Cancerul de Colon Ocluziv

Diverse

Cancerul de Colon Ocluziv

Byadmin ianuarie 1, 2024

=== 49e4c83fca25d3fe3b19175344e54bd8f1ef789c_448723_1 ===

ARGUMENT

Natura caneroasă ocluzivă a colonului a fost susținută de I.F.Enquist,pe 7 600 de persoane trecute de 45 de ani ,care nu prezentau nici un simptom clinic dar care au fost examinate sistematic endoscopic și radiologic,a constat existența polipilor rectali și colici în 19 % din cazuri.

Degenerarea malignă a polipilor rectocolici a fost întâlnită de Bacon în 11 % din cazuri ,de Litvinova în 5,2 %,de noi în 10 % din cazuri.

Unii autori au considerat că celulele canceroase din cancerul de colon ocluziv pot fi diferențiate prin proprietățile lor antigenice,puse în evidență précis prin obținerea de seruri immune,antiinflamatoare.

Factorii invocați până acum sunt foarte numeroși,unii din ei fiind verificați pe cale experimentală,alții numai ca fapte de observație clinic,având nevoie de confirmare printr-o statistică mare.

Deși la prima vedere s-ar părea neândoilenic că toate experiențele citate aduc proba naturii canceroase în colonul ocluziv,totuși unii autori nu sunt convinși de transmisibilitatea constantă,cu toate elementele anatomopatologice și hematologice.Agenții fizici ,printre care razele rontgen,radiul,razele T,razele ώ par să joace un rol foarte important în declanșarea proceselor cancerigene.

Bolnavii diagnosticați cu cancer de colon ocluziv pot fi de toate vârstele ,de la tineri până la vârstnici,de ambele sexe cu un spectru larg de afecțiuni.

Studiind literatura de specialitate , în vederea redactării acestei lucrări , pot spune că ceea ce am constatat la majoritatea cazurilor ,bolnavii diagnosticați cu cancer de colon ocluziv,necesită înțelegere,afecțiune și îngrijire medicală deosebită,ținând cont de faptul că aceștia necesită tratament chirurgical și chimioterapic.

Trebuie menționat faptul că bolnavii diagnosticați cu cancer de colon ocluziv, necesită o muncă în echipă,în care chirurgul are un rol deosebit de important.

Argumentarea acestei lucrări pune în lumină literatura de specialitate în care sunt consemnate importante și ample discuții care fac referire la îngrijirea și supravegherea pacientilor ,în urma unui diagnostic de cancer de colon ocluziv pe toată perioada spitalizarii,având un rol important pentru sănătatea acestora deoarece progresul impetuos pe care l-a înregistrat medicina în ultimul secol a dus la cunoașterea în profunzime atât a structurii, cât și a funcțiilor organismului omenesc.

Lucrarea CANCER DE COLON OCLUZIV prezintă o temă de actualitate ,deoarece joacă un rol deosebit de important pentru latura umană a acesteia.

Țelul acestei lucrări este acela de a studia mai amănunțit îngrijirile care trebuie acordate pacientilor cu cancer de colon ocluziv din momentul în care au fost diagnosticati.

De menționat că modul de preluare al datelor, în partea teoretică este concis iar partea de cercetare, prezintă contribuția personală, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește modul de îngrijiri medicale acordate pacientilor .

Scopul acestei lucrări este de a oferi cadrelor în domeniu o sursă de informații cu privire la modul de îngrijire a pacientilor cu cancer de colon ocluziv,dat fiind faptul că acestora trebuie să li se acorde o mai multă atenție pentru a avea o evoluție normală care să nu degenereze în complicații.

Lucrarеa dе față arе un caractеr științific sub aspеctul dеzbatеrii inеditе în privința particularităților de îngrijire a pacientilor cu cancer de colon ocluziv,fiind structurată în 4 capitolе:

● CAPITOLUL 1- pune în evidență anatomia și fiziologia colonului

●CAPITOLUL 2- constituiе fundamеntarеa tеorеtică a lucrării.

●CAPITOLUL 3- este prеmеrgător pentru organizarea si desfasurarea cercetării

● CAPITOLUL 4- evidențiează rezultatele si discutiile

Concluziilе ofеră o analiză succеptibilă și pеrtinеntă asupra lucrării.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2017.

Motivație

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descrie cancerul de colon ocluziv din punct de vedere atât clinic și subiectiv cât și în observații.

Menționez faptul că lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de îngrijire și recuperare și, în egală măsură, studenților din secțiile de chirurgie întrucât aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate în ceea ce privește cancerul de colon ocluziv.

Am ales această temă pentru lucrarea mea ,întrucât , pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale îngrijirilor medicale de calitate și satisfacția pacienților diagnosticați cu cancer de colon ocluziv.

O altă motivație care m-a determinat să aleg această temă a fost ideea de a aduce în actualitate literatura de specialitate care tratează acest subiect și a da un concept nou noțiunii de îngrijire medicală , privind etiologia, patologia și diagnosticul cancerului de colon ocluziv.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament în ceea ce privește cancerul de colon ocluziv;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea cancerului de colon ocluziv;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

O altă motivație importantă care m-a determinat să studiez această afecțiune a fost faptul că dintr-un eșantion de 166 de pacienți ,internați în secția de chirurgie din Spitalul din orașul în perioada ,în primele luni de evoluție boala nu prezenta simptome care să alarmeze pacientul iar în marea majoritate a cazurilor pacienții nu simțeau nici un disconfort până la apariția primelor semne.

In privința asta educarea și informarea pacienților , are un rol important deoarece caracterul bolii, factorii de risc și persoanele din grupul de risc au constituit un motiv important care m-a făcut să cercetez îndeaproape evoluția acestei boli

CAPITOLUL 1

ANATOMOA ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI

Colonul este porțiunea intestinului intestinului gros cuprinsă între cer și rect.Cu alte cuvinte,începe la nivelul valvei ileocecale și se termină la nivelul vertebrei a treia sacrate.

Traiect și diviziune.Plecat de la valva ileocecală,din fosa iliacă dreaptă,colonul urcă vertical până sub fața viscerală a ficatului- este colonul ascendent;aici formează o cotitură bruscă-flexura colică dreaptă;urmează apoi colonul transvers care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei ;aaici se cotește din nou formând flexura colică stângă; coboară în regiunea lombară stângă până la nivelul crestei iliace sub numele de colon descendentultima porțiune,colonul sigmoidian , descrie un arc care străbate fosa iliacă stângă și coboară în bazin ,unde la nivelul vertebrei sacrate a treia se continuă cu rectul.

Dimensiuni.Colonul este segmentul cel mai lung al intestinului gros.Lungimea lui variează între 1,25 și 1,50 m ( în medie 1,40 m).Diametrul lui descrește de la origine,unde are aproximativ 5 cm,spre terminație unde măsoară aproximativ 2,5-3 cm .

Mijloace de fixare .Porțiunile colonului sunt menținute la locul lor prin presa abddominală.Un alt mijloc de fixare este peritoneul,care, fie că aplică direct colonul pe peretele posterior al abdomenului-ca la porțiunea ascendentă și descendentă-fie că îl leagă leagă prin intermediul unui mezou-ca la colonul transvers și sigmoidian.

Colonul ascendent are o direcție verticală și se întinde de la planul transversal care trece prin valva ileocecală, până sub fața viscerală a ficatului .Cele trei tenii musculare ale sale sunt:una anterioară ( este tenia liberă),alta postero-medială și a treia postero-laterală.

Apendicele epiploice sunt înșiruite pe două rânduri ,unul lângă tenia anterioară ,celălalt lângă cea postero-medială.

Colonul ascendent ocupă partea superioară a fosei iliace interne drepte și regiunea lombară dreaptă.Are următoarele raporturi:

Înapoi- repausează pe mușchii iliac și pătrat al lombeșlor,și pe fața anterioară a rinichiului drept.De obicei,colonul este acoperit pe peritoneu pe fețele anterioră,laterală și medială,iar fața posterioară a lui vine în raport cu organele amintite,prin intermediul fasciei de coalescență retrocolice Toldt .

Înainte ,medial și lateral ,colonul ascendent vine în raport cu ansele intestinului subțire;acestea pot fi parțial acoperite de oamentul mare.Anterior și lateral de ele-se vor găsi pereții respectivi ai abdomenului.când este destins de conținutul său,colonul ascendent se pune în raport direct cu peretele abdominal anterior.

Flexura dreaptă a colonului sau unghiul hepatic-este ascuns în hipocondrul drept și are forme diferite: obtuz drept,mai adesea ascuțit.El lasă pe fața viscerală a ficatului impresiunea colică.

Colonul transvers are conformația exterioară asemănătoare cu restul intestinului gros.Teniile sale musculare sunt dispuse astfel:una anterioară,dă inserție omentului mare-este tenia omentală alta postero- superioară pe care se inseră mezocolonul transvers ,e tenia mezocolică ;iar a treia ,așezată postero-inferior este tenia liberă.Apendicele epiploide sunt așezate pe un singur rând.Colonul transvers are două segmente:

-unul drept,mai scurt,relativ fix datorită mezocolunului său foarte scurt; se întinde de la flexura colică dreaptă până la încrucișarea cu vasele mezenterice superioare.

-altul stâng ,mai lung ,cu o mare mobilitate dată de porțiunea bine dezvoltată,mai înaltă , a mezocolonului transvers-este format de restul colonului transvers.

Colonul transvers are raporturi importante .Înainte vine în raport cu peretele abdominal anterior; pe fața sa anterioară se inseră omentul mare( semn distinctiv ,de mare importanță pentru identificarea colonului transvers).

Flexura stângă sau unghiul splenic-are o formă de unghi mai ascuțit decât cea dreaptă,și este situată mai sus și mai profund decât aceasta din urmă.

Situația sa este mult mai constantă decât a flexurii drepte.Vine în raport:posterior cu rinichiul și glanda suprarenală stângă; în sus și în afară cu fața viscerală a splinei ( fețișoara colică a ei).

Răspunde hipocondrului stâng.Este partea cea mai grea de abordat a colonului transvers.

Se proiectează pe peretele antero-lateral al bazei hemitoracelui stâng,la nivelul extremității anterioare a coastei a 8-a sau a 9-a.

Colonul descendent coboară până la creasta iliacă și măsoară 14-20 cm ( este ceva mai lung decât cel ascendent).

Are aceleași caractere și stabilește raporturi similar cu colonul ascendant.

Are însă un diametru redus,este mai fix și este mai profund decât acesta.

Colonel sigmoidian se numește și colon ileopelvian ,colon terminal,sau după tradiția clinică sigma.

Limitele ,subdiviziunile ,denumirile folosite, au fost și sunt încă discutate,neunitare.

In ansamblul său,colonul sigmoidian descrie forma literei,,S,, .

La nivelul său, caracterele morfologice ale intestinului gros se modifică :

-calibrul este mai uniform decât al porțiunilor precedente,haustrele dintre ele sunt mai șterse ,iar plicele semilunare mai puțin proeminente ;

-teniile muscular se reduc la două ;

-apendicele epiploice ,foarte numeroase ,sunt dispuse pe două rânduri;

-are numeroși divericuli cu un rol important în producerea sigmoiditelor .

Este înzestrat cu un mezou ,care îi conferă o mare mobilitate ,propietate reală ,importanță chirurgicală:poate fi coborât ,exteriorizat ,izolat de marea cavitate peritoneală ,în fine permite efectuarea unor procedee particulare de colectomie.

Colonul sigmoidian prezintă numeroase variante privind dispoziția generală,lungimea,mobilitatea și raporturile- caractere legate în mare măsură de dimensiunile și forma mezoului său .

La rândul lor,acestea depinde de modul în care s-a produs coalescența rădăcinii mezocolonului sigmoidian primar.

Lungimea colonului ileopelvian ,foarte variabilă de la un subiect la altul,măsoară în medie 35-45 ( cu valori extreme de ;la 12 cm până la 85 cm).

Porțiunea sau ansa iliacă – fixă și scurtă,descrie o ușoară curbură cu concavitatea orientate în sus și medial.

Ea repausează în fosa iliacă stângă și continuă colonul descendent- de la creasta iliaca pana la marginea medială a mușchiului psoas stâng.Lungimea sa măsoară între 7-15 cm.

Aspectul său exterior diferă în oarecare măsură,de a celorlalte segmente ale colonului :

-teniile sunt mai putin netede,fibrele musculare longitudinale care le formează se împrăștie în suprafața;

-haustrele și șanțurile transversale sunt mai șterse;

-să confunde porțiunea iliacă a sigmoidului cu o ansă a intestinului subțire .

Prezența apendicelor epiploice și examenul atent al segmentului intestinal evită eroarea.

Ansa este fixă în marea majoritate a cazurilor (90 %),datorită coalescenței mezoului său primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stângi.

Figura nr.1.Mezocolonul sigmoidian (Simionescu H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 2000)

Porțiunea sau ansa pelviană este caracterizată prin prezența unui mezou și de aceea este foarte mobilă.Se întinde de la marginea medială a mușchiului psoas stâng până la a 3 a vertebră sacrată.

Descrie o buclă variabilă ca situație,raporturi și mobilitate ,în funcție de lungimea sa și a mezocolunului cu care este prevazută.

Pe această porțiune benzile musculare longitudinale neregulate de pe ansa iliacă,se reunesc și formează două tenii:una anterioară și alta posterioară.

Acestea ,pe măsură ce coboară spre rect,își pierd individualitatea și se pierd în stratul muscular longitudinal al lui.Haustrele și șanțurile transversal lipsesc,motiv pentru care ansa ia o formă aproape cilindrică.

Apendicele epiploice sunt mai numeroase decât pe alte segmente ale intestiunului gros.

La majoritatea cazurilor lungimea ansei pelviene măsoară 25-40 cm,posedă un mezou lung care îi permite o mobilitate mare și descrie o curbură cu concavitatea îndreptată în jos și înapoi.

În aceste cazuri,de la marginea medial a mușchiului psoas stâng,porțiunea pelviană ia o direcție transversală,ușor sinuoasă, până în partea dreaptă a strâmtorii superioare a pelvisului,după care se arcuiește în jos,medial și înapoi spre linia medial (vertebra a 3-a sacrată),pentru a se continua cu rectul.

Vine în raport :în jos și înainte,cu vezica urinară,iar la femeie cu uterul și anexele lui,coborând adesea până în fundul de sac Douglas;înapoi cu ampula rectal;în sus cu ansele subțiri.

Ansa pelviană poate fi împinsă afară din pelvis când vezica urinară sau ampula rectal sunt pline,sau când uterul este mult mărit de volum.

Ultima parte a ansei pelviene este mai îngustă,are o mobilitate relativă ,un mezou scurt și o direcție vertical sau ușor oblică de la dreapta spre stânga ,este segmentul recto-sigmoidian .Are o mare importanță chirurgicală deoarece aici se localizează stricturile congenital și mai ales cancerele.Extirparea acestor cancere se face după principiile chirurgiei rectului.

1.2.Structura colonului

În constituția colonului intră cele patru tunici cunoscute:seroasa, muscular,submucoasa și mucoasa.

Ultimele trei nu prezintă caracteristici deosebite de cele arătate la datele generale asupra intestinului gros.Seroasa , în schimb se comport diferit la nivelul celor patru porțiuni ale colonului .

Aceste deosebiri țin de modul diferit în care s-a produs evoluția ontogenică a intestinului primitive și a mezoului său .

La nivelul colonului ascendant și a celui descendent au luat naștere fasciile de coalescență retrocolice Toldt dreaptă ,respective stângă.

În majoritatea cazurilor colonel ascendant și descendent sunt astfel în parte retroperitoneale.Uneori (30 % a cazurilor la colonel ascendant ,10-15 % la colonel descendent) se poate găsi un mezocolon și la nivelul acestor porțiuni,fapt care amintește dispoziția embrionară.

Colonel transvers și cel sigmoidian vor avea câte un mezou-mezocolunul transvers și mezocolunul sigmoidian.

Mezocolonul transvers leagă colonel transvers de peretele abdominal posterior.El se fixează pe colon la nivelul teniei mezocolice (postero-superioară);rădăcina se trece peste extremitatea inferioară a rinichiului drept, porțiunea descendentă a duodenului și capul pancreasului ,marginea anterioară a corpului pancreasului până la rinichiul stâng.

Mezocolonul transvers conține nervi,vase sanguine și limfatice ale colonului transvers ;el închide în jos bursa omentală.

Mezocolonul sigmoidian leagă colonul sigmoidian de peretele pelvian .Marginea sa anterioară se fixează pe colonul sigmoidian iar marginea sa posterioară ( rădăcina)descrie o linie complex de forma literei N.Ea încrucișează mușchiul psoas ,vasele iliace commune și apoi coboară în pelvis.

Fig. 2. Colon ascendant ()Simionescu H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 2000 )

1.2.Vase și nervi

Arterele provin din artera mezenterică superioară (artera ileocolică ,artera colică dreaptă și artera colică dreaptă și artera mijlocie) și din artera mezenterică inferioară ( artera colică stângă și arterele sigmoidiene).Aceste numeroase artere colice ajunse în apropierea cadrului colic se anastomozează între ele și dau naștere unei arcade paracolice .În unele regiuni ale colonului se dezvoltă arcade accesorii ,cu mare importanță chirurgicală deoarece în anumite împrejurimi pot constitui căi anastomotice suplimentare.

Din arcada paracolică nasc arterele drepte –lungi și scurte- care abordează colonul pe cele două fețe ,anterioară și posterioară.Artterele drepte par a fi de tip terminal ;ele irigă arii de formă triunghiulară din suprafața peretelui colic .Din arterele drepte se formează rețele subseroase ,din care pornesc apoi ramuscule pentru tunicile intestinului gros.

Venele se formează din rețele dispuse la nivelul tunicii mucoase și a celei musculare.De aici ,venele însoțesc arterele omonime și se varsă în cele două mezenterice-superioară și inferioară-ambele tributare ale venei porte.

Limfaticele iau naștere în tunica mucoasă;edifică apoi o rețea musculară și alta subseroasă ,după care se adună într-o arcadă de noduri paracolice (ileocecale,colice drepte,mijlocii și stângi).

Din acesta pornesc vase limfatice care se varsă în nodurile mezenterice superioare și inferioare.

Nervii sunt de natură vegetativă și provin din simpatic și parasimpatic.Ceco-apendicele ,colonul ascendent și două treimi drepte din colonul transvers primesc fibrele simpatice din ganglionii celiaci și mezenterici superioare,iar fibrele parasimpatice din nervii vagi.

Aceste fibre formează plexuri în jurul ramurilor arterei mezenterice superioare.Treimea stângă a colonului transvers,colonul descendent și sigmoidian primesc inervația simpatică prin intermediul plexului mezenteric inferior,iar cea parasimpatică prin nervii splahnici pelvieni (nervi erectori).

Fibrele provenite din aceștia trec prin plexul hipogastric inferior,apoi prin plexul hipogastric superior și pe traiectul arterei mezenterice inferioare ajung la această porțiune a colonului .Independent de acestea s-ar mai desprinde fibre din nervii splahnici pelvieni,care urcă retroperitoneal până la flexura colică stângă.Simpaticul are o evidentă acțiune vasomotorie.În peretele colonului se întâlnesc apoi cele două plexuri-mienteric Auerbach și submucos Meissner

CAPITOLUL 2

CANCERUL DE COLON OCLUZIV

2.1.Definiție

Cancerul de colon ocluziv poate să se localizeze pe traiectul colonului ,începând de la valvula ileocecală ,până la joncțiunea recto-sigmoidiană.Se pot descrie trei forme de cancer al colonului ocluziv :

-cancerul colonului drept;

– cancerul colonului transvers;

– cancerul colonului descendent sau stâng.

Figura 3. Localizare cancer de colon

2.2.Etiologie

Se întâlnește mai des după 50 de ani,la vechii suferinzi de colită ulceroasă,hemoragică sau cu polipi sesili ,pediculați ,izolați sau cu polipoză.

Cancerul de colon ocluziv prezintă o incidență în creștere care se datorează fie unui diagnostic precoce prin metode de screening fie ca urmare a unei creșteri reale a frecvenței.

Cancerul de colon ocluziv este un sindrom clinic complex,care are multiple cauze și mecanisme de producere,apărând de obicei secundar,ca accident,în cursul unor afecțiuni diverse .

El constituie o urgență majoră, deoarece o dată declanșată are o evoluție rapidă și progresivă , ducând ,prin persistență și prin dezordinile metabolice toxice și infecțioase ,la instalarea stării de șoc și chiar la moartea bolnavului .

Este unul dintre cele mai frecvente urgențe chirurgicale și reprezintă aproximativ 20 % din totalul cazurilor de cancer de colon ocluziv.

Ca frecvență se întâlnește atât la sexul feminin cât și la cel masculin , la toate grupele de vârstă, de la tineri și adulți și, în special la cei de vârste de peste 50-60 de ani,la care se constată o frecvență mai mare decât la celelalte decade de vârstă , reprezentând 70 % din totalul cazurilor.

Afecțiunea este dramatică și cu sfârșit letal , dacă nu se intervine medical imediat ce s-a stabilit diagnosticul , în așa fel încât să se restabilească în timp util tranzitul intestinal , precum și dezordinile metabolice din organism.

2.3.Anatomie patologică

Anatomopatologic cancerul de colon poate fi:vegetant,ulceros sau infiltrativ.

El apare sub formă de schir,tumoare dură,circulară,mică,stenoză,care invadează puțin în înălțime și care strangulează colonul,dând o dilatație a acestuia ,,în amonte,, sau ca tumoare encefaloidă,mai mare,vegetantă,care invadează lumenul intestinului,fiind adesea ulcerată,infectată și sângerând ușor.Uneori există și un al doilea nucleu al cancerului depărtat de primul.

Cancerele colice ocluzive sunt atribuite unui proces de însămânțare prin,,grefare,, sau sunt,, primitive,, de la început cum ar fi cancere cu focare multiple, ,, pluricentrice,, ,în speranța obținerii unei terminologii uniforme privind grading-ul cancerului de colon ocluziv neinvaziv,care să poată fi utilizat într-un consens universal de către anatomo-patologi, interniști,chirurgi și oncologi.Începând din anul 1988 a început să fie utilizată o nouă terminologie.

Cancerul de colon ocluziv constituie aproximativ 8 % estimate la totalul cancerului de colon: mai mult de 90 % sunt carcinoame colonice.Pe suprafața de secțiune pot constitui zone ferme sau pot fi în totalitate solide .Cancerul de colon ocluziv poate fi: neinvaziv și carcinoame invazive .

2.4.Histologie

Criteriile histologice avute în vedere pentru aprecierea gradului tumoral sunt reprezentate de intensitatea anaplaziei celulelor tumorale identificată prin:

-creșterea celularității ( numărului de straturi celulare);

-neregularitate privind forma și dimensiunea celulei ;

-pierderea polarității nucleare;

-pierderea diferențierii celulare de-a lungul straturilor celulare;

-modificări în aspectul cromatinian;

-mitoze atipice.

Aspectul histologic este variabil în funcție de gradul de diferențiere a elementelor neoplazice,care poate fi moderat sau foarte mare (Tabelul nr.1)

Tabelul nr.1.Caracteristici histologice ale cancerului de colon ocluziv (WHO,1973)

În general se admite că formele cele mai puțin diferențiate prezintă cele mai accentuate caractere biologice de malignitate.S-a descris și o formă particulară ,de carcinom colonoid cu celule clare ,a cărei creștere pare să fie deosebit de înceată.

Este de reținut faptul că studii făcute pe o cazuistică abundentă au demonstrat că, cancerul de colon ocluziv , în momentul examenului histologic sau al examenului necroscopic, arătau o infiltrație ce depășea jumătatea colonului.

Totuși,se pare că etapa de evoluție infiltrativă locală,înainte de producerea metastazelor ,este mai lungă la aceste tumori în comparație cu carcinoamele tranziționale cu atipie marcată sau anaplazice.Histologic se diting trei forme:

-epiteliomul clindric tipic;

– carcinomul atipic sau carcinomul solid,nediferențiat;

– carcinomul coloid,cu degenerescență mucoidă,ale cărui cavități glandulare se umplu cu mucus.Ele se pot rupe, invadând cavitatea peritoneală.

Oricare ar fi forma lor histologică aceste carcinoame au tendința de a invada în profunzime peretele colonului,straturile sale (mucos,musculos și seros),cuprinzând țesuturile de la interior către exterior,și mai puțin în înălțime.

Procesul carcinomului se poate infecta ,în care eventualitate tumoarea se poate ulcera,supura și necroza.Extensia carcinoamelot colice se poate face:

●prin propagarea limfatică,invadând frecvent ganglionii epicolici,mai rar ganglionii intermediari,și apoi ai rădăcinii mezoului;

●pe cale venoasă,celulele canceroase răspândindu-se prin sângele circulant, dând mai ales metastaze hepatice;

●prin migrarea ,, însămânțarea,, pe mucoasa segmentului colic distal ,a celulelor rupte din tumoare.

Carcinoamele colice ocluzive sunt în general infectate și ulcerate.Ele favorizează stenoza, deoarece colonul este un segment digestiv hiperseptic,cu stază de materii mai ales în ceco-colonul ascendent.

Procesul inflamator evoluează paralel cu procesul neoplazic,inflamația favorizând difuzarea neoplaziei.Se întâlnesc procese de limfangită și adenopatii neoplazice-inflamatorii ,care nu pot fi recunoscute intra-operator decât prin biopsie extemporanee.Din cauza procesului inflamator,peritoneul este edemațiat ,mezourile formând o masă sclero-lipomatoasă peri-neoplazică.

Unele indicații cu privire la prelevarea și prelucrarea materialelor destinate histodiagnosticului.Acuratețea diagnosticului histopatologic este condiționată, în bună parte , de modul de prelevare și de conservare imediată a țesuturilor.

În ceea ce privește fragmentele recoltate prin electrorezecție ,este important ca temperatura să nu depășească 560C și secționarea să se facă la baza tumorii.

Modificările date de coagularea brutală a proteinelor citoplasmatice și,mai ales,nucleare fac imposibilă graduarea malignității sau chiar diferențierea unei tumori benigne de una malignă.

Piesele de cistectomie parțială trebuie puse într-un recipient de sticlă sau de metal și trimise imediat la laborator,în scopul unei fixări adecvate.Piesele de cistectomie parțială trebuie puse în fixator numai după ce au fost orientate și atașate de o placă de carton.

2.5.Clasificare

Când tumoarea nu este decelabilă clinic și este depistată microscopic după controlul periodic efectuat la persoane cu factori de risc ,este vorba de stadiul 0,urmează stadiul clinic I,în care tumora este mică (de obicei sub 2 cm) limitată la locul de origine .

Cancerul de colon ocluziv,adică în stadiul 0 precum și stadiul I,sunt stadii incipiente ,în care se asigură bolnavului un tratament cu maximum de șanse de vindecare ( de exemplu diagnosticul în aceste stadii permite un tratament eficient la 85-100 %).

În stadiul II clinic,tumoarea depășește de obicei de obicei volumul de 2 cm,poate apărea fixarea ei la țesuturile din jur cu sau fără cu sau fără microleziuni în ganglionii limfatici regionali.

În studiul III clinic,tumoarea este mai mare ,infiltrează țesuturile din jur,invadează ganglionii regionali și este posibili și prinderea ganglionilor mai depărtați juxtaregionali.

În stadiul IV,boala canceroasă în colonel ocluziv este generalizată ,cu prezența uneia sau mai multor metastaze la distanță.

Cancerul de colon ocluziv,poate fi :

● Cancer de colon ocluziv de gradul I când tumora este diferențiată.Vegetațiile tumorale sunt arborescente cu anomalii citoarhitecturale atât focale cât și minime.Activitatea micotică este minimă, fiind evaluată la mai puțin de o figură mitotică pe câmpul de mărire de 400 ori,mucoasa înconjurătoare fiind normală sau hiperplazică.

● Cancer de colon ocluziv de gradul II când tumora are potențial evolutiv.Din punct de vedere architectural ,dispoziția vegetațiilor este asemănătoare cu tomorile de gradul I ,având aspect neregulat iar pe alocuri se găsesc rarefiate proliferări tumorale.Anomaliile citoarhiitecturale sunt manifeste.Hiperplazia,displazia sau carcinomul în situ pot fi localizate pe mucoasa înconjurătoare a colonului.

● Cancer de colon ocluziv de gradul III prezintă evidente semene de diferențiere,cu atipii citonucleare importante și dezorganizare arhitecturală în întreaga grosime a proliferării .Mucoasele aflate în vecinătate prezintă neoplasm în situ și displazie.Nucleele sunt voluminoase,cu contur neregulat având cromatina dispusă nucleoli proeminenți și bulgări mari.

Figura 4.Stadializarea cancerului de colon

Clasificarea stadială a cancerului de colon ocluziv servește la atingerea următoarelor obiective : ●indicator asupra prognosticului;● elaborarea planului de tratament; ● evaluarea rezultatelor tratamentului;●schimburi de informații între centrele de tratament; ●cercetare științifică.

Principalele sisteme de stadializare sunt :

Stadializarea FIGO – elaborată de Federația Internațională de Cancerologie, care se limitează doar la categoria de T, făcând abstracție de starea ganglionilor limfatici.

Sistemul de stadializare MD Anderson include evaluări ale volumului tumoral;

Sistemul de stadializare TNM aparținând UICC este cel mai complex, ținând cont și de stadiul ganglionilor limfatici și a metastazelor la distanță.

ST.O: carcinomul în situ : cazurile cu St O nu trebuiesc incluse în nici o statistică terapeutică pentru carcinomul invaziv.

ST.I: carcinomul este strict delimitat la un organ anume ( Extensia la corp nu este considerată ).

ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu invazie superficială sunt ST. IB. Invazia se delimitează prin invazia stromală măsurată cu maximum 5 mm în adâncime și nu mai lat de 7 mm ( adâncimea invaziei nu trebuie să fie mai mare de 5 mm, măsurată de la baza epiteliului, spre suprafața grandulară, unde este originea. Implicarea spațiilor vasculare, fie venoase sau limfatice nu trebuie să modifice stadializarea ).

ST. IA1 – invazia măsurată să nu fie mai mare de 3 mm în adâncime și nu mai lată de 7 mm.

ST. IA2 – invazia măsurată în stroma mai mare de 3 mm, dar nu mai mare de 5 mm în adâncime și nu mai lata de 7 mm.

ST. IB: – leziune clinică evidentă sau leziune preclinică mai mare de IA.

ST. IB1 – leziune clinică nu mai mare de 4 cm în diametru.

ST. IB2 – leziune clincă mai mare de 4 cm în diametru.

ST. II – carcinom extins ;

ST. IIA – fără invazia evidentă a parametrelor.

ST. IIB – invazia evidentă a parametrelor.

ST.III – carcinomul s-a extins .

ST. IIIA – fără extensie

ST. IIIB – extensie sau hidronefroza ( rinichi nonfuncționali).

ST. IV – carcinomul extins sau invazia clinică .

ST. IVA – migrarea spre organele adiacente.

ST. IVB – migrarea spre organele aflate la distanță.

Prezența numeroaselor modificări în definirea stadiilor, deși a îmbunătățit definirea diferitelor stadii, a făcut dificilă posibilitatea de a compara evoluția și tratamentul pacienților stadializați și tratați în perioade diferite.

Stadializarea FIGO se bazează pe examinarea clinică atentă (examinarea sub anestezie este de dorit, dar nu este obligatorie). Examenele paraclinice ca limfangiografia, laparoscopia, CT și MRI sunt importante pentru planul de tratament, dar datorită faptului că acestea nu sunt întotdeauna posibil de efectuat și că rezultatele lor sunt variabile, acestea nu sunt de bază pentru stadializarea clinică FIGO.

Clasificarea patologică ( clasificarea histopatologică postchirurgicală ), notată pTNM, se bazează pe rezultatele obținute înaintea tratamentului, suplimentate sau modificate de alte rezulate obținute din examinarea chirurgicală sau patologică.

●Evaluarea patologică a tumorii primare (pT) presupune rezecția tumorii primare sau o biopsie adecvată pentru a evalua categoria cea mai înaltă de pT.

●Evaluarea patologică a ganglionilor limfatici regionali (pN) presupune îndepărtarea ganglionilor adecvați, absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali (pNo) și evaluarea lor patologică pentru a determina categoria cea mai înaltă de pN.

● Evaluarea patologică a metastazelor la distanță (pM) presupune o examinare microscopică.Regulile de clasificare se aplică numai carcinoamelor, care histopatologic trebuie să confirme boala.

Clasificarea R: Absența sau prezența tumorii reziduale după tratament poate fi notată cu simbolul R.

●Rx – nu se poate preciza prezența tumorii reziduale

●R0 – fără tumoră reziduală

●R1 – tumoră reziduală microscopic

●R2 – tumoră reziduală macroscopic

Se definesc categoriile și mijloacele imagistice care presupun tehnica de înaltă performanță ca de exemplu TC, MRI, PET ( tomografie cu emisie de pozitroni ) sau CAT ( tomografie computerizată axială ). Acestea se pot folosi în anumite situatii, cum ar fi :

– tumora primară mai mare de 3 cm;

– creșterea exofitică sau infiltrativă;

– evaluarea invaziei , rectale;

– plan de tratament radiologic;

– vizualizarea ganglionilor limfatici metastazați de dimensiuni foarte mici (PET);

În cazul pacienților cu cancer de colon ocluziv, MRI este considerată cea mai sigură metodă de stadializare și de realizare a planului de tratament.

MRI poate identifica cu acuratețe invazia stromală (st. IB), prezența extensiei parametriale (IIB), invazia colonului (st. IIA si III), invazia vezicii sau a rectului (st. IV). Importanța este decelarea invaziei în parametri având în vedere că acești pacienți în proporție de 90% din cazurile de cancer de colon ocluziv, sunt responsabile de 91% din cazurile de cancer de colon ocluz ce pot fi operate. MRI oferă posibilitatea stabilirii invaziei.

Cunoașterea clasificării stadiale este indispensabilă chirurgului,deoarece cancerele se împart după stadiul evolutiv în:

-cancere în care tratamentul tinde să rezolve radical boala ( stadiul 0,I și II,stadiul radical curabil),vindecarea fiind posibilă într-un procent important;

-cancere în care posibilitățile terapeutice radicale sunt depășite, extinderea bolii trecând peste limitele de acțiune eficace a metodelor terapeutice cunoscute astăzi ( stadiul III și IV).În aceste cazuri tratamentul are de cele mai multe ori un caracter paliativ.Apariția recidivelor în aceste stadii incipiente este legată în primul rând de insuficiența actului terapeutic și în mod secundar de specificul bolii . În literatura de specialitate se atrage atenția în mod deosebit asupra relativității acestei clasificări stadiale.Există un indice de eroare destul de mare în aprecierea clinică a gradului de extindere a procesului canceros la nivelul colonului.

Table nr.1.

Din tabelul întocmit de specialiștii americani ,în anul 2013 ( tabel făcut pe baza studiului mai multor statistici internaționale),rezultă acest indice de eroare între aprecierea clinică și extinderea reală (microscopică) a procesului canceros la nivelul colonului.

Din studiile efectuate de aceeași specialiști americani,rezultă că stadiul clinic corespunde cu cel real (histologic) numai în 40-52 % din cazuri.Studii mai recente confirmă aceeași necorespondență existent între stadiul apreciat clinic (preterapeutic) și stadiul real ( apreciat anatomo-patologic ).Astfel,specialiștii londonezi ,prezentau în anul 2015 date similare cu ale specialiștilor americani.

Table nr.2.

Specialiștii elevețieni (2016) demonstrează că în cadrul aceluiași studiu clinic,stadiul real diferă după diametrul leziunii canceroase.

Table nr.3.

Cazuri apreciate la examenul clinic ca aparținând unui studiu anumit aparțin în mod real altor stadii,de foarte multe ori stadii mai avansate.Aceste date explică în parte frecvența crescută a recidivelor ori de cate ori se practică o chirurgie de organ (histerectomia totală simplă) chiar în stadii incipiente și întărește necesitatea practicării unei chirurgii de sistem,de teritoriu limfatic,chiar în aceste stadii.Rezultă că în terapeutica chirurgicală ,pacienții,trebuie să opteze pentru necesitatea respectarii principiului radicalității ,,maxim premise,,

2.5.Manifestări clinice.

Clinic ,aceste cancere au o serie de caractere comune.Debutul este insiduos, neputându-se face decât rareori un diagnostic precoce clinic,radiologic ,endoscopic, prin examenul pentru hemoragii oculte și prin examenul citologic al secrețiilor digestive inferioare.

Diagnosticul de cancer de colon ocluziv se stabilește ținând seama de semnele funcționale .Semnele clinice care definesc cancerul de colon ocluziv deși puține,sunt caracteristice:

Durerea este primul și cel mai constant semn și se poate instala brusc ,având un caracter sfâșietor,locul ei de apariție corespunzând segmentului intestinal afectat.De aesemenea ,ea poate crește progresiv în intestine ,obligând bolnavul să ia poziții forțate ( antalgice),cum ar fi strângerea genunchilor la piept , care calmează pentru moment și dau bolnavului o stare trecătoare de ameliorare .

Durerea apare într-un punct , unde poate atinge și intensitatea maximă , ca apoi să se generalizeze în tot abdomenul Evoluează sub formă de colici paroxistice ,întrerupte de perioade scurte de liniște.Pe măsură ce afecțiunea se agravează,durerile se răresc,devin de intensitate mai mică,iar în faza terminală pot dispare complet ,încât perioada de acalmie devine mai lungă.

Reflectarea durerii în abdomen este diferită; în cazul ansei intestinului subțire,durerea se resimte în epigastru și în jurul ombilicului,iar când este vorba de ansa intestinului gros , ea se localizează în regiunile de sub ombilic și pe părțile laterale ale abdomenului .

Mai pot apărea dureri de spate,în special în regiunea lombară,datorită punerii în tensiune a mezenterului,ca urmare a creșterii presiunii din lumenul anselor intestinale.

Uneori durerea este asociată cu auzirea unor borborisme care sunt zgomotele ce apar în urma contracțiilor puternice ale intestinului și a mișcării volumului de lichid și a gazelor din lumenul intestinal.

Zgomotele peristaltice intestinale pot fi uneori normale,alteori reduse cu frecvență și intensitate cu frecvență și intensitate ,în funcție de amploarea difuziunii peritoneale a procesului septic.

Sindromul dureros se manifestă discret ,prin jenă ,senzație de greutate după mese ,în fosa iliacă dreaptă,flancuri,hipocondru ,cu iradieri lombare sau sacroiliace.Mai târziu ia forma de colici paroxistice.

Sindromul digestiv se manifestă prin tulburări diareice,care alternează cu perioade de constipație ,rebele la orice tratament și regim.Este întâlnit cel mai frecvent și cel mai precoce împreună cu sângerarea.

Durata evoluției sindromului digestiv variează de la 2-18 luni până la internarea în spital.

Figura 5. Localizarea sindromului dureros în cancerul de colon ocluziv

Vărsăturile apar în același timp cu prima criză dureroasă, manifestându-se la mai mult de jumătate din cazuri .O dată apărute , se intensifică și anunță o intensitate marcată a întregului tub digestiv de deasupra obstacolului .

La început ,vărsătura este alimentară , apoi devine biloasă și , către sfârșit,când starea bolnavului este foarte gravă,ea devine fecaloidă.

Cantitatea de lichid este mică în cazul când vărsăturile se repetă des și abundentă când intervalele sunt rare.Bolnavul nu poate înghiți nici un fel de aliment sau de lichid,deoarece acestea sunt imediat eliminate .

●Oprirea tranzitului intestinal pentru materiile fecale și pentru gaze este considerat semnul hotărâtor și cel mai caracteristic , care definește sindromul de ocluzie în cancerul de colon.

Se întâmplă ca , după o colică puternică, bolnavul să poată să elimine unul sau două scaune sau să aibă câteva emisii de gaze , datorită fecalelor ce se găsesc sub obstacol și , pentru câteva ore , funcția de golire a segmentului intestinal să fie păstrată.În aceste cazuri,prezența scaunelor și a gazelor nu ușurează starea bolnavului .

În schimb , întreruperea tranzitului pentru gaze este precoce ,constantă și reprezintă un semn mult mai fidel decât suprimarea eliminării de materii fecale și de aceea , acest lucru trebuie diagnosticat atent.În realitate , bolnavul cu cancer de colon ocluziv nu emite gaze și fecale,vărsând tot ce înghite.

Volumul de gaze normal , care se formează sau pătrunde în tubul digestiv în 24 de ore , este de aproximativ 7-10 litri , din care numai 0,5 litri sunt eliminați prin anus.Gazele neeliminate sunt absorbite prin mucoasa intestinului și trec în sânge.

Balonarea este un semn frecvent în peste 75 % din cazuri, dar nu constant.Se observă mai ușor la bolnavii slabi și mai greu la cei obezi și cu musculatura abdominală bine dezvoltată.

La început , balonarea este localizată sub forma unei boltiri a epigastrului sau în jurul ombilicului .În alte cazuri , ea poate curprinde o zonă mai mare din centrul abdomenului sau pe pereții laterali ai abdomenului .Cu timpul , balonarea se generalizează și cuprinde întreg abdomenul,care devine umflat ca un balon.

Uneori , odată cu apariția colicilor și cu prezența balonării , se poate observa că meteorismul este animat de o serie de mișcări , de ondulații , care sunt datorate peristaltismului intestinal.

Aceste ondulații se pot vedea pe peretele abdominal în timpul crizelor dureroase și paroxistice.Balonarea asimetrică cu abdomenul ovoid , în care axa mare a balonării este orientată în jos în sus , de la stânga către baza toracelui , este întâlnită în volvulusul sigmoidului.

Evoluția cancerului de colon ocluziv

Evoluția .Tendința evolutivă este uniform,condiționată de mai mulți factori:gravitatea leziunii inițiale;gradul agresivității autoimmune ;potențialul sclerozant al leziunilor; eficiența tratamentului.

Evoluția progresivă se recunoaște prin agravarea parametrilor de control.Criteriul cronologic are astfel o importanță mare și uneori este singurul suficient de sensibil pentru a trasa tendința evolutivă a bolii.

Din punct de vedere clinic evolutiv se consideră că aspectele diverse benigne ,intermediare și maligne nu sunt decât stadiile de evoluție ale neoplasmului de colon.

Aceasta ,deoarece un papilom poate evolua către malignizare fie direct, fie prin recidiva sa după extirpare ,fie prin grefa pe care o produce.Fiind născute din mucoasa câtorva puncte ale colonului,aceste tipuri pot fi considerate ca veritabile cancere prin următoarele caractere:

-creșterea rapidă de volum;

-invadarea peretelui și a țesuturilor învecinate;

-penetrarea vaselor cu producerea de metastaze la distanță;

-extensia la alte zone ale colonului,, grefe,,

Creșterea în volum poate fi de o rapiditate foarte diferită.

Creșterea rapidă de volum care apare după ani de zile de latență se poate interpreta ca un semn de malignitate.

Invadarea peretelui și a țesuturilor învecinate este caracteristică tuturor neoplasmelor și este proporțională cu gradul histologic al tumorii .

La o primă examinare,formele severe,cu tulburări în toate sectoarele și cu manifestări clinice multiple,cu leziuni histologice de tip agresiv,pot fi înscrise în această variantă evolutivă.

Indicații semnificative ne oferă de asemenea reducerea debitului sangvin hepatic și alterarea splenoportografiei radioizotopice după modelul cirotic,datorită dezvoltării șunturilor .

O dată apărut , cancerul de colon ocluziv are o evoluție progresivă iar dacă nu se iau măsuri medicale, el se agavează, ducând la deteriorarea stării generale și respectiv la moartea bolnavului.

Toate dezordinile locale și generale produc rapid șocul compensat , iar în scurt timp acesta cedează locul șocului decompensat , cu toate manifestările lui grave .Moartea poate surveni , în lipsă de tratament, la cca 36-48 ore de la începutul suferinței , în forme grave , și până la 6-8 zile , în formele mai puțin grave, dar niciodată bolnavul nu se vindecă fără măsuri severe de tratament , care trebuie luate urgent . Bolnavul în cauză acuză o durere abdominală vie,în special după un efort , sau moderată , când durerea rectală apărută este slabă ca intensitate .Pe măsură ce sindromul evoluează, durerea crește la intensitate până se ajunge la paroxism.

Acest debut clinic , dramatic sau insidios , se agravează într-un timp scurt cu:●vărsături , ●oprirea tranzitului intestinal pentru gaze și fecale ●dureri abdominale chinuitoare●bolnavul intrand într-o stare de panică de agitație.Dacă nici în această fază nu se intervine chirurgical , pacientul evoluează rapid spre faza ultimă terminală .În această fază, durerile se atenuează sau uneori chiar pot dispare.

Invazia limfatică este adesea evidențiată numai histologic.Adenopatiile la distanță sunt date de rețelele mai îndepărtate, invadând mai frecvent ganglionii limfatici.

Ele au o importanță operatorie mai ales atunci când tumora este inextirpabilă sau deja cu metastaze.Metastazele ,prin evoluția lor adesea vor fi cauză morții .

Toate formele histologice se pot disemina la distanță.Sediul metastazelor este ganglionar,osos,pulmonar, și mai frecvent hepatic.

Evoluția se face mult timp local, apoi în ganglionii regionali și târziu dau metastaze la distanță.Potențialul de recidivă local este deosebit de mare.Formele infiltrante și ulcerate sunt cele mai grave.

Unele studii au arătat că la bolnavii cu neoplasm de colon au o frecvență de 16 până la 22 de ori mai mare față de bolnavii cu neoplasmul de rect.

2.7.Diagnostic

În stadiul actual al cunoștințelor,diagnosticul neoplasmului de colon a devenit o problemă foarte complexă,a cărei rezolvare este adeseori dificilă.Diagnosticul unui neoplasm de colon nu trebuie limitat la descoperirea și confirmarea existenței ei.

Noțiunea de diagnostic presupune un conținut mult mai larg,mai complex și mai complet,din care trebuie să rezulte o evaluare clinică și patologică a potențialului de malignitate,a potențialului de curabilitate și a prognosticului fiecărui neoplasm în parte.

Pe baza acestei evaluări,se poate întocmi o clasificare a diferitelor varietăți de neoplasme,în funcție de particularitățile lor evolutive.

Dispunând de o astfel de clasificare,specialistul poate analiza mai corect diferitele metode de tratament, trăgând concluzii mult mai aproape de realitate asupra eficacității lor.

Privit în acest fel,diagnosticul în neoplasmul de colon devine un prim și esențial criteriu de orientare terapeutică.

Cunoscând toate particularitățile evolutive ale cazului respectiv la momentul dat și locul unde se plasează în schema de clasificare,medicul oncolog va putea să aplice metoda terapeutică cea mai adecvată și va obține în consecință rezultate bune.

Diagnosticul complet în cancerul de colon ocluziv are două aspecte de valoare egală pentru clasificare:diagnosticul clinic (evaluarea clinică) și diagnosticul patologic (evaluarea patologică).

Dacă diagnosticul patologic solicită o singură metodă de investigație-metoda microscopic,diagnosticul clinic necesită o amplă gamă de informații ,care se procură de examenul clinic și al antecedentelor bolnavului și dintr-o serie de investigații.

Explorările paraclinice sunt:

Examnenele biologice :●hemogramă completă●glicemie●examen sumar de urină●leucocitoza peste 12 000/mm3 cu neutrofile și deviere la stânga este obișnuită.

O leucocitoză normală nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonită.Leucocitoza normală sau leucopenia,la pacienții vârstnici ,este un semn de gravitate și se datorește sechestrării intraperitoneale a neutrofilelor cu incapacitatea organismului de a produce noi contingente leucocitare.

●Hb,Ht-hemoconcentrația se întâlnește în cazurile de peritonită veche ,neglijată

●Ureea crescută peste 0,40 %0 în formele grave de deshidratare

● Glicemia-moderat crescută este comună în stările toxico-septice

●Grup sanguin ,probe de coagulare ( TQ,TH.TS,TC) sunt obligatorii

●Enzimele de hepatocitoliză (SGOT,SGPT) gammaglutamiltranspeptidaza ,fosfataza alcalină ,bilirubină-sunt crescute în stările de șoc endotoxic.

VSH și numărul de leucocite sunt crescute,predominând polinuclearele neutrofile.

Leucocitele cu neutrifilele crescute la 8-10 000 elemente /mmc în primele ore,se ridică la 14-20 000/mmc dacă procesul evoluează către supurație,sau diminuă către normal când fenomenele inflamatorii retrocedează.

Creșterea numărului de leucocite este bruscă,în cazul unei peritonite incipiente sau progresivă în cazul peritonitei localizate (plastron); de aceea curba leucocitară a lui Sonnenburg ne poate furniza date prețioase asupra evoluției apendicelui.Studiul dinamicii leucocitozei segmentare provocate oferă indicații importante în evoluția apendicitei acute.

Puncția peritoneală.Efectuată în unul sau mai multe cadrane permite diferențierea între :

●un transudat simplu (prroteine sub 3 % – reacția Rivalta negativă,rare celule mezoteliale)

●exudatul intiamator ( proteine peste 3 %-reacția Rivalta pozitivă ,leucocite ,monocite ,germeni)

Și extrage

●sânge care nu coagulează-hemoperitoneu

●lichid intestinal-perforație intestinală

●bilă-coloperitoneu

●urină-uroperitoneu

Puncția +lavaj peritoneal.Este indicată în cazurile cu examen clinic neconcludent și punție negativă.Se va efectua:

-examen citologic:leucocite peste 500 /mm3-peritonită

-examen bacteriologic:bacterioscopia directă-germeni,morfologie,antibiogramă

-examen biochimic:amilaze

Explorări moderne

a.Scintigrafia abdominală

-cu 67Ga i.v- radioizotopul se acumulează și persistă în membrana inflamatorie care înconjoară abcesul

Scintigrama se efectuează la 48-72 ore.Sensibilitate:60-100 %

-cu leucocite autologe marcate cu111In prin incubație ți reinjectare i.v..Leucocitele se acumulează în zona colecției.

Echografia :

-localizează abcesele-sensibilitate 85-95 %

-diferențiează abcesele de alte colecții intraperitoneale ( ascită,hematoame,limfocite)

-depistează ascita minimă ( peste 100 ml )

-dirijează puncția aspirativă a colecțiilor

Rectoragiile ,la început microscopice,devin apoi macroscopice.Sângele este amestecat cu glere.

Examenul citologic a evidențiat prezența celulelor neoplazice în materii în proporție de 95 % din cazuri .

La examenul local se constată meteorism (în formele stenozate ale neoplasmului colic stâng) sau o masă tumorală ( mai ales în neoplasmul colic drept).

De remarcat când apar evident semnele clinice:

-durerile

-tulburările de tranzit

-rectoragiile

Examenul citologic pozitiv este o complicație ( perforația,ocluzia,abcesul,metastazele),neoplasmul colic este deja avansat,exereza chirurgicală radicală devenind imposibilă.

Examenul radiologic și endoscopia cu biopsie pentru neoplasmul sigmoidian sau rectosigmoidian împreună cu examenul citologic al secrețiilor digestive hotărăsc diagnosticul.

Se va efectua iriografia prin clismă baritală simplă și asociată cu insuflație de aer.Ea evidențiează ulcerațiile prin apariția unei nișe cu edem peri-ulceros ,tumorile vegetante prin lacună,iar cele infiltrative prin rigiditatea peretelui colic. Fig. 3

-rezecția radicală ,,monobloc,, a segmentului colic neoplazic,extirpând în același timp ganglionii tributari epicolici,paracolici și intermediari,cu mezoul respectiv și restabilirea tranzitului digestiv.

Rezecția colonului variează cu distribuția teritoriilor limfatice tributare:

-hemi-colectomie dreaptă pentru neoplasmul cecului și al colonului descendent;

-colectomia transversă pentru neoplasmul colonului transvers;

-hemi-colectomie stângă pentru neoplasmul colonului descendent ;

-recto-sigmoidectomie pentru neoplasmu sigmoidian.

Scopul terapeutic în neoplasmul colonului constă în:

Aprecierea întinderii rezecției variează la fiecare bolnav în raport cu extensia neoplasmului clinic.Extensia limfatică a neoplasmului de colon se apreciează intra-operator prin :

-inspecție;

-palpare manuală;

-transiluminare ;

-și cel mai precis prin biopsie extemporanee.

Figura nr.6.Polipoză colică

Întinderea rezecției colice este dirijată prin biopsie extemporanee .Astăzi se încearcă aprecierea întinderii limfatice a neoplasmului prin injecții cu substanțe colorate vitale ( albastru Evans) sau prin linfografie intraoperatorie cu substanțe radioopace ( Figura.5)

Dată fiind frecvența neoplasmelor colice multiple ,cu focare pluriscentrice,pentru a preveni recidiva,unii autori recomandă,în locul rezecției ,, de teritoriu limfatic,, rezecția ,, de organ,, efectuând colectomia totală de principiu.

Figura nr.7.Rezecție de colon ținând seama de distribuția căilor limfatice

În neoplasmele de colon complicate cu ocluzie se va intervenni în doi timpi operatori:

-în primul timp se efectuează o derivație internă ( ileo-transverso-stomie sau transverso sigmoidostomie) sau derivație exernă (anus contra naturii);în al doilea timp operator se efectuează rezecția.

Figura 8. Colonoscopie

Diagnosticul radiologic .Scopul examenului radiologic,prin metodele de explorare clasice și noi,este de a confirma un diagnostic clinic de prezumție.

Eficacitatea examenului radiologic nu trebuie supraevaluată.Nu trebuie să se creadă că el rezolvă toate problemele care se pun.Numai într-un procent redus de cazuri imaginea radiologică este sigură, hotărâtoare.

Procesul de infiltrație neoplazică,în funcție de stadiul evolutiv,de malignitatea histologică (gradul de malignitate) a tumorii,depășește colonul și invadează organele vecine.

Există semne radiologice particulare pentru fiecare din aceste aspecte , caractere sau forme în neoplasmul colonului . Radiologul trebuie să fie suficient de experimentat pentru a le recunoaște și interpreta.În faza incipientă a neoplasmului colonului,explorarea radiologică este de cele mai multe ori negativă.Ea nu este de folos în diagnosticul precoce.

Rolul examenului radiologic în neoplasmul colonului este acela de a colabora la diagnosticarea lor ,și acestea chiar într-o fază cât mai precoce, să informeze asupra stadiului de infiltrare,să descopere invadarea țesuturilor și organelor vecine,să pună în evidență metastazele în sistemul ganglionar și la distanță și să evalueze răsunetul celulei neoplazice.Metodologia radiologică nu depășește metoda citoscopică în acuratețea diagnosticului neoplasmului colonului.Ea poate însă să o completeze util.

=== 49e4c83fca25d3fe3b19175344e54bd8f1ef789c_449450_1 ===

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ,,GR.T.POPA ,, DIN IAȘI

SPECIALIZARE : ASISTENTĂ MEDICALĂ GENERALĂ

CANCERUL DE COLON OCLUZIV

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

DECLARAȚIE

Lucrarea ,Cancerul de colon ocluziv tratează o temă de actualitate medicală deoarece poate fi o boală depistabilă precoce , rezultatele tratamentului fiind în funcție de precocitatea diagnosticului .

Lucrarea cuprinde două părți estimate : o parte generală cu noțiuni de anatomie și etiologie , privind anatomia și fiziologia colonului iar partea a doua specială ,prezintă motivația lucrării care descrie studiile evoluției bolii , făcînd absolventa să se implice în studierea a 166 cazuri de pacienți diagnosticați cu cancer de colon ocluziv în perioada , la spitalul din orașul

Materialele pentru studiu sunt reprezentate de documente medicale în care soluția predominantă a reprezintato foaia de observație a bolnavilor , culegerea datelor de la aparținători sau chiar de la bolnavii care au putut comunica, investigațiile de laborator jucând un rol deosebit de important în descoperirea și prevenirea acestei boli .

În lucrare este prezentat planul de cercetare a bolnavilor unde s-a urmărit pas cu pas evoluția bolii de la internare și gradele de dependență existente pe perioada internării și la externare .

Modul de preluare al datelor atât în partea generală cât și în cea specială este concis , rezultatele și discuțiile au prezentat contribuția personală.

Din concluzii reiese faptul că boala are elemente definitorii în procesul de diagnosticare si îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cît mai favorabil.

Motto:Sănătatea este darul cel mai frumos și mai bogat pe care natura știe să-l facă pentru că noi uităm prea des,în vanitatea pe care ne-o conferă cuceririle moderne ale științei,că timp de mii de ani înaintea noastră oamenii au observat și au meditat.

Michel de Montaigne și Lucas Championiere

ARGUMENT

Argumentarea acestei lucrări pune în lumină literatura de specialitate în care sunt consemnate importante și ample discuții care fac referire la îngrijirea și supravegherea pacientilor ,în urma unui diagnostic de cancer de colon ocluziv pe toată perioada spitalizarii,având un rol important pentru sănătatea acestora deoarece progresul impetuos pe care l-a înregistrat medicina în ultimul secol a dus la cunoașterea în profunzime atât a structurii, cât și a funcțiilor organismului omenesc.

Lucrarea CANCER DE COLON OCLUZIV prezintă o temă de actualitate ,deoarece joacă un rol deosebit de important pentru latura umană a acesteia.

Țelul acestei lucrări este acela de a studia mai amănunțit îngrijirile care trebuie acordate pacientilor cu cancer de colon ocluziv din momentul în care au fost diagnosticati.

De menționat că modul de preluare al datelor, în partea teoretică este concis iar partea de cercetare, prezintă contribuția personală, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește modul de îngrijiri medicale acordate pacientilor .

Scopul acestei lucrări este de a oferi cadrelor în domeniu o sursă de informații cu privire la modul de îngrijire a pacientilor cu cancer de colon ocluziv,dat fiind faptul că acestora trebuie să li se acorde o mai multă atenție pentru a avea o evoluție normală care să nu degenereze în complicații.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2017.

Motivație

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descrie cancerul de colon ocluziv din punct de vedere atât clinic și subiectiv cât și în observații.

Menționez faptul că lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de îngrijire și recuperare și, în egală măsură, studenților din secțiile de chirurgie întrucât aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate în ceea ce privește cancerul de colon ocluziv.

Am ales această temă pentru lucrarea mea ,întrucât , pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale îngrijirilor medicale de calitate și satisfacția pacienților diagnosticați cu cancer de colon ocluziv.

O altă motivație care m-a determinat să aleg această temă a fost ideea de a aduce în actualitate literatura de specialitate care tratează acest subiect și a da un concept nou noțiunii de îngrijire medicală , privind etiologia, patologia și diagnosticul cancerului de colon ocluziv.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament în ceea ce privește cancerul de colon ocluziv;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea cancerului de colon ocluziv;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

O altă motivație importantă care m-a determinat să studiez această afecțiune a fost faptul că dintr-un eșantion de 166 de pacienți ,internați în secția de chirurgie din Spitalul din orașul în perioada ,în primele luni de evoluție boala nu prezenta simptome care să alarmeze pacientul iar în marea majoritate a cazurilor pacienții nu simțeau nici un disconfort până la apariția primelor semne.

In privința asta educarea și informarea pacienților , are un rol important deoarece caracterul bolii, factorii de risc și persoanele din grupul de risc au constituit un motiv important care m-a făcut să cercetez îndeaproape evoluția acestei boli

INTRODUCERE

Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .Din momentul în care medicina a avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sunt astăzi cele profilactice.De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care noțiunile medicale au căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.Natura caneroasă ocluzivă a colonului a fost susținută de I.F.Enquist,pe 7 600 de persoane trecute de 45 de ani ,care nu prezentau nici un simptom clinic dar care au fost examinate sistematic endoscopic și radiologic,a constat existența polipilor rectali și colici în 19 % din cazuri.Degenerarea malignă a polipilor rectocolici a fost întâlnită de Bacon în 11 % din cazuri ,de Litvinova în 5,2 %,de noi în 10 % din cazuri.Unii autori au considerat că celulele canceroase din cancerul de colon ocluziv pot fi diferențiate prin proprietățile lor antigenice,puse în evidență précis prin obținerea de seruri immune,antiinflamatoare.Factorii invocați până acum sunt foarte numeroși,unii din ei fiind verificați pe cale experimentală,alții numai ca fapte de observație clinic,având nevoie de confirmare printr-o statistică mare.Deși la prima vedere s-ar părea neândoilenic că toate experiențele citate aduc proba naturii canceroase în colonul ocluziv,totuși unii autori nu sunt convinși de transmisibilitatea constantă,cu toate elementele anatomopatologice și hematologice.Agenții fizici ,printre care razele rontgen,radiul,razele T,razele ώ par să joace un rol foarte important în declanșarea proceselor cancerigene.Bolnavii diagnosticați cu cancer de colon ocluziv pot fi de toate vârstele ,de la tineri până la vârstnici,de ambele sexe cu un spectru larg de afecțiuni.Studiind literatura de specialitate , în vederea redactării acestei lucrări , pot spune că ceea ce am constatat la majoritatea cazurilor ,bolnavii diagnosticați cu cancer de colon ocluziv,necesită înțelegere,afecțiune și îngrijire medicală deosebită,ținând cont de faptul că aceștia necesită tratament chirurgical și chimioterapic.Trebuie menționat faptul că bolnavii diagnosticați cu cancer de colon ocluziv, necesită o muncă în echipă,în care chirurgul are un rol deosebit de important.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1

DATE GENERALE

1.1.Definiție

Cancerul de colon ocluziv poate să se localizeze pe traiectul colonului ,începând de la valvula ileocecală ,până la joncțiunea recto-sigmoidiană.Se pot descrie trei forme de cancer al colonului ocluziv :

-cancerul colonului drept;

– cancerul colonului transvers;

– cancerul colonului descendent sau stâng.

Figura 3. Localizare cancer de colon

Etiologie .Se întâlnește mai des după 50 de ani,la vechii suferinzi de colită ulceroasă,hemoragică sau cu polipi sesili ,pediculați ,izolați sau cu polipoză.

Cancerul de colon ocluziv prezintă o incidență în creștere care se datorează fie unui diagnostic precoce prin metode de screening fie ca urmare a unei creșteri reale a frecvenței.

Cancerul de colon ocluziv este un sindrom clinic complex,care are multiple cauze și mecanisme de producere,apărând de obicei secundar,ca accident,în cursul unor afecțiuni diverse .

El constituie o urgență majoră, deoarece o dată declanșată are o evoluție rapidă și progresivă , ducând ,prin persistență și prin dezordinile metabolice toxice și infecțioase ,la instalarea stării de șoc și chiar la moartea bolnavului .

Este unul dintre cele mai frecvente urgențe chirurgicale și reprezintă aproximativ 20 % din totalul cazurilor de cancer de colon ocluziv.

Ca frecvență se întâlnește atât la sexul feminin cât și la cel masculin , la toate grupele de vârstă, de la tineri și adulți și, în special la cei de vârste de peste 50-60 de ani,la care se constată o frecvență mai mare decât la celelalte decade de vârstă , reprezentând 70 % din totalul cazurilor.

Afecțiunea este dramatică și cu sfârșit letal , dacă nu se intervine medical imediat ce s-a stabilit diagnosticul , în așa fel încât să se restabilească în timp util tranzitul intestinal , precum și dezordinile metabolice din organism.

2.3.Anatomie patologică

Anatomopatologic cancerul de colon poate fi:vegetant,ulceros sau infiltrativ.

El apare sub formă de schir,tumoare dură,circulară,mică,stenoză,care invadează puțin în înălțime și care strangulează colonul,dând o dilatație a acestuia ,,în amonte,, sau ca tumoare encefaloidă,mai mare,vegetantă,care invadează lumenul intestinului,fiind adesea ulcerată,infectată și sângerând ușor.Uneori există și un al doilea nucleu al cancerului depărtat de primul.

Cancerele colice ocluzive sunt atribuite unui proces de însămânțare prin,,grefare,, sau sunt,, primitive,, de la început cum ar fi cancere cu focare multiple, ,, pluricentrice,, ,în speranța obținerii unei terminologii uniforme privind grading-ul cancerului de colon ocluziv neinvaziv,care să poată fi utilizat într-un consens universal de către anatomo-patologi, interniști,chirurgi și oncologi.Începând din anul 1988 a început să fie utilizată o nouă terminologie.

Cancerul de colon ocluziv constituie aproximativ 8 % estimate la totalul cancerului de colon: mai mult de 90 % sunt carcinoame colonice.Pe suprafața de secțiune pot constitui zone ferme sau pot fi în totalitate solide .Cancerul de colon ocluziv poate fi: neinvaziv și carcinoame invazive .

Histologie .Criteriile histologice avute în vedere pentru aprecierea gradului tumoral sunt reprezentate de intensitatea anaplaziei celulelor tumorale identificată prin: