Cancerul de col uterin este al doilea cel mai frecvent diagnosticat tip de cancer si a treia [623565]

Introducere
Cancerul de col uterin este al doilea cel mai frecvent diagnosticat tip de cancer si a treia
cauza de deces prin cancer la femei, in tarile slab dezvoltate.
Aproxmativ 90% dintre decesele cauzate de acest tip de cancer, au survenit in tarile in curs
de dezvoltare. Totusi, infectia cu HPV reprezinta o problema majora de sanatate chiar si in tarile
dezvoltate: mai mult de 58 000 de cazuri noi sunt diagnosticate si aproximativ 24 000 de femei
decedeaza anual din cauza acestui neoplasm, in Europa.
Stadializarea FIGO este una dintre cei mai importanti indicatori ai prognosticului.
Variatia geografica a incidentei neoplasmului de col uterin reflecta diferentele dintre tari,
referitoare la accesibilitatea metodelor de screening si prevalenta infectie i cu HPV . [2]
Cel mai important factor de risc ramane infectia persistenta cu virusul papilomatos uman.
Acest virus este detectat in 99% dintre cazurile de neoplasm de col uterin, in special tulpinile
oncogene 16 si 18. Stabilirea corelatiei dintre infecti a cu HPV si declansarea transformarii maligne
a epiteliului cervical a fost abordata detaliat in multiple publicatii existente in
litearatura .Diagnosticul de infectie cu HPV este mai mare in cadrul populatie feminine aflate la o
varsta tanara comparative c u varstele inaintate datorita activitatii sexuale crescute in prima
categorie mentionata. [3]
Tinand cont de faptul ca HPV este considerat factor etiologic implicat in declansarea a
multiple ploriferari neoplazice cu localizari diferite au fost interp rinse dea lungul timpului efortu ri
spre a perfection a producerea unui vaccin eficient in preventia acestor boli . Din punct de vedere
al neoplaziei cervicale Hpv constituie un factor de risc cert de unde si prioritizarea vaccinarii catre
aceasta patologie.Int r-un studiu publicat in 2015 in India sunt specificate carecteristicile de baza
ale vaccinurilor existente anti HPV ce contin in component lor proteina de tip L1 cu o specificitate
foarte mare in cee ace priveste imunitatea fata de infectie.Cu toate aceste a vaccinul ofera protectie
doar fata de tulpinile predominante implicate in cancerul de col uterin existand multiple variante
de vaccin in functie de tulpinile impotriva carora declanseaza procesul de aparare.Astfel vaccinul
poate fi de tip bivalent ce con fera protectie impotriva celor doua tulpini majoritare intalnite
statistic, avand potential oncogenic inalt si anume tulpina 16 respectiv 18.De asemena exista si
vaccin cu un spectru de imunitate mai larg extins si asupra altor tulpini cum ar fi tulpina 6 si 11
constituind vaciinultetravalent. [1,4,5,6 ]
Aceasta lucrare doreste sa atraga atentia asupra importantei cunoasterii caracteristicilor
principale ale acestei boli, ale cauzelor acesteila, ale metodelor de preventie, a screeningului, a
metodelor t erapeutice aplicate corespunzator fiecarui caz si a urmaririi postterapeutice. De
asemenea, sunt prezentate modalitatile de tratament, atat cele chirurgicale, precum si cele
complementare (radioterapia si chimioterapia) aplicate la fiecare pacienta cupr insa in lotul studiat.

1. Partea generala
1.1. Anatomia uterului

1.1.1. Situatia si directia uterului
Uterul este organul cavitar ce contine produsul de conceptie asigurandu -i adapostul necesar
cresterii si dezvoltarii pe perioada sarcinii . Reprezinta o structura situata median intre peretii
caruia se dilimiteaza o cavitate acestia sunt formati din tesut muscular neted cu capacitate
contractila ce asigura expulzia fatului odata cu atingerea perioadei de gestatie normal.
Uterul are localizare in regiunea pelviana fiind delimitat anterior de vezica urinara in timp ce
posterior prezinta raport cu rectul. Raportat la vagin se gaseste in partea superioara a acestuia. In
ceea ce priveste forma uterului acesta poate fi asemanat cu un con ce prezinta o inclinatie dinspre
anterior spre posterior avand baza orientate in directia craniala si varful orientat caudal. Intre aceste
doua portiuni p rezinta o regiune de delimitare de dimensiuni mai reduse ce constituie portiunea
istmului uterin, astfel acesta delimiteaza doua zone uterine, respectiv corpul uterului situat
deasupra istmului si colul uterului situate dedesubt.
Pozitionarea uterului ra portata la structuriile pelvisului evidentiaza o inclinatie a reprezentarii
axiale uterine de sus in jos si in sens sagital. Datorita acestei pozitii de flexie cu directive anterioara
intre portiunea superioara si portiunea inferioara a colului uterin se formeaza un unghi obtuz cu o
valoare estimata la 140 – 170 de grade. In cazul in care exista un fenomen de hiperflexie spre
anterior corpul uterului determina compresiuni asupra structurii ce constiutie raportul anterior al
acestuia ,respectiv vezica urinar a. [7]

1.1.2. Statica si mijloacele de fixare ale uterului

Pentru asigurarea mentinerii pozitie mentionate uterul dispune de un sistem de fixare
format din trei tipuri de ligamente dispuse anterior, posterior si lateral.Acestea
constituie ligamentele principa le ce asigura fixarea existand cate o pereche pentru
fiecare tip. Cu dispozitia anterioara se gasesc ligamentele rotunde, in timp ce pe

flancuri se delimiteaza ligamentele largi. Acestea doua mentionate realizeaza
capacitatea de mentinere a suspensiei in t imp ce aparatul ligamentar dispus posterior
cunoscut sub denumirea de ligamete uterosacrate indeplineste functia de sustinere . [8]

1.1.3. Raporturile uterului

Privind raporturile existente intre uter si structurile invecinate acesta intra in contact
cu multiple organe. Aceste comunicari anatomice prezinta importanta in clinica
patologiilor ce implica uterul, astfel cunoasterea minutioasa a raporturilor anatomice
ofera perspective atat in facilitarea interpretarii semiologiei cat si in posibilitatea de
anticipare a complicatiilor loco -regionale ce pot apare in evolutie, raportat la
localizarea entitatii. Din alt punct de vedere acestea trebuie considerate in preze nta
unei anumite patologii ca fiind posibile cai de propagare ale acesteia catre structurile
cu care vin in contact.Nu in ultimul rand cunoasterea anatomiei permite si alegerea
unei terapii chirurgicale specific in functie de localizare, orange invadate, ateingerea
peritoneului, existenta infiltrarii ganglionare, etc.
Corpul uterin se invecineaza anterior si in jos cu vezica urinara de care in conditii
fiziologice este delimitata printr -o depresiune care in lipsa altor conditii constituie o
cavitate virtu ala. In partea posterioara in sens cranial se situeaza in apropierea
intestinului si a sigmoidului. Deasemenea prezinta raport posterior cu rectul, acest
raport prezinta importanta practica din perspectiva cunoasterii eventualitatii in care un
proces cu lo calizare uterine poate produce penetrarea tunicilor rectale cu fistulizare.
Partile laterale vin in contact cu ligamentele largi , structurile vasculare ce asigura
irigatia uterina.Fundul uterin prezinta prezinta raport cu intestinal subtire si cu
sigmoidu l.In cee ace priveste relatia cu membrane peritoneala aceasta acopera partea
superioara a uterului.
Raporturile anatomice ale canalului cervical prezinta o invecinare anterioara cu
peretele posterior a vezicii urinare.Intre aceastea doua se delimiteaza un tesut puternic
vascularizat catre posterior intra in contact cu rectul, spre lateral prezinta raport cu
ligamentele largi si cu intersectia anatomica formata de traiectul arteri uterine si ureter,

cu ureteral situate inferior de artera, acest raport ca si celelate de altfel prezinta
importanta capitala datorita posibilitatii de propagare a unui neoplasm cu origine in
epiteliul colului uterin spre ureter, de unde rezulta unul din semnele principale ce poate
apare in evolutia extinderii locoregionale a cance rului de col uterin si anume
hidronefroza. In partea inferioara intra in raport cu cavitatea delimitata de peretii
vaginului constituind portiunea intravaginala a acestuia. [7]

1.1.4. Conformatia interioara

In ceea ce priveste conformatia interna uterul delimiteaza o cavitatea ce cuprinde
ambele portiuni ale uterului. Interiorul corpului uterin prezinta privit frontal o
conformatie de triunghi, cu alipirea fetei anterioare si posterioare. Regiunea fundului
uterin reprezinta baza. Conformatia bazei poate fi distincta in functie de numarul de
sarcini variabil de la un caz la celalalt. Astfel daca la nulipare poate dobandi un aspect
convex, la femeile multipare se mai poate adauga o varianta de conformatie drea pta pe
langa cea regasita la nulipare. Aspectul de convexitate se pastreaza si la nivelul
delimatarilor laterale.
In descrierea cavitatii colului uterin acestuia ii sunt atribuite alte doua portiuni ce
delimiteaza o regiune cu un diametru mai mare decat a l acestora. Prin urmare canalul
cervical capata un aspect fuziform. La nivel cranial colul uterin se continua anatomic
cu corpul uterin prin intermediul istmului, in timp ce in sens caudal formeaza orificiul
extern venind in contact cu cavitatea delimitate de peretii vaginali. [7]

1.1.5. Vascularizatia uterului

Irigarea provine dintr -un sistem arterial cu trei componente: artera uterina, artera
ligamentului rotund si cea ovariana.
Sistemul venos ia nastere din profunzimea parietala a uterului mai ales din miome tru
care ulterior se continua cu plexurile venoase situate pe limitele laterale ale uterului.
Sinusurile uterine se gasesc situate in stratul plexiform si asigura preluarea intoarcerii

venoase a uterului. De aici pornesc extensii venoase ce vor duce la nas terea plexului
uterin ce realizeaza comunicari intinse cu sistemul venos ce deserveste vezica urinara
si vaginul. Sangele venos al corpului uterin este preluat prin intermediul venelor
ovariene iar portiunile caudale sunt preluate de venele uterine ce ulte rior se varsa
component venoasa a pachetului vascular cu dispozitie iliaca interna.
Drenajul limfei este asigurat de un circuit format din vase limfatice situate de asemnea
in structurile ce formeaza component parietala a uterului.Intre vasele desemnate pe ntru
colectarea limfei de la nivelul corpului uterin si respective canalul cervical se produce
o anastomoza printr -un numar mare de ramuri anastomotice cu localizare la nivelul
zonei de tranzitie corpo -cervicala(istm). [7]

1.2. Epidemiologie
La nivel mondial neoplazia de col reprezenta in anul 2012 a patra cea mai frecventa neoplzaie
la femei , cu 530 000 de cazuri noi confirmate in 2012 si 7,7% din totalul deceselor. Reprezenta
al doilea cel mai frecvent la femeile ce traiesc in regiuni sub -dezvolta te, cu o incindenta de 445
000 de cazuri inregistrate in 2012. [ 9]
In contextal tarii noastre in anul 2012 in Romania se inregistrau 7,7% din totalul cazurilor de
neoplazie de col diagnosticate in regiunea europeana OMS, adica 4343 de cazuri noi situandu –
se pe locul 3 din lista neoplaziilor feminine cuprinse intre 15 si 44 de ani. [10]

1.2.1. Factori de risc

Tumorile maligne sunt cauzate de agenti carcinogeni fizici, chimici sau virali. Principalul
factor de risc este infectia cu Virusul Papiloma Uman (HPV), in special tipurile cu risc inalt: 16,
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82.[11] Acea sta infectie este o boala cu transmitere
sexuala, tipurile 16 si 18 fiind responsabile pentru aproximativ 70% din totalul cazurilor de cancer
de col uterin. In cazul femeilor care si -au inceput activitatea sexuala la varsta sub 18 ani, sau in

cazul celor c are au avut parteneri sexuali multipli, riscul infectarii cu HPV si implicit incidenta
aparitiei cancerului de col uterin este semnificativ mai mare. 18
Fumatul, pe langa multe alte efecte nocive ale acestuia, este si un factor de risc important
in neoplazi a cervicala.Acest lucru se datoreaza substantelor chimice cancerigene din tutun care au
efecte daunatoare asupra colului uterin. [12]
Un alt factor de risc reprezinta folosirea indelungata a anticonceptionalelor orale.
Multiparitatea este, de asemenea, un factor de risc important.
Alti factori de risc sunt: conditii socio -economice precare, igiena locala deficitara.

1.3. Evolutie

Cancerul de col uterin este precedat de o serie de modificari, de diferite grade de severitate,
a celulelor cervicale, care pot fi d e la usoare anomalii ale celulelor epiteliale sau glandulare, pana
la displazie intraepiteliala. Aceste modificari apar, cel mai frecvent, la femei cuprinse intre varstele
25-34 de ani . In cazul in care aceste modificari nu sunt depistate in stadii incipie nte, leziunile
displazice vor evolua spre un carcinom in situ, care mai tarziu va infiltra tesuturile din jur, astfel
luand nastere tumora cervicala. Acest proces poate dura 10 -15 ani. Diseminarea neoplasmului se
face prin contiguitate, infiltrand organele invecinate, pe cale limfatica la ganglionii locoregionali
sau pe cale hematogena, dand metastaze la distanta. Metastazarea are loc in principal la nivelul
plamanului, dar se pot intalni determinari secundare ale tumorii in ficat sau in oase.

1.4. Patologie

Tumorile maligne reprezinta niste mase tisulare anormale, caracterizate printr -o crestere
rapida, excesiva si atipica, infiltrand si distrugand tesuturile din jur. In aproximativ 80 -90% din
cazuri, neoplasmele cervicale sunt reprezentate de carcinoame scua mocelulare[13] care iau nastere
din modificarea anormala a celulelor din stratul epitelial scuamos al colului uterin. Carcinoamele
scuamocelulare se impart in 3 categorii: keratinizate cu celule mari, nekeratinizare cu celule mari
sau carcinoame cu celule mici. De aseme nea, acest carcinom poate fi bine diferentiat, moderat
diferentiat sau slab diferent iat. 10 -15% din cancerele cervic ale sunt reprezentate de

adenocarcinoame[13] care iau nastere din anomaliile celulelor glandulare. Acestea pot avea
urmatoarele forme: adeno carcinom pur, carcinom adenoscuamos, endometrioid, cu celule clare,
adenocarcinom mucinos sau seros.

1.5. Stadializare

Stadializarea cancerului de col uterin se face dupa sistemele TNM si FIGO.

1.5.1. Stadializarea TNM

Tumora primara (T):
Tis: carcinom in situ; carcinom intraepitelial
T1: carcinom limitat strict la nivelul colului
T1a1: invazie stromala </= 3 mm în profunzime si </=7mm in suprafata
T1a2: invazie stromala > 3 mm, dar nu > 5 mm in profunzime si </= 7 mm in suprafata
T1b: carcinom vizibil macrosc opic
T2: tumora extinsa in afara colului, dar nu pana la peretele pelvin
T2a: fara invazie parametriala
T2b: cu invazie parametriala
T3: tumora extinsa pana la 1/3 inferioara a vaginului sau pana la peretele pelvin
T3a: cu invazia 1/3 inferioare a vaginulu i, dar fara invazia peretelui pelvin
T3b: tumora extinsa pana la peretele pelvin, cu hidronefroza sau rinichi nefunctional
T4: tumora extinsa in afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicii urinare sau a rectului
T4a: invazia organelor vecine
Ganglionii l imfatici (N):
Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluate
N0: fara invazia ganglionilor limfatici regionali
N1: cu invazia ganglionilor limfatici regionali
Metastaze la distanta (M):
M0: fara metastaze la distanta
M1: metastaze la distanta prezente [14]

1.5.2. Stadializarea FIGO

Stadiul 0: carcinom in situ; carcinom intraepitelial
Statdiul I: carcinom localizat strict la nivelul colului
Stadiul IA: carcinom de col uterin diagnosticat doar prin examinare microscopica
Stadiul IA1: invazie stromala </= 3 mm in profunzime si </= 7 mm in suprafata
Stadiul IA2: invazie stromala > 3 mm, dar nu > 5 mm in profunzime si </= 7 mm in suprafata
Stadiul IB: leziune evidenta clinic, vizibila macroscopic
Stadiul IB1: leziune cu dimensiune </= 4 cm
Stadiul IB2 : leziune cu dimensiune > 4 cm
Stadiul II: tumora extinsa in afara colului, dar care nu infiltreaza peretele pelvin
Stadiul IIA: fara invazie perimetriala, dar cu invazia celor 2/3 superioare ale vaginului
Stadiul IIB: cu invazie parametriala, dar nu pana la peretele pelvin
Stadiul III: tumora extinsa pana la peretele pelvin sau invadeaza 1/3 inferioara a vaginului
Stadiul IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, dar fara extensia peretelui pelvin
Stadiul IIIB: invazia peretelui pelvin, sau hidronefroza s au rinichi nefunctional
Stadiul IV: tumora extinsa in afara pelvisului sau invazia mucoasei rectale sau vezicale
Stadiul IVA: invazia organelor vecine (vezica urinara, rect)
Stadiul IVB: propagare la organe la distanta [14]
În actualizarea din 2009, stadializarea FIGO afirmă faptul ca neoplasmul de col uterin rămâne o
boală clinic prezentată, deși "cercetarea se încurajează in domeniul stadiului chirurgical"
Stadializarea se bazează în primul rând pe examinarea clinică atentă. Utilizarea tehnicilor d e
diagnosticare a imaginii pentru a evalua dimensiun ea tumorii și gradul local este încurajată, dar
nu obligatorie în sitemul adoptat in 2009 . Cu toate acestea, FIGO încă nu încorporează dovezi
privind metastazarea nodulilor limfatici obținuți de chirurgie sau studii avansate de imagistică .
Trebuie să fie o formă de imagistică efectuată pentru a evalua prezența sau absența
hidronefrozei, insa pielografia intravenoasă nu este utilizata. [15]

1.6. Prognostic

Prognosticul bolii depinde de stadiul in care se afla tumora, de gradul de invadare a tesuturilor
din jur sau a limfonodulilor locoregionali. Un alt factor important este prezenta sau nu a
metastazelor la distanta. Alte elemente care influenteaza prognost icul sunt: varsta pacientei,

prezenta altor comorbiditati. Clasificare FIGO s imparte acum stadiile IB și IIA în funcție de
dimensiunea mai mare sau mai mică de 4 cm informația specifică despre diametrul clinic al
tumorii rămâne un indicator de prognostic important important chiar
în cadrul acestor categorii cat și pentru pacienții cu boală mai avansată în stadiu [16 ]

Intr-un studiu efectuat intre anul 2006 si 2014 pe 98 de paciente aflate intre stadiile I si III care au
fost tratate postoperator cu radioterapie s -a descoperit ca 80 de paciente nu aveau evidente clinice
de boala, cinci dintre paciente prezentau boala manifestata clinic, iar 12 dintre ele au murit din
cauza cancerului de col uterin[ 17]

1.7. Prezentare a clinica a bolii

Una dintre problemele esentiale ale cancerului de col uterin, este faptul ca boala nu produce
simptome sesizabile de bolnav, pana in momentul in care tumora a ajuns la stadii avansate.
Simptomele bolii difera foarte mult in functie de stadiul in care se af la acesta. Daca in stadiile
incipiente, pacientele sunt asimptomatice, ulterior apar indicii foarte sugestive. Semne de debut
pot fi reprezentate de metroragii , chiar si postmenopauza, aparute de obicei dupa sau in timpul
contactului sexual, precum si dure ri sau scurgeri vaginale. In stadiile avansate, neoplasmul
cervical infiltreaza organele si tesuturile din jur, putand sa apara urmatoarele simptome: dureri
pelvine; hematuria, incontinenta urinara si polakiuria, in cazurile in care tumora a infiltrat vezi ca
urinara; constipatia, poate sa apara in cazul infiltrarii rectului; de asemenea pot sa apara fistule
vezico -vaginale sau recto -vaginale; edeme ale membrelor inferioare apar prin stanjenirea
circulatiei venoase si limfatice; alte simtpome sunt: anemie, s cadere ponderala, astenie. [18]

1.8. Diagnostic

Procesul de formare a cancerului de col uterin poate dura 10 -20 de ani. Simptomatologia
apare tardiv, astfel ca singul mod de a diagnostica precoce aceasta boala este prin efectuarea
controlului ginecologic periodic. Diagnosticul se pune pe baza datelor an amnestice, clinice si
paraclinice. Din anamneza putem afla despre istoricul sexual al pacientei (daca aceasta a avut

parteneri sexuali multipli; folosirea anticonceptionalelor ora le de lunga durata; neutilizarea
prezervativului ), precum si despre eventuala simptomatologie aparuta.
Evaluarea clinica locala consta in examenul genital cu valvele, inspectand colul uterin si
peretii vaginului. Colposcopia reprezinta investigatia prin care medicul ginecolog poate vizualiza
in mod amanuntit, cu ajutorul colposcopu lui, eventualele leziuni ale colul uterin. Tuseul rectal este
un gest obligatoriu al examinarii clinice.
Examenele paraclinice sunt cele care confirma diagnosticul. Testul Babes -Papanicolau este
prima investigatie care ne ofera date despre existena celulel or anormale de la nivelul cervixului.
Examenul citologic nu poate localiza leziunea, prin urmare pentru a putea formula diagnosticul de
certitudine, este nevoie de efectuarea unei biopsii. Biopsia se poate realiza cu ochiul liber, in cazul
in care leziunea este vizibila, sau prin colposcopie, dupa badijonarea cu acid acetic 3 -5%, iar apoi
cu o solutie slaba de lugol (Testul Lahm -Schiller). Acest test se bazeaza pe proprietatea
glicogenului din celulele sanatoase de a fixa iodul, colorandu -le in brun inchis, celulele canceroase
aparand galben -albicioase, fiind iod -negative.
Testarea HPV are de asemenea rol important in detectarea neoplaziei cervicale, fiind o
metoda de depistare cu sensibilitate mult superioara testului Babes -Papanicolau.
Examene de laborator efectuate uzual sunt: hemoleucograma, probele hepatice, probele
renale, examenul sumar de urina. Se pot evalua SCC (antigenul carcinomului cu celule scoamoase)
si ACE (antigenul carcinoembrionar), primul avand o sensibilitate mai mare, fiind un marker
tumoral specific.
Computer tomografia abdomino -pelvina si RMN -ul sunt investigatii imagistice obligatorii
pentru a putea evalua dimensiunea tumorii, extensia acestuia, precum si ganglionii regionali . In
stadii avansate, se efectueaza cistoscopia si colonoscopia, pentru a putea evalua nivelul de invazie
a vecizii urinare si a colonului, fiind de asemenea un ajutor in stadializarea bolii.
Heller și colaboratorii au constatat că sensibilitatea CT în detectarea nodurilor para -aortici

pozitivi a fost de numai 34%. PET pare a fi mai sensibil, specific si metoda neinvaziva de evaluare

a nodurilor regionale ale pacienților cu cancer de col uterin . [19]

1.9. Preventie si Screening

Neoplasmul cervical este o boala ce poate fi vindecata, in cazul in care este diagnosticata
si tratata precoce, sau poate fi chiar prevenita, in cazul limitarii factorilor de risc. In fiecare an,
peste 260.000 femei decedeaza din cauza cancerului de col ut erin. Acest lucru se intampla in
special in tarile in curs de dezvoltare, unde nu sunt inca introduse programele de screening.[25]
Trebuie precizat ca neoplasmul cervical depistat in stadiul 0 are o rata de vindecare de 100%.
Metodele de prevenire ale neo plasmului de col uterin se pot imparti in trei categorii.
Profilaxia primara se refera la o educatie sexuala corespunzatoare, prin care populatia este
incurajata la limitarea numarului de parteneri sexuali, folosirea contraceptivelor de bariera si
efectuar ea unei igiene locale corespunzatoare. Nu este de neglijat nici vaccinul anti -HPV, care
trebuie efectuat inaintea inceperii vietii sexuale.
Profilaxia secundara se refera la consultul ginecologic periodic si efectuarea testului Babes –
Papanicolau, care poat e depista modificarile patologice de la nivelul celulelor colului uterin.
Leziunile de displazie se clasifica intr -un sistem de monitorizare a neoplaziei cervicale
intraepiteliale: CIN 1 – displazie usoara, CIN 2 – displazie moderata, CIN 3 – displazie sev era,
carcinom in situ. O alta clasificare este sistemul Bethesda: ASC -US, ASC -H, celule glandulare
atipice, LSIL, HSIL, AIS. [20]
Aceste controale trebuie efectuate anual dupa varsta de 18 ani, respectiv dupa inceperea
activitatii sexuale, in cazul in care acesta a avut loc inaintea implinirii varstei de 18 ani. O
completare a testului Papanicolau este testul HPV, un test inalt sensibil, util in detectarea tulpinilor
cu risc oncogen inalt.
Profilaxia tertiara inseamna accesul la tratament corespunzator al t uturor femeilor care se
confrunta cu aceasta boala. [21]

1.10. Tratament

Tratamentul cancerului de col uterin depinde de 3 factori importanti: de stadiul in care se
afla boala, de varsta si starea de sanatate generala a pacientei si de dorinta acesteia de a ra mane
insarcinata pe viitor. Exista mai multe tipuri de tratament al neoplasmului cervical.

1.10.1. Tratamentul chirurgical

Extirparea chirurgicala a tumorii este tratamentul standard in cazurile in care tumora nu a
infiltrat alte organe si nu a dat metastaze la distanta . Manevrele chirurgicale consta in: conizatie,
histerectomie simpla sau histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvina bilaterala. Se descriu
cinci clase de histerectomie in tratamentul cancerului de col uterin: Clasa I presupune rezectia
tesutu lui colului uterin. Clasa a II -a consta in histerectomie extinsa, indepartarea tesutului
paracervical si limfadenectomie pelvina; aceasta metoda prezerva in intregime vascularizatia
ureterului distal si a vezicii urinare. In histerectomiile din clasa a III -a se practica rezectie extinsa
in parametru si in tesuturile paravaginale, limfadenectomie pelvina totala, cu indepartarea ½
superioare a vaginului; aceasta procedura prezerva functia ovariana. Clasa a IV -a presupune
histerectomie radicala cu indepartarea totala a tesuturilor periureterale, excizia tesuturilor
perivaginale, excizia vaseor iliace interne si sacrificarea arterei vezicale superioare; se extirpa ¾
superioare ale vaginului. Clasa a V -a consta in histerectomie totala si rezectia portiunii distal e a
ureterelor si a vezicii.[22]
Histerectomia poate fi complicată de incontinența de stres, dar incidențele raportate variază foarte

mult și pot fi influențate de radioterapia postoperatorie. Pacientele pot prezenta

de asemenea hemoragie in timpul op eratii, infectii, retentie urinara, leziuni ale vezicii urinare
complicatii ce pot agrava progresia vindecarii. [23]

Radioterapia

Radioterapia este a doua cea mai frecventa metoda de tratare a cancerului si are eficacitate
maxima in stadiile incipente, cand o iradiere locala tintita poate sa cuprinda toata tumora. Intentia
curative cuprinde radioterapia externa, brahiterapia aplicate concomitant cu cisplatina
Radiatiile ionizante actioneaza supra AND -ului celulelor, distrugand capacitatea de
diviziune a acestora. Aceasta proprietate inca nu este selectiva, distrugand atat celulele tumorale,
cat si pe cele sanatoase. Este stiut ca celulele tumorale au o rata mai mare de diviziune, prin urmare
acestea sunt mult mai radiosensibile decat celulele sanatoase. Radioterapia se utilizeaza frecvent
preoperator, in scopul diminuarii marimii tumori, pentru a putea fi excizata cu usurinta. Planul
terapeutic se face in functie de tipul cancerului si de localizarea acestuia, administrandu -se doze
de 40 -50 Gy. [24]

1.10.2. Chimioterapia

Chimioterapia consta in administrarea unor substante nocive care impiedica diviziunea
celulelor tumorale, sau chiar le distrug pe acestea. Chimioterapia are avantajul de a creste
sensibilitatea tunorii la radioterapie, astfel cele doua tipuri de tratament pot avea efecte sinergice.
Una din efectele negative a citostaticelor este faptul ca actiunea lor distructiva se exercita si pe
restul celulelor sanatoase care au o rata mare de diviziune. Chim ioterapicele utilizate in
neoplasmul cervical sunt : Cisplatina, Fluorouracil, Hidroxiuree.

1.11. Indicatii terapeutice

In stadiul 0 al bolii, se pot utiliza mai multe tratamente chirurgicale in scopul indepartarii
sau distrugerii tesutului tumoral. Una dintr e aceste metode este conizatia, care presupune excizia
unei portiuni sub forma de con a colului uterin. Aceasta procedura se practica atunci cand marginile
de rezectie sunt negative sau daca pacienta doreste pastrarea capacitatii reproducatoare. Tot in
acest stadiu se mai utilizeaza brahiterapia intracavitara , criocoagularea sau terapia cu laser.
Dezavantajul acestor metode este ca nu se poate verifica daca s -a distrus intreg tesutul tumoral.
[25,26 ]
Indicatia terapeutica in stadiul I al cancerului cervi cal este rezectia chirurgicala. La
pacientele aflate in acest stadiu se practica histerectomia simpla sau histerectomia radicala. La
pacientele care doresc prezervarea functiei productive, se poate practica o simpla conizatie, dar cu
conditia ca tumora sa fie <3mm. In cazurile de contraindicatie chirurgicala, se practica brahiterapia
intracavitara .
Histerectomia radicala cu limfadenectomie pelvina, este practicata in cazul in care tumora
se incadreaza in stadiul IIA . Concomitent, se apeleaza la radioterapie (44 -46 Gy).
Iradierea externa pe pelvis (62 -64Gy) asociata cu chimioterapia pe paza de Cisplatina se
utilizeaza in stadile IIB- III.
In stadiul IV se efectueaza radioterapia ca tratament paliativ in scop hemo static sau pentru
controlul durerii.

1.12. Urmarire postterapeutica

Monitorizarea postterapeutica a pacientului are o mare importanta in urmarirea eficacitatii
tratamentului si a depsitarii eventualelor recidive. Consultul oncologic postterapeutic consta intr –
o examinare completa ce cuprinde anamneza pacientei, examnenul c linic si explorarile paraclinice.
Examinarea pacientei se va efectua o data la 3 luni, in primul an, la 6 luni, in al doilea an si anual,
dupa doi ani de la tratament. Din anamneza putem afla date despre reaparitia simtomatologiei:
dureri pelvine, sangera ri pe cale vaginala, edem al membrelor inferioare, sciatalgie.
In cazul suspicionarii unei recidive, este utila efectuarea testelor imagistice: ecografie
abdomninala, CT si RMN abdomino -pelvin, radiografie pulmonara, in vederea depistarii
metastazelor.
Concentratia crescuta a markerilor tumorali, dupa o normalizare initiala, se traduce prin
recidiva tumorii primare sau aparitia metastazelor la distanta. SCC (antigenul carcinomului cu
celule scuamoase) are o sensibilitate de 66 -84% in cazul recurentelor, ava nd o sensibilitate mult
superioara antigenului carcinoembrionar (ACE).
Examenul ginecologic cu valve, precum si efectuarea frotiului citologic sunt, de asemenea,
pasi importanti in urmarirea postterapeutica a pacientei cu neoplasm cervical.

2.Partea sp eciala
2.0 Obiectivele partii special e

Cancerul de col uterin se situaeaza pe locul doi mondial dintre tumorile maligne ale
organelor genitale la femei fiind depasit doar de cancerul mamar.In fiecare an sunt diagnosticate
500.000 de dezauri noi de cancer de col uterin,numar ce reprezinta 14,2% dintre toate formatiunile
maligne la femei. Se preconizeaza ca pe viitor incindeta acestuia va creste, in jurul anului 2050
anual ajugandu -se in jurul c ifrei de 1 milion de cazuri noi.
Cancerul de col uterin este cauza principal de deces 80% la femeile in tarile in curs de dezvoltare.

Scopul acestei lucrari este acela de a realiza o evaluare a contextului epidemiologic in care se
dezvolta leziunile malign e ale colului uterin, importanta neoplazie care afecteaza perioada
reproductive a femeii si cu interesarea importanta in buna evolutie a sanatatii femeii si a
reproducerii.
In urma acestei lucrari s -a urmarit procedura chirurgicala aplicata la fiecare paci enta, in
conformitate cu stadiul in care se afla tumora, varsta, mediul, timpul mediu de spitalizare.
De asemnea au fost evaluate diagnosticele secundare si complicatiile aparute la pacientele
cuprinse in lotul studiat.
In momentul diagnosticarii , jumatat e dintr e paciente se aflau in stadiu T NM T2b,
respective FIGO IIB .

2.1. Material de studiu

Lucrarea a fost efectuata in Clinica de chirurgie generala –Oncologica a spitalului
Municipal din Timisoara cu date culese pe o perioada ce a insumat 2 ani.
Metodele de diagnostic au fost reprezentate de examen clinic , biopsie cu examen
histopatologic, computer tomograv, cistoscopie.
Aceasta lucrare reprezinta un studiu care a fost realziat retro spectiv, pe o perioada de 2 ani,
cuprinsa intre 1.01.201 7 – 31.12.2018 . Lotul studiat cuprinde 78 de paciente care au fost internate
in Spitalul Clinic Municipal de Urgenta Timisoara. Diagnosticul de certitudine s -a pus pe baza
examenului histopatologic din fragmentele recoltate din tumora primara, fiecare pacienta
beneficiind de un tratament individualizat.

2.2 Rezultatele Analizei statistice
In functie de varsta
In functie de varsta pacientelor avem urmatoarele date redate in tabelul si figura 1.
TABELUL NR. 1: Varsta pacientelor diagnosticate
Varsta Numarul de paciente Procentaj
30 – 39 12 21%
40 – 49 26 29%
50 – 59 18 36%

60 – 69 15 11%
70 -79 7 4%

Figura numarul 1.Varsta pacientelor diagnosticate
In functie de provenienta:

12
26
18157
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79

Figura numarul 2. Mediul de provenienta

Din totalul de 78 de paciente, s -a constatat ca majoritatea de 46 dintre acestea provin
din mediu urban, iar 32 de paciente provin din mediu rural.

In functie de simptomatologia dominant a la internare :
4632
Urban
Rural

Figura numarul . Simptomatologia dominanta la internare

Din totalul de 78 de paciente s –a constatat ca 48 au prezentat hemoragie, 11 dureri pelvine,
10 leucoree iar 9 scadere ponderala.
Hemoragia este cel mai importanat simptom ce poate orienta spre un cancer de col ute rin
mai ales in perioada postmenopauza.
Pe cazurile studiate pacientele cu sangerare la toaleta au prezentat si sangerare la contact
sexual, astfel procentul pacientelor de sangerare la internare a fost de 61%.Analiza cazuisticii
nationale releva prezenta hemoragiei la aproximativ 54% dintre paciente ca unic simptom
sau asociat cu simptomatologia nespecifica.

In functie de stadiul bolii:
48 11109
Hemoragie
Dureri pelvine
Leucoree
Scadere ponderala

Aceasta analiza statistica s -a efectuat atat pentru stadializarea TNM, cat si
pentru stadializarea FIGO.

TABELUL NR. 2: Stadializarea TNM
Stadiul TNM Numarul de paciente Procentaj
T2 6 8%
T2a 11 14%
T2b 39 50%
T3 12 15%
T3b 8 10%
T4 2 3%

Figura numarul . 3: Stadializarea TNM

6
11
391282
T2
T2a
T2b
T3
T3b
T4

FIGO
TABELUL NR. 3: Stadializarea FIGO
Stadiul FIGO Numarul de paciente Procentaj
II 6 8%
IIA 11 14%
IIB 39 50%
III 12 15%
IIIB 8 10%
IV 2 3%

Figura numarul. 4: Stadializarea FIGO

T2
T2a
T2b
T3
T3b
T4

In urma analizei stadializarii acestei boli, la 6 paciente (8%) carcinom extins în
afara colului, dar nu până la peretele pelvin. Tumora invadează vaginul, dar nu până la 1/3
inferioară . La 11 paciente (14%) tumora fără invazie parametrială evidentă, invazia celor
2/3 superioare ale vaginului . 39 de paciente ( 50%) s -au prezentat in stadiul T2b (TNM)/
IIB (FIGO), invazie parametrială, dar nu până la peretele pelvin Tumora care se extinde
până la peretele pelvin sau invad ează 1/3 inferioară a vaginului [26] s-a observat la 12
paciente ( 15%), corespunzatoare stadi ilor T 3 (TNM), respectiv I II (FIGO). La 8 paciente
(10%) s -a constatat o invazie in 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele pelvin
corespunzator stadiului T3b (TNM) / IIIB (FIGO). La 3% dintre paciente s -a depistat o
tumora extinsă în afara pelvisului sau care invadează mucoasa vezicală sau rectală T4
(TNM)/ IV (FIGO).
In concluzie, 50% dintre paciente au fost surprinse in stadiul T2b (TNM) / IIB
(FIGO).

In functie de durata internarii in spital

TABELUL NR.4: Durata spitalizarii
Numarul de zile Numarul de paciente Procentaj
< 10 zile 13 17%
10 – 19 zile 42 53%
20 – 29 zile 23 28%
>30 zile 2 3%

Figura numarul 5.Durata spitalizarii

13
41222
< 10 zile
10 – 19 zile
20 – 29 zile
> 30 zile

In functie de diagnostice secundare TABELUL NR.5: Diagnosticul secundar
Diagnostic secundar Numar de paciente Procentaj
Radioterapie in antecedente 72 92%
Chimioterapie in antecedente 67 85%
Anemie secundara bolii
neoplazice 57 73%
Obezitate 26 34%
Hipertensiune arteriala 24 32%
Insuficienta cardiaca 7 8%
Boala cronica de rinichi 12 16%
Diabet zaharat tip 2 17 23%
Ureterohidronefroza 19 26%
Varice hidrostatice ale
membrelor inferioare 8 10%
Sindrom Raynaud 3 4%
Fistural recto -vaginala 5 7%
Adenopatie iliaca inalta 6 9%
Casexie neoplazica 3 4%
Sindrom aderential 14 19%
Retentie acuta de urina
postoperator 18 25%

Figura numarul 6: Diagnostic secundar

Bolile secundare bolii neoplazice constatate in acest lot sunt: anemie secundara bolii
neoplazice la 57 paciente; la 6 paciente s -a observant adenopatie iliaca inalta si casexie neoplazica.
Radioterapie in antecedente
Chimioterapie in antecedente
Anemie secundara bolii
neoplazie
Obezitate
Hipertensiune arteriala
Insuficienta cardiaca
Boala cronica de rinichi
Diabet zaharat tip 2
Ureterohidronefroza
Varice hidrostatice ale
membrelor inferioare
Sindrom Raynaud
Fistula recto-vaginala
Adenopatie iliaca inalta
Casexie neoplazica
Sindrom aderential
Retentie acuta de urina
postoperator

Intraoperator, la 14 paciente (19%) s -a observat un sindrom aderential (aderente epiplono -parietale
– 2%; aderente entero -parietale – 4%; aderente peritoneale – 2%; aderente entero -enterale – 2%).

Singura complicatie postoperatorie a fost retentia acuta de urina , constatata la 2 paciente
(4%). Alte comorbiditati depistate la paciente au fost: hipertensiune arteriala la 6 paciente (24%),
diabet zaharat tip 2 la 3 paciente (8%), obezitate la 8 pacien te (16%) .

In functie de procedura chirurgicala
TABELUL NR. 6: Procedura chirurgicala
Procedura chirurgicala Numar de paciente Procentaj
Histerec tomie totala largita cu
anexectomie bilaterala 56 86%
Limfadenectomie ilio -obturatorie
bilaterala 56 86%
Laparotomie exploratorie 22 31%
Colposuspensie
19 67%
Drenaj pelvin
78 100%
Liza aderentelor
14 19%
Transfuzie de sange 16 23%

Figura numarul.7: Procedura chirurgicala

Procedura principala, H isterec tomie totala largita cu anexectomie bilaterala, a fost
efectuala la 56 paciente (86%). La un numar de 56 de paciente (86%) s -a realizat concomitent si
limfadenectomie ilio -obturatorie bilaterala. Colposispensia s -a executat la 19 paciente (67%). La
toate pacientele (78 paciente) li s -a plasat drenaj pelvin. Tratarea sindromului aderential, prin liza
aderentelor epiplono -parietale (19%), entero -parietale (16%), peritoneale (14%) si entero -enterale
(9%) s -a efectuat la 14 paciente.

Procedura chirurgicala
Histerectomie totala largita cu
anexectomie bilaterala
Limfadenectomie ilio-obturatorie
bilaterala
Laparotomie exploratorie
Colposuspensie
Drenaj pelvin
Liza aderentelor
Transfuzie de sange

In functie de morfopatologie

In ceaa ce priveste formele anatomo -patologice predomina carcinomul scuamocelular in
proportie de 90%(68 de paciente), similar statisticelor nationale adenorcarcinomul a fost in
proportie de 10%.
Din punct de vedere al gradi ngului tumoral carcinoamele de col pot fi bine diferențiate, moderat
diferențiate sau slab diferențiate.
Cancerul de col uterin se dezvoltă în timp. Leziunea precursoare o reprezintă displazia cpitelială.
Progresia leziunilor de la displazie la carcinom i n situ și ulterior la carcinom invaziv poate dura
10-20 de ani. Infecția cu HPV provoacă leziuni displazice la aproximativ 20% din femeile
infectate.

6810
Carcinomul scuamocelular
Adenocarcinomul

2.3. Discutii
Varsta medie a pacientelor este intre 50 -59 de ani. Majoritatea pacientelor provin din
mediu urban. Timpul mediu de spitalziare a fost intre 10 si 19 zile. De asemenea au fost evaluate
diagnosticele secundare si complicatiile aparute la pacientele cuprinse in lotul studiat, aceste date
fiind prezentate in tabelul nr. 5. Cea mai frecventa compli catie a cancerului de col uterin a fost
reprezentata de anemia secundara neoplasmului , fiind prezenta la 40% dintre paciente.
La momentul diagnosticarii, jumatate dintre paciente se aflau in stadiul TNM T2b, respeciv
FIGO IIB.
Rezultatele obtinute sunt i n concordanta cu cele din literatura de specialitate.
Scopul ideal al interventiei chirurgicale este cel de excizie radicala a tumorii , cu eradicarea
completa si definitiva a bolii. Chirurgia are un rol important in punerea diagnosticului corect si
evaluarea extensiei bolii. Examenul histopatologic efectuat pe baza fragmentelor excizate din
tumora , este singura metoda prin care boala poa te fi incadrata corect in stadializarea TNM si FIGO.
Evaluarea marginilor de rezectie intraoperator, este un pas important care ajuta in decizia cu
exactitate a limitelor tesutului excizat.
In stadiile IIB -IV considerate stadii avansate non -chirurgicale s e trateaza cu
radiochimioterapie,i n anumite cazuri insa stadiul IIB se trateaza chirugical daca prezinta o
remisiune in urma radioterapiei preoperatorie .
Utilizarea chimioterapiei cu doze mici concomitent cu radiațiile pelvine sa dovedit a îmbunătăți
supra viețuirea și a devenit standardul stabilit de îngrijire a cancerului de col uterin avansat la
nivel local după cum s -a observat în ci nci studii clinice randomizate. Meta-analiza datelor
efectuate a constatat că adăugarea chimioterapiei concomitente la radi ații a crescut rata de 5 ani a
supraviețuirii globale (OS) cu 6% , pe baza studiilor din această analiză, a fost adoptată
cisplatina săptămânală la o doză de 40 mg / m2 în timpul radiației pelvine ca standard de îngrijire
pentru tratamentul bolilor locale, boala avansată.[27]
Regimurile de radioterapie și chimioterapie care conțin cisplatină îmbunătățesc rata de
supraviețuire și supraviețuirea fără progresia bolii în rândul femeilor cu cancer de col uterin
avansat local. [28]

Radioterap ia reprezinta tratamentul primar local pentru majoritatea pacientilo r cu cancer de col
locoregional avansat. Succesul radioterapiei depinde de echilibrul dintre radioterpaia externa si
brahiterpia,alegerea dozelor optime.
Pentru pacientii t ratati doar cu radioterapie in stadiile IIB,IIIB,IV A, rata de supravietuire la 5 ani
este de 65 -75%, 35 -50%. [29]
Rezultatele mai multor studii clinice de la sfarsitul aniilor 1990 indica faptil ca in lispa
contraindicatiilor , radioterapia ar trebui asociata cu chimioterapia.
Patologiile neoplazice beneficiaza de o atentie deosebita privind identificarea , cu o acuratete cat
mai mare,a factoriilor si a conditiilor predispozante implicate in declansarea procesului de
proliferare tumorala cat si a unor marker specifici cu import anta supra evolutiei ulterioare cat si
asupra alegerii unei strategii optime de tratament.
Unul dintre acesti factori legati de boala neoplazica a colului uterin si studiati in cadrul tuturor
tipurilor de neoplazii este varsta.Importanta analizei acestui m arker reiese din existent corelatiei
dintre varsta pacientei in momentul diagnosticarii si anumite particularitati legate de boala ce
influenteaza decisive adoptarea unei anumite atitudini specific orientate spre preventive sau
trateament correct.
In acest sens , cunoasterea intervalului de varsta prezent in mod predominant de o anumita
patologie (concept ce poate fi extins in multiple arii, nu doar in sfera oncologica) ghideaza practice
efectuarea riguroasa a procedurilor de screening la acea categorie pop ulationala.Mai mult, anumite
forme anatomo -clinice pot avea tendinta de a aparea la o anumita categore de varsta , conferindu –
I particularitati distincte in cee ace priveste prognosticul si tratamentul.
Deasemnea in cazul decelarii anumitor leziuni in cadr ul examenului obiectiv, chiar daca apparent
nu par a prezenta caractere de malignitate, factorul legat de varsta impune o atitudine de
expectative cu prioritizarea confirmarii sau infirmarii patologiei in cauza.
Pentru a expune conceptele prezentate mai s us, raportate la cancerul de col uterin, se vor folosi
rezultatele unui studio efectuat intre 2013 -2015, in Regatul Unit al Marii Britanii, ce a analizat
incidenta neoplasmului de col.
Autorii studiului au supus analizei cazurile decelate la o multitudine de grupe de varsta, insa in
esenta au stabilit ca boala apare cu cea mai mare frecventa la grupa de varsta de varsta 25 -29 de
ani.Totodata , corelatia dintre varsta si aparitia cancerului de col este semnificativa si prin faptul
ca doar 11 % din cazuri au f ost diagnosticate la populatia cu varsta peste 75 de ani, comparative cu

incindeta de 21% gasita intre 25 -29 de ani. Cu toate acestea s -a observant un character fluctuant
in ceea ce priveste incindenta bolii in cadrul anumitor grupe de varsta.
Astfel sa pa re ca incindenta bolii prezinta o crstere abrupta odata cu atingerea intervalului de 15 –
19 ani, prezinta un pi c la intervalul de varsta afectat predominant dupa care are loc o scadere
treptata a acestuia pana la finalul decade i a VI-a dupa care incepe din nou s a creasca. [30]

3. Concluzii
1.Riscul aparitiei neoplasmului de col uterin este mai ridicat in Europa de est (in special in
Serbia, Romania , Bulgaria si Lituania), datorita lipsei de organizare in ceea ce priveste
programele de screening . Situatia este mai severa in tarile in curs de dezvoltare, mortalitatea
fiind de 10 ori mai mare fata de tarile dezvoltate, din cauza lipsei accesibilitatii la metodele de
screening.[13]

2.Timp de multi ani, testul Papanicolau a fost metoda standard pentru depistarea cancerului de
col uterin, insa intre timp a fost introdusa o noua metoda de screening, testarea HPV, care s -a
dovedit mult mai eficienta, avan d o sensibilitate mai crescuta.[1]
3.Stadializarea cancerului de col uterin se face pe baza examenului histopatologic.
Histopatologia evalueaza dimensiunea tumorii, gradul de invadare stromala, gradul de
diferentiere al tumorii, invazia teritoriului limfat ic, statusul marginilor de rezectie, starea
parametrelor si al vaginului si numarul ganglionilor limfatici invadati.[1]
Disectia si evaluarea ganglionului santinela are o importanta majora in cazurile in care exista o
invazie ganglionara.
4.Devreme ce atat radioterapia, cat si tratamentul chirurgical sunt eficiente, terapia churgicala ar
trebui luata in considerare doar la pacientele aflate in stadii initiale (pana in stad iul FIGO IIA),
fara factori de risc care necesita terapie adjuvanta.
5.Chimiotera pia neoadjuvanta se utilizeaza i n urmatoarele cazuri: 1. reducerea marimii tumorii
primare, pentru a permite excizia chirurgicala, 2.eradicarea micrometastazelor si 3. reducerea
numarului de celule hipoxice datorita cresterii vascularizatiei tumorii.[1]
6.Femeile care prezinta factori de risc, trebuie sa primeasca terapie adjuvanta dupa histerectomie.
Exista doua clase de risc: paciente cu risc intermediar si paciente cu risc crescut. Cu toate ca
factorii de risc intermediari, cum ar fi invazia limfonodala, dimensiunea tumorilor mari si invazia
stromala adanca nu maresc in mod semnificativ rata de recurenta, atunci cand acestea sunt
combinate, riscut de recurenta e similar cu cel din clasa factorilor cu risc crescut.[1]
7.Optiunile terapeutice pentru paciente le la care exista recidiva in urma interventiei chirurgicale
primare, sunt fie radioterapia excesiva, fie exenteratia pelvina. Ratele de supravietuire raportate
variaza de la 6% la 77%. Pacientele cu recurente centrale au un prognostic mai bun, fata de cel e
care au recurete la nvelul peretelui lateral pelvin. Factorul de prognostic major referitor la

supravietuirea dupa radioterapie, la pacientele cu boala pelvina recurenta, include intervalul fara
boala, locul recurentei (central sau perete pelvic lateral) si marimea acesteia. Doze mai mari de
radioterapie pot fi livrate cu brahiterapie si creste probabilitatea unui control local pentru
pacientele cu recidive centrale de volum redus. Pacientele cu volum mare central sau recurentele
peretelui lateral pelvin au prognostic rezervat. Recidivele pelvine trebuie detectate cat mai
precoce pentru a creste sansa de supravietuire pe termen lung.[1]
8.Pentru supravegherea corecta a pacientei, vizitele de urmarire post -tratament trebuie sa
cuprinda o anamneza riguroasa, precum si o examinare fizica completa, completata cu
explorarile paraclinice. Exista putine dovezi care sugereaza faptul ca citologia vaginala ar oferi
date satisfacatoare in detectarea recidivei bolii. Un program rezonabil de urmarire implica vizite
la fiecare 3 -6 luni in primii 2 ani si la fiecare 6 -12 luni in anii 3 -5. [1]

Referinte

[1] C. Marth, F. Landoni, S. Mahner, et all. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES.,
Cervical canc er: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, practice,tratment
and follow -up 2012
2.International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 201 2: estimated cancer
incidence, mortality andprevalence worldwide in 2012. http://globocan.iarc.fr .

3. Doorbar J, Egawa N, Griffin H, Kranjec C, Murakami I. Human papillomaviru s molecular biology and
disease association. Rev Med Virol . 2015;25 Suppl 1(Suppl Suppl 1):2 –23. doi:10.1002/rmv.1822

4. Kumar S, Biswas M, Jose T. HPV vaccine: Current status and future directions. Med J Armed Forces
India . 2015;71(2):171 –177. doi:10.1016/j.mjafi.2015.02.006

5. Haghshenas MR, Mousavi T, Kheradmand M, et al. Efficacy of human papillomavirus L1
Protein vaccines (cervarix and gardasil) in reducing the risk of cervical intraepithelial neoplasia:
a meta -analysis. Int J Prev Med
2017;8:44.

6. Yang DY, Bracken K. Update on the new 9 -valent vaccine for human papillomavirus
prevention. Can Fam Physician 2016;62(5):399 –402

7.S.Bolintineanu Anatomia omului .E ditura Victor Babes 2018, pag 86 -90
8. MOTOC, A., BOLINTINEANU, S., VAIDA, M., NICULESCU M. –
Anatomia abdomenului, Ed. V. Babeș, Timișoara, 2009

[9]Site-ul official OMS, 15 februarie 2018:
https://www.who.int/en/news -room/fact -sheets/detail/human -papillomavirus -(hpv) -and-cervical –
cancer

[10] *** Human Papillomavirus and Related Diseases Report. ROMANIA Version posted at

www.hpvcentre.net on 27 July 2017
http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ROU.pdf

[11] You W, Li S, Du R, Zheng J, Shen A. Epidemiological study of high -risk human
papillomavirus infection in subjects with abnormal cytological findings in cervical cancer
screening. Exp Ther Med . 2017;15(1):412 –418. doi:10.3892/etm.2017.5357

[12] Relationship between smoking, HPV infection, and risk of Cervical cancer.
Mzarico E, Gómez -Roig MD, Guirado L, Lorente N, Gonzalez -Bosquet E.
Eur J Gynaecol Oncol . 2015;36(6):677 -80.

[13] Cervical Cancer: Guide for Patients. ESM. 08 Nov 2013. Section: cervical -cancer

[14] Cecelia H Boardman, MD. Cervical Cancer Staging. Medsape. Ed: Nov 13, 2015
[15] Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J
Gynaecol Obstet 2009;105(2):107 –108.

[16] Ryu SY, Kim MH, Nam BH, et al. Intermediate -risk grouping of cervical cancer patients
treated with radical
hysterectomy: a Korean Gynecologic Oncology Group study. B r J Cancer 2014;110(2):278 –285.

[17] Liu YM, Ni LQ, Wang SS, Lv QL, Chen WJ, Ying SP. Outcome and prognostic factors in cervical
cancer patients treated with surgery and concurrent chemoradiotherapy: a retrospective study. World J
Surg Oncol . 2018;16(1):1 8. Published 2018 Jan 29. doi:10.1186/s12957 -017-1307 -0

[18] DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer Principles & Practice of Oncology 11th edition
pag 2010

[19]Choi HJ, Ju W, Myung SK, et al. Diagnostic performance of computer tomography,
magnetic resonance imaging,Dr. AVR @ TMHand positron emission tomography or positron
emission tomography/computer tomography for detection of metastatic lymph nodes in patients
with cervical cancer: meta -analysis. Cancer Sci 2010;101(6):1471 –1479.

[20] (Nayar R, Wilbur DC. The Pap testand Bethesda System. Acta Cytologica 2015;59:121 –
132)

[21] Comprehensive cervical cancer control and preventio approach for governments and

healthcar e providers. ESMO. 04 Dec 2014. Topic: Bioethics, legal and economic issues /
Epidemiology/Etiology/Cancer Prevention / Gynaecologicmalignancies

[22] Marin F, Plesca M, Bordea CI, Moga MA, Blidaru A. Types of radical
hysterectomies : From Thoma Ionescu an d Wertheim to present day. J Med Life .
2014;7(2):172 –176.

[23] Human Reproduction, Vol.26, No.7 pp. 1741 –1751, 2011
Advanced Access publication on May 3, 2011 doi:10.1093/humrep/der116
at HUS -NAISTENSAIRAALA -NAISTENKLINIKK TIETEELLINEN KIRJASTO on July 7,
2011

[24] Vordermark D: Radiotherapy of Cervical Cancer. Oncol Res Treat 2016;39:516 -520.

[25] Vivien Tsu, Ph.D., M.P.H., and José Jerónimo. Savigthe World’s Women from Cervical
Cancer., M.D. N Engl J Med 2016; 374:2509 -2511
TREBUIE MUTATA IN FATA DAR NU ACUMA
[26] N. Colombo, S. Carnelli, A. Colombo et all. Cancerul de col uterin: Ghidul
ESMO de practică clinică pentru diagnosticare, tratament și urmărire. 2012
[27] Mackay HJ, Wenzel L, Mileshkin L. Nonsurgical management of cervical cancer: locally advanced,
recurrent, and metastatic disease, survivorship, and beyond. Am Soc Clin Oncol Educ Book . 2015;e299 –
e309. doi:10.14694/EdBook_AM.2015.35.e299

[28] The New Engla nd Journal of Medicine Volume 340 Number 15 ,1999

[29] Sagae S, Monk BJ, Pujade -Lauraine E, et al. Advances and concepts in cervical cancer
trials: a road map for the future. Int J Gynecol Cancer 2016;26(1):199 –207.

[30] Cervical Cancer (C53), Average Number of New Cases per Year and Age -Specific
Incidence Rates per 100,000 Population, Females, UK, 2013 -2015