Cancerul Colo Rectal în Judetul Arad

Universitatea de Vest ,,Vasile Goldiș” din Arad

Facultatea de Medicină

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Cancerul colo-rectal în județul Arad

Epidemiologie. Factori de risc.

Coordonator științific:

Șef lucrări DR. SZEKELY O. CSABA

Absolvent:

MAGDAS CRISTINA-MARIA

Anul

2016

Cuprins

Abrevieri…………………………………………………..……………….…….pag4

Listă tabele și figuri………………………………………………………..…….pag5

Introducere…………………………………………………..……………………pag6

PARTEA TEORETICĂ……………..……………………………………..……pag8

Capitolul I Noțiuni de anatomie descriptivă și topografică…………..………pag9

1.1 Cecul și apendicele……………………………………………………….pag9

1.2 Anatomia colonului………………………………………………………pag10

1.3 Anatomia rectului…………………………………………………….……pag13

1.4 Fiziologia colonului……………………………………………………..…pag16

Capitolul II Cancerul colo-rectal………………………………………………………………pag18

2.1 Epidemiologie………………………………………………………………………………. pag18

2.2 Factori de risc………………………………………………………………………………..pag18

2.3 Morfopatologie………………………………………………………………………………pag21

2.4 Carcinoamele colonului…………………………………………………………………..pag23

2.5 Stadializarea cancerului colo-rectal…………………………………………………..pag25

2.6 Tabloul clinic…………………………………………………………………………………pag28

2.7 Examinările paraclinice…………………………………………………………………..pag29

2.8 Screening………………………………………………………………………………………pag31

2.9 Diagnostic……………………………………………………………………………………..pag32

2.10 Tratament…………………………………………………………………………………….pag33

2.11 Urmărire post-terapeutică………………………………………………………………pag35

PARTEA PRACTICĂ……………………………………………………………………………..pag36

Motivația lucrării……………………………………………………………………………………….pag37

Capitolul III Studiul statistic…………………………………………………………………….pag38

3.1 Material și metodă………………………………………………………………………… pag38

3.2 Rezultate și discuții………………………………………………………………………..pag47

3.3 Concluziile studiului statistic…………………………………………………………..pag48

Capitolul IV Prezentarea cazurilor…………………………………………………………..pag49

Concluzii generale……………………………………………………………………………………..pag75

Bibliografie……………………………………………………………………………………………….pag77

ABREVIERI

AVC= Accident vascular cerebral

ROT= Reflexe osteotendinoase

CRC= Cancer colo-rectal ( Colorectal cancer)

ACE= Antigen carcinoembrionar

VSH= Viteza de sedimentare a hematiilor

APC= Polipoză adenomatoasă a colonului ( Adenomatous polyposis coli)

CBEH= Căi biliare extrahepatice

CBIH= Căi biliare intrahepatice

IV= Intravenos

DZ= Diabet zaharat

HTA= Hipertensiune arterială

CT= Tomografie computerizată

IRM= Imagistică prin rezonanță magnetică

Na= Sodiu

Cl= Clor

Fe= Fier

Ni= Nichel

a= arteră

LISTĂ TABELE ȘI FIGURI

PARTEA TEORETICĂ

Tabel nr.1…………………………………………………………………pag 18

Tabel nr.2…………………………………………………………………pag 24

Tabel nr.3………………………………………………………………….pag 25

PARTEA PRACTICĂ

Tabel și grafic nr.1……………………………….……………………….pag 39

Tabel și grafic nr.2…………………………………………….………….pag 40

Tabel și grafic nr.3………………………………………………………..pag 41

Tabel și grafic nr.4………………………………………………………..pag 42

Tabel și grafic nr.5…………………………………….………………….pag 43

Tabel și grafic nr.6………………………………………………………..pag 44

Tabel și grafic nr.7………………………………………………………..pag 45

Tabel și grafic nr.8………………………………………………………..pag 46

Introducere

Lucrarea de față are drept scop prezentarea incidenței, a factorilor de risc și a epidemiologiei cancerului colo-rectal, din județul Arad.

Cancerul colo-rectal reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, deoarece este una dintre cauzele majore de mortalitate în lume. Această formă de cancer afectează 1 din 20 de locuitori în țările dezvoltate și este a doua cauză de deces prin cancer, la ambele sexe, în Europa.

În România incidența cancerului de colon s-a dovedit a fi în continuă creștere, fapt datorat modificării obiceiurilor alimentare și stilului de viață ale populației.

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății în anul 2014, statisticile pentru România au relatat în ceea ce privește incidența cazurilor, că numărul cazurilor de cancer colo-rectal este de aproape 6000 la bărbați, iar cazurile la femei aproximativ 4500.

Ratele de supraviețuire la 5 ani în cancerul colo-rectal sunt în funcție de stadiul în care este diagnosticată boala, fiind de peste 90% când neoplazia este localizată numai la peretele colonic, de 40-60% când există extensie regională și de doar 5% în caz de metastaze la distanță.

Incidența în creștere, mortalitatea ridicată, costurile umane și financiare ale cancerului colo-rectal au determinat eforturi considerabile în mai multe țări în vederea detectării acestei boli maligne într-un stadiu precoce, curabil terapeutic, prin introducerea programelor de screening populațional.

Cancerul colo-rectal prezintă o oportunitate unică pentru screening, îndeplinind pe deplin criteriile stabilite de OMS: pe scurt boala trebuie să reprezinte o problemă majoră de sănătate publică și să poată fi depistată printr-un test accesibil și lipsit de risc într-o fază precoce, curabilă terapeutic.

Screeningul CCR în România a demarat în 2003 și se adresa populației cu risc mediu și crescut pentru această boală. Programul, inițiat de Ministerul Sănătății și coordonat de clinicile de gastroenterologie din centrele universitare, a folosit testul hemocult, dar datorită unor dificultăți, în special de ordin financiar, a rămas la stadiul de program pilot.

Motivul pentru care am ales să prezint CCR este faptul că această boală reprezintă o problemă actuală a societății în care trăim, o problemă care necesită întreaga noastră atenție, deoarece mortalitatea în cadrul aceste boli este una deosebit de ridicată.

Lucrarea cuprinde două părți: prima parte, cea teoretică este alcătuită din noțiuni despre anatomia și fiziologia intestinului gros și al rectului, precum și epidemiologia, etiologia și factorii de risc, morfopatologia, stadializarea, tabloul clinic, screeningul, diagnosticul, tratamentul și urmărirea post-terapeutică a cancerului colo-rectal. A doua parte a lucrării, cea practică cuprinde elemente de statistică efectuate asupra pacienților cu cancer colo-rectal pe anii 2011-2015 în cadrul Spitalului Județean de Urgență Arad, secția Oncologie.

Partea Teoretică

Capitolul I

Noțiuni de anatomie descriptivă și topografică

Intestinul gros este cea de-a doua porțiune a intestinului, care continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal. Acesta are în medie o lungime de 1,60 m ; diamentrul lui este de 7 cm la origine și descrește spre porțiunea terminală la 3-5 cm.

În anatomie intestinul gros se împarte în: cec, colon și rect.

Cecul și apendicele

Cecul reprezintă prima porțiune a intestinului gros, fiind situat inferior de orificiul ileocecal, la nivelul fosei iliace drepte.

Are forma de sac închis în interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec și ascendent se află joncțiunea ileocecală prevazută cu un sfincter, numita valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserția apendicelui vermicular.

Apendicele este un tub îngust, cu capăt orb, conectat la cec. La nivelul pereților săi prezintă aglomerări mari de țesut limfoid și este suspendat de ileonul terminal cu ajutorul mezoapendicelui, care conține vasele apendiculare. Punctul său de atașare la cec este ușor de identificat, datorită convergenței celor trei tenii direct la baza apendicelui.

Fig. 1 Cecul și apendicele.

Vascularizația arterială a cecului și a apendicelui, include:

Artera cecală anterioară, din artera ileocolică;

Artera cecală posterioară, din artera ileocolică;

Artera apendiculară, din artera ileocolică.

1.2 Anatomia colonului

Colonul, continuă intestinul subțire și se situează între valvula ileo-cecală și se termină la nivelul vertebrei a treia sacrate. Acesta are o lungime cuprinsă între 1,60-1,85 m si diamentrul în jur de 7-8 cm, la origine, iar apoi descrește spre porțiunea terminală până la 3-3,5 cm.

Este împărțit în următoarele segmente: colon ascendent, de la valva ileo-cecală până sub fața viscerală a ficatului; aici formează o cotitură bruscă- flexura colică dreaptă sau unghiul hepatic; se continuă apoi cu colonul transvers care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei; unde se cotește din nou fomând flexura colică stângă sau unghiul splenic; colonul descendent, de la flexura colică stângă până la nivelul crestei iliace; urmând ultima porțiune, colonul sigmoidian, care străbate fosa iliacă stângă și coboară în bazin, până la nivelul vertebrei sacrate a treia, unde se continuă cu rectul.

Colonul ascendent (Colon ascendens) începe de la valva-ileocecală și se continuă până sub fața viscerală a ficatului. Acesta are o lungime cuprinsă între 12-15 cm. Ocupă partea superioară a fosei iliace drepte, regiunea lombară dreaptă și este acoperit anterior de peritoneu.

Raporturile colonului ascendent sunt:

Posterior: cu mușchiul psoas-iliac, pătrat lombar și fața anterioară a polului inferior renal drept, prin intermediul fasciei de coalescență retrocolice Toldt.

Lateral: cu peretele lateral al abdomenului.

Anterior si medial: este acoperit de ansele intestinului subțire, acestea pot fi parțial acoperite de omentul mare.

Flexura dreaptă a colonului (Flexura coli dextra)

Raporturile flexurii drepte ale colonului sunt:

Posterior: răspunde porțiunii descendente a duodenului si a rinichiului drept.

Anterior: vine in raport cu fața viscerală a ficatului.

Colonul transvers (Colon transversum) se întinde între flexura dreaptă până la nivelul splinei. Are o direcție oblică, ușor ascendentă de la dreapta spre stânga. Colonul transvers are o lungime medie cuprinsă între 50-60 cm, iar calibrul acestuia fiind mai mic decât cel al colonului descendent. Posedă un mezou, care îi conferă o mare mobilitate.

Colonul transvers prezintă două segmente: -unul drept, mai scurt care se întinde de la flexura colică dreaptă până la încrucișarea cu vasele mezenterice superioare, altul stâng care este mai lung si prezintă o mobilitate mai bine dezvoltată, a mezocolonului transvers.

Raporturile colonului transvers sunt:

Anterior: cu peretele abdominal anterior.

Superior: vine în raport cu fața inferioară a ficatului și marea curbură a stomacului.

Inferior: colonul vine în raport cu flexura duodeno-jejunală și cu ansele intestinului subțire.

Posterior: cu rinichiul drept, porțiunea descendentă a duodenului, capului și corpul pancreasului.

Flexura stângă a colonului ( Flexura coli sinistra) sau unghiul splenic

Raporturile flexurii stângi ale colonului sunt:

Posterior: cu rinichiul si glanda suprarenala stângă.

Supero-lateral: cu splina.

Anterior: cu stomacul.

Colonul descendent ( Colon descendens)

Raporturile colonului descendent sunt:

Posterior: cu peretele posterior al abdomenului și marginea laterală a rinichiului drept.

Anterior și medial: cu intestinul subțire.

Lateral: cu spațiul parieto-colic stâng.

Colonul sigmoidian ( Colon sigmoideum) sau colon ileopelvian, începe de la nivelul crestei iliace și se continuă până la vertebra a treia sacrată. Colonul sigmoidian se prezintă sub forma literei ,,S” . Acesta prezintă câteva caracterizări cum ar fi faptul că haustele sunt mai puțin prominente, teniile musculare își reduc numărul la două, apendicele epiploice prezintă numeroși diverticuli având astfel o mai mare mobilitate. Lungimea colonului sigmoidian diferă de la o persoană la alta, fiind cuprinsă între 35-45 cm. Acesta este împărțit în două porțiuni: iliacă și pelvină.

Ansa iliacă- se întinde de la creasta iliacă până la marginea medială a mușchiului psoas stâng și are o lungime cuprinsă între 7-15 cm.

Raporturile ansei iliace sunt:

Posterior: cu peretele posterior al abdomenului, cu fascia de coalescență retrocolică a lui Toldt, fascia iliacă cu mușchiul iliac, cu vasele testiculare sau cu vasele ovariene și cu nervul genito-femural.

Anterior: cu peretele antero-lateral al abdomenului și cu ansele intestinului subțire.

Ansa pelvină-se întinde de la marginea medială a mușchiului psoas stâng până la nivelul vertebrei sacrate a treia și are o lungime cuprinsă între 25-40 cm.

Raporturile ansei pelvine sunt:

Anterior: cu vezica urinară și ansele intestinului subțire.

Posterior: cu ampula rectală, cu ureterul și cu vasele iliace interne și externe stângi.

Inferior: cu vezica urinară, cu ureterele (ovarele, trompele, la femeie) , cu ampula rectală și cu fundul de sac Douglas.

Fig. 2 Structura colonului.

Vascularizația și inervația colonului

Din punct de vedere anatomo-chirurgical, colonul se împarte ținând cont de criteriul irigației în colon drept și colon stâng.

Circulația arterială este asigurată de către cele două artere: artera mezenterică superioară care se ramifică în trei ramuri principale, acestea fiind artera ileo-colică (a. colică dreaptă inferioară) , artera colică superioară dreaptă și artera colică mijlocie și de către artera mezenterică inferioară care se ramifică prin artera colică stângă și arterele sigmoidiene. În apropierea cadrului colic, arterele se anastomozează între ele pentru a forma arcada paracolică, din care se desprind arterele drepte care abordează segmentele colice pe cele două fețe, anterioară și posterioară.

Circulația venoasă se formează la nivelul mucoasei și a muscularei, edificând rețele din care pleacă vene ce însoțesc arterele omonime și care se varsă în vena mezenterică superioară și vena mezenterică inferioară- ambele tributare venei porte.

Circulația limfatică ia naștere la nivelul tunicii mucoase, edificând rețele subseroase și musculare, care ulterior se adună într-o arcadă de noduri paracolice (ileocolice, colice drepte, mijlocii și stângi). De la acest nivel, limfa este drenată în nodurile mezenterice superioare și inferioare.

Inervația este de natură vegetativă, simpatică și parasimpatică. Cecul, apendicele, colonul asccendent și 2/3 drepte ale colonului transvers primesc fibre simpatice din ganglionii celiaci și mezenterici superiori. Iar inervația parasimpatică este reprezentată de nervul vag.

Fig. 3 Sistemul arterial al colonului.

1.3 Anatomia rectului

Rectul ( Rectum) reprezintă porțiunea terminală a intestinului gros. Din punct de vedere topografic acesta prezintă două porțiuni: una pelviană, denumită ampula rectului; și una perineală reprezentată de canalul anal.

Aceste două segmente ale rectului prezintă diferențe de structură, vascularizație și inervație. De asemenea acestea se deosebesc și d.p.d.v . funcțional, ampula rectală îndeplinește funcția de rezervor, depozitând temporar materiile fecale, iar canalul anal este un conduct de evacuare.

Forma, dimensiunile și conformația exterioară ale rectului variază în funcție de gradul său de umplere. Când este gol, acesta are un aspect tubular, fiind mai lung în porțiunea ampulară și un aspect turtit în sens antero-posterior, diametrul fiind cuprins între 5-6 cm. Aspectul rectului în stare de distensie este fusiformă.

Lungimea rectului este variabilă, fiind cuprinsă între 12-14 cm, din care 9-11 cm măsoară porțiunea ampulară și 3-3,5 cm canalul anal. Când ampula rectală este goală are un diamentru de 2-3 cm, iar în plenitudine poate ajunge la un diametru de 5-6 cm, comprimând organele învecinate, având o capacitate de 300-400 cm³.

Conformația interioară – diferă în cele două porțiuni ale rectului. În regiunea ampulei rectale există 3 plici longitudinale pasagere denumite și valvulele lui Houston. Acestea corespund șanțurilor transversale care configurează la exterior suprafața rectului. Cea mai mare și mai constantă fiind plica lui Kohlrausch,se găsește pe latura dreaptă și care se situează la 6-7 cm deasupra anusului. Celelalte două plici se situează pe latura stângă, deasupra și dedesubtul plicii lui Kohlrausch.

Aspectul interior al canalului anal este caracterizat de prezența valvulelor, coloanelor și sinusurilor anale. Coloanele anale ale lui Morgagni sunt în număr de 8-10 , având o lungime de 12-15 mm, acestea se unesc deasupra orificiului anal unde se formează anumite formațiuni care au aspect de cuiburi de rândunică, denumite ,,sinusurile anale” ale lui Morgagni. Sinusurile au rolul de a reține mucusul care este produs de către glandele mucoase, servind la lubrefierea bolului fecal și ajutând astfel eliminarea acestuia.

Structura rectului

Din alcătuirea pereților rectului fac parte următoarele tunici: tunica externă, tunica musculară, tunica submucoasă și tunica mucoasă.

Tunica externă- este reprezentată de adventiție și peritoneu. Peritoneul acoperă doar jumătatea antero-superioară a ampulei rectale, iar prin reflexia sa, formează excavații distincte în funcție de sex și lateral formează recesurile pararectale. Restul rectului este acoperit de adventiție, aceasta fiind formată din țesut conjunctiv lax, ce se continuă cu țesut conjunctiv al pelvisului.

Tunica musculară- aceasta este bine dezvoltată și este alcătuită din fibre longitudinale și circulare. Stratul longitudinal este poziționat la exterior și provine din dispersarea celor două tenii ale colonului sigmoid. Formează o pătură continuă și se poate împărți în 3 straturi:

Pătura externă, aceasta se termină pe fascia superioară a mușchiului ridicător anal;

Pătura mijlocie, care se întrepătrunde cu fibrele mușchiului ridicător anal;

Pătura internă, situată între sfincterul striat, extern, al anusului și sfincterul neted, intern, format de musculatura circulară.

Tunica submucoasă- permite alunecarea mucoasei. Prezintă o bogată rețea vasculară în special plexuri venoase ale căror dilatații varicoase conduc la apariția nodulilor hemoroidali.

Tunica mucoasă- este formată din componenta epitelială și din componenta conjunctivo-reticulară. Tunica mucoasă prezintă un epiteliu cilindric, unistratificat, la nivelul rectului pelvin iar la nivelul canalului anal, un epiteliu pavimentos, pluristratificat.

Fig. 4 Conformația interioară a rectului.

Vascularizația și inervația rectului

Circulația arterială- este asigurată de către arterele rectale ( hemoroidale ) :superioară, mijlocii și inferioară. Dintre acestea artera rectală superioară este principala arteră a rectului, celelalte au rol accesor, secundar.

Circulația venoasă- își are originea într-un plex foarte bogat, care este situat la nivelul submucoasei, numit plexul venos rectal din care pleacă venule care străbat tunica musculară și apoi dau naștere venelor rectale sau hemoroidale.

Vena rectală superioară colectează sângele de la ampula rectală și îl transportă în vena mezenterică inferioară.

Venele rectale mijlocii, au o valoare redusă, ele pleacă din porțiunea inferioară a ampulei și se varsă în venele iliace interne.

Venele rectale inferioare, conduc sângele din regiunea canalului anal până în venele rușinoase interne.

Circulația limfatică- provine dintr-un plex mucos și altul submucos. Vasele limfatice care pornesc de aici, formează trei pendiculi ce urmează traiectul venelor și anume: pendiculul superior, mijlociu și inferior.

Inervația rectului- este asigurată de către plexul rușinos și de plexul sacro-coccigian.

Fiziologia colonului

Funcția principală a colonului este de a depozita temporar deșeurile care rezultă din digestia și absorbția apei, Na, și a altor minerale, transformând astfel cei 300-500 ml chim izotonic, care trece în fiecare zi din ileon, în aproximativ 150 g materii fecale semisolide.

Secreția intestinului gros

Secreția colonului este alcalină (pH = 8-8,4), lipsită de enzime, dar bogată în mucus. Mucusul este protector și lubrifiant al mucoasei, tampon pentru neutralizarea acizilor organici, dar și liant al fragmentelor, care vor forma bolul fecal. Secreția de mucus este stimulată în principal de contactul mucoasei cu chilul intestinal și mai puțin prin mecanisme nervoase sau umorale.

La naștere tractul digestiv este steril și odată cu alimentația, este populat de microorganisme, care prin enzimele pe care le produc, exercită efecte multiple, unele utile organismului, iar altele potențial periculoase. Sub influența bacteriilor din colon, pigmenții biliari sunt transformați în stercobilină care conferă culoarea brună-maronie a materiilor fecale. Flora bacteriană colică realizează două procese importante : fermentația și putrefacția.

Procesele de fermentație – se produc în partea proximală a colonului sub acțiunea unor bacterii aerobe și constă în scindarea glucidelor nedigerate sau neabsorbite în monozaharide, și chiar până la acid lactic, acetic, butiric, propionic, alcool etilic etc. , eliberându-se și o cantitate apreciabilă de gaze ce ar putea avea trei surse posibile: aerul înghițit, acțiunea microbilor intestinali și colici, și schimburile gazoase cu sângele.

Procesele de putrefacție- se datorează florei anaerobe predominantă și constă în scindarea proteinelor nedigerate sau neabsorbite în aminoacizi și apoi decarboxilarea și dezaminarea acestora. Prin decarboxilare, rezultă aminele corespunzătoare, iar prin dezaminare se produc fenoli, scatol și inodol sau acizii organici.

Absorbția colonică

Este importantă pentru apă și unii electroliți, vitamine și chiar aminoacizi, mai ales la nivel proximal. Absorbția activă a sodiului determină și absorbția pasivă a Cl- , dar care se mai absoarbe și activ la schimb cu ionii bicarbonici. Absorbția Na+ și Cl- generează un gradient osmotic transepitelial, care la rândul său produce absorbția apei. Astfel prin absorbția electroliților și a apei, conținutul intestinului gros devine, pe măsură ce înaintează, din ce în ce mai consistent, transformându-se apoi treptat în materii fecale.

Motilitatea colonului

Este în general mai lentă și este de trei tipuri:

Contracții segmentare localizate datorate contracției musculaturii circulare. Simultan, se contractă și musculatura longitudinală concentrată pe cele 3 tenii, iar din combinația acestor contracții rezultă haustrațiile caracteristice colonului;

Contracții peristaltice care traversează colonul în direcție distală, împingând conținutul colic spre sigmoid și având o frecvență ce scade de la colonul ascendent spre cel descendent;

Contracții propulsive sau ,, mișcări în masă” , foarte puternice, care apar de 2-3 ori pe zi, începând de la nivelul flexurii hepatice a colonului, care împing pe porțiuni întinse, mari cantități de conținut colonic.

Defecația

Este un act reflex complex, în mare parte voluntar, prin care materiile fecale sunt eliminate din ampula rectală. În mod normal, rectul este gol, iar reflexul defecației este declanșat în condiții fiziologice, atunci când mișcarile propulsive ,, în masă” , deplasează sub presiune conținutul colonului sigmoid, în rect. Mișcările acestea se produc doar de 2-3 ori pe zi și într-o anumită ordine secvențială: mai întâi se produce o constricție, la nivelul colonului transvers, fragmentând conținutul colic, urmat apoi de o contracție pe o distranța de aproximativ 20 de cm a colonului descendent, forțând trecerea conținutului ,,în masă” spre sigmoid. Cel mai frecvent aceste mișcări se produc la nivelul transversului și descendentului, dar se pot produce în oricare parte a colonului.

Defecația este rezultatul unui act reflex care se declanșează atunci când undele peristaltice sigmoidiene împing progresiv conținutul rectal în anus și presiunea intrarectală atinge valori de 40-50 mmHg, producându-se scurtarea colonului, iar când unda peristaltică atinge anusul, sfincterul intern anal, se relaxează, iar dacă și sfincterul intern este relaxat se va produce defecația.

Capitolul II

Cancerul colo-rectal

Sub denumirea de cancer colo-rectal sunt cuprinse procese neoplazice maligne cu punct de plecare de cele mai multe ori din mucoasa colonică sau submucoasă și care se dezvoltă pe cec, colon ascendent, transvers, descendent, sigmoid și rect.

Este considerat o afecțiune genetică dobândită, apărută prin expunerea la acțiunea unor agenți carcinogeni, care determină modificări la nivel celular și molecular. Expunerea la agenții carcinogeni este un proces constant și cu efecte cumulative care are drept rezultat carciogeneza ,,în etape” .

2.1 Epidemiologie

Cancerul colo-rectal este des întâlnit în țările Europei de Vest, în S.U.A și Anglia (30/100 000 locuitori) și foarte rar în Africa și America de Sud(5/100 000 locuitori), diferențele sunt legate de factorii de mediu geografic și de gradul de industrializare. Studiile pe emigranți demonstrează că deși provin din țări cu frecvență joasă a neoplasmului de colon, ratele de incidență se modifică și în final devin egale cu cea a locuitorilor țării unde emigrează.

Cancerul colo-rectal se află pe locul 2 ca frecvență între toate cancerele. Se apreciază că fiecare al 30-lea bărbat și fiecare a 25-a femeie au riscul de a dezvolta un carcinom colo-rectal.

2.2 Factori de risc

Clasificarea factorilor cu rol în carcinogeneza colo-rectală: Tabelul 1

Sursa: ,,Tratat de medicină internă” Partea I, Sub redacția prof. Radu Păun , Editura Medicală, București 1984

I Stări precanceroase.

Afecțiuni inflamatorii colonice

1.Colita ulceroasă prezintă potențial malign pentru formele cu debut care apare înainte de 25 de ani, cele cu interesare severă a întregului colon, cele cu evoluție cronică continuă și cele cu un istoric de peste 10 ani.

2. La bolnavii cu ureterosigmoidostomie apar frecvent sigmoidite prin iritația generată de urină și neoplasm sigmoidian grefat pe inflamație.

B. Polipii colonici adenomatoși și viloși

Polipul adenomatos este precursorul obișnuit al cancerului rectocolic. Malignizarea fiind corelată cu:

Dimensiunile polipului ( diamentru > 2 cm = malignizare în peste 40% din cazuri);

Timp de evoluție : după aprox. 20 de ani malignizarea este completă;

Tip histologic: tumora viloasă degenerează în peste 40% din cazuri; zonele de atipie din tumorile adenomatoase sunt punct de plecare pentru dezvoltarea cancerului.

Polipozele familiale colonice cu polipi adenomatoși. În adenomatoza familială colonică, polipoza generalizată gastrointestinală, sindromul Gardner, sindromul Turcot, malignizarea este regula evoluției.

II. Sărurile biliare

Implicarea sărurilor biliare în carcinogeneză a pornit de la observația că acizii biliari, în special cei secundari, pot influența creșterea și morfologia fibroblaștilor în culturi și țesuturi și că aceeași acizi biliari au efect mutagen adăugați la un carcinogen.

Studiile realizate pe loturi mari de pacienți cu neoplasm de colon au evidențiat în fecalele acestora concentrații crescute de colesterol și săruri biliare.

III. Amoniacul

A fost incriminat în carciogeneză, deoarece s-a observat că la nivelul sigmoidului unde neoplasmul este foarte frecvent localizat, amoniacul se găsește într-o concentrație maximă. Pe culturi de țesut s-a demonstrat că amoniacul favorizează proliferarea celulelor mucoasei colonice, sinteza acizilor nucleici și creșterea celulelor canceroase.

IV. Flora intestinală

La pacienții cu neoplasm colonic este caracteristică concentrația crescută a anaerobilor în fecale. Dehidrogenaza secretată de clostridium anaerobis modifică nucleul steroid al sărurilor biliare generând metilcolantren, care este un carcinogen colonic.

V. Factorii genetici

Intervenția lor este probată de existența familiilor cu neoplasme colonice cât și de frecvența neoplasmelor la pacienții cu polipoze familiale. În așa numitul sindrom de cancer familial colic, modul ereditar de transmisie pare să fie autosomal dominant; astfel la bărbați carcinomul este localizat în colon, iar la femei carcinomul este localizat în uter și în colon.

VI. Factori imunitari

S-a constatat că existența unui teren imun deficitar explică apariția neoplasmelor colonice la pacienții cu grefe renale sau la cei ce sunt în tratament îndelungat cu chimioterapice pentru alte neoplazii. S-au evidențiat anomalii imune, în special ale sistemului macrofagic prin studierea cazurilor cu neoplasme colonice multiple sau cu neoplasme intrafamiliale.

VII. Factorii hormonali

Au un rol evident în carcinogeneză pentru unele tumori. Anumite observații au fost făcute asupra unor cazuri de melanoame maligne care au condus la supoziția că melanomul este o tumoră hormonodependentă , fiindcă timpul de supraviețuire după metastaze este mai mare la femei, iar timpul de dublare al metastazelor pulmonare este mai lent la femei. În aceste cazuri a avut rezultate bune terapia antiandrogenică și orhiectomia.

VIII. Dieta

Cancerul de colon este considerat o boală a civilizației, fiind indusă de factori ce acționează în civilizațiile hiperindustrializate. Dintre acești factori, dieta are un rol primordial. Alimentația populației din zonele industrializate este foarte bogată în proteine și grăsimi și foarte săracă în vegetale și fructe și deci în fibre alimentare.

Factori alimentari:

Aportul caloric total- susceptibilitatea cancerului de colon crește direct proporțional cu aportul caloric, în special consumul de lipide saturate sau nesaturate;

Carnea și grăsimile animale consummate în exces dublează riscul de boală, indiferent de creșterea aportului caloric;

Singurele lipide care au un rol protector pentru mucoasa intestinală sunt cele vegetale, lipidele provenite din produsele lactate și lipidele nesaturate din carnea si untura peștilor marini explicându-se astfel incidența scăzută a cancerului rectocolinic în țările asiatice;

Acizii biliari secundari și metaboliții colesterolului rezultați din degradarea grăsimilor animale produc leziuni ale mucoasei colonice cu activarea unor enzime implicate în stimularea proliferării celulare;

Alimentația săracă în fibre vegetale, acestea sunt un grup de polizaharide nedigerabile, care se găsesc în cereale, fructe și vegetale și au un rol protector al mucoasei intestinale. Aportul de 18-20 g/zi reduce semnificativ riscul de apariție a cancerului colo-rectal;

Aportul insuficient de calciu- calciul alimentar are un rol protector asupra mucoasei intestinale prin conjugarea cu acizi biliari secundari cu formarea de săruri insolubile și inhibarea activității ornitin-decarboxilazei implicată în nitrogeneză;

Vitaminele și microelementele:

Vitamina A, C, E și β carotenul au rol protector față de cancerul rectocolonic;

Metionina, acidul folic, compușii organosulfurați din speciile Allium ( ceapă, usturoi), o serie de produși de origine vegetală și monoterpenele din citrice au efect anticancerigen prin inactivarea unor procarcinogene;

Seleniul este un cofactor al glutation peroxidazei, asigurând reducerea radicalilor peroxid care sunt produși prin oxidarea acizilor grași nasaturați. Astfel, scăderea aportului alimentar de seleniu duce la o incidență crescută a cancerului rectocolonic.

IX. Factorii infecțioși

Ipoteza virotică este admisă pentru limfomul Burkitt. În 1978 s-a izolat virusul citomegalic din colonul pacienților cu neoplasm colonic, însă fără a putea interpreta prezența sa ca o infecție virotică primară cu rol patogen.

X. Factorii toxici chimici

Prototipul substanțelor carcinogenetice pentru neoplasmul de colon este reprezentat de dimetilhidrazina. S-au implicat numeroase substanțe , ca azoximetan, metilazoximetanol acetat, metilnitrozureea utilizate în industriile de coloranți, uleiuri minerale, conservanți alimentari. O serie de minerale precum Fe, Ni, sunt cancerigene pentru muncitorii din industriile extractive și prelucrătoare.

XI. Radiațiile ionizante

Acestea intervin în carcinogeneza colorectală, după iradieri pelvine pentru neoplasm de uter sau de sân, apar des neoplasmele colonice.

( ,,Tratat de medicină internă” Partea I, Sub redacția prof. Radu Păun , Editura Medicală, București 1984 )

2.3 Morfopatologie

La nivelul colonului se pot dezvolta multiple neoplasme sincrone sau metacrone. Se mai pot dezvolta concomitente și alte neoplasme pe diferite segmente ale tubului digestiv, precum carcinomul colic care reprezintă un risc și pentru alte localizări digestive.

Conform modelului propus de către Vogelstein(1993) apariția cancerului se desfășoară în patru etape succesive- teoria carcinogenezei secvențiale- pornind de la faza de inițiere, care constă în mutații la nivelul ADN-ului cu modificarea genomului, urmată apoi de o fază ,,de promovare” și extensie a oncogenezei.

Factorii declanșatori ai mutagenezei sunt produși biologici care sunt conținuți în dieta zilnică care sub acțiunea florei și a enzimelor colonice se transformă în procarcinogene, ulterior se absorb în circulația portală ajungând la ficat, sunt metabolozați și eliminați pe cale biliară în lumenul intestinal unde sunt oxidați în apropierea celulelor mucoasei colonice.

Prima etapă reprezintă o mutație apărută la nivelul genei APC( a polipozei adenomatoase a colonului-adenomatous polyposis coli ), genă antitumorală normală, situată pe cromozomul 5, aceasta asigură controlul proliferării celulelor mucoasei colonice. Mutația este punctiformă și determină apariția unor codoni care inhibă sinteza de factor antitumoral al genei. În acest mod are loc o proliferare celulară excesivă cu formarea de adenoame mici din epiteliul care a proliferat. Aceste adenoame rezultate sunt benigne și pot să rămână în acest stadiu timp nedefinit.

Mutația la nivelul genei APC survine la nivelul unei celule care va genera clona tumorală în cazul adenoamelor solitare și la nivelul tuturor celulelor în cazul pacienților cu sindrom Gardner și cu polipoză adenomatoasă familială.

Etapa a doua este reprezentată de o mutație localizată la nivelul protooncogenei K-ras 2 care este situată pe cromozomul 17. Această genă are trei codoni și anume codonul 12, 13 și 61 care codează proteina-mesager de pe fața internă a membranei celulare și are rol în blocarea multiplicărilor celulare necontrolate.

Mutațiile aprărute la nivelul oricăruia dintre codoni duc la transformarea adenoamelor mici în adenoame mari cu declanșarea carginogenezei. Modificările de la nivelul K-ras 2 sunt întâlnite la 60% din adenoamele mari și doar 9% la adenoamele mici.

A treia etapă constă într-o mutație care are loc la nivelul genei p53, genă supresoare tumorală, aceasta împiedică replicarea nucleară necontrolată sub acțiunea unor agenți diverși care pot degrada ADN-ul. Gena codifică o proteină-p53- sintetizată în prezența ADN-ului alterat funcțional.

Proteina p53 blochează ciclul celular în faza G1/S, acest proces fie este urmat de declanșarea mecanismelor apoptozei, fie de intervenția sistemelor de redresare a materialului genetic.

Inactivarea acestei gene permite celulei patologice să scape de sub controlul mecanismelor homeostatice reglatoare iar astfel se declanșează carcinogeneza.

Mutația se produce de obicei la nivelul codonilor 175, 278 și 273 și are drept consecință sinteza unor proteine p53 anormale, cu modificări structurale la nivelul situsurilor de legare a ADN-ului alterat și deci inactive din punct de vedere funcțional. Sub influența acestor mutații, adenoamele mari, încă benigne se transformă în adenocarcinoame in situ.

A patra etapă a carcinogenezei se caracterizează prin pierderea heterozigozității care apare ca urmare a instabilității genomice, incapacitatea nucleului de a-și diviza simetric cromozomii în cursul mitozei, cu pierderea unui număr important de locusuri genetice.

Metastazele apar în urma unor mutații la nivelul genei supresoare tumorale nm23 care este responsabilă de producerea unui factor inhibitor al metastazării.

Mai sunt întâlnite și alte anomalii în cancerul rectocolonic care sunt reprezentate de mutații la nivelul oncogenelor myc și src care au drept repercusiune apariția unor clone de celule neoplazice ce scapă de sub control mecanismele normale ale proliferării celulare.

Genele cauzale ale proliferării tumorale în cancerele nonpolipoase ereditare (sindroamele Lynch) sunt localizate la nivelul cromozomului 3, nivel la care au fost identificate anomalii de replicare a unor secvențe scurte de nucleotide.

Fig.5 Etapele carcinogenezei ( Sursa: Aspinall and Taylor –Robinson, 2001)

2.4 Carcinoamele colonului

În unele țări (Anglia, SUA) reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a tractului gastro-intestinal. Aproximativ 98% dintre tumorile maligne ale colonului sunt reprezentate de către carcinoame.

Localizarea anatomică

Cancerul colo-rectal se poate dezvolta pe orice segment al intestinul gros, dar mai frecvent este localizat la nivelul colonului ascendent și rectosigmoidului:

Colon ascendent 22-27%

Colon transvers 11-13%

Colon descendent 5%

Segment rectosigmoidian 33-35%

Rect 16-20%

Formele macroscopice ale cancerului de colon:

1. Carcinomul polipos, exofitic, conopidiform: este o tumoare mare, moale, proeminentă în lumen, își are localizarea predominant în colonul ascendent și cec. Prezintă frecvent hemoragii, necroză superficială, penetrarea peretelui intestinal și al mezenterului, este rar stenozat.

2. Carcinomul stenozant: debutează ca o placă neoplazică, apoi cuprinde circular peretele intestinal, astfel determină retracții și stenoze care duc până la o obstrucție aproape totală. Se infiltrează relativ lent în pereții intestinului, ulterior se ulcerează. Este localizat cel mai frecvent în colonul descendent, sigmoid, limita sigmoid-rect.

3. Carcinomul ulcerat: este o tumoare care prezintă central o ulcerație, având margini proeminente,de câțiva cm diametru. Infiltrează tot peretele intestinal și țesutul fibros și grăsos din jur. Este localizat cel mai frecvent în rect dar poate să apară în tot colonul.

4. Carcinomul difuz infiltrant: apare mai rar, are o malignitate destul de ridicată și este întâlnită des la tineri.

Tipuri microscopice ale cancerului de colon:

1.Adenocarcinomul (95%): este bine diferențiat, rareori este slab diferențiat: tubular, papilar, extrem de rar este solid. Aproximativ 10% din adenocarcinoame sunt mucosecretante.

2. Carcinomul cu ,,celule în inel cu pecete” : celule cu citoplasma conținând mucus și nucleu împins la periferie. Acesta prezintă o malignitate ridicată.

3. Carcinomul nediferențiat anaplazic (5%): dispare aspectul cilindric al celulelor, stroma de extindere variabilă. Se pot întâlni și zone solide cu celule în inel cu pecete.

4. Forme rare: carcinomul adenoscuamos, carcinomul epidermoid: acesta predomină în regiunea anală.

Prognosticul carcinomului de colon în funcție de gradul de diferențiere histologică: Tabelul 2

Sursa: ,,Curs de morfopatologie”, Constantin Tașcă, Editura ALL București

Prognosticul cancerului de colon în raport cu stadiul clinic (după Dukes) :

Tabelul 3

Sursa: ,,Curs de morfopatologie”, Constantin Tașcă, Editura ALL București

Deși cancerul de colon are o crștere lentă, are un prognostic nefavorabil pentru că este diagnosticat târziu. Simptomele precoce sunt deseori interpretate greșit.

Extinderea și metastazele:

1. Extinderea directă: în țesutul gras și fibroconjuctiv din mezenter, în peritoneu cu însămânțare peritoneală.

2. Limfogenă: în ganglionii regionali, ulterior în ganglionii celiaci și paraaortici; metastazele apar relativ târziu în carcinoamele bine diferențiate; în blocajul ganglionilor prin metastaze poate să apară o diseminare neoplazică limfogenă retrogradă.

În cancerul rectal metastazele apar în ganglionii iliaci și perirectali.

3. Hematogenă: ficat, ulterior plămâni și oase.

2.5 Stadializarea cancerului colo-rectal

Clasificarea Dukes, făcută inițial pentru cancerul colonic, din 1939 a fost adoptată și pentru cancerul de intestin gros. Forma originală a suferit mai multe modificări, arătând în final astfel (Dukes-Coller):

– Stadiul A1: tumoarea nu depășește musculara mucoasei și nu dă metastaze în nodulii limfatici.

– Stadiul Bi: tumoarea prinde musculara proprie și nu dă metastaze ganglionare; B2: tumoarea depășește musculara proprie dar nu dă metastaze în limfonoduli;

– Stadiul C-t: B1 cu metastaze limfoganglionare; C2: B2 cu metastazare ganglionară. Aceste modificări aduse clasificării inițiale Dukes ne arată importanța penetrării murale ca factor prognostic independent de invazia ganglionară.

– Stadiul D: caracterizează cazurile cu metastaze la distanță.

Fig.6 Stadializarea tumorii

La ora actuală sistemul cel mai utilizat în clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC.

T = tumoare;

N = nodul limfatic;

M = metastază la distanță;

T = tumoare primară;

T0 = tumoare primară neevidențiabilă;

Tis = carcinom in situ;

Ti = tumoare limitată la mucoasă sau submucoasă;

T2 = tumoare cu extindere la musculară sau seroasă;

T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau organele învecinate fără fistulă;

T4 = tumoare cu fistulă manifestă;

T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau țesuturi dincolo de structurile imediat vecine;

Tx = adâncimea penetrării nu poate fi specificată.

Caracterele nodulilor:

N = noduli limfatici;

N0 = nu se evidențiază metastaze ganglionare;

Ni = prezența metastazelor în limfonoduli;

Nx = starea nodulilor nu se cunoaște.

Caracterele metastazelor:

M = metastază la distanță;

M0 = fără metastaze la distanță;

M-i = metastaze la distanță.

Pentru o cât mai reală apreciere a prognosticului, în stadializarea TNM s-au introdus și elemente obținute după efectuarea tratamentului chirurgical a examenului histopatologic. A apărut clasificarea pTNM :

pT = tumoare primară. Categoriile T corespund celor prezentate anterior;

pN = noduli limfatici, aceiași ca și în clasificarea preterapeutică;

pM = metastaze la distanță.

Gruparea pe stadii – în funcție de situațiile în care se află cele trei categorii T, N, M s-au stabilit următoarele stadii evolutive:

Stadiul la TIS, T0 sau Ti N0 M0

Stadiul Ib T2 N0 M0

Stadiul II T3-T5 N0 M0

Stadiul III oricare formă de T l^ Mo Stadiul IV oricare formă de T și N Mi. Pentru a avea o uniformitate privind aprecierea în ansamblu, gradul de diseminare loco-regională și aspectele histologice ale cancerului de colon îndepărtat chirurgical, Comitetul de stadializare clinico-patologică a cancerului colonic al Societății americane a chirurgilor colorectali recomandă ca patologistul să descrie o serie de caracteristici.

Fig.7 Stadializare TNM

2.6 Tablou clinic

Debutul cancerului colo-rectal este lent, insidios, pacienții fiind asimptomatici perioade îndelungate de timp (până la 5 ani). Simptomatologia clinică depinde de sediul tumorii, mărime și aspectul macroscopic al tumorii.

Principalele manifestări clinice sunt:

Simptome digestive-acestea sunt datorate de extensia tumorii, ulcerării cu sângerare, necroză suprainfectată, obstrucție, afectarea seroasei cu inducția de tulburări motorii secundare.

a. Simptome comune pentru orice localizare:

Hemoragia- poate să fie singurul simptom, fiind rezultat prin ulcerarea tumorii. În carcinomul rectal sângerarea apare frecvent. Hemoragia este însoțită de anemii care sunt în majoritatea cazurilor de tip feripriv.

Tulburări de tranzit- constipație, diaree, neregularități ale scaunului, acestea apar deseori în cancerul de colon stâng.

Durerea permanentă- apare când neoplasmul s-a extins pe tot peretele colonului și interesează nervii somatici senzitivi sau durerea mai poate să fie colicativă, aceasta apare în sindromul subocluziv.

b. Simptomele în funcție de localizarea tumorii:

Cancerele colonului stâng: deoarece lumenul sigmoidului este îngustat, se obstruează ușor și apare precoce sindromul subocluziv. Constipația apare și ea precoce. Apar în scaun elemente patologice (sânge, mucus) deoarece tumora se ulcerează și sângerează. Durerea poate să fie persistentă, având caracter colicativ, aceasta este calmată de eliminarea de materii fecale și de gaze, fiind datorate unei obstrucții. Iar durerea devine permanentă când leziunea se extinde și cuprinde peretele colonic.

Cancerele colonului drept: colonul drept având un lumen larg permite creșterea tumorii fără apariția obstrucției, astfel simptomele apar tardiv. Durerea este localizată în flancul drept, iar când neoplasmul se extinde pe întreg peretele colonic și se suprainfecteză, durerea crește în intensitate. Durerea mai poate să aibă un caracter acut, fiind accentuată de mișcări abdominale și de mers.

Cancerul rectal: se manifestă prin modificări ale senzației de defecație, sângerări, dureri,modificări ale aspectului scaunului și alterarea tranzitului intestinal.Cel mai frecvent simptom care apare în cancerul rectal este hemoragia rectală, aceasta apare la ¾ din pacienți. Se elimină de obicei sânge proaspăt la începutul defecației, sau odată cu materiile fecale. Rectoragiile repetate pot produce anemie feriprivă. Pacienții cu neoplasm rectal, mai elimină frecvent și mucozități cu sau fără sânge.

Simptome extracolonice:

Endocrine- sindrom Cushing, hipercalcemie, hipotiroidism;

Cardiovasculare- sindrom Raynaud, tromboflebite migratorii;

Neurologice- polineuropatii;

Articulare- osteopatia pneumică hipertrofiantă cu elemente de periostită;

Cutanate- acanthosis nigricans;

Semne generale- scădere ponderală, uneori poate să apară și febră.

2.7 Examinările paraclinice

Explorările de laborator:

Pacienții bolnavi de cancer colonic pot să prezinte o anemie hipocromă microcitară feriprivă care este datorată hemoragiilor oculte.

Leucocitoză, creșterea VSH-ului și a fibrinogenului ca urmare a reacției inflamatorii peritumorale ce poate să evolueze spre supurație.

Creșterea hematocritului și modificarea ionogramei când apare sindromul de deshidratare cu pierderea electroliților datorate hemoragiei.

Hipoproteinemie cu hiposerinemie.

În cazul în care tumora invadează spațiul retroperitoneal și obstruează ureterul, pot să apară nivelele serice crescute ale creatininei și ale ureei.

Creșterea fosfatazei alcaline și a transaminazelor în cazul metastazelor hepatice.

Leucotrombocitopenie și hipercalcemie în cazul metastazelor medulare.

Modificări imulogice:

Dozarea antigenului carcinoembrionar (ACE)

Inițial a fost considerat un test specific, însă s-a constatat ulterior că acest test poate sugera și alte neoplasme extradigestive. ACE poate să fie de asemenea pozitiv în unele afecțiuni cum ar fi: cirozele hepatice, pancreatitele alcoolice, colitele ulceroase, diverticulozele colonice. ACE se poate pozitiva și la marii fumători.

ACE este pozitiv 100% la pacienții cu metastaze și 50-60% în cazul pacienților cu neoplasme fără metastaze. Procentajul poate să difere și în funcție de stadiul în care se găsește tumora,de mărimea și de extensia acesteia astfel în stadiul Dukes A este prezent în 18-20%, în stadiul Dukes B în 40%, în stadiul Dukes C în 50-60%.

La pacienții operați concentrația serică a antigenului revine la normal în aproximativ 4 săptămâni. Un titru crescut de ACE postoperator indică o recidivă a tumorii.

Irigografia- cu metoda dublului contrast permite stabilirea diagnosticului în aproximativ 90% din cazuri. Este important pentru reușita examenului irigografic, golirea completă a colonului de reziduuri, care se realizează cu două clisme evacuatorii, una seara dinaintea examenului și cea de-a doua în ziua examinării sau prin administrare de soluție de Fortrans sau Endofalk în preziua examinării, cu suprimarea ulterioară a meselor.

Nu există criterii radiologice pentru malignitatea sau benignitatea tumorii dar s-au adoptat pentru orientare următoarele criterii:

Leziunile cu pendicul și cele cu suprafața regulată probabil sunt benigne;

Leziunile dispuse circumferențial și cele mai mari de 5 cm probabil sunt maligne.

Fig.8 Neoplasm de colon descendent. Fig.9 Tumoră cecală

Colonoscopia- este o investigație ce permite vizualizarea interiorului intestinului gros, această investigație fiind de mare acuratețe în diagnosticul cancerului colo-rectal. Pe lângă vizualizarea tumorii, permite și prelevarea de biopsii pentru examenul histopatologic și oferă posibilitatea tratamentului endoscopic pentru leziunile premaligne.

Aspectele colonoscopice în cancerul colo-rectal sunt diverse:

Leziuni neoplazice precoce;

Leziuni neoplazice multicentrice;

Tumori infiltrative;

Formațiuni tumorale ulcerate;

Tumori polipoide protruzive.

Radiografia abdominală simplă- această investigație se utilizează cel mai des în condiții de urgență pentru a diagnostica rapid complicațiile cancerului colo-rectal, cum ar fi o suspiciune de perforație sau o ocluzie gravă.

Ecoendoscopia- permite aprecierea extensiei intraparietale a carcinomului rectal, această investigație este utilă în evaluarea preoperatorie a pacienților.

După diagnosticarea unui pacient cu cancer colo-rectal, se va determina și gradul de extensie în afara limitelor organului afectat, se va efectua în acest scop ecografia abdominală, tomografia computerizată și rezonanța magnetică.

Ecografia abdominală- se evaluează tumora, gradul ei de extensie, prezența metastazelor hepatice cu dimensiuni mai mari de 1 cm în diametru și ascita carcinomatoasă.

Computertomografia- această investigație ne oferă informații despre tumoră, dar și prezența sau absența metastazelor hepatice.

Rezonanța magnetică-ne oferă nuanțele progresiei tumorale.

2.8 Screening

Screeningul este foarte important pentru a depista precoce cancerul colo-rectal, la persoanele care prezintă un risc mediu și anume vârsta peste 50 ani și cele care prezintă un risc crescut, pacienții cu polipi adenomatoși, cancer de colon rezecat, polipoză familială sau sindrom Gardner.

Pentru pacienții cu risc mediu se recomandă testarea hemoragiilor oculte în scaun, urmate de proctoscopie și sigmoidoscopie la 3 sau 5 ani începând de la vârsta de 50 de ani. În cazul în care se suspectează un cancer colo-rectal se indică colonoscopia sau irigografia în dublu contrast.

Pentru pacienții cu risc crescut în cazul polipozei adenomatoase familiale și a cancerului familial se efectuează teste genetice pentru a se depista gena APC și teste pentru depistarea hemoragiilor oculte.

În cazul în care aceste teste sunt pozitive se recomandă sigmoidoscopia anuală sau bianulă începând de la pubertate pentru a surprinde apariția adenoamelor.

La pacienții cu polipi adenomatoși mici, sub 1 cm, rezecați endoscopic se recomandă controlul colonoscopic la interval de 3 ani și ulterior la interval de 5 ani.

Pacienții cu cancer colo-rectal operat sunt examinați la 1 an de la intervenția chirurgicală, ulterior la 3 ani și la 5 ani.

Riscurile efectuării screeningului pentru depistarea cancerului colo-rectal sunt următoarele:

Leziuni la nivelul colonului și al rectului, cu suprainfecție secundare sigmoidoscopiei sau colonoscopiei.

Test fals-negativ, acest rezultat poate întârzia diagnosticul și astfel și tratamentul tumorii.

Test fals-pozitiv, acest rezultat poate creea anxietate și necesită efectuarea unei biopsii care la rândul ei prezintă anumite riscuri.

2.9 Diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al cancerului colo-rectal este dat de către:

– Tabloul clinic care indică: tulburări de tranzit, dureri abdominale, rectoragii, ocluzie intestinală, anemie, scădere ponderală, dar și de către explorările imagistice și colonoscopie care confirmă prezența tumorii.

– Screeningul populației cu risc crescut sau mediu care permite depistarea precoce a cancerului colo-rectal.

– Monitorizarea pacienților cu boli inflamatorii intestinale sau cancer colo-rectal operat.

B. Diagnostic diferențial – acesta se referă la eliminarea unor afecțiuni, care se aseamănă clinic sau radiologic cu neoplasmul. Aceste afecțiuni sunt următoarele:

Boli inflamatorii intestinale;

Colita pseudomembranoasă;

Colitele infecțioase;

Colita ischemică;

Infecțiile colonice specifice;

Diverticuloza colonică;

Ocluzia intestinală de alte cauze;

Hemoroizi interni;

Sindrom de intestin iritabil.

Evoluție, complicații, prognostic:

Evoluția cancerului colo-rectal este lentă față de alte tumori digestive. Dezvoltarea tumorii este urmată de către apariția complicațiilor de la nivelul colonului și de la nivelul organelor învecinate.

Complicații

Principalele complicații sunt următoarele:

Hemoragia și obstrucția ;

Obstrucția completă aceasta apare în 11,6% dintre cazurile de neoplsm colonic ;

Infecția secundară ;

Perforația cu formarea fistulelor ;

Invazia ureterului ;

Necroza mucoasei.

Prognostic-acesta este în general sever. Mortalitatea datorată cancerului colo-rectal la 5 ani este de 50%, acesta poate să varieze în funcție de stadiul în care a fost operată tumoarea astfel:

0% pentru Duke A;

14,5% pentru Duke B;

63% pentru Duke C;

91% la 2 ani pentru Duke D.

2.10 Tratament

Chirurgical

Tratamentul chirurgical este metoda de elecție în cancerul colo-rectal. Colectomia segmentară este singurul tratament radical care se efectuează în funcție de localizarea tumorii, astfel:

– hemicolectomie dreaptă cu anastomoză ileo-colonică termino-terminală sau termino-laterală aceasta se practică în cancerul de colon ascendent, cec și flexura hepatică.

– hemicolectomie stângă cu anastomoză transverso-rectală aceasta se practică în cancerul de colon descendent, sigmoid și flexură splenică.

Rar mai sunt practicate și alte tipuri de intervenții, acestea sunt: hemicolectomia stângă subtotală, colectomia transversă segmentară și colectomia totală cu ileo-recto-anastomoză.

Este obligatorie extirparea ganglionilor locoregionali în intervenția chirurgicală curativă.

Se practică intervenții paleative la pacienții care au tumori în stadii avansate, care nu pot fi extirpate chirurgical, cu invazie în structurile învecinate sau cu metastaze la distanță, acestea restabilesc temporar continuitatea tubului digestiv.

Există două intervenții curative care se practică în cancerul de rect, și anume: amputația abdomino-perineală cu colostomie definitivă și amputația de rect.

Intervențiile paleative în cancerul de rect constau în rezecția anterioară sau amputație abdomino-transversală, aceasta suprimă rectul în totalitate, dar conservă sfincterul anal.

În cazul metastazelor hepatice unice, având dimensiuni sub 5 cm la care bilanțul preoperator nu a pus în evidență diseminări secundare în alte organe, se aplică tratamentul chirurgical al metastazelor viscerale.

Chimioterapia

Chimioterapia se asociază intervenției chirurgicale, având o intenție curativă pentru cancerul colo-rectal. Se recomandă la pacienții care au tumori în stadiile B2 și C (Dukes).

S-au obținut rezultate bune prin asocierea 5-fluorouracil și levamisol sau 5-fluorouracil și acid folinic, prelungind astfel supraviețuirea la 3 ani postoperator, îmbunătățind confortul de viață.

La pacienții cu cancere în faze mai avansate, cu multiple metastaze rezultatele terapiei sunt slabe. Se utilizează următoarele medicamente: 5-fluorouracil, irinotecan, mitomicină C, tomudex sau oxaliplatina, prin acest tratament rata de supraviețuire este în medie de 5 luni.

Administrarea intra-arterială prin perfuzie de 5-fluorouracil și floxuridină, determină rezultate favorabile în 50-80% din cazuri.

Radioterapia

Această metodă de tratament are un efect de regresie a stadiului bolii, radioterapia este utilizată la pacienții cu invazia întregului perete rectal și a ganglionilor regionali în pregătirea preoperatorie sau postoperatorie.

Pentru a reduce riscul recidivelor locale și pentru a prelungi astfel durata de viață, se utilizează radioterapia locală pe cale internă sau externă.

S-a observat că iradierea preoperatorie scade mărimea tumorii și reduce riscul metastazării ganglionare.

Radioterapia nu are efecte benefice în cancerul de colon, aceasta se utilizează doar în cancerele de rect. Este de asemenea singurul tratament care se poate utiliza în recidivele postoperatorii.

Terapia endoscopică

Pot fi rezecate endoscopic adenocarcinoamele în stadiul 0.

În fazele mai avansate se utilizează un laser neodymium-ytrium, pentru a recanaliza rectul la pacienții care suferă de cancere obstructive.

Această metodă se utilizează la pacienții care prezintă un risc mare operator sau la pacienții diagnosticați cu tumori incurabile.

Imunoterapia și terapia genică

În metastazele cancerului colo-rectal poate da rezultate tratamentul cu anticorpi monoclonați legați de agenți citotoxici. Prin acest mod se pot lega anticorpii monoclonali de lipozomi care conțin agenți chimioterapici.

Terapia genică se află încă în cercetare dar reprezintă o metodă de perspectivă în tratarea cancerului colo-rectal.

2.11 Urmărire post-terapeutică

Urmărirea post-terapeutică a pacientului oncologic este necesară pentru a monitoriza efectele secundare ale terapiilor oncologice și pentru a depista precoce recidivele bolii.

Supravegherea pacientului nu presupune numai supravegherea în curs de tratament ci și după tratament pe termen mediu sau lung.

Indiferent de tratamentul administrat, este important ca toți pacienții să fie supuși la examinări medicale periodice în cadrul urmăririi periodice.

Urmărirea post-terapeutică a pacientului oncologic prezintă trei perioade distincte, în funcție de intervalul de timp de la terminarea tratamentului și de tipul de evenimente evaluate, astfel:

1. Perioada post-terapeutică imediată începe cu prima zi după tratament și durează până la primul control post-terapeutic, recomandat în majoritatea cazurilor la un interval de 3 luni. La sfârșitul acestei perioade se efectuează o primă evaluare obiectivă a răspunsului la tratament, intervalul standard permite evaluarea răspunsului și consolidarea efectului citotoxic asupra țesutului tumoral.

2. Perioada de risc este cuprinsă între 2 luni și 5 ani de la terminarea tratamentului. Reprezintă cea mai importantă perioadă de urmărire deoarece în acest interval de timp pot să apară majoritatea recidevelor loco-regionale.

3. Perioada de securitate relativă survine la 5 ani de la tratament și presupune reducerea riscului de deces prin cancer, de asemenea și riscul de a dezvolta o nouă neoplazie.

Nu există un protocol standard de urmărire a pacienților cu CRC. Pe lângă examenul fizic și anamneza la fiecare pacient, se va efectua:

Colonoscopia, la 1 an ulterior la 3 ani;

Ecografia hepatică la fiecare 6 luni timp de 3 ani, ulterior la 4 și 5 ani;

Examenul Rx toracic, prezintă o sensibilitate scăzută dar se poate considera câte un examen/an timp de 5 ani;

Determinare CEA după chirurgie, la fiecare 3-6 luni, timp de 3 ani și la fiecare 6-12 luni în următorii 4-5 ani se poate efectua numai dacă valorile inițiale au fost crescute.

Partea Practică

Motivația lucrării

Motivul pentru care am ales această temă ,, Cancerul colo-rectal în județul Arad. Epidemiologie. Factori de risc.ˮ derivă din dorința de documentare în legătură cu acest subiect, deoarece reprezintă o problemă actuală a societății în care trăim, o problemă care necesită o atenție deosebită.

Lucrarea de față are drept scop prezentarea incidenței, a factorilor de risc și a epidemiologiei cancerului colo-rectal în județul Arad, precum și importanța îndrumării și informării populației spre un stil de viață sănătos, care să includă exerciții fizice constante, o alimentație echilibrată, dar și un control periodic la medic, care poate depista în fazele incipiente o afecțiune ca și neoplasmul colo-rectal.

Această formă de cancer afectează 1 din 20 de locuitori în țările dezvoltate și este o a doua cauză de deces prin cancer la ambele sexe, în Europa.

În România incidența cancerului colo-rectal s-a dovedit a fi în continuă creștere, fapt datorat modificării obiceiurilor alimentare și stilului de viață al populației.

Județul Arad se situează între primele 5 județe în ceea ce privește incidența cazurilor de cancer, iar printre tipurile de cancer cele mai frecvente în județul Arad, cancerul colo-rectal ocupă locul II .

Datorită numărului alarmant care este într-o continuă creștere, consider că este necesară aplicarea unui program de screening și alegerea unui stil de viață sănătos, acestea fiind cele mai bune metode preventive de reducere a riscului apariției cancerului colo-rectal.

Capitolul III

Studiul statistic

3.1 Material și metodă

Am realizat un studiu statistic efectuat pe un lot de 1008 pacienți diagnosticați cu CC. Colo-rectal,bazat pe cazuistica de cancere colo-rectale luate în evidență la Cabinetul Oncologic al Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad, în perioada 2011-2015.

Astfel, studiul urmărește:

Apariția cazurilor noi pe anii de studiu, raportat la numărul total de cazuri oncologice noi;

Analiza cazurilor noi în funcție de sex;

Analiza cazurilor noi în funcție de mediul de proveniență;

Analiza mortalității prin neoplasm colo-rectal, raportat la mortalitatea generală oncologică;

Analiza mortalității în funcție de sex;

Analiza mortalității în funcție de mediul de proveniență;

Analiza cazurilor în funcție de grupa de vârstă;

Repartiția cazurilor în funcție de stadiul bolii.

3.3 Rezultate:

3.3.1 Analiza cazurilor noi pe anii de studiu, raportat la numărul total de cazuri oncologice noi

Tabel nr. 1

Graficul nr.1

Tabel și figura 1: Se observă creșterea constantă a numărului de cazuri noi de cancere colo-rectale și procentul raportat la numărul total de cazuri noi oncologice.

3.3.2 Analiza cazuri noi în funcție de sex

Tabel nr.2

Grafic nr. 2

Tabel și figura 2 : Frecvența cc. colo-rectal este mai mare la sexul masculin în toți anii de studiu.

3.3.3 Analiza cazurilor noi în funcție de mediul de proveniență

Tabelul nr. 3

Graficul nr. 3

Tabelul și figura 3 : Aproape 2/3 din cazuri provin din mediul urban, diferența fiind cea mai semnificativă în anul 2012 ( U: 68,9% vs. R: 31,1% ).

3.3.4 Analiza mortalitații prin cancer colo-rectal pe anii de studiu, raportată la mortalitatea totală oncologică

Tabelul nr. 4

Grafic nr. 4

Tabelul și figura 4 : Procentul cazurilor de deces prin cancer colo-rectal raportat la numărul total de decese prin cancere este similar cu procentul cazurilor noi raportat la numărul total de cazuri noi prin cancer ( 13,18% vs. 13,13%).

Se observă o tendință de scădere în anul 2015 (11,72%).

3.3.5 Analiza mortalității prin cancer colo-rectal în funcție de sex

Tabelul nr. 5

Grafic nr. 5

Tabelul și figura 5 : Rata mortalității prin cancer colo-rectal este mai ridicată la bărbați față de femei în procente aproape similare ca incidența ( 56,15% vs. 43,85% – la cazurile noi și 55,2% vs 44,8% – decese ).

3.3.6 Analiza mortalitații în funcție de mediul de proveniență

Tabelul nr. 6

Graficul nr.6

Tabelul și figura 6: mortalitatea prin cancer colo-rectal este aproape de două ori mai frecventă în mediul urban față de mediul rural (63,33% vs. 36.67%).

Această diferență este cea mai semnificativă în 2014.

3.3.7 Analiza cazurilor după grupele de vârstă

Tabelul nr.7

Graficul nr.7

Urmărind datele din tabelul 7 și graficul aferent, putem afirma că din totalul de 1008 cazuri de cancer colo-rectal, grupa de vârstă cu cele mai multe cazuri a fost cuprinsă între 61-70 de ani.

3.3.8 Repartiția cazurilor în funcție de stadiul bolii

Tabelul nr.8

Graficul nr.8

În ceea ce privește repartiția cazurilor în funcție de stadiul bolii, putem observa că din lotul de 1008 pacienți cele mai multe cazuri au fost depistate în stadiul III .

Se observă că majoritatea cazurilor au fost diagnosticate în stadii avansate.

3.2 Rezultate și discuții

În urma studiului statistic efectuat pe un lot de 1008 pacienți diagnosticați cu neoplasm colo-rectal, în cursul anilor de studiu 2011-2015, am constatat că incidența cazurilor noi în funcție de mediul de proveniență este mai mare în mediul urban, comparativ cu mediul rural. Înregistrându-se astfel 632 de cazuri cu un procent de 62,7% în mediul urban, iar în mediul rural 376 de cazuri cu un procent de 37,3% .

Analizând cazurile noi de neoplasm colo-rectal raportat la numărul total de cazuri oncologice noi, am observant o creștere constantă a cazurilor în toți anii de studiu, astfel s-au înregistrat 7646 de cazuri oncologice, dintre care 1008 cazuri de neoplasm colo-rectal.

Din numărul total al cazurilor cu neoplasm colo-rectal luate în studiu, am observat că frecvența cancerului colo-rectal este mai mare la sexul masculin având 566 de cazuri și un procent de 56,15%, comparativ cu sexul feminin care are un număr de 442 de cazuri și un procent de 43,85% .

Numărul total de decese cauzate de cancer în Județul Arad înregistrate pe anii de studiu 2011-2015, este de 5710 din care s-au înregistrat 750 de cazuri cu neoplasm colo-rectal având un procent de 13,13% .

Rata mortalității prin cancer colo-rectal în funcție de sex, este mai ridicată la sexul masculin având 414 cazuri și un procent de 55,2% raportat la sexul feminin cu 336 de cazuri și un procent de 44,8% .

În ceea ce privește rata mortalității în funcție de mediul de proveniență, acesta este de aproape două ori mai frecventă în mediul urban cu un număr de 475 de cazuri și un procent de 63,33% raportat la mediul rural unde au fost înregistrate 275 de cazuri și un procent de 36,67% .

Analizând cazurile statisticii, putem constata că majoritatea cazurilor de neoplasm colo-rectal au fost diagnosticate în stadii avansate, respectiv stadiul III și IV, în stadiul III s-au înregistrat 562 de cazuri cu un procent de 55,75% , iar în stadiul IV 218 cazuri și un procent de 21,62% .

În ceea ce privește perioadele de vârstă la care această afecțiune este mai des întâlnită observăm că au fost depistate cele mai multe cazuri de neoplasm colo-rectal la bolnavii cu vârste cuprinse între 61-70 de ani, cu un număr de 407 cazuri și un procent de 40,37% .

3.3 CONCLUZIILE STUDIULUI STATISTIC

În urma studiului statistic pe care l-am realizat, am constatat următoarele:

Din numărul total de cazuri oncologice noi, am observant o creștere constantă a cazurilor noi de neoplasm colo-rectal în toți anii de studiu.

Incidența cazurilor noi de neoplasm colo-rectal în funcție de mediul de proveniență este mai mare în mediul urban, datorat în principiu alimentației, având 632 de cazuri cu un procent de 62,7% , iar în mediul rural înregistrându-se 376 de cazuri cu un procent de 37,3% .

Neoplasmul colo-rectal este mai frecvent la sexul masculin, având un procent de 56,15% comparativ cu sexul feminin unde se înregistrează un procent de 43,85% .

Numărul total de decese cauzate de cancer în județul Arad înregistrate pe anii de studiu 2011-2015 este de 5710, din care s-au înregistrat 750 de cazuri cu neoplasm colo-rectal având un procent de 13,13% .

Rata mortalității prin neoplasm colo-rectal este mai frecventă la sexul masculin având un procent de 55,2% raportat la sexul feminin cu un procent de 44,8% .

Analizând rata mortalității în funcție de mediul de proveniență acesta este de aproape două ori mai frecventă în mediul urban cu un procent de 63,33% , iar în mediul rural avem un procent de 36,67% .

Analizând cazurile statisticii, am constat că majoritatea cazurilor de neoplasm colo-rectal au fost diagnosticate în stadii avansate, având un procent de 77,38% , iar stadiile incipiente au un procent de 22,62% .

În ceea ce privește perioadele de vârstă la care această afecțiune este mai des întâlnită observăm că au fost depistate cele mai multe cazuri de neoplasm colo-rectal la bolnavii cu vârste cuprinse între 61-70 de ani, cu un număr de 407 cazuri și un procent de 40,37% .

Capitolul IV

Prezentarea cazurilor

4.1 CAZUL I :

Nr. F.O.: 4821

Nume: B

Prenume:L

Sexul: M

Data nașterii: 08.01.1959

Domiciliul: Jud. Arad, Loc. Chișineu-Criș, Str. P-ța A. Iancu, Nr. 7

Cetățenie: Română

Ocupația: salariat

Locul de muncă: Direcția Sanitar Veterinară Arad

Grup sanguin: AB IV Rh: Pozitiv

Alergic la: Nu se știe

Data internării: 10.11.2015

Diagnosticul de trimitere: Neoplasm rectal

Diagnosticul la internare: Neoplasm rectal

Diagnosticul principal la externare:Neo. Rectal avansat loco-regional.

Diagnostice secundare la externare: Metastaze ganglionare abdominale. Stenoză hepatică. Litiază biliară.

Motivele internării: Tulburări de tranzit. Dureri abdominale. Scădere ponderală. Pacientul se internează pentru tratament de specialitate.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: neagă.

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă.

Condiții de viață și muncă: corespunzătoare.

Comportament: Etilism: alcool zilnic.

Tabagism: fumător.

Medicație de fond administrată înaintea internării: nesemnificativă.

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 57 de ani, se prezintă la medicul de familie, primește bilet de trimitere pe secția de Chirurgie pentru consult unde se efectuează o colonoscopie și este stabilit diagnosticul. Bolnavul prezintă de aproximativ 3 luni tulburări de tranzit intestinal, dureri abdominale, scădere ponderală ( 6 kg într-o lună). Se internează pe secția de Oncologie pentru consult și tratament de specialitate.

Examenul clinic general:

Examenul obiectiv:

Stare generală: bună ;

Greutate: 65 kg ;

Starea de nutriție: normoponderal ;

Starea de conștiență: conștient, cooperant, OTS (orientat temporo-spațial);

Facies:astenic ;

Tegumente: normal colorate ;

Mucoase: umede ;

Fanere: aspect normal ;

Țesut conjuctiv-adipos: normal reprezentat ;

Sistem ganglionar: periferic nepalpabil ;

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic ;

Sistem osteo-articular: liber, integru, mobil ;

Aparat respirator: torace normal conformat, ampliațiile vârfurilor și bazelor pulmonare egale, simetrice, sincrone cu respirația. Freamătul pectoral prezent pe toată aria pulmonară normală. Sonoritate pulmonară normală. Suflu tubar, fiziologic prezent. Murmur vezicular normal, prezent bilateral ;

Aparat cardio-vascular: AMC în limite normale ;

Aparat digestiv: abdomen sensibil la palpare, tranzit prezent ;

Ficat, căi biliare, splină: Ficat, cu marginea anterioară regulată, suprafață netedă, consistență elastică la 2 cm de rebordul costal LMC și splină nepalpabilă ;

Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase la palpare; micțiuni spontane ;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezent.

Examen de laborator:

Hemoleucograma completă :

Leucocite: 8,74 mii/µL

Hematii: 4,41 mil. /µL

Hemoglobina: 14,2 g/dL

Hematocrit: 45,6%

Volum eritrocitar mediu: 100 fL

Hemoglobina eritrocitară medie: 32,2 pg/cell

Concentrația medie de hemoglobină: 31,3 g/dL

Indice de distribuție a eritrocitelor:15,5%

Trombocite: 369 mii/µL

Plachetocrit: 0,35%

Volum mediu trombocitar: 9,4 fL

Indice de distribuție a trombocitelor: 16% .

Biochimie:

Uree: 28,4 mg/dl

Creatinina serică: 0,69 mg/dl

TGP: 14,7 U/l

TGO: 27,8 U/l

Bilirubina directă : 0,44 mg/dl

Bilirubuna totală: 0.97 mg/dl

Glucoză: 74,8 mg/dl

Rezultat histopatologic:

Data primirii: 21.10.2015

Diagnostic clinic: Proces proliferativ rectal.

Piesa trimisă: BIO RECTALĂ LA 8 CM.

Fixare în: FORMOL 10%

Examen microscopic: Biopunctat de mucoasa rectală cu aspectul unui adenocarcinom rectal infiltrativ, grad de malignitate GII .

Tomografie computerizată:

Examinare: CT abdomen + pelvis cu contrast.

Concluzii: Îngroșare tumorală a peretelui rectal cu infiltrarea grăsimii, perirectale și adenopatii locoregionale. Fără colecție ascitică. Îngroșare parietală circumferențială la nivelul flexurii hepatice-nespecific-spasm fiziologic.

Ușoară stenoză hepatică. Litiază colecistică.

Tratamentul administrat pe parcursul internării:

11.11.2015:

Irinotesin 40 mg × 10

Ser fiziologic f.2

Loperamid tb. 6

Metoclopramid f. 2

Metoclopramid tb. 2

Dexametazonă f.2

Diazepam tb. 2

12.11.2015:

Loperamid tb.1

Metoclopramid tb.1

Dexametazonă f.1

Ser fiziologic f. 1

Irinotesin 400mg

13.11.2015:

XEL-IRI II

Loperamid tb.1

Metoclopramid tb.1

Dexametazonă f.1

Ser fiziologic f.1

Irinotesin 400 mg

Pacientul se reinternează pentru a continua cura citostatică în data de:

03.12.2015; 29.03.2016;

04.01.2016; 19.05.2016.

25.01.2016;

15.02.2016;

07.03.2016;

Plan de îngrijire cazul I

4.2 Cazul II

Nr. F.O. : 3490

Nume: M

Prenume: A

Sexul: M

Data nașterii: 04.07.1946

Domiciliul: Jud. Arad, Loc. Chișineu-Criș, Str. Privighetorii.

Cetățenie: română

Ocupația: pensionar

Locul de muncă: –

Grup sanguin: 0I Rh: pozitiv

Alergic la: neagă

Data internării: 28.01.2016

Diagnosticul de trimitere: Tumoră malignă a rectului.

Diagnosticul la internare: Neoplasm rectal operat.

Diagnosticul principal la externare: Neoplasm rectal operat.

Diagnostice secundare la externare: Hernie de disc inghinală. Adenom de prostată, tip histologic: adenocarcinom tubulo-vilos.

Motivele internării:

– tulburări de tranzit ;

– astenie;

– inapetență;

– fatigabilitate.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale:

Tata: neoplasm pulmonar.

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

Adenom de prostată operat;

AVC ischemic sechelar;

Hernie de disc L4-L5 .

Condiții de viață și muncă:

Corespunzătoare.

Comportament:

Fost fumător;

Alcool- neagă;

Alimentație hiperproteică.

Medicație de fond administrată înaintea internării:

Nesemnificativă.

Istoricul bolii: Pacient diagnosticat cu neoplasm rectal operat se prezintă pentru tulburări de tranzit, astenie, fatigabilitate. Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

Examenul clinic general:

Examenul obiectiv:

Stare generală: Influențată;

Înălțime: 171 cm. ;

Greutate: 80 kg. ;

Starea de nutriție: normoponderal;

Starea de conștiență: păstrată;

Facies: palid;

Tegumente: palide;

Mucoase: uscate;

Fanere: normal reprezentate;

Țesut conjuctiv-adipos: normal reprezentat;

Sistem ganglionar: nu se palpează superficial;

Sistem muscular: Hipoton, Hipotrof, Hipokinetic;

Sistem osteo-articular: dureri lombosciate, tulburări de mers.

Aparat respirator: torace emfizematos, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri supraadăugate;

Aparat cardio-vascular: arii precordiale de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, șoc apexian palpabil în spațiul V pe LMC, puls periferic perceptibil.

Aparat digestiv: abdomen cu cicatrice post-rectocolectomie, nedureros spontan și la palpare superficială; tranzit intestinal prezent;

Ficat, căi biliare, splină: Ficat la 2 cm sub rebord ; Splina- nu se palpează.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, Polachiurie.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț:

Hipoacuzie;

ROT- prezente;

AVC ischemic sechelar.

Examen de laborator:

Hemoleucograma completă :

Leucocite: 5,28 mii/µL

Hematii: 4,60 mil. /µL

Hemoglobina: 13,9 g/dL

Hematocrit: 40,1%

Volum eritrocitar mediu: 87,2 fL

Hemoglobina eritrocitară medie: 30,2 pg/cell

Concentrația medie de hemoglobină: 34,7g/dL

Indice de distribuție a eritrocitelor:14,2%

Trombocite: 183 mii/µL

Volum mediu trombocitar: 10,2 fL .

Hematologie:

Timp sângerare: 1,10 min.

Timp coagulare: 5,45 min.

Biochimie:

Uree: 28 mg/dl

Creatinina serică: 0,89 mg/dl

TGP: 13 U/l

TGO: 14 U/l

Bilirubina directă : 0,24 mg/dl

Bilirubuna totală: 0.59 mg/dl

Glucoză: 103 mg/dl

Examen radiologic:

Tipul investigației: Examen radiologic coloană lombară, față și profil.

Rezultat:

Pensare unilaterală a discurilor intervertebrale D12-L1, L1-L2,L4-L5 cu ușoară rotație posterioară a vertebrelor lombare.

Osteofite laterale și anterioare la nivelul vertebrelor radiografiate.

Ușoară tasare anterioară a vertebrei L1, pe profil.

Rectitudinea coloanei lombare pe profil.

Retrolistezis L4 față de L3 și L5.

Îngustarea găurilor de conjugare L4-L5 și L5-S1.

Tendință de sacralizare al lui L5.

Concluzii:

Aspectul radiologic pledează pentru spondiloză și discopatie lombară, hernie de disc L4-L5 și L5-S1.

Examen IRM ( Imagistică prin rezonanță magnetică):

Tipul investigației: RMN coloană vertebrală

Rezultat:

Examenul IRM pune în evidență inversare de curbură la nivel lombar cu rectolistezis L4 comparativ cu L3.

Secvențele axiale pun în evidență modificări de semnal a discurilor intervertebrale L2-L3, L3-L4 cu discuri în hiposemnal T2, izosemnal T1.

Pensări posterioare de spații intervertebrale L4-L5, L5-S1.

La nivel L2-L3 disc intervertebral fără conflict radicular.

La nivel L3-L4 disc intervertebral cu contur posterior neregulat policiclic cu debord circumferențial cu amprente pe ambele rădăcini fără hipertrofii.

La nivel L4-L5 de asemenea debord discal circumferențial cu amprentă pe ambele rădăcini cu angulări de rădăcini fără hipertrofii.

La nivel L5-S1 disc intervertebral cu contur posterior rectiliniu fără conflict radicular.

Concluzii:

Inversare de curbură cu retrolistezis L4 față de L3.

Deborduri discale circumferențiale L3-L4, L4-L5.

La nivel L3-L4 cu amprenta pe ambele rădăcini nervoase fără hipertrofii.

La nivel L4-L5 de asemenea debord discal circumferențial cu angulări de ambe rădăcini fără hipertrofii.

Fără conflict radicular L5-S1.

Audiogramă:

Diagnostic: Hipoacuzie de percepție bilaterală ușoară.

Tratamentul administrat pe parcursul internării:

28.01.2016:

Alprazolam 0,5 mg tb 2

Piafen tb2

Metoclopramid f3

29.01.2016-31.01.2016

Fluorouracil 500 mg×6

Folcasin 30 mg×6

Ser fiziologic 250 ml ×3

Glucoză 500 ml×3

Metoclopramid f3

Diazepam tb 3

Loperamid tb 2×1/zi

Dexametazonă f1

Pacientul se reinternează pentru a continua cura citostatică în data de:

27-28-29.02.2016

22-24.03.2016

19-20-21.04.2016

Plan de îngrijire cazul II

4.3 Cazul III

Nr. F.O. : 44116

Nume: M

Prenume: I

Sexul: M

Data nașterii: 25.09.1961

Domiciliul: Jud. Arad, Loc. Beliu, Nr.662

Cetățenie: română

Ocupația: pensionar

Locul de muncă: OPSNAJ

Grup sanguin: BIII Rh: pozitiv

Alergic la: neagă

Data internării: 08.12.2015

Diagnosticul de trimitere: Neoplasm recto-sigmoidian

Diagnosticul la internare: Neoplasm recto-sigmoidian

Diagnosticul principal la externare: Neoplasm recto-sigmoidian operat

Diagnostice secundare la externare: Diabet Zaharat. CIC .HTA

Motivele internării:

– tulburări de tranzit ;

– dureri abdominale difuze;

– inapetență;

– fatigabilitate.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale:

Neagă;

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

DZ tip II ;

HTA ;

Astm bronșic .

Condiții de viață și muncă:

Corespunzătoare.

Comportament:

Fumat-neagă;

Alcool- neagă;

Alimentație hiperproteică.

Medicație de fond administrată înaintea internării:

Tratament simptomatic.

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 54 de ani, cunoscut în antecedente cu gastrită antrală, HTA, astm bronșic, DZ tip II, se internează cu diagnosticul de neoplasm recto-sigmoidian în vederea intervenției chirurgicale+ biopsie care precizează diagnosticul.

Examenul clinic general:

Examenul obiectiv:

Stare generală: Bună;

Înălțime: 168 cm ;

Greutate: 67 kg. ;

Starea de nutriție: normoponderal;

Starea de conștiență: păstrată;

Facies: astenic;

Tegumente: normal colorate;

Mucoase: umede;

Fanere: normal reprezentate;

Țesut conjuctiv-adipos: normal reprezentat;

Sistem ganglionar: nu se palpează superficial;

Sistem muscular: Normoton, Normotrof, Normokinetic;

Sistem osteo-articular: liber, integru, mobil.

Aparat respirator: torace normal conformat, fără raluri supraadăugate, dispnee-astm bronșic;

Aparat cardio-vascular: AMC în limite normale, șoc apexian palpabil în spațiul V pe LMC, puls periferic perceptibil.

Aparat digestiv: tranzit prezent prin transversostomă de protecție, cicatrice postoperatorie;

Ficat, căi biliare, splină: Ficat la 2 cm sub rebord ; Splina- nu se palpează.

Aparat uro-genital: loje renale libere, micțiuni spontane.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț:

ROT- prezente.

Examen de laborator:

Hemoleucograma completă :

Leucocite: 7,46 mii/µL

Hematii: 5,48 mil. /µL

Hemoglobina: 16 g/dL

Hematocrit: 47,1%

Volum eritrocitar mediu: 85,9 fL

Hemoglobina eritrocitară medie: 29,2 pg/cell

Concentrația medie de hemoglobină: 34 g/dL

Indice de distribuție a eritrocitelor: 12,6 %

Trombocite: 217 mii/µL

Volum mediu trombocitar: 11,7 fL

Indice de distribuție a trombocitelor: 16,2 fL .

Biochimie:

Alaninaaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT): 24 U/L

Aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST): 19

Creatinina serică: 0,89 mg/dl

Fosfataza alcalină: 106 U/l

Gama-glutamiltransferaza: 21 U/l

Glucoza serică: 301 mg/dL

Magneziu seric: 1,73 mg/dL

Potasiu seric: 4,4 mmol/L

Sodiu seric: 137 mmol/L

Uree serică: 19 mg/dL

Examen histopatologic:

MACRO: Piesa de recto-sigmoid de 15 cm lungime și 5,5 cm circumferențial. La 2,5 cm de marginea de rezecție distală e prezentă o formațiune tumorală ulcero-vegetantă. Pe secțiune tumora pare să infiltreze musculara propria fără a o depăși, fiind situată la o distanță de 3 cm de marginea de rezecție circumferențială.

MICRO: Tumora corespunde unui adenocarcinom moderat diferențiat (G2), care infiltreză musculara propria și focal țesutul adipos, ajungând la o distanță de circa 30mm de marginea de rezecție circumferențială a piesei.

Nu se evidențiează emboli tumorali intralimfatici sau intravenoși și nici infiltrate tumorale perineurale în materialul examinat.

Marginile de rezecție proximală și distală ale piesei sunt libere de tumoră.

Cei 11 limfoganglioni izolați de la nivelul piesei sunt liberi de metastaze (0/11).

CONCLUZIE: Adenocarcinom moderat diferențiat (G2), fără adenopatii metastatice (0/11); stadiul A Dukes, B2 Astler-Coller.

Examen colonoscopic:

RECT: La 15 cm de OAE proces proliferativ conopidiformă, friabilă, hemorabic.

SIGMOID: fără modificări.

DESCENDENT: fără modificări.

TRANSVERS: fără modificări.

ASCENDENT: fără modificări.

CEC: fără modificări.

CONCLUZII: Proces proliferativ rectosigmoidian.

Boală hemoroidală.

Examen gastroscopic:

ESOFAG: fără leziuni, fără modificări.

STOMAC:vertical normal. Antru intens mozaicat.

BULB: Normal.

DII: Normal.

CONCLUZII: GASTRITĂ ANTRALĂ CONGESTIVĂ

Examen radiologic:

Rezultate: Radiografie pulmonară: Cord pulmon aspect corespunzător vârstei.

Examen RMN:

EXAMINARE: IRM abdomen+pelvis cu contrast.

IRM abdomino-pelvin nativ și cu substanță de contrast i.v.

REZULTATE:

Bazele pulmonare sunt libere.

Ficatul are dimensiuni normale, margini nete și structură omogenă pre- și postcontrast.

Fără dilatații de CBIH sau CBEH. Colecistul nu prezintă calculi decelabili CT la interior.

Pancreasul, splina și glandele suprarenale sunt fără modificări patologice.

Ambii rinichi au dimensiuni normale, parenchim păstrat, diferențiere bună cortico-medulară, fără dilatații pielocaliceale ori ureterale.

Vezica urinară nu prezintă anomalii parietale. Prostata are dimensiuni aproximative de 48/33 mm, structura ușor inomogenă pre- și postcontrast, fără discontinuitatea capsulei.

Fără colecție ascitică.

Fără adenopatii retroperitoneale. Câteva imagini ganglionare (4-5mm) obturator drept.

Atâta cât se pot aprecia ansele intestinale, în regiunea rectosigmoidiană se evidențiază o îngustare a lumenului cu minimă îngroșare parietală neregulată, circumferențială, de până la 9 mm, hipocaptantă pe o lungime aproximativă de 50 mm, fără infiltrarea grăsimii adiacente și fără formațiuni adenopatice locoregionale.

Fără modificări de structură osoasă suspecte vizibile la nivelul segmentului examinat.

CONCLUZII: Minimă îngroșare parietală rectosigmoidian pe o lungime aproximativă de 50 mm- a se corela cu examenul colonoscopic si PBH.

Fără det.sec. hepatice sau ganglionare decelabile. Fără ascită.

Tratamentul administrat pe parcursul internării:

09.12.2015:

OXALIPLATIN 200 mg ( 100mg×2)

Glucoză 250 ml×1

Metoclopramid f2

Dexametazonă f2

Metoclopramid tb4

Diazepam tb2

17.02.2016:

OXALIPLATIN 200 mg

Glucoză 250 ml

Metoclopramid f1

Dexametazonă f1

Pacientul se reinternează pentru a continua cura citostatică în data de:

09.03.2016

31.03.2016

21.04.2016

Plan de îngrijire cazul III

CONCLUZII FINALE

Printre principalii factori care predispun la apariția cancerului colo-rectal, dieta are un rol primordial. Alimentația populației din zonele industrializate este foarte bogată în proteine și grăsimi și foarte săracă în vegetale și fructe.

Neoplasmul colo-rectal se poate dezvolta pe orice segment al intestinului gros, dar cel mai frecvent este localizat la nivelul colonului ascendent și rectosigmoidului.

Principalele manifestări clinice în cancerul colo-rectal sunt reprezentate de: tulburări de tranzit, rectoragii și scădere ponderală.

Diagnosticul neoplasmului colo-rectal este dat de datele clinice, paraclinice, dar și de examenul histopatologic al biopsiei.

Din numărul total de cazuri oncologice noi, am observant o creștere constantă a cazurilor noi de neoplasm colo-rectal în toți anii de studiu.

Incidența cazurilor noi de neoplasm colo-rectal în funcție de mediul de proveniență este mai mare în mediul urban, datorat în principiu alimentației, având 632 de cazuri cu un procent de 62,7% , iar în mediul rural înregistrându-se 376 de cazuri cu un procent de 37,3% .

Neoplasmul colo-rectal este mai frecvent la sexul masculin, având un procent de 56,15% comparativ cu sexul feminin unde se înregistrează un procent de 43,85% .

Numărul total de decese cauzate de cancer în județul Arad înregistrate pe anii de studiu 2011-2015 este de 5710, din care s-au înregistrat 750 de cazuri cu neoplasm colo-rectal având un procent de 13,13% .

Rata mortalității prin neoplasm colo-rectal este mai frecventă la sexul masculin având un procent de 55,2% raportat la sexul feminin cu un procent de 44,8% .

Analizând rata mortalității în funcție de mediul de proveniență acesta este de aproape două ori mai frecventă în mediul urban cu un procent de 63,33% , iar în mediul rural avem un procent de 36,67% .

Analizând cazurile statisticii, am constat că majoritatea cazurilor de neoplasm colo-rectal au fost diagnosticate în stadii avansate, având un procent de 77,38% , iar stadiile incipiente au un procent de 22,62% .

În ceea ce privește perioadele de vârstă la care această afecțiune este mai des întâlnită observăm că au fost depistate cele mai multe cazuri de neoplasm colo-rectal la bolnavii cu vârste cuprinse între 61-70 de ani, cu un număr de 407 cazuri și un procent de 40,37% .

Un rol important în îngrijirea bolnavilor diagnosticați cu neoplasm colo-rectal îl are asistentul medical, acesta fiind în permanență alături de pacient, efectuându-i tratamentul prescris de medic, dar și sprijinindu-l morar și fizic.

Cele mai importante metode de tratament în neoplasmul colo-rectal sunt: intervenția chirurgicală, chimioterapia și radioterapia.

Screeningul este foarte important pentru a depista precoce cancerul colo-rectal, la persoanele care prezintă un risc mediu și anume vârsta peste 50 ani și cele care prezintă un risc crescut, pacienții cu polipi adenomatoși, cancer de colon rezecat, polipoză familială sau sindrom Gardner.

În timpul spitalizării, dar și la externare, atât medicul cât și asistentul medical trebuie să-i explice pacientului că pentru a preveni apariția complicațiilor dar și o recădere, el trebuie să dețină cunoștințe care să îi permită să se îngrijească singur și să-și rezolve problemele de sănătate.

Este foarte importantă urmărirea post-terapeutică a pacientului oncologic, pentru a monitoriza efectele secundare ale terapiilor oncologice și pentru a depista precoce recidivele bolii.

BIBLIOGRAFIE

Aspinall J. Richard, Simon Taylor-Robinson, Mosby ̓s Color Atlas and Text Gastroenterology and Liver Disease, 2011

Baciu I. , Fiziologie Ediția a II-a , Editura Didactică și pedagogică, București, 1997

Badiu Gh. , Fiziologie umană, Editura Medicală, București, 2014

Ciurea P. ,Compendiu Bolile aparatului digestiv, Editura Didactică și pedagogică, București, 1999

Drake L. Richard, Gray’s Anatomy pentru studenți, Editura Churchill Livingstone, 2015

Fauci S. Anthony, Harrison Principiile medicinei interne, Volumul I, Editura Teora, 2003

Groza P. , Fiziologie umană, Editura Medicală, București, 1980

Guyton C. Arthur, Fiziologia umană și mecanismele bolilor, Editura medicală AMALTEA W.B. SAUNDERS, 1997

Ifrim, M. (coord.) , Compendiu de Anatomie topografică, Editura Vasile Goldiș University Press, Arad, 2014

Ifrim, M. (coord.) , Atlas de Anatomie Topografică Regiuni Viscerale, Editura Vasile Goldiș University Press, Arad, 2008

Papadakis M. , Current Medical Diagnosis & Treatment, Editura Mc. Graw-Hill Education, 2015

Papilian V., Anatomia Omului Volumul II Splanhnologia, Editura Didactică și pedagogică, București, 1982

Păun R. , Tratat de medicină internă Bolile aparatului digestiv Partea I, Editura Medicală, București, 1984

Skarin T. Arthur , Atlas of Diagnostic Oncology Fourth Edition, Editura Mosby, 2010

Szekely O. Csaba , Oncologie Generală, Curs de uz intern, Editura Vasile Goldiș University Press, Arad, 2014

Szekely O. Csaba , Oncologie specială, Editura Viața arădeană, Arad, 1998

Tașcă C. , Curs de morfopatologie, Editura ALL, București, 1994

Titircă L. , Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, 2011

Figura 1 http://www.scritub.com/files/medicina/2601_poze/image002.jpg, consultat în data de 30.03.2016

Figura 2 http://sistemuldigestiv.weebly.com/instestinul-gros.html, consultat în data de 30.03.2016

Figura 3 http://www.corpul-uman.com/2010/11/colonul-vascularizatia-colonului.html, consultat în data de 30.03.2016

Figura 4 http://www.ymed.ro/despre-anatomia-si-fiziologia-rectului/, consultat în data de 30.03.2016

Figura 6 http://euro-health.ro/category/studii/, consultat în data de 12.04.2016

Figura 7 http://slideplayer.com/slide/739936/, consultat în data de 12.04.2016

Figura 8 http://www.imed.ro/chirurgie/Neoplasm%20de%20colon%20descendent.htm, consultat în data de 12.04.2016

Figura 9 http://www.imed.ro/chirurgie/Tumora%20cecala.htm, consultat în data de 12.04.2016