Cancerul Colo Rectal
Introducere
La nivel mondial, Cancerul colo-rectal este situat pe locul 3 la bărbați (663,000 cazuri în 2008, 10% din totalul diagnosticat) și pe locul 2 la femei (570,000 cazuri în 2008, 9,4% din totalul diagnosticat). Distribuția sa internațională prezintă variații semnificative de-a lungul aniilor. Incidența cancerului colorectal prezintă cele mai înalte rate în Europa de Vest și America de Nord, intermediare în Europa de Est și cel mai mici în Africa, sud de Deșertul Sahara. În jur de 608,000 decese sunt estimate anual de cauză de cancer colorectal.
În Statele Unite ale Americii, cancerul colorectal, ca formă diagnosticată, este situat pe locul 3 ca frecvență. Incidența cancerului de colon este similară pentru ambele sexe, cu o ușoară predominanță masculină a cancerului rectal. Cel mai recent an cu statistici disponilibile în SUA, 2005, a înregistrat circa 108,100 cazuri cancer de colon și 40,800 cazuri cancer rectal. După anul 2008, sunt estimate circa 148,900 noi cazuri diagnosticate și circa 49,900 de decese datorate bolii.
România prezintă o creștere rapidă a frecvenței cancerului colorectal. În ultimii 20 de ani, incidența și mortalitatea datorată acestui tip de cancer s-a dublat, atingând în anul 2000 o incidență de 17,74/100,000 de locuitori. România s-a plasat în rândul țărilor cu incidență medie a bolii în 2006, cu 8240 cazuri noi înregistrate. Cu trecerea aniilor, cancerul colorectal s-a plasat pe locul 2 drept cauză de deces prin cancer, secundar cancerului bronho-pulmonar. În anul 2002, s-au înregistrat 4,150 de decese urmat de o creștere considerabilă, în 2006 numărul ajungând la 4,860 decese.
Prin urmare, cancerul colorectal reprezintă unul dintre cele mai comune forme de cancer și o problemă apăsătoare asupra sănătății publice globale. Datorită studiilor epidemiologice, au fost identificați factori genetici, clinici, demografici și stilul de viață care pot influența riscul apariției cancerului colorectal. Comunicarea acestor cunoștiințe promovează prevenția acestei forme, scopul final fiind reducerea morbidității și mortalității cancerului colorectal.
Date din literatură asupra cancerului
colo-rectal
Embriologia colonului și a rectului
Formarea intestinului primitiv se realizează prin incorporarea unei porțiuni a cavității viteline acoperite de endoderm în corpul embrionului. Acest lucru este posibil datorită plierii cefalo-caudale și laterale a embrionului. Celelalte porțiuni ale cavității viteline, sacul vitelin și alantoida, rămân în afara embrionului.
Intestinul primitiv formează un tub terminat în fund de sac în porțiunile cefalică și caudală a embrionului. Porțiunile tubului sunt proenteronul, mezenteronul (conectat temporar la saul vitelin prin ductul vitelin/canalul omfalo-enteric) și metenteronul.
Progresul intestinului subțire, precum și a structurilor derivate, va fi prezentată pe segmente:
– intestinul farigian, cu o extindere de la nivelul membranei bucofaringiene până la diverticulul traheo-bronșic;
– intestinul anterior (proenteronul), poziționare caudală de intestinul faringian cu o extindere până la primordiul hepatic;
– intestinul mijlociu (mezenteronul), cu o extindere de la primordiul hepatic până la zona care corespunde la adult joncțiunii dintre cele 2/3 drepte cu 1/3 stângă a colonului transvers;
– intestinul posterior (metenteronul) prezintă o întindere de la 1/3 stângă a colonului transvers la membrana cloacală;
Epiteliul care va căptușii interiorul tubului digestiv este endodermul. Endodermul de asemenea va da naștere și celulelor specifice ale glandelor, de exemplu hepatocitele, celulele exocrine și endocrine ale pancreasului. Mezodermul splahnic va da naștere stromei glandulare (parenchimul), precum și componentelor musculare, perioneale și conjunctive ale peretelui intestinal. Plierea laterală a corpului embrionar conduce la unirea celor 2 margini ale tubului. În acest moment, specificarea segmentelor ale tubului digestiv este inițiată de genele care codifică factori de transcripție. Genele implicate sunt: SOX2 (induce formarea esofagului și a stomacului), PDX1 (induce formarea duodenului), CDXC (induce formarea intestinului subțire), CDXA (induce formarea intestinului gros și a rectului).
Mezenteronul
La sfârșitul săptămânii a 5-a mezenteronul este suspendat de peretele abdominal dorsal printr-un mezenter scurt cu o comunicare directă cu sacul vitelin prin intermediul ductului vitelin/pediculului vitelin. Dezvoltarea intestinului mijlociu se caracterizează prin alungirea rapidă a tubului intestinal și a mezenterului acestuia, cu formarea anselor intestinale primare. Ansa comunică liber cu sacul vitelin la extremitatea apicală prin ductul vitelin îngust. Dezvoltarea segmentului cefalic al ansei dă naștere porțiunii distale a duodenului, jejunului și unei părți din ileon. Segmentul caudal formează porțiunea inferioară a ileonului, cecul, apendicele, colonul ascendent și cele 2/3 proximale ale colonului transvers. Ca urmare a creșterii rapide a anselor și a dezvoltării ficatului, cavitatea abdominală devine temporar prea mică pentru a conține toate ansele intestinale. În săptămâna a 6-a, acestea pătrund în cavitatea extraembrionară din cordonul ombilical (hernie ombilicală fiziologică). Concomitent cu creșterea în lungime, ansa intestinală primară se rotește în jurul axei formate de artera mezenterică superioară. Alungirea continuă și în timpul rotației. Ansele herniate încep să revină în cavitatea abdominală în saptamana a 10-a. Factorii responsabili nu sunt bine elucidați dar se presupune că regresia rinichiului mezonefric, reducerea ratei de creștere a ficatului și extinderea cavității abdominale sunt implicate.
Mezenterul propriu-zis suferă modificări profunde în timpul rotației și al formării anselor intestinale. Când segmentul caudal al ansei primare se deplasează către partea dreaptă a cavității abdominale, mezenterul dorsal se răsucește în jurul originii arterei mezenterice superioare. Porțiunile ascendentă și descendentă ale colonului odată ajunse în pozițiile lor definitive, mezenterele lor vin în contact strâns cu peritoneul peretelui abdominal posterior. Colonul ascendent și descendent rămân fixate permanent în poziție retroperitoneală după fuzionarea straturilor seroase. Apendicele, extremitatea inferioară a cecului și colonul sigmoid își păstrează fiecare propriul mezenter liber însă. Mezocolonul transvers fuzionează cu peretele posterior al omentului mare cu păstrarea mobilității. Traiectul final al liniei de atașare pornește de la nivelul flexurii hepatice a colonului ascendent până la flexura splenică a colonului descendent.
Metenteronul
Din metenteron i-a naștere 1/3 distală a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, rectul și porțiunea superioară a canalului anal. Mucoasa vezicii urinare și a uretrei este formată de asemenea de endodermul intestinului posterior. Segmentul terminal al metenteronului pătrunde în regiunea posterioară a cloacei iar alantoida pătrunde în porțiunea anterioară. Alantoida este separată de metenteron printr-un strat de mezoderm care formează septul uro-rectal. Odată cu creșterea embrionului și plierea caudală continuă, vârful septului uro-rectal ajunge în apropierea membranei cloacale dar nu vin niciodată în contact. La sfârșitul săptămânii a 7-a, membrana cloacală se perforează și se formează orificiul anal al intestinului posterior și orificiul ventral al sinusului urogenital. Porțiunea caudală a canalului anal are origine ectodermică cu irigația asigurată de arterele rectale inferioare, ramuri provenite din arterele rușinoase interne. Segmentul cranial al canalului are origine endodermică și este irigat de artera rectală superioară. La joncțiunea dintre regiunile endodermică și ectodermică ale canalului anal, se află linia pectineală, situată inferior de coloanele anale.
Anatomia chirurgicală a colonului și rectului
Colonul reprezintă porțiunea cea mai lungă a intestinului gros cu o lungime de 1,5-1,8 metri, interpus între ileonul terminal și rect. Din punct de vedere anatomic, colonul prezintă următoarele subdiviziuni: cec, colon ascendent, flexura hepatică, colon transvers, flexura splenică, colon descendent și colon sigmoid.
Din punct de vedere chirurgical, colonul se împarte în:
– colonul drept, compus din primele 3 subdiviziuni alături de porțiunea proximală a colonului transvers;
– colonul stâng, compus din porțiunea distală a colonului transvers și ultimele 3 subdiviziuni colonice.
Calibrul colonului descrește treptat, pornind de la nivelul cecului cu un diametru de 7-8 cm și ajungând la nivelul sigmoidului cu un diametru de 3-3,5 cm. Fluiditatea conținutului endolumenal descrește de asemenea de-a lungul colonului. La fel ca și restul tractului digestiv, structura peretelui colonic respectă organizarea în 4 straturi cu particularități proprii:
– mucoasa colonului este formată dintr-un epiteliu columnar fără vilozități, neavând rol absorbtiv semnificativ; prezintă glande secretorii mucoide, incluzând și celule endocrine;
– musculara este formată din 2 straturi de fibre netede: unul intern, cu fibrele dispus circular, și unul extern, format din fibre longitudinale grupate în 3 benzi subțiri, numite tenii; tenia mezocolică este dispusă de-a lungul inserției mezocolonului, celelalte 2 fiind situate simetric și echidistant; la nivelul sigmoidului distal, teniile se omogenizează într-o tunică musculară longitudinală compactă care se continuă cu musculara rectului.
Cecul reprezintă segmentul inițial al intestinului gros, cu o formă saculară. Modul de continuare al intestinului subțire cu intestinul gros face ca cecul să fie situat sub planul valvei ileocecale. Cecul se continuă superior cu colonul ascendent.
Raporturile realizate de cecul normal sunt următoarele:
a). Anterior: peretele anterior al abdomenului; între el și perete se interpun omentul mare și ansele ileale, dacă este gol;
b). Posterior (prin peritoneul parietal posterior): nervii femural și femurocutanat lateral, mușchii psoas și iliac;
c). Medial: ureterul drept, ansele ileale, apendicele vermiform, vasele gonadale drepte, mușchiul psoas;
d). Lateral: peretele antero-lateral al abdomenului;
Vascularizația arterială a cecului este asigurată de ramurile arterei ileocolice:
a). Artera cecală anterioră (ajunge pe fața anterioară a cecului): fața anterioară a cecului, colonului ascendent și ileonul terminal;
b). Artera cecală posterioară (ajunge pe fața posterioară a cecului): fața posterioară și fundul cecului, fața posterioară a colonului ascendent, baza apendicelui vermiform și ileonul terminal;
Drenajul venos este asigurat de vena ileocolică, din aceasta în vena mezenterică superioară.
Limfa este drenată spre nodulii limfatici cecali (anteriori și posteriori), apoi în nodulii limfatici mezenterici superiori și mai departe în trunchiul intestinal.
Inervația cecului și apendicelui se desprinde din nervul vag și din simpatic, prin nervii splahnici și plexul celiac. Fibrele simpatice și parasimpatice ajung la cec și apendice prin plexul periarterial mezenteric superior. Prin rădăcinile posterioare L1-T10, fibrele receptoare pătrund în măduvă.
Colonul ascendent reprezintă o porțiune fixă a intestinului gros cu o întindere de la valvula ileocecală până la flexura colică dreaptă, situată sub ficat. Acesta este un organ secundar retroperitoneal, datorită formării fasciei de coalescență retrocolică Toldt 1. Lungimea colonului variază, fiind în medie de 15 cm și ea depinzând poziția cecului: cecul este situat în poziție pelvină în cazul unui colon ascendent lung și în poziție înaltă în cazul unui colon ascendent scurt. Diametrul său este în medie de 6-7 cm.
Pe fața sa anterioară, colonul ascendent este acoperit de peritoneul parietal posterior și proemină pe peretele posterior al etajului inframezocolic. Flancul său medial, împreună cu rădăcina mezenterului , formează firida mezenterico-colică dreaptă pe când flancul său stâng , împreună cu peretele lateral al abdomenului, formează șanțul parieto-colic drept.
Subhepatic, colonul ascendent formează un unghi de 70-80 grade, numit unghiul colic drept sau flexura colică dreaptă, de unde se continuă cu colonul transvers. La nivelul acestei flexuri, colonul se reflectă pe structurile învecinate, formând ligamentele: freno-colic drept (între flexura colică dreaptă și diafragmă), reno-colic (ancorează flexura colică dreaptă de peretele posterior), cistico-colic (o prelungire dreaptă a omentului mic, inconstantă).
Raporturile realizate de colonul ascendent sunt:
a). Anterior: fața viscerală a lobului drept al ficatului, peretele antero-lateral al abdomenului și ansele intestinale și omentul mare;
b). Lateral: peretele antero-lateral al abdomenului;
c). Medial: ureterul și vasele gonadale drepte, ansele intestinale și omentul mare, porțiunea inframezocolică a duodenului descendent;
d). Posterior: raporturile sunt realizate prin fascia de coalescență colică Toldt 1: fața anterioară a rinichiului drept, nervii ilioinghinal, subcostal și iliohipogastric, mușchiul iliac, mușchiul pătrat lombar.
Colonul transvers reprezintă o porțiune mobilă, intraperitoneală a intestinului gros care se întinde între flexura colică dreaptă și flexura colică stângă. Lungimea colonului este în medie de 45-50 cm cu un diametru de 6-7 cm.
Traiectul colonului transvers reprezintă o convexitate orientată inferior și care poate ajunge până în pelvis. Acesta își menține poziția datorită continuității sale cu segmentele fixe ale intestinului gros, presei abdominale și ligamentelor sale (ligamentul gastro-colic, ligamentul duodeno-colic și mezocolonul transvers).
Raporturile realizate de colonul transvers sunt:
a). Anterior: peretele anterior al abdomenului;
b). Superior: fața viscerală a splinei, fundul vezicii biliare, stomacul, datorită ligamentului gastro-colic;
c). Inferior: ansele intestinale;
d). Posterior: fața anterioară a rinichiului stâng, mezenterul cu vasele mezenterice superioare, ansele intestinale, capul și fața inferioară a corpului pancreasului, fața anterioară a rinichiului drept, duodenul descendent, orizontal și ascendent.
Colonul descendent este o porțiune fixă a intestinului gros care se întinde de la flexura colică stângă până la strântoarea superioară a pelvisului, în fosa iliacă stângă. Acesta este un organ secundar retroperitoneal, datorită formării fasciei de coalescență retrocolică Toldt 1. Lungimea colonului descendent este în medie de 25 cm cu un diametru de 4 cm, mai mic decât al colonului transvers. De asemenea este situat și mai profund față de colonul ascendent.
Inferior de polul anterior al splinei, colonul descent formează împreună cu colonul transvers un unghi de 50 grade numit unghiul splenic sau flexura colică stângă. La nivelul acestei flexuri, peritoneul se reflectă pe diafragmă, formând ligamentul freno-colic stâng.
Pe fața anterioară, colonul descendent este acoperit de peritoneul parietal posterior și proemină pe peretele posterior al etajului inframezocolic. Flancul său medial, împreună cu rădăcina mezenterului, formează firida mezenterico-colică stângă pe când flancul său stâng, împreună cu peretele lateral al abdomenului, formează firida parieto-colică stângă închisă superior de ligamentul freno-colic stâng.
Raporturile realizate de colonul descendent sunt:
a). Anterior: peretele antero-lateral al abdomenului, ansele intestinale și omentul mare;
b). Lateral: peretele antero-lateral al abdomenului, împreună cu care delimitează șanțul parieto-colic stâng;
c). Medial: arcul vascular Treitz, ureterul și vasele gonadale stângi, ansele intestinale și omentul mare;
d). Posterior: raporturile sunt realizate prin fascia de coalescență colică Toldt 1: fața anterioră a rinichiului stâng, nervii ilioinghinal, iliohipogastric, subcostal și femurocutanat stâng, mușchiul iliac, mușchiul pătrat lombar, mușchiul diafragm.
Colonul sigmoid este o porțiune intraperitoneală a intestinului gros care se întinde de la strâmtoarea superioară a pelvisului până la nivelul celei de-a treia vertebre sacrale. Lungimea colonului este în medie de 40 cm cu un diametru de 3 cm și este acoperit de peritoneul visceral care se continuă cu mezosigmoidul. Traiectul său descrie o ansă care coboară în bazinul mic, anterior de rect, apoi urcă până la nivelul S3, la joncțiunea rectosigmoidiană.
Colonul sigmoid diferă de restul colonului prin aspectul său exterior prin faptul că haustrele devin mai șterse și dispar în porțiunea terminală și fibrele musculare longitudinale se reorganizează alcătuind 2 tenii (anterioară și posterioară).
Raporturile realizate de colonul sigmoid se împart în două categorii:
a). Porțiunea iliacă:
– anterior: peretele abdominal anterior, ansele intestinului subțire;
– posterior: nervul femural, mușchiul iliopsoas, vasele iliace externe;
b). Porțiunea pelvină:
– anterior: fața posterioară a uterului, fața postero-superioară a vezicii urinare și canalele deferente;
– posterior: vasele iliace interne și ureterul stâng, ampula rectală și recesurile pararectale;
– superior: ansele intestinale;
– lateral: ovarul și tuba uterină, vasele ovariene, ductul deferent.
Rectul reprezintă ultimul segment al aparatului digestiv. Rectul măsoară în ansamblu o lungime de 14 cm, dintre care rectul pelvin 9-11 cm și canalul anal 3-4 cm. Raporturile realizate de rect se împart în funcție de porțiunea descrisă. Acesta este alcătuit din 2 porțiuni: ampula rectală (partea pelvină a rectului), care la rândul său se împarte într-o parte peritoneală și una extraperitoneală și canalul anal (partea perineală a rectului).
Porțiunea peritoneală, situată superior, prezintă raporturi cu:
a). Anterior, prin intermediul peritoneului parietal posterior (ansele intestinale, colonul sigmoid) și prin intermediul fundului de sac Douglas (la bărbat, baza veziculelor seminale și fața posterioară a vezicii urinare, la femeie, fața posterioară a uterului și fornixul vaginal) ;
b). Lateral: recesurile pararectale;
Porțiunea extraperitoneală prezintă raporturi cu:
a). Lateral: condensări ale țesutului din spațiul pelvisubperitoneal (lamele sacro-recto-genito-pubiene, aripioarele rectului), mușchiul ridicător anal;
b). Anterior, prin intermediul: septului recto-vaginal, la femeie, cu fața posterioară a vaginei, septului recto-vezical, la bărbat, cu veziculele seminale, prostata, vezica urinară, porțiunea ampulară a canalelor deferente;
c). Posterior: fața anterioară a sacrului, spațiul retro-rectal (glomusul coccigian, lanțurile simpatice paravertebrale sacrale, nodulii limfatici sacrali, vasele sacrale medii) ;
Raporturile canalului anal sunt următoarele:
a). Anterior, prin intermediul corpului perineal: la bărbat, cu glandele bulbo-uretrala Cowper, bulbul corpului spongios, vârful prostatei, uretra membranoasă, la femeie, cu partea inferioară a feței posterioare a vaginei;
b). Posterior: vârful coccisului;
c). Lateral: fosa ischiorectală, delimitată inferior de tegumentul perianal, lateral de mușchiul obturator intern și supero-medial de diafragma pelvină.
Vascularizația arteriala a cadrului colic este asigurată de 2 surse principale: artera mezenterică superioară și artera mezenterică inferioară.
Vascularizația arterială a colonului drept este asigurată de ramurile drepte ale arterei mezenterice superioare: artera ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică medie.
Artera ileocolică pornește de la 4-5 cm inferior de artera colică dreaptă sau în trunchi comun cu aceasta, cu un traiect prin rădăcina mezenterului până la joncțiunea ileocecală. Artera asigură vascularizația cecului și apendicelui vermiform prin artera apendiculară care trece posterior de joncțiunea ileocecală.
Originea și traiectul arterei colice dreaptă prezintă o variabilitate considerabilă. Artera are originea inferior de artera colică medie, împreună cu artera ileocolică sau în trunchi separat. Colica dreaptă se împarte într-o ramură ascendentă și o ramură descendentă care anastomozează cu ramura dreaptă a arterei colice medii și formează arcada marginală Drummond.
Artera colică medie are originea inferior de artera pancreatico-duodenală inferioară. Aceasta prezintă un traiect anterior de fața anterioară a capului pancreasului până la rădăcina mezocolonului transvers. Artera se împarte într-o ramură dreaptă și o ramură stângă (se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei colice stângi, formând arcada vasculară Riolan-Haller). Colica medie asigură vascularizația colonului transvers.
Vascularizația arterială a colonului stâng este asigurată de ramuri ale arterei mezenterice inferioare: artera colică stângă, arterele sigmoidiene (în număr de 2-3) și artera rectală superioară.
Artera colică stângă se desprinde de pe flancul stâng al arterei mezenterice inferioare, în primii 3 cm ai săi, cu un traiect retroperitoneal, ascendent spre stânga. Alături de vena mezenterică inferioară formează arcul vascular Treitz. Artera colică stângă vascularizează 1/3 stângă a colonului transvers și colonul descendent.
Arterele sigmoidiene (2-3) pornesc din artera mezenterică inferioară, fie ca trunchi comun cu 1-4 ramuri, fie ca ramuri separate. Arterele sunt numite sigmoidiană superioară, medie și inferioară.
Artera hemoroidală (rectală) superioară este ramura terminală a arterei mezenterice inferioare de la nivelul vertebrei sacrate S3/S4. Artera participă la vascularizația rectului superior și mediu și parțial la vascularizația colonului sigmoid.
Vascularizația arterială a rectului este asigurată de arterele rectale: artera rectală superioară, artera rectală medie și artera rectală inferioară.
Artera rectală superioară reprezintă continuarea arterei mezenterică inferioară, coborând în pelvis prin rădăcina primară a mezosigmoidului. În dreptul vertebrelor S1-S2, se desprind ramuri colaterale, arterele recto-sigmoidiene, care participă la vascularizația joncțiunii recto-sigmoidiene. În dreptul vertebrei S3, se ramifică în ramurile sale terminale: ramura dreaptă și ramura stângă. Artera rectală medie se desprinde din artera iliacă internă sau din una din ramurile sale și prezintă un traiect transversal, ajungând la limita dintre ampula rectală și canalul anal. Desprinsă din artera rușinoasă internă, artera rectală inferioară, prin ramurile sale, participă la vascularizația: tegumentul perianal, mușchiul sfincter extern, partea inferioară a canalului anal.
Vascularizația venoasă a colonului și a rectului
Sângele venos este colectat de venele drepte, apoi se varsă în arcadele venoase, fiind în final colectat de afluenții venei porte.
Sângele venos al colonului drept este drenat de afluenții drepți ai venei mezenterice superioare:
– vena colică medie (vena flexurii drepta a colonului): asigură drenajului sângelui venos de la nivelul colonului transvers., uneori, este colectat de 2-3 vene, numite vene colice transverse.
– vena ileocolică: prezintă un traiect oblic, ascendent și se varsă în vena mezenterică superioară, superior de marginea inferioară a duodenului orizontal
– vena colică dreaptă (inconstantă): drenează sângele venos de la colonul ascendent.
Sângele venos al colonului stâng este drenat de afluenții venei mezenterice inferioare:
– venele sigmoidiene (în general în număr de 3): asigură drenajul venos al colonului descendent și sigmoid., se varsă în vena mezenterică inferioară, printr-un trunchi comun sau izolat, aproape de rădăcina mezosigmoidului.
– vena colică stângă: adună sângele venos de la 1/3 stângă a colonului transvers, flexura colică stângă și colonul descendent., se varsă în vena mezenterică inferioară în apropierea arcului vascular Treitz.
Sângele venos al rectului este colectat de 2 plexuri venoase principale:
– plexul rectal intern (situat în submucoasa rectului) este împărțit de linia pectinată într-o parte superioară (drenează în vena mezenterică inferioară) și o parte inferioară (drenează în vena iliacă internă).
– plexul rectal extern (situat în jurul sfincterului anal extern) drenează sângele spre: vena rectală inferioară, vena rectală medie și ascendent spre vena rectală superioară.
Drenajul limfatic al cadrului colic este îndreptat spre nodulii limfatici epicolici (stația primară), situați pe peretele colic. În continuare, limfa ajunge în nodulii limfatici paracolici, situția de-a lungul arcadei marginale (stația secundară). Al III-lea releu este reprezentat de nodulii limfatici intermediari, situați de-a lungul vaselor colice: noduli limfatici sigmoidieni, colici stângi, colici medii (mai numeroși), colici drepți (mai reduși numeric), ileocolici (se împart în noduli limfatici colici, cecali anteriori și posteriori, apendiculari și ileali, situați pe traiectul vaselor omonime). A IV-a stație este reprezentată de grupul central: mezenterici inferiori (pentru colonul stâng), mezenterici superiori (pentru colonul drept).
De la nivelul noduliilor limfatici centrali, limfa este preluată de vasele colectoare, care se unesc cu vasele colectoare ale nodulilor limfatici celiaci și ale intestinului subțire, rezultând trunchiul limfatic intestinal. Acesta se varsă în cisterna chyli (Pequet).
Linia pectinată reprezintă limita între teritoriul rectal endodermal (drenează spre nodulii limfatici interni) și teritoriul rectal ectodermal (drenează spre nodulii limfatici externi). Conform direcției de drenaj, Dimitrie Gerota împarte rectul în 3 teritorii limfatice:
– un teritoriu superior: drenează spre nodulii limfatici mezenterici inferiori, al 2-lea releu: nodulii limfatici mezenterici inferiori
– un teritoriu mijlociu: drenează spre nodulii limfatici iliaci interni, al 2-lea releu: nodulii limfatici iliaci comuni
– un teritoriu inferior: drenează spre nodulii limfatici iliaci externi.
Inervația colonului este vegetativă, receptoare și efectoare. Sensibilitatea viscerală este transmisă de fibrele interoceptive la segmentele medulare T11-L1. Inervația motorie este asigurată de:
– fibrele parasimpatice preganglionare: colonul drept (ramuri din trunchiul vagal posterior), colonul stâng (fibre parasimpatice preganglionare care formează nervii splahnici pelvini).
– fibrele simpatice postganglionare: colonul drept (plexul mezenteric superior), colonul stâng (plexul mezenteric inferior).
Inervația rectului
Inervația părții endodermale a rectului (superior de linia pectinată) este vegetativă, receptoare și efectoare. Fibrele interoceptive din ganglionii spinali S2-S4 transmit sensibilitatea viscerală. Inervația motorie este:
– simpatică: axonii neuronilor simpatici preganglionari (situați la nivelul L1-L2) formează nervii splahnici lombari; nervii splahnici participă la formarea plexului mezenteric inferior (alături de neuronii ganglionari), precum și la formarea nervului presacrat care se împarte în nervii hipogastrici, drept și stâng; fibrele simpatice postganglionare formează nervii rectali medii.
– parasimpatică: axonii neuronilor parasimpatici preganglionari formează nervii splahnici pelvini, care se distribuie rectului.
Inervația părții ectodermale a rectului este somatică, receptoare și efectoare. Fibrele somato-eferente reprezintă dendritele neuronilor din ganglionii spinali de pe rădăcinile posterioare ale nervilor spinali S2-S4. Inervați motorie este realizată de fibrele somato-motorii, a căror axonii participă la formarea plexului sacral. Nervul rușinos se desprinde din plexul sacral, iar în fosa ischiorectală, din el se desprind nervii rectali inferiori. Nervii rectali inferiori inervează mușchiul sfincter anal extern.
Etiologia cancerului colo-rectal
De-a lungul timpului, în ciuda progreselor în medicină și a avansării tehnologiei medicale, încercările de a obține afirmații certe despre etiologia cancerului colorectal au eșuat. În schimb, studiile epidemiologice au evidențiat rate de carcinogeneză foarte variate între anumite grupuri de oameni care sunt expuși anumitori factori de risc. Unii factori, precum o istorie familială sau personală de cancer colorectal sau o istorie de boli inflamatorii intestinale, sunt nemodificabili, dar cei legați de stilul de viață, precum fumatul, consumul de alcool și tutun și lipsa activității fizice, sunt modificabili. În continuare voi aborda fiecare factor de risc individual.
Factori care cresc riscul de apariție al cancerului colorectal
1.1 Grăsimile alimentare
Grăsimile alimentare, în special grăsimile animale saturate, fac parte din carcinogeneza colonului și rectului. Ratele cancerului colorectal sunt mai mari în țările în care populația menține o dietă bogată în grăsimi spre deosebire de țările a căror populație menține o dietă scăzută în grăsimi. Diferența a devenit subiectul mai multor comparații ecologice între țări. Hoew și contributorii săi a cuantificat rezultatele a 13 studii cu subiectul evaluării relației între dietă bogată în grăsimi. Rezultatul a fost 5,287 cazuri de cancer colorectal cu 10,470 controale. În îcheiere, nu există destule dovezii pentru a realiza o asociere clară între grăsimile din dietă și geneza cancerului colorectal.
1.2 Dieta bogată în carne roșie
Consumul excesiv de carne roșie sau carne procesată în general este asociat unui risc crescut de cancer colorectal conform mai multor studii. Cantitatea de carne care poate fi ingerată într-o zi este recomandat să nu depășească 74 grame (greutate gătită). Carnea roșie prezintă un conținut bogat în fier, care este un pro-oxidant. Efectul fierului din dietă este o posibilă creștere a producției de radical liber în colon. Radicalii liberi pot determina leziuni cronice ale mucoasei sau chiar promova alte procese canceroase. O altă considerație este hemul prezent în carnea roșie. Acesta poate avea un efect citotoxic asupra epiteliului colonic, finalizând în inhibiția apoptozei și hiperplazia criptelor. O meta-analiză a mai multor studii relevă o creștere cu 22% a riscului de a face cancer colorectal la persoanele cu consum crescut față de persoanele cu consum scăzut/moderat.A fost de asemenea publicată o relație doză-răspuns: pentru fiecare creștere de 100 grame consum zilnic, riscul de cancer colorectal crește cu 14%. O ipoteză afirmă că asocierea dintre consumul de carne roșie și cancerul colorectal se datorează procesului de preparare. Carnea gătită la temperaturi înalte, inclusiv pe grătar, crește riscul adenoamelor și a cancerului colorectal, cel mai probabil prin producția de hidrocarburi aromatice policiclice.Conform studiului Fukuoka, riscul dezvoltării cancerului colorectal datorită consumului crescut este prezent în anumiți indivizi care prezintă un polimorfism specific al citocromului P450E1. Pe lângă consumul moderat al cărnii roșii, este recomandat de asemenea și consumul de carne albă și pește care scad considerabil riscul.
1.3 Activitate fizică
Multiple studii epidemiologice au încercat să releve asociația între activitatea fizică a unei persoane și riscul acesteia de a manifesta cancer colorectal. Dacă există o relație cauzală între cele două, mecanismul este slab înțeles. Activitatea fizică are presupusul beneficiu de a stimula tranzitul intestinal, de a scădea conținutul colonic de prostaglandine și prin urmare reduce inflamația și previne hiperinsulinemia. Durata și intensitatea activității fizice necesare precum și perioada din viață în care ar avea cel mai mare impact asupra sănătății nu a fost încă determinată. O activitate fizică zilnică susținută de la o intensitate moderată la riguroasă timp de minim 30 minute este recomandată tuturor persoanelor de orice vârstă.
1.4 Obezitatea
Meta-analize ale studiilor prospective și retrospective arată că un indice de masă corporal mai mare este asociat cu o creștere modestă a riscului de a manifesta cancer de colon la bărbăți și femei și cancer rectal la bărbați. Asocierea este valabilă atât pentru adenoame cât și pentru cancerul colorectal. Mecanisme plauzibile implicate în asociere nu au fost încă stabilite datorită lipsei unei măsurători precise a datelor (ex. activitatea fizică și necesarul total de energie). Printre mecanismele propuse responsabile, se numără secreția excesivă de insulină, insulin-like growth factor-ul (IGF) și adiponectinul, care acționează mitogenic și poate contribui direct la dezvoltarea cancerului colorectal.
1.5 Consumul de alcool și tutun
Consumul de alcool de foarte mult timp este asociat cu cancerele tractului digestiv superior, precum cavitatea orală, faringe, esofag. Asocierea directă între consumul de alcool și cancerele colorectale, totuși, a fost și încă este greu de realizat, cu unele studii atestând nici o legătură între cele două și alte prezentând o legătură strânsă. Pentru a clarifica situația s-a realizat o meta-analiză, incluzând studiile realizate de Bagnardi și asociații săi și al lui Longnecker. Aceasta a confirmat o incidență crescută la consumatorii de alcool. Printre posibilele mecanisme datorate consumului de alcool se numără: efectele imunosupresive ale alcoolului, afectarea absorbției folațiilor cu o reducere a biodisponibilității lor, modificarea compoziției bilei și a enzimelor hepatice și conținutul de nitrosamine al băuturilor alcoolice.
Excluzând țesuturile care vin în contact direct cu fumul de țigară, multe alte cancere au fost asociate fumatului, precum gastric, renal, pancreatic și de vezică. Fumatul a fost prima dată asociat cu formarea de adenom colonic și ulterior cu cancer colonic la sfârșitul aniilor 1980 și anii 1990 când majoritatea populației atinsese pragul de 40 de pachete pe an. Riscul este mai mare la bărbați și la persoanele peste 35 de ani. Conform unor studii, aparent fumătorii prezintă un risc crescut (deși nesemnificativ) de a manifesta cancer de colon proximal.
1.6 Acidul folic
Acidul folic este o vitamină B (B9) hidrosolubilă prezentă în legume și zarzavaturi cu frunză (spanac, salată, asparagus). Importanța vitaminei constă în participarea sa la mai multe procese: sinteza și repararea ADN-ului, implicarea sa în metabolismul proteic, proliferarea celulară și metilarea ADN-ului. Deficiența folatului rezultă în incorporarea uracilului în ADN-ul genomic și creșterea numărului de rupturi cromozomiale. Studiul cohortă realizat de Nurses’ Health Study a demonstrat o reducere a cancerului de colon cu 75% în cazul femeilor care au luat suplimente timp de 15 ani, luând în calcul factori care ar putea interfera cu studiul. Totuși, teste clinice nu au confirmat aceste rezultate. O ipoteză asupra mecanismului acidului folic este acțiunea sa bimodală, în funcție de timp și doză. Deficiența sa poate duce la apariția mutațiilor și în final a carcinogenezei, dar creșterea nivelelor sale poate de asemenea beneficia supraviețuirea și replicarea celulelor mutante deja existente. Riscul manifestării cancerului colorectal a fost prezentat și în contextul polimorfismului determinat de acidul folic asupra genei care codifică pentru reductaza metilenetetrahidrofolat (MTHFR). MTHFR este o enzimă care reglează metabilismul folatului și sinteza metioninei. Efectul enzimei poate sugera un rol în etiologia cancerului dar mai multe studii trebuiesc realizate pentru a fi confirmat.
Alți factori de risc implicați în geneza cancerului colo-rectal
2.1 Sexul
Global, bărbații prezintă un risc mai mare de a face cancer colorectal decât femeile, dar motivele pentru această diferență în incidență și mortalitate nu au fost încă bine elucidate. Incidența mai scăzută la femei se speculează a fi de cauză hormonală, având un rol protector. Sexul influențează de asemenea și situsul cancerului colorectal, bărbații având o incidenta mai mare de a face cancer rectal (31% din totalul cancerelor colorectale) decât femeile (24%). Din 2001 până în 2005, incidența de cancer colorectal era de 59.2 în 100,000 de bărbați comparativ cu 43.8 în 100,000 de femei.
2.2 Vârsta
Atât incidenta cât și rata mortalității cancerului colorectal sunt influențate major de vârsta persoanei, riscul crescând cu aceasta. Peste 90% din cazurile noi de cancer colorectal survin la persoane peste 50 ani. Vârsta medie al diagnosticului pentru cancer de colon este de 73 de ani și pentru cancer rectal este de 67 de ani. Totuși incidența în acest grup de vârstă este într-un declin stabil din 1980, în timp ce incidența sa a crescut în persoanele sub 50 ani. Cercetătorii nu pot decela cu certitudine care este cauza incidenței crescute, dar un studiu recent atestă că majoritatea cazurilor descoperite sunt într-un stadiu juvenil.
2.3 Istoric personal sau familial de cancer colo-rectal
Un istoric familial de cancer colorectal crește șansele apariției sale la un individ din acel cadru familial. A fost realizat un studiu în care au fost examinați 119,116 indivizi, privind riscul lor de a manifesta CCR având rude de gradul întâi cu istoric de CCR comparativ cu indivizi fără istoric de CCR. Riscul între indivizii cu una sau multe rude de gradul întâi afectate a fost de 2.7. Pentru indivizii mai tineri de 45 de ani, riscul era de 5.4. Majoritatea pacienților cu cancer colorectal care prezintă de asemenea un istoric familial de CCR nu au sindroame genetice moștenite. Moștenirea sindroamelor genetice care pot cauza cancer colorectal, cancerul colonic nonpolipozic ereditar (HNPCC) și polipoza adenomatoasă familială (FAP), este rară (între 5% și 10%). Un istoric personal de CCR crește posibilitatea individului de a dezvolta alt CCR.
2.4 Istoric personal de boli inflamatorii intestinale
Un istoric personal de boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă sau boala Crohn) crește riscul unui individ de a manifesta cancer colorectal. Persoanele cu colangita sclerozantă primară diagnosticată la o vârstă tânără prezintă riscul cel mai înalt de a face malignitatea. Într-o metanaliză a 19 studii, riscul cumulativ de cancer colorectal pentru cei cu colită ulcerativă era de 2% în 10 ani, 8% în 20 ani și 18% în 30 ani. Severitatea bolii reprezintă de asemenea un factor în posibilitatea cancerului. Într-un studiu cohortă realizat pe o populație de 3117 indivizi cu colită ulcerativă în Suedia, șansele dezvoltării cancerului colorectal pentru proctită izolată era 1.7 comparativ cu 2.8 pentru colită de parte stângă și 14.8 pentru pancolită. Pentru pacienții cu pancolită de mai mult de 35 ani, riscul este de 30%, pe când la cei cu pancolită de 35 ani, diagnosticată înainte de vârsta de 35 ani, riscul este de 40%.
Factori care diminuă riscul de apariție al cancerului colo-rectal
1.1 Fibrele alimentare
Consumul crescut de fibre alimentare a fost de mult teoretizat ca fiind un factor protector împotriva genezei cancerelor colorectale. Din studii realizate pe subiecți umani și animale rezultă că o consumpție crescută de fibre poate reduce riscul de apariție al cancerului colorectal. Printre mecanismele elucidate se numără: crește masa scaunului, scade timpul de tranzit, crește legarea potențialilor mutageni, fermentarea fibrelor în acizi grași cu lanț scurt și reducerea pH-ului luminal.
Creșterea masei scaunului a fost primul mecanism invers linkat, efectul său fiind reducerea timpului de tranzit astfel limitând timpul de contact între mucoasa colonică și carcinogenii din dietă. De asemenea, acest mecanism poate oferii o barieră fizică sau chimică mucoasei împotriva concentrațiilor înalte de săruri biliare și acizi deoxicolici.
Bacteriile din intestin fermentează unele fibre în acizi grași cu lanț scurt, în special în butirat care este un cunoscut inhibitor al creșterii epiteliului hiperproliferativ în colitele ulcerative și la expunerea la săruri biliare. Butiratul în plus inhibă deacetilaza histonică rezultând hiperacetilarea histonei cu dezinhibarea genei care exprimă și generează apoptoza celulară și desensibilizarea la factorii de creștere locali. Un alt efect al scăderii ph-ului colonic este scăderea solubilității sărurilor biliare secundare precum și deplasarea florei intestinale înspre un amestec mai puțin anaerobic.
În ciuda tuturor acestor descoperiri, enunțarea clară a relației inverse între o dietă cu multe fibre și cancerului colorectal este dificilă datorită provocărilor reprezentate de măsurarea, controlul și stabilirea tipului de fibra care ar trebui ingerate.
1.2 Consumul de legume și fructe
Incluzia în dietă a legumelor și fructelorpoate influența procesul de carcinogeneză. O motivație a includerii lor este faptul că reprezintă o sursă de antioxidanți, precum vitamina C și carotenoizi. Conform a 22 studii caz-control și 4 studii cohortă, nu există destul suport pentru ipoteza efectului benefic al consumului de fructe și legume. De partea opusă, follow-up-ul a 34,467 femei care au participat la studiul Nurses’ Health a demonstrat o relație inversă pentru consumul de fructe, dar nu și de legume.
Un punct de interes îl reprezintă plantele din genul Allium, precum usturoiul, ceapa, arpagicul și prazul. Aceste legume prezintă în compoziția lor anticarcinogeni precum sulfură dialilă, chiercetin flavonol, camferol și glutationul. Consumul acestor legumelor a fost asociat cu o scădere a riscului de cancer colorectal, în mod special al cancerului distal, conform 9 studii. Per total, suportul pentru asocierea între consumul de legume și fructe și riscul de cancer colorectal este inconsistent. De menționat este faptul că experții susțin consumul de legume și fructe, în special din genul Allium, datorită factorului protector împotriva cancerului colorectal.
1.3 Calciul și vitamina D
Efectul protector al calciului împotriva cancerului colorectal a fost prima dată sugerat de rezultatele unor studii in vitro realizate pe animale. Protecția oferită de calciu este teoretizată ca fiind datorată legării sale de grăsimi și reducerea concentrației de acizi grași liberi în lumenul intestinului. Această legare reduce din efectul lor proliferativ pe mucoasa colonică. De asemenea calciul acționează direct asupra mucoasei reducându-i proliferarea. Studiile epidemiologice au avut însă rezultate inconstante. Unii autori au decelat că protecția oferită de calciu are o limită cantitativă, consumul zilnic de peste 700mg/zi oferă o reducere minimă a riscului apariției cancerului. Un studiu cohortă realizat pe 35,216 de femei din Iowa prezintă o reducere semnificativă a riscului carcinogenezei în femeile cu o istorie familială negativă, dar nu și la cele cu o istorie familială pozitivă.
Potențialul protector al vitaminei D a fost inițial pus în discuție în anii 1980 în urma unor studii corelaționale realizate în Statele Unite ale Americii. Studiile prezentau că ratele de mortalitate de cauză de cancer de colon erau cele mai înalte în regiunile în care populația era expusă cel mai puțin la lumina naturală. Vitamina D este o vitamină liposolubilă obținută exogen din consumul peștelui și endogen este sintetizată de către piele după expunerea la ultraviolete. Principalul său rol în organism este reglarea homeostaziei calciului.
1.4 Vitaminele și antioxidanții
Câteva vitamine cu proprietăți antioxidante, precum vitamina C, E și carotenoizii, sunt considerate ca având rol protector împotriva stresului oxidativ. Un studiu clinic cu 864 de pacienți a fost realizat, cu urmărirea lor timp de 4 ani. Pacienții au prezentat o aderență la tratamentul oferit crescută. Eficacitatea descoperită a acestor vitamine a fost scăzută, argument împotriva folosirii lor în prevenirea cancerului colorectal.
Anatomia patologică în cancerului colo-rectal
Conform aspectului macroscopic, cancerele colonice se pot împărții în 4 tipuri:
– forma ulcerativă: tumori crateriforme cu margini burjonate;prezintă aspectul tipic al unei ulcerații maligne; caracteristiciile formei: margini crescute în relief, neregulate, frecvent cu bază necrotică; formă circulară/ovalară; leziunea prezintă tendința de a infiltra colonul în profunzime; risc mai ridicat de perforație comparativ cu celelalte forme.
– forma stenozantă/anulară: leziune circulară, întindere variată, tendință la ulcerare; forma extinsă este întâlnită mai des la nivelul rectului iar formele scurte la nivelul colonului transvers și descendent.
– forma polipoidă: leziune proliferativă, proemină în lumenul intestinal, aspect lobulat cu variabilitate în dimensiunea lobulilor, posibile ulcerații pe suprafață; manifestare mai frecventă la nivelul cecului și colonului ascendent.
– forma difuz infiltrativă: cancer extins, infiltrează peretele intestinal cel puțin 5-8 cm, rar zone ulcerative; forma cel mai rar întâlnită, comparativ cu celelalte forme.
În general, tumorile colonice sunt infectat, volumul lor fiind amplificat de sclerolipomatoza peritumorală inflamatorie. Aceasta este responsabilă de retracția segmentului purtător al tumorii, rezultând reducerea în calibru și lungime.
Microscopic, clasificarea cancerului colonic se realizează în funcție de țesutul de proveniență:
a). cancere epiteliale (adenocarcinoame): reprezintă 98% din totalul cancerelor colonice; carcinoame cu celule în inel cu pecete, adenoscuamoase, nediferențiate și carcinoide;
b). cancere cu origine conjunctivă (sarcoame): reprezintă 2% din totalul cancerelor colonice; sarcoamele realizează tumori voluminoase cu creștere și diseminare rapidă; diseminează în funcție tipul sarcomului, hematogen sau limfatic; leiomiosarcom, fibrosarcom, liposarcom, limfom și melanom malign.
Căile de diseminare ale cancerului colonic:
– diseminarea pe calea hematogenă: prin propagarea pe cale venoasă a trombilor tumorali; produc cu predilecție metastază hepatică, precum și pulmonară (prin intermediul venelor din sistemul retroperitoneal Retzius și venelor lombare); odată depășite aceste puncte, metastazează oricare alt viscer (în special organele bogat vascularizate); frecventă în cazul sarcoamelor.
– diseminarea limfatică: inițială a limfaticelor din peretele colonic și a ganglionilor epicolici; de aici, metastazarea poate fi succesivă sau discontinuă (pe sărite); vasele limfatice sunt afectate și prin permeație tumorală limfatică rezultând limfangită neoplazică.
– extensia locală: direct prin proliferare din aproape în aproape, cu invazia succesivă a structurilor parietale colonice și apoi a structurilor și organelor învecinate.
– diseminarea în cavitatea peritoneală: prin exfoliere tumorală și grefare intraperitoneală cu constituirea de metastaze peritoneo-pelvine și epiploice.
– diseminarea intralumenală: implică grefarea unor fragmente tumorale, detașate și migrate endolumenal, precum și colonizarea postoperatorie a liniei de sutură anastomotică.
Macroscopic, cancerele rectale se pot prezenta sub formă vegetantă (aspect conopidiform, margini dure și neregulate), ulcerovegetantă (sfacelează și sângerează) și infiltrativ stenozantă.
Din punct de vedere microscopic, cel mai frecvent întâlnit este adenocarcinomul, urmat de carcinomul coloid, mucipar cu celule în inel cu pecete și carcinomul nediferențiat.
Diseminarea cancerelor rectale este similară cu cea a cancerelor colonice, prezentând însă anumite particularități:
-pe cale directă: din aproape în aproape; de la mucoasă la fascia proprie, teaca rectului (în porțiunea subperitoneală a rectului) sau la seroasă (în porțiunea intraperitoneală).
– pe cale limfatică: posibilă în 3 direcții: spre ganglionii iliaci interni, iliaci comuni, paraaortici sau spre ganglionii rectali superiori, sigmoidieni și mezenterici inferiori sau spre ganglionii inghinali.
-pe cale venoasă: posibilă în 2 direcții: spre ficat prin vena rectală superioară și portă, apoi către plămân sau direct spre plămân prin vena rectală medie și inferioară pe calea venei cave.
-pe cale seroasă: la nivelul seroasei, poate însămânța peritoneul rezultând carcinomatoză peritoneală.
Stadializarea cancerului colo-rectal
Multitudinea sistemelor de stadializare se bazează pe sinteza datelor clinice și a explorărilor paraclinice. Clasificările, deși simple, permit formularea prognosticului în funcție de extensia tumorală locală și diseminarea la distanță.
Printre primele sisteme de stadializare utilizate, se numără clasificarea Dukes (modificată ulterior de Aster-Coller):
STADIUL A: tumoră limitată la peretele colonic
STADIUL B: tumora depășește peretele colonic (seroasa)
STADIUL C: tumoră însoțită de diseminări ganglionare loco-regionale
Sistemul de stadializare cel mai comun utilizat în cancerul colorectal este cel al American Joint Committee on Cancer (AJCC), cunoscut sub numele de sistemul TNM. Sistemul TNM oferă informații asupra 3 aspecte esențiale în stabilirea stadiului:
T: descrie progresul tumorii (primare) în peretele intestinului și extensia sa la regiunile adiacente. Severitatea tumorii este descrisă în funcție de afectarea straturilor care formează peretele colonului și a rectului. Aceste straturi, de la interior la exterior, sunt: stratul intern (mucoasa), un strat subțire de mușchi (musculara mucoasei), țesut fibros situat sub stratul muscular (submucoasa), un strat gros de mușchi (musculara proprie), straturile subțiri externe ale țesutului de connective (subseroasa și seroasa), care acoperă majoritatea colonului dar nu și rectul.
N: indică dacă cancerul s-a extins la ganglionii limfatici adiacenți, și dacă da, câți ganglioni sunt implicați. Pentru o evaluare exactă a implicării ganglionilor, este recomandată excizia a cel puțin 12 ganglioni în timpul intervenției chirurgicale și biopsia acestora.
M: indică extensia tumorii (metastazarea) la alte organe ale corpului (cancerul colorectal se poate extinde oriunde în organism, dar în mod normal sunt afectați plămânii și ficatul).
Clasificarea TNM:
Tumora primară (T)
Tx nu poate fi oferită o descriere a progresului tumorii datorită informațiilor incomplete
Tis cancer este stadiul său precoce (in situ); implică doar mucoasa; nu s-a extins dincolo de musculara mucoasei
T0 nu există dovada tumorii primare
T1 tumora a crescut prin musculara mucoasei și s-a extins în submucoasă
T2 tumora a crescut prin submucoasă și s-a extins în musculara proprie
T3 tumora a crescut prin musculara proprie și în straturile externe ale colonului sau rectului dar nu a depășit limita lor
T4a tumora a crescut prin seroasă (cunoscută sub numele de peritoneul visceral)
T4b tumora a crescut prin peretele colonului sau rectului și a format aderențe sau invadat țesuturi sau organe adiacente
Ganglionii regionali (N)
Nx nu poate fi oferită o descriere a afectării nodale datorită informațiilor incomplete
N0 nu există metastaze ganglionare regionale
N1 există o prezență tumorală în sau lângă 1 sau 3 noduli limfatici adiacenți:
N1a celule canceroase pot fi găsite într-un nodul limfatic adiacent
N1b celule canceroase pot fi găsite în 2 sau 3 noduli limfatici adiacenți
N1c depozite de celule canceroase pot fi găsite în stratul de grăsime adiacent nodulilor limfatici, fără invazia acestora
N2 există o prezență tumorală în 4 sau mulți noduli limfatici adiacenți:
N2a între 4 și 6 ganglioni regionali sunt invadați
N2b 7 sau mai mulți noduli limfatici sunt invadați
Metastaze la distanță (M)
M0 nu există metastaze
M1a tumora s-a extins la un organ la distanță sau la un set de noduli limfatici
M1b tumora s-a extins la mai mult de un organ la distanță sau set de noduli limfatici sau s-a extins în diferite zone ale peritoneului
Stadializarea grupată
După stabilirea categoriilor T, N, M, această informație este folosită într-un proces numit stadializare grupată.
Stadiul 0 (Tis, N0, M0) – tumora este în stadiul său precoce. Nu s-a răspândit dincolo de mucoasa colonului sau rectului. Acest stadiu este numit carcinom in situ sau carcinom intramucosal.
Stadiul I (T1-T2, N0, M0) – tumora a crescut prin musculara mucoasă până la submucoasă (T1) sau până în musculara propria (T2). Nu s-a răspândit la nodulii adiacenți sau la distanță.
Stadiul IIA (T3, N0, M0) – tumora a crescut până în straturile externe ale colonului sau rectului dar nu a depășit limita lor (T3). Nu s-a răspândit adiacent sau la distanță.
Stadiul IIB (T4a, N0, M0)–tumora a crescut prin peretele colonului sau rectului dar nu s-a extins la țesuturile sau organele adiacente (T4a). Nu s-a răspândit la nodulii adiacenți sau la distanță.
Stadiul IIC (T4b, N0, M0)–tumora a crescut prin peretele colonului sau rectului și a creat aderențe sau a invadat țesuturi sau organe adiacente (T4b). Nu s-a extins la distanță.
Stadiul IIIA – pot exista următoarele posibilități:
T1-T2, N1, M0: tumora a crescut prin mucoasă în submucoasă (T1) și este posibilă extinderea în musculara proprie (T2). S-a extins la 1 până la 3 noduli limfatici adiacenți (N1a/N1b) sau în stratul de grăsime din jurul nodulilor dar nu au invadat nodulii în sine (N1c). Nu s-a extins la distanță.
T1, N2a, M0: tumora a crescut prin mucoasă în submucoasă (T1). S-a extins la 4 până la 6 noduli limfatici adiacenți (N1a). Nu s-a extins la distanță.
Stadiul IIIB – pot exista următoarele posibilități:
T3-T4a, N1, M0: tumora a crescut în straturile externe ale colonului sau rectului (T3) sau prin peritoneul visceral (T4a) dar nu a afectat organele adiacent. S-a extins la 1 până la 3 noduli limfatici adiacenți (N1a/N1b) sau în stratul de grăsime din jurul nodulilor dar nu au invadat nodulii în sine (N1c). Nu s-a extins la distanță.
T2-T3, N2a, M0: tumora a crescut în musculara proprie (T2) sau în straturile externe ale colonului sau rectului (T3). S-a răspândit la 4 până la 6 noduli adiacenți (N2a). Nu s-a extins la distanță.
T1-T2, N2b, M0: tumora a crescut prin mucoasă în submucoasă (T1) sau poate să fi crescut și în musculara proprie (T2). S-a răspândit la 7 sau mai mulți noduli limfatici adiacenți (N2b). Nu s-a extins la distanță.
Stadiul IIIC – pot exista următoarele posibilități:
T4a, N2a, M0: tumora a crescut prin peretele colonului sau rectului, inclusiv peritoneul visceral dar nu a afectat organele adiacente (T4a), afectare a 4 până la 6 noduli limfatici adiacenți (N2a). Nu s-a extins la distanță.
T3-T4a, N2b, M0: tumora a crescut până la straturile externe ale colonului sau rectului (T3) sau prin peritoneul visceral (T4a) dar nu a afectat organele adiacente. Afectare a 7 sau mai mulți noduli limfatici adiacenți (N2b). Nu s-a extins la distanță.
T4b, N1-N2, M0: tumora a crescut prin peretele colonului sau rectului și a creat aderențe sau a invadat țesuturi sau organe adiacente (T4b). S-a extins la cel puțin un nodul limfatic adiacent sau în stratul de grăsime din jurul nodulilor (N1 sau N2). Nu s-a extins la distanță.
Stadiul IVA: orice stadiu T, orice stadiu N, M1a – tumora poate să fi crescut sau nu prin peretele colonului sau rectului și poate exista afectare nodulară sau nu. S-a extins la un organ la distanță sau la un set de noduli limfatici (M1a).
Stadiul IVB: orice stadiu T, orice stadiu N, M1b – tumora poate să fi crescut sau nu prin peretele colonului sau rectului și poate exista afectare nodulară sau nu. S-a extins la mai mult de un organ (precum ficatul sau plămânului) sau unui set de noduli limfatici sau s-a extins la distanță în peritoneu (M1b).
Diagnosticul clinic și paraclinic în cancerul colo-rectal
Tabloul clinic al cancerului colo-rectal
Pentru o perioadă lungă de timp, manifestarea clinică a cancerului de colon este fie absentă, fie prezintă un tablou nespecific, ușor de neglijat sau superficial diagnosticat și tratat. În unele cazuri, debutul malignității este reprezentat de simptomele și semnele unei complicații evolutive sau de diagnosticarea unor metastaze viscerale.
O simptomatologie sugestivă pentru cancerul colonic cuprinde câteva din următoarele:
Durere. Sediul durerii este situat fie deasupra sediului tumorii, fie proximal acesteia. În cazul sediului proximal, durerea este dată de peristaltică sau de distensia în amonte. Simptomul poate fi determinat de mai multe situații: suprainfecția tumorii, invazia tumorală asociată procesului inflamator, obstrucția colonică (caracter colicativ). Se poate confunda cu durerea din boala ulceroasă sau cu colica biliară. În obstrucțiile incomplete ale colonului, se poate vorbi despre sindromul Konig care prezintă colici ‚‚de luptă’’ asociate cu zgomote specifice abdominale (garguimente, borborisme) și distensie abdominală, inițial episodică.
Tulburări de tranzit. Instalarea tulburărilor este de obicei fără nici o cauză aparentă, fiind dominate de constipație care alternează cu debacluri diareice. Cu trecerea timpului, tulburările progresează accentuându-se în intensitate, fulminând cu instalarea unei ocluzii colonice. Printre cauzele diareei, se numără tumorile ulcerate de la nivelul valvei ileocecale (beantă și incompetentă) sau fistulele colo-rectale. În literatură, există termenul de tumoră fantomă, datorată unei acumulării temporare suprastenotică a conținutului stercoral, sindrom Konig cu manifestarea unei false diareei prin evacuarea preponderent a conținutului lichid, conținutul solid rămânând cantonat local.
Pierderile de sânge. Se manifestă de obicei sub formă de sângerări oculte, pacientul rareori sesizând. Uneori sângerările pot fi abundente rezultând rectoragii (tumori sigmoidiene sau la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene) sau melenă (colonul drept). Rar, se pot prezenta sub formă de hemoragii digestive inferioare: sânge negricios, mai roșietic sau parțial digerat.
Examenul obiectiv
Semnele generale de impregnare neoplazică sunt reprezentate de apatie, astenie paloare, scăderea în greutate progresivă, scăderea apetitului, subfebrilitate.
În stadiile precoce ale tumorii, oferă puține informații, pe când în stadiile avansate, se poate pune în evidență la palpare tumora sau masele tumorale la nivelul cadrului colic, hepatomegalie metastatică, metastaze ombilicale, ascită neoplazică. Percuția oferă următoarele informații: matitate deplasabilă, zone de matitate fixă care alternează cu hipersonoritate abdominală. La auscultație, se poate identifica hiperstaltismul enterocolonic. O posibilă colonizare metastatică a fundului de sac Douglas se poate pune în evidență prin tușeu rectal, precum și o ascită neoplazică sau o tumoră sigmoidiană fixată decliv.
Alături de tabloul clinic comun tuturor cancerelor de colon, topografia tumorală oferă manifestări clinice sugestive:
– în cancerul de colon drept: durerile sunt persistente, tardiv manifestate și asociate unei tumori voluminoase, palpabilă în hemiabdomenul drept cu o mobilitate redusă. Pierderile de sânge digestive sunt frecvente, depistabile prin teste calitative/cantitative. Pacienții prezintă frecvent anemie. Tulburările de tranzit, asemeni sângerărilor, se manifestă tardiv în contextul unui sindrom dispeptic nespecific prin diaree, alternanța ei cu constipația, balonări. Este posibilă ocluzia intestinală în cazul tumorilor de colon drept voluminoase asociate cu un element inflamator, tumorile flexuri hepatice sau de valvă ileocecală.
– în cancerul de colon stâng: simptomatologia este dominată de tulburări de tranzit recent instalate, neinfluențată de tratament, cu o evoluție spre constipație severă, sindrom Konig și diarei false. În general, se produc eliminări de sânge roșu, nedigerat. Apariția durerii este precoce, cu caracter colicativ și iradiere descendentă.
Simptomatologia cancerului rectal este similară cu cea a cancerului colonic dar prezentând anumite particularități.
Pierderile de sânge. Spre deosebire de cancerul de colon, sângerările se prezintă mai frecvent sub formă de rectoragii cu sânge proaspăt, cele oculte fiind mai rare. Sângerarea apare la începutul defecației, dar se poate manifesta și spontan între scaune. Localizarea înaltă a tumorii pe rect asociată stagnării sângelui în ampulă determină exteriorizarea sângelui sub formă de zaț de cafea. Diagnosticul diferențiat se realizează cu rectoragiile din boala hemoroidală.
Durere. În stadiile inițiale, durerea este de obicei absentă în totalitate sau neglijabilă. Cu trecerea timpului, se poate prezenta sub formă de durere pruriginoasă sau ca o jenă dureroasă pelvină și perineală sau senzație de corp străin. Durerea nu dispare după defecație. Printre acuzele paciențiilor, se numără tenesmele și o senzație de defecație incompletă. În formele avansate, durerea poate fi foarte intensă datorită prinderii filetelor nervoase pelvine și invaziei sacrului.
Tulburările de tranzit. Ca și în cazul cancerelor de colon, sunt reprezentate de alternanța constipație-diaree care poate evolua spre sindrom ocluziv/subocluziv. Momentul apariției a sindromului ocluziv depinde de locația tumorii: joncțiunea rectosigmoidiană și canalul anal (mai repede), ampula rectală (mai târziu).
Alte manifestări caracteristice includ: scaune creionate (în tumorile stenozate), incontinența anală (invazia și distrugerea sfinterului extern), semnele date de compresia, invazia sau fistulizarea în organele vecine (piurie, polakiurie, disurie, fistulă rectovezicală/rectovaginală).
Examenul obieciv
Realizarea unui tușeul rectal este esențială pentru orientarea diagnosticului deoarece oferă informații importante.
Examinarea rectală este metoda de explorare clinică a rectului în scopul palpării pereților rectali, a mucoasei rectale și a unora din formațiunile anatomice învecinate. Procedeul constă în introducerea indexului prin orificiul anal în rect, o manevră delicată care necesită comportament adecvat și calm, realizată lent și cu blândețe pentru a nu cauza discomfort pacientului. Anterior, pacientului trebuie să îi fie explicat clar și în detaliu etapele manevrei.
Prin tactul rectal, se poate decela: poziția neoplasmului pe peretele rectal, distanța de la orificiul anal și tumoră, nivelul marginii superioare a tumorii, mobilitatea perețiilor rectali comparativ cu structurile vecine (dacă este scăzută, poate fi vorba de invazie tumorală) și în final, obiectivarea eliminărilor detașate din tumoră (sânge, mucus, fragmente) și examinarea lor histologică, biopsie prin tușeu rectal.
Se poate realiza și un tușeu vaginal pentru a se stabili raporturile neoplasmului cu sfera genitală, combinarea celor 2 manevre (tușeu bidigital) oferind cele mai fidele informații.
Explorările paraclinice ale cancerului colo-rectal
I. Explorări curente de laborator
În cadrul acestor explorări, se pot determina dezechilibrele biologice, informație de interes anestezico-chirurgical. Pacienții pot prezenta următoarele:
– anemie hipocromă microcitară cronică, feriprivă
– teste enzimatice pentru prezența metastazelor hepatice sau osoase (FA, AST, ALT)
– leucocitoză, valori crescute ale VSH-ului, fibrinogenul definind sindromul inflamator
– hipercalcemie
II. Teste imunologice
a). Dozarea antigenului carcino-embrionar
Antigenul carcino-embrionar (CEA) este un set de glicoproteine implicate în adeziunea celulară. CEA este în mod normal produs de țesutul gastrointestinal în perioada dezvoltării fetale, producția oprindu-se înainte de naștere. Prin urmare, valorile CEA-ului în sânge sunt foarte scăzute la adultul sănătos. Valorile serice pe de altă parte sunt ridicate în anumite tipuri de cancer (în mod deosebit cancer colorectal, gastric sau pancreatic). Pacienții cu malignitate cantonată la nivelul mucoasei/submucoasei colonice vor prezenta nivele crescute în 30-40% din cazuri. Acest lucru face posibilă utilizarea CEA-ului ca un marker tumoral în teste clinice, cu mențiunea că valorile sale serice sunt de asemenea ridicate la fumătorii cronici.
Dozarea acestui marker tumoral este simplă de realizat, cost eficientă și are o specificitate și o sensibilitate acceptabilă. Evaluări sistematice și alte studii sugerează că dozarea CEA-ul reprezintă o ustensilă valoroasă în follow-up. Totuși, marker-ul în sine nu conferă nici o indicație asupra sediului recurenței, valorile sale crescute trebuind folosite ca un semnal de inițiere al altor investigații precum CT. Principalul raționament în măsurarea CEA-ului este abilitatea de a detecta recurențe asimptomatice (în principal metastaze hepatice, dar și recurențe locoregionale). Folosirea CT-ului permite definirea recurenței, CEA-ul fiind un proces eliminator pentru persoanele care necesită reevaluare imagistică.
Detectarea recurențelor în cancerul colonic este optim în cazul valorilor CEA-ului crescute preoperator și în scădere/scăzute postoperator. În general, o valoare în creștere sau persistent elevate reprezintă progresia bolii dar nu trebuie considerată singura cauză. O valoare a CEA-ului mai mare de 15mg/ml poate însemna un risc de metastazare la un pacient cu cancer aparent tratat. Inițierea chemoterapiei adjuvante, în special oxaliplatinul, poate crește trecător valorile CEA-ului seric datorită cel mai probabil partial schimbărilor induse de chemoterapie asupra funcției hepatice. De asemenea condiții precum gastrita, diverticulita și diabetul pot fi associate unor nivele crescute de CEA. O valoare crescută sau în creștere a CEA-ului indică realizarea promptă a unor investigații pentru verificarea existenței unor recurențe locale sau la distanță.
b). Dozarea alfa-fetoproteinei
Alfa-fetoproteina (AFP) a fost inițial specifică carcinoamelor hepatice primare dar cu progresia tehnologică a fost descoperită în serul indivizilor normali. Creșteri ale AFP pot fi observate la pacienții cu carcinom gastric, pancreatic și colonic. Asemeni CEA-ului, AFP poate fi utilizată în evaluarea progresului tumoral și a recurențelor, însă rolul său în monitorizare nu a fost încă suficient studiat.
III. Explorările imagistice
Pasajul baritat colonic (inclusiv cu dublu contrast)
Clismele baritată este realizată prin umplerea colonului și a rectului cu bariu sau un agent solubil în apă printr-un cateter rectal. Metoda cu dublu contrast sau aer-contrast implică la fel umplerea colonului și rectului până la mijlocul colonului transvers cu barium. Următorul pas este drenat de bariul în exces și apoi aer introdus pentru a fi permisă distensia și a împiedica apoziția peretelui mucosal. Radiologistul orietează pacientul pentru a schimba poziția sa și folosește ghidarea fluoroscopică pentru a obține imagini ale mucoasei colonice și rectale.
O tehnică precisă, distensie adecvată și numeroase proiecții permit diseminarea anormalitățiilor mucosale. Dar înainte de alegerea explorării, trebuiesc luate în considerare limitările sale. Vizualizarea mucoasei necesită o pregătire intestinală completă pentru pacient. De asemenea, rezultatele explorării sunt limitate în cazul pacienților care prezintă o mobilitate limitată sau un tonus rectal insuficient pentru a menține barium. O valvă ileocecală incompetentă poate permite un reflux al contrastului în intestinul subțire afectând în continuare rezultatele. Un ultim risc este cel al unei perforații. Bariumul determină un răspuns inflamator intens în cavitatea peritoneală, de aceea în situațiile în care continuitatea intestinală este pusă în discuție sau peretele intestinal este slăbit este recomandată utilizarea unui agent solubil în apă.
Tomografia computerizată (CT)
Tomografia computerizată oferă potențiale avantaje față de alte metode imagistice pentru stadializarea cancerului rectal. Metoda este bine tolerată de pacient, larg accesibilă, costul său este redus și are puține contraindicații, în special dacă nu sunt necesari agenți de contrast.
CT-ul asistă chirurgul în determinarea locației a tumorii primare, a implicării a organelor adiacent, a noduliilor limfatici și posibila prezență a metastazelor hepatice.
Nodulii limfatici sunt considerați patologici dacă dimensiunea lor este > 1 cm. Acuratețea CT-ului în evaluarea nodulilor este fals-pozitivă în cazul noduliilor invadați care încă nu prezintă a creștere în dimensiune.
Totuși, sensibilitatea CT-ului pentru prezicerea marginii de rejecție circumferențiale este de numai 75%, limitându-i utilitatea în determinarea nevoii de terapie neoadjuvantă. De asemenea acuratețea CT-ului pentru decelarea extensiei dincolo de musculara proprie poate atinge un maximum de 70-82%, dar unele falsuri rezultă din inabilitatea sa de a distinge între extensie tumorală en gros și reacție desmoplastică peritumorală. Din aceste considerente, CT-ul trebuie considerat de rezervă pentru pacienții care prezintă contraindicații pentru rezonanță magnetică.
Radiografia simplă
Radiografia abdominală simplă prezintă utilitatea în suspiciunea unei obstucții, vizualizând distensia intestinală, prezența nivelelor hidroaerice, toate informații importante în localizarea obstacolului.
Radiografia pulmonară este utilă în evidențierea metastazelor la acest nivel.
Cistografia și urografia prezintă o utilitate în evidențierea unei coafectări patologice a aparatului urinar în evoluția unui cancer sigmoidian.
IV. Teste pentru detectarea hemoragiilor oculte
Sângerările oculte în materiile fecale sunt detectate prin teste concepute să evidențieze prezența sângelui în scaun. Principiul de bază al acestor teste este tendința cancerului colorectal sau a polipilor de dimensiuni mari (mai mari de 1 cm) de a cauza sângerări, existența leziunilor fiind dovedită. Adenoamele de dimensiuni mai mici au o tendință mai scăzută de a cauza hemoragii astfel tehnica acestor teste este incapabilă de a detecta leziunea. Prin urmare, determinarea sângerărilor oculte este considerată folositoare în detectarea cancerului colorectal și a neoplasmului în stadiu avansat și mai puțin folositoare în prevenția sa. Deși DSOCMF nu este capabilă să localizeze sediul sângerărilor gastrointestinale și hemoragia intermitentă a polipilor și a cancerelor poate să nu fie detectată, eficacitatea sa ca modalitate de screening al cancerului colorectal în cazul persoanelor cu risc mediu a fost dovedită în multiple studii.
Testul cel mai comun folosit în detectarea sângerărilor oculte are la bază guaiac. Guaiac-ul este o rășină extrasă din lemnul plantei Guaiacum officinale. Sângele prezent în scaun produce oxidarea hârtiei produsă din guaiac, aceasta căpătând o culoare albastră. Hemul din hemoglobină inițiază oxidarea prin asistența oferită hidrogenului peroxid. Utilizarea unui singur specimen obținut în timpul unei examinări digitale rectale nu este considerat suficient pentru realizarea unui test screening pentru cancerul colorectal. Exemple de teste disponibile publicului includ Hemoccult II și o variantă cu o mai sensibilitate mai mare, Hemoccult II SENSA elite.
Al doilea test folosit în mod normal pentru screening-ul sângerărilor oculte este testul imunochimic fecal (TIF). TIF acționează pe baza detectării antibiotice a unor secvențe parțiale ale unor situsuri antigenice de pe globină. Exemple de teste disponibile publicului includ Hemoccult ICT, HemeSelect și InSure. Ca și în cazul testului anterior menționat, este recomandată folosirea mai multor specimene (de preferat din 3 defecații consecutive) pentru screening-ul cancerului colorectal.
Ca unic mijloc de diagnostic, determinarea sângerărilor oculte în materiile fecale nu poate fi luată în considerare deoarece reacția negativă nu elimină posibilitatea cancerului iar reacția pozitivă poate fi indusă de majoritatea tumorilor dar sunt și alte leziuni care pot prezenta sângerări oculte.
Cauze gastrointestinale comune de sângerări oculte:
Factori care pot induce rezultate fals-pozitive sau fals-negative:
V. Explorări endoscopice
Colonoscopia reprezintă metoda optimă de a detecta formațiunile tumorale, identifica poziția lor și o sursă de material histopatologic. Utilizarea colonoscopiei este la scară largă pentru cancerul colorectal. Asocierea ei cu ultrasonografia endolumenală conferă o fidelitate crescută în aprecierea gradului de invazie tumorală transparietală. Fidelitatea colonoscopiei în identificarea exactă a sediului tumoral este mai puțin precisă, necesitând o bună vacuitate colonică. Explorarea supraiacentă obstacolului este de mult ori deficitară sau chiar imposibilă.
În cursul unei colonoscopii, se pot decela mai multe descoperiri anormale:
– leziuni exofitice: polipi, adenocarcinoame
– leziuni submucosale: hemangioame, hiperplazia limfoidă, lipoame, carcinoizi
– metastaze de la alte organe (prostată, pancreas, rinichi)
– condiții inflamatorii sau degenerative
– anastomoze, stenoze și stricturi intestinale: secundare unor condiții benigne sau maligne.
Colonoscopia certifică suspiciunile ridicate de tabloul clinic în 95% din cazuri.
Sigmoidoscopia flexibilă
Sigmoidoscopul flexibil este o ustensilă endoscopică care permite vizualizarea intestinului gros până la o penetranță de 70 cm. Avantajele oferite de această tehnică sunt următoarele: cost redus, nu necesită anestezie, nu necesită prepararea întregului intestin, pregătirea pentru acest procedeu poate fi realizată printr-o clismă efectuată cu cel mult 3 înainte. De obicei sigmoidoscopia flexibilă este folosită în conjunctură cu determinarea sângerărilor oculte în materiile fecale. Asocierea acestor 2 test de screening a produs o creștere a ratei de detecție la 76%, spre deosebire de 70% în folosire singulară a sigmoidoscopului.
Principalul dezavantaj al efectuării sigmoidoscopiei flexibile este vizualizarea îngustă oferită, fiind limitată în principal la colonul stâng și parțial la colonul transvers. Situații precum persoane peste 65 de ani, istoric familial de cancer colorectal, adenoame de dimensiuni mai mari sau egale cu 1 cm, histologie viloasă în adenoame distale sunt asociate cu un risc crescut de prezență a leziunilor avansate proximal. În aceste cazuri, este indicată examinarea colonică totală prin colonoscopie. În ciuda limitărilor sale, sigmoidscopia flexibilă rămâne o metodă de screening frecvent utilizată.
Comparație între sigmoidoscopia flexibilă și colonoscopia în screening-ul cancerului colorectal la o persoană asimptomatică cu risc mediu
American Cancer Society a propus următorul algoritm pentru screening-ul cancerului colorectal:
– colonoscopie: persoanele peste 50 ani, la 3-5 ani, indiferent de sex;
– tușeu rectal: persoanele peste 40 ani, anual, indiferent de sex;
– teste pentru hemoragiile oculte: persoane peste 50 ani, anual;
Excepții:
– pacienții cu polipoză familială: colonoscopie la fiecare 6 luni, biopsia zonelor modificate patologic;
– pacienții cu boală inflamatorie de colon: colonoscopie la 6 luni, biopsii multiple la fiecare 10 cm de lungime de colon și din toate zonele suspecte;
– polipii sporadici vor fi supravegheați colonoscopic anual timp de 2 ani de la depistare, apoi la 2 ani, dacă nu apar modificări patologice.
Diagnosticul pozitiv al cancerlui colorectal
Pe baza unei adresabilități și accesibilități a pacienților la servicii medicale, stabilirea cât mai precoce a diagnosticului este posibilă și esențială. Diagnosticul pozitiv de cancer colorectal poate fi pus, în practică, în 2 circumstanțe:
a). în cazul pacienților asimptomatici este posibil prin: supravegherea persoanelor cu risc crescut (antecedente heredocolaterale și personale, leziuni precanceroase), control endoscopic, aplicarea selectivă a testelor de screening
b). în populația generală, pe baza simptomatologiei sugestive și explorări paraclinice țintite (irigografie asociată colonoscopiei și biopsie).
Diagnosticul diferențial presupune un proces complex și dificil de realizat datorită nespecificității manifestărilor clinice, comune unor multitudini de afecțiuni.
În general, diagnosticul diferențial clinic are ca obiectiv simptomele și semnele dominante ale cancerului colorectal și separarea lor de alte afecțiuni:
– durerea, tulburările dispeptice și de tranzit: pancreatita cronică, rectocolită, boala ulceroasă, hepatopatii, biliopatii.
– sângerările digestive și anemia asociată: ulcerul gastroduodenal, diverticuli, hernii hiatale, tumori benigne și maligne, afecțiuni hematologice.
– orice formațiune tumorală palpabilă trebuie diferențiată în raport cu localizarea sa:
a). tumora de colon drept: plastron apendicular, boala Crohn cu localizare ileocecală, tumori inflamatorii cecale, tumori hepatice sau veziculare, tumori anexiale drepte, abces rece parapsoic
b). tumora de colon stâng: tumori pancreatice caudale, tumori splenice, tumori genitale, diverticuloză complicată.
c). tumora de colon transvers: tumori gastrice, pancreatice, tumori mezenterice sau retroperitoneale.
Semnele generale prezentă nu ajută orientarea diagnosticului, fiind comune multor neoplazii sau boli de sistem.
Tratamentul cancerului colo-rectal
I. TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON
Pregătirea preoperatorie a pacientului
Localizarea și histopatologia neoplasmului reprezintă factori esențiali în selecția planului operativ și a marginilor de rezecție optimale cazului.
Următoarele explorări ghidează mână chirurgului în implementarea tratamentului:
– colonoscopia: metodă optimă de detectare, localizare și marcare a tumorii; sursă de material pentru examen histopatologic;
– tomografia computerizată: localizarea tumorilor de dimensiuni mai mari, identificarea invaziilor locale; metoda principal de screening pentru metastaze hepatice;
– PET scan: util în detectarea recurențelor sau metastazelor hepatice.
Metoda de prezentare comună a pacientului cu cancer rectal la secția de chirurgie este cu un diagnostic pus pe bază endoscopică. Printre acuzele inițiale ale pacientului, se numără sângerare rectală, o schimbare în habitusul intestinal și o senzație de presiune rectală. Datorită utilizării în creștere a colonoscopiei, unii pacienți pot fi asimptomatici inițial. Continența fecală trebuie discutată anterior inițierii terapiei. Dacă pacientul enunță o istorie de probleme de continență, o discuție despre calitatea vieții este indicată. Păstrarea aparatului sfincterian în cazul acestor pacienți, deși este din punct de vedere tehnic posibilă, duce frecvent la incontinență fecală semnificativă, caz în care pacientul ar prezenta o evoluție mai bună cu o rezecție și o colostomă permanentă.
Sistemul de clasificare ASA (American Society of Anesthesia)
I: pacienți sănătoși fără comorbidități preexistente, nu urmează tratament și este foarte activ fizic;
II: pacienți cu probleme medicale bine controlate; poate include pacienți care nu urmează tratament dar prezintă obezitate sau sunt fumători; nu prezintă exacerbări ale condiției medicale anterior procedurii;
III: pacienți cu condiții medicale cunoscute controlate neadecvat; poate include pacienți cu diabet, obezitate, insuficiență renală, infarct miocardic anterior
IV: pacienți cu probleme medicale extensive care prezintă șanse de supraviețuire a operației sau spitalizării scăzute;
V: pacienți muribunzi și operația este singura șansă la supraviețuire;
VI: pacienți în moarte cerebrală. nici o șansă de supraviețuire.
Condiții medicale care necesită evaluare specifică
Teste recomandate pentru toți pacienții care urmează să susțină operații cu risc scăzut-mediu
Pregătirea intestinului pentru chirurgie cuprinde 2 componente: curățarea mecanică și antibioterapia. Principiul de la baza curățării mecanice este evacuarea materiilor fecale pentru a permite o mai bună vizualizare a suprafețelor luminale precum și reduce flora fecală, tradusă prin scăderea riscului complicațiilor infecțioase.
Printre metodele de pregătire, se numără o dietă de lichide clare timp de 1-3 zile înainte de intervenție, asociată cu una din următoarele: clisme, laxative, soluții de lavaj sau tablete pe bază de PEG (polietilen glicol). Pregătirea intestinală este practicată de majoritatea chirurgiilor. Tehnica utilizată trebuie să fie specifică pacientului, de exemplu la pacienții cu insuficiență renală nu este recomandată folosirea laxativelor saline deoarece sunt frecvent pe bază de fosfat sau magneziu.
Soluții de lavaj cu polietilen glicol (PEG) sunt utilizate în pregătirea intestinului. Soluțiile PEG necesită ingestia unei soluții de 3-4 l, complianța pacientului fiind afectat ușor de gustul sărat al soluției. Adiția bisacodilului, sennei sau citratului de magneziu la regimul PEG îmbunătățește eficacitatea curățării pentru colonoscopie. Contraindicațiile includ pacienții cu sensibilitate la componentele sale, retenție gastrică, obstrucție gastrointestinală, perforație intestinală, megacolon toxic.
Antibioterapia profilactică este obligatorie în chirurgia colonică electivă pentru a minimiza complicațiile infecțioase. Motivul implementării antibioterapiei este protejarea împotriva florei intestinale normale. Standardul antibiotic oral este reprezentat de preparația antibiotică Nichols-Condon care include 1g de neomicină și eritromicină administrat oral la ora 14:00, 15:00 și 22:00 pentru o intervenție în ziua următoare la 8:00. Combinație prezintă o eficacitate crescută, cu efectul secundar de discomfort gastrointestinal care poate afecta complianța pacientului la regim. O practică uzuală este înlocuirea eritromicinei cu metronidazol 500 mg datorită efectului său bacteriocid împotriva unui procentaj mai mare de anaerobi intestinali. Mulți chirurgi folosesc în adiție sau substitutiv antibiotice sistemice perioperativ în scop profilactic. Acoperirea antibiotică perioperativă poate fi extinsă la pacienții cu leziuni cardiace cu risc înalt, precum valve prostetice, o istorie de endocardită și la leziuni cardiace cu risc mediu, precum prolaps de valvă mitrală, stenoză subaortică hipertrofică idiopatică. Ampicilina 2 g și gentamicin 1,5 mg/kg sunt administrate intravenos cu 30 min – 1 oră înainte de intervenție și cel puțin o doză post intervenție.
Standardul pentru antibioterapia parenterală are următoarele reguli: prima infuzie trebuie realizată cu 60 minute înainte de incizia chirurgicală, profilaxia antimicrobiană trebuie încetată la 24 ore după intervenție și doza inițială trebuie ajustată în funcție de greutatea pacientului. Selecția de medicamente include cefotetan, cefoxitin, cefazolin/metronidazol și ampicilină/sulbactam. Pentru pacienții alergici la B-lactam, alternativele sunt clindamicin asociat gentamicinei, ciprofloxacinului sau aztreonamului.
Profilaxia trombozei venoase profunde
Tromboza venoasă profundă și corelația sa, embolismul pulmonar, reprezintă o sursă semnificativă de morbiditate și mortalitate în perioada perioperativă. Datorită chirurgiei abdominale și pelvice, chirurgia colorectală conferă un risc crescut pentru aceste complicații decât alte intervenții chirurgicale. Totuși, tromboza venoasă și embolismul pulmonar rămân principalele cauze de deces intra-spitalicești prevenibile.
În peste 50% din cazuri, tromboza venoasă este asimptomatică, pe când embolismul pulmonar este detectat doar postmortem. Tromboembolismul venos perioperativ simptomatic prezintă o asociere cu sexul masculin, trauma, imobilitate, sepsis, hematocrit și albumine scăzute și intervenții chirurgicale majore.
Mulți factori de risc sunt asociați cu evenimente trombotice venoase, precum:
– intervenții chirurgicale; – malignitate;
– traumă; – contraceptive pe baza de estrogeni;
– terapie hormonală; – evenimente trombotice venoase anterioare;
– vârsta avansată; – sindrom nefrotic;
– sarcina și perioada postpartum; – obezitatea;
– fumatul; – hipercoagulabilitate dobândită sau moștenită;
– insuficiența respiratorie; – insuficiența cardiacă;
Profilaxia poate fi realizate prin 2 metode, mecanică și medicamentoasă. Opțiuniile mecanice includ ciorapi compresivi, standardul pentru profilaxia chimică fiind heparina nefracționată și heparina cu greutate moleculară mică.
Scheme de tratament pentru prevenția evenimentelor trombotice venoase
Analgezia postoperatorie
Conform National Pacient Safety Goals of the Joint Commission, pregătirea corespunzătoare echivalează cu rezultate postoperatorii țmbunătățite pentru pacient. Nociceptorii răspund la stimuli direcți dar și mediatorilor eliberați de trauma chirurgicală, inflamație și stres. Mediatorii, precum prostaglandine, bradikinine, histamine și serotonina prin acțiunea lor asupra receptorilor, sunt implicați în dezvoltarea durerii cronice, phantom pain și hipersensibilizare. Durerea și inflamația ulterioară au aceleași efecte ca ale stresului chirurgical: tensiune arterială crescută, consum crescut de O2, ischemie miocardială, creșterea frecvenței cardiace și eliberarea altor mediatori ai inflamației.
Printre metodele de managament postoperativ se numără administrarea de opioizi pentru inhibarea directă a răspunsului dureros și nonopiozi pentru scăderea eliberării mediatorilor inflamatori. Datorită faptului că majoritatea receptorilor opioizi sunt localizați la nivelul sistemului nervos central, aceștia trebuie să fie capabili să traverseze bariera hemato-encefalică și să fie liposolubili. Administrarea opioizilor poate fi realizată intravenos sau printr-un cateter epidural. Metoda intravenoasă implică folosirea unei pompe care permite administrarea unei doze prestabilite la un timp prestabilit sau când pacientul activează pompa (anestezie controlată de pacient PCA). Doza opioizilor, în caz de analgezie persistentă, poate fi crescută dar cu creșterea riscului de depresie respiratorie. În prezent, cele mai uzuale opioide folosite sunt morfina, fentanil hidormorfina. Fentanilul este preferat datorită efectului rapid și riscului scăzut de a induce greață și vomă.
Analgezia nonopioidă prezintă două opțiuni: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (NSAIDs) și acetaminofen. Din categoria NSAID, se numără inhibitorii ciclooxigenazei 2 (COX-2). COX-2 servește ca enzima pentru producția prostaglandinelor și este produs în timpul inflamației. COX-2, spre deosebire de COX-1, nu are efecte gastrointestinale secundare. Din păcate, inhibitorii COX-2 sunt frecvent asociați cu reacții adverse cardiovasculare, precum accident cerebrovascular și infarct miocardic motiv pentru care nu mai sunt în uz. Administrat intravenos, ketorolac este un inhibitor COX neselectiv pentru durerea perioperatorie cu efectele adverse, nefrotoxicitate și âangerare. Acetaminofen prezinta o alternative sigură și este folosit frecvent pentru efectul său antipiretic.
La externare, pacienții pot primi analgezie orală sub formă oxicodon sau hidrocodon în conjunctură cu acetaminofen, pentru a reduce inflamația. Prezintă eficacitate pe durere ușoară spre moderată și pot fi administrate o dată la 4 ore sau acțiune pe termen lung sub formă de oxicodon, o dată la 12 ore.
Tratamentul chirurgical al cancerului de colon
Bazele chirurgiei oncologice în cancerul colonic sunt:
I. Prevenirea diseminării neoplazice iatrogene, realizată prin izolarea etașată a tumorilor care depășesc seroasa, excluderea segmentului purtător de tumoră, abordarea la origine inițială a pediculilor vasculari.
II. Rezecția colonului în limitele oncologice: în raport cu limitele macroscopice ale tumorii, 25-30 cm în sensul diseminării tumorale (orar pentru colonul drept și antiorar pentru colonul stâng).
III. Limfadenectomie regională obligatorie.
IV. Excizia integrală a țesuturilor și structurilor invadate neoplazic și a diseminărilor la distanță (intervenții lărgite).
În principal, orice incizie trebuie să prezinte următoarele calități esențiale: accesibilitate (abord direct la zona anatomică investigată și interesată rezultând o perspectivă corespunzătoare), extensibilitate (posibilitatea de a prelungi o incizie în direcția dorită cu minimă interesare a structurilor de rezistență a peretelui abdominal) și soliditate (cicatricea operatorie abdominală depinde de modul realizării secțiunii peretelui abdominal, de calitatea și felul în care sunt manevrate țesuturile).
Tipurile de intervenții chirurgicale utilizate în tratamentul cancerului de colon
I. Intervenții de exereză
A. Hemicolectomia dreaptă
Hemicolectomia dreaptă este intervenția recomandată în cazul localizării tumorale la nivelul cecului, colonului ascendent, flexurii hepatice sau 1/3 proximale a colonului transvers. Extensia rezecției depinde de localizarea tumorii. În cazul cancerelor ale cecului și colonului ascendent, se realizează o hemicolectomie dreaptă standard cu incluzia ramurei drepte a arterei colice drepte. În cazul cancerelor ale flexurii hepatice, se realizează o hemicolectomie dreaptă lărgită cu incluzia arterei colice medii în întregime.
Tehnica chirurgicală:
– calea de acces cea mai convenabilă este reprezentată de celiotomia mediană subombilicală, prelungită oblic spre dreapta până la nivelul rebordului costal. Utilizarea acestei incizii este justificată de faptul că oferă acces larg porțiunii terminale a ileonului, cecului și flexurii hepatice;
– din explorare fac parte următoarele etape: examinarea vizuală și palparea ficatului pentru metastaze, examinarea regiunilor periaortice, celiace și portale pentru adenopatii și examinarea pelvisului pentru posibile metastaze la nivelul pungii Douglas și ovarelor; leziunea colonică dreaptă trebuie inspectată și palpată pentru a se determina posibilitatea rezecției;
– mobilizarea cecului și a colonului ascendent necesită, ca masură de precauție, ligatura primară a pediculilor vasculari și venoși; manevra impune golirea hemiabdomenului drept de ansele intestinale subțiri, menținute către stânga, învelite într-o compresă îmbibată în soluție salină; artera colică mijlocie este legată și secționată doar într-o hemicolectomie dreaptă lărgită; mobilizarea colonului trebuie realizată luând în considerare localizarea leziunii și a procesului aderențial, de la zona cea mai sănătoasă către cea patologică;
– decolarea coloparietală se desfășoară în spatele fasciei Toldt, alternativa fiind înapoia fasciei, mai satisfăcătoare oncologic dar o manevră care necesită mai multă atenție pentru a nu leza organele cuprinse;
– în decolarea colonului, datorită riscului ureteral, este recomandată reperarea sa înainte de mobilizare; de asemenea, este precaută decolarea de sus în jos, de la nivelul cecului, cu clivarea fasciei Toldt în sens cranial; pentru mobilizarea colonului transvers, se pătrunde în cavitatea dinapoia epiploanelor, printr-o spărtură făcută la stânga ligamentului gastrocolic; în final, pentru mobilizarea colonului drept, trebuie secționat ligamentul suspensor al unghiului hepatic;
– unghiul hepatic este mobilizat descendent până la rădăcina arterei mezenterice superioare cu duodenul în planul posterior; secționarea ultimilor 15-20 cm ai intestinului subțire este suficientă pentru a asigura vascularizațtia capătului proximal al ileonului secționat;
– se aplica o pensă de coprostază pe capătul ileal și al colonului transvers la un nivel ce menajează 3-5 cm de intestin vascularizat; pentru a se evita tracțiunile pieselor extirpate, se preferă mai întâi secționarea ileonului și apoi a transversului; secțiunea se face într-o direcție uțor oblicp, pe o întindere cât mai mare;
– anastomoza termino-terminală este cea mai eficientă, funcțional și fiziologic, dar trbuie realizată în condiții optime de pregătire a colonului și congruență; pentru realizarea acestei anastomoze, linia de secțiune se înclină mai accentuat pentru o congruență mai bună; anastomoza latero-laterală este executată mai repede și este mai simplă; avantajele anastomozei este o gură anastomotică largă, o afrontare seroseroasă pe suprafețe mari rezultând un risc de fistulizare minim; anastomoza termino-laterală nu este recomandată datorita faptului că ansa ileală capătă o direcșie ascendentă-vertical.
B. Rezecția de colon transvers
Cancerele colonului transvers sunt rare, reprezentând 8% din cancerele colorectal primare. Localizarea proximală și medie a leziunii este tratată printr-o hemicolectomie dreaptă lărgită. Intervenția implică ligarea vaselor ileocolic, colic drept și mediu colic. În general, o anastomoză între flexura hepatica și flexura splenica nu se realizeaza. Motivul este tendinta colonului ascendent si descendent de a migra in santurile laterale, determinand tensiune pe anastomoza si limitand perfuzia sa.
C. Hemicolectomia stângă
Hemicolectomia stângă este intervenția recomandată în cazul localizării tumorale la nivelul 1/3 distale a colonului transvers, flexura splenică și porțiunea proximală a colonului descendent. Există o variantă extinsă numită hemicolectomie stângă lărgită pentru a cuprinde și colonul sigmoid.
D. Rezecția de colon sigmoid
Colectomia sigmoidiană este intervenția recomandată unuia dintre cele mai comune cancere, de colon sigmoid. Manevra implică secționare sigmoidului și a vaselor rectale superioare și anastomoza colonului descendent cu rectul superior. În timpul intervenției, identificarea și protejarea ureterului, nervului hipogastric și vaselor iliace este imperativă. Aplicarea profilactică a unui cateter ureteral nu asigură prevenția injuriilor transmurale, dar pot asista în identificarea lor.
Integritatea anastomozei este verificată pentru scurgeri prin insuflarea de aer în rect via proctoscop în timp de anastomoza este scufundată în soluție salină și intestinul proximal este astupat. Incidența complicațiilor crește cu cât anastomoza este mai jos în rect. Mulți chirurgi realizează de rutină diversiuni fecale temporare pentru pacienții cărora li se vor face anastomoze joase, în special în cazul celor care au urmat radioterapie preoperatorie sau tratament cu steroizi. Cea mai comună manevra este ileostomia buclă (loop). Alternativa anastomozei capsată este cea cusută manual, T-T, realizată fie în strat singur sau dublu cu linie întreruptă sau continuă.
Scopul rezecțiilor este restabilirea continuității digestive prin anastomoze ale capatelor intestinale restante. Anastomozele depind de poziția celor 2 capete, putând fi: termino-terminale, latero-laterale, termino-laterale sau latero-terminale, realizate cu fire de sutură sau sutură mecanică (stapler).
II. Derivații colonice
Reprezintă o serie de intervenții cu scop paleativ recomandate în cancerele avansate, complicate, la pacienții în vârstă cu potențial biologic precar.
A. Derivații interne. Rezultatul este scurcicuitarea chirurgicală a neoplasmului nerezecabil, prin realizarea unei anastomoze între segmentul colonic proximal și distal de tumoră. Variațiile uzuale sunt ileotransversoanastomoza pentru colonul drept și transversosigmoidoanastomoza sau ileosigmoidoanastomoza pentru colonul stâng.
B. Derivații externe. Indicațiile derivațiilor externe este în localizările joase ocluzive care nu permit efectuarea derivațiilor interne, în complicații septice severe, teren biologic extrem de precar. Intervenția impune realizarea unei colostome la nivelul segmentelor mobile ale colonului (sigmoid, transvers), cecostomie sau ileostomie.
II. Tratamentul chirurgical al cancerului rectal
Similar cu orice intervenție chirurgicală, tratamentul depinde de locația și de stadiul evolutiv al neoplasmului. Operațiile se mai împart și în funcție de intenția chirurgului de a păstra sau nu sfincterul anal, în prezent existând o creștere a salvării sfincterelor, chiar și în anumite cazuri cu tumorile situate jos.
I. Tratamentul radical al cancerului rectal
Tratamentul radical are ca scop extirparea rectului și țesuturilor regionale invadate, respectând limitele de siguranță oncologică și limfadenectomie. În cancerul rectal, limitele de siguranță sunt 20 cm proximal și 2 cm distal de neoplasm. După rezecție, este indicată studierea marginii inferioare, aceasta fiind cauza majoră a unei recidive locale. În cazul unei localizări medii și inferioare a tumorii, evidarea limfoganglionară mezenterică nu este impusă, luându-se în considerare limfadenectomia laterală.
În funcție de localizarea tumorii, tratamentul radical al cancerului rectal prezintă următoarele opțiuni terapeutice:
a). până la 5-6 cm distanță de orificiul anal (tumori situate în rectul inferior): opțiunea terapeutică impusă este amputația de rect pentru că nu se poate obține limita de siguranță oncologică distal de neoplasm, fără interceptarea aparatului sfincterian. Operația Miles este reprezentantă în acest caz, realizată pe cale abdomino-perineală, cu extirparea totală a rectului alături de aparatul sfincterian. Operația se încheie cu realizarea unui anus iliac stâng definitv (colostomă stângă terminală definitivă).
b). deasupra limitei de 7-8 cm de la orificiul anal: în acest caz, se realizează o rezecție rectosigmoidiană, reprezentată de operația Dixon. Localizarea tumorii cât mai apropiată de joncțiunea rectosigmoidiană permite restabilirea tranzitului mai ușoară, printr-o anastomoză colorectală.
O localizare mai joasă a tumorii face dificilă sau chiar imposibilă realizarea anastomozei colorectale manuale, chirurgii practicând fie o anastomoză mecanică (cu ajutorul unui stapler), fie realizând alt tip de intervenție, anume o rezecție pe cale abdomino-endoanală cu intubarea colonului prin canalul anal. Operația include o rezecție rectosigmoidiană cu păstrarea canalului anal, mucozectomia canalului anal, intubația colonului restant transanal și o sutură coloanală la nivelul liniei pectinee. Protejarea anastomozei coloanale poate fi realizată printr-o ileostomă de protecție (în continuitate).
Operația Hartmann reprezintă rezecția rectosigmoidiană cu închiderea bontului rectal distal, urmat de exteriorizarea bontului colic proximal într-un anus iliac stâng. Intervenția este indicată realizarea unei anastomoze de calitate nu este permisă de condițiile locale și sau generale (de exemplu, în urgențe: ocluzie intestinală, sângerare abundentă, peritonită). În cazul operațiilor Hartman realizate în urgențe, la cel puțin 6 săptămâni, se pune problema unei noi intervenții de repunere în tranzit printr-o anastomoză colorectală.
II. Tratamentul paleativ al cancerului rectal
Toate intervențiile menționate anterior pot fi practicate în scop paleativ în condițiile metastazelor la distanță (metastaze hepatice, pulmonare inoperabile).
O opțiune paleativă o reprezintă colostomia în continuitate pe colonul sigmoid. Deși nu impiedică progresia bolii, intervenția asigură un minim de comfort pentru pacient, putând fi realizată definitivă la pacienții cu tumori stenozante nerezecabile. O altă indicație sunt tumorile rezecabile de rect superior complicate cu ocluzie intestinală. Colostoma asigură timpul necesar remiterii ocluziei, mai apoi putându-se practica rezecție cu anastomoză colorectală pe un colon nedestins cu vascularizație adecvată.
Terapia adjuvantă a cancerului colorectal
I. Radioterapia prezintă indicații limitate în cancerul de colon, folosită în neoplasmele segmentelor fixe ale colonului, extinse spre versanții laterali/posteriori sau în invaziile parietale abdominale. De obicei, se asociază cu substanțe radiosensibilizatoare, precum fluoropirimidină administrată oral.
Radioterapia în cancerul rectal este folosită atât preoperator, cât și postoperator, fiecare cu avantajele sale. Radioterapia preoperatorie, realizată fie pe cale externă, fie pe cale intrarectală, prezintă următoarele avantaje: reducerea dimensiuni neoplasmului, crește rata de rezecabilitate, scade riscul de recidivă locală. Un alt avantaj este faptul că celule tumorale sunt mai bine oxigenate preoperator, vascularizația tumorală nefiind afectată. Acest lucru le conferă o sensibilitate crescută la radioterapie și o eficacitate superioară radioterapiei postoperatorii. Radioterapia postoperatorie prezintă puține avantaje, anume 2: cunoașterea exactă a extensiei locale a tumorii și tratamentul chirurgical nu este amânat. O tehnică uzuală este tehnica sandwich, care presupune un regim scurt preoperator și un regim adițional postoperator.
Efectele secundare ale radioterapiei
II. Chimioterapia
5-Fluorouracil și Leucovorin. Administrarea intravenoasă prezintă o multitudine de scheme de dozaj. În schema în bolus, 5-FU și leucovorin sunt administrate zilnic timp de 5 zile consecutive și repetate o dată la 28 zile. O alternativă este administrarea în bolus timp de 6 săptămâni o dată la 8 săptămâni. În regimul infuzional, 5-FU și leucovorin sunt administrate în bolus, apoi timp de 22 ore pacientul primește infuzie de 5-FU administrat prin cateter venos central în ziua 1 și 2 și apoi o dată la fiecare 2 săptămâni.
Motivul multitudini schemelor este variabilitatea lor în toxicitate. Regimurile în bolus sunt asociate cu supresia măduvei osoase, mucostomatită și diaree, pe când cele infuzionale sunt asociate eritrodisesteziei palmaro-plantare (sindromul mână-picior). Diferențele oferite în calitatea vieții sunt marginale între cele 2 scheme terapeutice, deși metoda infuzională prezintă o eficacitate marginal mai crescută.
Irinotecan. Cunoscut și sub numele de CPT-11, irinotecan este derivat semisintetic al alcaloidului natural camptotecin. Acțiunea sa implică efecte citotoxice prin inhibarea topoisomerazei I, necesară replicației și transcripției ADN-ului. Medicamentul este hidrolizat în forma sa cea mai potentă, SN38, de către carboxiesterază. Efectele secundare ale irinotecanului includ: diaree, supresia măduvei osoase, greață, vărsături, alopecia.
Oxaliplatin. Este un compus pe bază de platină cu conținut de diaminociclohexan, generația a 3-a. Oxaliplatinul formează adducți ADN și induce apoptoza celulară. În studiile clinice, oxaliplatinul a prezentat o eficacitate limitată administrat singur dar asociat fluoropirimidinelor, a prezentat un efect foarte sinergistic ca terapie de primă linie sau secundară în cazul cancerelor metastatice. O explicație este downregularea sintetazei timidilate de către oxaliplatin. Combinarea cu 5-FU și leucovorin conferă oxaliplatinului efecte secundare diferite de cele ale altor compuși pe bază de platină, cisplatina și carboplatina. Unii pacienți dezvoltă o neuropatie unică tratamentului: o parestezie acută, reversibilă, trecătoare, indusă de frig a mâinilor, picioarelor, regiunilor orale sau faringiană după o infuzie și un efect cumulativ, dependent de doză. Oprirea administrării oxaliplatinului determină încetarea neuropatiei.
III. Terapia biologică cuprinde:
– vaccinuri antitumorale – anticorpi monoclonali
– terapia cu citokine – inhibitori de angiogeneză
– terapia genică.
Complicații ale anastomozelor colo-rectale
Complicația unei anastomoze în chirurgia colorectală este un rezultat de temut. Apariția sa poate duce la programarea unei noi intervenții și/sau o spitalizare postoperativă complicată, prelungită și costisitoare. După recuperarea în urma evenimetului acut, pacientul poate dezvolta sechele cronice datorită stricuturii sau fibrozei pelvice. Toate acestea pot rezulta într-o funcționalitate intestinală afectată și chiar posibilitatea unei intervenții revizioniste sau o diversiune fecală permanentă.
Manifestarea complicațiilor anastomotice depinde în principal de următorii factori:
– factori tehnici: tehnică chirurgicală săracă, ischemia, anastomoză în tensiune, defecțiune de orice fel a stapler-ului;
– factori preexistenți care țin de pacient: nutriție deficitară, imunosupresie, sepsis local, obezitate morbidă, expunere la radiații;
În cancerul colorectal, realizarea unei anastomoze fără tensiune poate fi realizată prin urmarea pașilor:
-diviziunea completă a atașamentelor laterale ale colonului descendent;
-mobilizarea completă a flexurii splenice;
-ligatura înaltă a arterei mezenterice inferioare (IMA);
-separarea omentului de colonul transvers distal și mezocolon;
-diviziunea venei mezenterice inferioare la nivelul marginii inferioare a pancreasului.
Statusul nutrițional, gradul de imunosupresie și condiția medicală în general trebuie luată în considerarea în contemplarea realizării unei anastomoze primare sau nu. În cazul unei malnutriții severe (scădere în greutate>15% sau albumina<2.0) sau al unei imunosupresii importante (doze înalte de steroizi, chemoterapie), realizarea unei colostomii terminale cu un ciot Hartmann sau a unei ileostomii terminale va minimaliza riscul de apariția a complicaților. Stoma va fi îndepărtată ulterior, după corectarea factorilor care au necesitat folosirea ei. Scăderea în greutate preoperativă a paciențiilor cu obezitate morbidă va ușura realizarea anastomozelor. În cazul unui pelvis iradiat, unul din capete ale anastomozei trebuie să provină din afara câmpului de iradiere.
Pași care pot minimiza riscul apariției complicaților anastomotice colorectale sau coloanale:
a). Asigurarea unei perfuzii adecvate (demonstrată prin sângerare pulsatilă de la artera marginală de la nivelul anastomozei);
b). Realizarea unei anastomoze fără tensiune prin mobilizarea completă a flexurii splenice (este asociată ligarea înaltă a arterei mezenterice inferioare și ligarea venei mezenterice inferioare la nivelul marginii inferioare a pancreasului);
c). Evitarea utilizării colonului sigmoid în crearea anastomozelor;
d). Inspectarea anastomozei realizată prin metoda stapler-ului circular;
e). Imediat după realizarea anastomozei, testarea integrității poate fi făcută prin insuflarea de aer sau lichid.
Enumerarea complicațiilor anastomotice în cancerul colorectal:
I. Sângerarea anastomozei
Sângerarea anastomozică este apariție comună cu o intensitate variabilă. În majoritatea cazurilor, sângerarea este minoră, manifestată prin prezența de sânge negru în primul scaun al pacientului postoperație. Rar, sângerarea poate fi masivă necesitând tranfuzii și o intervenție activă.
Hemoragia poate survine în cazul utilizării stapler-ului dar și în cazul suturii manuale, fiind mai frecventă în prima situație. Inspecția minuțioasă a anastomozei permite controlul intraoperator al sângerării, cu reducerea riscului postoperator. Realizarea unei anastomoze latero-laterale cu stapler-ul utilizând margini antimezenterice (evitarea incluziei a mezenterului) diminuă riscul complicației. Adițional, în controlul punctelor de sângerare în anastomozele realizate prin stapler este recomandată utilizarea suturilor. Alternativa este folosirea electrocauterului, din care rezultă o arsură profundă care poate amâna apariția unei scurgeri. De asemenea, înainte de închiderea enterotomiei prin care a fost introdus stapler-ul, linia stapler-ului poate fi exteriorizată și inspectată.
În cazul unei anastomoze realizate prin stapler circular sau a unei linii stapler J pouch (ileal sau colonic), sângerarea întârziată, dacă este diagnosticată, trebuie tratată intraspitalicesc. Controlul hemoragiei cuprinde următorii pași:
a). îndepărtarea cheagurilor prin proctoscopie;
b). inserarea unui tub rectal sau Foley și injectarea unui soluții cu concentrație epinefrină 1:100,000; tubul este clampat, soluția rămânând în rect timp de 15 minute;
c). persistența sângerării impune repetarea procedurii; alternativele sunt cauterul endoscopic sau injecția cu epinefrină; persistența hemoragiei sau dacă pacientul prezintă hipotensiune, examinarea transanală în sala de operație este necesară.
În cazul hemoragiilor tardive ale anastomozelor inaccesibile (ex. ileocolice), debutul tratamentului reprezintă corectarea coagulopatiei. Primul pas este localizarea situsului hemoragic. Opțiunile de tratament sunt: angiografia care permite infuzia selectivă cu vasopresină, vizualizarea utilizând colonoscopia iar tratamentul prin cauter, injecția cu epinefrină sau clipuri endoscopice. Necesitatea unei reintervenții este rară.
II. Pierderi la nivelul anastomozei
Posibilitatea unei scurgeri la nivel anastomozei depinde de cauzele menționate anterior dar și de tipul de anastomoză realizată. Incidența acestei complicații variază considerabil cu cea mai joasă frecvență în cazul anastomozelor intestinului subțire sau ileocolice (1%-3%) și cea mai înaltă frecvență în cazul anastomozelor coloanale (10%-20%). Incidența scurgerilor prezintă o asociere puternică cu distanța anastomozei de acostamentul anal. 8% din anastomozele joase (7 cm distanță deacostamentul anal) prezintă complicația comparativ cu 1% din anastomozele înalte (7 cm distanță de acostamentul anal). O altă anastomoză la risc este ileal pouch-anal anastomosis, cu rate de 5-10%. Terapia imunosupresivă (prednison >40 mg/zi și agenți antitumorali) reprezintă un factor de risc important asociat pierderilor la nivelul anastomozei ileo-anale.
Realizarea unei stome proximale pentru diversiunea fecală minimizează consecințele unor pierderi anastomotice dar nu reduce incidența complicației în sine. O stomă de protecție trebuie luată in considerare in orice anastomoză cu risc inalt (coloanală, colorectala joasa (6cm de acostamentul anal)). Printre alte considerente pentru diversie se numără: malnutritie severa, imunosupresie importanta, peritonita purulenta, sepsis pelvic, comorbiditatiile pacientului și in cazuri in care ,,rezerva psihologica,, necesara pentru a tolera complicatia nu exista. Radioterapia neoadjuvanta aparent nu duce la o crestere a incidentei la pacientii care fac protectomie restorativa pentru cancer rectal, dar acest lucru se poate datora in parte datorita tendintei chirurgilor de a proteja aceste anastomoze cu o stoma proximala. Intr-un studiu randomizat care evalua eficacitatea radioterapiei neoadjuvante curs scurt in cancerul rectal, s-a descoperit o scadere a necesitatii unei interventii chirurgical daca se manifesta complicatia datorita folosirii stomei protective.
Drenajul pelvic
Drenajul pelvic este considerat actualmente controversial. Desi chirurgii considera preventia acumularii de lichid sau hematoma in pelvis minimizeaza riscul de scurgere anastomotica, folosirea drenajului nu a fost dovedita nici benefica dar nici dezavantajoasa intr-un studiu recent. In trial-ul TME german s-a observat o reducere a incidentei dupa radioterapie short-course de la 23% la 9%. In absenta datelor care sa sugereze orice dezavantaj in utilizarea sa, drenajul pelvic ramane o optiune viabila.
Managamentul unei scurgeri anastomotice
Dezunirile anastomotice
PERITONITAB DIFUZA
continutul fecal se imprastie prin cavitatea abdominala., Simptomatologia pacientiilor este de obicei febra, tahicardie, leucocitoza, peritonita difuza, precum si prezenta hipotensiunii si a altor semne de sepsis sistemic. Lichid fecal poate fi observat la nivelul inciziei chirurgicale sau prin drenaje pelvice. Daca conditia pacientului permite, o investigatie radiologica poate localiza sursa scurgerii si caracteristicile sale (dimensiune si severitate).
Strategia de tratament pentru pacientii cu peritomita este reechiibrare hidroelectoliticam, administrarea de antibiotice cu spectru larg intravenoasa urmata de interventie chirurgicala. tipul tratamentului chirurgical va fi determinat de descoperirile facute. Majoritatea scurgerilor anastomotice necesita un spalarea cavitatii abdominale si desfiintarea anastomozei cu crearea unei colostome terminale si suturan bontului inferior. In anumitre situatii, anastomozele ileocolice sau cele de intestin subtire pot fi reparate in cazul unor mici defecte cu margini viabile.. Totusi, rezectia anastomozei cu reconstructie sau crearea unei stome este o optiune mai inteleapta si mai conservativa.
Scurgerile contained sunt cele in care extravazarea de material de contrast este limitata la pelvis si rezulta de obicei in dezvoltarea de abcese pelvice. Daca cavitatea abcesului este mica si permite circulatia libera a contrastului intre abces si intestin, tratamentul pacientului va consta in antibioterapie intravenoasa, bowel rest si tinerea sub observatie. Daca abcesul este mai mare sau este in vreun fel indepartat de situsul anastomozei, se va realiza drenaj percutan folosind CT sau ecografia pentru ghidaj in scopul evitarii laparotomiei. Acest gen de scurgeri rareori necesita fecal diversion.
Fistule ezxterna
Scurgerile anastomozelor pot de asemenea determina fistule la nivelul pielii, vaginului, sistemului genitourinar masculin sau abces presacral cronic (sinus presacral). Fistulele colocutanate se inchid singure frecvent printr-un repaus intestinal cu nutritie parenterala totala sau o dieta cu reziduu scazut si pouching-ul fistulei pentru a proteja pielea adiacenta. Persistenta drenajului necesita reoperarea pentru excizia fistulei si reconstructia anastomozei dupa o perioada de 3-6 luni. In aceasta perioada, pacientii pot sa mentina o diata normala pentru un status nutritional bun. O alternativa a interventiei chirurgicale este injectia cu fibrin glue.
Fistulele colovaginale sunt de obicei consecinta fie a unei scurgeri a continutului fecal prin vagin. la un pacient care a avut o histerectomie in antecedente, fie a incluziei vaginului in crearea anastomozei stapled. Oricare ar fi situatia, inchiderea spontana a fistulei este rara. Daca scurgerea vaginala este importanta si intolerabila pentru pacient, se va realiza o colostoma proximal de leziune. Dupa o perioada de asteptare intre 6 si 12 saptamani, se poate realiza o noua interventie.
Stricturi
Stricturile sunt rezultatul unei scurgeri sau ischemii anastomotice. Complicatia se prezinta intre 2 si 12 luni dupa interventie sub forma de constipatie cu frecventa crescuta si dificultati in evacuare. Daca scopul interventiei initiale a fost excizia unei tumori maligne, trebuie exclusa recurenta ca determinant al stricturi prin CT si fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (PET). Identificarea unei mase tumorale impune realizarea unei biopsii. Stricturile anastomozelor joase pot fi tratate cu succes prin dilatatii repetate cu degetul examinatorului sau dilatatori de cauciuc. Succesul dilatatiei este mai bun daca este initiata in primele saptamani dupa interventie.
Aproape toate anastomozele coloanale sau ileoanale vor manifesta stricturi de grade variabile in perioada postoperatorie precoce, in special in cazul asocierii unei stome de protectie. Este indicata examinarea digitala la 4-6 saptamani dupa operatie si inainte de inchiderea stomei (de obicei la 2-3 luni dupa). La examinare, stricturile sunt de obicei moi si usor de dilatat. Metoda de abordare a stricturilor ileocolice, colocolice sau colorectale inalte este prin endoscopie cu dilatare cu balon. Daca strictura este extrem de stransa sau lunga sau daca metodele uzuale dau gres, chirurgie reparatorie va fi necesara. In unele cazuri, colloostoma permanenta este singura solutie.
Complicatii genitourinare
leziuni ureterale
Principala metoda de a minimiza consecintele in caz de injurie este recunoasterea (intraoperatorie) si repararea sa. In cazurile in care este prevazuta o disectie pelvica dificila, datorita chirurgiei pelvice anterioare, inflamatiei sau avansarii locale a tumorii, plasarea preoperativa stenturilor ureterale este utila. In suspectarea unei injurii oculte, chirurgul poate administra intravenos indigo carmine. Dupa cateva minute, urina se va colora albastru-verzui dupa care campul operator poate fi inspectat pentru staining. Utilizarea stenturilor trebuie folosita selectiv datorita posibilelor complicatii precum obstructie secundara datorita hematomului, perforatia sau insuficienta renala acuta.
Leziunea uretrala
Injuria iatrogena a uretrei este un posibil rezultat al unei rezectii abdominoperineale. Survine de obicei in timpul perineal al procedurii si implica portiunea prostatica sau membranoasa. Injura se poate observa intraoperator prin vizualizarea cateterului Foley prin defect. Evitarea acestor injurii poate fi greu de facut in cazul tumorilor mari si profund penetranta cu posibila afectarea a glandei prostatice. Planurile anastomotice pot obstruate de reactia desmoplazica datorata tumorii sau edemului dat de radioterapia neoadjuvanta. Injuriile variaza in dimensiune precum si in tratament: cele de dimensiuni mici pot fi reparate in timpul interventiei primare cu suturi chromic 5-0 cu cateterul Foley lasat pentru stent reparatia timp de 2-4 saptamani., cele mai mari in dimensiune sau care au trecut neobservate intraoperator necesita diversion urinara proximala via cateter suprapubic si reparare intarziata. Manevra trebuie realizata de un urolog cu experienta in reconstructie uretrala (utilizeaza a gracilis muscle flap).
Leziunea vezicii
In majoritatea cazurilor, i v sunt in legatura cu o rezectie a unei tumorii rectosigmoidene sau unui flegmon diverticular. Defectele in domul vezicii sunt usor reparate in 2 straturi cu o sonda Foley lasata in loc timp de 7-10 zile postoperativ. Inainte de indepartare pentru confirma vindecarea este recomandata o cistograma. Printre injurile mai problematice ale vezicii urinare se numara cele de la baza sa. In timpul repararii exista riscul ocluziei orificiului uretral la nivelul trigonului. Opinia majoritatii urologilor este crearea unei deschideri in domul vezici pentru a capata acces la lumen. In acest fel, repararea la nivelul trigonului se realizeaza privind dinspre interiorul vezicii. Orice injurie neobservata in timpul interventiei se va manifesta postoperator sub forma de urina in cavitatea abdominala, pneumaturie sau fecalurie. Initial, se va realiza o diverion urinara si fecala pentru a temporiza situatia pana cand operatia poate fi realizata in siguranta. Daca este posibila, este recomanda interpunerea omentului intre vezica reparata si orice anastomoza intestinala. Timp de 1-2 saptamani este mentinut cateterul de drenaj al vezicii.
Disfunctie urinara
Disfunctia urinara se numara printre cele mai comune complicatii urinare cand vine vorba de rezectia abdominoperineala. Complicatia se prezinta in mod uzual in perioada postoperatorie. Cauza primara a acesteia este denervarea muschiului detrusor determinand paralizie partiala. Contractilitatea este sub control parasimpatic via ramnuri ale nervului pelvic cu originea in plexul mezogastric inferior. Disfunctia acestor nervi este aproape universala dupa APR, chiar in cazul unei abordari meticuloase. In general, pacientii necesita mentinerea unui cateter Foley doar 5-7 zile postoperator. La unii pacienti, problema persista mai mult de cateva luni caz in care este necesara prezentatia la urolog.
Disfunctie sexuala
Incidenta afectarii sexuale la pacientii post APR pentru cancer rectal este de 15%-50%. Cauza acestui procentaj mare se datoreaza mai multor factori: varsta pacientului, libidoul preoperativ, radioterapie adjuvanta, definitia variabila a disfunctiei, momentul in care este facut follow-up-ul, standardele sociale care impiedica realizarea unei discutii sincere cu medicul curant. Disfunctia sexuala variaza in functie de afectarea nervoasa. Probleme ejaculatorii, precum ejacularea retrograda, pot rezulta din lezarea plexului hipogastric superior in timpul ligation inalta a IMA sau a nervilor hipogastrici la nivelul promotorului sacral in timpul mobilizarii mezorectului superior. Disfunctia ejaculatorie reprezinta cea mai comuna problema sexuala dupa apr, in majoritatea cazurilor rezolvandu-se cu timpul (6-12 luni). O alta afectare o reprezinta disfunctia erectila datorata afectarii plexului pelvic in timpul disectiei lateral sau a nervilor nervi erigentes sau cavernous nerves in timpul dissecting the anterior plane (perioada abdominala sau perineal). Nervii cavernosi emerg din ramurile plexului nervos si au traiect anterior spre fascia Denonvillier la marginea laterala a veziculelor seminale. Inervatia parasimpatica asigura perfuzia si retentia sangelui in corpora cavernosa.
Probabilitatea Lezarii acestor nervi poate fi redusa prin bazand disectia anterioara pe locatia tumorii. Riscul cel mai mare de lezarea nervilor este in disectia realizata in planul anterior fasciei Denonvillier si flush with the posterior aspect of the seminal vesicles and prostate.
Disfunctia sexuala afecteaza si femeile pots protectomie, desi este mai greu de cuantificat. Incidenta complicatiei este mai mica decat la barbat, intre 10-20%. Manifestarile sale includ dyspareunia, inabilitatea de a produce lubricant vaginal si de a avea orgasm.
Infertilitate feminina
Infertilitatea feminina a fost documentata in proctocolectomie restorativa pentru colita ulcerativa si polipoza adenomatoasa familiala. Pacienta va primi consiliere preoperativa, mai ales in cazul celor care sunt de varsta reproductiva. Tehnica chirurgicala trebuie modificata pentru a miniza aparitia adhesions pelvice deoarece interfera cu tranzitul oului egg din ovar catre fallopian tube. Manevrele preventive includ mutarea ovarelor la peretele anterior abdominal in afara pelvisului si infasurarea adnexa cu foaie anti-aderente, dar eficacitatea lor nu a fost documentata.
Sindromul ovarului blocat
Sindromul ovarului blocat este o complicație destul de comună. Aderențele se formează după anastomoza pouch-anal ileal si blocheaza ovarle in pelvis si acopera falopian tubes. Cu fiecarea ciclu ovulator, se acumuleaza lichid in cavitatea pelvica cu expansiunea sa. Clinic, pacientii se vor plange de durere pelvica sau abdominala joasa de parte ovarului blocat. In urma unei ecografii sau CT, se va descoperii o leziune chistica in pelvis fara reactie inflamatori inconjuratoare. Descoperirile operatorii includ un chist cu continut lichidian clar sau tan, inconjurat de aderente, atasat de ovar. Tratamentul consta in decalotarea si evacuarea chistului, a aderentelor pelvice si suspensia ovarului in fosa iliaca cu suturi. Preventia complicatiei consta in suspensia ovarelor in momentul proctocolectomiei si plasarea unei bariere anti aderenta in pelvis.
Metode de protejare a anastomozelor colo-rectale
Complicația unei anastomoze în chirurgia colorectală este un rezultat de temut. Apariția sa poate duce la programarea unei noi intervenții și/sau o spitalizare postoperativă complicată, prelungită și costisitoare. După recuperarea în urma evenimetului acut, pacientul poate dezvolta sechele cronice datorită stricuturii sau fibrozei pelvice. Toate acestea pot rezulta într-o funcționalitate intestinală afectată și chiar posibilitatea unei intervenții revizioniste sau o diversiune fecală permanentă.
În ciudat unei tehnici chirurgicale executate corect, unele intervenți asupra colonului și rectului se pot complica rezultând situații complexe și dificile, îngreunând prognosticul pacientului și dificultatea intervenției chirurgicale. Ca o măsură de prevenție, se poate implementa o manevră temporară cu rolul de a proteja anastomoza. Printre opțiunile de protejare a anastomozelor colorectale, se numară: ileostoma de protecție, cecostoma a minima, colostoma clasică cu scop protectiv, drenajul transanal.
Indicațiile realizării unei manevre de protecție temporare:
– anastomoze post rezecții intestinale, colice și colorectale;
– boli inflamatorii intestinale grave: colita ulceroasă, boala Crohn;
– pacienți cu factori de risc de dezunire anastomotică (generali sau locali):
a). factori de risc generali: obezitatea, subnutriția, imunosupresia, corticoterapia, anemia severă;
b). factori de risc locali: rezecții colice, ileocolice sau colorectale de urgență, abdomen multioperat, anastomoze colorectal joase, prelungirea excesivă a operației, radioterapie preoperatorie, hemoragie majoră intraoperatorie, anastomoze realizate nu în condiții ideale.
Ileostoma și cecostoma de protecție reprezintă o metodă temporară de protejare a anastomozelor distale realizate ca urmare a unei rezecții colice și rectale de complicațiile cauze de o posibilă dezunire anastomotică. Manevra reduce semnificativ gravitatea complicațiilor, dar nu influențează important incidența lor. Datorită tehnicii similare pentru ambele intervenții, voi aborda doar realizare unei ileostome, cu mențiunea că cecostoma se închide singură după scoaterea tubului de drenaj.
Tehnica realizării unei ileostome temporare:
– stabilirea situsului ileostomei pentru apareiaj și îngrijire optimă: la jumătatea distanței dintre spina iliacă antero-superioară și ombilic, la marginea mușchiului drept abdominal, la distanță de ombilic, reperele osoase (cel puțin 3 cm.) și eventualele cicatrici postoperatorii; se realizează la nivelul un suprafețe plane cu un diametru de cel puțin 7 cm.
– post operație primară, se reperează ileonul terminal, laparoscopic sau pe cale deschisă; situsul ileostomei va fi la 30-40 cm. de valva ileocecală; în operația deschisă, se aplică o pensă de coprostază pe când în cazul metodei laparoscopice se aplică o pensă atraumatică pe mezoul adiacent.
– se aplică pe tegumente o pensă en coeur și se decupează o rondea cu diametrul de 2-3 cm. cu un bisturiu electric; aponevroza se secționează longitudinal, se dilacerează mușchiul drept, se secționează peritoneul pentru a permite trecerea a două degete prin soluția de continuitate creată.
– ileonului terminal i se aplică o pensă en coeur la situsul stabilit pentru ileostomă și se exteriorizează; razant la fața mezostenică a situsului ales, se perforează mezenterul și se introduce un tub de plastic cu un diametru de 5-10 mm, o lungime de 3 cm fixat la tegument prin sutură; tubul menține segmentul ileal exteriorizat pentru a nu migra intraperitoneal; se scoate la 7-15 zile; ansa aferentă este mereu poziționată la polul cranial al defectului parietal;
– se închide în straturi anatomice laparotomia/minilaparotomia; ileonul se secționează transversal cu bisturiul electric la 0,5-1 cm deasupra tegumentului la nivelul polului caudal pe 2/3 din circumferință; capătul aferentei se eversează; marginea capătului aferent și eferent al ileostomei se suturează la tegument cu fire lent resorbabile 4-0; se aplică punga de contenție a ileostomei.
Tehnica reintegrării unei ileostome temporare:
– în general, o ileostomă se reintegrează după 8-12 săptămâni, un factor important fiind stadiul de maturitate a aderențelor intraperitoneale; este posibilă o reintegrare precoce a ileostomei (7-20 zile postoperator), considerând că aderențele intraperitoneale apar din săptămâna a 3-a postoperator;
– contraindicații ale reintegrării: pacienții cu incontinență rectală, fistulă anastomotică, disfuncții organice majore, risc anestezic maxim;
– în cazul unei reintegrări precoce: în ziua dinainte, se realizează o irigografie cu substanță de contrast pentru a se verifica etanșeitatea anastomozei; există mereu prezent un edem inflamator la nivelul orificiul de ileostomie și un grad de inflamație și fibroză a mezenterului adiacent; acesta este motivul pentru care se realizează o enterectomie segmentară, orificiul ileostomei și mezenterul fibrozat fiind inclus.
– reintegrarea ileostomei se efectuează prin laparotomie parastomală sub anestezie generală; restabilirea continuității se efectuează printr-o anastomoză termino-terminală manuală sau o anastomoză latero-laterală mecanică.
Îngrijirea postoperatorie:
– pacientul este învățat de către asistenta cu pregătire în stomoterapie în îngrijirea post externare;
– instructajul esențial este în legătură cu toaleta locală, aplicarea cremelor protectoare peristomal, dezinfecția tegumentelor, apareiajul, schimbarea corectă a pungilor de contenție;
– alimentația trebuie să fie diversificată, mese multe în cantități mici și la intervale regulate;
– debitul inițial poate fi depăși 1500-2000 ml/24 ore, dar se stabilizează după o perioadă la 700-1000 ml/24 ore.
Ileostoma și cecostoma de protecție prezintă următoarele complicații postoperatorii:
a). precoce: iritație parastomală tegumentară, hemoragie, eviscerația, abces parastomal, ocluzia intestinală precoce;
b). tardive: eroziune cutanată parastomală, eventrație parastomală, ocluzia intestinală, prolapsul, stenoza sau retracția stomei.
Drenajul transanal reprezintă o alternativă la realizarea unei stome pentru protecția anastomozelor colo-rectale. Eficacitatea manevrei este teoretizată a fi datorita scaderii presiunii intrauminale, care combinata cu o vascularizatie deficitara poate fi cauza unei dezuniri anastomotice.
Tehnica:
– tubul de politen, în general de un calibru de 0,5 cm F, este introdus prin anus și este poziționat deasupra anastomozei. Manevra este ușurată de lubrefierea tubului cu ulei parafină.
– capătul supraanastomotic este perforat de mai multe ori pentru a asigura un drenaj adecvat, stabilitatea tubului fiind asigurată cu fir cusut la tegumentele regiunii perianale. capătul distal este atașat la o pungă de plastic închizând circuitul
– momentul ales pentru introducerea tubului poate fi: după anestezierea pacientului, înainte de intervenție dacă intervenția se prezintă dificilă sau în funcție de necesitate (uneori în timpul realizării anastomozei)
– în medie, tranzitul intestinal este reluat după 3-6 zile de la interventie, decelat prin prezenta de continut intestinal in punga colectoare și de aparitia de gaze. tubul de dren este îndepărtat la 24 de ore de la eveniment.
Supravegherea postoperatorie a paciențiilor operați de cancer colo-rectal
Majoritatea recurențelor în cazul cancerului colorectal survin în primii 2-3 ani după diagnostic și 90% în primii 5 ani, prin urmare supravegherea medicală este recomandată tuturor pacienților. Pacienții tratați cu succes pentru un cancer de colon prezintă un risc important de dezvoltare a unui cancer colorectal metacron, prognosticul fiind îmbunătățit de depistarea sa precoce.
Scopul urmăririi medicale este de a detecta recurențele cât mai precoce posibil pentru a îmbunătății șansele de supraviețuire a pacientului și posibilitatea de cură pe termen lung. Cel puțin 50% din pacienții diagnosticați cu cancer de colon vor dezvolta recurențe în ficat. Pacienții cu metastaze hepatice izolate sunt candidați pentru rezecții chirurgicale curative cu o șansă de supraviețuire pe 5 ani fiind între 35% și 58% în majoritatea cazurilor.
În cadrul organizațiilor oncologice există o dezbatere asupra combinațiilor și frecvenței căror teste ar trebui efectuate. Totuși, consensusul este supraveghere pe timp de 5 ani în urma diagnosticului de cancer colorectal, care presupune examinări fizice frecvente și evaluare endoscopică pentru recurențe locale și la distanță. Evaluării CT pentru recurențe la distanță precum și teste de sânge incluzând CEA sunt de asemenea recomandate.
Dovezi definitive pentru determinarea frecvenței și duratei optime pentru follow-up după rezecție curativă a cancerului colorectal nu există. Datele actuale sugerează un regimen de 4 follow-up pe an în primii 2 ani și o scădere gradată a frecvenței lor până la un total de cel puțin 5 ani.
Țintele de regimurilor de supraveghere, suprapuse dar distincte, sunt următoarele:
1. Facilitarea diagnosticului precoce a recurențelor locale sau la distanță inevitabile (pentru a fi excizate cât sunt local rezecabile)
2. Asistarea în identificarea unui număr mare de recurențe locale înaintea depistării semnelor unei boli la distanță (pentru rezecția recurențelor locale înainte ca acestea să se răspândească)
3. Ajutor în descoperirea recurențelor cât timp acestea sunt asimptomatice (pentru rezecția locala sau distantă înainte de a deveni simptomatică)
Comparație între diferitele strategii de follow-up
1. Istoricul și examenul fizic
Examenul clinic este considerat în general un standard minim de follow-up. Deși nici o analiză specifică nu poate atesta contribuția sa, examenul clinic poate fi primul care descoperă dovezii ale recurenței.
2. Testarea pentru antigenul carcinoembrionic
ASCO, în publicarea Guidelines 2000, a ajuns la concluzia că există destule informații pentru incluzia testării pentru CEA ca o evaluare clinică periodică. NCCN de asemenea recomandă utilizarea primară a CEA-ului pentru examinarea clinică.
Principala indicație a măsurării CEA-ului este abilitatea sa de a detecta recurențele asimptomatice (în general metastaze hepatice, dar și recurențe locoregionale). CT-ul este folosit pentru definirea anatomică a recurențelor, dar este necesar CEA-ul pentru a ajuta la selecția pacienților care necesită imagistică adițională.
Metoda optimă de a utiliza măsurarea secvențială a nivelurilor CEA-ului în detecția recurențelor cancerului de colon implică niveluri ridicate preoperator cu o descreștere postoperatorie. Persistența nivelurilor crescute a CEA-ului poate semnifica progresia maladiei, dar nu trebuie să fie considerată singura cauză. Inițierea chemoterapiei adjuvante, în special a oxaliplatinului, poate să crească tranzitoriu nivelele serice ale CEA-ului, datorat cel puțin parțial afectării funcției hepatice. Alte condiții precum gastrita, diverticulita și diabetul pot eleva nivelurile CEA. Un nivel CEA elevat persistent sau în creștere impune realizarea promptă a unor analize pentru evidențierea unor recurențe locale sau la distanță. În fața unui CT neconcluziv, PET scan-ul recomandat pentru identificarea recurențelor.
Principala cauză a integrării măsurării secvențiale a CEA-ului de către ASCO este abilitatea de a detecta și de a trata metastazele hepatice. O altă cauză a adăugării sale în urmărirea postoperativă este abilitatea de a detecta recurențele metastatice incurabile cât de mai devreme posibil datorită descoperii că terapia sistemică a bolii asimptomatice oferă un avantaj semnificativ.
CEA-ul este o componentă valoroasă a follow-up-ului unui pacient cu cancer colonic rezecat, în conjunctură cu examenul clinic și CT-ul.
3. Tomografia computerizată
Computer tomografia reprezintă o valoare particulară în urmărirea postoperatorie, datorită perioadei a imagisticii de rezoluție înaltă și a rezecției curative agresive a metastazelor hepatice.
Strategiile ASCO din 2005 recomandă evaluare toracică și abdominală CT anuală pentru primii 3 ani pentru toți pacienții cu risc înalt (de asemenea candidații pentru chirurgie cu scop curativ). Această poziție a fost adoptată și de NCCN ulterior. Nu există însă destule descoperiri asupra beneficiului supraviețuirii pentru a suporta utilizarea de rutină a colonoscopiei. Radiografia toracică nu este ușor extrapolată din tehnicile imagistice toracice ca surogat pentru CT-ul toracic, cum este ecografia hepatică pentru imagistica hepatică și CT-ul abdominal.
Deși mai puțin comună, ratele de supraviețuire pe termen lung după rezecția metastazelor pulmonare rivalizează cea din metastazele hepatice (30%-60%). Metastazele pulmonare din cancerul colonic au tendința de a fi periferice și mai susceptibile rezecției decât cele hepatice. Acest raționament susține folosirea CT-ului toracic, nu numai datorită abilității sale de a oferii informații importante precum și abilitatea de a detecta în mare, dacă nu numărul exact, al recurențelor rezecabile.
4. Colonoscopia
Rolul primar al supravegherii endoscopice în cancerul colorectal este detectarea ratei încete a recurenței intramurale locale și la distanță a unei noi tumorii primare în speranța supraviețuirii pe termen lung. Supravegherea colonoscopică este indicată dar nu ar trebui să fie centrul strategiei.
ASCO-ul recomandă o colonoscopie preoperativă sau perioperativă pentru documentarea condiției colonului. Odată realizată, colonoscopii adiționale vor fi realizate până la 3 ani și apoi la o dată la 5 ani dacă rezultatele sunt normale. NCCN-ul diferă în strategie, realizând colonoscopie în primul an și o dată la 3 ani apoi la 5 ani ulterior; în cazul rezultatelor anormale în primul an, colonoscopia se va repeta peste 1 an. Descoperirea polipilor cu risc înalt (adenom vilos sau displazie de grad înalt) impune excizia lor și evaluarea anuală până este documentată absența polipilor. În general, consensul asupra endoscopiei este că prezintă un cost ridicat și o morbiditate scăzută.
Utilizarea colonoscopiei în supraveghere rămâne în continuare o noțiune controversată. Este clar beneficiul adiției sale ca test adjunct, dar nu este atât de clar beneficiul creșterii frecvenței colonoscopiei în urmărire. Deși prezintă o morbiditate scăzută, rația cost-beneficiu a unor colonoscopii repetate rămâne în balanță datorită obținerii informației certe.
5. Tomografie cu emisie de pozitron (FDG-PET)
Tomografia cu emisie de pozitron-fluorodeoxiglucozei (FDG) este utilizată în mare parte ca test adjuvant în supravegherea cancerului de colon. Ca test suplimentar, PET combinat cu CT-ul poate fi folositor în ghidarea sau modificarea managamentului. CEA-ul asociat PET-CT-ului oferă asistență în cazul pacienților cu niveluri crescute sau în creștere ale CEA-ului dar care nu prezintă alte semne clinice, radiografice sau endoscopice ale unei recurențe.
Pentru pacienții cu dovezi ale recurențelor locale sau distante care par receptive la cură, PET poate detecta răspândire adițională a malignității. În particular, FDG-PET poate previne rezecția ficatului nonterapeutică la pacienții cu aparente metastaze hepatice curabile prin identificarea bolii extrahepatice.
În ciuda efectivității semnificativ crescute a FDG-PET prin asocierea cu CT-ul, utilizarea PET-CT-ului prezintă câteva limitații, printre care: acumularea de FDG în organe, incapacitatea de a recunoaște leziuni mai mici de 1 cm (inclusiv carcinomatosa peritoneală), asimilarea slabă a adenocarcinomului mucinos și dependența pe un interpretator CT dedicat. Disponibilitatea imagisticii PET este limitată în mare parte la centre terțiare și o procedură costisitoare.
Limitările sale la o parte, folosința PET-ului ca adjunct în managamentul cancerului de colon recurecnt este în creștere, dar este îndoielnică integrarea sa în rutina de supraveghere a cancerului colonic.
PARTEA SPECIALĂ
Scopul și obiectivele
În prezent, cancerul colo-rectal reprezintă o malignitate apăsătoare asupra sănătății populației globale. Frecvența sa îl situează pe locul 3 în rândul neoplaziilor diagnosticate, imediat după cancerul de sân și cancerul pulmonar. În rândul malignitățiilor ale tractului gastrointestinal, cancerul colo-rectal ocupă primul loc.
Incidența neoplasmului colo-rectal prezintă o egalitate sensibilă în repartiția pe sexe, riscul de manifestare crescând între decada a 2-a și a 9-a de viață cu un vârf de incidență după vârsta de 55 de ani. Evoluția malignității este lentă și pe o perioadă lungă de timp, diagnosticarea în stadiile pre-simptomatice fiind accidentală și rară.
Tratamentul cancerului colo-rectal prezintă o multitudine de scheme terapeutice, combinând intervenții chirurgicale cu radioterapia și chimioterapia. Chirurgia colo-rectală variază de la intervenții de exereză cu valoare radicală sau paleativă până la derivații colonice. În cazul rezecțiilor colonice și colorectale, dezunirea anastomotică reprezintă o complicație postoperatorie redutabilă, posibilă în ciuda unei tehnici chirurgicale impecabile. Printre manevrele care pot fi realizate pentru a proteja aceste anastomoze, se numără: ileostoma de protecție, colostoma de protecție, cecostoma a minima și drenajul transanal.
Scopul acestui studiu este să evalueze eficacitatea metodelor de protecție a anastomozelor realizate în cazul paciențiilor tratați pentru cancer colo-rectal. În plan secund, studiul își propune să analizeze impactul metodelor de protecție asupra diminuării gravității complicațiilor anastomotice în cazul unei protecții neadecvate.
Materiale și metode
Acesta este un studiu retrospectiv descriptiv realizat pe 25 pacienți internați, în perioada ianuarie 2010 – august 2015, pe Secția de Chirurgie Oncologică I a Institutului Oncologic Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu, București. Au fost incluși pacienți cu vârsta între 40 și 81 de ani cu diagnosticul de cancer colo-rectal. Cazurile au fost selectate din baza de date a spitalului, iar datele clinice și de laborator aferente studiului au fost preluate din foile de observație depozitate la arhiva spitalului.
Pentru analiză, pacienții au fost introduși într-un tabel Excel unde au fost caracterizați prin variabile:
diagnosticul la internare
vârsta
sexul
motivele internării
localizarea tumorii
explorări imagistice
examenul histopatologic
bioumoral
alte investigații
patologie asociată
tehnica chirurgicală
tipul de anastomoză utilizată
metoda de protecție a anastomozei
perioada pe care a fost menținută metoda de protecție
evoluția postoperatorie.
Pentru realizarea analizei statistice a fost utilizat IBM SPSS Statistic Data Editor, graficele au fost realizate cu ajutorul Microsoft Excel 2010.
Rezultate
1. Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților
Din studiul repartiției pe grupe de vârstă rezultă o creștere a numărului de cazuri o dată cu vârsta. Incidența maximă este întâlnită în decada V și VII de viață, când s-au diagnosticat 68% din cazuri.
Tabel 1: Repartiția pe grupe de vârstă
În 2003, C. Stanciu a publicat un studiu, Cancerul colo-rectal – epidemiologie, clinică, prevenție, în care arăta că după vârsta de 75 ani, cancerul colo-rectal reprezintă 30-40% din totalul neoplaziilor.
Patologia și tarele asociate prezente frecvent la pacienții vârstnici a determinat în mare măsură alegerea strategiei terapeutice, prognosticul fiind mult mai rezervat. Cancerul colo-rectal se poate manifesta și la vârste tinere (30-40 de ani), procentajul fiind mult mai mic.
În graficul 1, se observă predominanța netă a cancerului colo-rectal în decada 51-60 de ani.
Grafic 1: Frecevența pe grupe de vârstă
2. Repartiția pe sexe
Se evidențiază o diferență ușoară în privința repartizării pe sexe, incidența cancerului colo-rectal fiind marginal mai mare la bărbați (femei – 44.00%, bărbați 56.00%).
Tabel 2: Repartizarea pe sexe
Aceasta diferență nu este semnificativă și este în concordanță cu datele din literatură, care prin studii statistice au demonstrat că incidența cancerului de colon și rect este sensibil egală la ambele sexe.
Grafic 2: Frecvența pe sexe
3. Motivele internării
În studiu, am urmărit principalele semne și simptome caracteristice afecțiunii și am încercat să găsesc o corelație între simptomatologie și localizarea tumorii. Indiferent de localizarea neoplasmului, simptomatologia la interna a cuprins: astenie fizică, paloare, scădere ponderală marcată.
Frecvența simptomatologiei întâlnite este următoarea:
durerile abdominale au fost întâlnite la 22,22% din pacienții investigați
emisia de grele a fost întâlnită la 18,52% din pacienții investigați
rectoragia a fost întâlnită la 66,67% din pacienții investigați
alternanța diaree-constipație a fost întâlnită la 44,44% din pacienții investigați
tenesme rectale au fost întâlnite la 41,74% din pacienții investigați
Din totalul pacienților, 22,22% s-au prezentat la Institutul Oncologic Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu cu diagnostic confirmat anterior în scopul primirii tratamentului chirurgical de specialitate.
Tabel 3: Simptomatologia în funcție de localizarea tumorală
4. Patologia asociată a pacienților
Alături de afecțiunea cercetată, în studiu am întâlnit un număr de 13 bolnavi cu afecțiuni asociate, care au cuprins celelalte aparate ale organismului.
Grafic 3: Patologie asociată
Patologia asociată și vârsta înaintată scad șansele de vindecare și prognosticul pacienților. Statusul biologic și tarele asociate influențează negativ evoluția postoperatorie și apariția complicațiilor locale sau generale. În tabelul următor voi prezenta frecvența și distribuția patologiilor celor 13 pacienți comparativ cu toți pacienții.
Tabel 4: Patologie asociată
5. Diagnosticul paraclinic
În cadrul diagnosticului paraclinic, am luat în considerare datele de laborator (hemoleucograma, markerii tumorali) și explorările imagistice (colonoscopia, ecografia, tomografia computerizată, radiografia pulmonară, examenul irigografic), precum examenul histopatologic.
Tabel 5: Repartiția explorărilor paraclinice
Valorile cele mai scăzute ale hemoglobinei au fost în jur de 7-8 g/dl, reprezentând cazurile de anemie datorate sângerărilor oculte. În cazul acestor pacienți, s-a efectuat reechilibrarea hidroelectrolitică preoperator considerând că majoritatea erau vârstnici.
Markerii tumorali au fost investigați la un număr de 4 pacienți, în toate cazurile pledând pentru diagnosticul de cancer colo-rectal. Valorile crescute prezintă o semnificație mai mare postoperator în urmărirea metastazelor.
6. Localizarea tumorală
Localizarea tumorală cea mai frecventă este la nivelul rectului superior, urmată de cea de la nivelul rectului mediu, apoi cu o frecvență mai scăzută a localizării colonul descendent și colonul sigmoid și în final așa cum se observă în tabelul următor urmează jocțiunea rectosigmoidiană și rectul inferior.
Tabel 6: Localizarea tumorală
O problemă aparte o reprezintă tumorile cu localizare la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene, care în stadii de dezvoltare avansate pot duce la confuzii în ceea ce privește originea, aceasta putând fi sigmoidiană inferioară sau/și rectală superioară.
Grafic 5: Localizarea tumorală
7. Clasificarea TNM
Clasificarea TNM prezintă o importanță semnificativă în stadializarea tumorală în funcție de cei trei parametrii pe care îi utilizează: T- tumoră primară, N-noduli limfatici, M-metastaze la distanță.
Tabel 7: Clasificarea TNM
Din cele 25 de cazuri studiate, au fost încadrate în stadiul II, restul fiind stadializați în stadiul III, respectiv I.
Grafic 6: Clasificarea TNM
8. Tratamenul chirurgical
Înainte de a enumera tipurile de intervenții chirurgicale susținute de pacienți, menționez că 18 dintre pacienți au susținut radioterapie anterior procedurii.
8.1. Tipuri de intervenții efectuate în cancerul colo-rectal
În cadrul pacienților aleși pentru studiu, s-au efectuata 3 tipuri de intervenții chirurgicale: rezecții recto-sigmoidiene, colectomii segmentare sigmoidiene și hemicolectomii stângi.
Tabel 8: Tipuri de intervenții efectuate
În graficul 7, se poate observa prevalența netă a rezecțiilor recto-sigmoidiene (80.00%):
Grafic 7: Frecvența intervențiilor efectuate
8.2 Tipuri de anastomoze utilizate
Tabel 9: Tipuri de anastomoze
În cadrul intervențiilor, s-au realizat 3 tipuri de anastomoze: colo-rectală înaltă, colo-rectală joasă și colo-anală. Din totalul intervențiilor, în cadrul anastomozelor a fost o egalitate între anastomoza colo-rectală înaltă și anastomoza colo-rectală joasă, urmate de anastomoza colo-anală.
Grafic 8: Frecvența anastomozelor utilizate
9. Frecvența și distribuția pe ani calendaristici a pacienților cu metode de protecție a anastomozelor colo-rectale
În perioada aniilor ianuarie 2010 – august 2015, pe Secția de Chirurgie Oncologică I a Institutului Oncologic Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu, București, s-au realizat 25 de intervenții pentru protecția anastomozelor efectuate ca urmare a rezecțiilor colice și colo-rectale.
Tabel 10: Frecevența și distribuția intervențiilor de protecție pe ani calendaristici
În ultimii 20-30 de ani, incidența cancerului colo-rectal a prezentat o creștere semnificativă, ajungând să ocupe primul loc în neoplaziile tubului digestiv.
În graficul 9, se observă repartiția pe ani calendaristici a manevrelor, anul 2011 și 2014 fiind în egalitate, urmați de 2013, apoi 2015, 2010 și 2012 prezentând o egalitate.
Graficul 9: Frecevența intervențiilor de protecție pe ani calendaristici
10. Metodele de protecție a anastomozelor colo-rectale
Pe perioada aniilor 2010-2015, au fost realizare 25 de manevre de protecție a anastomozelor colo-rectale.
Tabel 11: Metode de protecție a anastomozelor colo-rectale
În graficul următor, se observă prevalența utilizării drenajului transanal și a cecostomei a minima, urmate de ileostoma de protecție și în final colostoma de protecție.
Grafic 10: Frecvența utilizării a metodelor de protecție
11. Evoluția postoperatorie a pacienților
Evoluția postoperatorie a pacienților protejați a fost majoritar favorabilă. Pe durata internării, la toți pacienții tranzitul intestinal este reluat la nivelul metode de protecție și ulterior pe calea naturală.
Din cei 25 de pacienți incluși în studiu, evoluția postoperatorie a fost următoarea:
80% din pacienți au prezentat o evoluție postoperatorie favorabilă
12% din pacienți au fost reinternați pentru tratarea unei fistule postoperatorii
8% din pacienți au prezentat următoarele: un pacient (4%) a prezentat o evoluție lent favorabilă sub tratament antibiotic, ulterior manifestând polipi și un pacient (4%) a prezentat scaune diareice, datorate unei infecții cu Clostridium
Grafic 11: Evoluția postoperatorie a pacienților
Discuții
Studiul conține 25 de pacienți diagnosticați cu cancer colo-rectal și tratați chirurgical cu rezecția neoplasmului și realizarea unei anastomoze colo-rectale. Datorită anastomozelor realizate, a fost necesară implementarea unor metode de protecție a acestor anastomozelor.
Din studiul repartiției pe grupe de vârstă, a rezultat o creștere a numărului de cazuri odată cu vârsta, cu un maxim în decada V de vârstă (44.00%). Comparând studiile de specialitate, am găsit distribuția pe grupe de vârstă apropiată cu rezultatele găsite de-a lungul celor 5 ani studiați, observându-se o tendință de apariție a cancerului colo-rectal la vârste de 50 de ani în sus. Vârsta medie a fost de 60 de ani, iar vârsta maximă de 81 de ani. Aceste rezultate sunt dovadă că momentul clinic manifest al cancerului colo-rectal rămâne caracteristica vârstelor înaintate.
Analizând repartiția pe sexe, am constatat o diferență în favoarea sexului masculin (56.00%). Rezultatele studiului sunt în concordanță cu cele publicate de către jurnalul Cancer – Epidemiology, Biomarkers & Prevention. Acesta atestă o creștere a incidenței cancerului colo-rectal pe perioada 1998-2002, mai prevalentă în cazul bărbațiilor decât al femeilor.
Simptomatologia prezentată de un pacient cu cancer colo-rectal nu este specifică maladiei. În Marea Britanei, s-a realizat un studiu prospectiv pe 2268 de pacienți. Acest studiu avea la bază un chestionar pentru a ajuta în a prioritiza prezentarea cazurilor la specialist. Chestionarul căuta simptomele primare și grupări de simptome ale cancerului colo-rectal, ca mai apoi un scor numeric să fie derivat din informații. Cu cât scorul era mai mare cu atât incidența cancerului colo-rectal era mai mare (scor de peste 70 asociat cu un risc de 1 în 5 și scor sub 40 asociat cu un risc de 1 în 967). Din cei 2268 de pacienți, 95 au fost diagnosticați cu cancer colo-rectal. În studiul retrospectiv publicat de Majumdar și asociați, simptomele a 194 pacienți cu diagnosticul de cancer colo-rectal erau grupate în relație cu localizarea tumorii. Cele mai comune simptome au fost rectoragiile (58%), durerile abdominale (52%) și o alterare a tranzitului intestinal (52%) . Asemeni literaturii, simptomatologia prezentată de pacienții fișați a fost: rectoragii (66.67%), dureri abdominale (22.22%), alternanța diaree-constipație (44.44%) și tenesme rectale (41.74%).
Localizarea tumorală în cadrul pacienților a fost următoarea: colon descendent (12.00%), colon sigmoid (12.00%), joncțiunea rectosigmoidiană (8.00%) și rect (68% dintre care rect superior – 36.00%, rect mediu – 28.00% și rect inferior – 4.00%). Pe perioada 2007 – 2009, în Marea Britanie, distribuția cazurilor de cancer intestinal era în jur de 60% din tumori la nivelul colonului descendent (3%), sigmoid (20%), joncțiunii rectosigmoidiene (7%), rect (27%) și anus (2%).
Conform unui trial realizat în Germania, radiochimioterapia preoperativă îmbunătățește controlul local, rata salvării sfincteriene, scăzând toxicitatea tratamentului comparativ cu terapia postoperatorie . Anterior tratamentului chirurgical, 18 dintre pacienți au susținut radioterapie adjuvantă.
90-92% din pacienții cu cancer de colon și 84% din pacienții cu cancer rectal sunt tratați chirurgical . Ca intervenții chirurgicale, s-au efectuat hemicolectomii stângi (12.00%), colectomii segmentare sigmoidiene (8.00%) și rezecții recto-sigmoidiene (80.00%). În cadrul intervențiilor, s-au realizat 3 tipuri de anastomoze: colo-rectală înaltă, colo-rectală joasă și colo-anală.
Dezunirea anastomotică reprezintă o problemă majoră a chirurgiei colo-rectale, în special a intervențiilor pentru cancerul rectal localizat jos. Dezunirea anastomotică este definită drept comunicarea între compartimentul intra- și extralumenal datorat unui defect în integritatea peretelui intestinal la nivelul anastomozei dintre colon și rect, respectiv colon și anus . Rata mortalității datorate unei dezuniri anastomotice simptomatice variază între 6 și 22% . În cadrul unei meta-analize realizate de World Journal of Gastroenterology, în care erau incluse 11 studii, 5612 pacienți au fost examinați, dintre care 2868 aveau stome protective și 2744 nu avea stome protective. Conform rezultatelor meta-analizei, absența unei stome protective a fost asociată cu o incidență mai mare de dezunire anastomotică și necesitatea unei reintervenții .
În cadrul pacienților fișați, au fost realizare 25 de manevre de protecție a anastomozelor colo-rectale. Distribuția manevrelor de protecție a fost următoarea: cecostoma a minima (32.00%), ileostoma de protecție (24.00%), colostoma pe transvers (4.00%), drenaj transanal (40.00%).
Ileostoma de protecție reprezintă una dintre metodele atestate de prevenție a dezunirii anastomotice în chirurgia colo-rectală. În mod clasic, reintegrarea ileostomei se realizează la 8-12 săptămâni de la operația inițială, după recuperarea pacientului . Conform a 13 articole publicate, rata de reintegrare a ileostomei este 81-100%, durata de la realizare ileostomei până la reintegrarea sa variind între 2 și 30 de săptămâni . Din analiza a 48 de studii, cuprinzând peste 6000 de pacienți, frecvența complicaților reintegrării unei ileostome a fost de 17.3%: ocluzie 7.2% (0-20%), supurație parietală 5% (1.4-20%), fistulă entero-cutană 1.3% (0-8.6%), cu 0.4% (0-6.9%) dintre pacienți decedând . Din cadrul pacienților care au avut drept metodă de protecție o ileostomă temporară, 2 pacienți s-au prezentat la medic pentru tratarea unor fistule postoperatorii. Într-un caz, pacientul se prezintă pentru abces perineal prin fistulă perianală, stenoză anastomotică și stare septică. Tratamentul a constat în anus în continuitate pe baghetă pe colon transvers, evacuare abces perianal cu evoluție lent favorabilă cu ameliorarea simptomatologiei, stării septice. În al doilea caz, tratamentul a constat într-o fistulotomie.
Conform unui studiu realizat de Tr. Pătrașcu, H. Doran, O. Musat, realizat pe 38 de pacienți tratați prin intervenții de exereză urmate de anastomoze colo-rectale, endoprotezarea transanală cu tub de politen reprezintă o modalitate eficientă de a scădea incidența fistulelor postoperatorii. Din studiul efectuat, s-au înregistrat: 6 supurații de plagă, 1 pancreatită acută caudală și 2 fistule anastomotice (5.2%) cu debut mic care s-au rezolvat spontan în câteva zile . Din totalul pacienților protejați cu tub de drenaj transanal, 1 pacient s-a prezentat la medic pentr tratarea unei fistule postoperatorii.
Conform unui studiu randomizat realizat în Egipt, cecostomia a minima reprezintă o alternativă viabilă colostomiei în managamentul patologiei maligne a rectului și colonului. Rezultatele studiul oferă suport cecostomiei datorită morbidității postoperatorii scăzute și a timpului de spitalizare scăzut . În cazul pacienților tratați cu cecostoma a minima, evoluția postoperatorie a fost favorabilă, tranzitul intestinal fiind reluat în mod normal conform așteptărilor.
Utilizarea colostomiei ca metodă de protecție a anastomozelor colo-rectale a fost soldată cu succes, evoluția postoperatorie fiind favorabilă.
Concluzii
1. Cancerul colo-rectal reprezintă unul dintre cele mai frecvente neoplasme întâlnite în practică, eficacitatea tratamentului fiind mai bună dacă este descoperit și diagnosticat precoce. Din păcate prezentarea la medic se face tardiv, pacienții trăind cu simptomatologia maladiei o perioadă lungă de timp.
2. Majoritar, pacienții diagnosticați cu cancer colo-rectal sunt tratați chirurgical, în final realizându-se o anastomoză colo-rectală.
3. Dezunirea anastomotică reprezintă o complicație importantă în cadrul chirurgiei colo-rectale, mai ales în cazul intervențiilor pentru cancer rectal situat jos.
4. Pentru protejarea anastomozelor colo-rectale joase, o soluție viabilă o reprezintă realizare unei manevre de protecție.
5. Ileostoma de protecție, colostoma de protecție, cecostoma a minima și drenajul transanal prezintă o eficacitate în protecția anastomozelor colo-rectale, limitând complicațiile postoperatorii.
Limitele studiului sunt date de caracterul retrospectiv al acestuia care a presupus evaluarea pacienților pe baza foilor de observație și datorită numărului limitat de pacienți încadrați în cerințele studiului.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Cancerul Colo Rectal (ID: 156244)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.