Cancerul Bronhopulmonar Nursingul Pacientului

INTRODUCERE

Incidenața cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii, în țările dezvoltate din punct de vedere economic. Astfel, în prezent, CBP este principala cauză de deces, atât la barbați, cât și la femei, în Statele Unite ale Americii, unde se înregistrează anual 100.000 cazuri noi la barbați și 50.000 la femei. Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea Britanie, Filanda, Austria, Africa de Sud. În ultima vreme sunt raportate statistici semnificative provenind din țările Europei Centrale și de Est, care toate evidențiază o creștere impresionantă a numărului de cazuri CBP.

În România CBP a marcat o creștere semnificativă a incidenței, ajungând pe primul loc la bărbați și pe locul trei la femei (după cancerul de sân și cel uterin).

Dacă în urma cu 20 de ani lucrările stiințifice evidențiau un raport bărbați/femei de 9 la 1, azi raportul s-a modificat foarte mult, ajungând la 2/1.

Se știe că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumatoare.CBP este o tumoră extrem de gravă, pentru că semnele apar tardiv, multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. În momentul stabilirii diagnosticului, doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă.

Metastazele la distanță cel mai frecvent apar în creier, os, ficat și plămân.

Riscul de CBP este de 20 de ori mai mare la fumători decât la nefumători

Managementul pacientului dupa suspiciunea initiala de cancer de san include confirmarea diagnosticului, evaluarea stadiului bolii, si selectia modalitatii terapeutice.

Urmărirea pacienților se recomandă la 3 luni în primii 2 ani și la 6 luni în următorii 3 ani.

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PLAMÂNULUI

I.Structura externă.

Suprafețele plămînului sunt denumite corespunzător relației cu structurile toracice, de exemplu suprafața costală, diafragmatică și mediastinală.

1.Apexul se află situat în cupulă, care se extinde deasupra primei coaste la baza gâtului.

2.Baza este definită de suprafața diafragmatică.

3.Hilul pulmonar (rădacina plamânului) este situat pe suprafața mediastinală. Structurile care intră sau părăsesc fiecare plamân includ bronșia primară, artera pulmonară, venele pulmonare, limfaticele branhiale și ganglionii limfatici hilari.

4.Ligamentul pulmonar se extinde de-a lungul suprafeței mediastinale de la hil la bază și susține fiecare plamân în cavitatea pleurală.

5.Lobii. Fisurile pleurei viscerale divid plamânii în lobi.

a.Lobii superiori sunt situați anterior iar lobii inferiori sunt situați posterior.

b.Lobul mijlociu se află antero inferior pe partea dreaptă. Lingula este echivalentul lui pe partea stângă și este format de incizura cardiacă pronunțată.

c.O bronhie lobară (secundară) aprovionează fiecare lob acompaniată de un ram lobar al arterei pulmonare și venei pulmonare.

6.Segmentele bronhopulmonare sunt unitațile funcționale ale plămânilor.

a).Structură. Un segment bronhopulmonar are trei carecteristici:

1.O bronhie segmentară (terțiară), se află central.

2.O arteră segmentară însoțește bronșia segmentară

3.Venele segmentare care vin din plexul venos periferic din septul intersegmentar.

b).Distribuția: Plamânul drept are 10 segmente bronhopulmonare: 3 în lobul superior, 2 în lobul mediu si 5 în lobul inferior. În plamânul stâng sunt descrise 8,9,10 segmente în funcție de autori.

II.Arborele bronșic

A.Traheea se află situată in mediastinul inferior. Are aproximativ 12 cm lungime si 2 cm lărgime.

1.Inelele cartilaginoase în formă de C întăresc și mențin forma traheei. Discontinuitatea posterioară a cartilajului permit expansiunea esofagiană momentană în trahee în timpul deglutiției.

Fig. Nr. 1 Lobii pulmonari

2.Carina marchează bifurcația în bronșia principală stângă și dreaptă înapoia unghiului sternal la nivelul vertebrei T5.

B. Bronhiile principale(primare) sunt localizate posterior în hil înapoia arterei pulmonare (localizare intermediară) și venelor pulmonare (anterior). Bronșia principală dreaptă și stăngă aprovizionează plamânul drept și respectiv plămânul stâng.

1.Bronșia principală dreaptă

a. este mai largă, mai scurtă și mai verticală decât bronșia principală stângă.

b. ea se divide în 3 bronșii lobare.

2.Bronșia principală stăngă

a. este mai strâmtă(datorită volumului pulmonar stâng mai mic), mai lungă și mai orizontală decăt bronșia principală dreaptă.

b. ea se divide în 2 bronșii lobare.

C.Bronhiile lobare (secundare)

1.În plamînul drept sunt 3 bronșii lobare: dreaptă superioară, dreaptă mijlocie și dreaptă inferioară și aprovizionează cei 3 lobi pulmonari drepți.

2.În plamînul stăng sunt 2 bronșii lobare: bronșia lobară superioară stângă și bronșia inferioasă stângă.

Fig. Nr. 2 Anatomia Plaminului

D.Bronșia segmentară (terțiară) ia naștere din bronșiile lobare și aprovizionează segmentele bronhopulmonare.

1.Structură: o bronșie segmentară intră în centrul fiecărui segment bronhopulmonar acompaniat de o ramură a arterei pulmonare. Aerul și sângele neoxigenat intră în centrul segmentului bronhiei pulmonare, în timp ce sângele oxigenat se întoarce prin venele intersegmentare.

2.Distribuția. Într-un segment bronhopulmonar, bronșia segmentară se poate ramifica de 6-18 ori pentru a produce 50-70 de bronșiole respiratorii care la rândul lor produc sacii alveolari compuși din alveole. Alveolele constituie parenchimul pulmonar.

III.Vascularizația.

A.Vascularizația arterială. Două sisteme arteriale aprovizionează plămânul cu sânge.

1.Trunchiul pulmonar ia naștere din ventriculul drept. După aproximativ 5 cm, se bifurcă în artera pulmonară dreaptă și stângă. Arterele pulmonare aprovionează cu sânge parenchimul respirator (alveolar) transportând săngele neoxigenat de la ventricolul drept.

Fig. Nr. 3 Anatomia Plaminului

Artera pulmonară dreaptă trece posterior de aorta ascendentă și superior de vena cavă. Se divide în 3 artere lobare și apoi segmentare.

Artera pulmonară stângă trece anterior de arcul aortei descendente. Ea se divide în 2 artere lobare și apoi în 8-10 artere segmentale.

2.Arterele bronșice furnizează sânge zonelor, nerespiratorii (conductelor) ale plămânului cu sânge oxigenat.

a. Arterele bronșice dreaptă și stângă iau naștere din aorta descendentă la nivelul bifurcației traheale (T4-T5).

b. În timpul bolilor pulmonare, arterele bronșice cresc anastomoza cu circulația pulmonară. Aceste anastomoze pot crește semnificativ pentru a furniza sânge parenchimului respirator.

B.Returul venos. După schimbul gazos transalveolar, sângele oxigenat ajunge în atriul stâng prin venele pulmonare.

1.Capilarele venoase iau naștere din plexul corpilor alveolari unindu-se în septul conjunctiv al segmentelor bronhopulmonare ca vene intersegmentare.

2.Venele intersegmentare se află în țesutul conjunctiv dintre segmentele bronhopulmonare. Prin unirea lor se formează venele lobare.

3.Venele pulmonare se golesc în atriul stâng.

Fig. Nr. 4 Plaminul si coastele

a.Vena lobară superioară și vena lobară medie (lingulară) deobicei se unesc pentru a forma vena pulmonară superioară.

b.Venele lobare inferioare se continuă cu venele pulmonare inferioare.

C.Limfaticele

1.Ganglionii limfatici pulmonari asociați cu bronhia lobară drenează limfa din regiunile alveolare.

2.Ganglionii hilari (Bronhopulmonari) la radăcina plamânului primesc limfă de la ganglionii pulmonari.

a. Acești ganglioni sunt invadați în carcinomul bronhogenic.

3.Ganglionii traheobronhici sunt situați în lungul bronșiei principale.

4.Ganglionii bronhomediastinali (traheali) se unesc cu ganglionii poststernali pentu a forma trunchiurile limfatice mediastinale care drenează în venele brahiocefalice dreaptă și respectiv stângă.

D.Inervația

Inervația viscerală aferentă și eferentă (autonomică) este asociată bronșiilor și provine din lanțul simpatic toracic și nervul vag.

1.Nervii simpatici

a.Lanțul simpatic drept și stâng furnizează ramuri splahnice toracice la plexurile pulmonare care sunt situate în jurul bronșiilor principale pe fiecare parte.

b.Neuronii simpatici mediază funcția vasoconstrictivă în patul vascular pulmonar și activitatea secretomotorie a glandelor branhiale.

Fig. Nr. 5 Plaminul in cutia toracica

2.Nervii parasimpatici

a. Vagul drept și stâng trece anterior de bronșia principală și produce ramuri ale plexului pulmonar.

b. Neuronii parasimpatici ai nervului vag inervează musculatura bronșică netedă. Stimularea excesivă produce astm.

c. Nervii vagi reprezintă aferențele reflexului respirator.

Anatomia funcțională a sistemului respirator

A.Principii de bază. Plămânii sunt organele prin care oxigenul ambiental trece în sânge și în cele din urmă ajunge la mitocondriile intracelulare pentru metabolismul oxidativ. Similar, plămânii sunt organele prin care produșii metabolismului oxidativ (CO2 și vaporii de apă) sunt expulzați in atmosferă.

B.Funcția pulmonară

1).Ventilația, deplasarea mecanică a gazelor, este efectuată de mușchii cutiei toracice și peretelui abdominal, reculul elastic intrinsec al cutiei toracice, reculul elastic intrinsec al plămânului și gravitația.

a).Căile aeriene pulmonare. Ventilația mișcă gazele printr-o serie de căi aeriene cu diametre constant descrescrătoare. Funcțional căile aeriene se divid în 2 porțiuni:

Porțiunea conductoare constă din trahee și bronhii până la bronhiolele terminale inclusiv. Aerul din porțiunea conductoare la sfârșitul respirației nu schimbă gazele cu sângele. Similar aerul din această porțiune la sfărșitul expirației nu poate fi expulzat (spațiu mort).

Porțiunea respiratorie constă din bronhiolele respiratorii, ductele alveolare și alveolele.

b).Corelația clinică.Capacitate vitală redusă sau căi aeriene compromise reduc ventilația, determină dispnee și pot produce cianoză.

1.Reducerea capacității vitale poate rezulta din paralizie diafragmatică, pneumotorax, efuziune fluidă și dispariția elasticității intrinsece sau extrinsece.

2.Obstrucția căilor aeriene poate rezulta doar la corpii străini, mucus, astm sau neoplasm.

2).Respirația este schimbarea gazelor între alveole și patul capilarînconjurător. Schimbarea gazelor apare în principal în alveole, a cărei suprafață totală este mai mare de 70 m sau cât suprafața unui teren de tenis.

Respirația alveolară este schimbarea gazelor prin membrana aer-sânge, determinată de diferențele în presiunea parțială dintre sângele venos și aerul alveolar.

1.Bariera de difuziune aer-sânge constă din epiteliul alveolar, epiteliul capilar și lamina bazală interpusă.

2.Deoarece schimbul gazos este eficient, sângele proaspăt oxigenat în venele pulmonare în mod normal atinge aceleași presiuni ca aerul alveolar.

3.Ideal ventilația alveolară este potrivită volum/volum prin perfuzia vasculară pulmonară.

Anatomia clinică

Considerații clinice

1.Sindrom Mendelson. Deoarece bronhiile segmentare superioare, a lobilor stâng și drept sunt mult mai posterior, ele sunt implicate mai frecvent în pneumonia de aspirație. Când corpul este culcat, materialul inhalat (de pildă materialul vomitat aspirat) drenează în segmentele bronhopulmonare superioare ai lobilor mai inferiori, producând inflamația (pneumonia).

2.Rezecția pulmonară segmentală. Procesele patologice frecvent sunt limitate la un segment bronhopulmonar.

Înlăturarea chirurgicală a segmentelui bronhopulmonar este acum o procedură obișnuită.

Un segment bronhopulmonar poate fi definit chirurgical prin disecție în lungul căilor aeriene până se ajunge la segmentul dorit. Clamparea vaselor sanguine abolește perfuzia segmentului, a cărei suprafață se înegrește ca rezultat al sîngelui neoxigenat.

Tumora Pancoast, o leziune a lobului superior a fiecărui plămân, poate comprima câteva structuri importante.

a.Compresia venotorax, efuziune fluidă și dispariția elasticității intrinsece sau extrinsece.

2.Obstrucția căilor aeriene poate rezulta doar la corpii străini, mucus, astm sau neoplasm.

2).Respirația este schimbarea gazelor între alveole și patul capilarînconjurător. Schimbarea gazelor apare în principal în alveole, a cărei suprafață totală este mai mare de 70 m sau cât suprafața unui teren de tenis.

Respirația alveolară este schimbarea gazelor prin membrana aer-sânge, determinată de diferențele în presiunea parțială dintre sângele venos și aerul alveolar.

1.Bariera de difuziune aer-sânge constă din epiteliul alveolar, epiteliul capilar și lamina bazală interpusă.

2.Deoarece schimbul gazos este eficient, sângele proaspăt oxigenat în venele pulmonare în mod normal atinge aceleași presiuni ca aerul alveolar.

3.Ideal ventilația alveolară este potrivită volum/volum prin perfuzia vasculară pulmonară.

Anatomia clinică

Considerații clinice

1.Sindrom Mendelson. Deoarece bronhiile segmentare superioare, a lobilor stâng și drept sunt mult mai posterior, ele sunt implicate mai frecvent în pneumonia de aspirație. Când corpul este culcat, materialul inhalat (de pildă materialul vomitat aspirat) drenează în segmentele bronhopulmonare superioare ai lobilor mai inferiori, producând inflamația (pneumonia).

2.Rezecția pulmonară segmentală. Procesele patologice frecvent sunt limitate la un segment bronhopulmonar.

Înlăturarea chirurgicală a segmentelui bronhopulmonar este acum o procedură obișnuită.

Un segment bronhopulmonar poate fi definit chirurgical prin disecție în lungul căilor aeriene până se ajunge la segmentul dorit. Clamparea vaselor sanguine abolește perfuzia segmentului, a cărei suprafață se înegrește ca rezultat al sîngelui neoxigenat.

Tumora Pancoast, o leziune a lobului superior a fiecărui plămân, poate comprima câteva structuri importante.

a.Compresia venei subclaviculare sau brahiocefalice determină dilatație venoasă și edem al feței și brațului pe o parte.

b.Compresia arterei subclaviculare determină puls diminuat în acea extremitate.

c.Compresia nervului frenic determină paralizia hemidiafragmului.

d.Compresia nervului laringeu recurent determină disfonie.

e.Compresia lanțului simpatic determină sindromul Horner (mioză, pseudoptoză, anhidroză).

4.Carcinomul primar al plămânului este obișnuit. El poate produce abces secundar al plămânului și metastaze în structurile mediastinale.

5.Metastazele secundare la nivelul plămânului pe cale hematogenă sunt frecvente.

3).Difuziunea gazoasă prin membrana bazală este o funcție a grosimii membranei, aria suprafeței și diferențele presiunii parțiale. Câteva condiții reduc difuziunea gazoasă.

1.Blocul alveolocapilar. Fibroza pulmonară, edemul, bronșiectazia și boala membranelor hialine crește grosimea efectivă a căilor de difuziune.

2.Reducerea ariei suprafeței. Emfizemul reduce aria suprafeței disponibile pentru schimbul gazos.

3.Raportul ventilație–perfuzie redus.

a.Ventilația ineficientă scade dierențele de presiune așa încât schimbul gazos devine ineficient și sângele care perfuzează alveolele devine oxigenat incomplet –în fapt un șunt arteriovenos.

b.Blocarea unei căi aeriene (prin tumoare, corp străin, mucus) colabarea plămânului și inabilitatea de a se expansiona a plămânului reduce acest raport.

4.Perfuzia. Parenchimul pulmonar trebuie perfuzat cu sânge. Orice condiție care interferează cu perfuzia, de pildă embolia pulmonară, scade raportul ventilație perfuzie.

Caracteristici histologice ale traheei

Traheea transportă aerul între laringe și bronhii. Traheea este formată la interior de un strat epitelial mucos, un strat de țesut conjunctiv submucos, numeroase glande, inele cartilaginoase și un strat adventicial la exterior.

1. Epiteliul traheal. Traheea este tapetată de un epiteliu columnar pseudostratificat ciliat în care următoarele tipuri de celule pot fi indentificate:

a.Celule columnare ciliate au numeroși cili care se proiectează în mucus și mișcă stratul mucos spre faringe. Celulele columnare acoperă întreaga grosime a epiteliului și este tipul cel mai proeminent din epiteliul traheal.

b.Celulele bazale repauzează pe lamina bazală dar nu ating suprafața luminală. Celulele bazale sunt celule stem capabile de diferențiere în alte tipuri celulare din epiteliu.

c.Celulele Goblet sintetizează și secretă mucus. Celula este dilatată apical prin picăturile de mucină. Ele conțin un aparat Golgi proeminent și o cantitate mare de reticul endoplasmatic neted localizat bazal.

d.Celulele cu granule mici sunt prezente la nivelul bazal al epiteliului și sunt umplute cu granule de 100-300 nm în diametru care conțin substanțe asemănătoare catecolaminelor.

1.Aceste celule sunt parte a sistemului APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) un subset al sistemului neuroendocrin difuz (DNES-diffuse neuroendocrine sistem). Aceste celule erau denumite anterior ca celule argirofire și argentofine datorită colorării lor cu sărurile de argint.

2.Secrețiile acestor celule pot exercita un efect paracrin pe secreția celulelor Goblet și pe activitatea ciliară. Celulele cu granule mici se găsesc de asemenea în bronhii și bronhiole.

2Țesutul limfatic. Evidențe ale reacției imune localizate la antigenul conținut în aerul inspirat este prezent în mucoasa traheală ca țesut limfatic difuz și noduli cu centru germinal.

3.Caracteristicile histologice ale bronșiilor

Bronșiile sunt tapetate de epiteliul columnar ciliat pseudostratificat similar cu al traheei. Celulele Goblet apar în epiteliu și mucoasă și glande exocrine seroase sunt prezente în țesutul conjunctiv sub epitelial.

Bronhiolele. Bronhiolele se se ramifică repetat până ce în final se formeză bronhiolele terminale și respiratorii.

A). Caracteristici histologice

Bronhiolele sunt tapetate de un epiteliu columnar ciliat sau epiteliu cuboidal. Bronhiolele nu au suport cartilaginos și glande subepiteliale. Au un stratz relativ gros de musculatură circumferențială. Celulele Goblet secretante de mucus sunt prezente în bronhiolele mai mari dar nu în cele mai mici.

Celulele bronhiolare(Clara) sunt celule secretorii situate în epiteliul bronhiolar și sunt diferite de celulele Goblet (fig.8).

a).Celulele bronhiolare au un apex caracteristic, en dome ” care conțin granule secretorii numeroase. Granulele nu sunt bine caracterizate chimic dar conțin probabil un material asemănător surfactantului care este secretat pe suprafața bronhiolară.

b). Celulele bronhiolare sunt mai puțin numeroase decât celulele ciliate columnare în bronhiolele mai mari. În bronhiolele mai mici proporția relativă a celulelor bronhiolare crește.

B). Bronhiolele terminale sunt cele mai mici bronhiole și cele mai distale care funcționează exclusiv în conducerea aerului. Ele se termină în bronhiolele respiratorii.

C).Bronhiolele respiratorii sunt structuri tranziționale parțial dedicate conducerii aerului și parțial dedicate schimbului gazos.

1. O bronhiolă respiratorie este o bronhiolă mică cu alveole noncontigue ce punctează peretele ei. Aceste alveole au aceeiași structură microscopică ca și alveolele găsite mai distal.

2. Într-o bronhiolă respiratorie alveolele alternează cu regiunile nonalveolare.

a). Conducerea aerului apare în regiunile nonalveolare care sunt tapetate de celulele cuboidale sau epiteliale columnare.

b).Schimbul gazos apare în regiunile alveolare care sunt tapetate de celule epiteliale scuamoase.

Alveolele

Alveolele sunt compartimente sferoidale închise(înfundate) care reprezintă partea terminală a sistemului respirator. Alveola este unitatea funcțională de schimb gazos în sistemul respirator. Există aproximativ 100 milioane de alveole în fiecare plămân.

A.Organizare structurală

Ductele alveolare și sacii alveolari sunt uniăți multialveolare de structură care își au originea în bronhiolele respiratorii (fig.)

1.Ductele alveolare. O bronhiolă respiratorie conduce la unul sau mai multe ducte alveolare care au musculatură netedă.

2.Sacul alveolar. Ductele alveolare se termină într-o fundătură denumită sac alveolar.

a.Sacii alveolari sunt aglomerări de alveole care au un spațiu central comun în care se deschid alveolele.

b.Musculatura netedă nu este prezentă în sacii alveolari.

c.Alveolele. Într-o secțiune tipică de țesut pulmonar majoritatea țesutului va fi compusă din alveole.

B.Caracteristicile histologice ale alveolelor.

Alveolele sunt structuri cu pereți subțiri cu diametrul de aproximativ 0,2 mm. Spațiu aerian alveolar nu este un compartiment complet închis. El este confluent în anumite puncte de pe suprafața lui cu spațiul aerian al bronhiolei respiratorii, ductului alveolar sau sacului alveolar.

Tipuri celulare alveoare . Epiteliul alveolar este un epiteliu scuamos simplu și înlocuiește epiteliul cuboidal simplu al bronhioleleor. Acest epiteliu scuamos simplu cuprinde câteva tipuri celulare:

a). Celule tip I (pneumocite tip I) sunt celule scuamoase, subțiri specializate pentru schimbul gazos. Ele repauzează pe lamina bazală și sunt tipul celular predominant al peretelui alveolar (fig…).

b). Celulele tip II (pneumocite tip II) sunt celule secretorii cuboidale care pătrund în spațiul alveolar (fig….)Ele sunt componente integrale ale peretelui alveolar, legate de celulele de tip I prin joncțiuni strânse.

1.Celulele tip II sunt larg dispersate în peretele alveolar: în fiecare alveolă se găsesc 5-10 celule tip II.

2.Celulele tip II au un reticul endoplasmatic rugos bogat, și un aparat Golgi mare, care sunt caracteristicile tipice ale celulelor secretorii.

3.Celulele tip II secretă corpi multilamelari înconjurați de membrană, care se acumulează în citpolasma apicală și conțin surfactant pulmonar bogat în fosfolipide.

c). Macrofagele alveolare(celule cu praf).

1.Alveolele sunt sediile activității fagocitare. Macrofagele alveolare sunt parte a sistemului mononuclear fagocitar și sunt derivate din monocitele sanguine.

2.Macrofagele alveolare nu sunt componente permanente ale suprafeței alveolare și ele nu formează complexe funcționale cu pneumocitele.

a). Macrofagele alveolare pot traversa spațiul intercelular al peretelui alveolar pentru a pătrunde în spațiul alveolar.

b).Macrofagele pot deasmenea trece complet în lumenul alveolei pentru a fagocita materialul străin care a penetrat sistemul respirator la extremitatea sa distală.

c).Macrofagele sunt de asemenea prezente în țesutul conjunctiv interalveolar.

3.Macrofagele alveolare sunt evidente în secțiunile histologice ale plămânului dacă ele au înlăturat cantitți mari de material străin din aerul inspirat.

C.Septul interalveolar. Un sept interalveolar este format unde 2 sau mai multe alveole se întâlnesc.

1. Componentele septului sunt:

a.Celule tip I și tip Ii ale celor două alveole care se învecinează și lamina lor bazală.

b.Capilare, celule ale țesutului conjunctiv, colagen și fibre elastice și substanță bazală care umplu spațiile interpuse.

2. Fibrele elastice abundente din septul interalveolar sunt parțial responsabile de reculul elastic al plămânului.

3.Un pat capilar extensiv pătrunde septul interalveolar și capilarele invelesc fiecare alveolă. Fiecare capilar poate fi împărțit de 2 sau mai multe alveole.

D.Circulația aerului colateral apare în plămân prin intermediul deschiderilor din septul interalveolar.

1.Alveolele adiacente sunt adesea conectate prin pori în septul interalveolar care permite circulația aerului între alveole.

2.Dacă o bronhiolă este blocată , alveolele distale blocajului pot continua să funcționeze, dacă ele sunt legate prin pori la alveolele adiacente neafectate de blocaj.

3.Porii care permit circulația aerului colateral apar de asemenea între bronhiole și alveole și între bronhiolele adiacente.

Bariera aer-sânge

Peretele subțire, bogat vascularizat al alveolei este specializat pentru schimbul de gaze între aerul din lumenul spațiului alveolar și gazele transportate de sânge din capilarele perialveolare. Bariera aer-sânge este un strat heterogen structural de celule și produși celulari prin care gazele trebuie să se miște între compartimentele alveolar și vascular (fig…)

A.Bariera aer-sânge minimală. Componentele celei mai subțiri bariere aer-sânge sunt evidențiate cu microscopul electronic.

Cea mai subțire barieră aer-sînge este formată din:

1.celule epiteliale tip I

2.celulă endotelială capilară

3.laminele bazale fuzionale ale celulei tip I și celulei endoteliale.

B.Bariera aer-sânge îngroșată. Mai adesea celulele țesutului conjunctiv, fibre și substanță bazală sunt prezente între cele două lamine bazale lărgind bariera aer-sânge și crescând distanța traversată de gaze.

Surfactantul. Surfactantul fosfolipid este secretat de celulele tip II

A. Surfactantul reduce tensiunea suprafeței alveolare prin formarea unui strat monomolecular pe suprafața luminală a alveolei.

1. Este stabilită o interfață aer-fosfolipid care are o tensiune de suprafață mai mică decât o interfață aer-apă.

2. O furnizare adecvată de surfactant reduc lucrul mecanic implicat în respirație.

B. În absența surfactantului o tensiune de suprafață mare se dezvoltă la interfața aer-apă pe suprafața luminală a alveolei.

1.O tensiune de suprafață mare poate colaba alveola sau previne inflația ei în timpul inspirației.

2. Boala membranelor hialine(sindrom de detresă respiratorie) apre la nou născuți când sinteza surfactantului de către celulele de tip II este inadecvată.

CAPITOLUL II

CANCERUL BRONHOPULMONAR

INTRODUCERE DATE GENERALE

Incidenața cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii, în țările dezvoltate din punct de vedere economic. Astfel, în prezent, CBP este principala cauză de deces, atât la barbați, cât și la femei, în Statele Unite ale Americii, unde se înregistrează anual 100.000 cazuri noi la barbați și 50.000 la femei (MINNA,1991). Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea Britanie, Filanda, Austria, Africa de Sud. În ultima vreme sunt raportate statistici semnificative provenind din țările Europei Centrale și de Est, care toate evidențiază o creștere impresionantă a numărului de cazuri CBP.

În România CBP a marcat o creștere semnificativă a incidenței, ajungând pe primul loc la bărbați și pe locul trei la femei (după cancerul de sân și cel uterin)

Dacă în urma cu 20 de ani lucrările stiințifice evidențiau un raport bărbați/femei de 9 la 1, azi raportul s-a modificat foarte mult, ajungând la 2/1.

CBP este o tumoră extrem de gravă, pentru că semnele apar tardiv, multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. În momentul stabilirii diagnosticului, doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă.

ETIOPATOGENIA CBP

Modul în care factorii de mediu interacționează cu celulele tractului respirator și modalitatea de apariție a carcinomului la acest nivel, nu sunt încă perfect cunoscute.

Majoritatea autorilor consideră că în etiologia CBP mecanismul esențial constă în interacțiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun și posibil din atmosfera poluantă) cu factorii de creștere autocrini și receptorii lor (EGF,CRP), precum și din activarea oncogenelor dominante. Acești factori sunt contrabalansați de acțiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) și a factorilor inhibitori ai proliferării (TGFb).

AGENȚI ETIOLOGICI

Factorii de mediu

FUMATUL. Azi se știe că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumatoare. Riscul de CBP este de 20 de ori mai mare la fumători decât la nefumători. Au fost stabilite corelații cu tipul de țigari (cu sau fără filtru), numărul de țigări, lungimea țigării fumate, vârsta de debut a fumatului, intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. Astfel, se estimeaza că 1 din 7 persoane care fumează peste 2 pachete de țigari pe zi va face CBP. Au fost incriminați o serie de agenți chimici din fumul de tutun, dar nu se știe încă cu precizie care este factorul declanșator principal. Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidențiază beneficiile renunțării la fumat, ce determină o scădere în timp a riscului de CBP(ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului).

Expunerea profesională. În atmosfera locurilor de muncă au fost izolați și analizați numeroși agenți considerați că ar putea cauza CBP. Îi menționăm doar pe cei mai semnifacativi: hidrocarburi policiclice, N-nitrozamine, radiațiile ionizante, prafuri minerale(azbest,fiberglass, ceramică, arsenic). Există un sinergism și expunera la noxe industriale.

Poluarea atmosferică. Este mai dificil de elucidat rolul acesteia dar se știe că acționează sinergic cu ceilalți factori etiologici. Prezența 3,4-benzepirenului, a oxidului arsenios, a nichelului și cromului sub forma a variati compuși, a substanțelor radioactive, ca și a hidrocarburilor alifatice, este considerată ca un factor etiologic posibil în apariția CBP. Mecanismul intim de acțiune al acestor substanțe nu este încă cunoscut. Situația este și mai dificilă când pacientul este fumător și are o bronșită cronică concomitentă.

Factorul familial

Cohen (1977) a evidențiat posibilitatea existenței unui factor familial în declanșarea CBP și a bolii pulmonare cronice obstructive. Există confirmarea apariției CBP în relație cu predispoziția familială. S-a emis ipoteza unei susceptibilități genetice la expunerea prelungită la carcinogene.

Leziunile pulmonare prexistente.

Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare, ca și după infarct și supurații pulmonare par a fi implicate în apariția CBP, în special a adenocarcinomului. A fost studiată și legătura între fibrozele pulmonare și carcinomul bronhoalveolar. Încă nu se știe dacă există o corelație directă între aceste.

Carcinogeneza

Mecanismul carcinogenezei este un proces complicat cu numeroase etape. Farber (1984) consideră că transformarea neoplazică parcurge trei etape majore:

a. procesul de inițiere (interacțiunea carcinogen -celulă):

b. procesul de promovare (proliferarea celulelor);

c. procesul de progresiune tumorală

Totuși fenomenele și alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate.

Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Mucoasa arborelui traheobronșic este alcătuită din celule ciliate columnare, celule mucoase (secretorii), celule bazale și celule neuroendocrine (Kultchisky).

Carcinomul epidrmoid, adenocarcinomul și carcinomul cu celule mari ar lua naștere din celulele bazale ( considerate de cei mai mulți autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature și celulele progenitoare pentru tumorile maligne).

Carcinomul cu celule mici, carcinoamele tipice și cele atipice nasc din celule neuroendocrine (Kultchisky) așa cum evidențiază studiile lui Gould (1983) și Warren (1989).

Practic azi carcinomul bronșic este împărțit în două grupe: carcinomul cu celule mici (Small Cell Lung carcinoma – SCLC) și carcinomul bronșic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma – NSCLC). Aceste două abrevieri sunt practic utilzate de întreaga lume medicală și le vom folosi și noi în continuare. Cele două mari tipuri de carcinom bronșic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenetic, histologic, clinic și paraclinic, au tratament și pronostic diferite.

Studiile de biologe moleculară în CBP

Celule bazale Celule secretorii Celule endocrine

P P P

Hiperplazie

P

Hiperplazie cu atipii moderate

P

Hiperplazie cu atipii marcate

P

Carcinom in situ

P = inițiere

Pr = promovare

Carcinom invaziv

C. epidermoid C.mixt (epidermoid și adenocarcinom) Adenocarcinom

Fig Nr. 6 – Procesul de carcinogeneză în concepția lui McDowell, citat de Th. Shields (Celulele secretorii mucoase ți seroase stau la baza originii majorității NSLCLC; cu toate aceste în schemă sunt prezentate și celule bazale și celule endocrine)

Factori de promovare tumorală

Odată ce s-a produs inițierea carcinogenezei, este necesar un eveniment promotor, care să asigure promovarea procesului.

Au fost implicați:

-agenții promotori din fumul de tutun( nicotina)

-factori de creștere(gastrin –releasing peptide, factori de creștere insulin-like, transferina, opioide, factorul celulei stem etc).

Au fost indentificați receptori nicotinici în celulele epiteliului bronșic, ca și receptori la opiacee. Creșterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiției – Maneckjee 1990)

Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP.

Anatomie patologică

Caracteristicile histologice

Au fostefectuate numeroase clasificări. Totuși, cea mai aceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS:

Clasificarea histologică a carcinomului bronșic

A. Carcinomul epidermoid:

Varianta scuamoasă

Varianta exofitică endobronșică

B. Adenocarcinmul:

Adenocarcinomul acinar

Adenocarcinomul papilar

Carcinomul bronhioalveolar

Carcinomul solid cu formare de mucus

C. Carcinomul nediferențiat cu celule mari:

Varianta cu celule gigante

Varianta cu celule clare

Varianta neuroendocrină

D. Carcinomul nediferențiat cu celule mici

Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz”

Carcinomul cu celule intermediare ( poligonale, fuziforme).

Tipul mixt;

E. Carcinomul adenoscuamos

Metastazarea carcinomului bronșic

Carcinomul bronșic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică și cea hematogenă.

Extensia directă se poate produce in parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri) de-a lungul bronhiei de origine și în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală și peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafragmul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale).

Metastazarea limfatică. Este influențată de tipul celular dar și de mărimea tumorii. În ordinea descrescândă a frecvenței, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul, carcinomul epidermoid. Așa cum arată Martini și Ginsberg (1990) 50% din pacienții cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului.

Primele stații ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt stațiile colectoare lobare („lobar sump” Borrie 1952). Apoi sunt prinși ganglionii stațiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadați, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele periferice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. În ceea ce privește mărimea tumorii, Ishida (1990) a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în ganglionii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 2,1 și 3 cm a fost de 25%.

Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16%, iar cei subdiafragmatici în 8%.

Diseminarea hematogenă. Se produce datorită invaziei ramurilor venoase de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până la atriul stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat.

Mărimea leziunii ca și tipul histologic influențează incidența inițială a metastazării la distanță. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm și apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm.(Ishida).

Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele și alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienții asimptomatici și la 33% din cei cu simptome și semne la nivelul SNC (Salbeck, 1990) și apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular și adenocarcinom.

Clinică

Date generale

Studiile stasticice arată că doar 5% din pacienți sunt asimptomatici în momentul stabilirii diagnosticului, tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. În această situație improbabilă, cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar.

Numărul pacienților la care examenul radiologic este negativ, diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei, este foarte mic.

Marea majoritate a pacienților se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome și/sau semne clinice, ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare, intratoracice, extratoracice metastatice și generale nespecifice.

Semne și simptome în CBP

1. Simptome și semne toracice:

-Tusea ( 75% din pacienți, LeRoux 1968)

-Hemoptizia (la 57% din pacienți, apare ca prim simptom la 4%).

-Durerea toracică

-Dispneea

-Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienți (sursa marilor erori de diagnostic).

-Răgușeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stg.) 5%.

-Sindromul de venă cacă superioară (5%).

-Sindromul Claude Bernard-Horner

-Sindromul Pancoast-Tobias

-Disfagia (1%)

-Colecții pleurale recidivante (10%)

-Paralizia diafragmatică prin paralizia nervului frenic ipsilateral (rar simptomatică).

2. Simptome și semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice):

-Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, sindromul carcinoid, ginecomastie, hipersecreție de STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism, hipercalcitonemie, hipersecreție de prolactină, FSH,LH.

-Neurologice: encefalopatie, degenerare cerebrală subacută, neuropatie periferică, polimiozită, sindromul Lambert-Eaton, leucoencefalopatia multifocală progresivă, nevrita optică.

-Scheletice: degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofică pulmonară.

Hematologice: anemia. reacții leucemoide, trombocitoza, trombocitopenia, euzinofilia, anemia aplastică, leucoeritroblastoza, CID.

-Cutanate și musculare: hiperkeratoza, dermatomiozita, acanthosis nigricans, hiperpigmentarea, eritema gyratum repens, hipertricoza lanunginosa câștigată.

-Alte: sindrom nefrotic, hipouricemie, secreția de peptid intestinal vasoactiv cu diaree, hiperamilazemia, anorexia cu cașexie.

3.Simptome și semne extratoracice metastatice:

-Neurologice (3-6%): hemiplegia, tulburări de personalitate, confuzia, tulburări de vorbire, defecte de vedere, durere.

-Osoase: durerea osoasă, fractura patologică (1-2%).

-Abdominale: icter, ascită, palparea unei tumori abdominale.

-Alte: palparea formațiunilor metastatice la distanță (gât, mușchi, subcutan).

4.Semne și simptome generale nespecifice:

-scăderea greutății corporale (1/3 din pacienți, Carbone 1970)

-astenie

-anorexie.

Evaluarea paraclinică

Proceduri diagnostice neinvazive

Dintre acestea cele mai importante sunt: evaluarea radiologică, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, ultrasonografia, studiile radiizotopice, citologia sputei și dozarea markerilor tumorali.

1.Evaluarea radiologică

Este prima și cea mai importantă investigație paraclinică în neoplasmul pulmonar. Gadand (1966) estimează că vizualizarea radiologică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografiee trebuie să aibă un diametru de cel puțin 7 mm, dar de regulă, sub 10 mm diagnosticul nu este pus. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. Primele semne radiologice, esențiale în stabilirea la timp a diagnosticului, sunt (Weiss, 1982):

a.opacitate a parenchimului pulmonar, cu aspect de nodul solitar perifric;

b.cavitație în interiorul unei mase tumorale solide,

c.opacitate segmentară rău definită,

d.infiltrație nodulară de-a lungul unui vas sanguin,

e.aspect de infiltrație segmentară (pneumonită);

f.opacitate triunghiulară, apicală cu extensie spre hil;

g.masă mediastinală (mai rar),

h.lărgirea unui hil pulmonar;

i.emfizem segmentar sau lobar obstructiv;

j.atelectazie segmentară

Ulterior apar manifestările radiologice clasice când diagnosticul se pune -mai ușor, dar prognosticul este mai întunecat (fig.2). Cele mai frecvente imagini sunt:

-opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%),

-tumoare hilară (20%),

-atelectazia (14%).

2.Evaluarea prin tomografie computerizată

Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină la pacienții cu CBP. Deși nu poate distinge între leziunile inflamatorii și cele tumorale, CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului și pentru stabilirea indicației chirurgicale (fig.3)

Evidențiază cu acuratețe caracteristicile formațiunii tunorale, structura acesteia(cavitație, calcifieri), relațiile ei cu parenchimul pulmonar, peretele bronșic, vasele mari, dar și extensia extrapulmonară. Evidențiază adenopatiile mediastinale. Demonstrează invazia tumorală a corpurilor vertebrale. Detectează colecții pleurale mici, ce nu sunt evidențiate de examenul radiologic.

Ganglionii limfatici din mediastinul superiori sunt normali la un diametru < 1 cm, deși cei subcarinari pot ajunge la 1,5 cm (Watanabe 1991)

Cei mai mulți chirurgi consideră că ganglionii cu diametrul de 1 cm sau mai mult trebuie considerați măriți.

CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni și ai ligamentului triunghiular, ca și în aprecierea invaziei peretelui toracic și a aperturii toracice superioare.

Este necesar ca CT să se extindă și asupra abdomenului superior, chiar la pacienții asimptomatici (ficat, suprarenale, ganglioni celiaci) pentru descoperirea metastazelor oculte.

3.Rezonanța magnetică nucleară

Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranță la substanța de contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sanguin în vasele mediastinale și tumoare. Are însă o rezonanță spațială mai slabă și nu are avantaje în determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu CT. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca și în invazia aperturii toracice superioare.(fig.4).

Cei mai mulți autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic și stadializare în CBP.

4.Ultrasonografia

Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT, pentru aprecierea metastazărilor hepetice sau suprarenaliene și o consideră la fel de utilă.

Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali, ca și în stațiile subcarinare, paraesofagiene și ale ligamentului pulmonar (Soga 1987, ondo 1990).

5.Studile radioizotopice

Scintigrafia pulmonară cu galiu 67 este utilă pentru indentificarea tumorii primare (deLaude 1974), ca și a metatstazelor în ganglionii mediastinali. Actualmente ea este înlocuită de CT. Scintigrafia clasică își păstrează însă valoarea mai ales când se impune o pneumonectomie.

Utilizarea anticorpilor monoclonali marcați izotopic pentru identificarea tumorii primare, a metastazelor regionale și a recurențelor tumorale este însă în stadiul de evaluare. Se utilizează anticorpi monoclonali RS5-4H6, anticorpul monoclonal anticarcinoembrionic marcat cu Indiu 111, anticorpul monoclonal Po66 marcat cu Iod 131, reușind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri (Stein 1990).

6.Citologia sputei

Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri, în funcție de localizarea tumorii și numărul de specimene de spută recoltateși examinate (cel puțin trei). Rezultatele cele mai bune sunt obținute în localizările centrale, fiind mai des negative în localizările periferice.

Comparații efectuate între examenul citologic al sputei și examenul histopatologic definitiv postoperator au arătat că rezultatele sunt superpozabile la 35% din pacienți, în special în carcinomul epidermoid bine diferențiat, carcinomul cu celule mici și adenocarcinom. Rezultate mai slabe s-au obținut în carcinoamele nediferențiate și carcinoamele mixte.

Examenul s-a dovedit util și în screening-ul CBP, la pacienții la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoamele oculte). Astfel Martini (1989) raportează că în 91% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide.

S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice, utilizând metode imunohistochimice (Tockman 1988), cu anticorpi monoclonali asociați cancerului pulmonar. Se consideră că ar avea valoare ca metodă screening la populația cu risc crescut.

Proceduri diagnostice invazive

1.Bronhoscopia

Este o examinare obligatorie , care se practică la toții pacienții la care există suspiciunea clinică sau radiologică deCBP și se efectuează fie cu bronhoscopul rigid, fie cu cel flexibil. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiție una cu cealaltă, ci oferă informații complementare. Permite vizualizarea arborelui traheobronșic până la nivelul subsegmetarelor ( în varianta flexibilă) și pune în evidență formațiunea tumorală în 25-50% din cazuri, precizându-i caracterele macroscopice.

Stabilește cu precizie extensia bronșică proximală a lezinii tumorale, apreciind rezecabiltatea acesteia. În plus examenul citologic bronhoscopic al materialului obținut prin lavaj, periaj, ca și examenul histopatologic al piesei obținute prin biopsie bronșică, permit susținerea diagnosticului de variantă histologică. Astfel, carcinomul epidermoid și cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. Tumorile periferice, în special adenocarcinoamele, scapă frecvent diagnosticului. Bronhoscopia permite și efectuarea aspirației transbronșice pe ac subțire, când se constată rigiditatea sau fixitatea bronșică prin adenopatii mediastinale. Sensibilitatea acestei metode ajunge la 82% după Schenk (1989).

Bronhoscopia se dovedește extrem de importantă și în urmărirea postoperatorie a bolnavilor.

2.Puncția percutanată transtoracică

Își dovedește utilitatea mai ales la pacienții cu tumori rezecabile, sau care refuză intervenția chirurgicală și/sau bronhoscopia și la care diagnosticul histopazologic nu poate fi stabilit altfel. Se efectuează sub controlul tomografiri computerizate. Se recoltează țesut din tumora pulmonară, sau se poate efectua biopsierea pleurii (în prezența pleureziei). În leziunile periferice poate fi mai utilă decât bronhoscopia sau examinarea citologică în stabilirea diagnosticului.

Puncția percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (15-25%).

3.Toracoscopia

Poate fi efectuată în maniera clasică, sau videoasistată. Înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. Cea mai frecventă indicație a fost a epanșamentului pleural la care examinarea citologică a lichidului obținut prin puncție era neconcludentă.

Odată cu apariția toracoscopiei videoasistate, inspecția toracoscopică a spațiului pleural și excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă (Landreneau 1992, Lewis 1992). Se recomandă chiar rezectii atipice pulmonare videoasistate. (Miller 1992).

Este extrem de utilă și în evaluarea ganglionilor mediastinali.

4.Bronhoscopia ganglionară supraclaviculară

Orice masă ganglionară palpabilă la un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cevicali nepalpabili nu mai este indicată azi, totuși Ginsberg o recomandă in sindromul Pancoast Tobias și in adenocarcinoame mari situate în lobii superiori.

5.Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali

Explorarea preoperatorie a mediastinului poate fi efectuată prin mediastinoscopia standard (descrisă de Carlens în 1959), mediastinoscopia cervicală (Ginsberg 1987), mediastinoscopia anterioară (McNeill și Chamberlain 1966 ) sau o combinație dintre aceste tehnici, în funcție de localizarea maselor ganglionare la examenul CT.

Explorarea mediastinului prin toracoscopia videoasistată este încă în evaluare. În prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. Poate fi utilizată în locul mediastinoscopiei anterioare stângi la pacienți cu mase ganglionare în fereastra aortopulmonară. Există autori ce susțin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (nohl-Oser 1969, Pearson 1982, Coughlin 1985, Miller 1992), dar și autori ce consideră că pacienții cu mase ganglionare mediastinale sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie, deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2,7% din aceste cazuri (lwis 1990, Daly1993).

Totuși boala metastatică ocultă este prezentă la 7% din pacienții cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. În cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienții cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%.

I.Ganglioni mediastinali înalți

1.Mediastinali înalți

2.Paratraheali superiori

3.Prevasculari și retotraheali

4.Paratraheali inferiori, inclusiv cei paraazygos.

II.ganglioni aortici

5.Subaortici (fereastra aorto-pulmonară).

6.Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic).

III.Ganglionii mediastinali inferiori

7.Subcarinali

8.Paraesofegieni (sub carenă)

9.Ai ligamentului triunghiular.

IV.Ganglioni N1

10.Hilari

11.Interlobari

12.Lobari

13.Segmentari

14.Subsegmentari

Investigarea metastazelor la distanță

Investigațiile în vederea obiectivării metastazelor la distanță sunt practicate de mulți chirurgi, datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Studii recente subliniază inconsistența acestui demers la pacienții asimptomatici sau în stadii incipiente de boală ( White 1982).

Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă și abdomenul superior ( ficat, suprarenale), deoarece crește posibilitatea identificarii unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Trebuie ținut cont de o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumora benignă, pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. Tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienții simptomatici, iar la pacienții fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor și stadiului N 2 de evoluție( Tarver 1984, Salbeck 1990).

Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienții cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă.

Tabel Nr. 1 Criteriile TNM

Este fals-pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. Este indicată la pacienții cu dureri osoase persistente, dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă.

STADIALIZAREA CANCERULUI BRONHOPULMONAR

În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronhopulmonar.

Actualmente este în uz clasificarea propusă de American Joint Commitee for Cancer Staging and End Results Reporting( AJC), modificată în 1986 și revizuită în 1996.

În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul N , iar prezența sau absența metastazelor la distanță prin descriptorul M ( Tabel V). Pacienții vor fi astfel plasați în diferite stadii , în funcție de combinațiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. Există diferențe între stadiile vechii clasificări( 1986) și ale celei propuse recent (1996) și pe care o utilizăm și noi ( Tabele V). Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC.

Tabel Nr. 2

În principiu, pacienții aflați în stadiul I și II de boală,ca și o serie de pcienți selectați din stadiul al III-lea sunt candidații la interveție chirurgicală. Ceilalți neselectați cu afecțiune mai extinsă în stadiul al III lea, cei din stadiul IIIB si IV sunt propuși pentru terapie radiantă, chimioterapie, sau ambele. Stadiul I a fost subîmpărțit în:IA (T1N1M0) și IA (T2N0MO).

Stadiul II a fost împărțit în: IIA (T1N1M0) și IIB (T2N1M0 și T3N0M0).

Se constată că grupa de pacienți T3N0M0 a fost transferată din stadiul IIIA a vechii clasificări în stadiul IIB. Subgrupele din stadiul IIIA și respectiv IV sunt practic nemodificate.

Există implicații prognostice serioase, în funcție de fiecare stadiu.

În ceea ce privește stadiul I, analiza datelor piblicate în literatura de specialitate arată că grupul IA are o supraviețuire la 5 ani de 67%,iar grupul IB de 57%, diferență ce este semnificativ statistic și care justifică împărțirea acestui stadiu.

În stadiul II s-a contastat o diferență de supraviețuire la 5 ani între stadiul IIA și IIB, respectiv de 55% și 39%, ceea ce de asemenea justifică subîmpărțirea acestui stadiu în cele două grupe. Grupul de pacienți cu T3N0M0 cu o supraviețuire la 5 ani de 39% a fost mutat în stadiul IB (39%), datorită unei mai bune supraviețuiri față de cei din IIIA.

Pentru stadiul III există diferențe de supraviețuire la 5 ani între IIIA (23%) și IIIB (5%).

Stadiile IIIB și IV au rămas nemodificate.

Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt I,II și IIIA; stadiile IIIB și IV sunt rezervate chimio- și radioterapiei.

Pentru revărsatele pleurale și pericardice asociate cu tumori de orice dimensiune (T4) în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne, este indicat tratamentul chirurgical.

În momentul diagnosticului în NSCLC, 40% din pacienți sunt în stadiul IV de boală, 40% în stadiile IIIA și IIIB și restul de 20% în stadiile I și II.

Evaluarea cea mai completă și mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei. Se pot observa metastazele oculte ganglionare mediastinale, însămânțări pleurale nedepistate preoperator. Acum se va face stadilizarea finală a tumorii și frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator.

În ceea ce privește stadilizarea anatomică a cancerului forma SCLC, sistemul TNM este utilizat rar, doar la pacienții ce sunt candidați potențiali pentru rezolvarea chirurgicală. În celelalte cazuri se recomandă pacienților în două grupe: boală limitată sau baolă extensivă (Hzde 1965)

În boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului

Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului.

Această clasificare are implicații prognostice si terapeutice

Tratamentul cancerului pulmonar

cu celule non-mici (NSCLC)

Indicație terapeutică

Std.I A (T1N0M0) și I B (T2N0M0)

Tratamentul recomandat este rezecția chirurgicală. Supraviețuirea la 5 ani pentru pacienții rezecați complet este de 65-70% pentru T1N0M0 și de 45-55% pentru T2N0M0.

Radioterapia se recomandă la pacienții cu contraindicație chirurgicală sau care refuză tratamentul chirurgical. Supraviețuirea la 5 ani pentru pacienții tratați prin radioterapie este de 15-25%.

Std.II A (T1N1M0) Std. II B (T2N1M0; T3N0M0)

Se recomandă rezecție chirurgicală asociată cu disecția sistematică a ganglionilor limfatici. Pentru tumorile T1N1M0 și T2N1M0 supraviețuirea la 5 ani prin tratamentul chirurgical este între 35-50%. Pentru tumorile T3N0M0 supraviețuirea la 5 ani este între 26-40%.

Fig. nr. 7

Indicația terapeutică în cancerul pulmonar non-microcelular

Pentru pacienți cu std.I și II complet rezecați sau boală N2 microscopică descoperită la examenul histopatologic postoperator nu se recomandă tratament adjuvant.

Pentru pacienții cu contraindicație medicală sau refuză tratamentul chirurgical se recomandă radioterapie. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților tratați prin radioterapie este între 10-22%.

Pentru pacienții în stadiul II complet rezecați nu se recomandă chimioterapie adjuvantă sau radioterapie.

Pacienții cu T1N1M0 au rata de recidivă locală de 12% iar rata metastazelor la distanță de 33% iar pentru pacienții cu T2N1M0 rata recidivelor locale este de 14% iar a metastazelor la distanță de 36%.

Pentru pacienții cu metastaze ganglionare la care nu s-a efectuat disecție ganglionară sau pacienții cu margini de rezecție pozitive, extensia extracapsulară a bolii ganglionare, ganglioni limfatici pozitivi multipli, se recomandă radioterapie locoregională și chimioterapie adjuvantă cu toate că nu este clar dovedit rolul lor în ameliorarea supraviețuirii.

Std. III A (T3, N1, M0, T1-3, N2, M0)

A. Boala rezecabilă (T3, N1, M0 sau T1-2, N2 minimă, M0) constituie o mică parte din pacienții cu std. III. Există 3 opțiuni terapeutice:

a) Se recomandă rezecție chirurgicală dacă este posibil.

b) Chimioterapie neoadjuvantă, 2-3 cure EP urmată de rezecție chirurgicală.

c) Chimioradioterapie la pacienții cu contraindicații chirurgicale sau la cei care refuză tratamentul chirurgical.

Valoarea chimioterapiei pre sau postoperatorii nu este încă stabilită. Supraviețuirea la 5 ani după rezecția completă a bolii în T3N1M0 este de 20%, iar pentru T1-3N2M0 este de 10-20%.

B. Boala nerezecabilă std.III A (T1-3, N2 clinic, M0), std.III B (T4, N3, M0) reprezintă majoritatea pacienților cu stadiul III:

a) Se recomandă chimioradioterapie concomitentă la pacienții cu status bun de performanță (0,1,2) și scădere ponderală <5%.

b) La pacienții cu status de performanță prost se recomandă numai radioterapie.

Supraviețuirea pacienților la 3 ani tratați prin chimioradioterapie este de 6-16%.

Boala N2 minimă este considerată atunci când:

– nu există invazie mediastinală depistată prin C.T. pulmonar sau PET, dar există invazie microscopică la ex. histopatologic postoperator sau la biopsia ganglionară prin mediastinoscopie

– există invazie microscopică numai într-o singură stație ganglionară

Boala N2 clinic (voluminoasă) este considerată atunci când boala ganglionară mediastinală este evidentă la radiografia pulmonară și C.T. pulmonar. Este stadiul considerat inoperabil și constituie cea mai mare parte a pacienților cu stadiul III A.

Stadiul IV (orice T, orice N, M1)

a) La pacienții cu status bun de performanță se recomandă polichimioterapie

b) La pacienții cu status prost de performanță se recomandă tratament de susținere

Prin tratament polichimioterapic s-a demonstrat un avantaj de supraviețuire față de pacienții tratați numai cu terapie de susținere. La pacienții tratați cu polichimioterapie supraviețuirea medie a fost de 8-9 luni cu o rată de supraviețuire la 1 an de 33-39%.

Prin tratament de susținere supraviețuirea medie a fost de 4-5 luni iar rata supraviețuirii la 1 an a fost de 10-14%.

Modalități terapeutice

1.Tratamentul chirurgical. Procedeele chirurgicale includ segmentectomia, lobectomia, pneumectomia, asociată cu biopsia stațiilor ganglionare de drenaj și disecția ganglionară în cazul invaziei ganglionare. Pentru pacienții cu boală N2 minimă se recomandă disecție ganglionară mediastinală completă.

Contraindicații operatorii: prezența metastazelor la distanță, inclusiv metastazele ganglionare supraclaviculare, pacienții cu boală N2 clinică, pleurezie cu examen citologic pozitiv, paralizia nervului laringian recurent de partea leziunii, invazia venei cave superioare, invazia bronhiei principale la mai puțin de 2 cm de carină.

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu stadiul I, II și III(N2 minimă). Se mai indică în metastazele cerebrale izolate urmat de radioterapie cu o supraviețuire la 5 ani de 10-20%.

2.Radioterapia se folosește ca tratament definitiv la pacienții cu stadiul I și II cu contraindicații medicale sau la pacienții care refuză intervenția chirurgicală. Doza totală administrată este de 4000 cGy la mediastin și 5500-7000 cGy la tumora primară. Supraviețuirea la 5 ani a fost de 27-36%.

La pacienții cu stadiul IIIA și IIIB se recomandă chimioradioterapia cu:

Cisplatin 100 mg/m2 iv, ziua 1 și 29 plus

Vinblastina 5 mg/m2 iv săptămânal x 5 săptămâni asociat cu radioterapie în doză de 55 Gy.

Radioterapia în scop paliativ se folosește în tratamentul metastazelor cerebrale, țesuturilor moi, oaselor, sindromului de obstrucție a venei cave superioare, compresiunea măduvei spinării. Se mai folosește în tratamentul unor simptome precum hemoptizia, durerea, tusea, dispneea. Dozele utilizate în scop paliativ sunt de 30Gy în 10 fracțiuni.

3.Chimioterapia

Chimioterapia este recomandată în asociere cu radioterapia în tratamentul pacienților cu stadiul III A și III B și ca tratament paliativ la pacienții cu stadiul IV status bun de performanță și scădere ponderală < 5%.

Este clar demonstrat avantajul în supraviețuire al pacienților tratați prin polichimioterapie (supraviețuirea medie de 9-10 luni și supraviețuirea la 1 an de 30-40%) față de pacienții tratați prin tratament de susținere (supraviețuirea medie de 4 luni iar supraviețuirea la 1 an este de 10%).

Prognostic:

1.Stadiul bolii. Supraviețuirea la 5 ani pentru std. pIA -67%,

std. pIB -57%, std. pIIB -39%, std. pIIA – 23%. std. cl. IIIB – 5%, std. cl. IV – 1%.

2.Mărimea tumorală > 4 cm factor prognostic prost

3.Prezența invaziei ganglionare – factor prognostic prost

4.Prezența mucinei – factor prognostic prost

5.Bărbații și vârsta > 60 ani – factor prognostic prost

6. Statusul de performanță: ECOG 0,1,2-prognostic bun

ECOG 3,4 – prognostic prost

7.Scădere ponderală > 5% cu 6 luni anterior diagnosticului este un factor prognostic prost.

8.Factori prognostici moleculari: supraexpresia oncogenelor C-myc, Kras, erb-B2 se asociază cu prognostic prost.

Supraviețuirea la 5 ani pentru pacienții cu NSCLC tratați în funcție de stadiu este de 67% în stadiul pI A,

57% pentru stadiul pIB,

55% pentru stadiul pIIA,

39% pentru stadiul pIIB,

23% pentru stadiul pIIIA,

5% pentru stadiul cl. IIIB

1% pentru stadiul cl. IV.

Urmărirea pacienților Recidivele locale apar frecvent pe bontul bronșic, pleură, orificiul de dren sau cicatricea de toracotomie sau recidive mediastinale. Metastazele la distanță cel mai frecvent apar în creier, os, ficat și plămân. Se recomandă istoric, examen clinic, radiografie pulmonară la 3 luni în primii 2 ani și apoi în funcție de simptomatologie. La pacienții cu simptomatologie se recomandă: radiografie osoasă, scintigrafie osoasă, C.T. abdominală (ficat), C.T. craniană. Urmărirea pacienților se recomandă la 3 luni în primii 2 ani și la 6 luni în următorii 3 ani.

Chemoprevenția nu s-a dovedit eficientă nici la pacienții cu risc crescut (bărbați fumători) și nici la pacienții cu cancer pulmonar tratați la care riscul de apariție al celui de al II-lea cancer pulmonar este de 1-3% anual în primii 5 ani.

Au fost evaluați beta carotenul și retinoizii.

CANCERUL PULMONAR CU CELULE MICI

Carcinomul cu celule mici reprezintă 20-25% din cancerele pulmonare. Termenul este utilizat pentru toate tumorile cu celule mici ce nu includ elemente celulare non-mici.

Subtipuri histologice

Carcinomul cu celule mici pur 90%. Este compus din celule mici ovale, rotunde și fuziforme cu citoplasmă puțină.

Carcinomul mixt cu celule mici și celule mari 6%.

Carcinomul combinat, carcinom cu celule mici asociat cu carcinomul scuamos sau adenocarcinom 1%.

Stadializarea în carcinomul cu celule mici are ca scop identificarea pacienților cu boală limitată, care beneficiază de tratamentul local cu radioterapie plus chimioterapie și au un prognostic mai bun ca cei cu boală extensivă care au un prognostic prost și se tratează numai cu chimioterapie. În afara stadiului, factori prognostici importanți sunt statusul de performanță și scăderea ponderală în ultimele 3-6 luni.

Pentru stadializare se recomandă:

istoric, examen fizic,

hemoleucogramă, teste biochimice renale și hepatice,

radiografie pulmonară,

examen citologic al efuziunii pleurale, al ganglionilor supraclaviculari,

bronhoscopie,

C.T. pulmonar,

mediastinoscopie.

Pentru depistarea bolii la distanță se recomandă radiografie osoasă, scintigrafie osoasă, ultrasonografie sau C.T. abdominală, puncție osoasă, biopsie osteomedulară, C.T. craniană.

Dacă un singur test este pozitiv nu se mai efectuează alte proceduri de a identifica boală la distanță.

Restadializarea se repetă după terminarea tratamentului, înaintea iradierii craniene profilactice.

Stadializarea VALSG (Veteran’s Administration Lung Study Group) clasifică pacienții cu carcinom cu celule mici în două grupe:

A. Boală limitată (stadiile TNM I, II și III) 30-40%.

a) în acest grup sunt incluși pacienții cu boală limitată la un hemitorace și care sunt adecvați pentru tratamentul combinat radioterapie, chimioterapie.

În acest stadiu se includ pacienții cu boală limitată la un hemitorace cu metastaze ganglionare hilare, mediastinale și supraclaviculare ipsilaterale și controlaterale și bolnavii cu efuziune pleurala malignă. Numai 2-7% din pacienții cu boală limitată au efuziune pleurală, iar când s-a utilizat modalitatea de tratament combinată (radiochimioterapie) acești bolnavi au fost excluși.

Supraviețuirea acestor pacienți tratați prin radioterapie și chimioterapie este de 18% la 5 ani, iar supraviețuirea medie este de 16 luni.

b) în acest grup există un subset de pacienți cu boală „foarte” limitată fără extensie la ganglionii mediastinali. Acești pacienți beneficiază de tratament chirurgical și dacă rezecția a fost completă supraviețuirea la 5 ani a fost de 50-60%.

B. Boală extinsă cuprind toți pacienții cu stadiul IV TNM și reprezintă 60-70% din toți pacienții.

TRATAMENT

Indicație terapeutică

a) Boală limitată (stadiul clinic I)

La pacienții la care prin C.T. pulmonar și mediastinoscopie se constată absența bolii mediastinale se recomandă tratament chirurgical asociat cu 4-6 cure de chimioterapie.

b) Boală limitată (stadiul clinic II și IIII) fără efuziune pleurală. La pacienții cu boală limitată fără efuziune pleurală se recomandă 4-6 cure de chimioterapie asociat cu radioterapie. Dacă după terminarea tratamentului la restadializare nu se constată nici un semn de boală se recomandă iradiere craniană profilactică.

c) Boală extinsă(STD.IV)

Se recomandă chimioterapie 4-6 cure. Dacă boala este în progresie se recomandă chimioterapie alternativă.

Modalități terapeutice

Chimioterapia constituie principala modalitate terapeutică în carcinomul cu celule mici. Rata de răspuns la diferitele regimuri chimioterapice este între 80-86% cu 30-40% răspunsuri complete în boala limitată și 15-20% răspunsuri complete în boala extinsă. Supraviețuirea medie pentru pacienții cu boală limitată a fost de 12-14 luni și de 8 luni pentru boală extinsă. Curele se repetă la 3 săptămâni, 4-6 cure atât în boala limitată, cât și în boala extensivă.

Alternarea chimioterapiei

Alternarea a 3 cure EP cu 3 cure CAV este o strategie terapeutică acceptabilă în boala limitată dar care nu este superioară chimioterapiei cu o singură schemă în boala extinsă.

Fig. nr. 8

Indicația terapeutică în cancerul pulmonar microcelular

Radioterapia

Este utilizată ca tratament local în boala limitată. Doza optimă totală este de 4500 cGy în 3 săptămâni cu o fracționare de 150 cGy x 2/zi. Se recomandă radioterapie concomitentă cu chimioterapia în boala limitată. Se administrează 2 cure tip EP pe perioada efectuării radioterapiei și 2 cure de chimioterapie după terminarea radioterapiei. Radiochimioterapia concomitentă produce rezultate superioare față de radiochimioterapia secvențială.

Prin adăugarea radioterapiei, supraviețuirea la 2 ani și 3 ani s-a ameliorat cu 5%.

Iradierea profilactică craniană se administrează pacienților cu boală limitată la care s-a obținut remisiunea completă după tratamentul combinat radiochimioterapic.

Doza utilizată este de 25-30 Gy în fracțiuni de 2-2,5 Gy/zi.

Radioterapia paliativă este utilă în ameliorarea simptomelor la pacienții cu metastaze cerebrale, osoase, sindrom de compresiune mediastinală, compresiunea măduvei spinării. Dozele utilizate sunt de 30 Gy în 10 fracțiuni.

Tratamentul chirurgical este recomandat la pacienții cu boală limitată fără afectarea mediastinală dovedită prin C.T. pulmonar și mediastinoscopie și fără afectarea ganglionilor supraclaviculari. Se recomandă lobectomie sau pneumectomie.

5-10% din toți pacienții au stadiu clinic I și sunt adecvați pentru tratamentul chirurgical. Supraviețuirea la 5 ani a fost de 40%.

Supraviețuirea pacienților la 5 ani este de 10-20% la pacienții cu boală limitată și de 3-5% la pacienții cu boală extinsă.

CAPITOLUL III

Motivația lucrării

Desfășurându-mi activitatea practica ca asistenta medical în Secția Oncologie Medicala ani am studiat foile de observație ale pacientelor cu cancer mamar si in special cu cancer pulmonar avansat si am remarcat complexitatea măsurilor terapeutice acordate pacientelor cu cancer pulmonar avansat cu metastaze osaoase, hepatice, pulmonare, cerbrale

De aceea, mi-am propus să cunosc mai amănunțit particularitățile de îngrijire ale acestor bolnavi.

Scopul studiului

Identificarea particularităților planului nursing la pacientele cu cancer pulmonar cu metastaze in functie de sediul metastazelor.

Obiective

Obiectivele acestui studiu au fost reprezentate de administrarea corectă a tratamentului medicamentos și aplicarea cât mai judicioasă a metodelor de îngrijire generale și specifice fiecărui bolnav, care să determine ameliorarea cât mai rapidă a simptomatologiei și prevenirea precipitării altor complicații.

Obiective de îngrijire generale

• Asigurarea condițiilor de microclimat (salonul să fie luminos, bine aerisit, suficient de încălzit18-20oC).

• Asigurarea igienei pacientului (toaleta pacientului și deservirea la pat cu bazinet și urinar se va face cu respectarea pudorii bolnavului, lenjeria de corp să fie schimbată ori de câte ori este nevoie).

Obiective de îngrijire specifice

Asigurarea abordului venos pentru recoltarea produselor biologice pentru examene de laborator, administrartea tratamentului citostatic și reechilibrare volemica și hidroelectrolitică la pacientele cu varsaruri si diaree.

Pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru administrarea tratamentului citostatic si explicarea detaliata a efectelor secundare imediate(greturile, varsaturile, leucpenia cu posibilitatea aparitiei infectiilor, caderea parului, inapetenta, eventuale reactii alergice) si tardive(amenoree).

Aplicarea tratamentului preventiv si curativ antiemetic ce consta in administratrea de ondansetron 8mg × 3/zi, Dexametzona 8mg de 2 ori/zi, Metoclopramid 10mg de 3-6 ori/zi.

Adminstrarea tratamentului dispneei bazat în principal pe oxigenoterapie, bronhodilatatoare(Miofilin, Hidrocortizon Hemisuccinat), administrare de medicamente analgezice(morfina, anxiolitice) și măsuri generale de susținere și consiliere. Aspirația pleurală prin toracocenteză sau tub de dren. În efuziunile recurente se ia în considerare pleurodesisul.

Adminstrarea tratamentului antialgic major pentru pacientii cu metastze osoase si dureri la indicatia medicului(medicamente antiinflamatorii nonsteroidale(Diclofenac, Ketoprofen, Indometacin, Ibuprofen), antialgice usoare(Algocalmin, Paracetamol), analgezice opiacee slabe(Dihidrocodeina, Tramadol), opiacee puternice(produsi pe baza de Morfina-Morfina I.V. Vendal P.O., Oxicontin P.O.) Se asociaza tratamentul adjuvant cu inhibitori de osteoclaste(Bonefos, Sindronat).

Asigurarea alimentației bolnavului (va fi adaptată perioadei de evoluție a bolii).

Prevenirea complicațiilor infecțioase prin respectarea cu strictețe a regulilor de prevenire a infecțiilor nosocomiale.

Educația sanitară a pacientului și a familiei acestuia referitor la importanța respectării regimului igieno-dietetic, a tratamentului medicamnetos recomandat, importanța controlului medical periodic și menținerea legăturii cu echipa de îngrijire.

Material și metodă

Studiul a fost efectuat pe perioadă de 1 an, 1 06 2005-1 06 2006. Pe aceasta perioda au

fost studiati 115 pacienti cu cancer bronhopulmonar.

Au fost luați în calcul mai mulți parametri: vârsta, sexul, localizarea tumorii, sediul resdentei, tipul histopatologic, stadializarea pTNM, complicatiile bolii, supravietuire generala si pe stadii. Din acest lot la 10 paciente s-a efectuat procesul de evaluare nursing.

Am folosit metoda observației directe, corelată cu datele obținute din interviul bolnavului, materialul de studiu folosit și discuțiile cu ceilalți membri ai echipei de îngrijire.

Ca material de studiu am folosit: registrul de internări, registrul de secție, foile de observație ale pacienților internați, registrul de Anatomie Patologica, condica de medicații.

Satisfacerea nevoilor fundamentale

Independenta consta in satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin actiuni proprii, indeplinite de persoana in sine. Nursa in practica ei trebuie sa identifice toate cele 14 nevoi fundamentale si sa afle care dintre acestea sunt independente(realizate de individ fara interventia altei persoane); acestea vor fi consemnate ca fiind independente si nu vor fi luate in considerare inplanificarea ingrijirilor.

Dependenta

Incapacitatea persoanei ingrijite de a-si satisface una sau mai multe nevoi.

Cauzele incapacitatii se clasifica in trei grupe:

Incapacitate prin lipsa de forta-individul nu poate sa-si satisfaca una sau mai multe nevoi-(medicala, financiara, sociala)

Incapacitate prin lipsa de vointa-individul nu vrea sa-si satisfaca una sau mai multe nevoi.

Incapacitate prin lipsa de cunoastere(individul nu stie cum sa procedeze) In aceasta situatie nursa trebuie sa ofere informatii corecte(educatie pentru sanatate).

Surse de dificultate

Reprezinta cauzele dependentei, sau orice obstacol ce impiedica satisfacerea uneia sau mai multor nevoi. Factori cauzali pot fi de ordin fizic, social, psihologic, spiritual sau legati de insuficienta cunoastere.

Factorii de ordin fizic

Reprezinta toate obstacolele fizice de natura:

– intinseca(torace deformat, corpi straini traheali, lobotomia pulmonara, insuficienta cardiaca, fractura de col femural)sau extrinseca

-extrinseca(aparat gipsat, sonda nazala, perfuzia endo-venoasa).

Nursa trebuie sa cunoasca si sa identifice toate posibilitatile ce creeaza dificultati in realizarea nevoilor fiziologice si sa adapteze astfel interventia nursing.

1. Factori de ordin social

Sursele de dificultate rezulta din problemele generate pacientului de anturajul sau social, locul de munca(lipsa lui), vecinii sau prietenii, conditiile de locuit, venitul sau costul existentei sale, probleme de adaptare la o noua cultura, in general probleme legate de adaptarea in societate.

Dificultatile sociale pot afecta calitatea vietii, ceea ce influenteaza negativ tote nevoile fundamentale ale fiintei umane. Dificultatile sociale sunt frecvent surse de stres, de depresie si de malnutritie.

2. Factori de ordin psihologic

Inaceasta categorie se incadreaza :

-tulburari ale gindirii(agitatie, agresivitate,furie, confuzie, delir, dezorintare, halucinatii, iritabilitate, manie, obsesie,pierderea memoriei, fobie)

-alcoolism

-anorexie mintala

-anxietate

-stres

idei de suicid

pierderea stimei de sine

pierderea propriei imagini

Alterare functiilor psihologice pot influenta unele sau toate nevoile fundamentale.

Factori de ordin spiritual

Se refera la insatisfactiile privind aspiratiile persoanei, religia, filozofia proprie, si conceptia asupra sensului vietii.

Lipsa de cunostiinte

Asistenta trebuie sa identifice si sa diferentieze persoanele dependenteprin necunoastere de cele dependente prin lipsa de vointa. Cunostintele pe care trebuie sa le transmita nursa pacientilor sunt de ordin:

-igieno-dietetic

-informatii generale cu privire la boala acestuia

-metode de pastrare a sanatatii

-cunostinte depre mediul inconjurator

O alta clasificare a surserlor de dificultate cuprinde trei categorii:

I. Surse de dificultate ce se datoreza pacientului

II. Surse de dificultate ce se datoreaza nursei

III. Surse de dificultate independente de pacient si de nursa

Clasificarea nivelurilor de dependenta

Nivelul de dependenta sau indicele de gravitate al dependentei este o unitate teoretica de apreciere a nevoilor individului, care orienteza nursa asupra metodelor de interventie.

Este un instrument util cu ajutorul caruia se evalueaza ingrijirele specifice nursing. Astfel ingrijirile eficiente duc la scadera nivelului de dependenta al persoanei.

Gradul de dependenta se obtine prin aprecierea nevoilor fundamentale ale pacientului. Calificativul acordat este subiectiv.

Teoretic sunt 4 nivele de dependinta :

-nivelul I : independenta /autonomie= 1 punct

-nivelul II: dependenta moderata= 2 puncte

-nivelul III:dependenta majora = 3 puncte

-nivelul IV;dependenta total= 4 puncte

Pentru fiecare din cele 14 nevoi se acorda un punctaj intre 1 si 14 corespunzator gradului de dependenta/independenta.

In urma totalizarii punctajelor situatia este urmatoare:

persoana independenta= 14 puncte

dependenta moderata= 15-28 puncte

dependenta majora= 29-42 puncte

dendenta totala= 43-56 puncte

In concluzie este vorba despre doua nivele de dependenta, nivelul A care se refera la dependenta pe nevoie si nvelul B care se refera la dependenta generala a individului.

Teoretic sunt 4 nivele de dependinta :

-nivelul I : independenta /autonomie= 1 punct

-nivelul II: dependenta moderata= 2 puncte

-nivelul III:dependenta majora = 3 puncte

-nivelul IV;dependenta total= 4 puncte

CAPITOLUL IV

Rezultate si discutii

Au fost studiati 115 pacienti cu cancer bronhopulmonar pe o perioada de 1 an, 1 06 2005-1 06 2006.

Raportul B/F a fost de 87,8% / 12,7%, cancerul bronhopulmonar fiind prezent la 101 barbati si 14 femei.

Fig. Nr. 9 Rpartitia cancerului bronhopulmonr in functie de sex

Tabel Nr. 3 Rpartitia cancerului bronhopulmonr in functie de sex

Raportul U/R a fost de 30,4% / 69,5%, 35 de pacienti avind locul de resedinta urban, iar 80 de pacienti au avut locul de resedints rural.

Fig. Nr. 10 Repartitia cancerului bronhopulmonar in functie de locul de resedinta

Tabel Nr.4 Repartitia cancerului bronhopulmonar in functie de locul de resedinta

Repartitia in functie de varsta a fost urmatoarea: 1 pacient(0,86%) la grupa de varsta 30-39 ani, 13 pacienti (11,30%) la grupa de varsta 40-49 ani, 17 pacienti(14,78%) la grupa de varsta 50-59 ani, 51 de pacienti(44,34%) la grupa de varsta 60-69 ani, 26 de pacienti(22,60%) la grupa de varsta 70-79 ani, 7 pacienti(6%) la grupa de varsta ≥ 80 ani.

Tabel Nr. 5 Repartitia cancerului bronhopulmonar in functie de varsta

Fig. Nr. 11 Repartitia cancerului bronhopulmonar in functie de varsta

Stadializarea TNM a stabilit urmatoarea repartitie a cazurilor :

2 pacienti(1,73%) in stadiul I,

10 pacienti(8,69%) in stadiul II,

36 de pacienti(31,30%) in stadiul III,

67 de pacienti(58,26%) in stadiul IV.

Fig. Nr. 12 Repartitia canceruli bronhopulmonar in functie de stadiul TNM

Tabel Nr. 6 Repartitia canceruli bronhopulmonar in functie de stadiul TNM

Tipul histopatologic a fost :

-Adenocarcinom la 25 de pacienti(30,4%),

-Carcinom spinocelular la 31 de pacienti(37,8%),

-Carcinom cu celule mici la 14 pacienti(17%),

-Carcinom cu celule mari la 12 pacienti(14,6%).

Tabel Nr.7 Repartitia cancerului bronhopulmonar in functie de tipul histopatologixc

Localizarea tumorii a fost:

in plamanul drept la 72 de pacienti(62%)

in plaminul sting la 43 de pacienti(37,4%)

Fig. Nr. 13 Localizarea cancerului bronhopiulmonar in functie de plamanul afectat

Fig. Nr. 8 Localizarea cancerului bronhopiulmonar in functie de plamanul afectat

Localizarea tumorii la nivelul plamanului a fost :

localizare hilara la 51 de pacienti(44,3%)

localizare periferica la 32 de pacienti(27,8%)

atelectazie la 17 pacienti(14,7%)

pleurezie la 15 pacienti(13%)

Fig. Nr. 14 Localizarea tumorii la nivelul plamanului

Tabel Nr. 9 Localizarea tumorii la nivelul plamanului

Semne si simptoime prezente la pacientii cu cancer bronhopulmonar :

Tuse la 94 de pacienti(81,7%)

Hemoptizie la 49 de pacienti(42,6%)

Dureri toracale la 43 de pacienti(37,4%)

Dispnee la 92 de pacienti(80%)

Pleurezie la 15 pacienti(13%)

Febra la 13 pacienti(11,3%)

Disfonie la 4 pacienti(3,4%)

Sindrom de cava superioara la 7 pacienti(6%)

Tabel Nr 10 Frecventa Semnelor si Simptomelor in Cancerul Bronhopulmonar

Fig. Nr. 15 Frecventa Semnelor si Simptomelor in Cancerul Bronhopulmonar

Metastazele au fost prezente la 67 de pacienti(58,26%). Repartitia metastazelor a fost urmatoarea :

Metastaze ganglionare mediastinale la 34 de pacienti(50,7%)

Metastaze hepatice la 25 de pacienti(37,8%)

Metastaze cerebrale la 18 pacienti(26%)

Metastaze osoase la 21 de pacienti(31,4%)

Metastaze cutanate la 3 pacienti(4,4%)

Tabel Nr. 11 Repartitia metastazelor in cancerul bronhopulmonar

Fig. Nr. 16 Repartitia metastazelor in cancerul bronhopulmonar

Supravietuirea generala la 1 an a fost de 38,26%(44 din 115 de pacienti)

Supravietuirea la 1 an in functie de stadiul bolii a fost:

100%(2 pacienti) pentru stadiul I

80%(8 pacienti ) pentru stadiul II,

44%(16 pacienti) pentru stadiul III,

26,8%(18 pacienti) pentru stadiul IV

Fig. Nr. 17 Supravietuirea la 1 an in functie de stadiul bolii

Tabel Nr. 12 Supravietuirea la 1 an in functie de stadiul bolii

Procesul de Nursing

Plan Nursing in Ca cerul Bronhopulmonar

Cazul NR. 1

1. Date anamnestice

Nume și prenume : G.N.

Vârstă : 58 ani

Sex : masculin

Domiciliul : Drobeta Turnu Severin

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : bune

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 22.03.2006 – 03. 04. 2006

Diagnostic medical : Neoplasm bronho – pulmonar drept stadiul IV (T3N1M1-Pul+, Os+)

Motivele internării : dispnee, astenie, tuse cu expectorație muco – purulentă, dureri osoase toracolombare,tulburări de echilibru.

Antecedente : -heredo – colaterale : neagă

-personale patologice : neagă

Comportamente : fumător, consumator ocazional de alcool, cafea

Istoricul bolii : Debutul în urmă cu 5 luni cu tuse cu expectorație, frisoane, astenie,adinamie, transpirații, dureri toracice. Se internează prin serviciul de urgență pentru precizare de diagnostic.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : alterată

Talie : 167cm, Gr:72Kg

Stare de nutriție : relativ normală

Stare de conștiență : păstrată

Tegumente : normal colorate

Țesut conjunctiv adipos : bine reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : normoton

Sistem osteo – articular : integru morfo – funcțional, dureri osoase toracolombare

Aparat respirator : torace normal conformat, dispnee, sonoritate pulmonara normala, raluri ronflante la baze

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio – claviculară, zgomote cardiace ritmice, artere periferice permeabile

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent, ficat la 3 cm sub rebordul costal, plină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț :vede, aude, tulburări de echilibru.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 16 g/dL, Ht = 46 %, L = 14.000/mm3, Tr. = 160.000/mm3, VSH = 50 mm/1h, uree = 28,9 mg/dL, creatinină = 0,7 mg/dL, glicemie = 82 mg/dL.

Examen urină : densitate = 1014 , albumină – absentă, urobilinogen – normal, pigmenți biliari – absent, epitelii plate – prezente, rar urat.

Radiografie pulmonară: Opacitate omogenă bine conturată latero – cervicală lob superior drept. Cord cu diametre aparent normale.

C.T craniu : nr. 1407/ 28. 03. 2006 – Aspect CT în limite normale.

C.T torace : nr. 1407/ 28.03. 2006 – Formațiune condensată parahilară dreaptă, bilobată fără bronhogramă aerică, cu priză de contrast neuniformă la periferie având diametrul A-P de 8 cm, iar cel vertical și transversal de 7 cm. Formațiunea determină osteoliză și invadează țesuturile adiacente. Formațiune nodulară pulmonară stângă de max. 2,5 cm diametru cu aspect de determinări secundare. Adenopatii mediastinale de maxim 3 cm diametru, fără colecții pleurale. Loji suprarenale libere.

Ecografie abdominală : – LSH – dimensiuni normale, ecostructură omogenă, fără procese localizate LDH – dimensiuni normale ecostructură omogenă, fără procese localizate, colecist septat, fără calculi; Vp, CBP – normal, splină normală. Ambii rinichi dimensiuni și parenchim normal, VU, prostată normală.

Scintigrafie osoasă : – La nivelul hemitoracelui drept se evidențiază două zonă de captare crescută: arc costal lateral C4 și moderat crescută C3 sugestive pentru leziuni secundare osoase.

Examen neurologic : – Encefalopolineuropatie toxico carențială. Tulburare depresivă. Sindrom diferențial

Examen oftalmologic : – nodul ischemic cu margini imprecis delimitate, mic infero- nazal drept. Papile normale.

Bronhoscopie : – Laringe de aspect normal. Pintene traheal normal. Arborele pulmonar stâng se prezintă cu modificări severe de tip bronșitic cu toate orificiile bronșice lobare și segmentare permeabile. În dreapta orificiul lobarei superioare este ester moderat stenozat prin infiltrația neoplazică a mucoasei. Infiltrația interesează peretele lobarei superioare care este mărit de volum( adenopatie lobară) cât și peretele lateral al primitivei drepte (leziunea nu se pretează pentru biopsie bronșică).

EVALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacienta G.N.

Nivel de dependenta III:-Majora(29-42) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 2

1. Date anamnestice

Nume și prenume : P.T.

Vârstă : 60 ani

Sex : masculin

Domiciliul : Drobeta Turnu Severin

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : bune

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 07.04. 2006 – 18. 04. 2006

Diagnostic medical: Neoplasm bronho–pulmonar stâng stadiul IV(T3N1M1-Pul+, Hep+) Metastaze hepatice

Motivele internării : dispnee, astenie, tuse puțin productivă, inapetență neselectivă, dureri epigastrice.

Antecedente : -heredo – colaterale : neagă

-personale patologice : neagă

Comportamente : fumător, consumator ocazional de alcool, cafea

Istoricul bolii : Debutul în urmă cu 3 luni cu tuse puțin productivă, adinamie, astenie, inapetență neselectivă, scădere ponderală marcată. Se internează prin serviciul de urgență pentru precizare de diagnostic.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : influențată

Talie : 173cm, Gr:71Kg

Stare de nutriție : inapetență

Stare de conștiență : păstrată

Tegumente : palide

Țesut conjunctiv adipos : slab reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : hipoton. hipokinetic, normotrof.

Sistem osteo – articular : integru

Aparat respirator : torace de conformație astenică, matitate în ½ inferioară hemitorace stâng, murmur vezicular abolit la nivelul hemitoracelui stang.

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă greu delimitabilă, zgomote cardiace cu ritm de galop, tahicardie șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio – claviculară

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen dureros la palpare în epigastru unde se palpează o formațiune tumorală, tranzit intestinal prezent, ficat la rebordul costal consistență crescută, splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț :vede, aude, orientat temporo-spațial.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 11,7 g/dL, Ht = 37 %, L = 8.000/mm3, Tr. = 250.000/mm3, VSH = 120 mm/1h, uree = 30 mg/dL, creatinină = 0,8 mg/dL, glicemie = 120 mg/dL, fosfatază alcalină = 219 u/L

Lichid pleural – examen bacteriologic – nu s-au dezvoltat germeni

– examen citologic – numeroase limfocite, prezente hematii, polimorfonucleare, prezente celule mezoteliale reactive, prezente aranjamente pseudo- morulare de celule atipice, unele cu leziuni degenerative.

Radiografie pulmonară:-Opacitate omogenă ce ocupă întreg hemitoracele stâng de intensitate mare în 2/3 inferioară și slabă în 1/3 superioară, suspect pleurezie stângă, emfizem pulmonar hemitoracele drept. Cord corespunzător vârstei.

C.T torace : nr. 1635 / 10.04.2006 – masă densă mediastinală mijlociu și posterior precum și hilar stâng, relativ omogenă nativ cu priză de contrast neomogenă, moderată. Formațiunea determină atelectazie și stază pumonară stângă cu invazie tumorală în artera pulmonară stângă. Adenopatii mediastinale anterioare cea mai mare de 3 cm. Îngroșări pleurale stângi metastatice cu pleurezie stângă masivă.

C.T abdomen + pelvis cu substanță de contrast. Mai multe formațiuni înlocuitoare de spațiu hepatice hipodense nativ, hipocaptante, cea mai mare de 6 cm, cu aspect de determinări secundare. Adenopatii abdominale. Fără colecții abdomino pelvine.

Ecografie cardiacă + FEV. Camere cardiace normale valve normale, FEV 51%.

EVALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul P.T.

Nivel de dependenta III:-Majora(29-42) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 3

1. Date anamnestice

Nume și prenume : B. C.

Vârstă : 47 ani

Sex : masculin

Domiciliul : Drobeta Turnu Severin

Ocupație : muncitor

Condiții de locuit : bune

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 30.012006 – 02.02. 2006

Diagnostic medical : Neoplasm bronho–pulmonar drept stadiul IV (pT3N1M1- mediastin, Os+), operat. Anemie cronică

Motivele internării : se internează pentru începerea tratamentului citostatic.

Antecedente : – heredo – colaterale : neagă

-personale patologice : neagă

Comportamente : fumător, consumator ocazional de alcool, cafea

Istoricul bolii : pacient în evidența cabinetului oncologic cu diagnosticul mai sus menționat stabilit prin examen histopatologic nr. 462- 463/ 13. 01. 2006 din piesa operatorie –adenocarcinom G2, actualmente internează pentru terapie specifică.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : bună

Talie : 174cm,Gr:71Kg.

Stare de nutriție : relativ normală

Stare de conștiență : păstrată

Tegumente : palide

Țesut conjunctiv adipos :slab reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : normoton , normokinetic, normotrof

Sistem osteo – articular : metastaze osoase, fără alte acuze

Aparat respirator : cicatrice operatorie la nivelul hemitoracelui drept, matitate la nivelul hemitoracelui drept, murmur vezicular abolit la nivelul hemitoracelui drept.

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio – claviculară, zgomote cardiace ritmice, artere periferice permeabile

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent, ficat , splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț : vede, aude, tulburări de echilibru.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 11,7 g/dL, Ht = 36 %, L = 7600/mm3, Tr. = 380.000/mm3, VSH = 25 mm/1h, uree = 20 mg/dL, creatinină = 0,74 mg/dL, GPT = 135 U/L, Fosfatază alcalină = 450 U/L

Examen urină : densitate = 1015 , albumină – absentă, urobilinogen – normal, pigmenți biliari – absent, epitelii plate – rare, frecvent oxalat de calciu.

Radiografie pulmonară :- Hidro – pneumotorax drept postoperator. Fără leziuni active pulmonare stângi. Cord orizontalizat.

EVALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul B.C.

Nivel de dependenta III:-Majora(29-42) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 4

1. Date anamnestice

Nume și prenume : I. V. Vârstă : 66 ani

Sex : masculin

Domiciliul : Orșova

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : bune

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 30.01. 2006 – 03. 02.2006

Diagnostic medical : Neoplasm bronho – pulmonar stâng stadiul IV

Metastaze Pulmonare si Hepatice, Sarcom de părți moi operat, chimiotratat, iradiat.(1998)

Motivele internării : dureri la nivelul hemitoracelui stâng, zonă indurată de 5 cm prost delimitată aderentă în profunzime la nivelul regiunii inghinale stângi, venectazii la nivelul tegumentului hemitoracelui anterior

Antecedente : – heredo – colaterale : neagă

-personale patologice : sarcom de părți moi operat, chimiotratat, iradiat.

Comportamente : nu consumă alcool, tutun, cafea

Istoricul bolii : Debutul în urmă cu 4 luni cu dureri la nivelul hemitoracelui stâng, inapetență, astenie, scadere ponderala, tuse seaca, dispnee.

2 . Examenul clinic general

Stare generală : influențată

Talie : 170cm, Gr 63Kg

Stare de nutriție : inapetență

Stare de conștiență : păstrată

Tegumente : palide, venectazii la nivelul hemitoracelui stâng.

Țesut conjunctiv adipos : slab reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : hipoton, hipokinetic, normotrof.

Sistem osteo – articular : integru mobilitate redusă poliarticular.

Aparat respirator : torace de conformație normală, venectazii, matitate în ½ inferioară hemitorace stâng, murmur vezicular diminuat.

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, zgomote cardiace cu ritm regulat, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio–claviculară.

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros lapalpare , tranzit intestinal prezent, ficat, splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț : vede, aude, orientat temporo-spațial.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 11,11 g/dL, Ht = 33 %, L = 6.000/mm3, Tr. =190.000/mm3, VSH = 48 mm/1h, uree = 28 mg/dL, creatinină = 0,7mg/dL, glicemie = 105 mg/dL, fosfatază alcalină = 199 u/L

Examen urină : densitate = 1012 , albumină – absentă, urobilinogen – normal, pigmenți biliari – absent, epitelii plate – rare

Radiografie pulmonară : – Opacitate ovalară de aproximativ 15 cm, situată în 1/3 medie superioară hemitorace stg, determinări secundare în dreapta. Cord corespunzător vârstei.calcificare la nivelul butonului aortic.

Ecografie abdominală : – ficat dimensiuni normale, ecostructură neomogenă, fără procese localizate. Colecistul prezintă grupuri ecogene cu con de umbră posterior ( Calculi), CBP, VP normale. Splină normală. Lamă transonică de lichid în sinusul costo diafragmatic stâng. Ambii rinichi dimensiuni și parenchim normal cu sinus mai hiperecogen. Vezică urinară normală. Prostată mărită (calcificări).

EVALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul I.V.

Nivel de dependenta III:-Majora(29-42) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 5

1. Date anamnestice

Nume și prenume : D C. ( Dobre Constantin )

Vârstă : 69 ani

Sex : masculin

Domiciliul : Punghina

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : modeste

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 02.04. 2006 – 07. 04.2006

Diagnostic medical : Neoplasm bronho – pulmonar drept cu metastaze pleurale stadiul IV (pT4N1M1) Pleurezie dreapta maligna

Motivele internării : tuse cu expectorație, astenie, adinamie, dureri în epigastru si la baza hemitoracelui drept, scaderea fortei musculare in mana dreapta

Antecedente : – heredo – colaterale : neagă

-personale patologice : neagă.

Comportamente : nu consumă alcool, tutun, cafea

Istoricul bolii : pacient în evidența cabinetului oncologic cu diagnosticul menționat stabilit prin examen clinic și paraclinic în luna februarie 2006, se internează actual pentru începerea tratamentului citostatic. La internare prezintă tuse cu expectorație, astenie , adinamie, scădere ponderală.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : influențată

Talie : 170cm, Gr:68Kg

Stare de nutriție : inapetență

Stare de conștiență : păstrată

Tegumente : palide.

Țesut conjunctiv adipos : slab reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : hipoton. hipokinetic, normotrof.

Sistem osteo – articular : integru, mobilitate redusă poliarticular.

Aparat respirator : torace de conformație normală, matitate în ½ inferioară hemitorace drept, murmur vezicular abolit in jumatatea hemitoracelui drept.

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, zgomote cardiace cu ritm regulat, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio – claviculară.

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros la palpare , tranzit intestinal prezent, ficat, splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț : vede, aude, orientat temporo-spațial.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 11,11 g/dL, Ht = 33 %, L = 6.800/mm3, Tr. =170.000/mm3, VSH = 78 mm/1h, uree = 28 mg/dL, creatinină = 0,8mg/dL, glicemie = 87 mg/dL, fosfatază alcalină = 145 u/L

EVALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul D.C.

Nivel de dependenta IV:-Totala(43-56) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 6

1. Date anamnestice

Nume și prenume : F.G

Vârstă : 60 ani

Sex : masculin

Domiciliul :Șișești

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : modeste

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 10.03. 2006 –15. 03 .2006

Diagnostic medical : Neoplasm bronho – pulmonar drept (2005) stadiul IV .

Leziuni secundare osoase și cutanate .

Anemie cronică secundară.

Motivele internării : dureri la nivelul omoplatului stâng, formațiune cutanată de 2 cm diametru omoplat stang, dureri toraco-lombare cu iradiere pe membrul inferior, asteni, scaderea mobilitatii datorita durerilor osoase.

Antecedente : – heredo – colaterale : neagă

-personale patologice : neagă.

Comportamente : nu consumă alcool, tutun, cafea

Istoricul bolii : pacient în evidența cabinetului oncologic cu diagnosticul menționat stabilit prin examen hp. 293/ 15. 09. 2005, se internează actual pentru începerea tratamentului citostatic. La internare prezintă formațiune tumorală cutanată de 2 cm omoplat stâng, astenie , adinamie, scădere ponderală.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : influențată

Talie : 154cm,Gr:48Kg

Stare de nutriție : stare de denutritie

Stare de conștientă : păstrată

Tegumente : palide.

Țesut conjunctiv adipos : slab reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : hipoton. hipokinetic.

Sistem osteo – articular : fractură de os iliac stăng supra acetabulară.

Aparat respirator : torace de conformație normală, matitate la nivelul hemitoracelui drept, murmur vezicular diminuat la acelasi nivel.

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, zgomote cardiace cu ritm regulat, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio – claviculară.

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent, ficat, splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț : vede, aude, orientat temporo – spațial.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 10,79 g/dL, Ht = 30 %, L = 5000/mm3, Tr.= 240.000/mm3, VSH =116 mm/1h, uree = 44 mg/dL, creatinină = 1,2 mg/dL, glicemie = 86 mg/dL, fosfatază alcalină = 232 u/L

Radiografie bazin cu articulație coxofemurală stângă – fractură fără deplasare os iliac stâng supra acetabulară.

Radiografie pulmonară – Emfizem pulmonar , hemidiafragm drept ascensionat. Cord corespunzător vârstei.

Ecografie abdominală – ficat dimensiuni normale, fără procese localizate,colecist destins fără calculi, CBP,VP normale, R.D 7,6 cm, I.P = 10 mm, R.S = 7,8 cm , I.P = 9 mm, hipotonioe pielocaliceală moderată. ( PNC), splină omogenă, V.U destinsă, fără lichid în cavitatea peritoneală.

Scintigrafie osoasă : La nivelul scheletului osos examinat cu R.T. osteotop s-a evidențiat captare neomogenă difuz în hemitoracele anterior drept captare fotonodeficiente alternând cu zone de captare crescută; de asemenea captare de intensitate la nivelul articulației sacro-iliace stângi și os iliac stâng sugestive pentru aspect de leziuni secundare osoase. Aspect de leziuni osoase.

EVALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul F.G.

Nivel de dependenta IV:-Totala(43-56) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 7

1. Date anamnestice

Nume și prenume B.I

Vârstă : 56 ani

Sex : masculin

Domiciliul :Gogoșu

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : modeste

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 09.01. 2006 –12. 03 .2006

Diagnostic medical : Neoplasm bronho – pulmonar drept stadiul III .

Motivele internării : -dureri la baza hemitoracelui drept

-dureri la baza hemitoracelui drept,

-inapetență astenie , adinamie, scădere ponderală.

Antecedente : – heredo – colaterale : neagă

-personale patologice : neagă.

Comportamente : nu consumă alcool, tutun, cafea

Istoricul bolii : pacient în evidența cabinetului oncologic cu diagnosticul menționat stabilit prin examen clinic și paraclinic,( bronhoscopie nr. 568- 569- 39380/ 28 10. 2005) se internează actual pentru continuarea tratamentului citostatic. La internare prezintă dureri la baza hemitoracelui drept, inapetență astenie , adinamie, scădere ponderală.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : influențată

Talie : 173cm, Gr:68Kg

Stare de nutriție : inapetență

Stare de conștiență : păstrată

Tegumente : palide. Unghii în „ geam de ceasornic”

Țesut conjunctiv adipos : slab reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : hipoton. hipokinetic.

Sistem osteo – articular : integru, mobilitate redusă poliarticular.

Aparat respirator : torace de conformație normală, matitate la nivelul hemitoracelui drept, murmur vezicular diminuat in jumatatea inferioara a hemitoracelui drept.

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, zgomote cardiace cu ritm regulat, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio–claviculară

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros la palpare , tranzit intestinal prezent, ficat, splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț :vede, aude, orientat temporo-spațial.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 12,81 g/dL, Ht = 38 %, L = 5000/mm3, Tr.=200.000/mm3, VSH =31 mm/1h, uree = 24 mg/dL, creatinină = 0,7 mg/dL, glicemie = 71 mg/dL, fosfatază alcalină = 335 u/L

Examen urină : Densitate 1023, albumină absent, urobilinogen normal, pigmenți biliari absenți, epitelii plate rare, leucocite rare.

Radiografie pulmonară: – opacitate extinsă ovalară hilar și parahilar drept, fină fibroză infrahilar stâng. Cord corespunzător vârstei, fracturi vechi costale prezente în stânga.

Ecografie abdominală – ficat dimensiuni normale, ecostructură mai hipoecogenă fără procese localizate. Colecist mai hipoton fără calculi, VP, CBP normale, pancreas nu se vizualizează (aerocolie), splina și rinichiul stâng dimensiuni normale, rinichi drept prezintă rup ecogen cu con de umbră posterior. V.U normală, prostată dimensiuni normale, zone hipoecogene.

EVALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul B.I.

Nivel de dependenta III:-Majora(29-42) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 8

1. Date anamnestice

Nume și prenume I.V:

Vârstă : 61 ani

Sex : masculin

Domiciliul :Drobeta Turnu Severin

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : bune

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 01.02. 2006 –08.02 .2006

Diagnostic medical :

Neoplasm bronho – pulmonar drept stadiul IV (T2N1M1) SR+,Hep+,os+

Anemie cronică simplă.

Paraplegie a membrelor inferioare.

Pneumopatie acută .

Motivele internării : febră 38 C, paliditate, parapareză a membrelor inferioare, dureri la nivelul umărului stâng, transpirații profuze, inapetență dureri la baza hemitoracelui drept

Antecedente : – heredo – colaterale : neagă

-personale patologice : neagă.

Comportamente : nu consumă alcool, tutun, cafea

Istoricul bolii : pacient în evidența cabinetului oncologic cu diagnosticul menționat stabilit prin examen clinic și paraclinic, se internează actual pentru continuarea tratamentului citostatic. La internare prezintă dureri la baza hemitoracelui drept, inapetență, transpirații, febră.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : influențată

Talie : 189cn,Gr:75Kg

Stare de nutriție : inapetență

Stare de conștiență : păstrată

Tegumente : palide, umede

Țesut conjunctiv adipos : slab reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : hipoton. hipokinetic.

Sistem osteo – articular : dureri osoase lombare si la nivelul umarului stang, parapareză a membrelor inferioare.

Aparat respirator : torace de conformație normală, matitate hemitorace drept, raluri subcrepitante la baza dreaptă.

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, zgomote cardiace cu ritm regulat, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio – claviculară

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros la palpare , tranzit încetinit, ficat, splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, incontinență urinară.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț : vede, aude, orientat temporo-spațial.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 11,11 g/dL, Ht = 33 %, L =7200/mm3, Tr. =310.000/mm3, VSH =31 mm/1h, uree = 28 mg/dL, creatinină = 0,7mg/dL, glicemie = 141 mg/dL, fosfatază alcalină = 361 u/L , GPT = 75 U/L

Examen urină : Densitate 1013, albumină absent, urobilinogen normal, pigmenți biliari absenți, epitelii plate rare, leucocite rare.

VALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul I.V.

Nivel de dependenta III:-Majora(29-42) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 9

1. Date anamnestice

Nume și prenume : M.A.

Vârstă : 67 ani

Sex : Feminin

Domiciliul : Căzănești

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : bune

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 22.03.2006 – 03. 04. 2006

Diagnostic medical : Neoplasm bronho – pulmonar drept stadiul IV

Sechele post accident vascular cerebral

Hipertensiune arterială esențială gradul III

Cardiopatie ischemică cronică

Motivele internării : dispnee, astenie, grețuri, inapetență, tuse cu expectoratie mucoasa, dureri la nivelul hemitoracelui drept

Antecedente : – heredo – colaterale : tatăl HTA

-personale patologice : HTA Esențială, CICN

Comportamente : nefumător, nu consumă alcool, cafea

Istoricul bolii : Pacientă în evidența cabinetului oncologic județean cu diagnosticul menționat, stabilit prin examen Hp. din aspirat bronșic nr. 39179/ 21 VII 2005 când s-a confirmat diagnosticul, s-a internat actual pentru terapie specifică și și examen de bilanț.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : influențată

Talie : 158cm,Gr:54Kg

Stare de nutriție : relativ normală

Stare de conștiență : păstrată

Tegumente : normal colorate

Țesut conjunctiv adipos : bine reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : normoton

Sistem osteo – articular : integru morfo – funcțional

Aparat respirator : torace normal conformat, raluri subcrepitante la ambele baze, dispnee

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio – claviculară, zgomote cardiace ritmice, artere periferice permeabile, T.A = 160/100

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent, ficat , splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț :vede, aude, tulburări de echilibru.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 13,55 g/dL, Ht = 42 %, L = 7.000/mm3, Tr. =150.000/mm3, VSH = 60 mm/1h, uree = 38,9 mg/dL, creatinină = 1,0 mg/dL, glicemie = 88 mg/dL.

Examen urină : densitate = 1012 , albumină – absentă, urobilinogen – normal, pigmenți biliari – absent, epitelii plate – rare, rar urat amorf.

C.T torace : nr. 1407/ 28.03. 2006 – Fibroză pulmonară bilateral cu fibronoduli. Aderențe pleurodiafragmatice cu pleurezie închistată 5 cm diametru unul lobar drept. Fără adenopatii mediastinale. Loji suprarenale libere

Ecografie abdominală : Ficat cu ecogenitate ușor crescută fără procese localizate colecist CBP, VP în limite normale. R.D cu dimensiuni păstrate, moderate dilatații pielocaliceale, imagini hiperecogene de 5-6 mm cu con de umbră posterior. R.S cu dimensiuni normale sinus hiperecogen fără dilatații pielocaliceale. V.U aspect normal, fără lichid în peritoneu. Splină omogenă.

Examen cardiologic : Lichid pericardic în cantitate mică.

Camere cardiace normale. FEV = 51%, hipertrofie VS.

EVALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul M.A.

Nivel de dependenta III:-Majora(29-42) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Cazul NR. 10

1. Date anamnestice

Nume și prenume :C. A.

Vârstă : 65 ani

Sex : masculin

Domiciliul :Drobeta Turnu Severin

Ocupație : pensionar

Condiții de locuit : bune

Religie : creștin ortodox

Alergii : nu cunoaște

Perioada internării : 09.01. 2006 –13. 01.2006

Diagnostic medical : Neoplasm bronho – pulmonar stâng std.III (T3N1 M0) polichimiotratat.

În observație pentru determinări secundare osoase.

Motivele internării : dureri la nivelul omoplatului stâng cu iradiere în membrul sup. stâng, tuse .

Antecedente : – heredo – colaterale : neagă

personale patologice : neagă.

Comportamente : nu consumă alcool, tutun, cafea

Istoricul bolii : pacient în evidența cabinetului oncologic cu diagnosticul menționat stabilit prin examen hp. 1236/ 29. 11. 2004- carcinom epidermoid nekeratinizat, se internează actual pentru tratament citostatic. La internare prezintă dureri la nivelul hemitotracelui stâng cu iradieri în membrul superior stâng.

2 . Examenul clinic general :

Stare generală : bună, afebril

Talie: 156cm,Gr:52Kg

Stare de nutriție : bună

Stare de conștientă : păstrată

Tegumente : normale.

Țesut conjunctiv adipos : bine reprezentat

Sistem ganglionar superficial : nepalpabil

Sistem muscular : normoton. normokinetic.

Sistem osteo – articular : integru

Aparat respirator : torace de conformație normală, murmur vezicular diminuat.

Aparat cardio-vascular : matitate cardiacă normală, zgomote cardiace cu ritm regulat, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio –claviculară,

Aparat digestiv : Cavitate bucală, faringe de aspect normal, abdomen nedureros la palpare , tranzit intestinal prezent, ficat, splină în limite normale.

Aparat uro-genital : loji renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț :vede, aude, orientat temporo – spațial.

3 . Examene paraclinice:

Examene de laborator : Hb = 13,55 g/dL, Ht = 41 %, L = 6400/mm3, Tr. =175.000/mm3, VSH =32 mm/1h, uree = 26 mg/dL, creatinină = 0,8mg/dL, glicemie = 92 mg/dL, fosfatază alcalină = 187 u/L

Radiografie pulmonară – Opacitate întinsă, neomogenă, retractilă în regiunea apicală și subclaviculară stângă cu contur neregulat, imprecis delimitată hemidiafragm stâng ascensionat; pahiscizurită. Cord corespunzător vârstei.

Scintigrafie osoasă : La nivelul scheletului osos examinat cu R:T: osteotop s-au evidențiat câteva zone de captare crescută la nivelul corpurilor veretebrale T1 –T3, corp vertebral C2, extremitatea inferioară scapulară stângă și articulația sternoclaviculară stângă. Concluzie: Leziuni secundare osoase.

VALUAREA PROCESULUI DE NURSING pentru pacientul C.A.

Nivel de dependenta III:-Majora(29-42) la internare

Nivel de dependenta II:-Moderata(15-29) la externare

Studiul a fost efectuat pe perioadă de 1 an, 1 06 2005-1 06 2006. Pe aceasta perioda au

fost studiati 115 pacienti cu cancer bronhopulmonar. Din toalul de 115 pacienti mi-am oprit atenția și am îngrijit personal un grup de 10 pacienți. In acest lot 8 pacienti au avut stadiul IV, iar 2 pacienti stadiul III.

Motivele intrnarii

Dispnee a fost prezenta la toti pacientii(10pacienti) datorita:

-Metastaze pulmonare la 3 pacienti

-Metastaze mediastinale la la 1 pacient

-Pleurezie la 1 pacient

-Anemie cronica la 3 pacienti

Tusea a fost prezenta la 6 pacienti,

Tusea cu expectoratie sanghinolenta la 3 pacienti

Dureri osoase la 8 pacienti datorita :

-Metastaze osoase la 5 pacienti

-Alte cauze la 3 pacienti

Astenie, inapetenta, scadere ponderala datorita:

-Metastaze hepatice la 3 pacienti

-Metastaze in suprarenala la 1 pacient

-Metastaze cutanate la 1 pacient

-Anemie cronica la 3 pacienti

Paraplegie a membrelor inferioare datorita compresiunii medulare prin metastaze osoase la 1 pacient

Examene paraclinice efectuate celor 10 bolnavi:

• Analize de laborator:

HL, număr de trombocite, grup sanguin, Rh, uree, creatinină, TGP, TGO, bilirubină, electroforeză, ionogramă serică, rezervă alcalină, timp de protrombină, GGT, examen urină

Explorari paraclinice:

-Rx. Pulmonar a eviedntiat metastaze pulmonare la 3 pacienti si pleurezia la 1 pacient.

-CT pulmonar a relevat plerezie la 1 pacient si formatiuni tumorale pulmonare la 3 pacient, si metastaze mediastinale la 1 pacient

-Ct abdominal a evidentiat metastaze hepatice la 3 pacienti si la nivelul suprarenalei la 1 pacient

-Ecografia abdominala a relevat metastaze hepatice la 3 paciente

-Scintigrafia osoasa a evidentiat zone de captare crescuta a radiotrasorului(metastaze osoase) la 5 pacienti

-Rgr. Oase a pus in evidenta metastaze osoase la nivelul coloanei vertebrale, bazinului si caostelor la cei 5 pacienti pozitivi la scintigrafia osoasa.

Tratament

Pe perioada spitalizării bolnavii luați în studiu au beneficiat de următoarele măsuri terapeutice:

-Asigurarea unei linii venoase pentru administrarea tratamentului citostatic, antiemetic, echilibrare hidroelectrolitica in caz de varsaturi, admnistrarea de sange in caz de anemie.

-Administrarea tratamentului citostatic ce a constat in administrarea de Carboplatin 400mg/m2 si Etoposid 100mg/m2 la 7 pacienti si administrarea de Sindaxel(Paclitaxel 175 mg/m2) asociat cu Carboplatin 400mg/m2 la 3 pacienti. Medicamentele citostatice(Carboplatin, Etoposid) au fost administrate pe cale I.V.in glucoza 5% in perfuzie de 1 ora.

Pentru administrarea Sindaxelului a fost necesara premedicatie pentru evitarea reactiilor alergice. Premedicatia a constat in administrarea de prednison 25 mg(5 tb) la 6 ore, asociat cu Dicarbocalm 3 tb/zi si Ranitidina 2 tb/zi pentru evitarea efectului ulerogen al prednisonului; cu 1 ora inaintea administrarii Sindaxelului s-a administrat Romergan 1 tb p.o. sau Clorfeniramina 1 tb p.o. pentru blocarea receptorilor histaminici; cu 30 minute inaintea administrarii Sindaxelului s-a administrat Quamatel 1 flacon in 100 ml glucoza 5 % in perfuzie de 15 minute. Sindaxelul s-a administrat in perfuzie de Glucoza 5% cu durata de 3 ore, printr-o trusa speciala prevazuta cu filtru.

-Administrarea tratamentului antiemetic in scopul preventiei greturilor si varsaturilor sau in scopul tratarii greturilor si varsaturilor. Tratamentul antiemetic a constat in administrarea I.V. de Ondansetron(Osetron, Zofran, Emeset) in doza de 8mg la 8 ore I.V, si Metoclopramid 3 fiole(1 fiola de 10 mg) in perfuzie de Glucoza 5% timp de 3 ore la 12 ore interval, Dexametazon 1 fiola de 8 mg la 12 ore. Tratamentul antiemetic a fost administrat timp de 3 zile si apoi s-a administrat la nevoie.

-Reechilibrarea hidroelectrolitica la pacientele care au prezentat greturi si varsaturi. S-au administrat perfuzii cu Glucoza 5% 1000ml, Ser Fiziologic 1000ml, in care s-au introdus KCl 7,4% 10ml pentru fiecare 500 ml de solutie, Sulfat de Mg 1 fiola /zi, Calciu gluconic 1 fiola /zi.

-Tratamentul dispneii a constat in administratrea de bronhodilatatoare(Miofilin ½ filoa la 12 ore I.V.), antiinflamatoare steroidiene(Hidrocortizon Hemisuccinat 2 fiole la 8 ore I.V.), oxigenoterapie intermitenta pe sonda nazala, evacuarea pleureziei prin toracenteze repetate sau tub de dren intrapleural.

-Tratamentul durerilor osoase a constat in administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene(Ketonal 1 fiola /zi I.M., Tilcotil 1 fiola /zi I.M.), antialgice moderate(Tramal 1 tb de 3 ori pe zi, Urgendol 1 fiola de 2 ori pe zi, i.M.). La pacientele cu dureri severe s-au administrat antialgice majore(Mialgin ½-1 fiola la 6-12 ore, I.M., derivati de morfina-Vendal 1 tb de 60mg sau 100mg la 12 ore, Oxicontin 1 tb de 40mg sau 80 mg la 12 ore), Fentanil(Durogesic) 1 plasture de 50 µg la 3 zile la pacientele care nu tolereza derivatii de morfina datorita varsaturilor.

-Prevenirea demineralzarii osului si reducerea riscului de fractura osoasa, reducerea durerilor si a necesitatii de administrare a radioterapiei prin admnistraread de inhibitori de osteoclaste: Bonefos 1 fiola /zi in perfuzie de Glucoza 5% timp de 5 zile , 1 cura la 28 de zile, Sindronat 2 tb la 12 ore pe zi, zilnic.

-Pentru tratamentul insomniei si al anxietatii s-au administrat Diazepam 1 tb p.o. sau 1 fiola I.M. seara inainte de culcare, Lexotan 1 tb P.O. seara, Plegomazin ½ -1 fiola I.M. seara, iar pentru anxietate Tioridazin 1 tb de 5 mg de 2 ori pe zi, Fluoxetine(Prozac ½ -1 tb pe zi).

Evolutia pacientilor a fost:

1 pacient cu metastaze osoase si compresiune medulara cu paraplegie a membrelor inferioare, metastaze hepatice si la nivelul suprarenalei a avut evolutie nefavorabila cu deces la 2 luni de la aparitia paraplegiei.

1 pacienta cu metastaze hepatice si pulmonare a avut o evolutie lent progresiva cu agravarea starii generale, scadere marcata ponderala, anorexie.

1 pacient cu metastaze cutanate, osoase si anemie cronica a avut evolutie lent progresiva spre agravare cu accentuarea dispneii, scadere ponderala, inapetenta, dureri osoase.

7 pacienti au avut evolutie stationara fara agravarea simptomatologiei sau aparitia de noi semne de boala.

Tabelul Nr.13 Sinteza gradelor de dependență la cei 10 pacienți îngrijiți

Tabelul Nr. 14 Gradul de dependență al pacienților la internare și externare

Analizând tabelul cu sinteza gradelor de dependență la cei zece pacienți îngrijiți se observă: la internare:

– 30% (3 pacienti)din pacienți au prezentat dependență totală

– 70%(7 pacienti) din pacienți au prezentat dependență majoră

Fig. Nr.18 Gradul de Dependenta al pacientilor cu cancer pulmonar la internare

Tabel Nr.15 Gradul de Dependenta al pacientilor cu cancer mamar la internare

• la externare: starea de sănătate s-a ameliorat la 9 din cei 10 bolnavi în urma supravegherii și intervențiilor nursing, 90% din paciente au prezentat depedenta moderata; la 1 din cei 10 pacienți starea generală s-a agravat și a evoluat spre deces.

Fig. Nr. 19 Gradul de Dependenta al pacientilor cu cancer mamar la externare

Tabel Nr.16 Gradul de Dependenta al pacientilor cu cancer pulmonar la externare

CAPITOLUL V

dISCUTII

GREȚURILE ȘI VĂRSĂTURILE

Grețurile și vărsăturile reprezintă unul din efectele secundare cele mai de temut ale tratamentului anticanceros. Aproximativ 70-80 % din pacienții cu cancer prezintă greață și vărsătură. Greața și vărsătura poate duce la deshidratare, fatigailitate, dificultate în concentrare, vindecarea lentă rănilor și scăderea apetitului. 10-14% din pacienți prezintă emeză anticipată.

Cauze

Greața și varsătura la o persoană cu cancer poate fi determinată de un număr diferit de factori:

-chimioterapie

-radioterapie

-cancerul însăși

-anumite medicamente, obstrucția intestinală, anxietatea, infecțiile

Patofiziologie

Vărsătura este declanșată de impulsurile aferente la centrul vomei din măduva spinării de la zona triger chemoreceptoaretoare (ZTC), de la faringe și tractul gastrointestinal și cortexul cerebral. Zona triger chemoreceptoare (din creier), centrul vomei (măduva spinării) și tractul gastrointestinal au cei mai mulți neuroreceptori. Activarea acestor receptori prin agenții chimioterapici sau metaboliții lor pot fi responsabili de emeza indusă de chimioterapie. Neuroreceptorii principali implicați în răspunsul emetic includ dopamina, serotonina; de notat receptorul serotoninei(5 hidroxitriptamina-5 HT3).

Alți neuroreceptori implicați în emeză includ receptorii acetilcolinei, corticosteroizilor, histaminei, canabinoid, opiacei și neurokininei 1(NK1). Agenții antiemetici pot bloca diferite căi neuronale, exercită efectul lor la diferite puncte din timpul emezei sau se comportă sinergici cu alți agenți antiemetici pentru a potența un efect antiemetic. La o anumită concentrație fiecare agent antiemetic blochează un tip predominant de receptor. Prin urmare nici un agent singur nu furnizează protecție completă față de efectul antiemetic al chimioterapiei.

Greața și vărsătura datorată chimioteraapiei

Unele medicamente produc grețuri și vărsături mai probabil decât altele. Probabilitatea ca medicamentele chimioterapice să determine greață și vărsături când nu se administrează tratament antiemetic preventiv poate fi grupata în 5 trepte,nivele:

Nivelul 1 (treapta 1) este considerat cel mai puțin probabil să determine greață și vărsătură și nivelul 5 de chimioterapie este considerat ca cel mai probabil să determine greață și vărsături când nu este administrat tratament antiemetic preventiv.

Clasificarea agenților chimioterapici în funcție de nivelul efectului emetogen

Nivelul 1 –Agenții chimioterapici ce produc vărsătură la < 10% din pacienți ce nu primesc tratament antiemetic preventiv.

Nivelul 2 –Agenții chimioterapici ce produc vărsătură la 10-30% din pacienții ce nu primesc tratament antiemetic preventiv.

Nivelul 3 –Agenții chimioterapici ce produc vărsătură la 30-60% din pacienții ce nu primesc tratment antiemetic preventiv.

Nivelul 4 –Agenții chimioterapici ce produc vărsătură la 60-90% din pacienții ce nu primesc tratament antiemetic preventiv.

Nivelul 5-Agenții chimioterapici ce produc vărsătură la mai mult de 90% din pacienții ce nu primesc tratament antiemetic preventiv.

Tabel Nr. 17 Clasificarea agenților chimioterapici în funcție de nivelul efectului emetogen

Greața și vărsătura datorată Radioterapiei

Radioterapia determină greață și vărsătură în funcție de partea organismului care este tratată, doza de iradiere și cât de des este administrat tratamentul.

Aceste simptome pot apare la 1-2 ore după tratament și pot dura câteva ore.

Tratamentul grețurilor și vărsăturilor

Astăzi numărul medicamentelor utilizate pentru a preveni și controla vărsăturile (medicamente antiemetice) a crescut mult existând mai multe opțiuni. Nici un medicament nu controlează grețurile și vărsăturile 100%, deoarece agenții chimioterapici acționează diferit pe creier și pentru că pacienții răspund diferit. Scopul principal al tratamentului este prevenirea grețurilor și vărsăturilor. În general pentru a furniza cea mai protecție împotriva grețurilor și vărsăturilor asociate cu chimioterapia, tratamentul preventiv trebuie început înaintea chimioterapiei și continuată pe perioada probabilă să determine vărsături. Medicația antiemetică va fi administrată după o schemă regulată, la ore fixe.

Deoarece greața și vărsăturile pot apare din motive diferite pot fi administrate în asociere mai multe medicamente antiemetice. Agenții antiemetici pot fi administrați oral, rectal, intravenos sau intramuscular. Cănd s-a comparat cu alte căi de administrare agenții antiemetici sub formă orală sunt la fel de eficiente, siguri, mai convenabili și mai ieftini. Pentru pacienții incapabili de a înghiți sau digera tabletele datorită vărsăturilor sunt necesare antiemetice cu administrare i.v. Trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă.

Principiile tratamentului antiemetic

-Scopul este prevenirea grețurilor și vărsăturilor.

-Riscul apariției grețurilor și vărsăturilor durează cel puțin 4 zile pentru persoanele care primesc chimioterapie cu efect emetogen moderat sau crescut. Pacienții necesită să fie protejați pe toată această perioadă cu risc crescut.

-preparatele orale sau i.v. au eficiență similară.

-Se recomandă utilizarea dozei celei mai mici, maxim eficiente a medicamentului antiemetic înaintea chimioterapiei și radioterapiei.

-Trebuie să se țină cont de toxicitatea medicamentelor antiemetice.

-Alegerea antiemeticului utilizat trebuie să se bazeze pe potențialul emetogen al regimului chimioterapic folosit.

-În plus față de emeza indusă de chimioterapie grețurile și vărsăturile pot apare datorită:

obstrucției intestinale

disfuncției vestibulare

metastazei cerebrale

hipercalcemiei, hiperglicemiei, hiponatermiei

uremiei

tratamente concomitente inclusiv opiacee

gastropareza indusă de tumoare sau medicamente (vincristina)

factori fiziologici inclusiv anxietatea, greața și vărsătura anticipată

Medicamente antiemetice

Majoritatea drogurilor antiemetice dovedite pot fi categorisite într-una din următoarele grupe:

Antagoniști competitivi ai recptorilor dopaminergici (D2 subtip)

-fenotiazinele

-benzamide substitute

-butirofenone

II. Antagoniști competitivi ai receptorilor serotoninei (5HT3)

III. Corticosteroizi

IV. Canabinoizi

Fenotiiazinele acționează pe receptorii dopaminergici

Proclorperazina cea mai folosită:

-clorpromazin -10-50 ui/zi p.o.

-plegomazin -10 mg. i.v., i.m la 8 h

Fenotiazinele au valoare particulara in tratamentul pacientilor cu grețuri și vărsături tardive. Produc hipotensiune în administrarea i.v.

Butirofenonele (Droperidol și Haloperidol)

Aceste droguri reprezintă antagoniști ai receptoriloor dopaminergici subtipul D2.

-Droperidol in doze de 1-2,5 i.m sau i.v. la 6 h

-Haloperidol in doze de 1-4 mg i.m,iv,p.o la 6 h

Ca efecte secundare pot produce hipotensiune și sedare.

b)Antagoniștii receptorilor Dopaminergici D2 (benzamide substituite)

Metoclopramidul este o benzamidă substituită și acționează ca un antagonist competitiv al receptorilor dopaminergici D2.

Se administrează in doze de 1-2 mg/kg la 2 h pentru 3-5 doze. Se administrează în injecție i.v. sau perfuzie i.v. Ca efecte secundare akatisia și sindromul extrapiramidal distonic.

c)Antagoniștii 5 Hidroxitriptaminei (5HT3–(serotoninei). Sunt disponibili 4 antagoniști ai serotonininei: ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron.

Ondansetronul se administrează i.v. sau p.o. (emeset,osetron, zofran).Pe cale i.v. se administrează 8 mg. i.v cu 15-30 de minute înainte de chimioterapie și apoi alte 2 doze la 4 h interval. La pacienții mai mari de 12 ani se poate administra o singură doză de 32 mg.

Pe cale orală se administrează 4 mg x 3 doze. Se începe cu 30 de minute înaintea chimioterapiei și se continuă 2 zile după terminarea chimioterapiei. Nu se administrează la copii mai mici de 4 ani, iar la pacienții cu insuficiență hepatică se administrează o singură doză i.v. sau p.o. de 8 mg.

Efectele secundare: cefalee, constipație, diaree, oboseală, gură uscată, creșteri asimptomatice ale enzimelor hepetice.

Granisetron (Kytril) se administrează i.v. sau p.o. în doze de 1 mg. (0,01mg/kg) la 12 h, prima administrare înaintea începerii chimioterapiei. Are eficiența egale cu odansetronul.

Dolasetron se administrează pe cale i.v sau p.o pentru prevenirea grețurilor sau vărsăturilor. Pe cale orală se administrează 100 mg cu 1 h înainte de administrarea chimioterapiei. Pe cale i.v. se administrează 1,8 mg/kg într-o singură doză cu 30 de minute înaintea chimioterapiei.

Palonosetron este un nou antagonist al receptorilor serotoninici (5HT3) care are activitate antiemetică atât centrală cât și gastrointestinală. Are afinitate mai mare pentru receptorii 5Ht3, o potență mai mare și o semiviata mai lungă, aproximativ 40 de h, de 4-5 ori mai lungă ca a celorlalți 3 produși. Palonosetronul este un antagonist 5 HT3 cu o afinitate la receptorul 5HT3 de 100 de ori mai mare decât alți antagoniști ai serotoninei (odansetron, graniseton, dolasetron). Se administrează intravenos o singură doză de 0,25 mg i.v. în 30 de minute în ziua 1. Dozele utilizate au fost 0,25-0,75 mg pentru prevenirea grețurilor și vărsăturilor acute sau tardive asociate cu chimioterapie înalt emetogenă. Este tratamentul preferat pentru prevenirea emezei acute și întârziate când se administrează chimioterapie cu risc emetic moderat.

-Antagoniștii receptorilor serotoninei (5HT3), (odansetron, granisetron, dolasetron metilate și palonosetron) au eficiență egală și efecte secundare ușoare și rare.

-odansetronul, granisetronul și dolasetronul sunt eficienți în prevenirea emezei acute și mai puțin a emezei tardive.

-palonosetronul este activ atât în tratamentul emezei acute cât și tardive.

d)Antagoniștii substanței P (antagoniștii rsceptorilor NK-1)

Aprepitant (MK-0869) este un antagonist al receptorului NK-1, are un control al emezei acute comparabil cu al ondansetronului, dar este superior acestuia în controlul emezei tardive. Aprepitant este un blocant selectiv al legării substanței P la receptorul NK-1 din S.N.C. Astfel Aprepitantul furnizează un mecanism complementar de acțiune la alte antiemetice. Crește activitatea antiemetică a antagoniștilor receptorilor 5HT3 și a dexametazonei în a inhiba emeza indusă de cisplatin atât cea acută cât și cea tardivă. Aprepitantul este indicat pentru prevenirea grețurilor acute și tardive asociate cu curele inițiale și repetate de chimioterapie. Doza de aprepitant este de 125 mg. per os ziua 1(înaintea chimioterapiei) și apoi 80 mg în zilele 2 și 3 (după chimioteraie).

e)Corticosteroizii

Sunt mai utilizați ca agenți unici contra efectului emetogen al chimioterapiei ușoare sau moderatemetogene. Mecanismul de acțiune ar fi prin afectarea prostaglandinelor din creier.

Dexametazona se administrează în special în combaterea grețurilor și vărsăturilor la pacienții care primesc RT craniana; reduce edemul cerebral. Se administrează oral, i.m.sau i.v. în doze de 8-40 mg/zi.

Metilprednisolonul (Solumedrol) se administrează oral, i.m. sau i.v. in doze de 40-500 mg la 6-12 ore una până la 20 de doze.

Dacă se administrează i.v. dezametașona trebuie administrată lent în 15-30"deoarece administrarea i.v. rapidă determină senzația de căldură generalizată, furnicături faringiene, dureri acute tranzitorii perianale și/sau rectal.

f)Canabinoidele au ca ținta structurile SNC pentru a preveni greața și vărsăturile.

Dronabinol este una din substanțele psihoactive din marijuana brută. Dronabinol se utilizează în doze de 3-15 mg/m2, cu 1-3 h înaintea chimioterapiei și apoi la fiecare 2-4 h una până la 6 doze/ zi. Efectele secundare sunt: sindrom de retragere acută, sedare, gură uscată, hipotensiune ortostatică, ataxie, amețeli. La doze mari pot apare tahicardie vasodilatație, scăderea temperaturii.

Benzodiazepinele ca de pildă lorazepem, alprazolam,au valoare adjuvantă în prevenirea și tratamentul anxietății, grțurilor și vărsăturilor anticipate secundare chimioterapiei. Utilizați izolat nu au efect antiemetic.

Lorazepam se administrează oral, i.m., iv., sc. în doze de 0,5-3 mg (1,5 mg/m2) la 6-12 h.

Alprazolamul este eficient când se asociază cu metoclopramidul și metilprednisolonul.

Olanzapina este un antipsihotic din clasa thienobenzadiazepinelor care blochează neurotransmițătorii multiplii: receptori ai serotoninei, dopaminei, catecolaminei, acetilcolinei, histaminei. Ca efecte secundare sunt citate: sedarea, câștig ponderal, diabetul zaharat. Se utilizează în asociere cu alte antiemetice în tratamentul grețurilor și vărsăturilor acute si tardive induse de chimioterapie.

Dozele utilizate au fost de 5 mg/zi, 2 zile anterior chimioterapiei și 10 mg/zi 7 zile după administrarea chimioterapiei.

Recomandări:

1.Pentru pacienții ce primesc chimioterapie înalt emetogenă:

Prechimioterapie:

-5HT3(ondansetron 8 mg) + dexametazon 12 mg + aprepitant 125 mg/zi

Postchimioterapie ( 24-72 ore):

-Dexamatozon 12mg +aprepitant 80 mg/zi

2. Pentru pacienții ce primesc chimioterapie cu efect emetogen moderat:

Prechimioterapie: 5HT3( ondansetron, granisetron) + dezametazon 12 mg

Postchimioterapie: Dezametazonă zilele 2-4

3.Pentru pacienții ce primesc chimioterapie cu risc emetogen mic: Prechimioterapie: 5Ht3 (ondansetron, granisetron) sau dexametazon Postchimioterapie: (24-72 h) dacă este necesar.

4.Pentru pacienții ce primesc chimioterapie cu risc emetogen foarte mic: Prechimioterapie: nu este cazul Postchimioterapie: dacă este necesar

PREVENTIA EMEZEI

I. Prevenția emezei la pacienții ce primesc chimioterapie

A. Prevenția emezei la pacienții ce primesc chimioterapie cu risc emetogen înalt (nivel 5)

Prechimioterapie (3o"-1h).

Se începe înaintea chimioterapiei cu 30"-1 h

Se asociază:

1.Antagonist 5Ht3. -Ondansetron 16-24 mg p.o., 8-12 mg i.v ziua 1 sau -Granisetron 2 mg p.o sau 1 mg i.v sau -Dolasetron 100 mg p.o sau 100 mg i.v sau -Palonosetron 0,25 mg i.v ziua 1

2.Aprepitant 125 mg/zi ziua 1 și 80 mg p.o/zi zilele 2-3

3.Dexametazon 12 mg p.o sau i.v ziua 1,8 mg p.o sau i.v. zilele 2-4

B.Prevenirea emezei la pacienții ce primesc chimioterapie cu risc emetogen moderat ( nivelul 3 și 4)

Ziua 1: Se începe înaintea chimioterapiei: 1.Antagonist 5 HT3: Palonosetron 0,25 mg i.v ziua 1 (preferat) sau, Ondansetron 16-34 mg p.o sau 8-12 mg i.v ( maxim 32 mg) i.v sau Granisetron 1-2 mg p.o sau 1 mg i.v sau Dolasetron 100 mg p.o sau 100 mg i.v(1,8 mg/kg) sau 2.Dexametazon 12 mg p.o sau i.v

Zilele 2-4

Dexametazon 8 mg p.o sau i.v sau 4 mg x2/zi i.v sau p.o; sau

Ondansetron 8 mg p.o x 2/zi sau 8 mg i.v. sau Granisetron 1-2 mg p.o sau 1 mg i.v sau Dolasetron 100 mg p.o sau 1,8 mg/kg i.v sau 100 i.v sau Metoclopramid 0,5 mg/kg i.v la 6 h sau 20 mg p.o x 4/zi sau Aprepitant 80 mg p.o zilele 2-3

C.Pentru pacienții ce primesc chimioterapie cu risc emetogen scăzut (nivelul 2)

Se începe înaintea chimioterapiei.

Antagonist 5 HT3 (ondansetron, granisetron, dolasetron) sau

Dexametazon 12 mg p.o sau i.v zilnic sau

Proclorperazină (Plegomazin) 10 mg p.o sau i.v la 4-6 h sau

Metoclopramid 20- 40 mg p.o la 6 h sau 1-2 mg/kg i.v la 4 h.

DISPNEEA

Dispneea definită ca o senzație inconfortabilă a respirației este unul din cele mai îngrozitoare și invalidante simptome prezentate de pacienții cu cancer.

Termenul de dispnee derivă din cuvântul grecesc ”dys” care înseamnă „rău” sau „dificil” și „pneo” care înseamnă respirație.

Pacienții utilizează diferite cuvinte pentru a descrie dispneea: strângere în piept, sufocare.

Dispneea este frecventă la pacienții cu cancer avansat, cancer pulmonar, și în ultimile 6 săptămâni de viață. Rapoartele asupra frecvenței dispneei variază depinzând de starea și extensia bolii. Într-un studiu 49% din populația cu cancer au raportat dispnee și 20% au raportat-o ca o dispnee moderata spre severă. Pacienții cu cancer avansat prezintă acest simptom mai frecvent și mai intens decât pacienții cu boală limitată. Dispneea a fost un simptom la prezentare în 60% din 289 de pacienți cu cancer. Rezultatele unui studiu mare au arătat că 70% din pacienți au prezentat dispnee în ultimile 6 săptămâni de viață.

Etiologie (cauzele dispneei și tusei).

Cauzele directe de dispnee la pacienții cu cancer avansat sunt grupate în 5 categorii:

1.Efectele directe ale tumorii: obstrucția intrinsecă sau extrinsecă a căilor aeriene, invazia pleurală, invazia parenchimului pulmonar fie prin boală metastatică, fie prin boală primară și sindromul de venă cavă superioară.

2.Efectele indirecte ale tumorii: pneumonia sau embolia pulmonară

3.Cauze legate de tratament ca de pildă fibroza pulmonară, secundară radioterapiei sau chimioterapiei sau cardiomiopatia indusă de chimioterapie.

4.Cauze nelegate de cancer. Acestea includ BPOC și insuficiența cardiacă.

5.Alte cauze : anemia, ascita, anxietatea, insuficienșa renală.

Evaluare (Diagnosticul dispneei).

Nu există un consens referitor la cel mai bun instrument de evaluare a dispneei. Testele și procedurile diagnostice pot include:

-Istoricul și examenul clinic sunt esențiale pentru o evaluare corecte a dispneei.

-Rx. Pulmonar (invazie tumorală, pneumonie alte cauze).

-C.T. pulmonar, ionograma serică, electroliți serici.

-Hemoleucograma completă: anemie, neutropenie

-saturația în oxigen la repaus și la efort. O scădere a cantității de O2 poate fi un semn de boală pulmonară sau alte boli medicale.

-teste funcționașe pulmonare: presiunea maximă respiratorie(Mip) poate fi utilă în special dacă nu poate fi găsită nici o cauză. Presiunea maximă inspiratorie (Mip) este un test de încredere în aprecierea contracției diafragmului și a altor mușchi respiratori.

Tratamentul dispneei

Scopul managementului simptomatic al dispneei este ameliorarea efortului respirator al pacientului.

Atunci când pacientul prezintă dispneea este important ca acesta să stea calm, să nu facă niciun efort și să stea în repaus. Poate să-l ajute deschiderea ferestrelor, sau „facere de vânt „ cu evantaiul.

I.Tratamentul cauzei durerii.

Ca și în alte simptome este esențial să indentifici și să tratezi cauza dispneei, adică boala determinantă atunci când este posibil.

1.Obstrucția tumorală (a căilor aeriene superioare, bronșiilor sau vena cavă superioară):

-Radioterapia, hormonoterapia sau chimioterapia pentru tumorile sensibile.

-Cauterizarea ghidată bronhoscopic cu ablația prin lasser a maselor intraluminale din căile aeriene mari atunci când este cazul sau există tehnologia respectivă.

-Plasarea de stenturi în căile aeriene mari atunci când obstrucția este extraluminală.

2.Limfangita carcinomatoasă:

-corticoterapie, exemplu dexametazonă. Doza optimă nu este stabilita.

-chimioterapia trebuie considerată în cazurile sensibile.

3.Bronhospasmul

Bronhodilatatoare. Utilizarea nediscriminatorie a bronhodilatatoarelor în absența bronhospasmului trebuie descurajată. Tratamentul BPOC trebuie optimizat cu bronhodilatatoare și corticosteroizi inhalați deoarece mulți pacienți pot fi actuali sau foști fumători.

4.Efuziunile pleurale

Aspirația pleurală prin toracocenteză sau tub de dren. În efuziunile recurente se ia în considerare pleurodesisul.

5.Ascita: paracenteză abdominală.

6.Insuficiența cardiacă: diuretice și tonicardiace

7.Infecții pulmonare: antibioterapie și fizioterapie când este indicată.

8.Anemia: transfuzii de sânge la pacienții selectați.

II.Tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic al dispneei este bazat în principal pe oxigenoterapie, administrare de medicamente și măsuri generale de susținere și consiliere.

-Oxigenoterapia Oxigenul eliberat printr-o sondă nazală sau mască poate ajuta dacă pacientul este hipoxemic.

În fapt oxigenul poate fi singura terapie necesară pentru a reduce simptomele și pentru a face pacientul să se simtă mai bine.

Această terapie se asociază cu anumite costuri, cu o modalitate restricțională așa că se va utiliza numai dacă pacientul beneficiază de ea(adică este hipoxemic).

Rolul oxigenului în tratamentul dispneei nonhipoxice la pacientul cu cancer este neclar.

Unele studii au arătat că mișcarea aerului rece ca de pildă deschiderea ferestrelor sau utilizarea evantaiului poate avea o ameliorare simptomatică la pacientul cu dispnee.

-Opioizii (morfină) au arătat efecte pozitive pe dispneea pacienților cu BPOC sau cancer avansat. Teama de efecte secundare nu trebuie să oprească utilizarea adecvată de opioide în această situație. Majoritatea autorilor cred că dacă sunt utilizate adecvat opioidele nu grăbesc decesul la pacienții dispneici cu cancer, dimpotrivă reduc suferința fizică și psihosocială și epuizarea îar utilizarea incipientă ameliorează calitatea vieții. Se utilizează doze mici la intervale regulate urmată de ajustarea adecvată a dozelor.

Majoritatea dovezilor disponibile susțin rolul opioidelor în ameliorarea dispneei în afecțiunile maligne și nonmaligne.

Studiile care au utilizat opioide nebulizate (sub formă de vapori) nu au arătat să fie eficiente și această metodă rămâne controversată.

-Benzodiazepinele ca de pildă diazepamul sunt utile când există o componentă anxioasă a dispneei. Dispneea poate conduce la anxietate și axietatea poate agrava dispneea. Dacă dispneea este în principal rezultatul anzietății atunci tratamentul cu anxiolitic poate fi util.

-Măsuri de susținere generală

În plus față de măsurile farmacologice există un număr de măsuri nonfarmocologice:

-respirația cu buzele strinse(ca atunci când fluieră)

-respirație diafragmatică

-antrenarea musculaturii

-aer rece direcționat spre obraz

-meditație

-antrenament de relaxare

-tehnici de biofeedback

-psihoterapie

Eficiența acestor măsuri în ameliorarea respirației pare să fie variabilă.

ANOREXIA ȘI SCĂDEREA PONDERALĂ

Anorexia lipsa sau scăderea apetitului este al doilea simptom ca frecvență raportat de pacienții cu cancer avansat (65-85%). Cașexia este scăderea ponderală involuntară asociată cu un metabolism perturbat caracteristic anumitor boli inclusiv cancer. Studiile au găsit de asemenea o corelație între scăderea ponderală și calitatea vieții pacienților. Pacienții prezintă simptome de suferință datorită în parte scăderii ponderale, fatigabilității/slăbiciunii musculare, durerii musculare, scheletale, grețurilor, dispneei.

Pacienții care prezintă anorexie/cașexie au o supraviețuire scurtă, răspund prost la agenții citostatici și prezintă o toxicitate postterapeutică mai mare.

Factorii care contribuie la anorexie/cașexie

O tumoare canceroasă poate afecta apetitul, digestia alimentelor ingerate și necesitățile energetice ale corpului. Toate tratamentele anticanceroase pot determina anorexie și afecta sănătatea nutrițională.

Mulți factori contribuie la scăderea apetitului. Unii factori care contribuie la anorexie sunt:

-modificări ale gustului, mirosului, salivei, mucozită , imflamația mucoasei bucale, esofagită, dificultate la înghițire, dantură proastă

-anxietate, depresie, teamă

-durere

-dispariția somnului

-medicamente

-respirație dificilă

-grețuri,vărsături

-balonare abdominală

-intoleranță la lactoză

-constipația

-diareea

-sațietatea rapidă

-obiecte terapeutice (obiecte propuse de medici)

-aversiune față de alimente (alimente specifice pe care pacientul le găsește neplăcute)

-mirosuri sau aspect neplăcut

-izolare socială

Anorexia cu un aport scăzut are consencințe cruciale pentru pacienții cu cancer și îi pot afecta în modul de comportament zilnic. Anorexia dacă nu este tratată poate progresa la o condiție mai severă cunoscută sub denumirea de cașexia canceroasă.

Prevenirea scăderii ponderale este scopul oricărui pacient căruia i se administrează tratament anticanceros. Dieteticianul și echipa medicului va evalua starea nutrițională în timpul tratamentului. Această evaluare identifică orice modificare dietetică care poate fi necesară menținerii stării nutriționale a pacientului.

Evaluarea stării nutriționale

Pacienților cu cancer trebuie să li se efectueze o evaluare nutrițională completă de către medic , timpuriu în cursul boli lor.

Există câteva moduri de a măsura starea de nutriție.

-O înregistrare a greutății corporale de mai multe ori și a aportului de alimente sunt cei mai buni indicatori ai anorexiei.

-Greutatea actuală, modificarea greutății în ultimile 2 săptămâni, greutatea în urmă cu 6 luni, și cu 1 an în urmă sunt măsurători care trebuie evaluate.

-Aportul alimentar poate fi evaluat în mai multe feluri:

-reamintirea alimentelor mâncate în ultimile 24h

-jurnalul alimentelor al ultimilor 3 zile: toate alimentele ingerate în ultimile 3 zile sunt înregistrate.

-măsurarea caloriilor se face în spital; se înregistrează pe o perioadă de 3 zile toate caloriile.

-Unele teste de laborator pot măsura indicatorii nutriționali deși nici unul nu va diagnostica specific malnutriția.

-Hemograma completă

-numărul total de limfocite

-albumina

-transferina

-prealbumina

-glucemia

TRATAMENT

a). Gândirea pozitivă

Pacientul trebuie să aibă o atitudine pozitivă, să vorbească cu cei din jur deespre sentimentele lui, să fie informat asupra cancerului și a opțiunilor terapeutice. Acestea îl vor ajuta să reducă îngrijorarea și anxietatea și să-i crească sentimentul de control. Sentimentul de control al boli este bun pentru apetitul său.

b).Dieta sănătoasă

Este imoprtantă consultarea cu un medic, dietetician, nursă. Există o modalitate eficientă de a obține informații asupra modalităților de a ameliora apetitul scăzut și de a învăța despre efectele secundare ale bolii și tratamentului care interferează cu alimentația. Unii pacienți necesită adiția de calorii și proteine la alimentația lor pentru a obține o nutriție mai bună. Alimentele bogate în fibre pot fi restricționate la pacienții cu diaree sau dureri faringiene. Utilizarea de sosuri sau sucuri de carne pot face înghițirea mai ușoară. Nu este bine ca pacientul să țină cură de slăbire pe perioada tratamentului cancerului. Cancerul adesea modifică necesitățile energetice ale organismului și este esențial ca orgsnismul să obțină substanțele nutritive de care are nevoie.

Anumite cancere precum cancerul sânului se asociază cu creșterea ponderală. Este necesar să lucreze cu nutriționistul pentru a menține o bună nutriție și nu un exces ponderal.

c). Metode de tratament ale anorexiei din cancer (autoîngrijire)

-modificarea alegerii alimentelor

-creșterea igienei orale

-evitarea „inspectarii și mirosirii” alimentelor

-sa mănânce alimente acre

-sa mănânce alimente reci

-sa mănânce mai puțin(voit)

-sa se implice în planificarea meselor

-sa foloseasca farfurii mici așa încât să nu existe senzația de abundență

-samănânce când îi este foame

-spălarea gurii înainte și după mese

-sa condimenteze alimentele

-administrarea medicamentelor cu 30-60 minute înainte de a mânca

-utilizarea ustensilelor de plastic

-sa mănânce mese mici pe toată perioada zilei

-sa mănânce alimente bogate în substanțe nutritive

-sa se asigure că orice restricție alimentară este real necesară

-sa păstreze gustări rapid disponibile

-sa consume băuturi calorigene chiar dacă nu-i este foame

-sa se odihnesca înainte de masă

-să mănânce inainte de-a se culca

-sa mănânce alimente ușoare

-sa se asigure că dentiția este în condiții bune

-sa mănânce mese mai mari dacă te simți bine

-sa planifice mese cu alimentele preferate

-sa lase pe altcineva să gătească

-sa asculte muzică în timpul meselor

-sa mănânce un mic dejun bun dacă apetitul este mai bun dimineața

-sa bea lichide cu 30-60 de minute înainte sau după masă

-sa prezinte alimentele într-un mod atractiv

-sa evite alimentele bogate în proteine înainte de chimioterapie

-cu aprobarea medicului sa bea „puțin vin”la mese

-sa evite fumatul deorecs determină scăderea apetitului

-sa folosesca alimentele acide(acre) pentru a stimula papilele gustative (lămâie, murături, măsline).

d).Metode de tratament a anorexiei canceroase (medicamente)

Următoarele medicamente sau dovedit utile în tratamentul anorexiei:

-Megestrat acetat (Megace)

Acest medicament ameliorează apetitul și crește aportul caloric. Crește senzația de bine. Studiile au găsit că atunci când greutatea nu este crescută există o ameliorare a apetitului, o scădere a oboselii, o senzație de bine.

Doza variază de la 160mg la 1600 mg/zi p.o. Adesea doza de 800 mg/zi are efecte bune cu mai puține efecte secundare decât dozele mari.

Efectele secundare pot include tromboze, edeme ale membrelor, sângerări vaginale.

-Medroxiprogesteron acetat-Provera, Depa-provera este un steroid progestațional cu acțiune lungă. Crește apetitul și aportul alimentelor cu stabilizarea greutății.

-Corticosteroizii

Metilprednisolon: Depa-Medrol, Medrol

Prednisolone

Dexametazone

Cea mai bună doză și calea de administrare nu a fost stabilită. Se încearcă de probă o săptămână. Doza zilnică se administrează dimineața la micul dejun și la prânz(după). Aceasta ajută la prevenirea insomniei. Nu determină creșterea în greutate, dar crește apetitul și calitatea vieții. Nu trebuie administrată mai mult de câteva săptăâni datorită efectelor secundare. Efectele secundare includ edemele, slăbiciune musculară, scăderea potasiului în sânge, crește glicemia, depresia, insomnia și supresia sistemului imun.

-Metoclopramidul scade anorexia și senzația de balonare după mese.

-Talidamida scade anorexia și greața și determină creștere ponderală la pacienții cu cancer. Efectele secundare includ neuropatie, pancitopenie, amețeli, malformații la nou născut.

-Melatonina a diminuat scăderea ponderală la pacienții canceroși. Studii recente au arătat o creștere a apetitului și creșterii ponderală la pacienții cu cancer.

-Granisetronul și Odansetronul sunt utilizate pentru a trata grețurile din timpul tratamentului. Ele de asemenea amelioreză abilitatea de a mânca.

Metode de tratament ale anorexiei canceroase (Nutriționale)

Suplimentele orale cresc semnificativ aportul nutrițional zilnic când ele sunt luate între mese și la culcare.

Ele se pot lua deasemenea atunci când pacientul se simte prea bolnav pentru a se alimenta cu alimente solide.

Alimentele enterale sunt lichide care se administrează prin tuburi care se introduc în stomac sau intestinul subțire prin nas sau prin peretele abdominal. Aceste căi sunt benefice atunci când pacientul nu poate mânca, dar sistemul gastrointestinal este încă funcțional.

Nutriția parenterală este o metodă de a se administra substanțele nutritive printr-un cateter intravenos într-o venă mare și poate fi utilizat pentru pacienții care nu au un tract gastrointestinal funcțional. Acest tip de alimentație este limitat la pacienții cu cancer.

Capacitatea de a utiliza substanțele nutritive din alimentele ingerate depinde de sănătatea sistemului gastrointestinal(GI). Atâta timp cât sistemul gastrointestinal lucrează normal, el trebuie folosit. Lipsa utilizării sistemului gastrointestinal pot determina multiple probleme care vor afecta statusul nutrițional al pacientului.

DUREREA

30-50% din pacienții cu cancer în timpul terapiei active și 60-90% din pacienții cu boală avansată prezintă durere.

Durerea este definită ca o experiență emoțională și senzitivă, neplăcută, asociată cu o leziune tisulară actuală sau potențială.

Tipuri de durere

1. Durere somatică este o durere surdă sau de tip nevralgic dar bine localizată (durerea din metastazele osoase).

2. Durerea viscerală apare în special la pacienții cu metastaze intraperitoneale. Este o durere prost localizată, ca o presiune profundă și se asociază cu grețuri, vărsături, transpirații.

3. Durerea neuropatică apare ca rezultat al compresiunii sau infiltrației neoplazice a nervilor periferici sau măduvei spinării. Este o durere severă cu caracter de arsură sau disestezie (plexopatia lombară sau brahială metastatică, neuropatia periferică indusă de chimioterapie).

Cele trei tipuri de durere pot coexista la același pacient.

În funcție de durată, durerea poate fi:

Durere acută are debut bine precizat, se asociază cu semne de hiperreactivitate vegetativă, este autolimitată, răspunde bine la tratamentul cu analgezice.

Durerea cronică este o durere cu debut neprecizat, are o durată mai mare de 3 luni și nu se asociază cu simptome neurovegetative. Se asociază cu modificări de personalitate, stil de viață și abilitate funcțională.

Durerea de fond este media intensității durerii prezentă pe o perioadă de 12 ore sau mai mult în timpul a 24 ore. Pe acest fond dureros apar crize dureroase.

Durerea în cancer este în principal datorată invaziei tumorale directe.

Cauzele durerii la pacientul cu cancer

I. Sindroame dureroase asociate cu invazie tumorală directă 65-78%

infiltrația tumorală a osului

infiltrația tumorală a nervilor

infiltrația tumorală a viscerelor

II. Sindroame dureroase asociate cu terapia anticanceroasă 19-25%

Sindroame dureroase postchirurgicale acute și cronice

Sindroame dureroase postchimioterapie

Sindroame dureroase postiradiere

Sindroame dureroase induse de infecție

III. Sindroame dureroase nedatorate cancerului și terapiei anticanceroase 3-10%

Osteoartrite

Discopatie lombară

Neuropatie periferică

Osteoporoză cu colabare de corp vertebral

Bariere în tratamentul adecvat al durerii în cancer:

Evaluarea inadecvată a durerii și a tratamentului durerii

Reținerea pacientului în a raporta durerea

Reținerea pacientului de a lua opiacee

Reținerea medicilor de a prescrie opiacee

Reglementări guvernamentale excesive în prescrierea analgezicelor

Cele mai frecvente bariere datorate pacientului sunt teama de depresie respiratorie, teama de toleranță la drog, teama de a deveni narcoman, inabilitatea de a comunica durerea, teama de efectele secundare (constipația și grețurile).

Evaluarea durerii

Evaluarea inițială a durerii include un istoric detaliat, incluzând evaluarea intensității durerii, examenul clinic cu accentul pe examenul neurologic, evaluarea psihosocială și o evaluare diagnostică adecvată pentru a determina cauza durerii.

Întrebări la care trebuie să se răspundă:

Cât de mare este durerea?

Unde este localizată durerea?

Durerea este somatică, viscerală, neuropatică?

Când a început durerea?

Cât durează?

Dacă durerea se modifică?

Dacă există factori agravanți sau care ameliorează durerea?

Dacă există simptome sau efecte similare de la tratament?

Scala de evaluare a durerii este un mijloc frecvent utilizat în aprecierea intensității durerii.

a) Scala de evaluare numerică Pacientului i se cere să identifice intensitatea durerii prin alegerea unui număr de la 0 (fără durere) la 10 (cea mai gravă durere imaginabilă).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

fără durere cea mai gravă

durere

b) Scala analoagă vizuală este o linie dreaptă, capătul stâng al liniei reprezentând „fără durere” iar capătul din dreapta reprezentând „cea mai gravă durere”.

fără durere durere cea mai gravă

Pacientului i se cere să marcheze pe linie locul unde ar situa el intensitatea durerii lui.

c) Scala absolută de evaluare a durerii:

Fără durere: (0)

Durere ușoară: (1-3)

Durere moderată: (4-6)

Durere severă: (7-10)

d) Scala facială de evaluare a durerii utilizează 6 expresii faciale. Fiecare „mască” poate exprima fericirea deoarece nu are durere sau tristețe mai mare sau mai mică în funcție de intensitatea durerii.

Persoanei i se cere să aleagă expresia facială care descrie cel mai bine durerea ei. Această scală este utilizată la pacienții ≥ 3 ani.

TRATAMENT

Drogurile analgezice se clasifică în 3 categorii:

I. Analgezice non opiacee:

1. Acetaminofenul

2. Droguri antiinflamatorii nonsteroidale

II. Analgezice opiacee:

1. Opiacee slabe

2. Opiacee puternice

III. Agenți adjuvanți:

1. Antidepresive heterociclice

2. Anticonvulsivante

3. Agenți psihotropi

I. Analgezice non opiacee:

1.Acetaminofenul (paracetamolul) cp.500mg, sup.500mg.

La adult doza uzuală este de 0,5g-1g la 4-6 ore până la maxim 4g/zi. Are efect analgezic și antipiretic.

2.Drogurile antiinflamatorii nonsteroidale.

Au acțiune analgezică, antiinflamatorie și antipiretică. Inhibă sinteza de ciclooxigenază sau prostaglandine. Efectele secundare sunt: iritația gastrointestinală și ulcerul gastric, inhibiția funcției plachetare, necroza papilară renală și bronhospasm.

a). Salicilații

aspirina – doza uzuală 0,5g-1g la 4-6 ore cu doza zilnică maximă de 6g/zi.

b). Ibuprofenul (Brufen) dj.200mg. Doza uzuală 400mg la 4 ore. Doza maximă zilnică 4200mg

c). Ketoprofenul – cp. 50mg, 100mg. Doza zilnică maximă 300mg.

d). Indometacinul – cp. 25mg, 50mg, sup 50mg. Doza uzuală 25mg – 50 mg x 3/zi. Doza zilnică maximă este de 200mg/zi.

e). Diclofenacul – dj. de 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, sup. 60mg., 120mg. Doza uzuală 25mg-50mg x 3/zi. Doza zilnică maximă este de 200mg/zi.

f). Piroxicamul – cp. de 10mg și 20mg, sup. 20mg, 40mg. Doza zilnică de 20mg în una sau două prize.

II. Analgezice opiacee: produc efectul analgezic prin interacționarea cu receptorii opiacei μ, și k. În funcție de aceste interacțiuni sunt clasificate în agoniști compleți, agoniști parțiali (agoniști/antagoniști) și antogoniști puri.

a). Agoniștii compleți puri sunt preferați: morfina, hydromorfina, hidrocodone, oxycodone, methadone și fentanil. Morfina constituie „standardul de aur” pentru tratamentul durerii în cancer. Metadona și meperidina sunt utilizate rar din cauza acumulării.

b). Agoniștii parțiali (agoniști/antagoniști) sunt reprezentați de pentazocina, butarfonol și nalbufina sunt considerați inadecvați pentru tratamentul durerii în cancer.

Ambele grupe, agoniști compleți și parțiali cu excepția bupremorfinei prezintă efectul de „plafon”: Pe măsură ce se crește doza, creșterea analgeziei este liniară până în momentul pierderii conștienței.

c). Antagoniștii puri blochează efectul morfinei la nivelul receptorilor. Nalrofina este cel mai frecvent utilizată în reversia depresiei respiratorii și a altor complicații datorate supradozării morfinei.

Efectele secundare:

1.Grețurile și vărsăturile. Se combat prin administrarea de antiemetice concomitent cu administrarea opiaceelor.

2.Constipația.Se recomandă aport crescut de lichide, fructe și legume bogate în fibre, asocierea de laxative.

3. Depresia respiratorie poate fi reversată prin administrarea de antagoniști opioizi ca nalorfina în doză de 0,4ng/ml diluată în 10 ml ser fiziologic. Doza se repetă la 3-4h până ce respirațiile devin 10-20/min. Reversia prin nalorfină durează 20-40/min.

4.Toleranța se manifestă prin scăderea duratei efectului analgezic făcând necesară administrarea mai frecventă a dozei de opiacee. Nu există toleranță încrucișată așa încât doze mai mici din alt produs pot fi eficiente sau se crește frecvența administrării aceluiași drog.

5.Dependența fizică apare la întreruperea bruscă a analgezicului opiaceu după administrarea de lungă durată. Se manifestă prin agitație, tremor, insomnii, teamă, exacerbarea durerii, simptome neurovegetative. Reducerea treptată a dozei previne fenomenul de dependență fizică.

6.Dependența psihică (narcomania, adicția) reprezintă necesitatea administrării drogului opiaceu pentru alte motive decât durerea și implicarea marcată în procurarea și utilizarea drogului. Puțini pacienți cu cancer devin dependenți psihic.

7.Sedarea și somnolența. Se recomandă reducerea dozelor sau administrarea unui alt drog cu timp de înjumătățire mai scurt.

8.Supradozarea poate fi intenționată sau neintenționată. Determină sedare excesivă și depresie respiratorie. Se tratează cu nalorfină.

9.Alergia. Se recomandă administrarea altui preparat.

10.Pruritul la nivelul feței după administrarea de morfină intratecal.

III. Drogurile adjuvante sunt utile în tratamentul durerilor neuropatice atunci când nu cedează la drogurile opioide sau nonopioide.

1. Antidepresivele triciclice:

– tabel nr. 18 Drogurile opioide frecvent utilizate și doza echianalgezică la 10mg de morfină i.m.

Amitriptilina (Teperin), cp de 25mg, 50mg. În tratamentul durerii neuropatice se administrează în doza de 10mg-25mg/zi până la maxim 50mg/zi.

2. Anticonvulsivante. Cel mai utilizat este Carbamazepinul. Este condiționat sub formă de cp. de 200mg, 300mg, 400mg. Doza utilizată este de 100mg x 2/zi cu o creștere zilnică de 200mg/zi până la o doză de 1000mg-1600mg/zi. După obținerea efectului analgezic doza de menținere este de 400mg-800mg în 2 prize.

3. Anestezice locale. Xilina este cel mai utilizat drog. Pentru durerile bucale și faringiene se face gargară cu sol.1-2%, 10ml-30ml, 1 spălătură (gargară) la 3 ore.

Pentru tratamentul sughițului se recomandă 20ml sol.1% p.o. Doza maximă zilnică este de 600mg-2,4g (60ml-240ml sol1%). Se mai utilizează pentru blocajul nervilor periferici, anestezie epidurală.

cONCLUZII

In prezent in lume, CBP este principala cauză de deces, atât la barbați, cât și la femei, determinind 28% din toate decesele prin cancer.

Screening-ul prin Rgr. pulmonara si examenul citologic al sputei nu a determinat o mortalitate diferita intre grupul cercetat si grupul de control.

Educatia populatiei privind renuntatrea la fumat constituie singurul mijloc eficient de combatere a cancerului pulmonar.

Echipa medicala care include medic oncolog chimioterapeut, radioterapeut si chirurg oncolog va schita planul terapeutic ce va cuprinde tipul de tratament chirurgical si tipul terapiei aditionale, radioterapie, chimioterapie.

Procesul nursing adresat pacientului cu cancer pulmonar prezintă particularități in funcție de stadiul bolii, tipul tratamentului chirurgical, tratamentul adjuvant administrat,varsta pacientei, afectiunile asociate.

Pacientele cu cancer bronhopulmonar ce li se administreaza tratament chimioterapic si radioiterapic prezinta o serie de efecte secundare(greturi, varsaturi, caderea parului, risc de infectii, odinofagie, gingivoragii, anemie, fatigabilitate) necesita intervenții nursing rapide și susținute.

Pacientele cu cancer bronhopulmonar ce primesc tratament citostatic au nevoie de o buna pregătire fizica și psihică înainte de administrarea tratamentului și de o supraveghere atentă pe perioada tratamentului si dupa administrarea tratamentului, acesta fiind greu suportat de bolnavi.

Dispneea definită ca o senzație inconfortabilă a respirației este unul din cele mai îngrozitoare și invalidante simptome prezentate de pacienții cu cancer, necesitiand o ingrijire si supravegere nursing atenta si continua.

1.Grețurile și vărsăturile reprezintă unul din efectele secundare cele mai de temut ale tratamentului anticanceros. Aproximativ 70-80 % din pacienții cu cancer prezintă greață și vărsătură. 10-14% din pacienți prezintă emeză anticipată.

-Riscul apariției grețurilor și vărsăturilor durează cel puțin 4 zile pentru persoanele care primesc chimioterapie cu efect emetogen moderat sau crescut. Pacienții necesită să fie protejați pe toată această perioadă cu risc crescut.

-Schema recomandata pentru prevenirea si tratamentul greturilor si varsaturilor este asocierea de 5HT3(ondansetron 8 mg) + dexametazon 12 mg +Metoclopramid 10mg de 3-6 ori/24 ore, aprepitant 125 mg/zi

2.Dispneea definită ca o senzație inconfortabilă a respirației este unul din cele mai îngrozitoare și invalidante simptome prezentate de pacienții cu cancer.

Dispneea este frecventă la pacienții cu cancer avansat, și în ultimile 6 săptămâni de viață.

Tratamentul dispnei consta in identificarea si tratarea cauzei dispneei, adică boala determinantă atunci când este posibil si tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic al dispneei este bazat în principal pe oxigenoterapie, administrare de medicamente(morfina, anxiolitice) și măsuri generale de susținere și consiliere.

3.Durerea este definită ca o experiență emoțională și senzitivă, neplăcută, asociată cu o leziune tisulară actuală sau potențială.

30-50% din pacienții cu cancer în timpul terapiei active și 60-90% din pacienții cu boală avansată prezintă durere.

70%-90% din paciente cu boala avansata au metastaze osoase.

Drogurile analgezice administrate sunt reprezentate de droguri antiinflamatorii nonsteroidale(Diclofenac, Ketoprofen, Indometacin, Ibuprofen), antialgice usoare(Algocalmin, Paracetamol), analgezice opiacee slabe(Dihidrocodeina, Tramadol), opiacee puternice(produsi pe baza de Morfina-Morfina I.V. Vendal P.O., Oxicontin P.O.)

Se asociaza tratamentul adjuvant cu inhibitori de osteoclaste(Bonefos, Sindronat)

4.Pentru tratamentul insomniei si al anxietatii s-au administrat Diazepam 1 tb p.o. sau 1 fiola I.M. seara inainte de culcare, Lexotan 1 tb P.O. seara, Plegomazin ½ -1 fiola I.M. seara, iar pentru anxietate Tioridazin 1 tb de 5 mg de 2 ori pe zi, Fluoxetine(Prozac ½ -1 tb pe zi

5. Evolutia pacientilor cu cancer pulmonar avansat(stadiul IV) sub tratament cu citostaice a avut urmatoarea evolutie:

1 pacient cu metastaze osoase si compresiune medulara cu paraplegie a membrelor inferioare, metastaze hepatice si la nivelul suprarenalei a avut evolutie nefavorabila cu deces la 2 luni de la aparitia paraplegiei.

1 pacienta cu metastaze hepatice si pulmonare a avut o evolutie lent progresiva cu agravarea starii generale, scadere marcata ponderala, anorexie.

1 pacient cu metastaze cutanate, osoase si anemie cronica a avut evolutie lent progresiva spre agravare cu accentuarea dispneii, scadere ponderala, inapetenta, dureri osoase.

7 pacienti au avut evolutie stationara fara agravarea simptomatologiei sau aparitia de noi semne de boala

BIBLIOGRAFIE

Casciato, D.A., Lowitz, B.B., Supportive care in Manual of Clinical Oncology fourth edition, D.A.Casciato, B.B.Lowitz, (eds), Lippincott Williams&Wilkins, 2000, pp:96-104.

Conolly, M.E., Prager, J.P., De Salles A.A.F, Management of Pain in Cancer Treatment, fifth edition, W.B.Saunders Company, 2000, pp: 360-380.

Emil Trasca: Curs de Anatomia Omului, Pentru Sudentii Colegiului Universitar de Medicina, Editura Medicala Universitara Craiova, 2002

Ernest W. April, Pb.D.: Pleural Cavities and Lungs in Clinical Anatomy, 3nd edition, edited by Ernest W. April, Pb.D, Williams α Wilkins, 1997, pp. 263-269.

Florinel Badulescu, Mihaela Danciulescu, Roxana Mustata, Michael Schenker: Curs de Oncologie Clinica si Nursing in Oncologie, Editura Medicala Universitara Craiova, 2003

Foley, K.M., Management of cancer pain in Cancer Principles and practice of oncology, VincetTde Vita Jr., S.Helllman, S.A.Rosenberg(eds), 6thediton, Lippincott Williams&Wilkins, 2001, pp: 2977-3009.

Lucretia Titirca: Ghid de Nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale, Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti, 2006

Lucretia Titirca: Tehnici de Evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali, Ghid de Nursing, Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti, 2005

Madalina Manea, Cristina Geormaneanu, Gabriela Nituica, Dumitru Raducanu: Nursing General, vol. I, Editura Medicala Universitara Craiova, 2003

Nicusor Dragomir, Nicoleta Dragomir: Nursing Clinic Medicina Interna, vol. I, Curs Universitar, Editura Medicala Universitara Craiova, 2004, pp.4-33

Nicusor Dragomir, Nicoleta Dragomir: Nursing Clinic Medicina Interna, vol. II, Curs Universitar, Editura Medicala Universitara Craiova, 2004, pp.1-127

Ray C.Henrikson, Gardon I. Kaye, Joseph E. Mazurkiewicz: Respiratory Sistem in Histology edited by Ray C.Henrikson, Gordon I. Kaye, Joseph E. Mazurkiewicz, Wiliams α Wilkins 1997, pp. 314-322.