Cancerul Bronho Pulmonar

Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………………………………………………. 4

Capitolul I:Anatomia și fiziologia aparatului respirator………………………………………………………… 5

Anatomia aparatului respirator…………………………………………………………………………. 5

Vascularizația plămânului……………………………………………………………………………….. 7

Fiziologia aparatului respirator……………………………………………………………………… 7

Capitolul II:Cancerul bronhopulmonar………………………………………………………………………………. 9

II.1 Definiție……………………………………………………………………………………………………….. 9

II.2.Tipuri de cancer bronhopulmonar……………………………………………………………………. 9

II.3. Etiopatogenie……………………………………………………………………………………………….. 9

II.4. Simptomatologie………………………………………………………………………………………….. 10

II.5.Criterii de stabilire a diagnosticului,…………………………………………………………………. 11

II.6. Stadializarea cancerului bronhopulmonar………………………………………………………….. 14

II.7.Evoluție și prognostic……………………………………………………………………………………… 15

II.8. Tratament…………………………………………………………………………………………………….. 15

II.9. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu cancer bronhopulmonar……….. 17

Capitolul III:Caz clinic…………………………………………………………………………………………………….. 21

Concluzii………………………………………………………………………………………………………………………. 34

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………………… 37

Introducere

Toate afecțiunile sunt importante pentru sănătate, însă aparatul respirator are o importanță deosebită pentru că fără un plămân ce asigură oxigenarea de calitate și alte procese care au loc în organism, o persoană nu poate avea o respirație de calitate, ceea ce reprezintă un fenomen vital.

Dacă un organism poate să reziste mai mult de 30 zile fără hrană, sau câte 3-4 zile fără apă, acesta nu se poate lipsi de O2 mai mult de câteva minute (aprox. 3 min). Respiratia este funcția ce asigură eliminarea de CO2 și aport de O2 către celulele din organism. Funcția aceasta cuprinde trei timpi: unul pulmonar, sanguin și un timp tisular.

Tulburările funcționale principale ce sunt provocate de către o afecțiune pulmonară vor fi: dispnee, durere toracică, tuse, expectorație, hemoptizie, sughiț și tulburări ale vocii.

În patologia pulmonară manifestările clinice sunt relativ limitate, fiind comune mai multor boli și adeseori necaracteristice. Însă multitudinea și valoarea metodelor de investigație vor ușura foarte mult diagnosticul.

Durerea toracică reprezintă simptomul precoce și semnificativ al afecțiunilor peretelui toracic. Tusea și expectorația reprezintă simptomele majore pentru afecțiunile aparatului respirator a căror analizare atentă poate ușura în mod considerabil stabilirea unui diagnostic. Relațiile date de pacienți referitoare la aceste simptome de cele mai multe ori sunt inexacte sau imprecise, de aceea fiind de recomandat să se facă o anamneză metodică și insistentă precizându-se debutul, condițiile apariției, caractere, variații și evoluția simptomelor respective.

Fiind rareori patognomonice, caracterele tusei și ale expectorației vor constitui totuși elementul important al complexului de date ce contribuie la o edificare a diagnosticului.

Am structurat aceasta lucrare în trei capitole și anume:

Capitolul I: Anatomia și fiziologia aparatului respirator

Capitolul II: Cancerul bronhopulmonar care cuprinde: definiție, tipuri de cancer bronhopulmonar, etiopatogenie, simptomatologie, criterii de stabilire a diagnosticului, stadializarea cancerului bronhopulmonar, evoluție și prognostic, tratament, rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu cancer bronhopulmonar.

Capitolul III: Cazul clinic.

În final am scris concluziile generale și bibliografia folosită.

Capitolul I

Anatomia și fiziologia aparatului respirator

Există o strânsă legătură între structura aparatului respirator și funcția sa principală care este respirația. Principalul rol al aparatului respirator constă în schimbul gazos dintre mediul extern reprezentat de aer și mediul intern reprezentat de sânge. Schimbul gazos recunoaște 4 mecanisme fundamentale:

Transportul gazelor de-a lungul căilor respiratorii;

Amestecul gazelor în alveole;

Distribuția sângelui în capilarele pulmonare;

Transferul gazos prin membrana alveolo-capilară.

Reflexele respiratorii și reglarea lor:

Reflexul de destindere pulmonară, ce apare datorită excitațiilor produse asupra terminațiilor nervoase din alveola pulmonară prin distensia alveolei.

Reflexul de iritație pulmonară, apare datorită receptorilor care răspund la substanțe toxice iritante.

Reflexul de tuse, apare în urma unei stimulări a anumitor zone din căilor respiratorii superioare. Tusea este un expir forțat cu glota închisă.

Anatomia aparatului respirator

Acesta are este alcătuit din două componente principale:

Căi respiratorii – care reprezintă organele de tranzit pentru aer;

Plămânii – sunt organele unde are loc schimbul de gaze (la nivelul plămânilor schimbul se numește hematoză).

Fig.1. Aparatul respirator

Căile respiratorii sunt alcătuite din: nazofaringele, laringele, traheea și bronhiile.

Cavitatea nazală –  reprezintă primul segment al căilor respiratorii. Aceasta este divizată de către septul nazal în două cavități simetrice ce poartă numele de fose nazale. Fosele nazale se găsesc parțial în piramida nazală ce are rol estetic și de protecție.

Faringele –  este al doilea organ al caiilor respiratorii, fiind un organ care are funcție dublă și anume respiratorie și digestivă.

Laringele – este dispus in partea anterioara a gatului, , deasupra traheei, sub asul hyoid, și proemină sub piele. Prezintă un schelet cartilaginos, alcătuit din 3 cartilaje neperechi (cartilaj tiroid, cricoid și epiglotic) și 3 cartilaje perechi (cartilaje aritonoide, corniculate si cartilaje cuneiforme), fiind unite intre ele prin ligamente sau prin articulații. La interior laringele este căptușit cu o mucoasă ce determină în cavitatea laringelui, patru plici ce poartă numele de corzi vocale și anume două corzi superioare și două inferioare.

Traheea – este conduct fibro cartilaginos, care se intinde de la marginea anterioară a laringelui și până unde aceasta se bifurcă în cele două bronhii principale. Este dispusă anterior esofagului. Este alcătuită din două segmente: segmental cervical și cel toracal. Posterior inelele fibrocartilaginoase sunt incomplete, unde se găsește o membrană musculofibroelastică ce permite dilatarea esofagului înaintea bolului alimentar pe parcursul degluției. La exterior se găsește un țesut conjuctiv, iar la interior mucoasa traheală, alcătuită dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat, prezentând și celule ce secretă mucus.

Bronhiile principale – reprezintă două conducte fibrocartilaginoase, care rezultă în urma bifurcării traheei. În interiorul traheei se găsește pintenele traheeal. Bronhiile principale ajung la lobul pulmonary, prin acesta patrund in plaman, unde se ramifica si formeaza în acest fel arborele bronsic. Bronhiile au aceeași structura cu traheea.

Aceste organe sunt prevăzute la interior cu o mucoasă care prezintă celule cilindrice ce au cili vibratili. Au un rol important deoarece prin mișcări efectuate dinspre interior spre exterior vor realiza o eliminare a corpilor străini și a surplusului de secreții adunate în căile aeriene. În mucoasă se mai găsesc celule care produc mucus, ce are rol în menținerea particulelor străine solide și a microorganismelor ce pot fi distruse de către leucocite.

În submucoasă se găsește o bagată rețea vasculară cu rol de a încălzi sau răci aerul.

Datorită acestor particularități, căile respiratorii conduc, încălzesc, umectează și de asemenea purifică aerul care este introdus în plămâni. Căile aeriene au în structura lor un țesut elastic bogat ce are fibrele dispuse longitudinal și care permit căilor respiratorii să se întindă în inspir și să se scurteze lor în expir.

Țesutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronheolelor unde crează sfinctere adevărate, în care fibrele musculare vor fi dispuse circular pentru modificarea calibrelor bronhiolelor atât în inspir cât și în expir.

Inervația căilor repiratorii este asigurată de nervul vag cu rol bronhoconstrictor și din fibrele simpatice ce au rol bronhodilatator.

Plămânii

Organe fibroelastice, care se dilată în cavitatea toracică, și sunt dispuse de o parte și de alta a mediastinului și care au o mare elasticitate. Unitatea morfofuncțională a plămânului este lobul pulmonar alcătuit din o bronhiolă respiratorie ce se ramifică în 5-6 canale alveolare. Aceste bronhiole, fiecare în parte, se deschide în sacul alveolar în ai căror pereți se află alveolele pulmonare.

Peretele alveolar este subțire și este format din celulele dispuse pe un rând. Aceste alveole conferă o suprafață mare de hematoză întrucât 75-80% din suprafața acestora fiind acoperită de capilarele venoase. Pereții atât ai capilarului venos cât și al alveolei pulmonare formează împreună membrana alveo-capilară. La interior alveolele au o cantitate mică de lichid cu rol în dufuziunea gazelor.

Arborele bronșic – dupa ce bronhiile principale pătrund in plaman prin hil, se ramifica în bronhii lobare, iar acestea la rândul lor se vor ramifica în bronhii segmentare. Bronhiile segmentare se vor divide de mai multe ori și vor da naștere la bronhii supralobulare ce pătrund în interiorul lobului prin vârful lobului pulmonar, și astfel devin bronhii intralobilare. Acestea la rândul lor se ramifica și vor da naștere la bronhiile terminale, care sunt numite astfel pentru că reprezintă ultimele ramificații ale arborelui bronșic, cu rol în conducerea aerului. Bronhiile terminale vor da naștere la bronhiile respiratorii (acinoase), ce se continuă cu canale alveolare, pereții acestora reprezentând dilatații sub formă de saci alveolari, în care se vor deschide alveolele. Totalitatea elementelor ce continuă o bronhiolă terminală formează acinul pulmonar.

Epiteliul alveolar, membrana bazală a alveolei, țesuturile conjuctive de sub aceasta, membrana bazală a capilarului și a endoteliului alcătuiesc bariera hematoaeriană ce este străbătuta de oxigen și de dioxid de carbon.

Mediastinul – reprezintă o regiune topografică care este limitată lateral de către fețele interne ale celor doi plămâni, inferior este limitat de diafragm, anterior de către stern și posterior este limitat de coloana vertebrala toracala si de extremitatile posterioare ale coastelor. In mediastine se află : inima care este invelită de pericard, venele cave superioare și inferioare, vasele mari, cele 4 vene pulmonare, trunchiul pulmonar cu ramurile acestuia, artera aorta, traheea și cele două bronhii principale.

Pleura – la exterior, plămânii sunt înveliți în cele două pleuri: parietală și viscerală ce formează împreună un sac închis. Între cele două pleure este un spațiu virtual ce are presiune negativă. Vidul pleural va obliga plămânii la urmarea expansiunii cutiei toracice în expir. Vidul pleural și elasticitatea pulmonului asigură extensia și retracția plămânului în inspir și expir.

Fig.2 Plămânul

Vascularizația plămânului

  Plămânul are dubla vascularizație: funcțională și nutritivă.

Vascularizația funcțională – aceasta realizează schimburile gazoase, fiind reprezentată de către trunchiul pulmonar și de venele pulmonare ce formează mica circulație.Trunchiul pulmonar se începe cu ventricolul drept, se împarte în stânga și artera pulmonară dreaptă care pătrund prin hilul pulmonar în plămâni. Odată ajunsă în plămân artera va urmări ramificațiile de la arborele bronșic, pătrunde în lobul pulmonar, capilarizându-se în jurul alveolelor pulmonare. Dioxidul de carbon la nivelul acestei rețele capilare este cedat către alveole, iar din alveole va pătrunde oxigen, ce este preluat de către venele pulmonare. Venele acestea vor părăsi plămânul prin hilul pulmonar și vor duce sângele cu oxigen în atriul stâng, de aici trecând în ventriculul stâng ce îl va împinge în tot organismul, prin aortă.

Vascularizația nutritivă este reprezentată de către arterele și de venele bronșice, făcând parte din marea circulație. Arterele bronșice provin din aorta toracală, și venele bronșice se vor deschide în sistemul azygos

Fiziologia aparatului respirator

Există o respirație externă sau pulmonară și o respirație internă ( tisulară ) care este o etapă finală în schimburile respiratorii.

Transportul oxigenului din aerul atmosferic la celule și transportul dioxidului de carbon de la celule în mediul înconjurător sunt realizate de către hemoglobină, care este depozitată în hematii.

Respirația pulmonară sau externă are două comăponente:

Componentă mecanică care este constituită de ventilația pulmonară;

Componentă chimică ce constă în schimburi de gaze dintre aerul alveolar și capilarul venos.

Respirația cuprinde două procese permanente: inspirația și expirația.

Inspirația este un proces activ prin care aerul încărcat cu oxigen pătrunde prin căile respiratorii în plămâni:

– mușchii intercostali se contractă și ridică coastele și sternul;

– mușchiul diafrgm coboară spre abdomen și trage de plămâni;

– volumul cutiei toracice se mărește;

– aerul încărcat cu oxigen pătrunde prin căile respiratorii și ajunge în alveole, iar de aici oxigenul trece în sânge, fiind transportat la celulele corpului.

Expirația este un proces pasiv prin care aerul cu dioxid de carbon este eliminat prin căile respiratorii:

Mușchii intercostali se relaxează;

Mușchiul diafragm se ridică și presează plămânii;

Volumul cutiei toracice revine la normal;

Aerul cu dioxid de carbon este eliminat prin căile repiratorii.

Fig 3. Inspirația și expirația

Capitolul II

Cancerul bronhopulmonar

II.1 Definiție

Cancerul bronhopulmonar (carcinom bronșic) este o tumoră malignă, fiind localizată la nivelul pulmonar, având origine în celulele bronșice. De obicei se deosebesc două tipuri majore ale carcinomului bronșic: carcinom microcelular și carcinom macrocelular. Cele două tipuri sunt diferențiate în funcție de modul de creștere, de tratament și prognostic.

II.2.Tipuri de cancer bronhopulmonar

Carcinom macrocelular

Acesta de obicei se dezvoltă local și rareori formează metastaze, așa încât șansele de vindecare ale acestuia vor fi mai bune decât în carcinomul microcelular. În funcție de structura sa histologică, se poate clasifica în:

– Carcinom epidermoid: în medie constituie 40% din totalul cazurilor de cancer pulmonar;

– Adenocarcinom: reprezintă 35% din numărul total de carcinoame bronsice. Este cea mai frecventă formă de cancer la persoanele nefumătoare;

– Carcinom nediferențiat cu celule mari.

Carcinom microcelular

Acesta reprezintă numai 15% din totalul cazurile, iar datorită proliferării rapide și din cauză că formează tumori – fiice de timpuriu (metastazele), are un prognostic mai rău față de carcinomul macrocelular. În momentul diagnosticării aprox. 80% dintre pacienți prezintă deja metastaze..

II.3. Etiopatogenie

O apariție a cancerului bronhopulmonar este legată de un cumul de factori care sunt pe diferite nivele. Pe primul nivel se situează contactul cu substanțele cancerigene, cum ar fi fumul de la țigară și azbestul. Pe al doilea nivel se află modificările ce sunt aduse structurii genice a țesutului pulmonar printr-o acțiune a substanțelor cancerigene. A treia etapă apare după perioada de latență care durează până la 30 de ani constând într-o degenerare și proliferare haotică a celulelor afectate, formând cancerul bronhopulmonar.

Fumatul

Sunt mai multe substanțe dăunătoare ce favorizează apariția de cancer bronhopulmonar, dintre care cel mai periculos fiind fumul de țigară. Aprox. 90 % dintre bolnavii care suferă de cancer bronhopulmonar sunt sau au fost fumători. Dacă se renunță la fumat va scade riscul de cancer.

Risc professional

Aprox. 5 % dintre cazurile de cancer bronhopulmonar sunt provocate de substanțele cancerigene cu care pacientul vine în contact la locul său de muncă. Dintre acestea azbestul este responsabil de mai mult 90% dintre cazuri. Substanțele cancerigene vor acționa și vor determina cancerul chiar după mai multe decenii.

Categorii de substanțe ce vor expune la risc de cancer bronhopulmonar sunt:pulbere de azbest, combinații de arsen, combinații de crom, nichel, benzol, substanțe radioactive, pulbere de quarz. Sclerozarea parenchimului pulmonar din cauza anumitor procese inflamatorii sau anumitor traumatisme anterioare, de asemenea va comporta de un risc mărit de malignizare.

Ereditatea

Cancerul bronhopulmonar mai este legat și de predispoziția ereditară. În acest fel, dacă unul dintre părinți este bolnav de carcinom bronsic, riscul de a se îmbolnăvi copiii va crește de 2-3 ori.

Anatomia patologica

Carcinomul bronșic va apare mai frecvent la plămânul drept decât la cel stâng (6/4) și de asemenea mai frecvent la lobii superiori decât la cei inferiori. Localizarea obișnuită este la lobii superiori, în segmentele ventrale. Originea anatomică a cancerului bronhopulmonar se poate clasifica în:

origine centrală (în bronhia primitivă, în bronhia lobară, în primele bronhii segmentare de la lobul inferior);

origine în zona intermediară (în bronhii segmentare de ordinul 3, 4 și posibil 5);

origine în zona periferică care cuprinde bronhiile distale și cu bronhiolele.

Carcinomul care are localizarea centrală va apare sub forma unei mese tumorale solide, neregulate, având dimensiuni variate, de regulă omogenă, cu suprafața de secțiune albicioasă sau cenușie. Suprafața endobronșică va fi tipic ulcerată. Printr-o creștere endobronșică se poate realiza o obstrucție parțială sau totală a lumenului bronșic, în acest fel întâlnindu-se în mod frecvent aspectele patologice cum ar fi atelectazie, bronșiectazii secundare și supurații pulmonare retrostenotice. O dezvoltare extrabronșică va produce o infiltrare tumorală a parenhimului pulmonar pe distanțe diferite.

Carcinomul care are localizarea periferică va avea aspectulo dur, neregulat, putând prezenta demarcația netă față de țesutul pulmonar înconjurător. Va avea o suprafața de secțiune omogenă. Față de leziunile mici, cele mari pot să prezinte o necroză centrală cu cavitație. În mod frecvent se va observa ombilicare sau încrețire a pleurei viscerale supraiacente.

II.4. Simptomatologie

Simptomele și semnele toracice

Tuse (la 75% dintre pacienți);

Hemoptizie (la 57% dintre pacienți, ca prim simptom apare la 4%);

Durere toracică;

Dispnee;

Simptomele febrile respiratorii apar la 22% dintre pacienți (reprezintă sursa erorilor mari de diagnostic);

Prin paralizie de coardă vocală apare răgușeala (infiltrare a nervului laringeu recurent stâng în 5% din cazuri);

Sindrom de venă cavă superioară (la 5% din cazuri);

Sindrom Claude Bernard-Homer;

Sindrom Pancoast-Tobias;

Disfagie ( la 1%);

Colecțiile pleurale recidivante (la 10% din cazuri);

Paralizie diafragmatică prin paralizie de nerv frenic ipsilateral (este rar simptomatică).

Simptomele și semnele extratoracice nemetastatice (sindroamele paraneoplazice).

Endocrine: hipercalcemia, sindromul Cushing, sindrom carcinoid, ginecomastia, hipersecreția de STH sau ADH, hipoglicemia, hipertiroidismul, hipercalcitonemia, hipersecreția de prolactină, FSH, LH;

Neurologice: encefalopatia, degenerarea cerebelară subacută, neuropatia periferică, polimiozita, sindrom Lambert-Eaton, leucoencefalopatie multifocală progresivă sau nevrita optică;

Scheletice: degetele hipocratice, osteoartropatie hipertrofică pulmonară;

Hematologice: anemie, reacțiile leucemoide, trombocitoza, trombocitopenie, eozinofilie, anemie aplastică, leucoeritroblastoze;

Cutanate și musculare:hipertricoza lanunginosa câștigată, hiperkeratoze, dermatomiozite, acanthosis nigricans, hiperpigmentare, eritem, gyratum repens;

Altele: sindromul nefrotic, hipouricemia, secreție de peptid intestinal vasoactiv cu diareea, hiperamilazemie, anorexie cu cașexia.

Simptomele și semnele extratoracice metastatice

Neurologice (în 3-6%din cazuri): hemiplegie, tulburările de personalitate, confuzie, tulburările de vorbire, defectele de vedere, durerea;

Osoase: durere osoasă și fractura patologică (în 1-2%);

Abdominale: icterul, ascită, palpare a unei tumori abdominal;

Altele: palpare a formațiunilor metastatice la distanță (gâtul, mușchii, subcutan).

Semnele și simptomele generale nespecifice:

Scădere în greutate (1/3 dintre pacienți);

Astenia;

Anorexia.

II.5.Criterii de stabilire a diagnosticului

Examenul clinic

O mică parte dintre pacienți se prezintă cu leziunea pulmonară asimptomatică.

Semnele clinice și simptomele cancerului bronhopulmonar se pot împărți în patru categorii, în raport cu originea:

creștere tumorală locală: tusea, spută, hemoptizia, dispneea, stridorul, wheezingul, pneumonie cu febră și cu tuse productivă etc;

extensie regională: disfonia, obstrucția traheală, disfagia, dispneea, pareză nervului frenic, pleurezia, pericardită, sindromul de compresiune al venei cave superioare etc;

diseminare metastatică: durerile osoase/ fracturile patologice, hepatomegalia, icterul, deficitele motorii/ paraliziile, deficitele senzoriale, cefaleea etc;

sindroame paraneoplazice: hipocratismul digital, hipercalcemia, ginecomastia, dermatomiozită, hipercoagulabilitatea, etc.

Evaluare radiologică

Reprezintă prima investigație paraclinică, fiind și cea mai importantă în cancerul bronhopulmonar. O vizualizare radiologică a tumorii înseamnă să se parcurgă deja a 3/4 din istoria natural a acesteia.

O imagine radiologică toracică va apare modificată cu aprox. 6-7 luni înaintea apariției primelor manifestări clinice ale bolii.

La o evaluare radiologică a pacientului cu cancer bronhopulmonar, descoperirea unor semne radiologice precoce este esențială, ceea ce va permite diagnosticul încă din primele stadia, precum și atitudinea terapeutică optimă. Pentru ca o tumora să fie vizibilă pe o radiografie, trebuie ca aceasta să aibă diametrul de minim 7 mm, dar de obicei, un diagnostic nu este pus sub 10 mm. Radiografia toracică va prezenta modificările patologice la 97% dintre bolnavii de cancer bronhopulmonar. Primele semne radiologice, care sunt esențiale pentru stabilirea la timp a unui diagnostic sunt:

a. opacitatea în parenhimul pulmonar, având aspectul unui nodul solitar periferic;
b. cavitația în interiorul masei tumorale solide;
c. opacitatea segmentară, care este rău definită;
d. infiltrația nodulară în lungul unui vas sanguin;
e. aspectul de infiltrație segmentară ;
f. opacitatea tringhiulară apicală, având extensia către hil;
g. mai rar masă mediastinală;
h. lărgire a hilului pulmonar;
I. emfizemul segmentar sau lobar obstructiv;
j. atelectazia segmentară.

Pe urmă vor apare manifestările radiologice obișnuite, când se va pune mai ușor diagnosticul, însă prognosticul va fi mai întunecat. Imaginile cele mai frecvente vor fi: opacitatea cu caracter tumoral fiind localizată periferic (în 40%din cazuri), tumoră hilară (în 20% din cazuri), atelectazie ( în 14% din cazuri).

Alte investigații radiologice vor fi mai rar folosite la evaluarea unui bolnav cu cancer bronhopulmonar. Dintre aceste sunt de menționat: angiografie pulmonară (folositoare pentru a stabili rezecabilitatea tumorilor centrale), azygografie izolată sau care va fi combinată cu angiografie pulmonară (oferă informații în legătură cu invazia venei cave superioare și cu invadarea ganglionilor mediastinali), pneumomediastinografie, tomografie clasică, esofagografie, bronhografie. Pasajul baritat esofagian, de regulă, ar trebui practicat în localizări posterioare.

Evaluare prin tomografia computerizată

Tomografia computerizată reprezintă examinarea de rutină la bolnavii de cancer bronhopulmonar. Cu toate că nu poate distinge între leziuni inflamatorii și tumorale, tomografia computerizată este foarte necesară în stadializarea bolnavului și stabilirea unei indicații chirurgicale.

Rezonanța magnetică nucleară

O rezonanța magnetică nucleară prezintă avantajul de a putea fi folosită în cazuri de intoleranță la o substanța de contrast. Aceasta va oferi imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, fluxului sangvin în vasele mediastinale și despre tumoră. Însă are rezoluția spațială mai slabă și nu prezintă avantaje pentru a determina invazia ganglionară, în comparatie cu tomografia computerizată, dar este mai folositoare decât aceasta pentru a aprecia invazia peretelui toracic, precum și invazia aperturii toracice superioare.

Ultrasonografie

Este utilizată pe o scară largă în locul tomografiei computerizate, pentru a aprecia metastazele hepatice sau suprarenale, fiind considerată la fel de folositoare. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană va permite o evaluare a ganglionilor limfatici mediastinali în regiunea paraaortică, precum și în stațiile subcarinale, paraesofagiene și cele ale ligamentului pulmonar.

Citologia sputei

Un examen citologic al sputei este foarte folositor în diagnostiarea cancerului bronhopulmonar. Între 45-90% dintre cazuri rezultatele sunt pozitive, în funcție de localizarea pe care o are tumora și numărul specimenelor de spută recoltate și examinate (minim trei). Cele mai bune rezultate sunt obținute în localizări centrale, în formele periferice sunt negative mai des. Comparațiile efectuate între un examen citologic al sputei și examen histopatologic definitiv postoperator arată rezultate superpozabile la 85% dintre pacienți, mai ales în carcinom epidermoid bine diferențiat, carcinom cu celule mici și adenocarcinomul. Rezultatele mai slabe sunt obținute în carcinoame nediferențiate și carcinoame mixte.

Dozare a markerilor tumorali

Markerii tumorali în cancerul bronhopulmonar au fost studiați în serul pacienților de mai multă vreme, dar mai nou și din spută. Există substanțe numeroase ce sunt produse în exces de către pacienții cu cancer bronhopulmonar, inclusiv și cele care sunt asemănătoare hormonilor, cele mai cunoscute fiind: hormon adrenocorticotrop ACTH, bombesina/peptid eliberatorul de gastrină GRP, alpha-fetoproteina, calcitonina, antigen carcino-embrionar, glucagon, hormon corionic gonadotrop, serotonina, enolaza neuronal specifică, insulina, oxitocina, hormon paratiroidian, renina, hormon uman de creștere, estrogeni, beta-endorfine etc. În ciuda faptului că acești markeri au niveluri crescute la bolnavii de cancer bronhopulmonar, acestea nu au rol diagnostic. Nivelurile mai ridicate, de pildă, apar și la marii fumători, cu BPOC.

Procedurile diagnostice invazive

Bronhoscopie

Reprezintă examinarea obligatorie, ce se va practica la toți pacienții la care va exista o suspiciune clinică sau radiologică de cancer bronhopulmonar, efectuându-se cu un bronhoscop rigid, sau flexibil. Cele două metode oferă informații complementare. Acestea permit o vizualizare a arborelui traheobronșic până la nivel subsegmentar ( varianta flexibilă) punând în evidență în 25-50% din cazuri formațiunea tumorală, precizând caracterele macroscopice ale acesteia. Va stabili cu precizie, la leziunea tumorală, extensia bronșică proximală, va aprecia rezecabilitatea acesteia, iar în plus, un examen citologic bronhoscopic al materialului care se obține prin lavaj, penaj, ca și un examen histopatologic al piesei ce a fost obținută prin biopsia bronșică, vor permite o susținere a diagnosticului de variantă histologică. 

Extrem de importantă se dovedește bronhoscopia și în urmărirea postoperatorie a pacienților. Funcția percutanată transtoracică și-a dovedit utilitatea în special la pacienți cu tumori nerezecabile, sau la cei care refuză o intervenție chirurgicală și/sau bronhoscopia și la care nu se poate stabili altfel diagnosticul histopatologic.

Toracoscopie

Se poate efectua în maniera clasică, sau în cea videoasistată. Este deosebit de folositoare și pentru aevalua ganglionii limfatici mediastinali.

Biopsie ganglionară supraclaviculară

Orice masă ganglionară cervicală palpabilă la bolnavul care prezintă o suspiciune de cancer bronhopulmonar va trebui biopsiată. Astăzi nu mai este indicate o biopsie ganglionară cervicală la ganglionii cervicali nepalpabili.

Biopsie a ganglionilor limfatici mediastinali

O explorare a preoperatorie a mediastinului se poate efectua prin mediastinoscopie standard, mediastinoscopie cervicală, mediastinotomie anterioară sau prin combinația dintre  tehnicile acestea, în funcție de localizarea pe care o au masele ganglionare la un examen computer-tomograf.

Investigare a metastazelor la distanță

Investigații ce au în vedere obiectivarea metastazelor la distanță sunt folosite de mulți chirurgi, din cauza numărului mare de pacienți care prezintă determinări secundare în momentul stabilirii diagnosticului. Studiile recente subliniază o inconsistență a acestui demers la pacienți asimptomatici sau aflați în stadii de boală.

II.6. Stadializarea cancerului bronhopulmonar

Descriere a categoriei T (Tumoră)

T0- Tumoră nedetectabilă

Tx – O tumoră primară care nu se poate evidenția radiologic, bronhoscopic, însă cu prezența de celulele neoplazice în sputa sau în lavaj bronșic.

Tis – O tumoră in situ.

T1 – O tumoră cu diametru≤ 3 cm,

Este înconjurată de plămân sau de pleura viscerală,

Invazia proximală nu va depăsi bronsia lobară (nu va afecta bronsiile primitive).

Variantele:

T1a– o tumoră cu diametru ≤2 cm;

T1b– o tumoră cu diametru >2 cm dar este ≤ 3 cm.

T2 – o tumoră cu diametru > 3 cm însă <7 cm, sau o tumoră ce prezintă oricare dintre caracteristicile următoare:

va invada bronșiile primitive la minim 2 cm de carenă;

va invada pleura viscerală;

asociată cu atelectazia sau pneumonia obstructiăe ce se extinde spre regiunea hilară, însă nu va cuprinde tot plămânul.

Variante:

T2a – o tumoră cu diametru >3 cm însă ≤ 5 cm;

T2b- o tumoră cu diametru >5 cm însă ≤7 cm

T3 – O tumoră cu diametru >7 cm sau tumoră ce prezintă oricare din caracteristicile următoare:

va invada peretele toracic, pleura mediastinală, diafragmul ,pericardul parietal;

o tumoră în bronsiile principale ce se află la mai puțin de 2 cm de carenă însă fără o afectare a acesteia;

atelectazia sau pneumonia obstructivă a plămânului întreg;

nodulii tumorali sunt separați în acelasi lob.

T4 – O tumoră de orice dimensiune

care invadează mediastin, cord si vase mari, trahee, nerv laringeu recurent, esofag, corpuri vertebrale, carena;

nodulii tumorali sunt separați în lobii ipsilaterali diferiți.

Descriere a categoriei N (adenopatia)

Nx – Adenopatie regional ce nu se poate evalua

N0 – Adenopatia regională absentă

N1 – Adenopatia peribronsică i/sau hilară în ganglioni de aceeasi parte si intrapulmonari, include o implicare prin extensia directă.

N2 – Adenopatiile de aceeasi parte, mediastinale i/sau subcarinale

N3 – Adenopatiile controlaterale mediastinale i/sau hilare, în ganglioni scalenici sau cei supraclaviculari, controlateral sau ipsilateral

Descriere a categoriei M (Metastazele)

Mx – Nu se poate preciza o prezența a metastazelor la distanță.

M0 – metastazele sunt absente.

M1 Metastazele prezente.

Variantele:

M1a – nodulii tumorali sunt separați în lob contralateral, este o tumoră cu noduli pleurali sau cu revărsatul pleural/pericardic malign;

M1b – sunt prezente metastazele la distanță

Sistem de stadializare al cancerului bronhopulmonar

Stadiul Descrierea TNM

IA T1a/T1b cu N0, cu M0

IB T2a cu N0, cu M0

IIA T1a/T1b cu N1 M0, sau T2a cu N1 cu M0, sau T2b cu N0 cuM0

IIB T2b cu N1cu M0 sau T3 cuN0 cu M0

IIB T3 cu N0 cuM0

IIIA T1, T2, T3 cu N2 cu M0 sau T3 cu N1cu M0 sau T4 cuN0 cu1 M0

IIIB Oricare T cu N3 cu M0, sau T4 cu N2 cu M0

IV Oricare T oricare N M1a, oricare T oricare N M1b

II.7.Evoluție și prognostic

Perspective de vindecare în carcinomul bronsic vor depinde de mai multi factori, cum sunt: tipul de tumoră, extindere și localizare a acestuia. Cel mai bine tumorile pulmonare sunt tratate chirurgical, dar numai 25 – 30% dintre pacienți care prezintă carcinomul bronșic macrocelular vor putea fi supuși intervenției chirurgicale. După operație 30 – 50 % dintre bolnavi vor supraviețui mai mult de 5 ani. În cazul bolnavilor ce nu sunt operați, ci care vor fi supuși la radioterapie, numai 20 – 30 % vor supraviețui o perioadă mai mare de 5 ani.

Prognosticul în carcinoamele bronșice microcelulare și celor macrocelulare cu metastaze nu va fi unul favorabil. O rată medie de supraviețuire este între 4-12 luni.

Dacă se tratează cu chimioterapice sau cu radioterapie, tumora va dispare complet la 5 – 10 % dintre bolnavi. Fără un tratament, un carcinom bronșic microcelular va duce la moarte într-un interval de 3 – 5 luni, numai 4 % dintre bolnavi vor supraviețui mai mult de 1 an.

II.8. Tratament

Tratamentul în cancerul bronhopulmonar (carcinomul bronșic) va depinde în principal de tipul de tumoră și extinderea acesteia. Din cauza sensibilității diferite la chimioterapice, este foarte importantă diferențierea dintre carcinoame bronșice microcelulare și carcinoame bronșice macrocelulare.

Tratamentul în carcinomul bronsic macrocelular 

Șansele cele mai bune de vindecare le va avea un carcinom bronsic macrocelular dacă acesta este în întregime indepărtat chirurgical. O intervenție chirurgicală va fi posibilă numai atâta timp cât nu sunt prezente tumorile fiice (metastazele la distanță). După intervenția chirurgicală se va impune o radioterapie, în special în cazul în care au fost afectați ganglionii sau dacă au apărut metastazele în țesuturi învecinate. Pacienții ce prezintă metastaze la distanță sau au tumori foarte mari, ce sunt inoperabile, vor putea recurge la radioterapie sau la chimioterapie.

Tratamentul în carcinomul bronșic microcelular 

Carcinomul bronșic microcelular, în general este inoperabil, pentru că la momentul stabilirii diagnosticului tumora deja a format metastazele in 80% dintre cazuri. Un carcinom bronșic microcelular va fi sensibil în special la chimioterapie sau la radioterapie. Medicamentele utilizate în chimioterapie poartă numele de citostatice și sunt substanțe ce atacă mai degrabă celulele canceroase decât celulele sănătoase. În cazul unui carcinom bronșic microcelular avantajul chimioterapiei va consta într-o tratare adiacenta a metastazelor la distanță.

Chimioterapia se poate  preceda de către radioterapie, pentru o ameliorare a simptomatologiei care este determinată de către tumora sau de către metastazele ganglionare. Radioterapia se mai poate institui și după un tratament chimioterapic. Din cauza faptului că medicamentele chimioterapice nu vor pătrunde la nivelul cerebral, se acționează prin radioterapie la nivelul capului, pentru prevenirea metastazelor cerebrale. Ca o completare a acestor  măsuri se va putea face și intervenția chirurgicală de îndepărtare în totalitate a tumorii în momentul cand ea va cauza probleme datorită dimensiunilor mari.

Tratament chirurgical în cancerul bronhopulmonar

În cancerul bronhopulmonar abordarea primară chirurgicală se află în relație cu tipul histologic al tumorii, stadiul evolutiv al acesteia, metastazele in ganglioni, metastazele la distanta, funcția respiratorie și cea cardiacă a bolnavului, precum și condiția biologică a acestuia.

Cei care sunt propuși pentru o rezolvare chirurgicală radicală se află în stadiile Ia, Ib, IIa și un număr de pacienți variabil în stadiile IIb și IIIa. Bolnavii aflați in stadiile IIIb și IV vor intra în discuție într-un mod selectiv.

Intervenția chirurgicală are drept scop final extirparea în tumorii în totalitate, din hemitoracele respectiv, extirpându-se tumora propriu-zisă și cu ganglionii hilari și cei mediastinali.

Pneumonectomia se realizează în cazul unei tumori mare, ce va trece peste scizura mare sau care va interesa bronhia primitivă și/sau artera pulmonară. De asemenea tot o rezecție totală se efectuează și într-o masivă metastazare a ganglionilor interlobari.

1. Un cancer de lob mediu se va extinde pe calea limfatică în ganglioni hilari, în ganglionii carenali și cei ai mediastinului superior. Metastazarea va apare de asemenea și la ganglionii interlobari superiori și/sau cei interlobari inferiori. Din acest motiv pentru această localizare tumorală va fi indicate o biiobectomie medio-superioară sau biiobectomie medio-inferioară, depinzând de o metastazare a unuia din „puțurile limfatice”. Este indicată pneumonectomia dreaptă în cazul unei tumori voluminoase, cu prindere a lobilor vecini sau o extensie la ganglionii intrapulmonari. În acest caz este de înțeles că va fi obligatorie o limfadenectomie mediastinală.

2. Un cancer de lob inferior drept se va extinde la ganglioni interlobari inferiori, la ganglionii hilari, la ganglionii carenali și la ganglionii mediastinali anteriori și cei superiori. Mai pot fi afectați grupul ganglionar al ligamentului triunghiular și de asemenea ganglionii paraesofagieni.

3. În cazul unui cancer bronhopulmonar stâng sunt indicate trei rezecții pulmonare:

lobectomie superioară stângă;

lobectomie inferioară stângă;

pneumonectomie.

Din cauza dispoziției anatomice și drenajului limfatic, o limfadenectomie mediastinală este greu de realizat prin toracotomia stângă. Se va propune abordul suplimentar prin sternotomia mediană dacă sunt prezente metastazele certificate printr-un examen histologic în grupe ganglionare subcarenale și/sau grupe ganglionare traheobronșice stângi.
Rezecția de parenchim pulmonar tumoral se va realiza astfel:

4. Un cancer de lob superior stâng mai frecvent se va propaga limfatic în ganglionii mediastinali paraaortici, fiind urmată de o prindere a ganglionilor din mediastinul superior. Nu poate fi exclusă și o metastazare în ganglionii subcarenali și cei subaortici.

5. Un cancer de lob inferior stâng este metastazant în ganglionii paratraheali drepți, prin intermediul ganglionilor subcarenali. Acest fapt va face ca lobectomia inferioară stângă să poată fi paleativă dacă nu sunt îndepărtați ganglionii afectați controlaterali.

O certificare a leziunilor în topografia ganglionară dreaptă, în special în cancerul epidermoid, va necesităa un abord prin sternotomia mediană.

Indicația terapeutică este în funcție de stadialitate. Ca opțiuni terapeutice avem: chirurgicale, chimioterapia,  radioterapia, eventual imunologice. Succesiunea acestora trebuie să fie într-o relație directă cu stadiul evolutiv al afecțiunii și să fie corelate cu funcția cardiorespiratorie și cu condiția biologică a bolnavului.

II.9. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului

cu cancer bronhopulmonar

1.      Furnizarea de informații pacientului legate de:

Regim igieno-dietetic;

Consum de alcool

Renuntare la fumat.

Va explica pacientului ce examene urmeaza sa efectueze si care sunt posibilele complicatii

examenele biologice;

examenele radiologice;

examenele functionale;

fibroscopie;

puncție pleurală;

biopsie pleurală;

Puncție pulmonară.

În cazul endoscopiei, puncției sau biopsiei și cu avizul medical se va întrerupe tratamentul anticoagulant (antivitamine K sau heparina) sau antiagregantele plachetare (aspirina).

Va însoți pacientul, familia și va raspunde la întrebări în limitele compoetentei și având avizul echipei :

–     va explica tratamentul si efectele secundare ale acestuia,

–   va explica necesitatea izolarii,

–   va  stabili si va asigura climatul de confidentialitate si de empatie

2.      Supravegherea unui pacient cu interventie chirurgicala

–     Va evita complicatiile hemoragice, pe cele tromboembolice sau cele infectioase,

–     Va supraveghea pacientul postoperator,

–     Mobilizarea precoce,

–     Va evalua si trata durerea : apreciează durerea pacientului ,

–     Va transmite informatii medicului referitoare la efectele tratamentului prescris,

–     Facilitează respirația: în cazul lobectomiei pacientul va reveni din blocul operator cu două tuburi de dren toracice cu sifonare care vor permite o reexpansiune pulmonara; se va supraveghea zilnic prin RX pulmonar. Chirurgul va scoate tuburile de drenaj atunci când pleura revine la nivelul plămânului

–     În cazul pneumectomiei nu va exista drenajul toracic.

3.      Aplicare sub prescripția medicală a chimioterapiei cu o atentă supraveghere și respectarea instrucțiunilor

– va informa pacientul despre efectuarea tratametului prescris și despre posibilele efecte adverse,

va limita efectele secundare ale chimioterapiei – extravazare: efectele grave din cauza necrozei tisulare sau a retacției tendinoase. Este importantă alegerea căii venoase pentru a respecta și conserva capitalul venos al pacientului. În tratamentul de scurtă durată este folosită calea venoasa periferică. În general se va folosi calea venoasa centrală.

Complicații apărute ca urmare a administrarii prin calea venoasă centrală in absenta unei supravegheri sunt :

tromboza care va determina fluxul scazut sau absent,

infecția locală: roșeața, inflamația, durerea,

infecție a căii venoase centrale: febra asociată cu semnele locale,

greața, vărsăturile. Vărsăturile vor surveni la 24 de ore de la inceperea tratamentului.

Factori predispozanți sunt: vârsta sub 30 de ani, sexul feminin, starea de anxietate, antecedentele de rău de transport. Un tratament antiemetic va fi adaptat protocoalelor chimioterapeutice și va fi completat cu anxioliticele sau corticoterapia

alopecie: este dificil de suportat de pacient; se poate preveni printr-o aplicare a căștii cu gheață, refrigerată pe parcursul perfuziei;

toxicitate asupra mucoaselor: poate să apară creșterea secreției bucale, fiind agravată de suprainfecția fungică, herpetică sau cea bacteriană;

toxicitatea hematologica: reprezintă complicația cea mai grava ce poate schimba prognosticul bolnavului prin complicațiile infectiaose sau cele hemoragice. Citopenia se va determina printr-o supraveghere a hemogramei.

4. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu sindromul de compresiune mediastinală

Va identifica manifestarile datorate compresiunii mediastinale :

respiratorii : dispneea, tusea;

laringiene: disfonia;

circulatorii : edemul in pelerina , a fetei si a umerilor;

neurologice: durerile de tip nevralgic;

esofagiene: disfagia, sughitul;

Va identifica caracterul malign al manifestarilor acestea :

tusea nocturnă;

sughițul continuu

Va semnala aceste caracteristici in urma aplicarii unor masuri terapeutice specifice și va transmite informațiile pentru o reevaluare a îngrijirilor

5. Rolul asistentei medicale în recoltarea sputei

Sputa reprezintă produsul totalității secrețiilor care se expulzează prin tuse, din căile respiratorii.

Obiectiv: examenele complementare pentru stabilirea diagnosticului sau a evaluării eficacității ingrijirilor

examenele macroscopice;

examenele citologice;

examenele bacteriologice;

examenele parazitologice.

. Pregătirea materialelor:

Sterile:cutia Petri, un pahar conic, scuipătoarea specială (care este sterilizată);

Nesterile: paharul cu apa, servetelele de unica folosinta

Pregătirea pacientului :

asistente medicala explica pacientului necesitatea examenului;

explică pașii efectuați în vederea recoltării și se va asigura ca pacientul înțelege ce va avea de facut;

îi va expica că nu trebuie să înghițită sputa;

va explica cum trebuie să expectoreze in recipient;

va explica necesitatea de a nu introduce si saliva in vas

Execuția:

se oferă pacientului un pahar cu apă pentru a-și clăti gura și cu laringele;

se va oferi vasul pentru recoltare

se va solicita pacientului ca să expectoreze după efortul de tuse;

se va recolta spută matinală (de regulă trei probe) sau sputa care este colectata în 24 de ore

6. Rolul asistentei medicale în sondaj traheo-bronșic

Sondajul traheo-bronsic este o introducere a unei sonde de cauciuc prin cavitatea bucala, prin laringe, prin trahee, si prin bronhii (sonda Metres)

Scop :

1.  explorator: în cazul bronhografiilor țintite pentru a obține o imagine a arborelui traheo-bronșic

2.  terapeutic:

recoltare de exudate din căile respiratorii, de conținut al abceselor sau extaziilor bronșice;

mobilizare a dopurilor de secreție intrabronsice ce obstruează ramurile bronhice;

tratament local al proceselor pulmonare supurative sau a celor neoplazice

Pregătirea :

Materialele:

materialele de protecție: prosoapele, măștile, seria de la sondele Metras, instrumentele pentru laringoscopie indirectă (spatula laringiană, oglinda), compresele, instrumentele pentru anestezierea laringelui , a traheei și a bronhiilor, o seringă laringiană, seringile de mărimi diferite materialele nesterile: sursă de lumină, tavița renală;

Medicamentele: adrenalina, plegomazinul, fenobarbitalul; excitantele centrului respirator, soluția antibiotice, soluție de Novocaina 2% pentru anestezierea laringelui

Pregătirea bolnavului :

se linistește bolnavul;

se va informa pacientul în legătura cu efectuarea tehnicii (este necesară colaborarea pacientului pentru a reuși sondajul);

pacientul trebuie să fie nemâncat în dimineața examenului;

cu o oră înainte se va administra intramuscular o fiolă de fenobarbital;

se va oferi un pahar cu soluția novocaina 2% cu care va face gargara de 5-10 min. fără sa o inghită;

se va așeza pacientul pe un scaun, fiind protejat cu prosop în jurul gâtului;

se vor imobiliza brațele ca să nu încurce examinatorul.

Execuția

asistenta medicală va tine capul pacientului asigurând o poziție corectă;

va servi medicul cu seringa care are anestezic;

va pune în functiune sursa de lumină;

după ce medicul a executat manevra prin care a introdus sonda până în regiunea subglotică asistenta medicală va susține limba bolnavului în afară;

va așeza pacientul în poziția de decubit dorsal, puțin inclinat către regiunea ce va fi explorată;

va schimba poziția bolnavului ținând cont de indicațiile medicului;

va oferi în funcție de scop substanță de contrast, soluție medicamentoasă, va aspira secrețiile, exudatele etc.

Ingrijiri după sondajul traheo-bronșic

pacientul va păstra poziția fiind asistat de către asistenta medicală încă jumătate de oră după ce au fost introduse substanța de contrast sau medicamentele;

după aceea pacientul va fi ajutat să se îmbrace, fiind condus la pat sub supraveghere;

nu va ingera nimic timp de 2 ore până nu va înceta efectul anestezicului;

pacientul va fi învățat sa colecteze substanța de contrast în scuipătoare ce se elimină prin tuse fără să o inghită ( riscul de intoxicații);

Asistenta medicală va nota in dosarul medical cine efectuează examinarea, aspectul produsului recoltat , și de asemenea data si ora la care au fost trimise la laborator

Complicațiile

     tusea – se va întrerupe sondajul și se va completa anestezia;

    intoxicația cu anestezic: dispneea, palpitațiile, transpirațiile reci, fenomenele de colaps;

     suprainfecțiile prin manevre și cu materiale nesterile (infecțiile nozocomiale).

Capitolul III

Caz clinic

Date despre spitalizare

Situația familială și socială

Antecedente

Istoricul bolii și extras din examenul medical la internare

Tabloul clinic

Nevoi fundamentale

Regim igieno-dietetic

Funcții vitale

Investigații de laborator

Examinări paraclinice suplimentare

Tratament în spital

Alergic la: nu este alergic

PLAN DE NURSING

Nevoia afectată: Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoia afectata: Nevoia de a bea și a mânca

Nevoia afectata: Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Nevoia afectata: Nevoia de a-și păstra temperatura în limite normale

Nevoia afectata: Nevoia de a dormi și a se odihni

Educație pentru sănătate

Concluzii generale

FISA TEHNICA

Tehnica nr.1. Efectuarea injecției intramusculare

Injecția intramusculară constă în introducereaanumitor soluții izotonice, uleioase sau a unor substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul acului atașat la o seringă.

Scopul este reprezentat de introducerea unor substanțe medicamentoase în organism.

Locurile de elecție:

în regiunea superoexternă a fesei și deasupra marelui trohanter;

în treimea mijlocie a feței externe a coapsei;

în mușchiul deltoid de pe fața externă a brațului.

Materialele necesare:

tăviță medicală;

acele intramusculare (cu lungimea între 40 – 70 mm. și diametrul 7/10 – 10/10 mm., având bizou lung);

seringa de tip Record cu o capacitate corespunzătoare;

medicamentul care trebuie injectat.

Etapele execuției:

se vor pregăti instrumentele și materialele necesare;

se va pregăti bolnavul fizic și psihic a bolnavului;

se va stabili locul injecției;

se va anunța bolnavul explicândui-se necesitatea tehnicii;

se va așeza bolnavul în decubit ventral, în lateral, în poziție sezând sau în picioare;

se va descoperi regiunea stabilită pentru injecție (locurile de elecție);

Efectuarea injecției:

se vor spăla mâinile cu apă și săpun;

se vor dezinfecta mâinile cu alcool;

se va monta seringa respectându-se condițiile de asepsie;

se va încărca seringa cu substanța de injectat și se vor elimina bulele de aer;

se va schimba acul îndepărtând pe cel cu care s-a aspirat substanța, atașându-seun ac potrivit pentru injecție;

se va degresa locul injecției cu eter dezinfectându-se cu alcool;

se va invita bolnavul să relaxeze musculatura și să stea liniștit;

se va întinde pielea între police și index sau medianul mâinii stângi;

se va înțepa perpendicular pielea (4 – 7 cm.) rapid și cu siguranță, acul fiind montat la seringă;

se va verifica poziția acului prin aspirare;

se va injecta lichidul lent;

se va scoate acul rapid după injectare doar pe direcția de introducere;

se va masalocul cu un tampon îmbibat cu alcool pentru disocierea planurilor țesuturilor care au fost străpunse, se va activa circulația pentru favorizarea absorbției;

se va așeza bolnavul într-o poziție comodă în care va sta timp de 5-10 min. în repaus fizic;

se vor spăla mâinile cu apă și săpun.

Reorganizarea locului de muncă: se vor arunca deșeurile de la injecții la coș (fiolele golite, tampoanele de vată și seringa cu acul).

Incidentele și accidentele injecției intramusculare:

Durerea vie datorată atingerii de nerv sciatic sau a unei ramuri a nervului sciatic; se va impune retragerea acului, injecția efectuându-se în altă regiune;

Poate apare paralizia datorită lezării nervului sciatic.

Hematom prin înțeparea unui vas sangvin.

Supurația aseptică din cauza anumitor substanțe ce nu se resorb.

Ruperea acului, acesta extrăgându-se pe cale chirurgicală.

Embolia reprezentată de introducerea accidentală a unei substanțe uleioase sau în suspensie într-un vas de sânge.

Abcesele sau infecțiile cauzate de deficiențele grave de sterilizare.

Tehnica nr.2. Efectuarea perfuziei

Prin perfuzie se intelege introducerea pe cale parental a solutiei medicamentoase, picătură cu picătură, pentru reechilibrarea hidroelectrolitică, hidroionică și ea volemică a organismului.

Scop:

De hidratare și de mineralizare a organismului;

De administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit;

Scop depurativ, prin diluarea și favorizarea excreției produșilor toxici din organism;

De completare a proteinelor sau altor componente sanguine;

De alimentare pe cale parenterala.

Materialele necesare :

1. tava medicală care este acoperită cu un câmp steril;

2. trusa pentru perfuzat soluțiile, care este ambalată steril; fiind încălzite la temperatura corpului (se verifică termenul de valabilitate);.

3. soluțiile hidratante în pungile originale din material plastic;

4. garoul, tavita renala;

5. stativul prevăzut cu niște brățari cu cleme;

6. 1-2 seringi monoutilizabile, sterile;

7. acele monoutilizabile, sterile pentru injectiile i.m si i.v.

8. mușama, pernuță tare;

9. casoleta. cu câmpul steril și casoleta cu comprese sterile;

10. substanțele dezinfectante: alcoolul, tinctura de iod, alcoolul iodat 1 % ;

11. leucoplast, foarfeca.

Modul de lucru :

I) se pregătesc materialele, instrumentarul și aparatul de perfuzie:

– se pregătesc materialele și cu instrumentarul necesar;

– se va indepărta teaca apărătoare de pe trocarul perfuzorului și se va pătrunde cu acesta inflacon;

– se va elimina aerul din perfuzor prin ridicarea porțiunii terminale a perfuzorului deasupra nivelului de lichid din flacon;

– se va inchide prin dispozitivul de perfuzie ;

– se va suspenda flaconul in stativ; amboul nu va trebui să atingă nimic din jur  pentru a nu se desterilize

II) se realizeaza atat pregatirea fizica cat si psihica a pacientului :

– se va anunța pacientul și se va convinge de importanța tehnicii;

– se va așeza pacientul în pat, în poziția de decubit dorsal cât mai comod, având antebrațul inextensie și pronatie;

– se va așeza o pernă tare sub antebraț, mușamaua și câmpul steril;

– pacientul va rămane acoperit tot timpul;

III) efectuarea perfuziei :

– se spală cu apă și săpun pe mâini;

– se va examina calitatea și cu starea venelor;

– se va alege vena cea mai accesibilă;

– se vor purta mănușile de protecție pentru a se evita contaminarea cu sânge;

– se va dezinfecta plica cotului cu alcool, se va badijona cu tinctură de iod;

– se va cere pacientului să închidă. pumnul de câteva ori;

– se va aplica garoul în scopul distensiei venei;

– se va introduce acul sau cateterul în venă;

– se va verifica poziția acului în venă;

– se va schimba locul perfuziei la cel mult 72 de ore; deoarece după acest interval de 72 de ore cresc in mod dramatic flebita si infectia;

– toate soluțiile ce se folosesc i.v. vor trebui etichetate cu data, cu ora, cu medicația adăugată si cu doza

IV ) îngrijirile ce se acordă pacientului după perfuzie:

– se va așeza pacientul confortabil pe pat;

– dacă este permis se vor administra pacientului lichide călduțe;

– se va supraveghea pacientul;

V) reorganizarea locului de muncă:

– se vor îndepărta materialele din salon;

– acelesi pungile sunt colectate în recipiente special, iar apoi vor fi arse la crematoriul spitalului;

– se va nota tehnica în foaia de temperatura cu data, cantitatea lichidului perfuzat și persoana care a efectuat perfuzia.

Incidente si accidente

Hiperhidratare prin perfuzie in exces laun cardiac va provoaca edemul pulrnonar acut ce se manifesta prin tuse, prin expectoratie, polipnee si cresterea tensiunii arteriale. Se va reduceritmul sau chiar se va intrerupe complet injectandu-se cardiotonice

 Embolia gazoasa apare datorita patrunderii aerului in curentul circulator. Se va  preveni eliminandu-se aerul din tub inainte de a se instala perfuzia,

 Din cauza defecțiunilor tehnice, se poate înfunda acul sau cateterul.

Se va scoate acul, se vor aplica local comprese reci, iar la nevoie infiltrate anestezice;

Se va îndepărta garoul și adaptându-se amboul aparatului de perfuzie la ac;

Se va deschide prestubul imediat pentru a permite  lichidului să se scurgă în venă si se va regla viteza de scurgere a lichidului de perfuzat cu ajutorul prestubului la . 60 de picături/min. sau în funcție de necesități;

Se va fixa amboul acului și porțiunea tubului din vecinătatea acestuia, cu benzi de romplast pe pielea pacientului.

Se va supraveghea starea pacientului și modul în care funcționează aparatul de perfuzie;

Se va pregăti, dacă este nevoie, cel de-al doilea flacon cu substanța medicamentoasă care va fi încălzit la temperatura corpului;

Înainte să se golească complet flaconul se va include prestubul pentru împiedicarea. pătrunderii aerului în perfuzor și se va racorda aparatul de perfuzie la noul flacon;

Se va deschide  prestubul imediat pentru a permite să curgă lichidul. Operația de schimbare trebuie făcută imediat pentru ca să nu se coaguleze sângele refulat prin ac și se va regla din nou viteza de scurgere a lichidului de perfuzat.

Perfuzarea paravenoasă de soluții hipertonice va produce tumefacția, durerea,eritemul și neroza.

 Flebita poate din cauza iritatiei chimice: vena va apare ca un cordon indurat, roșu, dureros și cu edeme în jur. Se vor aplica comprese reci, aspirina și fenilbutazona

O cantitate prea mare de ser fiziologic va determina retenția hidrica, oliguria, hipertensiunea arterială, incărcarea circulatorie și edemul pulrnonar.

O cantitate prea mică de K va determina; astenia, slăbiciunea musculară, apatia, modificările de EKG, tulburările de ritm cardiac. Îainte de introducerea unui medicament în flacon sau în tubul de perfuzare se va asigura o bună compatibilitate a acestuia cu soluția perfuzată.

Concluzii

1. Cancerul bronhopulmonar (carcinom bronșic) este o tumoră malignă, fiind localizată la nivelul pulmonar, având origine în celulele bronsice. De obicei se deosebesc două tipuri majore ale carcinomului bronșic: carcinom microcelular și carcinom macrocelular. Cele două tipuri sunt diferențiate în funcție de modul de creștere, de tratament și prognostic.

2. Există două tipuri de cancer bronhopulmonar:

– Carcinom macrocelular

– Carcinom microcellular

3. O apariție a cancerului bronhopulmonar este legată de un cumul de factori care sunt pe diferite nivele. Pe primul nivel se situează contactul cu substanțele cancerigene, cum ar fi fumul de la țigară și azbestul. Pe al doilea nivel se află modificările ce sunt aduse structurii genice a țesutului pulmonar printr-o acțiune a substanțelor cancerigene. A treia etapă apare după perioada de latență care durează până la 30 de ani constând într-o degenerare și proliferare haotică a celulelor afectate, formând cancerul bronhopulmonar

4. Originea anatomică a cancerului bronhopulmonar se poate clasifica în:

origine centrală (în bronhia primitivă, în bronhia lobară, în primele bronhii segmentare de la lobul inferior);

origine în zona intermediară (în bronhii segmentare de ordinul 3, 4 și posibil 5);

origine în zona periferică care cuprinde bronhiile distale și cu bronhiolele.

Simptomele și semnele toracice sunt:

Tuse (la 75% dintre pacienți);

Hemoptizie (la 57% dintre pacienți, ca prim simptom apare la 4%);

Durere toracică;

Dispnee;

Simptomele febrile respiratorii apar la 22% dintre pacienți (reprezintă sursa erorilor mari de diagnostic);

Prin paralizie de coardă vocală apare răgușeala (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng în 5% din cazuri);

Sindrom de venă cavă superioară (la 5% din cazuri);

Sindrom Claude Bernard-Homer;

Sindrom Pancoast-Tobias;

Disfagie (la1%);

Colecțiile pleurale recidivante (la 10% din cazuri);

Paralizie diafragmatică prin paralizie de nerv frenic ipsilateral (este rar simptomatică).

Semnele clinice și simptomele cancerului bronhopulmonar se pot împărți în patru categorii, în raport cu originea:

• creștere tumorală locală: tusea, spută, hemoptizia, dispneea, stridorul, wheezingul, pneumonie cu febră și cu tuse productivă etc.

• extensie regională: disfonia, obstrucția traheală, disfagia, dispneea, pareză nervului frenic, pleurezia, pericardită, sindromul de compresiune al venei cave superioare etc.

• diseminare metastatică: durerile osoase/ fracturile patologice, hepatomegalia, icterul, deficitele motorii/ paraliziile, deficitele senzoriale, cefaleea etc.

• sindroame paraneoplazice: hipocratismul digital, hipercalcemia, ginecomastia, dermatomiozită, hipercoagulabilitatea, etc.

7.. Primele semne radiologice, care sunt esențiale pentru stabilirea la timp a unui diagnostic sunt:

opacitatea în parenhimul pulmonar, având aspectul unui nodul solitar periferic;

cavitația în interiorul masei tumorale solide;

opacitatea segmentară, care este rău definită;

infiltrația nodulară în lungul unui vas sanguin;

aspectul de infiltrație segmentară;

opacitatea tringhiulară apicală, având extensia către hil;

mai rar masă mediastinală;

lărgire a hilului pulmonar;

emfizemul segmentar sau lobar obstructiv;

atelectazia segmentară.

Un examen citologic al sputei este foarte folositor în diagnostiarea cancerului bronhopulmonar. Între 45-90% dintre cazuri rezultatele sunt pozitive, în funcție de localizarea pe care o are tumora și numărul specimenelor de spută recoltate și examinate (minim trei). Cele mai bune rezultate sunt obținute în localizări centrale, în formele periferice sunt negative mai des.

Bronhoscopia reprezintă examinarea obligatorie, ce se va practica la toți pacienții la care va exista o suspiciune clinică sau radiologică de cancer bronhopulmonar, efectuându-se cu un bronhoscop rigid, sau flexibil. Cele două metode oferă informații complementare. Acestea permit o vizualizare a arborelui traheobronșic până la nivel subsegmentar ( varianta flexibilă) punând în evidență în 25-50% din cazuri formațiunea tumorală, precizând caracterele macroscopice ale acesteia. 

Sistem de stadializare al cancerului bronhopulmonar

Stadiul Descrierea TNM

IA T1a/T1b cu N0, cu M0

IB T2a cu N0, cu M0

IIA T1a/T1b cu N1 M0, sau T2a cu N1 cu M0, sau T2b cu N0 cuM0

IIB T2b cu N1cu M0 sau T3 cuN0 cu M0

IIB T3 cu N0 cuM0

IIIA T1, T2, T3 cu N2 cu M0 sau T3 cu N1cu M0 sau T4 cuN0 cu1 M0

IIIB Oricare T cu N3 cu M0, sau T4 cu N2 cu M0

IV Oricare T oricare N M1a, oricare T oricare N M1b

Perspective de vindecare în carcinomul bronsic vor depinde de mai multi factori, cum sunt: tipul de tumoră, extindere si localizare a acestuia. Cel mai bine tumorile pulmonare sunt tratate chirurgical, dar numai 25 – 30% dintre pacienti care prezintă carcinomul bronsic macrocelular vor putea fi supusi interventiei chirurgicale

Prognosticul în carcinoamele bronsice microcelulare si celor macrocelulare cu metastaze nu va fi unul favorabil. O rata medie de supravietuire este intre 4-12 luni.

Tratamentul n cancerul bronhopulmonar ( carcinomul bronsic) va depinde in principal de tipul de tumoră si extinderea acesteia. Din cauza sensibilitatii diferite la chimioterapice, este foarte importantă diferentierea dintre carcinoame bronsice microcelulare si carcinoame bronsice macrocelulare.

Șansele cele mai bune de vindecare le va avea un carcinom bronsic macrocelular daca acesta este în întregime indepartat chirurgical. O interventie chirurgicala va fi posibila numai atata timp cat nu sunt prezente tumorile fiice (metastazele la distanta). Dupa interventia chirurgicala se va impune o radioterapie, în special in cazul in care au fost afectati ganglionii sau dacă au aparut metastazele in tesuturi invecinate. Pacientii ce prezintă metastaze la distanta sau au tumori foarte mari, ce sunt inoperabile, vor putea recurge la radioterapie sau la chimioterapie

Carcinomul bronsic microcelular, în general este inoperabil, pentru că la momentul stabilirii diagnosticului tumora deja a format metastazele in 80% dintre cazuri. Un carcinom bronsic microcelular va fi sensibil în special la chimioterapie sau la radioterapie.

În cancerul bronhopulmonar abordarea primară chirurgicală se află în relație cu tipul histologic al tumorii, stadiul evolutiv al acesteia, metastazele in ganglioni, metastazele la distanta, funcția respiratorie și cea cardiacă a bolnavului, precum și condiția biologică a acestuia.

Complicații apărute ca urmare a administrării citostaticelor prin calea venoasă centrală în absența unei supravegheri sunt :

tromboza care va determina fluxul scăzut sau absent,

infecția locală: roșeața, inflamația, durerea,

infecție a căii venoase centrale: febra asociată cu semnele locale;

greata, varsăturile. Vărsăturile vor surveni la 24 de ore de la începerea tratamentului. Factori predispozanți sunt: vârsta sub 30 de ani, sexul feminin, starea de anxietate, antecedentele de rău de transport. Un tratament antiemetic va fi adaptat protocoalelor chimioterapeutice și va fi completat cu anxioliticele sau corticoterapia

alopecie: este dificil de suportat de pacient; se poate preveni printr-o aplicare a căștii cu gheața, refrigerată pe parcursul perfuziei

toxicitate asupra mucoaselor : poate să apară cresterea secretiei bucale, fiind agravata de suprainfectia fungica , herpetica sau cea bacteriana

toxicitatea hematologică: reprezintă complicația cea mai gravă ce poate schimba prognosticul bolnavului prin complicatiile infectiaose sau cele hemoragice. Citopenia se va determina printr-o supraveghere a hemograme

Bibliografie

1. Corneliu Borundel, Manual de medicină internă pentru cadre medii; Ed.Medicală, 1994

2. Gheorghe Mogos, Mica enciclopedie de boli interne, Ed.Medicală, 1988

3. Lucretia Titirică, Urgențe medico-chirurgicale; Ed.Medicală, 2004

4. Lucretia Titirca, Nevoile fundamentale ale bolnavului, Ed.Viața Medicală Românească, 2008

5. Lucreția Titircă, Nursing-Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, 1997;

6. Vlaicu Radu, Practica Urgențelor Medicale, Editura Dacia, 1998;