Cancerele Ginecologice

5. CANCERELE GINECOLOGICE

Cancerul de col uterin

Epidemiologie :

Cancerul de col uterin este una din cele mai frecvente tumori maligne, reprezentând aproximativ 6% din totalul cancerelor la femei.

Cancerul de col uterin continuă să fie principala cauză de deces prin cancer la femei în țările slab dezvoltate economic din America Latină, Africa și Estul Europei. În Europa de Vest și în SUA mortalitatea prin cancer de col uterin constituie aproximativ 2% din totalitatea deceselor prin cancer la femei și 18% din decesele prin cancere ginecologice. Introducerea în SUA și Europa de Vest a programului de screening de rutină, constând din examenul clinic și citologic cervical, a determinat reducerea morbidității și mortalității prin cancer de col uterin.

Cancerul de col uterin în România este și la ora actuală pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine și reprezintă a doua cauză de deces prin cancer la femei. Gravitatea situației este demonstrată de cifrele de mortalitate, care plasează România pe primul loc în Europa și locul 4–5 în lume după Mexic, Barbados și Costa Rica. Potrivit studiilor efectuate în Institutul Oncologic din Cluj, cea mai mare pondere o au cancerele în stadiile avansate (III si IV), prognosticul în asemenea situații fiind extrem de rezervat.

În România cancerul de col uterin reprezintă o problemă de sănătate publică prin locul ocupat în ierarhia morbidității și mortalității feminine. Cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine cu aproximativ 67% din totalul cancerele sferei genitale și a doua cauză de deces prin cancer la femei. Incidența cancerului de col uterin are o tendință de creștere lentă și continuă. Astfel în 1996 incidența canceruli de col uterin a fost de 24,7‰oo de femei, reprezentând a doua cauză de mortalitate prin cancer la femei și locul al – II- lea ca incidență la sexul feminine după cancerul mamar.

Ameliorarea situației depinde de îmbunătățirea colaborării dintre specialiștii implicați în diagnosticul și tratamentul cancerului, având ca rezultat depistarea precoce, în stadii incipiente, în care există metode terapeutice eficiente.

Etiologie :

Primele mențiuni cu privire la factorii de risc în cancerul de col uterin datează din 1713, când Ramazzini evidențiază faptul că această neoplazie este mai frecventă la prostituate, fiind corelată cu activitatea sexuală.

În anul 1976 Hausen menționează că incidența cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la femeile cu status socio – economic mai scăzut, cu debut precoce al vieții sexuale, sarcini și nașteri multiple, fumătoare. Promiscuitatea sexuală a partenerilor este de asemenea un factor de risc important.

Studiile epidemiologice din ultimii ani au evidențiat o scădere a vârstei la care se depistează cancerul de col uterin. În mod clasic, incidența maximă era la femeile în perimenopauză, dar în prezent se constată o scădere a vârstei sub 35 ani. Scăderea vârstei de depistare a cancerului de col uterin nu poate fi explicată numai prin comportamentul sexual ci și prin alți factori. Hausen a demonstrat rolul important al infecțiilor cu transmitere sexuală în etiologia cancerului cervical.

Principlalul factor etiologic al cancerului de col uterin și al precursorilor săi este virusul Papilloma uman ( HPV ). Acest virus este present în aproximativ 90% a cancerelor invasive ale colului uterin și a leziunilor sale precursoare. Tipurile virale 16, 18, 31, 45, 56, au un risc oncogen crescut. Infecția HPV este contactată la debutul vieții sexuale. Aproximativ 80% din femei vor face o infecție HPV tranzitorie fără a dezvolta o displazie ( CIN ) și vor elimina virusul. La aproximativ 20% din femeile infectate vor apare leziuni displazice ( CIN ). Marea majoritate a acestor femei vor epura virusul și leziunile CIN vor regresa. Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică infecția HPV trebuie să aibă un caracter persistent.

Rolul fumatului în cancerogeneza cervicală este în prezent acceptată în unanimitate. Femeile care fumează au un risc de aproximativ 4 ori mai mare de a face cancer de col uterin, fată de femeile nefumătoare. Femeile fumătoare prezintă în secreția cervicală și vaginală nicotină și hidrocarburi aromatice.

Histologie :

Originea carcinomului spinocelular al colului uterin în majoritatea cazurilor este la nivelul joncțiunii scuamo – cilindrice.Procesul de cancerogeneză începe inițial prin etapa de displazie( carcinom intraepitelial = CIN ). Displazia ușoară ( CIN 1 ) sau moderată ( CIN 2 ) poate regresa sau poate evolua în 60% din cazuri spre displazie severă ( CIN 3 ). Dacă procesul trece de membrana bazală iar infiltrația depășește profunzimea de 3 – 5 mm, devine un carcinom invaziv. Acest proces evoluează în aproximativ 15 – 20 ani.

Carcinomul spinocelular invaziv :

reprezintă 80 – 90% din cancerele de col uterin.

clasificat în : – keratinizat cu cellule mari

– nekeratinizat cu celule mari

– cu celule mici

Adenocarcinomul invaziv :

reprezintă 15 – 20% din totalul cancerelor invasive ale colului uterin

forme histologice : – adenocarcinomul pur

– carcinomul adenoscuamos

– endometroid

– cu celule clare

– adenocarcinom mucinos

– adenocarcinom seros

Diagnosticul :

Anamneza : poate decela simptomele care pot să trădeze o leziune cervicală – sângerare intermenstruale, la contact sexual sau în menopauză ; leucoree, mai ales cu caracter sanghinolentă, fetidă.

Durerea este un simptom tardiv și este determinată de invazia loco – regională.

În fazele avansate poate fi prezentă hematuria determinată de invazia directă a vezicii urinare sau constipația și rectoragia determinată de invazia rectală.

Examenul clinic : include inspecția și palparea organelor pelvine, incluzând ca etape obligatorii examenul cu valvele, tușeul vaginal și rectal.

Examinarea cu ajutorul valvelor vaginale permite vizualizarea colul uterin ce se poate prezenta sub formă burjonantă, infiltrativă sau ulcerată, de obicei aceste forme fiind asociate.

Fig.5 – 1: Aspecte sugestiv pentru cancerul de col uterin

Tușeul vaginal permite aprecierea infiltrării neoplazice a fundurilor de sac vaginale, a porțiunii juxta – cervicale a parametrelor și a pereților vaginali.

Fig. 5 – 2 : Tușeul vaginal

Tușeul rectal permite aprecierea mobilității uterului, a infiltrației ligamentelor largi și a ligamentelor utero – sacrate.

Examenul bioptic : actul final al etapelor succesive de diagnostic trebuie să fie prelevarea biopsiei. Orice leziune macroscopică de la nivelul colului trebuie biopsiată :

Fig. 5 – 3 : Efectuarea examenului bioptic

Atâta timp cât examenul clinic pune în evidență o leziune majoră, cu caractere neoplazice indubitabile, biopsia este un simplu act de rutină. În măsura în care însă precocitatea diagnosticului este deplasată spre fazele infraclinice ale bolii, recoltarea materialului pentru examenul histologic devine un act de mare finețe și de mare responsabilitate.

Istoria naturală :

Evoluția naturală este de lungă durată, 10 – 15 ani, de la displazia ușoară spre carcinomul in situ iar apoi carcinomul invaziv.

Principalele căi de extindere ale cancerului de col uterin :

Mucoasa vaginală :

la nivelul fundurilor de sac vaginale

extinderea se face prin contiguitate

Corpul uterin :

la nivelul mucoasei endometriale

semnificația prognostică este foarte rezervată

Parametrele :

– sunt interesate frecvent prin emboli limfatici

Pe cale limfatică :

– cea mai importantă cale : ganglionul obturator este releul principal, ganglionii iliaci externi, inclusiv cel obturator, ganglionii hipogastrici și presacrați sunt primii invadați, după care extinderea limfatică se face în ganglionii iliaci primitivi și în cei lombo-aortici. Frecvența interesării ganglionare este corelată cu stadiul și volumul tumorii.

Tumora se poate extinde la

vezica urinară

la rect

Metastazarea pe cale hematogenă :

pulmonară

hepatică

osoasă ( coloana lombară )

Bilanțul preterapeutic :

Examen clinic : constă în examenul vaginal și rectal și permite:

aprecierea dimensiunilor colului uterin

infiltrarea neoplazică a fundurilor de sac vaginale

infiltrareaa pereților vaginali

infiltrareaa porțiunilor juxta- cervicale a parametrelor

infiltrarea ligamentelor largi și a ligamentelor utero- sacrate

Pacientele candidate pentru radioterapie sunt examinate de către ginecolog și un radioterapeut.

Cistoscopia : permite stabilirea invazei mucoasei vezicale. Reprezintă o investigație standard în stadiile IIB, III și IVA.

Rectoscopia : permite stabilirea invaziei mucoasei rectale. Se efectuează în prezența simptomatologiei rectale, în stadiul IV A.

Examinări de laborator : hemoleucograma, VSH, azot, creatinemie, glicemie, transaminaze, gamaGT, FAS, examen sumar de urină.

Examinări imagistice standard :

radiografia toracică

urografia intravenoasă pentru evidențierea modificărilor renale ( stază, hidronefroză, rinichi nefuncțional ).

Examinări imagistice complementare :

– computer tomografia evidențiază modificări ale aparatului urinar și depistează invazia ganglionară pelvină ( specificitate de 97% și senzitivitate de 25% ) și lombo – aortică ( specificitate de 91% și senzitivitate de 75% ).

– ecografia abdominală are valoare limitată în stabilirea extinderilor extrauterine și ganglionare.

Stadializarea :

Cel mai utilizat sistem de stadializare este FIGO ( Federația Internațională a Ginecologilor Oncologi ), ce se bazează pe examenul clinic și rezultatul examinărilor imagistice specifice.

Stadiul O – carcinom in situ

Stadiul I – carcinom localizat strict la nivelul colului

Stadiul IA – carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic

Stadiul IA1 – invazie stromală ≤ 3mm în profunzime și ≤ 7 mm în suprafață

Stadiul IA2 – invazia stromală > 3mm , dar nu > 5mm în profunzime, și ≤ 7mm în

suprafață

Stadiul IB – leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai

mare decât Stadiul IA

Stadiul IB1 – leziune cu dimensiune ≤ 4 cm

Stadiul IB2 – leziune cu dimensiune > 4 cm

Stadiul II – carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin. Tumora invadează

vaginul, dar nu până la 1/3 inferioară

Stadiul IIA – fără invazia parametrială, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului

Stadiul IIB – invazia parametrială, dar nu până la peretele pelvin

Stadiul III – tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioară a vaginului.

Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional.

Stadiul IIIA – invazia 1/3 inferioară a vaginului, fără extindere la peretele pelvin

Stadiul IIIB – extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

Stadiul IV – tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală.

Stadiul IVA – invazia organelor învecinate

Stadiul IVB – extinderea la organele la distanță

Stadializarea TNM :

Stadializarea TNM este mai puțin utilizată din cauza dificultății de a stabili categoria N prin examinări paraclinice neinvazive.

Tumora primară T

Tis : carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial

T1 : carcinoma limitat strict la nivelul colului

T1a – carcinom microinvaziv ( invazie stromală incipientă )

T1a1 – invazie stromală ≤ 3mm în profunzime și ≤ 7mm în suprafață

T1a2 – invazie stromală > 3mm, dar nu > 5mm în profunzime și ≤ 7mm în suprafață

T1b – toate celelalte cazuri T1

T2 : carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin

T2a – fără invazia parametrelor

T2b – invazia parametrelor

T3 : tumora extinsă până la peretele pelvin. La tușeul rectal nu există spațiu liber între tumoră

și peretele pelvin. Tumora invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile

cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional, cu excepția celor cunoscute a avea altă cauză.

T3a – fără extensie la peretele pelvin

T3b – extensie la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

T4 : tumora extinsă in afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul

bulos nu se consideră T4

T4a – invazia organelor vecine

Ganglionii limfatici N

Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluați

No – fără invazia ganglionilor regionali

N1 – invazia ganglionilor limfatici regionali

Ganglionii limfatici regionali includ : grupele ganglionare paracervicale, parametrial,

iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun și presacrat.

Metastaze la distastanță M

Mo – fără metastaze la distanță

M1 – metastaze la distanță prezente

Adenopatia lombo – aortică are semnificație de metastază.

Conduita terapeutică :

Indicația terapeutică este condiționată de stadiul bolii și de volumul tumoral.

Tratamentul este multidisciplinar fiind asociată radioterapia cu intervenția chirurgicală și în unele cazuri și cu chimioterapia.

Stadiul I A :

Stadiul IA1:

Standard :

Histerectimia totală este tratamentul standard dacă :

profunzimea invaziei stromale este < 3 mm pe piesa de conizație

marginea de conizație este liberă

nu se evidențiază invazie vasculară sau limfatică.

Anexele vor fi conservate la femeile în premenopauză, exceptând situații de patologie anexială asociată sau cele în care pacientele nu doresc să păstreze anexele.

Opțional :

conizația poate reprezenta o opțiune rezonabilă pentru femeile care doresc păstrarea fertilității. Pentru această categorie de paciente, conizația este posibilă dacă marginile de rezecție ale piesei operatorii sunt negative și dacă nu există invazie vasculo- limfatică. Existența invaziei vasculo – limfatice crește riscul metastazelor ganglionare ( 3%) și impune limfadenectomia.

Brahiterapia intracavitară este indicată în cazul pacientelor inoperabile din motive medicale.

Stadiul IA2 :

Standard :

Histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină. Riscul de metastazelor ganglionare este în acest caz de > 5% . Rezecția trebuie să cuprindă ½ internă a parametrelor.

La femeile în premenopauză anexele pot fi conservate cu condiția ca ele să fie normale. Pentru a evita iradierea lor, în cazul în care examenul histopatologic postoperator ar indica această terapie, se recomandă transpoziția lor la nivelul șanțurilor parieto- colice și marcarea lor cu clipuri radioopace.

Opțional :

histero – colpectomie lărgită cu limfadedectomie pelvină în cazul invaziei tumorale între 3 – 5 mm. În acest caz riscul metastazelor ganglionare este > 10% .

brahiterapie intracavitară în cazul de contraindicație chirurgicală din motive medicale, dacă nu există invazia limfatică.

Stadiul I B :

Stadiul IB1

Standard :

histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină fără iradiere preoperatorie.

– iradiere pelvină postoperatorie asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin în caz de:

– ganglioni pelvini pozitivi

– margini chirurgicale positive

– parameter invadate

b) radioterapie : iradiere externă pe pelvis asociată cu două sau mai multe aplicații de

brahiterapie intracavitară

radioterapie ca primă etapă terapeutică pentru pacientele cu adenocarcinom de dimensiuni peste 3 cm

iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 – 46 Gy dacă la intervenția chirurgicală se evidențiază ganglioni paraaortici pozitivi, iar tumora pelvină este controlabilă.

postoperator se indică radioterapie “ extended – field ” – iradiere pelvină și paraaortică – asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin.

Opțional :

Iradierea profilactică a ganglionilor paraaortici în cazul :

tumorii cervicale > 4 cm

în prezența ganglionilor pelvini pozitivi în piesa de histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină.

Stadiul IB2 :

Standard :

radioterapie : iradierea externă pe pelvis asociată cu două sau mai multe aplicații de brahiterapie intracavitară, cu reevaluare la doza de 46 + 10 Gy, în vederea deciderii conduitei terapeutice în continuare : radioterapie exclusivă sau intervenție chirurgicală

chirurgie : histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină

iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 – 46 Gy, dacă la intervenția chirurgicală se evidențiază ganglioni paraaortici pozitivi, iar tumora pelvină este controlată

Stadiul IIA

Tumora cervicală de dimensiuni < 4 cm :

Standard :

chirurgie : histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină

radioterapie : radioterapie externă postoperatorie la DT-50Gy pe pelvis prin tehnica “ box” ± brahiterapie intracavitară, asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin, dacă examenul histopatologic al piesei operatorii evidențiază :

– ganglioni pelvini pozitivi

– margini de rezecție positive

– parametre positive

Opțional :

iradierea ganglionilor paraaortici la DT – 44 – 46Gy ,dacă la intervenția chirurgicală se evidențiază ganglioni paraaortici inextirpabili ( cu invazie confirmată histologic ) și tumora pelvină este controlabilă. Postoperator se indică radioterapie “ extended – field ” – iradiere pelvină și paraaortică, asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin.

iradiere paraaortică profilactică la DT- 44Gy și chimioterapie bazată pe cisplatin la bolnavele cu examen histopatologic al piesei operatorii cu ganglioni pelvini pozitivi.

Tumori cervicale de dimensiune ≥ 4cm

Standard :

a) radioterapie externă pelvină asociată cu cisplatin și supraimpresiune pe colul tumoral prin brahiterapie utero – vaginală, urmată la interval de 4 – 6 săptămâni de chirurgie – histero – colpectomie lărgită cu limfadenectomie pelvină.

b) radioterapie exclusivă ( externă + brahiterapie intracavitară ) + chimioterapie concomitentă cu cisplatin.

c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44 – 46 Gy dacă la intervenția chirurgicală se evidențiază ganglioni paraaortici inextirpabili iar tumora pelvină este controlabilă. Postoperator se indică radioterapie “ extended – field ” ( iradiere pelvină și paraaortică ) asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin.

d) radioterapie “ extended – field ” asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin , dacă bilanțul preterapeutic evidențiază ganglioni paraaortici măriți de volum.

Opțional :

Iradierea paraaortică profilactică la DT- 44Gy asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatin la bolnavele operate dacă examenul histologic al piesei operatorii evidențiază ganglioni pelvini pozitivi.

Stadiul IIB

Standard :

Radioterapia reprezintă conduita standard.

Radioterapie externă la DT-60 -64Gy pe pelvis, tehnica “ box ” + supraimpresiune

Chirurgia va putea fi utilizată numai în cazuri bine selecționate după radioterapie.

Radioterapie externă la DT- 60 – 64Gy pe pelvis, tehnica “ box ” + supraimpresiune pe volumul tumoral central prin brahiterapie intracavitară – până la DT- 85Gy în punctual A + chimioterapie concomitentă cu cisplatin.

Opțional :

a) supraimpresiune pe volumul tumoral central prin iradiere externă tehnica “ pendulară ” la DT- 10 – 14Gy.

b) iradierea paraaortică profilactică + chimioterapie bazată pe cisplatin la bolnavele operate, dacă examenul histopatologic al piesei operatorii evidențiază ≥ 3 ganglioni pelvini pozitivi.

c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT- 44- 50Gy măriți > 1cm la examenul computer tomografic prin tehnica “ extended field ” asociată cu chimioterapie cu cisplatin, dacă există șansa obținerii controlului tumorii primare prin radio – chimioterapie.

Stadiul III

Standard :

Radioterapie externă la DT- 60 – 64Gy pe pelvis prin tehnica “ box ” + supraimpresiune pe volumul tumoral central ( brahiterapie intracavitară până la DT- 85Gy în punctual A ) + chimioterapie concomitentă bazată pe cisplatin.

Opțional :

a) supraimpresiune pe volumul tumoral central prin iradierea externă tehnica “ pendulară ” DT- 10 – 14 Gy.

b) reevaluare la doza de iradiere 44 – 46Gy pe pelvis + supraimpresiune pe tumora centrală

( 10 – 14Gy) în cazul răspunsului favorabil la nivelul parametrelor ( egal operabilitate ) dar cu relicvat tumoral central care nu poate fi controlat cu radioterapie exclusivă. Se recomandă intervenție chirurgicală cu intenție de radicalitate după un interval de 4 – 6 săptămâni. Dacă se confirmă histologic invazia ganglionilor paraaortici iradierea ganglionilor paraaortici + chimioterapie.

c) iradierea ganglionilor paraaortici la DT – 44 – 50Gy a ganglionilor măriți > 1 cm la examenul computer tomografic. Tehnica utilizată “ extended – field ” asociat cu chimioterapie bazată pe cisplatin, dacă există șansa obținerii controlului tumorii primare prin radio – chimioterapie.

Stadiul IV A

Standard :

Radioterapie + chimioterapie bazată pe cisplatin

Stadiul IV B

Standard :

a) radioterapie paleativă pentru tumora primară sau metastaze la distanță

b) chimioterapie

Opțiuni pentru chimioterapie :

Taxol + Cisplatin

Cisplatin + Gemcitabină

Ifosfamidă

Irinotecan

Cisplatin

Taxol

Urmărirea postterapeutică :

Controalele periodice la interval de 3 luni în primul an postterapeutic, iar apoi la interval de 6 luni în următorii ani.

Controalele vor cuprinde :

– datele anamnestice :

– durere pelvină și/sau sciatică

– edem al membrelor inferioare

– slăbirea în greutate

– constipație, grețuri,vărsături ( subocluzie, insuficiența renală )

– examen ginecologic

– ecografie abdominală

– Rx toracic

– examinări de laborator

Bibliografie selectivă :

1. Denis S., Chi, Rachelle M. Lanciano, Andrezej P. Kudelka Cervical cancer in Richard

Pazdur, Lawrence R. Coia, William J. Hoskins, Lawrence D.

Wagman ( Editors ) in Cancer management : a Multidisciplinary

Approach Medical, Surgical & Radiation Oncology , Eight Edition

2004, p: 419 – 451

2. Dobbs J., Barrett Ann, Ash D. Cervix uteri in Practical Radiotherapz Planning , Third Edition ,

1999, p: 310 – 322

3. Miron L. : Cancerul de col uterin în Miron. L., Ingrith Miron ( editori ) ,

Oncologie Clinică Editura Egal 2001 , p. : 685 – 714

4. Miron L. Cancerulde col uterin în Miron. L., Ingrith Miron ( editori ),

Chimioterapia cancerului Principii și practică , Editura Kolos

2005, p.: 375 – 382

5. Nagy Viorica Cancerul de col uterin . Teaching Lecture Radioterapie &

Oncologie Medicală nr. 1 , 2001 p: 20 – 32

6. Nagy Viorica , Rancea A.C. , Peltecu G., Anghel Rodica, Ghilezan N. Cancerul de col uterin

Ghid de diagnostic și tratament Radioterapie & Oncologie

Medicală nr. 1 , 2006 p: 7 – 1

Cancerul de endometru

Epidemiologie :

Cancerul de endometru reprezintă 6% din totalul cancerelor la femei, fiind considerat la ora actuală cea mai frecventă tumoră genitală feminină în țările industrializate. Aceasta se datorează faptului că scade incidența cancerului de col uterin, crește speranța de viață, iar diagnosticul se face în stadii incipiente.

Adenocarcinomul reprezintă forma cea mai frecventă de carcinom endometrial, reprezentând a IV-a neoplazie la femei, după cancerul de sân, pulmon și intestin. Cancerul de endometru reprezintă a VIII-a cauză de deces, prin boli neoplazice, la femei.

Cancerul de endometru reprezintă, în primul rând, o neoplazie a femeilor în postmenopauză, între 60 – 80 ani. Într-un procent de 25% din cazuri apare la femeile în premenopauză, iar în 5% din cazuri apare la femeile mai tinere de 40 ani.

Incidența cxancerului de endometru este mai mare în SUA și țările din vestul Europei și este scăzută în țările din estul Europei. Incidența este mai crescută în mediul urban, decât în mediul rural.

Factori de risc :

Întrucât cancerul de endometru este endocrino – dependent ( estrogeno – dependent ), toate situațiile care determină o hiperestrogenie relativă sau absolută pot fi incriminate ca factori de risc :

înainte de 40 ani :

– ovarul micropolichistic

– disgenezia gonadică tratată cu estrogeni

– antecedente de hiperplazie sau polip endometrial

– estrogeno – terapia prelungită

– după 40 ani :

– antecedente familiale de cancer de endometru

– obezitatea, diabetul, hipertensiunea arterială

– nuliparitatea

– sindromul premenstrual, dismenoreea, cicluri menstruale neregulate

– menopauză tardivă

– secreție estrogenică persistentă

– estrogeno – terapie în menopauză

Simptomatologie :

Simptomatologia clinică este dominată de metroragie, cvasipatognomonică după menopauză, capricioasă, puțin abundentă, cu sânge negricios și chiaguri.

Leucoreea se asociază metroragiei în special la femeile în vârstă.

Durerea pelvi – abdominală apare târziu, în cazul tumorilor avansate fiind determinată de compresiunea pelvină și de creșterea în volum a uterului.

Examenul clinic :

Examenul ginecologic :

– evidențiază un col normal, hemoragia provenind din cavitatea uterină.

se va examina vaginul pentru evidențierea extinderilor la acest nivel

tușeul rectal evidențiază deseori un uter mărit de volum, mobil în stadiile incipiente sau fixat în stadiile avansate

se recomandă ca examenul ginecologic să fie efectuat de doi examinatori

Chiuretajul bioptic fracționat :

se va efectuat în anestezie prelevându.-se material biopsic de la nivel endocervical cât și la nivelul cavității uterine

Examinări paraclinice :

– examinări de laborator

histerometria și histerografia sunt examinări necesare pentru stabilirea extinderii tumorale

urografia iv. pune în evidență modificări a tractului urinar sau o dilatație uretero – pielo – caliceală

tomografie computerizată abdomino – pelvină

cistoscopia în caz de suspiciune de invazie vezicală

rectoscopia în caz de suspiciune de invazie rectală

radiografia pulmonară pentru a evidenția eventualele determinări secundare pulmonare

marker tumoral : CA – 125

Histopatologie :

Societatea Internațională a Anatomopatologilor de Ginecologie a propus următoarea clasificare a tumorilor cu origine la nivelul corpului uterin :

A ) Tumori epiteliale 90%

1) Adenocarcinom endometrioid ( 75 – 80% )

a) ciliat

b) secretor

c) viloglandular sau papilar

2) Carcinom papilar seros ( < 10% )

3) Carcinom mucinos ( 1% )

4) Carcinom cu celule clare ( 4% )

5) Carcinom scuamos ( < 1% )

6) Forme mixte ( 10% )

7) Carcinom nediferențiat

B) Tumori mezenchimale 5%

Sarcom stromal endometrial

Leiomiosarcom

C) Tumori mixte 3%

Adenosarcom

Tumori maligne mulleriană mixtă

D) Tumori secundare 2%

Carcinom metastatic

Extensie locală directă ( col, ovar, colon )

Fig. 5 – 2 : Aspect macroscopic al unui cancer de endometru

Istoria naturală :

Fig. 5 – 2 : Raporturile anatomice

1 – ovar; 2 – cancerul de endometru; 3 – corpul uterin; 4 – vezica urinară; 5 – rectul;

6 – vaginul

Principalele căi de extindere a endometrului sunt :

1) Invazia miometrului și a colului uterin :

– invazia miometrului se găsește la 80% din pacientele în stadiul I

– invazia miometrului se produce progresiv până ajunge la seroasă

2) Diseminarea limfatică în ganglionii pelvini și paraaortici

– limfaticele de la nivelul fundului uterin drenează direct în ganglionii paraaortici

– limfaticele din porțiunea mijlocie și inferioară a uterului în ganglionii pelvini

3) Diseminarea hematogenă se produce în stadiile avansate la nivel pulmonar, hepatic, osos și

sistemul nervos central

4) Extinderea vaginală este rară

5) Diseminarea peritoneală :

– se produce prin însămânțarea directă după depășirea miometrului sau pe cale limfatică

Stadializarea :

Stadializarea actual utilizată în cancerul de endometru sunt clasificarea TNM – UICC 1997 și clasificarea FIGO 1988 :

STADIUL FIGO Descriere

Se aplică la pacientele inoperabile în prim timp

O Carcinom in situ

I Tumoră limitată la corpul uterin

II Extensie la colul uterin

III Extensie în afara uterului, fără a depăși micul bazin

IV a Extensie la vezica urinară sau rect

IV b Metastaze la distanță

Conduita terapeutică :

Stadiul I :

Chirurgie – histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

Stadiul I :

1) Chirurgie – histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

în cazul  :

adenocarcinom endometroid G1 – G2 ( la examenul HP al chiuretajul bioptic )

invazia celor 2/3 superioare ale cavității uterine

citologie peritoneală negativă

invazie miometrială < ½ ( estimată vizual intraoperator )

Postoperator – fără tratament

2) Chirurgie – histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

în cazul :

adenocarcinom endometrial G3 sau tipuri histologice nefavorabile ( la examenul HP al chiuretajului bioptic )

citologir peritoneală pozitivă

invazie miometrială ≥ 50% ( estimata intraoperator )

Postoperator :

a) ganglionii biopsiați negativi – radioterapie externă pelvină la DT – 50Gy

b) ganglioni pelvini pozitivi și lombo – aortici negativi – radioterapie pelvină cu includerea

ganglionilor iliaci comuni DT – 50Gy

c) ganglionii paraaortici pozitivi – radioterapie externă ( pelvini plus ganglionii

lomboaortici ) ± chimioterapie

3) Cazurile inoperabile din motive medicale : radioterapie externă + brahiterapie

Stadiul II :

1) Invazie cervicală macroscopică

– radioterapie pelvină la DT – 40 – 50Gy + brahiterapie vaginală 15 – 20Gy la 4 – 6

săptămâni de la terminarea iradierii

-chirurgie : histerocolpectomie lărgită + anexectomie bilaterală + limfadenectomie pelvină

+ biopsia ganglionilor lombo – aortici

postoperator : ganglionii lombo – aortici pozitivi – iradierea lombo –aortică la DT- 44Gy

2) Cazuri inoperabile din motive medicale : radioterapie externă + brahiterapie

Stadiul III :

Operabili : chirurgie + radioterapie ( vezi stadiul II )

Inoperabil : radioterapie externă pelvină la DT- 50Gy – reevaluare la terminarea iradierii :

operabili : histerocolpectomie lărgită + anexectomie bilaterală + limfadenectomie

pelvină + biopsie ganglionilor lombo – aortici ( la 4 – 6 săptămâni după

terminarea iradierii

– postoperator :

– invazie cervicală : brahiterapie vaginală 10 – 20Gy

– ganglionii lombo –aortici pozitivi : radioterapie externă a ganglionilor lombo –

aortici 44 Gy

inoperabil : brahiterapie 30 – 40Gy ± hormonoterapie

Stadiul III :

IV A – iradiere pelvină : radioterapie externă accelerată, hiperfracționată ± brahiterapie

IV B – hormonoterapie în caz de receptori pozitivi

– chimioterapie în cadrul unor studii

Urmărirea postterapeutică :

examen clinic – în primul an – la 3 luni

– al doilea an – la 6 luni

– după doi ani – la 12 luni

radiografie toracică – anual

opțional : CA – 125

Cancerul de ovar

Epidemiologie :

Cancerul ovarian reprezintă una din cele mai frecvente tumori genitale și o cauză importantă de deces prin neoplazii ginecologice. Cancerul ovarian afectează femeile în postmenopauză, marea majoritate a cazurilor survenind la femeile în grupa de vârstă 50 – 75 ani. În SUA s-a estimat că în anul 2006 vor fi diagnosticate 20.180 de cazuri noi și se vor înregistra un număr de 15.310 decese. În România cancerele ovariene se situează pe locul al VI-lea atât ca incidență cât și ca mortalitate și pe locul al III-lea în cadrul tumorilor ginecologice. Tendința ultimilor ani a fost de creștere atât a morbidității cât și a mortalității prin această localizare neoplazică. În ciuda progreselor înregistrate pe plan mondial în diagnosticul și tratamentul neoplasmului ovarian, supraviețuirea se menține scăzută, mult sub 50%, datorită în primul rând a prezentării bolnavelor predominent în stadii avansate.

Factori de risc :

1) Factori hormonali și reproductivi :

– infertilitatea și paritatea scăzută : femeile cu paritate scăzută și infertilitatea voluntară prezintă un risc crescut pentru cancerul ovarian

– medicația ce induce ovulația : administrată pe o perioadă lungă de timp prezintă un risc rescut pentru cancerul ovarian

– terapia hormonală : utilizarea hormonoterapiei de substituție la femeile în postmenopauză nu a fost dovedită ca reprezentând un factor de risc pentru cancerul ovarian

– contraceptivele orale : au un efect cert protector . Femeile care utilizează contraceptive orale au un risc cu 50% mai scăzut.

2) Factori alimentari :

– consumul crescut de grăsimi animale tinde să crească riscul pentru cancerul ovarian

3) Factori de mediu :

– expunerea la talc utilizate ca pudră pe diafragme și instrumente sanitare

4) Sindroame ereditare neoplazice :

– femeile cu un cancer în antecedente și în special ovarian, mamar, endometru sau de colon au un riscul crescut pentru cancerul ovarian

-sunt cunoscute trei sindroame ereditare ce implică cancerul ovarian :

– sindromul cancerului ovarian familial

– sindromul cancer ovarian – cancer mamar

– sindromul cancer ovarian – cancer de endometru și cel de colon

– mutațiile BRCA – 1 : femeile cu mutații BRCA – 1 prezintă o șansă de 59% de a dezvolta cancer ovarian înainte de 50 ani.

Simptomatologie :

Simptomele cele mai frecvent întâlnite sunt :

distensia abdominală prin ascită sau masă tumorală intraabdominală sau pelvină

durere pelvină sau abdomino – pelvină

tulburări de tranzit

semne de compresiune vezicală sau rectală

semne ginecologice : amenoree sau menometroragii

Examenul clinic și paraclinic :

examenul clinic poate evidenția : o masă tumorală abdominală, prezența ascitei, adenopatie supraclaviculară stângă.

tușeul recto – vaginal poate evidenția : o tumoră pelvină parauterină, uni – sau bilaterală.

examinări paraclinice :

– ecografia abdomino – pelvină :

Fig. 5 – 3 : Ecografia pelvină evidențiază o tumoră chistică ovariană

Aspectele ecografice ce sugerează un neoplasm ovarian sunt :

– tumoră chistică multiloculară cu focare solide

– tumoră chistică uniloculară cu vegetații endochistice

– tumoră solidă cu spații chistice

urografia intravenoasă : evidențiază raporturile dintre tumora ovariană și uretere și prezența compresiei vezicale

tomografia computerizată : evidențiază raporturile cu organele vecine

Fig. 5 – 4 : Computer tomografia pelvină evidențiază un neoplasm ovarian metastatic

cistoscopia și rectoscopia sunt indicate în caz de suspiciune de invazie vezicală sau rectală

laparatomia evidențiază extensia reală a bolii

examinări de laborator : hemoleucogramă, biochimie, antigenul carcino – embrionar și

CA – 125

Histopatologie :

Ovarul dă naștere unei largi varietăți de neoplasme cu origini embriologice diferite și diferite aspecte histologice.

Fig. 5 – 5 : Aspect macroscopic al unui neoplasm ovarian

Clasificarea histologică a tumorilor ovariene :

Fig. 5 – 6 : Aspect microscopic al unui neoplasm ovarian

1) Tumori epiteliale : 85 – 90%

Tipuri :

seros : 50%

mucinos : 10%

endometroid : 20%

cu celule clare : 4%

neclasificabil / nediferențiat : 15%

Grad de diferențiere :

benign : chistadenom

borderline / malignitate scăzută

malign : adenocarcinom grad 1 – 3

2) Tumori stromale :

Stromă specializată / diferențiată : 3 – 8%

celule tecale/ de granuloasă : secretoare de estrogeni 3 – 6%

celule Sertoli – Leydig : virilizante ( rare )

Stromă nespecializată : tumori mezodermale mixte, limfoame, leiomiosarcoame

3) Tumori germinale : 2 – 4 %

Disgerminom 1 – 2%

Cu diferențiere embrionară :

– teratom chistic benign

– teratom malign ( α feto proteina/ βHCG negative )

Diferențiere extraembrionară :

– tumoră de sinus endodermal/ carcinom embrionar ( αfeto proteina pozitivă )

– coriocarcinom ( rar, βHCG pozitiv )

Istoria naturală :

Carcinomul ovarian diseminează pe cale intraperitoneală, pe cale limfatică, retroperitoneală, pe cale limfatică diafragmatică, pe cale hematică și prin contiguitate.

1) Extensia peritoneală : marele epiplon este invadat în 65 – 80% a cancerelor ovariene.

– constituie modalitatea principală de metastazare

– celulele tumorale desprinse de pe suprafața tumorii și căzute în cavitatea peritoneală și

implantate pe suprafața peritoneului cu interesarea fundului de sac Douglas, fața

abdominală a diafragmului, seroasele viscerale

– implantul pe peritoneul diafragmatic survine datorită variației presiunii intraabdominale

în timpul respirației ce determină o circulație continuă a lichidului peritoneal de la pelvis

și fundul de sac Douglas la suprafața inferioară a diafragmului.

2) Extensia limfatică : se poate face pe două căi :

– pe calea limfaticelor lombare și pelvine retroperitoneale

– pe calea limfaticelor supradiafragmatice

3) Diseminarea la distanță : metastaze pulmonare, hepatice și osoase

Stadializarea :

Stadializarea chirurgicală prin laparotomie exploratorie reprezintă etapa indispensabilă cu scop diagnostic, de stadializare și terapeutic. Stadializarea chirurgicală implică o examinare completă a cavității abdominale : incizie largă abdominală verticală, evaluarea completă a tuturor viscerelor și a suprafețelor parietale a cavității peritoneale, spălături multiple și examen citologic, excizia/ prelevarea oricărei leziuni existente, omentectomia abligatorie, prelevări multiple din ganglionii pelvini și paraaortici și înlăturarea organelor genitale ( histerectomie cu anexectomie bilaterală ).

Stadializarea FIGO pentru cancerul ovarian :

Conduita terapeutică :

Depinde de stadiul clinic și clasificarea definitivă stabilită după laparotomia exploratorie, care include histerecomia totală cu anexectomie bilaterală și omentectomie.

Chirurgia joacă un rol esențial în toate fazele diagnosticului și tratamentului cancerului de ovar când este aplicată ca secvență a tratamentului multimodal. Pentru majoritatea pacientelor, chirurgia nu este curativă, datorită diseminării în cavitatea abdominală. Tratamentul adjuvant chimioterapic este necesar în stadiile avansate de boală.

Stadiul I A și IB :

după o explorare chirurgicală corectă, în absența diseminării peritoneale este suficientă intervenția chirurgicală.

se impune o dispensarizare corectă a pacientei prin ecografie, CT pelvi – abdominal și marker tumoral CA – 125.

Stadiile avansate :

În stadiile avansate, toate leziunile și diseminările vizibile trebuiesc îndepărtate pentru reducerea maximă a țesutului tumoral sau “ citoreducție ”. O dată ce este încheiată partea pelvină a operației, se continuă cu partea abdominală care constă în exereza maximă a tuturor leziunilor macroscopice și/sau biopsii multiple din zonele suspecte sau cu risc de a fi interesate : peritoneul vezical, spațiile parietocolice, fundul de sac Douglas, mezenter, mezosigmoid, peritoneul hemidiafragmului drept.

Chimioterapia după chirurgie este obligatorie. Regimul standard de primă linie este reprezentat de 6 cicluri de carboplatin și paclitaxel :

Carboplatin – CBP + paclitaxel – T : T 175mg/m² ( 3 ore ) urmat de CBP AUC 5,0 – 7,5

6 cicluri în stadiile avansate

Alte scheme de chimioterapie utilizate în prima linie :

Cisplatin – CDDP + paclitaxel – T : CDDP 75mg/m² + T 175mg/²

Docetaxel – DT + carboplatin – CBP : DT 75mg/m² + CBP AUC 5,0 – 6, 0

Chirurgia citoreducțională de interval :

– la cazurile care nu au putut fi operate optimal se pune problema conduitei terapeutice în cursul chimioterapiei mai ales în situațiile cu răspuns favorabil. Beneficiul unei a doua intervenții de reducere tumorală nu este clar, rezultatele fiind contradictorii.

Tratamentul recidivelor :

a) recidiva bolii în primele 6 luni :

– dacă regimul administrat a fost fără compuși de platină, prima opțiune este carboplatin sau cisplatin, în monochimioterapie sau combinație cu ciclofosfamidă sau taxani.

– dacă compușii de platină au fost administrați, se recurge la un citostatic, altul decât cel administrat inițial.

b) recidiva bolii la mai mult de 6 luni de la terminarea chimioterapiei :

– se poate relua regimul inițial, în general cu același rezultat

c) recidive de mici dimensiuni și localizate :

– beneficiază de o chirurgie de reducere secundară, urmată eventual de regimul inițial de chimioterapie și/sau iradierea locală la DT – 40Gy.

d) creștera CA – 125 :

– creșterea CA – 125 precede cu aproximativ 3 – 9 luni apariția unor leziuni macroscopice

– în cazul bolnavelor simptomatice se recomandă începerea chimiotertapiei

– o opțiune rezonabilă este urmărirea computer – tomografică a bolnavelor asimptomatice

cu temporizarea chimioterapiei pentru leziuni sub 1 – 2 cm, până când acestea ajung la

nivelul critic de 5 cm.

e) complicații intestinale obstructive :

– chimioterapia este justificată în două situații : la bolnavele fără chimioterapie în

antecedente și la cele cu un interval liber lung.

Rezultate :

Supraviețuirea la 5 ani pentru stadiul I este de 60 – 65%, pentru stadiul II : 30 – 35%, stadiul III : 10 – 15%, iar în stadiul IV este de 0 – 3%.

Urmărirea postterapeutică :

Urmărirea bolnavelor în stadiul I și II se face în primii 2 ani la interval de 3 luni prin examen clinic și dozarea CA – 125, iar ecografic endovaginal la 6 luni. După 2 ani, intervalul de urmărire crește la 4 – 6 luni.

Urmărirea stadiilor III și IV, în remisiune clinică și imagistică completă după 6 cicluri de chimioterapie standard, se face la fel ca în stadiile inițiale.

Bibliografie selectivă :

1. Barakat R. , Greven Kathryn Endometrial cancer in Pazdur R., Coia L.R.,

Hoskins W.J., Wagman L.D. ( Editors) Cancer

Management : A Multidisciplinary Approach,

Eighth Edition, 2004 CMP, p: 453 – 474

2. Chi Dennis, Lanciano Rachelle Cervical cancer in Pazdur R., Coia L.R.,

Hoskins W.J., Wagman L.D. ( Editors) Cancer

Management : A Multidisciplinary Approach,

Eighth Edition, 2004 CMP, p: 419 – 447

3. Ghilezan N., Peltecu G., Munteanu I. Tumorile epiteliale ale ovarului : ghid terapeutic

Radioterapie & Oncologie Medicală Nr. I, 2003

p: 57 – 61

5. Ghilezan N. Cancerul ovarian în Nagy Viorica și colab.

( editori ) Propedeutică Oncologică , Editura

Medicală Universitară “ Iuliu Hațieganu ” Cluj-

Napoca 2003, p: 95 – 102

4. Ghilezan N. Tendințe și controverse în prevenția cancerului de

col uterin, Radioterapie & Oncologie Medicală nr.4

2004, p: 241 – 245

6. Miron L. Cancerele genitale feminine în Miron L. , Miron

Ingrith ( editori ) Oncologie Clinică, Editura Egal

2001 , p : 662 – 786

7. Miron L. Cancerele ginecologice în Miron L, Miron Ingrith

( editori ) Chimioterapia cancerului – principii și

practică , Editura Kolos 2005, p: 375 – 404

8. Nagy Viorica , Ghilezan N., Bălănescu I. Ghid terapeutic : cancerul de col uterin

Radioterapie & Oncologie Medicală Nr.1, 1999

p: 27 – 37

9. Nagy Viorica Cancerele ginecologice în Nagy Viorica , Ghilezan

N. ( editori) Curs de Oncologie – pentru studenți ,

Editura Mediamira – Cluj-Napoca 1999, p: 110 –

122

10. Nagy Viorica, Rancea A., Ghilezan N. Ghid terapeutic : cancerul de endometru

Radioterapie & Oncologie Medicală Nr. 3 , 2001

p: 273 – 278

11. Nagy Viorica Cancerul de col uterin în Nagy Viorica și colab.

( editori ) Propedeutică Oncologică , Editura

Medicală Universitară “ Iuliu Hațieganu ” Cluj-

Napoca 2003, p: 82 – 89

12. Nagy Viorica Cancerul de endometru în Nagy Viorica și colab.

( editori ) Propedeutică Oncologică , Editura

Medicală Universitară “ Iuliu Hațieganu ” Cluj-

Napoca 2003, p: 90 – 94

13. Nagy Viorica Evoluția cancerului de col uterin Radioterapie &

Oncologie Medicală nr. 4, 2004 , p: 246 – 254

14.Rancea A. Asocierea radio – chirurgicală de principiu în

tratamentul cancerului de col uterin. O trecere în

revistă Radioterapie & Oncologie Medicală nr. 4 ,

2004, p: 255 – 260