Cancerele Colo Rectale

CAPITOLUL II

CANCERELE COLO-RECTALE

Aspecte generale

Cancerul colo-rectal (CCR) reprezintă a doua cauză de deces prin cancer, dupa cancerul bronho-pulmonar, anual înregistrându-se în lume aproximativ un milion de cazuri noi și peste 500.000 de decese, corespunzând la 10-15% din toate cancerele diagnosticate. Cancerul colo-rectal este una din principalele probleme de sănătate publică la nivel mondial, datorita mobidității si mortalității crescute; în România, incidența cancerului colo-rectal este estimată ca fiind 10,1/100.000 loc. la bărbați și 7,3/100.000 loc la femei.

Epidemiologie. Riscul de cancer

Caracteristici personale

1.a. Vârsta reprezintă un important factor pentru riscul de cancer. Cancerul colo-rectal poate apărea la orice vârstă, însă populația cea mai predispusă apariției acestui tip de cancer este reprezentată de populația cu vârsta peste 50 de ani, incidența maxima fiind în decada a 7-a de viață.

1.b. Sexul: Ca și în alte cancere (cancerul ocular, de glande salivare etc.), incidența cancerului colo-rectal, în funcție de sex, este aproximativ egala la ambele sexe, dar în defavoarea bărbaților. (bărbați/femei: 1,5-2/1).

1.c. Rasă și etnicitate: Deși pentru unele cancere (cancerul gastric și cancerul hepatic), populația asiatică (mai ales cea japoneză) este mai predispusă, în situația cancerului colo-rectal, incidența în cadrul acestei populații este mult mai scăzută față de restul lumii.

2. Caracteristici geografice

Cancerul colo-rectal are o distribuție geografică aproximativ uniformă, având incidență crescută la nivel mondial. Populația japoneză prezintă un număr mic de cazuri de cancer colo-rectal, însă în urma emigrării populației japoneze în California, după a doua generație, aceștia au început să prezinte un profil de incidență asemănător cu cel al nativilor, astfel riscul de cancer de colon s-a dublat, și ratele de deces au devenit mai mari decât la populația albă, fiind reflectată participarea unor factori comportamentali (dietă, activitate fizică).

Caracteristici temporale

Pe termen lung, ratele de incidență și mortalitate a cancerelor variază, astfel, mortalitatea prin cancer colo-rectal a rămas stabilă în ultimele două decenii în cazul bărbaților, iar la femei este în ușoară scădere (în unele țări); această scădere se datorează unor metode de screening mai avansate și unei educații de sănătate mai eficiente.

Etiopatogenie. Factori de risc

Factorii de risc sunt definiți în literatură ca “evenimente sau caracteristici bine stabilite, care au fost asociate cu creșterea subsecventă a ratelor de apariție a unei boli”, și se împart în factori de risc exogeni și factori de risc endogeni.

Factori exogeni

1.a. Stilul de viață

Dieta, sedentarismul și obezitatea sunt responsabile de 30% dintre cancere. Dieta, reprezintă unul din cei mai importanți factori de risc pentru apariția cancerului colo-rectal. Printre alimentele ce favorizează apariția acestui tip de cancer se află alimentele bogate în proteine, glucide rafinate, alimentele sărate și mai ales dieta săracă în fibre vegetale. Un rol important îl au dietele cu un conținut crescut de grăsimi, ce cresc excreția biliară de grăsimi, care are rol promotor în proliferarea tumorală. Consumul de alimente bogate în nitrați, conservate mai mult de 2 zile (țelină, andive, spanac, gulie), preparate termic sau combinate cu proteine, are potențial cancerigen. Modificarea efectelor carcinogenilor au un posibil rol protector și se efectuează prin consumul de alimente bogate în fibre, vitamine (C, E, A, coenzima Q10), substanțe antioxidante (melatonină, seleniu, zinc), prezente în legume și fructe, determinând scăderea riscului pentru cancerul colo-rectal.

Sedentarismul și obezitatea au un important rol cancerigen, având un impact puternic asupra apariției cancerului colo-rectal, atât la femei cât și la bărbați. Obezitatea în relație cu sedentarismul au un rol important în determinarea diabetului zaharat de tip 2, ce este recunoscut ca factor de risc pentru cancerul colo-rectal.

Alcoolul nu este un carcinogen in adevăratul sens al cuvântului, însă la un consum zilnic de aproximativ 50g de alcool pur, determină un risc relativ de 1,4 pentru cancerul colo-rectal față de neconsumatori.

Fumatul se presupune a crește riscul relativ de cancer colo-rectal pe o perioada mai mare de 20 de ani la bărbați și femei, determinând adenoame de dimensiuni mari.

1.b. Factorii de mediu

Nu s-a demonstrat o asociere directă între cancerul colo-rectal și factorii de mediu, până în prezent, ba chiar s-a arătat că expunerea la radiații ultraviolete de tip B (RUV-B), pot reduce riscul de cancer de colon, datorită sintezei la nivel cutanat a vitaminei D3 cu rol important în proliferarea și diferențierea celulară, apoptoză, invazia celulară și angiogeneză.

1.c. Factorii ocupaționali au un rol important în carcinogeneză, însă în cazul cancerul colo-rectal s-a demonstrat doar influența pesticidelor, erbicidelor organo-clorurate utilizate în silvicultură, agricultură și grădinărit.

1.d. Factorii biologici sunt reprezentați de agenții infecțioși, care reprezintă cauza a 28% din cazurile înregistrate în țările slab dezvoltate, și mai puțin de 8% în restul lumii. Cancerul colo-rectal (în special cancerul rectal) este asociat infecției cu Schistosoma masoni și Schistosoma japonicum, însă fără ca această relație să fie clar demonstrată, dar și cu infecțiile virale cu papiloma virusuri.

Factori endogeni

2.a Factorii genetici. Cancerul este o afectiune cu mecanism genetic la nivel celular, astfel, terenul genetic (ereditatea) intervine în etiologia cancerelor umane în aproximativ 5-10% din cazuri. Informațiile genetice ajută la identificarea persoanelor predispuse la cancere ereditare și oferă posibilitatea diagnosticării precoce și mai ales a prevenției. Polipoza adenomatoasă familială (PAF) este considerată o afecțiune premalignă, care poate determina apariția de cancer colo-rectal la aproape toți pacienții cu PAF netratați. Istoricul familial sau personal de cancer (sân, endometru, ovar), creste riscul de a dezvolta un cancer colo-rectal. De asemenea, este incriminat în apariția cancerului colo-rectal sindromul adenoamelor plate (FAS – flat adenoma syndrome), sindromul LYNCH II (sindrom ereditar autosomal dominant) și LYNCH I (persoane cu vârsta < 50 de ani) și cancerele ereditare non-polipozice (HNPC).

2.b. Condiții patologice. Polipii au un rol important în dezvoltarea cancerelor colo-rectale, având o relație binecunoscută, cei adenomatoși fiind cei cu potențial malign. Polipii cu dimensiuni > de 1 cm sunt asociați cu incidențe de 4-7 ori pentru polipoză multiplă. Totodată, afecțiunile inflamatorii intestinale sunt incriminate în apariția cancerului colo-rectal, 1% din pacienții cu cancer colo-rectal, având un istoric de colită cronică ulcerativă, iar riscul crește odata cu vârsta. Boala-Crohn are legătură directă cu multe din cancerele colo-rectale, crescând incidența de 1,5-2 ori.

Forme clinice

Cancerul colo-rectal poate fi prezent în oricare dintre cele 3 zone: colon drept, colon stâng și rect. La nivelul colonului drept, cu localizarea cea mai frecventă ceco-ascendentă este prezentă forma anatomo-patologică vegetantă și ulcero-vegetantă. Când vorbim despre colonul stâng, unde apare mai frecvent decât localizarea dreaptă, cu situație recto-sigmoidă sau sigmoidă, forma anatomo-patologică cea mai fecventă este predominant infiltrativă, iar la nivelul rectului, se prezintă sub 3 aspecte patologice: infiltrativ, vegetant și urlcerant, fiind cea mai frecventă forma ulcero-vegetantă. Din punct de vedere histopatologic, cel mai frecvent, cancerul colo-rectal are histologie de adenocarcinom, dar poate apărea și carcinomul cu celule în inel cu pecete, carcinomul mucinos sau altele.

Diagnostic clinic

Colon drept. Cancerul de colon drept nu are o simptomatologie proprie în faza de debut, situație în care simptomele subiective sugerează o suferință colică nespecifică. În cancerul de colon necomplicat, principalele manifestări sunt: durerea, tulburările de tranzit și hemoragiile.

Durerea aparută în fosa iliacă dreaptă, flancul sau hipocondrul drept (în funcție de localizare) este vagă la început, itermintentă și fără iradiere, devenind ulterior colicativă cu exacerbări în perioada de constipație.

Tulburările de tranzit apar în faza durerilor cu caracter colicativ, fiind izolate la început, predominând diareea, apoi, în evoluție, alternează diareea cu constipația (semn de obstacol colic).

Hemoragiile, de mici dimensiuni, apar sub formă de melenă sau sânge transformat, apărând concomitent cu diareea. Alte simptome pot fi: greața, vărsăturile izolate, distensia abdominală, flatulența.

Masa tumorală este palpabilă, inspecția poate decela meteorism și mișcări peristaltice la nivelul jumătății inferioare a abdomenului, iar percuția nu are însemnătate clinică.

Colon stâng. Cancerul de colon stâng are la debut semnele unui sindrom subocluziv sau ale unei ocluzii intestinale acute. Ca manifestări importante, apare constipația, durerea, diareea și hemoragia.

Constipația este cel mai frecvent simptom, determinând pacientul să se prezinte la medic, ocazie cu care se descoperă tumora.

Durerea este un simptom constant, ce corespunde ca localizare în funcție de sediul tumorii, iradiind pe tot cadrul colic. Cu timpul, durerea capătă caracter colicativ, datorită instalării sindromului subocluziv, dar cedează după un debaclu diareic.

Diareea poate fi semnul de debut al acestui tip de cancer, alternând cu constipația.

Hemoragia este în general ocultă, putând fi prezentă în scaun la peste 30% din pacienți.

În cadrul inspecției se observă o distensie a cadrului colic sau un meteroism abdominal difuz, iar la palpare cadrul colic este sensibil în situația unui cancer de colon stâng stenozant. Tumora localizată pe sigmoid este palpabilă. Un rol important îl are examenul digital rectal unde prin intermediul fundului de sac Douglas se percepe fie polul inferior al unei tumori aflate pe sigmoid, fie ampula rectală goală în caz de tumoră stenozantă în amonte.

Rect. Anamneza poate decela existența unei afecțiuni preexistente de tip precanceros (polip rectal, tumoră vilioasă, rectocolită ulcero-hemoragică). Pacientul poate acuza probleme de tranzit, rectoragii, modificări ale aspectului scaunului și ale defecației.

Rectoragia este un semn major al cancerului rectal, dar este o manifestare a bolii avansate. Rectoragia fie precede eliminarea fecalelor, fie după câteva ore de la defecație. Aceasta nu se însoțește de dureri când tumora se află la nivelul porțiunii superioare a rectului, dar este însoțită de dureri atunci cand cancerul este localizat la nivelul ampulei rectale.

Tulburările de defecație apar în general sub formă de falsă senzație de scaun, tenesme, senzație de corp străin intrarectal, și sunt însoțite de emisiuni de gaze, glere, sânge sau puroi.

Tulburările de defecație sunt reprezentate de constipație, diaree sau alternanța lor.

Materiile fecale au un aspect laminat în formele stenozante, sub forma unei lumânări. În cancerul ulcero-vegetant, se renarcă prezența sângelui, iar în cancerul suprainfectat apare puroiul sau glerele.

Starea generală a pacientului este afectată, pacientul fiind anemic și într-o stare subfebrilă prelungită, astenic și acesta prezintă scădere în greutate.

La inspecție se observă distensia cadrului colic. În fosa iliacă stângă se poate palpa o tumoră mobilă cu caracterele neoplasmului. Examenul digital rectal este indispensabil în cancerul rectal, deoarece astfel se poate simți tumora de tip vegetant, ulcerant sau infiltrativ, situată pe un perete rectal sau pe intreaga circumferință. Consistența tumorii poate fi fermă și poate sângera la contact.

Diagnostic paraclinic

Paraclinic, se va face o evaluare generală, în scopul diagnosticării, care cuprinde examenele de laborator: bilanț hematologic, biochimic (creatinină, uree, proteine totale, teste hepatice), care pot decela o anemie pe seama hemoragiilor, hipoproteinemie, leucocitoză moderată, VSH accelerat și creșteri ale markerilor tumorali. Markerii tumorali nu au un rol diagnostic important, însă au valoare crescută în monitorizarea recidivei. Antigenul carcinoembrionic (ACE) poate identifica precoce recidiva locală și a metastazelor hepatice, însă nu este util în diagnosticarea precoce. Aceste examene de laborator vor fi însoțite de o radiografie toracică. Alți markeri tumorali vor completa CEA (CA 19-9, CA 53, TAG-72)

Rectoscopia și colonoscopia sunt utile pentru vizualizarea tumorii, biopsierea, utilă pentru examenul histologic, iar odată cu acestea se va căuta o altă leziune posibil existentă (polip).

Clisma baritată poate evidenția o lacună neregulată, o ulcerație sau stenoză. Examenul cu dublu contrast este important pentru diagnosticul leziunilor mici și al polipilor.

Un examen foarte important este reprezentat de computer tomografia cu substanță de contrast a pelvisului și abdomenului, în cadrul căreia se identifică prezența sau absența metastazelor hepatice sau intraperitoneale și se evaluează nivelul de penetrație a peretelui colic.

Ecografia endoscopică va ajuta la evaluarea preoperatorie a tumorilor mari. În cancerele rectale asocierea ecografiei endorectale cu tușeul rectal va putea preciza indicația chirurgicală și va putea defini grupul de pacienți ce necesită chimioterapie preoperatorie.

Metastazarea

Toate tipurile de cancer au drept complicații metastazarea la distanță, de aceea este esențial ca aceasta să fie prevenită sau diagnosticată la timp, pentru ca planul terapeutic să fie cât mai eficient. Cancerele colo-rectale sunt sursa mai multor cancere secundare, printre care se numără cancerul hepatic, peritoneal și pulmonar, la care se poate adăuga (mai rar) afectarea osoasă și cerebrală.

Stadializare

Pentru stadializarea cancerelor colo-rectale se recomandă utilizarea cu prioritate a sistemului TNM (AJCC/UICC).

Se mai utilizează clasificarea Dukes:

stadiu A limitat la mucoasă;

stadiu B1 invazia muscularis mucosae, submucoasă și musculara propria dar fără subseroasă;

stadiul B2 invazia subseroasei, seroasei și a organelor învecinate;

stadiul C1 invazia din stadiul B1, plus ganglionii limfatici invadați;

stadiul C2 cuprinde stadiul B2 plus ganglionii limfatici invadați;

stadiul D reprezintă boala diseminată la distanță (metastaze hepatice, pulmonare).

În practică, stadializarea implică trei momente separate: evaluarea, clasificarea și înregistrarea datelor despre extensia anatomică a neoplaziei. Stadializarea influențează diferitele aspecte ale deciziei terapeutice. Stadiul unui cancer determină intenția terapeutică curativă sau paliativă a tratamentului; unul din marile beneficii ale stadializării este acela că exclude expunerea inutilă a pacienților la o morbiditate terapeutică determinată de agresivitatea unor acte terapeutice ce nu oferă șanse reale de vindecare. De asemenea, este un element de decizie în alegerea unui tratament primar la pacienții cu cancere potențial curabile.

Prognostic

Prognosticul în cancerele colo-rectale depinde de momentul diagnosticării bolii. Dacă cancerul a fost diagnosticat în stadiul A, șansele de supraviețuire la 5 ani sunt de 90%, însă dacă acesta a fost diagnosticat în stadiul C, acestea scad, supraviețuirea la 5 ani fiind de 50%. Metastazarea hepatică, scade dramatic șansele de supraviețuire ale pacientului.

Tratament

Tratamentul cancerelor colo-rectale ține și de stadiul acestuia, astfel chirurgia este modalitatea terapeuitică principală, prin exereza largă a segmentului intestinal afectat tumoral și a segmentului de drenaj limfatic. Chimioterapia adjuvantă se recomandă pentru stadiul Dukes – C, reducând rata de recidivă, dar are și rol în ameliorarea supraviețuirii absolute cu 10-15%, cu un beneficiu de 8%. Nu se recomandă chimioterapia, pacienților cu cancer colo-rectal în stadiul Dukes – B, fiind indicată pacienților cu risc crescut (obstrucții intestinale, perforația peretelui intestinal, aderențe tumorale). Tratamentul standard constă în 6 cicluri de 5-FU (425 mg/m²) + Acid folinic, doză redusă (20 mg/m²) zilele 1-5, la interval de 4 săptămâni.

În formele avansate, chirurgia trebuie luată în considerare pentru metastazele unice la nivelul ficatului sau pulmonului. Prima linie de chimioterapie paliativă se administrează precoce și se bazează pe 5-FU în diferite asociații și scheme, iar linia a II-a de chimioterapie paliativă se recomandă pacienților atent selecționați, cu status bun de performanță. Chimioterapia loco-regională se indică doar pentru metastazele hepatice.

Se recomandă urmărirea pacienților în cancere colo-rectale tratate curativ, pentru prevenirea recidivei sau apariției de metastaze prin rectosigmoidoscopie la fiecare 6 luni timp de 2 ani, ecografie hepatică la fiecare 3 ani, colonoscopie (eventual cu rezecția polipilor) la fiecare 5 ani, examen clinic, de laborator și radiologic, colonoscopii anuale în primii 2 ani, apoi la fiecare 3 ani, toate acestea însoțite de o anamneză atentă, corect efectuată.

Se va urmări o posibilă scădere în greutate, astenie, sângerare rectală, durere sau distensie abdominală, modificări de tranzit sau respiratorii.

Profilaxia cancerelor colo-rectale

Întrucât principalul factor de risc al cancerelor colo-rectale este reprezentat de alimentația hipercalorică cu conținut crescut de grăsimi și conținut scăzut de fructe și legume, se recomandă creșterea aportului de fibre prin consumul de legume, fructe proaspete și cereale integrale, creșterea aportului de calciu, vitamina A, C și E. Este foarte important consumul de legume bogate în indol (crucifere), reprezentate de varză, conopidă, broccoli, iar pe lângă toate aceste recomandări se adaugă indicația de efort fizic regulat.

Chemoprevenția are și ea un joc important în profilaxia cancerelor colo-rectale. Unele studii au arătat că numărul polipilor la pacienții cu PAF s-a redus după administrarea de celecoxib, fără o reducere consecutivă a mortalității. A fost evidențiat și rolul calciului și vitaminei D asupra mucoasei digestive, ce duce la prevenirea apariției cancerului colo-rectal. Folații (B6 și B12) din alimente (dar nu și din suplimente alimentare) asociază scăderea riscului de cancer colo-rectal.

Screening-ul în cancerele colo-rectale

Pentru posibilitatea efectuării programelor de screening, în cancerele colo-rectale, la fel ca și în situația celorlalte cancere, trebuie foarte bine cunoscută populația susceptibilă. Există 4 grupe cu risc crescut pentru cancerele colo-rectale:

persoanele cu istoric personal sau familial de CCR;

persoanele cu sindroame genetice, cancerul colo-rectal ereditar, non-neoplazic;

persoanele cu afecțiuni inflamatorii intestinale;

persoanele cu polipi adenomatoși și viloși sporadici (polipii viloși se pot transforma malign în 1/3 din cazuri.

persoanele cu neoplazii în antecedente (metastaze de la creier, plămân)

După ce se depistează populația cu risc, se vor aplica opțiunile posibile de screening pentru cancerele colo-rectale, care sunt reprezentate de: evidențierea hemoragiei oculte în materiile fecale (fecal occult blood testing – FOBT), colonoscopia (simplă, rectala, sigmoidiană), colonografia tomografică computerizată, irigoscopia cu bariu în dublu contrast, testarea ADN în celulele descuamate în materiile fecale.

La persoanele fără factori risc, screening-ul va debuta de la vârsta de 50 de ani prin examen rectal și FOBT anual și colonoscopie la fiecare 10 ani.

La persoanele cu risc mediu (istoric personal/ familial de CCR sau adenoame colo-rectale diagnosticate înainte de 60 de ani), screening-ul se va iniția mai precoce, constând în tușeu rectal și FOBT anual, iar colonoscopia se va efectua la fiecare 5 ani.

La persoanele cu risc crescut (istoric de PAF/HNPCC sau boală inflamatorie intestinală), screening-ul se va incepe în jurul vârstei de 30-35 de ani sau la o vârstă cu aproximativ 5 ani mai mică decât cea la care a fost diagnosticată cel mai recent o rudă de gradul I prin FOBT anual și colonoscopie la fiecare 1-2 ani.