Calitatea Vietii la Pacientii cu Bronhopneumopatie Cronica Obstructiva

Calitatea vieții la pacienții cu Bronhopneumopatie cronică obstructive

CUPRINS

I.PARTEA GENERALĂ

I.1.Listă abrevieri

I.2.Introducere

I.3.Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului respirator

I.3.1. Traheea și bronhiile

I.3.2. Plămânii

I.3.3. Fiziologia aparatului respirator

I.4.Aspecte generale privind BPOC

I.4.1. Generalități

I.4.2. Etiologia

I.4.3. Morfopatologia

I.4.4. Fiziopatologia

I.4.5. Tablou clinic

I.4.6. Complicații

I.4.7. Epidemiologie

I.4.8. Influența calității vieții în BPOC

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1 Introducere

II.2.Material și metodă de studiu

II.3.Observații experimentale

II.4.Discuții ( interpretarea rezultatelor)

II.5.Concluzii

I.1.LISTĂ ABREVIERI

BPOC – Bronhopneumopatie Cronică Obstructivă

OMS- Organizația Mondială a Sănătății

CRS- cai respiratorii superioare

CRI – cai respiratorii inferioare

MVN – manuchiul vasculo-nervos

VCS- vena cava superioară

VC- volum curent

VIR- volum inspirator de rezervă

VER- volum expirator de rezervă

CI- capacitate inspiratorie

CV- capacitate vitală

VR- volum rezidual

CRF- capacitate reziduală functională

CPT- capacitate pulmonară totală

DR- debitul respirator

DVM- debit ventilator maxim

VEMS- volum expirator maxim pe secundă

PAF- factorul de agregare plachetară

Hb- hemoglobină

BC- bronșită cronică

Ep- emfizem pulmonar

BAV- bloc atrio-ventricular

Fia – fibrilatie atriala

I.2.INTRODUCERE

BPOC a fost definită pentru prima dată ca " plămâni voluminoși" în anul 1679 de Bonet.În anul 1846 John Hutchinson a inventat spirometrul, acesta fiind cheia diagnosticului în BPOC.Spirometria este folosită și astăzi atât pentru diagnosticare cât și pentru evoluția tratamentului.

BPOC este afecțiunea cel mai des întălnită în viața societății zilelor noastre.Ea nu este o boală vindecabilă, dar cu un tratament adecvat la un pacient în stadiul incipient distrucțiile pulmonare pot fi încetinite și calitatea vieții poate fi îmbunătățită.

In 2020 această boală va fi printre primele boli pe lista cauzelor letale; în prezent ocupând poziția a 4- a în ceea ce privește mortalitatea pe glob, după boala cardiacă, cancer și accidentul vascular cerebral.Deasemenea BPOC este a 5-a cauză de invalitidate pe glob, conform statisticilor OMS.

Trendul fumatului a avut o evoluție galopantă ceea ce a făcut ca BPOC-ul să devină o problemă globală.Suferința pacienților cu BPOC este frapantă, acești pacienți fiind condamnați la o viață mediocră.Pe măsură ce această boală se agravează, calitatea vieții scade.La fel și în cazul apariției exacerbărilor și a complicațiilor, viața pacienților se schimbă dramatic întrând într-un declin progresiv.Atât starea fizică cât și psihică a pacientului este afectată.Activitățile de zi cu zi devin uneori imposibilie sau foarte epuizante, pacienții devin uneori depresivi.Limitarea eforturilor fizice, a activităților zilnice devine frapantă pentru pacient, starea sa agravându-se într-un ritm alert, pe măsură ce boala se agravează calitatea vieții scade.

În anul 1990 BPOC era a 6-a cauză de deces în lume conform Global Strategy for the Diagnosis Management and prevention of COPD.Se evidențiază aspectul de severitate al bolii accentuată de exacerbări și comorbidități.Aceste două entități influentează spitalizările cât și mortaliatea.

Prin prevenție persoanele se pot bucura de viață , se pot bucura din plin de hobby-urile lor.Majoritatea persoanelor cu BPOC sunt supărate și frustrate că nu își pot efectua micile plăceri ale vieții sau nu pot face anumite lucruri pe care și le doresc.Anxietatea și depresia sunt frecvent asociate cu această afectiune pulmonară.Uneori anxietatea apare înaintea depresiei însă ambii factori afectează prognosticul bolii.Din păcate tulburarile psihiatrice nu sunt suficient evaluate și diagnosticate în cadrul pacienților cu BPOC, iar uneori nici consecințele nu sunt tratate adecvat.Efectele negative se opresc asupra evoluției bolii respiratorii dar și asupra calității vieții pacientului.Calitatea vieții este apreciată cu ajutorul chestionarelor ( precum CAT, CCQ,HADS) care evaluează severitatea BPOC-ului si impactul asupra vieții pacientului.

Ziua mondiala a BPOC-ului este în data de 16 noiembrie, organizată de institutul de pneumoftiziologie Marius Nasta, cu mesajul "Un singur pas îți taie răsuflarea?NU lăsa plămânii să te îmbatrânească. " Cu ajutorul acestui eveniment medicii specialiști pun în valoare importanța diagnosticării precoce a BPOC-ului.Calitatea vieții poate fi cu mult înbunătățită prin simpla prezentare la medic din timp.

I.3.Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului respirator

"Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care servesc la efectuarea respirației pulmonare:eliminarea dioxidului de carbon din sange,respectiv preluarea oxigenului din aerul ambient."[1]

Aparatul respirator cuprinde doua categorii de organe: căile respiratorii,plămanii.

Căile respiratorii au rol in transportul aerului și sunt de doua tipuri:căile respiratorii superioare cuprind: cavitatile nazale și faringe,căile respiratorii inferioare care cuprind: faringe, trahee, bronhii.[2]

I.3.1. Traheea si bronhiile

Traheea este un organ care face parte din CRI și are forma unui conduct cilindric.Se află pe linia mediană a corpului și pornește de la extremitatea inferioară a laringelui pana in mediastin, unde la nivelul vertebrei toracală 4( T4) se bifurcă in doua bronhii principale.În interior, la nivelul acestei bifurcatii se află creasta sagitală numită si pintene traheale;aceasta separă originile bronhiilor.[2]

Traheea prezintă doua portiuni: una cervicală și una toracală.Din punct de vedere al raporturilor traheea cervicală are raport anterior cu istmul glandei tiroide, mai jos are raport anterior cu fascia cervicală superficială, fașcia cervicala mijlocie și tegumentul.Lateral are raport cu MVN -ul gatului care cuprinde artera carotidă comuna, vena jugulară internă și nervul vag; iar posterior are raport cu esofagul.Traheea toracală are raport anterior cu timusul, artera carotidă comună stangă, trunchiul brahiocefalic și vena brahiocefalică stangă.Lateral in partea stangă vine in raport cu pleura mediastinală stangă și cu arcul aortei, iar in partea dreaptă are raport cu pleura mediastinală dreaptă, vena cavă superioară și crosa venei azygos.Posterior are raport cu esofagul.[2]

Traheea este formată dintr-un schelet fibrocartilaginos, muschi tracheal, mucoasă și submucoasă.Scheletul cartilaginos cuprinde 16-20 de inele cartilaginoase incomplete, dispuse in forma de potcoavă si poartă deumirea de cartilaje traheale cu deschidere orientată posterior spre esofag.Partea incompletă a acestor cartilaje constituie peretele posterior al traheei format din membrane traheală, care este o membrane fibroelastică.Aceasta ajută la înaintarea bolului alimentar către stomac.Inelele cartilaginoase sunt legate intre ele de tesut fibros bogat în fibre elastic și formează ligamentele inelare ale traheei.

Mușchiul traheal este format din fibre transversale care se agată de extremitațile inelelor cartilaginoase incomplete.Mucoasă traheală este bogată în glande traheale pe cand submucosa traheala este bogată in țesut elastic.Deasemenea mucoasa traheală este alcătuită din epiteliu cilindric pseudostratificat cu cili vibratili, care au rolul de a elimina impuritatile din aerul aflat in caile respiratorii.[2]

Bronhiile principale: dreaptă și stângă sunt rezultate din ramificarea traheei la nivelul vertebrei toracale 4 (T4) .Bronhiile se indreaptă inferolateral, formând un unghi de 75°-85°.Dupa ce ajung la nivelul hilului pulmonary se ramifică intrapulmonar formând arborele bronsic.Bronhia dreaptă are un diametru de aproximativ 15 mm și o lungime de 25-30 mm, pe cand bronhia stânga are diametrul de aproximativ 10 mm și o lungime de 40-50 mm.[1]

Bronhia principală dreaptă este situată posterior de aorta ascendentă, VCS și artera pulmonară dreaptă.ÎN VCS se varsă vena azygos iar în apropiere de deschiderea ei, vena azygos urca pe fta posterioară a bronhiei drepte iar apoi trece superior de ea si de restul elementelor radacinii pulmonului drept.

Bronhia principală stangă este separată de atriul stang, anterior prin artera pulmonară stângă.În apropierea hilului tot anterior se afla vena pulmonara stangă superioră.Arcul aortic trece superior de ea și se continuă pe fata posterioară a bronhiei.Vasele bronsice irigă traheea toracică si bronhiile principale.În ganglionii traheobronsici si traheali dreneaza limfaticele iar nervul vag asigură inervatia senzitivă.

Bronhia principală face parte din radacina pulmonului cunoscută si sub denumirea de pedicul pulmonar.În afară de bronhia principala mai cuprinde:arterele si venele pulmonare, vasele bronșice, vase limfatice și nervi vegetativi.[2] ( figura 1)

Fig. 1 Traheea si bronhiile mari [3]

I.3.2.Plămânii

"Plămanii sunt organele principale ale respirației.Sunt în numar de doi:unul drept,altul stâng.La nivelul plămanilor are loc schimbul alveolar de gaze"[1]

Fig. 2 Plamanii in situ: vedere anterioara [3]

Plămanii sunt situați in cavitatea toracică,de-o parte și de alta a mediastinului (figura 2). Greutatea cât și dimensiunile plămanilor variază in functie de vârsta, sex, expiratie, inspiratie. Lobul inferior este mai dezvoltat la copil iar diametrul vertical predomină. Dimensiunile plămanilor depind de dimensiunile corpului dar și de forma și dimensiunea toracelui. În starea intermediară dintre expir si inspir plămanii au aproximativ urmatoarele dimensiuni:diametrul vertical de 25 cm, cel sagital la nivelul bazei de 15 cm, iar cel transversal la nivelul bazei de 10 cm. [1]

Greutatea medie a plămanilor la un adult este in medie de 1200 g; cel drept putin mai greu decât cel stâng. Pe când la un copil greutatea plamanilor este de aproximativ 90 g. Capacitatea totală de aer pe care o contin plămanii este in medie de 4500-5000 cm3. Capacitatea vitala este de aproximativ 3500-4000 cm3 și reprezintă volumele de aer care intră în procesul de ventilatie pulmonară.[1]

Consistența pulmonară este moale, elastică, buretoasă.Datorită aerului alveolelor la palpare se percep crepitații.Pulmonii se colabează spre hil datorită elasticitătii lor, la deschiderea cavitătii pleurale, astfel volumul lor se micșorează cu circa 2/3.[2]

Plămanii au culoare roșie la naștere apoi dupa primele respirații au o culoare roză.La adulți plămanii devin cenușii cu depozite negricioase deoarece particulele de carbune, fier, siliciu încarcă țesutul reticuloendotelial al plămanilor.[1]

Conformatia exterioară a plămanilor: fiecare plăman prezinta o bază, un vârf și trei fețe( diafragmatică, costală, mediastinală) dar și doua margini ( inferioară și anterioară).( figura 3)

Baza plămanului este partea mai largă a acestuia situată inferior.Fața diafragmatică are raport cu diafragma, de unde si denumirea.Este concavă deoarece "se mulează pe fața superioară boltită a diafragmei.Concavitatea feței este inclinată:privește nu numai în jos dar în același timp anterior și medial."[1] Din cauza ficatului, diafragma este mai ridicată in dreapta astfel încat fața diafragmatică a plămanului drept este situată mai sus decât cea a plămanului stâng.Fața diafragmatică a plămanului stâng are raport prin intermediul diafragmei cu splina, fundul stomacului si lobul stâng al ficatului parțial.La plamânul drept, fața diafragmatică are raport tot prin intermediul diafragmei cu fața diafragmatica a ficatului si recesurile subfrenice.

Marginea inferioară este tăioasă, subțire și pătrunde în recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.

Vârful depășește orificiul superior al cavitații toracice cu 2-3 cm si corespunde fosei supraclaviculare mari de la baza gâtului.

Fața costală este rotunjită, convexă și urmarește curba descrisă de coaste.Deasemenea coastele imprimă pe această fata formând santuri transversale.Porțiunea vertebrală sau partea posterioară a acestei fețe patrunde în șanțul pulmonar al toracelui osos.Realizeaza raporturi cu:fețele laterale ale corpurilor vertebrelor toracice, extremitatea posterioară a coastelor, spații intercostale, lanțul simpatic toracal,vase și nervi intercostali.

Fața mediastinală stabilește raporturi cu organele din mediastin și este usor concava.Unele din aceste organe imprima pe plămâni forma lor.La plămânul drept intalnim: impresiunea retrohilară a venei azygos, impresiunea VCS , impresiunea inimii mai puțin accentuată.Plămânul stâng prezintă: impresiunea arcului aortic, impresiunea cardiacă foarte puternic determinată de inima și pericard.Fața mediastinală mai realizează raporturi cu: esofag, trahee, nervii vagi și frenici precum și timusul.Pe această față este situat hilul pulmonar, acesta reprezentând locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar.Este situat în treimea superioara a feței mediastinale și este usor excavar.La nivelul hilului drept, bronhia este pozitonată postero-superior, artera înaintea ei și venele pulmonare inferior față de ea.La nivelul hilului stâng superior este artera, sub ea fiind bronhia iar venele pulmonare se afla una înaintea iar cealaltă dedesuptul bronhiei.

Marginea anterioară este ascuțită iar în partea stângă prezintă scobitura cardiacă,marginea anterioară prezintă o prelungire mediată numita și lingula.

Scizurile se întalnesc pe fețele plămânilor și divid organul în lobi.La plămânul stâng se întâlneste șcizura oblică ce pornește de pe fața medială a plămânului, deasurpra hilului se indreaptă in sus iar apoi trece sub fața costală la aproximativ 6 cm, străbate fața costală și intersectează marginea medială unde urcă pană atinge limita inferioară a hilului.Șcizura oblică imparte plămanul stâng in doi lobi:lobul superior și lobul inferior.Lobul superior cuprinde vârful, marginea anterioară, cea mai mare parte a feței costale si mediale dar și puțin din baza plămânului.Lobul inferior formează cea mai mare parte a plămânului stâng.La plămânul drept avem șcizura oblică care are un traiect asemănaător cu cea de la plămânul stâng și șcizura orizontală.Aceasta pornește de pe fața costală a plămțnului drept, desprinzându-se din portțiunea mijlocie a șcizurii oblice;străbate marginea anterioară a plămânului ajunge pe fața medială și se termină la nivelul hilului.Astfel fisurile plămânului drept separă trei lobi:lob superior,lob mijlociu și lob inferior.Aceștea nu sunt egali, cel mai voluminos fiind lobul inferior iar cel mai mic este lobul mijlociu.

Fisurile plămânilor ajung până în vecinătatea hilului de la suprafată.La nivelul acestor fisuri lobii pulmonari au și o fața interlobară, acoperită de foița viscerală a pleurei.[1]

Pediculul pulmonar este alcătuit din elementele antomice care vin sau pleacă de la plămân.Se descriu doi pediculi pulmonari:unul drept și unul stâng.Acestia sunt alcătuiți din bronhia principală, artera pumonară, venele pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, limfatice, fibrele plexului pulmonar și țesut conjunctiv mediastinal.Astfel bronhiile principale realizează raporturi cu toate elementele pediculului pulmonar numite și raporturi interpediculare.Deasemenea elementele pedicului pulmonar realizează raporturi cu organele de vecinătate numite și raporturi extrapediculare.

Raporturile interpediculare:anterior artera pulmonară, înapoia ei vena pulmonară superioară și vena pulmonară inferioară, mai înapoi este situată bronhia iar cel mai posterior arterele bronhice si venele bronhice.Aceste raporturi sunt orientative, ele se modifică în diverse porțiuni ale pediculului.

Raporturile extrapediculare se realizează astfel:pediculii pulmonari sunt înveliți de pleură pe portiunea lor laterală iar portiunea medială este lipsită de invelis pleural.Nervii vagi trec înapoia pediculului pulmonar drept pe când vena azygos urcă înapoia pediculului îl depașește pe sus, se îndreaptă inainte îl incalecă și se varsa in VCS.Aorta ascendentă urcă înaintea traheii și pediculului stâng, se continuă cu arcul aortei care trece peste pedicul iar aorta descendentă coboară înapoia pediculului.Pediculul pulmonar stâng și bronhia mai au raporturi superior cu nervul laringeu recurent și cu ligamentul arterial iar posterior cu esofagul.[1]

Fig. 3 Plamanii: vedere mediala [3]

Structura plămânilor

Plămânii sunt alcătuiti din doua componente: arborele bronșic și alveolele pulmonare.Arborele bronșic este reprezentat de ramificatiile bronhiilor în interiorul plămânului iar alveolele pulmonare sunt cavități dispuse la extremitățile arbocelui bronșic având rol în schimburile gazoase.Bronhia principală dreaptă si stângă se împart în bronhii lobare.Bronhia principală dreaptă se divide în bronhiile lobare superioară mijlocie si inferioară.

Segmentația plămânului

"Segmentele bronhopulmonare reprezintă unități anatomice, funcționale și clinice care alcătuiesc lobii pulmonari.Ele sunt unitați anatomice, deoarece sunt separate prin septuri intersegmentare evidente și au pedicul bronhopulmonar propriu."[2]

"Astfel constituite , segmentele reprezintă unități morfofuncționale de ventilație și circulație ale plămânilor."[2]

Cunoașterea dispunerii lor are importanță clinică și a permis trecerea la extirpările parțiale de lob pulmonar.

Plămânul drept

Lob superior:segment apical ,segment anterior ,segment posterior.

Lob mijlociu:segment medial ,segment lateral .

Lob inferior:segment superior ,segment medio-bazal ,segment antero-bazal ,segment latero-bazal ,segment postero-bazal .

Plămânul stâng

Lob superior:segment apoical ,segment anterior ,segment posterior ,segment lingual superior,segment lingual inferior.

Lob inferior:segment superior, segment medio-bazal ,segment antero-bazal ,segment latero-bazal,segment postero-bazal.[4]

Alveolele pulmonare au forma unui mic săculeț, au peretele foarte subție adaptat la schimburile gazoase.Pe membrana fibroelastică există epiteliu alveolar care are dublă funcție:respiratorie și fagocitară.Sunt aproximativ 75-100 milioane de alveole, care reprezintă o suprafată de 80-120 m².În jurul alveolelor se află o rețea de capilare perialveolare care formează cu pereții alveolelor bariera alveolo-capilară.În această structură se gasește: epiteliu alveolar, membrană bazală fibro-elastică a alveolelor, membrana bazală a capilariului și endoteliu capilar.Schimburile de gaze dintre alveole și sânge au loc la nivelul acestei bariere.[5]

Vascularizația plămânilor se împarte în: vascularizație funcțională și nutritivă.

Vacularizația nutritivă este dată de arterele bronșice, ramuri ale arterei toracale care aduc sange cu oxigen la plămân pentru arborele bronșic, parenchim pulmonar și pereții arterelor pulmonare deoarece acestea contin sânge cu dioxid de carbon.Prin hil arterele bronșice patrund ân plămân, insoțesc arborele bronșic și ajung la nivelul bronhiolelor respiratorii de unde pleacă venele bronșice ce duc sânge cu dioxid de carbon în sistemul venelor azygos, acestea varsându-se in VCS.(figura 4)

Vacularizația funcțională începe prin trunchiul pulmonar care aduce sânge cu dioxid de carbon la plămân.Apoi se împarte în arterele pulmonare dreaptă și stângă, fiecare pătrunzând tot prin hil în plămân.Aici arterele pulmonare se bifurcă în ramuri ce însotesc ramificațiile arborelui bronșic până la nivelul alveolelor formând rețeauă capilară perialveolară.În această etapă sângele cedează dioxid de carbon si primește oxigen.De la această rețea capilară pleacă venele pulmonare care ies prin hil și se duc la atriul stâng.

Inervația plămânilor este asigurată de plexul bronhopumonar.Fibrele simpatice determină bronhodilatația iar cele parasimpatice determina bronhoconstricția.[5]

Fig.4 Circulatia sanguina intrapulmonara: schema [3]

I.3.3. Fiziologia aparatului respirator

Mecanica ventilației pulmonare

Dimensiunile plămânilor pot fi modificate în:

-mișcările de ridicare și coborâre a diafragmei prin care cavitatea toracică este alungită și scurtată

-diametrul antero-posterior al cutiei toracice crește și scade la mișcările de ridicare și coborâre al coastelor [7]

Participarea mișcărilor cutiei toracice, a elasticitații pulmonare, a vidului intrapleural dar și a distensibilitații toraco-pulmonare realizează mișcările ventilatorii pulmonare.

Sensul de circulație al aerului este dublu și se desfașoară în doua etape distincte:Inspirația, Expirația.

Inspirația reprezintă pătrunderea în plămân a unui volum de aer bogat in oxigen și este un proces activ cu participarea mușchilor inspiratori.

Expirația este opusul inspirației, reprezintă eliminarea la exterior a unui volum de aer aproape egal cu cel inspirat, care contine mai mult dioxid ce carbon.Se imparte intr-un proces pasiv în primă fază apoi intr-unul activ necesitând participarea mușchilor expiratori.[7]

În ventilația de repaus întalnim participarea mușchilor întercostali și diafragmul.

Epiteliul pulmonar este învelit de o foiță subțire de lipoproteine tensioactive cu rol în funcționalitatea plămânului.Principalul constituent este sulfactantul pulmonar care conferă plămânului proprietați elastice precum:distensia plămânului,stabilirea formei alveolelor,ușureaza procesul de fagocitare al macrofagelor.

La nivelul pneumocitelor II are loc în principal secreția de sulfactant cu participarea: reticolului endoplasmatic, aparatul Golgi, corpilor lamelari și multiveziculari.Cea mai importantă cale de sinteză la nivelul pulmonar a sulfactantului este cea pornită de la citidin-difosfatcolinază.Sulfactantul se sintetizează după naștere, deoarece in cursul vieții fetale este inutil.Sinteza sa este stimulată de către tiroxină și glucocorticosteroizi.

Răspândirea moleculelor de sulfactant au un rol în procesul de curătare a alveolelor, deoarece pelicula de interfață favorizează eliminarea materialelor străine de pe suprafața alveolară spre caile respiratorii prin deplasarea moleculelor de la zonele cu concentrație ridicată la zonele cu concentrație scăzută în interiorul alveolelor.

În clinostatism, în zona declivă se produce o colabare alveolară deoarece volumul pulmonar este redus și rămâne până când intervine o tensiune suficient de mare pentru reexpansiunea alveolelor.Perturbarea funcției pulmonare în insuficiența respiratorie poate fi determinată de deficitul de sulfactant pulmonar.Acest deficit compromite funcția respiratorie și poate însoți hipoxia, acidoza, embolia pulmonară, edemul pulmonar.[9,10]

Ventilația pulmonară este un proces dinamic care cuprinde două etape: introducerea și expulzia aerului din caile respiratorii.Acest proces depinde de doi factori: numărul de respirații în unitatea de timp și de profunzimea fiecarei respirații.

În inspir, crește diametrul cavitații toracice datorită contracției mușchilor inspiratori, astfel determină o creștere a presiunii negative pleurale.În expir avem o relaxare a musculaturii inspiratorii urmată de contracția mușchilor expiratori care reduc diametrul cutiei toracice iar presiunea negativă incepe să scadă progresiv.Expirul are consecințe presionale și volumetrice opuse inspirului.În timpul inspirului, viteza de deplasare a aerului în timpul inspirului este de 20-30 cm/sec în portiunea inițială, ajungând la valoarea 0 în alveolă.

În condiții normale de repaus din volumul de aer inspirat, doar 2/3 ajunge la nivel alveolar.Iar din fracția de aer inspirat 1/3 ajunge în spațiul anatomic mort al căilor respiratorii superioare și nu participă la schimburile gazoase pulmonare.Astfel din cei 500 ml inspirați la nivel alveolar ajung doar 350 ml la care se mai adaugă 150 ml aer alveolar reinspirat( în timpul inspirului precedent acesta a rămas în spațiul mort al CRS).[7]

Metode de studiu al ventilației pulmonare

Volumele de aer ventilat și capacitatea ventilatorie se determină cu ajutorul: spirometrului, spirografului, pneumografului.

Pneumograful reprezintă inregistrarea debitelor instantanee și integrate.

Spirometria reprezintă inregistrarea volumului de aer deplasat spre interiorul și exteriorul plămânului.

Volumele și capacitațile respiratorii

Volumul curent (VC) este reprezentat de fracția de aer ventilat în condiții de repaus.

Volum inspirator de rezervă (VIR) reprezintă cantitatea de aer care a pătruns în plămâni în timpul efortului inspirator maxim.Are valori între limitele 1500-2000 ml aer și impreună cu VC formează capacitatea inspiratorie (CI) .Aceasta reprezintă volumul maxim de aer care poate fi inspirat în momentul în care aparatul toraco-pulmonar îsi schimbă poziția de expir de repaus la inspir maxim.

Volum expirator de rezervă (VIR) este reprezentat de fracția de aer expulzată din plămâni în momentul în care se face trecerea de la poziția de expir de repaus la expir maxim.

Capacitatea vitală ( CV) reprezintă volumul maxim de aer după un inpir profund urmat de un expir fortat.Valoarea medie este de 3500-3800 ml.

Volum rezidual (VR) reprezintă capacitatea de aer care rămțne în plămâni după un expir forțat.

Capacitatea reziduală functională (CRF) este formată din VER și VR.

Capacitatea pulmonară totală (CPT) este suma dintre VC, VIR,VER, VR.

Coeficientul de ventilatie se află imparțind VC-ul la CV și este de 10-12%.

Debitele respiratorii sunt determinate prin raportarea volumelor ventilate la unitatea de timp.

Debitul respirator (DR) este rezultatul dintre volumul curent și frecvența respiratorie/minut.Are o valoare de 6-8 L/min în condițiile de repaus la persoana adultă.Poate crește pană la 30-40 L/min sau mai mult în funcție de durata și intensitatea efortului.

Debitul ventilator maxim( DVM) poate ajunge pană la 120-130 L/min( valori mult mai mari decat DR).Se calculează în funcție de volumul de aer ventilat:10-15 sec, cu frecvența și amplitudinea maximă raportată la 1 minut.

Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) este reprezentat de volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a unui inspir forțat.Oferă indicații prețioase asupra funcției ventilatorii pulmonare în funcție de permeabilitatea cailor respiratorii, de CV și de forța musculară.

Indicele de permeabilitate bronșică Tiffneau-Pinelli este reprezentat de raportul VEMS/CV x 100 și este un indice valoros pentru a evidenția tulburarile ventilatorii obstructive.Tulburările de ventilație pot fi evidențiate prin determinarea acestor debite si volume.[7]

Fig.7 Spirograma[8]

Schimburi gazoase la nivelul alveolo-capilar

Difuziunea determină deplasarea oxigenului și dioxidului de carbon din teritoriul cu presiune și concentrație mai mari spre teritoriul cu presiune și concentrație mai mici.Depinde de mai mulți factori:gradient de concentrație ,presiunea parțială ,coeficient de solubilitate ,difuziunea gazului respectiv.

Schimburile gazoase la nivelul alveolo-capilar sunt reprezentate de legile fizicii dintre care recunoaștem:

Legea Dalton sau legea presiunilor parțiale, conform acesteia presiunea unui gaz într-un amestec gazos este direct proportională cu conținutul său procentual în amestec

Legea Boyle-Mariotte: presiunea unui gaz la aceeași temperatura este invers proporțională cu volumul

Legea Gay-Lussac: volumul unui gaz crește cu temperatura dacă presiunea rămâne constantă

Legea lui Henrey: cantitatea de gaz dizolvată într-un lichid cu temperatură constantă este proportională cu presiunea parțială a acesteia în faza gazoasă [7]

Legile fizicii influențează volumele și presiunile parțiale ale celor două gaze din aerul alveolar și determină o tendință de echilibrare a acestora în cele două componente ale teritoriului alveolo-capilar.

Membrana alveolo-capilară este sediul principal al proceselor de respirație pulmonară; deasemenea separă aerul alveolar de sângele din capilarele pulmonare.Aceasta este formată din: endoteliu capilar, interstițiu pulmonar, epiteliu alveolar, suflactant.Are o grosime de aproximativ 0,6 μ și o suprafață de 50-100 m².[5] ( figura 8)

Fig.8: Membrana alveolo-capilară [8]

Transportul gazelor se împarte în transportul oxigenului și transportul dioxidului de carbon.

Transportul oxigenului

După procesul de difuziune, oxigenul se dizolvă în plasma capilarelor pulmonare, de aici oxigenul difuzează în eritrocite și se combină cu ionii de fier din structura hemoglobinei; astfel deoxihemoglobina se transformă în oxihemoglobină.1g de hemoglobină se poate combina reversibil cu 1,34 ml oxigen maxim.Sângele arterial transportă 20 ml oxigen/dl având în mod normal aproximativ 12-15 g hemoglobina/dl sânge.Din acest procent al oxigenului 98,5% este transportat de hemoglobină iar restul de 1,5% dizolvat în plasmă.O moleculă de hemoglobină se poate combina cu 4 molecule de oxigen , astfel saturarea hemoglobinei cu oxigen este de 100%. Presiunea parțială a oxigenului determina cantitatea de oxigen care se combină cu hemoglobina. "Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen este invers proportionlă cu P50( care reprezintă presiunea parțială a oxigenului la care saturația hemoglobinei cu oxigenul este de 50%)"[7].P50 în sângele arterial are o valoare de 27 mmHg în mod normal."Hemoglobina este o enzimă alosterică ce interacționează cu oxigenul; deaccea afinitatea ei pentru oxigen, poate fi modificată de diferiți liganzi.Astfel scăderea pH-ului, creșterea temperaturii, a presiunii parțiale a dioxidului de carbon și a concentrației de 2,3 DPG determină scăderea afinitații hemoglobinei pentru oxigen ilustrată prin scăderea valorii lui P50."[7] Presiunea parțială a oxigenului la nivel tisular este de 60 mmHg iar aceasta va difuza din plasmă în interstiții iar apoi în celule."Are loc scăderea rapidă a presiunii parțiale a oxigenului plasmatic, fapt ce determină disocierea oxihemoglobinei, hemoglobina rămânând saturată în proporție de 50-70%."[7] 7 ml de oxigen este eliberat la țesuturi la fiecare 100 ml sânge, acesta reprezentând coeficientul de utilizare al oxigenului.În cadrul unui efort fizic coeficientul poate crește la 12%.

Transportul dioxidului de carbon

Procesele oxidative tisulare au ca rezultat dioxidul de carbon.Aceasta difuzează din celule în capilare și determină o creștere a presiunii sale parțiale cu 5-6 mmHg în sângele venos față de cel arterial.Dioxidul de carbon este transportat sub mai multe forme prin sânge precum:

-dizolvat fizic în plasmă (5%)

-sub formă de carbaminohemoglobină (5%)

-sub formă de bicarbonat plasmatic (90%)

Reglarea respirației

Concentrația normală a oxigenului și dioxidului de carbon din sângele arterial este asigurată de schimburile gazoase între organism și aerul atmosferic.Adpatarea ventilației pulmonare la necesitațile respirașiei se realizează prin modificarile frecvenței și amplitudinii respiratorii.Această adaptare reprezintă un sitem cu 3 componente:senzorii care recepționează și transmit la centrii reglatori informațiile specifice,centrii respiratori ,mușchii expiratori și inspiratori.

Adaptarea respirației și factorii de reglare la necesitațile schimburilor gazoase se împart în:umorali șsi nervoși.Cei nervoși asigură activitatea ritmică ventilatorie și ajustarea ei în strânsă legatură cu concentrația gazelor sangvine.Cei umorali asigură excitabilitatea centrilor respiratori.

Reglarea bronhomotricitații este împarțită în:reglare nervoasă,reglare umorală.

Reglarea nervoasă

Bronhomotricitatea se realizează atât direct cât și reflex.Punctul de plecare este la nivelul receptorilor din mucoasa cailor aeriene prin intermediul fibrelor eferente atât simpatice cât și parasimpatice dar și purinergice și peptidergice.Inervația parasimpatică este responsabilă în reglarea tonusului muscular bronșiolar.Musculatura netedă bronșiolară propriu-zisă este mai puțin inervată de fibrele postganglionare simpatice, acestea fiind responsabile de vasele pulmonare și glandele submucoase.Deși excitarea musculaturii bronșice determină efecte bronhodilatatoare cu prezența noradrenalinei ca substanță mediatoare.Aceasta determină bronhodilatație prin stimularea receptorilor beta-adrenergici cât și a alfa-receptorilor adrenergici bronhoconstrictori.Receptorii beta adrenergici bronhodilatatori sunt mai sensibili la adrenalină administrată exogen sau eliberată de glandele medulosuprarenale.Deasemenea mai sunt sensibili și la izoprenalină.Unele filete simpatice ajung doar la ganglionii parasimpatici determinând efecte modulatoare inhibitorii asupra caii eferente vagale postganglionare.

Stimularea fibrelor parasimpatice determină bronhoconstricție cu ajutorul acetilcolinei ca mediator chimic.Eliminarea acesteia este favorizată de serotonină și inhibată de noradrenalină.Relaxarea bronhiolelor, cu îndepartarea obstrucției cailor aeriene inferioare este realizată de substanțele blocante ale receptorilor muscarinici precum atropina.

La nivelul musculaturii netede bronșiolare s-au evidențiat filete nervoase purinergice( noradrenergice și noncolinergice). Excitarea lor determină relaxarea musculaturii bronșice contractate, având ca mediator chimic adenozina.lterarea mecanismului de producere a efectelor bronhodilatatoare ale fibrelor purinergice duce la o creștere a reactivității cailor aeriene alături de alți factori cauzali la astmatici.La acești bolnavi cu astm bronșic "conținutul în autocorpi circulanți specifici alfa receptorilor adrenergici crește în diametrul celor anti beta adrenergici".[7]

Reglarea tonusului musculaturii bronșice se produce pe cale vagală datorita excitarii receptorilor din submucoasa cailor aeriene și transmiterea impulsurilor la nucleul dorsal al vagului.

Tusea se realizează printr-un mecanism reflex, care implică un expir forțat după un inspir prelung.Inspirul este determinat de apropierea corzilor vocale, închiderea glotei și contracția mușchilor expiratori cu creșterea presiunii intratoracice peste 100 mmHg.Astfel corzile vocale și epiglota se deschid expulzând aerul cu viteză mare determinând corpul străin spre exterior din bronhii și trahee.Reflexul de tuse are o importanță fiziologică foarte mare deoarece are rolul de a menține caile aeriene libere spre alveolele pulmonare.

Reflexul de tuse și bronhoconstricție se produc printr-un mecanism eliberator de acetilcolină de al nivelul fibrelor efecrente vagale, prin iritația cailor respiratorii determinată de diverși poluanți.

Reglarea umorală

Reglarea umorală a bronhomotricitații depinde și ea de două categorii: bronhoconstrictori și bronhodilatatori.Categoria factorilor bronhodilatatori cuprind în primul rând catecolaminele circulante.Acestea produc bronhodilatație și inhibarea secreției de substanțe bronhoconstrictoare precum histamina și prostaglandinele de la nivelul mastocitelor.Astfel că în timpul unui efort fizic relaxarea musculaturii netedă a bronhiolelor care asigură o ventilație crescută a volumului de aer este determinat de descărcările simpatico-adrenergice.Catecolaminele activează sinteza de Camp și adenilat ciclaza membranară prin intermediul receptorilor beta-adrenergici.cAMP este inactivat de fosfodiesterază,asupra acesteia acționează în sens inhibitor teofilina și eufilina.Inhibând inactivarea cAMP determină ameliorarea crizelor de astm datorită mecanismelor acumularii Camp.

Categoria factorilor bronhoconstrictori cuprind:histamina, serotonina, bradikinina, leucotriene, unele prostaglandine, factorul de agregare plachetară (PAF) și tromboxanii.Histamina și serotonina sunt eliberate în timpul reacțiilor alergice aerogene de al nivelul mastocitelor.Leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4) formează SRSA (slow reactive substancce of anaphylaxis).Aceștia sunt produși prin degradarea acidului arahidonic membranar de catre 5- lipoxigenaza si 15- lipoxigenaza și actionează asupra tonusului muscular bronșiolar astfel determină bronhodilatație sau bronhoconstricție.

Factorii reglarii umorale acționează în strânsă legătură cu cei nervoși dar nu pbligatoriu.Tonusul bronhomotor este produs din interacțiunea unui ansamblu de factori neuro-umorali sitemici și locali.Efectele lor depind de mai mulți factori precum:

-reactivitatea musculaturii bronșice

-densitatea receptorilor specifici

-natura excitanților direcți ai cailor aeriene

În concluzie, bronhomotricitatea este o problemă cpmplexă și prezintă multe necunoscute.[7]

I.4.Aspecte generale privind BPOC

I.4.1. Generalități

Conform GOLD ( Global Initiative for Chronic Obstrictive Pulmonary Disease) BPOC este definită ca o boală progresivă care poate fi prevenită și tratată și se caracterizează prin declinul accelerat al funcției pulmonare iar severitatea acesteia poate fi determinată de efectele extrapulmonare ale bolii.

BPOC este o boală sistemică cu impact mare asupra calității vieții pacienților.[11] BPOC este o afecțiune pulmonară caracterizată prin obstrucția fluxului de aer în căile aeriene.[12] Obstrucția este datorată unui raspuns inflamator al plămânului la particulele nocive și are urmatoarele patru caracteristici importante:

-cronică= în decursul câtorva luni fluxul respirator scăzut nu prezintă variații semnificative

-ireversibilă= rar reversibilă sub tratament bronhodilatator

-progresivă= evoluție lentă spre agravare

-primitivă= obstrucția nu se datorează unei etiopatogenii cunoascute precum: silicoză.[13,14,15]

Bronșita cronică este caracterizată de un sindrom bronsiolitic cronic, fiind o boală a bronșiilor mari și mici.Un element definitoriu al bolii este reprezentat de hipersecreția de mucus în bronșii, care se datorează alterării structurilor bronșice secretante de mucus:glande submucoase și celule caliciforme.Acestea se modifică caracteristic în bronșita cronică după cum urmează:

-datorită creșterii numarului și dimensiunilor celulelor secretoare de mucus, crește în grosime stratul glandular submucos din bronhiile mari cartilaginoase

-metaplazia caliciformă se produce datorită numarului crescut de celule caliciforme de-a lungul mucoasei bronșiilor mari.

În bronșita cronică hipersecreția de mucus în caile aeriene se asociază cu inflamația, obstrucția permanentă și progresivă a cailor aeriene:

-inflamația cailor aeriene determină efecte clinice la nivelul bronșiilor mari care sunt responsabile de sindromul bronșiolitic cronic ( bronșită cronică simplă).Infecțiile bronșice repetate ( bronșiolită cronică recurent purulentă) este favorizată de inflamația cronică a cailor aeriene care produce leziuni distructive la nivelul joncțiunilor alveolare cu bronșiolele și emfizem centrolobular.Principalele celulele inflamatorii în bronșita cronică și în BPOC sunt neutrofilele.Acestea au fost evidențiate în: urină, sânge, spută, lavaj bronhoalveolar.

-obstrucția permanentă și progresivă a căilor aeriene mici:datorită inflamației cronice a acestor cai dar și a mucusului produs de celulele caliciforme determină sindromul obstructiv cronic progresiv. ( figura 9)

Figura 9:Bronhiolele în bronșita cronică [15]

Emfizemul pulmonar reprezintă dilatarea anormală și permanentă a căilor aeriene situate distal de bronșiola terminală.Leziunile produse constau în: distrugerea pereților alveolari, pierderea de capilare pulmonare, scăderea suprafeței totale alveolare.Aceste leziuni sunt distribuite intrapulmonar astfel:centrolobular ,panlobulară,paraseptală.( figura 10)

Figura 10:Alveolele în emfizem [15]

Fiziopatologic aceste leziuni produse de dilatarea cailor aeriene constau în:reculul elastic al plămânului este redus,transferul gazelor prin membrana alveolo-capilară este redus,zona de unire între alveole și bronșiole este afectată structural .[17]

I.4.2. Etiologia

Etiologia BPOC-ului este multifactorială.Următorii factori pot contribui la producerea acestei boli:

fumatul

inhalarea cronică a anumitor iritanți bronșici

factori genetici

infecții bronșice

vârsta

sexul

statutul socio-economic [11,15,18]

Fumatul este cel mai important factor de risc în BPOC.În peste 80% din cazuri principalul agent cauzant al bolii este fumatul.De la această afirmație s-au introdus programele de renunțare la fumat, fiind un element foarte important în prevenție.[16,13]

Fumul de tutun acționează asupra structurilor pulmonare astfel:

-hipertrofia și hiperplazia glandelor mucoase determinând hipersecreție de mucus

-scăderea rezistenței bronșice la infecții prin inhibarea mișcărilor cililor bronșici

-reactivitatea bronșică crescută datorită stimulării receptorilor de iritație din submucoasa bronșiilor favorizată de fumul de țigară

În timp aceste afecțiuni determină sindromul obstructiv cronic progresiv de căi aeriene.Acest lucru poate fi evidențiat prin scăderea VEMS-ului.La o persoană sănătoasă VEMS scade cu aproximativ 20-25 ml/an, în schimb la pacientul cu BPOC, VEMS-ul scade cu 40-75 ml/an.Această scădere produce tulburari importante.[17]

Poluarea atmosferică

Expunerea accidentală pe parcursul vieții la diferiți iritanți bronșici nu este importantă însă muncitorii din industria materialelor de construcții, industria bumbacului, fermierii și măturătorii sunt expuși la praf organic și anorganic.Acștia sunt predispuși la a dezvolta un BPOC.

Factorii genetici au și ei un rol important în afecțiunile pulmonare cronice.Deficitul genetic la nivel respirator constă din punct de vedere fiziopatologic în prezența unui mucus vîscos dar și infecții bronșice cu Pseudomonas,Stafilococ sau Haemophylus influenzae în mod repetat. [17,18]

Infecțiile acute bronșice

Cel mai frecvent întâlnite infecții sunt produse de: Haemophylus influanzae, Branhamella catarralis, Pneumococul, Rinovirusuri și Mycoplasma.[16] Aceste infecții determină inflamație bronșică care duce la o agravare a obstrucției iar în final determină distrucția bronșică și alveolară.[15] Copii care în primii ani de viață fac infecții respiratorii acute atât superioare cât și inferioare sunt predispuși să dezvolte un BPOC după vârsta de 40 de ani.

Vârsta este și ea considerată un factor de risc.Datorită vârstei înaintate sa constatat o pierdere a suportului elastic conectiv.

Sexul

Femeile sunt mult mai afectate decât bărbații de efectele fumului de tigară.

Statutul socio-economic este si el incriminat ca fiind un factor de risc dar cu importanță scazută.

I.4.3. Morfopatologia

Modificările histopatologice cuprind parenchinul pulmonar, vasele pulmonare cât și căile aeriene.Prezența infiltratelor celulare cu neutrofile , macrofage se alătură metaplaziei celulelor scuamoase epiteliale, cilindrice, pierderii cililor sau alterării lor, hipertrofia glandelor submucoase cu hipersecreție de mucus (trăsătură caracteristică în bronșita cronică) și degenerarea cartilajelor.

Procesul ciclic de alterare și reparare a căilor aeriene determină o remodelare a structurii canaliculare.Acest lucru presupune o creștere a conținutului de colagen și fibroză subepitelială.Această fibroză determină o îngustare a lumenului bronșic determinând îngustarea unei obstrucții fixe.[13,16,19,20]

I.4.4. Fiziopatologia

O caracteristică importantă a BPOC-ului este reducerea fluxului aerian evidențiată în expirul forțat.Această reducere a fluxului aerian este specifică fiind neuniformă, iar " distribuția ventilației alveolare fiind heterogenă".[16]

La pacienții la care întalnim o predominanță a emfizemului, distribuția ventilației având caractere comune cu perfuzia, distrucția unităților pulmonare asociindu-se cu distrucțiile patului vascular.Un grad mare de distrucșie vasculară poate fi determinat de distrucțiile emfizematoase extinse ceea ce duce la creșterea presiunii pulmonare.Astfel crește anormal perfuzia unităților pulmonare ducând la apariția hipoxemiei.

La pacienții la care întaâlnim o predominanță a bronșitei, hipoxia apare datorită alterării raportului ventilație –perfuzie.

Scăderea ventilației alveolare și presiunea parțială a dioxidului de carbon crescută sunt consecințele reducerii riscului elastic al plămânului.

Transportul aerului către alveole depinde foarte mult de mai mulți factori:

complianța plămânilor și a cutiei toracice

funcția mușchilor respiratori

rezistența la flux a căilor bronșice

Complianța respiratorie în emfizem este crescută, iar curba presiune –volum este modificată prin deplasarea în sus și la stânga.Rezistența la flux depinde și ea de doi factori: de diametrul și lungimea cailor bronșice și de proprietatea gazului.Astfel, la bolnavii cu BPOC o creștere a ventilației legată cu nevoile lor metabolice este foarte dificil de realizat.Dacă fluxul expirator este limitat , se ajunge la acumularea aerului la nivelul alveolar datorită frecvenței respiratorii crescute.

În consecință, în BPOC tulburările fiziopatologice conduc la:

diminuarea VEMS-ului

modificarea raportului VEMS/CV

creșterea VR la sfârșitul expirului

reculul elastic pulmonar este diminuat

difuziunea prin membrana alveolo-capilară este diminuată

adaptare redusă la activitățile fizice

hipertensiune pulmonară

hipoxemie [16]

I.4.5. Tablou clinic

Simptomele BPOC-ului includ:

dispneea

tusea cronică

producție cronică de spută

Indicatori cheie pentru diagnosticarea BPOC-ului:acești indicatori nu diagnostichează boala în sine, ci prezența mai multor indicatori crește probabilitatea de diagnosticare a BPOC-ului. Confirmarea diagnosticului de BPOC este sustinută de spirometrie.

Dispneea este: progresivă , persistentă

Tusea cronică: poate fi intermitentă sau neproductivă( seacă)

Productia cronică de spută ( orice productie cronică de spută poate indica BPOC

Expunerea la factorii de risc precum: fumatul, expunerea la praf sau chimicale

Istoric familial de BPOC [31]

Tusea apare după câțiva ani de fumat, inițial caracterizată ca o tuse seacă apoi cu expectorație în cantitate redusă.În cazul exacerbărilor cantitatea de spută crește în mod considerabil și își modifică aspectul.În cazul unei osteoporoze, un efort de tuse poate duce la o fractură costală sau chiar pneumotorace.[13,22]

Creșterea frecvenței respiratorii poate însemna o infecție a CRI deaceea este și ea foarte importantă.

Weezing-ul se produce în orice poziție dar prima dată este remarcat la pacientul care stă în șezut.[23]

Dispneea nu este un simptom dureros la propriu, dar implică o percepție a senzației și implicit o reacție la această senzație de discomfort.Pacienții descriu dispneea ca o lipsă de aer, o senzație de sufocare, de oboseală sau un sentiment de apăsare în piept. [24] Dispneea în BPOC este minimă sau numai la efort în stadiul incipient apoi se agravează progresiv.

Scala de dispnee MRC ( Medical Research Council ) :

0 = dispnee la eforturi mari

1 = dispnee la mers în pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante usoare

2 = dispneea îl determină să meargă mai încet decât persoanele de aceeasi vârstă pe teren plat sau îl obligă să se oprească și să se odihnească în timpul mersului în ritm propriu

3 = dispneea îl determină să se oprească dupa 100 de metrii sau câteva minute de mers pe teren plat

4 = dispneea apare la eforturi casnice minime ( îmbrăcat , spălat ) [32]

Mecanismul dispneei

Actul respirator excesiv este responsabil de apariția dispneei.În momentul ân care plămânii sau peretele toracic sunt mai puțin complianți, este nevoie de a exercita o forță mai mare asupra mușchilor respiratori pentru a modifica un volum.Orice individ la un efort fizic este potențial dispneic, dar teoria efortului nu determină o diferență între o respirație sporită și o respirașie profundă cu sarcină mecanică normală.Efortul cu sarcină sporită va fi asociat cu discomfort față de cel cu sarcină normală deși la ambele efortul este același.

Transformarea stimulilor mecanici în stimuli nervoși determină apariția dispneei.Acesta își poate avea originea în receptorii din plămâni, mușchii respiratori, căi respiratorii sau structuri ale acestora.În concluzie dispneea este reprezentată de o activitate excesivă a centrilor respiratori din trunchiul cerebral.Apariția dispneei poate fi diferită în funție de afecțiune. [24]

Forme clinice ale BPOC-ului depind de dominanța simptomatologiei:

BPOC predominant bronșitic ( tip B)

BPOC predominant emfizematos (tip A)

Tabel 1 :Forme clinice ale BPOC-ului [13]

Clasificarea în funcție de severitatea BPOC-ului:(VEMS)

Stadiul 0 – la risc: tuse cronică și producție de spută, funcție pulmonară normală încă

Stadiul I – BPOCușor: limitare usoară a fluxului de aer și deobicei dar nu întotdeauna tuse și producție de spută cronice; FEV1/FVC < 70% iar FEV 1> 80% din prezis

Stadiul II – BPOC moderat: accentuarea limitării fluxului de aer și deobicei progresia simptomelor cu dispnee de efort; 50% < FEV 1 < 80% din prezis

Stadiul III – BPOC sever : accentuarea progresivă a limitării fluxului de aer , cresterea dispneei și exacerbări repetate cu impact asupra calității vieții pacientului ( FEV 1 < 505 din prezis ) 30%< FEV1 <50% din prezis

Stadiul IV – BPOC foarte sever :limitarea severă a fluxului de aer , FEV 1 < 30% din prezis , FEV 1 < 50 % din prezis plus IRC iar exacerbarile pot fi amenintătoare de viață. [25]

4.6. Exacerbările și complicațiile BPOC-ului

BPOC este o afecțiune cu un impact semnificativ asupra calitatii vieții.Alterarea calității vieții pacienților cu BPOC este vizibilă.Agravarea dispneii, scăderea toleranței la efort duc la o scădere a capacității de muncă, la o limitare a activităților sociale și sexuale ceea ce duce la o viață limitantă.[13]

Factorii favorizanți unei depresii se corelează cu afectarea calității vieții.Sedentarismul, anxietatea, deznadejdea duc la o depresie.Astfel calitatea vieții este dublă: atât psihic cât și social.Pe baza chestionarelor St. George de evaluare a stării de sănătate au evidențiat un impact asupra calității vieții în BPOC asemănător cu cel din cancer.Pe măsură ce boala se agravează scade calitatea vieții, BPOC reprezentând o cauză majoră de invaliditate. [26,13]

Evaluările BPOC-ului:

Scopul evaluărilor BPOC-ului este de a determina severitatea bolii, impactul pe care îl are asupra pacientului și riscul evenimentelor viitoare ( precum exacerbari, spitalizări sau chiar deces) în scopul de a ghida terapia.Aceste evaluari urmăresc anumite aspecte ale bolii separat:

simptome

gravitatea dispneei ( cu ajutorul spirometriei)

riscul de exacerbari

comorbiditati

Evaluarea simptomelor: chestionarele validate pentru evaluarea simptomelor sunt: CAT (COPD Assessment test) , CCQ (Clinical COPD Questionnaire ). Clasificarea modificată British Medical Research Counsil (mMRC) oferă informatii asupra dispneei raportată la FEV1.Aceste evaluari combinate ale BPOC-ului au rolul de a îmbunatați managementul bolii.

Ghidul GOLD din 2012 introduce chestionarele ca fiind instrumente descriptive în aprecierea severitații BPOC-ului.Acestea sunt folosite în scopul evidentierii impactului asupra pacientului , asupra activităților zilnice dar si în evaluarea eficienței terapiei.

Clasificarea BPOC-ului dupa severitatea dispneei ( raportată la FEV1):

GOLD 1= usoară FEV 1 >/= 80%

GOLD 2= moderată 50% </= FEV1 < 80%

GOLD 3= severă 30% </= FEV 1 < 50%

GOLD 4= foarte severă FEV 1< 30%

Exacerbarea BPOC-ului este definită ca un eveniment acut caracterizat prin agravarea simptomelor respiratorii si conduc la o schimbare a medicației.Cel mai bun indicator de exacerbări multiple ( >2/an ) este istoria evenimentelor.Spitalizarea pentru exacerbările BPOC-ului sunt asociate cu prognostic prost care cresc riscul de mortalitate.

Comorbidități: printre comorbidități se numară bolile cardiovasculare, depresia si anxietatea , sindromul metabolic , cancerul pulmonar , osteoporoza.Aceste comorbidități pot influența mortalitatea sau spitalizările și ar trebui diagnosticate precoce si tratate adecvat.

Simptome:

– mai puține simptome (mMRC 0-1 sau CAT <10 ) pacientul A sau B

– mai multe simptome ( mMRC >/= 2 sau CAT >/= 10 ) pacientul B sau D

Dispneea:

– de risc scăzut ( GOLD 1 sau 2 ) pacientul A sau B

– de risc crescut ( GOLD 3 sau 4) pacientul C sau D

Exacerbări :

– risc scăzut </= 1 pe an sau nici o spitalizare pentru exacerbări; pacientul A sau B

– risc crescut >/= 2 sau >/= 1 spitalizări ; pacientul C sau D

Tabel 2: Evaluări combinate ale BPOC-ului [31]

Ghidul GOLD din 2012 introduce chestionarele ca fiind instrumente descriptive în aprecierea severitații BPOC-ului.

I.4.6. Complicațiile BPOC-ului

Complicațiile BPOC-ului sunt reprezentate în principal de: insuficiență respiratorie, hipertensiune pulmonară și cord pulmonar care deobicei apar după vârsta de 55-60 de ani, asociate cu un VEMS de 0,5-1,1 și dispneea clasa III-IV. [17]

Alte complicații care pot aparea sunt:

poliglobulia

pneumonii

cașexia

aritmii cardiace precum : tahicardie sinusală, tahicardie supraventriculară, tahicardie atrială multifocală, tahicardie atrială cu BAV, extrasistole, Fia

insuficiență cardiacă dreaptă

Pacienții care prezintă peste trei exacerbări pe an au un scor scăzut al calității vieții.Comorbiditățile pot și ele să schimbe impactul asupra calității vieții prin agravarea bolii. [17]

I.4.7. Epidemiologie

BPOC reprezintă o cauză frecventă de " absentism la muncă".[16] Cheltuielile efectuate de sistemul sanitar pentru tratament în BPOC dețin o primă poziție.

I.4.7.1. Prevalență

La nivel mondial, se estimează 600 de milioane de pacienți sufezinzi cu BPOC.La nivel european, în grupa de vârstă de peste 30 de ani, BPOC afectează aproximativ 2,5% din această categorie.Recent sa demonstrat o prevalență crescută în grupa tinerilor cu vârstă între 20-44 de ani. [26]

I.4.7.2. Mortalitate

BPOC este o cauză majoră de mortalitate în întreaga lume.[12,27] BPOC reprezintă a 4-a cauză de deces pe plan mondial potrivit statisticilor OMS.Această rată a mortalității este un semnal de alarmă comparativ cu afecțiunile cardiovasculare care a inregistrat un declin important în ultimii ani.România deține locul 3 în Eurpoa ca rată a mortalității prin BPOC.

Mortalitatea la femei datorită acestei afecțiuni s-a dublat în ultimii douăzeci de ani.Deasemenea există o frecvență mai mare la femei decât la barbați.

Datorită creșterii semnificative a prevalenței și a mortalității,BPOC a devenit o problemă majoră pentru sitemele de sănătate.[ 29]

I.4.8. Influența calității vieții în BPOC

Ghidul GOLD din 2012 introduce chestionarele ca fiind instrumentele descriptive în aprecierea severității BPOC-ului.Printre aceste chestionare amintim:SGRQ ( St. George's Respiratory Questionnaire ) , CCQ ( Clinical CPOD Questionnaire) , CRQ ( Chronic Respiratory Questionnaire ) , CAT ( CPOD Assessment Test ) , indicele BODE ( Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Excercise capacity index), MRC ( Medical Research Council ) , HADS ( Hospital Anxiety and Depression Scale) ,6 MWT ( 6 Minutes Walking Test) .In foarte multe studii aceste chestionare se folosesc împreuna însă depinde de ceea ce dorim a evidenția.Scopul evaluării calității vieții la pacienții diagnosticați cu BPOC constă în evaluarea impactului negativ asupra acțiunilor desfasurate zilnic dar și efectele terapiei asupra simptomatologiei.

Calitatea vieții în BPOC poate fi evaluată cu ajutorul chestionarelor care pot varia de la cele specifice ( cu ajutorul lor se evalueaza simptomatologia ) sau generice ( cu ajutorul lor se evaluează statusul emoțional, relații sociale , statusul general ).

Primul instrument dezvoltat pentru a aprecia calitatea vieții pacienților cu BPOC –CRQ a fost conceput în anul 1987 de către Guyott si încă de atunci este utilizat pe scară largă.[33,34,35]. Acest chestionar măsoară statusul respirator și este compus din patru categorii: fatigabilitate, dispnee, autocontrol, disfuncții emoționale.La fiecare întrebare pacienții isi pot exprima suferința pe o scală de la 1 la 7 ; 1 fiind afectarea maximă iar 7 fiind fără afectare.Rezultatele reprezintă un punctaj pentru fiecare domeniu apoi sunt exprimate întrun punctaj total.Un scor final ridicat reprezintă o bună stare de sănătate si un impact mai mic al bolii asupra activităților zilnice.Aces chestonar durează aproximativ 15-25 de minute.[34,35,36].

CCQ măsoară subiectiv starea pacienților cu BPOC, acest chestionar are trei categorii: simptomatologie, status funcțional și status mental.Fiecare categorie contine 4 respectiv 2 subcategorii fiecare din ele având un raspuns notat de la 0 la 6.Scorul final se încadrează între 0-60.Scorurile mici indică o stare de sănătate buna pe când cel mai mari determină o afectare a sănătății pacientului.[37]

SGRQ este unul dintre cele mai utilizate chestionare in privința evaluării calității vieții la pacienții cu BPOC.Jones PW. A elaborat acest chestionar în anul 1991 ( St. George's Hospital Medical School, Londra) pentru a evalua efectele terapiei si inflența acesteia asupra vieții pacientului.[38] Acest chestionar uprinde 50 de categorii care cuprind 76 de nivele, divizat in 3 subscale, iar pentru fiecare scală se calculeză un scor și se sumarizeză un scor final care poate varia între 0-100.Asemenea chestionarului CCQ un scor mic reprezintă o bună stare a sănătății in raport cu boala.[39,40] A fost elaborat în limba engleză iar apoi a fost tradus în 35 de limbi si dialecte existând și în varianta în limba română.Chestionarul poate fi si autoadministrat si dureaza aproximativ 30 de minute și este capabil să evidențieze modificări legate de calitatea vieții în cazul pacientilor cu forme incipiente de boala și poate distinge stadiile BPOC-ului.[36,41,42]

Chestionarul CAT cuprinde 8 întrebări.Acestea pun acccentul asupra impactului diganosticului de BPOC asupra vieții pacientului.Fiecare întrebare are un scor de la 0 la 5 iar scorul final se încadrează între 0-40.Un scor ridicat evientiază un impact social în viața pacientului care se rasfrînge datorită bolii.[31]

Indicele BODE cuprinde o serie de factori precum :IMC( indice de masă corporală), VEMS, MRC, 6MWT.Deaceea este un marker important al bolii avînd o importanță majoră în impactl BPOC-ului asupra vieții.[43]

Tabel.3. Scoring the BODE index [31]

Scorul obținut se încadrează între 0 și 10 puncte.Înte 0 și 3 puncte prognosticul este favorabil iar între 8-10 puncte riscul de deces este de 80% la 2 ani.

Scala de dispnee MRC clasifică dispneea în funcție alterarea activităților zilnice ale pacientului.

0 = dispnee la eforturi mari

1 = dispnee la mers în pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante usoare

2 = dispneea îl determină să meargă mai încet decât persoanele de aceeasi vârstă pe teren plat sau îl obligă să se oprească și să se odihnească în timpul mersului în ritm propriu

3 = dispneea îl determină să se oprească dupa 100 de metrii sau câteva minute de mers pe teren plat

4 = dispneea apare la eforturi casnice minime ( îmbrăcat , spălat ) [32]

Evaluarea starii de depresie a pacientului diagnosticat cu BPOC este importantă în vederea aprecierii statusului mental al acestuia dar și a autocontrolului pacientului.HADS este un instrument de evaluare a stării de depresie și anxietate a pacientului.Acest chestionar nu a fost creat pentru a diagnostica în sine afectiunile de natura psihică.Chestionarul conține 14 întrebări iar scorul final se încadrează între 0-21 de puncte :0-7 normal, 8-10 usor, 11-14 moderat , 15-21 sever.

Durează aproximativ 10 minute și reflectă starea generală a pacientului în ultima săptămână dar și modul în care acesta a acceptat boala.[44]

6MWT a fost descris de Cooper prima dată în 1968 ca o metodă de a evalua capacitățile funcționale la subiecții sănătoși.Este un test usor și simplu care măsoara distanța pe care o poate parcurge un pacient in decursul a 6 minute.Este un test de evaluare funcțională a tuturor aparatelor și sistemelor.Se folosește și în programele de recuperare funcțională pentru a evidenția eficiența tratamentului.Atât la început cât și la sfârșitul testului se măsoară tensiunea arterială,frecvența cardiacă,SaO2.[45] Contraindicațiile acestui test :angină instabilă, TA sistolica> 180mmHg, TA diastolică >100mmHg, tahicardie de repaus >120 bpm.[46]

II.PARTEA SPECIALA

II.1 Introducere

II.2.Material și metodă de studiu

Lotul pacienților incluși în studiu a cuprins un număr de 55 de pacienți diagnosticați cu BPOC în intervalul martie-aprilie 2015 pe secția de Pneumologie a Institulului de pneumoftiziologie Marius Nasta.Pacienții care au făcut obiectivul studiului au fost investigați cu ajutorul testelor paraclinice și cu ajutorul chestionarelor pentru calitatea vieții.

Materialul cu ajutorul caruia s-a realizat studiul a fost reprezentat de foile de observație clinică generală ale pacienților și chestionarele pentru aprecierea calității vieții.Aceste chestionare pot evalua atât severitatea simptomatologiei cât și impactul asupra statusului emoțional al relațiilor sociale.

Chestionarele folosite: SGRQ ( St. George's Respiratory Questionnaire ) , CCQ ( Clinical CPOD Questionnaire) , CRQ ( Chronic Respiratory Questionnaire ) , CAT ( CPOD Assessment Test ) , indicele BODE ( Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Excercise capacity index), MRC ( Medical Research Council ) , HADS ( Hospital Anxiety and Depression Scale) ,6 MWT ( 6 Minutes Walking Test)

Chestionarul CCQ măsoară subiectiv starea pacienților cu BPOC, acest chestionar are trei categorii: simptomatologie, status funcțional și status mental.[37]

Chestionarul SGRQ evaluează efectele terapiei si inflența acesteia asupra vieții pacientului.[41]

Chestionarul CAT pune acccentul asupra impactului diganosticului de BPOC asupra vieții pacientului și a activităților zilnice.[31]

Indicele BODE cuprinde o serie de factori precum :IMC( indice de masă corporală), VEMS, MRC, 6MWT.Acest indice evaluează la rândul său stare pacientului și impactul bolii asupra calității vieții în funcție de parametrii menționați.[43]

Scala de dispnee MRC clasifică dispneea în funcție alterarea activităților zilnice ale pacientului.De la cele mai intense activități până la cele casnice care au un impact important în viața pacienților diagnosticați cu BPOC chiar în stadii incipiente.[32]

HADS este un chestionar de evaluare a stării de depresie și anxietate a pacientului.[44]

6MWT este folosit pentru a evidenția severitatea bolii și in ce măsura aceasta afecteaza activitățile zilnice ale pacientului cât si eficacitatea tratamentului.[46]

Metoda de studiu utilizată a fost clinico-statistică,retrospectivă centrată pe o certetare mixtă:analitică și descriptivă.

Pentru atingerea scopului propus am urmărit următoarele obiective:

Actualizarea noțiunilor de anatomie, fiziologie și fiziopatologie pentru a înțelege modul în care putem preveni boala și ameliorarea calității vieții

Determinarea celor mai importanți factori de risc

Analizarea rezultatelor chestionarelor pentru aprecierea calității vieții cât și corelarea acestor rezultate cu alte studii din literatură

Evidențierea impactului diganosticului de BPOC asupra vieții pacientilor

II.3.Observații experimentale

BIBLIOGRAFIE

[1] Anatomia omului-Splanhnologia Victor Papilian ediția a XII-a, edișie revizuită integral de prof. Univ. Dr. Ion Albu , editura All

[2] Anatomia omului- Viscerele toracelui Viorel Ranga , Nr 6, editura Cerma, București

[3] Netter- Atlas de anatomie umană, ediția a treia, editor Dr. GH. P. Cuculici, Frank H.Netter, M.D.

[4] Anatomie clinică-Note de curs, ediția a II-a revizuită, Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu ,București 2010

[5] Anatomia și fiziologia omului compendiu, Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu, Carmen Sălăvastru, Cătălina Ciarnei, editura Corint , ediția a II- a

[6] Fiziologia umană și mecanismele bolilor, Arthur C. Guyton, M.D. , ediția în limba română sub redacția Dr. Radu Cârmaciu, editura Medicală Amaltea W.B. Saunders

[7] Fiziologia umană ,Editor I. Hăulică, ediția a III-a,revizuită și adăugită, editura Medicală ,București 2007

[8]Tratat Harrison – Principiile medicinii interne, Traducerea celei de-a XVI-a ediții originale, publicată la McGraw-Hill Companies, 2005. București: Editura Medicală, 2005

[9] Fiziologia și fiziopatologia respirației, Ștefan Duțu, I. Teodorescu Exarcu, editura Medicală , București 1979

[10] Cumming,G. Hunt L.B-Form and Function in the Human Lung, E.and S. Livingston, Edinburg-London 1968

[11] www.nature.com/npjcrm " Prediction of CPOD-specific health-related quiality of life in primary care CPOD pacients: a prospective cohort study"

[12] Lopez AD, Shibuya K., Rao C.,Mathers CD, Hansell AL, Held LS ET AL Chronic obstrictive pulmonary disease: current burden and future projections.Eur Respir J. 2006, 27:397-412

[13] Patologia pulmonară a vârsticului, Voicu M. Tudorache, Folrin D. Mihălțeanu ,Traian T. Mihăescu ,editura Didactică și Pedagogică , R.A.

[14] GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) " Global Strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease" NHLBI/WHO workshop report , April 2001

[15] http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/140 " Percived quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients: a cross-sectional study in primary care on the role of ilness perceptions"

[16] Bronhopatia obstructivă cronică, editura Dan, seria Pneumoftiziologie , Iași 2002, Editura Traian Mihăescu

[17] Medicină internă, volumul I ,ediția a II-a, Bolile aparatului respirator și bolile reumatice, sub redacția Prof. Dr. L. Gherasim, editura Medicală ,București 2003

[18] bio-medical,Health and Quality of life Outcomes 2005:"Health related quality of life in related to COPD disease severity" Published 09 Sept. 2005

[19] Dayer J.M. ," How T-lymphocytes are activated and become activators by cell-cell interaction" , Eur Respir J. , vol 22 Suppl 44 pag 10-15 , 2003

[20] Postma D.S. , Siafokis N.M. ,"Management of chronic obstructive pulmonary disease", European respiratory Monograph pag 41-74, 107-127,163-169, 1998

[21] Fiziopatologie –Note de curs,Dr. Constantin Bătăeț, editura Universitatea Titu Maiorescu, București

[22] Kuritzky L., " Diagnosis and treatment of elderly patients with COPD " Medical Association Communication –Annual AAPA Conference Ney York 1996 and Ann Intern Med vol 106(2) , pag 196-204, 1987

[23] Gaine SP, Terry P. "Treatment modalites for COPD in the institutionalized elderly " Nurss Home Med , vol 5 , pag 390-341 , 1997

[24] Principiile medicinei interne vol 1 și 2 ,Harrison, ediția 14,ediția a II-a în limba română 2003,editura Teora

[25] http:// www.srp.ro

[26] hid local de management al BPOC, responsabil Prf. Dr.Miron Bogdan ,președintele comisiei de Pneumologie,Alergologie și Imunologie clinică a Ministerului Sănătății

[27] Le Book des ECN-la revue du practicien , ediția în limba română, redactor Elena Adriana Rosu , editura medicală Iuliu Hașieganu ,Cluj-Napoca 2011 ( Pneumologie Conf .univ.Dr. Doina Adina Todea)

[28] Ghid de tratament al BPOC, după Monitorul Oficial al României nr 608 bis din 31X 2009

[29 ] Halbert RJ., Chest 2003 ,123(5) , 1684-1692

[30] http://www.i-medic.ro/boli/bpoc

[ 31] http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2015_Feb18.pdf

[32] http://www.medicalcriteria.com/site/en/criteria/77-pulmonary/302-pulbode.html

[33] Rutten-von Molken M.,Roos B., Van Moord J.A., An empirical comparison of the St. George's Respiratory Questionnaire ( SGRQ) and the Chronic Respiratory Disease Questionnaire ( CRQ) in a clinical trial setting , Thorax , 1999; 54(11):995-1003

[34] Guyott GH, Berman LB, Townsend M, et al A. Measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease, Thorax 1987 ; 42:773-778

[35] Schunemann HJ, Goldstein R.,Madon MJ.,et al A randomised trial to evaluate the self administred standardised chronic respiratory questionnaire.Eur Respir j.,2005 25(1):31-40

[36] Curtis JR, Patrick DL , The assessment of health status among pacients with CPOD , Eur Respir J., Suppl, 2003;41:36s-45s

[37] Reliability and validity of the clinical COPD questionnaire and chronic respiratory questionnaire- Ayalu A. Reda, Daniel Kotz, Janwillem W.H.Kooks ,Geertjan Wesseling , Constant P. Van Schojck- Respiratory Medicine (2010) 104, 1675-1685

[38] Jones PW,Quirk FH,Baveystook CM, The St. George's Respiratory Questionnaire.Respir Med 1991;85 Suppl B:25-31;discussion 33-37

[39] Ferre M, Alonso J, Prieto L, et al validity and reability of the St. George's Respiratory Questionnaire after adaptation to a diffrent language and culture:the Spanish example Eur Respir J. ,1996;9(6) :1160-1166

[40] Feeer M. Villante C, Alonso J, et al Interpretation of quality of life scales from the St. George's Respiratory Questionnaire Eur Respir J, 2002 ;19(3) :405-413

[41] Engstron CP,Persson LO, Larsson S, et al Health –related quality of life in COPD :why both disease –specific and generic measures should be used,Eur Respir J 2001; 18(1):69-76

[42] Health and Quality of Life Qutcomes-Validation of the Clinical CPOD Questionnaire (CCQ) in primary care :Bjorn Stallberg,Mika Nokela,Per-Olaf Whrs,Pail Hyemdal and Eva Qikstrom Jonsson

[43] Relevanța testului de mers de 6 minute și a dispneei măsurate pe scala mMRC –Veronica Manescu

[44] www.abiebr.com/node/410

[45] http://www.medica.ro/reviste_med/download/rmr/2012.4/RMR_Nr-4_2012_Art-9.pdf

[46] www.mymed.ro/testul-de-mers-timp-de-6-minute.html

[ ]http://www.desprebpoc.ro/plamanul-cu-bpoc.html

BIBLIOGRAFIE

[1] Anatomia omului-Splanhnologia Victor Papilian ediția a XII-a, edișie revizuită integral de prof. Univ. Dr. Ion Albu , editura All

[2] Anatomia omului- Viscerele toracelui Viorel Ranga , Nr 6, editura Cerma, București

[3] Netter- Atlas de anatomie umană, ediția a treia, editor Dr. GH. P. Cuculici, Frank H.Netter, M.D.

[4] Anatomie clinică-Note de curs, ediția a II-a revizuită, Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu ,București 2010

[5] Anatomia și fiziologia omului compendiu, Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu, Carmen Sălăvastru, Cătălina Ciarnei, editura Corint , ediția a II- a

[6] Fiziologia umană și mecanismele bolilor, Arthur C. Guyton, M.D. , ediția în limba română sub redacția Dr. Radu Cârmaciu, editura Medicală Amaltea W.B. Saunders

[7] Fiziologia umană ,Editor I. Hăulică, ediția a III-a,revizuită și adăugită, editura Medicală ,București 2007

[8]Tratat Harrison – Principiile medicinii interne, Traducerea celei de-a XVI-a ediții originale, publicată la McGraw-Hill Companies, 2005. București: Editura Medicală, 2005

[9] Fiziologia și fiziopatologia respirației, Ștefan Duțu, I. Teodorescu Exarcu, editura Medicală , București 1979

[10] Cumming,G. Hunt L.B-Form and Function in the Human Lung, E.and S. Livingston, Edinburg-London 1968

[11] www.nature.com/npjcrm " Prediction of CPOD-specific health-related quiality of life in primary care CPOD pacients: a prospective cohort study"

[12] Lopez AD, Shibuya K., Rao C.,Mathers CD, Hansell AL, Held LS ET AL Chronic obstrictive pulmonary disease: current burden and future projections.Eur Respir J. 2006, 27:397-412

[13] Patologia pulmonară a vârsticului, Voicu M. Tudorache, Folrin D. Mihălțeanu ,Traian T. Mihăescu ,editura Didactică și Pedagogică , R.A.

[14] GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) " Global Strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease" NHLBI/WHO workshop report , April 2001

[15] http://www.biomedcentral.com/1471-2296/15/140 " Percived quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients: a cross-sectional study in primary care on the role of ilness perceptions"

[16] Bronhopatia obstructivă cronică, editura Dan, seria Pneumoftiziologie , Iași 2002, Editura Traian Mihăescu

[17] Medicină internă, volumul I ,ediția a II-a, Bolile aparatului respirator și bolile reumatice, sub redacția Prof. Dr. L. Gherasim, editura Medicală ,București 2003

[18] bio-medical,Health and Quality of life Outcomes 2005:"Health related quality of life in related to COPD disease severity" Published 09 Sept. 2005

[19] Dayer J.M. ," How T-lymphocytes are activated and become activators by cell-cell interaction" , Eur Respir J. , vol 22 Suppl 44 pag 10-15 , 2003

[20] Postma D.S. , Siafokis N.M. ,"Management of chronic obstructive pulmonary disease", European respiratory Monograph pag 41-74, 107-127,163-169, 1998

[21] Fiziopatologie –Note de curs,Dr. Constantin Bătăeț, editura Universitatea Titu Maiorescu, București

[22] Kuritzky L., " Diagnosis and treatment of elderly patients with COPD " Medical Association Communication –Annual AAPA Conference Ney York 1996 and Ann Intern Med vol 106(2) , pag 196-204, 1987

[23] Gaine SP, Terry P. "Treatment modalites for COPD in the institutionalized elderly " Nurss Home Med , vol 5 , pag 390-341 , 1997

[24] Principiile medicinei interne vol 1 și 2 ,Harrison, ediția 14,ediția a II-a în limba română 2003,editura Teora

[25] http:// www.srp.ro

[26] hid local de management al BPOC, responsabil Prf. Dr.Miron Bogdan ,președintele comisiei de Pneumologie,Alergologie și Imunologie clinică a Ministerului Sănătății

[27] Le Book des ECN-la revue du practicien , ediția în limba română, redactor Elena Adriana Rosu , editura medicală Iuliu Hașieganu ,Cluj-Napoca 2011 ( Pneumologie Conf .univ.Dr. Doina Adina Todea)

[28] Ghid de tratament al BPOC, după Monitorul Oficial al României nr 608 bis din 31X 2009

[29 ] Halbert RJ., Chest 2003 ,123(5) , 1684-1692

[30] http://www.i-medic.ro/boli/bpoc

[ 31] http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_2015_Feb18.pdf

[32] http://www.medicalcriteria.com/site/en/criteria/77-pulmonary/302-pulbode.html

[33] Rutten-von Molken M.,Roos B., Van Moord J.A., An empirical comparison of the St. George's Respiratory Questionnaire ( SGRQ) and the Chronic Respiratory Disease Questionnaire ( CRQ) in a clinical trial setting , Thorax , 1999; 54(11):995-1003

[34] Guyott GH, Berman LB, Townsend M, et al A. Measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease, Thorax 1987 ; 42:773-778

[35] Schunemann HJ, Goldstein R.,Madon MJ.,et al A randomised trial to evaluate the self administred standardised chronic respiratory questionnaire.Eur Respir j.,2005 25(1):31-40

[36] Curtis JR, Patrick DL , The assessment of health status among pacients with CPOD , Eur Respir J., Suppl, 2003;41:36s-45s

[37] Reliability and validity of the clinical COPD questionnaire and chronic respiratory questionnaire- Ayalu A. Reda, Daniel Kotz, Janwillem W.H.Kooks ,Geertjan Wesseling , Constant P. Van Schojck- Respiratory Medicine (2010) 104, 1675-1685

[38] Jones PW,Quirk FH,Baveystook CM, The St. George's Respiratory Questionnaire.Respir Med 1991;85 Suppl B:25-31;discussion 33-37

[39] Ferre M, Alonso J, Prieto L, et al validity and reability of the St. George's Respiratory Questionnaire after adaptation to a diffrent language and culture:the Spanish example Eur Respir J. ,1996;9(6) :1160-1166

[40] Feeer M. Villante C, Alonso J, et al Interpretation of quality of life scales from the St. George's Respiratory Questionnaire Eur Respir J, 2002 ;19(3) :405-413

[41] Engstron CP,Persson LO, Larsson S, et al Health –related quality of life in COPD :why both disease –specific and generic measures should be used,Eur Respir J 2001; 18(1):69-76

[42] Health and Quality of Life Qutcomes-Validation of the Clinical CPOD Questionnaire (CCQ) in primary care :Bjorn Stallberg,Mika Nokela,Per-Olaf Whrs,Pail Hyemdal and Eva Qikstrom Jonsson

[43] Relevanța testului de mers de 6 minute și a dispneei măsurate pe scala mMRC –Veronica Manescu

[44] www.abiebr.com/node/410

[45] http://www.medica.ro/reviste_med/download/rmr/2012.4/RMR_Nr-4_2012_Art-9.pdf

[46] www.mymed.ro/testul-de-mers-timp-de-6-minute.html

[ ]http://www.desprebpoc.ro/plamanul-cu-bpoc.html