Calitatea Analgeziei In Perioada Imediat Postoperatorie Primele 6 Ore Postoperator

Cuprins:

Introducere

I. Durerea acută în perioada perioperatorie

I.1. Durerea- Definiții. Fiziopatologie

I.1.1. Durerea- Clasificare

I.1.2. Scoruri evaluare durere

I.1.2.1.Evaluare durere

I.1.2.2.Metode de autoevaluare

I.1.2.3.Metode de heredoevaluare

I.2. Durerea postoperatorie

II. Tratamentul durerii

II.1. Definiția analgeziei

II.2. Clasificarea analgeziei

II.2.1. Căi de administrare a analgezicelor

II.2.2. Tipuri de analgezie

II.2.3. Clasificarea substanțelor analgezice

II.2.3.1. Anestezicele generale

II.2.3.2. Anestezicele locale

II.2.3.3. Analgezicele opioide

II.2.3.4. Analgezicele non-opioide

II.3. Analgezia intraoperatorie

II.3.1. Tehnici

II.3.2. Droguri

II.4. Analgezia postoperatorie

II.4.1. Tehnici

II.4.2. Droguri

Parte Personală

IV. Introducere

V. Material si metodă

VI. Rezultate si discuții

VII. Concluzii

Bibliografie

Introducere

Studiul durerii a condus în ultimii ani la achiziții de mare importanță în ceea ce privește mecanismul durerii și managementul acesteia în practica clinică.În Terapia Intensivă,analgezia pacientului se efectuează prin aplicarea protocoalelor de tratament a durerii acute și a durerii postoperatorii.

Acuitatea durerii postoperatorii,reprezintă principala neliniște a pacienților,fiind considerată ca evenimentul cel mai puțin plăcut al procedurii chirurgicale.Astfel,controlul acesteia,prezintă mare importanță în managementul perioperator.Deasemenea se vizează și menținerea calității vieții și recuperarea imediată postoperatorie.

Durerea provocată de actul chirurgical reprezintă o formă specifică de durere acută,care apare în urma efectuării leziunii tisulare,care poate produce intensificarea și prelungirea durerii postoperatorii,existând astfel posibilitatea cronicizării.

Deși domeniul medical a avut un progres considerabil pe parcursul anilor în ceea ce privește monitorizarea hemodinamică și respiratorie,monitorizarea durerii a rămas încă la stadiul de evaluare clinică.Efectuarea unei analgezii adecvate poate duce la scăderea morbidității și complicațiilor la pacientul critic.

I.Durerea acută în perioada perioperatorie

I.1. Durerea-Definiții.Fiziopatologie

Definiție

Durerea se definește ca fiind o experiență senzorială și emoțională neplăcută,generată de o leziune tisulară existentă sau potențială sau o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune.

Aceasta se însoțește de fenomene psihice deosebit de manifeste,care în ansamblul lor,traduc suferință,adică atitudinea bolnavului față de durerea sa.Definirea durerii implică luarea în calcul a unor parametrii,care,la om să includă,pe lânga dimensiunea somatică și dimensiunea vegetativă, și pe cea psihică.Având în vedere faptul că durerea este o senzație dezagreabilă,aceasta se prezintă ca și componentă principală a sistemului de protecție a organismului,necesară pentru supraviețuire.

Durerea provine din excitarea receptorilor de către stimuli care afectează sau amenință țesuturile cu distrugerea,producând astfel o senzație neplăcută cu o intensitate ce variază. Definiția durerii presupune atât factori senzitivi ce implică nocicepția cat și emoționali descriși prin suferință.Sherrington a fost primul care a intuit semnificația biologică a durerii astfel că, în cercetările sale,a asimilat-o stimulilor capabili să sesizeze amenințările asupra integrității fizice și funcționale a organismului.În clasificarea sa privind simțurile (1906),durerea a fost numită simț nociceptiv,pentru că are funcția de simț protector al organismului,în timp ce celelalte simțuri au fost apreciate ca fiind informative sau de recunoaștere.

Fiziopatologie

Nocicepția se definește ca fiind procesul neural și procesarea stimulilor dureroși,mai exact activitatea aferentă produsă în periferie și sistemul nervos central de către stimuli care au potențialul de a leza țesuturile. Această activitate este inițiată de nociceptori care pot detecta modificările mecanice, termice sau chimice care din moment ce este stimulat, transmite un semnal de-a lungul măduvei spinării la creier.

Stimulii dureroși sunt detectați de nociceptori care se găsesc în piele si suprafețele interne precum periostium sau articulații. Concentrația lor este variabilă, în corp, cei mai mulți își au originea în piele si mai puțini pe suprafețele interne.

Nociceptorii, sunt terminații nervoase libere cu corpul celular în afara coloanei medulare în ganglionul rădăcinii dorsale. În anumite situații,excitarea fibrelor durerii devine mai mare pe masură ce stimulul se menține, dând naștere astfel fenomenului numit hiperalgezie.

Transmiterea durerii presupune activarea receptorilor senzitivi pe fibrele periferice de tip C:nociceptorii.Activarea acestora este realizată de acțiunea prostaglandinelor,a bradikininei,histamina,serotonina,substanța P,H+,P+,etc. care în cazul unei leziuni a țesutului produsă fie de boală,inflamație sau injurie,eliberează substanțe endogene în fluidul extracelular care înconjoară nociceptorii.

Aferența nociceptivă înspre SNC nu este doar o recepție pasivă ci este subiectul modulării prin plasticitatea medulară și prin influența descendentă de la siturile supraspinale activate de o varietate de semnale din mediu, inclusiv semnalul nociceptiv însuși (acut sau persistent) și stimulii emoționali.

Organismul răspunde la cererile crescânde fizice sau psihologice prin activarea axelor hipofizo-corticoadrenală și simpato-meduloadrenală. Hormonii produși prin aceste activări contribuie la răspunsul adaptativ al organismului în menținerea homeostaziei. Acțiunile lor includ creșterea consumului de energie, adaptarea sistemului cardio-vascular, recrutarea sistemului imun dar și învățarea și autoanalgezia. În acest sens suprimarea durerii poate fi văzută ca un răspuns adaptativ la stres.

Biochimia cornului medular dorsal este foarte vastă.Lamina II deține cea mai mare densitate și varietate de mediatori și receptori numită substanța gelatinoasă Rolando. Aici converg majoritatea neuronilor primari aferenți,care eliberează o mare varietate de mediatori care utilizează glutamatul ca principal neurotransmițător excitator. Interneuronii medulari reprezintă populația principală de neuroni ai cornului medular dorsal; cei excitatori sunt glutamat-ergici, cei inhibitori – glicin- și GABA-ergici. Neuronii căilor descendente, ce provin

de la toate nivelele supradiacente măduvei, au ca mediatori principali noradrenalina și serotonina. Conducerea sinaptică a traficului nociceptiv are loc conform principiului “dublei medieri” – concomitent prin aminoacizi (aspartat, glutamat, glicină) și peptide (sP, CGRP).Somatostatina este singurul neuropeptid inhibitor la nivelul fibrelor aferente primare.

Câmpurile receptoare periferice cutanate ale fibrelor Aδ și C se suprapun celor Aα și Aβ și vor fi activate simultan. Un stimul non-nociceptiv, aplicat pe o suprafață cutanată, va activa numai neuronii din această suprafață,în timp ce, un stimul nociceptiv, aplicat pe aceiași suprafață cutanată,va activa și neuronii dinafara ei. In jurul unui câmp excitator, neuronii prezintă adesea și un camp inhibitor, deoarece se formează o zonă de stimulare infracritică, unde potențialul de receptor nu se traduce în potențial de acțiune – singurul mesaj transmis spre nivelele supradiacente.

Principiile interacțiunii aferente dintre fibrele groase (Aα, Aβ) și subțiri (Aδ, C) au fost descifrate de R. Melzack și P. Wall și descrise în teoria porții de control (gate theory), pentru care au primit premiul Nobel în 1965.

Sistemul porții de control prezintă ca substrat anatomic, neuronii de proiecție (P) ai laminei II și interneuronii (I) laminei IV.Fiecare dintre acești neuroni primesc din periferie impulsuri prin fibrele groase (L) și cele subțiri (S). Fibrele groase (L) stabilesc sinapse facilitante (+), atât cu neuronii P, cât și cu interneuronii (I), pe când, fibrele subțiri (S), stabilesc contacte sinaptice inhibitorii (-) cu interneuronii (I) și facilitante (+) cu neuronii de proiecție (P).Interneuronii (I) contactează presinaptic atât colateralele groase (L),cât și cele subțiri (S), realizând influiențe inhibitorii (-).

”Poarta” funcționeazã astfel: în stare de repaos, când nu existã niciun trafic neuronal,poarta este închisã, neuronul de proiecție (P) fiind inactiv.

Când e activată fibra groasă (L), de exemplu, prin atingere,impulsul activeazã interneuronul (I), care închide poarta , astfel se oprește transmiterea impulsului spre neuronul de proiecție și se evitã transmiterea informației non-nociceptive prin căile nociceptive de conducere.Când este activată fibra subțire (S), prin înțepare,impulsul inhibã interneuronul (I), care nu mai poate opri, astfel,propagarea impulsului spre neuronul de proiecție (P). Prin urmare,

«poarta» e «deschisă», iar traficul nociceptiv își urmeazã calea mai departe, inclusiv până la percepția durerii.Dacă în acest moment se activeză fibra groasă (L), prin netezire, «poarta» se «închide» și apare starea de analgezie,astfel se explicându-se de ce în timp ce atingem locul înțepat nu simțim durerea.

(Figura 2). Teoria porții medulare de control a nocicepției

(http://ati.md/wp-content/uploads/2012/02/Nociceptia-si-durerea_doc.pdf

Analiza durerii presupune anumite caracteristici generale:

Durerea este o experiență subiectivă strict individual,medicul neavând la dispoziție în momentul evaluării nicio informație,bazându-se exclusiv pe descrierile furnizate de persoana care prezintă durere.

Durerea prezintă o componentă afectivă,care întotdeauna este negativă,de suferință,discomfort,teamă,dar uneori și de satisfacție.

Durerea nu se prezintă ca o senzație pură,ci are la bază alte senzații precum apăsare,torsiune,presiune,arsură sau înțepătură.

Durerea deține informația unei leziuni posibile,probabilă sau produsă.

Pentru ca durerea să fie percepută,persoana în cauză trebuie să fie conștientă și atentă,astfel încât dacă distragem atenția acestei perceperea durerii este diminuată,însă dacă atragem atenția asupra ei aceasta se intensifică.

Percepția și raportarea durerii sunt influențate de factorii psihici,sociali și culturali.Unele persoane pun accent pe suportarea durerii pe când alte categorii consideră importantă expresia ei publică.

Caracterul pluridimensional al durerii este explicat de prezența diverselor componente precum cea senzorială și discriminativă,afectivă și emoțională și nu în ultimul rând cea cognitivă și comportamentală.

Componenta senzorial-discriminativă are rolul de a decoda durerea in ceea ce privește calitatea(strânsoare,torsiune,arsură),intensitatea,durata dar și evoluția în vederea localizării nociceptorului.În ceea ce privește componenta afectiv-emoțională este cauzată de durerea propriu-zisă dar și de contextul în care se prezintă.Caracterul dezagreabil al durerii poate duce pâna la depresie și anxietate.

Componenta cognitivă se datorează unor procese mentale care prezintă capabilitatea de a influența percepția durerii și a comportamentelor produse de aceasta precum atragerea și sustragerea atenției,referințe la experiențe dureroase anterioare.

Componenta comportamentală deține ansamblul de manifestări verbale și non-verbale perceptibile la persoana care prezintă durere:poziție antalgică,calmitate,plâns.În acest mod persoana în cauză stabilește o linie de comunicare cu cei din jur.

Durerea reprezintă ce pacientul descrie și nu ceea ce ații cred că ar putea fi,indiferent de calificarea și experiența acestora.Aceasta este o experiență individuală care include atât aspecte fizice cât și psihosociale și este întotdeauna subiectivă. Pentru a putea caracteriza durerea unui pacient, este necesar efectuarea examenului clinic,de laborator sau imagistic,culegerea datelor referitoare la istoricul bolii.Deasemenea este utilă identificarea etiologiei,sindromului și fiziopatologiei durerii având în vedere faptul că furnizează informații cu privire la procesele organice de bază ,ajută la formularea schemei de tratament și indică prognosticul.

I.1.1. Durerea- clasificare

Patologia umană cunoaște peste 10.000 de boli care se însoțesc de durere.Este cunoscut faptul că uneori suferința este disproporționat manifestată în comparație cu amplitudinea leziunii generatoare de durere,de aceea,definirea durerii implică luarea în calcul a mai multor parametrii care la om, să includă,pe lângă dimensiunile somatic și vegetativă și pe cea psihică.

Elementele care ilustrează fenomenul dureros și care concură la un diagnostic precis al acesteia sunt :

calitatea(senzație de constricție,greutate,zdrobire,etc.)

severitatea(ușoară,sâcâietoare,intensă,insuportabilă,etc.)

durata(acută,cronică,intermitentă,cu variații circadiene sau sezoniere)

localizarea(precisă,vagă,circumscrisă sau generalizată).

Deoarece durerea prezintă semnificații și implicații terapeutice diferite,este necesar a se face deosebirea între tipurile de durere.Astfel,poate fi luată în considerare următoarea clasificare pe criterii:

1.Criteriul teritorial:

teritoriul somatic;

teritoriul visceral;

teritoriul nervos-central

2.Criteriul fiziopatologic:

durere fiziologică(nociceptivă)

durere patologică(neuropată)

3.Criteriul etiologic:

durere prin exces de nocicepție

durere prin dezaferentare(întreruperea căilor nervoase aferente)

4.Criteriul propagării:

durere primară

durere secundară(iradiată,punctiformă,perifocală,referită)

5.Criteriul evolutiv:

durere acută

durere cronică

6.Criteriul de intensitate:

durere ușoară-VAS<4

durere medie-VAS>4<7

durere severă-VAS>7

VAS-scala analog vizuală(Visual Analogue Scale)

A. Clasificarea în funcție de criteriul evolutiv

Durerea acută

Bonica(1980) a definit durerea ca fiind o”constelație a unei experiențe neplăcute perceptual și emoțional,asociată cu un răspuns autonom,psihic și manifestări provocate de lezarea țesuturilor de către factori agresivi sau boli“.

Durerea acută apare după un accident,boală sau intervenție chirurgicală și are un debut rapid,cu o intensitate ușoară până la severă și durează o perioadă scurtă de timp.

Durata maximă ajunge până la 3 luni,cu etiologie clar identificabilă,prognostic predictibil și răspuns bun la analgezice.

Aceasta apare ca un răspuns normal fiziologic care pune în alertă pacientul odată cu apariția unor leziuni tisulare prin expunere la stimuli nocivi.Durerea apărută în cadrul actului operator,în urma unui traumatism sau ca urmare a unei afecțiuni medicale acute(exemplu:infarctul de miocard),este o durere recentă,cu caracter intens și reacții care confirmă activarea sistemuli nervos simpatic ,și anume reacția vegetativă cu hipertonie simpato-adrenergică.Se însoțește de anxietate și fenomene care denotă creșterea sistemului autonom.Valoarea biologică a durerii acute are ca obiectiv înlăturarea și atenuarea efectelor produse de agentul lezional și cauzal.

Durerea apărută în perioada perioperatorie are un rol deosebit în cadrul durerii acute.Durerea acută perioperatorie este tranzitorie,imprevizibilă și cu o durată scurtă,care,de-a lungul vremii a fost tratată insuficient.Intensitatea cu care variază acest tip de durere se manifestă diferit de la un pacient la altul,astfel încât,o anumită categorie de pacienți chirurgicali nu prezintă durere în perioada postoperatorie,unii resimt o durere de intensitate mică sau medie,iar o altă categorie prezintă dureri violente,insuportabile.Astfel reiese rolul actului operator în stabilirea caracteristicilor durerii postoperatorii.Printre cele mai durereroase intervenții se numără cele la nivelul toracelui,intervențiile abdominale,la nivelul articulațiilor mari sau vaselor mari precum aorta și intervenții la coloana vertebrală.Inciziile verticale comparative cu cele transversale sunt mai dureroase.Deasemenea,actul operator cu distrucție tisulară mare,este mai dureros decât cel realizat prin metode chirurgicale moderne precum laparoscopia.Anestezia influențează prin calitatea și tipul analgeziei potrivite unui anumit tip de intervenție chirurgicală atât în perioada perioperatorie cât și după,în perioada postoperatorie.

Durerea cronică

Durerea cronică este considerată a fi boala însăși,având o etiologie greu de stabilit cu prognostic neprevizibil și răspuns slab la tratamentul analgetic.Aceasta poate fi influențată negative atât de factorii de mediu cât și de cei psihologici,agravând situația pacientului.Este prezentă o durată lungă de peste 6 luni și prezintă rezistență la majoritatea tratamentelor medicale.

Durerea este un sindrom dureros cu componentă predominant nociceptivă, prin exces de stimulare a nociceptorilor periferici prin gestul chirurgical și eliberarea de mediatori din celulele lezate,declanșând o reacție inflamatorie locală. În urma leziunii tisulare se constată o diminuare a pragului de activare a nociceptorilor locali,astfel făcându-și apariția hiperalgezia primară. În paralel se produce și o creștere a excitabilității neuronilor centrali prin fenomene de neuroplasticitate care implică neuronii din cornul posterior al măduvei spinării, fenomen cunoscut ca „ hiperalgezie aparută secundar” manifestată la periferia cicatricii postoperatorii. Pot apărea fenomene de sensibilizare la nivel central, dar și reducerea inhibiției descendente la nivelul cornului posterior al măduvei spinării.

Sindromul dureros preexistent intervenției chirurgicale reprezintă un factor predictiv în apariția durerii cronice postoperatorii.Consumul de opioid din preoperator se corelează cu apariția fenomenului de hiperalgezie în postoperator, acuze dureroase severe și probleme de control al durerii în postoperatorul imediat,astfel încât nivelul consumului preoperator de opioide este considerat un factor predictiv de cronicizare a durerii postoperatorii.

Semnalele dureroase rămân active în sistemul nervos timp de săptămâni,luni sau ani.Printre efectele fizice se numără tensiunea musculară,mobilitate limitată,lipsă de energie și modificări ale apetitului alimentar.Din punct de vedere emoțional,pacientul prezintă depresie,supărare,anxietate și teama de reîmbolnăvire.O asemenea frică poate împiedica persoana să revină la activitățile și stilul de viață anterior.

Caracteristici ale durerii cronice:

-este prezentă și în absența unei leziuni evidente,pesistând chiar și după înlăturarea cauzei;

-are intensitate mică sau medie;

-poate prezenta paroxisme;

-se instalează treptat;

-pacientul se poate acomoda cu durerea,dar cu prețul scăderii calității vieții.

B. Clasificare în funcție de criteriul fiziopatologic

Durerea fiziologică sau nociceptivă

Este rezultatul acțiunii unui stimul nociceptiv cunoscut,la nivelul unui țesut

periferic și are ca mecanism patogenic hiperstimularea nociceptorilor periferici. Durerea este bine localizată cu caracter intens -“durere vie” și uneori poate fi bine proiectată.Prezintă un caracter continuu,exacerbat de mișcare și o descriere bună verbală.Oferă raspuns bun la tratamentul cu analgezice convenționale.

Pentru producerea durerii fizice și realizare percepției acesteia se parcurg o serie de etape:

a)etapa periferică tisulară

b)etapa de transmisie prin structuri specializate

c)etapa de integrare și organizare a durerii în plan temporo-spațial cu sau fară conștientizare și cu participarea funcției de atenție,concentrare,memorie și afectiv-emoțională

Durerea neuropată

Este frecvent întâlnită în leziunile nervoase centrale sau periferice și prezintă ca mecanism patogenic hiperexcitabilitatea celulelor corticale dezaferentate și afectarea sistemului endogen algezic.Țesuturile periferice informează SNC prin intermediul neuronilor senzoriali și al neuronilor postganglionari simpatici.Cei din urmă inervează vasele sanguine,având și implicare în procesele nociceptive.Această separație încetează în situația unei leziuni nervoase sau în urma unui traumatism tisular asociat unui proces inflamator.Astfel,vor avea loc modificări de neuroplasticitate neuronală:

1.stimularea neuronilor simpatici poate declanșa sensibilizarea sau activarea neuronilor senzoriali

2.receptorii senzoriali pot fi sensibilizați prin intermediul terminațiilor nervoase simpatice,independent de factorii lor normali de activare

3.are loc o modificare a răspunsului reflex la nivelul neuronilor simpatici de la nivel central.

Durerea apare brusc și are un caracter fulgerător,pacientul o simte ca o descărcare electrică asociată cu parestezie și disestezie,mai exact ca o arsură.Aceasta poate fi de tip periferic sau de tip central.

C. Clasificare în funcție de criteriul teritorial

Durerea somatică

Durerea somatică sau parietală are un caracter intens și este bine localizată.Aceasta se împarte în:durere somatică superficială și durere somatică profundă.

Durerea somatică superficială este bine localizată și are caracter ascuțit asemănător unei înțepături.Nociceptorii sunt amplasați la nivelul tegumentelor,mucoaselor și țesutului subcutanat,fiind stabilită de stimului externi mecanici,chimici și termici.

Durerea somatică profundă este descrisă ca o durere surdă,asemănătoare unei crampe dureroase.În această situație,receptorii sunt prezenți la nivelul mușchilor,tendoanelor,articulațiilor,fasciilor și a oaselor,fiind determinată de stimuli mecanici,leziuni,ischemie sau inflamație.

Durerea viscerală

În cadrul durerii viscerale întâlnim o serie de caracteristici specifice acesteia.Durerea se manifestă la toate viscerele și nu este legată de leziunea viscerală.Din aceste două caracteristici reiese că,anumite viscere sunt lipsite de inervație aferentă.În același timp, majoritatea viscerelor prezintă receptori la care, activarea,nu evocă percepția conștientă și nu sunt receptori senzoriali.

Durerea viscerală are un caracter referit,este localizată vag și iradiază.Este însoțită de reflexe motorii și vegetative intense. Durerea poate fi dată de distensia organelor,spasmul muscular,ischemie,inflamație sau activarea nociceptorilor situați în profunzime.În marea majoritate a cazurilor este asociată cu stări de rău,grețuri,vărsături și spasm muscular.

I.1.2. Scoruri evaluare durere

I.1.2.1.Evaluarea durerii

Evaluarea durerii reprezintă o etapă obligatorie,utilă în a stabili un tratament eficient pentru pacientul aflat în suferință.Durerea este un proces pe care pacienții în stare de comă sau cei aflați sub anestezie nu îl simt,ei având doar reacții produse de stimularea nociceptivă.În mod firesc,durerea,poate să apară chiar și în lipsa unui stimul,așa cum întâlnim în durerea cronică.

Deși analiza durerii pare un lucru relative simplu,în realitate nu este.Pentru aceasta este necesar să efectuăm studii clinice în ceea ce privește originea stimulului și înțelegerea fenomenului dureros.La fel de importantă este cunoașterea intensității cu care durerea începe să se manifeste,calitatea,durata și modul cum oscilează în timp.

Melzack și Katz(1994) descriu măsurarea durerii ca factor esențial în determinarea intensității,calității și durata episodului dureros,rolul acestora fiind de a ne ajuta în a stabili un diagnostic care să ne ghideze în formularea une scheme de tratament corespunzătoare.Astfel,vom putea evalua eficacitatea relativă a diferitelor tratamente.

Studiul durerii va fi abordat diferit,astfel încât,la pacienții cu durere acută se va pune accent pe intensitate,localizare și caracteristicile temporale ale durerii.La pacienții cu durere cronică se va pune accent pe factorii psihosociali și comportamentali.Însă ceea ce este mai important sunt informațiile pe care pacientul ni le furnizează în momentul efectuării anamnezei,referitori la dimensiunea leziuni,în ce măsura acest lucru i-a influențat activitățile cotidiene și care sunt factorii care îi influențează comportamentul.Deasemenea,pentru o evaluare cât mai bună,este foarte important de știut următoarele date despre pacient și anume:antecedente medicale,tratament urmat,istoricul bolii,investigații delaborator și imagistice,efectuarea examenului fizic.

Limbajul folosit de unii pacienți pentru descrierea durerii este greu de interpretat de către examinator.Aceștia folosesc termeni de comparație pentru a scoate în evidență intensitatea cu care se manifestă durerea,cel mai des folosesc cuvinte ca sfâșiere,înjunghiere,frângere.

Proprietățile unei evaluări ideale a durerii:

1. Să asigure o metodă sensibilă,dar fără posibilitatea de influențare întâlnită la alte metode de evaluare-acest lucru face referire la modul în care pacientul poate fi influențat efectele secundare ale medicamentelor sau a altor metode de evaluare a durerii.

2. Să asigure o informare imediată asupra acurateții și credibilității-prin depistarea pacienților care execută corect sau nu metodele de evaluare.

3. Să separe aspectele senzorial-discriminative ale durerii de calitățile sale hedonice prin diferențierea dintre senzație neplăcută și intensitatea cu care se manifestă durerea.

4. Să evalueze durerea experimental și clinic cu aceleași scale,făcând posibilă compararea

5. Să asigure scale absolute,care să permit evaluarea în timp a durerii în grupe și între grupe.

Acestora li s-a mai adăugat în anul 1989 de către McArthur încă 2 proprietăți și anume:să asigure o metodă predictivă asupra răspunsului la durere în viitor și evaluarea încrederii asupra unor astfel de idei.

Evaluarea durerii se poate face pe baza aprecierii unidimensională și multidimensională a durerii

I.1.2.2.Metode de autoevaluare

1.Scale de evaluare unidimensională

Metoda de evaluare unidimensională ajută la evaluarea unei singure dimensiuni a durerii.

Aprecierea unidimensională a durerii se poate realiza cu ajutorul comunicării verbale sau non-verbale obținute din autorelatarea pacientului, cea mai des utilizată fiind metoda cu scala de gradare.

Scalele de evaluare

-scale verbale-Verbal Rating Scales (VRS)cu grad ușor,moderat,sever

-scale numerice-Numerical Rating Scalesde la 0-100

-scale analog vizuale-Visual Analogue Scales(VAS)

A. Scala analog vizuală(VAS)

Reprezintă una dintre cele mai eficiente și rapide metode de măsurare a intensității durerii,utilizată în clinică,dar și în cercetare.

Forma cea mai utilizată este o linie de 10 cm,orizontală (Huskinsson 1983) sau verticală(Sriwatanakul 1983).Nivelul 0 al liniei indică faptul că pacientul nu prezintă durere,iar nivelul 10 că durerea este insuportabilă.Pacientul este rugat să mute cursorul pe linie în funcție de durerea care o simte.

Această metodă poate fi influențată de tratamentele farmacologice și nefarmacologice prin modificarea intensității durerii.

În momentul în care îndrumâm pacientul să gradeze sau să evalueze în procente,acesta din dorința de a schimba rezultatul testului,poate duce la reducerea validității măsurătorii.

Printre avantajale utilizării VAS se numără faptul că poate fi raportată și la alte metode de măsurare aintensității durerii.Alte avantaje sunt acelea că poate fi utilizat cu ușurință,este minim invaziv și faptul că pacientul poate fi instruit cu ușurință cu privire la partea lui de contribuție in evaluare.

Scala analog vizuală a fost elaborată de OMS pentru evaluarea pacienților cu dureri cronice neoplazice,dar este foarte des utilizată și în durerea acută postoperatorie.Aceasta poate fi utilizată încă din momentul internării,fiind efectuată inițial de către asistenta medical,iar apoi de către medic,iar toate informațiile cu privire la evoluția durerii,evoluția sub tratament și gradul sa

tisfacerii nevoilor pacientului pe parcursul spitalizării,să fie notate într-un carnet al durerii.

B. Scala Verbală(VRS)

Constă în descrierea unei serii de cuvinte,ordonate astfel încât să scoată în evidență creșterea în intensitate a durerii.Folosirea acestei metode poate devein inutilădacă pacientul prezintă tulburări de vorbire sau confuzie mentală.

1=fără durere

2=durere ușoară

3=durere moderată

4=durere intensă

5=durere severă

C.Scala de evaluare numerică

Este reprezentată printr-o linie gradată de la stânga spre dreapta,de la 1 la 10.Nivelul 0 al liniei certifică absența durerii,iar nivelul 10 marchază durerea cea mai severă.În momentul evaluării,pacientul trebuie să se concentrezestrict pe efectuarea testului,făra a se lăsa influențat de prezența cadrului medical sau a membrilor familiei.Aceasta poate fi utilizată atât în evaluarea adulților,cât și în evaluarea copiilor cu vârstă peste opt ani.

Ca și scala analog vizuală,scala numeric prezintă o serie de dezavantaje,cum ar fi acela că este mai puțin sensibilă,astfel încât pacientul,poate memora valoarea.Deasemenea,pot apărea erori dacă pacientul prezintă tulburări de înțelegere,vorbire sau exprimare.

Ca alternativă pentru pacienții care prezintă dificultăți în utilizarea scalei numerice,se poate folosi scala de evaluare facială.Pe aceasta sunt illustrate o serie de figure care,sunt ordonate astfel încât să indice creșterea progresivă a intensității durerii de la “fără durere” la “cea mai mare durere posibilă”.Numărul de figuri reprezentate pe scala poate varia de la 5 până la 7.În practică este frecvent utilizată scala cu figure Wong-Baker.Avantajul folosirii acesteia este acela că,induce o mai mare componență emoțională.

2.Scale multidimensional

Chestionarele multidimensionale de evaluare a durerii precum McGill Pain Questionaire (MPQ) și Wisconsin Brief Pain Questionaire (BPQ) sunt utilizate pentru măsurarea intensității durerii,cât și a componentei senzoriale, afective și comportamentală.Unul din dezanvantajele utilizării acestora în practica clinică este acela că sunt dificil de efectuat la pacienții din terapia intensivă.

Acestea ajută la evaluarea durerii prin aprecierea intensității,frecvenței,duratei,calității și sensibilității durerii.Astfel sunt estimate strategiile de combatere a durerii cât și impactul durerii asupra modului de viață al pacientului.

a.Chestionarul Mc Gill este unul dintre cele mai dezvoltate scale de testare multidimensionale,folosită în prezent.Cu ajutorul acestei metode putem evalua 3 dimensiuni ale dureri și anume cea senzorială,afectivă și evaluativă.Acesta are la bază cuvintele alese de pacient în descrierea durerii pe care o experimentază.

Chestionarul cuprinde 102 cuvinte din literature clinic utilizate frecvent în descrierea durerii.Acestea sunt grupate în categorii mai mici,care descriu diferit aspect ale experienței dureroase,fiind împărțite în 3 mari clase și în 16 subclase.Pe lîngă lista de descrieri,acesta conține și un desen al corpului pentru a prezenta distribuția spațială a durerii,dar și cuvinte ce descriu proprietățile temporal ale durerii și descrieri ale intensității durerii prezente.Acest lucru este reprezentat cu numere de la 1 la 5,fiecăruia fiindu-I asociat un adjectiv,astfel încât:

1-durere ușoară

2-durere sâcâietoare

3-durere tulburătoare

4-durere oribilă

5-durere crucifiantă

În momentul evaluării,pacientului îi este citită lista descrierilor cu explicarea concisă a elementelor,astfel încât acesta să aleagădoar cuvintele care îi caracterizează durerea în momentul respective.În urma acestui lucru,se obțin 3 indicatori majori,reprezentând criteriul de gradare al durerii.Primul criteriu este indexul de gradare a durerii(IGD) care se obține din nivelul valoric al cuvintelor,astfel încât, primul cuvânt din fiecare subclasă este characteristic pentru cea mai mică durere notată cu 1,cuvântul următor are cifra 2 și tot așa până la final.Prin adunarea acestora,valoarea numeric corespunzătoare noțiunilor alese de pacient,va determina un scor separate pentru senzorial(subclasele 1-10),afectiv(subclasele 11-15),evaluativ(subclasa 16) și altele (17-20).Apoi se obține un scor total care să cuprindă toate subclasele.Al doilea criteriu de gradare a durerii îl reprezintă numărul de cuvinte alese(NCA),iar al treilea criteriu corespunde numărului combinațiilor de cuvinte alese,ca indicator al intensității dureroase.Chestionarul necesită în jur de 5 minute pentru completare.

Forma prescurtată a chestionarului a fost creată în 1987 de către Melzack,pentru a fi utilă atunci când timpul nu permite și sunt necesare mai multe informații.SF-MPQ este alcătuit din15 cuvinte representative,dincategoria senzorială și afectivă,preluate din forma standard a MPQ,devenind LF-MPQ.

b.Metoda de evaluare rapidă adurerii

Brief Pain Questionaire este o metodă rapidă și ușor de utilizat adresată unei populații variate,care permite măsurarea intensității durerii,cât și a incapacității asociate acesteia.Aceasta cuprinde o serie de chestionare adresate aspectelor durerii percepute de pacient în cele 24 de ore ale zilei precedente,referitoare la localizarea și intensitatea cu care se manifestă durerea,consecințele apărute în viața pacientului,tipul și eficiența tratamentului administrat.Timpul necesar efectuarii acestuia este cuprins între 5 și 15 minute.

I.1.2.3.Metode de heredoevaluare

Evaluarea comportamentală

Evaluarea durerii este uneori dificil de efectuat la pacienții necooperanți,la vârstnici,copii,astfel încât,măsurarea intensității cu care se manifestă durerea se face în urma observației indirect.Din acest motiv se ajunge la utilizarea unor măsurători de comportament cum ar fi țipete,gamete,expresii faciale,mișcări ale corpului caracteristice durerii,făcându-se diferențierea cu alte motive de modificare a comportamentului cum ar fi foame,sete,anxietate induse de alți factori decât de durere.În cazul în care pacientul acuză dureri de lungă durată cum este și cea post-operatorie,utilizarea acestei metode devine dificil de aplicat din cauza mișcărilor limitate ale corpului.

Măsurători fiziologice și biologice

Durerea este principalul factor cauzator de stress care duce la activarea mecanismelor compensatorii ale sistemului nervos autonom.Modificările apărute în urma răspunsului “luptă sau fugi” produc tahicardie, vasoconstricție periferică,transpirație,dilatație pupilară.Toți acești factori,nu sunt specifici durerii,ei putând fi modificați de anxietate,frică,plâns.Din acest motiv se monitorizează parametrii ușor modificabili apăruți odată cu durerea:parametri cardio-vasculari (frecvența cardiacă și presiunea arterială),parametri respiratori(frecvența respirației,tipul respirației).

I.2. Durerea postoperatorie

Durerea postoperatorie este definită ca fiind o complicație a intervenției chirurgicale,care apare ca urmare a efectuării actului chirurgical.Durerea poate fi acută sau cronică.

1.Durerea acută postoperatorie

Aceasta apare în primele 7 zile după operație,manifestându-se fie la nivel cutanat,fie la nivelul structurilor profunde sau viscerale.Factorul principal care influențează apariția acestui tip de durere îl constituie leziunile țesuturilor moi și inflamația apărută în urma actului chirurgical.Pe lângă acestea,întâlnim destul de des prezența ischemiei acute,tulburărilor de reperfuzie și modificări ale echilibrului acido-bazic.Gravitatea acestora se manifestă în funcție de factori ce țin de vârstă,pregătire preoperatorie,sediul intervenției,nivelul educațional și psihoemoțional al pacientului,existența unei astfel de intervenții în antecedente.

Durerea apare în urma producerii mecanismului senzitiv care conduce la stimularea nociceptorilor de către procesul inflamator și mecanismul neuropatic care produce durere după afectarea nervilor periferici cât și a celor de la nivelul sistemului nervos central.

Transmiterea durerii poate determina senzații cu calități diferite,acest lucru inducând o durere bifazică,astfel încât prima apare ca o perforație fiind mediată de fibrele A,iar ceade-a doua apare ca o arsură,fiind trimisă de fibrele C.În cazul în care nivelul semnalelor primate de la fibrele A închide transmisiunea dacă stimularea rămâne constant,iar fibrele C continuă transmisiunea nociceptivă.Inducerea unui nou tip de stimulare cum ar fi tusea,poate reactiva fibrele A.

a.Caracteristici ale durerii postoperatorii

Durerea posoperatorie prezintă câteva elemente care o face să devină specifică durerii acute.

1. Durerea poate deține un caracter imprevizibil,putând fi exprimată cu intensitate maximă în primele 4 ore după intervenție,iar apoi devenind stabilă în 12-18 ore.Aceasta nu are o durată mai mare de 3-4 zile.

2. Caracterul tranzitoriu este de obicei de scurtă durată,având o intensitate care poate scădea în câteva zile.Acest lucru a făcut ca durerea să fie neglijată și tratată insuficient.

3. Variabilitatea durerii postoperatorii se referă la faptul că în marea majoritate a cazurilor urmează un ritm nictemeral,cu paroxime,cu o intensitate scăzută sau medie,apărută în urma tusei sau a mobilizării.

4. Durerea postoperatorie este somatică

Deși întâlnim cu preponderență component visceral a durerii,totuși predomină durerea somatic.

5. Durerea este prezentată ca fiind expresia sensibilizării central,acest lucru fiind datorat prezenței stimulului nociceptiv manifestat cu intensitate mare care determină apariția unor potențiale de acțiune chiar și în prezența unor stimuli subliminali.

6. Durerea postoperatorie se însoțește de un comportament algic intens astfel încât,pot apărea modificări la nivelul unor sisteme,cu apariția asteniei postoperatorii care ține în jur de 4 săptămâni.

7. O altă caracteristică importantă este aceea că este relativ rezistentă la opioide și anume la monoterapia cu substanțe opioide.S-a considerat eficientă utilizarea opioidelor împreună cu analgetice nonopioide sau a anestezicelor locale.

2. Durerea postoperatorie cronică

Durerea cronică apărută în postoperator se definește ca fiind o durere care persist o perioadă mai mare de 2 luni după efectuarea intervenției,neavând continuitate cu o problemă din preoperator. Este foarte important prevenirea apariției acesteia,în special prin identificarea factorilor de risc,mai ales intensitatea durerii din preoperator,tipul chirurgiei,cât și tehnica operatorie.Existența unei dureri dinaintea celei preoperatorii și anume durerea cu caracter intens de tip neuropatic poate predispune la apariția cronicizării.De aceea este necesar a se cerceta și preveni acest tip de durere.

La fel ca și durerea din inflamație,durerea postoperatorie prezintă riscul apariției hiperalgeziei și al allodiniei.Având caracteristica de sensibilitate crescute la stimuli dureroși,hiperalgezia poate fi primară sau secundară.cea primară interesează sistemul nervos periferic,iar cea secundară sistemul nervos central.Drept consecință a hiperalgeziei apărute postoperator poate apărea creșterea durerii din postoperator,urmată de creșterea consumului de opioide și analgetice,și nu în ultimul rând creșterea incidenței durerilor cronice reziduale.

Printre factorii de risc care duc la dezvoltare durerii cronice postoperatorii se numără:

Factorii preoperatori ce țin de durerea moderată spre severă cu durată mai mare de o lună de zile,dacă s-a efectuat o reintervenție,labilitatea psihică a pacientului și factori ce țin de compensații materiale pentru pacient în funcție de angajator.

Factori intraoperatori care se referă la posibilitatea unui abord chirurgical cu lezare nervoasă.

Factori postoperatori influențați de apariția durerii acute cu caracter moderat spre sever,efectuarea radioterapiei pe zona operată și a chemoterapiei neurotoxice,labilitate psihică,depresie și stări de anxietate prezente la pacient în urma intervenției.

Așadar durerea cronică postoperatorie reprezintă o sechelă postoperatorie care își poate pune amprenta în grad variabil, deseori cu semnificație aparte asupra calității vieții bolnavilor pe anumite perioade de timp.De-a lungul timpului s-a încercat a se găsi cauza producerii durerii postoperatorii cornice,căt și metode de prevenire a acesteia.Nu s-a exclus posibilitatea ca aceasta să fie de cauză genetic,dar totodată și existența unui sindrom dureros cronic.De aceea s-a considerat că un control adecvat al durerii din postoperator și analgezia multimodală scade incidența durerii cronice.Toate acestea au o importanță deosebită deoarece ajută la gestionarea unui management perioperator mai bun care să reducă riscul apariției acesteia.

II. Tratamentul durerii

II.1. Definiția analgeziei

Definim analgezia ca fiind starea marcată de lipsa percepției durerii și a altor stimuli nociceptivi,mai exact prin scăderea marcată sau dispariția sensibilității dureroase,abolire a sensibilității dureroase,spontană sau terapeutică.Cea spontană poate apărea în urma producerii unei leziuni la nivelul sistemului nervos periferic,iar cea terapeutică ca urmare a suprimării la durerea acută,fie ea tranzitorie,fie cronică.

Durerea sau disconfortul fizic,cauzate de diverși factori cum ar fi bolile preexistente,procedeele invazive,traumatismele,sunt prezente la marea majoritate a pacienților aflați în stare critică.Acestea pot fi cauzate de folosirea diverselor dispozitive terapeutice,nursingul,cât și imobilizarea de lungă durată.

Tratamentul durerii reprezintă cea mai important etapă din îngrijirea pacientului după ce acesta a fost supus unie intervenții.Însă aceasta este tratată necorespunzător din cauza temerii de a dezvolta dependență la opioide,din cauză efectelor secundare determinate de unele medicamente administrate chiar și în doze eficiente.Această reținere vine atât din partea pacienților,dar și din partea personalului medical.Procedura de tratare a durerii poate fi aplicată înainte,în cursul sau după intervenția chirurgicală.De-a lungul timpului s-a evidențiat un interes aparte pentru dezvoltarea serviciilor de terapie a durerii,având drept țintă efectuarea unui management mai bun al durerii cât și actualizarea schemelor de medicamente și a echipamentelor.Deasemenea,s-au efectuat numeroase studii pentru stabilirea celor mai sigure medicamente sau combinații de medicamente,momentul propice administrării acestora cât și minimalizarea riscurilor legate de efectele secundare și indicele de morbiditate.Efectuarea tratamentului durerii încă din prima fază a apariției acesteia,ar putea duce analgezia la nivelul de prevenție,dezvoltând conceptul de analgezie preemptivă,având rezultate mai bune dacă aceasta s-ar efectua înainte ca plaga să fie suturată.Pentru măsurarea cât mai fidelă a severității durerii,se folosesc scale de evaluare,cea mai des utilizată fiind scala vizuală analogă.Aceasta clasifică durerea ușoară SAV<4,moderată SAV 4-6,severă SAV >6.Scorurile de durere sunt măsurate în funcție de tipul intervenției și obligatoriu la ora fixă.

Succesul obținerii unei analgezii de înaltă calitate se bazează pe utilizarea unor combinații de substanțe care administrate în cantități mici nu își influențează efectele întrele ele și ale căror efecte secundare sunt minore.Astfel se explică caracterul multimodal al analgeziei ca fiind unul din tratamentele de actualitate ale durerii.

Denumirea de preemptive analgezia se referă la utilizarea medicației analgezice astfel să putem obține abolirea durerii imediat în perioada postoperatorie,Acest lucru trebuie să asigure scăderea durerii și a sensibilizării centrale,iar efectele administrării analgezicelor să se regăsească atât în postoperatorul imediat și care să reducă consumul de analgetic din primele zile după intervenție.În prezent este susținută ideea că odată cu administrarea medicației preventive efectuată înaintea declanșării fenomenului de sensibilizare periferică și centrală,efectele trebuie să fie mai puțin evidente imediat post intervenție, aprecierea eficacității maxime fiind posibilă la o perioadă de aproximativ un an de zile prin lipsa durerii și necronicizarea acesteia.În ceea ce privește leziunea tisulară,aceasta trimite unde nociceptive spre sistemul nervos,cu activarea neuronală de tip central,care odată cu trecerea timpului poate produce activarea fenomenului de hiperalgezie,dar și a allodiniei.Allodinia este o senzație dureroasă dată de o stimulare sub pragul durerii.Odată cu instalarea durerii cronice va avea loc un consum mai mare de analgezice ca urmare a apariției fenomenului de memorie a durerii.

Potrivit studiilor efectuate săa demonstrat că odată cu blocarea farmacologică în urma stimulării neuronului nociceptor central se poate realiza prevenția dezvoltării sensibilizării de la nivel central și tot odată cu prevenirea durerii din postoperator.Utilizarea preventivă a opioizilor a demonstrat scăderea activării neuronului central cu inhibarea presinaptică a eliberării de neurotransmițători din terminațiile primare aferente și reducerea postsinaptică a stimulării neuronilor nociceptori din cornul dorsal,astfel scăzând șansele dezvoltării sensibilizării centrale.Însă,acest studiu a eșuat din cauza existențeiifluxului continuu de mediatori inflamatori de la nivelul lezional.

Rolul pe care îl joacă agresiunea chirurgicală și procesul inflamator în producerea sensibilizării centrale depinde de locul și durata acesteia.Alți factori care influențează eficacitatea prevenției sunt tipul și intensitatea durerii,astfel încât,durerea neuropată nu este influențată de anestezia regională efectuată anterior leziunii de tip neuronal.

Tratamentul durerii din postoperator poate fi util ,nu doar în urma administrării anestezicului local cu o durată mare de acțiune,ci în urma asocierii acestuia cu analgezice pentru a suprima inflamația încă de la început.Utilizând în asociere și antiinflamatoare nesteroidiene,cu acțiune locală periferică sau medulară,va avea loc scăderea în intensitate a durerii pe un termen lung prin calmarea valului nociceptor care produce sensibilizare centrală.

Deoarece stressul chirurgical depinde în totalitate de tipul de analgezie practicată,este necesară și abordarea multimodală.Analgezia multimodală este presupune utilizarea a două sau mai multe analgezice care acționează diferit sau pot fi administrate pe diferite căi,care oferă o analgezie de calitate prin mecanisme care nu anulează efectele de la unul la altul.În cadrul procesului de refacere postoperatorie acest tip de analgezie oferă pe lângă reducerea stress-ului chirurgical,o terapie eficientă a durerii,reluarea nutriției precoce și grăbirea procesului de recuperare.

II.2. Clasificarea analgeziei

II.2.1. Căi de administrare a analgezicelor

Senzația de durere poate fi tratată până la vindecare prin diverse metode și cu o multitudine de medicamente care pot fi administrate pe diferite căi.Evoluția din domeniul farmacologic a făcut ca atât durerea acută cât și cea cronică să poată fi tratată cu ușurință,iar administrarea acestora să fie mai ușoară și cât mai benefică pentru pacient.

a) Adminstrarea orală a analgezicelor este cea mai la îndemână metodă cu eficiență crescută și pentru pacient.Dezavantajul utilizării acestei căi este acela că necesită un timp mai lung pentru ca acestea să intre în circulația sanguină.Formele oarale cu eliberare imediată necesită aproximativ o oră din momentul administrării pentru a determina efectul dorit,pe când în ceea ce privește forma cu eliberare prelungită,efectele vor apărea la 3-5 ore din momentul administrării.Această metodă nu poate fi utilizată in tratamentul pacienților care prezintă probleme de deglutiție și obstrucții la nivel gastro-intestinal.Deasemenea nu poate fi folosită în urgențe mai ales atunci când este vitală administrarea unei cantități mai mari de medicament care să intre în sistem întrțun timp foarte scurt.

b) Administrarea sublinguală se utilizează,mai ales în cazul unor medicamente de tipul fentanilului și a metadonei,care sunt niște analgezice grad crescut de lipofilie.Acestea se absorb imediat după administrarea sublinguală.Administrarea medicamentelor pe această cale este eficientă,ușor efectuat,atraumatică și la îndemâna pacientului,însă cantitatea de substanță activă,precum și viteza cu care aceasta este cedată și absorbită în organism,este scăzută.Cu toate acestea,totuși este utilizată de primă intenție în episodul de durere cu intensitate crescută.

c) Administrarea parenterală-utilizarea acesteia este preferată în situațiile de criză,atunci când este absolut necesară intrarea imediată în circulație a substanței active,pentru obținerea efectului terapeutic.Mai poate fi folosită la pacienții care prezintă tulburări digestive sau în cazurile care pentru obținerea efectului scontat este necesară o doză mai mare de medicament.

d) Administrarea subcutanată se poate folosi atunci când administrăm un medicament la un anumit interval și putem reîncepe la același interval.Acest mod de administrare a medicației mai poate fi utilizat și în cazul în care dorim ca aceasta să fie continuă,prin montarea unui cateter în zona subclaviculară,toracică anterioară sau în regiunea abdominală.Pacienților care tind spre autoadministrarea medicației,li s-a pus la dispoziție un mecanism denumit PCA,care poate fi utilizat cu ajutorul unei pompe computerizate.Acest mecanism poate fi folosit atât pentru administrarea în bolus,cât și pentru inducție continuă.Cantitaea de medicament care va fi administrată,cât și orarul de administrare vor fi stabilite de către medic,urmând ca pacientul să își monteze dispozitivul în momentul încare apare durerea.Este indicat ca ritmul de perfuzie să nu fie mai mare de cinci mililitri pe oră,pentru a păstra confortul la locul plasării cateterului.PCA este utilizat frecvent în tratarea durerii postoperatorii.O consecință destul de gravă a folosirii acestei metode este dată de posibilitatea apariției infecției la locul de inserție a cateterului,de aceea este necesară o atenție sporită pentru a o putea preveni.

e) Administrarea transdermică poate fi folosită în tratamentul cu substanțe opioide pe termen lung.Această formă de administrare a opioizilor este strict interzisă în tratamentul durerii acute.

f) Administrarea intramusculară este foarte rar utilizată din cauza durerii pe care o provoacă opioizii la administrări repetate.Se folosește în momentul în care pacientul prezintă colaps vascular și nu există altă soluție.

g) Administrarea intravenoasă se recomandă a fi pusă în practică doar în spital.Se folosește în momentul crizei dureroase pentru obținerea cât mai rapidă a efectelor terapeutice.Este contraindicată utilizarea acestei metode pe termen îndelungat.

h) Administrarea intrarectală are utilizare mare în cazul pacienților necooperanți și care sunt maleabili la tratamentul opioid.Absorbția și eficiența administrării pe această cale depinde amplasarea supozitorului.

II.2.2.Tipuri de analgezie

1.Analgezia spinală este foarte des folosită în intervențiile de la nivelul abdomenului inferior,a regiunii lombare,perineale și fesiere,și în intervențiile efectuate la nivelul membrelor inferioare.Folosirea acesteia în același timp cu anestezia generală face posibilă utilizarea lor în chirurgia toracică,cardiacă și a porțiunii superioare a abdomenului.Punerea în aplicare a acestora necesită obligatoriu consimțământul informat al pacientului.Anestezia spinală nu poate fi făcută atunci când pacientul prezintă hipovolemie,stenoză aortică severă cu riscul producerii unui colaps cardio-circulator cu oprire cardio-respiratorie,anomalii de coagulare patologice sau induse,infecții locale sau generale,hipertensiune intracraniană.Acest tip de anestezie mai este denumit și anestezie de conducere sau blocuri neuroaxiale.Prin această metodă,anestezicul local se administrează în lichidul cefalorahidian sau în spațiul virtual peridural.

a. Anestezia subarahnoidiană-se poate folosi în intervențiile cu durată scurtă.Nu poate fi utilizată în administrarea continuă,deoarece,pot apărea complicații la nivelul cateterului.

b. Anestezia peridurală reprezintă injectarea substanței anestezice între ligamentul galben posterior și dura mater anterior,în spațiul peridural.Pentru efectuarea manevrei ,se va utiliza un ac gros cu vârf curb,bizou lateral și mandren cu care se va înțepa tegumentul,țesutul celular subcutanat și ligamentul interspinos.Apoi extragem mandrenul și avansăm lent acul până la perforarea ligamentului galben.In acel moment vom simți o ușoară presiune negativă.Putem verifica reușita manevrei prin aspirare.În acest mod putem introduce cateterul la aproximativ 3-5 cm de vârful acului.La final vom extrage acul și vom fixa cateterul pe tegument.Avantajul efectuării anesteziei peridurale este acela că prin intermediul cateterului putem administra cantități de anestezic local cu concentrație mică,realizand analgezia postoperatorie.Analgezia peridurală postoperatorie are o eficiență mai crescută față de PCA.Dezavantajul utilizării acesteia este că necesită mult timp și prezintă puține elemente în ceea ce privește localizarea spațiului peridural.

2. Analgezia prin blocuri și infiltrații

În cadrul acestui tip de de analgezie putem face referire la blocuri prin injectare unică de anestezic local sau de adjuvanți ai acestuia,sau de blocuri realizate prin injectarea pe cateter.Acestea pot favoriza administrarea continuă sau discontinuă de anestezic sau autoadministrarea făcută de pacient.Folosirea blocajelor analgezice periferice este mai utilă dacă utilizăm analgezice în asociere cu AINS,urmând un protocol de analgezie multimodală sau balansată.Atâ t blocul nervos ilioinghinal cât și cel iliohipogastric,necesită o cantitate de opioid mai mică,furnizând analgezie pentru 6-8ore postoperator.Infiltrația preincizională a plăgii cu anestezic local,asociată cu anestezia generală,prezintă un grad de superioritate mai mare ca rezultat antinociceptiv,în comparație cu anestezia subarahnoidiană efectuată fără nici o combinație sau cu anestezia generală efectuată în același mod.

a. Blocul nervilor intercostali

Prin injectarea de anestezic local la nivelul intercostal,putem obține anestezia motorie și senzorială a peretelui abdominal de la apendicele xifoid la pubis.Utilizarea blocului intercostal pe cinci sau șase nivele este indicată efectuarea analgeziei peretelui abdominal anterior,după operații gastrice.Deasemenea,utilizarea unui bloc similar intraoperator în asociere cu anestezie generală superficială,oferă anestezie dar și relaxare musculară.Prin utilizarea unui anestezic local cu durată mare de acțiune,putem obține trezirea și recuperarea postoperatorie în cadrul sistemului „fast-track” ,totodată o durată mai scurtă de spitalizare cu vindecare rapidă.Deși riscurile sunt reduse,este absolut necesară administrarea de analgezice și sedative pentru fiecare manevră executată.

Pacientul trebuie supravegheat 20-30 de minute după efectuarea unui bloc intercostal.Această metodă este contraindicată la pacienții care suferă de BPOC deoarece respirația lor depinde în totalitate de activitatea mușchilor intercostali.

b. Blocul paravertebral

Structura anatomică face ca primele cinci coaste să fie dificil de palpat din lateral,iar acest lucru facilitează efectuarea blocului de nerv intercostal prin abord paravertebral.Această metodă prezintă un risc crescut de înțepare a plămânului cât și injectarea în spațiul intervertebral.Pentru efectuarea unui bloc în regiunea toracică înaltă,se identifică apofiza spinoasă,iar apoi se injectează la fiecare nivel.La nivel lombar,apofiza spinoasă,indică apofiza transversă care marchează locul injectării.

În momentul efectuării unui astfel de bloc,trebuie să fim foarte atenți la locul injectării,pentru că există risc crescut de pneumotorax cât și de anestezie subarahnoidiană totală produsă în urma injectării acestui nivel.Cantitatea de anestezic local nu trebuie să fie mare pentru că altfel se poate produce toxicitate sistemică.

Avantajul efectuării acestui tip de bloc este că oferă o analgezie foarte bună,cu reducerea durerii până la 48 de ore și fără ca pacientul să-și amintească anumite senzații neplăcute de pe parcursul intervenției.

c. Analgezia intrapleurală-este indicată în analgezia la nivel abdominal superior.Mecanismul de producere este acela că,anestezicul trece prin pleură parietală la nivelul nervilor intercostali,cu posibilitatea de a ajunge și la ganglionii simpatici localizați în lungimea marginilor vertebrale anterioare.Are durată scurtă de acțiune,de aceeea necesită o cantitate mare de anestezic,care din nefericire produce toxicitate.Prezintă eficacitate crescută în cazul traumatismelor toracice cu leziuni costale sau de părți moi și fără drenaj pleural.

d. Analgezia peritoneală

Analgezia postoperatorie are un rol important în evoluția pacienților operați,prin faptul că acasta trebuie să ofere confort ridicat acestora.Obținerea controlului durerii se face chiar și cu riscul unui consum crescut de opioide,în special în chirurgia majoră.

Infiltrația parietală se face prin administrarea unui anestezic local la nivelul terminațiilor nrervoase care interesează plaga operatorie sau la confluența filetelor nervoase care trimit ramurile parietale.Prin această metodă se poate efectua un act operator de mică anvergură,la nivelul peretelui abdominal,cu posibilitatea de a face parte și din conceptul de analgezie multimodală care efectuează analgezia postoperatorie a pacienților,asociind tehnici și substanțe medicamentoase cu efect terapeutic ridicat.Această tehnică deține avantajul obținerii unui plus de terapie prin faptul că anestezicul local scade în intensitate reacția inflamatorie de la nivelul cicatricii operatorii.Astfel se reduc fenomenele de hiperalgezie,hipersensibilizare periferică și centrală.Prin infiltrarea parietală a anestezicului se poate obține efect antiinflamator local și general.Efectul vasodilatator al acesteia reduce riscul de ischemie din microcirculația locală.

Infiltrația simplă a plăgii operatorii poate fi efectuată înainte de intervenția chirurgicală,prin infiltrarea liniei de incizie cu anestezic local,sau la finalul intervenției ,înainte de închiderea peretelui abdominal.Prin injectarea în plan profund bilateral se poate obține ameliorarea scorurilor de durere după chirurgie abdominală extensivă.Aceasta este utilă și în cazul eventrației abdominale ,în special la pacienții care necesită protezare cu plasă,la care injectarea se face la distanță de locul intervenției.

II.2.3.Clasificarea substanțelor analgezice

Substanțele analgezice utilizate în terapia durerii sunt grupe de substanțe al căror efect terapeutic este în totalitate simptomatic.Efectele acestora sunt sunt produse prin interferența și acțiunea lor la anumite nivele sau etape ale nocicepției,astfel încât la nivel periferic,acestea vor acționa la locul unde agentul a produs leziunea,iar la nivel central,va modifica procesarea informației dureroase.

II.2.3.1. Anestezicele generale

Prin definiție anestezicele generale sunt substanțe care produc deprimarea descendentă și reversibilă a SNC la nivelul scoarței cerebrale,centrilor subcorticali,măduvei spinării și a bulbului.Acestea se clasifică în anestezice inhalatorii și neinhalatorii.

1. Anestezicele inhalatorii

Modul de acțiune al anestezicelor inhalatorii constă în paralizia atipică,descendentă a sistemului nervos central.În timpul paraliziei bulbul este mai puțin afectat decât măduva spinării,iar dacă fenomenul ar fi invers,prin inhibarea centrilor respiratori din bulb,înainte ca măduva spinării să sufere acest fenomen,ar face imposibilă realizarea anesteziei.Paralizia centrilor vasomotori și respiratori din bulb poate duce la moartea prin concentrații toxice.Acest lucru poate fi evitat prin efectuarea anesteziei după cele 4 faze ale acesteia.

I. Faza de analgezie sau de conștință modificată-corespunde acțiunii anestezicului asupra centrilor corticali superiori.

II. Faza de delir sau excitație-apare în urma inhibării substanței anestezice la nivelul centrilor superiori prin eliberarea consecutivă a mecanismelor motorii inferioare automate.

III. Faza de anestezie chirurgicală-în cadrul căreia anestezicul acționează asupra măduvei spinării,are loc inhibarea reflexelor spinale și totodată relaxarea musculaturii striate.

IV. Faza de paralizie bulbară este corespunzătoare etapei de paralizie a funcțiilor bulbului și a trunchiului cerebral.Această fază necesită o atenție sporită pentru a evita producerea unei insuficiențe respiratorii urmată de colaps vasomotor care poate duce la deces.

Anestezicele inhalatorii se clasifică în gazoase și volatile.

a. Dintre anestezicele gazoase face parte protoxidul de azot,un gaz solubil în apă și lipoizi.acesta induce anestezie în 1-2 minute cu o durată de 1 minut.La revenirea din anestezie pacientul face complicații și nu acuză că ar fi avut vise urâte.Folosirea unei cantități mai mari poate produce moartea în 3-4 minute.Se administrează înmpreună cu oxigen în concentrație de 20%.În postoperator pot apărea creșteri ale TA și sângerări în plagă.

b. Lichidele volatile

Halotonul-are indicații în intervențiile de scurtă durată precum cele obstretricale și neurologice.Acesta este o substanță puternic halogenată cunoscută și sub numele de Fluotan sau Narcotan.Oferă anestezie marcată prin inducție rapidă,relaxare musculară medie,iar la revenirea din anestezie pacientul nu prezintă greață sau vărsături.Anestezia apare în 8-12 minute și se însoțește de scăderi tensionale și tulburări de ritm cardiac.Concentrația terapeutică utilizată în anestezie este de 1,5-2%.

Fluroxenul este un lichid inflamabil care dă inducție rapidă și plăcută,cu revenire rapidă.Are indicație de utilizare în intervențiile de scurtă durată.

Desfluranul permite o ușoară manipulare prin faptul că este mai puțin lipofil,având inducție și eliminare rapidă.Poate determina creșterea TA și tahicardie.

Sevofluranul are inducție și revenire rapidă,însă este instabil,producând un compus nefrotoxic.

2.Anestezicele neinhalatorii

a. Anestezicele intravenoase

Acestea au ca principală indicație inducția anesteziei,aceasta fiind mai rapidă și mai plăcută decât cea inhalatorie.Agenții anestezici intravenoși pot fi utilizați singuri sau în combinație cu protoxidul de azot.Pentru menținerea anesteziei și pentru sedare,aceștia pot fi utilizați singuri sau în combinație cu cu opioidele,acestea din urmă asigurând analgezie.

Barbituricele-Hexobarbital,Tiopental,Metohexital

Sunt folosite sub formă de săruri sodice,oferă anestezie rapidă cu inducție scurtă în 5-10 minute.Au revenire rapidă,reflexele sunt incomplet abolite,iar respirația este superficială.

Este contraindicată folosirea acestora în la persoanele care prezintă obezitate exagerată,hepatită și utilizarea acestora în intervențiile de la nivelul feței și gâtului.

Nonbarbiturice

Alchilfenoli

Propofolul-doza de inducție a acestuia este de 1,5-2,5mg/kg la adulții sănătoși.Acesta este indicat atunci când se dorește ca trezirea să fie rapidă în special în anestezia practicată în ambulator.Utilizarea acestuia nu prezintă sedare reziduală,iar incidența grețurilor și a vărsăturilor este scăzută.Sedarea cu Propofol este foarte utilizată în terapia intensivă mai ales la pacienții ventilați mecanic,cei neurochirurgicali și cei cărora li se vor efectua intervenții cardiace.Acesta poate fi administrat prin anestezie intravenoasă totală TIVA atât pentru inducție cât și pentru menținerea anesteziei.În momentul de față acesta este anestezicul cel mai potrivit datorită faptului că determină trezire rapidă independentă de durata infuziei.

Compuși imidazolici

Etomidatul-este folosit pentru inducția anesteziei la pacienții instabili hemodinamic și la cei cu afecțiuni cardiovasculare.Doza recomandată pentru administrare este de 0,3mg/kg.Administrarea se va face pe o venă de calibru mare pentru a evita apariția durerii la injectare.La pacienții epilepticieste recomandată asocierea etomidatului cu benzodiazepinele.

Ketamina-este indicată pentru administrarea la pacienții aflați în șoc,cu hipotensiune.Deasemenea poate fi folosită în cazul persoanelor care au suferit un accident și necesită chirurgie la locul faptei.Ketamina este un bun analgezic,care în urma administrării dă amnezie.Calitatea Ketaminei este aceea că menține TA în parametri aproape normali prin vasoconstricție.Este contraindicată la pacienții care prezintă presiune intracraniană crescută.Doza de administrare medie la un adult este de 0,5-2 mg/ kg adminstrată i.v.,iar doza necesară obținerii analgeziei este de 0,5-1 mg/kg i.v.O caracteristică importantă a Ketaminei este aceea că în urma administrării acesteia,pacientul nu răspunde la stimuli dureroși ,însă rămâne cu ochii deschiși și păstrarea anumitor reflexe,acest fenomen fiind numit și anestezie disociativă.

Benzodiazepinele

Midazolamul este folosit pentru premedicația anestezică doarece prelungește trezirea din anestezie.Efectuarea inducției cu Midazolam este lentă,însoțită de stabilitate cardiovasculară.A cesta este folosit la inducția în chirurgia cardiacă și la pacienții ASA III și IV.Ajută la menținerea anesteziei chiar și în TIVA prin perfuzie continuă în combinație cu opioide.Midazolamul poate produce depresie respiratorie la pacienții cu afecțiuni respiratorii cronice sau la cei aflați în stare critică.

Diazepamul este folosit pentru inducția anestezică la pacienții vâstnici sau la cei cu traumatisme severe.Acționează lent,efectele apar la 1-2 minute de la injectarea i.v.

II.2.3.2. Anestezicele locale

Sunt folosite în practica medicală pentru faptul că acționează la nivelul căilor și terminațiilor nervoase prin stoparea conducerii impulsului de la și către sistemul nervos.Datorită acestui fapt se obține pierderea sensibilității și motilității într-o anumită zonă a organismului.

Anestezicele locale diferă între ele prin durata de acțiune,mode de metabolizare,structura chimică și debutul acțiunii.

Anestezicele locale se clasifică în funcție de:

Durata de acțiune

cu durată scurtă:Lidocaina

cu durată medie:Mepivacaina

cu durată lungă:bupivacaina,levobupivacaina,ropivacaina

Structura chimică

Amide:Lidocaina,Prilocaina,Mepivacaina,Ropivacaina,Bupivacaina,Levobupivacaina,Etidocaina

Esteri:Cocaina,Procaina,Tetracaina,Benzocaina,2-Clorprocaina

Anestezicele locale produc în urma utilizării lor o serie de efecte precum relaxarea musculaturii netede,au efect antiaritmic,analgezic și efect trofic tisular.

Lidocaina-acționează prin blocarea reversibilă a transmiterii impulsului la fibra nervoasă prin prevenirea fluxului de ioni de sodiu prin nervi.Absorbția acesteia depinde de locul administrării și de cât de bine vascularizată este acea zonă.Folosirea acesteia oferă un bun randament la administrarea în blocul de nervi intercostali cât și la cea intravenoasă.Doza de administrare pentru un adult este de 50-100 mg în bolus fără a depăși 200-300 mg într-o oră.

Bupivacaina-durata de acțiune mai lungă a cesteia constituie un avantaj pentru utilizarea acesteia în anestezia spinală și epidurală.

Ropivacaina se administrează în vederea efectuării tratamentului durerii acute prin bolus,bloc regional sau perfuzie peridurală.

Cocaina este administrată local în concentrații de 2-10% în doză maximă de 75mg.Devine instabilă la temperaturi ridicate și prezintă un grad de toxicitate ridicat.Efectul se instalează în 15-30 de minute și are o durată de 2-3 ore.

II.2.3.3. Analgezicele opioide

Opioidele sunt substanțe care deprimă sistemul nervos central,dar produc suprimarea și calmarea durerii,cât și modificarea fenomenelor psihice de care este însoțită.Dezavantajul utilizării acestora este că produc dependență și toleranță.

Acestea se clasifică în :

agoniști puternici-fenantrene:morfina,hidromorfon,oximorfon

-fenilheptilamine:metadona

-fenilpiperidine:meperidina,fentanil,sulfentanil,alfentanil,ramifentanil

-morfinani:levorfanol

agoniști slabi-fenantrene:codeine,oxicodone,dohodrocodeina,hidrocodon

-fenilheptilamine:propopxifen

-fenilpiperidine:difenoxilat,loperamid

agoniști parțiali -fenantrene:nalbufina,buprenorfina

-morfinani:butorfanol

-benzomorfani:pentazocina,dezocina

antagoniști- naloxon,naltrexon,nalmefen

Opioizii se pot administra pe cale orală,parenterală sau transcutanată.În urma administrării acestora pot apărea reacții adverse,mai exact,la începutul tratamentului pot apărea grețuri,vărsături,sedare,vertij,delir,cu menținerea acestora pe parcursul acestuia.

II.2.3.4. Analgezicele non-opioide

Sunt substanțe utilizate atât în tratamentul durerii acute și al durerii cronice.Acestea produc efecte analgezice,antipiretice și antiinflamatorii.În comparație cu opioidele,acestea nu determină dependență sau toleranță,însă au efect plafon.Mecanismul de acțiune al acestei clase de medicamente este acela că inhibă sinteza de prostaglandine.În urma unei leziuni sau traume apare infamația tisulară urmată de producerea de prostaglandine,iar acest lucru duce la intensificarea senzației dureroase.

1. Paracetamolul este un analgezic dar în același timp și un antipiretic foarte des utilizat în practică.Acesta se folosește în tratarea durerii ușoare și moderate alături de antiinflamatoarele nesteroidiene și coxibi.Paracetamolul nu este un antiinflamator și nu are efect antiplachetar,fiind un metabolit activ al fenacetinei.Acetaminofenul acționează la nivel central,iar conform unor studii săa dovedit eficient și la nivel periferic.Acționează la nivel spinal cât și la nivel supraspinal,astfel încât la nivel spinal inhibă hiperalgezia determinată de substanța P și NMDA,iar la nivel supraspinal acțiunea sa este de tip serotonin-like sau opioid-like.Utilizarea frecventă a acestuia este datorată faptului că nu are atât de multe efecte adverse ca AINS,în să poate produce hepatotoxicitate dacă este administrat în doze mai mari de 4 g/zi și în special la persoanele consumatoare cronice de alcool.Se poate administra oral,la nivel intrarectal sau parenteral.Dozele de administrare admise sunt cuprinse între 0,5-1g la 4-6 ore,fără a depăși doza de 4 g/24 ore.În cazul pacienților cu dureri acute moderate ,moderat severe sau durere cronică,se poate asocia cu analgezice precum codeina,oxicodona sau tramadolul.Deasemenea reprezintă o alternativă pentru persoanele care nu tolerează AINS sau prezintă afecțiuni de tipul ulcerului gastric sau anumite intervenții cu risc crescut de sângerare.

2. AINS- antiinflamatoarele nesteroidiene

Sunt medicamentele cele mai folosite în practica clinică datorită efectelor analgezoce,antiinflamatorii și antipiretice.Acestea se clasifică în AINS neselective,AINS cu selectivitate predominantă pe COX-2 și AINS cu selectivitate specifică pe COX-2(coxibi).

a. Salicilații- Aspirina

– Diflunisal

b. Propionații- Fenoprofen

– Flurbiprofen

– Ibuprofen

– Ketoprofen

– Dexketoprofen

– Naproxem

– Acid tiaprofenic

c. Acetații- Aceclofenac

– Diclofenac

– Etodolac

– Indometacin

– Ketorolac

– Sulindac

d. Oxicami- Piroxicam

-Tenoxicam

– Meloxicam

e. Fenamați- Meclofenamat

– Acid mefenamic

f. Alți compuși- Nabumetona

– Nimesulid

g. Coxibi- Colecoxib

-Etoricoxib

-Parecoxib

AINS sunt folosite pentru tratarea durerii acute cât și a celei cornice ,acționând prin inhibarea producției de mediatori implicați în durere,inflamație și febră.

Antiinflamatoarele nesteroidiene neselective

Pot fi administrate per os,intrarectal și parenteral.Acestea sunt metabolizate la nivel hepatic și eliminate prin rinichi.Printre antiinflamatoarele cu efect mai puternic se numără Indometacinul,Diclofenacul,Ketoprofenul,Naproxenul și Aspirina în doze mai mari de 3 g/zi.Efectele adverse cele mai frecvente apar la nivel gastro-intestinal,iar acest lucru din cauza faptului că AINS inhibă sinteza PGE2 care au rolul de a proteja mucoasa gastrică.La nivel renal se produce scăderea ratei de filtrare glomerulară marcată prin retenția de apă și de sodiu care provoacă edeme și hipertensiune arterială.Deasemenea,folosirea pe termen lung a acestora poate produce scăderea agregării plachetare,iar acest lucru devine vizibil prin apariția sângerărilor.În funcție de gradul de penetrare al acestora la nivelul SNC ,acestea pot acționa imediat la nivel periferic și central.Administrarea acestora este contraindicată la persoanele însărcinate sau care alăptează,la persoanele alergice la aspirină și la cei care prezintă ulcer gastric sau duodenal.

Antiinflamatoarele cu selectivitate predominantă pe COX-2

Agenții terapeutici reprezentanți ai acestei clase sunt Meloxicamul,Etodolacul,Nimesulidul,Nabumatona și Aceclofenacul.Se deosebesc de cele neselective prin faptul că prezintă efecte adverse mai reduse la nivel cardiovascular și gastro-intestinal.

Inhibitorii selectivi de COX-2

Sunt caracterizați de faptul că sunt lipofili și sunt captați la nivelul lichidului cefalorahidian.Utilizarea pe termen lung a acestora a fost asociată cu apariția ischemiei cardiace și cerebrale,ceea ce adus la admistrarea limitată acestora în practica clinică.Aceștia pot fi administrați pe termen scurt persoanelor care nu prezintă riscuri cardiovasculare și la pacienții cu afecțiuni preexistente la nivel gastro-intestinal.Administrarea acestora în preoperator s-a dovedit a fi eficientă deoarece nu determină apariția sângerărilor.