Calitate ȘI Management ÎN Profilaxia Secundară A Suferințelor Psihiatrice Majore

CALITATE ȘI MANAGEMENT ÎN PROFILAXIA SECUNDARĂ A SUFERINȚELOR PSIHIATRICE MAJORE

Capitolul I

INTRODUCERE. IMPORTANȚA PROBLEMEI.

Psihiatria, ca ramură a medicinei, a prezentat un parcurs istoric oarecum diferit de cel al altor specialități medicale. Analiza istorică a serviciilor psihiatrice moderne abordează pe de o parte latura clinică/tehnică, dar este strâns legată de contextul socio-economic și politic. Strâns legată într-o primă etapă de neurologie, psihiatria modernă cunoaște trei perioade istorice.

Prima perioadă descrie dezvoltarea ospiciului (azilului) între sec.XVII si anii 50 ai secolului trecut; a doua perioadă este cea a dezintituționalizări până în jurul anului 1980, iar a treia perioadă asistență comunitară ,continuă pînă în zilele noastre. Datele aplicabile fiecărei perioade diferă mult din punctul de vedere al fiabilității și variază între țări și regiuni.

Prima perioadă, dezvoltarea azilului se caracterizează prin construcția și extinderea marilor aziluri în general în afara orașelor , oferind în principal control custodial și asigurarea necesităților de bază pentru supraviețuire unor persoane cu o gamă largă de anormalități clinice și sociale. Modelul predominant folosit pentru explicarea etiologică a tulburărilor pacienților era că ele se datorau unor cauze biologice necunoscute. Azilul funcționa, deci, ca depozit pentru cei considerați netratabili (1).

Argumentul economic a fost, scos de timpuriu în evidență. În 1838, Edward Gulson, împuternicit adjunct pentru Legea asupra Săracilor a recomandat un transfer al puterii asupra „lunaticilor” de la azilurile din comunitate către împuterniciții Legii asupra Săracilor, „unde ar fi ținuți cu jumătate sau cu o treime sau cu un sfert din cheltuielile cu care sunt ținuți acum”. Imperativele clinic, moral și economic s-au combinat, deci, într-o interacțiune continuă și subtilă, ale cărei efecte s-au manifestat în secolul al XIX-lea prin înființarea și creșterea peste măsură a azilurilor.

Argumentele în favoarea dezinstituționalizării și justificarea transferului pacienților pe termen lung din marile spitale psihiatrice se bazează pe schimbările farmacologice, socio-economice și politice. De la jumătatea secolului trecut s-a impus tot mai accentuat punctul de vedere care critica efectele nedorite ale internării prelungite în marile instituții psihiatrice. Modelele terapeutice au evoluat și ele rapid. După numai trei ani de la descoperirea clorpromazinei în 1952, folosirea sa ca agent antipsihotic era larg răspândită. Declinul azilurilor este adesea descris în asociere cu revoluția medicamentelor antipsihotice și antidepresive

Deși impactul acestor substanțe asupra practicii psihiatrice a fost considerabil, punctul de vedere conform căruia scăderea concomitentă a populației internate în spitalele psihiatrice s-a datorat direct introducerii lor a făcut subiectul unor adevărate controverse (2, 3). La primul congres internațional de neuropsihofarmacologie din 1959, Sir Aubrey Lewis spunea că „datele britanice în privința populației spitalelor psihiatrice impun prudență în a atribui acțiunii farmacologice a acestor noi medicamente cea mai mare parte a meritului pentru scăderea indiscutabilă a numărului absolut al persoanelor aflate în anumite spitale psihiatrice”.

În a treia perioadă, de reformă a serviciilor psihiatrice, există dezbateri contradictorii în legătură cu numărul optim necesar de paturi psihiatrice (4, 5, 6). De exemplu, în Anglia, raportul din 1985 al Comitetului pentru Servicii Sociale al Camerei Comunelor asupra Asistenței Comunitare nota că „se consideră că acum este necesar un număr mai mic de paturi pentru spitalizare în serviciile psihiatrice generale, pentru că durata medie a spitalizării a continuat să descrească”. Totuși, în prezent nu există o politică guvernamentală și nici un consens profesional mai larg asupra a cât de mult trebuie să continue reducerea numărului de paturi (7).

Facilitățile pentru pacienții de lung sejur (cronici), acum mai adesea descriși cu exactitate ca pacienți pe termen lung, sunt doar una dintre componentele unei game de servicii locale. Au fost făcute câteva estimări ale necesarului de paturi, pe baza trecerii în revistă a literaturii disponibile asupra nivelurilor de necesități și a variației acestor necesități în funcție de categoriile principale de îngrijire și tratament (8, 9). În fiecare stadiu survin multiple contradicții și fiecare țară are exemple de faze de evoluție și involuție. Acest lucru a fost foarte clar descris de către Goldman și Morrisey prin termenul de „cicluri ale evoluției” (10).

Austeritatea este principala forță care se opune schimbării și ameliorării serviciilor de sănătate mintală; este greu să fii inovativ atunci când sistemul în care lucrezi este supus în fiecare an reducerii din ce în ce mai mari a bugetului . De exemplu, în Anglia există adesea tensiuni între serviciile de sănătate și cele sociale, între manageri și personal precum și între diferitele grupuri profesionale. Cele mai bune exemple de servicii psihiatrice care funcționează optim pot fi găsite în orașele americane în care există un contractant (achizitor) comun atât pentru asistența de sănătate cât și pentru cea socială, capabil să comisioneze servicii de la ambele structuri, dar și de la organizații non-guvernamentale și grupuri de utilizatori (11, 12) , Sartorius afirma „predicțiile asupra viitorului sunt de obicei exprimarea dorințelor actuale iar metodele propuse pentru a îndeplini scopuri în viitor au limitele trecutului care le-a produs” (13).

În lucrarea de față , încercăm să stabilim rolul strategiilor de management în ridicarea nivelului calitativ și de eficiență al serviciilor psihiatrice spitalicești în țara noastră.

Capitolul II

TULBURĂRILE PSIHIATRICE MAJORE

În general, psihoza este suferința psihică a cărei circumscriere este dificilă datorită criteriilor diferite luate în considerație: intensitate, conștiința bolii, percepția timpului, gravitatea destructurării câmpului conștiinței etc. După unii autori, eliminarea conceptului de psihoză a însemnat un progres metodologic, marcat odată cu apariția manualelor de diagnostic DSM-II și DSM-III, ultimul eliminând din clasificare așa-zisa grupă a psihozelor. Definițiile sau, mai corect spus, încercările de definiție se opresc la tentative descriptive sau au un caracter tautologic. O soluție mai frecvent abordată, cu implicații cel puțin metodologice, a fost aceea de a opune cele două noțiuni clasice, nevroza și psihoza, pentru a le defini prin comparație. În acest sens, s-au luat în considerare criterii a căror valoare este discutabilă:

criteriul gravității – imprecis, deoarece există o serie de neclarități mai ales în domeniul bolilor afective, unde nu se poate stabili o limită între o depresie severă fără simptome psihotice, dar cu evoluție nefavorabilă și o depresie psihotică cu evoluție favorabilă;

criteriul evolutiv – inoperant în unele cazuri, de exemplu tulburările psihotice scurte, cu evoluție posibil favorabilă comparativ cu tulburarea obsesiv-compulsivă, care poate deveni invalidantă;

criteriul etiologic – insuficient de relevant, factorii psihogeni putând genera fie tulburări de intensitate ușoară, fie tulburări severe, de aspect psihotic;

criteriul conștiinței bolii – limitat, deoarece există tulburări de intensitate psihotică în care bolnavul recunoaște cel puțin parțial suferința sa, ca și nevroze în care bolnavul este prea puțin conștient de tulburările sale. Dacă se iau în discuție și tulburările de personalitate, nerelavanța acestui criteriu devine și mai evidentă.

Conform Legii Sănătății Mintale și a Protecției Persoanelor cu Tulburări Psihice din 2002, prin persoană cu tulburări psihice grave se înțelege persoana cu tulburări psihice care nu este în stare să înțeleagă semnificația și consecințele comportamentului său, astfel încât necesită ajutor psihiatric imediat. În studiul nostru, am grupat suferințele psihiatrice majore în două mari grupe excluzând din această categorie suferințele psihiatrice datorate unor factori exogeni (intoxicații, dependențe, infecții, traumatisme, suferințe organice, neurologice, tumori), decompensările psihotice din tulburările de personalitate, tulburările psihotice scurte, sindroamele deficitare (demențele și retardul mental). Am considerat, astfel, următoarele grupe nosologice:

Schizofrenia și alte psihoze cronice ( tulburarea delirantă persistentă și tulburarea schizoafectivă) ;

Tulburările afective majore (tulburarea afectivă bipolară și tulburarea depresivă unipolară

În termenii frecvenței, toate aceste categorii nosologice, caracterizate prin recăderi și recurențe sunt dizabilitante și costisitoare, cu implicații importante economice și sociale.

2.1. Schizofrenia

1.1.1. Istoric. Date epidemiologice

E. Bleuler a marcat actul de naștere al conceptului de schizofrenie în 1911, prin titlul capitolului care-i aparținea în cadrul Tratatului de Psihiatrie al lui Aschaffenburg, punând semnul egalității între „dementia praecox” și grupa schizofreniilor. Sub influența teoriei psihanalitice, în plină afirmare la începutul secolului, Bleuler descrie simptomele de bază ale schizofreniei (primare și secundare) și delimitează formele clinice, încă valabile în psihiatria actuală.

Dificultățile în plan nosografic și al clasificărilor în diferite forme clinice nu au avut numai implicații teoretice, ci au creat serioase dificultăți și în activitatea concretă de evaluare a datelor epidemiologice privind schizofrenia. Se pare că unul din 100 oameni suferă de schizofrenie. În țara noastră prevalența este evaluată între 0,5 și 1,5%, cifră care se suprapune celor comunicate în oricare parte a lumii, demonstrând că schizofrenia este o boală universală, fară nicio legătură cu „longitudinea sau latitudinea” (14).

Actualmente se consideră că schizofrenia este doar una dintre modalitățile de expresie a unei vulnerabilități care poate conduce și la alte patologii numite „de spectru” (15). Global, încadrările nosografice conduc la ideea că schizofrenia este o tulburare cu contururi greu de definit, acoperind o mare heterogenitate clinică și etiologică. Utilizarea sistemelor diagnostice operaționale combinate cu practica interviurilor structurate sau semistructurate constituie în prezent modalitatea optimă de abordare într-o cercetare, până când entitățile nosologice vor putea fi redefinite în funcție de progresele neurobiologice și genetice.

Media prevalenței schizofreniei se situează între 1,4 și 4,6%. Cifrele cele mai scăzute au fost raportate în Statele Unite ale Americii în cadrul populației Amish (0,3%), în Ghana (0,6%), la indigenii din Taiwan (0,9%). În schimb, prevalențele cele mai ridicate pot fi observate în zone izolate din Suedia (17%), Finlanda (15%) și Norvegia (6%). La rândul său, evoluția schizofreniei poate varia considerabil. Studii OMS multicentrice au înregistrat, pe o perioadă de doi ani, ponderi de evoluție favorabilă de 57% în Nigeria, 49% în India, 24% în Anglia, 23% în SUA, 14% în Cehia, 9% în Rusia, 6% în Danemarca, avansându-se ipoteza că schizofrenia ar avea o evoluție mai „benignă” în țările în curs de dezvoltare (16, 17).

Incidența este importantă în studiul schizofreniei, întrucât ilustrează un grad mai mic de distorsiune decât prevalența, probabilitatea apariției bolii într-un anumit moment, într-o populație dată. Estimarea incidenței se bazează în majoritatea studiilor pe prima internare. (18).

Mortalitatea ridicată la pacienții cu schizofrenie este un fenomen bine documentat, atingând valori de 1,6 ori mai mari decât în populația generală pentru același sex și aceeași vârstă. Una din cauzele decesului la pacienții cu schizofrenie rămâne suicidul (19).

Dintre factorii de risc, sexul s-a dovedit a fi legat de unele particularități ale schizofreniei, precum și vârsta debutului, adaptarea premorbidă, trăsături clinice, paraclinice și evolutive. Schizofrenia apare cu 3-5 ani mai devreme la bărbați.,iar vârsta medie de debut este de aproximativ 25 ani pentru bărbați și 30 ani pentru femei. S-a observat o concordanță între statutul marital și rata spitalizărilor pentru schizofrenie. Bărbații singuri și, într-o proporție mai redusă, femeile singure, tind să fie suprareprezentați (20). S-a raportat, un risc mai mare de schizofrenie printre emigranții recenți în comparație cu populațiile native (21).

2.1.2. Ipoteze etiopatogenice în schizofrenie

Factori ereditari. În populația generală riscul este de 1%, la rudele de gradul al treilea este de 2%, la cele de gradul al doilea între 2 și 6% iar la cele de gradul I între 6 și 17%, cu rate ridicatei la copii cu ambii părinți schizofreni 46%. Rezultatele ilustrează, deci, o creștere evidentă a riscului de apariție a maladiei la rudele pacienților, riscul crescând cu cât gradul de rudenie este mai apropiat (22). Rudele pacienților cu schizofrenie prezintă, de asemenea, un risc crescut de dezvoltare a unei tulburări schizofreniforme (23). Studiile pe gemeni, care indică o concordanță la monozigoți de 2-3 ori mai mare decât la dizigoți (35-56% pentru monozigoți și 9-27% pentru dizigoți) (24). Global, contribuția genetică în schizofrenie este estimată la 83%(25)

Factori neurochimici Ipoteza unui exces funcțional al dopaminei în schizofrenie este cea mai acceptată. Dezvoltarea tehnicilor de imagistică a permis studierea in vivo a ocupării receptorilor dopaminergici D2, arătând că efectul antipsihotic apare atunci când aproximativ 70% dintre receptorii D2 sunt ocupați (26).

Familia receptorilor dopaminergici numără cel puțin cinci subtipuri de receptori codați de gene diferite, care pe baza similarității structurii genetice și a profilului farmacologic se împart în D1-like (D1, D5) și D2-like (D2a, D2b, D3, D4).

Unele studii s-au concentrat pe D3 și D4. Unul din motivele de interes pentru D3 îl constituie distribuția sa regională, el părând să aibă un rol interesant asupra comportamentului (27). Interesul pentru D4 decurge în special din preferința clozapinei pentru acest receptor. Cercetarea receptorilor dopaminergici s-a orientat mult timp în special spre D2, datorită faptului că era considerat principalul mediator al efectelor postsinaptice, ceea ce în prezent se știe că este doar parțial adevărat (28). Studiile post-mortem au evidențiat, de cele mai multe ori, o creștere a densității receptorilor D2, în special la nivelul ganglionilor bazali, ceea ce vine în sprijinul ipotezei dopaminergice (29).

Există argumente pentru rolul sistemului serotoninergic, în special al receptorilor 5-HT2A în etiologia schizofreniei, în legătură de interacțiunile serotoninei cu alte monoamine și cu glutamatul.

Antipsihoticele atipice (clozapină, risperidonă, olanzapină) și, într-o mai mică măsură, cele clasice (clorpromazina, haloperodol) antagonizează in vitro receptorii 5-HT2i, în special la nivelul căii dopaminergice mezocorticale, cu originea în aria tegmentară ventrală, unde serotonina eliberată în exces de la nivelul nucleilor rafeului inhibă transmisia dopaminergică și contribuie la apariția și accentuarea simptomelor negative (30).

Investigarea glutamatului este importantă, mai ales dacă se ia în considerație faptul că o singură doză de PCP poate declanșa simptome asemănătoare schizofreniei la subiecți vulnerabili și poate exacerba simptomele la pacienți stabilizați (31).

Teoria neurodezvoltării. Există numeroase argumente în sprijinul acestui model patogenetic, care postulează că schizofrenia apare în urma unei afectări pre- sau perinatale, a dezvoltării cerebrale.. Mecanismul care stă la baza acestei anomalii precoce pare a fi o perturbare a migrării neuronale și a diferențierii laminare a cortexului, într-o perioadă critică a dezvoltării cerebrale (32).

Studiile imagisticeau evidențiat anomalii structurale, cele mai frecvente fiind lărgirea ventriculilor cerebrali, diminuarea volumului cortical la nivelul, girusului temporal superior și median, precum și în zonele prefrontale. Rezultate similare s-au obținut și în ceea ce privește reducerea volumului structurilor regiunii temporale, în special a hipocampului (33).

2.1.3. Diagnostic

Conceptul de schizofrenie este abordat de cele două sisteme moderne de clasificare: ICD-10 ( International Classification of Diseases, OMS) și DSM-IV-TR ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediția a IV-a revizuită, APA). Acestea contribuie la stabilirea unui consens internațional, dată fiind necesitatea operaționalizării diagnosticului și terapiei. Cele două sisteme sunt compatibile dar, în ciuda eforturilor depuse, continuă să existe anumite diferențe (34, 35).

Criteriile de diagnostic ICD-10

Cel puțin un simptom foarte clar (de obicei, două sau mai multe dacă sunt mai puțin bine conturate) aparținând oricăreia dintre grupele de mai jos de la a la d, sau cel puțin două simptome din grupele de la e la h trebuie să fie în mod clar prezente în majoritatea timpului pe o perioadă de o lună sau mai mult:

Ecoul , inserția sau furtul gândirii și răspândirea gândirii.

Idei delirante de control, influență sau pasivitate, clar referitoare la mișcările corpului sau ale membrelor sau la gânduri, acțiuni sau sentimente specifice; percepția delirantă.

Halucinații auditive care comentează comportamentul subiectului sau alte tipuri de halucinații auditive, venind dintr-o anumită parte a corpului.

Idei delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate imposibile; de ex.: idei delirante de identitate politică sau religioasă, capacitate și puteri omenești

Halucinații persistente, însoțite de idei delirante temporare , fără un conținut afectiv clar, sau de idei de supraevaluare persistente ori halucinații care apar zilnic, timp de mai multe luni sau zile, succesiv.

Întreruperi sau alterări prin interpolare în cursul gândirii, din care rezultă incoerență, vorbire irelevantă sau neologisme; comportament catatonic, cum ar fi: excitația, postura catatonică, flexibilitatea ceroasă, negativism, mutism, stupor.

Simptome „negative”, apatie marcată, sărăcirea vorbirii, răcirea sau incongruența răspunsurilor emoționale (de obicei au ca rezultat retragerea socială și scăderea performanței sociale). Trebuie să fie clar că acestea nu se datorează depresiei sau medicației.

Modificare semnificativă și intensă în calitatea globală a unor aspecte ale comportamentului, care se manifestă prin lipsă de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere și retragere socială.

Forme clinice. Schizofrenia paranoidă este considerată a fi cel mai frecvent tip de schizofrenie în cele mai multe zone ale lumii. Tabloul clinic este dominat de un delir relativ stabil, acompaniat de obicei de halucinații, în special auditive.

Pentru diagnosticul schizofreniei paranoide conform ICD-10 halucinațiile și ideația delirantă trebuie să fie proeminente , iar tocirea afectivă, inadecvarea afectivă, simptomele catatonice sau incoerența nu trebuie să domine tabloul clinic, deși pot fi prezente într-o mai mică măsură.

Schizofrenia hebefrenică (ICD-10) sau dezorganizată (DSM-IV-TR). Pe prim plan se află dezorganizarea, retragerea și tendința la izolare. Aceasta este forma cea mai destructurantă, cu atingere masivă a funcțiilor cognitive și o prăbușire rapidă a adaptării sociale.

ICD-10 pune pe primul plan tocirea , superficializarea sau inadecvarea afectivă cu prezenta unui comportament lipsit de scop sau dezorganizat si limbaj dezorganizat sau incoerent.

Schizofrenia catatonică se caracterizează prin simptome psihomotorii tipice și cu posibilitatea apariției unor momente de agitație marcată. Simptomatologia psihomotorie poate alterna de la stupor la hiperkinezie sau de la ascultarea automată la negativism. În timpul fazei acute, tabloul clinic este caracterizat printr-o stare de stupor, însoțită de mutism, înlocuit uneori de tulburări majore de limbaj, paramimie, râs nemotivat, stereotipii, cu catalepsie ,ecolalie,ecopraxie.

Schizofrenia nediferențiată. Diagnosticul se pune în condițiile în care nu există suficiente simptome pentru a întruni criteriile unei alte forme sau când simptomele numeroase ar putea întruni criteriile mai multor forme menționate anterior.

Schizofrenia reziduală. Acest diagnostic se poate pune, atunci când criteriile generale au fost întrunite la un moment dat în trecut, dar nu mai sunt întrunite în prezent. Este considerată ca un stadiu în care a existat o evoluție cu simptome floride către un stadiu tardiv dominat de prin simptome negative și un grad de deteriorare, durabile, dar nu neapărat ireversibile.

Schizofrenia simplă. Pentru acest diagnostic este necesară o evoluție lent progresivă a unor bizarerii comportamentale, însoțită de un declin al performanțelor sociale, școlare, ocupaționale. Nu au fost prezente niciodată halucinații sau idei delirante, simptomele negative dezvoltându-se fără să fie precedate de alte simptome psihotice.

2.2. Alte tulburări psihotice

2.2.1. Tulburarea schizoafectivă

DSM-IV-TR definește tulburarea ca „o perioadă neîntreruptă de boală în timpul căreia se succed episoade de depresie majoră, maniacale sau mixte concomitent cu două simptome care îndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie”(36). ICD-10 o definește ca pe o tulburare afectivă moderată/severă, care prezintă cel puțin pe o parte din durată simptome psihotice similare celor din schizofrenie, între simptomele afective și psihotice fiind un echilibru ca număr, durată, severitate. Uneori, diagnosticul este un compromis între diagnosticul de schizofrenie și cel de tulburare afectivă, când amestecul simptomelor psihotice versus afective nu este edificator. Dificultatea diagnosticului a limitat datele de epidemiologie în populația generală (37).

2.2.2. Tulburarea delirantă

Prototipul tulburării delirante este reprezentat de conceptul clasic de paranoia (Kahlbaum, 1863). Odată cu apariția ediției a treia a DSM, tulburările schizofrenice sunt delimitate de tulburarea delirantă, în cadrul căreia este inclusă paranoia, definită ca o „tulburare persistentă, non-bizară, care nu estre datorată niciunei alte tulburări mintale, ca schizofrenia, tulburarea schizofreniformă sau tulburarea de dispoziție. Diagnosticul de tulburare delirantă este posibil doar când nu se poate stabili că un factor organic a inițiat și menținut tulburarea”.

Tipul este specificat după tema delirantă predominantă: erotomanic (sindromul Clerambault – delirul de a fi iubit de o persoană importantă); de grandiozitate (delir de a avea o identitate importantă, de a fi bogat, puternic, de a avea relații cu divinitatea/persoane faimoase etc.); de gelozie (paranoia conjugală/sindromul Othelo); de persecuție; somatic (hipocondriac); mixt (mai multe teme dintre cele enumerate, fără ca niciuna să predomine); nespecificat.

S-au evidențiat trăsături paranoide (suspiciozitate patologică), tulburare de personalitate paranoidă, tulburare delirantă printre rudele de gradul întâi ale probanzilor cu tulburare delirantă (38).

2.3. Tulburarea bipolară

Tulburarea bipolară înlocuiește în clasificările actuale psihoza maniaco-depresivă, descrisă de Kraepelin în 1896. Pacienții care prezintă clinic cel puțin un episod maniacal, hipomaniacal sau mixt, cu sau fără episoade depresive sunt considerați bipolari. Se disting mai multe tipuri de boală bipolară:

tipul I – cel puțin un episod de manie și de depresie sau episoade mixte, toate de intensitate clinică ce necesită spitalizare;

tipul II – faza maniacală a bolii este înlocuită cu hipomania, care nu necesită internare sau chiar nu este sesizată, în timp ce faza depresivă este manifestă clinic;

tipul cu cliclizare rapidă este caracterizat de cel puțin patru cicluri de schimbări de faze afective pe an;

stările mixte („mania disforică”) pot fi stări tranzitorii în cadrul tipului I sau pot constitui o formă de sine stătătoare care constă în prezența criteriilor episodului maniacal simultan cu cele ale episodului depresiv (cu excepția criteriului duratei) în fiecare zi, timp de cel puțin o săptămână.

În descrierile clasice, mania se înțelege ca fiind opusul semiologic al depresiei. Deși DSM-IV-TR nu face o distincție simptomatologică între depresia unipolară și cea din boala bipolară, Akiskal – 1983, descrie hipersomnia și inhibiția psihomotorie ca fiind mai frecvente în faza depresivă din tulburarea bipolară, pe când în cea unipolară ar predomina insomnia și agitația psihomotorie (39, 40).

Prevalența bolii bipolare pe durata vieții este de aproximativ 1%. Studii mai recente(42), care includ și tulburări din spectrul bipolar, indică o prevalență de 1,6 până la 3,7% iar altele dau pentru tulburările din tot spectrul bipolar un procent de peste 7%. Este în mod egal răspândită la cele două sexe; totuși, tulburarea de tip II, în care predomină episoadele de tip depresiv, pare să fie mai frecvent întâlnită la femei, ca și subtipul cu cicluri rapide.

Debutul se situează între 15 și 20 ani (vârsta medie 19 ani). Debutează rar după 40 ani și, dacă totuși apare, trebuie suspectate cauze organice, vârsta debutului pare a fi superioară la femei.

2.3.1. Episodul depresiv

Criteriilr DSM-IV pentru episodul depresiv :

A. Prezența pe o perioadă de cel puțin două săptămâni a cinci sau mai multe dintre următoarele simptome care au determinat modificarea conduitelor comportamentale ale depresivului față de cele avute anterior; cel puțin unul dintre simptome trebuie să fie reprezentat prin dispoziția depresivă sau pierderea interesului/plăcerii față de preocupările și activitățile care înaintea instalării depresiei îi producea satisfacții și bucurii.

Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, după cum indică atât afirmațiile subiective (de exemplu „mă simt trist sau gol”), cât și observațiile făcute de ceilalți (de exemplu „pare înfricoșat”). La copii și adolescenți se poate întâlni o dispoziție iritabilă.

Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activitățile, în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (după cum indică atât relatările individuale, cât și observațiile făcute de alții).

Pierderea semnificativă în greutate în lipsa dietei hipocalorice sau câștigul ponderal (adică o modificare cu peste 5 % în plus sau în minus a greutății corporale în decurs de o lună), diminuarea sau creșterea apetitului aproape în fiecare zi.

Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.

Agitație sau inhibiție psihomotorie aproape zilnic (observate de alții, nu doar senzații subiective de neliniște sau inhibiție).

Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi.

Sentimente de inutilitate sau culpabilitate excesivă sau inadecvată (care poate lua aspect delirant) aproape zilnic (și nu doar autoreproș sau autoînvinuire în legătură cu boala).

Diminuarea capacității de gândire, de concentrare sau de decizie aproape în fiecare zi (conform relatărilor subiective sau după observațiile celorlalți).

Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de a muri), idei suicidare recurente fără un plan specific, o tentativă autolitică eșuată sau un plan specific de comitere a suicidului.

B. Simptomele nu întrunesc criteriile pentru un episod mixt.

C. Simptomele cauzează un disconfort clinic semnificativ, o perturbare în domeniul social, ocupațional sau în alte domenii importante de activitate.

D. Simptomele nu sunt produse de efectele fiziologice directe ale unei substanțe (de exemplu abuz de droguri, medicație) sau de o afecțiune medicală generală (de exemplu hipotiroidism sau alte suferințe organice).

E. Simptomele nu pot fi incluse în cadrul reacțiilor de doliu, care apar după pierderea unei persoane iubite, când simptomele persistă peste două luni sau sunt caracterizate de perturbări funcționale marcate, preocupări morbide cu sentimente de inutilitate, ideație suicidară, simptome psihotice sau retardare psihomotorie.

În funcție de intensitatea fenomenelor psihopatologice, se delimitează următoarele grade de severitate a episoadelor depresive:

episod depresiv ușor;

episod depresiv mediu;

episod depresiv sever fără simptome psihotice;

episod depresiv sever cu simptome psihotice

Numeroase studii au pus în evidență anomalii biologice la pacienții cu tulburare depresivă, cea mai discutată fiind ipoteza neurotransmisiei monoaminice. Mai recent, accentul supozițiilor etiopatogenice s-a deplasat de la incriminarea unui singur sistem neurotransmițător înspre studierea sistemelor neurocomportamentale, a circuitelor neuronale și a mecanismelor neuroreglatorii intricate, sistemul monoaminergic fiind considerat un sistem neuromodulator iar tulburările secundare sau epifenomene direct sau cauzal legate de etiologie și patogenie (41, 42).

Riscul pentru suicid în depresia majoră este de 20 de ori mai mare decât în populația generală. Dintre cei care se sinucid, 60% au un istoric de depresie majoră (43). Pe de altă parte, 8% dintre cei cu acest diagnostic vor încerca, cândva pe parcursul vieții, să se sinucidă (44). Această proporție crește la cei cu comorbidități anxioase – 25% la depresivii cu comorbiditate de tulburare de panică, 38% la cei cu sindrom posttraumatic de stres (45).

2.3.2. Episodul maniacal

Criteriile DSM-IV-TR de diagnostic al episodului maniacal

O perioadă distinctă de dispoziție expansivă sau iritabilă, anormal de ridicată și persistentă cel puțin o săptămână.

În timpul perioadei de tulburare a dispoziției, cel puțin trei dintre următoarele simptome au persistat (patru dacă dispoziția este numai iritabilă) și au fost prezente într-un grad semnificativ:

Stimă de sine exagerată sau grandoare;

Scăderea necesității de somn (de exemplu, 3 ore de somn par suficiente);

Logoree, tendința de a vorbi continuu;

Fugă de idei, accelerarea gândirii;

Distractibilitate, atenția ușor de distras de stimuli externi nesemnificativi;

Creșterea activității orientată spre un scop (social, serviciu, școală, sexual) sau agitație psihomotorie;

Implicarea excesivă în activități (indiscreții sexuale, cumpărături necontrolate, investiții în afaceri nesăbuite).

Simptomele nu întrunesc criteriile pentru episodul mixt.

Perturbarea este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare marcată în activitatea profesională sau socială, în relațiile cu alții sau necesită spitalizare pentru prevenirea vătămării personale sau a altora.

Simptomele nu sunt efecte directe produse de substanțe sau de condiții medicale generale (hipertiroidism).

Episodul hipomaniacal are importanță clinică redusă și se poate să nu necesite tratament. Buna dispoziție, creșterea activității, diminuarea necesității de somn duc la modificări comportamentale dependente de personalitatea premorbidă, iar atât bolnavul cât și anturajul, consideră hipomania ca pe o schimbare pozitivă (46).

În episodul maniacal cu simptome psihotice, apar tulburări de percepție (iluzii, halucinații), idei delirante. Simptomele psihotice au caracter holotimic (de exemplu, supraaprecierea Eu-lui, idei delirante de putere, influență, bunăstare materială sau menire religioasă).

În episodul mixt, caracteristica este prezența concomitentă atât a simptomelor depresive cât și a celor maniacale, având o durată de cel puțin o săptămână. Individul experimentează rapid dispoziții alternante (tristețe, euforie, iritabilitate), acompaniate de simptome ale episodului maniacal și episodului depresiv major. Tabloul clinic include ca simptome frecvente agitație, insomnie, dereglarea apetitului, elemente psihotice, până la ideație suicidară.

2.4. Tulburarea depresivă unipolară

Constă în episoade depresive recurente, care durează cel puțin două săptămâni și care pot avea intensități diferite. Depresia este, probabil, cea mai frecventă tulburare psihică, fiind întâlnită, dar subdiagnosticată, în toate tipurile de servicii medicale.

Există variații de prevalență între diferite țări datorită variațiilor transculturale de aplicare a instrumentelor de diagnostic și evaluare (47). Tulburarea depresivă atinge cea mai mare prevalență pe durata vieții dintre toate tulburările psihiatrice (aproximativ 17%, cu variații între 5 și 17% și cu o medie de 12%). Conform estimărilor OMS, în 2020 va fi a doua cauză de morbiditate în lume (48).

Prevalența pe durata vieții este de 25% pentru femei și 12% pentru bărbați. Prevalența este

mai mare la femei , indiferent de zona geografică sau cultură, fapt atribuit diferențelor hormonale, efectelor nașterilor, stresorilor psihosociali și modelelor comportamentale învățate. Prevalența la un moment dat se situează între 5 și 9% pentru femei și 2-3% pentru bărbați. După vârsta de 50 ani, rata depresiei femeilor devine egală cu cea a bărbaților (49).

Debutul tulburării depresive majore se situează în proporție de 50% între 20 și 50 ani, cu o vârstă medie de debut de 40 ani; studii epidemiologice recente sugerează o creștere a incidenței bolii la vârste mai mici de 20 ani. Depresia majoră apare mai frecvent la persoane fără relații interpersonale stabile, divorțate sau separate (50).

Tulburarea depresivă majoră recurentă (296.3x conform DSM-IV-TR), se caracterizează prin prezența a două sau mai multe episoade depresive majore anterioare (cu un interval de cel puțin două luni consecutive în care lipsesc criteriile caracteristice episodului depresiv major), care nu corespund și nu pot fi confundate cu tulburarea schizoafectivă, schizofrenia, tulburarea delirantă sau psihotică fără altă specificație; absența episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale din antecedentele personale ale pacientului.

Criteriile diagnostice prevăzute în ICD-10 pentru diagnosticarea depresiiei recurente evidențiază faptul că această tulburare se caracterizează prin apariția repetată și periodică de episoade depresive (F 33), în care lipsesc din antecedente episoadele independente de exaltare maniacală. Totuși, putem întâlni perioade hipomaniacale sau maniacale, induse de obicei de tratamentul antidepresiv.

Considerăm că în noile revizuiri ale ICD și DSM se vor contura mai bine termenii recenți, trecându-se la o adaptare mai corespunzătoare a terminologiei clasice, fără a neglija conceptele de endogeneză, organogeneză și psihogeneză, în funcție de care să se elaboreze criterii pentru delimitarea și diagnosticarea diferitelor forme depresive de nuanță și etiologie multifactorială.

Capitolul III

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL TULBURĂRILOR PSIHIATRICE MAJORE

3.1. Antipsihotice

3.1.1. Clasificare. Mecanism de acțiune

Din punct de vedere al profilului legării de receptori, dar și al proprietăților farmacologice, implicațiilor clinice și efectelor adverse, medicamentele antipsihotice pot fi grupate în două categorii:

Prima generație (convenționale ) – efectul antipsihotic al acestora este datorat antagonizării receptorilor dopaminici D2;

A doua generație (atipice,) – își exercită efectul antipsihotic prin antagonizarea receptorilor serotoninici și dopaminici

Din punct de vedere chimic, antipsihoticele aparțin mai multor clase de substanțe, aceasta reflectându-se în diferențele în spectrul farmacocinetic, farmacodinamic, cât și în efectele terapeutice și cele secundare (51). Cele două clase de antipsihotice au eficacitate și efecte adverse în parte diferite, uneori pot accentua anumite simptome(52,53).

Antipsihoticele atipice un nivel superior de ocupare a receptorilor serotoninici 5-HT2 decât pentru cei dopaminici D2, cu posibilitate foarte mică de apariție a efectelor extrapiramidale (54). Rata scăzută a efectelor secundare s-ar datora și faptului că acestea prezintă un efect redus asupra neuronilor dopaminergici nigrostriatali, (55) în timp ce haloperidolul afectează conexiunile striatumului într-o mai mare măsură (56).

Efectele antipsihotice se datorează antagonizării receptorilor dopaminici la nivel mezocortical iar efectele extrapiramidale se datorează afectării neurotransmisiei pe căile nigrostriatale (57), la o ocupare de aproximativ 80% a receptorilor D2 (58). Pentru dozele uzuale, de exemplu, există o ocupare a receptorilor D2 între 70 și 90% pentru haloperidol, între 20 și 60% pentru clozapină și de aproximativ 60% pentru olanzapină, acestea din urmă având o pondere mai mare a legării de receptorii 5-HT2 (59).

La doze exagerate de atipice profilul legării de receptori apare apropiat de cel al neurolepticelor , cu efecte adverse importante și reducerea eficacității (60), și descreșterea beneficiilor. Acțiunea complexă multisistemică conduce către noi considerații și ipoteze asupra etiologiei psihozelor (61, 62).

Dacă antipsihoticele convenționale acționează în principal asupra simptomelor pozitive (halucinații, delir, comportament bizar) , cele atipice au efect asupra celor pozitive, negative și cognitive (63, 64).dar Efectele extrapiramidale determinate de antipsihoticele atipice sunt minime sau absente (65, 66), dar pot produce o creștere minimă a nivelului de prolactină sau nu modifică nivelul acestui hormon, spre deosebire de cele tipice (67, 68).

3.1.2. Reprezentanți

Amisulprid- antagonist specific al dopaminei, blocând receptorii dopaminici D2/D3 pre- și postsinaptici în funcție de doză. Deși eficacitatea sa în agitația acută nu a fost studiată (69), are o eficacitate antipsihotică similară cu cea a neurolepticelor (70). Eficacitatea pentru simptomele negative și depresive (incluzând tendințele suicidare) este superioară haloperidolului și flufenazinei, fiind comparabilă cu cea a risperidonei (71).

Aripiprazol- agonist parțial D2 și 5-HT1A, antagonist 5-HT2A. Profilul efectelor adverse arată o rată scăzută a efectelor extrapiramidale și hiperprolactinemiei, nu induce creștere în greutate sau sindrom metabolic. Datorită proprietăților agoniste prodopaminergice (agonist parțial), îmbunătățește semnificativ simptomele negative, are risc scăzut pentru hipotensiune ortostatică și nu produce sedare. Este un agent antipsihotic cu puternică acțiune pe simptomatologia pozitivă și negativă, disponibil și sub formă de soluție injectabilă intramuscular, permițând utilizarea în urgență (72, 73, 74).

Clozapină- acțiune multireceptorală cu o eficacitate superioară față convenționale la pacienții rezistenți la tratament (75). Eficacitate în reducerea simptomelor negative, afective și cognitive, dar se asociază cu riscul de apariție a agranulocitozei și creșterii în greutate. Necesitatea monitorizării regulate complexe și potențialul epileptogen limitează utilizarea acestui medicament ca primă opțiune terapeutică (76).

Olanzapină- acțiune multireceptorală, capacitatea înaltă de blocare a receptorilor de tip D2 exercitând un puternic efect antipsihotic asupra simptomatologiei pozitive, riscul efectelor extrapiramidale fiind minimizat datorită selectivității înalte de blocare a receptorilor 5-HT2 de la nivelul rafeului dorsal (77). Calitatea specifică de blocare a receptorilor de tip 5-HT6 și 5-HT7 îi oferă o acțiune procognitivă (78), dar acțiunea antihistaminică determină sedare excesivă, creștere în greutate și risc de sindrom metabolic, în timp ce blocarea receptorilor noradrenergici determină efect hipotensor (79). Nu induce simptome extrapiramidale în rate mai mari decât placebo, cu excepția akatisiei (80).

Paliperidonă- indicație în tulburarea psihotică acută, schizofrenie, tulburarea schizoafectivă, are ca particularități un debut al acțiunii mai rapid comparativ cu alți agenți antipsihotici, creștere limitată în greutate, frecvență redusă a efectelor extrapiramidale, efect benefic asupra arhitecturii și calității somnului (81).

Quetiapină- acțiune antagonistă D2, D2 varianți (D3, D4) și D1, 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT7 α1 și α2 (82). O calitate farmacologică particulară este slaba capacitate de blocare a receptorilor de tip D2 comparativ cu celelalte antipsihotice și capacitatea mare de disociere de pe acest tip de receptori, ce determină risc minim pentru fenomene extrapiramidale și lipsa creșterii prolactinei (83). Efectele secundare includ amețeală, hipotensiune, tahicardie, ușoară creștere în greutate, creștere tranzitorie a enzimelor hepatice (84).

Risperidonă- afinitate ridicată pentru receptorii 5-HT2 D2, α1-adrenergici, afinitate redusă pentru H1, α2 (85). Există un risc dependent de doză de apariție a sindromului extrapiramidal și de creștere a nivelului plasmatic al prolactinei (86), induce insomnie, creștere moderată în greutate și hipotensiune (87

Sertindol- efect inhibitor selectiv asupra neuronilor dopaminergici din zona mezolimbică și un efect de echilibrare exercitat prin inhibarea receptorilor centrali dopaminergici D2, serotoninergici 5-HT2 și α1 adrenergici (88). Prezintă un profil de siguranță pentru efectele extrapiramidale și sindromul metabolic, acțiune procognitivă recunoscută, fără sedare excesivă.

Ziprasidonă- efect antagonist D2, D3 și 5-HT2C. Capacitatea de blocare și inhibiție a recaptării sinaptice pentru serotonină și noradrenalină este datorată efectului asupra receptorilor 5-HT1A, 5-HT1D și noradrenergici α1, proprietăți particulare ce pot conferi substanței efect antidepresiv (89). Profilul efectelor secundare lipsit de inducția creșterii în greutate și a sindromului metabolic îl fac antipsihotic de elecție în schimbarea terapeutică de pe un alt antipsihotic atipic

3.2. Antidepresive

3.2.1. Generalități. Clasificare

În vederea unei adecvanțe terapeutice optime, se consideră a fi utilă cunoașterea relației între substratul biologic parțial cunoscut și simptomatologie (90).

O clasificare care folosește criterii combinate, clinice și psihofarmacologice, împarte medicamentele antidepresive (AD) în următoarele clase:

triciclice, tetraciclice, ciclice atipice;

inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS);

inhibitori ai recaptării noradrenalinei (IRNA);

inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (și dopaminei la doze mari);

inhibitori ai recaptării noradrenalinei și dopaminei;

antagoniști ai receptorilor noradrenergici și serotoninergici;

antagoniști ai receptorilor serotoninergici și inhibitori ai recaptării noradrenalinei și serotoninei;

inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO).

AD diferă, de asemenea, și prin profilul efectelor secundare, factor important în selectarea unei opțiuni terapeutice. Noile AD, deși implică costuri superioare, sunt deseori de prima linie datorită faptului că efectele adverse sunt mult mai puțin pronunțate (91).

3.2.2. Reprezentanți

Escitalopram- de cel puțin 100 de ori mai selectiv pentru site-ul de recaptare a serotoninei decât oricare dintre ISRS (92). Are un potențial redus de interacțiune cu alte medicamente, chiar în cazul unora care interferă cu aceleași izoenzime. La vârstnici, se evită dozele mari. Substanța are calitatea de a ameliora simptomele cognitive din depresia majoră, debutul acțiunii antidepresive fiind mai rapid comparativ cu alte AD

Fluoxetină-a inaugurat clasa ISRS în SUA, în 1998, cunoscând un mare succes în deceniul următor, atât în lumea medicală cât și la marele public, datorită efectului antidepresiv cu o componentă activatoare precum și lipsei cardiotoxicității caracteristice AD triciclice.

Fluvoxamină- absorbție bună, neinfluențată de alimente, are un timp de înjumătățire de 15 ore, permițând o administrare flexibilă. Concentrația plasmatică de echilibru (Steady State) se atinge în 10-14 zile.

Paroxetină- ISRS a cărui concentrație plasmatică maximă se atinge în 3-7 ore, iar cea de echilibru în 14 zile. Timpul de înjumătățire de 24 ore permite administrarea în doză unică. La cei cu afectare hepatică severă, clearance-ul este semnificativ redus.

Sertralină- ISRS a cărui particularitate constă în aceea că biodisponibilitatea sa este crescută cu până la 40% de către alimente, recomandându-se administrarea în timpul meselor. Timpul de înjumătățire de 26 ore permite administrarea în doză unică, iar concentrația plasmatică de echilibru se atinge în 5-7 zile.

Bupropion- blocant de recaptare a noradrenalinei și dopaminei este activator/stimulent al dispoziției și are ca efect advers provocarea de crize convulsive. Este recomandat și în tratamentul adicției la nicotină și ADHD la adulți, datorită efectului noradrenergic.

Venlafaxină- prototip al inhibitorilor de recaptare a serotoninei/noradrenalinei (dual) are un profil asemănător cu triciclicele, dar prezintă avantajul secvențialității efectului terapeutic. Poate fi utilizată la pacienții care nu au răspuns la antidepresivele ISRS.

Milnacipram- cel mai echilibrat AD dual din punct de vedere al balanței inhibiției serotoninei și noradrenalinei. Nu alterează grafoelementele EEG din timpul somnului, nu potențează efectele alcoolului, nu provoacă creștere în greutate, nu afectează conducerea cardiacă și depolarizarea ventriculară, disfuncția sexuală este practic inexistentă.

Duloxetină- aceeași clasă, efect clinic de îmbunătățire nu numai a simptomelor depresive, cu și a durerii asociate depresiei. Efectul este mai notabil cu creșterea dozelor. Este eficientă și în anxietatea asociată depresiei, inclusiv la vârstnici, mai este utilizată în tratamentul durerii cronice.

Trazodonă- blocant al receptorului 5-HT2A și inhibitor al recaptării serotoninei, este destul de asemănător structural cu triciclicele, cu puternică acțiune sedativă, de unde recomandarea de a-l folosi ca hipnotic ce nu provoacă dependență.

Reboxetină- primul inhibitor al recaptării noradrenalinei, putând fi utilizată în depresiile severe ca AD de primă linie sau dacă alte AD nu au dat rezultate sau ca medicație adițională a unui AD serotoninergic în cazul unei depresii rezistente.

Tianeptină- stimulator de recaptare serotoninică, are un profil de siguranță remarcabil prin absența efectelor anticolinergice, a sedării, insomniei, hepatotoxicității, creșterii în greutate, cu bună toleranță cardiacă. În tratament cronic, stimulează neurogeneza și exercită un efect global de prevenire a apoptozei la nivel cortical și hipocampic.

Mirtazapină- antagonist α2, are un profil farmacologic dual, efectele secundare fiind ușoare și tranzitorii, fără modificări semnificative cardiovasculare sau disfuncționale sexuale, deținând în schimb proprietăți antihistaminice.

Agomelatină- antidepresiv cu un nou profil receptoral care combină acțiunea de agonist direct pe receptorii melatoninici M1 și M2 cu cea antagonistă pe receptorii 5-HT2B și 5-HT2C. Profilul receptoral particular îi conferă efectul de potențare a somnului fiziologic, în contextul acțiunii antidepresive. Pe de altă parte, agomelatina nu are efect sedativ diurn, potențial efect advers neplăcut în cazul altor AD.

3.3. Timostabilizatoare

Grup polimorf de substanțe cu acțiune psihotropă ce au în comun proprietatea de a stabiliza dispoziția, evitând distorsiunile hipertimice pozitive sau negative și putând preveni accesul maniacal sau pe cel depresiv. Din punct de vedere psihofarmacologic, principalul rol al substanțelor cu efect timostabilizator este acela de a regla excitabilitatea neuronală la nivel sinaptic.

Majoritatea substanțelor cu efect timostabilizator sunt antiepileptice. Studii pe model animal au pus în evidență calitatea neuroprotectivă a acestor substanțe în ischemia cerebrală (93, 94).

Carbamazepina- unul dintre primele antiepileptice, cu efect timostabilizator atât în accesul maniacal, cât și în profilaxia recăderilor și recurenței. Nu este recomandată ca monoterapie în tulburarea bipolară.

Acid valproic și sărurile în asociere cu substanțele antipsihotice- determină o puternică creștere a nivelului GABA, amplificând eficacitatea antipsihoticelor atipice la debutul tratamentului și crescând eficacitatea acestora în cazurile non-responsive.

Lamotrigina- mecanism de acțiune asemănător cu carbamazepina, fiind folosită în prevenția recurenței depresive din tulburarea bipolară. Nu are eficacitate în tratamentul și prevenția episodului maniacal sau în tulburarea depresivă din cadrul tulburării bipolare tip II.

Clonazepamul acționează în principal datorită proprietăților serotoninergice și prin facilitarea acțiunii GABA-ergice, activând receptorii GABA-B. Riscul de dependență, sindromul de discontinuitate, potențarea riscului pentru sindrom serotoninergic și agravarea deficitelor cognitive limitează utilizarea sa, mai ales în tratamentul de întreținere.

Alte substanțe cu efect timostabilizator în curs de validare sunt reprezentate de oxcarbamazepină, fenitoină, topiramat, verapamil, nimodipină, L-triptofan.

Capitolul IV

ASPECTE DE MANAGEMENT ÎN PSIHIATRIE

Istoria managementului pacienților psihiatrici reflectă nu numai modificările în înțelegerea științifică a tulburării psihice, ci și convingerile politice, sociale și economice ale perioadei respective (95). În secolele al XVII-lea și al XVIII-lea, boala psihică era mai curând privită ca o problemă cu implicații sociale sau spirituale decât medicale, având multe în comun cu alte stări perturbatoare, cum ar fi criminalitatea și pauperitatea.

În secolul al XIX-lea, „nebunia” a început să fie acceptată ca boală și, în consecință, ea a intrat în sfera de influență a medicilor iar pacienții au început să fie tratați în spitale. Totuși, lipsa unui progres științific real coroborată cu abuzurile au dus la o deziluzie în ceea ce privește modelul medical și chiar la ideea, susținută de unii radicali, că boala psihică este un mit, dezvoltat în scopul controlului social iar bolnavii psihic nu trebuie internați împotriva voinței lor (96). În ultimele decenii ale secolului al XX-lea, știința începe, în sfârșit, să descopere bazele biologice ale bolilor psihice; doar puțini sunt astăzi aceia care mai cred că boala psihică este un mit, deși idei „liberale” susțin înlocuirea sistemului instituțional de îngrijire cu alternative mai puțin restrictive.

4.1. Managementul calității în sistemul medical

În baza formulării clasice din anul 2006 a standardului ISO 9000, calitatea este totalitatea acelor proprietăți și caracteristici ale produsului sau serviciului care influențează capacitatea de a satisface nevoi exprimate sau expectate. Cu alte cuvinte, calitatea este măsura în care un grup al caracteristicilor proprii (proprietăți distinctive) satisface cerințele (97).

Conceptul calității, forma sa de exprimare, se dezvoltă continuu și dobândește un rol tot mai important, devenind o categorie strategică, unul dintre cei mai importanți factori de concurență. Pentru dezvoltarea viitoare a societății, efectul unor factori este definitoriu: globalizare, asumarea responsabilității, noile dimensiuni ale conceptului calității, îmbătrînirea popuației, domeniul sănătății, protecția mediului, dezvoltarea sustenabilă, tehnologia și inovația modernă. Expectațiile sociale și profesionale se manifestă la mai multe niveluri. Dintre acestea, cerințele minime (care se înțeleg de la sine sau sunt obligatorii) sunt stabilite prin lege (de ex., cerințele minime în sistemul de asistență medicală). Satisfacerea acestora asigură conformitatea la nivel social a funcționării sistemelor de managementul calității. În această interpretare, calitatea reprezintă respectarea,regulamentului, standardului, compatibilității cu obiectivul propus, nevoilor evidente ale utilizatorului, nevoilor neexprimate ale utilizatorului, pretențiilor de mediu, sociale.

Componentele calității în sănătate au fost formulate de WHO Working Group on Quality, conform cărora calitatea trebuie să reflecte cel puțin următoarele concepte: calitatea științifico-tehnică; utilizarea resurselor; managementul riscului; satisfacția pacientului și a personalului.

Calitatea științifico-tehnică are două dimensiuni: conformitatea asistenței și calificarea (experiența). Tehnologia medicală reprezintă implementarea în practică a rezultatelor științifice legate de prevenție, diagnosticare și terapie exprimand măsura în care cunoștințele medicale și tehnologia disponibile sunt aplicate în asistența medicală. Calitatea tehnologiei medicale poate fi evaluată prin componentele sale :

instrumente, echipamente, dotări și mijloace auxiliare;

medicamente;

intervenții terapeutice, de îngrijire și chirurgicale;

organizația și structura asistenței medicale;

sisteme de deservire;

sisteme organizaționale, de finanțare și management.

Utilizarea resurselor- Evaluarea rezultatelor economice ale prestatorilor de servicii medicale nu poate fi făcută în baza acelorași criterii ca în cazul sectorului productiv sau a altor prestatori de servicii. Scopul primar nu este creșterea veniturilor, ci utilizarea eficientă a resurselor financiare care stau la dispoziție, adică o funcționare economică, care din resursele existente asigură beneficii maxime sănătății.(

Dezvoltarea continuă a tehnologiei medicale a făcut necesară în toate țările utilizarea cât mai economică și, deci, cât mai eficientă a resurselor care ne stau la dispoziție. Este o nouă provocare necesitatea de a tinde spre o asistență medicală eficientă, la standarde înalte, care să ia în considerare posibilitățile și cerințele. Acest lucru este adesea și o chestiune de etică, deoarece în unele cazuri concrete (de ex. transplant de organe) trebuie luate în considerare, pe lângă starea pacientului și posibilitățile financiare actuale. Din perspectiva asigurării calității, rentabilitatea înseamnă în primul rând să nu se efectueze explorări inutile, respectiv să se aleagă cele mai eficiente proceduri de diagnosticare și terapie cunoscute. Cheltuielile de funcționare ale prestatorilor de servicii medicale sunt incluse în costul serviciului, (cheltuieli legate de asigurarea serviciilor medicale) și costul calității, (cheltuiei pentru asigurarea unui serviciu de calitate) .

Printre costurile calității se numără: asigurarea calității profesionale a serviciilor; elaborarea și funcționarea sistemului de management al calității; recunoașterea, corectarea și prevenirea greșelilor; costurile asistenței neadecvate.

Datorită calității superioare și proceselor mai rapide și mai sigure crește satisfacția pacienților și scade numărul nemulțumirilor. Aceasta va avea și beneficii economice, deoarece pacienții satisfăcuți revin, ba mai mult, dacă asigură un renume bun prestatorului de servicii medicale, acesta va fi căutat și de alți pacienți, ceea ce va duce la creșterea veniturilor. Costurile de funcționare a sistemului de management al calității pot fi grupate în costurile tehnicii și resurselor umane (monitorizare pentru evaluarea calității) și cele ale programelor preventive.

Managementul riscului. Conform Ordinului Ministrului Finanțelor Publice nr. 946/2005, fiecare entitate publică are obligația de a analiza sistematic, cel puțin o dată pe an, riscurile legate de desfășurarea activităților sale, să elaboreze planuri corespunzătoare în direcția limitării posibilelor consecințe ale acestor riscuri și să numească responsabili pentru aplicarea planurilor respective.

Între gestionarea riscului și asigurarea calității există o suprapunere importantă, deoarece activitatea poate influența în mod semnificativ eficacitatea și eficiența asistenței. Asistenței medicale, respectiv celei spitalicești, i se asociază implicit diverse riscuri cum ar fi apariția efectelor secundare ale medicamentelor. O parte a riscurilor este cunoscută, cele asociate diferitelor proceduri medicale, sunt bine documentate în literatura de specialitate. Există și riscuri legate direct de competențele profesionale, corelate cu activitatea de management al pacientului (de ex., personal inactiv în urma unor epidemii etc.). Scopul managementului riscului este să minimizeze eventualele efecte negative prin elaborarea unui plan de acțiune.

Satisfacția pacientului și a personalului. În baza celei mai pragmatice formulări, satisfacția pacientului reprezintă măsura în care așteptările acestuia sunt satisfăcute. Instinctiv sau conștient, pacienții au așteptări față de medici, asistenți, condițiile asistenței și rezultatele clinice. Satisfacția pacientului este influențată de toate întâmplările, situațiile, elementele profesionale și umane care apar în relația dintre pacient și prestatorul de servicii medicale, dar cea mai importantă este schimbarea survenită în starea sa de sănătate. Între satisfacția pacienților și rezultatele clinice nu există întotdeauna o legătură directă. Există păreri conform cărora satisfacția pacientului este influențată mai mult de relația dintre pacient și personalul prestatorului de servicii medicale, de informarea adecvată decât de nivelul profesional al asistenței. Totodată, dispoziția de cooperare a pacientului satisfăcut este superioară celei a unui pacient nesatisfăcut iar aceasta conduce la creșterea șanselor de vindecare.

Un serviciu medical profesional, eficient și productiv, este de neînchipuit fără un personal devotat, mulțumit, care prestează o muncă eficientă. Obținerea angajamentului personalului și asigurarea unei activități optime este una din sarcinile cele mai dificile, care presupune atenția continuă a managementului calității.

4.2. Sisteme de management al calității

Au ca deviză înțelegerea și servirea utilizatorilor, favorizează proiectarea eficientă, managementul bazat pe procese și aplică tehnici eficiente de soluționare a problemelor.(99) Cuprind verificarea formală a rezultatelor și proceselor cu dezvoltarea continuă a planurilor. Consolidează aptitudinile de conducere, sprijină munca în echipă și, nu în ultimul rând, facilitează adaptarea la circumstanțele în continuă schimbare. Eficacitatea sistemului de management al calității în domeniul medical este asigurată de mai multe procese :

asigurarea funcționării continue și eficiente a serviciilor medicale;

identificarea clienților și satisfacerea nevoilor acestora;

implicarea resurselor umane în funcționarea sistemului;

implementarea unei asistențe medicale pro-active și eficiente.

Pentru ca o organizație să poată fi condusă și să funcționeze cu succes, este necesar ca aceasta să fie coordonată și controlată într-un mod sistematic și transparent (ISO 9000/2005). Sistemul de management al calității înseamnă coerență, consecvență, disciplină, rigoare, capabilitate ridicată de repetabilitate a proceselor. El nu determină în mod automat realizarea unor servicii de calitate, dar creează premisele realizării acestora. Este un sistem dinamic, permițând îmbunătățiri permanente.

Factorii care pot determina decizia de realizare a unui sistem de management al calității: dorința conducerii de a conferi încredere clienților actuali și potențiali, dorința de penetrare pe piețe noi, obținerea de avantaje față de concurență, îmbunătățirea calității produselor/serviciilor.

Beneficiile realizării unui sistem al calității: satisfacerea cerințelor clienților; creșterea productivității și eficienței muncii; reducerea greșelilor și pierderilor; reducerea costurilor reclamațiilor; creșterea profitabilității; creșterea motivării și angajării salariaților; creșterea competitivității.

Condițiile ce trebuie îndeplinite pentru realizarea unui sistem de management al calității: înțelegerea propriei afaceri, înțelegerea cerințelor clienților, coordonarea de către conducere a sistemului, implicarea tuturor salariaților, aplicarea principiului prevenției în loc de detectare și de reparare, maleabilitatea și disponibilitatea pentru a ține pasul cu dezvoltarea/modificarea afacerii.

Cauzele potențiale ale unui eșec: lipsa de angajare din partea conducerii organizației, necunoaștere și/sau neînțelegerea conceptelor și standardelor de calitate, așteptarea unor beneficii pe termen scurt, așteptări mai mari decât beneficiile posibile, rezistență la schimbare din partea salariaților.

Realizarea sistemului de management al calității presupune un efort de lungă durată din partea fiecărui angajat. În susținerea acestui efort, un rol deosebit îl au șefii unităților funcționale care, prin exemplul lor în ceea ce privește respectarea normelor, pot influența major modul și durata de implementare a sistemului de management al calității. Activitatea de realizare a sistemului de management al calității este planificată și cuprinde următoarele etape:

numirea unui responsabil coordonator al proiectului – reprezentantul managementului pentru calitate, care trebuie să aibă putere de decizie, acces direct la conducere;

numirea echipei de lucru, a responsabililor calității din unitățile funcționale;

stabilirea politicilor în domeniul calității și obiectivelor;

instruirea conducerii în domeniul calității;

identificarea proceselor necesare sistemului de management al calității;

determinarea succesiunii și interacțiunii proceselor;

elaborarea documentației , respectând standardul de referință;

instruirea personalului privind modul de aplicare a documentelor ;

implementarea sistemului (aplicarea în practică a documentelor);

verificarea modului în care se respectă documentele prin audituri interne;

efectuarea corecțiilor ce se impun în cadrul sistemului de management al calității;

solicitarea certificării.

Sistemul de management este documentat în misiune, viziune, declarații ale politicii referitoare la calitate, mediu, sănătate și securitate ocupațională, manualul de management, obiective stabilite pe funcții și nivele relevante, programe de management, legislație aplicabilă, proceduri documentate, instrucțiuni de lucru și securitate și înregistrări.

Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) a elaborat un set de 11 norme (standarde), ale căror cerințe stau la baza procesului de acreditare a spitalelor, la care trebuie să participe toate unitățile sanitare spitalicești din România. Standardele CoNAS se referă la managementul strategic al organizației, managementul operațional al informațiilor, managementul resurselor umane, managementul mediului de îngrijire, managementul calității serviciilor, drepturile pacientului și comunicarea, gestiunea datelor pacientului, managementul îngrijirilor de sănătate, prevenirea și gestiunea riscurilor, managementul infecțiilor nosocomiale, siguranța transfuziei și transplantului.

4.3. Sistemul de management al îngrijirii și considerații financiare

Deși medicii ar vrea să simtă că au autonomia, dreptul și responsabilitatea de a prescrie ceea ce considera a fi mai bine, realitatea este că resursele din sistemul de sănătate sunt limitate și supravegherea sistemului de management al îngrijirii nu poate fi evitată. Psihiatrii trebuie să evite tentația, determinată de inspectorii de management al îngrijirii din spital, de a crește dozele prea rapid sau de a introduce medicamente adiționale înainte ca cele curente să aibă șansa de a-și face efectul. Abordările, susținute de probe, trebuie să influențeze deciziile de tratament și nu criteriile de obicei nevăzute de management al îngrijirii pentru acordarea unor zile adiționale de îngrijire în spital, criterii care de obicei au o bază științifică redusă.

Pentru pacienții fără asigurări de sănătate, psihiatrul s-ar putea să trebuiască să opteze pentru medicație alternativă pentru a se adapta la capacitatea de plată a pacientului, ceea ce poate expune pacientul la riscul mai multor efecte secundare comparativ cu noile medicamente. Pe măsură ce costurile sistemului de sănătate continuă să crească și mai puține resurse fianciare sunt disponibile pentru îngrijirea pacientului, medicii se pot aștepta să li se ceară să introducă factorii economici din ce în ce mai mult în deciziile lor clinice.

Există încercări de a unifica multiplele perspective într-un tot unitar. Una dintre cele mai populare, probabil deoarece integrează multiplele perspective cu tehnologia sistemelor de informație moderne este Balanced Scorecard (concept care permite obiectivarea strategică echilibrată la nivelul unei întregi organizații). Acest concept a evoluat pe măsură ce mediul de afaceri s-a schimbat. Asemănător cu familiarul plan de tratament multidiscipinar, acest concepte sugerază că o organizație identifică minimal scopurile și obiectivele din 4 domenii: fiscal, procesele interne ale afacerii (calitate și eficiență), satisfacția clientului și educație și dezvoltare (dezvoltarea de personal

Neînțelegerea problemelor de administrație poate duce la concluzii greșite în legătură cu pacienții, personalul și elementele componente ale organizației. Interacțiunea dintre comportamentul pacientului, comportamentul personalului și administrație este bine documentată în lucrări clasice precum The Mental Hospital, The Psyhiatric Hopsital as a Small Society și The Sharing of Power in a Psyhiatric Hospital. Deși aceste lucrări sunt vechi, nu există niciun motiv pentru care problemele și procesele similare cu cele descrise să nu fie operative și în prezent. De fapt, a existat o lipsă de cunoștințe legate de mediul și dinamica spitalului deoarece clinicienii sunt presați de îngrijirea pacienților mai gravi și de rezolvarea lor mai rapidă.

Un alt domeniu în care administrația este importantă este managementul de personal. Dacă nu se apreciază nevoia ca departamentul de resuse umane să aibă politici și proceduri astfel încât acțiuni corective să poată fi luate, atunci administratia este ușor de acuzat pentru că nu răspunde suficient de rapid la comportamentele disfuncționale ale personalului.

Structura unității de spitalizare

Puterea și autoritatea nu sunt împărțite în mod egal în spitale. Medicilor li se dau responsabilități majore de la care nu se pot sustrage. Exemple ale acestei autorități sunt privilegiul de a interna și externa, privilegiul de a emite ordine de tratament , responsabilitatea de a evalua gradul de pericol. Este sarcina conducătorilor unității să împuternicească angajații astfel încât diferențele de putere care rezultă din licența deținută și condițiile de disciplină să nu fie principala grijă a angajaților. Împuternicirea presupune recunoașterea contribuției pe care o aduc toți membrii echipei la funcționarea spitalului, și anume oferirea de îngrijire de calitate pacienților.

Lucrul în echipă inseamnă la fel de mult artă cât și știință.(101) Demonstrarea încrederii în judecata altora, receptivitatea la feedback, păstrarea interesului concentrat pe scopul general al echipei – toate contribuie la o relație mai bună între membrii echipei și la o mai bună funcționare. Persoanele care sunt foarte suspicioase și neîncrezătoare și cele cu convingeri foarte rigide despre rolurile sociale nu pot funcționa eficient ca membri de echipă. Persoanele care au crescut în culturi în care autoritatea nu este niciodată pusă sub semnul întrebării , unde astfel de întrebări înseamnă lipsă de respect, pot adesea fi educate într-o cultura participativă, unde întrebările sunt ceva comun.

Activități de îmbunătățire a calității

La noi activitățile de asigurare a calității sunt centrate pe activitățile de control, văzute acum ca management de utilizare: necesitatea medicală a internării, continuarea internării, activitățile cu volum ridicat de muncă , activitățile generatoare de probleme și activitățile cu risc crescut. Desigur unele dintre aceste activități sunt autorizate pentru a limita costurile îngrijirii – internările ne-necesare și internările prelungite. Există programe care evaluează în mod regulat adecvarea internărilor și a materialelor sanitare, documentația pentru necesitatea internării și continuarea acesteia, documentația pentru situațiile de izolare. Interesul este centrat pe procesele de îngrijire: adecvarea evaluării psihiatrice, documentarea tratamentelor și a planificării dispozițiilor după externare.(100) Acestă problemă a existat și în SUA și mulți au considerat că focusul trebuie să fie doar pe procese și nu pe rezultate pentru că rezultatele fie erau părea îndepărtate de intervenții sau prea greu de caracterizat în avans. Lipsa folosirii unor instrumente de măsură a încrederii în practica generală a psihiatriei a contribuit la părerea că măsurătoarea este o ficțiune, făcută doar pentru a satisface corpurile de reglementare.

Exista o mare presiune de a folosi statistici ca instrument de îmbunătățire a calității(102). Datorită acestei presiuni de a produce grafice și statistici, evaluarea se concentrează pe activități care pot fi cuantificate. Se așteptă ca aceste instrumente să fie ușor de transferat în evaluarea îngrijirii medicale și că nivelul de calitate a îngrijirii va fi măsurat și apoi îmbunătățit.

Capitolul V

IPOTEZĂ. OBIECTIVE. COORDONATE METODOLOGICE

5.1. Ipoteză de lucru

Valorile înalte de prevalența , evoluția cronică, dificultățile și costurile de îngrijire, precum și încărcătura etica , fac din tulburările psihiatrice majore o adevarată piatra de încercare atât pentru cercetarea fundamentală cât și pentru cea clinico-epidemiologică.

Consideram oportun un studiu al paciențiilor internați cu schizofrenie , alte tulburări psihotice, tulburare depresivă unipolară și tulburare bipolară, din punct de vedere socio-demografic, clinico-evolutiv și terapeutic, în relație managementul calității în asistența spitalicească pentru adulți.

Evidențierea unor factori de risc și de predicție pentru evoluție, evaluarea răspunsului terapeutic dar și analiza managementului îngrijirilor pot contribui la ameliorarea eficienței serviciilor psihiatrice și a nivelului calității vieții paciențiilor.

5.2. Obiectivele cercetării

Evidențierea unor particularități clinico-evolutive ale tulburărilor psihiatrice majore la pacienții internați în clinica de Psihiatrie

Identificarea unor factori de risc evolutiv prin analiza comparativă a caracteristiciilor individuale și a managementului terapeutic intraspitalicesc.

Evaluarea managementului calității în clinica de Psihiatrie

5.3. Coordonate metodologice.

5.3.1 Studiu retrospectiv pe o perioadă de 5 ani 2006-2010 al paciențiilor internați în clinicile universitare de Psihiatrie din Craiova cu tulburări psihiatrice majore: schizofrenie, alte tulburări psihotice, tulburare bipolară, tulburare depresivă majoră. S-au selectat date care să permită analize structurale pe diverse secțiuni, căutându-se evidențierea valorii practice a managementului în profilaxia secundară a suferințelor psihiatrice majore, precum și indicatori ai managementului calității . Cercetarea s-a realizat în conformitate cu normele etice și de bună practică prin respectarea confidențialității informațiilor și anonimizării pacienților din baza de date.

5.3.2. Date înregistrate

Socio-demografice:

Vârstă:

sub 20 ani;

20-30 ani;

31-40 ani;

41-50 ani;

peste 50 ani.

Mediu de rezidență: urban/rural;

Nivel educațional:

studii primare;

studii gimnaziale;

studii medii- liceu/școală profesională;

studii superioare.

Statut profesional:

elevi/studenți;

loc de muncă stabil;

fără ocupație, șomeri;

pensionari.

Stare civilă:

căsătoriți;

necăsătoriți;

divorțați, văduvi.

Clinice:

Încadrare nosologică – forme clinice;

Antecedente heredocolaterale: prezente/absente;

Comorbidități somatice: prezente/absente;

Caracterul debutului: acut, insidios

Intervalul debut real – debut aparent:

sub un an;

1-3 ani;

Peste 3 ani.

Număr de internări:

internare unică;

2-5 internări;

peste 5 internări.

Medicație administrată: monoterapie, asocieri;

Efecte adverse ale tratamentului: prezente, absente.

De management al calității:

Zile spitalizare contabile (durata internării);

Rata mortalității;

Rata infecțiilor nosocomiale;

Rata pacienților reinternați în 30 zile;

Ponderea pacienți transferați;

Concordanța diagnostică.

Surse date :

Foile de observație ale pacienților internați în cele două clinicii de psihiatrie în intervalul aferent studiului;

Rezultatele examinărilor paraclinice;

Indicatori de spitalizare de la Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie .

5.3.3. Loturi de lucru

Criterii de includere

Diagnostic de schizofrenie (F20), tulburare schizoafectivă (F25), tulburare delirantă (F22), tulburare bipolară (F31) și tulburare depresivă unipolară majoră – episod unic (F32) formă recurentă (F33);

Completitudinea datelor din foile de observație.

Criterii de excludere

Asocierea condițiilor de demență, comportament adictiv;

Antecedente pozitive pentru epilepsie, tulburări neurologice, condiții organice cerebrale traumatice, toxice sau infecțioase.

Din totalul internărilor în perioada studiată s-a selectat lotul N = 8234 pacienți cu diagnostice aparținând categoriilor nosologice mai sus menționate, divizat în două subloturi:

Sublotul N1 = 2211: 989 pacienți cu schizofrenie și 1222 pacienți cu alte tulburări psihotice (schizoafectivă și delirantă)

Sublotul N2 = 6023 : 918 pacienți cu tulburare bipolară și 5105 pacienți cu tulburare depresivă unipolară.

5.3.4. Aparat statistic

Pentru prelucrarea datelor s-au folosit programul Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA), împreună cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft SARL, Paris, Franța) și programul IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA).

Informațiile obținute au fost stocate în fișiere Microsoft Excel, fiind apoi prelucrate statistic, în vederea analizării relațiilor dintre datele pacienților.

Prelucrarea secundară a datelor – analiza descriptivă a lotului în funcție de diferiți parametri, – a fost efectuată cu programului Excel, cu ajutorul comenzilor Pivot Tables, Functions-Statistical, Chart și a modulului Data Analysis. Pentru realizarea testelor statistice complexe (testul Chi pătrat, etc.) s-au folosit comenzi din modulul XLSTAT sau au fost efectuate cu ajutorul programului SPSS.

Testul z pentru proporții – se folosește pentru investigarea semnificației statistice a diferenței dintre o frecvență teoretică f (într-o populație) și o frecvență observată p pe un eșantion reprezentativ, pentru o variabilă calitativă, binară, sau pentru a compara frecvențele calculate pe două eșantioane randomizate, independente, extrase din două populații diferite Testul este corect aplicat dacă numărul n al observațiilor eșantionului este suficient de mare (n•p, n•(1-p)>10, sau daca cele doua eșantioane au un număr suficient de mare de subiecți (n1, n2 >30).

În cazul parametrilor care nu sunt reprezentați prin date numerice, continue sau discrete, pentru a analiza legaturile existente intre factori, nu putem calcula coeficienții de corelație obișnuiți, Pearson sau Spearman. În cazul datelor ordinale sau nominale trebuie să apelăm la teste care analizează tabelele de incidență (contingență) generate prin aplicarea încrucișata („cross tabulation”) a unor perechi de factori, pentru a identifica legăturile dintre categoriile acelor variabile.

Testul Chi pătrat este un test statistic ce arata daca exista vreo legătura (influenta reciproca) intre doi factori. El a fost folosit pentru a interpreta tabelele de incidență generate prin aplicarea încrucișata („cross tabulation”) a perechilor de factori urmăriți in acest studiu.

La testul chi pătrat de testare a dependentei ( χ2 ) s-a calculat rezultatul testului pentru datele din tabelele de incidenta, rezultat care a fost comparat cu valoarea prag care indica o dependenta semnificativa (prag de 95% sau 99%) sau o dependenta înalt semnificativa (prag de 99.9%) intre cei doi factori de clasificare. Valoarea lui χ2 se calculează prin formula:

unde O – frecventa observata, E – frecventa teoretica

Ipotezele testate sunt:

H0 (ipoteza nula) – cei doi factori sunt independenți;

Ha (ipoteza alternativa) – exista o asociere (dependenta) intre cei doi factori.

Am folosit următoarea interpretare a valorilor lui p, furnizate direct de programul cu care se realizează prelucrarea statistica a datelor, prin aplicarea testului de mai sus:

• p < 0.05, rezultat semnificativ (S, încredere 95% că exista o asociere intre factori);

• p < 0.01, rezultat semnificativ (S, încredere 99% că exista o asociere intre factori);

• p < 0.001, rezultat înalt semnificativ (HS, încredere 99,9% că exista o asociere intre factori);

• p > 0.05, rezultat nesemnificativ (NS, încrederea de a considera ca exista o dependenta intre factorii studiați este mai mica de 95%, deci eroarea de a respinge ipoteza ca factorii sunt independenți este mai mare de 5%, prag considerat prea mare).

5.3.5.PRELUCRAREA DATELOR

Pentru a compara distribuția pe sexe, respectiv pe medii de rezidenta, între loturile studiate și populația județului Dolj, am apelat la testul z pentru proporții.

Pentru a compara repartițiile pacienților de sex bărbătesc și femeiesc, în funcție de grupele de vârsta, mediul de rezidenta, nivelul educațional, statusul profesional si marital, încadrarea nosologică, AHC, comorbiditățile somatice, aspecte legate de debutul afecțiunii, numărul si durata internărilor, ale am folosit testul Chi pătrat.

Pentru aceste teste statistice am folosit, ca prag de semnificație maxim admis, valoarea p=0.05, valorile sub pragul de 0,001 fiind considerate înalt semnificative statistic.

Capitolul VI

REZULTATE

6.1. Lotul N

Tulburările psihiatrice majore au deținut o pondere semnificativă în cele două clinici în intervalul studiat – 42,9% (Fig. 1), fapt explicabil prin specificul de acuți al clinicilor, și tendința de a direcționa cazurile de intensitate ușoară/medie către ambulator și semiambulator., din motive de eficiență. Reamintim că nu am luat în considerare în studiu pacienții cu tulburări organice cerebrale, inclusiv demențe și nici pe cei cu adicții. Cronologic, am remarcat o creștere ușoară dar constantă pe parcursul intervalului, a numărului de cazuri cu tulburări psihiatrice majore (TPM).

Fig. 1. Ponderea lotului N în totalul internărilor

Pe grupe nosologice, a predominat tulburarea depresivă majoră – 62,0%, urmată la mare distanță, dar totuși cu o pondere semnificativă, se regăsesc tulburarea schizoafectivă și tulburare delirantă, însumând 14,9%. Schizofrenia și tulburarea bipolară au deținut ponderi apropiate – 12%, respectiv 11,1%.

Fig. 2. Structura lotului N pe grupe nosologice

6.2. Sublotul N1 2211

Sublotul N1 cuprinde 2211 pacienți din care 989 cu schizofrenie și 1222 cu alte tulburări psihotice.

6.2.1. Sex și grupe de vârstă

Au predominat bărbații – 57,1% (Tabel I) iar diferența față de ponderea acestora în populația județului Dolj-48,6%, este înalt semnificativă statistic (p < 0,001). Pe grupe de vârstă, am remarcat o concentrare a cazurilor în decadele a treia și a patra, corespunzând datelor ce situează debutul afecțiunii între 20 și 30 ani pentru bărbați, respectiv în primii ani ai decadei a patra pentru femei. Pacienții sub 20 ani au reprezentat numai 4,7%, relativ redusă fiind și ponderea cazurilor peste 50 ani-10,3% Corelând cu vârsta debutului, este o realitate faptul că pacienții cu schizofrenie ajunși la vârste înaintate, cu o durată de evoluție a bolii de cel puțin două decenii, sunt preluați de serviciile de cronici sau, datorită stabilizării simptomelor și creșterii în timp a complianței, beneficiază în exclusivitate de tratament ambulatoriu.

Tabel I. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după grupa de vârstă

Valorile relative au fost calculate față de întregul sublot

Comparând distribuția pe vârste a bărbaților cu cea a femeilor am constatat existența unor diferențe înalt semnificative statistic (p < 0,001).

Bărbații au fost majoritari la toate grupele de vârstă, .(fig. 3) cu excepția intervalului 31-40 ani, corespunzând, probabil, unui debut mai tardiv la sexul feminin. Diferențe notabile se remarcă la vârstele de peste 40 ani, cu o diferență de 11,4% respectiv 13,4% în favoarea bărbaților.

Fig. 3. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după grupa de vârstă. Valori relative pe fiecare sex

Femeile dețin o pondere de 61,0% la grupa de vârstă 31-40 de ani (Fig.3) la toate celelalte grupe de vârstă sunt depășite de bărbați.

Pentru pacienții cu schizofrenie distribuția este asemănătoare (tabelII) predominanți fiind bărbații cu o pondere de 58,7%.

Tabel II. Distribuția sublotului grupului cu schizofrenie pe sexe, după grupa de vârstă

Valori relative din total

Fig. 4. Distribuția grupului cu schizofrenie pe sexe, după grupa de vârstă. Valori relative pe fiecare sex

Comparând distribuția pe vârste a bărbaților cu cea a femeilor (Fig.4) am constatat existența unor diferențe înalt semnificative statistic (p< 0,001). Se constată o pondere de 24,3% în favoarea bărbațiilor la grupa de vărstă 20-30 ani , singura grupă de vârstă la care femeile au o pondere mai mare este decada a treia cu o valoare de 25,6%.

6.2.2. Nivel educațional

Structura lotului după nivelul educațional evidențiază o majoritate a celor cu studii medii (liceu sau școală profesională) – 67,8% (Tabel III). Acest fapt dovedește, o dată în plus, caracterul invalidant al afecțiunii și posibila apariție a simptomelor cognitive încă din faza prodromală, eventual înainte de debutul aparent, îngreunând accesul la forme de învățământ superior, cu pondere de numai 16,2%. Pe de altă parte, numărul redus al celor cu studii primare și gimnaziale este indicatorul obligativității acestui ciclu. Nu au existat pacienți neșcolarizați.

Tabel III. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după nivelul educațional

Valorile relative au fost calculate față de total

Fig. 5. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după nivelul de școlarizare. Valori relative pe fiecare sex

.

Diferențele între sexe sunt semnificative, fiind remarcate la nivelul celor cu studii medii, unde predomină bărbații, și superioare, unde sunt majoritare femeile. În consecință, rezultatul testului Chi pătrat, care este înalt semnificativ din punct de vedere statistic, nu face decât să confirme observația anterioară – p < 0,001. (fig.5)

In grupul paciențiilor cu schizofrenie diferențele între sexe sunt ridicate numai la nivelul celor cu studii medii, însă, global, nu putem afirma că există o diferență semnificativă statistic între sexe, după acest criteriu (p > 0,05 ) ( Tabel IV)

TabelV. Distribuția grupului cu schizofrenie pe sexe, după nivelul educațional

Valorile relative au fost calculate față de total

Doar o pondere de 14,4 % o au pacienții cu studii superioare, fără a exista o diferență semnificativă între sexe. Aproximativ aceeași pondere o au și absolvenții de ciclu primar și gimnazial. Diferențe între sexe există doar la cei cu studii medii , în favoarea bărbaților cu o pondere de 43,5% comparativ cu ponderea femeilor de 27,5%.(Tabel IV)

6.2.3. Statut profesional

Caracterul invalidant al schizofreniei și al altor psihoze , suferințe cronice, este demonstrat și prin repartiția lotului după statutul ocupațional. Se observă, astfel, că 49,2% dintre pacienți sunt pensionari, incluzând și beneficiari de ajutor de handicap (Tabel V)

Tabel V. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după statutul profesional

Valorile relative au fost calculate față de total

Din acest punct de vedere, se pare că bărbații ar deține un nivel funcțional superior, depășind femeile în categoria celor cu loc de muncă stabil și având o pondere mai mică la categoriile „Elevi, studenți” și „Pensionari”, însă tot bărbații sunt mai numeroși la categoria „Fără ocupație, șomeri”. Global, din punct de vedere al statutului profesional, am obiectivat o diferență înalt semnificativă între cele două sexe – p < 0,001).(fig.6)

Fig. 6. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după statutul profesional. Valori relative pe sexe

În grupul paciențiilor cu schizofrenie femeile dețin un nivel funcțional superior, semnificativ depășind bărbații în categoriile celor aflați în curs de școlarizare sau cu loc de muncă stabil(Tabel VI) (p < 0,001 ).

Tabel VI Distribuția grupului cu schizofrenie pe sexe , după statutul profesional

Valori relative din total

Fig 7 Distribuția grupului cu schizofrenie pe sexe , după statutul profesional

Valori relative din total

Caracterul invalidant al schizofreniei este evident: dintre bărbați 47,5% sunt pensionari și 8,8% fără loc de muncă, iar pentru femei sunt 26,9%, respectiv 10,2% (Fig 7).

6.2.4. Stare civilă

Predomină persoanele căsătorite – 44,6%, cu o pondere totuși redusă față de populația generală, (Tabel VII) cei necăsătoriți având o reprezentare disproporționată față de ponderea în populația generală – 31,5%, la fel persoanele separate ( cu precădere prin divorț) – 23,8% .În ansamblul sublotului, cea mai semnificativă pondere au avut-o femeile căsătorite- 25,0 %.

Tabel IIIII. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după starea civilă

Valorile relative din total

Distribuția pe sexe pare a evidenția o mai bună adaptare a femeilor cu schizofrenie la viața de familie, existând diferențe înalt semnificative statistic între cele două sexe, observabile mai ales pentru persoanele căsătorite, respectiv necăsătorite (p< 0,001). În ansamblul sublotului,(Fig 8) cea mai mare pondere au avut-o femeile căsătorite, urmată de bărbații celibatari – 58,3% respectiv 38,1%

Fig. 8. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după starea civilă. Valori relative pe sexe

6.2.5. Mediu de rezidență

Remarcăm o pondere mai mare, semnificativă statistic (p < 0,001) a pacienților din mediul urban – 62,6% (Tabel VIII), în condițiile în care, în județul Dolj, prezența celor din mediul urban este sub 54,0 %. În ambele medii de rezidență au predominat pacienții de sex masculin. Rezultatele statistice sunt similare celor din literatura de specialitate, care corelează predominența schizofreniei în mediul urban cu stresul cotidian specific acestui mediu. Pe de altă parte, pacienții de la oraș dispun și de un acces superior la servicii de specialitate, adresabilitatea nefiind îngrădită de anumite prejudecăți încă prezente în mediul rural.

Tabel IV. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după mediul de rezidență

Valorile relative au fost calculate față de total

În ceea ce privește repartiția pe medii de rezidență, nu am identificat o diferență semnificativă statistic între bărbați și femei (Fig.9).

Fig. 9. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după mediul de rezidență.

Valori relative pe sexe

Diferențele dintre femei și bărbați sunt similare de 3,5% în favoarea femeilor în mediu urban , procentul devine favorabil pentru bărbați în mediul rural (Fig9).

6.2.6. Încadrare nosologică

Am considerat oportună analiza separată a grupurilor schizofreniei și alte tulburări psihotice. În cadrul schizofreniei s-a confirmat faptul, de mult evidențiat în literatură, că schizofrenia paranoidă reprezintă cea mai frecventă formă, 63,0% (Tabel IX). Formele hebefrenică și catatonică au avut o reprezentare redusă, fiind cunoscut faptul că, odată cu diversificarea spectrului antipsihotic aceste forme au diminuat ca număr. Schizofrenia reziduală s-a regăsit, de asemenea, cu o pondere redusă, în conformitate cu specificul clinicilor.

Forma paranoidă a fost predominantă la ambele sexe cu ponderi apropiate spre deosebire de cele nediferențiată și reziduală unde diferența a fost mai mare. La forma hebefrenică am observat o similaritate a repartiției pe sexe, în timp ce o singură femeie a fost diagnosticată cu schizofrenie catatonică.

Analizând distribuția pe sexe în funcție de forma clinică, putem conchide că diferențele înregistrate sunt semnificative din punct de vedere statistic, (p< 0.00001)(Fig.10).

Tabel IX . Distribuția pacienților cu schizofrenie pe sexe, după forma clinică

Valorile relative au fost calculate față de total

Fig.10. Distribuția sublotului cu schizofrenie pe sexe, după forma clinică. Valori relative pe sexe

Tulburarea schizoafectivă de tip depresiv predomină – 38,6%, reprezentând singura categorie nosologică la care femeile au deținut majoritatea (Tabel X) fiind urmată de tulburarea schizoafectivă de tip mixt. Cu ponderi practic similare s-au regăsit tulburarea schizoafectivă de tip maniacal și tulburarea delirantă, la aceasta din urmă predominând în mod clar sexul masculin. (Tabel X).

Din aceste considerente, putem afirma că diversele forme clinice ale tulburării schizoafective implică în mod semnificativ diferit cele două sexe (p < 0,001).(Fig.11).

Tabel X. Distribuția grupului cu tulburărilor psihotice, altele decât schizofrenia, pe sexe, după încadrarea nosologică. Valorile relative față de total.

Fig. 11. Valori relative pe fiecare sexe după încadrarea nosologică lot N1

Femeile reprezintă procentul majoritar în cadrul tulburării schizoafective de tip depresiv cu un procent de 52,1% față de bărbați care au avut un procent de 27,9%. În cadrul tulburării delirante bărbații au un procent mai mare în raport cu femeile, de 25% comparativ cu 8,5%.

Diferența se estompează în cadrul tulburări schizoafective de tip mixt , procentele fiind de 26,0% bărbați versus 25,7% femei.(Fig.11)

6.2.7. Antecedente heredocolaterale

Antecedentele heredocolaterale semnificative pentru afecțiuni psihiatrice au fost evidențiate la 16,0% din sublotul N1 (Tabel XI). Gama afecțiunilor prezente la rudele de gradul I ale pacienților a acoperit un câmp larg, predominând tulburările de intensitate psihotică (schizofrenie, tulburare bipolară, tulburare delirantă). Tulburarea depresivă a fost mai rar evidențiată; ca și tulburările de personalitate, demență, alcoolism , însă diferențele înregistrate nu sunt semnificative în cadrul lotului studiat (p > 0,05).(fig.12)

Tabel XI. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după AHC

Valorile relative au fost calculate față de total

Fig. 12. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după AHC. Valori relative pe sexe

Antecedentele heredocoaterale al femeilor în cadrul lotului N1 cu schizofrenie și tulburări psihotice tulburari prezintă un procent discret mai mare de 16,8 % comparativ cu cel al bărbațiilor de 15,4%, diferența între sexe fiind mică de 1,4% în cadrul celor făra AHC semnificative(fig.12)

Tabel XII. Distribuția pacienților cu schizofreniei pe sexe, după AHC

Valori relative din total

Se observă prezența antecedentelor heredocolaterale la bărbați cu o pondere de 12,3% comparativ cu ponderea sexului feminin de 8,0% ,(Tabel XII) bărbații cu schizofrenie par a fi mai afectați decât femeile de vulnerabilitatea genetică. Ponderea paciențiilor cu antecedente heredocolaterale absente sunt crescute atât la femei cât și la bărbați cu o pondere de 46,4% și 33,3% femei (Tabel XII).

6.2.8. Comorbidități somatice

Prezența comorbidităților somatice a fost consemnată la 25,7% din cazuri, în strânsă corelație cu structura pe grupe de vârstă (Tabel XIII), bărbații deținând o ușoară superioritate din acest punct de vedere, fără a exista o diferență semnificativă (p > 0,05). La bărbați, bolile asociate au constat în afecțiuni cardiovasculare, digestive, hepatice, la femei evidențiindu-se și patologii din sfera endocrinologică și ginecologică.

TabeXIII. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după comorbiditățile somatice

Valorile relative din total

Fig.13. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după comorbiditățile somatice.

Valori relative pe sexe

Comorbiditățile somatice sunt prezente la bărbații în procent de 25,9% față de femei care sunt în procent de 25,5%. (Fig 13). Absența lor se întâlnește în procent aproximativ egal de 74,0% atât a femei cât și la bărbații.

TabeXIV. Distribuția pacienților cu schizofrenie pe sexe, după comorbiditățile somatice

Valori relative din total

Prezența comorbidităților somatice a fost consemnată la 17,0% din pacienți, în strânsă corelație cu structura pe grupe de vârstă (Tabel XIV). De peste două ori mai frecvente la bărbați (p < 0,01 – diferență semnificativă ,bolile asociate au constat în afecțiuni cardiovasculare, digestive, hepatice, la femei evidențiindu-se și patologii din sfera endocrinologică și ginecologică

6.2.9. Caracterul debutului

Distribuția sublotului după tipul debutului, consemnat în istoricul afecțiunii, se apropie de datele din literatură, confirmând instalarea bolii printr-o lungă perioadă prodromală la 77,3% din cazuri (TabelXV).

Tabel VV. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după caracterul debutului

Valorile relative din total

Fig. 14. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după caracterul debutului.

Valori relative pe sexe

Debutul brusc a fost mai frecvent la bărbați, diferența fiind înalt semnificativă (p < 0,001), la 27,1% dintre bărbați având un astfel de debut, față de 16,8% dintre femei(fig.14) Debutul insidios este dominat de femei în procent 83,1% .

Și în cazul subgrupului schizofreniei debutul brusc a fost de două ori mai frecvent la bărbații(Tabel XVI)

Tabel VIVI . Distribuția pacienților cu schizofrenie pe sexe, după caracterul debutului

Valori relative din total

Distribuția sublotului după tipul debutului, consemnat în istoricul afecțiunii, se apropie de datele din literatură, confirmând instalarea bolii printr-o lungă perioadă prodromală la 80,8% din cazuri (Tabel XVI). Debutul brusc a fost de peste două ori mai frecvent la bărbați (p < 0,01 – diferență semnificativă între bărbați și femei, cu încredere de 99%). Ponderea bărbațiilor a fost de 13,0% iar cea a femeilor de 6,2%.(Tabel XVI).

6.2.10. Intervalul debut real – debut aparent

În corelație cu predominența vârstelor tinere în cadrul sublotului și accesul în continuă creștere la mijloacele de informație medicală, debutul aparent al schizofreniei (momentul internării) tinde din ce în ce mai mult să se apropie de debutul real, fapt evidențiat și în sublotul nostru, unde 59,7% din cazuri au prezentat prima internare la mai puțin de un an de la apariția simptomelor (Tabel XVII ). Subgrupul celor la care debutul aparent se distanțează mult de debutul real se suprapune peste pacienții vechi, diagnosticați într-o perioadă în care accesul la servicii medicale de specialitate se află la un nivel mult inferior.

Nespecificitatea simptomelor primului episod, de tip anxios atipic sau chiar pseudoretard mental în copilărie, a generat întârzieri în stabilirea diagnosticului corect, acești bolnavi fiind destul de frecvent clasificați la prima internare ca pacienți depresivi, anxioși sau cu tulburări de personalitate. Apariția simptomatologiei productive a tranșat în timp diagnosticul.

Tabel VIII. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după intervalul debut real – debut aparent

Valorile relative din total

Fig.15. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după intervalul debut real – debut aparent.

Valori relative pe sexe

Se observă o diferență înalt semnificativă (p < 0,001) între durata intervalului de la debutul real până la cel aparent pacienții de sex bărbătesc și femeiesc, manifestată îndeosebi prin ponderea crescută a bărbaților cu internare la mai puțin de un an de la debutul real.(Fig.15) .

6.2.11. Număr de internări

Schizofrenia fiind definită drept o boală cronică, s-a constatat, în mod logic, că 68,4% din pacienții sublotului au beneficiat de cel puțin două internări pe perioada studiului (Tabel XVIII) Cei cu o singură internare au fost reprezentați mai ales de pacienți reziduali, cu evoluție îndelungată a bolii, preluați de serviciile de cronici sau pacienți extrateritoriali.

Considerând numărul de internări ca pe un marker al evoluției, am putea constata că femeile cu schizofrenie au un pronostic mai bun, regăsindu-se în mai mică măsură în subgrupul cu internări multiple . Diferența dintre repartiția bărbaților și cea a femeilor, conform numărului de internări, este semnificativă statistic – p < 0,05.Dintre cauzele recăderii, consemnate în istoric, se detașează lipsa complianței la tratament și a unui suport socio-familial susținut.

Tabel VIIII. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după numărul de internări

Valorile relative din total

Fig. 16. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după numărul de internări.

Valori relative pe sexe

Femeile dețin un procent mai ridicat (Fig.16) în cazul internărilor unice, 18,3% , față de 15,3% procentul ocupat de bărbați. Subgrupul internărilor multiple este condus de bărbați cu un procent de 16,7%.

6.2.12. Medicație administrată

Fiind vorba de pacienți spitalizați, tratamentul a constat în asocieri medicamentoase în 93,1% din cazuri (Fig. 17). Chiar dacă, la externare, indicațiile terapeutice au vizat o singură substanță, pe durata internării au fost asociate stabilizatori ai dispoziției (carbamazepină, derivați de acid valproic), uneori sedative de tipul benzodiazepinelor. Puține cazuri au necesitat asocierea a două antipsihotice de generația a doua. Neurolepticele au fost folosite în rare cazuri de pacienți cu evoluție îndelungată și relativ stabilă a bolii în absența efectelor secundare specifice. Nu puține cazuri au primit la externare recomandări cu antipsihotice de tip retard, în vederea creșterii complianței și a siguranței administrării.

Fig.17. Distribuția sublotului N1 după tipul tratamentului

Doar o mică parte a sublotului N1 a beneficiat de monoterapie – 9,2%, fiind vorba, în special, de pacienți cu tulburare delirantă tratați cu antipsihotice (Fig.18). În cazul tulburării schizoafective, polimorfismul simptomatologiei a necesitat în mod constant asocierea la antipsihotic de timostabilizatoare și/sau de antidepresive. Antipsihoticele cele mai utilizate au fost cele recunoscute ca având eficiență pe simptomatologia afectivă, respectiv aripiprazolul și risperidona în episoadele de tip maniacal sau mixt și olanzapina și quetiapina în toate cele trei tipuri de tulburare schizoafectivă.

Fig.18. Distribuția sublotului cu tulburărilor psihotice după tipul medicației administrate

6.2.13. Efecte adverse

Rata efectelor adverse în sublotul N1 a fost relativ redusă , respectiv pentru schizofrenie – 9,9% (Fig. 19)Sindromul extrapiramidal de tip distonie/akatisie sau diskinezie tardivă, evidențiat la pacienți cu evoluție îndelungată s-a asociat constant cu o scădere a complianței terapeutice și apariția recăderilor multiple. Pe de altă parte, cu toate avantajele de necontestat, antipsihoticele de generația a doua au prezentat, mai ales pe durata primei internări, efecte secundare de tip dismetabolic, endocrin, suprasedare.

Fig.19. Distribuția sublotului N1 după prezența efectelor adverse

6.2.14. Indicatori de management al calității

Durata internării

Durata standard estimată a internării în spitalele de psihiatrie acuți este apreciată în România la 14 zile. Gravitatea afecțiunii dar și lipsa aportului social au condus ca în sublotul nostru, 62,7% dintre pacienți să beneficieze de internări mai lungi de două săptămâni (Tabel XIX). Ca o particularitate, am observat în dinamică creșterea progresivă a numărului de internări cu durată sub 14 zile pe perioada studiului.

Analizând duratele internărilor, am sesizat diferențe înalt semnificative între cele două sexe (p < 0,001).

Tabel XIX. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după durata internării

Valorile relative din total

Fig. 20. Distribuția sublotului N1 pe sexe, după durata internării.

Valori relative pe sexe

Pacienții cu internări cu durată mai lungă au fost în majoritate bărbați, caracterizați prin evoluție îndelungată a bolii și tratament susținut cu neuroleptice în antecedente.(fig.20) cu o pondere de 70,8%. Ponderea relativ mai mare a femeilor, 39,0% cu internări de durată apropiată de media estimată este un argument în plus în favoarea faptului că, în ansamblul sublotului, acestea au avut o evoluție mai bună decât bărbații. Pacienții cu internări sub o săptămână au reprezentat, de regulă, fie cazuri transferate în secții de psihiatrie cronici, fie pacienți cu complicații somatice transferați în secții de specialitate sau pacienți externați la cerere, contrar indicațiilor medicale.

Pe parcursul studiului, în cele două Clinici au decedat doi pacienți cu schizofrenie. Nu s-au înregistrat infecții nosocomiale pe durata intervalului de studiu. Rata pacienților reinternați cu acest diagnostic în intervalul de 30 zile de la externare sub media de 4,6 pe spital, 92 cazuri -4,0% revenind în acest interval datorită unei complianțe scăzute sau remisiunii incomplete. Totodată, schizofrenia a fost dominantă la pacienții transferați la psihiatrie cronici, 84 bolnavi fiind direcționați în secțiile de tratament de lungă durată Melinești sau Poiana Mare. Rata diagnosticelor neconcordante a fost mică, fiind influențată în principal de diagnosticele eronate acordate de medicii de alte specialități.

. Ponderea pacienților transferați a fost 3,3% (41 transferuri), în timp ce rata diagnosticelor neconcordante a fost superioară, 121- 5,2% cazuri prezentând discrepanțe între diagnosticul de internare și cel de externare. Cele mai frecvente erori diagnostice au fost date de similaritățile clinice între schizofrenie/tulburare delirantă, schizofrenie/tulburare schizoafectivă, tulburare bipolară/ tulburare schizoafectivă, depresie/tulburare schizoafectivă de tip depresiv.

6.3. Sublotul N2 6023 – pacienți cu tulburări ale afectivității

6.3.1. Sex și grupe de vârstă

Sublotul N2 al pacienților cu tulburări ale afectivității este format din un număr de 6023 de pacienții. Pentru sublotul N2 s-a înregistrat cea mai mare diferență dintre sexe, raportul femei:bărbați fiind 1.6 (p test Z pentru proporții ~0), femeile constituind 61,8% din acest lot (Tabel XX,Fig. 19). Numărul acestora este superior pacienților de sex masculin la toate categoriile de vârstă, cu excepția intervalului 31-40 ani unde raportul este egal.

Tabel XX Distribuția sublotului N2 pe sexe, după grupa de vârstă.

Valorile relative față de total

Fig. 19. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după starea civilă. Valori relative pe sexe

În ceea ce privește distribuția pe grupe de vârstă pentru fiecare sex în parte, diferențele dintre sexe au fost înalt semnificative, rezultatul testul Chi pătrat fiind aproape 0 (p = 4.47 x10-40). Bărbații au avut o pondere mai mare în categoriile 31-40 de ani și 41-50 de ani, în timp ce femeile au avut o pondere superioară la toate celelalte grupe de vârstă.

6.3.2. Nivel educațional

Este cunoscut din literatură faptul că apariția depresiei este legată de structura personalității și modul de percepție a factorilor psihotraumatizanți conform intelectului și nivelului de instrucție. S-a constatat că 72,5% din pacienții sublotului sunt cel puțin absolvenți de studii medii, de altfel această categorie prezentând și cele mai ridicate valori în raport cu populația generală (Tabel XXI , Fig. 20).

Apariția depresiei mai tardiv comparativ cu alte tulburări psihice permite acumularea unui nivel educațional corespunzător, în acest sens fiind explicată ponderea ridicată a pacienților cu studii superioare – 16,5%, dintre care 13,2% femei și 3,3% bărbați.

Tabelul XXI Distribuția sublotului N2 pe sexe, după nivelul educațional

Valorile relative față de total

Fig 20. Distribuția sublotului N2 pe sexe , după nivelul educational. Valori relative pe sexe

Și pentru acest criteriu de analiză am constatat diferențe înalt semnificative între sexe – (p < 0,001), bărbații încdrându-se în procent mai mare decât femeile la studii medii, în timp ce femeile au în măsură mai mare decât bărbații studii superioare.

6.3.3. Statut profesional

Aproape jumătate din lot este reprezentată de femeile pensionare, fapt ce dovedește, pe de o parte caracterul invalidant al depresiei la sexul feminin, iar pe de altă parte predispoziția acestei categorii la apariția tulburării depresive, datorită monotoniei și privării sociale (Tabel XXII, Fig. 21). Prin contrast, în sublot se regăsesc, cu o pondere semnificativă, de 10 ori mai mare decât a femeilor din categorie, bărbații cu loc de muncă stabil. La această grupă s-au consemnat ca factori psihotraumatizanți situații de suprasolicitare epuizantă, efectuarea unor activități incongruente cu aptitudinile și aspirațiile. La cei aflați în perioada de formare profesională, reprezentați cu o pondere redusă, similară pe sexe, apariția depresiei a fost favorizată de eșecuri școlare sau decepții sentimentale. În concluzie, diferențele dintre sexe în ceea ce privește statutul profesional sunt extrem de mari, (p < 0,001) ,deci înalt semnificativ statistic.

Tabel XXII. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după statutul profesional

Valorile relative față de total

Fig. 21. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după statutul profesional. Valori relative pe sexe

Bărbații sunt într-un procent mai mare în cadrul grupului cu tulburări ale afectivității mai puțin categoria celor pensionari în care femeile dețin majoritatea cu o diferență de 45,3%

6.3.4.Stare civilă

Este cunoscut din literatura de specialitate că celibatarii prezintă o rată crescută a tulburării depresive, considerându-se că homeostazia de cuplu oferă un grad de imunitate față de factorii psihotraumatizanți externi. În sublotul N2 au predominat persoanele căsătorite – 54,6%, ponderea fiind însă inferioară acestei categorii din populație, dacă ținem cont de grupele de vârstă (Tabel XXIII Fig. 22). Femeile căsătorite dețin cea mai crescută pondere relativă în cadrul sublotului.

Celibatarii de ambele sexe, cu ponderi apropiate, au avut o reprezentare semnificativă – 23,6%. La cei divorțați sau văduvi au predominat clar femeile. Global, și pentru acest criteriu putem vorbi despre diferențe înalt semnificative statistic între sexe (p < 0,001).

Este interesant de remarcat faptul că pacienții fără partener au avut, de regulă, forme de depresie mai severă, cu perioade mai lungi de spitalizare și recurențe mai frecvente.

Tabel XXIII Distribuția sublotului N2 pe sexe, după starea civilă

Valorile relative față de total

Fig. 22. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după starea civilă. Valori relative pe sexe

În categoria celor necăsătoriți bărbații dețin majoritatea cu un procent de 29,6% față de procentul femeilor de 19,9%. Categoria celor căsătoriți este dominată de femei cu tulburări ale afectivității cu un procent de 58,2% comparativ cu cel al bărbațiilor de 48,8%. Procentul este aproximativ egal în cadrul celor divorțați , văduvi,

6.3.5.Mediu de rezidență

Structura după mediul de rezidență a sublotului comportă diferențe semnificative în favoarea mediului urban – 67,0% (p test Z pentru proporții ~0, comparativ cu structura pe medii de rezidență a regiunii, sub 54,0% persoane în mediul urban) (tabel XXIV,Fig. 23). Femeile predomină în ambele medii, diferența fiind mult mai accentuată în urban, în timp ce în rural se constată o tendință de apropiere între sexe.

Tabel XXIV. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după mediul de rezidență

Valorile relative față de total

În ceea ce privește repartiția pe sexe și mediu de rezidență, este clară asocierea dintre mediul urban și sexul feminin p < 0,001.

Fig. 23. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după mediul de rezidență. Valori relative pe sexe

Procentul femeilor 73,1% fiind superior în mediu urban față de cel al bărbațiilor de 57,2%. Mediul rural este al,, bărbațiilor ,, cu un procent de 42,8% față de 26,9% al femeilor.

6.3.6.Încadrare nosologică

Pentru a caracteriza structura lotului în funcție de acest parametru a fost necesar să analizăm separat pacienții cu tulburare bipolară și pacienții cu tulburare depresivă majoră.

Analizând distribuția pe sexe a pacienților cu tulburare bipolară în funcție de forma clinică, am obiectivat existența unei diferențe înalt semnificative statistic între bărbați și femei, (p < 0,001).

Subtipul depresiv a deținut cea mai importantă reprezentare pentru ambele sexe – 64,5% (Tabel XXV, Fig. 24). În cadrul tipului maniacal au predominat bărbații, iar la tipul mixt femeile au deținut superioritatea.

Tabel XXV. Distribuția sublotului cu tulburare bipolară, pe sexe, după forma clinică

Valorile relative față de total

Fig . 24. Distribuția pacienților cu tulburare bipolară pe sexe, după forma clinică. Valori relative pe sexe

În cadrul tulburărilor bipolare de tip depresiv procentul femeilor este cu 7,6 % mai mare decât cel al bărbațiilor cu aceeiași patologie. Bărbații predomină în subgrupul celor cu tulburări bipolare de tip maniacal cu un procent de 33,0%. Femeile predomină în subgrupul celor cu tulburări bipolare de tip mixt cu un procent de 17,0 , bărbații ocupând doar un procent de 6,3.

În majoritatea a cazurilor – 86,0%, tulburarea depresivă majoră a avut un caracter recurent, femeile cu acest diagnostic fiind de peste două ori mai numeroase decât bărbații (Tabel XXVI, Fig. nr. 25). În schimb, în cazul episodului unic, care a constat de cele mai multe ori în tentative suicidare realizate sub influența unor factori de psihostres major, au predominat bărbații.

Mai mult decât în cadrul celorlalte subloturi, pentru acest criteriu am înregistrat o diferență înalt semnificativă între bărbați și femei (p < 0,001).

Tabel XXVI. Distribuția pacienților cu tulburare depresivă majoră, pe sexe, după încadrarea nosologică

Valorile relative față de total

Fig. 25. Distribuția sublotului pacienților cu tulburare bipolară pe sexe, după încadrarea nosologică.

Valori relative pe sexe

Bărbați predomină cu un procent de 21,8% comparativ cu femeile cu un procent de 9,4% episodul unic în cadrul tulburări depresive majore. Tulburarea depresivă cu caracter recurent este dominată de femei cu un procent de 90,5% din numărul total al femeilor.

6.3.7.Antecedente heredocolaterale

Factorii de risc ereditari (asociați în literatura de specialitate cu deficitul serotoninergic) s-au regăsit la 31,2% din cazuri (Tabel XXVII, Fig. 26). Pe sexe, riscul a fost mai exprimat la femei (p < 0,001 – diferență înalt semnificativă statistic), corelat întotdeauna cu structura personalității și factori externi. În cea mai mare parte, AHC semnificative converg către tulburare bipolară și tulburarea depresivă majoră la rudele de gradul I ale subiecților.

Subiecții cu risc genetic au prezentat forme mai severe de depresie, deseori cu elemente melancoliforme, risc autolitic și rezistență terapeutică evidentă.

Tabel XXVII. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după AHC

Valorile relative au fost calculate față de întregul sublot

Fig. 26. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după AHC. Valori relative pe sexe

Antecedentele heredocolaterale au fost dominate de procentul de femei 37,2% față de cel al bărbațiilor de 21,4% în cadrul lotului N2. Procentul mai mare de bărbații 78,5% semnifică lipsa importanței antecedentelor heredocolaterale în cadrul paciențiilor cu tulburări ale afectivități

6.3.8.Comorbidități somatice

În cadrul factorilor de vulnerabilitate pentru depresie, comorbiditatea somatică joacă un rol binecunoscut. Afecțiunile somatice s-au asociat la 74,1% dintre pacienți, în proporție mult mai mare comparativ cu celelalte suferințe psihiatrice majore (Tabel XXVIII, Fig.27) Femeile cu comorbidități somatice au reprezentat aproape jumătate din lot, ceea ce se traduce printr-o diferență înalt semnificativă statistic față de bărbați (p < 0,001).

Bolile cardiovasculare cu evoluție cronică (cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială) au predominat dar au fost frecvente și afecțiunile digestive, dermatologice, bolile de sistem, o mențiune specială fiind comorbiditatea cu afecțiuni oncologice, care prin caracterul incurabil și invalidant au întreținut și agravat evoluția tulburării depresive.

Tabel XXVIII. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după prezența comorbidităților somatice

Valorile relative față de total

Fig. 27. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după prezența comorbidităților somatice. Valori relative pe sexe

Procentul femeilor cu comorbidități somatice este superior comparativ cu cel al bărbaților , 76,1% comparativ cu 70,8% , bărbații sunt in procent mai mare în cadrul absenței comorbidități somatice față de femei.

6.3.9.Caracterul debutului

Debutul simptomatologiei depresive a fost insidios în 87,2% din cazuri, caracterizat prin instalarea treptată a unor simptome de intensitate și variabilitate clinică diferite, neglijate de către anturaj (Tabel XXIX, Fig. 28). Acest tip de debut a reprezentat la femei 57,5% din cazuri.

Tipul acut a predominat la sexul masculin, fiind marcat de prezența elementelor psihotice sau a tentativelor suicidare, constituind urgență psihiatrică, uneori fiind prezentă agitație psihomotorie incongruentă cu dispoziția, generând probleme de diagnostic diferențial.

Și despre caracterul debutului se poate afirma că este extrem de diferit la bărbați față de femei, testul Chi pătrat returnând un rezultat aproximativ egal cu 0 (p = 5.98 x10-68), deci cu mult sub limita de înaltă semnificație statistică.

Tabel XXIX. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după caracterul debutului

Valorile relative față de total

Fig.28 Distribuția sublotului N2 pe sexe, după caracterul debutului. Valori relative pe sexe

Debutul brusc este dominat de bărbați cu un procent de 22,4% față de femei – 6,9%, iar debutul insidios este ,,apanajul,, femeilor cu un procent de 93,1% față de 77,6% la bărbați.

6. 3.10. Intervalul debut real – debut aparent

În corelație cu modalitatea insidioasă de debut, 36,7% dintre pacienți au fost spitalizați pentru simptomele depresive după cel puțin un an de la apariția acestora (Tabel XXX, Fig. 29). La pacienții cu debut acut, simptome psihotice proeminente sau comportament autolitic, spitalizarea a fost mai precoce. Tot în acest grup se încadrează o mare parte a pacienților de sex feminin care au apelat prompt la servicii de specialitate.

În categoria pacienților care au apelat tardiv la psihiatru – 14,69%, mai ales femei cu un procent de 11,3%, se înscriu o serie de subiecți care, anterior prezentării, au efectuat o serie de investigații și internări în secții de altă specialitate, fiind în cele din urmă îndrumați către psihiatrie.

Tabel XXX. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după intervalul debut real – debut aparent

Valorile relative față de total

Bărbații, în aproape 2/3 din cazuri, au fost internați după un interval mediu de la debutul real, cuprins între 1 și 3 ani, iar femeile, în procent de aproape 45%, au fost internate în primul an de la debut. Observațiile de mai sus sunt obiectivate de rezultatul testului Chi pătrat, care a fost aproximativ egal cu 0 (p Chi pătrat= 1.39 x10-102).

Fig.29. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după intervalul debut real – debut aparent. Valori relative pe sexe

Bărbații prezintă un procent net superior de 66,3% față de femei 37,6% în cadrul intervalului mediu de debut , procentul femeilor este superior față de cel al bărbaților atât în cazul unui debut brusc , 44,2% versus 24,7%, cât și în cazul debutului tardiv , un interval de timp mai mare de 3 ani dintre debutul real si cel aparent , procentul femeilor fiind în acest caz de 18,2% față de 9,0% al bărbaților.

6.3.11. Număr internări

Cea mai mare parte a sublotului – 65,0%, a beneficiat de peste două până la cinci internări (Tabel XXXI, Fig. 30). În acest segment, femeile au deținut majoritatea, rezultând o diferență înalt semnificativă statistic între sexe (p < 0,001) în ceea ce privește numărul de internări. Această analiză statistică este totuși grevată de faptul că o mare parte a internărilor au reprezentat evaluări periodice ale pacienților cu invaliditate.

Pacienții cu o singură internare au inclus categoria nosologică a episodului unic sau tulburări depresive recurente cu o singură spitalizare în intervalul de studiu. Cei cu peste cinci internări au fost subiecți cu evoluție cronică, caracterizați clinic prin debut precoce, prezența elementelor psihotice, asocierea deficitului cognitiv, de obicei fără un suport socio-familial corespunzător. În această grupă, cele două sexe au reprezentare asemănătoare.

Tabel XXXI. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după numărul de internări

Valorile relative față de total

Fig. 30 Distribuția sublotului N2 pe sexe, după numărul de internări. Valori relative pe sexe

Femeile au avut un număr de maxim 5 internări cu un procent de 68,9% superior față de cel al bărbațiilor , aceștia deținând un procent superior în cazul numarului mai mare de 5 internări cu un procent de 16,9% față de femei cu un procent de 12,2% precum și în cazul celor cu o singură internare , procentul de 24,3% bărbați față 18,8% femei.

6.312. Medicație administrată

Caracteristicile clinice ale tulburării bipolare și luarea în calcul a posibilității apariției virajului afectiv sub tratament au făcut ca numai o mică parte a sublotului – 1,3%, să beneficieze de monoterapie (Fig. 31). De altfel, ghidurile terapeutice actuale recomandă asocierea încă de la primul episod, pe durata spitalizării, a unui stabilizator al dispoziției.

Antipsihoticele utilizate au fost cele unanim recunoscute ca eficiente în tulburările dispoziției, respectiv olanzapină și quetiapină în toate formele clinice și aripiprazol și risperidonă în cazul episoadelor maniacale. Timostabilizatoarele cel mai frecvent utilizate au fost derivații de acid valproic/valproat, mai rar compuși din clasa carbamazepinei. În episoadele depresive sau mixte, antidepresivul a fost inițiat în doza minimă eficientă, sub protecția timostabilizatoarelor.

Fig. 31 Distribuția pacienților cu tulburării bipolare după medicație

Tratamentul pacienților cu depresie majoră este complex, implicând, pe lângă terapia farmacologică și terapii non-biologice, inclusiv consilierea familiei. Repartiția sublotului după abordarea terapeutică diferă vizibil de cea din celelalte suferințe psihiatrice majore; astfel, la 45,4% dintre subiecți s-a preferat monoterapia antidepresivă (Fig. 32).

Dintre antidepresivele clasice (tri- și tetracilice) au mai fost folosite la un număr redus de pacienți clomipramina și mianserina. Complianța scăzută, consecință a efectelor secundare și multiplele complicații medicale, precum și potențialul risc suicidar au redus utilizarea acestora aproape în exclusivitate la pacienți cu depresie cronică, aflați de mult timp în tratament cu acest tip de substanțe.

Fig.32. Distribuția pacienților cu tulburări depresive majore după tipul medicației administrate

Marea majoritate a sublotului a beneficiat de terapie cu antidepresive noi ca primă opțiune, în funcție de simptomatologie asociindu-se antipsihotice novel și timoreglatoare.

6.3.13. Efecte adverse

Frecvența efectelor adverse – 9,1%, cu tipul medicației folosite (Fig. 33). Foile de observație nu au consemnat, cazuri în care, datorită asocierilor terapeutice, să apară efecte secundare cumulate (ex. sindrom metabolic + sindrom serotoninergic în depresie; sindrom extrapiramidal + suprasedare în manie etc.).

Fig.33. Distribuția pacienților cu tulburării bipolare după prezența efectelor adverse

Rata efectelor adverse a fost redusă comparativ cu celelalte subloturi – 5% (Fig. nr. 34). Acest fapt este consecința directă a utilizării în monoterapie a inhibitorilor selectivi de monoamine, substanțe cu grad mai mare de specificitate, lipsite de toxicitate, efectele secundare rezumându-se, în primele zile de tratament, la ușoare manifestări anticolinergice, fatigabilitate, frust sindrom serotoninergic, rare cazuri de reacții alergice.

Fig. 34.Distribuția pacienților cu tulburare depresivă majoră după prezența efectelor adverse

6.3.14. Indicatori de management al calității

Durata internării

Durata spitalizării a fost de peste două săptămâni la 51,5 % din sublot (Tabel XXXII, Fig. 35). Spitalizările de scurtă durată au aparținut în majoritate pacienților cu tip maniacal internați voluntar și externați la cerere. Durate de spitalizare prelungite au necesitat mai ales femeile cu episod depresiv – 37,6% din sublot, în aceeași categorie înscriindu-se pacienții la care s-a produs viraj afectiv pe parcursul internării iar spitalizarea a fost extinsă pentru tratamentul respectiv. Majoritatea aparține internărilor cu durată de peste două săptămâni, cazurile fiind caracterizate clinic prin rezistență la variate scheme terapeutice, elemente psihotice/ comportament autolitic persistent, viraj afectiv.

Tabel XXXII. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după durata internării

Valorile relative față de total

Fig. 35. Distribuția sublotului N2 pe sexe, după durata internării. Valori relative pe sexe

Cele mai multe femei au beneficiat de internări cu durată mai mare de 2 săptămâni (peste 60% din numărul total de femei), în timp ce bărbații au avut un număr aproximativ egal de internări de 1-2 săptămâni, respectiv de peste 2 săptămâni și nu cu mult mai multe internări mai scurte de o săptămână . Aceste constatări se traduc prin existența unei diferențe înalt semnificative statistic între sexe la analiza duratelor internărilor (p < 0,001).

Nu au existat pacienți cu tulburare bipolară decedați în intervalul studiului. Rata pacienților reinternați în 30 zile a fost însă mult peste media pe spital, mai ales în episoadele de tip maniacal. Pe perioada studiului au fost transferați în spitalele de psihiatrie cronici 56 pacienți bipolari. Diagnostice neconcordante s-au regăsit la un număr de 88 pacienți cu episod depresiv, în condițiile necunoașterii istoricului, informații suplimentare ulterioare și examinări psihologice, care au evidențiat o structură ciclotimă a personalității tranșând ulterior diagnosticul.

Depresia este afecțiunea psihiatrică cu cel mai înalt potențial suicidar, rata mortalității a fost superioară celorlalte diagnostice din categoria suferințelor psihiatrice majore. În acest sens, s-au produs două decese prin suicid (spânzurare) pe durata spitalizării, iar patru paciente au decedat prin stop cardiorespirator pe fondul comorbidităților cardiovasculare asociate.

Rata reinternărilor, în cazul depresiei la 30 zile a fost inferioară mediei pe spital, în cei cinci ani ai intervalului de studiu numai 21 pacienți prezentând recădere la scurt timp după externare. Un număr de 150 pacienți a fost transferat în alte secții, cu precădere în secții generale ale spitalului județean. Lipsa de concordanță dintre diagnosticul de internare și cel de externare s-a regăsit la 104 cazuri, -1,8% implicând confuzia cu tulburarea schizoafectivă de tip depresiv și episodul depresiv din tulburarea bipolară.

CAPITOLUL VII

DISCUȚIA REZULTATELOR

7.1. COMPARAȚIE ÎNTRE GRUPURI

7.1.1. Grupe de vârstă

Comparând pacienții cu schizofrenie și tulburări psihotice (lot N1) cu pacienții cu tulburări ale afectivității (TAB si TD – lot N2) am identificat diferențe înalt semnificative statistic (p < 0.001) în ceea ce privește distribuția pe grupe de vârstă.

Pacienții cu tulburări psihotice și schizofrenie predomină la vârste sub 40 de ani, în timp ce la vârstele de peste 40 de ani se remarcă un procentaj mai mare al pacienților cu tulburări ale afectivității. ( tabel XXXIII, fig.36).

TabelXXXIII. Distribuția subloturilor N1și N2 , pe grupe de vârstă. Valorile relative din total

Astfel până la vârsta de 40 de ani avem o creștere semnificativă a paciențiilor cu schizofrenie și tulburări ale psihotice , fiind cunoscut faptul că debutul afecțiiunilor se situează pînă în decada a patra , cea mai mare diferență între grupuri în ceea ce privește dominanța acestui grup comparativ cu cel al paciențiilor cu tulburări ale afectivității este de 21,8% la segmentul de vârstă 31-40 ani. Grupul celor cu tulburări ale afectivității crește odată cu vârsta și prezintă cel mai mare procent la segmentul de vârstă 41-50 ani cu un procent de 25,7% mai mare comparativ cu cel al paciențiilor cu schizofrenie și tulburări psihotice , la decada de vârstă peste 50 de ani se menține un procent superior cu o scădere a diferențelor între grupuri, 16,5% in favoarea celor cu tulburări ale afectivității.

Fig. 36. Distribuția subloturilor N1 și N2 , pe grupe de vârstă. Valori relative pentru fiecare sublot

7.1.2. Nivel educațional

În ceea ce privește nivelul educațional se obiectivează diferențe înalt semnificative între cele două grupuri de pacienți (p < 0.001), pacienții psihotici și cu schizofrenie fiind în procentaj mai mare neșcolarizați sau doar cu studii primare, în timp cei cu tulburări ale afectivității fiind mai bine reprezentați la categoria liceu sau școală profesională.(Tabel XXXIV, fig.37), dovedind caracterul invalidant al afecțiuniilor din grupul N1 comparativ cu cel N2

Tabel XXXIV. Distribuția comparativă a subloturilor N1și N2 , după nivelul educațional

Valorile relative din total

Fig 37. Distribuția comparativă a subloturilor N1și N2 , după nivelul educațional.

Valori relative pentru fiecare sublot

7.1.3. Statut profesional

Diferențele dintre cele două categorii de pacienți psihiatrici sunt înalt semnificative în ceea ce privește statutul profesional (p Chi patrat < 0.001), un procentaj mai mare dintre cei cu schizofrenie sau psihoze fiind șomeri sau fără ocupație, în timp ce pacienții cu tulburări ale afectivității fiind în procentaj mai mare cu loc de muncă stabil sau pensionari.(tabel XXXV, fig.38)

Tabel XXXV. Distribuția comparativă a subloturilor N1 și N2 după statutul profesional

Valorile relative din total

Fig 38.Distribuția subloturilor N1 și N2 după statutul profesional.

Valori relative pentru fiecare sublot

7.1.4. Stare civilă

In ceea ce privește starea civilă, pacienții cu tulburări ale afectivității sunt mai bine adaptați vieții de cuplu, aproape 55% dintre ei fiind căsătoriți, în timp ce pacienții cu schizofrenie sau psihoze fiind în măsură mai mare necăsătoriți (31,5% vs 23,65%) și divorțați (23,8% vs 21,7%). Per ansamblu, putem afirma că între cele două grupuri diferențele sunt semnificative statistic

(p <0,001).(Tabel XXXVI, fig 39)

Tabel XXXVI. Distribuția subloturilor N1 și N2 după starea civilă

Valorile relative din total

Fig. 39. Distribuția subloturilor N1 și N2 după starea civilă.

Valori relative pentru fiecare sublot

7.1.5. Mediu de rezidență

Deși diferențele procentuale în ceea ce privește distribuția pe medii de rezidentă sunt mici între cele două categorii de pacienți, faptul că au fost analizate loturi de mii de pacienți face ca aceste diferențe, de aproximativ 5 procente, să fie înalt semnificative statistic (p < 0,001).

Ca observație, se remarcă ponderea mai mare a pacienților cu tulburări ale afectivității în mediul urban.(Tabel XXXVII, fig 40)

Fig 40. Distribuția subloturilor N1 și N2 după mediul de rezidență.

Valori relative pentru fiecare sublot

Tabel XXXVII. Distribuția subloturilor N1 și N2 după mediul de rezidență

Valorile relative din total

7.1.6. Antecedente heredocolaterale

Există o diferență înaltă dpdv statistic (p <0,001) în ceea ce privește prezența antecedentelor heredocolaterale psihiatrice semnificative pentru afecțiuni psihiatrice și a factorilor de risc ereditari între pacienții cu schizofrenie sau alte tulburări psihotice și pacienții cu tulburări ale afectivității, datorate mai ales numărului mare de femei cu tulburare depresivă la care s-au identificat astfel de elemente.(Tabel XXXVIII, fig 41)

Tabel XXXVIII. Distribuția subloturilor N1 și N2 după AHC

Valorile relative din total

Fig 41. Distribuția subloturilor N1 și N2 după AHC.

Valori relative pentru fiecare sublot

7.1.7. Comorbidități somatice

Diferențele referitoare la comorbiditățile somatice sunt extrem de mari între cele două grupuri de pacienți psihiatrici, ele fiind identificate doar la aproximativ un sfert dintre pacienții cu schizofrenie sau psihoze, respectiv la aproximativ trei sferturi dintre pacienții cu tulburări ale afectivității (p < 0,001).(Tabel XXXIX, fig 42)

TabeXXXIX. Distribuția subloturilor N1 și N2 , după comorbiditățile somatice

Valorile relative din total

Fig 42 Distribuția subloturilor N1 și N2, după comorbiditățile somatice.

Valori relative pentru fiecare sublot

Comorbiditatea cu afecțiuni oncologice și bolile cardiovasculare cu evoluție cronică reprezintă cauza principală a diferențelor dintre cele două grupuri cu preponderența celor din grupul paciențiilor cu tulburări ale afectivității.

7.1.8. Caracterul debutului

Pacienții cu schizofrenie sau tulburări psihotice au avut într-un procentaj semnificativ mai mare un debut brusc al manifestărilor (p < 0,001 – difernța înalt semnificativă statistic).(Tabel XL, Fig 43)

Tabel XL . Distribuția subloturilor N1 și N2, după caracterul debutului

Valorile relative din total

Fig 43Distribuția subloturilor N1 și N2, după caracterul debutului.

Valori relative pentru fiecare sublot

Acest lucru este în concordanță cu datele din literatură, confirmând instalarea bolii printr-o lungă periodă prodromală.

7.1.9. Intervalul debut real – debut aparent

Intervalul dintre debutul real și cel aparent a fost mai mic de 1 an la ~60% dintre pacienții cu schizofrenie sau alte tulburări psihotice, în comparație cu doar 36,7% dintre pacienții cu tulburări ale afectivității, care, în proporție de aproape 50% (48,6%) au avut un interval până la debutul aparent de 1-3 ani. Prin urmare, se poate afirma că diferențele referitoare la durata intervalului de la debutul real la cel aparent este înalt semnificativă statistic (p~0<0,001) între cele două grupuri de pacienți.(Tabel XLI, fig 44 )

Tabel XLI. Distribuția subloturilor N1 și N2, după intervalul debut real – debut aparent

Valorile relative din total

Fig 44. Distribuția subloturilor N1 și N2, după intervalul debut real – debut apparent.

Valori relative pentru fiecare sublot

7.1.10. Număr de internări

Deși diferențele procentuale în ceea ce privește numărul de internari sunt mici între cele două categorii de pacienți, faptul că au fost analizate loturi de mii de pacienți face ca aceste diferențe, de aproximativ 5 procente, să fie înalt semnificative statistic (p < 0,001).(Tabel XLII, fig 45)

Tabel XLII. Distribuția subloturilor N1 și N2, după numărul de internări

Valorile relative din total

Fig 45 Distribuția subloturilor N1 și N2, după numărul de internări.

Valori relative pentru fiecare sublot

7.1.11. Indicatori de management al calității

Legat de durata internărilor, se observă o diferență înalt semnificativ (p < 0,001) între cele două grupuri, pacienții cu tulburări ale afectivității având în proporție de ~25,0% internări mai scurte de 7 zile, în comparație cu doar 8,0% dintre pacienții cu schizofrenie sau tulburări psihotice, în timp ce aceștia din urmă au o proporție mai mare, 62,6% a internărilor mai lungi de 2 săptămâni.(Tabel XLIII, fig 46)

Tabel XLIII. Distribuția subloturilor N1 și N2, după durata internării. Valorile relative din total

Fig 46.Distribuția subloturilor N1 și N2, după durata internării. Valori relative pentru fiecare sublot

Diferențele între cele două subloturi privind indicatorii de management al calității au fost nesemnificative, cu excepția ratei mortalității (0,09%) pentru N1 și 0,03% pentru N2). Nu s-au înregistrat infecții nosocomiale, iar ratele de pacienți transferați sau reveniți în 30 zile și indicele de concordanță diagnostică au avut valori apropiate și s-au situat pe o poziție superioară față de obiectivele stabilite de spital.

7.2. Complianța terapeutică.

Se constituie într-un pilon central al rezultatelor terapeutice, în special pe termen mediu și lung.

Boyer lansează trei strategii de „bridging”(relaționare) pentru ameliorarea prezentării pacienților la programările de monitorizare: a) comunicarea între furnizorii de servicii spitalicești și ambulatorii; b) inițierea programelor pentru ambulator anterior externării; implicarea familiei în timpul spitalizării. (58)

Kopelowicz argumentează faptul că pacienții care au fost educați, împreună cu familiile lor, pentru formarea de abilități, au avut rezultate mai bune în funcționare, cu reducerea recidivelor și respitalizării, până la 50%, după 9 luni.

În altă ordine de idei, o schemă terapeutică mai simplă în administrare și cu mai puține medicamente poate contribui în bună măsură la complianța terapeutică.

7.3. Indicatori de utilizare și aspecte financiare

Numărul total al pacienților internați în clinicile de Psihiatrie a manifestat o tendință crescătoare, cu excepția anului 2007 ( Fig.47).

Fig 47 Numărul pacienților internați în clinica de Psihiatrie

Numărul zilelor de spitalizare a prezentat o evoluție oscilantă, cu mici diferențe, și un maxim în 2010 (Fig.48), iar durata medie de spitalizare a scăzut constant, începând cu anul 2008 (Fig.49).

Fig 48. Numărul zilelor de spitalizare

Fig 49 Durata medie de spitalizare

Costul mediu al medicamentelor pentru un pacient a scăzut constant, mai abrupt în 2010, după o creștere în 2007 (Fig.50), în timp ce costul materialelor sanitare a crescut, cu excepția anului 2010, dar rămâne foarte mic (Fig.51).

Fig 50 Costul mediu al medicamentelor

Fig 51 Costul materialelor sanitare

Studiul sistematic al corelațiilor dintre managementul terapeutic al utilizării și al calității îngrijirilor ar putea genera un set de măsuri adaptate specificului Psihiatriei, care să amelioreze evoluția bolilor și calitatea vieții pacienților pe termen mediu și lung, cu consecințe benefice asupra costurilor directe și indirecte

CAPITOLUL VIII

CONCLUZII

Pacienții cu tulburări psihiatrice majore reprezintă 42,9% din cei internați în clinicile de Psihiatrie din Craiova, în perioada 2006 – 2010 (Schizofrenie-12,o%, Alte tulburări psihotice-14,9%, Tulburare bipolară – 11,1%, Tulburare depresivă majoră unipolară – 62,0%).

schizofrenia și alte tulburări psihotice s-au asociat semnificativ cu sexul masculin, grupa de vârstă 21-30 ani, statutul de necăsătorit, iar tulburările afective majore s-au asociat semnificatv cu sexul feminin și intervalul 31-50 ani.

În ambele subloturi s-a înregistrat predominența nivelului educațional mediu (67,8%/72,6%), debutul insidios (77,3%/87,2%) și numărul de 2-5 internări (68,4%/65,0%).

În evoluția celor două subloturi am înregistrat diferențe semnificative privind starea civilă, pondere superioară a celor căsătoriți în cadrul tulburărilor afective majore și a celor necăsătoriți la pacienții cu schizofrenie – alte psihoze.

Caracterul debutului și intervalul debut real – debut aparent, au fost semnificativ diferite la cele două subloturi, cu valori superioare pentru debutul brusc și intervalul sub 1 an, la pacienții cu schizofrenie și alte psihoze, și predominența intervalului 1-3 ani la cei cu tulburări afective majore.

Intervalul debut real – debut aparent pentru schizofrenie – alte psihoze a fost sub 1 an la 59,7% și de 1-3 ani la 24,1% din pacienți, și respectiv 48,6%, în sublotul cu tulburări afective majore.

Antecedentele heredo-colaterale s-au înregistrat la numai 16 % din sublotul „schizofrenie – alte psihoze” și la 31,2% din pacienții cu tulburări afective majore.

S-a înregistrat o diferență semnificativă între subloturi în ceea ce privește prezența comorbidităților somatice: 25,7% la „schizofrenie-alte psihoze” și 74,1% la tulburări afective majore.

Ponderea pacienților cu monoterapie în cele două loturi a fost de 6,9%, respectiv 1,3%, iar efectele adverse au fost prezente la 9,9%, respectiv 9,1% din pacienți;

Caracterul invalidant al tulburărilor psihiatrice majore este demonstrat de ponderea majoritară a pensionarilor, a celor fără loc de muncă.

În ceea ce privește managementul calității, durata spitalizării peste 14 zile s-a înregistrat la 62,7% dintre pacienți. Ceilalți indicatori nu au prezentat probleme deosebite, fiind superiori celor stabiliți în obiectivele spitalului. În total s-au înregistrat opt decese, două cu schizofrenie și șase cu tulburare depresivă majoră, din care două prin suicid.

Propuneri de management:

Creșterea ponderii cheltuielilor pentru medicamente și materiale sanitare în bugetul spitalului.

Controlul utilizării medicamentelor cu evitarea polipragmaziei și respectarea adecvanței terapeutice și siguranței în administrare.

Dezvoltarea aplicării tehnicilor de consiliere educațională a pacienților și familiilor acestora, precum și a terapiilor non-biologice.

Realizarea unor legături constante între serviciile spitalicești, semiambulatorii și ambulatorii pentru monitorizarea evoluției pacienților

BIBLIOGRAFIE

Thornicroft G, Tansella, M, 2001. Modelul matriceal al sănătății mentale. Editura Medicală București, 29-41.

Johnson S, Prossor D, Bindman J, Szmukler G, 1997. Continuity of care for the severely mentally ill: concepts and measures. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 32:137-141.

Knapp M, 1995. Community Mental Health Services: Towards an Understanding of Cost-effectiveness. J Health Serv Res and Policy, 1:254.

Kuipers L, Bebbington P, 1991. Working in partnership: clinicians and carers in the management of long-term mental illness. London, Heineman, 224-233.

Lam H, 1994. A century and a half of psychiatric rehabilitation in the United States. Hospital and Community Psychiatry, 45:1015-1020.

Murray CJL, Lopez AD, 1996. Evidence-based health policy – Lessons from the global burden of disease study. Science, 274:740-743.

Strathdee G, Thornicroft G, 1997. Communitary psychiatry and service evaluation. In: The essentials of psychiatry, Murray K, Hill P, McGuffin P (eds.), Cambridge, Cambridge University Press, 515-533.

Wing J, 1986. The cycle of planning and evaluation. In: Mental Health Services in Britain: The Way Forward. Wilkinson G, Freeman H (eds.) London Gaskel, 35-48.

Wing J, 1989. How many psychiatric beds? Psychological Medicine, 1:189-190.

Goldman H, 1981. Defining and counting the chronically mentally ill. Hospital and Community Psychiatry, 32:21-27.

Ruggeri M, 1996. Satisfaction with psychiatric services. In: Mental Health Outcome Measures, Thornicroft G, Tanssela M (eds.). Heidelberg Springer, 27-51.

Mosher L, Burti L, 1994. Community mental health. Principles and practice. 2nd Edition, New York Norton, 185-191.

Sartorius N, de Girolamo G, Andrews G, Allengerman G, Eisenberg L, 1993. Treatment of mental disorders. A review of effectiveness. Washington DC, American Psychiatric Press, 341-346.

Gorgos C (sub red.), 1992. Dicționar enciclopedic de psihiatrie. Editura Medicală București, 34-35.

Ladea M, 2011. Schizofrenia. În: Psihiatrie Clinică, Prelipceanu D. (ed.). Editura Medicală București, 353-451.

Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, 2002. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. Psychol Med Suppl, 20:1-97.

Keith SJ, Regier DA, Rae DS, 2001. Schizophrenic disorders. In: Robins LN, Regier DA (eds.) Psychiatric Disorders in America. The epidemiologic catchment area study. The Free Press New York, 179-186.

Olin SS, Mednick SA, 1996. Risk factor of psychosis: identifying vulnerable populations premorbidly. Schizophr Bull, 22:223-240.

World Health Organization, 1983. Report of the international pilot study of schizophrenia. Geneva.

Minzenberg MJ, Yoon JH, Carter CS, 2008. Schizophrenia. In: Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO (eds.) The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry 5th Edition. American Psychiatric Publishing, Arlington, 1-24.

Nuechterlein KH, Dawson ME, 1994. A heuristic vulnerability / stress model of schizophrenic episodes. Schizophr Bull, 10:300-312.

Zubin J, Spring B, 1987. Vulnerability: a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol, 86:103-126.

Stahl SM, 2002. Psychose et schizophrenie. In: Stahl SM (ed.) Psychopharmacologie essentielle. Medicine-Sciences, Flammarion, Paris, 223-240.

Sadock BJ, Sadock VA, 2007. Schizophrenia. In: Sadock BJ, Sadock VA, Grebb JA, Pataki CS, Sussman N (eds.) Kaplan and Sadocks synopsis of psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical psychiatry. 10th Edition, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 92-97.

Hafner H, Maurer K, Loffler W, Riecher-Rossler A, 1993. The influence of age and sex on the onset and early course of schizophrenia. Brit J Psychiat, 162:80-86.

Crow TJ, 1990. The molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process. Brit Med J, 280:66-68.

Crow TJ, Ball, J, Bloom SR, 1989. Schizophrenia as an anomaly of development of cerebral asymmetry. Arch Gen Psychiat, 46:1145-1150.

Abi-Dragham A, Jaskiw G, Suddath RL, 1991. Evidence against progression of in vivo anatomical abnormalities in schizophrenia. Schizophr Res, 5:210.

Grace AA, 2001. Phasic versus tonic dopamine release and the modulation of dopamine system responsivity: A hypothesis for the etiology of schizophrenia. Neurosci, 41:1-24.

Liddle PF, Friston KJ, Frith CD, 1992. Patterns of cerebral blood flow in schizophrenia. Brit J Psychiat, 160:179-186.

McGlashan TH, Hoffman RE, 2000. Schizophrenia as a disorder of developmentally reduced synaptic connectivity. Arch Gen Psychiat, 57:637-648.

Weinberger DR, 1995. Schizophrenia as a neurodevelopmental disorder. In: Hirsch SR, Weinberger DR (eds.) Schizophrenia. Blackwell Science, Cambridge, 39-42.

Woods BT, 1998. Is schizophrenia a progressive neurodevelopmental disorder? Toward a unitary pathogenic mechanism. Am J Psychiat, 155:1661-1670.

World Health Organization, 1992. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Geneva.

American Psychiatric Association, 2000. DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistic Manual of Mintal Disorders, APA, Washington DC.

Beng-Choon H, Black DW, Andreasen NC, 2004. Schizophrenia and other psychoses. In: Hales RE, Yudovski SC (eds.) Essential of clinical psychiatry. 2nd Edition, Am Psychiat Publ, 189-243.

Patel JK, Pinals DA, Breier A, 2007. Schizophrenia and other psychoses. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA (eds.) Psychiatry, vol. 1, WB Saunders Co, Philadelphia, 1201-1282.

Manschreck TC, Khan NL, 2006. Recent advances in the treatment of delusional disorder. Can J Psychiat, 51(2):114-119.

Prelipceanu D, 2011. Tulburările afective. În: Prelipceanu D (sub red.) Psihiatrie Clinică. Editura Medicală București, 453-493.

Akiskal HS, 1983. Subaffective disorders: dysthymic, cyclothymic and bipolar II disorders in the „borderline” realm. Psychiat Clin North Amer, 4:25-46.

McDermut W, Zimmerman M, Chelminki I, 2003. The construct validity of depressive personality disorder. J Abnorm Psychol, 112:49-60.

Pies RW, 1994. Clinical manual of psychiatric diagnosis and treatment. Washington DC, Amer Psychiatr Press, 35-38.

Akiskal HS, 2005. Mood disorders: clinical features. Affective temperament. In: Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 8th Edition, vol. 1, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 1613.

Brown SL, Svrakic DM, Przybeck TR, Cloninger CR, 1992. The relationship of personality to mood and anxiety states: a dimensional approach. J Psychiat Res, 26:197-211.

Klein DN, 1999. Depressive personality: reliability, validity and relation to dysthymia. J Abnorm Psychol, 99:412-421.

Gaboș-Grecu I, Gaboș-Grecu M, 2009. Tulburările affective. În: Chiriță V, Papari A, Chiriță R (coord.) Tratat de Psihiatrie. Ed. Fundației „Andrei Șaguna” Constanța, 359-432.

CLoninger CR, 2000. A practical way to diagnose personality disorders: a proposal. J Personal Dis, 14:99-108.

Perugi G, Fornaro M, Akiskal HS, 2011. Are atypical depression, borderline personality disorder and bipolar II disorder overlapping manifestations of a common cyclothymic diathesis? World Psyichiat, 10(1):45-51.

Svrakic DM, Przybeck TR, Cloninger CR, 1992. Mood states and personality traits. J Affect Dis, 24:217-226.

Hirschfeld RMA, 1994. Guidelines for the long-term treatment of depression. Compr Psychiat, 55(12):61-69.

Abi-Dargham A, 2001. Recent evidence for dopamine abnormalities in schizophrenia. Actas Esp Psyquiatr, 28(6):353-356.

Dobrescu I, 2004. Actualități în psihofarmacologia copilului și adolescentului. Editura Amaltea București, 74-99.

Altamura AC, Sassella F, Santini A, Montresor C, Fumagalli S, Mundo E, 2003. Intramuscular preparations of antipsychotics: use and relevance in clinical practice. Drugs, 63(5):493-512.

Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, Canatan H, Gecici O, 2002. Quetiapine is not associated with increase in prolactin secretion in contrast to haloperidol. Arch Med Res, 33(6):562-565.

Aweeka F, Jayesekara D, Horton M, 2009. The pharmacokinetics of ziprasidone in subjects with normal and impaired renal function. Brit J Clin Pharmacol, 49(1):27-33.

Biswas AK, Zabrocki LA, Mayes KL, Morris-Kukoski CL, 2001. The pharmacovigilance of olanzapine: results of a post-marketing surveillance study on 8858 patients in England. J Psichopharmacol, 15(4):265-271.

Bustillo JR, Lauriello J, Rowland L, 2001. Effects of chronic haloperidol and clozapine treatments on frontal and caudate neurochemistry in schizophrenia. Psychiatr Res, 107(3).135-149.

Bobes J, Gonzales MP, Saiz PA, Octavio I, Fernandez JM, Bousono M, 2000. Risperidone: a real alternative for patients treated with depot neuroleptics. Actas Esp Psiquiatr, 28(6):367-372.

Bilici M, Tekelioglu Y, Efendioglu S, Ovali E, Ulgen M, 2003. The influence of olanzapine on immune cells in patients with schizophrenia. Prog Neuro Psychopharmacol Biol Psychiat, 27(3):483-485.

Butterfield MI, Becker ME, Connor KM, Sutherland S, Churchill LE, Davidson JR, 2001. Olanzapine in the treatment of posttraumatic stress disorder. A pilot study. Int Clin Psychopharmacol, 16(4):197-203.

Centorrino F, Price BH, Tuttle M, Bahk WM, Hennen J, Albert MJ, Baldessarini RJ, 2002. EEG abnormalities during treatment with typical and atypical antipsychotics. Am J Psychiat, 159(1):101-115.

Costa e Silva JA, Alvarez N, Mazzotti G, 2001. Olanzapine as alternative therapy for patients with haloperidol-induced extrapyramidal symptoms: results of a multicenter, collaborative trial in Latin America. J Clin Psychopharmacol, 21(4):375-381.

Csernasky JG, Mahmoud R, Brenner R, 2002. A comparison of risperidone and haloperidol for prevention of relapse in patients with schizophrenia. N Eng J Med, 346:18.

Curran PM, Perry CM, 2001. Amisulpride: a review of its use in management of schizophrenia. Drugs, 61(14):123-125.

De Haan L, van Bruggen M, Lavalaye L, Booij J, Dingemans PM, Linszen D, 2003. Subjective experience and D2 receptor occupancy in patients with recept-onset schizophrenia treated with low dose olanzapine or haloperidol: a randomized, double-blind study. Am J Psychiat, 160(2):303-309.

DelBelo MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Strakovski SM, 2002. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 41(10):1216-1223.

Dev V, Raniwalla J, 2001. Quetiapine: a review of its safety in the management of schizophrenia. Drugs, (61):1-5.

De Vane CL, Nemeroff CB, 2001. Clinical pharmacokinetics of quetiapine. An atypical antipsychotic. CLin Pharmacokinet, 40(7):509-522.

Udriștoiu T, Marinescu D, 2012. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Editura Medicală Universitară Craiova, 37-49.

Bennet P, Brown MJ, 2003. Clinical pharmacology, 9th Edition. Churchill Livingston, 55-68.

Caldwell C, Gottesman I, 1990. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors for suicide. Schizophr Bull, 16:571-589.

Carlsson A, 1988. Antipsychotic drugs, neurotransmitters and schizophrenia. Am J. Psychiat, 135:65-173.

Davis JM, Chen N, Glick ID, 2003. A meta-analysis of the efficacy of second generation antipsychotics. Arch Gen Psychiat, 60:553-564.

Geddes J, Freemanth N, Harrison P, Bebbington P, 2000. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. Brit Med J, 321:1371-1376.

Harrison PJ, 1999. The neuropathology of schizophrenia: a critical review of the data and their interpretation. Brain, 122:593-624.

Johannessen LC, 2008. Antiepileptic drugs in non-epilepsy disorders. Relations between mechanisms of action and clinical efficacy. Drugs, 22(1):27-47.

Kane JM, Dauphinais D, 1993. Assessing negative symptoms and extrapyramidal symptoms in schizophrenia: workshop report. Schizophr Bull, 29(1):43-45.

Kapur S, Remmington G, 1996. Serotonin-dopamine interaction and its relevance to schizophrenia. Am J Psychiat, 153:466-476.

Kapur S, Seeman T, 2001. Does fast dissociation from the dopamine D2 receptor explain the action of atypical antipsychotics? A new hypothesis. Am J Psychiat, 158:360-369.

Katzung B, 2004. Basic and clinical pharmacology, 9th Edition. McGraw Hill, 325-337.

Marinescu D, Udriștoiu T, Chiriță V, 2002. Ghid therapeutic în schizofrenie. Editura Medicală Universitaria Craiova, 48.

Mosley LH, Gur RC, Mosley PD, Gur RE, 2001. Striatal dopamine transporters and cognitive functioning in healthy men and women. Am J Psychiat, 158:1422-1499.

Rossler W, Salize HJ, van Os J, Riecher-Rossler A, 2005. Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders. Eur Neuropsychopharmacol, 15(4):399-409.

Stahl S, 2008. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 3rd Edition, Cambridge University Press, 732-747.

Stiloh S, 2006. Atlas of psychiatric pharmacotherapy. Taylor and Francis, 477-479.

Cunningham-Owens DG et al, 2001. A randomized, controlled trial of a brief interventional package for schizophrenia outpatients. Acta Psychiat Scand, 103:362-369.

Jeste DV, 1999. Lower incidence of tardive dyskinesia with risperidone compared with haloperidol in older patients. JAGS, 47:716-719.

Kapur S, Zipurski R, Jones C, Remmington G, Houle S, 2000. Relationship between dopamine D2 occupancy, clinical response and side effects: a double-blind PET study of first episode schizophrenia. Am J Psychiat, 157:514-520.

Hirsch S, 2002. A 28-week comparison of ziprasidone and haloperidol in outpatients with stable schizophrenia. J Clin Psychiat, 63:516-523.

Udriștoiu T, Marinescu D, Boișteanu P, 2001. Ghid therapeutic. Depresie majoră. Editura Medicală Universitaria Craiova, 3-4.

Prelipceanu D, 2003. Psihiatrie. Note de curs. Editura Infomedica București, 174-182.

Prelipceanu D, Marinescu D, Ladea M, Marinescu V, 2011. Terapiile psihiatrice. În: Prelipceanu D (sub red.) Psihiatrie clinică. Editura Medicală București, 146-154.

Johannessen LC, 2008. Antiepileptic drugs in non-epilepsy disorders. Relations between mechanisms of action and clinical efficacy. Drugs, 22(1):27-47.

Trojnar KM, Malek R, Chroscinska M, Nowak S, Baszczyk B, Czuczwar SJ, 2002. Neuroprotective effects of antiepileptic drugs. Pol J Pharmacol, 54:554-566.

Breakey WR, 2001. Servicii integrate de sănătate mentală. Editura Fundației PRO București, 36-52.

Goldman HH, Morrisey JP, 1985. The alchemy of mental health policy: homelessness and the fourth cycle of reform. Am J Publ Health, 75:727-731.

. Sisteme de managementul calității în sectorul medical. 2011 Proiect cofinanțat din fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezolvarea Resurselor Umane.

Armean, P., Managementul sanitar. Noțiuni fundamentale de sănătate publică, Editura Coresi, București, 2004;

Armeanu, P., Managementul calității serviciilor de calitate, Editura Coresi, București, 2002;

Brătianu, C., Management și Marketing, Editura Comunicare.ro, 2006;

Cătoiu, I. (coord.), Cercetări de marketing, Editua Uranus, București, 2002;

Ciurea, A.V., Cooper, C.L., Avram, E., Managementul sistemelor și

organizațiilor sănătății, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2010