Buca(minculeasa)daniela [609529]
Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila” București
Facultatea de Moașe și AsistențăMedicală
Specializarea Asistență Medicală Generală
LUCRARE DE LICENȚĂ
Particularități ale Hipertensiunii arteriale la vârstnici
Coordonator științific
Conf. Dr. Ana Capisizu
Absolvent: [anonimizat]
2019
1
CUPRINS
INTRODUCE RE…………………………………………………………………………… 2
Capitol I. Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului cardio -vascular……………. 4
1.1 Cordul și principalele vas e sanguine……………………………… …………………….. 4
1.2 Mecanisme de reglare a sistemul ui cardiovascular……………………………………… 13
Capitol II. Particularități ale Hipertensiunii arteriale la vârstnici……………………. 19
2.1 Epidemiologia HTA la v ârstnici…………………………………………………………. 19
2.2. Etiopatogenia HTA esen tiale și particularități etiopatogenice la persoanele vârstnice ….20
2.2.1. Factori etiologici in Hipertensiunea arterial a………………………………… 21
2.2.2. Mecanisme patogenice ale Hiper tensiunii arteriale………………………….. 25
2.2.3. Particularitati ale Hipertensiunii tens iunii arte riale la persoanele varstnice…. 32
2.3 Simptomatologie și forme ale HTA esențiale…………………………………………… 34
2.3.1. Stadii clinice ale Hipertensi unii arteriale…………………………………….. 34
2.3.2. Consecinte ale HTA as upra vaselor………………………………………….. 36
2.4 Diagno sticul și stadiali zarea HTA ……………………………………………………….. 36
2.5 Complicații ale HTA la vâ rstnici…………………………………………………………. 41
2.6 Evoluția și prognosticul HTA la varstnici……………………………………………….. 44
2.7 Tratamentul HTA și particularitățile terapeu tice in geriatrie …… ………………………. 45
Capitol III. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienților vârstnici cu
hipertensiune
arterial……… ……………………………………………………………………………… 51
3.1 Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienților vârstnic i cu hipertensiune arteriala… 51
3.2 Nevoile afectate și Plan de nursing specific la vârstnicul hipertensiv………………….. 58
3.3 Prezentare caz clinic……………………………………… ………………………………… 75
Capitol IV. Cercetare stiințifică – Evaluarea riscului de evenimente cardio -vasculare la
pacienți i vârstnici hipertensivi internați în Clinica de Geriatr ie Sp.Sf.Luca…………… 84
4.1 Material și metode…………………………………………………………………… ……………………….. 84
4.2 Rezultate…………………. ……………………………………………………………. ……………………….. 85
4.3 Concluzii……………………………………………………………………………….. ……………………….. 92
CONCLUZII….. ………………………………………………………………………….. ……………………….. 93
Bibliografie………………………………………………………………………………………………. ………….. 95
ANEXE
2
INTRODUCERE
Scopul lucrarii mele este acela de a sublinia ingrijirile acordate bolnavului indiferent
de boala acestuia.
Din planul de ingrijire pe care l-am relatat in lucrare cat si din experienta dobandita in
practica din spital, am i ncercat sa evidentiez faptul ca nursingul isi are radacini in nevoile
fundamentale ale individului invatand faptul ca orice fiinta umana, bolnava sau sanatoasa este
motivata de dorinta de a trai , cu o calitate a vietii cat mai buna .
Asistenta medicala este cea care trebuie sa intre in pielea bolnavului, sa reprezinte
dorinta acestuia de a trai pentru cel ce si -a pierdut speranta, sa devina glasul celui care nu
poate vorbi. Trebuie sa fie sursa de hrana spirituala pentru cel ce nu poate sa se documenteze.
Rolul asistentului medical, functia indeplinita de asistenta este acela de a -l ajuta pe
omul bolnav sa -si recastige sanatatea pierduta si sa o pastreze, sa -i redea acestuia increderea
in propriile -i forte fizice si verbale.
Scopul invatarii acestei meser ii este de a ” inarma ” viitoarele asistente cu cu cunostinte
teoretice de baza ale profesiunii lor.
Printre bolile cardiovasculare cu impact important asupra populatiei generale se
gaseste si hipertensiunea arteriala. In conceptia Rose -Evans, hipertensiune a arteriala
reprezinta „acel nivel al presiunii arteriale de la care investigarea si tratamentul fac mai mult
bine decat rau”.
Conform unei Conferinte Nationale ce s -a organizat in 2001 la Bucuresti, s -a constatat
ca hipertensiunea arteriala este principa la cauza privind mortalitatile cardiovasculare. In
Romania aproximativ 40% din populatie sufera de aceasta boala, insa doar 18% dintre
pacienti se trateaza, in ciuda faptului ca diagnosticarea bolii este usoara si exista mai multe
metode de tratament.
Pentru practica medicala este foarte importanta constatarea generala conform careia
in 50% dintre cazuri hipertensiunea este usoara si o perioada de timp evolueaza
asimptomatic. Formele clinic latente se depisteaza fie intamplator, fie in cadrul unor
examina ri medicale organizate.
3
In cadrul manifestarii clinice, hipertensiunea arteriala reprezinta o cauza importanta
pentru pierderea capacitatii de munca. Studiul comportarii valorilor tensionale si incidenta
hipertensiunii arteriale la pacientii varstnici dez valuie informatii interesante. Monitorizarea
tensiunii arteriale este o necesitate pentru prevenirea complicatillor dar si pentru evaluarea
eficacitatii tratamentului antihipertensiv.
4
Capitol I. Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului cardio -vascular
1.1 Cordul și principalele vase sanguine
Aparatul cardiovascular este format dintr -un organ central (inima), care functioneaza ca o
pompa aspiro -respingatoare si arborele circulator format dintr -un sistem de vase: artere,
capilare, vene prin care circula sangele.
Inima este situata in mediastin, orientat a cu varful la stanga, in jos si inainte, si cu
baza in sus, la dreapta si inapoi. Din punct de vedere anatomic, fiziologic si patologic se
deosebesc o inima stanga si o inima dreapta ( Fig.1).
Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang , separate prin septul
atrioventricular prevazut cu orificiul atrioventricular.
Atriul stang primeste sange arterial, care vine de la plaman i prin cele patru vene
pulmonare. Orificiul atrioventricular stang (mitral ) este prevazut cu valva bicuspida , care il
inchid e in timpul sistolei si il lasa deschis in timpul diastole (17).
Ventriculul stang primeste in diastola sangele oxigenat din atriul stang, iar in sistola il
expulzeaza i n artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve cu aspect semilunar
(valv a sigmoida aortica).
Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept , separate prin septul
atrioventricular prevazut c u orificiul atrioventricular drept.
Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie, prin ven a cava superioar a si
vena cava inferioar a. Orificiul atrioventricular drept (tricuspid ) este prevazut cu trei valve,
care inchid orificiul in sistola si i l deschid in diastol a.
Ventriculul drept primeste sangele venos din atriul drept in timpul diastole i si il
expulzeaza in timpul sistolei in trunchiul arterial pulmonar, prin orificiul pulmonar, prevazut
cu trei valve de aspect semilunar.
In ceea ce prive ste circulatia sangelui prin inima, exista o mare circulatie (circulati a
sistemica ) si o mica circulatie (circulati a pulmonara ). Inima dreapta coordoneaza mica
circulatie.
5
Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic si sincron : mai intai cele doua
atrii, apoi cei doi ventriculi , expulzand intreaga cantitate de sange pe care o primesc. Atriul
drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele cave superioara si inferioara
si il impinge in ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare si apoi prin cele patru vene
pulmonare , ajunge in atriul stang apoi trece in ventriculul stang si de aici , prin artera aorta si
ramurile ei, este distribuit la toate tesuturile si organele (18).
Fig.1 Structura inimii in sectiune frontala
Din punct de vedere histologic, i nima este alcatuita din trei tunici :
1. Endocardul
2. Miocardul
3. Pericardul
1. Endocardul sau tunica interna este asemanator cu endoteliul vaselor, captuseste
cavitatile in imii si formeaza niste pliuri ce alcatuiesc valva tricuspida, care realizeaza
comunicarea intre atriul drept si ventriculul drept si valva bicuspida (mitrala) care
realizeaza comu nicarea dintre atriul stang si ventriculul stang.
2. Miocardul sau muschiul card iac este tunica mijlocie . Acesta este alcatuit din
miocardul propriu -zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau tesutul
excitoconductor (format din miocite de tip embrionar care pot genera si conduce
impulsul nervos) . Miocardul contractil are o grosime diferita in cei doi ventriculi.
6
Astfel, ventriculul stang, cu rolul de a propulsa sangele in tot organismul prin artera
aorta , are un perete mai gros decat cel drept care impinge sangele numai catre cei doi
plamani. Atriile au perete le mult mai subtire decat al ventriculilor.
Tesutul specific de conducere este reprezentat de un muschi cu aspect embrionar,
bogat in celul e nervoase care cuprinde (Fig.2) :
nodul sino -atrial Keith -Flack , situat in peretele atriului drept, aproape de orificiul de
varsare al venei cave superioare (conduce intreaga activitate cardiaca si genereaza
stimuli electrici cu o frecventa de 72 batai /minut) . Este centrul de automatism cardiac,
iar ritmul generat de acesta se numeste ritm sinusal.
nodul atrioventricular Aschoff -Tawara , situat la baza septului interatrial, deasupra
orificiului atrioventricular drept. Se mai numeste si jonctiune atrioventriculara si
genereaza ritmul junctional cu o frecventa de 40 -45batai /minut .
fasciculul atrioventricular His s care pleaca de la nodu l atrioventricular, coboara in
peretele interventricular si se imparte intr -o ramura dreapta si o ramura stanga.
reteaua Purkinje , reprezentata de totalitatea terminatiilor nervoase in care se impart
ramurile fasciculului His s.
Ultimele doua reprezinta cen trul de automatism propriu ventriculilor si genereaza
ritmul idio -ventricular cu o frecventa a stimulilor de 25-35 batai /minut (16).
3. Pericardul este foita ce acopera inima alcatuita din doua parti:
una fibroasa ce se afla la exterior si are un rol prote ctor fiind fixat a de peretele
toracic prin ligamente
una seroasa formata dintr -o foita parietala si o foita viscerala . Foita viscerala
(epicard ) este intim legata de peretele muscular. Intre cele doua foite serosae
exista o lama de lichid c are faciliteaza alunecarea acestora in timpul
contractiei miocardice.
7
Fig.2 – Tesutul de conducere al miocardului
Circulatia inimii – sistemul coronarian
Nevoile de ox igen si elemente nutritive ale inimii sunt asigurate prin sistemul arterial
coronarian. Arterele co ronare stanga si dreapta pornesc din aorta ascendenta imediat dupa ce
aceasta iese din ventriculul stang si patrund in miocard . Venele coronare urmeaza traiectul
arterelor si se varsa in sinusul coronar (cea mai mare vena a inimii) care se deschide in atri ul
drept si colecteaza 60% din sangele venos al inimii . 40% din sangele venos este preluat de
venele anterioare si venele mici ale cordului care se deschid in toate cavitatile acestuia prin
mici orificii.
Inervatia extrinseca a inimii asigura adaptarea functiei acesteia la nevoile
organismului. Inervatia simpatica se realizeza prin nervii cardiaci cervicali si nervii cardiaci
8
toracici si are efect cardioaccelerator. Inervatia parasimpatica se realizeaza prin ramurile
cardiace superioare si inf erioare ale nervul ui vag si are efect cardiomoderator.
Circulatia sangelui prin inima este determinata de contractia cordului care asigura
deplasarea acestuia prin arborele vascular datorita diferentelor de presiune de la nivelul
segmentelor aparatului ci rculator. Inima impinge prin contractie (sistola ventriculara) masa
sanguin a bogata in oxigen si susbstante nutritive in arborele arterial care inainteaza in
capilare si asigura se reintoarce la inima prin sistemul venos a sangelui neoxigenat cu dioxid
de carbon (3).
Inima are un rol esential in circulatia sangelui datorita urmatoarelor proprietati
functionale ale muschiului cardiac :
Automatismul/ritmicitatea (functia cronotropa) este capacitatea muschiului
cardiac de a genera spontan si ritmic i mpulsuri cu o frecventa normala de 70-80
batai/minut (pacemaker -ul fiziologic este nodul sinoatrial), ritmul imprimat numindu –
se ritm sinusal. In abenta impulsurilor sinusale, comanda inimii este preluata de
nodu l atrio-ventricular cu o frecventa de 40 -45 batai/minut si fasciculul His s cu o
frecventa de 25 -35 batai/minut . Automatismul inimii este continuat cand aceasta este
in afara organismului dar mentinuta in conditii fiziologice optime. Chiar si in lipsa
influentelor extrinseci nervoase sau umorale, ini ma isi poat e continua o perioada
activitatea ritmica -inima se contracta ritmic datorita unor impulsuri produse de ea
insasi.
Exci tabilitatea (functia batmotropa) . Este proprietatea muschiului cardiac de a
raspunde la stimuli fiziologici naturali si la excitanti artificiali de natura
mecanica (presiunea exercitata asupra partii launtrice a cavitatilor inimii),
fizica (curentul electric, temperatur a ridicata cresc excitabilitatea, temperature
scazuta o coboara ),
chimica (saru rile de sodiu,calciu, potasiu).
Excitabilitatea este caracterizata prin cateva proprietati caracteristice :
pragul excitabilitatii (contractie la stimuli cu valoare parg sau mai mare):
exista o intensitate minima necesara unui stimul pentru a produce
depolarizarea ( -60mV)
9
legea “tot sa u nimic” (contractie maxima numai daca stimuli depasesc
valoarea prag )
legea inexcitabilitatii periodice a inimii -miocardul este inexcitabil in faza de
contractie (sistola), fiind excitabil numai in faza de relaxare. Astfel, stimuli cu
frecventa mare nu pot tetaniza cordul prin sumarea contractiilor deoarece,
acesta, raspunzand la primul stimul, intra in faza sistolica, devenind refractor
la urmatorii stimuli pana in faza diastolica .
sumarea excitatiei (stimul sub valoarea prag urmat la scurt timp de un a lt
stimul de aceeasi intensitate rezultand o contractie prin scaderea pragului de
excitabilitate)
fenomenul scarii (raspunsul contratiei creste la impulsuri de intensitati egale,
repetate la intervale scurte prin patrunderea unui exces de Ca++ in celula
miocardica)
Conductibilitatea (fu nctia dromotropa) este proprietatea muschiului cardiac de a
propaga impulsul generat intr -o anumita zona (din nodul sinoatrial se propaga in masa
muschiului atrial cu captare in nodul atrioventricular si prin fasciculul His s si apoi
reteaua Purki nje in masa muschiului ventricular rezultand contractia ventriculara).
Proprietatea este comuna tuturor fibrelor miocardice dar vitezele de conducere variaza
in finctie de grosimea fibrelor si de numarul de jonctiuni gap care se gases c la fiecare
nivel.
Contractilitatea (functia inotropa) este proprietatea fibrei miocardice de a dezvolta
tensiune intre capetele sale. Contractia miocardului se numeste sistola, iar relaxarea se
numeste diastol a. “Legea inimii” formulata de Franck -Starl ing se refera la
proprietatea muschiului cardiac de a se contracta mai intens cu o forta mai mare, daca
lungimea lui initiala este mai mare.
Revolutia cardiaca -Ciclul cardiac
Trecerea sangelui din atrii in ventricule si apoi in arborele vascular impreuna cu
fenomenele care determina si insotesc aceasta deplasa re poarta numele de revoluie cardiaca
sau ciclu l cardiac. Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sau
sitola atriala (care dureaza 0,1 secunde), contractia ventriculilo r sau sistola ventriculara (care
10
dureaza 0,3 secunde), relaxarea intregii inimi sau diastol a generala, care dureaza 0,4
secunde.
Inima este o pompa aspir o-respingatoare iar circulatia san gelui este posibila datorita
contractiilor ei ritmice.
Revolutia cardiaca incepe cu umplerea atriilor in timpul diastole i atriale cand sangele
venos din cele doua vene cave patrun de in atriul drept, iar sangele oxigenat din venele
pulmonare , patrunde in a triul stang. Acumularea sangelui destinde peretii relaxati ai atriilor,
pana la o anumita limita, cand incepe contractia atriala, sau sistola atriala, in timpul careia
sangele atrial este evacuat in ventriculi. Acumulare sangelui in ventriculi d etermina cresterea
presiunii intraventriculare si inceperea sistolei ventriculare (contractia ventricu lara). In timpul
sistolei ventriculare, datorita presiunii ridicate din vetriculi, care depaseste presiunea din
trunchiul arterial pulmonar si artera aorta, se inch id valvele atrio -ventriculare (mitrala si
tricuspidiana) si se deschid valvele sigmoide (aortica si pulmonara) . Dupa expulzarea
sangelui din ventriculi, peretii acestora se relaxeaza si incepe diastol a ventriculara, cand,
datorita presiunii scazute din ve ntriculi, se inchid valvele sigmoide si se deschid cele atrio –
ventriculare. La inceputul diastolei ventriculare, sangele trece din atrii catre ventriculi. La
sfarsitul diastole i ventriculare, contractia atriala (sistola atriala) contribuie la varsarea in
ventriculi a restului de sange din atrii (3).
Asadar , in timpul revolutiei cardiace, atriile si ventriculii prezinta sistole (contractii)
si diastole (rel axari) successive, care se efectueaza in ace lasi timp in cavitatile drepte si cele
stangi ale inimii. Diastola generala (relaxarea intregii inimi ) se suprapune peste diastol a
ventriculara, dar dureaza mai putin decat aceasta, d atorita sistolei atriale care incepe in ultima
perioada a diastolei ventriculare. La individ ul norm al au loc 70 -80 de revolutii
cardiace/minut, care reprezinta de fapt bataile inimii.
Atriul drept impinge sangele prin trunchiul arterial pulmonar catre plamani ( mica
circulatie ), unde lasa dioxidul de carbon si se incarca cu oxigen. S angele oxigenat ajunge in
ventriculul stan g, iar de aici, prin artera aorta se distribuie in tot corpul ( marea circulatie ).
Arterele mari se divid in ram uri din ce in ce mai mici pana formeaza reteaua capilara.
Arterele au pereti musculari, sunt elastice, iar prin contractie si prin relaxare regl eaza fluxul
sanguin. Diametrul capilarelor este de numai o sutime de milimetru, dar ele reprezinta locul
in care sangele are cel mai activ rol. Suprafata totala a capilarelor organismului uman
11
depaseste 6000 metri patrati, iar volumul lor este atat de mare incat nu se pot umple cu sange
toate in acelasi timp.
In marea circulatie , prin artere circula sange oxigenat, iar prin vene, sange incarcat cu
dioxid de carbon. Cpilarele venoase se reunesc in venule, iar acestea se varsa in vene din ce
in ce m ai mari, pana la cele doua vene cave: inferioara si superioara. Peret ele interior al
venelor este captusit cu o mucoasa care din loc in loc f ormeaza cute numite valvule venoase
care orient eaza sangele numai intr -un singur sens, spre inima. Sangele ce se de plaseaza cu
forta intr -o anumita directi e exercita o presiune asupra valvelor, lipindu -le de pereti, astfel
incat sa p oata trece cu usurinta in sens ascendant, iar daca, prin forta gravitatiei incearca sa
circule in sens invers, valvele se i nchid si il opr esc. Venele cave se varsa in atriul drept si de
aici ciclul se reia prin mica circulatie (Fig.3) .
Fig. 3 Mica si marea circulatie
12
Aorta este cea mai mare artera din corp care transporta sangele de la inima către
toate organele din corp (Fig.1). Aceasta pornește din ventriculul stâng, unde o
valva împiedică sângele să se întoarcă în inimă. Aorta urcă de la inimă, se arcuiește spre
stânga, iar apoi coboară spre trunchi. Mai multe artere se ramifică din ea. Artera aorta este
alcătuită din 3 părți:
partea ascendentă , scurtă, din care se desprind arterele coronare.
cârja aortică , din care se desprind:
trunchiul brahio -cefalic (artera caro tidă comună dreaptă, artera subclaviculară
dreaptă);
artera carotidă comună stângă;
artera subclaviculară stângă.
partea descendentă
aorta toracică (din care se desprind artere bronșice, esofagiene, intercostale și
supradiafragmatice);
aorta abdominală ca re contine
trunchiul celiac (artera hepatică, artera gastrică stângă, artera splenică),
artera mezenterică superioară, artera mezenterică inferioară, artere renale,
artere genital
terminal, se bifurcă în arterele iliace comune (interna – pentru organele
pelviene – și externa – pentru membrele inferioare).
Aorta transporta si distribuie sangele bogat in oxigen spre toate arterele. Majoritatea
ramurilor arteriale pornesc din aorta, cu exceptia arterei pulmonare principale.
In artera aorta și vasele mari, v iteza sângelui este de 0,5 m/s, iar pentru arteriole scade
la 0,5 mm/s.
Presiunea maximă a sângelui (sistolică) este de 120 –140 mm Hg, iar cea minimă
(diastolică) 70 –80 mm Hg. Aceasta este influențată de suprafața de secțiune a vaselor și de
elasticitatea pereților.
13
Structura peretilor aortic este realizata de trei tunici :
adventice ( la exterior)
media
interna
Straturile sunt compuse din tesut conjunctiv si din fibre elastice . Aceste fibre permit
aortei sa se destinda, dar previn suprexpansiunea aortei dat orata presiunii exercitate in peretii
aortici de catre fluxul de sange.
1.2 M ecanisme de reglare a sistemului cardiovascular
O buna circulatie inseamna ca fiecare celula primeste hrana si oxigen si se degreveaza
de produsi reziduali, astfel incat sa se me ntina o buna functionare a metabolismului. Pentru ca
celulele sa functioneze normal este nevoie de aport continuu de sange, de un volum si de o
distributie corespunzatoare a acestuia (1).
Sistemul circulator este un sistem inchis in care lichidul circulant trebuie sa ramana
mai mult sau mai putin neschimbat atat calitativ, cat si cantitativ. Orice modificare atrage
dupa sine declansarea unor mecanisme complexe de reglare astfel incat sa fie mentinuta
homeostazia.
Perturbarea mecanismelor reglatorii sau alte rarea organica a sistemului circulator sunt
cauzatoare de afectiuni gave, iar uneori devin incompatibile cu viata.
Pentru asigurarea respiratiei pulmonare este necesara si o circulatie corespunzatoare,
care sa asigure o cantita te normal a de sange. Debitul sanguin pulmo nar este similar cu debitul
circulatiei generale, dar presiunile si rezistentele din arterele pulmonare sunt mult mai mici.
Aceasta caracteristica, esentiala pentru respiratie, tine de marea distensibilitate si capaciatate
a circulatiei pulmo nare. Datorita acestor proprietati, circulatia pulmonara tolereaza mari
cresteri de debit fara modificari de presiune, fenomene care nu se intampla in circulatia
generala.
Cantitatea de sange care trece prin tesuturi depinde de necesitatile acestora. In co nditii
normale, din cantiataea de sange expulzat de inima . Astfel, 28% trece prin ficat, 24% trece
prin rinichi; muschii pentru a asigura miscarea folosesc 15%, creierul 14%, iar inima doar
14
5%. Majoritatea tesuturilor folosesc doar o tremie din oxigenul adus de sange, dar inima
utilizeaza tr ei sferturi din oxigenul adus de arterele coronare, cee a ce demonstreaza munca
intens a a inimii.
Viteza circulatiei sangelui este determinata de contracti ile ritmice ale inimii, de
diametrele vaselor si este controlata de un grup de celule nervoase din trunchiul cerebral
numit centru vasomotor.
Centrii cardiaci localizati in trunchiul cerebral primesc informatii de la receptorii
senzoriali care accelereaza sau inhiba bataile inimii prin intermediul sistemului nervos
vegetativ, simpatic sau parasimpatic. De exemplu, daca baroreceptorii localizati in peretele
arcului aortic sunt atentionati asupra cresterii debitului cardiac, trimit impulsuri la nivelul
centrilor bulbari. Centrul cardioinhibitor este stimulat si determina o scadere a ritmului
cardiac pentru a compensa cresterea volumului sanguin. Rata cardiaca a fiecarei perso anae
variaza pe parcursul zilei.
Intrarea in functiune a mecanismelor de reglare a cordului si vaselor este declansata
de modificarile de presiu ne din vasele mari si cord. Uneori mobilizarea acestor mecanisme
este consec inta unor modificari umorale. Variatiile presionale sau de compozitie chimica a
sangelui in sectoarele dotate cu receptori determina tulburarea ritmului descarcarilor de
impulsuri aferente spre centri i bulbari, urmata de modificarea tonusului acestor centrii si
mobilizarea de mecanisme vegetative, endocrine si umorale, care tind sa readuca la normal
constantele tulburate.
In conditii fiziologice, din volumul sanguin total 10% se gasesc in cord, 8% se
gasesc in circulatia pulmonara, 12% in artere, 5% in capilare si aproape 65% in sectorul
venos (in special in venule si venele mici).
Mecanismele de reglare actioneaza modificand, dupa necesitati, calibrul arteriolelor
si al sectoru lui venos precum si repartitia sangelui intre diferite sectoare vasculare mentinand
astfel hemodinamica normala in pofida variatiilor irigatiei sistemice sau locale (3).
Arteriolele sunt cele care opun cea mai mare rezistenta fluxului sanguine (vasele
rezistentei), iar m odificarile tonusului lor influeteaza debitul sanguin tisular prin modificarea
fluxului capilar. Capilarele nu au celule musculare sau fibre nervoase motorii in structura
peretilor, de aceea modificarile de calibru sunt in cea mai mare parte pasive, fiind determinate
de vasodilatatia arterioleleor si de staza venoasa.
15
Volumul cel mai mare de sange este cuprins in sectorul venos (vasele capacitatii), de
aceea, mentinerea tonusului acestui sector (in special al venulelor si venelor mici dotate cu
putere de vasomotricitate) au o mare importanta pentru mentinerea hemodinamicii.
Activitatea cordului si tonusul patului vascular sunt reglate pe cale neurovegetativ a si
umorala, sistemul circulator avand o bogata inervatie vegetativ a, dar si de o seri e de substante
de natura hormonala prezente in sange.
Modificarile adaptative cardiovasculare in diferite conditii fiziologice se realizeaza
prin mecanisme complexe de reglare intrinseci si extrinseci.
Mecanisme intrinseci -inima isi poate adapta, au tonom, in anumite limite, debitul
prin modificari adecvate de frecventa sau ale volumului sistolic.
Frecventa cardiaca (ce poate creste cu 10 -30% fata de nivelul bazal) este influentata
prin destinderea pasiva a peretilor atriului drept. Autoreglarea intr inseca locala a vaselor
sanguine, in special cele mici (celulele pacemaker) este rezultatul activitatii miogene proprii.
Automatismul vascular este generat de instabilitatea membrane i celulelor pacemaker din
tunica medie a arterelor, care prezinta descarca ri ce determina cresterea tonusului
musculaturii netede (vasoconstrictie cu modificarea fluxului sanguin) si a rezistentei
vasculare, rezultand modificarea presiunii sangelui. Fluxul sanguin tisular este rezulatul
echilibrului dintre contractia fibrelor mu sculaturii netede pa rietale si dilatatia acestor fibre
sub influenta metabolitilor celulari, a reducerii aportului de oxigen, sau a ambilor factori la un
loc. Prin mecanismul distensiei se realizeaza adaptarea continatorului (sistemul vascular) la
continut (volumul sanguin total).
Mecanisme extrinseci – reglarea nervoasa se realizeaza pe baza unor multiple
mecanisme de feedback care implica receptori, cai aferente, centri de comanda, cai eferente,
efectori , induse intr -un sistem centripet (senzitiv) si d oua sisteme centrifuge: cardiomoderator
(depresor) si cardioaccelerator (presor). Receptorii sunt prezenti in intreg sistemul
cardiovascular, dar au o densistate crescuta si importanta deosebita in special in anumite zone
reflexogene : sinocarotidiana, card ioaortica, atriala, a venelor mari, avand rol de traductori ai
modificarilor presionale (baroreceptori), ai mod ificarilor compozitiei biochimice
(chemoreceptori) si de a genera impulsuri nervoase care se vor transmite pe calea nervilor
vagi aferenti centri lor cardiovasculari, care regleaza activitatea cardiovasculara (3).
16
Centri i bulbopontini reprezinta zona principala unde sunt prelucrate informatiile
corelate cu activitatea reflexa cardiovasculara. In formatia reticulata din portiunea in ferioara a
trunchi ului cerebral se afla o arie larga, difuza, denumita classic, centrul vasomotor. Exista de
asemenea si un centru c ardioinhibitor. Stimularea acestei arii determina cresterea tonusului
vascular (vasoconstrictie), hipertensiune si tahicardie -reflex presor , in timp ce simularea
altor regiuni mai restranse produce vasodilatatie, hipotensiune si bradicardie -refelx depresor ,
cele doua autoritmice fiind in relatie de inervatie reciproca.
Centrul cardiovasomotor are doua portiuni: o zona excitatoare, cuprinzand
portiunile laterale ale formatiunii reticulate, a carei excitare determina stimularea
simpaticului, urmata de vasoconstrictie bilaterala si accelerarea frecventei cardiace si o zona
inhibitoare, mediala, care inhiba activitatea simpaticului , producand vaso dilatatie si rarirea
frecventei cardiace, rezultat si al stimularii directe a nucleului dorsal vagal.
Centrul cardiovasomotor este conceput, deci, ca un mecanism de barostat reglabil,
prevazut cu tonus si automatism propriu, care actioneaza ca un tot unit ar, determinand
modificari coordo nate concomitente, cardiace si vasculare, de obicei fiind asociate: cresterea
frecventei cardiace cu vasoconstrictie sau scaderea frecventei cardiace cu vasodilatatie, aceste
interrelatii nefiind insa obligatorii si invaria bile.
Nucleu l dorsal al vagului , denumit centrul cardioinhibitor, se afla de asemenea in
formatiunea reticulata, lateral centrului cardiovasomotor, fiind centrul care genereaza
descarcarile tonice vagale in repaus. Acest centru primeste afere nte de la niv el baro si
chemo receptor, impulsuri care ii mentin si moduleaza activitatea tonica. Denervarea
sinoaortica aboleste aproape tonusul vagal, demonstrand ca neuronii din nucleul dorsal
(visceromotor) al vagului nu sunt activi decat in prezenta influentelor af erentiale, din acest
punct de vedere diferind de centrul cardiovasomotor, care poseda o activitate tonica
permanenta, intensificata chiar prin deaf erentare sinoaortica.
Activitatea reflexa a centrilor bulbopontini (barostatul) este influentata permanent
de aferente baro si chemoreceptoare de la nivelul zonelor reflexogene specifice, sau din alte
teritorii nespecifice (pe calea formtiunii reticulate), influentata, intretinuta si adecvata
solicitarilor si circumstantelor si de continutul in dioxi d de carbon, oxigen si H+ al sangelui,
care actioneaza direct asupra centrilor sau indirect prin intermediul chemoreceptorilor.
17
Activitatea centrilor bulbopontini este corelata si cu cea a altor centri bulbari, in special cu
cea a centrilor respiratori. Respiratia ob isnuita nu influenteaza la adult activitatea cardiaca, in
schimb, in timpul respiratiilor profunde frecventa cardiaca se accelereaza in inspiratie si se
rareste in expiartie (aritmie sinusala).
Hipotalamusul detine roluri esentiale in integrarea si coordon area activitatii
cardiovasculare, prin influentele stimulatoare sau inhibitoare pe care le exercita asupra
centrilor bulbopontini. La nivelul hipotalamusului se realizeaza inegrarea reactiilor
circulatorii in cadrul unor modificari adaptative mai complexe, necesitate de schimbarile
survenite in mediu si tot la acest nivel are loc integrarea componenetelor vegetative cu cele
somatice, hipotalamusul asigurand in acelasi timp producerea reactiilor somatovegetative
complexe, adecvate diverselor acte comportamen tale (alimentare, sexuale, aparare).
Centri i corticali , in special sistemul limbic exercita influente importante asupra
sistemului cardiovascular si de aceea se afirma ca centri i pontobulbari, hipotalamici si
sitemul limbic constituie releele modulatoare e sentiale ale reglarii functionale a cordului si
vaselor.
Scoarta cerebrala realizeaza integrarea cea mai fina si m ai adecvata a circulatiei, in
cadrul modificarilor adaptative necesitate de variate conditii fiziologice. Sub influenta
stimulilor psihoemotio nali se produc importante modificari hemodinamice, atat prin
implicarea sistemului de fibre simpatice colinergice cu origine corticala, cat si prin descarcari
de catecolamine din medulosuprarenale. De asemenea, modificarile cardiovasculare ce se
produc cu ocazia unor eforturi fizice repetate si care debuteaza inca inainte de efortul propriu –
zis, repezinta o dovada a influentelor co rticale asupra circulatiei, realizate prin intermediul
unor reflexe conditionate cardiovasculare (3).
.
18
Capitolul II. Parti cularitati ale Hipertensiunii arteriale la varstnici
2.1 Date de e pidemiologi e in Hipertensiun ea arterial a
Hipertensiunea arteriala (HTA) este o afectiue cardiovasculara foarte raspandita in masa
populatiei si o importanta problema de san atate publica in tarile dezvoltate.
De asemenea, hipertensiunea arteriala este un factor de risc major pentru ateroscleroza
localizata in special la nivel coronarian cerebral si renal si reprezinta principala cauza de
morbiditate si de mortalitate cardiovas culara si generala in majoritatea tarilor dezvoltate.
Hiprtensiunea arteriala esentiala este o afectiune cu raspandire in masa, care cuprinde
aproximativ 10% din populatia generala, 25% din persoanele peste 40 de ani si 40% din cei
peste 64 de ani.
Incidenta hipertensiunii arteriale variaza intre 5 -10% in tarile slab dezvoltate si 10 –
20% in tarile industrializate. Astfel se estimeaza ca in SUA sunt peste 57 milioane de
hipertensivi, in Franta 7 -8 milioane, iar in Germania fiecare al 5 -lea locui tor are
hipertensiune. Boala este raspandita inegal pe glob fiind influentata de conditiile
socioeconomice, mediul ge ografic, compozitia solului si apei potabile rezultatnd de aici
interventia acestor factori in patogenia bolii.
Hipertensiunea arteri ala esentiala cronica apare de obicei dupa varsta de 30 de ani,
frecventa ei creste odata cu varsta, iar in cadrul aceleiasi categorii de varsta frecventa bolii
este crescuta la persoaele de rasa negroida. Incidenta bolii este cu aproximatie echilibrata
intre cele doua sexe pana la varsta de 60 de ani, iar in randul varstnicilor incidenta este
crescuta la femei.
Incidenta hipertensiunii arteriale creste continu, ceea ce reflecta cresterea populatiei
cu risc hipertensiv, in special a populatiei de varsta a I II-a care este predispusa la
Hipertensiune arteriala mai mult decat alte grupuri populationale.
In acest sens, a fost nevoie de modificarea criteriilor de diagnosti c ale hipertensiunii
arteriale. Coborarea progresiva a valorilor tensiunii arteriale consid erate normale, a fost
justificata de cresterea incidentei bolilor cardiovasculare la persoane cu tensiune arteriala
foarte usor crescuta (peste 140/90 mmHg).
19
Desi s -a apreciat ca jumatate din persoanele hipertensive au hipertensiune arteriala
usoara, totusi studiul Framingham demonstreaza ca si cresterile mici ale tensiunii arteriale
sunt potential periculoase participand la scurtarea duratei de viata. Acelasi studiu a
demonstrat ca nu doar valorile tensiunii arteriale diastolice se coreleaza cu cr esterea riscului
cardiovascular, ci si cele ale tensiunii arteriale sistolice. Riscul crescut de accidente datorate
hipertensiunii arteriale sistolice la persoanele varstnice este explicabil tocmai prin
partcularitatile patogenice ale hipertensiunii arteri ale la aceasta categorie de varsta.
Studii mari epidemiologice au demonstrat faptul ca hipertensiunea arteriala la
varstnici creste riscul de accident vascular cerebral aterotrombotic de patru ori, iar pe cel de
infarct miocardic de trei ori fata de persoa nele normotensive . S-au infirmat teoriile care sustin
fenomenul “normal” de crestere al t ensiunii arteriale la varstnici , toleranta mai buna a
acestora la cresterile tensionale, sau riscul mai redus al hipertensiunii arteriale sistolice fata
de cea diastol ica la batrani (10).
2.2 Etiopatogenia HTA esentiale si particularitati etiopatogenice la persoanele varstnice
Procesul de imbatranire determina modificari structurale si functionale la nivelul
sistemului cardiovascular. Modificarile structurale cuprind pierderea elasticitaii muschiului
cardiac si a arterelor coronare, ingrosarea valvelor cu pierderea elasticitaii acestora, aparitia
ateromatozei la nivel vascular precum si la nivelul peretilor cavitatilor inimii. Ca raspuns
functional la aceste m odificari apare scaderea debitului cardiac, hipertensiunea arteriala,
raspunsul inadecvat la stres, care se mainfesta prin incapacitatea de modificare a frecventei
cardiace si a volumului -bataie corespunzator nevoilor .
In aeste conditii, disfunctia cardio vasculara se poate manifesta printr -o serie de
patologii care cuprinde : insuficienta cardiaca, boala coronariana, hipertensiunea arteriala,
accidentele cerebrovasculare . Printre aceste manifestari , hipertensiunea arteriala reprezinata o
conditie patologica relativ frecventa la varstnici.
Hipertensiunea arteriala esentiala (idiopatica sau primara) nu are o etiologie clara,
desi are frecventa cea mai mare din totalul hipertensiunilor arteriale (peste 75 -90%). Fara a
avea o etiologie certa se acord a o atentie deosebita conditiilor socio -economice si factorilor
individuali sau de grup care cresc riscul de aparitie al hipertensiunii arteriale esentiale.
20
2.2.1. Factori etiologici in Hipertensiunea arteriala
In cadrul factori lor etiologici se inscriu : ereditatea, varsta, sexul, rasa,
supragreutatea, factorii de mediu, consumul de alcool si cafea, fumatul, precum si asocierea
cu alte stari morbid (10).
Ereditatea
Rolul factorului ereditar in geneza hipertensiuni i arteriale esentiale a fost de monstrat
prin studii epidemiologice efectuate pe familii de hipertensivi si in special pe gemeni,
contributia acestui factor fiind apreciata in medie intre 30 -60%; studiile epidemiologice de la
Framingham au demonstrat pe grupuri de indivizi cu patrimoniu g enetic asemanator (gemeni,
frati, rude indepartate) corelatii intre prezenta hipertensiunii arteriale la parinti si descendeti
directi, chiar daca acestia s -au dezvoltat in conditii de mediu diferite. Aceste corelatii sunt
mai importante pentru gemeni (in special pentru cei monozigoti) in ceea ce priveste tensiunea
arteriala sistolica si tensiunea arteriala diastolica. La hipertensiunea arteri ala esentiala nu s -a
putut demonstra o trasmisie genetica de tip mendelian, in schimb se pot transmite genetic
diver se anomalii celulare care contribuie la patogenia hipertensiunii.
Sexul
Nu reprezinta un factor favorizant al hipertensiunii arteriale, fiind important numai in
corelatie cu alti factori de risc. Se observa insa ca, severitatea si incidenta scazuta a
hipertensiunii arteriale la femei pana la menopauza, datorita relativei hipovolemii secundare
pierderilor menstruale lunare. In tarile industrializate hipertensiunea arteriala este mai
frecventa la femei, in specia l dupa varsta de 50 -60 de ani.
Varsta
Dupa varsta de 60 de ani se observa o crestere a tensiunii arteriale (cu 5 -10
mmHg/an) datorata in special reducerii elasticitatii vaselor. Aceasta crestere a tensiunii
arteriale sistolice a fost considerata pana de curand “fiziologica”, insa s -a dovedit ca sporeste
riscul de accidente vasculare cerebrale astfel ca hipertensiunea arteriala la varstnici nu mai
este considerata un proces fiziologic.
21
Rasa
In comparatie cu rasa alba, incidenta hipertensiunii arteriale creste la populatia de
rasa n egroida care traieste in tarile dezvoltate. Negrii prezinta o hip ertensiune arteriala care
evolu eaza cu hipervolemie si activitate reninemica plasmatica scazuta, fapt ce sugereaza
anomalii de transport transmembranar al sodiului. Probabil ca diminuarea exc retiei de sodiu
la populatia negroida este o masura de adaptare la clima uscata si calduroasa in care traiesc.
Negrii din mediile urbane dezvolta mai frecvent hipertensiune arteriala in conditiile unei diete
cu continut crescut in sare.
Aportul alim entar de sare
Factorul etiologic cel mai frecvent implicat in aparitia hipertensiunii arteriale este
aportul excesiv de sare. Rolul patogenic al sodiului in hipertensiunea arteriala esentiala a fost
demonstrat prin cercetari epidemiologice experimentale c linice si terapeutice. S -au efectuat
studii epidemiologice pe loturi mari populationale care au evidentiat cresterea prevalentei
hipertensiunii arteriale esentiale la popoarele care consuma sare in exces in comparatie cu
cele care au un consum de sare foar te mic; la sobolan s -au obtinut modele experimantale de
hipertensiune arteriala doar prin cresterea ingestiei de sare. Rolul sodiului in patogenia
hipertensiunii arteriale ese ntiale este sustinut si de efectele benefice ale dietei hiposodate sau
desodate s i a tratamentului diuretic la hipertensivi.
Este de remarcat faptul ca nu exista la toti indivizii o relatie cauzala intre consumul de
sare si nivelul tensiunii arteriale desi rolul patogenic al sodiului este bine demonstrat.
Variabilitatea de rasp uns a hipertensivilor la ingestia crescuta de sare poate fi explicata prin
diferente ce apar in excretia sodiului si transportul transmembranar al sodiului. Astfel, un
rinichi normal isi poate adapta eliminarea de sodiu in functie de volemie si de nivelul
plasmatic al acestui ion.
Daca din diverse cauze este alterata excretia de sodiu, are loc modificarea echilibrului
sodiului din organism , manifestata prin cresterea sodiului total din organism si prin cresterea
continutului de sodiu in peretele arter ial. Acumularea de sodiu in peretii vasului se realizeaa
prin alterarea mecanismelor de transport transmembranar al sodiului care sunt determinate
genetic asadar, numai o anumita parte dintre hipertensivi (20 -40%) reactioneaza prin
cresterea tensiunii arte riale la consumul crescut de sare (peste 10g/24h). Se evidentiaza astfel
22
o grupa de hipertensivi cu “sensibilitate crescuta la sare” care raspund favorabil la reducerea
ingestiei de sare si la tratamentul diuretic (12).
Asadar , aportul alimentar crescut de sare reprezinta un factor de risc important pentru
hipertensiunea arteriala esentiala numai daca se coreleaza cu existenta unor anomalii genetice
in transportul transmembranar al sodiului.
Aportul alimentar de alti ioni (calciu, potasiu, ma gneziu)
Exista studii epidemiologice care demonstreaza o asociere inversa intre cantitatea de
calciu din alimente si tensiunea arteriala, astfel ca defiecienta de calciu creste incidenta
hipertensiunii arteriale mai ales daca se asociaza si cu cresterea in gestiei de sodiu. Cresterea
aportului alimentar de calciu , nu determina insa o reducere evidenta a tensiunii arteriale.
De asemenea , s-a observat ca o dieta bogata in potasiu ofera protectie impotriva
hiprtensiunii arteriale, in timp ce deficitul de potas iu duce la cresterea tensiunii arteriale.
Rolul potasiului in patogenia hipertensiunii arteriale este strans legat de rolul ionului de
sodiu. S -a studiat de asemenea asocierea dintre dieta cu c ontinut scazut in magneziu si
hipertensiunea arteriala, dar nu exista date conv ingatoare care justific a suplimentarea
ingestiei de magneiu in efortul de a reduce tensiunea arteriala.
Obezitatea
Hipertensiunea arteriala este mai frecventa la persoanele obeze, mai ales daca
obezitatea afecteaza predominant partea superioara a tr unchiului. Cei mai predispusi sunt
copii si adolescentii obezi. Intre obezitate si hipertensiunea arteriala exista relatii complexe
legate de mecanismele centrale de reglare vasculo -metabolica precum si de rezistenta la
insulina si hi perinsulinemia.
Consumul de alcool
Consumul de alcool, in special cel de bere si vin, chiar daca este moderat (40 –
160ml/24h), creste valorile tensiunii arteriale. In asociare cu alti factori de risc pentru
hipertensiunea arteriala (fumat, consum de cafea, factori psihoemotionali) alcoolul determina
cresteri tensionale chiar la un consum mai mic zilnic, crescand in acelasi timp riscul de
mortalitate coronariana. Alcoolul duce la cresterea debitului cardiac si frecventei ventriculare
avand si un efect presor al carui mecanism este incert. Hipertensiunea arteriala indusa de
alcool poate fi reversibila la intreruperea consumului.
23
Fum atul
Fumatul d etermina cresteri de scurta durata ale tensiunii arteriale prin eliberarea de
norepinefrina din terminat iile nervoase adrenergice mediata de nicotina. Desi nu este o cauza
propriu -zisa de hipertensiune arteriala, fumatul creste riscul complicatiilor cardiovasculare si
cerebrale si determina evolutia spre hiprtensiune arteri ala maligna.
Cafeaua
Prin continutul de cofeina , consumul de cafea determina cresteri acute ale tesiunii
arteriale datorita vasoconstrictiei pe care o induce. De obicei , apare o toleranta la efectul sau
presor.
Sedentarismu l
In asociere cu obezitatea , sedentarismul creste riscul de aparitie a hipertensiunii
arteriale. Exercitiile fizice izotonice, sustinute, constituie o modaliate de preventie sau de
tratament n onfarmacologic.
Factorii psiho -emotionali
Factorii psiho -emotionali sunt legati de tipul de personalit ate, de stres, de tipul de
activitate si au rol etiopatogenic in special in puseele de hipertensiune arteriala , doar daca
sunt corelati cu ceilalti factori, mai ales cei genetici.
Asocierea acestor factori etiologici cu diabetul zaharat, diateza ur ica sau
ateroscleroza creste de doua -trei ori riscul de aparitie al hipertensiunii arteriale datorita unor
factori etiopatogenici comuni.
Interrelatiile acestor afectiuni se reflecta si in tratamenul hipertensiunii arteriale, in
special in tratamentul cu diuretice si betablocante. Datorita hipervascozitatii sangelui pe ca re
o determina, policitemia vera este si ea asociata cu hipertensiunea arteriala (8).
2.2.2. Mecanisme patogenice ale hipertensiunii arteriale
Hipertensiunea arteriala esential a se caracterizeaza printr -o mare heterogenitate
patogenica. O multime de factori patogenici care se intercoreleaza intervin in initierea,
mentinerea si progresia bolii.
24
Dintre acestia , mai importanti sunt :
factorii hemodinamici,
factorii neurogeni,
anomalii ale transportului transmemebranar de ioni
reactivitatea vasculara
factori endocrini si umorali -Sistemul renina -agiotensina -aldosteron
Sistemele vasodepresoare
Factori hemodinamici
Din punct de vedere hemodinamic hipertensiunea arteriala reprezinta tulburarea
relatiei dintre debitul cardiac si rezistenta vasculara totala prin amplificarea simultana sau
succesiva a celor doi factori. Acestia depind de alti factori hemodinamici, umorali, sau
nervosi, care modifica direct sau indirect relatia flux-rezistenta, astfel ca hipertensiunea
arteriala este rezultatul final al interventiei tuturor acestor elemente.
Debitul cardiac influenteaza direct tensiunea arteriala, desi rolul sau a fost o vreme
minimalizat. Acesta depinde de frecventa vent riculara si volumul sistolic care este determinat
la randu -i de contractilitatea miocardica, de presarcina si postsarcina vetriculului stang.
Debitul cardiac poate produce o crestere stabila a tensiunii arteriale doar daca creste
rezistenta vasculara perif erica sau exista o rezistenta vasculara periferica
“necorespnzatoare”pentru un debit cardiac crescut. Cresterea debitului cardiac determina
numai hipertensiune arteriala de granita daca rezistenta vasculara este normala.
Majoritatea studiilor hemodinamice indica existenta unui debit cardiac crescut la
debutul hipertensiunii arteriale esentiale.
Cresterea rezistentei vasculare totale urmeaza la scurt timp dupa crester ea initiala a
debitului cardiac determinata de actiunea factorilor neurogeni asupra cordulu i. Pe masura ce
rezistenta vasculara totala creste sub influenta debitului cardiac si a altor factori ce o
moduleaza, debitul cardiac se normalizeaza sau se reduce.
Astfel apare un profil hemodinamic caracterizat prin :
25
debit cardiac crescut -rezistenta vas culatra totala normala sau scazuta
(caracteristic hipertensiunii arteriale usoare)
debit cardiac normal sau scazut -rezistenta vasculara totala crescuta
(caracteristic hipertensiunii arteriale severe ).
Rezistenta vasculara totala este cel m ai important mecanism hemodinamic de
producere si progresie a hipertenisunii arteriale esentiale si este conditionata de factori
functionali sau organici care pot fi reversibili sau ireversibili.
Cresterea rezistentei vasculare totale in hipertensiunea arteria la este influentata de
mai multi facto ri care isi coreleaza actiunile :
1. nivelul activitatii simpatice,
2. interventia sistemului renina -angiotensina,
3. reactivitatea vasculara anormala,
4. mecanismele de autoreglare locala,
5. modificarile structurale ale vaselor de rezistenta.
Factorul nervos simpatic are un rol important in variatiile rapide si de scurta durata ale
rezistentei vasculare totale. Modificarile structurale ale arterelor musculare si arteriolelor
constituie elemente importante de crestere pe termen lung a rezistentei vasculare totale.
In evolutia hipertensiunii arteriale esentiale, rezistenta vasculara totala are variatii destul de
largi, ea putand fi normala sau redusa in hiperteniunea arteriala usoara si intotdeauna crescuta
in hipertensiunea arter iala severa. Aceasta crestere se realizeaza progresiv in functie de
factorii care o influenateaza si de interrelatiile dintre acestia (3).
Factori neurogeni
Factorii neurogeni au rol in reglarea tesiunii arteriale si contribuie astfel la initierea si
progresia unor forme de hipertensiune arteriala. Experimental, lezarea unor structuri
anatomice cu rol in reglarea tensiunii arteriale din sistemul nervos central, duce la cresteri
tensionle acute sau chair cronice mai prelungite.
Hipertensiunea arteri ala poate fi cauzata de leziuni ale hipotalamusului anteromedial,
ale ariei antero -ventrale a ventriculului III, a nucleului tractului solitar. Aceste regiuni sunt
conectate cu centrii vasomotori, cu hipofiza posterioara sau cu tonusul centrilor vegetativi
superiori.
26
Stresul psihoemotional este in stra nsa legatura cu cresterea temporara a tensiunii
arteriale, iar la indivizii hipertensivi stresul produce oscilatii presion ale ample si durabile.
Fenomene opuse , de scadere a tensiunii arteriale se petrec in co nditii de relaxare si liniste.
Sistemul nervos simpatic joaca un rol cheie in reglarea tensiunii arteriale si a
homeostaziei circulatorii prin componentele sale centrale, caile aferente si eferente distribuite
la nivelul cordului, vaselor si rinichiului. H iperreactivitatea simpatica se manifesta prin
semne clinice precum tahicardie, ritm cardiac instabil, transpiratii, dermografism pozitiv,
labilitatea valorilor tensionale, precum si prin debit cardiac crescut si rezistenta vasc ulara
totala normala sau usor crescuta si cresterea concetratiei plasmatice si urinare a
catecolaminelor. La pacientii tineri hipertensivi are loc o crestere semnificativa a epinefrinei
spre deosebire de pacientii varstnici.
Disfunctia baroreceptoare s -a do vedit a fi un mecanism preso r in hipertensiunea
arteriala experimentala si joaca un posibil rol in hipertensiunea arteriala umana. Astfel, odata
cu imbatranirea, apare o scadere a sensibilitatii baroreceptoare, manifestata prin readaptarea
arcului baroreflex la un nivel mai ridicat a l tensiunii arteriale.
In cresterea pragului de stimulare a baroreceptorilor si in variatiile raspunsului efector
sunt incriminati urmatorii factori:
reducera sensibilatii baroreceptorilor, secundara modificarilor structurale
arteriosc lerotice ale perete lui arterial ;
reducerea distensibilitatii peretelui arterial, modificat structural, la variatiile
tensionale;
degenerarea structurii terminatiilor nervoase baroreceptoare;
modificari adaptative in caile nervoase aferente si eferente ca si in raspunsul efec tor
cardiovascular
Anomalii ale transportului transmemebranar de ioni
In patogeneza hipertensiunii arteriale esentiale sunt implicate unele anomalii ale
transportului transmembranar de ioni, in primul rand de sodiu. Acestea ar avea o baza
genetica, da r pot sa apara si in urma unui aport necor espunzator de sodiu. Acumularea de
27
sodiu intracelular si apoi de calciu, in fibra neteda musculara vasculara este urmata de
cresterea reactivitatii vasculare la stimuli presori, umorali si neurogeni.
Prin studii ef ectuate in vitro pe hematii si celula musculara neteda s -au identificat mai
multe sisteme de transport de sodiu prin membrana celulara cu rol variabil in patogeneza
hipertensiunii arteriale. Alterarea oricarui mecanism de transport transmembranar al sodiul ui
este urmata de acumularea crescuta de sodiu in peretele vascular, ceea ce produce edem
celular, diminuarea razei vasului si cresterea rezistentei vasculare totale precum si
exacerbarea raspunsului vascular la substantele presoare.
Unele cercetari au ev identiat anomalii si in transportul transmembranar al altor cationi
precum calciu, magneziu, potasiu, cu posibil rol in hipertensiunea arteriala esentiala. Ionul de
calciu are un rol important in concentratia celulei musculare netede vasculare, iar crester ea
acestei concentratii este urmata de stimularea vasoconstrictiei.
Prin inter relatia cu mecanismele de transport de sodiu, calciul reprezinta calea
patogenica finala prin care cresterea concentratiei de sodiu intracelular duce la cresterea
tonusului si r eactivitatii vasculare.
Studii experimentale au aratat ca ionul de potasiu ar avea rol protector pentru
hipertensiunea arteriala esentiala prin reducerea secretiei de renina si a raspunsului presor a
muschiului neted vascular la substante presoare si prin tr-un posibil efect vasodilatator .
Asadar, anomaliile de transport transmembranar de cationi, dintre care sodiul este cel
mai important, asociate cu hipersecretia de hormon natriureic plasmatic si cresterea ingestiei
de sare, pot reprezenta verigi patogeni ce ale hiper tensiunii arteriale esentiale.
Reactivitatea vasculara
Hiperreactivitatea vasculara are un rol important in patogenia hipertensiunii arteriale esentiale
si trebuie privita in primul rand ca un raspuns vasoconstrictor anurmal la stimu lii normali
neurogeni, umorali sa u miogeni. Astfel, s-a demonstrat cresterea sensibilitatii vasului la
stimuli vasoactivi obisnuiti (vasopresina, catecolamine, angiotensiunea II) in sensul scaderii
concentratiei prag de substanta vasoactiva necesara activ arii vasoconstrictiei. Raspunsul
normal al vasului la agentii presori este conditionat de integritatea functionala a membranei
celulare, de interactiunea dintre calciu intracitoplasmatic si sistemul de contractie -relaxare, de
28
distributia intracelulara a nu cleotidelor ciclice si de interactiunea dintre agonistii si receptorii
vasculari. Toti acesti factori pot creste reactivitatea vasculara daca sufera modificari la randul
lor. Un rol important in modularea tonusului vascular il are endoteliul vascular prin
proprietatea de a secreta substante vasoactive cu rol vasodilatator (prostaglandine) sau cu rol
vasopresor (endotelina). Endotelina determina cea mai puternica vasoconstrictie dintre toate
substantele cunoscute pe toate teritoriile vasculare si de lunga du rata (9).
Sistemul renina -agiotensina – aldosteron (RAA)
Angiotensina II este primul hormon efector al sistemului si are doua roluri principale:
rolul vasopresor urmat de cresterea rezistentei vasculare totale si rol in stimularea secretiei de
aldosteron – al doilea hormon efector al sistemului care creste reabsorbtia de sodiu la nivelul
tubului contort distal. Aceasta crestere este urmata de expansiunea volemica ce innhiba
eliberarea de renina.
Alterarea functionalitaii sistemului renina -angiotensina -aldosteron urmata de
eliberarea in exces de angiotensina II si aldosteron poate genera hipertensiune arteriala.
Exista multiple elemente care pledeaza pentru implicarea sistemului renina –
angiotensina in reglarea si patogeneza hipertensiunii arteriale esentia le:
la persoanele normale sistemul renina -angiotensina este un element central in
reglarea tensiunii arteriale si a balantei de sodiu;
sistemul renina -angiotensina este important in remodelarea cardiaca din
hipertensiunea arteriala, precum si in hipertr ofia (remodelarea) vasculara;
sistemul renina -angiotensina este activat in hipertensiunea arteriala renovasculara ca
si in cea esentiala;
exista o clasa importanta de hipertensiune arteriala esentiala hiperreninemica care
raspunde la tratamenul cu inhibito ri ai enzimei de conv ersie;
inhibitorii enzim ei de conversie ai angiotensinei ( IECA) previn regresia hipertrofiei
vasculare si au efect echipotent de scadere a tensiunii arteriale.
Factori umorali
Sistemele vasodepresoare
29
Hipertensiunea arteriala poate fi rezultatul unui dezechilibru dintre sistemele
vsopresoare si cele vasodepresoare plasmatice intre care exista interrelatii stranse.
Principalele sisteme vasodepresoare sunt:
sistemul prostaglandinelor
sistemul kalikrein -chininelor.
Prostaglandin ele sunt substante secretate de diferite tesuturi (prostata, medulara
renala, peretele vascular) si au rol vasodilatator, vsoconstrictor sau rol modulator asupra
functiei renale. Majoritatea prostaglandinelor au actiune vasodilatatoare si natriuretica iar
absenta lor poate contribui la geneza hipertensiunii arteriale.
Sistemul renal kalikreina -chinina participa la reglarea fluxului sanguin renal,
transportul apei si electrolitilor, precum si la reglarea altor sisteme enzimatice sau hormonale
renale. Aceste substante au actiune puternic vasodilatatoare.
Hiperinsulinemia
La persoanele obeze (obezitate de tip troncular) cu hipertensiune arteriala esentiala se
constata frecvent cresterea concentratiei plasmatice de insulina. Hiperinsulinemia este
rezultatul c resterii secretiei pancreatice de insulina comuna tuturo r formelor de obezitate, al
scaderii degradarii renale si a clearance -ului hepatic al insulinei. Hiperinsulinemia apare si la
persoane non -obeze cu hipertensiune arteriala , fiind atribuita rezistentei periferice la insulina.
Mecanismele de producer a hipertensiun ii arterial e prin hiperinsulinemi e pot fi
multiple:
hiperinsulinemia creste absorbtia renala de sodiu determinan d expasiune volemica si
cresterea tensiunii arteriale;
hiperinsulinemia creste activitatea sistemului nervos simpatic, cu toate consecintele
sale;
insulina favorizeaza hipertrofia vasculara si cresterea rezistentei vasculare totale, prin
rolul sau trofic si prin prezenta receptorilor insulinici pe celulele arteriale endoteliale
si mu sculare netede;
prin modificarea nivelului acizilor grasi liberi, insulina moduleaza activitatea
sodiului, potasiului, transportul de cationi celulari si indirect creste tonusul vascular
priferic si tensiunea arterial .
30
Rolul rinichiului
Rinichiul j oaca un rol important in patogeneza hipertensiunii arter iale prin
urmatoarele mecanisme : excretia de sodiu, secretia de renina si secretia de prostaglandina de
catre medulara renala (13).
2.2.3. Particularitati ale hiper tensiunii arteriale la persoane le varstnice
Frecventa hipertensiunii arteriale dupa varsta de 65 de ani este de 30% comparativ cu 9%
la adulti. Persoanele peste varsta de 60 -65 de ani pot avea hipertensiune arteriala clasifica ta in
3 tipuri de HTA :
HTA sistolo-diastolica diagnosticata de mai multi ani si cu evolutie progresiva;
HTA sistolica pura care debuteaza dupa 60 de ani;
HTA secundara ce debuteaza la varsta a III -a.
HTA sistolo -diastolica poate fi esentiala sau secund ara si afecteaza variabil organele
tinta. Evolutia HTA poate fi agravata de modificarile arteriale arteriosclerotice intalnite la
varstnici.
HTA arteriala sistolica pura cu debut tartiv (peste 60 de ani) este denumita si
hipertensiunea arteriala a varstnicului sau geriatrica sau hipertensiune arteriala
ateroarteriosclerotica. In acest caz , tensiunea arteriala sistolica este egala sau mai mare cu
160 mmHg iar tensiunea arteriala diastolica este mai mica de 90 mmHg.
Factori patogenici specifici ai hipertensiunii arteriale geriatrice:
1. scaderea elas ticitatii vaselor mari cu reducerea consecutiva a compliantei lor,
modificari determi nate de alterarea morfologica progresiva a intimei si a mediei
indusa de procesul de imbatranire a vaselor si de atreoscleroza; in consecinta va creste
rapid presiunea de ejectie a sangelui in arterele mari, va creste unda pulsatila
contribuind la aparitia hipertensiunii arteriale sistolice;
2. reducerea sensibiltatii baroreceptorilor carotidieni si aortici in urma modificarilor
morfologice arteriale; acestia detremina frecven t hipotensiune ortostatica deoarece nu
mai reactioneaza promt la modificarile bruste de tensiune;
31
3. cresterea rezistentei vasculare periferice secundara leziunilor structurale ale vaselor de
rezistenta care sufera, in raport cu imbatranirea, un proces de deg enerescenta hialina
neuniforma a tunicii medii;
4. hipervolemia determinata de aportul normal sau crescut de sare in conditiile unei
capacitati reduse de excretie a sodiului la varstnici; acest fenomen se datoreaza
reducerii cu aproximativ 20% a masei cortica le renale si a capacitatii functionale
renale;
5. cresterea concentratiei plasmatice a catecolaminelor (cu pana la 75% mai mult decat
la adult) pe toata durata zilei si in special noaptea, coreland cu gradul de insomnie;
cresterea concentratiei plamatice de n orepinefrina poate duce la o vasoconstrictie
arteriolara excesiva.
Hipertensiunea arteriala geriatrica evolueaza de obicei cu hiporeninemie , cu debit cardic
scazut sau normal si bradicardie usoara. Hiporeninemia are drept cauza modificarile
vasculare renale. Astfel , degenerescenta hialina senila a arteriolei aferente determina
reducerea distensibilitatii sale si la nivelul aparatului juxtaglomerular; acesta nu m ai poate
sesiza corect modificarile de presiune sau incarcarea cu sodiu; la varstnici secre tia de renina
nu se mai adapteaza corect la stimulii obisnuiti.
Hipertensiunea arteriala sistolica a varstnicului se caraterizeaza din punct de vedere
hemo dinamic prin urmatoarele: cresterea rezistentei vasculare periferice, redu cerea variabil a
debitului cardiac si a fractiei de ejectie a ventriculului stang, frecventa cardiaca este normala
sau usor scazuta. Tensiunea arteriala sistolica creste disproportionat fata de tensiunea aretriala
diastolica care ramane in limite normale.
Hipertesiu nea arteriala secundara apare mai rar la varsta a III -a, iar cauz a cea mai
frecventa o reprezinata stenoza ateromatoasa a arterei renale. Daca stenoza critica a unei
artere renale se asociaza si cu tromboza contralaterala a arterei renale hipertensiunea ar teriala
evolueaza cu insuficienta renala cronica progresiva (10).
32
2.3 Sim ptomatologie si forme ale HTA esentiale :
Simptome frecvent intalnite la varstnicii cu hipertensiune arteriala sunt urmatoarele: dispnee
de efort, senzatie de disco nfort toracic, palpitatii, dissomnie, nicturie, cefalee, ameteli,
acufene, dezorientare temporo -spatiala (6).
Din punct de veder clinic hipertes iunea arteriala a varstnicului are unele caracteristici
generale: o mare labilitate a valorilor tensionale in decursul aceleia si zile, efortul si stresul
crescandu -le mult comparativ cu normotensivii de aceeasi varsta; este frecventa
hipotensiunea ortostatica mai ales post -prandial datorita reducerii sensibilitatii
bororeceptorilor.
2.3.1. Stadiile clinice ale Hipertensiunii arte riale
Hipertensiunea arteriala esentiala are trei stadii (9).
1. prehipertensiv bazat pe ascendenta ereditara hipertensiva, pe aparitia unor puseuri
tensionale trecatoare si unor teste care stabilesc cresterea anormala a presiunii
arteriale in comparatie cu v alorile normale. Mai cunoscut este testul presor la rece
care este pozitiv atunci cand introducand mana in apa la 4 șC valorile tensiunii
arteriale cresc cu peste 40 mmHg.
2. hipertensiune intermitenta , care cuprinde perioade de hipertensiune fara alte semne
clinice alternand cu perioade normale.
3. hipertensiune permanenta : este stadiul in care HTA este depistata in peste 90% din
cazuri. Dupa manifestari acest stadiu are doua forme:
3.1. Forma benigna care evolueaza progresiv si se caracterizeaza prin:
semne ce apar la examinarea arterelor: artere sinu oase si rigide, puls bine batut;
semne de fragilitate capilara: manifestari hemoragice ( metroragii, hematemeza,
epistaxis, hemoragii retiniene );
semne cerebrale: cefalee occipitala dimineata la trezire, am eteli, astemie, insomnie,
tulburari de memorie si concentrare, tulburari de vedere; cefaleea cu caracter pulsatil,
ameteala, tulburarile de vedere, tulburarile de constienta si limbaj sunt frecvent
intalnite si sunt comune tuturor formelor de hipertensiune ;
furnicaturi ale extremitatilor, senzatia de “deget mort”, ameteli;
33
examenul subiectiv al inimii indica palpitaii, dureri precordiale, dismee; iar examenul
obiectiv arata semne de marire a inimii stangi (hipertrofie si digitatie);
gradul de evolutivitate al hipertensiunii arteriale este apreciat prin examen radiologic,
electrocardiografie, examenul fundului de ochi si probe functionale renale;
ultimul stadiu al formei benigne se instaleaza dupa multi ani de evolutie si da
urmatoarele complicatii: insufici enta cardiaca stanga sau totala cardiopatie ischemica,
complicatii cerebrale sau renale
3.2 Forma maligna -se caracterizeaza prin evolutie rapida si mortaliatae ridicata.
Hipertesiunea arteriala poate fi maligna de la inceput sau se poate maligniza pe parcurs .
Valorile tensionale sunt mari , in special cea diastolica (peste 130 mmHg) si rezistente la
tratament. Starea generala este alterata rapid (slabire, astenie, paloare, cefalee intensa) iar
complicatiile apar timpuriu : fundul de ochi este afectat grav sau apare isuficienta renala
progresiva si ireductibila (10).
Hipertensiunea arteriala maligna prezinta si alte manifestari precum: edem papilar ,
anemie hemolitica, microangiopatie, leziuni de necroza fibrinoida la nivelul microcirculatiei
renale, cerebrale si miocardice.
Hipertensiunea arteriala determina modifi cari structurale si functionale ale vaselor care
au loc la nivelul arterelor de orice calibru, de la aorta la arteriole. Aceste modificari, initial,
au rol adaptativ denumit si remodelare vascular a. Remodelarea cuprinde toate structurile
vasculare si are drept rezultat modificarea diametrului intern al vasului. In hipertensiunea
arteriala modificarile morfologice si functionale se intalnesc mai des in arterele mari (cu
structura elastica) dar sunt mai specifice arter elor mici si arteriolelor (cu structura
predominant musculara). Exista modificari vasculare la nivelul ochiului , creierului si
rinichiului cu repercursiuni specifice pe aceste organe , ceea ce demonstreaza organicizarea
hipertensiunii art eriale.
2.3.2. Consecinte ale HTA asupra vaselor arteriale sunt urmatoarele:
Modificari structurale ale vaselor mari ; in vasele mari elastice datorita hipertensiunii
arteriale si imbatranirii au loc doua procese responsabile de complicatiile hipertensive: un
proces primar intimal reprezentat de ateroscleroza accelerata si un proces mai difuz, la nivelul
mediei responsabil de dilatarea si rigidizarea arterelor. Hipertensiunea arteriala favorizeaza
34
aterogeneza la nivelul aortei toracice si abdominale, in art erele mari ale membrelor si in
arterele coronare cerebrale si renale. Ateromatoza crosei aortice si a sistemului carotidian
altereaza sensibilitatea baroreceptorilor avand efecte negative asupra reglarii tensiunii
arteriale . De asemenea placile de aterom s e pot fisura sau ulcera producand tromboze si
embolii sau pot da leziuni favorizante pentru aparitia anevrismelor disecante, frecvente la
hipertensivi.
Modificari structurale ale vaselor de rezistenta (artere de calibru mediu si arteriole):
hipertrofia art eriala, arterioscleroza hialina, alterari endoteliale cu hiperplazie intimala
pronuntata si reducerea lumenului vascular, necroza fibrinoida a mediei caracteristica
hipertensiunii arteriale maligne (4).
2.4 Diagnosticul si stadializarea hipertensiunii arteriale
Diagnosticul in HTA presupune evaluarea clinica si paraclinica a pacientului.
Evaluarea unui pacient hipertensiv este o etapa esentiala in d iagnosticul bolii cu
elemente generale obligatorii si elemente individuale, legate de partic ularitatile hipertensiunii
arteriale la fiecare individ.
Obiectivele evaluarii sunt urmatoarele:
identificarea caracteristicilor de baza ale hipertensiunii arteriale: valoare, labilitatea
valorilor tensionale, variatii nictimerale;
evidentierea afectarii o rganelor tinta ( creier, ochi, inima, rinichi ), element important
pentru stadializare, prognostic si tratament;
existenta altor factori de risc car diovascular ( hiperlipemie, diabet, obezitate, tulburari
metabolice ) care influenteaza evolutia hipertensiuni i arteriale si metoda terapeutica
aleasa;
identificarea unor caracteristici ale pacientului care pot modifica evolutia si
tratamentul: varsta, sex, boli coexistente, antecedente heredocolaterale;
evaluari complementare pentru a confirma sau a exclude o hip ertensiune arteriala
secundara.
35
Evaluarea clinica incepe cu identificarea semnelor si simptomelor care l -au
determinat pe pacient sa vina la medic ; o parte din hipertensivi sunt asimptomatici si
descoperirea hipertensiunii arteriale este numai un eveniment tehnic.
Uneori, pacientii acuza cefalee occipital a, pulsatila sau constrictiva, mai frecventa la
trezire si care se amelioreaza in cursul zilei. Cefaleea poate ave a insa si caractere nespecifice ,
fiind capricioasa si nu se coreleaza cu valorile tensional e decat in cazul encefalopatiei
hipertensive.
In multe cazuri hipertensivii, in special cei tineri sau cu hipertensiune arteriala de
granita, acuza se mne de instabilitate vegetativa , cu transpiratii anormale, eritem al fetei,
palpitatii, fatigabilitate si un grad de depresie sau insomnie.
In formele complicate de hipertensiune arteriala apar semne si simptome specifice
care indica afectarea organelor tinta: angina pectorala, dispnee de efort, manifestari
neurologice tranzitorii .
Evaluarea clinica urmareste trei itemi: istoricul pacientului, examenul clinic, masurarea
corecta a tensiunii arteriale (10).
Istoricul pacientului hipertensiv vizeaza urmatoarele aspecte importante:
istoricul propriuzis al hipertensiunii arteriale cu varsta de debut, cu variatii spo ntane
sau sub tratament ale valorilor tensionale, tulburari functionale atribuite hipertensiunii
arteriale;
prezenta de semne si simptome ce indica afectarea organelor tinta: angina pectorala,
accidente coronariene acute, dispnee cardiaca, aritmii, vertij, tulburari de vedere (
fosfene, scotoame), vedere prin ceata, deficite motorii sau senzoriale, tulburari ale
diurezei, edeme, hematurie, poliurie;
existenta factorilor de risc cardiovasculari : fumat, dislipidemie, diabet
zaharat,obezitate, stres, abuzul de sare, consum exagerat de cafea, alcool,ceai negru,
efortul fizic mare, munca nocturna, menopauza;
situatii individuale speciale in care a debutat si evoluat hipertensiunea arteriala:
consum de alcool, cafea, aport excesiv de sare, stres profesional si psi hosocial,
obiceiuri alimentare nesanatoase cu aport de grasimi saturate, tipul si ritmul activitatii
profesionale, excesul ponderal;
36
date despre medicatia antihipertensiva urmata: tipul, doza, efectele pe tensiunea
arteriala, durata tratamentului, complian ta pacientului la tratament, efecte secundare;
informatii privind utilizarea unor medicamente care ar putea induce hipertensiune
arteriala: anticonceptionale orale, corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene,
antidepresive triciclice;
antecedente familiale de hipertensiune arteriala sau alte boli coronariene cu precizarea
varstei de debut a bolii, evolutia si complicatiile, modalitatea de deces;
identificarea de simptome sugestive pentru hipertensiunea arteriala secundara:
cefalee, transpiratii, palpit atii, tahicardie, dureri toracice, proteinurie, microhematurie,
febra, disurie, colici renoureterale, pseudoparaliziii, parestezii, tetanie.
Examenul fizic este complet si urmareste elementele obiective corelate cu hipertensiunea
arteriala. Acesta cuprind e urmatoarele tipuri de examinari:
Examenul general cu identificarea de elemente sugestive: facies pletoric,
supraponderalitate, elemente specifice de sindrom Cushing sau boala Basedow,
neurofibromatoza si pete pigmentare( in feocromocitom) ;
Examinarea cardiaca apreciaza durata si severitatea hipertensiunii arteriale cu
decelarea cardiopatiei hipertensive. Se pot identifica variate grade de cardiomegalie,
suflu sistolic, aritmii diverse;
Examenul arterelor periferice include: auscultatia si examenul pulsat iilor carotidiene
pentru identificarea stenozelor, examenul pulsatiilor arteriale la membrele superioare
si inferioare pentru depistarea de boli ocluzive sau a coarctaiei de aorta;
Examenul abdomenului pentru descoperirea de nefromegalii uni sau bilaterale , a
pulsatiilor aortice anormale, sufluri lateroombilicale sau lombare; prezenta suflurilor
in flancuri este sugestiva pentru displazia fibromusculara de artera renala;
Examenul neurologic completeaza examenul clinic si poate arata semne patente de
boala c erebrovasculara;
Examenul fundului de ochi aduce informatii asupra severitatii si duratei
hipertensiunii arteriale.
37
Masurarea corecta a tensiunii arteriale este un element important pentru
diagnosticul hipertensiunii arteriale (9). La determinarea valorilor tensionale trebuiesc
respectate anumite norme :
determinarea tensiunii arteriale se face dupa cinci minute de repaus, in decubit dorsal
sau in pozitie sezanda;
bratul sa fie la nivelul inimii;
la pac ientii varstnici (peste 65 ani) , la diabetici sau aflati sub tratament cu
antihipertensive, tensiunea arteriala se va masura si in ortostatism, imediat si la 2
minute de la schimbarea pozitiei;
nu se consuma cafea cu o ora inaintea examinarii;
fara fumat cu 15 minute anterior masurarii;
cabinetul medical este linistit si incalzit;
medicul discuta calm cu pacientul pentru a elimina efectul de “bluza alba” ;
se prefera monitorizarea tensiunii arteriale timp de 24 ore in ambulator folosindu -se
un dispozitiv special numit holter;
la fiecare c onsult se fac minim 2 determinari la interval de cateva minute;
initial se determina tensiunea arteriala la ambele brate si se foloseste cea cu valoare
mai mare;
pentru diagnostic sunt necesare 3 seturi de determinari la interval de cel putin o
saptamana; daca la primul consult tensiunea arteriala este mult crescuta
(180/110mmHg) bolnavul este considerat hipertensiv chiar din acel moment.
Evaluarea de laborator la un pacient suspectat de hipertensiune arteriala esentiala
trebuie sa se limiteze la un numar de teste initiale obligatorii care aduc toate informatiile
precizate de obiectivele explorarii; cand rezultatele acestor teste sugereaza o forma speciala
de hipertensiune arteriala, in special secundara, se pot face cercetari speciale .
Evaluarea initiala c uprinde urmatoarele teste : examen de urina, creatinina si uree,
ionongrama, glicemie, colesterol (total si fractiile -LDLcol si HDL col) , trigliceride, acid uric,
examenul fundului de ochi, radiografie toracica, electrocardiograma, ecocardiografie.
Explorar ile speciale , pentru diagnosticul in special al HTA secundare sunt: urografie
intravenoasa, angiografie renala, cercetarea metanefrinelor in urina, dozarea catecolaminelor
plasmatice, dozarea cortizolului in urina timp de 24 ore.
38
In urma evaluarilor clinic e, masurarii TA si a investigatiilor effectuate se poate
clasifica si stadializa HTA astfel.
Stadializarea hipertensiunii arteriale are diferite criterii de clasificare (6).
1. dupa valorile tensionale sunt descrise 3 grade ale HTA:
Gradul 1= hipertensi une arteriala usoara ; se caracterizeaza prin: TAS=140 -159
mmHg; TAD = 90 -99 mmHG;
Gradul 2 = hipertensiune arteriala moderata; se caracterizeaza prin: TAS = 160 – 179
mmHg; TAD = 100 – 109 mmHg;
Gradul 3 = hipertensiune arteriala severa; se caracterizeaza prin: TAS = peste 180
mmHg; TAD = peste 110 mmHg.
Stadializarea HTA sistolica la varstnici are urmatoarele valori :
Gradul 1: TAS= 140 -159 mmHg; TAD= sub 90 mmHg;
Gradul 2: TAS= peste 160 mmHg; TAD= sub 90 mmHg.
2. dupa evoluti a HTA se clasifica in trei stadii:
Stadiul I: valori TA > 140 -159/ 90 -95 mmHg;
Stadiul II: valori TA> 160 -180/ 100 -110 mmHg; se caracterizeaza prin afectarea
cordului cu exi stenta semnelor de hipertrofie ventriculara stanga ( HVS) ;
Stadiul III: valori TA>180/110 mmHg; cu compli catii coronariene , cerebrale si renale.
2.5 Complicatii ale hipertensiunii arteriale
In evolutia hipertensiuni i arteriale apar complicatii in deosebi la nivelul organelor tinta
(cord, vase, rinichi, creier) ,bogat vascularizate si cu necesitati crescute de oxi gen.
Complicatiile vasculare sunt foarte frecvente si afecteaza arterele mari, arterele mici
si arteriolele. Leziunile vasculare sunt reprezentate de ateroscleroza, arteriopatie hipertensiva
benigna si maligna.
39
Complicatiile cardia ce
Afectarea cardiaca in hipertensiunea arteriala este denumita cardiopatie hipertensiva si se
refera la hipertrofia ventriculara stanga (HVS= factor miocardic) precum si ateroscleroza
coronariana. Hipertrofia ventriculara stanga este influentata de trei ti puri de factori: mecanici,
genetici, neu roumorali.
Factorii mecanici sau hemodinamici sunt cei mai impertanti pentru aparitia
hipertrofiei ventriculare stangi; cresterea tensiunii arteriale insotita de cresterea
rezistentei vasculare periferice si scaderea elasticitaii arterelor mari determina
cresterea sarcinii opuse de ventriculul stang, apoi cresterea presiunii sistolice
intraventriculare care este stimulul principal de dezvolatare al hipe rtrofiei ventriculare
stangi deoarece tensiunea parietala poate fi normalizata numai prin cresterea grosimii
peretilor .
Factorul genetic predispune individul la hipertensiune arteriala si la hipereactivitate
simpatica.
Factorii neuroumorali sunt reprezentati de catecolamine si sistemul renina –
angiotensina cu rol importan t in stimularea hipertrofiei miocitare.
Hipertrofia ventriculara stanga ( HVS) poate aparea sub trei aspecte:
1. HVS concentrica se intalneste in special la adulti si se caracterizeaza prin ingrosarea
uniforma a peretilor ventriculari si a septului interventri cular;
2. HVS asimetrica de sept se intalneste la tineri in etapele precoce ale hipertensiunii
arteriale si se caracterizeaza prin ingrosarea izolata a septului interventricular;
3. HVS excentrica dilatativa apare tardiv in evolutia bolii si se caracterizeaza pr in
cresterea diametrelor telediastolic si telesistolic si a volumului cameral urmate de
deteriorarea performantei sistolice a ventriculului stang.
Afectarea coronariana intereseaza atat macro – cat si micro circulatia de la nivelul
arterelor c oronare mari, subepicardice. Astfel apar leziuni de ateroscleroza coronariana si
arteriopatie hipertensiva hiperplastica. Prin afectarea circulatiei coronariene este alterat
echilibrul dintre aportul de oxigen si necesarul de oxigen, ceea ce duce l apariti a anginei
pectorale si a infarctului de miocard la bolnavul hipertensiv.
Cardiopatia hipertensiva poate evolua spre trei tipuri de complicatii:
40
insufucienta cardiaca de cauza hipertensiva apare atunci cand hipertensiunea arteriala
medie sau severa este netratata sau incorect tratata;
aritmiile, in special ventriculare, sunt mai frecvente in hipertrofia ventriculara stanga
datorita asincronismului electrofiziologic al miocardului hipertrofiat;
ischemia miocardica prin ateroscleroza coronara ac celerata, scaderea rezervei
coronare si alterari ale microcirculatiei.
Fiecare dintre aceste complicatii poate fi responsabila de moartea subita a pacientului
hipertensiv cu hipertrofie ventriculara stanga.
Complicatiile renale
Rinichiul are un rol important in patogenia hipertensiunii arteriale si poate fi afectat
secundar in evolutia bolii. Inainte de introduce rea medicatiei antihipertensive , peste 5%
dintre pacientii hipertensivi dezvolta insuficienta renala cronica , in special p rin hipertensiune
arteriala maligna. Primele leziuni renale care apar in evolutia hipertensiunii arteriale esentiale
sunt la nivel v ascular si sunt reprezentate de : arterioscleroza hipertensiva la nivelul arterelor
interlobulare si arteriolelor aferente, n ecroza fibrinoida la nivelul arteriolei aferente si
eferente , ateroscleroza de artera renala uni sau bilaterala.
Modificarile hemodinamice intrarenale apar precoce si preced leziunile structurale ale
vaselor de rezistenta renala. Acestea se caracterizeaza prin cresterea fluxului sanguin renal si
a ratei filtratului glomerular urmate de reducerea fluxului plasmatic renal si cresterea fractiei
de filtrare.
Aparitia leziunilor structurale ale circulatiei intrarenale altereaza echilibrul
hemodinamicii regiona le, filtratul plasmatic renal continua sa scada, iar rata de filtrare
glomerulara se reduce progresiv, secundar leziunilor glomerulare de tip ischemic . Ulterior
apar leziuni tubule -interstitiale si scleroze glomerulare care conduc la reducerea functiei
renale globale si la instalarea insuficientei renale cronice.
Complicatiile cerebrovascular e
Circulatia cerebrala este efectata grav in hipertensiunea arteriala, iar incidenta
complicatiilor cerebrovasculare este mai mare decat la normotensi vi mai ales daca
hipertensiunea arteriala se asociaza cu hipertrofie ventriculara stanga si alti factori aterogeni.
Astfel pot fi intalnite:
41
leziuni de arterioscleroza hialina si hiperplastica la nivelul arterelor mici care cresc
rezistenta vasculara cere brala;
leziuni de necroza fibrinoida localizate in peretele arteria l, ce duc la formarea de
anevrisme miliare sacula re localizate mai ales in punte , cerebel, zone subcorticale;
necroza fibrinoida duce la ocluzie arteriala cu aparitia de infarcte lacunare, iar ruptura
anevrismelor saculare duce la hemoragii intracerebrale;
ruptura anevrismelor sacciforme congenita le cu hemoragie subarahnoidiana
accidentele vasculare cerebrale
Tipuri de complicatii neurologice intalnite la hipertensivi: encefalopatia hipertensiva,
infarctele cerebrale, atacurile ischemice tranzitorii, infarcte lacunare (10).
2.6 Evolutia si prognosticul hipertensiunii arteriale
Evolutia naturala a hipertensiunii arteriale netratate este determinata de multiple
elem ente dintre care doua sunt esentiale: severitatea hipertensiunii arteriale apreciata prin
valorile tensiunii si prin durata sa si asocierea hipertensiunii arteriale cu alti f actori de risc
cardiovascular ( fumat, hipercolesterolemie, diabet zaharat, obezita te, hipertrofie ventriculara
stanga ). Pentru hipertensiunea arteriala depistat a la timp si tratata corect, istoria naturala este
semnificativ schimbata, in sensul reducerii morbiditatii si mortalitatii (4).
Hipertensiunea arteriala esentiala cu va lori medii, tinute sub control prin tratament si
regim de viata se intinde p e zeci de ani , pana la aparitia complicatiilor severe.
In absenta tratamentului , aparitia complicatiilor cerebrale si cardiace poate fi
accelerata. Tensiunea arteriala sistolica e ste un factor de risc mai important decat tensiunea
arteriala diastolica pentru patologia coronariana si mortalitatea cardiovasculara.
Evolutia bolii poate fi modificata de tratament prin intarzierea complicatiilor sau chiar
regresia lor cu cond itia ca medicamentele antihipertemsive folosi te sa nu amplifice alti factori
de risc pentru ateroscleroza.
Un alt factor care influenteaza evolutia hipertensiunii arteriale este forma acesteia:
benigna sau maligna. In forma benigna, cea mai fre cventa, boala dureaza chiar zec i de ani si
42
poate avea remisiuni importante sub influenta unui tratament corect si precoce instituit. In
forma maligna, evolutia este foarte rapida, etapele bolii fiind parcurse in 1 -3 ani. Indiferent
de etiologie, fiecare f orma de hipertensiune arteriala , in raport cu caracterul sau evolutiv,
poate fi maligna sau benigna si parcurge toate cele trei stadii din clasificarea propusa de
O.M.S.
Hipertensiunea arteriala geriatrica evolueaza adesea asimptomatic; frecv ent
evolutia acesteia est e paralela sau interdependenta cu alte determinari de ateroscleroza in alte
teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplifica simptomatologia bolnavului.
Prognosticul hipertensiunii arteriale depinde de f orma clinica, be nigna sau
maligna, de ereditate , de nivelul tensiunii diastolice si bazale, de varsta (tinerii fac forme mai
grave), de respectarea tratamentului si a regimului de viata recomandat si de aparitia
complicatiilor. Prognosticul este favorabil in primul stadiu de boala si mai rezervat in stadiul
al doilea si al treilea. Moartea se datoreaza in special complicatiilor cardiace , cerebrale si
renale (10).
2.7 Tratamentul hipertensiunii arteriale si particularitatile terapeutice in geriatrie
Tratamentul hipertensiunii arteriale vizeaza unele obiective si in special normalizarea
valorilor tensionale .
Tratamentul trebuie sa tina seama de anumite principii si orientari:
tratamentul trebuie sa fie complex, combinand regimul igieno -diete tic si
medicamentos;
tratamentul este individualizat si se stabileste in conditii de ambulator , nu de spital;
explorarea trebuie bine facuta de oarece sunt hipertensivi care pot beneficia de
tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare);
drogurile antihipertensive se administreaza la inceput in cantitati mici care se cresc
progresiv pana se obtine normalizarea valorilor tensionale ;
se tine seama de ateroscleroza asociata, mai ales la varstnici, actionandu -se cu
prudenta pentru a nu provoca accidente vasculare cerebrale, coronariene si periferice;
astfel ca niciodata nu se incepe cu doze mari brutale;
43
unele hipertensiuni sunt consecinta aterosclerozei, iar regimul si tratamentul vor fi
adaptate acesteia; se vor combate obezitatea, diabetul, guta, hipe rlipoproteinemiile;
repausul trebuie respectat cu dozarea efortului fizic si adaptarea la posibilitatile
bolnavului; exercitiile fizice, mersul pe jos si gimnastica medicala fac parte din
tratament;
utilizarea sedativelor si tranchilizantelor este uneori n ecesara;
se indica o dieta saraca in colesterol si grasimi saturate ;
este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian, deoarece asocierea dintre
cardiopatie ischemica si hipertensiune arteriala este frecventa;
nu orice pacient urmeaza sa primeas ca tratament hipotensiv; astfel in formele labile
,de gradul I, este suficient regimul dietetic, eventual tranchilizante si sedative ;
decizia de a incepe tratamentul se ia dupa o perioada de observatie de 2 -4 saptamani,
daca tensiunea arteriala diastolica este peste 105 mmHg, iar tensiunea arteriala
sistolica este peste 180 mmHg; pentru formele mai severe tratamentul intensiv trebuie
inceput imediat;
hipertensiunea arteriala sistolica izolata la varstnici (peste 60 -65 de ani) necesita
tratament cu hipotensi ve mai ales daca sunt prezenti factori de risc suplimentari;
factorii de risc cardiovascular care favorizeaza initierea tratamentului hipertensiunii
arteriale sunt: sexul, varsta, istiric familial de boala prematura cardiovasculara,
fumatul, cresterea LDL colesterol si scaderea HDL colesterol, hipertrofia ventriculara
stanga, evenimente cardiovasculare sau cerebrovasculare anterioare , diabetul zaharat,
boala renala, microalbuminurie, obezitate, viata sedentara.
2.7.1. Tratamentul n onfarmacologic
Este indicat in toate formele de hipertensiune arteriala; el poate fi folosit ca terapie unica
in hipertensiunea arteriala usoara sau ca tratament adjuvant in formele de boala moderate si
severe. Eficacitatea antihipertensiva a mijloacelor nefarmacologice re zulta din patogenia
multifactoriala a afectiunii hipertensive care implica factori de mediu si neurogeni . Controlul
acestor factori poate normaliza o hipertensiune arteriala usoara sau poate reduce necesarul de
medicamente in formele moderate.
44
Schimbarea stilului de viata este esentiala mai ales la pacientii care au factori de risc
cardiovasculari suplimentari , in special dislipidemie si diabet zaharat. Componentele
tratamentulu i nefarmacologic sunt numeroase :
Regimul de viata consta in limit area eforturilor fizice, cu 6 -8 ore pe zi de munca, cu
respectarea orelor de somn si a programului de masa. Sunt foarte importante mijloacele
psihoterapeutice, combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale din mediul de viata
sau de mu nca; vor fi incurajate elementele de satisfactie din profesia bolnavului, se vor cauta
preocupari care produc relaxare (muzica, teatru , lectura, plimbari).
Regimul alimentar este unul echilibrat si suficient ce urmareste mentinerea unei
greutati normale. In caz de obezitate va fi hipocaloric; in ca z de ateroscleroza va fi hipolipidic
si hipocaloric; insa indiferent de bolile asociate va fi un regim hiposodat sau d esodat.
Regimul strict desodat ( orez, fructe, zahar) cu mai putin de 0’5 g sare pe zi este necesar in
formele severe de boala dar este greu de respectat. Regimul desodat relativ cu 2 -5 g de sare
pe zi este utilizat la majoritatea bolnavilor hipertensivi, fiind mai usor de respectat . Regimul
hiposodat este mai eficient la hipertensivi i cu “sensibilitate la sare” sau in hipertensiunea
arteriala geriatrica.
Restrictia de sodiu poate atenua hipokaliemia indusa de diuretice si sustine controlul
hipertensiunii arteriale prin medicatie specifica, inclusiv diuretice.
Alimente permise la hipertensivi: supe de zarzavat simple sau cu adaos de faina,
bors de legume sau cu cartofi , toate fara sare; fainoase in cantitate limitata , gris, orez, ovaz,
fidea fierte fara sare; oua 1 -2 pe saptamana fara galbenus; carne de 3 ori pe saptama na de vita
, vitel gaina, pui, slaba, fiarta sau fripta cu garnitura de patrunjel, cartofi, morcov, orez toate
fierte; peste slab, salau, crap, pastrav, stiuca, fiert sau fript; grasimi vegetale crude, ulei de
porumb, de floarea soarelui, margarina fara sa re; paine alba sau intermadiara fara sare veche
de o zi sau prajita; legume si zarzavaturi crude, fierte sau coapte, piureuri , chiftelute, cartofi,
morcovi, dovlecei, faso le verde, mazare verde, sfecla, salata, rosii, vinete, ardei gras, varza
cruda sau m urata fara sare; lapte si branzeturi, lapte dulce, lapte batut, iaurt, branza de vaci,
cas, urda nesarata; fructe sub orice forma, crude , coapte, piureuri, compoturi; dulciuri fara
bicarbonat si sare din aluat fiert sau copt cu branza de vaci, cu fructe, cu miere, cu frisca, cu
zahar; bauturi precum suc de fructe sau de zarzavat, lapte , ceai de plante.
45
Alimente interzise la hipertensivi: lapte integral, branzeturi sarate si grase; carne
grasa, viscere, vanat, peste gras sau sarat, conser ve de peste sau de carne, afumaturi; oua in
cantitate mare mai ales galbenusuri, uo fiert tare, omleta, jumari, maioneza; grasimi animale
(unt, untura, frisca, seu, slanina, smantana) sau grasimi prajite; paine cu sare si paine neagra,
fainoase preparate c u sare in cantitate mare; branzeturi grase, sarate, fermentate; sosuri cu
grasimi prajite, cu zeama de carne, cu mustar sau maioneza; legume si zarzavaturi ce contin
mult sodiu (telina, spanac, varza acra, muraturi); dulciuri preparate cu bicarbonat, cu un t si
galbenus de ou, cu ciocolata sau cacao; bauturi alcoolice, cafea, ceai tare, lichide in exces;
condimente, sare ,piper, ardei iute, boia de ardei, hrean, mustar, ceapa, usturoi.
Reducerea greutatii corporale la hipertensivii suprapond erali se face printr -un
regim hipocaloric si prin exercitii fizice regulate, aceasta fiind o masura terapeutica la fel de
importanta ca si medicatia hipertensiva. In absenta reducerii obezitatii, eficienta pe termen
lung a medicatiei antihipertensive este minima. La persoanele hipertensive obeze, scaderea in
greutate se asociaza cu scaderea rezistentei la insulina.
Suplimentarea de potasiu in conditiile diminuarii aportului sodat, pare sa scada
valorile tensionale sistolice in medie cu 8 mmHg. Efectul hipotensor al dietei bogate in
potasiu se explica printr -o crester e a natriurezei , prin vasodilatatie directa, reducerea
tonusului simpatic, supresia secretiei de renina.
Suplimentarea de calciu ; unii autori susti n ca o crestere a calciului extracelular
ar putea avea un efect hipotensor prin inhibarea canalelor calcice si cresterea natriurezei.
Alti factori alimentari precum grasimile saturate si nesaturate ar trebui reglati
in alimentatia hipertensivilor deoarece influenteaza direct aterogeneza.
Restrictia de alcool la acesti pacienti are un efect hipotensor cert, in special
daca se asociaza cu regimul hipocaloric si hiposodat. Consumul excesiv de alcool creste
tensiun ea arteriala si produce rezistenta la terapia antihipertensiva. Este permis un consum de
100 ml alcool pe saptamana.
Oprirea fumatului si a consumului de cafea ajuta l a reducerea tensiunii
arteriale , deoarece nicotina si cafeina cres c secretia de catecolamine; suprimarea acestor
abisnuinte diminua tonusul simpatic.
46
Exercitiile fizice zilnice de intensitate moderata ( alergare, mers pe bicicleta) au
efect hipotensor in hipertensiunea arteriala usoara, dar sunt contraind icate in hipertensiunea
arteriala severa .
Tehnicile de relaxare bazate pe autosugestie, concentrarea asupra gandurilor
relaxante, increderea in terapeut, exercitiile respiratorii pot contribui la reducerea tensiunii
arteriale mai ales la per soanele cu stres s mental crescut .
2.7.2. Tratamentul farmacologic
Este indicat in formele moderate si severe de hipertensiune arteriala iar in unele cazuri chi ar
in tensiunea arteriala usoara (10). Medicamentele antihipertensive existente sunt in numar
foarte mare si se grupeaza in sapte clase dupa mecanismul lor de actiune:
1. Diuretice;
2. Inhibitori simpatici:
– centrali;
– periferici;
– entrali si periferici;
– alfa blocante;
– beta blocante;
– alfa-beta blocante;
– cu actiune mixta;
3. Vasodilatatoare;
4. Inhibitori ai sistemului renin a- angiotensina;
5. Blocanti de calciu;
6. Inhibitori ai receptorilor serotoninei S2;
7. Activatorii canalelor de potasiu.
1. Diureticele sunt printre primele medicamente folosite in tratamentul
hipertensiunii arteriale avand si efect de potentare a tuturor celorlalte medicamente
antihipertensive. Tipuri de diuretice sunt:
47
diuretice de ansa: Furosemid;
diuretice tiazidice: Nefrix;
Indapamida: Tertensif;
diuretice care economisesc potasiu: Spironolactona.
2. Vasodilatatoarele actioneaza asupra peretelui vascular fara a avea relatie cu
terminatiile nervoase: Hidralazina .
3. Inhibitorii simpatici sunt substante ce actioneaza pe receptorii simpatici, blocand
transmiterea adrenergica: Prazosin , Rezerpina, Clonidina. Dintre acestea , beta-blocantele
sunt con siderate hipotensoare de baza ( Metoprolol, Propranolol).
4. Inhibitorii sistemului renina -angiotensina sunt reprezentati in schema terapeuti ca a
hipertensiunii arteriale de catre inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei 1 : Captopril,
Enalapril, Perindopril.
5. Blocantele receptorilor de calciu actioneaza la nivel celular avand efecte
hemodinamice si cardiace multiple , cel mai important fiind efectul vasodilatator si
cardioprotector: Nifedipina, Diltiazem,Verapamil.
Pentru ori ce metoda de tratament folosita , este necesara informarea si educarea
pacientului hipertensiv care trebuie sa cunoasca natura afectiuni i de care sufera,
obligativitatea participarii sale in toate etapele tratamentului si urmarirea efectelor obtinute
(3).
48
Capitolul III. Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientilor varstnici cu
hipertensiune arteriala
3.1 Rolul as istentului medical in ingrijirea pacientilor varstnici cu hipertensiune
arteriala
Definirea nursingului este dificila, nursele -asistentele medicale insasi nu accepta o
definitie unica. S -au scris foarte multe definitii despre nursing, dar toate au in comun faptul
ca nursingul reprezinta ideea de a ajuta persoanele care au nevoie de a fi ajutate in modul cel
mai eficient posibil.
Misiunea sociala a nursei nu este intotdeauna clara. Daca pentru unii asistenta
medicala este cea care ajuta medicu l , pentru altii, ea practica o profesiune autonoma. In
realitate ea se plaseaza intre cele doua extreme. Rolul esential al asistentei medicale consta in
a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa -si mentina sau sa -si recastige sanatatea , sau sa -l
asiste i n ultimele sale clipe , prin indeplinire activitatilor pe care acesta le -ar indeplini singur
daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare. Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca
aceste atributii , astfel incat pacientul sa -si recastige independent a cat mai repede.
Ingrijirea bolnavului este o munca de mare raspundere care reclama cunostinte
prfesionale temeinice si calitati morale deosebite. Bolnavul, cand se interneaza in spital sau
se supune unui tratament ambulatoriu, isi incredinteaza sanatate a si chiar viata in mainile
acelora care il ingrijesc. Aceasta incredere nu poare fi acordata decat unor oameni demni de
acest lucru si care au dat dovada ca merita aprecierea bolnavilor pentru care lucreaza.
Exigenta fata de calitatile morale ale personal ului medico -sanitar creste zi de zi , datorita
ridicarii nivelului de cultura generala, constiinta si cerintele populatiei.
Orice om care se ocupa de ingrijirea bolnavilor trebuie sa lucreze constiincios.
Constiinciozitatea ridica valoarea oricarei munci, dar in special a muncii sanitare si din acest
motiv ea trebuie cultivata in mod sistematic. De gradul de constiinciozitate al asistentei
depind vieti de oameni; de aceea ea trebuie sa fie un om cu calitati deosebite. Grija fata de
bolnavi o insoteste si a casa in orele libere, daca este devotata sarcinii marete de ingrijire a
bolnavilor.
49
Procesul de ingrijire lucreaza cu trei concepte esentiale: omul, sanatatea si boala.
Omul este o fiinta unica, unicitatea fiind data de nevoile psihologice, soci ale si culturale ce se
alatura nevoilor de baza, biologice ale supravietuirii. Asigurarea exclusiva numai a anumitor
nevoi, excluzand alte aspecte, duce inevitabil la un esec terapeutic. Persoana trebuie ajutata
sa-si conserve sau sa -si restabileasca indep endenta, astfel incat sa -si poata satisface singur
nevoile. Se va favoriza vindecarea si se va asista muribundul spre un sfarsit demn.
Sanatatea este definita ca o stare de bine fizic, psihic si social, ce nu consta numai in
absenta bolii sau a infirmitati i. Raportata la boala, sanatatea reprezinta ansamblul fortelor
biologice, fizice, afective, psihice si sociale, mobilizate pentru a infrunta, a compensa sau a
depasi boala.
Boala reprezinta ruperea echilibrului sau a armoniei individului, prin aparitia une i
suferinte fizice, psihice sau prin aparitia unei dificultati de adaptare la o situatie noua,
provizorie sau definitiva in existenta individului.
Caracteristica ultimelor decenii ale secolului nostru este cresterea numerica a
populatiei varst nice in structura populatiei, adica imbatranirea demografica, fenomen mai
accentuat in tarile dezvoltate economic, dar prezent si in tara noastra. O.M.S. a inclus
problemele imbatranirii printre primele cinci probleme de sanatate ale lumii, alaturi de cel e
cardiace, cancer, SIDA si alcool. Iata de ce cunostintele despre ingrijirea pacientilor varstnici
sunt o necesitate.
Imbatranirea este un proces comun pentru toti indivizii, dar fiecare persoana
imbatraneste diferit, in functie de mai multi factori: genetici, de nutritie, de mediu, de stress,
mod de viata sau de cultura. Procesul de imbatranire se instaleaza la varste foarte diferite ; se
obisnuieste in general sa fie considerati varst nici cei trecuti de 65 de ani.
Exista o clasificare a per soanelor in varsta:
-intre 65 -75 ani, trecerea spre batranete sau perioada de varstnic;
-intre 75 -85 ani, perioada de batran;
-peste 85 -90 ani, marea batranete sau perioada de longeviv.
50
Persoanele varstnice sunt considerate persoane cu risc, sunt perso ane cu nevoi
speciale, care necesita ajutor si protectie pentru a putea trai in conditii decente si pentru a se
integra cat mai mult in familie si in societate. Varstnicii sunt vulnerabili si devin astfel
categoria din populatie cu cele mai mari consumuri de servicii si prestatii medicale.
Infirmitatile, invaliditatile si handicapurile apar frecvent la persoanele varstnice, ceea ce le
fac uneori dependente de ingrijiri permanente. Datorita acestor situatii, uneori, personalul
medical are tendinta de a avea stereotipuri negative fata de acesti pacienti, pe care ii
considera pacienti urati si fara sanse de vindecare.
Particularitatile de ingrijire a bolnavilor varstnici izvorasc din caracterele fiziologice
si patologice ale varstei inaintate. Acestea se rez uma la urmatoarele aspecte:
-scaderea fortelor de rezerve ale organismului;
-reducerea pana la disparitie a capacitatii de acomodare;
-scaderea reactivitatii organismului fata de noxele mediului inconjurator;
-diminuarea capacitatii de regenerare a tesutur ilor;
-reducerea sau disparitia imunitatii active fata de infectii;
-sensibilitate deosebita fata de pierderile de proteine si tulburarile hidroelectrolitice;
-frecventa bolilor degenerative.
Omul in varsta poate contracta toate bolile varstei mai tinere, insa din cauza
reactivitatii modificate a organismului, acestea au o evolutie aparte, caracterizata printr -un
debut intotdeauna insidios, simptomatologie monotona si de multe ori deosebita, uneori chiar
contrara evolutiei obisnuite a acelorasi boli.
Bolile cardiovasculare reprezinta principala cauza de deces la batrani. Ca frecventa,
ele sunt utmate de bolile neurovasculare si psihice. Ateroscleroza, in primul rand, apoi
celelalte boli metabolice: obezitatea, diabetul zaharat, guta, se asociaza frecvent t ulburarilor
cardiovasculare. Hipertensiunea arteriala este principalul factor de risc la varstnic, crescand
incidenta accidentelor vasculare cerebrale si coronariene. In procesul de ingrijire al
pacientilor varstnici cu hipertensiune arteriala se urmareste scaderea valorilor tensionale pana
la limite normale. Tratamentul corect reduce riscul aparitiei infarctului miocardic, al
insuficientei cardiace si accidentelor vasculare cerebrale. Nu se prescriu abuziv calmante si
51
repaus, nu se recomanda un regim desod at strict, sever, ci se urmareste scaderea ponderata,
progresiva a valorilor tensionale.
Datorita reducerii fortelor fizice si a capacitatii de acomodare, oamenii in varsta
ajung de multe ori la spital in stare de subnutritie, cu hipovitaminoze policaren tiale si igiena
neglijata. Majoritatea problemelor de ingrijire a acestora izvorasc din indisponibilitatea de a
se acomoda. Circulatia deficitara a sistemului nervos central prin vasele sclerozate duce la
scaderea activitatii cerebrale, cu aparitia frecven ta a tulburarilor de memorie. Acesti bolnavi,
in mediul lor obisnuit, familial traiesc o viata echilibrata, insa in conditiile noi ale mediului
spitalicesc se dezechilibreaza si devin, mai ales in orele de seara, nelinistiti, agitati. Tocmai
din aest motiv spitalizarea varstnicilor nu trebuie prelungita.
Igiena bolnavilor varstnici se face cu aceleasi tehnici ca si a celorlalti bolnavi, dar
problemele izvorate din particularitatile fiziologice si patologice ale varstei inaintate cer din
partea asistentei medicale o maturitate psihologica, foarte multa atentie si intelegere
nemarginita.
Problemele principale legate de particularitatile de ingrijire a pacientilor
varstnici cu hipertensiune arteriala sunt urmatoarele:
Primirea pe sectie si amplasarea bolna vului . Varstnicul trebuie primit pe sectie cu
o amabilitate deosebita pentru a nu avea impresia ca este o povara pentru personal sau restul
bolnavilor. Deficientele sale motorii, vizuale sau auditive nu trebuie scoase in relief prin
vorbire cu voce prea ta re sau grabirea bolnavului la dezbracare, imbracare sau ocuparea
patului. Intru -cat ei se orienteaza mai greuin noul mediu al spitalului, este important ca in
primele zile sa le aratam WC -ul, baia, eventual salile de tratamente sau sufrageria chiar de
mai multe ori.
Varstnicii tolereaza foarte greu zgomotul, de aceea este bine sa fie amplasati printre
bolnavi mai linistiti. In nici un caz nu trebuie sa primeasca patul intr -o colectivitate de tineri
care i -ar deranja.
Circulatia var stnicului pe scari, fara supraveghere, trebuie evitata caci miscarile lor
mai greoaie, ca si eventualele tulburari de echilibru, ar putea da nastere la accidente.
Procesul de termoreglare a varstnicului este relativ rigid si nu le place frigu l, din
acest motiv este important sa se evite amplasarea lor sub geamuri sau langa usa, iar in timpul
52
aerisirii se va vea grija sa fie bine inveliti. Cu ocazia trimiterii lor la examinari paraclinice, sa
fie imbracati corespunzator anotimpului sau acoperit i daca sunt transportati pe targa, carucior
sau fotoliu rulant.
Comportarea fata de bolnavii varstnici . Asistenta medicala trebuie sa fie
intelegatoare fata de psihologia omului varstnic si nu incearca dezobisnuirea lui de obiceiurile
forma te si inradacinate in cursul deceniilora lungi de viata. Asistenta trebuie sa -si planifice
activitatea sa in asa fel incat sa nu grabeasca bolnavul varstnic in aranjarea treburilor sale, iar
la nevoie sa -l ajute cu mult tact , dar sa nu le execute in locu l lui.
O parte a varstnicilor primesc cu intelegere schimbarile inerente varstei inaintate si
tolereaza in mod disciplinat boala supraadaugata, altii insa nu vor sa inteleaga noua situatie si
devin nelinistiti si banuitori. Asistenta trebuie sa priveasca aceste manifestari cu foarte multa
intelegere, sa tina cont de faptul ca varstnicul se bucura de o stima familiala si ca nu de mult ,
poate aceeasi stima il inconjura si la locul lui de munca.Din acest motiv, indiferent de starea
in care se g aseste bolnavul, trebuie sa -i acordam si noi toata stima, evitand utilizarea unor
epitete familiare in loc de numele lor. Se intampla ca varstnicul, obisnuit cu stima anturajului
social si profesional, sa considere familiarismul exagerat ca o jignire perso nala.
Pregatirea psihica a varstnicilor pentru efectuarea procedeelor tehnice de investigatii
si tratament trebuie facuta cu mai mare atentie.
Igiena corporala . Igiena corporala a varstnicilor trebuie supravegheata chiar daca
ei se ridica din pat si se spala singuri si de multe ori ei trebuie ajutati avand grija sa nu -i
jignim. Pielea uscata, atrofiata a varstnicilor, nu tolereaza baia zilnica, de aceea imbaierea se
va face numai o data – de doua ori pe saptamana. Imbaierea tre buie facuta cu sapun neutru,
cu foarte mare atentie pentru a nu leza pielea fragila. Baia partiala sau totala la pat trebuie
facuta de asemenea cu multa grija, dezvelind succesiv suprafetele cutanate, dupa ce le -am
sters si invelit pe cele spalate, fiindca varstnicul tolereaza foarte greu frigul.
Este important ca barbatii sa fie rasi in mod regulat, iar femeile pieptanate, ceea ce
ridica mult moralul unor varstnici. Intretinerea unghiilor trebuie facuta cu fparte multa
constiinciozitate, iar unghiile ingrosate si neglijate de la membrele inferioare se vor taia
numzi dupa impachetari uleioase prealabile.
Asistenta trebuie sa se intereseze daca nu cumva pacientul are proteze dentare.
Intretinerea acestora face parte integranta d in igiena corporala a varstnicului.
53
Frictionarea pielii cu alcool trebuie evitata, fiindca acesta o usuca si mai mult si o
predispune la leziuni. Inviorarea circulatiei locale in vederea prevenirii escarelor de decubit
se face cu parafina s au lanolina.
Asigurarea odihnei pasive . Repausul la pat al bolnavului varstnic este odihnitor
atunci cand patuleste facut dupa cerinta lui si poate sta in el in pozitia lui preferata. Daca
aceste cerinte nu dauneaza starii sale, atunci asi stenta trebuie sa aprobe abaterea de l
a obiceiurile spitalului. Suprafata patului trebuie sa fie intotdeauna perfect neteda, pantru a
evita escarele de decubit.
Pielea uscata, atrofiata a varstnicului se lezeaza foarte usor si fac repede escare de
decubit. Din acest motiv scoaterea lui din pat si asezarea lui in fotoliu trebuie efectuata cat
mai repede. Daca bolnavul nu se poate ridica, el trebuie schimbat cat mai frecvent ca pozitie
de catre personalul de ingrijire.
Somnul varstnicului este adesea tulburat, in cursul zilei adesea adorm iar noaptea
sufera de insomnie. Foarte multi varstnici reactioneaza nesatisfacator la medicamente
calmante si hipnotice si din acest motiv trebuie sa actionam asupra lor mai mult prin procede e
psihice. Vizitarea repetata a bolnavului varstnic, mai ales in orele de seara ii creaza o senzatie
de siguranta si adoarme mai usor.
Alimentatia bolnavului varstnic . Bolnavii in varsta internati in spital, adesea sunt
inapetenti. Aceasta s e datoreste pe de o parte bolii care, la varstnici, de cele mai dese ori, este
insotita de lipsa poftei de mancare si pe de alta parte schimbarii regimului de alimentatie fata
de cel cu care sunt obisnuiti. Astfel, asistenta trebuie sa depuna multa insiste nta pentru a
introduce alimentele si lichidele necesare organismului. In aceeasi ordine de idei, in cazul in
care nu se merge in detrimentul starii bolnavului, este bine sa se satisfaca pretentiile lor
calitative cu care sunt obisnuiti. Seara ei consuma d e obicei numai lichide. Necesitatile lor
calorice nu sunt prea mari, iar consumul de glucide si lipide nu trebuie fortat, pentru a se
putea introduce mai usor necesitatile de proteine, saruri minerale si lichide, al caror echilibru
la varstnici este foarte labil.
Bolnavii in varsta se deshidrateaza foarte usor si pe masura ce carenta de lichide
inainteaza, dispare si senzatia de sete. Asistenta medicala are obligatia sa raporteze medicului
refuzul bolnavului de a consuma lichide, pentru ca , in functie de hotararea lui, sa se treaca
inca din timp la hidratarea artificiala.
54
Supravegherea tranzitului intestinal si a diurezei. Supravegherea si evidenta
eliminarilor fecale si urinare la varstnici au o importanta mai mare, cac i ei de multe ori uita
emisiunile si pretind purgative in mod inutil. Constipatia habituala a unor varstnici trebuie
reglementata pe cale dietetica, clisme evacuatoare, eventual cu ulei de parafina. Utilizarea si
obisnuirea bolnavului cu purgative nu este de recomandat, iar starile de incontinenta trebuie
sa fie raportate medicului.
Supravegherea bolnavului si ajutorul asistentei medicale la stabilirea
diagnoticului . Necesitatea observarii atente a bolnavului varstnic izvoraste din monot onia
simptomatologiei imbolnavirilor sale. Simptome, in aparenta de mica importanta pot reflecta
imbolnaviri grave, care ulterior devin fatale. Starea lor imuno -biologica este foarte slaba,
pozitia de decubit le ingreuneaza circulatia si ventilatia pulmon ara, mediul spitalicesc ii
predispune la suprainfectii si complicatii ca pneumonia hipostatica, tromboflebita, constipatia
habituala. Reactivitatea orgnismului fiind mult diminuata, asistenta trebuie sa urmareasca cu
foarte mare atentie si abaterile minima le de la starea normala, cu scaderea poftei de mancare,
emiterea de scaune mai moi, tulburari de orientare, scaderea interesului fata de mediul
ambiant, mici ascensiuni subfebrile care pot prevesti complicatii grave.
In cursul spitaliz arii trebuie sa intervenim prin toate mijloacele de ingrijire:
fizice, medicamentoase si morale in vederea reabilitarii bolnavului in varsta, pentru ca dupa
vindecarea bolii inercurente sa -si poata continua mai departe felul lui obisnuit de viata,
ajutandu -l sa se intoarca in mediul familial. Prelungirea vietii isi gaseste rostul numai atunci
cand omul in varsta ramane multumit si lipsit de suferinte.
3.2 Nevoile afectate si plan de nursing specific la varstnicul hipertensiv
3.2.1 Nevoile afectate
1. Nevo ia de a evita pericolele reprezinta pentru fiinta umana mentinerea protectiei fata de
agresiunile interne si externe asupra integritatii fizice si sociale. Varstnicul este expus
pericolelor prin starea fizica, psihica cu diminuarea functiilor motorii, senz oriale, intelectuale.
Proportional cu varsta statisticile au demonstrat ca starile depresive, dementele si tentativele
de suicid cresc considerabil.
Factorii care influenteaza satisfacerea nevoii:
55
– Biologici: varsta ( batranii ), mecanismele de autoaparare;
– Psihologici: emotii, anxietate, stress;
– Sociologici: mediu adecvat, masuri de protectie, religia, nivelul cultural si educational al
individului
Diagnostic de nursin g:
– incapacitatea de mentinere a sanatatii;
– riscul de aparitie a complicat iilor cardiovasculare si cerebrale;
– anxietate, durere;
– stare generala alterata.
Manifestari de dependenta:
– vulnerabilitatea fata de pericole este data de hipertensiunea arteriala, tahicardie,
anxietate, stress;
– durerea insotita de modificarea tensiunii ar teriale, tahicardie, tulburari de
respiratie, transpiratie abundenta;
– pierderea imaginii de sine intervine prin perceptia negativa a propriului corp si
functiei sale;
– pierderea stimei de sine caracterizata prin incapacitatea de a lua decizii cu
privire la tratament, regim alimentar, stil de viata ;
– scaderea capacitatii de aparare a organismului odata cu imbatranirea;
– existenta altor boli cronice mareste ritmul afectarii fizice si modifica in sens
negativ procesul de imbatranire.
Obiective:
-asistenta medi cala urmareste sa asigure protectie si securitate fizica, psihologica si
socio -culturala.
Interventiile asistentei medicale:
– educa pacientul pentru evitarea pericolelor;
– participa si organizeaza programe de propaganda si control, de educatie a
populatiei pentru mentinerea unui stil de viata sanatos;
– asigura conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare;
56
– supravegheaza daca se respecta normele de igiena si dezinfectie in mediul
spitalicesc;
– informeaza pacientul si stabileste impreun a cu acesta planul de recuperare a
starii de sanatate;
– ofera explicatii clare asupra ingrijirilor programate;
– asigura mentinerea legaturii pacientului cu familia;
– invata familia sa ingrijeasca pacientul;
– administreaza medicatia conform indicatiei medicului ;
– asigura un mediu de protectie psihica, adecvat starii de boala a pacientului;
– foloseste tehnici de relaxare pasiva cum ar fi terapia muzicala, masaj,
cromoterapia.
Evaluarea ingrijirilor se refera la :
– prezenta si controlul factorilor de risc cardiovascu lar;
– confirmarea starii de securitate sau nu;
– ameliorarea calitatii vietii la varstnic cu modificari si adaptari ale mediului;
– afisarea increderii si implicarii in relatii;
– verificarea nivelului de cunotinte referitoare la hipertensiunea arteriala.
2. Nev oia de a respira si de a avea o buna circulatie se refera la asigurarea oxigenului
necesar metabolismului celular si la asigurarea unei circulatii sanguine adecvate prin
contractilitatea inimii.
Diagnostic de nursing: – respiratie ineficienta datorata afec tarii cardiovasculare;
-circulatie inadecvada datorata cresterii presiunii arteriale.
Manifestari de dependenta: -dispnee de efort;
-cresterea tensiunii arteriale;
-oboseala, astenie;
– palpitatii, dureri precordiale;
– stare generala alterata: slabire, paloare, cefal ee intensa.
57
Obiective: -pacientul isi va mentine functia respiratorie optima si nu va prezenta
dispnee;
-sa prezinte stare de siguranta, sa efectueze exercitii respiratorii;
-sa isi mentina tensiunea arteriala la valo ri cat mai apropiate de cele
normale;
-sa evite aparitia complicatiilor datorate cresterii presiunii arteriale:
complicatii cerebrale, renale, coronariene.
Interventii ale asistentei medicale: -monitorizeaza valorile tensiunii arteriale la
intervalele stabilite de medic, inainte de administratrea medicatiei si ori de cate ori este
nevoie;
-observa si noteaza in foaia de observatie valorile pulsului si ale presiunii
arteria le;
-supravegheaza functia respiratorie pentru asigurarea unei bune oxigenari;
-instruieste pacientul sa efectueze exercitii pentru imbunatatirea functiei
respiratorii: miscari, mobilizare, aerisire;
-administreaza oxigen conform indicatiei medicului;
-administreaza tratamentul antihipertensiv si urmareste efectele acestuia;
-urmareste pacientul pentru a observa modificari ale starii generale, ale
tegumentelor, ale diurezei, aparitia d urerii.
Evaluarea ingrijirilor: -se va evalua prezenta sau absenta dificultatilor respiratoriii;
-valorile semnelor vitale sunt inregistrate in foaia de observatie:
puls, tensiune, respiratie;
-se observa cresterile sau scaderile presiunii arteriale;
-se evalueaza starea generala: prezenta sau absenta durerii
precordiale, a cefaleei, a palpitatiilor.
58
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata . Organi smul uman are nevoie de hrana in
cantitate suficienta si de buna calitate, pentru a -si asigura cresterea,pentru a trai si a -si
mentine starea de sanatate, homeostazia. In cazul pacientului varstnic hipertensiv este
vitala stabilirea unui regim alimentar ca re sa -i asigure aportul caloric necesar sustinerii
fortelor fizice si recuperarii.
Factori care influenteaza satisfacerea nevoii de a manca si a bea:
– varsta;
– activitatea fizic
– emotiile;
– clima;
– religia;
– cultura.
Diagnostic de nursing: -alimentatie inadecva ta a varstnicului prin deficit;
-hidratare deficitara;
-dificultate in respectarea regimului hiposodat, normocaloric specific
pacientilor hipertensivi;
-alterarea mucoasei bucale si a danturii pacientului varstnic.
Manifestari de dependenta: -disfagie;
-malnutritie;
-deshidratare;
-dezechilibru electrolitic.
Obiective: -sa recupereze deficitul ponderal, sa accepte si sa respecte dieta impusa;
-sa primeasca alimente corespunzatoare cantitativ si calitativ;
-sa fie echilibrat hidric si nutritional;
59
-va primi informatii in legatura cu regimul alimentar, cu modul de preparare al
alimentelor;
-va cunoaste grupele de alimente;
-se va hidrata suficient in fi ecare zi.
Interventiile asistentei medicale: -calculeaza ratia alimentara si asigura pacientului varstnic
hipertensiv necesarul cantitativ si calitativ;
-observa si identifica tulburarile de apetit: anorexie, inapetenta
sau alte tulburari: disfagie, greata.
-calculeaza bilantul hidric si stabileste necesitatile de hidratare;
-intocmeste f oaia de alimentatie;
-cunoaste regimul dietetic si modul de preparare al alimentelor;
-asigura conditii de mediu in vederea servirii mesei: no rme de
igiena, circuitul alimentelor.
Evaluarea ingrijirilor: -se observa aspectul fizic, greutatea corporala, nivelul de cunostinte cu
privire la regimul recomandat varstnicilor hipertensivi (normocaloric, hiposodat);
-se monitorizeaza cantitatea de lichide ingerate;
-se observa prezenta sau absenta unor simptome precum: disfagia,
durerea, varsaturile;
– monitorizarea tranzitului intestinal;
-se verifica respectarea regimului alimentar impus.
4. Nevoia de a elimina . Eliminarea reprezinta proprietatea organismului de a se degaja de
substante inutile precum si de alte substante de dezasimilatie nefolositoare. N evoia de elimina
se refera la: a urina, a defeca, a expira, a transpira.
Factori care influenteaz a nevoia de a elimina:
60
-varsta : procesul de imbatranire afecteaza eliminarile in special cea de urina;
-dieta;
-activitatea;
– consumul de alcool;
– starea de sanatate : afectiuni cardiace sau respiratorii;
-medicamentele.
Diagnostic de nursing: -alterarea eliminarii urinare;
-alterarea eliminarii intestinale;
-fragilitate capilara maifestata prin hemoragii.
Manifestari de dependenta: -modificari ale eliminarilor intestinale l a varstnici prin
constipatie;
-eliminari de urina insuficiente calitativ si cantitativ;
-epistaxis, hemoragii retiniene.
Obiective: -sa isi amelioreze tra nzitul intestinal;
-sa nu prezinte semne de deshidratare;
-sa amelioreze edemele periferice, sa aiba o diureza normala si sa elimine un
scaun moale;
-sa evite manifestarile hemoragice datora te fragilitatii capilare si cresterilor
tensionale.
Interventiile asistentei medicale: -observa si noteaza eliminarile de urina;
-observa si noteaza eliminarea de materii fecale;
-observa si interpreteaza transpiratia si asigura igiena persoanei
care transpira;
61
-administreaza medicatia diuretica prescrisa de medic ca
tratament in hipertensiunea arteriala;
-asigura un aport hidric adecvat eliminarilor;
-asigura un regim alimentar care sa influenteze pozitiv
tranzitul intestinal;
-urmareste mentinerea unor valori tensionale optime pentru
a evita aparitia de complicatii precum manifestarile hemorgice.
Evaluarea ingrijirilor: -se evalueaza diureza si oraru l mictiunilor;
-se urmaresc zonele cu edeme;
-se monitorizeaza tranzitul intestinal – numar de sacune, aspect, cantitate;
-se apreciaza niv elul de cunostinte al pacientului.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni reprezinta necesitatea biologica a individului pentru
refacere din punct de vedere fizic si psihic. Alaturi de nutritie, digestie, circulatie, respiratie,
somnul si odihna reprezinta u n factor de baza al sanatatii.
Factori care influenteaza satisfacerea nevoii:
-varsta -unui varstnic de 60 -70 de ani ii sunt de ajuns 5 -6 ore de odihna nocturna;
-constitutia fizica;
-activitatea -varstnicii care au activitate fizica mult scazuta au necesarul de somn diminuat;
factori externi -temperatura, zgomotul, lumina, anotimpurile;
-tulburari functionale precum cele respiratorii si cardiace perturba odihna si somnul.
Diagnostic de nu rsing:
-odihna si somn deficitar;
-alterarea confortului;
62
-perturbarea somnului legata de anxietate;
-odihna insuficienta datorita modifica rii stilului de somn.
Manifestari de dependenta:
-oboseala, astenie;
-insomnie;
-iritabilitate;
-cearcane, indispozitie, tulburari de concentrare.
Obiective:
-se vor planifica perioade de odihna suficiente astfel inct sa recupereze orele de somn;
-sa se reduca disconfortul, sa -si amelioreze starea generala;
-va efec tua activitati alese pentru relaxare;
-va exprima starea de bine , de confort;
-isi va indeplini activitatile zilnice dupa ritm, dorinta, intensitate.
Interventiile asistentei medicale:
-observarea si interpretarea s omnului;
-identificarea surselor care tulbura somnul si odihna;
-asigurarea conditiilor pentru realizarea unui somn bun;
-aplicarea tehnicilor de relaxare ce anuleaza tensiunea nervoasa i stresul;
-suprimarea cauzelor iritative ca zgomot, mirosuri, lucruri dezagreabile , foamea;
-supravegheaza atitudinea echipei de ingrijire si afamiliei.
Evaluarea ingrijirilor:
-se refera la numarul de ore de somn noaptea si in timpul zilei;
-timp de somn -intrerupt sau nu, somn agitat, cosmaruri, vise;
63
-nivelul de odihna, durere si alte semne asociate;
-se verifica conditiile de mediu ambiant, gradul de oboseala de peste zi, respectarea orelor de
odihna.
6. Nevoia de a comunica reprezinta un act profesional al asistentei medicale pentru
intelegerea exprimarilor, gandurilor, sentimentelor, tuturor nevoilor pacientului.
Comunicarea sta la baza procesului de ingrij ire determinand analiza cadrului de
referinta al pacientului.
Factori care influenteaza nevoia de a comunica:
-factori biologici -integritatea simturilor: vaz, auz, miros, gust, echilibru; integritatea functiei
care permite comunicarea verbala;
-factori psihologici -inteligenta, perceptiile, emotiile;
-factori sociologici -anturaj ul individului, gradul de cultura, personalitatea.
Diagnostic de nursing:
-alterarea comunicarii verbale;
-alterarea comunicarii nonverbale;
-alterarea perceptiei senzoriale;
-modificari de caracter.
Manifestari de dependenta:
-deficite senzoriale -auditive, vizuale, olfactive;
-anxietate, stres, irtabilitate;
-capacitate de comunicare slaba, alterarea identitatii personale;
-necooperare, lipsa de incredere.
64
Obiective:
-sa demonstreze cresterea abilitatii de a comunica, sa comunice zilni c propriile observatii;
-sa demonstreze ca a inteles necesitatea comunicarii, sa aiba incredere in echipa de ingrijire;
-sa fie informat despre boala, evolutie sau investigatii;
-se va promova comuni carea cu familia, isi va demonstra propriile sentimente;
-sa fie echilibrat psihic, sa comunice cu altii in mod eficient;
-sa diminueze nelinistea legata de dificultatea in comunicare, de boala;
-sa recunoasca membrii familiei si ai echipei de ingrijire.
Interventiile asistentei medicale:
-observa comportamentul pacientului, observa expresia fetei;
-depisteaza unele deficiente senzoriale si m otorii, tulburari auditive, vizuale;
-in cadrul interviului culege date despre individ care permit o selectie si o evaluare
corespunzatoare;
-comunica cu pacientul atat verbal cat si nonverbal.
Evaluarea ingrijirilor:
-se evalueaza gradul de constienta al pacientului, gradul de dependenta, plangerile;
-se verifica atitudinea pacientului si daca acest a se face inteles in relatia cu familia si
personalul medical;
-pacientul este capabil sau nu sa -si exprime dorintele, nevoile, parerile, nivelul de cunostinte.
3.2.2 Plan de nursing specific la pacientul varstnic hipertensiv .
1. Culegerea datelor
Schimbari fiziologice care insotesc imbatranirea:
65
-tegumente palide, uscate, ridate;
-diminuarea transpiratiei;
-extremitati reci;
-rarirea parului, incaruntire;
-incetinirea cresterii unghiilor;
-scaderea acuitatii vizuale, a campului vizual, a acomodarii si adaptarii la intuneric;
-scaderea acuitatii auditive, reducerea discriminarii sunetelor;
-diminuarea gustului, mirosului, a sensibilitatii termice si dureroase;
-cresterea valorilor tensiunii arteriale, variatii minime al e pulsului in repaus, puls periferic
slab perceptibil;
-reducerea secretiilor salivare, deglutitie mai dificila, incetinirea peristaltismului intestinal,
scaderea productiei de enzime digestive;
-scaderea capacitatii de filtrare a rinichilor, nicturie, inc ontinenta urinara la efort, hipertrofie
de prostata;
-reducerea masei si fortei musculare, demineralizare osoasa, reducerea amplitudinii
miscarilor articulare;
-reducerea reflexelor voluntare sau automate, scaderea capacitatii de reactie la stimuli,
scader ea memoriei, a atentiei;
-tulburari de somn: insomnie.
Schimbari psiho -sociale:
-pensionarea: nemultumirea legata de pensionare creste riscul unor stari depresive si
dificultati de adaptare la noul statut social;
-izolarea sociala este consecinta prejudeca tilor defavorabile si de respingere din partea celor
din jur; este cauzata de diminuarea responsabilitatilor, a prestigiului;
66
Starea de igiena:
-carentele de igiena sunt cauzate de resursele financiare reduse, dezinteres fata de propria
persoana si de lips a deprinderilor igienice in familie.
Locuinta, mediul de viata:
-conditii neadecvate ce influenteaza starea de sanatate a varstnicului;
-locuinta la etaj;
-absenta serviciilor comunitare;
-departarea de mijloacele de transport;
-iluminat necorespunzator;
-teren accidentat.
Regim de viata:
-activitati desfasurate: plimbare, lectura, cumparaturi, activitati casnice;
-durata perioadelor de odihna este de 5 -6 ore noaptea si 2 -3 ore ziua.
Alimentatie:
-alimente preferate;
-numarul si orarul meselor;
-cantitatea de lichide consumata zilnic;
-factori care impiedica alimentarea: edentatia, lipsa apetitului;
-modul de preparare a alimentelor.
Dinamica familiala:
-rol in familie;
-relatiile cu membrii familiei;
-suportul familiei.
67
Starea de sanatate:
-afectiuni acute: neurologice, renale;
-afectiuni cronice: cardiovasculare – hipertensiunea arteriala.
2. Probleme identificate:
-riscul de aparitie a complicatiilor in urma cresterii tensiunii arteriale;
-deficit nutritional cauzat de lipsa danturii si lipsa resurselor finan ciare;
-sentiment de inutilitate produs de diminuarea responsabilitatilor si izolarea de familie;
-stare depresiva datorata neadaptarii la rolul de pensionar, lipsei interrelatiilor sociale,
pierderii partenerului de viata;
-potential de accidetare dat de tulburarile senzoriale, demineralizare osoasa si mediul de viata
inadecvat;
-alterarea imaginii de sine datorita modificarilor fiziologice evidente si dependentei fizice.
3. Obiective:
-mentinerea valorilor tensionale in limite adecvate varstei;
-evitarea co mplicatiilor cerebrale, renale, coronariene;
-combaterea factorilor care accentueaza imbatranirea;
-favorizarea adaptarii la schimbarile survenite odata cu depistarea bolii hipertensive;
-mentinerea unui grad acceptabil de autonomie;
-reintegrarea sociala.
4. Interventii:
Comunicare adecvata cu persoana varstnica:
68
-intr-o maniera care sa simta preocupare pentru persoana sa;
-formulare clara, concisa;
-repetarea sau reformularea intrebarilor;
-acordarea timpului necesar pemtru ca persoana sa puna sau sa raspun da la intrebari;
-oferirea de informatii clare cu privire la afectiunea de care sufera si la necesitatea respectarii
tratamentului antihipertensiv;
Orientarea catre realitate:
-se va preciza ora, data si locul cu ocazia fiecarei conversatii;
-readucerea c onversatiei catre realitate, cand persoana incepe sa se indeparteze;
-aceasta interventie este necesara, deoarece schimbarile de mediu (spitalizare) constituie un
stres afectiv care duce la dezorientare, confuzie, pierderea sensului timpului, adaptare difi cila.
Mentinerea autonomiei:
-manifestarea increderii in capacitatea de autonomie a persoanei varstnice;
-incurajarea persoanei varstnice sa efectueze sarcini, sa ia decizii, oferind numai ajutorul
strict necesar;
-instruirea varstnicului cu privire la adm inistrarea tratamentului antihipertensiv;
-felicitarea persoanei varstnice pentru orice progres in comportament.
Monitorizarea periodica a functiilor vitale, urmata de administrarea tratamentului
antihipertensiv si urmarirea efectelor acestuia.
Stimularea varstnicului pentru desfasurarea anumitor activitati:
-se va tine cont de preferintele acestuia;
-i se va stimula interesul pentru activitati recreative -excyrsii, filme, teatru;
-vor fi adaptate in functie de starea fizica si psihica a persoanei varstnice ;
-se vor evita activitatile care presupun efort fizic sau psihic intens.
69
Facilitarea adaptarii in cazul internarii intr -o unitate geriatrica:
-in general, persoana varstnica se simte in siguranta in locuinta in care -si desfasoara cea mai
mare parte a acti vitatii;
-internarea intr -un camin, spital este considerata o ruptura de familie, de societate;
-in timpul internarii apar manifestari ale reactiei de inadaptare care pot agrava afectiunile
cardiovasculare daca nu sunt gestionate eficient;
-adaptarea este in functie de nivelul socio -cultural, de structura emotionala si afectiva, de
modul de primire in institutie.
Masuri de prevenire a efectelor imobilizarii:
-la unii varstnici exista tendinta de imobilizare voluntara, manifestata prin negativism,
limitarea activitatilor, petrecerea majoritatii timpului in pat;
-schimbarea periodica a pozitiei;
-mobilizarea activa si pasiva;
-masaj, igiena tegumentelor;
-igiena lenjeriei de pat si de corp.
Masuri de imbunatatire a imaginii corporale:
-ajutarea persoanei varst nice in efectuarea toaletei corporale;
-stimulare in mentinerea unui aspect fizic si vetimentar agreabil.
5. Evaluarea ingrijirilor:
-pacientul primeste tratamentul antihipertensiv conform indicatiei medicului;
-presiunea arteriala este monitorizata si se me ntine in limite stabile;
-pacientul comunica eficient cu familia si personalul medical.
70
6. Educatia pacientului varstnic hipertensiv pentru mentinerea independentei:
-continuarea activitatii fizice, chiar daca abilitatea varstnicului scade si miscarile sunt mai
lente;
-plimbari pe jos, exercitii de gimnastica efectuate zilnic, in scopul mentinerii tonusului
muscular, a mobilitatii articulare si pentru prevenirea afectiunilor cardiovasculare si a
complicatiilor acestora;
-evitarea surmenajului fizic -la primel e semne de oboseala, slabiciune, tremuraturi ale
membrelor, cand se diminueaza viteza de miscare, precizia si coordonarea miscarilor, se va
opri activitatea, fiind necesara o perioada de refacere;
-evitarea surmenajului psihic;
-asigurarea unui somn odihni tor;
-alimentatie echilibrata, bogata in fructe, legume, lactate,vitamine;
-hidratare corespunzatoare, in functie de pierderi;
-prevenirea caderilor prin amenajarea corespunzatoare a spatiului de locuit si purtarea de
incaltaminte adecvata, comoda, nealune coasa;
-corectarea unor deficiente -proteze dentare, auditive, ochelari;
-aplicarea masurilor de prevenire a imbolnavirilor acute: evitarea expunerii la frig sau caldura
excesiva, evitarea contactului cu persoane bolnave;
-controlul periodic al starii de s anatate.
3.3 Prezentare caz clinic
Am studiat pacientul B.R. de sex masculin, in varsta de 70 ani , din Galati, s -a internat pe
sectia de geriatrie a Spitalului de boli cronice SF Luca in data de 21.01.2019 si a fost externat
pe 02.02.2019.
Diagnostice la internare:
-coxartroza stanga;
71
-hipertensiune arteriala stadiul II B;
-boala cardiaca ischemica.
Diagnostice la externare:
-coxartroza stanga;
-boala cardiaca ischemica – aritmie supraventriculara in observatie;
-boala renala cronica stadiul II;
-litiaza renala stanga;
-steatoza hepatica;
-dislipidemie in tratament;
-insuficienta circulatorie vertebro -bazilara;
-hipertrofie benigna de prostata;
-hipoacuzie.
Motivele internarii:
-durere la ambii genunchi;
-durere de coloana cervicala;
-palpitatii (un episod pe luna cu durata de aproximtiv o zi).
Anmneza:
-Pacientul declara ca nu are antecedente heredo -colaterale;
-Antecedente personale fiziologice si patologice:
-hipertensiune arteriala ( valoarea maxima a fost 170mmHg in anul 1994);
-luxatie de sold/femur stang in anul 1999;
– aritmie extrasistolica in anul 1994;
-coxartroza stanga;
72
-insuficienta circulatorie vertebro -bazilara;
-hipertrofie benigna de prostata.
-Conditii de viata si munca: este pensionar, a fost maistru mecanic.
-Comportamente legate de alcool, tutun: pacientul neaga consumul de alcool, tigari, cafea.
-Fara medicatie de fond administrata inaintea internarii.
Istoricul bolii: pacientul B.R. in varsta de 70 ani, obez, se interneaza pentru dureri articulare
la nivelul coloanei cervicale, soldului stang si genunchilor si pentru rare episoade de palpitatii
la domiciliu.
Examen clinic:
-stare generala relativ bun a;
-este obez cu IMC=30,02 Kg/mp;
-este constient si orientat temporo -spatial;
-are edeme gambiere discrete iar tesutul celular subcutanat este bine reprezentat;
-acuza dureri articulare difuze care ii limiteaza miscarea de rotatie la nivelul soldului stang;
-toracele este normal conformat;
-TA= 125/70 mmHg, AV= 85 bpm;
-tranzit intestinal prezent;
-abdomen meteorizat, mobil cu respiratia, nedureros spontan sau la palpare;
-ficat cu marginea inferioara la rebordul costal;
-splina nepalpabila;
-are 2 -3 mictiuni /noapte;
73
-loje renale suple;
-testul Giordano este negativ bilateral;
-hipoacuzie, orientare temporo -spatiala.
Alte investigatii:
-EKG -ritm sinusal, AV=75 bpm;
-IGB -dr=1,28; stg=1,18;
-Evaluarea starii mentale: scor MMSE=29 -valoare normala;
-Evaluarea capacitatii functionale: -ADL= 6/6p – scor norm al;
-IADL= 8/8P – scor normal;
-Evaluarea psiho -geriatrica: GDS=3/15P -scor normal;
-Tceas= 10/10p -scor normal;
Ecografie abdominala:
-steatoza hepatica;
-litiaza renala;
-hipertrofie de prostata;
Ecocardiografie:
-fara tulburari de cinetica segmentara;
-functie sistolica a ventriculului stang normala;
-fractia de ejectie= 60%;
-fara valvulopatii semnificative hemodinamic.
Analize de laborator: -L=57000/mm3;
-Tr=196000/mm3;
-Hb=13,3g/dl;
74
-Ht=39,7g/dl;
-VSH=32mm/l/ora;
-Gl=91,45mg/dl;
-AST=20,15 U/L;
-ALT=26,18U/L;
-Uree=35,9mg/dl;
-Creatinina=1,2mg/dl;
-Coles terol=102,53mg/dl;
-HDL=31,26mg/dl;
-Trigliceride=103,78mg/dl;
-Ac. Uric=5,4mg/dl.
Tratament administrat pe parcursul internarii:
-Tertens if 1,5mg -dimineata;
-Atacand 16mg -seara;
-Betaloc zok 50mg -dimineata+seara;
-Aspenter 75mg -pranz;
-Betaserc 24mg -dimineata+seara;
-Rosuvastatina5mg -seara;
-Urinex -dimineata+seara;
-Fortifikat Forte750mg -dimineata+seara;
-Omeprazol 2 0mg -dimineata.
Proceduri terapeutice efectuate pe parcursul internarii:
75
-kinetoterapie pentru articulatia umarului;
-kinetoterapie pentru muschii mainii, articulatia incheieturii mainii si degetelor;
-kinetoterapie pentru articulatia soldului;
-kinetoterapie pentru articulatia genunchiului;
-ultrasunete terapeutice;
-terapie stimulativa;
-masaj terapeutic.
Identificarea problemelor de sanatate ale pacientului :
1.Respiratie, circulatie: -respiratie normala;
-hipertensiune arteriala;
-tahicardie.
2.Alimentare, hidratare: -alimentare/ hidratare activa fara ajutor;
-dentitie adecvata;
-obezitate de gradul I.
3.Eliminare: -continenta urinara/fecala.
4.Mobilitate: -se mobilizeaza fara ajutor;
-dureri articulare la nivelul genunchiului, soldului.
5.Somn, odihna: -reuseste sa doarma fara interventie (lum ina de veghe, muzica);
-durata somnului este normala.
6.Imbracare, dezbracare: -nu necesita ajutor.
7.Temperatura corpului: -percepe corect senzatia de cald/frig;
-T=36,5.
76
8.Igiena p ersonala: -nu necesita ajutor pentru toaleta corporala;
-tegumente intacte;
-edeme gambiere.
9.Comunicare: -hipoacuzie;
-orientat temporo -spatial;
-constient, cooperant.
10.A evita pericolele: -independent;
-pericol de complicatii cardiovasculare si renale;
-anxietate data de episoadele de palpitatii.
11.Sentim ente, perceptii, credinte: -stare generala relativ buna;
-optimism;
-rare episoade de teama datorate palpitatiilor.
12.Autoreali zare: -stima de sine adecvata;
-ia decizii independent.
13.Recreere, adaptare la stres: -este linistit;
-accepta boala.
14.Educatie pentru sanatate: -compliant la ingri jire/tratament in general;
-doreste sa fie informat.
Obiective: – sa-si mentina tensiunea arteriala in limite normale astfel incat sa evite aparitia
complicatiilor;
-sa evite agravar ea aritmiilor supraventriculare;
77
-sa primeasca un regim alimentar echilibrat, corespunzator afectiunilor sale:
hipertensiune arteriala, dislipidemie, obezitate;
-ameliorarea durerilor articulare;
-sa-si recapete mobilitatea articulara;
-sa inteleaga si sa accepte afectiunile de care sufera;
-sa respecte tratamentul prescris;
-sa comunice eficient cu echipa de ingrijire si cu familia.
Intervent iile asistentei medicale :
– administreaza tratamentul prescris de medic si instruieste pacientul pentru respectarea
acestuia;
-asigura un regim alimentar hiposodat, hipocaloric, hipolipidic;
-se asigura ca pacientul este hidratat corespunzator atat per os cat si parenteral;
-realizeaza bilantul hidric;
-urmareste eliminarile pacientului: urinare, fecale;
-pregateste pacientul si il insoteste pentru procedurile de kinetoterapie;
– asigura un ambient linistit, odihnitor;
-verifica respectarea normelor de igiena in saloane si pentru lenjeria de pat;
-comunica cu pacientul si cu familia acestuia.
Evaluarea ingrijirilor: -tensiunea arteriala se mentine in limite normale sub tratament
antihipertensiv ;
-alura ventriculara a scazut de la 85 la 75 bpm sub tratament
betablocant;
78
-pacientul are diureza normala;
-se alimenteaza si se hidrateaza conform regimului recomandat;
-durerile articulare sunt amel iorate in urma procedurilor de
kinetoterapie si fizioterapie;
-pacientul comunica cu personalul medical si intelege necesitatea
respectarii tartamentului.
Recomandari la externare si educatie pentru mentinerea sanat atii:
-regim alimentar hiposodat, hipocaloric si aport hidric corespunzator (2itri/zi);
-scadere ponderala -10kg/an;
-exercitiu fizic zilnic, 30 minute, in limita capacitatii de efort;
-respectarea tratamentului medicamentos;
-reevaluare geriatrica pe data de 10.02.2020;
-dispensarizare periodica teritoriala prin medicul de familie;
-evaluare cardiologica;
-consult urologic – pentru luarea in evidenta.
79
CAPITOLUL IV -CERCETARE STIINTIFICA –
Identificarea factorilor de risc si a stadiului de evolutie a bolii la pacien ții vârstnici
hipertensivi interna ți în Clinica de Geriatrie Sp. Sf. Luca
4.1 Material și metode
Am realizat un s tudiu retrospectiv , pe un număr de 550 de pacien ți vârstnici
internați in Clinica de geriatrie si gerontologie Sf. Luca, pe o perioada de 8 lu ni, intre mai –
decembrie 2018.
Criteriile de includere in studiu au fost: pacien ți cu vârste> 65 de ani, diagnostica ți
cu Hipertensiune arteriala (diagnostic principal/secundar). Din cei 550 de pacien ți internați în
perioada mai-decembrie 2018 in Clinica de gariatrie Sp Sf Luca, 296 pacien ți au fost
eligibili.
Diagnosticul de HTA s-a realizat cu ajutorul procedurilor diagnostice care
înglobează următoarele:
măsurători repetate ale tensiunii arteriale (principala procedură de determinare)
anamneza
examenul clinic
investigațiile de laborator și paraclinice.
Pentru înfăptuirea celor prezentate anterior am recurs la utilizarea manometrului
(tensiometru). Acest aparat compus dintr -o manșetă pneumatică conectată la un sistem de
pompare și la un sistem de măsura re a presiunii aerului din man șetă este suficient pentru
îndeplinirea dezideratelor.
Stadializarea diagnosticului de HTA și bolilor asociate a fost stabilită prin anamneză
riguroasă și conform ghidurilor de practică medicală.
Datele au fost culese din ar hiva spitalului de boli cronice „Sf. Luca”. După trierea
cazurilor, datele relevante au fost notate cu precizie. În ceea ce urmează aceastea au fost
80
centralizate în cadrul programului Excel. Pe baza statisticii rezultate au fost realizate
construcțiile gra fice exemplificatoare. Acestea au fost întocmite în scopul sublinierii
aspectelor importante și necesare studiului.
Acolo unde a fost cazul s -au efectuat analogii și corelații. Statistica realizată ajută foarte
mult în scopul conturării imaginii de ansamb lu cu privire la bolile asociate pacien ților
vârstnici ce sunt în principal diagnostica ți cu hipertensiune arterială și tratamentul
administrat acestora.
Scopul acestui studiu este identificarea a numarului de pacienti varstnici cu hipertensiune
arteriala , stadiul de evolutia al bolii si bolile asociate prezente, riscul cardiovascular prezent.
Obiectivele acestui studiu sunt:
incidenta hipertensiunii arteriale la pacien ți în func ție de gen, grupe de varsta, si
mediu de resedinta
identificarea bolilor asoci ate la pacienții din lot
identificare stadiului de evolutia a bolii la pacienții din lot
Identificarea principalelor medicamente antihipertensive utilizate la pacientii varstnici
din lot
4.2 Rezultate
1.Incidenta hipertensiunii arteriale in functie d e gen, mediul de resedinta si grupe de
varsta
a. Incidenta hipertensiunii arteriale in functie de gen
Din totalul de 550 de pacienti studiati, 296 pacienti (53.81%) au avut diagnosticul de
HTA (Tabel1; Tabel2; Fig.2).
Tabel 1 Prevalenta HTA la pacientii varst nici internati
Pacienti Numar %
Total 550 100
Cu HTA 296 53.81
81
Tabel 2 Incidenta HTA la pacienti in functie de gen
Total Femei Barbati
296 137 159
100% 46.29 53.71
Din totalul de pacienti hipertensivi, cei mai numerosi au fost barbatii (53.71% )
comparative cu femeile( 46.29%) (Tabel2; Fig.2)
Fig.2 Incidenta HTA la pacienti in functie de sex
b. Incidenta hipertensiunii arteriale in functie de grupele de varsta
Pentru a analiza dupa grupele de varsta prevale nta HTA la lotul de pacienti varstnici, am
impartit pacientii in 4 grupe de vârsta, folosit varstele geriatrice, astfel :
Vârstnic tânăr = 65-74 ani,
Vârstnici = 75-84 ani;
Varstnici batrani 85-89 ani;
Longevivi >90 de ani
Grupa de varsta 65 -74 de ani (varstnicii tineri) este cea mai numeroasa (41.21%), urmata
de grupa de varsta 85 -89 de ani (varstnicii batrani) (29.4%) (Tabel 3; Fig. 2)
137
159 Femei
Barbati
82
Tabel 3 Incidenta HTA la pacienti in functie de grupele de varsta
Total Varstnic tanar
65-74 ani Varstnic 75 -84
ani Varstnic batran
85-89 ani Longevivi > 90
ani
296 122 75 87 12
% 41.21 25.34 29.4 4.05
Fig.2 Incidenta HTA la pacienti in functie de grupele de varsta
c. Incidenta hipertensiunii arteriale i n functie de mediul de resedinta
Am urmarit care este prevalenta HTA la pacientii din lot din puncte de vedere al mediului
de resedinta (urban/rural). Cei mai numerosi pacient i cu hipertensiune sunt din mediul urban(
51.69%) (Tabel 4; Fig. 3)
Tabel 4 Prevalenta HTA la pacienti in functie de mediul de resedinta
Total Urban Rural
296 153 143
% 51.69 48.31
122
75 87 12
Varstnic tanar
65-74 ani
Varstnic 75-84
ani
Varstnic batran
85-89 ani
Longevivi > 90
ani
83
Fig. 3 Incidenta HTA la pacienti in functie de mediul de re sedinta
2. Identificarea bolilor asociate la pacien ții din lot
Pacientii varstnici cu HTA pot avea mai multe boli cronice asociate care sunt cauze ale
evolutiei HTA (AVC, BCI, BRC) sau comorbiditati care reprezinta factori de risc cardio –
vasculari (Diabetul zaharat, Dislipidemia, Obezitatea).
Avand in v edere aceste date din literatura de specialitate am urmarit in cazul pacientilor
din studiul meu care este prevalenta de boli asociate, urmand sa analizez ulterior si gradul de
risc cardio vascular la acesti pacienti.
Din analiza foilor de observatie si i n urma anamnezei amanuntite am obtinut urmatoarele
rezultate: boala cardiaca ischemica se intalneste in proportia cea mai mare (66.9%) urmata de
boala renala cronica (59.12%). Dislipidemia si obezitatea sunt in proportii relative
asemanatoare (32.77% respe ctiv 31.76%). Diabetul zaharat este intalnit la 27.36% dintre
pacientii varstnici din lotul de cercetare. S-a remarcat ca pacientii inclusi in lot au avut 3 -4
boli asociate (Tabel 5; Fig. 4).
Tabel 5 Incidenta bolilor asociate ca factori de risc cardio -vasculari
AVC Diabet
zaharat Dislipidemie BCI BRC Obezitate
27 81 97 198 175 94
Urban
51.69% Rural
48.31%
84
9.12% 27.36% 32.77% 66.9% 59.12% 31.76%
Fig.4 Incidenta bolilor asociate ca factori de risc cardio -vasculari
3. Prevalenta HTA in functie de stadiul de evo lutie al bolii si a prezentei factorilor
de risc cardio -vascular
In functie de valorile tensionale si de prezenta bolilor asociate –factori de risc cardio –
vasculari am urmarit stadiul de evolutie al HTA la pacientii din lot. Rezultatele statistice arata
ca 85 % dintre pacientii varstnici din lotul de cercetare sunt in stadiul II de boala hipertensiva
in functie de valorile tensionale (Tabel 6;Fig. 5).
Tabel 6 Prevalenta HTA in functie de stadiul de boala
Total Stadiul I
TA>140 -159/
90-95mmHg Stadiul II
TA>160 -180/
100-110mmHg Stadiul III
TA>180/110mmHg
296 127 145 24
% 42.9 48.99 8.11
27 81
97
198 175 [VALOARE
] AVC
Diabet
zaharat
Dislipidemi
e
BCI
BRC
Obezitate
85
Fig.5 Prevalenta HTA in functie de stadiul de boala
4. Frecventa factorilor de risc prezenti la pacientii hipertensivi din lotul de
cercetare
Prezenta bolilor asociate, ca factori de risc cardio -vasculari este permanent urmarita la
pacientii varstnici cu HTA, pentru a putea institui un algoritm terapeutic de preventie a
complicatiilor frecvente (AVC, IMA, BRC etc). In lotul de pacienti varstnici am analizat din
foile de observatie prezenta factorilor de risc modificabili (stress, fumat, consum de sare) si
nemodificabili. Un numar de 261 de pacienti din cei 296 au prezentat mai multi factori de risc
cardiovasculari. Doar 35 pacienti au diagnosticul de HTA fara a a vea si alti factori de risc CV
(Tabel 7; Fig. 6).
Tabel 7 Frecventa factorilor de risc cardiovasculari la pacientii hipertensivi din
lot
Total Cu factori cardio -vasculari Fara factori cardio -vasculari
296 261 35
% 88.17 11.83
127
145 24 Stadiul
I
Stadiul
II
Stadiul
III
86
Fig.6 Frecv enta factorilor de risc cardiovasculari la pacientii hipertensivi din lot
5. Identificarea principalelor medicamente antihipertensive utilizate de pacientii
varstnici
HTA este boala care beneficiaza de un numar mare de oferte medicamentoase. La
pacientii v arstnici cu multe comorbiditatieste important care dintre antihipertensive le
alegem, astfel incat sa fie eficient, sa nu aiba reactii secundare sau sa nu interactioneze cu
celelalte medicamente pe care pacientul le ia. Tratamentul antihipertensiv se face in
monoterapie sau din mai multe clase de medicamente cu scopul de a obtine valori tensionale
normale.
Cele mai utilizate clase de antihipertensive intalnite la pacientii varstnici din lot au fost
Beta -blocante
Blocanti ai canalelor de calciu
Diuretice
Blocanti ai receptorilor de angiotensina II(BRA)
Inhibitori ai enzimei de conversie (IECA)
Combinatii de doua clase medicamentoase.
[VALOAR
E] 35 Cu factori
cardio-
vasculari
Fara factori
cardio-
vasculari
87
Am observant ca toti pacientii varstnici aveau in schema terapeutica un betablocant si un
IECA. Un numar de pacienti( 99) su nt tratati cu Blocanti ai receptorilor de angiotensina
II(BRA).
Un numar relativ egal de pacienti (190) sunt trata ti cu blocanti ai canalelor de calciu ,
diuretice sau combinatii de 2 antihipertensive ( Tabel 8; Fig. 7).
Tabel 8 Identificarea p rincipalelor medicamente
antihipertensive utilizate
Beta
blocante Diuretice IECA Blocanti ai
receptorilor
de
angiotensina
II(BRA)
Blocanti
ai
canalelor
de calciu
Combinatii de
doua clase
medicamentoase
296 198 296 99 189 187
100% 66.9% 100% 33.44% 63.85% 63.17%
88
Fig.7 Identificarea principalelor medicamente antihipertensive utilizate
4.3.Concluziile studiului
Am realizat un studiu retrospectiv, pe un număr de 550 de pacienți vârstnici internați
in Clinica de geriat rie si gerontologie Sf. Luca, pe o perioada de 8 luni, intre mai –
decembrie 2018.
Criteriile de includere in studiu au fost: pacienți cu vârste> 65 de ani, diagnosticați cu
Hipertensiune arteriala (diagnostic principal/secundar). Din cei 550 de pacienți
internați în perioada mai-decembrie 2018 in Clinica de gariatrie Sp Sf Luca, 296
pacienți au fost eligibili ( 53.81%) .
296
198
296
99 189 187 Beta blocante
Diuretice
IECA
BRA
Blocanti ai canalelor
de calciu
Combinatii de doua
clase
medicamentoase
89
Din totalul de pacienti hipertensivi, cei mai numerosi au fost barbatii (53.71%)
comparative cu femeile( 46.29%)
Dintre pacientii hipertens ivi cei din g rupa de varsta 65 -74 de ani (varstnicii tineri)
sunt cei mai numero si (41.21%), urmat i de cei din grupa de varsta 85 -89 de ani
(varstnicii batrani) (29.4%)
In ceea ce piveste stadiul de evolutie al HTA la pacientii din lot , rezultatele statist ice
arata ca 85 % dintre pacienti sunt in stadiul II de boala hipertensiva in functie de
valorile tensionale
Factorii de risc cardiovasculari sunt prezenti la majoritatea cazuril or, astfel incat u n
numar de 261 de pacienti din cei 296 au prezentat mai mult i factori de risc
cardiovasculari. Doar 35 pacienti au diagnosticul de HTA fara a avea si alti factori de
risc CV
Pacientii hipertensivi din lotul de cercetare prezinta boli associate: boala cardiaca
ischemica se intalneste in proportia cea mai mare (66.9% ) urmata de boala renala
cronica (59.12%). Dislipidemia si obezitatea sunt in proportii relative asemanatoare
(32.77% respectiv 31.76%). Diabetul zaharat este intalnit la 27.36% dintre pacientii
varstnici din lotul de cercetare. S-a remarcat ca pacientii i nclusi in lot au avut 3 -4 boli
associate
Am urmarit modalitatea de tratament antihipertensiv farmacologic cel mai frecvent
folosit. Am observant ca toti pacientii varstnici aveau in schema terapeutica un
betablocant si un IECA. Un numar de pacienti ( 99) s unt tratati cu Blocanti ai
receptorilor de angiotensina II(BRA).
Un numar relativ egal de pacienti (190) sunt trata ti cu blocanti ai canalelor de calciu,
diuretice sau combinatii de 2 antihipertensive
Utilizarea mai multor antihipertensive dep inde de obtinerea eficientei terapeutice si in
cazul varsnicilor de alte comorbiditati si interactiunea medicamentoasa.
90
CONCLUZII
Hipertensiunea arteriala (HTA) este o afectiu ne cardiovasculara foarte raspandita in
masa populatiei s i reprezinta o importanta problema de sanatate publica in tarile dezvoltate.
De asemenea, hipertensiunea arteriala este un factor de risc major pentru ateroscleroza
localizata in special la nivel coronarian cerebral si renal si reprezinta principala cauza de
morbiditate si de mortalitate cardiovasculara si generala in majoritatea tarilor dezvoltate.
Hipertensiunea arteriala esentiala apare de obicei dupa varsta de 30 de ani, frecventa
ei creste odata cu varsta, iar in cadrul aceleiasi categorii de v arsta frecventa bolii este crescuta
la persoa nele de rasa negroida. Incidenta bolii este cu aproximatie echilibrata intre cele doua
sexe pana la varsta de 60 de ani, iar in randul varstnicilor incidenta este crescuta la femei.
Studii mari epidemiologice au demonstrat faptul ca hipertensiunea arteriala la
varstnici creste riscul de accident vascular cerebral aterotrombotic de patru ori, iar pe cel de
infarct miocardic de trei ori fata de persoanele normotensive. S -au infirmat teoriile care sustin
fenomenul “ normal” de crestere al t ensiunii arteriale la varstnici , toleranta mai buna a
acestora la cresterile tensionale, sau riscul mai redus al hipertensiunii arteriale sistolice fata
de cea diastolica la varstnic i.
Procesul de imbatranire determina modificari s tructurale si functionale la nivelul
sistemului cardiovascular. Modificarile structurale cuprind pierderea elasticita tii muschiului
cardiac si a arterelor coronare, ingrosarea valvelor cu pierderea elasticita tii acestora, aparitia
ateromatozei la nivel vas cular precum si la nivelul peretilor cavitatilor inimii. Ca raspuns
functional la aceste modificari fiziologice de imbatranire ala aparatului cardio -vascular, apare
scaderea debitului cardiac, hipertensiunea arteriala, raspunsul inadecvat la stres, care se
mainfesta prin incapacitatea de modificare a frecventei cardiace si a volumului -bataie
corespunzator nevoilor .
Persoanele varstnice sunt considerate persoane cu risc, sunt persoane cu nevoi
speciale, care necesita ajutor si protectie pentru a putea trai in conditii decente si pentru a se
integra cat mai mult in familie si in societate. Varstnicii sunt vulnerabili si devin astfel
categoria din populatie cu cele mai mari consumuri de servicii si prestatii medicale.
Infirmitatile, invaliditatile si handicapu rile apar frecvent la persoanele varstnice, ceea ce le
91
fac uneori dependente de ingrijiri permanente. Datorita acestor situatii, uneori, personalul
medical are tendinta de a avea stereotipuri negative fata de acesti pacienti, pe care ii
considera pacienti urati si fara sanse de vindecare.
Particularitatile de ingrijire a bolnavilor varstnici izvorasc din caracterele fiziologice
si patologice ale varstei inaintate. Acestea se rezuma la scaderea fortelor de rezerve ale
organismului; reducerea p ana la disparitie a capacitatii de acomodare; scaderea reactivitatii
organismului fata de noxele mediului inconjurator; diminuarea capacitatii de regenerare a
tesuturilor; reducerea sau disparitia imunitatii active fata de infectii; sensibilitate deosebita
fata de pierderile de proteine si tulburarile hidroelectrolitice; frecventa bolilor degenerative.
In urma unui studiu de cercetare realizat pe un numar de 550 de pacienti varstnici internati
intr-o clinica de geriatrie, am constatat ca peste 50% dintre acestia sufera de hipertensiune
arteriala. Majoritatea se afla in stadiul al doilea al bolii, iar barbatii sunt mai predispusi decat
femeile la HTA . Cei mai multi pacienti varstnici hipertensivi prezinta factori de risc
cardiovasculari precum si boli asociate ca: boala cardiaca ischemica, boala renala cronica,
dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat, accidental vascular cerebral. Varstnicii tineri (65 –
74 ani) sunt grupa de varsta cu incidenta cea mai mare de HTA , iar ca mediu de resedinta mai
mult de 50% dintre pacienti provin din mediul urban. Utilizarea mai multor antihipertensive
depinde de obtinerea eficientei terapeutice si in cazul varsnicilor de alte comorbiditati si
interactiunea medicamentoasa.
Cunoasterea Hipertensiunii arteriale, a i nterventilor medicale si de ingrijire reprezinta
o baza importanta teoretica si practica pentru un asistent medical.
92
BIBLIOGRAFIE
1. Badarau Ioana Anca – Ghid de lucrari practice pentru studentii facultatii de moase si
asistenta medicala, Ed. Universi tara “Carol Davila”, Bucuresti 2008, Vol. 2, pag 1 -6;
24,25
2. Bogdan C., Stoianovici S. – Ghid de nursing geriatric, editura Zecasin, 1997;
3. Borundel C. Medicina interna pentru cadre medii, Ed. ALL, Bucuresti 2007, pag.335 –
336; 404 -406;
4. Borundel C. – Medicina interna pentru cadre medii, Editura All, Bucuresti 200 8, pag.
875-883;
5. Braun J. – Ghid clinic, editura Medicala S.A., Bucuresti, 1997;
6. Capisizu A. Polipatologie si principii terapeutice in geriatrie, Ed. Medicala, Bucuresti
2018, pag. 22 -24, 29 -30
7. Chiru F l, Chiru G., Morariu L. – Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos, Editura
Cison, Bucuresti 2001, pag. 9 -10, 13;
8. Chiru Fl, Marcean C. – Urgentele medicale, Manual -sinteza pentru asistenti medicali,
Edit. RCR Print, Bucresti, 2003 Vol. 1, pag. 56 -61
9. Chiru Fl., Chiru G., Morariu L. Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos, Ed.
CISON, Bucuresti 2001, pag. 102 -104.
10. Gherasim L. Medicina interna, vol. 2 Bolile cardiovasculae metabolice, Ed.Medicala,
Bucuresti, 1996, pag. 771 -774, 792 -794, 844 – 873, 885
11. Henderson Virginia – Principii fundamentale ale imgrijirii bolnavului;
12. Ionescu D. Notiuni de anestezie si terapie intensiva pentru asistentii medicali
licentiati si moase, Ed. Casa Cartii de Stiinta, 2010 Cluj -Napoca, pag. 442.
13. Marcian C. Tratat de nursin g, Ed. Medicala, Bucuresti 2010, pag. 135 -142; 151 – 152;
14. Mozes C. – Cartea asistentului medical -Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura
Medicala, Bucuresti 2007, pag. 15 -18, 1181 -1184;
15. Mozes C. – Ingrijirea speciala a bolnavilor, Editura Didactica si pedago gica,
Bucuresti, 1999
16. Papilian V., Anatomia omului vol. 1,2 Ed a VI – a, Editura Didactica si Pedagogica –
Bucuresti 1982
17. Popescu D .– Anatomia omului lucrari practice, Ed. Universitara “Carol Davila”,
Bucuresti 2005, pag 74 -79;
93
18. Ranga V., Dimitriu R., Ispas Al. T. ; Anatomia omului -peretii trunchiului; membrele,
viscerele toracelui si abdomenului. 1993.
19. www.anatomymd.go.ro
20. www.e -scoala.ro
21. www.wikipedia.org
94
ANEXE
D E C L A R A Ț I E
Prin prezenta declar că Lucrarea de l icență cu titlul ,, Particularități ale
Hipertensiunii arteriale la vârstnici ’’ este scrisă de mine si nu a mai fost
prezentată niciodata la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din
țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate sursele u tilizate, inclusiv cele
de pe internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a
plagiatului:
toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere p roprie din
altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;
reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține
referința precisă;
rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul origi nal.
Absolvent,
Bucă (Minculeasa) Daniela
Data: 01.08.2019
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Buca(minculeasa)daniela [609529] (ID: 609529)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.