Brahiterapia Ca Tratament Modern al Cancerului de Prostata

BRAHITERAPIA CA TRATAMENT MODERN AL CANCERULUI DE PROSTATĂ

Rezumat. Cancerul de prostată este cel mai frecvent cancer găsit la barbați. În general cei mai afectați sunt bărbații cu vârsta de peste 50 de ani. Aceasta boală este una și de natură ereditară.

Există mai multe tipuri de tratamente pentru cancerul de prostată.Alegerea metodei de tratament depinde de mai mulți factori, inclusiv stadiul cancerului și vârsta pacientului.Pentru pacienții cu cancer de prostată în fază incipientă cea mai bună și eficientă metodă de tratament este brahiterapia, deoarece prin tratamentul cu brahiterapie efectele secundare sunt mici, iar organele din jurul prostatei sunt foarte bine protejate.

Cuvinte cheie. HDR Brahiterapia cu debit mare de doză; LDR Brahiterapia cu debit mic de doză; radioizotopi

INTRODUCERE

Brahiterapia este o procedură intraoperativă care constă în plasarea de surse radioactive în țesutul țintă. În brahiterapie se folosesc semințe mici radioactive fiecare fiind de mărimea unui bob de orez, având activitatea între 0.3 – 0.6 mCi / sămânță. Aceste semințe sunt plasate direct în prostată. Brahiterapia este în general utilizată la bărbații cu cancer de prostată în stadiu incipient și care are o creștere lentă. Există două tipuri de brahiterapie de prostate: cu debit mare de doză și cu debit mic de doză. Amândouă sunt realizate într-o cameră de operare și fiecare este folosită pentru scopuri diferite de tratament. Ambele necesită un anumit tip de anestezie. În general se folosește anestezia locală, dar se poate folosi si anestezia generală dacă este necesară.

MATERIALE ȘI METODE

Brahiterapia temporară (HDR)cu debit mare de doza, utilizează doze mari de radiație, care sunt plasate în prostată pentru o perioadă scurtă de timp. Acest tip de brahiterapie este folosită pentru tumorile localizate, în vederea îmbunătățirii controlului tumoral, fără a crește probabilitatea complicațiilor țesutului normal.

[2] www.statemaster.com [2] www.nucletron.com

Figura 1. Semințele radioactive Figura 2. Acele tubulare

Acele tubulare folosite sunt plasate prin piele între scrot și anus și în prostată, iar apoi în acele ace sunt plasate cateterele, după care acele sunt îndepărtate, dar cateterele rămân în loc pentru a permite intrarea radioizotopului. Izotopul radioactiv folosit, Iridiu-192 este apoi plasat în catetere, de obicei pentru 5 sau 15 minute, în funcție de doza care trebuie administrată și de timpul de înjumătățire al iridiului. În general 1 – 3 tratamente scurte sunt administrate pacientului în spital, și substanța radioactivă este îndepartată de fiecare dată. După ultimul tratament cateterele sunt, de asemenea, îndepărtate.

Brahiterapia permanentă (LDR) cu debit mic de doză constă în plasarea semințelor radioactive în interiorul prostatei cu ajutorul unor ace subțiri, care sunt introduse prin piele în zona dintre scrot și anus și apoi în prostată. După plasare acele sunt îndepărtate, iar semințele emană doze mici de radiații până la dezintegrarea lor completă. Radiația care provine de la semințe are o distribuție radială și parcurge o distanță foarte mică, astfel semințele pot oferi o cantitate mare de radiație distribuită unei zone foarte mici. De obicei sunt plasate între 40 și 100 de semințe, în funcție de activitatea acestora și de volumul tumoral[1].

Figura.3. Implant permanent al prostate cu Iod-125 [1]

Cei mai folosiți radioizotopi pentru implantul permanent sunt Iod-125 si Palladium-103. Amândoi izotopii sunt încapsulați în titan de 4 mm, cu 0,8 mm diametru cu tijă de argint. Principala diferență constă în timpul de înjumătățire a izotopilor. Palladium-103 are timpul de înjumătățire de 17 zile și are o energie scăzută de fotoni, iar Iod-125 are timpul de înjumătățire aproximativ 60 de zile,având tot o energie mică a fotonilor emiși. Cu un timp de înjumătățire mai scurt, doza inițială de Palladium-103 este mai mare, ceea ce înseamnă ca acesta este mai potrivit pentru tumorile care au o creștere rapidă. Iod-125 este folosit în general pentru pacienții cu un grad scăzut de tumoră și care are o creștere lentă.[1]

În tratamentul cancerului de prostată cu radiație externă se radiază întreg pelvisul (vezi figura 4), iar organele din jur nu sunt foarte bine protejate ceea ce este un mare dezavantaj pentru pacienți, în acest caz și efectele secundare vor fi mai multe, în timp ce în tratamentul cu brahiterapie întreaga doză de radiație este administrată asupra tumorii (vezi figura 5), astfel organele din jur sunt foarte bine protejate.

[2] newsroom.varian.com

Figura.4.Plan de tratament cu radiație externă Figura.5 .Plan de tratament cu brahiterapie

Ambele metode de tratament prezintă avantaje și dezavantaje, însă acestea diferă de la o metodă la alta. Decizia finală cu privire la tratamentul optim este la limita medicului oncolog, care poate evalua raportul terapeutic pentru fiecare caz în parte.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Cancerele de prostată sunt probabil cele mai comune ca și candidați pentru implanturile permanente.Așa cum s-a menționat mai sus, carcinoamele de prostată în stadiu incipient sunt adesea gestionate cu tratamente de brahiterapie, folosind fotoni de joasă energie, provenind de la Iod-125 sau Palladium-103.

Unele clinici folosesc Cesiu-131, datorită proprietăților sale fizice similare radioizotopilor de mai sus (tabelul 1). Utilizarea Cs-131 este justificată prin timpul de înjumătățire scurt comparativ cu Iod-125, care ar putea reduce gradul și severitatea posibilelor efecte secundare. Datorită faptului că literatura publicată pentru utilizarea Cesiu-ului în tratamentul cancerului de prostată este limitată, Grupul Consultativ de Cesiu a elaborat un raport unde se stabilesc recomandări în ceea ce privește cerințele tehnicii implantului și cerințele dozimetrice pentru rezultate optime de tratament (Bicet 2008).

Tabel 1. Radioizotopii utilizați în prezent pentru implanturi permanente ale prostatei

Din punct de vedere radiobiologic, alegerea Cs-131 în loc de Iod-125, trebuie să fie justificată de caracteristicile biologice ale prostatei. O tumoră cu proliferare rapidă trebuie să fie tratată cu un debit inițial de doză ridicat pentru a elimina posibila repopulare a tumorii pe durata tratamentului. Totuși o tumoră cu proliferare lentă necesită mai multă livrare de radiații, deoarece tumorile cu cicluri celulare lungi au nevoie de mai mult timp pentru a răspunde la tratament.

În ciuda creșterii generale lente, cancerul de prostată poate fi predispus la repopulare, în timpul radioterapiei similar proliferării rapide a cancerului. Totuși această ipoteză are nevoie de mai multe dovezi clinice pentru a putea fi validată. Marile diferențe în debitul inițial de doză și variația lor în timp printre radioizotopii utilizați în prezent pentru implanturi permanente de prostată sugerează diferite efecte radiobiologice (figura 6) care sunt în cele din urmă legate de capacitatea proliferativă a celulelor cancerului de prostată.

Figura 6. Variația inițială a debitului de doză pentru cei trei radioizotopi menționați în tabelul 1 pentru implanturi permanente ale prostate. Datele din grafic se bazează pe valorile inițiale ale debitului dozei după cum urmează: =7 cGy/h pentru Iod-125, =21 cGy/h pentru Pd-103,=30 cGy/h pentru Cs-131 ( Nathet 2009)

Principalele etape implicate într-o procedură de implant permanent cu semințe sunt:

Imagistica prostatei pentru identificarea țintei, definirea volumului și conturare (studierea volumului prostate)

Delimitarea organelor de risc (Figura 8)

Planificarea tratamentului bazat pe volumul țintă, biopsii tumorale și în apropierea organelor de risc

Calibrarea cu semințe radioactive (care trebuie să fie în acord cu datele producătorului)

Implantul

Dozimetria post-implant de asigurare a calității și siguranței radiațiilor.

Procedura de pre-implant constă într-un studiu al volumului (PVS) întreprins în scopul de a confirma volumul prostate și de a obține imagini cu ecografie transrectală ale volumului țintă și organelor din jur pentru a ajuta la planificarea tratamentului. Ținta este definită ca volumul clinic țintă (CTV). Volumul țintă planificat (PTV) include volumul clinic (CTV) plus marginea de tratament între 3-5 mm, condiționat de patologia pacientului. Volumele de prostată care sunt eligibile pentru brahiterapia cu debit mic de doză, variază între 15-55 cm3. Pacienții cu prostată mai mare sunt de obicei supuși la terapia cu hormoni pentru a reduce dimensiunea organului înainte de tratament.

Procedura PVS este completată printr-o procedură ghidată cu ajutorul unui șablon/matrici, același șablon care va fi folosit în timpul implantului pentru orientarea locației și poziției acului. În medie, în jur de 70 de semințe de Iod-125 sunt implantate în timpul unui tratament de prostată, de dimensiuni medii (30-40 cm3), având în vedere că activitatea medie a semințelor este de 0,4 mCi. Evident activitatea mai mare a semințelor (cum ar fi 0,6 mCi/semințe), necesită un numar mai mic de semințe pentru aceeași doză totală care urmează să fie livrată. Societatea Americană de Brahiterapie (ABS) nu au ajuns la nici un consens în ceea ce privește activitatea optimă a semințelor sau numărul acestora. Cu toate acestea valorile folosite clinic pentru Iod-125 activitatea variază între 0,23-0,6 mCi/semințe, în timp ce pentru Pd-103 activitățile medii pe intervalul de semințe sunt de la 0,8 mCi la 2mCi (Davis et al 2012). Un aspect important al orientărilor ABS este doza de planificare, cum activitatea totală a semințelor implantate depinde de dimensiunea prostatei (volumul), forma, de distribuția semințelor în interiorul și în exteriorul prostate și de marginile de tratament.

Figura 7. O imagine ecografică transversală a prostatei, cuprinzând ținta și organele de risc, contururile și liniile izodozelor. Conturul prostate este verde, volumul țintă planificat(PTV) este albastru deschis, uretra este cu galben și rectul este ilustrat cu portocaliu (Rutten et al 2013)

Planul de tratament al unui implant optim ar trebui să aibă ținta acoperită de linia izodozelor corespunzător dozei prescrise (pentru Iod-125, 100% linia izodozelor corespunde la 145 Gy) (vezi figura 7). Liniile izodozelor de 200% din doza prescrisă, ar trebui să formeze insule în jurul semințelor fără a se alătura în scopul de a evita zonele “fierbinți”. Pentru a proteja uretra, linia izodozelor de 150% din doza prescrisă ar trebui să formeze un “U” în jurul uretrei, configurare care poate fi realizată cu o distribuție atentă a semințelor. Peretele rectal trebuie sa fie bine protejat, deci ideal liniile izodozelor nu trebuie să traverseze conturul organului respectiv.

Figura 8. Imagini 2D și 3D ale prostatei și conturarea organelor de risc. Imaginea 2D arată de asemenea rețeaua de șablon suprapus pe imaginea cu ultrasunete pentru planificarea tratamentului

Rolul șablonului (matricii) (se vede în figura 8) este de a ghida inserarea acului în prostată în locația corectă. Matricea care se suprapune pe imaginea cu ultrasunete are o copie de metal corespunzătoare, cu aceleași locații de rețea pentru a ajuta la reușita implantului. Când implantul este finalizat, trebuie realizată o verificare dozimetrică și comparată cu pre-implantul (planificat) din punct de vedere al datelor dozimetrice. Dacă sunt identificate zone reci, acestea pot fi corectate prin adăugarea semințelor suplimentare pentru dozimetria optimă. De aceea este recomandat să existe la îndemână în sala de operație un numar suplimentar de semințe radioactive.

CONCLUZII

Deși radioterapia cu fascicul de radiație extern este o tehnică și o metodă clasică de tratament, cercetările arată ca brahiterapia este cel mai bun tratament pentru cancerul de prostată în fază incipientă. În prezent, cancerul de prostată poate fi depistat în timp ce încă este în fază localizată, prin urmare sprijină cerințele pacientului pentru brahiterapie. Această metodă de tratament este o opțiune foarte bună pentru cancerul de prostată localizat, datorită comodității sale ca metodă, întreținerea excelentă a calității vieții și are puține efecte secundare. Brahiterapia este o optiune atrăgătoare pentru bărbații mai în vârstă care nu sunt capabili fizic să reziste la o prostatectomie chirurgicală complicată, precum și pentru bărbații mai tineri care doresc să mențină un stil de viață normal. Utilizarea brahiterapiei ca metodă de tratament pentru cancerul de prostată a crescut odată cu creșterea numarului de tumori localizate, în timp ce radioterapia cu fascicul de radiație externă a scăzut odată cu creșterea numarului de tumori limitate la prostată. Studiile arată ca succesul brahiterapiei pe termen lung are de asemenea legatură cu creșterea utilizării sale. Se pare ca prin progresele continue în tehnicile de brahiterapie și diagnostic, această metodă de tratament poate deveni una dintre cele mai eficiente și sigure opțiuni pentru bărbații afectați de această maladie.

BIBLIOGRAFIE

[1] Bice WS, Prestidge BR, Kurtzman SM, Beriwal S et al, Recommendations for permanent prostate brachytherapy with (131)Cs: a consensus report from the Cesium Advisory Group, Brachytherapy 7:290-296, 2008.

[2] Davis BJ, Horwitz EM, Lee WR, Crook JM, Stock RG, Merrick GS, et al, American Brachytherapy Society consensus quidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy, Brachytherapy 11:6-19, 2012.

[3] Gao M, Mayr NA, Huang Z, Zhang H, Wang JZ (2010) When tumor repopulation starts? The onset time of prostate cancer during radiation therapy.ActaOncol 49(8):1269-75.

[4] Nath R, Bice W, Butler W, Chen Z, Meigooni A, Narayana V, Rivard M, Yu Y (2009) AAPM recommendations on dose prescription and reporting methods for permanent interstitial brachytherapy for prostate cancer: Report of Task Group 137, Med Phys 36(11):5310-5322.

[5] Notițe curs, Metode Radiologice de Tratament, Prof. Univ. Dr. Loredana Marcu

[6] T. Rutten, J. Lawson,L. Marcu, Treatment technique evolution and dosimetry trends over seven years of low dose rate prostate brachytherapy at an Australian institution, PhysicaMedica 29(6): 662-669 (2013)

[7] Wang JZ, Li XA (2005) Impact of tumor repopulation on radiotherapy planning, Int J RadiatOncolBiolPhys 61(1)

[8] Internet :- www.statemaster.com

-www.nucletron.com

-newsroom.varian.com