Boșneag Andreea -Ramona [606054]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific: Conferențiar Universitar Dr. Rodica Tr ăistaru
Îndrumător științif ic: Asistent Universitar Dr. Caimac Visarion -Dănuț
Absolvent: [anonimizat] 2019
2
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICAL Ă
LUCRARE DE LICENȚĂ
EVALUAREA ȘI REABILITAREA PACIENTEI VÂRSTNICE CU
TASARE VERTEBRALĂ
Coordonator științific: Conferențiar Universitar Dr. Rodica Tr ăistaru
Îndrumător științific: Asistent Universitar Dr. Caimac Visarion -Dănuț
Absolvent: [anonimizat] 2019
3
Cuprins
Capitolul I. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 4
INTRODUCERE. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI. ………………………….. ……………………. 4
Capitolul II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 5
II.1. Noƫiuni de anatomie și biomecanică ale coloanei vertebrale ……………………… 5
II.2. Evaluarea pacientei vârstnice cu tasare vertebrală ………………………….. ………… 12
II.2.1. Evaluarea etiologică ………………………….. ………………………….. ………………… 12
II.2.2. Evaluarea clinică ………………………….. ………………………….. …………………….. 13
II.2.3. Evaluarea paraclinică ………………………….. ………………………….. ………………. 21
II.2.4. Evaluarea funcƫională ………………………….. ………………………….. ……………… 23
II.3. Program de reabilitare și recuperare ………………………….. ………………………….. .. 24
II.3.1 Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 24
II.3.2 Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 25
Capitolul III. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 33
Echipamente și metode ………………………….. ………………………….. ………………………… 33
III.3.1 Scopul și obiectivele cercetãrii ………………………….. ………………………….. ……. 33
III.3.2 Metode de cercetare utilizate ………………………….. ………………………….. ……… 34
III. 3.3 Metode de evaluare ………………………….. ………………………….. ………………….. 34
III.3.4 Prezentarea lotului de pacienƫi ………………………….. ………………………….. …….. 42
Capitolul IV . ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 53
Tratament fizical -recuperator ………………………….. ………………………….. ……………….. 53
IV.1. Electroterapie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 53
IV.2. Tratamentul prin masaj ………………………….. ………………………….. ………………… 54
IV.3. Kinetot erapia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 55
Capitolul V ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 62
Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 62
Capitolul VI ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 83
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 83
4
Capitolul I.
INTRODUCERE . MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI.
Biologia vârstei a III -a cuprinde unele partic ularităƫi intens studiate. Odată cu
avansarea în vârstă, organismul uman se modifică în multe aspecte vizibile. Adeseori,
primele semne ale îmbătrânirii afectează sistemul musculo -scheletic.
OMS consideră osteoporoza a dou a problemă de sănătate din lume, după
afecƫiunile cardiovasculare . Pe măsura înaintării în vârstă, incidenƫa fracturilor
vertebrale datorate osteoporozei crește. Fracturile produse prin tasarea vertebrelor pot
să apară la persoanele afectate de osteoporoză indiferent de tipul acesteia. Da că
fracturile afectează mai multe vertebre poate să apară o curbură anormală a coloanei
vertebrale, care cauzează atât contractură, cât și deformare posturală. Pentru
majoritatea femeilor cel mai dureros simptom este reprezentat de reducerea înãlțimii.
Dacã sunt afectate mai multe vertebre, reducerea în înãlțime poate sã totalizeze și 15
cm, femeile devenind d in înalte, scunde în câțiva ani.
Evident, dacã o femeie se mândrește cu aspectul sãu, aceste schimbãri sunt
deprimante și foarte îngrijorãtoare. Î și pierde încrederea în sine, iar pe mãsurã ce
curbura dorsalã se accentueazã, activitãțile casnice, grãdinãritul sau chiar șezutul pe un
scaun pentru perioade îndelungate de timp, pot deveni inconfortabile. La acestea se
mai poate adãuga și frica permanen tã de cãdere, deoarece aceste persoane nu pot
merge decât cu privirea în podea, la câțiva pași înaintea lor. Numai un sfert dintre
fracturile vertebrale rezultã din cãderi, majoritatea lor find declanșatã de activitãțile
zilnice obișnuite, ca aplecarea sau ridicarea unor obiecte ușoare.
Mușchii spatelui tind sã -și piardã puterea cu vârsta . Exercițiul va preveni sa u
corecta acest fenomen , contribuind de asemenea și la îmbunãtãțirea tonusul ui
muscular, coordonãrii mișcã rilor, agilitãții general e și echilibru lui. Exercițiul fizic ajută la
reducerea durerii și a unor simptome ale cifozei. Prin întărirea musculaturii spatelui, se
poate ajunge la o îmbunătățire a posturii coloanei. Aceasta crește mobilitatea și reduce
durerea .
Am ales aceastã temã „ Evaluarea și reabilitarea pacientei vârstnice cu tasare
vertebralã ”, pentru a o aprofunda, dar și din dorința de a încerca sã mã specializez în
recuperarea acestei afecțiuni.
5
Capitolul II .
II.1. Noƫiuni de anatomie și biomecanică ale coloanei vertebrale
Figura nr. 1 – Coloana vertebralã ( fața anterioarã, lateralã, posterioarã )
Scheletul uman este format din 208 oase , dintre care 34 alcătuiesc coloana
vertebrală , iar restul se grupează în jurul acesteia.
Scheletul se împarte în patru părƫi : coloana vertebrală, toracele osos, craniul și
oasele membrelor. Coloana vertebrală, toracele osos și craniul sunt situate în axul
corpului, formând scheletul apendicular.
Coloana vertebrală, segment ul axial al scheletului trunchiului este alcătuit la
om din 33 -34 vertebre. Acestea sunt dispuse metametric și sunt împărƫite după regiunile
cărora le aparƫin în : vertebre cervicale – în număr de 7, toracale – în număr de 12,
lombare – în număr de 5, sacrale – în număr de 5 și coccigiene – în număr de 4 sau 5.
Din suprapunerea corpurilor vertebrale, alternând cu discurile intervertebrale,
ia naștere, în partea anterioară, coloana corpurilor vertebrale , elementul de susƫinere a
greutăƫii trunchiului. În part ea posterioară , prin suprapunerea arcurilor vertebrale, ia
naștere canalul vertebral – elementul de protecƫie a măduvei spinării.
Coloana vertebrală, considerată în totalitatea ei, prezintă o faƫă anterioară, o
faƫă posterioară și două feƫe laterale. F aƫa anterioară este formată de o coloană
cilindrică , rezultată din suprapunerea corpurilor vertebrelor. Faƫa posterioară prezintă
pe linia mediană procesele spinoase, care formează împreună creasta spinală. . De
fiecare parte a crestei spinale se găsește câte un șanƫ profund numit șanƫul vertebral ,
6
care este delimitat înainte de lamele vertebrale , înăuntru de apofizele spinoase și în
afară de apofizele transverse . În aceste șanƫuri se găsesc mușchii autohtoni ai spatelui
și unii mușchi ai cefei. Feƫele laterale ale coloanei vertebrale sunt reprezentate de feƫele
laterale ale corpurilor vertebrale, de pediculii cu găurile de conjugare, iar spre posterior
de apofizele transverse
Dimensiunile rahisului în totalitatea sa variază în raport cu vârsta, sexul, talia,
stările de hidratare sau deshidratare ale discului intervertebral, cu diversele grade de
îmbolnăvire, etc. În medie la adult înălƫimea rahisului este de 70 cm, cu variaƫii largi
între 60 -75 cm. La femeie variaƫiile sunt cuprinse între 60 -65 cm. La b ătrâni
dimensiunile scad cu aproximativ 5 cm.
Lăƫimea maximă a coloanei vertebrale este la baza sacrului, unde măsoară 11
cm; de aici merge descrescând atât caudal, cât și cranial.
Diametrul antero -posterior maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare,
unde atinge 7cm, apoi descrește atât cranial, cât și caudal.
La adult coloana vertebrală nu este rectilinie, ci prezintă curburi dintre care
unele sunt în plan sagital – curburile antero -posterioare , iar altele în plan frontal –
curburile later ale.
Curburile antero -posterioare sunt condiƫionate mecanic și conferă coloanei un
grad de elasticitate necesar rolului ei. Prezenƫa curburilor implică însă și o creștere a
solicitărilor mecanice impuse coloanei. Aceste curburi sunt în număr de 4 și se succed
de sus în jos , începând cu o curbură cervicală a cărei convexitate este ventrală, urmată
de o curbură dorsală cu convexitatea dorsală, după care urmează o curbură lombară cu
convexitatea ventrală, iar ultima curbură , cea sacro -coccogiană cu conve xitatea
dorsală.
Curburile laterale nu sunt atât de constante ca cele antero -posterioare. În
mod frecvent, rahisul prezintă trei curburi laterale și anume :
● o curbură cervicală – cu convexitatea la stânga , mergând de la a 3 -a
sau a 4 -a cer vicală la a 3 -a sau a 4 -a dorsală ;
● o curbură toracică – cu convexitatea la dreapta , mergând de la a 4 -a
toracică la a 8 -a toracică, vârful ei fiind de obicei la nivelul discului care separă a 5 -a de
a 6-a vertebra toracică ;
7
● o curbu ră lombară – cu convexitatea la stânga .
Se consideră că doar curbura toracică este originală , fiindcă deasupra și
dedesubt de ea se formează curburi de compensaƫie . Aceste curburi sunt un fel de
scolioze fiziologice .
Canalul vertebral este format pri n suprapunerea găurilor intervertebrale. Acesta
se întinde de la gaura occipitală până la hiatul sacrat și cu excepƫia găurilor
intervertebrale este închis prin ligamente. Diametrele canalului vertebral variază ; ele
sunt mai mari în regiunea cervicală și lombară, în raport cu mobilitatea mai mare a
coloanei în aceste regiuni. În regiunea toracică, unde mobilitatea este mai redusă,
diametrele canalului vertebral sunt mai mici.
Configuraƫia extenă a rahisului
Coloana vertebrală , de la atlas până la vârful coccigelui , văzută pe un
schelet articulat , prezintă patru feƫe : anterioară , posterioară și două laterale ; de
asemenea prezintă două extremităƫi – una superioară și alta inferioară .
Faƫa anterioară a rahisului este repr ezentată de succesiunea feƫelor
anterioare ale corpurilor vertebrale și ale discurilor intervertebrale , care realizează prin
suprapunerea lor o tijă osoasă cilindrică și articulară . În porƫiunea pelvină , vertebrele
fiind sudate , nu se întâlnesc discuri intervertebrale , ci numai creste transversale. Pe
toată faƫa anterioară a rahisului se întinde ligamentul vertebral comun anterior .
Faƫa posterioară a rahisului prezintă o serie de neregularităƫi date de
suprapunerea elementelor componente și anex e ale arcului vertebral . Pe linia mediană
găsim creasta spinoasă sau pe viu linia spinoasă , data de vârful apofizelor spinoase
care se depărtează între ele în mișcarea de flexie ventrală , permiƫând puncƫia
rahidiană. De fiecare parte a crestei spinale s e găsește câte un șanƫ profund numit
șanƫul vertebral , care este delimitat înainte de lamele vertebrale , înăuntru de apofizele
spinoase și în afară de apofizele transverse . În aceste șanƫuri se găsesc mușchii
autohtoni ai spatelui și unii mușchi ai cef ei . În regiunea lombară șanƫurile vertebrale se
dedublează prin prezenƫa tuberculilor mamilari care separă șanƫul vertebral unic în unul
medial sau paraspinos și altul lateral sau retrocostiform .
8
Feƫele laterale ale coloanei vertebrale sunt repreze ntate de feƫele laterale ale
corpurilor vertebrale , de pediculii cu găurile de conjugare , iar spre posterior de
apofizele transverse . La nivelul feƫei laterale stângi , în dreptul cele i de-a 4 – a vertebră
toracică se află amprenta aortică data de porƫi unea terminală a crosei aortei .
La extremitatea superioară a rahisului se găsește articulaƫia atlanto –
occipitală , iar la extremitatea inferioară se găsește vârful coccigelui .
Caracterele generale ale vertebrelor adevărate
Vertebrele adevărate sunt reprezentate de vertebrele cervicale, toracice și
lombare, vertebre care și -au păstrat independenƫa și mobilitatea .
O vertebră adevărată este constituită din două părƫi : una anterioară, având
forma unui cilindru plin, numit ă cor pul vertebrei ; alta posterioară, cu o formă mai
complicată , numită arcul vertebrei , care este legat de corpul vertebral prin intermediul
pediculilor . De arcul vertebral și de pediculi sunt anexate apofizele musculare și
articulare. Corpul vertebrei împreună cu arcul vertebrei delimitează orificiul vertebral.
Corpul vertebrei este porƫiunea ei cea mai voluminoasă. Prezintă două feƫe
și o circumferinƫă. Feƫele numite intervertebrale ( superioară și inferioară ) sunt
destinate articulării cu vert ebrele învecinate. Circumferinƫa are o porƫiune anterioară, ce
se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral și o porƫiune posterioară, care
privește spre gaura vertebrei formând astfel peretele anterior al acesteia.
Arcul vertebrei formeaz ă peretele posterior al găurii vertebrale . Acesta este
alcătuit din mai multe elemente : două lame vertebrale, procesul spinos, procesele
transverse și procesele articulare.
Pediculii arcului vertebral sunt două punƫi care unesc extremitatea fiecă rui
arc vertebral cu corpul vertebrei.
Gaura vertebrală este formată, înainte, de corpul vertebrei, înapoi, de
arcului vertebral, iar pe laturi de către pediculii vertebrali.
Articulaƫiile vertebrelor adevarate
Articulaƫiile corpurilor vertebrale – sunt încadrate în grupul de articulaƫii
numite simfize. Aceste articulaƫii se fac prin intermediul discurilor intervertebrale și prin
9
ligamente. Discul intervertebral este format dintr -o porƫiune periferică, numită inelul
fibros, și alta centrală , nucleul pulpos, rămășiƫă a coardei dorsale. Inelul fibros este
format din fibre conjunctive încrucișate; cu fiecare mișcare , o parte din aceste fibre se
întind și se opun îndepărtării corpurilor vertebrale. Nucleul pulpos este elastic, de
culoare albicioasă la tineri, gălbuie și mai consistentă la bătrâni. Nucleul pulpos poate fi
comparat cu o pernuƫă plină cu lichid care își poate schimba forma , fără a -și modifica
volumul. Înălƫimea discurilor intervertebrale este variabilă; ea fiind mai mică în regiunea
cervicală ( 3 mm ), decât în cea toracică ( 5 mm ) sau lombară, unde poate atinge un
maximum ( 9 mm ).La bătrâni, aceste discuri, prin deshidratare, se reduc, ceea ce
explică scăderea globală a înălƫimii trunchiului la această vârstă. Se admite că discurile
intervertebrale în totalitatea lor reprezintă o pătrime din înălƫimea coloanei. Ligamentele
– pe faƫa anterioară, corpurile vertebrale sunt solidarizate prin ligamentul longitudinal
anterior care aderă de corpul vertebrei și sare peste corpul vertebral , iar pe cea
posterioară de ligamentul longitudinal posterior care aderă de disc și sare peste corpul
vertebral.
Articulaƫiile proceselor articulare – cele din regiunea cervicală și toracică sunt
articulaƫii plane, pe când cele din r egiunea lombară, trohoide.
Unirea lamelor vertebrale – Lamele arcului vertebral sunt unite între ele de la
distanƫă prin 23 de perechi de ligamente galbene, care sunt formaƫiuni puternice și
elastice, dispuse câtre unul în dreapta și unul în stânga.
Unirea proceselor spinoase – Procesele spinoase se unesc între ele la nivelul
vârfurilor prin ligamentele supraspinoase și la nivelul corpurilor prin ligamentele
interspinoase.
Unirea proceselor transverse – Procesele transverse se unesc între ele în
regiunea dorsală și lombară prin intermediul ligamentelor intertransversare. În regiunea
cervicală n u există un astfel de ligament.
Mușchii motori ai coloanei vertebrale
● mușchii flexori : dreptul abdominal, oblicul extern, oblicul i ntern,
iliopsoasul, sternocleidomastoidianul, scalen ii, lungul g âtului.
10
● mu șchii extensori : extensorul sau erectorul coloanei ( iliocostalul, lungul
șanturilor vertebrale, spinalul ), semispinalul si multifidul, intespino șii, spleniusul
● flexorii laterali : p ătratul lomba r, mu șchii intratransversari, scalenii,
sternocleidomastoidianul, lungul g âtului, spleniusul, ridicatorul scapulei, trapezul
● mu șchii rotatori : – de aceea și parte : oblicul intern, complexul mic,
splenius .
– de partea opusã : sistemul transverospinal, oblicul
extern, semispinalul, sternocleidomastoidianul, iliopsoasul, trapezul, ridic ătorul coastei .
II.1.5. Funcƫiile coloanei vertebrale
II.1.5.1 Importanƫa funcƫională a coloanei vertebrale
Coloana vertebrală îndeplinește trei roluri majore:
1. Protecƫia măduvei – în canalul vertebral se găsește măduva spinării
învelită în meninge. Coloana are rol protector, fiind formată anterior d e către
puternicele corpuri vertebrale, iar posterior, de arcurile vertebrale suprapuse. În
unele cazuri, fracturile coloanei vertebrale pot interesa măduva sau meningele.
2. Rolul static – în ortostatism, coloana vertebrală reprezintă un ax solid ce
susƫine capul, trunchiul și membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la
pelvis și la membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explică
astfel prin greutatea pe care trebuie sa o susƫină. Curburile sagitale ale coloanei
vertebr ale au ca rezultat mărirea rezistenƫei. Coloana vertebrală poate prezenta și
curburi patologice, ca urmare a exagerării curburilor normale. Cifoza patologică se
caracterizează prin accentuarea convexităƫii posterioare. Lordoza patologică se
caracterizează prin accentuarea convexităƫii anterioare. Scolioza reprezintă
exagerarea curburilor în plan frontal. Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot
fi ereditare sau dobândite.
3. Rolul biomecanic – coloana vertebrală este antrenată în mișcări
numeroa se și ample; graƫie acestor a, corpul are o mare mobilitate.
11
4. Morfogenetic – forma coloanei vertebrale influențeazã forma trunchiului
cu impact atât asupra aspectului exterior cât și asupra organelor interne conținute în
cutia torac icã și în regiunea abdominalã.
II.1.5.2. Mișcările coloanei vertebrale
Mișcările coloanei vertebrale sunt : flexiunea, ex tensiunea, înclinaƫia laterală,
circumducƫia și rotaƫia. Fiecare articulaƫie intervertebrală are mișcările ei proprii, care
sunt reduse. Mișcările coloa nei în întregime, de fapt, re zultanta mișcărilor ei parƫiale
sunt foarte întinse.
1. Flexiunea este mișcarea de înclinare înainte. Discurile
intervertebrale suferă o mai mare apăsare în partea lor anterioară, în timp ce ele
se înalƫă posterior. Ligamentul ve rtebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte
sunt întinse.
2. Extensiunea are drept urmare aplecarea coloanei înapoi. În
această mișcare ligamentul vertebral longitudinal anterior este întins, iar celelalte
relaxate. Discurile intervertebrale sunt tu rtite posterior și se înalƫă anterior.
3. Înclinarea laterală în partea dreapta sau stângă se face prin turtirea
discului de aceeași parte și înălƫarea sa în partea opusă.
În executarea mișcărilor de flexiune, extensiune, înclinarea laterală ,
coloana verteb rală îndeplinește rolul unei pârghii de gradul III.
4. Circumducƫia este mișcarea rezultată din executarea succesivă a
mișcărilor precedente.
5. Rotaƫia se execută spre dreapta sau stânga în jurul unui ax vertical,
care trece prin centrul discurilor.
Mobilitate a coloanei vertebrale diferă în raport cu regiunea considerată; ea este
maximă în regiunea cervicală , mai mică în regiunea lombară și mai redusă în cea
toracică. În această ultimă regiune, mișcările sunt puƫin întinse; pe de o parte din cauza
dimensiunilo r reduse ale discurilor intervertebrale, iar pe de altă parte, suprapunerii atât
de accentuate a lamelor vertebrale și a proceselor articulare.
Felul mișcarilor este în raport cu regiunea considerată. Astfel, în regiunea
cervicală sunt posibile toate mișc ările. Acest fapt este explicat prin dimensiunile mari ale
12
discurilor intervertebrale, în raport cu cele ale corpurilor vertebrale și direcƫia proceselor
articulare.
În regiunea toracică se produc îndeosebi mișcările de înclinaƫie laterală. Sunt
însă posi bile și mișcări de flexiune -extensiune. Se mai pot întâlni, de asemenea, mișcări
de rotaƫie și înclinaƫie laterală.
În regiunea lombară, mișcările de flexiune -extensiune sunt de amplitudine
apreciabilă; îndeosebi între ultimele 3 vertebre. La aceasta cont ribuie înălƫimea relative
mare a discului intervertebral și dispoziƫia suprafeƫelor articulare de pe procesele
articulare.
În general, mișcările coloanei vertebrale depend de : grosimea discului
intervertebral; felul articulaƫiilor proceselor articulare. Întinderea mișcării în fiecare
articulaƫie este în raport cu înălƫimea fiecărui disc în sensul că, cu cât un disc este mai
mare, cu atât mai accentuate este mișcarea posibilă la acest nivel. Raportul dintre
înălƫimea discului și aceea a corpului vertebral este de 2 : 5 – în regiunea cervicală;
1 : 5 – în regiunea toracică și 1 : 3 – în regiunea lombară. Articulaƫiile proceselor
articulare au rol primordial în direcƫionarea mișcărilor; prin natura dispoziƫiei lor, au fost
comparate cu niște șine condu cătoare.
II.2. Evaluarea pacientei vârstnice cu tasare vertebrală
Tasarea vertebrală este definită prin prăbuși rea corpului vertebral. Tasarea
vertebrală poate avea loc la orice nivel al coloanei vertebrale, însă cel mai frecvent
afectate sunt vertebre le toracale T 11 – T 12, precum și prima vertebră lombară.
II.2.1. Evaluarea etiologică
Cea mai des întâlnită cauză a tasărilor este osteoporoza , dar poate fi întâlnită și
în traumatisme sau în afecƫiuni ce slăbesc structura osoasă – tumori .
Osteoporoza poate însemna dureri de lungã duratã și deformãri generatoare de
infirmitãți din cauza oaselor care se fractureazã și se taseazã. Este o afecƫiune ce
apare în special la femeile aflate la menopauză, însă poate fi diagnosticată și la bă rbaƫi,
13
precum și la adulƫii tineri. Osteoporoza de menopauză interesează în special osul
trabecular, pe când cea a vârstnicului este atât corticală cât și trabeculară.
Osteoporoza se definește prin diminuarea masei osoase pe unitate de volum,
sub limita normalã, dar farã modificarea proporƫiei mineralelor și substanƫelor organice
în compoziƫia sa . Datorită reducerii semnificative a rezistenƫei, oasele pacienƫilor cu
osteoporoză suferă fracturi spontane, în absenƫa unui traumatism direct.
Printre cele m ai frecvente complicaƫii ale osteoporozei sunt fracturile spontane.
Vârsta joacă un rol important în apariƫia fracturilor vertebrale. Femeile, în special cele
peste 50 de ani, sunt mai predispuse la fracturile vertebrale. Odată cu înaintarea în
vârstă, o asele devin mai subƫiri și mai slabe, astfel chiar și efortul imens depus de
vârstnici pentru a sta în picioare este suficient pentru a provoca o fractur ă vertebral ă.
Osteoporoza este cel mai frec vent silenƫioasã , primul semn al acestei
afecƫiuni fiind scãderea în inãlƫime datoritã tasãrii discurilor vertebrale, ceea ce
cauzeazã dureri puternice de spate. Durerile care se accentueazã la percuƫia coloanei
în absenƫa tasãrilor vertebrale , sugerea zã osteomalacia.
Traumatismele – provocate la nivelul coloanei vertebrale în urma unor activit ăƫi
solicitante fizic pot duce la tasarea vertebrelor si la fracturi minore sau severe .Traumele
pot proveni dintr -o cădere, un salt for ƫat, un accident de ma șină sau orice eveniment
care preseaz ă coloana vertebralã .
Tumorile care afecteazã vertebrele se numesc tumori vertebrale . Tumora
vertebralã reprezintã o excrescenƫã care se formeazã în canalul spinal sau la nivelul
vertebrelor ; aceasta poate fi benign ã sau malignã. Unele tipuri de cancer pot provoca o
slãbire a vertebrelor pânã în punctul în care acestea pot fi tasate sau fracturate . O
tasare a coloanei vertebrale care apare din puƫine motive sau niciun motiv poate fi
primul indiciu al rãspândirii în coloana verte bralã a unui cancer necunoscut.
II.2.2. Evaluarea clinică
Evaluarea clinică se realizează prin intermediul: anamnezei, examenului
obiectiv, examenului funcƫional.
1. Anamneza
14
– reprezintă modalitatea prin care se obƫin , din discuƫia cu pacinetul, date care
permit formularea unui diagnostic de probabilitate. Anamnestic putem obƫine informaƫii
legate de :
● vârsta pacientei – ne aduce informaƫii legate de modalitatea de evoluƫie,
posibilitatea apariƫieieventualelo r complicaƫii, ritmul și intensitatea recuperării.
● particularitatea activităƫii profesionale, în perspectiva recâștigării forƫei de
muncă, eventual cu dezvoltări compensatorii.
● antecedentele personale fiziologice și patologice
● istoricul sechelei : debutul, evoluƫia, tratamentele anterioar e și rezultatele
lor.
Manisfetări clinice
Tasările osteoporotice pot fi sărace în simptome iniƫial .
Pierderea înălƫimii corpilor vertebrali, care din cauza solicitărilor gravitaƫionale și
a relativei conservări a corticalei posterioare se realiează mai mult în partea anterioară
(vertebre cuneiforme), produce o cifoză dorso -lombară regulată ( rotundă ) – gârbovirea
de matroană. Împreună cu colapsul vertebral global, aceasta contribuie la scăderea
înălƫimii bolnavei cu 10-15 cm. Postura cifotică este compensată prin hiperextensia
gâtului, care generează cervicalgie și uneori cefalee de tensiune musculară. Când
musculatura cefei cedează, subiectul pierde privirea în sus și are dificultăƫi în deplasare
sau în a se alimenta. În final, capul nu poate fi ridicat decât pasiv și bărbia rămâne în
contact permanent cu sternul.
Odată cu tasarea marcată a coloanei vertebrale, cea mai joasă coastă atinge
creasta iliacă. Din acest moment scăderea în înălƫime este puƫin probabilă să mai
continue, deși pierderea masei osoase se poate accentua.
Efectul pe termen lung al tasărilor vertebrale progresive poate fi scăderea
cavităƫilor toracice și abdominale.
Modificările toracelui în fazele avansate produc o diminuare a amplitudinii
mișcărilor respiratorii conducând la hipoventilaƫie, cu caracter restrictiv.
15
Compresiunea viscerelor abdominale de către cutia toracică, prin pierderea
înălƫimii coloanei lombare, duce la pierderea apetitului, senzaƫie rapidă de saƫietate și
scădere în greutate.
Durerea, când apare, poate fi accentuată de statul în picioare sau în timpul
mersului, și scade în repaus.
Pacienƫii mai pot observa o scădere a mobilităƫii la nivelul coloanei.
2. Examenul obiectiv
Se efectuează inspecƫia coloanei, pacientul fiind observat simetric,
comparând toate modificările cu regiunile sănătoase.
Inspecƫia generală presupune cercetarea vizuală a atitudinii pacientului în
pat, în ortostatism, a mersului, a modificărilor mimicii, tipul constituƫional, starea de
nutriƫie, etc.
Inspecƫia locală presupune observarea în detaliu a regiunilor, examinarea
realizându -se pe sisteme și aparate.
Palparea este metoda ce permite localizarea durerilor afirmate de pacienƫi.
Presupune orientarea examinatorului în partea dreaptă a pacientului, acesta fiind
examinat din ortostatism , șezând, decubit dorsal, decubit lateral și decubit ventral.
Coloana vertebrală cervicală – este segmentul cel mai mobil al coloanei
vertebrale. Comportă mișcări precu m flexie, extensie, rotație și latero -flexie, dar și
glisări antero -posterioare ale vertebrelor unele față de altele. Coloana suportă craniul
care cântărește aprox. 3 kg.
Inspecƫia coloanei cervicale din ortostatism și șezând permite sa evalueze :
– aspectul tegumentului
– poziƫia capului și a gâtului – corect, înclinat anterior, înclinat lateral /
posterior.
– modificarea lordozei fiziologice: ștergerea lordozei, hiperlordoza
– torticolis
16
Palparea urmărește câteva aspecte esenƫiale :
– reperele osoase : apofizele spinoase C6, C7; foseta occipitală
corespunzătoare lui C1.
– adenopatii cervicale, axilare
– existenƫa punctelor dureroase la presiune : paravertebrale, Arnold, la
palparea apofizelor spinoase cervicale, dors o-scapulare.
– contractura musculară paravertebrală
Coloana vertebrală dorso -lombară
Inspecƫia acestui segment al coloanei permite evaluarea:
– poziƫiei trunchiului în ortostatism
– accentu ării sau diminu ării curburilor din planul antero -posterior. În
ortostatism se observă o cifoză toracolombară cu proiectarea gâtului înainte sau o
cifoză toracală cu lordoză cervicală compensatorie.
– ștergerea lordozei lombare
– proeminenƫa abdominală
Palparea se real izează cu pacientul în decubit ventral și în ortostatism,
permiƫând aprecierea următoarelor aspecte :
– apofizele spinoase – trebuie palpate fiecare în parte, sistematic, acoperind
toată coloana vertebrală
– musculatura paravertebrală – se pal pează pentru a se verifica existenƫa
unei contracturi paravertebrale
– topografia durerii
Reproducerea durerii în momentul percuƫiei la un anumit nivel semnalează
existenƫa unei suferinƫe traumatice la nivelul vertebrei respective.
3. Exame nul funcƫional
17
Toate afec ƫiunile coloanei vertebrale influenƫează mobilitatea acesteia.
a) Bilanƫul articular
– reprezintă metoda analitică de apreciere a gradului de mobilitate într -o
articulaƫie prin măsurarea unghiurilor de mișcare active și pasive în toate planurile
anatomice posibile.
Modalităƫi de măsurare a amplitudinii de mișcare :
– evaluarea directă: se apreciază poziƫia segmentului care se mobilizează
faƫă de câteva linii imaginare.
– măsurarea distanƫei dintre 2 puncte stabilite pe cele 2 segmente care
alcătuiesc unghiul de mișcare.
– evaluarea cu ajutorul firului cu plumb – stabilește verticalitatea. Unghiul
măsurat reprezintă deplasarea maximă a segmentului de verticalitate.
– evaluarea cu ajutorul goniometrului – goniometrele sunt de diferite mărimi și
modele, în funcƫie de segmentul studiat
a) Bilanƫul articular al coloan ei cervical e
Mișcarea efectuată Amplitudinea de mișcare
Flexie (activ si pasiv) 45° (20° di n articulaƫia atlanto –
occipitală)
Extensie (activ și pasiv) 45° (30°din articulaƫia atlanto –
occipitală)
Lateralitate (dreapta/stânga -activ și
pasiv) 45° (20° din articulaƫia atlanto –
occipitală
Rotaƫi e (dreapta/stânga activ și pasiv) 45°-75° (articulaƫ ia atlanto -occipitală nu
participă la această mișcare)
Circumducƫia – combină toate mișcările descrise anterior.
Tabel nr. 1 – Bilanțul articular al coloanei cervicale
Indicii utilizaƫi pentru măsurarea coloanei cervicale
18
Tipul de mișcare Indicele Valoarea fiziologică
Flexie Indicele menton -stern 0 cm
Extensie Indicele menton -stern 19-21 cm
Lateralitate Indicele tragus -acromion 0 cm
Rotaƫie Indicele menton -acromion 0 cm
Tabel nr. 2 – Indicii utilizaƫi pentru măsurarea coloanei cervical e
b) Bilanƫul articular al coloanei dorso -lombare
Tipul de mișcare Amplitudinea de mișcare
Flexie (activă și pasivă) 80-90°
Extensie (activă și pasivă) 20-30°
Lateralitate (dreapta/stânga -activ
și pasiv) 35°
Rotaƫie (dreapta/stânga -activ ș i
pasiv) 45°
Tabel nr. 3 – Bilanƫul articular al coloanei dorso -lombare
Indicii utilizaƫi pentru măsurarea coloanei dorso -lombare
Tipul de mișcare Indicele Valoarea
fiziologică
Flexie 1. Indexul degete -sol 0 cm
2. Indicele Ott (pentr u coloana
dorsală) – se măsoară în sens caudal 30
cm de la apofiza spinoasă C7. În timpul flexiei
distanƫa se va
mări cu cel puƫin
4 cm.
3. Indicele Schober (pentru
coloana lombară) – în regiunea lombară se
fixează 2 puncte la 10 cm unul de altul: cel
inferior găsindu -se la 1 cm sub intersecƫia
liniei spinelor iliace postero -superioare cu Distanƫa dintre
cele două
puncte crește cu
minim 5 cm.
19
apofizele spinoase lombare și cel de -al
doilea punct la 10 cm cranial.
4. Testul Macrae -Wright – punctul
inferi or de reper se găsește pe linia
mediană, cu 5 cm mai jos de L5, iar
punctul superior este situat la o distanƫă de
15 cm. Distanƫa dintre
cele două
puncte crește cu
mai mult de
8cm.
5. Testul Stibor – se măsoara
distanƫa dintre C7 și S1 înainte și după
flexia maximă a coloanei dorso -lombare. Valoarea crește
cu 10 cm.
Lateralitate 1. Indicele medius -coapsă – se
apreciază locul unde mediusul atinge
coapsa după înclinarea laterală a
trunchiului.
2. Testul Moll – pe linia axilară
medie se notează un punct inferior pe
creasta iliacă și altul superior, situat la
întretăierea liniei axilare medii cu linia
orizontală ce trece prin apendicele xifoid. Prin înclinarea
laterală de
partea
respectivă,
distanƫa dintre
cele 2 puncte,
scade cu mai
mult de 50 %.
Tabel nr. 4 – Indicii utilizaƫi pentru măsurarea coloanei dorso -lombare
b) Testingul manual muscular
– reprezintă o metodă analitică, subiectivă, ce constă în tehnici manuale și care
are drept scop aprecierea forƫei musculare a unui mușchi.
Spre deos ebire de bilanƫul articular, testingul manual muscular este un proces
activ.
Obiective :
– formularea unui diagnostic funcƫional și de nivel lezional
20
– împreună cu alte tipuri de evaluări ( analitice, globale, mixte ) reprez intă baza
alcătuirii programului de recuperare și ulterior permite aprecierea rezultatelor obƫinute.
– poate formula prognosticul funcƫional al unui pacient.
Deși se pot utiliza diverse metode de cuantificare a forƫei musculare, în practica
uzuală din R omânia cea mai frecventă modalitate de cotare pentru testingul manual
muscular este „ Sistemul de cotaƫie al Fundaƫiei Naƫionale pentru Paralizie Infantilă ”.
Sistemul presupune 6 nivele de cotare a forƫei musculare.
Forƫă musculară 5 – este valoarea acord ată unui mușchi care are capacitatea de a
mobiliza segmentul pe toată cursa de mișcare, anti -gravitaƫional și împotriva unei rezistenƫe
externe maximale (aplicată de examinator).
Forƫă musculară 4 – este valoarea acordată unui mușchi care are capacitatea de a
mobiliza segmentul anti -gravitaƫional și împotriva unei rezistenƫe externe medii.
Forƫă musculară 3 – este valoarea unui mușchi care are capacitatea de a mobiliza
segmentul pe care îl deservește pe toată cursa de mișcare antigravitaƫional. Fm3 reprez intă
un prag funcƫional muscular. Este forƫa musculară suficientă pentru o activitate minimă doar
pentru membrele superioare, pentru trenul inferior valoarea fiind insuficientă pentru
autonomia unui individ.
Forƫă musculară 2 – reprezintă forƫa unui mușch i de a mobiliza segmentul deservit
pe toată cursa de mișcare, în condiƫiile eliminării forƫei gravitaƫionale.
Forƫă musculară 1 – reprezintă valoarea notată pentru un mușchi care, în plan fără
gravitaƫie, prezintă contracƫie dar care nu este suficientă pe ntru a deplasa segmentul
deservit.
Forƫă musculară 0 – reprezintă valoarea acordată unui mușchi care, într -un plan fără
gravitaƫie, nu este capabil să se contracte.
Tabel nr. 5 – Sistemul de cotaƫie al Fundaƫiei Naƫionale pentru Paralizie Infantilă
21
II.2.3. Evaluarea paraclinică
1. Examenul radiologic
Examinarea completă a elementelor componente ale vertebrelor necesită
executarea de radiografii în mai multe poziƫii; cele mai frecvent utilizate sunt: poziƫia de
faƫã, de profil si po ziƫiile oblice pentru partea dreaptã și stângã .
Înaintea evidenƫierii clinice a tasãrii, corpii vertebrali pot deveni de formã
biconcavã, deoarece platourile corticale subcondrale slãbesc, iar discurile
intervertebrale se lãrgesc. Platourile corpilor verte brali superiori și inferiori pot fi afectate
diferi t. Platoul inferior este rareori mai afectat decât cel superior.
Sunt descrise trei tipuri radiografice de tasări vertebrale:
– tipul de tasare central, biconcavă este cel mai des întâlnită în regi unea
lombară a coloanei vertebrale.
– tasare a anterioară a corpului vertebral este întâlnită frecvent în
osteoporoza post -menopauză fiind afectată cel mai des coloana toracală și lombară
superioară. Aceasta prezintă de regulă un episod dureros ca deb ut, iar dacă fracturile
se repetă poate conduce la o cifoză progresivă.
– fractură prin tasare totală transversală. În această situaƫie, corpul vertebral
este astfel tasat încât poate fi scăzut foarte mult în dimensiune.
Colapsul poate surveni sponta n și este asociat adesea cu durere severă.
Dacă există o deformare a unui singur corp vertebral, fără niciun alt semn
radiografic de osteopenie, trebuie avute în vedere alte afecƫiuni, cum ar fi: metastazele,
granulomul eozinofil, hemangiomul.
În cele mai severe cazuri, fractura se poate repeta pe un corp vertebral și
vindecat. Diformitatea existentă face dificil de diagnosticat apariƫia noii fracturi.
2. Testul DEXA pentru osteoporoză
DEXA este tehnica ”standard de aur”pentru evaluarea densitãții osului. Pincipiul
constã în reducerea numãrului și intensitãții fotonilor emiși de razele X atunci când trec
prin os sau alte țesuturi. Materialul dens sau solid atenueazã fotonii mai mult decât o
22
structurã rarefiatã și ceea ce se mãsoarã e gradul de atenu are. Aparatul DEXA poate fi
programat sã facã diferența dintre os și țesutul moale și sã mãsoare soliditatea osului.
Computerul pe care îl conține convertește aceasta în cifre și densitatea mineralã la
nivelul diferitelor oase poate fi cititã direct.
DEXA poate fi utilizatã pentru orice os din corp și este mai puțin influențatã
decât alte forme de radiografii de cantitatea de țesut adipos din vecinãtate.
Fracturile vertebrale apar ca zone osoase mai dense, deoarece osul este
comprimat și parțial turtit.
Investigaƫia este recomandată pentru :
– femeil e care au împlinit vârsta de 65 de ani
– persoanel e care suferă o fractură după împlinirea vârstei de 50 de ani
– femeile aflate la vârsta menopauzei care prezintă factor i de risc
pentru osteoporoză asociaƫi: vârsta, rasa, istoric medical, constituƫie fizică, nivel
hormonal.
– femeile cu vârste sub 65 de ani care au intrat la menopauză și
prezintă factori de risc asociaƫi.
– persoanele care fac o radiografie a coloanei vertebrale al cărei
rezultat arată o pierdere osoasă la nivelul coloanei vertebrale
– persoanele cu dureri de spate din cauza unei posibile pierderi osoase
la nivelul vertebrei
– persoanele care au pierd ut în înălƫime aproximativ 1,5 cm pe
parcursul unui an.
3. Rezonanƫa magneticã nuclearã
În special secvenƫa STIR – este cea mai complexã și utilã investigaƫie . Aceasta
identificã vechimea tasãrii , dacã este în progresie , morfologia corpilor v ertebrali ,
aliniamentul vertebral , stabilitate / instabilitate vertebralã , dacã tasarea este
compresivã sau nu în canalul vertebral , aspectul structurilor moi musculo -ligamentare .
23
4. Tomografia computerizatã
CT este un test în trei dimensiuni. Ace sta dã o imagine mult mai detaliatã a
osului intern spongios comparativ cu DEXA. Deoarece osul spongios rãspunde mult mai
rapid la tratament comparativ cu cortexul exterior, scanãile CT sunt folosite mai ales
pentru monitorizarea rezultatelor tratamentului decât pentru diagnosticarea inițialã. De
asemenea, sunt în mãsurã sã facã o distincție între osteoporozã și o afecțiune
degenerativã a osului, mai ușor decât DEXA, acesta fiind un neajuns al metodei DEXA
în cazul coloanei vertebrale.
II.2.4. Evaluarea funcƫională
Conform Organizaƫiei Mondiale a Sănătăƫii, starea de sănătate reprezintă
„ Starea de bine fizic, mental și social ”.
În 1980, clasificarea OMS ICIDH ( International Clasification of Impairment,
Disability and Handicaps ) a avut ca obiectiv promovarea unei terminologii consistente
precum și a unui cadru de referinƫă necesar dialogului dintre specialităƫile medicale. Au
fost definiƫi astfel termenii de infirmitate, incapacitate funcƫională și handicap.
Infirmitatea sau defici enƫa – consecinƫa normală a bolii, reprezentând orice
pierdere/anomalie a unei structuri / funcƫii psihologice/ fiziologice /anatomice. Poate fi
temporară sau definitivă.
La pacienta vârstnică cu tasare vertebrală pot exista: infirmităƫi scheletale – grup
A (ale capului, gâtului și trunchiului) și grup B – infirmităƫi mecanice ( redori, contracturi,
deviaƫii, etc. ) si motorii (rigidităƫi, mișcări anormale etc.)
Incapacitatea sau disfuncƫia – reprezintă restricƫia sau pierderea aptitudinii de a
executa o a ctivitate considerată ca normală pentru un individ. Este consecinƫa unei/unor
infirmităƫi . Poate fi temporară/ definitivă, progresivă/ regresivă.
Pacienta vârstnică cu tasare vertebrală poate prezenta mai multe categorii de
incapacit ate: incapacitatea de poziƫionare a corpului, incapacitate locomotorie ( ridicat –
cărat greutăƫi, mișcări ale corpului, etc.), incapacităƫi situaƫioanle.
24
Handicap – reprezintă dificultatea de a realiza relaƫii normale cu mediul în viaƫă
în concordanƫă cu mediul de viaƫă, sexul, condiƫiile sociale și culturale ale individului.
Este rezultatul unei/unor infirmităƫi secondate de incapacităƫi. Exemple: handicapul
independenƫei fizice, handicapul de mobilitate, handicapul de integrare socială, etc .
II.3. Program d e reabilitare ș i recuperare
În elaborarea programului de recuperare fizical -kinetică, evaluarea generală și
funcƫională reprezintă prima etapă, a cărei importanƫă este fundamentală pentru
integrarea datelor obƫinute într -o imagine complentă și coerentă a pacientei.
Deficitele funcƫionale trebuie identificate și evaluate, în vederea stabilirii
intervenƫiei recuperatorii, care urmărește ameliorarea funcƫiei perturbate ( mobilizare
articulară, tonifiere musculară, etc. ) și corectarea handicapului rezultat d in aceste
disfuncƫii ( capacitatea de auto -îngrijire, de muncă, etc. ).
În recuperarea funcƫională, mijloacele de evaluare vor fi ierarhizate pentru a se
realiza o apreciere realistă a posibilităƫilor și limitelor tratamentului fizical -kinetic.
II.3.1 Obiective
1. Ameliorarea durerii – durerea amplifică impotenƫa funcƫională, marchează
psihicul bolnavelor și împiedică efectuarea kinetoterapiei.
2. Refacerea mobilităƫii – obiectiv pentru a cărei realizare este necesară
pregătirea prealabilă a ƫesuturilor prin termoterapie și masaj.
3. Refacerea forƫei musculare – cu ajutorul contracƫiilor izometrice, izotonice și
izokinetice.
4. Refacerea rezistenƫei musculare – rezistenƫa musculară reprezintă
capacitatea mușchiului de susƫine un efort.
5. Corec tarea deficitului resp irator – prin posturare, reeducare respiiratorie și
gimnastica medicală.
25
6. Asigurarea stabilităƫii articulare – reprezintă capacitatea de a menƫine
posturile gravitaƫionale și antigravitaƫionale.
7. Reeducarea controlului, coordonãr ii și a echilibrului
8. Reducerea dizabilitãților
II.3.2 Tratament
1. Tratament igieno -dietetic:
– dietă echilibrată, cu conƫinut redus de grăsimi
– aport alimentar suficient de calciu și administrare a vitaminei D
– adăugarea de calciu în alimentele uzuale
– încetarea fumatului și consumului de alcool
– combaterea sedentarismului
– ridicarea corectă a greutăƫilor , evitarea aplecării în faƫă, etc.
2. Tratamen tul medicamentos al osteoporozei:
Are două mari obiective:
– scăderea ratei pierderii osoase
– creșterea ratei formării osoase
Aceste obiective se pot îndeplini prin:
– tratamentul substitiv estro -progesteron ic, care se administrează într –
o terapie ciclică, recomandată după menopauză. Efectul protectiv durează 2 -3 ani. Sunt
puƫine dovezi că acest tratament este util la femeile osteoporotice peste 65 de ani.
– calcitonina scade turnover -ul osos prin inhibiƫia osteoclastelor.
– administrarea suplimentului de calciu este controversată. O dietă
standard nu oferă 1500 mg/zi de calciu la femeile postmenopauză, drept pentru care
poate fi necesară o suplimentare.
26
– vitamina D este suplimentată dacă există un deficit. Administrarea
vitaminei D poate fi înlocuită de expunerea timp de 5 -10 minute la soare, de trei ori pe
săptămână.
– terapia cu fluoruri se utilizează spre a stimula formarea osoasă și
pentru a inhiba r esorbƫia.
– Etidronatul ( Didronel ) în administrare orală, intermitent, ciclic crește
conƫinutul mineral al osului și scade rata noilor fracturi vertebrale.
3. Tratament ortopedic
a) Imobilizarea simplă la pat – este indicat ă în tasările anterioare ale corpului
vertebral sub 1/3 din înălƫimea acestuia. Este indicat repausul pe pat drept, cu saltea
așezată pe scândură. Nu sunt indicate paturile cu arcuri deoarece pot duce la flexia
coloanei vertebrale. Pentru menƫinerea extens iei coloanei este indicat purtarea unei
pături sub zona lombară, alternând cu decubitul ventral.
Se asociază un tratament antialgic și decontracturant.
b) În cazul unei tasări mai mari de 1/3 din înălƫimea corpului vertebral se face
prin reducere ortope dică și imobilizare în aparat gipsat.
Reducerea ortopedică se poate face prin mai multe procedee, se bazează pe
punerea în hiperextensie a coloanei vertebrale:
– plecând din poziƫia de decubit dorsal se fixează umerii și gleznele la
planul mesei și se realizează parƫial reducerea fracturii prin hiperextensia coloanei,
obƫinută prin tracƫiunea la zenit sau ridicarea cu un scripete a coloanei în zona lombară.
– plecând din poziƫia de decubit ventral, bolnavul se sprijină pe
anteb raƫe așezate la nivelul toracelui și pe coapse pentru zona bazinului. Reducerea se
face prin acƫiunea greutăƫii lăsând abdomenul liber, nesprijinit.
Imobilizarea se face în aparat gipsat. Acesta trebuie să ia sprijin anterior pe
manubriul sternal și pubis , iar posterior la nivelul apofizelor spinoase, în zona unde este
fractura tă vertebra.
27
Purtarea unui corset este adesea puƫin tolerată de pacienƫii în vârstă din cauza
conformaƫiei trunchiului ( obez, scurt ) și a incomodităƫii îmbrăcării și scoaterii lu i (în
special pentru pacienƫii cu probleme concomitente la nivelul umerilor).
Pentru pacienƫii la care durerea nu diminuează și cifoza se accentuează este
indicat tratamentul chirurgical.
4. Tratament chirurgical
a) Kifoplastia – în kifoplastie, pe cale bipediculară, se introduce în corpul
vertebral, câte un balon care se umflă și determină reducerea, cel puƫin parƫială a
fracturii. În golul creat de cele 2 baloane se i ntroduce ciment osos mai vâscos.
b) Vertebroplastia – în verteb roplastie se introduce transpedicular (unilateral
sau bilateral), în corpul vertebral, ciment osos lichid, pentru a pătrunde între trabeculele
osoase întrerupte de resorbƫie osteoclastică.
Augumentarea corpului vertebral, reușește să întrerupă cercul vicio s iniƫiat de
apariƫia fracturilor osteoporotice. Vertebroplastia și kifoplastia sunt bine tolerate și
determină o cedare a durerii în 70 -95 % din cazuri ( Truumees).
Dacă în vertebroplastie se remarcă creșterea riscului de fractură a corpilor
vertebrali ad iacenƫi, în kifoplastie datorită reducerii fracturii și a refacerii echilibrului în
plan sagital, acest risc este redus ( Truumees).
Augumentarea corpului vertebral este contraindicată în fracturile cominutive din
cauza riscului de migrare a c imentului în afara corpului vertebral. Riscul migrării este în
jur de 6 % pentru fiecare nivel injectat.
5. Kinetoterapia
Kinetoterapia face parte dintre mijloacele de recuperare medicală a deficienƫel or
motorii . Prin asamblarea într -un anumit fel a uno r tehnici ale kinetologiei se realizează
un exerciƫiu fizic.
Exerciƫiile fizice sunt mișcări sistematizate, dirijate către obƫinerea unor anumite
efecte asupra diferitelor funcƫii ale organismului. Ele se pot grupa în două categorii
principale: exerciƫii fizice pasive și exerciƫii fizice active .
28
Exerciƫiile fizice pasive sunt cele în care nu are loc o contracƫie musculară
executată de subiect, ci numai deplasări ale segmentelor corpului executate de o forƫă
din afară. În cadrul tratamentului deviaƫiilor ve rtebrale, această forƫă poate fi
reprezentată de mâna kinetoterapeutului, de o pernă, o minge medicală, etc. aplicată pe
o anumită zonă a toracelui, într -o anumită poziƫie a pacientului, în scopul mobilizării unui
segment rigid al coloanei vertebrale.
Exerciƫiile fizice active se execută prin intervenƫia voluntară a pacientului. Ele
pot fi statice sau dinamice.
1. Exerciƫiile statice constau în contracƫii izometrice care nu duc la deplasarea
segmentului corpului, ci realizează numai creșterea tensiunii intr amusculare, având ca
efect creșterea tonusului și forƫei acesteia.
2. Exerciƫiile dinamice se caracterizează prin contracƫii musculare care duc la
deplasarea segmentelor corpului sau a corpului în întregime. Tehnic, m ișcarea se poate
produce: a ctivo-pasiv , liber și cu rezistenƫă.
Mobilizarea activă -pasivă – când forƫa musculară are o valoare între 2 – 3,
mișcarea activă va fi ajutată. Forƫa exterioară poate fi realizată prin: corzi elastice sau
contragreutăƫile instalaƫiilor cu scripeƫi; executarea în apă a mișcării active, în așa fel
încât să se beneficieze de forƫa de facilitare a apei, etc.
Mobilizarea liberă ( activă pură ) – mișcarea este realizată fără nicio intervenƫie
facilitatoare sau opozantă exterioară, în afara, eventual, a gravitaƫiei. Mișcarea s e
desfășoară după o serie de reguli dictate de scopul urmărit, având ca parametri: direcƫia
de mișcare, amplitudinea, ritmul, forƫa, durata, ca și poziƫia în care se execută.
Mobilizarea activă cu rezistenƫă – se realizează împotriva unei forƫe exterioare
care se opune mișcării. Astfel , musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut decât ar
cere-o mișcarea segmentului. Tensiunea în mușchi este mărită și drept urmare forƫa
acestuia va crește odată cu hipertrofierea lui, proces în directă corelare cu valoa rea
creșterii tensiunii musculare.
În aplicarea rezistenƫei faƫă de mișcare se repetă următoarele reguli:
– rezistenƫa se aplică pe tot parcursul mișcării active
– valoarea rezistenƫei trebuie să fie mai mică decât valoarea forƫei
mușchiului care se contractă
29
– după fiecare mișcare cu rezistenƫă se introduce o scurtă pauză de
realxare
– ritmul mișcărilor se bazează pe rezistenƫă mare – ritm lent, rezistenƫă
mică – ritm frecvent.
Această rezistenƫă poate fi reprezentată de : mâna kinetoterapeutului sau de
diferite obiecte: haltere de diferite mărimi, mingi, extensoare, greutăƫi acƫionate pe
scripeƫi, etc.
Toleranța vârstnicilor la kinetoterapie este diferită față de adulți, ceea ce impune
revizuirea programelor kinetice, readaptarea calitativă și cantitativă la pacient, și
eventual, pihoterapie pentru a se îndepărta sentimentul de teamă sau de neputință din
partea pacientului vârstnic.
Hidrokinetoterapia – este o metod ă de recuperare medical ă care pr esupune
realizarea de exerc iții în apă. Faptul c ă exerci țiile sunt efectuate în apă contribuie la o
mai bun ă mobilitate a celui care face exerci țiile. În apă, corpul uman este mai u șor,
ceea ce face ca mi șcările de gimnastic ă să fie mai u șor de efectuat de către pacient.
Articula țiile sunt și ele mai pu țin solicitate atunci c ând gimnastica este efectuat ă în apă.
Se poate aplica în două mo duri :
– parțială : presupune imersia unui singur segment de corp. Este utilizată
pentru creșterea mobilității artic ulare, efectuându -se diferite tipuri de mișcări ( pasive,
pasivo -active, active) în apă caldă, aceasta determinând relaxarea musculară și
diminuarea durerilor.
– generală : presupune imersia întregului corp în bazine individuale, bazine
colective sau piscine. Orice mișcare de jos în sus, va fi executată cu mai multă ușurință,
forța musculară necesară fiind foarte slabă; la mișcările de sus în jos sau laterale apare
rezistența opusă de apă, se îngreunează mișcarea, determinând creșterea forței și a
rezist enței musculare.
30
6. Electroterapia
Electroterapia folosește în scop terapeutic diferite forme de curenți caracterizați
printr -o anumită frecvență, energie electromagnetică, vibrații mecanice produse cu
ajutorul curentului electric și radi ații luminoase.
Electroterapia poate folosi, mai ales, pentru ameliorarea durerilor segmentare
ale coloanei vertebrale:,curen ții de joas ă, medie și de înaltă frecven ță, curentul
galvanic , etc.
– curen tul galvanic simplu (curent continuu constan t) – produce efect
antialgic la polul pozitiv și efect de stimulare neuromuculară la polul negativ.
– curenții de joasă frecvență – au frecvența cuprinsă între 0- 1.000 Hz.
Provin din curentul galvanic la care se aplică o succesiune anume de închideri și
deschideri ale circuitului rezultând impulsuri caracterizate prin formă, amplitudine,
frecvență și modulație.
– curenții de medie frecven ță (interferențiali) – sunt curenți alternativi ,
sinusoidali care în electroterapie au frecvență între 3.000 -10.000 Hz. Efectele antialgice
și miorelaxante se produc la frecvențe înalte.
– curenții de înaltă frecven ță- sunt curenți alternativi, sinusoidali, cu
frecvența peste 300.000 Hz. Toți acești curenți au proprietatea de a produce căldură
atunci când trec prin medii cu densități diferite ale corpului omenesc.
Câmpul magnetic – în electroterapie se folosesc intensități de ordinul câmpului
magnetic terestru până la maxim câteva zeci de mT și la frecvență de până la 100 Hz.
Aparatul folosit pentru magnetoterapie poartă numele de magnetodiaflux. Acțiunea
câmpului magnetic asupra organismului uman este diferit ă în func ție de modul de
administrare:
– efect sedativ, c ând sunt administrate în câmp continuu, cu ac țiune
simpaticolitic ă și trofotrop ă;
– efect excitant, cu ac țiune simpaticoton ă și ergotrop ă, în administr ările
întrerupte ritmic sau aritmic .
Biostimularea laser este aplicabilã pe punctele dureroase și superficiale cu
efect antialgic.
31
7. Masajul
Masajul reprezintă un set de manevre de tip manual sau tehnic, prin care se ia
contact cu tegumentul pentru a stimula pielea și țesuturile adiacente, cu scopul
determinării unor reacții vasculare, biochimice, de stimulare senzitivă și de inducere de
reacț ii de tip reflex în vecinătatea zonei de masaj sau la distanță. Scopul inducerii unor
astfel de reacții poate fi profilactic, igienic, terapeutic și / sau recuperator.
Manevrele implică acționarea asupra corpului cu presiune – structurată,
nestructurată, s taționară sau în mișcare – tensiune, mișcare, vibrație, manual sau cu
ajutorul unor ajutoare mecanice. Țesuturile vizate pot include tegument, articulații ,
mușchi, tendoane, ligamente, sau alte țesuturi de tip conjunctiv, ca de asemenea și
vasele limfatice sau organele din sistemul gastrointestinal.
Masajul pregãtește țesuturile pentru programul de kinetoterapie.
Efecte ale masajului clasic:
– efect analgezic local și la distanță
– efect decontracurant sa u stimulant muscular
– efect trofic prin vasodilatația sanguină și limfatică
– efect de activare a circulației care duce la creșterea metabolismului
bazal și a eliminării rezidurilor metabolice
– efect de acțiune r eflexă generală
– efect de conștientizare a schemei corporale
– efect psihologic
8. Terapia ocupațională
Terapia ocupațională – este o terapie care ajută persoana / individul să se
adapteze mediului sau să adapteze mediul pentru nevoile personale, astfel încât acesta
să-și desfășoare viața cu demnitate și respect pentru sine.
La pacientul vârstnic, dupã evaluarea completã clinico -funcționalã se
formuleazã principalele obiective ale programului de asistențã medicalã completã,
menț inerea calitãții vieții fiind unul dintre acestea.
32
Terapia ocupaționalã are un rol deosebit pentru refacerea și menținerea
nivelului de independențã funcționalã a pacientului vârstnic, indiferent de tipul de
afecțiune.
Datoritã procesului de îmbãtrânire la nivelul întregului organism, cu impact
clinico -funcțional direct asupra sistemului neuro -mio-artro-kinetic, persoana vârstnicã
trebuie sã fie permanent consiliatã cu privire la modul corect de comportare motorie
cotidian.
Prin aceste mãsuri educaționa le, pe care pacientul le deprinde cu destulã
dificultate, se reușește diminuarea riscului de cãdere .
La pacientele cu osteoporozã , terapia ocupaționalã are rolul de a elimina factorii
de risc din mediul înconjurãtor pentru cãdere. La baie putem instala ba lustrade lângã
duș și toaletã. Se pot folosi covorașe care nu alunecã. Un scaun cãptușit și un cap de
duș care poate fi ținut în mânã, poate face dușul mult mai sigur și mai convenabil.
În sufragerie trebuie acoperite surafețele alunecoase cu mochetã.
În bucãtãrie se țin lucrurile folosite de zi cu zi la îndemânã pentru a evita flexia.
Se pot folosi mânere sau ceva lung pentru a ajunge la lucrurile ușoare de pe rafturi.
În componența scãrilor ar trebui sã existe balustrade de ambele pãrți. Se
marcheazã ș i prima și ultima treaptã cu bandã coloratã, iar butonul de aprins lumina
trebuie sã fie și sus și în josul scãrii.
În dormitor telefonul și întrerupãtorul trebuie ținute aproape de pat. Înainte de a
coborî din pat, trebuie sã ne așezãm pe marginea patului timp de 1 – 2 minute pentru a
preveni amețeala. Lumina bunã este importantã în fiecare camerã din casã. Trebuie
instalate întrerupãtoare la fiecare intrare și ieșire din cameră.
33
Capitolul III.
Echipamente și metode
III.3.1 Scopul și obiectivele cercetãrii
Osteoporoza este rezultatul unor modificãri de reglare care altereazã acest
echilibru normal între formarea și resorbția osoasã. Datoritã ratei scãzute de formare
osoasã , densitatea mineralã osoasã scade, ceea ce determinã descreșterea legãtu rilor
dintre trabeculele osului spongios. Combinația dintre scãderea masei osoase și
discontinuitatea rețelei trabeculare normale duce la diminuarea rezistenței osoase la
traumatisme chiar minime, cu apariția fracturilor. Aceste fracturi intereseazã frecve nt
coloana vertebralã (fracturi prin compresiune).
Prezenta lucrare are drept scop fundamental selecționarea , îmbunãtãțirea și
conceperea unor metode și mijloace kinetice, adaptate vârstei , afecțiunilor asociate
precum și stabilirea importanței unui prog ram kinetic în recuperarea medicalã a
pacientelor cu tasare vertebralã.
Aceastã lucrare își propune sã arate cã :
– tasãrile au repercursiuni nu doar asupra funcționalitãții coloanei
vertebrale, dar și a întregului aparat locomotor, recuperarea acestora fi ind o
problemã complexã.
– pacientele trebuie evaluate, inițial clinico -funcțional și paraclinic,
ulterior se va concepe și aplica programul de recuperare adaptat fiecãrei
persoane în parte. Examinarea completã a pacientelor oferã posibilitatea
particulariz ãrii programului de recuperare.
– în urma evaluãrii, pacienta va fi inclusã într -unul din programele de
tratament.
34
III.3.2 Metode de cercetare utilizate
În cadrul studiului efectuat am luat în considerare urmãtoarele tipuri de metode
de cercetare:
1. Metoda studiului bibliografic – consultarea referințelor bibliografice (
reviste, tratate, etc. ) prezente în biblioteca UMF Craiova, date informaționale
computerizate.
2. Metoda observãrii și înregistrãrii datelor – mãurarea și înregistrarea
parametrilor speci ficați , obținuți în cadrul evaluãrii complete a pacientelor.
3. Metoda prelucrãrii statistice -matematice a datelor obținute – cuprinde
prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice și parametrilor fiziologici
mãsurați conform metodelor de calcul.
4. Metoda graficã – cuprinde reprezentarea graficã a variațiilor parametrilor
urmãriți și a indicilor mãsurați pe baza acestora.
5. Metoda scalarã de evaluare – pentru pacientele luate în studiu, am folosit
scala VAS -pentru durere , iar pentru aprecierea funcțional ității globale și a calității
vieții, am utiliz at chestionarul QUALEFFO 41 (Quality of Life Questionnaire).
Metode de evaluare
Cele 32 de paciente luate în studiu au fost evaluate sub aspect funcțional
utilizând indicii pentru aprecierea mobilității segm entelor toracal și lombar ale coloanei
vertebrale, precum și un chest ionar pentru aprecierea calităț ii vieții. Totodată am folosit
scala vizual -analogă de apreciere a statusului algic ( VAS ).
Pentru aprecierea mobilității coloanei vertebrale am utilizat u rmătorii indici:
1.Indicele Ott ( pentru coloana dorsalã ) – se mãsoarã în sens cauda l 30 cm
de la apofiza spinoasã C7 trasâdu -se un semn pe tegumentul pacientului; în timpul
flexiei distanța se va mãri cu cel puțin 4 cm.
2. Indicele Schober ( pentru col oana lombarã ) – se fixeazã pe linia medianã, în
regiunea lombarã, dou ã puncte la 10 cm unul de altul : cel inferior gãsindu -se la nivlelul
35
L5 și cel de -al doilea punct la 10 cm cranial. În mod normal, în timpul flexiei, distanța
dintre cele douã puncte cre ște cu minim 5 cm.
3. Scala vizualã analoagã ( VAS ) determinã intensitatea durerii. Cea mai
utilizată formă de VAS constă într -o linie orizontală sau verticală de 10 cm lungime
având la capete notațiile: „ Fără durere la nivelul 0 “ și „ Durerea cea mai m are “ la
nivelul 10. Pacientul este instruit să indice pe linie nivelul senzației sale dureroase:
distanța de la capătul 0 la nivelul indicat reprezintă nivelul analog al durerii sale, care
este utilizat ca index numeric al severității durerii.
Figura nr. 2 – Scala VAS
4. Pentru aprecierea funcționalității globale și a calității vieții, am utiliz at
chestionarul QUALEFFO 41 (Qua lity of Life Questionnaire ). Acesta conține 41 de
intrebări care permit răspunsuri cu scor de la 1 la 5, 1 reprezentând condiția optimă, iar
5 situația cea mai nefavorabilă.
A. Durere
Cele 5 întrebãri din aceastã secțiune se referã la situația dumneavoastrã din ultima
sãptãmânã.
1. Cât de des ați avut dureri de spate în ultima
sãptãmânã? □ n-am avut d ureri de spate
□ 1 zi pe sãptãmânã sau mai puțin
□ 2-3 zile pe sãptãmânã
□ 4-6 zile pe sãptãmânã
□ în fiecare zi
36
2. Dacã ați avut dureri de spate, cât timp a țnut
durerea, în cursul zilei? □ n-am avut dureri de spate
□ 1-2 ore
□ 3-5 ore
□ 6-10 ore
□ toatã ziua
3. Cât de puternicã a fost durerea dumneavoastrã
de spate, când v -a durut cel mai tare? □ n-am avut dureri de spate
□ slabã
□ potrivitã
□ puternicã
□ de nesuportat
4. Cum a fost durerea dvs. de spate alteori? □ n-am avut dureri de spate
□ slabã
□ potrivitã
□ puternicã
□ de nesuportat
5. Durerea dvs. de spate v -a deranjat somnul în
ultima sãptãmânã? □ mai puțin de o datã
□ o datã pe sãptãmânã
□ de douã ori pe sãptãmânã
□ o datã la douã nopți
□ în fiecare noapte
B. Activitãți de zi cu zi
Urmãtoar ele 4 întrebãri se referã la situația dumneavoastrã în prezent.
1. Aveți dificultãți cu îmbrãcatul? □ nici o dificultate
□ puținã dificultate
□ dificultate medie
□ pot avea nevoie de puțin ajutor
□ imposibil, fãrã ajutor
2. Aveți dificultãți când faceț i baie sau duș? □ nici o dificultate
□ puținã dificultate
□ dificultate medie
37
□ pot avea nevoie de puțin ajutor
□ imposibil, fãrã ajutor
3. Aveți dificultãți sã vã duceți la toaletã sau sã
trageți apa? □ nici o dificultate
□ puținã dificultate
□ dificulta te medie
□ pot avea nevoie de puțin ajutor
□ imposibil, fãrã ajutor
4. Cât de bine dormiți? □ somn neîntrerupt
□ mã trezesc câteodatã
□ mã trezesc adeseori
□ câteodatã stau treazã ore în șir
□ câteodatã nu dorm toatã noaptea
C. Treburi casnice
Urmãtoare le 5 întrebãri se referã la situația dumneavoastrã în prezent. Dacã la
dumneavoastrã acasã treburile casnice le face altcineva, vã rugãm sã rãspundeți ca și
cum le -ati face dumneavoastrã.
1. Puteți face curãțenie? □ fãrã dificultate
□ cu puținã dificultat e
□ cu dificultate medie
□ cu mare dificultate
□ imposibil
2. Puteți pregãti masa? □ fãrã dificultate
□ cu puținã dificultate
□ cu dificultate medie
□ cu mare dificultate
□ imposibil
3. Puteți spãla vasele? □ fãrã dificultate
□ cu puținã dificultate
□ cu dificultate medie
□ cu mare dificultate
□ imposibil
38
4. Puteți face cumpãrãturi zilnice? □ fãrã dificultate
□ cu puținã dificultate
□ cu dificultate medie
□ cu mare dificultate
□ imposibil
5. Puteți ridica un obiect greu de aproximativ 10 kg
( ca de exe mplu o ladã cu 10 pungi de 1 l cu lapte
sau un copil de un an ) și sã -l cãrați cel puțin 10 m? □ fãrã dificultate
□ cu puținã dificultate
□ cu dificultate medie
□ cu mare dificultate
□ imposibil
D. Mobilitate
Urmãtoarele 8 întrebãri se referã, de asemenea , la situația dumneavoastrã în prezent.
1. Puteți sã vã ridicați de pe un scaun? □ fãrã dificultate
□ cu puținã dificultate
□ cu dificultate medie
□ cu mare dificultate
□ imposibil
2. Puteți sã vã aplecați? □ cu ușurințã
□ destul de ușor
□ cu dificultat e medie
□ cu mare dificultate
□ imposibil
3. Puteți sã îngenuncheați? □ cu ușurințã
□ destul de ușor
□ cu dificultate medie
□ cu mare dificultate
□ imposibil
4. Puteți urca un etaj pe scãri? □ fãrã dificultate
□ cu puținã dificultate
□ cu cel puțin o opr ire
39
□ numai cu ajutor
□ imposibil
5. Puteți merge aproximativ 100 m? □ repede, fãrã sã mã opresc
□ încet, fãrã sã mã opresc
□ încet, cu cel puțin o oprire
□ numai cu ajutor
□ imposibil
6. Cât de des ați ieșit din casã în ultima
sãptãmânã? □ în fiecare z i
□ 5-6 zile pe sãptãmânã
□ 3-4 zile pe sãptãmânã
□ 1-2 zile pe sãptãmânã
□ mai puțin de o datã pe
sãptãmânã
7. Puteți folosi mijloacele de transport în comun
(autobuz, tramvai, metrou, tren, etc.) □ fãrã dificultate
□ cu puținã dificultate
□ cu dificult ate medie
□ cu mare dificultate
□ numai cu ajutor
8. Vã deranjeazã schimbãrile în înfãțișarea dvs.
datorate osteoporozei ( ca de exemplu, pierdere în
înãlțime, îngroșarea taliei, deformarea spatelui)? □ deloc
□ puțin
□ potrivit
□ destul de mult
□ foarte mult
E. Activitãți în timpul liber și activitãți sociale
1. Practicați vreun sport, în prezent? □ da
□ da, cu restricții
□ deloc
2. Puteți avea grijã de grãdinã? □ da
□ da, cu restricții
□ deloc
40
□ nu e cazul
3. În prezent, practicați cu regularitate v reo
activitate din plãcere, în timpul liber? □ da
□ da, cu restricții
□ deloc
4. Puteți merge la cinema, la teatru, etc.? □ da
□ da, cu restricții
□ deloc
□ nu existã cinematograf sau
teatru la o distanțã rezonabilã
5. Cât de des v -ați vizitat prietenii sau rudele în
ultimele 3 luni? □ o datã pe sãptãmânã sau mai
des
□ o datã sau de douã ori pe lunã
□ mai puțin de o datã pe lunã
□ niciodatã
6. Cât de des ați participat la activitãți sociale
(cluburi, întruniri, participare la servicii religioase,
acțiun i de binefacere etc. ), în ultimele 3 luni? □ o datã pe sãptãmânã sau mai
des
□ o datã sau de douã ori pe lunã
□ mai puțin de o datã pe lunã
□ niciodatã
7. Durerea dvs. de spate sau problemele fizice vã
deranjeazã în viața intimã ( inclusiv activitatea
sexualã)? □ deloc
□ puțin
□ potrivit
□ foarte mult
□ aceastã întrebare nu mã privește
F. Aprecierea stãrii de sãnãtate în ansamblu
1. Pentru vârsta dvs., în general, apreciați cã
sãnãtatea dvs. este: □ excelentã
□ bunã
□ satisfãcãtoare
□ acceptabilã
□ proa stã
41
2. Cum aț i evalua, în general, calitatea vieții dvs. în
ultima sãptãmânã? □ excelentã
□ bunã
□ satisfãcãtoare
□ acceptabilã
□ proastã
3. Cum ați evalua, în general, calitatea vieții dvs. în
comparație cu 10 ani în urmã? □ mult mai bunã acum
□ puțin m ai bunã acum
□ neschimbatã
□ puțin mai proastã acum
□ mult mai proastã acum
G. Funcța mentalã
Urmãoarele 9 întrebãri se referã la situația dvs. din ultima sãptãmânã.
1. Vã simțiți uneori obositã? □ da, dimineața
□ da, dupã -amiaza
□ da, numai seara
□ da, dupã o activitate extenuantã
□ nu, aproape niciodatã
2. Vã simțiți abãtutã? □ aproape în fiecare zi
□ 3 pânã la 5 zile pe sãptãmânã
□ 1 sau 2 zile pe sãptãmânã
□ din când în când
□ aproape niciodatã
3. Vã simțiți singurã? □ aproape în fiecare zi
□ 3 pânã la 5 zile pe sãptãmânã
□ 1 sau 2 zile pe sãptãmânã
□ din când în când
□ aproape niciodatã
4. Vã simțiți plinã de energie? □ aproape în fiecare zi
□ 3 pânã la 5 zile pe sãptãmânã
□ 1 sau 2 zile pe sãptãmânã
42
□ din când în când
□ aproape niciodatã
5. Sunte ți încrezãtoare în viitorul dvs.? □ nu, niciodatã
□ rareori
□ câteodatã
□ destul de des
□ totdeauna
6. Vã necãjiți din lucruri mãrunte? □ nu, niciodatã
□ rareori
□ câteodatã
□ destul de des
□ totdeauna
7. Vã este ușor sã comunicați cu oamenii? □ nu, nici odatã
□ rareori
□ câteodatã
□ destul de des
□ totdeauna
8. Sunteți în dispoziție bunã în cea mai mare parte
din zi? □ nu, niciodatã
□ rareori
□ câteodatã
□ destul de des
□ totdeauna
9. Vã temeți cã veți deveni total dependentã de
alții? □ nu, niciodatã
□ rareori
□ câteodatã
□ destul de des
□ totdeauna
Tabel nr. 6 – Chestionarul Qualeffo – 41
43
III.3.3 Prezentarea lotului de pacienƫi
Studiul s -a efectuat pe un număr de 32 de paciente vârstnice cu tasare
vertebrală. Acestea au urmat tratamen t recuperator în Clinica de Recuperare Medicală
a Spitalului Filantropia din Craiova și cea a Spitalului Clinic Judeƫean de Urgenƫă din
Craiova , în perioada februarie – mai, 2019 , perioadă în care am urmărit personal
evoluƫia acestor pacien te.
Pacie ntele au fost evalua te clinico -funcƫional la iniƫierea programului
recuperator și după două săptămâni d e tratament recuperator complex.
În tabel ele următo are am sintetizat toate datele cu privire la pacientele evaluate,
și anume : vârsta, mediul de provenienƫă, patologii asociate, modul în care s -au produs
tasãrile, dar și tipul de profesiune exercitată .
Nr.
Crt. Vârstă Mediul de
provenienƫă Comorbidităƫi Activitate Modul de
producere
1 72 Rural HTA, P.R, Osteoporozã Dinamicã Traumatic
2 64 Rural HTA, Oste oporozã Dinamicã Netraumatic
3 76 Urban Osteoporozã, HTA,
Obezitate Staticã Netraumatic
4 68 Rural Osteoporozã,Obezitate Dinamicã Netraumatic
5 70 Rural Osteoporozã, HTA Dinamicã Netraumatic
6 65 Rural Osteoporozã, HTA Dinamicã Netraumatic
7 74 Urban Osteoporozã, Obezitate,
HTA Staticã Traumatic
8 61 Rural Osteoporozã, D.Z Dinamicã Netraumatic
9 75 Rural Osteoporozã,Obezitate,
HTA Dinamicã Netraumatic
10 71 Rural Osteoporozã, Obezitate,
HTA Dinamicã Netraumatic
44
11 65 Rural Osteoporozã,HTA Dinamicã Netraumatic
12 70 Urban Osteoporozã, Obezitate Staticã Netraumatic
13 78 Rural Osteoporozã , HTA,
Obezitate, D.Z Dinamicã Netraumatic
14 67 Urban Osteoporozã , P.R, HTA Dinamicã Netraumatic
15 73 Rural Osteoporozã , D.Z,
Obezitate Staticã Traumatic
16 71 Rural Osteoporozã , Obezitate,
HTA Dinamicã Netraumatic
17 63 Urban Osteoporozã ,
Obezitate,HTA Staticã Netraumatic
18 72 Rural Osteoporozã , HTA Dinamicã Traumatic
19 68 Rural Osteoporozã , Obezitate
, HTA Dinamicã Netraumatic
20 77 Urban Osteoporozã , Boli
endocrine, HTA Staticã Netraumatic
21 67 Rural Osteoporozã , Obezitate Dinamicã Netraumatic
22 74 Rural Osteoporozã , Obezitate
, HTA Dinamicã Netraumatic
23 76 Urban Osteoporozã , P.R,
Obezitate Staticã Netraumatic
24 73 Rural Osteoporozã ,D.Z Dinamicã Traumatic
25 62 Rural Osteoporozã ,HTA Dinamicã Netraumatic
26 71 Rural Osteoporozã , Obezitate Dinamicã Netraumatic
27 73 Urban Osteoporozã , P.R,
Obezitate Staticã Netraumatic
28 72 Rural Osteoporozã , HTA Dinamicã Netraumatic
29 66 Rural Osteoporozã , Boli
endocrine, HTA Staticã Netraumatic
30 74 Urban Osteoporozã , Obezitate,
D.z Staticã Traumatic
31 69 Rural Osteoporozã , HTA Dinamicã Netraumatic
45
32 71 Rural Osteoporozã , Obezitate,
HTA Dinamicã Traumatic
Tabel nr. 7 – Lotul de pacienți
Repartiƫia pacientelor pe grupe de vârstă
Grupele de vârstă Cazuri
60 – 64 ani 4
65 – 69 ani 8
70 – 74 ani 15
75 – 79 ani 5
Tabel nr. 8 – Repartiƫia pacientelor pe grupe de vârstă
În cadrul lotului selectat frecvenƫa incidenƫei pentru tasare vert ebrală, atinge un
punct maxim la pacientele cu vârste cuprinse între 70 -74 ani ( 47 % ) .
Grafic nr. 1 – Grupele de vârstã
Repartiția pacientelor în funcție de modul de producere al tasãrii vertebrale
Modul de producere al tasãrilor
vertebrale Postt raumatic Netraumatic
Nr. cazuri 7 25
Tabel nr. 9 – Modul de producere al tasãrilor vertebrale
12%
25%
47%
16% Vârsta
60-64
65-69
70-74
75-79
46
Urmãrind repartiția în funcție de modul de producere al tasãrilor vertebrale, se
remarcã un procent mai mare în cazul tasãrilor produse netraumatic (78 % ) , în
comparație cu cele apãrute în urma unui traumtatism ( 22 %).
Grafic nr. 2 – Modul de producere al tasãrilor
Repartiƫia pacientelor în funcƫie de mediul de provenienƫă
Mediul
de provenienƫă Urban Rural
Cazuri 9 23
Tabel nr. 10 – Mediul de proveniențã
Conform repartiƫiei în funcƫie de mediul de provenienƫă, se remarcă un procent
mai mare în favoarea mediului rural ( 23 paciente ) faƫă de mediul urban ( 9 paciente ).
22%
78% Modul de producere al tas ãrilor
Posttraumatic
Netraumatic
47
Grafic nr. 3 – Mediul de proveniențã
Repartiƫia pacientelor în func ƫie de tipul de activitate fizică
Activitate fizică
Statică 10
Dinamică (preponderent în rural) 22
Tabel nr. 11 – Activitate fizicã
Conform repartiƫiei în funcƫie de tipul de activitate fizic ă, se remarcă un procent
mai mare în favoarea pacientelor cu activitate dinamică ( 69 % ), faƫă de cele cu
activitate statică ( 31 % ) .
Grafic nr. 4 – Activitatea fizicã
74%
26% Mediul de provenien ƫă
Rural
Urban
69%
31% Activitate fizică
Dinamic
Static
48
Repartiția pacientelor în funcție de comorbiditãțile asociate
Patologie asociată Cazuri
Osteoporoză 32
Hipertensiune arterială 25
Diabet zaharat 5
Obezitate 18
Poliartrita reumatoidă 3
Boli endocrine 3
Tabel nr. 12 – Patologii asociate
Din punct de vedere al comorbidităƫilor asociate s -a putut constat a că toate
pacientele aveau diverse afecƫiuni asociate, pe lângă osteoporoză.
Grafic nr. 5 – Comorbiditãți
Indicele Ott – evidențiazã valori scãzute ale mobilitãții coloanei toracale în
momentul internãrii pacientelor în spital.
Nr. crt Vârstã T0 ( M omentul inițal)
1 72 2
2 64 3
3 76 2.5
37%
29%
21%
4%
6%
3% Patologii asociate
Osteoporoz
HTA
Obezitate
Boli endocrine
D.Z
P.R
49
4 68 2
5 70 2
6 65 3
7 74 2.5
8 61 3.5
9 75 1
10 71 2
11 65 3
12 70 1.5
13 78 1
14 67 3
15 73 2
16 71 2
17 63 2.5
18 72 1.5
19 68 2.5
20 77 1.5
21 67 2.5
22 74 1.5
23 76 1.5
24 73 1.5
25 62 3
26 71 2
27 73 2
28 72 1.5
29 66 2.5
30 74 1.5
31 69 3
32 71 2
Valoarea medie obținutã 2,140625
Tabel nr. 13 – Indicele Ott la momentul inițial
Indicele Schober – evidențiazã valori scãzute ale mobilitãții coloanei lombare în
momentul internãrii pacientelor în spital.
Nr. crt Vârstã T0 (Momentul inițial)
1 72 2.5
2 64 3.5
3 76 2.5
4 68 3
5 70 2
6 65 3.5
7 74 3
8 61 4
9 75 1.5
10 71 2
11 65 3.5
50
12 70 2
13 78 1.5
14 67 4
15 73 2
16 71 2
17 63 3
18 72 2
19 68 3
20 77 1.5
21 67 3.5
22 74 2
23 76 2
24 73 2
25 62 3.5
26 71 2.5
27 73 2
28 72 2
29 66 3
30 74 2
31 69 3
32 71 2
Valoarea medie obținutã 2.546875
Tabel nr. 14 – Indicele Schober la momentul inițial
Scala VAS – în moment ul internãrii, pacientele afișeazã valori moderate ale
durerii.
Nr. crt Vârstã T0 ( Momentul inițial )
1 72 5
2 64 6
3 76 7
4 68 6
5 70 8
6 65 5
7 74 6
8 61 3
9 75 7
10 71 8
11 65 4
12 70 7
13 78 8
14 67 4
15 73 7
16 71 8
17 63 8
18 72 7
19 68 6
51
20 77 8
21 67 4
22 74 6
23 76 8
24 73 5
25 62 5
26 71 8
27 73 7
28 72 8
29 66 7
30 74 8
31 69 6
32 71 7
Valoarea medie obținutã 6.46875
Tabel nr. 15 – Scala VAS la momentul inițial
QUALEFFO 41 – în urma evaluãri i prin intermediul acestui chestionar, am
obținut urmãtoarele rezultate :
Nr. crt Vârstã T0 (momentul inițial)
1 72 95
2 64 70
3 76 127
4 68 66
5 70 97
6 65 63
7 74 124
8 61 65
9 75 130
10 71 101
11 65 60
12 70 97
13 78 155
14 67 72
15 73 108
16 71 100
17 63 76
18 72 103
19 68 67
20 77 148
21 67 68
22 74 111
23 76 124
24 73 97
25 62 64
26 71 99
52
27 73 107
28 72 97
29 66 70
30 74 120
31 69 78
32 71 98
Valoarea medie obținutã 95.53125
Tabel nr. 16 – Chestionarul Qua leffo – 41 la momentul inițial
53
Capitolul IV .
Tratament fizical -recuperator
IV.1. Electroterapie
1. Curentul galvanic – în aplicare longitudinalã descendentã pe toatã coloana
sau doar dorsolombar . Pacienta în d ecubit dorsal; se poziționeazã electrodul pozitiv la
nivelul vertebrei cervicale C7, iar electrodul negativ la nivelul vertebrei S1. Intensitatea
curentului se dozeazã de la potențiometru pânã la obținerea senzației de furnicãturã
plãcutã. Timpul de aplica re a fost de 15 – 20 minute.
Figura nr. 3 – Aplicarea procedurii de curent galvanic
2. Curenți interferențiali – mediodorsal . Electrozii au fost poziționaț i astfel :
primul circuit – paravertebral drept negativ (toracic superior), paraver tebral stâng pozitiv
( toracic inferior), iar cel de -al doilea circuit: paravertebral stâng pozitiv ( toracic
superior), paravertebral drept negativ ( toracic inferior ). La începutul ședinței
intensitatea a fost crescutã lent pânã când pacienta a resimțit o senzație de furnicãurã
puternicã, dar plãcutã. La sfârșitul ședinței intensitatea se scade lent. Timpul de
aplicare a l procedurii a fost de 15 – 30 minute.
54
Figura nr. 4 – Aplicarea procedurii de curent interferențial
3. Curentul Trabert – latero/ lateral paravertebral lombar . Electrodul negativ,fiind
electrodul activ, antialgic, a fost poziționat pe zona dureroasã, respectiv, paravertebral
lombar stânga, iar electrodul pozitiv a fost poziționat paravertebral lombar, dreapta.
Intensitatea a fost reglat ã la prag, iar timpul de aplicare a l procedurii a fost de 15
minute.
Figura nr. 5 – Aplicarea procedurii de curent Trabert
4. Biostimularea laser – aplicatã pe punctele dureroase , viza antialgicã .
55
IV.2. Tratamentul prin masaj
Masajul spatelui va fi realizat cu pacienta în decubit ventral ( dacã starea
pacientei o va permite ), decubit lateral ( de preferat la pacientele care nu tolereazã
decubitul ventral, din diverse cauze ) sau poziția șezândã, folositã pentru reprize scurte
de masaj ( nu pe rmite relaxarea completã a musculaturii paravertebrale ).
Am început cu eflo rajul, realizat cu ambele palme întinse, de jos în sus, din
regiunea lombo -sacratã spre regiunea cervicalã și de la crestele iliace spre regiunea
costalã, spre regiunea scapularã ș i umeri. Am continuat cu manevra „pieptene” aplicatã
cu fața dorsalã a degetelor ușor flectate, apoi cu presiuni alunecate executate lent,
regulat cu presiune constantã , urmate de frãmântarea superficialã, prinzând cu ambele
mâini de o parte și de alta a c oloanei câte o cutã de piele și mușchi, între degete și
palmã. La nivelul mușchilor paravertebrali am executat frãmântarea cu degetele mari
sau sub formã de geluire. Vibrațiile le -am realizat cu palma pe regiunile paravertebrale
și intercostale.
Am încheia t masajul spatelui cu o netezire ușoarã, lentã și prelungitã.
IV.3. Kinetoterapia
– are rolul de a realiza o tonifiere muscularã și o creștere a rezistenței și a masei
musculare. Exercițiile se vor executa în serii de 2 -3 pe sãptãmânã, perioade lungi de
timp, practicarea în etape de scurtã duratã nu are beneficii.
Obiectivele kinetoterapiei :
– tonifierea musculaturii paravertebrale și abdominale
– creșterea densitãții coloanei vertebr ale osteoporozante și excitarea
periostului oaselor prin exerciții fizice
– evitarea posturilor lordozante și cifozante, aplecarea înainte a capului
– refacerea sinergismului muscular, a c ontrolului motor, cu prevenirea
cãderilor
– refacerea capacitãții de efort
56
– refacerea / menținerea calitãții vieții
Programu l kinetic aplicat a presupus:
posturare corectã
1. Pacienta în ortostatism,cu spatele în contact cu peretele, brațele lipite de
corp, coatele în extensie, mâinile în supinație, iar membrele inferioare cu genunchii în
extensie, cãlcâiele lipite; se pãstrea zã în permanențã contactul cu peretele, menținâ nd
aceastã poziție timp de 10 -20 de secunde.
Figura nr. 6 – Posturare corectã
exerciții de tonifiere ( bazate pe contracții izometrice și izotone ) pentru
toate grupele musculare ale centurilor și grupelo r musculare paravertebrale
și abdominale.
1. Pacienta în ortostatism, cu fața la spalier; se fac genuflexiuni cu mâinile
sprijinite pe spalier, spatele fiind perfect drept, cãlcâiele rãmãnând pe sol.
57
Figur a nr. 7 – Genuflexiuni
2. Decubit dorsal, cu genunchii în extensie, se ridicã pe rând câte un membru
inferior, apoi concomitent. Se pãstreazã aceastã poziție 5 secunde, apoi se revine la
poziția inițialã.
Figura nr. 8 – Exercițiu de tonifiere
2. Pacienta î n decubit dorsal, cu brațele pe lângã corp . Din poziția de start,
pacienta basculeazã anterior bazinul cu desprinderea feselor de pe suprafața de sprijin,
cât mai mult posibil. Se menține noua poziție 5 secunde, apoi se revine lent la poziția de
start. Se atenționeazã pacienta sã nu facã apnee, ci sã -și sincronizeze respirația cu
exerciț iul.
58
Figura nr. 9 – Exercițiu de tonifiere
exerciții pentru flexibilitate ( stretching )
1. În ortostatism, picioarele depãrtate, genunchii ușor îndoiți , se ridi cã vertical
brațele întinse, cu degete le întrepãtrunse și palmele orientate spre tavan. Se întind la
maximum brațele timp de 10 – 20 de secunde.
2. În ortostatism, picioarele depãrtate, genunchii ușor îndoiți, se apucã coatele
deasupra capului. Timp de 10 – 20 de secunde se întind la maximum coatele spre
înapoi.
3. Pacienta în șezând scurtat pe un scaun fãrã spãtar, cu palmele sprijinite pe
coapse și plantele pe sol, umerii relaxați, capul cu privirea spre înainte și spatele sprijinit
la perete. Se ridicã m embrele superioare, cu palmele orientate spre interior și degetele
spre zenit. Toracele și capul sunt menținute permanent în contact cu peretele. Se
menține aceastã poziție 5 – 6 secunde, apoi încearcã sã atingã cu umerii peretele, cu
pãstrarea contactului capului și toracelui cu peretele. Se menție aceastã poziție alte 4 –
6 secunde, apoi se revine lent la poziția de start.
4. Decubit dorsal, brațele întinse în prelungirea corpului, degetele întrepãtrunse
și palmele îndreptate spre exterior. Timp de 10 – 20 de secunde, se întind la maximum
brațele.
59
refacerea postur ii/ aliniamentului, mersului :
1. Pacienta în ortostatism, cu spatele la spalier, bastonul ținut cu brațele
depãrtate de ambele capete; se ridicã bastonul deasupra capului menținând coatele
întinse; se repetã de 10 – 15 ori.
2. Din poziția șezâ nd sau stând în picioare, cu un baston ținut de la amb ele
capete, care se ridicã deasupra capului , se aduce apoi bastonul în spate pe scapule –
capul și trunchiul rãmân întinse axial . Se repetã de 10 ori.
Figura nr. 10 – Exercițiu pentru refacerea posturii
3. Stând cu bastonul la spate jos; extensia spatelui cu tragerea umerilor înapoi
și depãrtarea bastonului de corp și pãșire cu un picior înainte; revenire în poziția de
plecare dupã care se executã avân d piciorul celãlalt avansat.
4. Pacienta cu spatele la spalier, mâinile apucã spalierul la spate; se duce
trunchiul înainte, cu întinderea brațelor înapoi. Se repetã de 10 ori.
60
Figura nr. 11 – Exercițiu pentru refacerea posturii
antrenamentul la efort
1. Mersul pe jos e ste cel mai important exercițiu. Pentru a pãstra o poziție
corectã a corpului in timpul mersului:
– se fixeazã privirea înainte ș i capul sus
– se menț in gâtul și spatele cât de drepte posibil
– se menține bãrbia paralelã cu solul
– mușc hii abdominali ușor încordaț i
– umerii relaxaț i
Figura nr. 12 – Mersul cu bastonul ridicat deasupra capului
61
2. Urcatul scãrilor, pantelor se face progresiv, progresia fãcându -se în numãrul
de trepte și durata activitãții.
3. Covorul rulant are avantaj ul posibilitãții de dozare a efortului.
Douã tipuri de exerciții sunt importante pentru dezvoltarea și menținerea masei
osoase și a densitãții minerale osoase: exercițiile cu încãrcare și rezistențã.
Exercițile cu încãrcare sunt acelea în care oasele și mu șchii lucreazã împotriva
gravitației. Acestea sunt toate exercițiile în care membrele inferioare și picioarele
suportã greutatea corpului.
exercițiile cu rezistențã sunt cele care folosesc forța muscularã pentru a
îmbunãtãți masa muscularã și rezistența o sului.
1. În ortostatism, cu câte o ganterã de 1 kg în fiecare mânã, picioarele la nivelul
umerilor,se extind brațele lateral, paralel cu podeaua. Din aceastã poziție se aduc și se
unesc brațele în fațã, pãstrându -le extinse, apoi se revine la poziția ini țialã. Se repetã
de 10 ori.
2. Izometrie cu gantere de 1 kg . În poziție șezândã, cu brațele în abducție 90 ș,
coatele în extensie, se strâng în mâini ganterele și se menține aceastã poziție timp de
10 – 20 de secunde.
62
Capitolul V
Rezultate și discu ții
În urma aplicării program ului de reabilitare, s -au fãcut aceleași evaluãri la douã
sãptãmâni de tratament, în care s -au înregistrat urmãtoarele rezultate:
Evaluare finalã – Indicele Ott
În tabelul nr.17 sunt prezentate valorile finale ale indicelu i Ott, după două
săptămâni de tratament.
Nr. crt. Vârstã T1 ( dupã 14 zile de tratament)
1 72 2.5
2 64 4
3 76 2.5
4 68 3.5
5 70 3
6 65 4
7 74 2.5
8 61 4
9 75 1.5
10 71 3
11 65 4
12 70 2.5
13 78 1
14 67 4
15 73 2.5
16 71 3
17 63 4
18 72 2
63
19 68 3.5
20 77 1.5
21 67 4
22 74 2
23 76 1.5
24 73 2
25 62 4
26 71 3
27 73 2.5
28 72 2.5
29 66 4
30 74 1.5
31 69 4
32 71 3
Valoarea medie obținutã 2.9375
Tabel nr. 17 – Valorile indicelui Ott la momentul final
Grafic nr. 6 – Indic ele Ott
În urma evaluãrii mobilitãții coloanei dorsale, prin intermediul indicelui Ott, dupã
douã sãptãmâni de tratament, au fost înregistrate creșteri ale valorilor medii , de la 42%
58% Indicele Ott – Evoluția mobilit ății coloanei
dorsale la momentele T0 și T1
To
T1
64
momentul inițial T0 – 2.14 (42%) la momentul final T1 – 2.93 (58 %). Astfel, se remarcă o
ameliorare a mo bilității coloanei dorsale cu 16 %.
În tabelul nr. 18 sunt prezentate valorile medii ale indicelui Ott la momentele T0
și T1 în funcție de grupele de vârstă în care au fost repartizate pacientele.
Grupele de vârstă T0 T1
60-64 2.75 (41%) 4 (59%)
65-69 2.6875 (41%) 3.875 (59%)
70-74 1.8333 (42%) 2.5 (58%)
75-79 1.5 (48% ) 1.6 (52%)
Tabel nr. 18 -Valorile medii ale i ndicel ui Ott în funcție de grupele de vârstă la momentul T0 și T1
Grafic nr. 7 – Indicele Ott în funcție de vârsta pacientelor
Datele prez entate în graficul nr. 7 arată o creștere a valorilor medii ale i ndicelui
Ott, de la momentul inițial la momentul final, pentru toate grupele de vârsta. Cele mai
favorabile ameliorări se găsesc la pacientele din primele două g rupe de vârstă cu 18%,
urmate de cea de -a treia grupă cu 16%, în timp ce în ultima grupă de vârstă se observă
cea mai mică ameliorare a mobilității coloanei dorsale (4 %), datorată cifozei ireductibile
prezente la 4 din 5 paciente din această grupă.
2.75 2.687
1.833 1.5 4 3.875
2.5
1.6
60-64 65-69 70-74 75-79Evoluția valoriilor medii ale indicelui Ott în funcție de
vârst ă
T0 T1
65
În tab elul nr. 19 sunt prezentate valorile medii ale indicelui Ott la momentele T0
și T1 în funcție de mediul de proveniență al pacientelor incluse în lotul de pacienți
studiat .
Mediul de proveniență Urban Rural
T0 2.055 (48%) 2.260 (52%)
T1 2.239 (42%) 3.152 (58%)
Tabel nr. 19 – Valorile medii ale indicelui Ott în funcție de mediul de proveniență la momentul T0 și T1
Grafic nr. 8 – Indicele Ott în funcție de mediul de proveniență
Din punct de vedere al mediului de proveniență se înregistrează creșterea
mobilității coloanei dorsale cu 4 % la pacientele care provin din mediul urban și cu 6 %
la cele din mediul rural, de la momentul inițial la momentul final, rezultând astfel o
ameliorare mai mare a mobilității c oloanei dorsale în mediul rural .
În tabelul nr. 20 sunt prezentate valorile medii ale indicelui Ott la momentele T0
și T1 în funcție de modul de producere al tasărilor vertebrale.
Modul de producere Traumatic Netraumatic
T0 1.857 (45%) 2.22 (42%)
T1 2.285 (55%) 3.06 (58%)
Tabel nr. 20 – Valorile med ii ale indicelui Ott în funcție de modul de producere la momentul T0 și T1 2.055 2.239 2.26 3.152
Urban RuralEvoluția valorilor medii ale indicelui Ott în funcție de mediul
de provenienț ă
T0 T1
66
Grafic nr. 9 – Indicele Ott în funcție de modul de producere al tasărilor
În urma analizării graficului anterior, se observă ameliorare a mobilității coloanei
dorsale, prin creșt erea indicelui Ott, de la T0 la T1 , atât în tasările produse în urma unui
traumatism, cât și în cele produse netraumatic. Se remarcă ameliorarea mobilității
coloanei dorsale cu 10 % în cazul tasărilor produse traumatic și cu 16 % în cazul
tasărilor produse netraumatic. Așadar rezultă o ameliorare mai mare în cazul tasărilor
produse netraumatic.
În tabelul nr. 21 sunt prezentate valorile medii ale indicelui Ott în funcție de tipul
de activitate al pacientelor.
Tipul de activitate Statică Dinamică
T0 2 (47% ) 2.295 (43%)
T1 2.5 (53%) 3.022 (57%)
Tabel nr. 21 – Valorile medii ale indicelui Ott în funcție de tipul activitate la momentul T0 și T1
Grafic nr. 10 – Indicele Ott în funcție de tipul de activitate 1.857 2.22 2.285 3.06
Traumatic NetraumaticEvoluția valorilor medii ale indicelui Ott în funcție de
modul de producere al tas ărilor
T0 T1
2 2.295 2.5 3.022
Statica DinamicaEvoluția valorilor medii ale indicelui Ott în funcție de
activitatea fizic ă
T0 T1
67
Urmărind datele din graficul nr. 10 se remarcă o c reștere a valorilor medii ale
indicelui Ott, de la T0 la T1, atât în tipul de activitate statică, cât și în cea dinamică.
Pacientele cu activitatea fizică dinamică prezintă o ameliorare cu 6 % pentru pacientele
cu activitatea fizică dinamică, iar cele cu a ctivitatea fizică statică o ameliorare cu 4% de
la momentul inițial la momentul final. Așadar ameliorarea mai mare este la pacientele cu
activitatea fizică dinamică.
Evaluare finalã – Indicele Schober
În tabelul nr. 22 sunt prezentate valorile finale ale indicelui Schober, după două
săptămâni de tratament.
Nr. crt Vârstã T1 (dupã 14 zile de tratament)
1 72 3.5
2 64 5
3 76 2.5
4 68 4.5
5 70 3.5
6 65 4.5
7 74 3
8 61 5
9 75 2
10 71 3.5
11 65 4.5
12 70 3
13 78 1.5
14 67 4.5
15 73 2.5
16 71 3
17 63 4.5
18 72 3
19 68 4
20 77 1.5
21 67 4
68
22 74 2
23 76 2
24 73 2.5
25 62 4.5
26 71 3
27 73 2,5
28 72 3
29 66 4.5
30 74 2
31 69 4
32 71 3
Valoarea medie obținutã 3.3125
Tabel nr. 22 – Indicele Schober la momentul fina l
Grafic nr. 11 – Indicele Schober
În urma evaluãrii mobilitãții coloanei lombare, prin intermediul indicelui Schober,
dupã douã sãptãmâni de tratament, au fost înregistrate creșteri ale valorilor medii de la
momentul inițial, T0 – 2.56 (44%) la momentu l final T1 – 3.31 (56%), rezultând astfel o
ameliorare a mobilității c oloanei lombare cu 12 %.
În tabelul nr. 23 sunt prezentate valorile medii ale indicelui Schober, de la T0 la
T1, în funcție de grupele de vârstă în care au fost împărțite pacientele. 43%
57% Indicele Schober – Evoluția mobilit ății coloanei lombare la
momentele To și T1
T0
T1
69
Grupele de vârstă T0 T1
60-64 3.5 (43%) 4.625 (57%)
65-69 3.562 (45%) 4.437 (55%)
70-74 2.633 (43%) 3.5 (57%)
75-79 1.8 (49%) 1.9 (51%)
Tabel nr. 23 – Valorile medii ale indicelui Schober în funcție de grupele de vârsta la momentul T0 și T1
Grafic nr. 12 – Indicele Schober în funcție de grupele de vârstă
În urma analizării graficului nr. 12 se remarcă o ameliorare a mobilității coloanei
lombare prin creșterea valorilor medii ale indicelui Schober, de la T0 la T1, pentru toate
grupele de vârstă. Cea mai favorabilă ameliorare se observă la prima și a treia grupă
grupă de vârstă cu 14 % , urmate de grupa a doua cu 10 %, în timp ce în ultima grupă
se remarcă o ameliorare cu 2%, 4 din 5 pacien te prezentând valori nemodificate ale
indicelui Schober după două săptămâni de tratament, din cauza vârstei înaintate a
pacientelor.
În tabelul nr. 24 sunt înregistrate valorile medii ale indicelui Schober,de la To la
T1, în funcție de mediul de proveniență al pacientelor.
Mediul de proveniență T0 T1
Urban 2.444 (46%) 2.833 (54%)
Rural 2.673 (42%) 3.630 (58%)
Tabel nr. 24 – Valorile medii ale indicelui Schober în funcție de mediul de proveniență la momentul T0 și T1
3.5 3.562
2.633
1.8 4.625 4.437
3.5
1.9
60-64 65-69 70-74 75-79Evoluția valorilor medii ale indicelui Schober în
funcție de grupele de vârst ă
T0 T1
70
Grafic nr. 1 3 – Indicele Schober în funcție de med iul de proveniență
Din punct de vedere al mediului de proveniență al pacientelor se înregistrează o
ameliorare a mobilității coloanei lombare cu 8% pentru pacientele din mediul urban și cu
16 % pentru cele din mediul rural, de la momentul inițial la moment ul final, rezultând
astfel o ameliorare mai mare pentru pacientele din mediul rural.
În tabelul nr. 25 sunt prezentate valorile medii ale indicelui Schober, de la T0 la
T1, în funcție de modul de producere al tasărilor.
Modul de producere T0 T1
Traumatic 2.214 (44%) 2.785 (56%)
Netraumatic 2.64 (43%) 3.46 (57%)
Tabel nr. 25 – Valorile medii ale indicelui Schober în funcție de modul de producere la momentul T0 și T1
Grafic nr. 1 4 – Indicele Schober în funcție de modul de produc ere 2.444 2.673 2.833 3.630
Urban RuralEvoluția valorilor medii ale indicelui Schober în funcție
de mediul de provenienț ă
T0 T1
2.214 2.64 2.785 4.4
Traumatic NetraumaticEvoluția valorilor medii ale indicelui Schober în funcție
de modul de producere al tas ărilor
T0 T1
71
Analizând datele din graficul nr. 14 , se remarcă ameliorarea mobilității coloanei
lombare, prin creșterea valorilor medii ale indicelui Schober, pentru tasările produse în
urma unui traumatism se ameliorează cu 12%, iar pentru cele produse netraumatic cu
14%. Se constată , astfel o ameliorare mai mare pentru tasările produse netraumatic .
În tabelul nr. 26 sunt înregistrate valorile medii ale indicelui Schober, în funcție
de tipul de activitate fizică a pacientelor.
Activitatea fizică Statică Dinamică
T0 2.3 (45%) 2.659 (55%)
T1 2.8 (43%) 3.545 (57%)
Tabel nr. 26 – Valorile medii ale indicelui Schober în funcție de activitatea fizică la momentul T0 și T1
Grafic nr. 1 5 – Indicele Schober în funcție de activitatea fizică
Din analiza datelor din graficul nr. 15 se remarcă ameliorarea mobilității
coloanei lombare, prin creșterea valorilor medii ale indicelui Schober. n cazul
pacientelor cu activitate fizică dinamică mobilitatea crește cu 14 %, în timp ce în cazul
pacientelor cu activitate fizică dinamică crește cu 10 %.
Evaluare finalã – Scala VAS
În tabelul nr. 27 sunt prezentate valorile finale ale Scalei VAS, după două săptămâni de
tratament. 2.3 2.659 2.8 3.545
Statica DinamicaEvoluția valorilor medii ale indicelui Schober în funcție
de activitatea fizic ă
T0 T1
72
Nr. crt Vârstã T1 (dupã 2 sãptãmâni de
tratament)
1 72 3
2 64 2
3 76 6
4 68 3
5 70 5
6 65 2
7 74 4
8 61 2
9 75 6
10 71 5
11 65 2
12 70 4
13 78 7
14 67 2
15 73 6
16 71 5
17 63 3
18 72 5
19 68 3
20 77 7
21 67 2
22 74 5
23 76 7
24 73 4
25 62 2
26 71 5
27 73 5
28 72 5
29 66 3
30 74 7
31 69 3
73
32 71 4
Valoarea medie obținutã 4.1875
Tabel nr. 27 – Scala VAS la momentul final
Grafic nr. 16 – Scala VAS
Evaluarea durerii prin intermediul „ Scalei VAS ” , dupã douã sãptãmâni de
tratament, a înregistrat o valore medie mai micã la momentu l final T1 – 4.18 (39 %),
fațã de m omentul inițial T0 – 6.46 (61%), rezultând astfel ameliorarea durerii cu 22 %.
În tabelul nr. 28 sunt înregistrate date despre valorile medii ale Scalei VAS, de
la momentul inițal la momentul final, în funcție de grupel e de vârstă în care au fost
repartizate pacientele.
Grupa de vârstă T0 T1
60-64 5.5 (71%) 2.25 (29%)
65-69 5.25 (65%) 2.875 (35%)
70-74 7 (59%) 4.8 (41%)
75-79 7.6 (58%) 5.6 (42%)
Tabel nr. 28 – Valorile medii ale Scalei VAS în funcție de grupele de v ârstă la momentele T0 și T1 61% 39% Evolu ția valorilor medii ale Scalei VAS la momentele
T0 și T1
T0
T1
74
Grafic nr. 17 – Scala V AS în funcție de grupele de vârstă
Urmărind evoluția Scalei VAS pe grupe de vârstă se con firmă scăderea durerii ,
de-a lungul tratamentului pentru toate grupele de vârstă . Cea mai mare scădere a
durerii este înregistrată de prima grupă de vârstă cu 42%, iar cea mai mică scădere
este înregistrată de ultima grupă cu 16%.
În tabelul nr. 29 sunt prezentate valorile medii ale scalei VAS în funcție de
mediul de proveniență al pacientelor.
Mediul de proveniență Urban Rural
T0 7 6.173
T1 5 3.869
Tabel nr. 29 – Valorile medii ale Scalei VAS în funcție de mediul de proveniență la momentele T0 și T1
Grafic nr. 18 – Scala VAS în funcție de mediul de proveniență 5.5 5.25 7 7.6
2.25 2.875 4.8 5.6
60-64 65-69 70-74 75-79Evoluția valorilor medii ale Scalei VAS în funcție de
grupele de vârst ă
T0 T1
7
6.173
5
3.869
Urban RuralEvoluția valorilor medii ale Scalei VAS în funcție de
mediul de provenienț ă
T0 T1
75
Din datele prezentate în graficul nr. 18 se poate observa scăderea durerii de -a
lungul tratamentului, fiind sesizabilă o ameliorare cu 22 % pentru pacientele din mediul
rural și cu 16% pentru pacientele din mediul urban.
În tabelul nr. 30 sunt prezentate valorile medii ale Scalei VAS, în funcție de
modu l de producere al tasărilor vertebrale.
Modul de producere T0 T1
Traumatic 6.428 (58%) 4.714 (42%)
Netraumatic 6.48 (62%) 4.04 (38%)
Tabel nr. 30 – Valorile medii ale Scalei VAS în funcție de modul de producere la momentele T0 și T1
Grafic nr. 19 – Scala VAS în funcție de modul de producere
Analizând datele din graficul nr. 19, se remarcă ameliorarea durerii, prin
scăderea valorilor medii ale Scalei VAS, în perioada apli cării tratamentului. Se
evidențiază o ameliorare cu 16% pentru pacientele cu tasăr i vertebrale traumatice și cu
22 % pentru pacientele cu tasări vertebrale netraumatice.
În tabelul nr. 31 sunt înregistrate valorile medii ale scalei VAS în funcție de
activitatea fizică a pacientelor.
Activitatea fizică Statică Dinamică
T0 7.3 (58%) 6.090 (42%)
T1 5.2 (58%) 3.727 (42%)
Tabel nr. 31 – Valorile medii ale Scalei VAS în funcție de activitatea fizică la momentele T0 și T1 6.428 6.48
4.714
4.04
Traumatic NetraumaticEvoluția valorilor medii ale Scalei VAS în funcție de
modul de producere al tas ărilor
T0 T1
76
Grafic nr. 20 – Scala VAS în funcție de activitatea fizică
Din datele prezente în graficul nr. 20, se poate observa scăderea durerii în
perioada aplicării tratamentului, pentru ambele tipuri de activ itate. Se remarcă o
ameliorare cu 16 % în ambele tipuri de activitate fizică.
Evaluare finalã – QUALEFFO 41
În tabelul nr. 32 sunt prezentate valorile finale ale chestion arului QUALEFFO
41, după două săptămâni de tratament .
Nr. crt . V rstã T1 ( dupã douã sãptãmâni de
tratament)
1 72 80
2 64 55
3 76 115
4 68 50
5 70 85
6 65 49
7 74 114
8 61 51
9 75 125
10 71 95
11 65 49
12 70 90 7.3
6.090
5.2
3.727
Statica DinamicaEvoluția valorilor medii ale Scalei VAS în funcție de
activitatea fizic ă
T0 T1
77
13 78 150
14 67 61
15 73 100
16 71 91
17 63 59
18 72 96
19 68 52
20 77 144
21 67 50
22 74 105
23 76 118
24 73 91
25 62 49
26 71 89
27 73 98
28 72 93
29 66 51
30 74 111
31 69 57
32 71 88
Valoarea medie obținutã 84.71875
Tabel nr. 32 – Chestionarul Qualef fo – 41 la momentul final
Grafic nr. 21 – QUALEFFO – 41 53% 47% Evoluția valorilor medii ale chestionarului QUALEFFO 41
la momentele T0 și T1
T0
T1
78
Evaluarea p entru aprecierea funcționalității globale și a calității vieții, prin
intermediul chestionarul ui QUALEFFO 41 ( Quality of Life Questionnaire ), dupã douã
sãptãmâni de tratament, a înreg istrat o valore medie mai micã la momentul final T1 –
84.71 (47 % ) , fațã de mo mentul inițial T0 – 95.53 (53%), rezultând astfel o ameliorare
a statusului clinico -funcțional al pac ientelor cu 6 %.
În tabelul nr. 33 sunt prezente valorile medii ale chstio narului QUALEFFO 41, în
funcție de vârsta pacientelor.
Grupe de vârstă T0 T1
60-64 68.75 (56%) 53.5 (44%)
65-69 68 (56%) 52.375 (44%)
70-74 103.6 (52%) 95.066 (48%)
75-79 136.8 (51%) 130.4 (49%)
Tabel nr. 33 – Valorile medii ale chestionarului QUALEF FO 41 în funcție de grupele de vârstă la momentele T0 și T1
Grafic nr. 22 – Chestionarul QUALEFFO 41 în funcție de vârsa pacientelor
Urmărind evoluția chestionarului QUALEFFO 41 pe grupe de vârstă se poate
observa ameliorarea statusului clinico -funcțio nal al pacientelor, prin scăderea valorilor
medii ale chestionarului QUALEFFO 41 la momentele T0 și T1 , pentru toate grupele de
vârstă. Cea mai favorabilă ameliorare se regăsește la pacientele din primele două
grupe de vârstă cu 12%, în timp ce la cele di n ultima grupă de vârstă cu 2%.
În tabelul nr. 34 sunt înregistrate valorile medii ale chestionarului QUALEFFO
41, în funcție de mediul de proveniență al pacientelor. 68.75 68 103.6 136.8
53.5 52.375 95.066 130.4
60-64 65-69 70-74 75-79Evoluția valorilor medii ale chestionarului QUALEFFO 41
în funcție de vârst ă
T0 T1
79
Mediul de proveniență Urban Rural
T0 110.555 (52%) 89.652 (53%)
T1 101.111 (48%) 78.30 4 (47%)
Tabel nr. 34 – Valorile medii ale chestionarului QUALEFFO 41 în funcție de mediul de proveniență la momentele T0 și T1
Grafic nr. 23 – Chestionarul QUALEFFO 41 în funcție de mediul de proveniență
Din analiza datelor prezente în graficul nr. 23 , se remarcă ameliorarea
statusului clinico -funcțional, prin scăderea valorilor medii ale chestionarului QUALEFFO
41. Pentru pacientele din mediul rural se remarcă o ameliorare cu 6%, iar pentru cele
din mediul urban cu 4%, de -a lungul tratamentului.
În tabelul nr. 35 sunt prezente valorile medii ale chestionarului QUALEFFO 41,
în funcție de modul de producere al tasărilor.
Modul de producere T0 T1
Traumatic 106.428 (52%) 97.142 (48%)
Netraumatic 92.48 (53%) 81.24 (47%)
Tabel nr . 35 – Valorile medii ale chestionarului QUALEFFO 41 în funcție de modul de producere la momentele T0 și T1
110.555
89.652 101.111
78.304
Urban RuralEvoluția valorilor medii ale chestionarului QUALEFFO 41 în
funcție de mediul de provenienț ă
T0 T1
80
Grafic nr. 24 – Chestionarul QUALEFFO 41 în funcție de modul de producere
În urma analizării datelor din graficul nr. 24 se constată scăderea valorilor medii
ale chestio narului QUALEFFO 41 atât pentru pacientele cu tasările produse în urma
unui traumatism, cât și pentru cele cu tasările netraumatice. Rezultă astfel o ameliorare
a statusului clinico -funcțional al pacientelor, cu 6% pentru pacientele cu tasări
netraumatice și cu 4% pentru pacientele cu tasări traumatice.
În tabelul nr. 36 sunt înregistrate valorile medii ale chestionarului QUALEFFO
41, în funcție de activitatea fizică a pacientelor.
Activitatea fizică Statică Dinamică
T0 110.1 (55%) 88.90 (56%)
T1 100 (45%) 77.77 (44%)
Tabel nr. 36 – Valorile medii ale chestionarului QUALEFFO 41 în funcție de activitatea fizică la momentele T0 și T1
106.428
92.48 97.142
81.24
Traumatic NetraumaticEvoluția valorilor medii ale chestionarului QUALEFFO 41 în
funcție de modul de producere al tas ărilor
T0 T1
81
Grafic nr. 25 – Chestionarul QUALEFFO 41 în funcție de activitatea fizică
Analizând datele prezente în graficul nr. 25, se poate observa ameliorarea
statusului clinico -funcțional al pacientelor, prin scăderea valorilor medii ale
chestionarului QUALEFFO 41, de la T0 la T1, pentru ambele tipuri de activitate fizică.
Se remarcă o ameliorare cu 10% în cazul pacientelor cu activitate statică și cu 12% în
cazul pacientelor cu activitate dinamică.
110.1
88.90 100
77.77
Statica DinamicaEvoluția valorilor medii ale chestionarului QUALEFFO
41 în funcție de activitatea fizic ă
T0 T1
82
Capitolul VI
Concluzii
1. Evaluarea completã a pacient ei permite stabilirea deficitului funcțional al
segmentului axial de aparat locomotor și reprezintã fundamentul organizãrii programului
de recuperare personalizat pentru fiecare pacientã în parte.
2. Instruirea pacientelor, încã de la începutul programului de recuperare, asupra
obiectivelor urmãrite, cu formularea unor motivații puternice au dus la optimizarea
tratamentului prin participare a lor conștientã și activã. Educarea pacientului este
esențialã pentru stabilirea unui parteneriat care contribuie semnificativ la reușita
tratamentului.
3. Datoritã vârstei înainte și particularitãților de ordin metabolic, fiziologic și
psihologic, recupe rarea acestor persoane este deosebit de delicatã din toate punctele
de vedere.
4. Mijloacele de electroterapie antialgicã și masajul reprezintã adjuvanți
obligatorii ai kinetoterapiei, ducând la creșterea complianței pacienților la aceasta și
având o influ ențã netã asupra durerii.
5. S-a obținut reducerea intensitãții durerii, lucru ce poate fi observat la întregul
lot, în toate momentele de evaluare, existând o reducere semnificativã indiferent de
tipurile de fracturã în care se încadreazã.
6. Realizând t estarea mobilitãții segmentare, am notat o evoluție favorabilã a
amplitudinii de mișcare comparativ cu evaluarea inițialã.
7. Pacientele au raportat o ameliorare semnificativã a calitãții vieții în urma
instituirii programului fizical – kinetic.
83
BIBLIOGR AFIE
V. Ranga, T. Șeicaru, FL. Alexe – Anatomia omului – Editura K ullusys
Papilian Victor – Anatomia omului, Volumul I, Aparatul locomotor – Editura
Tudor Sbenghe – Kinetologie profilacticã, terapeuticã și de recuperare – Editura
Medicalã, București, 19 87
Daniela Matei, Luminița Marinescu, Adrian Bighea, Daniela Neagoe – Metode
de evaluare în kinetologie, notițe practice – I și II – Craiova , 2017
Dinu M. Antonescu – Patologia aparatului locomotor, vol II – Editura Medicalã
N. Diaconescu, C. Veleanu, H.J. Klepp – Coloana vertebrală – Editura medicalã
Roxana Popescu, Mihaela Florea – Recuperare în ortopedie –note de curs –
Editura Medicalã Universitarã Craiova, 2014
Dr. Dan Grecu, Dr. Florinel Bãdulescu, Dr. Roxana Mustațã, Dr. Dragoș
Niculescu, Dr. Anca Rux andra, Dr. Sorin Didu – Curs de ortopedie și traumatologie a
aparatului locomotor – Editura Medicalã Universitarã Craiova , 2004
Dr. Emil Rãdulescu – Osteoporoza cauze și prevenire – Casa de Editurã Viațã
și sãnãtate
Dr. Joan Gomez – Totul despre osteoporo zã – Editura Polimark
Dr. Tom Smith – Osteoporoza – Editura Antet
Dr. Iconia Borza – Elemente de examinare clinicã a aparatului locomotor –
Editura LITC U.M.F.T – 2004 , Universitatea de Medicinã și Farmacie „Victor Babeș”
Timișoara
Cătălin Cîrstoiu, Răzva n Ene – Examenul clinic în ortopedie – Editura
Universitarã "CAROL DAVILA", București 2013
Gheorghe Tomoaia – Ortopedie – Universitatea de Medicinã și Farmacie „ Iuliu
Hațieganu” Cluj -Napoca – 2013
Horaƫiu D. Boloșiu – Osteoporoza – Casa Cãrții de Științã
84
Stefan Milcu, Gheorghe Niculescu, Marius Scarlat – Osteoporoza – Editura
Militară
Mark H. Beers – Manual medical – Editura ALL
Elena Cristea – Terapia prin mișcare la vârsta a treia – Editura Medicalã
Elena Engrich – Kinetoterapia pe înțelesul tuturor , ediția a II-a – Editura
Medicalã
Rodica Trã istaru – Tehnici de kinetoterapie pentru forțã și rezistențã – Editura
Universitarã Craiova
Rodica Trãistaru, Otilia Rogoveanu, Roxana Popescu – Terapia ocupaționalã în
practica medicalã – Editura Medicalã Universi tarã Craiova, 2013
Dumitru Dumitru – Reeducarea funcționalã în afecțiunile coloanei vertebrale –
Editura Sport – Turism
Dinu Antonescu, Corneliu Obrașcu, Alexandrina Ovezea – Corectarea coloanei
vertebrale – Editura Medicalã
https://vdocuments.site/recuperarea -medicala -in-osteoporoza.html
www.academia.edu/37009352/Osteoporoza_Prezentare_s i_Medicamentatie
https://www.slideshare.net/fagarasanuandreea/32188928 -cartemasaj
https://www.fortiusmedical.ro/blog/hidrokinentoterapia -beneficii -si-
contraindicatii_33
https://www.slideshare.net/KerekesCsenge/osteoporoza -50143991
https://www.slideserve.com/flann/osteoporoza
https://www.reginamaria.ro/articole -medicale/ost eoporoza -boala -silentioasa -la-
care-trebuie -sa-fim-atenti
https://proceduri.romedic.ro/kiphoplastia -tratamentul -modern -al-tasarilor –
vertebrale
http://www.cdt -babes.ro/articole/osteoporoza.php
https://ro.wikipedia.org/wiki/Masaj
85
https://doc.ro/dieta -si-sport/dureri -musculare -in-zona -superioara -a-spatelui –
exercitiile -care-te-ajuta
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Boșneag Andreea -Ramona [606054] (ID: 606054)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.