Bolnava X în vârstă de 62 de ani, este internată pe sec ia clinică Medicină Internă cu ț [626182]

Bolnava X în vârstă de 62 de ani, este internată pe sec ia clinică Medicină Internă cu ț
diagnosticul de insuficien ă respiratorie cronică ț , transferată apoi pe sec ia clinică ATI în ț
urma agravării stării de sănătate.
Se efectuează sondaj nazo-gastric pentru alimentare, sondaj vezical evacuator,
respectiv, intuba ie oro-traheală, cu scopul de a facilita ventila ia mecanică, i pentru a ț ț ș
preveni asfixia sau obstruc ia căilor aeriene. ț
Surse: foaia de observa ie, familia. ț
Date fixe:
Identitatea: X
Na ionalitatea: Românăț
Sex: feminin
Data na terii: 1953.01.17 ș
Alergii: nu prezintă
Date variabile:
Domiciliu: Jud., Loc.
Data internării: 2015.02.13
Diagnostic la internare :
IRC
Obezitate morbidă gr III (140 kg)
Motivele internării :
Dispnee inspiratorie si expiratorie de repaos
Cianoză
Edeme gambiere
Febrilitate
Alterarea stării generale
Antecedente personale :
Insuficien ă respiratorie cronică ț
clinic manifestată
Pneumopatie intersti ială ț
fibrozantă
Poliglobulie cu hemoconcentra ie ț
(secundară)
Cord pulmonar cronic
decompensatBPCO tip predominant bron itic ș
acutizat, stadiul IV
Hipertensiune pulmonară severă
Cardiopatie mixtă (pulmonară i ș
ischemică)
Hernie hiatală
Cardiomegalie
Istoricul bolii:
Pacientă cunoscută cu BPCO, cord pulmonar cronic, se internează prezentând
dispnee inspiratorie i expiratorie de repaos, ortopnee, mărirea în volum a abdomenului, ș
edeme ale membrelor inferioare, tegumente edema iate, expir prelungit. ț
Î= 162 cm, G= 140 kg, Sa O2= 70%
În urma agravării stării de sănătate, este transferată la sec ia ATI. ț
Tratament: reechilibrare electrolitică cu NaCl, Kcl, Ca gluconic; G 10%, Aspatofort,
Aminoven, Manitol, Meronem, HHC, Controloc, Furosemid, Algocalmin, Sucralfat,
Amiodaronă, Dobutamină, sedare cu Morfină i Dormicum, ventila ie mecanică, emisii ș ț
de sânge.

Nevoi
fundamentaleDiagnostic nursing Obiective Interven ii autonome ț Interven ii ț
delegateEvaluare
Nevoia de a
respira i a ș
avea o bună
circula ie țCircula ia perifericăț
încetinită
manifestată prin
paloare și edemul
membrelor superioare
i inferioare, i escareș ș
de decubit din cauza
imobilizării la pat.
Pacientă tahicardică i ș
hipertensivă.Pacienta să
prezinte puls
normal – Monitorizarea
premanentă a func iilor ț
vitale i notarea în foaia ș
de observa ie ț
– mobilizare pasivă
zilnică pentru
men inereaț circula iei ț
sangvine în tot corpul i ș
mai ales în
vasele periferice
– masaj zilnic de la 10-12
– pansarea sterilă a
escarelor
– toaleta riguroasă a
pacientului
– pacienta să fie a ezată ș
pe o saltea vacuum- la nevoie,
transfuzii
sangvine
– hidratare
parenterală
–
administrare
de
Amiodaronă
,
Dobutamină
– emisii de
sângeValorile TA i ș
pulsul rămân
crescute pe tot
parcursul
stării
vegetative.
Îngreunarea respira iei ț
manifestată prin
dispnee, datorită
secre iilorț bron iceș
acumulate.Pacienta să
prezinte căile
respiratorii
degajate tot
timpul internării.- Microclimat optim, cu
salon aerisit de 2 ori pe zi
– ventila ie mecanică ț
– aspira ia secre iilor la ț ț
nevoie pentru a
împiedica stagnarea lor
în arborele traheo-bron ic ș
– tehnicile privind IOT să
se execute în asepsie
perfectă
– se urmăresc
modificările de culoare,
aspect i miros a ș
secre iilor ț
aspirate/eliminate
– fric ionarea cu alcool ț-
administrare
de
mucolitice
la nevoiePacienta
respiră cu o
frecven ă de ț
16-18
respira ii pe ț
minut
Pacienta să nu
dezvolte
pneumonie de
stazăPacienta nu
dezvoltă
pneumonie de
stază
Nevoia de a
se alimenta i ș
hidrataHalena fetidă din
cavitatea bucală din
cauza lipsei reflexului
de degluti ie țSă se efectueze
zilnic toaleta
bucală-toaleta bucală de mai
multe ori pe zi pentru
împrospa tarea respi ra iei ț
cu tampon umezit în
apa, apoi umezit cu apa
de gură i la urmă uns ș
cu glicerină pere ii ț
cavita ii bucale țRespira ia ț
devine
normală
datorită
toaletei bucale
repetate

Incapacitatea de a fi
alimentată i hidratată ș
pe gură din cauza lipsei
reflexului de degluti ie țPacienta să afie
alimentată i ș
hidratată prin
sonda
nazogastrică- pacienta prezintă sondă
nazogastrică func ională ț
– după introducerea
alimentelor, sonda se
spală cu 10-15 ml de ceai
neîndulcit sau apă
– i se administrează
alimente sub formă de
piureuri sau sucuri
– alimentele trebuie să
fie bogate în vitamine i ș
săruri mine rale pentru a
men ineț
rezis ten aț și tonicita tea
organismului
– se încearcă evitarea
îngră ării ș
Nevoia de a
eliminaAlterarea calită ii ț
materiilor fecale
manifestată prin
constipa ie, datorită ț
diminuării mobilită ii țPacienta să
prezinte un scaun
de consisten ă ț
normală pe zi- dim inea a la ora 5:00: ț
apă
caldă 50 ml și o lingur i ă ț
de
miere sau prune uscate
înmuiate pentru
combatere acon stipa ieiț
– sucuri de fructe și
pulpă de fructe
-pozi ionarea pacientului ț
în decubit lateral stâng cu
membrele u or flectate ș
pentru facilitarea
eliminării scaunului
– mobilizarea pasivă prin
kinetoterapie și masaj al
abdomenului pentru
accelerarea tranzitului
intestinal
-toaletarea organelor
genitale cu apă i săpun ș
ori de câte ori este
nevoie.- clismă
evacuatorie
sau
supozitoare
cu glicerinăPacienta
prezintă un
scaun normal
pe zi
Reten ia apei în esuturi ț ț
manifestată prin edemeMobilizare pasivă zilnică
pentru men inera ț
circula iei sangvine ț
perifercieAdministrar
e de
Furosemid

Incontinen ă urinară ț
datorată stării
comatoasetoaletarea organelor
genitale cu apă i săpun ș
ori de câte ori este
nevoie.Sondaj
vezical
Administrar
e de
Furosemid
Nevoia de a
se mi ca i a ș ș
avea o bună
posturăAlterarea mobilită ii ț
manifestată prin
incapacitatea de a se
mi ca datorită stării ș
comatoasePacientul să fie
mobilizat pasiv
până la reluarea
mobilizării active- mobilizare pasivă zilnic
de la 10-12 prin masaj
pentru men inerea ț
tonusului muscularPacienta î i ș
men ine ț
tonusul
muscular
Nevoia de a
dormi, a se
odihniAgita ie psihomotorie ț Să aibe un somn
lini titș- microclimat favorabil:
pat comod, pozi ie ț
comodă, salon aerisit,
temperatură 20-22˚C,
semiobscuritate- sedare cu
Morfină i ș
DormicumPacienta
prezintă un
somn lini tit ș
Nevoia de a- i ș
men ine ț
temperatura
corpului în
limite
normaleAlterarea temperaturii
corpului manifestată
prin febră ridicată (39-
40˚C)Scăderea febrei,
pacienta să aibe
temperatura
corpului în
valorile normale- aplicare de ghea ă în ț
regiunea inghinală,
comprese pe frunte i ș
bra eț
– monitorizarea
temperaturii i notarea în ș
foaia de observa ie ț- rehidratare
parenteralăDupă 3 zile,
pacienta are
temperature
corpului în
valorile
normale
Nevoia de a fi
curat, de a-si
proteja
tegumenteleCianoză Pacienta să
prezinte
tegumente cu
colora ie normală ț- ventila ie ț
mecanică,
CPAPPacienta
prezintă
culoare
normală a
tegumentelor
Incapacitatea de a- i ș
asigura îngrijirile
igienice datorită stării
de incon tien ă ș țPacientei îi vor fi
acordate toate
îngrijirile de care
are nevoie zilnic- toaleta completă zilnică
– buzele se lubrifiază cu
glicerină
– părul pieptănat zilnic
– se previne uscarea
corneei prin instilarea de
picături cu vit A după o
prealabilă toaletă cu acid
boric 4%
– lenjeria schimbată
zilnic, i ori de câte ori ș
este nevoie
– cură area i pansarea ț ș
sterilă a escarelor.