Bolile Sanului

Introducere

Cancerul mamar reprezintă încă o importantă problemă de sănătate publică, având o incidență foarte ridicată în întreaga lume (20-25% din totalitatea cancerelor întâlnite la femei), cu tendință de creștere evidentă; astfel, în anul 2006, incidența anuală ajustată în funcție de vârstă a cancerului mamar în Uniunea Europeană (date culese din 25 de țări) a fost de 110,3/100.000 femei, iar mortalitatea anuală prin cancer mamar a fost de 25/100.000 femei. Creșterea incidenței cancerului mamar poate fi pusă în parte pe seama introducerii screening-ului prin mamografie și creșterii speranței de viață a populației.

Rata mortalității a scăzut, mai ales în subgrupul pacientelor tinere, datorită depistării precoce și îmbunătățirii opțiunilor terapeutice. Cu toate acestea, la femeile europene cancerul mamar este încă principala cauză de mortalitate prin cancer, rata mortalității fiind încă de 15-20%. Ultimele decenii au fost marcate de importante modificări conceptuale în tratamentul cancerului mamar, modificări care privesc ponderea și secvențialitatea fiecăruia dintre mijloacele terapeutice aflate astăzi în arsenalul terapeutic al cancerului mamar. O primă remarcă este aceea că, deși cancerul mamar beneficiază de descoperirile importante făcute în domeniul chimioterapiei, chirurgia rămâne pilonul principal în algoritmul terapeutic al cancerului mamar. Există însă o tendință marcată de restrângere a extensiei gestului chirurgical, ceea ce a dus nemijlocit la apariția a două atitudini diferite: chirurgia radicală și chirurgia conservatoare, față de care, cel puțin în țara noastră există încă unele rețineri.

Cancerul mamar se dezvoltă în țesutul sânului și este o boală asimptomatică, ce poate să apară atât la femei, cât și la bărbați. La fiecare 100 de femei care dezvoltă cancer la sân câte un bărbat se îmbolnăvește de cancer de sân. Cancerul mamar poate apărea la orice vârstă. Probabilitatea apariției acestuia la femeile tinere, în vârstă de sub 40 de ani, este mică, în timp ce această probabilitate crește odată cu vârsta femeii. O femeie de 80 de ani prezintă de 5 ori mai mult riscul apariției bolii, în comparație cu o femeie de 50 de ani.

Cele mai multe din cazurile de cancer mamar nu depind de moștenirea genetică. 85% dintre femeile diagnosticate cu cancer de sân nu prezintă un istoric familial cu antecedente ale acestei boli. Studii prospective și retrospective au arătat că la 20 ani, terapia conservatoare și cea radicală au cam aceeași rată de supraviețuire și interval liber de boală, cel puțin pentru cancerele mamare de stadiul I și II, singurul contraargument real în defavoarea chirurgiei conservatoare fiind acela că aceasta este grevată de o rată mai mare a recidivelor locale, impediment care poate fi înlăturat însă de o radioterapie postoperatorie de principiu. În cele din urmă, rata de supraviețuire la distanță este principalul parametru de evaluare a eficienței tratamentului în cancerul de sân, ca de altfel în orice formă de cancer. Acest parametru complex reflectă în afară de eficiență gesturilor medicale propriu zise și eficiența unui program național coerent care trebuie să includă depistarea în masă prin metode de screening, îmbunătățirea permanentă a nivelului de educație sanitară a populației, înregistrarea cazurilor noi și monitorizarea celor vechi, ceea ce presupune existența unui registru național de cancer și implicarea activă a tuturor factorilor de decizie și execuție.

Din păcate, în țara noastră toate aceste elemente, care ar putea contribui la îmbunătățirea prognosticului bolii, sunt grevate încă de serioase deficiențe atât conceptuale cât mai ales organizatorice. Cancerul la sân este prima cauză de deces în rândul femeilor din România. În fiecare an, aproximativ 6.000 de femei se îmbolnavesc de cancer la sân și peste jumătate pierd această bătalie, cauza principala fiind diagnosticarea bolii în stadiu avansat.

Capitolul I

Elemente de anatomie și morfologie

ale sânului

Glanda mamară este în specia umană un organ pereche și simetric, anexat aparatului reproductiv și destinat secreției lactate. Embriologic provine din ectoderm. Sânul cuprinde țesut glandular (glanda mamară) și țesut celuloadipos dispus între lobii și lobulii glandulari, împreună cu vasele limfatice și nervii. Dezvoltarea ei începe în a cincea săptămână de viață intrauterină din creasta mamară și ia sfârșit în a 42-a săptămână.

 După naștere urmează o perioadă de involuție care se menține până la pubertate, când sub influența  secreției hormonale ovariene sânul începe o noua perioadă de dezvoltare. Estrogenii stimulează creșterea epiteliului  ductal din care  se dezvoltă viitorii lobuli mamari. Odata cu apariția ciclurilor ovulatorii începe secreția de progesteron care alături de  estrogeni determină aspectul final al ductelor, lobulilor și alveolelor. Tot în acest timp are loc și evoluția stromei și a țesutului adipos periglandular. La sfîrșitul pubertății dezvoltarea anatomică este completă.

I.1. Elemente de anatomie morfologică a sânului

Sânul la femeie se află în regiunea mamară care se întinde de la coasta a 2-a sau a 3-a până la al 6-lea sau al 7-lea cartilaj costal și de la marginea sternului până la linia axilară anterioară, dar în realitate, țesutul glandular mamar depășește aceste limite.

Conturul glandei prezintă patru prelungiri:

1. Prelungirea axilară sau externă, care este cea mai importantă din punct de vedere patologic,

este atât de mare, încât formează o masă axilară vizibilă care se mărește premenstrual, în cursul lactației sau în congestiile mamare postpartum

2. Prelungirea superioară sau subclaviculară

3. Prelungirea internă sau parasternală

4. Prelungirea inferioară

Cadranele sânului

Topografic, văzut din față, sânul este divizat în patru cadrane: superomedial, superolateral, inferomedial și inferolateral, de-a lungul a două axe (verticală și orizontală), ce trec prin mamelon. Văzut din fața, sânul are aspectul unui disc, al unui con sau al unei sfere, proiectată pe un plan desenat de jumatatea inferioară a perimetrului bazei care formează șantul submamar. Topografic, trasând două linii care trec prin marile diametre ale bazei conului mamar, suprafața sânului este împărțită în patru cadrane din care cele două superioare au suprafața mai mare.

Fig.1 Componentele sânului

Glanda mamară este conținută într-o capsulă fibroasă, înconjurată de un țesut celulo-adipos și acoperită la exterior detegument. În șanțul submamar, tegumentul este parțial aderent la fascia muschiului pectoral prin fibre conjunctive laxe, iar în porțiunea centrală  a sânului glanda are legături mai strânse cu areola și mamelonul decât cu restul tegumentului. În plus, la mamelon se concentrează cele 15-20 de canale galactofore principale, care se deschid spre extremitatea liberăa acestuia. Parenchimul glandular sau glanda mamară se compune dintr-un număr variabil (l0-20, mai rar până la 25) glande elementare sau lobi. La rândul lor, lobii sunt subdivizați prin septe fine conjunctive în lobuli.

I.2. Elemente de anatomie descriptivă a glandei mamare

Structura sânilor este identică la toate femeile, dar în proporții variabile, în funcție de stadiile diferite ale vieții reproductive, de propriul țesut glandular, conjunctiv și adipos.

Planurile constitutive ale mamelei

În alcătuirea mamelei intră trei elemente esențiale: învelișul cutanat la suprafață urmat de corpul mamelei, înconjurat într-o masă de tesut conjunctivo-adipos. Aceasta din urmă reprezintă țesutul subcutanat al regiunii, dezvoltată mai mult decât în jur; corpul mamelei îl împarte în două: un strat premamar și un strat retromamar, care la marginea glandei se continuă unul cu altul.

Succesiunea și stratigrafica  planurilor regiunii mamare este următoarea:

1. învelișul cutanat

2. stratul celulo-adipos premamar

3. corpul mamelei

4. stratul celulo-adipos retromamar

1. Învelișul cutanat este subțire, fin, neted și mobil. Se remarcă două zone:

a) zona de margine având o structură și caracterele obișnuite ale tegumentului general și conține glande sudoripare și foliculi piloși

b) zona centrală sau aria papilară, constituită din areolă și papila mamară (mamelonul)          

Areola mamară este o regiune circulară, de culoare roză la virgine și la nulipare, ușor brună la femeile care au născut. Este situată în partea cea mai bombată a mamelei și cu un diametru de aproximativ 2,5-3cm. La multipare are diametru puțin mai mare și este mai pigmentată. La suprafața areolei se găsesc  un număr de 10-15 de proeminențe numite tuberculi Morgagni.

Papila mamară numită și mamelon, are forma cilindrică sau conică, având vârful rotunjit și baza mai largă, situată în centrul areolei. Forma și dimensiunile papilei sunt diferite de la o femeie la alta, în funcție de vârstă, sex. Uneori mamelonul este turtit, înfundat sau ombilicat, împiedicând suptul. Are o suprafață neregulată, rugoasă, presărată cu mici creste și depresiuni. Pe vârful ei se găsesc ductele lactifere care se deschid prin niște mici orificii. Culoarea este pigmentată, ca și a areolei, și în general se potrivește cu culoarea pielii. În timpul sarcinii, mamelonul și areola se închid la culoare.

Fig.2 Vedere frontală a sânului

             Tegumentul ariei areolo-papilare are anexat un mușchi pielos, neted. La nivelul areolei mușchiul apare ca o rețea de fibre orientate circular sau radiar. La marginea areolei fibrele sunt prinse printr-un mănunchi de fibre elastice în dermul pielii, iar în partea centrală se continuă cu mușchiul acesteia. Mușchiul papilei este format din fibre musculare dispuse periferic orientate spiralat și fibre musculare centrale, verticale, orientate spre vârful mamelonului. Sub pielea vârfului mamelonului, fibrele musculare formează o placă ciuruită de orificii, prin care trec porțiunile terminale ale ductelor lactifere. Acțiunea acestui mușchi este următoarea: o comprimă, făcând-o mai rigidă și o proiectează înainte, ușurând prin aceasta alăptarea. El comprimă ritmic și ductele lactifere, expulzând laptele; dacă se contractă spastic, fibrele formează un fel de sfincter și opresc scurgerea laptelui.

             Dedesubtul tegumentului, pe lângă mușchiul amintit, substanța papilei este formată din țesut conjunctiv dens, fascicule nervoase, numeroase vase, care umplându-se cu sânge contribuie la turgescența acesteia.

  2. Stratul adipos premamar este mai gros spre periferia mamelei și se subțiindu-se treptat ajunge ca o lamă foarte subțire dedesubtul areolei și dispare complet la nivelul papilei, unde pielea aderă în corpul mamelei.

             Grăsimea premamară nu formează un strat continuu, ea este compartimentată prin niște tracturi conjunctive lamelare într-o serie de loji, ca niște pernițe. Prin prezența acestor despărțituri conjunctiv se explică cum un abces poate fi limitat la o singura loja groasă.

3. Corpul mamelei se prezintă ca o formațiune albă-gălbuie, aproximativ discoidală, mai groasă în partea centrală, subțiată la periferie și cu un contur neregulat. Este format în principal din glanda mamară, apoi din țesut conjunctiv și țesut grăsos. Glanda mamară are o față anterioară, o față posterioară și o circumferință. 

Fața anterioară este convexă și foarte neregulată, accidentată, străbătută de creste neregulate, anastomozate între ele care delimitează fosele în care se găsesc pernițele grăsimii premamare.

             Fața posterioară a glandei mamare este plată sau ușor concavă și repauzează prin intermediul grăsimii retromamare pe fascia care acoperă mușchii pectorali mari și dințați anteriori.

             Circumferința glandei mamare este foarte neregulată, date de o serie de prelungiri îndreptate în diferite direcții. Cea mai frecventă, mai mare, aproape constantă, este cea axilară.

Glanda mamară, în întregul său, este constituită din două porțiuni distincte o porțiune periferică mai moale, vascularizată, friabilă, de culoare ușor rosiatică,este formată preponderent din parenchim glandular,o porțiune centrală,  albicioasă, mai densă, mai rezistentă, conține puțini acini glandulari, fiind formată mai cu seamă din ducte excretoare ale glandei înconjurate de stromă.

Fig.3 Vedere laterală a sânului

             Dezvoltarea mamelei nu este proporțională cu mărimea corpului mamelei, ci depinde în mare măsură de abundența țesutului conjunctivo-grăsos subcutanat. Volumul corpului mamelei este mai puțin variabil și mărimea sânilor nu ne orientează totdeauna și asupra dimensiunilor și productivității sale. La fete și la nulipare, glanda este puțin dezvoltată și toată bombarea mamelei este datorată în mare parte grăsimii subcutanate. Consistența fermă, pietroasă, a sânilor este dată de starea țesutului conjunctiv, a ligamentelor suspensoare și de gradul de umplere cu grăsime a lojilor premamare. Sarcinile și alăptarea duc la relaxarea ligamentelor suspensoare și la reducerea cantitativă a grăsimii menționate, ceea ce determină înmuierea mamelelor și le dă aspectul pediculat.

 4. Stratul celulo-grăsos retromamar este totdeauna subțire și conține o cantitate variabilă de grăsime. El se interpune între fața posterioară a glandei mamare și fascia mușchilor pectoral mare și dințat anterior. Grație stratului retromamar, glanda mamară alunecă pe planul subiacent.

I.3. Musculatura sânului

Sânul este situat deasupra fasciei profunde și a musculaturii peretelui anterolateral al toracelui. Porțiunile centrală, medială și superioară a sânului stau pe mușchiul mare pectoral, iar porțiunea inferioară vine în raport cu digitațiile anterioare ale mușchiului mare dințat anterior, cu mușchiul oblic extern și fascia lui și fascia anterioară a mușchiului drept abdominal. Lateral se poate întinde până la mușchiul latissimus dorsi, iar superolateral până în axilă.

Fig.4 Musculatura sânului

I.4. Vascularizația regiunii mamare

Arterele provin, cu numeroase variații individuale, din: toracica internă, din toracica laterală, toracica supremă și intercostalele posterioare 2-3-4. Acestea asigură aportul sangvin formând o rețea situată în stratul celulo-adipos premamar, din care se răspândesc ramuri la lobi, lobuli și acini. În jurul acinilor se formează o rețea periacinoasă.

             Venele iau naștere din rețeaua capilară periacinoasă. De aici se adaugă într-o rețea largă, situată tot în stratul premamar, care devine foarte vizibilă în timpul lactației. Venele plecate din această rețea urmăresc traiectul arterelor și se varsă fie în vena axilară, fie în vena toracică internă, ele comunică larg cu cu venele superficiale ale gâtului și ale peretelui anterior ale gâtului.

             Limfaticele mamelei se împart după originea lor, în superficiale și profunde. Cele profunde se formează dintr-o rețea intralobulară iar cele superficiale adună limfa de la nivelul pielii, inclusiv a areolei și papilei mamare. Între cele două rețele există largi anastomoze.

I.5. Inervația sânului

Inervația glandei mamare și a pielii sunt intim conectate, amintire a originii ectodermale a glandei mamare. Este asigurată de:

– nervii cutanați – prelungirile ramurii supraclaviculare din plexul cervical superficial

– nervii cutaneo-glandulari – omologi plexului arterial și derivați din ramurile perforante ale nervilor intercostali pentru a constitui două grupuri: anteromedial și lateral.

Fig.5 Inervația sânului

I.6. Reglarea hormonală a mamelei

Modificarea care se petrece în timpul sarcinii și care pregătesc glanda mamară pentru lactație sunt reglate printr-un mecanism neuro-endocrin. La început intervin hormonii ovarieni apoi cei placentari.

             În ceea ce privește hipofiza, acțiunea ei se desfășoară indirectă prin releul ovarian  și este realizată prin intermediul unui hormon antehipofizar și anume hormonul mamotrof sau lactogen. Acesta are rolul de a transforma glanda caracteristic sarcinii, stimulează și întreține lactația. Un ALT hormon neurohipofiz, Șși anume oxitocina determină concentrația celulelor mioepiteliale din pereții alveolelor și a ductelor excretoare, și prin aceasta determină eliminarea laptelui.

Capitolul II

Bolile sânului

II.1.Generalități

II.1.1.Afecțiuni inflamatorii și supurative

Abcesele – sunt purulențe locale ale glandei mamare, probabil în legătură cu obstrucția ductelor lactifere. Acestea se pot localiza în partea subcutanată, subareolară, interlobulară (periductal), retromamară, centrală (lobare, simple sau multiple). Cea mai frecventă fiind localizarea subareolară. Prezintă dureri mamare, eritem, tumefacție locală a sânului, hipertermie. Lichidul scurs la examinare lasă o pată galbenă (semnul Budin).

Abcesul cronic – Apare în urma unei mastite acute nerezolvate și se caracterizează prin durere și ,,frământare,, locală. Se palpează o zonă dureroasă nodulară care la apăsare are o secreție mamelonară purulentă.

Galactocelul – este o zonă chistică care conține lapte și care se formează de obicei după întreruperea alăptării.

Mastita – este reprezentată de o celulită mai generalizată a glandei mamare, care poate să nu aibe abcese adevarate. Forma epidemică include tulpini de streptococ auriu transmise în timpul suptului; combinate cu alte infecții pot fi letale. Sânul este foarte dureros și hiperemic și prezintă puroi la apăsare.

Fig.6 Formă de mastită

Mastita neepidemică puerperală – este inflamația țesutului conjunctiv interlobular. Bolnavele au fisuri ale mamelonului și o stagnare a laptelui care determină invazia germenilor.

Mastita puerperală – inflamația nespecifică a glandei mamare apare cel mai fecvent în timpul sarcinii și alăptării infestarea cea predominant fiind cu microorganismul, S. aureus.

Mastita cu plasmocite – este o formă de mastită cu inflamație extremă. Se caracterizează prin dilatare părților subareolare, ale canalelor galactofore, reținerea secrețiilor și sclerozarea acestora cu obliterare. În jur apar fibre colagene și elastice, limfocite, plasmocite.

Ectazia ductala mamară (mastita cronică chistică) – constă în ectazie ductală difuză, cu creștera în volum mai ales a ductelor subareolare, cu conținut de material galben-portocaliu cu microcristale. De multe ori afecțiunea se manifestă prin secreție mamelonară patologică.

Inflamații granulomatoase – Mastita cronică granulomatoasă este o afecțiune care trebuie deosebită de alte inflamații granulomatoase ale sânului, cum sunt cele din TBC, sarcoidoză, vasculite și boli de colagen.

Fig.7 Mastoza fibrochistică

II.1.2. Mastoza fibrochistică

Mastoza fibrochistică este caracterizată prin apariția unor umflături dureroase (noduli) la nivelul unuia sau ambilor sâni, evidențiabili în special în perioada premenstruală. Afecțiunea mai poartă numele de modificare mamară ciclică, dat fiind faptul că simptomele diferă în intensitate în funcție de variațiile fiziologice hormonale a ciclul menstrual (simptomele apărând de cele mai multe ori înaintea menstruației și dispar după aceasta). Simptomele includ: creșterea în volum a sânilor (inflamație), sensibilitate crescută și durere, greutate la nivelul sânilor precum și zone inflamate,umflături (noduli mamari care sunt ușor evidențiabili la palparea manuală și pot fi, unici sau multipli, mobili și își pot modifica dimensiunile pe parcursul ciclului menstrual).

II.1.3. Infecțiile sânului

Infecțiile determinate de diferiți paraziți (hidatidoză) sunt infecții specifice glandei

Tuberculoza glandei mamare – este rară. Apare în perioada de activitate genitală, sarcină, alăptare. Are forma unor noduli mici, bine delimitați, uneori ulcerați.

Sifilisul mamar – sancrul mamar, forme secundare, mastita sifilitica tertiară, tratamentul fiind cel general al sifilisului.

Micozele mai fecvente sunt blastomicozele, sporotricozele, candidozele la imunodeprimați și pot fi superficiale sau profunde;

Boala Mondor este un tip rar de tromboflebită superficială cu evoluție autolimitată.

II.1.4. Chisturi și formațiuni abcedate

Chisturile sunt formațiuni lichidiene la nivelul sânului. La palpare sunt mobile, netede sau elastic, pot fi foarte sensibile, dureroase, sau nu. Sunt mai rare la femeile peste 50 de ani și nu au legatură cu cancerul de sân.

Chisturile sebacee – sunt cauzate de înfundarea unui canal a unui folicul pilos. Chisturile sebacee sunt asimptomatice, mobile la palpare iar stimularea hormonală sau prezența unei răni pot duce la creșterea dimensiunii.

Abcesele – prezintă pungi de puroi la nivelul sânului, sunt foarte dureroase, iar pielea ce le acoperă poate fi roșie, caldă sau indurată. Poate apărea febra și starea de rău. Sunt mai frecvente la femeile care alăptează.

II.1.5. Formațiuni lipomatoase

Necroza grasă – apare ca urmare a unor transformări structural a celulelor grase normale de la nivelul sânului care devin rotunde. Formațiunile pot să fie sau nu dureroase și dure. Pielea ce le acoperă poate fi înroșită sau poate prezenta echimoze (vânătăi). Apare în urma unei echimoze sau răni la nivelul sânului și se poate manifesta după mult timp de la producerea rănii.

Lipoamele – reprezintă formațiuni grase, necanceroase cu dimensiuni variate. Pot fi prezente unul sau mai multe lipoame.

II.1.6. Multiplicări celulare

Adenoamele – sunt multiplicări celulare anormale necanceroase ale țesutului glandular.

Cele mai frecvente sunt fibroadeanoamele, mai des întalnite la femeile africane și in jurul vârstei de 20 de ani. De obicei, sunt dure și rotunde și cu contur bine delimitat. Sunt puțin mobile, sensibile și suferă modificări în perioada și ciclului menstrual. Adenoamele nu se relaționeaza cu cancerul mamar.

Fig.8 Adenom

Papiloamele intraductale – sunt multiplicări celulare la nivelul ductelor mamare. Apar ca formațiuni lângă zona mamelonului ce pot determina existența unei scurgeri sângerânde. Femeile în apropierea menopauzei prezintă formațiuni unice. Cele multiple se întalnesc mai frecvent la femeile tinere.

Cancerul mamar – se palpează ca un nodul solid și dur. Apare cu o formă neregulată (nu are margini bine delimitate) și poate fi fixat la piele sau la țesuturile profunde din interiorul sânului, neputând fi mobilizat fără țesutul înconjurător. Cancerul mamar este rareori dureros și poate apărea la nivelul sânului sau mamelonului.

II.2.Cancerul

Cancerul (denumirea științifică: neoplasm malign) cuprinde o categorie de boli caracterizate printr-o diviziune necontrolată a unui grup de celule, care au capacitatea de a invada alte țesuturi din organism, fie prin creștere directă în țesuturi adiacente(invazie) sau prin migrația celulelor spre locuri mai îndepărtate în organism (metastază).

Cancerul ilustrează un întreg process fiziologic, biologic plurivalent prin care o formațiune celulară dobândește proprietățile dedezvoltare continuă, scapă de sub controlul reglării homeostatică, devine invazivă local și metastazează. Plecând de la o singură unitate celulară, transformarea malign trce mai multe etape, dintre care cele mai multe nu prezintă o manifestare clinică (perioada de latență). Deși cea mai mare parte a creșterii tumorale este clinic fără rezonanță, la un moment dat, aceasta determină semne și simptome care conduc la diagnosticare.

II.2.1.Epidemiologia cancerului de sân

Cancerul de sân este o boală hormono dependent. Nu fac cancer de sân femeile care au ovarele nefuncționale sau care nu au făcut niciodată tratament estrogenic de substituție. Raportul dintre femei și bărbați în ceea ce privește frecvența cancerul de sân este de 150:1. 

Printre femei, cancerul de sân este principala cauză de deces prin cancer la nivel mondial și cel mai frecvent diagnosticat tip de cancer. Rata de supraviețuire variază de la o țară la alta media fiind de 5 ani fiind de aproximativ 30% în regiunea subsahariană , 45% în unele părți din Asia de Sud Est și 80% în America de Nord.

Frecvența cancerului de sân, la femeie, este mai mare în țările dezvoltate din punct de vedere economic în Australia, Noua Zeelanda, America de Nord, Europa de Vest și Nord, și Israel și are o incidență scăzută în majoritatea țărilor din Asia și Africa.

Factorii care contribuie la aceste diferențe presupun diferențele factorilor hormono reproductive, utilizarea terapiilor hormonale de substituție, obezitatea după menopauză, consumul de alcool precum și programele de screening.

II.2.2. Tipuri de cancer mamar

Cancerul este o boală care se poate dezvolta în diferite zone ale sânului. Astfel se pot clasifica mai multe tipuri diferite de cancer mamar, fiind deseori repartizate în: tipuri neinvazive și invazive.

Fig.9 Evoluția canceului

1.Carcinomul ductal în situ (DCIS) este cel mai general tip de cancer de sân non-invaziv. Ductal se referă la dezvoltarea cancerului în interiorul ductelor mamare iar “in situ” înseamna originea. DCIS nu este extins dincolo de ducta mamară în orice țesut normal din jur. DCIS nu pune în pericol viața, dar cu poate crește riscul de a dezvolta un cancer mamar invaziv mai târziu. Existența anterioară a unui DCIS poate duce la recidivarea cancerului sau dezvoltarea unui nou cancer de sân decât la o persoană care nu a avut cancer de sân înainte. Pot apărea unele recidive după 5 – 10 ani de la diagnosticul inițial în procent sub 30%. Femeile cu lumpectomie pentru DCIS fără radioterapie, au o șansă de 25% – 30% de a recidiva .

2. Carcinomul ductal invaziv (IDC) numit și carcinomul ductal infiltrativ, este cel mai frecvent tip de cancer de sân reprezentând 80% din toate cazurile de cancer mamar. Se numește invaziv deoarece celulele canceroase s-au răspândit în țesuturile mamare din jur. IDC se dezvoltă ca o umflatură dură, cu margini neregulate, care se semnalează la mamografie ca o masă ghimpată. Femeile de peste 40 de ani au un risc mai mare de a dezvolta IDC, iar în jur de 50% din cazuri se întâlnesc la femeile ce au peste 65 de ani.

Alte tipuri de cancer

Alte tipuri de cancer care pot apărea dar cu o frecvență mult scăzută sunt cancerul mamar lobular și Boala Paget a sânului.

Carcinomul lobular in situ (LCIS) este carcinomul în care zona de creștere a celulelor anormale se află în interiorul lobulilor mamari și nu se răspandește în țesuturile înconjuratoare. Persoanele diagnosticate cu LCIS au mai mult de un lobul afectat. LCIS se întalnește adesea la femeile aflate în premenopauză, ce au între 40 și 50 de ani. În cele mai multe cazuri nu este depistat la mamografie și în general nu prezintă semne inflamatorii. În ansamblu, LCIS este tratabil și în multe cazuri, ținerea sub observație este suficientă.

Carcinomul lobular invaziv (ILC) denumit uneori infiltrarea carcinomului lobular, reprezintă al doilea tip cel mai comun de cancer de sân, după carcinomul ductal invaziv.

II.3.Carcinomul – generalități

 Carcinomul este o tumoră malignă cu origine celulo-epitelială. Altfel spus este cancerul care pornește din învelișul diferitelor organe (uter, col uterin, vezică urinară, trahee, bronhii, piele, esofag, stomac, colon, ovar, prostată).

Cuvântul provine din greaca antică unde inițial desemna crabul. Datorită asemănării crabului cu cancerul de sân, Hipocrate l-a folosit pentru a denumi tumorile maligne. Probabil datorită aceleiași asemănări, pe vremea romanilor, aceștia o denumeau cu termenul “rac”.

În general, orice diagnostic care cuprinde în nomenclatura sa cuvântul carcinom se referă la o tumoră malignă. Alături de acest cuvânt trebuie să apară termenul care denumește originea tumorii (de exemplu mamar sau gastric), tipul tumorii (de exemplu, adenocarcinom colonic). De asemenea diagnosticul poate să includă caractere histopatologice ale tumorii (carcinom cu celule clare), precum și stadiul ei.

Cea mai utilizată stadializare a carcinoamelor este stadializarea TNM standardizată de Organizația Mondială a Sănătății care este realizată în funcție de dimensiunile tumorii (T), numărul ganglionilor afectați (N) și prezența metastazelor la distanță (M).

II.3.1.Investigații pentru depistarea și diagnosticarea carcinoamelor

Primul care intră în contact cu pacientul este medicul care ar trebui să observe orice modificare în urma examinării sânului. Investigațiile medicale prin care sunt examinați sânii au ca scop depistarea (găsirea) și diagnosticarea unor afecțiuni în deosebi a cancerului mamar.

Diagnosticul presupune întreg procesul prin care se urmărește stabilirea cu certitudine a prezenței bolii. Diagnosticul constituie elementul de bază deoarece permite începerea tratamentului și evaluarea prognostică a pacienților. Procesului de diagnostic în oncologie urmărește mai multe etape: istoricul bolii, examinarea fizică, formularea ipotezelor, examenele de laborator, studiile imagistice pe localizări, diagnosticul patologic, stadializarea și evaluarea factorilor prognostici. În clinica oncologică, aceste etape au o dimensiune particulară deoarece orice eroare sau întârziere poate avea repercusiuni nedorite pentru pacienți. Viața acestora depinde de precocitatea diagnosticului și de corectitudinea sa.

Diagnosticul de cancer depinde de comportamentul bolnavului cât și de gradul de cunoștințe ale medicului. În prima fază, pacientul ar trebui să fie conștient de prezența unor simptome „de alarmă” (ex. tulburări funcționale, sângerări, adenopatii), care nu trebuie ignorate și investigate cât mai precoce iar medicul trebuie să aibă suficientă experiență pentru a suspiciona existența unui proces malign și a declanșa procedurile diagnostice. Din acest motiv, diagnosticul prompt de cancer este în relaționat direct cu nivelul educativ al pacienților și cu cel de instrucție profesională a medicilor. Medicul care consultă un pacient potențial cu cancer este responsabil pentru facilitarea unui diagnostic prompt, astfel încât pacientul să prezinte șanse maxime de vindecare.

Ecografia mamară și mamografia sunt două dintre cele mai frecvente și importante investigații medicale pentru depistarea diferitelor afecțiunilor la nivelul sânilor. Aceste metode de examinare sunt neinvazive și complementare, fiind recomandate de medic în funcție de vârsta pacientei sau de problema constatată în urma palpării sânilor. Ecografia mamară este utilizată cu precădere în cazul pacientelor tinere, iar mamografia la femeile peste 40 de ani și în special la cele cu factori de risc de cancer crescut (antecedente familiale).

Ecografia mamară folosește ultrasunetele pentru detectarea chisturilor și diferențierea formațiunilor mamare benigne de cele maligne. Această investigație se pretează cu precădere pentru femeile sub 40 ani, acestea având un țesut glandular mamar prea dens pentru a putea obține rezultate concludente cu ajutorul mamografiei. La realizarea ecografiei se pot vizualizarea leziunile foarte mici, nepalpabile, ganglionilor axilari, inclusiv sub și supraclaviculari sau se pot evalua unele leziuni incerte. Este neinvazivă, nedureroasă, neiradiantă, durează puțin, între 15 si 30 de minut, poate fi efectuată la orice vârstă și nu prezintă riscuri pentru femeile gravide.

Mamografia este principala metodă de examinare a sânilor la femeile cu vârsta peste 40 ani și este metoda de screening pentru cancer mamar, folosită în toate țările, pentru toate categoriile de femei, atât cele cu risc obișnuit cât și cele cu risc mare de cancer mamar. Această metodă folosește mamograful, care funcționează cu raze X, cu nivel mediu de iradiere, care detectează modificările la nivelul sânului chiar cu câțiva ani înainte de apariția semnelor și simptomelor clinice. Mamografia  poate detecta și caracteriza microcalcificările de la nivelul sânului, în funcție de aspect, număr, distribuție.

II.3.2. Stadializare

Pentru cancerul de sân sunt folosite următoarele stadii:

Stadiul 0 (carcinomul în situ). Sunt două tipuri de carcinom în situ:

– carcinomul ductal in situ – este tumora neinvazivă, stadiu precanceros.

– carcinomul lobular in situ – celulele modificate doar la nivelul lobulilor.

Dimensiunile tumorilor pot fi de mărimi diferite.

Stadiul I

Tumora are de 2 centimetri sau mai mică și nu se răspândește în afara sânului

Stadiul IIA

La acest stadiu:

– tumora este detectată la nivelul ganglionilor axilari dar nu este prezentă la nivelul glandei

– tumora are 2 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axilari 

– tumora are între 2-5 centimetri și nu s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

Stadiul IIB

Tumora glandei mamare poate fi:

– între 2-5 centimetri și s-a răspândit la nivelul ganglionilor axilari

-mai mare de 5 centimetri dar nu se regăsește la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

Stadiul IIIA

În stadiul IIIA

– tumora nu este depistată la nivelul sânilor, dar tumora este prezentă la nivelul ganglionilor limfatici axilari
– tumora este mai mică de 5 centimetri și s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici

– tumora este mai mare de 5 centimetri și s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici

Stadiul IIIB

În stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune și:

– s-a răspândit la nivelul țesuturilor din apropierea sânilor (la nivelul dermului sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor și țesutului muscular al toracelui) 

-se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sânului sau de sub braț.

Stadiul IIIC

În stadiul IIIC, tumora:

– s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari și la nivelul ganglionilor limfatici din apropierea gâtului

– se poate răspândi la nivelul ganglionilor și la nivelul țesuturilor din apropierea sânului.

Cancerul de sân în stadiul IIIC este clasificat în stadiul IIIC ce se poate opera și în stadiul IIIC care nu se poate opera.

Stadiul IV

În stadiul IV, tumora se regăsește la nivelul altor organe din corp: oase, plămâni, ficat sau creier.

II.3.3. Cauze și factori pentru apariția cancerului mamar

Factori de risc reprezintă anumite aspecte, care pot intervenii în probabilitatea ca o persoană să dezvolte cancer mamar. Există anumiți factori asupra cărora se poate interveni și care pot fi schimbați, însă în privința altora nu se poate schimba nimic.

Vârsta

Vârsta reprezintă unul dintre riscurile de a dezvolta cancer mamar, fiind preponderent la peste 50 de ani, femei care au trecut de menopauză(8 din 10 cazuri de cancer afectează femeile de peste 50 de ani).

De aceea recomandare pentru acestea, este să efectueze periodic examinări de screening pentru cancer mamar.

Istoricul familial

Cele mai multe cazuri de cancer mamar nu sunt ereditare, deși s-a demonstrate că anumite gene pot crește riscul de dezvoltare a cancerului atât mamar, cât și ovarian, fiind posibil transmise de la părinte la copil. Pentru cei care au rude apropiate cu diferite cancere, există un risc mai mare de a dezvolta la un moment dat cancer mamar.

Diagnostic precedent de cancer mamar

Dacă anterior a existat cancer mamar sau alte modificăria celulelor de tip canceros, riscul de a dezvolta cancer, fie la celălalt sân, fie la nivelul aceluiași sân, este mai mare. 

Nodul mamar benign în antecedente

Chiar dacă un nodul mamar benign nu înseamnă cancer mamar, însă unele tipuri de noduli pot crește ușor riscul apariției acestuia. De asemenea unele modificări ca hiperplazia ductală atipică sau carcinom lobular in situ pot crește probabilitatea de apariție a cancerului mamar.

Densitatea sânilor

Țesutul glandular este format dintr-un număr mai mare de celule comparativ cu alt țesut mamar, făcându-l mai dens. Cu cât densitatea este mai mare cu atât riscul de a dezvolta cancer mamar este mai ridicat.

Expunerea la estrogen

Dezvoltarea unui cancer mamar pot fi stimulată prin prezența estrogenului, un hormon feminin. Sub influența, riscul de a dezvolta cancer mamar poate crește ușor în funcție de cantitatea de estrogen la care este expus corpul. De exemplu, instalarea primei menstruații la o vârstă mai mică, menopauza la o vârstă înaintată, duc la o expunere de estrogen pentru o perioadă îndelungată.

În același mod, lipsa unei sarcini sau o sarcină târzie, poate crește riscul de a dezvolta cancer mamar, deoarece perioada de expunerea la estrogen nu a fost întreruptă de o sarcină.

Supraponderabilitatea și obezitatea

După menopauză, la cei care suferă de supraponderabilitate sau obezitate, riscul de a dezvolta cancer mamareste mai mare. Se consideră că și acest lucru este legat tot de cantitatea de estrogen prezentă în corp, întrucât această dereglare, după menopauză determină creșterea cantități de estrogen.

Alcoolul

În funcție de cantitatea de alcool consumată, riscul de a dezvolta cancer mamar poate crește. Astfel la fiecare 200 de femei consumatoare în mod obișnuit de băuturi alcoolice, zilnic, există riscul ca trei dintre ele să dezvolte cancer mamar, comparativ cu femeile care nu consumă alcool deloc.

Expunerea la radiații

Riscul de a dezvolta cancer mamar poate fi crescut ușor de anumite proceduri și investugații medicale care utilizează radiație, precum radiografiile cu raze X și examinările CT.

Terapia de substituție hormonală (TSH) administrată la femeile cu menopauză

Terapia cu hormoni(TSH) este atribuită unui risc ușor crescut de a face cancer mamar. Astfel, terapia combinată TSH, cât și terapia TSH doar cu estrogen contribuie la creșterea riscului de a dezvolta cancer mamar.