Bolile Infectioase Cauzate E Microorganisme Patogene

Cuprins

PARTEA GENERALA

Capitolul 1: Introducere.Scopul lucrarii

Istoric

1.1.1Virusul HIV de-a lungul istoriei

1.1.2Cancerul de-a lungul istoriei

1.1.3Teoriile aparitiei virusului HIV

Capitolul 2: Date generale

2.1 Date despre bolile infectioase impactul lor la nivel mondial

2.2Generalitati despre virusuri

2.3 Legatura malignitatilor cu unele familii de virusuri

2.4 Virusul HIV si boala produsa de acesta SIDA

2.5 Generalitati malignitati

Capitolul 3 Etiopatogenie

3.1 Etiologie

3.1.1 Etiologie HIV -cai de transmitere

3.1 2 Etiologia malignitatilor

3.1.3 Etiologia maligitatilor la cei cu HIV diferenta fata de populatia generala

3.1.4 Virusul HIV si influenta acestuia asupra malignitatii

3.1.5 Virusul HIV si asocierea patologiei maligne

3.2 Patogenie

3.2.1.Patogenia virusului HIV

3.2.2 Efectul HIV asupra imunitatii (modul de actiune a virusului la nivelul organismului)

3.2.3 Efectul neoplaziilor asupra imunitatii

Capitolul 4 Epidemiologie

4.1 Impactul HIV asupra populatiei din Romania s

4.2 Impactul HIV pe plan mondial

4.3 Malignitati in Romania

4.4 Malignitatile pe plan mondial

4.5I mpactul actual a malignitatilor in populatia imunodeprimata cu HIV

Capitolul 5 Diagnosticul clinic si paraclinic

5.1Tabloul clinic in infectia HIV

5.2Tabloul clinic in patologia maligna

5.3 Diagnosticul de HIV –modalitati de diagnostic descriere

5.4Diagnosticul de malignitate –modalitati de diagnostic descriere

5.5Modalitati de urmarire dupa diagnosticare a pacientilor HIV

5.6Modalitati de urmarire a populatiei afectate de neoplazii

5.7Clasificarea CDC

5.8 Stadializare neoplazii

Capitolul 6 Complicatii si deces

6.1Complicatiile bolii de baza HIV

6.2Complicatii date de neoplazii-metastaze –date generale

6.3Cauze de deces la cei cu HIV

6.4 Cauze de deces la cei cu neoplazii

Capitolul 7 Diagnostic diferentiat

7.1Diagnosticul diferential la persoanele HIV pozitiv

7.2Diagnosticul diferential la cei cu patologie maligna

Capitolul 8 Tratamentul si evolutie

8.1 Profilaxie primara, secundara si tertiara

8.2 Tratament medicamentos

8.2.1ARV –descriere,regim terapeutic HAART

8.2.2Citostatice-descriere ,care sunt de electie la cei HIV +

8.2.3Radioterapie –descriere

8.3Tratamentul igieno dietetic

8.4Efecte adverse –ARV cu citostatice/radioterapie

8.55Complicatii date de tratamentul ARV –boli

8.6 Evolutia

8.6.1dupa tratament ARV

radioterapie/citostatice

PARTEA SPECIALA

A.PARTEA GENERALA

I Introducere .Scopul lucrarii

Impactul actual al infectiei cu virusul imunodeficientei umane este un impact considerabil asupra dezvoltarii societatii umane.Infectia cu virusul HIV este o infectie care afecteaza toate componentele societatii.Este o problema de Sanatate Publica importanta datorita modului de transmitere si raspandirea in populatie ducand la pandemii care afecteaza practic toate tarile lumii.Astfel fiind o problema de Sanatate Publica atat la nivel national dar si global infectia HIV a ajuns sa fie o prioritate in Sanatatea Publica .

Prin abordarea acestui subiect am luat in discutie aspectele actuale cu privire la malignitati care apar la persoanele infectate cu virusul imunodeficientei umane .Inca de la inceput cand au aparut primele cazuri in vara anului 1981 in SUA atunci când la Centrul SUA pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) a fost raportat aparitia unei infectii pulmonare cu Pneumocystis jiroveci la cinci homosexuali si a Sarcomului Kaposi la alti homosexuali toti fiind sanatosi anterior .In anul urmator CDC a raportat alte grupari de barbati homosexuali care aveau limfom nediferentiat non-Hodgkin (LNH) acestea fiind considerate cancere rare.In timp sau demonstrat ca aceste tipuri de cancer rare apar mai frecvent la cei cu infectie HIV.Cu toate acestea patologia maligna la cei cu HIV nu se limiteaza doar la aceste doua tipuri de cancere mai apar multe alte tulburari neoplazice:cancer anal,cancerul de col uterin ,limfoame Acest lucru arata ca patologia maligna a fost inca de la inceput o problema pentru persoanele infectate cu virusul HIV .[1]

Datorita impactului HIV in populatie si a malignitatilor care apar la cei infectati duce la o problema in ceea ce priveste managemetul acestor persoane. Importanta studierii acestor aspecte poate sa faciliteze abordarea acestora si tratarea eficienta .Inainte sa se introduca terapia HAART pacientii se prezentau cu cancere agresive, iar raspunsul la tratament era dezamagitor.Dupa ce a aparut terapia HAART tipurile de malignitati si incidenta lor s-a schimbat si deasemeni raspunsul la tratament.Terapia pentru un neoplasm agresiv este o problema datorita reactiilor adverse si a toxicitatii ce pot sa apara ca urmare a interactiunii farmacologice dintre HAART si chimioterapie ceea ce poate afecta eficacitatea terapeutica. Din aceste motive e important cunoasterea bolilor maligne asociate infectiei HIV.[2]

Obiectivul acestui studiu este de a discuta relatia dintre malignitati si virusul HIV la adulti cu o atentie speciala asupra malignitatilor observate la populatia infectata raportat la populatia generala..

1.1 Istoric

Figura 1: Panglica rosie e simbolul global pentru solidaritate cu persoanele depistate HIV pozitiv și a celor care trăiesc cu SIDA.

1.1.1 Virusul HIV de-a lungul istoriei

Primele seruri sanguine in care s-a demonstrat existența virusului HIV la om datează din anul 1959 la un adult din Africa (Kongo) si 1969 de la un pacient din SUA și un marinar norvegian în 1976. Compararea virusului HIV a probei din 1959 cu cel din 1976 arată existența unui precursor comun din anii 1940-1950. Se presupune că transmiterea virusului HIV-1 la om s-a făcut cu ani înaintea acestei perioade, iar diferența genetică a tipurilor HIV1 și HIV2 arata dezvoltarea cu mulți ani înainte [3] SIDA a fost recunoscut pentru prima dată în Statele Unite în vara anului 1981, atunci când la Centrul SUA pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) a raportat apariție unei penumonii cu Pneumocystis jiroveci la cinci homosexuali care erau sănătosi anterior.Pe langa acestia au fost si un grup de oameni homosexuali dîn Los Angeles și New York raportati cu Sarcomul Kaposi anterior sanatosi.Ulterior a fost recunoscuta la consumatorii de droguri injectabile hemofilici in produse de sange transfuzii[1]

În iunie 1982 s-a făcut prima legătură între un deficit imun autodobândit legat atunci de practica homosexuală denumită Gay Related Immune Deficiency GRID [4] A urmat legătura făcută pacienților cu hemofilie afectați în același fel [5] a persoanelor afectate posttransfuzional, a heterosexualilor dependenți de droguri, ceea ce duce la concluzia transmiterii parenterale pe lângă transmiterea sexuală. În luna august al anului 1982 a primit denumirea de AIDS (Acquired immune deficiency syndrome) [6] sau SIDA

In 1983, virusul imunodeficienței umane (HIV) a fost izolat de la un pacient cu limfadenopatie.In 1985 a fost dezvoltată tehnica ELISA. În 1986 s-a stabilit numele virusului: HIV- Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienței umane).Un an mai târziu s-a aprobat primul medicament antiretroviral AZT. Ziua de 1 decembrie  a fost declarată în 1988 de OMS ca zi internațională de luptă antiSIDA.În 1990 s-a ales ca simbol împotriva discriminării persoanelor HIV-pozitive panglica roșie (figura 1)

Terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) s-a introdus in 1996 cand au devenit disponibili inhibitorii de proteaza virala.

1.1.2Cancerul de-a lungul istoriei

Datele arheologice descoperite în ultimul timp atestă că, de-a lungul istoriei, atât oamenii cât și animalele au suferit de cancer. Unele dintre cele mai vechi informații legate de istoria cancerului au fost găsite fie în manuscrise, fie observate la mumiile egiptene care prezentau tumori osoase fosilizate.Cercetătorii au descoperit, la mumii, cazuri de cancer osos numit osteosarcom și chiar de cancer la cap sau gât Cea mai veche descriere a cancerului a fost descoperită în Egipt și datează din anul 3000 î.Hr. Numele de „cancer”, însă, a fost dat de Hipocrat care a folosit pentru prima dată termenii de „carcinos” și „carcinom” pentru a descrie tumorile care ulcerează și pe cele care nu ulcerează. Primul pacient vindecat de cancer metastazic s-a înregistrat în 1956, când Metotrexatul, medicament utilizat azi în chimioterapie, a fost folosit pentru tratarea unei tumori rare numite coriocarcinom.In anii 1970, studiile clinice moderne au demonstrat că intervențiile chirurgicale pot fi eficiente pentru înlăturarea cancerului de sân.In ultimii ani ai secolului XX, chirurgii dezvoltă tot mai multe tehnici revoluționare cu ajutorul cărora reușesc să extragă cât mai puțin țesut sănătos în timpul intervențiilor de înlăturare a cancerului. Spre sfârșitul anilor 1970 încep să se folosească tehnici speciale pentru diagnosticare, precum ecografia, tomografia, tehnicile prin rezonanță magnetică și tomografia prin emisie de pozitroni.In 1895 Wilhelm Conrad Roentgen, anunță descoperirea emisiilor unor radiații penetrante pe care le numește radiații X. In doar câteva luni, radiațiile X încep să fie utilizate pentru diagnosticarea pacienților, pentru ca apoi, peste 3 ani ele să fie utilizate în tratarea cancerului.[8]

1.1.3 Teoriile privin aparitia virusului HIV

Virusul HIV este strans inrudit cu virusul care determina la primate boli asemanatoare cu SIDA.Exista o ipoteza conform careia virusul a trecut la inceputul secolului al XX-lea de la maimuta la om.La cimpanzei s-a descoperit un virus,numit SIV (simian immunodeficiency virus),aproape identic cu virusul HIV .Transmiterea virusului la om a avut loc conform parerii cercetatorilor prin consumul carnii de cimpazeu.Alte cercetari au adus la iveala faptul ca virusul a aparut pentr prima data in Africa de vest.Cercetarile filogenetice a sbtipurilor virusului HIV raportat la SIV dau nastere banuielii transmiterii repetate de la cimpanzeu la om in Camerun si/sau tarile invecinate.Teoria lui Tom Curtis din 1992 e ca virusul ar fi fost transmis de la cimpanzei la om cu ajutorul unui vaccin antipoliomielita pentru ca acest vaccin ar fi fost produs cu ajutorul cimpanzeilor la sfarsitul anilor 1950 ,teoria fiind nedemonstrata.

Capitolul 1 .Date generale

Date despre bolile infectioase impactul lor la nivel mondial

Bolile infecțioase sunt cauzate de microorganisme patogene, cum ar fi bacterii, virusuri, paraziți sau fungi,prioni .Bolile se pot răspândi fie în mod direct sau indirect, de la o persoană la alta. Zoonoze sunt boli infecțioase ale animalelor care pot duce la aparitia de boli când sunt transmise la om[1].Bolile infecțioase rămân principala cauze de boala si moarte in intreaga lume.[2] Importanta patologiei infectioase fiind aceea ca determina a doua a cauza de deces la nivel mondial mai ales in tarile subdezvoltate Boală ischemică cardiacă, accident vascular cerebral, infectii ale cailor respiratorii inferioare si boli pulmonare obstructive cronice au rămas ucigașii majori de top în ultimul deceniu.Decese date de infectia HIV a scăzut ușor de la 1,7 milioane (3,2%) decese în 2000-1500000 (2,7%) decese în 2012.[1] (figura 2)

Figura 2:

Patologia infectioasa ramane o problema importanta de sanatate publica la nivelul populatiei generale si la nivel mondial , deoarece fac parte din patologia frecventa care afecteaza varstele extreme si cu importanta epidemiologica .Bolile infectioase pot da patologie individuala a unei persoane sau afectarea unei populatii largi cum sunt epidemiile sau afectarea unor grupuri de tari cum ar fi pandemiile.De aceea bolile infectioase raman o problema de actualitate si de urmarire consumand in acelasi timp si resurse importante economice la nivel global Aproximativ 70% din resurse se indreapta catre cercetarea bolilor infectioase si a medicatiei necasare tratarii acestora .[2](figura 3)

Figura 3

Generalitati despre virusuri

Boala este rezultatul tuturor tulburarilor activitatii normale a organismului sub influenta unor agenti exteni sau interni.Acestia determinand o manifestare din partea organismului o reactie de raspuns fata de agentul patogen respectiv.Boala infectioasa apare ca rezultat al agresiunii fata de organism de catre agentului patogen ce determina modificari anatomice si functionale ce duc intr-un final la manifestari clinice (semne si simptome) si paraclinice (biologice si umorale) constituind astfel boala in sine .Infectia este insa o multiplicare a microorganismului la nivelul gazdei ,uneori poate fi in avantajul acesteia (bacteriile saprofite).

Unii dintre acesti agenti cu potential patogen sunt virusurile .”Se spune ca atunci cand Dumnezeu a terminat de creeat lumea vietuitoarelor a ramas cu o gramada de firmituri pe fata de masa si a scuturato spunand:voi sa fiti virusurile “.Cum microbii sunt considerati a fi primele organisme vii aparute pe pamant ,virusurile sunt asemanatoare acestora fiind considerate microorganisme prokariote .

Bolile determinate de acesti agenti patogeni poarta denumirea de infectii virale.Exista mai multe tipuri de infectii in functie de cantitatea de virus de la infectii abortive unde virusul nu se replica pana la infectia litica unde avem titruri mari de virus ce duc la moarte celulara.

Virusurile sunt o clasa de agenti cu potential infectios ce pot parazita omul,animalele ,plantele si bacteriile(bacteriofagi).Sunt considerati paraziti strict intracelulari .Au dimensiuni , forme variabile ,iar complexitatea si compozitia chimica diferita .Mecanismele si modul de infectare al gazdei e determinat de tipul de virus care produce infectia .Au capacitatea de a se multiplica doar la nivelul organismelor vii deoarece au nevoie de aparatul enzimatic al gazdei pentru a se multiplica .Mexcanismul de multiplicare este prin replicare virala

Structura virusurilor e organizata dintrun genom care contine informatia genetica data de un singur tip de acid nucleic AND(dezoxiribovirusurile) sau ARN(ribovirusurile).Genomul viral codifica doua tipuri de proteine:structurale si reglatorii.Proteinele structurale alcatuiesc invelisurile genomului(capsida si anvelopa),iar proteinele reglatorii au functie enzimatica.[4]

In toata lumea cele mai frecvente infectii sunt bolile cu transmitere sexuala(BTS) care sunt depistate si redepistate .Dintre BTS virale virusul HIV care e principala cauza de deces la persoanele cu varsta cuprinsa intre 25-44 ani in SUA si in tarile dezvoltate.Importanta BTS virale este aceea ca sunt incurabile si dureaza toata viata.

1.3 Legatura malignitati si unele familii de virusuri

Patologia maligna determina aparitia de tumori prin diviziuneda necontrolata si rapida a unor celule si generand alte celule cu structura anormala invadand tesuturile normale uneori si la distanta prin metastazare.Mecanismele prin care se induce aparitia de neoplazii sunt urmatoare:divizune celulara anormala,metastazare si incapacitatea de functinare a mecanismelor de protectie impotriva celuleor anormal incorect functionale adica a genelor supresoare tumorale .Un dezechilibru intre diviziunea si apoptoza celulara ,sunt alterate oncogenele si antioncogenele care se ocupa de aceste functii prin amplificarea expresiei protooncogenelor sau insertia in genomul gazdei a unei oncogene virale [4]

Desi cancerele au o etiologie multifactoriala exista si malignitati care au fost corelate cu infectii virale.Virusurile din anumite familii au fost asociate cu aparitia malignitatii.Acestea sunt:retroviridae,papilomaviridae,hepadnaviridae ,herpesviridae. Din categoria ribovirusurilor fac parte mai multe familii printre care si retrovirusurile [5].Acestea au genomul ARNss cu polaritate pozitiva Replicarea e diferita de ribovirusuri , reverstranscriptaza virala are un rol important in sinteza unei copii de ADN reverstranscrisa provirusul care intra in genomul celulei gazdei si apoi ajuta la sinteza ARNmviral si proteine virale.Sunt virusuri cu anvelopa si enzima specifica reverstranscriptaza

Retrovirusurie pot da diferite patologii ,ele fiind implicate in patologii neoplazice si infectii inaparente..Din aceasta categorie fac parte trei mari subfamilii:

oncovirinae(virusuri oncogene si neoncogene)

lentivirinae(virusuri ce determina afectiuni lent degenerative ale SNC si virusul HIV )

spumavirinae(infectii asimptomatice persistente)

Retrovirusurile sunt cele rapid oncogene(saptamani) si cele lent oncogene(luni).Genomul retrovirusurilor e oncogen doar la cele rapid oncogene .In cazul virusurilor lent oncogene patologia neoplazica e determinata prin proliferarea celuleor infectate cu virus si astfel le face susceptibile la mutatiisi transformare maligna .In cazul celor rapid oncogene provirusul se leaga langa o oncogena pe care o supraexprima,aceasta fiind o oncogena specifica ce nu are legatura cu secventele virusului.

Retrovirusurile au capacitatea de a incorpora protooncogenele si a le modifica astfel transformand celulele infectate .Astfel sa demonstrat ca ele sunt implicate in oncogeneza dar nu e suficient doar infectia virale mai sunt implicati si alti factori care conduc la patologia maligna. S-au facut studii pentru a demonstra etiologia virala a unor leucemii si limfoame si astfel au fost colegate cu retrovirusurile.Din familia oncovirinae fac parte:HTLV1 asociat cu leucemii sau limfoame cu celule T sau alte ,HTLV II in sindroame hemoragice rare,leucemia cu celule paroaseAstfel retrovirusurile mai sunt intalnite si sub denumirea de HTLV(human T-cell laukemia viruses)[4]

Alte virusuri asociate carcinogenezei:

tumori provocate de gamaherpesvirusuri -virusul EBV(limfomul Burkitt,carcionom timic ,limfom Hodgkin ,carcinom nazofaringian ,herpes uman 8 sarcomul Kaposi ,

carcinomul hepatatic dat de infectia cu virusul hepatitic B,C

carcinomul de col, uterin(HPV 1,18,31) ,anal,penian,oral,vulvovaginal virusul HPV[6]

1.4 Structura virusului HIV

Sindromul de imunodeficit dobandit (SIDA) este o boala cauzate de virusul imunodeficientei umane (HIV 1 si HIV2).Prescurtarea de HIV vine de la faptul ca este un virus ce se multiplica la nivelul celulei gazda si afecteaza omul distrugand sistemul imunitar ducand la imunodeficienta si incapacitatea organismului de a mai lupta impotriva agentilor infevtiosi.Numele bolii este dat datorita faptului ca este un sindrom ce cuprinde mai multe semne si simptome complexe care se poate croniciza dand o deficienta imuna cand sistemul imunitar nu mai lucreaza normal si eficient si o boala ce poate fi transmisa de la parinti la copiii.Virusul HIV este un virus ARN si face parte din clasa Retroviridae subfamilia Lentivirinae[5].Exista doua tipuri HIV 1 si HIV 2 manifestarile clinice dsate de cele doua sunt semanatoare diferenta intre ele este ca primul e mai virulent .[8]

Virusul HIV are o structura complexa fiind un virus ARNss care are o anvelopa ce inveleste nucleocapsida la exterior.La exteriorul anvelopei se gasesc glicoproteinele de suprafata superficiale gp 120 si gp 41 o glicoproteina transmembranara Glicoproteina gp120 indeplineste rolul de a lega receptorul CD4 intalnit pe anumite celule din organismul uman cum sunt :limfocitele Th ,macrofagele si celulele foliculare dendritice. Glicoproteina gp 41 are rol de a fuziona si a cupla receptorii deretminand internalizarea virusului HIV.O alta proteina capsidara exprimata p24 e importanta in diagnosticarea celor aflati in fereastra serologica.Nucleocapsida are doua gene structurale p7 si p9.

Genomul format din ARN viral are trei tipuri de gene care codifica proteinele structurale ce alcatuiesc invelisurile genomului(anvelopa si capsida) dar si pe cele reglatorii cu functie enzimatica. :

Gene structurale

gag(antigen de grup) pentru p17,p24,p7,p9.-pentru proteinel interne

pol(polimeraza)pentru p32,p11 codifica reverstranscriptaza

env(anvelopa) pentru gp 160,gp 120,gp41-aceasta fiind cea mai variabila gena care ii da particularitatea de a fi un virus cu variabilitate genetica foarte mare ,gena codificand aceste proteine de suprafata ale anvelopei

Gene reglatorii :

Rev-activatoare a productiei de virus

Nef-rglatoare negrativa a productiei de virus

Tat-transactivatoare-implicata in relatia cu anumiti factori de transcriere celular

Gene de maturare :

Vif-promoveaza infectivitatea virionilor

Vpu-creste proportia particulelor virale extracelulare

vpr/ vpx-gena accesorie cu functie neprecizata [3] [4]

Figura 4:

1.5Generalitati malignitati

Sub denumirea de cancer sunt adunate o multitudine de boli care au la baza aceasta caracteristica.Cancerul este o patologie care determina modificari la nivelul celulelor afectand asfel capacitatea lor de diviziune normala si in acelasi timp capacitatea de apoptoza a celulelor anormale si a celor mature .Acestea ar trebui sa moara si sa dispara din circulatia organismului dar in cazul patologiei canceroase acestea se multiplica rapid si anormal dand nastere la celule anormale ducand la aparitia tumorilor.,

Tumorile pot fi atat benigne cat si maligne .Tumorile maligne sunt cele care pot da metastaze la distanta pe cale (limfatica,hematogena sau in vecinatate) si invadeaza tesuturile din jur ducand la distructia acestora.Tumorile benigne sunt mai putin agresive unele se pot tranforma malign .Acestea nu metastazeaza dar se pot multiplica ducand la aparitia unor tumori solide de dimensiuni considerabil de mari.Celulele canceroase au capacitatea de a se transforma in celule specializate si astfel pot face angiogeneza si tumora se vascularizeaza cu sange din circulatia sistemica devenind astfel mai greu de rezecat.Au capacitatea de a pacali sistemul imunitar si asfel acesta nu le recunoaste si nu le distruge.[10]

Exista mai mult de 100 de tipuri de cancer si denumirea e data de topografia sa (organul sau tesutul implicat).[10].Denumirea unui anumit tip de cancer vine de la originea acestuia.Astfel cele care au originea in celulele epiteliale poarta denumirea de carcinoame,iar cele ce au denumirea de sarcoaame au originea derivata din celulele mezenchimale.Mai exista o categorie care au originea in tesutului hematoformator unde are loc dezvoltatrea si maturarea celulelor hematopoietice si duc la aparitia leucemiilor si limfoamelor.

Capitolul 2 Etiopatogenie

2.1.1Etiologia HIV- cai de transmitere

Infectia cu virusul imunodeficientei HIV 1 sau 2 face parte din categoria bolilor transmisibile si care are o patogenitate ridicata si care duce la un sfarsit letal.Este o infectie care are rezorvorul strict in organismul uman .Are o contagiozitate crescuta indiferent de stadiu evolutiv al bolii la persoanei respective S-a demonstrat ca infectarea depinde de incarcatura virala a persoanei cu care se vine in contact,iar cei cu infectie acuta au o incarcatura extrem de mare la fel si cei cu . Persoanele infectate cu HIV sunt contagiose toata viata si o cantagiozitate mai mare este dovedita pentru tipul HIV 1 mai mare decat pentru HIV 2 S-a demonstrat ca HIV 1 si HIV 2 au moduri de transmitere similare (4cinci0-4 cinci 4). Toate persoanele infectate trebuie considerate a fi capabil să transmită sexual HIV, indiferent de stadiul lor de infecție.O persoana este considerata contagioasa dupa 3 saptamani de infectie.Nu este un virus rezistent in mediu rezista doar 30 minute la o temperatura de 60 de grade Celsius si poate sa fie distrus de majoritatea dezinfectantelor si detergentilor

Calea de transmitere

verticala

orizontala

1.Transmiterea verticala e considerata infevtia transmisa de la mama la fat in timpul sarcinii ,al nasterii sau alaptarii.Infectia fatului este cu atat mai grava cu cat apare mai devreme pe parcursul sarcinii . In general, tratamentul profilactic al mamei cu antiretrovirale, pe tot parcursul sarcinii si al nasterii, absenta alaptarii si tratamentul copilului imediat dupa nastere scad riscul transmiterii infectiei H.I.V. la copil .Nasterea prin cezariana programata, efectuata inainte de declansarea travaliului si pe membrane intacte poate contribui la reducerea riscului .Nou-nascutul nu va fi alaptat la san, va primi profilaxie specifica si va fi evaluat asupra status-ului H.I.V. Toti copii nascuti din mame H.I.V.-pozitive se nasc cu anticorpi anti-H.I.V., proveniti din sangele infectat al mamei. Daca insa copilul nu este infectat, testul H.I.V. devine negativ dupa varsta de 16-24 luni..Transmiterea perinatala depinde de incarcatura virala si de numarul de copii /ml

H.I.V. poate fi transmis de la mama la fat prin trei modalitati:

transmitere antepartum – infectia directa poate sa se produca in utero-transplacentar in <5% din cazuri Este asociata cu un risc crescut de evolutie rapida a bolii la copil.

transmitere intrapartum – transmiterea poate sa se produca in timpul travaliului si in timpul expulziei in 90% din cazuri

transmitere postpartum – dupa nastere, prin alaptare la san

2.Transmiterea orizontala presupune mai multe tipuri de contact cu produsele biologice ale unei persoane infectate cu virusul HIV

Pe cale sexuala-orice tip de raport sexual neprotejat cu o persoana infectata are risc crescut de a dobandi infectia deoarece virusul e cantonal in secretiile genitale .Este calea predominanta de transmiter a infectiei.Este modul de transmitere predominant in majoritatea tarilor din lume.Heterosexuali e modul cel mai frecvent insa seinregistreaza in America si Europa din ce in ce mai multe cazuri de homosexuali(MSM)

Pe cale parenterala si acest lucru se poate intali in cazul transfuziilor de sange sau a alor derivate (nu in cazul albuminei sau imunoglobulinelor.Transfuzii cu sangele infectat netestat, sange infectat si recoltat de la o persoana, inainte ca aceasta sa fi dezvoltat anticorpi detectabili la testele obisnuite sau inaintea seroconversiei .Folosirea unor seringi sau a unui instrumentar medical nesteril;ranirea, penetrarea pielii sau a mucoaselor cu instrumente nesterile, de exemplu ace pentru perforarea urechii sau pentru efectuarea tatuajelor, foarfeci pentru manichiura si pedichiura, lame de ras, sau orice expunere a pielii vatamate (rani deschise) la sangele infectat. Din aceasta categorie cea mai frecventa modalitate este aceea cu seringi in cazul consumatorilor de droguri..Cei mai multi din cei ce apartin acestei categorii sunt persoae ce au consitii precare socio-economice ,fara adapost.47,71,309,310

Dintre acestea cu un grad mare de risc se numara :

Transfuziile de sange infectat sau derivatele sale

Perinatal

Raporturi homosexuale –S-a demonstrat ca sexul anal are un risc mai ridicat de transmitere a infectiei fata de sexul vaginal care la randul sau are o rata de transmitere mai mare decat sexul oral..In cazullesbienelor cazurile raportate sunt rare ,ele se infecteaza dela utilizarea de droguri injectabile 24-297

Raporturi heterosexuale in care exista leziuni la nivelul organelor genitale sangerande sau nu(femei in timpul menstruatiei ,violuri,ulcer genital )(2 cinci 8 2 cinci 9)262 .Explicatia e aceea ca leziunile duc la o inflamatie la nivelul mucoasei care duce la cresterea locaal delimfocite T celele susceptibile.267 269

Transmiterea concomitenta cu ale boli cu transmitere sexuala.Uneleboli non-ulcerative cum e gonoreea si infectia cu Chlamydia faciliteaza transmiterea infectiei HIV,deoarece petrturba mucoasa tractului genital.26cinci.Bolile cu transmitere sexuala non ulcerativee (de exemplu uretrite, cervicita, balanita, bacteriene vaginita, si a verucilor genitale) crește, de asemenea, riscul de a dobândi infectia HIV 278-280 .Tratarea acestor infectii scade incidenta infectiei hiv 290

Raporturi sexuale cu acelasi partener infectat sau cu mai multi parteneri (prostituatelor) cand nu se folosesc metode de protectie..Nu exista o corelatie intre un singur contact sexual si trasmiterea infectiei ci depinde mai mult de procentul de persoane infectate din populatie si de numarul de parteneri.

Raporturi cu bolnavi cand incarcatura virala este intr-o perioada maxima infectiei S-a demonstrat ca cei cu infectie acuta au o posibilitate ridicata de a transmite infectia .(230)deoarece concentratii mai mari de virus HIV s-a detectat la indivizii cu infectie acuta decat la cei in stadii cronice avansate (230 2 cinci 0, 2cinci 1)

Cele cu un grad mic de risc:

Accident cu ace la locul de munca in mediu sanitar

Raporturi sexuale nerepetate fiind un risc mai mare pentru femei decat pentru barbati in cazul intretinerii unui raport sexual cu o persoaa seropozitiva.

Nu se transmite infectia prin vectori(tantari sau alte muscaturi de insecte),pe cale digestiva sau pe calea aerului.Pacietul seropozitiv nu are titru crescut de virus in saliva de aceea nu e contagios prin sarut,sex oral (261 262)

Receptivitatea este la majoritatea oamenilor chiar daca au mai existat cazuri rare in cuplu cu femeia seropozitiva si barbatul care nu a contactat boala.

2.1.2 Etiologie malignitati

Factorii de risc in etiologia malignitatilor care sunt luati in discutie la ora actuala fac parte dintro serie complexa de categorii.Se considera a fi o etiologie multifactoriala

Factorii de risc se impart in doua categorii :

I.Exogeni

fizici,

chimici,

alimentari,

virali

II.Endogeni

genetici,

imunologici,

hormonali,

raspunsul la stres,

constitutionali

I.Exogeni

Fizici – radiatii ionizante, UV, microtraumatismele, campul electromagnetic

Radiatiile ionizante -de tip electromagnetic:fotonii

-de tip corpuscular: electronii, fotonii, particule α, nucleii grei

Produc ionizari in materia vie. Radiatiile UV (A, B – produc cancere de piele)

Traumatismele – mici si repetate. De exemplu: nevii pigmentari

Campul electromagnetic – de-a lungul liniilor de inalta tensiune.

Chimici – industriali organici (hidrocarburi aromatice, policiclice, amine aromate , hidrazide pesticide (+ ierbicide = cancer hepatic) insecticide)

anorganici (cromul si nichel – cancer al cavitatii bucale, nazale, cancere pulmonare arsenic – cancere pulmonare, hepatice azbest – mezotelioame

medicamente – citostatice (ciclofosfamida – acroleina (produs de metabolism) dau cancer de vezica urinara)

cloramfenicolul – hemopatii maligne

fenacetina – cancer renal

hormonii dietilsilbestrol

etinilestradiol – cancer mamar si de col

testosteron – cancer de prostata

derivati de rezerpina – cancer mama

Alte substante tuburile de plastic uleiuri minerale alcool fumatul micotoxinele – produsi chimici, metaboliti ai unor mucegaiurile (alfatoxinele) ce contamineaza faina de arahide – cancere hepatice

factori alimentari:

-regimuri alimentare bogate in grasimi alimentare si dulciuri – cancer mamar

– proteine si dulciuri – cancer de colon

– nitrozamide – conservarea mezelurilor

factori virali

II.Factori endogeni

genetici

imunologici (stari precursoare : hiperplazii,displazii ,tumori benigne)

factori constitutionali: unele cancere au predispozitie mai mare la un anumit sex ,altele apar mai frevent la o anumita varsta

2.1.3 Etiologia malignitatilor la cei cu HIV diferita fata de populatia generala

2.2Patogenie

2.1.Replicarea virala la nivel celular

Toate celulele din organism care au pe suprafata antigenul de histocompatibilitate CD4 sunt susceptibile infectiei .Astfel :

Celule ce apartin sistemului imun (limfocite T,B celule NK,epiteliul timic,megacariocite,celule STEM din maduva,macrofage,promielocite ,celule dendritice din ganglionii limfatici ,fibroblasti pulmonari)

Celulele nervoase(celulele endoteliului capilar din SNC ,astrocit,microglii,oligodendrocite,celulele plexurilor coroide,celulele neuroblastomatoase)

Celule digestive(celule enterocromatofile,celule carcinomatoase intestinale)

Celule hepatice(celule Kupffer si celule epiteliilor sinusoide celule carcinomatoase hepatice)

Altele(celule renale,miocardice,epiteliului cervicaluterin,retiniene,osteosarcomatoase,celulele membranei sinoviale,celulele carcinomului adrenal,celule prostatice,trofoblasti placentari,fibroblasti,celule Langerhams din piele)

CICLUL REPLICATIV

Initial patruns in organism virusul patrunde intracelular mediat de interactiunea dintre glicoproteinele anvelopei virale si CD4.Prin intermediul gp 41 virusul intra in celule in urma fuziunii celor doua membrane celulare.El isi pierde anvelopa si nucleocapsida si intra in celula.Nucleocapsida elibereaza ARN retroviral care e transcris in AND complementar sub actiunea reverstranscriptazei .Acest AND proviral se integreaza in genomul celulei gazde si formeaza sinteza unor noi virioni .ARN mesager eliberat in citoplasma initiaza sinteza e proteine virale care se asambleaza cu ARN din genomul viral si formeaza nucleocapside fiice.Iesirea din celule a noilor virioni se face prin inmugurire intr-un invelis lipidic avand capacitatea dxe a infecta noi celule.

Durata ununi ciclu replicativ este de 2,2 zile pentru o celula infectata .Turn overul celular e foarte rapid iar scaderea acestei rate nu este consecinta infectiei.Aceasta scadere a numarului de celule CD4 o caracteristica a pacientilor infectati cu HIV este doar consecinta replicarii virale si distructiei celulare nu sacderii de multiplicare celulare.Zilnic apar 10 miliarde de virioni.Timpul pentru formarea unei noi generatii de virioni este de 2,6 zile.Nivelul de ARN viral este foarte mare in cursul fazei de primoinfectie clinic manifesta (30.000-175.000.000copii virale/ml si scade in urmatoarele 2 luni pentru a ajunge la 60.000)

Dupa infectia primara virusul patrunde la nivelul ganglionilor limfatici si chiar daca organismul realizeaza un raspuns imun celular si umoral ce inhiba viremia primara acesta ulterior scapa de sub supravegherea imuna ducand la o infectie persistenta.Acest lucru e realizat datorita variabilitatii genomului retroviral.In ganglionii limfatici dar si in alte organe limfoide replicarea este productiva Efectul sistemului imun de a compensa citopatogenitatea prin diviziune celulara rapida a precursorilor limfocitari.Un timplimfocitele T4 raman constante in periferie 1000 cel/mmc insa declinul acestui numar precede intrarea bolnavului in stadiul simptomatic.Un numar de 500 de limfocite CD4 /mmc si o incarcatura virala de 10.000 copii ARN/ml fiind criteriu pentru terapia antivirala.

2.2.Efectul infectiei cu virusul HIV asupra sistemului de aparare imuna

Sistemul imun de aparare a organismului impotriva infectiilor este format din mai multe elemente:

prima linie de aparare –structurile anatomice de invelis si functiile lor

pielea care pe langa functia de bariera naturala de aparare are si capacitate regenerativa si pH alcalin ceea ce ajuta la o mai buna protectie

mucoasele care pe langa invelis au si functie motorie de eliminare a particulelor straine prin miscarea cililor

-mucusul

-celule imunologic competente(macrofage,limfocite,lisosim IgA secretor)

-flora bacteriana saprofita cu rol competitor

-pH

apararea biologica nespeccifica umorala si celulara

-umorala(complementul ,lisozimul,interferonul)

-celulara(fagocitoza realizata de macrofage care au un rol esential in a prezenta fractiunile antigenice specifice ale agentilor straini si astfel rolul sau in apararea imuna imediata de faza acuta

apararea celulara specifica ,celulara si umorala

-Limfocitele T este realizate de limfocitele primare care populeaza timusul unde devin competente functional si apoi se raspandesc in organism in formatinile limfoide(ganglioni,foliculi limfatici)Aceste limfocite T au capacitate de a primi informatii de la macrofage si de a reactiona corespunzator.

-Limfocitele B distribuite si ele in tot organismul (ganglioni,splina, submucoase).Ele primesc informatii de la limfocitele T sau direct de la macrofage .Ele devin plasmocite secretorii de IG specifice (Ig M, Ig G, Ig A) cu rol in recunoasterea antigenelor agentului patogen strain si marcarea acestuia servind mecanismului de liza.realizat prin complement sau limfocite citotoxice)

Limfocitete T secreta limfokine dupa ce au primit informatiile de la macrofage .Printre acestea cele mai importante sunt:

-celulele CD4 (limfocite T4) celule helper care mobilizeaza si antreneaza celulele limfatice B

-celulele CD8(limfocite T8)-rol supresor /citotoxic

-celule NK(natural killer)functie citolitica asupra agentului patogen

-celule K(killer)functie citolitica doar in combinatie cu Ac specifici care recunosc agentul patogen

Mecanismele de control al procesului imun dupa distructia agentului patogen:

-autocontrol(factorii se epuizeaza si nu se mai formeaza datorita disparitiei agentului patogen si celulele care actioneaza opus-T4-T8)

-neurohormonal(hormonii ce raspund in situatii de stres)

-genetic

Dupa acest proces limfocitele T si limfocitele B au memorie si vor pastra imunitatea fata de agentul patogen respectiv.

Infectia HIV a celulelor implicate in procesul de aparare determina:

Modificarile functionale la nivelul sistemului imun in infectia HIV

1.Alterarea “cascadei citokinice” prin scadereasecretiei de Il-2 de catre limfocitele T si scaderea sensibilitatii la Il-2 a receptorilor de pe limfocitele T infectate HIV.Exista o potentare a functiei inhibitoare a limfocitelor supresoare T8 si functia citotoxica este scazuta,

2.Scaderea functiilor macrofagelor prin:scaderea chemotactismului,prelucrarii antigenelor si raspunsul scazut la antigene .Scade Il 1 si apararea fata de patogenii intracelulari.Sinteza unor monokine toxice nervoase si scade transportul celular de gaze .

3.Scaderea pana la zero a recunoasterii antigenice in raspunsul imun umoral:scade functia limfocitelor T4 infectate si mascarea receptorilor de pe suprafata celulelor prezentatoare de antigen

4.Se compromite imunitate umorala prin aparitia de Ig G nefunctionali in exces si scade raspunsul la infectiile cu germani incapsulati

5.Scaderea globala a RIC determina :scaderea imunitatii antiinfectioase,antitumorale si antituberculoasa

6.Inhibitia citotoxicitatii naturale prin celulele NK si permite expansiunea tumorala

Dar si prin celulele T8 citotoxice

2.2.3Infectiei HIV si influenta acestuia asupra malignitatilor

In urma afectarii sistemului imun prin scaderea numarului de limfocite T4 si instalarii modificarilor functionaledin cadrul sistemului imun creste aparitia de infectii”oportuniste”si dezvoltarea cancerelor.Infectia HIV afecteaza si SNC si sistemul ganglionar limfatic ceea ce face mai sensibil la patologii organismul.

Afectarea limfocitelor B prin actiunea IL-6 duce la secretia excesiva de imunoglobuline policlonale ce dau riscul de proliferare catre limfom cu celule B.Afectarea celulelor NK duce la scaderea efectului de citotoxicitate si permite expansiunea tumorala.

O scadere a imunitatii duce la modificarea imunitatii antitumorale cu capacitatea de a dezvolta neoplazii .

CAPITOLUL 3: DATE EPIDEMIOLOGICE

3.1 Infectia HIV pe plan mondial

Infectia HIV/SIDA este o pandemie globala cazuri fiind raportate pe fiecare continent.HIV/SIDA ramane una dintre cele mai importante probleme de Sanatate Publica din lume,in special in tarile cu venituri mici si medii.Actual accesul la terapia antiretrovirala a persoanelor HIV pozitive le-a dat o sansa la o viata mai sanatoasa si previne transmiterea virusului.La sfarsitul anului 2013,11,7 milioane de persoane au primit terapie antiretrovitrala in tarile subdezvoltate ,reprezentand 36% din total de 32,6 milioane de oameni care traiesc infectati cu HIV in tarile subdezvoltate.In 2013 7 din 10 femei a primit tratament cu antiretrovitrale in contextul prevenirii transmiterii materno-fetale si mentinerea memei in viata.In 2013 1,5 milioane de oameni au murit din cauze legate de infectia HIVl la nivel global.Au fost 35 de milioane de oameni care traiesc cu HIV la srfarsitul anului 2013.Africa sub-sahariana reprezinta aproape 70% din totalul la nivel mondial de noi infectii cu HIV.In 2013 mai putin de 1 din 4 copii ce traiesc cu HIV primesc ARV comparativ cu adultii 1 din 3 .

Figura :

Pe glob cazurile de SIDA raportate subestimeaza incidenta realadatorita mecanismelor incomplete de raportare mai ales in tarile subdezvoltate si a lipsei de diagnosticare dar si de urmarire a cazurilor. Global are loc o crestere constanta a numarului de cazuri nou descoperite .Aceasta tendinta de extindere si crestere in tarile industrializate e influentata de anumiti factori precum:cresterea duratei de viata ,dezvoltarea chirurgiei de transplant si cresterea frecventei unor neoplazii si uzul pe scara larga a medicatiei imunospupresoare

Situatia in Romania

In Romania primul caz de infectie HIV a fost raportat in 1985 in Viata Medicala .In urmatorii 4 ani au fost declarate doar 170 de cazuri.Intre 1990-1995 numarul de cazuri raportate a fost de 3550 si numarul lor creste permanent.

Epidemia declansata in tara noastra are niste caracteristici:

Numarul mare de copii infectati

Extinderea infectiei cu HIV este transfuzionala in urma utilizarii materialelor sanitare nesterilizate si transfuzii excesive.

Infectia a fost introdusa in tara de persoane care au calatorit in strainatate ,in special originare din zonalitoralului si a Dunarii.

Transmiterea la adulti s-a facut pe cale sexuala

In anii 1990 50% dintre copii infectati cu HIV din Europa se aflau in tara noastra.Acest lucru datorita unor copii aflati in orfelinate care au primit transfuziisi prin folosirea de seringi in sistemul sanitar care erau necorespunzator sterilizate.Ulterior numarul infectatilor a crescut deoarece acestia au ajuns la maturitate si au crescut riscul transmiterii sexuale dar si transmiterii maternofetale. In prezent infectia s-a extins la celelalte grupe de varsta ,iar afectarea femeilor de varsta fertila ridica o problema legata de transmiterea maternofetala si astfel cresterea numarului de nou- nascuti infectati.Momentan numarul populatiei cu HIV continua sa creasca indiferent de strategiile se preventie.Trasaturile recente ale epidemiei in tara noastra sunt :a crescut numarul de consumatori de droguri infectati si varsta tanara a acestora.In 2013 se inregistrau 12.273 de cazuri de infectie cu virusul HIV care erau in viata.In 2013 situatia Romaniei ramane stabila fara modificari majore a incidentei la adulti sau copii.Principala cauza de transmitere in randul caurilor noi este heterosexuala(54,58%)A crescut numarul de cazuri de HiV in populatiile considerate cu risc inalt –consumatorii de droguri injectabile(29,23% din cazurile noi din 2013 comparativ cu 3% in 2010) Transmiterea in randul homosexualilor e constanta 11,4% Varstele afectate sunt cele tinere de 20-24 de ani in proportie de 35%Din 1985-2013 sunt 19.261 de cazuri de HIV /SIDA dintre care 50% fiind la copii (9 946)cu varste cuprinse intre 0-14 ani.Intre varsta de 20-29 exista un numar de 7012 din totalul de 12273 cazuri in viata raportate in 2013. Durata medie de supravietuire a fost de 43.4 luni (pentru barbati 42.2 luni si 45.4 luni pentru femei )Principalele cauze de transmitere e transmiterea sexuala,apoi transmiterea in randul consumatorilor de droguri injectabile si in ultimul rand homosexualii.

3.3 Malignitati la populatia infectata cu virusul HIV

Inca din 1984 se evidentiaza incidenta crescuta a limfomului malign non-Hodgkin la bolnavii infectati cu virusul HIV.Acesta fiind de 60 de ori mai frecvent la ci infectati comparativ cu populatia generala.Incidenta fiind de 2,9% la ci cu SIDA.Din 1987 prezenta acestui limfom de malignitate mare intra in criteriile de definire pentru SIDA.Aproximativ 10 % din cei infectati cu HIV vor dezvolta la un moment dat un limfom malign non-Hodgkin.Limfomul este considerat in mod traditional o manifestare tardiva a infectiei HIV,a carei aparitie este mai mult asociata instalarii unei imunosupresii severe cu un numar de limfocite CD4 pozitive sub 200/mmc si istoric anterior de manifestari specifice bolii.Comparativ cu populatia generala ,la pacientii cu infectie HIV riscul relativ al limfoamelor imunoblastice este de aproximativ 627 de ori mai mare ,iar al limfoamelor difuze cu celula mare anaplazica de aproximativ 145 de ori mai mare.Asocierea relativa clara cu limfoamele maligne chiar si in situatia neoplaziilor care nu sunt asociate caracteristic cu infectia HIV ,cum sunt limfoamele cu malignitate mica sau limfoamele T.Riscul de a dezvolta limfoame cu malignitate mica in cazul pacientilor infectati HIV pozitiv este crescut de peste 14 ori ,in timp ce incidenta limfoamelor T este de asemenea crescuta la pacientii cu SIDA .Introducerea in 1996 a terapiei HAART a dus la o scadere a incidentei limfoamelor maligne in randul persoanelor infectate cu virusul HIV.

In ultimii ani o noua patologie care e frecvent asociata la cei infectati cu virusul HIV este cancerul de col cu infectie persistenta cu HPV la femeile HIV pozitive.In 1993 cancerul de col a fost a treia localizare maligna adaugata in lista maladiilor index pentru SIDA dupa Sarcomul Kaposi,(determinat de herpesvirusull uman 8)si dupa leucemii-limfoame (asociate cu virusul Epstein Barr).Incidenta infectiei cu HPV la femeile infectate cu virusul HIV creste direct proportional cu imunosupresia limfocitelor CD4 pozitive sub 500/mmc

Figura:

3.4Epidemiologia malignitatilor in Romania

Incidenta si prevalenta cancerului in Romania este mai mica decat media europeana.Exceptie feste cancerul de col uterin care are o incidenta crescuta si ocupam printre primele locuri la nivel european.O cauza este aceea de lipsa programelor de screening.In fiecare an in Romania apar 60.000 de cazuri noi de cancer .Mortalitatea prin cancer ocupa locul doi in tara noastra dupa bolile cardiovasculare chiar daca incidenta este relativ scazuta.Principalele cauze de cancer care apar la barbati:cancer pulmonar ,cancer colo-rectal,stomac ,prostata,La femei principalele cazuri de cancer sunt:cancerul de san,de col uterin ,colon si rect.Numarul de cazuri noi diagnosticate la barbati sunt 49,8% iar la femeie de 51,2%.Mortalitatea prin cancer este in crestere mai vizibil in mediul urban datorita cresterii sperantei de viata si scaderii mortalitatii generale ,modificarea stilului de viata si factorii de risc ce duc la aparitia patologiei maligne.

3.5Epidemiologia malignitatilor pe glob

Distributia pe glob a tipurilor de cancer este diferita comparativ o zona cu cealalta si este influentata de diferiti factori de risc carcinogeni care actioneaza asupra individului acest lucru fiind sustinut si de emigranti care dezvolta patologii specifice tarilor in care ajung.Cancerul de stomac mai frecvent in Japonia,cancerul de san are o incidenta mai crescuta in Europa si America de Nord etc.Se estimeaza ca mor annual 7,6 milioane de persoane(2007)In ultimii ani numarul persoanelor diagnosticate si tratate de cancer a crescut datorita noilor terapii si tratamente ce s-au dezvoltat pe parcursul anilordar si a tehnicilor moderne de diagnosticare.La nivel European cele mai frecvente tipuri de cancer sunt:cancer de san,colo-rectal,bronho-pulmonar si de prostata.Cea mai frecventa cauza de deces este data de cancerul bronho-pulmonar .

Capitolul 5 Diagnosticul clinic si paraclinic

5.1Tabloul clinic in infectia HIV

Infectia cu virusul imunodeficientei umane are mai multe stadii diferite si in mod geneeral se imparte in patru stadii:

Infectia primara (10% din cei infectati au manifestari clinice la cateva saptamani se la seroconversiee :sindrom pasager asemanator mononucleozei infectioase (inclusiv meningita acuta)

Infectia asimptomatica(luni,uneori ani de zile (in medie 8-10 ani peentru adulti)

Stadiul clinic asimptomatic (manifestari clinice legate d infectie,dar nu definitorii pentru SIDA,)

AIDS/SIDA

1.Infectia primara

Simptomele se manifesta la cateva saptamani de la contactul infectant Acest stadiu al infecției durează cîteva săptămîni 3-4 de obicei dupa care simptomele ce apar pe parcursul acestui stadiu dispar.Este deseori acompaniat de un tablou clinic asemănătoare cu gripa/afectiunile virale.Tabloul clinic alcatuit de simptomatologie precum febra ,poliadenopatii,artralgii moderate ,sudoratii ,astenie discreta,uneori exanteme trecatoare ,odinofagie,angina eritematoasa,afectari ale mucoasei bucale, candidoza ).Mai rar apar manifestari neurologice (neuropatii periferice,encefalopatii,meningite)

Pe parcursul acestui stadiu, există o cantitate mare de virus HIV în sîngele periferic, iar sistemul imun începe să răspundă la virus prin producerea anticorpilor și a limfocitelor citotoxice (T-killer). Proces numit perioada de latenta in care pacientul e contagio doar ca nu are anticorpi circulanti care sa fie decelati in urma testelor uzuale(diagnosticul serologic negativ)-1-3 luni .Perioada de seroconversie apare cand se pozitivizeaza testelede diagnostic. Dacă testele diagnostice s-au efectuat înainte de terminarea seroconversiei, rezultatul poate fi fals-negativ.Contagiozitatea se mentine ridicata indiferent de perioada .

2.Infectia asimptomatica

Acest stadiu poate ajunge sa durează aproximativ 10 ani se caracterizează prin lipsa unor simptome majore, cu toate că în unele cazuri nodulii limfatici sunt inflamați. Nivelul de HIV în sîngele periferic scade semnificativ, dar persoanele rămîn infectate și anticorpii HIV sunt detectabili în sînge, astfel testele pentru infectia HIV vor fi pozitive.

Cercetările au arătat că HIV nu este dormant pe parcursul acestui stadiu, dar este foarte activ în nodurile limfatice. Variabilitatea de aparitie a simptomatologiei este influentata de anumiti factori:

Modul de transmitere(apar mai repede simptomele in cazul posttransfuzional si perinatal) si masivitatea infectiei

Varsta (la adult are imunitatea mai dezvoltata apare mtardiv simptomatologia fata de sugar si copilul mic)

Diferita pentru cele doua tipuri de tulpini (HIV 2 mai putin agresiv actioneaza mai lent)

O importanta o are si imunitatea si modul in care reactioneaza sistemul imun al organismului

3.Stadiul clinic asimptomatic

Apar limfadenopatii generalizate persistenta care afecteaza cel putin doua grupe ganglionare superficiale extrainghinale si un grup de infectii oportuniste ,lezuni cutanate si mucoase evocatorii. In  timp sistemul imun e afectat serios de virusul HIV. Acest fapt se întîmplă din cîteva motive:

Nodulii limfatici și țesuturile devin afectate sau "istovite" datorită activității prelungite pe parcursul anilor;

Virusul sufera mutatii și devine mai patogen, în alte cuvinte mai puternic și mai variat, ducînd la distrugerea a și mai multe celule T helper;

Organismul nu mai reușește să înlocuiască celulele T helper pierdute.

Limfadenopatia generalizata persistenta clinic apar niste tumefactii nedureroase care pot persista 2-3 luni pana la un an dispar spontan ,fara procese inflamatorii periadenite .Grupele frecvent afectate nsunt ganglionii regiunii cervicalee ,submaxilari,axilari .Acestia cresc in dimensiuni prin hiperplazie foliculara nespecifica a limfocitelor B. Odată cu deteriorarea sistemului imun, se dezvoltă simptomele. Inițial multe simptome sunt slabe, dar odată cu deteriorarea sistemului imun, acestea se acutizează. Infecția HIV simptomatică este în mare parte cauzată de apariția infecțiilor oportuniste și tumorilor cu care sistemul imun sănătos se poate lupta în mod normal. Acestea pot apare în practic toate sistemele organismului.

Semnele si simptomele ce apar in aceasta perioada sunt descrise sub denumirea ARC(AIDSRelated Complex) acestea sunt sugestive dar nu definitorii pentru infectia HIVSunt clasificate pe doua grupari :

A –manifestari nespecifice sugestive

B-infectii oportuniste sugestive pentru infectia HIV

A-manifestari nespecifice sugestive

Febra persistenta (> 3-4 saptamani cu excluderea altor cauze)

Scadere ponderala cu >10% din greutate si nu in mod voit cu diete sau alte cauze

Diaree persistenta peste 1 luna (scaune 1-3 pe zi fara alt manifestari asociate)

Astenie si fatigabilitate, stare generala alterata

Transpiratii nocturne

Splenomegalie si adenopatii

Cefalee

Manifestari ce tin de afectarea SNC (encefalopatie,amnezie,neuropatie periferica)

B-Infectii oportuniste sugestive pentru infectia HIV

Leziuni ale mucoasei bucale:candidoza recidivanta,leucoplakia paroasa,gingivita

Leziuni ale mucoasei genitale:candidoza recidivanta,displazie anala,displazie de col uterin,BTS

Leziuni ale mucoasei digestive :candidoza esofagiana ,diaree,infectii anorectale,

Afectari respiratorii(pneumonii si alte afectiuni)

Leziuni cutanate:dermatite infectioase(herpes simplex genital,herpes zoster,moluscum contagiosum) ,dermatite inflamatorii neinfectioase(dermatita seboreica ,psoriazis)

Neoplazii:sarcomul Kaposi ,epiteliol bazocelular sau cu celule scuamoase

4.SIDA

Ultima etapa de evolutie unde infectiile si neoplasmele au risc vital .Astfel acete manifestari clinice ce apar frecvent duc spre manifestarile clinice definitorii a stadiului evolutiv de SIDA manifestari clinice apar datorita scaderii imunitatii organismului si acesta nu se mai apara impotriva infectiilor si tumorilor.Scaderea limfovcitelor T helper .In acest stadiu apar alte manifestare : encefalopatia HIV,sindromul casectic (Wasting syndrom )care apare prin scaderea aportului si a absorbtiei si catabolism accentuat .Infectiile oprtuniste pentru diagnosticul clinic de SIDA sunt reactivari al unor infectii latente ale pacientului. Afectarea sistemului nervos central (SNC) poate fi independentã de stadiile evolutive. HIV are un neurotropism important ºi poate fi la originea unei patologii neurologice specifice, mai mult sau mai puþin sesizabilã din primele momente ale apariþiei ei. A fost descrisã o encefalopatie HIV numitã „complexul de dementã HIV” caracteristic adultului.

5.2 Tabloul clinic in patologia maligna

Patologia maligna are un tablou clinic care poate imbraca forme diferite uneori pacientii fiind asimpomatici in stadiile initiale ale bolii sau sa aiba ca prima manifestare pe cea determinata de metastazarea la distanta a tumorii .Simptomele sunt date de diviziunea anormala a celulelor si apar trei tipuri de manifestari:

Local-durere sau o formatiune tumorala in zona afectata

Regional –disfunctia organului afectat sau a organelor de vecinatate sau a celor afectate de metastaze

Efectul sistemic datorat productiei de hormoni sau citokine de catre formatiunea tumorala sau reactia organismuli fata de procesul expansiv

1)durere,formatiune tumorala palpabila/nepalpabila,dureroasa/nedureroasa

2)durere,formatiune tumorala ,edem,,disfunctie de organ,obstructie de cai aeriene,vasculare,urinare,LCR,biliare,de tranzit ale materiilor fecale ,slabirea sau distrugerea integritatii structurale (oase,vase,intestin subtire ),compresie nervoasa)

3)sindroame paraneoplazice(tulburari metabolice,hipercalcemie casexie ,febra ,hiponatremie ,productie ectopica de hormoni ),afectare hematologica prin tromboze si hemoragii,afectare dermatologica,afectare neurologica cu neuropatii,afectare imunologica si autoimunitate .Alte manifestari sunt cele psihologice legate de diagnostic(anxietate ,depresie)

American Cancer Society a fåcut publicå o lista de sapte semne de alarma ale unei posibile boli canceroase:

1.modificarea tranzitului intestinal sau a mictiunilor

2.o leziune tegumentara ce nu se vindeca

3.sangerari sau secretii in diferita parti ale corpului

4.ingrosare sau prezenta unui nodul

5.indigestie sau disfagie persistenta care se agraveaza progresiv

6.modificarea unor formatiuni de la nivelul tegumentului(veruci)

7.tuse persistenta insotita de raguseala si expectoratie sanguinolenta

Diagnosticul de HIV–modalitati de diagnostic descriere

In prezent exista o gama larga de analize de laborator care ajuta la diagnosticarea persoanelor HIV pozitiv.Diagnosticul se pune pa baza datelor acumulate in urma anamnezei,clinic prin examenul obiectiv,epidemiologie,si de laborator prin teste serologice.Diagnosticarea e impartita in trei etape care sunt:

Diagnosticul de triaj cand exista suspiciunea infectarii (clinica si epidemiologica)cand se fac teste rapide de diagnostic prin teste imunoenzimatice (directe si indirecte)sau prin teste rapide de imunoaglutinare

Diagnosticul de confirmare :confirmarea etiologiei prin imunodiagnosticare de laborator Western-Blot cel mai frecvent folosit sau RIPA (radioimunoprecipitare) sau imunofluorescenta,imunoamprenatre,de diferentiere HIV 1 de HIV 2,

Diagnosticul pentru monitorizarea incarcaturii virale si incadrarea in stadiu bolii in functie de clasificarile (plasma sau mononucleare periferice_PBMC)

Epidemiologie :La copii daca fac parte din colectivitati instutionalizate unde exista infectia HIV sau se cunosc cu infectia in antecedentele heredo-colaterale La adultii consumatori de droguri injectabile ,comportamente la risc –viata sexuala ,homosexualitate,coexistenta alor infectii cu trasmitere sexuala.Diagnosticarea la persoane din anturaj,parteneri sexuali,familie.Antecedente de transfuzii.Clinica sugestiva cu infectii oportunista sau boli asociate infectiei HIV.

Diagnosticarea de laborator:

Hemograma(leucopenie<4000/mmc,limfopenie<1500/mmcneutropenie,trombocitopenie anemie,hipergamaglobulinemie,proteinurie,tulburari de coagulare,hipocolesterolemie..Frotiu de sange (monocite vacuolizate,poichilocitoza,celule limfoplasmocitoide) Punctie biopsie maduva-celularitate scazuta hiperplazica pe toate liniile sau doar pe unele aplazie sau mielofibroza.Teste care arata disfunctionalitatea in sistemul imun indiferent de imunodeficienta si nu stabilesc natura agentului cauzator.

-β-2-microglobulina seric >3 mg/L

-limfopenie T4<500/mmc

Testele specifice de diagnostic :

A.Metode de diagnosticare prin detectia in ser a Ac anti-HIV

B.Metoda de diagnosticare prin detectia in sange a Ag virale circulante/genom viral

A. Diagnosticul depinde de teste care sa identifice anticorpii anti –HIVsau detectarea directa a HIV sau a uneia dintre componentele sale.Anticorpii apar in circulatie la 4-8 saptamani dupa infectie..Testul utilizat pentru screening sunt teste de depistare si este utilizat ELISA(testul de imunoabsorbtie cuplata enzimatic.In laboratoare exista un kit pentru HIV-1 si pentru HIV-2.Testele sunt notate inalt reactive/nonreactive/partial reactive.Printre factorii care dau fals-pozitiv rezultatul la testul ELISA sunt:Ac impotriva AG HLA II autoanticorpi , bolile hepatice ,vaccinare gripala recenta .Pentru confirmare se foloseste testul Western blot .Testul Western blot este un test de confirmare..Alte teste care se mai folosesc sunt:imunofluorescenta indirecta ,latex-aglutinare acestea sunt nefolosite .

Testul ELISA(Enzime –Linked-Immuno-Sorbent ASSAY)este cel mai frecvent si mai rapid test care citita la spectofotometru si in functie de intensitatea culorii se demonstreaza si proportia cantitativa a Acfoloseste Ag aemanatoare invelisului viral sau miezului acestuia obtinute prin inginerie genetica .Face diferentierea intre HIV1 si HIV 2Tehnicile sunt multiple si rezultatele calitative in functie de virajul de culoare.Are valoare doar de depistare deoarece poate da rezultate fals pozitive si de aceea in context epidemiologic daca iese rezultat negativ se mai repeta peste 3 luni.Pentru diagnostic de certitudine la cei cu ELISA pozitiv se fac si alte teste folosind si alte antigene virale sau testul Western blot.

Testul Western blot evidentiaza concomitent mai multi Ac anti-antigene virale proteice sau gp dupa greutatea lor moleculara.In urma unei reactii prin care Ac se leaga de proteinele virale si aceasta e identificata prin control standard Proba este pozitiva daca exista pozitivitate pentru 2 din cele 3 proteine gag ,pol,env.Este folosit in laboratoare de spcialitate niciodata ca depistare ci doar pentru confirmare datorita costului mare si dificultatii in realizare.

B.Util in faza de seroconversie 2-4 luni de infectie cand contagiozitatea este mare si la nou-nascuti din mame seropozitive

-tehnici de cultivare folosind limfocite de la persoane sanatoase.Se foloseste sange/tesut limfoid care e incubat 4-6 saptamani in prezenta IL-2.Dupa aceea se detecteaza Ag p24

-detectarea unor Ag virale proteice prin metoda ELISA sandwich,depistare a Ag p 24 si p 25.,proteina nef

-tehnici de amplificare enzimatica a unor gene virale sau a RNA/DNA proviral prin PCR

Multe dintre tehnici se folosesc pentru cercetare sau incertitudine sau pentru depistarea incarcaturii virale.Incarcatura virala se detecteaza prin urmatoarele metode: evidentierea si dozarea Ag p24,detectarea unor secvente genomice prin amplificare genica prin izolarea virusului

Examinare imagistica

In epoca HAART in tarile dezvoltate dar si in cele subdezvoltate pacientii HIV necesita o examinare imagistica datorita infectiilor oportuniste sau patologiilor neoplazice pe care le dezvolta.Ultrasonografia este de prima intebntie datorita sensibilitatii si specificitatii sale in special in patologia abdominala.Ca incidenta ppatologia abdominala este pe locul doi dupa patologia pulmonara si care e frecventa in epoca HAART deoarece terapiile antiretrovirale si a infectiilor oportuniste au crescut supravietuire.Leziunile investigate ultrasonografic sunt organomegalii,ecostructura parenchimului .In imagistica neoplaziile si infectiile oportuniste pot da aspecte similare.Examenul ecografic la care este supus pacientul datorita simptomelor de dureri abdominale si febra,diaree,patologie hepatica.Cele mai frecvente cauze sunt legate de HIV colangită, pancreatită, și complicații ale neoplaziilor,abcese hepatice , splenice provocate de infectia cu germeni oportunisti tuberculoza splenica ,hepatica Examinarea ultrasonografica este de precizi mare dar e influentata si de patologia pentru care se face.

cu un aspect caracteristic, cum ar fi roata interiorul unei roți, sau mai puțin Limfoamelor la pacienții infectați cu HIV / SIDA au caracteristici specifice prezente, deoarece , în cele mai multe cazuri, ei au fenotipul-B, cu mare gradul de malignitate, frecvent extraganglionar și în siturile atipice, cu debutul într-o fază avansată și cu un grad ridicat de agresivitate. Deși localizarea hepatic al limfoamelor timpul SIDA nu depășește 8%, localizare splenică poate ajunge la 15%; în ambele aceste organe, precum și în pancreasului și rinichiului, prezintă leziuni nodulare În era pre-HAART, localizare limfomatoase în gastro-intestinal Aparate fost cauza de deces al doilea numai la localizări în măduva osoasă și sistemul nervos central (SNC). Un aspect deosebit este prezenta la pacientii cu limfom de seroase cavitate(B-limfom prezintă cu ascită și îngroșarea de seroasa intestinului subțire și colonului, făcând straturile care compun buclele intestinale foarte vizibil Abdominale patologie nodul limfatic este foarte frecvent la pacienții cu HIV Totuși, dimensiunea este mai mic 25mmin 90% din cazuri Ganglionilor limfatici abdominali sunt vizibile doar dacă a crescut în volum. În era pre-HAART, incidența diareei la pacientii cu HIV / SIDA a variat 20% – 40%, iar în prezent încă variază în funcție de stadiu si de deficit imunitar; acest simptom cauzat de infectiile oportuniste , neoplazii, enteropatie legate de HIV, si droguri (aceasta este în prezent cea mai frecventă cauză de diaree la pacientii tratati cu terapie antiretrovirala).In cele mai multe cazuri, ultrasunetele sunt în măsură să dezvăluie semne specifice de patologie, dar poate indica prezenta unei gastrointestinale non-neoplazice implicare in diaree

Diagnosticul de malignitate –modalitati de diagnostic descriere

Patologia maligna este diagnosticata in principal de analiza de celule sau tesuturi.Atunci cand sunt examinate trebuie sa se stabileasaca originea tumorii:inflamatorie (reactiva) sau neoplazica.In cazul stabilirii originii neoplazice e necesar diagnosticul diferential intre tumora benigna si maligna pentru tratament.Procesul de malignitate are mai multe etape de

transformare in care celulele maligne sunt in perioada de latenta si nu dau manifestari clinice.Marea majoritate a tumorilor au o manifestare clinica atunci cand se maresc in dimensiuni astfel apar semnele si simptomele ce duc la suspiciunea de neoplazie.

Prin diagnosticul de malignitate se urmareste stabilirea absentei sau prezentei bolii.Anamneza,examenul obiectiv ,antecedentele personale patologice si cele heredo-colaterale,examinare paraclinica imagistica,diagnostic patologic,staduializare si evaluarea evolutiei si a factorilor prognostici sunt etape ce duc la diagnosticarea completa de malignitate.Precocitatea si corectitudinea diagnosticului sunt foarte importante pentru viata pacientului. (1,2).

Principuiilde diagnosticarii in cancer:

Certitudinea diagnosticului de cancer

Precocitatea diagnosticului de cancer

Formularea completa a diagnosticului

I Certitudinea diagnosticului de cance

Se face pe examinare patologica/citologic /histopatologica care se realizaeaza atunci cand avem o suspiciune din datele personale de la pacient.

Examinarea imagistica este importanta :

Radiografia

Angiografia

Urografia

CT

RMN

Scintigrafie

Ecografie

Computer tomograf cu emisie de pozitroni(PET scan)

II Precocitatea diagnosticului

Acestea tin de medic si de rapiditatea cu care se prezinta pacientul la doctor pentru anumite simptome.

III Diagnosticul oncologic complet

Trebuie stabilit tipul tumorii, stadializarea acesteia ,extindere,agresivitate si apoi abordarea unor masuri terapeutice .Diagnosticul clinic este foarte important atat semnele locale cat si semnele generale(sistemice) care pot sa apara (1,2)

O tumora maligna poate avea ca manifestari semne directe sau indirecte.Simptomele de malignitate de debut sunt cele locale.:aparitia formatiunii tumorale,o ulceratie ce nu se vindeca ,tuse cu hemptizie.,durere locala,sangerari anormale,perturbarea unui organ ce da semne clinice sau modificarea analizelor de laborator(2.3).Simptomele directe de suspiciune sunt date de cresterea anormala a tumorii si aparitia de adenopatie regionala sau metastazare in absenta semnelor directe care este tumora primara sau adenopatia regionala acestea in stadii initiale nu dor..Palparea tumorii primare e o exceptie doar in cazulorganelor usor accesibile sau in stadii avansate .Semnele de ulcerare depe piele se pot detecta usor .Semnele indirecte sunt mai frecvente avand caracter functional.Se pot manifesta scrurgeri anormale vaginale,mamelon,nas.Pot apare diverse manifestari de compresiune locala prin invazia tesutului din jur, in mediastin care dau compresiune de vase mari cu limfedem de membre ,cerebral care dau simptomatologie neurologica cu hipertensiune intracraniana ,tulburari de traanzit , icter , disfagie , dispnee , nicturie.Afectarea sistemica se prezinta cu astenie,oboseala,anorexie ,pierdere in greutate,febra prelungita,transpiratii

. Orice simptomatologie care da suspiciune de malignitate trebuie investigata cenrat pe problema.Procesele diagnostice folosesc atat mijloace paraclinice invazive dar si noninvazive.Pentru aprecierea statusului ponderal se folosesc doua scale Kamofsky sau ce data de OMS (4) avand in vedere ca pierderea in greutate e un simptom major cu care se prezinta majoritatea persoanelor afectate de o patologie maligna.

5.5 Modalitati de urmarire dupa diagnosticare a pacientilor HIV

5.6Modalitati de urmarire dupa diagnostic a pacientilor cu neoplazii

5.7 Clasificarea CDC

Manifestari clinice la adult din clasa A

Infectia HIV asimptomatica

Adenopatii persistente generalizate

Infectia HIV acura (sindrom retroviral persistent )

Manifestari clinice la adult din clasa B

Angiomatoza bacilara

Candidoza orofaringiana

Candidoza vulvovaginala(persistenta sau cu raspuns slab la terapie)

Displazie cervicala (moderata sau severa)sau carcinom cervical in situ

Simptome constitutionale(febra 38,5 sau diaree > 1 luna)

Leucoplazie paroasa orala

Herpes zoster(cel putin 2 episoade sau 2 dermatoame)

Purpura trombocitopenica idiopatica

Listerioza

Boli inflamatorii pelvine (in special daca sunt complicate cu abcese tubo-ovariene)

Neuropatie periferica

Manifestari clinice la adult din clasa C

Candidooza esofagiana

Candidoza pulmonara (trahee,bronhii,plamani)

Cancer cervical invaziv

Coccidioidomicoza diseminata(cu alta localizare sau in plus fata de localizarea pulmonara ,ganglionii hilari sar cervicali)

Cryptococcoza extrapulmonara

Criptosporidioza sau isosporidiaza cu diaree persistenta de peste o luna

Boala cu citomegalovirus

Retinita cu citomegalovirus

Encefalopatie HIV

Infectie cu virus herpes simplex.Ulcer cutaneomucos sau in plus fata de localizarea pulmonara ,ganglioni hilari si cervicali)

Sarcom Kaposi

Limfom primar cerebral

Limfom Burkitt, imunoblastic, limfom cu celule mari de tip B sau limfom cu fenotip imunologic neprecizat

Infectie cu Mycobacterium tuberculosis cu orice localizare,pulmonara sau extrapulmonara

Infectie cu Mycobacterium avium sau Mycobacterium Kansasii diseminata (cu alta localizare sau in plus fata de localizarea pulmonara,piele sau ganglioni hilari si cervicali)

Infectii cu alte Mycobacterii sau specii de Mycobacterii neidentificate de tip diseminat(cu alta localizar sau in plus fata de localizarea pulmonara,piele si ganglioni hilari si cervicali)

Pneumonie cu Pneumocystis carinii

Pnumonie recurenta

Leucoencefalopatie multifocala progresiva

Sepsis recurent cu Salmonella (netifoidica)

Toxoplasmoza cerebrala cu debut dupa prima luna de viata

Sindrom de emaciere HIV

5.8 Principii generale de stadializare a neoplaziilor

Stadializarea este expresia loco-regionala ce are rol de a preciza localizarea si dimensiunea tumorii,relatia cu tesuturile si organele invecinate,interesarea ganglionara loco-regionala.Stadializarea cancerelor reprezinta evaluarea extensiei bolii canceroase .Cunoasterea extensiei anatomice este esentiala pentru a caracteriza cancerul inainte de inceperea tratamentului si pentru prognostic.Stadializarea unei tumori particulare:tipul si gradul de diseminare sunt utilizate pentru a defini gradul de extindere a cencerului.Aceasta va include:

Invazia locala prin extensia directa in tesuturi de vecinatate

Extensia regionala pe calea limfatica (aprecierea numarului de ganglioni invadati) sau prin insamantarea in cavitatile organismului(peritoneu)

Diseminarea la distanta obisnuit prin vasele sistemului circulator

Metode de stadializare

Stadializarea clinica: aprecierea extensiei si progresiei bolii bazata pe examinarea fizica ,date de laborator clinic,imagistica si examinarea endoscopica.

Imagistica tumorala: evaluarea tumorii ,evaluarea progresiei si a diseminarii bazate pe mijloace radiologice( CT, arteriografie , RMN , PET , RX , etc.)

Stadialiazarea chirurgicala:exploararea disrecta a extensiei bolii prin proceduri cghirurgicale

Stadializarea patologica:utilizarea procedurilor de biopsie pentru a stabili gradul de diseminare ,profunzimea invaziei si afectarea ganglionilor limfatici

Tipul de stadializare

Fiecare localizare canceroasa va cuprinde doua tipuri de stadializare :

Stadializare clinica

Clasificarea TNM se bazeaza pe descriptia tumorii primare (T0-T4) ,diseminarea la ganglionii regionali(N0-N3) si diseminarea la distanta (M0-M1).Stadializarea TNM se utilizeaza pentru carcinoame.Alte sisteme de stadializare sunt utilizate pentru sistemul nervos central,limfoame(stadializarea Ann-Arbor),leucemii,mielomul multiplu si cancerele ginecologice(stadii FIGO).

Stadializarea patologica

Clasificarea patologica(postchirurgicala,histopatologica)-pTNM este bazata pe datele achizitionate inaintea tratamentului suplimentata sau modificata in functie dde datele dobandite dupa interventia chirurgicala si examinarea patologica.Evaluarea ganglionilor limfatici a fost introdusa dupa aparitia metodei ganglionului santinela si determinarea celuleor tumorale izolate . Criteriile exacte variaza cu fiecare localizare de organ ,categoriile stadiale sunt impartite in patru stadii:

STADIUL O-carcinomul in situ

STADIUL I (T0 N0 M0): tumora primara este limitata la organul de origine (cancer precoce):nu sunt dovezi de extensie ganglionara sau vasculara.Tumora poate fi uzual extirpata prin rezectie chirurgicala.

STADIUL II (T2 N1 M0) :tumora primara a invadat tesuturile din jur si ganglionii regionali din aria de drenaj a tumorii (ganglionii ” de statie I”).Tumora este operabila,dar datorita extensiei locale nu poate fi complet rezecata,pastreaza un risc crescut de metastazare la distanta.

STADIUL III (T3 N2 M0): tumora primara este mare,cu fixare la structurile profunde .Ganglionii regionali sunt invadati,adenopatiile sunt mai mari de 3 cm ,in diametru si fixate la structurile inconjuratoare.Tumora nu este rezecabila ,uzual si rezectia nu poate fi completa

STADIUL IV (T4 N3 M1):Tumora primara este extinsa (mai mult de 10 cm in diametru) Invazia in tesuturile din jur si subiacente .Ganglionii limfatici sunt invadati extensiv si exista o evidenta a metastazelor la distanta de tumora primara.

De fapt sunt doua clasificari TNM, descrise pentru fiecare localizare neoplazica: clasificarea clinica (cTNM-se bazeaza pe date obtinute in urma examenului clinic,imagistic,endoscopic,biopsie,explorarii chiruricale si altor determinari preterapeutice relevante pentru fiecare sediu).

TX-tumora primara nu poate fi evaluata;

T0-nu exista dovada tumorii primare;

Tis-carcinom in situ ;

T1, T2, T3,T4-cresterea si invazia tumorii primare.

Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluați;

No – nu există metastaze ganglionare regionale;

N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade.

Mx – metastazele nu pot fi evaluate;

M0 – nu există metastaze;

M1 -metastaze la distanța

Capitolul 7:Diagnosticul diferential al malignitatii si a infectiei HIV

7.1 Diagnosticul diferential al infectiei HIV

Infectia cu virusul imunodeficientei umane trebuie luata in considerare la orice pacient care are infectii neobisnuite si recurente ,care nu are alt motiv pentru acest lucru si mai ales daca are factori de risc sau context epidemiologicpentru infectia HIV.Oricare dintre infectiile oportuniste sepoate dezvolta la un pacient cu HIV dar acestea se pot dezvolta si la persoane care au imunosupresii de alte cauze .Pentru un diagnostic diferential corect trebuie sa avem in vedere context epidemiologic,anamneza completa si antecedentele personale patologice

implicit medicatia de le momentul prezentarii la medic.Trebuie luate în considerare alte cauze de imunosupresie : chimioterapie, tulburari ale sistemului imunitar, SCID, malnutritie severa .[12]

Infectia HIV poate fi asimptomatica sau poate sa dea o simptomatologie momonucleozic-like. Ar trebui să fie diferențiate de boli similare care provoaca febra, oboseala, dureri în gât, mialgii și limfadenopatie Acesta este asociat cu febră, transpirații, stare generală de rău, letargie, anorexie, greață, mialgii, artralgii, dureri de cap, dureri în gât, diaree, limfadenopatie generalizată, o erupție trunchiului eritematoasa maculara si trombocitopenie.Cele mai specifice dintre aceste caracteristici este o erupție maculopapular afectează predominant partea superioară a corpului și ulcere ale mucoase care afectează gura și zonele genitale.O prezentare mai puțin comună este o boală predominant gastrointestinal, inclusiv dureri abdominale, greață, vărsături, diaree, hepatită și chiar hemoragii gastro-intestinale.Prezentari rare includ encefalopatie, pneumonie și rabdomioliză asociate cu leziuni renale acute.Acesta începe doi la șase săptămâni după expunere și, de obicei, rezolvă într-o săptămână sau două, deși poate dura mult mai mult .Frecvența relativă a simptomelor care sunt corelate si au dus la luarea in discutie a diagnosticelor diferentiale orientative: [11]

Febra 80%

Rash 51%

Leziuni la nivelul mucoasei bucale 37%

Artralgii 54%

Faringita 44%

Inapetenta 54%

Scaderea in greutate >2,5kg 32%

Stare generala alterata 68%

Mialgii 49%

Febra si rash 46%

Deoarece tabloul clinic este formata dintr-o gama larga de semne si simptome ,infectia cu virus HIV nu are un tipar de baza cu semne generale pentru a fi diagnosticata uneori nu este luata in vedere si se rateaza diagnosticarea precoce.Din acest motiv a manifestarilor clinice diverse exista un diagnostic diferential complex dar axat pe cele mai frecvente semne care apar in stadiu I a infectiei acute cu virusul HIV:

EBV

Gripa

Faringita streptococica

Gastroenterita noninfectioasa/virala

Boala Crohn

Infectii de tract respirator superior

Hepatita acuta virala

Reactii adeverse la medicamente

HVS

Sifilis secundar

CMV

Toxoplasmoza /Bruceloza

Candidoza

Gonococemie diseminata

Rubeola /Varicele

Meningita/Meningoencefalita

Mycobacterium avium intracellulare

Limfoame/Limfomul Burkitt

Criptosporidioza/Criptococoza

Alte cauze care dau imunosupresie:

Cancere

Chimioterapie/Radioterapie

Terapie corticosteroida

Malnutritie

CVID

Imunodepresii congenitale

7.2 Diagnosticul diferential al patologiei maligne

Diagnosticul diferential al formatiunilor tumorale in functie de localizarea in organism si aspectele clinice si morfopatologice in urma examinarii paraclinice imagistice.Asemanarile intre cele doua tipuri de tumori sunt:

Pot atinge dimensiuni extinse

Risc asupra supravietuirii

Pot recidiva

Diagnosticul diferential intre tumorile maligne fata de cele benigne se face in functie de anumite caracteristici :

Semnele clinice :sunt invariabile si pot imbraca diferite forme ceea ce pun probleme de diagnostic cu alte patologii atunci cand formatiunea tumorala nu este vizibila sau nu este prima manifestare cu care pacientul se prezinta la medic.Trebuie excluse alte patologii patologia infectioasa(TBC poate da scadere in greutate),patologia endocrina (sindromul paraneoplazic),limfadenopatii de alte cauze.

Anamneza si antecedentele personale patologice si antecedentele heredo-colaterale pot fi utile in diagnosticul diferential de alte cauze care dau aceeasi simptomatologie. Prezenta factorilor de risc implicati in patologia maligna(toxici,virali,comportamente vicioase etc).Diagnosticul de certitudine se face in urma examenului histopatologic,

Capitolul 6:Complicatii si deces

6.1 Complicatia bolii de baza HIV