Bolile Cronice ale Pancreasului

=== 344ae6a317c73b3381508c73dfd1ec5a7f4c7d0b_550621_1 ===

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

A PANCREASULUI

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă, trebuie efectuată o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia pancreasului.

Așadar ,pancreasul este o glandă anexă a tractului digestiv.Pancreasul este o glandă cu dublă secreție – externă și internă – a nexataduodenului.

Forma este neregulată, asemănatoare unui ciocan.Este alungit în sens transversal și are o extremitate dreaptă mai voluminoasă iar porțiunea stângă mai subțiată,ascuțită.Este turtit în sens antero-posterior și este aplicat pe peretele posterior. Este alungit în sens transversal, iar capătul drept este voluminos și cel stâng ascuțit. Pancreasul este așezat transversal, profund în abdomen, având raporturi cu coloana vertebrală. La dreapta sa se găsește duodenul, iar la stânga splina. Pancreasul ocupă astfel epigastrul, iar coada sa ajunge în hipocondrul stâng.

Direcția – este așezat în cavitatea abdominală retroperitoneală, la nivelul primelor vertebre lombare.Se întinde de la concavitatea doudenului până la splină.

Culoarea este roz-cenușie devine roșie în timpul activității.La suprafață are un aspect lobulat .

Dimensiuni.Lungimea glandei variază între15-20 cm;înălțimea de 4-5 cm (la nivelul capului) și grosimea 2 cm. Pancreasul este mai voluminos la bărbat decât la femeie și ajunge la dimensiunile maxime până la vârsta de 40 de ani, apoi de la 50 de ani descrește treptat. Greutatea pancreasului nu este mai mare de 100 g, în medie fiind de 80 g.

Conformația exterioară.Pancreasul este format din două porțiuni perpendiculare un pe alta .

Porțiunea dreaptă orientată vertical, este mai voluminoasă și se numește cap.

Porțiunea orizontală,ușor oblică în sus și spre stânga, se numește corp;ea se termină ascuțindu-se ,prin coadă.

Între cap și corp se găsește un segment mai îngustat,numit col. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.163,2009)

Configurația externă – are forma literei J- este așezat în poziție transversală- este lung de 15-22 cm, înalt de 4-5 cm și gros deaprox. 2 cm.

Greutatea este în medie de 80 grame.I se descriu patru părți: capul, gâtul, corpul, coada.

Capul este partea cea mai voluminoasă și are forma aproximativ ovală. El este înconjurat de duoden.Din marginea stângă a porțiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire,care se încurbează ca un cârlig și se îndreaptă medial și în jos,pe dinapoia vaselor mezenterice superioare: se numește procesul uncinat.Între cap și procesul uncinat se formează o scobitură adâncă numită incizura pancreatică.

Corpul sau istmul pancreasului este o porțiune îngustă, care leagă capul de corp.Are formă de prismă triunghiulară,cu trei fețe și trei margini .

Fața anterioară prezintă în vecinătatea capului,o proeminență joasă și rotunjită-tuberozitatea omentală;spre stânga prezintă o depresiune largă și puțin adâncă,impresiunea gastrică în care se așează stomacul.

Fața posterioară este pe două șanțuri pentru artera și vena lienală.

Fața inferioară privește spre organele etajului submezocolic.

Marginile se formează prin întâlnirea fețelor și sunt:superioară,anterioară și inferioară. Corpul este porțiunea alungită a pancreasului, care are o poziție aproape perpendicular ape axul vertical al corpului dar este și porțiunea terminală a organului, care vine în raport cu splina.Ea este partea mobilă a pancreasului. 

Situație.Pancreasul este situate profund în abdomen și este aplicat pe coloana vertebrală.La dreapta lui se găsește duodenul,la stânga splina.El este împărțit prin inserția mezocolonului transvers,în două porțiuni:una supramezocolică (situată în etajul superior al abdomenului) și alta submezocolică (situată în etajul inferior al abdomenului).Pancreasul răspunde primei vertebre lombare;el poate urca până la a 12-a vertebră toracală (situație înaltă) sau poate coborâ până la a 3-a lombară (situație joasă).Pancreasul ocupă astfel epigastrul,iar prin coadă pătrunde în hipocondrul stâng. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.165,2009)

Mijloace de fixare.Pancreasul este unul dintre organele cele mai fixe ale activității abdominale.El este menținut în poziția sa prin conexiunile cu duodenul,în care se deschid canalele sale excretoare;prin peritoneu;prin fascia de coalescență retroduodeno-pancreatică Treitz;prin vase și nervi .Acestora li se adaugă și presa abdominală.

Nu toate porțiunile pancreasului au aceeași fixitate,capul fiind cuprins în concavitatea duodenului,este cu mult mai bine fixat decât coada,legată de splină prin ligamentul frenicolienal.În cazurile excepționale,pancreasul a fost găsit deplasat în torace,sau formând conținutul unei hernii ombilicale.

Raporturile pancreasului au aceeași fixitate.Capul,fiind cuprins în concavitatea duodenului,este cu mult mai bine fixat decât coada.Raporturile pancreasului ,mai cu seamă cele ale duodenului,fapt care i-a făcut pe unii să le cuprindă împreună sub numele de simbioza duodeno-pancreatică.Expuse sintetic raporturile pancreasului sunt următoarele:

●capul pancreasului este cuprins în concavitatea duodenului;

●capul pancreasului vine în raport înapoi cu ductul coledoc;

●pe fața posterioară a pancreasului se găsește fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz;

●pancreasul este împărțit prin mezocolonul transvers în două porțiuni;cea mai mare parte a lui se găsește în etajul supramezocolic;

●deoarece mezocolonul transvers închide în jos bursa omentală,porțiunea supramezocolică a glandei răspunde acestei cavități;

Raporturile pancreasului sunt :

Capul prezintă de studiat circumferința, o față anterioară și o față posterioară.

Circumferința vine în raport cu comcavitatea duodenului ,de care aderă prin tracturi conjunctive solide .Aderența celor două organe variază după diferitele lor porțiuni.

La nivelul primei porțiuni,nu există o aderență propriu-zisă și conturul capului pancreasului este doar aplicat pe duoden.

La nivelul porțiunii descendente a duodenului,circumferința pancreasului este groasă și prezintă un jgheab care îmbrățișează duodenul,,ca parotidita ramura mandibulei,,Rareori formează un adevărat inel complet,care ar putea ștrangula duodenul și să jeneze sau chiar să oprească tranzitul (pancreasul inelar).

La nivelul porțiunii transversale a duodenului ,conturul capului devine din nou subțire și acoperă doar fața lui anterioară.

Pe fața anterioară a capului pancreasului se află vasele gastroepiploice drepte și uneori pancreaticoduodenale .Peste procesul uncinat trec vasele mezenterice superioare .Această față împreună cu vasele care o parcurg,este acoperită de peritoneu și încrucișată de rădăcina mezocolunului transvers .

Porțiunea supramezocolică a feței se află în vestibulul bursei omentale și este acoperită înainte de porțiunea pilorică a stomacului;

Porțiunea submezocolică răspunde cavității peritoneale mari și vine în raport cu colonul transvers și cu ansele intestinului subțire.

Fața posterioară are un raport deosebit de important cu ductul coledoc,care este aplicat pe ea prin fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz.

Raportul cu coledocul explică retenția de bilă și prin aceasta icterul prelungit,în cazul comprimării ductului printr-o tumoră a capului pancreasului. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.165,2009)

Fața posterioară a capului vine în raport cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale;cu vena cavă inferioară,care repauză pe stâlpul drept al diafragmei și pedicul renal drept.Procesul unciat ajunge până la flancul drept al aortei.O tumoră a capalui pancreasului poate comprima vena cavă inferioară și să dea edeme ale memrelor inferioare.

Colul pancreasului este încojurat de vase.

În incizura superioară,mai largă,se găsește duodenul și cotul arterei hepatice din care pleacă artera gastroduodenală (aici se face ligatura ei).

În cinzura inferioară se găsesc, duodenul și cotul arterei hepatice din care pleacă artera gastroduodenală (aici se face ligatura ei).

În incizura inferioară se găsesc vasele mezenterice superioare .Aici ia naștere uneori din mezenterică,artera colică mijlocie,care poate fi lezată în cursul intervențiilor pe pancreas care duc la necroza colonului transvers

Fața anterioară a colului este acoperită de porțiunea pilorică a stomacului,de care este separată prin vestibulul bursei omentale.

Pe fața lui posterioară se formează vena portă,care urcă apoi spre pediculul hepatic.Compresiunea venei printr-o tumoră dă naștere ascitei.

Corpul are următoarele raporturi :

Fața anterioară vine în raport cu fața posterioară a stomacului (impresiunea gastrică) din care este despărțită prin bursa omentală.Această față este acoperită de peritoneul parietal al bursei.

Fața posterioară,este în raport cu fascia retroduodenopancreatică Treiz .

Prin intermediul acestia corpul pancreasului stabilește raporturi,de la dreapta spre stânga,cu următoarele organe:

•aorta cu originea mezentericei superioare,acoperite ambele de plexul celiac;

•cu vena renală stângă;

•cu rinichiul stâng;

•cu artera și vena lienală care străbat șanțurile de pe această față;

•vena lienală primește vena mezenterică inferioară și formează trunchiul lienomezenteric,care participă la formarea venei porte;

•grupul important al limfonodurilor pancreaticolienale .

Prin intermediul acestor organe,fața posterioară repauzează pe coloana vertebrală și pe stâlpul stâng al diafragmei.

Fața inferioară este acoperită de peritoneul marii cavități și prezintă trei impresiuni lăsate de organele cu care vine în raport,de la dreapta spre stânga:flexura duodenojejunală,ansele jejunale superioare și coloanele transverse.

Marginea superioară vine în raport cu plexul celiac (care se prelungește și pe fața posterioară și este parcursă în parte de artera lienală.

Coada pancreasului se îndreaptă spre splină .Uneori cele două organe vin în contact alteori rămân îndepărtate;ele sunt legate prin ligamentul frenicolienal.

Structura pancreasului .Pancreasul este o glandă mixtă (amficrină) cu secreție exo-și endocrină.La periferie glanda are o capsulă conjunctivă subțire.Ea se continuă în interiorul organului prin stromă,formată din septe conjunctivo-vasculare de asemenea slab dezvoltate,care separă forțe incomplete lobii și lobulii .În structura glandei pancreatice se disting două părți componente:

Fig.1.Pancreasul –figură per ansamblu

Masa principală are o funcție exocrină și secretă sucul pancreatic,pe care îl varsă în duoden.O parte cu mult mai mică,are funcție endocrină.Este formată dintr-o mulțime de grămăjoare celulare dispersate în țesutul exocrine,numite insulele Langerhans.Ele secretă doi hormone-insulina și glucagonul-cu rol în metabolismul glucidelor .Sunt indicații că glanda pancreatică joacă un rol important în reglarea presiunii sanguine. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.167,2009)

Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcătuit din două părți:

●Pancreasul exocrin reprezintă 97-98 % din volumul glandei și este o glandă tubulo- ancinoasă, care se aseamănă ca structura cu glandele salivare,de aceea a mai fost numită glanda salivară abdominal .

●În structura canalelor excretoare intră un perete propriu,de natura conjunctivă cu elemente musculare,și un epiteliu cilindric .Pancreasul este acoperit cu o capsulă fibroasă, care trimite spre interior pereții ce împart în doi lobi și lobuli.

Lobulii sunt formați din acini glandulari, aceștia fiind formați la rândul lor din celule pancreatice care secretă sucul pancreatic. Fiecare acin prezintă un canalicul excretor.

Canaliculele excretoare unindu-se, formează canale excretoare, care se deschid în două canale mari colectoare: canalul Wirsung și canalul Santorini

Canalul Wirsung ( principal ) se întinde de la coadă până la cap, deschizându-se în duoden,prin ampula lui Valter.

Canalul Santorini ( accesoriu ) pornește din canalul Wirsung la nivelul corpului pancreasului și se deschide tot în duoden.

Când ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilată și asigură scurgerea sucului pancreatic în duoden.Sucul pancreatic este un lichid incolor, care conține trei fermenți: tripsina,amilaza și lipaza.

Pancreasul endocrin se află între acinii glandulari din regiunea capului și a cozii, se găsesc niște celule glandulare care formează insulele Langerhans și care secretă hormonii:insulina, glucagonul.

Celulele glandulare sunt mai mici față de acinii glandulari,nu formează cavități și canale secretoare.In structura lor au:

●celulele A, situate predominant în centrul insulelor(elaborează și secretă glucagonul);

●celulele B, mai numeroase (circa 80 % din totalul celulelor endocrine), așezate în special la periferia insulelor (secretainsulina).

Pancreasul endocrin conține și celule D care secretă somatostatina (STS) și gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secreției celulare A și B.

Pancreasul endocrin conține și celule ce secretă polipeptidul pancreatic: celulele PP.Insulele lui Langerhans sunt formate din cordoane celulare între care se găsesc capilare;la periferie sunt înconjurate de o rețea reticulo-capilară.Insulina este hormon hipoglicemiant ,determină sinteza glicogenului în ficat și prin aceasta scade concentrația glucozei în sânge. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.168,2009)

Canalele excretoare ale pancreasului sunt două:unul principal și celălalt accesorAmândouă sunt cufundate în parenchimul glandular și se deschid în duoden.

Funcția pancreasului

Secreția exocrină a pancreasului exocrin este asemănătoare cu structura glandelor salivare (pancreasul a fost denumit glanda salivară a abdomenului) – este format din acini secretori și ducte ce pătrund printre lobuli și care confluează formând două canale excretoare mari – Wirsung – canalul principal și Santorini – canal accesor. Canalul Wirsung se deschide în duoden (prima porțiune a intestinului subțire) printr-un orificiu comun cu canalul coledoc (canalul coledoc conține bila). Orificiul este numit ampula lui Vater și este prevăzut cu sfincterul lui Oddi. Secreția exocrină a pancreasului este sucul pancreatic.

Sucul pancreatic este secretat în cantitate de 1000–1500 de ml la 24 de ore și este un lichid clar, vâscos și cu un pH alcalin (variază între 7 și 9). În compoziția sucului pancreatic se găsesc substanțe organice și anorganice, dar componentul principal este apa (apa reprezintă mai bine de 90% din componența sucurilor digestive).

Dintre substanțele anorganice, un rol deosebit de important îl are ionul de sodiu și anionul bicarbonic (pe lângă aceste substanțe se mai secretă și alți ioni – K, Mg, Ca, Cl). Cele două substanțe formează bicarbonatul de sodiu ce asigură alcalinitatea sucului pancreatic. Sucul pancreatic trebuie să aibă un pH alcalin pentru a neutraliza aciditatea sucului gastric la pătrunderea acestuia în duoden.Substanțele organice sunt reprezentate de enzime. Acestea au acțiune asupra glucidelor, proteinelor și lipidelor.

Tripsina este o enzimă proteolitică ce este secretată sub formă inactivă pentru a preveni autodigestia pancreasului. Enzimele proteolitice atacă proteinele fără discriminare; ele nu fac distincție între proteinele organismului și cele provenite din alimentație. Pe lângă acest mecanism de protejare, pancreasul secretă o substanță – antitripsina. Aceasta este o antienzimă ce are proprietatea de a neutraliza și distruge tripsina, dar previne și activarea altor enzime proteolitice. Dacă canalele de eliminare a sucului pancreatic sunt blocate, se adună cantități mari de suc pancreatic, iar inhibitorul tripsinei nu mai poate face față. În acel moment enzimele proteolitice sunt activate și în câteva ore pancreasul este autodigerat – se produce pancreatita acută, adesea fatală. La un pH de 7–8 tripsina devine activă. În intestin tripsina este activată de enterokinază, o proteină secretată de mucoasa duodenului. Tripsinogenul, forma inactivă, devine tripsină, forma activă, prin pierderea a 6 aminoacizi din structura moleculei sale.

Chimotripsina: este tot o enzimă din categoria celor proteolitice, secretată sub formă inactivă și activată de către tripsină. Dacă tripsina prezintă proprietatea de a coagula sângele, chimotripsina poate coagula laptele – îl separă în două fracțiuni, lichidă și solidă.

Carboxipeptidaza: este o enzimă pancreatică ce acționează asupra proteinelor. Este secretată sub formă inactivă și activată de către tripsină în prezența zincului.

Colagenoza, elastaza, ribonucleozele, protaminaza și leucinaminopeptidaza sunt alte enzime prezente în sucul pancreatic ce completează categoria enzimelor proteolitice.

Enzimele glicolitice sunt reprezentate de amilaza pancreatică (asemănătoare cu amilaza salivară). Aceasta este secretată sub formă activă și are o acțiune mult mai intensă. pH-ul optim la care acționează amilaza pancreatică este de 6,5–7. Rolul amilazei este de a scinda glucidele în compuși mai mici ce pot fi ușor absorbiți în sânge.

Enzimele lipolitice sunt reprezentate de lipaza pancreatică. Rolul acestei enzime este de a separa prin hidroliză acizii grași de glicerol. pH-ul optim la care acționează este de 7–8, iar prezența ionilor de Ca și Mg este necesară. Acțiunea asupra lipidelor este favorizată de sărurile biliare ce emulsionează lipidele – astfel se mărește suprafața de contact dintre enzimă și substrat (grăsimea în cazul lipazei). Dacă lipaza pancreatică lipsește, grăsimile trec nedigerate și duc la apariția steatoreei – grăsimile se elimină odată cu fecalele.Pe lângă lipaza pancreatică mai există și alte enzime cu acțiune lipolitică – colesterol esteraza și lecitinaza. Acestea acționează asupra colesterolului alimentar și a fosfoaminolipidelor.

Reglarea secreției de suc pancreatic

Sucul pancreatic, ca majoritatea secrețiilor digestive, este controlat pe cale nervoasă și umorală. Controlul nervos al secreției de suc pancreatic este realizat prin intermediul nervului vag și prin mecanisme reflexe – vederea sau mirosul alimentelor.Rolul principal în reglarea secreției pancreatice îi revine hormonilor. Acidul clorhidric conținut de chimul gastric ajunge în duoden și la contactul cu mucoasa acestuia determină eliberarea unei substanțe – secretina, care, după ce ajunge în sânge stimulează secreția pancreatică, intestinală și biliară. La nivelul stomacului, secretina inhibă secreția acidului clorhidric.

CCK-PZ (colecistokinin-pancreozimina) este un hormon secretat și eliberat de către mucoasa duodenului. Printre rolurile sale se numără și stimularea secreției pancreatice și biliare. În 1978, Gibbs afirma că eliberarea de CCK-PZ asigură senzația de sațietate.

VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) este un hormon secretat de mucoasa intestinală, implicat în procesele de digestie, dar care acționează și în alte teritorii. La nivelul pancreasului determină intensificarea secreției de bicarbonat.

GIP (peptid gastric inhibitor) a fost descoperit în 1971 și este secretat, în special, de mucoasa duodenală. Acest hormon acționează asupra pancreasului endocrin, intensificând secreția de insulină și glucagon.

Enteroglucagonul este un hormon ce inhibă secreția pancreatică și este eliberat de celule de tip L din mucoasa intestinului subțire.

Somatostatinul a fost izolat în 1976 și este secretat de celulele de tip D din mucoasa intestinului subțire și insulele lui Langerhans din pancreas. Acțiunea acestui hormon asupra secreției de suc pancreatic este de tip inhibitor.

Polipeptidul pancreatic (P.P.) este secretat de celulele P.P. din pancreasul endocrin și inhibă secreția de suc pancreatic, pe lângă alte efecte.

Secreția endocrină a pancreasului.Pancreasul îndeplinește un important rol endocrin prin hormonii eliberați în sânge.

Insulina: numele de insulină vine de la originea sa – insulele lui Langerhans, deși inițial fusese denumită pancreină de către Paulescu, în 1921. Insulina este secretată de către celulele B insulare, iar la 15 minute după eliberare jumătate din cantitate devine inactivă. Insulina acționează, în principal, asupra metabolismului glucidic – scade nivelul glucozei din sânge. Insulina activează anumiți receptori de la suprafața celulei. Acești receptori vor activa o serie de proteine transportoare – GLUT 1, GLUT 2, până la GLUT 5. Aceste proteine se găsesc în diferite celule din corp, unele în celula musculară striată, altele în creier. După activare, se vor deplasa la suprafața celulei și vor capta glucoza din sânge. Astfel, scade cantitatea de glucoză circulantă – efectul hipoglicemiant al insulinei.

Glucagonul: este un alt hormon pancreatic ce contribuie la reglarea echilibrului glicemic, dar spre deosebire de insulină, ce avea efecte hipoglicemiante, glucagonul are efecte hiperglicemiante. Efectul hiperglicemiant al glucagonului este foarte puternic comparativ cu alți hormoni ce au printre efecte și creșterea glicemiei (adrenalină, cortizol).

Somatostatinul: este secretat de către celulele de tip D din insulele lui Langerhans și are o acțiune de scurtă durată în sânge – doar 2 minute. La nivelul pancreasului, somatostatinul inhibă secreția de insulină și glucagon. La nivel gastro-intestinal, somatostatinul scade absorbția nutrimentelor și inhibă secreția sucurilor digestive – suc gastric, intestinal, pancreatic.

Polipeptidul pancreatic: este secretat de către celulele de tip P.P. insulare. Secreția de P.P. este stimulată de câțiva hormoni – VIP, GIP, secretină, bombepsină și inhibată de somatostatin. Principala acțiune a P.P. este inhibarea secreției de suc pancreatic și creșterea motilității gastrice și intestinale. Acțiunea completă a P.P.-ului nu este complet cunoscută.

Ductul pancreatic sau canalul lui Wirsung străbate pancreasul de la coadă spre cap .Este situată în plin parenchim,la egală distanță între marginea superioară și cea inferioară,însă mai aproape de fața posterioară a glandei .Ajuns la nivelul capului,ductul se încurbează în jos,înapoi și spre dreapta ,se alătură ductul coledoc,perforează împreună tunica musculară și submucoasă a duodenului și se deschid tot împreună într-o mică dilatație conoidă numită ampula hepatopancreatică a lui Vater.La terminare înainte de deschiderea sa în ampulă,ductul pancreatic are un sfincter,format din fibre musculare netede .Modul în care coledocul și ductul pancreatic se deschid în duoden sunt supuse unor variațiuni;ele se pot deschide uneori separate,iar ampula hepatopancreatică să lipsească. Cunoașterea acestor variante are mare importanță practică.

Ductul pancreatic accesor numit și canalul lui Santorini din ductul principal în locul unde acesta se încurbează în jos;de acolo se îndreaptă spre duoden străbătând capul pancreasului și se deschide cam la 3 cm deasupra papilei mari,la nivelul papilei duodenale mici.Ductul pancreatic accesor este mai strâmt la extremitatea duodenală decât la cea pancreatică.Aceasta sugerează părerea că el ar colecta secreția părții superioare a capului pe care o conduce spre ductul principal .Când ductul Wirsung este obstruat ,atunci ductul accesor se dilată și asigură scurgerea sucului în duoden.

Componentele organice.Enzimele sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Acționează asupra celor trei principii alimentare și se împart în: amilolitice (alfa-amilaza și maltaza) ;lipolitice (lipaza); proteolitice (tripsina, chimotrip si carboxipeptidaza).Secreția enzimelor este stimulată de acetilcolina, mediator al stimulării vagale, și de colecistokinina (cck). Pancreasul endocrin – insulină, glucagonul, STS și PP .Insulina este secretată de celulele B din insulele Langerhans.Ea reglează în special metabolismul glucidic, dar și cel lipdic și protidic. Are acțiune hipoglicemiantă menținând glicemia la nivelul fiziologic prin îndreptarea excesului de glucoză spre ficat (unde se depozitează sub formă de glicogen) sistimularea utilizării ei tisulare. In metabolismul glucidic intervine și glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic și impiedicarea utilizării ei tisulare.Insulina circulă liberă în sânge. Inițial este preluată de circulația portă. Dispare din circulație prin metabolizare în ficat și rinichi și prin fixare pereceptori.

Coma diabetică este explicată prin efectul insulinei asupra metabolismului proteic,este explicată importanța insulinei în procesele de sinteză și crestere,asemanatoare cu al hormonului somatotrop și a celor tiroidieni.

Țesuturile prin care intervine în reglarea metabolismului intermediar sunt:cel hepatic,muscular și adipos.Insulina are efect hipoglicemic,deoarece facilitează penetrarea glucozei în hepatocit și în alte țesuturi ca cel muscular și stimulează glicogeneza hepatică eglarea secreției de insulină .Hiperglicemia stimulează secreția de insulină direct,fără intervenția sistemului nervos.Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la menținerea unui nivel glicemic normal. Secreția de insulină este stimulată și de fructoza (convertită intracelular în glucoză). .(Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.169,2009)

Alți stimulatori ai insulinei sunt: •Aminoacizii (AA).;•Secreția de insulină este stimulată de vag prin intermediul acetilcolinei. •Efectul vagal este inhibat de atropina. •Simpaticul inhibă secreția de insulina.

Glucagonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului endocrin.Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimulează glicogenoliza,acțiune ajutată de un efect neoglicogenetic ce susține rezerva de glicogen.Glucagonul acționează cu predilecție de hepatocit eliberând în circulație glucoza. 

Reglarea secreției de glucagon .Hipoglicemia stimulează secreția de glucagon rezultând o revenire la normal a glicemiei.

Hiperglicemia inhibă secreția de glucagon realizându-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reacția inversă a hiperglicemiei cu secreția de insulina.Secreția de glucagon este stimulată și de aminoacizi, în special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care acționează prin sânge. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat și prin glucoză și aminoacizii din intestin.

Secreția de glucagon crește în efort fizic și stres de orice natură prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescută de glucoză pentru țesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic.

Somatostatina (STS) și secreția de insulină și glucagon STS a fost descoperită inițial ca hormon hipotalamic ce inhibă secreția de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit și alte surse și roluri. În general STS are un efect inhibitor pe funcțiile pe care le influențează.STS este secretată de celulele D din pancresul endocrin, celule situate în vecinătatea celulelor A și B.Celulele D secreța și gastrina. STS inhibă secreția de insulină și glucagon actionând ca un hormon paracrin.Secreția STS este stimulată de factorii care cresc secreția de insulina,hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge în circulația generală acționând ca un hormon sistemic. Polipeptidul pancreatic (PP) este secretat de celulele pancreatice și celulele tractului digestiv. Secreția lui este inhibată de STS. Rolul lui în metabolismul glucidic și intermediar nu este precizat. Nu afectează glicemia.

Vascularizația pancreasului este de mare interes chirurgical.Unele contribuții valoroase a adus arteriografdia selectivă.Arterele care vascularizează pancreasul provin din artere la splenică ,artera hepatică și artera mezenterică superioară. Corpul și coada primesc sângele din artera lienală (prin ramuri pancreatice,mici și multiple;apoi prin artera pancreatică dorsală,artera pancreatică mare și artera cozii pancreasului).Venele se adună în vena splenică și mezenterică superioară, care se varsă în vena porta.Variantele frecvente,bogăția surselor,interdependența vaselor duodenului cu cele ale pancreasului,explică pe de-o parte caracterul hemoragic al leziunilor pancreatice și pe de altă parte dificultățile duodenectomiilor sau ale pancreatectomiilor cefalice.În interior ,arterele se ramnifică succesiv până la nivelul interlobular.

Venele se formează din rețele paralele cu arterele.Au în general aceeași poziție cu arterele,pe care le întovărășesc.

Limfocitele drenează limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor splenice și la ganglionii situați în ligamentul spleno-pancreatic. 

Nervii pancreasului provin din plexul celiac și sosesc la el prin intermediul plexurilor periarteriale lineal,hepatic,mesenteric superior și apoi a ramurilor lor care abordează glanda.

Inervația .Pancreasul este inervat de filete nervoase simpatico și parasimpatice,care vin pe traiectul vaselor din plexul celiac.Pancreasul exocrin – sucul pancreatic. Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ ÎN BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI

2.1.Pancreatita cronică

Definiție.Pancreatita cronică este o entitate patologică ce grupează varietăți diverse de indurație și fibroză a glandei.Elementul esențial este reprezentat de fibroză,cu evoluție de regulă progresivă,la care se adaugă depunerea de calciu,fie în țesutul pancreatic glandular,fie în sistemul excretor.Evoluția diverselor forme de pancreatită cronică urmează o serie de etape comune։

1.Scleroza țesutului pancreatic

2.Obstrucția căilor de excreție

3.Retenția sucului pancreatic

Fig.2.Pancreatita cronică

Etiopatogenie. Pancreatitele cronice sunt de obicei secundare bolilor organelor din vecinătate, ele fiind mai totdeauna asociate cu alte afecțiuni. Frecvența este greu de apreciat, datorită incertitudinii diagnosticului în foarte multe situații, dar dintre afecțiunile pancreasului, aceasta este cea mai frecventă; apare mai des la bărbați, îndeosebi după vârsta de 45 de ani.Pancreatitele cronice se asociază mai ales cu următoarele afecțiuni: litiază biliară, an-giocolite, colecistopatii, boală ulceroasă, ciroze, hepatite.

Destul de frecvent pancreatita cronică este datorită cronicizării pancreatitelor catarale din cursul bolilor infecțioase (parotidită epidemică, hepatită epidemică, febră tifoidă, septicemii); se mai poate transforma în pancreatită cronică și o steatonecroză pancreatică.În apariția pancreatitelor cronice pot interveni și factori toxici exogeni (cel mai frecvent alcoolismul), toxice endogene (uremie, factori alergici, alimentari), boli de nutriție (diabet, pelagră), carențe vitaminice, boli de colagen. Etiologic pe primul plan, se situează doi factori: alcoolismul cronic (Franța, Italia, Elveția, USA), și malnutriția (denutriția proteică), prezentă în Asia și Africa.

Etiologie.Cauzele pancreatitelor cornice sunt foarte diverse։

-infecții generale։virale,microbiene,specifice sau nespecifice (gripa,parotidita,difterie,

febră tifoidă,pneumonie,sifilis,tuberculoză);

-intoxicații cornice,în special alcoolismul;

-infecții de vecinătate։colecistite acute sau cornice,coledocite,scleroza oddiană,ulcer gastroduodenal penetrant în pancreas;

-afecțiuni primare ale pancreasului։pancreatită acută recidivantă,litiază pancreatică,traumatisme pancreatice;

-leziuni vasculare։ateroscleroza;

-procese alergice de origine alimentară;

-malnutriție cu hipoalbuminurie;

-intemperanța alimentară,în special cu alimente bogate în grăsimi;

-hipertiroidismul;

-pancreatită ereditară.

Unele elemente etiologice au pondere mai importantă în declanșarea afecțiunii încât merită să fie mai amănunțit discutate.

Hiperparatiroidismul poate determina în proporție de 5-10 % dezvoltarea unei pancreatite cornice.Hipercalcemia ar acționa la nivelul ancreasului prin։

-precipitarea calciului,care duce la obstrucția ductelor pancreatice;

-activarea tripsinogenului producând focare de autodigestie care ulterior se transform în scleroză sau se calcifică;

-acțiune direct asupra secreției proteice acinare,secreția enzimatică fiind în același timp asociată cu creșterea calciului intracelular.

Pancreatita cronică ereditară este o formă rară,moștenită printr-o genă autosomală dominant cu penetranță incompletă.Se caracterizează prin prezența de calculi intraductali.În aceste cazuri prin prezența de calculi intraductali.În aceste cazuri poate exista o incidență crescută a cancerului pancreatic în familie chiar în lipsa unei pancreatite evidente.

Pancreatita cronică de origine biliară.Relația între litiaza biliară și pancreatita cronică se explică mai ales ca și o consecință a puseelor repetate de pancreatită acută determinate de prezența litiazei.Chiar dacă nu se poate stabili o relație directă între litiaza biliară și pancreatita cronică,colecistectomia este indicată și în situația că se depistează și alte cause care ar putea determina pancreatita cronică.

Pancreatita cronică de însoțire este reprezentată de reacțiile sclera-inflamatorii plecate de la leziunile visceral juxtapancreatice։ulcer gastric sau duodenal penetrant în pancreas,diverticul duodenal ,colecistită cronică litiazică.Reacția scleroinflamatoare,limitată de regulă în regiunea cefalică,se extinde foarte lent prin contiguitate sau pe cale limfatică,având tendința de a se opri după îndepărtarea cauzei care a declanșat-o.Se prezintă sub forma unor nodule duri,localizați de regulă în regiunea cefalică.

Pancreatita cronică calcificantă este o formă tot mai frecvent întâlnită,afectând persoane tinere care fac abuz de alcool și alimente bogate în grăsime.Calculii sunt localizați la nivelul acinilor și a canaliculilor excretorii.Calculii pot apărea în mod secundar,migrator,și în canalele mari secretorii,situație independent de litiaza canalară a marilor canale.Pancreatita cronică calcifiantă atrage după sine la început tulburări ecretorii și în continuare tulburări de tip secretor.Scleroza este de regulă difuză,pancreasul este hipertrofiat inițial,iar în continuare devine atrophic.Canalele pancreatice sunt pline de calculi,deformate și ectaziate.Microscopic se remarcă o scleroză densă cu vascularizație redusă.

Pancreatita cronică scleroasă evolutivă se caracterizează printr-un process de scleroză progresivă fără să existe calcificări sau alt obstacol pe căile excretoare.Scleroza glandei poate fi difuză (,,pancreasul de fier,,) sau limitată cephalic sau distal.Microscopic,elemental scleros este preponderant,localizat mai ales interstițial,dar se găsesc și forme cu localizare acinoasă.La scleroză se adaugă și o lipomatoză intra și periglandulară,leziuni inflamatorii ale filetelor nervoase.Este forma care determină fenomene compresive și constrictive ale organelor din jur։coledoc,duoden,vena portă.

Pancreatita cronică retențională.Scleroza este consecința unui obstacol pe căile excretorii care determină în același timp stază și ectazie canalară asupra obstacolului cu reducerea progresivă a parenchimului pancreatic (hidropancreatoza).

Forme anatomogice .Din punct de vedere anatomopatologic, prezintă scleroze mutilante, nodulare, segmentare sau difuze, asociate cu calcificări, afectând sau distrugând pancreasul, exocrin și mai puțin pe cel endocrin, având drept rezultat insuficiența pancreatică exocrină (steatoree, azoteree) și endocrină, ducând la diabet.Pancreatita cronică are două forme clinice:

1.Pancreatita cronică recurentă, în care episoadele acute, determină leziuni care se adaugă celor preexistente ;

2.Pancreatita cronică propriu zisă, în care evoluția este cronic progresivă, fără crize acute.

Se descrie și o pancreatită calcifiantă.Forma recurentă are o etiologie asemănătoare pacreatitei acute, pe primul plan situându-se litiaza biliară. Colecistectomia, adeseori oprește evoluția.

Semnele clinice. Simptomatologia pancretitelor cronice este complexă, ea depinzând atât de tulburările funcției pancreatice și de corelațiile morfofunctionale ale pancreasului cu organele vecine, cât și de corelațiile morfofunctionale ale pancreasului cu organele vecine, cât și de tulburările neuroreflexe; pe de altă parte, pot predomina tulburările exocrime ori cele endocrine sau pot coexista ambele.

Simptomele și semnele clinice sunt frustre în pancreatitele cronice și deosebit de intense (dramatice).Explorările pancreatice și de laborator sunt deseori concludente.Interogatoriul este etapa esențială a examenului clinic,deoarece el evidențiează simptomele funcționale a căror cunoaștere exactă permite de cele mai multe ori orientarea diagnosticului.Ne informează de asemenea asupra obiceiurilor alimentare ale bolnavului ,asupra existenței intoxicației etilice ,asupra utilizării de medicamente ,noțiuni importante în raționamentul diagnostic.Debutul bolii este de cele mai multe ori brusc ,în plină stare de sănătate aparentă ,de obicei după un exces alimentar sau după un abuz de băuturi alcoolice.Simptomul principal este durerea abdominală ,la care se adaugă alte simptome.

Durerea este simptomul cel mai frecvent.Durerea nu are legătură cu orarul meselor ,dar uneori o criză dureroasă intensă poate fi declanșată de un prânz abundent în grăsimi și însoțit de băuturi alcoolice .Ea este uneori ameliorată de către aspirină sau printr-o poziție antalgică proprie fiecărui bolnav.Durerea atinge rapid intensitatea maximă,după aceasta evoluând în platou timp de mai multe ore sau mai multe zile ,cu intensitate variabilă de la greutate epigastrică,ce evocă o simplă dispepsie,până la o veritabilă criză solară.Ea este localizată în regiunea supraombilicală a abdomenului,cel mai adesea în epigastru,iradiind în centură și în spate.Durerea pancreatică poate să aibă sediul principal în hipocondrul stâng,cu iradiere în regiunea lombară stângă sau mai rar să simuleze ,în hipocondrul drept,o criză biliară.Evoluția în timp a crizelor dureroase este variabilă.Ea îmbracă în mod excepțional periodicitatea crizelor ulceroase,de cele mai multe ori manifestând tendința de reducere a intervalului liber și de agravare ,obligând bolnavul la abuzuri de sedative,care îl poate transforma într-un toxicoman.Crizele dureroase apar neregulat, de obicei în legătură cu prânzuri bogate sau cu consumarea alcoolului.

Fig.3.Localizarea durerii în pancreatita cronică

Steatoreea masivă ,ușor de evidențiat de la examenul macroscopic al scaunului ,este expresia distrucției extensive a pancreasului ,prezența ei fiind excepțională.Cel mai adesea este vorba de diaree cronică ,mai mult sau mai puțin grasă, recunoașterea grăsimilor fiind posibilă numai la examenul chimic al scaunului .În mod paradoxal,constipația reprezintă uneori un element secundar în semiologia pancreatică.

Manifestări dispeptice: anorexie față de grăsimi, grețuri, vărsături, meteorism, flatulență, diaree alternând cu constipație, respirație urât mirositoare, sialoree.

Afectarea stării generale este un simptom constant în evoluția suferințelor pancreatice.În scăderile ponderale masive este de regulă încriminată originea pancreatică a acestora.Ele se datoresc anorexiei și mai ales dietei de teamă ,insomniei provocată de dureri și abuzului de sedative majore.Uneori ,decompensarea pancreatică este factor supraadăugat.În fine ,în pancreatitele cronice evoluate nu trebuie neglijată maldigestia.

Tulburările metabolismului glucidic pot îmbrăca fie forma hiperinsulinismului (amețeli, lipotimii, transpirații reci, senzație de foame), fie a hipoinsulinismului (cu manifestări de diabet zaharat).

Manifestări generale și la distanță: slăbire accentuată (,,ftizia pancreatică,,), parestezii, polinevrite, depresiuni nervoase sau stări de agitație, tulburări psihice.

Icterul.Este vorba de un icter prin obstrucție.Icterul intens și progresiv ,însoțit de prurit și decolorarea fecalelor,de hepatomegalie de stază și de veziculă biliară mare,sub tensiune (semnul Courvoisier-Terrier) este characteristic pentru cancerul capului de pancreas.Icterul din pancreatite însoțește episoadele evolutive dureroase,este mai puțin intens și în general cu evoluție regresivă.

Simptomatologie determinată de suferința organelor vecine: sindrom solar, cu dureri permanente sau în crize, vărsături, tendință la sincopă, stări de colaps; icter mecanic; stază duodenală; hipertensiune portală; simptome cardiovasculare: hipotensiune, tulburări de ritm; simptome pulmonare (bronșite).

Diabetul.Scăderea toleranței glucidice la testul hiperglicemiei provocate este adesea element decisive de orientare către o suferință pancreatică.De cele mai multe ori este vorba de un diabet slab,cu evoluție benign,rareori grevată de decompensări acido-cetozice.

Hemoragiile digestive se observă mai rar.La prima vedere ele sunt puțin evocatoare pentru afectarea pancreatică.Ele pot să corespundă unor mecanisme diverse: cauza cea mai frecventă este ruptura varicelor esofagiene prin hipertensiune portal segmentară.Dar,hipertensiunea portal care însoțește adesea cancerul și pancreatitele cornice,rareori ajunge la hemoragii digestive.Mai pot fi incriminate gastritele hemoragice sau ulcerul gastroduodenal.

Diagnosticul clinic,paraclinic și de laborator.Simptomele și semnele clinice sunt frustre în pancreatitele cornice și deosebit de intense (dramatice).Explorările paraclinice și de laborator sunt deseori concludente.

Examenul clinic obiectiv al abdomenului pune în evidențiează sensibilitate în zona pancreatico-cole-dociană, dureri la palpare sub rebordul costal stâng și, mai rar, o formațiune transversală pancrefratică

Examene de laborator: examenul coprologic arată scaune de fermentație sau de putrefacție, scaune decolorate, conținând resturi alimentare. La microscop se observă grăsimi neutre nededublate, cristale de acizi grași, fibre musculare nedigerate (steatoree și creatoree).Majoritatea testelor de laborator necesare diagnosticului sunt analize de rutină,dar de mare valoare.

•Hemoleucograma și VSH.În majoritatea cazurilor se constată o hiperleucocitoză ,cuprinsă între 10 000-30 000, cu neutrofilie ,în jur de 80 % și limfopeine constant.

•Testele enzimatice.Amilaza serică (amilazemia),amilaza urinară (amilazuria),ca și amilaza din lichidul pleural și peritoneal,sunt crescute.Hipermilazemia este semnul de laborator cel mai valoros pentru diagnosticul pancreatitei cronice.

•Glicemia,glicozuria și lipemia.În aproximativ 25- 75 % din cazuri ,se constată o hiperglicemie moderată (1,5-2 g%0) și tranzitorie ,însoțită de glicozurie,într-o proporție de 8-35 % din cazuri.Hiperglicemia s-ar explica prin eliberarea de glucagon ( hormone hiperglicemiant) din celulele alfa ale pancreasului endocrin.

•Teste hepatice și de coagulare.În pancreatita cronică zisă,,biliară,,,se constată o hiperbilirubinemie ,în aproximativ 50 % din cazuri ,ca și creșterea fosfatazei alcaline,paralelă cu cea a bilirubinemiei.În pancreatita cronică zisă ,,alcoolică,, în care boala este legată direct de ingestia de alcool,se constată,în afară de creșterea bilirubinemiei,alterarea și a altor teste funcționale hepatice.

•Ionograma serică.Modificarea cea mai frecventă în formula ionogramei este hipoglicemia serică,prezentă ,începând cu a doua zi de evoluție ,la aproximativ un sfert din bolnavii cu pancreatită cronică.

Examenul paraclinic .Testele funcționale pancreatice sunt modificate în funcție de scăderea capacității secretorii pancreatice։

Testul Lundh-concentrația tripsinei colectate intraduodenal ,după regim standard ,arată scăderea acesteia.

Testul stimulator cu secretină-arată o scădere a debitului și a concentrației în bicarconați.

Măsurarea indirect a chimotripsinei – prin administrarea orală a unei peptide (acidulN benzoil,L tyrosyl para aminobenzoic),scindată specific de chimotrepsină care eliberează acidul paraaminobenzoic.

Eliminarea grăsimilor prin scaun-depășește 6 g/zi.

Examenul radiologic.Nici unul din examenele radiologice nu ne furnizează semen directe de pancreatită acută.

Examenul fără substanță baritată este semnificativ în caz că sunt prezente calcificări în aria pancreatică.Examenul radiologic cu bariu arată o serie de modificări ale cadrului duodenal,dar care nu sunt suficiente pentru diagnostic.

Duodenografia hipotonă aduce elemente mai valoroase,exprimate prin ștergerea pliurilor mucoasei și a siluetei duodenului descendent.

Colecistografia este un examen obligatoriu pentru a aprecia starea căilor biliare.

Endoscopia pancreatică retrogradă-furnizează elemente foarte valoroase pentru chirurg (stricture,chist,calculi).

Ultrasonografia –este valoroasă în depistarea și aprecierea precisă a pseudochistelor.

Tratament.Se consideră atât de către chirurgi,cât și de către medicii interniști,că tratamentul trebuie să fie în primul rând medical și în al doilea rând chirurgical.

Îndepărtarea durerii abdominale.Durerea trebuie remisă cât de repede posibil,deoarece ea este aceea care declanșează vasoconstricția nocivă pentru miocard și care ,reducând fluxul sanguin pancreatic,favorizează evoluția pancreatitei cronice,către forma necrotică sau hemoragică a acesteia.Morfina este contraindicată,deoarece produce spasmul sfincterului Oddi și agravează desfășurarea bolii.De aceea pentru calmarea durerii se va folosi Mialgin ,în doză de 100-150 mg,la interval de 3-5 ore,deoarece acesta prezintă avantajul de nu produce spasmul musculaturii netede (în măsura în care îl provoacă morfina).În tratarea pancreatitei cornice trebuie să se țină seama de o serie de principii.Orice abdomen acut suspect de pancreatită cronică se va interna în spital,chiar dacă este vorba numai de precizarea diagnosticului. Pancreatita cronică este o boală medico-chirurgicală. 

Tratamentul profilactic constă în prevenirea și tratarea corectă și la timp a afecțiunilor care provoacă pancreatita cronică.

Tratamentul curativ trebuie să se adreseze atât tulburărilor și simptomelor pancreatice, cât și afecțiunilor primitive sau asociate.

Tratamentul medical va urmări: cruțarea pancreasului printr-o dietă adecvată, combaterea simptomelor și corectarea insuficienței pancreatice.

a.Medicație analgezică: Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore; antispastice: Scobutin, Lizadon, No-spa.Se mai administrează Novocaină 1% 20 ml + Atropina i.v.Efect antologic poate avea și perfuzia cu glucoză și insulină ( inhiba lipazatesutului gras ).

b.Medicație sedativă -contraindicație absolută pentru Morfină și sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Oddian determinând agravarea bolii Perfuzie venoasă cu Procaina (Novocaina) diluată sol. 1% sau infiltrații retroperitoneale .

c.Antibioterapie – pentru prevenirea infectării zonelor necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru lung și, în special, cea pentru anaerobi.Se mai recomandă antibiotice cu acțiune asupra florei intestinale (Neomicina,Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbări ale florei,care devine nocivă)

2.2.Cancerul pancreatic

Fig.4.Localizare cancer hepatic

Definiție.Cancerul de pancreas este o afecțiune cu o frecvență mare,constituind circa 2 % din totalitatea cancerelor viscerale și se localizează atunci când celulele din pancreas încep să crească necontrolat fără nici un fel de echilibru. (Corneliu Borundel,Medicină Internă, ,pg.653,2011)

Etiopatogenia este aceeași ca a cancerelor în general .În apariția lui au fost considerate,ca factori favorizanți,leziunile cronice ale pancreasului.Apare cu predilecție între 50-70 de ani.Interesează ambele sexe aproape în aceeași măsură existând o ușoară predominanță la bărbați.Raportul bărbați femei:1,5-1.Cauza este necunoscută.Incidența este de trei ori mai mare la fumători.Se asociează cu risc crescut diabet zaharat,litiază biliară,alcool,cafeaua (neconvingător) .70 % sunt localizate la capul pancreasului,85 % cu invazie locală sau cu metastaze în momentul diagnosticului.Factorii de risc major în cancerul pancreatic sunt:fumatul,pancreatita cronică și diabetul zaharat.Carcinomul pancreatic,difuz,total este extrem de rar.Sindromul clinic tumoral diferă în funcție de localizarea cefalică(2/3cazuri)corporeală sau caudal.Diagnosticul precoce este posibil pentru localizarea cefalică dar mult mai dificil în rest.Este descrisă cancerizarea însăși a pancreasului aberent(R.C.,F.G.Zack).

În 15 % din cazuri,cancerul de pancreas dezvoltă chisturi sau pseudochisturi secundare unui process de pancreatită satelită. Precocitatea și tipul metastazelor,gravitatea sindromului clinic și a evoluției,operabilitatea etc,depind de tipul citologic al carcinomului .

Cistadenomul malign este un carcinom digestiv puțin agresiv citologic,foarte probabil dezvoltat inițial pe teren pancreatic cronic procesul inflamator continuându-se ulterior cancerizării. Evoluția cistadenomului este mai lentă,supraviețuirea la 5 ani după pancreatectomie fiind frecventă.În statistica lui Malow și Connely se întâlnesc 71 % carcinoamele propriu -zise,24 % carcinoame anaplazice și 5 % carcinoame epidermoide .

Majoritatea carcinomului pancreatic fiind celular diferențiat,se va caracteriza printr-un sindrom compresiv lent dezvoltat,urmat tardiv de un sindrom de spoliere metabolic și intoxicație canceroasă,cu lipsa sau cu un minim sindrom paraneoplazic.În acest grup se înscriu și cancerele în situ pancreatice (5%) sau cancerele cu metastaze strict ganglionare,loco-regionale,deci operabile (13 %) din statistica lui Mikal și Campbel de 1000 de cazuri .

Carcinomul anaplazic determină o laparatomie inutilă,sindromul clinic fiind agresiv (compresiune,denutriție,intoxicație) și sindromul paraneoplazic polimorf frecvent(fliebitic,neuroparanestezic,reumatoid,melanoform, cu ginecomasti disendocrintumoral complex ,inclusiv hipoglicemic antidiuretic,).În afara tipului citologic,metastazarea pare mai frecventă în localizarea corporală sau caudal,în timp ce carcinomul cefalic (carcinom citologic,mai ales diferențiat) preferă învazia extensivă locală,la un moment dat fiind greu de diferențiat de cel atropiloric,duodeno ampular sau al coledocului terminal.Metastazarea este frecventă la ganglionii regionali ,ficat,peritoneu,și plămân;destul de frecventă în suprarenale,rinichi,și prin difuziune directă în stomac,intestine,colecist,pleură,

diafragm,splină,rar în creier ,inimă,pericard ,ovar,uter,țesut cutanat și celuloadipos,vezică urinară și tiroidă .

Factorii de risc sunt întâlniți mai frecvent la bolnavii care sunt diagnosticați cu cancer pancreatic. Potrivit literaturii de specialitate , factori de risc sunt multipli .Așadar sunt :

●Diabet.Bolnavii diagnosticați cu diabet zaharat prezintă un risc mai mare de a dezvolta cancer pancreatic;

●Fumatul este cel mai cunocut factor de risc pentru apariția cancerului pancreatic.La mai bine de 10 de la renunțarea la fumat riscul de apariție a cancerului pancreatic este evident la fel cu al persoanelor care nu au fumat ;

●Factorii genetici .În cazul acesta au fost depistate mai multe gene diferite care au fost associate cu riscul crescut de cancer pancreatic;

●Obezitatea și inactivitatea ;●Dieta ;

●Expunerea la unele substanțe chimice prezintă un important factor de risc.Aici pot fi incluse substanțele metalurgice,cloranții industriali ,etc.

●Vârsta constituie un alt factor de risc ,cancerul pancreatic instalându-se între 50-60 de ani.(O Fodor , Medicină Internă,pg.689,1999)

Clasificare cancerului pancreatic se face în funcție de :

I.Maligne din punct de vedere ductal :

●Adenocarcinom ductal în proporție de 82%

●Chist adenocarcinom întâlnit mai rar

●Carcinom cu celule mari în proporție de 4-5 %

●Carcinom cu celule mici și carcinom mucinos întâlnit mai rar

Maligne din punct de vedere Acinara:

●Chist adenocarcinom cu celule acinare

●Carcinom cu celule acinare în proporție de 13 %

II.Carcinom cu potențial malign cu etiologie necunoscută

●Neoplasm chistic papilar

●Chist adenoma mucinos

●Tumoră mucinos –papilara intraductală

III.Sindroame paraneoplazice :

●Dermatomiozită ,polimiozită

●Sindrom Cushing

●Tromboză venoasă profundă idiopatică recurentă

Clasificarea cancerului pancreatic din punct de vedere histologic

I.Tumoră primară (T):

●Tx-tumoră primară ( nu poate fi evaluată)

● T0-nu există semn de tumoră primară

● Tis-existența carcinomului în situ

● T1- tumoră limitată la pancreas cu diametru mare de < 2 cm

● T2- tumoră limitată la pancreas cu diametru mai mare de > 2 cm

●T3-Tumoră cu extindere directă la unul din următoarele organe: duoden,căi biliare

●T4-Tumora se extinde direct la unul din următoarele organe :vase mari adiacente,splină, stomac, colon

II.Ganglioni limfatici regionali (N)

● Sadiul III T4 Orice N M0

-ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

●N0-nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

●N1-metastaze în ganglionii limfatici regionali

●N1a-metastaze într-un singur ganglion limfatic regional

●N1b-metastaze în ganglionii limfatici regionali

III.Metastaze la distanță (M)

●MX-sunt metastaze care nu pot fi evaluate

● M0-nu există metastaze la distanță

● M1- se confirmă metastaze la distanță

IV.Stadializare TNM-clasificare patologică

●Stadiul 0 Tis N0 M0

● Stadiul IA T1- N0 M0

● Sadiul IB T2 N0 M0

● Sadiul IIA T3 N0 M0

● Sadiul IIB T1-3 N1 M0

● Sadiul III T4 Orice N M0

● Sadiul IV orice T Orice N M1

V.Stadializarea clinic din punct de vedere radiologic în cancerul pancreatic

Stadiul I: boala este rezectabilă (T1-3 ,sunt cazuri selectate de T4aNx,M0)

●nu există semene de extensie a tumorii la axul celiac sau artera mezenterică superioară

●nu există boală pancreatică

● este evidentă confluența dintre vena portă și vena mezenterică superioară

Stadiul II:boala este local avansată (T1-4,Nx-1 , M0)

●Nu există boală pancreatică

●Ocluzia venoasă (vena mezenterică ,cuprinde vena portă ,vena superioară)

●invazia arterială ( axul celiac sau artera mezenterică superioară)

Stadiul III-boala este metastazică (T1-4 ,Nx-1,M1) la ficat ,peritoneu.(O Fodor , Medicină Internă,pg.695,1999)

Manifestări clinice .Durere este transversală deasupra ombilicului; în majoritatea bolilor pancreasului, și mai ales în cancer durerea este foarte puternică.

Scădere în greutate – este boala care dă cele mai mari și rapide scăderi în greutate datorită lipsei enzimelor pancreasului indispensabile digestiei și eventual creșterii glicemiei (diabet zaharat).Durerea ,slăbirea și subicteru, definesc sindromul iritativ tumoral Nespecific în cazul unei vechi pancreatite,acest sindrom este totuși valoros prin permanetizare ,progresia sa lentă și rezistența la tratamentul cu adresă pancreatică.

Icter (colorarea galben a albului ochilor) – prin blocarea canalului de evacuare a fierii de către tumoră, acest canal trecând prin pancreas.

Luni de zile,triada majoră de mai sus poate fi precedată de :

●febra izolată,în 25 % din cazuri,hiperleucocitoză;

●creștereaV.S.H,ά-globulinelor,arginineopeptidazei,aminopeptidazei,etc;

●constipație (30%) înlocuind eventuala lienterie pancreatică anterioară (Sarles) ;

●sindrom clinic ulcerostipuc (Becler și Kierklin) prin infiltrarea antropiloroduodenului,înșelător chiar și radiologic,mai ales când este temporar ameliorat prin antiacide;

●herpes simplu sau herpes zoster recidivant și în general rezistență redusă la infecții,mai ales virale;

●hemoragii digestive superioare acute,aparent idiopatice,cu deosebire în localizarea corporal sau caudal a carcinomului (Duff);

●manifestări tromboembolice.

●există un tromboembolism local prin compresiune sau erodarea și trombozarea direct a venei splenice ,determinând în 12-27 % rală sau caudal din cazuri apariția splenomegaliei în carcinomul cu localizare corporală sau caudal.

●tromboembolismul de fond al carcinomului pancreatic acinular poate alterna cu sindromul hemoragic de tipul consumului excesiv al factorilor coagulării (fibrinoliză indirectă) sau de tip hipoprocesiv al factorilor coagulării ( fibrinoliză indirectă) sau de tip hipoporotrombinemic ( titrul mare al antitrombinei serice).

Trombozele și tromboemboliile ,10-20 % sunt abdominale profunde,dar sesizabile mai ales pe membrele inferioare .Caracterul lor este adesea migratoriu și foarte rezistent la tratamentul anticoagulant .

Faptul că metastazarea precede uneori conturarea sindromului clinic local,precum și caracterul activ secretor enzimatic sau endocrin al acestora explică prezența de asemenea posibilă a unor focare de citonecroză în diverse organe și țesuturi sau a unor colecții serohemoragice pleurale,ascite,60 %,cu lichid foarte concentrate enzimatic.

Durerea pancreasului tumoral este inițial discontinuă,relativ ritmată de mese,dar lent progresivă spre permanetizare ,împiedicând relaxarea ,somnul și alimentația;rezistența la tratamentul antisecretor al pancreatitelor,reclamând antialgicul de la aspirina inițial foarte eficientă,la antialgice majore.

Bolnavul se cașectizează prezentând sațietate precoce ,sitiofobie ,maldigestie și malabsorbție,ca consecință a stării pancretoprive specifice carcinomului dezvoltat.

Poziția antialgică în flexiune anterioară ,ortostatismul,somnul ventral sau lateral mai mult stâng caracterizează adenocarcinomul general,mai ales cel cu localizare corporeală.

Diagnosticul de localizare a cancerului de pancreas

Carcinomul cefalic prezintă :

●sindromul pancreaticobiliar,cu durere supraombilicală și subombilicală dreaptă, adesea ritmată de masă ;

●icter obstructiv,intens,progresiv și neocolicativ,fără sindrom angiocolitic febril ,cel puțin inițial;

●hidrops vezicular progresiv,indolor dacă coteitalecistul este sănătos și permite densitatea clinică evidentă în 50 % din cazuri;

●hepatomegalie progresivă regulată colestazică sau metastazică

Edemul papilar și pancreatitele subacute și chiar acute perineoplazice explică subicterul sau icterul episodic recidivant uneori,care precedă icterul permanent și progresiv,însoțit de prurit,acolie și poliurie hipericterul permanent și progresiv și poliurie hipercromă.Pancreta cronică hipertrofică cefalică icterigenă poate masca un nodul neoplazic,pe care nici duodenograma sau pancteograma (ductală,izotopică sau chiar arteriografică,etc)nu-l evidențiează. Contextul clinic prezent și rezistența la tratament medicamentos ,repaus și regim sau,dimpotrivă,ameliorarea sindromului în aceste condiții pot clarifica unele situații de diagnostic foarte dificile (forma pseudogastrică cu stenoza pilorică sau forma anicterică prin coledoc extrapancreatic).

Carcinomul ampulei Vater este aproape identic simptomatic,prezentând însă un icter incomplet,însoțit obișnuit de colici biliare și angiocolită,alături de un sindrom pancreatic recidivant.Este mai lent evolutiv,mai extirpabil,cu sânge la tubaj sau în vărsături și moment diareice prin incontinență sfincteriană.

Carcinomul corpului pancreatic se recunoaște clinic prin sindromul pancreaticosolar (Chaufard,1908) :

●durere supra sau transombilicală ,subxiifoidiană și subcostală stângă ,difuzată în timp în întreg abdomenul ,regiunea dorsolombară stângă;

●poziția antalgică întotdeauna prezentă (poziție genu pectoral,păstrată inclusive în somn);

●pierderea apetitului și degradarea biologică rapidă este consecința durerii și lipsei repaosului,agresivității citologice (obișnuit carcinom epidermoid sau anaplazic) antialgicelor.

Manevrele curente de palpare a pancreasului permit uneori sesizarea tumorii .

Caracteristică în durere este de asemenea neritmarea prin mese;apariția unor accese paroxistice dureroase până la lipotimie sau stare sincopală însoțită de vărsături incoercibile,uneori sau a sughițului :astenie profundă secundară acestor atacuri algice.Acest tablou hiperalergic poate lipsi mai ales la bătrâni,fiind înlocuit de o pancreatalgie obișnuită. Cu atât mai mult au valoare examenul fizic și explorările care evidențiează un sindrom de compresiune aortică,un sindrom compresiv venos-cav inferior sau un sindrom compresiv portal (solenomegalie cu sau fără hematemeză ,flebectazie și tromboze venoase recidivante ale membrelor inferioare,zonei pelvianogenitale sau peritoneale;compresiunea venei renale sau a ureterului stâng). Sindromul pancreaticoaortic (Bickel) este relevant de prezența unui suflu sistolic medioepigastric,cu diminuarea pulsației aortei subtumoral și apariția tranzitorie,mai ales în timpul durerilor,a unui veritabil sindrom ischemic arterial al ambelor member inferioare.

Diagnosticul diferențial :

●exclude ateroscleroza gastric,ateromatoza mai ales anevrismală a aortei abdominale;

●ulcerul gastric și mai ales ulcerele cu localizare atipică posterioară,anterioară și pe marea curbură;

●litiaza pancreatică și chisturile benigne cu localizare în corpul pancreatic;

●tumorile epigastrice,tumora unghiului Treitz,solaralgia tabetică.

Carcinomul pancreasului caudal este cel mai puțin accesibil diagnosticului,mult timp evoluând local asimptomatic.Posibil,dar inconstant,alături de slăbirea inexplicabilă pot exista instabilitatea glicemiei și a eventualului sindrom diabetic,splenomegalia prin compresiunea venei splenice,rinichiul mare sau hidronefroza stângă prin compresiunea venei renale sau ureterului stâng;compresiunea colică stângă cu sindrom suboclusiv sau cu tumore fantomă (fecalom).Irigoscopia crește valoarea prezumției clinice și justifică explorările mai complexe.În diagnosticul diferențial se au în vedere splenopatiile ,tumorile renale și suprarenaliene,tumora colică stângă

Diagnosticul obiectiv al pancreasului tumoral se sprijină în special pe :

Studiul radiologic gastric ( inclusiv în clinostatism ventral și dorsal),inducând compresiunea sau invazia tumorală;

●deplasarea superioară și stângă a marii curburi a antriului piloric pseudolacunară în antriu;

●creșterea distanței rahis-stomac prin deplasarea stângă a porțiunii verticală a micii curburi;

●amprentă mică și curbă pe fața posterioară a stomacului și sub marea tuberozitate în tumorile caudale:blocurile gastrice,lacune,infiltrații diverse în carcinomul pancreatic.

Colecistocoledocograma și duodenografia hipotonă ,îndeosebi în diagnosticul tumorilor cefalice (inflamatorii sau tumorale propriu-zise):

●amputația angulată a coledocului ( coledoc scurtat cu traiect orizontal) la nivelul superior al pancreasului cu distensiune și netă vizualizare coledococisticoveziculară;

●lărgirea cadrului duodenal cu refularea lui excentrică,având totuși în vedere că duodenul este normal mai desfășurat la brevilini și la obezi;

●imagine în dublu contur,rectitudinea marginii interne pe D2 cu proeminență în vârf de unghie în lumen;

● rotunjirea în semicerc convex în afară a cadrului și ștergerea caracteristică a pliurilor mucoasei duodenale la nivelul arcului intern;

●coborârea și deschiderea unghiului Treitz

●ulcerații pe D2 marginea internă sugerând mai mult neoplasmul de papilă;

●imagine de 3 inversat sau epsilon în dreptul ampulei Vater;

●semne de invazie neoplazică a duodenului (fixitate la modificări de poziție,rigiditatea anfractuoasă mai mult sau mai puțin lacunară a peretelui,stenoza uneori până la aspect filiform a unghiului superior D2 sau D3 cu megabulb sau megaduoden,aspect ulceros bulbar sau prezență de diverticul postbulbar).Imaginile lacunare neregulate opacifierii baritate pe D3 sugerează carcinomul pancreatic istmic.

Studiul secreției pancreatice,comparativ seric și duodenal,prin proba simplă cuplată pancreozim-secretină semnalează reducerea volumului secretor și a debitului orar,mai ales în carcinomul cefalic,scăderea concentrației în bicarbonați,amilază și tripsină sau scăderea bicarconaților și mai ales a lipazei .

Citologia exfoliatrice canalicular pancreatică după stimulare secretenică sau prin pancreatozimină ,în condiția unei tehnici riguroase și sub ochiul unui citodiagnostician cancerolog avizat,permite un diagnostic cert,inclusive de tip citologic,în proporție de 87 % cazuri,exceptând cazurile de obliterare tumorală a canalului Wirsung.Se indică îndeosebi recoltarea după secretină prin aspirație continuă sub presiune slabă în flacoane Ehrlenmayer scufundate în gheață.Centrifugare,etalare și colorație după metoda Papanicolau.Citodiagnosticul poate fi practicat și intraoperator,lichidul prelevat fiind amestecat în părți egale cu alcool 95 % păstrat la gheață și astfel expediat la citodiagnostician.Studii comparative indică același procent de răspunsuri positive prin examen citologic,ca și prin biopsia intraoperatorie,fără riscurile acesteia din urmă.

Fluorescența reziduală ampicilină a sucului duodenal recoltat după aceeași stimulare funcțională.Bolnavul primește în prealabil 4 zile câte 1g ampicilină peroral sau intravenous .Urmează o pauză de 24 de ore înaintea examenului ,pauză în care se asigură eliminarea completă a ampicilinei la omul normal.Hiperglicemia provocată se însoțește de răspuns diabetogen și de durere în tumorile pancreatice de corp și coadă .

Evoluție și prognostic.Evoluția cancerului de pancreas este rapidă, din experiența mea puțini pacienți supraviețuind la un an de la diagnostic, majoritatea murind în primele 5-6 luni de la diagnostic.În mod obișnuit, apar următoarele complicații:

●Metastaze în ganglionii vecini sau cei mai îndepărtați;

●Metastaze pulmonare și hepatice;

●Metastaze în cavitatea peritoneală cu ascită și nodulare subcutanate;

●Invadarea tumorală a organelor vecine (duoden, stomac, colon) cu ocluzie intestinală;

●Durere prin invadarea plexurilor nervoase abdominale (este una dintre cele mai dureroase boli abdominale);

●Icter prin invadarea căilor biliare sau metastaze hepatice;

●Denutriție prin probleme în alimentație și pierderi de substanțe datorită diareii necontrolabile.

Tratament

Tratamentul Igieno-dietetic

Regimul alimentar este extrem de important, deoarece pacienții au nevoie de multe calorii, care sunt consumate în cursul acestei boli, dar pe de altă parte, tolerează destul de greu alimentele, datorită lipsei de enzime digestive produse de pancreas.Se recomandă pacienților cu cancer de pancreas să evite:prăjelile,dulciurile concentrate ,băuturile alcoolice de orice fel ,băuturile gazoase,cafeaua,grăsimile animale.

Tratamentul medicamentos.În practica clinică există tendința de a se utiliza o clasificare simplificată:

1.cancer pancreatic rezecabil – care beneficiază de rezecție pancreatică urmată de tratament adjuvant;

2.cancer pancreatic local avansat – non-rezecabil, dar fără metastaze – beneficiază de radioterapie externă cu energie înaltă asociată cu chimioterapie; pot fi convertiți în stadiul precedent sau se poate practica radioterapie intraoperatorie;

3.pacienți cu metastaze, în care intervențiile chirurgicale trebuie evitate și sunt candidați doar pentru chimioterapie.

Tratamentul chirurgical:

●în scop curativ (<20%) →depistare tardivă duodeno-pancreatectomie, pancreatectomie totală, rezecție pancreatică stg., rata de supraviețuire la 5 ani: 10-20%

CI: în cancer extins, alte boli grave

●în scop paliativ: sindrom obstructiv biliar, duodenal sau la dureri care nu cedează la medicamente.â

→derivații bilio-digestive, gastro-jejunostomii; asigură confort, nu↑supraviețuirea se folosesc și proteze de drenaj aplicate endoscopic (stenturi)

●chimioterapie: → în 30% are efect 5-FU, doxorubicin, mitomycin C, semustine, streptozotocin, ifosfamide, gemcitabinaevt. asociat α-IFN, ac. Folinic;

●radioterapie: crește puțin rata de supraviețuire, adenocarcinomul ductal: radiosensibil intraoperator/postoperator extern;

●hormonoterapie:antiestrogeni (Tamoxifen), antiandrogeni (acetat decyproterone), inhibitori ai factorilor de creștere (octreotid) →controversate;

●imunoterapie: Levamisol, Polidin, vaccin BCGanticorpi monoclonali cu conjugați cu medicamente sau toxine;

●terapie genetică: doar încercări tratament simptomatic:

– combate durerea→antialgice, infiltrație peridurală

– corectează SM→preparate enzimatice

Profilaxie: evitarea factorilor de risc: fumat, alimentație bogată în colesterol, mediu toxic (metilnitrosouretan, benzidina, β-naftilamina)

CAPITOLUL 3

PARTEA SPECIFICĂ

3.1.Internarea pacientului în spital

Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu boli cronice ale pancreasului, pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, au și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un bolnav cu boli cronice ale pancreasului, este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.In caz de hiperactivitate, asistenta medicală, asigură mediul optim pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar putea răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient;

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre bolnav pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacient sunt :

Observarea bolnavului- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru bolnav,

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavului.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date.Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la bolnav sau de la aparținătorii acestuia.

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență.

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavului la o problemă de sănatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome.Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire.Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute.

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiect ivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavul să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor. In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenți.Această rubrică va cuprinde :

•cui i se adresează acțiunea, natura actiunii;

•orarul și intervenția nursei;

•nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat;

•se vor observa atent reacțiile bolnavului;

•se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune);

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic);

●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate);

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să ajute bolnavul. Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavului și poate fi influențat de vârsta acestuia, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile bolnavului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavul cu boli cronice ale pancreasului nu își poate satisface singur aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavul cu boli cronice ale pancreasului nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

3.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavului cu boli cronice ale pancreasului constau în :

●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente;

●pregătirea patului;

● dezinfecția mobilierului cu care bolnavul vine în contact;

●igiena bolnavului, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire;

●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;

●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvului.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).

Poziția bolnavului este în funcție de starea lui de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.

3.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în bolile cronice ale pancreasului este repausul la pat.În aceste afecțiuni, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavului:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.

Pregătirea și schimbarea patului.Din cauză că pacientul își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.

Calitățile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire: lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb); așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.

Calitățile somierei (partea principală a patului): trebuie să fie confecționată din sârmă inoxidabilă, să fie puternică, elastică, bine întinsă, pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.

Tipuri de paturi

●simplu, cu somieră dintr-o singură bucată;

●simplu cu rezemător mobil;

●cu somieră mobilă;

●universal

Pozițiile pacientului în pat.În funcție de starea generală și de boala sa, bolnavul ocupă în pat o poziție activă, pasivă sau forțată.

Poziția activă – pacientul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor.

Poziția pasivă – pacientul nu poate să-și schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici.

Asistentele trebuie să cunoască pozițiile pe care le iau pacienții în pat, poziția în care aceștia trebuie aduși cu ocazia unor îngrijiri și examinări speciale și manoperele prin care se asigură schimbările de poziție.

3.4.Schimbările de poziție ale pacientului

Pot fi: active (le execută pacientul singur) și pasive (pacientul necesită ajutor).

Schimbările pasive se efectuează la pacienți: adinamici, imobilizați, inconștienți, paralizați, cu aparate gipsate, etc.

Principii de respectat:

●sunt necesare 1-2 asistente;

●asistenta trebuie să adopte o poziția potrivită pentru a putea ridica pacientul cu mai multă ușurință și cu un efort fizic mai mic;

●prinderea pacientului se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului așa încât suprafața de contact să fie cât mai mare;

●așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare, genunchii flectați, coloana vertebrală ușor aplecată.

Cele mai frecvente mișcări pasive prin care se schimbă poziția bolnavului în pat sunt:

a.întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în decubit lateral și înapoi;

b.aducerea bolnavului în poziție șezândă la marginea patului;

c.readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pernă

Mobilizarea bolnavului începe cu mișcări active și pasive: mișcarea capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mișcarea și schimbarea de poziție a membrelor superioare și inferioare, păstrând poziția de decubit.

Urmează:

●așezarea în poziția șezând, în mod pasiv la început;

●așezarea în poziția șezând – în mod activ, de mai multe ori/zi – crescându-se numărul de minute;

●așezarea în poziție șezând la marginea patului, fotoliu în mod pasiv, apoi activ;

●așezarea pacientului în poziție ortostatică și primii pași.

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării.

Toaleta pacientului poate fi zilnică ( pe regiuni) și săptămânală sau baia generală;

În funcție de tipul pacientului, acesta:

●nu are nevoie de ajutor ;

●are nevoie de sprijin fizic și psihic;

● are nevoie de ajutor parțial sau necesită ajutor complet.

Scopul acestor manevre este :

●îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnate cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele;

●deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii;

●înviorarea circulației cutanate și a întregului organism;

● producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;

●liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort;

3.5. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea bolnavilor boli cronice ale pancreasului prevede urmărirea febrei,felul și localizarea durerilor,tulburările de micțiune, precum, și unele manifestări psihice.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun, greutate. Imobilizarea îndelungată la pat predispune bolnavul cu pancreatită acută biliară la o serie de complicații izvorâte tocmai din neactivitatea sa:

●încetinirea curentului sanguin favorizează apariția trombozelor;

●ventilația deficitară a plămânilor duce la pneumonii hipostatice;

●presiunea exercitată asupra țesuturilor care acoperă proeminențele osoase cauzează escare de decubit.

Funcțiile vitale (respirația, pulsul, tensiunea arterială, temperatura) sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.Acestea se măsoară în următoarele cazuri:

●când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;

●când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare);

●înainte și după proceduri invazive de diagnostic;

●înainte și după intervenții chirurgicale;

●înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

Respirația.Evaluarea funcției respiratorii a pacientului e un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.Elemente de apreciat:

a.tipul respirației;

b.amplitudinea mișcărilor respiratorii;

c.ritmul;

d.frecvența.

Intervențiile asistentei:

●așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată;

●plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui;

●numărarea inspirațiilor timp de un minut;

●consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură

R= 16-18 r/min.

A.Pulsul.Evaluarea funcției cardio-vasculare.Elemente de apreciat :ritmicitatea ,frecvența, celeritatea, amplitudinea

Locuri de măsurare:orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală, temporală, tibială, superficială, pedioasă).

Intervențiile asistentei:

●pregătirea psihică a pacientului;

●spălarea pe mâini;

●reperarea arterei;

● fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei;

●exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;

● numărarea pulsațiilor timp de un minut;

●consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură;

P = 60-80/min

B.Tensiunea arterială .Evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinate de elasticitatea și calibrul vaselor).Elemente ce trebuie evaluate sunt:

●tensiunea arterială sistolică (maximă);

●tensiunea arterială diastolică (minimă).

Intervențiile asistentei:

●pregătirea psihică a pacientului;

●asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute;

●spălarea pe mâini;

●se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit în extensie;

●se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei;

●se introduce olivele stetoscopului în urechi;

●se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile;

●se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maxime);

●se reține valoarea indicată pentru a fi consemnată;

●se continuă decomprimarea, zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice;

●se reține valoarea indicată în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă;

●se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală roșie.

Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanțului hidric. Pentru măsurarea diurezei, urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate și clătite cu apă distilată. Colectarea se începe dimineața la o anumită oră și se termină a doua zi la aceeași oră. Pentru prevenirea fermentației se vor adăuga la urină cristale de timol.

Diureza se notează în foaia de temperatură prin măsurarea pătrățelelor corespunzătoare cantității de urină și zilei respective. Spațiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină. Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore în mod normal este de aproximativ 1500 ml.

Constipația neglijată agravează starea, căci prin resorbția produselor toxice rezultate din fermentația și putrefacția intestinală și prin înmulțirea florei intestinale neevacuate, pacientul pierde pofta de mâncare, se plânge de cefalee și prezintă frisoane urmate de febră.

Se va căuta să se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale administrând un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate îmbibate cu apă și multe lichide.

Metodele naturale pot fi alternate cu laxative sau clisme în funcție de afecțiunea pentru care s-a făcut internarea.

3.6. Alimentația bolnavului cu boli cronice ale pancreasului

Pentru a funcționa normal celulele și organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente.Acestea asigură: creșterea și diviziunea celulară; producția și activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrați, lipide, proteine; contracția și relaxarea musculară; alte funcții celulare. În plus, nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: ●funcția imună; ●integritatea intestinală; ●vindecarea plăgilor.

Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia pacienților.

Hidratarea.Completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului și îngrijirii bolnavului.La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi,alimente,perfuzie și clismele picătură cu picătură,precum și apa formată în organism din țesuturile proprii ,numită apă endogenă,care se evaluează la aproximativ 200-400 g în 24 de ore.Calea de administrare și compoziția lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.Dacă bolnavul este conștient și nu are vărsături,hidratarea se face pe cale orală cu lichide zaharate.Dacă bolnavul are vărsături,după aspirarea conținutului stomacul se va introduce sonda Einhorn în duoden și se va încerca hidratarea picătură cu picătură pe această cale.

Alimentația pacientului trebuie să respecte următoarele principii:

●înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului – cele necesare creșterii (la copii) sau cele necesare refacerii pierderilor prin consum (la adulți);

●asigurarea aportului de vitamine, mai ales alimentele ce conțin vitamina B și săruri minerale necesare metabolismului normal;

●favorizarea procesului de vindecare prin curățarea organelor bolnave; alimentația rațională poate influența tabloul clinic, caracterul procesului infecțios (patologic) și ritmul evoluției acestuia, devenind astfel un factor terapeutic;

●consolidarea rezultatelor terapeutice obținute prin alte tratamente;

În funcție de starea bolnavului, alimentarea lui se face:

●activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau salon

●pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură

3.7.Recoltarea produselor biologice și patologice

Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării.

Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism.

Din produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientului și indiferent de starea sa generală cum ar fi:

●timpul de sângerare (T.S.) și coagulare (T.C.);

●determinarea grupului sanguin;

●hematocritul (Htc);

● hemograma;

●glicemie;

●uree sanguină;

●VSH ,TGP ,TGO

În cazurile grave: stări de șoc – se determină azotemia, ionograma, rezerva alcalină, testele de coagulare.Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambiant .Bolnavul trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură. Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca ureea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină)

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostice.

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.

3.8.Pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie a pacientului

Definiție: reprezintă măsurile de examinare, supraveghere, tratament, efectuate pentru a preveni eventualele accidente în timpul sau imediat după operație.

Planul de intervenții preoperatorii:

●măsuri generale sau uzuale;

●măsuri speciale;

●măsuri de urgență

În cadrul măsurilor generale:

a.Pregătirea psihică a pacientului .Pacienții care necesită intervenții chirurgicale au teamă, sunt agitați, pentru aceasta, asistenta medicală are responsabilitatea și obligația să câștige încrederea pacientului, să-i înlăture teama și starea de anxietate.

b.Igiena generală: pacientul va fi supravegheat zilnic în ceea ce privește igiena sa: toaleta corporală, toaleta gurii, pieptănatul părului, curățenia patului și a lenjeriei de corp, curățenia salonului.

c.Supravegherea: asistenta medicală observă zilnic:

●funcțiile vitale (tensiune, puls, respirație, temperatură);

●scaune și urină, greutate și talie, leziuni ale tegumentelor;

●dezechilibre hidroelectrolitice;

●depistarea afecțiunilor cronice: diabet, HTA (contribuie la tratarea lor și ușurează actul operator);

d.Alimentația preoperatorie:

În cazul pancreatitei acute, alimentația pe gură este oprită, este indicat repausul digestiv, iar alimentația se face pe cale parenterală la indicația medicului.

●examene de laborator: HLG, glicemie, uree, creatinină, TGP, TGO, urocultură, antibiogramă din puroi abdominal, examenul genital;

●în secția de ginecologie, amilazemie, laparotomie;

●examene de specialitate: exploratoare, Rg. Pulmonară, Rg. Abdominală, Irigografie, EKG;

Pregătirea pacientului din seara precedentă:

●evacuarea intestinului și a vezicii urinare

●igiena corporală și depilarea zonei de intervenție cu dezinfectare specială

●administrarea de medicamentație preanestezică

● așezarea pacientului pe masa de operație

– dezinfectarea câmpului operator cu tinctură de iod pentru a împiedica diseminarea florei cutanate

Îngrijiri postoperatorii

Definiție: supravegherea și îngrijirea postoperatorie reprezintă ansamblul de măsuri și intervenții efectuate pentru tratarea pacientului până la vindecarea definitivă.

Pacientul este preluat din sala de operații, după terminarea actului operator și transportat în serviciu de reanimare. Este așezat în pat și este supravegheat permanent pentru depistarea eventualelor complicații de anestezie și intervenția chirurgicală.

Pacientul este observat pentru parametrii funcțiilor respiratorie și cardio-vasculară, sângerare, durere, stare de confuzie, asfixie, șoc operator, etc. De asemenea, asistenta medicală supraveghează pansamentul plăgii.

PARAMETRII FIZIOLOGICI

Tensiunea arterială: se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele ore din 15 în 15 minute, în următoarele 6 ore din 30 în 30 de minute, iar pentru următoarele 16 ore din oră în oră.

Pulsul: se ia la 10-15 minute și se urmărește frecvența, ritmicitatea, amplitudinea, în caz de bradicardie sau tahicardie este anunțat medicul.

Respirația: se măsoară frecvența, amplitudinea, ritmicitatea, tusea și expectorația.

Temperatura: se măsoară dimineața și seara.

Urina: se urmărește emisia de urină, se măsoară cantitatea, se urmărește aspectul în caz de anurie, se efectuează sondajul vezical la recomandarea medicului.

Scaunul: în mod normal se reia la 2-3 zile precedat de eliminarea de gaze. Dacă nu are scaun se face o clismă evacuatoare.

Vărsăturile: se notează cantitatea și aspectul bilios, alimentar sau sangvinolent.

Transpirațiile: dacă apar se notează, pentru că produc deshidratări speciale.

Alte semne: privitor la starea abdomenului cu balonare, cu instalarea unui tranzit normal.

Foaia de temperatură: se completează de către asistenta medicală cu funcțiile vitale și vegetative.

Foaia de reanimare: completează foaia de temperatură și dă posibilitatea de a urmări bilanțul lichidian din zilele postoperatorii până la reluarea tranzitului digestiv și a alimentației normale.

În paralel cu îngrijirea corporală și a celorlalte măsuri se reiau activitățile de mobilizare ale pacientului, constituie forme de prevenire a complicațiilor.

Mobilizarea pacientului nu trebuie să afecteze pansamentul plăgii operatorii.

3.9.Îngrijiri paliative

,,Când nu mai este șansă pentru vindecare, trebuie să punem accent pe calitatea vieții”

Paleația reprezintă îngrijirea pacienților aflați în faza avansată a unei boli incurabile, în principal cancer, în stadiul care a depășit posibilitățile curative. 

Prin asistența paliativă se asigură un tratament complex de control al simptomelor, suport emoțional, social, spiritual și respectarea demnității umane fiecărei persoane bolnave. Scopul este asigurarea calității vieții bolnavului, atenuarea suferințelor somatice și psihice, susținerea și încurajarea activităților fizice și mentale precum și suportul pentru membrii de familie (inclusiv în perioada de doliu).În asistența paliativă este implicată o echipă multidisciplinară alcătuită din medici, îngrijitoare, psihologi/specialiști în igienă mentală, asistenți sociali, preoți și voluntari instruiți.

Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății, „îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătățește calitatea vieții pacienților și familiilor acestora, făcând față problemelor asociate cu boala amenințătoare de viață, prin prevenirea și înlăturarea suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea corectă atât a tratamentului durerii cât și ale altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale. OMS a elaborat unele principii de bază, potrivit cărora îngrijirea paliativă:

●atenuează durerea și alte simptome chinuitoare

● afirmă viața și consideră moartea ca pe un proces normal;

● nu grăbește și nici nu amână moartea;

● integrează aspectele psiho-sociale și spirituale ale îngrijirii pacientului;

●oferă un sistem de suport pentru a ajuta familia să facă față greutăților din timpul bolii

●oferă un sistem de sprijin pentru a ajuta pacientul să ducă o viață cât mai apropiată de cea normală până la moarte;

●îmbunătățește calitatea vieții și poate influența pozitiv evoluția bolii;

●se bazează pe o abordare de echipă pentru a se putea adresa tuturor nevoilor pacientului și familiei, inclusiv prin servicii de suport în perioada de doliu, dacă este cazul;

●este aplicabilă în stadii timpurii ale bolii, în corelație cu o serie de alte terapii menite să prelungească viața, cum ar fi chimioterapia, radioterapia, și include investigații necesare unei mai bune înțelegeri și abordări ale complicațiilor clinice.

Bolnavul în stare avansată are dreptul ca durerile și simptomele sale somatice și suferințele psihice să fie alinate, și să fie înconjurat de prieteni și familie. Îngrijirea de tip hospice se remarcă prin implicarea aparținătorilor în îngrijirea bolnavului precum și suportul emoțional al acestora în perioada de doliu.

ECHIPA INTERDISCIPLINARĂ .Îngrijirea paliativă este o muncă de echipă.

Componența minimă:●Medic; ●As. Medicali;●Asistent social;●Preot/Pastor

Alți membri recomandați:●Psiholog;●Kinetoterapeut;●Terapeut prin joc;●Logoped ●Dietetician

3.10.Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

I.Clisma reprezintă introducerea prin anus în rect și colon a unor lichide pentru îndepărtarea materiilor fecale sau efectuarea de tratamente. Clismele pot fi: evacuatoare, medicamentoase și alimentare. În general scopul clismelor este:

1.evacuator – când se efectuează pentru programarea bolnavului pentru anumite examinări (rectoscopie, irigoscopie) sau când se efectuează pentru pregătirea bolnavului pentru intervenții chirurgicale asupra rectului;

2.terapeutic – când se introduc medicamente sau chiar alimente;

Materiale necesare: o masă de tratament și o tavă medicală pe care vom pregăti un irigator prevăzut cu un tub de cauciuc având o lungime de 1.5-2 metri și un calibru de 10 mm.

Acest tub de cauciuc este prevăzut la capăt cu o pensă Mohr, o canulă rectală din ebonită sterilizată, o tăviță renală, un bazinet, mușama și traversă, o învelitoare din flanelă sau un cearșaf pentru acoperirea bolnavului; substanța lubrefiantă (vaselină boricată), casoletă cu comprese sterile; materiale pentru toaleta perineală, un stativ pentru irigator, apa încălzită la temperatura de 35-37°C și anume 500-1000 ml pentru adulți, 250 ml pentru adolescenți și 150 ml pentru copil, 50-60 ml pentru sugari; sare (o linguriță la 1 l de apă) sau ulei (4 linguri la un litru apă) sau glicerină (40 gr la 500 ml apă) sau săpun (o linguriță rasă la un litru de apă); soluția sau substanța medicamentoasă în cantitatea/concentrația și la temperatura prescrisă;

Etapele de execuție .

A.Pregătirea instrumentelor și a materialelor necesare:

●se pregătesc materialele și instrumentele necesare;

●se racordează tubul de cauciuc la irigator și se fixează canula rectală la capătul liber al tubului de cauciuc închizând robinetul cu pensa sau clama Mohr;

●se așează irigatorul pe stativ la o înălțime de jumătate de metru

● se verifică temperatura lichidului sau a soluției medicamentoase care trebuie să fie 35-37°C și se umple irigatorul cu ea;

●se verifică permeabilitatea canulei evacuând totodată cu această ocazie aerul de pe tubul de cauciuc cu prima coloană de apă, care de obicei este mai rece, captând-o în tăvița renală;

●se lubrefiază canula rectală cu vaselină folosind o compresă din tifon;

●se fixează extremitatea tubului de cauciuc împreună cu canula pe stativ în așa fel încât canula rectală să nu se atingă de obiectele din jur;

B.Pregătirea fizică și psihică a bolnavului:

●se anunță bolnavul și i se explică în ce constă tehnica accentuând inofensivitatea ei și solicitându-i colaborarea;

●dacă în momentul introducerii canulei în rect, bolnavul are senzația necesității de defecare, va fi împiedicat să oprească aceste mișcări reflexe de contracție ale rectului prin inspirații adânci pe gură și relaxarea musculaturii peretelui abdominal ca să nu evacueze canula;

●se izolează patul bolnavului cu un paravan de restul salonului;

●se împăturește pătura și se așează la picioarele bolnavului, apoi aceasta se dezbracă și se așează în decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins și dreptul flectat;

●se așează sub bazinul bolnavului mușamaua și traversa;

●în situația de decubit dorsal se flectează ușor membrele inferioare;

●se așează bazinetul sub regiunea sacrală a bolnavului și se acoperă bolnavul cu o învelitoare;

C.Efectuarea tehnicii:

(a) clismă evacuatoare simplă:

●spălare pe mâini cu apă și săpun;

●se îmbracă mănușile de unică folosință;

●cu mâna stângă se îndepărtează fesele bolnavului și se introduce canula cu mâna dreaptă prin anus în rect perpendicular pe suprafață sub adiacenta cu vârful îndreptat puțin înainte (în direcția vezicii urinare) prin mișcări de rotație până ce învinge rezistența sfincterului anal

●se ridică extremitatea externă a canulei, imediat ce vârful a trecut prin sfincter și se îndreaptă vârful în axa ampulei rectale;

●se introduce canula până la o distanță de 10-12 cm;

●se deschide robinetul și se reglează viteza de scurgere a apei din irigator în colon prin ridicarea irigatorului în mâna stângă la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului;

●i se indică bolnavului să respire adânc în momentul când nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere, se închide robinetul;

●se îndepărtează canula rectală care se așează în tăvița renală;

●se solicită bolnavul să rețină soluția 10-15 min;

●bolnavul este adus în decubit lateral drept și peste câteva minute în decubit dorsal, pentru a facilita pătrunderea lichidului la o adâncime mai mare;

●dacă bolnavul se poate deplasa, va merge la toaletă;

●în caz contrar, scaunul se captează la pat în ploscă;

(b) îngrijirea bolnavului după tehnică:

●se efectuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat;

●se îndepărtează aleza și mușamaua;

●lenjeria de pat se așează în ordine iar bolnavul ia poziția comodă;

● se acoperă bolnavul cu o învelitoare din flanelă sau un cearșaf;

● se îndepărtează paravanul;

●se aerisește salonul;

(c) reorganizarea locului de muncă:

● materialele cu care s-a efectuat tehnica, se îndepărtează;

●instrumentele utilizate se spală, se dezinfectează și se pregătesc pentru sterilizare;

● efectuarea clismei se notează în F.O. a bolnavului;

Incidente.Canula întâmpină rezistență – în acest caz se retrage câțiva cm sau se va da drumul la apa din irigator pentru ca aceasta să permită înaintarea canulei în continuare prin întinderea și lărgirea rectului precum și prin dizolvarea și dislocarea materiilor fecale. Dacă în fața canulei se așează fecale care îngreunează trecerea apei, se va ridica irigatorul, manevră care va mări presiunea de scurgere, restabilind astfel curentul normal.

Accidente.Dureri și crampe intestinale – în acest caz se oprește curentul de apă pentru câteva minute până ce se liniștește musculatura colonului.

Observații.

1. Ca și celelalte îngrijiri ale organelor perineale, clisma probează sensibilitatea bolnavului și de aceea asistenta trebuie să dovedească mult tact în efectuarea ei.

2. Pătrunderea aerului în rect provoacă o senzație puternică de defecare care împiedică bolnavul de a reține lichidul.

II.Tehnica injecției intramusculare.Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop – introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase

Locuri de elecție:

●Regiunea superexternă fesieră deasupra marelui trohanter

●Fața externă a coapsei, în treimea mijlocie

●Fața externă a brațului în mușchiul deltoid

Materiale necesare:

●tăviță renală/casoletă cu tampoane sterile sau comprese cu tifon, alcool

●seringi de unică folosință de mărime corespunzătoare cantității de administrat și 2-3 ace de unică folosință

●pile pentru desfacerea fiolelor și fiole cu substanțe de administrat

Tehnica:

●asistenta își spală mâinile și pregătește psihic bolnavul

●se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție șezândă sau în picioare

●se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu un alt tampon de alcool

●se invită bolnavul să își relaxeze musculatura și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

●se verifică acul, poziția acului prin aspirare și se injectează lent soluția

●se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul

●se masează ușor la locul injecției pentru a activa circulația favorizând rezorția

●după injecție bolnavul se așează în poziție comodă, rămânând în repaus fizic 5-10 minute

Incidente accidente

●durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

●paralizie prin lezarea nervului sciatic

●hematom prin lezarea unui vas (ruperea acului sau supurație septică)

●embolie prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenții

●retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecție)

●extragerea manuală sau chirurgicală se previne prin folosirea unor ace mici pentru a pătrunde în masa musculară

De reținut

●injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă respectându-se măsurile de asepție

●poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

●infiltrația dureroasă a mușchilor se poate preveni prin alterarea locurilor injecțiilor

III.Tehnica perfuziei . Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie. După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:

Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții massive de lichide.Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .

-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă. În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;

-o tăviță renală;

-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;

-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;

-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.

Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.

În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare.

Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat. Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită. Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.

Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.

În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă.

Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică. Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă. Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.

Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale. În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.

3.11. Educație pentru sănătate

În cazul bolnavilor cu boli cornice ale pancreasului , asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să cunoască bolnavul, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavului pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

3.12. Externarea pacientului

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta ffort pregătește bolnavul pentru ieșirea din spital, informându-l asupra regimului de viață, alimentar, ffort, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

CAPITOLUL 4

ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul nr.1

Nume și Prenume : P. D.

Sexul masculin

Vârsta 64

Domiciliu .Urban

Profesie .Sudor

Data și ora internării 4.01.2018 -9.30

Data externării 14.01.2018

Diagnostic la internare.Pancreatită cronică

Motivele internării :grețuri ,vărsături alimentare și biloase ,colică în hipocondrul stâng,cu iradiere în regiunea lombară stângă ,inapetență,abdomen mărit în volum (de aproximativ 4 zile),transpirații noscturne. La indicația medicului specialist se internează pentru efectuarea tratamentului și a investigațiilor medicale .

Anamneză

Antecedente fiziologice : neagă orice informație,nu prezintă alergii medicamentoase,consumă cafea ,băuturi alcoolice și tutun, în cantități excesive.

Antecedentele heredocolaterale- tata ,HTA,mama Diabet insulino dependent

Antecedente patologice:

Factorii de risc legați de modul de viață : fumător de 25 ani (fumează 20 țigări /zi),consumă zilnic 2 l de alcool /zi ;

Istoric.Din istoricul afecțiunii reținem că boala a debutat în urmă cu 1 an ,atunci când au apărut primele dureri persistente în hipocondrul stâng după ce consuma diferite alimente asociate cu pirozis noctrurn și recurgitații nocturne. Bolnavul relatează la durerile de intensitate moderată.În cursul evoluției și la recomandarea medicului de familie ,bolnavul este internat în unitatea sanitară pentru investigații de specialitate.

II. Examenul obiectiv

G = 80 kg, T = 170 cm, Temperatura = 38,5ºC;

Starea generală: alterată;

Starea de nutriție: supraponderală;

Starea de conștiență: păstrată;

Facies: grimasă;

Tegumente: tegumente palide;

Mucoase: normal colorate;

Fanere: normale;

Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem muscular: tonus normal;

Sistem osteo-articular: integru morfofuncțional;

Aparat respirator: torace normal conformat. Sonorizare pulmonară în limite normale.

Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V și pe linia medioclaviculară. Matitate cardiacă în limite normale. Zgomote cardiace rotunde, bine bătute;

Aparat digestiv: abdomen cu țesut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent;

Ficat, căi biliare, splină: durere la palpare;

Aparat uro-genital: micțiuni spontane prezente. Loje renale libere. Manevra Giordani bilateral;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, orientată temporo-spațial;

III. Analiza și interpretare datelor

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

A. Respirația- dispnee; ● Poziția obișnuită de confort- decubit dorsal; ● Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii;

B. Circulația: Prezintă insuficiență venoasă cronică.

2. Nevoia de a bea și a mânca:●Gust- da; ●Dezgust- nu;●Ajutor pentru a mânca- nu;● Regim- nu;●Dificultăți la masticație- greață;● Dificultăți la deglutiție- nu prezintă.

3. Nevoia de a elimina:

A.Urina:●Dificultăți la eliminare, vărsătură;● Micțiuni nocturne- nu prezintă; ●Incontinență: nu prezintă;

B. Scaun- Dificultăți: diaree;●Constipație- nu;●Laxative- nu;●Transpirație- în cantitate normală.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: Se deplasează singur, fără ajutor;●Activitate psihică- bună.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:Numărul orelor de somn- insomnie, doarme 4-5 ore pe noapte cu întrerupere;●Ajutor- nu; ●Obiceiuri pentru a dormi- cu capul acoperit cu fes; ●Somnifere- nu ia;

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Își satisface independent nevoia.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Febră 38,7oC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele: ●Obiceiuri- baie; ●Se spală singur, nu are nevoie de ajutor; ●Semne particulare- nu are; ●Tegumente și mucoase normal colorate.

9. Nevoia de a evita pericolele:Fulgerele îi provoacă teamă;

10. Nevoia de a comunica:Stă la “povești” cu două vecine;

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:Practică religia- ortodoxă;

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Se reduce la activitatea din gospodărie;

13. Nevoia de a se recrea:●Obiceiuri- se uită la telenovele atunci când activitatea din gospodărie îi permite;

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Tratându-și boala cu superficialitate, a obținut un rezultat care a speriat-o, pe viitor fiind hotărâtă să fie mai atentă în păstrarea sănătății.

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi: ●Nevoia de a respira; ●Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale ; ●Nevoia de a dormi și a se odihni; ●Nevoia de a elimina ; ●Nevoia de a se alimenta ; ●Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

INVESTIGAȚII PARACLINICE

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Evaluare de caz

Pacientul P.D. de 64 de ani s-a internat cu următoarele simptome: grețuri ,vărsături alimentare și biloase ,colică în hipocondrul stâng,cu iradiere în regiunea lombară stângă ,inapetență,abdomen mărit în volum (de aproximativ 4 zile),transpirații noscturne. Pacientul a fost diagnosticat cu pancreatită cronică. În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare ameliorată cu următoarele indicații:

– să respecte regimul alimentar

– să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic

Cazul nr. 2

I. Culegerea datelor

Date fixe

Pacient: R.O.

Sex: feminin

Vârsta: 54 ani, coafeză.

Motivul internării .Se internează în secția A.T.I. prin chirurgie cu anemie, infecție urinară, greață, inapetență. Pacienta declară că în urmă cu 2 zile a terminat ședințele de chimioterapie cu Gemcitabină/Erlotinib și că este a doua cură pe care o urmează. La prima cură de citostatice s-a simțit mult mai bine.

Antecedente heredo-colaterale:Tata cancer de colon

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

– 1989 – apendicectomie; 2001 – fractură de claviculă dreaptă

– nu se știe cu alergie

Condiții de viață și muncă:

– Locuiește cu soțul într-un apartament cu 2 camere.

Comportamente (fumat, alcool):●nu fumează ;● nu consumă alcool;● alimentație normală;

Medicație administrată înaintea internării:nu a luat medicamente

Dialogul de internare a bolnavei, completat de examenul clinic, relevă următoarele:greață,anemie,febră,infecție urinară,stare generală alterată.

Data internării: 11.01.2018

Data externării: 21.01.2018

II. Examenul obiectiv

G =72kg, T = 167 cm, Temperatura = 38,5ºC;

Starea generală: alterată;

Starea de nutriție: normoponderală;

Starea de conștiență: păstrată;

Facies: grimasă;

Tegumente: tegumente palide;

Mucoase: normal colorate;

Fanere: normale;

Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem muscular: tonus muscular păstrat;

Sistem osteo-articular: integru morfofuncțional;

Aparat respirator: torace normal conformat. Sonorizare pulmonară în limite normale.

Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V și pe linia medioclaviculară. Matitate cardiacă în limite normale. Zgomote cardiace rotunde, bine bătute;

Aparat digestiv: abdomen cu țesut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent;

Ficat, căi biliare, splină: durere la palpare;

Aparat uro-genital: durere la micțiuni și usturime;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, orientată temporo-spațial;

III. Analiza și interpretarea datelor

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

A. Respirația:● R=18 r/min;●respirație amplă pe nas;●ambele hemitorace prezintă aceleași mișcări de ridicare și coborâre;● respirație de tip costal superior;● tegumente calde, rozate;●P=78 p/min;●TA=120/80 mm Hg;● Poziția obișnuită de confort: decubit dorsal;●Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii;

B. Circulația- Prezintă insuficiență venoasă cronică.

2. Nevoia de a bea și a mânca:●Gust- nu;●Dezgust- da;●Ajutor pentru a mânca: nu;●Regim- da;●Dificultăți la masticație- greață;●Dificultăți la deglutiție: nu prezintă.

3. Nevoia de a elimina:

A. Urina:Dificultăți la eliminare: urina clară diluată sau concentrată;●pH 4,5-7,5; ●disurie;●polakiurie;●transpirații ;diaree; ●Micțiuni nocturne- nu prezintă;●Incontinență: nu prezintă;

B. Scaun:● Dificultăți- diaree;●Constipație- nu;●Laxative- nu;●Transpirație: în cantitate normală.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:●Se deplasează singură, fără ajutor;●Activitate psihică: bună.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:Numărul orelor de somn: insomnie, doarme 4-5 ore pe noapte cu întrerupere;●Ajutor- nu;●Obiceiuri pentru a dormi: nu are;●Somnifere- nu ia.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca -Își satisface independent nevoia.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale-Febră 38,7oC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele: Obiceiuri- baie;●Se spală singură, nu are nevoie de ajutor;●Semne particulare- nu are;●Tegumente și mucoase normal colorate.

9. Nevoia de a evita pericolele:Necunoscutul și situațiile noi o înspăimântă.

10. Nevoia de a comunica:Comunică cu dificultate.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia: Practică religia: ortodoxă;

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:E mulțumită de ce a rezolvat până acum.

13. Nevoia de a se recrea:Obiceiuri- se uită la știri și croșetează.

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Tratându-și boala cu superficialitate, a obținut un rezultat care a speriat-o, pe viitor fiind hotărâtă să fie mai atentă în păstrarea sănătății.

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:Nevoia de a respira ;Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale ;Nevoia de a dormi și a se odihni ;Nevoia de a elimina ;Nevoia de a comunica ;Nevoia de a evita pericolele ;Nevoia de a se alimenta ;Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

ALIMENTAȚIA BOLNAVEI

INVESTIGAȚII PARACLINICE

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Evaluare de caz

Pacienta R.O. de 54 de ani s-a internat cu următoarele simptome: greață, anemie, febră, infecție urinară. Pacienta a fost diagnosticată cu cancer de pancreas Stadiul IV, cu extindere confirmată. În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare staționară cu următoarele indicații:

– să respecte regimul alimentar

– să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic

– să revină la control

Cazul 3

Culegerea datelor

Date fixe

Pacient: R.O.

Sex: feminin

Vârsta: 65 de ani

Istoricul bolii: Pacienta declară că în anul 2009 a fost diagnosticată cu cancer de pancreas, a urmat tratament cu Gemcitabină/Cisplatin 12 serii și tumora remite. Dar de anul trecut din mai situația s-a agravat, iar în urma examenului CT abdominal s-au evidențiat formațiune tumorală cu zone de necroză de 4/5 cm, la nivelul capului de pancreas. Formațiunea vine în contact cu pachetul mezenteric, față de care prezintă limita de demarcație. Formațiunea determină dilatație de cale biliară principală care ajunge la ~ 4/5 cm și prezintă un traiect curbat, dilatație de căi biliare intrahepatice și dilatație moniliformă de Wirsung în tot parenchimul pancreatic, la nivelul căilor biliare în LHD zona spontan hipodensă (metastazamic colangiocarcinom).Revine în spital pe 21.02.2014 după o perioadă în care nu a mai urmat tratament și nu a mai fost la control cu diagnosticul de cancer de pancreas Stadiul IV T4N1M1, fază terminală. Se internează pe secția de Paleație.

Antecedente heredo-colaterale: Tata cancer de colon

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

– 1989 – apendicectomie;

– 2001 – fractură de claviculă dreaptă;

– 2011 – duodenopancreatectomie.

Condiții de viață și muncă: Locuiește cu soțul într-un apartament cu 2 camere.

Comportamente (fumat, alcool):nu fumează; nu consumă alcool;alimentație normală;

Medicație administrată înaintea internării:nu a luat medicamente

Diagnosticul de internare: Cancer de pancreas Stadiul IV T4N1M1, fază terminală

Data internării: 24.01.2018

Nevoile fundamentale

1.De a respira și de a avea o bună circulație:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – posibil tahipnee, iritație laringiană

Diagnostic de nursing – potențial dificultate de a respira

2. De a bea și a mânca:

Sursa de dificultate – candidoza, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a se alimenta singură

Diagnostic de nursing – dificultate în a se alimenta

3. De a elimina:

Sursa de dificultate – alimentare și hidratare insuficientă, lipsa exercițiului fizic

Manifestări de dependență – dificultate la defecație datorită constipației, piele uscat

Diagnostic de nursing – constipația

4. De a se mișca și a păstra o postură corectă:

Sursa de dificultate – constrângeri fizice, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica

Diagnostic de nursing – imobilizare, slăbiciune musculară

5. De a dormi și a se odihni:

Sursa de dificultate – mediu necorespunzător, incomoditate, durere

Manifestări de dependență – astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn agitat și de scurtă durată

Diagnostic de nursing – insomnie, epuizare fizică și psihică, treziri frecvente de durată (2-3 ore pe noapte)

6. A de îmbrăca și dezbrăca:

Sursa de dificultate – limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere

Manifestări de dependență – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Diagnostic de nursing – stângăcie și nesiguranță în mișcări

7. De a menține temperatura în limite normale:

Sursa de dificultate – alterarea circulației periferice

Manifestări de dependență – scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale

Diagnostic de nursing – extremități reci, hipotermie

8. De a fi curat și de a proteja mucoasele și tegumentele:

Sursa de dificultate – constrângere fizică, durere, imobilizare

Manifestări de dependență – nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă

Diagnostic de nursing – dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă

9. De a evita pericolele:

Sursa de dificultate – durere, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, durere

Manifestări de dependență – agitație, insomnie, iritabilitate, episoade de plâns, temeri pentru sănătatea ei viitoare

Diagnostic de nursing – anxietate, frică și teamă

10. De a comunica:

Sursa de dificultate – spitalizare, boala, mediu neadecvat

Manifestări de dependență – exprimarea singurătății și a lipsei de informare despre boală și evoluția ei

Diagnostic de nursing – sentimentul de singurătate

11. De a practica religia:

Sursa de dificultate – neacceptarea bolii

Manifestări de dependență – incapacitatea de a practica ritualurile religioase

Diagnostic de nursing – dificultatea de a participa la slujbele religioase

12. De a fi preocupat în vederea realizării:

Sursa de dificultate – epuizare, anxietate

Manifestări de dependență – incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

Diagnostic de nursing – devalorizare

13. De a se recrea:

Sursa de dificultate – spitalizare, anxietate

Manifestări de dependență – capacitate redusă de a se recrea, izolare

Diagnostic de nursing – dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative

14. De a învăța:

Sursa de dificultate – lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut

Manifestări de dependență – lipsa de cunoștințe a bolii

Diagnostic de nursing – dezinteres

ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

ALIMENTAȚIA BOLNAVEI

INVESTIGAȚII PARACLINICE

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Evaluare de caz

Pacienta R.O. de 65 de ani s-a internat cu următoarele simptome: greață, anemie. Pacienta diagnosticată cu Cancer de pancreas Stadiul IV T4N1M1, fază terminală.

Starea pacientei s-a agravat iar pe data de 28-27.01.2018 ora 16:00 a decedat.

CONCLUZII

Depistat precoce, bolile cronice ale pancreasului este vindecabil prin tratament corect, în totalitate, adică 50% din cazuri.

Depistarea și tratarea bolilor cronice ale pancreasului scade șansele de vindecare, după cum invazia este mai mult pronunțată sau mai puțin pronunțată.

Din pudoare rău înțeleasă, din teamă, din lipsa de încredere în posibilitățile de diagnosticare a bolilor ale pancreasului – fapt care are la bază lipsa unor cunoștințe minime asupra riscurilor pentru sănătate și progreselor medicale în subjugarea celor mai necruțătoare boli, multe persoane uită să facă periodic controale și analize până ce boala și-a semnalat prezența prin anumite simptome supărătoare și atunci poate fi prea târziu. De asemenea, mai trebuie luat în considerație faptul că tratamentul este mai complicat și mai greu de suportat în fazele avansate ale bolii.

În urma celor trei cazuri studiate, se poate observa că evoluția bolilor cronice ale pancreasului este rapidă, cu complicații și speranța de viață scăzută.

Bolile cronice ale pancreasului afectează atât femeile cât și bărbații, și apare datorită stresului a unei alimentații defectuoase, a privării de odihnă, la vârste destul de tinere cu evoluție fulminantă.

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN-Anatomia omului,vol.II,Editura Dactică și Pedagogică,București,1990

CORNELIU BORUNDEL-Medicină Internă pentru cadre medii,Editura ALL,București,2010

MIHAI BELAȘCU-Tratamentul bolilor în medicina internă-Editura medicală,București,2000

FLORIAN RESTIAN-Bazele Medicinei de familie,Editura Medicală, București , 2013

ROBERT HEGGLIN-Diagnosticul diferențial al bolilor interne-Editua Medicală, București,2002

R.RÂMNICEANU-Diagnosticul Bolilor Interne ,Editura Medicală,București,2000

I. POPESCU, S. GEORGESCU, M. Al. – Atlas Supurațiile pancreatice și peripancreatice Editura medicală, București 2000

M. MIHĂILESCU – Chirurgia pentru cadre medii, Editura medicală, București 2001

V. HENDERSON – Nursing Societatea personalului sanitar din România, Editua Medicală, București,2003

M. CONSTANTINESCU – Chirurgie, Editura IRIS, București,2006

MOZEȘ, C.: „Tehnica îngrijirii bolnavului”, Editura medicală, București, 1999

A. METAXATOS – Tehnici generale de Ingrijire a Bolnavilor,editura Medicală,București,2000

=== 344ae6a317c73b3381508c73dfd1ec5a7f4c7d0b_550621_2 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ

SPECIALIZARE-ASISTENT MEDICAL

BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

DARIE PANSELUȚA

MARIANA

2018

ȘCOALA POSTLICEALĂ

BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

DARIE PANSELUȚA

MARIANA

2018

MOTTO:

“Mă angajez solemn în fața lui Dumnezeu și-n prezența acestei adunări să duc o viață integră și să-mi îndeplinesc cu credință îndatoririle profesiei mele.Nu voi lua și nu voi administra nici un remediu periculos.

Voi face totul pentru creșterea profesiunii mele și voi păstra cu o totală discreție lucrurile private care-mi vor fi încredințate și toate secretele de familie, pe care practica serviciului meu mi le va face cunoscute.

Voi ajuta din toate puterile mele și în mod cinstit medicul în munca sa și mă voi dedica bunăstării celor care sunt lăsați în grija mea”.

Florence Nightingale – jurământul profesional

CUPRINS

Introducere

CAP.1.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI ………………1

CAP. 2.FUNDAMENTAREA TEORETICĂ ÎN BOLILE CRONICE ALE

PANCREASULUI………………………………………………………………..……………..14

2.1.Pancreatita cronică …………………………………………………………………………..14

2.2.Cancerul pancreatic…………..…………………………..…………………………………22

CAP.3.PARTEA SPECIFICĂ….. ……………..…………..…………………………..………34

3.1.Internarea pacientului în spital ………………………………………………………………34

3.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare………………………………………………………… 38

3.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați……………………………………… 38

3.4.Schimbările de poziție ale pacientului …………………………………………………………………………40

3.5. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ……………………………………………….42

3.6. Alimentația bolnavului cu boli cronice ale pancreasului ……………………………………45

3.7.Recoltarea produselor biologice și patologice ………………………………………………47

3.8.Pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie a pacientului …………………………………..47

3.9.Îngrijiri paliative……………………………………………………………………………………………………… 50

3.10.Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune ………………………51

3.11. Educație pentru sănătate …………………………………………………………………..58

3.12. Externarea pacientului …………………………………………………………………….58

CAP. 4.ÎNGRIJIRI SPECIALE ……………………………………………………………………………………59

CONCLUZII …………………………………………………………………………………………………………………83

BIBLIOGRAFIE…………..…………………………..………………………………………… 84

INTRODUCERE

În cadrul patologiei digestive,patologia pancreatică este cel mai puțin cunoscută .Ignorarea afecțiunilor pancreatice este datorată dificultăților de diagnostic și impreciziei nosologice ca și cunoașterii insuficiente a structurii și mai ales a funcțiilor pancreasului exocrin în ansamblul economiei digestive.

Bolile cornice ale pancreasului sunt afecțiuni particulare caracterizate printr-un proces de autodigestie a pancreasului și țesuturilor din jur prin activarea enzimelor sub acțiunea diverșilor factori etiologici, procesul de autodigestie întinzându-se în formele grave până la mare distanță de glandă.

Desfășurându-mi stagiul de practică în secția de boli interne , am avut în îngrijă mulți bolnavi cu diferite afecțiuni printre care și cei cu afecțiuni cornice ale pancreasului , fapt ce m-a determinat să aleg ca viitoare temă pentru lucrarea de diplomă BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI.Și când spun aceasta , pot afirma că nu întâmplător , am observat pacienți la care această afecțiune s-a minefesta sub diferite forme .

Am constat că în mare parte , recidivele bolilor cornice ale pancreasului aparțineau bolnavilor , care nu respectau indicațiile medicale prescrise și în special regimul igieno dietetic impus de afecțiune.

Lucrarea BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI ,tratează o temă de actualitate cuprinzând două părți estimate : o parte generală cu noțiuni de anatomie și etiologia , privind pancreasul iar partea a doua specială prezintă motivația lucrării care descrie studiile evoluției bolii .

În lucrare este prezentat planul de cercetare al bolnavilor unde s-a urmărit pas cu pas evoluția bolii de la internare și gradele de dependență existente pe perioada internării și la externare .

Materialele pentru studiu sunt reprezentate de documente medicale în care soluția predominantă o reprezintă Foaia de Observație al bolnavilor , culegerea datelor de la bolnavi.

Din concluzii reiese că boala are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2018 .

MOTIVAREA TEMEI

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu evaluarea și îngrijirele care trebuie acordate pacienților diagnosticați cu boli cronice ale pancreasului,deoarece la majoritatea, acestea constau atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de

diagnosticare a bolilor cronice ale pancreasului ;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

=== 344ae6a317c73b3381508c73dfd1ec5a7f4c7d0b_550733_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

,,VASILE ALESCA ,, FOCȘANI

SPECIALIZARE-ASISTENT MEDICAL

BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

CĂRBUNARU DANIEL DARIE PANSELUȚA

MIP CODRESCU CLAUDIA MARIANA

2018

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

,,VASILE ALESCA ,, FOCȘANI

BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

CĂRBUNARU DANIEL DARIE PANSELUȚA

MIP CODRESCU CLAUDIA MARIANA

2018

MOTTO:

“Mă angajez solemn în fața lui Dumnezeu și-n prezența acestei adunări să duc o viață integră și să-mi îndeplinesc cu credință îndatoririle profesiei mele.Nu voi lua și nu voi administra nici un remediu periculos.

Voi face totul pentru creșterea profesiunii mele și voi păstra cu o totală discreție lucrurile private care-mi vor fi încredințate și toate secretele de familie, pe care practica serviciului meu mi le va face cunoscute.

Voi ajuta din toate puterile mele și în mod cinstit medicul în munca sa și mă voi dedica bunăstării celor care sunt lăsați în grija mea”.

Florence Nightingale – jurământul profesional

CUPRINS

Introducere

CAP.1.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI ………………1

CAP. 2.FUNDAMENTAREA TEORETICĂ ÎN BOLILE CRONICE ALE

PANCREASULUI………………………………………………………………..……………..14

2.1.Pancreatita cronică …………………………………………………………………………..14

2.2.Cancerul pancreatic…………..…………………………..…………………………………22

CAP.3.PARTEA SPECIFICĂ….. ……………..…………..…………………………..………34

3.1.Internarea pacientului în spital ………………………………………………………………34

3.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare………………………………………………………… 38

3.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați……………………………………… 38

3.4.Schimbările de poziție ale pacientului …………………………………………………………………………40

3.5. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ……………………………………………….42

3.6. Alimentația bolnavului cu boli cronice ale pancreasului ……………………………………45

3.7.Recoltarea produselor biologice și patologice ………………………………………………47

3.8.Pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie a pacientului …………………………………..47

3.9.Îngrijiri paliative……………………………………………………………………………………………………… 50

3.10.Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune ………………………51

3.11. Educație pentru sănătate …………………………………………………………………..58

3.12. Externarea pacientului …………………………………………………………………….58

CAP. 4.ÎNGRIJIRI SPECIALE ……………………………………………………………………………………59

CONCLUZII …………………………………………………………………………………………………………………83

BIBLIOGRAFIE…………..…………………………..………………………………………… 84

INTRODUCERE

În cadrul patologiei digestive,patologia pancreatică este cel mai puțin cunoscută .Ignorarea afecțiunilor pancreatice este datorată dificultăților de diagnostic și impreciziei nosologice ca și cunoașterii insuficiente a structurii și mai ales a funcțiilor pancreasului exocrin în ansamblul economiei digestive.

Bolile cornice ale pancreasului sunt afecțiuni particulare caracterizate printr-un proces de autodigestie a pancreasului și țesuturilor din jur prin activarea enzimelor sub acțiunea diverșilor factori etiologici, procesul de autodigestie întinzându-se în formele grave până la mare distanță de glandă.

Desfășurându-mi stagiul de practică în secția de boli interne , am avut în îngrijă mulți bolnavi cu diferite afecțiuni printre care și cei cu afecțiuni cornice ale pancreasului , fapt ce m-a determinat să aleg ca viitoare temă pentru lucrarea de diplomă BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI.Și când spun aceasta , pot afirma că nu întâmplător , am observat pacienți la care această afecțiune s-a minefesta sub diferite forme .

Am constat că în mare parte , recidivele bolilor cornice ale pancreasului aparțineau bolnavilor , care nu respectau indicațiile medicale prescrise și în special regimul igieno dietetic impus de afecțiune.

Lucrarea BOLILE CRONICE ALE PANCREASULUI ,tratează o temă de actualitate cuprinzând două părți estimate : o parte generală cu noțiuni de anatomie și etiologia , privind pancreasul iar partea a doua specială prezintă motivația lucrării care descrie studiile evoluției bolii .

În lucrare este prezentat planul de cercetare al bolnavilor unde s-a urmărit pas cu pas evoluția bolii de la internare și gradele de dependență existente pe perioada internării și la externare .

Materialele pentru studiu sunt reprezentate de documente medicale în care soluția predominantă o reprezintă Foaia de Observație al bolnavilor , culegerea datelor de la bolnavi.

Din concluzii reiese că boala are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2018 .

MOTIVAREA TEMEI

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu evaluarea și îngrijirele care trebuie acordate pacienților diagnosticați cu boli cronice ale pancreasului,deoarece la majoritatea, acestea constau atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de

diagnosticare a bolilor cronice ale pancreasului ;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .