Bolile Chirurgicale ale Coloanei Vertebrale

Bolile chirurgicale ale coloanei vertebrale

1. Anatomia coloanei vertebrale

2. Măduva spinării

3. Examenul clinic al animalelor cu afecțiunilor vertebrale

4. Afecțiunile discului intervertebral (discopatiile)

5. Sindromul Wobbler

6. Sindromul cozii de cal (sindromul cauda equina)

7. Fracturile și luxațiile coloanei vertebrale

7.1. Instabilitatea atlantoaxială

8. Spondiloza deformantă

9. Discospondilita

10. Îngrijirea postoperatorie și fizioterapia

1. Anatomia coloanei vertebrale

(particularități la câine și pisică)

1.1. Vertebrele

Coloana vertebrală reprezintă axul central al scheletului și este alcătuită din succesiunea mai multor vertebre grupate din punct de vedere morfo-foncțional în cinci regiuni: cervicală, toracală, lombară, sacrală și coccigiană.

Toate vertebrele sunt alcătuite după un plan comun. O vertebră care reunește caracterele morfologice ale tuturor vertebrelor, vertebra tip, este formată din: corpul vertebral, arcul vertebral cu pedicul stâng și drept și lamina vertebrală și o serie de procese pe care se inseră mușchii sau contribuie la alcătuirea articulațiilor intervertebrale (fig.1).

Regiunea cervicală este alcătuită din 7 vertebre. Prima dintre ele, atlasul nu prezintă corp vertebral și nici proces dorsal. În schimb procesele laterale sunt bine dezvoltate, sub fomă de aripi. Axisul prezintă un proces dorsal foarte dezvoltat iar ventral dintele se află în porțiunea ventrală a canalului vertebral al atlasului, fiind menținut în această poziție de către ligamentul transvers și de către cel apical. Articulația dintre atlas și occipital permite mișcări în plan sagital iar cea dintre atlas și axis în jurul axului coloanei vertebrale. Începând cu a treia vertebră cervicală (C3) fețele articulare craniale ale corpurilor vertebrale sunt orientate oblic dorsoventral iar cele caudale oblic ventro-dorsal. Acestă conformație permite mișcări atât laterolaterale cât și ventrodorsale în cadrul articulațiilor intervertebrale. Mișcările cu amplitudinea cea mai mare au loc în porțiune cranială a coloanei cervicale. Vertebra C6 prezintă cele mai dezvoltate procese laterale, reper util atunci când se abordează prin acces chirurgical ventral coloana vertebrală.

Regiunea toracală este alcătuită din 13 vertebre. Caracteristica principală a vertebrelor din această regiune o reprezintă prezența proceselor dorsale foarte dezvoltate și care descresc de la vertebra T1 în sens caudal. Corpul vertebrelor toracale este scurt. Fețele articulare sunt orientate ușor oblic în porțiunea cranială, similar regiunii cervicale, pentru ca în porțiunea caudală să fie verticale, paralel cu planul sagital. Articularea corp vertebral-coaste are loc în porțiunea cranială a corpului vertebral și cu fovea costală a proceselor articulare vertebrale. Mișcările în cadrul regiunii toracale craniale sunt reduse datorită masei musculare din jurul coloanei vertebrale, a ligamentelor și musculaturii coastelor. În porțiunea caudală toracală mișcările sunt mai ample și constau, în principal, în flexie și extensie. Sunt posibile și mișcări laterale de mică amplitudine.

Regiunea lombară este formată din 7 vertebre. Acestea prezintă un corp vertebral lung și lat. Vertebra L7 apare însă adesea mai scurtă decât L6 și prezintă un proces dorsal mai scurt. Orientarea proceselor dorsale este cranială iar a celor laterale cranioventral. Orientarea fețelor articulare este verticală. Mișcările în regiunea lombară sunt limitate aproape exclusiv la flexie și extensie dar zona este relativ mobilă în special în porțiunea cranială.

a) b)

Fig.1. Vedere cranială a vertebrei a treia lombară (a) și vedere laterală a vertebrelor lombare L3-L4

Sacrumul este format în urma fuzionării celor trei vertebre sacrale. Se articulează lateral cu aripile iliace prin intermediul unor articulații cartilaginoase cu mobilitate redusă.

Vertebrele caudale sunt in număr de aproximativ 20 și prezintă un corp alungit.

Forțele ce acționează asupra coloanei vertebrale sugerează faptul că regiunile mai intens solicitate sunt reprezentate de joncțiunea toracolombară și de porțiunile cranială și caudală a regiunii cervicale.

1.2. Articulațiile interverebrale

Începând cu a treia vertebră cervicală până la ultima vertebră lombară, vertebrele se articulează între ele prin intermediul corpurilor și arcurilor vertebrale. Articulația corpurilor vertebrale se realizează prin intermediul discurilor intervertebrale.

Discul intervertebral

Există câte un disc intervertebral (DI) la fiecare spațiu intervertebral cu excepția celui dintre atlas și axis și a celor dintre vertebrele fuzionate ale sacrului. DI se află plasat adiacent corpurilor vertebrale și se adaptează formei acestora. Dimensiunea DI este variabilă, în porțiunea cervicală caudală și lombară caudală acestea prezintă o grosime mai mare.

Structura discului intervertebral

Discul intervertebral este alcătuit din două componente: nucleul pulpos și inelul fibros.

Nucleul pulpos (NP) se prezintă sub formă de țesut conjunctiv cu aspect gelatinos, semifluid și se află în contiguitate cu plăcile cartilaginoase ale vertebrelor. Are formă ovală și este plasat excentric în structura DI, între treimea mijlocie și cea dorsală. Această poziție este considerată responsabilă pentru incidența ridicată a deplasărilor discale dorsale față de cele ventrale. Conține cantități mari de glicoproteine și proteoglicani, intens hidrofile; cantitatea diferă cu vârsta și rasa. Acești constituenți sunt responsabili de structura incompresibilă a NP la animalele sănătoase.

Inelul fibros (IF) este fibrocartilaginoas fiind alcătuit din fibre de colagen dispuse sub formă de lame concentrice. Fibrele sunt puternic atașate la plăcile cartilaginoase ale vertebrelor alăturate. IF este de aproape două ori mai gros ventral decât dorsal. Asigură stabilitatea între corpurile vertebrale și permite, în același timp, o anumită mobilitate coloanei vertebrale. Participă alături de NP la amortizarea șocurilor, acesta având rol de egalizare a forțelor din interiorul DI.

Vascularizația și inervația DI

Discul intervertebral este avascular, nutriția realizându-se prin difuziune. NP este lipsit de inervație. În schimb straturile externe ale IF și ligamentul longitudinal dorsal aflat în strânsă legătură cu partea dorsală a DI, prezintă inervație. Stimularea terminațiilor nervoase cu această localizare este responsabilă de durerea discogenă întâlnită în special la câine.

Articulațiile intervertebrale sinoviale

Între vertebre, cu excepția celor ce alcătuiesc sacrul, există articulații sinoviale între fețele articulare ale proceselor articulare. Articulațiile cele mai dezvoltate sunt întâlnite în regiunile cu mobilitate mai mare.

Ligamentele coloanei vertebrale

Sunt de două tipuri: lungi și scurte. Cele lungi se întind între mai multe vertebre iar cele scurte doar între corpurile vertebrale alăturate.

Ligamentele lungi

Ligamentul nucal se întinde între porțiunea caudală a procesului dorsal al axisului și procesul dorsal al primei vertebre toracale. Cu importanță funcțională mai redusă la animalele mici poate fi utilizat în stabilizarea subluxației atlanto-axiale.

Ligamentul supraspinos se întinde între procesele dorsale ale tuturor vertebrelor caudal de T1.

Ligamentul longitudinal dorsal se situează pe podeaua canalului vertebral de la dintele axisului la porțiunea caudală a canalului medular. Este ferm atașat atât la corpul vertebral cât și la inelele intervertebrale. Reprezintă un element important de asigurare a stabilității coloanei. Apare ca un obstacol în abordarea chirurgicală în vederea decompresiunii medulare ventrale.

Ligamentul longitudinal ventral pleacă de la axis până la sacrum pe porțiunea ventrală a corpurilor vertebrale. Este mai puțin dezvoltat în comparație cu ligamentul longitudinal dorsal, în unele regiuni fiind dificil de evidențiat.

Ligamentele scurte

Ligamentele interspinoase fac legătura între procesele spinoase învecinate. Sunt mai evidente în porțiunea toracală unde vertebrele prezintă procese mai lungi.

Ligamentele galbene asigură legătura între arcurile vertebrale învecinate. În regiunea cervicală poate prezenta câțiva milimetri grosime iar în sens lateral se află în continuitate cu capsula articulară ale articulațiilor sinoviale intervertebrale. Poate fi cauză a compresiunii medulare în anumite situații.

Ligamentele intercapitate se întind între extremitățile proximale ale coastelor ce se articulează la un corp vertebral, dorsal de inelul fibros și ventral de ligamentul longitudinal dorsal. Se întâlnesc de la T2 la T11. Cu excepția lui T11 la care ligamentul este foarte slab dezvoltat, sunt considerate un element cu rol important în prevenirea discopatiilor cu deplasare dorsală în segmentul T2-T10.

2. Măduva spinării

Se află dispusă în canalul vertebral (medular) și se întinde de la măduva prelungită, cranial, pentru a se termina caunal prin firul terminal. Este înconjurată de trei membrane: pia mater, arahnoida și dura mater. Pia mater aderă intim la parenchimul măduvei. În imediata vecinătate a acesteia se află arahnoida. Aceasta prezintă prelungiri fine, dispuse radiar și orientate excentric către cea dea treia membrană plasată la exterior, dura mater. Dura mater se prezintă ca o membrană subțire și inelastică. Între arahnoidă și dura mater se delimitează astfel un spațiu în care măduva se află suspendată prin intermediul ligamentelor denticulate ce se întind între fața internă a durei mater și pia mater.

Câte o pereche de nervi spinali părăsesc canalul medular prin găurile intervertebrale. Prima pereche de nervi spinali emerg printre atlas și occipital. Există opt perechi de nervi cervicali, 13 toracali, 7 lombari și 3 sacrali. Rădăcinile nervilor spinali, ventrale și dorsale, sunt înconjurate de către straturile meningiene sub forma unor tunici comune ambelor rădăcini în porțiunea cervicală și separate pentru restul nervilor spinali.

Diametrul măduvei spinării este mai mare în regiunea cervicală-toracală și regiunea lombară corespunzător intumescențelor cervicale și lombare aspect important la evaluarea mielografiilor .

Datorită unei viteze de creștere diferită între măduva spinării și coloana vertebrală segmentele măduvei nu sunt incluse în segmentele corespunzătoare ale coloanei vertebrale. Segmentele medulare sunt situate mai cranial în raport cu segmentele vertebrale, aspect evident în regiunea lombară dar care poate fi observat și în regiunea cervicală. În regiunea lombară extremitatea distală a măduvei se situează la extremitatea caudală a segmentului L5 existând diferențe dependent de rasă și vârstă. Porțiunea terminală a măduvei poartă denumirea de conus terminalis. Nervii spinali ce urmează să părăsească canalul vertebral în porțiunea caudală a canalului vertebral continuă să parcurgă o anumită distanță în canal orientați paralel și alcătuind cauda equina.

2.1. Structura măduvei spinării

Pe secțiune transversală măduvei i se deosebesc două componente: substanța cenușie și substanța albă. Substanța cenușie este situată central, este dispusă sub formă de fluture (litera H) dispusă sub formă de lamine și conține corpul neuronilor spinali. Substanța albă, dipusă la exterior, conține axoni grupați sub formă de fascicole și tractusuri dependent de conexiunile stabilite. Localizarea tractusurilor este cunoscută mai bine la câine și pisică.

Dispunerea fasciculelor în măduva spinării

Căile ascendente conțin fibre senzitive ce transmit senzațiile algice, de temperatură, proprioceptive la măduva prelungită, talamus, cerebel și cortex. Căile descendente conțin fibre ce transmit impulsurile de la structurile craniale (motoneuronii centrali) la motoneuronii periferici situați în coarnele ventrale, prin intermediul interneuronilor.

Tractusurile ascendente, senzitive, mai importante sunt:

1. Gracilis și cuneat, în porțiunea dorsală a măduvei, conduc impulsuri în legătură cu proprioceptivitatea mai întâi în măduva ungită, talamus, cerebel și cortex. Căile descendente conțin fibre ce transmit impulsurile de la structurile craniale (motoneuronii centrali) la motoneuronii periferici situați în coarnele ventrale, prin intermediul interneuronilor.

Tractusurile ascendente, senzitive, mai importante sunt:

1. Gracilis și cuneat, în porțiunea dorsală a măduvei, conduc impulsuri în legătură cu proprioceptivitatea mai întâi în măduva prelungită, iar de aici în talamus și cortexul cerebral. Spre deosebire de tractul spinotalamic are o organizare somatotopică, premisă necesară pentru localizarea stimulilor tactili. Informațiile reprezintă baza sensibilității proprioceptive, testată curent în cadrul examenelui neurologic. Fibrele mari și puțin mielinizate sunt în mod particular sensibile la compresiune, astfel că deficitul proprioceptiv este obișnuit primul simptom observat la animalele ce prezintă compresiune medulară.

2. Spinocerebelar, conține fibre ce transmit informații de la mușchi, tendoane, articulații legate de proprioceptivitate la cerebel. Acestea sunt folosite în integrarea și reglarea răspunsului motor al animalului referitor la coordinarea musculară și reglarea echilibrului. Lezionarea fibrelor conduce la alterarea capacității de coordonare a mișcărilor respectiv de menținere a echilibrului.

3. Spinotalamic – conduce stimuli ai durerii profunde și sensibilității termice. Se află distribuit în ambele părți ale măduvei iar stimulii dintr-o parte a măduvei vor declanșa reacții bilateral în talamus. Datorită acestei caracteristici și a gradului redus de mielinizare este greu ca aceste fibre să fie complet întrerupte. Din acest considerent absența durerii profunde are o semnificație gravă deoarece însoțește afecțiuni care cauzează o secționare completă a măduvei.

Căile descendente mai importante pentru examenul neurologic sunt:

1.Tractul rubrospinal este cea mai importantă cale motorie la speciile domestice. Caracteristicile mersului la pas și în timpul alergării sunt controlate pe această cale. Influențează activitate mușchilor flexori în sensul creșterii tonusului.

2. Tractul vestibulospinal are originea în măduva prelungită și conține axoni care au efect de stimulare a motoneuronilor periferici respectiv de creștere a tonusului extensor pe partea ipsilaterală și de creștere a tonusului flexor pe partea opusă.

3. Tractul reticulospinal are originea în punte și influențează creșterea tonusului extensorilor.

4. Tractul corticospinal are originea în cortexul motor și influențează motoneuronii din coarnele ventrale prin intermediul interneuronilor.

În permanență există un echilibru între influxul responsabil de creșterea tonusului mușchilor extensori și cel care crește tonusul flexorilor. Echilibrul este responsabil de tonusul musculaturii observat în decursul examinării neurologice.

2.2. Vascularizația măduvei spinării

Circulația arterială este dispusă segmental, arterele radiculare derivate din artera aortă sau cea vertebrală, în porțiunea cervicală, pătrund prin vecinătatea nervilor spinali în canalul medular. Există artere radiculare ventrale și dorsale. Ramuri ale acestora formează un plex din care pleacă ramuri care alături de arterele ventrale și cele dorsale asigură aportul de sânge necesar măduvei.

Circulația venoasă este asigurată de venele din fisurile dorsală și ventrală, venele radiculare și eventual prin intermediul sinusului venos. Sinusurile venoase se află dispuse de o parte și de alte a canalului medular, pe planșeul acestuia. Ele se distanțează în dreptul discului intervertebral și se apropie la mijlocul corpului vertebral. Sinusurile nu prezintă valve permițind curgerea sângelui atât în sens cranial cât și caudal. Înafara măduvei ele primesc sânge și de la corpurile vertebrale și drenează sângele în circulația extrvertebrală prin venele intervertebrale. Aceste sinusuri sunt importante deoarece în timpul intervențiilor pe coloană pot fi lezionate conducând la hemoragii masive.

2.3. Lichidul cerebrospinal

Măduva spinării este inconjurată de lichid cerebrospinal (LCR), conținut în spațiul subarahnoidian. De asemenea, canalul medular central conțina LCR. El este produs în plexurile coroide de unde curge în sens caudal. LCR este resorbit de către vilii arahnoidei în venele cerebrale sau sinusurile venoase ale capului. Canalul central este în continuitate cu sistemul ventricular al creierului. LCR ajunge în spațiul subahnoidian prin apertura laterală a ventricului patru. Spațiul subarahnoidian este utilizat pentru examenul radiologic al măduvei prin introducerea de substanțe de contrast.

3. Examenul clinic al animalelor cu afecțiunilor vertebrale

Prima etapă în investigarea animalelor include identificarea acestora, anamneza și examenul clinic general.

3.1. Identificarea animalului

Multe afecțiuni neurologice sunt asociate cu o anumită specie, rasă sau vârstă. Apartenența la o anumită rasă sau categorie de vârstă poate fi utilizată ca un element de suspiciune pentru ghidarea eforturilor de investigație în direcția corectă. Aceasta nu trebuie însă să suplinească parcurgerea riguroasă a etapelor de stabilire a diagnosticului

3.2. Anamneza

Se va încerca aflarea de date referitoare la rapiditatea apariției simptomelor, evoluția acestora, localizarea acestora, realizarea unei terapii în legătură cu afecțiunea și modul în care a răspuns la tratament, existența unor afecțiuni intercurente.

Modul de apariție a simptomelor

Nu toate afecțiunile sunt asociate cu o modalitate clară de apariție și evoluție a semnelor clinice iar alte afecțiuni pot prezenta o viteză variabilă de apariție a simptomelor.

Evoluția simptomelor

Informațiile referitoare la modul de apariție al simptomelor pot fi utile pentru luarea deciziei terapeutice: tratament medicamentos sau chirurgical.

Localizarea semnelor clinice

Anamneza poate furniza date utile referitoare la localizarea inițială a simptomelor chiar dacă în momentul examenului manifestarea este simetrică. Aceste informații pot fi utile mai ales pentru corelarea semnelor radiologice, în special ale mielografiei, cu semnele clinice.

Răspunsul la tratament

Modul cum a răspuns la terapia medicamentoasă, îndeosebi la corticosteroizi, permite formarea unei imagini în legătură cu tipul leziunii și totodată constituie un indicator util în ceea ce privește potențialul terapeutic chirurgical în comparație cu terapia medicamentoasă.

Evoluția unor boli intercurente

Afecțiuni sistemice pot fi cauza leziunilor măduvei spinării. Interesează în mod deosebit infecțiile sistemice, cum ar fi jigodia, sau bolile neoplazice cu potențial de metastazare.

3.3. Examenul clinic general

La evaluarea animalelor suspecte de afecțiuni ale măduvei spinării examenul fizic va interesa în mod deosebit atitudinea, temperatura, sistemul cardiovascular, aparatul locomotor, aparatul urinar și sistemului endocrin.

Atitudinea generală a animalului poate furniza indicii în legătură cu tipul și sediul afecțiunii.

Temperatura corporală crescută este asociată cu infecții iar hipotermia apare în mielomalacia ascendentă.

Afecțiunile cardiovasculare sunt importante pentru că pot prezenta simptome comune cu cele ale afecțiunilor medulare, pot avea o etiologie comună sau pot constitui contraindicație pentru intervențiile chirurgicale.

Examenul ortopedic trebuie realizat și prezintă importanță mai ales la animalele ce prezintă tulburări localizate la membrele pelvine. Numeroase afecțiuni ortopedice (displazia coxofemurală, coxartroza) pot prezenta simptome asemănătoare afecțiunilor neurologice.

Examenul aparatul urinar permite identificarea tulburărilor de micțiune. Interpretarea corectă a acestora este utilă pentru localizarea și stabilirea tipului leziunilor spinale.

Disfuncții ale sistemului endocrin pot predispune la afecțiuni secundare ale sistemului nervos, manifestate sub forma unor deficiențe funcționale ale neuronilor motori periferici.

3.4. Examenul neurologic

Reprezintă cea mai importantă etapă a evaluării unui animal suspect de afecțiuni ale măduvei spinării. El permite stabilirea prezenței sau absenței afecțiunilor neurologice, a sediului afecțiunii, iar la unele cazuri furnizează informații importante privind prognosticul. De asemenea, orientează de cele mai multe ori investigațiile ulterioare ce sunt necesare pentru stabilirea naturii afecțiunii.

Scopul examenului este de a localiza leziunile în unul sau mai multe din următoarele segmente: encefal, segmentul medular C1-C5, C6-T2, T3-L3, L4-caudal, nervii periferici, joncțiunile neuromusculare sau mușchi.

Pentru realizarea rapidă și fără omisiuni a examenului se recomandă urmarea de fiecare dată a aceleiași ordini în desfășurarea lui. Această modalitate de lucru permite familiarizarea examinatorului cu răspunsul animalelor la fiecare probă.

Examenul mersului

Pentru mobilizarea unui mușchi sau grupe de mușchi sunt responsabile două sisteme de bază: motoneuronii periferici care controlează contracția ca atare (motricitatea de bază) și motoneuronii centrali responsabili pentru modularea și coordonarea mișcărilor. Contracția mușchilor membrelor și trunchiului este asigurată în primul rând de către celulele nervoase motorii din substanța cenușie a măduvei spinării, funcționarea fiind organizată segmental. Leziunile localizate la substanța cenușie, nervi sau mușchi se soldează cu reducerea (pareză) sau pierderea (paralizie) a capacității de contracție, reducerea sau pierderea tonusului muscular, reducerea (hiporeflexie) sau pierderea (areflexie) reflexelor musculare în teritoriul afectat și reducerea volumului masei musculare (atrofie neurogenă).

Activitatea reflexă a musculaturii se află sub influența motoneuronilor centrali. Aceștia reglează în primul rând tonusul musculaturii. Aceasta se realizează prin coordonarea motoneuronilor alfa și gama din măduvă prin tractusurile descendente din substanța albă a măduvei prin care este posibil menținerea unui echilibru între activitatea flexorilor și extensorilor. Motoneuronii centrali sunt, de asemenea responsabili de inițierea mișcărilor voluntare în cadrul cărora o anumită grupă de mușchi într-o măsură precisă este contractată iar altă grupă relaxată. Sistemul senzitiv ce informează în permanență encefalul despre poziția fiecărei regiuni joacă un rol important în realizarea mișcărilor participând, alături de sistemul motoneuronilor centrali, la coordonarea acestora.

Cea mai importantă mișcare complexă pe care o putem evalua la animale o reprezintă mersul. In cazul lezionării centrilor superiori sau a căilor descendente se produc tulburări ale mersului cu reducerea posibilităților de deplasare (pareză sau paralizie). Deoarece motoneuronii centrali prin activitatea lor acționează inhibitor asupra motoneuronilor periferici ce deservesc musculatura extensoare lezionarea acestora sau a căilor de conducere are drept consecință creșterea tonusului extensorilor și hiperreflexivitate.

Evaluarea animalului se va face pe o suprafață nealunecoasă, într-un spațiu suficient de larg. Tulburările mersului pot fi puse pe seama afecțiunilor ortopedice sau neurologice. Evaluarea deplasării trebuie evitată în cazul animalelor suspecte de fracturi ale coloanei vertebrale deoarece poate să conducă la agravarea leziunilor.

Din punct de vedere neurologic mersul va fi evaluat in legătură cu prezența parezelor și a ataxiei. Pareza poate fi datorată afectării motoneuronilor periferici și a celor centrali.

Pareza datorată motoneuronilor periferici se caracterizează prin incapacitatea animalului de a-și menține greutatea și mers cu pași mici. La membrul toracal pentru efectuarea sprijinului este necesar ca nervul radial să fie intact iar la cele pelvine nervul femural. Leziunile care afectează oricare alt nerv produc modificări ale poziției membrelor dar face posibilă suportarea greutății corporale.

Pareza datorată afectării motoneuronilor centrali se caracterizează prin dificultatea realizării protracției și efectuarea de pași cu lungime mai mare decât normală. Aceasta se datorează afectării tracturilor proprioceptive în care pacientul pierde capacitatea de a conștientiza poziția în spațiu a membrelor. De aici protacția dificilă, tendința spre hiperflexie, abducție sau adducție în timpul protracției și tendința de sprijin pe fața dorsală a regiunii digitale. Modul de deplasare observat reflectă afectarea ambelor sisteme funcționale iar pentru localizarea leziunilor nu este necesară realizarea unei distincții între cele două.

Volumul și tonusul musculaturii

Se apreciază subiectiv în principal prin palpație, simetric și comparativ. Lezionarea componentelor motoneronilor periferici conduce la reducerea tonusului până la atonie în timp ce leziunile motoneuronilor centrali și a căilor descendente la creșterea acestuia.

Reflexele spinale

Funcționarea reflexelor depinde în primul rând de integritatea căilor motorii și senzitive ale nervilor spinali, a mușchilor și a substanței cenușii din segmentul medular corespunzător. Dependent de locul de aplicare al stimulului se deosebesc reflexe musculare și reflexe cutanate.

Răspunsul trebuie corelat cu tipul comportamental al animalului. Un răspuns normal semnifică faptul că întregul arc reflex este funcțional dar oferă informații reduse despre căile de conducere și centri superiori. Un răspuns mai intens (hiperreflexivitate) este frecvent observat dacă există o leziune cranial de arcul examinat (lezionarea motoneuronilor centrali) sau în cazul hipotoniei mușchilor antagoniști. Acest aspect (hiperreflexivitate paradoxală) se întâlnește adesea la testarea reflexului patelar reacția fiind datorată leziunilor medulare din regiunea lombosacrală L6, L7 și S1 unde are originea nervul sciatic. Reducerea răspunsului se datorează lezării a cel puțin uneia din componentele arcului reflex, componentă ce nu poate fi precizată doar pe baza examenului fizic.

Prin testarea reflexelor este posibilă verificarea simplă și directă a anumitor segmente a substanței cenușii a măduvei și a nervilor (tabelul1).

Tabelul 1. Reflexele testate curent la animalele mici în cadrul examenului neurologic (*după Braund K. G. și Simpson S.T., 1985 și ** după Vandevelde M., Lang J.,1986)

Reflexul mușchiului cutanat al trunchiului (paniculat)

Este utilizat în primul rând pentru localizarea leziunilor. Stimulul este reprezentat de înțeparea sau pensarea pielii în regiunea flancului, cranial de aripa iliacă până la regiunea spetei. Răspunsul normal constă în contracția mușchiului cutanat al trunchiului, bilateral, uneori și întoarcerea capului. Arcul reflex este alcătuit din receptorii cutanați, căile ascendente ce conduc stimulii cranial la neuronii motori periferici din regiunea C8-T1. În acest segment are originea nervul toracic lateral, care reprezintă calea eferentă și este responsabil de inervația mușchiului cutanat al trunchiului. Funcționarea reflexului depinde și de integritatea căilor ascendente din substanța albă a măduvei între segmentele L4 și C8. Absența reflexului la un anumit nivel poate fi utilă pentru localizarea leziunilor transversale medulare toracolombare.

Examenul proprioceptivității

Proprioceptivitatea reprezintă capacitatea animalului de a recunoaște poziția membrelor fără aportul informației vizuală. Este o funcție senzitivă dar care necesită un răspuns motor. Este implicată astfel în menținerea echilibrului respectiv coordonarea poziției diferitelor regiuni corporale. Tulburările pot să apară ca urmare a leziunilor arcului reflex (motoneuronii periferici) sau a căilor ascendente sau descendente dintre neuronii spinali și centri din encefal (motoneuronii centrali).

Fibrele nervoase implicate în răspunsul la testarea proprioceptivității sunt localizate în porțiunea dorsală și dorsolaterală a măduvei și sunt foarte sensibile la compresiune.

Cea mai utilizată metodă de testare a proprioceptivității este verificare reacția de corectare a poziției membrelor. Pe rând, fiecare membru este adus în sprijin pe fața dorsală regiunii digitale. Un animal normal reacționează prin revenirea imediată în sprijin pe suprafața soleară. Deși ușor de realizat, se consideră că răspunsul s-ar datora stimulării sensibilității dorsale mai degrabă decât informației proprioceptive. Această metodă poate fi aplicată ți la cal.

O altă metodă constă în plasarea extremității în sprijin pe o bucată de hârtie care este deplasează apoi în lateral. Animalele tolerează o abducție foarte redusă înainte de a reveni cu membrul în poziție normală.

Fig 2. Testarea proprioceptivității la câine

Sprijinul și mersul pe biped lateral urmărește posibilitatea de menținere a greutății corporale, alternativ pe bipedul stâng și drept și a coordonării membrelor aflate în sprijin la împingerea corpului înainte și înapoi. După același principiu se va verifica bipedul toracal și cel pelvin. Reacțiile anormale sun reprezentate de mișcări ataxice, cădere, imposibilitatea menținerii greutății proprii.

Sprijinul pe un singur membru verifică posibilitatea animalului de a-și menține greutatea corporală pe membrul respectiv și de a deplasa în salturi în direcția imprimată de către examinator. Se apreciază anormală incapacitatea de menținere a greutății corporale, mișcările ataxice, deplasarea cu pași prea mari sau prea mici.

Reacția la atingerea suprafeței de sprijin cu extremitatea membrelor se verifică prin aducerea animalului suspendat cu membrele toracale sau pelvine spre suprafața de sprijin până la atingerea ușoară a acesteia. Reacția normală este cea de extensie a membrelor astfel ca, în contact cu suprafața de sprijin să vină fașa soleară, respectiv pernițele, iar cea patologică este reprezentată de sprijin întârziat cu incoordonare sau prăbușirea animalului cu incapacitatea susținerii greutății.

Reacția la obstacolul reprezentat de marginea suprafeței de sprijin, cel mai adesea reprezentată de masa de consultație, se poate verifica în două moduri:

optic: câinele menținut suspendat cu extremitatea membrelor menținută sub nivelul suprafeței mesei este apropiat de aceasta.

tactil: asemănător cu modul de lucru descris anterior dar animalul este adus cu membrele în contact cu marginea mesei având ochii acoperiți.

Răspunsul normal constă în ridicarea și așezarea corectă a membrelor pe masă. Răspunsurile anormale sunt considerate lipsa sprijinului sau sprijinul întârziat pe masă cu unul sau ambele membre.

Verificarea sensibilității algice

Deși durerea nu reprezintă o modalitate senzorială ci răspunsul subiectiv al pacientului la o noxă, incorect în înțelegerea curentă aceste noxe sunt identificate cu stimuli algici.

Testarea sensibilității dureroasă are importanță foarte mare pentru evaluarea severității leziunilor medulare. În același timp este posibilă și evaluarea căilor motorii. La examenul sensibilității dureroase nu trebuie confundată percepția conștientă a durerii cu reflexele de flexie din acest punct de vedere durerea fiind considerată un reflex lung iar cel de flexie unul scurt.

Sensibilitatea dureroasă superficială

Căile de conducere sunt reprezentate de fibre mielinizate cu diametru mare, relativ sensibile la compresiune. Ca animalul să demonstreze o senzație algică intactă trebuie să existe o reacție comportamentală conștientă din parte acestuia în urma stimulării, obișnuit prin înțepare, caracterizat prin întoarcerea capului înspre examinator emiterea de zgomote și eventual încercarea de a-l mușca sau simplă midriază. Un răspuns adecvat demonstrează integritatea arcului reflex .

Sensibilitatea dureroasă profundă

Se apreciează prin aplicare unui stimul algic intens, obținut de regulă prin pensare, pe degete sau coadă. Flexia membrului nu are semnificația unui sensibilități dureroase intacte. Leziunile căilor periferice sau centrale pot fi responsabile de absența răspunsului normal. Tractul spinotalamic, cale responsabilă de transmitere, este cel mai adesea afectat iar absența reacției algice semnifică o leziune severă, cu prognostic defavorabil.

Examenul vezicii urinare

Leziunile care produc depresia sfincterului anal extern sunt asociate frecvent cu depresia sfincterului vezical. Leziunile din regiunea sacrală conduc la afectarea motoneuronilor periferici. Contracția mușchiului detrusor este astfel diminuată sau abolită ceea ce permite acumulare unui volum mare de urină. La cazurile severe sfincterul vezical extern poate fi de asemenea paralizat. Sfincterul extern, inervat de către nervul hipogastric cu origine în regiunea lombară nu este inițial afectat. Astfel se ajunge la dificultate de umplere vezicală ceea ce conduce în cele din urmă la incontinență urinară.

Afectarea măduvei, cranial de regiunea sacrală conduce la afectarea motoneuronilor centrali. În această situație sfincterul uretral devine hipertonic ceea ce duce la pierderea coordonării dintre relaxarea sfincterului și contracția detrusorului necesară pentru realizarea micțiunii.

Fenomenul Shiff-Sherrington apare în urma leziunilor acute toraco–lombare ale măduvei și se caracterizează prin paraplegie cu hipotonie musculară la membrele pelvine și hipertonie la membrele toracale. Tulburările funcționale sunt rezultatul întreruperii căilor inhibitoare ascendente din măduva spinală către zona cervicală. Deși obișnuit se asocază cu leziuni severe nu are neapărat necesar întotdeauna semnificația unui prognostic defavorabil.

Palpația coloanei vertebrale

După examinarea reflexelor este utilă examinarea sistematică prin palpație a coloanei vertebrale. Este recomandată examinarea din sens caudal în sens cranial. Palpația profundă a proceselor dorsale și laterală și presiunea exercitată în sens ventral face posibilă localizarea precisă a zonei cu sensibilitate crescută. Manipularea coloanei în flexie, extensie lateral este, de asemenea, utilă în special în evaluare regiunii cervicale. Se recomandă însă realizarea cu prudență a examinării deoarece poate agrava leziunile existente.

Examenul nervilor cranieni

După examinarea reflexelor spinale se va trece la evaluarea reflexelor nervilor cranieni. De o importanță particulară în evaluarea animalelor cu afecțiuni medulare este examenul pupilei, în special la cazurile la care se suspicionează implicarea regiunii medulare cervicale sau toracale craniale. Aceasta se datorează posibilităților de lezionare a cordoanelor lungi implicate în inervația simpatică a ochiului. Axonii neuronilor cu sediu în encefal se dirijează caudal la sinapsele din segmentul toracal T1-T3 din substanța cenușie intermediară. De aici se întorc în direcție cranială fibre pe cale trunchiului simpatic și după realizarea de sinapse în ganglionul cervical cranial se distribuie la ochi. Afectarea oricărei componente duce la apariția sindromului Hörner caracterizat prin mioză, ptoză palpebrală, retracția globului ocular, prolaps al pleoapei a treia.

Localizarea leziunilor

În urma examenului neurologic trebuie să fie posibilă localizarea leziunii sau leziunilor în unul din sectoarele funcționale majore ale sistemului nervos: C1-C5, C6-T2, T3-L3, L4-Cd (tab.2). Următoarele simptome sunt asociate cu leziunile localizate la segmentele măduvei spinării cu precizarea că nu toate manifestările sunt obligatoriu exprimate de fiecare animal afectat:

1. C1–C5 – tetrapareză/tetraplegie sau hemipareză/hemiplegie, ataxie, reflexe normale în regiunea capului, sindrom Horner, reflexe normale sau hiperreactve pentru membre. În acest caz este vorba de afectarea motoneuronilor centrali.

2. C6–T2 – tetarpareză/tetraplegie sau hepareză/hemiplegie, ataxie, reflexe toracale diminuate sau absente, reflexe pelvine normale sau exagerate, sindrom Horner, sensibilitate cutanată redusă sau absentă. În acest caz sunt afectați motoneuronii centrali sau motoneuronii periferici ai membrelor taracale.

Tabelul2. Localizarea leziunilor în segmentele măduvei spinării (După Vandevelde M., Lang J., 1986, modificat)

3. T3–L3 – parapareză/paraplegie, sau monopareză/monoplegie, membre pelvine ataxice, reflexe normale la membrele toracale, reflexe normale sau exagerate la membrele pelvine, sensibilitate cutanată în regiunea trunchiului absentă pe anumite regiuni, pierderea sebsibilității pe arii diferite la membrele pelvine, tulburări de micțiune, fenomenul Shiff-Sherrington. În această situație sunt afectați motoneuronii centrali ai membrelor pelvine, membrele toracale sunt normale.

4. L4–caudal – ataxia membrelor pelvine, parapareză, paraplegie, sau monopareză, monoplegie reflexe absente sau diminuate la membrele pelvine, sensibilitate absentă sau redusă pe arii diferite, tulburări de micțiune (vezică atonă), paralizia cozii, tonus anal redus. Sunt afectați motoneuronii periferici, membrele toracale sunt normale.

Pe baza anamnezei, a examenului clinic general și a celui neurologic se ajunge la o suspiciune de diagnostic sau la mai multe variante de diagnostic între care este necesară realizare unui diagnostic diferențial. Aceasta include localizarea afecțiuni sau afecțiunilor și stabilirea unei etiologii pentru simptomele de la fiecare localizare. Semnele clinice trebuie utilizate alături de tehnicile imagistice pentru definirea exactă a sediului leziunii. Când semnele clinice înclină spre o afecțiune de natură inflamatorie, prelevarea de probe de sânge sau de lichid cefalorahidian vor constitui etapele următoare în stabilirea diagnosticului.

4. Afecțiunile discului intervertebral (discopatiile)

Tremenul de discopatie desemnează ansamblul modificărilor degenerative care au loc în structura discului intervertebral la animalele mici, în special la câine și mai puțin la pisică.

Etiopatogeneza

Degenearea discului intervertebral are loc odata cu înaintarea în vârstă și este rezultatul unor modificari semnificative în structura sa biochimică.

Au fost descrise două tipuri de modificări degenerative ale DI (Hansen tipul I și II), cu fiziopatologie diferită.

Discopatia de tip I

Acest tip se întâlnește la toate rasele de câini dar mai frecvent la cele condrodistrofice (teckel, pechinez, bigel, baset, bulldog englez, cocker, etc.). Degenerarea DI sau metaplazia condroidă poate să înceapă de la o vârstă cuprinsă între 2 luni și 2 ani. Modificările au loc inițial la periferia NP. Are loc o scădere a cantității de proteoglicani și o creștere a celei de colagen din structura acestuia. Rezultă astfel o reducere a capacității de hidratare și o pierdere a proprietăților hidro-elastice, incompresibile ale NP. În scurt timp se produce o separare în lobuli a nucleului. Procesul se derulează repede și este urmat de mineralizare .

Cantitatea de proteoglicani și lichid interstițial scade și în structura IF reducând și mai mult capacitatea de absorbție a șocului de către DI. Modificări similare pot să apară și în structura ligamentului longitudinal dorsal. Între fibrele IF apar fisuri care permit unor fragmente ale NP să se deplaseze, datorită poziției excentrice, în primul rând în sens dorsal. Materialul discal extruzionat (termenul extruzie este preferat celui de hernie), de obicei mineralizat (calcificat), se acumulează în spațiul epidural al canalului vertebral (excepțional produce ruperea meningelor –extruzie intramedulară sau subarahnoidiană) având efect compresiv asupra măduvei. Aceasta se soldează adesea cu reacție inflamatorie intensă și consecutiv formarea de aderențe între NP și dura mater.

Discopatia Hansen tip I se produce cu ruptură totală a NF și cu extruzia masivă a NP în canalul medular.

Discopatia de tip II

La rasele noncondrodisrofice are loc o degenerare fibroasa a DI. Procesul se derulează lent și este evident la vârsta de 8-10 ani. Modificarea structurală a DI este denumită metaplazie fibrinoidă. NP se deshidratează, iar cantitate de colagen din substanța fundamentală crește. Schimbarea poate avea caracter difuz sau se produce pe porțiuni, dar se soldează cu separarea în lobuli a NP. Consecutiv au loc modificări și în structura IF ce au drept consecință dezintegrarea lamelor. Aceasta permite o deplasare a NP în sens dorsal cu proeminarea IF în canalul medular, proces denumit protruzie. Derularea schimbărilor structurale are loc într-o perioadă lungă de timp. Frecvent ele sunt evidențiate la cânii în vârstă în absența oricăror semne clinice. Alteori la palpația regiunii poate fi declanșată o reacție algică.

Miyabayashi T., 2001, propune un al III-lea tip de discopatie întâlnit la câinii în vârstă și caracterizat prin modificări degenerative severe: apropierea vertebrelor, scleroza corpurilor vertebrale adiacente spațiului afectat, spondiloză deformantă, protruzie/extruzie discală cu mineralizarea materialului în canalul medular.

În procesul de degenerescentă sunt implicați factori genetici, hormonali, autoimuni, mecanici, rolul fiecăruia fiind greu de precizat.

Segmentul vertebral cel mai frecvent afectat este reprezentat de joncțiunea dintre regiunea toracală și cea lombară. Această predispoziție se explică prin stabilitatea mult mai mare a regiunii toracale și lombare. În regiunea toraco-lombară majoritatea discopatiilor au loc între vertebrele T11-L2. În regiunea cervicală cele mai multe discopatii se întâlnesc în segmentul cranială, datorită mobilității mai ridicate.

Forțele de compresiune dinamice, hemoragia, afectarea vascularizației și inflamația sunt responsabile de leziunile produse asupra măduvei și de tulburările neurologice asociate.

Efectul compresiunii asupra măduvei spinării

Compresiunea medulară produsă în legetură cu înbolnăvirea discului intervertebral este clasificată în acuta și cronică.

Compresiunea medulară acută

Măduva spinării se poate adapta la un anumit grad de compresiune, totuși în majoritatea cazurilor de protruzie/extruzie (discopatie tip I) peste anumite limite măduva nu mai poate compensa, situație ce conduce la apariția semnelor clinice. Severitatea acestora depinde de localizarea leziunii, mărimea porțiunii protruzionate/extruzionate și forțele de compresiune dinamică. Semenle clinice sunt cele mai evidente în cazul afectării porțiunii toraco-lombare unde raportul diametrul canalului medular-diametrul măduvei este cel mai mic în comparație cu alte regiuni ale coloanei vertebrale. Aceasta explica de ce în porțiunea cervicală protruzia se însoțește în primul rând de durere și mai rar de pareză sau paralizie spre deosebire de cele produse în regiunea toraco lombară întrucât ofera spațiu mai mare pentru compensare efectelor compresiunii mecanice.

Modificările patologice ale măduvei în legatură cu discopatia sunt în stânsă conexiune cu forțele dinamice de compresiune, deplasarea mecanică (vectorială) a porțiunii extruzionate și tulburările vasculare. Ele pot merge de la demielinizare până la necroza substanței albe și cenușii, aceasta din urmă fiind cel mai intens afectată în caz de hipoxie.

Hipoxia poate să apara ca urmare a acțiunii mecanice directe asupra vaselor și coagulării intravasculare sau urmare a acțiunii unor substanțe vasoactice cu efect vasoconstrictor sau producerii de hemoragii și din staza progresivă urmare a presiunii cu producere de edem. Modificările pot fi segmentale, pe locul afectat, sau se pot solda co mielomalacie hemoragică progresivă în sens ascendent și descendent.

Compresiunea medulară cronică

Este rară in cazul tipului I dar se întâlnește în cazul tipului II de protruzie. Forțele de compresiune sunt mai reduse și adesea afectează doar substanța albă. Manifestările clinice inițiale sunt reprezentate de durere datorită compresiunii asupra rădăcinilor nervilor spinalii și asupra măduvei. Fibrele motorii mari sunt mult mai sensibile la compresiune decât fibrele senzitive mici.

Tabloul clinic

Semnele clinice asociate cu afecțiunile DI sunt variabile. Disfuncțiile neurologice nu sunt întotdeauna detectabile, unii câini prezentând doar durere de intensitate diferită. Deficiențele neurologice sunt dependente de segmentul afectat. De cele mai multe ori protruzia sau extruzia nu se produce în plan median ci are loc o lateralizare, din cauza prezenței ligamentului longitudinal dorsal, fie spre dreapta fie spre stânga. Astfel simptomele nu apar de aceeași intensitate la bipedul stâng și cel drept. Topografia tracturilor în măduva spinării explică ordinea instalării semnelor clinice.

Durerea ca și cauză a simpomelor poate rezulta prin mai multe mecanisme:

– durerea discogenă, datorată modificărilor de distribuție a presiunii în structura discului afectat. Stimulii responsabili de reacția dureroasă pleacă de la porțiunea dorsală a DI prin terminațiile nervoase din această zonă;

– iritația meningelui de către DI extrudat sau protruzionat;

– compresiunea exercitate asupra rădăcinilor nervilor spinali la animalele care prezintă durere spinală severă;

– stimularea mecanică directă a nervi nervorum la ganglionii rădăcinilor dorsale a nervilor spinali.

Discopatiile cervicale

Sunt întâlnite mai frecvent întâlnite la rasele condrodistrofice (teckel, pechinez, etc.) dar și la câinii de talie medie (cocker, beable, etc).

Majoritatea câinilor cu discopatii cervicale prezintă exclusiv durere, de intensitate diferită. Mobilitatea regiunii cervicale este diminuată, animalul realizând cu dificultate aplecarea capului în vederea prehensiunii alimentelor.

La unii câini sunt prezente deficiențe neurologice, de la ataxie la tetrapareză. Ruptura supraacută a DI este rară în comparație cu regiunea toraco-lombară. Când compresiunea are loc în lateral poate să ducă la afectarea rădăcinilor nervilor cervicali. Cel mai frecvent se întâlnește compresiunea perechii C7 între spațiul C6 și C7. Protruzia tipul II apare în regiunea cervicală la multe rase dar în special la cele de talie mare la care este responsabilă de apariția sindromului Wobbler.

Discopatiile toracolombare

Cel mai frecvent sunt întâlnite la rasele condrodistrofice. Semnele clinice inițiale sunt reprezentate de cifoză și durere la palpație cu sau fără deficit proprioceptiv. Protruzia de tip I este urmată în scurt timp de deficit motor și senzitiv caudal de locul leziunii. Unii câini prezintă o agravare a simptomelor pe durata mai multor zile. La cei care prezintă semne de durere de intensitate redusă sediul reacției algice poate fi ușor confundat cu o durere cu sediu abdominal prezentă în prostatite, obstrucții intestinale, pancreatite. Confuzia poate fi explicată prin tendința animalelor cu discopatii toraco-lombare de a menține contractată musculatura abdominală (tonus muscular crescut), aspect ce permite imobilizarea coloanei vertebrale.

Semnele neurologice reflectă de obicei o mielopatie transversală ce afectează segmentul T3-L3. Unele discopatii de tip I se însoțesc de paraplegie. Leziunile situate caudal de L4 sunt rare și sunt reprezentate obișnuit de discopatii de tipul II. Protruzia de tipul II poate fi descrisă de către proprietar ca debutând sub forma unui episod de durere cu reducerea mobilității care se ameliorează după tratamentul medicamentos sau repaus.

Afectarea motoneuronilor periferici și a celor centrali se soldează în cele din urmă cu apariția incontinenței urinare. Tonusul redus și absența reflexului anal semnifică afectarea motoneuronilor periferici în porțiunea lombo-sacrală.

La cazurile grave leziunile medulare pot evolua la hematomielie. Astfel de pacienți prezintă un facies anxios, pupilele cu midriaza, paralizie și absența reflexelor la membrele pelvine.

Prezența sau absența sensibilității dureroase profunde este cel mai important element de prognostic. Absența mai mult de 24 de ore are o semnificație gravă.

Diagnosticul

Boala se suspicionează pe baza anamnezei și a semnelor clinice. Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine și a celui diferențial examenul radiologic rămâne cea mai uzuală modalitate la câine.

Anamneza

Va include obligatoriu întrebări din care sa reiasă modul de instalare al simptomelor (lent sau brusc), evoluția acestora (progresivă, statică, ameliorare), existența unor traumatisme, prezența tulburărilor de tranzit intestinal sau de micțiune.

Examenul neurologic

Toți câini suspecți de discopatie trebuie să fie supuse unui examen neurologic exhaustiv. Acesta va urmări identificarea deficiențelor neurologice. Examenul permite identificarea segmentului bolnav dar lateralizarea clinică a leziunilor este dificilă. La realizarea examenului trebuie ținut cont de posibilitatea existenței de leziuni multiple și de faptul că leziunile diferă dependent de localizarea leziunilor.

Examenul radiografic

Se realizează pe animalul sub anestezie generală pentru a facilita poziționarea și a evita mișcarea animalului. Se va verifica poziția sternului și coloanei vertebrale pentru a ne asigura că cele două repere se găsesc în același plan, evitându-se astfel rotirea coloanei vertebrale. Membrele toracale vor fi tracționate cranial iar cele pelvine caudal. Incidența ventro-dorsală se va realiza cu animalul poziționat pe spate în simetrie bilaterală, fără rotirea trunchiului.

Examenul radiografic de rutină când se suspicionează afecțiuni ale DI în regiunea cervicală implică realizarea unei incidențe latero-laterale și a unei incidențe ventro-dorsale pentru regiunea cervicală și a unei incidențe latero-laterale pentru regiunea toracală.

Când se suspicionează afectarea regiunii toraco-lombare se va practica două incidențe, latero-laterală și ventro-dorsală, pentru regiunea toracală și lombară cranială și una latero-laterală pentru regiunea cervicală. Această practică se recomandă datorită prezenței cu o frecvență ridicată a leziunilor multiple. Se evită realizării unei singure incidențe întrucât acesta nu poate oferi suficiente detalii radiografice.

Interpretarea radiografiilor de coloană

Evaluarea sistematică a coloanei vertebrale necesită timp. Pentru a putea fi surprinse toate modificările se recomandă urmarea unui protocol strict de examinare. Este indicată mai întâi o evaluare a țesuturilor moi ce înconjoară coloana.

La coloana vertebrală se va aprecia:

Numărul vertebrelor.

Forma coloanei: cifoza, scolioza, lordoza se asociază frecvent în cazul anomaliilor congenitale cu bloc vertebral în tip ce luxațiile și fracturile formează o grupă importantă de cauze.

Forma și mărimea vertebrelor: la rasele de talie mare cu spondilomielopatie vertebrele cervicale caudale pot prezenta formă romboidă sau chiar triunghiulară.

Radiodensitatea vertebrelor: radiodensitate crescută poate fi întâlnită în osteomielită, discospondilite, neoplazii.

Spațiul intervertebral: se vor evalua întotdeauna prin comparare cu spațiile vecine. La câine și pisică spațiul T9-T10 sau T10-T11 este întotdeauna mai îngust decât spațiile vecine. C7-T1 și T11-T12 poate fi de asemenea ușor mai îngust. Cea mai frecventă cauză pentru un spațiu intervertebral mai îngust (simetric sau sub formă de paranteză) o reprezintă proruzia-extruzia discală. Discospodilitele și traumatismele pot duce, de asemenea, la îngustarea spațiilor intervertebrale. Lărgirea spațiului intervertebrale pot să apară ca urmare a luxațiilor dar și în formele acute de discospondilită.

Găurile intervertebrale: în regiunea toracală suprapunera coastelor și proceselor vertebrale face dificilă aprecierea lor. Îngustarea acestora reprezintă al doilea semn în cazul discopatiilor.

Canalul medular

Articulațiile intervertebrale dorsale.

Mineralizare NP are loc ca o consecință a discopatiei de tip I și poate fi ușor identificată pe radiografia simplă. În regiunea cervicală discul mineralizat este frecvent sediul extruziei discale în timp ce în regiunea toraco-lombară acest disc de multe ori nu este sediul leziunii active.

Discopatia de tip II nu poate fi evidențiată obișnuit prin radiografia simplă. Leziunile de spondiloză, adesea prezente adiacent corpurilor vertebrale, pot fi interpretate ca un semn al instabilității vertebrale.

Mielografia

Întrucât radiografia convențională nu poate evidenția întotdeauna prezența leziunilor DI, procedura de diagnostic va include mielografia. Adesea prezențe sau absențe leziunilor în urma acestui examen determină tipul de tratament ce va fi urmat.

Cu ocazia realizării acesteia o probă de lichid cefalorahidian va fi utilizată pentru realizarea de diagnostic diferențial față de afecțiuni cu caracter infecțios (meningite, encefalite). Mielografia este esențială pentru diagnosticul tipului II de protruzie și confirmă obișnuit sediul leziunii/leziunilor (extruziei/protruziei), indiferent de tipul discopatiei.

După localizare a leziunilor în urma mielografie acestea pot fi clasificate în trei categorii a căror diferențiere netă nu este decât rareori posibilă:

extradurale, cele mai frecvente, datorate extruziei DI, coagulilor de sânge sau fracturilor sau luxațiilor vertebrale

intradurale dar extramedulare date exclusiv de tumori

intramedulare datorate creșterii diametrului medular prin edemele posttraumatice sau tumorilor intramedulare.

Dependent de rezultatele examenului clinic se recurge la administrarea substanței de contrast prin puncție cervicală, lombară sau ambele.

Pentru mielografie se folosesc substanțe de contrast cu o concentrație de 200 și 300 mg iod/ml. Cele neionice izotone, cum ar fi Iohexolul, Iopamidolul prezintă o neurotoxicitate mai redusă.

Puncția suboccipitală

Se va realiza doar sub anestezie generală respectiv narcoză. Animalul va fi poziționat în decubit latera drept dacă introducerea acului se face cu mâna dreaptă. Regiunea occipitală se pregătește prin tinderea părului și antisepsie. Locul de elecție pentru introducerea acului se determină prin luarea ca repere a aripilor atlasului și protuberanța occipitală și este reprezentat de centrul triunghiului cu vârfurile aflate pe cele trei repere. După traversarea pielii acul se conduce lent prin musculatură până când rezistența la înaintare dispare brusc. Puncția cisternei magna se însoțește adesea de contracția mușchilor din jurul acului sau ai capului sau urechilor. Nu se recomandă aspirarea de lichid cefalorahidian deoarece poate declanșa hemoragie. Substanța de contrast, în doză de până la 0,3-0,4 mg/kg dar fără a depăși 10 ml, se va introduce lent, în decurs de 1-2 minute, pentru a reduce la minim curgerea în sens cranial și pentru a facilita amestecul cu lichidul cerebrospinal. După administrate ridicarea capului facilitează direcționarea caudală a substanței de contrast în spațiul subarahnoidian. Avantajele puncției cervicale sunt reprezentate mai ales de o introducere mai ușoară a acului și obținerea de lichid cefalorahidian iar dezavantajul de riscul de traumatizare a măduvei prelungite cu producerea de pareză , sindrom vestibular sau chiar moarte.

Complicațiile imediate după administrare mai frecvente sunt apneea și asistola reversibilă iar dintre cele tardive, agravarea temporară semnelor clinice.

La interpretare, se urmărește devierea coloanei obținute prin introducerea substanței la locul compresiunii.

Puncția lombară

Locul de elecție este reprezentat de spațiul intervertebral L4-L5 sau L5-L6. Introducerea acului, se poate face pe animalul în decubit ventral sau lateral, cu coloana în flexie forțată pentru deschiderea spațiului interarcuat. Orientarea acului va fi paralelă cu procesele vertebrale dorsale și perpendiculară pa axul longitudinal al coloanei și va fi dirijat ventral până atinge planșeul canalului vertebral. Obținerea lichidului cefalorahidian poate fi dificilă la unele cazuri fiind necesară o retragere ușoară acului. Frecvent acesta apare amestecat cu sânge. Plasarea incorectă a acului poate fi verificată prin introducerea unei cantități mici de substanță urmată de o radiografie de control sau prin folosirea fluoroscopiei. Introducerea substanței de contrast în spațiul epidural, conduce la obținerea de artefacte ce face imaginea dificil de interpretat mai ales la evaluarea regiunii lombosacrale.

Alte tehnici imagistice

Chiar dacă accesul la tehnicile imagistice avansate este încă limitat pentru medicina veterinară, acestea furnizează informații utile ce nu pot obținute prin alte metode de investigație.

Tomografia computerizată (CT)

Utilizarea acestei tehnici pentru diagnosticul discopatiilor prezintă avantajul că permite stabilirea mult mai exactă a raportului coloanei vertebrale, inclusiv a discului intervertebral cu măduva spinării sau rădăcinile nervilor prin obținerea de imagini în secțiune transversală a regiunii examinate. Face astfel posibil stabilirea cauzelor stenozelor canalului medular. Poate fi asociată cu mielografia.

Rezonanța magnetică nucleară (MRI)

Oferă posibilitate obținerii de imagini de foarte bună calitate fără utilizarea de substanță de contrast în orice plan (transversal, sagital și dorso-ventral). Permite identificare modificărilor structurale ale țesuturilor moi (disc intervertebral, măduvă) într-un stadiu mult mai incipient.

CT este mai puțin sensibilă pentru evidențierea prezenței de țesut moale în canalul vertebral în schimb permite o mai bună vizualizare a țesutului osos. Extruziile în discopatia de tip I apar sub forma de mase unice sau multiple de țesut osos în canalul medular sau găurile intervertebrale iar protruziile din tipul II de discopatie sub forma de mase proeminente în canalul vertebral, reducerea spațiului intervertebral, prezența de osteofite pe corpurile vertebrale. CT oferă date mult mai exacte despre localizarea, tipul și întinderea leziunilor in comparație cu mielografia.

MRI permite o foarte bună vizualizare a deplasării dorsale a marginii discului a fragmentărilor acestuia, iar epifizele vertebrelor apar cu un contur neregulat sau fragmentat.

Diagnosticul diferențial

Se realizează pe baza examenului radiologic și a mielografiei față de fracturi ale coloanei, luxații, tumori.

Tratamentul

1.Conservator

Durerea și spasmul muscular pot fi ameliorate prin tratament conservator. Obiectivele sunt reprezentate de reducerea inflamației măduvei sau rădăcinilor nervilor spinali și vindecarea porțiunii dorsale a inelului.

Medicația antiinflaamatorie steroidiană

Dexametazona este considerată medicament de elecție în afecțiunile DI din porțiunea cervicală. În formele acute sau severe de boală doza inițială poate fi de 2mg /kg intravenos și se va reduce la 0,2-0,3 mg/kg la următoarele 2-3 administrări. Se poate recurge la administrarea de metilprednisolon (inițial 30 mg/kg în primele 24 de ore, apoi 5 mg/kg) considerat ca având rezultate superioare dexametazonei sau a prednisolonului (1 mg/kg inițial apoi redus treptat).

Relaxarea musculară în caz de spasm muscular sever se pot obține prin administrare de Methocarbamol 10 mg/kg sau de chlorphenesin 50 mg/kg divizat în trei doze pe zi urmată de o doză de 25 mg/kg .

Medicația antiinflamatorie nesteroidiană

Poate fi utilizată la animalele cu discopatie și este preferată datorită efectelor secundare mai reduse, în special în cazul administrării pe termen lung.

Repausul

Se recomanda în toate variantele de tratament conservator. În cazul utilizării medicației antiinflamatorii, în special a celei corticosteroidiene este obligatoriu repausul în cușcă deoarece ameliorarea durerii încurajeajă animalul la efectuarea de efort. Exercițiul in cazul prezenței leziunilor discale poate să coducă la extruzia unei cantități suplimentare de masă discală și la agravarea tulburărilor neurologice. Dacă propritarul refuză spitalizarea tarapia cu corticosteroizi se va evita.

Chemodiscoliza

La granița dintre tratamentul conservator și cel chirurgical se află încercarea de liză enzimatică a discului degenerat, înainte de a se produce extruziei acestuia în canalul vertebral. Se realizează astfel un by pass morfopatologic al procesului degenerativ discal cu trecerea directă din faza de dezintegrare a nucleului pulpos în cea de anchiloză fibroasă intervertebrală.

Metoda se bazează pe efectul litic al unor substanțe asupra DI. În acest scop au fost utilizate două enzime, chemopapaina, și colagenaza. Chemopapaina este o sulfhidrilenzimă foarte solubilă în apă și reacționează selectiv cu mucopolizaharidele din structura nucleului pulpos fără a avea acțiune asupra cologanului din structura discului sau ligamentele învecinate. Injectarea în NP se realizează sub control radioscopic sau prin acces operator. Se recomandă doar pentru tratamentul discopatiilor aflata în faza de protruzie sau ar putea costitui o alternativă la fenestrația profilactică. După injectare se obține o reducere a volumului masei protruzionate și a lățimii DI și o denervare a IF. Chemodiscoliza cu chemopapaină a fost aplicată mai ales la om în timp ce la animale au fost obținute rezultate încurajatoare în cazul discopatiilor de tip II lombosacrale. Pe lângă problemele ridicate de injectarea intradiscală, costurile ridicate limitează utilizarea la scară extinsă a metodei.

Boicilul forte

Administrat paravertebral (paradiscal), uneori în combinație și cu administrare intravenoasă, s-a dovedit eficient în tratamentul discopatiilor la câine la peste 70% din cazurile cu localizare toracală și lombară (Bolte și col.) Fără a putea elucida mecanismul de acțiune, a fost avansată ipoteza efectului discolitic.

Acupunctura

Poate fi utilă în controlul durerii asociate discopatiilor, în special în formele acute prin inducerea de modificări circulatorii și eliberarea de endorfine (Jeffery, N.D., 1995).

2.Tratamentul chirurgical

Tratamentul discopatiilor cervicale

Indicațile pentru tratamentul chirurgical în cazul afecțiunilor DI cervical sunt reprezentate de durere persistentă, spasm muscular sau pareză persistentă după o perioadă îndelungată de tratament medicamentos (1-2) săptămâni, deficit neurologic (proprioceptiv, ataxie, pareză, paralizie), durere cu evidențierea discului în canalul medular.

Intervenția chirurgicală poate consta în fenestrația discului intervertebral cu scopul împiedicării creșterea cantității de material discal protruzionat în canalul medular sau în scop profilactic sau în decompresiunea măduvei cervicale prin îndepărtarea fragmentului de disc din canalul medular și reducerea presiunii asupra măduvei spinării.

Fenestrația

Indicații: pareză de intensitate medie sau durere ce nu răspunde la medicație. Fenestrația poate fi considerată astfel o metodă da tratament profilactic, la cazurile cu simptome de discopatie cervicală dar fără compresiune discală detectabilă la mielografie sau radiografie simplă în incidență oblică. Obișnuit se recurge la fenestrarea DI C2-3 până la C5-6.

Fenestrația ventrală nu îndepărtează materialul extrudat din canalul medular. Ca urmare tehnica este eficientă când intensitatea semnelor clinice este redusă și cantitatea de material din canalul medular este mică. Proprietarul trebuie prevenit asupra faptului că animalul va mai prezenta durere timp de 2-4 săptămâni datorită inflamației radiculare, iritației meningiale și compresiunii mecanice asupra măduvei. În unele cazuri o durere severă ce persistă mai multe săptămâni și care nu răspunde la medicație impune realizarea unei noi intervenții în vederea decompresiunii.

Abordul este ventral. După separarea în plan median a mușchilor sternotiroidieni și sternomastoidieni traheea, esofagul și marile vase sunt tracționate spre stânga expunând mușchiul lung al gâtului pe partea ventrală a vertebrelor cervicale. Discul intervertebral se află imediat caudal de V-ul format de inserțiile pe proeminența ventrală a fiecărei vertebre a mușchiului lung al gâtului. Fenestrația este realizată prin excizia unui sector din porțiunea ventrală a IF urmată de îndepărtarea NP. Fenestrația va fi urmată de sutura mușchiului lung al gâtului. Câinii care prezintă exclusiv durere cervicală înainte de operație vor înregistra la scurt timp ameliorare. În caz contrar perioada în care durerea postoperatorie se poate prelungi foarte mult. Cea mai frecventă complicație a fenestrației este reprezentată de creșterea cantității de material protruzionat/extrudat în canalul medular fapt ce conduce postoperator la agravarea semnelor clinice.

În scop profilactic se poate recurge și la dicectomie percutanată prin fenestrare cu excizia unei porțiuni cilindrice din discul intervertebral. Procedeul presupune introducerea sub control floroscopic a unor trepane în structura discului folosind pentru ghidare ace pentru discografie. Trepanele, disponibile în trei categorii de dimensiuni ca diametru, sunt prevăzute cu spire interioare astfel ca încărcarea materialului discal la rotire a în disc să se realizeze fără creșterea presiunii intradiscale. Prin excizia parțială și a cartilajului vertebral favorizează artrodeza vertebrală aspect important în stabilizarea cervicală și lombară.

Decompresiunea măduvei cervicale

Indicații: deficit motor la unul sau mai multe membre, durere severă fără răspuns la tratamentul medicamentos sau prezența de material extrudat în canalul medular.

Decompresiunea ventrală

Tehnica șanțului ventral (ventral slot)

Reprezintă tehnica preferată pentru îndepărtarea porțiunii de DI extrudat, vizibil la mielografie pe planșeul canalului vertebral, cea mai frecventă localizare la câine.

Abordul este simalar celui din fenestrație. După identificarea spațiului intervertebral afectat luând ca reper tuberculul ventral al vertebrei C1, procesele laterale ale vertebrei C6 sau recurgând la marcare spațiului urmată de control floroscopic, accesul la porțiunea dorsală a DI se obține prin crearea unui șanț în porțiunea mediană a celor două corpuri vertebrale ce mărginesc DI. Întrucât partea dorsală a DI este situată mult mai cranial decât cea ventrală, șanțul va fi plasat mai mult pe vertebra cranială ce delimitează spațiul intervertebral afectat decât pe cea caudală. Crearea șanțului se face prin practicarea a două secțiuni paralele pe corpurile vertebrale alăturate, pornind de la treimea caudală sau jumătatea corpului vertebral pentru vertebra cranială și imediat lângă marginea caudală a DI pentru vertebra caudală, în sens dorsal până se ajunge la canalul vertebral. După excizia osului din șanțul astfel delimitat (cu ajutorul ciupitoarelor) se ajunge la ligamentul longitudinal dorsal. Utilizarea frezelor permite crearea unui defect osos sub formă de pâlnie răsturnată, acces ce oferă o expunere mult mai bună a materialului extruzionat. Porțiunea de DI se va îndepărta prin aspirație, cu forceps fin, chiuretă sau cu instrumentar stomatologic. Uneori accesul permite îndepărtarea porțiunilor de disc extrudate și în porțiunea laterală a măduvei spinării.

Cea mai frecventă complicație este reprezentată de lezionarea sinusului venos care uneori poate fi fatală. O bună poziționare a animalului în decubit dorsal reduce riscul acestei complicații.

Decompresiunea laterală

Accesul lateral la măduva cervicală prin hemilaminectomie este utilizat ca o alternativă la decompresiunea dorsală (laminectomia dorsală) sau cea ventrală (tehnica șanțului ventral) în special în cazul leziunilor care impun o mai bună vizualizare a porțiunii dorsolaterale, laterale sau ventrolaterale a canalului vertebral, a sinusului venos sau a rădăcinilor nervilor spinali. Criteriile pentru selectarea pcienților pentru acest abord sunt: mielopatie datorată unei leziuni dorsolaterale sau ventrolaterale cu sau fără extindere la găurile intervertebrale, afectarea unilaterală a arcului vertebral sau proceselor articulare sau leziuni unilaterale localizate strict la rădăcinile nervilor spinali.

Tratamentul discopatiilor toraco-lombare

În luarea deciziei privind tipul de tratament, medical sau chirurgical, în cazul discopatiilor toraco-lombare este importantă severitatea simptomelor pe care le prezintă animalul. Din acest punct de vederea animalele cu discopatii pot fi împărțite în următoarele categorii :

I. Exclusiv durere, manifestată la primul episod;

II. Exclusiv durere, două sau mai multe episoade;

III. Parapareză cu sau fără durere la palpație;

IV. Parapareză sau paraplegie, sensibilitate dureroasă profundă prezentă;

V. Paraplegie, absența sensibilității dureroase profunde.

Conduita terapeutică

Categoria I – tratament conservator: repaus în cușcă urmat de fizioterapie și exerciții limitate. În special la câinii tineri din rasele condrodistrofice se poate recurge la fenestrație pentru a reduce riscul recidivelor.

Categoria II – Fenestrație.

Categoria III

– tratament conservator dacă deficitul neurologic avansează sau nu se constată ameliorări de compresiune;

– fenestrație dacă deficitul neurologic se remite dar se apreciază că există riscul recidivelor; o proporție însemnată din câinii incluși în această categorie pot prezenta leziuni de compresiune medulară evidente la mielografie.

Categoria IV – tratament operator imediat – decompresiune; obișnuit rezultatele sunt bune pot persista însă uneori deficiențe neurologice reduse.

Categoria V – timpul scurs de la momentul dispariției sensibilității dureroase profunde pînă la prezentarea la medic poate fi important. În general prognosticul la această categorie este defavorabil. Totuși se poate obține o recuperare motorie care să permită deplasarea spontană la până la 50% din pacienți dacă se intervine în primele 12 ore, la 25% în primele 24 de ore și sub 5% la mai mult de 48 de ore. Tratamentul presupune decompresiune. Decompresiunea măduvei spinării este eficientă în cazul îndepărtării porțiunii de disc extrudate, doar laminectomia nu are efect decompresiv.

Managementul operator al discopatiilor în regiunea toracolombară poate fi realizat prin chirurgie decompresivă sau profilactică .

Chirurgia decompresivă

Se poate realiza în principal prin laminectomie dorsală sau hemilaminectomie.

Laminectomia dorsală corespunde exerezei lamei dorsale în regiunea afectată de compresiune. Abordul chirurgical este dorsal. După incizia în plan median a țesutului cutanat, adipos și a fasciei dorsale lombare se recurge la decolarea musculaturii epaxiale de pe procesele dorsale și lamele vertebrelor implicate în compresiune. Disecția se va efectua cât mai aproape de os pentru a reduce la minim hemoragia. Exereze proceselor dorsale se realizează cel mai bine cu ajutorul ciupitoarelor de os. Excizia laminei se va realiza cu ajutorul ciupitoarelor (atenție la efectul compresiv exercitat asupra măduvei de către ciupitor în timpul încărcării țesutului osos al laminei) sau a frezelor. Accesul la canalele laterale este important întrucât acestea reprezintă cel mai adesea sediul materialului extrudat la majoritatea câinilor. Uneori se recurge la rizotomie (secționarea rădăcinilor nervilor spinalii pentru a facilita mobilizarea măduvei în vederea raclării spațiului intervertebral afectat. Este recomandat însă ca manipularea măduvei să fie minimă sau evitată (fig. 3).

Când compresiunea se extinde lateral (stenoză idiopatică, subluxații lombare) este necesară o extindere a laminectomiei prin realizarea unei foraminotomii (decompresiune realizată la nivelul găurilor sau a unei fațectomii pentru compresiunile localizate în porțiunea dorso-laterală a canalul medular. Fațectomia poate să compromită stabilitatea articulară intervertebrală.

Fascia și planul subcutanat se suturează cu fir resorbabil în puncte separate iar pielea cu fir neresorbabil.

Fig. 3. Reprezentare schematrică a laminectomiei dorsale, porțiunea hașurată se excizează

Membrana de laminectomie

Este cunoscută și sub denumirea de fibroză epidurală compresivă sau stenoză postlaminectomie și reprezintă un țesut conjunctiv organizat la locul laminecomiei cu efect compresiv asupra măduvei. Procesul de fibroză și formarea de aderențe sunt elemente ale procesului de vindecare dar care pot cuprinde și dura mater și rădăcinile nervilor spinali. Postoperator vindecarea la locul laminectomiei evoluează cu umplerea defectului osos prin formarea unui hematom urmată de dezvoltarea unui calus fibros ca suferă ulterior o metaplazie cartilaginoasă și osoasă. Membrana de laminectomie apare astfel ca o complicație postoperatorie care poate fi responsabilă de absența ameliorării sau agravarea semnelor clinice după operațiile de laminectomie.

Pentru prevenirea formării unei membrale de laminectomie, se va asigură o hemostază eficientă și se aplica un lambou de țesut adipos, de preferat pediculat, suficient de gros (minim 5 mm) pe defectul osos creat. Extinderea membranei de laminectomie poate fi realizată prin reducerea la minim a defectului de laminectomie.

Avantajele laminectomiei față de hemilaminectomie:

acces rapid, puțin traumatic cu risc redus de hemoragie;

permite expunerea măduvei pe toată lățimea, aspect important atunci când diagnosticul preoperator este incert (localizarea sediului discului extrudat nu este sigură);

accesul dorsal permite realizarea durotomiei – tehnică aplicată la câinii cu leziuni inflamatorii medulare secundare posttraumatice situații întâlnite uneori și în cazul extruziilor de disc.

Dezavantaje:

access redus la porțiunea ventrală a măduvei, posibil doar prin mobilizarea acesteia;

excizia protruziilor de tip II este imposibil de realizat prin acest abord;

Hemilaminectomia

Presupune exereza proceselor articulare ale vertebrelor învecinate împreună cu porțiuni ale pediculului pentru expunerea regiunii dorsale a măduvei. (fig. 4 a). Abordul inițial este dorsal, similar celui din laminectomie, disecția musculaturii se realizează însă doar unilateral. Disecția musculaturii va urmări expunerea proceselor articulare și a proceselor acceesorii ale coastelor. Excizia țesutului osos se va realiza cu ajutorul ciupitoarelor sau a frezelor. La fel ca în cazul laminectomiei, pe suprafața defectului osos se va aplica un pedicul de țesut adipos. În varianta modificată a acesteia denumită și „mini-hemilaminectomie” sau pediculectomie (fig. 4 b) se excizează doar o porțiune redusă a pediculului vertebral permițând accesul la porțiunea ventrală a canalului vertebral. Poate fi realizată prin acces dorsal sau lateral.

Avantajele hemilaminectomiei față de laminectomie sunt:

acces la porțiunea laterală și ventrală a măduvei sediul cel mai frecvent al DI; extrudat nefiind necesară manipularea acesteia;

acces ușor pentru realizare fenestrațiilor.

Dezavantajele față de laminectomie:

necesită o disecție laterală mai amplă;

riscul ca abordul să se facă pe parte opusă sediului extruzie discale – evitat printr-un diagnostic preoperator precis stabilit pe baze clinice și mielografie;

lezionarea sinusului venos situst ventrolateral pe planșeul canalului vertebral.

a) b)

Fig. 4 Reprezentare schematică a hemilaminectomiei (a) și a variantei modificate a acesteia (b).

Tehnicile profilactice

Fenestrația reprezintă cea mai importantă alternativă chirurgicală la tehnicile de decomprimare ce pot fi practicate în regiunea toraco-lombară a măduvei. Au fost descrise trei accese pentru realizarea fenestrației: dorsal, dorso-lateral și ventral.

Accesul dorso-lateral permite accesul la DI de la T10 la L5. Incizia fasciei lombare dorsale și a aponevrozei mușchilor longisim toracal și lombar se realizează ușor lateral față de planul median. Partea caudală a inciziei este localizată mai lateral (aproximativ 2cm) decât partea cranială a (aproximativ 0,5 cm). O parte a mușchilor spinali și semispinali trebuie de asemenea incizată. În special în porțiunea caudală se distinge clar spațiul conjunctiv dintre mușchii multifizi și longisim. Tendoanele mușchiului longisim pot fi folosite ca ghid pentru localizarea DI deoarece ele se inseră peprocesul accesor al vertebrelor. Implantarea unui ac în structura DI permite stabilirea exactă a localizării acestuia. Se recurge la excizia unui segment din IF urmată de extirparea NP. Manipularea coloanei este uneori utilă pentru a favoriza expulzarea nucleului. Se va recurge la fenestrarea tuturor DI susceptibile la îmbolnăvire.

Recuperarea în urma fenestrației este de regulă rapidă. Una din complicații este reprezentată de extruzia unei cantități și mai mari de NP în canalul vertebral dacă porțiunea dorsală a IF a prezentat leziuni înainte de intervenție. Selectarea atentă a cazurilor și evitarea realizării fenestrației la cazurile recente de extruzie previne această complicație.

5. Sindromul Wobbler

Desemnează ansamblul simptomelor datorate compresiunii medulare cervicale la rasele de câni de talie mare. Se mai folosesc, de asemenea, termenii de instabilitate cervicală, spondilomielopatie, sindromul de malformație-malarticulație cervicală și mai recent cel de compresiune dinamică medulară cervicală. Boala prezintă cea mai mare importanță la câine fiind semnalată însă și la cal specie la care a fost descrisă pentru prima dată.

5.1. Sindromul Wobbler la cîine

La câine cel mai frecvent sunt afectate rasele Doberman și Dog danez. Alte rase predispuse la îmbolnăvire sunt: Baset, Golden retriver, Bullmastiff, Boxer, Ciobănesc german, St. Bernard. La masculi boala se întâlnește mai frecvent decât la femele.

Etiopatogeneza

Leziunile osoase sau ligamentare ce stau la originea compresiunii medulare pot fi:

stenoza canalului vertebral în regiunea cervicală datorată unui asincronism de dezvoltare între măduvă și canalul vertebral ce conduce la apariția unei compresiuni medulare circulare (tip clepsidră).;

malformații ale proceselor articulare și degenerescențe ale fețelor articulare cu proeminarea proceselor articulare în canalul medular, ceea ce antrenează o compresiune dorso-laterală a măduvei;

protuzia sau extruzia discală – Hansen tip II – compresiune medulară ventrală;

hipertrofia ligamentului galben și a capsulei articulare – compresiune dorsală.

Cele patru tipuri de compresiune fiecare în parte sau asociate pot produce o compresiune de tip static atunci când manifestările nu sunt modificate de poziția gâtului (flexie sau extensie) sau dinamică atunci când manifestările clinice sunt intermitente dependente de poziția gâtului .

Cauzele responsabile de apariția leziunilor medulare, osoase și ligamentare:

1. Malformațiile vertebrale ce pot fi atribuite unor cauza genetice sau nutriționale.

2. Hipertrofia și hiperplazia ligamentară poate fi consecința unor suprasolicitări mecanice ale regiunii cervicale.

3. Instabilitatea vertebrală constă în apariția de mișcări anormale suficient de ample ale acestora pentru a antrena compresiune medulară atât de către vertebre cât și de către ligamentele care le leagă. Instabilitatea ia în considerare atât relațiile anatomice între vertebre cât și gradul de libertate care există între acestea.

Originea instabilității articulare este atribuită unei laxități a structurilor ligamentare sau unei incongruiențe a proceselor articulare. Este considerată ca fiind cauza modificărilor secundare de hipertrofie ligamentară. Cel mai adesea este dificil de demonstrat.

Compresiunea progresivă a măduvei spinale cervicale este responsabilă de semnele clinice din sindromul Wobbler. La sediul compresiunii prin staza apărută în microcirculația locală se instalează edemul și hipoxia. Consecința este demararea unui proces de demielinizare și de degenerescență de tip walerianic atât în sens ascendent cât și descendent. Inflamația este de intensitate redusă în compresiunea medulară cronică.

Atrofia spinală poate fi compensată din punct de vedere neurologic prin adaptare cordoanelor motorii neutilizate, fenomen lent care poate ameliora starea neurologică în decurs de câteva săptămâni sau luni.

Tabloul clinic

Apariția semnelor clinice este obișnuit insidioasă în decurs de câteva săptămâni sau luni cu mers vaccilant sau pareză la membrele pelvine. Baza de sprijin este mărită la membrele pelvine; uneori sunt menținute încrucișate cu tendință de hiperextensie. Protacția se derulează lent frecvent cu mișcare hipermetrică; în timpul protacției fața dorsală a regiunii digitale vine în contact cu solul animalul prezentând tulburări de proprioceptivitate (fig.4). Tulburările locomotorii se accentuează la întoarceri, când se constată frecvent o încrucișare a membrelor pelvine. Tonusul muscular este obișnuit crescut și se constată hiperreflexie. Adesea tulburările localizate la membrele toracale sunt foarte discrete, implicarea acestora fiind greu de stabilit. Uneori acestea prezintă pareză spastică, în timpul mersului flexia fiind limitată. Se poate constata și o hipotonie a mușchilor extensori. Mușchii scapulari pot prezenta hipomiotrofie. Capul este purtat aplecat, gâtul fiind menținut în flexie. La încercarea de manipulare a gâtului animalul opune rezistență dar obișnuit nu se evidențiază reacție dureroasă. Întrucât deficitul neurologic se poate accentua prin extensia capului și gâtului această manoperă nu se recomandă a se efectua în cadrul examenului clinic. Sensibilitatea în general nu este diminuată. Chiar dacă majoritatea câinilor nu prezintă semne de durere, atunci când este prezentă aceasta este asociată cu mișcarea capului în orice direcție dar în special în extensie.

Fig. 5. Deficit proprioceptiv, mai intens la membrele pelvin, în sindromul Wobbler

Deficitul neurologic mai intens la membrele pelvine se poate datora numărului mai mic de fibre motorii existente pentru acestea comparativ cu cele toracice. Când compresiunea este severă se poate constata de la început tetraplegie.

Diagnosticul

Boala se suspicionează pe bază anamnezei și examenul clinic. Examenul radiologic confirmă suspiciunea și permite realizarea diagnosticuluii diferențial.

Leziunile ce apar pe radiografia simplă și cu substanță de contrast (mielografie) trebuie corelate cu semnele clinice. Examenul radiologic se va efectua sub anestezie generală în două incidențe: lataro-laterală și ventro-dorsală. La o parte din pacienți pe radiologia simplă pot să apară următoarele semne:

– marginea craniodorsală a corpului vertebrei proemină în canalul medular în incidența latero-laterală; acest loc nu corespunde de regulă cu locul compresiunii identificat prin mielografie;

– stenoza canalului vertebral este observată de asemenea în porțiunea cranială a vertebrelor, măsurarea canalului este însă rareori utilizară;

– malformații ale corpului vertebral cu îngroșarea marginii cranio-laterale;

– îngustarea spațiului vertebral sau spondiloza; materialul discal poate fi rareori evidențiat în canalul medular;

– modificări degenerative ale fețelor articulare.

Realizarea unei mielografii este esențială pentru localizarea compresiunii medulare. Numeroase leziuni evidențiate de radiografia standard nu corespund cu cele reale revelate de mielografie. Aceasta din urmă permite identificarea următoarelor tipuri de compresiuni extradurale:

– compresiune dorsală prin hipertrofia ligamentului galben;

– compresiune ventrală prin hipertrofia porțiunii dorsale a inelului fibros (extruzie sau protruzie discală);

– compresiune laterală prin malformația fețelor articulare în incidență ventro-dorsală;

– compresiune prin stenoza canalului vertebral sau instabilitate pusă în evidență prin basculare vertebrală;

– diminuarea compresiunii în timpul elongării coloanei – compresiune dinamică.

Radiografiile în flexie și extensie

Sunt frecvent recomandate întrucât delimitarea extinderii leziunilor în diferite poziții ale coloanei vertebrale permite cunoașterea exactă a naturii leziunii.

Producerea de artefacte și de leziuni iatrogene pot fi complicații survenite în timpul realizării acestor radiografii. Această tehnică permite evidențierea compresiunilor marginale sau ventrale prin basculare vertebrală.

Radiografiile în tracțiune

Imaginile obținute pe coloana vertebrală elongată sunt aparent fără risc în ceea ce privește exacerbarea leziunilor. Astfel de imagini sunt necesare la toți pacienții cu sindrom Wobbler în vederea alegerii unei terapii adaptate tipului lezional.

Numărul și localizarea leziunilor

Cel mai frecvent sunt afectate spațiile intervertebrale C5-C6 și C6-C7. Pacienții cu sindrom Wobbler prin malformație intervertebrală sau instabilitate prezintă frecvent leziuni multiple. De asemenea, în cazul leziunilor osoase sau modificărilor discale secundare compresiunile multiple devin o regulă.

Vangundy T., Moissonier P, 1990, propun un algoritm de diagnostic diferențial în cazul leziunilor vizibile într-o incidență laterală pe o mielografie cervicală (tabelul. 3).

Compresiunea poate fi clasificată în: unică sau multiplă, dorsală, ventrală sau tip clepsidră, statică sau dinamică. Definirea subtipului de leziune este importantă deoarece tratamentul trebuie să vizeze corectarea în mod particular la fiecare caz și nu să se recurgă la tratarea tuturor cazurilor în același mod.

Tabelul .3. Algoritmul de diagnostic diferențial în cazul sindromului Wobbler (După Vangundy T., Moissonier P., 1990)

Rezonanța magnetică nucleară este considerată o metodă imagistică superioară pentru diagnosticul instabilității cervicale.

Tratamentul

1. Conservator

La unele cazuri, în special cele prezentate timpuriu după apariția semnelor clinice, medicația antiinflamatorie, în special cea steroidiană, poate să ducă la o ameliorare de lungă durată. La majoritatea cazurilor acest tip de tratament devină însă treptat ineficient; după circa un an afecțiunea devine refractară la o astfel de medicație.

2. Operator

Reprezintă măsura terapeutică preferată și diferă dependent de tipul leziunilor.

a. Leziune unică ventrală, frecventă la câinii de vârstă adultă din rasa Doberman cauzată de protruzie consecutiv discopatiei tip II, va consta în:

A. Fenestrație ventrală și fixarea corpurilor vertebrale adiacente cu șurub (artrodeză-stabilizare) poate accentua protruzia sau extruzia DI în canalul vertebral efect amplificat de inserarea șurubului.

B. Tehnica șanțului ventral

C. Tehnica tracțiunii liniare și a stabilizării/fuziunii – la cazurile cu compresiune dinamică la care aceasta poate fi redusă semnificativ prin aplicarea unei tracțiuni lineare. Coloana se va stabiliza în poziție întinsă.

Procedeul șurub și șaibă constă din înserarea unui șurub din sens cranial în sens caudal prin corpurile vertebrale a două vertebre cu interpunerea între acestea a unei șaibe prin al cărei orificiu va fi dirijat șurubul.

b. Leziune unică dorsală impune realizarea laminectomiei dorsale.

c. Leziuni multiple ventrale – se poate recurge la șanț ventral pe spațiile afectate. Riscul de colaps vertebral urmare a creșterii instabilității face ca procedeul recomandat să fie laminectomie dorsală.

d. Leziuni multiple dorsale – laminectomie dorsală.

Prognosticul este cu atât mai grav cu cât durata evoluției până la instituirea măsurilor terapeutice este mai mare și cu cât deficitul neurologic inițial este mai pronunțat.

Procedeele terapeutice prin care se realizează fuziunea corpurilor vertebrale și care includ și realizarea unui șanț ventral prezintă riscul dezvoltării de leziuni secundare la spațiile intervertebrale adiacente, în urma suprasolicitării acestora, fenomen denumit efect „domino”. Incidența acestui fenomen poate să apară la peste 20% din cazuri, la un interval de timp cuprins între câteva luni sau ani postoperator.

5.2. Sindromul Wobbler la cal

Se caracterizează prin apariția unei ataxii progresive a membrelor pelvine și mai rar și a celor toracale datorită afectării măduvei cervicale.

Se întâlnește mai frecvent la rasele de cai cu viteză rapidă de creștere, în special la pursânge englez, mai tineri de patru ani.

Etiopatogeneza

Cauza cea mai frecventă o reprezintă tulburările de dezvoltare ale vertebrelor cervicale (sindromul Wobbler adevărat) cu reducerea în plan sagital a diametrului canalului vertebral, cel mai frecvent în apropierea spațiului intervertebral. Deși caracterul ereditar al acestor malformații nu a fost demonstrat este recunoscută existența unei predispoziții genetice în apariția bolii. Dezechilibrele alimentare, carențele în vitamine, încriminate în apariția afecțiunilor osteoarticulare, ar putea juca un rol și în etiopatogeneza sindromului wobbler la cal. Alte cauze pot fi reprezentate de traumatisme, infecții virale (Herpes virus) și mai rar afecțiuni ale discului intervertebral, luxație atlantoaxială, fracturi ale coloanei sau osteomielite vertebrale cervicale.

Leziunile pot fi statice sau dinamice. Cel mai frecvent în cazul leziunilor dinamice primele simptome apar între vârsta de 6 – 12 luni. Cele mai afectate sunt spațiile C3 – C4 până la C5 – C6. Stenoza statică se întâlnește mai frecvent la caii peste 1 an și interesează în special porțiunea cervicală caudală C5 – C7.

Tabloul clinic

Afecțiunea debutează la membrele pelvine tractul neuronal al acestora fiind mai superficial și astfel mult mai susceptibil la compresiune. Ulterior sunt afectate și cele toracale, mai ales dacă leziunea se află în regiunea C5-C7 datorită compresiunii intumescenței cervicale. In stațiune se constată lărgirea bazei de sprijin iar răspunsul la testarea proprioceptivității apare mult întârziat. Se constată incoordonări în deplasare, cu tendință spre hipermetrie la membrele pelvine. Tulburările pot să apară brusc, dar se dezvoltă de regulă progresiv cu perioade de evoluție subclinică, inaparentă. Ataxia se accentuează la trap și la pas sub forma cifrei 8. Deplasarea se face cu pași mici, membrul este puțin flexat în timpul fazei de suspensie iar capul și gâtul sunt menținute atât in stațiune cât și în mers în extensie. Deși prezente la ambele membre, semnele clinice prezintă adesea intensitate diferită. Palpația și mobilizarea gâtului declanșează reacții algice.

Diagnosticul

Afecțiunea se suspicionează pe baza semnelor clinice. Examenul radiologic este util la cazurile cu modificări evidente dar are însă valoare diagnostică limitată la cele cu leziuni discrete. Pentru evidențierea instabilității vertebrale se recomandă radiografia în poziția de flexie a coloanei cervicale. Pentru stabilirea diagnosticului este uneori necesară realizarea mielografiei. Cele mai multe cazuri prezintă leziuni unice sau duble la spațiile C3-C4, C4-C5 și C5-C6 urmate de localizarea C6-C7. La unii cai pot fi afectate și trei spații intervertebrale. Mielografia permite diferențierea leziunilor statice și a celor dinamice.

Diagnosticul diferențial

Se va realiza față de: mieloencefalopatia degenerativă ecvină, mielita ecvină produsă de Herpes virus, malformații occipito-atlanto-axiale, traumatisme ale coloanei cu sau fără fracturi ale acesteia.

Prognosticul în cazul tulburărilor de dezvoltare ale vertebrelor depinde de durata evoluției. În absența tratamentului operator evoluția este de regulă progresivă prognosticul fiind defavorabil

Tratamentul:

1. Conservator: repaus la boxă, antiinflamatorii steroidiene (dexametazonă) sau nesteroidiene (fenilbutazonă), dimetilsulfoxid intravenos pot reduce edemul conducând la o ameliorare tranzitorie a semnelor clinice.

2. Operator implică realizarea hemilaminectomiei sau stabilizării ventrale. Numărul leziunilor, tipul compresiunii, severitatea semnelor clinice și durata evoluției influențează rezultatele tratamentului operator. Grant și col., 2007, recurg la stabilizare ventrală la 12 cazuri cu leziuni cervicale triple și constată o îmbunătățire neurologică semnificativă la 120 de zile de la tratament. Proprietarul trebuie complet informat asupra riscurilor și responsabilităților ce derivă din actul operator deoarece recuperarea completă poate să dureze mai mult de un an.

6. Sindromul cozii de cal (sindromul cauda equina)

Cuprinde ansamblul simptomelor care apar ca urmare a perturbării conducerii influxului nervos în rădăcinile având origine în porțiunea terminală a măduvei spinării și consecutiv tulburări senzitive, motorii și sfincteriene.

Termenii de stenoză și instabilitate lombosacrală nu reprezintă decât o parte din afecțiunile ce pot să conducă la apariția manifestărilor sindromului.

La câine cauda equina cuprinde porțiunea terminală a măduvei, de la segmentul medular al șaptelea lombar până la ultimul segment coccigian și rădăcinile nervoase ce emerg din segmentele L7, S1, S2, S3, Co1 la Co 5 până la ieșirea din canalul medular. Ea se formează în dreptul vertebrei lobare L5 la câinii de talie medie și mare și mai caudal la câinii de talie mică și la pisică. Diferența de creștere între coloana vertebrală și măduvă duce în general la următoarea corespondență.

segmentele medulare L5, L6, L7 se află in dreptul segmentului lombar L4;

segmentul medular S1, S2, S3 la vertebra lombară L5;

segmentul medular Co1, Co5 la vertebra lombară L6. Situarea unui segment medular poate să difere cu toate acestea cu o jumătate de segment medular față de cele prezentate.

Toate procesele patologice ce afectează vertebrele L5, L6, L7, sacrumul sau vertebrele caudale pot sta la originea sindromului cozii de cal. Prin raporturile de vecinătate cu rădăcinile nervilor spinali, în apariția sindromului cozii trei sunt implicate:

– canalul vertebral – de formă circulară în regiunea lombară și triunghiulară în regiunea sacrală;

– canalul radicular – nu reprezintă o structură anatomică individualizată și corespunde traiectului parcurs de rădăcinile nervilor după ce părăsesc măduva și traversează duramater până la ieșirea din canalul vertebral prin găurile intervertebrale. La fiecare segment corespunde o rădăcină nervoasă și o gaură intervertebrală. Cu cât segmentul medular este mai îndepărtat de gaura corespondentă cu atât mai lung va fi traiectul parcurs de rădăcina respectivă. Așa este cazul lui L7 care are originea în treimea caudală a vertebrei L4 în timp ce părăsește canalul medular între L7 și S1.

– gaura intervertebrală – reprezintă spațiul dintre două vertebre prin care rădăcinile și vasele satelite părăsesc canalul vertebral. El este delimitat dorsal de procesul articular, cranial și caudal de două vertebre adiacente iar ventral de discul intervertebral și ligamentul longitudinal dorsal. Toate modificările acestor structuri, dacă antrenează o reducere a diametrului, comprimă rădăcinile nervoase.

Incidența

Boala se întâlnește în primul rând la câinii de talie mare, peste 50% din cazuri fiind raportate la rasa Ciobănesc german. O afecțiune similară este însă întâlnită și la câinii de talie mică, urmare a unei stenoze lombosacrale congenitale.

Primele semne clinice apar în medie la vârsta de 6 ani pot fi însă afectate animale foarte tinere (12 luni) sau în vârstă (12ani).

Etiopatogeneza

Mișcărilor de flexie și extensie a coloanei solicită în mod deosebit ligamentul galben și ligamentul longitudinal dorsal. Hiperextensia coloanei lombosacrale diminuă în mod natural diametrul canalului medular prin:

o înclinație a sacrului în raport cu L7;

o protruzie a DI și ligamentului galben în canalul vertebral;

Afecțiunile ce conduc la apariția sindromului cozii de cal pot fi dobândite sau congenitale.

A. Afecțiuni dobândite

1. Nevrite ale cozii de cal, bine cunoscute la pisică, rare la câine au la origine infecții extinse din vecinătate și complicate cu osteite sau meningite.

2. Discospondilitele reprezintă una din ele mai frecvente cauze ale sindromului cozii de cal .

3. Accidente vasculare reprezentate de emboliile fibrocartilaginoase, mai frecvente la rasele de talie mare, se traduc prin pareză apărută brusc, adesea reversibilă. Sunt incomplet elucidate. Este posibil ca o cantitate de material din discul intervertebral să pătrunde în sinusul venos și împiedică circulației sângelui prin venele ce drenează măduva spinării provocând ischemie și necroză. Cele de origine arterială sunt explicate prin existența malformațiilor arterio-venoase.

4. Claudicațile neurogene pot însoți efortul care provoacă o vasodilatație a vaselor satelite a rădăcinilor nervoase. Dacă există o stenoză a canalului radicular sau a găurilor intervertebrale rădăcinile suferă în timpul congestiei o compresiune care se află la originea durerii.

5. Tumorile cel mai frecvente sunt reprezentate de cele osoase primare (osteosarcoame, fibrosarcoame), urmate de cele meningiene și de cele metastatice (adenocarcinoame de prostată).

6. Protruziile discale reprezintă rareori singura cauză; sunt frecvent asociate cu subluxții lombo-sacrale și cu stenoza canalului vertebral.

7. Artrozele, spondilozele deformante sunt frecvent întâlnite în regiunaea lombo-sacrală. Osteofitele pot produce compresiuni ale rădăcinilor nervoase.

8. Traumatismele directe asupra trenului posterior pot fi cauza unei instabilități responsabilă de compresiune asupra rădăcinilor nervoase.

9. Stenoze iatrogene sau membranele post laminectomie. Țesutul fibros ce se organizează post laminectomiei poate adera la dura mater sau rădăcinile nervoase și determină compresiune.

10. Chiști sinoviali ai articulațiilor lombosacrale, apăruți ca o consecință a laxității articulare sau a modificărilor degenerative ale articulațiilor sinoviale.

B. Afecțiuni congenitale

1.Vertebrele de tranziție, prezintă caractere morfologice intermediare între două tipuri de vertebre vecine: sacralizarea vertebrei L7 sau a primei vertebre coccigiene, anomalii ale arcului vertebral, fețelor articulare sau proceselor transverse. Modificările unilaterale ale vertebrei L7 pot să conducă la oblicitate anormală a bazinului sau chiar displazie coxofemurală unilaterală. La cazurile cu vertebre lombosacrale de tranziție cu asimetrie marcantă se constată diferențe de articulare sacroiliacă și rotația vertebrei în raport cu sacrul. Deși este recunoscut faptul că astfel de vertebre pot să predispună la apariția cozii de cal, rolul acestor anomalii în dezvoltarea modificărilor degenerative ale DI și apariția compresiunii nervilor este incomplet elucidată. Este posibil ca degenerescența discului să fie accelerată de prezența vertebrei de tranziție sau discul însuși fie predispus la degenerare prematură. La câinii cu vertebre de tranziție sindromul cozii de cal apare la o vârstă mult mai mică. Dintre rasele se câini, Ciobănescul german prezintă un risc mai crescut pentru apariția vertebrelor de tranziție.

2. Hemivertebrele se întâlnesc rar, în special la buldog, și afectează formarea corpului vertebral determinând instabilitate cronică și compresiune.

3. Spina bifida reprezintă un defect de fuziune a arcurilor vertebrale în dezvoltarea embrionară și se întâlnește mai ales la chihuahua, buldog, boston terrier. Determină incontinență urinară și fecală, se însoțește de malformații a măduvei iar animalele afectate nu ating vârsta de adult.

4. Rădăcini nervoase anormale.

C. Afecțiunile mixte, pot coexista la același caz:

– subluxații sau malformații lombo-sacrale;

– stenoze ale canalului vertebral;

– subluxații ventrale ale sacrului în raport cu L7 (spondilesteză);

– spondiloză ventrală în L7 și S1;

– îngroșarea structurilor ligamentare (galben , longitudinal dorsal);

– discopatie de tip Hansen II.

D. Stenoza idiopatică

Descrisă la pudel și baset se caracterizează prin stenoză a canalului medular și radicular fiind dată de:

hipertrofia uni sau bilaterală a proceselor articulare – compresiune radiculară

hipertrofia ligamentului galben – protruzie în canalul vertebral

Afecțiunile ce stau la originea cozii de cal prezintă două elemente comune ce pot fi asociate la același animal: stenoza și instabilitatea. Doi parametri condiționează gravitatea și reversibilitatea leziunilor induse:

rapiditatea apariției leziunii – cu cât compresiunea este mai acută cu atât edemul este mai important și compromite nutriția și funcția țesutului nervos;

gradul compresiunii ce poate fi moderată când este de natură ischemică și severă când este de natură mecanică.

Tabloul clinic

Simptomele se instalează lent în câteva săptămâni, uneori luni. Diversitatea simptomelor depinde de extinderea modificărilor patologice și constau în:

durere în regiunea lombo-sacrală amplificată la hiperextensia bazinului și palpație;

dificultăți locomotorii cu sau fără deficit neurologic;

ataxie sau pareză a membrelor pelvine (de tip motoneuron periferic);

diminuarea reflexului de flexie ( se păstrează când participă și L5 la formarea sciaticului), reflexul patelar se menține, nervul femural având originea cranial de leziune; el poate să apară exacerbat prin hipotonia mușchilor antagoniști inervați de sciatic;

tulburări ale micțiunii și defecării traduse prin incontinență urinară sau fecală cu vezică voluminoasa atonă, reflex perineal diminuat sau absent. Inflamația rădăcinilor S1,2,3 stimulează căile ascendente stimulând o repleție vezicală și determinând polakisurie sau disurie și creșterea tonusului sfincterului uretral extern, prezența unui megacolon și a unui rect aton poate fi de asemenea întâlnită;

pareza cozii;

La majoritatea cazurilor sunt prezente doar o parte din acesta simptome.

Diagnosticul

Stabilirea diagnosticului în sindromul cozii de cal presupune localizarea tulburărilor neurologica. In fața unui tablou clinic aproape identic, diagnosticul etiologic presupune realizarea de examene suplimentare. Rezultatul acestora trebuie să permită propunerea unui tratament adaptat fiecărui caz.

Examenul radiologic

A. Radiografia simplă

Poziționarea trebuie să fie perfectă pentru a permite evidențierea găurilor intervertebrale sau a canalului vertebral. Cu toate acestea interpretarea radiografică a regiunii lombo-sacrale este dificilă și subiectivă în absența utilizării mielografiei. Nici o măsurătoare efectuată până în prezent pe imaginile radiologice standard nu permite diferențierea între câinii sănătoși și cei cu sindromul cauda equina (valorile unghiului lombo-sacral).

La incidența laterolaterală se va aprecia:

1. Poziția corpului vertebral L7: acesta este situat în același ax cu restul coloanei vertebrale lombare. Sacrul apare angulat și înclinat ventral în raport cu corpul vertebral L7, aspect ce poate constitui un element de prezumție pentru instabilitatea lombosacrală în special dacă aspectul se menține atât în flexie cât și de extensie.

2. Leziunile de osteofitoză sunt frecvente pe fața ventrală a corpurilor vertebrală L7, L6 și sacrum, în special în instabilitatea lombosacrală. Nu sunt însă patognomonice pentru o anumită boală și nu se însoțesc obligatoriu de tulburări neurologice. Osteofitele se pot dezvolta și pe marginea dorsală a corpului vertebral și în jurul găurilor de conjugare.

3. Canalul vertebral se reduce în diametru în mod regulat de la L7 la vertebrele coccigiene; abaterile majore de la acest aspect însoțește stenoza, instabilitatea, spondilozele, spondiloza.

4. Spațiul intervertebral între L7 și S1 are formă de con cu baza dispusă ventral, cu contur regulat. El poate să apară îngustat sau opacifiat în degenerescențe respectiv mineralizări ale discului intervertebral.

5. Găurile intervertebrale sunt radiotransparente între L6-L7 în timp ce între L7 și S1 apar mai dense datorită suprapunerii aripii iliace. Opacifieri ale acestora pot să apară în caz de spondiloză a marginii dorsale a corpului vertebral L7 sau S1, îngroșarea ligamentului galben, protruzie discală. Leziunile sunt uneori dificil de interpretat întrucât semnele neurologice pot să lipsească.

Situațiile în care se poate stabili un diagnostic de certitudine pe baza imaginii radiologice simple sunt: extruzii discale cu îngustarea spațiului intervertebral, opacifierea găurilor intervertebrale, discospondilitele, fracturi sau luxații de corp vertebral, tumori osoase primare sau metastaze.

Semne radiologice ce permit stabilirea diagnosticului sunt reprezentate de modificări degenerative ale fețelor articulare, spațiu intervertebral îngustat sau îngroșarea sau scleroza plăcilor vertebrale, mineralizarea DI.

B. Examenul radiologic cu substanță de contrast

1. Mielografia

Injectarea substanței de contrast se face între vertebrele L5-L6. În incidență latero-laterală se recurge la două expuneri una în poziție flexată a coloanei și una în extensie. Interpretarea rezultatelor se bazează pe aprecierea lungimii, poziției în canalul medular, a formei și lățimii coloanei sacului dural.

Majoritate câinilor au un spațiu subdural suficient de mare în regiunea L7-S1 pentru a permite interpretarea unei mielografii. Flexia sau extensia modifică puțin coloana de contrast la animalele sănătoase în timp ce extensia reduce cu aproximativ 20% diametrul la pacienții cu sindrom cauda equina. Metoda rămâne ineficientă la câinii cu sac dural ce se termină în dreptul articulației lombo-sacrale și la cei ca prezintă o compresiune foarte laterală la una sau mai multe rădăcini nervoase, la marginea canalului medular.

2. Epidurografia

Substanța de contrast se introduce în spațiul peridural prin spațiul intervertebral L7-S1 sau S–Co1. Linia coloanei de contrast este mult mai neregulată, estompată comparativ cu cea obținută la mielografie iar interpretarea dificilă mai ales dacă este prezentă o compresiune discretă. Rămâne însă cea mai simplă metodă radiografică de explorare a joncțiunii lombo-sacrale la câinii a căror sac dural este scurt. Expunerea se va realiza în poziție neutră, în flexie și în extensie iar la interpretare se va urmări devierea sau întreruperea coloanei de contrast . Este o metodă sigură, puțin invazivă, neiritantă, și ușor de realizat. Interpretarea este uneori dificilă, datorită umplerii greoaie a spațiului epidural de către substanța de contrast prin prezența unei cantități mari de țesut adipos.

3. Venografia intraosoasă

Reprezintă o metodă bună de evidențiere a rădăcinilor nervilor rahidieni prin evidențierea sinusului venos intern. Substanța de contrast este injectată în cavitatea medulară a vertebrei coccigiene C4. Cel mai frecvent se constată o îngustare a sinusului venos sau deplasarea dorsală în dreptul joncțiunii lombo-sacrale, o obstrucție a circulației cu dispariția substanței de contrast cranial.

4. Discografia se bazează pe introducerea substanței de contrast în nucleul pulpos al discului intervertebral.

Computer tomografia face posibilă aprecierea tuturor structurilor importante: procesele articulare, canalul vertebral, canalul radicular, gradul de protruzie discală, congruența dintre fețele articulare craniale și caudale ale articulației lombo-sacrale. Permite identificarea compresiunilor situate în marginea canalului vertebral, în canalul radicular, sau găurile de conjugare.

Diagnosticul diferențial

În cazul pacienților cu deficit neurologic se va face față de :

mielopatie degenerativă care evoluează cronic cu simptomatologie de tip motoneuroni centrali;

afecținini medulare sau radiculare anterior de vertebra lombară L5 (afecțiuni vasculare, degenerative);

monopareze;

polineuropatii (congenitale , metabolice)

În cazul incontinenței urinare se face față de:

incontinențe cauzate hormonal sau infecții, la care examenul neurologic nu evidențiază modificări;

incontinențe neurogene de origine centrală sau anterioare segmentului medular lombar L7.

Incontinența fecală este o prezență inconstant. Mai frecvent observată, constipația este asociată și cu alte semne neurologice.

Diagnosticul diferențial va avea în vedere și afecțiuni ortopedice localizate la trenul posterior, dintre care în primul rând displazia coxofemurală.

Tratamentul

Măsurile terapeutice depind de natura și gravitatea afecțiunilor responsabile de apariția semnelor clinice.

1. Tratamentul medicamentos

Indicații :

afecțiuni de natură infecțioasă (discospondilite): antibioticoterapie (de exemplu Cefalexin) 8-12 săptămîni asociată cu medicație antinflamatorie nesteroidiană (aspirină 20mg/kg pe zi), repaus strict 6 săptămâni;

embolii fibrocartilaginoase: corticoterapie 1-2 săptămâni;

afecțiuni degenerative (protuzii discale, stenoze, subluxații lombosacrale, artroze secundare) la care clinic nu se evidențiază semne de parapareză sau incontinență urinară sau fecală; la care compresiunea nervoasă este cronică și nu constituie de regulă o urgență chirurgicală: medicație antiinflamatorie steroidiană și repaus. Obișnuit rezultatele sunt pasagere iar simptomele reapar după sistarea medicației sau afecțiunea devine refractară la tratament.

fracturi sau luxații vertebrale fără instabilitate clinică sau radiologică și semne neurologice discrete.

2. Tratamentul chirurgical

Rădăcinile nervoase pot suferi o compresiune statică relativ puțin dureroasă, bine tolerată sau o compresiune dinamică în timpul mișcărilor, foarte dureroasă.

Principiile de bază ale tratamentului chirurgical sunt decompresiunea țesutului nervos și stabilizarea elementelor osoase.

Indicațiile tratamentului operator:

cazuri cu deficiențe neurologice grave (parapareză, paraplegie, incontinență urinară sau fecală);

tratament medicamentos ineficient, fără ameliorare în primele două săptămâni sau recidivă;

afecțiuni ce prezintă risc crescut de agravare (fracturi instabile vertebrale).

1. Decompresiunea țesutului nervos

Trebuie precedată de o evaluare precisă a segmentelor afectate, în cazul stenozei idiopatice decompresiunea este necesară să fie efectuată pe cel puțin trei vertebre.

Animalul este plasat în decubit sterno-abdominal iar membrele pelvine sunt deplasate cranial de-a lungul corpului pentru a se lărgi deschiderea dintre L7 și sacrum. Inciza cutanată se efectuează în plan median dorsal, centrată pe spațiul intervertebral. Țesutul conjunctiv subcutanat, țesutul adipos și fascia sunt incizate între mușchii multifizi ai lombelor cranial și sacro coccigireni dorsal caudal. Se vor decola apoi mușchii de pe procesele dorsale și lama vertebrală și vor fi menținuți retractați în sens lateral. Apofiza dorsală (spinoasă) a vertebrei se va exciza cu ajutorul unor ciupitoare de os. Pe lama dorsală marginile defectului osos vor fi create prin frezare similar laminectomiei cervicale. Corticala rămasă se va exciza cu ajutorul unei pense sau a unui ciupitor. Se recomandă conservarea proceselor și fețelor articulare pentru a preveni instabilitatea vertebrală. Ligamentul sau ligamentele galbene vor fi excizate cu bisturiul numărul 11. Fereastra creată poate fi extinsă înspre fețele articulare sau găurile intervertebrale pentru decomprimarea rădăcinile nervoase. În caz de extruzie discală se poate recurge la raclarea spațiului intervertebral afectat. O grefă de țesut adipos (de preferat pediculată) va fi plasată la locul laminectomiei. Fascia și planul subcutanat se suturează cu fir resorbabil în puncte separate iar pielea cu fir neresorbabil.

Când compresiunea se extinde lateral (stenoză idiopatică, subluxații lombare) este necesară o extindere a laminectomiei prin realizarea unei foraminotomii (decompresiune realizată la nivelul găurilor) sau a unei fațectomii pentru compresiunile localizate în canalul medular. Fațectomia poate să compromită stabilitatea articulară intervertebrală.

2. Fenestrația

Nu este neaparat necesară atâta timp cât protruzia discală rămâne moderată.

3. Stabilizarea vertebrală este necesară pentru fracturi, luxații instabile, instabilitatea dată de discospondilite

Accesul dorsal permite recurgerea la tehnici de stabilizare cu broșe Steinman în X inserate dorsoventral, cranio-caudal, latero-medial de la baza apofizelor articulare către corpul vertebral al vertebrei caudale adiacente la un unghi de 30% față de axul longitudinal al vertebrei sau stabilizarea transiliacă.

Prognosticul

Depinde de etiologie:

1. În fracturi și luxații vertebrale depinde de natura și gravitatea leziunilor nervoase. Șansele de recuperare sunt reduse în cazul întreruperii continuității nevilor.

2. Embolia fibrocartilaginoasă: absența ameliorării semnelor clinice la 15 zile are semnificația unor leziuni ireversibile.

3. Pentru discospondilite prognosticul este în general bun, atunci când stabilitatea coloanei nu este afectată și este prezentă doar o inflamație radiculară. O ameliorare se obține obișnuit în primele 3 săptămâni iar recuperarea este completă la 2-3 luni. Când se însoțește de stenoză sau evoluția este îndelungată prognosticul devine rezervat.

4. Pentru stenoza idiopatică și subluxația lombo-sacrală prognosticul este în general favorabil în urma stabilizării sau laminectomiei. Totuși unii pacienți pot rămâne cu pareză sau durere moderată sau cu incontinență urinară sau fecală.

Principalele cauze ele eșecului tratamentului chirurgical sunt aprecierea inexactă a leziunilor responsabile de stenoză, adesea multiple și neglijarea principiilor impuse de limitarea apariției unei stenoze cicatriciale. Acestea pot explica recidivele observate la câteva săptămâni sau luni postoperator.

7. Fracturile și luxațiile coloanei vertebrale

Majoritatea fracturilor și luxațiilor coloanei vertebrale au loc la joncțiunea regiunilor mobile cu cele mai puțin mobile. În urma acțiunii agenților traumatici una sau mai multe din următoarele componente din structura vertebrelor poate fi afectată: corpul vertebral, arcul vertebral, procesele articulare dorsale sau laterale sau spațiul intervertebral.

Etiopatogeneza

Forțele care acționează asupra coloanei vertebrale și care și care prin intensitatea lor pot conduce la fracturi sau luxații pot fi forțe care produc extensie, flexie, rotație sau diferite combinații ale acestor categorii de mișcări.

Traumatismele prin extensie au drept consecință apropierea corpurilor vertebrale în porțiunea dorsală și distanțarea ventrală cu ruperea a inelului fibros în această zonă și extruzia nucleului pulpos. Stabilitatea coloanei este menținută în continuare de către ligamentul supraspinos, ligamentul galben, și de către capsulele articulațiilor sinoviale.

Când asupra coloanei acționează forțe de flexie compresiunea excesivă este absorbită de corpul vertebral cu producerea de fracturi ale acestuia cu deplasare minimă a fragmentelor. Stabilitatea este asigurată mai departe de către ligamentele interspinoase și capsulele articulare ale articulațiilor sinoviale. Frecvent astfel de fracturi pot fi tratate conservator. Când hiperflexia este mai severă sau se asociază cu mișcare de rotație focarul de fractură devine instabil.

Luxațiile intervertebrale se produc atunci când forțele de flexie acționează concomitent cu forțe de rotație. Când forțele ce acționează asupra coloanei sunt predominant de rotație la care se adaugă un grad redus de flexie în altă regiune se poate produce o fractură cu dislocație în picătură prin strivirea unui corp vertebral de către alt corp vertebral cranial sau caudal de acesta. Un fragment din corpul vertebral se desprinde și poate ajunge în canalul vertebral sau poate crea instabilitate vertebrală.

Direcția liniilor de fractură, numărul de fragmente osoase sunt determinate de forțele dinamice de flexie, extensie și rotație care acționează asupra coloanei.

Fiziopatologia traumatismelor măduvei spinării

Substanța cenușie a măduvei este cea mai sensibilă la tulburările circulatorii cu care se însoțesc traumatismele severe ale coloanei vertebrale. La una, două ore ea poate prezenta edem și necroză iar substanța albă hemoragii sub formă de peteșii. Aceste modificări ireversibile depind de severitatea traumatismului.

Conduita din traumatismele grave se va aplica și la pacienții suspecți de traumatisme ale coloanei vertebrale. Se va recurge la imobilizarea acestora, contenția medicamentoasă fiind adesea necesară pentru prevenirea traumatizărilor suplimentare și pentru controlul durerii. Examenul neurologic se va limita de regulă la evaluarea reflexelor spinale, evitându-se verificarea coordonării mișcărilor atâta timp cât nu se cunoaște exact stabilitatea focarului de fractură. O importanță deosebită are verificarea sensibilității dureroase profunde. O manifestare frecvent întâlnită o reprezintă prezența fenomenului Schiff-Sherrington, situație ce semnifică prezența unei leziuni severe, dar nu întotdeauna ireversibilă.

Examenul radiologic

La evaluarea fracturilor și luxațiilor coloanei vertebrale este important să se țină cont de faptul că imaginea radiografică furnizează informații despre poziția coloanei la un moment dat, în timp ce la momentul traumatismului este posibil ca fragmentele să fi fost mult mai distanțate. Examenul neurologic trebuie utilizat pentru determinare severității leziunilor și nu pentru determinarea pozițiilor fragmentelor osoase pe radiografie. Examenul radiografic poate evidenția modificări minime dar la care să se fi produs secționarea măduvei spinării.

Diagnosticul

Traumatismele coloanei vertebrale se suspicionează pe baza anamnezei și a examenului neurologic. Diagnosticul se confirmă de regulă prin radiografie simplă. Se recomandă examenul întregii coloane deoarece sunt prezente adesea leziuni multiple. Este obligatorie efectuarea a cel puțin două incidențe. Mielografia este utilă uneori pentru identificarea extinderii leziunilor medulare sau stabilirea exactă a sediului acestora atunci când sunt prezente leziuni multiple. Permite, de asemenea, identificarea fragmentelor osoase sau hematoamelor în canalul medular. În anumite situații substanța de contrast poate masca fragmentele osoase prezente în canal. Datorită edemului consecutiv fracturilor sau luxațiilor și implicit creșterii presiunii lichidului cefalorahidian, pentru realizarea mielografiei se preferă accesul lombar.

Tratamentul

Decizia referitoare la conduita terapeutică (conservatoare sau operatoare) poate fi uneori dificil de luat. Indicația pentru tratamentul operator este în primul rând reprezentată de instabilitatea vertebrală, care poate fi însă uneori dificil de determinat obiectiv. O altă indicație este reprezentată de modificări severe ale formei canalului medular. Cel mai util criteriu de clasificare a diferitelor a coloanei vertebrale este reprezentat de identificarea sistemului de trei coloane utilizat pentru clasificarea modificărilor similare la om. Sistemul ajută la definirea mult mai exactă a semnificației modificărilor constatate. Cele trei coloane sunt:

porțiunea ventrală a corpului vertebral, ligamentul longitudinal ventral, porțiunea ventrală a discului intervertebral;

partea dorsală a corpului vertebral, ligamentul longitudinal dorsal, partea dorsală a discului intervertebral;

lama vertebrală, articulațiile intervertebrale, ligamentul galben, ligamentele interspinoase.

Distrugerea a două sau mai multe din aceste coloane sunt asociate cu o instabilitate suficientă care să necesite intervenție chirurgicală.

Există controverse in legătură cu beneficiile laminectomiei sau hemilaminectomiei in tratamentul animalelor cu fracturi sau luxații ale coloanei vertebrale. Ele permit o inspecție directă a durei mater respectiv o evaluare mult mai completă a gradului de compresiune. Dezavantajul reprezentat de laminectomie este reprezentat de reducerea stabilității coloanei. Cu toate acestea, studii pe serii de cazuri nu evidențiază diferențe între cele la care s-a realizat laminectomia și cele fără laminectomie.

Utilizarea tehnicilor de examinare cu ajutorul CT sau MRI permite limitarea utilizării laminectomiei strict la cazurile care prezintă o indicație clar definită.

Tratamentul conservator

Multe cazuri cu fracturi sau luxații ale coloanei vertebrale stabile, cu deplasare redusă, din regiunea toracală sau lombară pot fi tratate conservator. Se recomandă limitarea mișcării prin repaus în cușcă. Mișcarea excesivă în această perioadă poate să conducă la formarea unui voluminos care poate fi responsabil, prin compresiune, de agravarea semnelor clinice după o ameliorare inițială. Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea corsetelor nu stabilizează un segment instabil al coloanei dar previne mișcările laterale și dorsoventrale care pot agrava fracturile stabile. Corsetele vor fi căptușite și se vor aplica sub anestezie generală.

Metode de fixare chirurgicală în fracturile și luxațiile coloanei vertebrale

Un aspect important în tratamentul fracturile și luxațiile coloanei vertebrale este acela că o aliniere anatomică exactă nu este o cerință vitală pentru restabilirea funcțională completă. Stabilizarea rigidă este necesară pentru prevenirea traumatizării țesutului nervos.

Stabilizarea cu placi a corpurilor vertebrale

Aplicată corespunzător pe partea laterală a corpului vertebral permite o stabilizare rigidă. Expunerea corpurilor vertebrale necesită o disecție chirurgicală largă și secționarea rădăcinilor nervilor spinali, aspect ce limitează utilizarea la segmentul T12-L4, în special la câinii de talie medie și mare. Se recomandă utilizarea de plăci de corp vertebral. Cu toate acestea, adaptarea plăcii la conturul coloanei poate fi dificilă. Inserarea șuruburilor în corpul vertebral, a căror corticala este subțire este, de asemenea, dificilă. Problematică poate fi și inserarea unui număr suficient de șuruburi. Jeffery N. D.,1995, recomandă inserarea a trei șuruburi de fiecare parte a focarului de fractură deziderat greu de realizat, în multe cazuri corpul vertebral fiind insuficient de lung. Un număr mai mic de șuruburi și ancorarea deficitară a acestora ar cauza mobilizarea prematură și consecutiv instabilitate în focar. Walker și col, 1985, consideră suficiente inserarea a două șuruburi de fiecare parte a focarului de fractură sau luxație.

Stabilizarea cu placi a proceselor dorsale

Se consideră că la câinii cu greutate mai mare de 10 kg vertebrele prezintă un proces dorsal suficient de dezvoltat pentru a permite plasarea unui șurub. Lungimea plăcilor, ideal să se folosească plăci spinale, este astfel selectată încât să cuprindă două procese dorsale caudal și două cranial față de focarul de fractură. Plasarea se va face cât mai aproape de baza procesului dorsal, câte o placă pe fiecare parte. Se va avea grijă ca orificiile plăcilor să corespundă cu poziția proceselor dorsale. Pe rând se va recurge la crearea de orificii urmată de ancorarea plăcilor cu ajutorul șuruburilor și șaibelor.

Broșe și polimetilmetacrilat

Reprezintă una din tehnicile cele mai răspândite pentru tratamentul fracturilor de coloană la animalele mici. Este relativ ușor de aplicat în toate regiunile coloanei necesitând o disecție redusă și asigură o stabilitate bună în focar. Broșele Steinmann sau Kirschner sun inserate în corpul vertebral sau procesele vertebrale prin abord ventral în regiunea toracală sau dorsal în cea toracală lombară sau sacrală. După reducerea fragmentelor osoase broșele sunt îndoite, scurtate și înglobate în polimetilmetacrilat. Dezavantajul acestei metode constă în riscul crescut de apariție a complicațiilor septice dat de masa de metilmetacrilat. Utilizarea de metilmetacrilat impregnat cu antibiotice reduce acest risc. De asemenea închiderea plăgii operatorii peste polimer poate fi dificilă fiind necesară excizia parțială a fasciei dorsale.

Rezultate bune au fost raportate prin utilizarea unilaterală.

Broșe și cerclaje

Tehnica se referă la aplicarea de broșe și cerclaje la componentele dorsale ale vertebrelor. Este indicată la câinii de talie mică, cu greutate corporală mai mică de 12 kg și la pisică. Tehnica originală constă în crearea prin burghiere a unor orificii prin procesele dorsale a vertebrei fracturate și a două vertebre situate cranial și caudal de aceasta. Diametrul orificiilor din procesele dorsale ale vertebrelor aflate la extremitățile cranială și caudală trebuie să fie egal cu cel al broșei. Aceasta se va indoi la 90 , sub forma literei „U” la o lungime egală cu distanța dintre orificiile cele mai îndepărtate. Capetele broșei sunt trecute apoi prin orificii iar broșa ajunge să se alinieze lângă procesele dorsale ale vertebrelor. Capetele sunt îndoite spre focarul de fractură sau scurtate la 2-3cmm de capăt. Prin celelalte orificii create se vor introduce bucle de sârmă de osteosinteză care se vor ancora în jurul broșelor. Pentru fracturile ce determină compresiune broșa va fi pregătită prin îndoire astfel încât să fie mai lungă cu circa 2mm față de distanța dintre orificii. O broșă pre lungă sau prea scurtă predispune la compresiune respectiv instabilitate. Sistemul este puțin rezistent la torsiune. Rezistența la acest tip de solicitare depinde de grosimea adecvată a materialelor folosite și securizarea adecvată a materialelor de osteosinteză.

Broșele în X

Necesită o disecție largă a regiunii vertebrale laterale iar inserția este dificilă. Poate prezenta o rezistență redusă la torsiune. Poate fi utilă îndeosebi la pisică și câinii de talie mică.

Fixatorii externi

Broșele pot fi inserate prin copul vertebral sau procesele dorsale sau prin ambele. Metoda poate fi combinată cu fixarea internă în cazul fracturilor/luxațiilor din zona lombară.

Complicațiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de recidive ale instabilității maluniunea sau nonuniunea focarului de fractură, sau traumatisme iatrogene ale măduvei, aortei sau instabilitate în urma laminectomiilor.

7.1. Instabilitatea atlantoaxială

Apare ca urmare a luxației sau fracturii atlasului sau axisului și se caracterizează prin deplasarea dorsală a axisului în canalul medular și diferite grade de compresiune medulară.

Luxația se poate produce în urma unor traumatisme cu ruperea ligamentelor atlantoaxiale dorsal, alar și transvers iar cel apical rămâne intact sau ca urmare a unor tulburări de dezvoltare a dintelui atlasului. Aspectul hipoplazic mergând până la agenezia dintelui conduce la luxație când o mișcare de flexie suficient de amplă produce ruptura ligamentului atlantoaxial dorsal. Atâta timp cât ligamentele rămân intacte animalul nu prezintă semne clinice.

Boala se întâlnește mai frecvent la rasele de câini de talie mică cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 luni. În cazul etiologiei traumatice nu există predispoziție de rasă și vârstă.

Tabloul clinic

Semnele clinice pot fi reprezentate de durere cervicală, disfuncții motorii de intensitate diferită de la ataxie la tetrapareză sau tetraplagie.

Diagnosticul

Boala se suspicionează clinic. La examenul regiunii cervicale se va evita mobilizarea exagerată a coloanei vertebrale. Diagnosticul de certitudine se stabilește prin examen radiografic. Absența sau anomaliile de dezvoltare a dintelui atlasului evidențiate de incidența ventrodorsală nu permit singure stabilire diagnosticului. Incidența latero-laterală evidențiază deplasarea dorsală a dintelui axisului și deschidere spațiului atlanto-axial dorsal. Diagnosticul diferențial va viza în primul rând discopatiile și se va face prin examen radiologic a întregii coloane vertebrale.

Prognosticul este grav în cazul absenței sensibilității dureroase profunde și rezervat spre favorabil în cazul în care deficitul neurologic este redus.

Tratamentul

Luxația atlantoaxială

Metodele de tratament prin imobilizare externă pentru o perioadă de trei patru săptămâni nu permit obținerea de rezultate satisfăcătoare pe termen lung.

Tehnicile operatorii includ reducerea și stabilizarea vertebrelor luxate sau fracturate.

Accesul dorsal

Pe animalul în decubit ventral după diereza țesuturilor moi se diseca marginea cranială și caudală a arcului atlasului cu decolarea periostului și aderențelor durei mater la cele două margini. Prin burghiere se creează două orificii în jumătatea cranială a procesului dorsal al axisului. Apăsarea spinei acestuia în sens ventral permite reducerea luxației. Pentru stabilizare o buclă de sârmă de osteosinteză este trecută din sens caudal în sens rostral pe sub arcul atlasului. După evidențierea sub marginea cranială a acestuia bucla se orientează caudal și se secționează, capetele obținute în urma secționării vor fi trecute prin primul orificiu creat în procesul transvers a axisului iar celelalte două capete prin orificiul caudal. Tensionarea prin răsucire a firelor face posibilă stabilizarea celor două vertebre. La câinii cu spațiul epidural prea mic ce ar face manipularea buclei de sârmă riscantă se poate recurge la utilizarea de fir nemetalic trecut printr-un orificiu creat transversal prin spina axisului.

Accesul ventral

Este indicat când se recurge la decompresiune prin odontoidectomie sau fixarea cu broșe. Se recurge inițial la se excizia capsulei articulare iar apoi a dintele axisului, de la bază, prin utilizarea ciupitoarelor sau a frezelor. La acest procedeu se poate recurge și în cazul angulației anormale a dintelui axisului. Cartilajul articular va fi excizat prin raclare. După alinierea celor două vertebre două tije Kirschner vor fi inserate, din corpul axisului prin articulația atlanto axială în atlas, câte una de fiecare parte.

8. Spondiloza deformantă

Este o afecțiune ce apare secundar degenerării discului intervertebral și afectează corpul vertebrelor fiind caracterizată prin formarea de țesut osos sub forma de excrescențe de diferite dimensiuni și mai rar ca punți osoase între corpurile vertebrale, pe o porțiune mai mică sau mai mare din circumferința corpului vertebral. În formele evolutive foarte avansate poate conduce la restabilirea stabilității articulației.

Boala se întâlnește mai frecvent la câine dar poate fi întâlnită ocazional și la cal, vacă și pisică. Incidențe crescute au fost raportate însă și la pisică.

Incidența afecțiunii este în strânsă legătură cu cea a discului intervertebral. Boala este mai frecventă la câinii cu vârstă mai mare. Atât numărul spațiilor intervertebrale afectate cât și gravitatea formelor se amplifică odată cu vârsta.

Deoarece datele referitoare la incidența se bazează pe rezultatele examenului radiologic, este posibil ca aceasta să fie de fapt mult mai mare și de fapt fiecare animal care trăiește suficient de mult prezintă astfel de leziuni.

Etiopatogeneza

Se consideră că solicitarea mai intensă a unor regiuni ale coloanei ar fi responsabilă de apariția bolii. Acest aspect ar fi în concordanță cu localizarea mai frecventă a leziunilor între vertebra toracală T10 și cea lombară L2 și între ultima lombară si sacrum. Nu poate fi însă astfel explicată incidența redusă în segmentul C3- T4.

Dezvoltarea osteofitelor este asociată modificărilor discului intervertebral. Se consideră că modificările inelului fibros, în special fisurile din structura acestuia, joacă un rol esențial în apariția și evoluția bolii. Schebitz H., Brass W., 1975, consideră că in stadiul inițial are loc o îngroșare a periostului în porțiunea ventrală a corpurilor vertebrale, pericondru și lamele din porțiunea ventrală a inelului fibros.

Modificările nucleului pulpos nu par fi la fel de importante în patogeneza bolii. Ele sunt însă întotdeauna întâlnite la cazurile cu spondiloză. Cu toate acestea mineralizare precoce a discului intervertebral la rasele condrodistrofice nu apare ca fiind un factor de stimulare a formării osteofitelor. Spondiloza deformantă apare astfel ca fiind stadiul mult mai avansat al degenerării discului intervertebral. Această evoluție corespunde cu cea descrisă de Miyabayashi T., 2000, și denumită de acesta discopatia de tip III.

Locul de plecare pentru formarea osteofitelor este considerat ca fiind locul de trecere de la corticala corpului vertebral la placa epifizară cartilaginoasă. Creșterea este lentă și este similară cu cea din osificarea encondrală. Corticala vertebrală preexistentă este inclusă în țesutul osos nou format. Uneori insulele de fibrocartilaj sau cartilaj mineralizat rămân neatașate de corpul vertebral.

Tabloul clinic

Creșterea osteofitelor nu evoluează decât rareori cu prezența de semne clinice. Atunci când sunt prezente, simptomele sunt expresia compresiunii rădăcinilor nervilor spinală, a măduvei sau a mielitei.

Diagnosticul

Boala se suspicionează clinic iar examenul radiologic permite evidențierea leziunilor. Acestea pot fi întâlnite pe toată lungimea coloanei. Regiunea toracală este, se pare, mai frecvent afectată.. Incidența cea mai mare a fost raportată în regiunea toracală T9-T10 și cea lombară L2-L4 și zona de trecere lomo-sacrală. Osteofitele se pot dezvolta pe toată circumferința corpului vertebral cu excepția porțiunii ce formează podeaua canalului vertebral.

Incidența laterolaterală evidențiază osteofitele dezvoltate ventral iar cea ventrodorsală pe cele dezvoltate lateral. Osteofitele pot fi unice sau multiple , de dimensiuni diferite mergând până la formarea de punți între vertebrele învecinate. În regiunea dorsală acestea sunt adesea prezente în vecinătatea găurile intervertebrale. Spațiul intervertebral poate să prezinte o lățime normală, adesea este însă mai îngustat. Obișnuit leziunile interesează mai multe spații intervertebrale.

Tratamentul

Este în principal simptomatic. Analgezicele, antiinflamatoriile și restricționarea mișcării, inclusiv prin repaus în cușcă efortului permite ameliorarea semnelor clinice. Controlul greutății corporale este, de asemenea, important. Numai excepțional se recurge la decompresiunea țesutului nervos (Schebitz H., Brass W., 1975).

9. Discospondilita

Reprezintă inflamația septică a discului intervertebral și corpului vertebral adiacent. Etiopatogeneza

Infecția se poate produce pe cale hematogenă având ca punct de plecare infecții genitale, plăgi abdominale penetrante, endocardite bacteriene, fenestrație profilactică. Procesele distructive sunt rezultatul activității lizozomale consecutiv infiltrației limfocitare. Distrugerea osului trabecular duce la afectarea plăcilor subcondrale și infectarea discului intervertebral. Modificările reactive pot fi observate cu localizare la spațiile intervertebrale, găurile intervertebrale. Semnele neurologice apar ca o consecință directă a extinderii țesutului de granulație acesta afectând meningele și uneori măduva. Compresiunea măduvei poate fi consecința infiltrației celulelor inflamatorii și edemului meningeal sau tulburărilor ischemice datorită trombozei vaselor spinale. Infecția discului crește riscul afectării măduvei și apariției tulburărilor neurologice.

Tabloul clinic

Durere în regiunea coloanei, deficit neurologic, pareză, paralizie, uneori febră. Durata și intensitatea semnelor clinice înaintea prezentării animalului pentru consultație depinde de percepția proprietarului, gradul e afectare al structurilor importante și stabilizarea spontană a leziunilor. Nu întotdeauna severitatea leziunilor corespunde cu cea a manifestărilor clinice.

Diagnosticul

Se stabilește pe baza examenului radiologic. Modificările radiologice sunt reprezentate de distrucții osoase de ambele părți ale discului intervertebral: liză, scleroză, spondiloză. Spațiul intervertebral apare îngustat uneori cu fuziuni ale corpurilor vertebrale. Modificările sunt decelabile la 4-6 săptămâni după infecție.

Prognosticul

Diferă dependent de cauza și extinderea leziunilor respectiv a deficitului neurologic.

In cazul infecției cu B. Canina trebuie informați proprietarii asupra pericolului transmiterii infecției și la om chiar dacă infecțiile încrucișate sunt rare.

Tratamentul

La cazurile cu deficit neurologic minim antibioticoterapia (pe bază de antibiogramă – hemocultură ) și limitarea mișcării prin cazare în cușcă. Cefalosporina este antibiotocul de elecție în majoritatea cazurilor. Absența ameliorării în decurs de 5 zile sau in cazurile cu deficit neurologic sever se poate recurge la intervenție chirurgicală cu scopul decomprimarii măduvei prin laminectomie sau hemilaminectomie.

În cazul infecției cu Brucella canis se va recurge la tratament cu tetraciclină și streptomicină.

10. Îngrijirea postoperatorie și fizioterapia

Animalele care prezintă diferite afecțiuni ale coloanei vertebrale, sau care au fost supuse unor operații la coloana vertebrală, necesită adesea o îngrijire specializată din următoarele considerente:

mulți dintre pacienți nu se pot mișca și nu își pot controla urinarea și defecarea;

durerea pre- sau postoparatorie poate complica îngrijirea, cu un astfel de animal se lucrându-se mai dificil;

animalele care stau în decubit o perioadă mai îndelungată pot contracta infecții ale tractusului urinar, respirator sau ulcere de decubit.

O îngrijire corespunzătoare și fizioterapia conduce la reducerea incidenței și gravității acestor complicații.

Afecțiunile coloanei vertebrale sunt adesea însoțite de durere, mai ales dacă este vorba despre o compresiune pe rădăcinile nervilor spinali. Timpul de administrare a medicamentelor nesteroide este diferit, de la pacient la pacient, uneori se administrează perioade îndelungate pentru a-l încuraja să se miște, fără ca acest lucru să fie dureros. Pre- și postoperator rezultate foarte bune în controlul durerii au fost obținute prin administrarea de carprofen pe cale injectabilă. După 48 de ore de la intervenție se poate trece și la folosirea derivaților de morfină.

Complicațiile timpurii date de decubitul prelungit sunt pneumonia sau eczemele datorate murdăririi cu urină sau cu fecale, iar cele tardive includ ulcerele decubitale, edemul membrelor și hipomiotrofia.

Apariția infecțiilor respiratorii sunt favorizate de staza pulmonară. Schimbarea periodică a poziției reduce riscul de apariție al pneumoniei. De asemenea lătratul la câini poate să reducă riscul de apariție a acestei complicații.

Murdărirea cu urină sau fecale poate să determine iritații și inflamații ale pielii, mai ales în partea ventrală a abdomenului sau în regiunea perineală. Îmbăierea frecventă urmată de uscarea corespunzătoare și utilizarea de așternut absorbant reduce riscul acestor complicații.

Ulcerele decubitale interesează pielea și țesuturile profunde și pot apărea în dreptul proeminențelor osoase, cum sunt marele trocanter sau zona laterală a cotului.

Prevenirea apariției acestor complicații de decubit se poate face prin păstrarea curată și uscată a pielii și a blănii, întoarcerea frecventă de pe o parte pe alta, masajul zonelor cu proeminențe osoase pentru a favoriza circulația.

Edemul membrelor apare de obicei ca urmare a neutilizării membrelor respectiv a lipsei contracturii musculare. Masajul și exercițiile pasive ale piciorului previne formarea edemelor.

Amiotrofia musculară datorată neutilizării grupelor musculare poate fi ameliorată prin exerciții pasive și încurajarea pacientului să facă exerciții active. Înotul este cel mai eficient însă adesea nu este posibil datorită lipsei facilităților necesare.

Infecțiile căilor urinare reprezintă o complicație care poate apărea la orice animal care stă în decubit prelungit, iar dacă acesta prezintă și incontinență urinară atunci riscul este și mai mare. Retenția de urină afectează peretele vezicii urinare și determină apariția infecțiilor. Dacă nu sunt supravegheate corespunzător se pot complica cu pielonefrite. Proprietarul va fi instruit asupra tehnicii de vidare periodică a vezicii urinare, dar golirea manuală poate fi greu de realizat la animalele de talie mare. La anumite cazuri utilizarea cateterelor este absolut necesară deoarece permite o golire mai ușoară a vezicii urinare mai ales la cazurile la care leziunile sunt localizate sacral (determină o retenție urinară). Dezavantajul utilizării cateterului este acela că poate crește riscul de apariție a infecțiilor urinare. Dacă se lasă cateterul în vezică, este bine să se utilizeze un sistem de drenare închis. Acest lucru se face ușor prin atașarea unei pungi de perfuzie la cateter, care trebuie plasată mai jos decât pacientul, iar atunci când se îndepărtează pentru golire trebuie evitat refluxul în vezică. Există și posibilitatea cateterizării intermitente Activitatea proprie a vezicii poate fi stimulată medicamentos dar în cazul vezicii atone sau destinse răspunsul este redus.

Fizioterapia

La animalele mici, fizioterapia poate să joace un rol important în reabilitarea pacienților cu afecțiuni ale măduvei spinării. Simplele exerciții de mers făcute cât mai frecvent posibil va reduce incidența rigidității articulare postoperatorii, edemul membrelor și reducerea în volum a musculaturii. Animalele pot fi încurajate să facă mișcare cât mai curând posibil după recuperarea operatorie Mișcarea trebuie permisă numai pe suprafețe nealunecoase. Mulți dintre pacienții cu operații la nivelul măduvei sunt ataxici sau prezintă pareză și ca urmare nu au stabilitate pe suprafețele alunecoase. Betonul sau iarba sunt cele mai potrivite pentru plimbare. Animalele cu deficit neurologic pot fi ajutate prin susținerea de la baza cozii, în cazul animalelor de talie mică, sau cu ajutorul unui prosop care este trecut pe sub abdomen.

Unele animale care au fot supuse unor intervenții pe coloana vertebrală preferă acasă să învețe să meargă din nou, din considerente de siguranță și încredere pe care le oferă prezența proprietarului și mediul cu care sunt familiarizate.