Bolile Cerebro Vasculare

MOTIVUL ALEGERII

Motivul pentru care am ales acestă temă este acela că bolile cerebro-vasculare (unde se încadrează și accidentul vascular cerebral) reprezintă o mare problemă de sănătate atât în țările dezvoltate, dar mai ales în țările slab dezvoltate care nu dispun de echipamente necesare reabilitării unor astfel de afecțiuni, precum și incapacitatea acestor țări de a asigura populației o alimentație echilibrată și un stil de viață sănătos. Aceste boli cerebro-vasculare se situează printre primele cauze de mortalitate, fiind prima cauză de dizabilitate și prima cauză de deces după vârsta de 65 de ani. Cei care supraviețuiesc rămân cu sechele, cu diferite deficite funcționale având nevoie de o îngrijire completă care să includă atât tratament medicamentos cât și recuperare prin kinetoterapie, fizioterapie, hidrokinetoterapie, masaj și consiliere pshihologică, toate aceste tratamente trebuind să se aplice pe o durată mare de timp și cu investiții financiare destul de mari.

De asemenea un alt motiv care a dus la alegerea acestei teme a fost cauzat de decesul tatălui meu, provocat de un accident vascular cerebral ischemic, cu debut brusc, fapt care a dus la dorința de a cunoaște toate misterele creierului uman, precum și cauzele care pot provoca astfel de afecțiuni, respectiv dorința de a ajuta alți oameni să depășească astfel de momente de cumpănă din viață și de reintegrare a pacientului în muncă, în societate, în viața de zi cu zi.

“Medicina este arta vindecării, care teoretic nu are nici o limită.”. Citat Petre Tutea

GRADUL DE ACTUALITATE AL TEMEI

Fiind o temă de actualitate, observând a fi o afecțiune cu un indice din ce în ce mai ridicat al persoanelor care suferă și vor suferii un accident vascular cerebral datorită stilului de viață, al stresului cotidian, al alimentației tip fast food, al lipsei de mișcare fizică și al sedentarismului care este din ce în ce mai crescut, ocupând primul loc în societatea romană ca urmare a dizabilităților suferite în urma unei afecțiuni, am simțit nevoia de a aprofunda și de a elabora un studiu al rolului în recuperarea prin kinetoterapie a persoanelor cu accident vascular cerebral.

Noile date statistice au estimat că în anul 2005, în întreaga lume au existat aproximativ 16 milioane de cazuri noi de accidente vasculare cerebral și că la nivel mondial existau circa 62 de milioane de supraviețuitori ai unui accident vascular cerebral [Adeloye, 2014 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4072632/#pone.0100724-Connor1].

SCOPUL ȘI IPOTEZA CERCETĂRII

Această lucrare de cercetare dorește să arate importanța aplicării unui program de kinetoterapie individualizat, imediat după producerea unui accident vascular cerebral, care este eficacitatea folosirii anumitor tehnici, metode și procedee cu scopul recuperării funcționale și a deficitelor, cu reintegrarea pacienților în viața socială, familială și profesională, identificarea pacienților cu accident vascular cerebral, utilizând metode și scale utilizate în evaluarea pacienților și monitorizarea rezultatelor obținute în urma tratamentului kinetic. Scopul acestui studiu este obținerea unor rezultate favorabile recuperării funcționale și integrare în viața socială de zi cu zi. Un alt scop ar fi acela de a preveni anumite complicații survenite în urma acestor accidente precum și de a familiariza pacientul cu tehnicile, metodele și exercițiile de recuperare care i-au fost prescrise în stadiul inițial.

SARCINILE CERCETĂRII

Sarcinile acestei lucrări de dizertație constau în cercetarea științifică a manifestărilor clinice apărute în urma unui accident vascular cerebral, pentru a recunoaște și stabili metodele și tehnicile kinetoterapiei în recuperarea funcțională a unui pacient.

Dacă în urma aplicării unui program complet și constant de recuperare în care pacientul este îndeaproape supravegheat de o echipă de medici, respectiv kinetoterapeuți se constată o însănătoșire vizibilă a stării de sănătate a sa.

De asemenea este optim ca pacientul să primească din partea familiei sprijin atât fizic cât și psihic, lucruri de care acesta are nevoie neapărat pentru redobândirea încrederii de sine și reluarea activităților zilnice cât mai rapid.

Conceperea unor programe de recuperare în care să selectez tehnici, metode și exerciții personalizate și adaptate în funcție de pacient și în funcție de stadiul de evoluție al bolii precum și restructurarea acestor programe în cazul în care rezultatele nu sunt optime.

Formarea unui lot de 6 de persoane, 3 persoane cu accident vascular cerebral ischemic și 3 persoane cu AVC hemoragic cu utilizarea procedeelor kinetice și aplicarea unor scale în evaluarea pacienților pentru a putea stabili stadiul evolutiv al lor.

CAPITOLU I.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

I.1. Noțiuni generale ale sistemul nervos central

“Sistemul nervos central uman reprezintă cea mai înaltă treaptă de organizare și perfecționare a țesutului nervos din toată seria animală. În conflictul permanent dintre organism și mediul ambiant în continuă modificare, sistemul nervos central s-a perfecționat morfologic și funcțional în raport cu necesitățile sporite de adaptare impuse de legile evoluției și selecției naturale”. [Andronescu, 1979, p. 332]

“Sistemul nervos central este unul dintre sistemele cele mai bine vascularizate. Deși encefalul reprezintă doar 2% din greutatea corpului, el primește aproximativ 17% din fluxul sanguin al acestuia. Creierul utilizeză în mod constant circa 20% din cantitatea de oxigen a organismului”. [ Kiernan, 2009, p. 367-382]

Sistemul activează receptori cu ajutorul arcului reflex (reflexul). Reflexul este așadar un răspuns primit de la centrii nervoși dintr-o zonă care primește stimuli, la un moment dat.

Arcul reflex este divizat anatomic în, receptori care se transmit prin calea aferentă la nivelul centrilor nervoși, apoi prin calea eferentă și ajungând la efectori, care realizează comanda.

Receptorul trimite unele răspunsuri primite de la stimuli în funcție de intensitatea excitantului. Receptorii reprezintă niște celule epiteliale specializate în celule senzoriale (gustative, auditive, vizuale, vestibulare), sau sunt reprezentați de corpusculi senzitivi care ȋmpreună cu alte celule, fibre și terminații nervoase formează receptorii tegumentari și propioceptorii.

Energia excitantului se transformă în influx nervos la nivelul receptorului.

În funcție de tipul excitantului există cinci tipuri de receptori: mecanoreceptori, termoreceptori, nociceptori, receptori electromagnetici, chemoreceptori).

Clasificarea receptorilor:

– Exteroceptori- la nivelul tegumentelor;

– Proprioceptori- la nivelul aparatului locomotor;

– Interoceptori- la nivelul viscerelor și al vaselor de sânge.

Calea aferentă: receptorii se mobilizează în contact sinaptic cu unele terminații dendritice ale neuronilor senzitivi aflați în ganglionii spinali sau pe traiectul anumitor nervi cranieni. Calea aferentă, cea mai ușoară și simplă este reprezentată în majoritatea cazurilor de neuronul senzitiv spinal și de prelungirile lui.

Centrii nervoși: centrul nervos al arcului reflex este alcătuit din sinapsa ce se găsește între corpul celular al neuronului motor și axonul neuronului senzitiv. Toate structurile care se află în sistemul nervos central și participă la activitatea actului reflex se numesc centrii unui reflex.

Calea eferentă: fiind reprezentată de axonii ce aparțin de neuronii motori fie somatici, fie vegetativi distribuind acțiuni către organul ce efectuează comanda.

Efectorii: principalii sunt reprezentați de mușchii striați, netezi dar și de glande exocrine. Informația este transmisă de pe axonul căii eferente spre efector printr-un proces foarte complex care cuprinde toate caracteristicile transmiterii sinaptice. [Niculescu 2009, p. 123-129].

Principalele funcții ale sistemului nervos central sunt conform ordinii apariției lor:

Adaptabilitatea continuă la schimbările mediului extern;

Funcționarea și menținerea constantă a mediului intern;

Inteligența și memoria adaptată conform unor situații noi privind raportarea unei experiențe stocate în trecut.

Funcția de bază fiind cea reflexă, cu stabilirea și dezvoltarea legăturii între mediul intern și mediu extern realizând unitatea organism – mediu ;

Organizează și coordonează activitatea organelor și a aparatelor corpului, fiind realizată unitatea funcțională a organismului. Prin funcționarea sistemului nervos are loc integrarea tuturor organelor și a sistemelor corpului ca fiind un tot unitar .[Andronescu, 1979, p. 332.]

Sistem nervos central are nevoie un aport substanțial de sânge, fiind furnizatorul oxigenului și a substanțelor nutritive.

Două tipuri de ȋnvelișuri ȋl protejează:

Primul învelis este craniul, care adăposteste creierul, și coloana vertebrală, care adăpostește măduva spinării;

Al doilea înveliș este constituit din trei membrane fibroase denumite meninge, ele acoperă în întregime creierul și măduva spinării.

Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circulă în meninge, în măduva spinării și în ventriculii cavitali. Lichidul poartă rolul de amortizare, fiind protectorul țesutului nervos vital față de agresiuni.

Fluidul este produs continuu din sânge de către celulele specializate ale plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. Ventriculii cerebrali sunt numerotați, ea începând de la emisferele cerebrale în jos, către măduva spinării, iar primii ventriculi cu denumirea de ventriculi laterali sunt cei mai mari ca și dimensiune. [2015, http://www.scritub.com/biologie/SISTEMUL-NERVOS61101995.php]

I.1.1. Cortexul cerebral

Cortexul cerebral este cunoscut ca și un țesut gros cu dimensiuni de aproximativ 3 mm, alcătuit din materie cenușie având aspect cutat, reprezentând suprafața exterioară a creierului. Dacă s-ar desface cortexul cerebral ar avea o suprafată mai mare de 30 de ori decât forma inițială, creierul uman fiind cel mai important organism. Există cateva adâncituri între pliuri, care administrează fiecare din cele două emisfere ale cortexului împărțindu-le ȋn patru zone numite lobi. Fiecare lob posedă una sau mai multe funcții specifice. Lobul temporal servește pentru miros și auz, lobul parietal pentru gust și pipăit, lobul occipital pentru văz, iar cel frontal pentru mișcare, vorbire și gândirea reprezentată de partea superioară.

Fiecare lob posedă părți speciale care recepționează mesajele senzoriale dintr-o singură zonă a corpului. Simțul tactil este localizat pe o arie mică în lobul parietal, care nu recepționează decât senzațiile de la genunchi și o arie întinsă pentru police. Atunci se poate relata că policele este mai sensibil decât genunchiul. Același principiu se aplică și altor arii senzoriale din cortex, ca și ariilor motorii.

Cortexul cerebral este centrat exact unde informațiile sunt recepționate de la cele cinci simțuri: văz, auz, pipăit, gust și miros unde sunt analizate și prelucrate astfel încât alte părți ale sistemului nervos pot reacționa la informație dacă este necesar. [ 2011, http://www.ymed.ro/cortexul-cerebral/]

I.1.2. Emisferele cerebrale și hipotalamusul

Emisfera cerebrală a encefalului reprezintă partea sistemului nervos central care realizează starea de conștiență. Ȋmpreună cu talamusul, care colaborează la integrarea sensibilității specifice, emisferele cerebrale sunt inițiatoarele mișcării ca procesor central. Emisferă cerebrală alcătuită ȋn câte patru părți cu lobi : frontali, parietali, occipitali si temporali, situați în dreptul masivelor osoase corespunzătoare, fără însa a exista o delimitare atât de precisă, împartirea fiind mai mult convețională. Lobul se evidențiază ca fiind o unitate funcțională, care primește semnale și trimite semnale spre diverse alte părți ale sistemului nervos central.

Cele doua emisfere cerebrale sunt unite între ele prin structuri de substanță albă, corpul calos și comisura albă. Emisferă este strucurată astfel:

O față laterală, care este în legătură cu calota craniană;

O față mediana situată sagitate relata că policele este mai sensibil decât genunchiul. Același principiu se aplică și altor arii senzoriale din cortex, ca și ariilor motorii.

Cortexul cerebral este centrat exact unde informațiile sunt recepționate de la cele cinci simțuri: văz, auz, pipăit, gust și miros unde sunt analizate și prelucrate astfel încât alte părți ale sistemului nervos pot reacționa la informație dacă este necesar. [ 2011, http://www.ymed.ro/cortexul-cerebral/]

I.1.2. Emisferele cerebrale și hipotalamusul

Emisfera cerebrală a encefalului reprezintă partea sistemului nervos central care realizează starea de conștiență. Ȋmpreună cu talamusul, care colaborează la integrarea sensibilității specifice, emisferele cerebrale sunt inițiatoarele mișcării ca procesor central. Emisferă cerebrală alcătuită ȋn câte patru părți cu lobi : frontali, parietali, occipitali si temporali, situați în dreptul masivelor osoase corespunzătoare, fără însa a exista o delimitare atât de precisă, împartirea fiind mai mult convețională. Lobul se evidențiază ca fiind o unitate funcțională, care primește semnale și trimite semnale spre diverse alte părți ale sistemului nervos central.

Cele doua emisfere cerebrale sunt unite între ele prin structuri de substanță albă, corpul calos și comisura albă. Emisferă este strucurată astfel:

O față laterală, care este în legătură cu calota craniană;

O față mediana situată sagital;

O față inferioară care este în raport cu baza craniului.[Rusu, 2007, p. 27-28.]

„Emisferele cerebrale conțin atât substanță cenușie cât și substanță albă. Substanța cenușie se află la nivelul suprafețelor emisferelor cerebrale unde se găsește scoarța cerebrală sau cortexul.

Scoarța cerebrală este de două tipuri:

Neocortex – format din șase straturi celulare, el poate fi heterotipic agranular sau heterotipic granular în ariile senzitive;

Arhicortex – format din 1-3 straturi celulare, care integrează informațiile olfactive, viscerale, somatice“. [Ispas, 2000, p. 283-284.]

Anatomic și funcțional, diencefalul este împărțit în:

Talamusulul având formă ovală, fiind formată din substanță cenușie care are un ax lung așezat antero-posterior.

Metatalamusul fiind format din doi corpi geniculați, medial și lateral, situați postero-lateral de pulvinarul talamic.

Epitalamusul posterior față de talamus.

Subtalamusul fiind zona de tranziție între mezencefal și diencefal. [Niculescu, 1999, p. 287].

Hipotalamus

Hipotalamusul, partea anterioară a diencefalului fiind situată la baza creierului și fiind limitat anterior de un plan ce trece între comisura albă anterioară și chiasma optică posterior de un plan ce trece înapoia corpilor mamilari, lateral de un plan ce trece prin capsula internă, limita superioară fiind reprezentată de un plan ce trece prin șanțurile hipotalamice, iar cea inferioară de planseul ventriculuilui III.

Fiind format din grupe celulare care alcatuiesc nuclei care pot fi sistetematizați in 4 zone :

Zona anterioară, care este alcătuită din nucleii supraoptici, suprachiasmatică, paraventricularul anterior;

Zona mediană care cuprinde nucleii ventro-mediani, dorso-mediani, și dorsali.

Zona posterioară care cuprinde nucleii posteriori, paramamilari, supramamilari, mamilari median, mamilari laterali.

Zona laterală care cuprinde nucleii laterali ai tuberculului [Arseni, 1980, p. 961]

I.2. Noțiuni generale ale sistemul nervos periferic:

Sistemul nervos periferic conține ganglioni și fibre nervoase, care alcătuiesc nervii spinali și cranieni alături de alte structuri, poziționate în exteriorul sistemului nervos central, dar care sunt coordonate de acesta.

După nivelul funcțional este structurat:

Sistemul nervos somatic care alcătuie relații între mediul înconjurător și organismul uman prin intermediul a două căi:

A) Somato-senzitivă, care recepționează senzații din mediul extern precum: temperatura sunetul, , lumina, etc.;

B) Somato-motorie, voluntară sau automată care acționează în mod voluntar, independent și autonom asupra organismului.

Sistemul nervos vegetativ sau autonom care urmărește funcționarea viscerelor. Asemănător cu sistemul nervos somatic și sistemul vegetativ el poedă o cale de recepție viscerosenzitivă care recepționează informațiile provenite din mediul intern, de la receptorii specifici precum: baroreceptori, chemoreceptori, terminații nervoase libere respectiv o cale visceromotorie, care doar modifică și adaptează funcționarea organelor interne.

Sistemul nervos vegetativ este alcătuit din două componente, cel simpatic și cel parasimpatic.

Centrii nervoși modelează informațiile pe care le primesc din mediul extern, apoi adaugă comenzi care sunt distribuite efectorilor. Astfel centrul nervos se ȋmparte în două compartimente funcționale:

Compartimentul senzitiv, unde vin toate informațiile culese de la nivelul receptorilor;

Compartimentul motor, care eliberează și distribuie unele comenzi la efectori. [Ispas, 2000, p. 258].

Sistemul nervos Vegetativ:

Sistemul nervos ca și ȋntreg este alcătuit din două parți, cea ergotropă si cea idiotropă a caror separație este arbitrară pentru ca ambele permit prin acțiunea simultană, reacționarea organismului cu mediul extern.

Sistemul nervos vegetativ are două componente:

Sistemul nervos vegetativ simpatic.

Sistemul nervos vegetativ parasimpatic.

Sistemele neurovegetative antagoniste care organizează activitatea vasculară prin aparatele specifice sunt dezvoltate ȋn organele pereților cavitaților sau în parenchimul organelor. Activitatea celor două componente se exercită în permanență și se creează astfel o stare de echilibru permanent.

Aparatul intramural este cel care asigură automatismul organelor având dispersie totală în organe, fiind reprezentate de celule ganglionare izolate sau grupate cu o bogată rețea nervoasă.

Sistemul vegetativ sau grupul modificator al sistemului intraneural are două subgrupe, ortisimpaticul si parasimpaticul având întindere diferită pe toata partea nervraxului. [Rusu, 2007, p. 34]

I.2.1 Măduva spinării

Măduva spinării reprezintă etajul prim al nevraxului, inclusă în canalul vertebral, cu o lungime de aproximativ 45 cm și cu o lungime din vertebra atlas pana în a doua vertebra lombara care comunică cu encefalul și se sfârșește la nivelul coccisului.

Poziția măduvei în canalul medular se schimbă o dată cu mișcarea coloanei vertebrale, iar dacă se flexează coloana, extremitatea inferioară a măduvei se ridică. Raportul de crestere dintre canalul vertebral și creșterea măduvei spinării este în favoarea canalului medular, poziția măduvei în canalul medular variază cu vârsta, iar măduva spinării se situează progresiv ȋntr-o poziție ascendentă în canalul vertebral. Urmarea acestei inegalități ȋn cresterea rădacinilor verbii spinali devin oblici astfel că la adult rădăcinile nervoase lombare și sacrale devin aproape verticale pentru a ieși prin foramenele intervertebrale, fiind denumite si coada de cal. [Rusu, 2007, p. 10].

Măduva spinării este considerată ca fiind o rețea de conducere a impulsurilor de la periferie către encefal sau invers, de la encefal către organe și sisteme de organe. Circuitele neuronale medulare pot reproduce mișcările mersului automat, reflexele de retragere a segmentelor corpului față de diferite obiecte, reflexele care determină sprijinirea antigravitațională a corpului pe membrele inferioare și reflexele care controlează vasele sangvine locale, și multe alte funcții.

Adesea centrii nervoși superiori trimit semnale direct centrilor medulari pentru ca aceștia să-și excercite funcțiile. [Andronescu, 1979, p. 340 – 341]

I.2.2 Funcțiile măduvei spinării

Două funcții principale se regasesc ȋn măduva spinării. Există un sistem de conducere în ambele sensuri între creier și sistemul nervos periferic, funcție îndeplinită prin intermediul neuronilor senzitivi și motori, iar fibrele acestora din urmă formează fascicule lungi, ce se dispersează în din diferite părți ale creierului. Sunt trimise pe distanțe variate prin măduva spinării până la capătul lor, iar la mare distanță de creier, se contactează cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori care aparțin sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, între neuronii periferici și cei spinali.

Ultima funcție a măduvei spinării este aceea de a controla activitățile reflexe simple. Este realizată prin neuroni, ale căror prelungiri se extind pe distanțe mici în sus și în jos prin măduva spinării și prin interneuroni care trimit mesajele directe între neuronii senzitivi și cei motori.[ 2015, http://ro.wikipedia.org/wiki/M%C4%83duva_spin%C4%83rii ]

1.3 Accidentul vascular cerebral, ischemic / hemoragic: definiție, clasificare, fiziopatologie.

1.3.1 Definiție

„Accidentul vascular cerebral se prezintă ca fiind o disfuncție neurologică acută de origine vasculară cu simptome si semne care corespund si implică ariile corticale. Poate provoca disfuncție neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumătăți a corpului sau membrele, trunchiul si câteodată fața si structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. O leziune în emisfera cerebrală dreaptă induce hemiplegie pe partea stângă si invers.” [Marcu, 2006, p. 217]

“Bolile vasculare cerebrale sunt afecțiuni care se manifestă în general, în a doua jumătate a viatii, dar a căror instalare lentă și ascunsă începe încă de la o vârstă cu mult mai tânără (30-40 de ani), constituie prin amploarea pe care o au în prezent, atât la noi în țara cât și în țările dezvoltate economic, o mare problema de sănătate, cu majore implicații sociale”. [Arseni, 1982, pag.21].

1.3.2 Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale:

Accidentul vascular ischemic este considerat ca fiind un debut brusc al unui deficit neurologic focal.

Accidentul vascular ischemic este cel mai des ȋntâlnit și se produce atunci când:

O arteră cerebrală este blocată total sau parțial și aportul sanguin al unei regiuni cerebrale este oprit, sau când circulația cerebrală scade sub limita critică.

Se clasifică în:

1. AVC ischemic trombotic;

2. AVC ischemic embolic;

3. AVC ischemic hemodinamic;

4. AVC ischemic prin tromboză venoasă.

Accidentul vascular cerbral trombotic ia naștere prin suprapunerea unui tromb pe o placă de terom dezvoltată de artera lezată.

1. AVC trombotic, se instalează prin suprapunerea unui tromb pe o placă de aterom dezvoltată de artera lezată.

2. AVC embolic se produce atunci când se blochează artera pintr-un embol.

In funcție de sursa emboliei, se clasifică:

AVC embolic de sursă cardiacă;

AVC embolic de sursă arterială(aorta);

AVC embolic de altă sursă.

3. AVC hemodinamic este ȋntâlnit atunci când se scăde fluxul sanguin sub pragul critic.

4. Tromboza venoasă împiedică drenarea sângelui de la nivel cerebral cu apariția unui edem precum al AVC-ului hemoragic.

1.2.Accidentul vascular hemoragic mai rar întâlnit, este cauzat de o sângerare ȋn interiorul creierului. La fel ca în AVC ischemic, și AVC hemoragic ”întrerupe” circulația cerebrală. Dacă sângerarea continuă, crește în plus presiunea intracraniană și se restricționează și mai mult circulația arterială. Deci, se poate concluziona că accidentul hemoragic este mult mai grav decât cel ischemic.

Se deosebesc două tipuri de AVC hemoragic:

a) Hemoragia cerebrală;

b) hemoragia subarahnoidiană.

a. Hemoragia cerebrală se produce prin ruperea unei artere mici sau arteriole și/sau eritrodiapedeză.

b. Hemoragia subarahnoidiană se caracterizează prin sângerarea în spațiul subarahnoidian, și poate fi primară atunci când există ruperea unui anevrism de la baza creierului sau secundară cu producerea unei hemoragii ȋn vecinătate.

2. În funcție de localizare:

2.1 AVC în teritoriul arterei cerebrale mediale

2.2 AVC în teritoriul arterei cerebrale anterioare.

2.4 AVC în teriroriul arterei vertebrale și arterei bazilare.

[ Ralu, 2015, https://www.scribd.com/doc/260307792/Clasificari-Avc]

1.4 TULBURARI POST – AVC

Deficitul motor, în faza acută are durată nedeterminată, de la câteva zile la câteva luni, hemiplegia fiind flască. Urmează apoi faza de spasticitate însoțită de scheme primitive de miscare sumite sincinezii. După Brunnstrom avem sase stadii evolutive:

Stadiul I: Flasc, imediat după debutul AVC, nu poate fi obținută nici o mișcare a membrelor;

Stadiul II: Apare spasticitatea și câteva componente ale sinergiilor;

Stadiul III: Spasticitatea creste și apare controlul voluntar în cadrul sinergiilor;

Stadiul IV: Spasticitatea începe să se diminue și apar câteva mișcări voluntare în afara sinergiilor;

Stadiul V: Sinergiile încep să scadă ca amploare în actele motorii și apar câteva mișcări active voluntare combinate, mai dificile;

Stadiul VI: Spasticitatea începe să scadă iar miscările coordonate se apropie de normal;

Procesul evolutiv poate stagna în oricare din aceste stadii.

La membrul superior, spasticitatea afectează mai ales muschii flexori și pronatori ai antebrațului, flexorii pumnului și a degetelor, adductori și rotatori interni ai umărului; iar la membrele inferioare, spasticitatea se evidențiază pe extensorii genunchiului, flexorii plantari, flexorii degetelor și supinatorii piciorului.

Sinergiile sunt schemele primitive de mișcare asociată spasticității. Apar în mod autonom sau pot fi activate voluntar. Există două sinergii de bază, prima de flexie iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile sunt utilizate și ȋn cresterea forței a unor grupe musculare. După Brunnstrom, componența mai slabă a unei sinergii se tonifică facilitând componenta mai puternică a acelei sinergii.

Muschii care nu sunt implicați în nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, dințatul anterior, extensorii degetelor, extensorii gleznei. Acesti muschi sunt dificil de recuperat si reprezintă pentru mulți pacienți o limitare funcțională.

Ȋn faza flască reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite iar în faza spastică sunt exagerate. Apar reflexe patologice la membrul inferior reflexul cutanat plantar în extensie semnul, la membrul suerior semnul Hoffmann, Trömmer.

Atunci când spasticitatea este prea mare, pot apărea reflexe primitive tonice, reflexele tonice simetrice ale gâtului, reflexele tonice asimetrice ale gâtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reacția inversă de suport si reacții asociate sincinezii.

Echilibru afectat, redresare și protecția corpului sunt mult diminuate sau absente.

Apar tulburările de coordonare atunci când spasticitatea afectează coordonarea și deci trebuie combătută.

Tulburări de sensibilitate afectează feedback-ul senzitiv care condiționează răspunsul motor și face imposibilă utilizarea membrului respectiv, chiar și atunci când funcția motorie este restabilită. Tulburările de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz fiind pe toată partea hemiplegică.

Deficitul motor poate ȋnsuma perturbări în ceea ce privesc transferurile, rostogolirea, trecerea în asezat, în ortostatism, mersul, etc.

b) Deficitul funcțional.

Apar tulburări de limbaj.când leziunea se produce în emisfera dominantă. La un proceent mic al populației emisfera dominantă (3%) este cel dreaptă. Pacienților cu afazie le este recomandat să li se demonsteze corect exercițiul înainte de a încerca să-l execute.

Tulburările de percepție apar ca leziuni ale lobului parietal drept. Acesti pacienți au o tulburare a imaginii a propriului corp, o neglijare a părții afectate, apraxie, si nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizează potențiale pericolele și se pot accidenta usor.

Tulburările mintale, emoționale și comportamentale sunt frecvente, memoria de scurtă durată este afectată pe când cea de lungă durată rămâne intactă. Persoanele hemiplegie stângă nu-si recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repeziți, judecata lor este afectată. Cei cu hemiplegie dreaptă sunt nesiguri, anxiosi, ezitanți și necesită suport în toate activitățile. Majoritatea prezintă labilitate emoțională, trecând usor de la râs la plâns sau invers. Depresiile apar mai frecvent în leziunile emisferului stâng. Demența poate apare în cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulburări ale inteligenței incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva.

Tulburările de personalitate pot dispare în decurs de un an.[Marcu, 2000, 217-218]

1.5 Fiziopatologia AVC

În accidentul vascular cerebral consecința suprimării furnizării de sânge este lezarea celulei nervoase în urma unei serii de reacții chimice, care se desfășoară pe parcursul câtorva minute până la câteva ore și care provoacă modificări permanente, putând avea un lanț de reacții ce poartă numele de cascadă ischemică.

Celulele nervoase încetează să funcționeze dacă sunt private de sânge mai mult de 60 până la 90 de secunde, iar după câteva minute suferă leziuni ireversibile. Ținând cont de severitatea ischemiei se poate produce o moarte inedită sau o lezare care se poate reface parțial.

Când scade concentrația de oxigen și a glucozei ȋn ischemie, urmartă de scăderea producției de fosfat înalt energetic (ATP) și a activității energetice necesare supraviețuirii celulei.

Etapele parcurse sunt:

1. Scăderea ȋn concentrața oxigenului reduce producția de ATP și energie.

2. Celulele trece în metabolismul anaerob și produc acid lactic

3. Creștea concentrației de calciu intracelular este urmată de eliberare de neurotransmițător excitator (glutamat), care stimulează receptorii pentru glutamat și receptorii pentru calciu cu deschiderea lor .

4. Excesul de calciu poate produce supraexcitarea celulară și determină producția de radicali liberi și enzime dependente de și mai produce glutamat.

5. Distrugerea mitocondriei având eliberarea de toxine și factori apoptotici.

6. Necroză celulară cu eliberări de glutamat și toxine în interstițiu neuronii învecinați.

7. Produșii toxici pot atacă bariera hemat-encefalică.

8. Moleculele de albumină trec prin barieră împreună cu molecule de apă dând naștere unui edem cerebral vasogenic.

Ischemia și infarctul cerebral duc la pierderea integrității structurale a encefalului și a vaselor sanguine prin eliberare de metaloproteaze care desfac colagenul, acidul hialuronic și alte structuri conuctive.

In accidentul vascular cerebral hemoragic apar anumite reacții care pot fi grupate în trei categorii:

1. Compresiunea prin hematomul format provoacă dezintegrarea tisulară;

2. Compresiune vasculară;

3. Sângele apărut ca urmare a hemoragiei are efect toxic pe țesutul nervos și vascular.

[https://www.scribd.com/doc/260308267/fiziopatologia-in-accidentul-vascular-cerebral]

1.6 Hemiplegia

Hemiplegia reprezintă pierderea mobilității voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului. Hemiplegia o simptomatologie cu deficite similare la majoritatea bolnavilor dar acest lucru nu înseamnă că programele de recuperare trebuie să fie standardă, ci trebuie alcătuită o schemă individualizată ȋn funcție de stadiul afecțiunii.

Hemiplegiei este caracterizată ca fiin o leziune unilaterală neurologică a cailor corticospinale la nivelul creierului său în segmentul superior medular, leziunea având la bază o patologie vasculară sau una traumatică, posibil chiar și tumorală.

Ȋn alcătuirea programului de recuperare este nevoie de aplicarea unor evaluări complexe care să constate starea funcțiilor vitale (respirație, deglutiție, masticația, controlul defecației și al veicii urinare), starea capacității de comunicare și a activității mintale, starea sensibilității exeteroceptive și propioceptive, a realizării imaginii totale ale corpului, sistemul neuromuscular și capacitatea activităților motrice, a activitățiilor zilnice, a amplitudinii mișcărilor articulare precum și a integrării familiale, sociale, ocupaționale a pacientului. [Sbenghe, 1987, p. 553- 555]

Stadiile evaluării funcționale ale hemiplegiei sunt:

Stadiul I: Începe chiar din momentul accidentului vascular cerebral și poate dura de la câteva zile până la câteva săptămâni, perioadă în care se petrec multe schimbări fiziologice precum hipotonia musculară, reflexele tonice și spinale dominante, controlul trunchiului și centurilor este scăzut, abolirea controlului voluntar pe partea afectată, funcțiile vitale pot fi afectate, pierederea conștiinței asupra părții de corp afecatată etc.

Pentru acest stadiu obiectivele recuperării sunt:

– Menținerea și ameliorarea funcțiilor vitale;

– Conștientizarea pozitiei corpului;

– Redobandirea controlului trunchiului și a tuturor centurilor;

– Creșterea utilizării intregului corp inclusiv a membrelor afectate;

– Menținerea sau creșterea mobilității articulațiilor ( umăr, cot, pumn, mâna, gleznă).

Stadiul II: În care se oprește de multe ori procesul de redresare spontană și pacienții vin spre serviciile de recuperare. Similar stadiulului I, și aici ne confruntăm cu o serie de schimbări fiziologice precum: tonusul muscular este crescut, reflexele tonice spinale sunt în curs de normalizare, mișcarea sinergistică este completă, inițierea mișcării este ameliorate, tonusul flexorilor la membrul superior și cel al extensorilor de la membrul inferior este mult crescut, spasticitatea face ca mișcarea să fie dificilă.

Obiectivele stadiului acestuia sunt:

– Promovarea activității anatagoniștilor și facilitarea mișcării acestora;

– Promovarea unor scheme de mișcare mai complexe;

– Promovarea controlului musculaturii proximale;

– Promovarea începutului controlului motor al articulațiilor intermediare (cot, genunchi).

Stadiul III: Se mai numește și stadiu de refacere, sau avansat în care tonusul muscular se apropie de normal, reflexele nivelurilor superioare sunt normale, sunt posibile mișcări înafara schemelor de mișcare sinergistice, mai sunt dificultăți în menținerea controlului motor al segmentului, se mențin dificultății în abilitate, viteza și execuția mișcărilor. [Sbenghe, 1987, p. 568].

1.7 Factorii de risc:

Vârsta este principalul factor ȋn a avea un accident vascular cerebral și se dublează aproximativ pentru fiecare deceniu de viață , după vârsta de 55. Deși accident vascular cerebral este comun în rândul persoanelor în vârstă , o mulțime de oameni sub 65 de ani sunt afectate de catre aceasta afectiune;

Rasa afro-americană este mult mai predispusă hipertensiunii decât cea albă;

Ereditatea, incidența ȋn familie daca frații, parinții sau bunicii au avut această afecțiune;

Obezitatea deoarece reduce și ȋngreunează circulația sanguină;

Hipertensiunea în mecanism direct și prin implicarea ei in procesul aterogenezei;

Fumatul;

Atacul ischemic tranzitor;

Locația geografică în legătură cu dieta, altitudinea, apa sau influențele culturale;

Diabetul zaharat crește riscul de 2-4 ori, fiind asociat hipertensiunii, obezității și hiperlipidemiei;

Contraceptivele orale cu un conținut mare de estrogeni, de menționat și creșterea riscului la asocierea cu fumatul;

AVC în antecedente crește riscul unui nou accident de 4-8 ori;

Afectiuni cardiace cresc riscul un AVC.

[http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/UnderstandingRisk/Understanding-Stroke-Risk_UCM_308539_SubHomePage.jsp ]

1.8 Obiectivele tratamentului sunt:

1. Menținerea mobilității articulare;

2. Reproducerea și învățarea unor scheme de mișcare normale;

3. Menținerea aliniamentului fiziologic al corpului;

4. Combaterea pozițiilor vicioase de tipul contracturi, retracturi;

5. Menținerea și creșterea tonusului muscular, forței musculare și rezistenței musculare;

6. Corectarea tulburărilor de control, coordonare, echilibre;

7. Reeducarea sensibilității;

8. Antrenarea abilitaților necesare traiului zilnic (ADL-uri) și terapie ocupațională;

9. Reeducare respiratorie și creșterea capacității la efort. [Nica, 2004, pag 205].

1.9 Mijloace utilizate in programul kinetic:

I. Posturarile care completează programul de recuperare și lupta împotriva redorii articulare. Posturarile determină stimularea neuromusculară, începând astfel să se refacă schemele de mișcare, pregătind partea afectată pentru atunci când se va ȋncepe programul de recuperare specifică.

II. Mobilizările articulare care sunt proprice ȋn menținerea și creșterea amplitudinilor articulare ale mișcăreii, pentru a putea combate contracturile musculare sau retracturile tendinoase și ȋn a menține mișcări ȋn limite normale. Atunci când se instalează un accident vascular cerebral se urmărește aplicarea mobilizărilor pasive și cât mai rapid către cele active, la timp cât mai scurt de la producerea accidentului, astfel încât recuperarea să fie eficientă.

MOBILIZĂRILE PASIVE.

Ȋn kinetoterapia pasivă ȋn urma unui accident vascular se execută parțial, articulație după articulație, pe toată amplitudinea articulară posibilă, cu multă blândețe și progresiv, de la mișcări simple și de intensitate scăzută spre mișcări complexe și cu intensitate crescută.

Mișcările pasive sunt efectuate de către kinetoterapeut în momentul inactivității musculare, urmărindu-se menținerea amplitudinii articulare normale, troficitatea structurilor articulare, creșterea amplitudinilor articulare prin asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare, prin întinderea tendonomusculară, scăderea contracturilor și a retracturilor prin întinderea prelungită a mușchiului (metoda Kabat), prevenirea edemelor de imobilizare și facilitatea circulației venoase, și creșterea tranzitului intestinal și facilitarea micțiunii.

MOBILIZĂRI AUTOPASIVE

Sunt realizate de către pacient cu sau fără ajutorul unor instalații, ele sunt benefice aplicate în momentul în care pacientul și-a recăpătat o parte din forță musculară, iar pacientul simte care este limita articulară, care este punctul dureros și poate repeta mișcările și în lipsa kinetoterapeutului, dar urmărind strict, totuși indicațiile prealabile ale acestuia.

MOBILIZĂRILE ACTIVE

Utilizate ȋn refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, ai articulațiilor hemicorpului afectat. Ea trebuie introdusă în programul de recuperare cât mai repede și trebuie continuată mereu printr-un program de menținere și creștere a tonusului și forței musculare. Mobilizarea activa se utilizaza din momentul în care pacientul are forță musculară minim 2, adică își poate mobiliza singur segmentule de corp afectate, vizate, împotriva sau nu a gravitației.

Aceast tip de mobilizare se carecterizeaza prin realizarea unei contracții musculare, voluntare, comandata verbal de către kinetoterapeut și realizată voluntar de către pacient.

Prin acest tip de mobilizare se urmărește în continuare creșterea sau menținerea amplitudinii articulare; creșterea sau menținerea forței musculare; reeducarea controlului, coordonării și echilibrului precum și menținerea sau creșterea circulației venoase de întoarcere.

Mobilizările active poate fi:

Mobilizare activa liberă:

Mișcarea se realizează fără intervenție ajutătoare sau blocanta exterioară, doar eventual de către gravitație, în cazul forței 2;

Mobilizare activo-pasivă:

Are ca scop refacerea forței musculare și creșterea mobilității articulare. Kinetoterapeutul aplică pasiv o forță exterioară segmentului care este mobilizat activ de către pacient, pentru a asigura o execuție corectă a mișcării pe direcția vizată, pe toată amplitudinea articulară posibilă și pentru a executa o mișcare combinată și complexă. Kinetoterapeutul realizează mișcarea lent, continuu și cu o forță ce nu o depășește pe cea a pacientului, ci doar o asistă;

Mobilizare activă cu rezistența:

Scopul acestei mobilizarei este de a cresteforta musculară, rezistenta musculară și coordonarea exercițiului prin tensionarea fibrelor musculare. [Sbenghe, 1987, pag 556- 572].

CAPITOUL AL-II-LEA

ORGANIZAREA CERCETĂRII

2.1 DATA , LOCUL SI MOTIVUL CERCETĂRII

Cercetarea a avut loc la Asociația pentru Persoane cu Dizabilități Fizice Sf. Haralambie Brașov, care dispune de sala de kinetoterapie complet echipată corespunzător, studiul fiind efectuat ȋn perioada 03 Noiembrie 2014 – 29 Mai 2015.

Cercetarea am realizat-o un studiu de caz pe un număr de 6 pacienți, diagnosticați cu AVC hemoragic și ischemic, 3 pacienti cu AVC ischemic și 3 pacienti cu AVC hemoragic.

Asupra lor am aplicat teste de evaluare funcțională și somatică (bilanț articular, bilanț muscular, scala durerii, Scala Berg, Scala Ashlow etc.) inițială și una finală, evidențiind astfel care au fost progresele înregistrate de fiecare pacient în urma aplicării programului de kinetoterapie.

Pe baza aplicării tratamentului de recuperare în perioada specificată s-au obținut diferite progrese în evoluția funcțională a pacienților.

Criteriile de includere a pacienților în acest lot au fost:

Vârstă cuprinsă între 41-65 de ani;

Diagnostic cert de AVC ischemic sau hemoragic;

Instalarea unor deficite motorii și senzoriale;

Lipsa sensibilității la nivelul hemicorpului afectat;

Prezența durerii;

Redoare articulara și spasticitate în urma instalării deficitului motor;

Afazie și agnozie;

Forta musculara F0- F4;

Cooperarea pacienților;

2.2 APARATE, INSTALAȚII ȘI MATERIALE.

Pentru efectuarea programului de kinetoterapie în vederea tratării pacienților diagnosticați cu AVC ischemic sau hemoragic s-au folosit următoarele aparate, instalații și materiale: scări fixe, bare paralele pentru sprijin în momentul reeducării mersului, saltele, trepte pentru reeducarea mersului, bicicleta ergonomică, scripete, gantere, saci de nisip, oglinzi, banda de mers, mingii, bastoane etc. Fiecare pacient a avut parte de un tratament individualizat, iar materialele folosite au fost adaptate în funcție de nevoile fiecărui pacient în parte astfel încât recuperarea să fie cât mai optimă și eficientă.

De asemenea lângă fiecare pacient s-a aflat în permanență un kinetoterapeut care a aplicat teste de memorie, atenție, abilitate astfel încât să fie reeducate latura psihică a pacienților, precum și programe de kinetoterapie complexe. Fără partea psihică recuperată, recuperarea nu numai că ar fi deficitara, dar ar fi aproape imposibilă.

2.3 METODE ȘI TEHNICI DE CERCETARE

Metoda observarii are ca scop să constate care sunt datele importante ce trebuie consemnate în fișele fiecărui pacient în parte. Ea stă la baza întregii cercetări, stabilind care sunt cauzele producerii AVC-ului, care au fost factorii favorizanți și determinanți ai afecțiunii precum și care sunt cele mai indicate mijloace și metode de aplicat în vederea eficacității programului de recuperare.

Metoda anchetei sau a anamnezei- realizată prin inetrogarea directă a pacientului și a familiei acestuia. Acesata metoda ajuta la aflarea cauzelor și condițiilor care au generat AVC-ul hemoragic precum și la întocmirea programului de recuperare. Pentru a ne asigura că datele culese de la pacient și aparținători sunt corecte, obiective, informațiile obținute sunt completate cu date incluse în fișa medicală și foaia de tratament.

Metoda experimentului propriu zis- se observă cum se adaptează și reacționează pacientul la programele de recuperare aplicate, precum și care ar fi tehnicile și metodele care ar mai trebui adăugate în program.

Metoda grafica prin reprezentanța grafică a parametrilor folosiți și a indicilor măsurați se observa care au fost efectele aplicării programului de recuperare respectiv care au fost rezultatele obținute în urma aplicării tratamentului fizical și psihologic.

2.4 Metode de evaluare a pacienților folosite:

Evaluarea durerii:

Asupra pacienților vizați de noi s-a aplicat:

Scala analog vizuală (VAS) care permite pacientului să relateze care este durerea pe care o simte pe o scală de la 0 la 10. VAS evaluează atât intensitatea adică cât de tare simte durerea cât și gradul de afectare adică câtă teama simți față de apariția durerii, 10 fiind durere maximă și 0 fără durere.

[ Siclovan Andrea Anita, 2012, https://ro.scribd.com/doc/88541987/Scala-analog-vizual%C4%83 ] accesata 16.05.2015 ]

Evaluarea independenței funcționale se realizează prin Scala FIM (Funcțional Independence Measurement/Măsurarea Independenței Funcționale), calificativul de la 1 la maxim 7 astel ajung

[Agafia Moraru 2012,

http://old.ms.md/_files/13319 PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf accesata 16.05.2015

Evaluarea sensibilității s-a realizat prin următoarele moduri:

Atingerea ușoară a pielii pacientului cu diverse obiecte, în diverse puncte, iar pacientul sta cu ochii închiși și spune kinetoterapeutului ce simte, unde simte, dacă simte.

– Presarea pe piele a unui obiect bont/testarea cu diapazonul;

– Aplicarea unor obiecte calde/reci pe tegumentul pacientului, pentru testarea sensibilității termice;

– Înțeparea cu un obiect ascuțit al pacientului pentru evaluarea sensibilității dureroase;

– Schimbarea succesivă a poziției membrelor sau a segmentelor de membru pentru testarea propioceptiei;

– Mișcarea în diferite sensuri a segmentelor pentru evaluarea sensibilității kinestezice;

– Palparea unor obiecte și recunoașterea acestora pentru evaluarea stereognoziei;

– Discriminarea tactilă a două puncte stimulate simultan. (Sbenghe, 1987, p. 319-320).

Evaluarea echilibrului s-a realizat cu ajutorul scării Berg fiind evaluează dacă există tulburări de echilibru în momentul în care pacientul se ridică din șezând în ortostatism;

.[Agafia Moraru 2012, http://old.ms.md/_files/13319-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf accesata 16.05.2015

Evaluarea mobilității articulare s-a realizat utilizând:

1. Testul de mers 10 minute pentru membrele inferioare:

I se spune pacientului să meargă pe o distanță de 10 metri, într-o singură direcție, cu viteza la care nu trebuie să depună un efort superior; de asemenea i se specifică că are dreptul de a folosi orice dispozitiv ajutător pe care îl considera eficace în deplasare;

Se cronometrează care este timpul necesar deplasării pacientului pe distanța de 10 metri, ulterior putându-se calcula și care este viteza de delăsare.

Interpretarea testului se face astfel:

dacă distanta de 10 metri a fost parcursa în mai puțin de 10 secunde se considera că pacientul este apt să desfășoare orice activitate cotidiană fără limitări în acest sens;

dacă distanta de 10 metri este parcursa în mai puțin de 20 de secunde se considera că există o anumită limitare în desfășurarea activităților cotidiene, datorită existenței unei limitări de mobilitate;

dacă pacientul parcurge distanța de 10 metri în mai puțin de 30 de secunde se considera că acesta are nevoie de asistenta din partea kinetoterapeutului, deoarece exista o linitare funcționala agravată, care nu permite pacientului să desfășoare activități cotidiene.

2. Scala Rivermed, pentru membrul superior:

Se ia fiecare articulație în parte de la nivelul membrului superior (umărului, cotului, mâinii) și se evaluează gradul de mobilitate al fiecărei articulații în parte pe toate direcțiile posibile, cu amplitudine maximă permisă.

Testingul muscular: conform Fundației Naționale de Paralizie Infantilă din S.U.A., se urmărește în realizarea testingului muscular următoarea scala:

De asemenea tot în cadrul testingului muscular se utilizează Scala Ashwort modificată (MAS) pentru evaluarea gradului de spasticitate care este împărțită pe grade de la 0 (tonus normal), 1(tonusul muscular este ușor crescut și opune o minimă rezistenta la capătul sectorului de mobilitate), 2 (tonusul muscular este ușor crescut și opune o minimă rezistența pe restantul sectorului de mobilitate), 3 (tonusul muscular este crescut mai puternic și interesează aproape tot sectorul de mobilitate), 4 (tonusul muscular a crescut considerabil, mișcarea pasivă devenind dificil de efectuat) și 5 (în care apare o rigiditate marcată atât în efectuarea flexiei cât și extensiei, mișcarea fiind deficitara și aproape imposibilă).

Pentru a evalua care este stadiul psihic al fiecărui pacient în parte respectiv care sunt tulburările de limbaj instalate în urma accidentului s-a folosit Scală de evaluare cuantificată orientativa a tulburărilor de limbaj -Aphasia Screening Test .

Am utilizat testul bilanțului articular ȋn care am evaluat și măsurat cu un aparat specific, goniometru articulațiile principalele având ȋn vedere gradele de mobilitate a articulației respective la ȋnceputul recuperării comparativ față de cele la sfârșitul recuperării.

2.5 Prezentarea Lotului De Pacienți

Prezentarea lotului de pacienți:

CAZUL NR.1

Nume : C. Prenume : S. Vârsta : 56, Sex : M, Ocupația: Pensionar, fost Politist

Data când a suferit Acidentul Vascular Cerebral :

Diagnostic la internare – AVC ischemic drt. cu hemipareză pe partea stângă

Diagnostice secundare: – Hipertensiune arterială;

– Diabet tip 2 zaharat;

Anamneza:

tulburări de echilibru, forță musculară scăzută, lipsă de mobilitate și coordonare;

Condiții de viața și muncă: Polițist;

Comportare față de mediu: Cooperant.

Istoricul pacientului: Pacient în vârstă de 56 de ani, cu hemiplegie pe partea stângă a corpului, se prezintă la Asociația pentru Persoane cu Dizabilități Fizice Sf. Haralambie pentru a beneficia de programul gratuit de kinetoterapie și masaj terapeutic.

Examen clinic general: Fară afazie, cu posibilitatea de a merge cu ajutor (baston) cu spasticitate ridicată a membrului superior.

Evaluarea durerii :

După examinarea inițială : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 7.

După examinarea finală : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 2.

Evaluarea nivelului de independență funcțională:

După examinarea inițială – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

După examinarea finală – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

Evaluarea echilibrului:

După examinarea inițială – tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

După examinarea finală – fără tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

Evaluarea mobilității :

După examinarea inițială – Redoare articulară instalată la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 2 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

După examinarea finală – Redoare articulară parțială la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 1 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri :

După examinarea inițială – sub 20 secunde.

După examinarea finală – sub 10 secunde.

Bilanțul articular

Metode de lucru :

CAZUL NR. 2

Nume : D. Prenume : M. Vârsta : 64, Sex : F, Ocupația: Pensionară, Contabilă

Data când a suferit Acidentul Vascular Cerebral : 28.09.2007

Diagnostic la internare – AVC ischemic stg. cu hemipareză pe partea dreaptă

Diagnostice secundare: Sindrom pseudobulbar BCI

Tulburări de deglutiție

Hipertensiune arterială;

Anamneza:

Tulburări de echilibru, forță musculară scăzută, afazie;

Condiții de viața și muncă: Contabilă;

Comportare fața de mediu: cooperantă.

Istoricul pacientului: Pacienta în vârstă de 64 de ani, hemiplegie pe partea dreaptă a corpului, se prezintă la Asociația pentru Persoane cu Dizabilități Fizice Sf. Haralambie pentru a beneficia de programul gratuit de kinetoterapie și masaj terapeutic.

Examen clinic general: Cu afazie, cu posibilitatea de a merge cu ajutor (baston)

Evaluarea durerii :

După examinarea inițială : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 5.

După examinarea finală : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 3.

Evaluarea nivelului de independență funcțională:

După examinarea inițială – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

După examinarea finală – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

Evaluarea echilibrului:

După examinarea inițială – tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

După examinarea finală – fără tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

Evaluarea mobilității :

După examinarea inițială – Redoare articulară instalată la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 1 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

După examinarea finală – Redoare articulară parțială la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 1 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri :

După examinarea inițială – sub 10 secunde.

După examinarea finală – sub 10 secunde.

Bilanțul articular

Metode de lucru :

Fig. 1 Fig.2 Program exercitii II, ex 33

fig. x Exerciții din programul II Ex 30 : Mers la paralele pe distanță de 10 de metrii.

CAZUL NR. 3

Nume : A. Prenume : H. Vârsta : 62, Sex : M, Ocupația: Pensionar

Data când a suferit Acidentul Vascular Cerebral : 10.11.2012

Diagnostic la internare – AVC ischemic stg. cu hemipareză pe partea dreaptă

Diagnostice secundare: – hipertensiune arterială;

Diabet zaharat tip II insulinodependent

Anamneza: – tulburări de echilibru, forță musculară scăzută..

– Condiții de viața și muncă: Muzician;

– Comportare fața de mediu: cooperant.

Istoricul pacientului:Pacient în vârstă de 62 de ani, cu hemipareză pe partea dreaptă, se prezintă la Asociația pentru Persoane cu Dizabilități Fizice Sf. Haralambie pentru a beneficia de programul gratuit de kinetoterapie și masaj terapeutic.

Examen clinic general: Fără afazie, cu posibilitatea de a merge cu ajutor (baston) .

Evaluarea durerii :

După examinarea inițială : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 8.

După examinarea finală : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 3.

Evaluarea nivelului de independență funcțională:

După examinarea inițială – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

După examinarea finală – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

Evaluarea echilibrului:

După examinarea inițială – tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

După examinarea finală – fără tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

Evaluarea mobilității :

După examinarea inițială – Redoare articulară instalată la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 3 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

După examinarea finală – Redoare articulară parțială la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 2 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri :

După examinarea inițială – sub 20 secunde;

După examinarea finală – sub 10 secunde.

Bilanțul articular

Metode de lucru :

fig. x Exerciții din programul II Ex 30 : Mers la paralele pe distanță de 10 de metrii.

CAZUL NR. 4

Nume : B. Prenume : R. Vârsta : 60, Sex : M, Ocupația: Pensionar

Data când a suferit Acidentul Vascular Cerebral : 20.05.2007

Diagnostic la internare – AVC hemoragic drt. cu hemipareză pe partea stângă

Diagnostice secundare: – Hipertensiune arterială;

Anamneza:

Tulburări de echilibru, forță musculară scăzută;

Condiții de viață și muncă: Maistru CNC;

Comportare față de mediu: cooperant.

Istoricul pacientului: Pacient în vârstă de 60 de ani, cu hemipareză pe partea stângă, se prezintă la Asociația pentru Persoane cu Dizabilități Fizice Sf. Haralambie pentru a beneficia de programul gratuit de kinetoterapie și masaj terapeutic.

Examen clinic general: Fără afazie, cu posibilitatea de a merge cu ajutor (baston) doar pe distanțe scurte.

Evaluarea durerii :

După examinarea inițială : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 7.

După examinarea finală : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 4.

Evaluarea nivelului de independenta funcțională:

După examinarea inițială – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

După examinarea finală – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

Evaluarea echilibrului:

După examinarea inițială – tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

După examinarea finală – tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

Evaluarea mobilității :

După examinarea inițială – Redoare articulară instalată la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 5 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

După examinarea finală – Redoare articulară parțială la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 5 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri :

După examinarea inițială – sub 20 secunde.

După examinarea finală – sub 20 secunde.

Bilanțul articular

Metode de lucru :

fig. x Exerciții din programul II Ex 30 : Mers la paralele pe distanță de 10 de metrii.

CAZUL NR.5

Nume : C. Prenume : A. Vârsta : 41, Sex : F, Ocupația: Pensionară

Data când a suferit Acidentul Vascular Cerebral : 15.02.2013

Diagnostic la internare – AVC hemoragic drt. cu hemipareză pe partea stângă

Diagnostice secundare: – hipertensiune arterială;

Anamneză:

Tulburări de echilibru, forță musculară scăzută. ;

Condiții de viața și muncă: Operator IT;

Comportare față de mediu: cooperant.

Istoricul pacientului: Pacientă în vârstă de 41 de ani, cu hipertensiune arterială, se prezintă la Asociația pentru Persoane cu Dizabilități Fizice Sf. Haralambie pentru a beneficia de programul gratuit de kinetoterapie și masaj terapeutic.

Examen clinic general: Fără afazie, cu posibilitatea de a merge cu ajutor (baston) .

Evaluarea durerii :

După examinarea inițială : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 9.

După examinarea finală : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 5.

Evaluarea nivelului de independență funcțională:

După examinarea inițială – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

După examinarea finală – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

Evaluarea echilibrului:

După examinarea inițială – tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

După examinarea finală – fără tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

Evaluarea mobilității :

După examinarea inițială – Redoare articulară instalată la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 5 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

După examinarea finală – Redoare articulară parțială la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 4 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri :

După examinarea inițială – sub 20 secunde.

După examinarea finală – sub 10 secunde.

Bilanțul articular

Metode de lucru :

fig. x Exerciții din programul II Ex 30 : Mers la paralele pe distanță de 10 de metrii.

CAZUL NR.6

Nume : P. Prenume : D. Vârsta : 65, Sex : M, Ocupația: Pensionar

Data când a suferit Acidentul Vascular Cerebral : 8.05.2013

Diagnostic la internare – AVC hemoragic drt. cu hemipareză pe partea stângă

Diagnostice secundare: – Hipertensiune arterială;

Anamneza:

Tulburări de echilibru, forță musculară scăzută;

Condiții de viața și muncă: Inginer constructii civile;

Comportare fața de mediu: cooperant.

Istoricul pacientului: Pacient în vârstă de 65 de ani, cu hemipareză pe partea stângă, se prezintă la Asociația pentru Persoane cu Dizabilități Fizice Sf. Haralambie pentru a beneficia de programul gratuit de kinetoterapie și masaj terapeutic.

Examen clinic general: Fără afazie, cu posibilitatea de a merge cu ajutor (baston) .

Evaluarea durerii :

După examinarea inițială : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 5.

După examinarea finală : Evaluarea pe scală vizuală analogă (VAS) a durerii este de 1.

Evaluarea nivelului de independenta funcțională:

După examinarea inițială – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

După examinarea finală – nivel de dependență modificată conform Scalei FIM (Măsurarea Independenței Funcționale).

Evaluarea echilibrului:

După examinarea inițială – tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

După examinarea finală – fără tulburări de echilibru conform Scalei Berg în mometul ridicării din șezând în ortostatism.

Evaluarea mobilității :

După examinarea inițială – Redoare articulară instalată la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 4 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

După examinarea finală – Redoare articulară parțială la nivelul membrului superior conform Scalei Rivermed, respectiv spasticitate grad 3 conform Scalei Ashwort modificată (MAS).

Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri :

După examinarea inițială – sub 20 secunde.

După examinarea finală – sub 10 secunde.

Bilanțul articular

Metode de lucru :

fig. x Exerciții din programul III Ex 47: Din ortostatism la spalier sau la paralele, se efectuează genoflexiuni.

2.6.1 Programul de kinetoterapie recuperatorie:

Este recomandat ca în recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral să se înceapă cu mobilizări pasive, efectuate de către kinetoterapeut, indiferent de starea pacientului, pentru că aceastea permit creearea unei legături între pacient și kinetoterapeut și permite acestuia din urmă să evalueaze corect gradul de amplitudine articulară și forță musculară, existentă la începutul fiecărei ședințe de recuperare. Trebuie specificat faptul că starea psihică a pacientului din timpul ședinței poate influența considerabil eficacitatea acesteia.

A) POSTURARILE: posturarea pacientului hemiplegic se realizează:

Din Decubit dorsal, cu capul întors spre partea sănătoasă, brațele sunt întinse pe lângă corp și sunt așezate pe câte o pernă, în mână se ține un obiect dur pentru a se împiedeca închiderea mâinii, iar degetele sunt în abducție, sub genunchi se pune o pernă care să flecteze ușor genunchii, iar membrul inferior nu este lăsat să se rotească extern prin aplicarea unor saci de nisip pe partea laterală a piciorului.

Din Decubit lateral, pe partea sănătoasă, cu o flexie ușoară a membrului inferior afectat, iar umărul și brațul de pe partea afectată sunt întinse înainte, iar cotul este și el întins.

Se fac rulări de pe o parte pe alta pentru a se prevenii spasticitatea în flexie.

Poziții contraindicate în cadrul unor perosoane hemiplegice:

Blocarea și căderea umărului;

Flexia cotului, pumnului și degetelor;

Pronație cu deviație ulnara a mâinii;

Adductia policelui și degetelor;

Extensia simultană a soldului-genunchiului –piciorului;

Inversia piciorului;

Bascularea posterioară a bazinului;

Rotația externă a coapsei;

Flexiile laterale pe partea afectată) a capului și trunchiului.

Pentru mâna hemiplegica se poate utilize și o orteza de repaus care facilitează scăderea tonusului flexorilor palmari.

De asemenea pentru piciorul hemiplegic se folosesc orteze de repaus care nu permit retracția tendonului Ahilian.

B) MOBILIZĂRILE PASIVE – Se începe prin mobilizarea pasivă a degetelor piciorului (flexie-extensie), iar kinetoterapeutul blochează cu mâna antepiciorul. Se mobilizează piciorul în poziție de inversie – eversie, apoi se fixează gamba deasupra maleolelor, realizând mișcări de flexie-extensie din articulația tibiotarsiană. Se continuă cu mobilizarea rotulei în sus și în jos și în lateral, urmând să se realizeze mișcări de flexie -extensie din articulația genunchiului precum și articulația coxo femurală. Din articulația coxo-femurală se realizează mișcări de abductie-adductie, precum și rotații externe și interne.

Din decubit dorsal se fac flexii pasive ale trunchiului pentru întinderea musculaturii extensoare a acestuia, precum și pentru ischiogambieri care au tendința retractantă.

Pentru ameliorarea spasticitatii musculare se realizează exerciții pasive de întindere pentru declanșarea “stretch-reflex-ului”, prin manevre lente, menținute timp îndelungat.

De asemenea pe lângă mișcările amintite kinetoterapeutul poate intervenii și cu tracțiuni, realizate în axul segmentului pentru a reduce durerea, pentru decontracturarea mușchilor și înlăturarea redorilor articulare.

C) MOBILIZĂRI AUTOPASIVE: pacientul cu ajutorul membrului superior sănătos realizează în ax mișcări de flexie – extensie a umărului, de flexie extensie a cotului, de prono-supinație a mâinii, iar cu membrul inferior sănătos realizează mișcări de flexie –extensie a șoldului. Pe lângă folosirea părții corpului sănătoase în efectuarea mișcării segmentelor afectate, pacientul poate să se folosească și de ajutorul unor dispozitive ajutătoare precum scripete, perne, eșarfe etc..

D) MOBILIZĂRILE ACTIVE – se adaptează în funcție de nivelului restantului fuctional muscular și anume pentru un pacient cu forță musculară 2, mobilizările active se realizează cu sprijinul segmentului de mobilizat, fie pe planul patului (membru inferior), fie pe planul unei mese (membru superior), urmând ca restul mișcărilor să se realizeze activ de către pacient, cât îi permite forță musculară, mișcarea fiind realizată complet prin intervenția pasivă a kinetoterapeutului. Se pot realiza mișcări de flexie-extensie; abductie-adductie; rotație interna – rotație externă, circumducție.

Pe lângă aceste mișcări se realizează și mobilizări care urmăresc refacerea forței musculare, inițierea mișcării, reeducarea schemelor de mișcare, îmbunătățirea stabilității și echilibrului, relaxarea segmmentului, reducerea durerii, îmbunătățirea amplitudinii mișcării și înlăturarea oboselii musculare prin introducerea unor manevre speciale numite tehnici de facilitare- neuro- propipceptivă precum:

Pentru refacerea forței musculare 2- contracții repetate, inversare lentă, inversare lentă cu opunere, relaxare – contracție, izometrie alternantă;

Pentru refacerea forței musculare 3- tehnici de izometrie obișnuite și izokinetice;

Pentru menținerea și tonifierea musculaturii membrelor superioare și a trunchiului superior se utilizează diagonalele Kabat, ale membrelor superioare, urmărindu-se antrenarea mușchiului marele dorsal (din decubit lateral se ridică bazinul contra unei rezistente opuse de către kinetoterapeut); se utilizează secvențialitatea de întărire, contracții repetate, inversare lentă cu opunere, inversare agonistică etc.;

Pentru creșterea forței musculare la nivelul membrelor superioare, a coborâtorilor și adductorilor umerilor (m. Marele dorsal, m. Marele rotund, m. Triceps brahial) precum și menținerea forței musculare la nivelul membrelor inferioare (flexorii șoldului, fesierii, cvadricepsul) se uitilizeaza toate mobilizările active și mijloacele de facilitare neuropropioceptive posibile la un moment dat;

Se urmărește de asemenea menținerea și creșterea forței musculare a trunchiului și abdomenului care au rol în stabilizarea trunchiului și a membrelor inferioare. Acest lucru se obține prin efectuarea programului Williams care are rol de inlacatare a musculaturii trunchiului și abdomenului, respectiv se reînvăța pacientul să-și mențină echilibrul în șezut și ortostatism, etapa obligatorie și premergătoare reeducării mersului pacientului hemiplgic. [Sbenghe, 1987, p. 561-570].

Mobilizările active pot fii:

Mobilizare activă liberă: pacientul realizează singur fără ajutor din exterior diverse mișcări, pe diferite axe și direcții de mișcare; se pot introduce orice tipuri de exerciții pe care le vom expune în cadrul programelor de recuperare;

Mobilizare activo-pasivă: Kinetoterapeutul aplica pasiv o forță exterioară segmentului care este mobilizat activ de către pacient, pentru a asigura o execuție corectă a mișcării pe direcția vizată, pe toată amplitudinea articulara posibilă și pentru a executa o mișcare combinată și complexă. Kinetoterapeutul realizează mișcarea lent, continuu și cu o forță ce nu o depășește pe cea a pacientului, ci doar o asista;

Mobilizare activă cu rezistență: este introdusă în programul de kinetoterapie doar în momentul în care pacientul dispune de forță musculară 4. Rezistența poate fi opusă prin intermediul unor greutăți, arcuri, materiale elastice, scripete cu greutăți, materiale maleabile, dar și de către kinetoterapeut, pacient și apă în cadrul hidokinetoterapiei.

E) TERAPIE OCUPAȚIONALĂ:

Refacerea abilității mâinii prin promovarea individualității mișcărilor articulare ale umărului (flexie-extensie, abductie- adducție, rotație interna- rotație externă, circumducție), ale cotului (flesie- extensie, supinatie- pronație), ale mâinii (inchiderea-deschiderea mâinii, adductia-abductia degetelor, prono- supinația mâinii și opozabilitatea policelui) rămâne scopul principal al recuperării membrului superior, iar tehnica utilizată este “Terapia ocupațională” și recuperarea “ADL-urilor” prin:

Recuperarea activităților zilnice: deschiderea ușii, utilizarea furculiței, cuțitului, scrisului etc.;

Recuperarea gesticii necesitate de muncă și profesia pacientului: cuprinde totalitatea activităților realizate pentru efectiarea unor activități profesionale;

Învățarea unor mișcări “trucate” care să permită totuși utilizarea unor obiecte casnice sau de muncă.

Activitățile ce sunt utilizate cel mai frecvent în recuperarea funcțională a mâinii sunt: țesutul la război, periatul, împachetatul, tricotatul, grădinăritul, tamplaritul, scrisul, desenul, dar și unele activități și jocuri sportive precum: tenis de masă, biliard, șah, oina etc. [Sbenghe, 1987, p. 237-240].

2.6.2 Program de kinetoterapie structurat pe ședințe progresive de recuperare:

Programult kinetoterapeutic este structurat pe trei programe de recuperare fiecare atribuit unor anumiți pacienți, astfel:

Programul I: exerciții pentru pacienți cu forță musculară 0 și 1;

Programul II: exerciții pentru pacienți cu forță musculară 2 și 3;

Programul III: exerciții pentru pacienți cu forța 4 și 5.

Exercițiile din cele trei ședințe se pot combina în funcție de nevoile și stadiul clinic al pacientului. Înaintea începerii oricărei ședințe de kinetoterapie pacientul efectuează 10 minute de masaj, care are rol de încălzire a articulațiilor și de stimulare musculară, facilitând astfel aplicarea programului kinetoterapeutic.

În funcție de starea pacienților la sfârșitul lecțiilor de kinetoterapie pacientul urmează o altă lecție de aproximativ 20 de minute de terapie ocupațională și dezvoltare a ADL-urilor.

Menționez că durata totală a ședinței de kinetoterapie este de aproximativ o oră jumătate, acest timp fiind particularizat și el în funcție de capacitățile și starea pacienților.

Programul I de exercitii

Programul II de exercitii :

Programul III de exercitii :

CAPITOLUL III

PREZENTAREA, PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA STATISTICĂ A REZULTATELOR OBȚINUTE

CAZUL NUMARUL 1

Interpretare statisticǎ a bilanțului

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de 30 de grade pe mișcarea activă de flexie a umărului, 10 grade pe mișcarea activă de abducție a umărului; 20 de grade pe mișcarea activă de flexie a cotului;10 grade pe mișcarea pasivă a cotului, 10 de grade pe mișcarea activa de flexie a mâinii și 30 de grade pe mișcarea de extensie activă a mâinii, 20 de grade pe mișcarea de flexie activă a soldului și 25 de grade pe mișcarea de abducție activă a șoldului, 20 de grade pe mișcarea de flexie activă a genunchiului, 10 grade pe mișcarea de flexie pasivă a genunchiului; 5 grade de flexie dorsală activă a gleznei și 10 grade de flexie plantară activă a gleznei

CAZUL NUMARUL 2

Interpretare statisticǎ a bilanțului

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de 30 de grade pe mișcarea activă de flexie a umărului, 10 grade pe mișcarea activă de abducție a umărului; 20 de grade pe mișcarea activă de flexie a cotului;10 grade pe mișcarea pasivă a cotului, 10 de grade pe mișcarea activa de flexie a mâinii și 30 de grade pe mișcarea de extensie activă a mâinii, 15 de grade pe mișcarea de flexie activă a soldului și 15 de grade pe mișcarea de abducție activă a șoldului, 25 de grade pe mișcarea de flexie activă a genunchiului, 20 grade pe mișcarea de flexie pasivă a genunchiului; 10 grade de flexie dorsală activă a gleznei și 15 grade de flexie plantară activă a gleznei.

CAZUL NUMARUL 3

Interpretare statisticǎ a bilanțului

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de 40 de grade pe mișcarea activă de flexie a umărului, 20 grade pe mișcarea activă de abducție a umărului; 25 de grade pe mișcarea activă de flexie a cotului;15 grade pe mișcarea pasivă a cotului, 5 de grade pe mișcarea activa de flexie a mâinii și 15 de grade pe mișcarea de extensie activă a mâinii, 15 de grade pe mișcarea de flexie activă a soldului și 10 de grade pe mișcarea de abducție activă a șoldului, 20 de grade pe mișcarea de flexie activă a genunchiului, 10 grade pe mișcarea de flexie pasivă a genunchiului; 10 grade de flexie dorsală activă a gleznei și 15 grade de flexie plantară activă a gleznei

CAZUL NUMARUL 4

Interpretare statisticǎ a bilanțului

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de 10 de grade pe mișcarea activă de flexie a umărului, 10 grade pe mișcarea activă de abducție a umărului; 5 de grade pe mișcarea activă de flexie a cotului;10 grade pe mișcarea pasivă a cotului, 10 de grade pe mișcarea activa de flexie a mâinii și 5 de grade pe mișcarea de extensie activă a mâinii, 10 de grade pe mișcarea de flexie activă a soldului și 10 de grade pe mișcarea de abducție activă a șoldului, 10 de grade pe mișcarea de flexie activă a genunchiului, 10 grade pe mișcarea de flexie pasivă a genunchiului; 5 grade de flexie dorsală activă a gleznei și 5 grade de flexie plantară activă a gleznei.

CAZUL NUMARUL 5

Interpretare statisticǎ a bilanțului

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de 30 de grade pe mișcarea activă de flexie a umărului, 30 grade pe mișcarea activă de abducție a umărului; 10 de grade pe mișcarea activă de flexie a cotului; 20 grade pe mișcarea pasivă a cotului, 5 de grade pe mișcarea activa de flexie a mâinii și 10 de grade pe mișcarea de extensie activă a mâinii, 10 de grade pe mișcarea de flexie activă a soldului și 10 de grade pe mișcarea de abducție activă a șoldului, 20 de grade pe mișcarea de flexie activă a genunchiului, 10 grade pe mișcarea de flexie pasivă a genunchiului; 5 grade de flexie dorsală activă a gleznei și 10 grade de flexie plantară activă a gleznei

CAZUL NUMARUL 6

Interpretare statisticǎ a bilanțului

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de 20 de grade pe mișcarea activă de flexie a umărului, 5 grade pe mișcarea activă de abducție a umărului; 10 de grade pe mișcarea activă de flexie a cotului;10 grade pe mișcarea pasivă a cotului, 10 de grade pe mișcarea activa de flexie a mâinii și 10 de grade pe mișcarea de extensie activă a mâinii, 15 de grade pe mișcarea de flexie activă a soldului și 15 de grade pe mișcarea de abducție activă a șoldului, 15 de grade pe mișcarea de flexie activă a genunchiului, 5 grade pe mișcarea de flexie pasivă a genunchiului; 5 grade de flexie dorsală activă a gleznei și 10 grade de flexie plantară activă a gleznei

3.1 Rezultatele studiului verifică ipotezele de la care s-a pornit:

validarea aplicării tehnicilor de kinetoterapie în recuperarea funcțională a unui pacient;

în ce măsură tratamentul de recuperare al pacienților cu AVC hemoragic răspunde așteptărilor de însănătoșire;

nuanțarea atitudinii terapeutice de la caz la caz în funcție de stadiul de evoluție al bolii;

obținerea unei însănătoșiri vizibile a pacientului în urma aplicării programului de recuperare format dintr-o echipă completă;

Conceperea programelor de recuperare în care se selectează tehnici, metode și exerciții personalizate și adaptate în funcție de pacient și în funcție de stadiul de evoluție al bolii precum și restructurarea acestor programe în cazul în care rezultatele sunt deficitare.

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

În urma rezultatelor obținute din cadrul programului de kinetoterapie și masaj, aplicat asupra pacienților vizați, s-a ajuns la creearea următoarelor concluzii, care au demonstrat ipotezele inițiale ale cercetării, astfel:

Aplicarea cât mai rapidă a unui program de kinetoterapie în urma producerii unui accident vascular cerebral, fac ca recuperarea să fie mult mai eficace atât din punct de vedere al performantelor obținute cât și din punct de vedere al timpului necesar recuperării.

Folosirea unor tehnici, metode și procedee specifice și personalizate pentru fiecare pacient prin utilizarea maximă a restantului funcțional a dus la recuperarea deficitelor fizice, respectiv au ajutat la reintegrarea socială, familiala siprofesionala a pacienților.

Prin continuarea programelor de kinetoterapie învățate în cadrul ședințelor de recuperare din perioada specificată, au dus la apariția unor efecte benefice suplimentare și au făcut ca stilul de viață al pacienților să se schimbe, atât din punct de vedere fizic, cât și psihic și nutrițional.

Trebuie să specific faptul că nu toate metodele, tehnicile și procedeele dorite inițial a fi aplicate asupra pacienților au fost cele optime și au dat rezultate, din acest motiv de-a lungul recuperării acestea au fost schimbate și adaptate conform posibilităților funcționale ale pacienților respectiv conform efectelor apărute în urma aplicării acestora.

Asupra fiecărui pacient în parte au fost aplicate cele mai standardizate și de actualitate programe de recuperare, evaluându-se în permanență reacțiile organismului la aplicarea acestora. De asemenea materialele folosite au fost corect utilizate astfel încât recuperarea sa se facă corect, dar și într-un mod și mediu plăcut.

Durata de recuperare a pacienților a fost cu atât mai scurtă cu cât programele de exerciții au fost adaptate și personalizate în funcție de starea fizică și psihică a pacientului la un moment dat.

Exercițiile trebuie aplicate metodic, astfel încât ele să folosească și recupereze restantul funcțional. Pacienții urmează programe de kinetoterapie gradate de la ușor la mai greu; de la ceva cunoscut, la ceva necunoscut; de la ceva foarte simplu, la ceva complex. Acești pasi este obligatoriu să fie respectați, tocmai pentru dezvoltarea și fixarea unor deprinderii motrice corecte, care să permită efectuarea în continuare a celor învățate și la domiciliu.

Consider că această parte a medicinei și anume kinetoterapia reprezintă baza motorie dar și psihologică de la care un pacient care a suferit un AVC se poate recupera, astfel încât să devină independent. Importanta kinetoterapiei ar trebui să fie cunoscută în domeniul medical și ar trebui să devină un aliat de încredere în lupta împotriva apariției și agravării deficitelor funcționale alături de alte ramuri ale medicinei, respectiv alături de medicamentație.

Luând ȋn considerare aceasta afectiune neurologică atât de grava care induce un grad de dizabilitate motrică și funcțională, am ȋnfiintat Asociația: Societatea Română de Prevenire și Recuperare Medicală a Persoanelor cu Accident Vascular Cerebral, pentru a putea veni ȋn sprijinul persoanelor afectate de către perosoanele Post – AVC.

RECOMANDĂRI:

Renunțare la fumat și alcool;

Evitarea sedentarismului prin mișcare cel puțin 1 h/zi de 4 ori pe săptămână;

Menținerea tensiunii arteriale în limite cât de cât mormale, maxim 140 cu 90 mmHg;

Menținerea glicemiei la nivel, sub 128 mg%;

Scăderea în greutate;

Din șase în șase luni pacienții urmează să revină la control, pentru o reevaluare;

Pacienții conttiunua să practice exercițiile de kinetoterapie învățate și acasă, cel puțin un an, pentru a menține amplitudinile articulare și forță musculară câștigate în timpul ședințelor de recuperare;

Programul de kinetoterapie se practica zilnic, iar posturile corecte învățate sunt menținute cât mai mult posibil, optim ar fi să fie menținute în permanență;

Alimentatiaa trebuie să fie una hiposodata, fără lipide și glugide, bogată în săruri minerale, proteine și vitamine;

Colesterolul sanguin trebuie verificat si tratat (LDL>150 mg/dl [3,9 mmol/l]);

Se recomandă ca pacienții să primească terapie antitrombotică;

Nu se recomanda pentru profilaxia secundara a AVC terapie hormonala;

Trebuie tratata apneea obstructiva de somn care este o tulburare de respiratie a somnului;

BIBLIOGRAFIE

1 Adeloye D. An estimate of the incidence and prevalence of stroke in Africa: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Jun 26;9(6):e100724 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4072632/#pone.0100724-Connor1

2 [A. Andronescu, an 1979, pg 332, Anatomia Functionala a Sistemul Nervos Central]

3 . [ Kiernan JA. Barr’s-The human Nervous system-An anatomical viewpoint. 9th edition. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins. 2009, 367-382]

4 z[Niculescu, Carmaciu, Voiculescu, Nită, Salavastru, Ciornei,An 2009, pag 123-129].

5 [A. Andronescu, an 1979, pg 332, Anatomia Functionala a Sistemul Nervos Central.]

6 http://www.scritub.com/biologie/SISTEMUL-NERVOS61101995.php

7 [Ligia Rusu, Interventia kinetica in afectiunile sistemului neuromioartrokinetic, editura Universitaria Craiova, an 2007 pg. 27-28.

8 [Dr. Teodor Ispas- Anatomia și fiziologia omului cu aplicații practice; Editura didactică și pedagogică pg 283-284 an 2000 editura Didactica ].

9 . [Niculescu, C.Th., Ciomu, N., Nită, C., 1999, pag 287].

10 [Niculescu, C.Th., Ciomu, N., Nită, C., 1999, pag 287].

11 [C. Arseni Tratat de neutologie Vol II partea II, Editura Medicala Bucuresti an 1980 p. 961]

12 [Dr. Teodor Ispas- Anatomia și fiziologia omului cu aplicații practice; Editura didactică și pedagogică pg 258 an 2000].

13 . [Ligia Rusu, Interventia kinetica in afectiunile sistemului neuromioartrokinetic, editura Universitaria Craiova, an 2007 pg. 34.

14 [Ligia Rusu, Interventia kinetica in afectiunile sistemului neuromioartrokinetic, editura Universitaria Craiova, an 2007 pg. 10]

15 [A. Andronescu, an 1979, pg 340 – 341, Anatomia Functionala a Sistemul Nervos Central.]

16 Vasile Marcu, Mirela Dan- kinetoterapie Oradea 2006 pg 217

17[Arseni, 1982, pag.21]

18 Vasile Marcu, Mirela Dan- kinetoterapie Oradea 2006 pg 217-218

19 [Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactica, terapeutica și de recuperare, Editura: Medicală, București, 1987, pag 553- 555]

20 Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactica, terapeutica și de recuperare, Editura: Medicală, București, 1987, pag 568].

21 [Nica, 2004, pag 168-170].

22 [Nica, 2004, pag 205].

23 [Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactica, terapeutica și de recuperare, Editura: Medicală, București, 1987, pag 556- 572].

24 http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/UnderstandingRisk/Understanding-Stroke-Risk_UCM_308539_SubHomePage.jsp

25

26

27

28

29

30