Boala Varicoasa

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Prezentare

Prin lucrarea de fată, doresc să sensibilizez o problemă medicală care de cele mai multe ori este neglijată în stadiile incipiente și anume, varicele.

Boala varicoasă este o afecțiune cronică, caracterizată printr-un proces de degenerare a peretelui venos. Procesul degenerativ explică apariția în boala varicoasă, a dilatațiilor venoase permanente, la nivelul venelor epifasciale, cu un traiect caracteristic sinuos și/sau ampular, numite în literatura de specialitate: varice. Aceste dilatații venoase sunt însoțite de alterări parietale și de tulburări de hemodinamică venoasă.

Există patru stadii ale afectării varicelor: în stadiul I, numit prevaricos, picioarele sunt grele ca de plumb, apar dureri ale moleților (încheietura gleznei) și a piciorului, furnicături, edeme și senzații de arsură în picioare. În stadiul II, apar varicele pe traiectul venelor, iar în stadiul III, apare așa-numita eczemă varicoasă, în timp ce în ultimul stadiu apar ulcerele varicoase.

Simptomatologia stadiului I este în general neglijată și considerată ca o cauză a stilului de viață solicitant, cum ar fi: statul prelungit în picioare, eforturile fizice intense, expunerea îndelungată la soare, fumatul, folosirea anticoncepționalelor sau tocurile înalte și pantofii strâmți, stil abordat de majoritatea populației, care inevitabil în timp, duce la apariția varicelor vizibile pe traiectul venos și ulterior la complicații mult mai greu de tratat în cabinetul de Medicina Familiei, fiind necesare consulturi și intervenții de specialitate mult mai costisitoare.

Am mai remarcat faptul că profilaxia adresată subiecților predispuși prin antecedente familiale, profil endocrin sau gravide de cele mai multe ori lipsește, iar când este implementată de medicul curant nu i se dă importanță din partea pacienților, mai ales celor de sex feminin. De exemplu, femeile care suferă de varice trebuie să renunțe la încălțămintea cu toc, 5 cm este limita maximă a înălțimii tocurilor pe care o recomandă medicii, indicații care sunt nerespectate de către doamne, având ca și scuză, conduita vestimentară de la locul de muncă.

Doresc să mai subliniez faptul că, un rol extrem de important în tratamentul varicelor l-am observat în cadrul tehnicilor de Terapie Complementară și anume prin Hirudoterapie care s-a dovedit a da rezultate nebănuit de favorabile, în special pacienților cu complicații grave cum ar fi: ulcerele varicoase, tromboza venoasă profundă sau simptomatologia post safenectomie, tehnică cunoscută din cele mai vechi timpuri și care din punctul meu de vedere ar trebui mult mai des implememtată.

Motivarea lucrării

Varicele reprezintă o problemă cu care se confruntă o mare parte a populației și mai mult decât atât o patologie adânc înrădăcinată în familia mea, boală de care au suferit toți înaintașii mei, atât pe cale maternă cât și paternă.

În urma discuțiilor avute peste ani cu medici chirurgi, medici de familie și specialiști în Asistență Medicală Primară am observat un număr alarmant de mare al cazurilor de pacienți care neglijează boala varicosă în stadiile ei incipiente și refuză orice fel de tratament pentru aceasta, revenind la medicul curant doar în stadiile avansate ale bolii și cu complicații ulterioare mult mai greu de tratat și mult mai costisitoare.

Literatura de specialitate ne relatează că boala atinge între 15% și 20% din populația adultă a globului, iar femeile sunt cele mai afectate, dar în urma studiului clinic efectuat pe o perioadă de trei ani atât în cele două Cabinete de Medicina Familiei din Arad și respectiv Orăștie cât și în cadrul cabinetului de Terapie Complementară, s-a demontrat că ponderea pacienților cu boală varicoasă este de peste două ori mai mare decât statisticile.

În prezent, aproximativ o treime din femeile ajunse la vârsta de 25 de ani, suferă din cauza problemelor legate de circulația defectuoasă a membrelor inferioare, iar de cele mai multe ori este vorba de maladii venoase, cunoscute și sub numele de varice, care afectează sistemul venos profund și superficial, iar în lipsa unui control medical pentru elaborarea unui diagnostic cert, boala varicoasă este de multe ori confundată cu durerile din reomatismul cronic, coxartroza, gonartroza, nevralgia de sciatic sau polinevrite, de unde și diferența foarte mare dintre numărul perssoanelor în evidență cu boală varicoasă și persoanele nou descoperite după completarea chestionarului și supunerea lor la un examen obiectiv riguros.

Deasemenea, am observat și o educație sanitară precară în rândul pacienților mai ales a celor din mediul rural sau cei cu venituri sub medie, care neglijează boala, sau pur și simplu nu realizează că suferă de boală varicoasă decât în stadiile avansate și cu complicații multiple.

Prin această lucrare doresc să trag un semnal de alarmă asupra faptului că boala varicoasă este o afecțiune a sistemului venos al membrelor inferioare, deopotrivă dizgrațioasă și cauzatoare de complicații funcționale importante (tromboflebite, edeme, ulcere de gambă, etc.), de cele mai multe ori ineficient sau prea târziu diagnosticată în cadrul cabinetului de Medicina Familiei, fiind necesare ulterior intervenții chirurgicale costisitoare și multiple zile de spitalizare.

În structura prezentei lucrări am rezervat un loc aparte și Hirudoterapiei, care mi-a fost cunoscută abia după începerea chestionarii pacienților din cadrul cabinetelor de Medicina Familiei, care s-a dovedit a fi o tehnică extrem de eficientă atât obiectiv cât și subiectiv și cu rezultate neașteptat de bune.

BOALA VARICOASĂ

„Mișcarea valurilor mării și pulsarea limfei în firele de iarbă legănate de

vântul de seară este același ritm care străbate vasele corpului meu” (R. Tagore)

DEFINIȚIE

Varicele sunt reultatul alterarării peretelui venos din diverse cauze, cu implicarea valvulelor, care are drept consecință, mai sus menționatul reflux sangvin din sistemul venos profund către cel superficial și creșterea presiunii în sistemul superficial, ceea ce în timp duce la alungirea și dilatarea venelor superficiale. În cazul bolii varicoase s-a ajuns la concluzia că substratul lezional depășește cadrul vascular, fiind vorba în principal despre o cantitate slabă congenitală a țesutului conjunctiv. Veridicitatea acestei afirmații reiese din faptul că din punct de vedere clinic, varicele se asociază frecvent cu varicocel, hemoroizi, picior plat, scolioze, ptoze viscerale, genunchiul valg.

Varicele complică din ce în ce mai mult stilul de viață, în condițiile în care aproximativ 30% din populație și 60% dintre femeile din România prezintă la momentul actual manifestările acestei boli, conform studiilor de specialitate.

Primele semne ale afecțiunii pot apărea la vârste destul de fragede, însă la persoanele de sex feminin acestea au o incidență mai mare după vârsta de 30 de ani.

Stilul de viață haotic, dar și interesul scăzut acordat propriei sănătăți în favoarea altor preocupări, determină apariția varicelor, care netratate la timp pot conduce la complicații severe.

Se pare că femeile sunt de patru ori mai predispuse la a dezvolta boala varicoasă, față de bărbați, estimându-se că dintre persoanele cu vârsta de până la 30 de ani care au varice aproximativ 80% sunt femei, în vreme afecțiunea se regăsește în proporție de numai 20% în rândul bărbaților.

Cea mai frecventă cauză a varicelor este așa-numita insuficiență ostială a venei safene interne sau externe. Mai exact, o valvă din interiorul acestor vene nu se închide bine și permite formarea unui reflux în sensul invers circulației normale a sângelui. Se ajunge astfel la încărcarea excesivă a venelor superficiale și la formarea unor dilatații venoase, caracteristice bolii varicoase.

Această slăbiciune valvulară poate avea numeroase cauze:

Moștenire genetică ( în proporție de 90%);

Sarcină;

Statul prelungit în picioare;

Eforturi fizice intense (hamali, cărăuși, culturiști);

Sporturi cu opriri și porniri bruște (atletism, tenis, baschet, volei);

Băile prea fierbinți (vasodilatația cauzată de căldură favorizează degradarea peretelui venos);

Expunerea îndelungată la soare;

Folosirea pe timp îndelungat a anticoncepționalelor (efectul lor iritant duce deseori la tromboflebite);

Alimentația bogată în grăsimi, fumatul, abuzul de cafea și de alcool.

Varicele apar ca din senin și, neglijate, devin din ce în ce mai inestetice și dureroase. Ereditatea este principala cauză a varicelor în 8 cazuri din 10, urmată de leziunile fluctuațiilor hormonale. Terenul constituțional, insuficiența diencefalo-hipofizo-ovariană, carența în vitaminele: A, B, C, P; ședera prelungită în picioare (necesară pentru exercitarea unor profesiuni), jartierele strânse, sarcina, căldura și umiditatea sunt de-asemenea, condiții favorizante ale bolii varicoase. Pe măsură ce femeile aleargă, merg, se ridică, picioarele lor sust supuse la încercări grele. În așa fel se face că, în zilele noastre, varicele afectează aproximativ 60% din populația adultă de sex feminin. Cu alte cuvinte, mai mult de una din două femei este ”atinsă„ de boala varicoasă.

Varicele trebuie deosebite de alte leziuni venoase, cum ar fi:

Flebectaziile, în care dilatațiile venoase sunt difuze, regulate și fusiforme;

Dilatațiile anevrismale, care sunt bine delimitate și cu aspect saciform;

Insuficiența venoasă cronică, care poate să apară în stadiile avansate ale bolii, dar poate să survină și în alte condiții etiologice.

Există patru stadii ale afectării varicelor: în stadiul I, numit prevaricos, picioarele sunt grele ca de plumb, apar dureri ale moleților (încheietura gleznei) și a piciorului, furnicături, edeme și senzații de arsură în picioare. În stadiul II, apar varicele pe traiectul venelor, iar în stadiul III, apare așa-numita eczemă varicoasă, în timp ce în ultimul stadiu apar ulcerele varicoase.

Fig. 1. Exemplificarea insuficienței valvulare (romedic.ro)

2. SIMPTOME

Există destule indicii care semnalează iminența instalării varicelor, cum ar fi:

picioare umflate, obosite și reci;

furnicături, amorțeli și cârcei;

Durere surdă sau senzație de presiune la nivelul picioarelor după ortostatism prelungit;

Senzație de picioare grele;

Discret edem la nivelul gleznei.

Apoi apar dilatațiile venoase, deobicei în timpul sarcinii, însoțite de dureri și edeme (umflături) de gambă. Complicațiile apar ultimele: dermatită, exemă, ulcerații, tromboflebite, ulcere de gambă, etc.

Fig. 2. Exemplificarea simptomatologiei varicoase (romedic.ro)

3. DIAGNOSTIC

Până acum câțiva ani, în diagnosticul uzual al varicelor se foloseau mijloace exclusiv clinice – discuția cu bolnavul, examinarea pacintului și probele garourilor. În prezent nu se mai poate vorbi de un diagnostic corect și complet al venelor varicoase fără a recurge la examenul Doppler.

Sonografia Doppler este o metodă relativ recentă, care folosește ultrasunete emise în flux continuu sau discontinuu pentru a stabilii dinamica circulației sangvine. Procedeul a fost îmbunătățit prin asocierea cu ecografia, rezultând Eco–Doppler-ul (Duplex) initial și ulterior, Eco-Doppler-ul color (Triplex). Avantajul esențial al examenului Doppler în diagnosticarea bolii varicoase este stabilirea exactă a cauzei, numai așa putându-se ajunge la vindecarea bolii.

În cazul varicelor, nu există o metodă unică de tratament, iar terapia trebuie adaptată la cazul în speță, precum și la cauzele determinante, dar fără a exclude din discuție posibilitățile de tratament prin Terapii Complementare.

Fig. 3. Eco–Doppler membru inferior (Arhiva Spitalului Municipal, Orăștie)

4. CAUZE

Cea mai frecventă cauză a varicelor este așa-numita insuficiență ostială a venei safene interne sau externe. Mai exact, o valvă din interiorul acestor vene nu se închide bine și permite formarea unui reflux în sensul invers circulației normale a sângelui; se ajunge astfel la încărcarea excesivă a venelor superficiale și la formarea unor dilatații venoase, caracteristice bolii varicoase.

Fig. 4. Eco–Doppler membru inferior (Arhiva Spitalului Municipal, Orăștie)

Această slăbiciune valvulară poate avea numeroase cauze:

Moștenire genetică ( în proporție de 90%);

Sarcină;

Statul prelungit în picioare;

Eforturi fizice intense (hamali, cărăuși, culturiști);

Sporturi cu opriri și porniri bruște (atletism, tenis, baschet, volei).

De asemenea, boala varicoasă este favorizată de o serie de factori, dintre care amintim:

Epilarea cu ceară fierbinte;

Folosirea în exces a saunei;

Băile prea fierbinți (vasodilatația cauzată de căldură favorizează degradarea peretelui venos);

Expunerea îndelungată la soare;

Tocurile înalte și pantofii strâmți;

Statul prelungit pe scaun și cu picioarele încrucișate (modificările de postură îngreunează întoarcerea venoasă);

Alimentația dezechilibrată, supraponderalitatea, obezitatea;

Folosirea pe timp îndelungat a anticoncepționalelor (efectul lor iritant duce deseori la tromboflebite);

Fumatul (afectează microcirculația);

Alimentația bogată în grăsimi, abuzul de cafea și de alcool.

Numeroase teorii și concepții patogenice au încercat să explice apariția bolii varicoase.

a. Teoria parietală

Susține că există o rezistență scăzută ereditară a peretelui venos la variațiile endoluminale în diferite circumstanțe. Pe măsură ce factorii etiologici se însumează, aceștia conduc la decompensarea venelor, dilatarea lor, insuficiență valvulară și apariția varicelor.

b. Teoria valvulară

Potrivi aceste teorii factorul inițial ar fi o insuficiență valvulară ereditară, pe acest fond adăugându-se acțiunea celorlalți factori etiologici favorizanți.

c. Teoria anatomică

După această teorie pe prim plan s-ar situa disfuncția anastomozelor arterio-venoase. În anumite situații ca de exemplu în sarcină, deschiderea acestor șunturi ar face ca valul sangvin să pătrundă în vene cu presiune mare, ceea ce ar duce la dilatarea venelor și apariția varicelor.

Trebuie precizat că la apariția varicelor contribuie trei elemente esențiale:

1. Creșterea presiunii venoase

2. Dilatația venoasă

3. Insuficiența valvulară

Mecanismul patologic al bolii varicoase se desfășoară în trei etape:

a. Insuficența izolată a venelor din sistemul venos superficial ( cel mai frecvent la nivelul venei safene interne );

b. Insuficiența venelor sistemului venos superficial asociată cu insuficiența venelor comunicante;

c. Insuficiența venelor sistemului venos superficial, a venelor comunicante și a venelor profunde.

5. ANATOMIA VENELOR MEMBRELOR INFERIOARE

Din punct de vedere anatomic, venele membrelor inferioare se clasifică, în funcție de situarea lor față de fascie, după cum urmează:

Vene superficiale;

Vene profunde;

Vene de legătură.

Venele superficiale

Venele superficiale care sunt denumite și epifasciale formează rețele care nu însoțesc arterele și care drenează sângele venos spre cele două colectoare venoase superficiale principale: (a) vena safenă mare (internă) (b) vena safenă mică (externă).

Cele două safene își au originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului în care se varsă venele digitale ale piciorului. Mai exact, din capătul medial al arcului pornește vena safenă internă, iar din cel lateral vena safenă externă. Între cele două vene există multiple anastomoze care alcătuiesc o rețea venoasă dorsală cu ochiuri mari, pe fața dorsală a piciorului.

Venele digitale profunde plantare sunt subțiri, așezate superficial pe aponevroza plantară, anastomozate într-o rețea venoasă plantară cu ochiuri mici. Rețeaua drenează în vena safenă externă înconjurând marginea laterală a piciorului, respectiv medial înspre profunzime în aercul venos plantar.

Vena safenă internă.

Numele de safenă a venei provine de la grecescul saphis care înseamnă claritate, deoarece traiectele cutanate sunt vizibile.

Traiectul venei safene interne este:

De la origine înspre proximal, trece peste fața medială a maleolei tibiale, apoi înapoia marginei mediale tibiale pe fața internă a gambei;

Apoi trece înapoia condilului medial al tibiei și a femurului și se îndreaptă spre rădăcina coapsei la nivelul hiatului safen situat aproximativ la 4 cm. sub ligamentul inghinal și la 1,5 cm. de mijlocul arcadei crurale.

La gambă, vena safenă internă primește ca afluent vena safenă anterioară superficială și un arc venos posterior numit vena Leonardo, numită după numele lui Da Vinci.

Proiecția safenei pe tegument este reprezentată de o linie ce unește maleola tibială cu hiatul safen, nivel la care vena safenă internă se varsă în vena femurală printr-o crosă orientată posterior. La nivelul crosei există o vareabilitate a venelor care se varsă și formează „steaua venoasă a lui Paturet „ (vena epigastrică superficială, vene rușinoase externe, vena circumflexă iliacă superficială și inconstant vena safenă a accesorie).

Vena safenă externă

Trece de la picior la gambă, fiind situată înapoia maleolei externe peroniere și urmează un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al feței posterioare al gambei.

Inițial este plasată superficial în țesutul subcutanat și apoi pătrunde într-o dedublare a fasciei la nivelul mușchiului gastrocnemian. În fosa poplitee descrie o crosă orientată ventral și se varsă în vena poplitee. Locul de abușare este variabil (jos sau înalt, chiar spre coapsă) și uneori există o venă superficială în continuarea safenei externe.

Vena safenă internă și vena safenă externă sunt legate prin multiple anastomoze. Una dintre acestea este marea venă anasto-motică, Giacumini care este o anastomoză femuro-poplitee ce coboară oblic în eșarfă pe fața posterioară a coapsei.

Fig. 5. Venele superficiale ale membrului inferior (F. Netter 2006)

Fig. 6. Venele superficiale ale membrului inferior (F. Netter 2006)

2. Venele profunde

Venele profunde de la nivelul piciorului și a gambei însoțesc câte două artere corespunzătoare, reprezentând exemplul cel mai elocvent al venbelor satelite sau comitante. De la genunchi în sus, venele profunde devin solitare, luând numele arterei de care se atașează. Venele ce formează sistemul venos profund al membrului inferior sunt:

Pe fața plantară a piciorului se află venele digitale plantare situate profund și pararel cu arterele omonime, vărsându-se în arcul venos plantar alăturat arterei plantare.

De la nivelul arcului venos pornesc venele plantare mediane și venele plantare laterale.

Acestea se reunesc în șanțurile dinapoia maleolei tibiale, peroniere și formează venele tibiale posterioare (cel puțin două) și venele peroniere (cel puțin două) care însoțesc arterele omonime.

Venele tibiale anterioare sunt alăturate arterei în loja musculară.

Așadar, la gambă sunt trei perechi de vene profunde care însoțesc arterele

Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cocket. Prin unirea venelor tibiale cu venele peroniere se formează trunchiul tibio-peronier care primește și venele mușchiului solear.

Venele mușchiului gastro-cnemian sunt reprezentate de două vene eventual cea mediană este dublă. Acestea se varsă în vena poplitee la același nivel cu vena safenă externă. Exsită frecvent o variantă în care vărsarea este comună. Venele mușchilor gastrocnemieni sunt valvulate.

Venele mușchiului solear denumite sinusoide soleare sunt de obicei largi, sinuoase și avalvulate. Vărsarea venelor soleare se poate face în venele tibiale posterioare, în peroniere sau uneori direct în vena poplitee.

De la arcul tendinos al solearului, venele se continuă cu vena poplitee alăturată arterei și străbate ascendent pe mijloc regiunea poplitee până la adductori; primește vena safenă externă.

De la inelul adductorilor se continuă cu vena femurală superficială care la 9 cm de arcadă primește și vena femurală profundă și devine venă femurală comună. Vena femurală mai primește vene circumflexe femurale și vena safenă internă.

Vena iliacă externă continuă cu vena femurală și se orientează ascendent și posterior spre articulația sacroiliacă unde prin unire cu vena iliacă internă(hipogastrică) formează vena iliacă comună. Cele două vene iliace comune se orientează proximal și medal formând prin unire, vena cavă inferioară care se așează de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale.

3. Venele de legătură

La nivelul membrelor inferioare, există numeroase conexiuni între vene, care au un rol esențial și anume acela de a facilita drenajul sângelui dinspre suprafață înspre profunzime și dinspre periferie spre cord.

Venele de legătură sunt de mai multe tipuri:

Vene anastomotice, care sunt acele vene care unesc vene da același tip, adică profunde între ele, safene între ele, în arc pe același trunchi venos.

Venele comunicante, mai sunt denumite și vene perforante. Acestea unesc sistemul venos superficial cu cel profund, ele perforând aponevroza superficială pentru a ajunge în profunzime.

Perforantele directe leagă colectorul venos superficial de venele profunde, iar perforantele indirecte leagă colectorul venos superficial de venele musculare profunde.

Venele plonjante Delater fac legătura directă între venele teritoriilor extrasafeniene cu sistemul venos profund.

La membrul inferior se constată aproximativ 150 de vene perforante, dar numai câteva au importanță clinică. La nivelul piciorului, venele perforante sunt avalvulate, iar la nivelul gambei, sunt prevăzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre și sunt continente, adică drenează sângele dinspre suprafață înspre profunzime. Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente, dacă drenează sângele dinspre profunzime înspre suprafață, deci invers circulației normale. Insuficiența perforantelor este determinată de dilatarea venelor de legătură, situație în care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucții directe al valvelor prin mecanismul de repermeabilizare după o tromboflebită acută.

HISTOLOGIA VENELOR

Venele sunt vase care colectează sângele de la nivelul patului capilar și îl transportă la inimă.

Histologic, peretele venos este alcătuit din trei tunici similare cu cele ale arterelor și anume:

Intimă (endovenă);

Media;

Adventicea.

În vene sângele circulă lent și are o presiune mai scăzută, ceea ce a dus la modificări adaptative ale pereților venoși, astfel că venele se deosebesc de artere prin următoarele caracteristici:

Peretele venelor este mult mai subțire, lumenul lor fiind mai larg comparativ cu cel al arterelor;

Peretele venos este structuralizat mai puțin decât cel arterial, având puține elemente contractile, adventicea fiind tunica predominantă;

Intima (endovena) este constituită ca și la artere din endoteliu, dar stratul subendotelial și limitanta elastică internă sunt practic absente;

Media este slab reprezentată, este formată din fibre colagene și rare fibre musculare, cu dispoziție longitudinală, iar limitanta elastică externă lipsește;

Adventicea este bine dezvoltată, formată din țesut conjunctiv lax, bogată în fibre colagene cu dispoziție longitudinală și rare elemente elastice și musculare;

Structura histologică variază atât de la o venă la alta, cât și de-a lungul diferitelor nivele ale aceluiaș vas, există o constantă a participării proporționale a celor trei tunici în constituirea peretelui: intima – 5%; media – 15%; adventicea – 80%. După calibru, venele se clasifică în: mari, mijlocii și medii.

Valvulele venoase

Sunt formate din cute membranoase ale intimei, de formă semilunară, respectiv de cupă, asemănătoare cuiburilor de rândunică.

Ele pot fi unice sau duble (simetrice) și caracterizează în special venele membrelor inferioare, unde acționează împotriva forței de gravitație, având rolul de a împiedica refluxul coloanei de sânge și de a propulsa sângele venos spre inimă.

Din punct de vedere histologic, sunt formate dintr-un ax central lamelar, de natură fibroelastică, tapetat de celule endoteliale, la baza lor întâlnindu-se câteva fibre musculare dispuse longitudinal.

Venele se află și ele sub control nervos: la nivelul lor se găsesc plexuri similare cu cele arteriale. Ele sunt structuri mult mai bine vascularizate decât arterele, deoarece au atât capilare sangvine cât si limfatice.

Drenajul venos se realizează prin sistemul celor două vene cave, respectiv cava superioară și cava inferioară.

Fig. 7. Exemplificarea caracteristicilor bolii varicoase (romedic.ro)

ETIOPATOGENIA

Originea varicelor poate fi:

Congenitală;

Primară (cauză necunoscută dar cu prezența unor factori favorizanți);

Secundară (de etiologie cunoscută).

Varicele congenitale: sunt afecțiuni rare de tip disembrioplazic:

Sindromul Kpippel-Trenaunay;

Sindromul Parks-Weber;

Aplazia congenitală a valvelor venoase.

Varicile primitive (primare, hidrostatice).

Boala varicoasă are o incidență crescută în special în Europa nordică și centrală. Se pare că 14,5% dintre femei și 7% dintre bărbați au varice hidrostatice. Un complex de factori endogeni și exogeni sunt incriminați în producerea bolii.

Factorii endogeni, sunt reprezentați de:

Factorul antropologic;

Factorul anatmofiziologic;

Factorul genetic;

Tipul constituțional;

Sexul;

Vârsta;

Factorii endocrini;

Sarcina;

Obezitatea.

Factorul antropologic

Ortostatismul și mersul biped au general la om o patologie specifică. Astfel, toată greutatea corpului este susținută de membrele inferioare prin intermediul coloanei vertebrale. Aceasta favorizează apariția unor boli ca: boala varicoasă, artroze coxofemurale, piciorul plat sau ptoze viscerale.

Factorul anatomofiziologic

Axul venos profund al membrului inferior este calea principală de întoarcere a sângelui venos. Acest sistem venos profund este bine valvulat și înconjurat de o musculatură puternică. El drenează 80%-90% din sângele venos al membrului inferior. Sistemul venos superficial al membrului inferior este mai puțin valvulat, iar golirea lui este puțin influențată de contracția musculară.

Boala varicoasă apare la nivelului sistemului venos superficial care este expus stazei sangvine. Sistemul venos superficial este unit cu cel profund prin intermediul venelor comunicante, prevăzute cu valvule care împiedică refluxul din sistemul venos profund în cel superficial.

Factorul genetic

Calitatea slabă a țesutului conjunctiv al acestor bolnavi s-ar putea explica printr-un mecanism genetic, fără a se putea preciza modul de transmitere.

Tipul constituțional

Se pare că bolnavii longilini cu hipertensiune arterială, cu o laxitate articulară crescută și cu hipotonia peretelui venos ar fi predispuși în a dezvolta boala varicoasă.

Sexul

Afecțiunea interesează cu precădere sexul feminin (60% din cazuri după Pop D. Popa).

Trebuie ținut cont și de faptul că din motive estetice femeile se adresează mai frecvent medicului.

Vârsta

Boala devine manifestă înainte de 50 de ani. Se pare însă că ea debutează încă de la pubertate iar semnele ei pot fi constatate și la 30-40 de ani.

Factorii endocrini

Anumite tulburări hipofizare, ovariene, tiroidiene, suprarenaliene au fost incriminate în etiologia bolii, fără a se putea preciza exact natura dereglării endocrine. S-a remarcat că afecțiunea apare și evoluează în special în anumite perioade (pubertate, sarcină, climax).

Sarcina

Are un rol mare în etiologia bolii. Ea ar juca rolul unui factor declanșator pe fondul existent al unei predispoziții ereditare. Sarcina este un factor agravant care biciuie evoluția bolii atunci când ea există. Se pare că intervine un complex de factori dintre care cei mai importanți ar fi:

Factorul mecanic: mărimea uterului face ca presiunea intraabdominală să crească. Aceasta va jena progresiv circulația de întoarcere ceea ce se va repercuta negativ asupra presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare.

Factorul endocrin: joacă un rol important. Faptul că varicele se accentuează în primele luni de gestație îi susține importanța. Sub acțiunea hormonilor hipofizari crește laxitatea țesutului conjunctiv, iar pe de altă parte modificarea echilibrului endocrin prin sarcină determină deschiderea șunturilor arterio-venoase. Hiperemia organelor genitale interne din timpul gestației face ca o cantitate mare de sânge să se scurgă în venele iliace interne și mai departe în venele iliace comune. Acest aflux abundent va jena circulația de întoarcere în venele iliace externe, determinând o creștere a presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare.

Obezitatea

Favorizează apariția varicelor prin acțiunea mecanică de creștere a presiunii intraabdominale. La aceasa se adaugă un complex de tulburări neuroendocrine și metabolice, care agravează leziunile distrofice ale peretelui venos.

Factorii exocrini: cei mai importanți sunt: factorul geografic, factorul profesional, căldura, umiditatea, avitaminozele, infecțiile și alimentația.

Factorul geografic: La populația bantu, boala nu este cunoscută. Dacă acestor indivizi li se schimbă condițiile de viață, afecțiunea apre, dovedindu-se astfel importanța acestui factor.

Factorul profesional: Boala apare cu precădere în anumite profesii care implică ortostatism prelungit (frizeri, barmani, comercianți etc.), dar se mai întâlnește și la cei care fac sporturi de performanță (halterofili, luptători, boxeri).

Toți factorii enumerați intervin în etiologia bolii cu o pondere inegală. Esențial este factorul hidrostatic, el find răspunzător de crearea premizelor fiziopatologice, care alături de fondul anatomopatologic și genetic explică instalarea maladiei. Ceilalți factori au un rol secundar, favorizant sau agravant.

Teorii asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

Teoria hidrostatică(poziția umană bipedă determină o presiune venoasă cu valori mari la nivelu membrelor inferioare).

Teoria deficienței biochimice constituționale a pereților venoși care alterează proprietățile fizice ale fibrelor de colagen și elastină de la nivelul venelor; acestea explică frecvența asocierii varicelor cu o boală hemoroidală, hernii sau picior plat.

Anomalii enzimatice;

Teoria perturbării producției endoteliale de prostanoizi și endotelină

Teoria disfuncției mușchiului neted venos;

Teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie.

O altă clasă aparte a bolii varicoase este reprezentată de varicele secundare. Așa cum spune și numele, ele reprezintă o entitate aparte în care apariția varicelor se datorează unor factori etiologici care nu intervin în modificarea structurii parietale venoase.

Varicele secundare sau ”simptomatice”, pot fi determinate de afecțiuni abdominale (tumori pelvine abdominale, ascite voluminoase) care jenează circulația prin compresiune;

În boala tromb-embolică obstrucția axului venos profund va genera la nivelul sistemului venos superficial, varice post trombotice;

Ligatura voită sau accidentală a unui ax venos principal, de exemplu al venei femurale, va genera varice secundare;

Traumatismele care compromit valvulele crosei venei safene interne la nivelul triunghiului Scarpa, permițând refluxul retrograd al fluxului retrograd al sângelui din vena femurală din safena internă vor genera varice secundare posttraumatice.

FIZIOPATOLOGIE

Datorită rețelei dense a venelor tulburările de dezvoltare atrezice sau stenozante sunt compensate prin preluarea circulației de către venele învecinate. Dintre procesele distrofice venoase mai dese sunt depunerile calcare în pereții marilor vene.

În cazul bolii varicoase o venă se prezintă dilatată, alungită și sinuoasă. Cauzele sunt multiple: condiții de teren privind structura și tonicitatea peretelui venos, tulburări de hemodinamică ( presiune intraabdominală, sarcină, fibrom uterin, ascită etc. ) anomalii sau malformații congenitale, condiții profesionale ( ortostatism prelungit ), eforturi musculare. Pot fi superficiale și profunde, periferice și viscerale. Cele mai frecvente localizări sunt la nivelul venelor membrelor inferioare și în special al safenei interne, la venele hemoroidale ( hemoroizii ), și în plexul venos al cordonului spermatic ( varicocel ).

O localizare de menționat este cea esofagiană la acest nivel varicele apar în cadrul circulației colaterale care se stabilește în ciroza hepatică.

Pentru membrele inferioare dar și în alte teritorii prezența varicelor este generată de deficiențe circulatorii suplimentare, în formele profunde apariția de crampe musculare, iar în cele superficiale apar ulcere varicoase care reprezintă plăci atone fără tendințe la vindecare. Această situație se datorează faptului că țesuturile respective prezintă un metabolism scăzut din cauza circulației sangvine deficitare.

Leziunile varicoase se pot asocia cu leziuni variate în funcție de vecinătatea altor țesuturi, obesrvându-se astfel leziuni ale arterelor cu scleroză și endarterită sau nevrită și perinevrită. Aceste leziuni pot explica durerile rebele în special la nivelul sciaticului. Destul de frecvent se observă alterări ale mușchilor sub forma unei miozite interstițiale sau realizând aspecte distrofice de infiltrație lipomatoasă. Rar se pot observa în vecinătate focare de osteită rarefiată.

Leziunile peretelui venos încep în partea internă a mediei și se extind înăuntrul și în afara peretelui.

Din punct de vedere anatomopatologic se poate face o clasificare stadială:

– Stadiul I – vena este dilatată uniform cu perete rigid și moderat îngroșat. Valvulele sunt continente.

– Stadiul II – are loc o îngroșare marcată și uniformă a întregului perete venos. Vena este șerpuitoare iar valvulele rămân continente.

– Stadiul III – peretele venos este foarte hipertrofiat în unele zone și atrofiat în altele. În locurile cu atrofie parietală apar dilatații ampulare varicoase.

– Stadiul IV – leziunile se extind la țesuturile învecinate ( scleroză periflebitică), iar microscopic se constată următoarea succesiune a remanierilor histopatologice:

Hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare și a țesutului elastic din grosimea venei.

Hiperplazia marcată a țesutului conjunctiv, care fragmentează în insule fibrele musculare, generând în final o fibroschleroză.

Fibroza mediei se extinde spre intimă și adventice, endoteliul fiind înlocuit de fibre de colagen ceea ce predispune la tromboză și calcificări ( fleboliți ).

TABLOUL CLINIC

Boala varicoasă debutează cu mult înaintea apariției vizibile a varicelor, evoluând cu simptome polimorfe și nespecifice. Debutul este lent, insidios, existând uneori o simptomatologie subiectivă minoră, dar sâcâitoare, ce survine mai ales după ortostatism prelungit și se manifestă prin:

• Senzația de disconfort gambier, ”Gambe de plumb”;

• Parestezii;

• Tensiune în molet;

• Prurit pe traictul venei safene interne. Aceste simptome cedează în clinostatism

Obiectiv, semnele clinice lipsesc sau sunt foarte discrete:

• Cianoză maleolară internă;

• Reducerea pilozității gambiere;

• Edem discret retromaleolar intern.

Stadiul de varice constituit se caracterizează pe lângă simptomele subiective amintite și prin semne obiective majore.

Varicele:

– Apar de obicei în treimea superioară a gambei pe traiectul venei safene interne;

– Mai rar varicele apar la nivelul trinughiului Scarpa sau pe traicetul venei safene externe;

– La palpare varicele se percep ca niște cordoane indurate, rezistente, zonele ampulare fiind depresibile;

– Subiectiv, varicele pot fi bine suportate dacă axul venos profund asigură o bună circulație de supleare ( și invers ).

Edemul este constant de intensitate variabilă:

– Apare în ortostatism prelungit și dispare dimineața;

– Poate fi permanent când s-a instalat insuficiența venoasă cronică.

Modificările trofice:

– Inițial localizate maleolar, se extind apoi proximal;

– Apar sub diferite forme:

Tegumente și țesutul adipos apar îngroșate;

Țesuturile vecine varicelor devin cu timpul dure, din cauza procesului de celulită;

Leziuni ale țesuturilor vecine.

TRATAMETUL VARICELOR

În momentul de față nu este cunoscut un tratament etiologic al varicelor primare. Tratamentul acționează pe alterările morfologice și pe simptomele clinice și nu influențează în mod semnificativ istoria și evoluția naturală a bolii varicoase. Însă, are un scop funcțional de suprimare a refluxului, unul morfologic pentru desființarea tuturor venelor varicoase și unul estetic. Există multiple metode de tratament, dar care trebuiesc aplicate pe tot parcursul vieții deoarece boala varicoasă are un caracter evolutiv și recidivant. De aceea pacientul se va prezenta periodic la control și se vor stabili noile măsuri terapeutice.

Tratament medical

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de tonice venoase ( flebotonic și flebotrofic, cum ar fi tarosin, vit. E, flavonoide, Venoruton, detralex) care restabilesc permeabilitatea capilarelor, ameliorează drenajul limfatic și reduc edemul și inflamația. Se recomandă ca terapie de bază pentru cei predispuși genetic sau la care sunt prezente semnele bolii varicoase, pentru pacienții care nu pot suferi o intervenție chirurgicală sau ca adjuvant înainte și după operație. De asemenea, există p serie întreagă de produse farmaceutice cu efect similar, sub formă de cremă sau gel ( Ginkor Gel, Lioton, Hirudoid etc. ), care se aplică local.

Ciorapii elastici, se adaugă la tratamentul medicamentos ca terapie prin compresiune, care previne instalarea complicațiilor postoperatorii și a recidivelor. Deși ciorapii elastici pot controla simptomele, au dezavantajul că multor pacienți le displac acești ciorapi medicinali.

Scleroterapia venulelor ( injecții sclerozante în venele reticulare sau așa numitele vene în cap de meduză, cu aspect estetic foarte dizgrațios).

Pentru aceste vene mici, care nu pot fi rezolvate chirurgical, aceasta este soluția ideală. Când sunt foarte fine și superficiale, ele pot fi făcute să dispară cu ajutorul laserului. și acest tip de tratament este cu atât mai eficace cu cât este precedat și urmat de o terapie venotonică. Are însă și neajunsurile ei: screoterapia prin injectare este nepotrivită pentru majoritatea varicelor simptomatice datorită frecvenței și recurenței în cazul existenței unor valvule incompetente de a lungul venei safene.

Dar, există o nouă tehnică de scleroterapie, varice vindecate printr-o singură injecție, în care agentul sclerozant este amestecat cu aer pentru a produce spumă, după injectare aceasta răspândindu-se rapid și pe o arie largă pe traseul venos. Monitorizarea ultrasonică evită răspândirea spumei în vena femurală, deși se pare că trecerea unor mici cantități în venele profunde este rareori dăunătoare. Spuma sclerozantă umple și multe dintre colateralele varicoase, astfel că o injecție urmată de compresie le poate oblitera și pe acestea.

Tratament chirurgical

Se adresează majorității cazurilor de varice și constă în mai multe metode, dintre care medicul alege metoda care se potrivește cel mai bine pacientului.

Crosectomia, adică extirparea acelei porțiuni din vena safenă internă sau externă ( cele două vene superficiale importante ) care seamănă cu o crosă de golf și conține valva defectă. Actualmente intervenția se poate face sub anestezie locală și nu necesită internare, ceea ce permite bolnavului să plece acasă pe proprile picioare la scurt timp după operație.

Procedeul Barbcock. După realizarea crosectomiei, se recurge la procedeul Babcock de a smulgere a întregii vene safene până la originea ei, la nivelul gleznei. Astăzi, acest procedeu este contestat de majoritatea flebologilor și chirurgilor în domeniu, în Occident, întrucât este o intervenție brutală, care exclude integral o venă de multe ori parțial sănătoasă, generând efecte secundare și complicații semnificative. De aceea metoda este înlocuită de:

Stripping – smulgerea venei cu ajutorul unui fir de oțel cu un capăt bont. Doar până la nivelul genunchiului, minimalizându-se efectele nedorite ale procedurii anterioare.

Flebectomia microchirurgicală – metodă recomandată de majoritatea specialiștilor, extirpă doar dilatațiile venoase. Flebectomia se poate face prin incizii chirurgicale clasice sau microincizii de 2-3mm (folosite în Occident în ultimul timp). Se utilizează niște instrumente speciale, foarte fine care permit efectuarea intervenției sub anestezie locală, fără internare și fără a lăsa cicatrice vizibile ci numai niște punctulețe, care dispar ulterior.

Operația CHIVA. Conservatoare, hemodinamică, folosită în ambulator. Se lighaturează crosa safenei apoi se plasează ligaturi pe safenă imediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sângelui în sistemul venos profund. Rezultatele acestor operații sunt discutabile și contestate în prezent.

HIRUDOTERAPIA

„Și stăpânul Universului, Ra, cuprins de milă pentru suferințele omului,

mi-a inspirat, prin cuvintele lui Thor, utilizarea remediilor celor mai eficace” (papirusul din Ebers)

ISTORIC

Pe vremea când descoperirile medicinei moderne nu erau atât de avansate, oamenii găseau în natură aproape tot ce le trebuia pentru a se însănătoși. Remediile naturiste s-au păstrat peste ani, iar eficiența lor terapeutică a făcut ca și astăzi să fie promovate ca panaceu. Astfel de remediu il constituie si lipitorile care in ultimul timp sunt tot mai cautate. Folosite încă din Antichitate, rolul lipitorilor în menținerea sănătății omului a făcut ca acestea să fie recunoscute drept „medicamente vii” și să capteze atât interesul specialiștilor în hirudoterapie din Occident, dar și al medicilor generaliști și veterinari. Spre deosebire de alte țări unde lipitorile se vând în farmacii, în România, hirudoterapia este la început, însă rezultatele obținute prin astfel de tratamente cu siguranță vor determina o dezvoltare de amploare a acestui gen de tratament.

Hirudoterapia a fost utilizată în scop curativ încă din vechime, de acum 5500 de ani. S-au găsit repre­zen­tări în templele din Egipt (în Karnak, la templul marilor preoți, există pictograme în care aceștia aplică lipitori pe corpul bolnavilor). De altfel, istoricii au stabilit că la Karnak era cel mai mare centru medical, iar hirudoterapia era principala metodă de tratament folosită în acele vremuri. După anii 1800, europenii au folosit intens lipitorile în scop terapeutic. O cronică din 1805 a bătăliei lui Napoleon de la Austerlitz menționează că medicii francezi care tratau răniții aplicau lipitori pe rănile deschise ale membrelor, care se infectau frecvent și trebuiau amputate (nu se inventaseră încă medicamentele). Doctorii aveau cunoștințe despre influențele antibacteriene ale salivei de lipitoare și salvau astfel răniții de la amputații. Acesta este doar un exemplu; însă în întreaga lume se cunosc efectele benefice ale lipitorilor asupra sănătății.

Pentru medicina alopată, hirudoteratia se consideră o tehnică îndeosebi controversată, deoarece, în ciuda rezultatelor excepționale realizate dealungul secolelor în care sau realizat nenumeroase tipuri de tratament cu lipitori pentru o vastă patologie, nu există teste de laborator controlate și studii clinice recunoscute internațional care să confirme eficacitatea de necontestat a acestei terapii. Ultimele cercetări private asupra terapiei cu lipitori au demonstrat faptul că cele peste 300 de substanțe biologice active pe care lipitoarea le secretă, au un puternic impact stimulator asupra maduvei osoase hematogene și mai mult decât atât, asupra celulelor stem, creând organismului o mai bună capacitate de rezistență la factorii externi, atât biologici, cât și fizici și chimici.

CARACTERISTICI

La ora actuală, se lucrează doar cu două specii de lipitori, din cele peste 400 cunoscute: Hirudo medicinalis medicinalis (în hirudoterapie) și Hirudo medicinalis officinalis (folosite în scop farmaceutic, din care se extrag diferite substanțe pentru cosmetice sau medicamente). Diferența dintre ele se observă în desenele de pe corp și în cantitatea de hirudină pe care o conțin. Pe glob sunt numeroase ferme de lipitori. Cert este că lipitorile acționează de mii de ani în ecosistemul natural al planetei, în simbioză cu alte specii

În saliva lipitorii se găsesc 300 de substanțe biologice active, ce asigură efecte curative. Pe lângă hirudină se mai găsesc încă 30 de substanțe active ce nu pot fi reproduse pe cale artificială. Lipitorile au acțiune reflexogenă, mecanică, biologică și cuantică. Sunt eficiente în mai multe afecțiuni ale sistemului cardiovascular și gastrointestinal, în boli reumatice și metabolice, în dereglări neurologice, ORL, ginecologie, urologie și altele. Conform unor rezultate obținute în urma tratamentului cu lipitori s-a constatat că vindecă rănile purulente, grăbesc tratarea cicatricelor, micșorează durata reabilitării în caz de hepatită virală și alungă paralizia vertebrală.

Hirudoterapia are o eficiență deosebită în:

reducerea proceselor inflamatorii din rinichi, ficat și vezică biliară;

afecțiuni precum endometritele, inflamarea ovarelor și modificările degenerative ale acestora;

mastită și sterilitate;

procesele inflamatoare ale sistemului circulator;

tratarea glaucomului, a traumelor oculare;

afecțiuni ale sistemului nervos;

problemele sistemului respirator;

bolile de piele;

obezitate;

afecțiuni stomatologice, cu precădere, gingivoragiile.

Fig. 8. Tipuri de lipitori (F. Pitera, 1992)

SUBSTANȚE ACTIVE

De primă importanță este hirudina – cel mai puternic anticoagulant cunoscut la ora actuală în medicină. Trebuie să se știe că saliva lipitorilor conține 45% hirudină! Specialiștii farmacologi au reușit să extragă hirudină pe cale artificială, din compoziția întregii soluții pe care o injectează lipitorile. Dar testele de laborator au demonstrat că ea este sub performanța salivei de lipitoare, care este mult mai complexă, având un efect terapeutic cu mult mai puternic decât hirudina extrasă artificial.

Lipitorile vii mai conțin și acid hialuronic natural, care este cu mult mai eficient decât cel realizat prin sinteză, în fabricile de medicamente! Cel natural are o acțiune mai largă, ajută structura ligamentară și structura musculară, dându-le elasticitate și tonicitate.

Apoi, nu trebuie să neglijăm factorul reflexogen, din momentul în care lipitoarea face incizia. De regulă, aplicăm lipitorile pe punctele cunoscute în acupunctură și deblocăm astfel meridianele energetice, efectul curativ fiind mult amplificat.

Incontestabil, pe primul loc este acțiunea anticoagulantă și trombolitică, cu care se produce tromboliza, indiferent de mărimea trombilor, de pe toate vasele sanguine, aflate în orice zonă a corpului. În prezent, medicina utilizează multe substanțe anticoagulante de sinteză, dar dozarea lor este foarte dificilă, pentru că pacienții au reacții diferite: unii fac hemoragii periculoase (cu risc de deces), la alții se desprind bucăți mari de trombi, care se deplasează pe vasele sanguine și pot duce de la embolie pulmonară, la diferite tipuri de infarct – o altă cauză de deces. În practică, niciodată nu s-a constatat acest efect în cazul hirudinei! O lipitoare injectează doar 2 ml de hirudină și extrage 2-5 ml de sânge, iar la o ședință de hirudoterapie se folesesc maximum 10 lipitori.

Fig. 9. Lipitoare Hirudo medicinalis medicinalis (F. Pitera, 1992)

METODE DE TRATAMENT

Doarece Hirudoterapia are ca scop terapeutic foarte multe afecțiuni la diferite aparate și sisteme ale organismului, tehnica de tratament cu lipitori diferă în funcție de boală și stadiul acesteia.

O ședință începe cu aplicarea lipitorilor (de la una la cinci, uneori și 10, simultan). La primele ședințe, o lipitoare poate să se hrănească chiar și 3 ore! Următoarele ședințe durează între 30 și 45 de minute – depinde de locul unde se aplică și cât de aproape sunt vasele sanguine. De obicei, în 80% din cazuri, lăsăm lipitoarea să se desprindă singură de pe corpul pacientului, pentru că frecvența ultrasunetelor regenerează celulele și restabilește echilibrul aurei energetice. Hirudoterapia poate fi aplicată ca monoterapie sau în combinație cu alte metode. De obicei, se utilizează tratamente combinate, pentru rezultate mai rapide și de durată.

Numărul de ședințe depinde de patologia pacientului. De regulă, se fac 10-15 ședințe pentru o afecțiune care nu pune mari probleme: tromboflebită, varice, mialgii, discopatii etc. Dar la bolile grave (la ciroză, de exemplu), tratamentul poate să dureze și doi ani.

Managementul pacienților cu boală varicoasă în terapia cu lipitori diferă foarte putin în funcție de stadializare (unde se modifică doar perioada tratamentului), iar zonele de aplicare al lipitorilor sunt de preferat „punctele” de acupunctură, incepând de pe traiectul venelor iliace și coborând pe traiectul venei femurale și respectiv safene, până la nivelul venelor metatarsiene dorsale.

Fig. 10. Tratament în desfășurare (Cabinet Dr. M. Orodan, 2014)

La pacienții cu boală varicoasă se utilizează între 2–4 lipitori pe ședință, 2–3 ședințe pe săptămână, timp de două săptămâni, după care de recomandă o pauză de 30 de zile și se reia tratamentul, combinat în tot acest timp cu Gemoderivate (Meristemoterapie) din extract natural de scoruș (Sorbus domestica), castan sălbatic (Aesculus hippocastanum), mesteacăn pufos (Betula pubescens) și castan comestibil (Castanea vesca) care au un efect potențiator, ajutând atât la regenerarea intimei vasculare, cât și la scăderea edemelor periferice.

Tratamentul combinat Hirudo-Gemoterapie durează de la două săptămâni, în cazul bolii varicoase în stadiul I, unde picioarele sunt grele ca de plumb, apar dureri ale moleților (încheietura gleznei) și a piciorului, furnicături, edeme și senzații de arsură în picioare și până la 2 ani, în ultimul stadiu al bolii, când deja au apărut ulcerele varicoase.

Teama prezentă la foarte multe persoane înainte de ședință dispare repede. Bariera psihologică este depășită deja după prima ședință. După ședință, lipitorile fie sunt date pacientului, fie sunt ucise pentru a exclude din start posibilitatea de a contamina și pe altcineva cu infecția respectivă. Rana microscopică rămasă în urma lipitorii se vindecă foarte repede.

În concluzie, deși este un mijloc de tratament mai puțin cunoscut și neconvențional pentru medicina zilelor noastre, Hirudoterapia rămâne una dintre cele mai bune metode de tratament atât în cazul bolii varicoase, cât și al altor afecțiuni, cu riscuri și contraindicații aproape inexistente și rezultate neașteptat de benefice, atât locale cât și sistemice.

Fig. 11. Tratament în desfășurare (Cabinet Dr. M. Orodan, 2014)

MOTIVAREA STUDIULUI

Prin prezentul studiu am dorit să demonstrez că boala varicoasă este o patologie ușor de depistat într-un cabinet de Medicina Familiei, cu diagnostic cert și evaluare complexă la îndemâna medicului practician, dar în același timp prea putin identificată de aceștia în stadiile incipiente din pricina rarelor acuze ale pacienților, care, de cele mai multe ori, nu dau o importanță bolii decât în fazele avansate și după apariția complicațiilor.

Prevalența ridicată a patogeniei la populația adultă, precum și complicațiile relativ frecvente ce sunt însoțite de cheltuieli mari în îngrijirile medicale, zile de concediu medicale, face necesară implicarea medicului din Asistența Medicală Primară. În descoperirea și ierarhizarea factorilor de risc implicați, precum și a măsurilor de prevenție necesare.

Monitorizarea acestei afecțiuni și colaborarea interdisciplinară au efect benefic în calitatea vieții pacientului, fără a exclude posibilitatea unei Terapii Complementare adjuvante.

Morbiditatea și prevalența crescută a patogeniei venoase la populația adultă constituie premiza necesității descoperirii precoce a acestor afecțiuni și instituirea unor măsuri de monitorizare și de tratament adecvate.

Cunoașterea factorilor de risc implicați în apariția varicelor și în evoluția lor spre complicații impune pentru asistența primară orientarea spre activități de prevenție primară.

Complicațiile sunt frecvente:

Boli trombembolitice

Ulcerul cronic de gambă, ulcerații cutanate aproape de gleznă

Insuficiență venoasă cronică

Hemoragii prin ruperea varicelor în special hemoroidale

Complicațiile impun monitorizarea acestei patologii și o permanentă colaborare cu specialistul flebolog pentru a scădea evoluția varicelor spre aceste complicații.

Prevenirea apariției varicelor, precum și a evoluției lor spre complicații înseamnă un număr mai redus de zilde de spitalizare, economie în sistemul de sănătate, o creștere a calității vieții și de ce nu evitarea impactului psihologic pe care apariția varicelor îl are în special la populația feminină legată de aspectul estetic, dar și prin simptomele supărătoare, ca:

Durere surdă sau senzație de presiune la nivelul picioarelor după ortostatism prelungit;

Senzație de picioare grele;

Discret edem la nivelul gleznelor.

Un alt motiv important pentru realizarea acestei lucrări a fost punerea în balanță a 2 loturi de pacienți din două zone diferite, pentru o face o diferență reală între persoanele provenite din mediul urban față de cel rural, atât prin patologia specifică, cât și prin rata de diagnosticare a acestora.

METODOLOGIA LUCRĂRII ȘI LOT

Metoda utilizată

Pentru realizarea studiului am formulat un chestionar cu 23 de întrebări legat de antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale fiziologice și patologice, activitatea fizică sau sedentară, tratamente efectuate, intervenții chirurgicale, în scopul depistării precoce a acestei afecțiuni. Chestionarul a fost adresat, dealungul a 3 ani, pacienților din cadrul cabinetelor de Medicina Familiei din Orăștie (Dr. Filip Georgeta) și Arad (Dr. Foitik ).

În paralel s-au utilizat și datele existente la nivelul Asistenței Medicale Primare despre pacienții cu boală varicoasă, înregistrați până la momentul începerii studiului în cadrul cabinetelor amintite mai sus.

Persoanele vizate au fost toți pacienții cabinetelor cu vârsta de peste 20 de ani, indiferent de motivul prezentării în cabinet sau de patologia cunoscută, fiind deacord atât cu completarea chestionarului, cât și ca datele respective să fie folosite la orice fel de studiu sau publicare în literatura de specialitate, prin semnătură privată, aceștia fiind informați în această privință.

După centralizarea datelor chestionate, o altă etapă a studiului a fost utilizarea datelor statistice ce vizau pacienții cu boală varicoasă din cadrul Centrului de diagnostic și tratament alternativ, Apimedica sub atenta îndrumare și supraveghere a d-nei Dr. Mihaela Orodan. Din pricina numeroaselor metode de tratament utilizate, datele statistice au fost colectate doar de la acei pacienți care li s-a efectuat hirudoterapie, urmărindu-se stadiul bolii la prezentare, durata tratamentului și rezultatele finale ale acestuia.

Examenul clinic complex a fost completat cu investigații paraclinice menite a scoate în evidență și asocierea cu factorii de risc cardiovascular.

Repartiția populației pe grupuri de risc sau pe felul activității a vrut să reliefeze importanța unor factori de risc ce țin de nivelul activității, de lipsa unei activități fizice regulate, de imobilizarea la pat sau domiciliu.

Rezultate și discuții

Lotul luat în studiu a fost de 1873 persoane cu vârsta cuprinsă între 20-82 ani.

Tabel 1. Lotul total de subiecți intervievațiDin totalul lotului de 1873 de pacienți intervievați, 1204 au fost din Orăștie, reprezentând 64,28%, iar 669 din Arad, reprezentând 35,72%.

Raportul de aproape 2:1 este datorat timpului mai mult acordat cabinetului din Orăștie, dar și al acceptului și deschiderii pacienților din mediul rural față de studiul în cauză.

Un alt criteriu al chestionarului a fost și locul de domiciliu al pacienților, iar după centralizarea tuturor datelor s-a constatat un raport de 1,6:1 pentru subiecții din mediul rural.

Din totalul de 1294 de subiecți intervievați în Orăștie, la 746 sau descoperit semne clinice si anamnestice de boală varicoasă și doar la 458 nu s-a decelat nici un fel de simptomatologie în acest sens.

Diagrama 3. Repartizarea pacienților în funcție de simptomatologie

Diagrama 4. Repartizarea pacienților în funcție de luarea în evidență cu boală varicoasă

Din studiul prezentat, reiese ca din totalul de 746 cazuri identificate în urma studiului, doar 92 erau în evidența cabinetului cu boală varicoasă, iar 654 cazuri au fost nou descoperite. Un număr mare de pacienți nici nu realizau că suferă de varice, iar majoritatea pacienților în stadiile incipiente au pus simptomatologia pe seama condițiilor de viață și muncă.

În cadrul Cabinetului de Medicina Familiei din Arad s-au intervievat 669 de subiecți, iar în urma centralizării s-a descoperit la 390 dintre aceștia simptomatologie specifică bolii varicoase.

Diagrama 5. Repartizarea pacienților în funcție de simptomatologie

Diagrama 6. Repartizarea pacienților în funcție de luarea în evidență cu boală varicoasă