Boala Hipertensiva Arteriala

Introducere

Hipertensiunea arterială este considerată una din cele mai mari probleme de sănătate publica din lume,cu un numar actual de pacienți de aproximativ 1 miliard și estimându-se o creștere la cifra de 1,5 miliarde până în 2025,fiind factor de risc major pentru hipertrofia ventriculară stângă,boala coronariană,leziunile aortice de tip anevrismal,boala vasculară periferică,boala cerebrovasculară și făcându-se responsabilă în Statele Unite de 28% din cazurile de insuficiență renală cronică terminală.

Afectarea renală,exceptând cazurile de hipertensiune arterială malignă,este tardivă însă odată dezvoltată boala cronică de rinichi are un potențial evolutiv ajungându-se la situații în care,începând cu o scădere a ratei de filtrare glomerulare sub 60ml/min,îndepartarea factorului etiologic inițial nu mai poate opri distrugerea nefronilor restanți.

Nefropatia hipertensiva este asimptomatică în formele inițiale fapt care îngreunează și tergiversează decelarea afectării renale,de multe ori acesta fiind pentru prima dată investigată în urma prezentării pentru alte afecțiuni care au la bază boala hipertensivă.În lipsa unui control al valorilor presionale crescute trecerea la boala renală cronică terminală influențează negativ evoluția comorbidităților,determină apariția complicațiilor uremice,hidroelectrolitice,acidobazice,tulburarilor de coagulare,dezvoltarea anemiei,osteodistrofiei renale,aritmiilor și creșterea riscului de moarte subită.

Complicațiile severe date de formele avansate ale nefropatiei hipertensive impun o monitorizare atentă a pacienților hipertensivi în vederea prevenirii sau încetinirii evoluției bolii cronice de rinichi.

Hipertensiunea arterială

Definiție și epidemiologie

Prin hipertensiune arterială se înțelege prezența unei valori presionale crescute,mai mare sau egală cu 140 mmHg a tensiunii arteriale sistolice și/sau o creștere mai mare sau egală cu 90mmHg a tensiunii arteriale diastolice,valori înregistrate în cel puțin 3 determinări repetate la interval de o saptamână,la cel puțin 30 de minute de la fumatul ultimei țigări sau consumul ultimei cafele,în șezut și după 5 minute de repaus ,la persoanele fara medicație antihipertensivă.

Pentru a evita încadrarea persoanelor cu reacții vegetative în momentul prezentării la cabinetul medical,ce cresc temporar presiunea arterială,se recomandă monitorizarea acesteia pe 24 de ore în mediul și desfășurând activitățile specifice fiecarui individ.O valoare crescută descoperită,dar care nu este susținută în urmatoarele 24 de ore nu poate fi elocventă pentru diagnosticul de hipertensiune arterială.

Pe plan mondial se consideră numarul hipertensivilor ca fiind situat în jurul valorii de 1 miliard,estimându-se o creștere până în 2025 la 1,5 miliarde,facută în procent de 80% pe seama țărilor în curs de dezvoltare din Africa,America de Sud,Asia.

Prevalența diferă în funcție de vârsta,sex,rasă,zona geografica.În țările dezvoltate prevalența este de 30% in SUA,41% în Anglia,46% în Spania,55% în Germania,40% în România,ajungând la 90% dupa vârsta de 75 de ani.Totodata prevalența la femei înaintea menopauzei este mai mica ca apoi sa fie mai mare decât la barbați.Rasa neagra din SUA prezintă o prevalență mai mare decât cea a rasei albe din aceeași zonă geografică,pe cand negrii din Africa dezvoltă rar HTA.

Clasificare

1. În funcție de valorile TA,HTA se clasifica conform WHO precum în tabelul 1

2. Etiologic HTA se împarte în

HTA esențială în procent de 90% din cazuri,având la

baza de multe ori mecanisme multiple sau

oricum nu unul indentificabil și curabil

HTA secundară a căror cauze sunt sintetizate în tabelul 2

(după Wilcox CS,Handbook of Nephrology,5th Edition.

Williams and Wilkins,2004)

3 .În funcție de afectarea organelor țintă HTA se clasifică în

Gradul I -Fără semne de afectare organică

(ușoară)

Gradul II –Cel puțin una din modificările urmatoare

(moderată) HVS detectată prin ECG,Ecocord sau Rx

îngustarea vaselor retiniene

microalbuminurie,proteinurie și/sau creatinină plasmatică 1,2-2mg/dl

plăci aterosclerotice în arterele mari

Gradul III –Simptome și semne de afectare organică

(severă)

Cord

-angină pectorală

-infarct de miocard

-insuficiență cardiacă

Creier

-encefalopatie hipertensivă

-accident vascular cerebral

-accident ischemic tranzitoriu

Fund de ochi

-hemoragii și exudate retiniene

Rinichi

-limitarea funcției renale cu creatinină mai mare de 2 mg/dl

Vase

-anevrism disecant

-boală arterială ocluzivă simptomatică

Hipertensiunea arterială esențială

Fiziopatologie

Genezei HTA îi sunt atribuite multiple mecanisme de origine renală,neurogenă,umorală,vasculară și de natura comportamentală,familială și genetică.

Implicarea renală în formarea HTA ar fi susținuță de observații precum prezența unui număr redus de nefroni la persoanele hipertensive,fenomen prezent și la copiii subponderali.Nefrogeneza redusă datorită subponderalității la naștere a fost asociață cu prevalența crescută a HTA.Dezvoltarea bolii ar fi promovată în acest caz de prezența unei suprafețe scăzute de filtrare renală și susținută de scăderea ratei filtrării glomerulare.Dupa Guyton sodiul alimentar în exces este eliminat la hipertensivi mai lent din cauza unei resetări a curbei presiune-natriureză.Excesul cronic de sodiu va crește volumul circulant și implicit valorile presionale.

Mecanismele neurogene sunt legate de prezența hipersimpaticotoniei declanșată de situații precum în cazul apneei de somn când desaturările nocturne repetate stimulează și modifică reglarea chemoceptorilor glomusului carotidian chiar și pe timpul zilei ducând la generalizarea vasoconstricției simpatice.În obezitate simpaticotonia crescută ar putea fi o modalitate de accentuare a consumului de lipide fiind indusă probabil de adipokine.Creșterea tonusului simpatic indiferent de cauză ar stimula eliberarea de renină de aparatul juxtaglomerular și retenția sodiului la nivelul tubilor colectori accentuând astfel efectul vasopresor.

Mecanismele umorale vizează dereglarea activității sitemului renină-angiotensina-aldosteron care în condiții de hipertensiune ori exces de sodiu ar trebui să fie inhibat.La nivel renal si cardiac aldosteronul favorizează procesele de fibroză și aparitia de radicali superoxizi,iar la nivelul SNC contribuie la creșterea activității simpatice și vasoconstricție.Renina acționează și la nivelul receptorilor specifici din rinichi și cord a caror activarea ar crește contractilitatea fibrelor musculare netede și ar crește sinteza de TGF beta care la rândul său ar favoriza procesele de fibroza si proliferare a fibrelor musculare netede.Creșterea activității reninei plasmatice determină o accelerare a complicațiilor vasculare și a bolii renale cronice.

Mecanismele vasculare sunt consecința disfuncției endoteliale.În mod normal se asigură un echilibru între factorii presori și factorii relaxanți însă aportul microinflamației vasculare sistemice și acțiunea stresului oxidativ determină o scadere a sintezei de catre endoteliu a factorilor relaxanți precum oxidul nitric,prostaciclina I2,factorul de hiperpolarizare.Totodată disfuncția edotelială induce remodelarea vasculară caracterizată prin hipertrofia fibrelor musculare netede și depunerea de matrice extracelulară de tip colagen,reducând astfel diametrul luminal și crescând valorile tensiunii arteriale.

Factorii comportamentali sunt reprezentați de fumat si consumul de cafea ori bauturi ce conțin cafeină acestea crescând tranzitoriu tensiunea arterială.Aportul caloric și sodat crescut împreună cu sedentarismul și dezvoltarea obezității cresc liniar riscul de a dezvolta HTA a cărei prezență este mult mai mare în cadrul familiilor cu istoric de boală hipertensivă.

Evaluarea clinică

Simptomatologia este săracă și nespecifică,pacientul putând acuza

-episoade de cefalee mai ales matinală,pulsatilă,localizată occipital

-astenie fizică

-insomnii

-amețeli

-palpitații

-tulburari de vedere

Antecedentele heredo-colaterale pot releva un istoric familial în ce privește hipertensiunea arterială,diabetul,dislipidemie,accidente vasculare cerbrale,boală renală.

Pacientul poate prezenta în antecedente manifestări de boală coronariană sau insuficiență cardiacă,boală vasculară cerebrală sau periferică,diabet,dislipidemie,boli renale.

Stilul de viață și factorii de risc precum fumatul,alimentația bogată în produse de origine animală,sare și săracă în produse de origine vegetală,activitatea fizică redusă,obezitatea,trebuiesc avuți de asemenea în vedere,la fel și administrarea de substanțe ori medicamente care cresc tensiunea arterială anumecontraceptivele orale,antiinflamatoarele nesteroidiene,steroizii,ciclosporine,eritropoietina,amfetaminele și cocaina.

Măsurarea tensiunii arteriale trebuie sa aibă loc în șezut,după 5 minute de repaus și la cel puțin 30 de minute de la consumul ultimei cafele ori fumatul ultimei țigări.Aproximativ o cincime din pacienți prezintă valori crescute la cabinetul medical,dar prezintă valori normale la determinările de acasă de unde și utilitatea înregistrarii valorilor în condiții de domiciliu.O metodă mai precisă este reprezentată de monitorizarea ambulatorie automată a valorilori pe un interval de 24 ori 48 de ore,având avantajul furnizării datelor în condiții cotidiene.

Evaluarea paraclinică

Pentru a evalua afectarea viscerală în cadrul HTA se poate apela la o serie de investigații paraclinice reprezentate de:

Examenul ecocardiografic în vederea decelării unei hipertrofii ventriculare

stângi.

Electrocardiograma poate arăta semne de hipertrofie ventriculară stângă

hipertrofie atrială stângă,aritmii,modificări ischemice ale segmentului

ST și ale undei T,bloc de ramură stângă.

Radiografia toracică ajută în diagnosticul cardiomegaliei și anevrismelor de

aortă toracică ori a anevrismelor disecante.

Efectuarea glicemiei,colesterolului,trigliceridelor.

Examenul de urină poate decela prezența microalbuminuriei ca un marker

precoce al afectării renale.

Creatinemia și urea sangvină oferă informații privind limitarea funcțională

renală

Examenul fundului de ochi ajută la evaluarea severității HTA,putând fi

prezente unul din urmatoarele stadii:

Stadiul I: îngustarea lumenului arterial

Stadiul II: scleroza adventicei arterei care capătă un aspect

strălucitor și care la încrucișarea cu o venă produce

comprimarea acesteia

Stadiul III:apariția hemoragiilor retiniene

Stadiul IV:apariția edemului papilar

Complicațiile hipertensiunii arteriale esențiale

Complicațiile sunt legate fie de încărcarea presională fie de procesul de ateroscleroză și ischemie având efecte asupra cordului,vaselor mari,vaselor periferice,cerebral și renal.

Boala cardiacă hipertensivă se exprimă prin hipertrofie ventriculară stângă decelabilă electrocardiografic la 5-10%,ecografic la 30% din hipertensivi,prevalența HVS în cazul formelor severe,persistente de HTA putând ajunge la 90%.Supraîncărcarea presională acționează complex asupra fibrei musculare miocardice prin canale de ioni activate de întindere,prin intermediul integrinelor,citokinelor și factorilor de creștere,toate acestea ducând la creșterea expresiei de gene care induc hipertrofia miorcardică și fibroză cardiacă .Remodelarea cardiacă hipertensivă se însoțește și de remodelarea mediei arterelor coronare intramiocardice,limitându-se în timp rezerva coronariană și ducând la fenomene de ischemie subendocardica mai ales la efort.Ischemia subendocardică asociată fibrozei cardiace alterează relaxarea miocardică în diastolă generând insuficiență cardiacă diastolică manifestată clinic prin dispnee de efort.

HTA este factor de risc major pentru ateroscleroză si boala coronariană,frecvent hipertensivii dezvoltând ischemie silențioasa și infarcte subclinice,mulți din cei cu infact miorcardic acut având HTA nedetectată în antecedente.Boala coronariană însoțită de hipertofia ventriculara stangă contribuie la degradarea funcției miocardice cu instalarea insuficienței cardiace.

Anevrismele aortice sunt favorizate de stresul hemodinamic indus de HTA,formându-se odată cu inflamația cronica a peretelui aortic care induce local eliberarea de proteaze cu degradare consecutivă a țesutului conjunctiv.

Leziunile vasculare ale membrelor inferioare apar prin mecanisme similare,bolnavii cu HTA sistolică și marii fumători fiind în mod special expuși apariției acestei patologii fiind recomandată acestor bolnavi evaluarea ecografică abdominală pentru identificarea eventualelor modificări anevrismale aortice.

Peste jumătate din accidentele vasculare cerebrale sunt datorate HTA aceasta fiind implicată atât în dezvoltarea leziunilor macrovasculare ateroclerotice evidențiabile prin arteriografie cât și în geneza leziunilor microvasculare evidențiabile prin RMN ca leziuni de substanță albă.HTA este de asemenea considerată factor de risc pentru demența ischemică.

În continuare vor fi prezentate aspecte privind afectarea renală și progresia spre boală renală cronică în cadrul HTA.

Nefropatia hipertensivă

Afectarea renală în cadrul hipertensiunii arteriale se poate instala lent,de-a lungul anilor constituind entitatea patologică cunoscuta sub numele de nefroangioscleroză benignă ori poate surveni rapid,în câteva luni,atunci cand valorile presionale sunt cele specifice hipertensiunii arteriale maligne cu evoluție rapidă spre insuficiență renală și exitus,situație cunoscută drept nefroangioscleroză malignă.

Nefroangioscleroza benignă

Sub această denumire se înțelege o nefropatie vasculara în care leziunea renală este consecința unei hipertensiuni arteriale esențiale,forma ușoară sau medie,cu evoluție lentă și progresie spre insuficiență renală.

Anatomie patologică

Macroscopic: –rinichi normal sau redus de volum

-culoare palid cenușie

-suprafața granulară

-capsula aderentă

-îngustarea corticalei pe secțiune

-atrofia medularei

-sporirea grăsimii peribazinetale

-nefronii retractați pot da naștere la mici chisturi

Microscopic: -îngroșarea arteriolei aferente

-hialinizarea peretelui arterial cu debut subendotelial

-extinderea hialinizării spre media arteriolei cu obstrucție

-retracția flocusului glomerular spre hil

-fibroză interstițială

-atrofie tubulară

Patogenie

În producerea nefrosclerozei sunt implicate mecanisme celularea care au la bază:

-creșterea depozitelor extracelulare de componente ale matricei

-hipertrofia și proliferarea celulelor muscularea netede ale medie

-migrarea celulelor musculare netede cu proliferare în intimă.

Rezultatele acestor fenomene se traduc prin procese de hialinizare și hipertrofiere a celulelor musculare netede a vasului.

Rolul rinichiului în procesul de nefroangioscleroză este dat de:

-stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron

-mărirea volumului lichidului extracelular consecutiv resorbției tubulare

crescute de natriu

-scăderea activității vasodilatatoare renale.

Manifestări clinice

Inițial manifestările clinice lipsesc sau sunt estompate,fiind prezente acuze precum palpitațiile,cefaleea,fatigabilitatea.

Într-un stadiu avansat volumul inimii se marește prin dilatație și hipertrofie ventriculară stângă,decelabile electro ori ecocardiografic.

Examenul fundului de ochi releva o retinopatie de grad variabil,iar semnele nervoase caracterizate prin nervozitate,vertije insomnii vin să completeze tabloul clinic.Se pot observa și modificări ale psihismului,tulburări de memorie,de concentrare.

Manifestări neurologice de tipul paresteziilor și parezelor sunt de obicei trecătoare fiind consecința spasmelor vasculare.La hipertensivii în vârstă și ateroscleroși se poate observa ictusul prin tromboză sau hemoragie cerebrală.

Manifestările renale apar tardiv,debutând prin polakiurie nocturnă care pare sa fie datorată creșterii fluxului sangvin intramedular.La examenul de urină se poate decela o proteinurie discreta cu valori între 0,5-2g/24 de ore,hematurie microscopică,leucocite și eventual cilindrii hialini si granuloși.În stadii avansate se observă o diminuare a filtrării glomerulare datorită leziunilor areteriolare pre și postglomerulare.Ecografic rinichii sunt reduși în volum,cu contur regulat.

Diagnostic pozitiv

Anamneza releva antecedente familiale de HTA,istoricul unei evoluții îndelungate a HTA esențială,prezența factorilor de risc vascular precum hiperlipemia,diabetul zaharat,obezitatea,fumatul.

Insuficiența renală progresivă cu scarderea clearence-ului,scăderea capacității de concentrație,proteinurie redusă,hematurie microscopică pledează de asemenea pentru o afectare renală.

Manifestările cardio-vasculare corononariene,cerebrale,arteriale periferice,semnele de visceralizare la nivelul cordului decelabile ECG,ecocardiografic,radiologic cât și retinopatie de grad variabil susțin diagnosticul.

Angiografia renală arată modificări de calibru sau umplere a arteriolelor renale,iar puncția biopsie renală poate preciza diagnosticul prin indicarea existenței modificărilor vasculare sugestive.

Diagnostic diferențial

Se face cu: -HTA din stenoza istmului aortic

-HTA secundară renal,când apar modificări importante ale

sedimentului urinar și proteinurie mai mare de 2g/24h,

hematurie microscopică peste 10.000/minut și leucociturie

ori bacteriurie împreună cu o alterare severă a funcției renale

-HTA de origine endocrină precum în cazul Feocromocitomului,

în Hiperaldosteronism primar,în sindromul Cushing

-Insuficiența renală la vârstnici dată de dezechilibre hidro-electrolitice.

Evoluție și complicații

În lipsa unui tratament adecvat evoluția se face spre insuficiență renală cronică,iar HTA îmbracă aspectul clinico-paraclinic al celei maligne.

Pentru trecerea la HTA malignă pledează agravarea bruscă și raprid progresivă a insuficienței renale către uremie,care va impune terapie prin hemodializă.

Tratament

Scopul principal al tratamentului este scăderea hipertensiunii arteriale la valori normale în ideea încetinirii sau opririi dezvoltării angiopatiei hipertensive cât și a evitării trecerii spre hipertensiune arterială malignă.

Igieno-dietetic se recomandă: -evitarea surmenajului fizic și psihic

-oprirea fumatului

-evitarea consumului excesiv de alcool

-evitarea produselor ce conțin cafeină

-limitarea aportului de sodiu la 3-4g/zi,ajungându-se

la 0,5g/zi atunci când edemele sunt prezente

-restricție proteică în cazul existenței unui anumit

grad de insuficiență renală

-scăderea lentă în greutate prin limitarea aportului de

lipide și efort fizic regulat

-evitarea alimentelor bogate în colesterol.

Medicamentos se vor prefera: -inhibitorii enzimei de conversie datorită efectului

de reducere a tonusului nervos simpatic și a acțiunii

proliferative a angiotensinei II asupra

mușchiului neted vascular și a cardiomiocitului

-antragoniștii receptorilor de angiotensină II care pot

înlocui IECA în cazul reacțiilor adverse precum

tusea cronică persistentă

-antagoniștii de calciu cu acțiune de lungă durată

din grupa dihidropiridinelor dar și a diltiazemului

ori verapamilului datorită eficacității și toleranței

lor foarte bune

-betablocantele cardioselective

-diureticele de ansă ori în combinație cu cele

economisitoare de potasiu

Tratamentul antihipertensiv a îmbunătățit prognosticul bolnavilor cât și evoluția spre insuficiență renală cronică.Rămâne totuși un procent de aproximativ 10% din pacienți care evoluează inevitabil spre IRC chiar dacă se reușește normalizarea valorilor tensionale.

Nefroangioscleroza malignă

În opoziție cu nefroscleroza arteriolară benignă,în care insuficiența renală este rară,imperceptibilă adesea și lentă,nefroscleroza malignă are drept element caracteristic alterarea rapidă a funcției renale.Valorile tensiunii arteriale caracteristice acestei patologii sunt mai mari de 230 mmHg pentru presiunea sistolica și mai mari de 140 mmHg pentru presiunea diastolică,acestea ducând rapid la lezare severă a arterelor mici,arteriolelor și capilarelor glomerulare.În genere mai puțin de 5% din hipertensivi prezintă o formă renală accelerată,patologia fiind specifică vârstei tinere,media fiind de 33 de ani,putând însă fi si rezultatul evoluție unei nefroangiopatii benigne.

Anatomie patologică

În nefroscleroza malignă pură,nesuprapusă pe o altă nefropatie cum ar fi cea pielonefritică,glomerulonefritică etc.se constată:

Macroscopic rinichii sunt congestionați uneori mariți în volum și pestriți.Pe suprafața corticală și pe secțiune se pot observa mici peteșii hemoragice rezultate din ruptura arteriolelor glomerulare.

Microscopic s-au decelat: -necroză fibrinoidă a arteriolelor aferente si arterelor

interlobulare,consecință a depunerii de material amorf,

granular,fibrinoid în peretele vascular.Aceste depuneri

vor duce la necroza vasului,care se rupe,de unde și

formarea micilor hemoragii corticale.Necroza se poate

extinde prin arteriola aferentă la glomerul,înlocuind

în timp ghemul vascular cu bloc fibrinos înconjurat la

periferie de podocite.

-endarterită hiperplastică care constă în proliferarea

endarterială a fibroblaștilor în straturi concentrice

luând pe secțiune transversală aspectul de coji de ceapă

-îngroșarea membranei bazale glomerulare

-uneori proliferare celulară glomerulară și

hialinizare cu aspect similar glomerulonefritei,

de semilună,cu distribuție parcelară ce atinge

mai puțin de o treime din glomeruli,în contrast

cu afetările inflamatorii unde leziunile sunt extinse

-hipertrofia aparatului juxtaglomerular

-atrofie tubulară ischemică

-fibroză interstițială

Patogenie

Responsabilă ar fi constituirea unui cerc vicios:tensiunea arterială crescută va produce necroza fibrinoidă din arteriolele renale care va scădea perfuzia renală astfel stimulând secreția de renină care ulterior prin angiotensina II va agrava HTA odată cu retenția hidrosalină și vasoconstricție.Alt factor ar fi carența în substanțe vasodepresorii precum prostaglandinele,bradikinina.

Au mai fost incriminate și mecanisme precum coagularea intravasculară diseminată argumentată prin asemănarea leziunilor histopatologice ale vaselor din nefroscleroza malignă cu alte condiții patologice însoțite de CID și mecanisme imunologice luate în considerare de prezența imunoglobulinei G și a complementului în peretele arteriolar.

Tablou clinic

Este caracterizat de: -apariția bruscă a unei cefalei severe occipitale

-creștea bruscă în intensitate a unei cefalei existente anterior

-tulburări de vedere de tipul ambliopiei sau cecitate tranzitorie

-tulburari digestive precum greața,anorexia,vomismetele

-accese de dispnee nocturnă

La examenul fizic pacienții prezintă paloare a feței și tegumnetelor,tulburările principale fiind: -HTA severă cu valori sistolice cuprinse între 230-400mmHg,

valori diastolice înte 130-150mmHg,iar repausul la

pat nu influențează aceste valori tensionale

-volum cardiac mărit prin hipertrofie ventriculară stângă,

tahicardie constantă,sufluri cardiace

-retinopatie hipertensivă de grad IV cu exudate,hemoragii,

edem papilar

-encefalopatie hipertensivă caracterizată prin cefalee intensă,

rigiditatea cefei,semnul Babinski pozitiv,stări de

obnubilare,somnolență,hemipareză trecătoare,

crampe epileptiforme

-proteinurie intensă 3-8g/zi sau creșterea proteinuriei la

bolnavi cu proteinurie minimă,poliurie,uneori

oligurie sau chiar anurie

Funcția renală este normală sau ușor alterată la debut pentru ca apoi să prezinte o scadere semnificativă a clearence-ului,instalându-se ulterior insuficiența renală.

Uneori e prezentă o anemie de tip hemolitic cu fragilitate eritrocitară și schizocite.

Evoluție și complicații

Evoluția spontană se face spre insuficiență renală sau accident vascular cerebral,exitusul survenind la 1-2 ani de la debut prin comă uremică ori AVC.

Complicațiile sunt reprezentate de insuficiența renală galopantă,uremie,comă uremică,complicații vasculare manifestate prin hemoragii meningeale,hemiplegie,amauroză și hematologice de tipul anemiei hemolitice.

Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv din nefroangioscleroza malignă nu prezintă dificultăți deoarece criteriile clinice și biologice ale hipertensiunii maligne sunt tipice.

Diagnosticul diferențial se face cu: -HTA severă unde valorile presionii diastolice nu

depășește valoarea de 130 mmHg,iar

examenul fundului de ochi releva modificari

de gradul II sau III.

-HTA malignă secundară glomerulonefritei

cronice cu proteinurie și hematurie care

durează de mult timp

-HTA malignă secundară pielonefritei pentru

care pledează leucocituria accentuată și

bacteriuria

-HTA asociată stenozei arterei renale

Tratament

Se urmărește scăderea tensiunii arteriale la valori sistolice de 160-170mmHg și valori diastolice de 100mmHg,evitându-se normalizarea rapidă ce poate favoriza dezvoltarea unui accident vascular cerebral ischemic.

Pacientul va fi internat,ideal pe o unitate ATI,repaus la pat,va fi monitorizată tensiunea arterială,se va urmări aportul de lichide și diureza.

Un regim cu o cantitate minimă de sodiu de 0,5g/zi și depleția salină prin utilizarea diureticelor de ansă sunt indicate în caz de insuficiență cardiacă acută ori encefalopatie hipertensivă,de asemenea aportul proteic trebuie să fie adecvat gradului de insuficiență renală.Medicametos se poate recurge la: -intravenos Nicardipina,Labetalol

-intramuscular Clonidină

-per os Captopril

În cadrul tratamentului de întreținere se poate apela la:

-Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei

datorită efectului nefroprotector realizat prin

reducerea vasoconstricției arteriolare,

reducerea proteinuriei cât și reducerea

proliferării mezangiale produsa de

angiotensina II

-blocanții receptorilor angiotensinei II datorită

efectelor adverse reduse față de IECA

-inhibitorii canalelor de calciu care ameliorează

permeabilitatea glomerulară,reduc formarea

radicalilor liberi ai oxigenului,stimulează

eliberarea de oxid nitric și reduc

vasoconstricția dată de endotelină

La bolnavii ce prezintă alterare gravă a funcției renale și oligurie este indicată epurarea extrarenală asociată medicației hipotensoare.

Boala cronică de rinichi

Atât nefroangiosleroza benignă cât mai ales forma malignă pot evolua,în lipsa unui control al valorilor presionale sau uneori chiar dacă s-a reușit menținerea la o valoare considerată satisfăcătoare din punct de vedere al prevenirii accentuării disfuncției renale,spre forma cronică de boală de rinichi influențând astfel negativ prognosticul pe termen mediu și lung în ce privește evoluția complicațiilor date de boala hipertensivă. Insuficiența renală cronică prezintă o serie de particularități patologice și este grefată de numeroase complicații având ca stadiu final boala renală cronică terminală a cărei gestionare presupune un efort considerabil.

Definiție

Boala renală cronică a fost definită de catre National Kidney Foundation ca o afectare renală persistentă cu durata mai mare de 3 luni asociată unei reduceri persistente a funcției renale,indiferent de etiologia acesteia.La baza elaborării conceptului de boală renală cronică a stat necesitatea prevenirii insuficienței renale cronice terminale,stadiu în care se impune introducerea terapiei de supleere renală.Având în vedere că boala renală cronică reprezintă un factor de risc major pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară,depistarea și tratarea precoce a acesteia are drept scop si reducerea riscului cardiovascular la acești pacienți.

Afectarea renală se poate exprima prin: -leziuni anatomopatologice evidențiate

la biopsia renală

-anomalii imagistice

-prezența proteinuriei,hematurie,cilinduriei

-creșterea azotemiei,creatinina serică fiind

utilă în aprecierea ratei de filtrare

glomerulare

Stadializarea se raportează la valoarea ratei de filtrare glomerulară precum în tabelul 3

Epidemiologie

Dacă se iau în considerare toate afecțiunile ce pot avansa spre boală renală cronică prevalența acesteia în populația generală se situează cu aproximație între 10% și 20%.În SUA studiile epidemiologice au arătat o creștere a prevalenței cu 50% în perioada 1999-2004 la 16,8% de la 11% în perioada 1986-1994.Totodată proporția pe plan mondial a pacienților tratați prin terapii de epurare extrarenală s-a dublat la fiecare 10 ani în ultimele decenii,această evoluție se explicându-se prin creșterea incidenței nefropatiei diabetice și a nefrosclerozei hipertensive.

În Statele Unite ale Americii nefropatia hipertensivă se face responsabilă de 28% din cazurile de insuficiență renală în fază terminală ocupând al doilea loc după nefropatia diabetică referitor la populația albă și primul loc cu un procent de 46% în rândul populației negre.Studiile NHANES au arătat că prevalența stadiilor incipiente și medii (1-3) ale bolii renale cronice este mult mai mare comparativ cu stadiile avansate (4-5).Această prevalență se datorează probabil mortalității foarte ridicate a bolnavilor cu boală renală cronică moderată,mortalitate atribuită în aproape jumătate din cazuri complicațiilor cardiovasculare.Cu alte cuvinte acești pacienți au un risc mare de a deceda înainte de a ajunge în faza terminală a insuficienței renale,fază în care rata mortalității este și mai ridicată.De exemplu riscul de deces al unui pacient dializat cu vârsta de 35 de ani este similar cu cel al unei persoane fară suferință renală cronică în vârstă de 85 de ani.

Manifestări clinice

În funcție de gradul disfuncție renale la momentul adresării la medic al pacientului pot fi prezente urmatoarele situații clinice: -asimptomatic – la acești pacienți afectarea renală

este decelată în urma unei

examinări biochimice de rutină

când se remarcă o valoare

anormală a creatininei serice

-boală asociată – numeroase cazuri de boală

renală sunt diagnosticte în clinici

de medicină internă,diabetologie

cardiologie,urologie etc.deorece

medicii cunosc efectele altor

boli asupra funcției renale

-prezentarea simptomatică

-puțini pacienți sunt diagnosticați

astfel deorece ei prezintă

simptome nespecifice bolii cum

ar fi fatigabilitatea,dispneea,

anorexia.Alteori pot prezenta

elemente mai specifice precum

poliuria nocturnă și astenia

progresivă.Numai 5% însă se

prezintă ca urgență uremică.

Manifestările specifice uremiei sunt:

-Generale: astenie,slabiciune,hipotermie datorită anemiei,acizilor

metabolici reținuți și a ascăderii termogenezei ulterior

scăderii ATP-azei sodiu-potasiu.

-Cutanate: paloare,consecutiv anemiei,prurit

consecutiv hiperparatiroidismului,chiciură uremică

în cadrul reținerii de uree,edeme faciale dimineața,

la trezire și gambiere seara la culcare datorită retenției

de sodiu și apă.

-Mucoase: epistaxis,sângerări mucoase consecutiv disfuncției

trombocitare produsă de toxinele uremice și mai ales

de acidul guanidino-succinic.

-Unghii: semnul Terry,prezent ca un arc distal de culoare maronie

la nivelul unghiilor la 35% din bolnavii cu boală

renală cronică terminală.

-Muscular: crampe nocturne,disestezii,parestezii ca urmare a

neuropatiei uremice.

-Articular: artrite,atac de pseudogută,osteodistrofie.

-Respirator: respirație de tip Kussmaul,Cheyne-Stokes,edem

pulmonar acut în cadrul plămânului uremic,sughiț

ca urmare a contracturilor diafragmatice datorate

hipocalcemiei.

-Digestiv: tulburări ale gustului,greață,vărsături,diaree,hemoragii

digestive,insuficiență pancreatică,alterări ale funcției

metabolice având substrat retenția de toxine uremice.

-Cardiovascular: dureri precordiale,frecături pericardice urmare

pericarditei,HTA,suflu sistolic.

-Neurologic: asterix,fasciculații,mioclonii în cadrul hipo-

calcemiei,picioare neliniștite,tălpi care ard date de

encefalopatia și polineuropatia uremică.

-Genito-urinar: pierderea libidoului,impotență sexuala ca urmare

a hipogonadismului.

-Imunologic: infecții bacteriene și virale consecutiv deficitului

imun.

Progresia bolii cronice de rinichi

Mare parte din cazurile de boala renală cronică evoluează spre fază terminală în pofida multiplelor progrese înregistrate în medicină în ultimii 50-60 de ani.Rata progresiei este însă variabilă în funcție de numarul și magnitudinea factorilor de risc alături de alături de factorul etiologic care a declanșat leziunea renală primară.Recunoașterea timpurie a acestor factori și actionarea asupra celor modificabili este deci importantă pentru încetinirea degradării funcției renale.

Progresia bolii cronice de rinichi este definită ca un declin al ratei de filtarare glomerulară cu cel puțin 5ml/min/1,73m2 în decurs de un an sau mai mult de 10ml/min/1,73m2 în 5 ani.Rata de declin trebuie interpretată diferit în funcție de gradul inițial de afectare renală,de exemplu un tânăr cu un declin de 5ml/min/1,73m2 pe an la o rată de filtrare actuală de 30ml/min/1,73m2 este mai problematică decât în cazul unui pacient vârstnic cu o rată de filtrare glomerulară de 60ml/min/1,73m2.

Factorii de risc pentru progresia bolii renale cronice se pot împarți în factori nemodificabili și factori modificabili.

Factorii de risc nemodificabili:

-Factorii genetici -un sfert din pacienții dializați au rude de gradul I

cu boală renală cronică,remarcându-se totodată că

membrii unei familii de pacienti cu BRC prezintă

o rată similară de degradare renală.

-Sexul masculin –bărbații au o susceptibilitate mai crescută pentru

boală cronică de rinichi si o progresie mia rapidă

către stadiul terminal al acesteia decât femeile,

probabil datorită acumularii mai multor factori

de risc.

-Vârsta –au fost incriminați în acest sens acumularea dealungul

timpului a unui numar mai mare de factori de risc și

aportul procesului de senescență renală.

-Greutatea mică la naștere – prematuritarea și deficitul de creștere

intrauterină se asociază cu o masă

nefrotică redusă.

Factori de risc modificabili:

-Hipertensiunea arterială – este prezentă la peste 90% din pacienții

renali cronici a căror etiologie nu a fost

de natură hipertensivă,fiind factor de

progresie major,rata progresiei e cu atât

mai mare cu cât hipertensiunea este mai

severă.Presiunea crescută din vasculari-

zația renală conduce la sclerozare

glomerulară cu scăderea ratei de filtrare

-Proteinuria – nivelul acesteia este un predictor precoce al disfuncției

renale,cu cât proteinuria este mai mare cu atât riscul de

progresie este mai mare.Dintre mecanismele responsabile

de afectarea intestițială indusă proteinuriei,activarea

sistemului complement la nivelul tubului proximal are

un potențial proinflamator major.O perspectivă terapeutică

atractivă în acest sens o oferă inhibitorii complementului.

-Controlul glicemic – prezența unei valori a hemoglobinei glicozilate mai

mare de 7% are efecte nefavorabile asupra progresiei

bolii cronice de rinichi.

-Acidoza metabolică – nu este doar o consecință ci și un factor de

prognostic al evoluției bolii renale cronice prin

stimularea fibrozei endoteliale via secreției

inadecvate de endotelină.

-Dislipidemia – în plus față de stimularea dezvoltării aterosclerotice

sistemice a fost evidențiat și rolul patogenic al anomaliilor

metabolismului lipidic în patogeneza glomerulosclerozei și

a fibrozei tubulo-interstițiale.

-Hiperuricemia – poate favoriza progresia bolii renale cronice prin scăderea

perfuziei renale secundar proliferării celulelor musculare

netede din arteriola aferentă.

-Aldosteronul – contribuie prin stimularea excesivă a receptorilor mineralo-

corticoizi,fapt ce determină remodelare vasculară și fibroză

interstițială.

-Retenția de fosfați – prin favorizarea precipitării de fostat de calciu în

interstițiul renal cu efecte proinflamatorii ce induc

fibroză fibroză interstițială și atrofie tubulară.

-Fumatul – pacienții hipertensivi fumători prezintă un risc de până la 3 ori

mai mare de a atinge stadiul terminal al bolii renale cronice

dacă sunt tratați cu inhibitori ai enzimei de conversie și de până

la 10 ori dacă sunt tratați cu alte clase de hipertensive,

comparativ cu subiecții cu BRC nefumători.

-Drogurile – de tipul heroinei și al altor opiacee cresc riscul de atingere a

uremiei cronice de câteva ori față de populația generală care

nu consumă droguri.

-Nivelul socio-economic– datorită gradului redus de adresabilitate la

serviciile medicale și incomplianței la tratament.

-Consumul cronic de analgezice – în cantități mari reprezintă atât o cauză

posibilă de boală renală cronică cât și de

progresie accelerată a acesteia indiferent

de etiologie.

-Hiperhomocisteinemia – e un factor de risc cardiovascular cunoscut și ar

reprezenta și un factor de risc pentru progresia

bolii renale.

-Prezența anemiei – e un predictor negativ al evoluției bolii renale și crește

riscul de boala cardiovasculară,efectul anemiei asupra

rinichiului fiind astfel mediat de aceasta din urmă.

-Hipoxia tubulară cronică – afectarea capilarelor peritubulare duce la

fibroză și atrofie tubulară,ducând și la deficit

energetic al celulelor tubulare,afectând

mitocodriile,favorizând astfel apotoza celulelor

endoteliale.

-Orice cauză de acutizare –printre cauzele frecvente de insuficiență renală

acută suprapusă peste boala renală cronică se

numară deshidratarea,utilizare antiinflamatoare

nesteroidiene,a gentamicinei.După rezolvarea

episodului acut funcția renală se stabilizează de

regulă la un nivel inferior celui existent anterior

agresiunii renale acute.

Fiziopatologia progresiei bolii cronice de rinichi

O stare acceptabilă de sănătate se menține în cadrul BRC până la o scădere a ratei de filtrare glomerulară la valoarea de 10-15 ml/min,iar funcțiile excretorii și homeostatice continuă până la o valoare a RFG de sub 5 ml/min.Acestea se explică prin ipoteza nefronului intact care afimă că diminuarea progresivă a numărului de nefroni determină creșterea compensatorie a travaliului pe unitatea nefronică restană printr-o hiperfiltrare adaptativă.

Creșterea presiunii intraglomerulare pentru asigurarea hiperfiltrării și compensării pierderilor nefronice duce în timp la apariția leziunilor de glomeruloscleroză.Tot la acest nivel pot apărea rupturi localizate cu expunearea membranei bazale glomerularea și formarea de sinechii cu foița parietală a capsulei Bowman.În plus la nivelul focarelor de denudație sunt antrenate și elemente plasmatice precum imunoglobuline,fibrinogen,fracțiuni ale complementului ce pot declanșa un proces inflamator și pot determina formarea de depozite hialine cu diminuarea consecutivă a lumenului capilar.

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron reprezintă un mediator important al modificărilor hemodinamice de la nivel glomerular,crescând presiunea intraglomerulară,secundar vasoconstricției predominant la nivelul arteriolei eferente.

Pe lângă aceasta angiotensina II are și efecte non-hemodinamice prin care contribuie la progresia BRC precum:pierderea permeabilității selective glomerulare pentru proteine,proliferare mezangială,activarea macrofagelor și stimularea producerii de citokine proinflamatorii si fibrogeneză.

Un rol important în progresia BRC îl joacă și fibroza tubulo interstițială datorată în principal filtrării anormale de proteine,citokinelor și hipoxiei ce pot determina reacții inflamatorii locale.

Adaptările funționale ale nefronilor ce permit mentinerea homeostaziei organismului în ciuda reducerii RFG au și efecte nefavorabile conform ipotezei compromisului.Aceasta susține că o adaptare nefronică poate controla și corecta o anomalie,dar într-un asemenea mod încât se produc modificări caracteristice sindromului uremic.Un exemplu în acest sens îl reprezintă creșterea secreției parathormonului,esențială pentru creșterea fracției excretorii a fosfaților,dar care determină în timp hiperparatiroidism secundar cu evoluție posibilă către calcificări metastatice.

Fiziopatologia sindromului uremic

Toxinele uremice

Multe dintre manifestările sindromului uremic sunt atribuite dereglărilor echilibrului hidroelectrolitic și deficiențelor endocrine.Alte manifestări precum encefalopatia,disfuncția plachetară,disfuncția leucocitară pot fi explicate prin acțiunea substanțelor si metaboliților reținuți în urma alterării funcției excretorii.Cel mai bun exemplu de toxină uremică il reprezintă beta2 microglobulina care atinge concentrații de peste 30 de ori mai mari decât normalul la pacienții dializați,acumulându-se ca amiloid în articulații si oase.

Ureea în sine are efecte modeste,fiind utilizată ca marker al acumulării altor metaboliți.Ea inhibă transportul electroliților prin membrana celulară având efect asupra apetitului și metabolismului proteic.

Alți compuși,cu efecte toxice directe,care se acumulează în uremie sunt:

-homocisteina care în concentrații crescute are efect oxidativ direct asupra

lipoproteinelor,fiid implicată astfel în aterogeneză

-metilguanidina,o neurotoxină ce poate explica neuropatia uremică

periferică

-aminoguanidina,un inhibitor puternic al sintezei oxidului nitric,cu

repercusiuni asupra tensiunii arteriale.

Hiperkaliemia din boala cronică de rinichi

Odată cu degradarea funcției renale,nefronii restanți nu reușesc să elimine surplusul de potasiu,aportul constant ducând în acest context la o creștere a valorii sangvine a acestuia.Alte cauze de hiperpotasemie la pacientul cu boală renală cronică sunt:

-acidoză tubulară renală și acidoza metabolică cares cad excreția de K

-medicația administrată:diuretice economisitoare de potasiu,IECA,

blocanți ai receptorilor de angiotensină II,AINS.

Acidoza metabolică din cadrul bolii cronice de rinichi

Componenta metabolică a echilibrului acido-bazic este controlată la nivelul celulelor tubulare renale unde scăderea excreției ionilor de hidrogen sau a ionilor de amoniu împreună cu resorbția acizilor organici cu acumularea de acid sulfuric,acid hipuric sau acid lactic contribuie la patogeneza acidozei renale.

Acidoza nu apare de obicei decât după distrugerea a aproximativ 75% din numarul de nefroni,rezerva funcțională fiind depășită în momentul scăderii RFG sub 20ml/min.

Tulburările de coagulare din boala cronică de rinichi

Odată cu alungirea timpului de sângerare pot apare manifestări clinice precum echimoze,peteșii,hemoragii gastro-intestinale,sângerări prelungite după puncții venoase sau intervenții operatorii.Complicațiile severe sunt reprezentate de pericardita hemoragică sau de hemoragii pleurale,peritoneale,uterine ori oculare.

Tulburările de coagulare apar în ciuda unui nivel normal de factori circulanți ai coagulării,acest lucru a dus la concluzia că,deși numărul trombocitelor este și el normal,modificările în funcția plachetară sunt principala cauză a tulburărilor de coagulare.

Modificări precum scăderea interacțiunii dintre trombocite și subendoteliu cu scăderea adezivității și agregării plachetare ar fi dependente de prezența unui mediu uremic.S-a observat că trombocitele din sângele unei persoane sănătoase își modifică proprietățile în plasma unui pacient uremic,iar plachetele din plasma unui pacient uremic se comportă aproape normal în sângle unei persoane fără boală renală cronică.

Malnutriția din boala cronică de rinichi

Cauzele malnutriției protein calorice sunt reprezentate de:

-inflamația nespecifică caracteristică bolii cronice de rinichi

-catabolismul crescut

-pierderea nutrienților în lichidul de dializă

-pierderi sangvine repetate prin hemodializă ori hemoragii oculte

-acidoza metabolică

-creșterea concentrației plasmatice a glucagonului

-rezistența la insulină,la hormonul de creștere.

Tulburări endocrine asociate bolii cronice de rinichi

Conversia deficitară a triiodotironinei în tetraiodotironină și pierderile urinare de tiroglobin binding globulin cresc deficitul de T4 în cazul afectării renale cronice,necesitându-se o monitorizare a TSH-ul deoarece pacienții nu prezintă hipotiroidie clinic manifestă.

Nivelul hormonului de creștere poate fi crescut datorită scăderii clearence-ului si modificărilor de feedback hipotalamo-hipofizar.

Clearence-ul scăzut al isulinei este compensat la pacienții cu BRC de creșterea rezistenței la insulină ducând astfel la absența manifestărilor clinice sau a episoadelor de hipoglicemie.La diabetici însă aceste modificări duc la scăderea necesarului de insulină odată cu progresia bolii cronice de rinichi.

Dezechilibrele hormonilor sexuali sunt frecvente la pacienții renali cronici.La bărbați nivelul crecut al prolactinei e responsabil de apariția ginecomastiei și a disfuncției erectile.Nivelul testosteronului e scăzut,iar gonadotrofinele sunt crescute,sugerând o disfuncție testiculară.La femei sunt prezente modificări ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian,în ciuda nivelului normal de hormon luteinizant lipsește descărcarea ciclică ovulatorie,ducând la cicluri anovulatorii sau amenoree,iar nivelul crescut al prolactinei contibuie la prezența infertilității în populatia pacientelor cu boală renală cronică.

Anemia din cadrul bolii cronice de rinichi

Anemia este una din cele mai importante complicații ale bolii renale cronice,contribuind la reducerea calității vieții si fiind asociată cu numeroase efecte adverse.Înaintea introducerii eritropoietinei unmane recombinate pacienții dializati necesitau numeroase transfuzii de sânge,fiind astfel expuși riscului contactării virusurilor hepatitice.

Anemia începe să apară odată cu scăderea clearence-ului de creatinină sub 60ml/min și se datorează unei scăderi a productiei renale de eritropoietină și scurtării duratei de viață a hematiilor.Alți factori care contribuie la dezvoltarea deficitului eritrocitar sunt:hemoragiile repetate,mediul uremic,deficitul de fier consecutiv pierderilor prin hemodializă și inflamația cronică.Nivelul seric al trasferinei este și el scăzut la jumătate față de valorile normale,scăzând astfel capacitatea de trasport a fierului,observându-se și o scădere a capacității de eliberare a fierului din sistemul reticulo-endoplasmatic.

Statusul inflamator persistent din cadrul BCR și nivelurile crescute de citokine proinflamatorii precum interleukina 6 au fost asociate cu un răspuns scăzut al tratamentului cu eritropoietină.Citokinele proinflamatorii influențează producția maduvei hematogene și modifică metabolismul fierului.Mecanismele prin care inflamația întreține anemia din boala cronică de rinichi nu au fost pe deplin elucidate,totuși au fost descoperite noi molecule ce ar putea juca un rol important.Hepcidina,un peptid secretat de ficat,inhibă absorbția de fier,eliberarea acestuia din macrofage si mediază apariția anemiei din cadrul inflamației.

Tulburări ale metabolismului osos în boala cronică de rinichi

Modificările metabolismului osos se exprimă prin:

-anomalii biochimice reprezentate de hiperfostatemii,hipocalcemii,

asociate cu niveluri crescute de parathormon.

-afectări ale scheletului osos precum:fracturi,deformări,întârzierea

creșterii la copil.

-calcificări extrascheletice,mai ales cele vasculare contribuie la

creștera riscului cardiovascular.

-calcifilaxia caracterizață prin depozitarea calciului și a fosforului la

nivel subcutanat,cu formarea de noduli dureroși.

Modificările cardiovasculare în boala renală cronică

Principalele modificări ce interesează aparatul cardiovascular sunt:

-hipertrofia ventriculară stângă ca o adaptare la suprasolicitarea dată de

presiunea arterială crescută și de volumul sangvin mărit din cauza

retenției hidrosaline.

-insuficiența cardiacă,consecință a evoluției hipertrofiei ventriculare și a

bolii coronariene.

-ateroscleroza,favorizată de mediul uremic,de acțiunea cronică a

hipertensiunii arteriale și de calcificările vasculare datorate

modificărilor metabolismului fosfocalcic în cadrul bolii cronice

de rinichi.

-aritmiile cardiace,favorizate de valori electrolitice variabile,de boala

coronariană și de hipertrofia ventriculară stângă,aritmii care pot

sfârși prin moarte subită.

Atitudinea terapeutică în boala cronică de rinichi

Eforturile terapeutice vizează reducerea ritmului de degradare a funcțiilor renale prin depistarea și combaterea factorilor favorizanți progresiei bolii renale cronice,în vederea temporizării stadiului de insuficiență renală cronică terminală și a introducerii mijloacelor de substituție renală.

Principalele măsuri de încetinire a progresiei bolii cronice de rinichi sunt:

-terapia antihipertensivă,de preferat prin intermediul blocanților

sistemului renină-angiotensină-aldosteron și având ca valori

țintă <130/80 mmHg la pacienții cu proteinurie mai mică de

1g/24h și sub 125/75mmHg la pacieții cu proteinurie mai mare

de 1g/24h.

-restricția proteică s-a dovedit a scădea rata de declin a ratei de filtrare

glomerulară cu 29% concomitent cu creșterea ratei de

supraviețuire cu 41% dacă s-a redus aportul proteic cu

0,2g/kg corp/zi,recomandându-se astfel un aport proteic de

0,8g/kg corp/zi plus recuperarea pierderilor urinare la pacienții

cu proteinurie.

-reducerea aportului de sare la aproximativ 2-3g/zi și menținerea diurezei

la sub 2l deorece s-a observat că pacienții cu o diureză de peste

2,85l au prezentat o scădere a filtratului glomerular cu

1-1,5 ml/min mai mare față de cei cu diureza sub 2l.

-oprirea fumatului deoarece acesta accentuează leziunile renale prin

hiperfiltrare glomerulară,disfuncție endotelială și accentuarea

albuminuriei.

-terapia antiproteinurică untilizând:-IECA pentru efectele antiinflamatorii,

antiproliferative,antifibrotice intraglomerulare,reducând

proteinuria cu 35-45% și rata de progresie spre boală renală

cronică terminală cu aproximativ 30%.

-antagoniști receptori angiotensină II

pentru efectele nefroprotectoare și vasodilatatoare.

-antagoniștii aldosteronici reduc

proteinuria în asociere cu IECA ori ARA2,reduc glomerulo-

scleroza și fibroza tubulo-interstițială.

-inhibitori direcți de renină datorită

efectelor asupra activității reninei plasmatice și consecutiv

asupra nivelurilor de angiotensină II și aldosteron cu reducerea

tensiunii arteriale și a proteinuriei.

-vitamina D asociată celorlalte

mijloace farmacologice reduce suplimentar proteinuria,fibroza

glomerulară și tensiunea arterială.

-blocanții de calciu non-dihidropiridinici

reduc proteinuria independent de valorile tensionale.

-terapia hipolipemiantă pentru a preveni acumularea de lipoproteine la

nivelul mezangiului cu expansiunea acestuia și accentuarea

glomerulosclerozei,urmărindu-se o menținere sub 100mg/dl

a LDL-colesterolului.

-tratamentul anemiei prin administrare de fier,eritropoietină după corecția

deficitului de fier,având în vedere posibilele efecte nefavora-

bile precum creșterea tensiunii arteriale,accident vascular

cerebral și administrându-se cu prudență la pacienții neoplazici

ori cu antecedente de evenimente cerebrale ischemice.

-tratamentul hiperfostatemiei prin limitarea aportului de fosfor din

alimente precum:carne,ficat,lactate,fasole,alune,batoane de

cereale,aditivi alimentari ori bauturi racoritoare.Se pot utiliza

și chelatori de fosfor de felul sărurilor de calciu,carbonatului

de magneziu,sevelamer.

-menținerea în limite normale a calcemiei administrând preparate de

calciu în caz de hipocalcemie ori oprind administrarea de

vitamină D în caz de hipercalcemie.

-tratamentul hiperpartiroidismului secundar cu ajutorul vitaminei D care

inhibă secreția de parathormon,calcimimetice care cresc

sensibilitatea receptorilor de calciu de la nivel paratiroidian

chiar și în prezența unor niveluri crescute ale calciului seric,

inhibând astfel producția de PTH.În ultimă instanță se poate

apela la paratiroidectomie.

-tratamentul tulburărilor de coagulare prin scăderea toxinelor uremice

și utilizarea sulfatului de protamină în cazul necesității

utilizării heparinei.

-tratamentul pruritului recomandându-se controlul dezechilibrelor

fosfo-calcice,administrarea de creme emoliente,fototerapie,

ori antihistaminice.

-tratamentul manifestărilor neurologice de seama encefalopatiei uremice

se obține odată cu aportul dializei în eliminarea toxinelor

uremice.Corectarea anemiei ajută la îmbunătățirea cogniției,

iar analogii de vitamină D ori calcimimeticele ajută la

scăderea parathormonului,considerat posibilă neurotoxină.

Durerea neuropată poate fi ameliorată prin administrarea

antidepresivelor triciclice de felul amitriptilinei ori a

antiepilepticelor precum fenitoina,carbamazepina,cu

precauție în contextul unui clearence scăzut.

Polineuropatia periferică atrage atenția asupra necesității

introducerii terapiilor de substituție a funcției renale.

Terapii de substituție a funcției renale

Hemodializa

Definiție

De la apariția sa,în urmă cu aproximativ 50 de ani,hemodializa a făcut posibilă supraviețuirea a mai mult de 1 milion de pacienți cu afectare renală cronică din întreaga lume prin restabilirea homeostaziei intra și extracelulare.

În cadrul hemodializei sângele uremic este pus în contact prin intermediul unei membrane semipermeabile cu o soluție de dializă în interiorul unui dializor.Moleculele de apă și cele cu greutate moleculară mică vor putea trece prin porii membranei în timp de moleculele mari precum proteinele nu o vor face.Mecanismele prin care solviții sunt transportați prin membrana semipermeabilă sunt reprezentate de:

-difuziune adică tendința de dispersie a substanțelor dizolvate într-un

volum de solvent.Moleculele vor trece dintr-un compartiment în altul

în funcție de gradientul de concentrație și de permeabilitatea

membranei.

-ultrafiltrare care are loc atunci când apa sub acțiunea unei forțe

hidrostatice sau osmotice trece prin membrană.

Aparatul de dializă

Este compus din doua circuite care au ca scop aducerea sângelui și a dializatului la nivelul aparatului pentru ca difuzia și ultrafiltrarea să poată avea loc în interiorul dializorului.Aceste doua circuite sunt reprezentate de:

Circuitul sanguin extracorporeal compus din:

-abordul vascular care poate o fistulă arterio-venoasă,o proteză vasculară

arterio-venoasă ori un cateter venos central.

-tubulatura,adică linia arterială care duce la dializor și linia venoasă care

ajunge la pacient de la dializor.pe traiectul acestora sunt montate

monitoare de presiune și sisteme ce au rolul de a detecta și evita

pătrunderea aerului ori a cheagurilor de sânge în circuitul sangvin.

la acest nivel există și o pompă de heparină și dispozitive speciale

de unde se poate recolta sânge ori administra medicamente.

-pompa de sânge care asigură fluxul la nivelul circuitului,debitul fiind

modificabil în funcție de calitatea abordului vascular.pentru fistula

arterio venoasă debitul preferat este de 300ml/min,200-250 ml/min

pentru cateterul venos central.

-dializorul este dispozitivul la nivelul caruia sângele vine în contact prin

intermediul membranei semipermeabile cu dializatul.este compus

din doua compartimente unul sangvin și unul al soluției de dializă

separate de o membrană,fluxul celor două lichide fiind opus.

Circuitul dializatului compus din recipientele pentru soluția de dializă ce urmează

să intre în circuit,pompa dializatului,compartimentul soluției din

cadrul dializorului și recipientul cu substanța ieșită din

dializor.Dializatul este compus din apă intens purificată în care s-au

adăugat în concentrații ce pot fi individualizate sodiu,potasiu,calciu

bicarbonat,magneziu,clor și dextroză,fiind lipsit de toxinele care se

găsesc în sângele uremic.

Momentul inițierii

Există anumite situații clinice care necesită inițierea de urgență a hemodializei și anume: -pericardita sau pleurezia

-encefalopatia cu mioclonii,pareze,convulsii

-hemoragia clinic semnificativă datorată uremiei

-hiperhidratarea refractară la diuretice

-hipertensiune arterilă ce nu răspunde la medicația hipotensoare

-tulburări metabolice persistente de felul hiperpotasemiei,hipocalcemiei,acidozei

-greața și varsăturile ce nu permit alimentația

-malnutriția

Ghidurile indică o aplicare a hemodializei și în cazurile în care clearence-ul creatininei scade sub 15 ml/min,cu excepția cazurilor când pacientul este asimptomatic,are o greutate stabilă și nu este hiperhiratat.La pacienții vârstnici și cei diabetici tratamentul substitutiv ar trebui început mai devreme în timp ce la pacienții fără manifestări uremice se poate temporiza introducerea hemodializei până la un clearence al creatininei de 5-7 ml/min.Indicațiile paraclinice sunt reprezentate de valori ale creatininei serice de 8-10 mg/dl,ureea serica mai mare de 200mg/dl,hiperpotasemie severă cu valori mai mari de 6,5mmol/litru și acidoză metabolică severă cu valoare a pH-ului mai mică de 7,25.Alte indicații sunt reprezentate de intoxicațiile medicamentoase,hipercalcemie,hiperuricemie cât și de hiper ori hiponatremiile extreme ori alcaloza metabolică.

Ca regimuri mai frecvente de hemodializă există ședințe de 4 ore de 3 ori pe săptămână,hemodializa scurtă zilnică cu durata de 120 minute și hemodializa lungă nocturnă cu durata de 8-10 ore de 6-7 ori pe săptămână,ultima având ca avantaj,printre altele,un clearence al fosfatului echivalent sau chiar mai mare decât cel ingerat,fiind necesară uneori suplimentarea fosfatului din dializat.Alte tehnici de dializă sunt hemodializa lungă cu durată de 8 ore de 3 ori pe săptămână și hemodializa frecventă cu un program de 3 ore pe ședință,o zi da,o zi nu.

Eficiența dializei este monitorizată prin indici ai epurării ureei precum:rata de reducere a ureei care reprezintă un raport între valorile pre si post ședință de dializă a ureei sanguine urmărindu-se o reducere minimă de 65% și determinarea raportului Kt/V unde „K” este clearence-ul corectat al ureei,”t” reprezintă durata ședinței de dializă și „V” volumul total de apă din corp,fiind urmărit un raport minim de 1,2 și raport țintă de 1,4.

Condraindicații hemodializei pot fi reprezentate de insuficiența cardiaca repfractară,

afecțiuni valvulare protezate,SIDA în stadiul avansat,cancere avansate și tulburările psihice severe.

Complicații și supraviețuire

Ședințele de hemodializă la pacienții cu puține comorbidități se însoțesc rar de complicații acute intradialitice.Pacienții vârstnici și cu multiple afecțiuni cronice pot dezvolta complicații precum:

-Hipotensiune intradialitică

-Hipertensiune reactivă tranzitorie

-Crampe musculare

-Greață,vărsături,cefalee

-Dureri lombare,toracice

-Reacții anafilactice

-Aritmii cardiace

-Embolism aeric

-Hipoxemie intradialitică

Datele din Statele Unite au arătat o supraviețuire medie de 8 ani pentru pacienții cu vârsta între 40 și 45 de ani și de doar 4,5 ani pentru cei cu vârsta cuprinsă între 60 și 65 de ani.Pentru vârstnici aceste valori sunt comparabile cu cele ale pacienților cu cancer pulmonar,cauzele de deces principale fiind legate de patologia cardiovasculară,infecții,malnutriție și hemodializă inadecvată.Îmbunătățirea acestor valori poate fi facută printr-o dializă optimă,tratarea comorbidităților și asigurarea unei nutriții și a unui status hidric adecvat.

Dializa peritoneală

În România aproximativ 30% din pacienții dializați cronic sunt tratați prin dializă peritoneală,aceasta fiind o formă mai simplă și mai ieftină de dializă,având în primii 2-3 ani,perioadă după care eficiența peritoneului ca membrană de schimb scade,aceleași rezultate privind supraviețuirea și rata de spitalizare comparativ cu hemodializa.Dializa peritoneală,în forma ambulatorie continuă,permite un schimb de substanță și o ultrafiltrare mai puțin agresive,fiind din acest motiv preferată mai ales la pacienții vârstnici cu instabilitate hemodinamică.

Principiu

Membrana peritoneală reprezintă nivelul la care au loc schimburile între compartimentul sangui compus din capilarele care irigă peritoneul și lichidul de dializă peritoneală,introdus la nivelul cavității peritoneale printr-un cateter montat la nivelul peretelui abdominal anterior,vârful acestuia fiind la nivelul fundului de sac Douglas.Schimburile au loc prin difuziune,toxinele uremice și potasiul trecând din sânge în lichidul de dializă,iar glucoza,lactatul si calciul vor ajunge în sânge dinspre soluția de dializă.Alături de difuzie,ultrafiltrarea,dependentă de hiperosmolaritatea lichidului de dializă dată de glucoză,reprezintă a doua metodă prin care au loc schimburile de substanță la nivelul membranei peritoneale.

Dializa peritoneală poate fi continuă ambulatorie situație în care se introduc câte 2 litri de soluție în cavitatea peritoneală,soluție ce va fi schimbată tot la 4-6 ore,ultimul schimb fiind în timpul nopții ori poate fi ciclică atunci când un ciclor automat realizează două schimburi în timpul zilei și 3-4 schimburi nocturne.

Dializa peritoneală poate fi efectuată și intermitent câteva zile pe săptămână sau câteva ore pe zi,de obicei în cursul nopții.

Avantaje și dezavantaje

Comparativ cu hemodializa,dializa peritoneală prezintă următoarele avantaje:

-în primii ani datorită ultrafiltrării uniforme,continue se obține un control mai

bun al volemiei și al tensiunii arteriale;

-funcția renală reziduală este prezervată mai bine tot datorită stabilității

tensiunii arteriale și a volemiei,reducându-se astfel ischemia și hiper-

tensiunea glomerulară;

-lipsa pierderilor de sânge și o mai bună păstrare a funcției reziduale vor face

ca pacienții tratați prin dializă peritoneală să aibă nevoie de doze mai

mici de eritropoietină;

-riscul de infecții virale hematogene este mai redus;

-pacienții au mai multă libertate în organizarea timpului liber și a vieții

profesionale,crescând astfel calitatea vieții;

-nefiind necesară aparatură sofisticată,anticoagulare,supraveghere medicală în

timpul procedurii costurile dializei peritoneale vor fi mai reduse

comparativ cu cele ale hemodializei.

Dezavantajele dializei peritoneale comparativ cu hemodializa sunt:

-risc crescut de infecții peritoneale,ale orificiului sau tunelului subcutanat al

cateterului de dializă peritoneală;

-complicații metabolice precum:malnutriția proteică,dislipidemia,hiperglicemia

-degradarea în timp a membranei peritoneale cu reducerea capacității de

ultrafiltrare.

Indicații și contraindicații

Dializa peritoneală este singura opțiune pentru persoanele la care accesul vascular este dificil,preintă tromboze venoase extinse,cu ischemie avansată a extremităților ori celor cu numeroase fistule arterio-venoase în antecedente.Menținerea unui acces vascular la sugari sau la copii mici este dificilă,dializa peritoneală fiind preferată la această categorie de vârstă.De asemenea ea poate fi preferată de pacienți,mai ales dacă aceștia locuiesc la distanță mare de centrul de dializă sau au probleme de transport catre acest centru.

Contraindicațiile absolute sunt reprezentate de:

-imposibilitatea realizării abordului peritoneal;

-tulburări neuro-psihice severe;

-hernii și eventrații care impiedică o dializă eficientă și cresc riscul de infecții

-aderențe extinse post intervenții chirurgicale;

-intervenții chirurgicale recente care au necesitat anastomoze intestinale ori

plasarea de tuburi de dren.

Alte cotraindicații pot fi date de:

-infecții ale peretelui abdominal și ale pielii care ar putea contamina orificiul de

ieșire al cateterului ori tunelul subcutanat;

-pacienți cu malnutriție severă datorită riscului crescut de agravare a stării de

nutriție prin pierderile de proteine în dializat;

-obezitatea morbidă îngreunează plasarea cateterului și vindecarea în urma

operației,de asemenea e nevoie de o cantitate mare de dializat pentru a

se reuși o dializă eficientă care poate agrava problemele respiratorii,

metabolice ori digestive la acești pacienți;

-sarcina,bolile respiratorii cronice,rinichi polichistici giganți și discopatiile

lombare pot limita utilizarea dializei peritoneale datorită toleranței scăzute

la volumul de lichid de dializă întrodus intraperitoneal;

-diverticulita,bolile inflamatorii intestinale,afecțiunile inschemice intestinale și

abcesele intraperitoneale se pot complica cu un episod de peritonită;

-refuzul,lipsa de complianță,ocupația sau stilul de viață pot de asemenea influența

negativ implementarea și menținerea dializei peritoneale ca mijloc de

substituție a funcției renale.

Modalitatea de dializă poate fi schimbată de la cea peritoneală la hemodializă dacă:

-se pierde funcția renală reziduală;

-există episoade repetate de peritonită;

-se produce scleroza peritoneală cu scăderea eficienței dializei;

-există un control insuficient al malnutriției și simptomelor uremice;

-hipertrigliceridemia este severă;

-există complicații mecanice ale accesului peritoneal.

Complicații

Peritonitele reprezintă principala cauză de eșec a dializei peritoneale,incidența lor fiind de un episod la 1,5-2 ani.Agenții etiologici incriminați sunt în procent de 90% reprezentați de bacterii precum stafilococ,colibacili,Klebsiella,existând și peritonite fungice ori cu infectare micobacteriană.Agenții etiologici pot patrunde în cavitatea peritoneală prin calea transluminală de pe mâinile pacienților,ale personalului sau din atmosferă odată cu efectuarea schimburilor de dializă;prin calea periluminală microorganismele pot patrunde atunci când nu există o etanșeitate perfectă între cateter și tegument,iar transluminal se poate produce o infectare în cazul constipațiilor,bolilor inflamatorii intestinale sau a diverticulozei colice,leziunile intestinale responsabile de transmiterea patogenilor putând fi datorate și în urma implantării cateterului.Diagnosticul de peritonită trebuie suspectat ori de câte ori pacientul prezintă dureri abdominale,febră,

grețuri,vărsături,diaree iar lichidul de dializă este tulbure,confirmarea făcându-se prin evidențierea la examenul microscopic a mai mult de 100 leucocite pe milimetru cub din care mai mult de 50% sunt neutrofile.Pe lângă antibioterapie se adaugă heparina în soluția de dializă peritoneală pentru a evita formarea membranelor de fibrină care ar putea duce la aderențe ale cavității peritoneale saula obstruarea cateterului de dializă.

Infecția tunelului subcutanat sau a orificiului de ieșire a cateterului este dată cel mai frecvent de stafilococul aureus,fiind importantă depistarea persoanelor purtătoare nazale de stafilococ și eradicarea stării de purtător.Infecția se manifestă prin tumefiere,durere,

creșterea locală a temperaturii ori apariția secrețiilor purulente.Se va urmări o îngrijire locală atentă și respectarea regulilor de asepsie și antisepsie cât și o fixare bună a cateterului la peretele abdominl pentu a preveni infecția la acest nivel.

Complicațiile mecanice sunt reprezentate de:hernii,scurgeri ale lichidului de dializă peritoneală la nivelul peretelui abdominal sau pe lângă cateterul de dializă,edemul genital,durerile lombare ori dezvoltarea unui hidrotorace.

Complicațiile metabolice sunt date de:tulburări ale metabolismului glucidic odată cu absorbția glucozei din dializat,ajungându-se la niveluri ale glicemiei de chiar si 300-400 mg/dl la pacienții diabetici;tulburări ale metabolismului lipidic precum creșterea trigliceridelor,colesterolului total și a LDL colesterolului și scăderea HDL colesterolului.Factorii cei mai importanți responsabili de aceste creșteri sunt absobția glucozei din dializat cu stimularea lipogenezei de novo și insulinorezistența care determină creștera fluxului de acizi grași liberi către ficat de unde vor fi încorporați la nivelul lipoproteinelor cu densitate foarte mică;pierderile proteice sunt prezente la fiecare drenaj al dializatului,fiind în medie de 5-15g/zi putându-se ajunge și la pierderi de 30g/zi în cazul unei peritonite.Malnutriția proteică este susținută și de discomfortul abdominal dat de prezența cateterului și a lichidului de dializă care afectează apetitul alimentar și determină tulburări ale evacuării gastrice și ale motilității intestinale.

Pierderea capacității de ultrafiltrare a peritoneului survine după câțiva ani și este consecința caracteristicilor nefiziologice ale soluțiilor de dializă precum:ph-ul acid,

hiperosmolaritatea,concentrația crescută de glucoză și de produși de degradare ai glucozei,prezența lactatului,toți acești factori fiind incriminați în producerea unei inflamații peritoneale cronice cu alterări structurale intestițiale,vasculare și mezoteliale și evoluție spre scleroză peritoneală,reducându-se astfel capacitatea funcțională a membranei peritoneale.