Boala Cushing – Aspecte Hormonale Si Chirurgicale

Scopul lucrării

Deși au trecut peste 80 de ani de când Harvey Cushing a făcut prima descriere a unui sindrom cu obezitate, hipertricoză și amenoree, boala Cushing rămâne încă un subiect mult controversat în ceea ce privește etiologia, diagnosticul diferențial și mai ales abordarea terapeutică.

Lucrarea de față urmărește evaluarea aspectelor clinice, a metodelor de diagnostic paraclinic (de laborator și imagistic) și a implicațiilor terapeutice în această afecțiune.

Ipoteza de lucru

În boala Cushing, principalul mecanism de reglare, reprezentat de feed-back-ul hormonilor corticoizi, este prezent, dar are sensibilitate redusă. Acest fapt determină o hipertonie a axului hipotalamo-hipofizo-CSR, exprimată prin exagerarea secreției corticoide și prin hiperplazia bilaterală difuză a SR. În timp SR astfel modificate pot suferi transformări micro/macroadenomatoase ce atrag după sine o autonomie funcțională parțială/totală față de acțiunea ACTH hipofizar.

În acest studiu se pleacă de la ipoteza că pentru fiecare caz, tratamentul trebuie individualizat și adresat etajului preponderent responsabil din punct de vedere patogenic de modificările apărute. Astfel, în cazul bolii Cushing cu hiperplazie SR simplă, prima inițiativă terapeutică trebuie adresată etajului hipofizar. Excepție fac doar cazurile cu etiologie hipotalamică sau la care a apărut deja transformarea adenomatoasă a SR. În acest caz, tratamentul trebuie adresat în primul rând etajului suprarenal, dar poate fi utilă și combinarea cu metode hipofizare.

Pornind de la această ipoteză, am studiat eficiența diferitelor metode de tratament în corelație cu justificarea lor patogenică.

I. Partea generală

I. 1. Embriologia, anatomia și histologia corticosuprarenalelor

Embriologia

Corticosuprarenala are două componente: cortexul și medulara.

Origine:

Cortexul se dezvoltă din celulele mezodermale în timp ce medulara are origine ectodermală.

La embrionul de 4 săptămâni celulele mezoteliale situate între rădăcinile mezenterului și locul de formare al gonadelor începe să prolifereze și să invadeze țesutul mezenchimatos în jur. Ele se diferențiază într-o masă compactă epitelială acidofilă care pierde contactul cu epiteliul celomic și formează cortexul fetal al glandelor suprarenale.

În săptămâna a 8-a, glandele suprarenale fetale vin în contact cu polul superior renal. În luna a 3-a, epiteliul celomic proliferează din nou și un nou val de celule mezoteliale migrează în mezenchimul din jur. Aceste celule înconjoară cortexul fetal și formează cortexul definitiv al glandei suprarenale.

În ultimile luni ale vieții intrauterine cortexul fetal începe să regreseze.

La noul născut atrofia cortexului fetal se produce rapid cu excepția stratului de celule cele mai îndepărtate care vor intra în componența zonei reticulare a cortexului definitiv. La naștere, glandele suprarenale sunt foarte mari volumul lor fiind 1/3 din volumul rinichiului. La adult mărimea lor este numai aproximativ 1/30 din cea a rinichiului.

Anatomia corticosuprarenalei

La adult glandele suprarenale cântăresc fiecare 3 – 5 g.

Ele sunt situate retroperitoneal, în regiunea superomedială a rinichiului în

dreptul vertebrelor T1 – L1 înconjurate de țesut adipos și o capsulă fibroasă groasă.

Spre deosebire de rinichi glandele suprarenale nu se deplasează în timpul respirației sau la schimbarea poziției. Glanda suprarenală dreaptă are formă piramidală cu baza spre rinichi și porțiunea sa medială se proiectează spre vena cavă inferioară. În partea posterioară vine în contact cu diafragmul, iar în partea anterioară direct cu lobul drept al ficatului, cu peretele dorsal al venei cave și cu peritoneul.

Suprarenala stângă este de formă semilunară și mai aplatizată, anterior este în contact strâns cu artera splenică, cu peritoneul și cu pancreasul. Posterior vine în contact cu diafragmul.

Vascularizația: Arterele superioare suprarenale provin din artera frenică, arterele suprarenale mijlocii direct din aortă, iar arterele inferioare ale suprarenalei provin din arterele renale. Vena suprarenală stângă se varsă în vena renala stângă, iar vena suprarenală dreaptă se varsă direct în vena cavă inferioară.

Câteva vase limfatice ies din medulara suprarenalei; ele urmează traiectul venelor și se varsă în ganglionii limfatici adiacenți. Cortexul conține foarte puține vase limfatice.

Inervația: Fibrele nervoase simpatice preganglionare sunt ramuri ale nervilor splahnici toracici și lombari, iar cele parasimpatice din ramul celiac al trunchiului vagal posterior.

Fibrele nervoase post-ganglionare se duc la peretele vaselor sanguine.

Histologie

Cortexul suprarenal constituie aproximativ 90% din volumul total al glandei și este compus din 3 zone concentrice, ușor de deosebit.

Zona glomerulată: subțire, adiacentă la capsula de organ este formată din grupe de celule epiteliale mici.

Zona fasciculată: este cea mai largă zonă a corticalei, are coloane de celule care se continuă cu celulele din zona glomerulară. Sunt celule poligonale ce formează cordoane lungi de 1-2 celule aranjate radial spre capsula organului. Coloanele sunt separate de fibre reticulare și capilare sinusoide. Membrana celulelor adiacente epiteliale formează gap-joncțiuni.

Zona reticulată: adiacenta medularei, constă dintr-o rețea de celule epiteliale cu formă și dimensiuni variabile. Între grupele celulare se pot distinge celule clare și întunecate conținând pigment brun și granulații lipidice.

Glanda suprarenală este înconjurată de capsula groasă din țesut colagen care se extinde trabecular în cortex. Capsula suprarenalei conține un plex arterial bogat provenind din artera suprarenală superioară. Arterele corticale ieșite din acest plex se ramifică în capilare sinusoide care înconjoară grupe și coloane de celule parenchimatoase corticale. Puține artere penetrează și irigă medulara suprarenalei.

Capsula și trabeculele suprarenale au câteva vase limfatice și un plex nervos. Aceasta include un număr foarte mare de fibre preganglionare și câteva celule simpatice ganglionare. Ramurile plexului nervos penetrează către cortexul trabecular și se termină în medulară.

I. 2. Fiziologia corticosuprarenalelor

I.2.1. Bazele biochimice ale steroidogenezei

– chimia hormonilor adrenali (steran, nucleul pregnanic, androstanic, estranic).

Hormonii corticosuprarenalieni posedă ca structură de bază nucleul ciclopentano-perhidro-fenantrenic cu 19 atomi de carbon.

Fig.1

Din acest nucleu derivă 3 structuri ce reprezintă nucleii specifici ai diferitelor grupe de hormoni sterolici:

1- nucleul pregnanic are un total de 21 atomi de carbon. La C17 este prezent un lanț de doi atomi de carbon. Întră în structura gluco și mineralocorticoizilor.

Fig.2 Nucleul pregnanic

2- nucleul androstanic are un total de 19 atomi de carbon. Intră în structura androgenilor.

Fig. 3 Nucleul androstanic

3 – nucleul estranic are un total de 18 atomi de carbon prezentând la nivelul inelului A un nucleu aromatic (3 duble legături). Intră în structura estrogenilor.

Fig.4 Nucleu estranic

Biosinteza hormonilor steroidieni – pornește de la colesterol, un compus cu 27 atomi carbon care provine atât prin sinteza la nivel corticosuprarenal cât mai ales prin captarea LDL sau HDL circulante.

În ceea ce privește enzimele steroidogenezei trebuie menționat că majoritatea sunt oxigenaze P- 450 cu excepția 3 hidroxisteroid-dehidrogenazei și a izomerazei. Acest bagaj enzimatic nu este uniform reprezentat la nivelul celor trei zone ale corticosuprarenalelor. Apar astfel diferențe cantitative și calitative importante în ceea ce privește produsul glomerularei care va genera mineralocorticoizii, fasciculatei ce va sintetiza glucocorticoizii și reticulatei ce va genera hormoni steroizi.

Prima etapă constă în conversia colesterolului în – pregnenolon.

Este etapa limitantă a biosintezei adrenale și locul major de acțiune a ACTH-ului. Are loc la nivel mitocondrial și implică două hidrolizări și clivarea lanțului lateral al moleculei de colesterol.

O singură enzimă din familia citocrom P- 450 oxigenazelor este implicată în aceasta clivare (20-22 desmolaza).

La nivelul glomerularei pregnenolonul sub acțiunea 3 – ol dehidrogenazei și a izomutazei se transformă în progesteron care sub controlul 21-hidroxilazei formează deoxicorticosteronul (DOC), iar acesta sub acțiunea 11- hidroxilazei formează corticosteronul.

Ultimele două etape sunt formarea 18-hidroxicorticosteronului și a aldosteronului sub acțiunea a două metiloxidaze (enzima P 450 – C11).

La nivelul fasciculatei se formează succesiv 17 – hidroxi-pregnenolonul sub acțiunea 17 – hidroxilazei, apoi 17- -hidroxi – progesteronul sub acțiunea 3 dehidrogenazei și izomerazei, 11-deoxicortizolul sub acțiunea 21-hidroxilazei și cortizolul sub acțiunea 11 – hidroxilazei. Activitatea 17 – hidroxilazei se desfășoară la nivelul reticulului endoplasmic neted, cea a 11 – hidroxilazei la nivelul mitocondrial.

La nivelul reticulatei sub acțiunea 17 – hidroxilazei se formează 17 – -hidroxipregnenolonul și 17 – -hidroxi-progesteronul. Sub acțiunea 17 – 20 liazei (17 – hidroxisteroid dehidrogenaza), 17 hidropregnenolonul se transformă în dehidroepiandrosteron (DHEA), iar 17 -hidroxi progesteronul în androstendion.

DHEA se poate transforma în androstendion sub acțiunea 3 – ol dehidrogenaza și izomutazei. Sub acțiunea unei sulfokinaze, DHEA este convertit în DHEA – sulfat.

Figura 5 – Biosinteza steroizilor în zona glomerulară, fasciculată și

reticulată a cortexului suprarenal

Zonei glomerulare îi lipsește 17- – hidroxilaza și deci îi lipsește capacitatea de a forma 17- – progesteron și de aceea zona glomerulară nu poate sintetiza cortizol. În loc de cortizol ea formează corticosteronul și asupra acestui steroid acționează 18 – hidroxilaza pentru a forma 18 – hidrocorticosteronul și apoi acționează 18 – hidroxisteroid – dehidrogenaza pentru a forma aldosteronul. 18 – hidroxisteroid – dehidrogenaza este găsită numai în zona glomerulara și deci numai în această zonă are capacitatea de a sintetiza aldosterona.

De menționat că DOC poate fi sintetizat în toate zonele cortexului adrenal, dar poate proveni și prin conversia extraadrenala a progesteronului. Această cale metabolică poate avea o mare importanță în anumite împrejurări precum sarcina și faza luteală a ciclului menstrual.

Corticosuprarenala sintetizează de asemenea și alți steroizi cu activitate mineralocorticoidă cum sunt 19 – hidroxiandrostendionul, prin hidroxilarea androstendionului, 19 – nor – corticosteron, 19 – oxocortisol, 18 – hidroxicortizol și 18 – hidroxicorticosteron.

În ceea ce privește androgenii corticosuprarenali majoritari sunt DHEA-S și DHEA. Androstendionul, compus cu activitate androgenică slabă poate fi convertit în testosteron într-o mică măsură la nivelul corticosuprarenalei și în proporție mai mare în țesuturile periferice. DHEA – S circulant provine din corticosuprarenală în proporție de 90 % la femeie, iar androstendionul în proporție de 50 %. Procentele sunt ceva mai mari la bărbat.

Corticosuprarenalele sintetizează cantități mici de estrona și estradiol.

Mecanismul cunoscut de a fi operativ în țesutul gonadal, lucrează asemănător în suprarenală cu conversia enzimatică a androstendionului la derivatul 19 – hidroxi apoi clivajul grupului hidroximetil angular care duce la un steroid cu 18 atomi de carbon, cu un inel fenolic A, structura de bază a estrogenilor naturali. Pe de altă parte androgenii adrenali pot servi ca substrat al formării de estrogeni la nivelul țesuturilor periferice – precum țesut adipos, folicul pilos, țesut mamar.

În condiții normale transformarea enzimatică a pregnenolonului la cortizol, corticosteron, aldosteron și dehidroepiandrosteron apare așa rapid încât numai acești produși acumulați în cantități suficiente pot da în final o secreție este uniform reprezentat la nivelul celor trei zone ale corticosuprarenalelor. Apar astfel diferențe cantitative și calitative importante în ceea ce privește produsul glomerularei care va genera mineralocorticoizii, fasciculatei ce va sintetiza glucocorticoizii și reticulatei ce va genera hormoni steroizi.

Prima etapă constă în conversia colesterolului în – pregnenolon.

Este etapa limitantă a biosintezei adrenale și locul major de acțiune a ACTH-ului. Are loc la nivel mitocondrial și implică două hidrolizări și clivarea lanțului lateral al moleculei de colesterol.

O singură enzimă din familia citocrom P- 450 oxigenazelor este implicată în aceasta clivare (20-22 desmolaza).

La nivelul glomerularei pregnenolonul sub acțiunea 3 – ol dehidrogenazei și a izomutazei se transformă în progesteron care sub controlul 21-hidroxilazei formează deoxicorticosteronul (DOC), iar acesta sub acțiunea 11- hidroxilazei formează corticosteronul.

Ultimele două etape sunt formarea 18-hidroxicorticosteronului și a aldosteronului sub acțiunea a două metiloxidaze (enzima P 450 – C11).

La nivelul fasciculatei se formează succesiv 17 – hidroxi-pregnenolonul sub acțiunea 17 – hidroxilazei, apoi 17- -hidroxi – progesteronul sub acțiunea 3 dehidrogenazei și izomerazei, 11-deoxicortizolul sub acțiunea 21-hidroxilazei și cortizolul sub acțiunea 11 – hidroxilazei. Activitatea 17 – hidroxilazei se desfășoară la nivelul reticulului endoplasmic neted, cea a 11 – hidroxilazei la nivelul mitocondrial.

La nivelul reticulatei sub acțiunea 17 – hidroxilazei se formează 17 – -hidroxipregnenolonul și 17 – -hidroxi-progesteronul. Sub acțiunea 17 – 20 liazei (17 – hidroxisteroid dehidrogenaza), 17 hidropregnenolonul se transformă în dehidroepiandrosteron (DHEA), iar 17 -hidroxi progesteronul în androstendion.

DHEA se poate transforma în androstendion sub acțiunea 3 – ol dehidrogenaza și izomutazei. Sub acțiunea unei sulfokinaze, DHEA este convertit în DHEA – sulfat.

Figura 5 – Biosinteza steroizilor în zona glomerulară, fasciculată și

reticulată a cortexului suprarenal

Zonei glomerulare îi lipsește 17- – hidroxilaza și deci îi lipsește capacitatea de a forma 17- – progesteron și de aceea zona glomerulară nu poate sintetiza cortizol. În loc de cortizol ea formează corticosteronul și asupra acestui steroid acționează 18 – hidroxilaza pentru a forma 18 – hidrocorticosteronul și apoi acționează 18 – hidroxisteroid – dehidrogenaza pentru a forma aldosteronul. 18 – hidroxisteroid – dehidrogenaza este găsită numai în zona glomerulara și deci numai în această zonă are capacitatea de a sintetiza aldosterona.

De menționat că DOC poate fi sintetizat în toate zonele cortexului adrenal, dar poate proveni și prin conversia extraadrenala a progesteronului. Această cale metabolică poate avea o mare importanță în anumite împrejurări precum sarcina și faza luteală a ciclului menstrual.

Corticosuprarenala sintetizează de asemenea și alți steroizi cu activitate mineralocorticoidă cum sunt 19 – hidroxiandrostendionul, prin hidroxilarea androstendionului, 19 – nor – corticosteron, 19 – oxocortisol, 18 – hidroxicortizol și 18 – hidroxicorticosteron.

În ceea ce privește androgenii corticosuprarenali majoritari sunt DHEA-S și DHEA. Androstendionul, compus cu activitate androgenică slabă poate fi convertit în testosteron într-o mică măsură la nivelul corticosuprarenalei și în proporție mai mare în țesuturile periferice. DHEA – S circulant provine din corticosuprarenală în proporție de 90 % la femeie, iar androstendionul în proporție de 50 %. Procentele sunt ceva mai mari la bărbat.

Corticosuprarenalele sintetizează cantități mici de estrona și estradiol.

Mecanismul cunoscut de a fi operativ în țesutul gonadal, lucrează asemănător în suprarenală cu conversia enzimatică a androstendionului la derivatul 19 – hidroxi apoi clivajul grupului hidroximetil angular care duce la un steroid cu 18 atomi de carbon, cu un inel fenolic A, structura de bază a estrogenilor naturali. Pe de altă parte androgenii adrenali pot servi ca substrat al formării de estrogeni la nivelul țesuturilor periferice – precum țesut adipos, folicul pilos, țesut mamar.

În condiții normale transformarea enzimatică a pregnenolonului la cortizol, corticosteron, aldosteron și dehidroepiandrosteron apare așa rapid încât numai acești produși acumulați în cantități suficiente pot da în final o secreție fiziologică importantă.

Circulația sanguină a hormonilor corticosuprarenali

Cortizolul circulă în cea mai mare parte legat de proteinele plasmatice.

Timpul său de înjumătățire (70 – 90 minute) este strâns legat de gradul legării plasmatice și rata inactivării sale metabolice.

În condiții bazale, sub 10 % din cortizolul circulant este liber. Aproximativ 75 % este legat de CBG ( corticosteroid binding – globulin sau transcortina), restul fiind legat de albumină.

CBG este o proteină produsă în cea mai mare cantitate la nivel hepatic. Estrogenii stimulează sinteza de CBG. Astfel, în timpul sarcinii, nivelul CBG crește progresiv atingând valori duble în trimestrul al III – lea. În timpul tratamentelor cu estrogeni CBG crește până la valori maxime după 3-5 zile de tratament, valorile revenind la normal 2 -3 săptămâni după oprirea tratamentului. Hormonii tiroidieni stimulează de asemenea sinteza CBG. Valorile CBG pot fi crescute în diabet zaharat unele boli genetice, afecțiuni hematologice și scăzute în boli hepatice severe (producție scăzută de proteine), mielom multiplu, obezitate, sindrom nefrotic (pierdere urinară de proteine).

S-au descris familii cu absență genetică a transcortinei și cu nivele scăzute de cortizol, însă asimptomatice clinic.

Majoritatea steroidului legat de CBG este cortizolul. Excepție este trimestrul 3 de sarcină, când progesteronul crescut reprezintă aproximativ 25 % din steroidul legat de CBG. De asemenea, în sindromul adrenogenital alți steroizi pot ocupa CBG într-o măsură importantă, precum corticosteronul, 17 – hidroxiprogesteronul, progesteronul, 11 – deoxicortizolul, DOC, 21 – deoxicortizolul.

Majoritatea glucocorticoizilor utilizați în terapeutică au o slabă afinitate pentru CBG, legându-se într-o cantitate neglijabilă. Este cazul prednisonului și cortizolului, care prin convertire în prednisolon și respectiv cortizol își cresc însă afinitatea de legare.

CBG servește ca un rezervor de cortizol protejându-l de inactivare. În hipercorticism, hipersecreția cortizolului depășește capacitatea de legare a transcortinei cu creșterea proporției de cortizol liber. Acesta este mai rapid excretat în urină decât cel legat de proteine, pacienții cu sindrom Cushing având nivele crescute de cortizol urinar.

În ceea ce privește albumina, ea are o capacitate mare de a lega cortizolul (de peste 1000 de ori mai mare decât CBG) dar o afinitate mult mai mică. Glucocorticoizii sintetici se leagă de albumină cu o afinitate similară sau chiar crescută comparativ cu cortizolul.

Aldosteronul plasmatic este legat slab și în proporție de aproximativ 60 % de proteinele plasmatice, incluzând albumina și CBG. Deși concentrațiile mari de cortizol pot scădea legarea plasmatică totală a aldosteronului, procentul de aldosteron liber rămâne relativ invariabil în ciuda variațiilor mari ale acestor steroizi. DOC – ul circulă într-o mare proporție legat de proteinele plasmatice, aproximativ 97 % – 60 % de albumina și 36 % de CBG.

Androgenii adrenali, DHEA, DHEA -S și androstendionul sunt legați în cea mai mare parte de proteinele plasmatice, în special albumina.

Aproximativ 98% din testosteronul circulant este legat de albumină și SHBG (sex hormones – binding – globuline), a cărei concentrație plasmatică este crescută de estrogeni (precum în sarcină), de hormonii tiroidieni și scăzută de testosteron și în acromegalie.

Metabolismul steroizilor corticosuprarenali

În general, ei suferă o serie de modificări enzimatice ce îi transformă în compuși inactivi și cu hidrosolubilitate mare. Aceste modificări duc în mare la conversia unor grupări cetonice puțin polare în grupări hidroxil, și a grupărilor C – 21 în forme de acid. Grupările hidroxil sunt ulterior conjugate cu acid glucuronic sau sulfuric formând compuși cu hidrosolubilitate și mai mare, fiind excretați prin urină.

Organul major de metabolizare a steroizilor este ficatul deși majoritatea țesuturilor, inclusiv suprarenala, metabolizează într-o oarecare măsură acești steroizi. În timpul sarcinii, placenta are un rol important. Rinichiul este responsabil de excreția a peste 90 % din metaboliții steroizi restul fiind eliberați în intestin.

În ceea ce privește metabolismul cortizolului, studiile efectuate cu hormon marcat au demonstrat apariția în urină a radioactivității în proporție de 70 % în primele 24 ore și peste 90 % până la 72 ore. Aproximativ 3% din radioactivitate a fost detectată în fecale. Majoritatea compușilor radioactivi sunt metaboliți ai cortizolului, sub 1 % fiind sub formă de cortizol nemodificat.

Metabolismul cortizolului se poate desfășura pe mai multe căi, sub acțiunea mai multor enzime.

Cea mai importantă reacție inițiată este reducerea dublei legături 4 – 5 din nucleul A de către două reductaze reacție ireversibilă ce inactivează molecula și duce la formarea dihidrocortizolului: 5 și 5 hidrocortizolul, în funcție de orientarea hidrogenului (proporția / = 5 / 1). Dihidrocortizolul este rapid convertit de catre o 3 – hidroxisteroid -dehidrogenaza în tetrahidrocortizol.

Cortizolul poate suferi o oxidare la grupul 11 – hidroxil, cu transformarea lui în grup cetona și formarea consecutivă de cortizon. Această reacție nu mai apare după reducerea nucleului A. Ea este crescută în hipertiroidism și la făt.

Cortizonul este metabolizat ulterior în același mod ca și contizolul, via dihidroderivat la tetrahidroderivat

Este posibilă, dar într-o măsură mult mai mică, reducerea grupului cetonic C 20 al cortizolului și cortizonului, cu formarea de 20 – hidroxi cortizol, respectiv cortizon și în final de tetrahidroderivați.

Prin oxidare la C – 21 se pot forma acizii cartolici și cortolonici. Conversia la derivați tip acid crește și mai mult hidrosolubilitatea.

O mică parte a cortizolului este metabolizat prin hidroxilare în poziția 6 -hidroxicolesterol. Această reacție poate fi importantă la copii cu mecanisme de esterificare incomplet dezvoltate, în unele stări patologice și după fenobarbital. Este posibilă și hidroxilarea în poziție 6.

În mică măsură, cortizolul poate suferi o clivare oxidativă la C17, sub acțiunea unei 17 – 20 desmolaze, cu formare de 17 – cetosteroizi 11 – oxigenați.

Aproximativ 96 % din metaboliții C19 și C21 ai cortizolului și cortizonului sunt excretați sub forme conjugate: 60 – 70 % sub formă de glucuronați prin conjugarea grupării 3 – hidroxil cu acid glucuronic sub acțiunea glucuronil transferazei hepatice, iar restul sub formă de sulfați, reacții de conjugare interesând hidroxilul C21.

Metabolismul corticosteronului, 11 – deoxicortizonului și DOC – ului este în general similar cu cel al cortizolului, cu mici deosebiri. De exemplu, corticosteronul este transformat într-o mult mai mare măsură sub formă de 21 – conjugat, nu există metaboliți C19 și o cantitate mai mare de metaboliți sunt eliminați în intestin ca și metaboliții DOC – ului (aproximativ 50 % ajung în intestin).

Aldosteronul are un turn over rapid, cu un timp de înjumătățire 15 minute, fiind complet metabolizat la primul pasaj hepatic; sub 0,5% apare liber urinar. Aproximativ 35% din aldosteron este excretat ca tetrahidroaldosteron glucuronid, prin coniugarea tetrahidroderivatului cu acidul glucuronic cu hidroxilul din poziția 3. Până la 20 % apare sub formă de glucuronid, cu interesarea hidroxilului din pozitia 18. Acest metabolit este numit conjugat acid – labil, întrucât eliberează aldosteron prin hidroliza, fapt folosit în clinică pentru dozarea aldosteronului urinar.

Restul aldosteronului este metabolizat într-o serie de compuși precum acidul carboxilic, metaboliți hidroxilați și 21 – deoxitetrahidroaldosteron. Acesta din urmă este probabil produs în intestin din tetrahidroaldosteronul excretat biliar, reabsorbit și eliminat urinar.

În ceea ce privește androgenii adrenali, ei sunt eliminați predominant urinar sub formă de derivați conjugați, o mică parte fiind eliminați în intestin. Androstendionul este metabolizat la primul pasaj hepatic în proporție de peste 80 %, iar testosteronul numai 44 %.

DHEA e în principal conjugat cu acid sulfuric. DHEA-sulfat e legat de o proteină plasmatică, el nu este rapid excretat și circulă în concentrații mari. DHEA este principalul precursor al 17 – ceto urinari.

DHIEA -S poate fi metabolizat fie prin hidroxilare în pozițiile 7 și 16, fie prin reducerea grupului cetonic C17 și transformarea lui în grupare hidroxil (androstendiol și respectiv androstendiol – sulfat), fie prin transformarea în androstendion (sub acțiunea 3 – ol dehidrogenazei și izomutazei).

Androstendiolul este metabolizat în mare măsură aproximativ 80%, la primul pasaj hepatic, în principal prin reducerea dublei legături 4 – 5, iar prin 17 reducerea generează androstandiol și respectiv etiocolandiol.

Androstendionul este de asemenea convertit în testosteron (predominant în țesuturile extrahepatice), iar acesta în dihidrotestosteron, în țesuturile țintă pentru androgeni. Acesta din urmă este inactivat reversibil, în principal prin 3 reducere în 3 androstandiol în măsură mult mai mică este 17 – oxidat, cu formare de 5 androstandion. Ambii acești compuși pot fi transformați în androsteron.

Toți acești metaboliți sunt în final conjugați cu acid glucuronic dar mai ales cu acid sulfuric (predominant în poziția 3). Derivații sulfați au un timp de înjumătățire mai lung decât glucuronații, posibil datorită legării mai crescute de proteinele plasmatice și filtrării renale mai reduse.

Deși ficatul e locul major de metabolizare a corticoizilor, s-a arătat posibilitatea producerii unor reacții de oxidoreducere (pozițiile 3, 11, 17, 20 ale moleculei) și în piele, mușchi, intestin, fibroblaste, limfocite.

Figura 6 – Treptele de metabolizare a cortizolului de către ficat și

excreția metaboliților de către rinichi

I.2.2. Acțiunea glucocorticoizilor

Acțiuni pe metabolismul intermediar

Metabolismul glucidic

Glucocorticoizii în exces determină creșterea producției hepatice de glucoză și glicogen și scăderea captării și utilizării periferice a glucozei, de unde tendința la hiperglicemie și scăderea toleranței la glucoză.

Astfel, excesul de glucocorticoizi la un individ nediabetic este contracarat de insulina crescută mentinând glicemia în limite normale deși toleranța la glucide este scăzută. La un pacient diabetic cu rezerve inadecvate de glucoză, glucocorticoizii în exces accentuează intoleranța la glucoză cu creșterea necesarului de insulină.

Gluconeogeneza hepatică este crescută consecutiv stimulării fosfoenolpiruvatkinazei (PEPCK) și glucozo-6-fosfatazei dar și consecutiv efectului permisiv pentru alți hormoni gluconeogenetici, precum glucagonul și catecolaminele.

De asemenea, glucocorticoizii stimulează eliberarea din țesuturile periferice de compuși ce servesc ca substrat al gluconeogenezei.

În același timp glucocorticoizii cresc eliberarea de glicerol din adipocite și de lactat din miocite, acesta din urmă prin stimularea actiunilor glicogenolitice ale catecolaminelor. Acizii grași liberi eliberați prin lipoliza nu contribuie direct la creșterea gluconeogenezei, dar pot furniza suportul energetic pentru acesta creând alte substrate ce pot fi precursori ai glucozei.

Glucocorticoizii influențează complex eliberarea și acțiunea insulinei. Ca efect rapid (una sau mai mute zile) excesul lor induce nivele bazale și stimulate crescute de insulină iar ca efect în timp hiperplazia celulelor , efecte datorate hiperglicemiei și probabil nu unei acțiuni directe la nivel pancreatic.

Hiperglicemia în prezența hiperinsulismului sugerează rezistența la insulina datorată acțiunilor antiinsulinice menționate, evenimente predominant postreceptor insulinic.

Unele studii au arătat modificări ale numărului de receptori insulinici, ale interacțiunii insulina – receptor și ale degradării insulinei.

Metabolismul lipidic

Glucocorticoizii cresc lipoliza, cu eliberarea de glicerol și acizi grași liberi, atât direct cât mai ales prin scăderea captării și metabolismului glucozei, cu reducerea consecutivă a producției de glicerol necesar reesterificării acizilor grași liberi. Ei stimulează lipoliza și prin acțiunea permisivă pentru alți hormoni lipolitici, precum catecolaminele.

Glucocorticoizii cresc eliberarea de acizi grași liberi și pot crește conversia hepatică a acestora în cetone, cu tendința la cetoză.

Aceste efecte sunt în mod obișnuit contracarate de eliberarea crescută de insulină și gluconeogeneză stimulată de către glucocorticoizi.

Cu toate că glucocorticoizii sunt lipolitici, depunerea crescută de grăsime este o manifestare clasică a excesului de glucocorticoizi cu o anumită topografie facio-tronculara. Acest paradox poate fi explicat prin apetitul crescut de nivele înalte ale acestor steroizi, de efectul lipogenetic al hiperinsulinismului precum și de densitatea și sensibilitatea crescute ale receptorilor insulinici în teritoriul facio-troncular.

Diverse studii au evidențiat modificări produse de glucocorticoizi în conținutul lipidic al membranelor celulare, cu afectarea colesterolului și sfingomielinei, ceea ce ar putea influența receptorii membranari și enzimele membranare.

Excesul de glucocorticoizi se însoțește de creșterea în plasma a VLDL, LDL și HDL, cu creșterea nivelului total de trigliceride și colesterol. Mecanismul acestor modificări pare a fi multifactorial, prin interferarea sintezei de VLDL, producției de acizi grași liberi, activității lipazei endoteliale hepatice.

Metabolismul proteic și al acizilor nucleici

Glucocorticoizii exercită o acțiune de reglare a transcripției unor gene specifice, cu modificări ale acizilor ribonucleici și produșilor proteici.

În general, ei stimulează sinteza proteică și de RNA la nivel hepatic și în același timp inhibă sinteza și stimulează degradarea în numeroase țesuturi periferice, precum mușchi, piele, țesut adipos, limfoid și fibroblastic.

Efectul general asupra sintezei DNA este inhibitor putând fi interpretat ca o tendință a organismului de a furniza pentru gluconeogeneza hepatică substrat din țesuturi “neesențiale”, precum cel muscular, cu conservarea celor critice precum creierul și inima.

Efecte imunologice și antiinflamatorii

Glucocorticoizii în exces supresează răspunsurile imune și inflamatoare, cu inhibarea producției și/sau acțiunii unor agenți vasoactivi, deplasării leucocitelor și funcțiilor celulelor imunocompetente.

Glucocorticoizii inhibă productia de eicosanoide (prostaglandine, tromboxan, leucotriene) prin inhibarea fosfolipazei A2, efect mult mai intens decât cel al antiinflamatoarelor nesteroidiene. Inhibă de asemenea eliberarea de histamină și SRS – A (slow-reacting substance of anaphylaxis) și acțiunea bradikininei. Prin aceste acțiuni se opun creșterii permeabilității vasculare și edemului.

Ei induc limfocitopenie, monocitopenie și eozinopenie, în principal prin, redistribuție celulară, cu migrarea lor către alte compartimente, precum măduva osoasă, splina, ganglionii limfatici, ductul toracic.

Glucocorticoizii induc de asemenea creșterea concentrației plasmatice de polimorfonucleare, prin accelerarea eliberării lor din măduva osoasă, creșterea timpului de înjumătățire plasmatică și reducerea ieșirii lor din compartimentul vascular. Glucocorticoizii scad marcat migrarea celulelor inflamatorii (PMN, monocite – macrofage, limfocite) la locul de inflamație, efect datorat inhibiției factorilor chemotactici.

Acesta este un mecanism major al acțiunii antiinflamatoare a glucocorticoizilor dar și al crescutei susceptibilități la infecții ce apare în administrarea cronică.

Glucocorticoizii supreseaza celulele stem monocitare și blocheaza diferențierea monocitelor în macrofage. Glucocorticoizii scad capacitatea de legare a monocitelor de celulele învelite de antigen, scad eliberarea de proteaze neutre precum colagenaza, elastaza, activatorul plasminogenului. Scad producția macrofagelor de factor activator al limfocitelor, implicat în mitogeneza celulelor T, precum și de factori limfocitari ce împiedică părăsirea locului de inflamație de către macrofage.

Inhibă de asemenea producția de către limfocitele T a factorului de activare a macrofagelor. În ceea ce privește actiunea glucocorticoizilor asupra limfocitelor, ea poate consta în blocarea unor funcții specifice și chiar moartea lor, aceasta prin inducerea unor DN -aze ce digeră DNA – ul celular. Efectele sunt mai importante asupra limfocitelor T decât a celor B, în special asupra limfocitelor T cu receptori pentru IgM.

Totodată scad producția de CSF (colony stimulating factor) care stimulează producția de granulocite și macrofage, scad producția de casectină (tumor necrosis factor), implicată în rejecția unei tumori.

În general glucocorticoizii nu supresează citotoxicitatea mediată celular dependentă de antigen; pot însă supresa toxicitatea spontană și hipersensibilitatea cutanată întârziată.

Efectele asupra funcțiilor limfocitelor B sunt mult mai reduse. Doze mari de glucocorticoizi induc o ușoară scădere în nivelele de imunoglobuline, atât prin scăderea sintezei cât și creșterea catabolismului. Inhibă activarea precoce a limfocitelor B, dar nu și proliferarea și diferențierea lor.

Osul și Metabolismul calciului

Glucocorticoizii în exces induc osteoporoza prin mecanisme multiple:

scad absorbtia intestinală a calciului, probabil prin acțiune asupra proteinelor legatoare de calciu și nu prin acțiune asupra vitaminei D;

scad reabsorbția renală a calciului și fosfaților, producând hipercalciurie și litiază renală;

la nivelul osului, glucocorticoizii inhibă formarea și stimulează resorbția osoasă.

Efectele inhibitorii se datorează scăderii proliferarii osteoblastelor, obiectivată prin determinarea osteocalcinei serice, produs al osteoblastelor.

Resorbția osoasă este datorată stimulării osteoclastelor și se însoțește de creșterea hidroxiprolinei urinare. În acelasi timp se poate datora și creșterii sensibilității osului la 1, 25 dihidroxicolecalciferol, probabil prin creșterea numărului de receptori pentru aceasta.

În al treilea rând, glucocorticoizii pot inhiba acțiunile inhibitorii ale calcitoninei asupra resorbției osoase.

Scăderea absorbției intestinale a calciului și creșterea eliminării urinare de calciu și fosfați induc tendința de hipocalcemie și hipofosfatemie, ceea ce stimulează secreția de parathormon (PTH) și formarea de 1, 25 dihidroxi D3.

Glucocorticoizii pot stimula și direct eliberarea de PTH. Aceste acțiuni contracarează efectul hipocalcemic dar cresc efectul destructiv asupra osului, cu pierderea mineralului osos.

Sistemul cardiovascular și balanța hidroelectrolitică

Glucocorticoizii afectează cordul, vasele, eliminarea de apă și balanța electrolitică atât prin acțiuni mineralocorticoid – like cât și prin acțiuni directe.

Ca dovezi ale acestor acțiuni directe sunt pe de o parte lipsa corecției hipotensiunii arteriale din insuficiența corticosuprarenala prin refacerea deficitului volemic și de sodiu sau prin administrarea de mineralocorticoizi lipsiți de activitate glucocorticoidă, precum DOC, iar pe de altă parte absența la pacienții cu sindrom Cushing și hipertensiune arterială a nivelelor scăzute ale potasemiei și reninei plasmatice.

Mai mult, hipertensiunea indusă experimentat la șobolan prin administrare de glucocorticoizi răspunde la antagoniști ai glucocorticoizilor și nu la scăderea aportului salin sau antagoniști mineralocorticoizi.

Glucocorticoizii au efect inotrop pozitiv asupra cordului, stimulând sinteza proteică și cuplarea dintre receptori – adrenergici și adenilat – ciclaza.

Glucocorticoizii scad producția de prostaglandine, inclusiv de PGI2, substanța vasodilatatoare, contribuind astfel la reactivitatea vasculară crescută și HTA din hipercorticism. În plus, stimuleaza capacitatea mitocondriilor de a reține calciul și consecutiv formarea de ATP cu creșterea răspunsului vascular presor. Glucocorticoizii cresc răspunsul la vasopresori precum norepinefrina și angiotensina II, hipertensiunea din sindromul Cushing diminuând prin administrare de inhibitori ai enzimei de conversie.

În afara efectelor renale tip mineralocorticoid, glucocorticoizii cresc rata de filtrare glomerulară, posibil prin creșterea nivelului de factor natriuretic atrial, prin inhibarea eliberarii de ADH. În lipsa lor nivelele de vasopresină sunt crescute, cu retenție anormală de apă. De menționat că glucocorticoizii sintetici precum dexametazona și betametazona care au o activitate mineralocorticoidă redusă, cresc excreția sodiului și a apei.

Glucocorticoizii afectează de asemenea balanța potasiului. În concentrații

mari, cortizolul produce hipokaliemie prin efect mineralocorticoid. Totuși, efectul său major este de a produce o kaliureză tranzitorie prin creșterea filtrării glomerulare și posibil catabolism proteic crescut, cu eliberarea de potasiu intracelular.

Prin creșterea eliminării de fosfați (consecutiv creșterii producției acestuia) glucocorticoizii în exces induc o tendință la alcaloză. Lipsa lor, dimpotrivă poate determina acidoza.

Sistemul Nervos Central

Glucocorticoizii pot afecta comportamentul, dispoziția și un număr de procese biochimice specifice.

În exces ei produc inițial euforie pentru ca expunerea prelungită să determine instabilitate, labilitate emoțională și depresie. Mai rar se citează comportament maniacal sau hipomaniacal și psihoze.

De menționat că sindroamele depresive se pot însoți de producție crescută de glucocorticoizi, cu scăderea efectului lor supresor asupra axului hipotalamo -hipofizar. Acțiunea dextroamfetaminei de scădere tranzitorie a hipersecreției de cortizol din depresie, sugerează intervenția unui exces colinergic.

Excesul de glucocorticoizi stimulează apetitul. În doze mari, glucocorticoizii pot determina tulburări de somn, cu creșterea stării de veghe, reducerea somnului REM, creșterea fazei a II – a a somnului.

Glucocorticoizii reglează o varietate de procese biochimice la nivelul creierului. Stimulează calea catecolaminică, inducția transsinaptică, acțiunile factorului de creștere nervoasă și factorului de creștere epidermal asupra neuronilor, glutamin – sintetaza, – glicero – fosfat dehidrogenaza, mielinizarea, GABA și o fosfoproteină specifică neuronului, proteina 1.

Unele din aceste efecte ale glucocorticoizilor pot fi mediate de receptorii mineralocorticoizi care la nivel cerebral, spre deosebire de cel renal, nu sunt asociați cu concentrații mari de CBG – like protein ce sechestrează cortizolul. În absența acestei proteine, cortizolul are acces la acești receptori menținându-i în stare relativ saturată chiar în condiții bazale.

Medulosuprarenala

Medulosuprarenala primește afluențe nervoase corticale fiind expusă astfel la concentrații mari de cortizol. Acesta reglează activitatea tirozin – hidroxilazei, dopamin – hidroxilazei dar în special feniletanolamin – N – metiltransferazei (PNMT) enzima ce catalizează transformarea noradrenalinei în adrenalină.

Ochii

Glucocorticoizii în exces pot crește presiunea intraoculară la indivizii susceptibili, în special cei cu glaucom cu unghi deschis primitiv. De altfel, presiunea intraoculară prezintă variații circadiene ce urmăresc la un interval de 3 ore pe cele ale cortizolului plasmatic.

Tratamentul cu glucocorticoizi, doze mari și timp îndelungat, poate stimula formarea cataractei, posibil prin legarea covalentă a moleculelor steroidiene de proteinele cnistalinului. Pot induce keratite nespecifice, modificări de refracție, edem papilar datorat hipertensiunii intracraniene.

Tractul gastrointestinal

În doze mari, glucocorticoizii inhibă sinteza DNA în celulele mucoasei gastrice, cresc secreția acidă stimulată de histamină și cresc incidența ulcerului gastric.

Creșterea și dezvoltare

În viața intrauterină, glucocorticoizii participă la o serie de evenimente ale dezvoltării la nivel pulmonar (reglează sinteza de surfactant), hepatic (induc enzime ale metabolismului intermediar) – intestinal (induc enzime digestive), gastric (induc pepsinogenul), cutanat (induc proteine epidermale), retinei (induc glutamin – sintetaza), creierului (induc Na+ K+ ATP – aza), medulosuprarenalei (induc PNMT) placentei (induc enzime pentru sinteza de estrogeni), glandei mamare, cordului.

Glucoconticoizii plasmatici ai fătului cresc înainte de naștere. Ei practic pregătesc fătul pentru viața extrauterină. De exemplu, prin efectul asupra enzimelor hepatice și insulelor pancreatice intervin în reglarea homeostazei glicemice, prin efectele asupra medulosuprarenalei în răspunsul la stress iar prin efectul asupra surfactantului pulmonar intervin în realizarea schimbunilor de gaze.

S-a constatat că tratamentul gravidelor cu nașteri premature crește cantitatea de surfactant pulmonar și reduce incidența și/sau severitatea sindromului de detresa respiratorie ( boala membranelor hialine) asociat nașterii premature.

Ei pot de asemenea inhiba creșterea și diviziunea celulară într-un număr de țesuturi, precum țesutul limfoid, fibroblastic, epitelial, acțiuni ce pot fi utilizate terapeutic și care ar a fi intermediate de acțiuni pe diverși factori de creștere.

Funcția de reproducere

Glucocorticoizii în exces prezintă efecte inhibitorii asupra funcției de reproducere. La bărbat induc scăderea secreției de gonadotropi, scăderea testosteronului plasmatic, întârziere pubertară. La femeie supresează secreția de LH bazală, nivelul plasmatic al estrogenilor și progesteronului, ovulația, întârzierea pubertară.

În celula adipoasă, cresc nivelul aromatazei ce transformă androgenii în estrogeni.

1.2.3. Mecanismul molecular de acțiune a glucocorticoizilor

Acțiunile glucocorticoizilor sunt inițiate de pătrunderea steroidului în celulă și legarea de proteinele receptorului citozolic. După legare, complexul activat hormon – receptor intră în nucleu interacționând la nivelul situsurilor acceptoare cromatiniene, cu modificări ale RNA și sintezei de proteine (enzime, hormoni).

Receptori glucocorticoizilor au fost identificați în majoritatea țesuturilor. Acțiunea glucocorticoizilor este rapid reversibilă în cazul scăderii nivelului glucocorticoizilor, hormonul disociază de receptor iar receptorul disociază de DNA, cu încetarea efectului asupra transcrierii genei.

Răspunsul hormonal poate fi totuși mai lung, datorită persistenței RNA și proteinelor crescute deja sub acțiunea steroidului.

Fig. 7 – Mecanismul de acțiune al hormonilor steroizi

Acțiunile mineralocorticoizilor

Acțiunile mineralcorticoide aparțin aldosteronului, cortizolului și ocazional dezoxicorticosteronului.

Mineralocorticoizii reglează balanța ionică actionând pe un număr mult mai mic de țesuturi comparativ cu glucocorticoizii și anume: rinichii, intestinul, glandele salivare, glandele sudoripare, endoteliul vascular, creierul și posibil glandele mamare. Esența acestor acțiuni este de a conserva sodiul și a elimina potasiul și ionii de hidrogen.

Rinichiul este principalul loc de acțiune a mineralocorticozilor, la nivelul tubului contort distal și ansei Henle, cu stimularea reabsorbției sodiului și a excreției de potasiu și hidrogen ioni. Aldosteronul are de asemenea un efect permisiv asupra acțiunii ADH la nivelul tubului cortical.

Excesul mineralocorticoizilor determină creșterea sodiului total, hipokaliemie și tendința la alcaloză.

De menționat că perioada inițială cu balanța sodică pozitivă este urmată de un fenomen de adaptare (fenomen “de scăpare”) constând în scăderea reabsorbției sodiului filtrat, în special la nivelul tubului proximal, cu egalizarea aportului și excreției de sodiu. Aceasta ar putea explica de ce excesul de aldosteron nu se însoțește de obicei de edem. Pacienții cu insuficiență cardiacă, ciroză sau nefropatii nu pot răspunde normal prin acest fenomen de “scăpare”, de aceea hiperaldosteronismul secundar din aceste boli contribuie la retenția hidrică și edem.

Fenomenul de scăpare ar putea fi parțial mediat de creșterea secundară a nivelelor de factor natriuretic atrial, ca răspuns la expansiunea de volum, cu stimularea natriurezei. Pe de altă parte, creșterea debitului cardiac determină creșterea ratei de filtrare glomerulară, cu creșterea consecutivă a excreței de sodiu.

De asemenea creșterea volemiei supresează reabsorbția proximală a sodiului deși aceasta este parțial compensată de reabsorbția tubulară distală.

Creșterea prostaglandinelor și kalicreinei stimulează natriureza. În fine, creșterea volemiei stimulează baroreceptorii, cu scăderea activității adrenergice renale, aceasta determinând scăderea transportului de sodiu direct și prin mecanisme vasodilatatoare renale.

În ceea ce privește acțiunea mineralocorticoizilor de stimulare a eliminării uninare de potasiu, aceasta este în mare măsură dependentă de aportul de sodiu.

Sodiul reabsorbit în tubul distal crește electronegativitatea lumenului comparativ cu fluidul penitubular – aceasta este important pentru difuziunea pasivă a ionului de potasiu în tub, de unde este excretat. În cazul unei cantități suficiente de sodiu ajuns în tubul distal, efectul kaliuretic al aldosteronului este evident.

Dimpotrivă, reducerea aportului de sodiu, urmată de reducerea cantității de Na în tubul distal (majoritatea este reabsorbită în tubul proximal), nu generează electronegativitatea necesară iar excretia potasiului nu este stimulată.

Mineralocorticoizii stimulează eliminarea uninară de ioni de hidrogeni prin mai multe mecanisme, precum schimbul cu ionii de sodiu sau creșterea gradienților de ph lichid tubular – sânge la nivelul nefronului distal și mai ales ansei Henle’. În același timp deficitul de potasiu determină creșterea eliminării de hidrogeni ioni prin creșterea producției de amoniu și scăderea schimbului Na+-K+ ce stimulează schimbul Na+ – H+. Tendința la alcaloză este atenuată de creșterea volumului extracelular ce supresează reabsorbția bicarbonatului.

Mineralocorticoizii stimulează și excreția de magneziu și calciu, probabil prin scăderea reabsorbției tubulare proximale a acestor ioni ca urmare a retenției de sodiu. În insuficiența corticosuprarenală concentrațiile plasmatice ale Na+ și Ca+ sunt crescute.

Mineralocorticoizii, prin creșterea fluidului extracelular, cresc rata de filtrare glomerulară și fluxul sanguin renal și supresează renina plasmatică. În plus, ei pot stimula acțiunea vasopresinei de creștere a permeabilității pentru apă (ca și glucocorticoizii).

Mineralocorticoizii cresc nivelul urinar de kalikreină, enzima ce clivează kininogenul în bradikinină. Importanța acestei acțiuni este incomplet cunoscută dar bradikinina generată prin acțiunea kalikreinei poate bloca reabsorbția de sodiu și reduce acțiunea aldosteronului.

Acțiunile androgenilor corticosuprarenali

Capacitatea virilizantă intrinsecă a androstendionului, DHEA și DHEA – S este minimă, acțiunile lor în stări fiziologice și patologice fiind datorate în mare măsură conversiei în testosteron și dihidrotestosteron.

Trebuie menționat rolul lor în apariția și menținerea pilozității axilare și pubiene precum și acțiunile anabolizante proteice.

Prin conversie periferică (aromatizare), androstendionul se poate transforma în estrogeni. La femeia normală, în perioada de fertilitate, aceștia reprezintă sub 4% din producția totală de estrogeni. La femeile în menopauză, conticosuprarenala este însă sursa majoră de estrogeni.

I. 3. Sisteme de reglare hipotalamo – hipofizo – adrenale

I.3.1. Reglarea mineralcorticoizilor

Secreția de aldosteron este reglată de un complex de factori, între care principali sunt sistemul renina-angiotensină și ionul de potasiu.

Sistemul renină-angiotensină

Un reglator major al producerii aldosteronului de către zona glomerulară este sistemul renina-angiotensină (Davis et al. 1964).

Renina este o enzimă care este eliberată în circulație de către aparatul juxtaglomerular al nefronului. Acțiunea reninei este de a cliva angiotensinogenul, o α2 – globulina plasmatică, “renin substrate” cu eliberarea unui decapeptid. angiotensina I.

Acesta este rapid clivat într-un octapeptid, “angiotensina II”, de către o enzimă care este găsită din abundență în plămâni (enzima de conversie). Angiotensina II este clivată într-un heptapeptid, angiotensina III, prezent în circulație în proporție de 1/5 față de cea a angiotensinei II. Angiotensina I este lipsită de activitate biologică. Angiotensina II și III au acțiune echivalentă de a stimula secreția de aldosteron: în plus, angiotensina II este un puternic vasopresor.

Angiotensinele sunt inactivate în câteva minute de peptidaze tisulare și plasmatice. Mecanismul prin care angiotensina stimulează biosinteza aldosteronului se bazează pe activarea unor receptori celulari membranari cu afinitate mare, cu activarea consecutivă a fosfolipazei C ce stimulează hidroliza fosfoinozitoldifosfatului în inozitoltrifosfat; acesta stimuleaza eliberarea intracelulară de ioni de calciu și 1,2 diacilglicerol, ce activează protein-kinaza C, producând un influx de calciu extracelular. Aceste reacții determină stimularea conversiei colesterolului în pregnenolon cât și a corticosteronului în aldosteron.

Acțiunea reninei este rapidă fiind demonstrabilă în câteva minute (când suprarenala este expusă la angiotensină) și încetează în câteva minute după îndepartarea angiotensinei. Răspunsul secretor al aldosteronului este proporțional cu doza de angiotensină.

Angiotensina însăși este un peptid foarte labil care în plasmă sau țesut este repede distrus de către angiotensinaze. Timpul de înjumătățire al angiotensinei circulante este de numai 1’ în contrast cu cel al reninei care este la om mai mult de 10’. Substratul reninei pare să fie din abundență ”in vivo”; concentrațiile plasmatice sunt mai mari în timpul sarcinii și în timpul tratamentului cu doze mari de estrogeni.

Activitatea reninei plasmatice în aceste condiții este crescută ca și rata de secreție a aldosteronei (Skinner, 1967).

Secreția reninei este controlată în principal de presiunea arteriolară renală, concentrația sodiului în fluidul tubular precepută de macula densă și activitatea nervoasă simpatică renală.

Reglarea secreției de renină

Factorii ce scad fluxul sanguin renal, precum hemoragia, deshidratarea restricția de sodiu, ortostatismul sau scăderea lumenului arterei renale, ca în ateroscleroza sau displazia fibro-musculară, cresc nivelele plasmatice de renină.

Factorii ce cresc presiunea arterială, precum aport crescut de sodiu, vasoconstrictori periferici sau clinostatismul scad secreția de renină.

Injecțiile de norepinefrină stimulează eliberarea de renină. Blocanții β -adrenergici și blocanții centrali α1 – adrenergici, precum clonidina, inhibă eliberarea de renină, în timp ce α1 – blocanții periferici sunt lipsiți de efect.

Prostaglandinele ar putea juca un rol în eliberarea reninei, întrucât injectarea de prostaglandină A, crește renina plasmatică, iar administrarea de inhibitori ai biosintezei prostaglandinelor, precum indometacinul, reduce eliberarea bazală și stimulată de renină.

Un ritm diurn a fost demonstrat în activitatea reninei plasmatice.

Dacă factorii dietă și postura sunt menținuți constanți, activitatea reninei este mai mică după-amiaza decât dimineața la subiecții normali care dorm noaptea și sunt treji ziua. Se pare ca acest ritm este controlat de către sistemul nervos, care controlează și ritmul funcției renale (filtrarea glomerulară și excreția tind să fie mai mari în timpul după-amiezii decât în timpul dimineții).

S-a arătat că există o serie de alți agenți care influențează secreția reninei, astfel chiar angiotensina II are un efect inhibitor direct asupra secreției reninei, completând circuitul în ”feed-back scurt” al sistemului feed-back negativ.

Depletia potasică are o tendință de a crește secreția reninei, iar încărcarea potasică duce la supresie, agenții blocanți adrenergici tind să descrească secreția reninei, diazoxidul (un relaxant arteriolar), crește secreția reninei nu numai când este administrat sistemic ci și când este injectat direct într-o artera renală.

Din punct de vedere al fiziologiei suprarenalei cel mai interesant determinant al secreției reninei este aldosterona care acționează indirect la supresia secreției reninei, care la rândul său supresează secreția aldosteronei.

Administrarea aldosteronului sau secreția autonomă de aldosteron dată de către un adenom suprarenal produce o retenție a sodiului care în prezența unui mecanism osmoreglator normal rezultă o retenție a apei. Expansiunea volumului plasmatic duce la o creștere a presiunii de perfuzie a rinichiului, cu supresia consecutivă a secreției reninei. Astfel în hiperaldosteronismul primar rata secreției de aldosteron este crescută iar activitatea reninei plasmatice scăzută.

În unele boli în care volumul sanguin efectiv este scăzut, activitatea plasmatică a reninei este crescută, cu creșterea consecutivă a formării de angiotensină, aceasta la rândul său stimulând secreția de aldosteron. Aldosteronul la rândul său promovează retenția sodiului și a apei, creșterea compartimentului fluid extracelular, cu creșterea volumului de sânge efectiv. Aceasta secvență este întâlnită la hiperaldosteronismul secundar.

Potasiul

Există o strânsă corelație între concentrația serică de potasiu și cea de aldosteron. Potasiul stimulează direct secreția aldosteronului, iar aldosteronul scade concentrația serică a potasiului prin stimularea eliminării lui renale.

Variații mici ale potasemiei, în limite fiziologice, modifică secreția de aldosteron. De exemplu, creșterea potasemiei cu 0,1 mmol/1 determină creșterea nivelului de aldosteron cu 35%, iar scăderea potasemiei cu numai 0,3 mmol/1 reduce nivelul de aldosteron cu 46%. O dietă alimentară bogată în potasiu determină creșterea concentrației plasmatice a aldosteronului, precum și răspunsul acestuia la o stimulare ulterioară cu potasiu sau angiotensina II. Dimpotrivă, aportul scăzut de potasiu se însoțește de un răspuns scăzut.

Mecanismul celular prin care potasiul realizează acțiunea lui stimulatoare este reprezentat prin creșterea concentrației de calciu intracitoplasmatic, prin depolarizarea membranei celulare, cu activarea canalelor de calciu și influx al calciului extracelular, cât și eliberarea de calciu din depozitele intracelulare. Calciul citosolic în cantitate crescută stimulează sinteza aldosteronului la același nivel ca și angiotensina II (conversia colesterolului în pregnenolon și conversia corticosteronului în aldosteron).

Sodiul

Aportul de sodiu influențează secreția de aldosteron indirect, prin modificări ale secreției de renină și într-o mică măsură direct, prin efect asupra răspunsului zonei glomerulare la angiotensina II. Aportul crescut de sodiu determină creșterea volemiei, cu supresia consecutivă a secreției de renină și generării de angiotensină II, în timp ce deprivarea de sodiu determină creșterea secreției de renină. O dietă săracă în sare stimulează, iar o dieta bogată în sare scade sensibilitatea și amploarea răspunsului aldosteronului la angiotensina II.

Peptidele POMC

Administrarea de ACTH și stress-ul ce crește secreția de ACTH determină creșterea nivelului de aldosteron circulant, efect blocat prin hipofizectomie.

Posthipofizectomic, secreția de aldosteron rămâne de obicei normală datorită sistemului renină -angiotensină și potasiului, ce reprezintă reglatorii majori.

ACTH-ul determină o creștere acută a secreției de aldosteron, efect ce durează însă mai puțin de 24 ore în pofida administrării continue de ACTH (probabil prin efect direct asupra celulelor glomerulare, de down regulation a receptorilor ACTH).

Și alte peptide POMC, precum peptidul N – terminal, α – MSH, β – MSH, β – LPH și β – endorfine stimulează secreția de aldosteron, se pare însă că doar în doze farmacologice. Peptidele POMC sunt produse și în medulosuprarenală, fiind însă puțin probabil, datorită fluxului sanguin centripet, ajungerea lor în corticosuprarenală.

Vasopresina

Vasopresina exercită un efect stimulator moderat și tranzitor, acționând se pare pe același tip de receptori ca și angiotensina II (activarea fosfolipazei C cu formare de inozitoltrifosfat și diacilglicerol).

Alți agenți stimulatori

Administrarea de clorură de amoniu induce acidoza metabolică, ce stimulează secreția de aldosteron fără a produce concomitent modificări ale potasemiei, reninei, angiotensinei II și cortizolului. Agoniștii β – adrenergici, neuropeptidul Y, VIP, leu – enkefalina, și serotonina afectează secreția de aldosteron, dar importanța lor fiziologică nu este cunoscută.

Agenți inhibitori

Dopamina exercită un efect inhibitor direct asupra secreției de aldosteron.

Blocanți dopaminergici de tipul metoclopramidului determină creșterea secreției de aldosteron. Mecanismul de acțiune presupune legarea de receptori D2 ai celulelor glomerulare.

Factorul natriuretic atrial inhibă direct secreția de aldosteron atât bazală, cât și ca răspuns la stimularea cu angiotensina II, potasiu, ACTH, posibil prin interferența cu influxul ionilor de calciu extracelulari. Somatostatinul s-a dovedit a inhiba in vitro producția de aldosteron sub stimulare cu angiotensina II.

I.3.2. Reglarea secreției de androgeni corticosuprarenali

Androgenii corticosuprarenali sunt androgeni slabi (weak-androgens) ca acțiune, însă pot fi convertiți în țesuturile periferice în compuși puternici, de tipul testosteronului și dihidrotestosteronului. Această conversie are semnificație în special la femeie întrucât la bărbat testosteronul este produs în principal la nivel testicular.

Concentrațiile plasmatice de DHEA, androstendion și testosteron prezintă același ritm circadian ca și cele ale cortizolului, mai puțin DHEA-S care are un timp de înjumătățire mai lung.

ACTH -ul pare însă a nu fi singurul factor implicat în secreția de androgeni adrenali. Astfel, răspunsul androgenilor la stimularea cu ACTH este mai redus decât cel al cortizolului; administrarea cronică de dexametazonă supresează producția de cortizol, secreția de androgeni nefiind supresată sub 20% din nivelul de bază; secreția de androgeni adrenali începe să crească în timpul pubertății și scad în post alimentar, cu înaintarea în vârstă, în anorexia nervoasă și în boli grave, fără modificări concomitente ale ACTH-ului și cortizolului.

Dovezi ale existenței unui factor, altui decât ACTH cu afecțiune stimulatorie asupra androgenilor adrenali au fost furnizate de studii cu cimpanzei hipofizectomizați la care substituția cu ACTH a normalizat secreția de cortizol dar nu și pe cea de DHEA și DHEAS. Acest factor pare a fi un glicopeptid de 60 – kd și un polipeptid cu 18 aminoacizi, corespunzând regiunii NH2 – terminale ale POMC.

Alt factor cu acțiune stimulatoare a secreției de androgeni adrenali este prolactina, fără însă a se cunoaște exact importanța ei fiziologică.

IGF1 a fost propus ca stimulator al androgenilor datorită faptului că creșterea nivelului sau plasmatic precede creșterea ponderală în anorexia nervoasă.

I.3.3. Elemente de anatomie și fiziologie hipofizară

Hipofiza este formată din adenohipofiză și neuro-hipofiza.

Adenohipofiza provine din punct de vedere embriologic dintr-o prelungire a stomodeumului: punga lui Rathke. În structura glandei intră mai multe tipuri de celule denumite după hormonul secretat – somatotrofe, lactotrofe, tirotrofe, corticotrofe, gonadotrofe.

Din punct de vedere funcțional retrohipofiza stochează și eliberează în sânge neurohormoni hipotalamici cu acțiune pe țesuturile periferice: ADH, oxitocina.

Adenohipofiza secretă hormoni cu acțiune directă asupra țesuturilor periferice: STH, PRL, MSH și hormoni ca TSH, ACTH, LH, FSH cu acțiune pe glandele endocrine periferice.

Raporturi vasculare și nervoase hipotalamo-hipofizare

Vascularizația hipotalamusului este asigurată de arterele hipotalamice cu origine în carotide și poligonul arterial al lui Willis și care formează capilare dense, mai ales la nivelul nucleilor supraoptici și paraventriculari.

Vascularizația hipofizei este asigurată de arterele hipofizare. Artera hipofizară inferioară irigă lobul posterior terminându-se într-o rețea capilară banală. Artera hipofizară superioară urcă spre zona infundibulo-tuberiană și eminența mediană, unde se termină într-o rețea de capilare ce formează plexul primar; acesta se divide mai departe în plexul superior și inferior. Plexul primar dă naștere vaselor portale, care coboară și se recapilarizează la nivelul adenohipofizei în plexul capilar secundar, sângele fiind drenat mai departe în sinusul venos perihipofizar.

Acesta este sistemul port descris de Popa și Fielding.

Inervația adenohipofizei este asigurată de fibre simpatice provenind din capsula sa și fibre parasimpatice, marea majoritate a acestora din urmă fiind aduse de nervul pietros. În plus, mai există o inervație dopaminergică, GABA -ergică și peptidergică.

Prin intermediul sistemului port, adenohipofiza este supusă acțiunilor tractului tubero-infundibular. Acesta conține fibre cu origine în nucleii laterali ai tuberului, nucleii infundibulari (mai ales nucleul arcuat), nucleii ventro- și dorso-mediani, nucleii suprachiasmatici, nucleii latero-dorsali interstițiali și substanța gri paventriculară. Fibrele acestui tract ajung în principal la nivelul capilarelor sistemului port, în care își varsă conținutul neuro-secretor.

Neurosecreția tractului tubero-infundibular este constituită din neurohormonii peptidergici hipofizotropi (releasing hormoni) și neurohormonii cu rol transmitor sau modulator. Acești neuroni sunt de asemenea bogați în acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina. Celulele hipofizare posedă receptori specifici pentru toți acești neurohormoni.

Hipofiza posterioară are raporturi nervoase directe cu hipotalamusul prin tractul supra-optico și paraventriculo-hipofizar.

I.3.4. Elemente de anatomie și fiziologie hipotalamică

Hipotalamusul este regiunea diencefalului limitată anterior de chiasma optică și nucleul preoptic, posterior de corpii mamilari, postero-superior de talamus, lateral de tracturile optice și șanțul format cu lobul temporal, superior ventriculul al III-lea, iar inferior hipofiza.

Hipotalamusul poate fi divizat în patru regiuni:

hipotalamusul anterior (preoptic), conține nucleii preoptici, supraoptici,

suprachiasmatici, paraventriculari, aria hipotalamică anterioară;

hipotalamusul lateral (ocupă partea externă a tuber cinereum), conține nucleii

laterali ai tuberului, aria hipotalamică laterală;

hipotalamusul mijlociu (median sau în fundibulo-tuberian), conține nucleii proprii

ai tuberului, nucleii ventro-mediani, dorso-median și nucleul arcuat;

hipotalamusul posterior (mamilar), conține aria hipotalamică posterioară, cu

nucleii corpilor mamilari și substanța reticulată hipotalamică;

Hipotalamusul are numeroase conexiuni: cu sistemul limbic (hipocampul, amigdala), cu talamusul și corpii striați, cu mezencefalul, cu retina și cu hipofiza.

Din punct de vedere funcțional, hipotalamusul poate fi împărțit în:

hipotalamusul non-endocrin, implicat în comportamentul instinctiv (apărare, atac, alimentar, reproducere), în termoreglare, în regiunea homeostaziei organismului, în comportamentul emoțional, afectiv, în coordonarea sistemului nervos vegetativ, în geneza ritmurilor biogene endogene (nucleul suprachiasmatic), în memorie;

hipotalamusul endocrin, care reprezintă calea finală comună prin care sistemul nervos central controlează sistemul endocrin dependent de hipofiză.

Acesta cuprinde sistemul magnocelular hipotalamic (nucleii magnocelulari), reprezentat de nucleii SO și PV și sistemul parvocelular hipotalamic (nucleii parvocelulari) care corespunde zonei hipotalamice hipofizotrope, respectiv regiunea tubero-infundibulară (sau hipotalamusul mediobazal).

Zona hipotalamică care controlează funcția corticotropă hipofizară este foarte întinsa, de la hipotalamusul anterior la nucleii mamilari.

I.3.5. Fiziologia axului hipotalamo – hipofizo – corticosuprarenal

CRH (Corticoliberina)

CRH este un polipeptid cu 41 de aminoacizi.

CRH are un timp de înjumătățire plasmatică de 60 minute. Este secretat în hipotalamus dar și în cortexul cerebral, sistemul limbic și trunchiul cerebral.

Aceasta localizare este considerată a sta la baza multiplelor efecte nervoase ale CRH precum creșterea activității sistemului nervos simpatic, hipertensiune, tahicardie, supresia componentei hipotalamice de reglare gonadotropă, supresia GH, inhibiția ingestiei de alimente și răspunsuri comportamentale.

Acest complex de răspunsuri fiziologice și comportamentale induse prin injecții centrale de CRH la șobolani și maimuțe i-au determinat pe Vale și colaboratori să sugereze că răspunsurile la stress, inclusiv modificările psihologice sunt mediate de căi nervoase centrale CRH.

CRH este localizat și extracerebral la nivel pulmonar, hepatic și al tractului gastro-intestinal. Semnificația fiziologică a acestui CRH este necunoscută, dar ea permite înțelegerea mecanismului de apariție a tumorilor ectopice secretante de CRH. Placenta umană este țesutul extracerebral cel mai bogat în CRH, mai ales în trimestrul al 2-lea și al 3-lea de sarcină. Aceste modificări ar contribui la activarea axului hipofizo-adrenal în timpul travaliului și activarea funcției hipofizo-adrenale fetale.

Biosinteza are loc în pericarion și este codificată genetic în ADN de unde se transcrie pe RNA. Inițial se sintetizează un pre-pro hormon care are o secvență semnal terminal de 15-30 aminoacizi în reticulul endoplasmic rugos. Secvența semnal se pierde, cu formarea prohormon-ului.

Prohormonul este clivat enzimatic până la molecula hormonului final.

Eliberarea în circulația sanguină are loc prin procesul de exocitoză declanșat de un stimul nervos care depolarizează axonul și pune în funcție o pompă de Ca++. Exocitoza hormonului este stimulată de creșterea Ca++ intracelular. CRH este transportat prin axoni neuronilor secretori spre sistemul port din eminența mediană.

Factorii care acționează la nivelul hipotalamusului și influențează secreția de CRH sunt: nervoși, hormonali, termici, microbieni și virali.

Neuronii CRH primesc impulsuri stimulatoare de la nucleul suprachiasmatic (reglatorul ritmurilor circadiene), amigdala, nucleii rafeului din trunchiul cerebral. Impulsurile inhibitorii ale secreției de CRH provin din hipocamp și locus coeruleus. Influențele excitatoare sunt colinergice, serotoninergice sau noradrenergice, iar cele inhibitorii noradrenergice.

β – endorfina are rol pozitiv pe neuronii nonadrenergici (crește turn-over-ul nonadrenalinei) și întărește acțiunea negativă a NA.

CRH pe lângă rolul principal de stimulare a secreției de ACTH are de asemenea rol de stimulare a secreției MSH, β – endorfine și β – lipotropina, polipeptida pancreatică și PRL. CRH e inhibat de peptide POMC. CRH stimulează ACTH într-un mod pulsatil cu ritmicitate diurnă cu un vârf înainte de trezire și o scădere progresivă pe măsură înaintării în zi.

Acest ritm diurn este o reflectare a controlului nervos și provoacă secreție concordantă diurnă de cortizol. Această eliberare episodică de ACTH e independentă de nivelul cortizolului circulant.

Hormonul adrenocorticotrop

ACTH este un polipeptid cu 39 aminoacizi și greutate moleculară de 4500. Fragmentul terminal 25 – 39 conferă ACTH-ului specificitatea imunologică fapt ce impune ca ACTH-ul sintetic – Cortrosyn sau Synacten – să fie lipsit de această secvență pentru evitarea formării de autoanticorpi.

POMC are greutatea moleculară 28500 și 241 aminoacizi; gena e situată pe cromozomul 2.

Un singur ARNm direcționează sinteza POMC care apoi se transformă în fragmente biologic active mai mici: β – lipiotrophormon, α – MSH și β – MSH, β – endorfine și fragmente N-terminale. Aceste peptide sunt glicozilate, ceea ce conferă colorația bazofilă celulelor corticotrope.

α – MSH

Acetyl- Ser-Tyr- Ser-Met-Glu-His-Phe-Arg-Trp-Gly-Lys-Pro-Val-NH2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

β – MSH

Ala-Glu-Lys-Lys-Asp-Glu-Gly-Pro-Tyr-Arg-Met-Glu-His-Phe-Arg-Trp-Gly

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

– Ser-Pro-Pro-Lys-Asp

18 19 20 21 22

ACTH

Ser-Tyr-Ser-Met-Glu-His-Phe-Arg-Trp-Gly-Lys-Pro-Val-Gly-Lys-Lys-Arg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

-Arg-Pro-Val-Lys-Val-Tyr-Pro-Asn-Gly-Ala-Glu-Asp-Glu-Ser-Ala-Glu-Ala

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

-Phe-Pro-Leu-Glu-Phe

35 36 37 38 39

Fig.8 – Secvența aminoacizilor hormonului adrenocorticotrop și a hormonilor care stimulează melanocitul

α-MSH este ACTH-ul 1-13.

Corticotropin -like intermediar lobe – peptide (CLEP) este ACTH – ul 18-39.

Aceste fragmente se găsesc la speciile cu lobul intermediar al hipofizei dezvoltat.

β – lipotrofina este un fragment cu 91 aminoacizi secretat în cantitate echimolară cu ACTH –ul.

β- MSH (41-58 ) LPH și β – endorfina (61- 91) nu sunt hormoni distinși la om.

Există o evidență sugestivă ca una din soarta ACTH-ului circulant este clivajul enzimatic al legăturii 16-17 Lys-Arg de către plasmina-plasminogen ducând la 2 fragmente cu nici o activitate biologică dar reține imunoreactivitatea la anticorpii antiporțiuni N-terminal și C-terminal al moleculei de ACTH (Besser et al. 1971).

Soarta precisă a ACTH-ului ca entitate chimică nu este cunoscută dar după ce este injectat este îndepartat din circulație de mai multe țesuturi, iar timpul de înjumătățire (T 1/2) al ACTH-ului este adăugat la sângele total în absența țesuturilor și este de ordinul a 48 minute. Dacă este adăugat la o soluție acidă sau apoasă care nu conține enzime proteolitice este stabil o serie de zile.

Nivelul plasmatic ai acestor peptide crește în stress și hipoglicemie. Se pare ca este un factor de creștere al corticosuprarenalei și potențează acțiunea ACTH de steroidogeneza. Secreția de ACTH crește după ingestia de mâncare.

Multe tipuri de stress stimulează ACTH ca de exemplu stress-ul fizic, emoțional și chimic ca durerea, traumatismul, hipoxia, hipoglicemia acută, expunerea la frig, intervenții chirurgicale, depresia și administrarea de pirogen și vasopresina. Toate stimulează ACTH -ul și secreția de cortizol.

Creșterea nivelului de ACTH în timpul stress-ului este mediată de vasopresina și de CRH cu toate că nivelele de cortizol fiziologice nu scad răspunsul ACTH la stress. Corticosteroizii exogeni în doză mare suprimă răspunsul la secreția de ACTH.

Feed-back negativ al cortizolului și glucocorticoizilot sintetici asupra secreției de ACTH are loc atât la nivelul hipotalamusului cât și al hipofizei prin două mecanisme.

Acestea sunt:

1 ) Fast feed-back care este sensibil la rata schimbărilor nivelelor de cortizon nu la

doza administrată

2) Slow feed-back care este sensibil la nivelul de cortizol absolut.

Primul mecanism nu are probabil legătură cu nucleul pentru că apare prea rapid pentru a fi explicat prin influența corticosteroizilor pe transcripția ARNm specific pentru secreția ACTH.

Acest tip de feed-back lent este exemplificat prin test de supresie de dexametazona.

În afara feed-back-ului negativ al corticosteroizilor ACTH are efect de feed-back negativ asupra propriei secreții (feed-back prin bucla scurtă).

ACTH reglează de asemenea și producția de androgeni adrenali la adult. Atât DHEA cât și androsteronul au ritm circadian ca și ACTH și cortizol. În plus concentrația plasmatică de DHA și androstendion crește rapid la administrarea de ACTH și sunt supresate de administrarea de glucocorticoizi, confirmând rolul ACTH endogen în secreția lor. DHEA sulfat din cauza ratei clearance-ului metabolic prelungită nu are ritm circadian.

Reglarea și controlul efectuat de ACTH asupra corticosuprarenalei se face cu intensitate diferită în funcție de zonă, predominant asupra fasciculatei cu secreție de cortizol, parțial asupra reticulatei – secreția de androgeni, și modic asupra glomerularei – secreția de mineralocorticoizi.

Ritmul de secreție al CRH imprimat și secreției de ACTH și logic asupra secreției de cortizol – ritmul circadian – maxim diurn și minim nocturn corespunzător ritmului somn-veghe este un ritm ce se învață și devine lucrativ la vârsta de aproximativ 3 ani.

În condiții de stress secreția axului CRH – ACTH – cortizol ce asigură adaptarea organismului devine maximală, aproape de 10 ori valoarea lucrativă bazală.

Fig.9 – Mecanismul acțiunii ACTH asupra celulelor secretoare de cortisol în interiorul celor 2 zone ale cortexului adrenal.

Reglarea secreției de CRH – ACTH – cortizol

A. Secreția de CRH, ACTH

ACTH este un hormon trofic pentru zona fasciculară și reticulară și reglator al producției de hormoni corticosuprarenali.

ACTH este reglat de hipotalamus și SNC prin neurotransmițători și neuromodulatori și CRH.

Efectele ACTH pe suprarenala

Nivelele de steroizi cresc în câteva minute după administrarea de ACTH. ACTH crește ADN, ARN și sinteza de proteine. Stimularea cronică duce la hiperplazie și hipertofie. Scăderea secreției de ACTH duce la atrofie de suprarenală cu scăderea greutății glandei, scăderea concentrației de proteine și acizi nucleici.

ACTH și steroidogeneza

ACTH se leagă de receptorii de înaltă afinitate ai membranei celulelor corticosuprarenalei, activând Adenilatciclaza și crescând cAMP care la rândul său activează fosfoproteinkinaza intracelulară. Acest proces stimulează conversia colesterolului în – 5 – pregnenolon care inițiază steroidogeneza.

ACTH are un număr de efecte incluzând formarea colesterolului liber ca o consecință a creșterii activității colesterolesterazei și a scăderii colesterilsintetazei, creșterea fixării de lipoproteine de cortexul adrenal, creșterea conținutului anumitor fosfolipide care pot crește clivarea lanțurilor laterale ale colesterolului.

Sistemul hipotalamus-hipofiză

– reglarea prin feed-back

Corticosuprarenala este reglată de un mecanism de feed-back negativ care urmează nevoile de glucocorticoizi în acest servomecanism.

Hipotalamusul mediobazal joacă rolul de comparator; cantitatea de CRH eliberată depinde de cerere și integrarea stimulilor pozitivi și negativi care provin pe cale nervoasă (inclusiv neurosecretorie) și sanguină.

Această fază este rapidă, și secreția bazală și stimulată de ACTH diminuă ambele în câteva minute după ce nivelul glucocorticoizilor plasmatici crește.

Această fază de feed-back rapid este tranzitorie și durează mai puțin de 10 minute sugerând că acest efect nu e mediat de receptorii citosolici ci prin acțiune asupra membranei celulare.

Inhibiția întârziată a feed-back-ului după efectele inițiale dependente de rata secreției de glucocorticoizi suprimă pe mai departe secreția de CRH și ACTH prin mecanisme ce depind atât de timp, cât și de doză. Astfel sub administrarea continuă de glucocorticoizi nivelele de ACTH continuă să descrească și nu mai răspund la stimulare.

În final, efectul administrării prelungite de glucocorticoizi este supresia eliberării de CRH și ACTH și atrofia zonelor fasciculata și reticulata.

Axul hipotalamo-hipofizo-adrenal nu mai răspunde la stress și stimulare.

Feed-back-ul întârziat acționează prin receptorul la glucocorticoid clasic reducând sinteza ARN mesager pentru proopiomelanocortina, precursorul ACTH.

– ritmul circadian

Ritmul circadian este suprapus pe secreția episodică – este rezultatul evenimentelor din sistemul nervos central care reglează atât numărul, cât și mărimea episoadelor secretorii de ACTH și CRH.

Nivelul secreției de cortizol este scăzut seara târziu și continuă să scadă în primele ore de somn până la nivele nedetectabile.

Între a 3-a și a 5-a oră de somn este o creștere a secreție dar episoadele secretorii majore încep de la a 6-a la a 8-a ora de somn și încep să scadă la trezire.

Aproximativ 1/2 din întregul debit de cortizol este secretat în această perioadă.

Secreția de cortizol scade gradat în cursul zilei cu câteva episoade secretorii de intensitate scăzută, dar cu toate acestea există o secreție crescută de cortizol ca răspuns la mâncare și exercițiu.

Există o considerabilă varietate intra și inter- individuală și ritmul circadian poate fi alterat de schimbări ale perioadelor de somn, expunere la lumină și întuneric și orele de masă.

Ritmul este de asemenea schimbat de:

stress-uri, ca boli majore, intervenții chirurgicale sau traumatisme și în postul

prelungit;

stress psihologic, ca anxietatea severă, depresie endogenă și faza maniacală a

psihozei maniaco-depresive;

boli ale sistemului nervos central si ale hipofizei;

sindrom Cushing;

boli ale ficatului și alte condiții ce afectează metabolismul cortizolului;

insuficiența renală cronică;

alcoolismul.

Ciproheptadina inhibă ritmul circadian posibil prin efectele sale antiserotoninergice pe când alte droguri nu au efect.

– răspunsul la stress

ACTH-ul plasmatic și cortizolul sunt secretate în câteva minute după intervenții chirurgicale sau hipoglicemie, și dacă stress-ul este prelungit periodicitatea circadiană este abolită. Răspunsul la stress își are originea în sistemul nervos central și crește secreția de CRH hipotalamic și ACTH pituitar.

Răspunsul la stress e abolit de administrarea prealabilă de glucocorticoizi în doză mare și în sindromul Cushing spontan; invers răspunsul secreției de ACTH este crescut în urma adrenalectomiei.

Se pare că “ceasul biologic” și stress-ul lucrează prin sistemul nervos central de a stimula secreția de ACTH, iar cortizonul lucrează la nivel hipofizar, (și posibil și la nivele SNC) de a suprima secreția de ACTH.

Deși mai rămâne mult de studiat asupra mecanismelor precise prin care fiecare factor reglează secreția de ACTH totuși se poate spune că 3 factori acționează ca vectori fiziologici:

– nivelul cortizolului;

– natura și intensitatea stress-ului;

– schimbarea schemei somn-veghe.

În sindromul Cushing ACTH-ul este câteodată secretat în mod regulat de către tumori localizate în variate locuri extrahipofizare. Aceste tumori par să nu răspundă la stress. Ele nu sunt influențate de ceasurile biologice. Cu foarte rare excepții ele par să nu fie influențate de nivele corticosteroide circulante.

Tumorile hipofizare adesea secretă ACTH în mod semiautonom.

Răspunsurile lor la stress sunt echivoce: ele par să secrete ACTH ca răspuns la stressul chirurgical sever dar nu răspund la hipoglicemie sau pirogene.

I.3.6.Clasificarea formelor de hipercortizolism

Cortizolotoxicoză cu hiperfuncție adrenală

I. Leziune adrenală primară – forme independente de ACTH

Tumori benigne sau maligne ale corticosuprarenalei (sindromul Cushing) – 15-20% din totalul cazurilor;

Displazia micromodulară pigmentată bilaterală (boală autoimună familială ce apare în special la copii și tineri);

Hiperplazia macronodulară bilaterală corticosuprarenală independentă de ACTH;

Hipersensibilitatea la polipeptidul inhibitor gastric (GIP), cu receptivitate adrenală particulară la GIP și însoțită fi hipercortizolemie doar postprandial și tranzitor.

II. Leziune adrenală secundară (leziunea primară e situată la nivelul uneia din formațiunile de comandă/control ale corticosuprarenalelor și determină o hiperplazie corticosuprarenală bilaterală secundară) – forme dependente de ACTH.

Leziune hipofizară (adenom hipofizar) bazofil, hipersecretant de ACTH (boala Cushing)- 70% din cazuri.

Leziune hipotalamică cu hipersecreție de CRH și convertire de ACTH (sindrom Ițenco-Cushing)

Leziune paraneoplazică cu secreție ectopică de ACTH: tumori bronșice (carcinom microcelular cu celule “în boabă de ovăz”), timice, gastrice, pancreatice, carcinoid, carcinom medular tiroidian, feocromocitom)-15%;

Hipersecreție de CRH ectopic (tumori intestinale, pancreatice, hepatice), ce determină hipertonia adrenostatului de la nivel hipofizar în aval;

Existența imunoglobulinelor ACTH-like ce stimulează trofic și funcțional corticosuprarenala, blocând adrenostatul în amonte de adrenală;

Sindrom pseudo-Cushing alcoolic;

Hipercortizolismul din depresia nervoasă endogenă;

Iatrogen prin ACTH exogen;

Hipercorticism reactiv de antrenament (în obezitate).

B. Cortizolotoxicoză cu hipofuncție adrenală

Cortizolotoxicoza iatrogenă, prin administrare prelungită și în doze mari de glucocorticoizi pentru diferite maladii neadrenale, suspendă activitatea adrenostatului printr-un feed-back negativ specific.

Anularea secreției de ACTH antrenează hipoplazia, până la atrofia adrenală bilaterală. Este cea mai frecventă formă de sindrom Cushing întâlnită în practica medicală.

Patologia hipercorticismului (dependent și independent de ACTH)

Figura 11 – Funcția hipotalamo-hipofizo-adrenală

A – normal; B – adenom hipofizar secretant de ACTH; C – tumora corticosuprarenală secretantă; D – sindromul ACTH-ului ectopic; E- sindromul CRH –ului ectopic; F – sindrom Cushing iatrogen

Incidența – datele estimative sunt imprecise

Datele despre sindromul Cushing iatrogen și sindromul ACTH –ului ectopic subestimează frecvența acestora. La cele 10 milioane de americani care primesc doze farmacologice de glucocorticoizi în fiecare an, sindromul Cushing iatrogen trebuie să fie mult mai frecvent decât este raportat.

Sindromul ACTH-ului ectopic: este destul de frecvent, dar este rar raportat.

Întrucât 1% din pacienții cu carcinom pulmonar cu celule mici au sindromul de ACTH ectopic, iar cancerul cu celule mici este cauza a jumătate din cazuistică de sindrom ACTH ectopic, incidența carcinomului pulmonar cu celule mici fiind de 33.000/1.000.000 populație în fiecare an, deducem o incidență a sindromului ACTH ectopic aproximată la 660/1.000.000 pe an.

Carcinomul suprarenalian este mai frecvent decât adenomul, dar fiecare dintre ele cauzează un număr similar de cazuri de sindrom Cushing. Incidența cancerului suprarenalian este estimată de National Cancer Institute din SUA ca fiind de 2/1.000.000 pe an.

Boala Cushing este de 5-6 ori mai frecventă decât sindromul Cushing asociat tumorii benigne sau maligne suprarenaliene. Incidența bolii Cushing poate fi între 5-25/1.000.000 pe an.

Toate celelalte cazuri de sindrom Cushing sunt extrem de rare.

Distribuția în funcție de vârstă și sex – variază cu cauza.

Bărbații erau considerați a avea o incidență de 3 ori mai crescută a sindromului ACTH-ului ectopic, dar creșterea procentului de fumătoare a scăzut această cifră în ultimii 20 de ani. Vârsta de apariție a sindromului ACTH – ului ectopic se aproprie de cea a cancerului pulmonar, adică peste 50 de ani. Secreția ectopică de ACTH asociată cu tumori carcinoide poate apare și la vârste mai tinere, dar nu la copii.

Femeile dezvoltă de 3 ori mai frecvent decât bărbații tumori de corticosuprarenale benigne sau maligne, și de 4 –5 ori mai frecvent sindromul Cushing asociat cu tumora. Motivele acestei preponderențe feminine sunt necunoscute.

Tumorile suprarenalei au o distribuție bimodală pe vârste, cu mici piscuri în primul deceniu de viață, atât pentru adenoame, cât și pentru carcinoame, și piscuri majore la 52 ani pentru adenoame și 39 de ani pentru carcinoame.

Un sfert din tumorile SR apar la copii. Carcinoamele reprezintă cauza a jumătate din sindromul Cushing la copii, iar adenoamele 1/6. Fetele sunt afectate mai des decât băieții.

Femeile dezvoltă boala Cushing de 3-8 ori mai frecvent; boala afectează în principal femeile aflate la vârsta procreării, între 24-45 ani, deși poate apare la orice vârstă. Este foarte rară la copii, dar reprezintă o treime din formele de hipercorticism ale copilului postpubertar. Băieții și fetele sunt aproximativ egal afectați.

I.3.6.1.Formele dependente de ACTH

Sindromul ACTH-ului ectopic

Tumora, care nu este localizată la nivel hipofizar, secretă ACTH care stimulează hiperplazia corticosuprarenala bilaterală și hiperfuncția acestora.

Nivelul crescut al cortizolului plasmatic suprimă secreția CRH-ului hipotalamic și blochează acțiunea CRH asupra celulelor corticotrofe normale din hipofiză, suprimând secreția pituitară de ACTH.

Cu rare excepții, secreția tumorală de ACTH nu este reglată de concentrația glucocorticoizilor plasmatici.

Ca și în boala Cushing, excreția urinară de cortizol și de precursori ai acestuia este crescută (2).

Sindromul CRH-ului ectopic

Este similar cu sindromul ACTH-ului ectopic, CRH-ul secretat de tumori nonhipotalamice stimulând hiperplazia corticotrofelor adenohipofizare și hipersecreția de ACTH. ACTH stimulează hiperplazia și hipersecreția corticosuprarenalelor cu hiperproducție de cortizol, care suprimă secreția de CRH hipotalamic.

Oarecum surprinzător, secreția de ACTH nu este supresată de dozele mari de glucocorticoizi. Aceasta poate fi din cauză că aceste tumori produc concomitent și ACTH iar hipercortizolismul este cauzat și de ACTH-ul ectopic.

Când se secretă numai CRH sunt necesare doze de dexametazonă mai mari de 8 mg/zi pentru a suprima secreția de ACTH.

O variantă interesantă a acestui sindrom este gangliocitomul secretant de CRH compus din neuroni hipotalamic-like, localizat în șaua turcească, lângă hipofiză. Testul cu doza mare de dexametazonă nu a fost efectuat. S-a declarat o creștere de 4 ori a 17-OHCS urinar ca răspuns la metopyron. Secreția excesivă de corticotropi a dispărut și pacientul și-a revenit integral după îndepărtarea tumorii.

Trăsături clinice distinctive: clinica nu distinge aceste cazuri de sindrom ACTH ectopic. Pacienții au o varietate de tumori în majoritate carcinoide.

Date de laborator: – o substanță ce este din punct de vedere imunologic, biologjc și fiziochimic identică cu CRH-ul uman a fost extrasă din țesuturi normale și neoplazice nehipotalamice.

ACTH-ul și cortizolul plasmatic și excreția urinară de steroizi sunt crescute ca în sindromul ACTH-ului ectopic. CRH plasmatic este crescut.

Răspunsurile la testele funcției pituitaro-corticosuprarenale sunt asemănătoare celor din sindromul ACTH-ului ectopic.

Producția de steroizi la jumătate din acești pacienți este rezistentă la supresia cu dexametazonă în doză mare.

Hipersecreția de steroizi cauzată de un gangliocitom intraselar producător de CRH a fost parțial supresată de dexametazonă în doza joasă.

Majoritatea dar nu toate tumorile producătoare de CRH conțin de asemenea ACTH sugerând că glandele suprarenale la unii pacienți sunt stimulate de ACTH-ul ectopic a cărei secreție nu este supresată de dexametazonă.

Este puțin probabil ca CRH-ul ectopic să stimuleze producția de ACTH în prezența hipercortizolemiei induse de ACTH. Astfel, pe când tumorile pot sintetiza și secreta CRH, pacienții a căror tumori secretă și ACTH și au rezistență la testul cu dexametazonă trebuie considerați ca având sindrom de ACTH ectopic până la proba contrarie.

Proba trebuie să includă recoltare de probe pentru ACTH din sinusul pietros inferior, înainte și după stimularea cu CRH exogen. În cazul CRH-ului ectopic va apare un gradient de concentrație a ACTH între sângele central și cel periferic. De asemenea dozarea intraoperatorie a CRH în drenajul venos tumoral dintr-o venă periferică trebuie să arate un gradient cu CRH central.

Histopatologia tumorilor: este nesemnificativă cu excepția colorării pozitive

pentru CRH în majoritatea cazurilor ACTH.

Cei doi hormoni pot fi conținuți în aceeași sau în două populații de celule.

S-a raportat un caz de gangliocitom intraselar, extrapituitar, secretant de CRH, format din neuroni hipotalamic-like. Celulele corticotrofe erau hiperplaziate.

Terapie: – aceeași ca la sindromul ACTH-ului ectopic.

Prognosticul este similar sindromului Cushing, poate fi ușor controlat dar prognosticul ultim depinde de malignitatea tumorii și de posibilitatea ca aceasta să fie rezecată.

Boala Cushing dependentă de ACTH

Definire

Boala Cushing constă în hipercortizoism inadecvat, persistent datorat unei hipersecreții hipofizare de ACTH și alte peptide.

Această corelație etiologică a simptomatologiei cu prezența unui adenom bazofil hipofizar hipersecretant de ACTH a fost realizată pentru prima dată de Harvey Cushing în 1932.

ACTH – ul crescut singur sau împreună cu alți factori de creștere serici determină hiperplazia bilaterală corticosuprarenală și hipersecreția de cortizol.

Tomorile hipofizare secretante de ACTH apar ca expansiune monoclonală a unei celule corticotrope care a suferit aberații genetice cu determinism multifactorial. Sunt în studiu diferiți factori de creștere tumorală cu efect paracrin – autocrin la nivel hipofizar, secretați de celulele anormale: NGF, EGF1, EGF2, CGF, FGF, TGF, TNF, etc. S-au descris de asemenea tipuri de oncogene asociate diferitelor tumori hipofizare. Modificările constau în activarea unor oncogene dominante și inactivarea unor gene supresor tumorale.

Se discută rolul factorilor hipotalamici, deoarece s-a pus în evidență producerea de factori de tipul realising – și inhibiting – hormonilor chiar de către celulele tumorale hipofizare.

În boala Cushing este pierdut ritmul circadian al ACTH – ului, cu creșterea amplitudinii, dar nu și a numărului de episoade secretorii de ACTH. Ritmul normal circadian al secreției de cortizol este și el pierdut.

Nivelele matinale ale ACTH – ului plasmatic, ca și cele de cortizol pot fi normale, dar nivelele seara sunt crescute față de normal. Secreția crescută de cortizol este reflectată de creșterea cortizolului urinar liber și de excreția crescută de 17-0H CS urinari.

Hipercortizolemia cronică suprimă secreția de CRH hipotalamic și o inhibă pe cea de ACTH a celulelor corticotrofe normale și nonodenomatoase, cu atrofia acestora.

Celulele corticotrofe adenomatoase nu răspund la nivelele crescute de corticozol plasmatic prin creșterea secreției de ACTH. De asemenea, la nivelele crescute pentru glucocorticoizii plasmatici, se remarcă o rezistență a celulelor corticotrofe adenomatoase la inhibiția prin feed-back negativ a glucocorticoizilor. Această rezistență are însă un caracter relativ.

Funcțiile adenomului corticotrop exercită la un nivel înalt decât normal pentru feed-back-ul cortizolului. Suprarenalele hiperplaziate secretă mai mult cortizol ca răspuns la creșterea nivelului ACTH – ului plasmatic; la aceste valori plasmatice mari, cortizolul își poate exercita efectul supresor specific asupra celulelor corticotrofe adenomatoase. Acest fenomen este pronunțat în special la pacienții cu hiperplazie macronodulară severă la care ACTH-ul plasmatic poate să nu depășească 15 pg./ml. Asemenea cazuri ar putea fi interpretate în mod eronat ca ACTH – independente.

ETIOPATOGENIE

Natura defectului primordial în boala Cushing este neclară. Există controverse asupra sediului tulburării: fie defectul primar constă în dezvoltarea de novo a unui adenom hipofizar (în unele statistici tumora există la >90% din bolnavii cu hiperplazie suprarenaliană hipofizo – dependentă), fie este incriminată o anomalie primară a SNC ce determină stimularea excesivă a secreției corticotropilor hipofizari CRF și formarea secundară a unui adenom hipofizar. Pe măsură ce tumora crește, se presupune că devin independente de influența reglatoare a SNC sau a nivelelor circulante de cortizol.

Majoritatea pacienților prezintă microadenoame antehipofizare ( < 10 mm – din care 50% au sub 5 mm), dar se pot întâlni și macroadenoame ( > 10 mm) sau hiperplazie difuză corticotropă (disfuncția hipotalamo – hipofizară). Mai puțin de 10 % din adenoame sunt suficient de mari pentru a determina o creștere a hipofizei evidențiată radiologic sau prin modificări oculare. Descoperirea unui microadenom în hiperplazia suprarenaliană hipofizo – dependentă nu exclude dereglarea CRH – ului hipotalamic ca fiind defect în boala Cushing. De aceea este necesară urmărirea pe termen lung pentru a determina rata recidivelor în urma rezecțiilor chirurgicale reușite. La 10 – 25% din pac cu boala Cushing nu se poate evidenția nici o tumoră hipofizară nici chiar după explorarea neurochirurgicală completă. Unii dintre ei pot avea o boală Cushing hipotalamică reală.

Teoria etiologiei hipotalamice a bolii Cushing postulează existența unui defect primar al neurotransmițătorilor în hipotalamus sau restul SNC, ce determină o eliberare de CRH neadecvat în raport cu nivelul cortizolului circulant.

În consecință e necesar un nivel mai mare de cortizol pentru a scădea secreția de ACTH la normal; se produce o hiperstimulare a hipofizei, cu hiperplazie sau modificări micro, apoi macroadenomatoase. Secreția de ACTH se face independent de CRH care este supresat de hipercortizolemia rezultată.

Defectul primar la nivelul SNC poate explica anomalia ritmului circadian la stres și supresia la dexametazonă.

Dovezi în favoarea ipotezei:

1 – leziuni în nucleii SO, PV (constatate la autopsie);

2 – cazuri raportate de boala Cushing asociată cu tumori de SNC și creșterea presiunii intracraniene, cu regresia simptomelor după îndepărtarea tumorii.

3 – hiperplazia celulelor corticotrope asociată sau nu cu adenomul hipofizar;

4 – similitudinea între modificările în periodicitatea și supresibilitatea ACTH –ului și cortizolului în boala Cushing și cele din tulburările primare ale SNC;

5 – anomalii în ritmul secreției de prolactină, GH, în ritmul somnului (EEG);

6 – scăderea responsivității sub normal a GH la stimulare, precum și a TSH, gonadotropi; acestea se remit după tratament.

7 – răspunsul la substanțe ce modulează secreția de ACTH, la nivelul SNC: antagoniști de secretomină și de dopomină, substanțe ce cresc nivelul GABA (valproat de sodiu). Răspunsurile la drogurile neurotransmițătoare este probabil mediat prin acțiune pituitară.

8 – responsivitatea ACTH la administrarea CRF;

9 – recurenta bolii Cushing după îndepărtarea adenomului hipofizar secretant de ACTH.

Această teorie se bazează pe frecvența crescută a prezenței adenomului hipofizar și pe dezvoltarea insuficienței corticosuprarenale secundare în urma îndepărtării selective a microadenomului hipofizar secretant de ACTH, cu conservarea sau ameliorarea secreției celorlalți hormoni hipofizari. Hipersecreția de ACTH determină supresia axului hipotalamo – hipofiziar normal și eliberarea de CRF, abolindu-se astfel reglarea hipotalamică a ritmului circadian și responsivitatea la stres. Această teorie afirmă de asemenea că anomaliile în responsivitatea la stimulare a STH, TSH și gonadotropilor se datorează hipercortizolismului per se (feed – back negativ nespecific).

Ipoteza hipofizară presupune că adenomul corticotrop se dezvoltă ca urmare a perturbării factorilor ce reglează în mod normal creșterea celulară, cu secreția unei cantități excesive de ACTH; hipercortizolemia cronică rezultată supresează secreția de CRF.

Unele date sugerează că boala Cushing este o dezordine primară a glandei hipofizare.

S-au descris în tumorile din boala Cushing o subgrupă de celule corticotrope ce conțin fibre nervoase argirofile, cu originea în resturi ale lobului hipofizar intermediar, prezent în viața fetală și absent în mod normal la adult. Aceste microadenoame sunt slab supresibile cu dexametozonă, dar răspund la agonistul dopaminergic Bromocriptina. Acești pacienți au incidență crescută de persistență a bolii după chirurgia transfenoidală și prezintă o asociere mai frecventă cu hiperprolactinemia.

Boala Cushing reapare numai la 2% din pacienți, la 8 ani după tratament. Recurența bolii constă în dezvoltarea unei noi tumori sau creșterea celulelor tumorale reziduale.

Perioada prelungită de deficit al secreției de ACTH și cortizol, revenirea lentă la ritmul circadian normal al ACTH – ului plasmatic, supresibilitatea la dexametozonă, răspunsul la CRH după microadenomectomie hipofizară, vin în sprijinul ipotezei hipofizare. De asemenea, deși fiziologia CRH n-a fost încă studiată atent după tratament, pacienții răspund suboptimal la CRH exogen. Dacă ar există o anomalie hipotalamică, ar apare recurente după microadenomectomia care a avut succes. Pe de altă parte, adenoamele corticotrope par a fi monoclonale, pledând astfel împotriva unui rol al hiperstimulării hipotalamice.

Mutațiile somatice în gena ce codifică subunitatea a proteinei G care reglează activitatea adenilatciclazei activând-o, au fost raportate a fi cauza unor tumori ce produc acromegalie, dar această mutație nu a fost identificată în nici una dintre tumorile corticotrofe.

Îndepărtarea selectivă a microadenomului hipofizar prin microchirurgie transfenoidală corectează la majoritatea bolnavilor hipersecreția de ACTH și hipercortizolismul.

Aceasta sugerează că în principal adenoamele sunt responsabile de hipersecreția ACTH și nu hiperplazia corticotropă generalizată. În plus, la mai mult de 8% din acești pacienți, postoperator există un deficit trazitor de ACTH și cortizol, și cu păstrarea celorlalți hormoni hipofizari. Aceasta sugerează că axul hipotalamo – hipofizar e supresat, fapt demonstrat și prin evidențierea conținutului scăzut de ACTH în țesutul hipofiziar non – adenomatos al pacientului cu boală Cushing activă. Se pare că boala Cushing dependentă de CRH are vârf crescut de cortizol, în timp ce tipul independent de CRH are înălțimea absolută a vârfului aproape normal.

După adenomectomia selectivă, refacerea axului hipotalamo – hipofizo – corticosuprarenalian are loc într-o perioadă de luni de zile. Se refac ritmul circadian normal al secreției de ACTH și cortizol, responsivitatea la hipoglicemie, supresibilitatea la dexametazonă, răspunsul GH, TSH și gonadotropilor la stimulare. Astfel, în acest caz nu există dovada unei anomalii hipotalamice persistente.

În concluzie, este posibilă existența a două feluri de boală Cushing dintre care una ar avea componentă hipotalamică, dar majoritatea pacienților cu boală Cushing au tumori hipofizare, iar dovezile disponibile sugerează o dezordine pituitară primară. Totuși, urmărirea pe termen lung a pacienților adenomectomizați și folosirea unor noi tehnici de cercetare (dozarea CRH) vor clarifica incidența și importanța etiologiei hipotalamice și hipofizare.

FIZIOPATOLOGIE

În boala Cushing, adenomul hipofizar secretă ACTH episodic, ca și celulele corticotrope normale. Totuși, modelul circadian al secreției e absent și deoarece feed –back – ul realizat de glucocorticoizi asupra ACTH e perturbat, secreția crescută de cortizol nu suprimă adecvat secreția de ACTH, aceasta putându-se realiza doar prin tratament cu doze mari de corticoizi.

Cantitatea de ACTH în exces necesară pentru a produce boala e mică; adenomul bazofil trebuie să secrete în exces minimum 0,8 U.I. ACTH. S-a constatat că această cantitate perfuzată continuu 24 ore produce nivelul plasmatic al steroizilor și structura lor urinară din boala Cushing. Numai menținerea ratei secretorii pe tot parcursul zilei la nivelul atins normal în timpul peak – ului din primele ore ale dimineții, e suficient pentru declanșarea bolii, chiar dacă nivelul plasmatic a jeun nu e mare. Într-un stadiu ulterior, nivelul secreției ACTH e mai mare decât maximul normal. Chiar dacă secreția crescută de ACTH persistă, mecanismul de feed – back nu e în întregime pierdut, în timp ce tratamentul cu doze mari de corticoizi poate suprima secreția de ACTH.

Cea mai precoce anomalie evidențiată în boala Cushing este pierderea ritmului diurn normal. Diferența, față de valorile plasmatice normale ale ACTH și cortizolului se datorează în această etapă secreției din timpul după – amiezii și nopții. Creșterea moderată a secreției de ACTH nu determină de obicei hiperpigmentare cutanată, spre deosebire de sindromul ACTH – ului ectopic.

În boala Cushing semnele induse de hiperfuncția reticulatei și glomerularei au intensitatea mai mică decât în sindromul Cushing. Astfel sindromul de virilizare e mai discret, evoluția bolii mai lentă și cu creșteri modeste ale TA.

Tulburări prin excesul de glucocorticoizi

metabolismul proteic e perturbat în sensul intensificării catabolismului și

dereglarea anabolismului. Cortizolul în exces determină o intensă mobilizare a proteinelor tisulare ce sunt catabolizate, iar aminoacizii rezultați sunt utilizați în ficat pentru neoglucogeneză și neolipogeneză, această cale fiind permisă datorită perturbării ciclului Krebs. O mică parte sunt utilizați pentru resinteza proteinelor. Clinic, se manifestă prin topirea tramei proteice a maselor musculare cu astenie fizică mare, topirea tramei proteice a oaselor cu osteoporoză, incapacitatea legării calciului în os, creșterea fragilității vasculare (sindrom hemoragipar prin pierderea cimentului proteic intercelular din vasele mici. Pierderea proteinelor leucocitare determină leucopenie, eozinopenie și scăderea capacității de apărare a organismului. E stimulată producerea de angiotensinogen hepatic cu creșterea TA, iar la nivel cutanat apar vergeturi.

Metabolismul glucidic: apare hiperglicemie prin mai multe mecanisme:

crește absorbția glucozei la nivelul mucoasei intestinale, e perturbat transportul intracelular al glucozei (împiedicarea formării glucozo 6 fosfatului și activarea desfacerii celui format prin degradarea glicogenului, cu eliberarea în circulație de cantități mari de glucoză), doar o parte din G6 (P) format în procesul de neoglucogeneză din acid piruvic e transformat în glicogen, restul fiind eliberat în circulație. Perturbarea ciclului Krebs determină scăderea arderilor tisulare și implicit consumul de glucide.

Hiperglicemia se manifestă ca diabet chimic sterolic, cu stimularea funcțională a pancreasului; în timp prin epuizarea rezervelor pancreatice va apare un diabet pancreatic ce agravează și mai mult starea pacientului. Excesul de glucoză e utilizat pe calea lipogenezei, cu creșterea masei țesutului adipos și apariția obezității.

Metabolismul lipidic e afectat pe două căi majore, ambele controlate de

insulină: prima constă în mobilizarea lipidelor din extremități și redistribuția lor topografică, iar a doua în activarea liponeogenezei din glucoză și produșii de degradare ai lipidelor mobilizate. Prin formarea excesivă de lipide și colesterol e favorizată ateroscreloza vaselor sangvine. Epuizarea pancreatică din fazele terminale explică marasmul metabolic și emacierea.

Metabolismul hidro – electrolitic e afectat prin acțiunea sinergică a

glucocorticoizilor cu cea a mineralocorticoizilor

La copii, cortizolul inhibă creșterea liniară prin următoarele mecanisme:

are acțiune inhibitorie directă asupra cartilajului de creștere, determină catabolismul proteinelor tisulare, antagonizează acțiunea androgenilor.

Secreția STH poate fi uneori crescută, dar de obicei e suprimată, iar copiii mici de statură datorită bolii Cushing răspund la STH exogen uman asemănător cu nanismul hipofizar.

asupra țesutului conjunctiv și epitelial – cortizolul în exces are efect de

scădere a proliferării fibroblastilor, ceea ce explică apariția frecventă a plăgilor atone și încetinirea proceselor de cicatrizare și reparație (nu prin alterarea epitelizării ci prin inhibarea cicatricei fibroase).

La nivelul SNC determină euforie, dependență și insomnie în formele

iatrogene, depresie până la suicid la cei predispuși.

Hipercorticismul determină modificări ale somnului, evidențiate prin mișcări rapide oculare; acestea dispar treptat după tratament și reflectă modificări primare ale funcției hipotalamice, însă în cazul unui adenom autonom cauza lor este concentrația crescută de cortizol plasmatic. Astfel, o parte a modificărilor cerebrale e o caracteristică inerentă a formei pituitare de boală, și o altă parte e secundară nivelului crescut de steroizi.

Efectul pe cristalin: se produce o cataractă precoce, iar datorită scăderii

circulației umorului apos crește presiunea intraoculară, agravând glaucomul preexistent sau ducând la apariția lui.

2. Tulburări prin excesul de mineralocorticoizi

Apare retenție crescută de Na și H2O, concomitent cu creșterea eliminărilor de K și perturbarea echilibrului hidro – electrolitic: creșterea volemiei, leziuni vasculare de tip sclerotic prin stimularea metabolismului lipidic, și ischemie renală ce determină eliberarea de renină. Toți acești factori duc la apariția HTA inițial oscilantă, apoi fixă odată cu instalarea sclerozei vasculare. Uneori apar edeme, iar scăderea K intracelular determină bradicardie și modificări EKG (scăderea excitabilității miocardice). Alcaloza hipokalemică, ca și scăderea cantității de energie eliberată de celule explică astenia.

Tulburări prin excesul de androgeni

Secreția excesivă stă la baza aspectului virilizant al pacientului.

La femei se reduc caracterele sexuale secundare de tip feminin, apar fenomene de masculinizare, cu pilozitate cu dispoziție masculină, acnee, seboree, alopecie, hipotrofia sânilor, hipertrofia clitorisului și hipotrofia tractului genital extern. În ciuda excesului de androgeni, efectul cortizolului de inhibare în cantitate mare, a secreției de gonadotropi, determină tulburări ale spermatogenezei și alterarea trofică a testiculelor la bărbați, diminuarea funcției ovariene la femei, cu tulburări de ciclu menstrual până la amenoree. La bărbați se accentuează caracterele viriloide proporțional cu cantitatea androgenilor secretați.

Prin acțiunea anabolizantă proteică, hormonii androgeni contracarează efectele cortizolului, astfel încât striurile violacee sau alte modificări de distribuție proteică pot lipsi.

4. Tulburarea corelației hipofizo – corticosuprarenale

Constă în inhibarea hipofizei de către excesul de cortizol. Excesul moderat inhibă electiv ACTH – ul, ducând la depresie corticosuprarenală și atrofie, ce persistă 6-12 luni după înlăturarea înhibiției, în timp ce excesul masiv inhibă toți tropii:

– Scade concentrația serică a TSH, prin feed – back negativ nespecific al glucocorticoizilor la nivel hipotalamic și hipofizar

– Triiodotironina (T3) serică e scăzută deoarece glucocorticoizii inhibă conversia periferică a tiroxinei (T4) în T3, nivelul revers – T3 este normal; nivelul tiroxinei totale e scăzut, din cauza scăderii TSH –ului și nivelului thyroxine – binding globulinei, dar concentrația de tiroxină liberă este normală. Aceste modificări favorizează hipotiroidia.

– Concentrațiile serice ale PTH – ului, 25 – OH colecalciferolului și 1,25 (OH)2 colecalciferolului sunt normale, dar reabsorbția tubulară și concentrația serică de fosfat cresc, iar 1,25(OH)2 colecalciferolul scade după tratament. În timp ce toate modificările metabolice sunt reversibile sub tratament, scăderea calciului poate fi refăcută doar după câteva luni de la eliminarea hipercorticismului.

– Modificări gonadice: la femei – diminuarea funcției ovariene, până la amenoree; la bărbați – alterarea spermatogenezei și scăderea secreției TST, prin acțiunea directă a glucocorticoizilor la nivelul celulelor Leydig.

Nivelul LH seric e la limita inferioară a normalului, iar răspunsurile LH și FSH la LHRH sunt inhibate, ceea ce determină un hipogonadism hipogonadotrop blând la adulți dar care poate fi sever la copii.

– Nivelele serice ale insulinei și glucagonului sunt prea înalte pentru a fi puse doar pe seama obezității. Hiperinsulinismul contribuie la hipertrigliceridemie.

– Concentrațiile serice ale GH și IGF-I sunt scăzute; nivelurile IGF-I – binding protein sunt supresate. Există modificări ale peak – ului nocturn al secreției de GH.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Hiperplazia corticosuprarenală este cea mai frecventă formă de hiperadrenocorticism, produsă fie prin exces hipofizar de ACTH, fie prin tumori nonendocrine producătoare de ACTH.

Macroscopic, glanda e crescută în dimensiuni, prin creșterea celularității corticalei (în special fasciculată), în timp ce medulara nu e afectată. Crește astfel suprafața glandei. Limita superioară de greutate pentru o glandă nestresată e 12 g.

În hiperplazie:

¼ pacienți – 15g

¼ pacienți – > 24g

¼ pacienți – > 50g

Hiperplazia corticosuprarenală difuză

macroscopic: glandă cu dimensiuni crescute, galbenă, cu margine rotunjită, iar zona internă mai întunecată și mai groasă decât normal.

microscopic: zona internă săracă în lipide, partea externă fiind plină cu lipide.

Administrarea de ACTH determină scăderea lipidelor și creșterea ponderii celulelor întunecate (cu citoplasmă hiperactivă). Se mai găsesc și celule grupate în cuiburi (microadenom).

Hiperplazia nodulară corticală

apar mici cuiburi de celule între cordoanele de celule din cortexul hiperplaziat. Aceste adenoame pot fi unice sau multiple. În unele cazuri un adenom poate ocupa o glandă în întregime, fără noduli macroscopici în cealaltă; în acest caz țesutul cortical din glanda opusă e hiperplaziat. Dacă adenoamele sunt autonome, secreția lor determină scăderea eliberării ACTH hipofizar, cu atrofia țesutului nonadenomatos.

Combinația hiperplazie – adenom e specifică copilului (85%).

Funcțional există o tranziție de la hiperplazia pură la cea nodulară și apoi spre adenoamele produse de hipofiză și asocierea cu atrofia corticală nonadenomatoasă, până la adenomul total autonom.

Modificări în alte organe

La nivel hipofizar se observă cuiburi de celule bazofile ce conțin hialină, modificările lui Crooke, produse de creșterea corticoizilor și care nu sunt patognomonice pentru boala Cushing.

60% din pacienți cu hiperplazie corticosuprarenală au tumori hipofizare, însă doar 10% din ei au tumori destul de mari pentru a produce creșteri hipofizare demonstrate clinic.

Unii pacienți prezintă hipercorticism hipofizar asociat cu șa turcică goală; tumora se recunoaște CT prin hipodensitatea ei. Pacienții fără tumori demonstrabile prezintă doar o hiperplazie hipofizară bazofilă.

Tumorile mari au caracter malign, aspectul șeii este modificat (contururi subțiate, neregulate, dublu / triplu contur al peretelui inferior, reducerea opacității posterioare și a lamei patrulatere). Sindromul “emty sella” poate crea prin presiunea exercitată de punga cu LCR mărirea fosei și erodarea pereților selari. Tomorile invazive migrează supraselar, cu afectarea chiasmei și a tractului optic, sau în jos, cu spargerea planșeului și pătrunderea în sinusul ce își pierde parțial / total pneumatizarea. Tumorile extinse în afara șeii determină creșterea concentrației ACTH în LCR.

Tumorile voluminoase sunt cromofobobazofile și conțin ACTH precursor evidențiat prin anticorpi pentru POMC. Ele produc POMC mai rapid decât normal.

Modificări osoase prin balanța negativă a calciului, se exprimă prin grosime osteoidă și suprafețe de formare diminuate, încărcare minerală redusă și micșorarea ariei pachetelor trabeculare. Excesul prelungit de glucocorticoizi inhibă formarea de colagen.

Pielea prezintă subțierea stratului cornos prin scăderea numărului de mitoze. Există modificări hipertensive ale arteriolelor din piele, mușchi, organe.

La nivel renal: aparatul juxtaglomerular proeminent, modificarea pereților capilarelor glomerulare și frecvent apare nefrocalcinoză cu hipercalciurie.

Cerebral s-a constatat o atrofie a cortexului cerebral și cereberal, iar ovarul prezintă îngroșarea albugineei și fenomenul de ovar prematur senil.

1.4. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, a examenului fizic și explorărilor paraclinice. Algoritmul diagnostic se structurează în mai multe etape secvențiale, la un pacient cu suspiciune clinică de boală Cushing.

1.4.1. Suspiciunea clinică de boală Cushing

Din anamneză, debutul suferinței se situează la vârste cuprinse între 20 și 40 ani, deși cazuri de boală Cushing au fost semnalate atât la sugari, cât și la pacienți > 70 ani. Boala afectează predominant femeile (raportul M/F = 8-9/1), spre deosebire de sindromul ACTH – ului ectopic (M/F=3/1). De aceea prezența unui sindrom Cushing ACTH – dependent la bărbat crește posibilitatea unei surse ectopice de ACTH.

Debutul tipic e insidios și necaracteristic; mulți pacienți prezintă simptomatologia clinică cu 3-6 ani înainte de diagnostic. Un număr mare de cazuri au fost diagnosticate cu ocazia investigațiilor pentru diferite entități: diabet, HTA, obezitate, osteoporoză.

Cele mai frecvente acuze sunt astenia fizică și psihică, cefalee, parestezii, dureri cu caracter reumatoid, obezitate , apariția și dezvoltarea pilozității pe alte zone față de cele normale, tulburări gonadale, HTA cu caracter oscilant. La femei primul simptom e de obicei o tulburare menstruală, care adesea progresează până la amenoree.

Astenia cu adinamie este de tip organic, fiind mai puțin pronunțată dimineața decât seara.

Obezitatea e una din cele mai frecvente trăsături clinice. Clasic se descriu “fața în lună plină”, “ceafa de bizon”, ca și “abdomenul de batracian”. Pacienții se plâng de creștere ponderală sau de redistribuția centrală a masei adipoase. Deși obezitatea e considerată o trăsătură marcantă a bolii Cushing, unii pacienți nu au creștere ponderală; totuși, ei au aproape întotdeauna redistribuție adipoasă și facies tipic. În formele clinice de origine hipofizară stratul adipos are consistență fermă și nu permite realizarea pliului.

Tulburările neuropsihice (afective, cognitive și vegetative) sunt frecvente și pot fi invalidante, cu reacții paranoide și psihotice. Ele pot fi prezente înaintea debutului bolii, dar agravate de acesta și se corelează cu nivelul hipercortizolemiei (dar la același nivel al cortizolului sunt mai severe la pacienții cu exces de ACTH și peptide înrudite derivate din POMC).

Durerea la nivelul coloanei vertebrale e frecvent datorată osteoporozei, de obicei suficient de importantă pentru a fi evidențiată radiologic. La unii pacienți simptomul major poate fi durerea osoasă.

După cum au subliniat Ross și Linch, cele mai fiabile semne clinice de boală Cushing sunt cele care reflectă intensitatea catabolismului proteic – vergeturi, echimoze spontane / la traumatisme minime, și miopatia. Afectarea cutanată se caracterizează prin atrofia tegumenului și a țesutului conjunctiv subiacent; pielea e subțire, fragilă, atrofică cu transparență crescută prin care se observă vasele sangvine. Faciesul e pletoric, vergeturile sunt cvasipatognomonice (apar la aproximativ 50% din pacienți) – roșii violacee, deprimate și largi (adesea 0,5 – 2 cm), cu pierdere de substanță, spre deosebire de striurile roz – albicioase din sarcină sau modificările rapide de greutate. Ele sunt mai frecvente la tineri.

Pielea subțire poate fi ușor lezată, cu formarea de ulcerații în urma unor traumatisme minore, cu vindecare tardivă.

Efectele imunosupresoare ale corticoizilor se manifestă printr-o imunocompetență neadecvată; au frecvent infecții mucocutanate cu fungi, unii pot face boli asociate cu deficite imune, ca meningita criptococică. Semnele infecției pot fi mascate de senzația de bine dată de cortizol, ducând la răspândirea bolii.

Hirsutismul apare la sexul feminin, dar virilizarea e rară. Deși alopecia e frecventă, adevărata virilizare cu chelie de tip masculin, hipertrofia clitorisului și îngroșarea vocii e rară.

HTA e frecventă, cu TAd > 100 mm Hg la ½ din pacienți. Complicațiile sale, inclusiv accidentul vascular cerebral, insuficiența cardiacă congestivă și boala coronară contribuie mult la morbiditatea și mortalitatea pacienților cu boală Cushing netratată. Edemele periferice sunt relativ rare.

Hipogonadismul e des întâlnit, în special la cei cu durată mai mare de evoluție a bolii: oligospaniomenoree, frigiditate, amenoree cu infertilitate. Totuși sarcina poate apare la femei cu boala Cushing. Bărbații au libido scăzut și impotență, modificări de erecție, ejaculare tardivă, atrofie testiculară, modificări de spermatozoizi, cu secreție de testosteron scăzută.

Fenomenele tromboembolice sunt frecvente prin creșterea factorilor VIII, V și protrombina, dar răspund la tratamentul cu heparină. S-a demonstrat că există o bună corelație între severitatea clinică a hipercorticismului și conținutul plasmatic de factor VIII.

Unii pacienți au colici renale sau biliare (creșterea excreției calciului stimulează formarea calculilor).

Poliuria, polidipsia sunt prezente ocazional în boala Cushing datorită hipercalciuriei și hiperglicemiei.

Deși intoleranța la glucoză e frecventă, diabetul zaharat franc se observă la mai puțin de 20% din pacienți.

Documentarea paraclinică a hipercorticismului endogen de origine hipofizară

Pacienții la care se ridică suspiciunea clinică de hipercorticism sunt supuși unei evaluări paraclinice menite să confirme sau să infirme diagnosticul. Se face o evaluare generală a pacientului cu privire la prezența altor afecțiuni, tratamente medicale (fenitoina, simpatomimetice, decongestionante nazale, contraceptive orale), alcoolism, depresie, insuficiență renală, deoarece acestea pot modifica rezultatele paraclinice.

Diagnosticul implică parcurgerea mai multor etape pentru a demonstra:

producția bazală crescută de cortizol

dependența secreției de cortizol de stimularea de către ACTH

rezistența relativă la feed – back – ul negativ al glucocorticoizilor

răspunsul ACTH la nivele plasmatice scăzute de cortizol

răspunsul ACTH la CRH și / sau AVP

răspunsul cortizolului la stimularea cu ACTH exogen

sursa hipofizară de ACTH

1.4.2. Metode de investigație paraclinice

Investigații de laborator specifice

Documentarea hipersecreției de glucocorticoizi. Teste specifice bazale

Determinările curente ale cortizolului plasmatic: folosesc tehnici de radioimunologie, fluorimetrie, cromatografie lichidiană înalt performantă.

Tehnica radioimunologică se bazează pe inhibiția legării cortizolului radiomarcat de un anticorp de către cortizolul prezent în eșantionul plasmatic. Este o metodă foarte sensibilă, iar reacția încrucișată cu alte steroizi endogeni este minimă. Reacția încrucișată cu glucocorticoizi sintetici e variabilă; nu interferă cu medicația uzuală. Metoda dozează cortizolul plasmatic total.

Cromatografia lichidiană are o specificitate excelentă, dar e posibilă interferența cu prednisonul și prednisolonul.

Fluriometria, mai puțin folosită, determină fluorescența steroizilor cu gruparea 11 – hidroxi. Nu se produc interferențe cu glucocorticoizii sintetici. Întrucât plasma prezintă o fluorescență nespecifică de fond, metoda supraestimează concentrația cortizolului plasmatic cu 2-3 /dl. Fluorescența e crescută de quinacrină, chinidină, heparină, preparate cu nucleu benzoic, în uremie și stări icterice.

Utilitatea clinică a unui singur eșantion plasmatic este limitată, datorită caracterului pulsatil al secreției cortizolice, precum și creșterilor generate de stres.

Valorile fiziologice ale cortizolului plasmatic determinat prin radioimunologie la ora 8 a.m. sunt cuprinse între 3-20 g/dl, cu o medie de 10-12g/dl. Valorile obținute la ora 4 p.m. și 2 a.m. ajung sub 3g/dl.

Concentrațiile cortizolului plasmatic la pacienți supuși intervențiilor chirurgicale, la traumatizați, în patologie acută, cresc până la 40 – 60 g / dl.

În stări de hiperestrogenism (sarcină, utilizarea contraceptivelor orale), nivelurile plasmatice sunt duble, chiar triple față de valorile normale. Cauza este creșterea capacității de legare a CBG. Valorile plasmatice ridicate apar și în anxietatea severă, depresie endogenă, malnutriție, anorexia nervoasă.

Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Cushing este utilizată uneori și măsurarea concentrației salivare a cortizolului, care prezintă variații nictemerale ca și cel plasmatic.

Valorile cortizolului plasmatic înregistrează unele diferențe și în funcție de sex; astfel, la femei sunt de 11,4 – 14,5 g / dl, iar la bărbați 12,5 – 16,5 g / dl.

Determinarea cortizolului liber urinar constă în măsurarea radioimunologică a cortizolului liber urinar măsurat în urina colectată timp de 24 ore. Mai puțin de 1% din cortizolul eliminat urinar e nemetabolizat. În stările de hipercorticism, când capacitatea de legare a CBG este depășită, cresc atât cortizolul liber plasmatic, cât și cel urinar. Valorile normale ale acestuia sunt sub 110 – 150 g / 24 ore. În sindromul Cushing pot ajunge chiar până la câteva mg/24 ore.

Creșteri ale cortizolului liber urinar apar în condițiile de stres și hiperestrogenism menționate mai sus. Determinarea cortizolului liber urinar nu are valoare în insuficiența adrenală.

Determinarea excreției bazale a 17 – hidroxicorticosteroizilor urinari: se face prin reacție colorimetrică Porter – Silber ce evidențiază metaboliții cortizolului eliminați urinar.

Valorile normale sunt cuprinse între 3-15 mg/24 ore sau 3-7 mg creatinină/24 ore, iar la bărbați 5-7,5mg/0,8-1,2 mg creatinină/24 ore.

În obezitate se înregistrează valori crescute ale 17 – hidroxisteroizilor urinari (dar normal când se raportează la excreția creatinei), cu cortizol plasmatic normal. De asemenea există valorile ridicate în hiperplazii tumori de corticosuprarenală, hipertiroidism. Valori scăzute se observă în hipotiroidism, sarcină, malnutriție, maladii hepatice, insuficiență renală, Cushing iatrogen.

Scad excreția medicamentele ce induc creșterea enzimelor microzomale care fac conversia cortizolului în 6OH cortizol (care nu e măsurat prin reacția Porter – Silber): spironălactona, clordiazepoxid, hidroxizin, meprobamat, fenotiazine, chinina.

Urina de 24 ore trebuie colectată de două ori la rând, deoarece secreția hormonală poate varia de la zi la zi, mai ales în tumori suprarenale sau tumori ectopice secretante de ACTH, dar și la unii pacienți cu boala Cushing. Nu trebuie administrate medicamente în timpul colectării urinei, mai ales steroizi, ACTH, CRH, inhibitori de enzime corticosuprarenale.

Verificarea ritmului circadian de secreție al cortizolului și ACTH – ului

Ritmul normal a fost definit de către Krieger ca o structură în care nivelul cortizolului de la ora 16 și 24 este cu 75% mai mic decât valoarea de la ora 8 a.m.

Caracteristică e pierderea acestui ritm; s-a constatat că unii pacienți cu boala Cushing prezintă variații circadiene al cortizolului asemănătoare cu cele normale, dar la nivel înalt.

ACTH – ul plasmatic în boala Cushing e adesea în limite matinale normale; studii recente au arătat că măsurarea între orele 9-9,30 a.m. poate separa indivizii normali (la care ACTH – ul e scăzut), de cei cu boala Cushing.

De asemenea, nivelele matinale de cortizol pot fi în limite normale. Pentru a evita rezultatele fals pozitive date de stres, proba nu trebuie recoltată în prima noapte de spitalizare a pacientului, acesta nu trebuie înștiințat că i se va preleva sânge, iar o linie de acces intravenoasă trebuie stabilită din timp. În mod normal, valorile plasmatice ale cortizolului la o oră după adormire trebuie să fie aproape sau sub limita de detecție (5 g/dl). În practică, proba poate fi recoltată la ora 1 a.m., fără a se ține seamă dacă pacientul a dormit sau nu.

Secreția de cortizol e episodică în boala Cushing, astfel că este recomandabil să se obțină proba în două nopți succesive.

Dozarea ACTH

Dacă secreția de cortizol este ACTH – dependentă, ca în boala Cushing și în sindromul ACTH – ului și CRH –ului ectopic, valorile ACTH – ului plasmatic vor fi deasupra valorilor normale. În cazul secreției de cortizol ACTH independente, ca în tumorile suprarenale și alte cauze adrenale ale sindromului Cushing, aceste concentrații vor fi supresate.

Probele sangvine pentru măsurarea ACTH – ului se vor preleva odată cu probele de cortizol. Se recomandă recoltarea de probe în două seri succesive. În mod normal, ACTH –ul plasmatic la o oră după adormire trebuie să fie scăzut, mai puțin de 10 pg/ml.

Valorile normale ale ACTH – ului plasmatic se încadrează între 20-100 pg/ml. La pacienții cu boala Cushing concentrația poate fi de 50-200 pg/ml dimineața. În sindromul Cushing prin tumori adrenale secretante de glucorticoizi ACTH – ul plasmatic e supresat la valori sub 20 pg/ml.

Valori peste 200 pg/ml sugerează un neoplasm cu ACTH ectopic.

Recoltarea se face în seringi de plastic heparinizate, eșantioanele vor fi centrifugate imediat după recoltare și menținute înghețate până în momentul determinării propriu-zise.

Apar probleme de diagnostic dacă nivelul ACTH e normal (așa cum se întâmplă la 50 % din pacienții cu boala Cushing; nivelurile plasmatice pot fi similare la pacienții cu disfuncție hipotalamo – hipofizară, microadenom hipofizar, producție ectopică de CRH sau ACTH prin tumori carcinoide. Pentru interpretarea acestor rezultate e necesară coroborarea lor cu cele din testul de supresie la dexametazonă doză mare, testul cu CRH sau metirapon, examenul CT.

Pentru dozarea conținutului plasmatic al ACTH, este necesară concentrarea hormonului înainte de dozare prin unele procedee de extracție (Ney et al. 1963). Acest lucru a fost obținut prin folosirea agenților, cum ar fi oxiceluloza, rășina schimbătoare de ioni, Amberlit IRC – 50.

Cantitatea de ACTH din 5 – 50 ml plasmă poate fi determinată prin unul din următoarele sisteme:

radioimunodozarea: măsurarea gradului de deplasare a ACTH – ului marcat cu un izotop radioactiv de pe anticorpi specifici anti – ACTH de către ACTH – ul neradioactiv din materialul test (Berson et al. 1973).

Măsurarea producerii corticosteronei de către suspensii de celule suprarenale proaspete.

Măsurarea creșterii acute a corticosteronei din plasma șobolanului hipofizectomizat.

Experimental, la animale, în scopul certitudinii determinării răspunsului la ACTH exogen și nu la ACTH endogen secretat ca răspuns la stres, au fost folosite animale hipofizectomizate, incapabile să secrete ACTH endogen.

Răspunsurile suprarenale au furnizat date privind:

greutatea suprarenalei: ACTH – ul împiedică scăderea greutății suprarenalelor care apare la animalul hipofizectomizat.

Scăderea acidului ascorbic suprarenal: ACTH – ul stimulează descărcarea acidului ascorbic din glanda suprarenală a șobolanului hipofizectomizat.

Secreția corticosteroidă: ACTH – ul stimulează creșterea cortizolului plasmatic, corticosteronului plasmatic, 17 – hidroxi – corticosteroizilor și a 17 – cetosteroizilor urinari la diferite specii.

Greutatea timusului, glicogenul hepatic, eozinofilele: corticosterona care e secretată ca răspuns la ACTH stimulează involuția timusului, depunerea glicogenului în ficat și scăderea eozinofilelor circulante.

Se pot determina și peptidele POMC derivate:

– MSH secretat în cantități echimolare cu ACTH poate fi dozat radioimunologic. Modificările nivelelor sale sunt concordante cu ACTH – ul și au o mare stabilitate.

Prin cromatografie poate fi determinată și – endorfina serică, fără ca utilitatea clinică a cesteia să fie bine stabilită.

O metodă modernă de investigație e reprezentată de stabilirea gradientului de concentrație dintre ACTH – ul din sângele sinusului pietros inferior și cel din sângele periferic. Metoda se bazează pe faptul că hormonii hipofizei anterioare drenează lateral inițial în sinusul ipsilateral, iar apoi în sinusurile pietroase superioare și inferioare. Se raportează în boala Cushing un gradient mai mare ca 2. Un raport sub 1,5 se observă la pacienții cu producție ectopică de ACTH.

Oldfield și colaboratorii au studiat prin această metodă preoperator microadenomul hipofizar cu localizare laterală și drenaj în sinusul pietros ipsilateral, demonstrând că nivelul ACTH în sinusul controlateral tumorii e de obicei egal cu cel din sângele periferic. Acest fapt reflectă supresia celulelor normale producătoare de ACTH aflate controlateral tumorii.

Realizarea corectă a investigației presupune condiții obligatorii:

– fluctuațiile spontane ale concentrației ACTH, peptid cu timp de înjumătățire de 7-10 minute, impune obținerea simultană a eșantioanelor de sânge central și periferic.

Eșantioanele trebuie corect pregătite pentru imunodozare.

Plasarea corectă a cateterului trebuie evidențiată radiologic.

Fiabilitatea metodei e grevată de faptul că un gradient crescut poate fi întâlnit, pe lângă pacientul cu adenom hipofizar, și la cei fără adenom, dar ale căror celule corticotrope normale sunt stimulate de către un CRH de origine ectopică. Lipsa de lateralizare a gradientului de ACTH (același gradient în ambele sinusuri pietroase, drept și stâng) e un argument pentru prezența hiperplaziei, mai degrabă decât a unui adenom.

La pacienții cu sindromul ACTH ectopic nu se găsește gradient, dar procedeul poate localiza tumora (recoltare selectivă venoasă).

Determinarea 17 – cetosteroizilor urinari totali: se realizează colorimetric prin reacția Zimmermann.

Valorile normale sunt situate între 6-20 mg/24 ore (femei 8-10 mg/24 ore, bărbați 12-15 mg/24 ore). Valorile sunt crescute în formele tumorale, utilizarea de penicilină G, glucoză, meprobamat, agenți radiologici de contrast. Valoarea în diagnosticul bolii Cushing este inferioară celei a 17 – hidroxicorticosteroizilor.

Cromatolografia 17 – cetosteroizilor urinari

DHA (dehidro – izo – androsteron), produs androgen de origine corticosuprarenală.

Valori normale: femei 0,6-1 mg/24ore, bărbați 1-1,4 mg/24 ore.

A+E (androsteron +etio-colanolon), cu origine principal gonadică, parțial adrenală.

Valori normale: femei 1,8-3 mg/24 ore, bărbați 3-4.2 mg/24 ore.

11 oxi, cu origine glucocorticoidă

Valori normale: femei 1,2-2 mg/24 ore, bărbați 2-2,8 mg/24 ore.

Teste de supresie cu dexametazonă

Sunt folosite pentru a stabili existența unui sindrom Cushing indiferent de cauză.

Dexametazona, un glucocorticoid puternic, suprimă în mod normal eliberarea de ACTH hipofizar, cu scăderea corticosteroizilor în plasmă și urină.

În sindromul Cushing mecanismul e anormal și secreția de steroizi nu e suprimată în mod normal.

testul de supresie cu 1 mg dexametazonă overnight: este un test de screening. Se administrează 1 mg dexametazonă per os, doză unică, la ora 11 p.m., și se recoltează în dimineața următoare sânge pentru determinarea cortizolului plasmatic (ora 8 a.m.). Dacă este normal (<5g/dl) se exclude diagnosticul.

Valorile crescute ale cortizolului urinar sugerează hipercorticism, dar nu pun diagnosticul (de exemplu o supresie anormală se observă la depresivi care nu au boala Cushing).

Rezultatele fals negative sunt rare; ele pot apare la pacienții cu metabolismul foarte lent al dexametazonei, deoarece nivelele plasmatice de dexametazonă la acești pacienți sunt mai mari decât cele obișnuite și dau o supresie aparent normală a cortizolului. Dozarea simultană a dexametazonei și cortizolului plasmatic va identifica acești pacienți.

Răspunsuri fals pozitive apar la 15% din obezi și la 25% din bolnavii cronici, precum și în boli acute, depresie, anxietate, alcoolism, hiperestrogenism și uremie, sarcină (CBG crescut, nivel plasmatic de cortizol ridicat). De asemenea pacienții în tratament cu fenitoină, barbiturice și alți inductori ai enzimelor hepatice microzomale, au un metabolism accelerat al dexametazonei și nu ating nivele plasmatice capabile să suprime ACTH.

testul de supresie cu dexametazonă în doză mică: 2 mg dexametazonă timp de 2 zile, 0,5 mg la fiecare 6 ore.

Se colectează urina din 24 ore înainte și în a doua zi de administrare de dexametazonă. Se măsoară 17 – hidroxicorticoizii și cortizolul urinar pe 24 ore, precum și cortizolul plasmatic.

În hipercorticismul reactiv, valorile 17-OH și cortizolului plasmatic sunt scăzute cu peste 50% din valorile bazale, celelalte forme de hipercorticism nefiind influențate (cortizol urinar >30 g/24 ore, 17-OH urinari >3 mg/24 ore, cortizolemie >5 g /dl).

Un nivel plasmatic de cortizol sub 5 g /dl la 6 ore după ultima doză de dexametazonă, o excreție de cortizol urinar <25g/24 ore și de 17-OH <4 mg/24 ore sau <1 mg /g de creatinină urinară în ziua a doua de administrare a dexametazonei, exclud sindromul Cushing.

Rezultatele fals pozitive pot apare în obezitate, hiperestrogenism, boli acute și cronice, depresie, alcoolism, tratament cu fenitoină.

testul de supresie la dexametazonă în doze mari: 8 mg/zi, timp de 2 zile, 2 mg la fiecare 6 ore.

Acest test diferențiază boala Cushing (hipersecreție hipofizară de ACTH) de sindromul ACTH ectopic sau tumori de CSR, deoarece axa hipotalamo – hipofizară în boala Cushing e supresată cu doze suprafiziologice de glucorticoizi, în timp ce secreția în tumori ectopice și SR e autonomă și nesupresibilă.

În boala Cushing remarcăm lipsa supresiei la dexametazonă în doză mică.

Se recoltează urina timp de 24 ore înainte și în a doua zi de administrare a dexametazonei.

La pacienții cu boala Cushing se evidențiază o reducere a 17-OH urinari sub 50% din valorile de bază, reducere absentă la cei cu tumori suprarenale sau ectopice secretante de ACTH.

Ocazional lipsa supresiei poate apare și în macroadenoame hipofizare secretante de ACTH. Unele studii au arătat la aproximativ 20-30% din pacienți cu boala Cushing (adenom evidențiat chirurgical) că nu-și suprimă cu >50% secreția steroidă în urma testului (Findlinng), ci doar cu 50% din valorile bazale, ceea ce impune precauții în interpretarea rezultatelor.

Pacienții care prezintă supresia secreției se pot încadra într-una din următoarele categorii: microadenom hipofizar ACTH secretant, disfuncție hipotalamo – hipofizară, și mult mai rar cei cu hiperplazie nodulară bilaterală sau producție ectopică de CRH.

testul overnight cu doză mare de dexametazonă: se dozează cortizolul bazal dimineața, se administrează o doză unică de dexametazon 8 mg per os la 11 p.m., și se măsoară cortizolul plasmatic la ora 8 a.m. a doua zi.

În boala Cushing valorile sunt reduse la mai puțin de 50%, la 95% din pacienți. În cazul tumorilor ACTH ectopic valorile nu se modifică.

Determinarea etiologiei hipercorticismului e totuși o problemă dificilă, prin lipsa de specificitate a testelor disponibile și a modificărilor spontane ale secreției hormonale ce pot apare în tumori. De aceea este necesară combinarea de teste pentru stabilirea certă a diagnosticului.

Reglarea axei hipotalamo – hipofizo – CSR, locul secretor CRH – ACTH – cortizol, diferențierea sa funcțională în concordanță cu ritmul somn – veghe și adaptarea sa la stres, reprezintă poate cel mai perfect model de autoreglare, de integrare a organismului în mediu, de funcționalitate conform necesităților, fapt ce motivează importanța sa.

Teste de stimulare pentru aprecierea rezervelor de ACTH hipofizar

Determinarea rezervei hipofizo – adrenale și a răspunsului axului hipotalamo – hipofizo – adrenal la stres se pot realiza prin administrarea de ACTH, prin testul la metopyron, prin hipoglicemie indusă de insulină, prin testul la CRH.

Testul la metopyron (metyrapone): este folosit pentru a diagnostica insuficiența CSR și pentru a evalua rezerva hipofizo – adrenală. Metopyron inhibă enzima 11 hidroxilaza care transformă 11 – deoxicortizolul în cortizol. Scăderea cortizolemiei stimulează secreția ACTH și a sintezei de 17-OH urinari (Porter – Silber) .

Testul cu metopyron overnight e folosit la pacienții cu suspiciuni de deficiență de ACTH hipofizar. Răspunsul normal constă în creșterea nivelului plasmatic al 11 – deoxicortizol peste 7 g /dl și indică normalitatea ACTH și a CSR. Un răspuns normal prezice un răspuns normal la stres al axei hipotalamo – hipofizo – CSR, și se corelează bine cu răspunsul la hipoglicemia indusă la insulină. Un răspuns subnormal stabilește insuficiența CRS, dar nu deosebește forma primară de cea secundară.

Metopyronul e administrat oral între 11 și 12 p.m. cu o gustare pentru a scădea disconfortul gastric. Doza este 2 g la o greutate sub 70 kg; 2,5 g pentru 70-90 kg și 3 g pentru cei cu peste 90 kg. Se recoltează sânge pentru dozarea 11 – deoxicortizolului și cortizolului plasmatic la ora 8 a.m. în dimineața următoare administrării metopyronului.

Pentru testul de 3 zile se colectează urina din 24 ore 3 zile la rând, și se administrează 750 mg metopyron la 4 ore, 24 ore în a doua zi. Se măsoară cortizolul plasmatic (confirmarea blocadei adrenale), ACTH și 11 deoxicortizolul la 0,1,2,3,4,24h, și excreția urinară pe 24 ore de 17 OH (precursori anterior de blocadă) și creatinina, cu o zi înainte, în ziua și în ziua următoare administrării.

Efectele secundare în cazul administrării de metopyron sunt tulburări gastrointestinale și insuficiență CSR. Metopyronul nu trebuie folosit la pacienți diagnosticați sau suspecți de insuficiență CSR primară.

Interpretare:

– testul overnight – 11 deoxicortizolul seric să fie peste 7 g /dl, iar cortizolul plasmatic <10 g /dl pentru a certifica o inhibiție adecvată a 11 hidroxilazei.

– testul de 3 zile – 17 OH urinari trebuie să-și dubleze valorile în ziua a 2– a sau a 3 –a .

La pacienții cu boala Cushing există o hiperresponsivitate la acest test, cu nivele crescute de ACTH sau steroizi, și o lipsă de răspuns la cei cu tumori adrenale sau producție de ACTH ectopic.

Testul la CRH: CRH, 1g /kg (100-200 g iv) e administrat iv in bolus.

Recoltarea probelor de sânge pentru dozarea ACTH – ului și cortizolului se face la 1, 15, 30 și 60 minute.

Efectele secundare ce pot apare sunt roșeața tegumentelor, tahicardie tranzitorie și hipotensiune arterială.

Interpretare: răspunsul ACTH – ului apare la 15 minute după administrarea CRH. Peak-ul de cortizol apare la 30-60 minute și depășește 10 g /dl.

Pacienții cu insuficiență primară CSR au nivele bazale de ACTH crescute și răspuns exagerat la CRH. Insuficiența secundară CRS duce la absența răspunsului ACTH la CRH.

Disfuncția hipotalamică duce la un răspuns ACTH la CRH prelungit și crescut, cu un peak întârziat.

În boala Cushing cortizolul și ACTH –ul plasmatic sunt mult crescute; nu răspund cei cu sindromul Cushing și tumori cu producție ectopică de ACTH.

Testul cu ACTH (Thorn): cercetează capacitatea secretorie a CSR în condițiile unui aport suplimentar de ACTH normal (sintetic (cortrosin sau synacten retard)) 1 mg intramuscular.

Se dozează 17-OH, 17 – cetosteroizii și cortizolul plasmatic înainte și după administrare. Răspunsul pozitiv (la pacienții cu hipercorticism hiperplazic) constă în creșteri de 3-4 ori față de valorile bazale, în timp ce pacienții cu tumori nu răspund la stimularea cu ACTH datorită independenței funcționale.

Explorarea funcției mineralocorticoide

a) dozarea aldosteronului (valori normale 5-19 g/24 ore)

Estimarea producției de aldosteron este realizată cel mai bine prin determinarea excreției aldosteronului urinar pe o perioadă de 24 ore; în timpul recoltării se va evita o dietă de sodiu restrictivă.

Determinarea tetrahidroaldosteronului este suficientă pentru estimarea producției.

Determinarea aldosteronului plasmatic ne oferă informații asupra concentrației în momentul respectiv; valoarea e orientativă doar în cazul unei diete corespunzătoare – regim sodat plus suplimentare cu clorură de sodiu. Orice diminuare a aportului realizează creșteri ale producției de aldosteron.

b) Dozarea electroliților sangvini – hipernatremie, hipokaliemie, hipercalcemie, hipocloremie (alcaloză metabolică cu ph >7,5)

În urină – valori scăzute de Na+ și Cl-, crescute de K+.

c) raportul Na+ /K+ urinar, salivar (normal este 2) este scăzut în boala Cushing.

Dozarea androgenilor adrenali

Excesul androgenilor e determinat prin măsurarea nivelelor bazale ale acestora, testele de supresie și stimulare nefiind la fel de utile ca în cazul glucocorticoizilor. Cele mai ridicate nivele le prezintă DHEA sulfat; excluzându-l pe acesta, determinarea celorlalți androgeni adrenali necesită ca primă etapă extracția și purificarea.

Determinarea testosteronului plasmatic liber permite o evaluare mai directă a TST circulant biologic activ decât determinarea TST plasmatic total.

La persoanele de sex feminin concentrația medie e de 5 g/ml, iar la bărbat 16g/ml.

Capacitatea de legare a SHBG e crescută la femei, în sarcină, administrarea de contraceptive orale, ciroză, hipertiroidism, și e scăzută la limită în acromegalie.

Principalii steroizi evaluați prin dozarea 17 – cetosteroizilor urinari sunt metaboliții DHEA și DHEA sulfat; androgenii cu activitate biologică ridicată (TST și dehidrotestosteronul) reprezintă mai puțin de 1% din totalul 17 – cetosteroizilor.

Valorile normale: 5-15 mg/24 ore pentru femei, 9-22 mg/24 ore pentru bărbați. Pot apare interferențe cu penicilina, spironolactona, clorpromazina, meprobamatul- valori fals crescute, precum și cu progestative, clordiazepoxid – valori fals scăzute.

Explorarea funcției altor glande endocrine

Modificările sunt legate de severitatea hipercorticismului.

a) Hiperprolactinemia ușoară apare la 25% din pacienții cu boala Cushing, dar nu la cei cu tumori CSR. Este un marker al tumorii pituitare și al responsivității la Bromocriptină în boala Cushing.

În 1978 Muller semnalează un caz de boală Cushing cu hiperprolactinemie, precum și răspunsul la L-dopa și Bromocriptină cu supresia prolactinei și ACTH, în timp ce somatomedina inhibă secreția ACTH, dar nu o afectează pe cea de prolactină. Aceste aspecte sugerează faptul că uneori apare un adenom format concomitent din celule cortico și lactotrofe.

b) T4, T3 serice totale și T3 liber sunt scăzute, în timp ce T4 liber e normal datorită modificării în situsurile de legare ale TBG; răspunsul TSH la TRH e frecvent scăzut.

c) Gonodotropinele hipofizare sunt suprimate bazal și după administrarea de GRH.

d) de obicei răspunsul GH la hipoglicemie e suprimat în sindromul Cushing, de aici întârzierea de creștere la copiii cu sindrom Cushing. Răspunsul devine normal prin corelația hipercortizolismului prin orice metodă.

Investigații de laborator nespecifice

hemograma: policitemie (rar peste 6mil/mm3)

: hematocrit normal / crescut(> 50%)

: leucocite moderat crescute

: limfopenie (<15%; involuția țesutului limfoid)

: eozinopenie (< 50 /mm3; sechestrare în plămâni, splină,

distrucție în sânge)

: trombocitoză.

VSH normal / crescut (tumori)

Glicemia bazată crescută / la limita superioară a normalului testat.

Testul hiperglicemiei provocate la 5 ore cu cele trei faze de cointeresare pancreatică (hipertonie, astenie și epuizare pancreatică);

Testul hipoglicemiei la insulină;

Proteinemie scăzută;

Lipide, colesterol: crescute.

EKG: semne de hipokalimie și HTA

U vizibilă, T aplatizat /inversat, segment ST subdenivelat complex QRS cu amplitudine mare, interval QT scurtat, QT prelungit.

F.O.: angiopatie hipertensivă de diferite grade;

: modificări de acuitate vizuală, câmp vizual.

Investigații imagistice

1) Radiografia de sella turcică este de obicei normală în boala Cushing, deoarece majoritatea sunt microadenoame sau tumori intraselare. Sensibilitatea acestei metode e sub 10%, de aceea azi există tendința de a o abandona în evaluarea tumorii hipofizare.

20% din pacienți pot avea dimensiuni crescute ale fosei (tumori mixte, voluminoase), precum și modificări ale conturului selar.

Swanson și du Boulay, în 1975, au arătat că 17% dintre subiecții endocrinologic normali pot avea anomalii selare; astfel e dificil de apreciat dacă dublul contur e patologic sau prin variații anatomice minore, ori de proiecție, sau dacă gradul de subțiere observat poate fi considerat normal.

Pot apare semne radiologice de hipertensiune intracraniană.

2) CT de înaltă rezoluție vizualizează hipofiza și poate defini leziuni hipotalamice și hipofizare mici. Majoritatea adenoamelor hipofizare apar hipodense în raport cu țesutul normal din jur; mai rar ele sunt hiperdense.

Metoda permite și vizualizarea sindromului de șa goală prezent atât în boala Cushing, cât și în sindromul ACTH ectopic.

CT sellară evidențiază 20-60% dintre microadenoamele hipofizare, astfel că în multe cazuri nu există corelație între aceste rezultate și concluziile chirurgicale ulterioare. Adenoamele foarte mici se vizualizează cu acuratețe prin RMN.

Chiar CT cu substanță de contrast în secțiune subțire poate detecta doar o treime din adenoame, care apar hipodense sau se manifestă doar prin deplasarea diafragmei sellare în sus.

CT e utilă neurochirurgului pentru definirea structurilor osoase.

CT de SR pare să fie cea mai reproductibilă dintre tehnicile non-invazive, dar are și limite:

dimensiunea tumorii să fie peste 0,5 cm ;

necesită suficient țesut adipos pentru evidențierea interfețelor dintre leziune și organele adiacente, astfel încât pacienții slabi (de obicei rar în hipercorticism) sunt dificil de explorat prin această metodă.

Pacienții cu boala Cushing au adesea SR de dimensiuni normale, dar uneori ele apar mărite de volum, simetric sau nu. Uneori se evidențiază o hiperplazie nodulară ce apare ca un nodul solitar care poate fi confundat cu un neoplasmn SR autonom funcțional.

În ciuda gradului de fiabilitate a metodei, aceasta nu trebuie efectuată fără dovezile de laborator ale hipercorticismului, datorită frecvenței relativ mare a adenoamelor SR non- funcționale (Williams).

Depunerea de grăsime mediastinal poate fi confundată cu o tumoră pulmonară sau mediastinală și poate sugera un diagnostic fals de hipercorticism prin secreție ectopică de ACTH.

3) Eco abdominală poate sugera creșterea în dimensiuni a SR, dar frecvent acestea sunt normale în hiperplazia SR.

4) Scintigrafia SR cu 131-6 – iodo-metil-19-nor-colesterol (NP-59) localizează sediul secreției anormale de cortizol cu o acuratețe de peste 90% și evidențiază captarea bilaterală în boala Cushing. În tumori captarea se observă de partea glandei afectate, iar în cealaltă glandă este normală / scăzută.

Scintigrafia mai e folosită pentru localizarea resturilor adrenale funcționale ce pot produce hipersecreție persistentă la pacienții cu adrenalectomie bilaterală.

Aportul scintigrafic poate da informații prețioase despre secreția corticosuprarenală de glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni. Nivelul acumulării de NP – 59 în cortexul suprarenal permite separarea afectării unilaterale de cea bilaterală și este direct legat de gradul de hiperfuncție apreciat prin dozări urinare ale hormonilor și ale metaboliților acestora. Asimetria fixării de NP –59 sugerează supresia relativă a secreției hormonale în SR colaterală. Absența fixării NP –59 pe o leziune vizibilă la CT sugerează o leziune hipofuncțională sau ocupatoare de spațiu.

Formațiunile tumorale cu dimensiuni sub 2 cm sunt sub capacitatea de rezoluție a scintiogramei. Pe de altă parte, scintigrama normală NP – 59 impune o reevaluare a CT pentru a stabili dacă tumora e într-adevăr intraglandulară.

Un aspect CT concordant cu scintigrama pledează pentru un proces benign, iar discordanța sugerează un proces ocupator de spațiu și potențial malign.

Diagnosticul histopatologic prin biopsie e indicat pentru tumorile mici (< 3 cm), dar există riscul de moarte subită în cazul în care formațiunea este un feocromocitom. Pentru tumorile voluminoase se impune explorarea prin laparatomie.

5) RMN este superioară CT prin rezoluția deosebită a imaginilor, și în plus nu expune la iradierea pacientului. Poate fi efectuat și în timpul sarcinii. Feocromocitomul se recunoaște după intensitatea semnalului în secvența lungă.

6) CT cu emisie de pozitroni (PET) e utilizată în cercetare și constă în injectarea unui trasor radioactiv (11C-L-metionină); se identifică astfel țesuturile cu metabolism mai activ decât zonele adiacente (tumori în stadiu precoce de evoluție care nu pot fi surprinse de CT sau RMN).

De interes științific este și SPECT cu octreotid marcat (single photon emision computed tomography).

7) Radiografia de schelet arată osteoporoza: aceasta poate fi documentată și de dual energy photon absorbtiometry sau densiometria osoasă CT.

La nivel toracic se vizualizează uneori depozite adipoase mediastinale ce se confundă cu tumori pulmonare sau mediastinale – diagnostic fals de tumori secretante de ACTH ectopic.

8) RRVS vizualizează la 10% din pacienți calculi opaci.

9) UIV arată creșterea dimensiunilor CSR

10) Radiografia cord-pulmon arată modificări nespecifice

11) Arterio – venografia localizează tumora, dar există riscuri (friabilitatea crescută a vaselor din CSR în sindromul Cushing), de aceea este folosită foarte rar.

Figura 12 – Algoritmul de diagnostic

Osteoporoză, diabet, HTA, adipozitate centrală, hirsutism, amenoree, cortizolemie >5g/dl după 1 mg DXM la ora 24

0,5 mg DXM, 2 zile

17-OH <3 mg/24 ore = >3 mg/24 ore = sindromul Cushing

normal 2 zile DXM 2 mg la 6 h

scăderea 17-Oh cu 50% = fără răspuns =

hiperplazie CSR secundară – hiperplazie adrenală prin

creșterii ACTH hipofizar tumoră ectopică secretantă de ACTH

– tumoră primară

de CSR

ACTH plasmatic

> 400 pg /ml = normal /scăzut = tumoră CSR

hiperplazie secundară 17OH urinari/24ore

unei tumori ectopice

>30mg/24 ore = normal /scăzut =

carcinom adenom

1.6. Diagnosticul diferențial al bolii Cushing cu celelalte forme etiopatogenice de sindrom Cushing

Principalele entități luate în considerație sunt : sindromul secreției ectopice de ACTH/CRH, hiperplazia nodulară SR, tumorile SR (adenom, carcinom),Cushing autoimun .

Diferențierea se face prin interpretarea coroborată a datelor clinice, paraclinice.

Cele mai mari probleme sunt puse de acei pacienți cu hormonogeneză ciclică, periodică sau episodică, care pot avea una din cele 3 entități clinice: boala Cushing, secreție de ACTH ectopic sau tumori SR. Se observă răspunsuri variabile la testul cu dexametazonă doză mare, și este posibilă o supresie aparent normală dacă secreția de hormoni scade spontan în timpul administrării dexametazonei, sau prezentând creșteri paradoxale. Pentru o apreciere corectă a situației clinice investigațiile trebuie repetate.

Manifestările clinice în boala Cushing și sindromul ACTH ectopic (carcinoid, feocromocitom, etc.) sunt similare cu excepția cazurilor când tumora ectopică produce alte simptome (diaree, rash-ul feței în carcinoid, HTA episodică în feocromocitom, etc.). Unele date clinice și de laborator pot ridica suspiciunea unui ACTH ectopic –sexul masculin , instalarea rapidă, hipokalimie, hipercortizolism sever, HTA, anemie și scădere ponderală, hiperpigmentare. În ciuda valorilor cortizolemiei și ACTH –ului plasmatic ce pot fi mult mai mari decât cele din boala Cushing (adesea 500-10000 pg /ml, iar la 65% din pacienți valorile depășesc 200 pg /ml), adesea obezitatea centrală și vergeturile lipsesc.

Când ACHT –ul e secretat de tumori cu creștere relativ lentă (adenoame bronșice, carcinoid, tumoră de celule insulare), prezentarea clinică și valorile cortizolemiei și ACTH –ului plasmatic sunt mai apropiate celor din boala Cushing. Tumora poate să nu-și facă simțită prezența chiar câțiva ani după instalarea sindromului Cushing.

Sursa producerii ectopice de ACTH poate fi neobservată (exemplu masă inflamatorie (leucocitele pot produce ACTH)) sau improbabilă (adenom cu celule corticotrope în interiorul unui teratom ovarian).

Diferențierea celor 2 afecțiuni se face prin efectuarea testelor de supresie cu dexametazonă. Neoplasmele secretante de ACTH ectopic (carcinomul pulmonar) nu își suprimă secreția în cadrul acestor teste, dar sunt cazuri în care tumori oculte (carcinoid bronșic, timic) răspund cu supresia steroizilor plasmatici și urinari. Aceasta poate conduce la un diagnostic fals de boală Cushing și la o terapie hipofizară inadecvată.

Se mai pot utiliza cromatografia ACTH, testul cu CRH sau metirapon. Pacienții cu tumori hipofizare au un răspuns al ACTH la administrarea CRH normal / exagerat, în timp ce răspunsul celor cu secreție e scăzut, deși s-au semnalat și excepții.

Pe de altă parte, lipsa supresiei la dexametazonă doze mari poate apare și în rezistența primară la cortizol, la pacienții ce nu au stigmatul hipercorticismului, în ciuda nivelelor crescute de cortizol plasmatic liber.

Dacă se suspicionează sindromul ACTH –ului ectopic, se practică recoltarea venoasă selectivă, demonstrarea unui gradient de ACTH hipofizar stabilește diagnosticul de boala Cushing, iar în absența unui gradient pituitar se vor face recoltări venoase selective pentru a localiza tumora ectopică.

Elucidarea diagnosticului se face prin metode radiologice sau RMN, pentru localizarea tumorii în plămâni, timus, pancreas, tiroida sau CSR. Examenele imagistice trebuie precedate de diagnosticul hormonal.

La pacienții la care biochimia indică boala Cushing, iar tumora nu poate fi detectată radiologic /RMN, se face recoltarea selectivă venoasă pentru dozarea ACTH.

RMN cu gadoliniu permite o vizualizare hipofizară mai bună decât CT: totuși, evidențierea unei modificări structurale asimilabilă unui adenom nu demonstrează că leziunea aceasta este cea care secretă ACTH. De aceea, în unele centre se practică dozarea ACTH în eșantioane de sânge venos selective. Totuși, nici această metodă nu face distincție între modificările hipofizare primare și cele secundare unei tumori producătoare de CRH ectopic. La ora actuală nu există un test disponibil pentru a face această diferență, dacă tumora ectopică nu e vizualizată sau nu produce și alți hormoni.

Tumorile SR funcționează independent, cu nivele nedetectabile de ACTH (< pg /ml), spre deosebire de boala Cushing în care valorile sunt de 40-200 pg /ml, deși aproximativ 50% din pacienți au valori în limitele normale.

Totuși, sunt citate cazuri de pacienți cu carcinom SR cu valori ale ACTH plasmatic în limite normale. Mai mult, valorile ACTH plasmatic în unele hiperplazii SR nodulare sunt similare cu cele ale pacienților cu exces cortizolic dependent de ACTH (Young).

În hipercorticismul suprarenal complet autonom nu există supresie steroidiană cu dexametazonă în doză mare și nici răspunsul 11 deoxicortizolului plasmatic la metirapon.

Boala Cushing mai trebuie diferențiată de hiperplazia nodulară SR primară, pigmentară, ce apare ca boală sporadică sau în cadrul sindromului familial Carney cu transmitere autozomal – dominantă. Este o formă de sindrom Cushing ACTH independent caracterizat biochimic prin hipercorticism rezistent la supresia cu dexametazonă, iar fiziopatologic prin prezența unui grup de imunoglobuline serice cu acțiune stimulatoare pe SR.

Caracteristici:

debut precoce, la vârste tinere.

Valori mari de corticoizi plasmatici și urinari, cu lipsa supresiilor la doze mici și mari de dexametazonă.

Hormonogeneza ciclică la unii pacienți.

Nivele de ACTH plasmatic scăzute / nedetectabile.

Lipsa răspunsului 11 – deoxicortizolului plasmatic la metirapon.

Lipsa răspunsului ACTH la CRH.

SR de aspect normal / hiperplazie nodulară (CT)

Patogeneza acestei afecțiuni implică intervenția sistemului imun și a unor autoanticorpi împotriva receptorilor pentru ACTH.

Boala Cushing nesupresibilă la testul cu dexametazonă doză mare poate apare și în tumori hipofizare mari dar și în microadenoame, ba chiar și în sindromul “Emty sella”.

La acești pacienți se cer investigații suplimentare. Se administrează doze mai mari de dexametazonă (16-32 mg) și dacă se obține supresia, diagnosticul este probabil de boala Cushing. Se caută tumora hipofizară prin CT, RMN, iar ACTH se dozează prin recoltare selectivă din venele apropiate hipofizei (sinusul pietros inferior).

În sindromul adrenogenital tabloul clinic e dominat de semnele de virilism sau intersexualitate (anonalii de tract genital intern și extern). Obezitatea e absentă sau moderată și nu apar creșteri tensionale. Se realizează valori foarte mari ale 17 – cetosteroizilor, în contrast cu cele normale sau scăzute ale 17 –OH.

Diferențierea bolii Cushing de hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn) e necesară datorită prezenței unor semne clinice comune (HTA, astenie musculară, adinamie, sindromul poliuro-polidipsic); totuși în sindromul Conn lipsesc markerii hipercorticismului (striurile purpurice, obezitatea cu dispoziție caracteristică, facies specific, etc.), iar hormonal se constată hiperaldosteronemie cu scăderea activității reninei plasmatice, și nu creșteri de corticoizi.

O problemă importantă este distincția bolii Cushing de sindromul pseudo – Cushing întâlnit în obezitate, alcoolism și depresie.

Pacienții cu obezitate, hirsutism și depresie emoțională, dar cu SR normală, pot avea: striuri rozate înguste, tulburări menstruale, excreție crescută de 17 – OH urinari ce rămâne crescută la unele persoane și după corecția greutății. Spre deosebire de boala Cushing, la acești pacienți cortizolemia, cortizolul liber urinar, răspunsul la ACTH și la dexametazonă sunt normale.

Alcoolicii cronici, depresivi pot mima sindromul Cushing atât clinic (obezitate centripetă, pletoră, miopatie), cât și biochimic (nivele crescute de 17 – OH, e abolit ritmul diurn al secreției de cortizol, poate exista chiar rezistență la testul de supresie cu dexametazonă doză mică) (Ress, Bunsser). Aceste teste revin la normal în urma întreruperii aportului de alcool și / sau corectării tulburărilor emoționale (North, Walter). Toate acestea pot duce la confuzii, când istoricul consumului excesiv de alcool e ignorat.

Depresia poate determina o supresie anormală la dexametazonă ce nu poate fi diferențiată de sindromul Cushing, astfel că diagnosticul trebuie făcut cu precauție când se asociază și o tulburare afectivă. În contrast cu alcoolicii, pacienții depresivi nu au semne și simptome clinice de sindrom Cushing.

În bolile acute, testele de laborator sunt frecvent anormale și nu se produce supresie la dexametazonă atâta timp cât stresul major (durere, febră) întrerupe reglarea normală a secreției de ACTH.

Sindromul Cushing iatrogen, indus prin administrarea corticosteroizilor de sinteză potenți, nu poate fi diferențiat prin examen fizic de hiperfuncția CSR endogenă. Diagnosticul diferențial se face prin măsurarea cortizolului plasmatic și urinar bazal, când valorile sunt scăzute datorită inhibării axului hipofizo – suprarenalian.

Alte situații care pot influența dozarea hormonală în sensul confuziei cu boala Cushing sunt hiperestrogenismul (sarcina, tratament estrogenic), insuficiența renală cronică.

Figura 13 – Diagnosticul diferitelor tipuri de hipercorticism (după Williams 1986)

Tabelul indică răspunsurile tipice, dar există excepții în fiecare categorie

1.7. Mijloace terapeutice în boala Cushing

Tratamentul bolii Cushing are drept scopuri atât combaterea hiperfuncției la cele 3 etaje afectate, cu sau fără blocarea receptorilor cortizolici, cât și reechilibrarea metabolică, corectarea insuficienței CSR ce poate să apară în urma realizării primului obiectiv. Rata deceselor la pacienții cu boală Cushing netratată este de aproximativ 50% la 5 ani de la diagnostic, de aceea decizia terapeutică trebuie luată precoce.

Ideal, tratamentul va fi etiologic și se va adresa în primul rând hipofizei, dar rezultatul obținut depinde de prezența unor modificări CSR reversibile, hiperplazice, fără transformare adenomatoasă autonomă.

În practică pentru a obține eficiență maximă, se asociază mai multe metode de tratament.

Blocarea hipertoniei hipotalamice

Această metodă se bazează pe principiul că hipersecreția hipofizară de ACTH se datorează funcționării anormale a hipotalamusului și /sau a centrilor nervoși superiori ce-l controlează. S-a demonstrat că unele tumori hipofizare răspund la CRH hipotalamic, și că un procent mic din pacienții ce răspund la rezecția adenomului hipofizar au recidivă la câteva luni, ce nu poate fi explicată complet doar printr-o rezecție parțială a adenomului.

Se utilizează terapeutic substanțe capabile să inhibe neurosecreția hipotalamică de CRH.

Menționăm Cyproheptodina, antagonist serotoninergic, antihistaminic, anticolinergic și antidopominergic; blochează receptorii specifici serotoninergici de la nivelul formațiunilor secretante de ACTH, determinând astfel scăderea producției acestuia.

Se administrează în doză inițială de 12 mg, divizată pe parcursul zilei, ce se crește în 2 săptămâni treptat, până la dublarea ei. Efectele benefice apar după aproximativ 3 luni de tratament și se mențin doar pe parcursul acestuia, chiar dacă este îndelungat (până la 5 ani). Răspunsul favorabil se apreciază prin scăderea valorilor cortizolului plasmatic și ale 17-OH, reluarea supresiei normale la dexametazonă și a modelului somnului. Totuși, ritmul circadian al secreției se menține anormal.

Rata remisiunilor pe parcursul tratamentului e de 30-50%, iar răspunsul adecvat persistent se apreciază că se obține doar în 10-15% din cazuri (Bardin).

Efectele adverse sunt: somnolență, hiperplazie, creșterea în greutate.

Bromocriptina se utilizează în hipertonii ale corticostatului asociate cu hiperprolactinemie și în sindromul Nelson. Mecanismul de acțiune se bazează pe activitatea sa dopaminergică.

Răspunsul în boala Cushing a fost pozitiv în 40-50% din cazuri, dar numai în 20% din ele scăderea nivelurilor de ACTH și consecutiv de cortizol s-a situat în apropierea valorilor normale.

Efectele secundare sunt: greață, vărsături, hipotensiune, congestia mucoasei nazale, tulburări psihice și digestive.

Valproatul de sodiu inhibă GABA transaminaza și crește nivelul GABA în SNC; posibil inhibitor al secreției hipotalamice de CRH, cu scăderea eliberării de ACTH, dar eficiența sa în boala Cushing nu a fost pe deplin stabilită.

Beneficiul limitat al acestor agenți neurofarmacologici și reacțiile adverse importante le restrâng utilizarea, mai ales ca primă terapie.

O metodă terapeutică nouă e cea care utilizează un analog al somatostatinei (SMS 201-995) pentru inhibarea secreției de ACTH, după un mecanism analog cu cel inhibitor exercitat de aceeași substanță asupra GH, TSH, insulină, glucagon, gastrină, secretină, CCK, VIP. Lorcy și Derennes au descris 1 caz de remisiune a bolii Cushing recidivate la administrarea acestui preparat. Efecte favorabile s-au înregistrat și în cazul secreției ectopice de ACTH.

Tratamentul chirurgical al adenomului hipofizar secretant de ACTH

Astăzi este admis faptul că explorarea hipofizară transfenoidală trebuie să fie primul pas de abord terapeutic dacă există un diagnostic biochimic cert. Rezultatele sunt bune în 74-96% din cazuri, funcție de îndemânarea chirurgului și abilitatea radiologului de a localiza preoperator adenomul (Jeffcoate).

Metoda e preferabilă ca tratament de primă intenție atât suprarenalectomiei bilaterale, cât și iradierii hipofizare sau hipofizectomiei totale (Mampalam).

Rata de vindecare a adenomului evidențiat histologic e 90%, a celui neevidențiat scade la 60%, iar în cazurile macroadenoamelor cu extensie supraselară, scade și mai mult.

Tumora e îndepărtată selectiv și țesutul glandular normal rămâne intact. Având în vedere posibilitatea recidivei după hipofizectomia selectivă incompletă, se preconizează controlul microscopic al fragmentelor eliminate în timpul operației și /sau badijonarea fosei selare după extirparea adenomului cu substanțe necrozante (alcool, azotat de argint).

Când în momentul explorării nu se evidențiază adenomul (20% din cazuri), poate fi necesară hipofizectomia totală, dar numai la pacienții adulți trecuți de vârsta reproducerii și doar dacă diagnosticul a fost confirmat prin evidențierea gradientului ACTH în eșantioane selective de sânge venos.

Abordul transfenoidal (rino-septal) e indicat pentru tumori mari cu dezvoltare multidimensională, adenoame intrahipofizare sau care au erodat planșeul selar și invadează sinusul. Tumora este abordată prin polul său inferior, metoda nefiind utilă pentru expansiunile supraselare. Tehnica e frecvent utilizată (în 90% din cazuri), având următoarele avantaje:

excizia selectivă a tumorii, păstrarea funcției normale a hipofizei

risc mic de deces

metoda e bine tolerată și de persoane cu stare generală alterată și labilități

ameliorare rapidă

Complicațiile ei sunt: rinolimforeea prin fistulă nazosfenoidală în invazia sinusului sfenoidal, sindromul de “șa goală secundar”, diabet insipid tranzitor (3% din cazuri), meningită, leziune de nerv optic, nervi cranieni; insuficiență hipofizară pluritropă (panhipopituitarism) se instalează lent și este manifestarea unei intervenții chirurgicale ratate (extirparea a depășit limitele adenomului). Instalarea brutală definește apoplexia pituitară.

Rata medie a complicațiilor postoperatorii se situează în jur de 8%.

Dacă adenomul nu a fost extirpat corect sau SR a devenit autonomă, fasciculata continuă să secrete glucocorticoizi în exces.

În plus, tumorile hipofizare pot recidiva (în 5% din cazuri în primii ani), dacă defectul primar e în hipotalamus (apare un nou adenom), dacă se dezvoltă țesut tumoral nerezecat sau dacă există o hiperplazie corticotropă concomitentă adenomului.

Majoritatea pacienților dezvoltă insuficiență CSR secundară ce necesită substituție cu corticoizi până la refacerea axului hipotalamo – hipofizo – CSR, de obicei între 6 și 18 luni.

Abordul subfrontal (intracranian) este folosit pentru adenoamele cu dezvoltare supraselară intracraniană și pentru craniofaringioame. Abordul este prin polul antero – superior al tumorii. Este mai rar utilizat datorită complicațiilor redutabile: edem cerebral, hematom, lezarea formațiunilor de vecinătate, tulburări neurologice.

Radioterapia hipofizară

Se poate practica intern (implant interstițial de material radioactiv) sau extern. Metoda se bazează pe observația că hipofiza sănătoasă e radiorezistentă, în timp ce adenomul hipofizar e sensibil.

Radioterapia hipofizară externă convențională este de elecție pentru copii și adolescenți.

Este o metodă distructivă nesângerândă eficientă pentru adenoamele de dimensiuni mici, bazofile și acidofile. Se recomandă de asemenea după hipofizectomie.

Doza de iradiere totală variază în funcție de natura celulelor din compoziția tumorii (4500 – 4800 R, în doze zilnice de maxim 180 R, 4 – 5 săptămâni).

Rata remisiei temporare este sub 50% la adulți și 80% la copii, iar cea permanentă sub 30% la adulți (Melby).

Metoda e contraindicată pentru tumorile voluminoase, cu expansiune supraselară, care produc fenomene oculare și de hipertensiune intracraniană.

Pentru evitarea iradierii masei cerebrale, se recomandă focalizarea corectă a fascicolului de raze pe hipofiză cu filtre și focalizatoare conice și alegerea porților de intrare pentru fascicol în câmpuri situate diferit de la o ședință la alta. În mod normal hipofiza sănătoasă nu e afectată de doza administrată, astfel încât funcția ei reziduală trebuie să rămână normală. Adesea hipercorticismul persistă și rezultatele metodei devin vizibile doar la câteva luni de tratament.

Complicații posibile sunt: edem, stază papilară, lezarea tractului optic și/sau a nervului oculomotor comun, arterita cerebrală radică, necroza cerebrală.

Sub acțiunea litică a radiației se produce diminuarea volumului tumoral, decomprimarea țesutului hipofizar normal peritumoral cu recăpătarea treptată a funcționalității, scade presiunea exercitată pe pereții selari și permite remanierea prin plasticitatea și memoria osoasă remarcabile.

Utilizarea fasciculelor de particule grele ( și protoni) accelerate emise de betatron, syncrocyclotron, se preferă ca tratament primar la adulți cu boala Cushing – forma ușoară. Se administrează o doză ce va elibera 8000-12000 R. Metoda constă în eliberarea celei mai mari fracțiuni de energie, pe o suprafață mică de penetrare în țesut, cruțând structurile adiacente. Lipsa acestui efect în iradierea convențională limitează doza totală ce poate fi administrată regiunii hipofizare. Se obțin remisii prelungite la 76-85% din pacienți. Rata recidivei e mult mai mică la tumorile neinvazive. Hipopituitarismul e semnalat la maxim 15% din pacienți.

Radioterapia interstițială constă în implanturi stereotaxice transnazal, transsfenoidal de izotopi radioactivi ( ytriu 90, aur 198, care sunt surse de radiații , ). Se urmărește creșterea dozei iradiante față de cea asigurată prin metoda convențională. Este mai eficientă la pacienții fără tumoră evidențiată pe radiografia simplă de șa. 65% din pacienți au o remisie completă, și încă 16% una parțială în interval de 1 an. O treime necesită substituție corticoidă și tot atâția tiroxină, iar unii fac ambele tratamente. Frecvența complicațiilor postoperatorii e mare (5% rinolimforee), iar panhipopituitarismul e des întâlnit.

În concluzie, radioterapia se aplică mai mult în asocierea cu alte metode decât singură, mai ales în cazurile rapid progresive, când intervalul mare de latență între tratament și remisie periclitează starea pacientului. Se aplică când este contraindicat tratamentul chirurgical din cauza unei boli somatice sau când tumora reprezintă o urgență, ce necesită întâi normalizarea valorilor hormonilor circulanți și abia apoi intervenția chirurgicală.

Radioterapia preoperatorie se evită, deoarece determină subțierea oaselor craniului și predispune la apariția fistulei cu LRC.

Tratamentul hiperplaziei corticosuprarenale induse

Abordarea chirurgicală

Suprarenalectomia bilaterală totală se preferă atunci când nu există posibilitatea de a efectua microchirurgia hipofizei, precum și la pacienții la care alte tratamente au eșuat sau la care se dorește menținerea capacității de reproducere. Calea de abord este cea lombară și determină aproape invariabil vindecarea semnelor și simptomelor hipercorticismului.

Rata complicațiilor postoperatorii e de 5-10%, incluzând și deficitele în vindecarea plăgilor chirurgicale, infecții, leziuni pancreatice, manifestări tromboembolice.

Există două dezavantaje majore:

inducerea postoperatorie a unui hipocorticism permanent, ce va necesita substituție glucocorticoidală și mineralocorticoidă pe viață, ca în substituția din insuficiența CSR spontană. Metoda nu e dificilă și nici costisitoare, dar poartă riscurile crizei adisoniene dacă pacientul uită să ia tratamentul sau suferă un episod traumatic fără o protecție corticoidă adecvată.

Persistența adenomului hipofizar ACTH secretant ce poate evolua, invadând structurile vecine, mai ales chiasma optică, și determină hiperpigmentare cutanală și insuficiență CSR cronică (sindrom Nelson).

În boala Cushing netratată, concentrația plasmatică de ACTH e la limita superioară anormală / crescută, deoarece cortizolemia ridicată are un efect inhibitor cert, dar insuficient asupra eliberării ACTH. După suprarenalectomia totală cu substituție de 30 mg cortizol /zi, concentrația ACTH crește mult și poate reveni la valorile normale doar dacă doza de cortizol e crescută de mai multe ori. Concentrația de ACTH poate fi mult crescută (< 1000pg /ml), cu hiperpigmentare accentuată și tendința de a produce adenoame hipofizare voluminoase.

Asocierea tumoră hipofizară evidentă, cu fenomene de compresie locală în 10% din cazuri și hiperpigmentarea cutaneomucoasă reprezintă sindromul Nelson (insuficiență CSR secundară) și apare la o treime din pacienții tratați astfel. Hiperpigmentarea este un semn precoce, dar poate lipsi ocazional.

Distribuția pigmentării e asemănătoare bolii Addison, și este mai intensă de obicei în sindromul Nelson.

Nu există corelație între ACTH-ul plasmatic și prezența tumorii, dar evidențierea ACTH în LCR este indiciu că tumora s-a extins dincolo de diafragma selară. Se utilizează pentru diagnostic CT, iar radiografia simplă de șa și examenul câmpului vizual se fac la 6 luni, minimum 2 ani postoperator. Uneori tumora apare și la 16 ani de la operație, fapt ce arată că nu există interval de siguranță după care observarea atentă a pacienților să poate fi întreruptă. În general, s-a constatat că sindromul Nelson apare la 20-40% din cazuri, la 2-10 ani de la operație, și că frecvența lui crește cu cât boala se manifestă la o vârstă mai mică: sub 20 ani 100%, 20-39 ani 35%, peste 40 ani 0.

Persistența hipercortizolului poate urma uneori suprarenalectomiei totale, deoarece ACTH –ul în exces stimulează rezidii SR sau resturi congenitale de țesut adrenal. Pacienții care nu răspund complet la tratament sunt investigați prin scintigrafie pentru identificarea rezidului. Uneori, cateterizarea la intervale de-a lungul venei cave inferioare poate evidenția “pata fierbinte” de secreție.

S-au făcut încercări de transplantare a unei porțiuni din țesutul adrenal rezecat în zone ușor accesibile ale corpului (antebraț), dar fără succes, deoarece sunt necesari mai mulți ani pentru ca transplantul să înceapă să funcționeze și atunci hiperfuncția poate recidiva.

S-a încercat și suprarenalectomia parțială, păstrând din ambele glande o cantitate de parechim.

Cea mai frecventă metodă rămâne însă suprarenalectomia subtotală combinată (totală pe o parte și parțială controlateral). Se elimină astfel cât mai mult din parechimul modificat, dar în același timp rămâne suficient țesut pentru evitarea insuficienței CSR brutale. Se practică în 2 timpi: suprarenalectomie stângă, apoi la aproximativ 30 zile (preferabil până în 6 luni), timpul II (suprarenalectomie subtotală dreaptă). Rezultatele pot fi:

imediate bune, dar limitate în timp și urmate de reapariția semnelor bolii (fragmentul hiperplazic al SR restant va fi stimulat de excesul de ACTH)

imediate și la distanță bune, prin echilibrul între secreția de ACTH și fragmentul SR.

instalarea insuficienței CSR prin exereză prea largă.

Chiar dacă restul de SR nu e hiperfuncțional, dar e capabil să producă suficient cortizol pentru a preveni insuficiența CSR în situații nestresante, acesta poate să nu fie suficient de activ pentru a răspunde adecvat la stres. Între cei doi timpi, ca și după timpul II, e necesară administrarea de cortizonice, acestea realizând și feed-back-ul negativ pe adrenostat (Superprednolul supresează eficient ACTH-ul). Postoperator corticoterapia se face în doze progresiv descrescânde, până când fragmentul SR conservat devine eficient funcțional și acoperă necesitățile.

Este bine ca radioterapia să se instituie cât mai devreme după timpul II operator pentru prevenirea macroadenomului hipofizar secretant reactiv.

Această schemă de tratament a Institutului Parhon împiedică hipersecreția hipofizară de ACTH, evită insuficiența CSR și scade complicațiile pe termen lung. Are avantajul că, în caz de eșec, se poate repeta radioterapia hipofizară și se poate acționa chimic asupra SR.

Suprarenalectomia medicamentoasă

– distructivă:

Mitotanul (Lysodren, Op’DDD), în tablete de 500 mg, se administrează doza de atac de 8-10g/zi, iar cea de întreținere 3-5g/zi, divizat. Nivele serice optime sunt de 44-78g/ml.

Este un inhibitor al enzimei cit P450 și un citotoxic selectiv cu efect adrenolitic. Acționează pe celula adrenocorticoidală, ducând la degenerarea mitocondriilor și reducerea sintezei de cortizol, cu atrofia fasciculatei și a reticulatei.

Remisia s-a înregistrat la 80% din pacienții cu boala Cushing, dar majoritatea recidivează la întreruperea tratamentului. Eficiența nu poate fi apreciată corect prin măsurarea excreției urinare de 17-OH, 17-ceto, deoarece medicamentul stimulează excreția unui produs (6 hidrocortizol) ce nu e măsurat prin această metodă.

Tratamentul e limitat de latența cu care se instalează răspunsul (săptămâni, luni) și de reacțiile adverse frecvente: tulburări vizuale, diplopie, hipotensiune arterială, hematurie cu proteinurie, amenoree, ginecomastie, greață, vomă, diaree, depresie nervoasă, somnolență, confuzie.

Toxicitatea se citează până la 90% (inclusiv formele ușoare) și poate impune suprimarea terapiei dacă efectele secundare sunt severe.

Asocierea cu Aminoglutetimida sau iradierea hipofizară permite scăderea dozelor terapeutice, crește toleranța și diminuă efectele adverse. Astfel 60% din pacienți își mențin remisia la întreruperea tratamentului.

Mitotanul crește rata metabolizării dexametazonei, fludrocortizonei și altor steroizi. Unele efecte secundare atribuite Mitotanului sunt produse de insuficiența CSR și necesită administrarea de doze substitutive de până la 7 ori doza uzuală din acești steroizi, pentru a menține TA și electroliții serici în limite normale. Secreția de aldosteron poate continua fără inhibiție, în ciuda blocajului complet al secreției glucocorticoide.

blocare enzimatică a biosintezei hormonilor CSR

Aminoglutetimidul anulează conversia colesterolului în 20 – hidrocolesterol, anulând din start steroidogeneza. Blochează 21 hidroxilaza, 17 hidroxilaza, 11 hidroxilaza aromatoza, C17-20 liaza, 18 hidroxilaza. Efectul maxim este în tumorile adrenale autonome și minim la nivelul țesutului tumoral sau în cazul hiperplaziei, deoarece efectele sale inhibitorii sunt anulate de secreția crescută de ACTH, ce va produce accentuarea hiperplaziei adrenale. Produsul Cytodren (tablete a 250 mg) se administrează per os 250mg/zi la 6 zile, crescând treptat până la 2g/zi. Administrarea simultană de Dexametazonă 3mg/zi sau hidrocortizon poate preveni hiperplazia.

Tratamentul îndelungat provoacă reacții adverse ca: inducerea și apariția gușii (acțiune inhibitorie asupra biosintezei tiroidiene, cu creșterea TSH- ului) și a dermatitelor maculare.

Metopyron (Metyrapon) este un inhibitor enzimatic al 11 hidroxilazei, cu blocarea biosintezei steroidiene în “amonte” de formarea corticosteronului și a cortizolului. Sub formă de capsule de 250 mg, se administrează în doză de până la 1,5g/zi.

Tratamentul de durată, prin drenarea precursorilor spre sinteza de androgeni cu inducerea unui sindrom adrenogenital iatrogen, determină apariția HTA sau creșterea valorilor tensionale, și accentuarea sindromului de virilizare.

Prin asocierea cu Aminoglutetimida realizează o blocadă farmacologică completă.

Ketoconazolul este un antimicotic care inhibă sinteza de steroizi prin:

blocarea enzimelor cit P-450 și C17-20 liazelor de la nivelul clivajului lateral al colesterolului.

Inhibă direct secreția de ACTH la dozele terapeutice. Dozele eficiente se situează între 400-1200mg/zi. Este utilizat în terapia adjuvantă a bolii Cushing, iar împreună cu Aminoglutetimida în sindromul Cushing atunci când chirurgia e contraindicată sau ratată.

Dintre reacțiile adverse amintim: disfunții hepatice, ginecomastie, scăderea libidoului, impotența (blocarea receptorilor androgenici), tulburări gastro – intestinale, edeme, erupții cutanate.

Trilostanul inhibă selectiv 3 hidroxisteroid dehidrogenaza.

Etomidat e un agent anestezic, derivat de imidazol, ce inhibă enzimele cit P-450 (11 hidroxilaza) și complexul pentru clivajul lanțului lateral al colesterolului.

Cianoketona inhibă 3-hidroxisteroid dehidrogenaza și acționează pe toate țesuturile steroidogenetice (adrenal, gonadal).

Dezavantajul supresiei farmacologice a activității SR e creșterea importantă a valorilor plasmatice de ACTH, care scapă de sub controlul mecanismului de feed-back exercitat de concentrația cortizolică, iar complicațiile hipofizare ce apar sunt probabil asemănătoare celor din suprarenalectomia chirurgicală.

blocarea receptorilor cortizolici

Mifepriston (RU-486) este un antagonist al receptorilor pentru progesteron și glucocorticoizi. S-a descris ameliorarea simptomatologiei la doze de 5-20mg/kg corp/zi, și compensarea tulburărilor neuropsihice ce caracterizează psihosindromul din cortizolotoxicoză.

PARTEA SPECIALĂ

II.1.Cazuistica

În lucrarea de față am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 25 de pacienți diagnosticați cu boala Cushing și tratați prin metode chirurgicale, radiologice sau medicamentoase, unice sau combinate, în Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon între anii 1970 și 1997.

Lotul a fost compus din 21 femei (84%) și 4 bărbați (16%), cu limite de vârstă cuprinse între 21 și 60 de ani.

Repartiția pacienților în funcție de sex și vârstă e reprezentată în tabelul numărul 1.

II.2. Materiale și metode

Materialul folosit a constat în foile de observație clinică ale bolnavilor respectivi existente în arhiva Institutului de Endocrinologie C.I. Parhon și buletinele de investigații paraclinice.

Metode folosite:

Eșantionul astfel constituit a fost studiat pe baza examenului clinic general pe aparate și sisteme și a unuia endocrin. S-au urmărit modificările datorate hiperfuncției CSR, dar și cele ale altor glande de endocrine. Pacienților li s-a efectuat și examenul ginecologic. Diagnosticul a fost susținut și pe baza investigațiilor paraclinice, specifice sau nespecifice, precum și a celor imagistice.

Menționez că au fost selectate numai cazurile cu o explorare relativ unitară, care s-au pretat la o analiză statistică.

Cazuistica luată în studiu este evocatoare pentru un serviciu de endocrinologie clinică, unde există o preselecție a cazurilor internate și unde formele nefuncționale sunt accidentale, fiind trimise de obicei de serviciile de chirurgie generală sau urologie pentru evaluare hormonală.

Elemente de diagnostic pozitiv

Clinic

Toți pacienții au fost examinați clinic atât la începerea tratamentului, cât și după efectuarea acestuia.

Etapa clinică a diagnosticului a constat în urmărirea prezenței la debutul bolii a unor semne și simptome a căror asociere într-o proporție semnificativă e clasic considerată drept sugestivă pentru formarea ipotezei clinice în boala Cushing. Pentru fiecare pacient s-a urmărit prezența sau absența următoarelor semne și simptome: obezitate cu dispoziție faciotronculară, hipertensiune arterială, virilism pilar, acnee, vergeturi, osteoporoză, tulburări sexuale și menstruale, astenie musculară, modificări glicemice, echimoze, hematoame, tulburări psihice, pletoră, atrofii musculare, litiază renală, sindrom poliuro-polidipsic, edeme.

Rezultatele obținute s-au grupat într-un tabel comparativ cu incidența manifestărilor clinice în boala Cushing, descrise în literatura de specialitate (tabelul numărul 2).

(Preluat din “Endocrinologie – elemente de diagnostic și tratament”, profesor doctor C. Dumitrache, după Cushing, 1932; Lidle, 1981; Urbanic, 1982).

Paraclinic

Etapa paraclinică a diagnosticului a avut drept scopuri confirmarea suspiciunii clinice de boală Cushing și elucidarea etiologiei sale, aceste obiecte realizându-se prin combinarea metodelor de laborator cu cele imagistice.

Evidențierea modificărilor hormonale caracteristice bolii Cushing s-a făcut prin dozări în condiții bazale și dinamice a cortizolului plasmatic, precum și a 17-OH și 17 –ceto urinari, în cadrul unui algoritm diagnostic cu mai multe etape. Întrucât determinarea gradientului de concentrație între sinusul pietros inferior și sângele periferic al ACTH nu era disponibilă, iar dozarea ACTH plasmatic nu s-a putut efectua decât la 5 pacienți, susținerea diagnosticului de boală Cushing la pacienții lotului s-a realizat indirect, prin evidențierea supresibilității hormonilor glucocorticoizi cu peste 50% din valorile lor bazale la testul cu dexametazonă 8 mg x 2 zile, și prin evidențierea unor modificări imagistice caracteristice.

Aceste date au fost completate cu alte investigații biochimice specifice, cu valoare diagnostică mică, dar importante pentru evaluarea stării pacientului.

Radiografia de craniu profil, centrată pe faza pitulară (radiografia șeii turcești), cu valoare orientativă, a fost utilizată în 16 cazuri.

Tomografia computerizată e investiția imagistică de elecție în diagnosticul tumorilor hipofizare ca și RMN. CT s-a folosit la 10 dintre pacienții lotului studiat, iar investigația tomografică abdominală la un număr egal de cazuri.

Metodele imagistice complementare au fost: radiografia de coloană vertebrală (3 cazuri), DEXA (absorbție duală cu raze X) (1 caz), ecografia abdominală (1 caz).

II.3. Rezultate

Boala Cushing (adenom bazofil hipersecretant de ACTH) reprezintă la adult 70% dintre cauzele endogene de hipercorticism, în timp ce la copil se situează între 18-32%.

Afecțiunea predomină la sexul feminin și la vârste relativ tinere, fapt confirmat și de studiul de față, 84% dintre pacienți au fost femei, iar 64% au vârste cuprinse între 20 și 40 ani.

Se constată incidența crescută în ultimii ani a bolii Cushing; 40% din cazurile analizate au fost diagnosticate și au intrat în evidența Institutului de Endocrinologie în perioada 1990-1997. Repartiția în funcție de anul primei internări e următoarea:

Perioada Număr cazuri

5

10

10

Debutul afecțiunii a fost marcat în majoritatea cazurilor, de redistribuția centripetă a țesutului adipos, și în mai mică măsură de apariția pilozității faciale. Câștigul în greutate a fost moderat. Din relatările bolnavilor, am putut aprecia că modalitatea de debut a fost la 84% din cazuri insidioasă și doar la 16% rapidă (în aproximativ 2-6 luni).

În cazurile cu debut rapid, se poate spune că acesta a fost legat de diferite stări care au modificat echilibrul organismului; la una dintre paciente debutul a fost la scurt timp după naștere.

Manifestări clinice

Comparând incidențele manifestărilor clinice observate pe lotul de pacienți studiat cu cele înregistrate în literatura de specialitate se observă valori concordante, dar și excepții. Astfel, redistribuția facio-tronculară a panicului adipos se află pe primele locuri în semiologia clinică a bolii Cushing.

Explicația fiziopatologică a redistribuției adipoase ar fi că, deși există o hipersecreție de cortizol (hormon lipolitic), insulina își exercită efectul lipogenetic la nivelul numeroșilor săi receptori specifici de la nivelul faciotroncular, ducând la o hipertrofie adipocitară în această regiune.

HTA cu o pondere de 72% în lotul studiat este inițial oscilantă și interesează atât maxima cât și minima. Din cei 18 pacienți hipertensivi, 9 au avut valori ale sistolei mai mari sau egale cu 200 mm Hg; cea mai mare valoare sistolică înregistrată a fost de 250 mm Hg. Ca manifestări subiective cardio-vasculare amintim palpitații și precordialgii; menționăm că nici unul din pacienți nu a prezentat semne sau simptome de insuficiență cardiacă.

În patogenia hipertensiunii sistolice e incriminată creșterea volemiei prin retenție hidrosalină, iar în cea diastolică creșterea rezistenței vasculare (artero-și arterioscreloză). Glucocorticoizii cresc de asemenea receptivitatea peretelui vascular la substanțele presoare. Prin efectul anticorpogen al corticoizilor e facilitată acțiunea aterognă a unui presupus factor imunitar. La pacienții cu boala Cushing s-a pus în evidență depunerea de material hialin la nivelul arterelor și arteriolelor.

Catabolismul proteinelor din fibrele elastice ale tunicii medii arteriale, cu scăderea complianției vasculare, activitatea reninică crescută cu formarea unor cantități mari de angiotensină explică patogenia HTA în boala Cushing.

Afectarea osteoarticulară a debutat în 9 cazuri din 12 (45%) cu manifestări algice exacerbate la mers sau la schimbarea poziției. Am evidențiat următoarele aspecte patologice:

cifoză (1 caz), scolioză (1 caz): 5%

fracturi costale spontane (1 caz): 5%

spondilodiscită (1 caz): 5%

coxartroză (1 caz): 5%

necroză de cap femural (1caz): 5%

osteoporoză diagnosticată imagistic (3 cazuri): 15%.

În formele severe de boală Cushing apar modificări de curbură (cifoză, scolioză) și lungime a coloanei vertebrale (prin tasări ale vertebrelor) iar bolnavul scade în înălțime. La mișcări forțate, traumatisme minime sau chiar spontan, apar fracturi; repararea e dificilă, cu calusuri și pseudartroze. Aceste modificări sunt consecința osteoporozei corticodependente; diminuă formarea de masă osoasă prin inhibarea sintezei de osteocalcină (proteină produsă de osteoblaste) și prin diminuarea secreției de hormoni gonadici.

Excesul cortizolic se manifestă asupra acțiunilor vitaminei D (scăderea sensibilității celulelor intestinale la acțiunea 1,25 (OH)2 D3 și malabsorbția calciului intestinal) și ale parathormonului (inducerea unui hiperparatiroidism secundar prin hipocalcemie sau prin stimularea directă a eliberării de PTH). Se discută de asemenea despre creșterea sensibilității osteoclastelor la PTH, cu accelerarea resorbției osoase. Secreția de calcitonină (care inhibă formarea și activitatea osteoblastelor) e scăzută, iar local se eliberează citokine care mediază resorbția osoasă: factorul de activare a osteoclastelor (OAF), interleukine PTH-like, crește concentrația de PGE2.

Osteoporoza din boala Cushing este asimpomatică o perioadă îndelungată; aceasta face ca diagnosticul să fie dificil în fazele incipiente. Diagnosticul precoce ar permite profilaxia efectelor severe ale diminuării masei osoase (riscul de fractură consecutiv fragilității osoase).

Consecințele dezechilibrilui între formarea și distrucția osoasă sunt:

fracturi de os trabecular, fracturi vertebrale prin tasare, fracturi ale radiusului distal și ale gleznei;

fracturi de os cortical – col femural, humerus proximal, pelvis;

sindrom algic, cu impotență funcțională. Compresiunea radiculară din fracturile vertebrale produce dureri uni/bilaterale, cu iradiere anterioară

de-a lungul coastelor și a rădăcinilor nervoase afectate. Durerea determină bolnavul la reducerea mobilității și astfel se accentuează resorbția osoasă (agravarea osteoporozei);

deprecierea staturală produce micșorarea cavității toracice și abdominale; cifoza toracică determină scăderea toleranței la efort, cu dispnee (insuficiență respiratorie de tip restrictiv) datorită durerii, iar lordoza lombară duce la protruzionarea abdomenului, meteorism și scăderea ponderală.

Dispneea se mai poate explica prin excesul de țesut adipos de la nivelul toracelui, efectul catabolic proteic al excesului de cortizol la nivelul mușchilor intercostali și chiar al diafragmului și asupra tramei fibro-elastice din parenchinul pulmonar (apare un aspect de tip emfizen, cu scăderea complianței pulmonare).

Atrofia și hipotonia musculaturii a fost observată numai la 16 % din pacienți, față de estimările de 40-85% ale autorilor diferitelor lucrări de specialitate. Deși abdomenul e proeminent datorită țesutului adipos, palparea viscerelor se face cu ușurință; tulburările musculare ar favoriza apariția herniilor și a eventrațiilor. Modificările membrelor pot fi compensate când există hipersecreție de androgeni.

Sindromul hemoragipar a fost evidențiat la 6 pacienți (24%), în concordanță cu datele citate în literatură. S-a exprimat prin echimoze, sufuziuni sangvine și hematoame, în special după injecții intramusculare și puncții venoase. Sindromul e discret de obicei și foarte rar redutabil, cu hemoptizii, hematemeze și melene; alterarea vaselor de la nivelul mucoaselor a fost suspectată în situația de față prin relatarea anamnestică a epistaxisului și a gingivoragiilor la 3 pacienți.

La nivelul feței, aspectul este de telangiectazii pe pomeții obrajilor, pe bărbie și pe nas – facies pletoric în 5 cazuri (20%).

La bolnavii cu hipercorticism apetitul e păstrat sau chiar ușor crescut; în formele avansate, cu hiperglicemie, poate să apară polifagia specifică unui proces de diabetizare. Secundar catabolismul proteic apar sindroame dispeptice sau constipație ca manifestări clinice în 3 cazuri (12%). Acestea sunt minore, inconstante și nespecifice; se datorează scăderii troficității mucoasei digestive precum și a troficității țesutului muscular neted. Doar unul din pacienți a prezentat în momentul studiului semne și simptome de ulcer (dureri epigastrice, eructații, foame dureroasă).

8% din pacienți au prezentat colici nefretice și unii chiar eliminări de calculi, precum și polakiurie și disurie. Acestea din urmă pot fi semne de infecție urinară și este neclar dacă nicturia și polidipsia sunt consecințele hipercalciuriei sau glicozuriei. Mobilizarea calciului osos favorizează formarea calculilor renali cu colici frecvente și uneori hematurie. Nu s-a putut stabili în cadrul studiului de față o corelație între prezența osteoporozei (48%) și a calculilor renali (8%).

Am constatat de asemenea în cadrul lotului de pacienți virilism pilar și acnee în 56% din cazuri; secreția crescută de androgeni la ambele sexe dă pielii un aspect unsuros (seboree) pe față, torace și presternal, cu foliculită și acnee. În ceea ce privește pilozitatea, la bărbați se intensifică cea deja existentă pe umeri, spate și fese, sindromul de androgenizare fiind mai evident la femei: firul de păr de culoare închisă și gros e distribuit pe față (buza superioară, regiunea (sub) mentonieră, pretragian), torace anterior, linia albă, fese, fața internă a coapselor – topografie specifică sexului masculin.

Tulburările trofice ale fanerelor se manifestă prin căderea părului (mobilitatea crescută a folicului pilos în alveole), unghii subțiri, fără luciu, cu striații, cu rezistență mică la infecții cu germeni banali și micoze.

La 13 pacienți (48%) au pus în evidență vergeturi roșii-violacee cu localizări diverse: șolduri, abdomen inferior, față internă a coapselor, axilă, sâni, unele grupate în mănunchiuri (“evantai”, “flacără”).

Tulburările psihice au avut în studiul de față o incidență relativ scăzută (24%) față de datele din literatură (31-86%). La cei 6 pacienți cu astfel de tulburări, manifestările au fost diverse, începând cu astenie psihică, labilitate emoțională și afectivă, până la depresie marcată (4 cazuri), psihosindrom sever cu tulburări paranoice (preocupare față de propria persoană și boală) (1 caz) și chiar tendință la suicid (1 caz). Cohen în 1980 a citat depresia agitată ca o complicație majoră a hipercorticismului. Se mai poate înregistra scăderea performanțelor intelectuale (tulburări de memorie, atenție și concentrare). Simptomele psihice sunt legare de cortizolemia crescută și răspund rapid la reducerea concentrației plasmatice, suprarenalectomie sau inhibitori ai steroidogenezei; administrarea dexametazonei în timpul investigațiilor poate agrava simptomatologia ceea ce face necesar tratamentul adrenolitic de urgență.

Manifestări din partea altor glande endocrine

manifestări hipofizare:

cefaleea a fost înregistrată în 3 cazuri, ca expresie a iritării terminațiilor nervoase ale durei mater de o tumoră extinsă supraselar. Cu localizare occipitală /fronto-occipitală, ea cedează inițial la antialgice uzuale, apoi devine rezistentă. Poate lipsi când tumora se dezvoltă inferior spre sinusul sfenoidal.

Tulburări de vedere; extinderea supraselară a tumorii hipofizare a determinat la unul din pacienți sindrom optochiasmatic (scăderea acuității vizuale și hemianopsie bitemporală). În formele avansate se poate ajunge la exoftalmie sau oftalmoplegie (la acest pacient s-a înregistrat paraliza perechii III de nervi cranieni), cu îngustarea concentrică a câmpului vizual și alterarea simțului cromatic.

manifestări tiroidiene: hipotiroidismul a fost citat în 8 cazuri din cele 25 analizate și s-a manifestat clinic prin tegumente aspre, reci, care se descuamează, intoleranță la frig; acestea au necesitat tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni.

Nu este clar dacă doar acțiunea glucocorticoizilor suprimă nespecific secreția pituitară de TSH direct sau secundar, prin scăderea troficității hipofizei și răspuns la stimularea de către TRH.

manifestări paratiroidiene: la 2 pacienți ai lotului studiat am constatat parestezii și crampe la nivelul membrelor inferioare, precum și hipersensibilitate neuromusculară obiectivată prin semnul Chwostek pozitiv bilateral. Explicația e dată de efectul excesului de cortizol asupra tramelor proteice și a echilibrului ionic, precum și prin leziuni de tip vascular.

Manifestări pancreatice:

consecința metabolică a hiperinsulismul e evidențiată de răspunsul anormal la testul de toleranță la glucoză orală, iar cea clinică prin redistribuția adipoasă și stocarea excesului de energie sub forma depozitului gras

Sindromul poliuro-polidipsic (8% cazuri) se explică prin glucozurie, hipercalciurie asociată osteoporozei sau printr-un efect direct al glucocorticoizilor prin mecanism necunoscut.

Obezitatea, poliuria, polidipsia și polifagia sugerează diabetul cu rezerve pancreatice, în timp ce scăderea ponderală și halena acetonemică (înregistrate la una din paciente) – diabetul cu epuizare pancreatică.

modificări gonadale: la pacientele incluse în studiu am constatat tulburări de ciclu menstrual

sponiomenoree și amenoree în 8 cazuri, prin dereglarea secreției FSH-LH de către tumorile ACTH secretante.

Cortizolul în exces are un efect supresor nespecific asupra liniei hormonilor gonadotropi.

Nu s-au înregistrat modificări ale organelor genitale externe și nici tușeul vaginal nu a evidențiat aspecte patologice.

La bărbați este accentuată virilizarea, dar uneori apar semne de demasculinizare (ginecomastie, reducerea pilozității faciale). La unul dintre pacienți am constatat rărirea părului facial și astenopermie pe spermogramă, iar examenul andrologic nu a evidențiat modificări patologice. S-a instituit tratament cu Testolent.

La bărbat insuficiența orhitică se poate manifesta prin scăderea libidoului, tulburări de erecție și / sau ejaculare, hipo – sau atrofie testiculară, tulburări de spermatogeneză și fenomene de demasculinizare. Insuficiența gonadică apare în boala Cushing ca urmare a modificărilor funcționale ale celulelor secretante de gonadotropi prin compresiunea lor de către adenomul hipofizar. Adenomectomia sau radioterapia pot determina reluarea funcției normale a celulelor gonadotrope, și consecutiv a gonadelor.

Se poate conchide că există o varietate mare de semne clinice, atât din partea aproape tuturor aparate și sisteme, cât și din partea principalelor glande endocrine.

Nici unul din simptome sau semne nu sunt exclusive, și în particular fiecare femeie obeză poate avea HTA, diabet, tulburări menstruale sau hirsutism; de aceea semnele de hipercatabolism proteic au cea mai mare valoare discriminatorie pentru diagnostic.

Investigații de laborator

Rezultatele investigațiilor paraclinice

Explorarea hormonală specifică corticosuprarenală

Într-o primă etapă, algoritmul de diagnostic paraclinic a cuprins dozarea în condiții bazale a cortizolului plasmatic, 17-OH și 17-ceto urinari totali și cele 3 fracții.

Cortizolul plasmatic a avut valori crescute la toți pacienții lotului, cu o valoare medie de 20,47 g/dl; valoarea maximă înregistrată a fost de 37,36 g/dl.

17-OH urinari au avut de asemenea valori ridicate la toți cei 25 pacienți, cu o medie de 20,03 mg/24 ore și o valoare maximă de 39,08 mg/24 ore.

Dozarea 17-ceto totali urinari a evidențiat creșteri la 56% din pacienți, variind între 11,44 mg/24 ore și 45,40 mg/24 ore, cu o valoare medie de 20,34 mg/24 ore. Într-unul din cazuri valoarea 17 – ceto urinari s-a aflat la limita superioară a normalului (10,08 mg/24 ore).

Cei 13 pacienți care au beneficiat de dozarea 17 –ceto prin cromatografie (cele 3 fracții) au avut nivele bazale ridicate, mai ales pentru fracțiunea A+E (69,23% din cazuri); și pentru celelalte 2 fracții (11 oxi și DHA) s-au înregistrat valori mari: în 46,15% din cazuri și respectiv 38,46% din cazuri.

Ritmicitatea circadiană a fost păstrată în 68% din cazuri (s-a practicat dozarea cortizolului plasmatic și a metaboliților 17-OH urinari între 7-19 și 19-7).

În urma acestor investigații s-a confirmat suspiciunea de hipercortizolism endogen și s-a putut trece la etapa următoare a algoritmului de diagnostic, care a constat în efectuarea testului de supresie la dexametazonă în doză mică (2 mg/zi, 2 zile consecutiv). La acest test toți pacienții au prezentat lipsa supresiei hormonilor corticosuprarenali cu peste 50% din valorile bazale, după administrarea dexametazonei. Unii au prezentat o scădere a valorilor cortizolului plasmatic, concomitent păstrându-și însă valori ridicate ale 17-OH și 17-ceto urinari. În plus, la unii pacienți (36% din ei) s-au constatat în locul scăderii, creșteri paradoxale ale metaboliților urinari (17-OH și 17-ceto totali) în raport cu valorile bazale; aceste rezultate sunt expresia secreției episodice de hormoni corticosuprarenali.

Aceste rezultate au exclus posibilitatea prezenței la pacienții din lot a hipercorticismului reactiv.

Următoarea etapă a diagnosticului a constat în certificarea etiologiei hipofizare a hipercorticismului, în mod indirect, prin efectuarea testului de supresie la dexametazonă în doză mare (8 mg/zi, 2 zile consecutiv).

19 din cei 25 pacienți și-au scăzut secreția steroidă cu peste 50% din valorile bazale după administrare; cei cu hiperplazie SR bilaterală transformată adenomatos (6 cazuri) nu au avut supresie steroidă la administrarea dozelor mari de dexametazonă, ca expresie a dobândirii autonomiei funcționale în cadrul modificării adenomatoase. 1 pacient (R.V., sex F, 31ani) a avut răspuns caracteristic bolii Cushing, cu excepția supresiei cortizolului plasmatic, iar un altul (S.M., 46 ani, sex F) cu excepția 17-OH urinari. Aceste rezultate au fost corelate cu cele obținute prin explorări imagistice și interpretate ca etapă a dobândirii autonomiei funcționale în cadrul transformării adenomatoase a glandelor SR hiperplaziate bilateral (nu și-au suprimat secreția steroidă de 17-OH și/sau 17-ceto).

În 5 cazuri s-a practicat radioimunodozarea ACTH; la 2 dintre pacienți valorile s-au încadrat între limitele fiziologice citate în literatură (6-57 pg/ml), iar ceilalți 3 au prezentat valori ridicate; 62,44; 492,61 și respectiv 875,61 pg/ml.

Cortizolemia după administrarea DXM 1 mg (testul overnight) nu a fost inhibată, adică nu s-au înregistrat valori < 5g/dl la ora 8 a.m. a doua zi.

S-au efectuat de asemenea teste de stimulare cu ACTH sintetic (Synacten, Cortrosin); din cei 4 pacienți care au beneficiat de aceste teste, doar la unul dintre ei (P.I., 49ani, sex M) am constatat răspuns pozitiv:

Cortizol plasmatic bazal 9,78 Cortrosin 27,77

17-OH bazal 0,44 Cortrosin 2,93

Răspunsul pozitiv apare în hipercorticismul hiperplazic (pacientul P.I. prezenta CSR difuză, bilaterală), în timp ce pacienții cu autonomie funcțională a SR nu răspund la stimularea cu ACTH. La pacienta I.F., 39 ani, apar creșteri ale cortizolului plasmatic și ale 17-OH urinari după administrarea de Synacten, dar nu duble față de valorile bazale.

Rezultatele explorării altor glande endocrine

prolactina serică a avut valori crescute la una din paciente (MZ, 36 ani, sex F): 51,3 ng/ml (valori normale: 3,3-24,5 ng/ml)

funcția gonadală investigată la R.V., 31 ani, sex F a diagnosticat insuficiența ovariană, valorile estrogenilor fiind de 11,55 pg/ml (valori normale 20-60 pg/ml

funcția tiroidiană: dozarea PBI (valori normale 4-8%) a arătat hipotiroidism în 32% din cazuri, iar radioiodocaptarea (capacitatea tiroidei de a capta I anorganic din circulație) a avut valori scăzute la 4% din pacienți;

nu s-au evidențiat modificări ale valorilor catecolaminelor serice față de normal (Adr 0,3-0,5 g/l, NOR 1,5-2,5 g/l) și nici ale metaboliților lor (acid vanil mandelic).

Valorile medii bazale ale cortizolului plasmatic în boala Cushing, comparativ cu valorile medii normale.

1 – normal

2 – boala Cushing

Valoarea medie a 17-OH urinari la testul de supresie cu dexametazonă, comparativ cu valoarea medie bazală la pacienții cu boala Cushing. 1 – DXM 2 – bazal;

Histograma distribuției pe grupe de vârstă de debut în boala Cushing, pe eșantionul studiat.

25 30 35 40 45 50 55 60

Valori medii bazale ale 17-OH urinari în boala Cushing, comparativ cu valorile medii normale.

1 – Normal 2 – boala Cushing

Valori medii bazale ale 17-ceto urinari totali, comparativ în boala Cushing cu valorile medii normale.

1 – normal 2 – boala Cushing

Investigații de laborator nespecifice

Investigațiile biochimice nespecifice au vizat acele modificări care în timp determină apariția complicațiilor în boala Cushing, și netratate reprezintă factori de agravare a bolii. S-au studiat modificările homeostatului glicemic, lipidic, precum și modificări electrolitice.

Glicemia sangvină a jeun (normal: 100-120 mg/dl) a înregistrat o valoare maximă de 268 mg/dl la pacienta R.R., 33 ani. Pacienta prezenta diabet zaharat tip 1, sever, cu glicozurie de 12,5, iar corpii cetonici +++. Ionograma a evidențiat următoarele rezultate: Na 138m Eq/l, K 2,5m Eq/l și Cl 88mEq/l. Deși valorile hormonale bazale erau ridicate, iar radiografia de șa arăta creșterea dimensiunilor și reducerea opacității lamei patrulatere, s-au amânat testele de investigație etiopatogenică. S-a încercat echilibrarea diabetului și a hipokaliemiei cu insulină și clorură de potasiu, dar pacienta a intrat în comă cetoacidotică și a fost transferată de urgență la Clinica de Nutriție a Spitalului Cantacuzino.

O altă pacientă, M.M, 44 ani, cunoscută cu diabet zaharat tip 2 și aflată în tratament cu Meguan de 7 ani, a fost internată cu glicemie a jeun 137mg/dl și glicozurie 4,5g ‰.

Din studiul efectuat am remarcat că un număr mic de pacienți prezintă hiperglicemie francă. Testul de toleranță la glucoza orală a evidențiat în 3 cazuri o curbă de tip diabetic, demonstrând astfel cointeresarea pancreatică.

S-au dozat de asemenea colesterolul plasmatic total și lipidemia. Valoarea maximă înregistrată a colesterolului a fost de 900 mg/dl.

Valorile absolute ale colesterolului plasmatic total au fost mai mari la vârstnici.

În ceea ce privește metabolismul protidic, nu s-au evidențiat alterări ale proteinelor serice; toți pacienții au avut valori cuprinse în limite normale:

6-8g/l.

În concluzie, datele obținute prin coroborarea examenelor clinice și de laborator, susțin diagnosticul de boală Cushing; următoarea etapă în conturarea fermă a diagnosticului constă în efectuarea investigațiilor imagistice pentru localizarea tumorii hipofizare, cu dimensiunile și gradul de extensie.

Investigații imagistice

S-au efectuat un set de investigații imagistice pentru stabilirea diagnosticului de boală Cushing (localizare, dimensiuni, grad de extensie al tumorilor hipofizare).

Astfel, radiografia de craniu profil centrată pe fosa pituitară (radiografia de șa turcească) a arătat la 10 din 16 pacienți modificări; aceste rezultate sunt în concordanță cu cele descrise în literatura de specialitate, vizualizarea în proporție mică a modificărilor hipofizare datorându-se faptului că adenoamele cu celule corticotrofe sunt în peste 90% din cazuri microadenoame. Aspectele observate au fost următoarele:

contururi subțiate sau neregulate, dublu /triplu contur al peretelui inferior, reducerea opacității posterioare și a lamei patrulatere.

într-unul din cazurile analizate, (B.M., 46 ani, sex F.) cu radiografia de șa arătând dimensiuni la limita superioară a normalului, dar fără alte modificări patologice, a fost pus în evidență prin CT sindromul “emty sella” cu hipofiza placată pe peretele inferior al șeii. Acest sindrom poate crea o imagine radiologică falsă de tumoră evolutivă; fosa apare mărită prin presiunea exercitată de punga cu LCR, cu posibila erodare a pereților selari.

Menționăm că numai în 6 cazuri studiate radiografia convențională a arătat balonizarea discretă a șeii. Adenoamele corticotrope sunt în general microadenoame, cu diametrul cuprins între 2 și 9 mm, intrahipofizare; rar sunt macroadenoame intraselare cu modificări radiografice discrete și dificil de interpretat, dar care atenționează și impun apelarea la CT. Extensia supra sau infraselară sunt și mai puțin întâlnite. Cele cu invazie infraselară duc la subțierea și distrugerea pe o porțiune a fundului selar care comunică astfel liber cu sinusul, a cărui pneumatizare e parțial sau total dispărută.

Tomografia computerizată de craniu a arătat prezența a 8 microadenoame hipofizare și numai a 2 macroadenoame. Tumorile hipofizare au avut diametrul cuprins între 4 și 7 mm, iodofile, cu structură neomogenă și au determinat una sau mai multe dintre următoarele modificări: oblicizarea tijei pituitare, adâncirea planșeului, porozarea corpului sferoidal și a dorsumului selar, ștergerea lamei patrulatere.

Într-unul dintre cazurile studiate (GM, 30 ani, sex F), adenomul extins supra și infraselar (planșeu adâncit și întrerupt pe linia mediană) avea următoarele dimensiuni: diametrul vertical 2,42 cm, iar cel transversal 1,34 cm (macroadenom); masa tumorală, cu aspectul unui conglomerat de noduli iodofili ce îngloba tija pituitară, prezenta zone de necroză polare superioare, extinse.

Explorarea morfologică a SR (CT, RMN, scintigrafia cu Scintandren) evidențiază aspectul celor două glande: hiperplazia bilaterală în formele ACTH dependente (boală Cushing), localizarea tumorii la nivelul unei SR, cealaltă fiind atrofiată, iar în Cushing iatrogen se observă atrofia bilaterală.

Tomografia computerizată abdominală a fost utilizată în 10 din cazurile studiate; metoda a arătat o hiperplazie CSR micronodulară bilaterală la 6 din pacienți, iar la 4 hiperplazie difuză bilaterală. Autonomizarea CSR anulează răspunsul la testul cu dexametazonă doză mare, fapt confirmat și de acest studiu, în timp ce hiperplazia difuză permite menținerea controlului ACTH –ului asupra secreției glucocorticoide.

Investigațiile imagistice complementare au evidențiat complicațiile hipercorticismului:

ecografia abdominală a arătat în 2 cazuri litiază renală

radiografia coloanei vertebrale (incidentă postero-anterioară și laterală), de bazin și a articulațiilor coxofemurale, a arătat la 4 pacienți modificări cum ar fi: porozarea corpilor vertebrali, tasări vertebrale, spații intervertebrale îngustate, leziuni de spondilodiscită toracolombară, fracturi costale spontane, osteoporoză generalizată; într-unul din cazuri a evidențiat coxartroză dreaptă avansată cu necroză de cap femural la un bărbat de 28 ani.

DEXA (absorbția duală cu raze X), efectuată la unul din pacienți, e o tehnică evoluată ce permite măsurarea densității minerale osoase la diferite niveluri. Tomodensitometria osoasă arată pierderea de masă osoasă procentual, permițând urmărirea evoluției bolii și a eficienței tratamentului. Astfel, la una din pacientele lotului tomodensitometria osoasă a arătat o pierdere de 61% din masa osoasă, diagnosticul fiind de osteoporoză mixtă (cushingoidă și hipogonadică (castrare chirurgicală în antecedente la vârsta de 34 ani, pentru chiste ovariene bilateral)).

Mijloace terapeutice utilizate

Netratată, boala Cushing e o maladie progresivă; complicații majore ca HTA, osteoporoza și tulburări mentale, ce pot să nu fie prezente la debut, apar cu frecvență crescută de-a lungul timpului. Remisiunea spontană, fără tratament medical sau chirurgical, se produce extrem de rar în următorii 1-5 ani; unul din cazurile descrise de Cushing observat pe parcursul a 22 ani a prezentat semne de remisiune spontană după 10 ani de la debut. Krammer și Barter au raportat în 1979 5 cazuri de același fel.

Principalele obiective în tratamentul bolii Cushing constau în anularea hipersecreției cortizolice prin intervenție la cele 3 etaje implicate, și în combaterea efectelor locale întra și paraselare ale tumorilor hipofizare. Există o diferență de comportament între glanda SR cu hiperplazie simplă și cea care asociază hiperplazie și transformarea micro/macroadenoamatoasă. Această modificare a zonei fasciculate a CSR antrenează o autonomie funcțională (independența parțială/totală a glandei față de concentrația de plasmatică de ACTH). Astfel, tratamentul trebuie individualizat și adresat cu precădere etajului considerat în fiecare caz drept veriga de bază a lanțului patogenic.

În lumina acestor considerente pentru tratamentul pacienților din lotul studiat s-au folosit fie metode adresate strict etajului hipofizar, fie strict celui SR, fie combinate.

Etajul hipofizar

Am consemnat intervenția neurochirurgicală asupra adenomului hipofizar ACTH secretant în 2 cazuri (8% din pacienți): pentru un macroadeniom extins supraselar și pentru unul cu dublă expansiune (infra și supraselară). Datorită procentului mare de insuccese și posibile accidente, este o metodă terapeutică indicată cu prudență; mai mult, eficiența ei este dovedită doar în formele cu hiperplazie CSR și nu în adenomatoza acesteia.

Intervenția constă în exereza largă (adenomectomie), explorarea și disecția făcându-se sub microscop.

Pentru adenomul cu dezvoltare supraselară identificat tomografic la V.E., 36 ani, sex F, s-a practicat abordul subfrontal, prin polul antero-superior al tumorii. Metoda e folosită mai rar, datorită complicațiilor redutabile: edem cerebral, hematom, lezarea formațiunilor vecine, tulburări neurologice. Rata de remisiune e citată în literatură în jur de 80%, iar complicațiile postoperatorii aproximativ 8%.

Pentru adenomul cu dezvoltare bidirecțională, la pacienta G.M. 30 ani, s-a făcut inițial abordul polului inferior al tumorii( chirurgie transfenoidală). Așa cum reiese din literatură, tehnica e frecvent utilizată (90% din intervențiile neurochirurgicale pe hipofiză ) pentru rapiditate și riscurile limitate. Posibilele complicații sunt rinolimforeea și sindromul “ empty sella” secundar. Porțiunea supraselară a adenomului a fost abordată într-o ședință ulterioară pe cale subfrontală, cu evoluție postoperatorie favorabilă.

Radioterapia hipofizară externă s-a aplicat la 13 pacienți(52%), folosindu-se doze totale de 14000-18000R. Într-unul din cazurile analizate (pacienta V.E., în vârstă de 36 ani ), am constatat efecte negative ale iradierii hipofizare, cum ar fi diplopie, ptoză și edem palpebral, hiperlacrimare.

Am constatat eficiența radioterapiei externe pentru tumorile intraselare și microadenoame, precum și după hipofizectomia selectivă, dar în această ultimă situație rezultatele au fost modeste. La pacienta V.E. 36ani, iradierea postoperatorie a dus la evoluția favorabilă a tabloului clinic de hipercorticism și la ușoara scădere a valorilor bazale ale metaboliților 17-OH și 17-ceto urinari.

Pe de altă parte, pacienta G.M. 30 ani, operată inițial pentru extensia inferioară a adenomului hipofizar, prezintă după acest prim timp o ameliorare a valorilor hormonale în contextul accentuării tabloului clinic de hipercorticism (vergeturi violacee în mănunchiuri, fragilitate vasculară, dureri osoase generalizate), apare hiperpigmentarea tegumentelor și manifestările sindromului tumoral hipofizar (tomografia computerizată arată masa tumorală iodofilă ce înglobează tija până la cisterna optochiasmatică). Toate acestea au impus intervenția chirurgicală pentru tumora hipofizară restantă.

La doi dintre pacienții lotului studiat s-a aplicat exclusiv iradierea hipofizară; după 2 cure de radioterapie, de 10000 și respectiv 14000 R, valorile hormonale au scăzut însă deasupra celor normale, persistând surplusul ponderal, fatigabilitatea și TA ridicată la pacientul C.S., 28 ani.

Pacienta L.M., 38 ani, a prezentat după iradierea hipofizară o ameliorare a tabloului clinic de hipercorticism și a valorilor hormonale, dar CT de craniu arată o microformațiune cu efect minim de masă asupra hipofizei și diametru axial de 4 mm, cu oblicizarea tijei pituitare.

Limitarea opțiunii terapeutice la un tratament adresat doar etajului hipofizar, poate determina pe termen scurt o ameliorare limitată, însă pe termen lung nu împiedică nici apariția recidivei clinice și hormonale și nici dezvoltarea tumorii hipofizare sau a modificărilor SR, cu autonomizarea funcțională.

Etajul suprarenal

În studiul de față am constatat practicarea suprarenalectomiei chirurgicale în 22 cazuri (88% din pacienți); aceasta a fost bilaterală în 20 dintre ele (90,9%) – în 15 cazuri prima intervenție a fost pe SR stângă (75%), iar în celelalte 5 s-a practicat întâi suprarenalectomia dreaptă (25%). Doar la 2 pacienți intervenția a fost unilaterală (SR stângă)- 9,1%. De obicei se preferă intervenția pe partea stângă ca prim timp chirurgical, datorită raporturilor anatomice importante pe care le are glanda SR dreaptă.

Intervalul dintre cei doi timpi ai suprarenalectomiei a fost în 65% din cazuri între 1 și 6 luni (13 pacienți); în 5 cazuri (25%) între 7 și 12 luni, iar peste 1 an la 2 pacienți (10%). Potrivit datelor din literatură, intervalul acceptabil este mai mic de 6 luni.

Strategia terapeutică a Institutului de Endocrinologie în boala Cushing e următoarea:

timpul I: suprarenalectomie totală stângă sau dreaptă

timpul II: la aproximativ 30 zile de la I: suprarenalectomie subtotală controlaterală

timpul III: radioterapia hipofizară

Suprarenalectomia subtotală combinată (totală pe o parte și parțială controlateral) urmărește eliminarea parenchimului hiperplaziat sau microadenomatos, dar cu menținerea unei cantități suficiente de țesut pentru evitarea insuficienței CSR.

Cât mai rapid după intervenția chirurgicală se începe radioterapia hipofizară pentru a preîntâmpina creșterea în volum a adenomului. 10 pacienți au fost tratați prin asocierea suprarenalectomiei cu intervenția chirurgicală.

La 6 dintre pacienții lotului studiat (24%) am pus în evidență macroadenomul hipofizar secretant reactiv (sindromul Nelson). Rezultatul se înscrie între limitele citate în literatură (20-40%); unii autori consideră că frecvența acestei complicații ar crește cu cât boala se manifestă la o vârstă mai tânără: sub 20 ani 100%, între 20 și 39 ani 35%, ea nemaiîntâlnindu-se peste 40 ani. Mecanismul de producere a tumorii hipofizare reacționale constă în anularea feed-back-ului negativ exercitat de hormonul glandei periferice (absența SR) asupra sistemelor de conducere hipotalamo-hipofizare: acestea intră în hipertonie funcțională și stimulează celulele corticotrope.

Numai la 2 pacienți cu sindrom Nelson nu s-a efectuat radioterapie în prealabil, ceilalți 4 beneficiind de iradiere hipofizară după suprarenalectomie. Sindromul Nelson s-a manifestat la acești pacienți prin: sindrom optochiasmatic, hiperpigmentare la nivelul cicatricilor, zonelor de frecare și a celor expuse la soare, manifestări clinice de insuficiență CSR iatrogenă (scădere ponderală, hipotensiune arterială, astenie, adinamie, tulburări digestive); paraclinic a fost demonstrată creșterea în volum a adenomului hipofizar (Rx de șa turcească, CT), valori scăzute ale cortizolemiei și ridicate ale ACTH-ului plasmatic.

Întrucât intervalul de timp după suprarenalectomie la care își poate face apariția sindromul Nelson e foarte variabil (1-16 ani), iar pacienții noștri au fost supravegheați pe o durată mai mică decât durata maximă a acestui interval (aproximativ 5 ani), rolul protector al iradierii hipofizare împotriva apariției sindromului Nelson la pacienți suprarenalectomizați e dificil de apreciat după rezultatele studiului de față.

Dintre complicațiile postoperatorii la distanță amintim și recidiva în 6 cazuri (24%): recidiva este fie tumorală după hipofizectomia selectivă incomplet efectuată , fie a hiperplaziei SR după suprarenalectomia bilaterală.

Astfel, pacienta G.G. 43ani, prezintă după timpul II operator (suprarenalectomie totală S) și tratament cu aminoglutetimid, se reintervine chirurgical pe bontul SR modificat, cu evoluție postoperatorie favorabilă.

Pacienta G.M. 30ani, diagnosticată cu adenom hipofizar extins supra și infraselar, este suprarenalectomizată unilateral ( SR stângă), iar la 8 luni se practică hipofizectomie selectivă transfenoidală. Revine după 4 ani cu accentuarea tabloului clinic de hipercorticism, iar CT arată leziune hipofizară restantă (boala Cushing recidivată); tumora înglobează tija pituitară până la porțiunea incipientă a cisternei optochiasmatice și are efect compresiv asupra hipofizei, determinând astfel insuficiență hipofizară globală. Se intervine chirurgical prin abord sub frontal, evoluția fiind favorabilă.

La 3 pacienți (12% din cazuri) s-a înregistrat instalarea insuficienței CSR datorită unei exereze prea largi. În lotul de pacienți supuși analizei statistice s-a aplicat în 18 cazuri (72%) substituția cu glucocorticoizi (Prednison, Cortizon acetat). Administrarea de cortizonice între cei doi timpi, ca și după timpul II, este necesară atât pentru evitarea instalării insuficienței CSR, cât și pentru realizarea feed-back-ului negativ pe adrenostat. Postoperator, corticoterapia se face în doze progresiv descrescânde, până când fragmentul de SR conservat devine eficient funcțional și acoperă necesitățile organismului.

Se preferă administrarea de glucocorticoizi, preferabil cei cu capacitate mare de inhibiție hipofizară, care împreună cu radioterapia hipofizară să prevină apariția sindromului Nelson.

Pacienta C.G., 24 ani, suprarenalectomizată subtotal bilateral, a urmat postoperator tratament substitutiv (prednison 1 cp/zi); pe parcursul a 5 ani face 3 decompensări. Este internată de urgență în stare de colaps după întreruperea medicației substitutive câteva zile. Examenul obiectiv la camera de gardă arată: paloare, tegumente reci și umede, astenie și adinamie marcată, hipotensiune arterială (90/50 mm Hg), greață, vărsături, puls filiform, tahicardie sinusală paroxistică (126/minut). Diagnosticul este de insuficiență CSR decompensată, cu insuficiență circulatorie acută. Se administrează intravenos ser fiziologic, glucoză și hemisuccinat de hidrocortizon, precum și mincortid și acetat de hidrocortizon intramuscular. Se recomandă medicație substitutivă permanentă: 10 mg prednison (2tb x 5zile), 75 mg cortizonacetat (3 fiole pe săptămână).

Evoluția postoperatorie a pacienților suprarenalectomizați a înregistrat următoarele complicații imediate:

abces peripancreatic (1 caz) – 4%; pacientul V.D., 28 ani, a fost supus suprarenalectomiei stângi subtotală largă (timpul II operator), completată cu pancreatectomie caudală de necesitate (coada pancreasului placând tot polul superior renal). Postoperator, starea biologică a pacientului s-a degradat: subfebrilitate, dureri în hipocondrul stâng, dispnee și polipnee, leucocitoză 12200 elemente/mm3, VSH 93 mm/oră. Se remarcă de asemenea ascensionarea hemidiafragmului stâng, cu scăderea amplitudinii mișcărilor sale. Se pune diagnosticul de abces peripancreatic și se transferă la clinica de chirurgie pentru tratament de specialitate.

Abces perirenal stâng și urinom stâng (1caz)-4%, la pacienta M.Z., 36 ani; aspectul tomografiei abdominale este de colecție fluidă retrorenală, cu deplasarea anterioară a rinichiului, ruptură la nivelul pelvisului și efracția perirenală a substanței de contrast administrată intravenos.

Se intervine chirurgical în serviciul de urologie și se drenează abcesul, apoi se practică nefrectomie stângă de necesitate.

Suprarenalectomia chimică se folosește rar în boala Cushing; ea este utilă la pacienții inoperabili, cu importante tulburări metabolice și afectări viscerale, precum și în cazul carcinoamelor CSR cu metastaze locale sau la distanță.

În lotul studiat am constat folosirea terapiei medicamentoase la 2 pacienți: s-a administrat Aminoglutetimid 3 tablete / zi, a 250 mg, timp de 3 luni la pacienta G.G. 43 ani, care prezenta hiperplazie CSR micronodulară. Acest medicament are efect maxim în tumorile adrenale autonome și minim în cazul hiperplaziei difuze, deoarece efectele sale inhibitorii sunt anulate de secreția crescută de ACTH, fapt ce conduce la accentuarea hiperplaziei adrenale. La pacienta V.E. 36 ani, s-a administrat între cei 2 timpi ai suprarenalectomiei și după iradierea hipofizară, Mitotan (Op’DDD) 6 tablete / zi, tablete a 500mg; pacienta a oprit din proprie inițiativă tratamentul datorită unor efecte adverse, cum ar fi: cefalee, greață, vărsături, tulburări vizuale.

Terapia medicamentoasă, datorită posibilelor reacții adverse, are deci indicații limitate.

În concluzie, în funcție de etajul de adresare a tratamentului în boala Cushing, în cadrul lotului studiat s-au folosit următoarele mijloace terapeutice:

Pentru eficientizarea tratamentului s-au folosit combinații de mijloace terapeutice, urmărindu-se abordarea ambelor etaje: hipofiză și suprarenale; astfel am consemnat următoarele:

Suprarenalectomie + Radioterapie – 10 cazuri

Suprarenalectomie + Radioterapie + Tratament medicamentos (Aminoglutetimid ) – 1 caz

Hipofizectomie + Suprarenalectomie – 1 caz

Hipofizectomie + Suprarenalectomie +Radioterapie+ Tratament medicamentos ( Op’DDD) – 1 caz.

Exclusiv radioterapie sau suprarenalectomie s-a practicat în 2 cazuri, respectiv 12 cazuri.

Alte tratamente efectuate

La 3 dintre pacienții lotului studiat s-au administrat glucocorticoizi asociați cu mineralocorticoizi de tipul Mincortid (dezoxicorticosteron acetat) pentru corectarea insuficienței CSR cronice secundară suprarenalectomiei.

În 7 din cele 25 cazuri s-a folosit medicație steroidă anabolizantă pentru efectul său miotrofic și de refacere a tramei proteice a osului. Această medicație cuprinde derivați de testosteron care și-au intensificat efectul anabolizant proteic asupra sistemului osteomuscular (Decanofort).

La cei 8 pacienți diagnosticați cu insuficiență tiroidiană s-a instituit tratament cu Tiroidă și Eutyrox; de asemenea am consemnat 5 cazuri de insuficiență ovariană, dintre care 2 după ovariectomie bilaterală pentru chiste ovariene. La aceste paciente s-a administrat medroxiprogesteron, etinilestradiol, precum și preparatul Endometril.

Pacientul C.S., 28 ani, la care s-a constatat astenospermie pe spermogramă, examenul andrologic clinic fiind în limitele normalului, a primit tratament cu Testolent.

GRAFICE

Cazuri

20 – obezitate cu dispoziție faciotronculară

18 – hipertensiune arterială

14 – virilism pilar, acnee

13 – vergeturi

12 – hosteoporoză

9 – tulburări sexuale, menstruale

8 – astenie musculară

7 – modificări glicemice

6 – echimoze, hematoame, sufuziuni sangvine

6 – tulburări psihice

5 – pletoră

4 – atrofii musculare

2 – litiază renală

2 – sindrom poliuro – polidipsic

Metode diagnostice

Cazuri

16 – radigrafie de șa turcească

10 – CT hipofizară

10 – CT abdominală

Metode complementare

3 – radigrafie de coloană vertebrală

1 – DEXA

1 – ECO abdominale

Cazuri

9 – HTA cu TAS200 mmHg

8 – insuficiență tiroidiană

3 – DZ clinic manifestat

2 – tasări vertebrale

1 – deformări osoase

1 – necroză de cap femural

1 – fracturi costale frontale

1 – coxartroză

Cazuri

22 – suprarenalectomie

13 – radioterapie

2 – hipofizectomie

2 – tratament medicamentos

18 – substituție cu glucocorticoizi

Complicații postoperatorii imediate

Cazuri

1 – abces periponcreatic

1 – abces perirenal stâng, curinom stâng

Complicații postoperatorii la distanță

6 – sindrom Nelson

6 – recidivă

3 – insuficiență CSR

II.4. Comentarii

Bolnavilor din eșantionul studiat li s-a efectuat un examen clinic, hormonal, metabolic și imagistic complex. Rezultatele obținute atrag atenția asupra unor particularități ale bolii Cushing.

De o mare importanță a fost anamneza, care a relevat date referitoare la momentul de debut și modalitatea de debut, semnele cele mai frecvente întâlnite la debut, precum și evoluția lor ulterioară.

Rezultatele obținute în acest studiu sunt comparabile cu cele raportate de diferiți autori pe plan internațional, cu unele deosebiri.

Cazurile cu debut între 35 și 40 ani au fost cele mai numeroase, după cum arată histograma distribuției pe grupe de vârstă de debut în boala Cushing, în eșantionul studiat: 8 cazuri. Distribuția în funcție de sex e apropiată de cea descrisă în literatura de specialitate: 84% din pacienți au fost de sex feminin (21), iar 16% bărbați (4).

Incidența manifestărilor clinice observate pe acest lot concordă în mare măsură cu cele clasic descrise, cu câteva excepții. Astfel, studiul de față a constatat o incidență mai mică a: modificărilor glicemice (28%, față de 39-90%), tulburărilor sexuale și menstruale (36%, în comparație cu 55-80%), virilismului pilar și acneei (56%, față de 64-81%), pletorei (20%, față de 50-90%), atrofiei musculare (doar 16%, comparativ cu 40-85%), precum și a edemelor și a litiazei renale (8% fiecare, față de 28-60%, respectiv 19-22%).

Datele obținute în studiul secreției bazale de hormoni corticosuprarenale, evidențiază creșterea cortizolului plasmatic și a 17-OH urinari la 100% din pacienți.

Testele dinamice ale secreției steroide confirmă diagnosticul de boală Cushing. Rezultatele paradoxale obținute, de lipsă de supresie a secreției steroide la testul cu dexametazonă în doză mare (8mg x 2 zile), în 6 cazuri, sunt interpretate ca expresie a dobândirii autonomiei funcționale în cadrul modificării adenomatoase a glandelor SR hiperplaziate bilateral.

Din cele 12 cazuri tratate prin suprarenalectomie bilaterală totală/subtotală ca unică metodă de tratament, s-au înregistrat în perioada de supraveghere 3 cazuri de insuficiență CSR cronică, 1 caz de recidivă și 2 cazuri de sindrom Nelson.

Insuficiența CSR cronică determină rezerve în alegerea suprarenalectomiei ca metodă primară de tratament, mai ales în centrele în care se practică hipofizectomia transsfenoidală selectivă.

Sindromul Nelson, manifestat prin creșterea diametrelor selare pe radiografia de șa turcească, tulburări vizuale, cefalee, melanodermie, insuficiență CSR, a apărut la 6 pacienți după un interval mediu de 4 ani, cu limite între 1 și 12 ani.

2 dintre pacientele eșantionului au dus la termen sarcina, finalizată prin nașterea pe căi naturale, eutocică la una dintre ele, iar la cealaltă prin operație cezariană.

În ciuda complicațiilor postoperatorii, suprarenalectomia rămâne în continuare valabilă, în lipsa tratamentului chirurgical hipofizar; acesta din urmă s-a practicat numai la 2 pacienți.

Tratamentul medical adrenat etajului suprarenal (Aminoglutetimid, Op’DDD) este considerat de majoritatea autorilor drept paleativ (Bardin), dar au fost descrise și remisiuni.

În lipsa hipofizectomiei selective transfenoidale, tratamentul medicamentos adresat SR și radioterapia hipofizară au determinat pe termen scurt o ameliorare limitată, atât clinic cât și hormonal. Pe termen lung nu împiedică apariția recidivei și nici dezvoltarea tumorii hipofizare sau a modificărilor SR, cu autonomizarea funcțională.

Aceste rezultate concordă cu cele descrise în literatura de specialitate, sub aspectul efemerității remisiunii și al ratei mici de răspuns.

Și tratamentul prin iradiere hipofizară externă ca metodă unică, a avut eficiență redusă în cazul hiperplaziei bilaterale difuze SR (2 pacienți).

O evoluție mai bună, fără recidive, dar cu insuficiență CSR cronică la unii dintre ei, au avut-o cei 10 pacienți cu suprarenalectomie bilaterală combinată cu radioterapie hipofizară. Deși au beneficiat de iradiere hipofizară după suprarenalectomie, 4 dintre ei au dezvoltat sindromul Nelson.

Datorită dimensiunilor reduse ale lotului, e dificil de apreciat dacă radioterapia efectuată între cei 2 timpi e un factor de protecție împotriva hipercorticismului. Durata relativ redusă de supraveghere postoperatorie (5 ani) duce la aceeași concluzie cu privire la prevenirea sindromului Nelson.

II.5. Concluzii

Analizând cazurile studiate din punct de vedere al aspectelor clinice, mijloacelor de investigație paraclinice (de laborator și imagistice) și al posibilităților terapeutice, pot fi trase următoarele concluzii.

Lotul studiat e reprezentativ pentru boala Cushing din punct de vedere al distribuției

pe sexe și al vârstei pacienților la debutul bolii, frecvența maximă fiind între 35 și 40 ani.

Modalitatea de debut insidios e caracteristică pentru boala Cushing; semnele clinice

de debut, întâlnite cel mai frecvent, sunt obezitatea și hirsutismul, precum și valorile tensionale ridicate, însă evoluția bolii e lentă, astfel că celelalte modificări clinice apar pe parcurs.

Valorile tensiunii arteriale crescute arteriale crescute moderat sunt de obicei oscilante.

Intensitatea și severitatea sindromului de catabolism proteic, ca și semnele de virilizare sunt mai puțin frecvente în boala Cushing față de alte forme de hipercortizolism.

Un rol important în diagnosticul corect de boala Cushing l-au avut testele dinamice, în special cel cu Dexametazonă care s-a folosit cel mai adesea și a arătat originea centrală hipofizară a bolii Cushing.

În ceea ce privește investigațiile imagistice, rolul radiografiei de șa în vizualizarea tumorii selare a fost redus, datorită dimensiunilor mici ale adenoamelor hipofizare bazofile, preferându-se CT. Tomografia computerizată abdominală a caracterizat leziunile CSR în ceea ce privește forma, dimensiunile, conturul.

Eficiența terapiei adresată strict etajului hipofizar (radioterapia) a fost redusă, în absența posibilității de efectuare a hipofizectomiei selective chirurgicale.

Apariția sindromului Nelson la câțiva ani după tratament (o medie de 4 ani) și a insuficienței CSR cronice la pacienții lotului studiat, impune rezerve în alegerea suprarenalectomiei bilaterale ca metodă unică de tratament. Pe de altă parte, compararea rezultatelor obținute la pacienții tratați prin suprarenalectomie+iradiere, față de cei tratați strict pe etajul SR, nu relevă o eficiență deosebită a metodelor combinate.

Aceste constatări se fac sub 2 rezerve: dimensiunile reduse ale lotului și durata relativ scăzută a supravegherii postoperatorii (5 ani). Acestea fac dificilă de apreciat eficiența radioterapiei cu privire la prevenirea sindromului Nelson.

Deoarece remisiunile spontane și hipercorticismul intermitent sunt relativ frecvente în boala Cushing, ele trebuie luate în considerație în interpretarea răspunsului la orice formă de tratament .

În concluzie, deși schemele de tratament aplicate pacienților din lotul studiat au avut adresare patogenică corectă, nici una dintre ele nu are o eficiență net superioară celeilalte și nici nu este grevată de mai puține riscuri. Aceste concluzii corespund, în mare parte, punctelor de vedere ale majorității specialiștilor ce s-au ocupat de patologia hiperfuncțională a CSR.

Introducerea pe scară largă a adenomectomiei hipofizare selective transsfenoidale ca metodă de primă inițiativă în majoritatea cazurilor de boală Cushing, este așteptată cu mult interes.

=== biblio ===

BIBLIOGRAFIE

1. Antoni F.A. Hypotalamic control of adrenocorticotropin secretion: advances since the discovery of 41 – residue corticotropin – releasing factor. Endocr. Rev. 1986; 7: 351-378.

2. Aquilera G. Catt K.J.: Loci of action of regulators of aldosterone biosynthesis in isolated glomerulosa cells. Endocrinology 104:1046, 1980.

3. Aron D.C., Findling J.W., Tyrrell J.B.: Cushing’s disease. Endocrinol. Metab.-Clin. North Am. 16: 705, 1987.

4. Bardin C.W. – Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. B.C. Decker Inc. 1988

5. Baxter J.D., Rousseau G.G.: Glucocorticoid hormone action: An overview, in Baxter, J.D., Rousseau G.G. (eds): Glucocorticoid Hormone Action New York, Springer-Verlag, 1979, p. 1.

6. Besser G.M., Rees L. H. – Clinics in Endocrinology and Metabolism – The Pituitary – Adrenocortical Axis, W.B. Saunders Co., 1985

7. Brooks R.V.: Biosynthesis and metabolism of adrenocortical steroids, in James VHT (ed): The Adrenal Gland, New York, Raven, 1979, p. 67.

8. Casey M.L., MacDonald P.C.: Extraadrenal formation of a mineralocorticosteroid: Deoxycorticosterone and deoxycorticosterone sulfate biosynthesis and metabolism. Endocr. Rev., 3:396, 1982.

9. Catalano R.D., Stuve L., Ramachandran J. Characterization of corticotropin receptors in human adrenocortical cells. J.Clin.Endocrinol. Metab. 1986; 62: 300-304.

10. Chrouses G.P. et al: Clinical application of corticotropin-releasing factor. Ann. Intern Med. 102: 344, 1985.

11. Cunningham SK et al: Normal cortisol response to corticotropin in patients with secondary adrenal failure. Arch Intern Med 1983; 143:2276.

12. Dale S.L., Holbrook M.M., Arison B.H., Melby J.C.: 19-Nor-deoxycorticosterone metabolism by rat adrenal glands: Evidence for the formation of 1 9-nor-corticosterone and 19-nor-18-hydroxy-deoxycorticosterone, Endocrinology, 116: 118, 1985.

13. Dallman M.F.: Adrenal feedback on stress-induced corticoliberin (CRF) and corticotropin (ACTH) secretion, in Jones M.T., Gillham B., Dallman M.F., Chattopadahyay S. (eds): Interaction within the Brain-Pituitary Adrenocortical System New York, Academic, 1979, p. 149.

14. Deuhy R.G., Williams G.H., Thorn G.W.; – “Harrison’s Principles of Internal Medicine”; 9th edition 1986, 1711-1724.

15. Dickennan Z., Grant D.R, Faiman C., et al. Intraadrenal steroid concentration in man: zonal differences and developmental changes. J.Clin.Endocrinol.Metab. 1984; 59: 1031-1036.

16. Donald R.A. ACTH and related peptides. Clin.Endocrinol 1980 ,12: 491-524.

17. Eacho P.I., Colby H.D.: Functional zonation of the gineea pig adrenal cortex: Differences in mitochondrial steroid metabolism between the inner and outer zones. Endocrinology, 114:1463, 1984.

18. Findling JW, Aron DC, Tyrrell JB: Cushing’s disease. In: The Pituitary Imura H (editor). Reven Press, 1985.

19. Findling JW – The Cushing Syndrom. An enlarging clinical spectrum. The new England Journal of Medicine 1989, 24:167-168.

20. Gomez-Sanchez C.E., Gomez-Sanchez E.P., Shackleton C.H.L., Milewick L.: Identification of 19-hydroxy-deoxycorticosterone, 19-oxo-deoxycorticosterone, and 19-oic-deoxycorticosterone as products of deoxycorticosterone metabolism by rat adrenals. Endocrinology, 110:384, 1982.

21. Gomez-Sanchez C.E., Gomez-Sanchez E.P., Smith J.S., Ferris M.W., Foecking M.F.: Receptor binding and bilogical activity of 18-oxocortisol. Endocrinology, 116:6, 1985.

22. Gwynne J.T., Strauss J.F. The role of lipoprotein in steroidogenesis and cholesterol metabolism in steroidogenic glands. Endocr.Rev. 1982; 3: 299-329.

23. Hall P.F. Trophic stimulation of steroidogenesis: in search of the elusive trigger. Recent Prog.Horm.Res. 1985; 41: 1-31.

24. Illingworth D.R., Corbin D.: The influence of mevinolin on the adrenal cortical response to corticotropin in heterozygous familial hypercholesterolemia. Proc. Natl Acad Sci USA, 82: 6281, 1985.

25. llhingworth D.R., Keny T.A., Orwoll E.S.: Adrenal function in heterozyfous and homozygous hypobetalipoproteinemia. J. Clin. Endocrionol. Metab., 54: 27, 1982.

26. Jeffcoate W.J. – Treating Cushing’s disease. British Medical Journal London 1988, 227-228.

27. Kenyon K.R., Saccoccio N.A. Morris D.J.: Further studies of the mineralocorticoid activity of 19-oxo-deoxycorticosterone. Endocrinology, 115: 535, 1984.

28. Krieger DT: Cushing’s Syndrome. Springer-Verlag, 1982.

29. Landolt AM et al: Corticotropin-releasing factor test used with bilateral, simultaneous inferior petrosal sinus blood-sampling for the diagnosis of pituitary-dependent Cushing’s disease. Clin. Endocrinol 1986; 25:687.

30. Lindholm J, Kehlet H: Reevaluation of the clinical value of the 30 min ACTH test in assessing the hypothlamic-pituitary-adrenocorticol function. Clin Endocrinol 1987; 26:53.

31. Lorcy Y. Derennes V. – Remision d’une maladie Cushing recidivante par un analogue de la somatostatine. La Bresse Medicale, 1988, 23:1217.

32. Lundblad J.R, Roberts J.L. Regulation of proopiomelanocortin gene expression in pituitary. Endocr.Rev. 1988; 9:135-158.

33. Mampalam TJ, Tyrrell JB, Wilson CB: Transsphenoidal microsurgery for Cushing’s disease: A report of 216 cases. Ann Inters Med 1988; 109:497.

34. Moghissi A.E., Hawks D., Schneider T., Horton RR: The arginin of plasma deoxycorticosterone in men and in women during the menstrual cycle. J. Clin. Endocrinol. Metab., 56:93, 1983.

35. Nakajin S., Shively J.E., Yuan P.M., Hall P.F.: Microsomel cytochrome P450 from neonatal pig testis. Two enzymatic activities (17 alfa-hydroxylase and C17, 20-lase) associated width one protein. Biochemistry 20:4037, 1981.

36. Nelson D.H.: The adrenal cortex: Physiological function and disease, in Smith L.H. (ed): Major Problems in Internal Medicine. Philadelphia, Saunders, 1980, vol. 18, p.1.

37. North RH, Walter RM – The Effects of Alchool on the Endocrine System. Medical Clinics of North America, 68:133-146.

38. Oldfield EH, Chrouses GP, Schulte HM et al – Preoperative lateralization of ACTH – secreting Pituitary Microadenomos by Bilateral and Simultaneous inferior Petrosal Venous Sampling. N. Engl, J. Med., 1985, 312:100-103.

39. Orth DN et al. Effects of synthetic ovine corticotropin-releasing factor: Dose response of plasma adrenocorticotropin and cortisol J.Clin Invest 1983, 71: 587.

40. Pont A et al: Ketoconazole blocks adrenal steroid syndthesis. Ann Intern Med 1982; 97:370.

41. Reaven E., Chen Y.D.I., Spicher M., Azhar S.: Morpholgical evidence that high density lipoproteins are not internalized by steroid-producing cells during in situ organ perfusions. J. Clin. Invest, 74: 1384, 1984.

42. Sawchenko P.E., Swanson L.W., Vale W. Corticotropin releasing factor: co-expresion within distinct subsets of oxytocin, vasopressin, and neurotensinimmunoreactive neurons in the hypotalamus of the male rat. J.Neurosci 1984; 4:1118-1129.

43. Sekohara H., Toni It, Osawa F.: Angiotensin II induces the release of 19-hydroxyandrostenedione in man. J.Clin. Endocrinol. Metab., 61: 291, 1985.

44. Simpson E.R, Waterman M.R: Regulation by ACTH of steroid hormone biosynthesis in the adrenal cortex. Can. 1 Biochem. Cell. Biol., 61: 692, 1983.

45. Spiess J., Rivier C., Vale W.: Primary structure of corticotropin-releasing

factor from ovine hypotalamus. Proc. NatI. Acad. Sci. USA, 78: 6517, 1981.

46. Streeten D.H.P., Anderson G.H.Jr., Dalakos T.G., Seeley D., Malov J.S.,

Eusebio R, Sunderlin F.S., Badawy S.Z.A., Kind RB.: Normal and abnormal function of the hypotalamic-pituitary-adrenocortical system in man. Endocr. Rev., 5: 371, 1984.

47. Taylor AL. Fishman LM: Corticotropin-releasing hormone, N Engl J Med

1988; 319:213.

Tyrell JB et al: Cushing’s disease. Selective transhenoidal reaction of

pituitary microadenomas. N Engl J Med 1978; 298:753.

Urbanic RC, George JM: Cushing’s disease. Eighteen years experience

Medicine 1981; 2:1394.

Vale W., River C., brown M.R., et al. Chemical and biological

characterization of corticotropin releasing factor. Recent Prog. Horm. Res.1983; 39: 245-270.

Vale W. et al. Characterization of a 41-residue ovine hypotalamic peptide

that stimulates secretion of corticotropin and endorphin. Science 1981; 2:1394.

Yeuen B.H., Kilch R.P., Jaffe RB.: adrenal contribution to plasma estrogens

in adrenal disorders, Biochemistry, 20:4037, 1981.