Boala Cronica de Rinichi

INTRODUCERE

Boala cronică de rinichi este considerată o problemă din ce în ce mai importantă atât în plan medical, cât și în plan social datorită impactului economic în configurarea bugetelor alocate sănătății la nivel mondial.

Boala renală în stadiul terminal este o tulburare de insuficiență renală care afectează un număr considerabil de personae din întreaga lume. Este definită printr-o reducere a funcționării rinichiului sub 25% din capacitatea obișnuită de excreție. Boala renală în stadiul terminal este cronică prin natura sa și dacă nu este tratată corect conduce inevitabil la moarte din cauza acumulării de resturi toxice. Transplantul de rinichi este cel mai bun tratament disponibil pentru boala renală în stadiul terminal, dar fezabilitatea sa este limitată de disponibilitatea donărilor, ce sunt mult sub cerere, și frecvenței relativ mari a complicațiilor medicale și a respingerii transplantului. Ca urmare, mulți indivizi cu boală renală în stadiul terminal se bazează pe o formă de tratament prin dializă, pentru supraviețuire: cea mai predominantă formă elimină deșeurile metabolice printr-o mașină de dializă ce filtrează rinichii de trei ori pe săptămână (hemodializă); alt proces implică introducerea soluției dializate în cavitatea abdominală și în țesuturile unei persoane pentru a filtra deseurile de mai multe ori pe zi (dializă peritoneală).

Întâlnirea omului cu moartea se produce frecvent pe parcursul întregii noastre vieți, prin toate schimbările pe care le traversează acesta, indiferent cum se numesc ele: separări, pierderi, boli, suferințe etc. Acestea sunt modalitățile prin care omul învață lecțiile de supraviețuire și ale nepermanenței sale existențiale.

Bolnavul dializat, mai mult ca oricare altul, este în situația de a se întâlni cu toate aceste aspecte existențiale, de mai multe ori pe săptămână pe parcursul vieții sale.

Scopul acestei lucrări este de a elabora un algoritm de monitorizare și de optimizare a resurselor psihice ale pacienților dializati, în așa fel încât starea lor fizică și psihică să se îmbunătățească, iar confruntarea lor cu această patologie cronică să fie una cu șanse cât mai mari de reușită în vederea ameliorării de sănătate a acestora.

În același timp, pacientului dializat trebuie să dispună în lupta cu boala de un arsenal psihologic care să-i permita o abordare corectă și decisă în confruntarea cu boala sa.

Indiferent de vârsta la care survin, bolile înnegurează existența oricărui om, producând suferință fizică și psihică. Boala aparține inevitabil vieții noastre luând mereu chipuri noi și însoțindu-ne de la naștere și până la moarte devine parte a existenței noastre. Istoria umanității lasă să se întrevadă noi și noi posibilități de a o diminu, de a o învinge și chiar de a o eradica, dacă este posibil.

Dificultățile cu care se confruntă pe parcursul bolii pacienții dializați sunt de factură organică dar și psihologică, în aceeași măsură. Boala renală cronică este o experiență serioasă în plan existențial aducând cu sine o mulțime de solicitări care operează modificări dramatice în viața social, profesională și de familie.

Mulți dintre pacienții dializați pot trăi același tip de stări emoționale pe parcursul bolii, acest tip de suferință având intensități diferite de la caz la caz, iar tulburările psihice sunt de cele mai multe ori inevitabile. Reacțiile psihice, în contextul bolii, sunt diferite dar acoperă de multe ori paliere comune pentru mai mulți bolnavi dializați.

Tratamentul prin dializă provoacă adevărate confuzii de rol în plan social și familial care au, de cele mai multe ori, consecințe grave asupra pacientului.Totdeauna acest tratament impune o serie de cenzuri de ordin alimentar, sexual, profesional și social.

Suferința psihică are un caracter particular, diferit de suferința somatică, aceasta fiind în primul rând durere. Ea este nenorocire și tortură. Acest tip de suferință este resimțită de individ în interior, trăind-o ca pe o experiență psihică aparte.

Lumea în care trăim este impregnată de o agresivitate malignă, care ocupă tot mai multe paliere din viața noastră. În acest context, apariția unei patologii, de orice natură ar fi ea, cu atât mai mult dacă devine cronică, este o traumă în plus pentru omul expus deja unui risc patologic social.

Modalitetea prin care face față acestui stres ține de resursele genetice și educaționale ale fiecărui om în parte datorită caracterului unic al personalității umane, dar, în același timp, nu putem judeca omul doar ca individ ci și în contextul apartenenței sale la un grup social.

Dacă resursele psihologice proprii, respectiv răspunsul adaptativ și trăsăturile de personalitate ca și cele care conțin suportul familial sau al grupului de aprtenență sunt suficiente sau pot fi mobilizate corespunzător în urma unei optimizări psihologice performante, pacienții pot depăși mai ușor această traumă existențială.

În dializă, grupul de suport este foarte important în susținerea psihică de care are nevoie pacientul dializat, acest grup costituindu-se pe parcursul mai multor ani de tratament în o a doua familie pentru pacientul care face hemodializă.

Adaptarea psihologică la tratament pentru pacientul dializat reprezintă un obiectiv important pentru psihologul centrului de dializă, dar și pentru medicul curant.

Evoluția rapidă a insuficienței renale cronice către stadiul terminal, care înseamnă dializă (peritoneală sau hemodializă), produce profunde distorsiuni socio-familiale care impun pacientului în cauză un maxim efort de adaptare psihică și fizică la acest nou stadiu existențial.

Modalitățile prin care bolnavul accesează resursele necesare confruntării cu boala țin, în primul rând, de gradul lui de instrucție dar și de prezența personalului specializat în preajma sa ca și de suportul oferit de familie și, mai târziu, de grupul de apartenență (ceilalți bolnavi).

Îmbunătățirea stării psihice duce la o ameliorare semnificativă a stării fizice, scopul final fiind creșterea calității vieții pacientului dializat și un răspuns cât mai bun în arealul complianței la tratamentul specific acestei boli.

CAPITOLUL I. PARADIGMA BOLII PSIHICE ÎN CAZUL PACIENTULUI DIALIZAT

I.1. Patologia psihică asociată bolii cronice renale

Patologia psihică asociată bolii cronice renale cuprinde diverse tulburări psihice și, în unele cazuri, chiar modificări psihocomportamentale majore. Printre cele mai întâlnite manifestări în aceste cazuri avem:

inhibiția gândirii – în acest caz procesele gândirii bolnavului cronic renal sunt neproductive și monotone rezumându-se obsesiv la propria boală, iar fantezia și bogăția ideativă este mult redusă concentrându-se cu mare greutate asupra sarcinilor;

scăderea inițiativei și inhibiția psihomotorie – pacientul nu are energie, nu are chef să întreprindă nimic, spectrul intereselor se îngustează, totul este prea mult pentru el, iar cel mai mic efort provoacă teamă. Scăderea forței fizice se exprimă, în general, prin scăderea mobilității fizice toate mișcările sunt îngreunate, încetinite, fără spontaneitate;

tulburarea depresivă, ca perturbare a dispoziției bazale – în acest caz pacientul dializat are o dispoziție tristă nu se mai poate bucura de nimic, nu mai poate spera și nu mai pune preț pe viitorul său. Lumea își pierde caracterul de provocare și devine gri și fadă. Pe lângă această dispoziție depresivă mai apare și o teamă difuză care este trăită, în primul rând, ca frică în fața vieții și a îndatoririlor sociale. Astfel, unii pacienți devin apatici, alții sunt disforici, iritabili, morocănoși, prost dispuși, fapt ce îngreunează raporturile cu ei.

tulburări ale somnului, oscilații diurne, suicidalitate – una din cele mai frecvente manifestări asociate pacienților dializați poate fi considerată tulburarea somnului. Aceasta marchează, de obicei, debutul unui episod depresiv și se află printre principalele acuze ale bolnavilor. Plângerile se referă atât la adormire, dar și la perioada ulterioară deoarece atunci când se trezesc nu mai pot să adoarmă. Datorită programului de dializă există o oscilație diurnă tradusă prin lipsa de energie și chiar cu episoade scurte de somn, care perturbă și mai mult ritmul circadian al pacientului. Sigur că o epuizare totală a bolnavului dialzat duce la tendințe suicidare, mai ales prin refuzarea dializei.

În examinarea asocierii depresiei și „evaluărilor obiective” ale severității bolii la populația generală și într-un eșantion de pacienți ce fac dializă (Sacks et al, 1990), nu au fost găsite niciun fel de corelații semnificative. Cu toate acestea, când evaluări „subiective” ale severității bolii au fost utilizate, o asociere semnificativă a fost observată cu simptomele depressive. În cercetarea bolii renale cronice, atunci când caracterul intruziv perceput al bolii este considerat a fi relaționat cu simptomele depresive, s-a observat că nivelurile crescute de simptomatologie depresivă au fost asociate cu percepții mai mari de abilitate funcțională deteriorată (Guzman și Nicassio, 2003).

Cercetări suplimentare au examinat asocierea dintre evaluare și simptomele depresive atât la eșantioanele de pacienți cu hemodializă, cât și cu dializă peritoneală. Aprecierea negativă a evenimentelor vieții a fost semnificativ asociată cu simptome depresive în ambele modalități de dializă (Guzman și Nicassio, 2003). La pacienții cu hemodializă, această relație a fost găsită a fi independentă de severitatea bolii. Dat fiind că markerii de severitate ai bolii nu au fost corelați intens cu simptomele depresive, multe studii au examinat caracterul intruziv perceput al bolii. Similar rezultatelor găsite de Devins și colegii săi (1990), această asociere a fost replicată la ambele populații de pacienți, cei cu dializă peritoneală și cei cu hemodializă, demonstrând corelații semnificative între IEQ (aprecierea măsurii bolii) și simptomele depresive, folosind CDI și, în unele cazuri, BDI (Courts și Boyette, 1998). Așadar, aprecierea bolii este aparent un indicator mai bun al simptomelor depresive decât severitatea bolii în sine (Courts și Boyette, 1998).

O diferență observată între pacienții cu dializă peritoneală și cei cu hemodializă este caracterul intruziv perceput al bolii, care a fost asociat în mod semnificativ cu severitatea bolii într-un eșantion de pacienți cu dializă peritoneală, dar acest lucru nu a fost observat printre participantii cu hemodializă. Se poate ca dat fiind controlul crescut al tratamentului lor în starea dializei peritoneale, percepțiile bolii lor să se potrivească mai bine circumstanțelor actuale atunci când se face comparația cu eșantionul hemodializei (Sacks et al, 1990). În mod suplimentar, percepția bolii nu a fost asociată în mod semnificativ cu mortalitatea într-un eșantion de pacienți ce fac hemodializă, atunci când s-au controlat simptomele depresive, sugerând o posibilă a treia variabilă lipsă în relația dintre percepțiile bolii și simptomele depresive (Peterson et al, 1991).

I.2. Teorii psihologice ale sănătății și bolii

Cele mai importante teorii psihologice care stau la baza explicitării sănătății și bolii sunt teoriile dialectice si teoriile socio-cognitive.

În cazul teoriilor dialectice vorbim de o concentrare pe interfață dintre realitatea construită de indivizi și cea construită pentru indivizi. Trei mari domenii ale psihologiei se ocupă de abordarea dialectică a modului cum oamenii explică lumea:

reprezentările sociale;

analiza discursului;

explicația simțului comun.

Termenul de „reprezentare socială” a fost preluat de către Moscovici, în anul 1960, în dorința de a încerca o legătură între conceptele de reprezentare colectivă și individuală ale lui Durkheim și de a permite o examinare a explicațiilor dintr-o altă perspectivă aflată la intersecția antropologiei, sociologiei și psihologiei (Moscovici și Hewstone, 1993). Ideea lui Moscovici este ca împrăștierea unor reprezentări sociale comune între mai mulți oameni duce la apariția unui grup social coeziv și nu la o colecție de indivizi. El s-a preocupat de modalitățile în care cunoașterea care constituie reprezentările sociale ale unui grup poate fi încorporată în reprezentările sociale ale altora și modificate în acest proces.

Aplicat la reprezentările bolii acest demers duce la faptul că pacienții își dezvoltă atitudinile și expectanțele în urma conversațiilor cu ceilalți prin compararea experienței proprii cu a altora. Cu toate că ideile despre sănătate și boală se formează în cadrul familiei, un individ diagnosticat cu o boală care va deveni cronică va încerca, prin discuții cu medicii, cu persoane specializate în domeniu sau cu ajutorul informațiilor culese de pe internet, să înțeleagă boala în funcție de gradul său de educație.

Reprezentările sociale se referă la o varietate de credințe împărtășite, legate de un fenomen, care sunt întemeiate și menținute prin comunicare interpersonală. (Abraham și Sheeran, 1997)

Analiza discursului este definită ca studiul textelor sociale în termeni funcționali și ar putea ajuta la înțelegerea modului în care oamenii gândesc despre sine și lumea în care trăiesc. În cadrul acestui studiu cercetătorii sunt mai preocupați de proces decât de structură, făcând referire la mecanismele intrapsihice care le-ar susține explicațiile. La baza acestei abordări stă ideea că oamenii, când vorbesc, utilizează limbajul cu un anumit scop, iar ceea ce spun are întodeauna o funcție de multe ori implicită și greu de explicitat. Această funcție este legată mai mult de ceea ce individul vrea să obțină decât ceea ce exprimă. Identificarea funcției se face prin interpretarea contextului în care a fost făcut enunțul. Nu trebuie să ne surprindă faptul că oamenii spun lucruri contradictorii în anumite situații.Această flexibilitate și ambivalență îi caracterizează pe oameni care apar ca negociatori competenți ai realității, fiecare individ putând să creeze realități, în mod continuu, în cursul evenimentelor zilnice. Ca urmare, explicațiile pe care le dau celor două concept, cel de sănătate și cel de boală, vor diferi, originea lor fiind în repertoriul cultural al grupului social sau al unei anume persoane.

Analiza discursului devine o teorie cu baze dialectice în care individul apare într-o relație de tensiune dinamică între a-și construi realitatea și a-i lăsa pe alții să o construiască. (Stainton, 1991)

Explicațiile simțului comun aduc în plus faptul că descrierile nu sunt exprimări ale relației cauză-efect, dar implică și aspecte moralizatoare (de exemplu, ce ar trebui să i se întâmple față de ce i s-a întâmplat). (Stainton, 1991)

În ceea ce privește teoriile socio-cognitive, acestea au un cadru unic de înțelegere al indivizilor și acceptă importanța pe care o au recompensele și pedepsele în achiziționarea comportamentelor sociale. Trei teorii sunt utilizate în acest demers:

teoria atribuirii;

teoria luării de decizii;

teoria schemelor cognitive.

Teoria atribuirii i se datorează lui Heider (1958), el insistând pe studierea percepțiilor la nivel de simț comun. Pentru Heider atribuirea este procesul prin care „omul cuprinde realitatea și poate să o stăpânească“, ea este căutarea de către individ a cauzelor unui eveniment. Astfel, explicarea unui eveniment se face după două tipuri de atribuiri: personale și impersonale. Este foarte importantă determinarea explicațiilor pe care individul le folosește în înțelegerea lumii sale deoarece pe baza acestora își va structura răspunsurile sale la solicitările mediului. Există mai multe modele care stau la baza acțiunilor unui individ care au ca bază de pornire această teorie. Conform teoriei atribuirii omul caută să explice lumea în care trăiește. Totuși nu orice situație impune o analiză cauzală completă deoarece resursele unui individ sunt limitate. De multe ori oamenii fac erori de atribuire, două dintre ele fiind foarte importante în explicarea sănătății și a bolii:

Eroarea fundamentală de atribuire presupune tendința de a supraestima influența factorilor dispoziționali și de a subestima rolul factorilor situaționali în explicitarea acțiunilor.

Eroarea atribuirii nejustificate a responsabilității are la bază explicațiile prin care oamenii cred în dreptatea divină comform căreia fiecare primește ce merită, astfel una din credințele care stă la baza percepției bolii cronice de rinchi cu evoluție spre insuficiență renală cronică este, de exemplu, blestemul, pedeapsa divină sau alte idei, e drept la indivizi care au un grad de instrucție limitat.

Teoria luării de decizii conține mai multe modele, printre acestea aflându-se Modelul convingerilor despre sănătate al lui Rosenstock (1974). Acest model a fost utilizt în acțiunile de prevenție și în creșterea complianței la tratament. Prin acest model se sustine că luarea deciziei de a acționa cuprinde două directii de evaluare:

disponibilitatea la complianță;

motivațiile și factorii favorizanți pentru complianță.

Disponibilitatea pentru complianță este influențată de mai mulți factori cum ar fi: importanța reducerii alimentării bolii care cuprinde estimări subiective cu privire la severitatea bolii sau la vulnerabilitatea la boală; estimarea unei reduceri a riscului la boală rezultată din eficiența percepută la tratament.

Motivațiile și factorii favorizanți pentru complianță include date de tip demogarfic (vârsta, de exemplu, sau aparteneța la o zonă cu risc mare de expunere la patologia investigată), structural, cum ar fi costurile, interrelaționale (relația medic-pacient) și sociale (presiunea socială, de exemplu) (Stainton, 1991).

Un alt model este modelul convingerilor despre sănătate (Becker și Malman, 1995). Comform acestui model intenția unui individ de a realiza o acțiune poate fi calculată matematic utilizând contribuțiile a două surse la luarea deciziilor:

atitudinile față de realizarea acelor acțiuni, definite în termeni de consecințe percepute ale acelui comportament (credințe) înmulțite cu evaluarea acelor consecințe (valori);

norme subiective, definite în termenii produsului dintre credințele normative – ceea ce alții se așteaptă să facă individual – și motivația pentru complianță (Abraham și Sheeran, 1997).

Teoria schemelor cognitive încearcă să descrie modul în care oamenii înțeleg lumea. Ea face referiri la formulările psihologiei cognitive asupra următoarelor aspecte:

atenția selectivă – procesul prin care persoanele se focalizează asupra unor aspecte ale lumii care li se impun, în același timp ignorând alte aspect;

prototipurile – schemele care reprezintă o imagine ideală a unei categorii particulare de lucruri față de care raportăm alte exemple sau situații;

eroarea de comfirmare – predispoziția pentru căutarea datelor care ne comfirmă prejudecățile și ignorarea celor care le infirmă (Stainton, 1991).

Din aceste formulări apare o nouă direcție de cercetare a modului cum gândesc oamenii despre sănătate și boală. Această direcție reprezintă studiul reprezentărilor despre sănătate și boală, studiu care încearcă să răspundă la întrebări de genul: ,,Cum înțeleg și conceptualizează oamenii sănătatea?“, „Ce reguli guvernează modalitățile în care oamenii își reprezintă mental propria sănătate și a celorlalți?”, „Care sunt consecințele acestor reprezentări ?“.

Studiul reprezentărilor mintale ale sănătății și bolii este concentrat pe:

structura reprezentărilor bolii;

dezvoltarea acestor structuri în reprezentarea cotidiană;

relația structurilor și procesele reprezentaționale din domeniul bolii cu alte structuri cognitive;

modalități de modificare a efectelor nedorite pe care le exercită structurile reprezentaționale neadecvate asupra comportamentelor legate de sănătate (Skelton și Croyle, 1991).

Leventhal, Meyer și Nerenz (1980) aduc date și argumentează faptul că pacienții utilizează teorii implicite ale bolii, numite și schemae ale bolii prin intermediul cărora înțeleg riscurile și își mediază comportamentul. Noul model al reprezentărilor mintale ale sănătății și bolii aduce cel puțin două diferențe comparative cu modelul convingerilor despre sănătate:

Modelul schemelor bolii presupune că convingerile despre sănătate sunt structurate și astfel se evidențiază că schemele bolii operează în același mod ca și alte structuri reprezentaționale, iar o înțelegere a reprezentărilor bolii, în particular, trebuie fundamentată teoretic pe înțelegerea cogniției, în general.

Modelul în care conceptualizează Leventhal și colaboratorii săi (1980) schemele bolii adduce, în plus față de modelul convingerilor despre sănătate, faptul că asfel de structuri joacă un rol specific în procesul comportamentului legat de sănătate.

Teoriile implicite ghidează reziliența și copingul în procesul de adaptare la tratamentele medicale alături de evaluarea acestora.

I.3. Impactul psihologic al începerii dializei pentru bolnavul renal cronic

Cunoașterea trebuințelor psihologice ale pacientului care urmează să fie inițiat în hemodializă și găsirea unor soluții eficiente de intervenție psihologică pentru satisfacerea a cât mai multe dintre ele și în ideea unei optimizări psihice eficiente pot fi o cale de îmbunătățire a vieții acestor pacienți. Problemele afective ale acestor pacienți sunt atât de multe încât se poate spune, fără rezervă, că acestea fac parte din boala pacientului dializat.

Factorii de stres ai tratamentului prin hemodializă rezultă, în general, din raporturile existente între pacienți și personalul medical, între pacienți și aparatul de dializă și între pacienți și familia de apartenență.

Cel mai grav lucru pe care îl realizează un pacient tratat prin hemodializă este dependența pe care trebuie să o accepte față de programul de tratament, față de aparatul de dializă, față de echipa terapeutică și de membrii familiei. Timpul petrecut conectat la aparatul de dializă (câte 4 ore de trei ori pe săptămână) plus transportul la și de la centrul de dializă îi induce pacientului sentimentul total de dependență. În scurt timp realizează că nu poate trăi fără această mașină pe care începe să o perceapă ca pe o extensie a sa considerandu-se uneori și pe el ca o parte a acestui aparat. Astfel, se ajunge la situații în care pacientul nu vrea să efectueze ședințele de dializă decât pe acel aparat apărând un sentiment profund de atașament față de obiectul care-l menține în viață.

De cele mai multe ori bolnavul dializat percepe și echipa medicală ca pe un factor limitativ al libertății sale producându-se de multe ori o dependență accentuată față de unii membri ai staff-ului terapeutic rezultând o creștere marcantă a anxietății atunci când bolnavul nu este îngrijit de persoana preferată.

Un studiu întreprins de Almeida și Agarwal (2000) s-a concentrat pe funcțiile, factorii de stres, simptomatologia și strategiile de coping ale echipei medicale în cazul pacienților renali în fază terminal (end-stage renal disease – ESDR). Eșantionul a fost constituit din șaizeci de subiecți (14 doctori, 24 asistente, 12 tehnicieni de dializă, 4 dieteticieni și asistenți sociali) ce muncesc cu pacienți cu boală renală în faza terminală în spitalele publice din Mumbai. Răspunsurile subiecților la 70 de funcții, 12 zone de stres și o gamă de simptome și strategii de coping au fost obținute prin metoda interviului. Doar pentru 50% dintre funcții a existat un consens în termeni de performanță și atribuirea funcției de către personal. În timp ce dieteticienii și asistenții sociali erau mai puțin informați despre funcțiile celuilalt personal, inversul era, de asemenea, adevărat. Stresul cu cel mai mare scor a fost obținut în zona gestionării pacienților problemă și cel mai scăzut, în zona relației interpersonale în cadrul echipei. Doctorii erau mai stresați decât asistentele, tehnicienii, dieteticienii și asistenții sociali.

Au fost identificate diferențe semnificative între personal în ceea ce privește stresul experimentat în anumite zone. Doctorii erau mai stresați decât celălalt personal în zonele legate de pacienții problemă, fiind responsabili pentru viața pacientului și suprasarcină, câțiva dintre ei raportând furie și iritabilitate (60%), discuția cu colegii și resemnarea în fața situației fiind cele mai raportate strategii de coping.

Întreg procesul de hemodializă este o defilare continuă de frustrări de ordin alimentar, sexual, profesional și social. Trecerea de la o viață activă la una de dependență reprezintă o traumă pentru orice om. Cum suma de frustrare este definită ca fiind agresivitate apar și primele manifestări ostile chiar cu accente de agresivitate față de toate persoanele care îl înconjoară și mai ales față de propria persoană. Acest lucru se traduce prin depășirea voită a cantității de sare din alimentație, a cantității de proteine îngurgitate sau prin aportul de lichide fără măsură. Când acest tip de comportament devine uzual pacientul este în depresie și este necesară intervenția psihologului și a psihiatrului în situații mai dificile. Intervențiile chirurgicale necesare constituirii unor căi de abord vascular pentru hemodializă sau posibilitatea pierderii unor organe sau a dereglării unor funcții elementare, ca funcția urinară sau cea sexuală, induc o trăire emoțională puternică cu modificări de schemă corporală.

Atât la bărbați, cât și la femei, există o permanentă preocupare pentru funcția sexuală. Imaginea de sine și stima de sine sunt profund alterate prin afectarea funcției sexuale.

În cazul bărbaților, dependența continuă și necondiționată de programul de tratament, coroborat cu posibilitățile mai limitate în regenerarea resursei financiare a familiei duc la un sentiment de devirilizare într-o societate care taxează destul de dur inactivitatea bărbatului în raport cu femeia. Nemaiputând să fie un membru activ în cadrul grupului extins de proveniență își va pierde treptat această calitate si va trebui să fie ajutat pentru integrarea în noul grup de apartenență al bolnavilor cronici renal.

În ceea ce privește femeile dializate tulburările de dinamică sexuală sunt, în primul rând, de origine psihică datorită schimbărilor produse în aspectul fizic, al statutului de soție și mamă dar și datorită limitării apartenenței la cadrul social definit de vârsta la care începe tratamentul.

Biff Plamer (2003) a efectuat un studiu privitor la disfuncția sexuală la barbații și femeile cu boală de rinichi cronică și boală de rinichi în ultima fază. El consider că disfuncția sexuală este o problemă comună atât la bărbați cât și la femei cu insuficiență renală cronică. Perturbările comune includ disfuncția erectilă la bărbați, anormalități menstruale la femei și libido și fertilitate scăzute la ambele sexe. Aceste anomalii sunt, în principal, organice ca natură și sunt legate de uremie, precum și de alte condiții comorbide care apar frecvent la pacientul cu insuficiență renală. Oboseala și factorii psihosociali legați de prezența bolii cronice sunt, de asemnea, factori contribuitori. Perturbările în axa hipotalamică-pituitară-gonadală pot fi detectate înaintea nevoii pentru dializă, dar continuă să se agraveze odată ce este inițiată terapia dialitică.

Dacă din punct de vedere fiziologic există numeroase asemănări între bolnavi, lucrurile se schimbă total când analizăm nivelul comportamental și pe cel emoțional.

Fiecare pacient își trăiește simptomatologia în funcție de personalitatea sa, iar tot ce poate verbaliza legat de această stare pote sau nu să fie o exprimare fidelă a realității sale existențiale. Astfel, odată instaurată suferința, viața pacientului capătă alte valențe. Deși sintagma suferință este utilizată uneori în sens restrâns ca sinonim al durerii somatice, vorbim în acest caz de suferință psihică sau de durere, în general. Diferențele dintre bolnavul cronic și cel acut sunt vizibile mai ales din punct de vedere comportamental în calitatea răspunsului la actul terapeutic și, în primul rând, față de echipa medicală. Sigur nu putem generaliza dar un bolnav acut scăpat de boală în urma unei intervenții medicale este profund recunoscător corpului medical, pe când bolnavul cronic nu de puține ori asimilează suferința sa cu prezența corpului medical mai ales în cazul hemodializei unde conectarea la aparatul de dializă se face de trei ori pe săptămână plus alte feluri de investigații sau intervenții gen transfuzii care fac parte din protocolul terapeutic.

I.4. Reprezentarea mintală a bolii

O direcție foarte importantă pe care trebuie să o evaluăm este aceea a reprezentării mintale a bolii în cazul pacientului dializat. Mai mulți cercetători au studiat modul de reprezentare al bolii și sănătății, încercând să ofere răspunsuri la întrebări de genul: „cum înțeleg oamenii boala?”, „ce fel de relații guvernează procesul de reprezentare mintală a propriului statut de om bolnav?“, „care sunt implicațiile acestui proces numit boală în viața de zi cu zi a omului?“. În primele rânduri ale acestei cercetări s-au aflat antropologi medicali, psihologi și sociologi care au încercat să răspundă unor astfel de întrebări, însă atât metodologia cât și analizele pe diverse nivele implicate de către aceste discipline nu au putut furniza răspunsuri concrete (Skelton și Croyle, 1990). Boala este conceptualizată în mod diferit în funcție de personalitatea pacientului, de gradul sau de instrucție, de mediul socio cultural, de antecedente iar în unele cazuri concepția despre boală este realistă, dar în alte situații este formată în funcție de prejudecăți și chiar de obscurantism. Astfel, boala poate fi considerată un eveniment de viață normal prin care trece orice individ sau poate fi pecepută ca o situație rușinoasă de slăbiciune care impune apariția suferinței fizice și psihice. Există situații când boala în sine devine un stigmat social, fapt ce impune apariția unor mari complicații sociale sau poate fi pecepută ca pedeapsă divină ceea ce implică, de multe ori, resemnare și încetarea oricărei lupte în fața bolii. Sunt și situații când boala este interpretată ca un beneficiu pentru bolnav, acesta exploatând conștient starea sa pentru a obține avantaje economice sau emoționale.

Howard Leventhal și colegii săi, la începutul anilor ’90, au demarat o cercetare în domeniul reprezentării mintale a pericolului și al procesării amenințării concentrându-se cu predilecție pe studiul modului în care oamenii percep boala ca pe o amenițare. Ei au dezvoltat un model teoretic, modelul autoreglării răspunsurilor la boala care cuprinde într-un sistem integrat mecanismele emoționale și cognitive implicate în formarea unei reprezentări mintale a bolii. (Leventhal și Diefenbach, 1991)

Cercetările efectuate de cei doi autori, la care s-au mai adăugat și Leventhal, Meyer și Nerenz (1980) oferă o perspectivă asupra felului în care reprezentările mintale ale pacienților determină modul în care aceștia răspund la boală. Prezentânt argumente teoretice și experimentale ei au arătat că pentru a înțelege și pentru a-și regla comportamentul legat de sănătate și boală, oamenii utilizează teorii implicite ale bolii sau scheme ale bolii.

Privitor la teoriile explicative ale sănătății și bolii Lacrix (1992) definește schema bolii ca fiind o ,,structură cognitivă distinctă care integrează o convingere în relaționarea unei varietăți de funcții fiziologice și psihologice, un cluster de senzații, simptome, emoții și limitări fizice cu prescripții implicite sau explicite pentru ameliorarea situației”.

Utilizarea noțiunii de schemă a bolii duce la apariția următoarelor aspecte:

convingerile despre boală a pacienților sunt structurate;

teoriile implicite se referă în mod special la simptomele percepute și la atribuirile legate de cauzele acestora, atribuirile fiind rezultatul atât al experienței anterioare de boală cât și al informațiilor prezente în mediul social;

schemele bolii operează ca și alte structuri reprezentaționale.

Reprezentările bolii joacă un rol specific în desfășurarea comportamentelor legate de starea de sănătate și boala: copingul, apelarea la servicii medicale, complianța la tratament și evaluarea efectelor tratamentelor.

Având în vedere toate aceste aspecte Leventhal, Meyer și Nerenz (1980) propun modelul autoreglării răspunsurilor la boală. Acest model privește comportamentul relaționat cu starea de sănătate și boală ca un proces repetitiv, prin care individul integrează infiormația primită de la stimulii interni și externi în structurile cognitive existente, cu scopul de a ghida comportametul de coping ale cărui rezultate sunt evaluate, iar evaluarea este folosită pentru reestimarea bolii și pentru planificarea modalităților viitoare de coping.

Putem vorbi astfel de un model de luare de decizii, deoarece el consideră individul ca fiind un rezolvator de probleme, comportamentul său fiind acela care reflectă încercarea de a-și explica starea de sănătate și boală, de a reduce discrepanța dintre cele două stări, cea de boală și cea ideală, care reprezintă sănătatea, dar în același timp este și un model al schemelor cognitive fiindcă consideră comportamentul individului ca depinzând de reprezentarea mintală pe care acesta o are despre boală, respectiv sănătate, despre modalitățile prin care poate să intervină în direcția atingerii stării de sănătate ca și despre mecanismele de coping.

Acest model al autoreglării propune trei stadii recursive care reglează comportamentul:

reprezentarea cognitivă a bolii – ale cărei componente sunt: identitatea, cauzele, consecințele, evoluția în timp, contolabilitate;

copingul – care presupune diferite modalități adoptate de individ pentru a face față bolii;

evaluarea – individul recurge la diverse criterii pentru a evalua eficiența acțiunilor de coping iar în funcție de aceste evaluări determină modificările necesare la nivelul stadiilor anterioare.

Ca și componente structurale ale reprezentărilor mintale ale bolii, acest model propune:

identitatea – bolile pot fi identificate la un nivel abstract prin etichete (cancer, atac de inima, boală de rinchi), iar la nivel concret, prin semne și simptome (dureri de cap, greață, amețeli etc.);

consecințe – se referă la rezultatele expectate ale bolii sau ale tratamentului și la efectele acestora asupra pacientului adică avem consecințe fizice, sociale, profesionale și emoționale ale bolii;

cauze – cuprind diverse cauze percepute ale bolii, de exemplu, factori genetici, de mediu, comportamentali, stres etc.;

evoluția în timp – se referă cu predilecție la cursul bolii și la durata în timp a acesteia, ea putând fi percepută ca fiind acută, cronică sau episodică (Leventhal și Nerenz, 1995).

Toate aceste comportamente reprezintă elemente de bază utilizate de pacienți în construirea reprezentărilor bolii și care au importante implicații în modul de conceptualizare a bolii dar și în constituirea mecanismelor de coping necesare în acțiune de reprimare a bolii.

Pacienții au tendința de a percepe componenta de evoluție în timp în termenii a trei modele diferite, respectiv: acut, ciclic sau cronic. Putem exemplifica pornind de la hipertensiune care este privită ca o boală care tratată corespunzător poate fi vindecată în cazul modelului acut, cei care au un model ciclic al bolii văd hipertensiunea ca o boală care se manifestă temporar, necesitând tratament periodic. Pacienții care utilizează modelul cronic, acesta fiind și modelul corect de evaluare al hipertensiunii arteriale consideră boala ca necesitând un tratament continuu (Bishop, 1991).

Rezultatele cercetărilor au confirmat existența celor patru componente descrise de Leventhal, Nerenz și Steele (1984), dar au identificat și o a cincea componentă, respectiv controlabilitatea, care se referă la convingerile privind modul în care o persoană își poate controla simptomele bolii, la modificările de tratament, dar și la eficacitatea lor. Deși componentele reprezentărilor sunt distincte în sensul că ele pot avea efecte specfice în coping și în funcționarea general, în boală nu este necesară independența lor. Astfel, pot exista legături directe între componentele de identitate și de consecințe sau între cele de reprezentare a cauzei și controlului bolii. Aceste reprezentări apar din momentul în care pacienții trăiesc simptomele inițiale și apar modificări odată cu progresul bolii, al simptomelor și răspunsurilor la tratament. Leventhal susține că aceste reprezentări reflectă răspunsul cognitiv la simptome și boală și că răspunsurile emoționale sunt procesate în paralel cu reprezentările bolii (Weinman, Petrie, Moss-Morris, Horne, 1996).

O foarte mare importanță o are studiul conținutului reprezentărilor mintale ale bolii, iar această determinare s-a realizat pornind de la studiul celor cinci component ce alcătuiesc schema cognitivă a bolii.

În acest sens, Bishop (1991) explorează componentele reprezentărilor mintale ale bolii prin analizarea proceselor cognitive aplicate în reactualizarea informației legată de boală. Scopul cercetării era de a testa existența celor cinci componente a reprezentării bolii prin folosirea unei metodologii diferite și de a explora procesele cognitive implicate în reactualizarea tuturor aspectelor care privesc boala. Astfel, s-a plecat de la ideea investigării componentelor reprezentării bolii prin examinarea tipurilor de asociații pe care le fac subiecții atunci când li se prezintă seturi de simptome cu grade diferite de intensitate și gravitate specifice diferitelor boli. Datele rezultate au confirmat existența elementelor descrise de Leventhal într-un procent de 90%, asociațiile făcute de subiecți s-au suprapus pe categoriile de identitate, cauze, evoluție în timp, consecințe și controlabilitate. Bishop (1991) a analizat și unele din procesele implicate în reactualizarea acestor componente din memorie. Ipoteza de la care s-a plecat a fost aceea că numărul și tipul de asociații evocate de un anumit set de probleme este o funcție a similarității simptomelor.

Dacă nu se reușește relaționarea simptomelor cu o boală anume, încercările de a înțelege simptomele într-o manieră holistică sunt zădărnicite. În acest caz, persoanele vor continua să depună eforturi pentru înțelegerea simptomelor, dar numai pe baza trăirilor personale. S-a analizat și natura asociațiilor făcute constatându-se că în cazul unui set de simptome mai puțin grave pe masură ce similaritatea simptomelor scade, scade și numărul de asociații în legătură cu identificarea bolii, în timp ce numărul de asociații care au legătură cu cauzele bolii crește.

Acest lucru sugerează faptul că în ceea ce privește simptomele grave, s-au identificat pattern-uri diferite, adică în timp ce pentru seturile de simptome grave și prototipice pattern-urile sunt similare cu cele ale simptomelor mai puțin grave, răspunsurile pentru simptome grave aleatoare au fost diferite. Simptomele grave aleatoare produc un număr mare de asociații de etichetarea bolii, dar un număr foarte scăzut de asociații pentru cauză. Acest fapt ne sugerează că atunci când se confruntă cu simptome serioase care nu se potrivesc unui pattern cunoscut de ei, oamenii prezintă o preocupare excesivă față de denumirea bolii, în detrimentul încercării de identificare a cauzelor, această stare fiind generatoare de anxietate pentru individul care se găsește în ipostaza de a se confrunta cu o situație necunoscută (Bishop, 1998).

I.5. Răspunsul emoțional la boală și moarte

Totdeauna omul își imaginează moartea ca și cum ar fi ceva ce se întaâmplă doar altora. Acest lucru se datorează mecanismelor de apărare de care dispune psihicul nostru și care nu ne permite să ne vizualizăm morți, acest lucru fiind împotriva instinctelor de care dispunem ca specie. Momentul în care descoperă că și el se poate confrunta cu o astfel de realitate este momentul în care își descoperă și experimentează limitele existențiale și, în același timp, ia act de propria vulnerabilitate. Datorită unicității personalității noastre fiecare individ reacționează în mod unic atunci când este confruntat cu boala sau cu examenul final al vieții. Toate studiile efectuate până acum în acest domeniu au ca scop final identificarea unor modele prin care pacientul ce face dializă acceptă, se resemnează sau refuză ideea de luptă împotriva bolii și astfel se ajunge la sistematizarea unor stadii ale reacțiilor emoționale.

Welch J.L. și Austin, J.K. (2001), au efectuat un studiu privind factorii de stres, coping-ul acestuia și depresia la pacienții ce fac hemodializă, având ca scop examinarea relației dintre factorii de stres, coping-ul acestuia și depresie și testarea rolului mediator al coping-ului. Prin folosirea unui eșantion convenabil, 86 de pacienți au fost selectați, datele fiind colectate în două momente. Instrumentele folosite au fost scala de depresie și Scala factorului de stres în hemodializă (Hemodialysis Stressor Scale – HSS), dar și Indicator al strategiei de coping. Rezultatul concluzionează, la un moment dat, că încă un factor de stres psihosocial a fost asociat cu folosirea mai mare a rezolvării problemei, sprijinul social și coping-ul prin evitare. Atât coping-ul prin evitare, cât și mai mulți factori de stres psihosociali au fost legați de momentul doi. În final, coping-ul prin evitare a fost găsit a explica mare parte a relației dintre factorii de stres psihosociali și depresie.

Studiul făcut de Kubler-Ross, în 2002, a dus la identificarea unui proces psihologic complex ce include cinci stadii de răspuns emoțional la boală. Toate aceste stadii identificate nu sunt rigide, fiecare persoană putând să reacționeze într-un mod particular ținând cont de gradul de educație, de vărstă, de convingerile religioase. Acest tip de cunoaștere, respectiv identificarea stadiilor de răspuns la boală, sunt foarte utile pentru medic și psiholog în ideea de a propune familiei bolnavului un plan terapeutic care să-i permită acestuia recuperarea cât mai rapidă.

Odată cu începerea investigațiilor, în boala cronică renală apare nesiguranța și anxietatea percepută de orice pacient în timpul acestui demers dar, în același timp, există speranța infirmării suspiciunilor. În situația în care s-a dovedit că presupunerea inițială nu a fost adevărată dispare anxietatea și se produce acel sentiment de ușurare din partea bolnavului.

Dacă suspiciunile se confirmă, confruntarea cu diagnosticul și șocul aflării adevărului în cazul în care soluția este recurgerea la dializa peritoneală sau hemodializa este atât de intens încât pacientul nu poate accepta cognitiv și emoțional faptul.

Negarea este, de obicei, prima reacție în cadrul procesului descris de Kubler-Ross (2002). Această reacție fiind de fapt un mecanism de apărare al psihicului. În unele situații acest mecanism are efecte pozitive acționând ca un tampon în fața veștii traumatice oferind pacienților resursa necesară de a lupta cu boala. Această formă de apărare este bună atâta timp cât este doar o formă de evitare temporară a situației, lucrurile se complică dramatic dacă individul refuză diagnosticul și, implicit, tratamentul, neacceptând nici implicațiile bolii, fapt care poate duce chiar la decesul pacientului. În alte situații negarea poate duce pacientul în direcția solicitării de alte investigații, de schimbare a medicului, a clinicii, a laboratoarelor, în speranța unui alt diagnostic sau a identificării unor alte metode de tratament. Sigur că această atitudine poate întârzia instituirea tratamentului adecvat și, deci, va fi în defavoarea pacientului, mai mult, acesta putând recurge și la copingul dezadaptativ și ajungând în situația de a-și canaliza întreaga resursă către vraci, preoți sau alte variante paramedicale.

Furia și revolta – apare când negarea nu mai poate fi menținută, întrebarea cea mai frecventă pe care și-o pun bolnavii fiind „De ce eu?” În acest al doilea stadiu al reactivității, boala este percepută ca o pedeapsă nedreaptă și nemeritată. Acum este momentul când are loc o erupție de furie, de supărare și de agresivitate îndreptată împotriva destinului, a familiei, a medicilor chiar asupra propriei persoane. Revolta față de un destin profund nedrept poate determina un comportament non-compliant la tratament și la indicațiile medicale cu privire la regimul de viață pe care pacientul trebuie să-l urmeze din acest punct al vieții lui. Acesta este punctul în care se pot produce tulburări majore în personalitatea pacientului dializat, acesta observând că prin furie și revoltă nu-și poate recăpăta sănătatea.

Negocierea și învoiala – devin reacții tipice pentru cel de-al treilea stadiu de adaptare la boală. Regresia la perioada copilăriei când un comportament bun ducea la obținerea unor favoruri configurează comportamentul bolnavului care devine brusc compliant și ascultător sperând la existența unor soluții miraculoase din partea echipei medicale. Uneori, acest stadiu este exprimat conștient alteori rămâne doar ca o abstracție psihică. Acesta este momentul când pacienții încep să facă donații de bani către biserici (sperând la ajutorul divin) sau alte instituții mergând până acolo încât sunt gata să-și doneze propriile organe în folosul științei dacă vor muri. Toate aceste acte de caritate sunt doar o formă de tocmeală cu propriul destin, această negociere putând lua forma luptei împotriva bolii. În acest stadiu, pacientul își mobilizează toate resursele de care dispune pentru a face față bolii fiind cooperant și plin de sperantță în recuperare. Din punct de vedere psihologic, aceasta este faza cea mai propice de intervenție suportivă la adresa pacientului, de a-i încuraja optimismul și gândirea pozitivă, tot acum fiind indicat să se intre în detaliile tehnice legate de ce înseamnă dializa, fie peritoneală, fie hemodializă și, mai ales, ce resurse implică din partea pacientului punctându-se rezultatele acestui tip de tratament. Tot în această fază putem să-l ancorăm pe pacient de viitor, făcând apel la resursele tehnice și științifice ale umanității cu referire la transplant, ca metodă imediată de rezolvare a problemei medicale, cel puțin o perioadă de timp, dar și insistarea pe studiile făcute în folosirea unor alte metode care să mărească gradul de libertate al pacientului față de boala sa.

Depresia – este faza în care pacientul a pierdut întreaga sa investiție obiectuală în echipa medical, în familie și chiar în propria persoană. Acest stadiu apare atunci când boala impune începerea imediată a dializei când apar probleme în intervențiile chirurgicale, atunci când organismul luptă să se adapteze noilor condiții de viață iar boala și suferința nu mai pot fi negate. Mai mult, pacientul începe să se perceapă ca pe o povară uriașă pentru familia de apartenență și sentimentele de neputință, ca și lipsa oricăror speranțe de vindecare, duc la instaurarea depresiei. Aici putem interveni recurgând la identificarea elementelor de coping activ de care dispune pacientul și de a-i utiliza toate resursele pentru a-l determina să lupte cu boala. Se impune în această fază terapia suportivă, încadrarea între pacienți cu un tonus fizic și psihic bun, implicarea pacientului într-un program de optimizare a resurselor sale psihice și fizice exemplificând permanent cu pacienți care au trecut prin acest stadiu. Pacienții cu care poate comunica direct și stabili noi relații existențiale, care să-l distragă de la forma psihică datorată depresiei, vor deveni pe viitor a doua sa familie.

Acceptarea reprezintă ultima fază în demersul făcut de bolnav în lupta cu boala. Înțelegerea necesității includerii într-un program de dializă reprezintă rampa de care pacientul are nevoie pentru canalizarea resurselor sale în lupta cu boala sa, acest tip de demers fiind unul de durată nedeterminată. În acest moment, se pot detalia procedurile tehnice specifice dializei peritoneale, dar și hemodializei, dezvoltând prezentarea începută în faza de negociere a bolnavului cu boala.

Tot acest demers se face ținând cont de gradul de instrucție al pacientului, cu o accentuare progresivă în direcția succeselor obținute prin acest tratament. Pacientul nu are nevoie de compasiune, de milă, de sfaturi în exces, mai ales nu trebuie tratat ca un om cu profunde dizabilități, nelăsându-l să mai facă nimic și rupându-l în acest fel de universul său existențial.

Acum este momentul în care pacientul trebuie tratat ca o persoană normală, să fie ajutat, să găsească sensul vieții avute până la acel moment și, mai ales, să fie încurajat să facă tot ce îi permite starea lui fizică să facă.

Cunoașterea acestor faze de reacție psihologică la boală permit echipei medicale să interacționeze operativ cu pacientul și să obțină o rată mai mare de succes în implementarea tratamentului. A nu ține cont de fazele descries, dar și de particularitățile individuale izvorâte din personalitatea pacientului, înseamnă privarea pacientului de una din cele mai importante resurse ale sale în lupta cu boala și anume, resursa sa psihică.

Terapia suportivă, tehnici de respirație și imagerie vizuală, anumite tehnici comportamentale, includerea în grupul de suport și includerea în programul de optimizare psihică reprezintă avantaje ale pacientului dializat în lupta cu boala sa.

I.6. Bolnavul dializat în contextul societății

„Nu există boli, există bolnavi”, spunea Hippocrate, adică rolul de bolnav începe după depistarea bolii odată cu dobândirea statutului de bolnav. Rolul de bolnav implică un comportament specific crae include: scutirea de responsabilitățile din arealul social, familial, profesional, cererea ajutorului celorlați, obligația bolnavului de a considera starea sa ca având nevoie de asistență și îngrijire de specialtate, fapt ce include acceptarea diagnosticului și, mai ales, a tratamentului impus de medic.

Adaptarea psihică la tratamentul prin hemodializă sau dializă peritoneală nu este o stare ci este un proces într-o continuă adaptare la evoluția stării medicale a pacientului. În momentul inițierii în dializa pacientul trebuie să fie pegătit să accepte tot ceea ce înseamnă acest demers medical. Dacă în dializa pertioneală, procedeul nu este atât de tehnicizat, în hemodializă aparatul folosit, echipa medicală și chiar mașinile de transport sunt elemente care, în afară de dependență îi reamintesc de trei ori pe săptămână bolnavului cât de fragilă este existenta sa.

Finalitatea oricărui act terapeutic este reintegrarea bolnavului în mediul social de proveniență, prelungirea nu numai a vieții biologice dar și prelungirea vieții sociale.

Pentru a putea să faci parte dintr-un grup social trebuie să te conformezi valorilor și tradițiilor acelui grup. Astfel, orice individ care face parte dintr-o structură organizațională va trebui să aibă o activitate care să fie încadrată în nevoile grupului. Munca sau activitatea profesională reprezintă etalonul de valoare pentru orice grup social și este esențial pentru un individ să aibă o profesie pe care să o practice pentru a putea relaționa cât mai util cu ceilalți membri ai grupului.Omul, în integralitatea lui, este o ființă bio-psiho-socio-culturală și chiar dacă boala este a unui individ, apartenența sa la un grup social îi crește sau îi scade șansele de reușită în lupta cu boala.

În tot acet demers este foarte importantă funcția fizică a pacientului deoarece o foarte bună recuperare medicală îi poate asigura pacientului până la 80 % din capacitea la efort deținută înainte de îmbolnăvire. Este esențial pentru bolnavii care fac dializă să înțeleagă că nu sunt „legați” de scaunul de dializă, ci acest demers medical este necesar existenței lor pentru a putea avea o viață cât mai aproape de normalitate. Tratamentul prin hemodializă este compatibil cu prestarea unor munci care solicită un efort fizic moderat. Sigur aici vârsta are un rol foarte important, la fel nivelul de educație și motivația de a mai face acest demers își au rolul lor. Fiecare bolnav, în funcție de gradul de recuperare medicală poate fi îndrumat spre activități care pot acoperi capacitatea lui de efort. Reintegrarea socială a pacientului dializat este un proces complex care cuprinde mai multe aspecte: adaptarea la tratament, programul de dializă, situația economică a familiei, fluctuațiile stării fizice care apar în urma tratamentului în diverse etape, legislația socială.

Un pacient dializat va încerca să-și reia activitățile și îndatoririle sociale în momentul în care simte că are capacitatea de a gestiona corect relația dintre persoana sa și tot ce înseamnă tratament în dializă. Acest lucru presupune răbdare, încredere în propiile forțe și un anume grad de independență pe care îl poate simtți odată cu adaptarea la tratament. În toată această ecuație pacient, tratament, echipa medicală un rol foarte important îl are familia pacientului.

Într-un studiu efectuat de Welch. J.L. (2001), autoarea a folosit un program de interviu ce a inclus nouă zone de stres, strategiile de coping și un inventar de coping, evaluând cele cinci dimensiuni ale eficacității coping-ului, atât pentru pacienți cât și pentru rude. Majoritatea pacienților au raportat experimentarea stresului cu privire la simptomul fizic (100%), restricția alimentelor (96.66%), restricția fluidului (90%), spitalizarea (90%), dializa (83.33%) și banii (80%), resemnarea în fața situației fiind strategia de coping folosită, în general. de ei.

O majoritate destul de mare a rudelor a raportat experimentarea stresului în ceea ce privește banii (96.66%), schimbarea rolurilor și responsabilității din familie (83.33%), ajustarea la o ocupație (80.95%) și spitalizarea pentru pacient (80%), resemnarea în fața situației fiind strategia de coping folosită, în general, de către ei.

Cea mai mare concordanță cu privire la problema pacientului și percepția rudelor față de problemă a fost pentru simptomele fizice (96.66%) și cea mai scăzută, pentru probleme recreaționale/sociale (3.33%). Per total, majoritatea, atât a pacienților (70%) cât și a rudelor (73.33%) a arătat un grad înalt de eficacitate a gestionării. Au fost indicate puncte de intervenție cu pacienții. A fost, de asemenea, recomandată o cercetare ce examinează factorii de stres și strategiile de coping ale pacienților ca o funcție de vârstă, gen, statut socio-economic și lungimea perioadei de dializă.

În aproape toate familiile în care se află un pacient dializat există o puternică tendință de hiperprotecție față de pacientul dializat, acesta fiind, de obicei, orientat spre activități care impun un efort dar și o responsabilitate socială minimă. Faptul că bolnavul se simte menajat permanent și contribuția lui la veniturile familiei este una care produce deficit economic, afectează profund stima și imaginea de sine. În altă ordine de idei, dacă pacientul își reia activitatea profesionaă anterioară îmbolnăvirii și nu își calculează corect capabilitățile fizice și psihice riscă un eșec care va duce la anularea oricărei tentative ulterioare de reinetgrare profesională.

Și într-un caz și în celălalt, pierderea încrederii în propria persoană și în propriile resurse duce inevitabil la depresie existențială. Dacă situația permite se poate vorbi și de o reconversie profesională a pacientului care face dializă, reconversie care trebuie să țină cont de:

micșorarea capacității fizice de efort;

restricțiile legate de deplasări datorită programului impus prin tratamentul medical;

scăderea timpului alocat activității profesionale datorită restricțiilor de timp cerute de programul de dializă.

Evident, toate aceste cerințe nu ușurează pacientului găsirea unei soluții profesionale cu foarte mare ușurință, dar aceste cerințe sunt obligatorii și pacientul trebuie să fie cel care să se adapteze acestor trebuințe.

În acest moment, apare necesitatea existenței unui program în centrele de dializă de optimizare atât a rezilienței psihice, dar și a mecanismelor de coping care să permită paciantului o adaptare corectă și eficientă la tot ceea ce înseamnă evoluție biologică, dar și socială.

CAPITOLUL II. PERSONALITATE ȘI STRES

II.1 Conceptul de personalitate

Cele mai moderne teorii psihologice consideră personalitatea ca fiind o rezultantă a relațiilor complexe dintre zestrea nativă a naturii umane și experiențele din mediul de viață. Astfel, atunci când personalitatea este un construct continuu generat de interacțiunea dintre moștenirea genetică și factorii educationali este necesară și afirmația că în spatele oricărei personalități se află o persoană care poate fi sănătoasă sau bolnavă. În accepțiunea societății noastre persoana se referă la individualitatea morală, fizică și juridică asociată cu conștiința de sine la individul uman, așa cum apare în relațiile cu alții. În limba greacă veche persona desemna „masca”, termenul aparținând zonei culturale, mai precis din teatrul antic.

Personalitatea este o noțiune diferită de cea de persoană și reprezintă pattern-ul distinctiv și caracteristic al gândirii, al afectivității și comportamentului, care definește stilul unui individ și asigură interacțiunea acestuia cu mediul transpunând procesele cognitive în decizii.

Trebuie amintit faptul că dacă o persoană este supusă unui număr mare de agenți stresori atunci personalitatea sa își va consuma mai mult resursele în vederea adaptării, iar după acest consum vor apărea dezechilibrele și decompensările. În acest context, sublinem faptul că personalitățile ușor accentuate, cu dezechilibre de diverse intensități sunt mai vulnerabili în fața situațiilor stresante producând distorsiuni în plan social, personal sau familial.

Personalitatea pacientului dializat, fie că face dializă peritoneală, fie că face hemodializă, a fost profund agresată odată cu începerea investigațiilor medicale și a diagnosticului care a dus la tratamentul numit dializă, dar este agresată constant odată cu fiecare ședință de dializă pe care bolnavul trebuie să o efectueze pentru a supraviețui biologic.

Optimizarea personalității bolnavului dializat la situația medical pe care acesta trebuie să o gestioneze este o necesitate în perspectiva adaptării eficiente la tot acest demers care este foarte tehnicizat. Boala în sine, dependența de echipa medical, de aparatul de dializă, de programul de dializă, de familie, starea de moment fizică și psihică a pacientului influențează profund dispoziția acestuia și implicit personalitatea. În permanență, datorită modului în care trebuie să se efectueze tratamentul în dializă, pacientul se va confrunta cu spaimele, cu slăbiciunile și cu întreg trecutul său, fiind în contact permanet cu posibilitatea de a părăsi această lume. Decesul altor colegi din grupul de dializă și eventualele stări mai proaste datorită dializei duc la asocieri pe care personalitatea pacientului dializat le încarcă cu multe semnificații negative. Suportul oferit în centrul de dializă și acasă de către familie, are ca pilon principal comunicarea, aceasta fiind esențială pentru reducerea efectelor negative produse de agenții stresori.

II.2. Teorii ale personalității

Pe parcursul evoluției umanității conceptul de personalitate a suferit mai multe transformări. Astfel, au existat mai multe definiții prin structura internă, prin efect exterior sau pozitiviste, fiecare având avantajele dar și limitele lor (Zlate, 1994). Pentru a putea defini corect personalitatea ar trebui să facem referiri la „Macrosistemul invarianților informaționali și operaționali care se sprijină pe coduita, ei fiind definitorii sau caracteristici pentru subiect.” (Neveanu, 1978). În studiul personalității s-au implicat mai multe științe printre acestea remarcându-se antropologia, pihologia dar și sociologia, medicina și teologia.

Din punct de vedere al accepțiunii psihologice, personalitatea apare ca fiind ansamblul de însușiri psihice cu care individul se naște, acestea provenind din sfera procesualității psihice umane. Însușirile se configurează ca fiind relativ stabile, definitorii, unice irepetabile și ireductibile, ele apărând ca sistematizări și generalizări ale unor caracteristici dominante aparținând diferitelor procese psihice. Natura lor este todeauna subiectivă, iar rolul lor se constituie ca medie a actiunilor existente in mediul extern.

Din perspectiva antropologiei, personalitatea apare ca fiind ansamblul relațiilor sociale asimilate de om și transformate într-un bun propriu, fiind diferite de la un indvid la altul. Axiologic vorbind personalitatea poate fi configurată ca un ansamblu de valori, atrăgând atenția că în formarea ei interesează un mediu social care este saturat de valori adică un mediu solid socio-cultural.

Toate aceste teorii dau esență conceptului de personalitate, permițând sesizarea faptului că personalitatea reprezintă interpretarea omului ca ființă bio-psiho-socio-culturală. În acest context putem spune că personalitatea umană este prima, cea mai complexă și, uneori, cea mai dramatică realitate cu care luăm contact fiind, în același timp, principalul ghid în modelarea și evoluția umanității. Pentru înțelegerea complexității personalității este necesar să ținem seama de principiile integrării și ierarhiei.

Avem astfel o serie de trăsături generale care le înglobează pe cele particulare în personalitate, toate acestea alcătuind ierarhii ale indivizilor cu o configurație extrem de variabilă.

Conceptul de personalitate apare astfel ca un integrator semantic de ordin superior, cu rol de coordonator în funcționalitatea și dinamicitatea componentelor bioconstituționale, cât și a
proceselor, stărilor și condițiilor psihice particulare care se află în directă legătură cu mediul social si cultural (Golu, 2002). Psihologia contemporană oferă abordări diferite ale acestei problematici, iar eclectismul semnalat de specialiști își propune să aibă o finalitate integratoare prin încercări care țin de practica școlilor de proveniență a teoriilor asupra personalității umane.

Cele mai moderne abordări psihologice care vor încerca să expliciteze cât mai bine personalitatea umană sunt:

abordarea personalității ca sistem;

personalitatea din perspectiva behaviorismului și învățării sociale;

explicitarea fenomenologică a personalității.

Abordarea sistemică a personalității are ca fundament antropologia. Personalitatea apare asfel ca o organizare sistemică ce îmbină, în sine, într-o manieră specifică raporturile existente și create între solicitările interne și solicitările externe la care este supus individul pe parcursul existenței sale. Aceste două categorii de solicitări se intercondiționează și se întrepătrund, determinând personalitatea să dobândească calitatea alteralității prin integrarea selectivă a conținutului mediului și, în același timp, să se proiecteze și să se obiectiveze prin produsele activității sale în mediu, acestea devenind parte a eurilor individuale și colective pe care le circumscrie și cu care interacționează (Golu, 2002).

Deci, personalitatea poate fi privită ca un sistem dinamic deschis, pentru a cărui dezvoltare este necesară o permanentă relaționare cu lumea externă, cu mediul socio-cultural în care se unesc și căruia îi aparțin indivizii. În același context putem privi personalitatea ca sistem dinamic deschis, hipercomplex și probabilistic.

Este un system dinamic pentru că depinde de timp, fiind de fapt un sistem evolutiv, cu autoorganizare dar având simultan și valențe de sistem deschis, într-o permanentă legătură cu exteriorul. De asemenea, este hipercomplex datorită, pe de o parte, numărului mare de elemente componente și, pe de altă parte, numărului mare de legături interne și externe. În același timp, putem vorbi de un sistem probabilist deoarece nu întodeauna un anumit stimul va determina aceeași reacție. Dinamica raporturilor dintre solicitările interne și solicitările externe, în cadrul sistemului personalității, este construită în jurul conceptelor de relație și de activitate. Activitatea poate fi definită ca „modalitate specific umană de adaptare a mediului la condiția socio-umană” (Neveanu, 1978), presupunând o înlănțuire sau un sistem ierarhizat de acțiuni, care la rândul lor cuprind operații. Activitatea se construiește prin integrarea modelului socio-cultural, a relațiilor care coordonează acest model și prin acordarea acestuia la psihocomportamentul grupului.

Pentru orice om este foarte important interiorizarea relațiilor sociale, a celor cognitive și comunicaționale, relația și interacțiunea fiind „modul de ființare a oricărui lucru real, ca entitate sistemică” (Golu, 1993). În acest context putem definii personalitatea ca fiind rezultatul diferențelor și diversificărilor care sunt urmate de integrări în propiul sistem psihocomportamental. Componentele psihologice ale personalității sunt:

blocul cognitiv, care furnizează date asupra situației în care se află individul;

blocul motivațional, care exprimă stările interne de necesitate;

blocul afectivității, care reprezintă stările emoționale;

blocul proceselor de reglare, care asigură transformarea intenției în acțiune;

blocul proceselor de investigare și explorare;

blocul proceselor de comunicare.

Toate aceste blocuri sunt interconectate prin intermediul unor mulțimi de relații ce permit ca personalitatea să se structureze la intersecția solicitărilor interne cu solicitările externe. Atunci când vorbim de solicitări externe facem referire la „influențe și acțiuni cu caracter impulsiv, restrictiv sau coercitiv, care în raport cu individul este nevoit să-și activeze modelele comportamentale”. (Golu, 1993) Dată fiind complexitatea acestor solicitări, individul este obligat să-și dezvolte multiple mecanisme de adaptare și să inducă noi organizări în sistemul personalității. Adaptarea la situație se efectuează prin două tipuri de procese: procese de acomodare și procese de asimilare.

Acomodarea vizează învățarea sau reînvățarea, pentru achiziționarea unei noi experiențe, adecvată situațiilor și solicitărilor actuale, sau modificarea atitudinilor, unghiului de abordare și metodelor de soluționare a situațiilor.

Asimilarea vizează încorporarea acestor experiențe în structurile actuale ale personalității. Cele două categorii de solicitări interne și externe, se află într-o permanentă interacțiune astfel încât putem spune că dezvoltarea personalității depinde de o serie de factori, de natura biologică, psihologică, social, totul fiind integrat de natura influențelor la care este supus individul.

În ceea ce privește legătura dintre personalitate și behaviorism, aceasta se axează pe două direcții principale:

delimitarea elementelor component ale personalității și studiul funcționalității acestora;

descoperirea elementulului primar.

Teoria contemporană a învățării sociale vine după behaviorism și psihologia de tip stimul-răspuns, orientări care au dominat psihologia mondială până la jumătatea secolului XX. Învățarea socială presupune că cel mai important lucru este mediul sau situația. Pentru cei care au susținut această teorie, comportamentul este rezultatul permanentei interacțiuni dintre variabilele personale și cele de mediu. Condițiile de mediu modelează personalitatea prin intermediul învățării și, la rândul său, individul poate modifica mediul. În altă ordine de idei, indivizii și situațiile se influențează reciproc, deci pentru a putea emite predicții asupra comportamentului este necesar să știm cum interacționează caracteristicile individuale cu cele situaționale. Cele mai multe dintre diferențele care apar în comportamentul individual sunt rezultatul diferitelor experiențe de învățare pe care o persoană le parcurge în timpul creșterii.

Comportamentul unui om poate fi influențat, în mare măsură, de ceilalți oameni prin pedepsele și recompensele pe care aceștia le pot oferi. Unele patern-uri comportamentale sunt învățate prin experiențe directe, individul fiind recompensat sau pedepsit în funcție de situație, atunci când se comportă într-un anumit fel. Există însă și răspunsuri învățate nu prin întărire directă, ci prin învățare observațională sau indirectă.

Astfel, oamenii pot învăța observând acțiunile celorlalți semeni și consecințele acestor acțiuni. Dacă toate comportamentele umane ar fi învățate numai prin întărire directă a răspunsurilor, atunci un asemenea proces ar fi extrem de îndelungat și inefficient, încetinind foarte mult evoluția noastră ca specie. La rândul ei, întărirea care controlează exprimarea comportamentului învățat poate fi direct, cum ar fi: recompensele tangibile, aprobarea sau dezaprobarea social, pedepsele indirecte observând recompensa sau pedeapsa primita de un individ pentru un comportament similar sau autoadministrat, respectiv evaluarea propriului comportament.

Teza fundamentală a teoriei învățării sociale este aceea că oamenii preferă să se comporte într-un fel care este cel mai probabil să obțină întărire. Altfel spus, acțiunile individuale depind de caracteristicile specifice situației, de felul în care individul evaluează situația respectivă și de întăririle primite în trecut, în situații similare. Comportamentul este consistent atâta timp cât situațiile cu care se confruntă individul și rolurile pe care acesta trebuie să le îndeplinească sunt relativ constante. Deoarece cele mai multe dintre comportamentele sociale nu sunt recompensate în orice situație, indivizii învață să diferențieze în ce context un anumit comportament va fi adecvat și în ce context nu este adecvat.

Generalizarea se produce în măsura în care același răspuns dat de o persoană în situații diferite este recompensat; în acest fel crește probabilitatea ca răspunsul respectiv să apară și în alte împrejurări. Un copil al cărui comportament agresiv este încurajat la școală, dar și acasă, va evolua către o personalitate dominant agresivă. În cele mai multe situații, răspunsurile agresive sunt întărite în mod diferit, iar discriminarea astfel invățată va determina situațiile când individul se poate manifesta agresiv. Privitor la emoție sau afect, teoreticienii învățării sociale includ în contextul personalității și condiționarea clasică. De exemplu, dacă un copil este pedepsit de părinți pentru că a făcut ceva ce nu trebuia să facă, pedeapsa antrenează o serie de răspunsuri psihologice care se asociază cu vina și cu anxietatea. Ca urmare, și în comportamentul copilului va fi antrenat acest tip de răspunsuri, iar copilul se va simți vinovat de fiecare dată când va face ceva interzis. În termenii condiționării clasice, comportamentul devine un stimul condiționat, care se asociază cu stimulul necondiționat care este pedeapsa, în vreme ce anxietatea devine un răspuns condiționat.

Pentru teoreticienii acestei abordări, sursa internă de anxietate denumită de Freud, Supraeu, apare ca uramre a condiționării clasice. În mod obiectiv, condiționarea de tip clasic se poate exprima întocmai ca și condiționarea operantă, acționând absolut întâmplător, putând duce la generalizarea unor stimuli care nu au fost utilizați în mod direct. Din punctul de vedere al învățării sociale, definiția personalității s-a axat cu predilecție pe procese ignorând, mai mult sau mai puțin, diferențele individuale. Psihologia personalității trebuie să țină cont atât de variabilele personale care fac, de fapt, diferența dintre indivizi, dar și de procesele generale ale dinamicii personalității.

Deoarece această orientare pleacă de la ipoteza că personalitatea unui individ este produsul unic al unei serii întregi de întăriri, accentuând gradul în care comportamentul variază de la o situație la alta, ea nu are printre obiective să clasifice indivizii în raport cu o tipologie anume și nici să îi evalueze după anumite trăsături. Această abordare a fost puternic contaminată de ideile lui Darwin adică, plecând de la selecția naturală evoluția poate modifica specia adaptând-o mediului, procesul învățării prin intermediul condiționării operante poate modifica registrul comportamental al individului, adaptându-l mediului. Omul este extrem de atent cu experiențele sale trecute sau actuale, pregătindu-și atitudinea pentru experiențele viitoare. Acest lucru permite utilizarea corectă a resurselor sale psihice și fizice atunci când la schimbarea mediului se impune și schimbarea comportamentului. Acest punct de vedere a fost puternic exploatat în psihologia americană și a fost extrem de răspândit. Din perspectiva învățării sociale, personalitatea umană poate fi modificată, ea cuprinzând și o altă dimensiune de tip pasiv determinată de forțe care scapă controlului individului. Individul deține un rol activ în alegerea și modificarea mediului de apartenență și el devine o forță cauzală în propria sa viață. Aplicarea sistematică a principiilor învățării sociale a avut rezultate bune, mai ales în corectarea anumitor comportamente dezadaptative, iar părerea că, în general, comportamentul indivizilor nu are legătură cu situația a dus la modificarea altor teorii cu privire la personaliatea umană.

Abordarea fenomenologică a personalității se concentrează cu o mai mare intensitate pe experiențele subiective ale individului sau, altfel spus, asupra viziunii personale despre lume a acestuia. Aceste teorii fenomenologice nu urmăresc motivațiile sau întăririle din trecutul individului și nici predicțiile în legătură cu comportamentul acestuia, ci se orientează mai mult asupra felului cum percepe și interpretează individul evenimentele care se petrec asupra mediului său current, adică asupra fenomenologiei individului. Printre diferitele abordări specifice fenomenologiei un loc central îl deține psihologia umanistă care are un set bine definit de obiective ce au la bază următoarele principii: interesul fundamental este reprezentat de experiența personală, oamenii nefiid simple obiecte de studiu. Ei trebuie descriși și înțeleși în termenii propriilor viziuni asupra lumii coroborând această descriere și cu sentimentul valorii personale. Fiecare individ trebuie să fie capabil să dea un răspuns la întrebarea de tip existential: „Cine sunt eu?”. În acest context, psihologul trebuie să devină partenerul de dialog al acelei persoane aflate în căutarea răspunsului existențial.

Aspectele preferențiale ale investigației sunt alegerea individuală, creativitatea și autoactualizarea. Teoria umanistă respinge abordarea psihanalitică considerând-o depășită de starea actuală de lucruri. Resping și teoria behavioristă considerând-o o psihologie lipsită de conștiința derivată doar din studierea animalelor. Oamenii nu sunt motivați doar de tendințe primare precum instintectele sexuale și agresive sau de nevoi fiziologice ca foamea și setea. Ei au nevoie să-și dezvolte propriile aptitudini și caracteristici.

Psihologii umaniști consideră că de prea multe ori cercetarea psihologică depinde mai mult de metodă decât de importanța obiectului de studio, fiind necesară o canalizare mai profundă pe domeniul uman și social chiar dacă există riscul apariție unor rezultate mai puțin riguroase.

Determinismul uman reprezintă valoarea fundamentală care stă la baza evoluției umanității. Psihologii care au abordat aceste teme au orientări diferite. Astfel, Gordon Allport, teoretician al trăsăturilor de personalitate alături de Carl Rogers, Abraham Maslow și George Kelly formează platforma psihologiei umaniste prin conceptele propuse și dezvoltate de ei. Forța fundamentală care motivează organismul uman este tendința de actualizare și orice organism în creștere tinde să-și actualizeze propriul potențial în limitele eredității sale, individul preferând creșterea mai degrabă decât regresul (Maslow, 2008). Cel mai important punct pentru înțelegerea comportamentului unui individ este situat chiar în interiorul cadrului de referință al individului respectiv, organismul având o nevoie fundamentală să își actualizeze, să își mențină și să își sporească experiența (Rogers, 1951). După părerea lui, individul își evaluează fiecare experiență în funcție de propria imagine de sine. Cu cât o persoană respinge mai mult experiențele, considerându-le incompatibile cu propria imagine de sine, cu atât mai mare va fi diferența dintre realitate și sine, rezultând în acest context și posibilitatea dezadaptării la situație.

Dacă imaginea de sine a unui individ este incongruentă cu sentimentele și experiențele sale va trebui să se apere împotriva adevărului deoarece adevărul îi va produce anxietate. O persoană bine adaptată va avea o imagine de sine în echilibru cu gândirea, experiența și comportamentul său, având un sine flexibil și schimbându-se pe măsură ce se alimentează cu experiențe noi.

Putem constata că există două tipuri de incongruență:

între sine și experiența realității;

între sine și sinele ideal.

Oamenii pot fi mult mai fericiți dacă li se acordă o recompensă pozitivă necondiționată deorece după ce nevoile de bază vor fi satisfăcute vor avea altă determinare în abordarea intereselor intelectuale și estetice, cea mai înaltă motivație, respectiv autorealizarea, fiind atinsă numai după ce celelalte nevoi au fost satisfăcute. Abordarea fenomenologică nu discută dacă variabilele biologice și cele de mediu influențează sau nu comportamentul, ci pune accent pe rolul pe care individul îl are în definirea și crearea propriului său destin.

În sprijinul acestei abordări fenomenologice vine o teorie mai modernă numită Teoria autodeterminării. Această teorie, apărută în anul 2001, consideră că există trei trebuințe de bază care fac legătura între lumea personală și lumea socială: nevoia de autonomie, nevoia de relaționare și nevoia de competență. (Ryan, Patrick, Deci, Williams, 2008)

Autonomia. Cele mai multe comportamente legate de sănătate, cum ar fi creșterea activității fizice, luarea medicamentelor sau renunțatul la fumat, nu sunt motivații intrinseci sau activități, în mod inerent, plăcute. Acest lucru, în cazul în care astfel de comportamente trebuie să fie adoptate și menținute în afara setării cu success a tratamentelor sau mediilor controlate, indivizii trebuind să dea valoare comportamentelor și să aprobe personal importanța acestora.

Din păcate, mulți oameni se angajează în comportamente modificate numai din cauză a ceea ce în teoria autodeterminării este etichetat drept motivare controlată.

O formă comună de motivare controlată este reglarea externă, în care o persoană acționează doar pentru a obține o recompensă externă, pentru a evita o pedeapsă sau pentru a se conforma presiunilor sociale. Practicanții, de multe ori creează o reglare externă, sugerând stimulente sau neprevăzute, sau încercând să motiveze prin simpla autoritate.

O altă formă de motivare controlată este introiecția, în care un pacient ar putea acționa pentru a primi o aprobare sau o laudă, ​​sau pentru a evita dezaprobarea sau sentimentele de rușine și vinovăție. Introiecția este adesea cultivată de practicieni ca o modalitate de a împinge pacienții către o acțiune de transmitere a aprobării condiționate. Conform teoriei autodeterminării, ambele forme de motivare controlată, reglarea externă și introiecția, sunt în mare parte legate cu aderența pe termen lung.

În contrast, schimbarea poate fi o funcție a motivației autonome. O formă de motivare autonomă este reglarea identificată, ca probă atunci când o persoană aprobă sau se identifică cu valoarea sau importanța unui comportament sau o practică privind sănătatea. Identificarea este facilitată când practicanții furnizează informații relevante și rațiuni semnificative de schimbare, și nu se aplică controalele externe și presiunile care diminuează de la un sentiment de agenție sau alegere. Chiar mai autonomă este reglarea integrată, în care o persoană prețuiește nu numai valorile comportamentale, ci le-a aliniat, de asemenea, cu alte valori și modele de stil central de viață. Practicanții facilitează integrarea prin sprijinirea pacienților în care aceștia explorau rezistențele și barierele pentru schimbare, ajutându-i să identifice căi congruente pentru sănătate.

Conform teoriei autodeterminării două reglări identificate și integrate sunt autonome și sunt asociate cu îmbunătățirea, întreținerea și transferul de schimbare în comportament.

Competența. Împreună cu un sentiment de autonomie, internalizarea impune ca o persoană să experimenteze încrederea și competența de a schimba. În teoria autodeterminării, suportul pentru competență este acordat atunci când practicienii furnizează input-uri relevante și feedback-uri. Aceasta înseamnă că pacientul este condus către abilități și instrumente pentru schimbare, și este susținut atunci când competența sau barierele legate de control emerg.

În modelul de schimbare din teoria autodeterminării, câștigarea unui sentiment de competență este facilitat de autonomie. Adică, odată ce oamenii sunt volitiv angajați și au o mare dorință de a acționa, ei sunt apoi mai apți de a învăța să aplice noi strategii și competențe (Markland, Ryan, Tobin și Rollnick, 2005).

Mai mult decât atât, spre deosebire de teoria auto-eficacității (Bandura, 1989), teoria autodeterminării prezice această competență numai că nu este suficientă pentru a asigura aderența; trebuie să fie însoțită de voință sau de autonomie.

Relaționarea. Multe modele de intervenție și schimbare au sugerat că relația medic-pacient este un mijloc important și instrument în schimbare. În asistența medicală este atât de special ca persoanele vulnerabile, de multe ori lipsite de expertiză tehnică, să caute în input-urile și îndrumarea profesioniștilor. În acest process, sentimentul de a fi respectat, înțeles și îngrijit este esențial pentru formarea experiențelor de conectare și de încredere, care permit apariția internalizării. Impactul relaționării cu privire la deschiderea pacienților față de informații și probabilitatea de a respecta recomandările este astfel destul de mare.

II.3. Personalitatea bolnavului psihosomatic

Boala, în general, este aspectată din punct de vedere multiplu, fiind în același timp o tulburare fizică (somatică), o suferință sufletească (psihică), o apăsare morală, poate fi un accident ce împiedică desfășurarea normală a existenței (ontologic), dar se și poate pierde statutul și rolul social (axiologic). Toate acestea ne îndreptățesc să pledăm pentru recunoașterea dimensiunilor multiple ale bolii, considerând totuși și aspectele strict medicale.

Considerând bolnavul ca o unitate „în trup și suflet”, psihosomatica reprezintă o concepție holistică a personalității bolnavului și nu numai, dar și o autentică teorie despre om.

Lipsitt și Escobar (2005 apud Enăchescu și Enăchescu, 2008) disting următoarele elemente în cadrul sindromului funcțional somatic:

Prezența unor simptome variate, cu caracter inexplicabil, localizate în diferite organe;

Prezența foarte frecventă a unei comorbidități psihiatrice de diferite tipuri și intensități ca manifestare;

O etiopatogenie adesea neclară care nu poate justifica natura tulburărilor clinice observate (tulburări neurologice, diferite disfuncții somatice, contracturi musculare);

Absența valorilor pozitive biologice, ca semne de disfuncții patologice la examenele de laborator clinic;

Prezența unor tulburări emoționale, oboseală cronică, mialgii, dificultăți de adaptare, tulburări de somn, depresii etc.

Răspuns favorabil la terapia psihofarmacologică (anxiolitice, tranchilizante, antidepresive) și la psihoterapie.

Cea responsabilă de dezvoltarea clinică a categoriilor de tulburări menționate mai sus este personalitatea bolnavilor psihosomatici, de aceea ar trebui să ne îndreptăm atenția către aceasta.

Pentru a putea vorbi despre personalitatea omului bolnav, mai întâi trebuie să pornim și să luăm în calcul personalitatea omului sănătos deoarece bolile aduc modificări la nivelul personalității individului. Aceste modificări pot fi de lungă sau de scurtă durată, pot și mai extinse sau mai reduse, pot fi de diferite forme, ele neexistând înaintea îmbolnăvirii.

Enăchescu și Enăchescu (2008) consideră că: „În cazul bolnavilor cu afecțiuni psihosomatice, constituția premorbidă a acestora se caracterizează prin trăsături de personalitate precum labilitatea emoțională, imaturitatea afectivă cu dependență de o altă persoană, tendința la autoanaliză și interpretativitate, sugestibilitate crescută cu tendința de a imita/împrumuta, printr-un mecanism de transfer, suferința unor persoane apropiate afectiv, frustrări și conflicte interiorizate, complexe de inferioritate etc.”.

Această categorie de bolnavi prezintă o trăsătură psihologică particulară, și anume „raporul cu boala”, existând în suferința psihosomatică un cortegiu de fenomene autoplastice care sunt elaborate și întreținute atât de bolnav, cât și de persoanele apropiate acestuia, în unele situații chiar și de medic.

Din punctul de vedere al lui P. Sivadon (1993), în cursul evoluției clinice a bolilor se modifică personalitatea bolnavilor, aducând în plan emoțional-afectiv, relațional și cognitiv conduite noi, dar și aspecte psihologice diferite. Cauzele cele mai frecvente ce produc și întrețin „schimbările de personalitate” sunt grija, frica și autoanaliza. Cele trei cauze duc la apariția următoarelor modificări psihologice:

o stare de regresiune cu dependență și egocentrism;

o atitudine de transfer și contratransfer față de personalul de îngrijire și față de medic, fie că este negativ (neîncredere), fie că este pozitiv (încredere);

pierderea autonomiei, apărând dependența sau instalarea unor stări depresiv-anxioase în situațiile mai severe.

Pe baza celor afirmate anterior putem spune că boala duce la modificarea psihologiei persoanelor, schimbându-se odată cu aceasta și statutul și rolul social al persoanei bolnave.

II.4. Tipologia bolnavului psihosomatic

A. Păunescu-Podeanu (1969 apud Enăchescu și Enăchescu, 2008) stabilește trei categorii de bolnavi psihosomatici, pe care îi consideră „bolnavi dificil de diagnosticat”, deoarece prezintă un polimorfism al manifestărilor clinice și datorită evoluției atipice a respectivelor afecțiuni. Tipologia stabilită de autor se prezintă astfel:

Bolnavul dificil frust, incidental – acuză tulburări vagi, imprecise ca localizare și așteaptă ca medicul să-i spună că nu prezintă nicio suferință cu caracter major pentru a se liniști.

Bolnavul dificil, de formă severă, majoră – este preocupat permanent de afecțiunea pe care consideră că o are și pe care și-o cultivă, proiectând asupra personalului de îngrijire și asupra medicilor lipsa lor de atenție. El este nemulțumit de modul cum este tratat, învinovățind personalul medical de malpraxis. Din această categorie fac parte bolnavii depresivi, obsedați de suferința lor, nemulțumiți, neliniștiți, cei cu insomnii, de cele mai multe ori terorizându-i pe cei din jur pentru că exagerează în ceea ce privește suferința.

Tipurile intermediare – sunt tipurile de bolnavi cuprinse între cele două tipuri menționate mai sus, fiind cuprinse cinci subtipuri, respectiv:

bolnavul itinerant – consultă în permanență medicul pentru suferințe imaginare sau banale, fiind ușor sugestibil în contactele cu alte persoane bolnave, având o „patologie de cultură”;

studentul la medicină – își induce o „patologie de lectură” printr-o imitație simpatetică, fie din „lecturile medicale”, fie din contactul direct cu bolnavii;

bolnavii neurastenici mascați – acuză suferințe somatice rebele la orice tip de tratament, recunoscând cauzele psihogenetice cu caracter psihotraumatizant;

bolnavul suspicios – cu toate că relatează medicului curant cu lux de amănunte suferințele sale somatice, nu are încredere în el și caută alt medic, neurmând indicațiile terapeutice a nici unuia dintre ei, căutând alt medic;

bolnavul conștiincios – urmează riguros prescripțiile medicale ale medicului curant, fiind convins că suferința sa este serioasă, se autoobservă permanent, devenind obedient medicului său.

Referindu-se la relația pe care trebuie să o aibă specialiștii cu bolnavii psihosomatici, Enăchescu și Enăchescu (2008) afirmă: „Bolnavului trebuie să i se arate înțelegere și compătimire, dar în egală măsură medicul și/sau psihologul trebuie să se arate optimist, să-l încurajeze și să-l susțină, ajutându-l în felul acesta să se desprindă de „ideea de boală” și să facă progrese în „restaurarea personalității”. Unul dinre cele mai importante aspecte care survin în cursul evoluției bolilor psihosomatice este dat de faptul că suferințele cronice, inconstante, rezistente la tratamentele uzuale obosesc bolnavii, îi deprimă, îi descurajează și în final le construiește convingerea că sunt „condamnați” fără nici o șansă de revenire la normal”.

Tocmai de aceea este important ca alături de medicul curant să se ofere și asistență psihologică pentru o revenire cât mai rapidă la normalitate.

II.5. Stresul și teorii ale stresului

II.5.1. Delimitări conceptuale și istoric

Stresul a fost și rămâne unul din cele mai disputate concepte din istoria științei. Un cercetătător anonim, parodiind multiplele abordări ale conceptului scria: „stresul este atât ceea ce este cât și cauză și rezultat a ceea ce este” (apud Vingerhoets și Marcelissen, 1988).

Primele observații privind adaptarea organismului la mediu datează încă din antichitate. Hippocrate considera că boala nu e numai suferință și leziune (pathos) ci și efortul organismului de a-și restabili echilibrul. Mult mai recent, când progresele științei au permis cercetări mai riguroase, biologii și fiziologii secolului al XIX-lea au semnalat înaltul grad de organizare a lumii vii care facilitează o adaptare activă.

Termenul de stres, a cărui semnificație originară era de adversitate, dificultate, suferință, poate fi găsit încă din secolul al XIV-lea. Trei secole mai târziu termenul este folosit mai ales în inginerie, desemnând acea forță sau presiune care deformează corpurile. Persistența acestei interpretări se regăsește la autorii contemporani care asimilează stresul cu cerințele externe care exercită presiuni asupra organismului. Abia în secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de științele biologice fiind utilizat inițial cu sensul de boală mintală.

În anul 1872, Darwin publică „teoria evoluției”. În opinia sa, frica, o caracteristică permanentă a omului și a animalului, are rolul de a mobiliza organismul pentru a face față pericolului. El numește nu numai emoția, ci și actul emoțional ce are loc în fața unei situații de urgență: „fugă sau luptă”.

La începutul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizează termenul de stres pentru a demonstra existența unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului împotriva agenților perturbatori. Aceste mecanisme de natură fiziochimică, enzimatică, endocrină și nervoasă mențin temperatura corpului, ph-ul, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale, constant în condițiile modificărilor factorilor externi. Cannon folosește termenul de stres în legătură cu reacția autonomă a organismului, denumită „reacție de urgență”, cunoscută astăzi în literatura de specialitate sub numele de „luptă sau fugă”.

Contribuții la problematica adaptării și indirect a stresului, aduce și Pavlov prin teoria învățării bazată pe reflexele condiționate cu funcții anticipative. Teoria lui Freud despre nevroză și mecanismele inconștiente de apărare abordează dintr-un punct de vedere nou problematica adaptării individului la situțiile conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A. Reilly publică teoria „sindromului de iritare” care descrie importanța răspunsului sistemului nervos autonom atunci când organismul este expus la diverse noxe.

Astăzi, definirea stresului diferă în funcție de perspectiva disciplinei științifice din care este ea elaborată. Fiziologii și endocrinologii dovedesc experimental că stresul este un răspuns al organismului la stimulările externe; sociologii sugerează că stresul se datorează caracteristicilor mediului în care trăim, iar psihologii argumentează că stresul rezultă din percepera unei stări de autoineficiență.

Definirea stresului este îngreunată și de faptul că această noțiune cunoaște numeroase accepțiuni. J.B. Stora (1999) le-a menționat :

stresul, în sensul său activ, este o forță care produce o tensiune: este vorba de un stimul extern, fie fizic (zgomot, căldură, frig), fie psihologic (necaz, tristețe);

stresul este înțeles ca rezultatul acțiunii exercitate de un stresor, agent fizic și/sau psihologic și/sau social, asupra sănătății unei persoane (consecințele biologice, mentale și psihice ale acțiunii acestui agent asupra sănătății persoanei);

stresul este concomitent, agentul stresor și rezultatul acestei acțiuni, în diversele sale dimensiuni particulare; această semnificație este reținută în numeroase lucrări apărute după Hans Selye; stresul nu mai este luat în considerare ca reprezentând consecințele somatice, ci ca apărare a funcționării psihicului față de stimulările senzoriale și motrice.

Jonas și Crocq (1996), bazându-se pe diverse lucrări de specialitate, propun următoarea definiție: „Stresul este o reacție fiziologică și psihologică de alarmă, de mobilizare și de apărare a organismului (sau, mai bine, a individului, a persoanei) față de o agresiune, o amenințare sau chiar s-ar putea spune – față de o situație trăită neobișnuită”.

„Prin stres desemnăm orice stare de tensiune creată, de agresiune provenind din mediul extern sau intern, față de care organismul se apără pe calea unor reacții de adaptare.“ (Percek, 1992, p. 15)

După P. P. Neveanu, termenul de stres are, în general, două accepțiuni:

situație, stimul, ce pune organismul într-o stare de tensiune;

însăși starea de tensiune deosebită a organismului prin care acesta își mobilizează toate resursele sale de apărare pentru a face față unei agresiuni fizice sau psihice.

O altă definiție a stresului este cea propusă de Jeammet și colaboratorii săi: „Noțiunea de stres, în accepția ei cea mai largă, cuprinde orice agresiune asupra organismului, de origine internă sau externă, care întrerupe echilibrul homeostatic. Această acțiune poate fi fizică, sub forma stimulilor nociceptivi (temperatură, zgomot) sau a agenților traumatizanți, înfecțioși sau toxici. Ea poate viza nivelurile cele mai înalte ale integrării senzoriale și cognitive, perturbarea atingând în acest caz sistemul de relație al subiectului cu mediul său.” (apud Cosman, 2010, p. 290)

În opinia Doinei Cosman (2010, p. 297), principalele cauze ale stresului psihic sunt:

Supraîncărcare prin sarcini multiple și în condiții de criză de timp (necunoaștere a duratei solicitării);

Perceperea de către subiect a unei amenințări ca reale/imaginare (inclusiv a celei fizice);

Izolarea sau sentimentul restrângerii libertății, precum și a contractului social;

Apariția unui obstacol (fizic sau psihologic) în decursul activității resimțit ca un sentiment de frustrare;

Presiunea grupului social (favorabilă excesiv sau nefavorabilă) generatoare a temerii de eșec sau dezaprobare;

Perturbări generate de agenții fizici, chimici sau biologici, care scad rezistența adaptativă a organismului, inclusiv în sfera proceselor psihice.

II.5.1.1. Teoria lui Selye

Cel care lansează în limbajul medical, încă din 1936, conceptul de stres este fiziologul canadian Hans Selye care marchează începutul cercetărilor sistematice asupra stresului, impunând conceptul de stres biologic în știință. Încă din vremea în care era student în medicină la Universitatea din Praga, Selye a fost intrigat de sindromul general al maladiei, sindrom descris de pacienții afectați de boli infecțioase, prezentând toți aceleași simptome, însă fără vreun simptom specific. Selye deduce din aceasta că trebuie să fie vorba de un răspuns nespecific al organismului la boală.

Stresul este definit de Selye ca o stare organismului manifestată prin reacții nespecifice ca răspuns la agenții perturbanți. Autorul introduce conceptul de stres propriu-zis în anii ’50, concept ce ocupă un loc important mai întâi în medicină, apoi în psihiatrie. Stresul biologic, inițial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA) comportă trei faze secvențiale de adaptare a organismului la orice schimbare a mediului înconjurător : reacția de alarmă, stadiul de rezistență și stadiul de epuizare (Selye, Hans, 1984).

Reacția de alarmă. Este primul răspuns al organismului, acest proces însemnând ,,mobilizarea generală” a forțelor de apărare ale organismului. În faza acută a reacției de alarmă, rezistența generală a organismului scade sub nivelul mediu. Răspunsul complet nu se reduce la reacția de alarmă, deoare în cazul în care agentul nociv continuă să acționeze, se produce starea de adaptare sau rezistență. Altfel spus, nici un organism nu se poate afla în starea de alarmă permanentă. Această reacție inițială este urmată în mod necesar de un stadiu de rezistență. Caracteristicile acestui stadiu sunt: intensificarea activității simpatoadrenale; eliminarea masivă de hormoni corticosuprarenali, în special cortisol; rezistența generală a organismului scade sub medie; hemoragii gastrointestinale; involuția timusului; creștera permeabilității membranelor celulare; reducerea tonusului muscular; creșterea presiunii arteriale, a frecvenței cardiace; hipotermie, hipoglicemie; inhibiția SNC, predominarea fenomenelor de catabolism;

Stadiul de rezistență. Acest al doilea stadiu se deosebește de primul prin reacțiile chimice și fiziologice care se produc. După ce organismul s-a adaptat, în stadiul de rezistență, capacitatea de rezistență a organismului crește peste cea medie și adaptarea atinge nivelul optim. Caracteristic pentru această fază este predominarea proceselor catabolice, de sinteză în glanda cortico-suprarenală.

Stadiul de epuizare. Dacă persoana este expusă mai mult timp acțiunii unui agent nociv, adaptarea obținută dispare. Astfel, se ajunge în al treilea stadiu, ale cărui simptome seamănă cu caracteristicile stadiului de alarmă. În stadiul de epuizare, rezistența este mai mică decât cea medie, funcțiile corticoadrenale se reduc iar cele meduloadrenale se intensifică. Deasemeni prevalează fenomenele de uzură și distrofie, echivalente în parte cu cele din senescență și poate surveni colapsul sau moartea.

Selye identifică axul hipotalamo-hipofizar ca fiind principalul mecanism implicat în adaptarea nespecifică a organismului la factorii nocivi, dar acordă o mai mică importanță sistemului simpato-adrenal, descris de Cannon. Investigând mecanismele fiziologice și consecințele SGD, Selye (1968, 1980) demonstrează că stresul implică atât adaptare și stimulare cât și uzura organismului descrisă sub numele de strain. Pentru a realiza această distincție Selye (1983) introduce termenii de eustres și distres.

Dacă la nivel conceptual termenii de eustres și distres induc existența unui stres pozitiv necesar și a unui stres negativ activator, nociv, departajare necesară la nivel practic, se consideră că distincția este inoperantă atât timp cât evaluarea graniței dintre cele două forme rămâne destul de imprecisă. În tabelul 1. sunt prezentate o sintetizare a noțiunilor de distres și eustres.

Tabelul 1. Distres și eustres

Cercetările biologice ale lui Selye asupra sindromului de stres s-au concretizat într-o prodigioasă activitate publicistică. Astăzi există cercetători care care acceptă total ideile lui Selye, alții le resping în întregime, unii le folosesc modificate iar o parte le ignoră. Principala critică adusă acestuia a fost aceea că restrângerea noțiunii de stres, la sindromul general de adaptare este un demers unilateral și incomplet.

II.5.1.2. Dezvoltări moderne în abordarea fiziologică a stresului

În cadrul modelului fiziologic al stresului se constată completări și dezvoltări ulterioare ale teoriei lui Selye, care nuanțează înțelegerea răspunsului organismului la factorii de stres. Din perspectiva cercetărilor endocrinologice este subliniată importanța contribuțiilor aduse de Lacey (1967) și Mason (1971). Aceștia resping conceptul de activare nespecifică și unidimensională și subliniază specificitatea reacției determinate atât de situație cât și de trăsăturile individuale. Relevant, apare faptul că în răspunsul de stres se disting mai multe tipuri de activare: autonomă, electrocorticală, endocrină, imunologică, emoțională, comportamentală. Astfel, este pus în evidență rolul cogniției în activarea emoțională și în răspunsul neuroendocrin la stres, ceea ce prefigurează totodată teoria cognitivă a stresului elaborată de Lazarus și colaboratorii săi.

Cercetările lui Frankenhauser (1986, 1988), Levi (1981, 1990), A. Kagan (1974, 1980), T. Theorell (1987), Lundberg (1980) se constituie într-o adevarată școală suedeză de studiu psihofiziologic al stresului. Autorii definesc stresul ca reacție și introduc importanța stresorilor psihosociali și ai factorilor de personalitate în răspunsul fiziologic al organismului. Studiile lui Frankenhauser (1982) urmăresc stabilirea unor relații între patternurile de răspuns endocrin la stres și trăsăturile psihologice. Astfel, stările afective negative se traduc prin activarea adrenalinei și cortizolului, iar cele pozitive numai prin adrenalină. Este dovedită și specificitatea răspunsului la stres și prin diferențele reacției endocrine în funcție de sex. Atât la bărbați cât și la băieții de vârstă școlară secreția de adrenalină este mai mare decât la persoanele de sex feminin. De asemenea, autoarea aprofundează distincția dintre distres și eustres realizată de Hans Selye. În funcție de patternul hormonal sunt definite două componente majore ale reacției la stres: factorul efort, caracterizat printr-o ajustare activă, interes, angajare pentru obținerea controlului situației, însoțit doar de creșteri ale secreției de catecolamine și factorul distres care implică insatisfacție, nesiguranță, scăderea performanței, anxietate, pasivitate, sentiment de neajutorare, în care secreția de cortisol este predominantă pe lângă cea a catecolaminelor.

Lundberg (1980) și Ursin (1984) demonstrează experimental că atât activarea cât și subactivarea induc stres exprimat prin modificări în plan fiziologic, psihologic și comportamental cu repercusiuni asupra performanței umane. Alături de stresul de suprasolicitare se impune astfel și conceptul de stres de subsolicitare.

Modelul de stres oferit de Karasek și T. Theorell (1990) se distanțează, de asemenea, de identificarea activării cu stresul. Activarea este urmarea pozitivă a unor cerințe intense, dar în prezența controlului. Conform autorilor citați, stresul se produce doar la intersecția dintre solicitări intense și opțiuni de control minime. Modelul are valențe aplicative deosebite pentru mediul ocupațional, relevanța lui fiind susținută și de datele epidemiologice privind relația dintre caracteristicile psihosociale ale muncii și organizației și incidența unor boli cronice, cum este boala coronariană.

Semnificația răspunsului endocrin în stresul fizic, mental și profesional a fost studiată și la noi în țară, de Colectivul clujean de Fiziologie și prezentată în trei monografii (Derevenco, 1876, Baciu, 1984, Derevenco, Anghel, Băban, 1992). Conform studiilor autorilor, se apreciază că mecanismele răspunsului fiziologic la stimulii aversivi nu implică doar axul hipofizar și cortexul adrenal ci și o multitudine de mecanisme neuronale, coordonate de sistemul nervos central. Participarea SNC accentuează componenta specifică a răspunsului organismului și evidențiază capacitatea de învățare și persistență în timp a strategiilor adecvate de ajustare la stres.

II.5.1.3. Modelul cauzal și teoria stimulilor

Un alt punct de vedere în cercetarea stresului, identifică stresul cu factorii de stres, numiți și stresori, stimuli sau agenți stresanți. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiție a mediului.

Modelul cauzal, care mai este numit și model ingineresc, consideră persoana, plecând de la modelele tehnice, ca avâd o capacitate înnăscută (coeficient de toleranță) de a face față unor factori potențiali dăunători din mediu, definiți drept nivel de încărcare. Depășirea nivelului optim cauzează reacțiile de stres, respectiv alterări ale funcțiilor psihfiziologice. În limbajul cibernetic uzitat de modelul cauzal, stimulii stresanți sunt definiți „input-uri”, iar reacțiile la stres „output-uri”; în cel al psihologiei experimentale factorii de stres sunt asimilați cu variabila independentă iar răspunsul cu variabila dependentă.

Modelul cauzal conceptualizează stresul drept o funcție a stimulilor, exprimată prin formula S=f(s), relația dintre stimuli și reacție fiind similară cu cea de tipul S – R din behaviorismul radical, adică unilaterală și unidirecțională

II.5.1.4. Modelul tranzacțional

Cercetările privind stresul, după publicarea teoriei lui Lazarus, încep să fie transferate din cadrul biologicului în cadrul psihologicului, conturând în final teoria tranzacțională a stresului (Lazarus, 1966; McGrant, 1970; Cox, 1978; Kaplan, 1983; Lazarus și Folkman, 1984 apud Băban, 1988). Analiza noii paradigme de cercetare a permis astfel identificarea a patru concepte fundamentale care definesc teoria tranzacțională a stresului: (1) interacțiunea sau tranzacția; (2) sistemul cognitiv; (3) evaluarea; (4) copingul. Definirea stresului dată de Lazarus și Folkman (1984) reflectă integrarea conceptelor teoretice enumerate: „stresul este relație particulară între persoană și mediu, în care persoana evaluează mediul ca impunând solicitări care exced resursele proprii și amenință starea sa de bine, evaluare ce determină declanșarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive, afective și comportamentale la feedback-urile primite”.

Termenul de tranzacție desemnează relația bidirecțională dintre persoană și mediu, negocierea activă dintre cerințele și presiunile mediului și ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniază astfel faptul că amenințarea (stresorul) nu există în sine, ca proprietate a unuia din cele două sisteme implicate – persoană și mediu – ci numai în relația dintre ele. Conform definiției dată stresului, amenințarea decurge din perceperea unui dezechilibru între cerințele impuse și capacitatea de răspuns, din discrepanța dintre starea actuală și cea dorită de subiect.

II.5.1.5. Modelul dezechilibrului dintre efort și recompensă

Siegrist, împreună cu colaboratorii lui au dezvoltat modelul dezechilibrului efort-recompensă. Siegrist (1996) are o focalizare mai mult de natură sociologică, elementele centrale ale acestui model fiind reprezentate atât de structura recompenselor în relație cu munca cât și de controlul deținut asupra muncii. „În cadrul modelului dezechilibrului efort-recompensă, rolurile de muncă ale unui angajat sunt coniderate drept un element esențial care leagă funcții importante în autoreglare (ex. stima de sine și autoeficacitatea) cu structura de oportunități și recompense.“ (Capotescu, 2006, p. 28)

Reciprocitatea este principiul pe care se bazează modelul: stările fiziologice și distresul emotional, care pot determina riscul cardiovascular, pot fi cauzate de recompensarea scăzută a efortului depus. „Efortul este evaluat pe baza a două componente: efortul extrinsec sau solicitările postului (ca presiunea timpului, responsabilitatea și solicitările fizice) și efortul intrinsec sau supraimplicarea. Supraimplicarea reprezintă ,,un pattern personal specific de coping cu solicitările postului și evaluare a recompenselor, cu stabilitate în timp și efecte asupra modului în care indivizii evaluează relațiile costuri-beneficii.“ (Le Blanc, Jonge, Schaufeli, 2000 apud Capotescu, 2006)

Ca limite ale acestui model, putem numi distincția dintre recompensele extrinseci și cele intrinseci, dar nu și distincția între efortul extrinsec și cel intrinsec. Capotescu (2006) explică faptul că recompensele intrinseci par să fie parte a constructului de supraimplicare (ex. nevoia de aprobare).

„În al doilea rand, este chestionabil în ce măsură constructul de supraimplicare este o trăsătură stabilă și în ce măsură este relaționat cu mediul muncii. Este de asemenea important de precizat faptul că modelul nu integrează factori ai contextului social (ex. relația muncă-familie) și discrepanța între recompensele așteptate de angajat și recompensele oferite de organizație. Este ncesară în continuare realizarea unor studii longitudinale pentru a investiga influența timpului asupra efortului și recompenselor.“(Capotescu, 2006, p. 30)

II.5.1.6. Modelul conservării/pierderii resurselor

Modelul conservării/pierderii resurselor presupune că indivizii se simt amenințați de pierderea resurselor, cu toate că ei depun eforturi ridicate pentru a le menține, pentru a le proteja și chiar construi. „Stresul este definit ca o reacție a individului la mediu în condițiile amenințării resurselor, pierderii propriu-zise a resurselor, eșecului în obținerea resurselor în urma unei investiții întreprinse în acest sens.“ (Capotescu, 2006, p. 30)

Potrivit lui Hobfoll (1989), resursele constituie singura unitate necesară pentru înțelegerea stresului. Aceste resurse sunt definite ca acele obiecte, caracteristici personale sau energii care sunt valorizate de individ sau care servesc drept mijloace pentru obținerea caracteristicilor personale, obiectelor, condițiilor sau energiilor. El consideră că resursele se impart în patru categorii:

– obiecte: un apartament, o casă, aparate de uz casnic, bijuterii etc.;

– condiții:stabilitate la locul de muncă, lider, viață de familie fericită etc.;

– caracteristici personale: respect și încrederea în sine, simțul umorului, etc.;

– forme de „energie” care ajută dinamismul: bani, susținerea colegilor, vehemența, pasiunea, etc.

„Modelul conservării resurselor sugerează că deși pierderea resurselor este stresantă, indivizii pot utiliza alte resurse pentru a depăși pierderea. Kessler, Turner și House (1987) au găsit că reangajarea urmând unei perioade prelungite de șomaj contracarează depresia, anxietatea și somatizarea asociate cu pierderea locului de muncă.“ (Capotescu, 2006, p. 31)

Hobfoll (1989) consideră că stresul apare în trei situații: când individul are resurse limitate, când resursele sunt pierdute și când individul investește în resurse și nu primește câștiguri in prealabil.

II.5.2. Factorii de stres

Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiții ale mediului, suficient de intenși sau frecvenți care solicită reacții fiziologice și psihosociale din partea individului. Convențional, stresorii sunt împărțiți în trei mari categorii: fizici, psihici și sociali. Această clasificare, în opinia unor cercetători, nu este operațională, deoarece de cele mai multe ori, în mediul ambiental în care oamenii își desfășoară activitatea aspectele fizice interacționează cu cele sociale și psihice. Astfel este propusă o altă clasificare a stresorilor:

STRESORI EXPERIMENTALI

– cateterism cardiac, șocuri electrice, imobilizare, expunerea la frig, atârnarea, zgomot;

– imersia mâinii în apă rece, calcul aritmetic;

– deprivarea maternă, deprivarea senzorială, deprivarea de somn, deprivarea de hrană;

– stimuli noi, competiție, filme cu conținut neplăcut;

STRESORI NATURALI

Evenimente majore de viață

– deces, boli fizice/spitalizare, proceduri chirurgicale, divorț, pensionare

– emigrare, schimbare de status

Tracasări cotidiene

– suprastimulare/substimulare, izolare socială, aglomerare socială, conflicte de rol;

– contrarierea nevoii de afirmare, afecțiune, afiliere

-surse financiare insuficiente;

Experiențe traumatice și catastrofale

– dezastre, calamități, amenințarea integrității fizice, războaie, accidente feroviare, aviatice;

După alți autori, problemele nerezolvate sau evenimentele în familie reprezintă o importantă sursă de stres. Conform scalei de evenimente de viață ale lui Holmes și Rahe (1967) (Social Readjustment Rating Scale – vezi tabelul 2) frecvența diverselor evenimente de viață stresante atrag după sine importante reacții de adaptare ale individului. Scala cuprinde 43 de evenimente considerate stresante, cei doi autori alocând fiecărui eveniment valori ale stresului de la 0 la 100, aceasta incluzând atât evenimente care sunt percepute ca fiind negative, cât și întâmplări care pot trece, de obicei, drept pozitive. Dacă reacțiile de adaptare nu se declanșează, deoarece cerințele depășesc resursele obiective și/sau subiective ale individului, pot apărea decompensări psihice și/sau fizice. Un incident, spun psihiatri, este cu atât mai stresant cu cât trebuie adaptate mai apoi la noile condiții, mai multe domenii ale vieții. (Berndt, 2014)

Tabelul 2. Scala stresului Holmes și Rahe

(Sursa: Berndt, Christina (2014), Reziliența. Secretul puterii psihice. Cum devenim mai rezistenți la stres, depresii și epuizare psihică, Editura All Educational, București, p. 199)

II.5.3. Reacții la stres

Astăzi, spre deosebire de anii ’60, faptul că răspunsul la stres apare ca o certitudine devine un proces complex incluzând atât reacțiile fiziologice cât și pe cele emoționale, cognitive, și comportamentale. Literatura de specialitate sugerează că o serie de evenimente cu caracter stresant pot genera consecințe la nivelul stării de sănătate fizică. De asemenea, o serie de diferențe individuale potențează impactul diferitelor tipuri de stresori asupra funcționării la nivel fiziologic.

Cele mai frecvente consecințe fiziologice relaționate cu stresul sunt reprezentate de tulburările cardiovasculare. Studiile au demonstrat că participanții relaționați cu evenimente traumatizante caracterizate prin nivele crescute ale solicitărilor și nivele scăzute ale controlului au nivele mai crescute ale presiunii sanguine măsurate în prezența specialistului în comparație cu măsurătorile efectuate acasă sau în timpul somnului.

Între diferențele individuale ce moderează relația dintre stresori și răspunsuri la nivel fiziologic, tipul A de comportament este recunoscut ca factor predispozant pentru bolile cardiovasculare și atacurile de cord.

În ceea ce urmează, este prezentată o sistematizare a reacțiilor la stres.

REACȚII FIZIOLOGICE

Sistem cardiovascular: tahicardie, aritmii, presiune arterială crescută, dispnee, hiperventilație;

Sistem scheleto-muscular: tensiune musculară, ticuri, bruxism, fasciculații;

Sistem neuroendocrin:- nivel scăzut de CA și CO în sânge și urină, betaendorfine, testosteron, prolactină, hormonul creșterii, colesterol, acizi grași liberi;

Sistem imun: modificări la nivelul imunoglobulinei IgA, IgE, IgG, IgM; modificarea celulelor naturale ucigătoare; proliferarea limfocitelor induse de substanțe mitogene; titru de anticorpi la virusul latent Epstein-Barr;

Sistem gastrointestinal: sialoree, uscăciune, intensificarea tranzitului gastrointestinal;

Nivel dermal: modificări în conductanța electrică a pielii, a potenționalului electric, hipertranspirație.

REACȚII EMOȚIONALE

frustrare, ostilitate, anxietate, tensiune, nervozitate, neliniște, depresie, demoralizare, insatisfacție;

sentiment de neputință, autoevaluare negativă, labilitate, culpabilitate, alienare.

REACȚII COGNITIVE

creșterea ratei de erori și confuzii, deteriorări ale memoriei de lungă și de scurtă durată, scăderea gradului de concentrare; scăderea capacității de decizie, de organizare și planificare;

inhibiții sau blocaje, căutare redusă de informații, creativitate redusă, evitare sau negare, ideație obsesivă și irațională, toleranță scăzută la criticism.

REACȚII COMPORTAMENTALE

scăderea performanței, instabilitate și fluctuație ocupațională, absenteism;

evitare/evadare, pasivitate/agresivitate, intoleranță/dezacord;

accidente, deteriorarea relațiilor interpersonale, răspunsul „totul sau nimic” ;

insomnii, utilizare crescută de tutun, excesul sau pierderea apetitului, utilizare crescută de alcool, cafea, utilizarea exagerată de tranchizante;

suicid.

Evaluarea nivelului prezumtiv al stresului, prin prisma teoriei răspunsului, se face pe baza amplitudinii și caracterului reacțiilor psihofiziologice și comportamentale. Atfel, ierarhizarea răspunsului în funcție de frecvență, intensitate și consistență în timp, permite clasificarea reacțiilor în: reacții de scurtă durată sau tranzitorii (care de multe ori au efecte benefice, de activare, de stimulare și adaptare) și reacții de lungă durată sau cronice care pot deveni dăunătoare. S-a realizat și o clasificare mai nuanțată a reacțiilor care includ atât caracteristici personale, cum sunt nevoia de control cât și ale mediului (Băban, 1988). Astfel se disting cinci tipuri de reacții:

– reacții de tropism pozitiv, caracterizate prin comportamente de căutare și stare subiectivă de plăcere în situații de stimulare;

– reacții de tropism negativ, caracterizate prin comportamente de evitare, apărare și părăsire a situațiilor de solicitare, însoțite de sentimente de neajutorare;

– reacții de adaptare activă, caracterizate prin controlul mediului, elaborare de informații și strategii comportamentale adecvate situației;

– reacții de adaptare pasivă, însoțite de acceptare, obișnuință, izolare psihică, diminuarea răspunsului de orientare;

– destrucție- stare consecutivă discrepanței dintre opțiunea pentru răspunsuri de genul tropismului negativ sau adaptării pasive și solicitările mediului pentru o adaptare activă. Destrucția fiind o consecință de lungă durată a reacțiilor menționate implică deteriorări ale stării psihice și fiziologice și boli psihosomatice.

II.5.4. Vulnerabilitatea la stres

Vulnerabilitatea psihică la stres reprezintă nu numai o sumă algebrică a unor date de personalitate facilitând intrarea în stresori amplitudinea reacției la stres a unui individ. Ea este constituită de un pattern dinamic de interactiune al acestor trăsături stabile de personalitate, dar solicitate ca părți componente ale unui comportament relativ stereotip. Vulnerabilitatea psihică la stres apare ca un element favorizant pentru bolile psihice, dar și pentru cele psihosomatice în cadrul cărora ea se asociază cu o vulnerabilitate de organ.

II.5.4.1. Difererențe individuale și rezistența la stres

Teoria cognitivă a stresului dezvoltată de Lazarus și colaboratorii săi (1986) a contribuit semnificativ la conștientizarea variabilelor personale ce influențează relația dintre stimuli și reacțiile la stres. În prezent este recunoscut ca unanim faptul că stresul resimțit este dependent de gradul de potrivire dintre persoană și mediul său, o persoană experiențiind stres doar dacă o situație particulară este evaluată ca amenințătoare. În ultimii ani, un număr tot mai mare de cercetători au depus eforturi în vederea identificării caracteristicilor individuale ca potențiali moderatori ai relației dintre stresori și reacții. Aceste caracteristici sunt reprezentate de: diferențele de gen, locusul de control, robustețea, încrederea în sine, tipul A de comportament, afectivitatea negativă, optimismul și pesimismul.

Diferențele de gen – studiile realizate aduc o serie de dovezi care sugerează că femeile se confruntă cu un stres relaționat cu evenimentele declanșatoare, mai crescut. Rezultatele unor cercetări recente confirmă utilizarea diferită a strategiilor de coping în funcție de gen, femeile utilizând strategiile de coping focalizate pe emoție.

Locusul de control (LC) – este un construct introdus de Rotter (1966), care face referire la măsura în care persoanele consideră că ceea li se întâmplă este sau nu sub controlul lor. Din perspectiva locusului de control, pot fi indivizi cu locusul de control intern, care consideră că ceea ce trăiesc este rezultatul efortului și al abilităților personale, și indivizi cu locusul de control extern, care consideră că ceea ce li se întâmplă se datorează norocului, sorții sau, în mare măsură, altor persoane.

În încercarea unor autori de a stabili o legătură între tipurile locusului de control și eficiența copingului, s-a constatat o apropiere între locusul de control extern – proiecție și locusul de control intern, vizând strategii de tip combativ, respectiv „luptă”. În acest caz, locusul de control intern ar fi considerat un protector în stresul psihic cronic, dar și acut, datorită receptivității crescute a persoanei la informațiile din mediul cu valoare adaptativă, prin gradul crescut de angajare în situație, dar și prin rezistența la presiunile externe. (Cohen și Edwards, 1989)

Antonovsky (1991 apud Băban, 1998) considera că locusul de control intern se manifestă prin responsabilitate, respectiv prin asumarea răspunderii atât pentru succes, cât și pentru eșec, reprezentând un factor favorizant pentru sanogeneză. În consens cu cele afirmate mai sus, sunt și autori care susțin că locusul de control extern este asociat cu o mai mare proporție de insatisfacții, și cu o netă predispoziție spre depresie și anxietate (Sarason et al., 1978).

Aceste concluzii au, totuși, un anumit grad de relativitate, în măsura în care :

locusul de control evoluează din perspectivă individuală odată cu vârsta (în general, de la locus de control intern către locusul de control extern);

câteodată, locusul de control intern este asociat cu sentimente de culpabilitate crescute, în timp ce persoanele cu locusul de control extern prezintă o anumită detașare de consecințele situației stresante, numită „externalitate defensivă”;

din normele de presiune culturală și socială apare o variabilitate transculturală a locusului de control, care este specifică unui anumit tip de societate (de exemplu, locusul de control intern este exprimabil în independență, autonomie timpurie, responsabilitate etc, în timp ce strategiile de coping agresiv sunt încurajate în societățile de tip occidental, moderne, iar locusul de control extern și strategiile de coping pasiv, de tipul „Ce ți-e scris, în frunte ți-e pus” sau „Capul plecat sabia nu-l taie”, sunt încurajate în societățile de tip tradițional).

Robustețea – este un set de caracteristici de personalitate ce constituie o importantă sursă ce asigură rezistența la stres și dezvoltarea stării de bine. În mod specific, indivizii descriși ca având o „personalitate robustă” prezintă trei caracteristici:

1) simt că au control asupra vieții lor;

2) au un angajament puternic față de familiile lor și față de obiectivele și valorile lor;

3) văd modificările neașteptate mai degrabă ca provocări decât ca obstacole.

Rezultatele unor cercetări arată că persoanele care se confruntă cu un nivel crescut de stres, cei caracterizați prin robustețe, au semnificativ mai puține reacții decât cei care nu posedă aceste caracteristici. (Kobasa et al., 1982) O componentă cheie a robusteții este copingul transformațional, care implică shimbarea activă a percepțiilor asupra evenimentului stresant, prin abordarea acestuia ca pe o provocare care poate fi depășită.

Încrederea în sine – sau autoevaluarea pozitivă sau conceptul de sine, este considerată ca o importantă sursă de coping. Indivizii cu o încredere în sine crescută sunt mai predispuși să adopte strategii de coping cu stresul mai eficiente decât indivizii cu încredere în sine scăzută. Astfel, confruntați cu aceeași stresori din mediu, indivizii cu o încredere în sine scăzută vor experienția mai multe reacții, comparativ cu cei cu încredere în sine scăzută. Cercetările indică în general că încrederea în sine este un moderator al relației stres-reacție.

Tipul A de comportament – reprezintă cea mai intens studiată variabilă moderatoare a relației stres-reacție și care a fost identificată la sfârșitul anilor ’50 de către doi cardiologi, Meyer Friedman și Ray Rosenman. Aceștia au descris tipul A de comportament ca pe un set de caracteristici manifestate de indivizi „care sunt angajați într-o luptă relativ cronică pentru a obține un număr nelimitat de lucruri, slab definite din mediul lor în cea mai scurtă perioadă de timp și, dacă e necesar, luptând împotriva efectelor adverse ale altor lucruri sau persoane din același mediu”.

Tipul A de comportament este conceptualizat ca un pattern de comportament care se dezvoltă din interacțiunea solicitărilor de mediu cu caracteristicile de personalitate ale individului, și este cunoscut ca factor predispozant pentru bolile cardiovasculare și atacurile de cord. Indivizii care manifestă acest pattern de comportament sunt caracterizați prin ambiție, nerăbdare, ostilitate, presiunea timpului, lupta neîncetată de a câștiga cât mai mult în cât mai puțin timp (caracteristică centrală a acestui tip de comportament). În general, tipul A de comportament pare să prospere în viață, deoarece se focalizează pe realizarea rapidă a lucrurilor care au ca rezultat succesul ocupațional și material. În contrast, a fost descris tipul B de comportament, caracterizat ca relaxat, răbdător și liniștit.

Afectivitatea negativă – reprezintă o dispoziție de personalitate stabilă care însumează trăsături ca anxietate, depresie și stimă de sine scăzută. Watson și Kendal (1989) afirmau că „afectivitatea negativă crescută este compusă din termeni care reflectă o arie de stări negative, incluzând agresivitatea, furia, frica, nervozitatea, vina, dezgustul, tristețea, înstrăinarea și insatisfacția cu propria persoană“.

Deoarece stările emoționale influențează percepțiile pe care le dezvoltă indivizii asupra mediului de muncă, se poate argumenta că afectivitatea negativă poate interacționa cu aspecte ale mediului de muncă, influențând atitudinile angajaților. Studiile realizate în acest sens arată că indivizii cu un nivel crescut de afectivitatea negativă raportează mai mulți stresori, evaluări primare și secundare mai defavorabile și utilizarea mai frecventă a unor strategii dezadaptative de coping.

Optimismul și pesimismul – persoanele cu orientare optimistă față de viață se caracterizează prin experențierea evenimentelor de cu zi într-o manieră pozitivă și expectanțe positive cu privire la rezultatul acțiunilor lor. Persoanele optimiste și pesimiste utilizează strategii de coping diferite pentru a face față evenimentelor stresante. Optimismul este conceptual relaționat cu strategii de coping activ, strategii complexe și atragerea relațiilor pentru atragerea relațiilor sportive sociale. Emoțiile pozitive, asociate cu optimismul, pot permite persoanei detașarea de solicitările de coping, pot ajuta persoana să persiste în confruntarea cu obstacolele și pot facilita recuperarea după o pierdere.

II.5.5. Factorii de stres și stresul perceput la pacienții dializați

Este important să subliniem, mai întâi, ce definiții sunt utilizate pentru stres, conform medicinei comportamentale și cercetării psihologiei sănătății, termenii de „factori de stres” și „stres” sunt definiți în mod operațional astfel:

„Factorii de stres sunt presiuni exterioare sau evenimente ale vieții asupra unui organism” (Myers, 2004). Aceștia sunt evenimente care pot fi percepute fie ca negative sau pozitive și pot varia de la complicații zilnice până la cereri tipice vieții, la schimbări semnificative ale vieții, la catastrofe.

Stresul, pe de altă parte, este „un proces în care facotrii de stres sunt percepuți și la care se reacționează corespunzator, în mod particular, evenimente care sunt percepute ca amenințătoare sau provocatoare” (Myers, 2004). Termenii stres, stres perceput și evaluare a stresului, sunt moduri aproximativ echivalente de a estima constructul de stress. Așa cum poate fi dedus din această definiție, există o abordare evaluativă sau tranzacțională, în care factorul de stres este examinat pentru impactul său asupra unui organism, fiind generat un răspuns ulterior.

II.5.5.1. Factori de stres comuni pentru indivizii ce fac dializă

Boala renală în ultima fază a fost adesea denumită un „laborator viu de stres” din cauza efectelor secundare, evenimentelor stresante și impactului asupra vieții ce are loc ca rezultat al bolii și a tratamentului prin dializă (Belar și Tovian, 2002). Tratamentul prin dializă prezintă multe provocări și obstacole pentru pacient și familia lui. Dializa cere o ajustare la un mod complet nou de viață, marcat de rutine stricte, restricții ale stilului de viață, roluri modificate în societate și, câteodată, schimbări de sănătate neliniștitoare (Beder, 1999). În timp ce factorii de stres sunt, în mod particular, de natură acută în etapa incipientă a bolii renale în ultima fază, un număr relativ mare de factori de stres tind să fie cronici și pot varia în intensitate pe parcursul restului vieții prin dializă. Aceste schimbări prezintă factori considerabili de stres ai vieții pe care individul ce face dializă trebuie să-i abordeze în procesul de adaptare. De asemenea, nivelurile crescute de factori de stres ai vieții pot contribui la apariția depresiei, anxietății și satisfacției scăzute a vieții și poate, ulterior, să influențeze starea de sănătate și riscul de mortalitate.

Indivizii ce fac tratament de hemodializă experimentează, adesea, factori de stres în ceea ce privește o serie de domenii ale vieții. În termeni de probleme fizice, o gamă largă de probleme prevalente au fost raportate ca efecte iatrogene ale hemodializei, sau ca efecte persistente ale limitărilor inevitabile în dializă. Acestea includ: slăbiciune, oboseală, pierderea energiei, insomnie, interes sexual scăzut sau disfuncție sexuală, crampe musculare, retenție de lichide, greață, tremor, disconfort și durere (Hodgins, 2006). Problemele medicale care sunt cel mai frecvent raportate sunt infecțiile sistemice nonrenale (prevalența 61%), sănătate fluctuantă și efecte ale bolii (Kimmel, 2002).

Tratamentul de dializă prezintă mulți factori de stres unici, precum: dificultăți de transport; programe de dializă riguroase; schimburi de dializă ce induc oboseala; monotonia sesiunilor de dializă și lipsa punctelor de acces (Bihl, Ferrans și Powers, 1988). Rutina zilnică este adesea semnificativ afectată de hemodializă, exemplele incluzând: restricțiile de dietă și lichide; limitări ale activităților fizice; deficiența funcțională; probleme de programare secundare sesiunilor de dializă; și, în termeni de angajare, problemele variază de la întreruperea programului de muncă până la schimbarea locului de muncă pentru a avea o muncă mai puțin solicitantă, a munci mai puține ore sau pierderea abilității de a munci (Kimmel, 2002).

În final, hemodializa prezintă un număr de factori de stres emoționali și sociali pentru individul cu boală renală în ultima fază, inclusiv: dependența crescută față de alții; frica de deteriorare a sănătății și/sau de moarte; incertitudine în legătură cu viitorul; sentimente de tristețe și disperare; diminuarea vieții sociale; protejarea exagerată din partea familiei și prietenilor; limitări semnificative în ceea ce privește călătoritul și planurile de vacanță și schimbări drastice sau pierderi de anumite roluri interpersonale, intime, sociale și/sau la locul de muncă (Kimmel, 2002).

Dializa peritoneală produce, adesea, câțiva factori de stres ce se suprapun cu cei din hemodializă, dar există multe diferențe între cele două modalități de dializă. Adesea, indivizii ce fac tratament cu dializă peritoneală au mai puțini factori de stres în zonele sociale, emoționale și de funcționare zilnică (Courts și Boyette, 1998). Acest lucru se întâmplă deoarece natura dializei peritoneale afectează mai puțin rutinele zilnice și permite indivizilor să mențină un program de lucru stabil și să aibă mai multe oprtunități de a călători în comparație cu cei cu hemodializă. Cu toate acestea, factorii de stres medicali și fizici sunt frecvenți și sunt, adesea, egali sau mai mari decât aceia de la hemodializă. Fizic, următorii factori de stres sunt comuni în cele două forme de tratament: limitări ale activității fizice, perturbarea somnului; oboseala; rigidizarea articulațiilor; dureri de spate; dureri abdominale; programarea activităților în jurul schimburilor de dializă; schimburi de dializă lungi și frecvente (Lok, 1996). Din punct de vedere medical, indivizii cu dializă peritoneală par să înfrunte semnificativ mai bine factorii de stres decât cei cu hemodializă: aceștia au rate mai mari de boli sistemice nonrenale (83% dializă peritoneală vs 61% hemodializă) și aproape jumătate din pacienții cu dializă peritoneală experimentează peritonită și hernie de la tratamentul lor, care sunt în mod comun observate și la pacienții cu hemodializă (Bihl, Ferrans și Powers, 1988). Alte complicații de medicație comune includ: peritonita recurentă, spitalizări, pierdere de proteine, hernie și eșec în funcție de cateter ( Bihl, Ferrans și Powers, 1988).

Într-o încercare de a înțelege mai bine factorii de stres din viața pacienților ce fac dializă, Bihl, Ferrans și Powers (1988) au creat Scala factorului de stres în hemodializă (HSS) într-o încercare de a obține evaluări „obiective” ale factorilor de stres. Așa cum era de așteptat, cercetarea a demonstrat că indivizii ce fac hemodializă la domiciliu au valori semnificativ mai mici privitor la factorii de stres raportați față de cei care fac dializă într-un centru, fapt ce poate fi atribuit posibilei comodități mai mari și controlului asupra procesului de dializă (Courts și Boyette, 1998). Indivizii cu dializă peritoneală s-au arătat a avea scoruri similare ale factorului de stres ca cei cu hemodializă, în general și scoruri ușor mai mari decât cei cu hemodializă la domiciliu ( Courts și Boyette, 1998). Cu toate acestea, există diferențe la factorii de stres cei mai înalt clasați: pacientii cu dializă peritoneală au raportat că cei mai problematici factori de stres erau incertitudinea în legătură cu viitorul și limitările cu privire la vacanțe, în timp ce pacienții cu hemodializă au raportat oboseala și plictiseala ca factori de stres cei mai deranjanți (Bihl, Ferrans și Powers, 1988). Factorii de stres crescuți au fost asociați cu creșterea în greutate interdialitică la pacienții cu hemodializă, durata mai lungă a dializei pentru ambele modalități și o calitate a vieții slabă auto-raportată (Lok, 1996), dar nu au arătat o asociere semnificativă cu simptomele depresive (Everett et al., 1995).

Există o presupunere implicită atunci când factorii de stres ai vieții sunt examinați în cercetarea medicală comportamentală: aceea că evenimentele, în sine, au ca rezultat direct disconfortul observat și/sau morbiditatea crescută (Lazarus, 1977). Totuși, gândirea conceptuală din domeniul psihologiei a accentuat interacțiunea dintre evenimentul „stresant” și măsura în care o persoană evaluează situația ca fiind stresantă, pe baza percepțiilor ei dacă situația este o amenințare sau un pericol pentru starea lor de bine și, deci, un factor de stres. În consecință, cercetătorii din domeniul sănătății generale (Cohen, Kamarck și Mermelstein, 1983) și, de asemenea, în domeniul specific boalii renale în ultima fază (Christensen et al, 1991) au susținut un accent mai slab pe liste de verificare „obiective” ale factorilor de stres (evenimente stresante ale vieții) și o schimbare ulterioară spre includerea mai multor evaluări ale percepțiilor și opiniilor participantilor pentru a vedea dacă situațiile sunt văzute ca fiind stresante de către individ.

Indivizii ce fac dializă înfruntă multe evenimente stresante, iar estimarea lor despre aceste situații, în mod particular, caracterul intruziv perceput al bolii, este în mod semnificativ legat de simptomele depresive. Se poate ca atunci când circumstanțele sunt estimate (sau, așa cum se mai spune, percepute) ca fiind copleșitoare și incontrolabile, un individ să se considere „stresat” și apoi să prezinte un risc crescut pentru depresie. Conform teoriei neputinței învățate, simptomele depresive sunt adesea rezultatul atribuirii evenimentelor negative sau aversive ale vieții factorilor cauzali globali, stabili și interni: cu alte cuvinte, dacă cineva percepe un eveniment stresant în mod negativ ca fiind cauzat de ei înșiși, fiind cronic ca natură, și având un impact semnificativ asupra multor domenii ale vieții, aceștia sunt mult mai susceptibili să devină deprimați de evenimente stresante multiple, decât cineva care evaluează evenimentele aversive ca fiind cauzate de forțe externe, ce se petrec rar, și fiind legate de situații specifice mai degrabă decât de situații globale. În cazul contrar, o persoană cu boală cronică care vede astfel de situații ca o provocare și crede că problema este parțial gestionabilă va fi mai puțin probabil să perceapă stresul și va experimenta, în general, mai puțin disconfort psihologic (Elal și Krespi, 1999).

Nivelurile crescute de stres perceput, la populația generală, au fost asociate cu: satisfacție a vieții diminuată și mai multe simptome depresive; rezistența diminuată și strategii de gestionare mai puțin eficiente; simptome crescute ale bolii și recuperare mai lentă și complicații preoperatorii mai multe pe durata operației de bypass arterial coronar. Cercetarea cu privire la populația cu boală renală stadiul terminal a demonstrat asocieri semnificative între stresul crescut perceput cu creșterea în greutate interdialitică și mortalitatea crescută (Soderstrom et al, 2000).

Este clar, din cercetările prezentate anterior, că estimarea și percepția tranzacționala a stresului la populația generală, sunt concepte importante în înțelegerea disconfortului psihologic și progresiei bolii. Acesta pare a fi un construct important de luat în considerare la indivizii cu boală renală în stadiul terminal, date fiind evenimentele frecvente ale vieții stresante cronice, care sunt experimentate și rolul semnificativ pe care stresul s-a arăt a-l avea în disconfortul psihologic printre cei care folosesc tratamentele de dializă. Mai multe cercetări sunt necesare pentru a explora modul în care indivizii percep și estimează stresul ca un factor contribuitor la disconfortul psihologic printre pacienții cu dializă. Este important să fie luat în considerare rolul coping-ului ca un potențial răspuns la această întrebare.

CAPITOLUL III. REZILIENȚA PSIHICĂ ȘI MECANISMELE DE COPING

III.1. Reziliența psihică individuală – definire și istoric

În Dicționarul Explicativ al Limbii Române, termenul de reziliență este definit ca fiind o caracteristică a unui metal sau aliaj, de a rezista la șocuri. Folosirea conceptului de reziliență în științele socio-umane semnifică o schimbare majoră de paradigmă asupra ființei umane.

Astfel, deficiențele ca: boala, vulnerabilitățile, suferințele, nu mai apar în prim planul existenței umane, ci dimpotrivă, este evidențiat caracterul persoanei de a supraviețui și chiar de a se dezvolta în urma șocurilor distructive la care a fost expus.

Pentru prima dată în istoria umanității, conceptul de reziliență a fost utilizat de filosoful umanist Francis Bacon, în anul 1626, în lucrarea sa Sylva Sylvarum, fiind preluat apoi de filosoful platonician Henry More (1668) în lucrarea sa Dialoguri divine și aplicat în psihologie de Boris Cyrulnik (2005). Acest concept, explică în termeni foarte simpli capacitatea unei persoane de a-și reveni în urma unor experiențe de viață copleșitoare. Reziliență sau a fi rezilient înseamnă:

capacitatea de a face față cu succes unor schimbări continue majore;

capacitatea de a-ți păstra sănătatea și energia când te afli sub presiune constantă;

capacitatea de a-ți reveni rapid după eșecuri;

capacitatea de a depăși adversitățile;

capacitatea de a găsi un nou mod de a munci și de a trăi când cel vechi nu mai este posibil;

capacitatea de a face toate aceste lucruri fără a acționa într-o manieră distructivă sau disfuncțională.

În accepțiunea lui Șerban Ionescu și Colette Jourdan-Ionescu (2013) reziliența poate fi definită astfel:

capacitatea de a se dezvolta bine pe plan psihic, chiar dacă survin unele evenimente cu caracter destabilizator, chiar dacă condițiile de viață sunt dificile, în ciuda traumatismelor uneori severe sau capacitatea de adaptare rapidă la adversitate sau la nenorocire, capacitatea de a se recupera după astfel de situații;

rezultatul ce constă în absența unor tulburări mentale în situații cunoscute sau după consumarea acestora, situații ce pot provoca asemenea tulburări;

procese ce implică o interacțiune între subiect-mediu și factorii de protecție (de mediu, familiali și individuali) ce moderează riscul și adversitatea.

O persoană cu o bună reziliență, care întâmpină evenimente de viață marcante ce-i schimbă cursul vieții, reușește să se adapteze mai bine la tot ceea ce înseamnă element stresor, fără a avea sentimente de furie, tristețe, mânie, dezamăgire, pierdere, nelăsându-se copleșiți de intensitatea acestor trăiri.

Ei reușesc să transforme toate aceste experiențe în lecții de viață, care-i fac să-și continue drumul vieții, fiind mai puternici și mai disciplinați.

Cu toate că în literatura de specialitate nu există o definiție general acceptată, unică a rezilienței, Șerban Ionescu (2013, p. 27) evidențiază existența a două puncte esențiale regăsite în majoritatea definițiilor, și anume:

reziliența caracterizează o persoană care a trait sau trăiește un eveniment cu character traumatizant sau adversitate cronică și care dă dovadă de o bună adaptabilitate (ceea ce are semnificații diferite, în funcție de vârsta sa și de contextual sociocultural în care trăiește);

reziliența este rezultatul unui process interactive între persoană, familie și mediul său înconjurător.

Reziliența a fost definită ca abilitatea de recuperare din adversitate (Wagnild, 2009a) și ca o caracteristică pozitivă de personalitate care evidențiază o adaptare individuală și moderează efectele negative ale stresului (Wagnild și Young, 1993). Cei doi autori au elaborat chiar și o scală de evaluare a rezilienței pornind de la interviurile pe care le-au avut cu 24 de femei ce au trăit evenimente stresante de viață și s-au adaptat foarte bine, având un nivel ridicat al moralului și al implicării sociale. Wagnild și Young (1993), au identificat cinci componente ale rezilienței, pe baza datelor obținute în urma cercetării efectuate, și anume:

calmul (seninătatea) – este exprimat prin tendința de a lua lucrurile așa cum sunt, păstrând o stare de calm în majoritatea situațiilor, adoptând o perspectivă echilibrată asupra experiențelor pe care viața le oferă în vederea reducerii reacțiilor extreme la adversitate;

perseverența – reprezintă să persiști în ciuda adversității sau a descurajării, continuarea luptei pentru reconstruirea vieții, rămânerea implicat în situație dând dovadă de autodisciplină;

încrederea în sine – capacitatea de a conta pe sine, să-și recunoască forțele și limitele;

capacitatea de a da sens, de a realiza că există lucruri pentru care merită să trăiești, să realizezi că ai scopuri de atins în viață sau că unele deja au fost atinse;

solitudinea existențială – corespunde prezenței unui sentiment de unicitate și de libertate, realizarea faptului că fiecare persoană are un parcurs unic al vieții, chiar dacă unele situații pot fi împărtășite cu alte persoane în timp ce altele trebuie să fie înfruntate de unul singur. (apud Ionescu, Jourdan-Ionescu, 2013, p. 83)

Ana Muntean și Anca Munteanu (2011, p. 245) au publicat o serie de definiții ale rezilienței, de referință internațională, preluate dintr-o lucrare a lui Michel Manciaux (2001) pe care au tradus-o, respectiv:

„Reziliența este un fenomen manifestat de tinerii care evoluează favorabil, deși au trăit o formă de stres, care, pe populația generală, este recunoscută ca producând un risc serios de apariție a unor consecințe nefavorabile.” (Rutter, 1993)

„Vorbim despre reziliență atunci când un copil prezintă răspunsuri moderate și acceptabile în situația în care este supus, de către mediul său de viață, unor stimuli cunoscuți ca fiind nocivi.” (Goodyer, 1995)

„Reziliența este capacitatea de a reuși într-un mod socialmente acceptabil, în ciuda unui stres sau a unei adversități ce comportă, în mod normal, riscul grav al unei ieșiri negative.” (Vanistendael, 1996)

„Reziliența este capacitatea unui subiect de a surmonta circumstanțe de dificultate deosebite, datorită calităților sale mentale, de comportament și de adaptare.” (Kreisler, 1996)

Conceptul de reziliență provine din literatura psihiatrică timpurie, care a examinat copiii care păreau a fi vulnerabili la situații nefavorabile, după cum se observă și din primele două definiții anterioare, iar la origine, reziliența era percepută ca o trăsătură de personalitate (Earvolino-Ramirez, 2007). Cu toate acestea, reziliența a fost definită mai recent ca o caracteristică obișnuită a dezvoltării normale (Masten, 2001), iar termenul de reziliență a fost folosit pentru a se face referire la un proces de dezvoltare dinamic (Luthar, Cicchetti și Becker, 2000). Mai mult, s-a susținut că reziliența ar putea fi învățată ca o carasteristică înnăscută pe care fiecare persoană o posedă într-un anumit grad, dar care poate, de asemenea, a fi evidențiată sau diminuată depinzând de circumstanțele vieții (Wagnild, 2003).

Mai mulți autori folosesc în literatura psihiatrică și psihologică o serie de concepte care sunt mai mult sau mai puțin legate de cel de reziliență. În acest sens Șerban Ionescu și Claude Jourdan-Ionescu (2013, p. 205) au făcut o sinteză a acestor termeni și au constatat că cele mai des întâlnite concepte sunt:

Anduranță (hardiness) – a fost folosit până în anul 2003 ca sinonim al termenului de reziliență, punând accentul doar pe trei caracteristici ale persoanelor reziliente, și anume: controlul, angajamentul și provocarea;

Simțul coerenței – sunt descriși trei factori, respectiv: inteligibilitatea, capacitatea de gestionare și atribuirea de sens, factori ce permit menținerea sănătății atunci când persoana se confruntă cu agenții stresori;

Împlinirea – desemnează posibilitatea obținerii unei stări mai bune decât înaintea traumatismului sau a stresului, referindu-se la un rezultat mai bun decât urmările rezilienței;

Adaptarea – este un concept împrumutat din fiziologie și biologie, putând fi considerat un indiciu de reziliență dacă evaluarea arată că vorbim despre o adaptare reușită.

Persoanele reziliente tind să manifeste comportamente adaptative, în special, în zonele de funcționare socială, morală și de sănătate somatică (Wagnild și Young, 1993) și să experimenteze emoții pozitive, chiar și în mijlocul stresului (Tugade și Fredrickson, 2004). În consecință, s-a susținut că reziliența și teoria rezilienței pot ajuta la promovarea unei vindecări mai adânci, mai blânde, dar în același timp la un nivel mai eficient (Richardson, 2002). Studii anterioare au arătat că persoanele care sunt optimiste, care speră și care se implică într-o cauză au niveluri imune mai ridicate în comparație cu cei care se percep ca fiind lipsiți de ajutor, fără speranță și deprimați (Richardson, 2002). Relația dintre reziliență și starea de bine s-a propus a fi mediată printr-o viziune pozitivă a sinelui, a lumii și a viitorului (Mak, Ng și Wong, 2011).

O înțelegere și o cunoaștere a caracteristicilor și proceselor reziliente pot fi folosite în scopuri de intervenție în mai multe moduri și pentru a permite profesioniștilor din domeniul sănătății să promoveze astfel de comportamente de-a lungul perioadelor de adversitate și tranzițiilor din timpul vieții (Cui, Teng, Li și Oei, 2010). Apariția psihologiei pozitive a creat o tendință către construirea competenței în loc de corectarea slăbiciunilor în cadrul tratamentului (Cui et al., 2010).

Reziliența a fost considerată un construct major în psihologia pozitivă și s-a crezut a juca un rol important în promovarea stării de bine (Mak et al., 2011). Relevanța clinică a rezilienței a primit în ultima vreme o atenție considerabilă (Nishi, Uehara, Kondo și Matsuoka, 2010) și sunt necesare instrumente valide și de încredere pentru a o evalua.

În limitele potențialului genetic și sub presiunea mediului, orice sistem tinde spre a-și menține starea de echilibru. Atunci când se produc dezechilibre, timpul necesar revenirii la starea anterioară momentului de tulburare a echilibrului sistemului, măsoară reziliența acestuia.

Reziliența mai poate fi interpretată și ca aptitudine a indivizilor și sistemelor sociale (familie, colectivități, națiuni), de a învinge adversitățile și situațiile de risc.

În definiția rezilienței, apar termenii de adversitate sau situație stresantă, persoana rezilientă fiind cea care este capabilă să spună DA vieții acolo unde viața spune NU.

Așadar, reziliența individului față de stresul existențial, reprezintă o construcție permanentă pe parcursul întregii vieți, fiind rezultanta confruntării dintre caracteristicile personale și factorii de mediu, beneficiind de aportul educației și de suportul grupului de apartenență în această confruntare. Acest tip de reziliență, bazat pe caracteristicile individuale și interacțiunile cu membrii familiei și persoanele din mediul social al persoanei a fost numită reziliență naturală. În schimb, reziliența construită cu ajutorul specialiștilor din domeniul sănătății mentale, a fost numită reziliență asistată. (Ionescu, 2004, 2013, p. 31)

În opinia lui Șerban Ionescu și Claude Jourdan-Ionescu (2013, p. 217) reziliența asistată se poate defini prin intermediul unor anumite caracteristici, și anume:

Evidențierea și dezvoltarea potențialităților persoanelor cu risc – se accentuează o serie de factori psihologici care sunt recunoscuți ca facilitatori ai rezilienței, respective: stima de sine, capacitatea de a suscita simpatie, imagine de sine pozitivă, sentimente de control asupra vieții, umor, creativitate etc.;

Depistarea resurselor existente în anturajul persoanei – persoane care, pe o perioadă îndelungată de timp, pot să mențină legături semnificative și empatice cu persoana respective sau chiar o rețea de susținere care să contribuie la crearea unui cadru comprehensive și securizant, adulți care pot să exercite rolul de tutori de reziliență, o adevărată „plasă” de protecție;

Implementarea unor programe de prevenire;

Acționarea unei strategii de intervenție maieutică (Socrate considera că mințile pot fi făcute să dea naștere unor gânduri pe care le conțin fără să știe) – înlocuirea caracterului constrângător, adesea directiv, intruziv al intervențiilor printr-o acompaniere adevărată, care șlefuiește reziliența, facilitând astfel actalizarea competențelor persoanei și utilizarea lor în scopul confruntării adversității.

Cu referire la implementarea unor programe de prevenire, cei doi autori fac referire la trei forme de prevenire stabilite de Wenar și Kerig (2000):

Prevenirea primară, vizează prevenirea apariției tulburărilor;

Prevenirea secundară, vizează identificarea precoce a primelor manifestări ale tulburărilor în vederea opririi dezvoltării lor înaintea instalării simptomelor care caracterizează forma complete a acestor tulburări;

Prevenirea terțiară, având ca obiectiv împiedicarea agravării sau reapariției tulburărilor și vizând prevenirea recidivelor. Această ultimă formă de prevenire vizează diminuarea duratei tulburărilor și a consecințelor acestora. (Ionescu și Jourdan-Ionescu (2013, p. 217)

Ana Muntean și Anca Munteanu (2011, p. 241), plecând de la ideea intervențiilor terapeutice asupra ființei umane pentru sporirea autonomiei personale și bucuriei de viață, afirmă: „Medicina și sistemul de sănătate, axate pe crearea și oferta unor servicii, medicamente și terapii generalizate pentru toți bolnavii incluși în același diagnostic, ar trebui, în această viziune a rezilienței, să devină mai atente cu reacțiile și răspunsurile individuale, nuanțând astfel sau chiar revoluționând modalitățile de îngrijire a ființei umane aflate în suferință”.

Mai mult, cele două autoare, referindu-se la reziliența asistată, afirmă: „Dacă initial conceptul făcea referință la capacitatea de a face față „efectelor patogene ale traumatismelor psihice”, ulterior el a căpătat caracteristici mai ample, desemnând rezistența la o multitudine de situații relativ comune, care pot fi întâlnite în viața curentă. Astfel, conceptul de reziliență se aplică și în legătură cu prezența unui handicap, a unei boli fizice sau mentale cronice, a precarității socioeconomice și a marginalizării sociale, precum și în raport cu îmbătrânirea”. (Muntean și Munteanu, 2011, p. 243)

Bolnavul dializat se confruntă cu toate neajunsurile unei patologii cronice pe parcursul întregii sale vieți și reziliența psihică poate fi un aliat de încredere în lupta cu boala și cu adaptarea la o nouă viață.

Stresul este un element omniprezent în cadrul societății contemporane, iar necesitățile de adaptare permanentă la o lume în care să putem conviețui, vin ca o consecință firească. Stresul apare atunci când individul este confruntat cu cerințe care depășesc capacitățile lui de moment.

Reziliența psihică, coroborată cu utilizarea mecanismelor de coping, reprezintă cel mai bun mod de a face față stresului.

Șocul diagnosticului la un bolnav renal cronic care trebuie să facă dializă, este urmat totdeauna de un puternic șoc emoțional în cadrul familiei și a grupului social de apartenență.

III.2 Reziliența familiei

Reziliența familiei poate fi definită ca fiind capacitatea de a face față într-un mod adecvat circumstanțelor vieții și este construită de procesele de adaptare prin care a trecut familia în încercarea de a înfrunta crizele existențiale curente.

Pentru bolnavul dializat care manifestă un maxim atașament față de corpul medical, față de aparatura medical, față de colegii de suferință, suportul familiei este esențial în lupta cu boala renală (mulți pacienți vin însoțiți în centrele de dializă de membri ai familiei deși starea lor fizică nu necesită acest lucru).

Pentru a putea vorbi despre reziliența familiei, trebuie să facem referire la funcțiile familiei și să remarcăm că pentru un bolnav dializat, formarea familiei, sprijinul material, socializarea și educația, sunt umbrite de cea mai importantă funcție a familiei, aceea de protecție a membrilor vulnerabili.

Adaptabilitatea familiei este sinonimă de fapt cu reziliența familiei.

Sistemul de organizare, procesele de comunicare și sistemul de credințe, reprezintă de fapt procesele cheie în construcția rezilienței familiei.

Toate aceste aspecte sunt prezente în contextul urmăririi celor două direcții importante din punct de vedere psihologic în viața pacientului dializat:

creșterea calității vieții pentru acești pacienți;

îmbunătățirea complianței la tratamentul specific bolnavilor dializați.

Contextul general în care funcționează familia, aspecte generate de macrosistem (valori, norme sociale, grad de educație, sistem de credințe), sunt în cel mai înalt grad generatoare de reziliență psihică sau dimpotrivă de adversități care vor tulbura profund viața familiei.

Optimizarea resurselor psihice individuale și implicit a rezilienței psihice, presupun un efort continuu de adaptare la nevoile existențiale.

Pacientul care face dializă, trebuie să-și motiveze resursele fizice și psihice, plecând de la obținerea unor rezultate pozitive care să cuprindă elemente din viața sa de zi cu zi (respectarea indicațiilor medicale, supravegherea continuă a greutății, respectarea unui regim alimentar corespunzator) și poate merge până la a deveni un model pentru alți pacienți care vor trebui să se integreze în grupul de dializă.

Familia și grupul social de apartenență reprezintă pilonul principal de susținere pentru bolnavul dializat. Patternurile fiecărui individ vor veni în contact în cadrul Centrului de Dializă și atunci se pot ivi complicații care pot perturba ședințele de dializă.

Construcția unei noi familii se produce în cadrul grupurilor de pacienți dializați, mai ales atunci când acest tratament se întinde pe perioade foarte lungi de timp (zeci de ani uneori), iar relațiile stabilite între pacienți pot depăși cadrul subiectiv al socialului.

A optimiza reziliența psihică, înseamnă a găsi resurse permanente de adaptare atât ca individ dar și ca familie, atunci când are loc o expunere la evenimente stresante.

Într-o societate ca a noastră, nu stresul este problema pentru că acesta există independent de voința noastră, cât mai ales modul în care facem față stresului este important.

Lumea bolnavilor dializați este o lume în care suferința și moartea au locuri de cinste dar în același timp, reziliența psihică a multora dintre ei, optimizată sau nu, este capabilă să le aducă beneficii care să permită o existență apropiată de normalitatea socială pe care o dorim fiecare dintre noi.

Dincolo de conceptul de reziliență individuală și de familie, putem vorbi de reziliența comunitară în cazul unei anumite arii geografice (de exemplu Nefropatia Endemică Balcanică), iar mai departe se poate discuta de reziliență asistată care poate fi aplicată atât individului cât și grupului de apartenență.

Optimizarea rezilienței psihice, vine ca o necesitate și nu ca o opțiune în viața bolnavului dializat, deoarece dincolo de patologia cronică căreia trebuie să-i facă față, mai există și obligații și constrângeri sociale care presupun un anume tip de dinamică existențială, în viața fiecărui pacient.

Conceptul de optimizare a rezilienței psihice presupune crearea unei strategii de susținere și acompaniere a bolnavilor dializați, pe întreaga perioadă a evenimentului traumatic și post eveniment (diagnostic și tratament), în scopul îmbunătățirii rezilienței psihice individuale și de grup, având ca scop final creșterea calității vieții pacienților dializați. Pentru pacientul dializat este important să devină, prin intermediul rezilienței psihice, martorul destinului și nu victima lui.

III.3. Conceptul de coping

Emoțiile și încordarea psihică creată de situațiile generatoare de stres sunt deosebit de neplăcute și acest disconfort motivează indivizii să facă ceva pentru a le reduce. În literatura de specialitate, în limbi diferite, termenul de coping este utilizat ca un termen universal, similar celui de stres precum și celor de ajustare, adaptare și automobilizare.

Spre sfârșitul anilor `70, în cercetarea stresului psihologic, o variabilă centrală devine conceptul de coping, pentru a înțelegere efectele adaptative de lungă și de scurtă durată, a sănătății, precum și a stării subiective de bine. S-a considerat că noțiunea de stres este mai puțin utilă decât cea de coping în explicarea relației dintre persoană și mediu (Lazarus, 1990, 1991). În același timp se constată evoluții în studiul copingului, de la cele de factură psihanalitică la abordările de factură cognitivistă.

Conceptul de „coping strategy” sau „coping ability” este utilizat în special în literatura anglosaxonă, în timp ce „stratégie d'ajustement” se utilizează în cea de limba franceză. (Dantchev, 1989; Dantzer, 1989)

În esență, copingul poate fi definit ca „strategiile cognitive, emoționale și comportamentale utilizate de către un individ pentru a se adresa situațiilor și evenimentelor care sunt percepute ca fiind în conflict cu țelurile și resursele personale ale vieții acestuia” (Soderstrom et al, 2000).

Lazarus si Folkman (1984) au împărțit încercările de coping în două categorii generale: (1) coping bazat pe abordare sau axat pe problemă și (2) coping bazat pe evitare sau axat pe emoție. Conceptualizarea lui Lazarus și Folkman a coping-ului axat pe problemă, se referă la strategii ce sunt menite să se adreseze situației și să caute să schimbe situația pentru a o face mai puțin problematică, astfel încât resursele personale să nu fie depășite sau amenințate de caracteristici situaționale. Este considerat „bazat pe abordare” deoarece persoana înfruntă direct și lucrează cu problema în sine, via încercări de coping. Pe de alta parte, coping-ul axat pe emoție este văzut de către acești autori ca includerea strategiilor ce sunt orientate spre diminuarea reacțiilor emoționale la situația estimată ca stresantă. Acest lucru se mai numește și coping bazat pe evitare deoarece persoana nu se adresează situației în mod direct, ci mai degrabă își concentrează toate eforturile pe gestionarea reacțiilor emoționale.

Estimarea situației are un impact direct în alegerea coping-ului axat pe emoție sau pe problemă, în mod particular, dacă este perceput ca modificabil: coping-ul axat pe problemă este adesea utilizat când o persoană percepe o situație ca fiind modificabilă, în timp ce coping-ul axat pe emoție este întreprins atunci când situația este percepută ca nemodificabilă sau că răul deja s-a produs (Lazarus și Folkman, 1984). Cercetarea a demonstrat că strategiile de coping axat pe problemă/orientat spre abordare au fost asociate cu un stres perceput mai scăzut (Pearlin și Schooler, 1978) și boala diminuată (Blake și Vandiver, 1988), în timp ce strategiile de coping axat pe emoție/orientat spre evitare au fost, în mod semnificativ, legate de un nivel mai mare de stres (Pearlin și Schooler, 1978) și boală (Blake și Vandiver, 1988). Cu toate acestea, alți autori au susținut că gestionarea eficientă cere atât eforturi bazate pe problemă cât și pe emoție (Snow, Swan, Raghavan, Connell și Klein, 2003).

În opinia lui Lazarus și Folkman (1984) coping-ul reprezintă „eforturile cognitive și comportamentale, în schimbare continuă, dezvoltate de o persoană în scopul de a face față unor exigențe specifice externe și/sau interne pe care persoana le consideră ca punându-i la grea încercare sau chiar depășindu-i resursele de care dispune”. (apud Muntean și Munteanu, 2011, p. 259)

Această definiție cuprinde următoarele implicații:

(a) acțiunile de coping nu sunt clasificate în funcție de efectele lor (de exemplu, ca realități ce denaturează), ci în funcție de anumite caracteristici ale procesului de coping;

(b) acest proces cuprinde reacțiile comportamentale precum și cele cognitive ale individului;

(c) în cele mai multe cazuri, coping-ul este format din diferite acte unice organizate
secvențial, formând un episod de coping. În acest sens, coping-ul este adesea caracterizat de apariția simultană de secvențe diferite ale acțiunii și, prin urmare, o interconectare a episoadelor de coping;

(d) acțiunile de coping pot fi diferențiate prin concentrarea lor pe elemente diferite
în cazul unei întâlniri stresante (Lazarus și Folkman 1984).

Când acestea încearcă să schimbe realitățile persoană-mediu din spatele emoțiilor negative sau stresului vorbim despre coping-ul centrat pe problemă, iar când încearcă să reducă o stare emoțională negativă sau modifică evaluarea situației solicitante, vorbim despre un coping centrat pe emoție.

Răspunsurile date de individ factorilor de stres, sunt răspunsuri necesare acestuia pentru a putea face față situațiilor respective și pot fi de natură cognitivă sau afectivă (de pildă, transformarea în plan imaginar a unei situații periculoase într-o ocazie favorabilă de profit personal), cât și forme de comportament (de pildă, adoptarea unei conduite de evitare, înfruntarea deschisă a problemelor etc.).

Studiile referitoare la strategiile de adaptare (de „coping”) au adus o schimbare fundamentală în cercetările referitoare la stres, prin schimbarea orientării acestora de la descrierea reacțiilor la stres, la descrierea și cercetarea modalităților prin care individul controlează factorii și situația stresantă.

Conform acestui nou mod de abordare a problemelor, stresul nu trebuie căutat doar în raport cu individul, nici doar la nivelul evenimentului, ci în relația dintre individ și mediu. Caracteristicile cantitative și calitative ale unui factor stresor nu influențează singure intensitatea stării de stres; reacția negativă la stres este rezultatul dezechilibrului între exigențe (fie interne sau externe) și resursele individului de a face față acestora. Factorii agresori parcurg mai multe filtre individuale care conduc la amplificarea sau diminuarea reacțiilor, în funcție de modul în care sunt percepuți (evaluați, apreciați) factorii respectivi.

Natura coping-ului rămâne un aspect controversat în literatura de specialitate. O serie de autori consideră coping-ul ca pe o trăsătură de personalitate, ca pe o predispoziție stabilă (Miller, 1987, Carver și colab., 1989, etc.), în timp ce alți autori (Lazarus și Folkman, 1984; Miclea, 1997; Băban, 1998) îl percep ca pe un proces evolutiv, chiar și în plan ontogenetic, tocmai datorită faptului că susține mai bine flexibilitatea, fiind o variantă care cîștigă teren în perioada actuală.

III.3.1. Modelul tranzacțional

Una dintre cele mai larg acceptate teorii ce sprijină copingul a fost modelul tranzacțional al stresului și copingului (Lazarus și Folkman, 1984). În acest model de coping, evenimentele și situatiile care au apărut sunt evaluate cognitiv sau estimate pentru gradul de stres perceput: în mod specific, este această situație o amenințare sau îmi poate face vreun rău? Dacă situația/evenimentul este într-adevăr perceput ca o amenințare sau un rău, strategiile cognitive și/sau comportamentale sunt evocate pentru a gestiona și a se adresa situației problematice. Forma de coping va fi în sens larg determinată de către individ, pe baza specificității situației, așa cum este percepută de către acesta (de exemplu: Cât de mult este percepută situația ca o amenințare?; Cât de imediată este amenințarea? A avut deja loc răul?) și experiența trecută a persoanei (de exemplu: M-am întâlnit cu un factor de stres ca acesta și înainte? Ce am făcut bun în gestionarea acestei situații?).

Acest proces cognitiv duce adesea la o reacție emoțională (de pildă, anxietate, sentimentul de stres, frustrare, sentimente de deznădejde). Acest lucru va conduce ulterior la o estimare secundară a resurselor și expertizei personale pentru a face față situației (de exemplu: Ce limitări există în această situație? Ce dispozitive am pentru a face față acestei situații?). Pe baza gândirii colective și a percepțiilor pe durata acestui proces, strategii si tehnici specifice vor fi dezvoltate și implementate într-o încercare de a „gestiona” situația care este percepută ca stresantă. Pe baza rezultatului strategiilor cognitive și/sau comportamentale implementate, estimările situației vor fi afectate (de pildă, gestionarea cu succes a problemei poate duce la gândirea „Criza evitată!”, problemele rămase după încercările de gestionare pot conduce la gânduri precum „Oh, oh, problema încă există”, influențând dacă mai sunt justificate încercări adiționale de coping (Lazarus, 1990).

Conform teoriei tranzacționale, coping-ul este definit ca un „efort cognitiv și comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe ce depășesc resursele personale” (Lazarus și Folkman, 1984 apud Băban, 1998, p. 49). Această definiție scoate în evidență patru carateristici esențiale ale coping-ului:

1. rolul proceselor cognitive și al acțiunii;

2. copingul este întotdeauna un proces de tranzacție între persoană și mediu, deci implică shimbări calitative și cantitative continue ale acestui raport;

3. presupune, de asemenea, și intercondiționările reciproce între coping, evaluare și emoție;

4. face distincția între mecanismele de ajustare și cele înnăscute de adaptare, find necesar efortul; subliniază existența formelor eficiente și mai puțin eficiente de coping.

Coping-ul parcurge trei etape:

anticiparea (avertizarea), când situația poate fi amânată sau prevenită, când persoana se poate pregăti pentru confruntare, când poate evalua „costul” confruntării;

confruntarea (impactul) când are loc răspunsul, redefinirea situației și reevaluarea;

post confruntarea când se analizează semnificația personală a ceea ce s-a întâmplat.

De cele mai multe ori, momentul anticipării este mai intens în recții fiziologice, în reacții psihofiziologice decât confruntarea, acest fapt a determinat conturarea așa-numitului stres de anticipare.

În ceea privește relația individ-mediu principalii mediatori ai relației factor de stres-tulburare a echilibrului individual (în principal emoțional) sunt reprezentați de:

perceperea stresului sub influența: experienței anterioare cu același tip de stres, susținerii sociale și religioase;

mecanismele individuale de apărare ale Eului, care acționează inconștient;

eforturile conștiente: punerea în funcțiune a unui plan de acțiune, recurgerea la diferite tehnici (relaxare, exerciții fizice etc.).

Acești mediatori sunt antrenați în două procese de mediere a relației: autoevaluarea propriilor posibilități în raport cu situația respectivă și strategiile individuale de ajustare în raport cu aceasta.

Autoevaluarea reprezintă un dublu proces cognitiv de apreciere a gradului de pericol pe care îl prezintă o anumită situație și care poate afecta individul și resursele personale de „coping”. Este vorba de o evaluare primară a potențialului stresant și una secundară, a resurselor individuale de adaptare.

Evaluarea primară conduce la stabilirea semnificației pentru individ a factorului sau situației stresante și, în funcție de aceasta, la emoții de o anumită calitate și intensitate:

pierdere – emoții negative: frică, mânie, rușine etc.

amenințare;

beneficiu – emoții pozitive: pasiune, euforie etc.

Evaluarea secundară, pornind de la întrebarea ce poate face individul pentru a preveni o pierdere, o amenințare sau pentru a obține beneficiul, ajunge la a răspunde prin: schimbarea situației, acceptarea ei, fugă, evitare, căutarea unui plus de informații, a unui suport social, acțiune impulsivă etc.

Procesul de evaluare a relațiilor individ-eveniment este influențat de:

a. caracteristici individuale (resurse personale):

credințe:

– religioase (evenimente stresante sunt considerate ca încercari din partea lui Dumnezeu, încercari pe care trebuie sa le acceptam);

– în propria capacitate de control asupra stresului;

rezistența la exigențele exterioare (capacitatea de a ține sub control factorii și evenimentele stresante);

trăsături de anxietate, care determină tendințe de a percepe situațiile de viață ca amenințătoare, cu atât mai mult când sunt noi și ambigue.

b. variabile ambientale, care influențează atât perceperea situației stresante, cât și alegerea strategiei:

caracteristicile situației – natura pericolului, durata, iminența etc.; dacă situația este evaluată ca susceptibilă la schimbare, sunt utilizate mai frecvent strategiile centrale pe rezolvarea problemei; dacă situația este considerată ca putând fi transformată sau, din contră, ca nefiind controlabilă – se utilizează strategii centrate pe reducerea tensiunii emoționale;

resursele sociale (suportul social) – rețeaua de susținere socială a individului, reprezentând ansamblul relațiilor interpersonale ale individului, care-i furnizează o legătură afectivă pozitivă (prietenii, dragoste etc.), un ajutor practic (material, financiar), informații și aprecieri referitoare la situație; este foarte important modul în care apreciază individul gradul de susținere socială – cu cât îl apreciază ca fiind mai mare, cu atât îi crește sentimentul capacității proprii de control a situației și se reduce efectul negativ al stresului.

Studiile vizând copingul au permis evidențierea mai multor puncte controversate.

Primul dintre acestea se referă la conștientizarea sau nu a eforturilor de ajustare. În general, se acceptă că ajustarea este un răspuns conștient la stimuli negativi (Lazarus și Folkman 1984). În același timp ajustarea ca formă adaptativă învățată, implică efort conștient doar dacă a fost puțin practicată. O strategie de coping des utilizată se automatizează și este activată cu un control conștient minim sau chiar fără control. Prin definirea copingului în termenii ideilor și acțiunilor realiste, se subliniază faptul că ajustarea reprezintă un repertoriu de comportamente învățate.

Pe de altă parte, includerea de către unii autori a fenomenelor intrapsihice denumite de psihanaliză mecanisme defensive în cadrul proceselor de coping, implică acceptarea lipsei efortului conștient și voluntar (tabelul 3).

Tabelul 3. Câteva tipuri de mecanisme de apărare

Haan (1985) oferă o descriere ierarhică a proceselor adaptative ale Eu-lui: copingul este plasat la nivelul superior de ajustare, urmat de mecanisme defensive cu un grad relativ de adaptabilitate (ex. intelectualizarea); la polul inferior se situează formele nonadaptative, imature care duc la o adaptare fragmentară (Ionescu și colab., 2007, p. 167).

În pofida unor critici aduse integrării mecanismelor defensive în formele de coping nu se pot ignora unele evidențe, în sensul că există rezultate clare care atestă corelații pozitive în situații specifice între negare și sănătate psihică (Simons, Janet A; Kalichman, Seth; Santrock, John W – Human adjustement, Editura Wm. C. Brown Communications, Inc. – Madison, Wisconsis, 1994, p. 362). Mai mult, reprimarea și negarea pot fi utilizate ca procese conștiente de coping cu o emoție negativă, de exemplu, procentul de supravețuire și recuperare din boală a fost semnificativ mai mare în cazul bolnavilor operați de cancer care utilizau negarea bolii după diagnostic și tratament, față de cei care reacționau cu lipsa speranței la aceeași circumstanță de viață. În tabelul 4 este prezentată comparația mecanismelor defensive cu cele de coping.

Tabelul 4 Compararea mecanismelor de coping cu cele defensive

(Sursa : Băban, Adriana (1988), Stres și personalitate, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, p. 51)

Un alt aspect controversat în literatura de specialitate derivă din conceptualizarea diferită a copingului, ca trăsătură sau proces. Studiile care adoptă abordarea copingului ca predispoziție stabilă, consistentă în timp și situații diferite, cercetează relația dintre anumite trăsături de personalitate, preferința pentru un stil de coping și efectele stresului. Paradigma coping-trăsătură a atras critici, trăsăturile de personalitate fiind considerate predictori slabi pentru evaluare și comportamentul de ajustare (Lazarus și Follman 1987). Ca alternativă, teoria tranzacțională propune conceptualizarea copingului ca un proces, ca secvență de stadii. Conform acestei interpretări, fiecare persoană are la îndemână un repertoriu practic infinit de strategii de coping de unde poate opta în funcție de natura situației, setul de răspunsuri cu scop adaptativ fiind unul învățat.

Copingul suportă schimbări în funcție de context, de domeniu, de vârstă. Tinerii preferă forme de ajustare orientate spre problemă, în timp ce persoanele vârstnice – formele pasive, orientate spre emoții. În această paradigmă, strategiile de coping diferă de la un moment la altul în funcție de stadiul tranzacției: anticiparea, confruntarea sau postconfruntarea. Lazarus subliniază rolul copingului în sine, considerând mai puțin relevant stilul personal de ajustare, copingul având astfel un caracter dinamic-procesual.

Există controverse și în ceea ce privește efectele copingului. Unii autori identifică copingul cu succesul, respectiv controlul asupra situației și răspunsului emoțional. Mai multe studii aduc argumente conform cărora strategiile de coping focalizate spre problemă sunt asociate pozitiv cu starea de bine, iar tendința de a folosi strategii de coping focalizate spre emoție tind să fie asociate cu o sănătate mentală precară. De asemenea s-a dovedit că formele de ajustare activă au un impact mai mare asupra sistemului nervos simpatic, care la rândul influenațează funcționarea sistemului cardiovascular.

Multe surse de stres din mediu nu pot fi controlate, dar o formă de coping eficientă poate permite unei persoane tolerarea sau ignorarea factorului de stres. Funcționalitatea sau disfuncționalitatea copingului depinde de: cine folosește o anumită strategie, când, sub ce circumstanțe ambientale și psihice și tipul de amenințare. Copingul emoțional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar împiedica eforturile de soluționare a problemei; similar, copingul focalizat spre problemă poate determina evaluări mai puțin amenințătoare, deci va reduce distresul emoțional.

III.3.2. Modelul ecologic

De-a lungul timpului au fost propuse și alte modele în cadrul teoriei interacționale, fiecare reliefând importanța unor aspecte ale stresului ca proces. Levi și Kagan (1981) au propus modelul ecologic, care sugerează abordarea holistică a persoanei umane în interacțiunea dinamică cu ambianța sa psihosocială și fizico-chimică. Conform acestui model, stresul psihosocial se datorează următoarelor cinci mari categorii de factori:

1. discrepanța dintre nevoi și posibilitatea satisfacerii lor;

2. discrepanța dintre abilitățile umane și cerințele mediului;

3. substimularea și suprastimularea;

4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are o anumită persoană;

5. schimbări rapide ce scapă controlului individului.

Acest model sugerează și strategiile de reducere și combatere a stresului la nivel social și individual prin identificarea situațiilor, grupurilor și reacțiilor cu risc crescut.

III.3.3. Modelul conservării resurselor

Steve Hobfoll (2001), pornind de la prezumția că scopul principal al unei persoane este de a obține, păstra și proteja resursele, dezvoltând unul dintre cele mai recente și acceptate modele ale stresului, numit modelul conservării resurselor. Resursele reprezintă, în concepția autorului, ceea ce individul valorizează ca fiind important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiții sau energii. Stresul, conform acestui autor, apare în oricare din următoarele trei circumstanțe: amenințarea piederii resurselor, pierderea lor, sau privarea persoanei de posibilitatea câștigării unor resurse, pentru care se investesc eforturi.

Se consideră că acest model are relevanță pentru adaptarea umană prin surprinderea unor tipuri diverse de relații individ-mediu, de la macrosistemele sociale la structurile organizaționale și relațiile interpersonale.

III.3.4. Strategii de coping

Strategiile de relaționare cu stresul pot modela conduita afectivă a individului în diferite feluri:

a. Modificând sensul orientării atenției – deturnând-o de la sursa stresului (strategii de evitare) sau, dimpotrivă, dirijând-o către aceasta (strategii de vigilență).

     a.1. Strategiile de evitare conduc la orientarea individului către activități de substituire comportamentală sau cognitivă tinzând spre eliminarea tensiunii emoționale (activități sportive, jocuri, relaxare, loizir etc.). Aceste strategii sunt totuși mai eficace când sunt asociate cu cele de confruntare cu evenimentul.

Printre strategiile de evitare se enumeră și o altă subgrupă mai puțin adaptativă – cea a strategiilor de fugă – individul crede, de exemplu, că scapă, se eliberează de stres, dacă bea, fumează sau folosește medicamente; în realitate este vorba doar de un răgaz temporar, puțin eficace și cu efecte secundare, pe termen mai mult sau mai puțin lung, nedorite, nocive pentru organism, atunci când situația stresantă durează mai mult. Cercetările arată că aceste strategii de fugă sunt asociate cu anxietatea, depresia și tulburările psihosomatice.

    a.2. Strategiile de vigilență direcționează atenția individului spre situația stresantă pentru a o controla și preveni efectele stresului. Aceste strategii prezintă două forme: de căutare a unui plus de informații și de punere în acțiune a unor soluții de rezolvare a situațiilor. Acest tip de strategii conduc la scăderea tensiunii emoționale facilitând controlul asupra situației. Pot provoca însă și intensificarea stării emoționale, atunci când informațiile suplimentare indică o mai mare gravitate a situației decât cea apreciată inițial și/sau imposibilitatea de a o rezolva.

b. Modificând semnificația subiectivă a evenimentului – recurgând la activități cognitive, aparent de sfidare: exagerarea aspectelor și implicațiilor pozitive ale situației, evidențierea aspectelor umoristice ale acesteia (făcând „haz de necaz”), subevaluarea implicațiilor negative, reevaluarea pozitivă etc. Aceste strategii sunt eficace pe termen scurt și când nu există o rezolvare momentană, pentru că reduc tensiunea emoțională.

c. Modificând direct termenii actuali ai relației individ-eveniment – prin punerea în funcțiune a unor eforturi comportamentale active de înfruntare a situației-problemă în scopul rezolvării acesteia prin confruntare (spirit combativ) și/sau elaborarea și realizarea unor planuri de acțiune. Asemenea strategii determină atât modificarea situației, cât și reducerea tensiunii emoționale.

Aceste trei modalități de orientare a conduitei de adaptare la stres determină modificarea modului de percepere a situației, la reevaluarea potențialului stresant.

3.3.5 .Tipuri de coping

La începutul cercetărilor asupra copingului dominau reprezentările normative, conform cărora o anumită formă de stăpânire era considerată ca fiind bună și alta ca fiind rea. Astăzi se descrie mai întâi neutru modul în care se desfășoară procesul de coping și abia mai târziu se verifică empiric ce efecte rezultă.

În ceea ce privește clasificarea dimensiunilor de ajustare, nu există un acord în literatura de specialitate. Cea mai utilizată clasificare este cea dihotomizată în: coping focalizat spre problemă și coping focalizat spre emoție și aparține lui Lazarus și colaboratorii (1984, 1987). Ajustările focalizate pe probleme sunt acțiuni orientate direct spre rezolvarea, redefinirea sau minimalizarea situației stresante și se mai numește și coping instrumental. Astfel, persoana acționează într-un mod care poate conduce direct la îndepărtarea sau diminuarea problemei, realizându-se o activitate instrumentală (de exemplu, a se pregăti pentru un examen, a încerca să facă ceva constructiv în legătură cu agentul stresor: a analiza, a rezolva, a minimiza situația stresantă). Prin aceasta, însă, nu se spune că acțiunea respectivă se va finaliza cu succes.

Ajustarea focalizată spre emoție, numită și coping indirect este orientată spre persoană în scopul reducerii sau controlării răspunsului emoțional la stresori. În opoziție cu copingul focalizat spre problemă, coping-ul emoțional definește încercările de a regla emoțiile apărute ca rezultat al evenimentului respectiv, ceea ce se poate realiza prin monologuri, reinterpretări, metode de liniștire etc.

Funcția este privită independent de efectul respectivului mecanism de coping pentru că nu știm cu siguranță ce efect va avea. De multe ori, cele două tipuri se produc împreună. O persoană care întreprinde ceva pentru a diminua poluarea fonică în localitatea sa poate să își reducă furia, revolta, dar și să aibă simultan un efect asupra agentului stresor. În această categorie sunt incluse și așa numitele strategii paleative, cum sunt uzul alcoolului, sedativelor și tranchilizantelor, drogurilor, tehnicilor de relaxare.

Steptoe (1991) subclasifică fiecare din cele două categorii de coping în comportamentale și cognitive, fiecare din aceste patru categorii fiind active și pasive. Alți autori propun o a treia dimensiune a ajustării și anume evitarea, fie prin distragere, fie prin implicări sociale. Suportul social este interpretat de unii autori ca strategie de ajustare în timp ce alții îl integrează în categoria de resurse ale copingului (Simons, Janet A.; Kalichman, Seth; Santrock, John W. (1994), Human adjustement, Editura Wm. C. Brown Communications, Inc. – Madison, Wisconsis).

În 1980, Lazarus și Folkman au efectuat un studiu asupra stresului și coping-ului la100 de persoane, timp de 12 luni. Subiecții erau intervievați lunar asupra celor mai stresante experiențe din ultimul timp, iar apoi completau chestionarul cu 66 de itemi, numit „Ways of  Coping”, pentru a indica gândurile și acțiunile de care făceau uz în acele împrejurări stresante. Rezultatele au arătat că ambele tipuri de coping erau folosite în situații stresante. Măsurarea trebuie să se facă ținând cont de contextul și de procesul actual și ar trebui să se ia în considerare condițiile date, specifice ale tranzacției respective între persoană și mediul înconjurător. Cele 66 de expresii ale acestei scale pot fi subîmpărțite în opt dimensiuni sau subscale.

În general, problemele legate de muncă fac oamenii să utilizeze modalități de coping centrat pe rezolvarea de probleme, iar problemele de sănătate conduc la un coping centrat pe emoții, poate pentru că afectarea sănătății cuiva este un eveniment care trebuie tolerat și nu este necesară acțiunea directă. În situațiile în care se poate realiza ceva constructiv, este favorizat coping-ul orientat pe problemă, iar în cele care trebuie acceptate, coping-ul centrat pe emoții.

În continuare, sunt exemple de afirmații din structura instrumentului lui Lazarus și Folkman, chestionarul cu 66 de itemi, numit „Ways of Coping”, și descrieri pentru fiecare proces de coping în parte.

1. Confruntarea

– se caracterizează prin eforturile cu conotație agresivă de a schimba situația. Sugerează un anumit grad de ostilitate și de asumare a riscului. („m-am mobilizat cu toate puterile pentru scopul pe care îl aveam”);

2. Distanțarea

– descrie eforturile de autodetașare față de situația stresantă, (ex.: „Am refuzat să mă gândesc la acest lucru”);

3. Autocontrolul 

– descrie efortul de a regla propriile emoții (ex.: „Nu am spus nimănui despre ceea ce simțeam”);

4. Căutarea suportului social 

– caracterizează efortul de a obține suport emoțional și informații de la alte persoane („Am vorbit cu cineva pentru a afla mai multe despre situație”);

5. Acceptarea responsabilității

– este o scală ai cărei itemi operaționalizează conștientizarea propriului rol în problema respectivă concomitent cu încercarea de a pune lucrurile în ordine („M-am criticat și m-am certat singur”);

6. Evadare/evitare

– gândirea inspirată din dorințe și iluzii sau efortul de aevita, de a ieși din situație mâncând, bând, fumând, consumând droguri sau medicamente („Mi-am dorit ca situația să dispară”);

7. Planificarea rezolvării de probleme

– descrie eforturile deliberate pentru rezolvarea situației problematice și, în plus, abordarea analitică a problemei („Am făcut un plan de acțiune și l-am urmat”);

8. Reevaluarea pozitivă 

– caracterizează eforturile de a găsi o semnificație pozitivă în experiență cu efecte benefice asupra evoluției personale. Taylor arată că strategiile de coping caracterizate prin confruntare, căutarea suportului social și planificarea rezolvării de probleme sunt mai mult legate de dimensiunea copingului orientat spre problemă, iar celelalte cinci strategii specifice de coping sunt mai curând orientate către reglarea emoțională, realizate prin monologuri, reinterpretări, metode de liniștire etc.

Ca o completare a dimensiunilor inițiale ale copingului , Schwarzer (2000) deosebește între coping  reactiv, anticipativ, preventiv și proactiv. Clasificarea aceasta are la bază o axă temporală, precum și diferitegrade de certitudine asupra evenimentul stresant incert.

Copingul  reactiv este orientat spre înapoi și conține evaluări cognitive ale păgubirii și pierderii. Celelalte trei tipuri de coping  sunt orientate spre viitor și conțin evaluări cognitive ale amenințării sau ale provocării.

Copingul se poate orienta către redefinirea scopurilor, căutarea sensului sau refacerea a ceea ce s-a pierdut.

Copingul anticipativ este fundamental diferit, deoarece evenimentul critic încă nu a avut loc. În acest caz este vorba despre un efort de a se descurca cu o amenințare iminentă sau care va avea loc cu o probabilitate foarte mare. Exemple în acest sens sunt o consultație la dentist, un examen, o apariție în public, pensionarea sau respectarea unui termen de predare. Paguba sau pierderea pot apărea în cazul în care persoana nu reușește să dețină controlul asupra acestui risc, adică să minimalizeze, respectiv să învingă prin efort activ amenințarea.

În cazul copingului preventiv este vorba despre riscuri necunoscute din viitorul îndepărtat.Este incert dacă evenimentul critic se va petrece cândva. Exemple în acest sens sunt posibila pierdere aunui loc de muncă, a deveni victima unei infracțiuni, o îmbolnăvire, pierderea cheii locuinței, ocatastrofă naturală sau falimentul unei afaceri. Pentru a se pregăti pentru astfel de riscuri incerte de-alungul vieții, oamenii au o a doua cheie, încheie o asigurare, economisesc bani, mențin relații calde șisuportive cu cei apropiați și, în general, își construiesc resurse pentru orice eventualitate. Evaluarea unei amenințări stă la baza comportamentului preventiv.

Și în cazul copingului proactiv avem de-a face cu o perspectivă de lungă durată și presărat cu multă incertitudine. Comportamentul este totuși asemănător cu cel din cazul coping -ului preventiv. Construim diverse resurse de rezistență cu care să ne descurcăm cu succes în viață. În acest caz însă, hotărâtor este caracterul pozitiv al evaluării cognitive, deoarece este vorba despre provocarea prin scopurile din viață fixate de sine însuși.

Coping-ul nu este în acest caz un management al riscului, ci un management al scopului. Oamenii nu sunt reactivi, ci proactivi în sensul că își creează o cale constructivă de acțiune și ocazia pentru dezvoltare și succes.

Coping-ul proactiv înseamnă a tinde spre îmbunătățiri, a optimiza condițiile de viață și a crește permanent calitatea propriilor performanțe. Managementul autoreglator al scopului conține fixarea de scopuri înalte, acceptarea provocărilor șiurmărirea perseverentă a scopului.

Copingul proactiv este favorizat de percepția unei bune eficiențe personale, deci de convingerea optimistă că suntem capabili să fixăm scopuri dificile și să le apărăm de eventualele bariere, piedici sau obstacole care pot apărea.

Ralf Schwarzer (2000), vorbind despre atitudinea proactivă arată că este o caracteristică de personalitate care are implicații asupra motivației și acțiunii. Este credința în potențialul de schimbare care poate fi realizată pentru îmbunătățirea mediului propriu și al celorlați. Atitudinea proactivă include fațete precum posedarea de resurse, responsabilitatea, valorile și viziunea. Individul proactiv crede în existența unui număr suficient de resurse interne sau externe. Există numeroase bunuri, servici, persoane, care pot fi influențate pentru a sprijini atingerea obiectivelor propuse. Inteligența, curajul și tăria de exemplu, sunt resurse interne care permit fixarea scopurilor și persistența în urmărirea realizării lor.

Cei cu atitudine proactivă își asumă responsabilitatea pentru popria creștere. Cursul existenței nu este determinat numai de forțe externe ci el poate fi și ales. Nici evenimentele pozitive și nici cele negative nu pot fi atribuite doar cauzelor exterioare. Din contră, indivizii proactivi se confruntă cu realitatea și adoptă o viziune echilbrată privind vina personală sau vina altora în cazul rezultatului negativ. Pot fi deosebite două tipuri de responsabilități, responsabilitatea pentru evenimente din trecut și responsabilitatea pentru influențarea celor din viitor. Cel de-al doilea tip de responsabilitate este esențial în structura atitudinii proactive. Individul proactiv secentrează asupra soluționării problemei, indiferent dacă problema a fost generată de el sau de alte persoane. Persoanele cu atitudini proactive sunt cel mai adesea conduse de propriile valori, în contrast cu cei care acționează în acord cu mediul social de apartenență. Cu toate că valorile oamenilor sunt influențate de ceilalți de-a lungul procesului de socializare, oamenii diferă după măsura în care existențele lor depind de aceste valori. Odată ce valorile au fost interiorizate, ele devin forțe care conduc comportamentul indivizilor proactivi. Din păcate, valorile nu trebuie neapărat să fie acceptabile social. Tot proactivi sunt și criminalii și teroriștii care acționează în virtutea unor valori în care cred, chiar dacă acestea sunt antisociale.

O altă caracteristică este viziunea. Individul proactiv are o imagine, o finalitate imaginată către care țintește. Din nou, această viziune nu este neapărat dezirabilă social, dar ea este o viziune în acord cu care persoana își fixează obiectivele. Adesea, acești oameni au o misiune autoimpusă pentru realizarea căreia acumulează resurse, preîntâmpină irosirea resurselor și mobilizează forțele având un obiectiv pe termen lung în minte. Atitudinea proactivă este un construct psihologic conectat cu alte variabile. Optimismul, locul controlului, autodeterminarea, eficiența personală și speranța sunt corelate semnificativ, deși conceptual distincte. Schwarzer (2000) a găsit o corelație de 0,56 între atitudinea proactivă și eficiența personală generală.

Există numeroase încercări interesante de evaluare a copingului, însă fundamentarea lor teoretică și calitatea lor psihometrică, mai lasă de dorit. Cele mai multe formulări se orientează asupra dimensiunilor fundamentale ale coping-ului, așa cum au fost avansate de mulți teoreticieni.

III.3.6. Coping-ul și sănătatea

Corelații puternic semnificative au fost stabilite între stres și sănătate diminuată și boală. Niveluri crescute de stres perceput au fost, de asemenea, asociate cu simptome depresive, iar parametrii negativi ai sănătății au fost asociați, în mod semnificativ, cu simptomele depresive. Coping-ul a fost introdus ca o variabilă de a ajuta la o mai bună explicare a modului în care stresul și simptomele depresive sunt asociate cu sănătatea diminuată și boala la populația generală (Soderstrom et al, 2000). Acest lucru este important deoarece rigorile traiului cu o afecțiune medicală cronică poate influența în mod negativ stima de sine a unui individ, funcționarea socială și imaginea corporală, printre alte îngrijorări, stres perceput crescut și resurse de gestionare copleșitoare, producând disconfort psihologic, precum depresia (Craven et al, 1987). Cercetarea s-a concentrat, în consecință pe cum strategiile de coping (coping-ul orientat spre abordare; indivizii cu nivel crescut de „rezistență”) influențează asocierea dintre stres și boală. Mai multe studii au descoperit că stilul de coping moderează asocierea dintre stresul perceput și boală, unde încercările de gestionare foarte eficiente au dus la boala redusă, în comparație cu strategiile de coping mai puțin eficiente, la un nivel de stres dat (Williams et al, 1992).

Alte studii au găsit că efectul moderator al tipului strategiilor de coping are un efect mai slab în comparație cu asocierea directă dintre gestionare și boală (Soderstrom et al, 2000). În această cercetare, s-a observat că indivizii care s-au angajat în mai multe strategii axate pe problemă/abordare se angajează in practici de sănătate mai pozitive decât cei care se angajează în strategiile de coping axate pe emoție/evitare: adițional, rezistența a fost asociată în mod pozitiv cu coping-ul axat pe abordare și asociat în mod negativ cu coping-ul bazat pe evitare (Soderstrom et al, 2000). În plus, rezultate mediaționale semnificative între stres și boală au fost observate în cazul coping-ului (Williams et al, 1992). În consecință, eficacitatea gestionării este semnificativ implicată în asocierea dintre stresul perceput și parametrii de sănătate negativi, și totuși cercetările existente nu au clarificat modul în care coping-ul influențează în mod specific această relație.

Cercetările ulterioare sunt justificate cu privire la subiectul următor: dacă eficacitatea coping-ului este un moderator viabil, o variabilă mediatoare sau are un efect direct mai mare asupra bolii decât stresului perceput.

III.3.6.1. Coping-ul și Boala renală în stadiul terminal

Cercetările inițiale despre coping la populațiile cu dializă au căutat, în mod simplu, să descopere cum au gestionat acești indivizi multitudinea de factori de stres care au apărut ca urmare a bolii renale în fază terminală (End-Stage Renale Disease – ESRD) și schimbările de stil de viață ulterioare pe care tratamentul de dializă le-a invocat. Oberly și Oberly (1978) au fost printre primii care au explorat strategiile de coping la pacienții hemodializați și au indicat că nivelurile mari de fericire și sănătate erau asociate cu:

– utilizarea activității fizice ca eliberare de stres;

– căutarea suportului social de la persoanele dragi;

– învățarea mai multor lucruri despre situația problematică pentru a îmbunătăți abordarea în cazul acestor situații;

– dezvoltarea unei varietăți de abordări alternative pentru a face față situațiilor problematice.

Baldree și colegii săi (1982) au determinat că cele mai larg utilizate șapte strategii de coping din eșantionul lor erau: deznădejdea; încercări axate pe menținerea controlului; rugăciunea și credința în Dumnezeu; încercarea de a obține o înțelegere obiectivă a situațiilor problematice; îngrijorarea; acceptarea situației lor și dezvoltarea diferitelor abordări de a rezolva problemele.

Un alt studiu a demonstrat că strategiile menite a se adresa situațiilor problematice se diminuau odată cu factorii de stres prelungiți de-a lungul timpului și că diferențele de istoric individual jucau un rol semnificativ (Baldree, Murphy și Powers, 1982).

Levy (1979) a sugerat că supraviețuitorul pe termen lung aflat sub tratament de dializă trebuie să aibă o personalitate independentă, adaptativă. Christensen și colegii săi (1991) au observat că un simt puternic de control personal asupra evenimentelor din viața lor a fost semnificativ asociat cu depresie redusă la pacienții hemodializați grav bolnavi, dar contrarul a fost descoperit pentru cei care au suferit un transplant de rinichi eșuat. Mortalitatea în această populație a fost asociată cu dificultăți de sănătate mai mari (presiune arterială mai mare, episoade mai frecvente de insuficiență cardiacă), simptome depresive, anxietate crescută și îngrijorări despre starea de sănătate, sugerând rolul pe care gestionarea l-ar putea avea în reducerea sau gestionarea acestor simptome (Burton et al, 1980).

Cu toate că cercetătorii din domeniu au primit cu bine încorporarea coping-ului în studiile lor, ei au pledat pentru o mai bună înțelegere a strategiilor de coping specifice utilizate și a ceea ce indivizii aveau ca și scop specific în gestionarea stresului. Mai mulți autori au sugerat un accent mai extins asupra rezultatului cercetării dincolo de simptome depresive și anxietate pentru a include evaluări ale rolului pe care coping-ul îl are asupra calității vieții (Vazquez, 2005). În mod suplimentar, cercetătorii au indicat că evaluarea cu privire la modul în care indivizii pe dializă gestionează stresul perceput și cum acest lucru are legătură cu disconfortul psihologic, este justificată (Pucheu et al, 2004).

Într-un studiu cu pacienți în vârstă sub dializă, Logan și colaboratorii săi (2006) au utilizat Scala de coping Jalowiec și au observat că cele mai comune stiluri de coping folosite de către acest eșantion erau optimismul, paliativ și de susținere, și au găsit o relație inversă semnificativă statistic între ratele de utilitate ale coping-ului și factorii de stres specifici hemodializei. Acest lucru sugerează că, pe măsură ce coping-ul este perceput ca a fi mai util de către un individ, cu atât este mai probabil să se simtă mai puțin stresați de către impactul dializei asupra vieții lor: aceștia nu au măsurat disconfortul psihologic în acest studiu.

Baldree și colegii săi (1982) au indicat că sunt necesare mai multe cercetări pentru înțelegerea următorului fapt: care sunt strategiile de coping care diminuează în mod semnficativ cantitatea de stres perceput experimentat de către pacienții ce fac dializă.

III.4. Optimizarea rezilienței psihice și a mecanismelor de coping

Persoanele reziliente sunt conștiente de situația lor, de propriile reacții emoționale și de comportamentul față de cei din jurul lor. În scopul de a gestiona sentimentele, este esențial să se înțeleagă ce sunt și ce le determină ramânând conștienți de propriile lor resurse. Astfel, oamenii rezilienți pot menține controlul lor privind situația și pot găsi noi modalități de a aborda problemele. O caracteristică importantă a rezilienței psihice este înțelegerea faptului că viața este plină de provocări și chiar dacă nu putem evita multe din aceste probleme, putem rămâne deschiși, flexibili și dispuși să ne adaptăm la schimbare. Este important ca după optimizarea psihică propusă, pacientul să se identifice ca fiind un supraviețuitor al bolii și nu o victimă a sa. Reziliența s-a dovedit a fi mai mult decât capacitatea indivizilor de a face față adversităților de tot felul. Reziliența poate fi mai bine înțeleasă ca oportunitate și capacitate a indivizilor de a utiliza eficient resursele psihologice, sociale, culturale și fizice care pot susține bunăstarea lor, dar și capacitatea de a putea negocia pentru aceste resurse în funcție de oportunitățile de care dispune fiecare individ.

Algoritmul de evaluare psihică pentru bolnavul dializat:

Gradul de insight – stabilirea nivelului de conștientizare a schimbării, ca factor principal al definirii demersului terapeutic, în funcție de care se poate opta pentru interviu motivațional, admisie psihiatrică, terapie suportivă, combinații ale acestora:

există conștiința problemei actuale, a cauzelor și consecințelor sale, subiectul caută activ rezolvarea acesteia;

există conștiința problemei actuale, a cauzelor și consecințelor sale, subiectul este în expectativă;

există o negare a problemei actuale, a cauzelor și/sau a consecințelor insuficienței renale cronice tratate prin dializă.

Mecanismele defensive și de coping folosite – pentru a se adapta situației de dependență, pacientul recurge la strategii inconștiente (mecanisme defensive) sau parțial conștiente (mecanismele de coping). Din prima categorie fac parte proiecția, raționalizarea, negarea, izolarea, regresia, iar din cea de-a doua reglarea emoțiilor, gestionarea problemei, evitarea situațiilor de conflict intern, strategii active de căutare de informații, sprijin social.

3. Etapa din ciclul schimbării – pacientul se poate afla în oricare din cele 6 faze, conform modelului Prochaska-Di Clemente (1982), iar metodele de abordare sunt diferite:

1. precontemplare,

2. contemplare,

3. decizie,

4. acțiune,

5. menținerea schimbării,

6. recădere.

4. Nivelul motivațional – variază în funcție de etapa schimbării și de gradul de insight, precum și factori contextuali, putând fi predominent intrinsecă, extrinsecă sau o combinație a celor două forme:

4.1 intrinsecă, alimentată de discrepanța dintre sistemul personal de valori și comportamentul actual;

4.2 extrinsecă, influențată de bolile organice gen diabet sau hepatita virală cronică;

4.3 mixtă, de specificat ce formă predomină, în vederea dezvoltării motivației intrinseci dacă aceasta este într-o proporție inferioară.

5. Autoeficiența – modificarea comportamentelor datorate bolii renale, tratamentul prin hemodializă și activarea defenselor depinde în mare măsură de această variabilă, care trebuie stimulată, la pacienții mai puțin rezilienți.

Alianța terapeutică – modalitatea de relaționare a psihologului cu pacientul constituie unul din factorii nespecifici investiți de studiile clinice cu o mare putere de influențare a evoluției și prognosticului:

a. nivelul încrederii în echipa terapeutică;

b. gradul de autodezvăluire a pacientului;

c. gradul de cooperare, nivelul implicării pacientului în timpul ședințelor și colaborarea lui cu alți bolnavi;

d. gradul de încredere în posibilitatea schimbării terapeutice, ca rezultantă a variabilelor menționate anterior.

Factori favorizanți ai schimbării:

suportul social și familial, prezența unor metode alternative de obținere a satisfacției (hobby-uri);

experiențe pozitive trăite de alți pacienți care-și gestionează bine boala;

existența unor factori sociali care creează o presiune în favoarea schimbării, pe care pacientul îi consideră semnificativi.

Factori ce determină menținerea problemei:

a. personalitate premorbidă cu trăsături accentuate sau tulburări de personalitate comorbide;

b. asocierea altor tulburări psihice sau somatice care întârzie schimbarea;

c. istoric personal de multiple recăderi la cei cu reziliență redusă;

d. lipsa suportului social, familial, profesional.

Abilitățile pentru schimbare ale pacientului – includ deschiderea experiențială, toleranța scăzută la frustrare, capacitate bună de adaptare la stres și bune abilități de conumicare.

Abilitățile psihologului pentru promovarea schimbării la pacient – promovarea expectațiilor pozitive, gradul de empatie și sprijin exprimat, modul de stimulare a motivației pentru schimbare.

Disfuncțiile sociale, profesionale, familiale – rezulate direct sau indirect ca urmare a bolii și a tratamentului pe care această afecțiune îl impune pe termen lung fiind absolut necesar supraviețuirii pacientului.

Pentru a obține beneficii în cazul optimizării psihice în ceea ce privește pacientul dializat, consider că urmatoarele aspecte trebuie dezvoltate și subliniate pe parcursul travaliului :

1. Facilitarea accesului la grupul de suport – presupune efectuarea demersurilor necesare care să faciliteze cât mai rapid integrarea pacientului în mediul în care își va desfășura o bună parte din viața sa. Trebuie ajutat să se acomodeze cu particularitățile tratamentului prin hemodializă și să se apopie cât mai rapid de colegii de salon sau de transport și de echipa medicală.

2. Stabilirirea priorităților – după ce înțelege ce are de făcut trebuie să se confrunte cu ideea de cronic și cu stabilirea unei ierarhiei în viața personală care va ține cont de nevoile sale de pacient dializat. Acest lucru trebuie făcut cu afectarea minimă pe cât posibil a vieții sociale.

3. Flexibilitatea – este o parte esențială a rezilienței. Dacă pacientul învață să fie mai adapatabil atunci va fi mai bine pregătit pentru a răspunde eficient în situații de criză. Pacienții mai flexibili vor profita de fiecare eveniment din viața lor ca de o oportunitate de a se ramifica spre noi direcții nerămânând cantonați într-o gândire de tip negativist permanent.

4. Construirea de convingeri pozitive – acest demers ține, în primul rând, de personalitatea pacientului și de dorința lui de a privi partea plină a paharului. Exemplul unor alți pacienți care au ani mulți de dializă și s-au adaptat bine din punct de vedere fizic și psihic acestei situații ducând și o viață socială decentă reprezintă cel mai bun argument pentru a putea începe clădirea acestui construct psihic.

5. Identificarea unui scop pe termen lung – reprezintă un demers care să-l pună pe pacient în postura de a face diferența între a trăi și a fi în viață. Acest lucru îl poate determina să accepte că pentru a apela la o soluție care să elimine cel puțin pentru o perioadă dializa, cum este cazul transplantului renal, .pacientul trebuie să respecte tot ceea ce îi indică medicul legat de tratament și de modul de viață.

6. Dezvoltarea unei rețele sociale – în afara familiei, care se presupune că-l susține necondiționat în lupta cu boala, pacientul trebuie încurajat să socializeze cât mai mult cu alți bolnavi, de preferat cu cei cu care poate schimba informații utile despre modul de gestionare a bolii. Dar nu doar acest lucru este important, ci dezvoltarea de noi prietenii plecând de la preocupările fiecărui pacient, mergând până la constituirea de cluburi sociale care îi pot face să uite, măcar pentru puțin timp, că sunt bolnavi.

7. Dezvotarea capacității de a rezolva probleme – presupune implicarea pacientului în toate lucrurile pe care le poate face singur, în ideea de a-și demonstra, în primul rând, lui faptul că poate încă să ofere sprijin și să se facă util familiei și rețelei sale de prieteni. Acest demers îmbunătățește mult imaginea și stima de sine a pacientului.

8. Dezvoltarea unei identități personale de dorit – optimizarea rezilienței psihice și a mecanismelor de coping pot transforma pacientul într-un model pentru alți pacienți mai puțin adaptați în confruntarea cu boala și poate deveni un aliat în determinarea altor bolnavi de a urma anumite comportamente specifice tartamentului prin hemodializă.

CAPITOLUL IV. ABORDAREA SINERGETICĂ ÎN OPTIMIZAREA PSIHICĂ A PACIENTULUI DIALIZAT

IV.1. DESPRE SINERGETICĂ ȘI MEDICINĂ

Expectanțele pozitive pe termen lung ale pacientului dializat, integrarea cât mai complexă în mediul său social de proveniență și o cât mai bună stare de bine reprezintă obiective pe care și le propune orice echipă medicală care tratează pacienți aflați în dializă.

Abordarea sinergetică a pacienților tratați prin dializă reprezintă o metodă ce permite integrarea în tratamentul de specialitate a elementelor de psihologie care ajută la atingerea cât mai rapidă a obiectivelor propuse.

Sinergetica face referire la acțiunea simultană a mai multor agenți, chiar de naturi diferite, în vederea îndeplinirii aceleiași funcții.

Sinergetica se concentrează asupra studierii, autoorganizării sau autostructurării sistemelor, indiferent de natura lor, fie fizică, chimică, biologică sau socială, pe baza conlucrării, a cooperării organice a comportamentelor și subsistemelor constitutive, având ca scop final indeplinirea aceleiași funcții. Cooperarea acestor elemente duce în final la obținerea unor efecte remarcabile atât la nivel macro, dar și microsocial (Mânzat, 2010).

Cel care a pus bazele unei noi orientări științifice, pe care a denumit-o sinergetică, a fost fizicianul Hermann Haken, în anul 1971, definind-o ca „știința autoorganizării sistemelor, independent de natura lor (fizice, chimice, biologice, sociale), pe baza conlucrării, a cooperării organice a componentelor constitutive”. (Haken, 1980)

Ion Mânzat (2010) consideră că „Sinergia este acțiunea simultană îndreptată, în același sens, pentru îndeplinirea aceleiași funcții de căte mai mulți agenți.”

Tot el consideră că sinergia, în medicină, semnifică o acțiune coordonată, concomitentă a mai multor grupe de mușchi, iar în psihologie, a fost utilizat mai demult termenul de psihosinergie, care reprezintă modul de îndeplinire simultană și corelată a unor procese care se potențează reciproc.

Se consideră că sinergetica abordează următoarele probleme:

autoorganizarea (prin cooperarea sincronică a elementelor);

,,comportarea” aflate ,,departe de echilibru”;

,,tranzițiile de fază” ale sistemului (prin depășirea unui prag critic);

apariția ordinii din haos;

problema haoticității – generatoare de ordine.

Înseamnă că un sistem sinergetic, pe lângă propietățile și caracteristicile pe care le dețin sistemele, în general (dinamism, organizare, interactiune, finalitate) posedă o caracteristică în plus: sinergia, adică efectul global de cooperare și/sau competiție a părților (elementelor, subsistemelor) și aservirea lor față de întreg.

Este vorba de sinergia eficientă, care constă nu doar într-o creștere cantitativă a numărului componentelor ci, mai ales, într-o creștere calitativă, ca urmare a recurgerii la mecanisme combinatorii extrem de suple.

Dezordinea nu este întotdeauna distructivă, dimpotrivă, ea poate fi și constructivă, chiar creatoare. Ea apare nu ca un moment necesar, ci ca unul absolut necesar în mersul ascendent al dezvoltării. Ordinea și dezordinea nu sunt opuse, ci complementare, existând „ordine disfuncțională” și „dezordine funcțională”. Ordinea și dezordinea coexistă și acționează permanent.

În sistemele sinergetice ordinea generează dezordine și invers. Dacă organizarea asigură echilibrul, reglarea și autoreglarea, autoorganizarea asigură tranziția de la echilibru la starea de dezechilibru ordonat. Se evită astfel echilibrul stabil, asociat cu degenerarea sistemului.

Efectele autoorganizării ce caracterizează sistemele vii, dotate cu capacitatea de învățare, de conștiință, asigură creșterea gradului de inițiativă, de autonomie, de libertate și de creație a individului. Sinergetica este interesată de autoorganizarea optimă care poate fi calculată și controlată.

Sinergetica este teoria autoorganizării (aceasta fiind specifică structurilor vii și străină automatelor artificiale). Sinergetica se străduie să ,,reliefeze creșterea eficienței sistemului, optimizarea întregului datorită aportului mecanismului intern de cooperare a elementelor. Prin elogiul adus elementului care lucrează în slujba întregului, sinergetica depășește teoria generală a sistemelor” (Mânzat, 2010).

Importantă în funcționarea sistemului sinergetic este combinarea, cooperarea și contrarietatea elementelor, fără conlucrarea elementelor contrare sistemul pierzându-și dinamismul și complexitatea, chiar calitatea de sistem. Sinergetica deschide orizonturi noi cercetării psihologice nu numai în planul deschiderii și explicării, ci și în acela a-l construcției umanului. În acest sens, Ion Mânzat (2010) afirma: „Personalitatea umană poate fi considerată ca un gen de „suprasistem dinamic” care se autoorganizează prin cooperarea unui mare număr de sisteme dotate cu capacitatea de retroacțiune și de transformare: cogniția, procesele motivațional-afective, voința etc.; la acestea se pot adăuga sistemul nervos (central și vegetativ), sistemul endocrin. Organicul, biologicul nu trebuie să fie exclus din cadrul personalității umane. Psihismul „împreună și deodată” cu toate sistemele biologice ale organismului uman și cu contextul cultural în care trăiește și crește omul cooperează sinergetic în vederea formării și dezvoltării personalității”.

Sinergetismul poate favoriza o învigorare a demersului teoretic și experimental în psihologie, după cum psihologia poate să-i furnizeze sinergeticii noi linii de ascensiune.

Când e vorba de analiza diverselor aspecte ale funcționării organismului uman, metodele sinergetice își fac tot mai mult cale și în medicină. Este necesar, pentru buna funcționare a tuturor sistemelor de activitate vitală a omului un regim intermediar oarecare dintre ordine și haos, un regim al haosului determinat. Pulsația (bătăile) inimii omului, respirația acestuia, ritmurile hormonale, ritmurile somnului și înviorării, echilibrul psihic – pentru toate acestea și alte procese similare este proprie o anumită măsură de haos, necesară pentru susținerea sănătății omului. Savanții din diferite domenii ale științelor medico-biologice actualmente au ajuns la concluzia că sănătatea constituie o balanță subtilă dintre haos și ordine.

Plecând de la teoria sistemeor dinamice, mulți cercetători au dezvoltat noțiunea de „maladie dinamică”, organismul uman fiind privit ca un sistem de autoreproducere, de autoacțiune. În dinamica neliniară, teoria haosului joacă astăzi un rol practic în diagnosticarea și tratarea multor maladii, în particular, în prevenirea acceselor acute ale bolilor. Dar, se ridică o întrebare în acest sens: cât haos este necesar omului ca el să devină sănătos, cât haos poate rezista organismul uman ca el să nu se îmbolnăvească; cînd occilațiile haotice sunt normale și cînd ele sunt periculoase pentru sănătate? Răspuns la aceste întrebări pot fi găsite utilizând metodele sinergeticii, moduri de abordare neliniare.

IV.2. Problema psihică în cazul pacientului dializat

Confruntarea cu situațiile problematice și nevoia de rezolvare a acestora solicită în permanență sfera comportamentului uman. Finalitatea principală a sistemului cognitiv uman este aceea de a rezolva probleme. Pacientul cronic, în general, și în mod expres pacientul dializat are anumite trebuințe legate de modul cum își înțelege patologia și cum se adaptează tratamentului specific bolii sale. Pentru obținerea unei strategii rezolutive eficiente este necesar ca individul să găsească cât mai multe alternative de rezolvare și, în același timp, să fie capabil să gestioneze corect avantajele și limitele fiecărei metode terapeutice. În acest sens, persoana va trebui învățată că există mai multe alternative de rezolvare a problemelor sale și că acestea au părți pozitive și părți negative în cadrul soluțiilor propuse.

Condiționarea permanentă existentă în viața pacientului dializat trebuie anihilată prin oferirea unor modele sau metode de antrenament și de optimizare a resurselor fizice și psihice, metode care să ducă la îmbunătățirea calității vieții și întărirea complianței pentru tratamentul specific bolii. Antrenamentul ar putea ajuta persoana să rezolve o paletă mai largă de sarcini, permițându-i să depășească sentimentul de incompetență și de inutilitate specific dializaților acest lucru ducând la creșterea încrederii în propriile resurse. Această încredere se asociază cu o raportare mai adecvată la sarcină și, în final, se poate obține o stare de bine echivalentă succesului cu un întreg cortegiu de efecte pozitive în planul stimei de sine și al autoafirmării.

O problemă devine manifestă atunci când un individ intenționează să-și realizeze un scop sau este pus în situația de a recționa la un stimul pentru care nu are un răspuns adecvat stocat în memoria sa. Deci, o problemă apare atunci când există:

o strare initială a organismului și a mediului său;

o situație dezirabilă diferită de cea inițială pe care individul este motivat să o atingă;

o mulțime de acțiuni sau operații a căror realizare fac plauzibilă atingerea scopului.

Problema psihică, în cazul pacientului dializat, este reductibilă la revizuirea atitudinii față de tratamentul specific dializei, față de echipa medicală și față de grupul de suport prin optimizarea rezilienței psihice și a mecanismelor de coping. Pacienții care reușesc să-și schimbe modul negativ de a gândi vor avea o imagine de sine mai bună, vor trăi mai puține stări de depresie, anxietate și frustrare, se vor angaja în relații sociale satisfăcătoare cu alți semeni și vor avea un randament mai bun în activitățile curente.

Pacientul va trebui să învețe că, în ciuda convingerilor sale cu privire la validitatea gândurilor negative, majoritatea acestora sunt distorsionate și profund nerealiste. Sigur există situații când gandurile negative pot fi adevărate și realiste, iar în acestă situație pacientul dializat va trebui să accepte aceste stări de discomfort și să le facă față. Există mai multe tipuri de distorsiuni în cazul pacientului dializat:

suprageneralizarea – se consideră că un eveniment negativ care se întâmplă unor pacienți este obligatoriu să se întâmple tuturor bolnavilor dializați.

predicții false cu privire la viitor – bolnavii își induc stări negative presupunând că lucrurile vor lua o întorsătură urâtă.

amplificarea – pacienții exagerează importanța și intensitatea durerilor în anumite situații rezultând modificări nejustificate în tratament.

filtrarea mentală negativă – în acest caz pacienții aleg un eveniment negativ și se concentrează numai pe el astfel încât întreaga realitate devine distorsionată.

desconsiderarea pozitivă – inacceptarea oricăror evenimente pozitive și excluderea tuturor stărilor bune din viața lor focusându-se exclusiv pe starea și statutul de bolnav dependent de dializă.

desprinderea unor concluzii greșite – tendința de a concluziona fără a avea elemente suficiente de analiză asupra unor evenimente cărora le dau din start o tuță negativă în evoluția lor.

etichetarea – forma cea mai extremă de gândire când pacientul se etichetează pe sine, dar și pe cei din jurul său în funcție de starea sa afectivă nefăcând apel la gândirea rațională și indicându-și un comportament profund distorsionat față de el și față de cei ce-l înconjoară.

Aceste gânduri și convingeri iraționale pot fi corectate prin găsirea și conștientizarea distorsiunilor, prin acceptarea nuanțelor și a alternativelor apoi prin reevaluarea gândurilor și sentimentelor în contextul de actualitate în care se desfășoară viața pacientului. Nevroza pacientului dializat se poate transforma cu ușurință în psihoză, iar fixația care produce această stare poate fi transmisă rapid intregului grup de dializă contaminând întreg procesul de tratament.

Dincolo de starea fizică, în dializă, pacientul suportă o stare psihică de dependență care îngreunează accesul la resursele de bază ale bolnavului. Dependența este deja parte a bolii în cazul dializei și modul cum manageriem stările afective ale pacienților dau rezultatul complianței la actul medical necesar tratamentului în această boală.

IV.3. Grupul de terapie

Grupul poate fi definit ca fiind un microunivers social care se constituie ca parte și reprezentânt universul fiecăruia. Informațiile primite de la și despre ceilalți din grup vor oferi fiecărui component oportunitatea de a analiza modul în care gândesc și se comportă ceilalți participanți la grupul analizat. Există diferențe majore în modalitățile de intervenție suportivă atunci când vorbim de individ sau de grup. Astfel, în cazul grupului, prioritare devin relațiile care se constituie între participanți față de nevoile individuale, având posibilitatea să descoperim noi metode de relaționare între membrii grupului. Sunt indivizi care se exprimă mai ușor în fața grupului decât în fața psihologului apărând acel sentiment de sprijin rezultat din forța grupului, dar există și bolnavi care nu vor să-și facă publice problemele, cu atât mai puțin în fața grupului în care și-au creat o anumită imagine. În alte situații, grupul permite crearea unor noi sisteme de valori și de priorități specifice nevoilor imediate rezultate din impactul cu boala și cu tratamentul specific bolii. Tot în cadrul grupului se creează posibilitatea pacienților de a oferi ajutor prin sfaturile și experiența lor de viață, reducând la minim chiar și pentru puțin timp statutul de asistat social. Compoziția, structura și funcționarea grupului sunt stabilite de către psiholog pornind de la obiective bine stabilite. Grupul de suport al pacienților care fac dializă oferă o serie de facilități la nivelul procesului rezolutiv, dar, mai ales, în plan afectiv, permițând trecerea de la relațiile formale la cele informale și constituindu-se ca sursă de suport activ pentru participanți. Astfel, în cadrul grupului putem obține următoarele avantaje pentru pacienți:

grupul permite participanților să ofere sprijin nu doar să primească;

pacientul se simte încurajat de reușita altui coleg;

în grup, pacientul poate găsi un model pentru rezolvarea propriilor sale problem;

grupul oferă sprijin afectiv membrilor săi astfel încât aceștia nu se mai simt izolați;

atunci când pacientul este în situația de a face o promisiune în fața grupului va face un efort considerabil mai mare să o respecte.

În grupurile constituite din pacienți care fac hemodializă trebuie avut în vedere comportamentul membrilor grupului, dar și patternurile formate de relații de grup pe de o parte și comportamentul și rolurile generice ale pacienților în afara grupului pe de altă parte.

Atunci când vorbim de grup de suport avem de-a face cu posibilitatea existenței a două tipuri de structuri care se suprapun sau nu se suprapun. Asfel, avem de-a face cu o structură formală care se referă la ansamblul de roluri, satusuri și patternuri de relaționare impuse de mediul extern, de pildă familia de apartenență dar și cu o structură informală care se referă la roluri, status, mod de relaționare pe care grupul le construiește pe parcursul existenței sale, pe baza relațiilor dezvoltate în cadrul grupului.

Structura informală este cea care aduce mai multă satisfacție grupului și se constituie ca mobil motivațional mult mai puternic decât structura formală. De aceea, este important ca cele două structuri să corespundă în cadrul aceluiași grup pentru a îmbunătăți sentimentul de apartenență la grup cu efecte pozitive în planul realizării sarcinilor și obiectivelor grupului. În momentul în care se constată necoincidență între cele două stări în cazul grupului avem de-a face cu situații de criză, ierarhii dublate în cadrul grupului, așteptări nejustificate pentru unii membrii ai grupului și implicit incapacitatea de a stabili relații benefice atingerii obiectivelor propuse. Toate aceste probleme pot duce la distrugerea atmosferei pozitive din cadrul grupului și cu apariția stărilor de disconfort atunci când grupul se întâlnește în mașina de transport sau în salonul de dializă.

O altă problemă care trebuie abordată este dimensiunea grupului. Un grup de suport constituit în beneficiul pacienților care fac hemodializă trebuie să țină cont, în primul rând, de realitatea fizică rezultată din capacitatea de transport a pacienților și de aria răspândirii lor geografice, dar mai ales de numărul și dispunerea aparatelor de dializă din centrul de dializă. De obicei, se lucrează cu grupuri de 4-9 pacienți. O mărime mai mică a grupului ar putea să nu conducă la crearea proceselor specific, adică să nu producă apariția dinamicii de grup. Tot la capitolul risc trebuie punctată, în acest caz, starea de frustrare pe care o trăiesc pacienții care rămân în afara grupului. Dimensiunea mai mare poate determina o scădere a dinamicii de grup și o implicare inegală a membrilor până la o lipsă totală de implicare și chiar plictiseală. Orice grup parcurge trei etape în evoluția sa:

etapa de constituire;

etapa de funcționare;

etapa de de disoluție a grupului.

Toate aceste etape de evoluție sunt uneori atipice pentru că avem de-a face cu o componentă constantă, dar pot apărea și ieși permanent noi membri din structura grupului de bază. Crizele pot apărea atunci când un nou membru apare în componența grupului, acesta venind cu propriile sale opinii, valori și reguli care nu sunt totdeauna în concordanță cu cele ale celorlalți membri și, mai mult, se instalează și un proces concurențial, noul venit dorind să se impună pentru a fi valorizat și gratificat de ceilalți participanți.

Cel mai important lucru este adaptarea tuturor membrilor la obiectivele comune și găsirea unor metode asertive de optimizare a relațiilor dintre membrii grupului dar și între membrii grupului de suport și corpul medical care participă la tratamentul pacienților dializați. Există câteva metode prin care putem optimiza corect resursele unui grup de suport în dializă, plecând de la respectul reciproc și mergând până la accentuarea nevoilor biologice pe care trebuie să le îndeplinească un pacient dializat, respectiv consumul de alimente și lichide, respectarea regimului alimentar impus de medic, încadrarea în parametrii optimi în ceea ce pivește greutatea care trebuie scăzută în timpul ședinței de hemodializă.

Experiențele emoționale parcurse în cadrul ședințelor de grup pot duce la modificări consistente în sens pozitiv a comportamentului pacienților apărând răspunsuri corecte în lupta cu boala. Pentru a putea înțelege corect anumite aspecte legate de boală, dar și de evoluția ei în cadrul unui astfel de grup vor trebui dezvoltate, în primul rând, aspectele teoretice care țin de patologia data, respectiv detalierea aspectelor care țin de boala renală. După dezvoltarea teoretică a problemei va trebui insistat pe aspectele de ordin psihologic care să ducă la un bun schimb de idei despre tot ce înseamnă boala și tratamentul ei. Putem insista pe comunicarea asertivă, empatie, inversiune de rol, îmbunătățirea mecanismelor de coping, utilizarea unor tehnici de respirație și de relaxare.

Este important ca toate conținuturile discutate în grup să vină de la toți membrii participanți, rolul psihologului fiind mai degrabă unul de moderator decât unul de coordinator, tocmai pentru a reduce insistent sentimentul de izolare și, implicit, pentru a crește încrederea în sine a fiecărui participant la grup. Etapa de feedback și de evaluare trebuie să cuprindă evaluarea și conștientizarea achizițiilor realizate în cadrul grupului și în urma optimizării psihice rezultate din tarvaliul grupului. Nu trebuie neglijat nici feedback-ul pe care fiecare participant îl va oferi celorlalți pentru că astfel fiecare va conștientiza modul în care și-a insușit noile abilități dar și modul în care este privit de ceilalți.

IV.4. Factori terapeutici de grup

Pentru atingerea obiectivelor propuse la constituirea unui grup în cadrul unui centru de dializă trebuie avuți în vedere factorii terapeutici care duc la îndeplinirea acestor obiective. Acești factori terapeutici pot fi exprimați astfel:

Informarea este cea care include instruirea necesară la anumite condiții și stări pe care pacientul le traversează pe parcursul bolii și al tratamentului specific insuficienței renale în stadiul terminal. Acest lucru este aflat de la medicul curant și de la ceilalți membri ai grupului constituit insistându-se pe elementele vitale de care pacienții trebuie să țină seama în tratamentul prin hemodializă pentru a nu-și periclita viața. Aceast prim factor terapeutic le este foarte util celor inițiați în hemodializă și celor care au o experiență redusă ca timp în acest tip de tratament. Acum se stabilesc detaliile privitoare la regimul de viață, la tratamentul medical, la aparatura din salonul de dializă, la modalitățile prin care este protejată și îngrijită calea de abord vascular și la programul ședințelor de dializă.

Universalitatea – prin acest factor terapeutic pacientul începe să înțeleagă că nu este singurul care ar face dializă și că nu doar el are probleme, gânduri și stări de disconfort care-l torturează și îi face viața neplăcută. Atunci când constată că și alții se confruntă cu același tip de problem, iar unii o fac de ani sau chiar zeci de ani, se simt mai ușurați și mai capabil să facă față situației medicale cu care trebuie să se confrunte pe termen lung.

Inducerea speranței – oamenii sunt ființe sociale și forța evoluției noastre ca specie vine din puterea grupului. Un grup constituit din oameni care au, în general, aceleași probleme sociale și un numitor comun în materie de boală, respectiv trebuie să se trateze făcând apel la hemodializă va pemite membrilor săi să constate că există deja oameni care fac față unei astfel de situații și care s-au adaptat noilor cerințe biologice și sociale, iar exemplul lor poate fi generator de speranță pentru toți participanții la grup.

Altrismul – reprezintă factorul terapeutic care pune cel mai mare accent pe empatia participanților, iar pacienții descoperă că pot să ajute prin sfaturile și comportamentul lor alți oameni care acum încep tratamentul prin hemodializă. Oamenii se pot ajuta unii pe alții ascultându-se, oferind confort, încurajându-se reciproc, împărtășind cu ceilalți experiența lor sau pur și simplu prin prezența lor alături de un semen care se confruntă cu aceeași suferință ca și el. Atunci când descoperă că se pot face utili prin aceste lucruri pacienții își îmbunătățesc imaginea și stima de sine.

Comportamentul mimetic – este un factor terapeutic care are la bază capacitatea bolnavului de a imita conștient comportamentul unui alt pacient care are un răspuns pozitiv la tratamentul prin hemodializă și, implicit, va ușura mult modul în care va respecta prescripțiile medicale care fac util un astfel de tratament. Observându-i pe ceilalți membri ai grupului cum acționează sau reacționează vis-a-vis de boală și de tratamentul impus, pacientul dializat va putea să adopte mai ușor acel comportament care sa-i fie benefic în evoluția sa.

Învățarea interpersonală – reprezintă un factor deosebit de complex care face referire cu predilecție la relațiile sociale ce se constituie între membrii grupului, dar și între corpul medical și pacienții dializați. Relațiile sociale îl formează și, în același timp, îl transformă pe individ în permanență. Jumătate din ceea ce suntem datorăm geneticii, dar jumătate datorăm educației și socialului, astfel încât individul își va forma un concept de sine bazat foarte mult pe aprecierile celorlalți. Procesul de învățare interpersonală este continuu și se bazează în permanență pe noile situații și provocări căruia un om trebuie să le facă față pe parcursul existenței sale acumulând experiență pentru viitoare confruntări.

Coeziunea grupului – reprezintă un alt factor terapeutic care pleacă de la ideea că mulți oameni se simt izolați de semenii lor și devin incapabili să stabilească niște relații cu adevărat semnificative care să depășească interacțiunea de suprafață. Din punct de vedere psihologic este necesară validarea unui sentiment de apartenență, care se traduce prin sentimentul de bine și de siguranță pe care îl au oamenii atunci când nu sunt singuri și se simt protejați și valorizați. Coeziunea grupului nu se referă numai la suportul și încurajările pe care un membru al grupului le poate primi din partea celorlalți participanți dar și la feedback-ul pe care fiecare îl primește.

Catarsisul – confesarea problemelor personale către membrii grupului îi ajută pe pacienți să se simtă mai bine reducând distresul datorat situației rezultată în urma bolii și al tratamentului instituit ca și al problemelor sociale cu care se confruntă, în general, acești oameni. Acest factor terapeutic îi ajută pe pacienți să se elibereze, pe moment, de problemele lor și le pune, în același timp, la dispoziție un mijloc de care pot beneficia pe termen lung, respectiv acela de a experimenta ce simt și de a verbaliza aceste trăiri.

Factorii existențiali – se referă la acceptarea de către membrii grupului a unor adevăruri existențiale care devin importante prin modul în care le afectează viața și permit în același timp evaluări repetate cu privire la evoluția stării de sănătate în contextul tratamentului prin hemodializă. Grupul poate interveni în existența fiecărui membru tocmai prin relațiile sociale constituite între membrii săi determinând creșterea încrederii fiecărui participant în resursele sale.

Totalitatea acestor factori terapeutici în cadrul grupurilor de suport alcătuite din pacienți care se tratează prin hemodializă duc la atingerea celor două obiective majore: creșterea complianței față de tratamentul medical și îmbunătățirea vieții pacientului dializat. Toate achizițiile obținute în cadrul grupului prin optimizarea resurselor psihice ale fiecărui pacient pot fi utilizate nu doar în cadrul centrului de dializă, dar și în relațiile cu familia sau cu prietenii.

CAPITOLUL V. PARTEA APLICATIVĂ – METODOLOGIA CERCETĂRII

V.1. OBIECTIVUL GENERAL AL CERCETĂRII

Trecând în revistă studiile care au scos în evidență controlul factorilor de risc modificabili în cazul pacienților ce se află sub tratament de dializă și pornind de la caracteristicile ce conduc la o eficiență crescută în complianța la tratament, ne propunem să întreprindem o cercetare asupra stresului, rezilienței, strategiilor de coping, a depresiei și anxietății, pe un lot de pacienți cu boală renală cronică sub dializă și cu complianță la tratament și pacienți care suferă de boală renală cronică sub dializă fără complianță la tratament în vederea elaborării unui model predictiv de stabilire a celor mai buni predictori pentru complianța la tratament. Punctul central este direcționat spre evaluarea percepției factorilor de stres și a modalităților de gestionare a situației printre pacienții ce fac dializă. De asemenea, ne mai propunem să identificăm importanța psihologului clinician în modelarea percepțiilor pacienților asupra bolii și factorilor de stres generați de aceasta, prin implicarea unui lot de pacienți într-un program de intervenție terapeutică.

V.2. IPOTEZELE CERCETĂRII

Hs. 01. Presupunem că printre cei mai importanți predictori ai complianței la tratament în cazul pacienților sub dializă se află reziliența și copingul orientat pe rezolvarea de probleme.

Hs. 02. Se prezumă că există corelații semnificative statistic între stres și strategiile de coping utilizate de pacienții cu boală renală cronică aflați sub dializă.

Hs. 03. Se prezumă că există diferențe semnificative statistic între pacienții aflați sub dializă care prezintă complianță la tratament și cei fără complianță la tratament în ceea ce privește depresia și anxietatea.

Hs. 04. Anticipăm existența unei mai bune complianțe la tratament a pacienților ce se află sub dializă după parcurgerea unui program de intervenție terapeutică.

Hs. 05.

V.3. METODA

V.3.1. OPERAȚIONALIZAREA CONCEPTELOR

STRESUL

„Stresul reprezintă un sindrom, o constelație de răspunsuri nespecifice, cu un caracter general adaptativ (sindromul general de adaptare) provocat de agresiunea agenților stresori asupra organismului. El include atât leziunea, uzura, suferința, cât și reacțiile adaptative nespecifice mediate de verigi neuroendocrine”. (apud Arădăvoaice, 2010, p. 13)

REZILIENȚA

„Reziliența este capacitatea de a reuși într-un mod socialmente acceptabil, în ciuda unui stres sau a unei adversități ce comportă, în mod normal, riscul grav al unei ieșiri negative.” (Vanistendael, 1996)

COPING-UL

Este definit „ca efort cognitiv și comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depășesc resursele personale”. (Lazarus și Folkman, 1984)

ANXIETATEA

„Anxietatea este definită ca un sentiment penibil de așteptare, o teamă fără obiect, frica de un pericol imprecis. Aceste caracteristici disting anxietatea de teamă, care este o emoție analogă anxietății, dar legată de un pericol obiectiv și real.” (Enăchescu, 2008, p. 290)

DEPRESIA

„Depresia este o maladie mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziției, în sensul tristeții, al suferinței morale și încetinirii psihomotorii, asociindu-se în general cu anxietatea, depresia întreține la pacient o impresie dureroasă de neputință globală, de fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignității, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii și, uneori, la realizarea acesteia.” (Larousse, 1998, p. 101).

V.3.2. PARTICIPANȚII LA STUDIU

Este cunoscut faptul că, cu cât eșantionul de participanți la studiu este mai mare, cu atât puterea statistică a unei cercetări este mai mare. Dar, ținând cont de faptul că studiul nostru implică pacienți care se adresează unui centru de specialitate în Nefrologie și că numărul acestora nu este destul de mare, dorim ca la această cercetare să implicăm un număr de 50 de participanți, pacienți sub dializă cu complianță la tratament și 50 de pacienți fără complianță la tratament.

Necesitatea cercetării impune realizarea unor comparații între caracteristicile diferitelor subpopulații (pacienți ce se află sub dializă, care prezintă complianță la tratament și cei fără complianță la tratament), atunci acestea – care pot fi interpretate ca niște straturi – trebuie bine distinse și corect reprezentate în subeșantioane (loturi de participanți la studiu) ce vor servi ca elemente de comparație. Selecția subiecților în cadrul fiecărui subeșantion se va realiza prin metode nonprobabilistice, în mod arbitrar (convenience samples – persoane alese arbitrar) în funcție de disponibilitatea acestora.

V.3.3. INSTRUMENTELE UTILIZATE

V.3.3.1. Scala de percepție a stresului (Perceived Stress Questionnaire)

Pentru investigarea percepției asupra stresului am folosit scala de percepție a stresului (Perceived Stress Questionnaire) elaborată de Levenstein și colaboratorii (1993), care cuprinde 30 de itemi ce descriu posibile reacții emoționale și mentale la solicitările ce exced capacităților de răspuns ale persoanei, la subsolicitări și la situații conflictuale.

Instructajul este următorul: „Mai jos sunt prezentate o serie de propoziții. Citiți-le pe rând, menționând în ce măsură se potrivește fiecare dintre ele cu starea dvs. din ultimele șase luni. Marcați răspunsul dvs. încercuind unul dintre numerele de pe scala 1-4: 1 = aproape niciodată; 2 = câteodată; 3 = adeseori; 4 = aproape întotdeauna.”

V.3.3.2. SCALA REZILIENȚEI – traducerea în limba română și adaptarea pe populația investigată

Scala Rezilienței (RS) dezvoltată de către Wagnild și Young (1993) este un chestionar de auto-raportare cu 25 de elemente pentru a identifica gradul de reziliență individuală. Scala Rezilienței s-a dovedit a fi un instrument valid și de încredere pentru a măsura reziliența. S-a folosit în cadrul unei game largi de populații de studiu și a fost privită ca cea mai bună metodă de evaluare pentru măsura rezilientă datorită proprietăților psihometrice bune și aplicațiilor într-o varietate de grupuri de vârstă. Elementele Scalei Rezilienței au fost extrase din interviuri cu persoane și au caracterizat definițiile general-acceptate ale rezilienței.

V.3.3.3. COPING STRATEGIES INVENTORY (David Tobin, 2001) – tradus și adaptat pe populația investigată

Acest inventar este alcătuit din 72 de itemi și este structurat pe 8 subscale primare, ce inclus fiecare câte 9 itemi. Pe baza acestor subscale mai pot fi calculate și patru subscale secundare și 2 subscale terțiare.

Validitatea de aspect

În prima fază, se va realiza traducerea celor două instrumente, Scala Rezilienței și Inventarul Strategiilor de coping, care va fi supervizată de câte un traducător englez cu limba maternă româna și de un medic diabetolog. Prima variantă a instrumentelor traduse va fi aplicată la 10 participanți români cu diabet zaharat de tip 2. Ulterior completării, vor fi efectuate interviuri cu subiecții, pentru a stabili validitatea de aspect a celor două instrumente. Instrumentele de testare vor fi evaluate, de asemenea, și de 4 psihologi și de 4 cadre medicale. În următorul pas, se va trece la corectarea și modificarea formulărilor, în funcție de argumentele subiecților și ale specialiștilor.

V.3.3.4. INVENTARUL DE ANXIETATE STAI

Inventarul de anxietate STAI (State-Trait Anxiety Inventory), elaborat de Spielberger în 1968, este utilizat pentru evaluarea anxietății, atât de stare, cât și ca trăsătură de personalitate.

Anxietatea a fost luată în considerare atât ca stare, cât și ca trăsătură, pornind de la cele două concepte definite de Spielberger:

Anxietatea ca stare (A – STATE) este conceptualizată ca o stare emoțională tranzitorie, temporară a organismului uman, caracterizată prin sentimente subiective, percepute ca tensiune și teamă, și printr-o intensă și autonomă activitate a sistemului nervos.

Anxietatea ca trăsătură (A – TRAIT) se referă la diferențe individuale de anxietate relativ stabile, adică la diferențe între oameni în tendința de a reacționa la situații percepute ca amenințătoare, cu creșterea în intensitate a anxietății ca stare. Drept concept psihologic, anxietatea ca trăsătură are caracteristicile unei clase de constructe pe care Atkinson le consideră „dispoziții care rămân latente până când un indiciu le activează”.

Autorul acreditează ideea că persoanele cu scoruri mari la anxietatea de trăsătură sunt mai vulnerabile la stres decât cele cu o anxietate scăzută. Mecanismele prin care anxietatea influențează vulnerabilitatea la stres intervin atât la nivelul evaluărilor, cât și la cel al reacțiilor.

Proba se prezintă sub forma unui chestionar compus din Forma I și Forma II, ficare formă cuprinzând 20 de enunțuri.

În Forma I, cele 20 de enunțuri descriu fie prezența unei stări de anxietate trecătoare, posibil determinată de evenimente psihotraumatizante și manifestată prin stări de neliniște, teamă, îngrijorare, încordare, tensiune, neîncredere în forțele proprii, fie prezența unei stări de echilibru neuropsihic manifestat prin stare de bine, calm încredere în forțele proprii, tonus afectiv pozitiv.

Enunțurile 3,4,6,7,9,12,13,14,17,18 sunt simptomatice pentru existența unei stări de anxietate, cu atât mai marcante, cu cât suma punctelor acumulate este mai apropiată de 40. Enunțurile 1,2,5,8,10,11,15,16,19,20 conturează prezența unei stări de echilibru neuropsihic, subiectul examinat prezentând tonus afectiv pozitiv, încredere în forțele proprii, stare de calm și liniște interioară, la un scor apropiat de 10. În revers, un scor apropiat de 40 reflectă carențe în stabilitatea psihoafectivă.

La Forma I, valoarea maximă de anxietate este dată de scorul 80 (20 enunțuri X 4). Valoarea scăzută de anxietate este situată în zona imediat superioară scorului de 20. Se apreciază că scorurile ce depășesc valoarea de 40 indică faptul că persoana investigată prezintă o stare anxioasă.

Forma II, prin enunțurile sale, conturează prezența sau absența anxietății ca trăsătură, însușire stabilă a personalității. Cele 20 de enunțuri exprimă de asemenea, descrierea unor stări sufletești.

Enunțurile 2,3,5,8,9,11,12,14,15,17,18,20 conturează anxietatea ca trăsătură relativ stabilă a personalității, generatoare a unui anumit comportament de evitare. Enunțurile 1,4,6,7,10,13,16,19 sunt semnificative pentru starea de echilibru neuropsihic, absența anxietății ca trăsătură de personalitate.

Asemănător Formei I, valoarea maximă de anxietate – trăsătură este dată de scorul 80 (20X4). Scorurile mici ce se apropie de valoarea 20 exprimă niveluri scăzute de anxietate.

V.3.3.5. SCALA DE EVALUARE A DEPRESIEI HAMILTON (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS)

Scala HRSD a fost introdusă în anul 1960 de Hamilton și ea a devenit cea mai folosită scală în domeniu. Deși a apărut în același an cu scala de depresie Cronholm-Ottoson, scala Hamilton a devenit pe departe cea mai utilizată scală și un instrument internațional de comunicare între investigatori. Ea este folosită mai ales în studii psihofarmacologice într-o baterie standard de evaluare a severității simptomelor și a sensibilității la schimbare și a generat un uriaș „data-base” pentru studii analitice sau comparative. Scala originală a fost construită să cuantifice severitatea depresiei numai la pacienții deja diagnosticați ca având depresie și nu ca un instrument de identificare a depresiei. Ea tratează depresia ca un concept unitar și încercarea sa de a identifica componentele depresiei a dat rezultate contradictorii.

Deși Hamilton a identificat 21 de dimensiuni de evaluare în lucrarea sa din 1960, el s-a oprit numai la primele 17. Ceilalți 4 itemi, variația diurnă a dispoziției, derealizarea, simptomele paranoide și cele obsesionale au fost excluse fie din cauză că ele nu măsoara depresia sau intensitatea ei, fie că ele apar prea rar în sindromul depresiv. Itemii au fost selecționați din experiența interviurilor clinice cu pacienții depresivi și din descrierile clinice din tratatele de specialitate. Din nefericire, scala a fost utilizată în mai multe variante, cu 17 itemi, 21 itemi sau cu 24 itemi (itemii adiționali au fost: lipsa de ajutor, lipsa de speranță și lipsa de valoare). Treptat, în ultimii ani s-a folosit numai versiunea cu 21 de itemi care a devenit astfel versiunea „standard” pentru utilizări clinice sau de cercetare. Unsprezece itemi sunt evaluați pe o scală 0-4 și restul itemilor pe o scală 0-2.

Scorul fiecărui item sintetizează frecvența și severitatea simptomelor. Pe baza scorului fiecărui item se calculează scorul general al scalei și scorul factorilor scalei. Cel mai frecvent raportat în lucrări știintifice este scorul total. Pentru scala cu 21 itemi scorul poate fi în plaja de la 0 la 62. Scala Hamilton nu furnizeaza „scoruri prag” (cut-off points) dar în practică este, în general agreat ca un scor de 7-17 semnifică o depresie ușoară, 18-24 reprezintă o depresie de severitate medie, iar peste 25 o depresie de severitate mare. (Endicott și colab., 1981)

V.3.3.6. FIȘA DE OBSERVAȚIE: PROFILUL PACIENTULUI DIALIZAT

Cu acordul pacienților, de la centrele de specialitate, au fost culese, din fișele medicale, date despre complianța la tratament.

V.3.4. PROCEDURA DE LUCRU

Cercetarea are un caracter transversal, iar datele, odată recoltate, au fost cotate și supuse unor prelucrări statistice pentru aflarea frecvențelor de apariție a scorurilor și efectuarea unor analize corelaționale și comparative, precum și identificarea celor mai buni predictori ai complianței la tratament a pacienților aflați sub tratament de dializă.

V.3.4.1. Modul de prelucrare statistică

Inițial, am utilizat o statistică descriptivă, folosind o serie de metode cu ajutorul cărora am analizat caracteristicile variabilelor statistice. Am început analiza statistică cu o inspecție a valorilor obținute sub aspectul formei, indicatori ai tendinței centrale, indicatori ai împrăștierii, valorile excesive etc.

Reprezentarea grafică a datelor (histograme) am utilizat-o pentru analizarea distribuțiilor anormale sau a valorilor improprii. Ca tehnici de ilustrare grafică am folosit boxplotul și stem-and-leaf.

În faza următoare analizei descriptive am procedat la inițierea testării ipotezelor cu ajutorul testelor statistice adecvate. În cazul analizei comparative am utilizat testul t pentru eșantioane independente (diferența dintre pacienții aflați sub dializă care prezintă complianță la tratament și cei fără complianță la tratament) și testul t pentru eșantioane perechi (diferența dintre rezultatele la pretestare și posttestare în cazul stabilității și fidelității instrumentelor traduse și adaptate pe populația investigată). Toate acestea în ideea în care distribuția datelor respectă criteriile de normalitate, altfel au fost utilizate teste neparametrice.

Prin utilizarea liniei de regresie multiplă am extras factorii predictori pentru dezvoltarea și menținerea complianței la tratament a pacienților aflați sub tratament de dializă, diferențiat în funcție de situațiile înregistrate. Tot în funcție de variabilele independente am alcătuit modelele predictive ce au putut arăta tendințele de evoluție ale complianței la tratament, reprezentată de menținerea în limite normale a azotului ureic sanguin.

Variabilele dependente (criteriile), pentru cele două linii de regresie, vor fi reprezentate de nivelul măsurat al azotului ureic și de complianța la tratament a pacienților aflați sub tratament cu dializă, iar variabilele independente, care se vor constitui în predictori vor fi reprezentate de procesele evaluate (stres, reziliență, strategii de coping, depresie, anxietate).

Datele obținute în urma evaluărilor au fost prelucrate statistic cu ajutorul programului specializat (IBM SPSS 20.0 Windows).

BIBLIOGRAFIE

Almeida, N., Agarwal, J. (2000). Stressors, Coping strategies and extent of coping in ESRD patients and their relatives. Indian Journal of Nephrology; 10:105.

Băban, A. (1998), Stres și personalitate, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

Bandura, A. (1989). Human agency in social cognitive theory. American Psychologist, 44, 1175-1184.

Belar, C.D., Tovian, S.M. (2002). Genitourinary Disease, în T.J. Boll, S.B. Johnson, N.W., Perry, Jr., & R.H. Rozensky (Eds.). Medical Disorders and Behavioral Aplications: Handbook of Clinical Health Psychology (pp. 307-344), Washington D.C.: APA.

Berndt, C. (2014), Reziliența. Secretul puterii psihice. Cum devenim mai rezistenți la stres, depresii și epuizare psihică, Editura All Educational, București.

Bihl, M.A., Ferrans, C.E., Powers, M.J. (1988). Comparing stressors and quality of life of dialysis patients. American Nephrology Nurses Association, 15, 27-37.

Bishop, G.D. (1991) Understanding the understanding of illness: lay disease representations. In J.A. Skelton and R.T. Croyle (Eds), Mental Representation in Health and Illness, p.p. 32-60. New York: SpringerVerlag.

Bishop, G.D. (1998). East meets west: Illness cognition and behaviour in Singapore. Applied Psychology: An International Review, 47, 519-534.

Blake, R. L., Vandiver, T. A. (1988). The association of health with stressful life changes, social supports, and coping. Family Practice Research Journal, 7: 205–218.

Christensen, A.J., Turner, C.W., Smith, T.W., Holman Jr., J.M., Gregory, M.C. (1991). Health locus of control and depression in end-stage renal disease. Journal of Consultin & Clinical Psychology, 59, 419-424.

Cohen, S., Edwards, J.R. (1989). Personality caracteristics as moderators of the relationship between stress and disorder. In R.W. Neufeld (ed.), Advances in the investigation of psychological stress. J. Wiley & Sons, Chichester.

Cohen, S., Kamarck, T., Mermelstein, R. (1983), A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behavior, 24, 385-396.

Cosman, D. (2010), Psihologie medicală, Editura Polirom, Iași.

Courts, N.F., Boyette, B.G. (1998). Psychological adjustment of males on three types of dialysis. Clinical Nursing Research, 7, 47-63.

Cui, L., Teng, X., Li, X., Oei, T. P. S. (2010). The factor structure and psychometric properties of the Resiliency Scale in Chinese undergraduates. European Journal of Psychological Assessment, 26, 162-171.

Cyrulnik, B. (2005), Murmurul fantomelor, Editura Curtea Veche, București.

D e v i n s , G . M . , M a n n , J . , M a n d i n , H . , P a u l , L . C . e t a l ( 1 9 9 0 ) . P s y c h o s o c i a l p r e d i c t o r s i n

Dantchev, N. (1989), Stratégies de coping et pattern A coronarogène, Revue de médecine psychosomatique, 17/18, pp. 21-30.

Dantzer, R. (1989b), Adaptation à l’environnement: Psychologie de la réaction au stress, col Scientifique, Stablon 1.

Earvolino-Ramirez, M. (2007). Resilience: A concept analysis. Nursing Forum, 42, 73-82.

Elal, G., Krespi, M. (1999). Life events, social support, and depression in haemodialysis patients. Journal of Community & Applied Psychology, 9, 23-33.

Enăchescu, C., Enăchescu, L. (2008), Psihosomatică, Editura Polirom, Iași.

Everett, K.D., Brantley, P.J., Sletten, C., Jones, G.N., McNight, G.T. (1995). The relation of stress and depression to interdialytic weight gain in hemodialysis patients. Behavioral Medicine, 21, 25-30.

G u z m a n , S . J . & N i c a s s i o , P . M . ( 2 0 0 3 ) . T h e c o n t r i b u t i o n o f n e g a t i v e a n d p o s i t i v e i l l n e s s s c h e m a s t o d e p r e s s i o n i n p a t i e n t s w i t h e n d -s t a g e r e n a l d i s e a s e . J o u r n a l o f B e h a v i o r a l M e d i c i n e , 2 6 , 5 1 7 -5 3 4.

Golu, M. (1993), Dinamica personalității, Editura Geneze, București.

Golu, M. (2002), Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, București.

Hobfoll, S. (2001). The influence of culture, community, and the nest-self in the stress process: Advancing conservation of resources theory. Applied Psychology: An International Review, 50, 337-421.

Ionescu, Ș. (2013), Domeniul rezilienței asistate, în Șerban Ionescu (coord.), Tratat de reziliență asistată, Editura Trei, București.

Ionescu, Ș., Jourdan-Ionescu, C. (2013), Evaluarea rezilienței, în Șerban Ionescu (coord.), Tratat de reziliență asistată, Editura Trei, București.

Ionescu, Ș., Jourdan-Ionescu, C. (2013), Psihopatologia ca proces: vulnerabilitate și reziliență, în Șerban Ionescu și Alain Blanchet (dir.), Tratat de psihologie clinică și psihopatologie, Editura Trei, București.

Jonas, C., Crocq, L. (1996), Les conséquences cliniques du traumatisme psychique, Nervure, vol. 9, nr. 6, p. 23–28.

Kimmel, P.L. (2002). Depression in patients with chronic renale disease: What we know and what we need to know. Journal of Psychosomatic Research, 53, 951-956.

Kobasa, S., Maddi, S., Kahn, S., (1982). Hardiness and health: a prospective study, Journal of Personality and Social Psychology, 42, 168-177.

Kübler-Ross, E. (2002). On death and dying; Questions and answers on death and dying; On life after death. New York: Quality Paper Book Club.

Lazarus, R. S. (1990). Theory-based stress measurement. Psychological Inquiry, 1, pp. 3-13.

Lazarus, R. S. (1991). Emotion and Adaptation. New York: Oxford University Press.

Lazarus, R. S., Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing.

Lazarus, R.S. (1977). Psychological stress and coping in adaptation and illness. In Z.J. Lipowski, D.R. Lipsi, & P.C. Whybrow (eds.) Psychosomatic Medicine: Current Trends (pp. 14-26). New York: Oxford University Press.

Leventhal, H., Diefenbach, M. (1991). The active side of illness cognition. In J. A. Skelton and R. T. Croyle (Eds), Mental Representation in Health and Illness, pp.247-272. New York: Springer Verlag.

Leventhal, H., Nerenz, D.R., Steele, D.J. (1984) Illness representations and coping with health threats. In A. Baum, and S.E. Taylor and J.E. Singer (Eds) Handbook of Psychology and Health, Volume IV: Social Psychological Aspects of Health. pp. 219-252. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Leventhal. H., Meyer, D., Nerenz, DR. (1980). The common sense representation of illness danger. In .S. Rachman (Ed.). Contributions to Medical Psychology (vol. 2, pp.7-30). New York Pergamon Press.

Lok, P. (1996). Stressors, coping mechanisms and quality of life among dialysis patiens in Australia. Journal of Advanced Nursing, 23, 873-881.

Luthar, S. S., Cicchetti, D., Becker, B. (2000). The construct of resilience: A critical evaluation and guidelines for future work. Child Development, 71, 543-562.

Mak, W. W. S., Ng, I. S. W., Wong, C. C. Y. (2011). Resilience: Enhancing well-being through the positive cognitive triad. Journal of Counseling Psychology, 58, 610-617.

Markland, D., Ryan, R. M., Tobin, V. J., Rollnick, S. (2005). Motivational interviewing and self-determination theory. Journal of Social and Clinical Psychology, 24, 811-831.

Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: Resilience processes in development. The American Psychologist, 56, 227-238.

Miclea, M. (1997), Stres și apărare psihică, Editura Presa Universitară Clujană, Cluj-Napoca

Muntean, A., Munteanu, A. (2011), Violență, traumă, reziliență, Editura Polirom, București.

Myers, D.G. (2004). Psychology: Seventh Edition in Modules. New York: Worth Publishers.

Nishi, D., Uehara, R., Kondo, M., Matsuoka, Y. (2010). Reliability and validity of the Japanese version of the Resilience Scale and its short version. BMC Research Notes, 3, Article 310.

P e t e r s o n , R . A . , K i m m e l , P . L . , S a c k s , C . R . , M e s q u i t a , M . L , S i m m e n s , S . J . , & R e i s s , D . ( 1 9 9 1 ) . D e p r e s s i o n , p e r c e p t i o n o f i l l n e s s a n d m o r t a l i t y i n p a t i e n t s w i t h e n d -s t a g e r e n a l d i s e a s e . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f P s y c h i a t r y i n M e d i c i n e , 2 1 , 343-354.

Palmer, B. (2003). Sexual dysfunction in men and women with chronic kidney disease and end-stage kidney disease. Advances in Renal Replacement Therapy 02; 10(1): 48-60.

Pearlin, L. I., Schooler, C. (1978). The structure of coping. Journal of Health and Social Behavior, 19, pp. 2-21.

Percek, A. (1992), Stresul și relaxarea, Editura Teora, București.

Richardson, G. E. (2002). The Metatheory of resilience and resiliency. Journal of Clinical Psychology, 58, 307-321.

Rosenstock, I. M. (1974). Historical origins of the health belief model. Health Education Monographs, 2, 328–335.

Ryan, R.M., Patrick, H., Deci, E.L., Williams, G.C. (2008). Facilitating health behaviour change and its maintenance: Interventions based on Self-Determination Theory. The European Health Psychologist, vol. 10, www.ehps.net/ehp.

S a c k s , C . R . , P e t e r s o n , R . A . , & K i m m e l , P . L . ( 1 9 9 0 ) . P e r c e p t i o n o f i l l n e s s a n d d e p r e s s i on in chronic r e n a l d i s e a s e . A m e r i c a n J o u r n a l o f K i d n e y D i s e a s e ,

S o d e r s t r o m , M . , D o l b i e r , C . , L e i f e r m a n , J . , & S t e i n h a r d t , M . ( 2 0 0 0 ) . T h e r e l a t i o n s h i p o f h a r d i n e s s , c o p i n g s t r a t e g i e s , a n d p e r c e i v e d s t r e s s t o s y m p t o m s o f i l l n e s s . J o u r n a l o f B e h a v i o r a l M e d i c i n e , 2 3 , 3 1 1 -3 2 8 .

s u r v i v a l i n e n d -s t a g e r e n a l d i s e a s e . T h e J o u r n a l o f N e r v o u s a n d M e n t a l D i s e a s e , 1 7 8 , 1 2 7 -1 3 3 .

Schwarzer, R. (2000). Manage stress at work through preventive and proactive coping. In The Blackwell handbook of principles of organizational behavior (ed. E. A. Locke), Chpt. 24; pp. 342-355). Blackwell, Oxford.

Sivadon, P. (1993), Psychiatrie et socialités. Récit autobiographique et réflexions théoriques d’un psychiatre français, Edition Erès, Toulouse.

Snow, D. L., Swan, S. C., Raghavan, C., Connell, C. M., Klein, I. (2003), The relationship of work stressors, coping and social support to psychological symptoms among female secretarial employees, Work & Stress, 17: 3, pp. 241-263.

Stora, J. B. (1999), Stresul, Editura Meridiane, București.

Tugade, M. M., Fredrickson, B. L. (2004). Resilient individuals use positive emotions to bounce back from negative emotional experiences. Journal of Personality and Social Psychology, 86, 320-333.

Wagnild, G. M. (2003). Resilience and successful aging: Comparison among low and high income older adults. Journal of Gerontological Nursing, 29, 42-49.

Wagnild, G. M. (2009a). The Resilience Scale User's Guide for the US English version of The Resilience Scale and The 14-Item Resilience Scale (RS-14). Worden, MT: The Resilience Center.

Wagnild, G. M., Young, H. M. (1993). Development and psychometric evaluation of the Resilience Scale. Journal of Nursing Measurement, 1, 165-178.

Welch J.L, Austin, J.K. (2001). Stressors, coping and depression in hemodialysis patients. Journal of Advanced Nursing, 26: 33(2): 200-207.

B a l d r e e , K . S . , M u r p h y , S . P . , & P o w e r s , M . J . ( 1 9 8 2 ) . S t r e s s i d e n t i f i c a t i o n a n d c o p i n g p a t t e r n s i n p a t i e n t s o n h e m o d i a l y s i s . N u r s i n g R e s e a r c h , 3 1 , 1 0.

Oberly, Edith T. and Oberly, Terry D, Understanding Your New Life with Dialysis. 2d ed. Springfield, Illinoist Charles Co Thomas, Publisher, 1978.

Mânzat, I. (2010), Psihologia Sinergetică. În căutarea umanului pierdut, Editura Univers Enciclopedic Gold, București.

Haken, H. (1980), Dynamics of Sinergetic Systems, Springer Verlang, Berlin.