Boala Coxartrozica

INTRODUCERE

Șoldul este articulația cea mai mare a corpului uman care este structurat pentru menținerea în ortostatism. Prin așezarea sa, el fiind cea mai profundă articulație , îmbrăcată cu mese mari musculare, care apără articulația de traumatisme directe.

Boala artrozica inseamna degenerarea cartilajului ce acopera extremitatile osoase din articulatie.Cartilajul este un strat de țesut elastic, neted și alunecos care permite mișcarea ușoara a capetelor osoase în articulație. Inițial apar neregularități ale suprafeței cartilajului și mici fisuri. Ulterior acestea se adâncesc și bucați din cartilaj se desprind, lăsând suprafețele osoase descoperite. Osul va suferi la rândul sau modificări, venind în contact direct („os pe os"), suprafața extremității sale se va deforma, iar membrana sinovială se va îngroșa. Este una din cele mai frecvente forme de reumatism degenerativ.

Gravitatea acestei afecțiuni este demonstrativă; implicațiile sociale produse de ea generând invalidității deosebite, adeseori irecuperabile.

Numele de reumatism, vine de la cuvântul grecesc „Rheuma” care înseamnă „a curge”.

Acest termen arată un caracter curgător, migrator al îmbolnăvirii articulației. În timp boala evoluează către o anulare parțială sau totală a mișcărilor articulare, producând imobilizarea sau anchiloza.

O evaluare frecventă a frecvenței artrozei, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există și artroze mute simptomatic și doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza afecțiunilor artrozice.

O evaluare reală a frecvenței artrozei o dau studiile de investigare care ne arată că în momentul de față mai mult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice în una sau mai multe articulații și că 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici, care suferă și au capacitate de muncă limitată, fapt care subliniază importanța social-economică a artrozelor.

Un exemplu concludent este cel al evaluării epidemiologice a celei mai frecvente artroze.

Analiza curbei de frecvență duce la câteva constatări:

Artroza nu este exclusiv o boală a vârstei înaintate ;

Frecvența cea mai reală a artrozelor este dată de examenul anatomo-patologic, urmat îndeaproape de examenul clinic ;

Artroza poate fi obiectivată abia într-un stadiu mai înaintat prin aspectele radiologice caracteristice.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ARTICULAȚIEI COXOFEMURALE

Osul coxal

Osul coxal – Alcătuirea celor două oase coxale se unesc în partea anterioară și se unește cu sacrul în partea posterioară. Fiecare dintre ele sunt formate din trei oase: ilion, ischion și pubis.
Aceste două oase coxale stabilesc cea mai mare parte a bazinului care se prind între ele în partea din față iar cu sacrul în partea posterioară.

Structura acestui os coxal este voluminos și rezistent, pentru că execută rolul de transmitere a forțelor între coloana vertebrală și membrele inferioare.Majoritatea oaselor, prezintă zone rugoase și denivelate, pe care se fixează mușchii și ligamentele.

Osul coxal este alcătuit din trei oase separate: ilion, ischion și pubis. Aceste oase, la copii sunt îmbinate doar prin niște cartilaje, care se sudează definitiv între 12-16 ani la fete și 13-18 ani la băieți.

Ilionul alcătuiește porțiunea superioară a osului și prezintă un corp care asistă la formarea acetabulului și aripa osului iliac. Alcătuiește partea superioară a osului coxal.

Ischionul include porțiunea superioară și inferioară a osului, el are un corp și o ramură. La extremitatea dintre corp si ramură se găsește tuberozitatea ischiadică.

Pubisul prezintă partea anteroinferioară a osului. El are un corp și două ramuri: superioară și una inferioară. Ramura inferioară a pubisului se leagă cu ramura ischionului, reprezetând împreună ramura ischiopubiană.

În totalitate coxalul prezintă două fețe, patru margini și patru unghiuri.

Fața laterală reprezintă în zona sa mijlocie o cavitate mare, denumită acetabul. Sub acetabul se află un orificiu mare, supranumit gaura obturală, iar deasupra acetabulului se află suprafața gluteală a aripii osului iliac.

Acetabulul sau cavitatea cotiloidă se articulează cu femurul. Circuferința acetabulului poartă numele de marginea acetabulară sau sprânceana acetabulară. Marginea acetabulară reprezintă scobitura sau incizura acetabulului (incisura acetabuli).

Suprafața interioara a acetabulului prezintă:

Suprafața semilunară, care se articulează cu capul femural;

Fosa acetabulului, nearticulară;

Suprafața gluteală a osului iliac sau aripa osului iliac este parcursă de trei linii:

Linia gluteală anterioară

Linia gluteală posterioară

Linia gluteală inferioară sau supraacetabulară

Fața medială este pătrunsă de linia arcuată sau linia nenumită, ce o separă în doua porțiuni:

Fosa iliacă asezată deasupra liniei arcuate;

Suprafata sacropelvină aranjat dedesuptul liniei, alcătuită la rândul ei de două formațiuni anatomice: tuberozitatea iliacă și suprafața auriculară. Suprafața auriculară este predestinată articulării cu osul sacrum.

Inferior suprafeței auriculare se descoperă o suprafață plană ce coincide acetabulului și ulterior acestei suprafețe se află gaura obturată.

Marginea anterioară este accidentată și reprezintă:

Spina iliacă anterosuperioară;

O mică incizură , incizura nenumită;

Spina iliacă anteroinferioară;

O a doua incizură pe unde trece mușchiul iliopsoas;

Prominența rotunzită a eminenței iliopubiene sau eminența iliopectinee;

Suprafața pectineală mărginită anterior de creasta obturatoare și posterior de creasta pectineală;

Tuberculul pubian sau spina pubisului;

Creasta pubică situată medial de tubercul.

Marginea posterioară este la fel ca cea anterioară și prezintă:

Spina iliacă posterosuperioară;

O mică incizură nenumită;

Spina iliacă posteroinferioară;

Incizura ischiadică mare;

Spina ischiadică sau mica spina schiatică;

Incizura ischiadică mică;

Tuberozitatea ischiadică.

Marginea superioară sau creasta iliacă se desfășoară de la spina iliacă anterosuperioară la spina iliacă posterosuperioară.

Maginea inferioară se extinde între tuberozitatea ischiadică și unghiul pubisului, numindu-se și ramura ischiopubiană. Descrie o întindere ovală, suprafața pubiană sau simfizară care se articulează cu suprafața similară a pubisului de partea contrară alcătuind simfiza pubiană.

Unghiurile coxalului sunt:

anterosuperior;

posterosuperior;

anteroinferior;

posteroinferior.

Pelvisul

Pelvisul sau bazinul este alcătuită din două coxale, sacrum și coccige. El este așezat cu aproximație la mijlocul corpului omenesc. Are conturul unui trunchi de con, așezat cu baza mare superior și cu baza mică inferior. Pelvisul constituie: o circumferință superioară, inferioară, o suprafață exterioară și una interioară.

Circumferința superioară sau baza mare a pelvisului osos este alcatuită, la rândul ei de către baza sacrumului, creasta iliacă, marginea anterioară a coxalului și buza anterioară a marginii superioare a simfizei pubiene.

Suprafața exterioară reprezintă elementele anatomice de pe fețele laterale ale celor două coxale și de pe fețele dorsale ale sacrumului și coccigelui.

Suprafața interioară se definește printr-un contur osos circular numit linia terminală, care delimitează strâmtoarea superioară a pelvisului.

Pelvisul mare sau porțiunea superioară aparține topografic abdomenului. El este constituit de cele două fose iliace ale coxalelor și de aripioarele sacrumului, fiind restrâns superior de circumferința superioară, iar inferior de strâmtoarea superioară a bazinului.

Strâmtoarea superioară este definită de către linia terminală, compusă astfel: posterior de către promotoriu și marginea anterioară a aripioarelor sacrumului, liniile arcoate ale celor două coxale sunt prelungite prin crestele pectineale.

Strâmtoarea inferioară a pelvisului sau baza mica a plevisului osos este creată anterior de marginea inferioară a simfizei pubiene, posterior de vârful coccigelui și lateral de cele două tuberozități ischiadice. Aceste două ramuri ischiopubiene formează împreună un arc osos în care vârful este asezat la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene. Arcul acesta mai portă numele și de arc pubian, ce delimitează un spațiu așa numit unghiul subpubian. Arcul pubian și unghiul subpubian au o anumită importanță obstetricală.

Pelvisul mic sau excavațiunea pelviană este zona circumscrisă de cele două strâmtori. În medicină se practică și termenul de canal pelvian, întelegându-se prin acesta pelvis mic. Pelvisul mic este alcătuit posterior de fața anterioară a sacrumului și coccigelui și lateral de suprafețele plane ce corespund acetabulului și de gaura obturală și anterior de fața posterioară a simfizei pubiene.

Strâmtoarea mijlocie este constituită posterior de linia tranversală între vertebrele sacrale 4 și 5, lateral de extremitatea superioară a ligamentelor sacrospinoase și de spinele ischiadic, anterior de o linie curbă ce se prelungește de la spinele ischiadice la treimea inferioară a feței posterioare a simfizei pubiene.

Femurul

Femurul formează singur scheletul coapsei. Este așezat oblic superoinferior și lateromedial, astfel atunci când călcâiele sunt apipite, cele două oase se atung prin epifizele lor inferioare.

Orientare: Se așează superior extremitatea cotită, medial suprafața sferică și articulară a acestei extremități, posterior marginea cea mai aspră a osului. Femurul este alcătuit din două epifize și un corp.

Corpul reprezintă trei fețe și trei margini.

Fețele sunt: anterioară, posterioară și mediană.

Marginile sunt: laterală, medială, posterioară.

Marginea posterioară este rugoasă și proemintă care se numește linia aspră. În partea superioară această linie aspră se trifurcă dînd:

– o ramură medială, așa numită creasta vastului medial;

– o ramură laterală, numită și tuberozitatea glutenă;

– o ramură mișlocie, numită și creasta pectineului;

Epifiza superioară reprezintă capul, colul și două tuberozități numite marele și micul trohanter. Ea este legată de corp prin colul chirurgical.

Capul femural este articular și sferic care reprezintă două treimi dintr-o sferă. El este orientat medial, superior și prevăzut cu o suprafață articulară pe toată întinderea lui. Capul femural pătrunde în acetabul și se articulează cu fața lunată a acetabulului alcătuind articulația șoldului.

Colul formează cu diafiza unghiul de înclinație ce măsoară 125-130°. Axul colului și axul tranversal formează un alt unghi, numit unghiul de declinație care măsoară aproximatix 12°. Greutatea corpului de la bazinul osos la membrul inferior liber se trasmite prin colul femurului.

Trohanterul mare  reprezintă o proeminență sau tuberozitate patrulateră (sau cubică, prismatică) îndreptată în sus, care continuă corpul osului femural în sus. Trohanterul mare se poate palpa cu ușurință pe fața laterală a coapsei. Pe trohanterul mare se fixează unii mușchi care unesc pelvisul cu femurul, așa numit și mușchi pelvi-trohanterieni gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform, obturator intern.

Trohanterul mic  este o proeminență mică mamelonată, așezată în partea posterioară și inferioară a colului femural. El are un contur conic și vârf turtit. Mușchiul iliopsoas se inseră pe trohanterul mic

Condilii, sunt în număr de doi, dintre care unul medial și unul lateral așa numiți și condilul tibial șicondilul fibular.

Biomecanica articulației coxofemurale

Femurul este singurul os al coapsei, un os lung, care este format dintr-un element numit diafiză și două extremități menționate epifize, una proximală și una distală. Articulația coxofemurală este fixată de muschii care leagă femurul proximal de pelvis.

Articulatia coxofemurală este o articulație sinovială sferică ce uneste capul fermural de osul coxal numit și bazin. La acest nivel oasele se articulează in cavitatea articulară. Aceasta este învelită de un strat de cartilaj articular, care este acoperit de un strat neted, care reduce fricțiunea din timpul mișcarilor și în același timp amortizarea șocurilor.

Acetabulul este caviatatea delimitată de osul ilion, ischion, pubis și este locul in care capul rotunjit al femurului se articulează. El ( acetabulul ) limitează amplitidinea mișcărilor, prin adâncimea lui, confera în același timp articulației o forță deosebită.

Elementele articulației coxofemurale

Structura articulară coxofemurală este compusă din suprafață articulară și mijloace , de unire ale acestora, reprezentată prin capsula articulară și ligamente.

Suprafața articulară reprezentată prin:

– Capul femural

– Acetabulul

– Labrum acetabular – Fibrocartilaj inelar la periferia acetabulului; contribuie la menținerea capului femural.

2. Mijloace de unire ale articulației coxofemurale reprezentate prin:

A. Capsula articulară

Este foarte rezitentă și densă, care se desfășoară de la nivelul circuferinței acetabulului până la colul femurului. Capsula articulară este compusă din fibre logitudinale si circulare ce formeaza in jurul colului femural un colier, cunoscută în calitate de zona orbiculară. La nivelul incizurii acetabulare, capsula se fixează pe ligamentul femural. În partea laterală, capsula se agață pe linia intertrohanteriană, anterior, si intern de creasta intertrohanetriană, posterior.   Fosa trohanterica și vârful trohanterului mare rămân extracapsulare, în partea superioară. Capsula este acoperită la interior de membrana sinovială.

B. Ligamentele

Articulația șoldului este prevăzută cu ligamnete puternice. Ligamentele sunt prevăzute cu cinci ligamente, dintre care 4 sunt capsulare și unul extracapsular, din care 2 sunt plasate pe fața anterioară și celălalt pe partea posterioară.

Ligamentele anterioare

Ligamentul iliofemural este așezat în partea superioară a feței anterioare a capsulei. El pornește de la baza spinei iliace anteroinferioare, împreunaă cu muschiul drept femural și se termină pe linia intertrohanteriană. Ligamentul în partea superioară este paralel cu axul colului, care este mai rezistentă, față de partea inferioară. Cele două stau încălecate peste capul si colul femural, dând aspectul unui Y inversat (de unde vine și denumirea de „ligament in Y”- Bertin- Bigelow). Ligamentul reduce extensia articulației, care se înfășuară în jurul colului femural, stabilizând astfel articulația in ortostatism.

Ligamentul pubofemural este situat anterior, dar cu o inserție extinsă și situată medial pe eminența iliopectinee. Îmbinate cu fasciculele ligamentului precedent formează un „N” (brațele paralele sunt ligamentele pubofemural și iliopretrohanterian, iar linia oblică fasciculul vertical).

Ligamentele posterioare

Ligamentul ischiofemural  Se încheie în regiunea fosei trohanterice și are originea pe spina ischiadică. Acest ligament acționează ca limitator al mișcării de rotație internă.

  Zona orbiculară  este un dispozitiv special și capsular, alcătuit din fasciculele profunde ale celor trei ligamente amintite anterior ce înconjoară colul femurului. Importanța acestuia este reală în ținerea colului și capului femural în cavitatea acetabulară.

 Ligamentul capului femural este singurul ligament intracapsular. Forma acestui ligament este o bandă triunghiulară cu vârful inserat spre capul femural si baza pe extremitățile incizurii acetabulare. Este și renumit ligamentul rotund, și are rol nutritiv pentru capul femural.

MIȘCĂRILE ARTICULARE:

Articulația coxofemurală este o articlulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare. Urmatoarele mișcări se pot face la nivelul articulației :flexie, extensie, abducție, adducție, circumducție și rotație. Cuvenit lungimii colului femural și unghiului de inclinație , mișcările de flexie, extensie și cele de abducție, adducție se leagă cu mișcări de rotație.

Flexia este exercițiu în care coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului.

Amplitudinea de miscare este stabilită și de pozitia genunchiului.  Atunci când genunchiul stă intins flexia coapsei este limitată la aproximativ 900, iar atunci când genunchiul este flectat  poate atinge chiar 1300.

Principali mușchii flexori sunt: iliopsoas, drept femural.

Mușchii flexori secundari sunt: tensor fascia lata, croitor, adductorii, fesierul mijlociu.

Această mișcare este redusă de următori mușchii posteriori ai coapsei: bicepsul femural, semitendinosul, semimembranosul și în acest timp partea anterioară a capsulei si ligamentul iliofemural se relaxează.

Extensia este mișcarea care ne ajută la îndepărtarea coapsei de peretele anterior al abdomenului.

În această mișcare amplitudinea este redusă.În unele mișcări din gimnastică este posibilă realizarea unei mișcări de hiperextensie, cu nișste mișcări de flexie în șoldul opus  cu înclinarea trunchiului înainte.La acestea se adaugă accentuarea lordozei lombare.

Muschii extensori principali sunt: fesierul mare (gluteul mare)

Muschii extensori secundari sunt: fesier mijlociu, biceps femural, semitendinos, semimembranos si adductori.

Această miscarea poate fi limitată de ligamentele iliofemurale si de capsula anterioară.

Abducția este mișcarea care este executată în jurul unui ax sagital care trece prin centrul  capului femural.

Maxima amplitudine de abductie este atunci cand coapsa este extinsă de 600, iar cand este flectata atinge 700.

Muschii abductori sunt următori trei: fesierul mijlociu, piriformul si tensorul fasciei lata.

Adducția prin această mișcare se îndepărtează spre interior coapsa de linia mediană a corpului în frontal, această mișcare este delimitată la acest nivel de cealaltă coapsă în ortostatism și de aceea mișcarea de adducție se obține din anumite grade de flexie sau extensie ea fiind limitată de întâlnirea coapselor, ligamentul pretrohanterian si ligamentul capului femural. Mușchii care execută mișcarea sunt mușchii: adductori și gracilis.

Circumducția este miscarea care reiese din îmbinarea celor patru mari mișcări anterioare. La circumducție contribuie toate grupele musculare ale șoldului.

Rotația internă și externă se face în jurul unui ax ce trece vertical prin capul femural. În rotația internă amplitudinea este de 350 , și în rotația externă este de 150. Amplitudinea rotațiilor poate cresțe la 1000 când coapsa este în flexie.

Mușchii interni rotatori sunt: fesier mic si mijlociu, semimembranos;

Mușchii externi rotatori sunt : fesier mijlociu, mare , piriform, patratul femural si gracilis.

Miscarea de rotatie interna este limitata de ligamentul ischiofemural și iliopretrohanterian, iar rotația externă este circumscrisă de ligamentul iliopretrohanterian.

CAPITOLUL II

Generalități asupra bolii coxartrozice

COXARTROZA

Coxartroza este o afecțiune cronică fiind determinată de anumiți factori generali care produc schimbări la nivelul articulației, având drept urmare deteriorarea morfofuncțională a șoldului. Este o boală cu un debut lent, aprare dupa sau înaintea vârstei de 50 de ani cu o evoluție progresivă, care duce la anchilozarea articulației șoldului, însoțită de dureri mari.Această boală poate sa apară și la tineri după un accindent suferit la articulația șoldului cum ar fi: fractură de cap femural, luxația și fractura de cotil.

Incidența

Artroza este una dintre cele mai frecvente boli și afecțiune ortopedică care prezintă o uzură la articulația șoldului ce depinde de vârsta pacientului, greutatea, traumatisme suferite la articulația șoldului și prezența unor afecțiune congenitale. La persoanele de peste 50 – 60 de ani și în special la femei apare mai des, deoarece sunt predispuse la diferite forme de displazie congenitală de șold (schimbări la nivelul articulației șoldului). Ea poate aparea și la copii care suferă de anumite malformații congenitale ale articulației coxo-femurale.Ea poate aparea la persoanele cu administrare prelungită de corticoizi cand apare osteonecroza care distruge capul femural care provoacă apariția, în scurt timp, a artrozei.

Cauzele coxartrozei

Au fost identificați numeroși factori favorizanți ai bolii coxartrozice, care au fost împărțiți în două categorii:

Factori care determină o predispoziție generală pentru boală

Factori care determină anomalii biomecanice locale

Din această primă categorie fac parte:

1. Ereditatea

Persoanele cu antecedente de coxartroză în familie sunt mai predispuse riscului de dezvoltare a unei artroze de șold din punct de vedere, genetic.

2. Vârsta

Incidența bolii crește cu vârsta. Unii consideră acest lucru un proces fiziologic de îmbătrânire al cartilajului, așa cum se întâmplă cu orice țesut al organismului.

3. Sexul

După menopauză, femeile fac de două ori mai frecvent boala, prevalența fiind mai mare la femeile histerectomizate. Acest lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare. Aceste observații nu au încă o explicație clară.

4. Obezitatea

S-a pus problema dacă artroza, prin hipomobilitatea și sedentarismul pe care le induce, favorizează obezitatea, sau dacă lucrurile stau invers: obezitatea favorizează apariția artrozei. Studiile par a înclina balanța în favoarea celei din urmă ipoteze, arătând că reducerea greutății corporale încetinește procesul artrozic. Asocierea dintre artroză și obezitate este mai evidentă la femei și este legată mai ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determină afectare bilaterală), mai puțin de cea la șold și deloc de cea de la mâini.

5. Densitatea osoasă

Există o asociere negativă între osteoporoză și coxartroză. S-a emis ipoteza că o densitate osoasă scăzută la nivelul osului subcondral suportă mai bine suprasolicitările decât osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoasă crescută, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecvență sporită a coxartrozei, cu afectare poliartriculară și precoce.

6. Hipermobilitatea

Articulațiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozic.

7. Alte boli asociate

Boli asociate cu o frecvență crescută a coxartrozei sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia, hipertensiunea arterială.

B. În ceea ce privește cea de-a doua categorie de factori favorizanți, cei locali, există două situații care predispun la coxartroză: solicitarea anormală a unor țesuturi normale și solicitarea normală a unor țesuturi anormale.

a) Solicitarea anormală a unor țesuturi normale e produsă de:

Stresul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafață articulară, datorat unor forțe mecanice excesive: eforturi fizice repetate, mișcări legate de activitatea profesională (artropatia ocupațională), activitatea sportivă, obezitatea, anomaliile de statică;

Traumatisme. Cele de la nivelul șoldului pot duce la ruptura ligamentelor încrucișate, alterează cartilajul și predispun la coartroză chiar la vârste tinere. Fracturile, subluxațiile, luxațiile, prin schimbarea raporturilor normale din articulații, afectează de asemenea funcția mecanică și favorizează artroza.

b) Solicitarea normală a unor țesuturi anormale este produsă de:

Alterări primitive ale cartilajului și articulațiilor: displazii de șold, luxația congenitală de șold, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, etc

Alterări secundare ale cartilajului articular după boli infecțioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice.

Patologia

Modificările din coxartroză afectează toate structurile articulare. Aceste modificări precoce sau cele profunde au loc la nivelul cartilajului. Aceasta reprezintă modificări biologice, morfologice, biomecanice și metabolice.

Cartilajul

La zona de sprijin, cartilajul își pierde din luciu și devine galben și rugos. În zona de încărcare cartilajul se subțiază până la dispariție.

Osul subcontral

Osul subcontral denudat, lipsit de stratul cartilaginos protector, devine lezabil la solicitările mecanice normale, care determină microfracturi. Se vindecă prin formarea de microcalus.

Osteofitele

Osteofitele sunt proliferări ale țesutului osos, acoperite sau nu te cartilaj care apar la baza cartilajului degenerat. Ele sunt leziuni caracteristice ale zonelor de descărcare supuse eforturilor care se dezvoltă la nivelul capului femural cât și în zona acetabului.

Examenul clinic

Simptomatogie

1.Durerea-este considerată simptomulprincipal al coxartrozei. Zona cea mai frecventă a durerii este prezentă la trigonul femural, mai rar întâlnindu-se în regiunea fesieră și trohanteriană. Iradierea durerii din coxartroză se trasmite spre genunchi. Durerea poate avea caracter de claudicație intermitentă care forțează bolnavul să facă un repauz de la mers, după care poate să meargă din nou.

2.Limitarea progresivă a mobilității articulare-poate precede uneori durerea. Aici sunt afectate mișcările de extensie, rotație internă și abducția. Flexia rămâne conservată mult timp.

3. Atitudinea vicioasă-apare în cursul evoluției bolii fiind definită inițial de contracția antalgică a musculaturii periarticulare care este urmată de retracții și de fibroză care definitivează o anumită poziție.

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv se desfășoară cu pacientul dezbrăcat în clinostatism, ortostatism și în timpul mersului. Datorită poziției profunde a șoldului, proba clinică directă este dificilă de efectuat. Inspecția evidențiază poziția vicioasă a menmbrului inferior, hipotrofia musculaturii periarticulare și a mușchiului cvatriceps. Bilanțul articular al șoldului distinge amplitudinea mișcărilor articulare active si pasive. Se pot face o serie de semne clinice care deosebește reducerea mobilități articulare:

Semnul rulmentului Joyeux – se observa absența mișcări de rotație internă în partea afectată.

Semnul Leri – evidențiază limitarea extensiei șoldului.

Semnul Patrik – pune in evidență limitarea mișcării de abducție și rotație externă.

Semnul pantofului Duvernay – se întâlnește în formele mai avansate cu limitare importantă a flexiei, permite încalțarea pantofului pe la spate, prin flexia gambei.

Mișcarile articulare pof fi și din alte cauze: lipsa de exercițiu fizic, obezitatea, cicatrice periarticulare. Semne obiective mai rare sunt: blocajul articular și cracmente articulare. La sfârșitul examenului se măsoară lungimea menbrelor inferioare evidențiindu-se o diferență reală sau aparentă.

Forme clinice

Coxartrozele primitive – au o revolutăție lentă, dar găsim și coxartroze primitive cu evoluție rapid defavorabilă ( cu subluxație progresivă și cu necroză la zona susținere ), în care suntem nevoiti să indicăm artrodeza.

Coxartroza primitivă simplă – primul semn este durere în zona inghinală care radiază pe partea internă a coapsei care coboară până la ghenunchi. Cu înaintarea in vârstă durerea apare la mers, atunci bolnavul este nevoit să se oprească din mers și să odihnească, pe parcurs apare și mersul schiopătat. Mobilitatea șoldului este redusă progresiv, datorită contracturii musculare a adductorilor și pelvitrohanterienilor.

Coxartroza primitivă rapid degenerativă are o evoluție de 2mm pe an care ajunge la stergerea spațiului articular la doi ani de la începutul boli. Durerea este mecanică dar mai intensă noaptea. Amplitudinea mișcării este redusă antalgic, impotența funcțională se stabileste precoce și se dezvoltă rapid spre invaliditate.

Coxartroza primitivă anchilozantă poate fi întâlnită în cadrul unei spondiloze hiperostozante. Evoluția clinică este dominată de limitarea progresivă a mobilității articulare și instalarea unei conduite vicioase în flexie, adducție și roație externă. Deteriorarea se produce lent, cu timpul apar dureri la stadiul coloanei vertebrale lombo-sacrale și la genunchi datorită suprasolicitării acestora.

Coxartrozele secundare

Coxatroza secundară de bază medicală :

– condrocalcinoza;

– coxartroza ca schelă după coxită infecțioasă;

– coxartroza din urma necrozei aseptice a capului femural;

– din boala Paget.

Coxartroze de cauză mecanică sunt urmatoarele:

– din cauza malformațiilor congenitale ale șoldului cu ar fi: displazia congenitală și luxația congenitala;

– distrofii dobândite.

Coxartroza secundare „accidente” : necroză aseptică a capului femural, înegalitatea de lungime a membrelor, fractură de col, cotil. În cazul de leziuni grave suntem obligati să ne limităm la medicație analgetică și la menținerea musculaturii.

Simptome

Coxartroza este o boală cu debut lent, înselător și ireversibil. Durerea este resimțită dupa un moment de repaus, mai ales dimineata cand bolnavul se da jos din pat, sau când se ridică de la masă. Pacientul descrie redoarea  care este cel mai frecvent simptom a acestei boli aceasta durere dispare după încalzirea articulației. Bolnavii ( pacienti ) au și alte simptome cum ar fi: reducerea mobilitați articulare la extensie și la abducție, zgomote la nivelul articulației, semnul pantofului Duvernay.

Semne radiologice:

Radiologic se remarcă modificări la stadiul formei oaselor articulației coxo-femurale, chiar și la nivelul structurii osoase. Coxartroza apare ca un proces de distrugere articulară care începe la cei doi poli ai articulației. Pe parcurs apare și osteofitoza (calcificari osoase anormale) la periferia articulației sub diverse forme.

Ingustarea spatiului articular si aparitia osteofitelor, la nivelul articulatiei coxofemurale

Evoluție și prognostic:

Coxartroza, odata instalată în organism are un caracter lent progresiv care duce la anchilozarea articulației șoldului. Evoluția este lentă, ducând la deformarea bazinului și scurtarea membrului inferior afectat cu câțiva centrimetri. Dintre toate artrozele, coxartroza are caracterul cel mai ireversibil. Pacientul rămâne imobilizat la pat daca coxartroza este bilaterală

Tratamentul coxartrozei

Obiectivele tratamentului

Tratamentul coxartrozei are câteva obiective precise:

Reducerea durerii

Reducerea inflamației

Ameliorarea mobilității

Prevenirea handicapului

Evitarea toxicității medicamentoase

Ameliorarea calității vieții

Pentru îndeplinirea obiectivelor se vor lua măsuri farmacologice și non-farmacologice, iar atunci când acestea nu mai dau rezultatele dorite se va trece tratamentul chirurgical. Toate măsurile care se iau trebuie să țină cont de momentul evoluției coxartrozei și de fondul patologic al pacientului.

Măsuri farmacologice de tratament

Tratamentul medicamentos al coxartrozei poate face apel la mai multe grupe de medicamente ce pot fi administrate sistemic, intraarticular sau topic.

Terapia sistemică

Tratamentul general adresat astăzi gonartrozei se bazează pe trei categorii de medicamente: antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene și agenți condroprotectori.

Analgetice uzuale de tipul acetaminofen (Paracetamol, Panadol), noramidopirin (Algocalmin, Analgin) sunt folosite inițial pentru controlul durerii în gonartroză.

Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de timp în cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase.

Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS) reprezintă principalul instrument medicamentos al reumatologilor și își găsesc o largă utilitate în tratamentul coxartrozei. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene clasice, care se administrează în asociere cu misoprostol sau inhibitori de pompă de protoni cât și antiinflamatoare specifice COX2.

A) AINS clasice

Dintre AINS clasice, cel mai des folosite în tratamentul gonartrozei sunt indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul.

a)Indometacinul (Indocid) este un derivat indolacetic foarte bun aniinflamator, bun antipiretic și moderat analgezic. Inhibă activitatea ciclooxigenazei și migrarea polimorfonuclearelor.

Medicamentul se administrează oral sau rectal. Doza zilnică este de 75-150 mg distribuită în 3 prize, postprandial. Doze peste 150mg/zi pot fi urmate de efecte adverse comune tuturor AINS. Cele neuropsihice (cefalee, amețeli, stări confuzive, depresie, psihoze) sunt probabil datorate asemănării drogului cu serotonina.. De aceea, nu se administrează la bolnavii cu afecțiuni psihiatrice, epilepsie, Parkinson. Indometacinul nu se asociază concomitent cu aspirina din cauza reducerii reciproce a eficacității.

b)Diclofenacul (Voltaren, Forgenac) are o eficiență comparabilă cu a indometacinului, dar efectele secundare sunt inferioare acestuia. În afară de inhibarea ciclooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din membrana leucocitului stimulând captarea acestuia în trigliceride. Are absorbție digestivă completă și rapidă, atingând un vârf maxim plasmatic în 2-3 ore. Circulă în totalitate legat de proteine plasmatice. Deși timpul de înjumătățire este mic (1-2 h), durata acțiunii sale este mult mai mare datorită difuzibilitații foarte rapide în lichidul sinovial. Produșii de metabolism hepatic sunt eliminați renal și biliar. Doza zilnică de 100-150 mg se administrează în 4 prize, cu excepția preparatelor „retard” care se dau în 1-2 prize. Nu se asociază cu aspirina care-l deplasează de pe proteinele plasmatice și-i grăbește eliminarea.

c)Ibuprofenul (Paduden, Brufen, Inoven) face parte din grupa derivaților acidului propionic. Aceștia sunt utilizați frecvent datorită toleranței digestive bune și a efectelor secundare renale mai reduse. Ibuprofenul este foarte bun analgezic și are potență antiinflamatoare apropiată de a aspirinei. Se absoarbe rapid și bine având un vârf plasmatic maxim la 2 h.

Administrarea repetată este dictată de timpul de înjumătățire scurt în jur de 2 h. Doza zilnică este de 600-1200 mg care trebuie distribuită în 4-6 prize.

d)Naproxenul (Naprosyn, Anaprax) are acțiune antiinflamatorie relativ apropiată de a indometacinului. Absorbția digestivă bună este amplificată de bicarbonatul de sodiu și diminuată de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Timpul de înjumătățire fiind de 10-14 h permite o administrare în 2 prize/zi. Doza medie de 500 mg/zi poate crește până la 1 g/zi.

e)Ketoprofenul (Profenid, Ketonal), AINS din grupul acidului propionic își exercită acțiunea prin inhibarea ciclooxigenazei, stabilizarea membranelor lizozomale și antagonizarea bradikininei. Doza de atac orală este de 300 mg pe zi distribuită în 2-3 prize, iar doza de întreținere este de 150mg/zi. Efectele adverse gastrointestinale pot fi reduse prin administrarea medicamentului cu lapte sau antiacide.

Terapia intra-articulară

Terapia intra-articulară vizează realizarea unei concentrații sporite de medicament intra-articular. Metoda este utilizată în scopul obținerii unui efect local maximal, cu consecințe nefavorabile minime. Substanțele cel mai des folosite se numără:

Corticoizii intra-articulari: sunt utili mai ales dacă există sinovită și reacție inflamatorie. Administrarea lor este cu atât mai indicată cu cât artrocenteza în sine (evacuarea lichidului) are efect benefic. Administrările repetate însă accentuează condrorezorbția și determină alterări suplimentare ale cartilajului articular. Nu se cunoaște mecanismul exact prin care corticoizii acționează, dar s-a demonstrat că în culturile de sinoviocite provenite din articulațiile artrozice, aceștia inhibă sinteza de IL-1 și TNF-α. Din aceste motive, terapia intra-articulară cu corticoizi trebuie limitată la 3-4 administrări pe an. Pentru utilizare intra-articulara se folosesc anumite preparate cortizonice (betametazonă, triamcinolon), iar tratamentul trebuie urmat de repaus timp de 24 de ore.

Hialuronatul: se știe că în articulațiile artrozice, concentrația și dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intra-articulară a acestuia este justificată, studiile arătând o reducere semnificativă a durerilor în cazul coxartrozei.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical al coxartrozeia urmat o traiectorie ascendentă, condiționată de rezultate nesatisfăcătoare obținute prin mijloace conservatoare. Cele mai obișnuite tipuri de operații selectate au rămas osteotomiile, artrodezele și artoplastiile. Indicația chirurgicală corectă trebuie să se bazeze pe urmatorul trepied:

Evaluarea morfo-funcțională a articulației;

Perspectiva de viață a pacientului;

Situația socială a pacientului.

Operații biomecanice: Osteotomiile

A Osteotomiile femurale

Pentru coxartrozele în stadiu incipient sau în cazurile de preartroză se poate obține reducerea sau chiar oprirea evoluției artrozei, utilizând o osteotomie periarticulară la nivelul extremității superioare a femurului. Acțiunea osteotomiilor este complexă:

Micșorează presiunea intraarticulară prin:

– creșterea suprafețtei portante;

– detentă musculară;

b. modifică regimul circular

c. reașează și reordonează structura trabeculară în osul subcondral.

B Osteotomiile pelviene

O serie de coxartroze secundare sunt considerate consecința unor defecte acetabulare. Evoluția unei displazii acetabulare spre coxartroză este depedentă de o serie de parametri.

Reconstrucția unui acetabul deficient poate fi utilă prin întreruperea unui cerc vicios care întreține evoluția procesului artrozic. Investițiile chirurgicale utilizate în acest scop se încadrează în două categorii:

Operații de mărire a acetabulului;

Operații de reorientare acetabulară.

Operații de blocaj articular

Artrodeza prezintă tehnica chirurgicală prin care este indusă anchiloza osoasă a unei articulații bolnave. Pentru șold pot fi utilizate tehnici intraarticulare, extraarticulare sau chiar combinate. La pacineții tineri cu afecțiunea unilaterală avansată artrodeza poate fi considerată o alternativă a artroplastiei.

Artroplastia

Prin definiție, artroplastia este un procedeu chirurgical care restaurează mișcarea într-o articulație, acționând atât asupra suprafețelor articulare, cât și asupra mușchilor, ligamentelor și părților moi care controlează funcția articulară. În coxartroză, artroplastia cu proteză totală de șold este cel mai utilizat procedeu de reconstrucție. Principiul intervenției este acela de a crea o interfață artificială stabilă pentru trasmiterea greutăți corpului, în condiții de mișcare cu coeficient de frecare minim. Evoluția artroplastieitotale de șold a fost orientată către trei direcții:

Îmbunătățirea tehnicilor de cimentare;

Eliminarea fixării protetice cu ciment;

Îmbunătățirea formei și structurii componentelor.

Capitolul III

Tratamentul balneo-fizical

În afara puseelor acute, se pot asocia tratamente fizicale de termoterapie și crioterapie, electroterapie de stimulare antialgică și uneori musculară, kinetoterapie, terapie ocupațională. Curele balneare sunt de asemenea foarte utile.

Hidrotermoterapia

baia caldă parțială sau generală de 36° – 36,5° C, maxim 37,5ºC, în care se fac cu multă ușurință exerciții de remobilizare a șoldului.

aplicații locale de căldură: parafină, nămol sub formă de împachetări și cataplasme.

băi generale calde: de sare, de nămol, infuzii de plante și bule.

băi la bazin combinate cu exerciții fizice terapeutice și de reeducare a mișcărilor.

băi galvanice bicelulare sau patrucelulare și baia galvanică generală Stänger.

Contraindicații: aplicațiile locale de căldură trebuie interzise la bolnavii cu forme de coxartroză asociate cu tulburări circulatorii venolimfatice la membrele inferioare sau cu sechele de tromboflebită.

Electroterapia

Tehnicile de electroterapie pot fi adesea folosite în realizarea unor efecte antialgice sau chiar pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), în situația în care kinetoterapia activă este restrânsă (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie musculară după imobilizări prelungite).

Se folosesc toate frecvențele de curent (se va acorda o importanță deosebită contraindicațiilor):

Curentul galvanic, în special sub forma ionogalvanizării cu efecte analgetice, sedative,

vasomotorii, trofice, de stimulare a excitabilității musculare.

Băi galvanice, galvanizări, ionoforeză ( de ex. Cu ClCa2).

Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS) prezintă un procedeu netraumatizant de combatere a stărilor dureroase acute și cronice de diferite cauze, utilizând curenți cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvență prin intermediul unor electrozi, aplicați direct pe tegumentul bolnavului.

Curenți diadinamici, pentru efecte analgetice hiperemiante și dinamogene,miorelaxante și vasculotrofice

Perioada lungă (PL) – prezintă un efect analgetic și miorelaxant evident și persistent,

De asemenea anticongestiv. Este indicat în stările dureroase și persistente. Durata unei ședințe este de 4-6 minute.

Perioada scurtă (PS) – are un efect excitator, tonicizant, acționând ca un masaj

profund, mai intens; competența vasoconstrictoare (MF) îi conferă un efect resorbtiv, cu o acțiune rapidă și subfuziuni în hematoamele posttraumatice, în edeme cu tulburări trofice din stazele circulatorii periferice. După mai multe minute produce o analgezie secundară cu o durată destul de lungă.

Curenții Träbert – sunt curenți dreptunghiulari, de joasă frecvență, cu efect analgetic și hiperemiant.

Curenții de înaltă frecvență : cu ajutorul unui aparat numit Diapuls se obțin curenți de înaltă frecvență pulsatilă foarte utili în tratamentul coxartrozelor reactivate și hidartrozelor.

Curenții interferențiali – sunt curenți de frecvență medie în domeniul medicinii, sunt curenți alternativi sinusoidali cu frecvențe cuprinse între 1000 Hz și 10000 Hz. Au acțiune stimulatoare asupra musculaturii scheletice, producând contracții musculare, efecte de stimulare asupra mușchilor netezi, hipotoni, acțiune analgetică, acțiune vasomotorie cu efect hiperemiant și resorbtiv. Ca efecte derivate sunt: efecte miorelaxante, decontracturante, trofice. In coxartroză, se recomandă frecvențe medii de 12-35-50 Hz, în cure zilnice de 15-20 de minute, timp de 8 – 20 zile. Curenții interferențiali sunt utilizați și ei pentru efectul excitomotor pe musculatura striată și acționează numai pe mușchii sănătoși, normoinervați.

Laserul de mică putere este văzut a fi un mijloc terapeutic folosit în tratamentul coxartrozei pentru următoarelor sale acțiuni: analgetic, miorelaxant, antiedemos, accelerarea microcirculației.

Terapia cu ultrasunete – este forma de undă ultrasonoră longitudinală, neîntreruptă, cu acțiune continuă care produce permanent așa- numitul „micromasaj tisular intern". Aceasta furnizează ultrasunete cu frecvența cuprinsă, în general, între 800 – 1000 kHz, care au principalele efecte fiziologice: analgetice, miorelaxante și hiperemiante.

Frecvența recomandată este de 50 – 100Hz, se recomandă ședințe zilnice (între 6-15 ședințe), durata unei ședințe fiind de 6-8 minute.

Undele scurte – terapia de înaltă frecvență – sunt curenți de înaltă frecvență, care nu au acțiune electrolitică și electrochimică, nu produc excitație neuromusculară, ci au efecte calorice de profunzime, fară a produce leziuni cutanate.

Efectul terapeutic derivat din acțiunea căldurii este cel hiperemiant, analgetic, miorelaxant, antispastic și activarea metabolismului; este cea mai veche procedură în domeniul terapiei cu forme de curenți de înaltă frecvență și totodată una din cele mai răspândite.

Magnetodiaflux – sunt curenți de joasă frecvență, principalele efecte fiind scăderea contracturii musculare antalgice, creșterea pragului cortical la durere. Se aplică formele: continuu 50 și 100 Hz și întrerupt ritmic cu frecvențe între 50-100 Hz.

Se aplică serii de 15-18 ședințe, durata unei ședințe fiind de 10 – 20 de minute. Se recomandă repetarea seriei de 3-4 săptămâni. în gonartroze secundare, eficiența terapeutică este mult mai redusă (cu aparatul MDF).

Fototerapia

Un interes deosebit în cadrul ariei foarte largi de aplicare în medicina agenților fizici îl constituie utilizarea terapeutică a energiei radiante luminoase.

Fototerapia sau „terapia cu lumină" poate fi naturală (lumina solară) sau artificială (raze infraroșii sau raze ultraviolete). Utilizarea în scop terapeutic a luminii solare se numește helioterapie.

Terapia cu raze infraroșii – aplicațiile de raze infraroșii (R.I.R.) se pot face în „spațiul

deschis" cu lămpi de tip Sollux și în „spațiul închis" cu băi de lumină.

a) Sollux-ul utilizează acțiunea razelor infraroșii asupra organismului având efecte antalgice, miorelaxante și de activare a circulației, durata unei ședințe fiind de 5-15 minute.

b) Baia de lumină este cea mai utilizată prin caracterul de termoterapie pe care îl are și de efectul de solicitare generală a organismului; durata unei ședințe este de 5-15 minute, având un efect antialgic, miorelaxant și antiinflamator.

Terapia cu raze ultraviolete (R.U.V.) – are efect antiinflamator, antialgic și

desensibilizant ; în cazul coxartrozei se practică iradieri locale a regiunii interne a șoldului. Principalele efecte clinice se desprind din efectele biologice și fiziologice, cum ar fi:

a) stimularea tegumentului – cu cât cantitatea de R.U.V. este mai mare, cu atât efectul este mai puternic.

b) efect desensibilizant – antialgic – se obține prin aplicarea ultravioletelor pe zone circumscrise, pe suprafețele cutanate corespunzătoare regiunii dureroase.

Aplicațiile locale de R.U.V. sunt indicate pe regiunile articulare afectate prezentând forme inflamatorii, dureroase și trofietate cutanată alterată și cu efecte antiinflamatorii, antialgice și desensibilizante. Se aplică 3-4 biodoze, timp de 7- 10 zile.

Tratamentul balnear

Obiective și stațiuni recomandate pentru tratament

Terapia cu agenți naturali prezintă cele mai vechi ramuri ale medicinii, care valorifică o serie de metode tradiționale în stațiuni balneoclimaterice. În toate țările europene cu obiceiuri balneare au produs o serie de evoluții conceptuale și metodologice, care justifică gradul de solicitare a multor categorii de bolnavi către stațiuni balneoclimaterice pentru cure care cuprind și agenți terapeutici naturali (ape minerale, nămoluri și gaze terapeutice, factori climaterici).

Medicina balneară pune în valoare în mod tradițional curele cu agenți terapeutici naturali pentru profilaxia secundară a bolilor reumatismale degenerative, dar și a altor boli.

Bolnavii cu afecțiuni degenerative la nivelul șoldului vor urmări anterior obiective ale curelor profilactice secundare:

Compensarea sau remedierea tulburărilor de poziție de tip genu varus, genu valgum, genu recurvatum.

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu rol de susținere a unei stabilități mai bune, a unei verificari articulare mai eficiente la pacienți cu dereglări de statică și cu instabilitate articulară.

Îmbunătățirea stabilități articulare și a coordonării motorii și creșterea capacității de efort fizic.

Micșorarea greutății la hiperponderali.

Îmbunătățirea circulației cu tulburări venolimfatice și îmbunătățirea nutriției în țesuturile solicitate, prin proceduri cu rezultate vasotrofice.

Îndreptarea dereglărilor endocrinometabolice la bolnavii cu afecțiuni reumatismale.

Selecția bolnavilor pentru cura balneară și alegerea stațiunii trebuie să țină seama de o serie de factori:

Prezența unor decompensări inflamatorii accentuate (de exemplu hidartroze mari de șold), care pot să răspundă nefavorabil la termoterapie;

Cazuri cu indicații ortopedicochirurgicale, la care tratamentul balnear, ca și alte tratamente conservatoare întârzie momentul optimal al intervenției.

Prezența unor afecțiuni asociate ce contraindică metodologia activă de recuperare și termoterapia (bolile cardiovasculare: insuficiență cardiacă, fibrilație atrială sal alte tulburări de ritm, HTA în stadii II-III, tulburări ischemice coronariene sau sechele după IM, AVC);

Paleta stațiunilor balneare și a factorilor terapeutici naturali ce pot fi indicați pentru bolnavii cu afecțiuni reumatice articulare degenerative este foarte largă.

Stațiuni balneare cu ape minerale termale oligominerale (Băile Felix, Geoagiu Băi, Moneasa) sau termale sulfuroase (Herculane, Mangalia, Călimănești-Cozia) sau sulfuroase cu compoziție variată (Pucioasa, Nicolina-Iași, Sărata-Monteoru, Govora);

Stațiuni balneare cu ape sărate de concentrații medii (Techirghiol, Amara, Lacu Sărat), sau cu ape sărate de concentrație mare (Ocna Sibiului, Sovata, Bălțătești, Ocna-Șugatag, Târgu-Ocna);

Stațiuni cu nămoluri terapeutice (Amara, Techirghiol, Sovata, Vatra Dornei).

În alegerea stațiunii este important uneori climatul, la bolnavii cu nevroze, cu tulburări de somn, depresie, anxietate, fiind indicate stațiunile situate în climat de cruțare-sedativ din zona colinară sau din câmpia de vest.

Mijloace nefarmacologice

Terapia fizică si kineterapia – are ca obiective creșterea mobilități articulare și a musculaturii în special cei abductori și de extensie ai șoldului. Scopul acestuia este să mentină extensia completă și o flexie de 30%. Se poate folosi și aplicati cu caldură care ajută la reducerea spasmelor musculare.

Măsuri practice pentru ușurarea solicitărilor articulare:

Mers pe sprijin pe baston;

Scăderea în greutate;

Respectarea perioadelor de odihnă;

Scaune mai înalte.

Kinetoterapia

Se recomandă ca programul kinetic să înceapă prin mobilizarea pasivă a articulației. În acest mod, kinetoterapeutul intră în contact direct cu articulația bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, câștigândui încrederea și încercand să-și asigure o bună colaborare pe timpul programului complex de recuperare.

Refacerea mobilități

Se vor trata în acest context aspecte legate de recuperarea amplitudinii mișcărilor. Refacerea mobilității semnifică și recăpătarea de forță musculară necesară mișcărilor fiziologice. Principalii coeficienții funcționali de mișcare a șoldului apar în abducție, flexie și rotație.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările – conține un plan de combatere asupra redorii articulare. Începe de la poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită și pe măsură se mărește creșterea amplitudinii unghiurilor de mișcare. Se pot aplica cu randament unele tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanța contracție izometrică – izotonică, stabilizarea ritmică. În coxartroză se ocolesc în special flexia și rotația externă, adducția fiind mai rară.

Mobilizările articulare – pentru a întreține sau îmbunătăți amplitudinile de mișcare. Se va pune accentul în coxartroză pe extensie, rotația internă și abducție.

Tracțiunile – au efect analgezic și decontracturant și creste mobilitatea, ele pot fi:

– manuale – sunt desfășurate în axul membrului inferior la încheierea ședințelor de masaj; se face treptat tracțiuni (moderate) și compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulația și troficitatea);

– mecanice –se face mișcări ale gleznei care se practică zilnic, cu greutăți de cca. 3 Kg pe membru, care se fac pe termen lung de timp, cu rezultat de scădere a tensiunii intraarticulare și decontracturant.

Refacerea stabilității se face prin exerciții pentru tonifierea musculaturi cât și prin exerciții în lanț kinetic închis.

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers: coordonare, echilibru și abilitate ne ajută să evitam mersul șchiopătat.

Menținerea unei bune funcționalități kinetice la nivelul articulațiilor adiacente, cât și la membrul opus; în coxartroza este foarte importantă și îmbunătățirea posturi bazinului cu păstrarea unei funcționalități cât mai bune a coloanei lombare.

Tonifierea musculaturii: în coxartroză se urmărește tonifierea mușchilor fesier mare și mijlociu, ischiogambieri și cvadriceps.

Kinetoterapia Pasivă

Se prescrie un plan de exerciții kinetice care începe prin antrenarea pasivă a articulației . În acest mod, kinetoterapeutul ia legătură directă cu articulația bolnavă și intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câștige încrederea și să-și asigure o bună colaborare în timpul programului complex de recuperare.

Kinetoterapia pasivă în coxartroză

În coxartroză mobilizarea pasivă va scoate în evidență mișcările de extensie, abducție și rotație internă.

Exemplude mobilizare pasivă pentru mișcarea de extensie 

Regula generală: Genunchiul rămâne extins în timpul forțării extensiei articulației coxofemurale. Pacientul stă în decubit dorsal, cu membrul inferior opus flectat la maximum (genunchiul cu coapsa pe piept); balansarea puternică a bazinului extinde ea însăși articulația afectată și eventual asistentul accentuează extensia.
În mobilizarea autopasivă, pacientul ține cu mâinile genunchiul membrului opus la piept, membrul bolnav fiind întins pe un plan înclinat.

Exemplu de mobilizare pasivă pentru mișcarea de abducție

Pacientul în decubit dorsal: asistentul fixează bazinul cu o mână iar cu cealaltă execută abducția cu priză la nivelul condilului intern al femurului.
În mobilizarea autopasivă, pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu membrul inferior suspendat printr-un scripete și tracționat în sus prin priză manuală.

Exemplu de mobilizare pasivă pentru mișcarea de rotație internă

Pacientul în decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioară a coapsei, rulând-o înâuntru sau în afară (genunchiul întins).

Kinetoterapia Activă

Restabilirea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor fixați ai articulației trebuie cât mai precoce începută și prelungită veșnic printr-un program de întreținere a tonusului și forței musculare. Exercițiile izometrice și izodinamice se execută asupra unor rezistențe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistență manuală.

Exercițiile pentru creșterea forței depinde de gradul deficitului muscular: pentru forțele 0-1-2, tehnicile de facilitare preprezintă numai metode corecte de lucru (contracții repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxarea – contracție, izometria alternantă); reeducarea forței musculare de la o valoare peste 3 se execută prin obișnuitele tehnici de izometrie (exercițiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, deși de o valoare aparte, nu sunt uzuale.

În coxartroză insistăm către tonifierea mușchilor fesier mare și mijlociu, ischiogambieri și cvadriceps.

Exercițiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulației coxofemurale: Pacientul trebuie să stea în decubit dorsal la marginea patului, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face prindere pe fața dorsală a treimii distale a coapsei și pe fața plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe pat; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului și în sfârșit extensia articulației coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune împotrivire acestor mișcări (mișcarea de extensie contrată se continuă sub planul orizontalei).

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului fesier mare. În decubit dorsal pacientul stă la marginea mesei sau a patului; membrul inferior opus se susține cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 60 grade, genunchiul este flectat , gamba relaxată; se face extensia articulației coxofemurale, kinetoterapeutul punând forță pe fața posterioară a coapsei.

Exercițiu pentru tonifierea ischiogambierilor. Pacientul stă în decubit dorsal, stând cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (stabilirea genunchiului este foarte importantă – nu este bine să fie întins complet, atât cât să intre în acțiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului fesier mijlociu. Pacientul stă în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat și membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execută mișcarea de abducție în timp ce kinetoterapeutul opune rezistanță pe fața laterală a genunchiului.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului cvadriceps. Pacientul așezat în decubit dorsal, cu coapsa întinsă și gamba în afara patului; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face rezistență pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut . Grupul de exerciții selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general menținerea articulației coxofemurale flectate la 90grade, din această poziție executându-se extensia genunchiului.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului triceps sural. Pacientul stând în decubit dorsal, cu membrul inferior întins și glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână călcâiul pe fața lui posterioară și se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistența pe degete sau antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural.

Obiectivele programului kinetic

Trebuie să se urmărească anumite obiective în tratarea coxartrozei, cum ar fi: scăderea durerilor, creșterea mobilității, creșterea stabilității, creșterea gradului de coordonare și echilibru în mers. Toate aceste obiective se pot rezolva prin exerciții în apă și prin înot. Pentru creșterea eficienței procesului de reeducare este necesar ca pacientul să evite sau să-și trateze obezitatea, mersul și ortostatismul prelungit. Obiectivele acestui tratament prin înot și exerciții în apă este câștigarea stabilității, prin întărirea mușchilor fesieri, adductori, rotatori interni și externi, menținerea sau creșterea mobilității șoldului. Este indicat să se evite mișcările bruște, iar manevrele trebuie să fie ușoare, pentru a împiedica producerea sau accentuarea durerii. Prin înot tratarea coxartrozei în faza incipientă este eficace. Pe lângă acțiunea analgetică a apei, se obține și o scădere a suprasarcinii articulației, forța ascensională a apei va realiza decompresie articulară, contribuind la întreținerea și creșterea capacității de funcționare a șoldului bolnav.

Bilanțul Kinetoterapeutic

Bilanțul constă în acumularea de informații privitoare la durere și la  redoarea  articulară, la deficitul muscular și  apoi deficientele funcționale.

Durerea

Gravitatea afectării artrozice determină diverse tipuri de durere. La început ele sunt de tip mecanic, apoi ele devin din ce în ce mai frecvente până la  apariția unei dureri nocturne de tip inflamator. Trebuie astfel deosebită existența și intensitatea durerilor în sprijin și fără sprijin. Ele sunt adesea localizate la nivelul plicii inghinale, și în mod atipic la genunchi.

 Bilantul amplitudinilor articulare

Bilanțul goniometric al  articulației coxofemurale este complicat deoarece această articulație este neaccesibilă la palpare. Pentru măsurarea în plan frontal reperele utilizate sunt spinele iliace antero-superioare și mijlocul feței superioare a rotulei.

Membrul netestat este așezat în abducție cu gamba în afara patului. Cel care testează controlează bascularea frontală a bazinului în timpul mișcărilor de abducțe și adducție.

Marele trohanter și cotilul extern sunt reperele folosite pentru mișcările în plan sagital. Cel care analizează trebuie în prealabil să așeze bazinul în poziția de referință.

flexia este testată în decubit dorsal, genunchi flectați, inducerea mișcării de înclinare a bazinului, controlată cu o mână la nivelul sacrumului, da limitele amplitudinilor.

extensia va fi testată în decubit dorsal pe un pat, cu coxofemuralul contralateral poziționat în prealabil în flexie. Testele pot fi efectuate în decubit lateral în funcție de obișnuința pacientului.

rotațiile sunt facute în decubit dorsal. Aceste rotații pot fi practicate în poziția: genunchi flectat la capătul mesei sau în poziția: flexie sold și genunchi.

Bilanțul muscular

Poziția de relaxare articulară este în flexie, abducție și rotație externă.

Regăsim o poziție antalgică, dar variabilă în funcție de zona articulară suferindă. Trebuie să verificăm extensibilitatea ansamblului mușchilor a șoldului cu o bunăvoință specială la mușchii poliarticulari care sunt primii ce se pot contracta.

Examinatorul masoară pentru dreptul anterior flexia genunchiului atunci când pacientul se află în decubit dorsal la capătul mesei iar șoldul va fi contralateral menținut în hiperflexie. Distanța talon- fesa reprezintă dificultate de a situa pacientul în decubit ventral.

Este suficientă măsurarea extensiei șoldului în aceeași poziție pentru psoas.

Extensibilitatea ischio-gambierilor este calculată în decubit dorsal cu căutarea unghiului popliteu.

Amplitudinile articulare de adducție și abducție informează către extensibilitatii muschilor adductori si abductori ai șoldului poliarticulari.

Masajul

Masajul prezintă o formă de terapie foarte deosebită în artroze și în coxartroză în special, deoarece aceasta ajută la tonifierea musculaturii, stimulează circulația sanguină în țesuturile moi din jurul articulației. Masajul în zona șoldului are ca scop ameliorarea dureri și de relaxare a musculaturi și de stimulare a drenajului limfatic. Pentru ameliorarea durerii se poate face masaj cu anumite unguente sau geluri pe baza de antiinflamatoare nesteroidiene. De asemenea nu putem uita efectul psihologic favorabil al masajului. Efectele generale ale masajului sunt prezentate de ameliorarea somnului, a odihnei si îmbunătățirea metabolismului. Toate aceste efecte au fost remarcate în cursul anilor de practică.

Începem cu un masaj regional asupra regiunii fesiere și a coapsei în care pacientul trebuie sa fie asezat în decubit ventral adică întins cu fața în jos. Dupa aceaste etape trecem la masajul articulației coxo-femurale (articulația șoldului). Masajul acestei articulații este foarte complicat datorită musculaturii masive, bine dezvoltate care înconjoară articulația.

Aplicarea manevrele de masaj sunt cele clasice, dar sunt adaptate acestui segment anatomic. Totuși, se folosesc de preferință manevrele de vibrație și batere (tapotament) asupra unor regiuni anatomice foarte restranse care asigura un oarecare acces asupra capsulei articulare. Sunt manevre excitatorii care stimulează metabolismul local și țesutul conjunctiv profund.

Din acest motiv ele nu se practică în fazele de exacerbare a durerilor, în puseele dureroase ale coxartrozei. Se poate practica în aceste situații cu succes o formă aparte de masaj antialgic cum ar fi criomasajul. Criomasajul se poate face și manual, cu cuburi de gheață, sau cu ajutorul unui aparat special de masaj. Nu este recomandat mai mult de 2-3 ședințe de criomasaj pe zi deoarece pot apărea degerături la nivelul țesuturilor masate. 

După ședința de masaj se încheie obligatoriu cu gimnastică medicală pentru articulația șoldului: flexia coapsei pe bazin, bicicleta și mișcări de lateralitate. Unele persoane cu coxartroză au durerii mai mari după primele zile de tratament însă nu trebuie sa ne îngrijorăm deoarece durerea se va ameliora treptat iar funcționarea articulară se va remedia evident pe măsură ce terapia progresează.

BIBIOGRAFIE

TUDOR SBENGHE, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București

TUDOR SBENGHE, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor

ADRIANA SARAH NICA, Compendiu de medicină fizică și recuperare, Editura Universității „Carol Davila”, București,1998

ANDREI RADULESCU, Electroterapie, Editura Medicală, București 1998

DUMITRU STANCULESCU, Elemente de Ortopedie și Traumatologice, Universitatea de Medicina și Farmacie „ Carol Davila” , București,2001

VIOREL RANGA, Anatomia Omului, Membrele, Editura Cerma, București,1993

BORDEI PETRU, ILIESCU DAN, ȘAPTE ELENA, Scheletul corpului uman, Univ „Ovidius” , Constanța,2004

BACIU, Aparatul locomotor, Editura Medicală, București, 1981