BOALA CELIACĂ: ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ȘI PROGNOSTICE [307484]

BOALA CELIACĂ: [anonimizat]:

Prof. Univ. Dr. Anca TRIFAN

Doctorand: [anonimizat]2018

INTRODUCERE

Boala celiacă s-a impus în practica medicală prin diversitatea manifestărilor clinice ce pot interesa orice vârstă. Deși a fost considerată multă vreme o [anonimizat] 20 de ani prevalența acestei afecțiuni a crescut considerabil.

În prezent se estimează că cel puțin 1% din populația vestică este diagnosticată cu boală celiacă. [anonimizat]-histologică a pacienților cu boală celiacă este cu certitudine alimentată și de terenul genetic predispozant. Predispoziția genetică se referă la expresia moleculelor de suprafață HLA DQ2/DQ8 și a [anonimizat]. Aproximativ o [anonimizat], însă dintre aceștia doar o mică parte dezvoltă boală celiacă.

Fenomenul de globalizare alături de amplificarea consumului de produse bogate în gluten au dus la o creștere semnificativă a [anonimizat].

[anonimizat] a bolii celiace este într-o [anonimizat]. Deși identificarea anticorpilor specifici a [anonimizat] a [anonimizat]. Acest aspect reprezintă un argument în plus în favoarea transformării temporale radicale a tabloului clinic al bolii celiace.

[anonimizat]-[anonimizat] (demografic, clinic, biologic, serologic, histologic și terapeutic) precum și evaluarea genotipurilor și a [anonimizat] I-IV ale acestora și populația sănătoasă.

[anonimizat]-a oferit o [anonimizat] a [anonimizat], cu un înalt grad de profesionalism, m-[anonimizat]-mi pasiune și respect față de cercetarea științifică.

[anonimizat]. Dr. [anonimizat], răbdarea, îndrumarea, ajutorul acordat pe parcursul întregii perioade de cercetare și elaborare a tezei de doctorat.

Mulțumesc doamnei Conf. Dr. [anonimizat].

Mulțumesc din suflet d-nelor dr. [anonimizat], [anonimizat] m-[anonimizat] a lucrării.

[anonimizat].

[anonimizat] Ioan, pentru susținerea nemăsurabilă și suport necondiționat fără de care nu aș fi reușit.

LISTA DE ABREVIERI

BC- boala celiacă

DFG- dieta fără gluten

HLA-complexul major de histocompatibilitate

IgA- imunoglobina A

IgG- imunoglobina G

tTG- anticorpii anti-transglutaminaza tisulară

ELISA- enzyme-linked immunosorbet assay

APC- celula prezentatoare de antigen

EMA- anticorpii anti-endomisium

lyT- limfocit T

DZ tip 1- diabet zaharat de tip 1

EDS-endoscopia digestivă superioară

GWAS- genome-wide association studies

lyB- limfocit B

IL 15- intereukina 15

IFN γ-Interferon γ

BCR- B cell receptor

AGA- anticorpi anti-gliadină nativă

DGP- anticorpi anti-gliadină deamidată

Ly Treg-limfocite T reglatoare

IL12- intereukina 12

IL18- intereukina 18

NK- celulele natural killer

IL2- intereukina 2

JS- joncțiuni strânse intercelulare

AG-alergia la grâu

FDA-Food and Drug Administration

WDEIA- wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis

IgE-imunoglobulina E

VPP-valoarea predictivă pozitivă

SGNC- sensibilitate la gluten non-celiacă

DH- dermatita herpetiformă

SII- sindrom de intestin iritabil

FODMAPs- oligo-, di-, monozaharide, polioli, fructani, galactani, fructoza

LIE- limfocitoză intraepitelială

LSN-limita superioară a normalului

DMO-densitate minerală osoasă

VCE-videocapsula endoscopică

Neo-TG- anticorpii anti-neoepitopi

BCR-boală celiacă refractară

RMN-rezonanță magnetică nucleară

CT-computer tomografie

EATL-limfom intestinal al celulelor T

Capitolul I

PERSPECTIVA ISTORICĂ ASUPRA BOLII CELIACE

Boala celiacă (BC) este o afecțiune multisistemică, imun-mediată, declanșată de ingestia glutenului alimentar la pacienții cu susceptibilitate genetică (1). Descoperirea glutenului ca factor declanșator al BC a constituit o etapă esențială pentru înțelegerea proceselor fiziopatologice ale acestei afecțiuni (2). BC datează probabil de mai multe secole, primele descrieri fiind consemnate încă din Era Neolitică, odată cu Revoluția Agrară din Orientul Mijlociu (3,4). În acele timpuri au fost cultivate și cele dintâi cereale – grâul și orzul. Ulterior, cultivarea acestora a fost extinsă progresiv în teritorii precum Spania, Irlanda, China și Marea Britanie (5).

Prima mențiune privind BC aparține lui Aretaeus din Cappadocia, în secolul I d.Hr. Etimologia acestui termen provine de la cuvântul koiliakos după termenul grecesc koelia, în traducere – abdomen. Pentru Aretaeus, BC se definea prin reducerea “căldurii naturale” a stomacului, asociind această căldură naturală cu cea emanată de către soare, indispensabilă pentru coacerea fructelor și legumelor (6). Pepsis și anadosis erau termenii utilizați de către medicii acelor timpuri pentru a desemna digestia alterată și absorbția deficitară ce caracterizau BC (7). Fiind o afecțiune cronică, “pacientul era slab, palid, înfometat ca urmare a slăbirii organismului, la încercarea de mobilizare mersul devenea nesigur, iar venele tâmplelor proeminente” (8). Autor al unui număr impresionant de publicații medicale, Aretaeus rămâne însă cunoscut prin lucrarea „Despre cauze, simptome și vindecarea bolilor”. Această lucrare a fost preluată și tradusă de către generațiile ce au urmat, fiind publicată chiar și de către Societatea Sydenham în 1856 (9–11).

Ulterior acestor prime descripții, următoarele mențiuni privind BC datează din anul 1887, prin medicul englez Samuel Jones Gee (1839-1910). Acesta aduce din nou atenția asupra BC printr-un curs (“On the Celiac Affection”) susținut în fața studenților mediciniști. Cursul a fost publicat în 1888 în revista “St. Bartholome’s Hospital Reports”. Încă de atunci se menționa că vindecarea BC poate fi obținută doar prin dietă restrictivă cu reducerea drastică a aportului de făionase (6,12).

În 1924, în Statele Unite ale Americii, un medic pediatru – Sydney Haas, descria primul succes terapeutic la pacienții cu BC. Succesul a fost obținut prin utilizarea unei diete ce conținea ca aliment principal banana, fiind excluse alimentele precum pâinea, cerealele, cartofii și glucidele (“banana babies”). Conform acestui medic, glucidele erau alimentele care determinau apariția simptomelor. Deși acestă percepție era una greșită, prin tentativa de a exclude glucidele din alimentație, s-au obținut rezultate spectaculoase în rândul pacienților cu BC, practic prin recomandarea dietei fără gluten (DFG) (13,14).

Descoperirea DFG a fost una întâmplătoare, fiind obiectivată în timpul înfometării din cel de-al II-lea Război Mondial, în Olanda. Primul medic care a conștientizat rolul DFG la pacienții cu BC a fost pediatrul danez Willem-Karel Dicke. Acesta a demostrat că pacienții tineri cu BC se pot vindeca prin excluderea grâului, secarei și orzului din dietă. Medicul a constat că acei copii care consumau alimente diferite de făinoasele din grâu, prezentau o evoluție clinică favorabilă, iar la reintroducerea grâului în alimentație, starea de sănătate a copiilor se degrada (2,15,16).

O perioadă lungă de timp, diagnosticul BC a fost unul exclusiv clinic. Biopsia duodenală pentru confirmarea diagnosticului de BC prin prezența atrofiei vilozitare a fost introdusă mai târziu. În 1954, medicul John W. Paulley remarca în probele obținute prin laparotomie exploratorie la pacienții cu steatoree idiopatică, atrofia vilozitară a mucoasei duodenale (17).

Ulterior Wood și colaboratorii săi au creat un dispozitiv pentru obținerea biopsiilor. Acest dispozitiv era reprezentat de un tub flexibil ce putea fi utilizat fără ajutorul razelor X sau a gastroscopului. Mai târziu, dispozitivul a fost utilizat pentru diagnosticul anatomopatologic al gastritei cronice, gastritei atrofice și al altor tipuri de leziuni gastrice difuze (18). În 1957, un ofițer din armata americană a conceput un tub flexibil, devenit în scurt timp, cel mai des utilizat instrument pentru prelevarea biopsiilor intestinale folosite pentru susținerea diagnosticului de BC (19).

Câțiva ani mai târziu, pornind de la studiile efectuate pe șoarecii cu afecțiuni neoplazice și non-neoplazice, Falchuk și colaboratorii săi și-au propus să identifice profilul genetic particular al pacienților cu BC. Rezultatele acestei cercetări au demonstrat că pacienții cu BC prezintă mai frecvent complexul major de histocompatibilitate (HLA) HLA-A8, comparativ cu lotul martor sănătos. Astfel, pacienții cu BC și HLA-A8 sunt susceptibili să dezvolte un răspuns imunologic aberant la anumite antigene alimentare, cum este glutenul. Acest tip de răspuns lipsește la pacienții la care aceste alele sunt absente. În urma acestor rezultate prezența unui genotip specific a fost corelată cu o anumită stare de boală (20).

Practic, complexele HLA-A reprezintă receptori de suprafață ce leagă diferite particule antigenice alimentare sau infecțioase de producția de anticorpi anti-gluten a imunoglobulinei A (IgA) și imunoglobulinei G (IgG) (21). Răspunsul imun rezultat poate fi responsabil de injuria mucoasei duodenale demonstrată deja la pacienții cu BC, datele fiind preluate și validate prin studii ulterioare (22). În 1989, Sollid și colaboratorii au identificat heterodimerul HLA-DQ2 (DQA1*05/DQB1*02) ca fiind factorul major de susceptibilitate asociat BC (23).

În 1997, a fost descoperită transglutaminaza tisulară (tTG), autoantigenenul principal din BC. Anticorpii de tip IgA au fost identificați utilizând tehnica de titrare imunoenzimatică ELISA (enzyme-linked immunosorbet assay). Un aspect remarcat în acest studiu a fost unicitatea BC, având în vedere că anticorpii tindeau să dispară după introducerea dietei (24).

Rolul complex al tTG a fost descris un an mai târziu, în 1998, prin efectul de deamidare pe care îl produce asupra peptidelor gliadinice modificându-le încărcătura electrică și crescând afinitatea de legare cu situsul specific HLA-DQ2/DQ8 al celulei prezentatoare de antigen (APC) (25). Infiltratul inflamator ce apare în BC este precipitat de expunerea la gluten. Secundar acestui fenomen, crește activitatea mucosală a enzimei intestinale ce reprezintă substratul antigentic al anticorpilor anti-endomisium (EMA). A fost evaluată posibilitatea ca tTG să fie implicată în modularea reactivității limfocitelor T (lyT) gliadin-specifice. Rezultatele au demonstrat că această enzimă își exercită activitatea într-o manieră ordonată prin procesul de deamidare al gliadinelor (25). Procesul de deamidare crează epitopi ce se leagă specific de receptorul HLA-DQ și sunt recunoscuți de către lyT. Generarea de epitopi prin modificarea enzimatică este un nou mecanism care ar putea justifica pierderea toleranței și declanșarea bolii autoimune.

Într-un timp relativ scurt, BC a devenit una dintre cele mai bine studiate afecțiuni ale sferei digestive prin identificarea antigenului trigger, beneficiind în prezent de metode de screening serologic cu acuratețe superioară facilitând astfel diagnosticul pozitiv, date suprinse prin creșterea exponențială a incidenței acestei afecțiuni în rândul populației adulte și pediatrice.

Capitolul II

EPIDEMIOLOGIA BOLII CELIACE

II.1 Tendințe epidemiologice ale bolii celiace pe plan mondial

Boala celiacă s-a impus în practica medicală prin diversitatea manifestărilor clinice ce pot interesa orice vârstă. Deși a fost considerată multă vreme o afecțiune rară și potențial curabilă, în ultimii 20 de ani prevalența BC a crescut considerabil (26,27). Cu toate acestea, există diferențe semnificative ale incidenței și prevalenței în diferite zone geografice. Mai mult de 70% din totalul cazurilor nou-diagnosticate sunt reprezentate de pacienți tineri cu vârsta peste 20 de ani, raportul dintre sexe (femei:bărbați) fiind de 2:1 (28,29). Rata cazurilor diagnosticate versus cazuri nediagnosticate este de 1:3 în populația pediatrică și de 1:5 în populația adultă (30).

În prezent se estimează că cel puțin 1% din populația vestică este diagnosticată cu BC (31). Variabilitatea clinico-sero-histologică a pacienților cu BC este cu certitudine alimentată și de terenul genetic predispozant (32). Predispoziția genetică se referă la expresia moleculelor de suprafață HLA DQ2/DQ8 și a genelor non-HLA. Aproximativ 30% din populația generală sănătoasă prezintă moleculele HLA-DQ, iar dintre aceștia mai puțin de 3% dezvoltă BC (32,33).

Fenomenul de globalizare alături de amplificarea consumului de produse bogate în gluten au dus la o creștere a prevalenței acestei afecțiuni, tendință remarcată constant în ultimele trei decade (4,34). O contribuție semnificativă în majorarea ratei incidenței BC o deține înțelegerea mecanismelor fiziopatologice, dezvoltarea de noi tehnici de diagnostic serologic și endoscopic (35). O imagine sugestivă pentru distribuția enteropatiei glutenice este cea a iceberg-ului celiac. Această imagine a fost utilizată pentru prima dată în 1992 de către Richard Logan, fiind în continuare emblematică pentru BC, un număr mare de cazuri rămânând nediagnosticate ca urmare a formei paucisimptomatice a bolii (35). Studiile epidemiologice au arătat diferențe notabile între diferite provincii precum cele din vestul Saharei, cu o prevalență înregistrată de 5,6% în Saharawe, la polul opus situându-se Burkina Faso unde boala este practic absentă, incidența fiind de 0% (4,35,36) .

Majoritatea studiilor de incidență și prevalență ale BC au fost efectuate în țările vest –europene cu diferențe notabile internaționale. Rata incidenței BC clinic manifeste pentru ambele sexe variază între 0,9-12,9/100.00 locuitori pe an raportat la toate vârstele (37–40), 0-3,7/1000 nașteri în rândul copiilor (40–45) și 1,27-39/100.000 locuitori pe an în rândul adulților(46–48). Prevalența BC în țările în curs de dezvoltare variază între 0,14-5,7% în rândul populației cu risc scăzut făță de cea cu risc crescut unde prevalența variază între 1,2-55% (5). Conform studiilor epidemiologice recente, BC este frecventă în Africa de Nord, India, Pakinstan și Orientul Mijlociu. În Europa prevalența BC este de 1%, având o importantă variabilitate teritorială (35,49,50).

O imagine reală a acestei afecțiuni cameleonice a fost surprinsă într-un studiu italian multicentric efectuat în 1996 de către Catassi și colaboratorii săi, ce a inclus 17201 de elevi (51). Acest studiu a identificat o prevalență ridicată a bolii (1:184), concluzionând că BC este cea mai frecventă afecțiune cronică, însă subdiagnosticată ca urmare a spectrului larg al manifestărilor clinice și care poate trece „neobservată” (caz cunoscut/ caz necunoscut=1:7) dacă nu este activ cautată (51).

Un alt studiu de referință multicentric, efectuat pe populația adultă, publicat câțiva ani mai târziu (2010) de către Mustalahti și colaboratorii săi, oferă o imagine și mai clară a epidemiologiei BC. În condițiile consumului de gluten și distribuției haplotipurilor HLA–DQ similare, prevalență BC raportată în acest studiu a fost de 2% în Finlanda, 0,9% în Nordul Irlandei, 0,3% în Gemania și 1,2% în Italia (30).

Variabilitatea geografică și epidemiologică a BC în populația asiatică, a fost surprinsă într-o amplă lucrare de tip meta-analiză publicată în 2016 de către Singh și colab. (52). Rezultatele acestui studiu au arătat prevalența redusă a BC în populația asiatică, seroprevalența fiind de 1,6% iar prevalența BC de 0,5% (52).

Un studiu scoțian recent efectuat pe populația pediatrică cu manifestări clasice ale enteropatiei glutenice a raportat o creștere de 6,4 ori a incidenței BC din 1990 până în 2009 (53). Modificările schemelor de nutriție și ale diversificării alimentației la copii au influențat semnificativ prevalența BC, aspect obiectivat în alte studii suedeze de referință (54–56). Aceste studii au demonstrat reducerea riscului de apariție a BC la copiii la care introducerea glutenului în alimentație a fost efectuată paralel cu alimentația la sân. Practic alăptatul a oferit un rol protectiv împotriva dezvoltării BC, iar introducerea glutenului mai devreme de 4 luni sau mai târziu de 6 luni a fost asociată cu o creștere a riscului de apariției a BC (54–56).

Având în vedere asocierea frecventă a factorilor de risc incriminați în apariția BC, respectiv consumul important de cereale ce conțin gluten și haplotipurile predispozante HLA-DQ2/DQ8, distribuția BC este aproape ubicuitară (tabel II.1). Cu toate acestea, variabilitatea teritorială și diferențele înregistrate ale prevalenței indică existența unor factori de mediu și genetici suplimentari care influențează distinct debutul și progresia BC (57,58). Studiile efectuate în ultimi ani oferă o imagine incompletă a acestei afecțiuni, întrucât prevalența reală a enteropatiei este influențată de modalitatea de selecție a pacienților (din grupe de risc: diabet zaharat tip I (DZ tip 1), sindrom Down sau Turner, rudele de grad I/II ale pacienților cu BC, aprecierea seroprevalenței în rândul donatorilor de sânge), gradul de adresabilitate, recunoașterea acestei afecțiuni de către medicii de familie mai ales în formele atipice cu prezentare extra-intestinală nespecifică, resursele centrelor medicale și accesul la asistență medicală.

Tabelul II.1. Prevalența globală a BC. Date centralizate de către Organizația Mondială de Gastroenterologie, 2016. Adaptat după Bai (59)

II.2. Epidemiologia bolii celiace în România

Numărul studiilor epidemiologice efectuate pentru aprecierea prevalenței BC în România atât în populația adultă cât și în cea pediatrică este redus. Majoritatea datelor publicate sunt obținute din studii efectuate pe loturi mici de pacienți, aspect ce reflectă practica medicală nestandardizată, în absența unui protocol național complet. Aceste limitări se traduc printr-o subevaluare a BC, iar rezultatele obținute nu pot fi comparate cu multitudinea de date disponibile la nivel european și mondial, în lipsa unor studii epidemiologice consistente.

În 2003 Dobru și colab., a publicat un studiu ce a avut ca și scop evaluarea prevalenței și caracteristicile clinice ale BC în populația adultă română prin efectuarea endoscopiei digestive superioare (EDS) cu prelevarea de biopsii duodenale (60). Lotul de studiu a inclus 2436 subiecți adulți, din care 54 de subiecți (2,22%) au fost diagnosticați cu BC. Sexul feminin a fost întâlnit în proporție de 51,85%, vârsta medie fiind de 42 de ani. Efectuarea EDS a fost condiționată de prezența sindromul dispeptic (15,93%), a anemiei (24,07%) și a sindromului diareic cronic (22,22%). Distribuția pe sexe pe lotul studiat a fost aproximativ egală, cu două vârfuri de incidență (30-40 ani și 50-60 de ani). Subtipul histologic dominant a fost clasa Marsh III (60).

Similar rezultatelor raportate de studiile altor centrele terțiare, o serie de lucrări au demonstrat aceeași tentință epidemiologică de creștere a prevalenței BC la pacienții cu DZ tip 1. Cev și colab., au identificat prevalența de 3,9% a BC la pacienții adulți și adolescenți cu DZ tip 1. Prevalența a fost estimată pe un lot de 307 pacienți cu DZ tip 1 (158 femei, 149 bărbați), vârsta medie fiind de 27 de ani. Screening-ul serologic s-a efectuat prin determinarea tTG-IgA (61). Un număr de 17 cazuri (5,5%) au prezentat rezulate pozitive și au beneficiat de EDS cu prelevare de biopsii duodenale. Nouă pacienți au avut leziuni de tip Marsh 3c. BC a fost mai frecventă la femei (83,3%). Doar 2 pacienți (16,7%) au prezentat tabloul clinic clasic al BC. Studiul confirmă prevalența crescută a BC la pacienții cu DZ tip 1 în România. BC asimptomatică apare frecvent la pacienții cu DZ tip 1 și este asociată cu sindrom de malabsorbție subclinic. Screening-ul BC ar trebui să fie inclus în evaluarea de rutină a DZ tip 1 datorită prevalenței crescute a bolii la acest grup de pacienți (61).

Aceeași echipă, urmărind rezultatele obținute după un an de DFG, au apreciat incidența finală a bolii de 6%. Datele obținute orientează către o incidență crescută a BC în rândul pacienților adulți cu DZ tip 1 din România. Biopsia duodenalã prelevată în timpul EDS de rutină este necesar a fi inclusă în practica clinică. Aceasta este o metodă utilă pentru diagnosticul BC la pacienții cu risc crescut simptomatici, cu sau fără anemie feriprivă și sindrom diareic cronic (62). Și Samașca și colab. au identificat o incidență crescută a BC la pacienții pediatrici cu DZ tip 1 spitalizați în perioada anilor 2008-2009, lotul fiind reprezentat de 119 cazuri, 43% femei, vârsta medie 11±4 ani. Diagnosticul a fost susținut prin determinarea titrului anticorpilor tTG-IgA, cu o sensibilitate și specificitate de 80%, respectiv 82,6%. Prevalența finală a BC a fost apreciată la 9,2% (63).

Un studiu recent efectuat în anul 2013 de Popp și colab. pe un lot de 148 de pacienți cu BC, relevă o prevalență crescută a BC în rândul rudelor asimptomatice ale pacienților cu BC confirmată, aceasta fiind estimată la 8,7% (64).

În concluzie, sunt necesare studii epidemiologice de amploare, efectuate pe teritoriul României pentru a surprinde natura dinamică a BC și pentru a estima corect și complet prevalența reală a acestei entități clinice printr-o bază de date națională în scop de monitorizare și prevenție a complicațiilor.

Capitolul III

ETIOPATOGENEZA BOLII CELIACE

III.1. Date generale

Mecanismul principal de apariție al BC este reprezentat de pierderea toleranței la gluten a indivizilor cu susceptibiliate genetică (65). Deși frecventă, BC este o afecțiune unică în practica medicală întrucât este singura boală autoimună al cărei factor declanșator este cunoscut (66-69). Antigenul implicat în etiopatogeneza BC este glutenul, un complex proteic solubil în alcool ce se regăsește în grâu, secară, orz și conferă proprietățile reologice ale aluatului: elasticitatea, vâscozitatea, relaxarea și fluajul (67,68).

Odată ingerate, proteinele sunt supuse digestiei sub acțiunea peptidazelor de la nivelul stomacului și intestinului subțire. Enzimele acționează direct asupra polipeptidelor, scindându-le în scopul obținerii unor fragmente de mici dimensiuni compuse din aminoacizi pentru a fi ușor absorbite (65,69). Pentru pacienții cu enteropatie glutenică, gliadinele rămân intacte și activează sistemul imun cu injuria mucoasei intestinale, pierderea sau reducerea suprafeței absorbive și apariția infiltratului inflamator la nivelul intestinului subțire (69).

III.2. Imunogenetica în BC

III.2.1 Identificarea genelor de susceptibilitate în BC

În prezent, BC este percepută ca o imunopatie poligenică, complexă cu pattern non-mendelian al transmiterii, fiind o consecință a interacțiunilor factorilor genetici și a celor de mediu. Factorii genetici, reprezentați de genotipul HLA DQ2/DQ8 și genele non-HLA, contribuie în proporții diferite în geneza BC (4).

În ultimii ani, s-au înregistrat progrese importante în domeniul geneticii umane. Aceste progrese au fost posibile datorită dezvoltării de noi metode și tehnici moleculare, a numărului mare de pacienți și a noilor metode de evaluare și integrare a datelor pentru selectarea genelor particulare ale diferitelor afecțiuni (70). Acest salt tehnologic a permis inițial evaluarea a sute de mii de polimorfisme nucleotidice unice ale genomului uman, proces numit genome-wide association studies (GWAS). O altă sursă de date genetice o reprezintă platforma de genotipare Immunochip. Astfel, au fost efectuate studii ample utilizând datele GWAS și ale platformei Immunochip și au permis identificarea a 39 de loci non-HLA predispozanți (corepunzători unui număr de 115 gene) ce influențează distinct, dar nu specific, riscul apariției BC (70–73). Dintre aceștia, 26 de loci predispozanți conțin gene ce codifică factorii implicați în activitatea chemokinelor (CCR1, CCR3, CCR4, CCR5, CCR9, CXCR1, CXCR6), care la rândul lor modulează răspunsurile imune prin migrarea celulară către țesuturile limfoide sau inflamate (70,71,74–76).

Până în februarie 2015, platorma Immunochip a fost utilizată pentru a caracteriza 14 afecțiuni autoimune distincte precum alopecia aerata, spondilita ankilozantă, BC, bolile inflamatorii intestinale, psoriazis, scleroza multiplă, dermatita atopică, tiroidita autoimună, artrita idiopatică autoimună, ciroza biliara primitivă, colangita sclerozantă primitivă, sindromul Sjögren și sclerodermia (73). Datele obținute din platoforma și studiile GWAS relevă că toate cele 14 boli cu determinism imun au în comun mai puțin de 60 de loci predispozanți, scleroza multiplă, bolile inflamatorii intestinale și poliartrita reumatoidă fiind caracterizate printr-un număr mai mare de loci predispozanți respectiv 97, 110 si 101 (73,77). Puterea de a identifica asocierile genetice este influențată atât de prevalența bolii în populație cât și de dimensiunea lotului de studiu, justificând astfel diferențele genice cuantificate anterior (73).

III.2.2. Asocierea cu genotipul HLA

Genotipul HLA DQ2/DQ8 reprezintă condiția sine qua non în dezvoltarea BC. Genele complexului major de histocompatibilitate HLA identificate la nivelul cromozomului 6 sunt cele ce conferă cel mai înalt polimorfism din genomul uman, având un rol cheie în histocompatibilitatea și susceptibiliatea pentru boală. Per ansamblu, 250 de gene au fost identificate și asociate cu BC, însă cea mai importantă contribuție o deține complexul HLA clasa II, pacienții DQ2/DQ8 pozitivi având un risc asociat de 1:7 comparativ cu 1:2518 la cei la care lipsesc DQ2/DQ8 (78).

Factorii genetici esențiali sunt reprezentați de haplotipurile predispozante HLA DQ2 și HLA DQ8. Heterodimerul HLA DQ2.5 este codat de alelele HLA-DQA1*05 și HLA-DQB1*02 moștenite pe același cromosom, în configurație cis sau trans, pe cromosomi diferiți (79–81). Dintre pacienții ce nu moștenesc haplotipul HLA DQ2.5, majoritatea dețin heterodimerul HLA-DQ8 codat de alelele DQB1*03:02 și DQA1*03. Proporția rămasă de pacienți moștenesc „jumătăți” ale genotipului HLA-DQ2.5 cel mai frecvent identificându-se DQB1*02 observat tipic în dezechilibrele de linkage cu DQA1*02 denumit HLA-DQ2.2. Cea de-a doua „jumătate” a genotipului HLA-DQ2.5, respectiv DQA1*05 (în absența DQB1*02) a fost inconstant asociată cu BC iar riscul de dezvoltare a BC conferit de aceasta mutație se pare că este extrem de redus (79). Acest genotip este identificat prin prezența alelelor DQA1*05 și DQB1*03:01 (79–81).

Studiul multicentric (Finlanda, Franta, Norvegia, Suedia și Marea Britanie) efectuat de către Karrel și colab., pe un lot de 1008 pacienți cu BC a demonstrat că 88% dintre aceștia sunt HLA-DQ2.5 pozitivi (cu sau fără haplotipul HLA-DQ8 asociat), 6% sunt HLA-DQ8 pozitivi (fără genotipul HLA-DQ2.5 prezent) și 5,6% moștenesc o jumătate din haplotipul HLA-DQ2.5, respectiv heterodimerul DQB1*02 în 4% din cazuri și 1,6% DQA1*05. Practic unul sau o combinație a genotipurilor HLA-DQ2.5, DQ8 sau o jumătate a heterodimerului HLA-DQ2 este identificată la 99,6% dintre pacienții cu BC (80).

III.2.3. HLA-DQ2/DQ8: O relație doză-efect

Ceretările clinice efectuate în practica medicală au identificat o relație de tip doză-efect a genotipului predispozant moștenit asupra fenotipului BC (79,82,83). Mai precis, statusul HLA-DQ2.5 homozigot se traduce prin expresia pe suprafața APC doar a dimerilor HLA-DQ2.5 comparativ cu cel heterozigot, în care dimerul DQ2.5 se găsește în proporție de 25%. Statusul homozigot DQ2.5 al APC atrage o stimulare de 4 ori mai puternică a lyT comparativ cu cel de heterozigot, prin urmare, un răspuns imun mai agresiv și o injurie mucosală mai severă (82). Este importantă și chiar încurajată precizarea genotipului complet întrucât statusul de homozigot se corelează aparent cu o prezentare clinică mai severă a BC, prezența anemiei, atrofia vilozităților, debutul precoce și o rată de vindecare mai lentă a mucoasei intestinale sub DFG (84,85).

Într-un studiu italian întreprins de Lioneti și colab., în care a fost urmărită o cohortă de 832 de nou-născuți cu istoric familial de BC până la vârsta de 10 ani, s-a constatat că riscul de autoimunitate (serologie pozitivă) a fost mult mai mare în rândul copiilor cu HLA DQ2.5 homozigoți comparativ cu cei DQ2.5 heterozigoți sau DQ8 pozitivi (38% vs 19%, p=0,0001), tendință menținută și în ceea ce privește riscul de a dezvolta BC clinic manifestă (26% vs 16%, p=0,005). În această cohortă, pacienții cu risc asociat au dezvoltat BC în primii 3 ani de viață (86).

Agregarea familială (10-12%) și concordanța mare a BC în rândul gemenilor monozigoți comparativ cu a celor dizigoți (83-86% vs 11%) confirmă contribuția genetică importantă ce se asociază cu BC (87). În plus, asocierea cu alte afecțiuni autoimune la aceeași persoană sau în rândul membrilor diferiți ai aceleiași familii sugerează existența unor gene comune ce predispun la autoimunitate (70).

III. 3. Glutenul: antigen recunoscut al BC

În cazul pacienților cu BC, consumul glutenului stimulează sistemul imun înnăscut și adaptativ prin intermediul efectorilor reprezentați de limfocitele B (lyB) și lyT CD4+ gluten-specifice (4,66). Compoziția glutenului este majoritar reprezentată de α- γ- ω-gliadine și glutenine cu greutate moleculară mică și mare, având o concentrație crescută în prolină și glutamină ceea ce le face rezistente la digestia enzimatică (88). Nici o enzimă litică (pepsina, tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaza A și B, etc.) nu posedă capacitatea de a scinda eficient peptidele imunogenice ca urmare a lipsei specificității de clivaj a situsului post-prolină (67,71). Un exemplu de peptid este peptidul 33-mer al α-gliadinei ce conține numeroși epitopi imunogenici ce stimulează lyT CD4+ din lamina propria a pacienților cu BC HLA-DQ2 pozitivi (69).

Întregul proces fiziopatologic produs la nivelul mucoasei intestinale este unul dinamic și complex. Glutenul este inițial divizat în gliadinele imunogenice ce traversează bariera intestinală prin intermediul joncțiunilor intercelulare permisive și ajung la nivelul laminei propria. La acest nivel se găsește enzima tTG2 ce supune aceste molecule unui proces complex de deamidare (conversia resturilor glutaminice în acid glutamic) (69). În urma procesului de deamidare rezultă peptidele imunogenice încărcate negativ, proces prin care se crește afinitatea de legare cu situsurile specifice ale receptorului DQ (89,90). Această etapă este esențială întrucât gliadinele deamidate vor fi recunoscute de către celulele APC (obișnuit reprezentate de către celulele dendritice sau macrofage) de la nivelul laminei propria pe suprafața cărora se regăsește receptorul HLA (89,91). Nu toți epitopii sunt la fel de imunogenici, ω și α-gliadina fiind capabile să declanșeze un răspuns satisfăcător din parte lyT (fig. III.1). Secvența reziduurilor de glutamină cataloghează dacă un peptid poate constitui sau nu substrat de acțiune pentru tTG2. Numai reziduurile de glutamină din secvența qxp, unde q este glutamina, x poate fi orice aminoacid și p este prolina, sunt țintite de către enzima tTG2, justificând astfel concentrația mare în resturi de prolină a epitopilor lyT (91–93). Interesant este că aceste peptide sunt cel mai eficient deamidate și tot acestea sunt cel mai ușor recunoscute de către lyT la pacienții cu BC (91,94).

Complexele HLA-DQ au capacitatea de a forma legături stabile cu epitopii lyT (95,96). LyT CD4+ recunosc acest complex și produc citokinele cu efect pro-inflamator de tipul cele interleukinei 15 (IL-15) și interferonului γ (IFN γ) (97). Secundar, apare remodelarea arhitecturii mucoasei intestinale cu pierderea vilozităților intestinale, proliferarea lyB pe suprafața cărora se găsește receptorul BCR (B cell receptor) și stimularea acestora pentru a produce anticorpii specifici (anti-gliadină nativă-AGA, EMA, anti-gliadină deamidată (DGP), tTG)(98,99).

Figura III. 1. Interacțiunile dintre lyB și lyT în BC. (A). Complexele gluten-tTG2 sunt internalizate de către celulele B tTG2-reactive prin endocitoză mediată de către receptorul BCR. După internalizare, gladinele deamidate pot fi eliberate. Aceste molecule deamidate se pot lega de HLA-DQ2 sau DQ8 și prezentate lyT. (B). Cooperarea dintre celulele B și T gluten-reactive determină activarea acestora și permite conversia lyB în plasmocite producătoare de anticorpi și expansiunea prin proliferare monoclonală a lyT. Adaptat după (91).

III.4. Imunitatea adaptativă

În mod particular, la pacienții cu afecțiuni autoimune se constată o creștere marcată a procentului de lyT cu interesarea predilectă a trei subtipuri de lyT CD4+: Th1, Th17 și T reglatoare (Treg) (100). Rolul lyT este acela de a promova răspunsul imun adaptativ îndreptat împotriva patogenilor cu producerea citokinelor specifice ce determină apariția infiltratului inflamator mucosal. Atât calea interleukinei 12 (IL-12) cât și a interleukinei 18 (IL-18) determină secreția IFNγ prin intermediul lyTh1, IFNγ fiind citokina cheie implicată în declanșarea inflamației intestinale (100). LyTh1 activează și celulele natural killer (NK) ce atacă enterocitele și împreună cu IFNγ amplifică reacția inflamatorie intestinală. Rezultatele studiilor GWAS aduc informatii prețioase și sugerează un rol important al lyTh17 ca inductor al autoimunității și al inflamației mucosale. Interleukina 2 (Il-2), cu rol de factor de creștere, activează celulele Treg ce pot supresa efectele celulelor T efectorii (100–102). Diminuarea activității sau pierderea funcției lor contribuie la accentuarea severității procesului autoimun (102).

III. 5. Bariera intestinală și influența Zonulin asupra permeabilității intestinale

Calea paracelulară este principala modalitate de absorbție și secreție a diverselor particule antigenice(103). Integritatea joncțiunilor strânse intercelulale (JS) reprezintă elementul cheie și asigură funcționalitatea barierei intestinale prin difuziune pasivă și pasaj selectiv al ionilor, apei și particulelor de mici dimensiuni hidrosolubile (104,105). Inițial privite ca niște structuri statice, JS sunt de fapt mecanisme dinamice, ce se adaptează rapid, fiind capabile să elaboreze răspunsuri specifice necesităților micromediului prin intermediul unui sistem complex de autoreglare și control (104–106).

Odată cu descoperirea enterotoxinei elaborată de Vibrio cholerae, toxina Zot ce afectează rapid și reversibil competența JS precum și pe cea a anticorpilor purificați anti-Zot, utilizând o tehnică particulară, a fost identificat omologul intestinal al Zot denumit zonulin (107). Asemeni toxinei Zot, zonulinul uman acționează la nivelul JS modulând permeabilitatea intestinală prin pasajul diverselor molecule, al celulelor și al fluidelor bidirecțional între compartimentul vascular și cel epitelial în funcție de necesități (105,106,108). Din punct de vedere structural este o proteină multifuncțională denumită pre-haptoglobina 2 inactivă biologic până în prezent (108). Acestă proteină se găsește în concentrații mari în rândul pacienților cu BC și determină creșterea reversibilă a permeabilității intestinale (104,105). Antigenele bacteriene și gliadina constituie stimulii cei mai potenți ce determină eliberarea zonulinului (109). Ca răspuns la prezența gliadinei la nivelul polului luminal al enterocitelor crește secreția de zonulin prin fosforilarea unei proteine componente majore a JS-zonula ocludens. Prin urmare se produce dezintegrarea complexului JS și creșterea permeabilității intestinale (108–110).

III.6. Posibili factori declanșatori non-glutenici

III.6.1.Tipul de naștere, alăptatul și momentul introducerii glutenului în alimentația copilului

Cele mai recente publicații și ghiduri clinice aduc în prim plan o serie de factori epidemiologici particulari asociați BC precum tipul de naștere, alăptatul și momentul introducerii glutenului în alimentația copilului. Dintre aceștia, cezariana versus nașterea naturală ar putea crește riscul dezvoltării BC prin modificarea microbiotei de colonizare. Acestă ipoteză a fost validată prin rezultatele unui studiu multicentric german ce a inclus 42 de centre terțiare identificând o corelație pozitivă între efectuarea operației de cezariană și dezvoltarea ulterioară a BC (111). Aceste rezultate nu au fost confirmate de alt studiu britanic întreprins de Decker și colaboratorii (99).

Un subiect controversat este momentul oportun introducerii glutenului în alimentația copilului. Unii autori coreleză introducerea precoce a glutenului (înainte de vârsta de 4 luni) ca fiind un factor favorizant al apariției BC prin lipsa de maturitate a intestinului și implicit a barierei intestinale, permisive pentru antigenele alimentare imunogenice (56). Datele științifice existente în literatura de specialitate identifică o asociere pozitivă între alăptare și reducerea riscului de apariție a BC. Cu toate acestea, rezultatele studiilor prospective publicate recent nu pot oferi o dovadă incontestabilă în ceea ce privește durata optimă a alăptării, efectele evitării precoce (<4 luni) sau cu întârziere (≥6 sau chiar la 12 luni) ale diversificării alimentației cu făinoase ale copiilor cu factori de risc pentru dezvoltarea BC (112).

În perioada 1984-1996, Suedia a fost martora unei epidemii de BC în rândul copiilor cu vârsta<2 ani, înregistrând o creștere de 4 ori mai mare a ratei de diagnostic a BC clinic manifeste. Pornind de la acest eveniment, numeroase studii au fost întreprinse. În 2013, s-a realizat un studiu (ETICS – Exploring the Iceberg of Celiacs in Sweden), parte a proiectului european Prevent CD ce are ca scop aprecierea impactului tipului de alimentație și prevalența BC în rândul a două cohorte de copii în vârstă de 12 ani, prima incluzând cei născuți în 1993 și cea de-a doua incluzând copiii născuți în 1997. Cele 2 cohorte au fost evaluate serologic și histologic, stabilindu-se o prevalență mai mare a BC în prima cohortă. Introducerea graduală a glutenului alături de alăptare permite apariția toleranței orale la antigenele alimentare, atitudine ce poate fi considerată protectivă, întrucât există diferențe de prevalență ale BC în rândul copiilor alăptați versus cei hrăniți cu lapte praf (54,112).

În 2014, Lionetti alături de colaboratorii săi, au finalizat un trial multicentric, prospectiv, intervențional (trialul CELIPREV-Risk of Celiac Disease and Age at Gluten Introduction) efectuat în rândul nou-născuților având rude de gradul I cu BC. Nou-născuții au urmăriți de la naștere până la vârsta de 10 ani. Rezultatele acestui studiu au arătat că riscul de a dezvolta BC nu este influențat de momentul introducerii glutenului în alimentația copilului (6 luni versus 12 luni) sau de alimentația la sân. Genotipul predispozant ce conferă riscul înalt (homzigozitatea pentru DQA1*05-DQB1*02 sau pentru DQA1*05-DQB1*02-DQA1*02:01-DQB1*02) a constituit cel mai important factor predictiv pentru BC (86).

III.7. Microbiota intestinală

III.7.1. Generalități

Încă din anul 400 î.e.n Hippocrate afirma că „digestia proastă este rădăcina tuturor relelor”(113). Vorbele sale rezistă și în prezent, sugerând că sănătatea și buna funcționare a intestinului au fost demult recunoscute.

Organismul uman este colonizat de o vastă comunitate, complexă și heterogenă de microorgansime denumită microbiotă, cea mai densă populație de microorganisme fiind localizată la nivelul tractului digestiv inferior (114). Membrii acestei comunități, totalizând 35.000 specii bacteriene și peste 10 milioane de gene distincte, au fost identificați și catalogați într-un amplu proiect denumit Human Microbiome Project, lansat în 2007 (115). Microbiota este separată de sistemul imun al gazdei printr-un strat singular de celule columnare epiteliale. Imediat sub această barieră aparent fragilă rezidă majoritatea celulelor implicate în răspunsurile imune ale gazdei (lyB, lyT, celulele macrofage, dendritice, eozinofile și mastocitele). Pornind de la aceste premise, cerecetătorii au căutat să identifice mecanismele prin care se produc interacțiunile fine dintre gazda umană și bacteriile comensale ce modulează imunitatea adaptativă și înnăscută (114,115).

III.7.2. Rolul microbiotei intestinale

Microbiota intestinală influențează sistemul imun al gazdei, asigurând funcția de barieră prin supresia microorganismelor patogene, modulează răspunsurile imune atât la nivel local cât și sistemic și asigură un echilibru al mediului intern (116). Între sistemul imun și microbiotă există o relație de toleranță și control bidirecțional, în așa fel încât în situația unui dezechilibru, sistemul imun să reacționeze prompt. Ipoteza conform căreia microbiota învață sistemul imun, încă din primele etape ale vieții, să interacționeze și să răspundă diferențiat față de bacteriile comensale benefice și cele dăunătoare și de a menține un echilibru între cele două, pare a fi plauzibilă (115,116).

III.7.3.Microbiota populației pediatrice vesus cea adultă în BC

Colonizarea tractului gastrointestinal al non-născutului începe imediat post-partum și dictează comportamentul acestuia față de boală prin selecția primelor specii ce aderă de suprafața intestinului. Infecțiile, antibioterapia și dieta sunt doar câțiva dintre factorii incriminați în modificarea compoziției microbiotei intestinale, crescând riscul apariției BC.

De asemenea, s-a demonstrat că inclusiv genotipul copiilor cu risc de a dezvolta BC (HLA DQ2 versus non-HLA DQ2/DQ8) influențează compoziția microbiotei intestinale (117,118). Într-un studiu recent efectuat de către Olivares și colab., realizat pe nou-născuții în vârstă de o lună cu risc genetic crescut de a dezvolta BC, microbiota intestinală avea o densitate redusă a speciilor de Actinobacteria, cu creșterea procentului de Firmicutes și Proteobacteria comparativ cu cei cu risc scăzut de a dezvolta boala (118). Mai mult, se pare că genotipul HLA-DQ influențează în mod specific colonizarea cu speciile de Bacteroides, respectiv o proporție crescută a Bacteroides vulgatus la copiii cu risc crescut de BC și o prevalență crescută a Bacteroides uniformis la cei cu risc genetic redus 117,118). Cea mai constantă modificare a microbiotei intestinale la pacienții cu BC o reprezintă creșterea densității populației speciilor de Bacteroides spp și reducerea bifidobacteriilor în materiile fecale și la nivelul epiteliului duodenal (119,120). Polizaharidul A produs de către Bacteroides fragilis activează sistemul imun prin abilitatea acestuia de a stimula producția de lyT CD4+. Astfel se poate spune că densitatea crescută a Bacteroides spp la pacienții cu BC ar putea justifica reacția inflamatorie a mucoasei intestinului subțire (121).

Majoritatea studiilor efectuate până în prezent la populația adultă cu BC relevă existența unor titruri crescute ale anticorpilor îndreptați împotriva microorganismelor comensale (122). Wacklin și colab. au demonstrat că BC se prezintă cu manifestări gastrointestinale sau extraintestinale ca urmare a compoziției distincte a microbiotei intestinale (98). Rezultatele acestui studiu au arătat că la pacienții cu manifestări gastrointestinale predomină Proteobacteria, la cei cu sindrom anemic s-a identificat cea mai scăzută diversitate bacteriană, iar la cei cu DH și în lotul martor s-a observat preponderența speciilor Firmicutes. Conform acestui studiu, microbiota poate influența modalitatea de prezentare clinică a BC (99). După inițierea DFG, vindecarea graduală a mucoasei intestinale necesită pentru recuperarea înălțimii normale a vilozităților intestinale în medie 3,8 ani (123).

III.7.4. Dieta și disbioza

Este bine cunoscut în prezent impactul devastator al dietei occidentale asupra diversității microbiotei comensale, cu inducerea inflamației, a disbiozei și în final apariția obezității și a bolilor cronice. Într-un studiu efectuat de către Pendyala și colab., voluntarii înrolați ce au fost rugați să consume timp de o lună dieta occidentală cu măsurarea ulterioară a valorilor endotoxinemiei, au prezentat valori substanțial mai mari comparativ cu subgrupul martor care a fost rugat să consume o dietă echilibrată (prudent-style diet) de 71% respectiv 31% (122). La rândul lor, proteinele alimentare pot potența sau diminua inflamația. Printre ele se află lectinele, glutenoizii și caseinele. Glutenoizii din alimente au abilități ce mimează efectele endotoxinelor și reduc pragul răspunsurilor imune stimulând leucocitele reactive și secreția chemokinelor (124). Este evident că forma clasică a BC este doar vârful iceberg-ului reprezentat de povara afecțiunilor gluten-induse. BC și alergia la grâu sunt patologii consolidate în materie de algoritm de diagnostic și tratament, însă există o subcategorie de pacienți a căror suferință poate fi atribuită consumului moderat de glutenoizi față de care dezvoltă hipersensibilitate sau intoleranță.

Capitolul IV

ENTEROPATII GLUTEN-INDUSE NON-CELIACE

IV.1. Alergia la grâu

Alergia la grâu (AG) este definită printr-o reacție imunologică adversă la proteinele din grâu ce afectează tractul gastrointestinal, tractul respirator și tegumentele (125). Agenția FDA (Food and Drug Administration), clasifică grâul ca unul dintre cei mai frecvenți opt alergeni, alături de ouă, lapte, pește, fructe de mare, alune, nuci și soia (126). În funcție de tipul de expunere și mecanismele imunologice asociate AG poate fi clasificată în: alergia alimentară clasică ce afectează tegumentul, sistemul digestiv sau respirator, anafilaxia gluten dependentă indusă de efort (WDEIA-wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis), astmul brutarului, rinita alergică și urticaria. În toate aceste subtipuri de alergii, un rol cheie îl joacă anticorpii de tip imunoglobulina E (IgE) (125). În ceea ce privește ereditatea, corelațiile pozitive stabilite în rândul părinților și copiilor cu alergii alimentare relevă faptul că există predispoziția genetică (127).

Studiile epidemiologice efectuate identifică o prevalență a AG de 2-9% (128), dar cu rezultate discordante în ceea ce privește sensibilitatea la grâu, care în anumite publicații diminuă odată cu vârsta, în altele pare să aibă o traiectorie ascendentă. Într-un review sistematic publicat de Zuidmeer și colab., prevalența AG în populație inițial estimată la <1% în cele mai multe studii depășește 3% (129).

Studiile efectuate în rândul pacienților diagnosticați cu astmul brutarilor și rinita alergică relevă că acestea sunt cele mai frecvente boli alergice profesionale ale tractului respirator caracterizate printr-un răspuns alergic prompt determinat de inhalarea făinii, pulberii sau prafului derivat din cereale (130). Deși sunt entități clinice similare din punct de vedere al manifestărilor gastrointestinale, AG spre deosebire de BC, nu determină injurie permanentă sau afectarea ale altor organe, remiterea episodului acut fiind completă. Din punct de vedere clinic, pacienții descriu simptome gastrointestinale (dureri ale etajului abdominal superior, greațuri, vărsături, diaree), respiratorii (rinită, tuse, dispnee) și cutanate (erupție cutanată, dermatită atopică sau urticarie) precoce (în câteva minute) sau tardiv (câteva ore) de la ingestia grâului. AG, în forma ei cea mai severă, poate determina anafilaxie și deces, deși rar întâlnită în populația generală (125).

Diagnosticul este susținut prin teste cutanate (prick test), măsurarea nivelului seric total al IgE și identificarea anticorpilor specifici de tip IgE anti-grâu (anti-α-,β-,γ- și ω- gliadine), anti-secară, anti-orz, precum și a anticorpilor anti-α amilaza IgE. Cu toate acestea, deși sunt teste diagnostice de primă intenție, valoarea predictivă pozitivă (VPP) a acestora ajunge la 75% și pot fi necesare teste de provocare prin administrarea alimentelor incriminate pentru confirmare diagnostică (125). Alergiile alimentare sunt reprezentate de către WDEIA indusă de un antigen specific- ω5- gliadina, iar dermatita atopică, urticaria și anafilaxia sunt la rândul lor precipitate de o gamă largă de proteine alimentare (130). De fapt, AG non-IgE mediată nu există. Tratamentul este comun și constă în excluderea alimentelor răspunzătoare de simptomatologia pacientului (131).

IV.2. Sensibilitatea la gluten non-celiacă

Nu există o definiție a sensibilității la gluten non-celiace (SGNC), nici măcar un consens asupra terminologiei (132). Conform definițiilor Oslo recent publicate, noțiunea face referire la una sau o varietate de reacții imunologice, morfologice sau simptomatice ce sunt precipitate de ingestia glutenului la pacienții la care BC a fost exclusă (65,124,133–136). O definiție mai exactă a fost elaborată de grupul din Londra care utilizează termenul ,,umbrelă” de afecțiuni gluten-induse ce cuprinde tot spectrul patologiilor ce au ca factor declanșator glutenul alimentar. În plus, le subclasifică în 3 categorii distincte în funcție de mecanismul incriminat: autoimune – BC, ataxia glutenică, dermatita herpetiformă (DH), alergice – AG și non- autoimun non –alergic, posibil imunologic SGNC (125).

Prevalența reală a SGNC este dificil de estimat întrucât majoritatea pacienților se auto-diagnostichează și inițiază DFG fără a solicita un consult de specialitate pornind de la ipoteza populară și intens mediatizată că cerealele sunt alimente dăunătoare (137,138). Studiile recent efectuate relevă o prevalență crescută a SGNC, iar prin aprecierea prevalenței intestinului iritabil (SII) se poate face o estimare indirectă a frecvenței SGNC, respectiv de 16-25% (139,140). Actualmente, se consideră că un procent destul de ridicat dintre pacienții cu SII suferă de fapt de intoleranțe alimentare (141). Deși nu au fost identificați factorii de risc, SGNC este mai frecventă în rândul femeilor, a tinerilor și adulților de vârsta medie. În rândul copiilor, prevalența este în continuare necunoscută (137).

Din punct de vedere clinic, spectrul manifestărilor este heterogen, nespecific și împrumută multe dintre acuzele pacienților cu SII. Debutul acestora este de obicei precoce (ore/zile) după ingestia glutenului, cu dispariția acuzelor în momentul în care se oprește administrarea și reapare prin reintroducerea alimentelor incriminate. Prezentarea „clasică” a SGNC este o combinație dintre manifestările SII respectiv dureri abdominale difuze, meteorism, tulburări ale tranzitului intestinal manifestate prin scaune diareice sau constipație și a manifestărilor sistemice extra-intestinale precum oboseala cronică, cefalee, dureri osteo-musculare, parestezii ale membrelor, dermatită (rash/eczema), depresie și anemie (124,142). Recent, SGNC a fost asociată cu o serie de afecțiuni neurologice mai severe, respectiv schizofrenia, autismul și ataxia cerebeloasă, legătura mediată prin permeabilitatea intestinală crescută prin care peptidele derivate din grâu trec de bariera intestinală ajung în circulația sangvină și exercită toxicitate neurologică, neuro-inflamație și alterarea neurotransmisiei (136,143,144).

Un amplu studiu randomizat dublu-orb placebo controlat, efectuat de Biesiekierski și colab. ce a inclus o cohortă de pacienți cu SII (diagnosticați conform criteriilor Roma III) și SGNC, și-a propus cuantificarea efectelor dietei asupra manifestărilor clinice. Subiecții incluși în studiu au fost supuși unei diete cu aport redus de carbohidrați cu lanț scurt greu absorbabili (oligo-, di-, monozaharide, polioli, fructani, galactani, fructoza reprezentând FODMAPs) și DFG timp de 2 săptămâni. Toți participanții la studiu au avut evoluție favorabilă, cu ameliorarea simptomatologiei și recurență a manifestărilor gastrointestinale în momentul reintroducerii glutenului sau a proteinelor din grâu (145).

IV.2.1. Patogeneza

În condiții fiziologice, primul contact între antigenele alimentare și sistemul imun se produce după interacțiunea cu APC, în mod particular cu celulele dendritice, ce evaluează conținutul intestinal și promovează toleranța pentru antigene menținând o stare de echilibru și sănătate a micromediului. Este neclar până în prezent dacă glutenul este cel ce provoacă simptome la pacienții cu SGNC (138). Proteinele componente ale glutenului sunt reprezentate de gliadine monomerice, glutenine polimerice și conțin cel puțin 50 de epitopi ce pot exercită efecte imunomodulatorii, citotoxice și de modificare a permeabilității intestinale (130,146). Studiile in vitro au arătat că inhibitorii amilazei și tripsinei pot juca un rol important ca triggeri ai sistemului imun în SGNC alături de compușii non-proteici FODMAPs. Ei exercită efecte proinflamatorii prin eliberarea de citokine din monocite, macrofage și celule dendritice atât la pacienții cu BC cât și la cei non-celiaci (130).

SGNC se afirmă în acele cazuri în care mecanismele alergice și autoimune au fost excluse (diagnostic de excludere), respectiv teste imuno-alergice specifice negative pentru grâu și serologie negativă pentru BC, având titru normal al IgA, aspect histopatologic normal al mucoasei duodenale. De asemenea, este utilă identificarea biomarkerilor reactivității imune la gluten, respectiv prezența anticorpilor AGA, cu manifestări clinice ce se pot suprapune BC, SII și AG dar cu rezoluția simptomelor în momentul introducerii DFG (125).

Spre deosebire de BC, SGNC poate asocia stigmate ale unei imunități înnăscute activate dar fără prezența enteropatiei, a creșterilor titrului anticorpilor tTG2, EMA sau DGP și fără a se constata permeabilitate intestinală crescută caracteristice BC (124). Un alt aspect important este faptul că SGNC nu se asociază cu alte afecțiuni autoimune (134). Prin urmare, în etiopatogeneza SGNC poate fi implicat doar sistemul imun înnăscut, fără a avea dovada implicării celui adaptativ, întrucât consumul de produse pe bază de gluten induce o reacție imediată, ceea ce nu poate fi antrenată de sistemul imun adaptativ (124). Mai mult, în cazul pacienților cu SGNC nu s-au obiectivat modificări ale permeabilității intestinale și nici stimularea sistemului imun adaptativ cu producția de IFNγ, IL 21 și IL 17, spre deosebire de pacienții cu BC la care aceste modificări sunt prezente (125). Unele studii au identificat o creștere a infiltratului inflamator duodenal de tip lyT-γδ TCR fără prezența atrofiei vilozitare (Marsh I) alături de o creștere a titrului anticorpilor AGA (142,147).

Din perspectiva genetică, haplotipul HLA-DQ2/DQ8 este prezent la majoritatea pacienților cu BC, aceste gene se regăsesc la aproximativ 50% dintre pacienții cu SGNC, un procentaj destul de înalt comparativ cu populația generală (125,137). În anumite circumstanțe, diagnosticul diferențial între o BC latentă și SGNC devine o provocare pentru clinician. Vaquez-Roque a efectuat un studiu pe pacienții cu SII forma cu diaree și a demonstrat că dieta ce conține gluten determină accelerarea tranzitului intestinal, modifică funcția de barieră intestinală prin reducerea expresiei zonula ocludens-1, claudin-1 la nivelul mucoasei rectosigmoidiene în special la pacienții cu HLA-DQ2/DQ8 pozitivi. Excluderea glutenului din alimentație îmbunătățește calitatea vieții pacienților prin ameliorarea discomfortului abdominal (148).

IV.2.2. Protocol de diagnostic pozitiv

În prezent nu există criterii obiective sau biomarkeri specifici pentru susținerea diagnosticului unei SGNC (137). Diagnosticul ar trebui considerat la pacienții care prezintă acuze intestinale și extraintestinale persistente, la care testele serologice pentru BC și AG prelevate în condițiile unei diete non-restrictive sunt normale și la care apare o agravare a simptomatologiei imediat după consumul alimentelor bogate în gluten (ore, zile) (132).

În prima etapă, pacientul se evaluează în condițiile unei diete normale menținută de cel puțin 6 săptămâni anterior evaluării. Excluderea BC și AG se realizează prin testele specifice acestor afecțiuni. Evaluare pacienților se face de primă intenție printr-un chestionar validat – scala de evaluare a simptomelor gastrointestinale (GSRS- Gastrointestinal Symptom Rating Scale) ce apreciază manifestările intestinale dar și cele extraintestinale (149). Se instutuie DFG și menține pentru cel puțin 6 săptămâni cu ajutorul unui dietetician. Chestionarele se completează săptămânal începând cu săptămâna 1 de DFG. Răspunsul este apreciat pentru fiecare simptom în parte utilizându-se o scală numerică pentru a desemna intensitatea acuzelor (1- intensitate mică, 10- intensitate severă) (132).

Etapa a doua este necesară pentru a confirma SGNC la pacienții ce au răspuns la dietă. Aceasta se realizează printr-o încărcare cu gluten de 8g/zi adminstrată sub forma unei felii de pâine, baton mussli sau briosă fără compuși FODMAPs. Încărcarea cu gluten se produce zilnic timp de o săptămână, urmată de o a doua săptămână de wash-out și o nouă încărcare cu gluten în cea de-a treia săptămână. În timpul acestei perioade, pacienții vor identifica și transmite simptomele supărătoare, fără a fi obligatorie completarea chestionarului. O variație de cel puțin 30% ar trebui identificată între perioada de încărcare la gluten și administrarea de placebo pentru a avea o valoare discriminatorie între un rezultat pozitiv versus negativ. Pragul de 30% este însă arbitrar și necesită validare științifică prin studii suplimentare (132).

Fiecare etapă de introducere/excludere a glutenului trebuie completată prin teste serologice. Singura menținune imunologică ce poate fi afirmată este prezența unui titru crescut al anticorpilor IgG AGA (aproximativ 50% din cazuri), cu menținerea unor valori constant negative ale titrului anticorpilor de tip IgG DGP, de tip IgA tTG și EMA(132). Lipsa pozitivării IgG DGP este o constantă în cazul pacienților cu SGNC, aceasta fiind de fapt expresia in vivo a interacțiunilor dintre tTG și gliadina deamidată, aspecte ce par a exclude implicarea imunității adaptative la pacienții cu SGNC (142). La pacienții cu valori pozitive ale IgG-AGA se obține o normalizare mult mai rapidă în rândul pacienților cu SGNC comparativ cu cei cu BC după inițierea DFG (150).

SGNC este o afecțiune recent „redescoperită” distinctă față de BC, prima descriere fiind documentată în 1980 (151). Deocamdată nu există mijloacele necesare afirmării unui diagnostic de certitudine, acesta fiind în principal bazat pe criterii clinice. Studiile epidemiologice multicentrice și cercetările de profil vor fi capabile să răspundă în timp tuturor întrebărilor legate de etiopatogenie, vor permite identificarea de biomarkeri specifici și elaborarea de criterii de diagnostic solide ce pot fi aplicate și utilizate pe scară largă.

Capitolul V

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN BOALA CELIACĂ

V.1. Generalități

Spectrul manifestărilor clinice din BC a suferit o serie de modificări în ultimele decade. Inițial documentată ca o afecțiune a populației pediatrice din Europa, în prezent BC se poate diagnostica la orice vârstă, indiferent de rasă sau sex (152). Deși veche ca și entitate clinică, fiind descrisă încă din antichitate, din punct de vedere evolutiv, BC reprezintă totuși o entitate nouă. Până în prezent au fost consemnate doar 300 de generații de enteropatie glutenică (4). BC se caracterizează printr-o diversitate a manifestărilor clinice, adeseori heterogene și nespecifice. Fiind o afecțiune multisistemică este asociată cu morbiditate și mortalitate ridicate (152).

În cadrul reuniunii de la Oslo din 2011, prin intermediul unei comisii multidisciplinare au fost elaborate în consens o serie de definiții și a fost stabilită nomenclatura în scopul creării unui limbaj medical comun (65):

•BC reprezintă enteropatie cronică a intestinului subțire, imun-mediată precipitată de expunerea la glutenul alimentar a indivizilor cu susceptibilitate genetică;

•BC asimptomatică (silențioasă) este forma neacompaniată de simptome în momentul diagnosticului inițial;

•BC clasică (tipică) se manifestă prin semne și simptome ale malabsorbției intestinale respectiv diaree, steatoree, scădere ponderală, deficit de creștere și dezvoltare;

•BC simptomatică este caracterizată prin manifestări clinice intestinale și/sau extraintestinale induse de aportul de gluten;

•BC subclinică se caracterizează prin semne și simptome fruste, sub pragul detecției clinice, insuficiente pentru a permite testarea specifică a BC;

•BC refractară semnifică persistența sau recurența simptomelor și semnelor malabsorbției intestinale și ale atrofiei vilozitare în ciuda unui regim strict fără gluten pentru mai bine de 12 luni;

•BC potențială se caracterizează printr-o mucoasă intestinală normală și serologie pozitivă la indivizii cu risc crescut de a dezvolta BC. O parte dintre acești pacienți prezintă fenomenul de autoimunitate celiacă tranzitorie, situație documentată îndeosebi în rândul populației pediatrice și mai puțin în rândul adulților (65).

Pacienții se pot prezenta cu o diversitate de semne și simptome sau pot fi complet asimptomatici (152). Cele mai frecvente simptome asociate BC sunt consemnate în tabelul V.1 (59,65).

Tabelul V.1. Semne și simptome clasice ale BC în rândul copiilor și adulților.

Adaptat după (59,65)

V.2. Manifesări intestinale și extraintestinale în BC

În prezent, nu se cunoaște mecanismul imunologic, genetic sau neuroumoral ce condiționează un anumit subtip de prezentare clinică. Manifestările clinice ale pacientului cu BC nu sunt influențate de gradul de afectare al vilozităților intestinale (prezența atrofiei) sau lungimea segmentului intestinal afectat evaluat prin videocapsulă (153,154). Există o reducere a procentului pacienților cu sindrom diareic, tendință ce este probabil atribuită recunoașterii precoce de către clinicieni a formelor atipice de boală. Acest fapt este secundar dezvoltării metodelor și markerilor pentru diagnosticul serologic, precum și a metodelor de screening ale subiecților din categoriile cu risc (152,155,156). Din păcate, până în prezent nu există un scor de activitate al BC, așa cum beneficiază boala Crohn. Cu toate acestea, un studiu publicat în 2013 oferă o serie de informații importante. Comparând loturile de studiu s-a obiectivat că pacienții cu sindrom anemic prezentau o formă mult mai severă a bolii în comparație cu pacienții la care manifestarea clinică dominantă era diareea cronică. De asemenea, la pacienții cu anemie erau mult mai frecvent întâlnite titrurile ridicate ale anticorpilor specifici, atrofia vilozităților intestinale și boală metabolică osoasă (157).

Prezentarea clinică poate fi monosimptomatică, oligosimptomatică sau de intensitate redusă, atât în rândul copiilor cât și în rândul adulților. Din acest motiv următoarele semne sau simptome ar fi putut fi face parte din tabloul clinic al BC: distensia abdominală, sindrom dureros abdominal, criza celiacă (sindrom holera-like), oboseala cronică, constipație cronică (în special la copii), migrena, erupții cutanate (psoriazis, vezicule, rash), neuropatie periferică, hipertrasaminazemie idiopatică persistentă, deficitul de acid folic, reducerea densității minerale osoase, infertilitate, menopauza/menarha întârziate, avorturi spontane, nașteri premature, feți cu greutate mică la naștere, defecte ale smalțului dentar, dispepsie, sațietate precoce, anorexie, depresie, anxietate, iritabilitate, nervozitate, modificări ale comportamentului, deficitul de vitamina B12 (59,158,159).

V.2.1. Ataxia glutenică

Spectrul manifestărilor neurologice identificate în rândul pacienților cu BC adulți și copii este extrem de vastă. Aceste manifestări pot fi reprezentate de migrenă, neuropatie periferică, epilepsie, tulburare hiperkinetică cu deficit de atenție, ataxie gluten-indusă, demență și depresie. O parte dintre aceste afecțiuni a fost corectată sau cel puțin ameliorată prin introducerea DFG și corecția deficiențelor vitaminice documentate (niacina, cobalamina, tiamina, piridoxina)(160–162). Aceste afecțiuni pot să apară în absența tulburărilor digestive. Cea mai frecventă tulburare neurologică întâlnită în BC este neuropatia periferică distală predominant senzitivă, având o frecvență de 49% la acești pacienți (160,161). Ataxia gluten-indusă reprezintă o altă manifestare frecvent asociată BC. Acesta este definită prin criteriile Oslo ca o formă de ataxie sporadică la care se identifică anticorpii AGA IgA, IgG (sau ambii) chiar și în absența enteropatiei duodenale (65). Debutul este adeseori insidios, obișnuit în perioada adultă. Anticorpii tTG de tip 2 și 6 au fost identificați la 38% dintre pacienții cu ataxie, însă ponderea crește la 85% dacă se determină și titrul anticorpilor AGA IgG sau IgA (161,162). Efectele benefice ale DFG asupra ataxiei sunt discutabile, factorii ce influențează major prognosticul fiind reprezentați de durata simptomatolgiei și severitatea manifestărilor neurologice. Cu toate acestea, instituirea DFG are efecte benefice pentru o populație restransă de pacienți (162,163).

V.2.2. Manifestări endocrinologice și biochimice

În ceea ce privește parametrii biochimici mai puțin evaluați, două studii recente au identificat o corelație între valoarea colesterolulului total și a fracțiunii de lipoproteine cu densitate crescută (high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C), respectiv posibilitatea utilizării valorilor HDL-C (<40mgdl sau chiar <30mg/dl) alături de prezența anemiei feriprive ca markeri predictivi pozitivi ai BC (164,165).

Boala metabolică osoasă asociată BC caracterizată prin densitatea minerală osoasă (DMO) redusă, osteopenia, osteoporoza și fracturile pe os patologic (în special fracturile de șold) sunt întâlnite de 2,1 ori mai frecvent la pacienții cu BC comparativ cu populația generală (166). Acest aspect este susținut de publicațiile recente din literatura de specialitate (167). Patogeneza este multifactorială, un rol semnificativ fiind atribuit atât mecanismelor locale cât și celor sistemice: malabsorbția secundară enteropatiei determină deficitul de calciu și vitamina D și respectiv apariția hiperparatiroidismului secundar, a inflamației locale și creșterea titrului IL-6 (168). Osteopenia a fost documentată la mai bine de jumătate dintre pacienții cu BC în momentul diagnosticului (162,168). Instituirea DFG, recuperarea arhitecturii normale a vilozităților intestinale determină creșterea DMO și implicit reducerea riscului de fracturi osoase. Toate acestea sugerează că cel puțin pentru o parte dintre cazuri, boala metabolică osoasă poate fi reversibilă (162,169).

Asemeni populației adulte, și în rândul copiilor cu BC s-a produs o schimbare în ceea ce privește modalitatea de debut a enteropatiei. La acestă categorie de vârstă creșterea ponderii manifestărilor extraintestinale în detrimentul celor gastrointestinale este frecvent întâlnită, însă fără a putea explica dacă această prevalență crescută se datorează unei variații reale a spectrului clinic sau creșterii ratei de diagnostic pozitiv a BC precoce (59,65,170-172).

V.2.3. Dermatita herpetiformă

BC se asociază mai frecvent cu DH, alopecia aerata, psoriazis, urticarie, prurigo, dermatita atopică (DA) și stomatita aftoasă cronică ulcerativă (170). DH reprezintă manifestarea cutanată specifică enteropatiei celiace (fig.V.1). Aceasta se caracterizează prin apariția unei erupții declanșată de ingestia glutenului alimentar (171). Prima descriere a DH îi aparține lui L. Duhring în 1983 (172). Clinic, DH se caracterizează prin erupție polimorfă papulo-veziculare intens pruriginoasă, însoțită de eroziuni, escoriații și leziuni hiperpigmentate după cicatrizare, de mici dimensiuni, situate frecvent pe suprafețele extensorii ale marilor articulații, scalpului și extremitatea cefalică posterioară, palmele și plantele fiind în general cruțate (173). DH are caracter cronic intermitent, afectând în general decada a treia și a patra de viață, însă poate fi identificată la orice vârstă după introducerea glutenului. Sexul masculin este afectat de două ori mai frecvent comparativ cu cel feminin, iar apariția leziunilor cutanate este corelată cu activitatea BC și aderența la dietă (174). Diagnosticul de certitudine este susținut prin biopsie cutanată, urmată de imunfluorescență directă cu identificarea depozitelor granulare de tip IgA în dermul papilar sau de-a lungul membranei bazale (173). Mai puțin de 10% dintre pacienții cu DH prezintă semne sau simptome ale sindromului de malabsorbție, însă mai mult de 70% dintre acești pacienți au asociate grade diferite de atrofie a vilozităților intestinale (Marsh IIIa-c) (174). Prezența DH la pacienții cu BC severă, extinsă se asociază cu un risc crescut de dezvoltare a limfomului intestinal, dar cu reducerea progresivă a riscului odată cu inițierea DFG. Leziunile tegumentare pot să persiste câteva luni chiar și după inițierea DFG (171). Opțiunile terapeutice medicamentoase includ administrarea de dapsonă, sulfasalazină, corticosteroizi sau antihistaminice în condițiile în care DFG nu reușește controlul manifestărilor cutanate (173).

Figura V.1. Aspect de dermatita herpetiformă la o pacientă de 43 de ani cu BC (imagini din colecția Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie Iași)

V.2.4. Boala celiacă asimptomatică

Boala celiacă asimptomatică reprezintă categoria de boală care pune cele mai multe probleme de diagnostic și management (59,65). Majoritatea pacienților identificați întâmplător prin screening nu declară simptome intestinale sau extraintestinale, chiar în condițiile documentării bioptice a enteropatiei duodenale. Cu toate acestea, instituirea DFG îmbunătățește calitatea vieții pacienților chiar și în cazul acelora ce se consideră asimptomatici în momentul diagnosticului (175). Majoritatea pacienților autodeclarați asimptomatici descoperă o nouă normalitate, o nouă stare de bine după inițierea DFG și majoritatea mențin dieta (175). Studiile efectuate în famiile pacienților cu BC au demonstrat că mai bine de 50% dintre pacienții cu BC au debut și evoluție inițial complet asimptomatice (176).

V.3. Indicația de screening în BC

Un review recent publicat de Ludvigsson care a vizat screening-ul BC în populația generală și în grupele de risc, sugerând că deși BC îndeplinește majoritatea criteriilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) ce permit screening-ul în masă în populația generală, cel puțin până în prezent, nu există, argumente suficiente ale beneficiilor pe termen lung, fiind încurajată identificarea activă, selecționată a cazurilor supicionate de BC în grupele populaționale aflate la risc (177).

V.4. Populațiile aflate la risc pentru BC

Screening-ul BC se impune la categoriile populaționale aflate la risc (adaptate după recomandările ghidurilor internaționale):

O categorie aparte o reprezintă rudele de gradul I ale pacienților cu BC, la care se aplică următoarele considerente:

Toate rudele de gradul I ale pacienților cu BC necesită testare;

Aproximativ 7-10% dintre rudele de gradul I ale pacienților cu BC dezvoltă enteropatia glutenică;

Riscul de a avea BC este cel mai mare între frați (9%), apoi descrește ușor în rândul descendenților (8%) și părinților (3%). Riscul de a avea BC este mai mare în rândul rudelor de gradul II ale pacienților cu BC (2,3%) comparativ cu populația generală;

Cel mai mare risc de dezvoltare al BC se regăsește în rândul gemenilor monozigoți de 20% și de 10% în rândul fraților;

Un risc mult mai redus se înregistrează în rândul rudelor de gradul II (178,179).

În 2003, Fasano și colaboratorii săi au stabilit rata prevalenței familiale a BC, bazată pe cercetările unui studiu caz-control. Astfel riscul calculat pentru rudele de gradul I a fost de 1:10; pentru rudele de gradul II – 1:39; părinții cu simptomatologie sugestivă – 1:56; iar pentru grupurile lipsite de risc – 1:133. Dintre sindroamele genetice asociate cu incidență crescută a BC la copii, cei cu deficit de Ig A pot prezenta BC în proportie de 1,7% -7,7%; sindrom Down – 5 – 12%, sindrom Turner – 4,1 – 8.1% și sindrom Williams – 8,2 % (180).

Lista afecțiunilor cu care se asociază BC este extinsă, însă există câteva maladii la care se impune screening-ul BC cum ar fi DZ tip1, tiroidita autoimună sau deficiența congenitală de IgA. Asocierea BC și a DZ tip1 este frecventă în rândul copiilor, coexistența acestor afecțiuni fiind descrisă și în rândul adulților, însă cu o frecvență mult mai redusă (45). Mai mult de 5 % dintre pacienții tineri cu DZ tip1 prezintă și BC, 1 din 12 copii cu DZ tip 1 dezvoltă intoleranță la gluten (180). Acești pacienți constituie grupul de risc și necesită un screening sistematic, pentru depistarea precoce a BC. În populația adultă, mai frecvent se identifică asocierea tiroiditei autoimune cu BC, această relație nefiind documentată în rândul copiilor (181). Copiii și adolescenții cu boala hepatică sau biliară autoimună asociază frecvent BC. Aproximativ o treime dintre pacienții adulți cu BC prezintă cel puțin o altă afecțiune autoimună asociată, comparativ cu populația generală unde procentul este cu mult redus, sub 3% (182). Screening-ul BC în rândul cuplurilor inferile, deși nu este recomandat de rutină, poate constitui o cauză mai puțin evidentă a dezechilibrelor hormonale ce se remit după ințierea DFG (183).

Majoritatea adulților diagnosticați cu BC înainte de 1980 se prezentau cu scaune diareice. Odată cu introducerea testării serologice, spectrul vast al manifestărilor clinice a devenit evident. Intervalul de timp între debutul clinic al BC și momentul diagnosticului s-a redus progresiv atât în rândul populației pediatrice cât și în rândul adulților (184).

Independent de impactul tehnologiilor și accesul facil al intrumentelor de screening serologic, modalitatea de prezentare clinică a BC este într-o perpetuă transformare, prezentarea clasică devenind din ce în ce mai rară (184). Copiii supraponderali și obezi sunt actualmente frecvent diagnosticați cu BC(185). Deși identificarea anticorpilor specifici a constituit un moment crucial în managementul pacienților cu suspiciunea unei BC, acest eveniment singular nu poate justifica pe deplin descreșterea înregistrată în rândul cazurilor cu prezentare clasică a BC, respectiv diminuarea numărului cazurilor de pacienți cu diaree cronică sau recurentă (185). Acest aspect reprezintă un argument în plus în favoarea transformării temporale radicale a tabloului clinic al BC.

Capitolul VI

ASPECTELE HISTOLOGICE ÎN BOALA CELIACĂ

VI. 1. Date generale

În BC poate fi observat un anumit tipar ce cuprinde un spectru vast al anomaliilor histologice (1). Aceste trăsături includ atrofia vilozităților intestinale (parțială, subtotală, totală), cripte alungite, reducerea raportului vilozitate/criptă, creșterea indicelui mitotic la nivelul criptelor, creșterea densității și a indicelui mitotic al limfocitelor intraepiteliale (LIE), infiltrarea laminei propria cu plasmocite, limfocite, masocite, eozinofile și bazofile. În plus, se identifică anomalii ale marginii în perie, iar enterocitele devin aplatizate, cuboidale sau pseudostratificate (1). Aceste anomalii histologice au fost încadrate în clasificarea Marsh, ulterior modificată de Oberhuber ca fiind leziuni infiltrative, hiperplazice și atrofice (26,186). În prezent, aceasta constituie clasificarea anatomopatologică standard pentru aprecierea severității leziunilor. Clasificarea inițială propusă de către Marsh a suferit o serie de modificări, prin Oberhuber, Corazza-Villanaci și Ensari. Aceștia au promovat variante distincte de încadrare ale leziunilor mucosale în scopul simplificării și standardizării activității anatomopatologilor într-o manieră practică, facilitând astfel colaborarea între patolog și clinician (187,188).

În clasificarea originală, Marsh utilizează următoarea descriere morfologică: tipul I – leziuni infiltrative (mcuoasa normală, dar cu prezenta LIE), tipul 2- hiperplazice (tipul 1+ hiperplazia criptelor), tipul 3-distructive (mucoasa aplatizată cu reducerea raportului vilozitate/criptă) (26). Modificarea adusă de Oberhuber include subdivizarea tipului 3 în 3A- atrofia parțială a vilozităților, 3B- subtotală, 3C- totală (186). Ulterior, Corazza și colaboratorii încadrează simplist leziunile histologice în două mari categorii: non-atrofice (grad A) și atrofice (grad B, grad B1-atrofie ușoară, B2- atrofie severă) (188). Ensari, deși având la baza clasificarea Marsh, evită folosirea termenului de atrofie în cazul scurtării vilozităților intestinale și propune o redefinire a leziunilor Marsh 2, în care există LIE, hiperplazia criptelor și scurtarea vilozităților intestinale (187). Caracteristicile celor trei clasificări sunt expuse în tabelul de mai jos (tabel VI.1.).

Tabelul VI.1. Criterii histologice după Marsh modificat Oberhuber, Corazza-Vilanacci și Ensari. Adaptat după (26,186,187).

Anomaliile histologice identificate în BC au grade diferite de severitate, distribuție parcelară, iar la o proporție mică de pacienți, aceste anomalii se pot regăsi doar în bulb (1). Aceste modificări nu sunt specifice BC, putând fi identificate și în alte afecțiuni precum giardiaza, sprue tropical, hipersensibilitatea la proteina laptelui de vacă sau soia, sindromul de suprapopulare intestinală bactariană, infecția HIV, enteropatia indusă medicamentos (olmesartan) motiv pentru care interpretarea lor singulară necesită prudență (1,131,189). Biopsiile se prelevează în timpul EDS din bulb (cel puțin o biopsie) și din a doua și a treia porțiune a duodenului (cel puțin 4 biopsii). Rezultatul anatomo-patologic trebuie să includă date despre prezența atrofiei vilozităților, a hiperplaziei criptelor, raportul vilozitate-criptă, numărul LIE și încadrarea în clasa Marsh-Oberhuber (1,186,190).

În cazul copiilor și adolescenților la care se identifică un titru crescut al anticorpilor tTG-IgA de 10xLSN (limita superioară a normalului) posibilitatea identificării atrofiei vilozităților intestinale (Marsh 3) prin EDS cu biopsie este crescută. De aceea medicul pediatru gastroenterolog poate discuta cu părinții/ tutorele legal despre posibilitatea efectuării altor teste mai puțin invazive cu valoare confirmatorie, de tipul determinării genetice a moleculelor HLA sau a titrului EMA, evitând astfel biopsia duodenală (1). Dozarea EMA nu trebuie să se producă în aceeași zi cu determinarea serologică a tTG pentru a evita rezultatele fals-pozitive ca urmare a înregistrării eronate a probelor sau a altor impedimente tehnice. Dacă cea de-a doua determinare a EMA este pozitivă, atunci diagnosticul de BC se confirmă, iar copilul poate iniția DFG. În cazul pacienților la care s-a inițiat deja DFG, este inutilă efectuarea biopsiei duodenale. Totuși, dacă nu există răspuns clinic la pacienții cu diagnostic confirmat de BC aflați pe DFG, teste suplimentare sunt necesare, iar o evaluare histologică poate fi oportună (1).

Modificările determinate de o enteropatie ușoară (absența atrofiei vilozitare, leziuni de tip Marsh I) au specificitate scăzută pentru diagnosticul de BC, în doar 10% dintre cazuri se confirmă BC (1,191). Titrul crescut al anticorpilor crește șansa unui diagnostic pozitiv al BC, însă în aceste circumstanțe, determinarea serologică are sensibilitate mai scăzută (192) Identificarea depozitelor de tip tTG-IgA în mucoasa duodenală sunt specifice BC, cresc rata unui diagnostic pozitiv și se corelează cu progresia către o formă mai severă de boală (193).

Endoscopia este necesară și avantajoasă întrucât permite aprecierea aspectului mucoasei duodenale, creșterea acuratețea diagnosticului (diminuarea sau ștergerea pliurilor duodenale, aspect infiltrativ, mozaicat sau fisurat) și exclude alte cauze ce ar putea justifica simptomatologia pacientului (193,194). Deși endoscopia nu este suficient de sensibilă sau specifică pentru diagnosticul BC, identificarea oricăruia dintre următoarele aspecte endoscopice (fig. VI.1) ar trebui să ridice suspiciunea unei BC:

diminuarea numărului, a dimensiunii și/sau dispariția pliurilor duodenale la insuflație maximală

absența vililor – endoscopie cu magnificație

aspect granular, nodular al mucoasei bulbului duodenal

aplatizarea pliurilor

fisuri ale pliurilor duodenale, aspect de mozaic al mucoasei duodenale

scalloping al mucoasei (195).

Figura VI.1. Aspecte endoscopice ale mucoasei duodenale în BC (imagini din colecția Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie, Iași).

Biopsiile ar trebui prelevate în situația în care există suspiciune clinică înaltă, chiar și în condițiile unui aspect endoscopic normal al mucoasei duodenale, întrucât o proporție destul de ridicată dintre acești pacienți poate avea BC (195). BC afectează preferențial segmentul proximal al intestinului subțire, cu diminuarea progresivă a severității leziunilor intestinale către ileonul terminal, deși în cazurile grave leziunile se pot extinde distal (26). Probele trebuie să fie orientate corect, astfel încât vilozitățile să fie secționate longitudinal. Biopsiile intestinale vor fi prelevate doar în condițiile în care pacientul consumă gluten, minimum 3g/zi de gluten pentru cel puțin 2 săptămâni (196). Biopsiile prelevate din duodenul proximal deasupra ampulei lui Vater pot conține artefacte (de ex. alungirea vililor) produse de prezența glandelor Brunner, ce pot fi eronat interpretate ca o mucoasă aplatizată (59). Dacă mucoasa este secționată tangențial, este posibil ca vilozitățile atrofice să aibă un aspect histologc normal, iar cele normale să pară atrofice (197,198).

Microscopic, aspectele histologice caracteristice, adaptate după clasificarea Marsh, sunt reprezentate de : creșterea densității LIE din lamina propria (˃25/100 enterocite), hiperplazia criptelor cu reducerea raportului vili/cripte, vili atrofiați sau aplatizați, infiltrația laminei propria cu celule mononucleare și modificări structurale ale epiteliului și ale enterocitelor (2).

Există date suficiente în literatura de specialitate care au arătat că nu există nici o corelație între gradul atrofiei vilozitare și intensitatea simptomatologiei pacienților cu BC. În plus, se pare că titrul crescut al anticorpilor specifici se corelează cu severitatea leziunilor intestinale, aceasta relație nefiind influențată de manifestările clinice ale pacientului (199,200). Un studiu efectuat de către Zanini și colab., pe un lot de 1408 de bolnavi, a comparat datele demografice, clinice și de laborator ale pacienților cu diagnostic de BC în funcție de severitatea leziunilor intestinale. Rezultatele acestui studiu au arătat că procentele în ceea ce privește prezența manifestărilor gastrointestinale, extraintestinale și a afecțiunilor asociate au fost similare. Concluzia studiului a fost că severitatea leziunilor intestinale nu influențează semnificativ fenotipul pacienților, pacienții cu enteropatie ușoară având aceeași indicație de tratament dietetic asemeni celor cu atrofie vilozitară (199).

Un alt studiu publicat de către Weir și colab., a evaluat pe un lot de 198 de copii caracterul discontinuu, pacelar al leziunilor mucosale în BC. Aspectul parcelar al injuriei mucoasale a fost stabilit utilizând clasificarea Marsh prin variația a cel puțin unui grad Marsh între fragmentele bioptice recoltate dintr-un set de biopsii aparținând aceluiași pacient. Similar altor studii, acest studiu susține că nu există corelații clinico-patologice semnificative, leziunile parcelare fiind identificate la mai mult de jumătate dintre pacienții pediatrici cu BC. Biopsiile normale alături de cele cu leziuni asociate BC au fost identificate la mai mult de o treime dintre pacienți, iar 10% dintre bolnavi aveau BC ultra-scurtă (leziuni mucoasale doar la nivel de bulb) (200).

VI.2. Metode de investigare ale intestinului subțire

VI.2.1. Videocapsula endoscopică

Intestinul subțire este un organ greu accesibil, spectrul investigațiilor destinate controlului endoscopic și imagistic fiind unul destul de limitat, însă actualmente apariția videocapsulei a rezolvat, cel puțin parțial, neajunsurile celorlate metode. Videocapsula endoscopică (VCE) constituie o metodă non-invazivă, sigură, bine tolerată, destinată investigării întregului tub digestiv. Aceasta poate identifica prin intermediul unui dispozitiv de tip minicameră cu capacitate crescută de magnificație leziunile mucosale evidente (ulcere, malformații vasculare, eroziuni, mase tumorale), dar și integritatea vilozităților intestinale, fiind astfel utilă și pentru evaluarea pacienților cu BC (201). Astfel, prin examinarea cu VCE se urmăresc markerii endoscopici sugestivi pentru BC precum: reducerea numărului sau aspect de scalloping al pliurilor duodenale, fisuri ale mucoasei, pattern mozaicat, vase vizibile sau nodularitate (fig.VI.2). Aceste aspecte endoscopice se asociază cu specificitate mare (95-100%) pentru diagnosticul BC, dar au o sensibilitate scăzută (50-80%) (5).

Într-o meta-analiză efectuată de către Rokkas și Niv care a inclus 6 studii, efectuată pe un lot total de 166 de cazuri de pacienți cu suspiciunea de BC (majoritatea cu titru crescut al anticorpilor tTG si EMA), sensibilitatea VCE a fost de 89%, iar specificitatea a fost de 95% (202).

Figura VI.2. Imagini obținute prin VCE din arhiva Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie Iași ; A – imaginea normală a vilozităților intestinale, B – aspect tipic al mucoasei duodenale atrofiate cu absența vilozităților intestinale, mucoasă cu aspect fisurat, pavimentos, mozaicat, C- aspect normal al mucoase jejunale.

Un alt studiu întreprins de Kuriel și colab., pe un lot de 32 de pacienți cu atrofie vilozitară seronegativă, la care investigațiile suplimentare au inclus testare genetică HLA-DQ, monitorizarea răspunsului la DGF și rebiopsiere, utilizarea VCE a permis identificarea a 2 cazuri de boala Crohn și 7 cazuri de atrofie vilozitară extinsă severă (9/32, 28%). Deși este un studiu de mică amploare, singular, efectuat pe un lot mic de pacienți, reiterează rolul VCE ca insuficient pentru precizarea diagnosticului, însă util în cazurile echivoce (203).

VI.2.2. Cromoendoscopia cu agenți de colorare, optică și virtuală

Cromoendoscopia reprezintă o tehnică dezvoltată pentru a mări acuratețea diagnosticului endoscopic utilizând agenți de colorare – albastru de metilen sau carmin indigo 0,2% pentru detecția metaplaziei, displaziei sau a neoplaziei(204). În ultimii ani, s-a renunțat ușor la nevoia de a utiliza agenți de colorare, simplificând diagnosticul endoscopic prin apariția tehnicilor de evaluare optică și virtuale: NBI (Narrow Band Imaging) promovată de Olympus și i-scan Tone Enhancement (TE), Surface Enhancement (SE) și Contrast Enhancement (CE) promovată de Pentax. Acestea constituie tehnici cu aplicabilitate extinsă, fiind utilizate inclusiv în evaluarea pacienților cu BC, identificând atrofia vilozităților cu o sensibilitate de 93,3% și o specificitate 97,8%, și sunt capabile să aprecieze severitatea atrofiei vilozitare cu o sensibilitate de 83,3% și o specificitate 100% (178).

VI.2.3. Endoscopia cu magnificație

Recent, o noua gamă de instrumente endoscopice cu magnificație au fost promovate în spațiul medical. Acestea oferă imagini de înaltă rezoluție (x100-135) cu posibilitatea obținerii unor detalii prin magnificație ce nu pot fi descrise la endoscopia standard (205). Endoscopia cu magnificație de înaltă rezoluție alături de cromoendoscopia cu carmin indigo a fost testată pentru aprecierea patternului duodenal, în special a celui vilozitar. Combinarea celor două metode s-a remarcat printr-o bună acuratețe diagnostică, cu o sensibilitate de 94% și specificitate de 88% în lotul studiat. Endoscopia cu zoom alături de imersia în apă (10ml) a fost investigată de către Badreldin și colab. în rândul pacienților cu BC. Rezultatele preliminare au arătat o sensibilitate de 90,7% și specificitate de 62,9%, VPP de 83%, VPN de 77,2% (206).

VI.2.4. Enteroscopia

Enteroscopia cu balon sau push-enterosopia au fost propuse în managementul pacientului cu BC la care se suspicionează jejunoileita ulcerativă sau limfomul intestinal. Enteroscopia cu balon permite în plus prelevarea de biospii intestinale(178). Utilitatea acestor metode este discutabilă în cazul pacienților cu BC necomplicată, fiind recomandată cazurilor refractare sau complicate. În prezent, se consideră că pacienții cu BC un risc de 40 de ori mai mare de apariție a adenocarcinomului intestinului subțire și un risc 2-10 mai mare de a dezvolta boală celiacă refractară tip II (BCR II), asociind un risc relativ crescut pentu dezvoltarea unui limfom cu celule T intestinal în 5-10 ani de evoluție (207).

Recentele descoperiri în domeniul tehnologiei endoscopice permit creșterea abilității de diagnosticare a BC. Evident, aplicarea unor astfel de tehnici ar trebui limitată la centrele cu experiență atât în endoscopie cât și în managementul BC. Înlocuirea completă a prelevării biopsiei constituie un scenariu interesant, dar nu este deocamdată fezabil în practica clinică. O perspectivă de viitor se referă la combinarea metodelor endoscopice cu putere de magnificație și a celor histologice pentru a reduce numărul erorilor diagnostice și implicit a costurilor medicale (208).

Capitolul VII

diagnosticul genetic în boala celiacă

VII.1. Prevalența mondială a genotipurilor HLA-DQ2 și HLA-DQ8

Boala celiacă este o enteropatie complexă, cu fenotipuri distincte ce rezultă prin interacțiunile factorilor genetici și de mediu. Primul și cel mai important factor de risc genetic al BC identificat până în prezent este genotipul DQ, respectiv heterodimerii HLA-DQ2 și HLA-DQ8. Anderson și Mackay au încadrat BC ca fiind ,,cel mai convingător model al autoimunității aflat într-o strânsă relație cu antigenele HLA” (209). Distribuția aproape ubicuitară a BC nu este deloc surprinzătoare, având în vedere factorii majori cauzali, genotipurile predispozante și consumul vast al alimentelor cu un conținut crescut de gluten (57).

Majoritatea pacienților cu BC (~95%) sunt purtătorii haplotipurilor DQ2 sau DQ8, însă acestea se regăsesc cu o frecvență de 25-40% și în populația generală (210). În țările vest-europeene, frecvența HLA-DQ2 este estimată la 5-20%, iar cea a HLA-DQ8 este de 5-10% (211). Frecvențe similare au fost apreciate în Africa de Nord și Orientul Mijlociu, cu o prevalență de aproximativ 5-10% a HLA-DQ8 în aceste teritorii. Frecvența HLA-DQ2 în America de Nord este apreciată la 10-15% (48). În China, aproximativ 5-10% dintre locuitori sunt DQ2 pozitivi și mai puțin de 5% sunt DQ8 pozitivi. În teritoriile sub-sahariene africane, prevalența HLA-DQ2 este estimată la 5-10% (48). Cea mai mare prevalență a BC a fost identificată în Africa, provincia Saharawi (5,6%). Aceasta a fost estimată pe un lot de 990 de copii și poate fi justificată de frecvența mare a genotipului HLA-DQ2 de 42,5%, consangvinitatea și consumul crescut de gluten (57). Celelalte teritorii africane au de asemenea frecvențe ridicate ale genotipurilor predispozante: în Libia frecvența DQ2 este de 34%, urmată îndeaproape de Algeria (28,3%), Tunisia (23,4%) și Maroc (25%) (212). Pe teritoriul indian, frecvența alelelor DQ2 este mai mare în partea de nord a Indiei comparativ cu cea sudică respectiv 31.9% comparativ cu 12.8% (212). Frecvența mondială a HLA-DQ2 este ilustrată în figura VII.1.

VII.2. Prevalența HLA-DQ2 și DQ8 în România

Baza de date allelefrequencies.net constituie o bibliotecă digitală comună ce permite stocarea, identificarea, interogarea unor seturi de date impresionante și oferă informații despre frecvența alelelor din diferite regiuni polimorfe ale genomului uman (212). Utilizând informațiile disponibile până în prezent, frecvența alelelor predispozante ale BC și implicit a genotipurilor predispozante a putut fi parțial apreciată. Frecvența HLA-DQB1*02 este estimată la 21% și a HLA-DQB1*03 la 29%, procente calculate pe o populație de 3328 de pacienți caucazieni, cu proveniență urbană și rurală, incluși în Registrul Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem (212). Pe cel de-al doilea lot compus din 1496 de participanți, tiparea HLA-DQB1 a fost efectuată pentru 510 pacienți, cu o frecvență estimată a HLA DQB1*02 de 31,2% și 62,3% HLA-DQB1*03 (212). Până în prezent, nu există studii care să aprecieze frecvența alelelor DQA1 în populația generală românească.

Figura VII.1. Frecvența mondială a HLA-DQ2 în diferite țări. Adaptat după Kang (48) și baza de date http//www.allelefrequencies.net (212)

VII.2.1. Susceptibilitatea și transmiterea informației genetice în BC

Enteropatia glutenică este o afecțiune autoimună care nu prezintă un pattern clar al transmiterii genetice și nu este condiționată de o singură mutație genică. Aceste aspecte sunt susținute și de o serie de studii epidemiologice ce au fost efectuate în cadrul familiilor pacienților cu BC care au identificat o prevalență a BC ce variază de la 2,8 la 22,5% (213). Studiile efectuate în rândul perechilor de gemeni monozigoți și dizigoți, deși utile în aprecierea prevalenței BC, permit doar o estimare a heritabilității, nu oferă informații în ceea ce privește numărul sau chiar precizarea genei/genelor implicate în dezvoltarea acestei enteropatii. BC se identifică cu o prevalență de 17% în rândul rudelor de gradul I ale fraților afectați, având o concordanță de 75% în rândul gemenilor monozigoți (214). În figura VII.2 este ilustrat modelul transmiterii susceptibilității HLA-DQ în familiile aflate la risc.

Figura VII.2. Modalități de transmitere ale susceptibilității HLA-DQ în familile cu risc. Adaptat după (215)

Susceptibilitatea față de BC legată de genotipul HLA-DQ2 este transmisă autozomal dominant sau recesiv în funcție de genotipurile HLA predispozante ale părinților (A), iar cea legată de genotipul HLA-DQ8 este transmisă autozomal dominant (B). Genele majore ale susceptibilității pentru BC sunt reprezentate de alelele HLA-DQA1 și HLA-DQB1, localizate la nivelul regiunii HLA a cromosomului (79). Aceste alele codează lanțurile α și β ce formează proteina αβ- heterodimerică DQ. Un set de alele este moștenit de la fiecare părinte, însă ambele perechi de alele se exprimă (co-dominante) însemnând că pot exista două alelele diferite DQA1 și două alele DQB1 disponibile pentru a forma heterodimerii. Majoritatea pacienților (~90-95%) sunt purtători ai heterodimerului HLA-DQ2.5 codat de alelele HLA-DQA1*05 și HLA-DQB1*02 moștenite în linkaj pe același cromozom (configurație cis) sau pe un cromozom diferit (trans). Cei care nu posedă DQ2 sunt purtători ai DQ8, codat de alelele DQB1*03:02 și DQA1*03 (79,216)

HLA-DQ sunt glicoproteine localizate specific pe suprafețele celulelor APC și funcționează ca receptori de suprafață pentru antigenele procesate. Situsurile de legare ale receptorilor HLA-DQ au afinitate crescută pentru peptidele încărcate negativ, consecință a procesului de deamidare la care sunt supuse gliadinele după interacțiunea cu enzima cheie reprezentată de tTG (4). Așa cum s-a menționat anterior, există o relație de tip doză-efect întrucât se constată diferențe semnificative în ceea ce privește afinitatea de legare a reziduurilor încărcate negativ în poziții diferite (79). Cel mai mare risc este atribuit haplotipului HLA-DQ2.5 ca urmare a repertoriului extins de recunoaștere și legare a moleculelor deamidate comparativ cu ceilalți receptori de suprafață. Moleculele HLA-DQ2 au demonstrat o abilitate mult mai mare de a forma complexe stabile cu epitopii gluten-derivați și lyT (79). Acestă stabilitate kinetică distinctă explică reacțiile preferențialeale lyT modificând riscul atribuit de a dezvolta BC (82). Având în vedere aceste elemente fiziopatologice, s-a postulat ipoteza existenței unei valori prag determinată de numărul de epitopi gluten-derivați și magnitudinea răspunsului lyT prin stimularea indusă de fiecare epitop (82). Numai prin depășirea acestui prag, un răspuns patologic gluten-indus poate fi obținut. Spre exemplu, în cazul pacienților HLA-DQ2.2 pozitivi, răspunsul lyT îndreptat împotriva glutenului este insuficient pentru a depași pragul minim ceea ce explică de ce răspunsul imun HLA DQ2.2 singular este extrem de limitat (82,217).

Alelele specifice ce se regăsesc la nivelul genelor HLA-DQA1 și HLA-DQB1 vor determina tipul și numărul moleculelor HLA-DQ. Formarea transdimerilor conferă indivizilor homozigoți pentru HLA-DQ2.5 cea mai mare afinitate de legare a gliadinelor. Această situație este îngreunată și de structura proteică complexă a glutenului ce conține peptide având capacitatea distinctă și individualizată de stimulare a lyT (78). HLA-DQ2.5 poate lega un repertoriu vast de peptide gluten-derivate imuno-dominante ce pot promova un răspuns imun prin stimularea lyT la majoritatea pacienților. Prezența heterodimerilor de suprafață permite estimarea riscului genetic: riscul genetic poate fi cuantificat în risc genetic foarte crescut, crescut, moderat și scăzut (78,81,218). În tabelul de mai jos este exemplificat riscul apariției BC în functție de genotipul predispozant (tab. VII.1).

Tabelul VII.1. Riscul genetic asociat genotipului HLA-DQ2/DQ8 moștenit.

Adaptat după (78,81,218)

Un procent ridicat de pacienți sănătoși sunt purtători ai HLA-DQ2/DQ8 (30%), însă doar 3% dintre ei dezvoltă BC (32,33). Acest aspect sugerează că deși moleculele HLA sunt indispensabile, nu sunt suficiente pentru a permite apariția BC. Au fost postulate o serie de teorii, printre care și cea a unor evenimente multiple înlănțuite (multiple hits theory), într-o succesiune temporală la care contribuie și genele non-HLA (219). Un argument în plus îl reprezintă spectrul larg al manifestărilor clinice alături de variabilitatea severității injuriei mucosale și serologia specifică observate în BC ce par a susține teoria evenimentelor înlănțuite. Consumul de gluten și susceptibilitatea genetică sunt două elemente esențiale în geneza bolii, însă reactivitatea mucoasei intestinale și răspunsul imun anti-gluten sunt de asemenea necesare pentru a produce BC. Prezența simultană a tuturor acestor evenimente declanșează clasica BC (219,220).

VII.2.2. Utilitatea clinică a tipării moleculare- sumar al recomandărilor

În 2012, ESPGHAN a elaborat un nou ghid cu privire la diagnosticul BC adresat populației pediatrice. Astfel, testul genetic este considerat investigația de primă linie la persoanele cu risc crescut. De asemenea, la copiii cu suspiciune clinică mare și serologie pozitivă, testul HLA poate fi utilizat ca instrument diagnostic, înlocuind biopsia de duodenală (1).

Recomandări generale:

Principalul beneficiu al testării genetice este de a exclude BC cu o acuratețe ce se apropie de 100% atunci când rezultatul testării este negativ (78,79,218);

Testarea genetică nu se recomandă ca prim sau unic test cu valoare confirmatorie (12);

În practica medicală curentă, există câteva situații în care testarea genetică este extrem de utilă:

în situația pacienților simptomatici ce prezintă niveluri echivoce de anticorpi anti-tTG sau cu un rezultat neconcludent la biopsia duodenală;

lipsa unui răspuns clinic favorabil în cazul pacienților aflați pe DFG; persistența simptomatologiei în ciuda unei aderențe stricte la DFG face improbabil diagnosticul de BC;

în situațiile în care pacientul a restricționat voluntar aportul de gluten inaintea testării serologice și histologice, și din diverse considerente, se află în imposibilitatea de a efectua testul de provocare cu gluten;

rudele de gradul 1 și 2 ale pacienților cu BC;

în cazul pacienților cu la care se suspectează BC refractară;

în cazul pacienților evaluați clinic și încadrați în categoria aflată la risc pentru a dezvolta BC, pentru a decide protocolul de investigare (79).

Testarea genetică reprezintă o metoda modernă, facilă și sigură utilizată pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de BC (,,rule in or out the patients”). Actualmente, testarea genetică se utilizează în cazurile atent selecționate sau pentru screening-ul populațiilor aflate la risc, pentru a decide protocolul de investigare. În absența unui ghid național de management al BC, testarea genetică rămâne un instrument valoros, a cărei utilitate și indicație rămâne la latitudienea medicului curant (221).

Capitolul VIII

Diagnosticul serologic în boala celiacă

Progresele înregistrate în diagnosticul BC au fost strâns corelate cu cele obținute prin înțelegerea mecanismelor fiziopatologice. Apariția testelor noninvazive înalt specifice și sensibile au permis o mai bună cunoaștere și recunoaștere a BC, facilitând diagnosticul în absența biopsiei intestinale. De asemenea, toate acestea au permis evaluarea epidemiologiei mondiale a acestei entități clinice. Distribuția, disponibilitatea și accesul facil al testelor serologice au dus la identificarea acelor indivizi care necesită investigații suplimentare pentru a confirma sau exclude BC. În rândul pacienților cu BC cu aport nerestricționat de gluten au fost identificați o serie de anticorpi cu semnificație diagnostică. Anticorpii cel mai frecvent utilizați în practica clinică curentă sunt AGA, EMA și tTG din clasa IgA și IgG si DGP de tip IgA și IgG (222).

VIII.1 Anticorpii anti-gliadină

Anticorpii anti-gliadină nativă (AGA) din clasa IgA și IgG au fost descriși pentru prima dată în anul 1980. Aceștia au fost dozați prin metoda imunoenzimatică cu detecție prin fluorescență – FEIA (fluorescent-enzyme-immunoassay) sau prin metode convenționale – ELISA (223). Apariția acestora a constituit o etapă fundamentală, ce a permis stratificarea riscului BC într-o manieră non-invazivă, cu atât mai mult cu cât acestă afecțiune afectează predominant populația pediatrică. Fiind singurii markeri serologici cuantificabili, aceștia au devenit în scurtă vreme testul serologic standard pentru diagnosticul BC (222). Cu toate acestea, rezultatele numeroaselor studii au demonstrat heterogenitatea sensibilității și specificității testării AGA ca urmare a valorilor cut-off și a metodelor de lucru variabile(224,225). Cea mai bună sensibilitate și specificitate a testelor IgA și IgG-AGA a fost estimată la 80-90%, cu o specificitate mai redusă înregistrată la adulți comparativ cu populația pediatrică (226). În cazul pacienților cu deficiență selectivă de IgA, determinarea titrului AGA-IgG a reprezentat o etapă importantă, fiind utilizată până în anul 2.000 (222). Descoperirea ulterioară a anticorpilor tTG2 și DGP de tip IgG cu sensibilitate net superioară AGA-IgG a determinat o altă utilitate a acestei clase de anticorpi, caracterizând o nouă entitate clinică, respectiv a SGNC cu implicații inclusiv în etiopatogeneza autismului (227).

VIII.2. Anticorpii anti-endomisium

Anticorpii EMA sunt anticorpi de tip IgA îndreptați împotriva fibrelor “reticulin-like” ale țesutului conjunctiv din jurul fibrelor musculare netede ale tractului intestinal. Aceștia pot fi identificați prin imunfluorescență indirectă (IFI), utilizând ca antigen secțiuni din esofagul unei maimuțe sau cordonul ombilical uman. Tehnica este laborioasă, operator-dependentă și asociază costuri ridicate. Din aceste motive metoda nu poate fi implementată ca test screening pe scară largă (228). Determinarea EMA rămâne cel mai specific test utilizat pentru diagnosticul BC. Sensibilitatea acesteia la pacienții adulți cu BC este de 90 %, specificitatea de aproximativ 100%, VPP de 100%, iar VPN de 88%-100% (229). În cazul pacienților pediatrici, sensibilitatea variază între 77,9%, specificitatea între 90-100%, VPP între 80-100%, iar VPN a fost estimată a fi între 72,4%-100% (228,229). Într-un studiu întreprins de Rostami și colab., sensibilitatea EMA la pacienții cu atrofie vilozitară completă a fost de 100%, însă la cei cu atrofie parțială (Marsh 3a) doar de 31% (230). Studii similare au demonstrat că sensibilitatea EMA nu este influențată de gradul afectării mucosale, iar în cazul copiilor sub 2 ani, sensibilitatea EMA este scăzută (231). Există însă publicații care atestă că apariția anticorpilor EMA precede apariția leziunilor mucosale, respectiv atrofia vilozităților intestinale. În aceste condiții anticorpilor EMA ar putea fi utilizați ca un markeri ai unei potențiale sau incipiente BC (232). Un articol publicat de Kurppa și colab. a arătat că 94% dintre pacienții cu BC incluși în lot (n=405) asociau titru crescut al anticorpilor EMA și grade diferite de atrofie a vilozităților intestinale. Conform acestor rezultate, în aceste cazuri, evaluarea EDS nu este obligatorie pentru a confirma BC. De asemenea, în lotul studiat, un titru scăzut al anticorpilor a avut valoare predictivă crescută pentru dezvoltarea BC, independent de prezentarea fenotipică a bolii (233).

VIII.3. Anticorpii anti-transglutaminaza tisulară

Identificarea autoantigenului, enzima cheie în procesul fiziopatologic- tTG a permis crearea unui test simplu ELISA-dependent pentru cuantificarea anticorpilor specifici IgA sau IgG-tTG. Acesta metodă este reproductibilă, cost-eficientă, având o sensibilitate și specificitate ce depășesc 95%, devenind în scurt timp metoda standard pentru diagnosticul serologic al BC (210,225,226). Performanța kiturilor comerciale ELISA poate să varieze în funcție de calitatea antigenului folosit, iar discrepanțele pot fi regăsite și în valorile cut-off utilizate (222). Concordanța dintre tTG și EMA este foarte mare, însă sensibilitatea mare a tTG, costurile reduse și ușurința în interpretarea rezultatului permit utilizarea acestui marker serologic ca instrument de screening al BC(234). Analiza extinsă a unui număr de 32 de studii a obiectivat o sensibilitate de 86–100% și o specificitate de of 90–100% a tTG IgA, fiind mai redusă în comparație cu EMA IgA (225).

O clasă de anticorpi, tTG3-IgA/IgG îndreptați împotriva tTG situate la nivelul epidermului a fost identificată la pacienții cu BC și DH. Într-un studiu întreprins de Salmi în 2016 pe un lot de 119 adulți și copii diagnosticați cu BC și la care s-a efectuat determinarea serologică a tTG3, s-a constatat că titrul acestor anticorpi se corelează cu vârsta de debut a BC, dar nu și cu severitatea prezentării clinice, parametrii biochimici evaluați sau apariția complicațiilor. În schimb, un titru crescut al tTG3 se corelează cu un răspuns suboptimal la DFG și o densitate crescută a populaței de ly γδ+ pe piesa de biopsie(235).

Recent, o nouă categorie de anticorpi a fost identificată: autoanticorpi îndreptați împotriva neo-epitopilor formați de tTG și gliadina deamidată, denumiți anti-neo-tTG. Acești anticorpi pot fi utilizați pentru diagnosticul precoce al BC, identificând formele latente sau silențioase de boală sau chiar pentru screening-ul în masă al BC (236).

Un studiu recent întreprins de către Lerner și colab. a urmărit evaluarea comparativă a performațelor anticorpilor de tip neo-tTG și tTG vizând comportamentul, fiabilitatea și corelația cu injuria mucosală. Subiecții incluși în studiu au fost randomizați în 5 loturi distincte: 95 de pacienți pediatrici cu BC, 45de subiecți – lot control simptomatic, fără BC, 99- lot control complet asimptomatic, sănătos, 79- adulți sănătoși, 135 –lot de pacienți adulți în evidență cu artrită reumatoidă. Toți subiecții au fost testați prin tehnica ELISA pentru tTG-IgA, IgG și neo-tTG IgA, IgG. Rezultatele acestui studiu au arătat că noul subtip de anticorpi se comportă superior, corelându-se mult mai strâns cu severitatea injuriei duodenale. Anticorpii anti-neo-tTG au demostrat sensibilitate superioară și specificitate mai mare pentru diagnosticul BC. De asemenea, această clasă de anticorpi a identificat o serie de epitopi diferiți/adiționali comparativ cu competitorul său IgA-tTG (237).

Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua oportunitatea introducerii acestei noi categorii de anticorpi în managementul BC, eventual ca test screening inițial, pentru diagnosticul pozitiv sau ca instrument de monitorizare a pacienților cu BC. Această categorie de anticorpi este superioară tTG clasici, identificând epitopi noi și specifici, nerecunoscuți de către competitor (237).

VIII.4. Anticorpii anti-gliadină deamidată

Nici un test serologic nu este 100% sensibil și specific BC (236). Anticorpii DGP de tip IgA/IgG sunt anticorpi de generație nouă, recent introduși în practica clinică, însă extrem de populari până în prezent. Peptidele deamidate leagă anticorpii circulanți cu o mai mare afinitate și specificitate comparativ cu gliadina nativă. Un studiu recent publicat de De Chaisemartin și colab, a identificat o corelație strânsă între titrul anticorpilor de tip IgA și IgG-DGP și severitatea leziunilor mucosale, respectiv persistența atrofiei vilozitare. Acestă subclasă de anticorpi a fost utilizată pentru identificarea BC și monitorizarea complianței la DFG(238). Giersiepen și colab., după evaluarea unui număr de 2510 articole și 16 meta-analize publicate în perioada 2004-2009 despre performanțele testelor serologice în BC, a concluzionat că utilizarea anticorpilor IgA-EMA și IgA-tTG are o mare acuratețe pentru diagnosticul BC, iar anticorpii IgG-DGP singulari pot fi utili pentru excluderea unei potențiale BC (176). În meta-analiza publicată de Lewis și colab., performanța tTG de tip IgA a fost superioară DGP în screeningul efectuat în populațiile cu risc crescut pentru BC, însă ghidurile internaționale actuale recomandă IgA-tTG ca prim test diagnostic al BC (239).

Rezultatele promițătoare determinate de utilizarea noii generații de anticorpi pare să atragă atenția cercetătorilor. Cu toate acestea, sunt necesare noi studii prospective pentru a identifica cu acuratețe maximă rolul și utilitatea acestor noi generații de anticorpi în managementul pacienților cu BC indiferent de fenotipul asociat.

Capitolul IX

OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN BOALA CELIACĂ

IX.1. Dieta fără gluten

Dieta fără gluten este în prezent singurul tratament unanim accceptat, motiv pentru care aderența la DFG necesită o atentă monitorizare de către dietetician. Prezentarea beneficiilor urmării dietetei, motivând astfel aderența pacienților este esențială pentru ameliorarea simptomelor și în același timp a calității vieții acestora. Inițial, ar trebui realizat un plan de evaluare a statusului nutrtițional alături de o serie de dorințe realiste, cuantificabile și realizabile exprimate de către pacient. Primii pași sunt reprezentați de evaluarea completă a parametrilor biochimici, a deficiențelor micronutrienților, înregistrând și câteva date antropometrice și date privind aportul nutrițional zilnic (240). Având în vedere caracterul cronic al afecțiunii ce impune consiliere și evaluare periodică la fiecare 3-6 luni, ulterior la fiecare 1-2 ani, este necesară consolidarea unei relații durabile între nutriționist și pacient (240).

Aderența la DFG a fost evaluată în diferite studii atât în rândul populației adulte cât și al adolescenților, cel mai recent fiind publicat de către Wagner și colaboratorii. Acesta a cuantificat aderența la DFG pe un lot de 281 de adolescenți cu BC confirmată histologic și a identificat lipsa aderenței la 19,2% dintre pacienți. În analiza loturilor, au fost evaluate câteva caracteristici ale profilului psihologic. Motivația pentru aderența la DFG a fost faptul că acești pacienți erau mult mai concentrați, neapelând la strategii de adaptare sau evitare emoțională, fiind puțin impulsivi și dornici de perfecțiune în comparație cu cei non-aderenți (241).

IX. 2. Noi opțiuni terapeutice

IX.2.1. Glucocorticosteroizii cu biodisponibilitate sistemică scăzută

Corticosteroizii sunt utilizați frecvent pentru a induce remisune sau pentru a reduce morbiditatea afecțiunilor imun-mediate. Întrucât asociază efecte adverse sistemice semnificative, utilizarea lor îndelungată nu este recomandată pentru managementul afecțiunilor cronice, precum BC(242). Există și posibilitatea utilizării corticoizilor topici, ce acționează selectiv la nivelul mucoasei intestinale. Un astfel de preparat este budesonidul, care și-a demonstrat eficacitatea în 3 studii pilot efectuate în rândul pacienților cu BC refractară și non-refractară (243). Într-un alt studiu, prednisolonul administrat în cure scurte pe o perioadă de 4 săptămâni pacienților cu BC și-a demonstrat parțial eficiența și pe anumite subgrupuri de pacienți, întrucât reduce apoptoza enterocitelor, determinând supresia simultană a regenerării vilozităților (244).

IX.2.2. Prolil-glutamin-endopeptidaze-proteaze orale detoxifiante

Pornind de la abilitatea anumitor bacterii, fungi sau plante de a degrada glutenul au fost create noi terapii orale. Aceste terapii au la baza proteaze cu proprietăți de scindare ale reziduurilor bogate în glutamină și prolină ce conferă stabilitate și imunogenicitate epitopilor. O astfel de terapie este noua clasă de medicamente prolil-endopeptidaze recombinate (PEP) alcătuită din specii de bacterii și fungi precum Aspergillus niger, Flavobacterium meningosepticum, Myxococcus xanthus și Sphingomonas capsulata care fragmentează peptidele gliadinice invitro și in vivo (245). Într-un studiu randomizat, dublu-orb, cross-over administrarea de PEP înainte de tratamentul dietetic a prevenit malabsorbția grăsimilor și a carbohidraților la mai mult de jumătate dintre pacienții cu BC (246).

IX.2.3 Rășinile polimerice

O strategie particulară pentru atenuarea imunogenicității peptidelor gliadinice constă în utilizarea rășinilor polimerice ce sechestrează peptidele în lumenul intestinal înainte ca acestea să ajungă și să își exercite efectele toxice în lamina propria. Un astfel de polimer este poli-hidroxietil-metilacrilat-stiren-sulfonat (BL-7010) care și-a demonstrat eficiența in vitro (247). Acești polimeri sunt capabili să reducă afectarea enterocitelor și secreția citokinelor cu efect proinflamator de tipul TNF-α ex-vivo, proprietăți documentate în piesele de biopsie ale pacienților cu BC (248).

IX.2.4. Antagoniștii zonulinului

Permeabilitatea intestinală poate fi modulată de către anumite substanțe, printre care și zonulin. Glutenul este un inductor al zonulinului la pacienții cu BC și secundar determină creșterea permeabilității intestinale prin deschiderea JS. Prin urmare, au fost studiați antagoniștii zonulinului. Larazotid acetatul (AT-1001) – un octapeptid derivat din toxina produsă de zonula ocludens a Vibrio cholerae care inhibă reversibil deschiderea JS ale intestinului subtire, și-a dovedit eficacitatea (103). Un trial clinic de fază I randomizat, placebo-controlat a demonstrat eficiența și siguranța AT-1001 în reducerea permeabilității intestinale gluten-induse (249).

IX.2.5.Vaccinarea

În contrast cu terapiile care sunt direcționate împotriva unei etape din cascada fiziopatologică, s-a considerat oportună introducerea vaccinării în scopul inducerii toleranței față de gluten. În prezent, pentru BC este în studiu un nou vaccin Nexvax2 ce are rezultate satisfăcătoare însă doar pentru pacienții HLA-DQ2 pozitivi, populația HLA-DQ8 nefiind acoperită de acest vaccin (251-254).

IX. 3. Produsele aglutenice

Piața alimentelor fără gluten a devenit sectorul cel mai dinamic și mai profitabil înregistrând creșteri spectaculoase ale încasărilor în ultimii ani. În plus, există o diversificare a variantelor de produse comercializate ca urmare a creșterii incidenței cazurilor de BC. Glutenul trebuie exclus permanent și complet din alimentația pacientului cu BC. Alimentele contraindicate sunt reprezentate de grâu, secara, orz și ovăz, prin contaminare (251) . Pentru a veni în sprijinul pacienților cu BC au fost create produsele aglutenice, fără gluten sau gluten-free.

În Europa și Statele Unite ale Americii, alimentele sunt inscripționate gluten-free sau fără-gluten conform reglementarilor și standardelor impuse de Codex Alimentarius. În Europa, standardele în materie de compoziție și etichetare au fost introduse în 2009, alimentele fiind încadrate separat ca “fără-gluten” sau având “concentrație foarte scăzută de gluten” :

“fără-gluten”: la 20 părți per million (ppm) de gluten sau mai puțin;

“concentrație foarte scăzută de gluten”: la 100 ppm de gluten sau mai puțin, cu mențiunea că doar alimentele ce conțin în compoziția lor cerealele procesate pot fi înregistrate ca având o "concentrație foarte scăzută de gluten"(252,253).

Pragul de 20 ppm a fost ales ca urmare a faptului că nu au fost înregistrate efecte adverse sau toxice după ingestia acestei cantități în rândul pacienților cu BC (Codex Alimentarius, 2003)(252). Eticheta fără gluten poate fi folosită pentru alimentele procesate specifice sau cele necontaminate (cum este ovăzul, care, deși nu conține în mod natural gluten, poate fi distribuit într-o formă mixată alături de grâu sau alte cereale ce conțin gluten). FDA a elaborat în august 2013 o definiție a terminologiei fără gluten, menținând aceeași limită de 20 ppm pentru alimentele care sunt etichetate "fără-gluten", "lipsit de gluten" sau "nu conține gluten"(253).

Calitatea nutrițională a dietei este influențată de alegerile făcute de către consumatori. Totuși, aderența la DFG poate induce un pattern ce crește aportul de grăsimi și îl diminuă pe cel de carbohidrati și fibre alimentare, fier, zinc, vitamina B12, folați, calciu, fosfor sau niacina. Suplimentarea dietei cu preparate vitaminice sau minerale pot fi introduse în alimentație dacă aportul este insuficient, iar obiceiurile alimentare nu pot fi corectate. Pacienții sunt încurajați să adopte o alimentație echilibrată și diversificată prin consumul de orez, porumb, cartofi, legume și fructe (59,254).

Deși simplă, aderența la DFG constituie o adevărată provocare, nerespectarea acesteia poate reduce calitatea vieții pacientului și poate determina apariția consecințelor nutriționale negative, prin creșterea aportului de grăsimi și proteine, reducerea aportului de carbohidrați, calciu, fier și fibre (256,257-262). Pentru monitorizarea complianței nu există markeri specifici non-invazivi. În prezent, noi metode sunt în curs de validare pentru managementul pacientului cu BC.

Capitolul X

EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII ALE BOLII CELIACE

X. 1.Boala celiacă refractară

X.1.1.Epidemiologie

BC nonresponsivă constituie entitatea clinică caracterizată prin lipsa unui răspuns la DFG respectată cu strictețe de către bolnav pentru o perioadă de cel puțin 6-12 luni. Majoritatea cazurilor de BC nonresponsivă se datorează ingestiei voluntare sau involuntare a glutenului. Testele serologice și examenul histopatologic sunt necesare pentru confirmare diagnostică. Odată confirmat diagnosticul de BC și aderența la DFG prin intermediul unui dietetician specializat, aria investigațiilor paraclinice necesită a fi extinsă pentru a exclude limfomul intestinal, insuficiența pancreatică, sindromul de suprapopulare bacteriană, colita microscopică, SII, boala inflamatorie intestinală, intoleranța la lactoză și patologia tiroidiană (255). Doar 10% dintre pacienții cu BC nonresponsivă au BC refractară (BCR), prevalența reală fiind necunoscută (255,256). Există două tipuri de BCR: tipul I se caracterizează prin persistența atrofiei vilozitare în ciuda unei DFG stricte alături de LIE, cu ly fenotipic normale și expresia markerilor de suprafață CD3 și CD8 și tipul II care se caracterizează prin expansiunea clonală a unor ly anormale cu absența markerilor de suprafață CD3, CD8, TCR (CD3s-, CD8s-, TCR-) și păstrarea expresiei intracelulare a CD3(255).

După confirmarea suspiciunii de BCR, este necesară evaluarea fenotipului și a clonalității celulelor T. Acestea se realizează prin identificarea, în condiții de normalitate, a markerului de suprafață CD3 și CD8. Pierderea CD3 și CD8 fiind caracteristică BCR de tip II și proliferării monoclonale anormale a LIE (CD3s-, CD8s-, TCR-), păstrând expresia intracelulare a CD3 (255,256). Un studiu ce a inclus 713 cazuri consecutive de BC a descris prevalență BCR tip II de 0,7% (257). Un alt studiu efectuat într-un centru de referință terțiar din America de Nord a identificat incidență cumulată a BCR de 1,5% (258).

X.1.2 Manifestări clinice

Vârsta medie de debut a BCR este de 50 de ani, fiind rar întâlnită în rândul copiilor și adolescenților (255). Dintre pacienții cu BCR tip I sau II, cel puțin o treime sunt refractari la DFG. Indiferent de tip, BCR este de 2-3 ori mai frecventă la femei comparativ cu bărbați. BCR de tip II este adeseori diagnosticată endoscopic prin prezența unei jejunite ulcerative severe – o enteropatie cu exsudație proteică importantă (256). Simptomele sunt mult mai ușoare în BCR tip I, fiind similare unei BC active (256). Diagnosticul se susține prin EDS cu prelevarea de biopsii. Enteroscopia cu balon este necesară pentru evaluarea corectă a ulcerelor din jejunita ulcerativă ce apar la mai bine de 70% dintre bolnavii cu BCR tip II (256). În cazul pacienților cu BCR tip I, examenul anatomopatologie este identic unei BC active. Nu există alte criterii pentru definirea acestei entități clinice. În BCR tip II, rezultatele obținute prin 3 tehnici diagnostice distincte fac posibil diagnosticul de certitudine:

populația de lyT intraepiteliale poate fi evaluată prin flowcitometrie, mai mult de 25%din lyT CD103+ sau CD45+ nu au markerul de suprafață, respectiv complexul CD3-TCR;

în secțiunile fixate în formol, mai mult de 50% dintre LIE exprimă markerul intracelular CD3ε, dar nu și CD8;

prezența unei rearanjări monoclonale a lanțurilor γ ale receptorului TCR poate fi identificată în biopsiile duodenale (255,256,259).

Extensia bolii refractare este evaluată facil prin VCE. În anumite circumstanțe, poate fi necesară o explorare radiologică cu substanță de contrast în prealabil pentru a exclude prezența stricturilor, condiție frecventă în BCR. În cazul identificării acestora, explorarea prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) sau computer tomografie (CT) poate fi esențială pentru aprecierea complicațiilor. Pe lângă identificarea atrofiei vilozităților, VCE permite vizualizarea ulcerelor ce se regăsesc de-a lungul mucoasei tubului digestiv în cazul pacienților cu BCR tip II (260). Astfel EDS, VCE și explorările imagistice constituie metode complementare importante pentru diagnosticul și aprecierea severității, extensiei și complicațiilor BCR (256).

X.1.3. Complicații și prognostic

Malnutriția severă și riscul crescut de apariție a limfomului intestinal explică mortalitatea ridicată în rândul pacienților cu BCR tip II comparativ cu tipul I (259). Prognosticul pacienților cu BCR tip I este mult mai bun comparativ cu cel din BCR tip II, supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu BCR tip II fiind de 44-58% (207,259). Cu toate acestea, prognosticul BCR de tip I, deși mai optimist comparativ cu cel al BCR de tip II, este nesatisfacător în relație cu cel al BC necomplicate, a cărei rată a mortalității și a complicațiilor sunt crescute (261). Există date care susțin că inflamația cronică favorizează depunerea de colagen, ducând la apariția lipsei de răspuns la DFG. Această ipoteză a fost susținută și de studiul lui Vakiani care a inclus 19 pacienți cu enteropatie colagenică, din care 17 pacienți s-au dovedit a avea BC, 9 pacienți au fost rezistenți la DFG în momentul diagnosticului, 8 pacienți au fost diagnosticați cu BCR tip I, iar 1 pacient cu BCR tip II (262).

Apariția BCR sau a BC necomplicate poate fi condiționată de un teren genetic particular. Această ipoteză a fost testată de o serie de studii, a căror valoare este limitată prin numărul mic de pacienți. Homozigozitatea pentru HLA-DQ2 a fost observată în 25,5% dintre cazurile de BCR tip I, 44,1% la cazurile de BCR tip II, 53,3% EATL versus 20,7% dintre pacienții cu BC necomplicată și 2,1% la subiecții sănătoși din grupul de control (84).

Un marker implicat în diminuarea procesului apoptozic studiat in vitro și ex vivo este IL-15, produs în exces în BC activă și BCR tip II de către enterocite și lamina propria. Citokina IL-15 stimulează producția și expresia proteinelor citotoxice (perforina, granzimele) în BCR de tip II, stimulează producția de IFN-γ ce contribuie la procesul apoptotic ce este implicat în aplatizarea vilozităților intestinale și activează citotoxiciatea NKG2D-dependentă a limfocitelor împotriva enterocitelor (263,264). Pe de altă parte, IL-15 exercită efecte anti-apoptotice ce impiedică eliminarea limfocitelor activate cu acumularea lor in situ și progresia către limfomul intestinal pe calea de semnalizare a IL-15Rβγ prin activarea Jak3, STAT5 și a factorului anti-apoptotic Bcl-xL (264).

X.1.4. Limfomul EATL

Din păcate nu există tratament curativ pentru BCR, imunosupresoarele având eficiența scăzută și chiar favorizând dezvoltarea limfomului intestinal (255). Într-adevăr, 33-52% dintre pacienții cu BCR tip II progresează către EATL la 5 ani de la diagnostic (207,259). În cazul BCR tip I, apariția EATL la 5 ani este de 14% în cele mai pesimiste dintre studii (6). Riscul crescut de conversie al BCR tip II în EATL este dat de natura potențial malignă a BCR, fiind ea însăși un limfom in situ de grad scăzut (255). În acest stadiu, transformarea și proliferarea limfocitelor aberante cu fenotip anormal, prezența atipiilor cromosomice prin trisomia 1q22-q44 și tendința lor de a disemina extraintestinal este deja inițiată (259,265). Limfocitele aberante pot fi regăsite în ganglionii mezenterici, măduva osoasă, torentul sangvin, plămâni sau tegumente (259). O monitorizare atentă periodică a pacienților cu risc înalt prin enteroscopie, CT abdominal sau RMN al intestinului subțire și chiar tomografie prin emisie de pozitroni (PET-scan) este necesară pentru depistarea precoce a EATL (256,259,260). Nu există intervale de monitorizare ferm stabilite, însă pentru pacienți cu BCR tip I se recomandă evaluare anuală, iar pentru cei cu BCR tip II la 6 luni (259).

Managementul EATL implică administrarea chimioterapicelor, chirurgia fiind utilizată de primă intenție în cazurile de limfom stenozant sau perforat (16,17). Adminstrarea steroizilor produce beneficii tranzitorii în majoritatea cazurilor de BCR tip I sau II, având răspuns histologic documentat în 30-40% din cazuri (259). Administrarea azatioprinei, ciclosporinei sau a agenților anti-TNFα au influențat prezentarea clinică, dar fără ameliorare histologică (259). Imunosupresoarele și chimioterapia au fost intens studiate pe loturile de pacienți cu BCR de tip II, iar analogii purinelor de tipul pentostatin sau cladribină și-au dovedit parțial eficiența, rezultatele fiind modeste (266,267). Cladribina determină amelioare clinică și histotologică, însă crește riscul progresiei către EATL, fiind benefică în cazurile de malignități CD103+ de grad scăzut (267). Transplantul de celule stem este o nouă alternativă terapeutică, singulară sau în asociere cu chimioterapia, cu rezultate optimiste în prezent (275). Blocarea căii IL-15 utilizând anticorpi umanizați anti-IL-15 poate reduce proliferarea clonală a ly anormale și poate preveni injuria mucosală, însă necesită studii suplimentare pentru validarea rezultatelor (268).

Intervenția chirurgicală combinată cu chimioterapia preoperatorie de inducție ce conține o combinație standard de medicamente, cura CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolon), asigură o supraviețuire la 5 ani ce variază 8-28% (269,270)Terapia de consolidare BEAM (carmustin, etoposid, citarabina, melphalan) și transplantul autolog de celule stem hematopoietice reprezintă o opțiune terapeutică acceptată pentru managementul EATL (271). În timpul administrării chimioterapiei de inducție, celulele stem sunt recoltate și apoi reimplantate după cura BEAM mieloablativă (271). Studii independente au arătat rezultate promițătoare prin combinația opțiunilor terapeutice reprezentate de transplantul de celule stem, chimioterapia adjuvantă și rezecția tumorală, cu o supraviețuire de medie la 5 ani de 50-60% (272).

În concluzie, conceptul de BCR este o noutate și face referire la cele două entități distincte ce au la bază mecanisme fiziopatologice diferite. Diagnosticul pozitiv impune explorarea completă a intestinului subțire prin enteroscopie, VCE și tehnici speciale pentru evaluarea infiltratului inflamator de tipul imunohistochimiei, biologiei moleculare și flow-citometriei (256). Supraviețuirea pacienților cu BCR de tip I este mai redusă comparativ cu a celor cu BC necomplicată, iar BCR de tip II are prognosticul cel mai rezervat ca urmare a malnutriției asociate și a riscului crescut de EATL (259,261). Per ansamblu, aceste forme rare și severe de BC necesită tratament agresiv și monitorizare atentă pentru a obține vindecarea și prevenția limfomului intestinal (256). Nu există protocoale standardizate sau validate pentru EATL, însă în majoritatea cazurilor diagnosticul este tardiv, optiunile terapeutice fiind limitate și de către experiența centrelor medicale (271,272).

Capitolul XI

MORBIDITATEA ȘI MORTALITATEA ASOCIATE BOLII CELIACE

XI.1. Date generale

Considerată inițial o afecțiune rară, în prezent BC reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, având o prevalență estimată la 1% în populația generală (281). Studiile populaționale recente au avut posibilitatea de a utiliza date mai complexe pentru aprecierea riscurilor asociate BC clinic manifeste, deschizând noi perspective pentru evaluarea morbidității și mortalității BC silențioase. Până în prezent, majoritatea studiilor efectuate au fost realizate pe loturi de pacienți cu BC clinic manifestă, procentul cazurilor de BC silențioasă fiind subevaluat. Au existat erori de clasificare, iar performanțele limitate ale testelor serologice pentru definirea și încadrarea BC silențioase au făcut dificilă evaluarea riscurilor, morbidității și mortalității asociate acestei afecțiuni (198).

XI.1.1.Factorii implicați în patogeneza BC pot influența morbiditatea

Mecanismele fiziopatologice ce stau la baza apariției BC sunt complexe și implică participarea factorilor imunologici, respectiv enzima tTG, lyT citotoxice, LIE, răspunsurile imune înnăscute, adaptative și autoimunitatea (274). Acești factori patogenici favorizează apariția comorbidităților extraintestinale la pacientul cu BC explicată prin prezența autoanticorpilor îndreptați împotriva enzimei tTG la nivel hepatic și tiroidian. Injuria intestinală prin permeabilitatea intestinală crescută facilitează pasajul mediatorilor pro – inflamatori, a toxinelor și antigenelor în torentul sangvin, lezând alte țesuturi și declanșând apariția afecțiunilor autoimune, jejunoileitei ulcerative și chiar a limfomul intestinal (273).

XI.1.2.Prevalența endocrinopatiilor în BC

Studiile recente au identificat o prevalență crescută a BC în rândul pacienților cu DZ de tip 1, afecțiuni tiroidiene și hepatice. Asocierea DZ de tip 1 cu BC este cea mai frecventă și mai bine studiată relație de asociere autoimună (275). Studiile de tip screening efectuate pentru BC în rândul copiilor au arătat o prevalență de 4,5% a BC, însă această prevalență poate crește la 12,3%, fiind mai redusă în rândul adulților, 3,5% (273). Riscul de a dezvolta DZ tip 1 este de 2-3 ori mai mare la pacienții tineri (< 20 ani) cu BC confirmată, comparativ cu populația generală (276,276,277). Există studii care susțin că BC cu o evoluție mai mare de 10 ani constituie un factor de risc pentru apariția nefropatiei diabetice (276,277). De asemnenea, riscul evenimenelor cardiovasculare este mai mare la pacienții cu BC și DZ tip 1, comparativ cu pacienții care au doar BC sau doar DZ tip 1 (276).

Rezultatele unui studiu desfășurat în Olanda pe un lot de 184 de pacienți cu BC au arătat că 3,8% dintre pacienții incluși în studiu au fost diagnosticați cu hipotiroidie subclinică, 12% cu hipotiroidie clinic manifestă și 2% cu boala Graves (278). Prevalența hipotiroidiei clinic manifeste este de 10 ori mai frecventă în rândul pacienților cu BC comparativ cu populația generală (278).

Există câteva hepatopatii asociate BC, dintre care hepatita autoimună, colangita sclerozantă și ciroza biliară primitivă apar mai frecvent la acești pacienți comparativ cu populația generală, aspect confirmat de câteva studii recente (279). Contrar prevalenței scăzute de 0,2% a hepatopatiilor autoimune în BC, cea mai frecventă injurie hepatică este reprezentată de hipertransaminazemia idiopatică. Aceasta afectează până la 10% dintre pacienții adulți nou diagnosticați cu BC, fiind catalogată ca hepatită celiacă, leziune complet reversibilă prin inițierea DFG (280).

XI.1.3. BC și afecțiunile cardiovasculare

Mortalitatea prin afecțiuni cardiovasculare (cardiopatie ischemică, boală cerebrovasculară) în rândul pacienților cu BC confirmată a fost estimată a fi de 39% din totalul deceselor (281). Cu toate acestea, se menține ipoteza conform căreia BC determină un efect protectiv pentru afecțiunile cardiovasculare prin nivelul scăzut al colesterolului seric și creșterea HDL-colesterolului la acești pacienți în comparație cu populația generală (281). Un studiu suedez realizat de către Ludvigsson și colab., ce a inclus 13358 de pacienți cu BC demonstrat că acești pacienți prezintă un risc crescut pentru infarct miocardic și angină pectorală comparativ cu populația generală (282).

XI.1.4. BC și neoplaziile

O problemă majoră în gestionarea și monitorizarea BC o reprezintă posibilitatea progresiei injuriei mucosale către limfomul intestinal. Asocierea dintre BC, malignitățile intestinale și cele extraintestinale, în special limfomul intestinal a fost riguros documentată în ultimii 50 de ani(291). Într-o meta-analiză recentă în care a fost evaluat riscul dezvoltării malignităților și a limfomului intestinal la pacienții cu BC, s-a obiectivat creșterea frecvenței limfomului malign non-Hodgkin, fără a nota diferențe semnificative statistic pentru celelalte subtipuri de malignități (283).

Limfomul EATL, având o incidență anuală de 0,5-1,0/ milion în populația vestică, este o afecțiune rară, reprezentând doar 5% din totalul limfoamelor și 10-16% din totalul limfoamelor tractului gastrointestinal (277). Studii recente au identificat două tipuri diferite ale EATL, distincte genetic și morfologic. Tipul 1 este cel mai frecvent, fiind întâlnit preponderent în țările vestice și este asociat BC, iar tipul 2 este frecvent diagnosticat în Asia (292). Recenta descoperire a markerului CD56 face posibilă diferențierea celor două subtipuri de EATL, acest marker fiind mult mai frecvent întâlnit în EATL tip 2 în comparație cu EATL tip 1 (91%-EATL tip 2 respectiv 30% – EATL de tip 1) (284). Prognosticul limfomului EATL este rezervat, supraviețuirea fiind de maximum 10 luni pentru oricare dintre cele 2 forme limfoproliferative. Prezența BC reprezintă un factor de prognostic negativ, supraviețuirea fiind de 13% la 30 de luni comparativ cu 52% la cei fără BC (285). Apariția neoplasmului poate fi suspectată în momentul reapariției simptomatologiei digestive după o perioadă de răspuns susținut la DFG (285). De asemenea, un alt aspect negativ pentru pacienții cu BC este riscul crescut de a dezvoltarea și alte malignități, precum neoplasmul esofagian, orofaringean, colonic, hepatic, pancreatic și adenocarcinomul intestinului subțire.

XI.1.5. Boala metabolică osoasă și riscul de fractură în BC

În cazul pacienților cu BC, studiile publicate confirmă un risc modest de fractură asociat BC. Deși osteoporoza este doar unul dintre multiplii factori ce predispun la fracturi, se apreciază că șansele de apariție ale focarului de fractură pe os osteoporotic se dublează pe măsura reducerii DMO estimată prin scorul T osteodensitometric (286). Osteodensitometria (DEXA) constituie o metodă imagistică ce utilizează radiațiile X. Aceasta investigație este non-invazivă și ușor de utilizat. Cu toate acestea, indicația testării este stabilită după selecția riguroasă a pacienților cu BC și după stabilirea riscului de fractură. O meta-analiză a studiilor publicate condusă de Lewis și colab., a arătat că pacienții cu BC netratată prezintă o reducere moderată a DMO, evoluția fiind totuși favorabilă, îmbunătățirea DMO fiind remarcată la pacienții cu BC simptomatică (286). Testarea DEXA ar trebui efectuată cu precădere pacienților cu vârsta ˃70 de ani, cu antecedente de fractură, cu scădere ponderală ˃ 10% din greutatea corporală, cu IMC < 20kg/m2, non-responsivi la cel puțin 12 luni de DFG sau celor noncomplianți la DFG (287). Evaluarea osteomalaciei în rândul bolnavilor cu BC utilizând valorile serice ale fosfatazei alkaline reprezintă un instrument util, ce determină reducerea sau chiar normalizarea titrului după inițierea DFG (295).

XI.2. Mortalitatea în BC

XI.2.1.Mortalitatea în BC silențioasă

Prevalența BC în populația generală este de aproximativ 1%, variind în funcție de aria geografică (197). Studiile de screening efectuate în rândul acestei categorii de bolnavi au identificat rate ale mortalității similare sau ușor mai crescute comparativ cu populația fără BC (273). Două studii reprezentative, unul britanic și unul american, ce au inclus pacienți adulți cu BC silențioasă (vârsta ˃45 de ani, respectiv 50 de ani), nu au obiectivat o rată a mortalității superioară (288). Alte publicații ce au inclus pacienți mult mai tineri fără risc adițional consemnat au confirmat rezultatele celor două studii menționate anterior. În cazul pacienților cu BC seropozitivă dar cu mucoasa duodenală normală histologic, rata mortalității nu a fost mai mare în comparație cu populația generală (288).

XI.2.2. Mortalitatea în BC simptomatică

În cazul pacienților cu BC confirmată, ratele de mortalitate variază de la 1,26 până la 3,8 ca urmare a structurii distincte a studiilor supuse evaluării (287). O lucrare publicată de Corrao și colab., a identificat o serie de factori ce influențează rata mortalității: complianța la DFG, severitatea prezentării clinice la diagnostic și durata de timp de la debutul simptomelor până la susținerea diagnosticului de BC (289). O meta-analiză recent publicată a arătat că mortalitatea este crescută în rândul pacienților cu BC (OR 1,24 IC 95% 1,19-1,30). Decesele au fost cauzate în special de afecțiuni cardiovasculare, malignitățile, afecțiunile digestive și pulmonare reprezentând cauze mai rare de deces în rândul acestor pacienți (283).

Capitolul XII

MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ CELIACĂ

Având în vedere disponibiliatatea redusă a opțiunilor terapeutice, BC poate părea o afecțiune dificil de manageriat, însă rolul medicului este pivotal în consilierea și suportul acestor bolnavi. În evoluție, acești pacienți se supun riscului de a dezvolta recurență și complicații severe (288). Aderența la tratament a fost evaluată în nenumărate studii, cu rezultate ce variază de la 42-91% în rândul pacienților cu BC (290). Datele din literatura de specialitate sunt insuficiente pentru a permite elaborarea unor recomandări general valabile. Nu există în prezent un algoritm sau consens asupra monitorizării optimale pe termen lung a pacienților celiaci.

XII.1. Vizitele medicale

Vizitele medicale sunt importante pentru încurajarea și menținerea complianței la DFG, însă intervalul de timp pentru follow-up variază. Simptomatologia pacientului utilizată singular nu este un bun indicator pentru aprecierea complianței și a răspunsului având în vedere formele oligo sau chiar asimptomatice de BC. Rezultate unui studiu recent efectuat de către Lähdeaho și colab., în care au fost evaluate efectele testului de provocare la gluten, au arătat lipsa simptomatologiei la 22% dintre pacienții cu BC în ciuda prezenței atrofiei vilozitare severe (291).

Prima evaluare se efectuează în primele 3-6 luni după diagnostic și la intervale regulate de 3-6 luni până la normalizare clinică și biologică, ulterior anual sau la fiecare 2 ani (199). Consilierea nutrițională poate fi necesară la fiecare 3-6 luni, până la normalizarea dezechilibrelor nutriționale, ulterior anual sau la fiecare 2 ani (59,197,292). Pentru a preîntampina și chiar preveni abandonul asistenței medicale (medical dropout), o atenție deosebită trebuie acordată etapei de tranziție a adolescenților în perioada de adult tânăr. În perioada adolescenței, nevoile nutriționale și ajustarea dietei sunt asigurate de către părinți, acest ajutor fiind mult diminuat ulterior în perioada de adult tânăr, când pacientul dobândește autonomie și control asupra propriei boli (292,293).

XII.2.Testele serologice

Deteminările serologice pot fi utilizate ca intrument de monitorizare a aderenței la DFG, fiind agreate de către pacienți. Titrul anticorpilor tTG IgA, DGP IgA sau IgG sau EMA de tip IgA poate fi utilizat cu încredere pentru aprecierea activității BC și a complianței la DFG, iar în cazurile cu deficiență de IgA se utilizează exclusiv titrul IgG al anticorpilor specifici (294). Sensibilitatea acestor markeri poate scade, iar abaterile dietetice tranzitorii nu se resimt în valoarea titrului anticorpilor, care poate rămane în parametri normali. Particular, în cazul acestor pacienți cu serologie negativă, inflamația intestinală poate persista printr-un un aport susținut de gluten prin dietă (294). Titrul crescut al anticorpilor se normalizează într-un interval mediu de 3 luni de la ințierea DFG, însă această fereastră de timp poate să varieze. Prin urmare, titrul normal al anticorpilor nu este suficient pentru monitorizarea aderenței, abordarea acestor situații fiind eficient manageriată cu ajutorul nutriționistului și a medicului gastroenterolog (293,294).

Pentru aprecierea toxicității și a prezenței peptidelor imunogenice gluten-derivate în alimente au fost elaborați anticorpii monoclonali G12 și A1 (moAbs) direcționați împotriva peptidului 33-mer. Reactivitatea acestor anticorpi se corelează cu imunotoxicitatea potențială a proteinelor supuse analizei, dovedindu-și eficiența în studiile ce urmăreau răspunsul diferitelor enzime utilizate pentru detoxifierea enzimatică a glutenului (295,296). Acești anticorpi au prezentat o sensibilitate crescută împotriva peptidelor toxice din grâu, secară, orz și specii de ovăz (295,296). Testarea ELISA a G12 și A1-moAbs a arătat rezultate promițătoare având limita de detecție de 0,6 ppm gluten. Pornind de la acestă metodă au fost elaborate teste simple, rapide pentru detecția glutenului și a gliadinelor cu imunoreactivitatea cea mai mare din alimentele solide sau băuturi la pacienții cu BC aflați pe DFG (297).

XII.3. Determinarea cantitativă a peptidelor toxice în materiile fecale

Comino și colab. au descris o noua metodă de detecție a peptidelor toxice în scaunul pacienților cu BC, utilizând anticorpii G12. Rezistența la digestia litică a fragmentului peptidic 33-mer sugerează că acesta se excretă nemodificat în scaunul bonavilor care consumă gluten (298). Peptidele imunotoxice gluten-derivate au fost identificate în scaunul pacienților cu BC și în cel al subiecților sănătoși, utilizând G12 și A1-moAbs, cu dispariția acestora în momentul instituirii DFG. Cantitatea de peptid excretată este proporțională cu cantitatea de gluten ingerată, fiind un instrument non-invaziv cu o bună acuratețe, fiind util în monitorizarea pacienților cu BC ce urmează DFG, non-responsivi sau cu BCR (299).

XII.4. Sumarul de urină

O proporție redusă a peptidelor imunotoxice gluten-derivate se excretă la nivel renal. Moreno și colab. au fost cei care au propus determinarea cantitativă în urină a peptidelor toxice ca biomarker util în monitorizarea pacienților cu BC, identificând o corelație pozitivă între nivelul urinar și cantitatea glutenului ingerat (300). Mai mult, studiul întreprins a obiectivat o corelație pozitivă între absența în urină a peptidelor și integritatea mucosală, pacienții cu leziuni Marsh I-III asociind niveluri crescute ale peptidelor în urină în proporție de 100% (300). Soler și colab. au efectuat studii suplimentare ce au avut la baza utilizarea biosenzorilor înalt-sensibili folosind G12 moAb cu limita de detecție urinară de 0,33 ng/mL. Prin urmare, utilizarea pe scară largă a biosenzorilor oferă beneficii suplimentare metodelor convenționale permițând o analiză biochimică complexă reproductibilă și cu sensibilitate crescută, cu rezultate disponibile în doar câteva minute (301).

XII.5. Aprecierea vindecării mucosale: repetarea biopsiei duodenale

Biopsia duodenală este standardul de aur pentru aprecierea vindecării mucosale. Evaluarea EDS cu prelevarea de biopsii duodenale se recomandă a fi efectuată la 12 luni de la confirmarea diagnosticului BC în condițiile menținerii DFG. Nu trebuie neglijat caracterul invaziv al procedurii, costurile asociate precum și lipsa unor dovezi solide derivate din practica medicală clinică care să încurajeze acest tip de investigație ca metodă obișnuită de monitorizare a pacienților cu BC activă sau BCR (59,271). Totuși, spre deosebire de populația pediatrică, adulții asociază risc crescut pentru dezvoltarea BCR și a EATL, motiv pentru care o reevaluare EDS este deseori necesară. Indicația devine obligatorie în cazul pacienților nonresponsivi la dietă, cu simptomatologie persistentă (59,197,271).

În concluzie, BC denumită simbolic și marele mim rămâne o provocare pentru clinician, optimizarea metodelor diagnostice și screeningul pe scală largă al populației generale reprezintă dezideratele actuale și perspectivele cerectărilor viitoare.

Capitolul XIII

MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE GENERALE ALE CERCETĂRII

Cel mai recent consens în materie de boală celiacă desfășurat în anul 2016 sub auspiciile Organizației Mondiale de Gastroenterologie, ale Societății Europeane de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică, alături de recomandările Colegiului American de Gastroenterologie relevă următoarele: „boala celiacă este o enteropatie cronică imun mediată, precipitată de ingestia glutenului la pacienții adulți sau copii, cu predispoziție genetică. Se caracterizează printr-un spectru vast al manifestărilor clinice, enteropatie documentată prin biopsie duodenală compatibilă cu boala celiacă și titrul crescut al anticorpilor specifici”.

Astfel, în ultimii ani, tabloul clinic al BC s-a transformat exponențial, vechea încadrare de boală a intestinului subțire cu atrofia vilozităților intestinale și malnutriție, fiind înlocuită de o nouă abordare, a unei boli autoimune multi-organ, multi-sistem ce asociază simptome mai puțin specifice ce conduc la întârzierea diagnosticului, la un debut tardiv al bolii și la complicații majore pe termen lung. În paralel cu transformarea tabloului clinic al BC, diagnosticul acesteia a suferit modificări importante în ultimii ani, rolul biopsiei duodenale ca gold standard de diagnostic fiind echilibrat prin depistarea anticopilor cu sensibiliate și specificitate superioare.

Aprecierea calității vieții pacienților reprezintă un concept nou ce însoțește un diagnostic medical, definit printr-o serie de caracteristici: sănătatea fizică a individului (în absența unei afecțiuni cronice, a durerii sau a unei dizabilități), în deplinătatea facultăților mentale, cu un status socio-economic satisfăcător, o carieră productivă, atitudine pozitivă asupra vieții și cu o stare generală de satisfacție și implinire în toate aspectele vieții. Din nefericire, există o multitudine de boli, printre care și BC, ce induc o calitate precară a vieții pacienților prin caracterul cronic. Inițial, impactul acestei boli este subevaluat, fiind percepută ca o afecțiuni aparent benignă până la dezvoltarea complicațiilor maligne și non-maligne.

Barierele în diagnosticul și managementul acestei enteropatii autoimune denumită și „marele mim” sunt numeroase și sunt condiționate de un șir de factori ca: adresabilitatea tardivă la medic, diversitatea patologiilor ce au manifestări similare digestive sau extradigestive, evoluția clinică ocultă sau paucisimtomatică îndelungată, manifestările clinice în permanentă schimbare. Diferențierea precoce este o provocare pentru clinician, și obișnuit presupune o gamă largă de examinări clinico-paraclinice special selectate inclusiv examenul endoscopic, serologie specifică și imagistica radiologică a tractului digestiv pentru confirimare diagnostică.

Astfel, alegerea temei se justifică prin complexitatea clinico-paraclinică și natura cameleonică a acestei enteropatii din ce în ce mai pregnantă la adult, dificultățile de diagnostic al bolii și riscul ridicat în instalarea complicațiior, precum și de lipsa unor studii epidemiologice care să reflecte identitatea acestei enteropatii pe teritoriul nord-estic al Romaniei, în regiunea Moldovei.

Obiectivele pricipale ale cercetării doctorale:

Scopul lucrării a fost acela de a aprecia particularitățile epidemiologice, clinice, diagnostice, evolutive și precum și prognosticul BC, teza fiind structurată în partea personală în componența căreia intră trei studii diferite ca organizare și obiective, și deschide direcții noi de cercetare în acest domeniu:

Studiu amplu descriptiv observațional de cohortă care are drept obiectiv principal caracterizarea lotului de adulți internați pentru diagnosticul de boala celiacă.

Studiu de tip caz-control cu stabilirea particularităților clinico-evolutive și prognostice ale bolii celiace în raport cu populația generală cu tulburări funcționale.

Studiu de prevalență al alelelor și a genenotipurilor predispozante determinate în lotul cu BC și în rândul membrilor de familie înrudiți.

Obiectivele secundare ale cercetării doctorale:

Stabilirea caracterelor clinice-paraclinice și biochimice ale pacienților diagnosticați cu boală celiacă internați într-un spital terțiar din România.

Evaluarea complicațiilor, comorbidităților și a prognosticului bolii celiace.

Aprecierea aderenței și a răspunsului la dieta fără gluten.

Monitorizarea pe termen lung a lotului de pacienți cu boala celiacă.

Aprecierea mortalității în boala celiacă.

Identificarea alelelor și a genotipurilor predispozante, ca instrument util în confirmarea sau excluderea enteropatiei glutenice în rândul pacienților cu BC și a rudelor acestora.

Identificarea profilului genetic și implicit a cazurilor aflate la risc pentru dezvoltarea bolii celiace în rândul rudelor de gradul I-IV ale pacienților cu boala celiacă.

Determinarea relației dintre severitatea injuriei mucosale, titrul anticorpilor, manifestările clinice și genotipul predispozant.

Capitolul XIV

STUDIU DESCRIPTIV ASUPRA PREVALENȚEI ȘI CARACTERISTICILOR EPIDEMIOLOGICE ALE PACIENȚILOR ADULȚI CU BOALA CELIACĂ ÎNTR-UN CENTRU TERȚIAR DIN NORD-ESTUL ROMÂNIEI

XIV.1. SCOPUL STUDIULUI

Inițial considerată o afecțiune exclusiv a copilăriei, potențial curabilă și înregistrată doar în rândul europenilor caucazieni, actualmente această enteropatie poate fi identificată la orice vârstă, naționalitate sau etnie. În prezent, BC constituie o problemă de sănătate publică, ca umare a creșterii ratelor de morbiditate și mortalitate în rândul pacienților nediagnosticați sau cu diagnostic tardiv de BC. BC clasică se asociază frecvent cu afecțiuni autoimune de tipul DZ de tip 1, tiroiditei autoimune, hepatiei autoimune și a lupusului eritematos sistemic, iar riscul de a dezvolta altă afecțiune autoimună în rândul pacienților celiaci crește considerabil în cazul acelora diagnosticați în perioada copilăriei sau adolescenței.

BC este un exemplu concret de afecțiune cu determinism imun al cărei parcurs evolutiv poate fi schimbat prin intervenția diagnostică și implicit terapeutică (dietetică) precoce, realizându-se astfel prevenția unor complicații severe precum limfomul intestinal, infertilitate sau osteoporoză. Natura cameleonică a acestei enteropatii atrage cu sine întârziere în diagnostic, costuri substanțiale și reducerea calității vieții pacienților.

Datele epidemiologice disponibile până în prezent în țara noastră identifică aceeași tendință de creștere a incidenței și prevalenței BC, dar majoritatea cazurilor probabil au rămas nediagnosticate din cauza nivelului scăzut de suspiciune al medicilor, lipsei unei dotări a laboratoarelor cu teste diagnostice cu acuratețe superioară sau a prezenței unor forme clinice paucisimtomatice sau chiar asimptomatice.

Pornind de la aceste constatări, scopul studiului nostru a fost de a face o analiză complexă a fenotipului BC în rândul populației adulte, alături de stabilirea dimensiunii actuale a enteropatiei glutenice în populația generală din Nord-Estul României prin analiza caracteristicilor pacienților adulți diagnosticați cu BC, internați în cadrul Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie, Iași și evaluați pe o perioadă de 5 ani.

XIV.2. MATERIAL ȘI METODE DE STUDIU

XIV.2.1. Selecția pacienților

Studiul nostru a avut ca și obiectiv analiza datelor pacienților spitalizați în cadrul Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie, Iași, în perioada 1 ianuarie 2012 – 31 martie 2017 cu diagnostic de BC, înglobând o componentă retrospectivă și o componentă prospectivă. În cadrul studiului, au fost evaluați 81 de pacienți internați în clinică pentru o simptomatologie polimorfă, de tipul scaunelor diareice, scăderii ponderale, sindromului dureros abdominal, anemiei feriprive fără etiologie, inapetenței sau asteniei fizice.

Criteriile generale de includere: vârsta peste 18 ani, semnarea consimțământului informat, diagnostic confirmat de BC.

Criterii generale de excludere: vârsta sub 18 ani; refuzul pacientului de a participa, neoplazii, boli inflamatorii intestinale active sau enterocolite infecțioase confirmate, lipsa probelor bioptice/serologice.

XIV.2. 2. Metode de lucru

Lotul de cercetare: adulții spitalizați în cadrul IGH, organizat în structura Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Spiridon” Iași, în perioada 1 ianuarie 2012 – ianuarie 2017 cu diagnostic de BC.

Diagnosticul de BC a fost suținut printr-o combinație ce cuprinde oricare 4 din următoarele elemente enunțate: simptomatologie clinică asociată BC, titru crescut al anticorpilor specifici (anti-transglutaminază tisulară, anti-gliadină nativă), modificări ale integrității mucosei duodenale compatibile cu BC, încadrate prin clasificarea Marsh modificată de Oberhuber, rezoluția simptomelor după inițierea dietei fără gluten, prezența alelelor de susceptibilitate HLA-DQ2/DQ8.

Infrastructura de cercetare:

Selecția cazurilor s-a efectuat informatic cu ajutorul programului InfoWord, introducându-se pentru căutare codul de boală K90.0. Căutarea s-a realizat atât la nivelul diagnosticelor principale cât și pentru cele secundare, fiind luate în calcul doar internările de tip continuu.

Sala de endoscopie din cadrul IGH pentru efectuarea procedurilor endoscopice și prelevarea biopsiilor duodenale.

Laboratorul de Anatomopatologie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Spiridon” Iași în cadrul căruia au fost evaluate probele bioptice recoltate în IGH.

Laboratorul de Analize Medicale, Departamentul de Imunologie Clinică, Spitalul Clinic de Urgență “Sfântul Spiridon” unde s-au efectuat testările ELISA, extracția ADN, testări polymeraze chain reaction (PCR) pentru determinările HLA.

Diagnosticul BC și evaluarea pacienților:

În toate cazurile, s-au efectuat examenul clinic complet precum și anamneza detaliată. S-au utilizat ca instrumente de lucru foaia de observație a pacientului, precum și o fișă de monitorizare întocmită fiecărui bolnav la data intrării în studiu.

Fișa de monitorizare a inclus următoarele date:

date personale (nume, prenume, sex, vârstă, mediu de proveniență);

motivele internării;

antecedente personale patologice;

antecedentele heredocolaterale ce vizează neoplazii, boli autoimune sau infecțioase;

diagnosticul complet al afecțiunii de fond și al comorbidităților;

endoscopia digestivă superioară, rezultatul anatomopatlogic in conformitate cu clasificarea Marsh modificată după Oberhuber;

determinările serologice specifice- nivelul total al imunoglobulinei A,titrul anticorpilor anti-transglutaminaza tisulară, anti-gliadina nativă in titru de tip IgA sau IgG;

tratamente administrate anterior- antibioterapie, anti-inflamatorii non-steroidiene (AINS), inhibitori de pompa de protoni (IPP);

investigatiile paraclinice: ecografie abdominală, videocapsula endoscopică, computer tomografie cu vizualizarea tubului digestiv, entero-RMN, colonoscopie.

spitalizări anterioare;

durata spitalizării (zile).

Bilanțul biologic general este constituit din totalitatea investigațiilor efectuate pentru evidențierea sindromului de malabsorbție: hemoleucograma, fier, reticulocite, feritina, proteine totale, proteinograma, ionograma serică: sodiu, potasiu, calciu, fosfor, fosfataza alcalină;dozarea vitaminei D, a vitaminei B12 și eventual a acidului folic, coprocitograma, coprocultura, examen coproparazitologic, AST, ALT, uree, creatinina, examen sumar de urină, sediment urinar; trigliceride, colesterol total, diverse teste imunologice adaptate, utile pentru diagnosticul diferențial (excluderea altor afecțiuni) și eventual al unor boli asociate, dozări hormonale pentru evidentierea endocrinopatiilor autoimune asociate.

Diagnosticul de certitudine al BC s-a realizat pe baza unui cumul de elemente respectiv, pe baza manifestărilor clinice (sindrom diareic cronic/ recurent, scăderea involuntară în greutate, sindrom anemic feripriv, astenie fizică, erupții cutanate nespecifice, etc), prezența modificărilor histologice cu severitate diferită încadrate prin clasificarea Marsh-Oberhuber alături de un titru crescut al anticorpilor specifici de tip IgA/IgG-tTG, IgA/IgG AGA.

Toți pacienții au beneficiat de endoscopie digestivă superioară cu biopsie și examen anatomopatologic conform clasificării Marsh. Clasificarea Marsh modificată de Oberhuber.

Marsh 0- mucoasa normală sau inflamație cronică fără limfocitoză.

Marsh I- limfocitoză intraepitelială.

Marsh II-hiperplazia criptelor.

Marsh IIIa-atrofie vilozitară parțială.

Marsh IIIb- atrofie vilozitară subtotală.

Marsh IIIc- atrofie vilozitară completă.

În cazul BC, pentru evaluarea completă a intestinului subțire în cazurile la care s-a ridicat suspiciunea unui limfom intestinal sau BC complicată prin jejunoileita ulcerativă, au fost solicitate investigații suplimentare (computer tomografie, imagistica prin rezonanță magnetică sau videocapsula endoscopică).

XIV.2.3. Considerații etice

Cazuistica studiată a provenit din cadrul Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic de Urgență Sfântul Spiridon din Iași. Pacienții au fost împărțiți pe direcțiile de cercetare din cadrul tezei. Studiile din teză nu au ridicat probleme etice particulare privind datele personale, probele biologice și aplicarea regimurilor terapeutice.

Toți pacienții înrolați în studiul prezent au citit și au semnat consimțământul informat în mod voluntar, prin care li s-au explicat detaliile privind scopul studiului, metodologia acestuia, riscuri și beneficii pe care le implică studiul și informații referitoare la confidențialitatea rezultatelor.

XIV.2.4. Analiza statistică

Metodele statistice

Datele au fost centralizate într-o bază de date SPSS 20.0 și prelucrate cu funcțiile statistice la care acestea se pretează, la pragul de semnificație de 95%. Prin intermediul metodelor statistice specifice a fost posibilă calcularea valorii medii și a deviației standard (DS); variabilele cantitative au fost comparate utilizând testul t Student, iar parametrii cantitativi au fost evaluați prin testul Chi-pătrat. Testul ANOVA s-a utilizat pentru evaluarea indicatorilor statistici descriptivi: minim, maxim, medie, mediană, deviație standard, eroare standard a mediei, varianța. Metoda Skewness, Kurtosis (-2 < p < 2) testează normalitatea seriei de valori. În calculul diferenței semnificative dintre două medii, testul t-Student ține cont de măsurarea variabilității și ponderea observațiilor. Testul F (ANOVA) utilizat pentru comparația, în 3 sau mai multe grupuri, a valorilor cu distribuții normale. Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai multe repartiții de frecvențe provenite din aceeași populație, se aplică când evenimentele așteptate se exclud. Testul Friedman și testul Kruskal-Wallis sunt teste neparametrice care compară intergrupal 3 sau mai multe repartiții de frecvență. Trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisă se pune nivelul fals pozitiv (1-specificitate) iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv (sensibilitatea) permite evaluarea balanței sensibilitate/specificitate. Corelația dintre valorile numerice s-a realizat prin utilizarea testului de corelație pentru valori non-parametrice Pearson. Coeficientul de corelație Pearson a fost utilizat în vederea stabilirii existenței corelațiilor și a intensității acestora între diverse variabile numerice studiate. Tipul corelației a fost exprimat prin semnul coeficientului de corelație Pearson, iar intensitatea legăturii dintre variabile s-a exprimat prin valoarea acestuia. Semnificația statistică a fost stabilită la pragul de p<0,05 pentru un interval de încredere de 95%. Analiza univariată și multivariată prin regresie logistică a fost utilizată pentru determinarea variabilelor corelate cu prezența, respectiv absența evenimentelor studiate, identificându-se parametrii independenți semnificativi statistic.

Pentru calculul prevalenței am utilizat rata de prevalență, ce se folosește pentru măsurarea frecvenței cazurilor de îmbolnăviri (noi și vechi) pentru o populație supusă riscului într-o periodă de timp [p1,p2], calculată după formula:

unde k este un coeficient ce poate lua valori puteri ale lui 10, depinde de ordinul de mărime al lui y. Dacă pentru intervalul de timp [p1,p2], p1=p2 prevalența se va numi prevalență de moment, altfel se va numi prevalență de perioadă.

x reprezintă numărul de evenimente apărute într-o perioadă de timp specificată [pt1,p2];

y reprezintă talia populației țintă supuse riscului de apariție al evenimentului;

k este un coeficient ce poate lua valori puteri ale lui 10, depinde de ordinul de mărime al lui y.

XIV.3. REZULTATE

XIV.3.1. Caracteristici generale ale pacienților

Distribuția pe sexe

Distribuția pe sexe a lotului de pacienți adulți cu BC a evidențiat ponderea crescută a cazurilor de sex feminin cu un total de 62 (76,5%) cazuri vs 19 (23,5%) cazuri, raportul cotelor fiind de 3,3/1 (fig. XIV.1 ). Datele din literatura de specialitate relevă o frecvență mai mare a cazurilor de BC în rândul populației adulte feminine justificată obiectiv printr-o adresabilitate crescută către serviciile medicale comparativ cu populația masculină, dar și o pondere mai mare a afecțiunilor autoimune în rândul acestei categorii populaționale.

Figura XIV.1. Distribuția lotului de pacienți în funcție de sexe

Vârsta

Vârsta diagnosticului BC în rândul pacienților incluși în lotul de studiu a variat în intervalul 20-68 ani, testele Skewness și Kurtosis sugerând normalitatea seriei de valori. Pe cazuistica studiată s-au înregistrat o valoare medie de 39,58±11,55 ani și o mediană de 39 de ani, confirmând omogenitatea seriei de valori (fig. XIV.2). Vârsta activă a predominat clar în lotul pacienților studiați, confirmând influența negativă a BC asupra populației active cu impact din punct de vedere socio-economic.

Figura XIV.2. Histograma vârstelor la care s-a confirmat BC în lotul de studiu

Distribuția pe grupe de vârstă a evidențiat ponderea ușor mai crescută a pacienților cu vârsta sub 40 ani atât la sexul masculin cât și la sexul feminin (52,6% vs 53,2%; p=0,964). Pacienții au fost repartizați pe grupe de vârstă astfel: 19 dintre pacienți (23,46%) au avut vârsta sub 30 de ani, 25 (30,86%) au avut între 30 și 40 de ani, 20 de pacienți (24,96%) s-au încadrat în grupa de vârstă 40-50 de ani, 12 pacienți (14,81%) au fost incluși în grupa de vârstă 50-60 de ani, iar 5 (6,17%) au aparținut intervalului de vârstă >60 ani (fig. XIV.3).

Figura XIV. 3. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă și sexe

Mediul de proveniență

Distribuția pe medii de proveniență a evidențiat ponderea mai crescută a pacienților cu reședință în mediul urban 60 (74,1%) vs 21 (25,9%), raportul cotelor fiind de 3/1 (fig.XIV.4). Acestă distribuție neomogenă este justificată de accesibiliatea mai mare a pacienților domiciliați în oraș comparativ cu cei de proveniență rurală către serviciile medicale în regim ambulator, spitalizare continuă sau sistemul privat de sănătate.

Figura XIV.4. Distribuția pacienților pe medii de rezidență

Utilizarea asistenței medicale și a serviciilor medicale pentru afecțiunile gastrointestinale a crescut considerabil în ultimul deceniu. Cu toate acestea, disponibilitatea și accesul pentru aceste facilități diferă în continuare în mediul urban versus rural. Deși există o tendință a sistemului medical de a deveni din ce în ce mai scump și mai dezordonat, pe măsură ce crește gradul de specializare al medicilor, specialitatea medicală sectorială destinată asistării pacienților din mediul rural rămâne neschimbată, medicina de familie, care prin natura sa se ocupă de tot spectrul amplu al afecțiunilor gastrointestinale. În figura de mai jos este ilustrată distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență și sexe, cu o pondere mai mare a subiecților din mediul urban și de sex feminin (fig.XIV.5).

Figura XIV.5. Repartiția pacienților pe mediu de proveniență în funcție de sexe

Județul de proveniență

Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie constituie un centru terțiar, cu adresabilitate crescută, fiind o instituție medicală ieșeană de referință ce deservește întreaga regiune a Moldovei. Astfel majoritatea pacienților incluși în lotul studiat cu diagnostic de BC, 48(59,3%), au provenit din județul Iași. În cazul celorlate județe, ponderea cazurilor înregistrate cu diagnostic de BC a fost mult mai redusă, distribuție ilustrată grafic în figura XIV.6.

Figura XIV.6. Distribuția cazurilor în funcție de localitatea de reședință

Comorbiditățile autoimune

Prezența BC conferă un risc crescut pentru dezvoltarea în timp a unor condiții autoimune ca urmare a terenului genetic comun pe care îl prezintă majoritatea acestor afecțiuni, cu stimularea sistemului imun înnăscut și adaptativ. Dintre comorbiditățile autoimune asociate frecvent BC și identificate în lotul nostru de studiu amintim: tiroidita autoimună, hepatita autoimună, anemia hemolitică, diabetul zaharat de tip 1, deficiența de IgA.

Figura XIV.7 Distribuția comorbidităților autoimune în lotul de studiu

În lotul de studiu analizat, comorbiditățile au fost prezente la aproximativ o treime dintre pacienții spitalizați, respectiv la 28 (34,57%) dintre pacienți (fig.XIV.7), cu o predominanță a acestora la sexul feminin, doar 5 (6,17%) pacienți de sex masculin având documentată o afecțiune autoimună (fig.XIV.8).

Figura XIV.8. Distribuția procentuală a lotului de pacienți cu comorbidități autoimune în funcție de sex

Din punctul de vedere al grupelor de vârstă afectate de comorbiditățile autoimune, se remarcă ponderea mai mare a cazurilor de boală autoimună în rândul pacienților cu vârsta < 30 de ani (8,64%) și cu vârsta cuprinsă între 30-40 (11,11%) de ani, situație de altfel firească, având în vedere debutul în perioada adultului tânăr precum și prevalența crescută a BC pe acest segment de vârstă (fig.XIV.9).

Figura XIV.9. Prezența comorbidităților în funcție de grupele de vârstă

Antecedentele heredocolaterale de boală celiacă

Istoricul familial de BC conferă un risc adițional distinct pentru membrii familiei pacientului diagnosticat cu BC. În aceste condiții, testarea genetică este valoroasă întrucît selectează cazurile ce necesită monitorizare și chiar intervenția diagnostică. Având în vedere susceptibilitatea genetică implicată în apariția BC a fost evaluată ponderea pacienților cu istoric familial pozitiv de BC, aceasta fiind reprezentată de 12 (14,81%) cazuri documentate de BC, mai crescută la sexul feminin (9,88% vs 4,94%) (fig. XIV.10).

Figura XIV.10. Distribuția cazurilor în funcție de prezența istoricului familial de BC

Infecția cu Helicobacter pylori

Rolul infecției cu Helicobacter pylori ca microorganism inductor al autoimunității sau factor protectiv în geneza BC este controversat. Infecția cu Helicobacter pylori se asociază frecvent cu duodenită limfocitară, aceasta din urmă fiind leziunea histologică incipientă asociată BC.

Prevalența infecției cu Helicobacter pylori este influențată de vârstă, sex, status economic și localizarea geografică. În lotul de studiu, ponderea cazurilor cu infecție cu Helicobacter pylori confirmată prin piesa de biopsie, serologie sau antigen fecal pozitiv a fost de 23 (33,33%) de cazuri pentru sexul feminin și de 7 (10,14%) cazuri pentru sexul masculin (fig. XIV.11).

Figura XIV.11. Structura lotului de pacienți în funcție de prezența infecției cu H. pylori

În analiza lotului pe grupe de vârstă s-a obiectivat o pondere ușor mai mare a cazurilor în rândul pacienților cu vârstă mai mare de 30 de ani, astfel pentru pacienții cu vârstă cuprinsă între 30-40 de ani, ponderea a fost de 13,04%, identică cu cea a pacienților în intervalul de 40-50 de ani (fig.XIV.12).

Figura XIV.12. Distribuția cazurilor în funcție de prezența infecției cu H. pylori pe grupele de vârstă

Hepatopatiile asociate bolii celiace

Întrucât o proporție semnificativă dintre pacienții evaluați au prezentat la internare valori peste limitia superioră a normalului a transaminazelor serice, aceștia au beneficiat de screeningul serologic al infecțiilor virale B și C și al hepatopatiilor autoimune utilizant bateria de analize serologice specifice, fiind astfel identificate 3 cazuri de hepatita virală C și 5 cazuri de hepatită virală B din lotul examinat, un total de 8 (9,87%) cazuri, populația tânără cu vârsta sub 30 ani și cei incluși în intervalul 30-40 de ani fiind preponderent afectați (fig XIV.13). În ceea ce privește patologia hepatică autoimună, un singur caz de hepatită autoimună a fost documentat în rândul pacienților cu BC. Hipertransaminazemia idiopatică (HTI), non-virală, non-autoimună, toxică sau metabolică a fost identificată la 28 (34,5%) cazuri, ponderea cea mai mare a cazurilor fiind înregistrată în rândul pacienților tineri cu vârsta <30 de ani (28,75%) și respectiv în grupa de 40-50 de ani (39,28%).

Figura XIV.13. Distribuția lotului de pacienți pe grupe de vârstă în funcție de prezența hepatitelor virale

Comorbidități non-autoimune semnificative

În ceea ce privește comorbiditățile non-autoimune, în cadrul lotului de studiu analizat, pacienții au prezentat diferite patologii asociate atât din sfera digestivă, dar și cardiovasculară, neurologică, pneumologică, neurologică, urologică însă reduse ca frecvență și limitate sectorului de pacienți cu vârsta peste 50 de ani.

În studiul de față, comorbiditățile cardiovasculare au fost reprezentate de hipertensiunea arterială esențială, fibrilația atrială și insuficiența cardiacă congestivă, majoritatea pacienților fiind hipertensivi, cu o pondere de 10 (12,34%) cazuri.

În ceea ce privește afectarea neurologică, acesta a fost documentată la 4(4,93%) pacienti, la care s-a diagnosticat paralizia nervului facial, sechele ale unui accident vascular cerebral ischemic și istoric de accidente ischemice tranzitorii.

Un procent redus de pacienți (3,80%) a fost identificat cu diabet zaharat tip 2, iar la 5(6,17%) pacienți a fost identificată bronșita cronică tabagică și astmul bronșic, un pacient având diangnosticul de bronhopenumopatie cronică obstructivă, iau un al doilea pacient cu antecedente de tuberculoză pulmonară tratată în copilărie. Litiaza renală, litiaza vezicii urinare și adenomul de prostată au fost identificate la 7(8,64%) dintre pacienți.

În ceea ce privește comorbiditățile digestive, două paciente au fost diagnosticate cu ciroza hepatică. Etiologia toxică a bolii hepatice, asociată cu BC au determinat un parcurs nefavorabil în cazul unei paciente în vârstă de 41de ani, decesul survenind ca urmare a unei complicații a cirozei hepatice-peritonita bacteriană spontană urmată de șoc septic.

În cazul celei de-a doua paciente, aflată în evidență medicală cu ciroza hepatică virală C, non-responder la terapia antivirală cu Interferon, ulterior diagnosticată cu BC, dezvoltă progresiv complicații severe ale bolii hepatice de fond, respectiv ascită refractară cu peritonită bacterienă spontană, encefalopatie hepatoportală, cu degradare neurologică progresivă și irecuperabilă, pacienta decedând ca urmare a sepsisului sever urmat de insuficiență multiplă de organe.

Un parcurs nefavorabil l-a înregistrat și o pacientă în vârstă de 66 de ani, cunoscută cu insuficiență cardiacă clasa III NYHA, fibrilantă, tiroidectomizată, în tratament substitutiv, direcționată Institutului pentru precizarea etiologiei unui sindrom anemic feripriv sever. Investigațiile clinice, serologice și histologice efectuate confirmă diagnosticul de BC. Pe parcursul spitalizării, prin corecția sindromului anemic, a hipoalbuminemiei severe, compensarea disfuncției cardiace, starea generală se ameliorează către momentul externării. Sub tratament dietetic și vitaminoterapie, evoluția clinică și biologică ale pacientei sunt favorabile cu recuperare progresivă și susținută a greutății corporeale, decesul survenind ulterior printr-o complicație cardiovasculară (accident vascular cerebral) într-un spital teritorial la 1 an de la diagnosticul BC.

Neoplazia digestivă–adenocarcinomul intestinal localizat la nivelul ileonului terminal a fost documentată la o singură bolnavă în vârsta de 26 de ani, cu evoluție favorabilă postchirurgicală și chimioterapie.

Două paciente au avut in istoricul medical neoplasm de col uterin și neoplasm de sân operate, dar cu evoluție favorabilă, fiind vindecate oncologic.

Inhibitorii de pompă de protoni

Dintre medicamentele utilizate frecvent în managementul simptomatologiei pacienților cu BC, administrarea de IPP a fost documentată la aproximativ 60 (74,07%) dintre pacienți, 47(59,49%) de femei și 13(16,46%) de bărbați, doar 3,8% femei și 16% bărbați neavând nici o prescripție de IPP în momentul înrolării în studiu (fig XIV.14).

Figura XIV.14. Distribuția lotului în funcție de sexe și administrarea anterioară de IPP

Utilizarea medicației antisecretorii, în special a IPP-ului over the counter (fără prescripție medicală) a crescut considerabil în ultimele decade. Există evidențe recente care corelează administratea de IPP cu debutul BC. Se pare că inhibiția secreției gastrice acide poate interfera cu deamidarea reziduurilor glutaminice ale glutenului, cu rezultarea unor fragmente mai puțin imunogenice, concluzii combătute de alte publicații care sugerează că aceste medicații reduc digestia proteică prin modificarea pH-ului gastric.

În analiza grupului pe subgrupe de vârstă, administrarea de IPP a fost obiectivată cu o pondere mai mare în rândul populației adulte tinere, însumând o treime din cazurile investigate, respectiv 18,99% de cazuri în rândul celor mai tineri de 30 de ani și 25,32% cazuri cu vârsta cuprinsă între 30-40 ani au beneficiat de o prescripție anterioară de IPP documentată medical (fig.XIV.15).

Figura XIV.15 Structura lotului de studiu în funcție de administrarea de IPP pe grupe de vârstă

Anti-inflamatoriile non-steroidiene

În analiza lotului de studiu, AINS (ketoprofen, ibuprofen, diclofenac, indometacin, naproxen, meloxicam, tenoxicam) sau acidul aminosaliclic au fost o clasă de medicamente utilizate frecvent în practica medicală, iar consecințele administrării acestor medicamente au fost identificate la 13 (17,56%) pacienți prin prezența unei gastrite cronice, preponderent în rândul pacienților de sex feminin 13,51% (fig.XIV.16). Pacienții au fost evaluati endoscopic cu documentarea aspectului congestiv sau eroziv al mucoasei gastrice cu prelevarea de biopsii mucosale și examen anatomopatologic concludent.

Figura XIV.16. Distribuția lotului în funcție de sex și prezența gastritei AINS-induse

În ceea ce privește grupa de vârstă, s-a constatat o pondere mai mare a cazurilor de gastrită AINS-indusă în lotul cu vârsta cuprinsă între 50-60 ani, circumstanță anticipată având în vedere frecvența crescută a patologiilor reumatologice, neurologice și cardiovasculare în rândul acestei categorii populaționale (fig.XIV.17). AINS cresc permeabilitatea mucoasei gastrointestinale și permit pasajul antigenelor alimentare favorizând astfel o stimulare susținută a sistemului imun al celiacilor. De menționat este că lotul de studiu cu BC și patologie cardiovasculară, nu a fost documentată utilizarea sartanilor ca medicatie anti-hipertensivă, fiind bine cunoscut efectul de atrofie al vilozităților intestinale.

Figura XIV.17. Structura lotului în funcție de prezența gastritei AINS-induse pe grupe de vârstă

Intervențiile chirurgicale

În ceea ce privește debutul BC, au fost emise o serie de ipoteze, istoricul medical de intervenții chirurgicale constituind unul dintre factorii triggeri incriminați. Acestă corelație a fost evaluată în numeroase studii, atât în rândul populației pediatrice cât și în rândul celei adulte, fiind încurajat screeningul BC la cei cu sindrom dureros abdominal non-chirurgical recurent. Astfel, în analiza lotului am identificat o pondere semnificativ crescută a intervențiilor chirurgicale în rândul femeilor, 32 (40,51%) dintre acestea suferind cel puțin o procedură chirurgicală, comparativ cu populația masculină la care ponderea a fost redusă, de doar 6 (7,50%) cazuri (fig. XIV.18). Cele mai frecvente proceduri au fost cele din sfera genitală, urmate de colecistectomie, apendicectomie, ocluzie intestinală prin boala aderențială, alături de laparotomii exploratorii.

Figura XIV. 18. Structura lotului de studiu pe sexe în funcție de prezența intervențiilor chirurgicale

Ponderea cazurilor la care s-a identificat în istoricul medical o procedură chirurgicală a fost următoarea: 7(8,86%) pacienți din grupa de vârstă 50-60 de ani, 10 (12,66%) cazuri în intervalul 40-50 de ani, 11(13,92%) dintre cazuri fiind identificate la pacienții tineri, cu vârsta cuprinsă între 30-40 de ani (fig. XIV.19). Se pare că pacienții cu BC asociază un risc crescut pentru intervențiile chirurgicale în sfera abdominală, atât înainte cât și după diagnosticul BC.

Figura XIV.19. Structura lotului de studiu în funcție de prezența intervențiilor chirurgicale pe grupe de vârstă

Spitalizările anterioare

În evaluarea lotului, toți pacienții incluși în studiu au beneficiat de consultații și spitalizări anterioare în diverse alte specialități: neurologie, endocrinologie, psihiatrie, ginecologie, cardiologie, hematologie, diabetologie, boli infecțioase și chiar gastroenterologie, fapt care atestă natura cameleonică a acestei enteropatii prin simptomatologia polimorfă ce duce adeseori la un diagnostic tardiv și la creșterea costurilor destinate îngrijirilor medicale (fig.XIV.20).

Figura XIV.20. Distribuția cazurilor în funcție de spitalizările anterioare

Media zilelor de spitalizare

Având în vedere prezentarea clinică heterogenă ce poate varia de la formele oligosimptomatice până la cele asimptomatice, diagnosticul BC poate întârzia, astfel că absolut toți pacienții incluși în lot au avut simptome în sfera digestivă sau extradigestivă anterior internării în clinică. Majoritatea pacienților au beneficiat de spitalizare în regim continuu în cadrul IGH, iar în lotul de studiu, media zilelor de spitalizare a fost de 6,91±3,46, cu un maximum de 21 de zile (fig. XIV.21). Majoritatea cazurilor au necesitat între 5-7 zile de spitalizare pentru confirmare diagnostică.

Figura XIV.21 Media zilelor de spitalizare în lotul de studiu

Evaluarea colonoscopică

În analiza lotului de studiu, pentru confirmare diagnostică și excluderea altor patologii digestive ce ar putea justifica simptomatologia complexă, pacienții au beneficiat de investigații paraclinice suplimentare.Prin urmare, colonoscopia a fost efectuată la 55 (67,9%) dintre pacienții admiși în cadrul IGH.

Analizând distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, cea mai mare pondere a fost înregistrată în rândul pacienților tineri cu vârsta cuprinsă între 30-40 de ani, respectiv 20(24,69%), urmată de 12(14,81%) de cazuri din grupa 40-50 de ani (fig.XIV.21). Din registrele anatomopatologice și foile de observație ale pacienților am identificat cazuri izolate de polipi sigmoidieni, boală hemoroidală, diverticuloză colonică și melanosis coli.

Figura.XIV.21. Ponderea pacienților ce au efectuat colonoscopie pe grupa de vârstă

Investigații imagistice

Un procent de 28,21% a necesitat completarea bilanțului paraclinic prin efectuare unei proceduri imagistice suplimentare de tipul computer tomografiei abdominale, entero-RMN-ului sau a videocapsulei endoscopice, suspiciunea clinică și paraclinică fiind a unei tumori a intestinului subțire sau o boală Crohn cu localizarea intestinală. În cazurile selecționate, un singur caz de adenocarcinom de ileon terminal a fost identificat prin computer tomografie, în restul cazurilor fiind infirmată ipoteza neoplazică.În ceea ce privește distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, aceste investigații au fost îndreptate preponderent către pacienții cu vârsta peste 40 de ani, totalizând 17(21,79%) solicitări (fig.XIV.22).

Figura XIV.22. Ponderea pacienților la care s-a efectuat computer tomografie abdominală, entero-RMN sau videocapsula endoscopică

XIV.3.2. Aspecte clinice și paraclinice

Dintre manifestările asociate BC, suspiciunea clinică este obișnuit susținută de prezența scaunelor diareice, apoase, semiconsistente sau steatoreice la admiterea în spital, cu istoric îndelungat sau relativ recent de tulburări ale tranzitului intestinal (debut de câteva luni sau chiar ani), însoțite de sindrom dureros abdominal difuz, scădere involuntară în greutate, sindrom anemic feripriv sau erupții cutanate. Majoritatea pacienților admiși în Institut au prezentat preponderent acuze în sfera digestivă, ponderea fiind de 68 (83,95%), un număr redus de pacienți 13(16,05%) având o simptomatologie extraintestinală de tipul asteniei fizice, deficitului staturo-ponderal, stomatitei aftoase recurente sau DH ce au impus investigații suplimentare (fig.XIV.23).

Figura XIV.23. Distribuția pacienților în funcție sex și de prezența simptomelor digestive

Diaree cronică

Diareea cronică este definită prin creșterea frecvenței emisiei scaunelor, cu modificarea consistenței și a volumului scaunelor precum și imperiozitatea defecației obiectivată de către pacient cu o durată minimă de 4 săptămâni. Ponderea pacienților cu diaree cronică a fost de 51(63%) de cazuri, mai crescută la sexul feminin (78,4% vs 21,6%) și la pacienții proveniți din mediul urban (74,5% vs 25,5%) (fig. XIV.24 ). În situația frecventă a pacienților cu diaree cronică, etiologia infecțioasă a fost evaluată și exclusă la toți pacienții înrolați în studiu. Astfel coproculturile, examenul coproparazitologic și excluderea unei colite cu Clostridium difficile la toți cei cu spitalizări anterioare sau cu antibioterapie recentă a fost efectuată în toate cazurile.

Figura XIV.24. Distribuția cazurilor cu diaree în funcție de caracteristicile epidemiologice

În analiza statistică pe grupe de vârstă, diareea a fost identificată în proporție de 19,75% în subgrupul 30-40 de ani, 14,81%, un procent identic în rândul bolnavilor cu vârsta sub 30 de ani și respectiv între 40-50 de ani, cu o pondere mut mai redusă a acestei manifestări clinice în cadrul celorlalte grupe de vârstă (fig.XIV.25).

Figura XIV.25. Repartiția cazurilor de BC cu diaree cronică în funcție grupa de vârstă

Analiza riscului nu a scos în evidență pentru sexul feminin, vârsta sub 40 ani sau mediul urban un risc estimat semnificativ mai crescut de diaree recurentă. Datele complete sunt identificate în tabelul de mai jos (tab.XIV.1).

Tabelul XIV.1. Caracteristicile epidemiologice la pacienții cu BC la care s-a identificat diaree cronică

Din totalul celor 81 de pacienți cu BC, 35 (43,2%) prezentau simultan sindrom diareic și anemie feriprivă, 77,1% de sex feminin; 57,1% cu vârsta sub 40 ani și 68,6% proveniți din mediul urban (fig.XIV.26).

Analiza riscului nu a scos în evidență pentru sexul feminin (RR=0,84; IC95%: 0,29-2,43), vârsta sub 40 ani (RR=1,19; IC95%: 0,81-1,74) sau mediul urban (RR=0,75; IC95%: 0,53-1,04) un risc estimat semnificativ mai crescut de diaree recurentă și anemie feriprivă.

Figura. XIV.26. Distribuția cazurilor cu diaree recurentă și anemie

Anemia feriprivă

Ponderea pacienților cu anemie feriprivă în lotul studiat a fost de 52 (64,2%), mai crescută la sexul feminin (75% vs 25%) și la pacienții proveniți din mediul urban (67,3% vs 32,7%) (fig.XIV.27).

Figura XIV.27. Distribuția cazurilor cu anemie în funcție de caracteristicile epidemiologice

În ceea ce privește distribuția lotului pe grupe de vârstă, anemia feriprivă a fost mai prevalentă la populația tânără, activă, cu vârsta cuprină între 30-40 de ani, totalizând 31(37,97%) dintre cazuri (fig.XIV.28). Prezența anemiei fără exteriorizare de sânge impune un control riguros al tubului digestiv, pentru identificarea unei surse eventual tumorale a pierderilor oculte sau a sindromului de malabsorbție.

Figura XIV.28. Distribuția cazurilor cu anemie pe subgrupe de vârstă

La pacienții cu BC, sexul feminin nu a prezentat un risc mai crescut pentru apariția anemiei (RR=0,85; IC95%: 0,41-1,78). Aceeași relație a fost stabilită pentru pacienții cu vârsta mai mică de 40 de ani, respectiv un risc redus de apariție a anemiei (RR=1,21; IC95%: 0,86-1,69), însă mediul urban pare un factor protectiv în determinismul anemiei (RR=0,33; IC95%: 0,72-0,97) (tab.XIV.2 ).

Tabelul XIV.2 . Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu BC și anemie feriprivă

Dispepsia

Conform criteriilor Roma III, dispepsia constituie o tulburare funcțională, caracterizată prin durere sau disconfort în etajul abdominal superior, eructații, senzație de greață, vărsături, balonare, senzația de sațietate precoce postprandială și distensie abdominală.

Dispepsia, unul dintre cele mai comune simptome digestive, a fost remarcată la 43(53,1%) dintre pacienții cu BC, cu o pondere mai crescută la sexul feminin (23,3% vs 76,7%), la pacienții cu vârste peste 40 ani (48,6% vs 51,2%) și la cei proveniți din mediul urban (62,8% vs 37,2%).

În ceea ce privește distribuția lotului de studiu pe subgrupe de vârstă, dispepsia se remarcă cu o frecvență mai crescută dar similară în rândul pacienților cu vârsta cuprinsă între 30-40 de ani și respectiv 40-50 de ani de 26 (32,1%) de cazuri (fig.XIV.29).

Figura XIV.29. Distribuția cazurilor cu dispepsie pe grupe de vârstă

Dintre pacienții cu BC la care dispepsia a fost mai frecventă nu s-a înregistrat un risc estimat mai crescut la sexul feminin, însă mediul urban se remarcă a fi un factor protectiv în determinismul dispepsiei. Datele complete sunt idetificate în tabelul de mai jos (tab.XIV.3).

Tabelul XIV.3. Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu BC și dispepsie

Scăderea involuntară în greutate

Ponderea pacienților cu scădere ponderală a fost apreciată la 70 (86,4%) de cazuri, mai crescută la sexul feminin (78,6% vs 21,4%) și la cei proveniți din mediul urban (72,9% vs 27,1%). Distribuția cazurilor la care s-a identificat scăderea ponderală în funcție de caracteristicile epidemiologice este ilustrată în figura XIV.30.

Figura. XIV.30. Distribuția cazurilor cu scădere ponderală în funcție de caracteristicile epidemiologice

Pentru sexul feminin, pierderea în greutate prezintă un risc relativ de 1,87 ori mai crescut (RR=1,87; IC95%: 0,61-5,69), însă rezultatul nu poate fi extrapolat la populația generală (tab.XIV.4).

Tabelul XIV.4 . Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu BC și scădere ponderală

Durerea abdominală

Sindromul dureros abdominal obișnuit difuz sau la nivel epigastric este un simptom frecvent întâlnit în practica medicală, iar în lotul nostru de strudiu acesta s-a remarcat la 74,1% dintre cazuri, frecvența fiind mai crescută la sexul feminin (80% vs 20%) și la cei proveniți din mediul urban (70% vs 30%) (fig.XIV.31).

Figura XIV.31. Distribuția cazurilor cu durere abdominală în funcție de caracteristicile epidemiologice

Analiza riscului a scos în evidență pentru sexul feminin, vârsta sub 40 de ani un risc estimat semnificativ mai crescut de durere abdominală, mediul de proveniență urban constituind un factor protectiv, datele statistice fiind ilustrate în tabelul XIV.5.

Tabelul XIV.5 . Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu BC și durere abdominală

Distensia abdominală

Din totalul cazurilor cu BC, 55,6% au asociat distensie abdominală sau meteorism abdominal. Distensia abdominală a predominat la sexul feminin (80% vs 20%) și la pacienții de proveniență urbană (75,6% vs 24,4%) (fig.XIV.32). Analiza riscului nu a scos în evidență pentru sexul feminin (RR=1,26; IC95%: 0,75-2,11), vârsta sub 40 ani (RR=0,85; IC95%: 0,57-1,25) sau mediul de proveniență (RR=1,08; IC95%: 0,68-1,72) un risc estimat semnificativ mai crescut de distensie abdominală.

Figura XIV.32. Distribuția cazurilor cu distensie abdominală în funcție de caracteristicile epidemiologice

Oboseală cronică

Oboseala cronică este un simptom nespecific BC, însă s-a remarcat într-o pondere mare de 76,5% dintre pacienții din prezentul lot de studiu, mai frecventă la sexul feminin (77,4% vs 22,6%) și la pacienții de proveniență urbană (71% vs 29%) (fig.XIV.33).

Figura XIV.33. Distribuția cazurilor cu oboseală în funcție de caracteristicile epidemiologice

Sexul, grupa de vârstă sau mediul de proveniență nu au evidențiat risc estimat crescut în asocierea boală celiacă și oboseală, datele statistice fiind ilustrate în tabelul XIV.7.

Tabelul XIV. 7. Caracteristicile epidemiologice ale pacienților cu BC și oboseala cronică

Dintre manifestările clinice intestinale și extraintestinale remarcate în cazuistica studiată dar cu o frecvență mai redusă se disting: senzația de greață (32,1%) însoțită sau nu de vărsăturile alimentare sau bilioase recurente (25,9%), apetitul scăzut (28,4%), tulburări de fertilitate (11,1%), tulburările de dispoziție (iritabilitate, nervozitate, deficit de concentrare-13,6%), tulburările psihiatrice documentate medical (sindrom anxios-depresiv, tulburare bipolară-16%). Tulburările metabolismului osos au fost identificate la 9(11,1%) paciente, prin reducerea densității minerale osoase (osteoporoză, osteopenie). Manifestările cutanate asociate BC sunt consecința expunerii la gluten sau expresia sindromului de malabsorbție intestinală, în lotul studiat dermatita herpetiformă fiind identificată la 11,1% dintre pacienți, iar stomatita aftoasă recurentă la 16%. Simptomatologia polimorfă și tabloul clinic complex ce poate însoți un diagnostic de BC este ilustrat în figura de mai jos (fig.XIV.34)

Figura XIV.34. Tabloul complet al manifestărilor clinice la pacienții cu BC

În sinteză, tabloul manifestărilor clinice a fost dominat de scăderea ponderală (86,4%), oboseala cronică (76,5%), durerea abdominală difuză sau preponderent epigastrică (74,1%), anemia feriprivă (64,2%) și diareea recurentă (63%), acestea fiind preponderent întâlnite la femeile tinere cu vârsta sub 40 ani, cu proveniență din mediul urban.

XIV.3.3 Aspectele endoscopice ale pacienților cu boală celiacă

Endoscopia digestivă superioară cu prelevarea de biopsii duodenale a fost efectuată la toți pacienții incluși în lotul de studiu. Examenul anatomopatologic a fost completat prin determinările imunohistochimice cu obiectivarea infiltratului limfocitar CD3+. Figura subiacentă ilustrează ponderea leziunilor histologice cuantificate conform clasificării Marsh în funcție de severitate, majoritatea pacienților incluși în studiu având grade diferite de atrofie a vilozităților intestinale, cel mai mare procent fiind atribuit pacienților cu Marsh 3c (atrofie vilozitară completă), respectiv 31(38,27%), urmat de Marsh 3a de 24(29,63%) și Marsh 3b cu 12(14,81%) cazuri. Enteropatia ușoară a fost documentată la 14 (17,28%) (fig.XIV.35)

Figura XIV.35. Distribuția leziunilor histologice în funcție de clasificarea Marsh-Oberhuber

Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților și severitatea leziunilor mucosale a evidențiat o frecvență crescută a leziunilor de tip Marsh 3a și 3c în rândul pacienților de sex feminin de 51,85% comparativ cu frecvența celor de sex masculin ce a reprezentat 16,05% din cazurile cu BC. Deși există o distribuție neomogenă a cazurilor, în lotul de pacienți de sex masculin se remarcă aceeași pondere crescută a leziunilor de tip Marsh 3a și 3c ( fig.XIV.36).

Figura XIV.36. Distribuția cazurilor pe sexe în funcție de severitatea leziunilor duodenale conform clasificării Marsh-Oberhuber

Pe cazuistica studiată, majoritatea pacienților prezentau atrofia completă a vilozităților intestinale, prezentă în proporții diferite dar superioare celorlalte tipuri de leziuni regăsite în toate categoriile de vârstă ale pacienților, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în rândul pacienților cu vârsta mai mică de 30 de ani. În grupul 30-40 de ani, leziunile de tip Marsh 3a au fost preponderente, cu o frecvență de 11,11%, însă s-a remarcat constant o pondere crescută a leziunilor de atrofie completă a vilozităților intestinale Marsh 3c în toate grupele de vârstă, frecvența cazurilor fiind surprinsă în figura XIV.37.

Figura XIV.37. Ponderea cazurilor în funcție de severitatea leziunilor mucosale pe grupe de vârstă

Prelevarea biopsiilor duodenale și examenul anatomopatologic poate fi necesară pornind de la o suspiciune clinică de BC sau odată cu identificarea unor markeri endoscopici corelați cu BC precum: diminuarea numărului, a dimensiunii și/sau dispariția pliurilor duodenale cu absența vililor, aspect nodular, de mozaic al mucoasei, scalloping al mucoasei (fisuri ale pliurilor duodenale). Distribuția cazurilor de BC în funcție de aspectul endoscopic relevă ponderea crescută a aspectului de reducere/ pierdere a pliurilor duodenale de 47 (58,02%), urmată de nodularitatea mucoasei duodenale de 20 (24,69%) și aspect de scalloping la 14 (17,28%) (fig.XIV.38). În analiza lotului studiat în funcție de aspectul endoscopic pe grupe de vârstă, se observă o distribuție relativ omogenă a cazurilor, cu excepția pacienților cu vârstă >60 de ani, la care predomină aspectul nodular al mucoasei duodenale (fig.XIV.39).

Figura XIV. 38. Distribuția cazurilor în funcție de aspectul endoscopic al mucoasei duodenale

Figura XIV.39. Distribuția cazurilor în funcție de aspectul endoscopic pe grupa de vârstă

Figura XIV. 40. Aspecte endoscopice tipice asociate BC (aspect fisurat, mozaicat, scalloping al mucoasei duodenale) imagini suprinse în timpul explorării șprin VCE și în timpul EDS ( Imagini din colecția Instuitutului de Gastroenterologie și Hepatologie, Iași).

După cum s-a mentionat anterior, cel mai des întâlnit aspect endoscopic este reprezentat de reducerea sau pierderea pliurilor duodenale la insuflație. De altminteri, nu putem nega natura subiectivă a acestei încadrări, cuantificarea leziunilor endoscopice fiind decisă de examinator(fig.XIV.40). În analiza lotului de studiu, s-a constatat că leziunile de tip Marsh 3c beneficiază de o descriere versatilă a aspectului endoscopic, ponderea cea mai mare fiind reprezentată de reducerea pliurilor duodenale-15(18,52%), urmată de aspectul scalloping (fisurat) al mucoasei în 9(11,11%) cazuri. Graficul prezentat mai jos demonstrază heterogenitatea datelor, cu stabilirea unei corelații între severitatea leziunilor cuantificate anatomopatologic și aspectul endoscopic. Enteropatia ușoară Marsh 1 se asociază cu o paleta redusă a aspectelor endoscopice, fiind de altfel leziunea cea mai blândă a spectrului enteropatiei celiace. Ponderea cazurilor este ilustrată în figura XIV.41.

Figura. XIV.41. Repartiția cazurilor în funcție de aspectul endoscopic și clasificarea Marsh

XIV.3.4 Profilul biochimic al pacienților cu BC în momentul diagnosticului

În analiza parametrilor hematologici, ceea ce se remarcă în lotul de studiu analizat este prezența sindromului anemic feripriv, valoarea medie a hemoglobinei și a indicatorilor eritrocitari fiind mai reduse la pacienții cu BC, consecință a sindromului de malabsorbție intestinală prin reducerea suprafeței de absorbție intestinală. Profilul hematologic complet este redat în tabelul XIV.8.

Tabelul XIV.8. Parametrii hematologici în lotul de studiu

În ceea ce privește analiza parametrilor biochimici în lotul de pacienți cu BC, aceștia se remarcă prin valori mai scăzute ale calcemiei, magnezemiei, colestrolului, fierului seric și ale feritinei. Albumina, de asemenea, a înregistrat valori mai scăzute , iar transaminazele au avut valori mai crescute în lotul cu BC. Profilul biochimic complet este ilustrat în tabelul XIV.9.

Tabelul XIV.9. Parametrii biochimici în lotul de studiu

XIV.3.5. Markerii serologici

În screening-ul și identificarea serologică a pacienților cu BC este necesară selectarea subgrupului de pacienți cu deficiență de IgA, cu selecția ulterioară a clasei de anticorpi (IgA/IgG) pentru a preîntâmpina rezultatele fals-negative. Astfel, în cohorta prezentă testul Skewness=1,78 sugerează că seria de valori IgA este continuă, cu variații de la 4 la 788 md/dl, înregistrând un nivel mediu de 258,29±128,10 mg/dl. Deficiența de IgA a fost identificată la un singur pacient, o valoare procentuală de 1,23% la care titrul anticorpilor dozați a fost IgG-AGA, IgG-tTG, cu valori pozitive.

În ceea ce privește clasele de anticorpi specifice BC, două tipuri de anticorpi au fost utilizate pentru a susține diagnosticul BC, respectiv AGA și tTG IgA/IgG. În analiza statistică, titrul anticorpilor tTG IgA a variat de la 2,22 la 379,89 U/ml, nivelul mediu fiind de 118,50 ± 108,58 U/ml, iar pentru IgA- AGA, nivelul serologic a înregistrat variații de la 1,02 la 292,50, nivelul mediu fiind de 63,56±69,84 U/ml.

Pentru analiza grupului, severitatea leziunilor mucosale a fost împarțită în 2 subgrupuri, grupul 1- ce cuprinde leziunile Marsh1, 2 (enteropatie ușoară) și grupul 2- atrofia vilozitară- Marsh3a-c). Astfel, în grupul 1, valoarea medie a IgA-tTG a fost de 35,10±61,53 comparativ cu grupul 2 în care valoarea medie a IgA-tTG a fost de 134,69±134,69, P=0,002. Valorile medii ale IgA-AGA în grupul 1 au fost de 29,10±40,30 comparativ cu 70,78±72,751, identificate în grupul 2, P=0,050. Prin umare, severitatea leziunilor duodenale se corelează semnificativ statistic cu titrul anticorpilor specifici, în special în cazul IgA-tTG (fig.XIV.42).

Figura XIV. 42. Corelația între severitatea injuriei mucosale conform clasificării Marsh și titrul anticorpilor specifici

Pentru a vedea dacă acest tip de relație se menține, au fost luate în calcul alte 2 grupuri, respectiv grupul Marsh 2 (n=11) și Marsh 3b (n=12), obținând valorile medii ale IgA-tTG 15,95±11,10 în grupul Marsh 2 versus 98,97 ±86,72 în grupul Marsh 3b, P=0,005. În cazul clasei de anticorpi IgA-AGA, valorile medii au fost de 35,11±42,10 în grupul Marsh 2 versus 85,34±87,78, P=0,100. Corelația se menține puternică pentru IgA-tTG, nu și pentru IgA-AGA.

În studiul nostru, am constatat o pondere crescută a cazurilor de HTI și pornind de la datele din literatura de specialitate care postulează că valorile crescute ale IgA-tTG se corelează cu valoarea transaminazelor serice în BC la debut, am evaluat acest tip de relație în lotul nostru de studiu. Prin urmare, în analiza lotului de pacienți cu BC și HTI (n=28) versus cei non-HTI (n=44), valoarea medie a IgA-tTG între lotul cu HTI a fost de 179,04 ± 114,51 versus 87,66 ± 92,10, P<0,0001, iar pentru IgA-AGA 70,67±3,09 în lotul HTI versus 60,41±68,85, P=0,561.

Conform criteriilor de diagnostic pozitiv ale BC emise de Societatea Europeană de Gastrenterologie, Hepatologie și Nutriție pediatrică, un titru al anticorpilor IgA-tTGx10LSN este suficient pentru confirmarea BC în absența biopsiei duodenale. Astfel, analizând lotul nostru în funcție de titrul IgA-tTG ≥100UI comparativ <100UI și valorile medii ale transaminazelor serice s-a constat că există corelație statistic semnificativă între cele două variabile, respectiv valorile medii ale TGO (47,18±28,38, P=0,010) și TGP (51,81±39,02, P=0,002) în lotul ≥100UI au fost semnificativ mai crescute comparativ cu cele înregistrate în lotul <100UI (31,53±22,24 versus 29,63±17,47). Relația este exemplificată în figurile de mai jos (fig.IV.43).

b.

Figura XIV.43. Corelația între titrul anticorpilor specifici tTG-IgA și valorile transaminazelor TGP(a.) și TGO(b.)

XIV. 3. 6.Tratamentul dietetic

Întrucât tratamentul BC unanim acceptat în prezent este dieta fără gluten, în lotul analizat am evaluat ponderea pacienților cu enteropatie glutenică aderenți la restricția dietetică. Astfel, din lotul de 81 de bolnavi cu BC, 60,76% dintre aceștia declară că sunt complianți la dieta impusă (fig.XIV.44). Totuși, este dificil de estimat în rândul pacienților celiaci acestă complianță utilizând doar titrul anticorpilor specifici ce poate rămâne sub limita detecției kiturilor comerciale chiar și în condițiile consumului glutenului, atrofia vilozitară putând să persiste luni sau chiar ani de zile. Ghidurile actuale recomandă implicarea activă a unui dietetician în managementul pacientului cu BC, acesta având posibilitatea monitorizării aportului alimentar și poate răspunde nevoilor și impedimentelor ce pot apare în orice moment.

Figura XIV.44. Ponderea pacienților aderenți la DFG în lotul examinat

XIV. 3.7. Estimarea prevalenței bolii celiace în Nord-Estul României

Prevalența cazurilor diagnosticate cu BC a înregistrat o creștere constantă în ultimele decenii, atât în rândul populației pediatrice cât și în rândul populației adulte ca urmare a conștientizării și recunoașterii acestei entități clinice în rândul categoriilor populaționale aflate la risc, cu forme de prezentare atipică, dar și în populația generală.

Analizând datele disponibile până în prezent, precum și lipsa unor informații epidemiologice despre BC în populația adultă spitalizată într-o secție de Gastroenterologie, am evaluat prevalența generală a BC în perioada celor 5 ani de studiu în cadrul Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, rata de prevalență fiind estimată la 2,29%, procentaj similar cu cel identificat de Dobru și colab.(60).

XIV.3.8. Estimarea mortalității în boala celiacă

Mortalitatea asociată BC este de obicei influențată de prezența malignităților gastrointestinale și a limfoamelor. În lotul de studiu, în perioada evaluată, mortalitatea a fost estimată la 3,80% (prin sepsis sever, accident vascular cerebral), decesele survenind în absența unei relații de cauzalitate directă evidentă între cele două evenimente.

XIV.4. DISCUȚII

În prezent, se estimează că cel puțin 1% din populația vestică este diagnosticată cu BC (31). În țara noastră, prevalența BC variază de la 2,22% în studiul publicat de Dobru și colab. (60), la 3,9% (61) ajungând până la 9,2% (63), însă BC a fost explorată în rândul categoriilor populaționale cu risc crescut, unde prevalența este obișnuit mai mare comparativ cu populația generală. Un studiu recent efectuat în anul 2013 de Popp și colab. pe un lot de 148 de pacienți cu BC, relevă o prevalență crescută a BC în rândul rudelor asimptomatice ale pacienților cu BC confirmată, aceasta fiind estimată la 8,7% (64).

În studiul de față, prevalența BC în populația studiată a fost de 2,29% similară cu a altor populații europene (Bulgaria 2,65%, Finlanda 2%)(59). Cu mare probabilitate, numărul cazurilor de BC a crescut constant pe parcursul anilor, dar în absența unor teste de screening și diagnostic cu acuratețe bună, fiabile și accesibile tuturor centrelor medicale, prevalența acestei enteropatii este subevaluată și reflectă incomplet realitatea medicală actuală și natura cameleonică a acestei afecțiuni. Cu toate acestea, studiul nostru oferă o descriere complexă a caracteristicilor clinice, cu documentarea simptomelor prezente la internare, a comorbidităților autoimune și non-autoimune, a profilului serologic, histologic și biologic.

În cohorta noastră, paleta manifestărilor clinice este amplă, depășind granițele prezentării clasice, tradiționale (scădere ponderală, diareea cronică, oboseală cronică, durere abdominală), fiind înregistrate o serie de manifestări atipice de tipul osteoporozei, a tulburărilor de comportament sau dispoziție, a celor psihiatrice, dermatitei herpetiforme sau dispepsiei.

Etiologia bolii este multifactorială, iar variabilitatea clinico-sero-histologică a pacienților cu BC este cu certitudine alimentată și de terenul genetic predispozant prin ponderea distinctă teritorială a componentei HLA și, respectiv, non-HLA, mai puțin cunoscută. Interesantă este schimbarea fenotipului BC într-o perioadă relativ scurtă de la forma tipică, clasică cu manifestări ce interesează tubul digestiv la o formă atipică, cu manifestări extraintestinale, de tipul anemiei feriprive, infertilității sau a tulburărilor neuropsihice. Prin urmare, există factori de risc adiționali, fie ei genetici sau de mediu ce contribuie în proporții distincte la constituirea unor forme clinice distincte de boală. Este dificil să conceptualizăm întregul proces diagnostic într-o serie de algoritmi rigizi care nu acoperă întotdeauna complexitatea clinică a acestei boli.

În populația analizată, sexul feminin a avut ponderea cea mai mare, cu un raport femei: bărbați de 3:1. Această distribuție a cazurilor de BC în favoarea sexului feminin este în concordanță cu rezutatele studiilor epidemiologice publicate până în prezent (302). De altfel, patologia autoimună este obișnuit mai frecventă în rândul populației feminine tinere comparativ cu cea masculină cu vârsta comparabilă (303), iar rata de diagnostic pozitiv este mai crescută și prin gradul de adresabilitate către serviciile medicale al femeilor.

În ceea ce privește vârsta pacienților, pe lotul de studiu, aceasta a variat destul de mult, în intervalul 20-68 ani, circumstanță care întărește convingerea că BC poate debuta sau poate fi diagnosticată la orice vârstă. Din punct de vedere al repartiției pacienților pe decade de vârstă, ponderea ce mai mare a cazurilor a fost reprezentată de populatia tânără, activă, cu vârsta sub 40 ani atât la sexul masculin cât și la sexul feminin, populația vârstnică fiind prezentă în proporție satisfăcătoare de 20% în lotul studiat.

Deși aparent neglijat sau subevaluat, accesul la serviciile medicale specializate în mediul rural este o problemă importantă și reală, majoritatea cazurilor fiind temporizate sau tratate simptomatic cu mascarea și întârzierea unui diagnostic pozitiv. În lotul de studiu, distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență și sexe a relevat o pondere mai mare a subiecților din mediul urban și de sex feminin, ce au beneficiat de acces facil pentru serviciile medicale în regim ambulator, spitalizare continuă sau sistem privat de sănătate.

Cunoscând determinismul imun al BC și asocierea frecventă cu alte afecțiuni autoimune, ne-am propus evaluarea lotului de studiu din punct de vedere al prezenței comorbidităților autoimune, astfel fiind identificate într-o pondere crescută de 35%, cele mai frecvente fiind tiroidita autoimună, diabetul zaharat de tip 1 și hepatita autoimună.

Datele identificate în studiul nostru sunt în concordanță cu cele publicate în literatura de specialitate vizând această asociere frecventă. Cev și colab., au identificat prevalența de 3,9% a BC la pacienții adulți și adolescenți cu DZ tip 1 (61). Rezultatele unei meta-analize și review sistematic publicat de Sun și colab. în 2016 oferă date concrete despre incidența crescută a tiroiditelor autoimune în rândul pacienților cu BC (OR 3.08, 95% CI 2.67-3.56, P<0.001) și recomandă căutarea activă a acestei endocrinopatii în rândul bolnavilor celiaci asimptomatici (304).

Deficiența de IgA a fost de 1,23%, regăsită și în datele din literatura de specialitate, în care frecvența deficienței de IgA la pacienții cu BC variază de la 1- până la 5% (59).

Este bine cunoscut faptul că BC este o imunopatie poligenică, iar susceptibilitatea față de boală este legată de genotipul HLA-DQ2/DQ8 transmis autosomal dominant sau recesiv, în funcție de genotipurile predispozante ale părinților(89). Astfel, agregarea familială ce ajunge în anumite studii la 10-12 % a fost estimată și în studiul nostru. A fost raportată o pondere de 14,8% de cazuri în care cel puțin un membru al familiei pacientului cu BC a fost diagnosticat cu această enteropatie. Actualmente, în funcție de genotipul moștenit se poate estima riscul genetic asociat, motiv pentru care tiparea moleculară poate fi utilă pentru selecția acelor pacienți cu susceptibilitate față de boală, chiar în absența simptomelor. Absența alelelor exclude practic BC (1).

Deși într-o proporție mai redusă, în lotul analizat s-au remarcat și alte comorbidități, atât din sfera digestivă, dar și afecțiuni din sfera cardiovasculară, neurologică, pneumologică, urologică însă reduse ca frecvență și limitate sectorului de pacienți cu vârsta peste 50 de ani. Ceea ce este imposibil de apreciat este momentul exact al debutului BC, majoritatea pacienților acuzând simptome ce au fost documentate de câteva luni sau chiar ani anterior diagnosticului de certitudine, iar prin componenta imună, prin statusul inflamator asociat, nu putem nega participarea BC într-o pondere mai mică sau mai mare în etiopatogeneza diverselor comorbidități. Spre exemplu, există numeroase publicații ce afirmă că pacienții cu BC sunt expuși unui risc crescut de a dezvolta evenimente cardiovasculare, printr-un mecanism incomplet elucidat, iar alte studii afirmă opusul, că acestă clasă de pacienți sunt protejați de evenimentele cerebrovasculare sau cardiovasculare prin hipocolesterolemia identificată mai frecvent în rândul bolnavilor celiaci comparativ cu populația non-celiacă(289,290).

În istoricul medical al pacienților cu BC se regăsesc numeroase alte spitalizări, investigații și diagnostice ce interesează atât sfera digestivă cât și cea extra-digestivă, majoritatea având cel puțin o altă spitalizare în antecedentele medicale. Media zilelor de spitalizare în cadrul Institutului a fost de o săptămână, timp în care parte din pacienții internați au beneficiat de evaluare colonscopică sau evaluare imagistică prin CT, entero-RMN și în anumite cazuri chiar de videocapsula endoscopică. Obișnuit, diagnosticul BC se susține prin prin examen clinic, biologic, serologic și histologic, metodele suplimentare de investigare fiind îndreptate cazurilor de BC refractară, complicate sau excluderii altor diagnostice.

Dintre cele mai frecvente medicamente utilizate pentru managementul simptomelor, IPP-ul, singular sau în asociere cu alte medicamente (cardiovasculare, modulatoare ale motilitatii intestinale), a fost cea mai recomandată clasă de medicamente. Dispepsia, terapia de eradicare a infecției cu Helicobacter pylori, pirozisul sau epigastralgiile recurente au fost principalele motive ale recomandării terapeutice. Inhibiția secreției acide gastrice se pare că interferă cu deamidarea reziduurilor glutaminice ale glutenului, cu apariția unor fragemente mai puțin imunogenice și teoretic s-ar putea corela cu o reducere a incidenței BC; totuși, paradoxal, studiile epidemiologice curente identifică opusul, sugerând existența unor factori suplimentari, iar mecanismul exact prin care IPP-ul ar putea crește riscul BC este necunoscut(305).

Rolul infecției cu H. pylori rămâne un subiect de controversă. Ipoteza conform căreia o infecție cronică gastrică poate favoriza devoltarea ulcerelor duodenale, cu stimularea sistemului imun intestinal și apariția BC rămâne o teorie solidă (306). Pe de altă parte, în anumite publicații, rolul acestei infecții pare a fi unul benefic și aparent de protecție împotriva condițiilor alergice (307). Prin urmare, eradicarea acestei infecții în special la populația pediatrică cu BC rămâne o problemă de dezbatere. Ponderea acestei infecții a fost evaluată în lotul de studiu fiind regăsită la 43,5% dintre cazuri, mai frecvent în rândul pacientelor de sex feminin, ceea ce contrazice datele din literatura de specialitate privind prevalența mai mare a infecției în rândul pacienților de sex masculin. În cazul de față, situația poate fi ușor explicată prin proporția inegală a cazurilor, net în favoarea sexului feminin.

Analizând profilul biologic al pacienților cu BC, am constatat o frecvență crescută a sindromului de hepatocitoliză. Acest aspect poate fi justificat de prezența unei hepatite virale, autoimune, toxice, metabolice sau a hepatitei celiace, o formă de hepatită reactivă, reversibilă, indusă de prezența citokinelor cu efect pro-inflamator în torentul sangvin sistemic ce se remite în momentul inițierii DFG. În lotul analizat, ponderea cazurilor de hepatită non-virală sau autoimună a fost destul de mare, 34,5%. Studiile actuale relevă o creștere a incidenței BC, forma atipică, cu manifestări extraintestinale, în care HIT poate fi identificată la o treime din cazurile noi de BC (308). Astfel, datele obținute în studiul nostru sunt concordate cu cele publicate până în prezent, ponderea semnificativă a cazurilor cu HTI fiind întâlnită în rândul pacienților cu BC la care titrul anticorpilor se menține ridicat, de cel puțin x10LSN. Această situație poate fi explicată printr-o reacție infamatorie mai pronunțată prin prezența citokinelor inflamatorii în torentul sangvin ce determină injurie hepatică reversibilă. Valorile crescute ale titrului anticorpilor IgA-tTG se corelează cu valoarea transaminazelor serice în BC, P<0,0001. Mai mult, într-un studiu recent publicat, Ghoazzi și colab, recomandă screeningul serologic al BC în rândul pacienților asimtomatici cu HTI (309).

În ceea ce privește tabloul manifestărilor clinice, acesta a fost reprezentat preponderent de manifesări în sfera digestivă, dar și extraintestinale, pacienții acuzând scăderea ponderală (86,4%), oboseala cronică (76,5%), durerea abdominală difuză sau preponderent epigastrică (74,1%), anemia feriprivă (64,2%) și diareea recurentă (63%), acestea fiind identificate în rândul femeilor tinere cu vârsta sub 40 ani din mediul urban.

Suspiciunea clinică a unei BC realizează pe baza simptomatologiei pacientului și a istoricului medical, diareea cronică, scăderea ponderală, durerea abdominală și anemia cronică feriprivă fiind cele mai comune simptome corelate cu prezența BC. Cu toate acestea, prezentarea extraintestinală a BC, simptomatologia polimorfă aparent nespecifică a enteropatiei câștigă teren, imagine dinamică surprinsă în numeroase studii epidemiologice, dar și în studiul nostru.

Anemia feriprivă este asociată frecvent BC, mecanismul de apariție fiind în principal cel de reducere a suprafeței de absorbție intestinală a fierului seric, pierderea ocultă fiind și ea o cauză dar numai în formele complicate de BC (ileita ulcerativă, ulcer malign prin limfom EATL)(310). În lotul nostru, ponderea pacienților la care s-a identificat simultan anemie și diaree a fost de 35 (43,2%), o singură pacientă fiind diagnosticată cu adenoarcinom intestinal localizat la nivelul ileonului terminal manifestat prin sindrom subocluziv. Într-un studiu efectat de către Abu Daya și colab., efectuat pe pacienții cu BC și manifestările clinice prezente la debut, a constat că pacienții cu diaree asociau o formă mai puțin severă de BC comparativ cu cei la care anemia a fost principala formă de prezentare (157). Diareea cronică îmbracă un tablou clinic polimorf prin scaune repetate de la 1-10 scaune/zi, dar de cele mai multe ori este moderată (3-4 scaune/zi), de consistență păstoasă, lipiciose (aderă de vas), culoare galben deschis sau închis, lucioase datorită incluziunilor lipidice (steatoree). În lotul examinat, procentul pacienților cu diaree cronică a fost de 63%, mai des întâlnită în rândul pacienților cu vârsta cuprinsă între 30-40 de ani.

Dispepsia este un simptom frecvent întâlnit în practica medicală, însă asocierea cu BC rămâne discutabilă. În lotul nostru, dispepsia a fost remarcată la 43(53,1%) dintre pacienții cu BC, cu o pondere mai crescută la sexul feminin (23,3% vs 76,7%) și la pacienții cu vârste peste 40 ani. Rezultatele studiilor epidemiologice publicate recent oferă informații contradictorii. Lasa și coalb., într-un studiu din 2017 a evaluat prevalența BC în rândul pacienților cu dispepsie și nu a identificat o prevalență crescută comparativ cu populația generală (311). Totuși, alte publicații identifică o frecvență mai mare a cazurilor de BC în rândul pacienților cu dispepsie (312).

Un procent semnificativ de 74,1% dintre pacienții cu BC au acuzat sindromul dureros abdominal. Ghidul Colegiului American de Gastroenterologie încurajează screeningul BC în rândul celor cu durerea abdominală recurentă, scădere ponderală, meteorism abdominal difuz sau steatoree(197). Imposibilitatea absorbției micronutrienților și implicit a caloriilor determină scădere în greutate, iar malabsorbția se traduce clinic prin diaree, steatoree, meteorism și durere abdominală difuză(313). În studiul nostru, durerea abdominală s-a regăsit majoritar în rândul populației feminine tinere, active. Obișnuit, durerea abdominală se poate însoți de metorism și flatulență, simptome supărătoare și discomfortante pentru pacient, rezultatele studiului nostru subliniind ponderea crescută de 55,6% pentru meteorism abdominal difuz și flatulența la 28,4% dintre pacienții evaluați.

Oboseala cronică, deși un simptom nespecific BC, a fost identificată cu o frecvență de 76,5% în rândul pacienților tineri. Acest simptom poate ascunde o afecțiune sistemică sau neuromusculară. În studiile efectuate în rândul pacienților cu BC, aflați sau nu pe DFG, în comparație cu populația generală, oboseala cronică a fost identificată mai frecvent în rândul celiacilor netratați, cu ameliorarea simptomatologiei după inițierea dietei. Prin urmare, oboseala cronică poate fi considerată un simptom extraintestinal gluten-indus(314).

Dintre manifestările extraintestinale, cea mai specifică manifestare cutanată asociată BC este DH, identificată în lotul nostru la 11,1% dintre pacienții cu diagnostic de BC, cu debut obișnuit între a 4 și a 5-a decadă de viață, rezultate ce au fost validate și într-o serie de studii publicate recent (251).

În analiza parametrilor hematologici, ceea ce se remarcă în lotul analizat este prezența sindromului anemic feripriv, valoarea medie a hemoglobinei fiind de 11,6g/dl. De asemenea, s-au înregistrat valori serice mai scăzute ale albuminei, colesterolului, feritinei, calciului și magneziului seric justificate de prezența sindromului de malabsorbție intestinală, rezultate identificate numeroase alte studii efectuate până în prezent.

Severitatea leziunilor duodenale a fost evaluată la toți pacienții incluși în studiu utilizându-se clasificarea Marsh-Oberhuber, ponderea cea mai mare fiind reprezentată de leziunile Marsh 3c în 82% de cazuri, enteropatia ușoară regăsindu-se la 18% din cazuri. Prelevarea biopsiilor duodenale și bulbare este necesară pentru confirmarea suspiciunii clinice de BC sau poate fi o constatare întâmplătoare în timpul endoscopiei de rutină prin identificarea unui aspect compatibil cu BC: diminuarea numărului, a dimensiunii și/sau dispariția pliurilor duodenale cu absența vililor, aspect nodular, de mozaic al mucoasei, scalloping al mucoasei (fisuri ale pliurilor duodenale). În lotul analizat, s-a constat o pondere crescută a aspectului de reducere/ pierdere a pliurilor duodenale de 58,02%, însă rezultatele studiilor sunt heterogene dar susțin aceeași teorie, și anume că există corespondență între severitatea leziunilor cuantificată prin gradul Marsh și aspectul endoscopic sugestiv pentru atrofia vilozităților rezultate validate prin studiile efectuate de Tursi și colab.(315) și Ravelli și colab(316).

Testarea IgA-tTG prezintă un marker important pentru screeningul BC și o valoare diagnostică de precizie ridicată, respectiv valori ridicate ale specificității testului, la toate grupele de vârstă ale adultului. Cu o sensibilitate și specificitate mai reduse în comparație cu tTG dar satisfăcătoare pentru diagnosticul BC în rândul populației adulte, titrul anticorpilor AGA-IgA a fost, la rândul său, evaluat. Pentru aprecierea corelațiilor între titrul anticorpilor și severitatea leziunilor mucosale grupul de studiu a fost împărțit în funcție de severitatea leziunilor în enteropatie ușoară și atrofia vilozităților, iar analiza statistică a demonstrat că gradul Marsh se corelează proporțional cu titrul anticorpilor IgA-tTG și IgA-AGA.

În ceea ce privește opțiunile terapeutice, actualmente dieta fără gluten este singura unanim acceptată, menținută de 60,76% dintre pacienții înrolați în studiu. Aderența și complianță totală la dietă constituie o barieră destul de dificil de îndepărtat, majoritatea pacienților declarând aderența completă. Totuși, numeroase studii de monitorizare pe termen lung a acestor pacienți identifică o complianță deficitară, justificată prin lipsa apartenenței la grupurile de suport sau chiar prin neînțelegerea procesului de etichetare al produselor alimentare (317). Aceste abateri sunt obișnuit remediate de către medicul nutriționist, o practică medicală încurajată de societățile internaționale de gastoenterologie, însă prea puțin implementată în România, managementul pacientului cu BC revenind în exclusivitate medicului curant gastroenterolog.

XIV. 5. CONCLUZII

În lotul nostru, prevalența estimată a BC în populatia generală este de 2,29%.

Sexul feminin a predominat în lotul de studiu, cu un raport femei : bărbați de 3:1, date similare cu cele publicate în literatura de specialitate.

În ceea ce privește vârsta medie de diagnostic, pacienții afectați de BC au fost pacienții tineri, activi cu vârsta de 40 de ani.

Procentul de pacienți cu BC proveniți din mediul urban este mai mare comparativ cu al celor din mediul rural, aspect ce întărește ipoteza industrializării.

Majoritatea pacienților admiși în clinică au prezentat preponderent simptomatologie digestivă, ponderea fiind de 83,95%.

Din punctul de vedere al severității BC apreciată prin clasificarea Marsh-Oberhuber în lotul examinat a predominat gradul Marsh 3c- atrofia completă a vilozităților intestinale, cu afectarea proporțională a tuturor grupelor de vârstă.

În ceea ce privește aspectul endoscopic, cea mai frecventă descriere a fost cea de reducere/ diminuarea a numărului, a dimensiunii și/sau dispariția pliurilor duodenale cu absența vililor.

Severitatea injuriei mucosale se corelează direct, propoțional cu titrul anticorpilor IgA-tTG.

Hipertransaminazemia idiopatică a fost identificată într-o proporție crescută de 34,5 % în lotul de studiu, fiind o manifestare extraintestinală frecventă.

Comorbiditățile autoimune au fost identificate la o treime dintre pacienți, cea mai frecventă fiind tiroidita autoimună.

Comorbiditățile extradigestive asociate BC au fost prezente la 36% din pacienți, fiind mai pregnante în subgrupul de pacienți cu vârsta mai înaintată.

Majoritatea pacienților cu BC au beneficiat de tratament cu IPP sau AINS anterior diagnosticului cu BC.

Intervențiile chirurgicale se regăsesc cu o frecvență mult mai mare atât înainte cât și după diagnosticul enteropatiei, jumătate din lotul examinat declarând o procedură chirurgicală în sfera abdominală.

Mortalitatea în lotul de studiu a fost mică, estimată la 3,80%.

Studiul demonstrează că în diagnosticul corect al bolii celiace trebuie să concureze toate testele bichimice, serologice, precum și biopsia duodenală.

Capitolul XV

PARTICULARITĂȚILE EPIDEMIOLOGICE, CLINICO-PARACLINICE ȘI PROGNOSTICE ALE PACIENTILOR CU BOALA CELIACĂ ÎN RAPORT CU POPULAȚIA GENERALĂ

XV.1.Scopul studiului

Boala celiacă (BC) reprezintă enteropatia autoimună ce apare la indivizii cu susceptibiliate genetică declanșată de ingestia glutenului, afectând mai mult de 1% din populația caucaziană. În cazul pacienților cu BC leziunile histologice ale intestinului subțire se dezvoltă progresiv, având un caracter parcelar, discontinuu, cea mai afectată porțiune fiind bulbul și duodenul, cu diminuarea intensității leziunilor către ileonul terminal. Gold standardul diagnostic rămâne biopsia duodenală, însă nu este o metoda practică de screening destinată populației generale. Acest rol revine testelor serologice ce permit selecția cazurilor pentru a fi ulterior evaluate endoscopic. Din păcate, diagnosticul BC nu poate fi susținut doar pe seama manifestărilor clinice întrucât aceasta împrumută simptome ale altor afecțiuni, având manifestări clasice dar și non-specifice. Este important să facem clar distincția între BC și alte afecțiuni întrucât BC beneficiază de tratament dietetic specific și o atentă monitorizare.

Totuși, nu este cunoscut dacă severitatea leziunilor mucosale sau titrul crescut al anticorpilor specifici influențează sau nu fenotipul BC. Astfel, am realizat un studiu de tip caz-control în care am inclus lotul de pacienți cu BC și un lot martor de pacienți cu tulburări funcționale (utilizând criteriile Roma III), urmărindu-se comparativ particularitățile clinice, biologice și histologice ale pacienților cu BC în raport cu martorul non-celiac. De asemenenea, pe perioada de studiu a fost evaluată complianța și răspunsul la dieta fără gluten, prognosticul și complicațiile survenite în lotul celiac într-un studiu de tip follow-up.

XV.2. MATERIAL ȘI METODĂ

XV.2.1. Selecția pacienților

Studiu de tip caz-control efectuat pe un grup de 181 de pacienți internați în Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie (IGH), în perioada 1 ianuarie 2012 – 31 martie 2017, din care s-au selectat 2 loturi de studiu: un lot celiac (BC) – 81 pacienți cu boală celiacă și un lot control – 100 pacienți cu tulburare funcțională a tubului digestiv.

Criterii generale de includere se suprapun celor mentionate în primul studiu: vârsta peste 18 ani, semnarea consimțământului informat, diagnostic confirmat de BC, la care probele histologice și serologice au fost efectuate la un interval de maximum 6 luni (indiferent de tipul de test efectuat inițial); pentru lotul martor, diagnosticul unei tulburări funcționale a tubului digestiv (dispepsie funcțională, intestin iritabil forma cu diaree, ce întrunesc criteriile Roma III).

Criterii generale de excludere: vârsta sub 18 ani; refuzul pacientului de a participa, femei însărcinate, neoplazii, boli inflamatorii intestinale active sau enterocolite infecțioase confirmate, lipsa probelor bioptice/serologice, pacienții aflați pe dieta fără gluten.

XV.2.2 Metode de lucru

Diagnosticul bolii celiace și evaluarea pacienților

În toate cazurile, s-au efectuat examenul clinic complet precum și anamneza detaliată. S-au utilizat ca instrumente de lucru foaia de observație a pacientului, precum și o fișă de monitorizare întocmită fiecărui bolnav la data intrării în studiu.

Fișa de monitorizare a inclus următoarele date:

date personale (nume, prenume, sex, vârstă, mediu de proveniență);

motivele internării (modalitatea de debut, durata simptomatologiei, factorii agravanți sau amelioranți, revizuirea internărilor anterioare, anamneza detaliată ce poate depista afecțiunile sistemice care pot determina simptomatologia);

antecedente personale patologice;

antecedentele heredocolaterale ce vizează neoplazii, boli autoimune sau infecțioase;

diagnosticul complet al afecțiunii de fond și al comorbidităților;

endoscopia digestivă superioară, rezultatul anatomopatlogic în conformitate cu clasificarea Marsh modificată după Oberhuber/ Sydney;

determinările serologice specifice- nivelul total al imunoglobulinei A, titrul anticorpilor anti-transglutaminaza tisulară, anti-gliadina nativă în titru de tip IgA sau IgG;

investigațiile paraclinice: ecografie abdominală, videocapsula endoscopică, computer tomografie cu vizualizarea tubului digestiv, entero-RMN, colonoscopie, osteodensitometrie, RMN coloană vertebrală, radiografie toracică, de coloană vertebrală.

durata spitalizării (zile).

Evaluarea biologică generală este constituită din totalitatea investigațiilor efectuate pentru evidențierea sau excluderea sindromului de malabsorbție, completat prin diverse teste imunologice adaptate, utile pentru diagnosticul diferențial, examene biochimice, profil hormonal, examene coprologice.

Diagnosticul de certitudine al BC s-a realizat pe baza unui cumul de elemente respectiv, pe baza manifestărilor clinice (sindrom diareic cronic/ recurent, scăderea involuntară în greutate, sindrom anemic feripriv, astenie fizică, eruptii cutanate nespecifice, etc), prezența modificărilor histologice cu severitate diferită încadrate prin clasificarea Marsh-Oberhuber alături de un titru crescut al anticorpilor specifici de tip IgA/IgG-tTG, IgA/IgG AGA.

Dispepsia funcțională a fost definită prin triada: simptome persistente sau recurente (durere sau discomfort în abdomenul superior), absența unei afecțiuni organice (prin explorare endoscopică), nu este influențată ameliorată de defecație sau existența concomitentă a modificărilor în numărul sau consistența scaunelor.

Intestinul iritabil a fost definit utilizând criteriile Roma III-durere abdominală recurentă sau discomfort abdominal, prezentă cel puțin 3 zile pe lună, în ultimele 3 luni asociată cu 2 din simptomele: ameliorată de defecație, debut cu modificări în frecvența scaunelor, debut asociat cu schimbări în consistența scaunelor.

Pentru evaluarea completă a tubului digestiv au fost solicitate investigații suplimentare (examene radiologice, computer tomografie, imagistica prin rezonanță magnetică, tranzit al intestinului subțire, irigografie, radiografie esogastroduodenală sau videocapsula endoscopică).

În cazul lotului martor, au fost selectate 100 de cazuri consecutive admise în clinică cu tulburări funcționale ale tubului digestiv superior sau inferior. Informațiile suplimentare privind motivele internării, comorbidități, bilanț biologic complet și rapoartele anatomopatologice au fost preluate din baza de date InfoWord, registrele de endoscopie și foile de observație ale pacienților.

XV.2.3. Considerații etice

Toți pacienții înrolați în studiu și-au exprimat verbal și în scris consimțământul informat pentru participarea în studiu, după ce le-au fost explicate detaliile privind scopul și metodologia studiului, riscurile și beneficiile pe care le implică studiul și după ce li s-au oferit informații despre confidențialitatea rezultatelor obținute. Studiul doctoral de față a fost aprobat de Comisia de Etică din cadrul Universității de Medicină și Farmacie "Grigore T. Popa" Iași, precum și de Comisia de Etică din cadrul Spitalului "Sfântul Spiridon" Iași.

XV.2.4. Metode statistice

Datele au fost centralizate într-o bază de date SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA) și prelucrate cu funcțiile statistice la care acestea se pretează, la pragul de semnificație de 95%.

Testul ANOVA s-a utilizat pentru evaluarea indicatorilor statistici descriptivi: minim, maxim, medie, mediană, deviație standard, eroare standard a mediei, varianța. În calculul diferenței semnificative dintre două medii, testul t-Student ține cont de măsurarea variabilității și ponderea observațiilor.

Test F (ANOVA) utilizat pentru comparația, în 3 sau mai multe grupuri, a valorilor cu distribuții normale.

Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai multe repartiții de frecvențe provenite din aceeași populație, se aplică când evenimentele așteptate se exclud.

Test Friedman, Testul Kruskal-Wallis, teste neparametrice care compară intergrupal 3 sau mai multe repartiții de frecvență.

Trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisă se pune nivelul fals pozitiv (1-specificitate) iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv (sensibilitatea) permite evaluarea balanței sensibilitate/specificitate.

XV.3. REZULTATE

XV.3.1. Caracteristicile generale ale pacienților incluși în studiu

Pe parcursul perioadei de desfășurare a studiului, un număr de 181 de pacienți, 81 de bolnavi cu BC și 100 de martori cu acuze funcționale ale tublui digestiv au fost evaluați în regim de spitalizare continuă în cadrul Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie, Iași în perioada ianuarie 2012-marie 2017.

Distribuția pe sexe a grupurilor de studiu a evidențiat ponderea semnificativ mai crescută a cazurilor de sex feminin cu BC în raport cu lotul martor (54,8 % vs 45,1%; p=0,004), respectiv 19(23,4%) cazuri de sex masculin și 62(76,5%) cazuri de sex feminin în lotul celiac, cu o pondere echilibrată a sexelor în lotul martor, 49(49%) bărbați, respectiv 51 (51%) femei P<0,001.(fig.XV.1). Sexul feminin a fost de 2,53 ori mai predispus pentru apariția BC (OR=2,53; IC95%: 1,24-5,13) comparativ cu cel masculin.

Figura XV.1. Distribuția pacienților în funcție de sexe

Vârsta

Cu o varianță amplă, vârsta pacienților cu BC a variat în intervalul 20-68 ani, înregistrând o valoare medie de 39,58±11,55, iar în lotul martor vârsta a variat între 18-78 de ani, cu valoare medie a fost de 40,81±15,85 ani și o mediană de 40 de ani, însă vârsta nu induce un risc relativ crescut pentru BC (RR=1,24; IC95%: 0,70-2,20, p=0,560).

Repartiția pe grupe de vârstă a evidențiat o pondere echilibrată a distribuției cazurilor în grupa 18-59 de ani în ambele loturi de studiu, respectiv 42,53% comparativ cu 47,51%. Populația vârstnică cu vârsta >60 de ani a fost mai bine reprezentată în lotul control, într-un procent de 7,73% (fig. XV.2).

b.

Figura XV.2. Distribuția pacienților în funcție de vârsta medie (a.) și pe grupe de vârstă (b.) pe loturile de studiu

Mediul de proveniență

Conform datelor epidemiologice acumulate, distribuția BC în funcție de mediul de proveniență, relevă un procent mai mare de pacienți cu BC în mediul urban, respectiv 53,4%. Prin urmare, occidentalizarea, schimbarea alimentației și a stilului de viață, precum și expunerea la variați agenți patogeni, alimentari și non-alimentari pot influența riscul apariției BC.

În ceea ce privește lotul martor, aici se remarcă ponderea mai mare a pacienților cu proveniență din mediul rural de 69,57% versus 46,43% (fig. XV.3). Analiza statistică identifică un risc de 2,63 ori mai mare de BC în rândul celor cu proveniență urbană, OR=2,63, IC95%: 1,400-4,967, P=0,002 comparativ cu lotul martor.

Figura XV.3. Distribuția pacienților pe loturile de studiu în funcție de mediul de proveniență

Fenotipul bolii celiace versus control

În ceea ce privește tabloul clinic al pacienților cu BC, simptomatologia documentată a urmărit prezența numărului de scaune diareice, a durerilor abdominale, scăderii ponderale, meteorismului abdominal. În momentul diagnosticului, pacienții din ambele loturi au prezentat minimum 2 semne sau simptome clinice. Diareea cronică sau anemia feriprivă pot avea cauzalitate specifică dintr-o amplă listă de condiții. Prin urmare, evaluarea pacientului cu diareee cronică cu sau fără asocierea anemiei reprezintă o problemă complexă și adeseori dificilă. Diagnosticul rezultă din combinarea datelor anamnestice, examenului clinic obiectiv complet, testelor de laborator, studiilor radiologice, endoscopice și histopatologice.

În studiul de față, media numărului de scaune diareice la admiterea în spital a fost de 4,66±2,67 în lotul cu BC comparativ cu 2,35±1,46 în lotul martor. În analiza loturilor în raport cu acest parametru clinic am constatat că acei pacienți la care diareea a fost consemnată aveau un risc crescut de BC, OR=2,65 IC95%:1,453-4,865, P=0,001.

Distribuția cazurilor în funcție de prezența diareei pe loturile de studiu este ilustrată în figura XV.4.

Figura XV.4. Repatiția cazurilor în funcție de prezența diareei

În diagnosticul BC putem vorbi de o serie de caracteristici clinice care compun tabloul clasic sau tipic al acestei afecțiuni sau includ pacientul într-o categorie cu risc crescut pentru BC. Semnele și simptomele pot fi insidioase sau fruste și pot duce la întârzierea diagnosticului. Pacienții la care se identifică o serie de comorbidități autoimune, sindroame genetice sau cu risc genetic asociat (HLA-DQ2/DQ8) reprezintă alte categorii cu risc moderat. Prin urmare, în conformitate cu încadrarea Ghidului Britanic de Gastroenterologie, pacienții la care se identifică anemie, diaree cronică, scădere ponderală involuntară sau dermatita herpetiformă se află în categoria de risc înalt pentru BC. De altfel, BC se regăsește cu o frecvență de 2 ori mai mare în rândul acelor pacienți la care se identifică deficiențe ale micronutrienților, sindrom dureros abdominal fără etiologie, boala metabolică osoasă, hipertransaminazemie idiopatică, stomatita aftoasă, defecte ale smalțului dentar, dispepsie, oboseală cronică sau infertilitate.

În analiza statistică a parametrilor clinici, pe loturile de studiu, am identificat o serie de caracteristici ce apar frecvent în rândul pacienților cu BC, respectiv anemia feriprivă, ascita sau edemele, oboseala cronică, dermatita herpetiformă, stomatita aftoasă, migrena și afecțiunile psihiatrice, datele complete fiind consemnate în tabelul XV.1.

Tabelul XV.1. Parametrii clinici în loturile studiate

Dispepsia, o acuză deranjantă, o stare de discomfort recurentă și frecvent întâlnită în practica medicală curentă ce poate însoți nenumărate afecțiuni, a fost identificată în cele două loturi de studiu cu o frecvență crescută în rândul pacienților din lotul martor, ponderea fiind de 84% vs 53,08% din lotul celiac, P<0,001 (fig.XV.5). Datele anterior publicate relevă o prevalență a BC estimată în rândul pacienților dispeptici de până la 8%, prin urmare, screening-ul BC ar trebui extins către această categorie de pacienți ce ar putea beneficia de DFG cu ameliorarea simptomatologiei documentată prin studii de specialitate.

Figura XV. 5. Distribuția cazurilor în funcție de prezența dispepsiei

Scăderea în greutate constituie un simptom clasic al BC, însă întâlnit cu o frecvență destul de mare atât în lotul pacienților cu BC cât și în cel martor, analiza statistică neidentificând un risc suplimentar de BC în rândul celor cu scădere ponderală, P=0,145. Ponderea cazurilor la care s-a identificat scăderea ponderală este ilustrată în figura XV.6.

Figura XV.6. Distribuția cazurilor în funcție de prezența scăderii ponderale

Anemia feriprivă consemnată prin valori scăzute ale hemoglobinei la femei (<11g/dl), și respectiv la bărbați (<12g/dl) a fost raportată la 52(64,19%) de pacienți din lotul celiac comparativ cu 12 (12%) din lotul martor (fig.XV.7), OR=13,14; IC95%:6,18-27,97, P<0,001. În consens cu recomandările ghidurilor europeene, britanice și americane, screeningul serologic este recomadat în rândul pacienților cu anemie feriprivă fără etiologie, fiind considerată o categorie cu risc înalt.

Figura XV.7. Ponderea cazurilor cu anemie identificată în loturile de studiu

Durerea abdominală a fost identificată cu o frevență crescută atât în lotul celiac cât și în lotul martor. Deși criteriu clinic clasic al BC, ce impune screening-ul, acest parametru s-a regăsit într-o pondere similară în cele două loturi analizate respectiv 74% în lotul celiac, și 60% în lotul martor, analiza statistică neidentificând un risc crescut de BC în rândul celor cu această acuză clinică, P=0,046.

Migrena și afecțiunile psihiatrice au fost identificate într-o pondere crescută în rândul pacienților cu BC comparativ cu martorul sănătos, 15 (18,51%) versus 3(3%) pentru migrenă, P<0,0001. În cazul pacienților cu afecțiuni psihiatrice, 13(16,04%) în lotul celiac comparativ cu 3(3%), P=0,002.

Constipația face parte din categoria manifestărilor atipice asociate BC, ea fiind identificată în lotul celiac cu o frecvență redusă de 12,3% comparativ cu 32% în lotul martor, P=0,002.

Durata medie a spitalizării pacienților cu BC a fost mai mare comparativ cu lotul martor. În lotul cu BC, media zilelor de spitalizare a fost de 6,913±3,46 comparativ cu 3,42±1,54, P<0,0001. Spitalizarea prelungită a pacienților cu BC confirmă natura cameleonică a manifestărilor clinice ale enteropatiei și provocările clinicienilor mai ales în formele atipice de boală (fig.XV.8).

Figura XV.8. Durata medie a zilelor de spitalizare în loturile analizate

Parametrii hematologici

Valorile individuale ale hemoglobinei au variat în intervalul 5,7-16g/dl, cu o valoare medie de 11,6g/dL la pacienții cu BC și între 7 și 17,20 g/dL la lotul martor, nivelul mediu fiind semnificativ mai redus la pacienții cu BC comparativ cu lotul martor (11,6 vs 12,32 g/dL; P=0,026)(fig.XV.9). Sindromul anemic sau deficiența izolată de fier reprezintă una dintre cele mai comune manifestări extraintestinale ale pacientului cu BC, identificată și în lotul de studiu cu o pondere crescută de 64,2%. De altfel, anemia feriprivă fără etiologie impune screeningul BC.

Figura XV.9. Valorile medii ale hemoglobinei în loturile de studiu analizate

Analiza indicilor eritrocitari pentru caracterizarea sindromului anemic nu a identificat diferențe semnificative statistic în loturile comparate, cu excepția parametrului hematocrit, ce a înregistrat valori mai scăzute în lotul celiac comparativ cu lotul martor 36,10±5,68 vesus 38,34±5,59, P=0,009 și trombocitele, ce au înregistrat valori semnificativ statistic mai crescute în lotul BC comparativ cu lotul martor, 321691,35±111462,06 versus 284230,00±78852,48, P=0,009. Datele complete sunt ilustrate în tabelul alăturat (XV.1).

Tabelul XV.2. Parametrii hematologici în cele două loturi studiate

Evaluarea parametrilor biochimici

În analiza loturilor de studiu în ceea ce privește profilul biochimic s-au remarcat următoarele aspecte: aspartataminotransferaza (TGO) a variat în intervalul 9-140 UI/L și a înregistrat valori semnificativ crescute în lotul cu BC comparativ cu lotul martor de 39,29±27,63, respectiv 27,60±28,74, P=0,028 (fig.XV.10). Același tip de relație se menține și în cazul parametrului alaninaminotransferaza (TGP), cu un minimum de 8 și un maximum de 172UI/L, valorile medii documentate fiind 40,49±32,92 comparativ cu 29,38±33,77, P=0,006. În lotul martor, 20% dintre pacienții înrolați au fost diagnosticați cu hepatită virala B, C, steatohepatită alcoolică sau metabolică, fără confirmarea unui caz de boală hepatică autoimună. Mentionăm că în lotul cu BC examinat nu au fost incluși pacientii cu hepatopatie autoimună, metabolică, toxică sau virală cunoscută. Ponderea pacienților adulți și copii cu BC la care s-a identificat în momentul diagnosticului sau în evoluție HTI gluten-sensibilă a fost apreciată în anumite publicații la până la 50% din cazuri (159), un procent considerabil care a permis includerea în categoriile cu risc crescut și indicația de screening pentru BC, iar în lotul nostru o treime dintre pacienții cu BC au avut HTI.

b.

Figura. XV.10.Valorile medii ale transaminazelor serice TGO (a.) și TGP (b.) în loturile de studiu

Un alt parametru biochimic care s-a remarcat în analiza comparativă a loturilor de studiu a fost albumina serică. Acesta a înregistrat valori cuprinse în intervalul 2,21-5,15g/dl în lotul pacienților cu BC. În ceea ce privește distribuția după valoarea medie a albuminei serice, am observat că aceasta a înregistrat o valoare semnificativ mai scăzută la pacienții din lotul cu BC față de lotul martor, P=0,007, pondere ilustrată în figura XV.11.

Figura XV.11. Valorile medii ale albuminei serice în loturile de studiu

Hipoalbuminemia apare la pacienții cu BC prin deficitul de absorbiție proteică la nivelul unei mucoase intestinale lezate. Este recunoscut faptul că nivelurile serice ale albuminei se corelează cu severitatea injuriei mucoasei duodenale la pacienții cu BC. Pornind de la această ipoteză, pe cazuistica studiată, am selectat două subgrupuri de lucru în funcție de intensitatea leziunilor cuantificate prin clasificarea Marsh-Oberhuber-subgrupul cu enteropatie ușoară (Marsh1,2) și subgrupul cu atrofia vilozităților (Marsh 3a-c). Astfel, valorile medii ale albuminei serice pe cele două subgrupuri de lucru au fost 4,08±0,61 în lotul cu enteropatie ușoară comparativ cu 3,70±0,66, în lotul cu atrofie vilozitară, mai scăzute dar fără semnificație statistică, P=0,072 (fig. XV.12).

Dat fiind faptul că sunt evidențe în literatură care arată că există o corelație între titrul anticorpilor specifici, respectiv IgA-tTG și modificări ale anumitor parametri biochimici, am explorat această legătură și în loturile de studiu analizate. Comparând lotul de pacienți cu BC și IgA-tTG>100UI versus lotul cu BC și IgA-tTG ≤ 100UI, am constatat că valorile medii ale albuminei serice înregistrează un prag mai scăzut în lotul în care titrul anticoprilor este mai mare comparativ cu cel de-al doilea lot, aceasta atingând pragul de semnificație statistică, P=0,001. Prin urmare, nivelul seric al albuminei se corelează în lotul nostru atât cu titrul crescut al anticorpilor anti-transglutaminază dar și cu severitatea injuriei mucoale (fig.XV.12).

b.

Figura XV.12. Valorile medii ale albuminei serice în loturile de studiu în funcție de gradul Marsh (a.) și valorile medii ale albuminei serice în funcție de titrul IgA-tTG (b.)

Mai mult, în analiza loturilor în funcție de valoarea minimă a titrului IgA-tTG de considerată de 10 UI/L, am clasificat pacienții în seronegativi și seropozitivi, obținând prin analiza parametrilor un prag de semnificație statistică pentru valorile fierului seric, ale colesterolului și ale albuminei, dar și a altor parametri biochimici, redate în amănunt în tabelul de mai jos.

Tabelul XV.3. Parametrii biochimici pe loturile de studiu

Folosind valoarea-prag de 20U/ml a titrului IgA-AGA ce clasifică pacienții în seropozitivi, respectiv seronegativi, am evaluat cele două loturi în funcție de această caracteristică și am analizat parametrii hematologici și biochimici de interes. Se pare că în lotul seropozitiv (n=50) comparativ cu cel seronegativ (n=114), valorile medii ale hemoglobinei au diferit respectiv 11,51±1,97 versus 12,149±2,14, însă fără a atinge pragul de semnificație statistică, P=0,073. În ceea ce privește valoarea trombocitelor, în lotul seropozitiv s-a înregistrat o valoare medie mai mare comparativ cu lotul seronegativ 318620,00±118948,43 versus 295535,08±83593, însă diferențele nu au fost semnificative statisitic, P=0,157. În tabel sunt consemnate principalele variabile biochimice pe loturile de studiu.

Tabelul XV.4. Parametrii biochimici pe loturile de studiu

Cu toate acestea, valorile calcemiei, ale vitaminei D, ale fierului seric și ale albuminei au variat semnificativ statistic între cele două loturi. În loturile analizate, valorile medii ale fierului seric au fost semnificativ statistic mai scăzute în lotul seropozitiv comparativ cu lotul seronegativ, 47,96±38,70 versus 72,36±50,77, P=0,003, ale albuminei 3,61±0,70 versus 4,02±0,52, P<0,0001, ale calciului seric 8,68±0,69 versus 9,14±0,72, P<0,0001 și ale vitaminei D 31,48±28,81 versus 67,30±29,81, P<0,0001. Datele obținute sunt ilustrate pentru doi dintre parametri în tabelul de mai jos (fig. XV.13).

b.

Figura XV.13. Valorile medii ale fierului seric (a.) și ale albuminei (b.) pe loturile de studiu

În lotul pacienților cu BC, valorile individuale ale colesterolului seric au variat în intervalul 59-377 mg/dl, cu o valoare medie de 163,39mg/dl. În lotul martor, acestea s-au încadrat în intervalul 81-290mg/dl. Profilul lipidic al pacienților cu BC a fost evaluat în nenumărate studii, ca urmare a prezenței hipocolesterolemiei într-o proporție mai mare comparativ cu populația generală fiind emisă ipoteza unor evenimente cardiovasculare reduse ca frecvență și intensitate în lotul celiac. Totuși, studiile recent efectuate nu identifică un risc cardiovascular mai redus în lotul celiac comparativ cu populația adultă sănătoasă.

În loturile analizate, valorile medii ale colesterolului seric au fost semnificativ statistic mai scăzute în lotul cu BC comparativ cu lotul martor, 163,39±153,19 versus 185,57±48,14, P=0,004 (fig. XV.14). Mai mult decât atât, așa cum este exemplificat și în tabelul XV, nivelul colesterolului seric este mult mai scăzut în cazul pacienților seropozitivi comparativ cu cei seronegativi, P=0,001.

Figura XV.14. Valorile medii ale colesterolului seric în loturile de studiu

În lotul pacienților cu BC, valorile individuale ale fierului seric au variat în intervalul 9-140 μg/dl, cu o valoare medie de 53,81 ±43,94. În lotul martor, acestea s-au încadrat în intervalul 9-263μg/dl, valoarea medie fiind de 72,42±49,39 (fig.XV.15). Diferențele între loturi au fost semnificative din punct de vedere statistic, P=0,009, pacienții diagnosticați cu BC înregistrând valori mult mai scăzute ale sideremiei comparativ cu martorul non-celiac. Deficiențele micronutrienților constituie o categorie separată ce necesită atenție suplimentară și impun excluderea unei eventuale BC.

Figura XV.15. Valorile medii ale sideremiei în loturile de studiu

În ceea ce privește corelația hiposideremiei cu titrul anticorpilor IgA-tTG, analiza statistică a permis identificarea unor valori mai scăzute ale fierului seric în lotul IgA-tTG > 100U/ml 41,87±34,88 versus 67,04±49,27 în lotul ≤100U/ml, P=0,017 (fig. XV.15). De asemenea, valorile scăzute ale sideremiei au fost identificate în lotul Marsh 3a-c cu grade diferite de atrofie a vilozităților intestinale comparativ cu enteropatia ușoară 82,23±44,37 versus 48,38±42,02, P=0,010.

b.

Figura XV.16. Valorile medii ale sideremiei în funcție de titrul IgA-tTG (a.) și în funcție de gradul Marsh (b.)

Boala metabolică osoasă reprezentată prin densitate minerală osoasă redusă, osteopenie, osteoporoză, fracturi osoase sunt complicații frecvente ale BC. Mecanismul de apariție este mixt, prin inflamația cronică și malabsorbția intestinală. În prezent, boala metabolică osoasă constituie o forma de prezentare atipică a BC. Markerii uzuali ai remodelării osoase sunt fosfataza alkalină, parathormonul, calcemia, vitamina D. Acești markeri au fost evaluați și în loturile noastre de studiu.

Fosfataza alcalină este cunoscută ca un indicator sensibil și fidel al metabolismului osos, prezintă un timp de înjumătățire lung, nu prezintă variații diurne și nu este afectată de clearance-ul renal. Nivelul seric al fosfatazei alkaline a variat în intervalul 26-411 UI//L în lotul celiac, iar în lotul martor a variat între 18-185 UI/L. Pe cazuistica studiată s-a constat că există diferențe semnificative statistic între cele două loturi privind parametrii remodelării osoase.

Astfel, fosfataza alkalină a înregistrat valori medii mai mari în lotul cu BC comparativ cu lotul martor, cu semnificație statistică: 99,66±62,52 versus 71,00±34,17, P<0,0001. Studii recent publicate atât în rândul populației pediatrice cât și în rândul populației adulte relevă un procent crescut al suferinței metabolismului osos mascat biologic prin carențe vitaminice și ale micronutrienților discrete ce pot fi obișnuit omise, asociind în timp un risc crescut al osteoporozei și al fracturilor osoase(318).

De asemenea, în studiile numeroase publicate se remarcă o corelație între gradul afectării mucoasei duodenale (Marsh 3a-c) și boala metabolică osoasă, neinfluențate de intensitatea simptomatologiei digestive, clasa Marsh la diagnostic fiind asociată cu un risc mai mare sau redus de progresie către demineralizare osoasă sau osteoporoză. În ceea ce privește nivelul fosfatazei alkaline în funcție de gradul Marsh, acesta a înregistrat valori medii mai mari în grupul cu atrofie vilozitară comparativ cu lotul cu enteropatie ușoară, 102,92 versus 82,84, P=0,292 (fig. XV.17).

b.

Figura XV.17. Valorile medii ale fosfatazei alkaline în loturile de studiu (a.) și în funcție de clasificarea Marsh (b.)

Un un procent covârșitor de 75% dintre pacienții cu BC asociază reducerea densității minerale osoase în momentul diagnosticului și un risc cu 40% mai crescut de fractură osoasă comparativ cu populația non-celiacă, ridicându-se problema efectuării de rutină a osteodensitometriei osoase în rândul acestei categorii de pacienți.

Nivelul seric al calciului, micronutrieint indispensabil metabolismului osos, a înregistrat valori medii mai scăzute în lotul celiac comparativ cu lotul martor de 8,77±0,71versus 9,20±0,70, P<0,0001. Au fost evaluate de asemenea variațiile calciului seric în functie de severitatea injuriei mucosale și s-a constatat că deși valorile medii sunt mai scăzute în lotul cu atrofia vilozităților comparativ cu cei cu enteropatie ușoară (8,98±0,85), acesta nu a atins pragul de semnificatie statistică, P=0,238. Rezultatele obținute sunt ilustrate prin figurile de mai jos.

b .

Figura XV.18. Variațiile valorilor medii ale calcemiei în loturile de studiu (a.) și în funcție de gradul afectării mucosale (b.)

Un deficit ușor sau moderat de vitamină D poate fi asociat cu osteoporoza sau hiperparatiroidism secundar. Deficitul sever conduce la insuficiența mineralizării țesutului osos nou format având drept consecință dezvoltarea rahitismului la copil și a osteomalaciei la adult. Prin urmare, vitamina D are un rol extrem de importat, în special în cazul populației pediatrice, aportul exogen și expunerea la soare fiind principalele surse de vitamină.

Nivelul seric al vitaminei D a variat în intervalul 3,56-120 ng/mL, cu o valoare medie de 56,41. Nici un pacient inclus în lotul de studiu nu a avut o patologie renală sau endocrinologică care să ii justifice osteopatia.

Pe cazuistica studiată, deficiența de vitamina D a fost semnificativă în lotul celiac comparativ cu martorul, 34,15 versus 74,22, P< 0,0001. Mineralizarea deficitară apreciată la pacienții cu BC a fost evaluată, identificând densitatea minerală osoasă redusă cu osteopenie sau osteoporoză severă la 64% dintre pacienți, majoritatea asociind leziuni de tip Marsh 3b,c și hipovitaminoza D (319).

Figura XV.19. Valorile medii ale vitaminei D pe loturile de studiu

În loturile analizate, hipovitaminoza D ușoară sau severă nu a fost influențată de severitatea injuriei mucosale. Valorile medii înregistrate au fost mai reduse în lotul cu atrofia vilozităților comparativ cu cele identificate în lotul cu enteropatie ușoară, 32,22 versus 44,11, P=0,205.

Figura XV.20. Valorile medii ale vitaminei D pe loturile de studiu în funcție de clasificarea Marsh

Nivelul optim al balanței calciu/ fosfor este obținut prin intermediul parathormonului, principalul stimul pentru secreția acestui hormon fiind nivelul seric al calcemiei. Prin urmare, un nivel seric scăzut antrenează producția și excreția acestui hormon care la rândul său stimulareză resorbția osoasă, cu eliberarea calciului și fosforului din oase, iar la nivel renal promovează resorbția calciului și o inhibă pe cea a fosforului.

Pe termen lung, hiperparatiroidismul determină hipercalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie și hiperfosfaturie. Etiologia este complexă, BC fiind una dintre cauzele hiperparatiroidismului secundar. Nivelul parathormonului a fost crescut în lotul pacienților cu BC comparativ cu martorul, cu valori ce au variat între 19,23 și 234 pg/ml, P=0,010.

Deficiența de vitamina B12 sau acid folic nu a fost înregistrată în loturile studiate. Mai mult, studii recente nu identifică o frecvență mai mare a pacienților celiaci cu deficiență de vitamina B12 comparativ cu populația generală, acesta fiind identificată în formele severe cu prinderea ileonului terminal. În ceea ce privește analiza celorlalți parametri biochimici, nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic între loturi, cu excepția nivelului IgA total, valorile fiind consemnate în tabelul XV.5.

Tabelul XV.5. Parametrii biochimici în loturile de studiu

Parametrii imunologici

Deficiență de IgA sau BC seronegativă? Înaintea oricărei determinări serologice ghidurile actuale, atât cel european și cât și cel american, impun dozarea valorilor IgA, pentru a identifica lotul de pacienți celiaci cu deficiență de IgA și pentru a evita determinările fals negative. În condițiile identificării valorilor suboptimale, se recomandă dozarea acelorași clase de anticorpi, însă în titru de tip IgG. În analiza loturilor de studiu, nivelul seric al IgA a variat în intervalul 4-1388, cu diferențe semnificative statistic 258,28 în lotul cu BC versus 321,67 în lotul martor, P=0,003. Pe cazuistica studiată, creșteri ale valorilor serice ale titrului anticorpilor au fost identificate sporadic, biopsiile duodenale nefiind compatibile cu BC. Titrul anticorpilor a înregistrat diferențe cu semnificație statistică în analiza comparativă a loturilor, IgA-tTG (117,14 versus 5,22, P<0,0001) și IgA-AGA (63,56 versus 4,46, P<0,0001).

Prin trasarea curbei ROC se remarcă faptul că anticorpii IgA-tTG (AUC=0,909; IC95%: 0,863-0,954) cu o sensibilitate de 82,56 % și o specificitate de 91,78% și IgA-AGA (AUC=0,889; IC95%:0,829-0,949), cu o sensibilitate de 86,89% și o specificitate de 90,24% reprezintă buni predictori ai BC. Pentru IgA-tTG, aria curbei este >0,9 ceea ce semnifică o performanță excelentă a testului, iar pentru IgA-AGA, aria curbei este >0,8, cu o performanță foarte bună a testului pentru predicția bolii celiace. Datele identificate prin analiza statistică sunt ilustarate în detaliu în figura XV.21.

Figura XV.21. Curbele ROC ale IgA-tTG și IgA-AGA în boala celiacă

În lotul nostru de studiu cu BC, există o corelație semnificativ statistică între valorile medii ale titrului anticorpilor IgA-tTG și severitatea enteropatiei, 35,10±61,53 în cazul celor cu leziuni ușoare versus 132,82±108,85, cu enteropatie severă, P=0,002. În cazul IgA-AGA se menține același tip de relație, 29,10±40,30 versus 70,78±72,75, însă fără semnificație statistică, P=0,050 (fig. XV.22).

Figura XV.22. Valorile medii ale anticorpilor specifici în funcție de clasificarea Marsh

XV.3.2 Monitorizare pacienților cu BC

Actualmente nu exisță un ghid național în ceea ce privește monitorizarea pacienților cu BC, ci doar un conses asupra acestei necesități, medicul curant fiind cel ce stabilește intervalele de urmărire, ghidurile internaționale oferind date discordante. Evaluarea periodică regulată impune un bilanț amănunțit, respectiv o anamneză detaliată focusată pe simptomatologia reziduală a pacientului, aderența la dietă, bilanțul biologic complet, determinarea titrului anticorpilor specifici și respectiv evaluarea vindecării mucosale. Există totuși o serie de neajunsuri asupra cărora ne vom orienta.

În majoritatea țărilor, urmărirea acestor pacienți este suboptimală. Pentru pacienții cu diagnostic deja confirmat nu există încă un conses asupra medicului care urmărește pe termen lung pacientul, respectiv gastroenterologul, nutriționistul sau medicul de familie.

Având în vedere caracterul cronic al afecțiunii și posibilitatea evoluției către complicații o monitorizare atentă se impune, ghidul american recomandând o primă vizită medicală la 3-6 luni de la diagnosticul inițial, apoi anual cu posibilitatea lărgirii intervalelor până la 2 ani dacă nu există complicații. Ghidul britanic este mai permisiv, încurajând monitorizare pentru a identifica complicațiile, fără a specifica exact prin ce metode.

Limitele monitorizării

Serologia singulară nu poate aprecia gradul afectării mucosale sau contaminarea cu gluten la un pacient aflat pe DFG. Seroconversia după inițierea DFG nu semnifică vindecarea mucosală și poate surveni în 3 până la 12 luni. Persistența titrului crescut al anticorpilor la 1 an de DFG survine frecvent prin contaminarea dietei. Din păcate, în practica medicală curentă a centrului nostru, aportul dieteticianului este practic nul, managementul acestor pacienți fiind asigurat de către medicul gastroenterolog.

În cohorta de pacienți examinați reprezentată de 81 de bolnavi cu BC, la finalul perioadei de studiu aceștia au totalizat un număr de 123 de prezentări în cadrul Instutului de Gastroenterologie. În timpul perioadei de studiu, 78 pacienții au beneficiat de cel puțin o evaluare în primul an de la diagnosticul BC, prin urmare o complianță bună pentru primul follow-up. În cadrul spitalizării, au fost recoltate probele biologice uzuale ce caracterizează sindromul de malabsorbție, anticorpii tTG și AGA IgA/IgG.

În cazul pacienților cu un diagnostic mai vechi, documentat înainte de perioada luată în calcul, în număr de 14 (17,28%), complianța acestora a fost excelentă, acești pacienți având o prezentare anuală în clinică pentru bilanț clinic, serologic și biologic amănunțit.

Pentru pacienții aflați la prima vizită medicală după diagnostic, 41(52,5%) dintre aceștia au declarat o amelioare clinică și o îmbunătățire a calității vieții, însă cu minime simptome reziduale, ușor de gestionat (dispepsie, meteorism, astenie fizică). Cu toate acestea, studiile recent publicate confirmă peristența unor simptome funcționale în timpul perioadei de tranziție către dieta exclusivă fără gluten.

Un procent de 24,7% de pacienți, au remarcat persistența simptomatologiei sau o ameliorare ușoară, însă în cazul acestora aderența la dietă a fost parțială. Bilanțul biologic și serologic a fost efectuat la 61 (78,2%), iar pentru o proporție semnificativă de pacienți, respectiv 50 (64,1%) parametrii biologici și serologici s-au încadrat în limitele normalului sau cu o reducere vizibilă a valorilor anterioare inițierii dietei, respectiv 45,79±23,46 versus 33,12±19,78 pentru TGO, 47,55±33,89 versus 39,11±21,23 pentru TGP, 43,81 ±33,91 versus 67,11±34,21 pentru fierul seric, albumină 3,24±0,13 versus 3,79±1,98, hemoglobină 10,78±2,76 versus 12,01±1,78.

La vizita medicală 1, efectuată în primii 2 ani de la diagnostic, 47 (74,60%) dintre pacienții cu anticorpi pozitivi IgA-AGA sau tTG au fost retestați și 14 (22,22%) dintre cei seronegativi, seroconversia fiind obținută la 39(50%) dintre cei cu titru pozitiv. Nici un pacient din grupul seronegativ nu a înregistrat valori pozitive. Prin retestare serologică se poate evalua aderența la dietă sau identifică acei pacienți cu rezultate inițiale fals negative. Conform recomandărilor ghidurilor, acestea încurajează în unanimitate ca testarea serologică să fie efectuată prin determinarea titrului IgA-tTG.

În ceea ce privește reevaluarea endoscopică, ghidurile curente recomandă repetarea biopsiei duodenale la 1 an de la inițierea DFG. Totuși, rata de vindecarea mucosală este variabilă, unii pacienți (până la 40% în anumite publicații) având atrofie vilozitară și după 2 ani de la inițierea dietei. Dispariția sau ameliorarea simptomatologiei și seroconversia, deși utili în evaluarea eficienței, respectiv aderenței dietei, nu semnifică vindecare mucosală.

În cohorta analizată, EDS de control cu prelevarea biopsiilor a fost efectuată în cadrul primului follow-up la un număr de 25 (32,05%) de pacienți, durata de timp între diagnostic și repetarea EDS fiind de cel puțin 6 luni de dietă. În figura de mai jos se identifică ponderea pacienților la care s-a efectuat EDS ținând cont de severitatea leziunilor histologice la diagnostic, pacienții cu o mucoasă duodenală mai sever afectată fiind complianți reevaluării EDS. Din cei 16,39% de pacienți cu BC Marsh 3c, 7 pacienți au avut o îmbunatățire către Marsh 3a (4cazuri) și Marsh 2 (3cazuri). În cazul pacienților cu Marsh 3b, 6 (9,84%) au repetat biopsia, cu amelioare către Marsh 1-2 pentru toate cele 6 cazuri. Un aspect staționar l-au avut pacienții la care s-a repetat EDS având ințial Marsh 1 sau 2. Iar pacienții cu Marsh 3a, 7(11,48%) au avut răspuns benefic, 2 pacienți Marsh 0, Marsh 1- 3 pacienți și Marsh 2.

Figura XV.23. Distribuția cazurilor în funcție de clasificarea Marsh inițială la care s-a repetat biopsia

În ceea ce privește vizitele medicale următoare (2-4 ani, >4 ani), evaluate pentru fiecare pacient în parte și încadrate în perioada de studiu, am obținut următoarea pondere ilustrată în graficele de mai jos. Monitorizarea la interval de 2-4, respectiv la 4 ani de la diagnostic a fost redusă ca frecvență, pacienții mai tineri fiind și cei mai receptivi în ambele intervale de studiu respectiv 28(35,89%) versus 10(12,82). Un motiv al complianței reduse ar fi răspunsul clinic și biolologic benefic, încurajator la prima evaluare, cu o evoluție favorabilă ulterioară și monitorizarea teritorială a pacienților prin medicii gastroenterologi sau interniști.

Pentru fiecare dintre pacienții monitorizați, probele biologice (hemoleucograma, transaminazele, fosfataza alkalină, fier, feritina, vitamina D, acid folic, calcemia, PTH, funcția tiroidiană) au fost determinate pentru a evalua sindromul de malabsorbție și eventualele comorbidități. În dinamică s-a constatat o evoluție favorabilă, valorile medii înregistrate pentru parametrii biologici modificați înaintea inițierii dietei au fost corectați parțial sau complet.

Complianța pentru repetarea EDS în cadrul celei de-a 2 și a 3-a vizite medicale a fost identică pentru ambele perioade, 12 pacienți exprimându-și acordul pentru efectuarea EDS, 2 pacienți având Marsh 3b și 3c, dar aderența la dietă a fost inconstantă și parțială (fig.XV.24). La aceștia din urmă titrul anticorpilor a întregistrat valori pozitive, peste 10xLSN, fiind considerați non-responsivi la dietă.

Figura XV.24. Ponderea pacienților la care s-a efectuat control periodic în perioada de studiu (vizita medicală II și III)

XV.3.3.Mortalitatea asociată bolii celiace

Mortalitatea pacienților cu BC a fost redusă în lotul nostru de studiu, 3,80%, aspect în concordanță cu datele de specialitate. Totuși, principala cauză de deces identificată nu a fost BC sau o complicație evolutivă a acesteia, ci a unei comorbidități asociate BC. Prin urmare, în lotul examinat s-au înregistrat 3 decese, două prin complicațiile septice ale cirozelor hepatice (toxică, virală C) și un al 3-lea deces la o pacientă în vârstă de 66 de ani, cunoscută cu patologie cardiovasculară complexă, decesul survenind prin accident vascular cerebral. Fără a putea menționa momentul exact al debutului BC, acesta nefiind de altfel suprapus momentului diagnosticului clinic și biologic al enteropatiei, contribuția acestei afecțiuni în patogeneza bolii de fond prin statusul proinflamator asociat nu poate fi negat, însă dificil de probat actualmente.

Un alt caz, însă cu evoluție favorabilă a fost al unei paciente tinere în vârsta de 26 de ani, fără antecedente semnificative, însă cu un istoric de anemie feriprivă cronică, la care s-a decelat în cadrul Institututlui de Gastroenterologie si Hepatologie BC (hemoglobina 7,3g/l, Marsh 3c, IgA-tTG 223UI, IgA-AGA 187UI) în iulie 2014. Examinarea CT identifică o formațiune tumorală la nivelul ileonului terminal, cu observația imagistică a unui GIST. Pacienta este direcționată serviciului de Chirurgie Oncologică cu practicarea enterectomiei segmentare și identificarea unui adenocarcinom tubular, moderat diferențiat de ileon, ulcerat infiltrativ interesând musculara proprie în totalitate cu penetrarea în țesutul adipos subseros fără penetrarea seroasei in sectiunile examinate, 8 limfonuduli fără metastază, pT3N0G2, synaptofizina, cromogranina – negative. S-a inițiat chimioterapia adjuvantă cu Oxiliplatin 180mg piv cu evolutie și toleranță bună. Computer tomografia de control nu relevă semne de recidivă tumorală sau boală metastatică.

Obiective și costurile asociate ale managementului pe termen lung al pacientului cu BC

Obiectivele generale urmărite în managementul pacientului cu BC sunt reprezentate de: încurajarea complianței dietetice prin educație continuă și responsabilizare, monitorizarea simptomelor persistente sau recurente, prevenția și detecția precoce a complicațiilor și afecțiunilor frecvent asociate BC.

Monitorizarea pe termen lung a unui pacient cu BC presupune o serie de costuri medicale destul de importante. Din păcate, nu avem o identitate clară a intervalului de timp dintre monitorizări, a bilanțului optim, obligatoriu sau recomandabil, a momentului repetării endoscopiei cu prelevarea de biopsii.

Având în vedere lipsa unor ghiduri naționale de management pe termen lung al acestor pacienți, am evaluat recomandările principalelor ghiduri internaționale precum și recomandările clinice stipulate în protocolul clinic național al Republicii Moldova, concluziile fiind consemnate în tabelul XV.6.

Tabel XV. 6.Comparația recomadărilor principalelor ghiduri clinice ale monitorizării pe termen lung a pacienților cu boala celiacă

*ACG-American College of Gastroenterology, NICE-National Institute for Health and Care Excellence, BSG- British Society for Gastroenterology, WGO- World Gastroenterology Organisation, PNC-167- Protocol Clinic Național Boala Celiacă, Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, DEXA-osteodensitometrie, IMC-indice de masă corporală.

În practica medicală curentă, recomandările efecturării anumitor determinări serologice, biologice sau imagistice trebuie să fie justificate și cost-eficiente. Costurile necesare îngrijirii, monitorizării și investigării pacienților cu BC necomplicată sau refractară cresc considerabil, în tabelul de mai jos fiind exemplificate parțial costurile procedurilor frecvent utilizare în managementul acestei clase de pacienți. După cum s-a demonstrat anterior, principala cauză a lipsei de răspuns la terapie o constituie lipsa unei complianțe reale la dietă.

Tabel XV.7. Principalele investigații utilizate pentru evaluarea pacienților cu BC

Prin urmare, aderența pacienților la dietă este recomandată pentru a reduce în timp costurile medicale și necesitatea suplimentării procedurilor medicale, mai ales în cazul acelor pacienți necomplianți. Rolul nutriționistului poate deveni pivotal, iar consilierea dietetică oferită poate reduce în timp costurile medicale și chiar prelungirea intervalelor de timp necesare monitorizării.

XV.3.4. Identificarea unui scor de risc pentru apariția manifestărilor extraintestinale la pacienții cu boală celiacă

Scopul acestui studiu a fost de a identifica o serie de indicatori ai BC dincolo de cei cunoscuți, tradiționali în cohorta de pacienți și de a vedea dacă o combinație a acestor factori poate fi folosită pentru a reduce timpul de diagnostic al BC. Prin urmare, am conceput un scor de risc ce poate fi calculat pe seama prezenței manifestărilor extraintestinale pentru a identifica probabilitatea BC la un pacient cu prezentare atipică, non-clasică a bolii.

Utilizând datele celor 81 de pacienți cu BC și 100 de martori non-celiaci identificați pe parcursul studiului, am constituit setul de date pentru dezvoltarea scorului de risc.

Asocierile univariate între datele demografice, clinice, biologice, comorbiditățile autoimune au fost identificate pentru prima dată în cadrul acestui set de date. Factorii independenți predictivi pentru BC au fost obținuți în urma analizei de regresie logistică multivariată prin estimarea OR. Factori de risc la care s-a identificat o valoare a coeficientului P < 0,05 în analiza univariată au fost incluși în analiza multivariată. Variabilelor cu P < 0,05 în analiza multivariată le-au fost atribuită o valoare de coeficient bazat pe valoarea coeficientului β pentru predicția manifestărilor extraintestinale în BC. Modelele de regresie logistică univariată sunt prezentate în tabelul XV.8.

Au fost analizate un număr de 19 variabile, consemnate în tabelul de mai jos. Dintre acestea, cele mai semnificative corelații au fost reprezentate de: istoricul familial al BC, prezența comorbidităților autoimune, anemia feriprivă, prezența migrenei, a bolii metabolice osoase (osteopenie, osteoporoză), scăderea apetitului.

Tabel XV.8. Analiza univariată în lotul de studiu

Modelul de analiză multivariată a factorilor predictivi a fost efectuat pentru toți cei 81 de pacienți din cohorta de derivare a scorului de risc pentru identificarea variabilelor independent asociate BC. Prezența anemiei feriprive, a autoimunităților, istoricul familial de BC, migrena și boala metabolică osoasă (osteopenie, osteoporoză) au constituit factori predictivi independenți (tabel XV.9).

Tabel XV.9. Analiza multivariată în lotul de studiu

Factorii predictivi independenți pentru asocierea manifestărilor extraintestinale în BC

Pe baza datelor obținute, am elaborat un scor de risc al BC în funcție de prezența manifestărilor extraintestinale (tab. IX.10).

Tabel XV.10. Scor de predicție în BC

Acest scor aduce în prim plan faptul că pacienții la care se identifică anemia feriprivă (6 puncte), boala metabolică osoasă (2 puncte), migrena (2 puncte), istoricul familial de BC (2 puncte) și asocierea comorbidităților autoimune (3 puncte) asociază un risc scăzut, moderat sau crescut de BC. Implementarea și validarea în viitor a acestui scor de risc, precum și îmbunătățirea acestuia, poate constitui o strategie mai mult decât utilă în practica clinică prin selecția pacienților la care se impune screening-ul BC și eventual scurtarea timpului necesar pentru diagnostic.

Tabel XV.11. Riscul de BC estimat pe baza prezenței manifestarilor extraintestinale

În concluzie, am identificat că istoricul familial al BC, prezența unei comorbidități autoimune, istoricul de anemie, depresie și osteoporoză sau osteopenie se asociază cu BC. Combinând aceste variabile, am creat un scor ce a fost capabil să stratifice indivizii in categoriile de risc scăzut, moderat și înalt. Totuși, validarea scorului de risc pe o cohortă independentă este necesară. Aceste rezultate subliniază importanța consemnării manifestărilor sau a factorilor de risc extraintestinali ai BC in speranța reducerii timpului necesar diagnosticului.

Prognosticul în boala celiacă

Prognosticul pe termen scurt și pe termen lung este în general optimist. În loturile analizate, mortalitatea înregistrată a fost de 3,80% în lotul celiac și nici un pacient din lotul martor nu a decedat pe parcursul studiului. Prognosticul devine nefavorabil în cazul pacienților cu BCR, mortalitatea crescând prin apariția adenocarcinoamelor sau a limfoamelor intestinale sau extraintestinale.

Sub regim strict de restricție glutenică, regresia simptomatologiei clinice este vizibilă în câteva zile de la instituirea dietei, iar deficitul ponderal se recuprează progresiv în 6 până la 12 luni.

Scăderea valorilor serice ale anticorpilor specifici identificați la diagnostic este relativ rapidă în primele 3 luni, cu normalizare până la 12 luni.

Refacerea stării de sănătate se manifestă nu numai prin recuperarea fizică, a tonusului muscular, dar și printr-o refacere a stării psihice alături de îmbunătățirea capacității de concentrare. Pacienții care nu respectă dieta fără gluten asociază morbiditate și mortalitate crescute comparativ cu populația aderentă.

XV.4. DISCUȚII

Progresele înregistrate în materie de înțelegere a mecanismelor fiziopatologice materializate în metode diagnostice cu sensibilitate și specificitate superioare aduc BC în prim-plan, studiile epidemiologice actuale identificând cifre ale incidenței și prevalenței mondiale în continuă creștere. Prin urmare, interesul pentru BC a crescut simțitor în ultimele decade prin studiile ample efectuate atât în rândul populației pediatrice cât și în rândul celei adulte (66) .

Obișnui BC poate fi identificată la orice vârstă, mai frecvent la copii și la adulții din a 3-a și a 4-a decadă de viață. Identificarea acestei enteropatii autoimune la vârstnici ridică o serie de controverse: debut tardiv sau întârziere în diagnostic? (152). Indubitabil, diagnosticul poate întârzia, BC având uneori simptomatologia unei banale colopatii funcționale sau a unei dispepsii refractare la adultul tânăr cu un panel biologic cavsinormal. Infertilitatea sau tulburările neuropsihiatrice deși identificate și la pacientul non-celiac, apar cu o frecvență mai mare se pare în rândul pacienților cu BC. De altfel, actualmente, ponderea cazurilor cu manifestări nespecifice, atipice și extraintestinale o echilibrează pe cea a prezentării clasice, BC fiind în prezent considerată o afecțiune multi-organ, multi-sistem.

În studiul curent, s-a identificat ponderea mai mare a cazurilor de sex feminin în lotul celiac (76,5%) comparativ cu martorul (51%), vârsta de diagnostic a BC fiind similară cu cea citată de literatură, de 39,58±11,55 și cu cea a lotului control 40,81±15,85. În studiul întreprins de Holt și colab., BC a fost identificată de două ori mai frecventă în rândul femeilor, însă în rândul pacienților vârstnici, BC este identificată mai frecvent la bărbați, incidența BC la femeile trecute de vârsta 65 de ani având tendință descrescătoare, aspect identificat și în studiul nostru.

În ceea ce privește mediul de proveniență, în cazul pacienților cu BC, proveniența a fost majoritar urbană (53,5%) comparativ cu lotul martor, în care pacienții au avut domiciliul în mediul rural (69,5%). O explicație susținută și de numeroasele studii clinice și epidemiologice publicate incriminează intervenția factorilor de mediu în patogeneza BC. Acești factori sunt reprezentați de dietă, igiena excesivă și implicațiile ,,occidentalizării” în etiologia BC ce par a fi mai bine documentate în mediul urban comparativ cu mediul rural, în care aceste intervenții sunt mai reduse. Un studiu comunitar ce a inclus pacienți cu proveniență urbană și rurală din nordul Indiei a identificat o prevalență regională similară de 1,44% a BC (320).

Patternul de prezentare clinică diferă mult între adultul tânăr versus vârstnic, însă cauza acestei transformări nu este cunoscută. În general, odată cu înaintarea în vârstă, prezentarea clinică este mai estompată, predominând deficiențele micronutrienților (calciu, vitamina B12, vitamina D, fier seric) (321).

Un studiu retrospectiv multicentric de cohortă desfășurat pe populația celiacă irlandeză demostreaza acest aspect. Castro și colab. au evaluat schimbările petrecute în timp (1960-2015) asupra fenotipului BC respectiv creșterea vârstei de diagnostic a bolii, creșterea ponderii cazurilor cu manifestări atipice, diagnostic mai frecvent în rândul femeilor, o diminuare a frecvenței cazurilor cu leziuni de tip Marsh 3c și a asocierilor cu alte comorbidități autoimune (322).

Boala celiacă împrumută multe din simptomele afecțiunilor funcționale. Datele din literatura de specialitate oferă date discordante în ceea ce privește prevalența intestinului iritabil, ce variază considerabil de la 5-20% în populatia generală, însă coincident sau nu, este mai frecvent întâlnit în populația adultă tânără, de sex feminin, rezultatele fiind confirmate de studiul recent publicat de El-Salhy și colab. (323). Rezultatele unui alt studiu publicat de către Longstreth și colab. efectuat pe lotul de pacienți cu tulburări funcționale identifică un overlap al simptomelor și recomandă screeningul BC în rândul acestei categorii de pacienți (324).

În lotul de pacienți evaluați în cadrul studiului nostru, fiecare dintre cei chestionați prezentau cel puțin două acuze clinice, durerea abdominală, acuzele dispeptice și diareea fiind de altfel cele mai frecvente manifestări clinice identificate în ambele loturi.

Prin analiza statistică, utilizând o serie de parametri clinici printre care și durerea abdominală, prezența acesteia nu induce un risc crescut de BC, OR=1,90, IC95%=1,006-3,605, P=0,0464. Aceleași rezultate s-au menținut în ceea ce privește meteorismul și distensia abdominală, flatulența, greața, și apetitul scăzut. Prezența scaunelor diareice, în medie 5/zi pentru pacienții cu BC comparativ cu 3/zi comparativ cu martorul s-a asociat cu un risc de 2,65 ori mai mare pentru BC, P<0,0001. Studiul întreprins de Jadallah și colab. în rândul pacienților cu intestin iritabil, forma cu diaree efectuat pe un lot de 742 de pacienți, cu mediana vârstei 43 de ani, 3,23% dintre acesția au fost dignosticați cu BC (325).

Pe de altă parte, studiile epidemiologice populaționale multicentrice conduse pe loturi de pacienți cu intestin iritabil forma cu diaree nu identifică o prevalență crescută a BC în rândul aceste categorii (0,41%) comparativ cu lotul control sănătos (0,44%), P=0,990(326).

Dispepsia a fost identificată în ambele loturi, mai frecvent în lotul martor comparativ cu BC, 84% versus 53,08%, datele din studiile curente identificând o prevalență a dispepsiei de 30-40% în rândul pacienților cu BC. În studiul întreprins de Bardella și coalb., riscul relativ pentru BC a fost de 2,32 (IC 95%, 1,06-5,07) în comparație cu populația generală și mai crescut în rândul femeilor, de 3,22; IC95% 1,37-7,56 (302). Mai mult, același autor atrage atenția faptului că markerii endoscopici obișnuit corelați cu prezența BC, nu au fost identificați la 25% dintre pacieții cu BC, aspectul endoscopic fiind normal.

Scăderea ponderală și hiposideremia sau anemia feriprivă francă sunt printre cele mai comune simptome asociate BC, expresia clinică și biologică a sindromului de malabsorbție intestinală. În anumite cazuri, anemia sau deficitul de fier poate fi singura formă de prezentare a BC. Ponderea cazurilor la care s-a identificat anemie feriprivă a fost de 64,19% comparativ cu 12% în lotul martor, prezența acesteia fiind evaluată în numeroase studii epidemiologice.

Pornind de la heterogenitatea datelor disponibile în literatura de specialitate, Lasa si colab. a realizat un studiu prin care a evaluat prevalența BC în rândul pacienților cu anemie feriprivă. Un lot de 135 de pacienți cu anemie feriprivă și 133 de controale au fost incluși, ponderea BC în rândul celor cu anemie feriprivă comparativ cu lotul martor fiind semnificativ statistic mai crescută, respectiv 11,11 versus 1,51%, OR= 8,18, IC9%, 1.83-36.55, P=0.001(311).

Profilul biochimic al pacienților cu BC comparativ cu al martorilor cu tulburări funcționale a înregistrat o serie de diferențe. În analiza comparativă a loturilor în ceea ce privește parametrii hematologici, exceptând sindromul anemic care a fost preponderent exprimat la pacienții celiaci, valorile serice ale trombocitelor au fost mai crescute în lotul celiac comparativ cu lotul martor, P=0,009. Trombocitoza a fost evaluată în câteva studii, fiind identificată într-un procent ce ajunge la 60% în rândul celor cu BC, creșterea numerică fiind justificată de prezența mediatorilor inflamatori în torentul sangvin, secundară anemiei sau hiposplenismului(327). Deși citate în literatură, evenimentele trombotice sau coagulopatia severă asociate BC nu au fost identificate în lotul nostru de studiu.

Hipertransaminazemia idiopatică reprezintă dovada obiectivă că BC este o afecțiune muti-organ, fiind responsabilă pe lângă afectarea cardiovasculară, neurologică și de o formă de hepatită cronică, reversibilă, gluten-indusă, denumită și celiacă asupra căreia ne-am orientat direcția de cercetare. Anomaliile parametrilor hepatici au fost documentate și în studiul nostru, transaminazele serice înregistrând valori semnificativ crescute comparativ cu lotul martor, P=0,006, o treime dintre pacienți având HTI.

Ghidurile actuale clasează această prezentare biochimică, frecventă de altfel, în clasa cu risc crescut pentru BC și impune screening-ul serologic al acestei enteropatii după excluderea cauzelor comune(1). Studiul complex întreprins de Zanini și colab. pe lotul de 683 de pacienți cu BC și 304 pacienți cu tulburări funcționale a identificat HTI la 20% versus 7%, valorile transaminazelor fiind corelate cu severitatea injuriei duodenale, nu și cu titrul anticorpilor IgA-tTG. În studiul nostru, severitatea injuriei duodenale se pare că nu influențează valorile transaminazelor, dar se corelează cu tirul anticorpilor, fiind o particluraritate a studiului. În studiul condus de Zanini, prezența hipertrasaminazemiei a fost justificată de obezitate și tulburările metabolice secundare(328).

Hipoalbuminemia și sindromul ascito-edematos au fost mai frecvente în rândul pacienților cu BC, comparativ cu lotul martor, valorile medii ale albuminei serice fiind corelate cu titrul anticorpilor specifici dar și cu severitatea injuriei intestinale, ca expresie a enteropatiei malabsorbtive.

Există evidențe recente din ce în ce mai pregnante în care se identifică o corelație între prezența BC și riscul de evenimente cardiovasculare. Un studiu suedez de amploare efectuat pe o populație de 14,000 de pacienți cu BC a identificat un risc semnificativ de infarct miocardic, angină pectorală, insuficiență cardiacă, accident ischemic și hemoragie cerebrală comparativ cu lotul martor sănătos. Prin urmare, BC poate fi privită ca un nou factor aterogen? (282). În acest sens au fost evaluați o serie de factori printre care și valorile colesterolului și ale fierului seric.

Hipocolesterolemia și hiposideremia au fost influențate în lotul de studiu de titrul anticorpilor și de severitatea enteropatiei. Valorile scăzute ale colesterolului au fost corelate cu un risc de evenimente cardiovasculare mai scăzut în rândul pacienților cu BC comparativ cu populația adultă sănătoasă, rezultate obținute printr-un amplu studiu retrospectv de cohortă al lui Zanini și colab.(329). Cu toate acestea, datele există în continuare dezbateri și controverse asupra impactului real al acestei enteropatii în etiopatogeneza evenimentelor severe cardiovasculare.

Boala metabolică osoasă, o formă de prezentare atipică a BC și obișnuit a vârstnicului non-celiac, poate fi și singura manifestare a BC. Aceste anomalii biochimice ale remodelării osoase au fost evaluate și în studiul nostru. Hipocalcemia, hipovitaminoza D și creșteri ale fosfatazei alkaline și ale parathormonului au fost înregistrate în studiul de față, ponderea mai mare fiind evidentă în cazul pacienților cu BC comparativ cu martorul cu tulburări funcționale, diferențele fiind semnificativ statistice, P<0,0001. De altfel, o treime dintre pacienți au avut osteopenie, o treime osteoporoză și o treime densitate minerala osoasă normală.

Osteoporoza poate fi identificată într-un procent crescut de 75% dintre pacienții cu BC nou-diagnosticată, forme de osteoporoză severă și refractară la terapia medicamentoasă fiind mai frecvent întâlnite în rândul aceste categorii de pacienți comparativ cu cei non-afectați, riscul de fractură fiind semnificativ mai mare. În review-ul sistematic și meta-analiza publicată de Olmos și coalb., pacienții cu BC au un risc mai mare de fracturi comparativ cu populația sănătoasă, OR =1.43; IC95%, 1.15-1.78 (169).

În ceea ce privește profilul imunologic, ghidurile internaționale utilizează ca metodă de screening și metodă de diagnostic titrul anticorpilor IgA-tTG, aceștia având o sensibilitate ˃ 95%(67-100) și specificitate˃95%(92-100), iar IgA-AGA cu o sensibilitate și specificitate de 80-90% în majoritatea studiilor (1).

Cel mai fidel parametru serologic este reprezentat de clasa de anticorpi anti-endomisium, cu o sensibilitate ˃90%(77,9-100) și o specificitate de 98% (90-100) (197). Din păcate, tehnica nu se utilizează de rutina în centrul nostru, fiind scumpă, laborioasă și operator dependentă, iar în lotul studiat doar o mică parte a fost testată pentru EMA-IgA, motiv pentru care datele obținute nu au fost incluse în statistică.

În studiul curent, IgA-tTG au avut o sensibilitate de 82,56 % și o specificitate de 91,78%, iar IgA-AGA o sensibilitate de 86,89% și o specificitate de 90,24% , fiind buni predictori ai BC, datele noastre fiind concordante cu cele obținute in literatura de specialitate.

Studiul recent publicat de Taavela și colab., și-a propus să verifice dacă există corelații între titrul anticorpilor, injuria mucosală și prezentarea clinică a pacienților cu BC la debut, concluziile acestuia fiind pozitive, simptomatologia pacienților evaluată prin scorurile chestionarelor de calitatea a vieții se corelează cu severitatea enteropatiei, iar aceasta din urmă cu titrul anticorpilor IgA-tTG(330) În studiul nostru, există o corelație între severitatea injuriei mucosale și titrul anticorpilor specifici, mai bine reprezentată prin titrul anticorpilor IgA-tTG(P=0,002) comparativ cu IgA-AGA(P=0,050).

Monitorizarea pe termen lung a pacienților cu BC reprezintă o provocare alimentată și de lipsa ghidurilor naționale sau a unui consens internațional unanim acceptat ce stabilesc intervalul optim pentru evaluarea pacienților.

Studiile curente epidemiologice afirmă în marea lor majoritate ca followup-ul pacienților cu BC este suboptimal, iar aderența la dietă este dificil de cuantificat și contorizat prin metodele curente. Un plan corect și coerent de evaluare al pacienților cu BC implică determinări serologice, consiliere dietetică, repetarea biopsiei duodenale, profil hematologic, biochimic si hormonal periodice (300) ce implică o serie de costuri medicale suplimentare.

Cu ajutorul acestor instrumente se urmărește complianța la dietă precum și apartiția complicațiilor maligne sau non-maligne în timp, medicul curant fiind cel ce stabilește actualmente intervalul de monitorizare. În lotul nostru de studiu, o pondere importantă de pacienți a fost reevaluată clinic, serologic și biochimic, cu rezultate satifăcătoare, corecția în dinamică a dezechilibrelor micronutrienților, repetarea endoscopiei cu prelevarea de biopsii fiind efectuată la o treime dintre pacienți. Cu toate acestea, aderența la dietă, exprimată verbal de către pacienți, a fost parțială. Un dezavantaj al montorizării a fost lipsa implicării unui medic nutriționist specializat în intoleranțele alimentare, în special BC. Celelalte două vizite medicale stabilite în intervalul 2-4 ani și respectiv ˃4 ani de la diagnostic au evaluat un număr redus de pacienți, situație ce poate fi justificată și printr-o adresabilitate voluntară crescută pentru monitorizare prin serviciile medicale teritoriale și un răspuns clinic satisfăcător.

În ceea ce privește literatura de specialitate, în studiul întreprins de Imperatore și colab. în 2017, pacienții cu BC au beneficiat de DFG cu amelioarea simptomatologiei, evoluția histologică favorabilă la 2 ani de la inițierea dietei, iar pentru un subgrup de pacienți cu BC potențială, la care s-a inițiat dieta, deși asimptomatici în momentul respectiv, aceasta a fost benefică normalizând titrul anticorpilor și prevenind apariția atrofiei vilozitare(331).

Un amplu studiu de cohortă efectuat de Rubio-Tapia în rândul pacienților cu BC, acesta a estimat ca 7-30% dintre pacienți devin non-responsivi la dietă după mai bine de un an de evolutie favorabilă și răspuns clinic(197). Explicația vine printr-un al studiu care atrage atenția asupra expunerilor inadvertente la gluten ce cauzează BCR în 35-50% din cazurile reevaluate(197). Deși singurul tratament acceptat în prezent, DFG prin caracterul ei restrictiv poate crea dezechilibre metabolice, accentua deficiențe ale micronutrienților și chiar favoriza sau accentua depresia (332).

Prognosticul pacienților cu BC dar și al pacienților cu tulburări funcționale este în ansamblul său unul favorabil. Malnutriția severă și riscul crescut de apariție a limfomului intestinal explică mortalitatea ridicată în rândul pacienților cu BCR tip II comparativ cu tipul I (259). Prognosticul pacienților cu BCR tip I este mult mai bun comparativ cu cel din BCR tip II, supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu BCR tip II fiind de 44-58% (207,259).

Mortalitatea prin afecțiuni cardiovasculare în rândul pacienților cu BC confirmată a fost estimată a fi de 39% din totalul deceselor(281). În studiul nostru, un singur deces s-a datorat unui eveniment cardiovascular, respectiv accident vascular cererbral. Deși caz izolat, implicarea BC în determinismul acestui parcurs nefavorabil nu poate fi neglijată.

În cazul pacienților cu BC confirmată, ratele de mortalitate variază de la 1,26 până la 3,8% ca urmare a structurii distincte a studiilor supuse evaluării(287). O lucrare publicată de Corrao și colab., a identificat o serie de factori ce influențează pozitiv rata mortalității: complianța precară la DFG, severitatea prezentării clinice la diagnostic și durata de timp crescută de la debutul simptomelor până la susținerea diagnosticului de BC(289).

Spre deosebire de bolile inflamatorii intestinale, unde există deja scoruri de severitate validate, în ceea ce privește BC, acest sector este extrem de deficitar prin paucitatea studiilor publicate. În perspectivă, prin elaborarea unui model de risc util pentru practica clinică la pacienții cu suspiciune de BC, implementarea acestuia ar facilita identificarea mai rapidă a pacienților la risc, cu eficientizarea secundară a măsurilor diagnostice. Scorul de risc pe care am dorit să-l elaborăm a inclus parametrii clinici și biologici ușor de evaluat. Cu toate acestea, deși un instrument aparent util în practica clinică de zi cu zi, acest scor de risc necesită validare pe loturi consistente de pacienți cu BC și studii suplimentare.

XV. 5. CONCLUZII

Fenotipul bolii celiace este în continuă transformare, ceea ce face diagnosticul dificil și adeseori tadiv.

Pacienții cu boală celiacă prezintă o paletă amplă de semne și simptome clinice, anemia feriprivă, osteoporoza, hipertransaminzemia idiopatică fiind frecvente în lotul nostru comparativ cu populația martor.

Tulburările funcționale se identifică într-o proporție semnificativă în rândul pacienților cu boală celiacă.

Hipertraminazemia idiopatică a fost identificată la o treime dintre pacieții cu boala celiacă.

Variațiile biologice ale unor parametri biochimici (albumina, fier, colesterol, transaminaze, fosfataza alkalina) au fost corelate proporținal cu severitatea injuriei intestinale și titrul anticorpilor.

Monitorizarea pacienților cu BC este suboptimală, majoritatea fiind complianți primei evaluări post-diagnostic.

Aderența la dieta fără gluten este greu de verificat exclusiv prin serologie, contaminarea dietei fiind posibilă și în condițiile unui titru normal al anticorpilor

Anticorpii antitransglutaminază de tip IgA și anticorpii anti-gladină nativă, cu o sensibilitate și specificitate ce depășește 90% au fost buni predictori ai BC

Mortalitatea stabilită în studiul nostru a fost de 3,80%.

Prognosticul BC necomplicate este favorabil, iar în ceea ce privește BCR de tip I sau II, prognosticul este rezervat.

Capitolul XVI

PREVALENȚA ALELELOR ȘI A GENOTIPURILOR PREDISPOZANTE EVALUATE ÎN LOTUL CELIAC ȘI ÎN RÂNDUL RUDELOR DE GRAD I-II

XVI.1. SCOPUL STUDIULUI

Boala celiacă reprezintă enteropatia cronică, imun mediată ce apare la pacienții cu susceptibilitate genetică documentată prin prezența genotipului predispozant HLA-DQ2/DQ8.

Factorii genetici esențiali sunt reprezentați de haplotipurile predispozante HLA DQ2 și HLA DQ8. Heterodimerul HLA DQ2.5 este codat de alelele HLA-DQA1*05 și HLA-DQB1*02 moștenite pe același cromosom, în configurație cis sau trans, pe cromosomi diferiți (79–81). Dintre pacienții ce nu moștenesc haplotipul HLA DQ2.5, majoritatea dețin heterodimerul HLA-DQ8 codat de alelele DQB1*03:02 și DQA1*03. Proporția rămasă de pacienți moștenesc „jumătăți” ale genotipului HLA-DQ2.5 cel mai frecvent identificându-se DQB1*02 observat tipic în dezechilibrele de linkage cu DQA1*02 denumit HLA-DQ2.2.

Cea de-a doua „jumătate” a genotipului HLA-DQ2.5, respectiv DQA1*05 (în absența DQB1*02) a fost inconstant asociată cu BC, iar riscul de dezvoltare a BC conferit de aceasta mutație se pare că este extrem de redus (79). Acest genotip este identificat prin prezența alelelor DQA1*05 și DQB1*03:01 (79–81).

Cercetările clinice efectuate în practica medicală au identificat o relație de tip doză-efect a genotipului predispozant moștenit asupra fenotipului BC (79,82,83). Mai precis, statusul HLA-DQ2.5 homozigot se traduce prin expresia pe suprafața celulelor prezentatoare de antigen (APC) doar a dimerilor HLA-DQ2.5 comparativ cu cel heterozigot, în care dimerul DQ2.5 se găsește în proporție de 25%. Statusul homozigot DQ2.5 al APC atrage o stimulare de 4 ori mai puternică a lyT comparativ cu cel de heterozigot, prin urmare, un răspuns imun mai agresiv și o injurie mucosală mai severă (82). Este importantă și chiar încurajată precizarea genotipului complet întrucât statusul de homozigot se corelează aparent cu o prezentare clinică mai severă a BC, prezența anemiei, atrofia vilozităților, debutul precoce și o rată de vindecare mai lentă a mucoasei intestinale sub DFG (84,85).

Genotipul HLA-DQ2/DQ8 este identificat și în populația generală, 30% dintre aceștia fiind purtători sănătoși, BC dezvoltându-se la doar 3% dintre aceștia. Prin urmare, genotipul conferă un risc, o susceptibilitate pentru BC, diagnosticul pozitiv fiind susținut printr-o combinație de elemente serologice, clinice, biochimice și histologice. Absența HLA-DQ2 și DQ8 exclude BC într-o proporție de aproape 100%. Tipizarea HLA DQ2 și DQ8 prezintă o sensibilitate mare, specificitate redusă, valoare predictivă negativă crescută și valoare predictivă pozitivă scăzută, fiind utilă pentru excluderea cazurilor de BC la care există incertitudine diagnostică.

În Romania, studiile de prevalență ale alelelor și genotipurilor predispozante în rândul pacienților cu BC dar și în rândul rudelor de sânge ale acestora sunt reduse numeric. Pornind de la nevoia de a caracteriza populația cu BC și din punct de vedere al profilui genetic, am elaborat un protocol de studiu ce urmărește să răspundă la o serie de întrebări: confirmarea genetică a diagnosticului de BC, aprecierea frecvenței alelelor și a genotipurilor asociate BC în România, evaluarea relației doză-efect în BC, respectiv dacă prezența haplotip sau genotip atrage o afectare mai severă o pacientului cu BC, prevalența BC în rândul rudelor de sânge, identificarea alelelor și a genotipurilor predispozante în rândul acestora.

XVI.2. MATERIAL ȘI METODE

Designul studiului: cercetarea clinică s-a desfășurat în perioada august 2016- noiembrie 2016 în cadrul Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie unde s-a efectuat testarea serologică, endoscopia digestivă superioară cu prelevarea de biopsii duodenale în colaborare cu Laboratorul de Imunologie din cadrul Ambulatorului Integrat al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sfântul Spridon Iași unde s-au efectuat testările genetice. Tipul studiului a fost prospectiv observațional.

În cadrul protocolului de studiu, toți pacienții din baza de date cunoscuți cu BC, în număr de 75, au fost informați printr-o scrisoare trimisă la adresa consemnată în datele de identificare din foile de observație în care li se ofereau date despre protocolul de studiu. Determinarea genetică a fost de asemenea extinsă și membrilor famiilor lor (descendenților înrudiți, rudele de gradul I-IV) la care s-a obținut semnarea consimțământului informat și a acordului de participare. Pentru copiii cu vârsta mai mare de 14 ani și dar minorilor cu vârsta mai mică de 14 ani, acordul a fost exprimat de către copil și părinte sau tutorele legal. Datele de identificare ale pacienților au fost anonimizate, iar probele testate au primit un număr unic de identificare folosit pe toată durata studiului. Baza de date conține doar inițialele și codul numeric personal. Nu a existat nici un fel de recompensă financiară pentru participarea la acest studiu. De asemenea nu au existat costuri suplimentare pentru pacient derivate din participarea la studiul de față.

Prin urmare, un număr de 75 de scrisori au fost trimise pe adresele de corespondență disponibile consemnate în datele de identificare din foile de observație ale pacienților. Un total de 38 de pacienți cu BC au fost testați și 40 de membri ai familiilor lor au răspuns solicitării noastre și au fost de acord pentru evaluarea genetică și screeningul BC. Restul pacienților care și-au exprimat imposibilitatea participării la studiul întreprins, însă au dorit confirmarea genetică a bolii, au efectuat testarea genetică în laboratoarele abilitate, rezultatele testărilor genetice fiind ulterior obținute printr-un interviu telefonic și incluse în baza de date.

Prin urmare, fiecărui participant care și-a exprimat acordul scris de a participa în cadrul studiului nostru a fost întocmită o fișă de monitorizare ce a cuprins:

date personale generale (sex, vârstă, mediu de proveniență, ocupație);

date despre starea de sănătate, existența anumitor semne și simptome clinice (modalitatea de debut, durata simptomatologiei, factorii agravanți sau amelioranți, revizuirea internărilor anterioare, anamneza detaliată ce poate depista afecțiunile sistemice care pot determina simptomatologia);

antecedente personale patologice;

antecedentele heredocolaterale ce vizează neoplazii, boli autoimune sau infecțioase;

determinările serologice specifice- nivelul total al imunoglobulinei A,titrul anticorpilor anti-transglutaminaza tisulară, anti-gliadina nativă în titru de tip IgA sau IgG- pentru screeningul BC în rândul membrilor familiei.

endoscopia digestivă superioară, rezultatul anatomopatlogic în conformitate cu clasificarea Marsh modificată după Oberhuber- unde s-a considerat oportun.

Lotul de studiu a fost compus dintr-un eșantion de 75 de pacienți cu BC, 40 de rude de gradul I-IV ale acestora și un lot de 510 de martori sănătoși la care s-a practicat tiparea moleculară.

Gradele de rudenie sunt legături de sânge și se stabilesc după numărul de nașteri. Pentru membrii familiei pacienților cu BC au fost stabilite următoarele grade de rudenie :

Gradul I → Părinte – fiu, fiică;

Gradul II → persoana în cauză cu bunicii sau frații săi;

Gradul III → persoana în cauză cu unchii sau nepoții;

Gradul IV → persoana în cauză cu verișorii primari.

Pentru lotul martor, frecvența alelelor în populația din România a fost identificată utilizând site-ul www.allelesfrequencies.net, o bază de date digitală complexă ce conține determinările genelor HLA și non-HLA. Astfel, în populația selectată de 1469 de donatori sănătoși din Registrul Național al Donatorilor de Măduvă a fost evaluată și din punct de vedere al prezenței alelelor HLA-DQB1, fiind evaluate 510 cazuri. Nu există date în prezent despre ponderea alelelor HLA-DQA1 în Romania.

Testarea genetică s-a efectuat în cadrul Laboratorului de Imunologie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență “Sf. Spiridon” Iași, utilizând kiturile OLERUP SSP (specific sequencing oligonucleotide-PCR), cu tiparea DQA1 și DQB1. Prelevarea probelor biologice s-a efectuat în cadrul Institului prin recoltarea a 5 ml de sânge venos în vacutainer cu EDTA sau citrat de sodiu și transportate pentru extracția ADN-ului.

Pentru copiii cu vârstă mai mică de 14 ani, ADN-ul a fost recoltat utilizând kiturile ORAGENE-DNA pentru prelevarea și conservarea ADN-ului salivar. Copiii au fost recoltați cu 30 de minute înaintea consumului de mâncare sau băuturi, în absența fumatului sau a consumului de gumă, conform indicațiilor producatorului.

XVI.2.1 Considerații etice

Toți pacienții înrolați în studiu și-au exprimat verbal și în scris consimțământul informat pentru participarea în studiu, după ce le-au fost explicate detaliile privind scopul și metodologia studiului, riscurile și beneficiile și după ce li s-au oferit informații despre confidențialitatea rezultatelor obținute.

Studiul doctoral de față a fost aprobat de Comisia de Etică din cadrul Universității de Medicină și Farmacie "Grigore T. Popa" Iași, precum și de Comisia de Etică din cadrul Spitalului "Sfântul Spiridon" Iași.

XVI.2.2. Metode statistice

Datele au fost centralizate într-o bază de date SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA) și prelucrate cu funcțiile statistice la care acestea se pretează, la pragul de semnificație de 95%.

Testul ANOVA s-a utilizat pentru evaluarea indicatorilor statistici descriptivi: minim, maxim, medie, mediană, deviație standard, eroare standard a mediei, varianța. În calculul diferenței semnificative dintre două medii, testul t-Student ține cont de măsurarea variabilității și ponderea observațiilor.

Test F (ANOVA) utilizat pentru comparația, în 3 sau mai multe grupuri, a valorilor cu distribuții normale.

Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai multe repartiții de frecvențe provenite din aceeași populație, se aplică când evenimentele așteptate se exclud.

Test Friedman, Testul Kruskal-Wallis, teste neparametrice care compară intergrupal 3 sau mai multe repartiții de frecvență.

Trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisă se pune nivelul fals pozitiv (1-specificitate) iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv (sensibilitatea) permite evaluarea balanței sensibilitate/specificitate.

XVI. 3. REZULTATE

XVI.3.1. Caracteristicile generale ale pacienților incluși în studiu

Pe parcursul perioadei de desfășurare a studiului, un număr de 38 de pacienți cu BC, 40 de rude ale acestora au fost evaluați în perioada august- noiembrie 2016 în cadrul studiului întreprins. Baza informatică de date a fost ulterior extinsă și au fost incluse rezultatele tipării moleculare la un lot suplimentar de 37 de bolnavi care au efectuat testarea genetică în laboratoarele acreditate. În cazul lotului sănătos, au fost selectate 510 cazuri din Registrul donatorilor de măduvă la care s-a efectuat tiparea moleculară HLA-DQB1. Nu există date în prezent asupra prevalenței HLA-DQA1 în populația generală pe teritoriul României.

XVI.3.1.1 Caracteristicile generale ale pacienților cu BC

Vârsta pacienților cu BC incluși în lotul de cercetare a variat în intervalul 20-68 de ani, cu vârsta medie 39,32±11,53. Distribuția pe sexe a lotului examinat a identificat o pondere de 57 (76%) a cazurilor de sex feminin comparativ cu 18(24%) cazuri de sex masculin (fig.XVI). În ceea ce privește repartiția cazurilor de BC pe grupe de vârstă, majoritatea reprezentată de 25 (33,33%) de pacienți au avut vârsta cuprinsă între 30-39 de ani, urmată de 19 (25,33%) cu vârsta cuprinsă între 40-49 de ani, 16 (21,33%) cazuri în segmentul de vârstă 18-29 de ani, 11(14,67%) cazuri cu vârsta între 50-59 de ani, iar segmentul 60-69 de ani a fost reprezentat printr-o minoritate de 4(5,33%) cazuri.

Distribuția pe sexe și grupe de a evidențiat ponderea semnificativ mai crescută a cazurilor de sex feminin cu BC în raport cu cele de sex masculin, cu o pondere echilibrată a cazurilor de sex feminin pe grupe de vârstă. În ceea ce privește frecvența cazurilor pe decadele de vârstă, se observă o distribuție relativ omogenă a acestora în lotul pacienților cu BC, cu o proporție redusă de 5,33% a cazurilor cu vârsta peste 60 de ani de sex feminin, pondere ilustrată grafic în figura XVI.1.

Figura XVI.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex pe grupe de vârstă

Aria geografică în care s-a efectuat screening-ul genetic a cuprins preponderent județele din regiunea Moldovei, pacienții provenind majoritar din județul Iași. În ceea ce privește distribuția cazurilor pe mediile de proveniență, proveniența urbană a fost majoritară. Prin urmare, 72% dintre pacienții cu BC au avut proveniență urbană, respectiv 28% rurală. Distribuția cazurilor este ilustrată în figura de mai jos.

Figura XVI.2. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență și sexe

Caracteristicile clinice, histologice și serologice au fost evaluate în rândul pacienților cu BC veche, monitorizați pentru respectarea regimului fără gluten. Tiparea moleculară s-a efectuat în toate cazurile de BC, dar și în rândul rudelor acestora la care s-a obținut consimțământul informat.

Frecvența alelelor în populația celiacă studiată este următoarea: 17 alele DQA1*01, 1 alelă DQA1*01:01, 37 alele DQA1*02, 88 alele DQA1*05, 7 alele DQA1*03, iar pentru HLA-DQB1, 91 alelele DQB1*02, 12 alele DQB1*03, 1 alelă DQB1*03:04, 2 alele DQB1*03:02, 2 alele DQB1*03:03:02:01, 21 alele DQB1*05 și 20 alelele DQB1*06. Ponderea perechilor de alelele analizate este ilustratată în figurA XVI.3.

Figura XVI.3. Frecvența perechilor de alele DQA1 în lotul examinat

HLA-DQA1*02/DQA1*05 a fost identificată la 49,3%, DQA1*05/DQA1*05 la 21,3% dintre cazuri, iar HLA- DQB1*02/DQB1*02 a fost identificată la 41,3% dintre cazuri. Frecvența perechilor de alele este ilustrată în figura XVI.4.

Figura XVI.4. Frecvența perechilor de alele HLA-DQB1 în lotul examinat

În lotul analizat, ponderea alelelor HLA-DQA1 și DQB1 a fost evaluată în toate cazurile, procentele finale fiind exemplificate în tabelul următor.

Tabel XVI.1.Frecvența perechilor de alelele HLA-DQA1 și HLA-DQB1 în lotul celiac

Este importantă identificarea alelelor individualizate întrucât prezența unei singure alele sau a unei perechi de alele asociază un risc genetic distinct, iar combinația acestor alele identifică heterodimerii și gentotipul predispozant. Heterodimerul HLA DQ2.5 este codat de alelele HLA-DQA1*05 și HLA-DQB1*02, HLA-DQ8 codat de alelele DQB1*03:02 și DQA1*03, HLA DQ2.2 este codat de alelele HLA-DQB1*02 observat tipic în dezechilibrele de linkage cu DQA1*02, iar un genotip particular HLA-DQ7 este identificat prin prezența alelelor DQA1*05 și DQB1*03:01. Gentotipul DQX/DQX a fost utilizat pentru a identifica acei pacienți la care nu s-au identificat alelele tipic asociate BC, respectiv DQB1#*02, #03:02, respectiv DQA1#*05 sau #*02 sau mai simplificat #DQ2.5/DQ2.2/DQ7 sau DQ8.

În analiza genotipurilor predispozante ale pacienților cu BC, am constatat următoarea pondere: 8% sunt DQ2.5 homozigoți, 64% sunt DQ2.5 heterozigoți, respectiv 24 de cazuri DQ2.5/DQ2.2, 24 (32%) au genotipul DQ2.5/DQX, 2,67% moștenesc DQ2.5/DQ7, 1 caz izolat HLA-DQ2.2 homozigot. DQX/DQX au fost identificate la 10 (13,33%). Haplotipul HLA-DQ8 s-a regăsit într-o pondere redusă în lotul analizat, în forma heterozigotă alături de DQ2.5 (2,67%) și DQX (2,67%). Distribuția genotipurilor este ilustrată în figura XVI.5..

Majoritatea pacienților cu BC sunt purtători ai DQ2 și doar o minoritate exprimă DQ8. O particularitate a studiului o reprezintă faptul că în lotul analizat, nu s-a regăsit haplotipul HLA-DQ8 în forma homozigotă, doar heterozigotă (2,67%-în combinație cu DQ2.5, 2,67% alături de DQX) și într-o pondere redusă haplotipul HLA-DQ2.2, ce s-a regăsit în forma heterozigotă în combinație cu DQ2.5. Tradițional, HLA-DQ2 (DQ2.5) și HLA-DQ8 se asociază cu BC, însă studiile curente identifică și alte haplotipuri asociate BC. În funcție de genotipul moștenit, riscul pentru BC diferă, iar severitatea BC poate fi de asemenea influențată. Genotipul HLA DQ2.5 alături de DQ8 a fost identificat în stdiul nostru la doar 2 pacienți, majoritatea exprimând forme heterozigote ale heterodimerului DQ2.5, DQ2.2 sau DQ8. DQ7 s-a regăsit la 6 (8%) pacienți în forma homozigotă la 1,33%, iar în forma heterozigotă la 6,67%.

Figura XVI.5. Frecvența genotipurilor în lotul cu BC

Utilizând nomenclatura HLA introdusă de Megioni care a stratificat riscul de a dezvolta BC pentru populația generală italiană, cu risc estimat între 1:2518- în absența alelelor DQ2 sau DQ8, iar la polul opus, un risc de 1:7 la cei DQ2 și DQ8 pozitivi am constat că riscul diminuă progresiv, însă rămâne în continuare crescut la cei care prezintă o copie sau două a alelelor DQB1*02. În figura de mai jos este exemplificat riscul pentru apariția BC în funcție de genotipul predispozant.

Prin urmare, lotul de studiu a fost divizat în funcție de riscul genetic conferit de haplotipurile identificate, în clasa cu risc genetic înalt, moderat și redus. În categoria pacienților cu risc genetic înalt au fost incluse următoarele combinații: DQ2.5/DQ2.5, DQ2.5/DQ2.2- cu perechi ale alelelor DQB1*02, DQ2.5/DQ8, DQ8/DQ8. În categoria celor cu risc intermediar au fost incluse următoarele combinații: DQ2.5/X, DQ2.2/X, DQ8/X, DQ2.2/DQ2.2, iar riscul scăzut a fost conferit de prezența DQ7/X, DQ7/DQ7, DQX/DQX. Frecvența cazurilor a fost ilustrată în figura de mai jos.

Figura XVI.6. Ponderea cazurilor de BC în funcție de riscul genetic asociat

În ceea ce privește analiza haplotipurilor predispozante se pare că implicarea antigenilor umani leucocitari DQ2.5 formată din alela DQA1*05 și alela DQB1*02 conferă riscul genetic cel mai înalt, în forma homo sau heterozigotă cu DQ2.2, cu expresia unei doze duble a genelor DQB1*02.

Explicația acestui fenomen rezultă din statusul de homozigot DQ2.5 al APC care atrage o stimulare de 4 ori mai puternică a lyT comparativ cu cel de heterozigot, prin urmare, un răspuns imun mai agresiv și o injurie mucosală mai severă.

Particular, absența acestor combinații alelice se pare că induce un risc genetic scăzut, identificat și în figura alăturată.

b.

Figura XVI.7. Distribuția cazurilor în funcție de risc pe grupe de vârstă (a.) și genotipul predispozant și grupa de risc genetic (b.)

În analiza statistică comparativă a loturilor de studiu cu BC în funcție de riscul genetic asociat (risc genetic scăzut, crescut și intermediar), vârsta medie de diagnostic a pacienților a variat între cele două loturi, respectiv de 46,83±7,93 ani în lotul cu risc genetic scăzut comparativ cu 37,72±12,39 ani în lotul de pacienți cu risc genetic crescut, P=0,009. În cazul pacienților cu risc intermediar, vârsta medie de diagnostic a fost similară cu a pacienților cu risc scăzut, 38,42±4,92 ani versus 37,72±12,39 ani, P=0,060. Prin urmare, profilul genetic al pacienților cu BC influențează vârsta de debut și chiar de diagnostic a bolii. Susceptibilitatea dată de alelele moștenite poate influența prezentare clinică (formă severă sau oligosimptomatică), ceea ce se poate repercuta inclusiv asupra asupra momentului diagnosticului BC, pacienții având acuze digestive mai severe vor solicita ajutorul medicului precoce.

Figura XVI.8. Distribuția cazurilor cu BC în funcție de vârstă pe grupele de risc genetic

În ceea ce privește distribuția pe sexe și grupe de risc, ponderea cazurilor de BC în rândul pacientelor a fost majoritară, respectiv de 57 (76%). Cu toate acestea, în analiza statistică se pare că riscul genetic nu pare a fi influențat de sex, P=0,114 (tab.XVI.2).

Tabel XVI.2. Riscul genetic al pacienților cu BC în funcție de sex

Există numeroase studii care evaluează profilul genetic al pacientului cu BC în raport severitatea enteropatiei glutenice precum și profilul biochimic și serologic. În analiza statistică a grupelor analizate în funcție de categoria de risc genetic, respectiv risc genetic scăzut versus crescut am constat că există diferențe semnificative statistic, iar genotipul moștenit influențează profilul hematologic, biochimic dar și serologic al pacienților cu BC. Pacienții care au prezentat oricare dintre haplotipurile predispozante DQ2.5/DQ2.5, DQ2.5/DQ2.2- cu o pereche de alele DQB1*02 au înregistrat valori ale hemoglobinei, albuminei, colestrolului și vitaminei D mai scăzute, iar valorile TGO, FA au fost mult mai crescute în rândul pacienților cu risc genetic crescut comparativ cu cei la care s-a identificat DQ7/X, DQ7/DQ7, DQX/DQX, cu risc genetic scăzut. În ceea ce privește titrul anticorpilor IgA-AGA și IgA-tTG, valorile medii ale titrurilor au fost semnificativ statistic mai crescute în lotul pacienților cu risc genetic crescut comparativ cu cei la care s-au identificat haplotipurile cu risc genetic scăzut. Datele complete au fost consemnate în tabelul de mai jos.

Tabel XVI.3. Profil hematologic, biochimic și serologic în categoriile cu risc genetic scăzut și crescut

În ceea ce privește analiza parametrilor hematologici, biochimici și serologici pe loturile studiate- cu risc genetic crescut versus intermediar, deși valorile medii au înregistrat valori mai scăzute în lotul pacienților cu risc genetic crescut comparativ cu cel intermediar, diferențele nu au înregistrat pragul de semnificație statistică, cu excepția valorilor trombocitelor precum și a IgA-AGA, care au înregistrat valori crescute în rândul pacieților cu BC și risc genetic crescut (tabel XVI.4).

Tabel XVI.4. Profil hematologic, biochimic și serologic în categoriile cu risc genetic crescut și intermediar

Valorile medii ale hemoglobinei și ale albuminei serice au fost cele mai scăzute în rândul pacienților la care au fost identificate alelele de susceptibilitate ce conferă riscul genetic cel mai crescut (valori medii albumină 3,89±0,49 vs 4,12±0,71, P=0,006, valori medii hemoglobină 11,62±1,99 vs 13,66±1,26, P=0,002, fig. XVI.9).

Figura XVI.9. Valorile medii ale hemoglobinei și albuminei serice în funcție de grupa de risc

Același tip de relație se identifică și în ceea ce privește valorile medii ale transaminazelor ce înregistrează titru crescut în cazul pacienților cu risc genetic crescut comparativ cu cei la care se identifică risc genetic scăzut sau intermediar, iar hiposideremia și hipocolesterolemia au fost identificate într-o pondere la cei cu risc crescut comparativ cu cei cu risc intermediar sau scăzut, aspecte ilustrate grafic în figurile de mai jos, fig. XVI.10 și XVI.11.

Figura XVI.10. Valorile medii ale transaminazelor serice în funcție de grupa de risc genetic

Figura XVI. 11. Valorile medii ale fierului seric și ale colesterolului în grupele de risc

În ceea ce privește valorile medii ale titrurilor anticorpilor asociați BC, s-a constat că valorile cele mai ridicate se înregistrează în lotul cu risc genetic crescut, atât pentru IgA-AGA cât și pentru IgA-tTG, pondere ilustrată și în figurile de mai jos (fig.XVI.12). În analiza comparativă a loturilor de studiu în funcție de titrul anticorpilor, respectiv IgA-tTG cu valori ≥100U/ml vs <100 U/ml, 59,38% dintre pacienții cu valori crescute ale anticorpilor au provenit din categoria pacienților cu risc crescut, 40,74% au avut risc genetic intermediar iar 31, 25% au avut risc genetic scăzut. Dintre pacienții la care au fost determinate titruri cu valori <100U/ml, majoritatea acestora de 68,75% a provenit din categoria pacienților cu risc genetic scăzut. Prin urmare, pacienții la care s-a obiectivat un titru crescut ≥100U/ml au 2 până la 4 heterodimeri asociați BC, comparativ cu cei la care se identifică un risc scăzut, la care este prezent doar un heterodimer. Explicația fiziopatologică a acestui fenomen este relativ simplă și logică. În BC moleculele HLA de pe suprafața APC prezintă peptidele gliadinice limfocitelor T CD4+ care la rândul lor stimulează limfocitele B pentru a produce anticorpii specifici.

b.

Figura XVI. 12. Valorile medii ale IgA-tTG (a.) și IgA-AGA (b.) în funcție de grupele de risc

În ceea ce privește numărul alelelor HLA DQB1*02 și influența acestora în profilul serologic și histologic am constat următoarele: la cei la care se identifică o alelă DQB1*02 au valori medii ale titrurilor anticorpilor mai mici comparativ cu cei la care se identifică două alele respectiv 52,43±63,07 versus 87,33±88,18 pentru IgA-AGA, P=0,246 și 118,90±93,98 versus 142,45±100,24 pentru IgA-tTG, P= 0,529. Absența unei alele DQB1*02 se asociază cu un titru scăzut al anticorpilor comparativ cu cei la care se identifică două alele 87,33±88,18 versus 94,57±66,03 IgA-AGA, P=0,834, respectiv 90,74±91,87 versus 142,45±100,24 pentru IgA-tTG, P=0,221, însă fără a atinge pragul semnificației statistice.

Figura XVI. 13. Distribuția cazurilor în funcție de titrul anticorpilor și numărul alelelor DQB1*02

În ceea ce privește influența alelelor asupra profilului histologic și asupra severității leziunilor mucosale, se pare că prezența unei doze unice, duble sau chiar absența genei DQB1*02 nu se asociază cu leziuni mai severe Marsh 3a-3c (în prezența genei) sau mai puțin severe-MarshI-II (în absența acesteia), ponderea cazurilor fiind heterogenă (P=0,078) și evidențiată în figurile de mai jos. Nu a fost identificată o asociere statistic semnificativă între prezența alelelor și severitatea leziunilor mucosale, cu mențiunea că în categoria pacienților cu Marsh I, ponderea cazurilor, deși redusă, a fost evidențiată prin prezența unei singure alelele HLA-DQB1*02 (fig.XVI.14).

Figura XVI.14. Distribuția cazurilor în funcție clasa Marsh și numărul alelelor DQB1*02

În ceea ce privește ponderea cazurilor cu BC în funcție de genotipul moștenit și severitatea leziunilor intestinale s-a constatat că leziunile de tip atrofia vilozităților intestinale sunt mai frecvente în rândul pacienților cu BC la care se exprimă heterodimerul DQ2.5 homo sau heterozigot, în asociere cu DQ2.2, DQ7 sau DQX, însă distribuția cazurilor este heterogenă. Atrofia completă a vilozităților intestinale (Marsh 3c) s-a regăsit cu următoarea pondere: 2,67%- DQ2.5/DQ2.5, 13,16%- DQ2.5/DQ2.2, 14,67%-DQ2.5/DQX și 1,33% -DQ 2.5/DQ7. Leziunile de tip Marsh 3b s-au regăsit 2,67%- DQ2.5/DQ2.5, 5,33%-DQ2.5/DQ2.2, 4%-DQ2.5/DQX și 1,33% DQX/DQX, însă distribuția completă a cazurilor este ilustrată în figura XVI.15.

Figura XVI. 15. Extensia leziunilor cu BC în funcție de severitatea leziunilor intestinale (grad Marsh) și genotipul predispozant

În plus, în lotul pacienților la care s-a identificat anatomopatologic atrofia vilozităților intestinale, majoritatea acestora au prezentat genotipurile cu risc asociat înalt (36%) sau intermediar (28%), însă într-o pondere redusă de 18,75% atrofia vilozităților a fost identificată și la cei considerați cu risc genetic scăzut (fig.XVI.16).

Figura XVI. 16. Riscul genetic și severitatea enteropatiei

În cohorta de pacienți cu BC analizată, majoritatea pacienților au prezentat HLA-DQ2.5 (31,81%), dintre care 6 (8%) au fost HLA-DQ2.5 homozigoți, iar 58 (74,6%) au fost heterozigoți prin prezența HLA-DQ2.2, DQX, DQ7, DQ8. Din lotul examinat, 4 (5,25%) cazuri au fost HLA-DQ8 pozitive, alături de DQX și DQ2.5. Un procent de 5,33% au fost DQ7 pozitivi, iar 10 (13,33%) nu au avut genotipurile recunoscute și asociate BC. Cele 10 cazuri cu genotip particular sunt exemplificate în tabelul de mai jos.

Tabel XVI. 5. Particularitățile pacienților HLA-DQX/DQX

O minoritate de pacienți din lotul examinat este HLA-DQ2/DQ8 negativă. În cohorta pacienților cu BC, 10 (13,33%) cazuri au fost DQ2/DQ8 negative, iar în 6 dintre cele 10 cazuri s-a identificat prezența HLA-DQA1*05, în absența HLA-DQB1*02/03:02, asociind un risc genetic foarte redus de 1:1842 pentru apariția BC. În lotul examinat, toți pacienții evaluați non-DQ2/DQ8 au fost de sex feminin, iar vârsta medie a pacienților a fost de 42,9, mult mai mare comparativ cu cea a pacienților DQ2/DQ8 pozitivi (37,7ani). Doar 2 paciente au fost diagnosticate cu o comorbiditate autoimună, iar în ceea ce privește titrul IgA-tTG, 3 cazuri au înregistrat valori ușor crescute peste LSN. Cu excepția unui singur caz, toți pacienții non-DQ2/DQ8 au avut documentarea histologică a atrofiei vilozitare și titru crescut al anticorpilor specifici, ceea ce contrazice, cel puțin pe acest lot de pacienți ipoteza unei potențiale relații de tip doză-efect, dar sugerează implicarea altor combinații de alele diferite de cele consacrate în generarea unei BC. Riscul genetic conferit de combinația clasică de alele este deja cunoscut, însă prezența altor alele (DQ5-DQB1*05, DQ6-DQB1*06) sau genotipuri non-HLA necesită atenție suplimentară întrucât pot înfluența riscul genetic și fenotipul bolii.

În ceea ce privește caracteristicile clinice ale pacienților cu BC în raport cu profilul genetic identificat, prezența unei singure alele HLA-DQB1*02 versus două alele poate influența fenotipul BC. Durerea abdominală, un simptom comun și asociat prezentării clasice a BC, a fost mai frecvent întâlnit în rândul celor ce moștenesc o pereche de alele DQB1 comparativ cu cei la care există o singură alelă sau la cei la care acestea lipsesc (fig. XVI. 17). Din cei 57 (76%) de bolnavi cu simptomatologie dureroasă abdominală, 24 (32%) au exprimat o pereche de alele DQB1*02, 22 (29,33%) o alelă iar pentru 11 (14,67%) nu au fost identificate alelele DQB1*02, însă diferențele nu au atins pragul semnificației statistice, P=0,069. În ceea ce privește distribuția cazurilor cu durere abdominală în funcție de grupa de risc genetic, se constată că cea mai mare pondere a pacienților cu durere sunt încadrați în categoria celor cu risc genetic înalt, P=0,607.

b.

Figura XVI. 17. Distribuția cazurilor cu durere abdominală în funcție de numărul de alele DQB1*02 prezente (a.) și clasa de risc genetic asociată (b.)

Un alt simptom des întâlnit în practica medicală, diareea cronică, recurentă a fost identificat într-o proporție mai mare în rândul celor ce prezintă o pereche de alele DQB1*02 (19, 25,33%) comparativ cu cei la care s-a identificat o pereche (24%) sau nici o alelă (10, 13,33%), P=0,090. Analizând distribuția cazurilor în funcție de clasa de risc genetic, cea mai mare pondere o au cazurile cu diaree și risc genetic înalt la 21 (28%) comparaiv cu cei la care nu s-a documentat prezența diareei, distribuție ilustrată în figurile de mai jos (fig.XVI. 18).

b.

Figura XVI. 18. Distribuția cazurilor cu diaree recurentă în funcție de numărul de alele DQB1*02 prezente (a.) și clasa de risc genetic asociată (b.)

Scăderea în greutate a fost identificată la 28 (37,33%) dintre pacienții care exprimă două alelele DQB1*02 și într-o proporție similară la 24 (32%) dintre pacienții la care a fost identificată o alelă DQB1*02. Un procent de 17,39% dintre cei evaluați nu au exprimat DQB1*02. Diferențele dintre cele două loturi de studiu (în funcție de prezența/absența scăderii în greutate) au fost semnificative statistic, P=0,003. Analizând rezultatele în ceea ce privește clasa de risc genetic, înalt, intermediar și scăzut, putem observa că ponderea cea mai mare a cazurilor a fost identificată în rândul pacienților cu BC și risc genetic înalt, respectiv de 29 (38,67%) de cazuri, doar la 4% dintre cazurile cu risc genetic înalt nu a fost înregistrată scăderea în greutate (fig.XVI.19).

b.

Figura XVI. 19. Distribuția cazurilor la care s-a identificat scădere în greutate în funcție de numărul de alele DQB1*02 prezente (a.) și clasa de risc genetic asociată (b.)

Din totalul pacienților cu BC, anemia feriprivă a fost identificată la 48 (64%) de cazuri. Dintre aceștia, 25 (33,3%) au prezentat o pereche de alele DQB1*02, iar 17 (22,67%) o singură alelelă. Analiza statistică a identificat că prezența anemiei feriprive este influențată de alelele moștenite, existând o relație de tip doză-efect, P=0,006. Din perspectiva evaluării genotipului complet și a încadrării în clasa de risc de genetic, anemia feriprivă a fost identificată în proporția cea mai mare în rândul bolnavilor la care s-au identificat combinațiile de alele ce conferă riscul genetic cel mai înalt, respectiv la 26 (34,67%) dintre cazuri, 8% dintre pacienții cu anemie având alelele ce conferă un risc genetic scăzut, P=0,010. În cazul pacienților la care nu s-a identificat sindromul anemic, 6 (8%) dintre aceștia au fost încadrați în categoria celor cu risc genetic înalt, 11 (14,67%) au prezentat risc genetic intermediar iar 13,33% au avut risc genetic scăzut. Datele sunt reprezentate grafic în figurile alăturate.

Figura XVI. 20. Distribuția cazurilor cu anemie feriprivă în funcție de numărul de alele DQB1*02 prezente (a.) și clasa de risc genetic asociată (b.)

Prin urmare, din datele obținute până acum, simptomatologia clasică asociată BC se corelează cu clasa de risc genetic și este influențată de numărul alelelor DQB1*02 moștenite. Analizând manifestările clinice extraintestinale în raport cu profilul genetic moștenit și clasa de risc, există câteva diferențe pe care le vom detalia.

Dispepsia a fost identificată la 42 (56%) de pacienți cu BC, 16 (21,33%) moștenind o pereche de alele HLA-DQB1*02, o pondere similară identificată în rândul celor la care dispepsia nu a fost un simptom declarat, 14 (18,67%) de cazuri asociind două alele DQB1*02, distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența DQB1*02 fiind omogenă în rest pe loturile analizate, P=0,920. În ceea ce privește ponderea cazurilor cu dispepsie în funcție de grupa de risc genetic, distribuția cazurilor este următoarea: 19 (25,33%) sunt încadrați în clasa cu risc genetic înalt, 14 (18,67%) în cea cu risc genetic scăzut și 9 (12%) din cea cu risc genetic scăzut, P =0,845 (fig. XVI.21).

b.

Figura XVI. 21. Distribuția cazurilor cu dispepsie în funcție de numărul alelelor HLA-DQB1*02(a.) și în funcție de genotip (b.)

După cum s-a amintit anterior, BC îmbracă un tablou clinic versatil și heterogen, atipic în prezența acuzelor extra-digestive. Analiza frecvenței simptomelor extraintestinale în raport cu prezența anumitor alele sau a genotipului predispozant a identificat o serie de concluzii cu semnificație statistică.

Dintre simptomele extraintestinale mai frecvent identificate în lotul de studiu, migrena, infertilitatea, vărsăturile, constipația, prezența dermatitei herpetiforme, a osteoporozei, aftelor mucoase și a afecțiunilor psihiatrice a fost mai redusă în rândul pacienților încadrați în clasa cu risc genetic înalt.

Oboseala cronică, un simptom adeseori neglijat a fost identificat în lotul de studiu la 57 (76%) dintre pacienții cu BC (fig.XVI.22). Dintre aceștia, majoritatea reprezentată de 33,33% a prezentat două alele HLA-DQB1*02. În ceea ce privește clasa de risc genetic, ponderea cea mai mare a cazurilor respectiv de 27 (36%) a provenit din categoria pacienților cu risc genetic înalt, 19(25,33%) având risc intermediar, iar 11 (14,67%) au avut risc genetic scăzut, însă analiza statistică efectuată nu a evidențiat o corelație între cele două evenimente, P=0,339.

Figura XVI. 22. Distribuția cazurilor cu oboseală cronică în funcție de numărul alelelor HLA-DQB1*02

Din totalul celor 75 de pacienți cu BC incluși în lotul de cercetare, 9 pacienți reprezentând 12% au fost diagnosticați cu dermatită herpetiformă. Deși redusă ca frecvență în lotul de studiu examinat, s-a constat că în cazul acestor pacienți, prezența DH nu a fost influențată de numărul alelelor DQB1*02 sau de genotipul analizat (tabel XVI.7). Mai mult decât atât, 3 dintre cazurile de DH au fost încadrate în clasa cu risc genetic scăzut, P=0,539.

Figura XVI. 23. Distribuția cazurilor în funcție de prezența DH și a genotipului corespondent

Migrena a fost identificată în lotul examinat la 14 (18,6%) dintre pacienții evaluați. Majoritatea acestora au moștenit două alele DQB1*02 (9,33%), iar într-o pondere redusă 2,67% o singură alelă. La 6,67% dintre aceștia, nu s-a identificat nici o alelă DQB1*02 (fig.XVI.24). În analiza statistică în funcție de apartenența la o anumită clasă de risc genetic, ponderea cazurilor a fost similară, cele mai multe cazuri având combinații ale alelelor ce au conferit cel mai înalt risc genetic, P=0,093.

Figura XVI. 24. Ponderea cazurilor cu BC în funcție de prezența migrenei și numărul alelelor moștenite

Infertilitatea de cuplu și avorturile spontane fără etiologie au fost documentate la 9 (12%) dintre pacienții evaluați, doar un caz fiind inclus în categoria cu risc genetic scăzut, aceeași pondere fiind identificată și în evaluarea profilului genetic în funcție de numărul alelelor moștenite, însă fără a avea semnificație statistică, P=0,407.

Modificarea apetitului (inapetența) a fost identificată la 22 (29,3%) dintre cazurile evaluate, majoritatea acestora fiind documentate în rândul pacienților cu BC și alelele încadrate în clasa cu risc genetic înalt.

Meteorismul abdominal, o acuză frecventă în practica medicală a fost identificat la 43 (57,3%) dintre cazuri, cele mai multe cazuri de BC și meteorism asociind alele și haplotipuri ce au conferit riscul genetic crescut pentru 22 (29,3%) de cazuri și intermediar pentru 14, 18,6% cazuri.

b.

Figura XVI. 25. Distribuția cazurilor cu infertilitate (a.) și cu tulburări ale apetitului în funcție de genotipul identificat (b.)

XVI.3.1.2. Caracteristicile generale ale rudelor pacienților cu boală celiacă

În lotul compus din membrii familiilor pacienților cu BC, vârsta medie a fost de 31,94±23,53, cu o varianță amplă în intervalul 2-77de ani. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă și sexe este ilustrată în figura de mai jos, cea mai mare pondere fiind înregistrată în rândul rudelor tinere cu vârsta <29 de ani, respectiv de 60% (fig. XVI.26). Participarea unui număr limitat de aparținători a fost justificată prin: lipsa altor membri în viață, imposiblitatea deplasării către centrul medical ieșean a pacienților vârstnici, reticența impusă de credința religioasă sau chiar lipsa unui potențial beneficiu individual material pentru participare, locul de muncă dincolo de granițele României.

Figura XVI. 26. Distribuția pe sexe și grupe de vârstă a membrilor înrudiți ai pacienților cu BC

Fiind o afecțiune cu predispozitie genetică, rudele de gradul 1 ale pacienților diagnosticați cu BC asociază un risc de 1/20-1/22, iar cele de gradul 2 de 1/39 de a dezvolta această afecțiune pe parcursul vieții. În lotul familie, au fost testați 21 (52,5%) de fii/fiice, 9 (22,5%) părinți, 10 (25%) frați/surori în raport cu pacientul diagnosticat cu BC.

În raport cu gradul de rudenie, 10 (25%) membri au fost rude de gradul II, iar majoritatea de 30 (75%) au fost rude de gradul I în raport cu pacientul cu BC, în lotul examinat nefiind identificare rude de gradul III sau IV. În ceea ce privește distribuția cazurilor pe decade de vârstă, majoritatea de 21(52,50%) rude de gradul I au avut vârste cuprinse între <18 ani și 18-29 de ani, urmate de 5(12,50%) cazuri cu vârsta cuprinsă între 60-69 de ani. În cazul rudelor de gradu II, proporția cazurilor se menține neschimbată pe grupele de vârstă 18-29 (7,5%), 30-39 de ani (7,5%), 50-59 de ani (7,5%), cu o frecvență mult mai redusă în cazul celorlalte grupe de vârstă (fig.XVI.27). În ceea ce privește media de vârstă, au existat diferențe notabile între cele două loturi de studiu, 39,58±11,55 vs 31,94±23,53, P=0,026, explicabile prin adresabilitatea crescută a rudelor tinere ce s-au supus protocolului de investigare.

Figura XVI.27. Distribuția lotului în funcție de gradul de rudenie

În lotul examinat, din cei 40 de membri înrudiți, 19 (47,5%) au fost de sex masculin, iar restul 21 (52,5%) au fost de sex feminin. În ceea ce privește distribuția pe medii de rezidență, 24 (60%) au avut domiciliul în mediul urban, iar 16 (40%) au avut reședință rurală.

Pentru fiecare dintre membrii înrudiți ai pacienților cu BC a fost întocmită o fișă de evaluare, cu documentarea principalelor acuze clinice, alături de parametrii hematologici, biochimici, serologici urmărindu-se identificarea unei eventuale BC..

Tabel XVI. 7. Caracteristicile hematologice și biochimice de bază ale celor două loturi studiate

Parametrii biologici au fost comparabili ca valorii medii între cele două loturi de pacienți, cu excepția trombocitelor, a albuminei și a vitaminei D ce au înregistrat valori distincte în lotul celiac, expresie a statusului inflamator și a sindromului de malabsorbție ce caracterizează BC (tabel XVI.7).

Toți pacienții incluși în lotul familie au fost evaluați serologic prin determinarea nivelului total al IgA și a titrului anticorpilor IgA-tTG și IgA-AGA, valorile medii ale IgA total fiind de 221,07±77,33, ale IgA-tTG 4,71±3,71și ale IgA-AGA de 9,01±17,05 (fig. XVI.28).

Figura XVI. 28. Valorile medii ale IgA-tTG și ale IgA-AGA evaluate în loturile de studiu

Nu au fost identificate cazuri de deficiență de IgA. În analiza parametrilor serologici ai pacienților incluși în lotul compus din membrii înrudiți ai pacienților cu BC, enteropatia glutenică nu a fost identificată la nici unul dintre aceștia, endoscopia digestivă superioară fiind indicată, conform recomandărilor ghidurilor actuale, în cazul existenței unor valori pozitive ale titrurilor anticorpilor, pentru aprecierea gradului injuriei mucosale.

Marea majoritate a pacienților s-au declarat asimptomatici la o primă evaluare, însă în urma anamnezei amănunțite am descoperit că există numeroase acuze digestive și extradigestive, neglaijate sau poate subevaluate de către pacient. Semnele și simptomele clinice, precum și un istoric amănunțit al antecedentelor personale patologice au fost obținute în urma interviului realizat cu fiecare dintre membrii înrudiți ai pacienților cu BC și introduse în baza de date. Astfel, ponderea principalelor simptome prezente în lotul familie este ilustrată în figura de mai jos.

Figura XVI. 29. Principalele semne și simptome ale membrilor înrudiți ai pacienților cu BC

Analizând tabloul clinic, majoritatea pacienților din lotul familie au prezentat acuze în sfera digestivă, sindromul dureros abdominal (n=22, 55%), meteorismul (n=23, 57,5%), senzația de greață (n=11,27,5%) însoțită sau nu de vărsături (n=12, 30%), sindromul dispeptic (n=15, 37,5%) fiind identificate într-o pondere semnificativă. Tulburările de tranzit intestinal, cu predominanța scaunelor diareice, cu caracter cronic sau recurent au fost documentate la 18 (45%) dintre membrii înrudiți ai pacienților cu BC, iar constipația a fost incriminată de 7(17,5%) cazuri. În egală măsură au fost identificate o serie de acuze extraintestinale, 23 (57,5%) de cazuri asociind astenie fizică, oboseală cronică.

Istoricul de anemie feriprivă sau hiposideremia au fost identificate la 12 (30%) dintre cazurile incluse în lotul familie. Infertilitatea a fost declarată de 2 (5%) paciente, iar osteoporoza sau osteopenia a fost documentată la 7 (17,5%) dintre cazuri.

Migrena, cefaleea și afecțiunile psihiatrice au fost identificate la 5 (12,5%), respectiv 11 (27,5%). În lotul de pacienți examinați, comorbiditățile s-au remarcat printr-un procent relativ mic, fapt care se conturează ca trăsătură particulară a acestui studiu. Un procent de 17,5% dintre cei incluși în lotul familie au prezentat comorbidități autoimune, ponderea cea mai mare fiind reprezentată de tiroidita autoimună (5, 12,5%), 1 caz de sindrom Down și un caz de hepatită autoimună. Dintre comorbiditățile non-autoimune, afecțiunile cardiovasculare, (hipertensiunea arterială esențială, fibrilația atrială) și cele metabolice (diabet zaharat tip 2) au fost identificate la 4 (10%) dintre pacienții cu vârstă ˃50 de ani.

Principalele semne și simptome clinice identificate în cele două loturi de studiu sunt expuse în tabelul următor. Analiza statistică comparativă a identificat câteva simptome ce apar cu o frecvență mai crescută în rândul pacienților cu BC, respectiv dispepsia, scăderea ponderală, sindromul dureros abdominal, ascita/edemele, tulburările comportamentale și sindromul anemic (tab.XVI.8).

Tabel XVI. 8. Principalele manifestări clinice identificate in celel două loturi de studiu

Analizînd frecvența alelelor HLA-DQB1 în lotul familie, am obținut următoarea pondere: 36 de alelele DQB1*02, 13 alele DQB1*03, 1 alelă DQB1*03:04, 2 alele DQB1*03:02:01, 1 alelă DQB1*03:03:02:01, 15 alele DQB1*05 și 12 alelele DQB1*06. Ponderea perechilor de alelele analizate este ilustratată grafic în figura XVI.30.

Figura XVI. 30. Distribuția cazurilor în funcție de perechile de alele DQB1*02 moștenite

Din graficul mai sus expuns, se observă că ponderea cea mai mare aparține celor ce conțin două copii ale alelelor HLA-DQB1*02 (25%), urmată de combinația HLA-DQB1*02/DQB1*06 (20%).

Prezența unei singure alele DQB1*02, a unei perechi de alele sau absența acesteia a fost evaluată și în lotul familie, distribuția cazurilor fiind echilibrată, perechea de alele sau absența completă a HLA-DQB1*02 fiind identificate în proporții identice la 15 dintre cazurile evaluate respectiv de 37,5%. În raport cu lotul celiac, ponderea se menține similară, echilibrată, cei mai mulți dintre pacienții cu BC moștenind o pereche de alelele HLA-DQB1*02 (fig.XVI.30).

b.

Figura XVI. 31. Distribuția cazurilor în funcție de numărul alelelor DQB1*02 moștenite în loturile de studiu: lot familie (a.) și lot celiac (b.)

În ceea ce privește caracteristicile clinice ale pacienților din lotul familie în raport cu profilul genetic, am urmărit identificarea unei corelații între prezența unei singure alele HLA-DQB1*02, a unei perechi sau absența genei asupra prezentării clinice. Din tabelul mai jos expus se remarcă câteva trăsătri clinice ce apar cu o frecvență mai mare în rândul pacienților cu BC, printre care se identifică prezența sindromului ascito-edematos (P=0,021), sindromului anemic (P=0,017), stomatitei aftoase (P=0,001) și chiar a modificărilor comportamentale (stare de nervozitate, iritabilitate), P=0,013. Majoritatea simptomelor digestive și extradigestive nu au fost influențate de numărul alelelor DQB1*02 moștenite sau de prezența acestora, datele obținute neatingând pragul semnificației statistice (tab.XVI.9).

Tabel XVI. 9. Influența alelelor DQB1*02 asupra fenotipului BC și asupra principalelor

manifestări clinice ale membrilor înrudiți

Distribuția alelelor HLA-DQB1 a fost evaluată și în loturile noastre, frecvența alelelor fiind exemplificată în figura XVI. Atât în lotul celiac cât și în lotul familie se identifică o pondere mai mare a alelelor DQB1*02/*02 (20,51% vs 12,82%), urmată de combinații ce includ DQB1*02 și DQB1*05(6,41% vs 5,13%) sau DQB1*06 (6,41% vs 11,54%).

Figura XVI.31. Distribuția alelelor HLA-DQB1

XVI.3.1.3.Caracteristicile genetice ale lotului sănătos

Baza de date allelelefrequencies constituie o bibliotecă online utilizată pentru stocarea și accesarea rapidă a prevalenței diferitelor gene sau genotipuri HLA și non-HLA determinate pentru diferite populații din întreaga lume. Studiile de prevalență ale genotipurilor predispozante ale BC determinate în rândul populației sănătoase pe teritoriul României sunt reduse și limitate, motiv pentru care au fost accesate și utilizate datele disponibile pe platforma allelelefrequencies ce interesează genotipurile HLA-DQ2/DQ8.

În particular, au fost identificate 3 populații de studiu, însă tiparea moleculară pentru A, B,C, DQB1, DRB1 fiind efectuată pe un lot total de 1469 de subiecți sănătoși. Frecvența alelelor DQB1*02,*03,*04,*05,*06 a fost evaluată pentru 510 subiecți sănătoși încluși pe listele donatorilor de măduvă osoasă. Nu au fost date disponibile ce includ alelele DQA1. Prin urmare, 31,2% (88 de cazuri) posedă cel puțin o alelă HLA-DQB1*02 , 62,3% (187 de cazuri) DQB1*03, 4,5%(12 cazuri) DQB1*04, 48,8% (142 de cazuri) DQB1*05, iar 29,2% (81 de cazuri) au fost DQB1*06 pozitive. Ponderea și distribuția acestor alele în funcție de populațiile de studiu este redată în figura alăturată (fig. XVI).

Analizând distribuția alelelor în funcție de populația de studiu, se remarcă totuși ponderea crescută a alelelor HLA-DQB1*02, DQB1*03:01, DQB1*05 și DQB1*06 în loturile celiac, familie și lotul sănătos- control, cu o pondere redusă a DQB1*04 în toate cele 3 loturi. Absența acestei alelele în populația celiacă, dar și în cazul lotului familie poate constitui un factor benefic, chiar protectiv în ceea ce privește apariția bolii.

Figura XVI. 32. Frecvența alelelor HLA-DQB1 în loturile de studiu

Ca o particularitate a studiului nostru am observat că există, atât în lotul familie cât și în lotul celiac, variante ale DQB1*03, respectiv alelele DQB1*03:02:01, DQB1*03:03:02:01, DQB1*03:04, reduse ca frecvență, însă prezența acestora poate fi considerată și o caracteristică specifică a populației celiace studiate. Deși au fost evaluate și alte variante de alele, precum DQB1*04, acestea nu au fost regăsite în loturile studiate, ponderea lor fiind nulă, însă prezente în lotul de populație sănătoasă (fig.XVI.32). Din păcate nu a putut fi evaluată ponderea și influența alelelor HLA-DQA1 în loturile de studiu.

Distribuția genotipurilor DQ2/DQ8 alături de prevalența BC pe plan mondial diferă substanțial în funcție de populațiile studiate, protocolul de înrolare, designul studiului, precum și metodele de diagnostic folosite conferă prevalențe distincte. În tabelul următor sunt consemnate câteva dintre studiile de prevalență ale BC precum și ale heterodimerilor ce conferă susceptibilitatea genetică. Variabilitatea și disponibilitatea rezultatelor obținute pot fi urmărite în tabelul XVI.9 și figura XVI.33.

Tabel XVI. 9.Sumar al studiilor de prevalență ale BC și ale heterodimerilor DQ2/DQ8 în diferite populații (adaptat după Lionetti)

Figura XVI.33. Prevalența mondială a HLA-DQ2 și DQ8( modificat după Lionetti )

XVI. 4. DISCUȚII

Deși relativ nouă și modernă, tiparea moleculară utilizată ca unic instrument de diagnostic pozitiv al BC nu este încurajată. Heterodimerii de susceptibilitate HLA-DQ2/DQ8 sunt prezenți nu doar la pacienții cu BC, dar și în populația sănătoasă, ceea ce face utilizarea acestor determinări genetice pe scară largă ca instrument de screening, ineficientă și extrem de costisitoare. Indubitabil însă, există câteva situații în care testarea genetică ar fi extrem de utilă: pacienții simptomatici ce prezintă niveluri echivoce de anticorpi anti-tTG sau cu un rezultat neconcludent la biopsia duodenală; lipsa unui răspuns clinic favorabil în cazul pacienților aflați pe DFG; persistența simptomatologiei în ciuda unei aderențe stricte la DFG; în situațiile în care pacientul a restricționat voluntar aportul de gluten inaintea testării serologice și histologice, și din diverse considerente, se află în imposibilitatea de a efectua testul de provocare cu gluten; rudele de gradul I și II ale pacienților cu BC; în cazul pacienților la care se suspectează BC refractară; în cazul pacienților evaluați clinic și încadrați în categoria aflată la risc pentru a dezvolta BC, pentru a decide protocolul de investigare (79).

Studiile recent efectuate sugerează existența unei relații de tip doză-efect a DQ2/DQ8 în ceea ce privește aspectele fenotipice, biochimice, serologice și chiar histologice în BC, putând justifica măcar parțial heterogenitatea și variabilitatea clinică și paraclinică a BC atât în populația pediatrică cât și cea adultă (4). Pornind de la aceste considerente, studiul nostru și-a propus evaluarea prevalenței heterodimerilor HLA-DQ2/DQ8 alături de confirmarea genetică a diagnosticului de BC, a impactului acestor alele asupra profilului clinic, histologic și serologic, precum și evaluarea alelelor de susceptibilitate în rândul rudelor de grad I-IV ale pacienților celiaci.

Din totalul pacienților cu BC încluși în lotul de studiu la care s-a efectuat testarea genetică, majoritatea celor testați au avut vârsta cuprinsă între 30-39 de ani, preponderent de sex feminin și cu proveninență din mediul urban, rezultate compatibile cu cele identificate prin studiile epidemiologice publicate de către Fassano și colaboratorii (180).

În ciuda faptului că BC reprezintă o afecțiune frecventă, cu o prevalență globală estimată la 1% în populația generală, datele ce privesc ponderea alelelor implicate în susceptibilitatea pentru boală sunt reduse numeric (57). Pe teritoriul României, studiul întreprins de Constantinescu și colab. în 2015 identifică următoarea pondere: pentru HLA-A locus: A*02 (31 %), A*01 (10.7 %) și A*24 (12.8 %), pentru HLA-B locus: B*35 (16 %), B*18 (11 %), B*44 (8.9 %) și B*51 (8.5 %), cu o frecvență redusă, sub 10% pentru celelalte alele. Printre alelele HLA de clasă II, HLA-DRB1*11,*03,*07 și DRB1*13 sunt cele mai frecvente, fără însă a oferi informații despre ponderea alelelor HLA-DQ (333).

Studiul nostru a permis, prin analiza genotipurilor predispozante ale pacienților cu BC, identificarea unei majorități ce asociază haplotipul DQ2.5 în forma homo sau heterozigotă, ponderea cea mai mare (64%) fiind atribuită cazurilor DQ2.5 heterozigoți, respectiv 24 de cazuri DQ2.5/DQ2.2, 24 (32%) au genotipul DQ2.5/DQX, 2,67% moștenesc DQ2.5/DQ7.

Raportându-ne la studiile epidemiologice efectuate în Europa, majoritatea acestora identifică rezultate similare, contribuția genetică semnificativă în diagnosticul BC fiind atribuită haplotipului DQ2.5. În studiul publicat de Rostami-Nejad în Iran, 83.03% dintre cei cu BC prezentau DQ2.5 în forma homo sau heterozigotă, iar DQ8 a fost indentificat la 15 dintre cazurile evaluate (334). O particularitate a studiului nostru a fost ponderea redusă a DQ8 în lotul analizat, fiind prezent în doar 4 (5,25%) dintre cazuri, rezultate similare fiind declarate în literatura de specialitate precum și în studiile întreprinse de Tinto și colaboratorii, în care un maximum de 5% dintre pacienții cu BC sunt DQ8 pozitivi(335). Mai mult, autorul subliniază ponderea crescută a haplotipului HLA-DQ7 (DQA1*05-DQB1*03:01) în rândul pacienților italieni cu BC estimată la 38% în rândul pacienților DQ2/DQ8 negativi (335).

În studiul nostru, frecvența DQ7 a fost redusă de 8%, pondere justificată și de numărul mic de cazuri supuse testării genetice. Tinto și colaboratorii a raportat rezultatele prevalenței DQ7 printr-un amplu studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 5535 de subiecți aflați la risc pentru BC (pacienți cu simptomatologie sugetivă pentru BC, rude de gradul I ale pacienților cu BC). Dintre aceștia, 666 au fost diagnosticați cu BC, iar în urma testării genetice, 4,2% au fost HLA-DQ2/DQ8 negativi. Surprinzătoare este însă frecvența crescută a DQ7 atât în rândul pacienților cu BC (24%), dar și a celor HLA-DQ2/DQ8 negativi (38%), ceea ce susține ipoteza conform căreia DQ7 poate constiui un factor de risc independent sau suplimentar pentru apariția BC în raport cu genotipul DQ2/DQ8 (335).

Într-un alt studiu multicentric (Franța, Marea Britanie, Finlanda, Norvegia, Suedia, Italia) condus de Karell și colaboratorii pe un lot de 1008 pacienți cu BC, 61 dintre aceștia nu asociau heterodimerii DQ2 sau DQ8. Cu toate acestea, 20 din cei 61 non-DQ2/DQ8 prezentau haplotipul DQA1*01-DQB1*05 fără identificarea alelelor HLA-DQB1*06(80). Studiul întreprins identifică prezența altor alele, diferite de combinația DQ2/DQ8, ce conferă susceptibilitate genetică, încurajând totodată cercetarea activă a alelelor mai puțin comune, și nu doar a heterodimerilor tradițional asociați BC. Particular, o pondere mai mare a cazurilor DQ2 negative a fost identificată în partea de sud a Europei comparativ cu țările nordice (Finlanda, Norvegia, Suedia), iar proporția de pacienți DQ2/DQ8 negativi a fost de asemena mai ridicată în partea sudică a Europei.

În studiul nostru, tiparea moleculară a permis identificarea unui subgrup de 10 pacienți non-DQ2/DQ8. În cazul acestor pacienți, în 6 dintre cele 10 cazuri s-a identificat prezența HLA-DQA1*05, în absența HLA-DQB1*02/03:02, asociind un risc genetic foarte redus de 1:1842 pentru apariția BC. Pentru cei 4 pacienți cu BC, au fost identificate combinațiile de alele: HLA-DQB1*05/*DQA1*02 homozigot și HLA-DQB1*05/*06, HLA-DQA1*01/ *01:01 ce nu a fost descrise în literatură ca markeri de susceptibilitate genetică. Particular, cu excepția unui singur caz, toți pacienții DQ2/DQ8 negativi au avut documentarea histologică a atrofiei vilozitare și titru crescut al anticorpilor specifici, ceea ce contrazice, cel puțin pe acest lot de pacienți, ipoteza unei potențiale relații de tip doză-efect.

Megiorni alături de echipa sa au publicat rezultatele unui studiu ce a avut drept scop aprecierea riscului pentru apariția BC în funcție de genotipurile moștenite pornind de la prevalența estimată de 1:100 cazuri de BC. Astfel, pentru pacienții la care sunt prezente HLA-DQ2 și DQ8 riscul este de 1:7, iar pentru cei DQ2 pozitivi, la care sunt prezente două copii ale DQB1*02, riscul estimat este de 1:8, cu reducerea progresivă a riscului, cei având alele distincte asociind un risc de 1:2518 de a dezvolta boala (78). Explicația acestui fenomen rezultă din statusul de homozigot DQ2.5 al celulelor prezentatoare de antigen care atrage o stimulare de 4 ori mai puternică a lyT comparativ cu cel de heterozigot, prin urmare, un răspuns imun mai agresiv și o injurie mucosală mai severă. Particular, absența acestor combinații alelice se pare că induce un risc genetic scăzut, rezultate validate și în studiul nostu.

Pornind de la premisa că alelele HLA-DQ influențează vârsta de debut dar și severitatea BC, Muray și colaboratorii au realizat un studiu caz-control în care au evaluat riscul relativ și absolut pentru apariția BC utilizând regresia logistică și au concluzionat că majoritatea pacienților celiaci incluși în lotul de studiu (97%) erau purtători ai ambelor alelele HLA-DQB1*02 și DQA1*05, iar cei la care au fost identificate două copii ale alelelor HLA-DQB1*02 prezentau un risc de 5 ori mai mare de a avea BC comparativ cu cei care exprimau o singură copie (95% IC 1.4-18.1). În plus, evaluarea numărului copiilor alelelor DQB1*02 poate contribui la o mai bună stratificare a riscului de apariție al bolii (336).

În studiul nostru, prin analiza statistică comparativă a loturilor în funcție de riscul genetic conferit de combinațiile de alele moștenite (risc genetic scăzut și crescut), vârsta medie de diagnostic a pacienților a variat între cele două loturi, respectiv de 46,8 ani în lotul cu risc genetic scăzut comparativ cu 37,7 ani în lotul de pacienți cu risc genetic crescut, ceea ce face ca vârsta de debut/diagnostic să fie mai mică la cei cu risc genetic crescut în comparație cu cei cu risc genetic scăzut.

Congia și colaboratorii săi au demonstrat că o doză dublă DQA1∗05:01, DQB1∗02:01 poate influența debutul bolii (mai precoce) și de asemenea poate determina o formă de boală cu manifestări clinice mult mai severe comparativ cu populația la care nu se identifică această combinație de alele(337). În studiul nostru, majoritatea pacienților simptomatici au moștenit cel puțin o copie a alelei HLA-DQB1*02, cu o majoritatea de 49,3% în combinația HLA-DQA1*02/ DQB1*02. Aceste rezultate au fost validate și în studiul publicat de Ploski și colaboratorii, în care autorii subliniază rolul paticular pe care îl atribuie celei de-a doua copii HLA-DQB1*02 în susceptibilitatea pentru BC la cei la care există deja alelele DQA1*05:01 și DQB1*02:01(338).

În ceea ce privește tabloul clinic, anemia feriprivă a fost identificată la 48 (64%) de cazuri, iar majoritatea acestora 25(33,3%) au prezentat o pereche de alele DQB1*02, iar 17 (22,67%) o singură alelelă. Analiza statistică a identificat că prezența anemiei feriprive este influențată de alelele moștenite, existând o relație de tip doză-efect. Acest tip de relație nu se menține aparent și pentru celelalte simptome digestive (durerea abdominală, diareea). Taavela și colaboratorii au demonstrat că titrul anticorpilor specifici se corelează cu severitatea simptomatologiei intestinale (330), iar Al-Toma a concluzionat că acei pacienți HLA-DQ2 homozigoți sunt predispuși pentru dezvoltarea unei BC refractare tip II sau a unui limfom intestinal, încurajând o supraveghere mai atentă în rândul acestei categorii aflate la risc (84).

Mai mult, rezultatele unui studiu recent publicat de către Mubarak, au evidențiat că acei pacienți cu titru crescut al anticorpilor ˃100 U/ml asociază 2 până la 4 heterodimeri comparativ cu cei la care titrul anticorpilor <100U/ml, la care se identifică un singur heterodimer. Aceste rezultate sunt compatibile cu cele identificate de un alt studiu în care s-a demonstrat existența unei corelații între titrul anticorpilor și alelele HLA, respectiv pacienții HLA-DQB1*02 homozigoți prezintă titruri mult mai crescute comparativ cu cei care exprimă o singură alelelă DQB1*02 (339).

În ceea ce privește valorile medii ale titrurilor anticorpilor asociați BC, în studiul nostru, s-a constat că valorile cele mai ridicate se înregistrează în lotul cu risc genetic crescut, atât pentru IgA-AGA cât și pentru IgA-tTG; în funcție de titrul anticorpilor, 59,38% dintre pacienții cu valori crescute ale anticorpilor au provenit din categoria pacienților cu risc crescut, 40,74% au avut risc genetic intermediar iar 31,25% au avut risc genetic scăzut. Dintre pacienții la care au fost determinate titruri cu valori <100U/ml, majoritatea acestora (68,75%) a provenit din categoria pacienților cu risc genetic scăzut.

Analizând caracteristicile lotului studiat din punct de vedere al numărului alelelor HLA DQB1*02 moștenite și influența acestora în profilul serologic al pacienților celiaci am constat că acei pacienți ce exprimă o copie HLA- DQB1*02 au valori medii ale titrurilor anticorpilor mai mici comparativ cu cei la care se identifică două copii, iar absența alelei se asociază cu un titru mult mai scăzut al anticorpilor comparativ cu cei la care se identifică o singură alelă sau o pereche de alele.

Rezultatele studiului nostru au relevat că pacienții la care au fost identificate oricare dintre haplotipurile predispozante DQ2.5/DQ2.5, DQ2.5/DQ2.2 au înregistrat valori ale hemoglobinei, albuminei, colestrolului și vitaminei D mai scăzute, iar valorile TGO, FA au fost mult mai crescute în rândul pacienților cu risc genetic crescut comparativ cu cei la care s-a identificat heterodimerii DQ7/X, DQ7/DQ7, DQX/DQX cu risc genetic scăzut. Prin urmare, genotipul pacientului contribuie și influențează profilul hematologic și biochimic al pacienților celiaci. Studiul întreprins de Bergseng și echipa lui confirmă cele identificate în studiul curent, justificând aceste diferențe prin faptul că HLA-DQ2.5, DQ2.2 și DQ7 au afinitate de legare distinctă pentru peptidele antigenice, și prin urmare imprimă un anumit risc și un anumit comportament al BC(4,339).Totodată, datele obținute pun la îndoială valoarea predictivă negativă atribuită obișnuit absenței HLA-DQ2/DQ8 de a exclude BC și sugerează ca diagnosticul BC nu ar trebui respins la cei HLA-DQ2/DQ8, dar DQ7 pozitivi (339).

Boala celiacă se regăsește cu o frecvență mult mai mare comparativ cu populația generală în rândul categoriilor aflate la risc, printre care și rudele de grad I-II ale pacienților celiaci. În acest sens, au fost publicate numeroase studii prin care se încearcă aprecierea incidenței acestei afecțiuni în rândul categoriilor cu risc. Mishra și colaboratorii au publicat rezultatele unui studiu efectuat pe un lot de 434 de rude de gradul I și 176 pacienți cu BC, cu o prevalență a bolii estimată la 10,4%. În ceea ce privește ponderea genotipurilor predispozante, în rândul familiei, HLA-DQ2 și DQ8 au fost identificate la 3,9%, iar majoritatea au fost DQ2 heterozigoți (61,4%), moștenind doar o alelă HLA-DQB1*02. În cazul rudelor de gradul I, 64,9% au fost simptomatice, iar 58 (13,3%) au înregistrat valori pozitive ale titrurilor anticorpilor specifici(340). Este justificată frecvența mai mare a cazurilor de BC în rândul rudelor de grad I-II ca urmare a bagajului genetic comun ce antrenează susceptibilitate crescută, estimată la 5% până la 38% în anumite studii epidemiologice (341).

În lotul familie, au fost testați 21 (52,5%) de fii/fiice, 9 (22,5%) părinți, 10 (25%) frați/surori în raport cu pacientul diagnosticat cu BC. Mai mult, majoritatea acestora s-au declarat asimptomatici sau cu simptomatologie minimă, frustă la prima evaluare. În urma anamnezei amănunțite și a unui interviu țintit, sindromul dureros abdominal (55%), meteorismul (57,5%), senzația de greață (27,5%) însoțită sau nu de vărsături (30%), sindromul dispeptic (37,5%) fiind identificate într-o pondere semnificativă, deși inițial nedeclarate de către pacient. Rezultate similare au fost raportate de către Araya și colab. într-un studiu prin care a evaluat profilul serologic, biologic și genetic al pacienților cu BC precum și al rudelor grad I-II, durerea abdominală (28,9%) și constipația (18,1%) fiind cele mai frecvente simptome, într-o pondere de 60,7% declarând cel puțin un simptom în urma unei anamneze amănunțite(342).

O particularitate a studiului nostru a fost aceea că în lotul ce a inclus rudele de grad I-II ale pacienților cu BC, nu a fost identificat nici caz de deficiență de IgA sau BC în urma screeningul-ui serologic. Această situație particulară este justificată și de numărul redus de cazuri incluse. Aceasta reflectă pe de o parte disponibilitatea redusă a subiecților, pe de altă parte reticența de a participa la un astfel de studiu genetic.

În ceea ce privește testarea genetică în lotul familie, ponderea cea mai mare aparține celor ce conțin două copii ale alelelor HLA-DQB1*02 (25%), urmată de combinația HLA-DQB1*02/DQB1*06 (20%). Prezența unei alele sau a unei perechi de alele nu influențează semnificativ fenotipul rudelor de grad I-II. Cu toate acestea, tiparea moleculară nu a surprins și HLA-DQA1, necesare pentru caracterizarea completă a DQ2 și DQ8.

Rudele de gradul I-II sunt expuse și implicit asociază un risc genetic pentru dezvoltarea mai tardivă chiar a BC. Simptomatologia frustă este un indicator bun, ce ar trebui să încurajeze căutarea activă a cazurilor. În ceea ce privește ponderea alelelor în populația generală românească, studiile sunt la rândul lor reduse, iar tiparea moleculară a fost efectuată doar pe loturi mici de pacienți, date mai robuste fiind preluate din baza de date a donatorilor de celule stem, majoritatea acestora fiind DQB1*03 și DQB1*05 pozitivi, fără a putea aprecia paticularități clinice sau serologice în rândul acestora, ci doar o analiză descriptivă a frecvenței alelor de susceptibiliate.

XVI. 5. CONCLUZII

În analiza genotipul predispozant al pacienților cu BC, ponderea cea mare aparține genotipului DQ2, genotipul DQ8 fiind slab reprezentat în lotul analizat, frecvența fiind de 5,25% și doar în forma heterozigotă.

Vârsta de diagnostic a pacienților a variat în funcție de clasa de risc genetic, fiind mai mare în cazul celor cu risc genetic scăzut și intermediar comparativ cu cei cu risc înalt la care diagnosticul a fost stabilit mult mai precoce.

O mențiune particulară trebuie acordată genotipului DQ7 care s-a regăsit cu o frecvență de 8% în lotul analizat, atât în forma homozigotă cât și în forma heterozigotă.

Simptomatologia clasică asociată BC se corelează cu clasa de risc genetic și este influențată de numărul alelelor DQB1*02 moștenite, însă acest tip de relație nu se menține în cazul manifestărilor extraintestinale.

În ceea ce privește numărul alelelor HLA DQB1*02 și influența acestora în profilul serologic, la cei la care se identifică o alelă DQB1*02 sau absența ei au valori medii ale titrurilor anticorpilor mai mici comparativ cu cei la care se identifică două alele.

În cazul pacienților la care s-a identificat anatomopatologic atrofia vilozităților intestinale, majoritatea acestora au prezentat genotipurile cu risc asociat înalt

(36%) sau intermediar (28%), respectiv în rândul celor care exprimă heterodimerul DQ2.5 homo sau heterozigot, în asociere cu DQ2.2, DQ7 sau DQX.

Prezența unei doze unice, duble sau chiar absența genei DQB1*02 nu se asociază cu leziuni mai severe Marsh 3a-c (în prezența genei) sau mai puțin severe-Marsh I-II (în absența acesteia).

În analiza parametrilor serologici ai pacienților incluși în lotul compus din rudele grad I-II ale pacienților cu BC, enteropatia glutenică nu a fost identificată la nici unul dintre aceștia.

Marea majoritate a pacienților s-au declarat asimptomatici la o primă evaluare, însă în urma anamnezei amănunțite am descoperit că există numeroase acuze digestive și extradigestive, neglijate sau poate subevaluate de către pacient.

Atât în lotul celiac cât și în lotul familie se identifică o pondere mai mare a alelelor DQB1*02/*02, urmată de combinații ce includ DQB1*02 și DQB1*05 sau DQB1*06.

Capitol XVII

CONCLUZII GENERALE

Pornind de la obiectivele propuse, în urma rezultatelor obținute în studiile expuse în partea personală a tezei și rezumând discuțiile efectuate prin raportarea la literatura de specialitate, se pot formula următoarele concluzii ale acestei cercetarări științifice:

Spectrul manifestărilor clinice din boala celiacă a suferit o serie de modificări în ultimele decade. Acesta se caracterizează printr-o diversitate a manifestărilor clinice, adeseori heterogene și nespecifice, fiind o afecțiune multisistemică asociată cu morbiditate și mortalitate ridicate, devenind o afecțiune al cărei trend ascendent al incidenței și al prevalenței a fost regăsit și în studiul nostru.

Fenotipul bolii celiace este în continuă transformare, ceea ce face diagnosticul dificil și adeseori tadiv. Pacienții cu boală celiacă prezintă o paletă amplă de semne și simptome clinice, anemia feriprivă, osteoporoza, hipertransaminzemia idiopatică fiind frecvente în lotul nostru comparativ cu populația martor.

Variațiile biologice ale unor parametri biochimici (albumina, fier, colesterol, transaminaze, fosfataza alkalina) au fost corelate proporținal cu severitatea injuriei intestinale și titrul anticorpilor.

Monitorizarea pacienților cu BC este suboptimală, majoritatea fiind complianți primei evaluări post-diagnostic. Aderența la dieta fără gluten este dificil de verificat exclusiv prin serologie, contaminarea dietei fiind posibilă și în condițiile unui titru normal al anticorpilor. Sub regim strict de restricție glutenică, regresia simptomatologiei clinice este vizibilă în câteva zile de la instituirea dietei, iar deficitul ponderal se recuprează progresiv în 6 până la 12 luni.

Anticorpii antitransglutaminază de tip IgA și anticorpii anti-gladină nativă, cu o sensibilitate și specificitate ce depășește 90% au fost buni predictori ai BC. Scăderea valorilor serice ale anticorpilor specifici identificați la diagnostic este relativ rapidă în primele 3 luni, cu normalizare până la 12 luni.

Enteropatia glutenică este o afecțiune autoimună care nu prezintă un pattern clar al transmiterii genetice și nu este condiționată de o singură mutație genică. Heterodimerii de susceptibilitate HLA-DQ2/DQ8 sunt prezenți nu doar la pacienții cu BC, dar și în populația sănătoasă, ceea ce face utilizarea acestor determinări genetice pe scară largă ca instrument de screening, ineficientă și extrem de costisitoare. În analiza genotipul predispozant al pacienților cu BC, ponderea cea mare aparține genotipului DQ2, genotipul DQ8 fiind slab reprezentat în lotul analizat, frecvența fiind de 5,25% și doar în forma heterozigotă. O atenție specială trebuie acordată heterodimerului DQ7.

În cazul pacienților la care s-a identificat anatomopatologic atrofia vilozităților intestinale, majoritatea acestora au prezentat genotipurile cu risc asociat înalt (36%) sau intermediar (28%), respectiv în rândul celor care exprimă heterodimerul DQ2.5 homo sau heterozigot, în asociere cu DQ2.2, DQ7 sau DQX.

Comorbiditățile autoimune au fost identificate la o treime dintre pacienți, cea mai frecventă fiind tiroidita autoimună.

Comorbiditățile extradigestive asociate BC au fost prezente la 36% din pacienți, fiind mai pregnante în subgrupul de pacienți cu vârsta mai înaintată.

Majoritatea pacienților cu BC au beneficiat de tratament cu IPP sau AINS anterior diagnosticului cu BC, iar intervențiile chirurgicale se regăsesc cu o frecvență mult mai mare atât înainte cât și după diagnosticul enteropatiei, jumătate din lotul examinat declarând o procedură chirurgicală în sfera abdominală.

Mortalitatea în lotul de studiu a fost mică, estimată la 3,80%.

Simptomatologia clasică asociată BC se corelează cu clasa de risc genetic și este influențată de numărul alelelor DQB1*02 moștenite, însă acest tip de relație nu se menține în cazul manifestărilor extraintestinale.

În ceea ce privește numărul alelelor HLA DQB1*02 și influența acestora în profilul serologic, la cei la care se identifică o alelă DQB1*02 sau absența ei au valori medii ale titrurilor anticorpilor mai mici comparativ cu cei la care se identifică două alele.

Studiile demonstrează că în diagnosticul corect al bolii celiace trebuie să concureze toate testele bichimice, serologice, biopsia duodenală, precum și testele genetice.

Capitolul XVIII

DIFICULTĂȚI ȘI LIMITE ALE CERCETĂRII

Studiile realizate în cadrul acestei lucrări de cercetare au prezentat o serie de limite și dificultăți inerente oricărei cercetări științifice. O primă limită ține de populația cu BC studiată, care a fost relativ redusă numeric, astfel încât nu s-a putut obține un anumit nivel de semnificație statistică, deși uneori diferențele au fost notabile.

Deși evaluarea pacienților a fost riguroasă, fiind utilizat sistemul informatic pentru depistarea și înregistrarea tuturor probelor biologice și histologice, inevitabil au existat pacienți pierduți din evidența medicală, iar acest fapt a contribuit la constituirea unui lot de studiu mai redus numeric. Absența coerenței în urmărirea continuă a pacienților datorită unei disponibilităși și adresabilități variate și frecvent sub forma unor spitalizări de zi, cu o evaluare limitată a parametrilor clinici, biologici și serologici, s-a conturat ca o altă dificultate a cercetării de față.

Din păcate, rezultatele studiului nostru nu pot fi generalizate și nu pot fi raportate ca fiind valabile și pentru alte zone ale țării, ele particularizând doar regiunea nord-estică a României.

În demersul științific, adeseori am întâmpinat obstacole rezultate din refuzul pacientului de a se supune tuturor etapelor din protocolul de evaluare, inclusiv de a efectua tiparea moleculară, reticența întâmpinată la efectuarea endoscopiei digestive superioare diagnostice și ulterior, pentru aprecierea vindecării mucosale, toți acești factori au contribuit în proporții distincte, la constituirea unui lot modest de pacienți cu BC.

Perioada redusă de înrolare a subiecților în studiul de identificare al heterodimerilor de susceptibilitate ai BC DQ2/DQ8, testări genetice ce s-au adresat atât pacienților cu BC cât și familiei, a limitat înregistrarea unui număr satisfăcător de participanți. De asemenea, modalitatea de informare și atenționare a pacienților cu privire la desfășurarea acestui studiu nu a fost optimă, iar accesul a fost limitat și prin lipsa unei baze de date care să faciliteze distribuirea informației intr-o manieră eficientă.

Urmărirea în timp a pacienților cu BC este o provocare ce aparține, cel puțin până în prezent, medicului curant gastroenterolog. Monitorizarea aderenței la DFG este dificilă, majoritatea pacienților având o evoluție favorabilă imediat după inițierea dietei. În timp, complianța acestora scade, fiind predispuși complicațiilor pe termen lung, maligne și non-maligne. Rolul medicului nutriționist, deși fundamental în managementul pe termen lung al pacienților cu BC, a fost în studiul de față neglijabil.

În pofida seriozității și a stricteții cu care au fost colectate și selectate datele pacienților pe toată perioada studiului, aprecierea anumitor parametri clinici, lipsa unei metode obiective de cuantificare a răspunsului la tratament, gradul de ameliorare a simptomatologiei digestive și extradigestive au fost apreciate subiectiv de către pacient.

Capitolul XIX

PERSPECTIVE DESCHISE DE CERCETAREA PERSONALĂ ȘI

DIRECȚII VIITOARE DE STUDIU

Progresele înregistrate în materie de înțelegere a mecanismelor fiziopatologice materializate în metode diagnostice cu sensibilitate și specificitate superioare aduc BC în prim-plan, studiile epidemiologice actuale identificând cifre ale prevalenței mondiale în continuă creștere. Prin urmare, interesul pentru BC a crescut simțitor în ultimele decade prin studiile ample efectuate atât în rândul populației pediatrice cât și în rândul celei adulte inclusiv pe teritoriul României, studiul nostru readucând în prim plan BC, ca o afecțiune în continuă transformare. Studiile întreprinse în cadrul cercetării doctorale oferă informații despre epidemiologia acestei afecțiuni în parte nord-estică a României.

Pentru aprecierea complexității și a prevalenței reale a BC sunt necesare studii multicentrice pentru optimizarea și standardizarea unui algoritm național de diagnostic, tratament și management pe termen lung al pacienților cu BC. Acestea ar facilita și ar crea un cadru comun de diagnostic alături de eficientizarea timpilor și a modalităților de investigare.

De asemenea, este încurajată implicarea activă a medicilor nutriționiști și chiar a medicilor de familie în managementul pacienților cu BC care necesită monitorizarea aderenței la dietă pentru tot restul vieții.

Etapa de tranziție din perioada copilăriei/adolescenței către cea de adult este obișnuit marcată de abandonul și pierderea cazurilor din evidența medicală, circumstață ce poate fi evitată printr-o consiliere precoce și riguroasă atât a bolnavului, cât și a familiei.

Propunem ca direcție de cercetare ulterioară implementarea testări genetice ca metodă primară de selecție a cazurilor ce necesită investigații suplimentare invazive în cazul pacienților aflați în categoriile cu risc crescut pentru stabilirea protocolului de investigare.

Nu există în prezent studii care să evalueze prevalența alelelor de susceptibilitate pentru BC (heterodimerii DQ2/DQ8) în România, prin urmare ne propunem ca viitoare direcție de cercetare evaluarea acestor markeri genetici pe teritoriul românesc într-un amplu studiu prospectiv,eventual multicentric.

Actualmente, BC nu beneficiază de existența unor scoruri ce apreciază sau încadrează boala într-o formă severă, moderată sau ușoară de activitate, însă scorul de predicție propus poate deveni un instrument util în practica clinică, necesitând însă validare adecvată în loturi ample de pacienți înainte de a fi utilizat în practica clinică.

Rezultatele acestei cercetări deschid orizontul unor cercetări mai ample, complexe pe loturi mai mari de pacienți, urmăriți perioade mai lungi de timp, și constituie un punct de plecare pentru constituirea unui algoritm de evaluare și management a pacienților cu BC.