Boala canceroasă t rebuie privită astăzi ca o boală a întregului organism, noțiune care este [600233]

1 INTRODUCERE

Boala canceroasă t rebuie privită astăzi ca o boală a întregului organism, noțiune care este
confirmată pe masură ce studiile p rivind relațiile neoplazie -gazdă se adâncesc, în sensul unei mai
bune cunoasteri a factorilor și mecanismelor caracterizării ș i a exi stenței secundare a neoplaziei î n
organism. (1)
In etapa actualâ de evoluție a medicinei, orientarea prevent ivă în combaterea mortalității ș i
morbidității constituie un imperativ, rezultat din necesitațiile curente în cazul acț iunilor de
profilaxie.
Un rol important în depistarea precoce a cancerului genital î i revine medicului de medicina
familiei care are un rol de p rim ordin in programul de educație oncologică a femeilor. Această
educație î nsa nu trebuie sa se oprească doar la simp la transmitere de cunostințe, ci trebuie să aducă
o modificare a ati tudinii si comportamentului față de boala canceroasa care nu mai trebuie privita
ca o fatalitate, deoarece depistarea precoce a bolii duce spre vindecare.
Datele stabilite asupra morbidita tii arată că în boala canceroasa la femeie, localizarea genito –
mamara, in a nsamblu, ocupa primul loc ca frecventa, localizarea uterina detinand locul cel mai
important.
Cancerul endometrial este cea mai comuna tumora maligna a tractului geni tal feminin ,
reprezentand 13% din totalul tumor ilor maligne la femei, prevalența fiind in crestere î n ultimii 20
de ani.
Statisticile tarilor indus trializate arata o impresionantă crestere a incidenț ei cancerului endometri al
in ultimele decenii. La noi î n țara , incidenț a cancerului endometrial creste anual cu aproximativ 0,4
– 0,5 0/0000 de femei. Î n acelasi timp, cancerul de col uterin, care deținea primul loc in frecvența
cancerelor genitale, este î n scadere. Astfel, daca in anul 1930 raportul cancer de endometru/cancer
de col era de 1/12 – 1/14, el s -a schimbat, astfel încât î n 1950 sa fie de 1/4 si de 2/1.
Statistica prezintă o nuanț ă de r elativitate, avâ nd in vedere mijloacele de diagnostic moderne, dar
mai ales examenele periodice și de rutină, multe femei decedând d upă 70 de ani de o altă afecțiune
prezentând un cancer de endometru nemanifestat clinic. (2)

1.NOȚIUNI FUNDAMENTALE ALE HIPERPLAZIEI
ȘI CANCERULUI DE ENDOMETRU

1.1 Noțiuni introductive în hiperplazie și cancerul de endometru
Hiperplazia endometrială este o afectiune caracterizata prin modele proliferative a țesuturilor
glandulare și stromale și de obicei asociate cu sângerări uterine prelungite și neregulate la o femeie
aflată la menopauză sau post -menopauză. Cancerul endometr ial este cea mai frecventa boala
ginecologică malignă din lume ș i hiperplazia endometrială este precursorul său . [3]
În timpul ciclului menstrual normal, endometrul proliferativ este găsit în timpul fazei foliculare , iar
endometrul secretor este găsit în timpul fazei luteale. Endometrul cu proliferare normala nu
prezintă aglomerarea glandelor la nivelul stromei.

2
1.1.1 Histologie și clasificare
Țesut specializat alcătuit din: glande endometriale care sunt tubulare, dispuse
perpendicular pe suprafața luminală, pătrunzând până la nivelul miometrului și stroma endometrială
care este bine vascularizată, umplând spațiile dintre glande.
Hiperplazia endometrială se caracterizează printr -o proliferare a glandelor endometriale rezultând
într-o mai mare proporție a glan dei spre stromă decât cele observate în endometru normal. Glandele
care proliferează variază în dimensiune și formă , iar celulele pot avea atipie citologică . Din punct
de vedere istoric , mai mulți termeni diferiți au fost utilizați pentru a semnifica pr oliferarea
anormala a endometrului . Acești termeni au inclus : " hiperplazia adenomatoasă " , " hiperplazie
atipică " , și " carcinom in situ ". Unele dintre aceste leziuni au reprezentat precursori ai cancerului
endometrial . Deoarece criteriile pentru mu lți dintre termeni nu au fost standardizate în mod clar ,
relația dintre leziunile endometriale proliferative și carcinom nu a u fost întotdeauna evidente [ 4 ] .
Hiperplazia endometrială apare secundar stimulării estrogenice, cicluri anovulatorii care
persistă, u tilizarea de estrogeni exogeni, la femeile care se află in perimenopauză, la obeze, la
femeile cu ovar polichistic ( chisturi ovariene multiple, menstruație neregulată sau chiar absentă,
acnee, pilozitate abundentă).

Fig. 1.1 Hiperplazia end ometrială este definită ca dezvoltarea in exces a mucoasei uterine .

Clasi ficare OMS (organizația mondială a sănătații)
Hiperplazie endometrială simpla fără atipii – în acest caz glandele prezintă dilatații chistice, iar
mitozele celulelor glandulare pot sa fie sau nu prezente.
Forma complexă se caracterizează printr -o proliferare glandulară mare și stromă puțină. La fel ca în
cazul hiperplaziei simple, mitozele pot sa lipsească s au să fie prezente. Raportul glande/stromă este
sensibil mai ma re în forma complexa comparativ cu cea simplă. (5)

3
Fig. 1.2 Hiperplazia simplă de endometru , fă ra atipii .(6)

Hiperplazie e ndometrială complex ă fără atipii -spre deosebire de subtipul cu
arhitectură simplă, în hiperplazia complexă fără atipii tiparul de creștere a fost în general mai
complex și aglomerarea glandulară mai marcată. Glandele hiperplazice au fost marcat ramificate,
cu înmuguriri către stromă sau p rotruziuni pseudopapilare intralumenale, separate de stromă redusă
cantitativ, uneori până la aspect „spate în spate” mai ușor decelată prin colorații speciale. Din punct
de vedere citologic, epiteliul glandular, lipsit de atipie, s -a caracterizat prin
pseudostratificare/stratificare mai frecventă (2 ș i 4 rânduri celulare), cu nuclee uniforme ca formă și
volum, cu nucleoli mici, indistincți și cu polaritate păstrată în raport cu membrana bazală precum și
activitate mitotică mai crescută comparativ cu hiper plazia fără atipie simplă (7)

Fig. 1.3 .În hiperplazia complexă , glandele sunt mai marcant aglomerate și , uneori, arata anomalii
arhitecturale. În acest caz , profilurile glandei sunt destul de regulate, dar glandele sunt aglomerate
semnificativ. (8)

Hiperplazie endometrială simplă cu atipii – aceste leziuni s -au caracterizat prin
prezența atipiei citologice în contextul modificărilor arhitecturale tipice hiperplaziei simple:
epiteliul glandelor interesate a fost frecvent stratificat cu pierd erea pol arității axiale a nuclee lor în
raport cu membrana bazală, modificări de formă nucleară, nucleii fiind adeseori rotunjiți și cu

4 neregularități ale membranei nucleare, cromatină veziculoasă sau hipercromă și nucleoli
proeminenți. Atipia citologică a fost prezentă la un număr redus de glande și a avut caracter focal,
iar activitatea mitotică a fost variabilă, uneori cu prezența de mi toze atipice. (9)

Fig. 1.4. Glandele sunt doar ușor aglomerate , dar glandele ocazionale , cum ar fi cele ilustrate în
această fotografie , au atipii nucleare caracterizate prin rotunjire nucleară și nucleoli vizibili .
Atipiile citologice însoțesc hiper plazia complexă mai des decât o face hiperplazia simplă . (8)

Hiperplazie endometrială complex ă cu atipii – s-a caracterizat prin asocierea tiparului
de creștere complex cu atipia citologică, în care nucleii au avut un aspect distinctiv clar sau
veziculos (membrană nucleară 7 neregulat îngroșata prin distribuirea periferică neregulată a
cromatinei nucleare), adeseori cu nucleoli proeminenți, imagine re lativ caracteristică hiperplaziei
atipice. În unele cazuri, activitatea mitotică a fost intensă cu prezența de mitoze atipice (7)

Fig. 1.5. Glandele sunt semnificativ aglomerate , iar unele arată îngroșări papilare . Nuclei arată
atipie nucleară variabi lă . Unele dintre glandele atipice au o schimbare citoplasmatică eozinofilică.
(8)

5 1.1.2 Caracteristici clinice
Factorii de risc pentru dezvoltarea hiperplaziei endometriale, în general, cele pentru
carcinom invaziv. Două treimi din femeile prezente cu sangerare post -menopauza. Cu toate acestea,
aproap e orice tip de sângerare uterină anormală trebuie să det ermine evaluarea de diagnostic. În
cele cu sângerări anormale, sonografia transvaginală a grosimii endometrului este o metodă fezabi lă
pentru estimar ea hiperplaziei endometriale. La femeile aflate la menopauza, endometrial ,
măsurătorile de grosime mai mică de 5 mm, au fost asociate în studiile ultrasonografice patologice
cu sangera re care pot fi atribuite atrofiei endometrului. Sonografia poate identif ica, de ase menea,
modificări ec ostructu ral anormale ale endometrului. M odificari le endometriale chistice sugereaz a
polipi, endometrul ingroașat omogen poate indica hiperplazie, și un model structural eterogen este
suspect pentru tumori maligne .Cu toate acestea, aceste r ezultate ultrasonografice se suprapun și nu
poate fi utilizat e singur e.(9)

Fig. 1.6. Imagine ecografică transvaginală a unui uter . În acest punct de vedere sagital , observăm
un endometru semnificativ îngroșat , care se măsoară prin etriere și care sugerează hiperplazie
endometrială. (8)

Pentru femeile aflate in premenopauza , ultrasonografia transvaginală este adesea realizată
pentru a exclude sursele structurale de sangerari anormale . In mod similar , cercetătorii au încercat
să creeze orientări grosimii endometrului . Cu toate acestea , grosimea endometrială poate varia în
mod considerabil în rândul femeilor în premenopauză , și a sugerat praguri anormale bazate pe
dovezi ce variază de la ≥4 mm la > 16 mm . Astfel, un consens pe ntru liniile directoare a grosimii
endometriale nu a fost stabilit pentru acest grup . (10)

1.1.3 Tratamentul medicamentos al hiperplaziei endometriale
Managementul femeilor cu hiperplazie endometrială depinde în principal de vârsta
acesteia , prezența sau absența atipiilor citologice și riscurile pentru o intervenție chirurgicală . Cu
toate acestea , terapia non -chirurgicală este în mod inerent riscantă datorită neconcordanței
diagnosticului și incertitudine a în estimarea stabilității sau progresia lezi unilor individuale . In mod
specific , o serie de studii au arătat reproductibilitate scăzută pentru clasificările OMS ale
hiperplaziei endometriale ( Allison , 2008 , Sherman , 2008; Zaino , 2006) . In plus , nu există nici
o moda litate de a anticipa ce t ipuri se vor desfășura cu terapie cu progesteron . Cu toate acestea ,
atâta timp cât un eșantion reprezentativ și endometrial este un furnizor nu are nici un motiv pentru a

6 suspecta un carcinom invaziv coexistent , decizia de a trata hiperplazia endometria lă prin mijloace
hormonale sau chirurgicale se bazează pe judecata clinică . (11)
Femeile aflate în premenopauză cu hiperplazie endometrială necesită de obicei un curs de 3
până la 6 luni de terapie cu progesteron în doză mică. Acetat de Medroxiprogesteron,
Levonorgestrel, Acetat de Megestrol administrat oral, timp de 12 – 14 zile în fiecare lună, cu o doză
de 10 până la 20 mg pe zi este utilizat în mod obișnuit. O altă opțiune utilizată frecvent este de a
iniția o combinație orală cu pilu la contraceptivă în cele fără contraindicații. Sterilete conținând
progesteronul s -au dovedit a fi eficace în serii mici (Gallos.Centrarea, 2010; Scarselli, 2011;
Wildemeersch, 2007). Deși leziunile pot dispărea spontan, fără tratament, progestativele sunt în
general utilizate pentru a aborda etiologia de bază, adică, anovulatie cronica si excesul de estrogen
(Terakawa, 1997). În cazul în care nu există nici un endometru hiperplazic rezidual gasit in timpul
biopsie i de supraveghere, atunci pacientele trebui e sa continuie pe progestine si sa fie
supravegheate pana la menopauză. B iopsia endometriala suplimentară este necesară în cazul unei
noi sângerări. În general, biops ia trebuie evitată atunci când o pacientă utilizează progestativi,
deoarece acest hormon c onfundă diagnosticul patologic prin modific area morfologiei endometriale.
Se așteaptă 2 până la 6 săptămâni după întreruperea tratamentului hormonal și abținer ea de la
repornirea progestativelor înainte de biopsie rezolvă aceste probleme. (12)
Femeile aflate la menopauza cu hiperplazie endometrială pot fi, de asemenea, tratate cu
doze mici de AMF ciclic sau un continuu regim zilnic de 2,5 mg. Cu toate acestea, este deoseb it de
important la femeile mai î n vârstă sa fie sigure că o mostră adecvată a fost obținută pentru a
exclude atipiile citologic e. Volumul de țesut cu prelevare de probe Pipelle sunt insuficiente, sau
simptome le hemoragice sunt mai proeminente decât era de așt eptat. În practică, pacientele post-
menopauză cu hiperplazie simplă sun t adesea fără tratament. Hiperplazia complexă fă ră atipii este
de obicei tratată cronic cu progesteron . Controlul pentru biopsie endometrial ă se face anual. (13)
1.1.4 Tratamentul chirurgical al hiperplaziei endometriale
Histerectomia este cel mai bun tratament pentru femei cu hiperplazie endometrială
atipică,aflate la orice vârstă deoarece riscul de tumori maligne invazive subclinice concurente este
mare (Horn, 2004; Trimble, 2006). Femeile aflate în premenopauză care do resc foarte mult să
păstreze fertilitatea sunt principala excepție. (12)Terapia cu progesteron cu doze mari poate fi cea
mai potrivită pentru pacientele foarte motivate (Randall, 1997). Rezoluția hiperplaziei trebuie să fi e
confirmată de biopsii endometria le de serie la fiecare 3 luni , până la obținerea răspunsului. În caz
contrar, histerectomia ar trebui sa fie recomandată (Colegiul American de Obstetrica si
Ginecologie, 2005). Ca urmare a hiperplazie i de rezoluție, supravegherea și progestinele ar trebui
să continue pe termen lung dat orită potențialului de eventuală evoluție spre carcinom. The
Gynecologic Oncology Group (GOG) a efectuat un studiu pe 289 de pacienți care au avut un
diagnostic de hiperplazie endometrială atipică în comunitate. Participantii au suferit o histerectomie
în termen de 3 luni de la biopsie , iar 43% s-au dovedit a avea un carcinom endometrial concurent
(Trimble, 2006). Suh -Burgmann și asociații (2009) a găsit un număr la fel de mare de 48 %.
Rezultatele demonstrează dificul tatea de a încerca să pună un diagnostic precis inainte de
histerectomie si riscurile potentiale ale tratamentului hormonal conser vator. Generalisti in
obstetrică si ginecologie care efectuează histerectomie pentru hiperplazie endometrială atipică ar
trebu i să fie deosebit de precaut i cu privire la posibilitatea de tumori maligne invazive si nevoia de
asteptare chirurgicală . La un nivel minim, lavajul peritoneal trebu ie obținut înainte de a efectua o
histerectomie. În plus, uterul trebuie deschis și examina t în sala de operație. Orice suspiciune de
invazie a miometru lui este o indicație corespunzătoare pentru un consult intraoperator cu un medic
oncolog ginecolog . (14)

7 2. NOȚIUNI DE EPIDEMIOLOGIE A CANCERULUI DE ENDOMETRU

2.1.Patogenia cancerului de endometru
Cancerul endometrial este un grup biologic și histologic divers de neoplasme
caracterizate printr -un model dualist de patogeneza . Tipul I, adenocarcinoamele endometrioide
cuprind 75 la suta din toate cazurile . Ele sunt dependente de estrogen i , de grad scăzut , și derivate
din hiperplazie endometrială atipică . In contrast, cancerele de tip II au de obicei histologie seroasă
sau clară de celule , nici o leziune precursoare , și un curs clinic mai agresiv. Diferențele
morfologice si clinice su nt insoțite de distincții genetice , în acest tip I si tumorile II transporta
mutații de seturi independente de gene. (15)
Cele două căi de patogeneză a cancerului endometrial au , evident, suprapunere
semnificativă și rezultă dintr -un spectru de caracteri stici histologice . Cu toate acestea , acest punct
de vedere dualist are ramificații terapeutice pentru noi strategii de tratament care vizeaza boala cu
risc ridicat.
2.1.1.Morbiditatea prin cancer in lume
Pentru o evaluare corecta a caracteristicilor procesului epidemiologic al neoplaziilor sunt de
invins numeroase greutati, cele mai importante fiind carenta de informatii si inexistenta unui sistem
de raportare unic si uniform; ceea ce face foarte dificila, uneori chiar imposibila compararea datelor
obtinute din diverse arii geografice si interpretarea rezultatelor furnizate de anchetele populationale.
(16)
In fiecare an in lume se diagnosticheaza circa jumatate de milion de cazuri de cancer. Din
statisticile OMS, privind rata incidentei cancerului, rez ulta ca in majoritatea tarilor morbiditatea
prin cancer predomina la sexul masculin, cu o frecventa crescuta la grupa de varsta 65 -74 de ani.
Un studiu statistic efectuat in SUA privind incidenta cancerului pe localizari si sexe, indica pe
primul loc canc erul pulmonar (20%) si de prostata (20%) pentru sexul masculin, si cancerul de san
(28%) pentru sexul feminine. (17)

2.1.2.Morbiditatea prin cancer in Romania
Actualmente, existenta registrului national si registrului spitalicesc al bolnavilor de cancer
permite o mai buna evaluare a tendintelor diferitelor localizari ale cancerului, efectuarea de studii
epidemiologice privind factorii de risc, calcularea indicatorilor de apreciere a calitatii asistentei
medicale de oncologie. (17)
Dintr -un studiu al prev alentei unor boli cornice si al incidentei bolilor la nivelul dispensarelor
efectuat de Centrul de Calcul si Statistica Sanitara al Ministerului Sanatatii, pentru anii 1991 -1992,
reiese ca tumorile se gasesc pe locul al treilea (8,4%) in ceea ce priveste p revalenta, dupa HTA
(30,7%) si CICD (12,2%).
Defalcat, pe cei doi ani prevalenta in 1991 era de 0,71/100 de locuitori iar in 1992 de
0,70/100 de locuitori, valori sensibil egale.
In ceea ce priveste incidenta, in 1991 a fost de 176,4/100 de mii de locuitor i, iar in 1992 ceva mai
mare, si anume de 191,8/100 de mii de locuitori.
Valorile inregistrate sunt mai mari decat cele inregistrate in anii anteriori respectiv 133,7/100 de
mii de locuitori in 1989. (18 )
2.1.3. Factori de risc
La ora actuală cauzele cancerului uterin sunt recunoscute de factori favorizanți care se pot
sistematiza î n factori care aparțin mediului î nconjurator și facto ri ce țin de gazda ce acționează
complex, concomite nt sau succesiv.
A. Profilul endocrino – metabolic (19 )
a). Infertilitatea si paritatea scazuta
Numeroase cercetă ri au dovedit legatura intre sterilitate si ca cerul de corp uterin, ambele avâ nd la
baza o acțiune prelungitâ a estrogenilor – sterilitate de origine ovariana prin absența ovulației

8 datorită hiperestroge niei. Nuliparitatea a fost corelata cu lipsa ovulaț iei, sindroamele de ovare
polichistice si/sau hiperplazii interstitiale ovariene la care stimularea continuă sau excesivă
extrogenică a fost nebalansată de progesteron in perioada de activitate sexuala. Peste 50% dintre
bolnavele cu cancer de endometru sunt nulipare fata de numai 8% bolnave cu cancer de col uterin.
b). Tulburarile ciclului menstrual
Tulburarile menstruale sunt comune in antecedentele acelor fe mei la care cancerul apare după
menopauză, ca și în antecedentele femeilor tinere la care apare cancerul endometrial. Este vorba de
femei cu cicluri anovulatorii, cu sindrom de ovare polic histice, femei care la menopauză au
sangerare excesivă sau prelungită . (20)
c). Rolul vâ rstei
Cancerul de corp ut erin este caracteristic femeii în vârsta: 75% din cazuri apar după vârsta de 50 de
ani ș i numai 4% sub 40 de ani. Curba cresterii duratei de viață la femei este paralela cu a incidenț ei
cancerului de endometru.
d). Rolul factorilor genetici – familiali
Anumite studii arată că modificările genetice pot apărea mult î naintea celor histologice, ceea ce ar
putea permite teoretic deplasarea prec ocitaț ii diagnosticului la nivelul subcelular cromozomial. Unii
autori Robert, Herting si Sommers aratâ că există o r elație cauzală directă între factorii genetici ș i
cancerul de corp uterin.
e). Rolul dietei
Ingestia crescută de legume verzi ș i galbene, sucuri de fructe , contribuie la reduc erea riscului de
cancer datoritâ efectului protector al vitaminei C, al betacar otenului si al acidului folic. S-au
observat că î n zonele geografice unde frecvenț a cancerului de corp uterin este redusa (Asia,
Japonia) inc idenț a cancerului d e corp uterin a crescut datorită regimul ui alimentar bogat in proteine
și grasimi. Ca factori de risc specific cancerului de corp uterin sunt hiperplazia endometriala,
obezitatea, di abetul, hipertensiunea arterială, insuficiența hepatică .(21)
f). Hiperplazia endometriala
Hiperplazia poate evolua că tre cancer endo metrial fiind astfel considerată ca s tare premaligna.
După Gere si Herting î n histiogeneza cancerului de e ndometru se asista sub influiența estrogenilor
la secvenț a: hiperplazie simpla, hiperplazie glandulo -chistica, hiperplazie adenomatoasâ , anaplazie,
displazie, hiperplazie adenomatoasă ati pică, carcinom in situ , carcinom invaziv.
Declansarea proces ului de hiperplazie adenomatoasă atipică pare legată de un deficit congenital sau
dobandit in estriol, antagonist al puterii cancerigene a estronei si a estradiolului, celelalte două
fractiuni estrogene. (22)
g). Obezitatea
Dintre toti factorii obezitatea ar avea rolul cel mai important fiind prezentă la peste 80%
dintre bolnavele cu cancer de endometru si dupa P . McDonand excesul ponderal creș te riscul de
cancer endometrial de 8 ori față de femeile normoponderale. Autorii au concis că în afara
producț iei excesive periferice de estrogeni (prin adipocite la obeze) există ș i o scadere a sintezei
hepati ce de SHBG și deseori și o hipotiroidie care explică concentraț iile mai crescute de estradiol
liber acce sibil pe celulele endometriale ț inta unde pot induce efecte proliferative. Hipotiroidi a scade
rata de sinteza hepatică a proteinei transportoare SHBG explicand ex cesul de estrogeni liberi activi .
Obezitatea, prin perturbaț iile endocrine -metabolice pe care le genereaza , duce la cresterea
ratei de sinteza a estrogenil or mai ales liberi care exercită efecte carcinogene asupra receptorului
endometrial. S-a constatat că la femeile care depasesc cu 10 – 25Kg greutatea normala, riscul
cancerului e ndometrial creste de trei ori, ș i de zece ori cand greutatea este m ai mare cu mai mult de
25Kg față de greutatea normala, aceasta se explică prin legatura intre metabolismul periferic al
androstendionu lui, care este transformat de că tre adipocite in estron a. Se pare ca obezitatea este
facto rul care favorizeaza atat apariț ia hipertensiunii arteriale cat și a diabetului zaharat. (23)
h). Hipertensiunea arteriala

9 HTA constituie dupa M. Elwood un factor de ri cs de 2,1 și este prezentă la peste jumatate din
bolnavele cu cancer de endometru; riscul creste dacă este asociată obezitatea si diabetul.
i). Diabetul
Diabetul zaharat, după C.A.Stah se întalneș te la 20 – 40% din bolnave constituind un factor de risc
mai ales prin obe zitatea asociată dar posibil si prin cecelalte perturbari metabolice si endocrine.
Riscul relativ pentru o femeie cu diabet este dupa M. Elwood de 2,8 ori mai mare. Pe de o parte,
receptorul insulinic es te un agent puternic de legare încrucișată cu protein a receptoare ste roidică ,
iar pe de altă parte tulburarea metabolismului glucidic duce la modificari in hidrocar bonatele
proteinelor de suprafață (glicoproteine). (24)
j). Insuficiența hepatică
Insuficiența hepatică responsabilă de scaderea inactivării estrogenilor și de scăderea producerii
SHBG a fost observatâ deseori la boln avele cu cancer de endometru deș i unele stu dii nu au
demonstrat o incidență crescută a cancerului de endometru la cirotice.
B. Tratamente estrogenice ș i adenocarcinomul endometrial
Combaterea tulbură rilor climaterice degenerat ive, mai ales a osteoporozei a impus î n
ultimele decenii aplicarea unor trat amente estrogenice la femei după menopauză. Toate studiile au
constatat că la consumatoarele de estrogeni cancerele endometriale a u fost cu agresi vitate biologică
scazu tă, forrmele histologice au fost diferenț iate (g radul I), cu invazie miometrială și ganglionar
absentă sau scazută ș i majoritatea au fost descoperi te precoce in stadiul I datorită supravegherii
ritmice a acestor bolnave. (20)
Unele studii au constatat frecvența crescută a cancerului de endometru după folosirea
anticonceptionalelor orale secvențiale si E. Page remarcă faptul că lipsa descuamarii endometriale
protect ive lunare ar fi factorul favorizant al acestei incidențe crescute. Sâ ngerarea ciclică după
contra ceptive s -ar produce fără descuam are sau cu descuamare incompletă . Minipil ulele care
produc o descuamare și mai redusă ar putea plasa multe femei tinere in grupul de risc de a dezvolta
un cancer de endometru.
Lipsa descuamarii protective ar permite prin p ersistența mutaț iilor spontane sau a
carcinogenilor e xterni ( virotici, spermatici) în prezenț a factorilor mitotic estrogen (in c alitate de
co-carcinogen) apariția î n timp a cancerului endometrial.
C. Alți factori de risc ș i asocieri
Studii clinice si nec ropsice au arătat asocierea frecventă a cancerului de endometru cu
fibroamele uterine, care recunosc d e asemenea o estrogenodependență; C.A Stah a găsit asocierea
fibrom ș i cancer de cor p uterin la 28% din bolnave față de numai 5% fibroame la autopsii lu ate la
întâmplare. De a semenea s -a observat o incidență crescută a cancerului de endometru asociat cu
tumori ovariene feminizante ș i cu cancere de san estrogenedependente. Polipii sau polipoza
endometrială pot precede sau se pot asocia cu un adenocarcinom endometrial. Asocierea între
cancer endometrial ș i adeno mioza miometriala este frecventă (16 – 60%) si E. Hernadez desc rie
adenocarcinoame dezvoltate î n focare de adenomioze fără leziune endometriala concomitente ceea
ce elimina posibilitatea metastazelor. (25)

2.1.4. Noțiuni de anatomie patologică
Tumorile sunt proliferă ri celulare necontrolate, ireversibile, î n cea mai ma re parte
autonome, care continuă să se dezvolte și după incetarea acț iunii stimulului cauzal.
Deșii cauzele celor mai multe tu mori nu au fost î nca identificate , iar mecanismele
carcinogene rămâ n obscure, s -a acumulat un volum considerabil de date privind caracteristicile
biologice ale neoplaziilor. Numeroase date clinice și experimentale sugereaza că procesul n eoplazic
presupune nu n umai proliferarea celulelor ci și alterarea diferenți erii tipului de celule implicat e.

10 Tumorile exprimă grade variate de diferențiere de la tumori alcă tuite din struct uri relative mature
care mimează ț esutu l normal de origine, la aglomeră ri de celule as a de primitive, de nediferențiate,
încat origi nea lor nu poate fi identificată . (26)
Stadializarea FIGO si TNM a cancerului de endometru (27)
FIGO TNM
Tumora primară nu a fost investigată Tx
Tumora primară nu este evidențiată T0
0 Carcinom "in situ" (carcinom preinvaziv) Tis
I Tumoră limitată la corpul uterin T1
IA Tumoră limitată a endometru T1a
IB Tumora invadează mai puțin de 50% din
miometru T1b
IC Tumora invadează mai mu lt de 50% din
miometru T1c
II Tumora invadează cervixu l, dar nu se
extinde în afara uterulu i T2
IIA Invadarea g landelor endocervica le T2a
IIB Invazie stroma lă cervica lă T2b
III Invazia locoregională specificată IIIA, B,
C T3 sau/și
N1
IIIA Tumora invadează seroasa sau/și anexa
(prin extindere directă sau metastatic),
sau/și există cito logie peritonea lă
pozitivă T3a
IIIB Extinderea neop lasmului la nivelul
vaginului (extindere directă sau
metastatică) T3b
IIIC Metastaze gang lionare pe lvine sau para –
aortice N1
IVA Tumora invadează mucoasa vezicii urinare
sau a intestinu lui (edemul bulos al
vezicii urinare se c lasifică stadiu l III) T4
IVB Metastaze la distanță (exc lude metastaze le
de la nivelul anexelor, vaginului,
peritoneu lui pelvin și include metastaze le
ganglionare intra-abdomina le, mai puțin
cele para -aortice) M1

Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin (28)
-Adenocarcinomul endometroid:
-viloglandular
-secretor
-cu celule ciliate
-cumetaplazie scuamoasă (cu diferențiere scuamoasă)
 Adenoacantom
 Carcinom adenoscuamos
 “glassy cell carcinoma”
– Adenocarcinomul seros
– Adenocarcinomul cu celule clare
– Adenocarcinomul mucinos

11 – Adenocarcinomul mixt
– Carcinomul scuamos
– Carcinomul trazițional
– Carcinomul cu celule mici
– Carcinomul nediferențiat

2.2.Caracterele biomorfologice generale ale tumorilor maligne
Tumor ile maligne cresc rapid si nestăvilit, ele invadează țesuturile din jur asupra cărora au
efect distructiv ș i dau frecvent me tastaze.
În organele parenchimatoase, tumorile maligne cresc sub forma unor mase tisulare nodulare
neregulate, neâ ncapsul ate, slab circumscrise, sau fără nici o demarcație înfiltrând ț esuturile
adiacente. Uneori tumorile cu creștere foarte rapidă pot ap ărea paradoxal, bine demarcate printr -o
pseudocapsulă rezultată din compresiunea str ucturilor din jur.
La nivelul pielii ș i membranelor mucoase, tumorile maligne iau uneori aspect vegetan t, fungos,
alteori cresc difuz în suprafaț ă sau infiltrativ î n profunzime.
Alterarile secundare surven ite frecvent – necroza, inflamația, hemoragia – modifică aspectul
tumorii, acestea apărâ nd exulcerate, ulcerate sau cu zone necrotice – purulente. Ț esutul tumoral
este de cele mai multe ori moale, friabil, de culoare albicio asă – cenușie în cazul carcinoamelor și
roșiatică î n cazul sarcoamelor. (29)
Micros copic, tumorile maligne sunt constituite din ce lule anaplazice sau atipice, aceș ti
terme ni referindu -se la pierderea trăsăturilor de diferenți ere a celulelor cancerose. Citologi c,
anaplazia este sugerată de variația volumului și formei celulelor tumorale ș i a nucleilor lor, de
nuclei mari, hipercromi cu cromatina dispusă în blocuri grosolane, inegale și cu nucleoli
proeminenți, de prezența mitozelor atipice ș i a celulelor bizare, gigante, cu nuclei multiplii, de
formă neobisnuită . In genera l gradul anaplaziei se colerează cu agresivitatea tumorii. (30 )
Celulele canceroase sunt celule mărite î n volum, cu raportul nucleu – citoplasmă inversat î n
favoarea nucleului. Mitozele sunt frecvente, de obicei atipice (bipolare dar inegale sau multipolare)
expli când cresterea rapidă a masei tumoral e. Abundența mitozelor este caracteristică multori tum ori
maligne dar ea nu reprezintă un criteriu ob ligatoriu sau necesar malignitaț ii. (31)
Aberaț iile cr omozomiale sunt foarte variate, ele pot fii aberaț ii numerice de tipul poliploidiei,
hiperploidiei, hipoploidiei – mai rar sub formă de mozaicism și aberaț ii structural e, caracteristica
fiind prezentă cromozomilor markeri proveniț i din frecventarea a două sau trei cromozom i, deleții,
inversii, translocaț ii sim ple sau reciproce, trisomii parț iale, cromozomi acentrici, dicentrici, inelari
și alte remanieri structurale.
Modificările citoplasmatice sunt mai puț in exprimate, mai putin semnificative, ele apar
reduse cantitativ, vacuolare, cu organite rarite si f recventate. Tenta ba zofila a citoplasmei este
legată de conținutul crescut în ARN si exprimă slaba diferenț iere a celulei neoplazice.
Studiile de microscopie electronică au confirmat faptul că odata cu creș terea anaplaziei, organizar ea
citoplasmei devine mai simplă . Ele au relevat totodată lipsa unei modifică ri specif ice ale
malignizarii. Pe de altă parte însă, microscopia electronică aduce un aport semnificativ î n
diagnosticul cancerelor mai puț in di ferențiate a căror încadrare este discutabilă , doar pe b aza
examinarii la microscopul optic (î n carcinoame sunt vizib ili desmozomii si complexe joncț ionale
specializate care lipsesc î n limfoame, manunchiurile de tonofibrile sunt sugestive pentru tumorile
epiteliale iar microfilamentele subț iri sunt comune tumor ilor mezenchimale).
Aranjamentul, arhitectura celulelor canceroase, apar e de asemenea complet modificată față
de normal: su nt perturbate raporturile cu membrana bazală ca și ordinea de maturaț ie si s tratificarea
celulară, o importantă trăsătură microscopic ă o reprezintă invazia stromei de că tre celulele
canceroase. (32 )

12 2.2.1. Invazia si metastazarea tumorala
Celulele canceroase au două proprietaț i spe cifice: abilitatea de a invada țesuturile din jur ș i
capacitatea de disemi nare, de metastazare la distantă. Aceasta cauzează de altfel si decesul
bolnavului î n mare majoritate a cazurilor.
Invazia locală – se realizează prin penetrarea membranelor bazale epiteliale (pentru carcinoamele
intraepiteliale) ș i prin infiltrarea directa a ț esuturilor vecine ( sarcoame, limfoame) sau mai frecvent
de coloane celulare care se ex tind din aproape in aproape. (33 )
Procesul este facilitat de presiunea de expansiune a masei tumorale de adezivitatea redusă
dintre celulele ca nceroase dar ș i de o oarecare mobilitate propr ie a acestora. Invazia se realizează
ușor de -a lungul planurilor de clivaj între diverse ț esuturi, dar poate fi op rită temporar la nivelul
unor structuri de nse ca aponevroze, fascii, pereț ii arterelor mari, cartilagii, os compact. Organele
glandulare, mușc hi, odată penetrați, sunt distruși rapid prin compresiune și prin scăderea irigaț iei
sanguine. (34)
În intimitatea sa invazia locală se produce prin legarea laminei, fibronectinei ș i de topire a
matricei extracelulare prin enzimele produs e de celulele canceroase, urmată de distrucția pereților
vasculari și invazia vaselor sanguine ș i limfatice.
Modificarea celulelor maligne î n interstițiu l tisular pare sa fie stimulate de factorul autocrin de
mobilitate, produs de celulele canceroase ș i care induce pro truza de pseudopone celulare bogate î n
receptori pentru lamina si fibronectina.
Metastazarea la distanță – se produce în principal pe cale limfatică și sanguină. Odată pătrunse î n
vasele limfatice, grupurile de celule c anceroase sunt antrenate liber în lim fă sub formă de emboli
sau, mai rar realizează prin creștere continuă umplerea vasului limfatic de către o coloană solidă de
elemente maligne. Embolii tumorali, ajunși î n primii limfonoduli de pe traiectul vasului res pectiv,
se vor localiza inițial și vor prolifera î n sinusurile subcapsulare realizând prima metastază
limfonodulară. Treptat este invadat apoi î ntregul l imfonodul, capsula acestuia put nând rămâne
intactă o lungă perioadă de timp. De la nivelul circulaț iei li mfatice embolii tumorali ajung în
circulația sanguină, deschizându -se posibilitatea disemină rii limfo -hematogene. (35)
În afara modalitaților evolutive descri se mai sus, ocluzia prin permeaț ie a vaselor limfatice
aferente ș i eferente poate avea ca rezultat inversarea flux ului limfei si dezvol tarea de me tastaze
limfonodulare prin circulația retrogradă a embolilor tumorali.
Diseminarea limfatică este obisnuită î n cazul carcinoamel or – carcinomul uterin populează treptat
limfonodulii iliaci si aortici.
Diseminare a hematogenă a carcinoamelor se produce de obicei ceva mai tardiv, dar are efecte mult
mai severe, ea se întâlnește frecvent și precoce î n cazul sarcoamelor.
Ca și în cazul diseminării limfatice este posibilă și diseminarea venoasă retrogradă . Diseminarea
celul elor ca nceroase se mai produce și pe alte căi: de -a lungul spațiilor perineurale, pe suprafața
cavităț ilor seroase, prin lichidul cefalorahidian, prin contact, de -a lungul organelor tubulare. (36)
2.2.2. Criterii pentru evaluarea gradului histologic
Clasificarea histologică ar trebui să fie în primul rând determinată de modelul de creștere
microscopic arhitectural al tumorii. Cu toate acestea , există câteva excepții , precum și metoda
optimă de determinare a gradului este oarecum controversată . Atip ia nucleară , care este avansată
în raport cu gradul de arhitectură ridică un grad 1 sau 2 tumora de un singur nivel . De exemplu , un
grad 2 reprezintă leziune pe baza caracteristicilor arhitecturale și poate fi crescută la o leziune de
gradul 3 în cazul în care atipia nucleară semnificativă este prezentă . (37)
Simplitatea tumorilor care se separă în leziunile de grad scazut si leziuni de grad înalt pe baza
proporției de creștere solidă ( ≤50 la suta sau > 50 la suta , respectiv), este atractiv și pare să aibă
valoare . Acesată abordare , cu toate acestea , nu a fost pusă în aplicare pe scară largă în practica
clinică . (38)
Adenocacinomul endometrial este cel mai frecvent tip histologic de cancer endometrial,
reprezentând mai mult de 75 la suta din cazu ri . Această tumoră conține în mod caracteristic glande

13 care se aseamănă cu cele ale endometrului normal. Prezența concomitentă a endometrului hiper –
plastic se corelează cu o tumora de grad scazut si lipsa de invazie a miometrului . Cu toate acestea ,
atunci când componenta glandulară scade și se înlocuiește cu cuiburi solide și foi de celule , tumora
este clasificată la un grad superior . In plus , un endometru atrofic este mai frecvent asociat cu
leziuni de grad inalt , care de obicei metastazează. (39)

Fig. 2.1. Fotografia unui specimen uterin cu adenocarcinom endometrial. În t umora se vede
umplerea cavității endometriale și invadarea pereți lor miometriali. (40)

În plus față de aspectul caracteristic descris , adenocarcinoamele endometriale pot afișa forme
variate . Acestea includ adenocarcinom endometrial cu diferențiere scuamoasă și villoglandular ,
secretor , și variantele de celule ciliate. În general , comportamentul biologic al acestor tumori
variate reflectă cel al adenocarcinomului endome trial clasic .

14 Fig. 2.2. Adenocarcinom endometrial cu diferențiere scuamoasă . O trăsătură comună a
adenocarcinoamelor endometriale este prezența unor focare de diferențiere scuamoasă , care poate
fi focal sau relativ proeminent . Elementele scuamoase pot avea caracteristici scuamoase evidente ,
cum ar fi keratinizare sau punți intercelulare sau pot fi reprezentate prin săgeți scuamoase mai bine
diferențiate , ca în acest exemplu . Elementele scuamoase nu alterează clasificarea tumorii și nu
sunt semnif icative clinic . (41)

2.2.3. Diagnosticul clinic în cancerul de endometru
Primul și principalul semn al cancerului endometrial îl reprezintă hemoragia. Hemoragia
aparută la o femeie după un an sau mai mulți de la instalarea menopauzei constituie semnul clinic
esențial de cancer endometrial. La început sângerarea este redusă, int ermitentă și păteaza lenjeria;
apoi devine tot mai frecventă și în cele din urmă continuă, purulent sangvinolentă, urat mirositoare.
La femeile încă la menstruație diagnosticul clinic de suspiciune este mai dificil și adesea se
confundă cu metropatiile hem oragice climacterice. Dar și în aceste cazuri sangerarile prelungite
impun biopsia. (42)
Scurgerea vaginală poate să îmbrace aspecte particulare:
– uneori la debut scurgeri apoase, apoi serosangvinolente,
– aspectul clasic al unei pierderi de sânge modific at, asemănător cu o “spalatura de carne”,
– pierderi de sânge roșu, proaspăt, în formele avansate.
Uneori sunt întalnite hematometria și piometria. În primul caz uterul poate fi mult distins, atingând
dimensiuni considerabile (cât un cap de adult); în cazu l piometriei femeia prezintă pe lângă durere
si febră, leucocitoza, VSH crescut.
Prezența piometriei reprezintă un aspect particular la femeile în climacteriu avansat – în urma
stenozării orificiului intern cervical, drenajul secrețiilor uterine devine imp osibil, iar acestea pot să
se suprainfecteze pe cale hematogenă. (18) Leucoreea seromucopurulentă intermitent
sangvinolentă este un alt semn clinic de cancer endometrial.
Durerea cu caracter colicativ hipogastric precede piometriile în stenozele cervicale, iar când
este continuă semnifică infecție asociată sau extensie tumorală în parametre. Leucoreea fetidă și
durerea apar mai frecvent în fazele mai avansate.În cazul sarcoamelor uterine, printre semnele care
sugereaza tumora se numara: cresterea rapidă în dimensiuni a uterului, hemoragiile, pierderea
ponderală, durerea. Tumorile mixte mülleriene, pot să se asocieze cu ascita.
Anamneza are un rol important contribuind la decelarea factorilor de risc; obezitate, hipertensiune
arterială, diabet zaharat, steri litate, tulburări de ovulație, hemoragii uterine disfuncționale,
tratamente cu estrogeni, menopauză tardivă.
La examenul cu valve se observă colul fără leziuni și nesângerand, uneori mic, greu
accesibil prin stenoza vaginală precervicală, ceea ce orientea ză atenția spre corpul uterin. Se poate
observa scurgerea de sânge proaspăt sau mai frecvent serosangvinolent – purulentă, urât
mirositoare prin canalul cervical.
Tactul vaginal este de volum normal în fazele inițiale ale bolii, dar mult mărit în volum, (în orice
caz mult mai mare decât vârsta biologică la femeile în menopauză sau în menopauză tardivă)
mobil, de consistență diminuată; anexele sunt palpabile numai în caz de propagare la acestea sau a
coexistentei unei tumori ovariene (de obicei secretante). (1)
În formele mai avansate cu invazie miometrială sau cu piomertie, uterul apare mărit de
volum și mai moale, comprimarea acestuia putând exterioriza conținut se rosangvinolent. Uterul
poate fi mai mare și dur în caz de asociere cu fibroame sau adenomitoză. Când extensia s -a produs
în parametre sau în organele vecine (vezica, rect) apar simptome asemanatoare cu cele ale extensiei
cancerului de col. (25)

15 2.2.4. D iagnosticul paraclinic
Cancerul endometrial se găseste intr -o zonă ascunsă, greu accesibilă examenelor uzuale.
Celulele endometriale se descuamează mai greu și intermitent, colul în postmenopauză este deseori
stenoic; de asemenea alterarea celulelor face dificilă o interpretare citologică și nu permite
distincția – importantă pentru clinician – între un adenocarcinom endocervical și unul endometrial.
Citologia exfoliativă Papanicolau – testul Papanicolau clasic este mai puțin edificator, fiind
inadecvat pentru screeningul și diagnosticul cancerului de endometru, rezultatele fiind pozitive
numai în 30 – 50% din cazuri.
Citologia endometrială – studiul celulelor endometriale recoltate prin dispozitive de efracție
superficiale a endometrului (sonde care își deschid intrauterin un evantai de brațe de plastic, iar
acestea mătura superficial endometrul), recoltarea directă prin tije, aspirația secrețiilor intrauterine,
lavaj endometrial cu centrifugarea lichidului obținut, dau rezultate evaluate la 90 – 95% din cazuri
pozitive cu o singură și esențială condiție: un foarte bun citologist endometrial. (43 )
Examenul citologic se bazează pe faptul că datorită atipiei lor, celulele maligne pot fi recunoscute
și în stare izolată. Dupa o prelucrare adecvată (fixare și colorare), frotiurile sunt examinate la
microscopul optic, interpretându -se abaterile celulare cantitative și calitative. (44)
Biobsia endometrială de aspirație – este una dintre cele mai putin traumatizante și una dintre cele
mai eficace metode de diagnostic. Utilizând un cateter subțire cu o chiuretă de aspirație de 3 –
4mm, presiunea negativă creată de aparat aspiră fragmentele de țesut, diagnosticul av ând o
acurateț e de 95 – 98%. (45 ) Insuficiența de material extras sau rezultatul negativ la o pacientă
simptomatică indică executarea unui chiuretaj fracționat.
Chiuretajul urerin fracționat – dilatația cervicală și chiuretajul fracționat (endocol,
cavitate uterină) este procedeul definitiv al diagnosticului de cancer uterin. Chiuretajul fracționat
are avantajul explorării cavității uterine în totalitate și în plus aprecierea stadialității cancerului
endometrial (invazia endocervicală).Chiuretajul biopsic trebuie efec tuat obligatoriu etajat
(fracționat), prima prelevare fiind efectuată din canalul cervical (pentru a exclude posibilitatea unui
cancer endocervical și pentru a preveni contaminarea mostrelor endocervicale cu material
endometrial). Fragmentele de endocol și din endometru se transmit separat la examenul
histopatologic. (36)
Uneori diagnosticul se poate pune în timpul chiuretajului extragându -se fragmente de țesut
mari, albicioase, de aspect carebroid, cavitatea uterină fiind neregulată. (46)
Chiuretajul va f i practicat în orice hemoragie din climacteriu, de asemenea se practică înaintea
instituirii tratamentelor hormonale, la orice femeie care a depășit vârsta de 35 de ani. (29 )
Histerografia – este un examen complementar prețios și pune în evidență imagini l acunare
endometriale sau cu contur endocavitar neregulat. Permite aprecierea invaziei miometriale și
endocervicale și deși o evaluare stadială și consecutiv o conduită adecvată. Metoda comportă însa
riscul diseminarii celulelor tumorale și a infecției în c avitatea peritoneală.
Ecografia – imaginile ecografice ale cancerului endometrial nu sunt specifice. Diagnosticul este
foarte probabil la persoanele în postmenopauză cu sângerări uterine, la care examenul ecografic
arată un uter mărit de volum cu o suprafa ță endometrială neregulată și o textură miometrială
anormală.
Ecografia transvaginală cu o importanță mai mare, cu sau fără instilație de lichid
(ultrasonohisterografie) este folositoare pentru a aprecia dacă în cazul unui endometu de grosime
minimala la o bolnava în perimenopauză este vorba de o sângerare anovulatorie, dacă la o pacientă
în postmenopauză este o sângerare prin atrofie de endometru sau, în cazul unui endometru cu o
grosime neobisnuită, dacă este vorba de un polip sau este nevoie de o altă in vestigație (biobsie).
Este cazul în care endometrul are o grosime de mai mult de 5mm, există o masă polipoidă sau o
acumulare de lichid. Deși o grosime mai puțin de 5mm a endometrului în post menopauză este
considerată ca atrofie, totuși la pacientele simp tomatice sunt necesare și alte investigații. (23)

16 Computer tomografia (CT) – are o mai mare acuratețe decât ultrasonografia în diagnosticul
formelor inițiale de cancer endometrial (83% pentru tumori uterine si 86% pentru extensii în afara
uterului). La fel , este folositoare și pentru determinarea adenopatiilor.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) – deși furnizează imagini pertinente pentru tumori uterine,
ea are o mai mică valoare clinică, în schimb este de valoare în aprecierile de extensie ale tumorii și
în recidive.
Alte mijloace de diagnostic incud: radiografia pulmonară, pielografia, radiografia
abdominală cu bariu – în cazul în care se suspectează extensia largă a tumorii.
Cistoscopia si sigmoidoscopia sunt recomandate numai când se suspectează invazia vezicii urinare
sau a rectului.

2.3. Tratamentul chirurgical
Pacientele cu cancer endometrial, ar trebui sa fie supuse histerectomiei .Aproape trei sferturi
dintre paciente sunt in prima etapă de la diagnostic. Doar câteva circumstanțe contraindică
chirurgia primară și include o dorința de a pastra fertilitatea ,cum ar fi: obezitate masiva , risc
ridicat operativ și boala inoperabilă punct de vedere clinic . In general , o histerectomie
extrafascială , de asemenea , cunoscut sub numele de tip I sau histerectomie simplă , este suficient .
Cu toate acestea , histerecto mia radicală ( tip III de histerectomie ) poate fi de preferat pentru
pacienții cu extensie cervicală evidentă clinic de cancer endometrial . (47)
Pentru o gestionare optimă a pacientului , descrierea histopatologică a rezultatelor și biopsia
preoperator es te atent analizată . De exemplu , caracteristicile seroase papilare ar trebui sa sugereze
posibilitatea bolii intraperitoneale la nivelul abdomenului superior , iar pentru aceasta, cea mai
potrivită ar fi o incizie verticală. În mod tradițional , laparotom ia a fost abordarea standard , dar
laparoscopica si abordările robotizate pentru stadializările chirurgicale au devenit din ce în ce mai
de folos pentru
Pentru stadializarea chirurgicală corectă a cancerului de endometru, sunt obligatorii
următoarele etap e și proceduri:(48)
– aspirația sau lavajul peritoneal pentru citologie
din produsul recoltat
– histerectomia totală cu anexectomie bilaterală
– limfadenectomia pelvină bilaterală – ganglioni
iliaci externi și obturatori (este opțională dacă
este documentat stadiul IA sau IB și grading
tumoral 1 sau 2)
– biopsii peritoneale din zonele suspecte
– biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,
preuterin, firide parietocolice, diafragm)
– biopsie ganglionară lomboaortică
-omentectomie
Pentru tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc scăzut de rec idivă , nu este
recomandată chimioterapia adjuvantă, RT sau terapie progesteronică Datorită riscului scăzut de
recidivă și interesării IIb rare a ganglionilor limfatici, nu se recomandă un tratament agresiv
pentru pacientă.
Se re comandă RT adjuvantă (brahiterapie intravaginală) la pacientele aflate în stadiul IA cu
grading tumoral 3.
Aceste paciente prezintă un risc crescut de re cidivă | IIb vaginală. (49)
Pentru ratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc intermediar de recidivă se
recomandă RT adjuvantă

17 Pentru tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc crescut de recidivă , se
recomandă RT, care ajuta la reducerea ratei de recidivă locală si imbunatățește
supraviețuirea.(50)
2.3.1. Laparatomia
Chirurgia incepe cu o incizie abdominala adecvată, cel mai frecvent pe verticală, dar
orientată spre circumstanțe specifice pacientului. La intrarea în cavitatea peritoneală, spălările sunt
obținute prin turnarea a 50 – 100 ml d e ser fiziologic steril în abdomen, manual circularea fluidului,
și colectarea lui pentru evaluarea citologică. Recuperarea fluidului ascitic este o alternativă perfect
acceptabilă, dar ascita este rar întâlnită. În continuare, o explorare intraabdominală și pelviană
amănunțită se realizează, iar leziunile suspecte sunt biopsiate sau excizate. Aceste proceduri
preliminare sunt urmate de histerectomie. Uterul este deschis, iar adâncimea de penetrare a
miometrului poate fi determinată prin examinarea brută in traoperatorie sau secțiune microscopică.
Din punct de vedere istoric, combinația de grad biopsie preoperator si evaluarea intraoperatorie a
adâncimii invaziei miometriale au fost cei doi factori de determinare pentru un chirurg de a
continua cu disecția g anglionilor limfatici pelvine ș i paraaortice. (51)
2.3.2 . Tratamentul iradiant
Poate fi aplicat preoperator și postoperator î n metodele asociate sau poate fi un tratament unic
pentru bolnavele cu contraindicație operatorie sau î n formele avansate. Urmatoarele argumente sunt
aduse pentru o iradiere primară : (19)
1. nu toate bolnavele cu adenocarcinom endometrial pot fi operate.
2. stadiul clinic nu corespunde totdeauna cu stadiul real intraoperator ș i deseori
chirurgul este confruntat cu regre tul de a fi efectuat o intervenț ie limitată bazat ă
numai pe impresia clinica.
3. preiradierea î mpiedica diseminarea din timpul manevrelor operatorii.
4. se poate opera la 3 – 5 zile dupa t erminarea radioterapiei sau după o saptamană .
5. desi după iradierea preoperatorie se gaseste tesut neoplazic restant in uter intr –
o proportie importantâ a cazurilor, potenț ialul biolog ic invaziv al acestuia ar fi scă zut.
6. iradierea preoperatorie a bolții vaginului reduce proporț ia recidivelor la acest nivel.
7. daca in stadiul I statisticile furniz eaza rate de supraviețuiri asemănă toare cu tratamentul
chirurgica l sau cu asociere radiochirurgicală, î n tumori cu gradele de malignitate III, în cele
cu invazie miometriala și î n stadiile II si III ira dierea preoperatorie ameliorează rata
supravieț uirilor.
Tratamentul iradiant utilizează radioizot opi pentru iradierea endouterină și a bolț ii vaginului și
iradierea profundă externă cu o mașină de Co60 care furnizează raze gama, cu acceleratoare lineare
de megavoltaje (11 – 40 MV) sau cu un Betatrom care furniz ează raze X. (52)
Dintre izotopii radioactivi cel mai des folosit este Ra226 cu care există experienta cea mai
vastă. Î n metoda Heyman se folosesc capsule separate de Ra de 1 0 si de 20 mg care se i ntroduc în
cavitatea uterină și î n fundurile de sac lateral e ale vaginului, în două sau trei aplicaț ii succesive la
interval de una si respectiv două saptamani. Î n vagin se introduc 2 ovoide de 20 de mg în fundurile
de sac laterale și se protejează prin me sare rectul de vezică. În uter se introduc 6 – 8 capsule de 10
ml Ra226 sau Cs137 (după marimea cavitații acesteia) și se lasă timp de 24 – 48 ore; cu două – trei
aplicații succesive se realizează o iradiere endometrială de 50 00 – 6000 mg/h (70 Gy) si a bo lții
vaginului de 6 000 – 8000 rad. (40 – 45 Gy). Câ nd cav itatea este mică se poate folosi o singură
sursă prin 2 – 3 dispozitive endouterine în tandem si două ovoide ce se aplică în vagin într -un
dispozitiv ce se leagă î ntre ele sau printr -un colpostat de tip Fle tcher – Suit sau Bloedorn. Poziț ia
capsulelor, ov oidelor ș i a colpostatului poate fi controlată prin radiografii iar dozele de iradiere
pentru organele vecine sensibile (vezica, rect) prin dozimetrie. (53)
Deoarece aceste metode de aplicații compor tă riscul iradieri i personalului ce le manipulează
și a bolna vei însaș i, au fost imaginate tehnici de “after loading” care folosesc instalați i de tip
Cathertron, Ralstron, Buchler. Î n aceste tehnici se introdu c containerele de radioizotopi în uter și în

18 vagin la bolnava anesteziată prin niste tuburi flexibile de conducere. (48) În metoda afterloading
Flerch er – Suit pe un tandem special ș i un colpostat se introduc microdoze de radioizotop (de
exemplu 50 µg in loc de 50 mg), se controlează poziția corectă a a cestora și se determină prin curbe
de izodoze cantitatea de iradiaț ie gama eliberată la nivelul mucoasei uterine, î n puncte le A si B, pe
bolta vaginului și la nivelul mucoasei vezicale ș i rectale. (54)
Tratamentul local cu radioizotopi întampină uneori dificultăț i datorate stenozelor vaginale
precervicale postmenopauzice, metast azelor pe bolta vaginului și stenozelor cervicale, care
împiedica dilataț ia canalului cervical.
Iradierea profundă externă cu maș ina de cobalt sau cu un Betatron permite aplicare a unor
doze tumoricide pe structurile profunde (mai ales ganglioni) fără leziuni importante ale pielii. Se
realizează doze uniforme pe pereții laterali ai escavației pelvine. Dacă doza centrală a micului bazin
a fost iradiata cu izotopi aplicaț i endout erini, acesta poate fi protejată prin plăci de plumb. Iradierea
profundă externă se poate asocia cu cea endouterină sau se poate aplica dupa un tratament
chirurgical atunci câ nd s-a constatat i ntraoperator invazia miometrială profundă a parametrilor,
peritoneu l pelvin ș i mai ales a ganglionolor pelvini ș i/sau lomboaortici. Dozele folos ite sunt de
4000 – 5000 rad . (55)
Este necesar sa fie corectată anemia care deseori este prezentă la bolnavele cu
adenocarcinom endometrial deo arece hipoxia locala consecutivă , face tumora mai putin sensi bila la
tratamentul iradiant. Când este prezentă o piometrie este necesară drenarea acesteia înaintea
aplicării tratamentului iradiant. În prezenț a unui piosalpinx asociat unui adenocarcinom
endometr ial, acesta trebuie tratat mai întâi chirurgical ș i apoi se poat e aplica tratamentul iradiant. Î n
timpul aplicarii de radioizotopi se administrează antibiotice.
Complicaț iile locale precoce ale tratamentului iradiant cuprind: vaginita de iradiere care
obișnuit se remite spontan, tulbură ri urinare (disurie, tenesme vezicale, hematurie), digestive
(diaree, tenesme rectale, proctita, rectoragii). Mai rar pot apărea supuraț ii locale, difuzate (anexite,
parametrite, pelviperitonite) sau chiar peritonote. (56)
Complicaț iile tardive cuprind: atrifia genitală cu dispareunie, tulburarile de castrare la
bolnavele premenopa uzice, cistita ș i proctita de iradiere, f istule vezico si rectovaginale și fistule
intestinale (când iradierea a fost precedată de operații ș i s-au produs aderențe intestinale î n micul
bazin). Iradierea parametri lor poate produce “betonarea” acestora prin fi broză și consecutiv ocluzie
ureterală și insuficiență renală . Leziunile sc heletului prin iradiere profundă cu megavoltaje sunt
rare, dar pri n iradiere convențională cu raze X erau frecventate necrozele ischemice de col femoral.
Leziunile cutanate sunt de asem enea reduse cu aparatura modernă de megavoltaj.
Pacientele t ratate doar prin radioterapie, î n stadii timpurii când operatța este contraindicată
din diferite cause medicale sau în stadiile III, IV cand operația nu -și mai are locul, au o rată de
supravi ețuire mai mică decâ t pacientele operate. Totusi, Lantgren ș i colaboratorii, în urma unui
studiu efectuat pe un lot de 124 de paciente inoperabile , au relatat o rata de supravieț uire la 5 ani de
75 – 80% pentru stadiu I si 60% pentru stadiul II. (57 )

2.3.3. Chimioterapia
Tratamentul cu citostatice î n cancerul endometrial este rezervat formelor avansate,
recidivelor ș i formelor rezisteante la progestative. Au fost communicate re nisiuni durabile sau
tumori staționare cu diverse asociaț ii.
Chimioterapia ca agent unic – există agenti aparent activi cum ar fi: Cyclofosfamida, 5 –
Fluorouracil, Doxorubicin, Bleomocin. Dint re acestea doar Doxorubicinul a fost studiat prin
administrarea la un lot adecvat de paciente cu cancer endometrial î n stadiu avansat. (40)
Thigpen si colaboratorii au relatat experimentul Grupului Ginecologic Oncologic, care au
tratat 43 de paciente cu b oala avansată sau recidi ve. Folosind Doxorubicin in dozâ de 60 mg/m2 i.v.
/3 saptamani, ei au raportat o ratâ de ră spuns de 37%, la 26% din pacie nte înregistra ndu-se regresia
clinica completă a bolii. Supravieț uirea a fost de 14 luni pentru pacientele care au prezentat un

19 raspuns complet, 6,8 luni pe ntru acelea cu regresie partială , si 3,5 luni pentru pacientele cu boală
progresiva. De precizat că vârsta, timpul scurs până la recidivâ, gradul histologic și terapia
anterioară n -au avut nici o influență supra probabilitații de apariție a ră spunsu lui. Toxicitatea a fost
similară cu aceea din alte studii î n care Doxorubicinul a fost folosit ca agent unic. (25 )
Chimioterapia combinată – utilizata in tratam entul carcinomului endometrial î n stadiul
avansat, a fos t intr-un grad limitat .
Alte studii au adă ugat chimioterapiei combinate agenț i progestativi, dar contrib uția independentă a
medicamentelor ș i horm onului nu poate fi bine diferențiată. Nu se poate însă dovedi că efectul
chimioterapiei combinate este superio r chimioterapiei cu agent unic.
C. Trope si colaboratorii folosesc Doxorubicin 50 mg/m2, Cisplatinum 50 mg/m2 repet ate
lunar la 20 de bolnave cu ră spuns pozitiv in 60 % (2 remisiuni complete, 10 parțiale, 4 staț ionale).
Riscurile majore ale chimioterapiei asociate cuprind: mielosup resia, ototoxicitate, hepato –
și nefrotoxicitate ș i leziuni miocardice. (19 )