Biomarkeri In Boala Inflamatorie Intestinala

Cuprins

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1. Generalități în boala inflamatorie intestinală

1.1. Definiție

Bolile inflamatorii intestinale (BII) constituie o categorie de afecțiuni ale tractului gastrointestinal, de etiologie necunoscută, cuprinzând două entități: boala Crohn (BC), respectiv colita ulcerativă (CU).

În practica medicală curentă, pentru stabilirea diagnosticului celor două patologii se vor efectua: consultul clinic al pacientului, analize de laborator, ecografie abdominală, investigații radiologice și endoscopice, completate cu biopsii pentru examenul histopatologic. Cu toate acestea, diagnosticul, complicațiile, precum și prognosticul BII, încă reprezintă o provocare pentru medicul curant [1].

Biomarkerii sunt neinvazivi sau microinvazivi, rapid de efectuat și costă mai puțin în comparație cu alte tehnici, ceea ce ar însemna un plus, atât în plan psihologic cât și financiar, pentru viitorii pacienți. Biomarkerul ideal în BII ar trebui să exceleze la mai multe capitole: să fie simplu, ușor de efectuat, rapid, neinvaziv sau microinvaziv, ieftin și reproductibil. Din păcate, nu există nici un marker biologic care să îndeplinească aceste cerințe [1].

1.2. Epidemiologie

Bolile inflamatorii intestinale afectează cu precădere zonele industrializate ale lumii, precum populația europeană nord-vestică și cea americană nordică, în timp ce în zone ca Europa de Sud-Est, Europa Centrală, Orientul Mijlociu și Asia, frecvența acestor patologii este redusă [2].

Incidența și prevalența bolii Crohn este de 1-6, respectiv 10-100/100.000 de locuitori, iar pentru colita ulcerativă este de 2-10, respectiv 35-100/100.000 de locuitori. Studii mai recente au demonstrat o creștere a incidenței bolii Crohn în Europa de Nord-Vest și în America de Nord, datorită industrializării, adoptării unui stil de viață occidental și perfecționării metodelor diagnostice. În schimb, colita ulcerativă se menține la un nivel constant, în platou, al incidenței [2].

În tabelul de mai jos sunt evidențiate principalele caracteristici epidemiologice.

Tabel I. Caracteristicile epidemiologice în bolile inflamatorii intestinale [3]

1.3. Etiopatogeneză

Etiologia bolilor inflamatorii intestinale este încă necunoscută, dar se consideră a fi rezultatul interacțiunii mai multor factori: de mediu, genetici și imunologici, care împreună vor declanșa și întreține procesul inflamator de la nivelul tractului gastrointestinal.

1.3.1. Factori de mediu

Bolile inflamatorii intestinale predomină în zonele industrializate ale lumii, unde se pune accentul pe carieră și pe învățământul superior. De asemenea, familiile mai mici, mai puțin aglomerate, igiena casnică superioară, sedentarismul, poluarea aerului, o dietă bogată în grăsimi polinesaturate [4] precum și utilizarea contraceptivelor orale și a antiinflamatoarelor nesteroidiene, reprezintă factori de risc. Alăptatul la sân s-a dovedit un factor protectiv în BII, datorită răspunsului imun precoce programat [2]. S-a confirmat o reducere semnificativăƒa riscului de a dezvolta colită ulcerativă dupăƒo apendicectomie, în schimb, relația dintre apendicectomie și boala Crohn este mai puțin clară [5].

O meta-analiză [6] a demonstrat rolul protectiv al fumatului la pacienții cu CU. Acești pacienți prezintă o evoluție mai bună a bolii, în timp ce la cei ce renunță la fumat activitatea bolii va crește [7]. În ceea ce privește BC, atât fumatul pasiv, cât și cel activ, reprezintă un factor de risc.

Implicarea factorilor infecțioși a fost demonstrată, fiind propuse mai multe organisme în patogeneza bolilor inflamatorii intestinale: Mycobacterium paratuberculosis, virusul rujeolic, L. monocytogenes, specii de Pseudomonas, reovirusuri, paramixovirusuri și tulpini aderent-invazive de Escherichia Coli. M. paratuberculosis este încriminată în producerea bolii lui Johne, o zoonoză care induce răspunsuri imune similare bolii Crohn [8], rămânând, astfel, un diagnostic diferențial important în zonele endemice [11]. În urma unor testări, au fost identificate micobacterii în țesuturile și în sângele pacienților cu BC, atât la adulți [9] cât și la copii [10]. În colita ulcerativă a fost descrisă o tulpină aderent-invazivă de E. Coli, care produce necrotoxine și hemolizine, fixându-se mai ușor de epiteliul colonic în comparație cu subiecții sănătoși [2].

1.3.2. Factori genetici

Genetica în boala inflamatorie intestinală este complexă, fiind considerată poligenică. Studiile actuale susțin că istoricul familial de BII rămâne cel mai important factor de risc. Boala este mai frecventă la populația albă, respectiv la evreii Ashkenazi, sugerând faptul că originea evreiască prezintă un risc mai mare de a dezvolta această suferință [2]. De asemenea, incidența rămâne crescută la gemenii monozigoți, în comparație cu cei dizigoți, fiind de 50% în boala Crohn, respectiv 5-14% în colita ulcerativă [2].

Genome-wide association studies (GWAS) au identificat loci multipli, inclusiv unii, care sunt asociați atât cu BC cât și cu CU, recent fiind descoperit un locus asociat, în același timp, cu o susceptibilitate la cancerul colorectal [12]. O meta-analiză a întregului genom a identificat și confirmat 71 de loci asociați bolii Crohn pe 17 cromozomi [13].

NOD2 (CARD15), localizată pe cromozomul 16, este o genăƒpolimorfăƒimplicată în răspunsul imun înnăscut. Din totalul de peste 60 de variante, trei sunt asociate independent în 27% din cazurile de pacienți cu boala Crohn, fiind mai afectată populația europeană. Gena CARD15 intervine atât în debutul bolii cât și în istoria sa naturală [14].

Un studiu realizat pe 735 de pacienți cu BC, implicând aproximativ 20.000 de SNP-uri, a evidențiat o asociere cu gena ATG16L1 (autophagy related 16-like 1), care codificăƒo proteină implicată în autofagia bacteriilor intracelulare [14].

În urma unui studiu de tip cohortă dintre populația evreiască și non-evreiască s-au identificat 2 SNP-uri în gena IL23R, care codificăƒo subunitate a proteinei receptor IL-23 [15]. Datorită acestui studiu, a fost descrisă capacitatea unor terapii de a bloca funcția IL-23.

În ceea ce privește colita ulcerativă, complexul major de histocompatibilitate HLA clasa a II-a, constituie cea mai importantă asociere. HLA DRB1*0103 este un marker genetic, ce prezintă o predispoziție pentru boală și extensia inflamației colonice [16].

1.3.3. Factori imunologici

Într-un organism sănătos, sistemul imunitar intestinal îndeplinește o stabilitate între flora comensală, antigenele alimentare și capacitatea de reacție adecvată la patogenii enterici. În boala inflamatorie intestinală, agenții microbieni nonpatogeni produc un răspuns imun aberant, datorită pierderii echilibrului dintre flora comensală și imunitatea intestinală a gazdei [16]. Astfel, se declanșează o adevărată cascadă, în care factorii responsabili de provocarea inflamației sunt activați de citokine.

Răspunsul imun înnăscut este stimulat prin interacțiunea dintre antigeni pe de o parte și macrofage și celule dendritice pe de altă parte. Celulele dendritice pot trimite pseudopode în lumen, pentru a eșantiona diverși factori patogeni [17], prezentând antigenele limfocitelor B și T, ceea ce va duce la activarea răspunsului imun dobândit. Receptorii Toll-like (TLR) exprimați atât la suprafața, cât și în citosolul și în membranele lizozomale ale celulelor dendritice, au rolul esențial de a menține homeostazia intestinală și de a păstra integritatea barierei epiteliale [16]. În mod normal, celulele epiteliale intestinale exprimă în principal TLR3 și TLR5, în timp ce TLR2 și TLR4 sunt limitate sau absente [18]. În concluzie, în bolile inflamatorii intestinale va avea loc o exacerbare a expresiei TLR2 și TLR4.

În boala Crohn domină CD8+, în lamina proprie, respectiv un răspuns imun mediat celular T-helper 1 (Th1), cu producerea de IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-12 și IL-18, responsabile de apariția ulcerațiilor. TNF-α s-a dovedit a juca un rol critic în inflamația din această boală [2]. În colita ulcerativă domină CD4+, în lamina proprie, respectiv un răspuns imun mediat umoral T-helper 2 (Th2), cu producerea de anticorpi [2].

Markerii serologici pANCA, cu o prevalență de 45-82% în CU, respectiv ASCA, cu o prevalență de 48-69% în BC, prin combinare prezintă interes în diagnosticul diferențial dintre colita ulcerativă și boala Crohn [2].

1.4. Tablou clinic

Cele două entități ale bolii inflamatorii intestinale, deși prezintă caracteristici similare în manifestările clinice, diferă atât în ceea ce privește natura inflamației, cât și în localizarea acesteia. Astfel, dacă leziunea în BC ar putea fi identificată la oricare etaj al tractului digestiv, în CU predomină la nivelul colonului și rectului.

Interesant este faptul că mai multe studii realizate pe pacienții cu boală Crohn au evidențiat o creștere a riscului de deces față de populația generală, suferind de comorbidități cum ar fi cancerul colorectal, boli cardiovasculare, precum și boli respiratorii. În schimb, pacienții cu colită ulcerativă au același risc de mortalitate ca populația generală [19].

1.4.1. Simptomatologia în boala Crohn

Diareea, durerile abdominale și scăderea ponderală, rămân principalele manifestări clinice ale bolii, asociat însă mai apar: sindrom de malabsorbție, manifestări generale și extraintestinale.

Diareea apare în toate cazurile de boală Crohn, având substraturi patogenice variate: recuperarea ineficientă a sărurilor biliare la nivelul ileonului terminal, suprapopularea bacteriană a intestinului subțire, fistule, precum și interesarea colică extinsă [20]. Modul de prezentare clinică al diareei diferă în funcție de localizarea anatomică a leziunii, astfel în cazul afectării colonului, scaunele sunt de volum redus, fiind acompaniate de tenesme, rectoragii și defecație imperioasă, în timp ce o localizare mai înaltă a afecțiunii, la intestinul subțire, va duce la producerea unor scaune semiconsistente, cu volum de peste 500-600 ml pe zi, în număr de 5-6 pe zi [2]. De cele mai multe ori, debutul bolii este insidios, episoadele diareice intermitente putând precede diagnosticul.

Durerea abdominală este constant întâlnită, fiind localizată în funcție de segmentul intestinal interesat. De obicei, ingestia de alimente reprezintă factorul declanșator al durerii, diminuând după defecație.

Pierderea ponderală este mai frecventă când boala afectează intestinul subțire și este datorată malabsorbtiei și scăderii aportului alimentar.

În ceea ce privește manifestările generale, se pot remarca: o stare generală alterată, astenie, febră și frisoane.

La inspecție, pacienții cu boală Crohn prezintă denutriție, tegumente palide, ulcerații aftoide pe mucoasa bucală, semne de malabsorbție (tetanie, hipotrofie musculară), eritem nodos, pioderma gangrenosum, conjunctivite, uveite, precum și leziuni perianale (fistule, abcese). La palparea abdomenului, pe lângă sensibilitatea dureroasă, se pot evidenția mase tumorale cauzate de stenoze [2].

1.4.2. Simptomatologia în colita ulcerativă

În colita ulcerativă manifestările clinice se corelează cu severitatea și extensia leziunii, iar principalele simptome sunt reprezentate de diaree și rectoragii, acompaniate de dureri abdominale, tenesme rectale și produse patologice în scaun. În urma evoluției cronice a bolii, pierderea ponderală este întâlnită frecvent, iar în cazurile severe apare febră.

Spre deosebire de BC, în CU diareea poate lipsi și să apară constipația, în cazul proctitelor, datorită spasmului rectal. Dacă în formele ușoare scaunele sunt în număr mic cu volum redus, în formele extinse sunt numeroase de 4-20 pe zi [2]. Scaunele moi sau păstoase pot fi însoțite de produse patologice cum ar fi: mucus, puroi sau sânge.

Rectoragiile reprezintă cel mai constant simptom și constau fie într-o sângerare izolată fie asociate cu evacuarea scaunelor. În cazul proctitelor sau proctosigmoiditelor sângele este roșu, separat de emisia fecală, iar în formele extensive este parțial digerat amestecat cu materiile fecale.

Durerile abdominale nu sunt caracteristice bolii, fiind accentuate de ingestia de alimente și defecație. Sunt localizate în cadranul inferior stâng, îmbrăcând un caracter de crampă.

La inspecție se remarcă: tegumente palide, uscate, eritem nodos, pioderma gangrenosum, pustule ulcerate, conjunctivite și uveite. La examenul obiectiv, cea mai agresivă formă a colitei ulcerative, megacolonul toxic prezintă: distensia importantă a etajului abdominal superior, timpanism la percuție și silențiu intestinal la ascultație.

1.5. Morfopatologie

1.5.1. Aspecte histopatologice în boala Crohn

Deși cea mai frecventă localizare a bolii Crohn este la nivel ileo-colic în proporție de 40% din cazuri, suferința poate să apară la orice nivel al tubului digestiv, cu interesarea anusului în 75% din cazuri [2].

Macroscopic se pot evidenția: perete intestinal îngroșat, dur, datorită distribuției transmurale a inflamației, lumen îngustat, hiperplazia țesutului adipos subseros și mezenteric, hipertrofia și edemul mezenterului. Una dintre caracteristicile BC constă în prezența unor zone indemne între cele afectate ale mucoasei, cu delimitare netă, leziunile fiind asimetrice și segmentare. Suprafața endolumenală este brăzdată de ulcere profunde, multiple, longitudinale, cu margini precis delimitate, conferind un aspect „în piatră de pavaj” (Fig.1).

Figura 1 Aspectul caracteristic „în piatră de pavaj” la nivelul ileonului terminal, la un pacient cu BC [21].

În evoluție se constituie fisuri profunde, ce conduc la fistule interne sau externe, stenoze extinse, anse intestinale aglutinate, cu formarea unor mase tumorale abdominale și nu în ultimul rând adenopatii inflamatorii.

În ceea ce privește aspectul microscopic se remarcă: ulcerații la baza criptei, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, agregate limfoide în musculara mucoasei, fibroză transmurală. Însă elementele înalt sugestive pentru boala Crohn rămân granulomul sarcoid (Fig.2) și inflamația transmurală [2]. Cu toate acestea, rezultatele microscopice sunt extrem de variabile, fiind rar cazul când pot fi observate toate caracteristicile histopatologice ale suferinței [21].

Figura 2 Prezența granuloamelor sarcoide în mucoasă [21].

1.5.2. Aspecte histopatologice în colita ulcerativă

Pentru diagnosticarea corectă a colitei ulcerative, la interpretarea biopsiei, anatomopatologul trebuie să țină cont de informațiile clinice ale pacientului, mai ales la cei ce au primit tratament anterior. Altfel, există posibilitatea apariției unor rezultate fals negative, cum ar fi în cazul terapiei cu clisme cu steroizi, care poate duce la dispariția inflamației de la nivelul colonului distal și a rectului [22].

Spre deosebire de BC, în CU leziunile sunt distribuite continuu și simetric, fără arii indemne între ele. De la nivelul rectului afecțiunea evoluează proximal și se termină oriunde în colon până la valva ileocecală.

Macroscopic (Fig.3), în funcție de severitatea bolii, pot fi evidențiate următoarele modificări ale mucoasei: hiperemie, friabilitate, ștergerea desenului vascular, pierderea luciului, granularitate fină în formele incipiente, respectiv eroziuni, exudat mucopurulent, ulcerații superficiale, imprecis delimitate, cu aspect de „hartă geografică” în formele moderate.

Figura 3 Aspect macroscopic al colonului la un pacient cu colită ulcerativă. De remarcat hiperemia și ulcerațiile mucoasei [22].

Din punct de vedere microscopic se observă: ulcerații superficiale, lamină proprie edemațiată, capilare dilatate și congestionate, infiltrat inflamator mixt, alcătuit din polimorfonucleare, limfocite și eozinofile, neutrofile acumulate în cripte ce formează criptite, abcese criptice (Fig.4) și depleție de mucus [2].

Figura 4 Abcese criptice, cu prezența neutrofilelor în lumenul criptelor [22].

În evoluția bolii se remarcă: mucoasa atrofică, lumenul îngustat, microcolie, apariția polipilor inflamatori și a agregatelor limfoide bazale, distorsiunea și atrofia criptelor.

1.6. Explorări diagnostice

Investigațiile de laborator sunt utile în diagnosticul pozitiv și în cel diferențial:

Hemoleucograma poate detecta atât anemia cauzată de inflamația cronică, pierderi cronice de sânge, precum și de malabsorbtia fierului, a vitaminei B12 și a acidului folic, cât și o eventuală leucocitoză și trombocitoză;

Biochimia: electroliți, calciu, magneziu, fier, vitamina B12, acid folic, enzime hepatice, parametri funcției renale;

Markeri inflamatorii: VSH, PCR cu specificitate redusă;

Examenul coprologic necesar pentru evidențierea leucocitelor, hemoragiilor oculte, bacteriilor, paraziților, toxinei Clostridium difficile. De asemenea, este important studiul calprotectinei și al lactoferinei fecale, propuse ca markeri neinvazivi ai activității inflamatorii în BII [14].

Testele serologice: pANCA respectiv ASCA prin combinare prezintă interes în diagnosticul diferențial dintre colita ulcerativă și boala Crohn.

Endoscopia este la ora actuală una dintre tehnicile cele mai importante de diagnosticare ale bolilor inflamatorii intestinale. Prin prelevarea de biopsii cu examen histopatologic asociat crește acuratețea diagnosticului și scade apariția unor eventuale erori. Principalele contraindicații sunt: perforația intestinală, megacolonul toxic și formele fulminante ale bolii.

Explorările imagistice: radiografia abdominală convențională, ecografia abdominală, computer tomografia și rezonanța magnetică nucleară pot evidenția localizarea, extensia precum și eventualele complicații ale bolii.

1.7. Diagnostic diferențial și complicații

Există mai multe cauze care pot determina scaune diareice asociate cu rectoragii, însă sunt rare cele care determină modificări difuze rectale vizibile pe sigmoidoscopie. Principala problemă este diferențierea bolii Crohn de colita ulcerativă, deoarece evoluția, prognosticul și tratamentul sunt diferite.

În tabelul de mai jos sunt prezentate principalele deosebiri dintre BC și CU.

Tabel III. Principalele deosebiri dintre BC și CU [23]

De asemenea, în cadrul diagnosticului diferențial al bolilor inflamatorii intestinale trebuie excluse și alte patologii ce prezintă caracteristici asemănătoare, după cum urmează: apendicita acută, tuberculoza intestinală, ileita terminală cu Yersinia, colita pseudomembranoasă, diverticulita, colita colagenă, colita ischemică, colita de iradiere, limfomul intestinal, cancerul colorectal și polipozele colonice [2].

În tabelul de mai jos sunt schițate principalele complicații ale BII.

Tabel IV. Principalele complicații ale BII

1.8. Opțiuni terapeutice

Până în prezent nu a fost descoperit un tratament care să vindece complet pacienții cu boală inflamatorie intestinală [19], obiectivele urmărite în terapie fiind: ameliorarea simptomelor, inducerea remisiunii, prevenirea recidivelor, precum și prevenirea și tratarea complicațiilor.

Măsurile generale de care trebuie ținut cont în BII sunt: dietă și nutriție corespunzătoare, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, tratamentul anemiei, reducerea stresului și asigurarea orelor de odihnă.

Tratamentul medicamentos conține următoarele clase de medicamente:

Sulfasalazina și acidul 5 aminosalicilic (Salazopirina, Mesalazina, Salofalk, Pentasa, Asacol) au rol în menținerea remisiei și în formele active ale bolii, administrându-se pe perioade îndelungate;

Corticosteroizii (Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon, Hidrocortizon, Budesonid, Betametazonă) se administrează în puseu, în schimb apar frecvente efecte secundare: insomnie, miopatie, osteoporoză;

Imunosupresoarele (Azathioprină, Ciclosporină, Metotrexat) au drept scop tratarea puseului și menținerea remisiei, utilizându-se în formele cronice ale bolii, pacienții fiind atent monitorizați datorită posibilelor efecte secundare;

Tratamente biologice (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol, Natalizumab);

Antibioticele (Metronidazol, Ciprofloxacină) se folosesc în caz de coproculturi pozitive, abcese, fistule, perforație intestinală, leziuni perianale;

Adjuvante: antidiareice, antispastice și probiotice.

O evaluare sistematică a tratamentelor biologice a demonstrat eficacitatea agenților anti-TNF-α atât în boala Crohn cât și în colita ulcerativă în ceea ce privește rata de răspuns și inducerea remisiunii [24]. Pacienții cu o formă moderată, severă, corticodependentă sau corticorezistentă a BC sunt principalii candidați la terapia cu anti-TNF-α [25].

Principalul obiectiv în boala inflamatorie intestinală rămâne vindecarea completă a mucoasei intestinale și cu toate că terapia cu anti-TNF-α a reprezentat un progres remarcabil, există bolnavi care nu răspund la tratamentul biologic. Studii actuale abordează rolul unor anti-citokine cum ar fi anticorpi împotriva IL-6R, IL-13 și IL-12/IL-23, dar și noi concepte anti-inflamatorii, ceea ce oferă un plus de speranță în viitorul terapeutic al celor două maladii [26].

Tratamentul chirurgical este util în megacolonul toxic, perforația și ocluzia intestinală, hemoragia severă, complicații septice, forme ce nu răspund la tratamentul medicamentos, forme corticodependente sau corticorezistente, displazie și în cancer.

Capitolul 2. Biomarkeri în boala inflamatorie intestinală

Biomarkerii din boala inflamatorie intestinală au fost împărțiți în 5 categorii [1], detaliate în cele ce urmează. Markerii actuali sunt departe de a fi ideali, de aceea noi cercetări în domeniu ar putea reprezenta un beneficiu enorm adus atât doctorilor, cât mai ales viitorilor pacienți, pentru care nu se cunoaște un tratament curativ al bolii.

2.1. Markeri asociați predispoziției genetice

Istoricul familial de BII rămâne cel mai important factor de risc, variantele genetice variind în funcție de caracteristicile rasiale și etnice. Datorită genome-wide association studies au fost descoperite trei polimorfisme genetice asociate NOD2, IL23/17 și autofagiei, ce conferă un rol direct în patogenia bolii.

a) NOD2 este o genă polimorfă, considerată un factor de risc pentru boala Crohn. Populația caucaziană rămâne cea mai afectată, mutația lipsind la pacienții cu BC japonezi, chinezi, indieni, sud-coreeni și malaezieni [27]. Variantele NOD2 predispun la o ușoară creștere a riscului familial, o creștere moderată a riscului de stenoză și o creștere importantă a unei forme ileale a leziunii [28].

b) IL-23 contribuie la dezvoltarea și diferențierea celulelor T-helper 17 (Th17), ce joacă un rol esențial în susținerea răspunsului inflamator, producând interleukina 17 (IL17). Datorită prezenței infiltratelor limfocitare de la nivelul mucoasei intestinale inflamate, s-a demonstrat implicarea IL17 în boala Crohn și colita ulcerativă [29]. În plus s-a evidențiat o creștere a concentrației serice a IL17 la pacienții cu boală activă în comparație cu populația generală [30].

Un studiu realizat pe purtătorii chinezi de boală inflamatorie intestinală a dovedit o dezvoltare atât locală, cât și sistemică a expresiei genelor IL23/Th17. În concluzie, genele IL23/Th17 ar putea reprezenta un biomarker important al inflamației active în BII [31].

Numeroase variante ale genei receptorului IL23 au fost asociate cu ambele afecțiuni, excepție făcând populația Asiei de Est, unde nu există vreo legătură între IL23R și BC [1].

c) Genele autofagiei implicate în patologia bolii Crohn sunt: ATG16L1, IRGM și LRRK2. Acestea diferă foarte mult datorită diversității rasiale, de accea noi cercetări sunt necesare pentru a înțelege pe deplin implicarea lor în etiopatogenia bolii inflamatorii intestinale.

2.2. Markeri asociați tipului de boală

În practica medicală curentă, diagnosticul BII se bazează pe sumarea particularităților clinice, endoscopice, histologice și imagistice. În situațiile în care aceste particularități sunt atipice sau confuze, anumiți biomarkeri pot veni în ajutorul rezolvării acestor inconveniente.

Anticorpii anticitoplasma perinucleară a neutrofilelor (pANCA), din interiorul membranei nucleare, sunt pozitivi în 60-80% din cazurile de pacienți cu colită ulcerativă. Prezintă o sensibilitate de 50% și o specificitate de 94%, prezența pANCA fiind asociată cu un risc mai mare al unei intervenții chirurgicale timpurii [32]. În urma unui studiu de tip cohortă, s-a evidențiat o rată pozitivă a acestor anticorpi de 55% în CU, de 48% în artrita reumatoidă și de 32% la persoanele sănătoase [33].

Anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) sunt prezenți în proporție de 60% la pacienții cu boală Crohn [32], cu o specificitate de 96,3% și o sensibilitate de 46,3% [1]. ASCA este caracteristic unei forme proximale a leziunii și unui fenotip mai sever.

Există și alți anticorpi serologici cum ar fi: anti-OmpC, ALCA, ACCA, AMCA, anti-L, anti-C, autoanticorpi pancreatici, care împreună pot ajuta la pozitivarea diagnosticului, precum și la diagnosticul diferențial al bolilor inflamatorii intestinale [1].

2.3. Markeri asociați inflamației sau activității bolii

Există numeroși markeri ce pot veni în sprijinul unei evaluări obiective a activității bolii și a inflamației de la nivelul mucoasei intestinale.

a) Proteina C reactivă (PCR) reprezintă unul din cei mai sensibili reactanți de fază acută, cu niveluri plasmatice ce cresc drastic după traumatisme severe, infecții bacteriene, inflamații, intervenții chirurgicale sau în cursul unor proliferări tumorale. Boala Crohn se corelează cu valori semnfificative ale PCR, în timp ce în colita ulcerativă nu se întâmplă acest lucru [1]. Noi studii au demonstrat ineficiența PCR-ului cu sensibilitate înaltă (hsPCR) în aprecierea severității afecțiunii și a eficienței terapiei cu corticosteroizi la copiii cu boală inflamatorie intestinală și cu un nivel plasmatic normal al proteinei de fază acută [34].

b) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) precizează rata la care sedimentează hematiile dintr-o probă de sânge anticoagulat într-o oră, fiind un indicator de răspuns de fază acută. VSH-ul poate avea valori normale în proctite și proctosigmoidite, în timp ce în BC dozarea VSH-ului pare a fi o măsură mai puțin precisă în evaluarea activității bolii [35].

c) Numărul de trombocite crește la pacienții cu BII, ce poate duce la formarea de microtrombi [1].

d) Volumul trombocitar mediu (VTM) indică uniformitatea de mărime a populației trombocitare. Studii actuale denotă faptul inexistenței unei relații dintre acest parametru și activitatea bolii [36].

e) Lărgimea distribuției eritrocitare (RDW) reprezintă coeficientul de variație a dimensiunii eritrocitelor. În urma unei cercetări ce a inclus 120 de pacienți cu colită ulcerativă și 101 cu boală Crohn a reieșit o creștere a PCR-ului, VSH-ului și a RDW-ului. De asemenea, lărgimea distribuției eritrocitare este considerată a fi indicatorul cel mai semnificativ al bolii active, fără anemie [37].

f) Calprotectina fecală este o proteină non-glicozilată, ce face parte din citoplasma granulocitelor polimorfonucleare, având rol reglator în procesul inflamator, cu proprietăți antimicrobiene și antiproliferative. În ceea ce privește supravegherea pacienților cu boli inflamatorii intestinale, mai multe studii au documentat importanța calprotectinei fecale ca marker non-invaziv în diagnostic, evaluarea activității bolii și a eficacității tratamentului, precum și în monitorizarea recidivelor [38]. De asemenea, poate fi folosită ca test de screening al cazurilor de diaree cronică, fără rectoragie, la persoanele sub 60 de ani [1].

Un studiu ce a inclus 36 de copii cu BII tratați cu Infliximab, în o treime dintre aceștia, calprotectina se reduce semnificativ, fapt ce se corelează cu vindecarea mucoasei intestinale [39]. În cazul recidivelor, dozarea calprotectinei are o sensibilitate de 78% și o specificitate de 73% [40].

Potrivit unei evaluări sistematice, în diagnosticul diferențial dintre boala inflamatorie intestinală și sindromul intestinului iritabil (IBS), o valoare cutoff a calprotectinei de 50 μg/g fecale prezintă la adult o sensibilitate de 93% și o specificitate de 94%, în timp ce la copil prezintă o sensibilitate ce variază între 95% și 100% și o specificitate cuprinsă între 44% și 93%. În majoritatea cazurilor, o calprotectină negativă exclude BII, iar pacienții cu IBS pot fi scutiți ulterior de investigații invazive și costisitoare [41].

g) Lactoferina este o proteină care leagă fierul, ce se activează în inflamația acută, fiind prezentă în granulocitele neutrofilelor și în secrețiile mucoase. Acuratețea lactoferinei este de 80% în diagnosticul diferențial dintre boala inflamatorie intestinală și sindromul intestinului iritabil, cu o sensibilitate de 86% și o specificitate de 100% [1].

h) Neopterina este sintetizată de către macrofagele umane sub acțiunea IFN-γ, indicând o stare pro-inflamatorie. Un studiu ce a inclus 70 de pacienți cu boală Crohn și 52 cu colită ulcerativă, a demonstrat o creștere a neopterinei în fecale în BC activă, respectiv inactivă, precum și în CU activă, spre deosebire de populația sănătoasă [42].

i) Proteina de legare a calciului S100A12, numită și calgranulina C, este apreciată a fi un marker ieftin, ușor de efectuat, cu o sensibilitate și o specificitate înaltă și cu o bună complianță. Nivelul proteinei crește în BII, în enteritele bacteriene, în artrite și în boala Kawasaki [1].

În pediatrie S100A12 este corelat cu prognosticul reacției respiratorii severe la prematuri [43]. Proteina crește semnificativ la copiii cu o formă acută severă de colită ulcerativă și scade în remisia clinică [1].

În comparație cu populația sănătoasă, S100A12 prezintă o acuratețe mai mare decât a calprotectinei fecale, cu o sensibilitate de 81% în BC și de 91% în CU și o specificitate de 100% în cazul ambelor maladii [1].

Manolakis și colaboratorii, au evidențiat rolurile deosebit de importante ale S100A12 în patogenia, activitatea, diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferențial, recurența și eficacitatea terapiei bolii inflamatorii intestinale, astfel putând cruța viitorii pacienți de unele investigații invazive și scumpe [44].

j) Dezechilibrul moleculelor micro-ARN poate fi întâlnit în patologii ca: aloplazia, schizofrenia, aritmia, cancer și în bolile imunologice [1]. Noi studii sunt necesare pentru a determina rolul etiopatogenetic al micro-ARN-ului în BII.

k) Adenozin dezaminaza (ADA) este o proteină asociată activării limfocitelor, ce crește semnificativ în forma activă a bolii Crohn și scade spre valoarea normală la pacienții stabili clinic [45].

l) Proteina de legare a lipopolizaharidelor (LBP) și CD14 sunt markeri ai formei active a BC, cu o precizie similară cu cea a hsPCR-ului [46].

m) Oxidul nitric (NO) este sintetizat de fagocite și de celulele endoteliale intestinale, având acțiune toxică la nivelul celulelor epiteliale. A fost dovedită o creștere a NO în timpul fazei active a afecțiunii și o scădere în timpul fazei inactive, în cazul ambelor entități din bolile inflamatorii intestinale. Cu toate acestea, oxidul nitric nu poate fi folosit ca marker în diagnosticul diferențial dintre colita ulcerativă și boala Crohn [47].

n) Substanța P reprezintă un neuropeptid, a cărui concentrație se intensifică în BII, spre deosebire de populația sănătoasă [1].

o) Testul hemocult este o investigație ușoară, rapidă, eficientă și neinvazivă de detectare a sângelui în materiile fecale, având rolul de a evalua obiectiv vindecarea mucoasei intestinale în colita ulcerativă [48].

p) Nivelul angiogeninei crește în boala inflamatorie intestinală și scade la pacienții ce au urmat tratament cu acid aminosalicilic [1].

2.4. Markeri asociați metabolismului medicamentelor

Tratamentul medicamentos din bolile inflamatorii intestinale este departe de a fi ideal, datorită ineficienței de a vindeca în totalitate mucoasa inflamată și a reacțiilor secundare frecvente.

Următorii markeri au fost propuși cu scopul de a urmări efectele medicamentelor:

a) Concentrația anticorpilor împotriva Infliximab este importantă la pacienții ce urmează un tratament biologic, deoarece influențează în mod negativ eficacitatea terapiei cu Infliximab [1].

b) Activitatea tiopurin-metiltransferazei precum și concentrația 6-tioguaninei sunt asociate tratamentului cu tioguanină [1].

c) Concentrația salicilaților urinari a fost corelată cu nivelul urinar al metaboliților 5-ASA, în urma unui studiu prospectiv ce a inclus 93 de pacienți ce suferă de colită ulcerativă, tratați cu Mesalazină [49].

d) Există factori genetici care pot influența efectele medicamentelor. Polimorfismele genei MDR1 sunt asociate atât cu forma corticorezistentă a BC și a CU, cât și cu un risc crescut de eșec al terapiei cu Ciclosporină la pacienții cu colită ulcerativă [1]. O cercetare efectuată pe homozigoții purtători de BII din Germania, a subliniat faptul că cei ce dețin variante cu risc crescut de gene IL23R sunt mai susceptibili la terapia biologică decât cei ce dețin variante cu risc scăzut de gene IL23R [50].

2.5. Markeri asociați transformării neoplazice

În evoluția naturală a bolilor inflamatorii intestinale apare displazia, o leziune premalignă cu potențial reversibil, ce precede apariția cancerului colorectal, cu un prognostic rezervat. Deși se consideră că pacienții cu colită ulcerativă au un risc mai mare de a face neoplazia malignă, studii mai actuale au evidențiat faptul că ambele patologii prezintă aproximativ același risc și caracteristici similare [51]. Astfel, atât CU cât și BC ar trebui să ridice aceleași preocupări în ceea ce privește o viitoare dezvoltare canceroasă.

Markerii asociați transformării neoplazice sunt:

a) M2 piruvat-kinaza se intensifică în traumatisme, insuficiență cardiacă cronică și tumori, noi studii găsind corelația dintre M2PK și BII. Enzima prezintă o creștere importantă în colita ulcerativă, boala Crohn și cancerul colorectal, noi cercetări putând să îi confere statutul de criteriu de diagnostic al neoplaziei maligne [1].

b) Molecula micro-ARN 92a din fecale a fost confirmată a fi predictivă în polipii adenomatoși și în adenocarcinomul colorectal cu o sensibilitate și o specificitate crescută [52].

c) La nivelul mucoasei intestinale CHI3L1 este crescut atât în transformarea neoplazică a mucoasei din cadrul CU cât și în CCR. În viitorul apropiat, chitinaza ar putea fi un marker al evoluției maligne a colitei ulcerative [1].

PARTEA SPECIALĂ

1. Introducere

1.1. Importanța subiectului

1.2. Motivația și obiectivele studiului

2. Material și metode

3. Rezultate

4. Discuții

5. Concluzii

BIBLIOGRAFIE

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4055235/ – [1]

Pascu O, Tantau M, Acalovschi M, Adreica V, Grigorescu M, Gastroenterologie Hepatologie. Ed. Medicală Universitară. 2014: 311-330 – [2]

Grigorescu M, Tratat de gastroenterologie. Ed. National Bucuresti. 2002: 21-43 – [3]

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673612600269 – [4]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2886488/ – [5]

SS Mahid, KS Minor, RE Soto, CA Hornung, S Galandiuk. Smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Mayo Clin Proc. 81 (2006), pp. 1462–1471 – [6]

L Beaugerie, N Massot, F Carbonnel, S Cattan, JP Gendre, J Cosnes. Impact of cessation of smoking on the course of ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 96 (2001), pp. 2113–2116 – [7]

JS Lee, SJ Shin, MT Collins, et al. Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis fibronectin attachment protein activates dendritic cells and induces a Th1 polarization. Infect Immun. 77 (2009), pp. 2979–2988 – [8]

DC Baumgart, CN Bernstein, Z Abbas, et al. IBD Around the world: comparing the epidemiology, diagnosis, and treatment: proceedings of the World Digestive Health Day 2010—Inflammatory Bowel Disease Task Force meeting. Inflamm Bowel Dis. 17 (2011), pp. 639–644 – [9]

A Di Sabatino, D Paccagnini, F Vidali, et al. Detection of Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis (MAP)-specific IS900 DNA and antibodies against MAP peptides and lysate in the blood of Crohn's disease patients. Inflamm Bowel Dis. 17 (2011), pp. 1254–1255 – [10]

A Lee, TA Griffiths, RS Parab, et al. Association of Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis with Crohn Disease in pediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 52 (2011), pp. 170–174 – [11]

Barrett JC, Lee JC, Lees CW, Prescott NJ, Anderson CA, Phillips A, et al. Genome-wide association study of ulcerative colitis identifies three new susceptibility loci, including the HNF4A region. Nat Genet. Dec 2009;41(12):1330-4 – [12]

A Franke, DP McGovern, JC Barrett, et al. Genome-wide meta-analysis increases to 71 the number of confirmed Crohn's disease susceptibility loci. Nat Genet. 42 (2010), pp. 1118–1125 -[13]

http://emedicine.medscape.com/article/172940-overview#aw2aab6b2b4 – [14]

Duerr RH, Taylor KD, Brant SR, Rioux JD, Silverberg MS, Daly MJ, et al. A genome-wide association study identifies IL23R as an inflammatory bowel disease gene. Science. Dec 1 2006;314(5804):1461-3. – [15]

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673612601500 – [16]

JH Niess, S Brand, X Gu, et al. CX3CR1-mediated dendritic cell access to the intestinal lumen and bacterial clearance. Science. 307 (2005), pp. 254–258 – [17]

E Cario, DK Podolsky. Differential alteration in intestinal epithelial cell expression of toll-like receptor 3 (TLR3) and TLR4 in inflammatory bowel disease. Infect Immun. 68 (2000), pp. 7010–7017 – [18]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4106026/ – [19]

Vlad L, Patologie Chirurgicală. Ed. Medicală Universitară. 2003: 82-89 – [20]

http://emedicine.medscape.com/article/1986158-overview#a1 – [21]

http://emedicine.medscape.com/article/2005396-overview#a1 – [22]

Travis SPL, Ahmad T, Collier J, Steinhart H. Gastroenterology 3-th ed. Published by Blackwell Publishing Ltd 2005: 270-272 – [23]

Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. Apr 2011;106(4):644-59, quiz 660. – [24]

Rubin DT, Panaccione R, Chao J, Robinson AM. A practical, evidence-based guide to the use of adalimumab in Crohn's disease. Curr Med Res Opin. Sep 2011;27(9):1803-13. – [25]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084775 – [26]

Ng SC, Tsoi KK, Kamm MA, et al. Genetics of inflammatory bowel disease in Asia: systematic review and meta-analysis. Inflammatory Bowel Diseases. 2012;18(6):1164–1176. – [27]

Economou M, Trikalinos TA, Loizou KT, Tsianos EV, Ioannidis JPA. Differential effects of NOD2 variants on Crohn’s disease risk and phenotype in diverse populations: a metaanalysis. The American Journal of Gastroenterology. 2004;99(12):2393–2404. – [28]

Dige A, Støy S, Rasmussen TK, et al. Increased levels of circulating Th17 cells in quiescent versus active Crohn's disease. J Crohns Colitis. 2013;7:248–55. – [29]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4171672/#CIT0044 – [30]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3870108/ – [31]

http://emedicine.medscape.com/article/183084-workup#aw2aab6b5b2 -[32]

Bernstein CN, El-Gabalawy H, Sargent M, et al. Assessing inflammatory bowel disease-associated antibodies in Caucasian and First Nations cohorts. Canadian Journal of Gastroenterology. 2011;25(5):269–273. – [33]

Sidoroff M, Karikoski R, Raivio T, Savilahti E, Kolho K-L. High-sensitivity C-reactive protein in paediatric inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2010;16(23):2901–2906. – [34]

http://www.medscape.com/viewarticle/552624_2 – [35]

Zubcevic N, Mesihovic R, Zubcevic S. Usefulness of laboratory data in estimation of Crohn’s disease activity. Medicinski Arhiv. 2010;64(1):33–36. – [36]

Song CS, Park DI, Yoon MY, et al. Association between red cell distribution width and disease activity in patients with inflammatory bowel disease. Digestive Diseases and Sciences. 2012;57(4):1033–1038. – [37]

Smith LA, Gaya DR. Utility of faecal calprotectin analysis in adult inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2012;18(46):6782–6789. – [38]

Hämäläinen A, Sipponen T, Kolho K-L. Infliximab in pediatric inflammatory bowel disease rapidly decreases fecal calprotectin levels. World Journal of Gastroenterology. 2011;17(47):5166–5171. – [39]

Mao R, Xiao YL, Gao X, et al. Fecal calprotectin in predicting relapse of inflammatory bowel diseases: a meta-analysis of prospective studies. Inflammatory Bowel Diseases. 2012;18(10):1894–1899. – [40]

Waugh N, Cummins E, Royle P, et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment. 2013;17(55):1–211. – [41]

Husain N, Tokoro K, Popov JM, Naides SJ, Kwasny MJ, Buchman AL. Neopterin concentration as an index of disease activity in Crohn's disease and ulcerative colitis. Journal of Clinical Gastroenterology. 2013;47(3):246–251. – [42]

Loughran-Fowlds A, Leach S, Lin J, et al. Respiratory disease and early serum S100A12 changes in very premature infants. Acta Paediatrica. 2011;100(12):1538–1543. – [43]

Manolakis AC, Kapsoritakis AN, Tiaka EK, Potamianos SP. Calprotectin, calgranulin C, and other members of the s100 protein family in inflammatory bowel disease. Digestive Diseases and Sciences. 2011;56(6):1601–1611. – [44]

Maor I, Rainis T, Lanir A, Lavy A. Adenosine deaminase activity in patients with Crohn’s disease: distinction between active and nonactive disease. European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2011;23(7):598–602. – [45]

Lakatos PL, Kiss LS, Palatka K, et al. Serum lipopolysaccharide-binding protein and soluble CD14 are markers of disease activity in patients with Crohn’s disease. Inflammatory Bowel Diseases. 2011;17(3):767–777. – [46]

Avdagic N, Zaciragic A, Babic N, et al. Nitric oxide as a potential biomarker in inflammatory bowel disease. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. 2013;13(1):5–9. – [47]

Nakarai A, Kato J, Hiraoka S, et al. Evaluation of mucosal healing of ulcerative colitis by a quantitative fecal immunochemical test. The American Journal of Gastroenterology . 2013;108:83–89. – [48]

Gifford AE, Berg AH, Lahiff C, Cheifetz AS, Horowitz G, Moss AC. A random urine test can identify patients at risk of mesalamine non-adherence: a prospective study. The American Journal of Gastroenterology. 2013;108:249–255. – [49]

Jürgens M, Laubender RP, Hartl F, et al. Disease activity, ANCA, and IL23R genotype status determine early response to infliximab in patients with ulcerative colitis. The American Journal of Gastroenterology. 2010;105(8):1811–1819. – [50]

http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085%2809%2902202-1/fulltext – [51]

Wu CW, Ng SSM, Dong YJ, et al. Detection of miR-92a and miR-21 in stool samples as potential screening biomarkers for colorectal cancer and polyps. Gut. 2012;61(5):739–745. – [52]