Biochimia specific ă și nespecifică în [624556]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila”București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Biochimia specific ă și nespecifică în
durerea toracică ”

Coordonator științific:
Conf. Univ. Dr. Bogdana Vîrgolici

Îndrumător științific:
Asis. Univ. Dr. Daciana Ștefan

Absolvent: [anonimizat]
2019

Cuprins
Partea generală
Introducere 4
I. Cauzele durerii toracice 6
I.1. Durerea de origine cardiacă 6
I.2. Cauzele pulmonare 6
I.3. Cauzele gastrointestinale 7
I.4. Durerea musculoscheletală 7
I.5. Durerea toracică în cadrul afecțiunilor psihiatrice 8
I.6. Durerea toracică asociată cu consumul de substanțe 8
I.7 Durerea toracică iradiată 8
II. Mic istoric al markerilor biochimici cardiaci 9
II.1. Mioglobina 9
III. Markeri biochimici actuali ai sindromului coronarian acut 11
III.1. Creatinkinaza 11
III.2 Troponinele cardiace 16
IV. Markeri biochimici cardiaci de viitor 21
IV.1. Peptidul natr iuretic de tip B 21
IV.2. Mieloperoxidaza 25
IV.3. Albumina modificată de ischemie 26
IV.4. Proteina C reactivă 27
IV.5. Copeptina 27
IV.6. Alți markeri biochimici de viitor 28
V. Alte modificări biochimice în STEMI 29
VI. Modificări biochimice în trombembolismul pulmonar 31
VI.1. D -dimerii 31
VI.2.Alte modificări biochimice în trombembolismul pulmonar 35
Partea specială
VII. Ipoteza de lucru 38
VIII. Obiective 38
IX. Materiale și metode 38
X. Rezultatele studiului 40
Concluzii 66

Bibliografie 68

4
Introducere

Pacienții care se prezintă cu durere toracică la departamentul de urgențe reprezintă o
provocare pentru clinicieni datorită existenței unei game largi de afecțiuni posibile, unele
dintre ele fiind amenințătoare de viață. Conform CDC9, aproximativ 7 milioan e de oameni se
prezintă anual la camera de gardă pentru durere toracică .
Cele mai frecvente cauze ale acesteia au origine musculoscheletală și
gastrointestinală. Studiile42 estimează că aproximativ o treime până la jumătate din pacienții
cu durere toraci că prezintă durere musculo -scheletală, 10 – 20% gastointestinală, 10% au
angină stabilă, 5% dintre ei au afecțiuni respiratorii și aproximativ 2 -4% au ischemie
miocardică acută.
Obiectivul principal al medicilor este diagnosticarea rapidă, dar precisă și stratificarea
riscului fiecărui pacient, stabilind astfel care dintre ei pot fi externați în siguranță și care
necesită un tratament adecvat cât mai rapid. Pentru a realiza acest dezi derat, analizele
biochimice sunt i ndispensabile, acestea fiind utile atât pentru stabilirea unor diagnostice cu
risc vital, cât și pentru excluderea acestora. Nerecunoașterea corectă a pacienților cu risc
crescut are importanță semnificativă, deoarece riscul de deces al pacienților externa ți cu
infarct miocardic acut neident ificat este dublu față de cel al celor internați27.
Scopul acestui studiu este să analizeze modificările în biochimia sângelui apărute ca
urmare a unor boli manifestate cu durere toracică și să identifice anumiți factori care ar putea
duce la îmbunătățirea managementului pacienților prezentați pentru durere toracică în camera
de gardă. În același timp, am ilustrat și limitările biochimiei întrucât aceasta se p oate
modifica în numeroase afecțiuni, apărând ca fiind fal s pozitivă în unele situații.
În prezent incidența factorilor de risc cardiovasculari, în consecință și a afecțiunilor
cardiovasculare este în continuă creștere. Astfel, cunoașterea modificărilor b iochimice
apărute în aceste situații este obligatorie , merită să fie îmbunătățită și va fi mereu de
actualitate.

5

Partea general ă

6
I. Cauzele durererii toracic e

Un stimul dureros aplicat la nivelul cordului, plămânilor, esofagului și marilor vase
este perceput ca având originea la nivelul toracelui. Acest lucru se datorează faptului că din
aceste organe pleacă aferențe viscerale către același ganglion nervos autonom. Astfel, pentru
că fibrele decusează la nivelul ganglionului dorsal, durerea toracică poate fi percepută ca
fiind în orice punct între epigastru și mandibulă, chiar și la nivelul umerilor și al brațelor
(durere iradiată)40.

I.1 Durerea de origine cardiacă42 poate fi determinată de un grup larg de
afecțiuni. Cea mai frecventă cauză este cea ischemică, apărând astfel angina pectorală stabilă
sau un sindrom coronarian acut. Simptomele sunt reprezentate de presiune, greutate,
constricție toracică situată retrosternal, care iradiază la nivelul umerilor, membrelor
superioare pe part ea mediană până în degetele 4 și 5, epigastru, spate, interscapulovertebral,
mandibulă sau articulația pumnului sau a coatelor. Durerea se poate asocia cu dispnee,
transpirații profuze, anxietate, lipotimie, grețuri, vărsături etc. În cadrul anginei stabil e,
durerea cedează spontan în maxim 30 de minute sau la administrarea de nitroglicerină
sublingual. În schimb, într -un sindrom coronarian acut, durerea este persistentă, iar
simptomele asociate au o intensitate mai mare. Acești pacienți trebuie să se prezi nte cât mai
repede într -un serviciu de primiri urgențe.
Cauzele non -ischemice ale durerii toracice de origine cardiacă sunt reprezentate de:
 Disecția de aortă – este rară, reprezintă o urgență majoră. Incidența este de aproximativ
2,6- 3,5 la 100.000 de l ocuitori26.
 Insuficiența cardiacă: pacienții cu decompensare a unei insuficiențe cardiace pot
prezenta disconfort toracic care poate fi însoțit de dispnee progresivă, tuse, oboseală și
edeme periferice.
 Pedicardita/ miopericardită
 Cardiomiopatia Takotsubo
 Stenoză mitrală

I.2 Cauzele pulmonare42 ale durerii toracice care pot avea risc vital sunt
reprezentate de trombembolismul pulmonar și pneumotorax în tensiune.

7
 Embolismul pulmonar – pacientul prezintă dispnee, durere pleuritică , tuse și simptome
legate de tromboză venoasă profundă la nivelul membrelor inferioare.
 Pneumotorax – durerea are caracter pleuritic, este intensă și cu debut brusc.
 Pneumonie – durerea toracică are caracter de junghi și este însoțită de febră, tuse.
 Cancer pulmonar
 Astm sau B POC
 Sarcoidoză
 Hipertensiune pulmonară

I.3 Cauzele gastrointestinale42 ale durerii toracice sunt reprezentate de:
 Boala de reflux esofagian reprezintă o cauză frecventă a durerii toracice de cauză
noncardiacă și, de asemenea, poate mima angina pectorală, fiind descrisă ca o arsură
sau constricție toracică localizată retrosternal și radiată în spate, gât, mandibulă sau
membrele superioare. Durata poate fi de la min ute până la ore și dispare spon tan sau
la antiacide. Poate să apară după mese, să trezească pacienții din somn și poate fi
exacerbată de stresul emoțional.
 Ruptura de esofag sau perforarea acestuia. Perforarea spontană a esofagului (sindrom
Boerhaave) provocată de tensionare sau vomă se manifestă cu dure re retrosternală
foarte intensă și reprezin tă o urgență majoră.

I.4 Durerea musculoscheletală42 are o pondere mare între cauzele durerii toracice.
Aceasta poate să se manifeste în cadrul mai multor afecțiuni.
 durerea musculoscheletală izolată: pacienții prezintă durere localizată într -un
punct sau într-o regiune la nivelul toracelui. Cel mai frecvent, aceasta are origine
costosternală (costocondrită). De asemenea, mai apare în cadrul sindromului
Tietze, a subluxației sternoclaviculare spontane sau a unei hernii de disc.
 Durerea musculocheletală în afecțiuni reumatologice. În acest caz, durerea poate
să apară ca urmare unei sensibilități crescute la stimuli non -dureroși (de exemplu
în fibromialgie) sau ca urmare a afectării articulațiilor toracice în cadrul bolilor
reumatologice ( artrita reumatoidă , spon dilita anchilozantă, artrita psoriazică)
 Durerea costală în cadrul fracturilor costale are caracter pleuritic și poate fi
reprodusă prin palparea zonei dureroase. De obicei apare în cadrul unui
traumatism.

8
I.5 Durerea toracică în cadrul afecțiunilor p sihiatrice42
 Atacul de panică. Aproximativ 30% dintre cei cu durere toracică pot avea, de
fapt, un atac de panică. Pacienții simt o frică intensă cu debut brusc care poate ține
de la câteva minute la o oră. Hiperventilarea din timpul atacului de panică poate
determina apariția unei dureri toracice nonanginoase și ocaziona l, poate determina
schimbări EKG: modifiări nonspecifice de segment ST și undă T.
 Alte patologii psihiatrice în care apare durerea toracică sunt depresia, somatizarea
sau tulburarea afec tivă

I.6 Durerea toracică as ociată cu consumul de substanțe42
Ischemia miocardică este cea mai frecventă afecțiune cardiacă asociată consumului de
cocaină. De asemenea, mai pot apărea disecția de aortă, anevrism coronarian, miocardită și
aritmii. Consumul de cocaină poate determina și apariția unor afecțiuni pulmonare care pot
determina apariția durerii toracice: toxicitatea pulmonară acută (”crack lung”), pneumonia
eozinofilică acută, pneumotorax sau pneumomediastin.
Intoxicarea cu metamfetamină poate imita intoxicația cu cocaină și poate determina
complicații cardiace asemănătoare.

I.7 Durerea toracică iradiată42
Durerea toracică poate sa apară ca durere iradiată din alte afecțiuni ale unor structuri
somatice sau viscerale care corespund aceluiași segment medular. Durerea este percepută în
dermatomul sau miotomul corespunzător De exemplu, durerea iradiată la nivelul toracelui
poate veni de la nivelul organelor abdominale (în colica biliară , pancreatită acută ), de la
nivelul unei hernii de disc cervicale etc.

9
II. Mic istoric al markerilor biochimici cardiaci
Primul biomarker inclus de către Organizația Mondiala a Sănătății în definiția
infarctului miocardic a fost aspartat aminotransferaza (AST). Chiar dacă AST nu este
specific pentru mușchiul cardi ac, era des utilizat în anii 195 0 pentru a diagnostica IMA45.
Incepând din 1970 au fost introduși încă doi biomarkeri: lactat dehidrogenaza (LDH)
și creatinkinaza (CK). Deși nici unul dintre ei nu este absolu t specif ic pentru mio card, în
cazul paciențilo r cu boli hepatice sau musculare, CK este mai specific decât LDH.
În anul 1978 s -a descoperit o metodă de a măsura mioglobina din sânge. Aceasta este
o proteină prezentă în miocard și mușchii scheletici, a cărei valoa re crește în IMA.
Ulterior, prin tehnici de electroforeză, s -a reușit identificarea izoenzimelor specifice
miocardului: CK – MB și LDH 1+2. Descoperirea acestora a fost importantă, ele având rol în
diagnosticul IMA în urmatoarele 2 decenii și fiind incluse de către OMS în anul 1979 în
criteriile de excludere ale IMA.
În 1965 s-a descoperit o proteină din aparatul contractil al miocardului. Aceasta
proteină urma sa fie cunoscută sub denumirea de troponină. Dabia prin anii 1990 s -a reușit
măsurarea troponinei în ser. Ulterior, numeroase studii arătau că troponinele apar în sânge
dupa 4 -10 ore de la instalarea unui infarct miocardic. Acestea ajung la nivelul maxim în 12 –
48 de ore și ră mân cre scute pâ nă la 4 -10 zile45. (figura 1)
Figura 1 Istoricul biomarkerilor cardiaci45

II.1 Mioglobina

Mioglobina este o protein ă hem ubicuitar ă alcătuită dintr -un singur lanț polipeptidic
de 154 de aminoacizi. Aceasta se întâlnește în celulele musculare cardiace și în fib rele

10
musculare scheletice. Similar cu hemoglobina, mioglobina leagă reversibil O 2, astfel ajutând
la transportul O 2 de la eritrocite la mitocondrii în momentele de activitate metabolică intensă
sau poate reprezenta un rezervor d e O 2 in condiții de hipoxie sau anoxie.
Structura mioglobinei prezintă 8 alfa -helixuri care înconjoară un buzunar central unde
există un grup hem capabil să lege o varietate de liganzi, incluzând oxigenul, monoxidul de
carbon si oxidul nitric. (figura 2) Mioglobina a fost prima proteină studiată cu cristalografie
cu raze X.

Figura 2. Structura hemoglobinei17

Structura sa moleculară mică îi permite sa fie eliberată precoce în plasmă: aceasta
crește în 2 -4 ore de la instalarea infarctului, atinge vârful valorii sale în 6 -12 ore și revine la
valoarea normală în 24 -36 de ore.
Există teste rapide care pot d etecta nivelul mioglobinei. Totuși mioglobina nu este
suficient de cardiospecifică. Mă surarea seriată la interval de 1 -2 ore îi poate crește
sensibilitatea și specificitatea. Creșterea cu 25 -40% în 1 -2 ore este puternic sugestivă pentru
IMA. Cu toate acestea, în majoritatea studiilor, mioglobina a avut doar 90% sensibilitate
pentru IMA, astfel valoarea predi ctivă negativă nu este suficient de mare pentru a exclude
diagnosticul de infarct miocardic acut12.
Studiul original care a evaluat utilitatea mioglobinei a f olosit definiția OMS a
infarctului miocardic acut care se baza pe valoarea CK -MB. Odată cu adoptarea troponinei în
definițiile IMA elaborate de ACC și ESC, sensibilitatea mioglobinei scade și mai mult.
Astfel, se reduce semnificativ utilitatea acesteia, mu lte studii demonstrând ca fiind inutilă
dozarea mioglobinei cu scopul de a diagnostica un sindrom coronarian acut12.

11
III. Markeri biochimici actuali ai sindromului coronarian
acut

Markerii cardiaci sunt utilizați pentru diagnosticul și stratificarea riscului pacienților
cu durere toracică suspecți de SCA. Troponinele cardiace au ajuns sa fie folosite de primă
intenție la pacienții cu SCA. Într -adevăr, troponinele sunt în centrul definiției infarctului
miocardic acut conform ghidurilor Societății Europene de C ardiologie și a Colegiului
American de Cardiologie. Aceste ghiduri recomandă să se măsoare markerii cardiaci la
prezentarea pacienților cu suspiciune de IMA, iar singurul biomarker care este recomandat să
se folosească pentru a diagnostica IMA este troponi na cardiacă datorită sensibilității
superioare și a acurateții diagnosticului.
De exemplu, pacienții cu nivele crecute de troponină, dar CK -MB negativă, care erau
diagnosticați cu angina instabilă sau injurie cardiacă minimă acum sunt reclasificați ca
NST EMI, chiar și în absența modificărilor EKG.
De asemenea, este suficientă detectarea unei singure valori a troponinei mai mare de
valoarea prag stabilită pentru a diagnostic a infarctul miocardic acut, conform ghidul ACC
pentru NSTEMI.
Aceste schimbări au fo st introduse după apariția testelor inalt sensibile și precise de
troponină. Cel putin 80% dintre pacienții cu IMA au un nivel ridicat al troponinei în 2 -3 ore
de la prezentarea la departamentul de urgență, comparativ cu 6 -9 ore dacă s -ar folosi CK -MB
sau alti marker cardiaci8.
În consecință, unii cercetători susțin utilizarea doar a troponinei pentru diagnosticul
IMA și eliminarea CK -MB. Cu toate acestea, există și astăzi spitale în care se folosește CK –
MB pentru a exclude IMA și pentru a detecta o posibi lă reinfarctizare.
Totuși, markerii cardiaci au o valoare limitat ă în anumite condiții, ei nefiind necesari
pentru diagnosticul IMA în cazul pacienților cu durere toracică și modificări pe EKG cu
supradenivelare de segment ST. Acești pacienți ar trebui supuși terapiei trombolitice sau sau
angioplastiei primare. Nu trebuie întârziat tratamentul pentru a aștepta rezultatul markerilor
cardiaci8.

III.1 Creatinkinaza
Funcție și structură

12
Creatinkinaza sau creatinfosfokinaza reprezintă o enzimă implicată în metabolismul
energetic al celulelor. Aceasta ajută la menținerea unui raport optim ADP/ATP. A tunci când
apare un exces de ATP, creatinkinaza determină înmagazinarea energiei sub formă de
creatin -fosfat. În schimb, când există deficit de ATP, creatinkinaza ajută la eliberarea energiei
depozitată în creatin -fosfat pentru a sintetiza rapid ATP, putân d determina o creștere a
concentra ției acestuia de 100 de ori în mai puțin de o s ecundă7.
Reacția catalizată de CK este reversibil ă și este reprezentată în figura 3.. Aceasta a
fost descoperit ă de Lohman în 1934.

Figura 3. Reacția catalizată de CK22.

Creatinkinaza este un dimer alcătuit din două tipuri de subunități B (brain) și M
(muscle). Acestea sunt peptide cu un singur lanț, având 360 de aminoacizi și 41000 de
daltoni. Prin combinarea lor se pot forma trei izoenzime citoplasmatice : CK -MM, CK – BB ș i
CK-MB. În tabelul 1 este reprezentată distribuția izoenzimelor în organism6.

Țesut/ organ CK-MM (%) CK-MB (%) CK-BB (%)
Mm striat 96-100 0-4 –
Miocard 60-78 22-40 0-1
Creier 0-10 0-3 90-100
Tub digestiv 0-3 0-2 95-100
Uter 2-20 3-20 60-95
Rinichi 8-10 – 90-92
Prostată 3-9 4-40 56-93
Vezica urinară 0-2 0-6 92-100
Placentă 19 1 80
Tiroidă 7-11 0-6 90-96
Plămâni 48-90 3-4 58-100

13
Tabelul 1. Distribuția izoenzimelor în organism6
CK-MM este predominant localizată la nivelul musculaturii striate, dar se gasește și în
miocard. Aceasta reprezintă 95 -100% din creatinkinaza serică6.
CK-BB se gasește predominant în creier. Alte localizări sunt: tubul digestiv,
pancreasul, prostata, rinichi, uter, plămâni. Această izoenzimă nu se găsește în ser, deoarec e
aceasta are o masă moleculară de 80000D, neputând astfel, să traverseze bariera
hematoencefalică6.
CK-MB are ca localizare principală miocardul, dar se găsește și în alte organe, ceea ce
îi scade specificitatea comparativ cu troponina. Reprezintă 0 – 5% din creatinkinaza serică.
Există două izoforme ale CK -MB și trei izoforme ale CK -MM. CK-MB2 si CK -MM3
sunt formele tisulare, acestea găsindu -se în cantități scăzute în ser în condiții normale, fiind
încontinuu degradate la formele circulante corespunzătoare (CK -MB1, respectiv CK -MM2,
ulterior CK -MM1). Carboxipeptidaza serică acționează asupra izoformelor tisulare și le
îndepărtează reziduul de lizină de la capătul C terminal al lanțului M. (figura 4). În cazul
apariției IMA și a reperfuziei miocardice, eliberarea izoformelor tisulare (CK -MB2, CK –
MM3) este importantă, fiind depășite posibilitățile de degradare, crescând astfel proporția
acestora6.
Figura 4. Izoformele CK -MM și CK -MB21

Rezultatele primi te de la laboratoarele de analize reprezi ntă suma dintre CK -MB1 si
CK-MB2. În mod normal, CK -MB1 este predominant , iar raportul CK -MB2/CKMB1 este
mai mic decât 1. Sunt sugestive pentru IMA o valoare a CK -MB2 crescută și un raport mai
mare de 1,712.

14
CK-MB2 poate fi detectat în ser dupa 2 -4 ore de la debutul simptomelor și atinge
vârful după 6 – 9 ore. Astfel, CK -MB2 poate fi considerat un marker precoce al IMA.
Rezultatele a două studii mari care au analizat utilitatea CK-MB2 au relevat o sensibilitate de
92% la 6 ore de la debutul simptomelor, comparativ cu o sensibilitate a CK -MB de 66%, iar a
mioglobinei de 79%. Dezavantajul major al acestui test este că tehnica de dozare este
laborioasă12.

Cauze ale creșterii izoenzimelor în ser
CK-MM crește în6:
 Boli musculare: miozite, distrofii, rabdomioliză, traumatisme
 IMA
 Tumori de la nivelul sistemului nervos central, encefalite
 Hipotiroidism ( prin miopatia asociată)
CK-BB crește în6:
 Infarct cerebral
 Chirurgie la nivelul sistemului nervos central
 Infarct intest inal
 Cancere digestive
 Cancer de prostată, testicular sau ovarian
 Prostatectomie
 Postpartum
 Insuficiență renală
 Stări anoxice
CK-MB crește în6:
 Infarct miocardic
 Miocardită
 Chirurgie cardiacă
 Cardioversie ( >400 J)
 Distrofii musculare
 Carcinom de prostat ă
 Miopatie alcoolică
 Polimiozită
 Arsuri termice/ electrice

15
 Cancer de sân
 Tranchilizante
 Postpartum

Rolul creatinkinazei în diagnosticul IMA
Înainte de introducerea troponinelor cardiace, se folosea creatinkinaza pentru
diagnosticul IMA. Criteriul pentru di agnostic era identificarea a 2 valori seriate mai mari
decât limita superioară normal ă sau o valoare de două ori mai mare decât limita superioară
normală12.
CK-MB începe să crească după 4 -6 ore de la debutul simptomelor, atingând vârful
concentrației la 24 ore. Valoarea acesteia revine la normal după 48 -72 de ore. Are o utilitate
limitată dacă se încearcă identificarea precoce sau tardivă (>72 ore ) a IMA. Însă, poate fi
utilizată pent ru a diagnostica reinfarctizare a, dacă în cepe să crească după instalarea
declinului12.
Din 30000 de pacienți din registrul CRUSADE37, 28% au prezentat o discordanță
între valorile troponinelor si ale CK -MB. Pacienții care au avut valori ale CK -MB mari și ale
troponinelor negative, au avut o rată de mortalitate în spital nesemnificativ mai mare decât
cei care aveau ambele valori negative.
Într-un raport alcătuit din 10000 de pacienți din registrul GRACE18 cu sindrom
coronarian acut, pacienții au avut o mortalitate mare în spital atunci când atât troponinele, cât
și CK aveau valori crescute, intermediară atunci când troponina era pozitivă, iar CK normală
și scăzută la pacienții care aveau ambii marker negativi sau troponina negativă și CK
crescută. O singură valoare crescută a CK -MB are valoare prognostică limitată la pacienții cu
sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST.

Raportul CK -MB/CK
Calcularea raportului CK -MB/CK poate ajuta la diferențíerea cauzei creșterii CK -MB.
Astfel, dacă acesta este mai mic de 3, se consideră că sursa CK -MB este reprezentată de
mușchi, iar un raport mai mare de 5 sugerează o sursă cardiacă. Raporturile cu o valoare între
3 și 5 reprezintă o zonă de incerti tudine. Un diagnostic definitiv se poate stabili numai dacă
se fac determinări seriate ale enzimei pentru a detecta o posibilă creștere12.

16
Raportul CK -MB/CK este util numai d acă pacienții prezintă IMA sau leziuni
musculare , nu și dacă le prezintă pe amând ouă. Astfel, în cazul existenței ambelor afecțiuni,
scade semnificativ sensibilitatea acestui raport.
Diagnosticul de infarct miocardic acut nu se poate pune doar pe un raport CK -MB/CK
crescut, deoarece acesta poate avea o valoare crescută, dar CK sau CK -MB să fie în limitele
normale. Așadar, raportul CK -MB/CK este folositor doar atunci când atât valoarea totală a
creatinkinazei, cât și a CK -MB sunt crescute12.

CK-MB fals crescută
Se pot înregistra valori fa ls crescute ale CK -MB în următoarele situații6:
a) izoenzimele transferă subunități între ele:
CK-BB + CK -MM 2 CK – MB
Acest fenomen poate să apară în afecțiunile în care există o creștere a concentrației
serice a CK -BB (in farct cerebral, cancer pulmonar , insuficiență renală etc.). Atunci când
ajunge în circulația sistemică, CK -BB interacționează cu CK -MM și rezultă o pseudo CK –
MB.
b) prezența unor izoenzime atipice în ser:
 macro -CK tip 1 – apare prin formarea unor complexe ale CK cu IgG . Acestea apar
mai fre cvent la femei, după vârsta de 50 de ani. De asemenea, s -a detectat această
izoenzimă l a pacienții cu colită ulcerativă , dar nu și la cei cu boală Crohn
 macro -CK tip 2 – reprezintă forma oligomerică a unei creatinkinaze mitocondriale.
Ea este prezentă în m ușchi, ficat, sistem nervos, dar nu există în mod normal în
ser. Apariția ei în ser indică o boală severă (cancer,anomalii cardiace).

III.2 Troponinele cardiace

Troponinele fac parte din aparatul contractil al mușchilor scheletici și cardiac. Au
rolul de a regla și facilita interacțiunea dintre actină și miozină. Troponinele cardiace
reprezintă un complex alcătuit din 3 subunități:
 Troponina C – este un situs de legare pentru calciu
 Troponina T – leagă complexul troponinic la filamentele de actină
 Troponina I – împiedică interacțiunea dintre miozină și actină
Structura proteinei C este identică în mușchiul scheletic și cel cardiac.

17
Troponinele T si I au o structura foarte specifică și sensibilă miocardului, fiind
denumite troponinele cardiace. Deter minarea troponinelor T si I în sânge este un marker
specific injuriei cardiace. În cadrul miocitelor, 92 -95% din troponine sunt legate de
filamentele de actină, iar restul sunt libere în citoplasmă. Partea liberă a troponinelor este
prima care se elimină î n sânge în cazul unei injurii miocardice. Această parte este rapid
eliminată la un om cu funcție renală normală. In contrast, partea care a fost legat ă de
filamentele de actină și a fost eliberată în sânge va fi degradată mai lent, pe parcursul a câteva
zile. Timpul de înjumătățire a troponinelor cardiace este de aproximativ 2 ore45.
Creșterea în ser a troponinelor cardiace nu indică mecanismul exact care a stat la baza
acestei creșteri. Există diferite moduri prin care troponinele pot fi eliberate din miocitele
cardiace, de exemplu, turnover -ul normal al celulelor miocardice, apoptoză, creșterea
permeabilitații celulare, eliberarea produșilor de degradare ai troponinelor, necroză celulară.
Evident, din punct de vedere clinic, nu se poate identifica meca nismul care a dus la creșterea
valorii troponinelor. Indiferent de mecanism, o injurie miocardică acută însoțită de o scădere
sau creștere a valorii troponinei cu cel puțin o valoare peste percentila 99 a populației de
referință și determinată de ischemie miocardică este definitorie pentru IMA36.
În general, troponinele au nivele nedetectabile la pacienții sănătoși, însă acest lucr u
se poate modifica dacă se folosesc teste din ce în ce mai sensibile3. În momentul actual există
teste de troponină înalt sen sibile care sunt capabile sa detecteze nivele de 10 -100 de ori mai
mici decât testele convenționale45.
Este necesar ca testul folosit pentru măsurarea troponinei sa aibă la percentila 99 un
coeficient de variație ≤10%. Utilizarea unor teste care nu îndeplinesc această condiție face
mai dificilă interpretarea unei creșteri sau scăderi a valorii troponinei, dar nu determină
rezultate fals pozitive. Folosirea unor teste cu un coeficient de variație între 10 si 20% sunt
acceptate în practica clinică. Testele cu un coeficient de variație > 20% la percentila 99 a
limitei superioare nu ar trebui utilizate36.
Protocoalele valabile pentru evaluarea pacienților cu suspiciune de infarct miocardic
acut recomandă efectuarea hs -cTn la prezentarea pacienților in departamentul de urge nță și
după 3 ore. O valoare a hs-cTn la prezentare mai mare de 5 ori decât limita superioară
normală a testului folosit este considerată suficientă pentru a pune diagnosticul de IMA. De
asemenea, o variație mai mare de 20% între valorile de la prezentare și cea de după 3 ore, cu
cel puțin o valoare mai mare de cât percentila 99 a limitei superioare de referință este
considerată sugestivă pentru IMA.

18
Hs-cTn poate fi folosită și pentru a exclude IMA la pacienții cu risc scăzut de sindrom
coronarian acut astfel:
 Dacă se înregistrează o valoare mai mică decât percentila 99 a limitei superioare
de referință la pacienții care s -au prezentat la mai mult de 6 ore de la debutul
durerii toracice.
 Absența unei variații semnificative ( <20%) între cele două măsurători de la 0 și 3
ore de la prezentare, în cazul pacienților care s -au prezentat în mai puțin de 6 ore
de la debutul durerii toracice16.
Probabilitatea unui pacient de a avea IMA crește cu cât nivelul troponinei crește.
Valoarea predictiv ă negativă a troponinei înalt sensibile este >95% dacă pacientul este testat
la sosirea în departamentul de urgență. Dacă se repetă testarea după 3 ore, VP N ajunge la
100%. O recenzie sistematică și o metaanaliză recentă au demonstrat că folosirea unei valori
de referință mai mici (3 -5 ng/L comparative cu 14 ng/L) a troponinelor cardiace crește
semnificativ sensiblitatea pentru IMA. Acest test poate fi folos it pentru a exclude IMA la
pacienții care s -au prezentat la departamentul de urgență după > 3 ore de la debutul
simptomelor59.
Valori ale troponinelor fals crescute se pot obține când pacientul prezintă3:
 Probă incomplet coagulat ă (la pacienții cu coagulop atii sau terapie
anticoagulantă)
 Anticorpi heterofili
 Factor rheumatoid sau autoanticorpi
 Bilirubină crescută
 Fosfatază alcalină crescută
 Analizor defect
Există studii în care s -a încercat să se facă o diferență între pragul troponinei de
diagnostic al IMA pentru femei și bărbați. Astfel, s -a propus o valoare prag mai mica pentru
femei comparativ cu al bărbaților, dar rezultatele nu au fost semnificative. Shan și
colaboratorii au propus ca fol osirea unei valori mai mici a hs -cTn în cazul femeilor poate
dubla diagnosticul de infarct miocardic și identifica pe acelea cu risc mai mare de
reinfarctizare și de deces. Însă, într -un studiu mai mare realizat de Giménez și colab.,
folosirea unor praguri diferite pentru femei și bărbați nu a modificat acuratețea
diagnosticului. În concluzie, s -a decis folosirea percentilei 99 a limitei superioare de referință
în identificarea injuriei miocardice atât pentru femei cât și pentru bărbați45.

19
Este important s a se facă diferența între o creștere acută sau cronică a troponinelor. O
modificare acută constă în creșterea sau scăderea cu > 20% din valoarea inițială și se poate
întâlni, de exemplu, în infarctul miocardic acut, șoc, trombemolism pulmonar, miocardită,
cardiomiopatia Takotsubo. Valori cronic crescute ale troponinelor, fără o modificare
semnificativă a acestora, se întâlnesc, de obicei, la pacienți cu boli cardiace structurale. În
cadrul acestor afecțiuni o creștere a tensiunii la nivelul peretelui ventric ular poate determina
leziuni la nivelul miofibrilelor și accentuarea morții programete a celulelor, ambele
mecanisme contribuid la eliberarea troponinelor în ser. Aceste fenomene s -au observat la
pacienții cu boli cardiace valvulare, hipertrofie ventricula ră dreaptă, insuficiență cardiacă
congestivă, hipertensiune pulmonară , angină stabilă și alte forme de cardiomiopatii. În
tabelul 2 sunt ilustrate afecțiuni în care se întalnște creșterea troponinelor serice45.

Tabelul 2 Cauze ale creșterii troponinelor cardiace36
Injurie miocardică determinată de ischemie acută miocardică
Ruperea unei plăci de aterom cu tromboză
Injurie miocardică determinată de ischemie miocardică ca urmare a unui dezechilibru
între necesarul și aportul de oxigen
Scade perfuzia miocardică:
 Vasospasm coronarian
 Embolism coronarian
 Disecție coronariană
 Hipotensiune sau șoc
 Insuficiență respiratorie
 Anemie severă
Crește necesarul de oxigen:
 Tahiaritmie susținută
 Hipertensiune severă cu sau fără hipertrofie ventriculară stângă
Alte cauze ale injuriei miocardice
Insuficiență cardiacă
Miocardită
Cardiomiopatii
Revascularizare coronariană

20
Ablație
Șoc electric
Contuzie cardiacă
Sepsis
Boală cronică de rinichi
Hemoragie cerebrală
Trombembolism pulmonar
Boli infiltrative: amiloidoză, sarcoidoză,
Chimioterapie: adriamicină, 5 -fluorouracil
Efort fizic exagerat

21
IV. Markeri biochimici cardiac i de viitor
IV.1 Peptidul natriuretic de tip B

Peptidul natriuretic de tip B a fost purificat și secvențializat pentru prima dată de către
Sudoh si colab. în 1988 din extract de țesut cerebral porcin, fiind denumit peptid natriuretic
cerebral. Ulterior, BNP a fost găsit în concentrații mult mai mari în miocardul ventricular de
către Mukoyama și colab în 1990 . Gena care codifică sinteza BNP este localizată pe
cromozomul 134. (Figura 5)
BNP este inițial sintetizat ca un peptid de 134 de aminoacizi numit pre -pro BNP .
Acesta este clivat în proBNP alcătu it din 108 aminoacizi, care la rândul lui este transformat în
BNP de 32 aminoacizi și NT-proBNP cu 76 de aminoacizi34.

Figura 5. Structura schematică a BNP. Capătul N terminal, capătul C terminal, cu
aminoacizii 11 -25 reprezentați ca ”Ring”34.

Secreția BNP se face prin transcrierea și translația continuă a genei, fiind determinată
de presiunea de la nivelul ventricului stâng și de supraîncărcarea volemică. Reglarea sintezei
BNP se realizează la nivelul genei. BNP nu este stocat în granule secret orii.
Nivelul BNP de la nivel atrial este mai mic dec ât nivelul ANP, reprezentând 2 -5 %
din valoarea acestuia, iar BNP din ventricul reprezintă aproximativ 60% din valoarea ANP.
BNP are valori foarte mici în locații extracardiace, găsindu -se la nivelul ma duvei spinării,
glandei pituitare și creierului. ANP și BNP scad volumul plasmatic și presiunea arterială ca
răspuns la creșterea tensiunii de la nivel atrial, respectiv ventricular. În figura 6 sunt redate
efectele acestora34.

22
Figura 6. Rolurile BNP și ANP51.

Valoarea normală a BNP este considerată a fi mai mică decât jumătate d in vârsta
cronologică a pacientului. Nivelul BNP este ușor mai mare la femei decât la bărbați probabil
pentru că rigiditata ventriculară este mai accentuată la femei decât la bărbați. De asemenea,
nivelul BNP este mai mic la obezi decât la normoponderali fie datorită unei producții
defectuoase, fie prin creș terea clearence -ului perferic34.
Ca răspuns la creșterea presiunii sau supraîncărcarii volemice, miocitele ventriculare
își reactivează genele fetale responsabile de sinteza ANP și BNP. Acestea au valori crescute
în toate afecțiunile care determină retenție de sare și supraîncărcare volem ică și în cele cu
creșterea tensiunii la nivelul peretelui ventricular și atrial. În tabelul 3 sunt redate aceste boli.
Peptidele natriuretice reprezintă markeri cantitativi leg ați de gradul de disfuncție a
ventriculului stâng și de severitatea insuficien ței cardiace. Stimulul principal al secreției BNP
este stresul parietal end -diastolic. În plus, și ischemia miocardică determină secreția BNP13.

23
Tabelul 3. Afecțiunile în care se întâlnesc nivele crescute ale peptidelor natriuretice13.
Boli în care crește nivelul peptidelor natriuretice
Insuficiență cardiacă acută sau cronică dreaptă/ stângă
Boli cardiace valvulare
Fibrilație atrială
Hipertrofie ventriculară stângă cu/fără hipertensiune arterială
Embolism pulmonar și h ipertensiune pulmonară severă
Boală cardiacă inflamatorie
Insuficiență renală acută sau cronică
Ciroză hepatică avansată asociată cu ascită
Anemie
Sepsis
Boli endocrine: hiperaldosteronism, sindrom Cushing, hipertiroidie
Boli neurologice severe: hemoragie subarahnoidiană, AVC ischemic, traumatism

Cercetătorii au examinat rolul nivelurilor BNP ca marker al disfuncției ventriculului
stâng asociat ă ischemiei miocardice în sindromul coronarian acut. În studiile pe animale, s -a
observat că inducerea unei hipoxii tranzitorii deter mină eliberarea de NT -proBNP, fără
apariția eliberării troponinelor cardiace. De asemenea, creșteri tranzitorii ale BNP s -au
detectat în timpul angiografiei coronariene probabil datorită efectului hipoxic tranzitoriu al
substanței de contrast13.
În ischem ia coronariană acută BNP și NT -proBNP sunt markeri prognostici foarte
importanți . Combinarea acestora cu troponinele cardiace îmbunătățește stratificarea riscului
în non -STEMI. Studiile au arătat că pacienții cu risc crescut au valori ale BNP >80 ng/L și
NT-proBNP >1170 ng/ L în cazul bărbaților și >2150 ng/L în cazul femeilor. Determinarea
NT-proBNP -ului crește valoarea prognostică a scorurilor clinice. Peptidele natriuretice nu
prezic IMA recurent sau beneficiul unei metode invazive13.
Un al t studiu19 realizat pentru a analiza rolul prognostic al NTproBNP a analizat 1791
de pacienți cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. S -a măsurat
nivelul NTproBNP la prezentarea pacientului la camera de gardă, iar apoi după un interval de
48 și de 72 de ore. Concluzia a fost că nivelurile NTproBNP au fost corelate cu apariția
decesului și/sau a infarctului miocardic în 7 până la 30 de zile. După ajustarea pentru alți

24
factori de risc , niveluri inițiale ale NTproBNP >250pg/ml au fost asociate cu apariția unor
evenimente cardiace13.
În plus, pacienții fără valori crescute ale troponinelor cardiace (de exemplu, cei cu
angină instabilă, fără IMA), dar cu un nivel ridicat al NTproBNP au prezentat același risc
cardiac precum pacienții cu IMA și troponina crescută. De asemenea, se consider ă că
pacienții cu valori persistent crescute pentru >72 de ore ale NTproBNP au un prognostic mai
nefavorabil la 30 de zile13.
La pacienții cu STEMI, peptidele natriuretice cresc rapid, iar valorile acestora sunt
corelate cu dimensiunea infarctului și dis funcția ventriculului stâng. Pacienții cu IMA care au
NT-proBNP <1115 ng/L41 au o probabilitate mare s ă își recupereze funcția ventriculului
stâng. Pacienții care au dezvoltat șoc cardiogen în contextul unui STEMI și au NT –
proBNP >12782 ng/L28 vor avea efec te adverse în ciuda revasculariz ării coronariene35.
Ghidul NICE49 din 2010 despre managementul durerii toracice acute nu recomandă
folosirea peptidului natriuretic tip B ca marker pentru diagnosticul sindromului coronarian
acut.
Concentrațiile plasmatice ale BNP au valoare prognostică și în cazul pacienților cu
angină stabilă. Acest efect a fost ilustrat într -un review a 1085 de pacienți cu angină stabilă
cărora li s -a măsurat BNP -ul la includerea în studiu și au fost urmăriți pentru aproximativ 2,5
ani. S -a observat o scădere treptată a supraviețuirii fără evenimente medicale de-a lungul
quartilelor BNP. După ajustarea pentru factori confuzionali, incluzând fracția de ejecție a
ventriculului stâng, pacienții cu valori ale BNP încadrate în cea mai mare quar tilă ( >100
pg/ml) au avut o cre ștere semnificativă a riscului, de 6,1 ori mai mare comparativ cu cei din
quartila cea mai mică ( <12 pg/ml)20.
Nivelurile plasmatice ale NTproBNP au aceea și valoare prognostic ă precum BNP.
Valoare a predictivă a NTproBNP la pacienții cu angină stabilă a fost evaluată într -un studiu
de 1034 de pacienți cărora li s -a realizat o coronarografie și apoi au fost urmăriți pentru 9 ani.
Pe parcursul urmăririi, 288 (28%) de pacienți au decedat, aceștia având valori semnificativ
crescute ale NTproBNP la includerea în studiu (386 vs 120 pg/ml)20.
Sunt necesare mai multe studii pentru a evalua dacă determinarea BNP și NTproBNP
la pacienții cu angină stabilă are utilitate clinică în managementul acestor pacienți.
Nivelurile plasmatice ale BNP și NTproBNP sunt crescute la pacienții cu insuficiență
renală. La pacienții cu boală cronică de rinichi, scăderea eRFG este asociată cu creșterea BNP
și mai ales a NTproBNP20.

25
BNP sunt, de obicei, crescute la pacienții cu insuficiență renală, indiferent dacă au sau
nu diagnostic de insuficiență cardiacă. Acesta este eliminat majoritar la nivelul rinichilor,
astfel, există o relație de inversă proporționalitate între eRFG și nivelul BNP. Astfel, valorea
cut-off a peptidului natriuretic tip B este diferită la pacienții cu insuficiență renală comparativ
cu cei sănătoși. Totuși, creșterea BNP în această situație poate proveni și din expansionarea
volemică sau hipertrofia ventriculului stâng,iar monitorizarea nivelurilor plasmati ce ale BNP
în această situație nu ajută la îngrijirea acestor pacienți20.
Valorile plasmatice ale BNP la pacienții cu insuficiență renală nu se folosesc pentru
diagnosticul sau managementul pacienților cu insuficiență cardiacă. Totuși, obținerea unor
valor i scăzute la acești pacienți ajută la excluderea unei disfuncții de ventricul stâng20.

IV.2 Mieloperoxidaza
Mieloperoxidaza este o hemoproteină cu o masă moleculară de 140 kDa alcătuită
dintr -o pereche de lanțuri grele și ușoare. Este stocată în granulele azurofile ale macrofagelor
și neutrofilelor polimorfonucleare. Aceasta catalizează transformarea clorurii si peroxidului
de hidrogen în hipoclorit. Mieloperoxidaza este eliberată în mediul extracelular și în
circulația sistemică atunci când exist ă status inflamator. Această enzimă a fost aso ciată cu
oxidarea lipidelor LDL și poate juca un rol activ în destabilizarea plăcilor aterosclerotice prin
degradarea colagenului2.
Activitatea mieloperoxidazei poate fi măsurată folosind teste care folosesc c a substrat
peroxidul de hidrogen și dihidroclorura de o -dianizidină. Ulterior a fost dezvoltată în scop de
cercetare o tehnică imunoenzimatică. De asemenea, poate fi măsurată mieloperoxidaza din
neutrofile ca un index de degranulare cu ajutorul contorului Coulter si a flow -citometriei2.
Stresul oxidativ și inflamația au un rol important în destabilizarea plăcilor
aterosclerotice, ducând astfel la sindrom coronarian acut. Infiltrarea macrofagelor și a
neutrofilelor participă la transformarea unei plăci stab ile într -una instabilă cu capac fibros
subțire. Aceste celule sunt într -un număr mai mare în plăcile aterosclerotice care suferă
leziuni care determină IMA sau angina instabilă decât în cele care dau boală coronariană
stabilă2.
Macrofagele secretă metal oproteinaze matriciale și mieloperoxidază care degradeaza
stratul de colagen care protejează ateroamele de eroziune sau ruptură. Astfel, plăcile de
ateroscleroză care sunt infiltrate cu multe macrofage au un capac fibros subțire și sunt

26
vulnerabile la ero ziune sau ruptură . Infiltrarea cu neutrofile a fost, de asemenea, asociată cu
apariția leziunilor la nivelul coronarelor reperfuzate2.
Primele studii au arătat o creștere semnificativă a nivelelor MPO la pacienții cu boală
coronariană aterosclerotică documentată angiografic58. Aceste descoperiri au stimulat
cercetările pe această temă cu speranța că se va descoperi un nou marker cardiac.
Un alt studiu7 care a analizat 604 pacien ți care s -au prezentat la departamentul de
urgențe cu durere toracică a con cluzionat că nivelurile ridicate de MPO prezic independent
un risc crescut pentru evenimente cardiace majore, incluzând infarctul miocardic acut,
reinfarctizarea, necesitatea unei revascularizări sau deces la 30 de zile sau la 6 luni. Pacienții
la care s -a dovedit prezența IMA și au avut niveluri crescute de mieloperoxidază au avut un
risc major de evenimente cardiovasculare majore ulterioare. Pacienții care au avut troponina
negativă, dar nivelul MPO era ridicat au avut, de asemenea, un risc major de evenimente
cardiace la 30 de zile și la 6 luni.
Mieloperoxidaza poate fi folosită ca un marker precoce în departamentul de urgență
având în vede re capacitatea ei de a detecta vulnerabilitatea unei plăci aterosclerotice care
precede un sindrom coronarian acut. Însă sunt necesare mai multe studii de validare a acestei
practici și de asemenea, de studii care să determine sensibilitatea, specificitat ea precum și
valoarea predictivă pozitivă și negativă.

IV.3 Albumina modificat ă de ischemie este un marker nou al ischemiei care
este produs atunci când albumina serică circulantă vine î n contact cu țesutul miocardic
ischemiat. Aceasta poate fi măsurată cu ajutorul unui test care se bazează pe incapacitatea
albuminei modificată de ischemie de a se lega de cobalt. A fost dezvoltat și aprobat de către
FDA un test rapid ale cărui rezultate s unt disponibile în 30 de minute12.
Albumina modificată de ischemie c rește în ser în câteva minute după instalarea
ischemiei ajungând la valoarea maximă în 6 ore. Nivelurile crescute ale acesteia se mențin
până la 12 ore12.
În studiile efectuate pentru a observa utilitatea albuminei modificată de ischemie în
diagnosticarea pacienților care se prezintă cu durere toracică la departamentul de urgențe s -a
găsit o sensibilitate de 71 – 98% și specificitate de 45 – 65%. Iar valoarea predicitivă negativă
pentru sindromoale coronariene acute a fost 90 – 97%12.
Într-un studiu în care s -a studiat eficiența combinării mai multor markeri cardiaci,
combinația alcătuită din modificări EKG, troponine și albumina modificată de ischemie

27
sensibilitatea a fost de 95% pentru sindroamele coronariene acute, iar într -un alt studiu în
care s -a studiat combinația albuminei modificată de ischemie, mioglobină, CK -MB și
troponina I sensibilitatea a cresut la 97%.
O meta -analiză a inclus toate studiile care au evaluat sensibilitatea și valoarea
predictivă negativă a albuminei modificate de ischemie la pacien ții cu suspiciune de
sindroame coronariene acute evaluați în departamentul de urgență. Aceasta a arătat că
folosind trei indicatori concomitent: EKG nondiagnostic pentru ischemie, troponina cardiacă
negativă și valoare negativă a albuminei modificate de is chemie se poate exclude sindromul
coronarian acut cu o valoare predictivă negativă de 97,1%. De asemenea, sensibilitatea și
valoarea predictivă negativă a efectelor pe termen lung au fost de 89,2 respectiv 94,515.
Nivelurile albuminei modificată de ischemie sunt crescute, de asemenea, și în ciroză,
anumite infecții și în cancerele avansate ceea ce îi reduce din specificitatea cardiacă a acestui
marker. Sunt necesare și alte studii care să valideze utilizarea albumin ei modificată de
ischemie în departamentul de urgență pentru diagnosticul sindromului coronarian acut la
pacienții care au EKG -ul și troponinele cardiace non -diagnostice12.
Ghidul NICE49 din 2010 despre managementul durerii toracice acute nu recomandă
folosirea albuminei modificate de ischemia ca marker pentru diagnostic ul sindromului
coronarian acut.

IV.4 Proteina C reactivă reprezintă un marker al inflamației care are valori
crescute la pacienții cu SCA. De asemenea, persistența nivelelor crescute după externare se
asociaza cu creșterea riscului pe termen lung a evenimentelor cardiovasculare. În urma trialul
TIMI 11A s -a constatat că pacienții cu NSTEMI si PCR crescuta ( >1,55 mg/dl) au prezentat
o mortalitate crescută , inclusiv in absența unui nivel rid icat al troponinei T12.
Ghidul NICE49 din 2010 despre managementul durerii toracice acute nu recomandă
folosirea proteinei C reactive ca marker pentru diagnosticul sindromului coronarian acut.

IV.5 Copeptina reprezintă porțiunea C -terminală a pre-vasopresinei . Aceasta
crește foarte repede la pacienții cu infarct miocardi c acut . În cadrul s tudiul CHOPIN39 s-a
evaluat posibilitatea adăugării dozării nivelului de copeptină la evaluarea precoce a
pacienților suspecți de SCA. Au fost analizați 1967 de pacienți cu durere toracică prezentați
la departamentul de urgențe în 6 ore de la debutul simptomelor. Pacienț ii au fost examinați
din punct de vedere clinic, li s -au efectuat troponine seriate și electrocardiograme. Copeptina

28
a fost măsurată și ea la fiecare dozare a troponinei. Astfel, o valoare de bază negativă a
copeptinei și a TnI a exclus infarctul miocardic acut la 58% din pacienți, cu o valoare
predicitivă negativă de 99,2%. S-a estimat că durata medie a t impului necesar diagnosticului
ar putea scădea cu 43% utilizând simultan cei doi markeri. Totuși, sunt de discutat nivelurile
prag ale troponinelor care s-au utilizat în efectuarea acestui studiu. Datele acestui studiu
sugerează că este utilă determinarea și celei de -a doua valori a acestor markeri.
A fost realizat un studiu randomizat (BIC -843) realizat într -un departament de urgență
în care s -a folosit c opeptina ca marker al SCA. Au fost analizați 902 pacienți cu posibil IMA
cărora li s -au efectuat analiza troponinei și a copeptinei cu scopul de a exclude IMA. Rata
evenimentelor la 30 de zile a fost similară (5,17% în grupul standard și 5,19% în grupul
copeptinei). În grupul copeptinei la 80% din pacienți s -a exclus IMA și au fost externați,
comparativ cu 11% în grupul standard. Aceste date ar indica faptul că valoare copeptinei
poate identifica pacienții cu risc mic care pot fi externați. Totuși autorii m enționează că
aceste rezultate ar trebui validate de alte studii.
O alta evaluare a unui set mare de date din studiul APACE nu a reușit să găsească
beneficii în utilizarea copeptinei ca adjuvant la troponina înalt sensibilă în evaluarea
pacienților cu posi bil IMA1.

IV.6 Alț i markeri biochimici de viitor
De-a lungul timpului au fost studiate multe molecule cu scopul de a ajuta la aprecierea
riscului pacienților și a tratamentului adecvat in SCA. Pe măsură ce devin disponibili mai
mulți biomarkeri, se efectuează din ce în ce mai multe studii pentru a vedea dacă aceștia se
pot combina pentru a le crește utilitatea. Astfel s -a ajuns la concluzia că există molecule care
sunt asociate cu creșterea riscului de mortalitate sau evenimente ischemice ( mieloperoxidaza,
proteina A plasmatica asociată sarcinii, IL – 6, fosfolipaza secretorie A2) și biomark eri care
prezic dezvoltarea unei insuficiențe cardiace ( proadrenomedulina, osteoprotegerina,
neopterina). Însă, niciunul dintre toti acesti markeri nu au fost incluși în strategiile actuale d e
evaluarea a riscurilor pacienț ilor cu SCA8.

29
V. Alte modificări biochimice în STEMI
Pacienții cu STEMI pot prezenta modificări numeroase ale probelor biologice.
Acestea pot fi determinate de reacția inflamatorie existentă și descărcarea de catecolamine.
Ele nu sunt diagnostice pentru IMA. dar este important să fie cunoscute pentru a evita
punerea unor diagnostice greșite8.
În primele 24 -48 ore sau chiar în primele cât eva zile de la instalarea IMA poate
apărea hiperglicemia cu valori moderate (aproximativ 150mg/dl). O creștere mai mare sau
una persistentă poa te fi întâlnită la pacienții la care STEMI demască un diabet zaharat latent.
Pentru a stabili diagnosticul de diabet zaharat este important să se realizeze determinări
seriate ale glicemiei8.
De asemenea, valorile lipidelor serice pot fi modificate într -un STEMI, existând
numeroși factori care le influențează: trigliceridele serice cresc atunci când se administrează
glucoză intravenos, în decubit prelungit; valorile HDL și ale coleste rolului total scad mult
după 24 – 48 de ore de spitalizare. În concluzie, ele trebuie măsurate cât mai repede de la
instalarea STEMI sau considerată ca valoare reală cea măsurată mai târziu în cursul
evoluției8.
Leucocitoza se instalează, de obicei, în 2 ore de la debutul STEMI și atinge maximul
la 2-4 zile. Valorile sunt de 12 000- 15000/mm3 sau , mai rar, de 20000/mm3, revenind la
valori normale în prima săptămână. Aceasta se datorează reacției inflamatorii care însoțește
STEMI și hipercatecolaminemiei. Există studii epidemiologice care au arătat ca pacienții care
prezintă leuc ocitoză la prezentare au un risc crescut de efecte adverse8.
Viteza de sedimentare a hematiilor este, în general, normală la prezentare. Aceasta
crescând în primele 24 – 48 de ore și atingând valoarea maximă în 4 – 5 zile. VSH poate să aibă
o valoare crescut ă câteva săptămâni după instalarea STEMI. Nu există o corelație între
creșterea VSH și dimensiunea infarctului sau prognosticul pacientului8.
În primele zile de la producerea infarctului se mai pot observa creșteri ale
hematocritului, fibrinogenului (care scade, însă, în caz de fibrinoliză), a proteinei C reactive
(există o corelație între valoare PCR și aspectul angiografic al coronarei și cu riscul de
apariție a insuficienței cardiace post -infarct)8.
A fost demonstrată în mai multe studii valoarea prognostică a hemoglobinei serice la
internare la pacienții cu STEMI. Relația există între valorile Hb și riscul de apariție a
evenimentelor clinice majore pe parcursul internării. Astfel, mortalitatea cardiovasculară
crește progresiv la pacienți cu hemogl obina <14 -15 g/dl. Această asociere este probabil

30
legată de capacitatea redusă de transport a O 2 la nivelul țesuturilor. Unele studii recente au
demonstrat că valoarea hemoglobinei la prezentare reprezintă un predictor independent al
mortalității și al sâ ngerărilor majore la pacienții internați pentru STEMI. De asemenea, s -a
observat faptul că mortalitatea crește la nivele ale hemoglobinei >17 g/dl. Această asociere
este probabil legată de creșterea vâscozității sangvine8.

31
VI. Modific ări biochimice în trombembolismul pulmonar
Trombembolismul pulmonar este o cauză importantă de morbiditate,
mortalitate,ocupând locul 3 în frecvență bolilor cardiovasculare. Incidența anuală este
estimată ca fiind de 100 -200 la 100.000 de locuito ri54.
Trombembolismul pulmonar apare atunci când una sau mai multe ramuri ale arterelor
pulmonare sunt obstruate de către un tromb. Cel mai frecvent, trombul are originea în
sistemul venos profund al membrelor inferioare sau bazinului sau, foarte rar, în cel al
membrelor superioare sau al cavităților cardiace drepte54.
Una dintre principalele analize de laborator realizate când există suspiciunea de TEP
este reprezentată de D -dimeri.

VI.1 D-dimerii
D- dimerii sunt produ și de degradare ai fibrinei, rezultând din descompunerea
trombilor de către sistemul fibrinolitic. Numeroase studii au arătat că D dimerii reprezintă un
marker important al activării coagulării și fibrinolizei. Persoanele sănătoase au niveluri
scăzute de D -dimer i circulant, i ar nivelu rile ridicate se găsesc în condițiile asociate cu
tromboza55.
D- dimerii sunt generați atunci când rețeaua încrucișată de fibrină este supusă
degradării mediate de plasmină. Procesul de degradare începe când plasminogenul legat de
fibrină este convertit î n plasmină de către activatorul tisular al plasminogenului . În timp ce
plasminogenul circulă prin plasmă, activatorul tisular al plasminogenului este eliberat local
de către celulele endoteliale ca răspuns la o injurie. Aceste două molecule se atașează la
suprafața fibrinei, formând astfel un complex care determină activarea plasminogenului.
Astfel, formarea plasminei este localizată la fibrină, iar degr adarea fibrinogenului din plasmă
este minimă. Plasmina degradează rețeaua de fibrină în fragmente solubil e: complex e
alcătuit e din D – dimeri (două domenii D adiacente) legați printr -o legatură necovalentă de
fragmentul E. Ulterior, fragmentul E este îndepărtat, rezultând astfel, D -dimerii care circulă
în plasmă, având timpul de înjumătățire de aproximativ 8 ore55. (figura 7 )
Prin urmare, pentru că pot fi generați doar atunci când există procesul de formare și
degradare a fibrinei, D – dimerii reprezintă un marker global al sistemului de coagulare și
fibrinoliză și este un marker indirect al activității trombotice.

32

Figura 7. Formarea D -dimerilor55.

Creșterea izolată a D -dimerilor nu e este suficientă pentru a pune diagnosticul de TEP,
dar poate fi folosit pentru a exclude acest diagnostic la o categorie de pacienți. Astfel, ei sunt
folosiți împreună cu probabilitatea clinică de a avea TEP.
În cazul pacienților care au probabilitate clinică mică de a avea TEP, o valoare
normală a D -dimerilor exclude diagnosticul și, de obicei, nu mai sunt necesare alte analize. În
schimb, o valoare crescută a acestora indică realizarea în urge nță a unei angiografii
pulmonare prin tomografie computerizată5.
Pentru majoritatea pacienților care au o probabilitate clinică intermediară, o valoare
nomală a D -dimerilor, exclude, de asemenea, diagnosticul de TEP și, de obicei, nu mai sunt
necesare alt e analize. Totuși, o parte din experți consideră că o parte dintre cei cu risc
intermediar și anume, cei cu risc intermediar înalt și cei cu rezervă cardiopulmonară limitată,
ar trebui să fie supuși unei investigații imagistice pentru diagnostic5.
Pentru pacienții care au probabilitate clinică mare de TEP, o valoare normală a D –
dimerilor nu exclude acest diagnostic. În cazul acestor pacienți se recomandă să se realizeze
de primă intenție investigația imagistică (de elecție fiind angiografia pulmonară prin

33
tomografie computerizată), trecând peste dozarea D -dimerilor. În figura 8 este ilustrat
algoritmul de diagnostic în TEP5.

Figura 8. Algoritmul de diagnostic în TEP

Sunt preferate testele cu sensibilitate mare, cantitative sau semicantitative care se
bazeaz ă pe reacții noi de imunoturbidimetrie, latex aglutinare sau ELISA. Un alt avantaj este
reprezentat de faptul că rezultatele sunt disponibile repede (10 – 30 de minute), astfel se poate
lua rapid o decizie în ceea ce privește conduita următoare. În g enral, pentru aceste teste, un
rezultat ≥500 ng/ml (unități echivalente de fibrinogen) este considerat pozitiv, iar un rezultat
<500 ng/ml (unități echivalente de fibrinogen) este considerat negativ5.
În contrast, pr imele teste existente pe ntru D -dimeri (de exemplu, ELISA rapidă
calitativă sau aglutinarea eritrocitară) sunt mai puțin precise. Într -o metaanaliză a 108 studii,
s-au comparat aceste teste cu testele de generație mai nouă (de exemplu, ELISA rapidă
semicantitativă) . Cele din urmă au avut o sensibilitate mai mare (96 %, comparativ cu 90%)
și valoarea predictivă negativă mai bună (98% c omparativ cu 95%) . De asemenea, s -a
constatat că D -dimerii au o sensibilitate mai mică în evaluarea unui TEP pe o ramură arterială

34
subsegmentară compa rativ cu a unuia apărut în trunchiul arterei pulmonare, în arterele
pulmonare principale, lobare sau segmentare (53% versus 93%)5.
Deși au o sensibilitate înaltă, specificitatea D -dimerilor este mică. De obicei, aceasta
se situează între 40% si 60% . D-dime rii sunt crescuți în multe alte afecțiuni5:
 Intervenții chirurgicale sau traumatisme recente
 În sarcină
 Eclampsie și preeclampsie
 Boli reumatologice
 Boli renale: insuficiență renală acută, boala cronică de rinichi, sindrom nefrotic
 Infarct miocardic acut
 Accident vascular cerebral ischemic
 Fibrilație atrială
 Insuficiență cardiacă
 Coagulare intravasculară diseminată
 Infecții severe, sepsis
 Episoade ocluzive apărute în cadrul siclemiei
 Boli hepatice severe (scade clearence -ul)
 Cancere
 Malformații venoase
S-a propus ajustarea valorii prag a D -dimerilor deoarece nivelul acestora crește odată
cu vârsta și utilizând valoarea prag convențională de 500 ng/ml (unități echivalente de
fibrinogen) scade specificitatea D -dimerilor la pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani. Cea
mai utilizată formulă de calcul în cadrul studiilor a nivelului D -dimerilor este:
Vârsta (dacă e >50 de ani) x 10= valoarea prag în ng/ml (unități echivalente de fibrinogen)
Totuși, specialiștii recomandă să se utilizeze cu prudență ajustarea val orii prag în
funcție de vârstă, mai ales la pacienții care nu au o probabilitate mică de TEP până apar alte
cercetări. O metaanaliză a 6 studii au analizat pacienți cu probabilitate mică de TEP conform
criteriilor Wells la care s -a folosit o valoare prag a justată în funcție de vârstă . Astfel, s -a
demonstrat o creștere cu 5% a numărului de pacienți la care investigația imagistică ar fi putut
fi evitată în siguranță5.
În studiul YEARS53, de tip prospectiv s -au analizat 3465 de pacienți cu suspiciune de
trombembolism pulmonar. Acestora li s-au dozat D -dimerii și s -a evaluat dacă prezintă
criteriile YEARS. Aceste criterii includ 3 itemi care fac parte, de asemenea, și din scorul

35
Wells : sem ne clinice de tromboză venoasă profundă, hemoptizii și TEP fiind cel mai probabil
diagnostic. Rezultatele posibile sunt da sau nu. Diagnosticul a fost exclus la pacienții care nu
îndeplineau nici un criteriu YEARS și simultan aveau D -dimerii <1000ng/ml . De asemenea,
s-a exclus TEP la pacienții cu ≥1 criteriu YEARS și D -dimeri <500ng/ml. Tuturor celorlalți
pacienți li s -a efectuat angioCT. Utilizând acest algoritm, 13% din pacienți au fost
diagnosticați cu TEP. Dintre cei la care a fost exclus diagnosticul d e TEP, în următoarele 3
luni de urmărire , 0,6% au prezentat TEP diagnosticat simptomatic. Acest procent este similar
rezultatelor pe care le -au avut studiile în care s -a folosit o valoare prag fixă a D -dimerilor
<500 ng/ml. S-a estimat c ă folosind acest algoritm s -a redus cu 14% numărul CT -urilor
efecuate dacă s -ar fi folosit scorul Wells și o valoare fixă a D -dimerilor <500 ng/ml.
Utilizarea valorii prag a D -dimerilor ajustată în funcție de vârstă nu aduce beneficii în cadrul
acestui alg oritm. Sunt necesare și alte studii de validare a acestui mod de abordare al
pacienților suspecți de trombembolism pulmonar înainte ca acesta să fie aplicat în practica
zilnică.

6.2Alte modificări biochimice în trombembolisml pulmonar
 Leucocitoză
 VSH crescut
 LDH și AST crescute
 Gazometrie: de obicei, apar hipoxemia, hipocapnia și alcaloză respiratorie. Hipercapnia,
acidoza respiratorie și/sau lactică apar rar, dar pot fi întâlnite la pacienții cu TEP.
Nivele crescute ale NTproBNP întâlnite la pacienții cu trombembolism pulmonar
indică un prognostic nefavorabil. Înregistrarea unor valori ale BNP <50 sau <90 ng/L
identifică pacienții cu risc scăzut, pe când valori >500 ng/L indic ă un risc crescut. De
asemenea, persistența unor nivele crescute (>7500 ng/L dup ă 24 de ore sau scăderea cu mai
puțin de 50%) arată prezența unei disfuncții a ventriculului drept52.
Valorile serice ale troponinelor cardiace pot fi ridicate la >50% din pacein ții cu TEP
modera t sau mare, fiind determinate de apariția întinderii miocardului ventriculului drept.
Deși evaluarea troponinei nu este recomandată în prezent ca parte a procesului de
diagnosticare, studiile au arătat că nivelurile ridicate de troponină în stabilirea embo lismului
pulmonar se corelează cu creșterea mortalității. Cu toate acestea, trebuie efectuate studii
suplimentare pentru identificarea subseturilor de pacienți cu embolie pulmonară care ar putea
beneficia de această testare13.

36
Nivelul crescut la troponinei, de obicei, dispare după aproximativ 40 de ore de la
instalarea TEP comparativ cu creșterea persistentă a acesteia după o injurie miocardică13.
În general, înregistrarea la pacienții cu TEP a unor valori crescute ale BNP,
NTproBNP și ale tropon inei au fost asociate cu un risc crescut de deces sau apariția altor
evenimente adverse. Totuși, nu se cunoaște valoarea optimă ale acestor markeri pentru
stratificarea riscului13.
În cazul pacienților stabili hemodinamic, aceștia sunt predictori slabi ai apariției
decesului, dar prezic un viitor benign atunci când au valori normale sau mici13.

37

Partea specială

38
VII. Ipoteza de lucru
Ipoteza de lucru se bazează pe faptul că durerea toracică este unul dintre cele mai
frecvente motive de prezentare la camera de gardă, iar analizele biochimice modificate la
acești pacienți sunt esențiale în stabilirea cauzei , realizarea diagnosticului diferențial și
evaluarea prognosticului.

VIII. Obiective
Durerea toracică este una dintre cele mai frecvente acuze ale pacienților prezentați la
camera de gardă, putând ascunde o serie de afecțiuni amenințătoare de viață.
Această lucrare își propune să analizeze un lot de pacienți care s -au prezentat la
camera de gardă pentru durere toracică.
Obiectivul acestei lucrări este de a obse rva existența anumitor caracteristici ale
analizelor acestora care să ajut e la identificarea pacienților cu risc vital care necesită
tratam ent cât mai rapid și adecvat și a celor care pot fi externați în siguranță, evitând astfel
supraaglomerarea camerei de gardă și a costurilor suplimentare. Urmărim totodată
identificarea unor factori care ar putea îmbunătății managementul acestor pacienți.
De asemenea, este important să cunoaștem limitările biochimiei și situațiile în care
anumite modificări ale acesteia ar putea duce la investigații inutile, consumatoare de timp și
de bani.

IX. Material e și metode
Am realizat un studiu retrospectiv desfășurat în cadrul unui spital de urgență
universitar din București. Au fost incluși pacienții cu durere toracică prezențați la camera de
gardă a acestui spital pe parcursul a 10 zile, lotul fiind alcătuit din 124 de pacienți.
Criterii de includere:
1. Acuzarea prezenței durerii toracice la triaj.
Criterii de excludere: nu au fost aplicate.
În faza inițială, am extras informațiile pacienților din foile de observație pe care le -am
prelucrat ulterior.
Pentru fiecare pacient cu durere toracică am notat:
1. Codul foii de observație
2. Vârsta

39
3. Sex
4. Mediu de proveniență
5. Tensiunea arterială sistolică
6. Tensiunea arterială diastolică
7. Saturația oxigenului
8. Alura ventriculară
9. Troponina I – prima determinare
10. Troponina I – a doua determinare
11. NTproBNP
12. D-dimeri
13. Glicemia
14. Ureea
15. Creatinina
16. AST
17. ALT
18. Amilaza
19. Bilirubina totală
20. Bilirubina directă
21. CK
22. CK-MB
23. Lipaza
24. Sodiu ,Potasiu , Calciu , Clor
25. pH, pCO 2, pO2
26. Timpul de protrombină, INR, aPTT
27. Fibrinogen
28. Modificări EKG
29. Comorbidități
30. Comportamente cu risc
31. Diagnostic final

Datele obținute le -am centralizat și prelucrat în programul Excel. Am analizat
prezența corelațiilor între parametrii obținuți prin intermediul aceluiași program.

40
X. Rezultatele studiului

Distribuția pacienților pe categorii de vârstă :

Figura 9. Împărțirea pacienților în funcție de vârstă

Pacienții analizați au vârste cuprinse între 20 și 90 de ani. Grupați pe categorii de
vârstă, cea mai mare pondere o au cei cu vârsta cuprinsă între 45 și 70 de ani, reprezentând
41,1%. Am ales ca prag vârsta de 45 de ani deoarece aceas ta este vârsta de la care se
consideră a crește riscul cardiovascular la bărbați.
Paradoxal, ponderea pacienților cu vârstă <45 de ani reprezintă 39,5% comparativ cu
a celor ≥70 de ani ca re reprezintă 19,35% din total. 0102030405060
<45 ani 45-70 ani ≥70 ani Vârsta pacienților
49 51
24

41

Figura 10. Împărțirea pacienților în funcție de sex

Împărțind pacienții în funcție de sex se observă că ponderea mai mare o au bărbații,
fiind în număr de 70 (56,4%), comparativ cu femeile care sunt 54 (43,54%).

Figura 11. Împărțirea pacienților în funcție de vâ rstă și sex
01020304050607080
Femei Bărbați Împărțirea pacienților în funcție de sex
54 70
05101520253035
<45 ani 45-70 ani ≥70 ani F
B

42
În lotul pacienților cu vârsta <45 de ani, bărbații au fost majoritari, reprezentând 34
dintr -un total de 49.
În categoria de vârstă 45 -70 de ani, raportul între femei și bărbați este aproximativ
egal fiind împărțiți în 24 de femei și 27 de bărbați.
În cazul pacienților cu vârsta ≥70 de ani, sunt majoritare femeile, în număr de 15
comparativ cu bărbații care sunt în număr de 9.

Figura 12. Împărțirea pacienților în funcție de tensiunea arterial sistolică

Conform ultimului ghid care stabilește conduita diagnostică și terapeutică în
hipertensiune, este considerată valoarea de 130 mmHg ca prag între TA normală și
hipertensiune. Împărțiți în funcție de această valoare, lotul anali zat de pacienți cuprinde 75 de
pacienți hipertensivi în momentul prezentării la camera de gardă și 40 de pacienți au fost
normotensivi. Cu toate că este un parametru obligatoriu de măsurat la toți pacienții prezentați
într-o unitate spitalicească, un număr de 9 pacienți nu au avut măsurată TA.
01020304050607080
<130 ≥130 nedeterminatăTensiunea arterială sistolică la prezentare
40 75
9

43

Figura 13. Împărțirea pacienților în funcție de tensiunea arterial ă diastolică

Referitor la tensiunea arterială diastolică, 44 de pacienți au avut o valoare normală,
<80, iar 70 de pacien ți au avut TAd ≥80. 10 pac ienți nu au avut TAd măsurată, comparativ cu
numărul cărora nu li s -a determinat TAs acesta este cu 1 mai mare. Această diferență poate fi
explicată prin considerația cadrului medical că această ultimă valoare nu are o importanță atât
de mare ca prima.
În anumite studii47 s-a ajuns la concluzia că o valoare prea scăzută a tensiunii arteriale
diastolice reprezintă un risc suplimetar, mai ales la vârstnici. Acest lucru poate fi explicat prin
faptul că scade perfuzia coronaria nă, care se realizează predominant în diastolă și prin
reducerea elasticității arteriale ”stiffness ”. 01020304050607080
<80 ≥80 nedeterminatăTensiunea arterială diastolică la prezentare
44 70
10

44

Figura 14. Distribuția pacienților în funcție de alura ventriculară
Alura ventriculară a fost determinată la 110 pacienți din totalul de 124, deși aceasta
face parte dintre parametrii ob ligatorii de măsurat pacienților prezentați la camera de gardă.
Dintre aceștia, 24 de pacienți au fost tahicardici, iar 86 au avut alura ventriculară în limite
normale.

Figura 15 . Distribuția pacienților în funcție de saturația oxigenului 0102030405060708090100
<100 ≥100 Distribuția pacienților în funcție de alura
ventriculară
86
24
020406080100120
≤90 mmHG >90 mmHGDistribu ția pacienților în funcție de SaO2
2 109

45
Similar cu AV, și SaO 2 a fost măsurată la 111 pacienți din totalul de 124. De
asemenea, și acest parametru face parte dintre cei obligatorii de determinat pacienților
prezentați la camera de gardă. 2 dintre acești pacienți au avut SaO 2 ≤90 mmHg, la unul dintre
ei degradarea acesteia era cronică, iar la celălalt a fost acută în contextul unei pneumonii.

Figura 16. Distribuția pacientului în funcție de statusul fumător

Tabagismul este un important factor de risc pentru multe afecțiu ni. 14 dintre pacienții
analizați au declarat că sunt fumători. Statusul celoralți 110 pacienți este necunoscut întrucât
acesta nu a fost notat în foaia de observație.
În plus, dintre factorii de risc, am mai identficat 6 pacienți consumatori frecvent de
alcool și 6 pacienți cu obezitate de grad 1. 020406080100120
fumători necunoscutDistribuția pacienților în funcție de statusul
fumător
14 110

46

Figura 17. Numărul pacienților la care s -a analizat troponina cardiacă

Din 124 de pacienți care s -au prezentat la camera de gardă cu durere toracică s -a
efectuat troponina cardiacă la 6 1 dintre ei, reprezent ând 49,19 %. Criteriul de stabilire a
efectuării sau nu a troponinelor cardiace a fost reprezentat de simț ul clinic al medicilor
curanți . Ghidul NICE49 din 2010 despre managementul durerii toracice acute recomandă să
nu se dozeze troponina pacienților care nu prezintă suspiciune de sindrom coronarian acut.

40455055606570
Da NuNum ărul pacien ților la care s-a analizat
troponina cardiac ă
61 63
0102030405060
Da NuTroponine seriate
8 53

47
Figura 18. Numărul pacienților cărora li s -au realizat troponine seriate

Dintre cei 61 de pacienți cărora li s -a efectuat troponina la prezentare, la 8 dintre ei s –
a realizat monitorizarea în dinamică a troponinelor. În cazul celorlalți pacienți s -a exclus
sindromul coronarian acut pe baza supravegherii pacientului din punct de vedere clinic în
cadrul UPU, a EKG -ului și a valorii mici a troponinei obținute la prima dozare.

Figura 19. Numărul pacienților la care s -a înregistrat creșterea valorii troponinei cu
>20%

Dintre pacienții cărora li s -a monitorizat în dinamică valoarea troponinei, s -a
confirma t sindromul coronarian acut la 1 dintre ei prin modificarea valorii troponinei cu
>20% față de valoarea b azală determinată la prezentare, fiind confirmat diagnosticul de
STEMI.
Pacientul cu STEMI are următoarele caracteristici:
 Vârsta de 48 de ani, sex masculin , variația troponinei de la 0,013 la 0,604 .
Alți 7 pacienți au fost diagnosticați cu angina instabilă, care face parte din sindromul
coronarian acut împreună cu STEMI și non -STEMI.
012345678
Da NuModificare troponine >20%

48

Figura 20. Corelație între troponina I și NTproBNP

Atât troponina I, cât și NT -proBNP cresc în timpul unui infarct miocardic acut.
Troponina I are o structura foarte specifică și sensibilă miocardului, determinarea acesteia în
sânge fiind un marker specific injuriei cardiace. Există diferite moduri prin care troponinele
pot fi eliberate din miocitele cardiace, de exemplu, turnover -ul normal al celulelor
miocardice, apoptoză, creșterea permeabilitații celulare, eliberarea produșilor de degradare ai
troponinelor sau prin necroză celulară, așa cu m se întâmplă în cadrul IMA.
În studiul realizat de J. P. GOETZE25 and all s -a concluzionat că ischemia miocardică
în sine determină creșterea BNP și proBNP în plasmă. M ecanismul sugerat este că hipoxia
miocardică stimulează expresia genei care codifică BNP. Astfel, o valoare crescută a acestui
marker nu sugerează neapărat prezența insuficienței cardiace, putând sugera de fapt, prezența
ischemiei miocardice.
De asemenea, peptidul natriuretic de tip B este secretat ca răspuns la creșterea
presiunii sau supraîncărcarii volemice, miocitele ventriculare reactivându -și genele fetale
responsabile de sinteza acestuia. Acesta are valori crescute în toate afecțiunile care determină
retenție de sare și supraîncărcare volemică și în cele cu creșterea tensiunii la nivelul peretelui
ventricular și atrial. Peptidele natriuretice reprezintă markeri cantitativi legați de gradul de
disfuncție a ventriculului stâng și de severitatea insufici enței cardiace. Stimulul principal al 05000100001500020000250003000035000
0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03NTproBNP (pg/ml)
Troponina I (ng/ml) Corelație între troponina I și NTproBNP

49
secreției BNP este stresul parietal end -diastolic. În plus, și ischemia miocardică determină
secreția BNP.
În lotul de pacienți analizat în cadrul acestui studiu, troponina I s -a corelat pozitiv cu
NTproBNP ( r= 0,45). O corelație asemănătoare a fost întâlnită în studiul realizat de
Serdarevic51 în care s -a analizat nivelul BNP și al troponinei I la pacienții cu IMA sau cu
angina instabilă. Concluzia a fost că găsirea unor nivele crescute ale acestor molecule
identifică pacienții cu risc crescut de boli cardiovasculare.
Un alt studiu în care s -a observat existența unei corelații pozitive între troponina I și
NTproBNP este cel realizat de Islam M.N and all24. În cadrul acestui studiu s -a analizat dacă
există sau nu o corel ație între cei doi markeri la pacienții cu IMA cu sau fără insuficiență
cardiacă asociată. Lotul a fost alcătuit din 100 de pacienți împărțiți în două grupuri: unul cu
pacienți care au suferit primul IMA fără să asocieze insuficiența cardiacă și unul cu pa cienți
care au făcut IMA, dar aveau și insuficiență cardiacă. La final, s -a arătat că există o corelație
pozitiv ă cu o putere medie de asociere (r=0.734, p <0.05) între nivelurile troponinei I și a
peptidului natriuretic de tip B. Astfel, s -a demonstrat că nivelurile de BNP sunt cu atât mai
mari cu cât TnI este mai mare, iar insuficiența cardiacă apărută este mai gravă (disfuncție
ventriculară stângă mai severă).

Figura 21. Corelație între troponina I și bilirubina totală 00.511.522.5
0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03Bilirubina totală (mg/dl)
Troponina I (ng/ml) Corela ție într e troponina I și bilirubina totală

50
Analizând lotul de pacienți din acest studiu, am observat prezența unei corelații
pozitive între troponina I și bilirubina totală (r= 0.57).

Figura 22 . Corelație între troponina I și bilirubina directă

Există, de asemenea, o corelație pozitivă între troponina I și bilirubina directă
(r=0.71).
Un alt studiu în care s -a observat prezența unei corelații pozitive între bilirubina
totală, directă și troponina I este cel realizat de Ozturk M și colaboratori i săi41 în care au
analizat rolul nivelurilor bilirubinei în non -STEMI. Au fost incluși în studiu 782 de pacienți
care s -au prezentat la camera de gardă cu durere toracică. Lotul a fost împărțit în două
grupuri în funcție de nivelul troponinei I. Primul gr up, de 382 de pacienți a fost alcătuit de cei
cu troponina pozitivă și diagnostic de non -STEMI, iar grupul 2 a reprezentat grupul martor
(400 de pacienți). S -a observat că pacienții din grupul 1 au avut niveluri semnificativ mai
ridicate ale bilirubinei to tale și directe decât grupul 2. Concluzia studiului este că există o
corelație semnificativă și moderată între nivelurile bilirubinei totale și directe cu cele ale
troponinei I (r=0.34, p<0.001 pentru bilirubina total ă și r=0.42, p <0.001 pentru bilirubina
direct ă). Aceste rezultate arată că nivelurile serice ale bilirubinei au fost asociate cu
pozitivitatea troponinei la pacienții cu NSTE -ACS. 00.20.40.60.811.21.41.61.82
0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03Bilirubina directă (mg/dl)
Troponina I (ng/ml) Corelație între troponina I și bilirubina directă

51
Referitor la rolul protectiv sau dăunător al bilirubinei în bolile cardiovasculare,
părerile cercetătorilor sunt î mpăr țite între cele 2 tabere. P rimul studiu56 care a analizat
existența unei asocieri între subtipurile de bilirubină (directă și indirectă) ș i consecințele pe
termen lung ale sindromului coronarian acut a concluzionat că niveluri crescute ale
bilirubinei totale și ale celei directe, dar nu și ale celei indirecte au fost asociate cu un risc
crescut de a apărea evenimente cardiovasculare majore. De altfel, valoarea prognostică a
bilirubinei directe s -a dovedit a fi superioară celei bilirubinei totale.

Figura 23 . Corelație între troponina I și timpul de protrombină

Analizând existența unei corelații pozitive între troponina I și timpul de protrombină,
a rezultat că aceasta este prezentă (r= 0,41). 05101520253035
0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03Timpul de protrombină (secunde)
Troponina I (ng/ml) Corela ție între troponina I și timpul de
protrombină

52

Figura 24 . Corelație între troponina I și saturația O2
În cadrul lotului analizat, s -a observat prezența unei corelații negative între SaO 2 și
troponina I (r= -0.439).
În studiu l realizat de Josep Masip și colaboratorii săi31 s-a analizat rolul diagnostic al
saturației de oxigen obținută prin pulsoximetrie la o serie de pacienți cu infarct miocardic
acut. Studiul realizat a fost de tip observational, de cohortă, prospectiv, analizânduse 220 de
pacienți cu infarct miocardic acut . Concluzia acestuia este că saturația inițială a O 2 măsurată
prin pulsoximetrie este utilă în stabilirea severității insuficienței cardiace apărute în situații
acute cum ar fi infarctul miocardic acut și poate avea implicații prognostice. Diagnosticul
poate fi suspectat când SaO 2 inițială este <93%.
828486889092949698100102
0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 0.03Saturația O2

Troponina I (ng/ml) Corelație între troponina I și
saturația O2

53

Figura 25. Distribuția pacienților în funcție de valoarea CK

Nivelul creatinkinazei a fost determinat la 101 pacienți, la 5 dintre ei înregistrându -se
valori peste limita normală superioară. Unul dintre acești pacienți a fost în vârstă de 27 de ani
și suferea de boală cronică de rinichi în stadiul de dializă. Diagnosticul final a fost de atac de
panică, simptomatologia la prezentare fiind descrisă ca durere toracică, palpitații și stare de
agitație în context emotional.
Doi dintre pacienții cu valori crescute ale CK erau obezi, în literatura de specialitate
dovedindu -se prezența corelației dintre cei doi parametrii în unele studii57.
020406080100120
crescută normalăDistribuția pacienților în funcție de valoarea
CK
5 96

54

Figura 26. Distribuția pacienților în funcție de valoarea CK -MB

CK-MB a fost dozat ă la 100 de pacienți din totalul de 124. 10 dintre ei au avut valori
mai mari decât limita superioară normală, însă la nici unul dintre ei această creștere nu a fost
explicată de ischemie miocardică.
Unul dintre pacienți prezintă drept comorbiditate un neoplasm pulmonar. S -a observat
că CK -MB are valori crescute la pacienții cu can cer. Într -un studiu10 s-a ajuns la concluzia că
mai frecvent se întâlnește în cadrul neoplasmelor colorectale, urmat apoi de neoplasmul
pulmonar, hepatocelular și cancerele hematologice.
O altă pacientă la care s -a înregistrat valori crescute ale CK -MB avea drept
comorbidități tiroidită autoimună, trombofilie genetică, foramen ovale patent și steatoză
hepatică. Etiologia creșterii CK – MB ar putea fi reprezentată de tiroidita autoimună având în
vedere faptul că hipotiroidismul se corelează frecvent cu afecțiuni musculoscheletale. Într -un
studiu46 s-a observat că există o relație de inversă proporționalitate între nivelurile hormonilor
tiroidieni și CK, mai ales cu izoenzimele CK -MM și CK -MB.
Singura pacientă la care s -a înregistrat valori crescute atât ale creatinkin azei totale, cât
și a CK -MB este în vârstă de 72 de ani cu următoarele comorbidități: neoplasm mamar drept,
ulcer gastric și colecistectomie. Diagnosticul final al acesteia a fost de durere toracică
nespecifică. Creșterea celor două enzime poate fi explicată de pre zența neoplasmului mamar
drept, fiind cunoscut faptul că în această patologie apar nivele crescute ale acestei enzime10. 0102030405060708090100
crescută normalăDistribuția pacienților în funcție de valoare a
CK-MB
10 90

55

Figura 27. Numărul pacienților cărora li s -a efectuat NT -proBNP
Din totalul de 124 de pacienți, a fost determinat NT -proBNP la 18 dintre aceștia.

Figura 28 . Num ărul pacienților cu NT -proBNP crescut

Toți pacienții cu NTproBNP crescut au fost diagnosticați în trecut cu insuficiență
cardiacă. Cea m ai mare valoare înregistrată a acestuia a fost de 30000 pg/ml. Comorbiditățile
acestui pacient sunt reprezentate de fibrilație atrială cu debut incert, HTA grad III, boală 020406080100120
Da NuNumărul pacienților cărora li s -a efectuat NT –
proBNP
18 106
012345678910
<450 pg/ml >450 pg/mlNT-proBNP crescut

56
cronică de rinichi stadiul V, insuficiență mitrală, insuficiență tricuspidiană și i nsuficiență
cardiacă. Valoarea mare a NTproBNP nu este determinată doar de gradul insuficienței
cardiace, ci și de insuficiența renală prin scăderea clearece -ului.
Un alt pacient la care s -a înregistrat o valoare mare a NT -proBNP (8010 pg/ml) are în
antec edentele personale patologice o tumora pulmonară malignă activă. Există studii4 care au
validat informația că în cadrul neoplasmelor pulmonare se întâlnesc valori crescute ale
acestui biomarker, iar alte studii30 relevă faptul că NTproBNP ar putea chiar prezice apariția
unei neoplazii la pacienții cu boală coronariană stabilă, fiind un factor predictiv independent.

Figura 29 . Corelație între NTproBNP și vârstă

În analiza lotului de pacienți din acest studiu s -a observat prezența unei corelații
pozitive (r=0.4) între nivelul NTproBNP și vârsta pacienților. Unul ditre studiile48 realizate
cu scopul de a identifica posibilii factori care influențează interpretarea valorii NTproBNP a
demonstrat că vârsta (p < 0.0001) și sexul feminin (p < 0.0001) sunt cei mai importanți astfel
de factori și ar trebui să se țină cont măcar de ei.
-10000-500005000100001500020000250003000035000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100NTproBNP (pg/ml)
Vârstă (ani) Corelație între NTproBNP și vârstă

57

Figura 30. Corelație între NT -proBNP și creatinină

În analiza lotului de pacienți din acest studiu s -a observat prezența unei corelații
pozitive puternice (r=0.81) între valorile NTproBNP și ale creatininei.
Timpul de înjumătățire al NTproBNP este de 25 -70 de minute. Clearence -ul este
realizat în proporție de 55 – 65% de rinichi, 20 – 25% de ficat, 10 – 15% de mușchii scheletici și
5-10% la nivelul capului și gâtului. Elimin area renală este menținută chiar și în prezența unei
disfuncții renale moderate. În cazul unei disfuncții renale severe (RFG < 30ml/min/1.73m2)
nivelul NTproBNP cre ște din motive necunoscute35.
Nivelurile plasmatice ale BNP și NTproBNP sunt crescute la pacienții cu insuficiență
renală. La pacienții cu boală cronică de rinichi, scăderea eRFG este asociată cu creșterea BNP
și mai ales a NTproBNP.
Datele existente sunt insuficiente pentru a stabili valori cut -off ale NTproBNP la
pacienții cu insuficiență re nală. Într -o analiză a 559 de pacienți care s -au prezentat la
departamentul de urgență cu dispnee, la care s -au înregistrat valori ale creatininei ≤2.5 mg/dl,
RFG >60ml/min/1.73 m2, valoarea prag a BNP a fost de 450 pg/ml în cazul celor cu vârsta
<50 de an i și 900 pg/ml în cazu l vârstnicilor20.
012345678
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000creatinină (mg/dl)
NTproBNP (pg/ml) Corelație între NTproBNP și creatinină

58

Figura 31 . Numărul pacienților cărora li s -au determinat D -dimerii

Figura 32. Numărul pacienților cu D -dimeri crescuți

Din întregul lot de pacienți, s -au dozat D -dimerii la 9 dintre ei. D – dimerii sunt
solicitați de către medic pentru a fi dozați atunci când există suspiciune clinică a prezenței
unui trombembolism pulmonar. Pentru a stabili probabilitatea clinică a unui pa cient de a avea
TEP se poate folosi unul din scorurile Wells sau Geneva. Scorul Wells cuprinde: prezența 020406080100120
Da NuNum ărul pacienților cărora li s -au determinat
D-dimerii
9 115
012345678
<5 ug/ml ≥5ug/ml Numărul pacienților cu D -dimeri crescuți

59
semnelor clinice pentru tromboză venoasă profundă, diagnostic alternativ mai puțin probabil
decât TEP, frecvența cardiacă ≥100, imobilizare ≥ 3 zile sa u intervenție chirurgicală în
ultimele 4 săptămâni, TVP sau TEP în antecedente, hemoptizii, malignitate activă. Rezultatul
obținut clasifică proba bilitatea clinică astfel: un scor <2 înseamnă că este scăzută, între 2 și 6
este moderată, iar >6 se consideră a fi crescut ă5.
Astfel, în funcție de aceste rezultate, este stabilită conduita următoare. În cazul
pacienților incluși în acest studiu, probabilitatea clinică a fost mică, iar următorul pas
recomandat a fost realizarea D -dimerilor. Diagnosticul de TEP a fost exclus pe baza acestora
la 8 dintre pacienți. La unul dintre aceștia, care avea în antecedentele personale patologice o
tumoră pulmonară activă, valoarea D -dimerilor a fost la limita superioară a normalului, 5
µg/ml. Se cunoaște faptul că în cadrul neoplaziilor, D -dimerii au o valoare crescută, astfel,
medicii au considerat că nu mai este necesară o investigație imagistică pentru a infirma
diagnosticul de TEP.
La unul dintre pacienții cărora li s -au dozat D -dimerii s -a înregistrat o valoare a
acesto ra de 5,24 µg/ml, fiind peste limita superioară a normalului de 5 µg/ml. I s -a efectuat
investigații imagistice pentru a confirma sau infirma diagnosticul de TEP. Rezultatele
acesteia a exclus acest diagnostic, iar cadrele medicale au presupus că valoarea c rescută a D –
dimerilor a apărut în contextul unei infecții respiratorii.

Figura 33 . Corelație între D -dimeri și troponina I 00.010.020.030.040.050.060.070.080.090.1
0 1 2 3 4 5 6TRoponina I (ng/ml)
D-dimeri ( µg/ml) Corelație între D -dimeri și troponina I

60
În analiza pacienților incluși în acest studiu am observat prezența unei corelații
pozitive (r= 0.6) între troponina I și D-dimeri.

Figura 34. Corelație între D -dimeri și creatinină

În analiza pacienților incluși în acest studiu am observat prezența unei corelații
pozitive (r= 0.55) între D -dimeri și creatinină. Numeroase studii33, 38 au demonstrat că
pacienții cu insuficiență renală au valori ale D -dimerilor mai mari decât cei cu eRFG nomal,
dar acest marker se poate folosi în continuare și la această categorie de pacienții pentru a
exclude trombembolismul pulmonar.
012345678
0 1 2 3 4 5 6creatinină (mg/dl)
D-dimeri ( µg/ml) Corelație între D -dimeri și creatinină

61

Figura 35. Num ărul pacienților cu hipo -, respectiv hiperpotasemie

22 de pacienți din cei 124 examinați au avut hiperpotasemie atunci când s -au
prezentat la camera de gardă pentru durere toracică. Intervalul valorilor normale ale K sunt
3,4- 4,5 mmol/l. Hiperpotasemia poate determina palpitații, durere toracică, parestezii,
dispnee sau grețuri și vărsături. Aceasta poate apărea prin ingestie excesivă, scăderea
excreției sau deplasarea potasiului din mediul intracelular în cel extracelular.
Pacienta la care s -a înregistrat hipopotasemia avea vârsta de 72 de ani și prezenta
drept comorbidități ulcer gastric, colecistectomie și neoplasm mamar drept. Diagnosticul final
al acesteia a fost de durere toracică nespecifică.
Se cunoaște faptul că durerea toracică poat e fi provocată de anumite diselectrolitemii,
dar hipopotasemia este rareori inclusă între acestea. Un raport de caz29 al unui adolescent de
14 ani îndreaptă atenția și către acestă posibilă etiologie a durerii toracice. Tânărul fusese
recent diagnosticat c u boala Crohn și s -a prezentat la camera de gardă a unui spital pentru
durere toracică descrisă ca o apăsare, localizată retrosternal, căreia i -a acordat nota 6 din 10.
Singurul simptom asociat a fost prezența unor furnicături la nivelul feței, dar nu și l a nivelul
membrelor superioare sau inferioare. Pacientul nu prezenta febră, nu a avut un traumatism
sau o călătorie recent ă și nu a nu avea istoric de boli cardiovasculare. Examenul obiectiv al
aparatului cardiovascular și pulmonar erau, de asemenea, în l imite normale. Pacientul a fost
tratat cu hidroxid de a luminiu și magneziu + famotidină pentru a exclude refluxul gastro -0481216202428
Hipopotasemie HiperpotasemieNum ărul pacienților cu hipo -, respectiv
hiperpotasemie
1 22

62
esofagian, dar starea sa nu s -a ameliorat în urma acestuia. Singura anomalie din analizele
biochimice e fectuate era reprezentată de hip opotasemie, înregistrând valoarea de 2.4 mmol/l,
intervalul normal fiind între 3.5 și 5.1 mmol/l. Atât troponinele cardiace cât și
electroca rdiograma erau normal e. Pacientului i s -a administrat 20mEq de clorură de p otasiu
intraveno s, iar la reexaminare a relatat faptul că durerea și furnicăturile au dispărut. Ulterior a
fost externat, dar după 5 zile s -a prezentat din nou la spital cu aceleași simptome. Nivelul
plasmatic al potasiului a fost de 2.7 mmol/l de această dată. I s -a apli cat același tratament ca
la prima prezentare și din nou, starea lui s -a îmbunătățit semnificativ. Apoi, pacientul a fost
externat.
Această prezentare de caz este înalt sugestivă că hipopotasemia poate fi cauza unei
dureri toracice având în vedere că s -au exclus alte etiologii și că starea pacientului s -a
ameliorat după ce hipoK a fost corectată.

63

Figura 36 . Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul fi nal
Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul final stabilit de medical curant se
poate observa în figura 36 și în tabelul 4.

Număr Procent
Durere toracică nespecifică 57 46%
Afecțiuni cardiace non –
ischemice 14 11%
Angină stabilă 9 7%
Angină instabilă 7 6%
STEMI 1 1%
Pneumonii 5 4% toracalgie
nespecifică
46%
afecțiuni cardiace
non-ischemice
11% angină stabilă
7% angină
instabilă
6% STEMI
1% pneumonii
4%
suspiciune
TEP
1% suspiciune
hipertensiune
pulmonară
1% neoplasm
mediastin
1% tumoră
pulmonară
2% sindrom
dispeptic
5% atac de panică
4% spondiloză
cervicală
3% discopatie
toracală
2% DNV
2% sindrom cefalalgic
2% colică renală
1% Distribuția pacienților în funcție de
diagnosticul final

64
Suspiciune TEP 1 1%
Suspiciune HTP 1 1%
Neoplasm mediastin 1 1%
Tumoră pulmonară 3 2%
Sindrom dispeptic 6 5%
Atac de panică 5 4%
Spondiloză cervicală 4 3%
Discopatie toracală 3 2%
DNV 3 2%
Sindrom cefalalgic 3 2%
Colică renală 1 1%
Tabelul 4. Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul final

Cel mai frecvent diagnostic stabilit de medicii curanți pacie nților incluși în acest
studiu fost cel de durere toracică nespecifică (46%) . Aceasta este definită ca o durere a cărei
cauze nu poate fi explicată printr -o stare fiziopatologică bine stabilită32. Studiile14 arată că
>50% din pacien ții cu durere toracică primesc acest diagnostic. Această categorie de pacienți
se consideră a fi greu de trata t, unii beneficiind de prea multe investigații, alții de prea puține,
iar unei părți i se recomandă să meargă la psiholog.
Cauzele cardiace ale durerii toracice, au totuși o pondere destul de mare între
etiologiile durerii toracice însumând afecțiunile cardiace non -ischemice, angina stabilă,
angina instabilă și STEMI (31%) . Această categorie de pacienți având șanse mari sa prezinte
dureri toracice recurente dat fiind substratul organic al durerii
În cazul a trei pacienți incluși în studiu, cauza durerii toracice a fost prezența unui
neoplasm pulmonar. Procentual, aceștia reprezintă 2% din total, fiind pe locul 9 în topul
cauzelor identificate, pe aceeași poziție cu discopatia toracală, DNV și sindromul cefalalgic.
Se consideră că du rerea toracică apare la aproximativ 20 – 40% din pacienții cu neoplasm
pulmonar. Aceasta poate avea caracter variabil și este mai frecventă la pacienții tineri
comparativ cu cei vârstnici. De obicei este prezentă de aceeași parte cu tumora primară, iar
atunci când este pers istentă poate apărea prin exten sia la nivelul mediastinului, pleurei sau
peretelui toracic. Alte cauze ale apariției durerii ar putea fi prezența unei pneumonii sau a
unei embolii pulmonare11.

65
Cauzele scheletice ale durerii toracice au o pondere de 5 % dacă însumăm procentele
corespunzătoare spondilozei cervicale și discopatiei toracale. Probabil acest procent
subestimează c ontribuția acestei patologii între etiologiile durerii toracice datorită
neprezentării frecvente la camera de gardă a acestei categorii de pacienți.
Diagnostice atipice de durere toracică sunt:
 Sindromul cefalalgic: 3 dintre cei 124 de pacienți incluși in studiu au primit diagnosticul
final de sindrom cefalalgic, deși relatările lor la camera de triaj au fost următoarel e:
o Un bărbat de 38 de ani acuza prezența durerii toracică anterioară cu parestezii la
nivelul membrului superior stâng, cefalee occipitală
o În foaia altui bărbat de 65 de ani se notează pre zența durerii toracice în observație
o Un alt bărbat de 76 de ani sus ținea că simte durere toracică anterioară de 2 ore
asociată cu cefalee occipitală.
 Colică renală: este cunoscut faptul că manifestările predominante ale colicii renale sunt
altele decât durerea toracică. În acest caz, probabil un triaj superficial și rapid a dus la
trecerea durerii toracice în foaia de observație a pacientului, în secțiunea motivele
prezentării.

66
Concluzii

1. Unei mari părți (46%) dintre pacienții prezentați la camera de gardă pentru durere
toracică nu i se stabilește cauza acesteia, fiind diagnosticați cu durere toracică
nespecifică .
2. Cei mai mulți pacienți prezentați la urgențe pentru durere toracică fac parte din
categoria de vârstă 45 – 70 de ani, iar dintre aceștia, majoritatea sunt de sex masculin.
Datele obținute sunt în concordanță cu vârsta la care riscul cardiovascular al bărbaț ilor
începe să crească.
3. Deși infarctul miocardic acut este cea mai frecventă cauză singulară de deces42,
proporția acestei etiologii între cele de durere toracică este de doar 1% în lotul
analizat în acest studiu.
4. Troponinele cardiace s -au dozat la 61 din cei 124 de pacienți analizați, la 8 dintre ei
realizându -se troponine seriate. Astfel, cu ajutorul acestui marker infarctul miocardic
acut a fost exclus la 60 de pacienți și confirmat la unul dintre ei.
5. Am constat prezența corelațiilor pozitive între trop onina I și bilirubina totală și
directă, obținând coeficiente de corelație de 0.57, respectiv 0.71. Acestea sunt în
concordață cu celelalte studii44, 56 din literatura de specialitate despre acest subiect.
6. O altă corelație constată este cea între troponi na I și saturația oxigenului (r=0.71). Cu
cât SaO 2 este mai mică , cu atât troponina I este mai mare.
7. NTproBNP s -a dozat la 18 din cei 124 de pacienți analizați. La 9 dintre ei s -au obținut
valori crescute, toți aceștia fiind diagnosticați anterior cu insuficiență cardiacă. La doi
dintre aceștia am identificat și alți factori care ar putea contribui la creșterea N T-
proBNP: insuficiența renală, respectiv neoplasmul pulmonar.
8. 10 pacienți dintre cei analizați au avut cauze pulmonare ale durerii toracice: 5 cu
pneumonie, 3 cu tumoră pulmonară, 1 cu suspiciune de trombembolism pulmonar și 1
cu suspiciune de hipertensiune pulmonară.
9. Sindromul dispeptic reprezintă substratul durerii toracice la 5% dintre pacienți.
10. Atacul de panică este etiologia prezentării la camera de gardă pentru durere toracică la
4% dintre pacienți.
11. D-dimerii s -au măsurat la 9 dintre pacienții incluși în studiu, iar 2 dintre ei au avut
valori mai mari decât limita superioară normală. Interpretarea valorilor acestora
trebuie să fie realizată în contextul clinic al fiecărui pacient, aceștia putând fi crescuți

67
în multe alte patologii. În acest studiu am identificat 2 pacienți cu D -dimeri crescuți
întru -un alt tablou decât trombembolismul pulmonar: boală cronică de rinichi și
infecție pulmonară.
12. 23 dintre pacienții analizați au prezentat tulburări ale echilibrului potasiului seric: 22
au avut hiperpotasemie, iar 1 hipopotasemie. În numeroase studii s -a demonstrat că
acestea ar putea reprezenta posibile etiologii ale durerii toracice.
13. Printre diag nosticele atipice puse pacienților prezentați pentru durere toracică se
numără colica renală și sindromul cefalalgic, ceea ce sugerează triajul slab realizat al
acestor pacienți sau faptul că unii pacienți simulează în compartimentul de triaj pentru
a ajunge să fie evaluați mai repede de către medici.

68
Bibliografie

1. Allan S Jaffe, MD, David A Morrow, MD, MPH – Biomarkers of cardiac injury other than
troponin Jul 03, 2017.
2. Apple FS, Wu AH, Mair J, Ravkilde J, Panteghini M, Tate J, Pagani F, Christenson RH,
Mockel M, Danne O, Jaffe AS; Committee on Standardization of Markers of Cardiac
Damage of the IFCC. Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification
in acute coronary syndrome. Clin Chem. 2 005 May;51(5):810 -24. DOI:
10.1373/clinchem.2004.046292
3. Ashvarya Mangla, MBBS, MD, Troponins, Jan 14, 2015
4. Aujollet N , Meyer M, Cailliod R, Combier F, Coignet Y, Campard S, Facy O, Bernard A,
Girard C. High N -terminal pro -B-type natriuretic peptide: a biomarker of lung cancer?
Clin Lung Cancer. 2010 Sep 1;11(5):3g41 -5. doi: 10.3816/CLC.2010.n.043
5. B Taylor Thompson, MD , Christopher Kabrhel, MD, MPH Constantino Pena, MD –
Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected
acute pulmonary embolism May 17, 2019.
6. Bogdana V îrgolici, Marilena Gîlcă – Elemente de biochimie clinică ediție revizuită, 2015:
22-26
7. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH, Aviles RJ, Goormastic
M, Pepoy ML, McErlean ES, Topol EJ, Nissen SE, Hazen SL. Prognostic value of
myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med. 2003 Oct 23;349(17):1595 –
604. DOI: 10.1056/NEJMoa035003
8. Carmen Ginghina – Mic tratat de cardiologie, 2017: 293 -295
9. Centers for Disease Control and Preven tion, Ambulatory and Hospital Care Statistics
Branch. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Emergency
Department Summary Tables.
10. Chang CC1, Liou CB, Su MJ, Lee YC, Liang CT, Ho JL, Tsai HW, Yen TH, Chu FY.
Creatine Kinase (CK) -MB-to-Total -CK Ratio: a Laboratory Indicator for Primary Cancer
Screening. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(15):6599 -603.
11. David E Midthun, MD Overview of the risk factors, pathology, and clinical
manifestations of lung cancer. Mar 05, 2019.
12. Donald Schreiber, MD, CM – Cardiac Markers. Nov 20, 2018

69
13. Donald Schreiber, MD, CM Natriuretic Peptides in Congestive Heart Failure, Jan 08,
2018
14. Eslick GDTalley NJ Natural history and predictors of outcome for non -cardiac chest
pain: a prospective 4 -year cohort study. Neurogastroe nterol Motil 2008;20 (9) 989 – 997
15. Frank Peacock MD, Deborah L. Morris MS, Saif Anwaruddin MD, Robert H.Christenson
PhD, Paul O.Collinson MD,Steve W. Goodacre MD et al. Meta -analysis of ischemia –
modified albumin to rule out acute coronary syndromes in the e mergency department.
Am Heart J. 2006; 152:253 -62. DOI: 10.1016/j.ahj.2005.12.024
16. Furlan, L., Rusconi, A.M. & Ceriani, Five steps for use and interpretation of troponin in
the Emergency Department, E. Intern Emerg Med (2017) 12: 1055.
https://doi.org/10.1007/s11739 -017-1699 -4
17. George A. Ordway, Daniel J. Garry – Myoglobin: an essential hemoprotein in striated
muscle. Journal of Experimental Biology 2004 207: 3441 -3446; doi: 10.1242/jeb.01172
18. Goodman SG , Steg PG, Eagle KA, Fox KA, López -Sendón J, Montalescot G, Budaj A,
Kennelly BM, Gore JM, Allegrone J, Granger CB, Gurfinkel EP; GRACE Investigators.
The diagnostic and prognostic impact of the redefinition of acute myocardial infarction:
lessons from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J. 2006
Mar;151(3):654 -60. DOI: 10.1016/j.ahj.2005.05.014
19. Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, Lantelme NH, White HD; Platelet Receptor
Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Investigators . N-terminal pro -B-
type natriuretic peptide levels for dynamic risk stratification of patients with acute
coronary syndromes. Circulation. 2004 Nov 16;110(20):3206 -12. DOI:
10.1161/01.CIR.0000147611.92021.2B
20. Horng H Chen MD, Wilson S Colucci, MD Natriureti c peptide measurement in non -heart
failure settings Dec 20, 2017.
21. https://canopy.uc.edu/ bbcswebdav/pid -9135919 -dt-content -rid-
26583221_1/orgs/org_221/4066/Articulate/Mod5/Handouts/Mod5_LectureE_Enzymes_L
actate_2up.pdf
22. https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:Creatine_kinase_rxn.png
23. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli -Ducci C, Bueno H, Caforio ALP,
Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E,
Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific
Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST -segment elevation: The Task Force for the

70
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST -segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
24. Islam, M.N. & Alam, M.F. & Debnath, Ranajit & Aditya, G.P. & Ali, M.H. & Hossain,
M.A. & Siddique, S.R.. (2016). Correlation between Troponin -I and B -Type Natriureti c
Peptide Level in Acute Myocardial Infarction Patients with Heart Failure. Mymensingh
medical journal : MMJ. 25. 226 -231
25. J. P. GOETZE, C. CHRISTOFFERSEN, M. PERKO, H. ARENDRUP, J. F. REHFELD,
J. KASTRUP, and L. B. NIELSEN Increased cardiac BNP expression associated with
myocardial ischemia Published Online:22 Apr 2003 https://doi.org/10.1096/fj.02 -0796fje
26. James H Black, III, MD Warren J Manning, MD – Clinical features and diagnosis of acute
aortic dissection Apr 02, 2019.
27. James L. Januzzi, Cian P. McCarthy – Evaluating Chest Pain in the Emergency
Department. Journal of the American College of Cardiology Feb 2018, 71 (6) 617 -619;
DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.065
28. Jarai R, Fellner B, Haoula D, Jordanova N, Heinz G, D elle Karth G, Huber K,
Geppert A. Early assessment of outcome in cardiogenic shock: relevance of plasma N –
terminal pro -B-type natriuretic peptide and interleukin -6 levels, Crit Care Med , 2009,
vol. 37 (pg. 1873 -1844)
29. Jonathan S.Schiffman M.D., Ph.D. Chest pain as a manifestation of hypokalemia in a
pediatric patient https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.11.001
30. José Tuñón , Javier Higueras , Nieves Tarín, Carmen Cristóbal, Óscar Lore nzo, Luis
Blanco -Colio, José Luis Martín -Ventura, Ana Huelmos, Joaquín Alonso, Álvaro Aceña,
Ana Pello, Rocío Carda, Dolores Asensio, Ignacio Mahíllo -Fernández, Lorenzo López
Bescós, Jesús Egido, Jerónimo Farré – N-Terminal Pro -Brain Natriuretic Peptide Is
Associated with a Future Diagnosis of Cancer in Patients with Coronary Artery Disease;
PLoS One. Published: June 5, 2015https://doi.org/10.1371/journal.pone.0126741
31. Josep Masip,, Maria Gayàa, Joaquim Páeza, Antoni Betbeséa, Francisco Vecillaa, Ruben
Manres aa, Pilar Ruíz Pulse Oximetry in the Diagnosis of Acute Heart Failure Rev Esp
Cardiol (Engl Ed). 2012 Oct;65(10):879 -84. doi: 10.1016/j.recesp.2012.02.022.
32. Julia Anna Glombiewski, PhD; Winfried Rief, PhD; Stefan Bösner, MD, MPH; et al The
Course of Nonspec ific Chest Pain in Primary Care Symptom Persistence and Health Care
Usage Intern Med. 2010;170(3):251 -255. doi:10.1001/archinternmed.2009.474

71
33. Karami -Djurabi R, Klok FA, Kooiman J, Velthuis SI, Nijkeuter M, Huisman MV. D –
dimer testing in patients with suspe cted pulmonary embolism and impaired renal
function. Am J Med. 2009 Nov;122(11):1050 -3. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.03.032.
34. Krishnaswami A. The role of B -type and other natriuretic peptides in health and disease.
Perm J. 2008;12(4):32 –43. doi:10.7812/tpp/08 -019
35. Kristian Thygesen, Johannes Mair, Christian Mueller, Kurt Huber, Michael Weber, Mario
Plebani, Yonathan Hasin, Luigi M. Biasucci, Evangelos Giannitsis, Bertil Lindahl,
Wolfgang Koenig, Marco Tubaro, Paul Collinson, Hugo Katus, Marcello Galvani, Per
Venge, Joseph S. Alpert, Christian Hamm, Allan S. Jaffe, Recommendations for the use
of natriuretic peptides in acute cardiac care: A position statement from the Study Group
on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care,
European Heart Journal, Volume 33, Issue 16, August 2012, Pages 2001 –2006,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq509
36. Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, Bernard R Chaitman, Jeroen J Bax,
David A Morrow, Harvey D White, Fourth universal definition of myocardial infarction
(2018), European Heart Journal, Volume 40, Issue 3, 14 January 2019, Pages 237 –269,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/eh y462
37. L. Kristin Newby MD, MHS(FACC), Matthew T.Roe MD, MHS(FACC), Anita
Y.ChenMS, E. Magnus Ohman MD(FACC), Robert H.Christenson PhD, Charles
V.PollackJrMD, MA§ James W.Hoekstra MD, W. Frank Peacock MD, Robert A.
Harrington MD(FACC), Robert L.JesseMD, PhD(FACC), W. BrianGiblerMD, Eric D.
PetersonMD, MPH(FACC), CRUSADE Investigators – Frequency and Clinical
Implications of Discordant Creatine Kinase -MB and Troponin Measurements in Acute
Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 17;47(2):312 -8. DOI:
10.1016/j.jacc.2005.08.062
38. Lindner G, Funk GC, Pfortmueller CA, Leichtle AB, Fiedler GM4, Schwarz C,
Exadaktylos AK, Puig S. D -dimer to rule out pulmonary embolism in renal insufficiency.
Am J Med. 2014 Apr;127(4):343 -7. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.12.003.
39. Maisel A, Mueller C, Neath SX, Christenson RH, Morgenthaler NG, McCord J, Nowak
RM, Vilke G, Daniels LB, Hollander JE, Apple FS, Cannon C, Nagurney JT, Schreiber
D, deFilippi C, Hogan C, Diercks DB, Stein JC, Headden G, Limkakeng AT Jr, Anand I,
Wu AHB, Pa passotiriou J, Hartmann O, Ebmeyer S, Clopton P, Jaffe AS, Peacock WF. –
Copeptin helps in the early detection of patients with acute myocardial infarction: primary
results of the CHOPIN trial (Copeptin Helps in the early detection Of Patients with acute

72
myocardial INfarction). J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 9;62(2):150 -160. doi:
10.1016/j.jacc.2013.04.011.
40. Marck H. Beers MD. , Robert S. Porter MD., Thomas V. Jones MD. MPH, Justin L
Kaplan MD. ,Michael Berkwits MD. – Manualul Merck de diagnostic și tratament 200 6
ediția 18, 2006
41. Mayr A, Mair J, Schocke M, Klug G, Pedarnig K, Haubner BJ, Nowosielski M,
Grubinger T, Pachinger O, Metzler B. Predicitve value of NT -proBNP after acute
myocardial infarction: relation with acute and chronic infarct size and myoc ardial
function, Int J Cardiol , 2009 . Published online ahead of print 5 November
2009https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2009.09.537
42. Michael J Yelland, MBBS, PhD, FRACGP, FAFMM – Outpatient evaluation of the adult
with chest pain, Jun 25, 2019
43. Möckel M, Sear le J, Hamm C, Slagman A, Blankenberg S, Huber K, et al. Early
discharge using single cardiac troponin and copeptin testing in patients with suspected
acute coronary syndrome (ACS): a randomized, controlled clinical process study
European Heart Journal 2014 . 10.1093/eurheartj/ehu178
44. Ozturk M1, Askın L2, Ipek E1, Demirellhi S1, Turan OE3, Yıldırım E1, Ermis E1,
Kalkan K1, Delice O – The Role of Serum Bilirubin Levels in Predicting Troponin
Positivity in Non -ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Angiolo gy. 2017
May;68(5):414 -418. doi: 10.1177/0003319716659583.
45. Pankaj Garg, Paul Morris, Asma Lina Fazlanie, Sethumadhavan Vijayan, Balazs Dancso,
Amardeep Ghosh Dastidar, Sven Plein, Christian Mueller, Philip Haaf – Cardiac
biomarkers of acute coronary syndro me: from history to high -sensitivity cardiac troponin
46. Prakash, Archana & K. Lal, A & S. Negi, K. (2007). Serum Creatine Kinase Activity in
Thyroid Disorders. JK Science : Journal of Medical Education & Research.
47. Protogerou AD, Safar ME, Iaria P, Safar H, L e Dudal K, Filipovsky J, Henry O,
Ducimetière P, Blacher J. Diastolic blood pressure and mortality in the elderly with
cardiovascular disease. Hypertension. 2007 Jul;50(1):172 -80. Epub 2007 May 21. DOI:
10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.089797
48. Raymond I1, Groenn ing BA, Hildebrandt PR, Nilsson JC, Baumann M, Trawinski J,
Pedersen F. The influence of age, sex and other variables on the plasma level of N –
terminal pro brain natriuretic peptide in a large sample of the general population. Heart.
2003 Jul;89(7):745 -51.

73
49. S Skinner, Jane & Smeeth, Liam & M Kendall, Jason & Adams, Philip & Timmis, Adam.
(2010). NICE guidance. Chest pain of recent onset: Assessment and diagnosis of recent
onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Heart (British Cardiac
Society). 96. 974 -8. 10.1136/hrt.2009.190066.
50. Schisler, Jonathan & Lang, C.H. & Willis, Monte. (2016). Endocrinology of the Heart in
Health and Disease: Integrated, Cellular, and Molecular Endocrinology of the Heart.
51. Serdarevic, N., & Durak -Nalbantic, A. (2014 ). The evaluation of B -type Natriuretic
Peptide and Troponin I in acute myocardial infarction and unstable angina. Journal of
Health Sciences, 4(2), 77 -82. https://doi.org/10.17532/jhsci.2014.184
52. Thyg esen K1, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani M, Hasin Y, Biasucci LM,
Giannitsis E, Lindahl B, Koenig W, Tubaro M, Collinson P, Katus H, Galvani M, Venge
P, Alpert JS, Hamm C, Jaffe AS; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC
Working Gr oup on Acute Cardiac Care. – Recommendations for the use of natriuretic
peptides in acute cardiac care: a position statement from the Study Group on Biomarkers
in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2012
Aug;33(16):2001 -6. doi: 10.1093/eurheartj/ehq509
53. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, Beenen LFM, van Bemmel T, van Es J, Faber
LM, Hazelaar GM, Heringhaus C, Hofstee H, Hovens MMC, Kaasjager KAH, van Klink
RCJ, Kruip MJHA, Loeffen RF, Mairuhu ATA, Middeldorp S, Nijkeuter M, van der Pol
LM, Schol -Gelok S, Ten Wolde M, Klok FA, Huisman MV; YEARS study group. –
Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS
study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):289 -297.
doi: 10.1016/S0140 -6736(17)30885 -1.
54. Victor Stoica, Viorel Scripcariu – Compendiu de specilități medico -chirurgicale. 2018: 88 –
90
55. Weitz JI, Fredenburgh JC, Eikelboom JW. A Test in Context: D -Dimer. J Am Coll
Cardiol. 2017 Nov 7;70(19):2411 -2420. doi: 10.1016 /j.jacc.2017.09.024.
56. Xu, Chenbo & Dong, Mengya & Deng, Yang -Yang & Zhang, Lisha & Deng, Fuxue &
Zhou, Juan & Yuan, Zu -Yi. (2019). Relation of Direct, Indirect and Total bilirubin to
Adverse Long -term Outcomes Among Patients With Acute Coronary Syndrome. The
American Journal of Cardiology. 123. 10.1016/j.amjcard.2019.01.019.
57. Yentl C.Haana Inge Oudmana Frederieke , S. Diemerab Fares , A. Karamata Irene , G. van
Valkengoedc Gert, A. van Montfransad Lizzy M. Brewster Creatine kinase as a marker of

74
obesity in a multi -ethnic population. Mol Cell Endocrinol. 2017 Feb 15;442:24 -31. doi:
10.1016/j.mce.2016.11.022.
58. Zhang R, Brennan ML, Fu X, Aviles RJ, Pearce GL, Penn MS, Topol EJ, Sprecher DL,
Hazen SL. Association between myeloperoxidase levels and risk of coronary artery
disease. JAMA. 2001 Nov 7;286(17):2136 -42. DOI: 10.1001/jama.286.17.2136
59. Zhelev Z, Hyde C, Youngman E et al (2015) Diagnostic accuracy of single baseline
measurement of Elecsys Troponin T highsens itive assay for diagnosis of acute
myocardial infarction in emergency department: systematic review and meta -analysis.
BMJ 350:h15. doi:10.1136/bmj.h15