Bft In Artroza Gleznei Si Labei Piciorului

planul lucrarii

Partea I

I.Generalitați,definiție,clasificare,date epidemiologice.

II.etiopatologie-cauze,mecanisme,anatomie patologică.

III.Criterii de susținere a diagnosticului :

a.-examen clinic-semne subiective si obiective.

b.investigatii paraclinice-examen radiologic,probe de laborator

IV.Evoluție si prognostic.

v.Tratament :

a.-tratament profilactic ;

b.-tratament igieno-dietetic ;

c.-tratament medicamentos;

d.-tratament ortopedico-chirurgical;

Partea a II-a

Tratament recuperator B.F.T.-

I.Principiile și obiectivele tratamentului B.F.T.

II.Tratamentul prin hidro-termoterapie(tehnică si efecte)

III.Tratamentul prin electro-terapie(tehnică si efecte)

IV.Tratamentul prin masaj :

a.-efectele fiziologice ale masajului ;

b.-descrierea anatomică a regiunii ;

c;-tehnica masajului;

d.-mobilizarea articulațiilor(kinetoterapie);

e.-gimnastica medicală;

V.Terapie ocupaționala.

VI.Tratament balneologic(ape minerale,nămoluri)

Partea I

I.Generalități-definiție,clasificare,date epidemiologice.

Rematismul este o boală foarte veche.Putem spune că aceasta a apărut odata cu apariția omului pe pămînt. În privința reumatismului,și astăzi exista dispute intense cu privire la interesul sau,probleme legate de aceste categorii de boli,nefiind nici pînă in prezent lămurite.

După indelungate cercetari si după ce au fost emise mai multe variante reumatismul a fost clasificat astfel :

a.Bolile reumatismale –

-articulare și viscerale cu caracter infecțios ;

-articulare cu caracter degenerativ ;

-articulare periferice cu caracter infecțios sau degerativ ;

b.Manifestările de tip reumatic în alte boli :

-alargoze,colagenoze,afecțiuni neurologice ;

-osteocondropatii,boli de origine traumatică ;

-boli de origine psihică ;

În urma statisticilor efectuate asupra incidenței reumatismului în diferite stări s-a constatat că o mare parte din populație suferă de boli reumatismale,in jur de 8-15%.

In țara noastră unele statistici efectuate in 1982 arătau că afecțiunile reumatice reprezintă 5-8% din morbiditatea generală.Reumatismul este strans legat de condițiile vieții sociale iar de multe ori plătesc tribut in aceste boli oameni tineri cu capacitate de muncă alterată, randament scăzut,forțați să intrerupă adeseori munca.Reumatismul devine astfel un flagel social, fapt care impune o profilaxie și o terapeutică în afara celor individuale.

Definiția artrozei :

Artrozele sunt afecțiuni reumatismale ale articulațiilor mobile (diartrodiale),caracterizate prin deteriorarea și abraziunea cartilajului articular ,precum și prin leziuni hipertrofice ale extremităților osoase.

Clasificare

Artrozele pot fi:

-monoarticulare(uneori bilaterale)

-poliarticulare

Ele cresc ca frecvență paralel cu vîrsta, neinsoțite de semne generale și nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin dureri ,impotență funcțională și prin deformări articulare ,iar radiologic prin

pensarea spațiului articular ,osteofitoza,osteoscleroza subcondrală și uneori zone circumscrise de osteoporoză.

Date epidemiologice

Artrozele,răspîndite mai ales în zona temperată pot avea o simptomatologie accentuată de schimbările meteorologice (dureri meteorologice)

Artrozele sunt boli ale vârstei mijlocii și înaintate afectând ambele sexe. Frecvența lor este extrem de mare la indivizii peste 50 de ani,examenul radiologic evidențiază la foarte mulți subiecți aspectele caracteristice amintite,dar numai o parte din indivizi ( 5-15%)au simptome supărătoare,ceea ce înseamnă că numai în acest caz poate fi vorba de artroză boală.

II. Etiopatogenie – cauze,mecanisme,anatomie patologică.

În general alterările cartilaginoase constitue un proces metabolic care începe după 40 de ani și care adesea nu poate fi asimilat cu îmbătrânirea cartilajului.

În afara denumirii de artroze, mai este folosit și termenul de reumatism degenerativ,ca și cel de osteoartrită.

Reumatismul degenerativ prezintă două forme :

-primitive

-secundare

Cauze

Apar alterări cartilaginoase ,acestea constituind un proces metabolic care incepe dupa 50 de ani.Aceste leziuni cartilaginoase sunt determinate de următorii factori :

1. – factori mecanici :

-alterarea cartilajului poate fi produsă de o suprasolicitare datorită unei repartiții anormale a presiunilor articulare

-obezitatea :factor favorizant al artrozelor prin mărirea sarcinii suportate de articulațiile membrelor inferioare și ale coloanei lombare.

2. – factori traumatici:

-traumatismele importante ce determină fracturi ,luxații sau subluxații, antrenează alterări ale cartilajului sau repartiții noi ale presiunilor articulare.

3. – factori endocrini și metabolici :

-acromegalia

-menopauza

4. – factori inflamatori cronici :

-infecții TBC osteoarticulare ;

-poliartrita reumatoidă ;

5. – alți factori :

-imbătrînirea

Mecanisme

Artrozele piciorului sunt în majoritatea cazurilor secundare unor:

– traumatisme: fracturi vicios consolidate ale calcaneului, ale scafoidului sau metatarsienelor.

– tulburări statice : picior scobit,picior plat,picior talus valgus, picior talus varus, picior genu varum, picior genu valgum, malformații congenitale(sinostoze,condrodisplazii),sechele de poliomielita .

– artrite cronice:după puseurile inflamatorii repetate cu leziuni ulcerative, deformații si incongruente articulare ale poliartritei

reumatoide, spondilartritei periferice sau gutei cronice.

– osteonecroze ale astragalului,scafoidului,capului metatarsului al doilea și al treilea.

La factorii etiologici menționați se adaugă frecvent purtarea unei incălțăminți nefiziologice, care favorizează sau accelerează procesul degenerativ și decompasiunea funcționala.

Artroza metatarso -falangiană a degetului mare(halus rigidus), reprezintă cea mai frecventă artroză a piciorului ( 60% din cazuri).Procesul artrozic interesează capul primului metatarsian ,baza falangei proximale, a haluxului si cele doua sesamoide. În majoritatea cazurilor este vorba de urmările unor traumatisme axiale ale degetului mare ,boala Sudek ( algodistrofia posttraumatică ) , entorse metatarso -falangiene, reumatisme inflamatorii ( poliartrita reumatoidă,artropatia psoriazică ), boli metabolice (guta), imobilizare prelungită , hipermobilitatea și lungimea exagerata a primei raze ( cu halux de tip „Egiptean”), osteonecroza capului primului metatarsian ( care frecvent evoluează spre halux rigidus ).

Anatomie patologică

În mod normal cartilajul articular este supus unui proces , care este rezultatul activității condrocitelor ( mai ales cele din zonele medii și bazale) și a celulelor sinoviale .

În boala artrozică ,sub influența factorilor etiologici se modifică comportamentul condrocitelor. O ipoteza patogenică ce interesează datele de mai sus, consideră că insulte primare multiple și deseori recunoscute , conduc la eliberarea din condrocite a enzimelor proteolitice și colagenolitice care degradează matrixul , proteogliconii și colagenul mai ales în condițiile unui cartilaj vârstnic. Insuficiența proceselor reparative permite dezvoltarea modificărilor degenerative .

Evenimentele inflamatoare ce pot apărea in mod pasager amplifică procesul distructiv.

Originea lor poate fi uneori miocristalină prin eliberarea în cavitatea articulară a unor cristale din structura osoasă ( hidroxipatia și pirofosfat de calciu ) ce introduc o artrită nespecifică.

Formarea osteofitelor ( proliferări marginale pe os ) este al doilea proces important al boli artrozice alături de degradarea cartilajului.

Relațiile dintre cele două fenomene nu sunt elucidate ; s-a sugerat că apariția osteofitelor este rezultatul proliferării vaselor de sânge in zonele cartilajului degenerat,ca urmare a microfacturilor osului subcondral.

Osteofitele sunt acoperite de cartilaj.

Țesutul cartilaginos normal este foarte activ , la nivelul său având loc următoarele procese:

-sinteza de acizi dezoxiribonucleici

-sinteza acizilor ribonucleici și a proteinelor

-formarea substanței fundamentale

-fabricarea fibrelor de colagen – viteza de reînnoire a țesutului cartilaginos articular este de 12 zile.

În ortoze, metabolismul cartilajului este deprimat , sintezele amintite sunt deficitare . Acest proces degenerativ face cartilajul friabil și duce la formarea de fisuri și ulcerații ; uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent , care devine sediul unui proces de scleroza.

În artroza constituită constatam:

– leziuni cartilaginoase (cartilajul se desuamează , prezintă fisuri și ulcerații)

– leziuni osoase ~proliferări osteofitice la periferia suprafeței articulare,osteoscleroza secundară .

Atingerea sinovială e secundară și tardivă, având o oarecare importanță numai în anumite localizări.

~ III. Criterii de susținere a diagnosticului ~

1.Examenul clinic

Debutul bolii este insidios ,sunt afectați indivizi de peste 40-50 de ani; uneori artrozele pot apărea și sub această vârstă , în cazul în care există unii factori patogenici : traumatisme, malformații congenitale, artrita, menopauza precoce prin castrare chirurgicală.

a. Semne subiective

Simptomul principal este durerea de tip mecanic care se intensifica prin mișcare și oboseală articulară și se calmează prin repaos durerea nocturnă este foarte rar întâlnită la artrozici se intensifică adesea cu prilejul schimbărilor meteorologice.

Limitarea funcțiilor articulare care poate duce la o impotența mai mult sau mai puțin importantă care este determinată de contractură musculară reflexă și de modificările extremităților osoase.

În artroze nu se realizează niciodată anchiloze , care constituie apanajul artritelor ) poliartrita reumatoidă , artritele infecțioase).

b. Semne obiective

La examenul obiectiv se constată existența crepitațiilor fine și mai târziu a cracmentelor determinate de mobilizarea activă sau pasivă a articulațiilor interesate.

Deformarea și mărirea de volum a articulațiilor sunt determinate de proliferările osteocartilaginoase exuberante și de asocierea unei hidartroze , datorită iritației sinoviale chiar în prezența unui revărsat sinovial .

Nu se constată semne de inflamații caracteristice, datorită artritelor: căldura, tumefacție, exsudație, roșeața.

~ 2. Investigatii paraclinice ~

a. Examenul radiologic

Cel mai precoce semn radiologic este pensarea spațiului articular (determinat de subțierea cartilajului). Se adaugă cu timpul ascuțirea marginilor articulare și a structurilor intraarticulare (de exemplu: spinele tibiale), osteofitoza (producții osoase ce se dezvolta la periferia suprafeței articulare) și osteoporoza (ce se traduce printr-o condensare osoasă subcondrală) ; în formele evoluate se pot observa zone de osteoporoză sau chiar chisturi osoase.

În cazurile incipiente aspectul radiologic este normal, iar pe de altă parte modificările tipice nu sunt suficiente pentru diagnostic. Pentru aprecierea radiografiei unei articulații este necesar examenul radiografic al articulației pe partea opusă pentru a putea sesiza – prin comparație –

pensarea spațiului articular, osteofitoza, osteoscleroza subcondrală și uneori zone circumscrise de osteoporoză , modificări discrete.

Diagnosticul diferențial se face cu artritele și mai ales cu poliartrita reumatoidă. În artrite durerea diferă de cea artrozică. Se poate observa o evoluție spre anchiloza articulațiilor interfalangiene proximale care sunt afectate , se constată prezența simptomelor generale și a sindromului biologic de inflamație.

b. Examenul de laborator

Testele biologice ale inflamației sunt totdeauna negative ;VSH, fibrinogenul, numărul de leucocite și formula leucocitară, electroforeza ,testul ASLO sunt normale, testul pentru fixarea latexului este negativ , anticorpii antinucleari lipsesc, testele de studiu ale metabolismului fosfocalcic sunt normale.

Lichidul sinovial extras din articulațiile in care exista un revărsat (hidartroza), are caracterele unui transsudat este un lichid clar , vâscos , sărac in celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 /mmc, cu predominanțrete.

Diagnosticul diferențial se face cu artritele și mai ales cu poliartrita reumatoidă. În artrite durerea diferă de cea artrozică. Se poate observa o evoluție spre anchiloza articulațiilor interfalangiene proximale care sunt afectate , se constată prezența simptomelor generale și a sindromului biologic de inflamație.

b. Examenul de laborator

Testele biologice ale inflamației sunt totdeauna negative ;VSH, fibrinogenul, numărul de leucocite și formula leucocitară, electroforeza ,testul ASLO sunt normale, testul pentru fixarea latexului este negativ , anticorpii antinucleari lipsesc, testele de studiu ale metabolismului fosfocalcic sunt normale.

Lichidul sinovial extras din articulațiile in care exista un revărsat (hidartroza), are caracterele unui transsudat este un lichid clar , vâscos , sărac in celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 /mmc, cu predominanța mononuclearelor , adesea conțin fibre de cartilaj.

~ IV. Evoluție și pronostic ~

Artrozele au o evoluție lentă, cu accentuarea leziunilor de uzură cu perioade de intensificare a durerilor și a impotenței funcționale, alternând cu perioade lungi de acalmie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice.

Subliniem caracterul meteorotrop al durerilor , ca și posibilitatea unei artroze de a se însoți uneori de un discret proces inflamator , mai ales la nivelul genunchilor și al gleznelor.

Prognosticul artrozelor este favorabil, el neducând niciodată la anchiloze sau la compromiterea articulației afectate (cu excepția unor coxatroze, ce pot deveni invalidante), însă sunt dureri persistente care la un moment dat pot nevroza bolnavul.

~ V. Tratament ~

~Tratamentul profilactic ~

Tratamentul artrozelor își propune să lupte atât împotriva durerii a impotenței funcționale și a contracturii musculare cât și împotriva deformărilor și a agravării degenerescenței articulare. Tratamentul profilactic se adresează atitudinilor vicioase si tulburărilor de statică în cadru activității profesionale ce pot favoriza procesele de uzură precoce .

Tratamentul curativ cuprinde măsuri de menajare a articulațiilor și urmărește reducerea puseului dureros.Tratînd  un artrozic este foarte important a-l face a înțelege că suferă de o boală cronică care nu implică în mod necesar o invaliditate permanentă.

b. ~Tratamentul igieno-dietetic ~

Tratamentul igieno-dietetic urmărește în primul rând restabilirea echilibrului ponderal mai ales când se poate face o legătură între supraponderare și localizarea ponderantă predominantă a bolii la nivelul articulațiilor importante .Se recomandă bolnavului un regim dietetic echilibrat format din proteine și săruri minerale, dietă hiposodată atunci când se face tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru a preveni retenția hidro-salină. De asemenea se recomandă practicarea unei meserii adecvate , practicarea unor sporturi ușoare executând mișcări din cadrul gimnasticii medicale. Acest ultim lucru constă într-un dublu avantaj …pe deoparte consumul de energie cu aportul caloric si tonifierea grupelor musculare deoarece este necesar pentru asigurarea repartizării adecvate a sarcinilor de pe întreg ansamblul aparatului locomotor.

~Tratamentul medicamentos ~

Unele medicamente acționează asupra proceselor degenerative (tratament etiologic), altele combat durerea și fenomenele inflamatorii asociate ,altele îndepărtează spasmul muscular .

~Tratament de îmbunătățire a troficității țesutului osteocartilaginos ~

-preparatele pe bază de iod si sulf (iozinol soluție în doză de 10-20 picături/2-3-ori/zi

-Odinart sau Soiodin fiole , injecții intramusculare 1 fiolă /2 zile

-Estradiol poate fi utilizat în tratamentul artrozelor care apar după instalarea menopauzei

– unele enzime (catalaza tisulară –Optidase) au un efect favorabil in special în formele puțin sau moderat evoluate.

~Tratamentul durerii și a fenomenelor inflamatoare ~

-Substanțele analgetice sunt utile pentru înlăturarea suferințelor bolnavului cu artroze; trebuie avut în vedere faptul extrem de important că dacă aceste medicamente înlătură durerea, există pericolul ca bolnavul să-și suprasolicite articulațiile afectate ale căror leziuni distructive progresează mai rapid în aceste condiții.

Principalele medicamente analgetice si antiinflamatoare folosite în tratamentul artrozelor sunt :

-Aspirina -doză 3 g/24 ore .Efectul iritant digestiv este înlăturat prin realizarea unor preparate tamponate sau sub formă de drajeuri enterice.

-Indometacinul -cel mai util medicament antireumatic pentru bolnavii artrozici,dintre antiinflamatoarele recente nesteroidiene.

-Fenilbutazona – analgezic și antiinflamator puternic ,pe care-l rezervăm numai perioadelor evolutive de acutizare a artrozelor ,ca tratament de atac de scurtă durată .

Relaxantele musculare –înlăturarea spasmului constituie un obiectiv important al tratamentului artrozelor .Repaosul la pat ,aplicațiile de căldură ,masajul și exercițiile fizice contribuie la realizarea acestui obiectiv ;pot fi utile și unele medicamente ( relaxante musculare) ca Diazepam 3-4 / zi ,Clorzoxazon 3 / zi .

~Tratamentul fizic ~

Căldura este utilă prin acțiunea pe care o are de a combate spasmul muscular și micile reacții inflamatorii asociate procesului degenerativ. Căldura umedă (împachetări cu parafină )este mai activă decît cea uscată .

Rongenterapia nu o recomandăm ca pe un tratament de rutină; ea trebuie rezervată numai artrozelor încălzite însoțite de dureri mari ce nu cedează la tratamentul analgezic și antiinflamator medicamentos și nici la mijloacele de fizioterapie amintite .

Cultura fizică medicală efectuată progresiv și fără a solicita excesiv articulațiile afectate , previne sau corectează hipotrofia musculară , contribuind alături de celelalte mijloace la înlăturarea spasmului .

Curele balneare mijloc eficace de înlăturare a durerilor și de

îmbunătățire a mobilității bolnavilor cu artroze ,fără a putea opri însă evoluția generală a bolii care constă în accentuarea progresivă a leziunilor osteocartilaginoase .

Masajul efectuat după aplicațiile calde poate constitui un factor terapeutic valoros; masajul trebuie făcut cu blândețe la nivelul articulațiilor dureroase și cu mai multă insistență pe musculatura din vecinătate , pentru a evita hipotrofia acesteia .

d. ~Tratamentul ortopedico-chirurgical ~

Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce , având drept scop să corecteze unele malformații(ex. subluxația coxofemurală congenitală ) sau tardiv, când artroza este constituită , pentru a înlătura durerea și a ameliora troficitatea locală sau pentru a înlocui extremitățile articulare deteriorate .

partea a-II-a

Tratamentul recuperator B.F.T.

I. Principiile și obiectivele tratamentului B.F.T.

Balneofizioterapia ocupă un loc important în cadrul terapiei complexe, deoarece se adresează organismului uman cu acei factori care , în procesul dezvoltării evolutive , au avut o influență favorabilă sau defavorabilă asupra acestuia condiționată de intensitatea lor și de caracterul mecanismelor speciale de adaptare.

Mecanismele balneofizioterapiei de stimulare și reglare a organismului uman sunt realizate pe 3 căi:

– calea nervoasă

– calea neuroendocrină

– calea umorală

Dintre aceste 3 căi cea mai importantă este calea nervoasă avînd la bază actul reflex .

Balneofizioterapia este de fapt o ramură a medicinii generale care folosește în scop terapeutic agenți fizici naturali și artificiali ,agenți care pot ridica capacitatea de apărare nespecifică a organismului.

În cadrul balneofizioterapiei avem de a face cu numeroase boli de cauză necunoscută ; tratamentul balnear este un tratament de simptom ,este un tratament patogenic iar în cazul bolilor cunoscute tratamentul este etiologic .

Balneofizioterapia cuprinde următoarele ramuri:

-Hidrotermoterapia

-Electroterapia

-Balneoterapia

-Masajul și mecanoterapia

-Kinetoterapia și gimnastica medicală

-Helioterapia

-Climatoterapia

-Pneumoterapia

-Talazoterapia

-Inhalațiile

În general tratamentul cu agenți fizici are influență favorabilă asupra artrozelor primare , iar dintre formele secundare asupra celor de natură endocrină ; celelalte forme secundare vor beneficia numai în îndepărtarea sectorului care le întreține.

Obiectivele tratamentului balneofizical impune combaterea proceselor iritative și reactive secundare , uneori cu caracter inflamator , îmbunătățirea metabolismului local și general, îmbunătățirea tonusului muscular periarticular cu păstrarea capacității funcționale a articulației și oprirea procesului distructiv.

II. Hidrotermoterapia –tehnică și efecte

Hidrotermoterapia reprezintă aplicarea de căldură locală care ameliorează circulația de aport și de întoarcere , mărește tonusul muscular ameliorând mobilitatea articulară. Sindromul dureros este combătut prin aplicații calde dar și umede ce se fac sub forma unor comprese sau împachetări. Astfel compresele sunt mai cele simple și mai rapide proceduri ale hidroterapiei, acțiunea compreselor calde fiind antispastică , analgezică , hiperemiantă și are rol rezactil. Împachetarea cu nămol constă în aplicarea pe o regiune limitată (regiunea gleznei și a labei piciorului ) sau pe zone mai întinse ( întreg piciorul ).

Materialele necesare sunt: -o canapea ,o pătură , o pânză impermeabilă ,un cearceaf ,o compresă , un duș , un termometru și un ceas semnalizator .

Tehnica de aplicare -se așează pătura pe pat , apoi pânza impermeabilă și apoi cearceaful. Nămolul este pregătit la temperatură precisă prin încălzire cu aburi sau cu apă fierbinte. Se pune pânza impermeabilă apoi se acoperă cu nămol într-un strat de 2-3 cm, apoi se pune cearceaful. Bolnavul este invitat să se așeze cu partea sau cu regiunea pe care vrem să o împachetăm peste acel strat de nămol încălzit . Se aplică repede nămolul pe toate fețele ( posterioară, anterioară, și părțile laterale ale regiunii ). Se învelește cu pânza impermeabilă apoi cu cearceaful , iar după aceea cu pătura. Se aplică o compresă rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale. Temperatura la care se poate aplica nămolul oscilează între 38-40 de grade. Durata împachetării este între 20-40 de minute. După terminarea procedurii bolnavului i se va aplica un duș călduț.

La fel de benefică este și împachetarea cu parafină care se aplica după aceiași metodă ca nămolul , având ca scop și acțiune excitarea nervilor cutanați , formarea de chistamine și creșterea permeabilității automate.

Băile cu nămol –sunt aplicații generala de nămol care se realizează în căzi.

Materiale necesare –două căzi din lemn ,faianță sau beton cu capacitate de 250 litri, instalație de duș, comprese, termometre ceas semnalizator și o pernă de cauciuc.

Tehnica de aplicare – se pregătește una din căzi cu amestec de apă și

nămol, într-o concentrație ce crește progresiv de la 15 la 25 %; se

încălzește la o temperatură de 36-46 de grade, în funcție de indicația dată. Bolnavul este invitat să se așeze în cada astfel pregătită, durata procedurii fiind de 15-40 de minute. Cantitatea de nămol din baie crește progresiv , în sensul că bolnavul a început cu o baie pe jumătate, apoi de trei sferturi, iar după aceea se indică baia completă,regiunea precordială rămânând descoperită. Capul pacientului se sprijină pe o pernă sau pe un termojan. Pe tot parcursul procedurii bolnavului i se aplică o compresie rece pe frunte. După terminarea procedurii bolnavul face o baie de curățenie (după ce i s-a îndepărtat în prealabil nămolul )sau un duș cald la o temperatură de 37-38 de grade. După baie bolnavul se odihnește cel puțin o oră într-o cameră special amenajată.

Ungerile cu nămol simplu ( nediluat ) –aceste proceduri sunt aplicate cel mai mult pe Litoral ( Eforie-nord, Techirghiol, Eforie-sud )sau pe lângă lacurile sărate din Transilvania ( Cîmpia-Turzii).

Tehnica de aplicare -bolnavul este complet dezbrăcat , se expune la soare câteva minute până i se încălzește tegumentul , apoi se unge cu nămol pe tot corpul sau numai pe regiunile dureroase , în special la nivelul articulațiilor. Se expune din nou la soare timp de 30-60 minute până se usucă nămolul. În acest interval de timp va purta o compresă rece pe frunte , iar după ce se usucă nămolul acesta va face o baie în lac sau în mare,după care se va odihni circa 60 minute.

Baia Kinetoterapeutică -este o baie caldă in care sunt asociate mișcări pentru toate articulațiile. Se efectuează într-o cadă sau bazin cu apă la temperatura de 37-38 de grade. Bolnavul este invitat să intre în cadă sau bazin este lăsat 5 minute să se obișnuiască cu apa, după care împreună cu kinetoterapeutul va executa mișcări pentru toate articulațiile. Se trece la membrul inferior afectat. Manevrele se continuă la apoi la membrele superioare pornind de la degete , apoi se trece la mobilizarea trunchiului și la mișcări ale coloanei vertebrale. Toate aceste mișcări se fac într-o perioadă de timp relativ scurtă 15-25 minute. Apoi bolnavul stă în repaus după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de kinetoterapeut. Baia Kinetoterapeutică durează 25 – 35 de minute după care bolnavul este lăsat să se odihnească. Această baie se poate executa și pe segmente limitate, în cazul nostru numai pentru laba și glezna piciorului, mișcări efectuate într-o cădiță mică de picior ,scopul fiind o mai bună circulație și o miorelaxare a vaselor de sânge și a vaselor limfatice.

Baia de soare – prin această baie se înțelege expunerea totală sau parțială a corpului la acțiunea razelor de soare

Materiale necesare – un spațiu special amenajat acoperit cu umbrelă

de protecție sau pălărie de pânză, o găleată, un prosop și o altă găleată cu apă rece în care să se poată înmuia o compresă care se folosește pentru capul bolnavului pentru evitarea congestiei cerebrale ( insolație ).

Tehnica de aplicare – expunerea corpului la soare se face luând în considerare vârsta bolnavului , starea fiziologică și stadiul afecțiunii. Este bine ca înainte de a indica această baie să se cunoască sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. În funcție de aceasta vom indica timpul de expunere , acesta variind în funcție de anotimp și de factorii meteorologici, expunerea făcându-se progresiv atât ca suprafață cât și ca durată. Orientativ se începe cu expuneri de 3-5 minute intercalate de pauze de 15 minute la umbră. Durata crește progresiv cu 2-3 minute până în ziua a treia. În zilele următoare se crește cu câteva minute ajungând la 2 ore pe zi. Timpul indicat pentru expunere este 7-10 dimineața și 15-18 după amiază. Poziția în timpul băilor de soare este bine să fie în decubit ( ventral sau dorsal ). Iradierile se fac uniform pe toată suprafața corpului. Bolnavul va purta o pălărie de protecție sau o compresă cu apă rece pe cap pentru a evita insolația iar în timpul expunerilor prelungite va uda mai des compresa. Baia se încheie cu o procedură de recuperare în funcție de starea bolnavului, va putea fi o baie de mare sau lac, un duș sau o baie cu apă încălzită la soare.

Băile radioactive – sunt produceri parțiale sau generale al căror efect se bazează pe prezența în apă a unor izotopi radioactivi. Cel mai frecvent se folosește radiul cu produsul rezultat din dezintegrarea lui radanul.

Materiale necesare – o cadă de dimensiuni obișnuite, dispoziția pentru pregătirea soluției radan necesară pentru baie și sticla specială cu sifon pentru introducerea radanului in baie.

Mod de pregătire – se pregătește într-un laborator special soluția cu concentrație mare de radan rezultat din dezintegrarea radiului. Din această soluție , odată pe săptămână , se pregătește o concentrație mai mică necesară băilor din care se ia zilnic o anumită cantitate. Această cantitate este introdusă cu ajutorul unui dispozitiv special sub apa din baie. Baia se pregătește la temperatura de 35-36 de grade, durata variind între 10-30 minute. Concentrația radanului din baie poate fi cuprinsă între 50-400 de unități. Se mai pot face dușuri : aceste dușuri sunt dușul masaj și dușul subacval,acțiunea lor bazându-se pe factorul

termic și mecanic, efectul fiind unul hiperemiant rezactil tonizant.

Climatoterapia – această procedură se face bolnavilor cu artroză pe fond de climateriu, le vor fi indicate climatele sedative în regiunea de dealuri sau cea subalpină. Climatul de litoral excitant nu este suportat de această categorie de bolnavi.

Cura balneoclimaterică poate fi utilă dacă:

în alegerea stațiunilor ne vom orienta după reactivarea bolnavului și boala asociată;

în sensul acesta vom indica băile sărate , ionizante de tip Bazna și Govora , băile sulfuroase din Herculane(tratamentul balnear făcându-se toată viața);

în funcție de substanțele pe care le conțin apele minerale :Băile Felix (băi oligometalice slab mineralizate și radioionice ),Pucioasa Vulcană (băi termale și sulfuroase ), Govora ( băi sulfuroase și sărate ), Sovata, Amara și Litoral ( Eforie și Techirghiol băi sărate și nămol ).

III. Electroterapia – tehnică și efecte

Reprezintă terapia prin care se folosește curentul electric în scop terapeutic. Medicina fizică modernă a adus ameliorări tehnologice remarcabile , care recurg la aparate de electroterapie computerizate , ce permit metode de stimulare a structurilor cu excitabilitate specifică cu o varietate largă de curenți electrici de joasă și medie frecvență. Pe de altă parte , au fost ameliorate bazele științifice ale electroterapiei prin care sa mărit credibilitatea acestui domeniu clasic al terapiei fizicale.

Efectele electroterapiei – Terapia cu agenți fizici urmărește creșterea rezistenței organismului. Ea trebuie administrată simultan sau succesiv după terapia medicamentoasă. Tratamentul balneofizioterapeutic este un tratament simptomatic și va fi aplicat în funcție de simptomele artrozice ale gleznei și labei piciorului în acest caz.

Printre efectele principale enumerăm:

– stimularea electrică a mușchilor cu inervație păstrată, în maniera fiziologică, cu posibilități de menținere a tonusului și forței musculare , iar în cazul unor stimulări viguroase , cu efecte de creștere a forței de contracție;

– stimulare electrică eficientă a mușchilor denervați cu scopul menținerii tonusului și metabolismului lor pe durata necesară până la realizarea procesului de reinervare eficientă și reluarea funcției;

– stimularea cu frecvențe adecvate pentru modularea durerilor

acute și cronice și obținerea unor electroanalgetice;

– stimularea cu parametri adecvați a musculaturii netede vasculare sau a organelor viscerale tubulare pentru modularea funcțiilor lor ( efecte vasodilatatoare, creșterea mobilității tubului digestiv ).

– realizarea prin curenți unidirecționali ( curent galvanic, curenți cu impulsuri de joasă frecvență sau forme redresate ale curenților alternativi ), a unor efecte de pătrundere transcutanată a unor substanțe farmacologice în formă ionizată ( ionoforeză ).

– efecte termice obținute cu unde electromagnetice de înaltă frecvență.

Printre tehnicile de tratament cu ajutorul curenților electrici recomandăm:

Galvanizarea – această procedură folosește curentul continuu. Electrozii sunt plăci metalice din plumb laminat , de diferite dimensiuni , în funcție de regiunea anatomică de tratat și de efecte de polaritate. La nivelul gleznei și a labei piciorului se folosesc electrozi dreptunghiulari cu măsuri mai mici. În funcție de măsurile terapeutice, pentru efectul analgezic , electrodul pozitiv este cel activ și are măsuri mai mici decât cel negativ. Aplicarea electrozilor la pacient se face transversal adică electrozii sunt așezați de o parte și de alta a piciorului. În mod obligatoriu trebuie folosit un strat izolator , o compresă udă care trebuie spălată după fiecare utilizare , între electrod și tegument. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului, de evoluția artrozei și de durata aplicațiilor. Durata unei galvanizări simple este de aproximativ 30 minute iar numărul ședințelor și ritmul acestora este de 10 – 18 ședințe zilnice.

Ionizarea – această procedură reprezintă introducerea in organism a unor diferite substanțe medicamentoase cu acțiune antireumatică sedativă și decontracturantă, cu ajutorul curentului continuu. Pentru artroza gleznei și a labei piciorului se folosește Fenilbutazona, Diclofenacul gel, Diclasiniu și Calciu. Evoluția acestor unguente constă în faptul că ele se îmbibă în stratul hidrolifer de sub electrodul activ. De aici aceasta migrează prin tegumentul intact , prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii medicamentoși sunt preluați de rețeaua limfatică generală.

Tehnica de aplicare a ionoforezei este diferită de galvanizarea simplă prin faptul că se îmbibă stratul hidrofil cu o soluție medicamentoasă in loc de apă.

Polul activ este dependent de încărcarea electrică a soluției medicamentoase. Substanțele încărcate pozitiv ( cationi ) se vor pune întotdeauna la polul pozitiv adică anod iar substanțele încărcate negativ ( anioni ) se vor pune la catod adică la polul negativ. Aceste substanțe medicamentoase folosite se pot dilua preferențial cu apă distilată, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentrația de ioni trebuie să fie cât mai mică, încât disocierea electrolitică este cu atât mai puternică cu cât soluția este mai diluată.

În afara galvanizării, curentul continuu se mai folosește și în formele curentului diadinamic pentru a avea un efect trofic analgezic, iar formele acestui curent pentru boala artrozică sunt:

– difazatul fix – care este inhibitor al sensibilității și mobilității articulare;

– monofazatul fix de o singură alternativă – este inhibitor , lent dar mai stabil decât difazatul fix, inhibă mobilitatea și completează acțiunea difazatului fix;

– perioada scurtă – are acțiune excitomotorie de scurtă durată și poate fi inhibitor prin prelungirea timpului de aplicație;

– perioada lungă – are acțiune antalgică

– monofazatul intermitent – are acțiune excitomotorie;

Mai pot fi folosite ca tratament prin electroterapeutic împotriva artrozelor primare, dar nu cu un rezultat foarte spectaculos , și ultrasunetele, care au rol de a înlătura eventualele depuneri osoase la nivelul articulațiilor gleznei sau a labei piciorului,undele scurte cu efect termic și antalgic , curenții de medie frecvență ( nemectronul ) cu acțiune favorizantă asupra tulburărilor trofice, acționând împotriva contracturilor musculare, producând o vasodilatație și o acțiune antispastică, unda de înaltă frecvență aplicată sub formă de diatermic care este legată în special de factorul termic cu foarte bune rezultate în alergiile artrozice. Activarea circulației se face prin aparatele ce produc ultraviolete și infraroșii. In concluzie electroterapia acționează asupra simptomatologiei locale și neuromusculare.

IV. Tratamentul prin masaj

Efectele fiziologice ale masajului

prin masaj se înțelege o serie de manevre manuale variate sau cu ajutorul unor echipamente mecanice, aplicate sistematic la suprafața organismului, in special asupra țesuturilor moi, în scop terapeutic.

Masajul manual clasic , care î-și păstrează pe deplin valoarea și indicațiile sale largi în domeniu profilaxiei ,terapiei și recuperării bolilor reumatice, i s-a adăugat în ultimele decenii forme de masaj cu adresabilitate specifică pentru țesutul conjunctiv, pentru anumite zone (masajul segmentar, sau masajul periostal ) sau aplicații de presiuni punctiforme pe punctele nervoase ori pe punctele tradiționale chinezești ( presopunctură sau acupunctură , reflexologie , auriculopatie ).

Efectele masajului sunt numeroase , cu fundamentare științifică diferită , dificil de selecționat după criterii mai riguroase.

Efectele fiziologice se referă la diferite sisteme asupra cărora se exercită acțiunile mecanice ale masajului și mecanismele reflexe produse prin stimulii respectivi:

– stimularea circulației periferice la nivel anterior , cu efecte hiperemice cutanate (prin stimularea mecanică a mastocitelor, care eliberează substanțe de tip histaminic ce produc vasodilatație în arteriolele superioare). În mușchiul cu contracturi reflexe la durere sau după efort sunt dovedite efecte favorabile după manevre sedative și analgetice.

– efectele asupra țesutului conjunctiv în condiții patologice (fascii , aderențe musculare, zone indurate, cicatrice posttraumatice ) sunt remarcate de numeroși autori, mai ales după tehnici viguroase de masaj ( fricțiune ).

– efectele antialgice ale masajului clasic și reflex sunt menționate atât de bolnavi , cât și de studii controlate. Au fost invocate mecanisme reflexe, mecanisme de control al porții la nivel medular dar și modulări ale durerii prin sistemul endorfinic.

– efectele psihologice ale masajului nu pot fi neglijate, aprecierile subiective ale bolnavilor fiind de obicei deosebit de favorabile.

Acțiunile masajului pot fi locale(acțiune sedativă, acțiune hiperemiantă locală –înroșirea tegumentului – și înlăturarea lichidelor interstițiale cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată), sau generale (stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator, creșterea

metabolismului, efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului cu îmbunătățirea somnului, înlăturarea oboselii musculare și efectul reflex al organismului.

Contraindicațiile procedurilor prezentate anterior sunt constituite din următoarele boli: – boli infecțioase, tuberculoase, hipotermitele parazitare, boli vasculare ( osteoscleroza, tromboflebitele ), deasemeni inflamațiile acute ale organelor abdominale(ulcerul gastric și cancerul abdominal).

Descrierea anatomică a regiunii

Glezna și laba piciorului se deprind împreună deoarece formează o unitate morfofuncțională. Articulația gleznei se face între oasele gambei și primul tarsian –astragalul.

Oasele gambei – tibia și peroneul – partea distală a acestor două oase se articulează direct cu primul os care intră în componența piciorului – astragalul – situat deasupra calcaneului și care intră între cele două maleole (tibială și peronială).

Oasele piciorului – sunt în număr de 25 – dispuse în 3 grupe:

– tarsiene;

– metatarsiene;

– falange;

Tarsienele – sunt în număr de 7 oase, dispuse pe două rânduri – unul anterior și celălalt posterior. Rândul posterior are în componență 2 oase – astragalul și calcaneul, rândul anterior format din 5 oase – scafoid, cuboid și 3 oase cuneiforme.

Metatarsienele – 5 oase numerotate de la 1 la 5, metatarsianul 1 corespunzând degetului mare (halucelui), iar metatarsianul 5 corespunzând degetului mic.

Falangele sunt în număr de 14 oase câte 3 pentru fiecare deget cu excepția halucelui care este format numai din 2 falange, una proximală și alta distală. Toate celelalte degete prezintă și câte o falangă medie. Falangele distale sunt purtătoare de unghii.

Mușchii prezenți în zona gleznei sunt atât mușchii gambei cât și mușchii piciorului propriuzis.

Mușchii gambei se împart în 3 grupe:

a. – grupul anterior reprezentat de:

mușchiul tibial anterior cu inserție de origine pe condilul lateral al tibiei și inserția terminală pe baza primului tarsian.

– mușchiul extensor lung al halucelui cu inserție de origine pe fața medială a peroneului în treimea mijlocie și inserția

terminală pe a doua falangă a halucelui

– mușchiul extensor lung al degetelor cu inserție de origine pe capul peroneului și pe condilul lateral al tibiei și inserția terminală pe falanga a doua și a treia a degetelor 2,3 și 5.

b. – grupul lateral reprezentat de:

– mușchiul peronier lung cu inserție de origine pe capul peroneului și pe fața sa laterală iar inserția terminală pe baza primului metatars și pe primul cuneiform.

– mușchiul peronier scurt cu inserție de origine pe fața laterală a peroneului iar inserția terminală pe tuberozitatea metatarsului 5.

c. – grupul posterior – acești mușchi sunt dispuși în planuri:

– în planul superficial găsim:

– mușchiul gastrocnemian cu inserare de origine pe fața cutanată a condilului femural iar inserția terminală se face prin tendonul lui Ahile – tendon calcanear care se inseră pe calcaneu.

– mușchiul solear cu inserare de origine pe tibie și peroneu de unde coboară printre aceste două oase făcându-și inserarea terminală împreună cu gastrocnemianul prin tendonul lui Ahile pe calcaneu.

– mușchiul plantar cu inserție de origine pe condilul lateral al femurului iar inserția terminală se face prin intermediul tendonului lui Ahile tot pe calcaneu.

– în planul profund găsim:

– mușchiul popliteu este mușchi scurt de formă triunghiulară situat în prelungirea fosei poplitee cu inserarea de origine pe condilul lateral al femurului iar inserția terminală pe fața posterioară a tibiei.

– mușchiul flexor lung al degetelor cu inserție de origine pe fața posterioară a tibiei iar inserția terminală pe degetele 2,3,4 și 5.

– mușchiul tibial posterior cu inserție de origine pe membrana interosoasă și pe părțile învecinate a celor două oase (tibia și peroneul) iar inserția terminală pe oasele tarsiene și metatarsiene.

– mușchiul flexor lung al halucelui cu inserție de origine pe fața posterioară a peroneului iar inserția terminală pe falanga a doua a halucelui.

Mușchii piciorului propriuzis sunt:

a .- mușchiul extensor scurt al degetelor cu inserție de origine pe fața superioară a calcaneului de unde se împarte în trei fascicule ce își fac inserarea terminală pe degetele 2,3 și 4.

b .- mușchiul extensor scurt al halucelui cu inserție de origine cât și cea terminală este comună cu a mușchiului extensor scurt al degetelor.

c .- mușchiul abductor al halucelui – mușchi pe fața plantară a piciorului.

d .- mușchiul flexor scurt al halucelui cu inserție de origine pe cuboid și pe cele trei cuneiforme iar inserția terminală pe baza falangei proximale a halucelui.

e .- mușchiul adductor al halucelui.

f .- mușchiul abductor al degetului mic.

g .- mușchiul flexor scurt al degetului mic.

h .- mușchiul flexor scurt al degetelor.

i .- mușchiul pătratul plantei.

j .- mușchii interosoși – situați în cele patru spații interosoase metatarsiene.

3. Tehnica masajului

Masajul clasic cuprinde cinci manevre fundamentale care se aplică pe țesuturile moi accesibile:

– netezirile sau eflueraj;

– frământarea sau petrisajul;

– baterea sau tapotamentul;

– fricțiunile;

– vibrațiile;

Netezirea și vibrațiile au efecte predominant sedative și vibrațiile au efecte predominant sedative și relaxante musculare iar tapotamentul și fricțiunile au efecte predominant excitante.

Netezirea și fricțiunile sunt utile și pentru detectarea tonusului anormal al unor țesuturi și a zonelor sau punctelor dureroase. Manevrele de fricțiune cu presiune discontinuă asupra mușchilor au efect de pompă asupra circulației de întoarcere a sângelui și a limfei.

În masajul gleznei și a labei piciorului se începe cu netezirea. Bolnavul va sta în decubit dorsal la marginea patului; acest masaj se execută cu ambele mâini după care se face o presiune în regiunea perimaleolară și apoi începem cu fricțiunea înconjurând articulația

tibiotarsiană, această manevră începe cu tendonul lui Ahile până la

maleola externă apoi pe fața dorsală a gleznei și apoi ne întoarcem.

Masajul piciorului propriuzis cuprinde:

a. – masajul degetelor;

b. – masajul feței dorsale a piciorului;

c. – masajul plantar;

Masajul degetelor – se începe cu netezirea degetelor de jos în sos, se ia fiecare deget în parte urmat de presiuni și frământări sub formă de mîngîieturi cu două deget, se fac fricțiuni laterale și anteroposterioare a articulațiilor interfalangiene insistându-se mai ales pe haluce la nivelul articulației metatarso-falangiene.

Se trece apoi la masajul feței dorsale a piciorului prin neteziri cu palmele întinse, se merge în sus pe regiunea dorsală a piciorului și se înconjoară maleolele cu mișcări circulare de câteva ori; se mai pot face cu două degete pe tendoanele metatarsiene, între două degete luând fiecare tendon ; se execută ușoare frământări ale fiecărei teci tendinoase în parte prin mișcări laterale; peste tendoane se mai pot face fricțiuni , vibrații ușoare și încheiem cu netezirea.

Masajul plantar – bolnavul va sta în decubit ventral în ușoară flexie a gambei pe coapsă. Se ține partea dorsală a piciorului cu mâinile; se începe cu netezirea executată cu fața palmară sau cu degetele flectate (netezirea pieptene); frământările se execută cu două degete, police și index, pe bazele musculare externe și mijlocii, mai puțin pe cea internă, apoi se efectuează geluirea care este executată pe toată articulară; se execută apoi fricțiunea cu cotul degetelor și se insistă în special pe aponevroza plantară; se execută apoi tapotamentul care se face cu pumnul sau cu partea cubitală a mâinii și se încheie cu vibrații și neteziri pe întreaga regiune.

Mobilizarea articulațiilor – Kinetoterapia

Exercițiile kinetice urmăresc : – viteza, creșterea amplitudinii în articulațiile respectiv afectate și tonifierea musculaturii.

În artrozele membrelor inferioare, exercițiile libere au la bază mișcările de prehensiune, stimulii senzoriali din talpa piciorului în momentul mișcărilor au un rol foarte important în recuperare. Absența unor fenomene inflamatoare permite o gamă variată de exerciții.

În cazurile în care se prezintă dureri articulare foarte mari în cazul imobilizării articulației sau a halucelui paralel cu medicația antiinflamatoare se renunță la exerciții și se recomandă repaus la pat după care reîncep exercițiile dar la un ritm scăzut.

O atitudine similară se poate adopta în cazul în care manifestările artrozice sunt însoțite de senzații dureroase

Kinetoterapia activă este timpul principal al programului terapeutic care trebuie să asigure o reechilibrarea raporturilor forțelor musculare. Tehnica de lucru este analitică și globală și vizează următoarele aspecte importante:

tonifierea mușchiului gambier posterior și anterior, mușchiului flexor propriu al halucelui – cu rol antivalgus și de susținere a arcului intern al bolții plantare;

tonifierea mușchilor intrinseci ai plantei – mușchii interosoși și mușchiul abductor al halucelui care se opune lărgirii plantei metatarsienelor.

Tonifierea acestor mușchi se face analitic, sau global – mișcări active ce accentuează bolta plantară, efectuate din poziție de descălțare si de încălțare a piciorului. Exercițiile globale au avantajul să fie prezentate copiilor ca un joc și astfel sunt acceptate cu plăcere.

Exemplu :

prinderea unui creion cu degetele de la picior pune în activitate toată musculatura intrinsecă a piciorului;

prinderea și mototolirea unei batiste sub talpă;

prinderea unei bile cu degetele de la picior și lansarea ei către o altă bilă;

exersarea unor tipuri de mers particular : – mers pe marginea externă a piciorului, păstrarea echilibrului în sprijin unipodal, păstrare echilibrului pe o planșetă instabilă etc.

Șansele recuperării piciorului plat țin de stadiul în care se începe programul fizical-kinetic. Dacă piciorul este încă suplu și nu există deformații osoase, sunt șanse de a obține rezultate foarte bune.

Mobilizarea articulară se face în ordine cronologică astfel:

mobilizarea activă simplă în flexie și extensie a piciorului;

mobilizarea activă contra rezistență opusă antagonștilor – cerem bolnavului să facă o flexie plantară a piciorului cu degetele în extensie maximă;

mobilizarea pasivă manuală în flexie – extensie cu conservarea amplitudinilor maxime atinse pentru câtva timp;

asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund;

posturi globale sau segmentare mobilizării gleznei – stat pe vine pentru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, așezat pe călcâie – favorizează flexia plantară;

manipulări articulare în tracțiune sau tracțiune supinativă se fac dacă tehnicile obișnuite nu dau rezultate.

4. Gimnastica medicală

Exercițiile de gimnastică medicală sunt indicate în cazurile de picior și gleznă reumatismale, cu tendințe de redori articulare, în contracturi și reacții musculare precum și în mărirea unor articulații sau grupe musculare. Se recomandă bolnavului efectuarea următoarelor mișcări active: – flexie, extensie, supinație, pronație și circmducție. Mișcările se fac lent și amplu.

Mobilizările active se execută pe planul de reeducare.

– bolnavul fiind așezat în decubit dorsal sau șezînd la marginea planului cu picioarele atârnând mărind astfel dificultatea exercițiilor prin intervenția gravitației;

– din poziția șezînd execută o mișcare du-te – vino, apăsând puternic piciorul pe un cilindru de lemn;

– tot la marginea planului, picioarele lăsate în jos, se fac exerciții de apucare a vergelelor de lemn cu degetele picioarelor;

– în decubit se fac exerciții de mers, vârf – călcâi alternând sau simultan cu exerciții de sărituri de pe un picior pe altul cu întreaga talpă pe sol sau numai pe vârfuri ; sărituri cu amândouă picioarele.

Toate aceste exerciții executate ritmic și în timp îndelungat duc la îndepărtarea anchilozei, la refacerea tonusului muscular precum și la recuperarea mersului în articulația gleznei și labei piciorului.