Beneficiile Tehnicilor Kinetice Si Asociate Kinetoterapiei In Tratamentul Complex al Gonartrozelor

Beneficiile tehnicilor kinetice si asociate kinetoterapiei in tratamentul complex al gonartrozelor

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

Importanța temei / 3

Motivația alegerii temei / 3

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTARE TEORETICĂ

2.1. Noțiuni de anatomie a genunchiului / 5

2.2. Biomecanica genunchiului / 9

CAPITOLUL 3.

CAPITOLUL 1.

INTRODUCERE

IMPORTANȚA TEMEI

Genunchiul, una dintre cele mai mari articulații ale corpului, prin poziția sa de articulație intermediară a membrului inferior, are în mers rol dublu:

– de a asigura static, printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin,

– de a asigura elevația piciorului (corectarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans).

Totodată el joacă un rol important într-o serie de activități uzuale și profesionale.

Datorită rolului său în biomecanica membrului inferior (atât în statică, dar și în dinamică), ca și prin slaba acoperire cu țesuturi moi, genunchiul devine în mod special predispus traumatismelor directe sau indirecte, care mai târziu pot conduce la artroze ale genunchiului.

Termenul de artoză definește reumatismul cronic degenerativ, care este un proces articular de uzură, mai frecvent la femei după vârsta de 40 de ani, în timp ce la bărbați apare de la 55-60 de ani în sus.

În cazul asistenței medicale conservatoare, kinetoterapia are un rol deosebit, asigurând stabilitatea și menținând sau îmbunătățind, în același timp, mobilitatea genunchiului.

Realizarea unui program eficient de către kinetoterapeutul bine pregătit profesional pentru recuperarea pacientului cu gonartroză, presupune ca acesta să aibă cunoștințe temeinice de anatomie, biomecanică și fiziologie a genunchiului. Rezultatele în ultimii ani privind recuperarea pacientului cu gonartroză arată rolul kinetoterapiei în asistența medicală a gonartrozei.

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Tema a fost aleasă cu scopul de a demonstra, o dată mai mult, rolul benefic al aplicării kinetoterapiei în recuperarea purtătorilor de gonatroze, în condițiile unei bune colaborări între echipa multidisciplinară de medici, kinetoterapeuți, asistenți, phihoterapeuți.

Gonartoza fiind o boală întâlnită în ultimii ani tot mai des și în rândul tinerilor, kinetoterapia își propune obținerea unei bune funcționalități a genunchiului și implicit a întregului membru inferior, prin utilizarea mijloacelor profilactice dar și curative.

Un număr mare de bolnavi ar putea beneficia de o mai mare autonomie de mișcare, dacă s-ar aplica la timp anumite măsuri simple ale kinetoterapiei. De aceea un program de recuperare trebuie început încă de la debutul bolii.

Evoluția bolii este cronică, înregistrându-se pusee de acutizare, în urma cărora se accentuează deteriorarea articulației, atât static, cât și dinamic. Are predilecție feminină în 70% – 80% din cazuri și o frecvență crescută după menopauză, înregistrându-se un peak între 40 -70 de ani. Este mai des întâlnită în asociere cu obezitatea și cu varicele. Plecând de la aceste premise, am considerat că este necesar un studiu aprofundat în ceea ce privește eficiența tratamentului prin kinetoterapie în încetinirea procesului evolutiv al bolii.

Considerentele de mai sus m-au determinat să-mi îndrept eforturile către această categorie de bolnavi și prin studiul meu să încerc să găsesc modalități noi și moderne de scurtare a suferinței bolnavilor și de asigurare a durabilității rezultatelor obținute

CAPITOLUL 2.

FUNDAMENTARE TEORETICĂ

2.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE A GENUNCHIULUI

Regiunea genunchiului este delimitată superior de o linie orizontală care trece la două laturi de deget deasupra bazei rotulei, iar inferior de o linie orizontală care trece prin tuberozitatea tibiei. Din punctual de vedere al anatomiei topografice, pot fi considerate următoarele subregiuni:

Regiunea anterioară (fig. 2.1) prezintă următoarele straturi: piele, țesut celular subcutanat, care este dezvoltat mai mult pe zonele laterale ale rotulei și conține vase de sânge și nervi superficiali. La acest nivel se află prerotuliana apoi fascia superficială care continuă fascia lată și care învelește tendonul mușchiului cvadriceps.

Fig.2.1 Articulația genunchiului – vedere anterioară

(după http://www.sfatulmedicului.ro/centre/Afectiunile-genunchiului/accesat la 16.04.2015 ora 12.24)

Acesta înglobează rotula, iar pe părțile laterale ale rotulei se află retinaculul rotulei. Pe partea internă trec tendoanele mușchilor gracilis, semitendinos și croitor. Pe partea externă se află tendonul mușchiului biceps femural. Sub mușchi se află bursa subrotuliană, bursa subtendinoasă și bursa suprarotuliană. La acest nivel rețeaua arterială articulară este foarte abundentă.

Regiunea posterioară a genunchiului (fig. 2.2) este reprezentată de fosa poplitee, cu următoarele structuri: piele și țesut celular subcutanat, dispus în două straturi prin dispoziția fasciei superficiale. La acest nivel se află vena safenă externă, care perforează fascia proprie și se varsă în vena poplitee. Fascia poplitee reprezintă continuarea fasciei lata. Fosa poplitee este delimitată superior și lateral de tendonul bicepsului femural, iar distal de gastrognemianul medial. Fosa poplitee are formă rombică și prezintă următorul conținut: țesut celular adipos, care umple fosa și înconjoară mănunchiul vasculo-nervos popliteu reprezentat de arteră, venă, vasele limfatice și nervul ischiatic, care în unghiul superior al fosei se divizează în nervul tibial și nervul peronier. Planul profund al regiunii este reprezentat de articulația genunchiului.

Fig. 2.2. Fosa poplitee (Genunchi – vedere posterioară)

(după http://practicamedica1.blogspot.ro/ accesat la 17.04.2015 ora 14.53)

Articulația genunchiului este deosebit de importantă, deoarece este foarte mult solicitată, atât în locomoție cât și în statică. De aceea uzura elementelor sale apare mai rapid decât în alte zone.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de femur, tibie și patella. Epifiza inferioară a femurului este formată din doi condili, care au o direcție recurbată înapoi, iar condilul medial este mai proeminent decât cel lareral. Patela prezintă o suprafață articulară la nivelul feței posterioare,iar tibia prezintă la nivelul apofizei superioare o suprafață articulară cu două cavități glenoide separate printr-o eminentă.

Fig. 2.3. Suprafețele articulare ale genunchiului

(după http://www.i-medic.ro/boli/leziunile-de-menisc-ale-genunchiului accesat la 17.04.2015 ora 15.05)

Corespondența suprafețelor articulare se face astfel:

fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei;

fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibial.

Fig. 2.4. Meniscurile intraarticulare și ligamentele genunchiului

(după http://www.lectiadeortopedie.ro/notiuni-de-anatomie/articulatia-genunchiului/

accesat la 17.04.2015 ora 15.15)

În această articulație sunt prezente fibrocartilagii semilunare intraarticulare (fig. 2.4). Acestea s-au dezvoltat la periferia fiecărei fose articulare tibiale. Meniscurile prezintă o față superioară ce răspunde condililor femurali și o față inferioară, corespunzătoare platoului tibial. Meniscurile sunt mobile, alunecă pe platoul tibial, cel lateral are forma unui cerc aproape complet, iar cel medial are forma unei semilune. Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară puternică întărită de ligamente.

Capsula este reprezentată un manșon care unește cele trei oase: femur, tibie și patella. În partea anterioară capsula este perforată de patelă și se inseră pe marginile ei. Inserția femurală se realizează prin depresiunea patelară, pe condilii laterali până sub epicondili, iar inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali, începând de la aria intercondiliană posterioară.

Ligamentele sunt reprezentate de:

– ligamentul rotulian sau patelar, care este o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm, situată înaintea articulației. Are formă triunghiulară și se înseră cu baza pe vârful patelei, iar prin vârf, pe tuberozitatea tibiei.

– Ligamentele posterioare sunt reprezentate de un plan fibros situat pe partea posterioară a articulației și format din trei părți: una mijlocie și două laterale. În afara acestora se mai află:

– ligamentul popliteu arcuit și

– ligamentul popliteu oblic.

– Ligamentele colaterale sunt în număr de două:

colateral fibular – care se inseră pe epicondilul lateral al femurului și pe capul fibulei și

ligamentul colateral tibial – care se prinde pe epicondilul medial femural, iar în partea inferioară pe fața medială a tibiei.

Ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră pe fețele intercondiliene ale femurului, iar de acolo pe ariile intercondiliene ale tibiei. Se află în afara articulației, deși sunt profunde. După inserția lor tibială au fost denumite:

ligamentul incrucușat anterior și

ligamentul încrucișat posterior.

Capsula articulară este întărită de formațiuni apro-nevrotice reprezentate de:

– fascia genunchiului

– expansiune cvadricipitala

– aripioarele patelei

Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon și se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu fascia gambieră.

Expansiunea cvadricipitală se desprinde din tendonul mușchiului cvadriceps, trece anterior de articulația genunchiului și se fixează pe circumferința epifizei proximale tibiale.

Aripioarele patelei sunt două bandelete fibroase acoperite de expansiunea cvadricipitală și se inseră pe marginile patelei si pe condilii femurali.

Sinoviala de la nivelul articulației genunchiului este vastă și complicată, deoarece prin marea sa întindere oferă o suprafață apreciabilă pentru reabsorbția de toxine în caz de infecții. După ce acoperă fața profundă a capsulei, se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare, pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje. Deci pe laturile articulației există două sinoviale: una suprameniscală, ce corespunde articulației femuro-meniscale și alta inframeniscală, ce corespunde articulației menisco-tibiale.

Deoarece sinoviala în partea anterioară și posterioară descinde direct de la femur la tibie, trebuie considerată ca o singură sinovială, subdivizată în două porțiuni.

Bursa suprapatelară este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite mușchiului cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. La adult acest fund de sac este mai mare, deoarece comunică parțial sau total cu bursa nervoasă subcvadricipitala. În general la făt și copil există o bursă subcvadricipitală independentă, care intră mai târziu, în cursul dezvoltării, în comunicare cu articulația. Acest fund de sac permite o alunecare ușoară a tendonului, când el este lezat mișcările fiind diminuate. Tot el apară tendonul de uzură, în timpul mișcărilor mai intense ale patelei.

2.2. BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Fiind o articulație cu un singur ax, va prezenta două mișcări principale: flexia și extensia. Pe lângă aceste două mișcări, mai sunt posibile și mișcări secundare de rotație medială și laterală și mișcări de înclinare laterală și medială.

Flexia este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei .Flexia este o mișcare care – aparent – se execută în jurul unui ax transversal, care trece prin condilii femurali. Principalii mușchi care răspund de mișcarea de flexie sunt: bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul. În mod secundar mai intervin și mușchii: gemeni, croitor și gracilis. Dacă este analizată mișcarea de flexie, se va observa că punctul de mișcare este deplasarea femurului pe tibie, dar în același timp inițierea mișcării va implica o mișcare mai redusă de învârtire, urmată de o alta mai amplă de alunecare. (fig. 2.5). Mișcarea de flexie poate atinge un unghi de 130º și se realizează în articulația femuromeniscală.

Fig. 2.5. Mișcările în articulația genunchiului

(după http://www.scrigroup.com/sanatate/Biomecanica-genunchiului21145. accesat la 17.04.2015 ora 16.00)

Tabel nr. 2.1. Flexorii genunchiului

Se apreciază că mișcările de flexie până la 70º sunt mișcări ,,pure” adică necombinate cu nicio altă mișcare. După 70º mișcarea de flexie se îmbină cu o mișcare de rotație internă a gambei și de aceea ele sunt mișcări ,,terminale”. Articulația femuro-tibială funcționează după principiul unei pârgii de gradul III, atât în mișcarea de flexie cât și în cea de extensie. Reducerea mișcării de flexie este îndeplinită de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei. Factorul care încetinește activ mișcarea de flexie este mușchiul cvadriceps, care este întins la maximum. În cazul acestei mișcări, ligamentul colateral fibular se relaxează total, iar cel colateral tibial foarte puțin. Ligamentul încrucișat posterior este întins.

Extensia este mișcare inversă flexiei, adică de îndepărtare a feței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei.Mișcarea de extensie se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexia.Inițial mișcarea se realizează prin rotarea extremității femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă a gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei. Mișcării de extensie i se asociază o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă. Mișcarea se produce în articulația menisco-tibială. Mușchii care acționează sunt: cvadricepsul și tensorul fasciei lată. Mușchii extensori acționează cu toată forța lor atunci când se face extensia forțată a genunchiului flectat, când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie. Forța lor de acțiune este foarte mare,astfel încât se rupe aparatul extensor al genunchiului, ajungându-se la ruptura tendonului cvadricipital.

Mișcarea de extensie este limitată de:

ligamentul posterior

ligamentul încrucișat anterior

mușchii ischiogambieri

ligamentele laterale

În mișcarea de rotație intervin ligamentele încrucișate, care rotesc gamba în afară, în poziția de flexie și înăuntru în poziția de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație active este de 15-20º, iar rotația pasivă de 35-40º. Rotația în afară este realizată de mușchiul biceps, iar rotația înăuntru de semimembranos, semitendinos, popliteu, croitor. În rotația externă ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Înclinarea medială și laterală sunt mișcări pasive care se realizează astfel:se fixează coapsa, iar gamba în semiflexie va prezenta mișcări de pendulare în sens lateralo-lateral. Mișcările sunt de amplitudine redusă. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înapoi.

Tabel 2.2. Mușchii extensori ai genunchiului

2.2.1. Biomecanica articulației femuro-tibiale

Este o articulație cu un singur grad de libertate, prezentând două mișcări secundare de rotație internă și externă. În plus, în articulație se mai pot efectua mișcări de înclinare foarte reduse ca amplitudine. Mișcarea se efectuează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern.

Mișcările de flexie – extensie

Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, articulația femuro-tibială funcționează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mișcarea se realizează prin deplasarea femurului pe tibia flectată, fie prin deplasarea simultană a celor două oase. Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, articulația femuro-tibială acționează pe principiul unei pârghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc.

Dacă în poziția de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul pe femur, celălalt la nivelul tibiei, în momentul în care începe flexia, aceste repere nu-și mai păstrează simetria. Distanța parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât distanța parcursă de punctul femural, care s-a învârtit dinainte înapoi, dar a și alunecat dinapoi înainte.

Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, femurul e luat drept segment fix și tibia alunecă pe el, în final observându-se o retropoziție femurală. Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, gamba fixată pe sol este luată drept segment fix și femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se retropoziție tibială.

2.2.2. Biomecanica meniscurilor

Meniscurile, solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte-inapoi pe platoul tibial, dar se apropie ușor între ele prin extremitățile posterioare. În flexia comletă meniscul extern ajunge la 1 cm, iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. În extensie meniscul se deplasează în sus invers. Alunecările meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, deoarece au marginile fixate. Meniscul îndeplinește 5 funcții importante:

– completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plată a tibiei și împiedică astfel protuzia sinovialei și capsulei în cavitatea articulară în cursul mișcărilor;

– centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor;

– participă la lubrifierea sufrafețelor articulare asigurând repartizarea uniformă a sinovialei pe suprafețele cartilajelor;

– are rolul unui amortizor de joc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie;

– reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase.

Rupturile de menisc se datorează mișcărilor rapide și puternice sau care își modifică direcția în timpul efectuării lor.

2.2.3. Biomecanica articulației femuro-rotuliene

Rotula este menținută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară și tendinoasă. În sens vertical este fixată de tendonul rotulian și tendonul cvadricipital. Închiderea unghiului dintre cele două tendoane favorizează apariția luxației recidivante a rotulei.

În sens transversal rotula este menținută de cele două aripioare rotuliene. În afara acestor formațiuni, o serie de elemente fibroase se încrucișează peste rotulă. Ele provin din expansiunile directe și încrucișate ale croitorului, fasciei lata, ale apronevrozei gambiere și ale dreptului anterior. Datorită grosimii sale, rotula are rolul ca în timpul mișcării de extensie să mențină tendonul la distanță de trohleea femurală. Prezența rotulei ușurează activitatea cvadricepsului și se naște în momentul flexiei o rezultantă care apasă piternic rotula pe trohleea femurală. Când genunchiul este în hiperextensie, iar cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziția sa cea mai înaltă, deasupra suprafeței articulare a trohleei.

Dacă cvadricepsul nu este contractat, iar genunchiul se menține în extensie, suprafața articulară a rotulei – în jumătatea ei inferioară, ia contact cu suprafața articulară a trohleei. Traiectul urmat de rotulă în timpul flexiei nu este rectiliniu, ci concav în afară. Pornind de sus și ușor în afară, unghiul este menținut de contracția cvadricepsului, rotula coboară spre linia midiană, trece spre linia verticală a trohleei, apoi se îndreaptă în afară pentru ca sfârșitul mișcării de flexie să acopere exclusiv condilul extern.

Artroza este o afecțiune în care cartilajul se deteriorează și devine mai moale și mai subțire. Acest proces poate avea loc la nivelul tuturor articulațiilor dar este întâlnit cu precădere la nivelul articulațiilor gâtului, spatelui, genunchilor, șoldurilor, degetelor de la mâini și de la picioare.

Artroza este o afecțiune reumatic cronică, cu evoluție înceată, dar progresivă: asta înseamnă că procesul nu se oprește și că deteriorarea cartilajiilor este din ce în ce mai gravă. Dintre toate afecțiunile reumatice, artroza este cea mai des întâlnită, și ea afectează mai multe femei decât bărbați. La persoanele mai în vârsta această diferență dispare iar suferința poate fi întâlnită în proporții egale la ambele sexe.

Artroza nu este o boală a bătrâneții ci poate surveni la orice vârstă. Riscul ca acest lucru să se întâmple este, în mod evident, mai mare pe măsură ce se înaintează în vârstă. Dar artroza poate apărea și la persoane tinere, mai ales la nivelul încheieturilor gâtului și ale spatelui.

Tratament artroză

Primul pas pentru tratamentul artrozei este stabilirea diagnosticului și stadiului în care este boală. Un ajutor foarte eficient pentru persoanele cu artroză în fază acută este repausul articular însoțit de tratamentul medicamentos recomandat în funcție de stadiul bolii.. Pentru a diminua durerile și a încetini evoluția este indicat de a evita efortul.

Artroscopia – operație artroză

Artroscopia este o investigație invazivă care se realizează cu ajutorul artroscopului prin introducerea în articulație printr-o incizie mică cutanată a unui tub subțire prevăzut cu o cameră video și lumină, acest procedeu permițând o observare bună a ligamentelor și cartilajelor. Investigația oferă nu doar o vizualizare foarte bună a articulației, ci și tratarea leziunilor articulare sau îndepărtarea corpilor străini din spațial articular cât și urmărirea evoluției afecțiunii articulare.

Artroscopia este atribuită la nivelul articulațiilor mari, genunchi, umăr, călcâi, fiind mai puțin traumatizantă și dureroasă, mai avantajoasă, fără a necesita spitalizarea, pacienții înregistrând o recuperare rapidă.

Bioregenerare cu plasmă – PRP

Tratament naturist artroză – ozonoterapie

Deoarece cauza bolii nu este cunoscută încă, artroza nu poate fi vindecată. Dar asta nu înseamnă că un tratament bun nu are efect: durerea și înțepeneala se pot diminua, iar articulația rămâne cât de cât funcțională.

Există o terapie prin exerciții care ajută la păstrarea funcționării mușchilor și a articulațiilor și există de asemenea medicamente împotriva durerilor și a înțepenelii. Într-un stadiu mai avansat articulațiile pot fi atât de afectate încât se impune o operație de înlocuire a articulației cu una artificială.

2.3. GONARTROZA – NOȚIUNI GENERALE

Gonartroza este o boală degenerativă a articulației genunchiului, care face parte din categoria artrozelor, artroza fiind la rândul ei o boală degenerativă a articulațiilor.

Prin artroză se înțelege de fapt degradarea cartilajului din interiorul unei articulații. Gonartroza, fiind o boală degenerativă, evident este o boală de uzură. Deci este o boală care apare mai des la persoanele în vârstă. La persoanele tinere apare atunci când există o deformare mare de ax articular, sau când există deviații de ax ale rotulei. De obicei gonartrozele secundare, adică cele care au cauză cunoscută, sunt cele care apar la o vârstă tânără. Gonartrozele ideopatice, primitive, care nu au o cauză cunoscută apar de obicei după vârsta de 60 de ani.

În funcție de cauza apariției, gonartroza poate fi clasificată în două categorii: gonartroza cu o cauză cunoscută și gonartroza cu o cauză necunoscută, denumită gonartroză ideopatică. O cauză care duce la apariția gonartrozei este dezaxarea membrului inferior. Foarte multe persoane au din naștere picioarele fie în formă de X (genu valgum), fie în formă de paranteză (genu varum), adică axul membrului inferior este strâmb. Acest lucru produce în timp repartizarea neuniformă a presiunilor din interiorul articulațiilor genunchiului cu suprasolicitarea unuia dintre compartimente și cu inițierea unui proces de degradare prematură a cartilajului articular. Aceasta este cea mai importantă cauză care duce la apariția gonartrozei, potrivit lui Radu Rădulescu (citează cartea).

O altă cauză este leziunea meniscului, din cauza traumatismelor.În acest caz putem afirma că intervenția pentru scoaterea porțiunii rupte a meniscului duce la constituirea unor repartiții anormale a presiunilor articulației, determinând apariția gonartrozei, mai ales dacă operația s-a produs la vârstă tânără. O altă cauză destul de întalnită pot fi fracturile la nivelul platoului tibial, adică la nivelul oaselor scheletice care intră în componența articulației genunchiului.

Astăzi, se poate afirma că termenul de „gonartroză” nu mai are nevoie de o extindere a definiției sale. Localizată la nivelul genunchiului această afecțiune implică anumite caracteristici din următoarele puncte de vedere:

– etimologic: ruperea echilibrului din cauză primordial mecanică, între presiunea unitară și calitatea cartilajului articular;

– anatomic: uzura progresivă a cartilajului până la dispariția sa în zonele eforturilor unitare de compresiune maximă cu reacții de eburnare osoasă sub steofitoza marginală în jurul zonei lezate;

– clinic: evoluția algică, cronică uneori cu impotență funcțională marcată;

– radiologic: pensarea spațiului articular, osteofitoză, condensare osoasă și uneori, discretă decalcifiere;

– biologic: negativitatea testelor caracteristice reacțiilor inflamatorii.

Hipocrat a inclus gonartroza în grupul mare al afecțiunilor articulare cronice. O serie de autori, ca Leewelyn, Cecil, Thomson și Gordon, Folliet și Joly au descris gonartroza sub diverse denumiri enunțând diferite ipoteze etiopatogenetice.

Fig.2.2. Gonartroza – aspect radiologic

(http://ortopediaonline.ro/content/view/24/44/ accesat 14.04.2015 ora 13.40)

2.3.1. Etiologia gonartrozei

Artroza este o suferința a cartilajului articular, acesta din urmă fiind un țesut elastic care acoperă extremitățile osoase din articulații. În mod normal suprafața acestor cartilagii este foarte netedă, facilitând mobilitatea articulară și absorbind totodată șocurile.

Acest lucru este deosebit de important la nivelul articulațiilor mari, care suportă greutatea corpului, cum sunt cele ale membrelor inferioare (în cazul nostru articulația genunchiului). Pe măsură ce artroza progresează, suprafața cartilajelor și a osului de dedesubt devine neregulată, apar excrescențe osoase (ciocuri).

Acest lucru determină imposibilitatea culisării fine a suprafețelor articulare care în schimb se freacă între ele, mai ales cu ocazia mișcării solicitante. Frecvența gonartrozei este superioară celorlalte artroze. Gonartroza apare în general între 40 și 70 de ani, cu maximum la 50 de ani. Gonartroza poate fi esențială și secundară.

Etiologia gonartrozei se rezumă la câteva fraze:

ruperea echilibrului dinre calitățile mecanice ale structurilor articulare și solicitările la care sunt supuse fie prin scăderea rezistenței mecanice a cartilajului, fie prin creșterea anormală a tensiunilor.

2.3.2. Anatomie patologică (după traumatisme)

Se disting patru stadii de evoluție:

– Stadiul I: în zona maximă de presiune, cartilajul apare galben, fără luciu, cu eroziuni tangențiale;

– Stadiul II: distrucțiile cartilajului devin mai accentuate, acestea luând un aspect ,vertical și propagându-se treptat până la suprafața osoasă; apare hiperplazia marginală;

– Stadiu III: Cartilajul dispare în zonele de maximă presiune; osul subiacent este scleros și eburnat; apare osteofitoza marginală;

– Stadiul IV: Cartilajul este distrus pe suprafețe întinse; eburnația osoasă este intensă; osteofitoza marginală se dezvoltă considerabil, modificând morfologia articulară; meniscul poate fi degenerat și fragmentat; capsula se îngroașă, sinoviala poliferează; apar producții fibro-cartilaginoase intraarticulare.

Biochimic, leziunea inițială constă într-o deperdiție a complexelor mucopolizaharidice ale substanței fundamentale.

Deci gonartroza este rezultatul unui dezechilibru funcțional între rezistența structurilor articulare și tensiunile exercitate asupra lor. Greutatea corpului se transmite la genunchi de-a lungul axului mecanic al membrului inferior. El acționează asupra suprafețelor articulare ca o forță de compresiune. În mod normal, structurile articulare și în special cartilajul de încrustare, sunt adaptate pentru a face față acestei tensiuni. Echilibrul dintre calitățile mecanice ale structurilor articulare și solicitările la care sunt supuse, poate fi rupt fie prin diminuarea rezistenței primelor, fie prin creștere anormală a tensiunilor de compresiune. Cauzele care determină scăderea rezistenței mecanice a cartilajului sunt mai puțin cunoscute. Au fost incriminați următorii factori, cel mai important fiind vârsta înaintată. Vârsta este un factor etiologic important, artozele apărând la o vârstă ceva mai înaintată, fiind după cum spun unii, reumatismul ,,uzurii” și ,,senescenței precoce”. Deși îl întâlnim mai frecvent la femei de la 40 de ani în sus, iar la bărbați de la 55-60 de ani, totuși îl putem găsi și la persoane mai tinere, chiar în adolescență. În aceste cazuri, uzura se poate constitui ca urmare a celui de-al doilea factor etiologic – traumatismul.

La genunchi pot fi întâlnite toate tipurile de traumatisme și lezarea tuturor structurilor anatomice:

a) Leziuni ale părților moi: tegumente, tendoane, mușchi, vase sanguine, structuri nervoase;

b) Leziuni osoase ale epifizelor femurale, tibiale, peroniere, leziuni ale rotulei;

c) Leziuni articulare: plăgi articulare, rupturi ligamentare, entorse, luxații, leziuni meniscale.

Amintim în continuare câteva traumatisme care, tratate necorespunzător sau netratate, pot conduce la instalarea gonartrozei secundare:

– fracturi supracondiliene;

– fracturi condiliene;

– fractura de rotulă;

– leziuni traumatice ale ligamentelor încrucișate;

– leziuni de menisc;

– fractura platoului tibial;

– factori metabolici;

– tulburările de statică;

– tulburări endocrine;

– factori meteorologici;

– tulburări circulatorii;

– infecțiile.

2.3.3. Semiologia gonartrozei

Gonartroza se caracterizează prin:

– durere de tip mecanic

– redoare matinală care dispare prin încălzirea articulației

– instabilitate

– scăderea mobilității

– hipotrofia mușchiului cvadriceps.

Durerea este simptomul principal al gonartrozei. Putem constata o gonartroză care poate determina dureri fie de tip mecanic, fie de tip inflamator persistente și în decubit cu exacerbări nocturne sau la mobilizarea articulației însoțită de redoare matinală de mai scurtă durată decât cea din artrită. Durerile de tip inflamator determinate de o ,,gonartroză activată” trebuie atent diferențiate de cele din artroza genunchiului. Predominanța durerii în zona anterioară a genunchiului sugerează interesarea aparatului extensor. Predominanța durerilor pe fața internă sau externă a genunchiului sugerează afectarea ligamentelor colaterale, a inserțiilor tendinoase, sau a meniscurilor. Predominanța durerilor pe fața posterioară a genunchiului impune examenul regiunii poplitee.

Dacă la manevra de flexie –extensie a genunchiului cu presiune simultană pe rotulă percepem cracmente și provocăm gonalgii, ne orientăm către o artroză femuro-patelară. Provocarea durerii în zona de inserție a tendoanelor ,,labei de gâscă” prin flexia gambei contra unei rezistențe, ne orientează către o tendinită de inserție a mușchilor croitor, semitendinos și drept intern.

În artroza femuro-tibială apar:

– dureri în mers care dispar în repaus,

– tulburări de statică,

– reducerea flexiei.

Redoarea matinală se manifestă dimineața la trezire și nu durează mai mult de 20 -30 de minute.

Gonartroza se poate prezenta clinic în 3 stadii:

1) Stadiul inițial care manifestă:

– o incapacitate ușoara și intermediară de ,,înzăvorâre” a genunchiului în mers,

– ușoara hipotrofie a mușchiului cvadriceps,

– crepitații moderate.

2) Stadiul evoluat:

– dureri intense care apar în ortostatism și mers,

– limitarea mobilității până la 90 de grade,

– creșterea în volum a genunchiului,

– crepitații,

– ușor flexum,

– hipotrofie și hipotonie importantă a mușchiului cvadriceps,

– instabilitatea genunchiului în mers.

3) Stadiul final:

– dureri și în repaus,

– frecvente inflamări,

– mobilitate sub 90º,

– deformări evidente ale articulației.

CAPITOLUL 3.

LOCUL ȘI ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN RECUPERAREA

GONARTROZELOR

Considerată a fi una dintre formele specifice ale mișcării (grecescul Kinetos) practicarea exercițiilor fizice în scop profilactic și curativo-terapeutic, kinetoterapia (kineto + logos = știința mișcării???) are același sens și este sinonimă cu termenii de: recuperare medicală, reabilitare și reeducare funcțională. Această ramură științifică își propune să studieze modalitățile prin care exercițiul fizic contribuie la refacerea și recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacității sale motrice, a creșterii lui normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mișcare a cerințelor impuse de viață.

Recuperarea reprezintă o valoroasă metodă terapeutică în reabilitarea completă sau parțială și așa cum afirma Ion Drăgan în „Medicina sportive”, kinetoterapia ca noțiune nouă și atotcuprinzătoare a acestui domeniu este un "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare care folosește un sistem de exerciții fizice cu acțiune asupra întregului organism''. De altfel terapia prin mișcare sau kinetoterapia este o denumire puțin prea restrictivă pentru a contura întreaga asistență medicală prin mișcare, prin exercițiul fizic aplicat în scop medical.

Recuperarea medicală se bazează pe conceptele terapeutice moderne, eficiența ei fiind direct proporțională cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării sau în cazul unor leziuni morfologice sau funcționale definitive, cu durată de timp necesară formării unor mecanisme compensatorii convenabile.

Eficiența recuperării depinde de o serie de factori:

a) cooperarea pacientului;

b) o bună relaxare a musculaturii;

c) condiții optime pentru activitatea funcțională a segmentelor afectate sau a întregului corp;

d) evitarea instalării durerii;

e) urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardiovascular, sistemul respirator, sistemul digestiv,sistemul osos,sistemul locomotor.

Așa cum există trei tipuri diferite de asistență medicală: profilactică, terapeutică și de recuperare, tot așa și kinetoterapia are trei forme diferite de manifestare:kinetoprofilaxia,kinetoterapia propriu-zisă și kinetoterapia de recuperare.

Kinetoprofilaxia, forma cea mai nouă a kinetoterapiei, oferă ca principale metode:

a)gimnastica de corectare și realiniere corporală;

b)gimnastica de întreținere a forței musculare, a supleței articulare și a unei bune coordonări neuromotorie;

c)gimnastica de întreținere și creștere a capacității de efort cardio-respirator;

d)gimnastica de relaxare, musculară și psihică;

Kinetoterapia propriu-zisă utilizează exerciții fizice din sălile de gimnastică ca și cele de hidrokinetoterapie din bazinele individuale și colective, cu apă minerală sau simplă. Obiectivele ei sunt legate strict de simptomatologia care se repetă frecvent în cadrul bolii cronice chiar dacă ea nu este prezentă în momentul curei, kinetoterapia se execută individual sau în grupe mici de pacienții care prezintă aceeași simptomatologie.

Kinetoterapia de recuperare funcțională este mijlocul principal în cadrul asistenței de recuperare medicală. Obiectivul său primordial este refacerea funcției (pierdute sau deficitare) sau obținerea unei ameliorări cât mai mari a acesteia (sau obținerea, găsirea de mecanisme compensatorii).

Urmarea procesului recuperator este "reabilitarea care reprezintă o formă de asistență medico-socială ce se desfășoară continuu și are ca scop final reinserarea deficienților în societatea productivă, mijloacele ei de acțiune urmărind obținerea unor valori optime ale tuturor celor patru parametri vitali ai individului: capacitatea morfofuncțională, starea psihică, pregătirea profesională și socială", așa după cum afirmă în 1987 Clement Baciu ("Anatomia funcțională a aparatului locomotor").

Această exprimare a fenomenului pornește de la etimologia expresiei "reabilitare" care înseamnă "… a reintegra pe cineva în drepturile pierdute" .Reabilitarea, la rândul său, cuprinde: recuperarea medicală, readaptarea psihică, educarea și reeducarea profesională, readaptarea socială.

Astfel, apare evident faptul că în procesul complex al recuperării sunt implicați specialiști din diverse domenii de activitate și nu doar din cel medical, în acest fel, recuperarea apare ca multidisciplinară, în final având un scop unic, așa după cum afirmă Clement Baciu: reabilitarea este o formă de asistență medico-socială complexă, dar în același timp unitară în concepție, care se desfășoară continuu și are ca scop final “reintegrarea deficienților în societate" ("Anatomia funcțională a aparatului locomotor").

Se poate desprinde de aici concluzia că nu există oameni sănătoși și bolnavi și că fiecare individ normal poate fi un potențial invalid, neexistând de fapt "invalizi", ci doar semeni de-ai noștri considerați ca atare datorită unor mentalități greșite.

Principiile aplicării kinetoterapiei in gonartroză

In arsenalul mijloacelor terapeutice de care dispune recuperarea, kinetoterapia reprezintă un tratament de baza care folosește exercițiul fizic sub diverse forme.Aplicarea sa corectă in sensul obținerii unor rezultate avantajoase și mai ales a menținerii lor, cere respectarea unor principii:

Principiul non nocere,principiul de baza al orcărui tratament,se referă la faptul că orice terapie se aplică pentru a îmbunatați starea de sănatate a pacientului și niciodată pentru a-i dauna.Cunoașterea efectelor profilactice și terapeutice ale practicării exercițiului fizic care presupune o buna cunoaștere și o buna pregatire teoretică și practică .Cunoașterea exacta a doagnosticului și a stării funcționale a pacienților care stă la baza formării și alcatuirii unor programe de recuperare căt mai corecte și eficiente,ce au ca rezultat finalizarea optima a actului recuperator.

Principiul precocitații tratamentului , care presupune începerea tratamentului cat mai devreme posibil,întarzierea ei ducand la prelungirea duratei tratamentului,apariția sechelelor, complicațiilor si scăderea șanselor de recuperare.

Principiul accesibilitații in starea si combinarea mijloacelor utilizate in recuperare urmarește respectarea particularitaților individuale , de varstă, sex pregătire anterioară .Respectarea acestui principiu, reclama o buna cunoaștere din partea kinetoterapeutului, a modelului de investigare , măsurare și evaluare a capacitații individuale a pacientului,corelate cu indicațiile și referirile date de către medic.

Principiul individualizarii tratamentului impune kinetoterapeutului respectarea unor factori :

-Cunoașterea temeinica a pacientului,tratamentul trebuind individualizat pe baza datelor personale;

-Tratamentul prin kinetoterapie solicita organismul in totalitatea sa,chiar si atunci cand exercițiile fizice folosite sunt analitice:

-Suprimarea bruscă a independenței de mișcare ,imposibilitatea îndeplinirii obligațiilor zilnice , au repercursiuni puternice asupra psihicului bolnavului;

-Bolnavii obișnuiți cu efectuarea exercițiilor fizice în mod organizat,participă cu mai mult success la programul de tratament;

-Sexul condiționeaza durata tratamentului , mobilitatea recăpătandu-se mai ușor la femei,iar forța la barbati;

-Varsta are influențe deosebite asupra duratei tratamentului;

-Calitatea tratamentului medical influențeaza in mos direct durata,prelucrand sau scurtand timpul de recuperare.

Principiul gradarii efortului este obligatoriu in kinetoterapie, chiar și în cazul în care este afectat doar un segment sau o parte a corpului care conduce către scoaterea bolnavului din circuitul activitaților curente,iar reluarea și integrarea in cadrul normal se face doar treptat.Solicitarea capacitații funcționale a segmentului afectat,pornind de la limita inferioară posibilitaților normale, crește zi de zi pentru a-l integra in final în contextual de mișcari cotidiene normale.

Ținand cont de posibilitațile induviduale de moment ale pacientului ,dozarea efortului se face gradat ,trecand de la ușor la greu,de la simplu la complex,de la cunoscut la necunoscut.

Principalul mijloc al recuperării genunchiului in gonartroză este exercitiul fizic sub multiple forme,iar pentru alcatuirea unui tratament kinetoterapeutic eficient se vor avea in vedere principiile de baza ale exercitiului fizic:

-Exercițiile se vor baza pe poziții de start solide,stabile,menite sa faciliteze travaliul muscular;

-Progresivitatea exercițiilor va fi lentă ,de la stadiile cele mai joase de forța musculară și pană la cele care asigură stabilitatea activă a genunchiului;

-Exercițiile de tonifiere musculară se vor executa pe toata amplitudinea de mișcare articulară posibilă,in principal musculatura extensoare;

-Exercițiile de mobilitate articulară vor urmări obținerea unghiurilor ,,utile” activitaților obisnuite;kinetoterapeutul va trebui sa cunoască bine aceste unghiuri și să țină seama de activitațile curente ale pacientului;

-Reeducarea flexumului de genunchi;În stadiul initial este primordial,deoarece pierderea mobilitații pe ultimele grade de extensie,privează genunchiul de stabilitate în mers.

Respectarea unor principii și reguli de conduită medicala pe care pacientul va trebui sa le resecte pe tot parcursul vieții,atat în timpul programului de tratament cat și după.Se va avea în vedere:evitarea frugului și a umezelii,evitarea efortului intens,va menaja genunchiul ,va corecta excesul ponderal,va limita in timp mersul și ortostatismul,va renunța la incalțamintea pe tocuri înalte.Tot ca principii ce trebuiesc respectate și dupa ameliorare ,sunt și urmarea periodic a curelor de tratament în stațiunile de profil,a bailor,a fizioterapiei.

Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat pană la refacerea calitaților fizice și il va continua pentru păstrarea lor cu reluarea activitaților de munca și viață cat mai aproape de normal.

Metodologia folosită in conceperea si aplicarea programului de kinetoterapie.

În urma diagnosticului clinico-funcțional prin care s-au identificat și evaluat exact datele legate de disfuncționalitatea apărută după gonartroză s-a aplicat tratamentul recuperator.

Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament fiind ședința de tratament (exerciții ) ce ține cont de :

•parametrii generali:

-tipul și specificul disfuncționalității

-vârsta pacientului

-profesia pacientului

-capacitatea fizica generala

•parametrii particulari:

-stadiul și forma bolii

-semne fizice care însoțesc afecțiunea

-gradul de afectare al capacității funcționale

Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar și îndreptat spre realizarea obiectivelor propuse și scopul vizat de recuperare.

Planul general de tratament recuperator in gonartroza.

1. Combaterea durerii

2. Refacerea stabilității pasive si active

3. Refacerea mobilității articulare

4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară

Pornind de la planul general de tratament care respecta principiile generale ale kinetoterapiei genunchiului în gonartroza, am individualizat programele de recuperare ale pacienților în funcție de parametrii menționați.

Mijloace, principii, tehnici si metode

Tratament medicamentos – antalgic si antiinflamator

Hidrokinetoterapia – pentru sedarea durerii, creșterea mobilității articulare. Electroterapia – curenți de joasa frecventa, diapulse, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic. Masajul membrului inferior.

Gimnastica medicală.

OBIECTIVELE KINETOTERAPIEI

Exercițiul 1:

P.I: Decubit dorsal

P.K:Kinetoterapeutul palpeaza cvadricepsul

D.E:se contractă puternic cvadricepsul;

Doz.:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea cvadricepsului

Exercițiul 2:

P.I:sezând, cu gamba în extensie

D.E:se execută contracțiile ;

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune: Tonifierea cvadricepsului

Exercițiul 3:

P.I:Decubit dorsal, genunchii îndoiți,plantele pe planul patului

P.K:Kinetoterapeutul aflat in lateral de pat, opune rezistență la nivelul treimii inferioare a gambei.

D.E:Pacientul execută extensia gambei,

Obs.:Exercițiul se repetă mărind gradele de flexie inițiala a genunchiului

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune: Tonifierea cvadricepsului și asuplizarea in condiții de alungire a muschilor ischiogambieri

Exercițiul 4:

P.I:Decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins

P.K:Kinetoterapeutul pune rezistență la nivelul talonului

D.E:Pacientul face flexia genunchiului cu rezistență;

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea ischiogambierilor

Exercițiul 5:

P.I:Decubit dorsal ,membrele inferioare felctate la nivelul șoldului si genunchiului,plantele pe planul patului

P.K:Kinetoterapeutul ,aflat în lateral ,pune rezistență la nivelul condililor femurali

D.E:Pacientul depărteaza genunchii

Doz.:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea mușchilor rotatori externi ai șoldului

Exercițiul 6:

P.I:Decubit dorsal ,membrele inferioare felctate la nivelul șoldului si genunchiului,plantele pe planul patului

P.K:Kinetoterapeutul ,pune rezistență la nivelul condililor femurali

D.E:Pacientul înclină genunchii spre dreapta,apoi spre stanga

Doz.:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea mușchilor rotatori externi și interni ai șoldului

Exercițiul 7:

P.I:Decubit dorsal ,un membru inferior felctat la nivelul șoldului si genunchiului,planta pe planul patului,celălalt membru extins

P.K:Kinetoterapeutul ,aflat în lateral ,pune rezistență în treimea inferioară a gambei

D.E:Pacientul execută abducția șoldului

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea mușchilor tensor al fasciei lata si fesier mijlociu

Exercițiul 8:

P.I:Decubit dorsal

P.K:Kinetoterapeutul,aflat in lateral,stabilizează gamba si pune rezistență pe fața plantară a piciorului

D.E:Pacientul face flexia plantară

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea mușchiului triceps sural

Exercițiul 9:

P.I:Decubit dorsal

P.K:Kinetoterapeutul,aflat in lateral,stabilizează gamba si pune rezistență pe fața dorsală a piciorului

D.E:Pacientul face flexia dorsală

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea mușchiului tibial anterior

Exercițiul 10:

P.I:Decubit ventral

P.K:Kinetoterapeutul,aflat in lateral,stabilizează coapsa si pune rezistență în treimea inferioară a gambei

D.E:Pacientul face flexia genunchiului

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea ischiogambierilor

Exercițiul 11:

P.I:Decubit ventral,cu un genunchi flectat la 90 º,celălalt extins

P.K:Kinetoterapeutul,aflat in lateral,stabilizează bazinul si pune rezistență în treimea inferioară a coapsei

D.E:Pacientul face flexia genunchiului

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea ischiogambierilor și a marelui fesier

Exercițiul 12:

P.I:Decubit lateral, membrul inferior de pe partea sprijinului ușor flectat la nivelul șoldului și genunchiului;

P.K:kinetoterapeutul,aflat in lateral stabilizează coapsa si pune rezistență în tremea distală a gambei

D.E:Pacientul va executa flexia gambei pe coapsă

Doz.:2 serii a 8 repetări

Exercițiul 13:

P.I:Așezat,gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistență ;

P.K:Kinetoterapeutul aflat în lateral,palpează mușchiul cvadriceps

D.E:Pacientul execută extensia genunchiului

Doz:2 serii a 8 repetări

Acțiune:Tonifierea cvadrcepsului

Exercițiul 14:

P.I:Așezat,cu gambele atarnate

P.K:Kinetoterapeutul pune rezistența in treimea inferioară a coapsei si contrarezistența la nivelul șoldului;

D.E:Pacientul face flexia șoldului cu rezistență;

Doz.:2 serii a 8 repetări;

Acțiune:Tonifierea muschiului psoas iliac.

Exercițiul 15:

Bicicletă ergometrică 15 minute

Atitudinea kinetoterapeutică la gonartroză

Gonartroza reprezintă o localizare frecventa a procesului artrozic, deși mai puțin severa decât coxartroza, rămâne o afecțiune supărătoare, chiar invalidanta. Evoluția gonartrozei este cronica cu pusee de acutizare in urma cărora se accentuează deteriorarea statica si dinamica a articulației.

În lipsa unui tratament conservator capabil să favorizeze regenerarea cartilajului afectat de artroza, tratamentul kinetoterapeutic rămâne cea mai raționala soluție terapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii durerii, a inflamației cronice si poate preveni deformațiile invalidante.

Atingerea obiectivelor propuse in cadrul procesului recuperator va avea in vedere selectarea celor mai eficiente mijloace terapeutice specifice medicinii fizice cu condiția ca metodologia de aplicare sa fie adaptata la stadiul bolii, sa fie progresiva si urmata cu consecventa.

Genunchiul este o articulație importantă care realizează mișcări de flexie și extensie, iar membrul inferior are nevoie de stabilitate si mobilitate care se pot obține în mod deosebit prin mijloacele kinetoterapeutice, ținând cont de anumite particularități ale acestei articulații după cum urmează:

a)Reacția inflamatoare articulara si durerea dictează continuu atitudinea recuperatorului care va utiliza toate mijloacele antiinflamatorii la îndemâna. Medicația antiinflamatorie se asociază cu: crioterapia, electroterapia (curenți de joasa frecventa, laser, unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic, diapulse). Obținerea indoloritatii este primul obiectiv in recuperarea genunchiului, nu numai pentru ca un genunchi dureros este practic nefuncțional ci și pentru faptul ca durerea limitează mult posibilitățile de recuperare.

b)Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de altă parte de aparatul musculo-tendinos (stabilitatea activă). Afectarea unuia sau altuia determina "sindromul de instabilitate a genunchiului".

Refacerea stabilității pasive se face prin posturi respectând pozițiile anatomo- functionale si prin puneriea în poziție normală a suprafețelor articulare sau prin intervenții chirurgicale asigurând refacerea integrității aparatului stabilizator, atunci când tratamentul conservator nu reușește.

Având ăn vedere faptul ca in gonartroza instabilitatea activa a genunchiului este unul din deficitele funcționale vom urmări tonifierea musculaturii. Mușchiul cvadriceps femural este un mușchi voluminos care realizează de unul singur extensia gambei pe coapsa oferind, corpului în ortostatism și în mers posibilitatea menținerii centrului de greutate deasupra punctului de sprijin. Tonusul lui nu poate fi unul oarecare ci de cel puțin 4 sau 5 pe scara valorilor tonusului muscular 0-5; stabilitatea activă a genunchiului este imposibila fără aceste valori. Eficienta exrcitiilor de tonifiere a cvadricepsului depinde de poziția șoldului, astfel ea este maxima pentru vaști când șoldul este flectat la 90° iar pentru dreptul anterior cu, soldul în flexie de 90°-125°.

În cadrul exercițiilor de tonifiere a cvadricepsului o atenție deosebită trebuie acordată vastului intern care se hipotrofiază foarte repede.Spre deosebire de cvadriceps musculatura posterioară a coapsei, și în principal ischiogambierii , nu are tendința de hipotrofie ci mai degrabă spre retractură. Cum însa ei întăresc posterior structurile capsulo ligamentare, in instabilitatea de genunchi se pune uneori problema tonifierii, lor.

Având un rol important în stabilitatea laterală a genunchiului, mușchiul tensorul fasciei lata, este tonifiat din diferite poziții si in diferite unghiuri de flexie a genunchiului.

Pentru a creste forța unui mușchi este obligatoriu de îndeplinit una din, cele doua condiții:

-realizarea unei tensiuni maxime în mușchi;

-realizarea unui "stres" muscular.

Creșterea forței musculare prin mărirea tensiunii maxime de contracție prin trei tipuri:

-contracția izometrică;

-contracția concentrică;

-contracția excentrică.

Avantajele contracțiilor izometrice:

-mare eficiență țn obținerea creșterii de forță musculară si hipotrofie musculară;

-necesită timp foarte scurt;

-nu este obositoare.

Refacerea tonusului se va realiza prin mișcări specifice utilizând tipuri de contracție musculară țn combinații diferite, la unghiuri unde efortul său este mai mare, executate din decubit dorsal, sezând sau țn ortostatism.

Ca tehnică se execută serii de 3-4 exerciții cu pauză de 2 min țntre ele; se repetă de 1-2 ori în timpul zilei.

Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptive (F.N.P.):

-inversarea lentă I.L. si inversarea lentă cu opunere I.L.Q, rațiunea tehnicii I.L. se bazează pe legea "inducției succesive" a lui Sherrington, "o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă a antagonistului ei,repetarea I.L. și I.L.O. va duce la facilitarea musculaturii în ambele direcții.

-contracții repetate C.R., se utilizează când mușchii sunt activi pe toata schema de mișcare, dar fără sa aibă o forță egala peste tot; C.R. se bazează pe efectul "stretch-reflex-ului".

-exerciții cu încărcare progresiva (tip De Lorme) se efectuează din poziția sezând cu fixarea unor greutăți de valori progresive la nivelul gleznelor cu extensia gambelor până la apariția senzației de oboseală pulmonară.

c) Pentru asigurarea unei bune mobilități articulare a genunchiului până la limite funcționale pentru o activitate normală a membrului inferior, este necesară în primul rând extensia genunchiului până la 0° și o flexie până la cel puțin 90° (pentru mers, pentru adoptarea poziției sezând), până la 110° (pentru urcarea si coborârea treptelor, pentru mersul pe bicicleta) și de 130° (pentru activitate în limite cel puțin funcționale ale membrului inferior).

Recâștigarea extensiei zero este absolut necesară deoarece fără aceasta membrul inferior respectiv este mai scurt decât celalalt, afectând astfel mersul si contribuind atât la lezarea suprafețelor articulare ale genunchiului cat si la dezechilibrarea coloanei.

Mișcările active de flexie si extensie se vor asocia cu mișcări de rotație; pentru învingerea contacturii-retracturii aparatului extensor se folosesc exerciții de contracție – relaxare cu pauze intercalate de 2 minute, 3-5 exerciții pe ședință.

Tehnici de facilitare neuromusculară pentru promovarea și obținerea mobilității:

-inițiere ritmica l.R. – se folosesc exerciții pentru învingere contracturii- retracturii;

-relaxare – opunere R.O. – este o tehnică pur izometrica, utilizată când amplitudinea unei mișcări este limitata de contractura musculară;

-stabilizarea ritmica S.R. – tehnica are la baza tot izometria.

d) Exercițiile axio-distale si disto-axiale folosite pentru refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate).

e) Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc igiena ortopedică a genunchiului:

-evitarea ortostatismului si mersului prelungit;

-greutatea corporală;

-mersul cu sprijin în baston;

-evitarea pozițiilor în flexie maxima;

-evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului.

-mișcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea in ortostatism;

-evitarea tocurilor înalte.

Din cadrul sistemului mijloacelor associate kinetoterapiei folosite in recuperarea genunchiului in gonartroza amintim :

a)Hidrokinetoterapia (apa la 37.5° C) în bazine cu apă sulfusoară, în căzi mari și în căzi treflă:

-se execută mișcări libere de flexie-extensie a genunchiului ;

-condițiile facilitatoare ale apei calde ca mediu pentru kinetoterapie;

-căldura apei sedează durerile, relaxează musculatura creste complianta țesuturilor moi facandu-se mai ușor distensibile;

-descărcarea de greutatea corpului (principiul lui Arhimede) respectiv raportul dintre greutatea specifică sau densitatea apei care este unu și greutatea specifica sau densitatea relativă a corpului.

După calculul lui Dupertus și Pitts această greutate specifică a corpului (cu aer în plămâni) este de 0.974, ceea ce înseamnă ca este cu 0.226 sub cea a apei diferență suficientă pentru a permite plutirea corpului și aproape anihilarea forței gravitaționale.

Rezultatul este capacitatea de a utiliza forte musculare reduse pentru mobilizările articulare, creșterea capacității de relaxare scăderea durerii articulare.

b) Terapia ocupatională este o formă a kinetoterapiei active, care continuă sub aspecte variate si atractive, exercițiile de mobilitate articulară. Ca sporturi indicate menționam înotul.

c) Mecanoterapia introdusă de peste 100 de ani de Gustav Zenter la noi a fost folosită în mai multe săli de gimnasticță și unele stațiuni balneare. Părți din tehnologia acestei metode mecanice sunt regăsite în aparatura modernă de azi. Mecanoterapia utilizează toate variațiile de pârghii ajutând la creșterea amplitudinii articulare, facilitează sau îngreuneaza mișcarea unui segment de membru.

d) Scripetoterapia cu toate variantele ei (suspendare-miscare-resort, mișcare-contra , greutate-mișcare) utilizează mișcarea activă, facilitate sau îngreunată în funcție de starea musculaturii.Sub raportul beneficiarului articular este o metoda care ajută mult la remobilizarea articulațiilor.

e)Tehnici complementare cu scopul de a activa energia vitală precum și circulația sângelui, combaterea durerii prin dizlocarea meridianelor și de a întreține energiile pozitive și a elimina factorii negativi. Dintre acestea am aplicat:

-reflexoterapia;

-punctoterapia;

-presopunctura.

Kinetoterapia este ajutată de alte procedee cu rolul de a crește elasticitatea tisulara, de a reduce contracturile și retracturile:

-masajul local cu gheata;

-unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic;

-curenți de joasa frecvență, curenți interferentiali de medie frecvență sau utilizandu-se formele excitomotorii;

-laser,

-proceduri ce vizează îmbunătățirea vascularizatiei si implicit atroficitații tisulare locale, diatermie, câmpuri electromagnetice de joasă fracvență;

-masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare grație efectului favorabil asupra stimulării propriocepției (menținerea tonusului muscular) și prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. În plus, efectul circulator și biotrofic tisular local nu pot fi neglijate.

Manevrele de perisaj ca și de întindere sunt executate lent și ritmic pe fața anterioară, posterioară a coapsei cât și pe musculatura gambei. Masajul larg, de la vârful piciorului până la rădăcina coapsei, cu viza circulatorie trebuie întrerupt de manevre de tip fricțiune, vibrații, perisaj, efectuate pe zonele de inserție tendinoasă si ligamentară.

Tehnica masajului transvers va fi utilizată predilect pentru structurile ligamentare dureroase.

Tratament chirurgical

Dacă boala nu răspunde la tratamentul conservator (nechirurgical), va trebui luată în considerare intervenția chirurgicală.

Există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale care se pot face, în funcție de stadiul bolii și leziunile existente la nivelul cartilajului articular.

Artroscopia este o procedură chirurgicală, prin care o articulație (artro) este vizualizată (scopie) folosind o cameră foarte mică. Artroscopia oferă medicului o imagine clară a interiorului genunchiului. Acest lucru îl ajută să diagnosticheze și să trateze leziunile existente.

Osteotomia – prin tăierea osului coapsei (femur) sau a gambei (tibia) în vederea realinierii osoase și a distribuirii corect a forțelor biomecanice de-a lungul membrului inferior. Aceasta se practică numai dacă afectarea cartilajului articular este unicompartimental (pe o singură latură a genunchiului).

Artroplastia genunchiului este o intervenție chirurgicală introdusă în practica medicală ortopedică de relativ puțin timp, și care se adresează pacienților care suferă de în general de gonartroză, și mai rar în cazul reconstrucțiilor necesare în cazul unei tumori osteo-musculare.

Protezarea genunchiului este o operație care se adresează pacienților care suferă de gonartroză și la care tratamentul conservator este considerat de pacient și de medic inutil și depășit, fiind fără efecte clinice. Operația se adresează de asemenea pacienților care suferă de deviații de tipul genu-valgum / genu-varum (genunchi în x sau picioare în paranteză),dar și la pacienți tineri care au suferit traumatisme importante ale genunchiului soldate cu fracturi care nu s-au vindecat corespunzător și care au rămas cu sechele majore – redoare articulară, durere foarte mare.

O entitate aparte de proteze sunt cele de reconstrucție, care se adresează tumorilor osoase, care odată înlăturate, rămân defecte osteo-musculare foarte mari, iar lungimea, axul și mobilitatea membrului respectiv sunt redate cu ajutorul unei proteze de genunchi. În prezent neexistând un tratament specific pentru stoparea artrozei,un număr foarte mare de pacienți ajung să-și protezeze articulația genunchiului.

CONCLUZII

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical, ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute. Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului său la locul demuncă, în limitele permise de contraindicațiile locale sau generale ale traumatismului. Instruirea subiecților incă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice duc la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă.Alegerea și aplicarea exercițiilor fizice trebuie să țină cont de particularitățile de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară și tipul de sechelă după care se structurează conținutul programelor.

Dintre afecțiunile genuchiului, sindromul gonartroză este cel mai frecvent întâlnit în sălile de kinetoterapie Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleași mijloace specific (kinetoterapie, masaj, aplicarea de căldură sau gheață, electroterapie antalgică,medicație antiinflamatoare, antalgică, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcție de substratul fiziopatologic al durerii și impotenței funcționale. Recuperarea funcțională , necesită o angajare serioasă, atât din partea terapeutului cât și din partea bolnavului, într-o cursă lungă de tratament fizicai-kinetic, susținuta prin psihoterapie activă (tehnici de relaxare generală și locală) pe tot parcursul programului de recuperare.

Bibliografie

1. BACIU CLEMENT, "Anatomia funcțională a aparatului locomotor",București, Editura Stadion, 1972;

1. BACIU CL. și DOBRE IOAN, "Laxitățile postraumatice ale genunchiului" ,București, Editura Medicală,1991;

2. CIOBANU V., STROESC I., URSEANU I., '' Semiologie și diagnostic înreumatologie", București, Editura Medicală, 1991;

3. DENISCHI A., ANTONESCU D., "Gonartroza", Ed. Medicală, București, 1977;

4. DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea și evaluarea în educație fizică și sport",București, Editura Sport Turism, 1984;

5. DRAGAN IOAN și colab, "Masaj Automasaj Refacere Recuperare",București, Editura Cucuteni, 1995;

6. MARCU V., 'Bazele teoretice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie", Oradea,Universitatea din Oradea, 1995;

7. TUDOR SBENGHE, "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Editura Medicală, București, 1987;

8. ZAHARIA C., "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura

Paideia, 1994

9.MARIANA CODRUN, "Kinetologie medicală”, Editura AXA, București 1999

SBENGHE T.” Bazele teeretice și practice ale Kinetoterapiei” ,Editura medicală, București 1999

Alte surse:

http://www.sanatateatv.ro/articole-medicale/ortopedie/gonartroza-o-boala-degerativa-a-articulatiei-genunchiului/