Beneficiile Asocierii Vascosuplimentarii la Terapia de Recuperare Medicala In Gonartroza

BENEFICIILE ASOCIERII VÂSCOSUPLIMENTĂRII LA TERAPIA DE RECUPERARE MEDICALĂ ÎN GONARTROZĂ

CUPRINS

PARTEA I: PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

ELEMENTE DE ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

1.1. Scheletul genunchiului…………………………………………………………………5

1.2 Articulațiile genunchiului………………………………………………………………6

1.3 Mușchii care intervin în miscarea genunchiului ……………………………………….7

1.4 Statica genunchiului…………………………………………………………………….8

1.5. Biomecanica genunchiului……………………………………………………………..8

1.5.1. Biomecanica articulației femuro-tibiale………………………………………8

1.5.2. Biomecanica meniscurilor……………………………………………………9

1.5.3. Biomecanica articulației femuro-rotuliene………………………………….10

CAPITOLUL II

GENERALITĂȚI ASUPRA BOLII ARTROZICE

2.1. Definiție……………………………………………………………………………….11

2.2. Epidemiologia bolii artrozice…………………………………………………………11

2.3. Etiologia bolii artrozice……………………………………………………………….11

2.4. Clasificarea bolii artrozice……………………………………………………………13

2.5. Patogenia procesului artrozic…………………………………………………………14

2.6. Anatomia patologică………………………………………………………………….15

2.7. Tabloul clinic al bolii artrozice……………………………………………………….17

2.8. Diagnosticul paraclinic în boala artrozică……………………………………………18

CAPITOLUL III

GONARTROZA

3.1. Definiție……………………………………………………………………………….20

3.2. Clasificarea gonatrozelor………………………………………………………………20

3.3. Anatomie patologică…………………………………………………………………..22

3.4.Stadializarea gonartrozei………………………………………………………………22

3.5. Evaluarea pacientului…………………………………………………………………24

3.5.1. Anamneza……………………………………………………………………24

3.5.2. Examenul clinic……………………………………………………………..25

3.5.3. Investigații paraclinice………………………………………………………26

3.6. Diagnosticul diferențial al gonartrozei……………………………………………….26

3.7. Evoluția si prognosticul bolii………………………………………………………….26

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL GONARTROZEI

4.1. Obiectivele tratamentului……………………………………………………………..27

4. 2. Măsuri farmacologice de tratament…………………………………………………..27

4.2.1. Terapia sistemică……………………………………………………………27

4.2.2. Terapia intra-articulară………………………………………………………29

4.2.3. Terapia topică……………………………………………………………….30

4.3. Măsuri non-farmacologice de tratament………………………………………………30

4.3.1. Educarea pacientului………………………………………………………..30

4.3.2. Tratamentul balneofizical……………………………………………………31

4.3.3. Tratamentul de recuperare și cel ortopedic…………………………………38

4.3.4. Tratamentul prin masaj……………………………………………………..39

4.4 Tratamentul chirurgical………………………………………………………………..39

PARTEA a II-a: PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

Scopul lucrării………………………………………………………………………………40

Material și metodă de studiu………………………………………………………………40

Tratamentul pacienților……………………………………………………………………42

Metoda……………………………………………………………………………………..45

CAPITOLUL II

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Rezultate……………………………………………………………………………………57

Discuții…………………………………………………………………………………….57

CAPITOLUL III

Concluzii…………………………………………………………………………………..58

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………59

PARTEA I: PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

ELEMENTE DE ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

1.1 Scheletul genunchiului

Genunchiul este cea mai mare articulatie diartroidala a corpului omenesc, careia i se acorda o atentie deosebita, bazata pe urmatoarele aspecte:

Este mai puțin acoperităși protejată de structurile moi, ceea ce justifică incidența crescută a expunerii la acțiunea factorilor nocivi exteriori;

Prin structura sa, genunchiul este sediul a numeroase implicații patologice, constituind sediul proceselor inflamator-imunologice, tumorale si a variatelor traumatisme;

Pivot intermediar al membrului inferior, genunchiul, este foarte mult solicitat în statică și locomoție, ceea ce contribuie la uzura accentuată a elementelor sale componente.

Genunchiul cuprinde, din punct de vedere anatomic, structuri osoase, musculare, articulare, vasculare, nervoase.

Structurile osoase sunt reprezentate prin suprafețele articulare care alcătuiesc compartimentul osos al genunchiului:

epifiza inferioară (distală) a femurului cu următoarele particularități:

este reprezentată de cei doi condili femurali (medial și lateral);

condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm;

fiecare condil este orientat oblic, având axul de învârtire oblic de sus în jos, din spațiul intercondilian înspre fața cutanată;

condilul medial este mai proeminent și se găsește pe un plan inferior celui lateral;

raza de curbură a celor doi condili scade dinainte-înapoi (în partea anterioară ea are aproximativ 45mm, iar în cea posterioară aproximativ 16 mm), suprafața articulară a condililor apărând ca o curbă spirală.

condilul medial este mai îngust și mai lung (aproximativ 10 mm) decât cel lateral (aproximativ 8 mm); dacă condilul medial descinde prea mult, rezultă o deformare: genu valgum; situația opusă este genu varum;

cei doi condili diverg dinainte-înapoi, diametrul transversal al extremității inferioare a femurului fiind mai mare posterior decât anterior;

epifiza superioară a tibiei – prezintă două fose articulare (cavități glenoide), separate prin eminența intercondiliană (spina tibiei) și acoperite de cartilaj elastic (având rol deosebit în atenuarea presiunilor și traumatismelor produse în timpul mersului, fugii, săriturilor); cartilajul este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală (înjur de 6-7 mm);

osul propriu al acestei regiuni, patela (rotula).

Patela sau rotula este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadricipital femural, fiindu-i descrise două fețe, anterioară și posterioară (articulară), două margini, medială și laterală, vârful și baza. Rolurile rotulei sunt:

mărește forța mușchiului cvadriceps , mărind brațul de pârghie cu 50%;

scade semnificativ frecarea de tendonul cvadricipital, favorizând alunecarea prin cartilaj de pe fața sa femurală;

evită luxația tendonului cvadricepsului prin centralizarea forțelor divergente ale celor 4 componente întrun singur tendon;

reglează tensiunea capsulară a genunchiului;

protecția cartilajului trohleei;

contribuie la relieful genunchiului (estetica sa).

Observație: Fibula (peroneul) nu participă la articulația genunchiului.

1.2 Articulațiile genunchiului

În realitate, genunchiul ca zonă topografică este format din trei articulații:

femuro-tibială – o trohleartroză imperfectă, formată din condilii femurali și cavitățile glenoide ale tibiei;

femuro-rotuliană (femuropatelară) – o trohleartroză formată între extremitatea distală a femurului și fața posterioară a rotulei;

tibio-peronieră superioară – artrodie care permite mișcări de alunecare cu amplitudine mică, fără importanță în biomecanica genunchiului, solicitată de mișcările din gleznă.

Mijloacele de unire:

capsula articulara – unește cele trei oase: femurul, tibia și patela;

ligamentul patelei (ligamentul rotulian);

ligamentele posterioare reprezentate de:

ligamentul popliteu oblic sau tendonul recurent al mușchiului semimembranos;

ligamentul popliteu arcuat;

ligamentul colateral peroneal;

ligamentul colateral tibial;

ligamentele încrucișate:

ligamentul încrucișat antero-extern;

ligamentul încrucișat antero-posterior;

formațiuni aponevrotice de întărire a capsulei:

fascia genunchiului;

expansiunea cvadricipitală consolidată pe marginile patelei de retinacuele medial și lateral al patelei.

Fig. 1

1.3 Mușchii care intervin în miscarea genunchiului

Structurile musculare se grupează:

-După criteriul topografic, în: mușchi care asigură mișcările genunchiului; mușchii coapsei și gambei;

° mușchii coapsei, mușchii biarticulari care intervin în mișcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata( formează alături de mușchil fesier mare bandeleta iliotibială, care are fibre comune cu capsula genunchiului – retinaculul lateral), dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural;

° dintre mușchii gambei care intervin ca mușchi accesori în mișcările genunchiului sunt: mușchii gemeni ai tricepsului sural, popliteul și plantarul subțire;

-după modul în care sunt controlate sau promovate mișcările din articulația genunchiului, avem:

° flexori – ischiogambieri, gemeni, popliteu, croitor, drept intern;

° extensori – cvadriceps, tensor al fasciei lata;

° rotatori interni – semimembranos, popliteu, mușchiul “labei de gâscă”;

° rotatori externi – biceps femural, tensor al fasciei lata, vastul lateral.

Două dintre grupele musculare de la nivelul genunchiului fac parte din lanțul triplei extensii (lanț reprezentat de mușchiul fesier mare, mușchiul cvadriceps și mușchiul triceps sural). Acest lanț cinematic are rol deosebit în menținerea poziției verticale și în locomoție, având acțiune gravitațională.

1.4 Statica genunchiului

Aspecte:

axul biomecanic al femurului face cu axul anatomic un unghi de 6-9° deschis în sus;

condilul femural intern este mai jos (în medie cu 4 mm) decât condilul extern, deci fiecare cavitate glenoidă primește forțele în plan sagital dar la nivele diferite;

axele anatomice ale tibiei și femurului fac între ele un unghi de 170-177°, deschis înafară, numit genu valg fiziologic;

greutatea corpului se repartizează în două forțe egale și paralele cu punct de aplicare în centrul cavităților glenoide; devierea centrului de greutate duce la încărcarea uneia din cavitățile glenoide, fenomenului de dislocare opunându-se ligamentul colateral de partea opusă.

1.5. Biomecanica genunchiului

1.5.1. Biomecanica articulației femuro-tibiale

Este o articulație cu un singur grad de libertate, prezintă două mișcări secundare – de rotație internă și externă. în plus, în articulație se mai pot efectua mișcări de înclinare, foarte reduse ca amplitudine. Mișcarea se efectuează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor 1/2 anterioare cu 1/3 posterioară a condilului femural extern.

Articulația femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul 3, atât în mișcarea de flexie cât și în extensie (membrul inferior aflându-se în lanț cinematic deschis).

Mișcarea principală în această articulație este cea de flexie-extensie, la care se adaugă mișcări secundare de rotație internă și externă, înclinație laterală și medială.

Mișcarea de flexie-extensie.

Mișcarea de extensie este cea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație înafara gambei, pe coapsă, datorită contracției bicepsului crural.

Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, articulația femurotibială funcționează pe principiul unei pârghii de gradul 3. Femurul e luat drept segment fix și tibia alunecă pe el, în final observându-se o retropoziție femurală.

Când membrul inferior aționează ca un lanț cinematic închis, articulația femurotibială acționează pe principiul unei pârghii de gradul 1, cu sprijinul la mijloc. Gamba fixată pe sol este luată drept segment fix și femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se o retropoziție tibială.

Flexia. Este o mișcare prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei. Aparent se execută în jurul unui ax transvers care trece prin condilii femurali; de fapt mișcarea se execută în jurul mai multor axe. Aceste axe sunt impuse de forma suprafețelor articulare ale condililor femurali care este spiroidală. Principalii mușchi care răspund de mișcarea de flexie sunt: bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul. In mod secundar mai intervin și mușchii: gemeni, croitorul și gracilisul.

Extensia este mișcarea opusă flexiei, adică de îndepărtare a feței posterioare a gambei de fața corespunzatoare a coapsei. Această mișcare de extensie se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexia. Mișcării de extensie îi este asociată o mișcare de rotație externă.

Mușchii direct implicați în extensie sunt: cvadricepsul femural și tensorul fasciei lata, având rol important pentru menținerea poziției de ortostatism.

Rotația este o mișcare de răsucire a gambei pe coapsă. Aceasta mișcare se asociază mișcărilor de flexie și extensie și se efectuează în jurul unui ax vertical, ax care trece prin centrul eminenței intercondiliene tibiale.

Mușchii rotatori externi suni: bicepsul femural și capul medial al gastrocnemianului. Mușchii rotatori interni: semimembranosul, semitendinosul, croitorul și in plan secundar, popliteul și gracilisul, sunt mai puternici decât cei externi.

Înclinarea laterală și medială. Este o mișcare pasivă executată prin fixarea coapsei, cu gamba în semiflexie. Din această poziție, se imprimă gambei mișcări oscilatorii pendulare, lateral și medial. Aceste mișcări sunt de amplitudine foarte redusă 2-2.5 cm. Mișcările sunt limitate de ligamentele colaterale dar și de ligamentele încrucișate.

1.5.2. Biomecanica meniscurilor

Meniscurile sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecareia dintre fosele articulare tibiale; ele contribuie la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate.

Meniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe tibie și se apropie între ele posterior, iar în extensie mișcarea este inversă, prin modificarea formei.

Funcțiile biomecanice ale meniscurilor (după Bouillet-Graver) sunt:

completează spațiul liber între suprafețele articulare;

centreză sprijinul femurului pe tibie;

participă la lubrefierea suprafețelor articulare (asigură repartiția uniformă a sinovialei pe suprafața cartilajelor);

amortizor de șooîntfe. extremitățile osoase;

scad frecarea – prezența meniscurilor împarte articulația femuro-tibială în două articulații distincte, în care frecarea în dublă devine simplă.

1.5.3. Biomecanica articulației femuro-rotuliene

Aspectele biomecanice fundamentale sunt corelate cu prezența patelei sau rotulei la acest nivel. Rotula este considerată ca un os sesamoid, dezvoltat în grosimea tendonului cvadricipital, fiind asemuită unui olecran detașat.

Biomecanic, rotula are următoarele roluri:

să mențină tendonul cvadricipital la distanță de trohleea femurală; prin deplasarea tendonului față de axa de rotație a genunchiului, se mărește cu 50% brațul pârghiei cvadricepsului;

ușurează activitatea mușchiului cvadriceps, rezistența reprezentată de acest mușchi având un braț de pârghie variabil cu poziția genunchiului, tocmai datorită prezenței rotulei;

formează o punte solidă între tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian (lipsa rotulei după patelectomie nu diminuă forța de extensie a gambei).

CAPITOLUL II

GENERALITĂȚI ASUPRA BOLII ARTROZICE

2.1. Definiție

Artroza este o boală cronică caracterizată clinic prin durere, impotență funcțională cu reducerea dureroasă a mișcărilor, având ca substrat anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariția de osteofite, chiste și geode în os cu dispariția interliniului articular, radiologic prin modificări de structură la nivelul interliniului articular și la nivelul extremităților osoase ce concură la realizarea articulației; biologic negativitatea testelor inflamație (VSH, proteina C reactivă, fibrinogen).

Boala face parte din grupa reumatismelor degenerative și poate fi întâlnită în literatură și sub alfe denumiri ca: osteoartrită sau artrită hipertrofică.

2.2. Epidemiologia bolii artrozice

Artroza este cea mai frecventă suferință articulară și a 2-a cauză de invaliditate la persoanele de peste 50 ani, după boala ischemică coronariană. Incidența ei crește cu vârsta, fiind maximă între 55-75 ani:

afectarea clinică apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 de ani, la 10% dintre cei de peste 75 ani;

modificările radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 ani, 30% dintre cei de peste 65 ani și 80% dintre persoanele de peste 75 ani;

modificările anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toți decedații de peste 65 ani.

Până la 55 ani (la menopauză) boala are o incidență egală pe sexe, după această vârstă este de două ori mai frecventă la femei, cu excepția localizării de la șold, singura considerată mai frecventă la bărbați.

2.3. Etiologia bolii artrozice

Prezența artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, în parte de ordin general, în parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie considerată din perspectivă multifactorială.

Vârsta debutului, sediul, difuziunea și evoluția tabloului clinic artrozic depinde de interacțiunea unei numeroase serii de factori, care favorizează apariția artrozei fie prin ruinarea eficienței biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare funcțională a articulației. Se pot distinge factori sistemici cu repercursiuni asupra majorității articulațiilor organismului și factori locali cu repercursiuni asupra uneia sau numai câtorva articulații.

Factori sistemici:

Vârsta. Incidența manifestărilor artrozice crește în raport cu vârsta, datorită leziunilor mecanice și eventualelor perturbări biochimice produse în timp, ce accentuează probabilitatea apariției manifestărilor artrozice evolutive (constituenții și proprietățile biologice ale cartilajului articular nu se modifică substanțial cu înaintarea în vârstă).

Factorii genetici:

Pentru unele forme de artroză a fost evidențiată o influență genetică mai mult sau mai puțin importantă. Sunt dependente genetic anumite condiții morbide (ca luxația congenitală a șoldului sau ocronoza), care favorizează apariția artrozei secundare.

Sexul:

Influența sexului asupra apariției și dezvoltării diverselor forme de artroză e dificil de stabilit, deși există diferențe vizibile ale incidenței și gravității pentru anumite forme de artroză la cele două sexe.

Sunt incriminate: diferențele cromozomilor (sexuali); diferențele hormonale; diversele tipuri de solicitări, obiceiuri sau chiar încălțăminte; climacteriul (la femei) – datorită perioadei de vulnerabilitate și mai ales prin reducerea pragului de răspuns la durere.

Factorii vasculari: – modificări ale circulației arteriale și/sau venoase.

Tulburările circulatorii ar putea fi responsabile de apariția și agravarea unor forme particulare de artroză, de exemplu: maladia Kashin-Beck; artroza genunchiului este favorizată de alterările circuitului venos, prin tulburări trofice ce afectează toate țesuturile membrelor inferioare.

Obezitatea:

Este frecvent întâlnită asocierea obezitate-artroză. Obezitatea are o influență negativă asupra articulațiilor datorită supraîncărcării funcționale a articulațiilor portante (în particular a genunchiului). Dar obezitatea este frecvent asociată și cu alte condiții morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizează dezvoltarea proceselor degenerative articulare.

Factorii endocrini:

în acromegalie este frecventă o osteopatie cu aspect similar artrozei;

în hipotiroidismul primitiv și secundar sunt frecvente manifestările artrozice prin tulburări ale metabolismului cartilajului;

diabetul zaharata- admițând repercursiunea perturbărilor metabolismului glucidic la nivelul cartilajului articular, dar și producerea artropatiei de tip neurogen.

Factorii metabolici:

ocronoza – defect cu transmitere autozomal-recesivă a enzimei oxidative a acidului homogentinic, urmat de acumularea în cartilaj a produșilor săi de metabolism – cauza depunerii sărurilor de calciu și a proceselor regresive;

în hiperuricemie ( gută) – depunerea cristalelor de urat monosodic;

în condrocalcinoză – depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu;

dismetabolismele lipidice;

Factorii climatici:

Contrar opiniei curente, factorii climatici nu pot determina modificări de natură artrozică, dar pot favoriza exprimarea clinică a simptomelor artrozice ( frigul și umiditatea crescută). Clima caldă și uscată are o influență benefică asupra artrozelor.

Factorii locali:

Utilizarea articulațiilor este o condiție subînțeleasă pentru dezvoltarea procesului artrozic. Totuși o activitate moderată și continuă este utilă menținerii troficității și lubrefierii articulare ( cartilajul articular tinde să se atrofieze în articulațiile membrelor imobilizate timp îndelungat).

Factorii locali incriminați în procesul artrozic sunt:

Suprasolicitarea funcțională – există numeroase tablouri artrozice corelate cu anumite condiții, activități profesionale sau sportive;

Modificarea arhitecturii articulare. Alterările arhitecturii articulare pot fi congenitale sau dobândite.

Alterările dobândite pot fi:

de natură traumatică: fracturile; luxațiile; leziunile meniscale; hemartrozele sau sinovitele posttraumatice;

de natură infecțioasă specifică sau nespecifică: osteomielita; artrite infecțioase;

de natură distrofică: osteocondroze; anomalii de dezvoltare;

de natură vasculară: osteonecroza aseptică;

de natură reumatică: poliartrita reumatoidă; spondilita anchilopoetică; artropatia psoriazică.

Modificările dinamicii articulare

În anumite cazuri, deși arhitectura artuculației este normală, există totuși condiții responsabile de alterările dinamicii articulare, de exemplu: subluxația recidivantă a rotulei; instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară.

Aceste condiții implică suprasolicitări funcționale în arii limitate ale cartilajului articular, favorizând apariția modificărilor de natură artrozică.

2.4. Clasificarea bolii artrozice

Cea mai utilizată clasificare a diverselor forme de artroză este clasificarea clinică pe baza etiologiei predominante determinabile (după Harrison).

Pe baza acestui criteriu se disting două grupe principale de artroze:

Artrozele primare

În formele primare nu este posibilă identificarea unui mecanism etiopatogenic specific. Aceste forme ar fi expresia unui defect intrinsec (constituțional) al cartilajului articular, probabil de natură metabolică, condiționat genetic. în această categorie sunt incluse artrozele de cauză nedeterminată.

În funcție de localizare se disting:

Forme localizate:

artroza mâinilor;

artroza piciorului;

artroza articulației genunchiului (gonartroza);

artroza articulației șoldului (coxartroza)

artrozele coloanei vertebrale (cervicale, dorsale, și lombare);

artroze cu alte localizări (temporo-mandibulară; cotului; acromio- claviculară; costo-vertebrală; scapulo-humerală)

Forme generalizate – cuprind trei sau mai multe forme localizate ( Kelgren-Moore ).

Artrozele secundare

În formele secundare este evident raportul de dependență cu condițiile sau stările morbide care au favorizat inițierea procesului degenerativ la anumite niveluri.

În acest grup sunt incluse:

artroze secundare traumatismelor acute și cronice:

artroze secundare traumatismelor acute (fracturi, luxații, leziuni meniscale, etc.);

artroze secundare suprasolicitării articulare datorate (displaziilor articulare, deformări în valg sau var, încărcării articulare de tip ponderal, etc.);

artrozele secundare deformărilor congenitale sau dobândite ale capetelor osoase (luxația congenitală de șold, osteonecroze, inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes, etc.);

artrozele metabolice (artroza ocronotică, artroze microcristaline, boala Wilson); în aceste forme degenerescența cartilajului articular este datorată unei tulburări metabolice.

artrozele endocrine (acromegalia, diabetul zaharat, hipotiroidismul, obezitatea, etc.);

artroze secundare artritelor (artrite bacteriene, reumatismale – poliartrita reumatoidă, etc.);

artroze secundare altor afecțiuni (boli neurologice sau tulburări nervoase, tulburări circulatorii, endemice – Kashin-Beck, degerături, hemoglobinopatii).

2.5. Patogenia procesului artrozic

Principalele mecanisme implicate în procesul artrozic sunt:

Degradarea matricei cartilaginoase prin acțiunea enzimelor, care acționează prevalent în sens proteolitic asupra constituenților – proteoglicani și colagen. Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitară (catepsinele), polimorfonucleară (catepsina și elastaze) și din celulele membranei sinoviale (colagenaze și metaloproteinaze).

Degradarea cartilajului în artroze este un proces foarte complex încă incomplet elucidat. Principalul rol în degradarea matricei cartilaginoase îl au condrocitele la care este perturbat echilibrul dintre activitatea anabolică și activitatea catabolică cu depleția consecutivă de proteoglicani și slăbirea tramei fibrilare.

Alterările biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele și modalitatea de apariție, implică modificarea proprietăților sale mecanice – în special determină diminuarea acțiunii de amortizare a solicitărilor mecanice la care este supus osul subcondral.Acest lucru se întâmplă în ariile supuse solicitărilor, cu consecințe asupra osului subcondral care va evolua către un proces de condensare sau scleroză, având ca rezultat creșterea rezistenței sale în prejudiciul elasticității.

Cartilajul articular se va afla între osul subcondral de duritate crescută și solicitările mecanice, situație care accelerează distrucția cartilajului în ariile interesate, determinând diminuarea capacității de distribuire a solicitărilor, cu creșterea sarcinilor pe cartilajul învecinat și progresiunea procesului chiar în ariile inițial neportante.

Contribuția reacției inflamatorii a sinovialei.

Dezagregarea cartilajului articular implică eliberarea în cavitatea articulară de fragmente și detritusuri celulare care provoacă o reacție inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita contribuie la rândul său la evoluția procesului artrozic prin enzimele proteolitice și mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii și degenerative artiaularg.

Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin așa- numita “ mudulare condroblastică “ a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat în condițiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinată eșecului; în asemenea cazuri se asistă la progresiunea leziunilor articulare până la completa dezorganizare structurală și anularea funcțiilor articulației interesate de boala artrozică.

2.6. Anatomia patologică

Leziuni ale cartilajului articular

Degenerarea cartilajului articular se manifestă macroscopic prin apariția de discontinuități care alterează netezimea caracteristică. La nivel macroscopic se evidențiază compromiterea progresivă a arhitecturii tridimensionale a cartilajului, putând apare în consecință fisuri, eroziuni sau ulcerații prin fibrilarea straturilor superficiale.

Substratul lezional este reprezentat de:

Leziunile involutive precoce ale cartilajului articular.

Înaintea apariției modificărilor microscopice evidente au fost identificate alterări regresive la nivel biochimic și ultrastractural constând din:

depleția de proteoglicani ce determină depresia substanței fundamentale;

necroza celulelor din straturile superficiale ale cartilajului.

Aceste alterări determină apariția de neregularități în structură, mici fisuri reprezentând soluții de continuitate primare.

Proliferarea reactivă și activarea metabolică a condrocitelor.

Soluțiile de continuitate primare determină proliferarea condrocitară, acompaniată și de o activare metabolică ce se traduce printr-o sinteză mai intensă de proteoglicani decât de colagen, diferiți însă de constituenții normali ai cartilajului (glicozaminoglican de tip juvenil).

Limitarea posibilităților reparatorii ale cartilajului articular.

Posibilitățile de refacere ale cartilajului articular sunt limitate în pofida fenomenelor proliferative și reactive condrocitare deoarece leziunile primare vor determina o incongruență a suprafețelor având ca rezultat compromiterea progresivă a arhitecturii straturilor .din ce în ce mai profunde ale țesutului cartilaginous.

Acesta este motivul pentru care în majoritatea cazurilor procesul artrozic are tendință progresiv evolutivă, putând evolua până la dispariția cartilajului de acoperire cu expunerea osului subiacent în ariile maximă solicitare.

Leziuni osoase

Reacțiile osului au caracteristici diferite în funcție de regimul de solicitare existent și regiunile solicitate și constau în remodelarea trabeculară a osului subcondral consecutive alterărilor cartilajului articular, cu compromiterea proprietății sale de amortizare.

Leziunile zonelor supuse solicitărilor sunt:

osteocondensarea – în zonele expuse la încărcare trabeculele osului subcondral cresc în grosime, devin mai dense, dând naștere fenomenelor de osteocondensare;

ebumeizarea – în leziunile mai avansate, unde cartilajul este complet uzat, osul apare foarte compact, de culoarea fildeșului (“ebúrneo” în italiană înseamnă fildeș”) asumându-și rolul de suprafață articulară;

microfacturarea — distribuția inadecvată a sarcinilor poate determina microfracturi ale trabeculelor suprasolicitate determinând deformarea capetelor articulare, apariția tulburărilor circulatorii sectoriale cu fenomene consecutive de necroză și reabsorbție osoasă;

formarea de pseudochiste (geode) – consecutive fenomenelor de necroză și reabsorbție osoasă, sunt cavități unice sau multiple, de dimensiuni variate (până la 1 cm diametru) ai căror pereți sunt constituiți din trabecule osoase îngroșate conținând frecvent țesut fibros sau fibrocartilaginos sau mai rar lichid sinovial (când comunică cu cavitatea articulară).

Leziuni ale zonelor neexpuse încărcărilor (solicitărilor).

In zonele neexpuse solicitărilor apare un proces de neoformare osteocartilaginoasă determinând formarea osteofitelor marginale (formațiuni osteocondrofitozice), fenomen interpretat fie ca o tentativă de reconstruire a congruenței articulare, fie ca răspuns la solicitările anormale generate de mecanică perturbată a articulației artrozice.

Leziuni ale membranei capsulo-sinoviale

Eliberarea în cavitatea articulară a materialului degenerate de proveniență cartilaginoasă sau.-osoa.să constituie pentru sinoviocite o stimulare determinând creșterea numărului acestora și activarea în special a activității fagocitare cu următoarele consecințe:

pluristratificarea stratului intimai, multiplicarea vilozităților sinoviale cu posibilități evolutive:

infiltrarea inflamatorie generând aspectul unei sinovite cronice;

necroza sau fibrozarea vilozităților sinoviale mai voluminoase;

rar, metaplazia condroidă a sinovialei și fibroscleroza pereților vasculari.

Accentuarea alterărilor sinovialei vor conduce și la interesarea capsulei, producând fenomene progressive de fibroză care determină îngroșarea, rigidizarea și retracția acestei structuri, cu grave repercursiuni funcționale prin:

reducerea posibilităților de mișcare, reducerea ariei portante cu o mai rapidă uzură a cartilajului;

reducerea drenajului venos și consecutive congestionarea circulației articulare apărând anoxia regională și transudația (revărsate intraarticulare) ce vor altera nutriția și lubrifierea cartilajului și astfel favorizând agravarea procesului artrozic.

2.7. Tabloul clinic al bolii artrozice

Pe tot parcursul evoluției bolii, simptomatologia este dominată de durere, care poate avea cauze multiple:

modificări ale periostului;

compresiunea osului cu microfracturi trabeculare;

pensarea sau iritarea vilozităților sinoviale;

inflamația sau întinderea capsulei articulare și a inserțiilor tendinoase;

contractura mușchilor din vecinătate;

compresiuni ale nervilor adiacenți.

În stadiul preartrozic durerea apare după imobilizări prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cedând sau chiar dispărând la mobilizare. Este așa-numita “ durere de start “ sau “ de demaraj “.

În stadiul «rtrozic durerea este accentuată de ortostatism prelungit și de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, când este vorba de articulațiile portante. De regulă durerea se accentuează la modificările de presiune atmosferică.

În stadiul tardiv apar retracțiile capsulo-ligamentare și tendinoase care limitează mișcarea articulară. Durerea apare în apropierea zonei de amplitudine maximă a mișcării, pe care bolnavul va avea tendința de a o evita. Se instalează astfel un cerc vicios care duce la redoare articulară din ce în ce mai severă.

Exacerbările bruște ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fără o cauză decelabilă sau secundar unor traumatisme chiar minore.

2.8. Diagnosticul paraclinic în boala artrozică

Diagnosticul bolii artrozice se bazează pe criteriile clinice centrate pe prezența principalelor simptome: durerea, redoarea și modificarea funcției articulare, precum și pe criteriile paraclinice și anume:

a) Examenul radiologie

Cel mai precoce semn radiologie este pensarea spațiului articular (determinat de subțierea cartilajului). Se adaugă cu timpul ascuțirea marginilor articulare și a structurilor intraarticulare, osteofitoza (producții osoase ce se dezvoltă la periferia suprafeței articulare) și osteoporoza; în formele evoluate se pot observa zone de osteoporoză sau chiar chisturi osoase.

În cazurile incipiente aspectul radiologie este normal, iar pe de altă parte modificările tipice nu sunt suficiente pentru diagnostic. Pentru aprecierea radiografiei unei articulații este necesar examenul radiografie al articulației pe partea opusă pentru a putea sesiza – prin comparație – pensarea spațiului articular, osteofitoza, osteoscleroza subcondrală și uneori zone circumscrise de osteoporoză , modificări discrete.

Diagnosticul diferențial se face cu artritele și mai ales cu poliartrita reumatoidă. In artrite durerea diferă de cea artrozică. Se poate observa o evoluție spre anchiloza articulațiilor interfalangiene proximale care sunt afectate; se constată prezența simptomelor generale și a sindromului biologic de inflamație.

b. Examenul de laborator.

Testele biologice ale inflamației sunt totdeauna negative; VSH, fibrinogenul, numărul de leucocite și formula leucocitară, electroforeza, testul ASLO sunt normale, testul pentru fixarea latexului este negativ, anticorpii antinucleari lipsesc, testele de studiu ale metabolismului fosfocalcic sunt normale.

Lichidul sinovial extras din articulațiile în care există un revărsat este de tip neinflamator, clar sau galben-pal, cu leucocite sub 2000/mm, din care polimorfonucleare sub 25% cu vâscozitate crescută și cheag de mucină ferm, datorat prezenței hialuronatului prezent în concentrație normală.

Uneori, prin examenele la microscopul cu lumină polarizată se pot evidenția cristale de pirofosfat de calciu dihidrat cu bire fringentă slab pozitivă, caracteristice pseudogutei care seasociază frecvent cu boala artrozică.

De interes considerabil este constatarea în lichidul sinovial a unor concentrații crescute de colagenază, prostaglandine și interleukina-l cu rol semnificativ in degradarea cartilajului și progresia procesului artrozic.

CAPITOLUL III

GONARTROZA

3.1. Definiție

Gonartroza este o boală artrozică localizată la nivelul genunchiului care interesează fie unul din compartimente (artroza femuro-patelară sau femuro-tibială), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial), unilateral la un singur genunchi sau bilateral.

3.2. Clasificarea gonatrozelor

Din punct de vedere etiologic gonartroza poate fi primară sau secundară.

Din punct de vedere biomecanic, genunchiul are o poziție intermediară între șold și picior, “ca un valet între doi stăpâni” (Dolto), suferind permanent fenomene de torsiune (rotula pe femur se derotează intern; tuberozitatea tibială pe femur se derotează extern); integrat în lanțul de mișcare al membrului inferior și solicitat atât în ortostatism, mers sau alte situații, cu rol de mobilizare dar și de frânare controlată.

În acest context complex biomecanic se realizează progresiv suprasolicitarea articulară și dezvoltarea artrozei. Degenerarea cartilajului articular prezintă două etape evolutive (Arlet și Ficat):

un stadiu precoce (preartrozic) cu ramolisment de cartilaj;

un stadiu tardiv (artrozic) cu interesare osteocartilaginoasă – fisurarea și distrugerea cartilajului, osteofitoza, osteocondensare a zonei subcondrale uneori geode.

Fig. 2

Gonartroza primară

Cel mai frecvent, gonartroza afectează ambele articulații (cei doi genunchi – deși uneori cu gravitate diferită) fiind asociată frecvent cu alte localizări primare. Are drept mecanism patogenic deperdiția proteoglicanilor fie prin exces de degradare , fie prin deficit de sinteză. Cea mai acceptată teorie este teoria mecanică a lui Freeman: metabolismul proteoglicanilor este mai intens decât cel al fibrelor colagene, deci la oboseală (la cicluri de eforturi) se produce o degradare mai intensă a proteoglicanilor, cu deperdiția lor. Acest fenomen se produce din a 5-a decadă de vârstă, iar terenul cu rezistență scăzută a cartilajului poate determina poliartroze.

Alți factori incriminați în etiopatogenia gonartrozei primare sunt: hipotiroidismul; hipo-hipofizarismul; obezitatea; menopauza; tulburările circulatorii – foarte frecvent persoanele cu boală varicoasă fac artroze de genunchi, dar nu boală varicoasă declanșează artroza.

Gonartroza secundara

În minoritatea cazurilor în care afecțiunea este unilaterală este clar caracterul secundar, pe leziuni articulare preexistente (leziuni de natură traumatică, infecțioasă, reumatică) și se datoresc creșterii presiunii pe unitatea de suprafață.

Cauze intra-articulare:

traumatismele ce determină neregularităti în articulație;

microtraumatismelfe ce schimbă proprietățile reologice ale membranei sinoviale;

suferințele meniscale – când nu se mai produce extensia cu rotația externă terminală;

meniscectomiile totale – în 10-15% din cazuri dau artroze întrucât în lipsa meniscurilor cresc presiunile articulare;

meniscectomiile parțiale (menisc intern) cu genu varus dau în procent de 90% gonartroză;

leziunile ligamentare cu instabilitatea genunchiului și atrofia musculară consecutivă;

condromalacia;

condrodistrofia;

maladia Konig (osteocondroza disecantă).

Cauze extra-articulare:

Devierile în valg sau în var ale axului femuro-tibial (la adult există o valgizare fiziologică de cca. 6°) care implică o suprasolicitare a compartimentului femuro-tibial extern sau respectiv intern, determină o mai rapidă degradare cartilaginoasă sectorială. Reducerea grosimii cartilajului articular tinde la rândul său să accentueze dezaxarea femuro-tibială; se instaurează astfel un cerc vicios responsabil de evolutivitatea procesului morbid.

Artroza femurorotuliană, mai mult decât artroza femurotibială, este considerată consecința unei dezaxări (dezalinieri) sau a unui dezechilibru biomecanic; această formă de gonartroză ar fi provocată, fie de o malpoziție externă a rotulei (subluxație sau tendința de subluxație rotuliană prin displazie femuro-rotuliană), fie de supraîncărcarea excesivă sau înclinația laterală fără dislocarea rotulei (sindromul de hiperpresiune externă a rotulei).

Deci, cauzele extra-articulare de artroză sunt:

genu varum – determină creșterea presiunilor în compartimentul intern;

genu valgum- determină creșterea presiunilor în compartimentul extern, este mai bine tolerat;

genu recurvatum – este bine tolerat și nu duce la artroză;

genu flexum – este cauza de artroză deoarece în flexie suprafața de contact se diminuă; deci, mersul pe tocuri înalte (timp îndelungat), artritele, fracturile cu fiexum secundar de genunchi pot duce la artroză;

instabilitățile rotuliene – luxațiile, subluxațiile recidivante de rotulă, tulburările de formă patelară;

încărcarea statică și dinamică la distanță; genunchiul de partea luxației congenitale de șold va fi solicitat ca un genu varum, iar cel contralateral ca un genu valgum; osteotomiile intertrohanteriene de medializare vor solicita genunchiul în valg;

artrodeza coxofemurală:

incorect executată în abducție va solicita genunchiul în varum, iar în adducție – în valgum;

corect executată va suprasolicita genunchiul prin dispariția rotației bazinului dinapoi-înainte pe piciorul de sprijin; la fel în cazul supraponderalilor și a celor ce stau mult în genunchi.

3.3. Anatomie patologică

Macroscopic:

modificări ale cartilajului – culoare galbenă= distrofie, absența luciului, eroziuni în zonele de încărcare;

modificări de structură – chiste osoase subcondrale, scleroza osoasă, osteofitoza – formare osoasă la periferia cartilajului, capsula fibrozată, retractată, sinoviala congestivă sau fibrotică, lichidul sinovial în cantitate crescută sau redusă.

Microscopic:

modificări ale cartilajului: fisuri ale cartilajului, “fibrilare” a cartilajului – aspect velvetic, inițial proliferare celulară, apoi distrucșie a condrocitelor, reducerea glicozaminoglicanilor;

modificări ale osului: necroza osteocitară, scleroza la nivelul sinovialei, hiperplazie reactivă, fibroasă, lichid sinovial hipocelular.

3.4.Stadializarea gonartrozei

În progresiunea fenomenelor artrozice de la nivelul genunchiului, am putea individualiza trei stadii evolutive:

PRIMUL STADIU este acela al gonartrozei localizate într-un singur compartiment articular. Se caracterizează prin dureri la nivelul genunchiului, de obicei la mers prelungit sa« la urcatul-coborâtul excesiv al scărilor, poziții monotone prelungite, fie în ortostatism, fie în șezut (sindrom rotulian); poate avea o topografie variabilă localizată profund sau periferic, în diferite sectoare ale genunchiului (antero-intem, intern, extern, perirotulian) cu iradiere (de vecinătate sau la nivelul șoldului) sau fară iradiere.

Este stadiul artrozei femuro-patelare predominant interne, în gonartrozele primitive sau predominant externe, în cele secundare displaziilor și subluxațiilor rotuliene, al artrozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviații în plan frontal. Este stadiul debutului clinic dureros și al progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii întretăiate de perioade de acalmie. Genunchiul este tumefiat și dureros în timpul puseului inflamator, reacționează după un efort mai important, dar este normal în perioada de acalmie și permite bolnavului desfășurarea unei vieți obișnuite.

Radiografie, modificările artrozice sunt și ele limitate la compartimentul articular care suferă clinic. Modificările structurii osoase sunt puțin accentuate, osteofitoza limitată, spațiul articular unilateral îngustat.

Prin accentuarea lentă a modificărilor anatomopatologice și consecutiv a simptomelor clinice și radiologice, se ajunge la:

STADIUL AL II-LEA – acela al artrozei generalizate la întreaga articulație. Simptomatologia clinică este mai accentuată, durerile mai vii și mai persistente, survin la un interval de timp mai scurt și la eforturi mai mici și difuzează în întreaga articulație. Durerile se intensifică atât în ortostatism cât și la mers și se conturează elementele clinico-funcționale obiective: modificări de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacție inflamatorie sinovială de tip mecanic (șoc rotulian prezent), schițe de flexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps și instabilitate articulară; la palpare se evidențiază puncte dureroase de-a lungul ligamentelor și tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei, interliniului articular sau în fosa poplitee.

Existența modificărilor artrozice în compartimentul articular intern sau extern al articulației femurotibiale sau la nivelul articulației femuropatelare are răsunet asupra jocului articular normal al genunchiului, influențând compartimentele nelezate. Genunchiul rămâne tumefiat permanent. Deviația axială preexistentă se accentueză sau, dacă lipsea, începe să se manifeste. Amplitudinile maxime ale mișcărilor sunt dureroase; uneorise schițează un.genu flexum. Posibilitățile funcționale ale bolnavului sunt parțial limitate.

Radiografie, leziunile – exprimate prin îngustarea spațiului articular, osteofitoză, neregularitatea contururilor – sunt predominante întrun singur compartiment articular, acela al debutului, extinzându-se apoi la întreaga articulație. Modificările de structură ale epifizelor sunt mai evidente; scleroza zonei de supraâncărcare este marcată.

Prin degradarea tot mai accentuată a articulației, se trece la:

STADIUL AL III-LEA al gonartrozei complicate, invalidante. Se caracterizeaza prin prezența durerilor accentuate, aproape permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie importantă și care impun adoptarea unui flexum de genunchi (care inițial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil), modificare de relief și de volum articular cu deteriorare marcată a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil și mers modificat, posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descarcare (câije, baston, cadru de mers).

Durerile survin la cea mai mică mișcare, limitând considerabil posibilitățile funcționale ale bolnavului. Genunchiul este tumefiat și dezaxat; la dezaxare se supraadaugă apoi laxitatea ligamentară și instabilitate – cauză de agravare a invalidității. Genu flexum este frecvent.

Radiografie extremitățile epifizare sunt deformate, cu intense modificări de structură, pensare accentuată a interliniei, osteofitoză exuberantă. întreaga articulație este degradată.

În plan frontal, deviațiile axiale se agravează mult prin dispariția cartilajului în compartimentul extern sau intern. Axul mecanic al membrului inferior în translația sa laterală, depășind centrul platoului tibial intern sau extern, determină instabilitatea genunchiului. Laxitatea articulară este importantă și invalidantă. Artroza femuropatelară este și ea foarte gravă.

Rezumând evoluția progresivă, în stadii, a gonartrozei, putem spune că ea se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se înlănțuie și se influențează reciproc. Modificările anatomice și funcționale ale preartrozei determină, prin supraâncărcare, apariția leziunilor cartilaginoase. Acestea, agravate de condițiile mecanice nefavorabile, le agravează la rândul lor, determinând închiderea unui cerc vicios, poate cel mai important, care acționează permanent în cursul evoluției gonartrozei. Leziunile cartilaginoase și apoi cele sinoviale modifică proprietățile de lubrifiant ale lichidului sinovial; lubrifierea nu mai asigură protecția normală a suprafețelor de mișcare, apar concentrări locale de tensiuni de presiune și frecări anormale, care accentuează, la rândul lor, leziunile cartilajului; se închide astfel un alt cerc vicios, de asemenea prezent în tot cursul evoluției afecțiunii.

Alterarea mecanicii întrun singur compartiment articular antrenează modificarea jocului articular normal și apariția leziunilor cartilaginoase progresive și în celelalte compartimente; artroza trece de la stadiul localizat, la stadiul II de generalizare. Apariția leziunilor cartilaginoase în întreaga articulație perturbează profund dinamica articulară, gonartroza se agravează, apărând stadiul III, invalidant, al evoluției sale.

Studiul privitor la dezvoltarea gonartrozei ne-a arătat evoluția ei progresivă spre degradarea accentuată a articulației, în lungul celor patru stadii: preartroza, artroza limitată la un anumit compartiment articular, artroza generalizată și, în fine, artroza gravă, invalidantă.

3.5. Evaluarea pacientului

3.5.1. Anamneza

Ananmeza este prima etapă în cadrul examinării clinice a bolnavului. Aceasta relevă date referitoare la vârsta și sexul pacienților, debutul uni- sau bilateral, simptomatologia și data aproximativă a debutului, eventual existența unor factori determinanți, simptomatologia apărută pe parcurs, alte boli asociate.

3.5.2. Examenul clinic

Debutul bolii este insidios, sunt afectați indivizii de peste 40-50 ani; uneori artrozele pot apărea și sub această vârstă, în cazul în care există unii factori patogenici: traumatisme, malformații congenitale, artrita, menopauza precoce prin castrare chirurgicală.Semne subiective

Durerea reprezintă simptomul fundamental, care în general se instituie insidios, manifestându-se în timpul solicitărilor. Durerea cedează la repaus insă este deosebit de intensă după imobilizarea prelungită a articulației. Inițial durerea poate regresa odată cu reluarea mișcărilor când articulația se “încălzește”, reapărând totuși după solicitări prelungite. Durerea se manifestă la nivelul întregului genunchi, dar mai frecvent, indeosebi in stadiile inițiale, pare a avea o electivitate retropatelară sau pe fascia medială, mai rar laterală sau posterioară a genunchiului.

Limitarea posibilităților de mișcare și reducerea eficienței la încărcare sunt simptome tardive și proprii celor mai grave forme; în asemenea cazuri este relativ frecventă apariția unui revărsat articular, simptomatologia dureroasă putând dobândi caracteristicile formelor inflamatorii cu durere chiar și în repaus. Lipsesc fenomenele de blocare articulară*(care se observă în leziunile meniscale), cel puțin atunci când nu este vorba de forme foarte avansate în care poate apare o detașare a unui osteofit sau o dezvoltare osteocondromatozică.

Bilanțul funcțional trebuie să pună în evidență: modificări de mobilitate și stabilitate; modificări musculare; aprecierea globală, funțională a membrului inferior.

Bilanțul articular trebuie să pună în evidență prezența mobilității fiziologice (flexie, extensie, rotații) și reducerea gradului de mobilitate, prezența mișcărilor anormale, bilanțul articulațiilor de vecinătate (șoldul – insistând pe rotații și extensie, glezna și piciorul).

Bilanțul muscular trebuie să analizeze forța tuturor grupelor musculare și în mod special a cvadricepsului și ischiogambierilor. Se vor evidenția aspecte privind contracturile dureroase la nivelul șoldului, dar și eficacitate rotatorilor pentru a aprecia echilibrul în mișcarea pasivă.

Bilanțul global analizează atitudinea spontană, mersul, urcatul și coborâtul scărilor sau alte situații de solicitare în care se apreciază dinamica durerii, disponibilitatea de mibilizare a șoldului în diverse situații, gradul de stabilitate, încărcarea unilaterală și prezența unor atitudini particulare. Durerea intensă și insuficiența musculară de cvadriceps favorizează instabilitatea de genunchi și riscul de cădere.

Semne obiective

La examenul obiectiv se constată existența crepitațiilor fine și mai târziu a cracmentelor determinate de mobilizarea activă sau pasivă a articulațiilor interesate.

Deformarea și mărirea de volum a articulațiilor sunt determinate de proliferările osteocartilaginoase exuberante și de asocierea unei hidartroze, datorită iritației sinoviale chiar în prezența unui revărsat sinovial.

Nu se constată semne de inflamații caracteristice, datorită artritelor: căldură, tumefacție, exudație, roșeață.

3.5.3.Investigații paraclinice

Investigațiile paraclinice utilizate în boala artrozică au importanță limitată, confirmând diagnosticul stabilit clinic și obiectivând localizarea și amploarea procesului patogenic în funcție de momentul evolutiv al bolii.

Scintigrafia osoasă cu Tc-difosfanat arată fixarea radiotrasorului la nivelul osului subcondral hiperactiv, fiind utilă în stadiile inițiale ale bolii când investigația radiologică este normală. Angiografia și venografia intraosoasă au fost folosite pentru confirmarea vascularizației crescute a osului subcondral hiperactiv, fară a prezenta însă utilitate practică deosebită.

Radiografie de genunchi standard de față și de profil;

Radiografii de stress – laxități ligamentare;

Radiografii ale membrelor pelvine – măsurarea deviațiilor axiale;

Teste de laborator numai în gonartrozele secundare;

Diagnosticul diferențial al gonartrozei

Diagnosticul pozitiv este relativ ușor de făcut. El se bazează pe elementele clinice, radiografice și de laborator. Diagnosticul de prezență a artrozei trebuie însă completat cu diagnosticul etiologic (gonartroză primitivă sau secundară și cauza acesteia) și cu cel de stadiu evolutiv (localizată, generalizată, complicată-invalidantă).

Diagnosticul diferențial va deosebi gonartroza de celelalte afecțiuni ale genunchiului: traumatice, infecțioase, algodistrofice, etc., care determină dureri la nivelul genunchiului.

Evoluția si prognosticul bolii

Artrozele au o evoluție lentă, cu accentuarea leziunilor de uzură cu perioade de intensificare a durerilor și a impotenței funcționale, alternând cu perioade lungi de acalmie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice.

Subliniem caracterul meteorotrop al durerilor, ca și posibilitatea unei artroze de a se însoți uneori de un discret proces inflamator , mai ales la nivelul genunchilor și al gleznelor.

Prognosticul artrozelor este favorabil, el neducând niciodată la anchiloze sau la compromiterea articulației afectate (cu excepția unor coxatroze, ce pot deveni invalidante), însă sunt dureri persistente care la un moment dat pot nevroza bolnavul.

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL GONARTROZEI

4.1. Obiectivele tratamentului

Obiectivele programului de recuperare în gonartroză sunt:

ameliorarea sindromului dureros și inflamator;

asigurarea unei stabilități articulare de bună calitate;

ameliorarea mobilității articulare, obținând unghiurile funcționale, prevenind sau combătând instalarea atitudinilor vicioase și evitarea încărcării articulațiilor supra- și subiacente.

îmbunătățirea troficității musculare, ameliorarea echilibrului muscular agonistantagonist; '' –

reducerea susceptibilității la fenomene artrozice.

4. 2. Măsuri farmacologice de tratament

Terapia farmacologică a artrozei este o terapie cauzală când acționează în sensul influențării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular și o terapie simptomatică când acționează în scopul controlării simptomelor procesului artrozic, în primă instanță durerea și inflamația.

Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală, parenterală) sau în anumite circumstanțe poate fi indicată administrarea locală prin infiltrație directă în articulația interesată sau aplicații locale cutanate (unguente, creme, geluri).

4.2.1. Terapia sistemică

Antalgicele și antiinflamatoriile:

Salicilații, și în special Aspirina și-au dovedit, printr-o îndelungită experiență clinică, eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamtorii articulare. Efectul lor favorabil se datorează acțiunii antalgice.

Acidul acetilsalicilic interferează în metabolismul substanței fundamentale a cartilajului. Această propietate marește interesul utilizării acestuia în gonartroză. Prezintă și un efect protector împiedicând apariția sau progresiunea condromalaciei și întrerupând cercul vicios al agravării ei. Este necesar sa se atingă o doză medie de 3 g/zi, doză ce poate fi menținută fără riscuri în absența fenomenelor de intoleranță. Aspirina acționează ca un ”salicilat retard”.

Derivații pirazolonici – amidopirina (Piramidonul) – pentru efecele lor antipiretice și antalgice. Amidopirina are și o acțiune antiinflamatorie. Aceasta poate fi utilizată decât în cure scurte și cu doze de 0,30 g/priză, ajungând la 2 până la 3 g/zi.

Produșii antiinflamatori de sinteza:

Fenilbutazona. Acțiunea favorabilă în gonartroză se datorește efectului antiinflamator. care se realizează prin regularizarea schimburilor capilare, celulare și scăderea permeabilității barierelor de difuziune eu micșorarea diapedezei și a marginașiei leueocitare. Tratamentul se face în general cu doze de 400-600, maximum 800 mg, timp de 2-3 zile, și se continuă apoi cu doze de întreținere de 200-400 mg zilnic. Durata tratamentului este variabilă în funcție de forma artrozei și de efectul obșinut și se poate extinde de la 10-14 zile, până la 30-40 zile. Fenilbutazona este indicată mai ales în puseuri hidrartrozice ce survin frecvent în cadrul gonartrozei sau pentru combaterea perioadelor foarte dureroase;

Indometacinul – pentru proprietățile antiinflamatoare și antalgice; poate fi utilizat în cure mai lungi. Tratamentul începe cu 75 mg/zi, după mese, crescând treptat până la 150 mg, dacă este nevoie (rar în gonartroze). Se continuă apoi cu doza minimă activă. Se indică mai ales în fazele dureroase ale evoluției gonartrozei sau hidartrozele;

Observație: Unele AINS, ca aspirina și indometacinul scad sinteza proteoglicanilor accentuând degradarea cartilajului articular și îngreunând refacerea osului subcondral. Cel mai adesea ne adresăm unei categorii de bolnavi vârstnici, care asociază frecvent și altă patologie, deci trebuie ținut cont de numeroasele reacții adverse ale acestor droguri; de aceea, cele mai noi ghiduri terapeutice privind artroza, recomandă utilizarea AINS COX-2 specifice, lipsite de reacțiile adverse ale AINS clasice, sau asocierea AINS neselective cu misoprostolul la pacienții cu risc gastro-intestinal crescut.

Fenamații sunt derivați ai acidului antranilic. Acționează asupra diverselor faze ale procesului inflamator: inhibă efectul mediatorilor chimici responsabili de desfășurarea fazei vasculare (histamină, serotonină, chinine, etc.), reducând astfel vasodilatașia, permeabilitatea vasculară și edemul consecutiv.

Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizeză inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase, prin blocarea sinapselor intemeuronale – Clorzoxazon (dozele uzuale sunt de 750-1000 mg/zi, fracționate în 3-4 reprize, pe durata perioadei dureroase).

Asa-numitele medicamente modificatoare de structură reprezintă teoretic medicația ideală în artroză, singura capabilă să prevină distincțiile articulare și să refacă structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să realizeze mai multe lucruri: să stimuleze sinteza condrocitară a componentelor matricei extracelulare și să diminueze degradarea acestora.Deocamdată sunt considerate doar suplimente nutritive.

În prezent există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul (sau combinația dintre acestea), diacerin, piascledine.

Există mai multe studii clinice care au arătat că tratamentul cu glucozaminosulfat și condroitin sulfat încetinește degradarea cartilajului articular și ameliorează simptomatologia artrozei. Toleranța acestor preparate este foarte bună, dar durata tratamentului este foarte lungă.

Diacerinul inhibă sinteza IL-1 la nivelul sinovialei, precum și expresia receptorilor pentru IL-1 de pe suprafața condrocitelor. Studiile pe animale au arătat o reducere a sintezei de colagenaze. Studiile clinice au arătat o ameliorare a simptomelor comparabilă cu cea determinată de AINS, dar efectul clinic s-a manifestat dupa minimum 6 săptămâni de tratament și a necesitat o administrare îndelungată.

Un alt preparat – Piascledine – care conține un amestec de uleiuri vegetale nesaponificabile (soia si avocado), utilizat inițial în sclerodermie, și-a dovedit eficiența și în artroză. Mecanismul său de acțiune nu este bine elucidat, dar există unele dovezi legate de capacitatea saxle a,inhiba MMP și de a stimula sinteza TGF-beta. Se administrează o capsulă de 300 mg/zi pe termen lung, efectul benefic apărând după 45 zile de tratament.

Insuficienta eficacitate a acestor produse face ca atenția și speranța cercetătorilor să se îndrepte și spre alte preparate: factorul de creștere insulin-like, doxiciclina (care are proprietatea de a inhiba MMP) și altele.

4.2.2. Terapia intra-articulară

Corticoterapia are indicații excepționale în gonartroză, fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii. Se indică o cură scurtă, de maximum 15 zile, cu doze medii – 20 mg Prednison/zi – poate fi excepțional utilizată și este de obicei eficace.

Tratamentul antiinflamator pe cale intraarticular: Cortizonul – efectele obținute după injectare constau în diminuarea temperaturii locale, secarearevărsatului articular, scăderea leucocitelor din lichidul sinovial, mărirea vâscozității acestuia. Se utilizează doze de 1-2 ml. Numărul injecțiilor se va stabili în funcție de efectul obținut.

Injectarea intraarticulară poate fi realizată pe trei căi:

infiltrația pe cale superioară, latero-rotuliană externă sau internă;

infiltrația pe cale laterală, interfemurorotuliană; se execută cu genunchiul în extensie completă, pentru a relaxa cvadricepsul și a evita placarea rotulei pe condilii femurali;

infiltrația pe cale anterioară; se face cu genunchiul în flexie de 45°.

Hialuronatul: se știe că în articulațiile artrozice, concentrația și dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intra-articulara a acestuia sau a derivațiilor săi este justificată, studiile clinice arătând o reducere semnificativă a durerilor în cazul gonartrozei.

Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagoniștii receptorilor de IL-1 administrați intraarticular reprezintă o nouă perspectivă în terapia artrozei, bazată pe rolul important pe care IL-1 îl are în procesul patogenic al acestei boli. Studiile cu acești agenți biologici sunt la început, dar primele rezultatearată o ameliorare semnificativă a simptomatologiei după o lună de tratament și un profil de siguranță excelent.

4.2.3. Terapia topică

Capsaicina: administrată sub formă de cremă inhibă eliberarea de substanta P la nivelul terminațiilor nervoase și poate diminua durerea articulară din artroză.

Metil-salicilații pot fi administrați și topic.

4.3. Măsuri non-farmacologice de tratament

Aceste măsuri îndeplinesc o funcție importantă, de îmbunătățire a fondului pe care se instalează și evoluează maladia artrozică și care poate concura uneori în măsură decisivă la controlul terapeutic al procesului morbid.

4.3.1. Educarea pacientului

Încurajarea pacientului

Vor fi disipate confuziile privind diferența între artroze și artrite, precum și cele referitoare la prognosticul artrozei, încurajând pacientul să privească boala sa într-o lumină optimistă, în corelație cu caracterul benign al prognosticului în marea majoritate a cazurilor și cu posibilitățile notabile de intervenție terapeutică (farmacologică, fizioterapică și ortopedico-chirurgicală).

Repausul articular

Foarte frecvent apariția simptomelor la nivelul unei articulatii artrozice este consecința unei creșteri neobișnuite a solicitării ca urmare a modificărilor obiceiurilor de viață, începerea unei noi activități lucrative sau sportive. în multe cazuri o perioadă adecvată de repaus a articulației ar fi suficient pentru obținerea “liniștii simptomatice”.

Repausul constituie întotdeauna un ajutor cert care favorizează remisiunea simptomelor artrozice. în formele mai tenace este oportună intercalarea perioadelor adecvate de repaus funcțional cu perioade de activitate ale articulației afectate (pe parcursul fiecărei zile).

Măsuri igienice și dietetice în gonartroză:

Norme de viață

Nu puține forme de artroză sunt exacerbate sau sunt consecința activităților fizice excesive sau inadecvate. Gonartroza este adesea corelată cu munca deosebit de obositoare sau prelungită în ortostatism și chiar cu activități normale ce implică microtraumatisme repetate. * ■ ' .

Schimbarea locului de muncă, în cazul în care bolnavul practică meserii ce solicită nefiziologic anumite articulații.

Recomandări:

evitarea pozițiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât și pe scaun sau “în genunchi” (este favorizat flexumul de șold și genunchi);

evitarea mersului prelungit și a mersului pe teren accidentat;

mersul cu sprijin în baston nu trebuie evitat;

evitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului;

pentru genunchi – evitarea traumatismelor directe;

adoptarea unor posturi mai puțin nocive;

protejarea mai bună a articulației expuse prin:

folosirea unor echipamente de protecție;

utilizarea încălțămintei convenabile – se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpă elastică (pentru amortizarea șocurilor);

corectarea inegalității membrelor inferioare (peste 2 cm) și a piciorului plat (talonete);

pacientul va învăța sub îndrumarea unui kinetoterapeut un set de exerciții, efectuate în special din poziții cu descărcare de greutate, pe care le va face zilnic la domiciliu:

exemplu de exerciții fizice bazate pe tehnici de mobilizare pasivă sau pe tehnici de mobilizare activă a articulației genunchiului ; acestea au avantajul că sunt foarte ușor de executat de pacient chiar și la domiciliu.

Controlul greutății corporale

Obezitatea reprezintă un factor agravant al multor forme artrozice, în special ale articulațiilor portante. Chiar la subiecții cu minim surplus ponderal, reducerea greutății corporale poate favoriza funcționalitatea unei articulații portante. Subiectul trebuie puternic motivat pentru a putea suporta dificultățile (în mare parte psihologice) conexe restricției alimentare.

În cazul pacienților vârstnici sau cu activitate fizică mult limitată, reducerea greutății corporale reprezintă uneori unica intervenție posibilă pentru reducerea lucrului mecanic al articulației.

Controlul greutății corporale îndeplinește un rol esențial și pentru pregătirea în vederea unei eventuale intervenții chirurgicale și a fazei postoperatorii succesive, în scopul obținerii celor mai bune condiții de funcționalitate ale articulației afectate.

Măsuri dietetice

Este indispensabil evitarea erorilor nutriționale în sensul fie al unui exces alimentar (responsabil de obezitate), fie a unei carențe de cauză restrictivă care ar putea favoriza condițiile agravante pentru procesul artrozic ca osteoporoza sau osteomalacia.

Din acest motiv, ținând cont de vârstă, de conformația fizică și de eventuala patologie asociată (diabet, insuficiență renală, osteoporoză, etc.) trebuie indicată dieta cea mai adecvată în scopul reducerii panicului adipos fară a compromite eficiența musculaturii sau statusul calcificării osoase.

4.3.2. Tratamentul balneofizical

Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acționează asupra: durerii; contracturii musculare; hipotrofiei musculare; mobilității articulare; terenului pe care se instalează procesul artrozic, încetinind procesul degenerativ sau cel puțin reducând manifestările clinice.

Balneofizioterapia cuprinde următoarele ramuri:

Hidroterapia:

Dușul cu aburi;

Dușul-masaj;

Baia kinetoterapeutică;

Baia de masaj.

Termoterapia:

Compresele cu aburi;

Împachetarea cu parafină;

Ungerile cu nămol.

Electroterapia:

Curenții de joasă frecvență:

Curenții diadinamici;

Curenții Trabert;

Curentul galvanic;

Curenții de medie frecvență;

Curenții de înaltă frecvență:

Undele scurte;

Undele decimetrice și microundele;

Ultrasunetul.

Radiația infraroșie.

Kinetoterapia

HIDROTERAPIA

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri, care au la bază, apa, la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație, ca și unele tehnici strâns legate de aceasta.

Dușul cu aburi

Dușul cu aburi constă în proectarea vaporilor supraâncălziți asupra unor regiuni limitate. Este nevoie ca instalația pentru dușul cu aburi să fie prevăzută cu dispozitive de separare a apei de condensare și cu supraîncălzitoare pentru aburi. înainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, asistentul și-l proectează pe palmă pentru a se asigura de lipsa picăturilor de apă fierbinte. Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute.La sfârșit se aplică o procedura de răcire-spălare sau duș de 18-20°.

Modul de -acțiune: dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației, provocând hiperemie și resorbție locală.

Dușul-masaj

Acesta constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 38-40°, concomitent aplicându-se și masajul, conform tehnicii obișnuite. Pentru aplicarea lui există instalații speciale cu 4-6 dușuri verticale, în rozetă, situate unul lângă altul, care se pun simultan sau separat, în funcție. în lipsa unei instalații speciale, se poate efectua și cu un duș mobil, la capătul căruia se aplică o rozetă. Durata masajului este de 8-15 minute.

Bolnavul, complet dezbrăcat, este culcat pe un pat special de lemn. Se deschid dușurile și în timp ce apa curge pe corp, asistentul execută masajul conform tehnicii cunoscute.

Modul de acțiune: dușul-masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales în regiunea tratată; are un important efect resorbant și tonifiant.

Baia kinetoterapeutică

Este o baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite, care se umple % cu apă la temperatura de 36-37° și mai rar 38°.

Bolnavul se urcă în cadă. După 5 minute, asistentul plasat la dreapta bolnavului execută (sub apă) toate mișcările posibile, la toate articulațiile, timp de 5 minute. Apoi bolnavul stă în repaus, după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de asistent. Durata băii este de 20-30 minute.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare, care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.

Baia cu masaj

Într-o baie umplută cu apă (aproximativ %) la temperatura de 36-39° se execută masajul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscută.

TERMOTERAPIA .

Termoterapia cuprinde preoceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt: analgesia; hiperemia; hipertermia locală și sistemică; reducerea tonusului muscular; creșterea elasticității țesutului conjunctiv.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicații:

căldură profundă, produsă de diatermie și ultrasunete;

căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetrație este mai redus, de numai câțiva centimetri de la tegument.

Compresele cu aburi

Avem nevoie de: două bucăți de flanelă, o bucată pânză simplă sau un prosop, o pânză impermeabilă, o găleată cu apă la temperatura de 60-70°.

Se plasează pe regiunea interesată o flanelă uscată, peste care se aplică o bucată de pânză sau prosopul muiat în apă fierbinte și bine stors, iar peste aceasta se aplică cealaltă flanelă. Totul se acoperă cu bluza impermeabilă sau se aplică un termo for.

Durata totală a procedurii este de minim 20 de minute și de maximum 60 de minute.

Modul de acțiune: resorbtiv, analgezic, antispastic.

Împachetarea cu parafină

Se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70°, astfel încât să mai rămână câteva bucăți netopite, în scopul evitării supraîncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late de 8 cm. se pensulează regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1 cm. Peste stratul de parafină se aplică bucăți de vată sau flanelă și apoi se acoperă regiunea cu pătura.

Durata împachetării este de 20-60 minute. înlăturarea parafinei se face cu ușurință din cauza transpirației care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare la temperatura de 20-22°.

Modul de acțiune: are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Suprafața pielii se încălzește până la 38-40°. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică și transpirație abundentă.

ELECTROTERAPIA

Electroterapia poate fi folosită cu scop antalgic, decontracturant. Electroterapia locală se adresează atât durerii ca simptom (electroterapie antalgică simptomatică), cât și contracturii musculare și ea sursă generatoare de durere (electroterapie antalgică patogenică).

Obiectivele pe care le urmărește tratamentul sunt:

reducerea intensității durerii;

reducere până la eliminare a contracturilor musculare;

redobândirea mobilității genunchiului, cel puțin până la valorile funcționale;

reechilibrarea tonusului muscular și refacerea echilibrului fiziologic dintre forța de contracție a flexorilor și cea a extensorilor.

Pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importanță și ea va fi dozată întotdeauna în funcție de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului.

Curenții de joasă frecvență

Curenții diadinamici

Se poate prescrie formula: DF 2’ ; PL 3’ ; PS 3’ cu inversarea polarității.

DF (difazat)= ridică pragul sensibilității la durere.

PL (perioadă lunga)= prezintă un efect analgetic și miorelaxant evident și persistent, anticongestiv. Este preferat în stările dureroase pronunțate și persistente PS (perioadă scurtă) = are efect excitator, componenta vasoconstrictoare îi oferă un efect resorbtiv, acțiune rapidă în hematoamele posttraumatice, în stazele circulatorii periferice. După mai multe minute produce o analgezie secundară cu o durată destul de lungă. Se vor aplica 10 ședințe, în ritmul de l/zi.

Pacientul se așează pe pat în decubit homolateral cu tegumentul genunchiului afectat liber. Electrozii se împăturesc bine într-un strat hidrofil bine umezit, fiecare separat. Se așează cu circuitele de o parte și de alta a genunchiului, intern și extern. Peste electrozii aflați pe partea internă se pune un săculeț cu nisip, apoi se așează genunchiul celălalt deasupra și se învelește cu un cearșaf regiunea. I se va comunica pacientului ca în momentul funcționării aparatului vor apărea senzații de urzicături ce trebuie suportate fară însă a produce durere. Se dă drumul comutatorului și se efectuează succesiv fazele prescrise.

Curenții Trabert

Sunt curenți cu impulsuri de frecvență 140 Hz, impuls 2 ms, pauză 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creștere treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori/ zi.

Atât curentul diadinamic, cât și curentul Trabert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.

Curentul galvanic

Prin acțiunea hiperemiantă pe care o are este utilizat în fenomenele inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi poli, fiind prezent și la catod și la anod. Se utilizează intensități mici, la pragul de sensibilitate.

Asocierea -unor. substanțe cu efect antiinflamator, sub forma ionoforezei, este obișnuită, dar fară a se putea face vre-o apreciere asupra substanței și mai ales a cantității acesteia.

La anod, se așează soluția de C12Ca, S04Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizează durate mari, 20-30 minute pentru o ședință.

Curenții de medie frecvență

Efectul analgetic al curenților de medie frecvență se obține utilizând mai ales frecvențele de 10000 Hz și forma modulată de scurtă perioadă la 200 modulații/s, care eventual se reduc pe parcursul ședinței.

Se așează pacientul la fel ca la aplicarea procedurii de diadinamic. Se înconjoară articulația cu patru electrozi ai aparatului utilizându-se în general, ca formulă antalgică: manual 100/ps -5 minute, spectru 0-100/ps -lOminute, manual 100/ps -5 minute. I se comunică pacientului că în momentul aplicării tratamentului va simți niște furnicături, ca un fel de masaj în profunzime, pe care va trebui sa le suporte cât mai puternic, dar fară ca acestea să îi producă senzația de durere.

Frecvența rapidă de 100 Hz aplicată manual, adică cu frecventă constantă, are efect analgetic.

Spectrul de 0-100 Hz produce o alternanță ritmică de efecte inhibitorii cu efecte excitatorii, adică stări de relaxare alternate ritmic cu stări de stimulare tisulară. Frecvența mijlocie constantă (manual) de 30 Hz are efecte decontracturante, vasomotorii, vasculotrofice și un efect de reglare neurovegetativă în sensul reglării hipertoniei simpaticului și a stimulării sistemului vag.

Utilizarea curenților de medie frecvență ca procedura antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită și nu ar suporta aplicarea curenților de joasă frecvență.

Curenții de înaltă frecvență

Curenții de înaltă frecvență sunt curenți alternativi, a căror frecvență este în medie mai mare de 500000 oscilații/s, a căror limită inferioară este de 100000 Hz, iar limita superioară de 3000000.00 Hz.

În practică se utilizează:

Undele scurte – au efect hiperemiant, de activare a circulației și a metabolismului tisular, cât și efect analgezic și decontracturant. Se utilizează electrozi de sticlă sau flexibili, doi electrozi sau un electrod (monod), dozând intensitatea efectului caloric, de la senzația de căldură puternică (doza IV) la subsenzația termică (doza I sau dozele reci), în funcție de starea locală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens, cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele I-II). Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute.

Undele decimetrice și microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) direcționat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem încălzi țesuturile pe profunzimi variabile în funcție de tipul emițătorului, de distanța acestuia de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.

Ultrasunetul

Aplicarea indirectă a curentului de înaltă frecvență prin transformarea acestuia în oscilații mecanice prin vibrațiile unui cristal piezoelectric. Ultrasunetul determină efect caloric dar și o excitație vibratorie, care acționează asupra proprioreceptorilor. Utilizăm dozaje reduse (0,4-0,8W/cm), în funcție de zona tratată, asociind și efectul de sonoforeza (unguent cu Hidrocortizon și eventual și alte antiinflamatorii). Durata este între 3-10 minute.

Radiația infraroșie

Aplicațiile de radiații infraroșii în terapeutică se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa numitelor băi de lumină, proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa numitelor aplicații de sollux.

În băile de lumină se realizează o încălzire a aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°.).

În funcție de scopul urmărit, bolnavul va sta în baia de lumină între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris, se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.

Efectul radiațiilor infraroșii: radiațiile infraroșii au acțiune calorică. Ele acționează asupra circulației din derm provocând o vasodilatație subcapilară, intensificarea schimburilor dintre celulele de creșterea fenomenelor osmotice și creșterea debitului sangvin.

KINETOTERAPIA

Kinetoterapia este folosită atât profilactic cât și recuperator (terapeutic), fiind o metodă complexă de refacere a potențialului energetic dominant al organismului, de reabilitate a energiei între diverse aparate și sisteme, de mobilizare a rezervelor, stimulare a funcțiilor, refacere a capacității de adaptare la solicitările diurne.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările: evitarea flexum-ului; pentru deviațiile posibile în plan frontal (varus, valgus) posturările directe sunt inoperante (ca și pentru recurvatum de altfel), doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin „pene” taloniere la pantof are valoare.

Tonifierea musculaturii care „înzăvorăște” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal, dar și ischiogambierii; o atenție deosebită se va da și rotatorilor, care vor fi antrenați selectiv; se va urmări refacerea forței extensoare pentru ultimele 20°.

Mobilizarea articulară – în primul rând pentru recâștigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei – utilizându-se toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie, etc.

Tracțiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea și refac alinierea; pot fi: – manuale – executate în axul membrului inferior la sfârșitul ședințelor de masaj; se execută succesiv tracțiuni (moderate) și compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulația și troficitatea); și – mecanice – prin tracțiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăți de cca. 3 kg. pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare și decontracturant.

Refacerea stabilității genunchiului atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară cât și prin exerciții în lanț kinetic închis; se va urmări de asemenea refacerea rezistenței la efort a aparatului extensor.

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciții axio-distale și disto-axiale, astfel încât să fie evitat mersul șchiopătat.

Relaxarea – decontracturarea musculară.

Menținerea unei bune funcționalități mioartrokinetice la nivelul articulațiilor adiacente, cât și la membrul opus.

Tonifierea musculaturii: se va urmări: tonifierea musculaturii care „înzăvorăște” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar și ischiogambierii si refacerea forței extensoare pentru ultimele 20°.

Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară cât și prin exerciții în lanț kinetic închis; exercițiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiția individualizării pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru: înălțimea șeii, încărcarea adecvată (și progresivă) a solicitării la efort.

Terapia ocupațională în gonartroză va ține seama de evitarea ortostatismului. Ca sporturi indicate sunt: înotul, ciclismul, canotajul.

4.3.3. Tratamentul de recuperare și cel ortopedic

Luptă împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluția gonartrozei și care constituie factorii agravanți ai ei: diminuarea mobilității și retracția genunchilor în flexie:

Împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit (pentru a descărca articulația de presiunea statică exercitată de greutatea corpului). Mișcările executate lent și cu amplitudine maximă, sub formă de pedalaj în gol, vor fi effectuate cel puțin de 2 ori/zi, dimineața și seara.

Împotriva atrofiei cvadricepsului se va acționa prin contracții musculare contra unei rezistențe progresiv crescânde (metoda Delorme-Watkins).

Împotriva instalării unei retracții a genunchiului în flexie se vor utilize exerciții de postură: bolnavul se va așeza fie în decubit dorsal, fie în decubit ventral, cu gambele depășind marginea patului și cu o greutate de 1 kg (sac de nisip) pe glezne. Poziția, menținută o jumătate de oră, se va repeat de câteva ori/zi (cel puțin dimineața și seara).

Dacă flexia permanentă depășește 5° și nu retrocedeză în urma tratamentului postural, se vor utiliza ațele gipsate cu redresare progresivă. Atela se va întinde de la ischion la picior, având un gol sub spațiul popliteu și o punte de ghips care trece peste rotulă, însă la o distanță (în înălțime) de aceasta. Sub puntea suprarotuliană se introduc grosimi progresiv crescânde de fetru, pentru a realize o presiune gradată. Aparatul se va păstra noaptea și câteva ore în timpul zilei. în cazul în care mișcările nu sunt deloc sau foarte puțin limitate și când retracția în flexie este absentă sau abia schițată, mișcările și posturile pot fi făcute de bolnav singur, la domiciliu. în cazurile mai avansate însă, cu limitare mai importantă a mișcărilor și cu flexum permanent deja instalat și, mai ales, dacă se asociază și o amiotrofie a cvadricepsului, reeducarea trebuie făcută de kinetoterapeut, sub supraveghere medicală. Se va reeduca cvadricepsul, se vor face mișcări de flexie-extensie prin exerciții progresive, utilizându-se toate resursele scripeto-terapie.

Contra instabilității genunchiului, care apare în artrozele mai avansate, se poate utiliza susținerea articulației prntr-o genunchiere sau, în cazuri grave, chiar printr-un aparat ortopedic.Confecționat din material plastic – ca să fie ușor și rigid și in același timp pentru a asigura stabilitatea laterală a genunchiului, el v-a fi prevăzut cu o balama pentru a permite mobilizarea în sensul de flexie-extensie.

4.3.4. Tratamentul prin masaj

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manual variate, aplicate la suprafața organismului în scop terapeuticsau igienic.

Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se in special, eventuale infecții ale pielii care contraindică masajul, precum și eventuale echimoze.

Durata unei ședințe variază între 5-10 minute, iar frecvența este deobicei de 1 ședință pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 și 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.

Efectele fiziologice ale masajului sunt:

Acțiunea sedativă asupra durerilor de tip: musculare sau articulare;

Acțiunea hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se manifesta prin înroșirea tegumentului și încălzire;

Înlăturarea lichidelor de stază;

Stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

Efectele favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunatățirea somnului;

Îndepărtarea oboselii musculare;

Creșterea metabolismului;

Cel mai important mecanism de acțiune este cel reflex.

4.4 Tratamentul chirurgical

Reprezintă un instrument terapeutic din ce în ce mai important. Momentul trebuie ales cu grijă, deoarece o întârziere a cestuia poate compromite rezultatele, prin apariția unor modificări ireversibile( atrofii musculare, afectări de nervi, osteoporoză).

PARTEA a II-a: PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

Scopul lucrării

Deoarece gonartroza are o evoluție lentă și progresivă ce cauzează degradarea cartilajului suprafețelor articulare și a structurilor moi articulare și periarticulare (meniscurile), tendoane și ligament, care provoacă deformarea și instabilitatea genunchiului cu afectarea mersului până la invaliditate severă și agravarea simptomalogiei dureroase. Gonartroza este o problemă importantă de sănătate la populația de peste 40 de ani.

Lucrearea dorește să arate că un tratament cu acid hialuronic are un efect mai favorabil în tratamentul gonartrozei decât un tratament clasic, deoarece în boala artrozică se produce un dezechilibru între sinteza și degradarea matricei cartilajului ducând la urmatoarele consecințe: reducerea proteoglicanilor care legați de acidul hialuronic scăzut în concentrație, modifică proprietățile de compresiune și elasticitate ale cartilagiului, inducând leziuni erozive; modificarea proprietatilor reologice de lubrifiere si absorbtia socurilor mecanice, cu ruperea colagenului.

Material și metodă de studiu

S-au luat în considerare pentru acest studiu un număr de 34 de personae cu gonartroză în formă medie internați în clinica de Balneofiziokinetoterapie din Timișoara. În cadrul lotului studiat 18 pacienti au fost barbați și 16 au fost femei.

Din aceșia 13 au provenit din mediul rural și 21 au provenit din mediul urban.

În lotul studiat 2 dintre pacienți au avut vârste sub 40 de ani, 14 au avut vârste cuprinse între 40 și 60 de ani, iar 18 dintre ei au avut vârste de peste 60 de ani.

Pacienții au fost împărțiți în 2 loturi de studiu, primul lot urmând un tratament clasic medicamentos conform ghidurilor ACR, terapie nonfarmacologică constând în măsuri de igienă articulară (scădere în greutate, încălțăminte corespunzătoare) și terapie de recuperare prin proceduri antalgice, antiinflamatorii, miorelaxante și kinetoterapie de tonifiere a stabilizatorilor genunchiului și de reeducarea mersului, iar al doilea lot a urmat un tratament de vâscosuplimentare cu derivați de acid hialuronic asociat la tratamentul folosit la lotul 1. Majoritatea pacienților acuză durere la solicitări mecanice, tumefierea genunchilor și redoare articulară.

Tratamentul pacienților

Electroterapie:

-Curenți diadinamici: în formula DF: 2 minute, PS: 3 minute, PL: 3 minute cu electrozii împăturiți bine într-un strat hidrofil, plasați de o parte și de altă a genunchiului.

Fig. 3

-Curenți Trabert: impulsuri de frecventă 140 Hz, impuls 2 ms și pauză de 5 ms. Durată de 15 minute cu creșterea intensității.

-Ultrasunet: intensitate de 0,8W/cm2 cu gel de contact sau cu ungunent cu hidrocortizon sau alte antiinflamatorii. Durata tratamentului de 5-10 minute.

Fig, 4

Kinetoterapie:

Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului prin:

-decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul;

-sezând sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipiți puternic unul de altul; se comanda contracția pentru extinderea gambei, fără să se execute, continuând să se țină strâns lipiți genunchii;

sezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistență ;

pacientul în decubit ventral sau sezând, instalație cu scripete si contragreutăți care se prind de gleznă; genunchiul în flexie 90° se execută extensia gambei ;

pacientul sezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți cu valori progresive și se ridică (extensia genunchiului ) până apare oboseala musculară.

Recuperarea cvadricepsului:

Exerciții globale si selective:

– decubit dorsal articulația coxofemurală flectată la 90°, din aceasta poziție se execută extensia genunchiului cotra unei rezistențe ;

– decubit dorsal membru inferior în ușoară flexie a genunchiului (10°), kinetoterapeutul apucă rotula tragând-o în jos și în afară; se comandă extensia completă, cu fracționarea rotulei în sus și înăuntru ;

– exerciții la bicicleta ergometrică ;

– genuflexiuni (până la 50° din flexia totală).

Tonifierea ischiogambierilor:

decubit ventral, sub glezna anterioară se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să flecteze cu 15° – 20°; kinetoterapeutul aplică o rezistență cu
mâna în spațiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra
rezistenței mâinii.

pacientul în decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins, se faceextensia coapsei cu rezistență la nivelul talonului;

decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza pe fața dorsală a coapsei și pe talpa; pacientul execută o flexie de coapsă, apoi o extensie de picior, în continuare flectând genunchiul ;

pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia genunchiului și coxofemuralei, celalalt în sprijin pe pat; se pornește de la flexia cu abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si adductia piciorului contra prizelor kinetoterapeutului, pacientul executând extensia și o ușoară adducție a coxofemuralei,cu flexia și rotația externă a gleznei și adducția genunchiului ;

din decubit heterolateral membrul inferior opus flectat, iar membrul inferior afectat în ușoara flexie: pacientul ridică genunchiul prin abducția și rotația externă a coxofemuralei, apoi ridică antepiciorul prin rotația externă a genunchiului și adducția piciorului; contrarezistența se aplică pe fața lateroexternă a piciorului.

Antrenarea tensorului fasciei lata și a tricepsului sural.

– în sprijinul unipodal, membrul inferior afectat poartă o sanda de reeducare, pe care este fixată o greutate la partea anterointernă; pacientul va duce piciorul în sus si lateral;

– decubit ventral pe un plan înclinat; se ridica corpul în sus prin împingerea piciorului în flexie plantară; la început cu ambele picioare, apoi numai cu piciorul afectat;

– din stând, ridicări pe vârfuri.

Refacerea mobilității articulare a genunchiului

pacientul în decubit dorsal, gamba atârnând în afara patului; se execute flexii și extensii ale gambei cu propria greutate;

decubit dorsal, coapsa la 90°, se lasă gamba sa cada liber apoi se execută extensia completă;

decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un
cordon elastic, capetele cordonului sunt în măinile pacientului care-l trage, obligând
genunchiul bolnav la o flexie accentuată;

stând cu fața la scara fixă, ridicarea pe vârful picioarelor cu extensia
maximă a genunchiului, coborâre pe călcâie, vârfurile în sus, mentinând extensia
genunchilor;

stând cu fața la scara fixă, îndoirea genunchilor (semiflexie), revenire
cu ridicare pe vârfuri. Pentru a facilita o poziție antalgica se folosesc tehnici de relaxare bazate pe izometrie, tehnica de " relaxare – opunere" si tehnica de stabilizare ritmică. Aceste tehnici cu efect de relaxare, decontracturare au ca rezultat și creșterea mobilității articulare.

Metoda:

Fiecare lot a fost alcătuit din 17 pacienți, 11 de proveniență urbană și 6 de proveniență rurală. Au fost 9 bărbați și 8 femei, iar din categoriie de vârsta sub 40 de ani a fost un pacient, între 40 și 60 au fost 7 pacienți, iar peste 60 de ani au fost 9 pacienți.

Pentru evaluarea genunchiului a fost folosit chestionarul KOOS, iar pentru evaluarea dureroasă a fost folosită scala VAS. Evaluarile au fost aplicate înainte de începutul tratamentului, în timpul tratamentului și la sfârșitul terapiei la ambele loturi.

Primul lot de studiu la internarea în clinica de Balneofiziokinetoterapie a avut o medie a scalei VAS de 6,7. Dupa 6 luni de tratament s-a observat o scădere a nivelului durerii până la un scor a scalei VAS de 5,2. După finalizarea tratamentului la pacienții primului lot s-a observat o scădere a scorului VAS până la 3,6.

Tab. 1 Evoluția lotului-scala VAS

La lotul 2 s-a observant o valoare inițiala a scorului VAS de 6,8. La a doua verificare, la jumătatea tratamentului la lotul tratat cu acid hialuronic, s-a constatat o scădere a scorului VAS la 4,7. După terminarea tratamentului pacientii au prezentat o îmbunătățire semnificativă având o valoare de 2,5.

Tab. 2 Evoluția lotului-scala VAS

Ambele tratamente au avut un efect favorabil asupra pacientilor imbunatatindule starea si ameliorandule semnificativ durerea, dar se poate observa o scadere mai mare la lotul care a fost supus tratamentului prin vascosuplimentare avand o scadere a scorului VAS de 4,3, iar primul lot avand o scadere de doar 3,1.

Tab. 3 Evoluția ocmparativă a celor 2 loturi- scala VAS

Pentru chestionarul KOOS s-a luat separat fiecare secțiune(simptomele (5 întrebări), redoarea (2 întrebări), durerea (9 întrebări), activitățile zilnice (17 întrebări), funcționalitatea, abilitatea de deplasare și auto-îngrijire, performarea activităților sportive și recreaționale (5 întrebări) și calitatea vieții (4 întrebări)).

Fiecare secțiune a chestionarului KOOS a fost examinată comparativ între cele două loturi de tratament.

Înainte de începerea tratamentului primul lot a avut un scor de 18,7 al simptomatologiei, după care la mijlocul tratamentului acesta a scăzut la 13,5. La sfârsitul tratamentului primul lot a avut un scor al simptomatologiei de 8,4.

Tab. 4 Evoluatia lotului 1- Simptomatologie KOOS

Al doilea lot a avut o valoare inițială a scorului simptomatologiei de 19.4, după care la mijlocul tratamentului a avut o o valoare medie de 12,9. După finalizarea tratamentului lotul a avut un scor de 6,3.

Tab. 4 Evoluatia lotului 2- Simptomatologie KOOS

Tab. 5 Evoluatia compatativă- Simptomatologie KOOS

În cazul redorilor cele două loturi au avut valori inițiale apropiate, primul lot avut valoare de 8,6 iar al doilea de 9. La a doua verificare s-a observat o îmbunătățire a redorii astfel primul lot a avut un scor de 6,4, iar al doilea a avut un scor de 5,9. La sfârșitul tratamentul în urma evaluarii pacienții au avut un scor de 3,5 respectiv de 2,8.

Tab. 6 Evoluatia compatativă- Redorilor KOOS

Și în cazul durerii s-au observat deasemenea îmbunătățiri mai mari în starea pacienților din lotul tratat și cu vâscouplimentare, astfel pacienții primului lot având o valoare inițială a chestionarului KOOS de 32,1, la a doua examinare pacienții au prezentat o valoare de 23,7. La sfârșitul tratamentului pacienții au avut un scor mediu de 12,5.

Tab. 7 Evoluatia lotului 1- Durerii KOOS

Pacienții ce au avut parte și de tratament cu vâscosuplimentare au avut o valoare inițială a durerii de 35,2, până la a doua verificare au avut o scădere a durerii până la 24,8. La finalul tratamentului pacienții au avut o valoare de 10,1.

Tab. 8 Evoluatia lotului 2- Durerii KOOS

Tab. 9 Evoluatia compatativă- Durerii KOOS

Activitățile zilnice (ADL) sunt afectate de gonartroză, astfel pacienții ce au avut parte de tratament medicamentos și kinetoterapie au avut un scor initial de 63,7. La a doua culegere pacienții au avut o valoare de 46,3, iar la sfârșitul tratamentului un scor de 23,9.

Tab. 10 Evoluatia lotului 1- ADL KOOS

La pacienții care au avut parte și de tratament cu acid hialuronic au avut un scor inițial de 70,2. La milocul tratamentului au avut o valoare de 43,8. La sfârșitul tratamentului dificultatea efectuării ADL-urilor a scăzut considerabil, având o valoare de 19,6.

Tab. 11 Evoluatia lotului 2- ADL KOOS

Tab. 12 Evoluatia compatativă- ADL KOOS

În ceea ce privește funcționalitatea, abilitatea de deplasare și auto-îngrijire, performarea activităților sportive și recreaționale pacienții au fost monitorizați la fel ca la celelalte secțiuni ale cehstionarului KOOS, aici valoarea inițială a primului lot fiind de 21,5. În mijlocul tratamentul acești pacienți au avut un scor mediu de 16,4. După finalizarea tratamentului pacienții au avut scorul de 10,2.

Tab. 13 Evoluatia lotului 1- Abilitati sportive/deplasare KOOS

Pacienții celui de-al doilea lot a avut o valoare inițială de 23,1. La a doua verificare pacienții au arătat o îmbunătățire având un scor de 14,1 la ultima verificare având un scor de 8.,7.

Tab. 14 Evoluatia lotului 2- Abilitati sportive/deplasare KOOS

Tab. 15 Evoluatia compatativă- Abilitati sportive/deplasare KOOS

În ceea ce privește calitatea vieții primul lot a avut o valoare de 16,5 la prima verificare, la jumatatea tratamentului având o valoare de 11,9 până la sfârșitul tratamentului valoarea scăzând la 7,6.

Tab. 16 Evoluatia lotului 1- Calității vieții KOOS

Al doilea lot a avut la începutul tratamentului un scor KOOS de 17,1. La mijlocul curei au avut o valoare de 9,5. După terminarea tratamentului acești pacienți au avut o medie a scorului KOOS de 5,3.

Tab. 17 Evoluatia lotului 2- Calității vieții KOOS

Tab. 18 Evoluatia comparativă- Calității vieții KOOS

În toate secțiunile chestionarului KOOS se poate observa o îmbunătățire a stării de sănătate mai mare la pacienții din lotul ce a urmat un tratament de recuperare și medicamentos simptomatic asociat cu vâscosuplimentare cu acid hialuronic, astfel că de la o valoare a chestionarului KOOS inițială de 174 a ajuns la un scor de 52,8, în timp ce primul lot ce a avut parte de un tratament fără vâscosuplimentare de la un scor inițial de 161,1 a ajuns la 66,1.

Tab. 19 Evoluația comparativă a celor 2 loturi în cadrul chestionarului KOOS

CAPITOLUL II

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Rezultate:

S-a observat ca efectul tratamentului de kinetoterapie, medicamentos asociat cu vâscosuplimentare este unul mai eficient în tratamentul gonartrozei în formă medie decât tratamentul clasic al gonatrozei, lucru ce poate fi observat din ambele metode de evaluare a pacienților(scala VAS și chestionarul KOOS) observându-se o scădere mai mare a simptomatologiei pacienților la cei din lotul al doilea.

În cazul chestionarului KOOS pacienții primului lot dintr-un scor initial de 76,7% din totalul chestionarului au ajuns la un procentaj de 31,4%, în timp ce al doilea lot tratat și cu vâscosuplimentare a avut un scor initial de 82,8% scăzând la un scor de 25,1%. Se observă astfel diferența dintre îmbunătățirea celor 2 metode de tratament, primul lot scăzând cu 45,3% din scor în timp ce lotul al doilea a avut o scădere de 57,7%.

Discuții:

Tratamentul cu acid hialuronic intraarticular se poate aplica la pacinetii cu gonartroza in stadii medii avand efecte mai favorabile decat un tratament clasic de recuperare medicala. Pacientii tratati si cu vascosuplimentare au prezentat o imbunatatire considerabil mai mare decat cei ce au avut un tratament cu kinetoterapie si medicamentos simptomatic.

CAPITOLUL III

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE