Balint Andreea 18.06.2018 2 [302022]

UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TIMIȘOARA

2018

UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMIȘOARA FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT PROGRAMUL DE STUDII DE LICENȚĂ:

Kinetoterapie

KINETOTERAPIA ÎN LEZIUNILE DE MENISC

TIMIȘOARA

2018

CUPRINS

Capitolul I-Parte introductivă

1.1 Motivația alegerii temei

1.2 Importanța și actualitatea temei

1.3 Scopul temei

1.4 [anonimizat] a temei

2.1. Anatomia articulației genunchiului

2.1.1Suprafețele articulare

2.1.2 Rotula

2.1.3 Menisc

2.1.4 Mijloace de unire

2.1.4.1 Capsula articulară

2.1.4.2 Sistemul ligamentar

2.1.5 Membrana sinovială

2.1.6 Vascularizația

2.1.7 Inervația

2.1.8 Biomecanica genunchiului

2.1.9 Leziunile meniscului

2.2 Examenul clinic

2.2.1 Inspecția

2.2.2Palparea

2.2.3. Mobilitatea

2.2.4 Manevre meniscale

2.2.5 Diagnosticul

2.2.6 Tipuri de leziuni

2.2.7 Tipuri de rupturi

2.2.8 Chisturile meniscale

2.2.9 Tratamentul

2.2.9.1 Tratamentul conservator

2.2.9.2 Tratamentul chirurgical

2.2.9.2.1 Remodelare meniscală

2.2.9.2.2 Sutura meniscală

2.2.9.2.3 [anonimizat]

3.1 Cazul practic

3.2 [anonimizat] V-Concluziile

CAPITOLUL I

PARTE INTRODUCTIVĂ

1.1 Motivația alegerii temei

Alegerea temei de tratament a leziunii de menisc a luat naștere din curiozitate și tot odată din dorința de a [anonimizat] a prevenii sau întârzia problemele ce această afecțiune le poate cauza și anume artroza. [anonimizat] s-a „format” această leziune meniscală. [anonimizat] o variantă la intervenți chirurgicală și în ce condiții?

1.2 [anonimizat], leziunile meniscale sunt o patologie frecvent întâlnite în viața de zi cu zi. [anonimizat], [anonimizat] a neglijării simptomelor incipiente sau în urma recomandării medicului ortoped. [anonimizat] (ca urma a menopauzei, a scăderii aportului de calciu) în urma unei ușoare mișcări greșite sau căderi (cele mai frecvente leziuni apărând de fapt în mediul casnic).

1.3 [anonimizat] a [anonimizat]. Aceasta presupune întocmirea de către kinetoterapeut a [anonimizat] a pacientului. Exercițiile să se efectueze sub stricta supraveghere a kineterapeutului, care va urmări progresul realizat de pacient. Ulterior se va alcătui un set de exerciții de realizat la domiciliu.

1.4 [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat] fi indicat ca și tratament conservator dar obligatoriu recuperator în cazul intervențiilor chirurgicale reparatorii.

CAPITOLUL II

SUSȚINEREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1. Anatomia articulației genunchiului

Articulația genunchiului unește gamba coapsei, punând în legătură trei oase: femurul, tibia și rotula, constituind membrul inferior. Această articulație se poate considera că este formată din două articulații alăturate, juxtapuse, acestea fiind articulația femuro-tibială, care este o articulație condiliană în care sunt posibile mișcările de flexie, extensie, rotație internă și externă, înclinare laterală și medială și cea femuro-patelară care conține doar mișcări de alunecare, ea este o articulație plană. [20]

Genunchiul este o articulație bicondiliară din punct de vedere anatomic, iar din punct de vedere mecanic se poate considera o articulație trohleară. [20]

Figura 2.1. Anticulația genunchiului [5]

2.1.1Suprafețele articulare

Extremitatea distală a femurului

Femurul,în partea inferioară se lărgește în plan transversal și în plan antero-posterior, alcătuind o masă voluminoasă cu aspect de trunchi neregular de piramidă patrulateră cu bază la inferior. [20]

Pe fața anterioară, femurul prezintă suprafața articulară pentru rotulă, cu formă de scripeți (trohlea femurală) alcătuită din două suprafețe convexe care delimitează reciproc un unghi de 140°, cu plan de înclinație mare, amplitudine și proeminență externă, care se încheie într-un șanț medio sagital (șanțul troclear) care dorsal și caudal continuă cu eminența intercondiliană (fosa). [20]

Extremitatea inferioară a femurului din cauza marginilor laterale, prezintă condili femurali, adică este vorba de formațiuni asimetrice, condilul intern fiind de lățime mai mică și cu posibilitate de întindere mai mică față de cel extern .Însă ambii condili sunt separați între ei de eminența sau incizura intercondiliară .

Fiecare condil conține trei suprafețe:

Articulară: ce descrie în fiecare condil o curbă spiralată, a cărui rezultat duce la scăderea progresivă din față în spate; convexă în toate părțile. Condilul extern se află în plan dorsal.

Partea superficială posterioară este puternic înclinată din exterior în interior și din posterior spre anterior, finalizând la baza suprafeței triunghiulare poliptee care este separată de sanțul supracondiliar. Datorită acestei dispoziții, suprafața de contact condilo-tibială este mai amplă în extensie decât în flexie. În timpul extensiei, condilii se sprijină pe tibie, pe fața inferioară; în timp ce flexia o fac pe partea posterioară.[20]

Intercondiliană: ligament excavat, prezintă caractere care diferențează fiecare condil. La exterior este oblică din posterior spre anterior și din exterior în interior, mai extinsă, prezintă urma de fixare a ligamentului încrucișat anterior. În interior prezintă o față axială orientată practic în plan sagital și în partea sa anterioară conține urma de fixare a ligamentului încrucișat posterior. [20]

Cutanată: cu aspect rugos, corespunde continuității laterale și mediale ale condiliilor. Suprafața trohleară și cele două suprafețe articulare condiliare sunt acoperite de un strat de cartilaj articular, al cărui grosime este de 2,5–3 mm. Acest strat, nu este uniform, chiar dacă face toată extensia. În condili este dezvoltată mai mult partea medială decât marginile. [20]

Extremitatea proximală a tibiei

Voluminoasă, având forma unui trunchi de piramidă turtită superior spre inferior și cu ax transversal mare, constituie o marcă de inflexiune dorsolaterală. Cele două tuberozități, care sunt denumite condili tibiali, conțin fața superioară sau articulară, împărțită plat orizontal, în trei suprafețe:

Două suprafețe laterale: ligamentele ˶excavate” corespunzătoare suprafețelor articulare; sunt cavitățiile glenoidale.

Cavitățiile glenoidale sunt dispuse în plan superficial oval,ele având orientat planul articular în grup și în relație cu axa longitudinală a osului, oblic din anterior spre posterior și de sus în jos, cu o formă mai marcată în condilul intern.

În fiecare cavitate glenoidă se găsesc două părți:

Centrală: canalul glenoid sau sanțul articular este mai marcat medial, peste care se articulează condilul femural.

Periferică: care este în formă de jumătate de lună, meniscal la fel, marcată medial.

Partea medială a cavității glenoidale, care la fel ca la margini rămâne separată de suprafața interglenoidală, este crescută pentru tuberculii spinei tibiei. [20]

O suprafață medială, care formează spațiu asemănător cu cel al unui hol îngust, cu aspect rugos, denumit suprafață interglenoidală. Aceasta prezintă trei porțiuni:

Medială, care este alcătuită dintr-o masă osoasă iregulară, care corespunde eminenței intercondiliare, din care provin cei doi tuberculi piramidali ai spinei tibiei și separați de adâncitura interspinoasă.

Spina tibială determină la marginile mediale, concave, elevația suprafeței articulare ale cavității glenoidale, ca urmare a creșterii părții articulare, care prezintă un fel de perete de reținere,în același timp care susține articulația centrală a genunchiului. [20]

Două laterale, situate ventral și dorsal de spine, sunt suprafețele prespinale și retrospinale.

Putem distinge trei părți în suprafața prespinală: anterioară, corespunzând ancorării meniscului antero–intern, alta posterioară care corespunde fixării tibiei de fasciculul antero–medial al ligamentului încrucișat anterior și alta laterală, situată anterior de spina externă, mai puțin evidentă, și concordă fixării meniscului antero–extern.

Capsula articulară se fixează pe porțiunea anterioară a suprafeței prespinale distribuind o linie curbă având o concavitate orienatată anterior. [20]

Suprafața retrospinală, mai scurtă, înclinată oblic din superior spre inferior, anterior spre posterior, este marcată marginea axială a segmentului retrospinal al cavității glenoide interne.

La fel ca cea prespinală, conține trei urme: cea de fixare a meniscului postero–extern, cea de fixare a meniscului postero–intern și de fixare a ligamentului încrucișat posterior. Cea mai mare parte a capsulei articulare se află la suprafața extraarticulară.[20]

2.1.2 Rotula

Figura 2.2 Rotula, vedere anterioară și posterioară [14]

Aceasta este o formațiune osoasă, biomecanică și morfologică încorporată tendonului mușchiului cvadriceps. Rotula este un os de tip sesamoid pentru că este inclus în planul musculo-tendinos, însemnând complexul tendinos al genunchiului și ansamblul capsulo-ligamentar.[20]

Fața posterioară a patelei care este fața articulară se află în contact cu trohlea femurului. În funcție de caracterul morfofuncțional, se pot distinge două suprafețe:

Inferioară nearticulară, rugoasă,localizată dorsal vârfului rotulei, în formă de potcoavă cu concavitate superioară, se relaționeză cu pachetul adipos anterior al patelei.

Superioară articulară, se fixează în exteriorul capsulei articulare

Corespunde celor¾ părți ale suprafeței totale a feței posterioare, conținând o creastă sagitală, care coincide cun șanțul trohleei femural, care se împarte în două fețe articulare:

Externă, mare, ligamente excavate și orientate dorsolateral, se articulează cu suprafața laterală a trohleei.

Internă mică, transversal convexă și cu plan oblic mai mare decât cea externă, se articulează cu suprafața medială a trohleei. [20]

2.1.3 Menisc

Figura 2.3 Formațiunile osoase și meniscurile care alăcuiesc genunchiul [13]

Concordanța între suprafețele articulare femurală și tibiopatelară nu este perfectă, din cauza faptului că concavitatea, care este puțin marcată de cavitatea glenoidă a tibiei nu se adaptează bine covexității, mai pronunțate a condililor femurali. Pentru a stabili un echilibru, vedem că în cavitatea glenoidă se dezvoltă o formațiune fibrocartilaginoasă, în formă de jumătate de inel, care se interpune între condilii femurali și cavitatea glenoidă și permite să se vadă concavitatea platformei tibiale mediale și partea convexității laterale. [20]

Meniscul intraarticular are o grosime mai mare la margine, 8-10 mm, decât în centru, 0,5–1 mm, dispunându–se în forma unei lame prismatice curbe una peste alta.

Acesta este compus din:

Două fețe: superioară sau condiliară, care este concavă, fiind corespunzătoare condilului femural și inferioară sau tibială, care este la marginea cavității glenoide.

Două margini: maginea circumferențială externă, groasă, corespunde bazei triunghiului, care sagital conțin meniscul, se relaționează cu capsula. Marginea circumferențială internă este foarte subțire, este apropiată de cavitatea glenoidă și fiind separată de aceasta printr-un spațiu, canal glenoid.

Două extremități: anterioare și posterioare, costituie zona de fixare fibroasă,pentru ca meniscul să se stabilească la suprafața interglenoidă. [20]

Meniscul extern este în formă de inel aproape complet, întrerupt doar în interior, se aseamănă cu litera O. Dimensiunile sale sunt: grosime 10 mm și înălțime 8 mm la nivelul marginii circumferențială externă

Meniscul intern, de lățime mai mare decât cel extern, este asemănător cu litera C, dimensiunile sale fiind mai mici față de cel extern.

Fața posterolaterală a marginii circumferențiale a meniscului extern nu prezintă conexiune capsulară. La acest nivel există spațiu mic de alunecare a tendonului mușchiului popliteu, care mai este denumit popliteu Schum. [20]

Meniscurile se fixează pe tibie, de asemenea pe femur și pe patelă, prin intermediul pachetelor fibroase dense, denumite ligamente meniscale, care după orientarea lor se pot împărți în postero-interne și postero-externe. [20]

Figura 2.4 Ligamentele de la nivelul genunchiului [18]

Ligamentul meniscal antero-extern își are originea la fasciculul suprafeței cornului anterior al meniscului extern, fixându–se pe suprafața prespinală, în fața spinei tibiale externe, cu formă laterală la originea ligamentului încrucișat anterior, în proximitatea sau continuarea fasciculului posterolateral ligamentului încrucișat anterior. [20]

Ligamentul meniscal antero-intern își are originea la suprafața și marginea anterioară a cornului anterior al meniscului intern, oblic din anterior spre posterior se fixează în partea internă a suprafeței prespinale, este peste rebordul anterior al platoului tibial intern. Suprafața de inserție este în continuarea tibiei, aproape de ligamentul încrucișat anterior. [20]

Ligamentul meniscal postero-extern este la extremitatea și marginea posterioară a cornului posterior al meniscului extern, formând o bandă de prelungire, spiralată, care se extinde peste suprafața retrospinală în afara inserției ligamentului meniscului postero intern și în fața ligamentului încrucișat posterior, pentru a se fixa în partea posterioară a spinei tibiale interne. [20]

Ligamentul meniscal postero-intern, mic și restrâns, traversează cornul posterior al meniscului intern, pentru a se fixa pe suprafața triunghiulară retrospinală situată în posterior de spina tibială internă și anterior de ligamentului încrucișat posterior. [20]

Dacă ar fi să comparăm meniscurile am ajunge la concluzia că ligamentul meniscal al meniscului intern este mai puțin rezistent față de cel extern, acest lucru favorizând apariția cu regularitate a leziunilor traumatice al meniscului intern ca urmare a deplasării forțate în rotație.

Coarnele anterioare ale meniscurilor sunt legate printr–o fibră de aproximativ 4 cm lungime și 3–5 mm grosime, care constituie ligamentul intermeniscal sau ligamentul transvers.

2.1.4 Mijloace de unire

Diferitele formațiuni osoase care au rol în structura patelei se mențin unite prin:

2.1.4.1 Capula articulară

2.1.4.2 Ligamente periferice, sunt în număr de 6:

Ligamentul anterior

Ligamentul posterior

Ligamentele colaterale (intern și extern)

Ligamentele încrucișate (anterior și posterior). [20]

2.1.4.1 Capsula articulară

Aceasta are format de manșon, circumferința superioară înconjoară femurul, iar la inferior învăluie vârful tibiei. Manșonul fibros este înjumătățit în două părți: anterioară și posterioară. În partea anterioară prezintă o „ largă fereastră ” în care se inseră rotula. Capsula se fixează în rotulă, în exteriorul învelișului cartilaginos. În posterior, în adâncitura intercondileană, capsula este întreruptă. [20]

Capsula fibroasă conține și alte soluții de continuitate pentru bursele seroase care vor vi analizate din posterior.

Inserția femurală este foarte iregulară, în partea anterioară a articulației se inseră în suprafața supratrocleară. Linea de inserție este orientată dinspre exterior spre posterior, față de extremitatea anterioară a marginii și coboară pe fața externă a fiecărui condil mai jos de tuberozitate. În urcare ajunge la fața posterioară a condililor și înconjoară fața posterioară în forma unui semicerc, ajungând astfel la spațiul intercondiliar. [20]

Inserția tibială a capsulei articulare a genunchiului se efecuează la marginea anterioară a suprafeței rugoase prespinale. Din acest punct, linia de inserție înconjoară, în mod semicircular fiecare dintre cele două cavități glenoide și ajungând la spațiul interglenoid, accede în ligamentele încrucișate.În cursul acestui traiect peritibial, capsula se îndepărtează cu 2, 3 mm de învelișul cartilaginos. [20]

Există aderență între capsula și meniscuri în interlinia articulară femuro-tibială. Capsula aticulației genunchiului este strâns unită de circumferința externă a meniscurilor inteaarticulare care se divid în două părți: inferioară sau submeniscală și superioară sau suprameniscală, mult mai extinsă.

Din punct de vedere histologic capsula fibroasă este constituită din fasciculele fibroase longitudinale, care se îndreaptă direct de la femur spre tibie. Acestor fibre li se adaugă, încrucișându–se, oblice sau transversale, de diferite proveniențe.

2.1.4.2 Sistemul ligamentar

Ligamentul anterior

Ligamentul anterior mai este cunoscut și sub denumirea de ligament rotulian, trebuie considerat tendon terminal al mușchiului cvadriceps, întrerupt la fața anterioară a patelei. [20]

Cele patru planuri musculare care formează mușchiul cvadriceps sunt dreptul femural, vastul lateral, vastul intermediar și vastul medial.

Tendonul cvadricepsului conține mai multe planuri tendinoase:

Planul superficial este format din tendonul mușchiului drept anterior, care are dublă inserție: fibre mici și profunde, inserându-se pe marginea anterioară a bazei patelei și fibre mai anterioare și superficiale care sunt peste fața anterioară a rotulei, acestea se unesc cu fibrele tendonului rotulian și se inseră în tuberozitatea anterioară a tibiei.

Planul medial, constituit prin fuziunea liniei mediale cu tendoanele mușchiilor vaști intern și extern. Fiecare tendon are două expansiuni: latero-rotuliană, formată de o amplă lamelă iregulară, groasă, consolidată de expansiunea fibroasă, situată la rotulă și tendonul rotulian; prerotuliană, formată din fibre oblice alunecă peste rotulă, suprafețele lamei tendonului mușchiului drept femural, se unesc cu fibrele directe ale mușchiului vast intermediar, terminând în tuberozitatea anterioară a tibiei.

Planul profund, corespunde ligamentului sau tendonului rotulian, denumit și ligament anterior. Suprafață solidă și rezistentă, cu suprafață iregulară, mai largă în partea superioară, 3 cm, decât cea inferioară, 2 cm; cu o lungime între 5–6 cm și grosime de 7 mm; se extinde de la vârful patelei spre porțiunea medială inferioară a tuberozității tibiale anterioare, extinzându-se până la corpul adipos anterior genunchiului, apoi ajungând la bursa seroasă pretibială, care separă partea superioară de suprafața tuberozitatea osoasă, peste care se fixează tendonul cvadriceps.[20]

Ligamentul patelar este format din formațiuni aponevrotice dispuse în trei planuri.

Profund, alcătuit din ligamente condilorotuliene, triunghiulare la baza rotuliană, de la marginile laterale a patelei se întindpe fața cutanată a epicondililor femurali.

Medial, este format din expansiunile laterorotuliene și prerotuliene a vaștilor.

Superficial, alcătuit din aponevroza femurală, consolidată pe expansiunile patelare iliotibiale de Maissiat și anterioare mușchiilor vaști și croitor. [20]

Ligamentul posterior

În ansamblul său, suprafața dorsală a capsulei articulare este consolidată pe structurile fibromusculare, care ca ligamentul să se numească ligament capsular posterior. Din punct de vedere morfologic nu există ligamentul posterior, deoarece acesta este suma formațiunilor independente capsulei, fixându–se craneal părții inferioare a fisurii intercondiliene, caudale meniscului și la extremitatea posterioară a platoului tibial, în timp ce în lateral continuă tendoanele mușchiilor gemeni (gastrocnemieni), popliteu și semimembranos. [20]

Ligamentele colaterale

Ligamentul colateral intern sau medial este un mijloc de consolidare a capsulei articulare dar și de fixare a meniscului intern. Are originea la tuberculul condiliar intern și este structurat pe două planuri :principal și secundar.

Cel principal este format din fibre femuro-tibiale verticale , care se împart: superficiale și profunde.

Cel secundar conține fibre oblice care își au originea de la marginea posterioară a planului principal, care se fixează în meniscul intern și se împarte în trei planuri: femuro-meniscal, care este solid și rezistent structurat în fibre oblice descendente; menisco-tibial, subțire integrat în fibrele oblice descendente; tibio-tibial, format din fibre arciforme, care preced partea inferioară a feței profunde și marginea posterioară a planului menisco-tibial, delimitând o arcadă sub care este dispus tendonul reflex al mușchiului semimembranos. [20]

Ligamentul colateral extern este extrinsec și diferența dintre el și cel intern, este că acesta nu prezintă continuitate cu capsula articulară. Are originea în tuberculul condiliar extern, la imprimarea rugoasă situată între suprafața triunghiulară cu origine în mușchiul popliteu, la distanța dintre suprafața de fixare laterală a rotulei. Acesta conține două margini și două fețe. Marginea anterioară prezintă o expansiune fibroasă care coboară oblic spre fibrocartilajul semilunar. Marginea posterioară este în relație cu tendonul mușchiului biceps, care este în legătură cu membrana sinovială. [20]

Ligamentele încrucișate, cunoscute și sub denumirea de ligamente interosoase, sunt situate în plan profund în cavitatea intercondiliară.

Ligamentul încrucișat anterior (LIA) își are originea în partea anterointernă a spinei tibiei și în suprafața rugoasă care se află anterior de spină. [20]

Ligamentul încrucișat posterior (LIP) are originea în suprafața mai mult sau puțin rugoasă, în formă de adâncitură, care se localizează la posterior de spina tibiei, despărțită în acest punct de cavitățile glenoidale. În majoritatea cazurilor, ligamentul încrucișat posterior este consolidat de fasciculul meniscofemural, care se găsește la extremitatea posterioară a meniscului extern, ajunge la fața anterioară a ligamentului și se fixează pe fața externă a condilului intern. [20]

2.1.5 Membrana sinovială

Sinoviala de la genunchi este cea mai amplă din corp, tapițată de capsula articulară la fața internă la nivelul de fixare osoasă.

Cavitatea articulară este împărțită în camera suprameniscală și inframeniscală, prezintă diferite amplitudini, cea suprameniscală fiind mai mare decât cea inframeniscală, ambele camere articulare comunică între ele prin orificiul circular al marginilor interne meniscale, dar și prin popliteu format în partea postero-externă a meniscului extern. [20]

2.1.6 Vascularizația

Irigația arterială a genunchiului provine de la artera poplitee și prin intermediul acesteia circulă sângele în partea distală a membrului inferior.

Drenajul limfatic se realizează în ganglionii limfatici poplitei, mici, în număr mic, situați în vecinătatea venei poplitee, se integrează în trei grupuri: anterior, medial și posterior, fiind uniți prin trunchiurile scurtate. [20]

2.1.7 Inervația

Figura 2.5 Nervii membrului inferior [17]

Principalii nervi ai articulației genunchiului sunt:

Nervul sciatic popliteu intern, care conține două ramuri: artera articulară medială și artera articulară internă.

Nervul sciatic popliteu extern, cu trei ramuri: arterele articulare supero-externă și infero-externă și tibială anterioară.

Nervul obturator, care ajunge la golul popliteu și se pierde în ligamentul posterior al articulației.

Nervul crural, cu două ramuri: una care trece de nervul vast intern, ajungând în partea internă și alta care precede nervul vast extern, venind în partea externă. [20]

2.1.8 Biomecanica genunchiului

Figura 2.6 Mușchii membrului inferior [16]

Biomecanica este o știință în dezvoltare, care studiază forța sistemelor biologice de aplicarea legii lui Newton pe ființe vii.

Articulația genunchiului cuprinde mișcările principale, flexia și extensia, în plan sagital, și în mică amplitudine ratația internă și rotația externă, care aparțin articulației femurotibială și sunt în plan frontal.Meniscurile se mișcă în timpul flexiei, extensiei și rotațiilor; acestea având uniuni capsuloligamentare, meniscul medial fiind de mobilitate mai mică decât cel lateral. [20]

În timpul extensiei meniscurile sunt împinse în față de ligamentele meniscopatelare, care transmit tensiunea generată de contracția mușchiului cvadriceps. În timpul flexiei, meniscul medial este împins în posterior, prin conexiunea cu mușchiul semimembranos, iar în lateral tendonul popliteu. În timpul rotației, meniscurile se deplasează în direcția inversă a platoului tibial. [20]

Amplitudinile de mișcare ale articulației genunchiului sunt prezentate în următorul tabel:

Tabel 2.1 – Gradele de mobilitatea ale articulației genunchiului

Ultimele studii recente care s-au realizat în privința mișcărilor genunchiului și a biomecanicii, utilizează diferite metode, între care se găsesc:

Metode electrice : goniometre triaxiale, sistemul ISL, bazat pe utilizarea barelor fixe

Metode radiografice: radiografia biplanară

Metode videografice

Metode ultrasonografice

Metode robotice

Metode electromagnetice. [20]

2.1.9 Leziunile meniscului

Figura 2.7 Vedere anterioară a genunchiului drept în flexie [12]

Leziunile meniscului cuprind desprinderea sau ruperea meniscurilor, care se produce în general din cauza rotației genunchiului când membrul de sprijin este semiflectat, aceasta ar explica de ce meniscul medial este mai expus de 5 sau chiar 7 ori mai mult decât cel lateral. Schimbarea rapidă a poziției genunchiului în var sau valg, de asemenea poate cauza desprinderea meniscurilor.Atât rupturile longitudinale cât și cele transversale a corpului meniscului se pot produce, dar și hiperexetensia sau hiperflexia pot ocaziona leziuni, mai ales la coarnele anterioare sau posterioare ale meniscului. Schimbarea poziției bruște a genunchiului în var sau valg pot cauza ruperi meniscale. Traumatismul valgum este des întâlnit și poate produce o ruptură a meniscului medial, a ligamentului colateral medial și al ligamentului încrucișat anterior, patologie ce poartă denumirea de„ Triada O Donoghue ”. [20]

2.2 Examenul clinic

2.2.1 Inspecția

În leziunile meniscale tumefacția apare tardiv și este de intensitate redusă. Ca semn principal apare o pată antalgică care de obicei dispare după câteva zile. De cele mai multe ori debutează cu imposibilitatea de întindere totală a genunchiului, denumit și blocaj meniscal, împreună cu durere. [12]

2.2.2Palparea

Trebuie văzut dacă există joc articular și aproximativ în ce măsură, un semn simplu și valid este șocul rotulian, care constă în comprimarea genunchiului cu mâinile, pentru a localiza lichidul între patelă și femur și presarea rotulei în jos cu indexul. De o importanță majoră este găsirea, prin digito-presiune a durerii, atât din partea anterioară, (coarnele anterioare) și medială, cât și posterioară (coarnele posterioare). Se realizează cu genunchiul în flexie de 90 de grade. Durerea la nivel menisco-ligamentar poate fi din cauza leziunii corpului meniscului intern sau al ligamentului lateral intern. [12]

2.2.3. Mobilitatea

Limitarea mobilității depinde de gradul de durere și de cantitatea de lichid articular. Mișcarea de flexie este cea mai afectată și poate fi efectuată limitat, însă în unele cazuri poate fi împiedicată extensia, dar se poate efectua flexia genunchiului, numindu–se blocaj meniscal. [12]

2.2.4 Manevre meniscale

Acestea constau în executarea unor manevre în vederea comprimării sau presiunii meniscurilor, acestea se fac din ortostatism, decubit dorsal și decubit ventral.Semnele funcționale se deosebesc în funcționale și mecanice. Semnele funcționale informează despre inflamarea parameniscului, deși pozitivitatea acestuia nu indică neapărat o ruptură de menisc. Semnele mecanice indică exact ruptura de mensic și pentru a putea fi pozitive ele trebuie producă durere. [12]

Există multe manevre meniscale, dar în cele ce urmează voi prezenta cele mai importante și determinante la prima evaluare: Quick test, Manevra Steinman, Manevra Bragard, Testul Mc Murray

2.2.5 Diagnosticul

Dintre ampla gamă de studii prin care se poate demonstra, cea mai utilă pentru identificarea leziunii meniscului este rezonanța magnetică. Nu este necesară pentru a diagnostica majoritatea leziunilor, dar este de ajutor în cazurile cu diagnostic îndoielnic, nesigur. Cu acesta pot fi demonstrate schimbări traumatice ale meniscului prin semne de intensitate anormală în stratul fibrocartilaginos. Există un sistem de gradare de la I la III:

Gradul I: Degenerarea zonală difuză

Gradul II: Degenerarea difuză mare și a capsulei

Gradul III: Ruptura, alterarea fețelor

Figura 2.8 RMN cu ruptura cornului anterior al meniscului extern și poate meniscul anterior [15]

2.2.6 Tipuri de leziuni

Clasificarea este bazată pe structura meniscului, pe modificarea din cauza leziunii. Leziunile pot fi circumferențiale, perpendiculare, longitudinale, transversale și în clivaje orizontale. Primele două tipuri de leziuni sunt prezente cu frecvență la meniscul medial. . [12]

Rupturile longitudinale sunt rupturi ale cornului posterior care pot compromite și suprafețele superiore și inferioare și de obicei se asociază cu leziunea ligamentului încrucișat anterior. Acestea pot fi:

Fisură scurtă posterioară

„Mâner” scurt

Ruptură longitudinală completă

Periferică (la separarea menisco capsulară)

În suprafața inferioară

În ambele suprafețe (superior sau inferior)

Rupturile transversale sunt frecvente în partea anterioară și medială, și probabil sunt provocate de mecanismul de rotație dintre femur și tibie.

Simple

Simple cu pedicul anterior

Simple cu pedicul anterior și posterior

Completă

2.2.7 Tipuri de rupturi:

Figura 2.9 Tipuri de rupturi de menisc [13]

Complete (Tipul I): Când ruptura se produce până la inserția anterioară și rămâne fragmentul rupt în fosa intercondiliară, surprinzător însă este că produce puțină simptomatologie și pot fi o capcană la artroscopie. Trebuie suspectată leziunea de acest tip atunci când se vede meniscul medial îngustat și prezintă dificultății în a se mișca.

Incomplete (Tipul II): Ruptura se localizează la mică distanță de inserția cornului meniscului și sunt rupturile care provoacă blocajul extensiei genunchiului.

Incomplete (Tipul III): Aici ruptura rămâne ascunsă vederii anterolaterale, în spatele condilului femural, și de aceea, trebuie să efectuăm extensia completă și forțată în valg cu rotație externă pentru a putea vizualiza.

Fragmente desprinse în formă de mâner (Tipul IV): Aceste fragmente sunt situate în șanțul medial și confundându–se cu corpuri libere articulare, dar se diferențiază de acestea prin lipsa de mobilitate.

Figura 2.10 Ruptură circumferențială incompletă a meniscului medial [2]

Figura 2.11 Menisc și țesut transplantat [2]

În funcție de grade, leziunile pot fi:

Gradul I: Imagine globulară care nu se extinde pe suprafață

Gradul II: Imagine liniară care nu se extinde pe suprafață

Gradul III: Imagine carea se extinde pe suprafața superioară sau inferioară a meniscului.

Gradele I și II reprezintă o degenerare în substanță, în timp de gradul III este o ruptură.

2.2.8 Chisturile meniscale sunt acumulări de lichid localizate în țesuturile moi adiacente ale meniscurilor, care rezultă din scăparea de lichid sinovial în urma unei rupturi de menisc aproape întotdeauna orizontală, acestea pot fi vizualizate pe un RMN. [12]

2.2.9 Tratamentul

2.2.9.1 Tratamentul conservator: este indicat în categoria paciențiilor care au dureri în timpul activității fizice și în timpul practicării unui sport, dar care nu prezintă blocaje și care la examenul clinic în urma aplicării manevrelor meniscale nu poate fi prezentat un rezultat sigur, în leziunile de gradul I la RMN și vârsta paciențiilor, care prezintă pe lângă leziunea meniscului și alte alterări degenerative osoase care contribuie la durere. Recuperarea constă în întărirea și creșterea mobilității musculaturii, folosind exerciții izometrice și contracții excentrice, focalizând propioceptivitatea articulației; de asemenea se recomandă aplicarea termoterapiei, ultrasunetul, magnetoterapia și electroterapia.

Prin intermediul tratamentului conservator trebuie observate rezultatele bune în nu mai mult de trei săptămâni, dacă nu va trebui luat în calcul tratamentul chirurgical mai ales în cazul sportivilor de înaltă performanță. . [12]

2.2.9.2 Tratamentul chirurgical: este indicat în cazurile în care există o ruptură detectată în urma examenului clinic și în urma RMN–ului sau dacă tratamentul conservator nu a avut rezultate. Artroscopia este procedeul chirurgical de legere, având mai multe posibilități terapeutice și în principal de o mare importanță este terapia de recuperare postoperatorie, care este importantă în vederea obținerii unor rezultate bune.

2.2.9.2.1 Remodelare meniscală:constă în extirparea fragmentului instabil al meniscului lezat, pentru a lăsa meniscul regular, suficient de gros și care are fibre longitudinale funcționale. Aceasta înseamnă că trebuie să existe o continuitate între cornul anterior și posterior al meniscului pentru a rămâne în funcție. Menisceptomia totală se folosește tot mai puțin, din cauza noilor tehnici chiurgicale sau implanturi care permit conservarea meniscului și evitarea artrozei premature la care sunt predispuși pacienții.

2.2.9.2.2 Sutura meniscală: Este indicată în rupturi longitudinale mai periferice în care refacerea fragmentului instabil ar însemna extirparea meniscului și din cauză că zona periferică este cea mai bine irigată. Sutura se utilizează în corpul și cornul anterior al meniscului lezionat, în timp ce dispozitivele de fixare se utilizează în leziunea cornului posterior, pentru a evita înrăutățirea structurilor vasculare și neurologice. . [12]

2.2.9.2.3 Transplant meniscal: tratamentul leziunilor sportivilor a evoluat în ultimul timp. Tehnici chirurgicale mai puțin invazive, în special artroscopia, transplanturi, care au contribuit la optimizarea tratamentului acestor leziuni. În rândul sportivilor leziunile meniscale sunt frecvente și dificil de recuperat, fiind necesară meniscectomia totală sau parțială, pentru aceasta s-a găsit o nouă opțiune terapeutică: transplantul meniscal. . [12]

Transplantul meniscal se realizează pe cale artroscopică prin injectarea unui menisc al unui cadavru, conservat prin congelare și se administrează paciențiilor care au făcut meniscectomie totală, această tehnică se administrează în special tinerilor, care nu sunt predispuși în grad mare la artroză și la sportivilor de performanță.Transplantul de menisc devine o metodă folosită, adoptată de medici și se poate spune că este cea mai bună alegere de tratament, înlăturând riscul instalării unei artroze precoce, în special în rândul sportivilor, care doresc să continue cariera sportivă. [12]

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Studiul s-a realizat în Policlinica Complemed, aflată în orașul Timișoara, județul Timiș, care dispune de metode de recuperare prin fiziologie, electroterapie, masaj și kinetoterapie.

Fig 3.1 BTL5820 COMBI [19]

Intervalul în care s-a desfășurat studiul a fost de trei săptămâni, din 07-08-2017 până în 27-08-2017.

Metodele de cercetare utilizate a fost cea bibliografică, prin căutarea datelor specifice afecțiunii, a testelor și aparaturii aferente; și cea practică care constă în realizarea unui program de exerciții specific afecțiunii și adaptate în funcție de necesitățile pacientului (greutatea, înălțimea, eventuale afecțiuni, meseria practicată).

3.1 Prezentarea de caz

Date pacientă

Nume: B. A.

Vârstă: 21 ani

Înălțime: 1,59 m

Greutate: 54 kg

Sex: Feminin

Domiciliul: Timișoara

Ocupația: Studentă la Universitatea de Vest din Timișoara, Facultatea de Educație Fizică și Sport, specializarea Kinetoterapie și ca ocupație secundară, este sportivă de performanță, sportul practicat fiind tenisul de masă.

Motivele prezentării la cabinet: Ce s-a întâmplat? Pacienta, în urma îndelungilor antrenamente, a poziției de flexie continuă a articulațiilor genunchilor și a pivotărilor neașteptate, specifice tenisului de masă, a început să simtă durere și o jenă la nivelul genunchiului drept.

Când s-a întâmplat? Pacienta relatează că a simțit dureretot mai accentuată în timpul competiților. Alături de durere, pacienta mai menționează tumefacția periarticulară și o ușoară impotență funcțională.

3.2. Examenul clinic

Inspecția – nu este vizibil nici un semn de posibilă leziune.

Palparea – lipsa existenței punctelor dureroase, tonusul muscular este normal, lipsa crepitațiilor.

Bilanțul muscular: Forță 5, adică mișcare pe toată amplitudinea contra unei rezistenței mari.

Bilanțul articular: flexia din articulația genunchiului are valoarea de 120°, deși cea normală ar ajunge până la 140°, deci există limitare din cauza unei posibile leziuni de menisc.

Sensibilitate obiectivă este în limite normale .

Reflexele osteotendinoase prezente, iar cele patologice absente .

Evaluarea subiectivă a calității durerii este de gradul 2, adică durere absentă cu senzație locală de „mă ține ceva”.(cu ajutorul scalei VAS a durerii)

Figura 3.1.1 Scala VAS [19]

Manevrele meniscale importante sunt:

a) Quick test (figura 1): este prima manevră ce se poate efectua. Pacientul fiind în ortostatism i se indică adopte poziția de ghemuit. Majoritatea pacienților cu ruptură de menisc nu pot flexa complet genunchiul. Când durerea apare la flexie maximă, aceasta indică leziunea cornului posterior.

Figura 3.2 Quick test [19]

b) Manevra Steinman: există mai multe poziții posibile pentru a face această manevră, dar cea mai cunoscută se realizează cu pacietul în decubit dorsal cu genunchiul membrului inferior afectat în afară suprafeței de sprijin. Examinatorul se așează pe partea genunchiului examinat și priza acestuia este cu o mână pe călcâi și cealaltă pe partea externă a piciorului, se execută rotația forțată internă și externă. Dacă această mișcare produce durere poziția călcâiului poate indica meniscul care este lezat; dacă călcâiul este orientat înăuntru , piciorul va face rotația externă, atunci meniscul afectat este cel intern.Această manevră este complectată de flexie și extensie în diferite grade repetate.

c) Manevra Bragard: este alcătuită din existența durerii și rotațiile genunchiului cu flexii și extensii la diferite grade. După se flectează membrul și genunchiul, se găsește punctul dureros și se extinde genunchiul până durerea dispare și din acea poziție se execută rotația spre partea inversă a meniscului afectat, iar după se face și rotația spre meniscul lezat. Acest test are ca scop reproducerea compresiunii părții lezate a meniscului, dar incluzând și mișcările de flexie și extensie.

Fig.3.4 Manevra Bragard- durere a feței externe ale arcului de flexie de 90-120°, se extinde genunchiul până nu se mai simte durere pasiv.[19]

d) Testul Mc Murray: Se execută din decubit dorsal, priza este o mână pe genunchi și alta pe partea exterioră a piciorului, degetele pe fața plantară. Pentru meniscul intern se flexează maxim genunchiul (frecvent provocând durere) și se duce membrul înspre afară și se forțează varum și se extinde progresiv genunchiului, iar pentru meniscul extern este invers mișcarea (în valgum). Testul se consideră pozitiv dacă apare durerea și uneori se poate auzi un zgomot. Când durerea apare la flexie de 90 ° se suspectează ruptură de corp meniscal, iar dacă durerea se produce la flexie mai mare, poate fi vorba de ruptură de corn posterior.

Figura 3.5 a Membrul în flexie maximă și rotație externă Figura 3.5 b Se extinde membrul lezat [19]

e) Testul Apley: pacientul este în decubit ventral cu flexia genunchiului de 90 °. Exploratorul are ambele mâini pe fața plantară a piciorului și se execută presiunea tibiei contra femurului cu rotații, și se repetă în diferite grade de flexie. Prezența durerii la rotația externă este comună leziunii corpului meniscului intern și invers. Dacă durerea se simte în zona posterioară a genunchiului, poate fi o ruptură posterioară. Important este să nu se confunde în această manevră, durerea de elongare a dreptului anterior cu o leziune de menisc.De asemenea durerea mai poate fi confundată cu o leziune de ligamentară.

Figura 3.6 Testul Apley cu apăsare pe fața plantară cu rotație externă [19]

Manevrele de decelare a leziunii meniscale efectuate pacietului:

Quick test-ul- negativ însă pacienta efectuează cu dificultate face genoflexiunea

Manevra Steinman- negativ

Manevra Bragard- negativ

Testul Mc Murray – există o ușoară durere

Testul Apley – negativ

La recomandarea medicului ortoped i s-a realizat și un RMN iar rezultatul poate fi citit în imaginile de mai jos:

Figura 3.7 Rezultat RMN [19]

3.3 Obiectivele tratamentului fizioterapeutic și kinetoterapeutic:

Diminuarea durerii de la nivelul genunchiului

Creșterea forței musculare a cvadricepsului

Creșterea amplitudinii mișcării articulare

Reeducarea musculară și proprioceptivă

Reeducarea echilibrului și a mersului.

În acest caz este recomandată terapia manuală, masajul, mobilizarea rotulei, elongații. Masajul produce o serie de efecte diferite, în funcție de tehnica folosită realizată în parametrii precum direcția, intensitatea, viteza. Efectele la nivelul pielii sunt: provocarea vasodilatației locale și hiperemie, prin eliberarea de histamină, provocarea creșterii transpirației, elasticității și extesibilității, oxigenarea pielii și eliminarea substanțelor nefolositoarea.

Mobilizarea rotulei se realizează pasiv în timpul masajului și după se efectuează cu intenția de a crește mobilitatea articulară de formă pasivă. Trebuie să se țină cont că la început se ușor în special dacă există durere articulară, iar după mai energic. Mobilizarea rotulei produce relaxarea mușchiului cvadriceps.

3.5. Tratament fizioterapeutic

Laserterapia are efect: miorelaxant, de biostimulare, vasodilatare, analgezic, antiedematos.

Electroterapia are efect: de miorelaxare, trofic, antiedematos, analgesic, miostimulare.

Ultrasunetele: permit intrarea în oscilație a tuturor celulelor de pe traseul fasciculului ultrasonic, transformarea energiei mecanice în energie termică, este o metodă foarte eficientă de fizioterapie.

Aparatura care este în acest cabinet și folositoare în cazul pacientului:

BTL5820 COMBI: ultrasunete, laser, electroterapie combinată, sondă laser în spectru infraroșu 830 nm/50mW.

Pacientei i se prescrie fizioterapie, electroterapie cu utilizarea curențiilor de joasă și medie frecvență la nivelul genunchiului timp de 20 minute, urmat aplicarea laserului timp de 10 minute, ședința de fizioterapie încheindu-se cu masajul loco-regional(pacientul este în decubit ventral iar terapeutul îi aplică neteziri și fricțiuni în special la nivelul genunchiului)timp de 15 minute.

Figura 3.8 Atașarea electrozilor [19]

După terminarea acestor terapii, se aplică partea practică și anume kinetoterapia, prin formarea unui program adecvat, a unui set de exerciții specifice afecțiunii. De asemenea sală de kinetoterapie, este dotată cu bicicletă medicală, scară fixă, bancă gimnastică, corzi, benzi elastice, mingi medicinale, greutăți, cilindru, săculeți cu nisip, minge Bobath, minge alună, saltele, bastoane, placă balans, stepper.

La începutul programului, la fel ca o introducere pacientul trebuie să facă o scurtă și rapidă încălzire a segmentelor, mai exact se începe cu rotiri ale capului, după care se coboară progresiv și anume rotirea brațelor anterior, posterior, umerilor, rotirea bazinului, a trunchiului, aplecări, rotirea coapselor alternativ dreapta și stânga,rotirea genunchilor, rotirea gleznelor.

3.6 Tratament kinetic:

3.6.1. Exerciții din așezat (poziția inițială)

Așezat pe o masă de masaj membrul inferior sănătos flectat, cel afectat întins:

T1: Membrul întins execută din articulația gleznei flexie dorsală și se contractă musculatura tibială anterioră și cvadricipitală, astfel încât pacientul să simtă că se contractă în special musculatura din jurul genunchiului, atât posterior, cât și anterior, timp de 3 secunde.

T2: Relaxarea membrului inferior întins, 2 serii de câte 10 repetări , după și membrul sănătos.

a)b)

Figura 3.9 a) Poziția inițială, b) Flexie plantară [19]

T1:așezat de un scaun, legarea unei benzi elastice de ambii genunchi, abducția genunchilor, împotriva rezistenței benzii

T2: revenire, 7×4.

a)b)

Figura 3.10 a) Poziția inițială, b) Extensia genunchilor [19]

3.6.2. Din decubit dorsal

T1: flexia alternativă a genunchilor cu ducerea lor la piept (flexia copsei pe bazin), inspir

T2: revenire, expir, 5 serii, 10 repetări;

a) b)

Figura 3.11 a) Poziția inițială; b) Flexia coapsei pe bazin [19]

T1: flexia gambei pe coapsă, fără a ridica membrul de pe masă.(Glezna se târește pe masă, cu contractarea musculaturii astfel să simtă tensiune în partea posterioară a genunchiului și flexie dorsală a gleznei)

T2: revenire, se execută 10 repetări cu un picior 10 cu celălalt, 2 serii;

a) b)

Figura 3.12 a) Poziția inițială; b) Flexia gambei pe coapsă [19]

T1: abducție prin ducerea membrului în afara suprafeței de sprijin

T2: revenire, alternativ, 12×2 serii;

a) b)

Figura 3.13 a) Poziția inițială; b) Abducția coapsei [19]

T1: flexia coapsei pe bazin, după abducție din această poziție, inspir

T2: revenire, expir, 10×2 doar cu membrul afectat;

T1:o minge Bobath între genunchi, se fac adducții prin strângerea acesteia

T2: revenire, 15×3;

a) b)

Figura 3.15 a) Poziția inițială; b) Adducția genunchiilor cu presarea mingii [19]

T1: de aceeași poziție cu mingea se execută flexii ale coapsei pe bazin, inspir

T2: revenire poziția inițială, expir, 15×3

a)b)

Figura 3.16 a) Poziția inițială; b) Flexia coapsei pe bazin [19]

Bicicleta în aer, cu mișcări ușoare și ample 15×4;

a)b)

c)

Figura 3.17. a) Poziția inițială; b), c) Mișcările ciclice [19]

T1: cu călcâiele sprijinite pe mingea Bobath, se face ridicarea șoldului de la sol și după ducerea genunchilor spre piept

T2: revenirem, 10×3

a)b)

Figura 3.18. a) Poziția inițială; b) Ridicarea bazinului de sol, călcâile apasă pe minge [19]

i) T1: legarea unei benzi elastice la nivelul gleznelor, membrele fiind ușor depărtate, la nivelul umerilor, se execută flexia genunchiului afectat și ușoară menținere

T2: revenire, 10×3.

a)b)

Figura 3.19. a) Poziția inițială; b) Flexia genunchiului afectat [19]

3.6.3 Decubit ventral

Fnp: Inversia lentă: priza kinetoterapeutului la nivelul gleznei, iar contrapriza este în treimea distală a coapsei;

Inversia lentă cu opunere;

Secvențialitate de întărire;

T1:extensia coapsei pe bazin

Mișcare activă de rezistență opunere

3.6.4 Decubit lateral

T1:abducția coapsei pe bazin cu o bandă elastică la nivelul gleznelor, inspir

T2:revenire, expir, 10×4 alternativ.

a)b)

Figura 3.20. a) Poziția inițială; b) Abducția coapsei pe bazin [19]

3.6.5 Poziția inițială: Stând

T1: în fața scării fixe, cu prinderea șipcii de la nivelul umărului, se execută semigenuflexiuni, inspir

T2: revenire, expir, 10×3;

a)b)

Figura 3.21. a) Poziția inițială; b) Semigenuflexiuni [19]

T1:între perete și spate se pune mingea Bobath și se execută de asemenea semigenuflexiuni( rularea mingii)

T2: revenire, 5×3;

a)b)

Figura 3.22. a) Poziția inițială; b) Semigenuflexiuni cu rularea mingii [19]

T1: cu o planșă de echilibru în față, se execută urcarea pe aceasta alternativ și menținere pe acel membru, celălalt fiind în aer pentru creșterea stabilității și reeducarea echilibrului

T2: revenire, 10×4;

a)b)

Figura 3.23. a) Poziția inițială; b) Sprijin unipodal pe planșă [19]

T1: față în față cu kinetoterapeutul, având o minge medicinală de 2 kg, se execută pasarea mingii, pacientul având sprijin doar pe un membru, celălalt fiind în aer flexat, inspir

T2: revenire, expir, 7×4;

a)b)

Figura 3.24. a) Poziția inițială; b) Pasarea mingii și sprijin unipodal [19]

T1:la scara fixă se leagă o bandă elastică de o șipca apropiată genunchiului și se face abducții și adducții cu membrul afectat

T2: revenire, 10×3;

a)b)

c)

Figura 3.25. a) Poziția inițială; b) Abducții ale coapsei; c) Adducții ale coapsei [19]

T1: Pe un stepper pacientul pune piciorul și se menține în echilibru pe acel picior, în timp ce cu celălalt se face flexia coapsei pe bazin

T2: revenire, alternativ 10×4.

a)b)

Figura 3.26. a) Poziția inițială; b) Menținerea sprijinului unipodal pe membrul lezat, celălalt executând flexia coapsei pe bazin [19]

3.2 Articole

În lucrarea „Planul de intervenție kinetoterapeutic în meniscectomia de menisc intern”, autorul Ruiz Perez, Anabel prezintă un caz cu o pacientă diagnosticată cu ruptură de menisc intern la genunchiul stâng și cu intervenție chirurgicală. Acum trei ani a simțit blocaj articular, în urma realizării unei flexii a genunchiului cu piciorul fixat pe sol și rotația trunchiului. Data de inițiere tratament și de externare: 20.03.2015-04.05.2015

Obiectivele tratamentului

Reducerea durerii

Creșterea forței muscular a cvadricepsului

Îmbunătățirea mobilității articulare

Reeducare musculară și proprioceptivă.

Tratament

Terapie manuală

Masajul produce o serie de efecte benefice precum: la nivelul pielii vasodilatație, creșterea transpirație, creșterea elasticității și a extensibilității pielii, exigeanează pielea, etc.

Mobilizarea genunchiului pasivă în timpul masajului sau după, efectul fiind de relaxare.

Elongațiile care contribuie la creșterea flexibilității și contractilității musculare și sunt recomandate înaintea exercițiilor de kinetoterapie, deoarece încălzesc musculatura și după.

Figura 4.1. Exerciții stretching [19]

Magnetoterapia- produce efect analgezic, fiind folosit câmpul magnetic continuu(antiinflamator) și cel pulsatil.

Electrostimulare- crește forța muscular

a)b)

Figura 4.2. a) Vedere lateral a atașării electrozilor la nivelul cvdricepsului; b) vedere superior a atașării electrozilor la nivelul vastului medial și vastului lateral al cvadricepsului [19]

Exercițiile

Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul extins piciorul în diferite poziții (neutră, rotație internă, externă) din decubit dorsal.

a)b), c)

Figura 4.3. a) Rotație neutră a șoldului; b) rotația externă a șoldului; c) rotație internă a șoldului [19]

Decubit dorsal cu un sul sub coapsa, se leagă o bandă elastică de pat și se pune sub genunchiul afectat și se execută extensia, treptat se schimbă benzile elastice de la cea mai elastică, ușoară la cea mai grea, progresiv banda ajungând la picior (crește dificultatea).

a)b)

Figura 4.4. Progresia exercițiului se realizează prin creșterea distanței de rezistență a benzii elastice de la genunchi pornind spre laba piciorului a); b) [19]

Decubit ventral cu un sul la picioare pe sul, pe călcâiul membrului afectat o bandă elastică și se execută flexia gambei pe coapsă și se schimbă banda pentru a crește dificultatea.

a)b)

Figura 4.5. Flexia gambei pe coapsă cu schimbarea benzii elastic pentru a îngreuna exercițiul a); b) [19]

Decubit dorsal cu membrul afectat la 90° și cu o bandă elastică la nivel plantar și capeții între mâini se fac flexii și extensii ale genunchiului.

Figura 4.6. Flexii și extensii ale genunchiului [19]

Fiecare exercițiu durează 10 min. și sunt 10 repetări, 3 serii, cu timp de odihnă între serii, iar pentru creșterea forței musculare se schimbă benzile treptat în mai rigide și cu

În articolul „PATOGENIA (MECANISMUL DE PRODUCERE ȘI EVOLUAȚIA BOLII) LEZIUNILOR MENISCALE” autorul arată cauzele care produc leziunile meniscului, acestea fiind variate; sunt mulți factori care intră în „joc” și în majoritatea cazurilor este dificilă reconstrucția mecanismului de producere exact al leziunii

Metoda de cercetare este cea bibliografică prin colectarea de date privind producerea și evoluția leziunii meniscale.

Frecvența cu care leziunile afectează meniscul intern este un indice demonstrativ că în aceeași măsură cauzele anatomice cât și factorii mecanici provoacă aceste injurii meniscale.

Factorii mecanici

Leziunea și ruptura de menisc se produce când acesta este supus unei tracțiuni sau presiuni anormale. Aceasta are loc când articulația genunchiului este supusă la o mișcare combinată de flexie-rotație sau extensie-rotație. [21]

Alterarea mecanismului normal al articulației poate întrece limitele elasticității și provoacă ruptura meniscală; acesta producându-se frecvent când meniscul, deplasat de o mișcare bruscă spre interior articulației, este prins între condilii femurali și tibiali. [21]

Activități specific (sporturi și locuri de muncă). Există o evidență conform căreia majoritatea leziunilor meniscului în cazul sportivilor se produc prin mecanism indirect, aproape întotdeauna printr-o mișcare combinată de flexo-extensie și rotație bruscă. Aceasta are loc când corpul se învârte cu piciorul fixat pe sol sau printr-o rotație violentă a membrului inferior peste femurul fixat. [21]

Mecanismul de producere al unei leziunii de menisc în accidentele de la locul de muncă este foarte variat; pot fi mișcări de eschivare a unui agent traumatic, încercări de a proteja și evita o forță externă, inclusiv cunoscutul mecanism de producere leziune prin rotație bruscă. Activitatea profesională care necesită o poziție a genunchilor flexați un timp îndelungat (grădinari, sudori) și provoacă uzura mecanismelor și presiunea continuă a articulației genunchilor sunt cauza degenerării meniscurilor. [21]

În afara factorilor mecanici enumerați, sunt și alți factori care contribuie la amplificarea vulnerabilității meniscurilor, acestea fiind: variațiile constituției a geneticii, leziunii ligamentare, alterații degenerative. [21]

Persoanele care prezintă debilitate a musculaturii coapsei și laxitate ligamentară, uniunea dintre meniscuri și capsula articulară sunt laxe, fiind predispuse la leziuni meniscale, meniscurile putând fi ușor blocate și lezionate între condilii femurali. (factor constituțional) [21]

Indivizii obezi cu musculature slab dezvoltată pot suferi mai frecvent leziuni meniscale, decât cei normoponderali și cu constituție atletică. (factori genetici) [21]

În general alterările degenerative sunt datorate supraîncărcării și tensiunilor la care este supusă zilnic articulația genunchiului. Un fapt demonstrat este că activitățiile laborale care presupun menținerea unei poziții îndelungate de flexie (sudori, grădinari) accelerează apariția fenomenelor degenerative meniscale. Dacă acest tip de activitate este realizată timp îndelungat, poate provoca necroza meniscală prin compresie. [21]

Cazul următor este luat dintr-o lucrare de finalizare de grad, cu titlul „Tratamentul kinetoterapeutic al meniscectomiei parțiale a cornului posterior meniscului intern și totale a meniscului extern”, având ca autor pe Bascunana Mas, Carmen și coordonat de Prof. Baeza Navarro, Vicente, anul 2016-2017.

3.4.1 Anamneză

Pacient în vârstă de 60 de ani,bărbat, apelează la recuperare cu diagnosticul de meniscectomie parțială a corpului posterior al meniscului intern și totală a meniscului extern al membrului inferior drept, intervenție avută loc în data de 07/02/2017.

3.4.2 Tratamentul

Tratamentul kinetoterapeutic constă din 12 sesiuni (3 pe săptămână) și are ca scop îndeplinirea obiectivelor propuse și se încheie cu o evaluare prin care se pot concluziona rezultatele.

Din decubit dorsal ducerea gleznei piciorului afectat la perete (suprafață tare) și împingerea și menținerea, contracție izometrică (7-10 secunde).

Exerciții proprioceptive: în fața unei oglinzi, cu membrele paralel așezate, se încearcă sprijinirea pe membrul lezat, acest exercițiu crescând stabilitatea.

Din ortostatism pacientului i se aruncă mingi, nu în același punct, acesta se sprijină pe ambele membre, însă acest exercițiu se poate îngreuna, dacă pacientul evoluează și se poate realiza în sprijin monopodal.

Aplecare după o carte, cu flexarea genunchilor, și nu a șoldurilor sau deplasare cu pași mici și cu o carte pe cap. Aceste exerciții sunt recomandate a fi făcute în fața unei oglinzi și contribuie la reeducarea mersului, echilibrului și stabilității.

Tratamentul nu se aplică în fiecare zi și nici toate tehnicile și exercițiile, ele fiind făcute treptat, în funcție de starea pacientului și evoluția sa.

Următorul studiu de caz este o lucrare de finalizare de grad în fizioterapie, cu titlul: „ Reviziunea bibliografică a tratamentului leziunilor de menisc degenerative și anume meniscectomia artroscopică vs. kinetoterapia”, autor acestuia fiind Soraya Martinez Jimenez, din data 28 iunie 2015.

1. Raine Sihvonen, „Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear”, 2013. [15]

Acest studiu s-a realizat în cinci clinici de ortopedie în Finlanda în intervalul lunii decembrie a anului 2007 și iunie 2013.

Un număr de 146 de pacienți sunt împărțiți în două grupe: 70 grupul de investigație și 74 grupul de control. Tratamentul grupului de intervenție constă în meniscectomie parțială artroscopică urmată de recuperare și grupul de control simulează doar aceeași tratament urmat de recuperare. În vederea recuperării, cele două grupuri trebuie să realizeze o serie de exerciții pentru ambele membre inferioare de aproximativ 10-15 minute, 5 zile pe săptămână.

2. Ji-Hyeon Yim: „A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medical meniscus” 2013. [18]

Acest studiu a avut loc în spitalul universitar național din Hwasun, Jeonnam, din Coreea, în perioada iunie 2007 și julie 2009.

S-au luat 102 pacienți dintre care 81 erau femei și 21 bărbați. Grupul de intervenție conține 50 de pacienți care prezentau meniscectomie artroscopică urmată de un program de exerciții în casă de 8 săptămâni, efectuând trei exerciții pe zi. Grupul de control includea 52 de pacienți care au fost tratați prin intermediul tratamentului conservator, adică exerciții de fortificare, fără intervenție chirurgicală. Prima parte a tratamentului conservator constă într-un program de exerciții de 60 de minute, de trei ori pe săptămână timp de trei săptămâni sub supravegherea unui kinetorapeut și a doua parte a tratamentului este la fel ca cel al grupului de intervenție, un program de exerciții acasă de opt săptămâni. Ambelor grupuri în primele două săptămâni li se prescrie medicamente analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene sau relaxante musculare.

3. Havard Osteras:„ Medical exercise therapy, and not arthroscopic surgery, resulted in decreased depression and anxiety in patients with degenerative meniscus injury”, 2012. [17]

Acest studiu a fost realizat în Noruega. Au fost selecționați 17 pacienți, opt pentru grupul intervențional, adică chirurgie artroscopică și nouă pentru grupul de control, adică tratament conservator prin terapia exercițiului medical. Recuperarea constă în trei sesiuni pe săptămână timp de trei săptămâni. Programul include:

Exerciții aerobice globale: bicicleta staționară sau banda de alergare.

Exerciții semiglobale și locale: exerciții de întărire a cvadricepsului și ischiogambieri, genuflexiuni.

CAPITOLUL IV REZULTATE

4.1 Rezultate studiul de caz

În urma efectuării tratamentului s-a văzut progres prin îmbunătățirea forței musculare, creșterea mobilitatea articulației genunchiului și reducerea până la dispariție a senzației dureroase atât în repaus cât și în activitate.

Acest program de kinetoterapie ar trebui urmat o dată la două luni, pentru ca efectul exercițiilor să fie vizibil și durabil.

Evaluare rezultate studiul

Pacienta a fost tratată de luni până vineri, iar în urma exercițiilor durerea apare mai târziu la bipedestrie menținută și apare o ușoară creștere a forței muscular. În data de 7 aprilie pacienta a fost la medicul recuperator și acesta îi prescrie încă trei săptămâni de tratament și deoarece a observant progres în obiectivele propuse (durere, forță și mobilitate articulară). În 23 aprilie la evaluarea finală a medicului s-a constatat dispariția durerii în acțiunile cotidiene și creșterea mobilității articulare în special pe mișcarea de flexie, care era deficitară (în prima zi de tratament flexia activă- 110°, în final 124°)

4.3 Rezultate studiu 3.4

În urma celor 12 sesiuni de tratament se poate stabili o comparație între prima evaluare și ultima, pentru a vedea rezultatele. Pacientul precizează că a dispărut durerea în repaus și înainte de a dormi, durerea din partea supero-internă este doar ocazională după terminarea exercițiilor fizice.

Testele articulare efectuate au fost negative în evaluarea inițială, în afară de McMurray și Apley, care au fost pozitive în cazul ambelor meniscuri și care în urma ultimei evaluări au avut rezultat negativ. S-a corectat astfel încât în valg și în extensie nu se observă limitarea de mișcare și edemul s-a diminuat notabil și în ortostatism nu se apreciază aplatizarea datorată edemului.

Din punctul de vedere al evaluării articulare este vizibilă îmbunătățirea, ajungând la 110° în urma testării cu goniometrul de formă pasivă, iar în ceea ce privește flexia activă este o mică modificare pozitivă de 5° față de testarea inițială la membrul drept lezat.

Există o creștere a forței musculare față de membrul sănătos valoarea fiind de F5 și se poate evidenția o creștere a tonusului muscular al cvadricepsului și tricepsului sural.

De asemenea se poate observa o remarcabilă îmbunătățire a mersului, care nu mai este schiopătat datorită blocajului care a dispărut aproape în totalitate, pacientul fiind capabil să urce și să coboare scări cu sprijin la coborâre. Echilibrul și propriocepția membrului lezat s-a schimbat în mod pozitiv, pacientul fiind capabil să își mențină echilibrul stând doar într-un picior (cel afectat) cu ochii închiși fără a se dezechilibra sau cădea.

3.5 Rezultate

În general toate studiile au rezultate asemănătoare, cu privire la care tratament este mai bun, cel chirurgical sau cel conservator.

1. Raine Sihvonen, „Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear”, 2013. [4]

Acest studiu demonstrează că meniscectomia parțială artroscopică combinată cu terapia fizică nu asigură o îmbunătățire a simptomelor ca și în cazul kinetoterapiei realizate singure. În cadrul ambelor grupe se observă îmbunătățiri, nefiind între cele două o diferență semnificativă.

2. Ji-Hyeon Yim: „A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medical meniscus” 2013. [18]

Studiul expune faptul că chirurgia artroscopică nu oferă îmbunătățirea funcțională a genunchiului superioră față de tratamentul conservator. În cadrul tuturor măsurătorile, rezultatele sunt similare ale ambelor grupuri, în afară de măsurile care s-au făcut după trei săptămâni, care au rezultat cu câteva puncte mai bune în cadrul membrilor grupului de intervenție. Deși după evaluări succesive rezultatele au fost aproape similare. Fapt ce demonstrează că după doi ani de supraveghere, chirurgia nu este un proces mai benefic ca terapia fizică( exercițiu).

3. Havard Osteras:„ Medical exercise therapy, and not arthroscopic surgery, resulted in decreased depression and anxiety in patients with degenerative meniscus injury”, 2012. [17]

Studiul reflectă că terapia conservatoare este la fel de eficientă ca și cea chirurgicală și că în plus, în anumite cazuri care includ depresie sau anxietate poate avea efecte mai benefice. Ambele grupuri prezintă îmbunătățiri cu privire la funcții și durere, dar se poate observa cum grupul de control, care a urmat terapia prin kinetoterapie au obținut rezultate superioare la capitolul stărilor psihice (depresie, anxietate).

Rezultate globale

Ca rezultat global al reviziei celor patru studii, se poate sintetiza că chirurgia nu este un tratament mai bun decât kinetoterapia și în anumite cazuri (depresie) ultima poate fi mai adecvată.

CAPITOLUL V CONCLUZIILE

În urma realizării programului kinetic cuprinzător și detaliat al subiectului considerat în studiul de caz, se poate observa că tratamentul a dus la îndeplinire obiectivele impuse la început după diagnosticul inițial și anume dispariția durerii, îmbunătățirea mobilității articulare și recâștigarea forței musculare a membrului afectat.

Se recomandă controlul periodic (de rutină) în ce privește parametrii funcționali în scopul evaluării menținerii sau nu a rezultatelor obținute în urma programului kinetic în timp.

5.2 Concluzii studiu 3.3

1.Cunoașterea în detaliu a anatomiei și funcției articulației genunchiului este o cerință anterioare pentru: a) a înțelegerea mecanismului de producere a leziunilor; b) interpretarea diagnostică a diferitelor simptome și semne care afectează genunchiul; c) adoptarea unui tratament corect pentru patologia meniscală. Meniscurile au importanță deosebită în biomecanica genunchiului, îndeplinind următoarele funcții: a) transmiterea greutății; b) stabilitatea articulației; c) amortizarea șocului; d) diminuarea tensiunii; e) concordanța articulară; f) limitarea flexiei și extensiei extreme; g) lubrifierea(ungerea) articulației; h) nutriția articulară. Pentru aceste funcții vitale trebuie să se încerce salvarea meniscului viabil când se realizează chirurgia articulară.

2. Din cele 508 de cazuri de leziuni meniscale operate în perioada iulie 1980 și decembrie 2007 s-a ajuns la următoarele rezultate:

Rupturile longitudinale verticale au fost mai frecvente 44,88%(228), fiind urmate de rupturile oblice 180(35,43%), degenerative 53(10,43%), radiale 22(4,33%), orizontale 16(3,14%) și diverse 9(1,77%).

Leziunile meniscului sunt mai predominante la bărbați (92,32%) decât la femei (7,7%). Cu privire la vârstă acestea apar la o frecvent după vârsta de 40 de ani.

5.3 Concluzii studiu 3.4

Urmărind pas cu pas tratamentul din prima zi până la ultima zi, se concluzioneză că tratamentul conservator abordat pentru obiectivele programului sunt favorabile în cazul acestui pacient.

În timpul tratamentului și tehnicilor aplicate, am obținut reducerea durerii, creșterea mobilității articulare și a forței musculare, întărind musculatura, îmbunătățirea propriocepției și a echilibrului. Prin intermediul evoluției pozitive a obiectivelor, pacientul și-a îmbunătățit dispoziția și calitatea vieții.

În final, ar fi indicat să se realizeze supravegherea pacientului, prin chemarea sa o dată pe lună de exemplu la un consult pentru a vedea dacă rezultatele obținute sunt satisfăcătoare și dacă se mențin în timp, dar și dacă pacientul a continuat să facă programul de exerciții recomandate pentru acasă.

5.4Concluzii generale

În urma tuturor studiilor și cazurilor pot spune că leziunea de menisc este des întâlnită, mai ales în cazul sportivilor. Aceasta poate fi tratată atât prin intervenție chirurgicală în special în caz de urgență, dar de preferat este tratamentul conservator(neinvaziv), prin kinetoterapie, tratametul cel mai benefic fiind ales de medicul ortoped diferind de la caz la caz.

Dintre toate afecțiunile care au ca element comun durerea de genunchi, degenerarea meniscală joacă un rol foarte important. De fapt, durerea genunchiului este una dintre cele mai comune simptome ale vârstei medii și degenerarea meniscului este o constatare normală în cadrul acestei categorii de pacienți.

În concluzie pot spune că articolele și cazurile prezentate în lucrare au rezultate în tandem cu medicina de specialitate internațională și pot fi recomandate programele kinetice ale cazurilor în orice leziune de menisc generală, având în vedere totuși parametri și dozarea pentru fiecare pacient în parte.

ICONOGRAFIE

Bibliografie