B Andrei1996@yahoo.com 224 Carte Urologie Text

Byadmin

ATENTIE! INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA PREGĂTIREA STUDENȚILOR ÎN CONTEXTUL EPIDEMIEI COVID-19. ORICE REPRODUCERE SAU UTILIZARE A ACESTUI MATERIAL, INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL MENȚIONAT ANTERIOR, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A AUTORILOR ESTE INTERZISĂ. ORICE ALTĂ UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ CONFORM LEGILOR ÎN VIGOARE. PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR. Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București Facultatea de Medicină Disciplina UROLOGIE UROLOGIE CURS PENTRU STUDENȚI Editura Universitară “Carol Davila” București, 2013 Tehnoredactare computerizată și coperta: ing. Ștefania GHEORGHE Corector: Conf Dr. G. GLÜCK ISBN: 978-973-708-711-9 Editura Universitară „Carol Davila” București a U.M.F. „Carol Davila” București este acreditată de Consiliul Național al Cercetării Științifice din Învățământul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004 În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Național din România privind stabilirea sistemului de credite de educație medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de perfectionare profesională a medicilor, a criteriilor și normelor de acreditare a educației medicale continue, precum și a criteriilor și normelor de acreditare a furnizorilor de educație medicală continuă, Colegiul medicilor din România acreditează (recunoaște) EDITURA UNIVERITARĂ „CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI CA FURNIZOR EMC EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREȘTI a U.M.F. „CAROL DAVILA” BUCUREȘTI CUPRINS Capitolul 1 SEMIOLOGIE CLINIC Conf. Dr. M.A. Manu, øef Lucr. Dr. E. Angelescu, Asist. Univ. Dr. C. Surcel, Asist. Univ. Dr. S. Voinea, Asist. Univ. Dr. S. Ptrœcoiu, Asist. Univ. Dr. C. Baston, Asist. Univ. Dr. B. øtefan, Asist. Univ. Dr. B. Hineal, Asist. Univ. Dr. C. Mirvald 1. Durerea în afec iunile urologice 1 a) Colica renal 2 b) Nefralgia 5 c) Durerea hipogastric 5 d) Durerea pelvi-perineal 6 e) Durerea funiculo-scrotal-testicular 6 f) Durerea penian 6 2. Urina tulbure 6 3. Hematuria 8 a) Diagnosticul diferen ial al hematuriei 13 b) Protocolul de investiga ie al bolnavului cu hematurie 13 4. Polachiuria 15 5. Nicturia / Nocturia 17 6. Mic iuni rare 18 7. Mic iunea dureroas 18 8. Disuria 18 9. Reten ia incomplet de urin 19 10. Reten ia complet de urin 20 11. Anuria 23 12. Chiluria 24 13. Pneumaturia 24 14. Incontinen a urinar 24 15. Vezica hiperactiv 26 16. Sindromul de vezic dureroas 27 17. Febra în afec iunile urologice 28 18. Hematospermia 29 Capitolul 2 INFEC%IILE URINARE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL Conf. Dr. V. Jinga Defini ie, clasificare 31 Etiologie 32 Diagnostic de laborator 34 Sindroame clinice 36 Tratament 39 Infec iile tractului urinar superior 41 Infec iile tractului urinar inferior 49 Infec iile prostate 56 Infec iile con inutului scrotal 58 Utilizarea agen ilor antimicrobieni 59 Capitolul 3 TUBERCULOZA URO-GENITAL Conf. Dr. V. Jinga Istoric 63 Epidemiologie 64 Imunologie 65 Etiologie 65 Patogenie 66 Tuberculoza renal 67 Tuberculoza ureteral 68 Tuberculoza vezicii urinare 68 Tuberculoza epididimului 68 Tuberculoza testiculului 69 Tuberculoza prostatic 69 Tuberculoza uretrei œi penisului 69 Diagnostic clinic 69 Diagnosticul paraclinic 70 Formele clinice 73 Tratament 73 Capitolul 4 LITIAZA APARATULUI URINAR Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. I. Arabagiu, Dr. M. Jecu I. Epidemiologie 81 II. Clasificare 81 III. Etiologia litiazei urinare 83 III.1 Sindroame tubulare renale 84 III.2 Hipercalciuria 84 III.3 Hiperoxaluria 84 III.4 Hiperuricozuria 84 III.5 Xantinuria 84 III.6 2,8-dihidroxiadeninuria 85 III.7 Infec ia urinar 85 III.8 Obstruc ia cii urinare 85 III.9 Rinichiul spongios 86 III.10 Litogeneza indus medicamentos 86 IV. Patogenia litiazei urinare 86 V. Litiaza renal 87 V.1 Diagnostic clinic 87 V.2 Forme clinice 88 V.3 Diagnostic paraclinic 89 V.4 Complica ii 92 V.5 Prognosticul 93 V.6 Tratament 93 VI. Litiaza ureteral 99 VI.1 Generalit i 99 VI.2 Diagnostic clinic 100 VI.3 Forme clinice 100 VI.4 Diagnostic paraclinic 100 VI.5 Evolu ie 101 VI.6 Tratament 101 VII. Litiaza vezical 103 VII.1 Generalit i 103 VII.2 Diagnostic clinic 104 VII.3 Diagnostic paraclinic 104 VII.4 Tratament 105 VIII. Litiaza prostatic 105 VIII.1 Generalit i 105 VIII.2 Dignostic clinic 106 VIII.3 Diagnostic paraclinic 106 VIII.4 Tratament 107 IX. Litiaza uretrei anterioare la brbat 107 IX.1 Generalit i 107 IX.2 Diagnostic clinic 107 IX.3 Diagnostic paraclinic 107 IX.4 Tratament 108 Capitolul 5 TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE Conf. Dr. M. Hârza, Asist. Univ. C. Baston, Asist. Univ. B. Hineal, Acad. I. Sinescu I. Tumorile renale parenchimatoase la adult 111 Clasificare histologic 111 Tumori renale parenchimatoase maligne 113 1. Epidemiologie œi etiologie 113 2. Tipuri histologice 113 3. Evolu ia natural în carcinomul renal 115 4. Diagnostic 116 4.1 Manifestri clinice 116 4.2 Examenul fizic 117 4.3 Examene paraclinice 117 5. Diagnostic diferen ial 119 6. Stadializare 120 7. Tratamentul carcinoamelor renale 121 Tumorile mezenchimale 125 Afec iuni hematologice œi limfoide 126 Tumori metastatice 127 II. Tumorile renale parenchimatoase la copil – Tumorile Wilms 127 1. Introducere 127 2. Inciden  127 3. Etiologie, Embriologie 127 4. Anatomie patologic 127 5. Anomalii asociate 129 6. Evolu ia natural 130 7. Manifestri clinice 130 8. Manifestri paraclinice 131 9. Investiga ii imagistice 131 10. Diagnosticul diferen ial 133 11. Stadializarea tumorilor Wilms 133 12. Tratamentul tumorilor Wilms 134 13. Prognosticul tumorilor WiIms 135 Capitolul 6 TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glück Carcinoamele uroteliale pielo-ureterale 137 1. Inciden  137 2. Etiopatogenie 137 3. Anatomie patologic 138 4. Clasificare 139 5. Prognostic 140 6. Manifestri clinice 140 7. Investiga ii de laborator 140 8. Investiga ii imagistic 141 9. Diagnostic diferen ial 143 10. Tratamentul tumorilor uretero-pielocaliceale 143 11. Urmrirea pacien ilor 145 Capitolul 7 TUMORILE VEZICII URINARE Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glück 1. Epidemiologie 147 2. Etiologie œi factori de risc 147 3. Anatomia patologic a tumorilor vezicii urinare 147 4. Diagnosticul tumorilor vezicale 148 4.1. Semne œi simptome 148 4.2. Examenul local 149 4.3. Investiga ii de laborator 150 4.4. Investiga ii imagistice 151 4.5. Investiga ii endoscopice 154 4.6. Biopsia vezical 154 4.7. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescen  155 5. Diagnosticul diferen ial al tumorilor vezicale uroteliale 155 6. Stadierea tumorilor vezicale 155 7. Evolu ia natural 157 8. Tratamentul tumorilor vezicale 157 8.1. Tumorile nonmusculoinvazive ale vezicale urinare (stadiile Ta, T1) 157 8.1.1. Rezec ia transuretral sau/œi fulgura ia 158 8.1.2. Cistectomia 158 8.1.3. Tratamentul adjuvant – tratamentul intravezical 158 8.2. Carcinomul in situ al vezicii urinare 159 8.3. Supravegherea pacien ilor dup TUR pentru tumori vezicale neinvazive 159 8.4. Cancerul vezical invadant în muscular œi/sau cel local avansat T2-T4 N0-2 160 8.4.1. Tratamentul chirurgical 160 8.4.2. Radioterapia 161 8.4.3. Chimioterapia sistemic 161 Capitolul 8 ADENOMUL DE PROSTAT Prof. Dr. D. Mischianu, øef Lucr. Dr. O. Bratu Introducere 163 Embriologie 164 Epidemiologie 164 Defini ie 164 Etiopatogenia HBP 165 Anatomia zonal a prostatei 166 Fiziopatologia 167 Manifestrile clinice 168 Diagnosticul HBP 169 Diagnosticul diferen ial 176 Complica iile evolutive ale HBP 177 Tratamentul HBP 177 Capitolul 9 CANCERUL DE PROSTAT Acad. I. Sinescu, As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald, As. Univ. Dr. B. Hineal 1. Introducere 187 2. Factori de risc 188 3. Forme histopatologice de cancer prostatic. Adenocarcinomul prostatic. Grading. 189 4. Diagnosticul cancerului de prostat 190 4.1. Manifestri clinice locale 191 4.2. Manifestrile clinice generale 191 4.3. Tuœeul rectal 191 4.4. Determinarea PSA-ului seric 192 4.5. Markerul PCA3 193 4.6. Ecografia transrectal 193 4.7. Biopsia prostatic 194 4.8. Diagnosticul imagistic 194 5. Diagnosticul diferen ial al cancerului de prostat 197 6. Tratamentul cancerului de prostat 197 A. Tratamentul cancerului de prostat localizat (T1-T2NoMo) 198 B. Tratamentul cancerului de prostata local avansat (T3-T4,NoMo,orice T,N1Mo1) 201 C. Tratamentul cancerului prostatic metastatic 202 D. Tratamentul cancerului de prostat hormono-refractar (HRPC) 198 Capitolul 10 ASPECTE DE PATOLOGIE A CON%INUTULUI SCROTAL øef Lucr. Dr. R. Constantiniu, As. Univ. Dr. S. Voinea, As. Univ. Dr. B. øtefan I. Tumorile testiculare 207 Epidemiologie 207 Etiologie 208 Patogenie 209 Clinica 210 Diagnostic 214 Stadializare 222 Protocol terapeutic 224 Protocol de supraveghere 228 II. Varicocelul 229 III. Hidrocelul 233 IV. Infertilitea masculin de cauz urologic 235 Capitolul 11 TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. D. Georgescu, Dr. B. Geavlete I. Generalit i 239 II. Traumatismele renale 239 A. Traumatismele renale închise 240 B. Traumatismele renale deschise 247 III. Traumatisme ureterale 248 IV. Traumatismele vezicii urinare 252 A. Traumatismele închise ale vezicii urinare 252 B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare 256 V. Traumatismele uretrale 257 A. Traumatismele uretrale la brbat 257 B. Traumatismele uretrale la femeie 262 VI. Traumatismele organelor genitale externe 262 A. Traumatismele organelor genitale externe la brbat 263 Capitolul 12 MALFORMA%IILE APARATULUI URINAR ßI GENITAL MASCULIN As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald I. Malforma iile rinichiului 271 II. Malformatiile ureterale 277 III. Malforma iile vezicii urinare 281 IV. Malforma iile uretrei 283 V. Malforma iile peniene 285 VI. Malforma iile testiculare 286 I Lista de abrevieri β2-m β2-microglobulină β-HCG gonadotrofină corionică umană serică fracțiunea beta 2D bidimensional 3D tridimensional 5 PDE 5 fosfodiesterază 5-ALA acid 5-aminolevulinic 5-FU 5 fluorouracil AAE aminoacizi esențiali ABO antigene de grup sanguin ACE antigen carcinoembrionar ACh acetilcolină ACTH adrenocorticotropic hormone ADH hormonului antidiuretic ADN acid dezoxiribonucleic ADR adriamicin ADS aldosteron AFMS alfafetoproteină serică maternă AFP alfa-fetoproteină serică AGT II angiotelina II AHA α-hidroxiacid AIDS autoimmune defficiency syndrome AII angiotensină II AINS antiinflamatoare nesteroidiene AJCC American Joint Committee on Cancer alfa-AG alfa-acid glicoproteină AM amikacină AMH hormon antimüllerian AMPc adenozid monofosfat ciclic ANCA autoanticorp citoplasmatic antineutrofil AP fosfataza alcalină APC adenomatous polyposis coli APRT adenin-fosforibozil-transferază APSM antigen prostatic specific membranar APTT timp de tromboplastină parțial activată APUD amine precursor uptake and decarboxylation ARN acid ribonucleic ARPKD boală renală polichistică autozomal recesivă ARU Asociația Română de Urologie AS albumine serice AT II angiotensina II ATI anestezie și terapie intensivă ATP adenozid trifosfat ATPR angioplastie transluminală percutanată cu balonaș ATR acidoză tubulară renală AUA American Urological Association AVC accident vascular cerebral AVM acid vanilmandelic AZF azospermic factor BAK celule killer activate direct de BCG BCG bacilul Calmette-Guérin BCM boală chistică medulară BCRD boală chistică renală dobândită BE boală evolutivă BGS boală glomerulochistică spontană BK bacilul Koch BOLD blood oxygenation level-dependent BPE benign prostatic enlargement II BPH benign prostatic hyperplasia BPO benign prostatic obstruction BPR boală polichistică renală BPRAD boală polichistică renală autosomal dominantă BPRAR boală polichistică renală autosomal recesivă BPS benign prostatic syndrome BS boală staționară BTA bladder tumor antigen BTS boli cu transmitere sexuală BTX-A toxină botulinică A BUN blood urea nitrogen BXO balanită xerotică obliterantă C XI coasta a XI-a C3 fracțiunea C3 a complementului CA 125 cancer antigen 125 CA anhidrază carbonică CAB blocadă androgenică completă CaM calmodulin cAMP adenozin monofosfat cyclic CAP College of American Pathologists CASA computer assisted sperm analysis CBC carcinom bazocelular CBG cortisol binding globulin CC coriocarcinom CDCP Center for Disease Control and Prevention CE carcinom embrionar CEA antigen carcinoembrionar CELAP combined endoscopic laser ablation of the prostate CFU unități formatoare de colonii cGMP ciclic guanozin monofosfat CGRP calcitonin gene-related peptide Ch Charrière scale CHEM concentrație medie de Hb a eritrocitelor CI cistită interstițială CID coagulare intravasculară diseminată CIRF clinical insignifiant residual fragments CIS carcinom in situ CK citokeratină CK7 creatin kinaza 7 Cl clearance CLOSER Cluj Napoca Prostatic Cancer Screening CMB chistul multilocular benign CMI concentrație minimă inhibitorie CMV citomegalovirus CNCAN Comisia Națională pentru Controlul Activității Nucleare CNI calcineurin-inhibitor COMT catechol-o-methyltransferase COX-2 ciclooxigenaza-2 CPK creatin-fosfokinază CPM capreomicină CPPS chronic pelvic pain syndrome CRF corticotropin releasing factor CRP proteină C reactivă CRS chistul renal simplu Crs creatinină serică Cs cetosteroizi CS cistoplastie de substituție CSAP cryosurgical ablation of the prostate CSBG corticosteroid binding globulină CSC carcinom spinocelular III CSR corticosuprarenală CT/TC computer tomografie CTCL limfom cutanat cu celule T CTLS limfocite T citotoxice CTRH corticotropin releasing hormone CTX ciclofosfamidă CUAVD congenital unilateral absence of vas deference CUM cistouretrografie micțională CV capacitate vitală CV-VEMS vital capacity and forced expiratory volume in one second CVVHF hemofiltrare veno-venoasă continuă DA dermatită atopică DA 2 receptor dopaminergic 2 DAG diacilglicerol DC diverticul caliceal DE disfuncție erectilă DEC dietilcarbamazină DES dietilstilbestrol DFM displazie fibromusculară DFMO difluorometilornitină DGF delayed graft function DHE dihematoporfirină DHT dehidrotestosteron DMSA acid dimercaptosuccinic DMSO dimetil-sulfoxid DNA acid dezoxiribonucleic DNSA scintigrafie renală nucleară DOC deoxicorticosterone DOT tratament sub directă observare DP dializă peritoneală DTIC dacarbazină DTPA acid dietil-triamino-penta-acetic DURR dynamic urethral resistance relation DVD digital video disk DVGS deferentoveziculografie seminală DZ diabet zaharat EAB echilibrul acido-bazic EAMT etanolamina-N-metiltransferază EAU European Association of Urology EBV Epstein-Barr virus ECOG- PS Eastern Cooperative Oncology Group – Performance Status EDTA ethylene diamine tetraacetic acid EEG electroencefalogramă EGF epidermoid growth factor EGFR receptorul factorului de creștere epidermal EIA determinare imunoenzimatică EKG electrocardiogramă ELISA enzyme linked immunosorbent assays ELUS ecografie endoluminală EMB etambutol EMG electromiografie EN enurezis nocturn eNOS nitric oxid sintetaza endotelială EORTC The European Organization of Research and Treatment of Cancer EP enurezis primar EP eritem polimorf EPA edem pulmonar acut EPO eritropoietină EPS exprimat prostato-seminal EPT endopielotomie IV Er eritrocite Er:YAG erbium: ytrium-aluminium-garnet ES enurezis secundar ESDR end stage renal disease ESU European School of Urology ESWL extracorporeal shock wave lithotripsy ET endotelină F French (scale) FAP fosfatază acidă prostatică FAVR fistulă arteriovenoasă renală FCE factorul de creștere epidermic FDA Food and Drug Administration FGF factorul de creștere fibroblastic FISH hibridizare prin fluorescență in situ FNAC fine needle aspiration cytology FPS factorul de protecție solară FR factorul reumatoid FREDDY frequency-doubled double-pulse Nd:Yag FSH follicle stimulating hormone FSR flux sanguin renal G grading GABA gamma-aminobutyric acid GAG glicozaminoglican GC guanilciclază G-CSF granulocite colony stimuling factor GDH glutamat dehidrogenază GDNF glial cell-line derived neurotrophic factor GF-2 insuline-like growth factor 2 GFR rata filtrării glomerulare GHRH gonadotropin-releasing hormon GM greutate moleculară GMB membrană bazală glomerulară GM-CSF granulocyte macrophage colony-stimulating factor GN ganglioneurom GN anti-MBG glomerulonefrită cu anticorpi anti-membrană bazală GN glomerulonefrită GNB ganglioneuroblastom GSFS glomeruloscleroză focal segmentară GSK 3 glycogen synthetase kinase 3 GTN neoplazie trofoblastică gestațională GTP guanozin trifosfat GUT gonadotrofine urinare totale Gy gray HAD hiperactivitate detrusoriană Hb hemoglobină (HGB) HBP hipertrofie benignă a prostatei hCG hormonul gonadotrop corionic HD hemodializă HDF hemodiafiltrare HDI hemodializă intermitentă HDL high density lipoprotein HDR high-dose rate HE colorație hematoxilină-eozină HEM conținutul mediu de hemoglobină în eritrocite (MCH) HF hemofiltrare HG high grade HGPRT hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferază HHV human Herpes virus HIF factor indus de hipoxie HIFU high intensity focused ultrasound V HIN hidralazină HIV human immunodeficiency virus HL hemoleucogramă HLA antigene leucocitare umane HLRCC hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer HN hidronefroză HNB hiperplazie nodulară benignă Ho:LAP Holmium Laser Ablation of the Prostate Ho:LEP Holmium Laser Enucleation of the Prostate Ho:LRP Holmium Laser Resection of the Prostate Ho:YAG Holmium Yttrium Aluminium Garnet HPD hematoporfirină HPF high power field HPLC high performance liquid chromatography HPRC hereditary papillary renal carcinoma HPV Human Papilloma Virus HRPC boală hormonal refractară HS hidradenitis suppurativa HSV Herpes simplex virus Ht hematocrit (HCT) HTA hipertensiune arterială hTA hipotensiune arterială HTGL hepatic-triglicerid lipază HTRV hipertensiune renovasculară i.v. intravenos IAD deprivare androgenică intermitentă ICAM intercellular adhesion molecules ICIQ International Consensus on Incontinence Questionnaire ICS International Continence Society ICSI injecție intracitoplasmatică de spermatozoizi IDE indexul disfuncției erectile IEC inhibitori ai enzimei de conversie IECA inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei IFN interferon Ig imunoglobulină IGF insuline-like growth factor IICD-O International Classification of Diseases for Oncology IIEF Indexul Internațional al Funcției Erectile IL interleukină ILC Interstitial LASER Coagulation IMA infarct miocardic acut IMAO monoamine oxidase inhibitors IMPDH inozin monofosfat dehidrogenază IMR imagistică prin rezonanță magnetică INH izoniazidă INPC International Neuroblastoma Pathology Committee INR International Normalized Ratio IOLM hartă limfatică intraoperatorie IOT intubație orotraheală IP indexul de pulsatilitate IPSS scorul internațional al simptomatologiei prostatice IR indice de rezistivitate IRA insuficiență renală acută IRC insuficiență renală cronică IRM imagistică prin rezonanță magnetică IRS international reflux study IRSC Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Committee ISI International Sensitivity Index ISUP International Society of Urological Pathology ITGCN intratubular germ cell neoplasia VI ITU infecție de tract urinar IU incontinență urinară IUE incontinență urinară de efort IUI inseminarea intrauterină IUI incontinență urinară prin imperiozitate IUM incontinență urinară mixtă IVF fertilizare in vitro IVS intravaginal sling IVS insuficiență ventriculară stângă JPU joncțiune pieloureterală JUV joncțiune ureterovezicală K2-EDTA acid etilen-diaminotetraacetic kDa kilodaltoni KM Kanamicină L leucocite (WBC) LAK celule killer activate de limfokine LARP limfadenectomie retroperitoneală LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation LCAT lecitin colesterol acetil transferază LCR lichid cefalorahidian LDANRI latența distală motorie a nervului anal LDH lacticodehidrogenază LDL low density lipoprotein LDNRI latența distală motorie a nervului rușinos LDPNRI latența distală motorie a nervului perineal LDR low dose rate LE lupus eritematos LEC lichid extracelular LEH litotriție electrohidraulică LES lupus eritematos sistemic LG low grade LH luteinizing hormone LHRH luteinizant releasing hormone LIC lichid intracelular LLC leucemie limfatică cronică LMP low malignant potential LN adenopatie tumorală LNH limfom non-hodkinian LOH late onset hypogonadism LPP leak point pressure LPS lipopolizaharide LR recurență locală LRB latență reflexă bulbocavernoasă LS lichen scleroatrofic LUS litotriție ultrasonică LUTS lower urinary tract symptoms m mușchi MAB blocadă androgenică maximală MAGPI meatoplastie avansantă cu glanduloplastie încorporată MAO monoamine oxidase MBP metotrexat, bleomicin, cisplatin MCA molecule de adeziune celulară MDR rezistență multidrog MEA multiple endocrine adenoma MEMS sisteme micro-electro-mecanice MESA aspirație epididimală microchirurgicală MHC complex major de histocompatibilitate MIBG scintigrafie cu meta-iodo-benzil-guanidină MIF factor inhibitor müllerian MIP maximum intensity projection VII MKI mytosis karyorrhexis index MLCK myosin light chain kinase MMA megacist-megaureter MMC meningomielocel MMF micophenolat mofetil MODS sindromul disfuncției organice multiple MP maladie Peyronie MRC Medical Research Council MSH stimulator al melanocitelor MSOF multiple organ failure syndrome MUCO malformații urinare congenitale obstructive M-VAC metotrexat, vinblastină, adriamicin, cisplatinum NADHP nicotinamida-adenin-dinucleotid fosfatul NAG N-acetil-β-D-glugozaminnidazei NANC nonadrenergic-noncolinergic NAT2 N-acetiltransferază 2 NB neuroblastom NBAL nefrită bacteriană acută localizată NCF nefroză congenitală tipul finlandez NCG nefropatia cronică a grefei NCI National Cancer Institute Nd :YAG neodymium-doped yttrium aluminium garnet NET necroliză epidermică toxică NGF nerve growth factor NGIT neoplazie germinală intratubulară NH3 amoniac NJ nefronoftizie juvenilă NK natural killer NLP nefrolitotomie percutanată NO oxid nitric NOC non-organ confined NoRs antigen of the nucleolus organizer region NOS nitric oxid sintetază NP nefrostomie percutană NST nefrostomie NTA necroză tubulară acută OAB over active bladder OC oxibutinin clorid OC organ confined ODC ornitin decarboxilază ODFM ornitin difluorometil OJPU obstrucția joncțiunii pieloureterale OMS Organizația Mondială a Sănătății OU orificiu ureteral P policistină PABA acid paraaminobenzoic PAIR puncture, aspiration, injection of a sccolicidal, respiration PAN pancistită idiopatică PAP fosfatază acidă prostatică (prostatic acid phosphatase) PAS acid para-aminosalicilic PBP puncție biopsie prostatică PBS painful bladder syndrome PC produs de contrast PCNA antigen nuclear de proliferare celulară PCR polymerase chain reaction PCT volumul trombocitar procentual (pachetocrit) PDF produși de degradare ai fibrinei PDG glutaminază dependentă de fosfat PDGF factor de creștere vascular plachetar PDS polidioxanonă VIII PEF presiune eficientă de filtrare PET tomografie prin emisie de pozitroni PEV perfuzie endovenoasă PFUD pelvic fracture urethral distraction PG prostaglandine PGF factor de creștere trombocitar PHS purpură Henoch-Schönlein PIN neoplazie intraepitelială peniană PIN prostatic intraepithelial neoplasia PKD polycystin kidney disease PKHD polycystic kidney and hepatic disease PLAP fosfatază alcalină placentară PLD grefă de piele liberă despicată PMC propiomelanocortin PMN polimorfonucleare P-MOD-S factorul paracrin peritubular – Sertoli PN pielonefrită PNA pielonefrită acută PNC pielonefrită cronică PNL nefrolitotomie percutanată PNMT phenylethanolamine N-methyltransferase PPC plasmă proaspătă congelată PPS polipentozansulfat PRL prolactină PRM potențial de repaus membranar PRR prostatectomie radicală retropubiană PSA prostatic specific antigen PSMA antigen membranar specific prostatic PSS penile sparing surgery PT timpul de protrombină PTG grefă de piele toată grosimea PTH hormonul paratiroidian PTH-RP paratiroid hormone – related peptide PTLD boli limfoproliferative posttransplant PUVA psoralen ultraviolete tip A PVC presiunea venoasă centrală pVHL proteina von Hippel-Lindau PVP photoselective laser vaporization prostatectomy PZM pirazinamidă Qmax flux urinar maxim RAA renină-angiotensină-aldosteron RAU retenție acută de urină Rads doza de radiație absorbită (rad) Rb gena retinoblastomului RBF renal blood flow RC/AC circumferința renală și circumferința abdominală RCC renal cell carcinoma RDW RBC Distribution Width REM rapid eye movement RFA radiofrecvență RFG rata de filtrare glomerulară RgRv radiografia renovezicală RITA radiofrecquency interstitial tumour ablation RMC rinichiul multichistic RMI indicele de maturitate a reticulocitelor RMN rezonanță magnetică nucleară RMS rezonanța magnetică spectroscopică RNC radio-nuclide cystogram RPM rifampicină RPP reeducarea planșeului pelvin RRVS radiografie renovezicală simplă IX RS examinarea radiologică standard RSM rinichiul spongios medular RT radioterapie RTK receptori tirozin-kinazici RTOG Radiation Therapy Oncology Group RT-PCR reacția revers transcriptază-lanț polimerază RTX rezinferatoxină RVU reflux vezicoureteral Rx radiografie S seminom S vertebră sacrată s.a. săptămâni de amenoree SAR stenoza arterei renale SBG sex binding globuluin SCC carcinom scuamos SCCAg squamous cell carcinoma antigen ScvO2 saturația în O2 a sângelui venos central SDM scleroză mezangială difuză SE stimulare electrică SHBG sex hormone binding globuline SHIM sexual health inventory for men SHP sindromul hepatorenal SHU sindrom hemolitic-uremic SIDA sindromul imunodeficienței dobândite SIL leziune intraepitelială scuamoasă SIRS sindrom de răspuns inflamator sistemic SIS small intestine submucosa SK sarcom Kaposi SLNB biopsia limfoganglionului santinelă SM streptomicină SMD scleroză mezangială difuză SNC sistem nervos central SNGFR single nefron GFR SO scintigrafie osoasă SON sintetaza oxidului nitric SPC sistem pielocaliceal SPCA substanță cenușie periapeductală SPE secreția prostatică exprimată SPECT single photon computed tomography SPN nucleu sacral parasimpatic SRAA sistem renină-angiotensină-aldosteron SSIGN stage size grade and necrosis SSJ sindrom Stevens-Johnson STH hormon somatotrop STUMP stromal tumor of uncertain malignant potential SU strictură uretrală SVD sindromul vezicii dureroase SW shock waves SWOG South West Oncological Group T ½ timp de înjumătățire T teratom T testosteron TA tensiune arterială TCC carcinom cu celule tranziționale TCC-P carcinom prostatic cu celule tranziționale TCD tub contort distal TCP tub contort proximal TDF testis determining factor TeBG testosteron binding globulină TEP trombembolism pulmonar X TESE testicular sperm extraction TG tumori testiculare germinale TGEG tumoră germinală extragonadală primitivă TGF transforming growth factor TGNS tumori germinale nonseminomatoase TGO transaminază glutamat oxalică TGP transaminază glutamat piruvică TGS tumori germinale seminomatoase TILS tumor infiltrating lymphocytes TIP tumoră intratubulară preinvazivă TIS tumoră in situ TM volumul mediu al trombocitelor (MPV) TMP-SMX trimetoprim sulfametoxazolul TN tumoră neuroblastică TNF tumor necrosis factor TNM stadializare tumoră-ganglioni-metastaze TOT tension-free trans-obturator tape TPS tissue polypeptide specific antigen Tr trombocite (PLT) TR tușeu rectal TR transplant renal TRAP telomeric repeat amplification protocol TRH tireotropin-releasing hormon hipotalamic TRP tumoră retroperitoneală TRPN tumescența și rigiditatea peniană nocturnă TRUS transrectal ultrasound TSH thyroid stimulating hormone TT timpul de trombină TT tumori testiculare TTGNS tumoră testiculară germinală nonseminomatoasă TUIP transurethral incision of the prostate TULIP transurethral laser-induced prostatectomy TUMT transurethral microwave thermotherapy of the prostate TUNA transurethral needle ablation TURDE rezecția transrectală a ductelor ejaculatoare TURP transurethral resection of prostate TURV transuretrorezecția vezicii urinare TURV-D rezecție transuretrală de tip diferențial TVP tromboză venoasă profundă TVS tumoră vezicală superficială TVT tension-free vaginal tape TX A2 tromboxan A2 UBC urinary bladder cancer antigen UCNS ureterocistoneostomie termino-terminală UG uretrită gonococică UGN uretrită nongonococică UH unități Hounsfield UHN ureterohidronefroză UICC Union Internationale Contre le Cancer UICTMR Uniunea Internațională contra Tuberculozei și Bolilor Respiratorii UISS UCLA Integrated Staging System UIV urografie intravenoasă cu substanță de contrast UIVF urografie cu hiperdiureză farmacodinamică ULC ultrafiltrare lent continuă UPR ureteropielografie retrogradă URR urethral resistance relation US ultrasonografie USC ureterostomie cutanată USS uretrosigmoidostomie UV-A/B ultraviolete tip A/B XI V volum VACURG Veterans Administration Cooperative Urology Research Group VBM vincristin, bleomicin, metotrexat VCI vena cavă inferioară VCR vincristin VEGF factor de creștere vascular endotelial VEM volum eritrocitar mediu VEMS volum expirator maxim pe secundă VG colorație van Gieson VHA vezică hiperactivă VHB virus hepatitic B VHC virus hepatitic C VHL boală Von Hippel-Lindau VHS video home system VIP polipeptid intestinal-vasoactiv VIP asoactive intestinal peptid VLAP visual laser ablation of the prostate VM viomicină VMA acid vanilmandelic VP-16 etopozid VR vezică rectală VSH viteza de sedimentare a hematiilor VUA valva de uretră anterioară VUP valva uretrală posterioară WHO World Health Organisation WT-1 gena tumorii Wilms XGP pielonefrită xantogranulomatoasă βhCG gonadotrofină corionică XII Capitolul 1 – Semiologie urologic 1 Capitolul 1 SEMIOLOGIE UROLOGIC Conf. Dr. M.A. Manu, øef Lucr. Dr. E. Angelescu, Asist. Univ. Dr. C. Surcel, Asist. Univ. Dr. S. Voinea, Asist. Univ. Dr. S. Ptrœcoiu, Asist. Univ. Dr. C. Baston, Asist. Univ. Dr. B. øtefan, Asist. Univ. Dr. B. Hineal, Asist. Univ. Dr. C. Mirvald 1. Durerea în afec iunile urologice 1 a) Colica renal 2 b) Nefralgia 5 c) Durerea hipogastric 5 d) Durerea pelvi-perineal 6 e) Durerea funiculo-scrotal-testicular 6 f) Durerea penian 6 2. Urina tulbure 6 3. Hematuria 8 a) Diagnosticul diferen ial al hematuriei 13 b) Protocolul de investiga ie al bolnavului cu hematurie 13 4. Polachiuria 15 5. Nicturia 17 6. Mic iuni rare 18 7. Mic iunea dureroas 18 8. Disuria 18 9. Reten ia incomplet de urin 19 10. Reten ia complet de urin 20 11. Anuria 23 12. Chiluria 24 13. Pneumaturia 24 14. Incontinen a urinar 24 15. Vezica hiperactiv 26 16. Sindromul de vezic dureroas 27 17. Febra în afec iunile urologice 28 18. Hematospermia 29 Anamneza reprezint primul pas în evaluarea pacientului urologic. O anamnez bine condus va orienta, de cele mai multe ori, medicul spre diagnostic. Aceasta va cuprinde: ƒ motivele internrii ƒ antecedentele patologice ale pacientului ƒ istoricul familial. Istoricul medical al pacientului este foarte important, unele afec iuni medicale anterioare putând determina sechele urologice. Pacien ii cu diabet zaharat dezvolt frecvent disfunc ii sexuale œi urinare. Un istoric de tuberculoz poate fi important la pacientul cu insuficien  renal, obstruc ie ureteral sau infec ii de tract urinar comune, neexplicabile. Pacien ii cu HTA au risc crescut de disfunc ie sexual în cadrul bolii vasculare periferice œi, de asemenea, multe dintre medicamentele antihipertensive determin frecvent impoten . Capitolul 1 – Semiologie urologic 2 Unele boli neurologice, ca scleroza multipl, sunt de asemenea responsabile pentru disfunc ii urinare œi sexuale. Cam 5% din pacien ii nediagnostica i cu scleroz multipl se prezint ca prim manifestare a bolii cu simptomatologie urinar. Pacien ii cu anemie pot dezvolta necroz papilar œi disfunc ie erectil secundar priapismului recurent, mai ales în leucemia granulocitar cronic. Aceste câteva exemple de afec iuni, care pot cauza sechele urologice arat c, efectuând un istoric complet în cadrul anamnezei, urologul poate s orienteze diagnosticul înc de la primul contact cu pacientul. 1. Durerea în afec iunile urologice Durerea în afec iunile tractului genito-urinar acoper întregul registru de intensit i, de la slab, de mic intensitate pân la sever œi de obicei se asociaz fie cu obstruc ie a tractului urinar fie cu inflama ia acestuia. Inflama ia tractului genito-urinar capt aspecte severe când implic parenchimul unui organ al acestuia. Acest lucru este datorat edemului cu distensia capsular a organului implicat. Astfel pielonefrita, prostatita, epididimita sunt în mod normal foarte dureroase. Inflama ia mucoasei viscerelor cavitare (vezica urinar œi uretr) produce disconfort dar nu este nici pe departe la fel de sever. Tumorile tractului urinar nu provoac durere decât atunci când produc obstruc ie, hematurie cu cheaguri, sau implic structuri adiacente prin extensie local sau la distan . a) Colica renal Defini ie – paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar œi iradiere antero- inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul œi scrot la brba i, respectiv vulv la femeie. Are evolu ie ondulant, cu maxime dureroase œi perioade de acalmie œi reprezint o urgen  medical œi urologic. Durerea prezint, de regul, un maxim de intensitate în unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei a XII-a œi în aria imediat inferioar acesteia, putând avea sediu variabil, în func ie de localizarea obstacolului. Cauza principal a colicii renale este reprezentat de instalarea brusc a unui obstacol în calea evacurii urinii. Obstacolul poate fi situat în cavit ile renale, ureter, jonc iunea uretero-vezical, fenomen ce creœte brusc presiunea în sistemul uretero- pielo-caliceal œi produce excitarea presoreceptorilor renali pentru durere. Obstacolul ce blocheaz brusc calea urinar poate fi reprezentat de: ƒ calculi în marea majoritate a cazurilor care pot cauza durere sever când obstrueaz calea urinar. Intensitatea durerii nu are nici o legtur cu dimensiunile calculului. Astfel un calcul de 2 mm situat în jonc iunea uretero-vezical poate cauza durere atroce œi în acelaœi timp un calcul coraliform poate fi asimptomatic. ƒ cheagurile sanguine din hematuria de origine reno-ureteral ƒ materialul de supura ie de origine renal ƒ evacuarea unei caverne tuberculoase în sistemul pielo-caliceal ƒ realizarea unei comunicri între un chist hidatic renal œi arborele pielo- caliceal cu eliminarea urinar a parazitului. Alte cauze, nu tocmai rare, sunt cele iatrogene reprezentate de ligatura accidental a ureterului în interven iile chirurgicale pelvine, rezec ia endoscopic a Capitolul 1 – Semiologie urologic 3 meatului ureteral. Procesele de vecintate – inflama ii, tumori – pot realiza compresie extrinsec ce produce acelaœi efect. Fiziopatologie – mecanismul const în creœterea brusc a presiunii în sistemul colector situat deasupra obstacolului, ce depœeœte la un moment dat presiunea de filtrare oprindu-se producerea urinii. Concomitent apare un spasm al musculaturii netede a cilor urinare, ce amplific surplusul presional, intrându-se într-un cerc vicios, prin care obstacolul creœte presiunea, iar aceasta la rândul ei amplific obstacolul. Rezolvarea terapeutic a colicii renale o reprezint amendarea acestui cerc vicios. Expresia urografic a acestor fenomene este reprezentat de mutismul renal de partea afectat. Filtrarea glomerular fiind stopat, substan a de contrast nu mai ajunge în ci, dar impregneaz parenchimul renal, expresia clasic radiologic fiind reprezentat de rinichiul mare „alb” (semn al stazei renale) cu pielogram invers. De aceea urografia este o investiga ie neinformativ în colica renal, neputând oferi informa ii despre sistemul colector. Clinica – bolnavul prezint durere paroxistic, ce are caracterele amintite anterior, cu debut brusc, uneori în plin sntate. Bolnavul este agitat, anxios, caut o pozi ie antalgic pe care nu o gseœte – element important pentru diagnosticul diferen ial cu alte sindroame dureroase abdominale care, frecvent, imobilizeaz pacientul. Colica renal poate fi înso it de: simptomatologie digestiv – ce reprezint semne de irita ie retroperitoneal: gre uri, vrsturi, ileus, meteorism abdominal, sindrom pseudo-ocluziv prin interferen e nervoase la nivelul ganglionilor celiac, mezenteric superior sau inferior; semne neuropsihice – agita ie, anxietate extrem; simptomatologie cardiovascular – în general minor – tensiunea arterial œi pulsul sunt nemodificate, asocierea febrei poate accelera pulsul, iar scderea tensiunii, în acest context, sugereaz urosepsisul. Semnele urinare: ƒ oligurie/anurie când obstacolul se instaleaz pe rinichi unic congenital, func ional sau chirurgical ƒ hematurie – semn de litiaz ce a migrat ƒ cel mai frecvent urina este limpede datorit excluderii rinichiului afectat, sau poate fi tulbure prin suferin a rinichiului opus ƒ asocierea colicii renale cu hematurie œi histurie la bolnavul diabetic sau mare consumator de analgezice poate sugera necroz papilar. Particularit i simptomatologice în func ie de pozi ia obstacolului: ƒ obstacolul înalt, pielic œi ureteral lombar, va produce un maxim dureros lombar cu iradiere în fosa iliac œi organele genitale ƒ obstacolul ilio-pelvin ureteral va mima apendicita acut sau diverticulita Meckel ƒ obstacolul juxtavezical va determina prin prezen a sa colic renal, la care se adaug semnele de irita ie vezical: polachiurie, tenesme vezicale, durere pelviperineal. Palparea rinichiului poate sesiza nefromegalie œi trebuie fcut blând pentru a nu exacerba durerea. Manevra Giordano este interzis, pentru a nu creœte presiunea în cavit i, manevra fiind riscant œi putând duce la ruperea structurilor aflate œi aœa în tensiune. Investiga iile paraclinice sunt reprezentate de triada: 1. ecografie 2. radiografie reno-vezical simpl Capitolul 1 – Semiologie urologic 4 3. sumar de urin. Examenul ecografic efectuat în urgen  poate eviden ia sediul œi natura obstacolului (cel mai frecvent litiazic) œi distensia cilor urinare în amonte de acesta. Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) poate eviden ia forma iuni radioopace în aria de proiec ie a aparatului urinar, presupuse a fi calculi cu con inut calcar, fr îns a avea certitudine diagnostic. Examenul sumar de urin poate eviden ia hematurie microscopic, cristalurie, leucociturie-piurie, orientând apartenen a durerii la tractul urinar. Aceste trei investiga ii pot fi completate, pentru asigurarea diagnosticului de certitudine, cu: ƒ urografie – numai dup calmarea durerii ƒ scintigram – renogram izotopic ƒ tomografie computerizat. Diagnosticul diferen ial se face cu: 1. compresiile nervoase radiculare 2. colica biliar 3. apendicita acut 4. ulcerul perforat 5. pancreatita acut 6. alte sindroame dureroase abdominale. Tratamentul – are dou obiective secven iale: calmarea durerii œi tratarea cauzei. Calmarea durerii se face prin urmtoarele mijloace: ƒ cura de sete – aportul hidric sczut reduce diureza œi implicit presiunea din cile urinare; nu se monteaz perfuzii endovenoase, nu se administreaz diuretice. ƒ administrarea de antialgice – algocalmin, salicila i, piafen, pentazocin, fortral, tramal, deriva i morfinici ƒ antispastice miolitice – papaverin, drotaverin, nitroglicerin ƒ antiinflamatorii nesteroidiene – indometacin, diclofenac, fenilbutazon, ibuprofen, piroxicam; se administreaz de preferin  ca supozitoare, ac ionând prin dou mecanisme: 1. efect antiinflamator ce reduce edemul la nivelul obstacolului, cu efect permisiv pentru urin, œi 2. scad diureza œi implicit presiunea – ac iune mediat prostaglandinic. ƒ .-blocante (ergotoxin, prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulosin). Nu se asociaz antibiotice decât în cazurile de apari ie clinic a infec iei urinare. În cazurile în care tratamentul medicamentos nu este eficient putem recurge la metodele chirurgicale minim invazive. Nefrostomia percutan se realizeaz sub controlul ultrasonic. Se repereaz rinichiul œi cavit ile dilatate œi conform unei direc ii calculate electronic de ctre aparat se punc ioneaz cavit ile renale cu un ac special pentru aceast manevr prin care se introduce un ghid metalic. În continuare traiectul este dilatat cu dilatatoare succesive pe acest ghid, pentru ca în final, dup ob inerea unui calibru suficient s se pozi ioneze un cateter “mono J”, cu extremitatea renal multiperforat în interiorul cavit ilor renale. În final, cateterul se va ancora la tegument œi se va Capitolul 1 – Semiologie urologic 5 racorda la o pung colectoare, asigurând temporar sau mai rar definitiv drenajul rinichiului. Cateterismul ureteral retrograd se realizeaz sub o form de anestezie, de preferat rahidian, œi const în introducerea pe traiectul ureterului a unei sonde ureterale, care ajuns la nivelul obstacolului îl poate depœi asigurând degonflarea cilor urinare în amonte. În locul sondei ureterale poate fi introdus un cateter autostatic “double J”, ce se pozi ioneaz cu o volut în rinichi œi cu cealalt în vezica urinar asigurând temporar drenajul renal pe cale anatomic, prin by-pass-ul obstacolului. Nu în ultimul rând trebuie s amintim ureteroscopia, ce poate eviden ia obstacolul, de cele mai multe ori litiazic, œi uneori îl poate rezolva în acelaœi timp, sau litotri ia extracorporeal cu unde de œoc, care se poate aplica de prim inten ie numai în cazurile selec ionate. b) Nefralgia Este cea de-a doua form clinic a durerii renoureterale œi poate înso i aproape toat patologia urologic. Se manifest ca durere cu sediul lombar, mai larg decât în colica renal; bolnavul o arat cu palma, nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este mai mic. Este surd, difuz œi constant, dar uneori variabil în timp, putând fi declanœat în anumite contexte. Cauze: 1. obstruc iile cronice ale aparatului urinar 2. infec iile aparatului urinar superior 3. tumorile urinare 4. anomaliile congenitale 5. cauze extrinseci, de vecintate sau iatrogene. Deœi mai blând decât colica renal, nefralgia are cel mai frecvent o cauz mai grav œi mai greu de rezolvat. Caractere clinice: nefralgia se prezint ca durere lombar difuz, exacerbat la palpare sau percu ie, cu semnul Giordano prezent, cu semne de nefromegalie, supura ie, revrsat, hiperestezie, contractur, în diverse situa ii patologice; auscultator pot aprea sufluri – semne de suferin  vascular renal. Nefralgia ca unic simptom este dificil de interpretat, asocierea cu alte semne œi simptome orienteaz diagnosticul. Poate înso i aproape toate bolile urologice, clinicianului rmânându-i sarcina s integreze diagnosticul. Paraclinic pentru stabilirea cauzei, trebuie adoptat un algoritm investiga ional maxim ca eficien . Diagnosticul diferen ial se adreseaz tuturor sindroamelor dureroase abdominale, iar tratamentul se adreseaz cauzei œi se efectueaz numai de ctre urolog. c ) Durerea hipogastric – este cel mai frecvent un semn al suferin ei vezicii urinare. Durerea vezical este de obicei produs de supradistensia acesteia ca urmare a reten iei urinare, inflama ii sau tumori. Cauze: 1. triada durere, polachiurie, urin tulbure caracterizeaz sindromul de cistit 2. exacerbat de efort, iradiat în gland, cu hematurie ce apare spre mijlocul zilei, cu sediu variabil (semnul looping-ului) œi jet urinar întrerupt Capitolul 1 – Semiologie urologic 6 brusc, ce se reia dup modificarea pozi iei, deci cu vezic agitat ziua care se „odihneœte” noaptea, sugereaz litiaza vezical 3. apari ia unei tumori lichidiene, secundar imposibilit ii mic ionale, sugereaz reten ia complet de urin – globul vezical 4. asociat cu hematurie spoliant œi cu semnele cistitei neoplazice, în tumorile vezicale 5. permanent, asociat polachiuriei permanente, urin mat œi pH acid, steril pe medii uzuale, sugereaz tuberculoza 6. sindromul dureros cronic pelvin din cistita intersti ial. d) Durerea pelvi-perineal – apare în patologia uretrei posterioare, prostatei, vezicii, rectului, veziculelor seminale, anusului, glandelor anexe, cât œi a ureterului terminal. Este întâlnit cel mai frecvent în patologia tumoral œi cea inflamatorie a structurilor mai sus men ionate în sindromul dureros cronic pelvin (prostatic, vezical, genital, neuropatic). În tumora vezical, cancerul de prostat, prostatitele acute, cronice, abcesul prostatic apar semne urinare – hematurie, piurie, disurie, pân la reten ie complet de urin. Febra asociat poate fi un semn de supura ie sau suprainfec ie a unui neoplasm. e) Durerea funiculo-scrotal-testicular – are cel mai frecvent o cauz inflamatorie – orhiepdidimit acut – fiind exacerbat de trac iune œi redus de suspensie, manevr ce o deosebeœte de torsiunea de cordon spermatic, la care fenomenul este invers – manevra Prehn. Apare rar, nefiind caracteristic, în neoplasmul testicular, apare la efort œi ortostatism în varicocel, hidrocel, hernie. f) Durerea penian – poate avea urmtoarele cauze: 1. apare în traumatismele penisului, în rupturile de corpi cavernoœi, în care apare hematom de partea lezat cu încurbare de partea sntoas, œi în priapism – o erec ie patologic ce nu intereseaz corpul spongios 2. durerea iradiat în gland în litiaza vezical 3. durerea cu încurbare penian lateral sau dorsal în erec ie, în cavernita fibroas Peyronie 4. procese inflamator-supurative: postite, meatite, balanopostite, tumori. 2. Urina tulbure Unul din principalele caractere fiziologice ale urinii este limpezimea. Aceasta se apreciaz prin examenul direct al urinii la emisie, dup recoltarea într-un vas de sticl transparent. Examinarea se face imediat dup urinare, deoarece cu trecerea timpului apar modificri profunde ale aspectului ini ial, ce intereseaz culoarea, consisten a, mirosul. În condi ii standard, se preleveaz urina de diminea , la cel pu in 4 ore de la ultima mic iune œi la cel pu in 10 ore de la ultima mas, în vas de sticl transparent, cu deschidere larg, dup toaleta organelor genitale. Alterarea acestei propriet i fiziologice a urinii – limpezimea – se va manifesta clinic drept urin tulbure. Cea mai frecvent cauz ce provoac urin tulbure este piuria (prezen a puroiului în urin), dar exist œi alte cauze. Pentru a ne orienta diagnostic, trebuie ca, în fa a unui recipient cu urin tulbure dup emisie, s rspundem la trei întrebri: 1. Aspectul tulbure este determinat de piurie sau de alt cauz? Capitolul 1 – Semiologie urologic 7 2. Care este cauza piuriei? 3. La ce nivel al aparatului urinar se produce piuria? Piuria – se defineœte clinic drept prezen a puroiului în urin, format din leucocite modificate, germeni œi produœi de degradare tisular, ansamblu ce a primit denumirea de piocite. Se apreciaz ca leucociturie normal maximum 5 leucocite pe câmp, 10 elemente pe 1 ml de urin, ceea ce corespunde la maxim 2000 de leucocite/minut, peste aceste valori atribuind termenul de piurie. Termenul de leucociturie se adreseaz leucocitelor normale, iar cel de piurie celor modificate, alterate, piocitele. Dup examenul macroscopic al piuriei urmeaz cel microscopic calitativ œi, în final, cel cantitativ minutat, Addis-Hamburger. Urmtoarea problem este elucidarea nivelului de la care provine piuria. Pentru aceasta sunt necesare: examenul clinic complet, investiga ii paraclinice, imagistice œi endoscopice. Se iau în considera ie elementele de anamnez, aspectul caracteristic al piuriei, caracterul izolat sau asociat cu alte semne œi simptome, permanen a sau intermiten a ei. Coexisten a urinei tulburi, a polachiuriei œi durerilor hipogastrice spontane œi la mic iune caracterizeaz sindromul de cistit. Asocierea dintre urina tulbure, durerea lombar, febr œi frison apare în pielonefrita acut. Piuria putrid, asociat cu histurie, hematurie œi sindrom caœectizant sugereaz cistita tumoral din tumorile vezicale. Piuria abundent, permanent înso it de sindrom vezical intens, survenit dup interven ie pe vezica urinar, orienteaz spre prezen a unui corp strin endovezical. Urina tulbure, mat cu luciu pierdut œi pH acid, steril pe medii obiœnuite, înso ind un sindrom vezical intens, cu polachiurie permanent, sugereaz diagnosticul de tuberculoz urinar. Tractul urinar normal este steril. Bacteriuria este definit ca prezen a germenilor în urin. Prin infec ie urinar se în elege bacteriurie asociat cu semne clinice. Prezen a germenilor nosocomiali în urin este considerat drept infec ie urinar indiferent de numrul acestora. Diagnosticul diferen ial al piuriei se face cu: ƒ uraturia în exces ƒ fosfaturia în exces ƒ chiluria ƒ spermaturia ƒ nubecula. Uraturia în exces – se defineœte ca eliminarea în exces a srurilor acidului uric în urin. Eliminarea normal de acid uric este de 700 mg/24 ore, cea mai mare parte sub form de urat monosodic. Aceste sruri sunt solubile în mediul alcalin, dar precipit în mediul acid. Rezult ca obiectiv în litiaza uric necesitatea alcalinizrii urinii. Diferen ierea de piurie se face astfel: se filtreaz urina œi se dilueaz cu o cantitate echivalent de ap, dup care se înclzeœte. Sub efectul cldurii, urina se limpezeœte dac aspectul tulbure era determinat de ura i, pentru ca la rcire s revin la acelaœi aspect. Stri patologice care tulbur metabolismul purinic: Capitolul 1 – Semiologie urologic 8 ƒ gut ƒ intoxica ii cu plumb ƒ insuficien  renal cronic ƒ alcoolism ƒ diabet zaharat. Fosfaturia în exces apare secundar: ƒ alcalinizrii urinii ƒ acidozei metabolice ƒ alcalozei respiratorii ƒ administrrii de acetazolamid ƒ în uropatiile obstructive ƒ infec iile urinare cu germeni ce elibereaz ureaz (Proteus, Ureaplasma urealyticum), enzim ce descompune ureea în amoniac, CO2 œi ap, furnizând material pentru sinteza calculilor fosfato-amoniaco-magnezieni. Diagnosticul pozitiv se face simplu, adugând câteva picturi de acid acetic N/10. Urina se limpezeœte în caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau hipercalciurie. Dac, dup înclzire sau tratare cu acid acetic, urina nu se limpezeœte, ne aflm cu cea mai mare probabilitate în fa a unei urini piurice. Chiluria – reprezinta prezen a limfei în urin ce determin aspectul lactescent al acesteia. Cauzele principale sunt: ƒ comunicri între cile urinare œi cele limfatice prin traumatisme ƒ cauze iatrogene ƒ parazitoze tropicale determinate de Filaria sanguinis, Schistosoma hematobium, Brugia malayi, Ascaris lumbricoides, Cysticercus cellulosae. Chiluria se pune în eviden  prin colora ie cu acid osmic, ce determin un aspect negru al bulelor grsoase urinare œi prin eviden ierea limfocitelor în exces la examenul microscopic. Spermaturia – prezen a spermei în urin dup un act sexual sau prin ejaculare retrograd dup adenomectomie. Urina este tulbure, prezentând filamente lungi, albicioase. Nubecula – mic nor alburiu ce pluteœte la suprafa a urinii în recipient, format din celule epiteliale œi leucocite, nu are semnifica ie patologic. Urina examinat la un timp de la emisie se tulbur prin precipitarea uromucoidului œi a fosfa ilor œi prin schimbarea pH-ului spre alcalin. Hematuria microscopic poate tulbura urina. Dac toate aceste circumstan e, în care urina poate avea aspect tulbure, sunt excluse, ne aflm în fa a unei piurii. 3. Hematuria Fiziologic urina nu con ine sânge. Prezen a sângelui în urin defineœte hematuria. Din punct de vedere cantitativ, se admite ca fiziologic pierderea de hematii în urin: ƒ sub 2500/minut ƒ sub 3/câmpul microscopic examinat. Capitolul 1 – Semiologie urologic 9 Peste aceste valori fenomenul devine patologic. Tot din punct de vedere cantitativ œi calitativ, hematuria poate fi: ƒ microscopic – pierdere sub 1 milion/minut ƒ macroscopic – pierdere peste 1 milion hematii/minut (poate fi apreciat clinic). Hematuria poate reprezenta prima manifestare a unei boli, sau faza agravat, final a acesteia. Orice hematurie are o cauz, nu exist „hematurie esen ial”, în spatele acestui termen ascunzându-se lipsa unui diagnostic cert. Cauzele hematuriei Afec iuni ale tractului urinar: ƒ tumori ƒ litiaz ƒ traumatisme ƒ infec ii ƒ rinichi polichistic ƒ parazitoze ƒ fistule, hemangioame ƒ amiloidoz, gut, diabet ƒ œoc, necroza tubular acut. Afec iuni sistemice: ƒ ateroscleroza ƒ endocardita microbian (generatoare de infarct renal) ƒ leucemia ƒ glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic ƒ hemofilie ƒ scorbut ƒ infec ii sistemice acute: septicemii, coagulare intravascular diseminat (CID) ƒ œunturi arterio-venoase. Afec iuni de vecintate ƒ cancere uterine, rectale ƒ tumori embrionare ƒ salpingo-ovarite acute ƒ tuberculoza intestinal ƒ anevrisme, fistule vasculare. Hematuria microscopic Dac admitem ca normal o pierdere de hematii de pân la 2000 elemente /minut, numim hematurie microscopic, cu semnifica ie patologic, pierderile de pân la 1.000.000 elemente/minut. Detectarea sângelui în urin se face prin examenul microscopic sau rapid cu deepstick, care, prin oxidarea ortotoluidinei în prezen a hemoglobinei, sugereaz hematuria. Examenul sumar de urin eviden iaz aspectul Capitolul 1 – Semiologie urologic 10 cantitativ, clasificând hematuria în func ie de cantitatea de hematii descoperite: foarte rare, rare, frecvente, foarte frecvente sau în mas. În func ie de anumite caractere ale hematiilor, ne poate orienta spre sediul lor de provenien : hematiile normale sugereaz hematurie de origine joas; hematiile palide, deformate, sugereaz hematurie cu origine înalt. Osmolaritatea urinar crescut, determin aspectul crenelat œi microcitoz, iar cea sczut, hematii mari, pe cale de liz. În glomerulonefrit volumul eritrocitar mediu (VEM) este sczut. Prezen a cilindrilor hematici orienteaz spre originea renal a hematuriei. Apari ia, în asociere, a piocitelor sugereaz infec ie, iar a cristaluriei – litiaza. Proteinuria în hematuriile mari nu semnific atingerea renal, ea provenind din degradarea sanguin; asocierea, îns a hematuriei minore cu proteinurie mare sugereaz o nefropatie. Hematuria macroscopic Apare când pierderea hematic depœeœte 1 milion de hematii pe minut. Prezen a cheagurilor de sânge în urin semneaz diagnosticul de certitudine al hematuriei macroscopice. În acest context „hematocritul urinar” depœeœte 40-50%. Diagnosticul diferen ial al hematuriei macroscopice se face cu alte condi ii patologice sau fiziologice, care modific culoarea urinii. Alte cauze de confuzii sunt reprezentate de sângerrile genitale ale femeilor, uretroragia sau spermaturia brbatului. Examenul clinic al bolnavului cu hematurie Anamneza poate arta maniera de debut, asocierea cu alte semne œi simptome, sau cu alte sângerri: digestive, gingivale, articulare, pleurale, purpure, etc. Se examineaz urina la emisie. Se observ cum urineaz bolnavul, cât urineaz œi se apreciaz prezen a hematuriei: ini ial, terminal sau total. Orientativ, hematuria ini ial apare în adenomul œi cancerul prostatic, cea terminal în tumorile vezicale, sindroamele cistitice œi calculi vezicali, iar cea total poate avea orice origine. Examenul clinic complet al bolnavului, axat pe aparatul urinar, nu trebuie s se încheie fr tuœeul rectal œi vaginal. Hematuria reprezint urgen  de diagnostic. Ea este urgen  terapeutic când prin intensitate œi cheaguri, blocheaz evacuarea urinar, sau când anemia acut sever primejduieœte hemodinamica bolnavului. În linii generale, urina sanguinolent coaguleaz când con inutul în sânge depœeœte 30% din volumul total. Hematuria izolat ca prim simptom sau unic simptom, numit de ctre Forgue drept „furtun pe cer senin”, are ca prim investiga ie, de urgen , cistoscopia. Examenul cistoscopic poate prezenta patru situa ii: 1. sângerare de cauz joas: cancer prostatic, tumor vezical, calcul vezical, cistit specific tuberculoas, adenom prostatic, etc. 2. sângerare printr-un meat ureteral: tumor renal, litiaz, în general o cauz urologic. 3. sângerarea prin ambele meate ureterale: a). cauz urologic: – rinichi polichistic – litiaz bilateral Capitolul 1 – Semiologie urologic 11 – patologie tumoral înalt bilateral b). cauz nefrologic: – glomerulonefrit – nefroangiosceroz – amiloidoz – necroz papilar 4. nu se observ sursa sângerrii; în aceast situa ie trebuie declanœate alte investiga ii pentru stabilirea diagnosticului. Hematuria asociat altor semne œi simptome: ƒ În tumorile renale parenchimatoase este total, spontan, capricioas œi se asociaz cu nefromegalie, nefralgie, febr œi sindrom consumptiv neoplazic. ƒ În tumorile uroteliale înalte, este cel mai important semn, fiind prezent în 90% din cazuri. Boala apare frecvent dup 60 de ani, sindromul de impregnare neoplazic este mai mare, iar evolu ia œi prognosticul sunt mai grave. ƒ În litiaza renal œi vezical, hematuria are caracter provocat, de efort fizic, poate fi macro sau microscopic, de mai mare intensitate diurn („doarme noaptea”). ƒ În necroza papilar, hematuria se înso eœte de colic renal, histurie œi oligurie, iar în situa iile grave œi pielonefrit acut. Boala apare la diabetici œi marii consumatori de salicila i œi fenacetin. ƒ În tuberculoza urinar, hematuria se datoreœte eroziunilor vasculare œi apare ca „hemoptizie renal”. În cistita tuberculoas are caracter terminal. ƒ În boala polichistic renal, afec iune cu transmitere familial, hematuria se asociaz nefromegaliei bilaterale, hipertensiunii arteriale œi insuficien ei renale progresive. ƒ În chistul renal solitar, hematuria nu este caracteristic, dar poate semnifica prezen a unei tumori intrachistice. Poate fi prezent œi în alte malforma ii, sindrom Cacci-Ricci (ectazia tubular precaliceal), hemangioame renale. ƒ În traumatismele renale, hematuria poate fi microscopic sau macroscopic, în func ie de gravitatea leziunii. ƒ Hematuria în tumorile vezicale superficiale este capricioas, intermitent, unic sau repetat, adundent sau dramatic; în tumorile vezicale infiltrative este permanent, determin anemie mai grav œi este înso it de sindrom cistitic neoplazic intens. ƒ În adenomul prostatic, hematuria nu face parte din simptomatologia caracteristic. Ea apare în cazul adenoamelor mari, care rup fibrele colului vezical, frecvent este ini ial. Este mai frecvent dac se asociaz litiaza vezical. Uneori poate fi dramatic, producând reten ie complet de urin prin cheaguri. ƒ În cancerul prostatic hematuria se asociaz frecvent cu piuria œi se datoreaz invaziei neoplazice a uretrei œi trigonului. Este mai specific œi mai frecvent decât în hipertrofia prostatic benign. ƒ Hematuria se poate asocia frecvent sindroamelor cistitice bacteriene, litiazice, neoplazice, tuberculoase, ciclofosfamidice, radice, emfizematoase. ƒ În traumatismele aparatului urinar inferior, hematuria este semn frecvent în etapele ini iale. Sângele este expulzat rapid œi se poate exterioriza prin mic iune aproape ca sânge pur. Alteori reten ia complet de urin o poate ascunde, deœi Capitolul 1 – Semiologie urologic 12 gravitatea este maxim. De regul, sângele ce provine din parenchimul renal œi cile urinare superioare se amestec omogen cu urina, iar culoarea este brun fumurie, în caz de hematurie moderat, sângerarea de la nivelul vezicii urinare colorând urina în roœu aprins. ƒ Hematuria postoperatorie este consecin a direct a actului chirurgical, fie el clasic sau endoscopic. Apare la interval variabil de timp dup opera ie, minute sau ore œi poate fi important necesitând reinterven ie pentru gest de hemostaz. În afec iunile vasculare ale tractului urinar, hematuria poate fi determinat de: 1. Embolia arterei renale prin cheaguri, ateroame, sepsis, tumori; are evolu ie acut, manifestat clinic prin colic nefretic, hematurie, grea , vrsturi, ileus, oligo-anurie, febr, hipertensiune arterial. Toate semnele œi simptomele au evolu ie rapid progresiv. 2. Tromboza acut a venei renale principale: poate fi primitiv renal sau cu extensie din vena cav inferioar, are aceleaœi manifestri clinice cu embolia arterei œi evolueaz spre vindecare, sechele, atrofie, insuficien  renal. 3. Apoplexiile hemoragice peri- œi pararenale; apar în vasculite, leucemii, sindrom Waterhouse-Friederickson, sindrom Wünderlich. Se manifest clinic prin durere lombar, hematurie, ileus œi sindrom pseudoperitonitic. Hematuriile sindroamelor nefrologice Tabelul nr.1. Sindrom Semne asociate Observa ii Glomerulonefrit (GN) Hipertensiune Edeme Proteinurie Insuficien  renal GN poststreptococic La copiii cu infec ii respiratorii sau cunatante streptococice recurente Sindrom Goodpasture Hematurie Uremie Pneumonie hemoragic – hemoptizii Anemie microcitar Tendin  la sângerare Purpura Henoch- Schönlein Hematurie Purpur Artralgii Nefropatia diabetic Glomeruloscleroz difuz Arterionefroscleroz Nefrit intersti ial Necroz papilar Evolueaz spre insuficien  renal Nefrita lupic Hematurie Atralgii Insuficien  renal Dermatit lupic facial Necroza papilar renal Colica renal Hematurie macroscopic Histurie Febr Oligurie Formele bilaterale sunt uremigene, mortale; cele unilaterale necesit nefrectomie. Boala apare la diabetici œi consumatorii Capitolul 1 – Semiologie urologic 13 Insuficien  renal de analgezice în doze mari Boala Berger Hematurie renal idiopatic la copii œi adul i tineri, îndeosebi se sex masculin asociat cu febr œi rash eritematos Apare în nefropatia cu IgA, care se depun mezangial. Hematuria în IRA Hematurie Oligoanurie Leucociturie Cilindrurie Secundar necrozei tubulare, care reprezint substratul lezional, indiferent de cauz. Tabloul clinic în glomerulonefrita cu IgA este alarmant œi similar cu cel din purpura Schonlein-Henoch, leucemiile cronice, endocardita bacterian œi sindromul Goodpasture. Diagnosticul de certitudine al nefropatiei cu IgA este pus de biopsia renal, ce eviden iaz clasicele depozite de IgA la nivelul celulelor mezangiale. Deœi nu exist tratament al acestei boli, func ia renal rmâne stabil la majoritatea pacien ilor œi nu se înregistreaz alte complica ii pe termen lung. Asemenea hematuriei glomerulare, hematuria non-glomerular de cauz renal este frecvent asociat cu proteinurie semnificativ ce diferen iaz aceste boli nefrologice de bolile urologice în care nivelul proteinuriei este de obicei minimal chiar œi în hematuriile importante. a) Diagnosticul diferen ial al hematuriei 1. Hemoglobinurie Sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, coagulare intravascular diseminat (CID), hemoliz imun, paroxistic nocturn sau de marœ 2. Mioglobinuria Sindroame de zdrobire, œoc electric, arsuri 3. Alcaptonuria În tulburrile metabolismului homogentizinic 4. Melanuria În sindroamele melanotice 5. Porfirinuria Eliminarea urinar de hematoporfirin, rezultat din descompunerea hematinei; frecvent congenital sau postmedicamentoas (barbiturice). 6. Sindromul scutecelor albastre Tulburri ale metabolismului triptofanului; se asociaz cu hipercalcemie 7. Uretroragia între mic iuni sau ca hematurie ini ial Leziuni situate sub sfincterul striat 8. Fiziologic Dup ingestia de sfecl, mure, coloran i sau unele medicamente: urovalidin, ciocolax; uraturia în exces; cromobacteriile de tipul Serratia marcenses pot colora urina în roœu, dac este pstrat în aerobioz. b) Protocolul de investiga ie al bolnavului cu hematurie Ecografia se face de urgen , este destul de sensibil œi specific, repetabil, inofensiv œi orientativ. Variantele tehnice: abdominal, hipogastric, transrectal, transuretral œi Doppler. Aduce informa ii asupra patologiei ce a generat hematuria sau a coexisten elor morbide. Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) œi urografia (UIV) aduc informa ii despre cadrul osos în care este cuprins aparatul urinar, umbrele renale, calculi, tumori, tuberculoz, func ie renal, etc. La brbat se execut obligatoriu cliœeul mic ional œi postmic ional, pentru profilul uretrei œi aprecierea reziduului. Singura Capitolul 1 – Semiologie urologic 14 contraindica ie temporar a urografiei este intoleran a la iod. Urografia are valoare relativ sau nul în insuficien a renal œi deasemenea în insuficien ele hepatice sau cardiace avansate. Cistoscopia, rigid sau flexibil, are valoare diagnostic major œi este investiga ia de baz a hematuriei. Investiga ii speciale: Tomografia computerizat (TC), investiga ii imagistice prin rezonan  magnetic (IRM), arteriografie, scintigrafie renal, etc. Sunt necesare în situa ii speciale, în diagnostice neclare sau diferen iale, cât œi pentru stadializarea bolii. Pentru diagnosticul rapid al hematuriei, a fost imaginat un test rapid, pe principiul hârtiei de turnesol (dipstick), ce se pune în contact direct cu urina proaspt eliminat. Acest test cu rezultat imediat, poate fi efectuat pe loc, chiar în condi ii de consult la domiciliu, cabinet sau camer de gard œi indic prezen a de sânge în urin (test calitativ nu cantitativ – este pozitiv sau negativ). Societatea American de Urologie (AUA), în ghidul de practic pentru hematuria macroscopic (Grossfield et al., 2001) a concluzionat c datorit lipsei de specificitate a bandeletelor reactive urinare (dipstick), pacien ii cu reac ie pozitiv ar trebui s fie investiga i complet pentru hematurie doar dac la examenul microscopic s-au gsit peste 3 hematii / câmp. În evaluarea hematuriei macroscopice, conform pannel-ului AUA, investiga iile fundamentale sunt: ƒ citologia urinar ƒ cistoscopia ƒ imagistica tractului urinar: – ecografie – CT – UIV. Decalogul hematuriei 1. Hematuria este întotdeauna un semnal de alarm ce nu poate fi ignorat. 2. Hematuria este provocat întotdeauna de o leziune anatomic. 3. Hematuria nu este nici fiziologic, nici func ional. 4. Nu exist hematurie fr cauz. Hematuria zis esen ial are o cauz pe care înc nu o cunoaœtem. 5. Hematuria este un semn cardinal în patologia aparatului urinar, dar nu apar ine exclusiv acestuia, putând fi expresia altor afec iuni viscerale sau sistemice. 6. Hematuria microscopic are aceeaœi semnifica ie œi gravitate ca cea macroscopic. 7. Hematuria macroscopic important este asimilat hemodinamic cu orice alt hemoragie important: hematemez, melen, hemoptizie. 8. Hematuria este urgen  de diagnostic. 9. Hematuria este urgen  terapeutic, când împiedic evacuarea urinar prin cheaguri sau când produce dezechilibru hemodinamic. 10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare terapeutic, când se limiteaz la atât. Capitolul 1 – Semiologie urologic 15 Fig.1. Algoritmul de investiga ie al hematuriei. 4. Polachiuria Definim polachiuria ca urinare frecvent neexplicat prin creœterea diurezei, cu scderea volumului urinar per mic iune dar cu diurez global normal. Polachiuria nocturn se defineœte ca nocturie (termen folosit frecvent în literatura anglo-saxon). Polachiuria este un simptom œi depinde uneori de individualitatea psihic a fiecrui pacient. Mecanisme de producere a polachiuriei: 1. reducerea capacit ii vezicale 2. staza vezical HEMATURIA Confirmare de laborator + Examen clinic Leziuni clinic sugestive pentru cauza hematuriei Examen clinic normal RRVS + UIV sau uro CT Dg. cert Dg. de probabilitate Tratament Investiga ii complementare Dg. cert Tratament Ecografie Patologic Normal RRVS + UIV (uro CT) Normal Patologic TC Normal Patologic Investiga ii complementare Dg. cert Tratament Angiografie, cavografie, endoscopie, teste coagulare Dg. cert Tratament Patologic Normal Dg. cert Tratament Aœteptare Control periodic Capitolul 1 – Semiologie urologic 16 3. irita ia sfincterian sau a detrusorului 4. poliuria 5. alte mecanisme: ƒ modificri ale pH-ului urinar ƒ cristalurie persistent ƒ cistopatie endocrin ƒ cauze psihogene (emo ii puternice) ƒ abuzul de alcool, cafea etc. a. Reducerea capacit ii vezicale Prin reducerea capacit ii vezicale, timpul necesar pentru umplerea vezicii urinare va deveni mai scurt, în consecin  bolnavul va urina mai des. Mecanisme intrinseci: ƒ tumori vezicale ƒ litiaz vezical voluminoas ƒ cistita acut ƒ pancistita ƒ tuberculoza urinar ƒ adenom prostatic, cancer prostatic (ambele cu evolu ie endovezical). Mecanisme extrinseci: ƒ sarcin ƒ fibrom uterin ƒ patologie anexial compresiv ƒ neoplasme abdominale sau pelvi-subperitoneale. b. Staza vezical În mod normal, vezica urinar se goleœte complet în timpul mic iunii. În anumite situa ii acest lucru nu se poate realiza, aprând reziduul vezical. Acesta scade capacitatea vezical œi ritmul mic iunilor va creœte. Cauzele cele mai frecvente sunt obstruc iile subvezicale date de: ƒ adenom prostatic ƒ cancer prostatic ƒ stricturi uretrale ƒ valve uretrale ƒ stenoze de meat ƒ periuretrite ƒ fimoze ƒ tumori uretrale/peniene cu invazie uretral ƒ calculi inclava i în uretr. Vezica neurologic, flasc, paralitic, ce nu poate evacua întregul con inut, determin staz vezical. c. Irita ia sfincterian sau a detrusorului Apare în leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substan e iritante. Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar œi adenomului prostatic voluminos, ce are un efect anatomic iritativ ca non-self Capitolul 1 – Semiologie urologic 17 anatomic local. Calculul uretral juxtavezical poate determina polachiurie prin irita ia vezical pe care o produce. Ca unic simptom, polachiuria este dificil de interpretat. Asociat cu alte semne œi simptome, orienteaz diagnosticul. În sindromul cistitic, polachiuria se asociaza cu urin tulbure œi durere la mic iune. Polachiuria diurn, cu hematurie de efort, jet urinar întrerupt, care se reia dup schimbarea pozi iei œi durere cu sediu variabil în func ie de pozi ie, sugereaz litiaza vezical. În tuberculoz are caracter permanent, urina apare tulbure, mat, cu pH acid œi steril pe medii uzuale. În tumora vezical, polachiuria se înso eœte de hematurie, histurie, anemie, consump ie, definind cistita neoplazic. În adenomul prostatic, polachiuria este descris clasic în a doua parte a nop ii. Polachiuria progresiv asociat cu disurie progresiv de la o or la alta, febr, frison, dureri perineale, apare în supura iile prostatice sau periuretrale. Polachiuria premenstrual asociat cu dureri hipogastrice œi urin limpede sugereaz cistopatia endocrin. d. Poliuria Este definit ca urinarea frecvent cu cantitate normal per mic iune œi diurez depœind 2000-2500 ml/zi. ƒ Poate fi fiziologic dup ingestia crescut de lichide. ƒ Apare ca mecanism compensator în insuficien a renala cronic, în care procesul de concentrare este alterat. ƒ Apare în regresia insuficien ei renale acute, tot ca mecanism compensator. ƒ Înso eœte boli endocrine – diabetul zaharat, diabetul insipid. ƒ Apare întotdeauna în tratamentele diuretice. 5. Nicturia / Nocturia În timp ce nocturia este definit ca polachiurie nocturn, nicturia este definit ca urinare frecvent œi important cantitativ pe parcursul nop ii œi traduce practic inversarea raportului urinrilor zi/noapte. Recomandm aten ie pentru evitarea confuziei nicturie/nocturie. În mod normal un adult nu trebuie s se trezeasc de mai mult de 1-2 ori pe noapte pentru a urina. Nicturia apare frecvent prin creœterea aportului lichidian œi implicit a diurezei, dup ora 18, mai ales dup consum crescut de alcool. Capacitatea de concentrare renal scade cu vârsta astfel c produc ia de urin este mai mare pe timpul nop ii la vârstnic, când fluxul sanguin renal este crescut nocturn. Nicturia poate aprea la pacien ii cu insuficien  cardiac congestiv œi edeme periferice, la care volumul intracelular œi consecutiv diureza, cresc în pozi ie de decubit dorsal. Capitolul 1 – Semiologie urologic 18 6. Mic iuni rare Numrul de mic iuni pe 24 de ore este de 3-7; cel mult o mic iune nocturn. Exist situa ii, ce-i drept rare, în care bolnavii se adreseaz medicului pentru c urineaz o dat, de dou ori sau de trei ori pe 24 de ore. În primul rând trebuie s ne asigurm c diureza este normal œi c pacientul nu este oliguric sau anuric. Situa iile patologice, în care se rreœte ritmul mic ional sunt: ƒ Megavezica congenital ƒ Diverticulii vezicali congenitali sau dobândi i ƒ Tulburri de inerva ie senzitiv sau motorie a vezicii urinare. N.B.: Fiind un simptom, tulburarea trebuie verificat clinic. 7. Mic iunea dureroas Durerea la mic iune reprezint un simptom frecvent în patologia urologic joas. Anamneza are valoare deosebit œi poate da indica ie asupra cauzei. Durerea premic ional hipogastric œi perineal traduce, de cele mai multe ori, reducerea capacit ii vezicale. Durerea ini ial traduce deschiderea dureroas a colului, deci un factor disectaziant – adenom prostatic, maladia colului vezical. Durerea terminal asociat cu tenesme vezicale, apare frecvent în inflama ia mucoasei œi musculaturii vezicale, precum œi în litiaza vezical – o mai mare suprafa  a mucoasei vezicale ia contact cu calculul, când vezica este goal œi, deci, mai mul i receptori sunt excita i. Durerea în tot timpul mic iunii apare în uretrite acute sau cronice, stricturi uretrale, calculi inclava i în uretr. În litiaza vezical durerea se accentueaz spre sfârœitul mic iunii, poate avea sediu variabil œi poate iradia în gland. Nefralgia aprut la urinare semnific o creœtere brusc a presiunii în aparatul urinar superior, secundar incompeten ei ecluzei uretero-vezicale, fenomen denumit „reflux vezico-ureteral”. Durerea permanent accentuat la mic iune, asociat polachiuriei permanente chinuitoare cu urin tulbure, mat, pH acid, sugereaz tuberculoz urinar. Examenul clinic al aparatului urinar, examenul urinii la emisie, tactul rectal œi vaginal orienteaz diagnosticul. Examenul ecografic, urografic, cistoscopic, sunt necesare pentru stabilirea cauzei œi instituirea tratamentului. 8. Disuria Cu acest termen definim dificultatea mic ional, golirea cu efort a vezicii urinare. Este un simptom frecvent în serviciile urologice, care adesea trdeaz afec iuni grave. Principalele cauze ale mic iunii dificile sunt urmtoarele: 1. disuria prin disectazia colului vezical 2. disuria secundar obstruc iilor subvezicale 3. disuria de cauz vezical 4. disuria secundar neconcordan ei detrusor-col vezical 5. disuria prin afec iuni ale organelor vecine. 1. Disuria prin disectazia colului vezical: se produce datorit leziunilor survenite la nivelul elementelor componente ale colului vezical – mucoas, musculatur, inerva ie,  esut conjunctiv, vasculariza ie. Perturbarea survenit în deschiderea Capitolul 1 – Semiologie urologic 19 colului vezical se va manifesta clinic prin disurie. Ca patologie ce ac ioneaz prin acest mecanism, amintim: tumorile vezicale, tumorile prostatice (benigne œi maligne), scleroza de col vezical, tulburri de vasculariza ie, inerva ie a colului. 2. Disuria secundar obstruc iilor subvezicale, de la colul vezical la meatul uretral extern: hipertrofia prostatic benign œi malign, tumorile uretrei, supura iile prostatice œi periuretrale, litiaza uretral, uretritele acute œi cronice, stricturile uretrale, iar la copii œi tineri, stricturile uretrale congenitale, hipertrofia de veru montanum, valvele uretrale. 3. Disuria de cauz vezical: tumorile vezicale ce obstrueaz colul, calculii vezicali obstructivi, vezica paralitic – sunt cauze de disurie. Disuria este mai intens spre sfârœitul mic iunii, în sindromul cistitic sau în litiaza vezical, când o mai mare parte din mucoasa vezical vine în contact cu calculul. Apare de asemenea în leziunile nervoase centrale (mielit, tabes, accident vascular cerebral – AVC), sau periferice (dup amputa ie de rect), cât œi în leziunile vertebrale cu interesare nervoas. 4. Disuria secundar neconcordan ei detrusor/col vezical. Acalazia apare în patologia congenital – megavezic, sindrom Innes-Williams. 5. Disuria prin afec iuni ale organelor vecine. Este cunoscut dificultatea urinar a gravidelor, când uterul exercit o compresiune important; mai apare în tumori benigne œi maligne de uter, col œi anexe, tumori rectale, flegmoane de fos ischio- rectal, abcese perianale, hemoroizi tromboza i, inflama ii œi supura ii pelvi- subperitoneale. Examenul clinic începe cu observarea urinii la emisie. Se observ cum urineaz bolnavul, pozi ia pe care o adopt, efortul depus, uneori îœi comprim hipogastrul cu mâinile, devine exoftalmic. Disuria poate fi la începutul mic iunii (disurie ini ial), pe tot parcursul ei, sau la sfârœit (disurie terminal). Cea ini ial apare în general, în patologia colului vezical, cea total în obstruc iile subvezicale, iar disuria terminal în patologia vezical, în inflama iile œi tumorile vezicii urinare. Alteori, jetul urinar se întrerupe, pentru a se relua dup schimbarea pozi iei – semne de litiaz vezical. Jetul urinar se opreœte, pacientul are senza ia de golire vezical, dar care dispare rapid odat cu reinstalarea imperiozit ii mic ionale – ceea ce se numeœte „mic iune în doi timpi” œi semnific diverticul vezical voluminos. În primul rând se goleœte vezica, apoi con inutul diverticulului ocup vezica, reinstalându-se senza ia de urinare. Bolnavul urineaz deci în doi timpi, ceea ce difer de mic iunea întrerupt, ce apare ca stop complet, brusc, produs de inclavarea unui calcul în colul vezical. Exist situa ii particulare, mai frecvent la pacien ii cu afec iuni ale prostatei, care prezint distensie vezical, la care disuria este cu atât mai mare cu cât vezica este mai plin. Bolnavul va urina mai uœor cu vezica umplut incomplet, deci œi mai frecvent. În atare situa ie polachiuria mascheaz disuria. Examenul clinic complet, examenele de laborator œi imagistice vor stabili diagnosticul, iar rezolvarea se adreseaza în final cauzei. 9. Reten ia incomplet de urin Mic iunea este în mod fiziologic un proces voluntar œi complet, existând un mic reziduu fiziologic de 2-5 ml de urin, rmas între pliurile mucoasei vezicale. Capitolul 1 – Semiologie urologic 20 În cazul în care apare dificultatea în urinare, ini ial detrusorul o compenseaz prin hipertrofiere. Aceasta se manifest la nivel endovezical prin apari ia celulelor œi coloanelor, deci a fibrelor musculare hipertrofiate prin care herniaz mucoasa vezical. Aspectul cistografic este de vezic din at (vezic „de lupt”). În faza compensatorie vezica se goleœte complet, iar reziduul msurat clinic, ecografic, radiologic sau scintigrafic este nul. În urmtoarea faz, cea decompensat, detrusorul nu mai face fa  obstacolului œi apare o cantitate de urin ce nu se mai elimin, este restant postmic ional. Numim aceast restan  reziduu vezical sau stagnare vezical. Reziduul creœte treptat odat cu decompensarea, ajungând la capacitatea fiziologic a vezicii urinare, respectiv 300 ml la brbat œi 350-400 ml la femeie. Numim acest reziduu fr distensie vezical. Treptat îns vezica se destinde peste capacitatea fiziologic, ajungând la limitele anatomice de distensie, iar ceea ce rmâne postmic ional vom denumi reziduu cu distensie vezical. Se în elege c odat cu apari ia reziduului vezical, capacitatea vezical efectiv scade œi se va asocia polachiuria. În reziduul vezical cu distensie, a crui expresie clinic o reprezint „globul vezical moale” vizibil la inspec ie, palpabil œi percutabil, bolnavul urineaz frecvent cantit i mici de urin, iar noaptea, când controlul cortical se diminueaz, pierde aceste mici cantit i asemenea picturilor suplimentare puse într-un pahar deja plin. Este vorba de falsa incontinen  urinar, numit generic mic ine prin „prea plin”. Dac nu se adopt msuri terapeutice, distensia aparatului urinar inferior este urmat de cea a aparatului urinar superior œi în final se instaleaz insuficien a renal. O alternativ o reprezint blocajul complet sau reten ia complet de urin, care inevitabil aduce pacientul la medic. Este surprinztoare toleran a clinic a unor bolnavi care deœi constat mrirea de volum a abdomenului, mut mereu orificiul la curea dar nu se prezint la medic. Ei au frecvent lenjeria umed prin pierderile involuntare œi afirm c urineaz „normal”. Întrucât uremia nu doare, dar poate fi fatal, trebuie luate msuri de urgen  pentru degonflarea aparatului urinar œi rezolvarea cauzei. În concluzie, reten ia incomplet de urin se instaleaz odat cu apari ia reziduului vezical. Când acesta depœeœte 100 ml este necesar interven ia terapeutic. Pân la 300-400 ml, stagnarea vezical fr distensie se percepe prin percu ia hipogastric, iar peste aceste valori apare stagnarea cu distensie, manifest clinic prin globul vezical, detectabil la inspec ie, palpare œi percu ie. Apare incontinen  œi în final uremia sau reten ia complet de urin. Reten ia incomplet de urin reprezint o entitate clinic grav, ce necesit diagnostic œi terapie rapid. 10. Reten ia complet de urin Reten ia complet de urin este imposibilitatea mic ional cu vezica urinar plin. Bolnavul nu urineaz pentru c nu poate. Reten ia acut complet de urin este imposiblitatea mic ional survenit ca accident acut, brusc, fr prodroame urologice. Reten ia complet de urin survenit în finalul unei afec iuni urologice, cel mai frecvent obstructive, este un accident previzibil dup o lung suferin . Anuria este imposibilitatea mic ional cu vezica urinar goal. Bolnavul nu urineaz pentru c nu se produce urin, sau se produce œi nu poate ajunge în vezic. Capitolul 1 – Semiologie urologic 21 Într-o faz final, toate entit ile amintite mai sus evolueaz spre anurie, reprezentat etiologic de lipsa producerii urinii. Clinic, definim anuria ca diurez sub 100 ml/24 ore. Reten ia acut complet de urin survine la pacien ii fr un trecut cu afec iuni urologice, are debut brusc, fiind un accident trector, care dispare dup câteva sondaje vezicale, dup men inerea temporar a unei sonde uretro-vezicale, sau dup administrarea unei medica ii .-simpatolitice œi/sau parasimpaticomimetice. Acest accident poate aprea reflex în postoperator, dup toate tipurile de interven ii sau se asociaz unei patologii acute de vecintate: tromboz hemoroidal, pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale, etc. Fiziopatologic, imposibilitatea mic ional duce la distensia vezicii, încetinirea fluxului urinar dinspre rinichi spre vezic œi secundar, ureterohidronefroz acut prin hiperpresiune în tot sistemul colector œi de conducere a urinii. Presiunea mult crescut acut depœeœte presiunea de filtrare sanguin renal, activitatea secretorie œi excretorie a rinichiului se opreœte, cu instalarea insuficien ei renale acute. Datorit acestor consecin e metabolice grave, accidentul reprezint o urgen , atitudinea ce se impune fiind degonflarea lent a vezicii urinare prin cateterism uretro-vezical sau cistostomie minim. În general, totul revine la normal dup câteva sondaje evacuatorii sau men inerea unei sonde pentru câteva zile, cât œi dup un tratament farmacodinamic. Reten ia complet de urin ca etap final a unei lungi suferin e obstructive, este probabil, eventualitatea cu care se confrunt cel mai frecvent urologul. Ea reprezint etapa final a unei suferin e urologice ce a început cu disurie, a continuat cu stagnarea fr distensie, apoi cu distensie, deci reten ie incomplet de urin. Reten ia incomplet de urin se complic frecvent cu infec ie urinar, uretero- hidronefroz secundar simetric bilateral œi în final insuficien  renal prin degradarea progresiv a capitalului nobil renal. Frecvent, staza urinar œi infec ia determin producerea litiazei secundare. Cauzele principale care pot duce la reten ia complet de urin sunt urinare œi extraurinare. Cauzele urinare de reten ie complet de urin sunt: Obstruc iile subvezicale: hipertrofiile benigne, maligne, inflamatorii, uretrite acute/cronice, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme uretrale sau ale structurilor ce învecineaz uretra, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretr œi tumorile peniene cu invazie uretral, balanite, balanopostite, litiaza uretral, corpii strini în uretr. Lista se poate prelungi incluzând de fapt majoritatea afec iunilor aparatului uro-genital subvezical. La copil cauzele subvezicale sunt date de valvele uretrale œi stenozele uretrale congenitale. Cauze vezicale: tumorile vezicale care pot obstrua colul, scleroza de col, hematuriile importante care genereaz cheaguri ce obstrueaz colul, litiaza vezical inclavat în col. Traumatismele aparatului urinar pot produce reten ie acut de urin prin mecanisme diferite. Traumatismele perineale pot produce rupturi ale uretrei œi hematoame compresive cu efect obstructiv, în timp ce traumatismele vezicale pot produce compresie prin revrsat urinar pelvi-subperitoneal, cu efect compresiv sau/œi hematurie obstructiv prin cheaguri. Capitolul 1 – Semiologie urologic 22 Traumatismele înalte grave pot produce reten ie complet de urin, prin obstruarea colului vezical de ctre cheagurile aprute când „hematocritul urinar” depœeœte 30-40%. Cauze extraurinare Traumatismele medulo-rahidiene cu sindrom de sec iune: se manifest clinic diferit, în func ie de sediu. Ini ial se instaleaz faza de œoc vezical cu paralizie, manifestat prin reten ie complet de urin, indiferent de sediul sec iunii. În cazul în care acesta se afl superior de centrul lombar al mic iunii, în timp se poate închide un arc reflex medular, fr control cortical, care s determine instalarea mic iunii automate. Când sec iunea se produce pe calea nervilor efectori, sub centrul medular, nu se mai manifest mic iunile automate, vezica rmânând definitiv paretic. La femeie, cele mai frecvente cauze sunt: fibromul uterin ce alungeœte uretra œi basculeaz uterul, sarcina, patologia inflamatorie, tumoral utero-anexial, hematocolposul, menstrua ia. În cursul gravidit ii, între luna a II-a œi a IV-a, se poate instala reten ia acut de urin, datorit retroversiei sau retroflexiei uterului gravid. Cauze neurologice: boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic. Sec ionarea nervilor erectori produce tulburri de sensibilitate vezical, dar œi reten ie complet de urin. Neurectomia presacrat œi amputa ia de rect reprezint alte interven ii poten iale în a produce reten ie prin afectarea nervilor vezicali. Tabesul reprezint alt cauz. Ectodermozele neurotrope (herpesul œi zona Zoster) pot determina reten ie de urin când se localizeaz pe ramurile plexului sacrat. Manifestri clinice Bolnavul prezint durere mare hipogastric. Dac pacientul este slab, globul vezical se poate vedea la inspec ie ca o tumor ovoid reprezentat de vezica urinar abdominalizat. Se palpeaz cu blânde e, fiind foarte dureros œi se percut dinspre periferie spre linia median caracteristic fiind matitatea hipogastric. Uneori este aœa de voluminos încât ajunge la ombilic sau îl depœeœte cranial; cel mai frecvent este ferm, sensibil, simetric œi median. Globul vezical moale, flasc, nedureros, secundar reten iei incomplete de urin œi trdând stagnare cu distensie, poate fi lateralizat œi mobil. Fig.2.a,b. Pacient cu glob vezical. a b Capitolul 1 – Semiologie urologic 23 În cazul reten iei complete de urin, bolnavul este agitat, anxios, nu gseœte o pozi ie antalgic, face eforturi mari s urineze contractând musculatura abdominal œi exercitând presiune suplimentar cu mâinile. Cele câteva picturi de urin care se scurg nu îl liniœtesc. Examenul rectal detecteaz peretele vezical posterior, destins, bombat œi dureros, iar palparea bimanual apreciaz mrimea vezicii destinse. Examenul rectal va detecta œi o patologie prostato-uretral ce poate fi vinovat de instalarea reten iei complete. Atitudinea terapeutic – o prim faz, rapid, implic stabilirea cauzei ce a produs reten ia complet de urin, urmat de evacuarea urinii din vezic prin diferite metode: ƒ Deblocarea farmacodinamic cu .-blocante de tip ergoceps, prazosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin œi cel mai important – tamsulosin œi cu parasimpaticomimetice anticolinesterazice de tip prostigmin, miostin. Aceasta se poate trata, uneori cu rezultate bune în cazul obstruc iilor cervico- prostatice benigne, prin interferen a receptorilor nervoœi de la nivelul colului œi stimularea contrac iei vezicale. ƒ Cateterismul uretro-vezical evacuator sau cu montarea unei sonde permanente. Con inutul vezical se va evacua foarte lent, în 24 de ore, în pictur rar, pentru a preveni hematuria ex-vacuo, ce poate aprea secundar rupturilor venoase la nivelul mucoasei vezicale, consecin  a jocurilor presionale mult prea rapide. ƒ Punc ia vezical evacuatorie sau cu montarea unei cistotomii minime sub anestezie local, cu evacuarea de asemenea lent, a vezicii, din motivele expuse anterior. Are indica ie când metodele anterioare nu au dat rezultat, uretra este impracticabil sau cateterismul este contraindicat – rupturi complete de uretr cu disjunc ie, uretrite acute, periuretrite supurate, prostatite acute, abces prostatic, tumori de uretr, etc. Dup rezolvarea urgen ei, urmeaz stabilirea diagnosticului cauzal œi rezolvarea terapeutic. 11. Anuria Diureza sub 100 ml/24 de ore cu vezic urinar goal se defineœte ca anurie. Anuria poate avea dou cauze principale, una fiind obstruc ia aparatului urinar œi cealalt fiind imposibilitatea func iei normale a parenchimului renal. Deœi urologul se confrunt mai des cu anuria obstructiv, în majoritatea cazurilor evolu ia final este spre distrugerea parenchimului œi deci spre anurie parenchimatoas – renal. În fa a suprimrii diurezei trebuie s ne asigurm asupra confuziei cu reten ia complet de urin. Anuria obstructiv se produce prin instalarea brusc sau uneori insidioas a unui obstacol pe rinichi unic func ional, congenital sau chirurgical, sau prin obstruc ia simultan a ambilor rinichi. Cauzele cele mai frecvente sunt: litiaza, cheagurile în hematuriile renale majore, tumorile, infec iile urinare specifice sau nespecifice grave, malforma iile complicate, cancerul de prostat sau cancerul vezicii urinare, compresiile patologiei de vecintate sau iatrogene. Capitolul 1 – Semiologie urologic 24 Primul pas în reluarea diurezei îl constituie asigurarea permeabilit ii cii urinare, œi deci degonflarea rinichiului. Aceasta se realizeaz prin cateterism ureteral retrograd, ureteroscopie, instituirea unui drenaj intern pielo-uretero-vezical, sau prin nefrostomia percutanat ecoghidat. Uretero-pielografia retrograd ne poate informa asupra strii aparatului urinar œi asupra permeabilit ii cilor urinare. De cele mai multe ori diureza se reia, iar insuficien a renal se remite. Nereluarea diurezei conduce spre alte cauze ale anuriei – nefrologice, infec ioase sau vasculare. Sarcina urologului este s stabileasc permeabilitatea cii urinare de urgen  œi s rezolve cauza anuriei pentru remiterea insuficien ei renale, în timp secundar. 12. Chiluria Chiluria reprezint prezen a lichidului limfatic în urin datorit unei comunicri între sistemul limfatic œi cile urinare. Urina are aspect lptos, tulbure iar diagnosticul se face prin colorare cu acid osmic (bulele grsoase devin negricioase), sau eviden ierea limfocitelor în exces la microscop. Amestecul urinii cu eter o limpezeœte. Cauzele principale sunt reprezentate de comunicri patologice sau iatrogene postoperatorii între cele dou compartimente, sau blocajul limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale, de exemplu schistosomiaz. 13. Pneumaturia Definim prin acest termen eliminarea de gaze prin urin. Cele mai frecvente cauze sunt comunicrile anormale, patologice sau iatrogene, dintre aparatul urinar œi cel digestiv. Fistulele recto-vezicale, sigmoido-vezicale, uretero-rectale, vor determina apari ia gazelor, uneori chiar a materiilor fecale prin urin, fenomen ce poart numele de fecalurie. Ca posibilit i de eliminare de gaze prin urin, trebuie amintit cistita emfizematoas, form grav de inflama ie a vezicii urinare ce apare la diabetici sau când germenii cauzali, prin metabolismul lor, degaj gaze. Aspectul radiologic cu bule gazoase este caracteristic, iar afec iunea este o urgen  terapeutic. 14. Incontinen a urinar O defini ie plastic dar foarte sugestiv a incontinen ei urinare este „pierderea de urin pe cale natural, la timp nepotrivit în loc nepotrivit”. Aceasta arat c pierderea urinar se realizeaz prin uretr, c rezervorul vezical îœi pierde capacitatea de înmagazinare a urinii œi c aceasta curge necontrolat, imposibil de stpânit, în repaus sau la efort, complet sau incomplet. Mai putem defini incontinen a ca pierderea controlului conœtient œi voluntar al conten iei vezicale. Incontinen a urinar afecteaz între 25-45% dintre femeile adulte œi 11-34% dintre brba i [1]. Incontinen a urinar se poate manifesta sub urmtoarele forme: 1. Incontinen a de efort: apare prin creœterea presiunii intrabdominale (efort fizic, tuse, strnut), în absen a contrac iei detrusoriene œi poate fi un simptom, semn sau condi ie (identificat în urma examenului urodinamic). Apare mai frecvent la femeile tinere [2], care descriu acest simptom ca fiind legat de efectuarea unui efort, uneori minor (tuse, strnut, schimbarea pozi iei corpului). Examenul clinic, îns, este cel care obiectiveaz pierderea urinar prin realizarea de Capitolul 1 – Semiologie urologic 25 ctre pacient a unor manevre de provocare specifice (semn clinic). Din punct de vedere urodinamic, incontinen a apare atunci când presiunea intravezical depœeœte presiunea de închidere uretral (condi ie). 2. Incontinen a prin imperiozitate: apare ca urmare a creœterii presiunii intravezicale, secundar unor contrac ii detrusoriene involuntare [3]. Simptomatic, pacienta prezint o senza ie puternic de a urina, ce nu poate fi amânat, urmat de pierderea urinar. 3. Incontinen a mixt: reprezint asocierea celor dou tipuri de incontinen  prezentate anterior. 4. Incontinen a prin preaplin (pseudoincontinen a urinar): apare prin distensia vezicii urinare peste capacitatea anatomic. 5. Incontinen a urinar continu: fistule urinare (iatrogene, postraumatice), ectopii ureterale. Factori de risc: a. naœterea pe cale vaginal œi multiparitatea pot conduce la apari ia incontinen ei urinare prin mecanisme multiple, complexe: leziuni directe ale planœeului pelvin, hipermobilitate uretral, denervare par ial, etc. b. Statusul hormonal: deficien a estrogenic ce caracterizeaz menopauza determin hipotrofia mucoasei uretrale œi vaginale œi implicit scderea rezisten ei mecanismului de conten ie uretral. c. Obezitatea, constipa ia, tulburrile respiratorii, efortul fizic sus inut, istoricul de interven ii chirugicale (rezec ie endoscopic pentru patologie prostatic ce coboar sub nivelul colicului seminal) sau iradiere pelvin, reprezint atât cauze predispozante cât œi declanœatoare a episoadelor de incontinen  urinar. Diagnosticul: este foarte important certificarea incontinen ei urinare incluzând mijloace anamnestice (calendare sau jurnale mic ionale), testul cu tampoane, examenul clinic cu vezica urinar plin, în decubit dorsal, în ortostatism œi manevrele de provocare (tuse, strnut). Examenul bolnavului incontinent implic studiul clinic aprofundat, în care nu trebuie s lipseasc consultul neurologic œi endocrin, cistomanometria. Pentru diagnosticul pozitiv, examenul urodinamic (studiu presiune-debit sau profilometria uretral) nu este obligatoriu, dar este de preferat a se efectua când tratamentul ulterior presupune o procedur chirugical. Diagnosticul diferen ial se adreseaz, în primul rând pierderilor urinare prin alte ci decât cele naturale – fistule, ectopii uretrale, malforma ii sau cauze iatrogene. Tratamentul: în func ie de severitatea tabloului clinic, comorbidit i, factorii de risc œi nu în ultimul rând de preferin ele pacien ilor poate fi conservator œi/sau chirurgical-urologic. Majoritatea studiilor publicate consider, cel pu in pentru cazurile de incontinen  urinar de efort la femeie, tratamentul chirurgical ca fiind superior, având o rat de succes de cca 80-90% comparativ cu cel conservator (50-70%) [4, 5]. Tratamentul non-invaziv aduce un beneficiu în special pacientelor cu vârsta sub 60 de ani [6] œi include modificri ale stilului de via , scderea în greutate, regim alimentar, reeducarea vezicii urinare, exerci ii de întrire a musculaturii planœeului pelvin, electrostimularea planœeului pelvin, tratamente orale cu anticolinergice, estrogenoterapie local, utilizarea de pesare, etc. Capitolul 1 – Semiologie urologic 26 De obicei, în practica de zi cu zi, tratamentul conservator îl precede pe cel chirurgical, fiind prima op iune recomandat. Tratamentul chirurgical include: a. Injectare periuretral de agen i sintetici (colagen) pentru creœterea rezisten ei suburetrale. b. Injectare periuretral de celule musculare stem autologe (în cercetare). c. Montarea de bandelete suburetrale prin abordtransvaginal (transobturator sau suprapubian). Materialul bandeletei poate fi autolog (fascie muscular) sau sintetic – meœ de polipropilen. d. Suspensia colului vezical la ligamentele Cooper, la ramurile pubiene, prin abord abdominal. 15. Vezica hiperactiv Reprezint un sindrom clinic, caracterizat prin imperiozitate mic ional, cu sau fr incontinen  prin imperiozitate œi de obicei asociaz polachiurie œi nocturie. Este o problema de sntate public afectând aproximativ 10-15% din popula ia general. La baza acestei afec iuni poate sta hiperactivitatea detrusorian, definit prin contrac ia detrusorian involuntar ce survine în timpul umplerii vezicale putând fi spontan sau provocat. Din punct de vedere urodinamic, s-au descris urmtoarele aspecte ale hiperactivit ii detrusoriene: ƒ fazic (und contractil) œi se poate solda sau nu cu un episod de incontinen  urinar; ƒ terminal – contrac ie involuntar ce survine la capacitate cistomanometric œi poate fi urmat sau nu de incontinen  urinar; ƒ neuropatic – hiperactivitate detrusorian ce apare asociat unei afec iuni neurologice (scleroz multipl, accident vascular cerebral, neuropatia diabetic); ƒ idiopatic – fr o cauz definit. Diagnosticul pozitiv se stabileœte de ctre medicul urolog, excluderea unor afec iuni redutabile precum tumorile vezicale, cancerul prostatic, infec iile tractului urinar inferior, este obligatorie. Tratamentul: Conservator: evitarea cafelei, ceaiului œi alcoolului; reeducare vezical, exerci ii de întrire a musculaturii planœeului pelvin [7]. Tratament medicamentos: utilizarea anticolinergicelor de tipul oxibutininei, tolterodinei, solifenacinei [8][9] este eficient în reducerea episoadelor de imperiozitate œi de incontinen  urinar prin imperiozitate sau mixt, sub rezerva efectelor adverse, cel mai frecvent reprezentate de uscciunea mucoasei bucale, constipa ie œi acomodarea dificil a vederii. Tratament chirurgical: injectarea intravezical de toxin botulinic tip A, are drept indica ie hiperactivitatea detrusorian refractar la terapia conservatoare œi la tratamentul anticolinergic, dar efectul este temporar œi necesit repetarea procedurii, riscul imediat fiind reprezentat de reten ia complet de urin. Efectele repetrii pe termen lung a procedurii sunt înc în studiu. Neuromodularea: stimularea rdcinii nervoase S3 cu ajutorul unui electrod ataœat unui generator de impulsuri electrice cu amplitudine œi frecven  reglabile, conduce la amelioarea sindromului de polachiurie – imperiozitate œi de incontinen  prin imperiozitate cu aproape 50% [10]. Dezavantajul este reprezentat de costul Capitolul 1 – Semiologie urologic 27 procedurii, posibilitatea migrrii electrodului dar œi disconfortul local raportat la nivelul regiunii implantate. Cistoplastia de mrire: reprezint mrirea capacit ii vezicale utilizând un segment de intestin sub ire. Este indicat în cazuri de capacitate anatomic si/sau complian  vezical sczute (func ia de stocare nu mai este îndeplinit), sau în cazuri cu sindrom de polachiurie-imperiozitate refractar la terapia amintit anterior. Alte proceduri chirurgicale utilizate sunt: denervarea vezical (rat de rspuns 55%), miomectomia detrusorian (rat de rspuns 63%) [11], sau deriva ia urinar supravezical (urostom cutanat mediat de un segment de intestin sub ire). 16. Sindromul de vezic dureroas Sindromul vezicii dureroase sau cistita intersti ial se defineœte prin durere suprapubian cronic (de peste 6 luni) ritmat de umplerea vezicii creia i se asociaz polachiuria diurn, nocturia œi imperiozitatea mic ional, în absen a unei infec ii urinare sau a altei afec iuni vezicale. Aceast entitate face parte din sindromul dureros cronic pelvin în care, asociate durerii, sunt prezente simptome de aparat urinar inferior, de tract digestiv, din sfera sexual sau ginecologice [4]. Majoritatea pacien ilor se prezint cu durere caracteristic, imperiozitate mic ional œi nocturie. Durerea are anumite particularit i, fiind dependent de gradul de umplere al vezicii, se accentueaz pe msur ce vezica se umple, radiaz ctre zona genital œi este ameliorat de mic iune. Acest ciclu se repet aproape matematic conducând la afectarea sever a calit ii vie ii cu repercusiuni psiho- emo ionale. Evolu ia cronic implic faze de exacerbare alternând cu faze de remisiune. Progresiunea rapid spre vezic mic este rar, iar remisiunea spontan œi definitiv sunt excep ionale. Diagnosticul cistitei intersti iale se bazeaz pe examenele: 1. clinic – simptomatologie urinar joas de umplere la care se asociaz œi durerea vezical 2. paraclinic – endoscopic: glomerula ia sau ulcerul Hunner. Cistoscopia este descris drept cea mai important modalitate de diagnostic pentru un pacient cu suspiciune de cistit intersti ial. Fig.3.a,b. Aspecte endoscopice: a – Glomerula iile din cistita intersti ial; b – Vezic normal. a b Capitolul 1 – Semiologie urologic 28 Hidrodistensia vezical si electrocoagularea glomerula iilor œi a zonelor de ulcera ie conduc la ameliorarea simptomelor la circa 50% din pacien i. Pentru a prelungi efectele hidrodistensiei este necesar asocierea unei terapii instila ionale. 17. Febra în afec iunile urologice Manifestare frecvent în afec iunile urologice, febra sugereaz, cel mai frecvent, o reac ie a organismului la agresiunea infec ioas, dar nu numai. Febra este prezent ca semn clinic obligatoriu în definirea unor boli, alteori poate lipsi, apari ia ei fiind semn de complica ii sau agravare. În func ie de afec iune œi mecanismul de producere, febra are anumite caracteristici. În pielonefrita acut, în supura iile de parenchim renal sau pionefrite, cât œi în forma final de complica ii – pionefroza, febra este în general prezent. În ultima vreme, datorit antibioterapiei, aceste afec iuni pot evolua afebril, de multe ori mai grav, pentru c bolnavul se prezint tardiv la medic, iar diagnosticul este îngreunat. Cistita acut evolueaz prin excelen  afebril. Apari ia febrei sugereaz complica ia, respectiv extensia ca pericistit sau pancistit. Toate afec iunile maligne ale tractului urinar pot evolua febril prin suprainfec ie sau tulburri ale centrului termoreglrii, determinate de pirogenii tumorali. Tumora Grawitz a parenchimului renal are adugat la trepiedul clasic (hematurie, nefralgie, nefromegalie), febr în platou, neinfluen at de tratamentul antibiotic. Inflama iile parenchimelor prostatic œi testicular œi a anexelor, evolueaz febril. Aici amintim prostatita acut, abcesul prostatic, veziculo-deferentitele acute, orhiepididimita acut. Amintim, de asemenea, periuretritele acute, abcesele periuretrale, etc. Alteori absen a febrei, în condi iile în care ne aœteptm s apar, reprezint semn de gravitate maxim – infec ii anaerobe fulminante, gangrena Fournier, bolnavi tara i, imunodeprima i, areactivi, vârstnici sau când simptomatologia œi evolu ia în cascad se desfœoar atât de rapid încât etape simptomatologice sunt srite – urosepsis. Fig.4. Gangren Fournier. a) aspect ini ial; b) incizii largi de drenaj; b) a) Capitolul 1 – Semiologie urologic 29 În infec iile urinare, indiferent de localizare, asocierea febrei cu frison sugereaz descrcare bacterian sanguin – bacteriemie. Dac peste aceste semne se adaug prbuœire tensional œi tahicardie, oligurie, ne aflm în fa a septicemiei urinare sau urosepsisului. Netratat sau din nefericire chiar tratat, acest sindrom evolueaz spre insuficien  multipl de organe, aœa numitul MSOF œi în final deces. Toate aceste etape se pot desfœura succesiv sau pot fi srite, cu deces rapid în func ie de agresivitatea germenului, terenul biologic, tratamentul instituit pentru sus inerea parametrilor vitali. În final, re inem c febra are în general, în patologia urologic, o semnifica ie grav, fiind urgen  diagnostic œi terapeutic, iar absen a ei poate avea uneori o semnifica ie œi mai grav. Elementele de diagnostic comune oricrei stri uroseptice sunt reprezentate de triada febr-frison-hipotensiune arterial. De cele mai multe ori începutul este clasic, cu febr ridicat œi frison, care marcheaz etapa bacteriemiei din cadrul sepsisului. Faza urmtoare apar ine œocului cald sau septicemiei, caracterizat prin debit cardiac crescut, rezisten  vascular sczut, volum btaie cardiac crescut œi presiune venoas central sczut. În consecin  bolnavul este febril, tahicardic, cu hipotensiune arterial, moderat oliguric, cu stare general conservat, neliniœtit, orientat temporo-spa ial. A treia etap este cea a œocului rece – faza septico-toxic, în care debitul cardiac scade, rezisten a vascular creœte œi se instaleaz suferin a celular generalizat. A patra faz este reprezentat de sindromul insuficien ei organice multiple – MSOF. 18. Hematospermia Hematospermia înseamn prezen a de sânge în lichidul seminal. De la bun început trebuie subliniat c hematospermia este un semn clinic ce se remite aproape întotdeauna spontan œi rareori se asociaz unei patologii urologice semnificative. Este aproape întotdeauna consecin a unei inflama ii nespecifice a prostatei œi/sau a veziculelor seminale. Se remite spontan de regul în câteva sptmâni. Frecvent apare dup o perioad lung de abstinen  sexual œi din aceast cauz se întâlneœte la brba i ale cror partenere sunt în ultimile sptmâni de sarcin. Dac hematospermia este persistent în timp sau se repet, pacientul trebuie investigat urologic pentru decelarea cauzei. Afec iunile urologice care pot fi cauz de hematospermie sunt: – boli inflamatorii ale veziculelor seminale – neoplasm al veziculelor seminale Fig.4. Gangren Fournier. c) recoltarea de probe pentru bacteriologie. c) Capitolul 1 – Semiologie urologic 30 – prostatite – tuberculoza prostatei – cancerul prostatic – carcinomul tranzi ional prostatic. Examenul genital, tuœeul rectal œi PSA-ul constituie investiga ii obligatorii in caz de hematospermie. De asemenea, citologia urinar poate exclude posibilitatea unui carcinom tranzi ional al prostatei. Tabloul investiga ional se poate completa cu ecografie de preferat transrectal, CT, RMN. Bibliografie 1. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children-current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology. 76(2): p. 265-70. 2. Fantl JA ND, Colling J et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management, Clinical Practice Guideline. Public Health and Human Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1966. No. 2. AHCPR Publication No. 96-0682. 3. Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence. N Engl J Med. 363(12): p. 1156-62. 4. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ, 1999. 318(7182): p. 487-93. 5. Shamliyan TA et al. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med, 2008. 148(6): p. 459- 73. 6. Choi H, Palmer MH, Park J. Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomized controlled trials in incontinent women. Nurs Res, 2007. 56(4): p. 226-34. 7. Fantl JA et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA, 1991. 265(5): p. 609-13. 8. Andersson KE, et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int, 1999. 84(9): p. 923-47. 9. Chapple CR, et al. Randomized, double-blind placebo-andtolterodine-controlled trial of theonce-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder. BJU Int, 2004. 93(3): p. 303-10. 10. Schmidt RA, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol, 1999. 162(2): p. 352-7. 11. Westney OL, McGuire EJ. Surgical procedures for the treatment of urge incontinence. Tech Urol, 2001. 7(2): p. 126-32. 12. Proca E. Tratat de patolologie chirurgical, vol. VIII, Editura Medical, Bucureœti, 1984. 13. Proca E. Urinarea dificil, Editura Medical, Bucureœti, 1995. 14. Proca E. Hematuria, Editura Medical, Bucureœti, 1996. 15. Proca E. Urina tulbure, Editura Medical, Bucureœti, 1996. 16. Sinescu I. Urologie clinic, Editura Medical Amaltea, Bucureœti, 1998. 17. Manu M, Ptrœcoiu S. Semiologie clinic, în Sinescu I. (editor) Urologie – Curs pentru studen i, Editura Universitar “Carol Davila”, 2005, pag 1-25. 18. Tanagho E, McAninch J. Smith’s Urology, Appelton & Lange, East Norwalk, SUA, 1992. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 31 Capitolul 2 INFEC IILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL Conf. Dr. V. Jinga Defini ie, clasificare 31 Etiologie 32 Diagnostic de laborator 34 Sindroame clinice 36 Tratament 39 Infec iile tractului urinar superior 41 Infec iile tractului urinar inferior 49 Infec iile prostate 56 Infec iile con inutului scrotal 58 Utilizarea agen ilor antimicrobieni 59 Defini ie œi clasificare Infec ia tractului urinar (ITU) este definit ca rspunsul inflamator al uroteliului la invazia microorganismelor, frecvent bacterii. Bacteriuria reprezint prezen a bacteriilor în urin, confirmat de urocultur. Bacteriuria asociat cu simptome clinice defineœte o ITU simptomatic, absen a simptomelor reprezentând o bacteriurie asimptomatic. Practic, ITU pot fi clasificate în complicate œi necomplicate. ITU necomplicate descriu o infec ie la un pacient sntos cu un aparat urinar normal structural œi func ional. ITU complicate sunt asociate cu factori ce cresc œansa de înmul ire a bacteriilor œi scad eficacitatea terapiei. Acest fenomen apare atunci când tractul urinar este anormal structural sau func ional œi/sau bacteria are o virulen  crescut sau o rezisten  antimicrobian. Factori ce sugereaz o poten ial ITU complicat [1]: ƒ prezen a cateterelor permanente, a stenturilor sau splinturilor (uretral, ureteral, renal) sau cateterismul intermitent al vezicii urinare ƒ rezidiul post-mic ional urinar > 100 ml ƒ uropatia obstructiv, indiferent de cauz ƒ refluxul vezico-ureteral sau alte anomalii func ionale ƒ modificri ale aparatului urinar, ƒ alterri ale uroteliului, chimice sau prin radia ii ƒ ITU peri- œi postoperatorii Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 32 ƒ insuficien a renal, transplantul, diabetul zaharat œi un sistem imunitar deficitar. Infec iile urinare pot fi clasificate œi în func ie de rela ia cu alte infec ii urinare: ƒ Infec ia primar sau izolat este prima documentare bacteriologic a unei bacteriurii semnificative la o persoan care nu a mai avut o infec ie urinar sau are un interval liber de cel pu in 6 luni între infec ii. ƒ Infec ia nerezolvat implic terapie inadecvat œi este cauzat de bacterii rezistente la tratament, infec ii cu multiple organisme sau reinfectare rapid. Putem avea o concentrare insuficient a antibioticului la locul infec iei din cauza unei absorb ii intestinale deficitare, a unei func ii renal alterat, cu eliminarea antibioticului în calea urinar în concentra ie sczut sau a unui pacient necompliant ce nu îœi administreaz antibioticul conform recomandrilor medicului. ƒ Infec ie recurent: > 2 infec ii în 6 luni sau 3 infec ii în 12 luni; apare dup o infec ie în antecedente, documentat œi tratat cu succes. Infec iile recurente se datoreaz unei reinfec ii (infec ie cu o bacterie diferit, din afara tractului urinar) sau persisten ei bacteriene (infec ie cu acelaœi microorganism din alt surs a tractului urinar). Etiologie Urina, în mod normal, este steril, ca urmare a simbiozei ce se creaz între gazd œi microorganismele reprezentate, în mod obiœnuit, de flora normal, saprofit, situat în intestin, vagin sau piele œi care, prin echilibrul stabilit, au ac iune reciproc benefic (flor comensal). Infec ia urinar este un rezultat al interac iunii dintre microb œi gazd în care agresiunea microbian a depœit capacitatea de aprare a acestuia, producând alterri morfologice œi func ionale œi determinând un rspuns imunitar mai mult sau mai pu in evident. ITU este des întlnit la copii, predominând mai mult la fete, fiind legate de anomalii ale aparatului urinar. La adult predomin la femei, datorit particularit ilor anatomice œi traumelor locale legate de func ia genital. Prevalen a ITU este mai mare la popula ia vârstnic, comparativ cu celelalte grupe de vârst, datorit creœterii inciden ei uropatiei obstructive la brba i œi alterarea florei vaginale œi periuretrale la femeile aflate la menopauz. Tabelul 1. Spectrul œi prevalen a microorganismelor uropatogene [2]. Uropatogeni Particularit i Flor comensal Flor nosocomial Escherichia Coli 80% 40% cel mai frecvent uropatogen Proteus mirabilis 6% 11% asociat frecvent cu formarea litiazei œi ITU complicate Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citobacter spp., Pseudomonas < 5% 25% asociere frecvent cu ITU complicate œi nosocomiale, multiple rezisten e antibiotice Staphylococcus saprophyticus 7% < 5% asociere frecvent cu ITU la femeile tinere active sexual Staphylococcus aureus < 5% 16% frecvent la pacien ii imunocompromiœi Staphylococcus epidermidis asociere important la pacien ii cu catetere Entecoccus spp. frecvent asociat cu transplantul, pân la 8% din infec ii duc la urosepsis Candida spp. < 1% 5% asociere frecvent cu tratamentul antibiotic œi imunosupresia, infec ii sistemice Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 33 Fig.1. Mecanismul patogenic al ITU [3] Infec ia urinar cu germeni comuni se poate realiza pe cale: 1. Ascendent, canalicular, cea mai frecvent; prin uretr la vezica urinar œi chiar mai departe prin uretere la rinichi 2. Hematogen, mai ales la pacien ii imunocompromiœi œi nou-nscu i 3. Limfatic, de la nivelul rectului, colonului œi uterin 4. Extensie direct, de la organe adiacente la pacien ii cu abcese intraperitoneale sau fistule vezico-intestinale sau vezico-vaginale. Factorii anatomo-func ionali inhibitori ai dezvoltrii infec iei urinare sunt: 1. integritatea anatomic a aparatului urinar 2. func ia mic ional normal 3. integritatea sistemului imunitar 4. integritatea stratului de glicozaminoglicani ce protejeaz uroteliul 5. factori generali de rezisten  la agresiunea agen ilor patogeni (statusul imun, echilibrul metabolic). Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 34 Factori favorizan i ai infec iei urinare: 1. alterarea factorilor de protec ie local: ƒ factori ce favorizeaz staza local, mecanic (litiazic, tumori, malforma ii congenitale) sau func ionale (disfunc ii mic ionale în tulburrile neurologice sau refluxul vezico-ureteral) ƒ scderea debitului urinar prin oligurie ca urmare a deshidratrilor din arsuri, lips de aport hidric ƒ leziuni ce intereseaz integritatea uroteliului ƒ corpi strini în tractul urinar (calculi, sonde) ƒ inocularea direct a germenilor prin manevre iatrogene. 2. alterarea factorilor de protec ie general: ƒ în cazul unui sistem imunitar deficitar, cu referire la deficien e congenitale sau dobândite (tratamentul imunosupresor, radioterapie, SIDA) ƒ în tulburrile metabolice (diabet zaharat, uremie) ƒ agresiune microbian masiv œi deosebit de virulent ƒ cauze diverse: igien local deficitar, utilizarea necontrolat de antibiotice. Diagnosticul de laborator Diagnosticul prezumtiv al unei infec ii urinare este realizat prin analizarea direct sau indirect a probei de urin œi este confirmat prin urocultur. Urina œi tractul urinar sunt în mod normal fr bacterii. Pentru efectuarea unei analize de urin este necesar s se respecte dou condi ii esen iale: 1. urina s fie recoltat fr nici o contaminare exterioar 2. proba trebuie examinat înainte de a se produce multiplicri bacteriene. Prima parte a jetului urinar evacueaz flora de contaminare, astfel încât partea din mijloc a jetului este corespunztoare pentru majoritatea scopurilor diagnostice. În cazul copiilor mici œi a persoanelor cu leziuni ale mduvei spinrii care nu pot urina spontan se indic punc ia suprapubian. În cazul pacien ilor cu catetere uretro-vezicale se indic recoltarea din cateter, nu din recipientul colector. Probele de urin trebuie examinate în maxim 2 ore de la recoltare, deoarece bacteriile se multiplic rapid în urin, altfel trebuie conservate la 4°C œi însmân ate pe medii de cultur în 24 de ore. a. Examenul urinei proaspete este folositor când se observ una sau mai multe bacterii sau leucocite pe câmpul microscopic. b. Urina centrifugat trebuie examinat cu obiectivul de putere mare (x400). Piuria este definit ca prezen a a cel pu in 5 leucocite/câmp la brba i œi peste 20 leucocite/câmp la femei. 10 sau mai multe leucocite/câmp se observ la 60-80% din pacien ii cu uroculturi pozitive. Totuœi, 25% din pacien ii cu uroculturi negative pot avea piurie. Baciluria se coreleaz mai bine cu rezultatul uroculturii. Doar 10% din pacien ii cu uroculturi negative au bacterii în urina centrifugat. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 35 c. Proba dipstick (benzi de reactivi speciali) permit determinri colorimetrice rapide pentru pH œi un numr de constituen i urinari, putând fi folosit ca test de screening pentru infec ia urinar. Cele mai importante teste sunt: ƒ testul la nitri i – majoritatea germenilor urinari transform nitra ii urinari în nitri i, care, în mod normal nu sunt prezen i în urin; semnificând infec ia. ƒ testul pentru esteraza leucocitar – corespunde piuriei œi nitri ilor, indicând prezen a infec iei. d. Urocultura. Rezultatul depinde de: metoda de colectare, tipul organismului, simptomele pacientului œi numrul de colonii/ml de urin. Numrarea bacteriilor viabile într-o prob de urin corect colectat reprezint „standardul de aur” pentru diagnostic. Pentru uroculturile uzuale sunt necesare dou medii: unul neselectiv, care identific gradul de contaminare œi altul selectiv pentru cei mai comuni agen i patogeni urinari. Bacteriuria semnificativ la adul i reprezint: 1. • 103 germeni/ml în jetul urinar mediu în cistite acute necomplicate la femei; 2. • 104 germeni/ml în jetul urinar mediu în pielonefrite acute necomplicate la femei; 3. • 105 germeni/ml în jetul urinar mediu la brba i sau 104 germeni/ml în jetul urinar mediu la brba i (sau în urina ob inut dup cateterism vezical la femei) cu ITU complicate; 4. Oricare germen (indiferent de numr) din urina ob inut prin punc ie vezical suprapubian. Rezultate fals-negative pot aprea din cauza: terapiei antibiotice, detergen i utiliza i în toaleta bolnavului, urin diluat sau mic iuni frecvente ce pot reduce artificial numrul de colonii. Rezultatele fals-pozitive apar cel mai frecvent datorit contaminrii probei în cursul recoltrii, dar œi datorit întârzierii în examinarea probei. Din cauza probabilit ii reduse de contaminare, orice numr de colonii bacteriene ob inut din probe colectate prin biopsie renal, aspira ie suprapubian œi masaj prostatic, trebuie considerat semnificativ. Tabelul 2 Probabilitatea ITU bazat pe urocultur [4] Colectare Nr. colonii/ml Probabilitatea ITU (%) Suprapubian Gram neg. oricât > 99 Gram poz. > 1000 Cateterizare > 105 95 104-5 Probabil 103-4 Repetare prob < 103 Improbabil Recoltare necontaminat Brba i > 104 Probabil Femei 3 probe: > 105 95 2 probe: > 105 90 1 prob: > 105 80 5 x 104-105 Repetare prob 1-5 x 104 simptomatic Repetare prob 1-5 x 104 asimtomatic Improbabil < 104 Improbabil Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 36 d. Secre ia prostatic – se ob ine dup masaj prostatic œi este util pentru diagnosticul prostatitei cronice, la fel ca œi spermocultura. Proba Meares-Stamey localizeaz inflama ia œi culturile la nivelul tractul urinar inferior: ƒ Proba 1 – primii 10 ml de urin elimina i reprezint flora uretral ƒ Proba 2 – jetul de mijloc reprezint flora vezical ƒ Proba 3 – exprimarea secre iei prostatice dup masaj prostatic reprezint flora prostatic ƒ Proba 4 – primii 10 ml dup masaj reprezint flora combinat prostatic œi vezical. Flora uretral Flora vezical Secre ia prostatitc exprimat Flora mixt prostato- vezical Fig.2. Proba Meares – Stamey [1]. Sindroame clinice 1. Pielonefrita acut reprezint o infec ie a bazinetului œi parenchimului renal caracterizat prin febr ridicat (39-40°C), frison, alterarea strii generale, dureri lombare œi bacteriurie semnificativ. 2. Pielonefrita cronic este definit ca inflama ia cronic de origine bacterian a structurilor renale, caracterizat anatomo-patologic prin existen a de cicatrici renale. Tabloul clinic este necaracteristic. 3. Cistita acut este definit ca inflama ia ocazional œi trectoare, de origine infec ioas a vezicii urinare. Manifestrile clinice sunt reprezentate de disurie, durere suprapubian, polachiurie, imperiozitate mic ional œi/sau hematurie. Diagnosticul este stabilit de prezen a bacteriuriei semnificative. Cistita cronic este un termen imprecis ce poate semnifica recdere sau reinfec ie, nemaifiind utilizat în prezent. 4. Prostatita. Prostatita acut implic infec ia generalizat a prostatei, care se caracterizeaz clinic prin febr, frisoane, dureri pelvine sau perineale, sindrom disectazic iritativ œi obstructiv urinar, iar paraclinic avem bacteriurie œi uneori bacteriemie. 5. Uretrita este definit ca inflama ia uretrei indus de infec ie urinar bacterian sau boli cu transmitere sexual (Chlamydia trachomatis sau vaginit determinat de Trichomonas vaginalis sau Candida Albicans). Uretritele afecteaz atât brba ii, cât œi femeile. 75% dintre femeile cu uretrite pot fi asimptomatice sau cu Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 37 simptome de cistit, vaginit sau cervicit. La brba i, uretrita acut este caracterizat prin secre ie uretral, mâncrimi uretrale œi disurie, fiind cel mai frecvent cauzat de infec ii veneriene. 6. Sindromul septic în urologie (urosepsis). Infec ia urinar se poate manifesta sub form de bacteriurie cu simptome clinice limitate, bacteriemie, septicemie sau sindrom septic, depinzând de extensia localizat sau sistemic. Septicemia este definit drept ansamblul de manifestri patologice cauzate de invazia (diseminarea), pe cale sanguin, a întregului organism, de ctre germeni patogeni proveni i dintr-un focar infec ios. Infec iile sistemice de origine urologic se definesc ca acele bacteriemii sau stri septice în care se suspecteaz participarea aparatului urinar ca mediator responsabil sau se izoleaz microbiologic aceeaœi bacterie în sânge œi urin. Aparatul urinar constituie focarul primar cel mai frecvent al strilor septice – urosepsisul, realizând 20-50% din totalul sepsisurilor œi aproximativ 20% din cele nosocomiale. Pacien ii cu urosepsis trebuie diagnostica i într-un stadiu incipient, în special în cazul unor infec ii complicate ale tractului urinar. Sindromul inflamator de rspuns sistemic, cunoscut ca SIRS (febr sau hipotermie, leucocitoz sau leucopenie, tahicardie sau tahipnee) este recunoscut ca primul eveniment dintr-o cascad care poate duce la insuficien a organic multipl. Mortalitatea este considerabil crescut când sepsisul sever sau œocul septic sunt prezente, dar prognosticul urosepsisului este global mai bun decât sepsisul cu alte origini. Tabelul 3. Criterii clinice de diagnostic al sepsisului œi œocului septic – ghid EAU 2012 Afec iune Defini ie Bacteriemia Bacterii prezente în sânge, confirmate prin cultur. Poate fi tranzitorie Sindromul inflamator de rspuns sistemic (SIRS) De etiologie infec ioas, ca în sepsis, dar œi noninfec ioas (arsuri, pancreatit). Rspunsul sistemic se manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele condi ii: - temperatur > 380C sau < 360C - tahicardie (frecven a cardiac > 90 b/min) – frecven a respiratorie > 20 resp/min sau hipocarbie – PaCO2< 32 mmHg - leucocitoz (> 12000 cel/mm3), leucopenie (< 4000 cel/mm3) sau peste 10 % forme imature Sepsis Activarea procesului inflamator datorit infec iei Hipotensiune Presiunea sangvin sistolic < 90 mm Hg sau reducerea cu peste > 40 mm Hg din valoarea de baz în absen a altor cauze de hipotensiune. Sepsis sever Sepsis asociat cu disfunc ie de organ (insuficien  renal, insuficien  respiratorie, acidoz metabolic), hipoperfuzie œi hipotensiune. Hipoperfuzia œi anomaliile de perfuzie pot include dar nu sunt limitate la acidoza lactic, oligurie sau alterarea acut a statusului mental. øoc septic Sepsis sever asociat cu hipotensiune œi semne de hipoperfuzie tisular în condi ii de resuscitare volemic adecvat. øoc septic refractar œoc septic care dureaz peste o or œi nu rspunde la administrarea de fluide œi interven iile farmacologice. În urosepsis, ca œi în alte tipuri de sepsis, severitatea acestuia depinde de rspunsul gazdei. S-a constatat c bolnavii cu diabet, cu vârste înaintate, cei afla i în unit i de terapie intensiv – ATI, cei cu imunosupresie – pacien ii cu transplant, cu Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 38 SIDA, precum œi cei trata i cu chimioterapeutice sau cu steroizi prezint un risc mai mare de a dezvolta septicemie. Urosepsisul depinde œi de factori locali: litiaza tractului urinar, obstruc ia la orice nivel al tractului urinar, malforma iile congenitale, vezica neurologic œi manevrele endoscopice. Mortalitatea este cuprins între 20- 40%. Etiologia. Etiologia bacteriemiilor cu punct de plecare de la nivelul tractului urinar este aceeaœi cu cea reprezentat de focarul primar, în mai mult de 90% din cazuri izolându-se aceleaœi microorganisme în uro- œi hemocultur. Dac în focarul primar se demonstreaz existen a unui polimicrobism, în sânge se izoleaz unul din germenii respectivi, de regul, cel mai agresiv. Urosepsisul este mai frecvent determinat de bacterii gram-negative aerobe precum E. Coli (cel mai frecvent), Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas œi Proteus. La pacien ii cu infec ii urinare nosocomiale asociate cu prezen a cateterelor sunt implica i germeni multirezisten i: P. aeruginosa, Proteus, Providencia œi Serratia. Bacteriile gram-pozitive, în special enterococii, determin mai rar sepsis cu punct de plecare urinar. Fiziopatologie. Rspunsul gazdei la agresiunea bacterian de la nivelul organului primar se realizeaz prin mobilizarea mecanismelor locale de aprare a organismului. Când fenomenele nu rmân cantonate la nivelul focarului primar ci se extind, prezen a microorganismelor sau toxinelor în torentul circulator produce o cascad de fenomene ce constituie rspunsul sistemic al organismului la infec ie (SIRS). x Factor declanœator (bacterie, componente perete celular, toxine) ; x Celul  int (monocite, macrofage, neutrofile, celule endoteliale) ; x Eliberare de mediatori (citokine, radicali liberi de oxigen, oxid nitric, produœi de degradare ai acidului arahidonic, frac iuni activate ale complementului) ; x Efecte biologice ale mediatorilor (hemodinamice, metabolice) ; x Efecte clinice (sepsis, œoc septic, MSOF). Etapele procesului septic sunt: a) Sepsis – SIRS ± trombocitopenie b) øoc septic – Sepsis + hipotensiune arterial, cu alterarea perfuziei tisulare ce include cel pu in unul din urmtoarele criterii: ƒ oligurie – diurez < 500 ml/24 ore, ƒ modificri ale strii de conœtien  (agita ie psihomotorie, obnubilare) ƒ creœterea nivelului lactacidemiei > 1,6 mmol/l în condi ii de normovolemie. c) Sindrom de insuficien  organic multipl (MSOF) definit ca sepsis œi insuficien a a cel pu in 3 organe sau sisteme: ƒ insuficien  respiratorie (dispnee, tahipnee, hipoxemie : sindrom de detres respiratorie a adultului (ARDS) ƒ insuficien  hepatic – icter – bilirubina total seric > 4 mg/dl Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 39 ƒ insuficien  renal acut – oligurie – debit urinar < 0,5 ml/kg/or pentru 1 or ƒ insuficien  hemodinamic – hipotensiune arterial, index cardiac <1,5 ml/min/m2 ƒ acidoz metabolic: pH ” 7,30 sau deficit bazic • 5 mm/l ƒ hematologic: trombocitopenie (trombocite < 80000/mm3), INR > 1,5. Tratament Tabelul nr. 4 Algoritmul terapiei în sepsis [1] Terapia cauzal 1. Terapia antimicrobian 2. Controlul sursei Terapia de sus inere 1. Suportul hemodinamic 2. Suportul ventilator Terapia adjuvant 1. Glucocorticoizi 2. Terapie insulinic intensificat 1. Msuri ini iale. Recoltarea de produse patologice în vederea cultivrii œi izolrii agentului patogen trebuie efectuat cât mai rapid, înainte de începerea antibioterapiei. Cercetrile bacteriologice includ: hemoculturi, uroculturi, culturi din focarele septice. Izolarea aceluiaœi germen în uro- œi hemocultur are valoare major permi ând diagnosticul pozitiv al unei infec ii sistemice cu punct de plecare urologic. Efectuarea unei colora ii Gram din urin este folositoare pentru a preciza dac sunt implica i germeni gram negativi sau gram pozitivi. Se recolteaz de asemenea analize uzuale œi se urmreœte atent: numrul de leucocite œi trombocite, creatinina seric œi testele de coagulare. Tratamentul multifactorial al urosepsisului trebuie ini iat cât mai precoce œi efectuat într-o unitate de terapie intensiv. 2. Antibioterapia se începe în primele ore, dup recoltarea culturilor, cu reajustarea acesteia dup 48-72 de ore, pe baza datelor bacteriologice ob inute între timp. Tabelul 5. Antibiotice utilizate în urosepsis [5] Agent patogen presupus Antibioterapie i.v. Alternative i.v Antibiotice orale dup ameliorare Infec ii comunitare (tratament ini ial bazat pe colora ia gram) Enterobacteriacee Ceftriaxone 1g/24hx7zile sau Levofloxacin 500mg/24hx7zile Amikacina 1g/24hx7zile sau Aztreonam 2g/8hx7zile Levofloxacin 500mg/24hx7zile sau TMP-SMX 1cp/12hx7zile E. Fecalis Streptococi grup B Ampicilin 2g/4hx7zile Meronem 1g/8hx7zile Amoxicilin 1g/8hx7zile sau Levofloxacin 500mg/24hx7zile (absen a colora iei gram) Enterobacteriacee E. Fecalis Streptococ grup B Piperacilin/tazobac- tam 3.375mg/6hx7zile sau Meronem 1g/8hx7zile Doripenem 1g/8hx7zile Levofloxacin 500mg/24hx7zile Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 40 Proceduri urologice P. Aeruginosa Enterobacter Klebsiella Serratia Ciprofloxacin 400mg/8hx7zile sau Cefepime 2g/8hx7zile sau Meropenem 1g/8hx7zile Piperacilina 4g/8hx7zile sau Aztreonam 2g/8hx7zile sau Amikacina 1g/24hx7zile sau Doripenem 1g/8hx7zile Ciprofloxacin 750mg/12hx7zile sau Levofloxacin 750mg/24hx7zile Durata terapiei antimicrobiene este de 7-10 zile œi reprezint durata total de administrare i.v. + i.v + per os. La 3-5 zile dup ob inerea afebrilit ii, ameliorarea strii generale, remisia sindromului inflamator umoral œi negativarea hemoculturilor pacientul poate fi trecut pe antibioterapie oral. 3. Controlul sursei se realizeaz prin: – tratamentul chirurgical al focarului septic – drenaj, exerez – dezobstruc ia cilor urinare – nefrostomie, sond ureteral sau dublu J, sond uretro-vezical. 4. Suportul hemodinamic urmreœte restaurarea volumului intravascular, a perfuziei tisulare œi corectarea acidozei prin administrarea rapid de cristaloizi œi coloizi administra i pe cateter venos central œi are ca  int: – presiunea venoas central: 8-12 mmHg – presiunea arterial medie: • 65 mmHg – diureza: • 0,5 ml/kg/or – satura ia venoas central: • 70%. Dac resuscitarea volemic nu duce la restabilirea tensiunii arteriale este necesar administrarea de substan e inotrope œi vasopresoare – dopamina 2-5 µg/kg corp/min ce realizeaz optimizarea activit ii cardiace, scderea complian ei vasculare œi terapia microcircula iei. 5. Suportul ventilator trebuie ini ial s includ administrarea de oxigen 6-10 l/min pe masc facial. În prezen a fenomenelor de insuficien  respiratorie (frecven a respiratorie > 35/min, PaCO2 > 55 mmHg, PaO2 < 70 mmHg) este indicat intuba ia cu ventila ie mecanic. 6. Corticosteroizii sunt benefici la pacien ii cu œoc septic sever, în special dac administrarea se începe în primele 8 ore de la debutul œocului. Doza recomandat de hidrocortizon i.v. este de 50 mg la 6 ore sau 100 mg la 8 ore pentru 5-7 zile. 7. Terapia insulinic intensificat vizeaz men inerea glicemiei la valori sub 150 mg/dl cu îmbunt irea mortalit ii la pacien ii cu sepsis. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 41 Infec iile tractului urinar superior În tractul urinar normal, ascensiunea infec iei la nivelul aparatului urinar superior este prevenit sau întârziat de dinamica scurgerii urinii œi de prezen a jonc iunii vezicoureterale. Etiologia microbian a infec iilor urinare este similar de-a lungul întregului tract urinar, dar localizarea acesteia determin manifestrile clinice, rspunsul la terapie, complica iile œi prognosticul. Pielonefrita acut (PNA) este o inflama ie acut a parenchimului, calicelor œi pelvisului renal, ce conduce ulterior la cicatrici renale. Diagnosticul œi tratamentul pielonefritei acute nu sunt întotdeauna simple, existând o varia ie mare în prezentarea clinic, severitatea œi evolu ia bolii. 1. Etiologie œi patogenie. Germenii cel mai frecvent întâlni i sunt cei Gram negativi, predominan i fiind Escherichia coli (90%), Proteus, Pseudomonas, Klebsiella; dar exist infec ii œi cu coci Gram pozitivi de tipul Streptococcus faecalis œi Staphilococcus saprophiticus. La bolnavii cu sistem imunitar deficitar sunt întâlni i œi germeni care în situa ii obiœnuite sunt incapabili s produc infectarea tractului urinar: Citobacter freundi, Serratia marcescens, Providencia etc. În cazurile rare de pielonefrite hematogene sunt incrimina i mai frecvent: Stapphilococus aureus, Pseudomonas aeruginosa œi chiar unele salmonele. Germenii anaerobi sunt rareori responsabili de apari ia pielonefritei acute, În marea majoritate a cazurilor, pielonefrita acut se produce prin mecanism ascendent, similar celui din cistita acut. Dup invazia vezicii urinare œi ureterului, E. Coli produce o endotoxin (lipopolizaharid) care deprim motilitatea ureteral, prin interceptarea neurotransmisiei endogene. Acest fapt favorizeaz staza urinar, cu creœterea presiunii retrograd, contribuind la ascensionarea germenilor œi ptrunderea lor în medulara renal. La acest nivel se produce inflama ie, ca urmare a activrii nespecifice a fagocitozei, precum œi a reac iei imune antigen-anticorp (s-a demonstrat producerea de anticorpi bacterieni de tip IgM, IgA œi IgG). Prin activarea local a complementului œi eliberarea mediatorilor inflama iei, se produc leziunile tubulare œi intersti iale caracteristice pielonefritei acute. Factorii favorizan i sunt: a) refluxul vezico-ureteral este asociat cu un risc crescut de PNA. b) obstruc ia tractului urinar contribuie la dezvoltarea PNA prin prezen a stazei urinare. Obstruc ia poate fi congenital (disfunc ie congenital a jonc iunii pielo-ureterale) sau dobândit (calcul ureteral, tumor ureteral, compresie ureteral extrinsec). c) infec ia hematogen este provocat mai frecvent de stafilococi disemina i de la un focar cutanat sau bacterii gram negative din tractul gastrointestinal. d) factori anatomici. PNA este mult mai frecvent la sexul feminin probabil cauza fiind reprezentat de diferen ele anatomice (uretra mai scurt), care predispun la colonizarea cilor urinare inferioare. Prostata produce factori antibacterieni care pot contribui la protec ie împotriva infec iei la brbat. e) diabetul zaharat. Factorii care pot contribui la apari ia PNA la pacientul diabetic sunt: obstruc ia produs de papilele necrozate œi alunecate în calea urinar, disfunc ia vezical de tip neurologic œi rezisten a sczut la germenii infec ioœi. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 42 2. Simptomatologia clinic include triada clasic: febr cu debut brusc, durere la nivelul lombei œi piurie. Aceste simptome pot s nu fie toate prezente sau s nu apar împreun temporal. Debutul este, în general, brusc, cu febr ridicat (39-40°C), predominant vesperal, asociat sau precedat de frisoane œi alterarea strii generale. Durerile lombare sunt prezente, în majoritatea cazurilor, adesea bilateral, de intensitate moderat œi, uneori cu caracter colicativ. Urina în emisie este tulbure, cu aspect opalescent. Simptomele cistitei acute pot fi sau nu prezente: polachiurie, disurie, imperiozitate mic ional œi tenesme vezicale. Simptomele gastro- intestinale variaz, fiind reprezentate de: anorexie, grea  œi vrsturi. Manifestrile generale, care completeaz tabloul clinic sunt: transpira ii, mialgii, artralgii, cefalee, uscciunea mucoaselor. Simptomele pot fi minime sau severe œi de obicei apar pe parcursul câtorva ore sau în decursul unei zile. Examenul obiectiv eviden iaz un pacient febril, agitat, apatic, tahicardic œi normotensiv. La examenul aparatului urinar se observ sensibilitatea regiunii lombare œi a flancului, durere la palparea œi percu ia unghiului costo-vertebral, uneori œi cu eviden ierea durerii la nivelul punctelor ureterale. Tabloul clinic poate fi œi atipic: o stare febril fr alte manifestri sau doar prezen a unor dureri abdominale œi tulburri digestive necaracteristice. 3. Datele de laborator. Hemograma arat leucocitoz cu neutrofilie œi deviere la stânga a formulei leucocitare. La 12-20% dintre bolnavi, hemocultura este pozitiv. Sedimentul urinar eviden iaz piurie (> 20 leucocite/câmp), cilindri leucocitari, hematurie microscopic, proteinurie œi bacteriurie. Urocultura eviden iaz bacteriurie semnificativ œi identific microorganismul, iar antibiograma determin sensibilitatea la antibiotice. Cu toate acestea, piuria œi bacteriuria pot fi absente în cazul în care exist un obstacol, ce blocheaz evacuarea urinii. 4. Datele imagistice sunt necesare pentru identificarea unor factori favorizan i locali sau pentru depistarea unor complica ii ale bolii. Ecografia renal reprezint metoda cea mai utilizat pentru evaluarea pacien ilor cu ITU complicate; putând eviden ia în caz de PNA creœterea în dimensiuni a rinichiului, prezen a unui obstacol ce determin dilatarea rinichiului sau apari ia complica iilor – abces renal. Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) poate arta o nefromegalie moderat sau calculi radioopaci care au favorizat infec ia. Pe urografie (UIV) se observ o creœtere a dimensiunii rinichiului, o nefrogram palid œi îngustarea tijelor caliceale. Uneori se poate observa o dilatare ureteral œi pielic, în absen a unui obstacol, cauzat de inhibarea peristalticii indus de endotoxine. Computer tomografia (CT) este mai sensibil decât ecografia sau UIV putând identifica uœor alterrile în perfuzia parenchimului renal œi în excre ia substan ei de contrast, eviden iind mrirea rinichiului, atenuarea parenchimului œi comprimarea sistemului colector. Modificrile CT renale în PNA sunt pozitive în formele moderate œi severe. Indica iile de efectuare a examenului CT sunt: febr sau hemocultur pozitiv ce persist peste 48 de ore sub tratament corect, înrut ire brusc a strii generale œi semne de PNA complicat. 5. Diagnosticul diferen ial se face cu colecistita acut, apendicita acut, diverticulita œi pancreatita acut care pot determina un grad similar al durerii, dar cu localizare diferit. La femei boala inflamatorie pelvin, cervicita œi endometrioza pot simula o pielonefrit acut. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 43 6. Formele clinice particulare: a) la copil – semnele œi simptomele observate la adult sunt frecvent absente; evolueaz cu: hipertermie marcat, dificult i în alimenta ie, vom œi alterarea strii generale. b) la vârstnici – pot prezenta manifestrile tipice sau pot prezenta febr, modificarea statusului mental, decompensarea altui organ sau sistem sau deteriorare general. c) la diabetici – datorit glucozuriei, microangiopatiei œi nefrosclerozei evolu ia este zgomotoas spre complica iile pielonefritei acute în lipsa unui tratament prompt instituit. d) la gravide – este favorizat de modificrile induse de sarcin care duc la staz œi dilatarea cilor urinare. Apare mai frecvent în trimestrul al doilea al sarcinii, cu simptomatologia formelor clinice obiœnuite, dar 20% din cazuri pot dezvolta complica ii ce pot merge pân la œoc septic ce pot periclita via a mamei œi a ftului. e) la imunodeprima i – PNA poate dezvolta forme grave. f) la brba i – PNA este mai rar, fiind secundar unor factori cauzatori care trebuie identifica i. Simptomatologia clinic, diagnosticul œi tratamentul sunt similare formelor obiœnuite, cu obligativitatea identificrii œi tratrii cauzei. 7. Evolu ie, complica ii. Pielonefrita acut obiœnuit are o evolu ie favorabil sub tratament antibiotic, cu vindecare complet rapid. În lipsa tratamentului, evolu ia este de asemenea cu tendin  la regresie clinic, îns bacteriuria persist œi poate duce la complica ii. Complica iile apar mai ales în cazul pacien ilor cu diabet zaharat, insuficien  renal cronic œi imunodeprima i fiind reprezentate de: abcese renale, sindrom septic, insuficien  renal acut, pielonefrita xantogranulomatoas œi necroz papilar. 8. Tratament. Selec ia antibioticului se face ini ial empiric, deoarece rezultatul uroculturilor œi hemoculturilor nu este valabil în momentul deciziei œi trebuie s  in cont de rata de rezisten  local a germenilor. Pacien ii cu PNA pot fi împr i i în trei categorii: ƒ infec ii necomplicate ce nu necesit spitalizare, ci tratament ambulator per os ƒ infec ii necomplicate ce necesit spitalizare pentru terapie parenteral, la pacien i cu tract urinar normal, dar cu simptomatologie digestiv prezent sau sever ƒ infec ii complicate ce necesit spitalizare, interven ii urologice, la pacien ii cu tract urinar modificat. La pacien ii cu tratament ambulator per os se poate administra: Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi, Levofloxacin 500mg/zi, Amoxicilin/acid clavulanic – Augmentin 1 g x 2/zi sau cefalosporine de genera ia a 3-a – Ceftibuten 400 mg/zi. Dac simptomele clinice se amelioreaz dup 72 de ore œi sensibilitatea germenului la antibiotic e confirmat de investiga iile microbiologice terapia se continu pân la o durat total de 7-14 zile. Pacien ii care au devenit asimptomatici dup o terapie complet pentru un puseu de pielonefrit acut nu necesit uroculturi de reevaluare, ci sunt monitoriza ir prin sumar de urin. Neameliorarea simptomelor clinice dup 72 de ore la aceast categorie de pacien i impune spitalizare œi terapie parenteral. Pacien ii ce necesit spitalizare œi terapia parenteral pot primi: Ciprofloxacin 400mg/zi, Levofloxacin 500 mg/zi, Cefotaxim 2 g/zi, Ceftriaxon 1-2 g/zi, Amikacin 15mg/kgc/zi, Gentamicin 5 mg/kgc/zi. Cazurile care se prezint cu forme severe sau Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 44 sepsis pot necesita asocieri ale claselor de antibiotice (aminoglicozid + ampicilin, cefalosporine de genera ia a 3-a + aminoglicozid) sau administrarea de: Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5 g/zi. Pacien ii ce prezint ameliorarea simptomelor dup 72 de ore sunt externa i œi trecu i pe terapie oral conform uroculturii sau hemoculturii pentru o perioad de 10-14 zile. Urocultura de control se efectueaz la 10 zile dup terminarea terapiei. Pacien ii care nu prezint ameliorare clinic œi chiar pot prezenta deteriorarea strii generale necesit continuarea terapiei parenterale conform testelor efectuate, efectuarea de noi uroculturi œi hemoculturi, investiga ii imagistice suplimentare œi drenaj în caz de obstruc ie sau abces. Durata total a terapiei pentru aceœti pacien i este de 2-3 sptmâni. La gravide se pot utiliza urmtoarele antibiotice: Ceftriaxone 1-2 g/zi, Aztreonam 2-3 g/zi, Ampicilin 2 g/zi + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi, Imipenem- Cilastatin 2g/zi. Terapia se administreaz pentru o perioad de 7-10 zile, în condi ii de spitalizare. Urocultura de control se efectueaz la 10 zile dup terminarea antibioticoterapiei. Dac este un risc crescut de pielonefrit (reflux vezico-ureteral sau ITU recurente), ghidul EAU recomand profilaxia cu doze mici de nitrofurantoin, trimetoprim, cefalexin sau cefaclor pentru o perioad de 6 luni. Pielonefrita acut la vârstnicii peste 65 de ani este, de obicei, secundar unei obstruc ii urinare (litiaz, strictur uretral, adenom sau cancer de prostat). Factorul obstructiv al cii urinare trebuie diagnosticat œi tratat. Tratamentul infec iei urinare se face în cure prelungite, cu antibiotice care s nu declanœeze sau s agraveze insuficien a renal. Pielonefrita cronic Pielonefrita cronic este caracterizat de o inflama ie œi fibroz a structurilor renale (intersti iu, bazinet, calice) determinat de infec ii bacteriene renale recurente sau persistente, reflux vezico-ureteral œi alte cauze de obstruc ie a tractului urinar. Evolueaz lent-progresiv ctre insuficien  renal cronic. Poate fi uni- sau bilateral. Apare aproape exclusiv la pacien ii cu anomalii anatomice majore, cel mai frecvent la copii cu reflux vezico-ureteral. Tabloul clinic este necaracteristic, neexistând simptome ale pielonefritei cronice pân nu produce insuficien  renal, iar atunci simptomele sunt similare altor forme de insuficien  renal cronic. Pe primul plan se situeaz afec iunile predispozante œi, eventual, episoadele de pielonefrit acut ce complic evolu ia bolii. Diagnosticul este dificil œi se bazeaz pe examenul de urin (leucociturie, eventual cilindri leucocitari, hematurie œi proteinurie redus cantitativ). Bacteriuria este, de obicei, prezent, iar uroculturile sunt inconstant pozitive. Modificrile eviden iate la UIV ajut la stabilirea diagnosticului: reducerea dimensiunii rinichiului œi a indicelui parenchimatos datorit atrofiei corticale, deformarea œi dilatarea calicelor datorit cicatricilor renale, întârzierea opacifierii caliceale din cauza deficitului de eliminare tubular a substan ei de contrast, bazinet hipoton sau dilatare ureteral. În afec iunea bilateral ambii rinichi sunt mici dar în boala unilateral un rinichi este mic œi cellalt este hipertrofiat compensator. Criteriile de cronicizare: un istoric de peste 3 luni. Tratamentul are ca obiective: tratarea infec iei prezente, prevenirea infec iilor urinare œi monitorizarea œi prezervarea func iei renale. Tratamentul infec iilor urinare prezente cuprinde administrarea de antibiotice cu nefrotoxicitate redus œi Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 45 concentra ie bactericid urinar, dup izolarea œi identificarea agentului patogen prin urocultur. Se administreaz fluorochinolone sau cefalosporine din genera ia a II-a, a III-a œi a IV-a pe cale oral sau parenteral, în doz de atac pe o perioad de 14-21 de zile, urmat de tratament de între inere. Durata terapiei antimicrobiene este frecvent prelungit pentru a mri œansele de vindecare. La bolnavii cu recuren e frecvente se recomand tratamentul imunomodulator cu autovaccin sau Urovaxom, 1 capsul/zi – 3 luni consecutiv. Tratamentul urologic urmreœte îndeprtarea obstacolului, în afec iunile obstructive, corectarea refluxului œi a altor cauze ce favorizeaz sau între in infec ia. Alte msuri terapeutice includ: cur de diurez de 2,5-3 l/zi, regim alimentar cu aport proteic conform clearence-ului creatininei œi corectarea pH-ului urinar. Pielonefrita xantogranulomatoas Este o form de infec ie renal cronic rar, sever ce duce tipic la distrugerea difuz a rinichiului. Ea se întâlneœte în asociere cu afec iunile ce i-au determinat apari ia: calculii renali œi obstruc ia renal. Aceast infec ie sever duce la distrugerea  esutului renal, ceea ce are drept consecin  un rinichi nefunc ional, mrit. Infec ia se datoreaz prezen ei Escherichia coli œi a Proteusului; macrofagele pline cu grsime (xantogranuloame) sunt depozitate în jurul abcesului, în parenchimul renal. Infec ia se poate limita la rinichi sau poate s se extind în grsimea perirenal. Rinichiul devine tot mai mare œi macroscopic con ine noduli glbui, puroi œi zone de necroz hemoragic. Datorit evolu iei procesului infec ios în o perioad lung de timp, rinichiul este fixat la retroperitoneu prin fibroza perirenal œi inflama ia granulomatoas. Aceast structur mozaicat face imaginile radiologice, inclusiv pe cele de tomografie computerizat, greu de interpretat, suspectându-se prezen a unui cancer renal. De cele mai multe ori diagnosticul este pus dup nefrectomia pentru un presupus carcinom celular renal. Bolnavii prezint febr, frisoane, anemie, durere lombar necolicativ, o mas palpabil în lomb, bacteriurie œi piurie. Tomografia computerizat este investiga ia preferat de medici. Ea precizeaz existen a calcificrilor renale în interiorul masei renale, care nu capteaz substan a de contrast, precum œi prezen a puroiului œi a produselor de dezintegrare celular. De asemenea, precizeaz gradul de implicare perinefretic œi pararenal, precum œi extinderea, frecvent, în psoas œi în muœchii dorsali sau ai peretelui abdominal. Ecografia renal vizualizeaz rinichiul mrit, cu structur neomogen, mozaicat. UIV prezint în mod caracteristic un rinichi mut cu calculi în sistemul colector. Tratamenul pielonefritei xantogranulomatoase presupune realizarea nefrectomiei, deoarece boala duce la un rinichi nefunc ional infectat œi diagnostic diferen ial dificil de efectuat cu cancerul renal. Antibioticoterapia este utilizat la to i pacien ii, dar nu este suficient pentru tratarea bolii. Pielonefrita emfizematoas Pielonefrita emfizematoas este o infec ie necrozant sever a parenchimului renal, ce duce la formarea de gaz în sistemul colector renal, parenchimul renal œi/sau  esuturile perirenale. Ea este o form rar œi sever a pielonefritei acute, amenin toare de via  dac nu este recunoscut œi tratat promt. Pielonefrita Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 46 emfizematoas se întâlneœte, de obicei, la diabetici œi, de cele mai multe ori, este amorsat de obstruc iile urinare date, adesea, de calculii ureterali. Nivelul ridicat de glucoz, la diabeticii care nu au glicemia sub control, asigur mediul ideal de fermenta ie pentru enterobacterii (Escherichia coli – cel mai des, Klebsiella œi Proteus – mai rar ), proces care are drept consecin  formarea dioxidului de carbon. Infec ia are frecvent o evolu ie fulminant œi poate fi fatal dac nu este tratat. Simpomele caracteristice sunt febra, durerea abdominal sau în flanc, grea  œi vrsturi, dispnee, stare general alterat œi chiar semne de œoc. În cazuri avansate pot fi decelate crepita ii în flanc. Pneumaturia apare rar, doar dac se asociaz œi cistita emfizematoas. Analizele de laborator eviden iaz leucocitoz cu deviere la stânga a formulei leucocitare, piurie, trombocitopenie, valori crescute ale creatininei œi hemoculturi pozitive. Investiga iile imagistice: ecografia, radiografia renovezical, tomografia computerizat etc. pun în eviden  prezen a gazului, cu o distribu ie caracteristic, în jurul rinichiului. Terapia pacien ilor cu pielonefrit emfizematoas implic o hidratare prompt, administrarea de antibiotice œi chiar interven ii chirurgicale. Controlul diabetului œi men inerea unei balan e adecvate a fluidelor trebuie ob inute prompt. Terapia ini ial antibiotic const din administrarea intravenoas de ampicilin, gentamicin œi metronidazol pân la ob inerea rezultatelor uroculturilor œi hemoculturilor. La pacien ii cu insuficien  renal dozele vor fi ajustate în func ie de clearance-ul creatininei. Orice obstruc ie diagnosticat necesit plasarea unui drenaj percutanat sau a unui stent JJ. Tratamentul definitiv al cauzei obstruc iei se va realiza dup remisia pielonefritei. Tratamentul medical neînso it de drenaj în cazul obstruc iei poate duce la sepsis ce necesit nefrectomie de urgen . Alte complica ii sunt reprezentate de abcese perirenale œi insuficien  renal. Abcesul renal Abcesul renal este o colec ie de material purulent limitat la parenchimul renal, ce poate apare prin complicarea unei pielonefrite acute obstructive sau pe cale hematogen. Factorii majori predispozan i sunt reprezenta i de diabetul zaharat œi litiaza renal. 1. Patogenie. Abcesul renal poate fi localizat cortical sau corticomedular. Abcesul cortical, numit œi carbuncul renal, se dezvolt ca urmare a unei infec ii propagate de la distan  pe cale hematogen, cu punct de plecare cutanat œi în 90% din cazuri agentul cauzal este Staphilococcus aureus. Urina este cel mai frecvent steril, deoarece deschiderea abcesului cortical în cile urinare are loc extrem de rar. Abcesul corticomedular apare ca urmare a diseminrii ascendente a agen ilor patogeni, fiind secundar pielonefritei œi este asociat cu anomalii ale tractului urinar (obstructive, reflux vezico-ureteral, vezic neurogen). Agentul cauzal al acestora este un bacil Gram negativ (E. Coli, Proteus, Klebsiella), provenit din tractul urinar. Aproximativ 1/3 din bolnavii cu abcese renale sunt diabetici. 2. Semnele clinice comune includ febr, frison, durere lombar sau abdominal. În cazul abcesului cortical cu excep ia durerii lombare, nu exist alte semne ale infec iei urinare, dac acesta nu comunic cu cile urinare. Abcesul corticomedular are semnele clinice ale unei pielonefrite acute severe, pacien ii având Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 47 antecedente de infec ii ale tractului urinar, calculi, obstruc ie sau interven ii chirurgicale urologice anterioare. 3. Date de laborator: hemoculturile sunt pozitive. Examenul de urin eviden iaz piurie œi moderat proteinurie, înso ite de bacteriurie semnificativ în abcesul corticomedular. În contrast, examenul de urin œi urocultura pot fi normale în abcesul cortical œi perirenal, dac acestea nu comunic cu sistemul colector. 4. Date imagistice – cele mai utilizate modalit i de investigare sunt reprezentate de ecografie œi computer tomografie. Ecografia deceleaz rapid leziunea înlocuitoare de spa iu, de obicei hipoecogen, œi poate pune în eviden  parenchimul renal edema iat din jur, care ulterior tinde s delimiteze abcesul. Abcesul poate fi punc ionat sub control ecografic pentru extragerea puroiului. De un real folos este tomografia computerizat, care permite localizarea exact a abceselor, fiind metoda de elec ie în diagnosticarea acestora. Abcesul se prezint ca o mas cu densitate sczut, eviden iat atât înainte, cât œi dup administrarea substan ei de contrast, cu o pseudocapsul mai evident pe imaginile cu contrast, fr a capta materialul de contrast. 5. Tratament. Managementul terapeutic include terapie antimicrobian împreun cu drenaj, când este necesar. Orice obstruc ie a tractului urinar trebuie rezolvat prompt. Abcesul cortical. Având în vedere posibilitatea ca leziunile ini iale s se vindece printr-un tratament antibiotic sus inut, boala este denumit astzi, tot mai frecvent, nefrit bacterian acut localizat (NBAL). Administrarea de antibiotice cu ac iune antistafilococic, ini ial parenteral œi apoi oral, poate duce la oprirea procesului piogen. Se prefer oxacilina, 100-200 mg/kg/zi, administrat în 6 prize. Alte antibiotice pot fi vancomicina (1 g intravenos la 12 ore), cefazolin (2 g intravenos la 12 ore) sau cefrom (1 g la 12 ore). Abcesul corticomedular. Terapia ini ial medicamentoas include administrarea intravenoas de cefalosporine (ceftazidim 1-2 g/ 8-12 ore; cefazolin, claforan 1 g/ 12 ore intravenos), sau aminoglicozide (gentamicin 3-5mg/kg corp i.v/ 24 ore) sau fluorochinolone (ciprofloxacin, levofloxacin). Dup dispari ia febrei œi a gre urilor/vrsturilor, la 24-48 de ore se poate trece la administrarea pe cale oral a antibioticelor. Dac rspunsul este favorabil, tratamentul va continua cu o fluorochinolon timp de 2-4 sptmâni, pân la remiterea complet, clinic œi imagistic a procesului infec ios. Pacien ii cu abcese renale > 5 cm trebuie drena i percutanat sau chirurgical deschis în asociere cu terapia antimicrobian. Pentru abcesele renale < 5 cm terapia antimicrobian este suficient ini ial, aceste leziuni rspunzând bine la tratamentul antibiotic prelungit. Dac simptomele clinice œi datele imagistice persist dup câteva zile de terapie este necesar drenajul colec iilor < 5 cm dac este tehnic posibil. Drenajul percutanat poate fi realizat sub ghidaj ecografic sau tomografic. Nefrectomia poate fi necesar în cazurile de eœec al tratamentului conservator, de apari ie a abceselor pe rinichi mic, cu pielonefrit cronic sau cu func ie redus de episoadele anterioare de infec ie. Pionefroza Reprezint o hidronefroz infectat în asociere cu o distrugere supurativ a parenchimului renal, asociat cu pierderea func iei renale. Diagnosticul œi tratamentul rapid al pionefrozei este esen ial pentru a preveni pierderea permanent a func iei Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 48 renale œi a sepsisului. Factorul principal în apari ia pionefrozei este obstruc ia realizat de un calcul la nivelul jonc iunii pieloureterale sau a ureterului. Pacien ii pot prezenta simptome clinice ce variaz de la bacteriuria asimptomatic pân la sepsis. Bolnavii se prezint în forma acut cu stare general alterat, febr înalt, frisoane, durere lombar œi rinichi mare, fixat. Bacteriuria œi piuria pot s nu fie prezente dac ureterul este complet obstruat. Ecografia renal poate eviden ia rinichi mrit, deformat, cu atrofia parenchimului, con inutul neomogen al cavit ilor, poate identifica litiaza obstructiv œi este foarte util pentru drenajul percutanat al pionefrozei – nefrostomia percutanat. Urografic rinichiul este nefunc ional œi cu calculi. Computer tomografia este considerat investiga ia cea mai fidel pentru diagnostic, furnizând informa ii despre: tipul obstruc iei, severitatea hidronefrozei, func ia ambilor rinichi, leziunile asociate œi alte patologii intraabdominale coexistente. Tratamentul de elec ie al pionefrozelor este cel chirurgical œi const în nefrectomie, cu condi ia ca starea general a pacientului œi a rinichiului opus s permit exereza. Tratamentul chirurgical se face în condi iile unei antibioticoterapii energice pre- œi postoperatorii. Având în vedere c bolnavii pot avea o stare general alterat œi c leziunile fac opera ia extrem de dificil, se poate impune instituirea unui drenaj chirurgical sau percutanat (nefrostomie) pentru o perioad de timp, în care bolnavul este reechilibrat, iar condi iile locale devin mai favorabile nefrectomiei. Perinefritele œi abcesul perirenal Inflama ia  esutului perirenal (perinefrita) poate aprea în urma oricrei infec ii renale (pielonefrite, pionefroze, abcese renale), prin însmân are microbian pe cale hematogen sau prin suprainfectarea unui hematom perirenal. Anatomopatologic au o faz de infiltra ie, una de supura ie colectat (abcesul perirenal) œi una de difuziune (flegmon perinefretic). Perinefritele sunt în general secundare altor afec iuni, diagnosticul œi terapia sunt cele ale afec iunii care le determin. Abcesul perirenal este o colec ie de material supurativ în spa iul perirenal delimitat de fascia Gerota ce prezint particularit i diagnostic œi terapeutice. Simptomatologia se instaleaz insidios, este nespecific, dureaz peste 14 zile œi este reprezentat cel mai frecvent de febr, frisoane, dureri abdominale sau lombare, disurie œi scdere ponderal. Semnele locale pot fi: ƒ semne de irita ie diafragmatic în localizarea superioar ƒ semne de irita ie peritoneal, digestiv, sugerând chiar o ocluzie dinamic în localizarea anterioar ƒ durere œi contractur lombar în localizarea posterioar, mergând pân la infiltrarea tegumentelor œi fistulizare ƒ semne de irita ie a muœchiului psoas, cu impoten  func ional caracteristic (flexia corpului pe coaps, rota ia intern a coapsei) în localizarea inferioar. Datorit tabloului clinic non-patognomonic, diagnosticul abceselor perirenale este stabilit mai ales cu ajutorul investiga iilor imagistice (în special ecografia œi computer tomografia). Ecografia poate diagnostica abcesele perirenale mai mari de 2 cm sub forma unor colec ii fluide hipoecogene sau transonice ce deplaseaz rinichiul. CT ofer detalii anatomice excelente, cu definirea clar a abcesului, mrimii œi extinderii acestuia, precum œi rela ia acestuia cu organele învecinate. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 49 Obiectul principal al tratamentului este drenajul. Antibioticele sunt folosite ca tratament adjuvant la drenajul percutanat pentru a controla sepsisul œi a preveni rspândirea infec iei. Când rinichii nu func ioneaz sau sunt sever infecta i, nefrectomia este necesar. Drenajul percutanat realizat sub control ecografic sau CT, este contraindicat în abcesele de dimensiuni mari, deœi se poate tenta œi în aceste cazuri, cu o monitorizare atent a semnelor de sepsis œi examinri CT seriate. Antibioticele ini iale se adreseaz organismelor comune gram-negative œi S. Aureus: un inhibitor de beta-lactamaz œi o aminoglicozid sunt indicate. Dup aflarea rezultatelor culturilor, antibioticele sunt modificate în conformitate cu acestea. Infec iile de tract urinar inferior Cistita Infec iile tractului urinar apar mai frecvent la femei decât la brba i, iar cistita reprezint majoritatea acestor infec ii. În fiecare an, aproximativ 10% dintre femei au o infec ie urinar œi mai mult de 50% dintre femei au cel pu in o infec ie urinar de-a lungul vie ii. Deœi sunt mai pu in frecvente, brba ii tineri pot prezenta cistite acute fr anomalii structurale sau func ionale ale tractului urinar. La brba i, în general cistita este secundar unei alte afec iuni a aparatului urinar (adenom de prostat, stricturi uretrale, litiaz vezical, corpi strini intravezicali). Cistita bacterian acut la femeie reprezint invazia mucoasei vezicale, cel mai adesea de bacterii coliforme enterice (E. Coli), care populeaz introitul vaginal periuretral œi ascensioneaz în vezic prin uretr. Riscul apari iei unui episod de cistit acut se coreleaz cu: ƒ un contact sexual recent ƒ utilizarea recent a unei diafragme cu spermicide ƒ istoric de infec ii de tract urinar inferior recurente ƒ vârsta precoce a primului episod de cistit acut ƒ istoricul infec iilor de tract urinar inferior la mam. Etiologie. La pacientele nespitalizate, Escherichia coli este responsabil în 70-95% din cazuri œi Stphylococcus saprophyticus în 5-10%. Ocazional, se mai pot izola alte Enterobacteriaceae, precum Proteus mirabilis œi Klebsiella. Pseudomonas aeruginosa, Serratia œi Candida reprezint cauza unei mari pr i a infec iilor intraspitaliceœti. Semnele clinice sunt variabile, debutul este brusc œi de obicei includ usturimi mic ionale, polachiurie, imperiozitate mic ional cu evacuarea unei cantit i mici de urin, piurie œi durere suprapubian. Febra œi durerile lombare sunt indicatori de asociere cu infec ie urinar înalt. Examenul clinic este nespecific cu excep ia unei sensibilit ii la palparea regiunii suprapubiene. Prezen a secre iei vaginale indic o vaginit sau o boal cu transmitere sexual (BTS). Diagnosticul cistitei acute necomplicate poate fi realizat cu o mare probabilitate bazându-ne pe istoricul simptomatologiei iritative urinare œi absen a unei secre ii vaginale, la femeile fr factori de risc pentru ITU complicate: tratament recent antimicrobian, diabet zaharat, sarcin, pacient cu vârsta peste 65 de ani œi simptomatologie persistent peste 7 zile. Datele de laborator. Examenul de urin eviden iaz piurie, hematurie, bacteriurie œi nitri i pozitiv. Urocultura este examinarea standard pentru obiectivarea bacteriuriei semnificative. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 50 1000 germeni/ml în jetul urinar mijlociu = cistit acut necomplicat la femei (dup ghidul EAU). Totuœi, urocultura de rutin pentru diagnosticul cistitelor nu este necesar. La pacientele cu instalarea brusc a simptomelor œi semnelor ce sugereaz o cistit acut, fr anomalii ale aparatului urinar œi factori ce favorizeaz o infec ie urinar complicat, sedimentul urinar ce eviden iaz piurie, bacteriurie sau hematurie sau o combina ie a acestora este suficient pentru a documenta o ITU œi urocultura poate fi omis. Urocultura este recomandat la pacientele cu: suspiciune de pielonefrit acut, simptome care nu dispar sau reapar la 2-4 sptmâni dup terminarea tratamentului œi cele cu simptome atipice. Aceste paciente necesit œi alte investiga ii. Tratamentul const în antibioticoterapie pe cale oral pentru o perioad scurt. Alegerea antibioticului se bazeaz pe: spectrul œi susceptibilitatea uropatogenilor, eficacitatea, tolerabilitatea, efectele adverse, costul œi valabilitatea. Antibioterapia trebuie s  in cont de rezisten a germenilor œi s evite apari ia de germeni rezisten i la antibioticele administrate. E. Coli are cea mai mare rezisten  fa  de ampicilin œi cea mai redus fa  de fluorochinolone, dar s-a observat c folosirea prelungit a ultimelor creœte foarte mult rata de rezisten . Prima infec ie. Exist trei variante de tratament: 1. doza unic, ce are dezavantajul unor recidive mai frecvente 2. tratamentul de trei zile, cu rezultate asemntoare celui de œapte zile, dar cu efecte adverse mai reduse œi cost mai mic 3. tratamentul de œapte zile, care asigur o rat mai mic de recidive. Tabelul 6. Terapia antimicrobian recomandat în cistita acut necomplicat [1] Antibiotice Doz zilnic Durata terapiei Fosfomicina 3 g doza unic 1 zi Nitrofurantoin 50 mg la 6 h 7 zile Nitrofurantoin macrocristale 100 mg x 2 5-7 zile Alternative Ciprofloxacin 250 mg x 2 3 zile Levofloxacin 250 mg 3 zile Norfloxacin 400 mg x 2 3 zile Ofloxacin 200 mg x 2 3 zile Dac rezisten a local a germenului este cunoscut (rezisten a E. Coli < 20%) Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800 mg x 2 3 zile Trimetoprim 200 mg x 2 5 zile Pacientele asimptomatice dup tratament nu necesit repetarea sumarului de urin œi a uroculturii. Pacientele la care nu se ob ine o remisie a simptomatologiei în urma tratamentului œi cele cu reapari ia simptomelor la mai pu in de 14 zile de la terminarea tratamentului necesit identificarea germenului prin urocultur œi testarea susceptibilit ii antimicrobiene a acestuia. Terapia empiric a acestor paciente se începe cu un alt agent antimicrobian pentru o perioad de 7 zile, presupunând c agentul etiologic prezenta rezisten  la terapia ini ial. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 51 ITU recurente sunt frecvente la femeile tinere œi sunt cauzate de reapari ia bacteriilor de la nivelul aparatului urinar (persisten  bacterian) sau de o nou bacterie din afara aparatului urinar (reinfec ia). Persisten a bacterian trebuie s fie cauzat de acelaœi organism de fiecare dat, œi apare la intervale scurte de timp. Reinfec ia apare la intervale mai lungi de timp œi este cauzat de bacterii diferite. Identificarea cauzei infec iilor recurente este important, deoarece tratamentul este diferit. În cazul persisten ei bacteriene trebuie îndeprtat sursa infec iei, cel mai frecvent prin proceduri chirurgicale, iar reinfec ia necesit profilaxie, dup tratarea episodului acut prin unul din regimurile terapeutice discutate mai sus. Profilaxia este necesar la pacientele care au avut dou sau mai multe infec ii urinare simptomatice pe o perioad de 6 luni sau mai multe episoade infec ioase în decurs de 12 luni. Pentru regimul profilactic se utilizeaz: Trimetoprim + Sulfametoxazol 40/200 mg zilnic sau de 3 ori/sptmân, Nitrofurantoin – 50 mg/zi sau 100 mg/zi, Norfoxacin – 200 mg /zi, Ciprofloxacin – 125 mg/zi, Cefalexin – 125 mg/zi sau 250 mg/zi. Aceste medicamente se administreaz pentru o perioad de 6 luni. Dac în decurs de 3 luni de la oprirea terapiei se produce o reinfec ie, se reinstituie tratamentul profilactic pentru 1-2 ani. Uretritele Sunt inflama ii acute sau cronice localizate la nivelul uretrei. Deœi numeroase condi ii clinice pot duce la iritarea uretrei, termenul de uretrit este rezervat pentru descrierea inflama iilor uretrei cauzate de boli cu transmitere sexual. Uretritele afecteaz atât brba ii, cât œi femeile. 75% dintre femeile cu uretrite pot fi asimptomatice sau cu simptome de cistit, vaginit sau cervicit. Uretritele pot aprea la orice persoan activ sexual, dar inciden a este maxim între 20-24 de ani. Clasificare [6]: 1. Uretrite gonococice (UG) – specifice 2. Uretrite nongonococice (UNG) x Bacteriene r nespecifice r Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum r iatrogene x Parazitare: T. vaginalis x Micotice: Candida albicans x Virale: Herpes simplex Uretritele la brba i Baza œtiin ific pentru diagnosticul inflama iei uretrale dateaz din 1879 când Neisser a eviden iat bacteria, cunoscut în prezent ca Neisseria gonorrhoeae, în secre ia uretral, vaginal sau exudatul conjunctival. Aceast descoperire a fcut posibil distinc ia între uretritele gonococice, specifice – gonoreea œi cele nongonococice, nespecifice. Uretritele primare trebuie diferen iate de cele secundare, care pot aprea la pacien i cu catetere uretrale sau stricturi uretrale œi pot fi determinate de germeni urinari œi/sau de stafilococi. Din punct de vedere terapeutic, uretritele gonococice trebuie diferen iate de cele nespecifice. În Europa Central, uretritele nespecifice sunt mult mai frecvente decât cele gonococice. Infec ia este rspândit prin contact sexual. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 52 a) Uretrita gonococic sau gonoreea, numit œi blenoragie, este provocat de Neisseria gonorrhoeae, o bacterie gram-negativ, a crei transmitere este întotdeauna pe cale sexual. Pân la 35% din brba ii cu uretrit gonococic vor prezenta concomitent œi infec ie cu Chlamydia. Infec ia cu N. gonorrhoeae cuprinde 4 etape specifice: ataœarea de suprafa a celulelor mucoasei uretrale, penetrarea sau invazia local, proliferarea local œi rspunsul inflamator local sau diseminarea. Caractere clinice. Tabloul clinic este cel al unei uretrite purulente acute œi se manifest clasic prin secre ii uretrale, disurie, arsuri mic ionale œi prurit uretral. Simptomele în general apar la 4 – 14 zile dup contactul sexual cu pacientul infectat, iar debutul simptomatologiei este brusc. Prezen a secre iei uretrale la examenul fizic este elementul caracteristic. Secre ia poate fi purulent sau mucopurulent, de culoare galben, maro, verde sau amestecat cu sânge; produc ia nu este influen at de activitatea sexual. Disuria este de obicei localizat la nivelul meatului uretral sau uretra distal, cu accentuare la prima mic iune matinal. Mul i pacien i, inclusiv aproximativ 25% dintre cei cu uretrite nongonococice sunt asimptomatici. Diagnosticul se bazeaz pe investiga iile de laborator: frotiu uretral, cultur œi teste de amplificare ADN (PCR – polymerase chain reaction). Probele se recolteaz pe un tampon de bumbac la 4 ore de la ultima urinare, prin introducerea tamponului pe 2-3 cm în interiorul uretrei œi nu din picturile uretrale. Cultura se inoculeaz imediat pe mediu agar Thayer-Martin, ce previne dezvoltarea florei endogene, într-un incubator cu CO2. Tamponul este apoi rulat pe o lam de sticl care este uscat la aer, se fixeaz la cald œi se coloreaz Gram. Datorit specificit ii œi sensibilit ii, eviden ierea de leucocite polimorfonucleare cu diplococi intracelulari gram-negativi, se poate considera diagnostic pentru uretritele gonococice. Eviden ierea de diplococi gram-negativi extracelulari face ca testul s fie echivoc, diagnosticul depinzând de rezultatele culturii. Rezultatul este negativ pentru gonoree dac nu se eviden iaz diplococi gram-negativi. Avantajul culturii include posibilitatea izolrii N. gonorrhoeae œi evalurii sensibilit ii la antibiotice. Dezavantajul major al culturii este ob inerea rezultatului dup 48 de ore. Prezen a pe frotiul uretral a peste 20 leucocite/HPF semnific prezen a unei uretrite nongonococice. Testele de amplificare ADN sunt recomandate ca metoda optim de diagnostic a infec iilor tractului genital produse de N. gonorrhoeae œi Chlamydia trachomatis la brba i œi femei cu sau fr simptome, dar au un cost mai mare. Tratamentul a evoluat de-a lungul anilor, în principal ca urmare a apari iei rezisten ei la antibiotic. Simptomele uretritei se remit spontan în timp în absen a tratamentului. Administratrea antibioticelor previne complica iile œi reduce rata de transmitere a bolii la partenerii sexuali. Tratarea œi a partenerilor sexuali previne reinfectarea pacientului. Pentru tratamentul uretritei gonococice în prezent este recomandat un singur medicament, datorit tulpinilor rezistente (dup Center of Disease Control and Prevention) [7]: x Ceftriaxone 250 mg i.m., 1 doz. Datorit posibilit ii coinfec iei cu Chlamydia se recomand œi tratamentul acesteia: x Azitromicin 1 g oral, 1 doz x Doxiciclin 2 x 100 mg/zi, 7 zile Alternative: x Eritromicin 4 x 500 mg/zi, 14 zile x Ofloxacin 2 x 200 mg/zi, 7 zile x Levofloxacin 500 mg/zi, 7 zile. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 53 Pacien ii trebuie s revin pentru reevaluare dac simptomele persist sau reapar dup terminarea tratamentului. Pacien ii trebuie instrui i s se ab in de la activitatea sexual 7 zile dup ini ierea terapiei œi pân la tratarea adecvat a tuturor partenerilor sexuali. Persoanele diagnosticate cu o nou boal cu transmitere sexual trebuie s fie testate œi pentru altele, inclusiv sifilis œi HIV. b) Uretrita nongonococic (UNG). Chlamydia trachomatis, o bacteria gram- negativ, este cauza cea mai frecvent a bolilor cu transmitere sexual, atât la brba i, cât œi la femei. O propor ie semnificativ de pacien i sunt asimptomatici, facilitând astfel transmiterea infec iei. Chlamydia trachomatis determin 30-50% din UNG. Caractere clinice. Simptomatologia clinic este asemntoare cu a gonoreei, dar instalarea simptomatologiei este mai lent. Secre ia uretral poate fi mucoid sau apoas, mai redus decât în cazul UG, frecvent absent, simptomul principal fiind disuria. Perioada de incuba ie este variabil, în medie de 5-10 zile dup expunere. Antecedentele de conjunctivit, artrit migratorie, mialgii œi uneori diaree sunt compatibile cu sindromul Reiter. Diagnostic. Diagnosticul de UNG se stabileœte pe prezen a unei secre ii uretrale œi în absen a unei infec ii gonococice. Elementele de diagnostic includ eviden ierea pe frotiul realizat din secre ia uretral a cel pu in 5 leucocite/HPF la examenul microscopic sau prezen a în sumarul de urin realizat din primul jet de urin a cel pu in 10 leucocite/HPF. Materialul pentru colora ie Gram œi cultur se ob ine cu un tampon de bumbac introdus endouretral. Testele diagnostice pentru Chlamydia trachomatis includ suplimentar culturi, imunofluorescen  direct, Elisa œi teste de amplificare ADN. Cel mai specific œi sensibil test pentru Chlamydia trachomatis este cel de amplificare ADN care poate fi efectuat din specimenul uretral sau urin. Al i germeni implica i în uretritele non-gonococice sunt Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium œi Trichomonas vaginalis. Trichomonas vaginalis este un parazit vizualizabil prin examen microscopic direct, Ureaplasma urealyticum are nevoie pentru identificare de cultivare pe medii speciale, iar Mycoplasma genitalium se poate pune în eviden  doar prin tehnica polymerase chain reaction (PCR). Prezen a Candidei albicans poate fi diagnosticat prin amestecarea unei picturi de exsudat cu 1 ml de hidroxid de potasiu 10% pe o lam œi prin detectarea de forme levurice. Tratamentul pentru uretritele determinate de Chlamydia trachomatis œi Ureaplasma urealyticum a fost prezentat anterior. Dac terapia eœueaz, trebuie luat în considerare tratarea infec iei cu T. vaginalis œi/sau Mycoplasma cu o combina ie: metronidazol (2 g oral – doz unic) œi eritromicin (500 mg oral de patru ori/zi – 7 zile). Ca œi în alte boli cu transmitere sexual este necesar œi tratamentul partenerei. Doar pacien ii care rmân simptomatici necesit reefectuarea culturilor pentru a ne asigura de eradicarea infec iei. Dac simptomele persist dup un tratament adecvat, se administreaz eritromicin, 4x500 mg/zi pe o perioad prelungit 14-28 zile. Majoritatea infec iilor dup tratament se datoreaz unei reinfectri de la acelaœi partener sau un partener nou, subliniind necesitatea educrii pacien ilor œi tratrii partenerilor. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 54 Periuretrite nespecifice Defini ie – reprezint inflama ia supurativ a  esuturilor periuretrale, ce poate evolua sub dou forme: circumscris sau difuz. Etiopatogenie. Periuretritele rezult din inocularea septic a  esuturilor periuretrale, favorizat de leziunile peretelui uretral (stricturi, ci false, cateter uretro- vezical permanent, etc). Din focarul ini ial, infec ia se propag în atmosfera periuretral adiacent sau în  esuturile laxe învecinate sau îndeprtate, realizând astfel, diferite forme clinice de gravitate variabil, în func ie de capacitatea de aprare a organismului œi virulen a germenilor. Forma circumscris a periuretritelor poate evolua acut sau cronic. Periuretrita circumscris acut, denumit œi abces periuretral, apare la bolnavii cu stricturi uretrale sau catetere uretro-vezicale. Poate evolua ca un abces bine delimitat, aderent la uretr, sau prin abcedare spontan la piele, realizând o fistul uretro-cutanat, sau se evacueaz spontan prin uretr. Periuretrita circumscris cronic este sechela unei periuretrite acute, netratat, cu evolu ie torpid, de la forma cu mici abcese, la cea caloas sau cu multiple fistule anfractuoase uretro-perineale. Tabloul clinic const din febr, disurie, chiar reten ie de urin œi tumor inflamatorie scrotal, localizat sau difuz, cu sau fr fistule urinare sau purulente. Diagnosticul pozitiv este dat de investiga iile radiologice uretrale – cistouretrografia mic ional posturografic sau uretrografia retrograd. Diagnosticul diferen ial se face cu: tuberculoza uretro-prostatic, abcesul prostatic sau perineal œi diverse maladii veneriene. Tratamentul are urmtoarele obiective: 1. Drenaj urinar hipogastric prin cistostomie 2. Drenajul colec iei œi debridarea, evitând lezarea uretrei 3. Antibioticoterapie, ini ial cu spectru larg œi apoi sub control bacteriologic 4. Reconstruc ie uretral tardiv, dup rezolvarea focarelor œi asanarea fistulelor. Periuretrita difuz sau gangrena Fournier este o fasceit necrozant polimicrobian a regiunii perineale, perianale sau organelor genitale. În 1883, Jean Deœi ini ial a fost descris ca o gangren idiopatic a regiunii genitale, gangrena Fournier are o cauza identificabil în aproximativ 95% din cazuri. Procesul necrotizant are cel mai frecvent originea de la nivel ano-rectal (abcese perianale, perirectale œi ischiorectale, fisuri anale), tractul urogenital (leziuni uretrale, orhiepididimite, infec ii urinare) sau tegumentul genital (hidrosadenite supurative, traumatisme). În cazul originii genitale, microorganismele strbat fascia Buck a penisului œi se rspândesc de-a lungul fasciei dartos a penisului œi scrotului, fasciei Colles a perineului œi fasciei Scarpa a peretelui abdominal anterior. Prognosticul gangrenei Fournier este rezervat œi în zilele noastre, înso indu-se de o mortalitate de pân la 20-30%. Etiologie. Culturile din plgile pacien ilor cu gangren Fournier au eviden iat o infec ie polimicrobian cu o medie de 4 germeni. Este cauzat de germeni anaerobi (Bacteroides, Clostridium, Streptococcus) œi aerobi (E.Coli, Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas). E. Coli este germenul predominant aerob œi Bacteroides cel anaerob. Virulen a microorganismelor rezult din produc ia de toxine œi enzime ce creeaz un mediu ce favorizeaz multiplicarea microbian rapid. Acest amestec bacterian aerob œi Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 55 anaerob ac ioneaz sinergic. Germenii aerobi favorizeaz creœterea celor anaerobi, sczând concentra ia de oxigen în plag. Metabolismul anaerob produce hidrogen œi azot, responsabili de crepita iile subcutanate. Factorii favorizan i ai apari iei bolii sunt: diabetul, obezitatea morbid, ciroza hepatic, afec iuni vasculare ale pelvisului, neoplaziile œi supresia imun datorit unei afec iuni sistemice sau administrrii de steroizi. Tabloul clinic. Simptomele cele mai frecvente ale gangrenei Fournier sunt durerea intens œi sensibilitatea dureroas la palpare a organelor genitale. Cursul clinic al bolii trece prin urmtoarele faze: 1. Simptome prodromale de febr œi letargie, care pot fi prezente pentru 2 – 7 zile 2. Durere genital intens œi sensibilitate la palpare care se asociaz frecvent cu edem al tegumentelor genitale 3. Creœterea durerii genitale œi a sensibilit ii la palpare cu progresie eritematoas la nivelul tegumentelor genitale 4. Crepita ii ale  esutului subcutan 5. Gangren a unei por iuni a tegumentului genital, drenaj purulent din leziuni. Examenul clinic local al perineului œi organelor genitale poate eviden ia fluctuen , crepita ii ale  esuturilor moi œi sensibilitate local. Tegumentele regiunii afectate pot fi normale, eritematoase, edematoase, cianotice, indurate sau gangrenoase. Aspectul tegumentelor subestimeaz adesea gradul de evolu ie al bolii. Evolu ia bolii este dramatic cu instalarea sindromului general toxic, rapid progresiv, cu alterarea strii generale, frisoane, febr, tahicardie, tahipnee œi hipotensiune. Modificrile tegumentelor progreseaz, coborând spre coapse œi urcând spre trunchi, chiar pân la nivelul axilelor. Tratamentul trebuie s fie intensiv œi rapid instituit, fiind în principal, chirurgical. Principiile sunt urmtoarele: 1. debridare larg de urgen , în primele 24 de ore, cu excizia  esutului necrozat pân la zona sntoas, cu eventuale incizii de limitare a zonelor interesate œi lsarea plgii deschise 2. recoltare de probe pentru examenele bacteriologice în scopul identificrii germenilor 3. deriva ie urinar temporar prin cistostomie, uneori poate fi necesar œi colostomia în caz de perforare colonic sau rectal 4. antibioterapie cu spectru larg, asociindu-se în general o cefalosporin de genera ia a III-a + aminoglicozid (gentamicin, amikacin) œi un antibiotic eficient pe anaerobi (clindamicin), ini ial, pân la ob inerea rezultatelor bacteriologice 5. reanimare activ pentru sus inere hidro-electrolitic, volemic, cardiovascular œi metabolic 6. oxigenoterapia hiperbar este util, când este posibil. Evolu ia bolii este ondulant în func ie de momentul diagnosticului, agresivitatea tratamentului œi terenul biologic pe care survine boala. Deœi este necesar îndeprtarea unor zone extinse de  esuturi, de obicei nu sunt implicate testiculele œi  esuturile peniene profunde, astfel încât acestea pot fi separate de procesul necrotic. De multe ori este necesar reinterven ia pentru îndeprtarea  esutului necrotic restant. În cazul unei evolu ii favorabile, pierderile de  esut cutanat vor necesita repetate gesturi de chirurgie plastic. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 56 Gangrena Fournier este o urgen  urologic ce necesit recunoaœtere prompt, tratament antimicrobian agresiv œi debridare chirurgical pentru reducerea morbidit ii œi mortalit ii. Infec iile prostatei Prostatitele sunt entit i patologice în care diagnosticul se stabileœte prin simptome, examenul microscopic œi cultura secre iei prostatice, exprimat dup masaj prostatic, œi examenul urinii – sumar œi sediment urinar înso ite de urocultur. Prostatita este cel mai frecvent diagnostic urologic la brba ii sub 50 de ani œi al treilea diagnostic dup 50 de ani – dup adenomul de prostat œi cancerul de prostat. Totuœi, prostatita acut este rar. Doar aproximativ 5% din cazurile de prostatit acut bacterian progreseaz ctre prostatit cronic bacterian. Dup durata simptomelor, prostatitele se clasific în acute sau, dac durata simptomelor depœeœte 3 luni, cronice. Prostatita poate fi produs de infec ii bacteriene, gonococice, tuberculoase, fungice œi parazitare. Clasificarea prostatitelor dup NIDDK/NIH (National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease/National Institute of Health): I. Prostatita acut bacterian (PAB) II. Prostatita cronic bacterian (PBC) III. Sindrom dureros pelvin cronic (SDPC), caracterizat prin absen a implicrii bacteriene: a. Inflamator (prezen a leucocitelor în EPS, VB3, lichid spermatic) b. Non-inflamator IV. Prostatit inflamatorie asimptomatic (prostatita histologic). Infec ia bacterian a prostatei se poate realiza pe cale: direct, prin refluxul urinar intraprostatic, ascendent de-a lungul uretrei, pe cale limfatic de la nivelul rectului œi hematogen de la distan . Calea direct, teoria refluxului urinar intraprostatic, este cea mai acceptat. Majoritatea infec iilor prostatice (82%) implic un singur organism bacterian. Germenul responsabil pentru prostatita acut bacterian este de asemenea cel implicat în majoritatea infec iilor tractului urinar. Cei mai frecven i germeni implica i apar in familiei Enterobacteriaceae, gram negativi: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, œi Serratia sp. Dintre aceœtia, cel mai frecvent implicat este E. Coli, în 80% din cazuri. Factorii de risc pentru colonizarea bacterian a prostatei sunt: refluxul ductal intraprostatic al urinei, fimoza, infec iile tractului urinar, sexul anal neprotejat, epididimitele acute, purttorii de sonde uretro-vezicale œi prezervativele folosite la pacien ii cu incontinen  urinar œi chirurgia transuretral. Algoritmul pentru diagnosticul prostatitelor include conform ghidului EAU 2012: - Examen clinic - Sediment urinar œi urocultur - Excluderea bolilor cu transmitere sexual - Jurnal mic ional, uroflowmetrie œi rezidiu urinar - Testul celor 4 pahare – testul Meares-Stamey - Microscopia œi culturile microbiene din secre ia prostatic, care nu pot fi efectuate în puseul acut al bolii - Încercarea antibioticelor în prezen a semnelor inflamatorii. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 57 1. Prostatita acut bacterian reprezint infec ia acut a parenchimului prostatic, asociat cu infec ia tractului urinar inferior œi cu sepsis generalizat. Debutul clinic este brusc, atât cu simptome locale (iritabilitate vezical, polakiurie, disurie, durere perineal, reten ie complet de urin), cât œi generale (febr peste 38°C, prostra ie, frisoane, paliditate, mialgii, artralgii, tahicardie œi hipotensiune). La tuœeul rectal prostata este mrit, ferm, congestionat œi dureroas, semn definitoriu pentru diagnostic. Masajul prostatei este contraindicat pentru a preveni diseminarea infec iei ce poate duce la bacteriemie œi sepsis. În absen a unui tratament adecvat se poate complica cu: abces prostatic, evolua ctre prostatit cronic, pielonefrite, epididimite œi septicemie. Sumarul de urin, care arat piurie, œi rezultatul pozitiv al uroculturii sunt esen iale pentru diagnostic. La pacien ii cu reten ie de urin este contraindicat plasarea unui cateter transuretral, se va monta o cistostomie minim suprapubian pentru 2-3 zile. Tratamentul este instituit pân la ob inerea rezultatului uroculturii, prin administrarea de doze mari de antibiotice bactericide, preferabil pe cale parenteral, cum ar fi deriva i cu spectru larg de peniciline, cefalosporine de genera ia a III-a sau fluorochinolone. Pentru terapia ini ial aceste regimuri terapeutice pot fi asociate cu un aminoglicozid. Dup ameliorarea simptomatologiei locale œi generale, precum œi a parametrilor infec iei, se poate trece pe terapie oral, care se va continua pentru o perioad de 2-4 sptmâni. În cazurile mai pu in severe se pot administra fluorochinolone pentru 10 zile. 2. Prostatita cronic bacterian poate apare ca o complica ie a unei prostatite acute sau în absen a infec iei ini iale recunoscut anterior œi este cea mai frecvent cauz de recuren  a infec iilor urinare la brbat. Pacien ii pot fi asimptomatici sau prezint semne de infec ie a tractului urinar inferior, cum ar fi polachiurie, disurie, imperiozitate mic ional, dureri perineale œi eventual subfebrilitate. La tuœeul rectal prostata este frecvent normal. Diagnosticul se realizeaz prin analiza probelor ob inute dup masaj prostatic, cu eviden ierea de leucocite œi bacterii. Culturile trebuie s includ atât medii conven ionale, cât œi medii speciale, evitând astfel etichetarea drept abacteriene a unui numr important de cazuri. O cultur pozitiv din secre ia prostatic exprimat œi peste 10 leucocite/HPF sunt criteriile de laborator pentru diagnostic. Tratamentul se realizeaz cu fluorochinolone, administrate pe cale oral, pe o perioad de 4-6 sptmâni. 3. Sindromul dureros pelvin cronic (prostatita abacterian) este definit ca dureri cornice pelvine cu durat de cel pu in trei luni din cele œase luni precedente, în absen a unei cauze identificabile. Diferen a între forma inflamatorie œi non- inflamatorie este doar în scopuri de cercetare, deoarece nu exist dovezi c pacien ii din cele dou subgrupuri au simptome diferite sau rspund diferit la tratament. Pacientul tipic este un brbat tânr pân la vârst medie, cu simptome variabile urinare iritative œi/sau obstructive acompaniate de durere moderat sau sever în regiunea pelvin, lombar, perineal œi/sau organele genitale. Disfunc ia erectil este frecvent prezent. Majoritatea cercettorilor consider c eviden ierea a peste 10 leucocite/HPF în secre ia prostatic exprimat, urina dup masaj prostatic sau lichidul seminal semnific o inflama ie a prostatei. Stabilirea unei scheme terapeutice la aceœti pacien i este dificil. Rezultate s-au ob inut prin administrarea de antibiotice, alfa blocante, inhibitori de 5-alfa reductaz œi antiinflamatorii. Antibioticele de prim linie sunt fluorochinolonele cu administrare oral timp de dou sptmâni, deoarece realizeaz cea mai eficient concentra ie în urin, lichid seminal œi  esutul prostatic. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 58 4. Prostatita inflamatorie asimptomatic este prin defini ie fr simptome. Este un diagnostic histopatologic cel mai frecvent la pacien ii care se prezint cu adenom al prostatei œi valori crescute al PSA, crora li se efectueaz punc ie biopsie prostatic. Infec iile con inutului scrotal 1. Epididimita œi orhiepididimita acut reprezint inflama ia, focal sau difuz, de cele mai multe ori de origine infec ioas, a testiculului œi a epididimului. Delimitarea procesului inflamator la testicul sau epididim este adesea imposibil, motiv pentru care entitatea clinic este denumit orhiepididimit. Clasificarea orhiepididimitelor: x Orhiepididimite acute bacteriene: - secundare infec iei tractului urinar - secundare bolilor cu transmitere sexual x Orhiepididimite infec ioase nonbacteriene: - virale - fungice - parazitare - Rickettsie x Orhiepididimite noninfec ioase: - idiopatice - traumatice - autoimune. Infec iile tractului urinar reprezint sursa infec iei la pacien ii în vârst œi cei sub 18 ani, în timp ce bolile cu transmitere sexual sunt incriminate la brba ii activi sexual cu vârsta sub 35 de ani. Rspândirea infec iei are punctul de plecare de la nivelul vezicii urinare, uretrei sau prostatei prin ductele ejaculatorii œi vasul deferent pân la epididim. Deœi ini ial este limitat la coada epididimului, poate progresa rapid, interesând întregul epididim, testiculul sau funiculul spermatic (funiculit). Simptomatologia este frecvent unilateral œi const în durere acut, sever la nivelul scrotului ce poate iradia spre funiculul spermatic, hipogastru sau flanc. La examenul clinic, bursa scrotal este congestionat, roœie, iar testiculul œi epididimul sunt sensibile la palpare œi mrite de volum, prezentându-se ca o mas comun. Pacientul este frecvent febril. Durerea este atenuat prin ridicarea testiculului (semnul Prehn), care poate fi util în diferen ierea epididimitei acute de torsiunea testicular, unde ridicarea testiculului nu amelioreaz durerea. Diagnosticul orhiepididimitei acute este în principal clinic. Testele de laborator includ probele de urin (sumar œi sediment urinar, urocultur) œi la tinerii susceptibili de boli cu transmitere sexual prelevarea unui frotiu uretral care se va colora Gram. Eviden ierea la examenul microscopic al frotiului de diplococi Gram- negativi intracelulari stabileœte diagnosticul de infec ie cu N. Gonorrhoeae. La pacien ii peste 40 de ani agen ii uropatogeni gram negativi ce se eviden iaz prin urocultur sunt responsabili de infec ie. Complica iile orhiepididimitei acute sunt abcesul testicular, infarctul testicular, atrofia testicular, dezvoltarea epididimitei cronice indurate œi infertilitatea. Tratamentul orhiepididimitei acute cuprinde msuri igieno-dietetice œi medicamentoase. Tratamentul chirurgical este rezervat doar complica iilor. Msurile igieno-dietetice includ repausul la pat, aplicarea de ghea  local œi purtarea unui suspensor pentru men inerea elevat a scrotului. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 59 Tratamentul medicamentos cuprinde antibiotice, antialgice, antitermice œi antiinflamatorii. Tratamentul antibiotic se adreseaz, de regul, germenului care a produs infec ia, fiind etiologic œi ghidat de antibiogram. Pân la ob inerea antibiogramei se începe un tratament empiric. C. Trachomatis este cel mai frecvent implicat la tineri, cu epididimit secundar uretritei, iar la vârstnici - uropatogenii. Fluorochinolonele reprezint tratamentul de prim inten ie deoarece au cea mai bun penetrare la nivelul epididimului œi testiculului, fiind preferate cele cu ac iune œi asupra C. Trachomatis – ofloxacin 2x200mg/zi œi levofloxacin 500 mg/zi, administrate per os. Dac C. Trachomatis este identificat ca agentul etiologic, tratamentul se continu cu doxiciclin 2x100 mg/zi pentru 14 zile, acesta fiind eficient œi în cazul asocierii cu infec ia gonoreic. Dac îns gonoreea este cauza unic, trebuie efectuat tratament specific. Partenera trebuie de asemenea tratat pentru prevenirea reinfec iei brbatului. Durata tratamentului trebuie s fie de minim 2 sptmâni, chiar în cazul în care simptomatologia a cedat dup câteva zile, datorit riscului de cronicizare a infec iei. Tratamentul chirurgical se adreseaz ohiepididimitei abcedate sau care nu a rspuns la tratamentul medicamentos. Abcesul testicular se va drena de urgen  sub protec ie antibiotic cu spectru larg. În cazurile complicate cu orhiepididimit supurat sau septicemie se practic orhidectomie. 2. Epididimita cronic rezult din tratarea inadecvat a epdidimitei acute sau din epididimite recurente, cu o evolu ie de peste 6 sptmâni. Simptomele nu sunt prezente permanent, cel mai frecvent pacientul acuz o durere la nivelul epididimului. La examenul clinic, epididimul prezint o zon de indurare, sensibil la palpare. Tratamentul medicamentos const din antiinflamatorii œi antibioticoterapie conform uroculturii sau agentului patogen izolat din frotiul uretral pentru o perioad de 4-6 sptmâni. Exereza chirurgical a epididimului (epididimectomia) se indic doar când msurile conservatoare nu au dat rezultat. Se recomand totodat tratarea leziunilor aparatului urinar responsabile de infec ia urinar a crei complica ie o reprezint adesea. Utilizarea agen ilor antimicrobieni în urologie a redus morbiditatea œi mortalitatea asociat cu ITU. Scopul terapiei este eradicarea infec iei prin selectarea de antibiotice adecvate, prevenirea recuren elor œi reducerea dezvoltrii de rezisten  a bacteriilor implicate. Eficacitatea terapiei antimicrobiene depinde de nivelul antibioticului în urin œi durata men inerii acestui nivel peste concentra ia minim inhibitorie a microorganismului implicat. Concentra ia inhibitorie în urin este ob inut dup administrarea oral la majoritatea antibioticelor, iar cea în sânge nu e important în tratamentul infec iilor urinare necomplicate. Nivelul sangvin al antibioticului este important la pacien ii cu bacteriemie œi infec ii urinare febrile cu implicare renal sau prostatic. Tratamentul empiric implic administrarea de antibiotice în func ie de simptomatologia clinic, agentul patogen presupus œi posibila rezisten  a acestuia la terapie, înainte de a a avea rezultatul culturilor œi sensibilit ii bacteriene. Dup ob inerea rezultatului culturilor din urin sau sânge, terapia se ajusteaz conform sensibilit ii bacteriene. Principiile generale de alegere a antibioticului includ caracteristici ale [4]: x agentului patogen: - susceptibilitatea antibiotic Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 60 - infec ie mono- versus polibacterian - infec ie comunitar versus nosocomial. x pacientului: - alergii - terapii antibiotice precedente - afec iuni asociate - vârst - terapii medicamentoase asociate - spitalizat sau nespitalizat - sarcin. x localizarea infec iei la nivelul aparatului urinar. La pacien ii cu insuficien  renal este necesar ajustarea dozelor agen ilor microbieni cu excre ie renal principal œi evitarea administrrii antibioticelor cu nefrotoxicitate (aminoglicozide). Scopul profilaxiei antimicrobiene în urologie este prevenirea complica iilor infec ioase ce pot aprea în timpul procedurilor diagnostice œi terapeutice. Dezvoltarea rezisten ei microbiene reprezint o provocare atât pentru tratamentul infec iilor aparatului urinar cât œi pentru profilaxia procedurilor chirurgicale. Profilaxia antimicrobian a interven iilor chirurgicale presupune tratamentul înainte œi dup procedur pentru o perioad de timp pentru a preveni infec iile post-procedurale locale sau sistemice. Pentru majoritatea procedurilor profilaxia se ini iaz cu 30-60 minute înainte de procedur. Profilaxia antimicrobian nu trebuie continuat mai mult de 24 de ore, peste fiind considerat terapie. Tabel 7. Agen i antibacterieni (Clasificarea Societ ii Paul Erlich) [8] Grupe Substan e Trimetoprim-sulfonamid combina ii Trimetoprim, co-trimoxazol, co-tetroxoprim (trimetroprim plus sulfametrol) Fluorochinolone Grup 1 Norfloxacin, pefloxacin Grup 2 Enoxacin, fleroxacin, lemefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin Grup 3 Levofloxacin Grup 4 Gatifloxacin, moxifloxacin Macrolide Eritromicin, roxithromicin, claritromicin, azitromicin Tetracicline Doxiciclin, minociclin, tetraciclin Fosfomycin Fosfomicin-sodic, fosfomicin trometamol Nitrofuran Nitrofurantoin Peniciline Benzylpeniciline Penicilin G Phenoxypeniciline Penicilin V, propicilin, azidocilin Isoxazolylpeniciline Oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, flucloxacilin Aminobenzylpeniciline Ampicilin, amoxicilin, bacampicilin Aminopeniciline/BLI Ampicilin/sulbactam, amoxicilin/acid clavulanic Acylaminopeniciline Mezlocilin, piperacilin ±BLI Piperacilin/tazobactam, sulbactam Cefalosporine Grup 1 (oral) Cefalexin, cefadroxil, cefaclor Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 61 Grup 2 (oral) Loracarbef, cefuroxim axetil Grup 3 (oral) Cefpodoxim proxetil, cefetamet pivoxil, ceftibuten, cefixim Grup 1 (parenteral) Cefazolin Grup 2 (parenteral) Cefamandol, cefuroxim, cefotiam Grup 3a (parenteral) Cefodizim, cefotaxim, ceftriaxon Grup 3b (parenteral) Cefoperazon, ceftazidim Grup 4 (parenteral) Cefepim, cefpirom Grup 5 (parenteral) Cefoxitin Monobactami Aztreonam Carbapeneme Imipenem, meropenem, ertapenem Aminoglicozide Gentamicin, netilmicin, tobramicin, amikacin Glycopeptide Vancomicin, teicoplanin Oxazolidone Linezolid Bibliografie 1. European Asociation of Urology Guidelines - Urological infections, edition 2012. 2. Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Johansen TEB – Urogenital infections, 2010 European Association of Urology - International Consultation on Urological Diseases. 3. Sinescu I. sub red. - Urologie Curs pentru studen i, Ed. Universitar ”Carol Davila”, 2005. 4. Tanagho EA, McAninch JW - Smith’s General Urology, XVII ed. McGraw-Hill Medical, 2008. 5. Burke AC, Bottone EJ - Antibiotic essentials XI ed, Jones & Barlett Learning, 2012, pg 111-112. 6. Proca E. - Patologie chirurgical, vol. 8, Ed. Medical, 1984. 7. Centers Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC's Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Aug 10;61(31):590-4. 8. Vogel F, Bodmann KF and the expert group of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. Recommendations for empiric parenteral initial therapy of bacterial infections in adults. Chemotherapie Journal 2004;13:46-105. 9. Wein AJ, Kavoussi et al. - Campbell-Walsh Urology - 10th ed., Elsevier Saunders, 2012 10. Persu S, Ambert V, Jinga V - Urologie pentru reziden i, Ed. Universitar ”Carol Davila”, 2007. 11. Sinescu I, Gluck G. sub red. – Tratat de Urologie, Ed. Medical, 2008. 12. Glück G, Voinea S - Infec ii urinare nespecifice, în Sinescu I. (editor) Urologie - Curs pentru studen i, Editura Universitar “Carol Davila”, 2005, pag 51-83. Capitolul 2 – Infec iile nespecifice ale aparatului uro-genital 62 Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 63 Capitolul 3 TUBERCULOZA URO-GENITAL Conf. Dr. V. Jinga Istoric 63 Epidemiologie 64 Imunologie 65 Etiologie 65 Patogenie 66 Tuberculoza renal 67 Tuberculoza ureteral 68 Tuberculoza vezicii urinare 68 Tuberculoza epididimului 68 Tuberculoza testiculului 69 Tuberculoza prostatic 69 Tuberculoza uretrei œi penisului 69 Diagnostic clinic 69 Diagnosticul paraclinic 70 Formele clinice 73 Tratament 73 Tuberculoza este o boal infectocontagioas, cu caracter endemic, produs de Mycobacterium tuberculosis, caracterizat prin formarea de granuloame, cu inflama ie œi distruc ie tisular important, cu evolu ie cronic œi o rspândire larg la nivelul popula iei. Istoric Boala este cunoscut de la începuturile istoriei, rmœi ele scheletelor antice prezentând modificri caracteristice tuberculozei, ceea ce indic afectarea oamenilor, aproximativ din anul 3000 î.Ch. Agentul etiologic al tuberculozei, Mycobacterium tuberculosis, a fost identificat œi descris în 1882 de Robert Koch, care a demonstrat c acesta este singura cauz a tuberculozei în toate formele sale. Robert Koch a eviden iat microorganismul în toate stadiile bolii, reuœind s-l multiplice in vitro (a ob inut prima cultur în 1884) œi s reproduc infec ia original la animal prin inoculare. Între anii 1882-1883, mai întâi Erlich, apoi Ziehl œi Nielsen demonstreaz c microorganismul este acido-alcoolo-rezistent. Ranke a conceput o schem de evolu ie a tuberculozei în 1914, care a fost utilizat ulterior pentru a în elege patogenia œi evolu ia tuberculozei ca boal a întregului organism. Patogeneza tuberculozei renale a fost clarificat de Medlar în 1926, care revzând lamele sec iunilor realizate la nivelul rinichilor la pacien i deceda i din cauza tuberculozei pulmonare a descoperit leziuni bilaterale, microscopice la nivelul corticalelor renale. El a concluzionat c aceste modificri trebuie interpretate ca metastatice œi nu secundare. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 64 Calmette œi Guérin au ob inut în 1925 prin subculturi repetate, tulpini avirulente permanent, care au fost numite BCG (bacil Calmette-Guérin), din care au produs vaccinul care se foloseœte œi astzi pentru profilaxia tuberculozei. În 1937, Wildbolz foloseœte termenul de tuberculoz urogenital, demonstrând c tuberculoza renal œi epididimar reprezint manifestri locale ale aceleiaœi boli diseminate sangvin. Primul medicament antituberculos descoperit a fost streptomicina în 1943, urmat de acidul para-aminosalicilic (PAS-1946), izoniazida (1952) œi rifampicina (1966). Din punct de vedere chirurgical trebuie men ionat c în 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroz tuberculoas, pacientul decedând prin peritonit, iar în 1895, Howard Kelly a realizat cu succes prima nefroureterectomie pentru TBC. Epidemiologie Tuberculoza rmâne o problem global de sntate, o treime din popula ia globului fiind infectat cu Mycobacterium tuberculosis. OMS estimeaz c în fiecare an apar 10 milioane de cazuri noi de tuberculoz, majoritatea în  rile în curs de dezvoltare. 75% din cazurile de tuberculoz apar la grupa de vârst 15-54 ani. Rata global de prevalen  (164 la 100.000) œi de deces (20 la 100.000) a tuberculozei sunt în scdere, dar numrul total de persoane infectate este în creœtere [1]. Inciden a tuberculozei extrapulmonare la nivelul popula iei s-a modificat în ultimul secol œi difer între  rile dezvoltate œi cele în curs de dezvoltare. Tuberculoza extrapulmonar reprezint aproximativ 10% din totalul cazurilor de tuberculoz. Tuberculoza genitourinar reprezint 40% din formele extrapulmonare. În  rile dezvoltate, 8-10% din pacien ii cu tuberculoz pulmonar dezvolt manifestri renale, spre deosebire de  rile în curs de dezvoltare unde se ajunge la 15-20%. Tuberculoza genitourinar afecteaz mai pu in popula ia alb comparativ cu alte rase, afecteaz predominant brba ii (40-50 ani), cu o prevalen  dubl comparativ cu femeile [2]. Tendin a de scdere a inciden ei tuberculozei este foarte lent, visul eradicrii a devenit un obiectiv îndeprtat,  inând cont de creœterea numrului de tulpini rezistente, de emigra ie œi de impactul virusului imunodeficien ei umane (HIV). Cel mai bun indicator al epidemiologiei tuberculozei este rata infec iilor anuale ce reprezint numrul de cazuri noi œi recidive diagnosticate œi înregistrate pe durata unui an calendaristic. Controlul global al tuberculozei se realizeaz prin dou metode de baz: x vaccinarea cu BCG x diagnosticul œi tratamentul cazurilor noi. În  rile dezvoltate vaccinarea cu BCG nu mai este necesar œi a fost întrerupt din considerente economice, neavând beneficii certe în reducerea inciden ei bolii. În  rile în curs de dezvoltare, imunizarea cu BCG poate juca un rol major în controlul bolii dac este organizat eficient œi este efectuat cât mai curând dup naœtere. Depistarea cazurilor noi rmâne principalul punct slab al programelor antituberculoase œi se estimeaz c doar o treime din cazurile pozitive sunt diagnosticate. O persoan infectat cu Mycobacterium tuberculosis nediagnosticat poate infecta mai mult de 30 de persoane sntoase. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 65 Imunologie Tuberculoza este o boal infec ioas care depinde de reac ia dintre propriet ile invazive ale agentului patogen œi rspunsul imun al gazdei. Rspunsul imun determinat de un agent patogen ptruns în organism, const în trei etape: recunoaœterea agentului patogen, reac ia de rspuns œi declanœarea mecanismelor de anihilare al acestuia. Sistemul imunitar este format din dou clase de limfocite: B œi T. Limfocitele B se gsesc în citoplasma celular, se transform în plasmocite œi sintetizeaz anticorpi. Limfocitele T nu produc anticorpi, dar sintetizeaz limfokine, care cresc agresivitatea macrofagelor fa  de agentul patogen. Cele dou tipuri de limfocite ac ioneaz complementar œi au importan  diferit în func ie de bacteria invadant: în cazul M. Tuberculosis rspunsul imun celular este cel mai important, fiind factor determinant în apari ia bolii. Doar aproximativ 5% dintre persoanele infectate dezvolt boal primar evident clinic œi aproximativ 5% vor dezvolta leziuni secundare pe parcursul vie ii. BCG este o tulpin de Mycobacterium bovis viu nevirulent, care este utilizat pentru a preveni tuberculoza œi alte infec ii micobacteriene. Este cel mai administrat vaccin în lume œi singurul împotriva tuberculozei. Gradul de protec ie este variabil, efectul protector global fiind de 50%, din motive necunoscute. Durata protec iei indus de BCG fa  de tuberculoz este de 10-15 ani, de aceea se recomand vaccinarea cât mai precoce dup naœtere. Vaccinarea BCG nu previne infec ia, ci limiteaz multiplicarea œi diseminarea bacililor. La persoanele la care vaccinarea BCG determin o bun protec ie, tipul modelului rspunsului imun este stabilit pentru toat via a. În România este obligatorie vaccinarea BCG la naœtere. Marele beneficiu al vaccinrii BCG este diminuarea riscului de meningit tuberculoas œi boal diseminat la copii. Etiologie Agentul etiologic al tuberculozei este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis, ce face parte din clasa Actynomycetales. Tuberculoza este definit ca o boal cauzat de membrii complexului Mycobacterium tuberculosis, ce cuprinde M. Tuberculosis œi alte specii strâns înrudite: M. bovis, M. africanum œi M. micoti. Alte micobacterii cu poten ial patogen sczut la om sunt: M. avium, M. kansasii, M. xenopi, M. fortuitum. M. tuberculosis este cea mai virulent œi infectant dintre toate micobacteriile, deœi natura precis a virulen ei sale rmâne necunoscut. Este un bacil mic, imobil, nesporulat, aerob œi care se poate multiplica în aerul alveolar. M. tuberculosis este rezistent la varia iile de temperatur, acizi, alcooli œi foarte sensibil la radia ii ultraviolete, fenoli œi crezoli. Germenul creœte greu pe mediile de cultur œi este distrus de concuren a microbian. Mycobacteriile difer de alte organisme prin rspunsul lor la antibiotice, datorit anumitor caracteristici: x rata de multiplicare foarte sczut (M. tuberculosis are o perioad de dublare de 20-24 ore, comparativ E. coli se multiplic la fiecare 20 de minute), ceea ce face ca rspunsul la antibiotice s fie mult redus, deoarece majoritatea antibioticelor ac ioneaz în perioada metabolic activ a microorganismelor, în timpul Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 66 diviziunii celulare; atâta timp cât nu se divid, metabolismul nu este blocat de antibiotice œi mycobacteriile supravie uiesc în prezen a lor. x rezisten a la fagocitoz – dup ce este fagocitat, M. tuberculosis este rezistent la ac iunea mecanismelor enzimatice intracelulare œi supravie uieœte în fagocit œi poate chiar migra în organismul gazd. x o parte dintre microorganisme (denumite persistente) sunt capabile s devin dormante, s rmân inactive în  esuturi pentru un timp îndelungat, chiar œi toat via a, fr a se divide œi fr a fi afectate de tratamentul antibiotic. Reactivarea bolii se poate produce la mul i ani dup infec ia primar. x este mult mai capabil s dezvolte rezisten  la antibiotice decât alte bacterii, mai ales dac antibioticele sunt administrate în monoterapie. Patogenie Aproape toate infec iile cu M. tuberculosis au poarta de intrare pulmonar, prin inhalarea nucleilor de pictur mic (1-5 µm), ce ajung la nivel alveolar pulmonar. Probabilitatea ca o persoan s devin infectat depinde de durata expunerii la sursa de bacili, numrul de bacili inhala i œi virulen a tipului de mycobacterie. Pentru a în elege mecanismele infec iei tuberculoase este important diferen ierea dintre pacien ii care au venit în contact œi cei care nu au fost niciodat în contact cu M. tuberculosis. La nivel alveolar, mycobacteriile sunt fagocitate de macrofage, care nu au capacitatea de a controla boala, ducând la multiplicarea lent, dar continu a acestora œi diseminarea prin sistemul limfatic. Schema lui Ranke permite în elegerea patogeniei œi evolu iei bolii tuberculoase ca boal a întregului organism, deœi nu este complet. Conform acestei scheme tuberculoza evolueaz în trei perioade: 1. perioada primar – corespunde primului contact œi fixrii bacilului Koch în organism. De la momentul infectrii œi pân când maladia devine manifest trec mai multe sptmâni. În aceast perioad se produce o multiplicare a mycobacteriilor, iar când multiplicarea este suficient determin o reac ie inflamatorie, numit complex primar, localizat în 95% din cazuri la nivel pulmonar. Complexul primar este alctuit din œancrul de inoculare, limfangit œi adenopatie satelit œi se dezvolt în primele patru sptmâni dup infectare. În ciuda acestei reac ii inflamatorii, rspunsul imunitar la multiplicarea bacilului este sczut ceea ce permite diseminarea acestuia mai întâi pe cale limfatic, apoi pe cale sanguin. În acest stadiu apar dou manifestri imunologice: organismul dezvolt o hipersensibilitate de tip întârziat, iar macrofagele îœi dezvolt capacitatea de a inhiba multiplicarea bacililor – imunitate celular dobândit. De obicei, infec ia se vindec odat cu pozitivarea testului la tuberculin, dar pot persista câ iva bacili dorman i. 2. perioada secundar – survine cu ocazia scderii imunit ii organismului, poate aprea la intervale de timp variabile (de la câteva luni la câ iva ani), dup dezvoltarea hipersensibilit ii œi nu este obligatorie în ciclul tuberculozei. Diseminarea bacililor are loc pe cale sangvin œi în acest stadiu se instaleaz imunitatea specific. Organele cel mai frecvent afectate sunt: meninge, pleur, peritoneu, ganglioni (adenopatie tuberculoas), osteoartrite (morbul Pott), iar tardiv apar modificri oculare, suprarenale, renale œi genitale. Poate aprea din cauza reactivrii unei infec ii mai vechi (reactivarea bacililor persisten i) sau prin reinfec ie de la o persoan cu boal activ. Factorii ce Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 67 favorizeaz reactivarea bacililor persisten i sunt: vârsta, boli anergizante, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticoterapie, anemie œi diabetul zaharat. 3. perioada ter iar – apare tardiv, când imunitatea s-a consolidat fcând ca boala s se localizeze la un singur organ – plmânul. Apare ftizia – tuberculoza pulmonar patent, grav. Tuberculoza genito-urinar este o manifestare secundar œi este determinat de metastazarea infec iei pe cale hematogen, cel mai frecvent dintr-un focar pulmonar. Frecvent, tuberculoza urogenital reprezint o reactivare a tuberculozei dup o perioad dormant. Tuberculoza urinar nu este o boal de organ, ci o boal a întregului aparat urinar. Leziunea pivot este localizat la nivel renal. În evolu ia tuberculozei urogenitale se descriu dou stadii [3]: x de maturizare, în care sunt afectate parenchimul renal, prostatic sau cel uterin x de difuziune œi amplificare, în care apar leziuni ale cilor excretorii: calice, bazinet, ureter, vezic urinar, uretr, canale ejaculatoare etc. Calea de diseminare a leziunilor tuberculoase în aparatul urogenital poate fi: x hematogen x canalicular (prin contiguitate) x limfatic (submucoas). Tuberculoza renal La nivel renal tuberculoza are dou etape: parenchimatoas (închis) œi ulcero-cazeoas (deschis). Microorganismele ajunse la nivelul rinichiului se cantoneaz la nivelul vaselor de sânge, de obicei în apropierea glomerulilor œi determin focare microscopice care au caracterele tuberculozei secundare, cu infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare. În urmtoarele 3-6 sptmâni dezvoltarea imunit ii mediate celular la nivelul macrofagelor poate inhiba M. tuberculosis blocând replicarea bacterian œi stoparea bolii în cortexul renal, ceea ce duce la formarea de focare TBC dormante. Activarea bolii duce la un proces inflamator cronic cu dezvoltarea foliculilor tuberculoœi (leziune microscopic) caracteristici alctui i dintr-o celul gigant Langhans, situat central œi înconjurat de limfocite œi fibroblaœti la periferie. Dac multiplicarea bacterian este controlat, evolu ia poate fi spre vindecare cu cicatrizare prin fibroz œi calcificare. Dac multiplicarea bacterian continu, evolu ia este ctre granuloame, tuberculi œi caverne – leziunile macroscopice. Ini ial se produce o extindere în “pat de ulei” spre medular, iar prin erodarea papilei renale poate s se deschid în cavit i (etapa deschis), cu apari ia baciluriei. Leziunile cazeoase pot cuprinde papila în întregime. Ulterior calicele sunt necrozate œi prin evacuarea teritoriilor cazeificate se produce comunicarea cu pelvisul renal realizându-se tipul ulcerocazeos al tuberculozei renale. Reac ia de fibroz ulterioar va determina apari ia de stenoze caliceale, ale arborelui caliceal sau ale jonc iunii pieloureterale. În 1934, Goldblatt œi colab. au demonstrat c obstruc ia arterei renale unilateral determin hipertensiune arterial. Ulterior, numeroase studii au descris forma de tuberculoz renal cu hipertensiune, ca efect al scderii fluxului de sânge prin rinichi ca rezultat al distruc iei parenchimatoase. Cavernele pot evolua spre calcificare, fluidificare (pung de lichid clar cu densitate mare de germeni) sau evacuare. Evolu ia tuberculozei renale poate Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 68 determina transformarea rinichiului într-o pung purulent bacilar – pionefroza tuberculoas sau transformarea parenchimului renal œi a cavit ilor într-o mas amorf – rinichiul “mastic”. Tuberculoza ureteral Tuberculoza ureteral este întotdeauna o extensie a afectrii renale prin pasajul materialului cazeos bogat în micobacterii cu formarea de tuberculi la nivelul mucoasei ureterale, urmat de ulcera ii ale mucoasei œi fibroz cu apari ia stenozelor ureterale. Locul cel mai frecvent afectat este ureterul inferior – jonc iunea uretero- vezical; ureterul mijlociu œi superior fiind implicate mai rar. Modificrile la nivelul mucoasei orificiului ureteral duc la o lrgire a lumenului acestuia cu un aspect cistoscopic caracteristic – „stadion” sau „gaur de golf” œi prezen a refluxului vezico- ureteral. Afectarea ureterului pe toat lungimea sa duce la transformarea acestuia într-un cordon voluminos, scleros, cu zone de dilatare alternând cu zone de stenoz, cu aspect de „œirag de mtnii”. Obstruc ia consecutiv stenozei ureterale, poate conduce la hidronefroz, scleroatrofie renal sau pionefroz. Tuberculoza vezicii urinare Mucoasa vezicii urinare are o rezisten  crescut la infec ia cu bacilul Koch, putând trece mul i ani pân la afectarea acesteia. Este o afectare secundar tuberculozei renale. Primele modificri apar în jurul unuia dintre orificiile ureterale œi se manifest prin inflama ie superficial cu edem bulos œi granula ie, care se extinde în form de triunghi – vârful la nivelul meatului ureteral œi baza spre colul vezicii. Pe msur ce procesul infec ios avanseaz orificiul ureteral poate fi obliterat de leziunile granuloase. Tuberculoamele sunt relativ rare la nivelul vezicii urinare, dar dac apar, sunt situate aproape de orificiile ureterale. Ulcera iile tuberculoase pot fi prezente, deœi în prezent sunt rare, au o zon central inflamat, înconjurat de granula ii reliefate. Ini ial aceste leziuni sunt localizate în apropierea orificiului ureteral, dar ulterior se pot extinde în orice parte a vezicii urinare. Progresia bolii duce la afectarea stratului muscular, care va fi înlocuit în final de  esut fibros, cu pierderea elasticit ii peretelui vezical œi micœorarea capacit ii acesteia, ce conduce la apari ia vezicii mici tuberculoase. Tuberculoza epididimului Apare prin diseminare metastatic a microorganismelor pe cale sangvin, frecvent fr implicarea aparatului urinar. Localizarea ini ial a bolii este la nivelul cozii epididimului – globus minor, ini ial ca un nodul (tuberculom), datorit vasculariza iei importante la acest nivel, comparativ cu restul epididimului. Ulterior poate fi afectat întreg epididimul – globus major, cu transformarea nodular a întregului epididim. La examenul clinic apare indura ia dureroas la palpare a epididimului. Tuberculoza epididimului poate fi primul œi singurul simptom al tuberculozei genito-urinare, caz în care UIV eviden iaz aparat urinar de aspect normal, iar M. tuberculosis nu poate fi izolat în urin. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 69 Tuberculoza testiculului Tuberculoza testicular este secundar celei epididimare, prin extensie direct a bolii, rareori aprând în afara afectrii acestuia. Tumefac ia tuberculoas a testiculului este dificil de diferen iat de o tumor testicular, fiind necesar explorarea chirurgical precoce a acestei forma iuni dac rspunsul la chimioterapia antituberculoas nu apare. Leziunile testiculare bacilare rspund rapid la chimioterapie dup îndeprtarea focarului epididimar. Tuberculoza prostatic Afectarea prostatei este rar œi în majoritatea cazurilor este diagnosticat accidental de anatomopatolog, consecutiv unei rezec ii transuretrale. Calea de contaminare este cea hematogen. La tuœeul rectal glanda este nodular, de consisten  crescut œi rareori are volumul mrit, fiind dificil de diferen iat de cancerul prostatei. Foarte rar, în cazuri acute, fulminante, pot aprea caverne prostatice care, prin erodare œi fistulizare se deschid în rect sau perineu, cu apari ia fistulelor perineale. Prostatita tuberculoas este, de obicei, asociat cu tuberculoza veziculelor seminale. Tuberculoza uretrei œi penisului Tuberculoza uretral este foarte rar œi este secundar tuberculozei genitale. Raritatea afectrii uretrale este greu de în eles având în vedere contactul strâns dintre uretr œi urina infectat. Modul de manifestare poate fi acut sau cronic. În faza acut exist scurgere uretral, fiind implicat epididimul, prostata œi alte segmente ale tractului urinar. Diagnosticul este uœor deoarece pot fi izola i bacilii. Forma cronic este dificil de diagnosticat deoarece boala se manifest ca o obstruc ie uretral; strictura uretral fr o cauz aparent aprut la un pacient cu istoric de tuberculoz poate orienta diagnosticul. Tuberculoza penian este o form de boal foarte rar, care apare la adul i œi poate fi primar sau secundar, depinzând de prezen a sau absen a focarului pulmonar. Tuberculoza primar a penisului apare dup contact sexual cu o partener care prezint bacili la nivelul tractului genital. Tuberculoza penian secundar este o manifestare secundar a focarului primar pulmonar. Cel mai frecvent leziunile apar ca ulcera ii superficiale la nivelul glandului, dificil de diferen iat de leziunile maligne, ce pot progresa œi determina cavernosita tuberculoas, cu implicarea uretrei. Rareori, leziunile se prezint ca un nodul sau o cavern ulcerat. Diagnosticul este confirmat de biopsie. Diagnostic clinic Pacien ii cu tuberculoz uro-genital rareori prezint simptome tipice de tuberculoz. Simptomele sunt în general cronice, intermitente œi nespecifice, deœi pacien ii asimptomatici nu sunt rari. Cel mai important aspect în diagnosticarea tuberculozei uro-genitale este istoricul pacientului. Existen a unei infec ii tuberculoase anterior, fie ca manifestare pulmonar primar sau manifestri extra- pulmonare ofer un indiciu important într-un numr mare de cazuri. Perioada de laten  între manifestarea pulmonar œi cea genito-urinar poate fi foarte lung. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 70 Tuberculoza tractului genito-urinar trebuie avut în vedere în oricare dintre urmtoarele situa ii [4]: x cistit cronic ce nu rspunde la tratament; x descoperirea piuriei sterile; x hematurie macro- sau microscopic; x epididim dur, mrit, cu un canal deferent moniliform; x fistul scrotal dreneaz cronic; x indura ie sau noduli ai prostatei œi îngroœarea uneia sau a ambelor vezicule seminale (în special în cazul unui brbat tânr). Simptomele generale de „impregna ie bacilar” includ: starea de astenie, fatigabilitatea, subfebrilitatea persistent, transpira ia nocturn, scderea ponderal œi anorexia. Nu exist un tablou clinic clasic al tuberculozei renale. Tabloul clinic variaz în func ie de faza parenchimatoas (închis) sau deschis. Tuberculoza renal închis este asimptomatic, fiind prezente doar simptomele generale. În tuberculoza renal deschis în cile excretorii, care reprezint faza de debut clinic al bolii, sunt prezente manifestrile generale, semne œi simptome urinare, de intensitate mic, intermitente. Datorit progresiei lente a bolii, afectarea renal nu determin o simptomatologie specific, ocazional putând aprea durere lombar, urin tulbure, polachiurie sau hematurie macroscopic. Hematuria macroscopic apare doar în 10% din cazuri - este total œi nedureroas, cea microscopic fiind eviden iat la aproximativ 50% din pacien i. Primele simptome ale tuberculozei renale îœi pot avea originea în contaminarea secundar a vezicii urinare œi includ: x polachiuria, ini ial nocturn, apoi œi diurn, cu tenesme pân la falsa incontinen  urinar, rebel la tratamentul obiœnuit; x durerea hipogastric, la început cu caracter ini ial, ulterior devine total, chinuitoare, persistent œi postmic ional x piuria, de intensitate medie, mai degrab o urin tulbure, fr luciu. Ansamblul acestor semne œi simptome constituie cistita tuberculoas. De obicei, tuberculoza prostatei œi a veziculelor seminale nu cauzeaz simptomatologie ini ial. Prostata tuberculoas poate prezenta arii de indura ie, chiar noduli. Vezicula seminal contaminat este de obicei indurat, mrit œi ferm. Primul indiciu al prezen ei infec iei tuberculoase genitale este declanœarea epididimitei tuberculoase. De cele mai multe ori tuberculoza epididimului se prezint ca un nodul nedureros sau este înso it de durere uœoar. În cazuri rare, începutul bolii este acut œi poate imita o epididimit nespecific acut. La palpare epididimul este îngroœat, dur sau numai pu in sensibil. Canalul deferent este adesea îngroœat, moniliform. Un abces care dreneaz cronic prin pielea scrotal este aproape patognomonic pentru epididimita tuberculoas. În fazele mai avansate, epididimul nu mai poate fi diferen iat de testicul prin palpare. Diagnosticul paraclinic Analize bioumorale Hemoleucograma eviden iaz leucocitoz moderat crescut, cu deviere la stânga a formulei leucocitare œi monocitoz. VSH este crescut împreun cu frac iunea electroforetic .-2 a proteinelor serice, glicoproteinelor serice œi fibrinogenului. Dac exist calcificri, evaluarea metabolismului calciului este mandatorie. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 71 Examenul urinii eviden iaz pH acid, leucociturie micro- sau macroscopic œi/sau hematurie micro- sau macroscopic. Piuria cu pH acid al urinei este considerat un element caracteristic de diagnostic. Urina este steril pe mediile uzuale de cultur, în 20% din cazuri se întâlneœte suprainfec ia cu E. Coli. Diagnosticul de tuberculoz urinar se pune numai dup eviden ierea M. tuberculosis în urin. Pentru eviden ierea baciluriei cel pu in trei, preferabil cinci probe, din prima urin de diminea  sunt însmân ate, fiecare pe câte dou medii: x mediu Lowenstein-Jensen pentru a izola M. tuberculosis, BCG œi alte mycobacterii netuberculoase; x mediu cu ou œi acid piruvic, care con ine œi penicilin pentru M. bovis care este par ial anaerob œi creœte sub suprafa a mediului de cultur. Eliminrile de germeni în urin nu sunt constante, ci intermitente œi paucibacilare. Este foarte important ca toate probele de urin s fie recoltate în recipiente sterile œi inoculate pe mediile de cultur cât mai repede dup recoltare. În cazul în care culturile sunt pozitive, pentru a identifica cel mai bun tratament antibiotic, totdeauna sunt efectuate antibiograme. Ob inerea rezultatelor culturilor poate dura pân la 6 sptmâni. În ultimii ani, pentru detectarea complexului M. tuberculosis au fost introduse tehnici de amplificare a acizilor nucleici – PCR (polymerase chain reaction). Tehnica PCR are o sensibilitate de peste 90% œi o specificitate de peste 95% [5]. Împreun cu o evaluare clinic exact, PCR este cel mai bun instrument disponibil pentru a evita o întârziere de tratament, pentru c rezultatele sunt disponibile în aproximativ 6 ore. Testul la tuberculin – se realizeaz prin injectarea intradermic a unei proteine purificate derivat din tuberculin. La locul injectrii apare o reac ie inflamatorie ce consist dintr-o zon central indurat înconjurat de o zon de eritem, ce atinge maximul la 48-72 ore. Rezultatul se apreciaz prin msurarea diametrului ariei indurate. Testul la tuberculin este nediagnostic œi are valoare doar în cazul când este pozitiv, sus inând diagnosticul de tuberculoz; îns un rezultat negativ nu exclude o manifestare extrapulmonar. O zon indurat mai mare de 10 mm în diametru este considerat ca o reac ie pozitiv. Un test pozitiv înseamn c persoana este infectat œi c nu a fost vaccinat BCG, dar nu poate fi privit ca un indicator de tuberculoz activ œi nu înseamn c simptomatologia este datorat tuberculozei. Arii de indura ie mai mici sau egale cu 5 mm sugereaz activitate micobacterian mic sau absent, ceea ce indic un grad bun de imunitate ca rezultat la imunizarea cu micobacterii din mediu, în timp ce reac ii mai mari de 15 mm, sugereaz un grad ridicat de hipersensibilitate care poate s reflecte boala în stadiul activ. Rspunsul este sczut în neoplazii, deficien e nutri ionale (de fier sau vitamina C), administrare de corticosteroizi, iradiere sau SIDA. Un test pozitiv este mai valoros dac este cunoscut un test anterior negativ; în acest caz infec ia este recent œi probabil produce leziuni ce necesit tratament. Ecografia – are o valoare limitat în diagnosticul tuberculozei genito-urinare deoarece furnizeaz informa ii nespecifice. Ecografia renal poate eviden ia leziuni chistice sau cavitare, cicatrici ale corticalei, hidronefroz sau abcese. Este util în Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 72 eviden ierea leziunilor epididimare œi testiculare. Ecografia transrectal este util în evaluarea leziunilor prostatice œi ale veziculelor seminale. Investiga ii radiologice Radiografia pulmonar poate eviden ia leziuni tuberculoase pulmonare vechi sau active. Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) poate eviden ia calcificri în aria de proiec ie a aparatului urinar superior la aproximativ 50% dintre pacien i. Mai poate arta modificri ale scheletului, ganglioni calcifica i, contur renal micœorat (rinichi sclero-atrofic), sau mrit, contur œters (abces perinefretic). Urografia intravenoas (UIV) œi cistografia mic ional sunt investiga iile diagnostice standard pentru tuberculoza urinar œi au o sensibilitate de 88-95% în aprecierea severit ii œi extinderii bolii. La nivel renal se pot eviden ia urmtoarele: x în tuberculoza parenchimatoas urografia este normal sau, prin hipotonia cilor urinare, imaginea apare mai intens – „trop belle image” x modificrile pielocaliceale sunt leziuni izolate sau combinate: ulcera ii œi caverne, stenoze œi dilata ii x ulcera ia pielocaliceal – aspect caracteristic de „rostur de molie” pe calice x stenozele caliceale œi pielice sunt urmarea procesului de vindecare prin scleroz – calice dilatat „în bul” sau „în mciuc” x prin închiderea complet a unei tije caliceale apare excluzia cavit ii supraiacente, iar calicele se termin „în spicul” – spin caliceal x bazinetul poate fi dilatat, în cazul unei stenoze a jonc iunii, sau poate fi mic, retractat œi stenozat – „floare de margaret” x rinichi complet distrus œi nefunc ional – pionefroz, substan a de contrast nu mai este eliminat: rinichi „mut” urografic. Ureterita tuberculoas apare ini ial sub forma unor dilata ii segmentare deasupra zonelor de stenoz (jonc iunea uretero-vezical cea mai frecvent afectat) sau, în stadii avansate, sub forma unui ureter rigid, fibrozat cu stricturi multiple – aspect de „œirag de mtnii”. La cistografie, vezica urinar apare cu contur neregulat, cu deformare œi trac iune determinat de scleroza pere ilor vezicii, contractat (ca tras cu compasul, deformarea în pinten a unui corn vezical) sau cu capacitate mult diminuat când detrusorul este invadat œi sclerozat – „vezica mic tuberculoas”. Deœi UIV este înlocuit de ctre examenul CT-urografic în  rile dezvoltate, UIV continu s fie o investiga ie de încredere în evaluarea tuberculozei genito- urinare în cele mai multe pr i ale lumii. Ureteropielografia retrograd (UPR) are în prezent indica ii limitate, fiind necesar pentru evaluarea lungimii unor stenoze în partea distal a ureterului, a gradului de obstruc ie œi dilatare supraiacent œi recoltarea de probe de urin pentru cultur de la fiecare rinichi, prin cateterizare ureteral. Pielografia anterograd percutan este deosebit de util în cazurile în care fibroza duce la o blocare a rinichiului afectat, astfel încât microorganismele nu mai sunt eliminate în urin, cu recoltarea de urin pentru diagnostic œi chiar administrarea chimioterapicelor direct în cavitate. Scintigrafia renal cu renogram izotopic ofer date nespecifice, dar poate fi utilizat pentru evaluarea func iei renale œi monitorizarea efectelor terapiei. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 73 Arteriografia renal este o investiga ie invaziv, care nu este utilizat de rutin în evaluarea pacientului cu tuberculoz urogenital. Tomografia computerizat (CT) cu substan  de contrast este o investiga ie util, adjuvant UIV, în stadiile avansate ale bolii atât pentru aprecierea extinderii bolii cât œi a strii func ionale a rinichiului afectat. Este foarte sensibil pentru eviden ierea calcificrilor œi a îngroœrii pere ilor ureterali œi ai vezicii urinare. CT este util în eviden ierea leziunilor prostatei œi veziculelor seminale. Rezonan a magnetic nuclear (RMN) este uneori util pentru eviden ierea modificrilor radiologice în tuberculoza genito-urinar œi aprecierea leziunilor prostatice. Investiga ii endoscopice Investiga iile endoscopice au un rol limitat în diagnosticul tuberculozei. Cu excep ia vizualizrii directe a leziunilor, nu exist modificri patognomonice specifice. Cistoscopia trebuie efectuat sub anestezie general sau spinal, pentru a avea o bun relaxare muscular, ce reduce riscul hemoragic. Permite vizualizarea direct a leziunilor specifice cistitei tuberculoase, localizate cel mai frecvent în apropierea orificiului ureteral al rinichiului afectat: granula ii de culoare alb-glbuie înconjurate de un halou hiperemic œi ulterior ulcera ii ale mucoasei. În cazul vezicii mici tuberculoase, se eviden iaz o vezic urinar cu o capacitate mai mic de 100 ml, cu inflama ie difuz. Biopsia vezical este contraindicat în cistita acut tuberculoas sau din leziuni situate în apropierea orificiilor ureterale. Se efectueaz la pacien ii cu tuberculoame sau ulcera ii situate la distan  de orificiile ureterale, pentru a exclude un diagnostic de tumor vezical. Ureteroscopia are în prezent pu ine indica ii în diagnosticarea tuberculozei, poate eviden ia stenozele œi fistulele ureterale tuberculoase. Formele clinice Tuberculoza uro-genital se poate prezenta sub numeroase forme clinice. Se descriu forme simptomatice: cistita tuberculoas, hematuric, dureroas, cu albuminurie (sindrom nefrotic), pseudotumoral, febril œi pionefrotic œi forme asociate cu: litiaz, hipertensiune arterial, insuficien  renal cronic, cu anomalii congenitale sau cancer renal. Tratament Tratarea cu succes a tuberculozei uro-genitale se bazeaz pe diagnosticul precoce œi ini ierea prompt a unui regim medicamentos adecvat. Tratamentul medicamentos reprezint terapia de prim linie în tuberculoza tractului genito-urinar. Tratamentul chirurgical este indicat, în prezent, în cazurile avansate, pentru corectarea efectelor obstructive ale fibrozei œi cicatrizrii œi mai pu in pentru eliminarea  esuturilor infectate. Tratamentul chirurgical trebuie s fie precedat, înso it œi urmat de tratamentul chimioterapic. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 74 Tratamentul medicamentos Principalele obiective ale tratamentului sunt prezervarea func iei œi a parenchimului renal, eradicarea eficient a micobacteriilor din  esuturi œi urin, transformarea pacientului într-unul neinfec ios cât mai curând posibil œi managementul condi iilor de comorbiditate. Tuberculoza genito-urinar rspunde mai bine la o terapie de durat scurt comparativ cu tuberculoza pulmonar, deoarece încrctura cu micobacterii este mai redus. Tuberculoza trebuie tratat ca o boal generalizat. Chiar atunci când este diagnosticat la nivelul tractului urogenital, se presupune c este activ œi în alt parte, deœi teoretic, este posibil ca focarul primar s se fi vindecat spontan. Regimurile antimicobacteriene se bazeaz pe o prim linie de medicamente reprezentate de izoniazid, rifampicin, pirazinamid, streptomicin œi etambutol. A doua linie de medicamente este rezervat pentru cazurile care nu rspund la prima linie de tratament sau în cazul apari iei de micobacterii rezistente. Izoniazida (INH, H) – este hidrazida acidului izonicotinic œi a fost introdus în utilizarea clinic în 1952. Este un antituberculos major œi reprezint în momentul de fa  medicamentul cel mai larg utilizat atât în tratamentul cât œi în profilaxia tuberculozei. Ac ioneaz prin inhibarea sintezei de lipide la nivelul peretelui celular, a acizilor micolici œi depresie metabolic în micobacterii. Penetreaz materialul cazeos œi este activ în macrofage. INH are o distribu ie ampl în toate  esuturile œi fluidele organismului, inclusiv LCR, exsudate seroase (pleurale, peritoneale) sau  esuturi cazeificate; nivelele tisulare sunt similare celor serice. Se administreaz uzual pe cale oral, dar poate fi administrat intramuscular sau intravenos la pacien ii în stare critic. Metabolizarea se face la nivel hepatic prin acetilare în metaboli i inactivi, enzima responsabil fiind N-acetiltransferaza. 70% din izoniazida administrat este eliminat pe cale renal, majoritatea sub form inactiv. Administrarea trebuie atent supravegheat la alcoolicii activi, la cei cu tare hepatice sau cu insuficien  renal sever. Poate fi administrat fr precau ii la gravide. Reac iile adverse sunt reprezentate de hepatite (de tip hepatocelular), care apar de obicei în primele dou luni de administrare. Apari ia hepatitei medicamentoase impune întreruperea administrrii INH, cu reluarea acesteia dup regresia tabloului clinic œi biochimic al hepatitei. Neuropatia periferic indus de INH poate fi prevenit prin administrarea de piridoxin (vitamina B6) – 20-50 mg/zi. Foarte rar s-au mai descris: disconfort gastric, gre uri sau vrsturi, sindrom pelagroid, sindrom pseudolupic, ginecomastie, rash-uri cutanate. Rifampicina (RMP) – este un derivat semisintetic al rifampicinei, a fost introdus în practica clinic la începutul anilor 70 œi este asociat obligatoriu izoniazidei în tratamentul actual al oricrei forme de tuberculoz. Are o ac iune bactericid prin inhibarea sintezei ARN-ului bacterian œi un efect poten ial sterilizant asupra tuberculilor bacilari. Se poate administra oral sau i.v. Este liposolubil œi difuzeaz bine în toate  esuturile œi fluidele organismului, inclusiv LCR. Este bactericid indiferent de pH, atât asupra germenilor în multiplicare rapid, cât œi a celor cu multiplicare intermitent sau dorman i, atât intracelular cât œi extracelular. Metabolizarea este hepatic, prin dezacetilare se formeaz 25-O-dezacetil- rifampicina, metabolit activ œi prin hidroliza se formeaz 3-formil-rifampicina, metabolit inactiv. Eliminarea se face pe cale biliar în propor ie de 60-65% œi renal: Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 75 6-15% ca rifampicin activ, 15% ca metabolit activ œi 7% ca metabolit inactiv. Urinile emise la 3-6 ore dup administrarea rifampicinei sunt colorate în roœu-crmiziu pân la roœu-brun. Datorit efectului de induc ie enzimatic, administrarea RMP determin scderea concentra iilor serice a unei largi variet i de medicamente: gluco- sau mineralocorticoizii, anticoagulantele, antidiabeticele orale, glicozidele digitalice, chinidina, contraceptivele orale œi estrogenii, xantinele etc. RMP este bine tolerat de majoritatea pacien ilor la dozele recomandate. Efectele adverse majore pot aprea printr-un mecanism de hipersensibilizare la RMP cu manifestri astmatice pân la œoc œi colaps, purpur trombocitopenic, anemie hemolitic acut, IRA prin nefrit intersti ial sau necroz tubular. Reac iile adverse minore sunt reprezentate de: sindroame icterice, fr alterarea testelor hepatice, cefalee, frison œi disconfort digestiv. Pirazinamida (PZM, Z) – a fost sintetizat în 1952 œi este un derivat de nicotinamid. Este un antibacterian cu ac iune exclusiv pe micobacterii, fiind activ la pH acid, deœi M. Bovis prezint rezisten  natural la PZM. Are ac iune bactericid sau bacteriostatic, în func ie de concentra ie œi susceptibilitatea tulpinii micobacteriene. Se distribuie în toate  esuturile œi fluidele organismului. Biotransformarea const în hidroliz în acid pirazinoic (metabolit activ), la nivelul ficatului. Timpul de înjumt ire este de 9-10 ore, eliminarea se face pe cale renal, prin filtrare glomerular. PZM este foarte rar hepatotoxic, poate determina creœterea sensibilit ii cutanate la radia ia solar œi hiperuricemii cu artralgii. Etambutolul (EMB, E) – este bacteriostatic œi are ac iune exclusiv pe micobacterii în diviziune, crora le suprim multiplicarea interferând cu sinteza ARN, indiferent de pH sau de localizarea intra- sau extracelular. Este utilizat în combina ie cu alte chimioterapice pentru prevenirea sau întârzierea apari iei de tulpini rezistente. Realizeaz concentra ii înalte în rinichi œi urin, în plmâni œi sput, dar nu œi la nivelul exsudatelor (pleural, ascitic) sau meningelui. Eliminarea se face pe cale renal, prin filtrare glomerular œi secre ie tubular; iar 20% este eliminat prin fecale. Reac iile adverse sunt rare, în special la doze mai mari de 25 mg/kgcorp în administrare zilnic. Pot aprea nevrite optice retrobulbare, care sunt de regul reversibile la suspendarea prompt a administrrii, dar se pot agrava sau deveni ireversibile dac se continu administrarea. Riscul toxic este exacerbat de insuficien a renal. Tabelul 1. Terapia medicamentoas a tuberculozei uro-genitale [6]. Medicamente de linia I Doza/zi administrare zilnic Doza/zi administrare intermitent Principalele efecte adverse Izoniazid 5 mg/kg (max 300mg) po, im, iv 15 mg/kg (max 300mg) 2-3x/sptmân Toxicitate hepatic, neuropatie periferic Rifampicin 10 mg/kg (max 600mg) po, iv 10 mg/kg (max 600mg) 2-3x/sptmân Toxicitate hepatic, sindrom flu-like, prurit Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 76 Rifabutin 5 mg/kg (max 300mg) po 5 mg/kg (max 300mg) 2-3x/sptmân Toxicitate hepatic, sindrom flu-like, uveit Rifapentin 10 mg/kg/sptmân po (max 600mg) doar în faza de între inere Toxicitate hepatic, sindrom flu-like, uveit, neutropenie Pirazinamid 20-25 mg/kg po 30-50 mg/kg 2-3x/sptmân (max 4g) 3x/sptmân (max 3g) Artralgii, toxicitate hepatic, prurit, rush, hiperuricemie Etambutol 15-25 mg/kg po 20-50 mg/kg 2-3x/sptmân (max 4g) 3x/sptmân (max 2,4g) Nevrit optic, scderea acuit ii vizuale Streptomicin 15 mg/kg im, iv (max 1g) Toxicitate vestibular œi auditiv, nefrotoxicitate Medicamente de linia aII-a Doza zilnic Principalele efecte adverse Capreomicin 15 mg/kg im, iv (max 1g) Toxicitate vestibular œi auditiv, nefrotoxicitate Kanamicin 15 mg/kg im, iv (max 1g) Toxicitate auditiv, nefrotoxicitate Amikacin 15 mg/kg im, iv (max 1g) Toxicitate auditiv, nefrotoxicitate Cycloserin 10-15 mg/kg (max 500 mg) po Simptome psihice, convulsii Etionamid 15-20 mg/kg (max 500 mg) po Toxicitate gastro-intestinal, hepatic, hipotiroidism Levofloxacin 500-1000 mg po, iv Grea , dureri abdominale, insomnii, confuzii Moxifloxacin 400 mg po, iv Grea , dureri abdominale, insomnii, confuzii Acid aminosalicilic 8-12 g în 2-3 doze po Disconfort gastro-intestinal Aminoglicozidele – sunt medicamente antibacteriene cu spectru larg, bactericide, active œi pe micobacterii. Altereaz peretele celular bacterian al germenilor ce se multipl extracelular, la pH alcalin. Se absorb bine œi rapid dup administrare intramuscular atingând concentra ia seric de vârf dup 1-1,5 ore. Au o bun distribu ie în  esuturi, lichidul ascitic sau pleural, dar nu œi în secre iile bronœice. Eliminarea se face pe cale renal. Sunt contraindicate la femeia gravid, deoarece traverseaz placenta prezentând risc de toxicitate pentru ft. Se administreaz cu pruden  la sugari, din cauza imaturit ii func ionale renale œi la btrâni. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 77 Reac iile adverse includ tulburri vestibulare sau auditive prin afectarea perechii a VIII-a de nervi cranieni, cu ame eli, tulburri de echilibru, nistagmus, vrsturi. Deficitul este permanent. Riscul creœte cu doza (per priz sau cumulativ) œi vârsta. Nefrotoxicitatea este rar. Diureticele de ans, aspirina œi salicila ii administrate concomitent cresc riscul oto- œi nefrotoxicit ii. Fenomenele de ototoxicitate pot fi mascate de administrarea concomitent de fenotiazine œi antihistaminice. Tuberculoza pulmonar œi extrapulmonar se trateaz cu aceeaœi schem de tratament. Regimul terapeutic standard al tuberculozei necesit 6 luni de terapie. Un regim terapeutic are dou faze: o faz ini ial/intensiv œi una de continuare/între inere. Primele 2-3 luni implic 3-4 medicamente: rifampicin, izoniazid œi pirazinamid administrate zilnic; etambutolul este asociat în cazul suspectrii rezisten ei la izoniazid. Aceast etap este urmat de o perioad de 3-4 luni în care se administreaz dou medicamente, de regul rifampicin œi izoniazid, de dou sau trei ori pe sptmân. Faza ini ial, intensiv cu 3-4 medicamente vizeaz distrugerea mycobacteriilor cu multiplicare rapid, iar faza de între inere, cu 2 medicamente distruge mycobacteriile cu multiplicare lent, sporadic, persistente. INH œi RMP penetreaz bine în leziunile cavitare asociate cu tuberculoza tractului genito-urinar. O concentra ie ridicat de INH, RMP œi PZA este pstrat œi în urin. La pacien ii infecta i HIV este necesar o terapie medicamentoas pentru 9 luni. Un regim terapeutic ce const din asocieri de medicamente este tratamentul primar pentru prevenirea apari iei de micobacterii rezistente. Complian a pacientului este dificil de men inut din cauza duratei terapiei œi a efectelor adverse. Terapia medicamentoas sub directa observa ie a medicului este modalitatea cea mai bun pentru asigurarea complian ei pacientului œi completarea tratamentului. Pe durata tratamentului, to i pacien ii trebuie monitoriza i pentru efectele adverse lunar. Tabelul 2. Regimul terapeutic al tuberculozei uro-genitale necomplicate [7]. Faza de tratament intensiv Faza de între inere 3 luni INH, RMP, EMB (SM) Zilnic 3 luni INH, RMP 2-3 x/sptmân 2 luni INH, RMP, PZM, EMB Zilnic 4 luni INH, RMP 2-3 x/sptmân O problem important este reprezentat de procentul ridicat de rezisten  primar la medicamente tuberculostatice. Tuberculoza rezistent la medicamente este definit ca M. tuberculosis rezistent la unul dintre medicamentele de linia I. Tuberculoza cu rezisten  multipl (MDR-TB = multidrug resistance) se refer la M. tuberculosis rezistent cel pu in la INH œi RMP, dar posibil œi la alte tuberculostatice. MDR-TB necesit cel pu in cvadrupl terapie, alese pe baza testului de susceptibilitate, pentru o perioad de minim 18 luni dup conversia negativ a culturii. Factorii de risc pentru MDR-TB sunt reprezenta i de tratamentul anterior œi de reziden a în  ri cu rate crescute de rezisten  multipl a bacililor. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 78 Tratamentul chirurgical Deœi chimioterapia reprezint elementul esen ial în tratamentul tuberculozei urogenitale, interven ia chirurgical este de multe ori necesar. Tratamentul chirurgical este complementar tratamentului medical în conservarea œi restaurarea func iei organelor afectate œi este cel mai bine s fie realizat dup 3-6 sptmâni de chimioterapie. Acest interval permite o rezolvare a modificrilor inflamatorii intense œi o stabilizare a leziunilor, permi ând o mai bun evaluare a gradului de distrugere œi astfel o procedur chirurgical adecvat. Chimioterapia trebuie s fie administrat intra- œi postoperator œi s fie continuat obligatoriu, dup definitivarea tratamentului chirurgical pân la împlinirea celor 6-8 luni de tratament. Procedurile chirurgicale pot fi grupate în œapte categorii [8]: ƒ drenaj pentru hidronefroz (sond JJ sau nefrostomie percutanat) ƒ drenaj al abcesului œi colec iilor ƒ tratament local definitiv al TBC renal (nefrectomie par ial sau total, nefroureterectomie) ƒ reconstruc ia tractului urinar superior (calico/pielo ureterostomie, ureteroliz, ureteroneocistostomie, înlocuirea ureterului) ƒ mrirea capacit ii vezicale ƒ reconstruc ii uretrale ƒ managementul TBC genital. Interven iile chirurgicale se împart în func ie de obiectiv: ablative, cu extirparea organului morfofun ional sau conservatoare – plastice œi reconstructive. Nefrectomia – are urmtoarele indica ii: ƒ rinichi nefunc ional, cu sau fr calcificri ƒ boal extensiv, ce cuprinde întreg rinichiul, asociat cu hipertensiune arterial œi obstruc ia jonc iunii uretero-pelvice (JPU) ƒ coexisten a carcinomului renal. Chimioterapia este suficient pentru eliminarea micobacteriilor chiar œi din rinichi nefunc ionali. Totuœi, exereza rinichiului nefunc ional cu calcificri poate fi curativ la pacien ii cu simptome persistente, deoarece 50% dintre pacien i prezint descrcri de bacili în urin, în ciuda tratamentului medicamentos adecvat. Îndeprtarea de rutin a ureterului nu este indicat. Nefroureterecomia – este rar indicat, în cazul asocierii leziunilor ureterale cu cele renale. Nefrectomia par ial – este utilizat tot mai pu in, deoarece, în cazul chimioterapiei moderne, rspunsul este rapid œi eficient. Nu este justificat în absen a calcificrilor. Are dou indica ii: ƒ leziune localizat în unul din polii rinichiului, calcificat, care nu a rspuns la chimioterapie dup 6 sptmâni ƒ o zon de calcificare ce creœte lent în dimensiuni œi amenin  degradarea întregului rinichi. Drenajul abcesului – se realizeaz printr-o procedur minim invaziv, sub control fluoroscopic, ce permite aspirarea con inutului pentru efectuarea de culturi œi instilarea de medicamente tuberculostatice în cavitatea format. Epididimectomia – se realizeaz prin abord scrotal œi are dou indica ii: ƒ un abces epididimar cazeos ce nu rspunde la chimioterapie Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 79 ƒ forma iune epididimar care rmâne nemodificat sau creœte lent în dimensiuni, în pofida antibioticelor œi chimioterapiei antituberculoase. Implicarea testiculului este rar, orhidectomia fiind necesar la numai 5% din cazuri. Stenozele ureterale – apar la peste 50% din pacien i œi localizarea cea mai frecvent este jonc iunea uretero-vezical; mai pot aprea la nivelul jonc iunii pielo- ureterale (JPU) œi, destul de rar, în 1/3 medie a ureterului. Foarte rar poate fi implicat tot ureterul œi apare o stenoz complet cu fibrozarea acestuia œi afectarea rinichiului în grade variabile. Stenozele ureterale, indiferent de localizare, pot fi rezolvate temporar prin plasarea unei stent ureteral de tip dublu J, pentru a permite o îmbunt ire a func iei renale, ulterior luându-se o decizie definitiv pentru tratamentul definitiv al stenozei. Stentul ureteral trebuie men inut minim 6 sptmâni. Stenozele jonc iunii pielo-ureterale (JPU) se rezolv prin interven ie chirurgical – pieloplastie tip Hynes-Anderson sau Culp. Stricturile din treimea medie a ureterului se pot trata prin plasarea unei sonde JJ din vezic, dac este realizabil din punct de vedere tehnic sau prin ureterostomie tip Davis. Stenozele ureterului terminal pot fi tratate medicamentos sau chirurgical. Cele datorate edemului rspund bine la tuberculostatice, dar necesit o urmrire atent prin examen urografic efectuat sptmânal. Dac, dup 3 sptmâni, situa ia este sta ionar sau agravat se impune asocierea corticoterapiei. Dac dup 6 sptmâni rspunsul la terapia medicamentoas este inadecvat se ia în considerare reimplantarea ureterului prin diverse proceduri în func ie de lungimea stenozei. Dilatarea endoscopic nu este indicat ca procedur de rutin din cauza numrului mare de eœecuri. În cazul vezicii mici tuberculoase, se indic cistoplastia de mrire cu grefon intestinal – ileon, colon. Bibliografie 1. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes (4th ed.) WHO [online], http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf. 2. Figueiredo A & Lucon AM. Urogenital tuberculosis: update and review of 8961 cases from the world literature. Rev. Urol. 10, 207-217 (2008). 3. Sinescu I, Gluck G. sub red. – Tratat de Urologie, Ed. Medical 2008. 4. Tanagho EA, McAninch JW – Smith’s General Urology, XVII e. McGraw-Hill Medical, 2008. 5. Hemal AK, Gupta NP, Rajeev TP, Kumar R, Dar L, Seth P. Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy, and urine acid fast bacilli culture. Urology. Oct 1 2000;56(4):570-4. 6. Wein AJ, Kavoussi et al. - Campbell-Walsh Urology. – 10th ed., Elsevier Saunders, 2012. 7. Cek M, Lenk S, Naber KG et al. – EAU Guideliness for the Management of Genitourinay Tuberculosis. European Urology 48 (2005): 353-362. 8. Persu S, Ambert V, Jinga V – Urologie pentru reziden i, Ed. Universitar ”Carol Davila”, 2007. 9. Sinescu I. sub red. – Urologie Curs pentru studen i, Ed. Universitar ”Carol Davila”, 2005. Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genital 80 Capitolul 4 – Litiaza urinar 81 Capitolul 4 LITIAZA URINAR Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. I. Arabagiu, Dr. M. Jecu I. Epidemiologie 81 II. Clasificare 81 III. Etiologia litiazei urinare 83 III.1 Sindroame tubulare renale 84 III.2 Hipercalciuria 84 III.3 Hiperoxaluria 84 III.4 Hiperuricozuria 84 III.5 Xantinuria 84 III.6 2,8-dihidroxiadeninuria 85 III.7 Infec ia urinar 85 III.8 Obstruc ia cii urinare 85 III.9 Rinichiul spongios 86 III.10 Litogeneza indus medicamentos 86 IV. Patogenia litiazei urinare 86 V. Litiaza renal 87 V.1 Diagnostic clinic 87 V.2 Forme clinice 88 V.3 Diagnostic paraclinic 89 V.4 Complica ii 92 V.5 Prognosticul 93 V.6 Tratament 93 VI. Litiaza ureteral 99 VI.1 Generalit i 99 VI.2 Diagnostic clinic 100 VI.3 Forme clinice 100 VI.4 Diagnostic paraclinic 100 VI.5 Evolu ie 101 VI.6 Tratament 101 VII. Litiaza vezical 103 VII.1 Generalit i 103 VII.2 Diagnostic clinic 104 VII.3 Diagnostic paraclinic 104 VII.4 Tratament 105 VIII. Litiaza prostatic 105 VIII.1 Generalit i 105 VIII.2 Dignostic clinic 106 VIII.3 Diagnostic paraclinic 106 VIII.4 Tratament 107 IX. Litiaza uretrei anterioare la brbat 107 IX.1 Generalit i 107 IX.2 Diagnostic clinic 107 IX.3 Diagnostic paraclinic 107 IX.4 Tratament 108 Capitolul 4 – Litiaza urinar 82 I. Epidemiologie Litiaza urinar reprezint o maladie cunoscut înc din antichitate. Prevalen a litiazei urinare este estimat între 2% œi 3%. No iunea de boal litiazic exprim totalitatea factorilor bioumorali (de organism) œi locali (de organ) care concur la apari ia litiazei urinare (Fey B, 1960). Pasajul spontan al calcului sau extragerea acestuia nu reprezint faza final a bolii litiazice. Termenul de diatez litogen exprim susceptibilitatea organismului de a forma calculi. Recidiva litiazic este frecvent. În absen a unei profilaxii secundare adecvate, rata de recuren  la 5 ani variaz între 30 œi 40% (Johnson CM, 1979). II. Clasificare Litiaza urinar poate fi clasificat în scop didactic dup mai multe criterii: ƒ în func ie de cauz: litiaz de organism - în care rolul esen ial îl au tulburrile metabolice care favorizeaz apari ia calculilor (urici, oxalici, sau cistinici); litiaz de organ - datorat unor factori locali care determin obstruc ie, staz, infec ie; litiaz mixt - în geneza creia intervin atât factori metabolici, cât œi factori obstructivi. ƒ în func ie de pH-ul urinar favorizant al litogenezei: litiaze "acide" - reprezentate de litiaza uric, cistinic œi xantinic, în care pH-ul urinar favorizant este acid (pH=5,5); litiaze "alcaline" - în care pH-ul este crescut datorit infec iilor cu germeni ureazo-pozitivi (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), favorizând apari ia calculilor fosfat-amoniaco-magnezieni (struvitici) œi carbonatici; litiaze cu pH indiferent - care nu prezint un pH urinar caracteristic, precum litiaza oxalic. ƒ dup criteriul radiologic: calculi radioopaci - se eviden iaz pe radiografia renovezical simpl; calculi radiotransparen i - se eviden iaz numai urografic. ƒ în func ie de compozi ia chimic: anorganici - con in calciu, oxalat, fosfat, carbonat etc.; organici - urici, cistinici, xantinici; micœti. ƒ dup forma macroscopic (fig. 1, 2) calculii pot fi: granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi. Fig.1. Imagine de calcul urinar. Fig.2. Calcul coraliform recompus dup extragerea chirurgical deschis. ƒ din punct de vedere topografic calculii pot fi: caliceali, pielici, intradiverticulari, ureterali, vezicali, prostatici, uretrali ƒ în func ie de numrul œi distribu ia calculilor aceœtia pot fi: unici sau multipli (unilaterali sau bilaterali. ƒ în func ie de absen a sau prezen a recidivelor calculii pot fi: nerecidiva i, recidiva i, unii dintre ei multiplu recidiva i (ex: litiaza renal malign). Capitolul 4 – Litiaza urinar 83 ƒ dup prezen a complica iilor: litiaza urinar poate fi: necomplicat sau complicat. În concluzie, litiaza urinar este o entitate patologic polimorf din punct de vedere al compozi iei chimice, propriet ilor fizice œi al aspectului macroscopic sau radiologic. O alt clasificare propus de Smith împarte litiza urinar, în func ie de evolu ie, în 4 grupe (Sinescu I, 1998): ƒ litiaza chirurgical activ, caracterizat prin colici subintrante, refractare la tratament, obstruc ii severe, infec ii urinare. Aceste complica ii impun tratament chirurgical. ƒ litiaza metabolic activ include cazurile în care în ultimul an s-a format un nou calcul, un calcul cunoscut a crescut în dimensiuni sau au eliminat calculi în ultimul an. ƒ litiaza metabolic œi chirurgical inactiv cuprinde pacien ii care, dup tratamentul ini ial al litiazei, rmân stabili, fr recidive litiazice sau simptomatologie clinic minim 3 ani. ƒ litiaza nedeterminat include cazurile cu manifestri clinice de litiaz incerte sau la care perioada de evaluare este mai mic de 1 an. Pentru litiaza coraliform cea mai utilizat clasificare este cea descris de Moores œi O’Boyle (tabel 1). Tabelul 1. Clasificarea calculilor coraliformi dup Moores œi O’Boyle. Tip A calcul care ocup întreg sistemul pielocaliceal (pies unic) Tip B calcul care ocup bazinetul œi dou grupe caliceale Tip C calcul care ocup bazinetul œi o grup caliceal Tip D calcul coraliform într-un grup caliceal (ramifica ii în toate calicele secundare ale grupului caliceal) Tip E calcul care ocup întreg bazinetul œi originea tijelor caliceale (fr mas litiazic caliceal) Tip F calcul care ocup pielonul inferior la pacien i cu duplicitate pielo-ureteral III. Etiologia litiazei urinare Litiaza urinar este o boal sistemic, în etiologia sa intervenind, alturi de cauzele urinare, diferite alte afec iuni: sistemice, factori de mediu, dieta etc. Istoricul familial de litiaz urinar creœte inciden a afec iunii cu 150% (Curhan G, 1997). Litiaza urinar poate fi asociat unei largi palete etiologice (Geavlete P, 1997, 1999): ƒ sindroame tubulare renale dintre care: acidoz tubular renal, cistinurie. ƒ hipercalcemia care poate fi produs de: hiperparatiroidism primar, sarcoidoz, imobilizare prelungit, sindrom lapte alcalin, hipervitaminoz D, boli neoplazice, sindrom Cushing, hipertiroidism. ƒ litiaza de acid uric poate apare în urmtoarele situa ii: idiopatic, gut, sindroame mieloproliferative tratate prin chimio- sau radioterapie, cauze care scad debitul urinar. ƒ boli enzimatice dintre care: hiperoxalurie primar, xantinurie, 2,8 dihidroxiadenin- urie. ƒ litiaz urinar secundar altor afec iuni cum ar fi: hiperoxalurie enteric, infec ii urinare, obstruc ii de tract urinar, rinichiul spongios, medicamente, deriva ii urinare. Capitolul 4 – Litiaza urinar 84 ƒ litiaz calcic idiopatic cu: hipercalciurie sau normocalciurie. III.1 Sindroame tubulare renale Acidoza tubular renal este un sindrom care const în alterarea procesului de acidifiere renal, determinând acidoz metabolic hipokaliemic, hipercloremic. De apari ia acestui sindrom este responsabil incapacitatea de a excreta cantit i normale de acid în urin. Litogeneza în cadrul acestui sindrom este secundar hiperoxaluriei, pH-ului urinar crescut (urina alcalin) œi scderii excre iei urinare de citrat, pirofosfat, sulfat œi inhibitori de cristale de hidroxiapatit. Cistinuria are transmitere autozomal recesiv caracterizat printr-un defect de transport a cistinei, ornitinei, lizinei œi argininei la nivelul tubilor renali œi a tractului gastrointestinal. Astfel, la homozigo i, se înregistreaz o excre ie crescut a acestor aminoacizi în urin. Excre ia zilnic de cistin este de 30 mg pe zi la adul ii normali. Heterozigo ii cu o excre ie zilnic de cistin mai mic de 400 mg, nu formeaz, în mod normal, calculi, în timp ce homozigo ii excret în urin peste 400 mg de cistin pe zi. O alt boal cu transmitere autozomal recesiv, cistinoza, trebuie diferen iat de cistinurie. În cadrul acestei boli are loc o acumulare intracelular excesiv de cistin, cu apari ia de depozite cristaline în cornee, conjunctiv, mduv osoas, ganglioni limfatici, organe interne. Cistinuria se manifest clinic prin formarea de calculi duri, omogen radioopaci (Popescu E, 1997). III.2 Hipercalciuria Hipercalciuria este definit ca excre ia în urin a peste 200 mg de calciu/24 de ore. Poate fi: de absorb ie, renal, de resorb ie. Hiperparatiroidismul primar este incriminat în circa 5% din cazurile de litiaz (D’Angelo A, 1997). Diagnosticul sindromului presupune documentarea hipercalce- miei œi a nivelurilor crescute de PTH seric. O alt cauz de hipercalcemie œi hipercalciurie, asociate cu formare de calculi urinari, este reprezentat de imobilizarea prelungit. Alte cauze mai rare de hipercalciurie pot fi reprezentate de (Geavlete P, 1999): sindromul lapte alcalin, intoxica ia cu vitamina D, boli granulomatoase (sarcoidoz, tuberculoz, histoplasmoz, etc.), boli maligne, sindrom Cushing, hipertiroidism. III.3 Hiperoxaluria Hiperoxaluria se defineœte ca excre ia urinar de oxalat în cantitate mai mare de 40 mg/24 de ore. Deœi, clasic se considera c apari ia litiazei de oxalat de calciu se datora în special nivelului de oxalat din urin, studiile recente au artat c œi nivelul calciuriei este important în aceeaœi msur (Pak CY, 2004). Sunt descrise 4 tipuri de hiperoxalurie: primar, enteric, de diet (aport exogen de oxala i) sau prin aport crescut de precursori (vitamina C). III.4 Hiperuricozuria Acidul uric este produsul final de metabolism al purinelor. Solubilitatea acidului uric în urin este limitat, aceasta reprezentând un factor favorizant al litogenezei. Capitolul 4 – Litiaza urinar 85 În cazul litiazei urice idiopatice, acidul uric plasmatic œi urinar sunt adesea normale, cauza fiind reprezentat de pH-ul urinar sczut. Pacien ii cu gut trata i cu agen i uricozurici au un risc crescut de formare a calculilor. Reducerea volumului urinar poate induce litogenez, prin precipitarea acidului uric la pH acid. În aceast categorie intr œi pacien ii cu ileostomie sau diaree cronic care pierd cantit i crescute de fluide œi bicarbonat. Calculii sunt radiotransparen i, dar încorporarea gradual de impurit i (inclusiv calciu) poate induce radioopacitatea de diverse grade a unor calculi urici. Macroscopic, calculii de acid uric sunt duri, de culoare galben. III.5 Xantinuria Xantina este mai pu in solubil decât acidul uric, capacitatea sa de dizolvare crescând odat cu creœterea pH-ului urinar. Xantinuria, boal caracterizat printr-un deficit de xantin-oxidaz, asociaz excre ie urinar crescut de hipoxantin œi xantin cu niveluri sczute ale acidului uric seric œi urinar, putând conduce la formarea de calculi radiotransparen i. III.6 2,8-dihidroxiadeninuria 2,8-dihidroxiadeninuria este o boal cu transmitere genetic. Adenina este transformat în 2,8-dihidoxiadenin, insolubil pentru un interval mare al valorilor pH- ului, œi care poate precipita, cu formarea de calculi radiotransparen i. III.7 Infec ia urinar Litiaza renal asociat infec iei urinare este format din fosfat amoniaco- magnezian (Mg-NH4-PO4 x 6H2O, struvit) sau carbonat apatit. Infec ia tractului urinar cu bacterii productoare de ureaz constituie etapa ini ial în formarea œi dezvoltarea calculilor de struvit. Germenele asociat uzual cu litiaza de infec ie este Proteus Mirabilis. Alte microorganisme implicate mai frecvent în etiopatogenia acestui tip de calculi sunt Klebsiella, Pseudomonas sau Stafilococul. Litiaza infectat constituie 15-20% din totalitatea calculilor urinari. Litiaza struvitic este în general de tip coraliform, fr ca aceasta s constituie o regul (Sinescu I, 1998). Ureaza catalizeaz formarea de amoniac œi CO2 din uree. Astfel, se produce suprasaturarea urinii pentru fosfatul amoniaco-magnezian, fapt care determin precipitarea acestuia. La pacien ii cu etiologie metabolic a calculilor urinari pot coexista infec ii de tract urinar cu bacterii ce nu produc ureaz. La aceœtia infec ia nu are un rol etiopatogenic, iar calculii nu con in struvit. În alte cazuri cu litogenez metabolic, asocierea infec iilor recurente de tract urinar cu bacterii productoare de ureaz determin precipitarea struvitului împreun cu oxalatul de calciu sau cistina. III.8 Obstruc ia cii urinare Factorii locali care favorizeaz apari ia litiazei urinare pot fi reprezenta i de obstruc ii care genereaz staza œi infec ie urinar consecutiv. Dintre cauzele urologice de obstruc ie pot fi enumerate: ƒ fimoza congenital sau dobândit ƒ stenozele congenitale de uretr ƒ stricturile uretrale Capitolul 4 – Litiaza urinar 86 ƒ obstruc iile colului vezical (adenom œi adenocarcinom de prostat sau tumori vezicale localizate în regiunea colului) ƒ megaureterul ƒ stenozele congenitale sau dobândite de jonc iune uretero-pielic ƒ tumorile de cale urinar superioar ƒ afec iunile ce produc compresie extrinsec a cii urinare superioare. Asocierea obstruc ie-staz-infec ie este elementul esen ial al litogenezei în aceste cazuri. Un exemplu clasic îl constituie formarea calculilor vezicali la pacien ii cu adenom de prostat. Scderea diurezei (sub 1000 ml) œi a concentra iei factorilor inhibitori din urin pot contribui, de asemenea, la apari ia litiazei urinare. III.9 Rinichiul spongios Se caracterizeaz prin dilata ia tubilor colectori care se deschid în una sau mai multe dintre papilele renale. În absen a complica iilor, aceast entitate patologic este complet asimptomatic. Complica iile sunt reprezentate de infec ii ale tractului urinar œi litiaz renal, diagnosticul putând fi precizat prin ecografie œi urografie. III.10 Litogeneza indus medicamentos O serie de medicamente sunt incriminate în litogenez: preparate de calciu, vitamina D, acid ascorbic, acetazolamida, sulfonamide, triamteren. Se cunoaœte c tratamentul îndelungat cu inhibitori de anhidraz carbonic (acetazolamid) poate fi complicat de apari ia litiazei urinare datorat modificrilor ionice produse. El ac ioneaz la nivelul tubilor contor i proximali (cu rol în transferarea bicarbonatului filtrat) œi a celor distali (influen ând secre ia de ioni de hidrogen). IV. Patogenia litiazei urinare Formarea calculilor urinari decurge în 3 etape: nuclea ie, creœtere œi agregare a cristalelor, care depind de o serie de factori fizico-chimici: suprasatura ia urinar, prezen a promotorii œi absen a inhibitorii litogenezei prezen i în urin Procesele de mineralizare implic precipitarea unei sruri pu in solubile, de obicei în prezen a unei matrice organice. Ini ial este prezent suprasaturarea urinar din care cauz protocoalele de tratament medical al litiazei urinare se bazeaz pe reducerea suprasaturrii. Prima etap în formarea cristalului este nucleerea. Nucleul va creœte pentru a forma cristale mari dac urina rmâne suprasaturat. Unele din aceste cristale se unesc, proces care poart numele de agregare. Aceasta reprezint un alt mecanism prin care cristalele cresc în mrime pentru a forma calculi. Litiaza urinar creœte în mrime în principal prin dezvoltarea cristalului œi mai pu in prin procese de agregare. Clasic, au fost descrise 4 teorii patogenice ale litiazei urinare (Sinescu I, 1997; Constantiniu R, 2005): suprasaturarea urinar, inhibi ia creœterii cristalelor, reten ia de particule, matricea. Mecanismele par a fi mai complexe, probabil prin intricarea tuturor acestor factori. Scderea concentra iei sau absen a unor substan e cu rol de inhibi ie a cristalizrii reprezint un alt element incriminat. Au fost identificate o serie de astfel de substan e: Capitolul 4 – Litiaza urinar 87 ƒ inhibitori de fosfat de calciu: pirofosfat, citrat, Mg ƒ inhibitori de oxalat de calciu: glicozaminoglicani (condroitin sulfat, fragmente de ARN) ƒ heparina, deœi nu este prezent în urin în mod normal, este un inhibitor in vitro al formrii cristalelor de oxalat de calciu ƒ citratul este un alt inhibitor al formrii litiazei urinare calcice datorit capacit ii sale de a forma complexe cu ionul. S-a sugerat un fenomen de absorb ie al cristalelor în vasele limfatice, urmat de creœterea acestora pân la dimensiuni macroscopice. Plcile Randall sunt depozite subepiteliale de cristale de calciu. Deœi nu se poate stabili o corela ie între inciden a acestora œi apari ia litiazei, a fost sugerat un fenomen de eroziune a epiteliului de-a lungul plcii, cu formarea unui calcul prin dezvoltarea cristalelor aflate în aceast zon. Calculii con in o cantitate variabil de material organic, formând ceea ce este numit matrice. Aceasta reprezint în medie 2,5% din masa litiazic. Un tip rar de calcul este cel matricial (matrix), moale, frecvent radio- transparent, care apare de obicei la pacien ii cu infec ii urinare cu germeni productori de ureaz. La acest tip particular, matricea reprezint 62% din masa calculului. V. Litiaza renal V.1 Diagnostic clinic Principalele manifestri clinice ale litiazei renale sunt reprezentate de durere œi hematurie, asociate uneori cu cele ale eventualelor complica ii precum infec ia urinar, anuria obstructiv sau insuficien a renal. Durerea are intensitate variabil, de la durerea surd (nefralgie), intermitent, suportabil, pân la durerea paroxistic lancinant, datorat obstruc iei complete œi bruœte, cu distensie œi hiperpresiune consecutiv în amonte (colica renal). Nefralgia este de multe ori provocat de miœcare œi cedeaz la repaus. Are sediu lombar œi iradiaz spre fosa iliac, regiunea inghinal œi genital. În cadrul sindromului dureros, un aspect aparte îl constituie colica nefretic. Aceasta apare ca durere lombar unilateral, extrem de intens, cu accenturi paroxistice œi iradiere caracteristic (inghinal œi ctre organele genitale externe), durata variind de la câteva ore la câteva zile. Semnele care o înso esc sunt foarte sugestive: intensitatea durerii determin o agita ie extrem, bolnavul este anxios, transpirat caut o pozi ie antalgic pe care nu o gseœte. Colica nefretic este uneori atipic, durerea fiind localizat în fosa iliac, hipocondru sau generalizat în tot abdomenul, cu semne digestive care pot domina tabloul clinic. Diagnosticul diferen ial se face cu alte sindromare dureroase: zona Zoster, nevralgia intercostal, lumbago, colecistite, apendicit (de partea dreapt), afec iuni duodenale, afec iuni ileo-colice, afec iuni salpingeale (la femeie). Durerea din litiaza renal poate fi înso it de hematurie micro- sau macroscopic. Hematuria este determinat de lezarea uroteliului dat de calcul œi este provocat de miœcare, aprând dup durere. Succesiunea invers (hematurie urmat de durere) orienteaz diagnosticul spre o alt surs de sângerare, probabil tumoral. Când infec ia urinar se supraadaug litiazei, aceasta poate determina pielonefrita acut cu febr, dureri lombare œi piurie. Asocierea litiaz - infec ie urinar Capitolul 4 – Litiaza urinar 88 determin alterarea parenchimului renal cu evolu ie lent, progresiv ctre insuficien  renal. Se pot aduga manifestri digestive reflexe care constau în gre uri, vrsturi, meteorism abdominal, câteodat evocând tabloul clinic al unei pseudoocluzii intestinale. Examenul clinic obiectiv poate eviden ia: loj renal sensibil la palpare, rinichi palpabil, dureros, prezen a semnului Giordano, sensibilitatea la palpare a punctelor ureterale. V.2 Forme clinice În func ie de simptomul dominant se descriu mai multe forme clinice ale litiazei renale: 1. Forma subclinic - caracterizeaz calculii mici, fixa i sau cei coraliformi œi evolueaz asimptomatic, diagnosticul fiind fortuit, în cursul unei explorri radiologice sau ecografice pentru alt afec iune. La examenul sumar de urin se poate eviden ia hematurie microscopic. 2. Forma dureroas - are ca simptom dominant durerea care variaz în intensitate. 3. Forma hematuric - hematuria poate fi solitar, ridicând probleme de diagnostic. 4. Forma cu nefromegalie - determinat de staz œi hiperpresiunea supraiacent calculului. În acest caz, rinichiul poate fi palpabil, uneori datorit complica iilor infec ioase: pionefroza, pionefrita, pielonefrita. Diagnosticul diferen ial se face cu sdr. tumoral renal. 5. Forma febril - este determinat de supraadugarea infec iei . 6. Forma hipertensiv - necesit diagnostic diferen ial cu celelalte cauze de HTA. 7. Forma digestiv - este caracterizat prin fenomene digestive reflexe predominante, care constau în dureri abdominale œi lombare, gre uri, vrsturi, meteorism. Necesit diagnostic diferen ial cu alte afec iuni de tub digestiv (apendicit, colecistit, ocluzie intestinal, etc.). 8. Forma cu insuficien  renal - se caracterizeaz prin prezen a semnelor clinice œi paraclinice caracteristice insuficien ei renale. Este întâlnit la pacien ii cu litiaz renal bilateral sau pe rinichi unic (congenital, func ional sau chirurgical) neglijat. 9. Litiaz renal pe rinichi malforma i (rinichi ectopici, rinichi fuziona i) (fig.3). Fig.3 Litiaz coraliform bilateral. Rinichi în potcoav. Capitolul 4 – Litiaza urinar 89 V.3 Diagnostic paraclinic Diagnosticul ini ial este cel prezumtiv, bazat pe semnele œi simptomele clinice. Diagnosticul de certitudine al litiazei urinare se bazeaz pe prezen a calculului eliminat natural sau extras chirurgical. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe examene de laborator œi explorri imagistice. Examenele de laborator pentru precizarea strii bioumorale a pacientului impun, pe lâng analizele uzuale (hemogram complet, uree œi creatinin serice, glicemie, teste hepatice œi de coagulare) œi monitorizarea diurezei, cu determinarea densit ii œi a pH-ului urinar, sumarul de urin, numrtoarea leucocitelor œi hematiilor din urin (proba Addis Hamburger œi Stansfeld Webb) œi urocultura. La pacien ii cu vrsturi este necesar determinarea sodiului œi potasiului seric. De asemenea, se vor doza calcemia œi calciuria, fosfatemia œi fosfaturia, oxaluria, uricozuria, precum œi rezerva alcalin (bicarbona ii standard). Examenele de laborator specifice constau în: dozri serice ale: calcemiei, fosfatemiei, acidului uric, bicarbona ilor; dozri urinare ale: calciuriei, fosfaturiei, uricozuriei, cistinuriei, creatininuriei, ureei urinare, oxaluriei, magneziuriei, citraturiei; examen sumar de urin: pH-ul urinar, densitatea urinar, prezen a de hematii, leucocite, cristale în urin; urocultura cu antibiogram Explorrile imagistice pot fi reprezentate de: ecografie, radiografie renovezical simpl, urografie intravenoas, TCœi RMN , ureteropielografie retrograd sau anterograd, angiografie, scintigram renal cu nefrogram izotopic. Ecografia reprezint o metod neinvaziv, ce poate permite atât eviden ierea calculului (fig. 4), cât œi a rsunetului acestuia asupra sistemului pielocaliceal œi parenchimului renal (prin aprecierea gradului hidronefrozei œi a indicelui parenchimatos). Localizarea calcului nu este întotdeauna posibil œi exact. Fig.4. Calcul pielic (aspect ecografic). Ecografia Doppler duplex poate eviden ia creœterea indicelui de rezistivitate în rinichiul obstruat (Geavlete P, 2000, 2002), precum œi asimetria sau absen a jeturilor ureterale la nivelul vezicii urinare, reducând astfel procentul de rezultate fals-negative (Geavlete P, 2002). Totuœi, aceœti parametrii prezint mari varia ii individuale, validarea ca metod de investiga ie a colicii renale precum œi standardizarea datelor ob inute necesitând studii suplimentare. Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) reprezint prima explorare radiologic din cadrul protocolului ini ial de investiga ii. Aceasta eviden iaz prezen a Capitolul 4 – Litiaza urinar 90 imaginilor radioopace de dimensiuni œi forme variate, situate pe aria de proiec ie a rinichiului (fig. 5) œi/sau pe traiectul ipotetic al ureterului. Fig.5. RRVS: Calcul pielic stâng radioopac. Fig.6. Litiaz coraliform bilateral tip A. Fig.7. Calcul pielic drept (UIV). Calculii con inând calciu sunt radioopaci (Lalli AF, 1974). Roth œi Finlayson au artat c litiaza fosfocalcic (apatit) este cel mai intens radioopac, având o densitate similar cu cea osoas (Roth R, 1973). Calculii din oxalat de calciu au œi ei o radioopacitate crescut. Litiaza fosfo-amoniaco-magnezian are o opacitate redus œi o structur neomogen, laminat. Calculii din cistin pot fi uœor radioopaci datorit con inutului de sulf. Urografia intravenoas (UIV) constituie o explorare important în diagnosticul litiazei œi a complica iilor sale. Aceasta eviden iaz calculii radiotransparen i (ca imagini lacunare înconjurate pe tot conturul de substan  de contrast - “mantel simptom”), precizeaz sediul litiazei, dimensiunile sale, efectul asupra cii urinare supraiacente, starea parenchimului renal (indicele parenchimatos) œi a func iei renale (fig. 7). Diagnosticul de obstruc ie a cii urinare superioare este confirmat de apari ia cu întârziere a nefrogramei dup injectarea intravenoas a substan ei de contrast. Rinichiul nefunc ional urografic necesit explorri complementare pentru precizarea morfologiei œi func iei sale. Ghidul EAU recomand ca substan ele de contrast iodate s nu fie administrate la urmtoarele categorii de pacien i: cu alergie la acestea, cu niveluri serice ale creatininei > 150 µmol/L, cu hipertiroidism netratat, în tratament cu metformin, sau care asociaz mielomatoz. Tomografia computerizat œi rezonan a magnetic nuclear sunt metode imagistice moderne, care pot fi utile œi în diagnosticul litiazei renale (fig. 8) în general œi pentru formele secundare, asociate cu tumori de uroteliu sau renale, tuberculoz, etc. Examenul tomografic a fost utilizat în practic cu o frecven  crescut începând din anul 1972 (Spencer BA, 2000). RMN s-a demonstrat util în depistarea obstruc iei cii urinare (Saussine C, 1992), permi ând evaluarea hidronefrozei œi a nivelului obstacolului în 96% din Capitolul 4 – Litiaza urinar 91 cazuri. Aceast explorare îœi gseœte aplicabilitatea la pacien ii cu afectarea func iei renale sau alergie la substan a de contrast iodat, la CT cu contrast este contraindicat. Spre deosebire de CT, RMN nu permite vizualizarea majorit ii calculilor ureterali. Fig.8. TC – Hidronefroz dreapt gr. III. Calcul pielic drept. Fig.9. Calcul coraliform stâng (uretero-pielografie retrograd). Ureteropielografia retrograd este folosit din ce în ce mai rar, fiind util în cazul calculilor radiotransparen i a cror localizare este greu de stabilit prin alte mijloace, precum œi în diagnosticul diferen ial cu tumorile uroteliale, în cazul rinichiului nefunc ional urografic, la pacien i cu insuficien  renal sau alergie la substan a de contrast (fig.9). Pielografia descendent, percutanat, se indic în situa ia în care calea urinar superior nu este abordabil retrograd sau la pacien ii cu nefrostomie preexistent. Scintigrama renal cu nefrogram izotopic ofer indica ii asupra func ionalit ii parenchimului renal, precum œi al drenajului urinii la nivelul cilor urinare superioare (fig.10,11). Investiga ia este util în special la pacien ii cu insuficien  renal, litiaz pe rinichi unic congenital, func ional, chirurgical, sau cu alergie la substan a de contrast iodat. Astfel, ea poate contribui la stabilirea indica iei chirurgicale. Fig.1.0 Rinichi stâng nefunc ional nefroscintigrafic Fig.11. Calcul pielic stâng obstructiv. Curb de obstruc ie la nefroscintigram Aplica iile angiografiei la pacien ii cu litiaz sunt limitate. Aceast investiga ie poate fi util atunci când se suspecteaz o malforma ie vascular ca factor cauzal al stazei sau în diagnosticul litiazei asociate cu HTA de origine renovascular (fig. 12). Capitolul 4 – Litiaza urinar 92 Fig.12. Aortorenoangiografie bilateral. Pacient cu litiaz renal bilateral pe rinichi în potcoav. Analiza chimic a calculilor Calculii elimina i spontan sau extraœi trebuie examina i din punct de vedere al compozi iei chimice (Asper R, 1990). Aceasta este necesar atât pentru alegerea alternativei optime de tratament interven ional, cât œi pentru aplicarea unui tratament preventiv adecvat (Dretler SP, 1990). Determinarea compozi iei chimice poate fi efectuat prin cristalografie cu raze X sau spectroscopie în infraroœu. V.4 Complica ii Complica iile evolutive ale litiazei urinare sunt reprezentate de obstruc ie, infec ie, insuficien  renal œi metaplazii uroteliale. Obstruc ia litiazic se manifest clinic prin nefralgii œi colici nefretice. Dac instalarea sa se realizeaz progresiv, ea poate evolua asimptomatic, deœi determin o vasoconstric ie renal intens, responsabil de leziunile parenchimatoase. Se apreciaz c leziunile renale devin ireversibile dup circa 4 sptmâni de obstruc ie complet. Dup înlturarea obstacolului, evolu ia se face ctre o recuperare incomplet a func iei renale sau ctre hipo-/atrofie renal. Prezen a obstacolului cu obstruc ie consecutiv determin hiperpresiune în amonte cu dilata ia cavit ilor pielocaliceale œi comprimarea parenchimului renal care este sub iat œi, treptat, compromis. Rinichiul mic scleroatrofic reprezint, de asemenea, o complica ie a litiazei fiind consecin a ischemiei renale prin hiperpresiune endocavitar deasupra calculului (fig.13,14). Capitolul 4 – Litiaza urinar 93 Fig.13. Rinichi mic. Litiaz renal Fig.14 Rinichi mic pielonefritic. Calcul coraliform. Infec ia poate preceda sau urma litiazei œi determin manifestri clinice de severitate variabil. Frecvent se poate întâlni pielonefrita litiazic acut sau cronic. Asocierea obstruc iei litiazice cu infec ia urinar poate determina apari ia uropionefrozei sau pionefrozei litiazice ori a rinichiului mic pielonefritic. Alte complica ii infec ioase sunt reprezentate de perinefrit œi pielonefrita xantogranulo- matoas. Insuficien a renal este determinat de obstruc ie œi infec ie care, pe termen lung, determin apari ia unei nefrite cronice intersti iale uni- sau bilaterale. Insuficien a renal cronic terminal secundar litiazei este rar œi necesit epurare extrarenal. Cea mai dramatic complica ie este reprezentat de anuria obstructiv litiazic care survine prin obstruc ie bilateral (mai rar) sau pe rinichi unic congenital, func ional sau chirurgical. Anuria obstructiv necesit drenaj urinar supraiacent obstacolului sau dezobstruc ie de urgen  a cii urinare superioare. Pren a timp îndelungat a calculului în cile urinare pot favoriza transformri neoplazice ale uroteliului. V.5 Prognosticul Prognosticul litiazei renale depinde de poten ialul de recidiv precum œi de eventualele complica ii survenite. Vârsta precoce de apari ie, frecven a recidivelor, bilateralitatea, prezen a tulburrilor metabolice reprezint factori negativi de prognostic. Tratamentul litiazei, inclusiv cel activ, finalizat cu extragerea calculului, nu reprezint punctul terminus al evolu iei acestei entit i patologice. Terapia curativ trebuie urmat de profilaxia secundar a recuren elor, adaptat particularit ilor fiecrui caz în parte. Astfel, studii randomizate au demonstrat o reducere de circa 50% a ratei recuren elor prin aplicarea unui tratament medicamentos œi a dietei (Borghi L, 2002; Ettinger B, 1997). V.6 Tratament Alternativele de tratament al litiazei renale pot include: tratamentul medical, distruc ia extracorporal prin unde de œoc (ESWL), nefrolitotomie percutan (NLP), abordul endoscopic retrograd (ureteroscopia), laparoscopia, chirurgia deschis (reprezint de fapt oglinda eœecului celorlalte metode sau evolu iilor neglijate, fiind utilizat din ce în ce mai rar). Capitolul 4 – Litiaza urinar 94 Tratamentul medical al litiazei renale include: Tratamentul sindromului dureros acut reprezentat de colica nefretic care reprezint urgen  terapeutic. ƒ Se opreœte ingestia de lichide (cura de sete) ƒ Aplicare de cldur local ƒ Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Flamexin, Movalis, Indometacin, Fenilbutazon, Acid acetil salicilic, Brufen ƒ Antispastice: Papaverin, Scobutil, Piafen, No-Spa, alfa blocanti ƒ Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol ƒ În caz de agita ie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam, Fenobarbital ƒ În caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutan ecoghidat, montare de sond JJ sau ureteroscopie în urgen  de dezobstruc ie. Tratamentul antiinfec ios dup sensibilitatea germenilor la urocultur Profilaxia în cazul litiazei renale este retrospectiv œi nu prospectiv. Tratamentul medical al litiazei renale cuprinde msuri generale igieno-dietetice valabile oricrui tip de litiaz œi msuri terapeutice specifice, individualizate în func ie de compozi ia chimic a calculului. Tratamentul igieno-dietetic profilactic general se refer la: ingestia de lichide, regimul alimentar. Ingestia crescut de lichide („cura de diurez”) împiedic precipitarea cristalelor. Este recomandat ingestia a peste 2500 ml de lichide zilnic, în prize de circa 400 ml la 4 ore, asigurându-se astfel o diurez constant de circa 1400 ml. Regimul alimentar are valoare relativ. Se cunoaœte c alimenta ia predominant carnat, abundent în proteine œi grsimi determin o urin acid, iar un regim vegetarian determin o urin alcalin. În litiaza uric este necesar reducerea consumului de proteine de origine animal, iar în cea oxalic restric ia alimentelor oxaligene œi oxalifore. Consumul de citrice, în special lmâia, realizeaz alcalinizarea urinii, fiind util în profilaxia litiazelor acide. Reducerea aportului de calciu prin restric ia de produse lactate previne apari ia hipercalciuriei de ingestie cu reducerea riscului litiazei calcice. Profilaxia infec iei urinare este, de asemenea, o msur general. Tratamentele specifice profilactic pentru fiecare tip de litiaz Litiaza oxalic În profilaxia litiazei oxalice, pe lâng msurile generale se indic administrarea de: Piridoxin (vitamina B6) în doz de 100-150 mg/zi în cure intermitente; Carbonat de magneziu – 10 g/zi œi oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi, ionii de magneziu fiind inhibitori ai cristalizrii; Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi; Diuretice tiazidice – Hidroclorotiazida (Nefrix) în doz de 50 mg de 2 ori pe zi, cu efect hipocalciuric œi hipooxaluric; Ortofosfa i – în doz de 2 g/zi, se transform în pirofosfa i în urin, având efect antiagregant al cristalelor; Rœini eterate (Cystenal, Rowatinex) – 10 picturi de 2 ori pe zi (împiedic formarea cristalelor de oxalat); Allopurinol – în doze de 200-400 mg/zi este util în cazul asocierii litiazei oxalice cu hiperuricozuria. Litiaza uric Litiaza uric este o litiaz acid. La un pH urinar de 5,5 în urin exist doar acid uric, care îns, pe msura scderii acidit ii, se transform în ura i de sodiu œi Capitolul 4 – Litiaza urinar 95 potasiu care sunt de 14 ori mai solubili. Profilaxia cuprinde, pe lâng cura de diurez cu ape alcaline œi oligominerale œi regimul alimentar hipoproteic vegetarian. Pentru alcalinizarea urinii se pot folosi: Bicarbonatul de sodiu în doz de 2 g de 3 /zi; Citratul de sodiu œi potasiu în doz de 6 g/zi; Uralyt U (con ine acid citric, citrat de sodiu œi potasiu) în doz de 2 g/zi; Acetazolamida în doz de 250 mg/zi; Aport de lmâi în cantitate mare. Allopurinol în doz de 200-400 mg/zi este util în hiperuricemie œi hiperuricozurie. El inhib xantinoxidaza, împiedicând transformarea xantinei (mai solubile) în acid uric (mai pu in solubil). Totuœi, acest tratament poate conduce la o creœtere a inciden ei litiazei xantinice. Litiaza cistinic Excre ia urinar normal de cistin este de 150 mg pe 24 de ore. Bolnavii cu litiaz cistinic elimin peste 800 mg/24h. Solubilitatea acesteia creœte în urina alcalin, îns pentru dilu ia a 800 mg este necesar o diurez de 3 litri/zi, cu un pH de 7,8. De aceea, tratamentul litiazei cistinice cuprinde: restric ia moderat de proteine; ingestia de lichide peste 4 l/zi; alcalinizarea urinii la pH 7,5 (de exemplu cu bicarbonat de sodiu 16-30 g/zi); Acetazolamida 500 mg/zi; D-penicilamin (Cuprenil) 2-5 g/zi (care formeaz cu cistina complexe cu o solubilitate de 50 de ori mai mare decât a aminoacidului liber) sau Tiopronina Litiaza struvitic Litiaza struvitic se datoreaz infec iilor cu germeni ureazo-pozitivi. Msurile terapeutice constau în: cura de diurez; acidifierea urinii prin Acid acetohidroxamic în doz de 1 g/zi, care desface ureea în amoniu œi acid carbonic; tratamentul infec iei urinare în func ie de antibiogram. Tratamentul urologic Tratamentul litiazei renale include: ESWL, NLP, ureteroscopia œi abordul chirurgical deschis. Indica iile de extragere a calculilor renali se stabilesc în func ie de urmtoarele criterii: mrimea calculului; litiaza la pacien ii cu risc mare de recidiv; gradul de obstruc ie al sistemului pielocaliceal; prezen a infec iei urinare; simptomatologia cauzat de litiaz (durere, hematurie); calculi mai mari de 15 mm; calculi mai mici de 15 mm dac supravegherea nu este o op iune terapeutic; preferin a pacientului; prezen a comorbidit ilor; statutul social al pacien ilor; persisten a calculului peste 2-3 ani; compozi ia calculului poate influen a alegerea tratamentului În general, pentru calculii asimptomatici localiza i în calice, supravegherea anual este indicat în func ie de simptomatologie œi explorrile imagistice (RRVS, ecografie, TC). Durata de supraveghere este de 2-3 ani dup informarea pacientului. ESWL rmâne metoda de ales pentru calcuii mai mici de 2 cm localiza i în bazinet sau calicele mijlociu. Calculii cu anumite compozi ii chimice (cistin, oxalat de calciu monohidrat etc.), au o rat de succes modest la ESWL (Busby JE, 2004). La fel œi la pacien ii cu litiaz caliceal inferioar, datorit evacurii dificile a fragmentelor litiazice. Calculii mai mari se recomand a fi trata i prin NLP (gr.B) Ureteroscopia flexibil nu este recomandat ca prim linie de tratament, în special pentru calculii mai mari de 1,5 cm cu aceeaœi localizare de mai sus (gr.B) În cazul calculilor caliceali inferiori, NLP sau ureteroscopia flexibil este recomandat inclusiv pentru calculii mai mari de 1,5 cm deoarece eficaitatea ESWL este limitat (gr.B) Capitolul 4 – Litiaza urinar 96 Recomandrile pentru calculii renali localiza i la nivelul bazinetului œi a grupelor caliceale mijlocii œi superioare sunt urmtoarele (tabelul 2). Pentru calculii localiza i la nivelul calicelui inferior indica iile terapeutice sunt diferite Tabeul 2.Indica ii de tratament pentru ghidurilor EAU. Dimensiune Calculi localiza i la nivelul bazinetului œi a grupelor caliceale mijlocii œi superioare Calculi localiza i în calicele inferior >2cm – endourologic: NLP, ureteroscopie flexibil – ESWL – laparoscopie – endourologic: NLP, ureteroscopie flexibil – ESWL 1-2 cm – ESWL sau endourologic – ESWL sau endourologic <1cm - ESWL - ureteroscopie flexibil - NLP - ESWL - ureteroscopie flexibil - NLP ESWL Schematic, litotriptoarele moderne sunt compuse din: sursa de producere a undelor de œoc cu mecanism de transmitere dirijat a acestora în focarul terapeutic, sistem de reperare œi focalizare a calculilor, masa de tratament, pupitrul de comand. Principiul dezintegrrii calculilor ESWL se bazeaz pe generarea unor unde de œoc, focalizate pe suprafa a calculului. Când unda de œoc atinge suprafa a acestuia, o parte din energie este reflectat œi creeaz o for  compresiv pe suprafa a lui. For a compresiv trece prin calcul, presându-i marginile, mai repede decât frontul de und original. Aplicarea unei singure unde de œoc cu energie înalt realizeaz fragmente mari, în timp ce utilizarea energiilor mici repetate, realizeaz o fragmentare mult mai fin (Saul C, 1991). Localizarea calculilor În utilizarea clinic s-a folosit ini ial localizarea radiologic (Dornier HM3). În prezent, cel mai frecvent, localizarea calculilor se face mixt, radiologic œi ecografic. Efectele secundare ale SWL la om sunt: durerea, peteœiile sau echimozele, hematuria, leziunile renale care variaz de la contuzii uœoare la hematoame perirenale. Înc nu au putut fi demonstrate modificri cronice cauzate de SWL. Descoperirea recent a inciden ei mari a cazurilor de hipertensiune arterial în urma SWL nu a putut fi dezvoltat în studii suplimentare. Efectele secundare extrarenale au fost observate foarte rar (leziuni ale mucoasei gastrice, duodenale, colonice, rupturi alveolare, aritmii ventriculare). Condi iile obligatorii pentru efectuarea cu succes a SWL sunt reprezentate de: rinichi func ional urografic, rinichi fr o dilata ie important a cavit ilor pielocaliceale, cale urinar liber distal de sediul litiazei supuse tratamentului SWL. Extinderea indica iilor SWL se poate face œi pentru litiaza renal „la limit” (diametrul calculului între 1,5-3 cm) sau mas litiazic mare. Contraindica iile litotripsiei extracorporale cu unde de œoc Contraindica ii absolute: insuficien a renal acut obstructiv œi insuficien a renal cronic (creatinina >3 mg%) , infec ii acute ale parenchimului œi ale cilor urinare (pielonefrita acut, pionefroz, urosepsis), litiaza pe rinichi nefunc ional, obstruc ia necorectat a cii urinare în aval (stenoza de tij caliceal, stenoza de Capitolul 4 – Litiaza urinar 97 jonc iune pieloureteral, stenoza ureteral), dezechilibrul fluidocoagulant (coagulopatii netratate), hipertensiunea arterial necontrolat terapeutic, sarcina. Contraindica ii relative/temporare: tulburri de ritm œi de conducere, pacien ii cu pace-maker cardiac, tulburri metabolice necorectate (diabet zaharat decompensat, ciroza hepatic decompensat), tuberculoz activ, anevrismul de aort sau calcifieri ale arterei renale, contraindica ii tehnice (obezitate > 130 kg, pacien i > 2m sau < 1m), deformri ale coloanei vertebrale, micului bazin sau ale extremit ilor, tratament medicamentos pentru afec iuni asociate (tratament antiagregant-anticoagulant). Complica iile ESWL „Steinstrasse” obstructiv, dureroas sau febril, oblig la drenajul intern (cateter double „J”) sau extern (nefrostomie percutanat) de urgen  al cii urinare superioare afectate. Complica iile infec ioase. Pielonefrita acut simpl este extrem de rar în condi iile sterilit ii urinei preprocedural, poate aprea prin punerea în libertate a germenilor din calcul în timpul fragmentrii; mai frecvent apare pielonefrita acut obstructiv, prin concre-mente voluminoase inclavate sau prin împietruire segmentar ureteral „steinstrasse”. Nu se va efectua SWL la pacien ii cu pielonefrit acut. Orice episod de pielonefrit acut amân SWL cu o lun. Hematomul renal post-SWL constituie cea mai grav complica ie a litotripsiei extracorporale cu unde de œoc, din fericire cu o inciden  sczut. Majoritatea hematoame renale sunt mici, subcapsulare, frecvent asimptomatice, descoperite la controalele ecografice de rutin post-SWL. Complica ii tardive post-SWL Hipertensiunea arterial – foarte rar, poate surveni în cazul hematoamelor peri-renale foarte mari. Alterarea func iei renale se poate înregistra la pacien ii cu insuficien  renal cronic preexistent. Agravarea insuficien ei renale impune întreruperea SWL. Complica iile tardive la nivelul scheletului osos sunt extrem de rare, ele fiind reprezentate de: deformri ale scheletului sau demineralizri osoase. Nefrolitotomia percutanat Abordulul percutanat (fig. 15) este o metod eficient, cu rate de succes de peste 90%, dar asociat cu o invazivitate œi o poten ial morbiditate asociat crescute. Totuœi, principalele indica ii ale NLP rmân urmtoarele: 1. Calculul bazinetal voluminos (peste 2 cm), sau litiaza multipl (bazinet, calice) 2. Calculul caliceal voluminos, în special cel inferior, cu sau fr stenoz de tij caliceal 3. Calculii în diverticuli caliceali 4. Litiaza renal unic sau multipl, indiferent de dimensiuni, cu stenoz congenital sau câœtigat a jonc iunii pieloureterale (JPU) 5. Calculul coraliform, ca monoterapie sau în combina ie cu SWL 6. Extragerea calculilor restan i dup chirurgia deschis sau SWL 7. Eœecul ESWL 8. Calculul inclavat în JPU œi cantonat mai mult de 4 sptmâni 9. Litiaza asimptomatic are indica ie terapeutic de ordin socio-profesional la cosmonau i, pilo i, mecanici de locomotiv. Capitolul 4 – Litiaza urinar 98 Fig.15. Aspecte endoscopice în cursul NLP. Contraindica iile NLP sunt: a) Absolute: tulburrile de coagulare (Korth, 1984; Boja, 1995; Boja, 2000); pacientul comatos sau cel conœtient, dar necooperant; obezitatea excesiv; sarcina. b) Relative: Comorbidit i decompensate; Anumite afec iuni cardiovasculare care necesit un tratament prelungit (toat via a) cu anticoagulante; Anomaliile renale mresc gradul de dificultate al NLP, uneori pot face imposibil interven ia. Rinichiul în potcoav, distopiile renale, anomaliile de rota ie, etc; Anomaliile scheletului antreneaz modificri de sediu œi de rota ie œi chiar interpunerea unor organe (colon, plmân, pleur). Complica iile intraoperatorii œi postoperatoorii precoce includ: hemoragia, hematomul retroperitoneal, urinomul lombar, febra œi infec ia. Complica iile postoperatorii tardive sunt reprezentate de: hemoragia masiv, colec iile purulente perirenale, stenoza JPU, durerea, calculii renali restan i Cunoaœterea precis a indica iilor œi contraindica iilor NLP constituie un deziderat major pentru evitarea complica iilor intra- œi postoperator, unele dintre ele având chiar un risc vital. Introducerea abordului nefroscopic flexibil a crescut eficien a acestei metode, permitând rezolvarea calculilor complecœi printr-un singur traiect de punc ie. În ultimii ani, abordul ureteroscopic retrograd (fig.16) a câœtigat teren œi în tratamentul acestor pacien i (Busby JE, 2004). Fig.16. Tratamentul prin ureteroscopie flexibil retrograd al litiazei renale. Abordul calicelui mijlociu (a). Abordul calicelui inferior (b). Tratamentul chirurgical deschis Tratamentul chirurgical deschis mai este practicat astzi doar într-un numr limitat de cazuri, cu indica ii precise, cel mai frecvent la pacien ii fr solu ie terapeutic minim invaziv sau în cazurile neglijate. Chirurgia laparoscopic ablativ Capitolul 4 – Litiaza urinar 99 sau reparatorie poate înlocui cu succes aproape întreaga gam de interven ii deschise clasice. Tratamentul chemolitic Chemoliza calculilor sau a fragmentelor litiazice poate fi folosit ca metod complementar pentru eliminarea calculilor restan i de mici dimensiuni sau a fragmentelor rezultate în urma tratamentului interven ional. Tratamentul combinat ESWL-chemoliz poate fi utilizat în cazuri selec ionate de pacien i cu calculi coraliformi de infec ie. Chemoliza percutanat necesit cel pu in 2 tuburi de nefrostomie, pentru a preveni drenajul substan ei chemolitice în vezic œi hiperpresiunea intrarenal. În cazul calculilor voluminoœi se recomand endo- protezarea ureteral cu cateter JJ (Tiselius HG, 1999). Calculii de infec ie pot fi dizolva i utilizând o solu ie Suby sau de hemiacidrin 10%. Datorit riscului de absorb ie a magneziului acest metod implic riscul unor complica ii cardiace. Pentru tratamentul litiazei cistinice se poate realiza alcalinizarea urinii cu solu ie THAM sau N acetilcistein (Kachel TA, 1991). Litiaza uric poate beneficia fie de tratament chemolitic percutanat, utilizând solu ie THAM, fie, de preferat, terapie oral care urmreœte reducerea concentra iei de ura i prin administrarea de allopurinol, creœterea diurezei œi a pH-ului (Sharma SK, 1992). VI. Litiaza ureteral VI.1 Generalit i Calculii ureterali sunt calculi migra i din sistemul pielocaliceal sau, foarte rar, forma i la nivelul ureterului, de obicei secundar unor malforma ii congenitale ale acestui segment. În func ie de localizare, calculii pot fi: lombari, iliaci, pelvini, intramurali. Litiaza ureteral poate fi uni- sau bilateral iar din punct de vedere al compozi iei chimice calculii sunt identici cu cei renali. Prezen a calculilor ureterali determin atât modificri locale ale peretelui cât œi afectarea cii urinare supraiacente œi a func ionalit ii unit ii renale. Rsunetul local al calculilor ureterali se concretizeaz în edemul peretelui, spasmul musculaturii ureterale œi microtraumatisme ale mucoasei. În consecin , pot aprea modificri de ureterit, periureterit œi chiar perfora ii ale ureterului. Modificrile locale pot produce în timp modificri de dinamic ale cii urinare superioare. Deasupra sediului calculului apar staza cu distensia cii urinare supraiacente œi, uneori, infec ia. Obstruc ia determin nu numai reducerea func iei renale, dar afecteaz rapid œi peristaltica ureteral. Prezen a infec iei urinare produce o afectare suplimentar a func iei renale. O problem major o reprezint intervalul de timp în care se poate aplica un tratament conservator fr apari ia unor leziuni renale ireversibile. În cazul asocierii infec iei urinare, eliminarea factorului obstructiv reprezint o urgen . În cazul obstruc iei complete, fr infec ie asociat, deteriorarea func iei renale apare la 18- 24 de ore. Pierderi ireversibile ale func iei renale apar între 5 œi 14 zile. Dup 16 sptmâni de obstruc ie, este posibil refacerea doar într-o msur redus a func iei renale (Stecker JF Jr, 1971). Obstruc ia par ial determin o afectare mai redus a func iei renale, dar œi în acest caz pot aprea afectri func ionale ireversibile. Obstruc ia complet ureteral bilateral sau pe rinichi unic congenital, func ional sau chirurgical determin anurie obstructiv. Capitolul 4 – Litiaza urinar 100 VI.2 Diagnostic clinic Prezen a calculilor ureterali genereaz un tablou clinic sugestiv determinat de modificrile locale œi cele ale cii urinare supraiacente. Litiaza ureteral se manifest de obicei acut, prin colic renal. Calculul ureteral migrator, par ial obstructiv determin cea mai violent simptomatologie. Durerea apare lombar œi la nivelul flancului, iradiind descendent pân la nivelul organelor genitale externe. Prin deplasarea calculului spre ureterul mijociu, durerea iradiaz lateral œi anterior. Deoarece ganglionii celiaci asigura inerva ia atât a rinichiului cât œi a stomacului, grea a œi voma sunt deseori asociate colicii renale. Mai mult, ileusul dinamic, staza gastric sau diareea pot completa tabloul clinic. Similitudinile între manifestrile clinice ale colicii renale cu cele gastrointestinale pot conduce la dificult i în diagnosticul diferen ial cu numeroase afec iuni: gastroenterit, apendicit acut, colit. Afec iunile organelor genitale interne la femeie, inflamatorii sau tumorale, afecteaz, de asemenea, peristaltica ureteral. Hematuria poate fi macroscopic, total, uneori cu cheaguri sau microscopic, decelabil în sedimentul urinar sau la probele Addis sau Stansfeld- Webb. În mod tipic hematuria urmeaz colicii renale. Manifestrile clinice ale litiazei ureterale sunt dependente œi de localizarea acesteia. Litiaza ureteral proximal se manifest prin colic renoureteral la care se asociaz frecvent hematuria total. Litiaza ureteral distal se caracterizeaz prin faptul c pe msur ce calculul coboar de-a lungul ureterului spre vezica urinar, durerile rmân colicative, intermitente, iradiind, la brbat, spre canalul inghinal, testiculul homolateral œi fa a intern a coapsei. La femei, durerile iradiaz spre hipogastru œi labiile mari. Pe msur ce calculii se apropie de vezica urinar, la semnele obstructive descrise, se adaug cele de irita ie vezical (dureri iradiate spre uretr, tenesme vezicale, polakiurie). Calculii ureterali pelvini localiza i la brbat, la încruciœarea ureterului de ctre canalul deferent se pot manifesta prin dureri ale testiculului (simptomatologie pseudogenital). Prezen a calculilor ureterali poate determina sensibilitatea celor 3 puncte ureterale: superior, mijlociu œi inferior. Sensibilitatea acestor puncte poate ridica probleme de diagnostic diferen ial cu: litiaza renal (sensibilitate în punctul ureteral superior), colica salpingian, apendicita, anexita. VI.3 Forme clinice În func ie de simptomul sau semnul clinic dominant, se descriu mai multe forme de litiaz ureteral: forma asimptomatic sau silen ioas, forma dureroas, forma hematuric, forma febril, forma anuric. VI.4 Diagnostic paraclinic Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe examene de laborator (aceleaœi ca pentru litiaza renal), explorri radiologice œi ecografice. Ecografia este prima metod imagistic care se utilizeaz. În general, ea precizeaz rsunetul obstacolului litiazic ureteral asupra rinichiului œi cavit ilor renale (gradul de ureterohidronefroz). Topografia calculilor ureterali poate fi dificil de stabilit prin aceast metod. Totuœi, aceast evaluare este grevat de un grad de subiectivitate, dependent de operator. Capitolul 4 – Litiaza urinar 101 Radiografia reno-vezical simpl permite eviden ierea calculilor radioopaci. Urografia intravenoas se poate impune pentru stabilirea atitudinii terapeutice. Ea poate eviden ia calculii ureterali radiotransparen i, topografia litiazei, rsunetul ei asupra cilor urinare supraiacente œi a func iei renale (fig.17). a b c Fig.17. RRVS - calcul ureteral lombar stâng (a) Calcul ureteral lombar stâng cu rinichi nefunc ional urografic (b) UIV – ureterohidronefroz stâng (c). În caz de rinichi nefunc ional urografic, diagnosticul se bazeaz pe ureteropielografia retrograd sau pielografia descendent CT ofer posibilitatetea de a determina localizarea œi dimensiunile calculilor ureterali, precum evaluarea obstruc iei ureterale: hidroureterul, aspectul grsimii periureterale, hidronefroza œi nefromegalia (Smith RC, 1996). CT permite diagnosticul diferen ial al altor afec iuni (apendicit, chist ovarian etc.) care pot determina o simptomatologie similar litiazei ureterale. RMN ofer aceleaœi informa ii cu CT fiind util la bolnavii alergici la substan a de contrast iodat. În cazuri excep ionale, ureteroscopia poate fi utilizat œi ca metod diagnostic a litiazei, atunci când celelalte investiga ii imagistice nu por furniza informa ii precise. VI.5 Evolu ie Pentru calculii ureterali mai mici de 5 mm probabilitatea de eliminare spontan este de 64%. Odat cu creœterea diemnsiunilor aceast posibilitate se reduce semnificativ. VI.6 Tratament Tratamentul poate include urmtoarele alternative: ƒ Medical (cu valoare simptomatic sau cu inten ie curativ - eliminarea calculului) ƒ Distruc ie extracorporal cu unde de œoc (SWL) fie in situ, fie dup împingerea calculului ureteral în sistemul pielocaliceal ƒ Ureteroscopie cu extragerea calculului ca atare sau dup litotri ie intracorporeal Capitolul 4 – Litiaza urinar 102 Fig.1.8 Ureteroscopie semirigid (aspect fluoroscopic) Fig.19. Ureteroscopie. Ghid de siguran . Extragerea calculului cu pensa ƒ Abord percutan (în general pentru localizrile ureterale lombare, asociate cu litiaz renal sau cu cale urinar subiacent greu practicabil). ƒ Endovezical - incizia orificiului ureteral pentru calculii inclava i în meatul ureteral. x Chirurgical deschis (ureterolitotomia a devenit o mare raritate) x Laparoscopic (pentru cazuri selec ionate) Fig.20. Incizia endocopic a orificiului ureteral pentru extragerea unui calcul intramural. Tratamentul medicamentos cuprinde msurile de expulzie a calculului pe cale natural, alturi de cel profilactic al recidivelor. Msurile de expulzie a calculului cuprind: stimularea diurezei (aœa numitul "ciocan de ap") prin ingestia în 2 reprize a circa 750 ml de ap în 45 de minute de dou ori pe zi; administrarea de medicamente antispastice, antiinflamatoare, alfa-blocante, blocan i de calciu, cldur local. Ghidul EAU recomand începerea tratamentului cu diclofenac œi schimbarea acestuia cu alt medicament în cazul persisten ei durerii (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2012). De asemenea, tratamentul anti-inflamator poate fi utilizat œi pentru prevenirea episoadelor recurente de colic renal. Pentru favorizarea expuziei calculilor ureterali au fost testate diverse clase de medicamente, în special blocan i ai canalelor de calciu œi alfa-blocante. Conform ghidului EAU 2012 , indica iile terapeutice ale litiazei ureterale sunt în func ie de localizare œi dimensiuni (tabel 3). Capitolul 4 – Litiaza urinar 103 Tabelul 3. Principiile tratamentului interven ional al calculilor ureterali (EAU Guide, 2012). Localizare œi dimensiune Prima op iune A doua op iune Calcul ureteral proximal < 10 mm ESWL Ureteroscopie retrograd Calcul ureteral proximal > 10 mm Ureteroscopie retrograd sau anterograd ESWL Calcul ureteral proximal < 10 mm Ureteroscopie retrograd ESWL Calcul ureteral proximal > 10 mm Ureteroscopie retrograd ESWL Pentru calculii proximali nu exist diferen e între ESWL œi ureteroscopie în ceea ce priveœte rata de “stone free”. Totuœi, în cazul calculilor < 10 mm ESWL prezint o rat superioar de succes. Pentru calculii > 10 mm ureteroscopia are rate de “stone free” superioare ESWL. În cazul calculilor iliolombari ureteroscopia pare s fie superioar ESWL, acelaœi lucru fiind valabil œi pentru calculii distali. Abordul percutanat anterograd reprezint o alternativ atunci când ESWL nu este indicat ori a eœuat sau când tractul urinar superior nu este abordabil retrograd. VII. Litiaza vezical VII.1 Generalit i Litiaza vezical poate fi primar sau secundar. Forma primar are o inciden  redus, survenind în special la copiii deshidrata i œi malnutri i. O frecven  mai crescut a acestui tip se înregistreaz în anumite zone endemice din Asia datorit caren elor proteice œi deshidratrii determinate de clima cald œi episoadele diareice frecvente. În compozi ia acestor calculi intr predominant uratul acid de amoniu. Litiaza vezical secundar (fig.21) se datoreaz unor unor disfunc ii ale vezicii urinare sau prezen ei unor cauze de obstruc ie subvezical, asociate cu staz œi infec ie. Fig.21. Calculi vezicali pe fire de sutur neresorbite. Capitolul 4 – Litiaza urinar 104 În cazul prezen ei factorilor obstructivi (fimoz, stenoz de meat, adenom de prostat, adenocarcinom de prostat, stricturi uretrale, valv de uretr posterioar etc.) se realizeaz staz în vezica urinar, urmat de apari ia calculilor uratici, radiotransparen i, dac urina este neinfectat, sau a calculilor radioopaci în prezen a factorilor septici. Corpii strini intravezicali, introduœi accidental sau voluntar, firele neresorbite postoperator etc. pot ini ia, de asemenea, formarea calculilor vezicali. Alt tip de litiaz vezical sunt calculii migra i din cile urinare superioare care se pot opri la nivelul vezicii urinare pasager sau definitiv. Obstruc ia organic sau cea func ional, secundar unui spasm muscular, pot re ine calculul la acest nivel, urmat de apozi ia de sruri œi creœterea sa în dimensiuni. VII.2 Diagnostic clinic Tabloul clinic al litiazei vezicale se manifest prin: durere provocat de miœcare, localizat în hipogastru sau perineu, care cedeaz la repaus; hematurie micro- sau macroscopic, provocat de miœcare œi care dispare la repaus; simptomatologie secundar infec iei urinare; întreruperea brusc a jetului urinar în cursul mic iunii, cu reluarea sa dup modificarea pozi iei (mic iune”în doi timpi”). VII.3 Diagnostic paraclinic Diagnosticul paraclinic urmreœte, pe lâng eviden ierea calculului, identificarea cauzei obstructive generatoare. Protocolul de investiga ie include: ƒ Radiografia reno-vezical simpl – obiectiveaz calculii radioopaci Fig.22. Litiaz vezical voluminoas (RRVS). Fig.23. RRVS Calculi vezicali extraœi. ƒ Ecografia – eviden iaz imagini hiperecogene la nivelul vezicii, mobile, de obicei cu un con de umbr posterior, precum œi o serie de modificri carecteristice uneia sau alteia din posibilele cauze obstructive ƒ Cistografia urografic – eviden iaz calculii radiotransparen i, este mai rar utilizat ƒ Cistouretrografia retrograd eviden iaz atât prezen a calculilor vezicali cât œi cauzele obstructive subvezicale ƒ Cistoscopia – permite diagnosticul de certitudine al litiazei vezicale œi face diagnosticul diferen ial cu alte calcificri vezicale (ca de exemplu tumori calcificate etc). Capitolul 4 – Litiaza urinar 105 VII.4 Tratament Tratamentul impune msuri urologice de extragere a calculului împreun cu rezolvarea obstacolului subvezical (prin chirurgie deschis, uretrotomie optic, electrorezec ie endoscopic TURP etc.). Se asociaz tratament antiinfec ios œi simptomatic. În prezent, în marea majoritate a cazurilor, tratamentul este endoscopic, cu litotri ie ultrasonic, balistic, laser sau electrohidraulic de contact urmat de extragerea fragmentelor. Fig.24. Litotri ia balistic a unui calcul vezical. În cazul calculilor vezicali foarte mari sau asocia i cu adenom de prostat voluminos se practic cistolitotomia œi tratamentul cauzei obstructive subvezicale. Probleme deosebite ridic litiaza vezical localizat în diverticulii vezicali. VIII. Litiaza prostatic VIII.1 Generalit i În cadrul litiazei prostatice se deosebesc calculii propriu-ziœi ai glandei œi calculii uretrei prostatice. Calculii propriu-ziœi ai prostatei sunt reprezenta i de calculii diverticulari œi de cei dezvolta i în plin parenchim. Litiaza diverticular ia naœtere în cavitatea unui abces prostatic, dup evacuarea acestuia în uretr. Prin ptrunderea œi stagnarea urinii în cavitatea restant, în asociere cu infec ie urinar, se realizeaz formarea de calculi la acest nivel. Calculii dezvolta i în glanda prostatic sunt multipli, de dimensiuni reduse œi reprezint o consecin  a prostatitelor. Leziunile inflamatorii, cu obstruc ia ductelor glandulare œi staza consecutiv a secre iei prostatice, conduce apoi la calcificarea acesteia din urm. Acest tip de litiaz poate fi asociat cu adenomul sau adenocarcinomul de prostat. Calculii uretrei prostatice pot fi: ƒ calculi vezico-prostatici în clepsidr dezvolta i cu o extremitate în uretra prostatic œi cu cealalt la nivelul colului vezical ƒ calculii uretro-prostatici care prezint o extremitate situat într-o cavitate prostatic restant dup abcedarea unei colec ii iar cealalt extremitate în uretra prostatic Capitolul 4 – Litiaza urinar 106 Fig.25. Calcul uretroprostatic. ƒ calculi situa i în întregime în uretra prostatic ƒ calculi în loja prostatic dup adenomectomie deschis sau dup rezec ia transuretral a prostatei (TURP). VIII.2 Diagnostic clinic Tabloul clinic determinat de prezen a calculilor, dar œi ai patologiei asociate, cuprinde simptome obstructive œi iritative: durere de intensitate moderat sau crescut localizat perineal sau hipogastric, accentuat în timpul mic iunii; tulburri de mic iune determinate de sindromul obstructiv œi iritativ local constând în polachiurie, disurie, dureri mic ionale. În cazul obstruc iei complete a lumenului uretral poate aprea reten ia complet de urin; hematuria micro- sau macroscopic poate surveni ca urmare a microtraumatismelor uroteliului; hemospermie, în general în cazul calculilor prostatici propriu-ziœi; semne clinice de infec ie urinar. Dac procesul infec ios afecteaz œi glanda prostatic apar semne generale ale sindromului septic: febr, frison, astenie etc. La tuœeul rectal se pot decela calculii uretrali œi prostatici. Calculii multipli situa i în prenchimul glandular pot determina la tuœeul rectal semnul „sacului cu nuci” (crepita ii prin contactul microcalculilor). VIII.3 Diagnostic paraclinic Radiografie reno-vezical simpl poate obiectiva calculii radioopaci, proiecta i pe simfiza pubian. Calculii uretrali apar ca imagini radioopace situate pe traiectul ipotetic al uretrei prostatice, paramedian pentru cei diverticulari, sau ca imagini multiple de mici dimensiuni pentru cei dezvolta i în glanda prostatic Ecografia transrectal a prostatei este metoda paraclinic de elec ie în diagnosticul acestor entit i patologice. Uretrografia mic ional urografic œi uretrocistografia retrograd pot eviden ia calculii uretro-prostatici radiotransparen i. Calculii intraprostatici apar ca imagini radioopace, lateral de traiectul uretral. Cateterismul uretral utilizând instrumente metalice (dilatatoare tip Béniqué) are caracter istoric. Capitolul 4 – Litiaza urinar 107 Fig.26. Extragerea litiazei prostatice în cursul TURP. Fig.27. Litotri ie balistic a unui calcul voluminos de la nivelul lojei prostatice post TURP. VIII.4 Tratament Tratamentul medical const în tratament simptomatic œi antiinfec ios având la baz antibioterapia specific germenului dup urocultur œi antibiogram. Tratamentul chirurgical const în îndeprtarea cauzelor obstructive subiacente (uretrotomie optic pentru stricturi uretrale, rezec ia tumorilor uretrale etc.) œi terapie propriu-zis a litiazei. IX. Litiaza uretrei anterioare la brbat IX.1 Generalit i Din punct de vedere etiologic, calculii uretrali pot fi: x primari – forma i la nivelul uretrei, supraiacent unui obstacol x secundari – migra i din vezica urinar œi opri i fie la nivelul unei zone anatomice cu calibru diminuat fiziologic sau la nivelul unei zone uretrale modificate patologic IX.2 Diagnostic clinic Calculii în diverticuli uretrali au frecvent evolu ii asimptomatice putând fi descoperi i întâmpltor în cursul examenului clinic pentru o alt afec iune urologic. Tabloul clinic poate include: durere perineal sau de-a lungul traiectului uretral, accentuat în cursul mic iunii, uretroragie, secre ii uretrale purulente, piurie în cazul asocierii infec iei urinare, tulburri de mic iune (polachiurie, disurie), reten ie incomplet sau complet de urin, pseudoincontinen  de urin. Uretra anterioar este accesibil examenului clinic, calculii fiind eviden ia i uœor la palpare. IX.3 Diagnostic paraclinic Diagnosticul litiazei uretrale poate impune evaluri radiologice, instrumentare œi/sau endoscopice. Investiga iile radiologice includ radiografia simpl œi uretrografia (mic ional urografic sau retrograd) (fig 28). Capitolul 4 – Litiaza urinar 108 Uretrocistoscopia stabileœte diagnosticul de certitudine obiectivând atât forma, dimensiunea œi localizarea calculului, cât œi posibila cauz obstructiv favorizant. Abordul endoscopic este, în acelaœi timp, o metod de tratament. Explorarea instrumentar a uretrei cu bujii exploratorii sau cu dilatatoare metalice Béniqué poate preciza sediul calculului. Fig.28. Strictur de uretr penian. Cistostomie suprapubian. IX.4 Tratament Tratamentul litiazei uretrale are o component medical œi una chirurgical. Tratamentul medical const în antibioterapie  intit, pentru prevenirea sau tratarea complica iilor infec ioase. Tratamentul chirurgical const în rezolvarea cauzei obstructive favorizante cu extragerea calculului sau împingerea sa în vezica urinar unde poate fi prelucrat în fragmente uœor de extras. Fig.29. Calcul supraiacent unei stricturi de uretr Fig.30. Extragerea calculului uretral dup uretrotomie optic intern Uneori calculii voluminoœi ai uretrei anterioare sau cei situa i în diverticuli uretrali, necesit diverticulectomie œi extragerea calculului. Capitolul 4 – Litiaza urinar 109 Bibliografie 1. Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990;18(Suppl):S9-S12 2. Boja R. Chirurgia percutanat a litiazei reno-ureterale superioare. Tez de doctorat UMF Târgu-Mureœ, 1995:201-258. 3. Boja R. Chirurgia percutanat a litiazei renale œi ureterale superioare. Tez de doctorat I.M.F. Tg-Mureœ 1995;72-75. 4. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constan a, Ed. Leda œi Muntenia; 2000, p.59-62. 5. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constan a, Ed. Leda œi Muntenia; 2000, p.140-43. 6. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constan a, Ed. Leda œi Muntenia; 2000, p.104-107. 7. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constan a, Ed. Leda œi Muntenia; 2000, p.223-225. 8. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constan a, Ed.Leda œi Muntenia; 2000:34. 9. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constan a, Ed.Leda œi Muntenia; 2000:53- 55. 10. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constan a, Ed.Leda œi Muntenia; 2000, p.161-67. 11. Boja R. Chirurgia percutanat reno-ureteral. Constan a, Ed.Leda œi Muntenia; 2000, p.224. 12. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346(2):77–84 13. Busby JE, Low RK. Ureteroscopic treatment of renal calculi. Urol Clin N Am 2004; 31:89– 98 14. Clendening L. Source Book of Medical History. New York, Dove Publications, 1942: 14 15. Constantiniu R. Litiaza aparatului urinar. în Sinescu I (editor) Urologie – Curs pentru studen i, Bucureœti, Editura Universitar “Carol Davila”, 2005: 107-26 16. Curhan G, Willett W, Rimm E, et al. Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1997;8:1568–73 17. D’Angelo A, Calo L, Cantaro S, et al. Calciotropic hormones and nephrolithiasis. Miner Electrolyte Metab 1997;23(3-6):269–72 18. Dretler SP. Ureteral stone disease: Options for management. Urol Clin North Am 1990;17:217-30 19. EAU Urolithiasis Guideline Panel: Tiselius HG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Türk C.. Guidelines on Urolithiasis. EAU 2007 20. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, et al. Potassiummagnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 1997;158(6):2069– 73 21. Fey B, Legrain M. Some problems posed by renal insufficiency secondary to lithiasis. J Urol Medicale Chir 1960;66:364-73 22. Geavlete P, Cauni V. Doppler ultrasonography in anatomic and functional evaluation of ureteral calculi obstruction, BJU Int 2000;86(Supl. 3):96 23. Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Ni  G. La valeur de l’échographie Doppler duplex dans la lithiase urétérale. Archives of the Balkan Medical Union 2002; 37(1):5-11 24. Geavlete P, Jora T, Bancu S. Litiaza urinar. în Geavlete P (editor) Urologie, Bucureœti, Editura Copertex, 1999: 203-34 Capitolul 4 – Litiaza urinar 110 25. Geavlete P, Jora T, Bancu S. Litiaza urinar. în Geavlete P (editor) Compendiu de patologie urologic, Bucureœti, Editura Copertex, 1997: 203-34 26. Johnson CM,Wilson DM, O’FallonWM, et al. Renal stone epidemiology: a 25-year study in Rochester, Minnesota. Kidney Int 1979;16(5):624–31 27. Kachel TA, Vijan SR, Dretler SP. Endourological experience with cystine calculi and a treatment algorithm. J Urol 1991;145(1):25-8 28. Korth K: Grenzen der perkutane Steinchirurgie Ergebnisse und neue Moglichkeiten der perkutanen Zugangs zur Niere. Urologe A 1984; 23:202-207. 29. Lalli AF. Symposium on renal lithiasis. Roentgen aspects of renal calculous disease. Urol Clin North Am 1974;1:213–27 30. Lundstam SO, Leissner KH, Wåhlander LA, Kral JG. Prostaglandin-synthetase inhibition of diclofenac sodium in the treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic. Lancet 1982;1(8281):1096-7 31. Pak CY, Adams-Huet B, Poindexter JR, et al. Rapid communication: relative effect of urinary calcium and oxalate on saturation of calcium oxalate. Kidney Int 2004;66(5):2032–7 32. Popescu E. Litiaza aparatului urinar. în Popescu E, Geavlete P (editori) Urologie clinic, Bucureœti, Editura Olimp, 1997: 141-61 33. Roth R, Finlayson B. Observations on the radiopacity of stone substances with special reference to cystine. Invest Urol 1973; 11:186–9 34. Saul C, Dann T, Scheneider B, Jocham D – First experience with the Dornier Lithotripter Compact, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991 35. Saussine C, Roy C, Jacqmin D, Bollack C. Importance of MRI in hydronephrosis caused by acute or chronic ureteral obstruction. Prospective study. Helv Chir Acta 1992; 59:459- 63 36. Sharma SK, Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkali therapy. Urol Int 1992;48(1):81-6 37. Sinescu I. Litiaza aparatului urinar. în Sinescu I. (editor) Urologie clinic, Bucureœti, Editura Amaltea, 1998: 141-55 38. Sinescu I. Litiaza renal. în Angelescu N (editor) Patologie chirurgical, Bucureœti, Editura Celsius, 1997: 290-308 39. Smith RC, Verga M, Dalrymple N, et al. Acute ureteral obstruction: Value of secondary signs of helical unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1109–13 40. Spencer BA, Wood BJ, Dretler SP. Helical CT and ureteral colic. Urol Clin North Am 2000; 27:231–41 41. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976–1994. Kidney Int 2003;63(5):1817–23 42. Stecker JF Jr, Gillenwater JY. Experimental partial ureteral obstruction. Alteration in renal function. Invest Urol 1971; 8:377–85 43. Tiselius HG, Hellgren E, Andersson A, Borrud-Ohlsson A, Eriksson L. Minimally invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol Neprol 1999; 33(5):286-90 Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 111 Capitolul 5 TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE Conf. Dr. M. Hârza, Asist. Univ. C. Baston, Asist. Univ. B. Hineal, Acad. I. Sinescu I. Tumorile renale parenchimatoase la adult 111 Clasificare histologic 111 Tumori renale parenchimatoase maligne 113 1. Epidemiologie œi etiologie 113 2. Tipuri histologice 113 3. Evolu ia natural în carcinomul renal 115 4. Diagnostic 116 4.1 Manifestri clinice 116 4.2 Examenul fizic 117 4.3 Examene paraclinice 117 5. Diagnostic diferen ial 119 6. Stadializare 120 7. Tratamentul carcinoamelor renale 121 Tumorile mezenchimale 125 Afec iuni hematologice œi limfoide 126 Tumori metastatice 127 II. Tumorile renale parenchimatoase la copil – Tumorile Wilms 127 1. Introducere 127 2. Inciden  127 3. Etiologie, Embriologie 127 4. Anatomie patologic 127 5. Anomalii asociate 129 6. Evolu ia natural 130 7. Manifestri clinice 130 8. Manifestri paraclinice 131 9. Investiga ii imagistice 131 10. Diagnosticul diferen ial 133 11. Stadializarea tumorilor Wilms 133 12. Tratamentul tumorilor Wilms 134 13. Prognosticul tumorilor WiIms 135 I. Tumorile renale parenchimatoase la adult Clasificare histologic Din punct de vedere al originii  esuturilor din care se dezvolt, acestea se clasific astfel: A. Tumori renale primitive epiteliale: 1. benigne: ƒ Adenom Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 112 ƒ Oncocitom 2. maligne: ƒ Carcinomul renal conven ional (cu celule clare) ƒ Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) ƒ Carcinomul renal cu celule cromofobe ƒ Carcinomul ductelor colectoare Bellini ƒ Carcinomul medular B. Tumorile mezenchimale: 1. benigne: ƒ Tumora cu celule juxtaglomerulare ƒ Fibrom medular ƒ Leiomiom ƒ Lipom ƒ Hemangiom ƒ Limfangiom ƒ Angiomiolipom 2. maligne (sarcoame) ƒ Leiomiosarcom ƒ Fibrosarcom ƒ Liposarcom ƒ Osteosarcom, condrosarcom ƒ Rabdomiosarcom ƒ Angiosarcom ƒ Hemangiopericitom ƒ Mezenchimom malign C. Tumori renale în cadrul afec iunilor hematologice œi limfoide D. Tumori metastatice. Tumori renale parenchimatoase benigne Datorit imposibilit ii diferen ierii tumorilor parenchimatoase benigne folosind criterii imagistice (ecografie, computer tomografie, arteriografie), toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate sunt tratate respectând principiile chirurgiei oncologice pentru carcinoamele renale. Cele mai frecvente sunt adenomul renal œi oncocitomul renal. Adenomul renal Este cea mai comuný tumorý renalý benigný. Sunt tumori glandulare mici, bine diferen iate ale cortexului renal, de regul asimptomatice, fiind descoperite incidental ecografic, computer tomografic sau la examenul anatomo-patologic al unei piese de nefrectomie efectuat pentru alt leziune sau patologie. Oncocitomul renal Reprezint o tumor benign epitelial, unilateral œi unifocal, dezvoltat din celulele intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali. Ele reprezint 3-7% din tumorile renale. Diagnosticul acestei variet i tumorale poate fi sugerat imagistic prin arteriografie renal: prin dispunerea arteriolelor tumorale în “spi  de roat” – radiar, absen a vaselor în capsula tumorii asociate cu o nefrogram omogen. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 113 Caracteristic pentru aceast tip tumoral este prezen a unei cicatrici stelate la examenul macroscopic al piesei operatorii (vezi fig.1). Fig.1. Oncocitom renal -aspect macroscopic. Tumori renale parenchimatoase maligne 1. Epidemiologie œi etiologie Tumorile renale constituie o problem de sntate extrem de important, cancerul renal reprezentând 2-3% din totalul neoplaziilor adultului. Carcinomul renal reprezentând 90% din totalul tumorilor maligne renale. Datorit dezvoltrii imagisticii medicale, în ultimii ani se înregistreaz o creœtere a diagnosticului tumorilor renale în faze incipiente, fapt ce se coreleaz cu scderea mortalit ii. Carcinomul renal este mai frecvent la brba i decât la femei, raportul fiind de 2:1, cu inciden a maxim înregistrat în decadele VI œi VII de via , dar cu inciden  în creœtere la vârste tinere. Au fost identifica i factori de risc ai apari iei acestei patologii. Aceœtia sunt: fumatul, obezitatea œi hipertensiunea arterial. 2. Tipuri histologice 2.1. Carcinomul renal conven ional (cu celule clare) Reprezint aproximativ 80-90% din tumorile renale. Aspecte macroscopice. Sunt tumori circumscrise, cu o pseudocapsul rezultat din parenchimul comprimat œi  esut fibros, având pe sec iune aspect galben-œofraniu (în cazurile clasice) datorit con inutului ridicat de lipide în citoplasma celulelor tumorale; Evolu ie. Carcinomul conven ional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal. Supravie uirea se coreleaz strâns cu gradul nuclear œi stadiul tumoral. Tratamentul de elec ie rmâne excizia chirurgical. 2.2. Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) Reprezint 10-15% din tumorile renale epiteliale primitive. Raportul pe sexe B:F = 2-3,9:1 Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 114 Aspecte macroscopice. Aproximativ 1/3 din cazuri sunt delimitate printr-o pseudocapsul fibroas (dintre toate tumorile renale epiteliale, carcinomul papilar prezint cel mai frecvent o pseudocapsul periferic) (vezi fig.2). Multifocalitatea macro- sau microscopic este prezent în peste 45% din cazuri. Evolu ie.Prognosticul carci- nomului papilar este mai bun decât cel al carcinomului conven ional œi mai nefavorabil decât cel al carcinomului cu celule cromofobe. 2.3. Carcinomul renal cu celule cromofobe Reprezint 4-5% din tumorile epiteliale. Este important s recunoaœtem aceast variant de carcinom renal din dou motive: a) carcinomul cu celule cromofobe are un prognostic mai bun decât carcinomul conven ional; œi b) din punct de vedere morfologic seamn foarte mult cu oncocitomul, tumor benign cu care deseori se poate confunda. Aspecte macroscopice. Masele tumorale sunt predominent solide, circumscrise, având dimensiuni cuprinse între 2-23 cm (în medie 9 cm), fiind cea mai voluminoas tumor renal epitelial.  esutul tumoral este bej sau palid-cafeniu în suprafa  œi are un aspect vag lobulat. Cicatricea central radiar este descris în aproximativ 15% din cazuri (fig.3,4). Fig.2. Carcinom renal papilar – aspect macroscopic. Fig.3. Carcinom cromofob – aspect macroscopic. Fig.4. Carcinom cromofob – aspect macroscopic. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 115 2.4. Carcinomul ductelor colectoare Bellini Este o form histologic rar, reprezentând mai pu in de 1% din tumorile renale epiteliale, dar cu inciden  crecut la subiec ii tineri Aspecte clinice. Simptomele ini iale sunt: hematurie, durere, pierdere ponderal, mas palpabil. Mai mult de 40% dintre aceœti pacien i prezint metastaze la distan  în momentul diagnosticului. Aspecte macroscopice. Aceast mas tumoral se prezint ca o mas solitar, solid, slab circumscris, tipic localizat în medulara renal sau în regiunea central.  esutul tumoral este ferm, alb- cafeniu colorat, cu arii de necroz œi hemoragie (fig.5). Majoritatea leziunilor prezint extensie în  esutul adipos din sinusul œi hilul renal, pelvisul renal œi glanda suprarenal. Evolu ie. Cazurile clasice se caracterizeaz printr-o evolu ie agresiv, marea majoritate cu exitus în 12-36 de luni de la diagnostic. Metastazele se dezvolt frecvent în: sistemul limfoganglionar, oase, plmân œi ficat. 2.5. Carcinomul medular Este o variant foarte agresiv a carcinomului ductelor colectoare, foarte frecvent la pacien ii tineri afro-americani (negri) cu siclemie. Aspecte clinice. Momentul diagnosticului este în decadele II-III de via , de regul într-un stadiu avansat. Aspecte macroscopice. Tumora este solid, de 4-12 cm, infiltrativ, frecvent cu mici noduli tumorali sateli i œi extensie în  esutul gras, în vena renal œi limfoganglionar. Tumorile mici sunt localizate în medular. Evolu ie. Foarte agresiv, supravie uirea medie este de maxim 6 luni de la diagnostic. Nu rspunde la chimio- sau imunoterapie. 3. Evolu ia natural în carcinomul renal Extensia local a tumorii este relativ lent, cu timp de dublare a masei tumorale de 500 de zile, dislocând œi dezorganizând din aproape în aproape cavit ile pielo-caliceale, capsula renal pe care o depœeœte, interesând  esutul celulo-grsos perirenal œi realizând o mas neoplazic ce fixeaz rinichiul la structurile vecine (gland suprarenal, ficat, duoden, pancreas, colon, diafragm, muœchi psoas, ptrat lombar, etc). Extensia venoas este caracteristica evolutiv specific a carcinomului renal, cu formarea de tromb tumoral la nivelul venei renale, venei cave inferioare ce se poate extinde pân la nivelul atriului drept. Fig.5. Carcinom ducte colectoare – aspect macroscopic. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 116 Determinrile secundare. Aproximativ 33-35% din pacien ii cu carcinom renal au metastaze în momentul prezentrii. Acestea se fac pe cale venoas, limfatic sau mixt œi apar indiferent de mrimea tumorii œi de stadiul ei evolutiv. Cele mai frecvente situs-uri de metastazare sunt: plâmânii, sistemul osos, ficat, sistem limfoganglionar extraregional. 4. Diagnostic 4.1 Manifestri clinice Semne œi simptome determinate de tumor Carcinomul renal parenchimatos poate avea o manifestare clinic polimorf, asociind o multitudine de semne œi simptome. Cele mai frecvente manifestri clinice sunt grupate într-o triad caracteristic, reprezentat de durere, hematurie œi mas tumoral renal, deœi fiecare semn poate aprea œi evolua separat. Triada clasic descris se întâlneœte totuœi numai la aproximativ 15% din pacien i œi este, de regul, modalitatea de prezentare a tumorilor aflate într-un stadiu avansat de evolu ie. Hematuria poate fi microscopic sau macroscopic, total, spontan, unic sau repetat, înso it de colic renal (consecin a eliminrilor de cheaguri, cu obstruc ii ureterale consecutive), izolat sau asociat altor semne. Este unicul simptom la aproximativ jumtate din pacien i œi reprezint un semn esen ial, care impune efectuarea investiga iilor diagnostice. Hematuria macroscopic apare consecutiv penetra iei tumorilor în cile urinare. Durerea, întâlnit la circa 40% din pacien i, are caractere variate, dar predomin nefralgia surd œi permanent provocat de distensia capsulei œi trac iunea pediculului renal. În eventualitatea hematuriei abundente, cu cheaguri, durerea se manifest sub form de colic renal. Este rar ini ial œi izolat, fiind înso it de obicei de hematurie œi nefromegalie. Masa tumoral întâlnit cam în acelaœi procentaj cu durerea, în func ie de mrime œi localizare în rinichi, se palpeaz mai precoce, când este situat polar inferior, tardiv când este ascuns de bolta diafragmatic œi grilajul costal. Tumora se prezint cu semne clinice de mas retroperitoneal, dur, neregulat, cu contact lombar œi balotare abdominal, cu sonoritate anterioar când este mic, ascuns de ansele intestinale, mat când s-a abdominalizat prin volum, dislocând intestinul, mobil sau nu cu respira ia, alteori fixat, în func ie de extensie œi perinefrita neoplazic. Sindroame paraneoplazice Febra este prelungit, permanent, rezistent la antibiotice, fr infec ie urinar, fr alte semne de infec ie, în platou, nedepœind 38,5 – 390C. Alterarea strii generale cu pierdere mare în greutate, astenie, paloare, anemie, anorexie, semne de intoxica ie profund etc. Sindromul hematologic cuprinde cazurile cu hiperglobulie, cu anemie œi reac ii leucemoide. Afectarea hepatic. În 1961, Stauffer a descris un sindrom de reac ie hepatic reversibil asociat cu carcinomul renal parenchimatos. Sindromul Stauffer Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 117 se manifest cu hepatomegalie nemetastatic, difuz, ce dispare dup nefrectomia rinichiului tumoral. Formele endocrine. Hipercalcemia. Cauza hipercalcemiei const în secre ia unei substan e parathormon-like, în rinichiul tumoral. Ca urmare a hipercalcemiei apar calcificrile intratumorale, depozitele calcice în miocard, creier sau periarticular (sindromul Sanarelli). Alte sindroame endocrine întâlnite în cursul evolu iei cancerului renal sunt sindromul Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia proteic (enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastia œi scderea libidoului (gonadotrofine), hirsutism, amenoree, alopecie de tip masculin, etc. Formele cardio-vasculare se manifest prin HTA œi insuficien  cardiac. Hipertensiunea arterial, de tip sistolic (cu presiunea diastolic normal), este provocat de secre ia excesiv de renin de ctre  esutul tumoral sau de ctre parenchimul renal normal ischemiat de compresiunea tumoral. În unele cazuri, tumora comprim chiar trunchiul arterei renale principale, diminuând fluxul sanguin renal ca într-un veritabil sindrom Goldblatt. 4.2 Examenul fizic În stadiile ini iale, examenul fizic al bolnavului nu aduce nimic evocator. Palparea tumorii abdominale, a adenopatiilor cervicale sunt semne de diagnostic tardiv. Descoperirea varicocelului nereductibil, a edemelor membrelor inferioare reprezint semne de extensie venoas. 4.3 Examene paraclinice Examene de laborator Anemia se întâlneœte la aproximativ 80% din pacien ii cu carcinom renal. Creœterea calcemiei sau a fosfatazei alcaline se coreleaz cu prezen a metastazelor osoase, constituind factori de prognostic nefavorabil. Creœterea creatininei serice este prezent atunci când sunt tumori renale bilaterale, dac exist o patologie la nivelul rinichiului netumoral (litiaz, pielonefrit, chiste renale) sau exist o patologie de sistem: hipertensiune arterial, diabet zaharat. Markeri biologici Au valoare diagnostic redus, pân astzi, nici un studiu nu a artat utilitatea moleculelor cercetate, de aceea nu este recomandat utilizarea lor în practica zilnic. Explorri imagistice Marea majoritate a tumorilor renale parenchimatoase sunt diagnosticate prin examene ecografice, computer tomografice sau de rezonan  magnetic nuclear efectuate de rutin sau datorit prezen ei simptomatologiei. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 118 1. Ecografia (ultrasonografia) renal este, de regul, prima investiga ie recomandabil unui pacient cu suspiciunea de tumor renal. Este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil, ce permite diferen ierea între tumorile lichide œi solide cu o specificitate care poate ajunge la 98%. Ecografia Doppler poate certifica cu mare acurate e prezen a trombusului tumoral în vena cav inferioar (fig.6) œi extensia lui în amonte, inclusiv în cavit ile cardiace drepte (fig.7), situa ie în care este obligatorie œi ecocardiografia transesofagian. Ecografia cu substan  de contrast este util atunci când pacien ii sunt alergici la substan e iodate sau pe baz de gadolin. 2.Tomografia computerizat (TC) este la ora actual metoda de elec ie pentru detectarea, caracterizarea œi stadializarea unei mase tumorale renale. Examenul TC abdominal aduce informa ii importante legate de extensia tumorii primare, extensia venoas, prezen a adenopatiilor, func ionarea œi anatomia rinichiului controlateral, evaluarea ficatului œi a glandelor suprarenale (fig.8). TC cranian este utilizat în scopul depistrii metastazelor cerebrale (fig.9), iar TC pulmonar este utilizat pentru eviden ierea determinrilor secundare pulmonare. Fig.7. Ecografie cardiac – imagine ecogen în atriul drept cu extensie în diastol prin valva tricuspid pân în ventriculul drept. Fig.6. Ecografie Doppler – VCI de calibru crescut, cu flux laminar œi imagine ecogen în interior sugerând existen a unui trombus. Fig.9. Examen CT cranian – mas tumoral frontal stâng cu iodofilie periferic, cu edem œi efect de mas pe structurile adiacente. Fig.8. Examen TC – forma iune tumoral iodifil de pol inferior renal stâng, fr adenopatii, fr extensie venoas œi fr determinri secundare. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 119 3. Rezonan a magnetic nuclear (IRM) este o metod neiradiant, are sensibilitate œi specificitate similare cu TC în aprecierea extensiei tumorale locale œi la distan  (fig.10). Este util atunci când pacientul prezint alergie la substan e iodate, când examenul TC nu poate distinge extensia tumoral œi la gravide fr insuficien  renal. 4. Arteriografia renal œi cavografia au un rol limitat acum în diagnosticul tumorilor renale. 5. Investiga iile radioizotopice – scintigrafia osoas – au un rol important în evaluarea determinrilor secundare osoase, eviden iate astfel cu 9-12 luni înainte de expresia lor radiologic. 6. Radiografia pulmonar face parte din investiga iile preoperatorii ale pacien ilor cu tumori renale pentru depistarea eventualelor determinari secundare pulmonare (fig.11). 5. Diagnostic diferen ial Diagnosticul diferential se poate face cu afec iunile care mresc rinichiul œi sau ce produc hematurie: rinichiul polichistic, hidronefrotic, pionefroza, abcesul renal, pielonefrita xantogranulomatoas, tuberculoza renal, chistul renal. Limfoamele renale (atât cele hodgkiniene cât œi cele non-hodgkiniene), carcinoamele renale tranzi ionale, cancerele glandei suprarenale œi tumorile renale Fig.10. Examen IRM – sec iune frontal ce relev rinichi în „potcoav” cu voluminoas forma iune tumoral în polul superior stâng. Fig.11. Radiografie pulmonar – multiple opacit i rotund-ovalare diseminate în ambele câmpuri pulmonare sugestive pentru determinri secundare. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 120 secundare (metastaze în rinichi) reprezint alte entit i care vor fi diferen iate clinic œi, mai ales, tomodensimetric de carcinoamele renale parenchimatoase primitive. 6. Stadializare Clasificarea TNM este recomandat pentru uz clinic œi stiin ific œi este mereu imbunt it. Varianta din 2009 a introdus modificri substan iale: A. Clasificarea clinic TNM T = tumor primar TX – tumora primar nu poate fi evaluat T0 – nu exist eviden a tumorii primare T1 – tumor cu diametrul maxim d 7 cm, limitat la rinichi T1a d 4 cm T1b 4-7 cm T2 – tumor cu diametrul maxim ! 7 cm, limitat la rinichi T2a tumor mai mare de 7 cm dar mai mic de 5 cm T2b tumor mai mare de 10 cm, limitat la rinichi T3 – tumora se exinde în venele mari, sau  esutul adipos perinefricdar nu invadeaz glanda suprarenal, fr a depœi fascia lui Gerota T3a – tumora invadeaz vena renal sau  esutul gras perinefric œi/sau sinusul renal dar nu depœeœte fascia lui Gerota T3b – extensie tumoral cu sau fr invazia peretelui în vena renal sau în vena cav sub diafragm T3c – extensie tumoral cu sau fr invazia peretelui în vena cav deasupra diafragmului sau invazia peretelui venei cave T4 – tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota (inclusiv extensie continu în suprarenala ipsilateral) N = limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici œi paracavi) NX – limfoganglionii regionali nu pot fi evalua i N0 – nu exist metastaze în limfoganglionii regionali N1 – metastaze într-un singur limfoganglion regional N2 – metastaze în mai mult de un limfoganglion regional. M = metastaze la distan  MX – metastazele la distan  nu pot fi evaluate M0 – nu exist metastaze la distan  M1 – exist metastaze la distan . B. Clasificarea anatomo-patologic pTNM Categoriile pT, pN œi pM corespund categoriilor T, N œi respectiv M apreciate clinic. Gradul histopatologic G: Gx – gradul de diferen iere nu poate fi evaluat G1 – tumor bine diferen iat G2 – tumor moderat diferen iat G3 – tumor slab diferen iat / nediferen iat. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 121 7. Tratamentul carcinoamelor renale Chirurgia reprezint singura metod de tratament ce poate asigura vindecarea carcinoamelor renale, scopul – excizia în întregime a  esutului tumoral – fiind realizat prin nefrectomia radical sau opera ii conservatoare. Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II œi III) Nefrectomia radical Opera ia standard ce asigur acest deziderat este nefrectomia radical, care const în ligatura primar a arterei œi venei renale, cu excizia în bloc a rinichiului,  esutului celulo-grsos œi glandei suprarenale în afara fasciei Gerota, asociat cu limfodisec ie regional de la nivelul hiatusului diafragmatic pân la nivelul arterei mezenterice inferioare (Robson, 1969). Alegerea cii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia (pol superior, inferior, mediorenal), prezen a sau absen a adenopatiilor, extensiei în VCI, conforma ia, vârsta œi starea biologic a pacientului. Acest tip de interven ie chirurgical se efectueaz de regul prin abord transperitoneal, prin incizie median, subcostal extins pararectal, subcostal bilateral – Chevron) sau abord toraco- abdominal (toracofreno-laparotomie). În Centrul nostru incizia de elec ie este subcostal prelungit pararectal œi spre apendicele xifoid sau subcostal controlateral, care asigur un abord suficient œi de bun calitate pentru marea majoritate a cazurilor (fig.12,13,14). Fig.12. Incizie subcostala dreapt prelungit pararectal œi xifoidian. Fig.13. Incizie subcostalý stângý prelungitý pararectal – aspect intraoperator. Fig.14. Incizie subcostal bilateral prelungit spre apendicele xifoid. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 122 Limfodisec ia pentru carcinoamele renale poate fi: ƒ local – îndeprtarea  esutului peripedicular. ƒ regional – îndeprtarea  esutului limfo-grsos de pe vasul adiacent – aorta sau vena cav inferioar de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul arterei mezenterice inferioare. ƒ extins – îndeprtarea  esutului limfo-grsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace (fig.15). Tratamentul chirurgical al carcinoamelor renale parenchimatoase cu extensie venoas Dup cum men ionam mai sus, una dintre modalit ile de progresie a cancerului renal este calea venoas, la un procentaj de circa 10% din pacien i putându-se întâlni tromboze neoplazice interesând vena cav inferioar (prelungire a trombozei venei renale), care pot depœi diafragmul, extinzându-se pân în atriul drept. Pacien ii cu tumori interesând vena cav inferioar abdominal, cu extremitatea cranial sub locul de vrsare a venelor hepatice (stadiul III B sau T3bN0M0), dar fr adenopatie œi fr metastaze, au un prognostic similar celui din stadiul II (T2), cu condi ia, evident, a extirprii radicale a tumorii, încluzând extragerea trombusului neoplazic din vena cav. Extragerea trombusului din vena cav, ca tehnic de abordare, depinde de extensia cranial a acestuia. De regul, aceœti trombi sunt flotan i, nu invadeaz peretele venei, ceea ce face posibil extragerea lor prin cavotomie, rezec ia lateral a cavei nefiind necesar. Prin opozi ie, trombusul aderent sau invadând cava, impune, pentru extragere radical, rezec ia lateral a acesteia sau rezec ia total a unui segment al venei cave Fig.15. Limfodisec ie dreapt extins – imagine intraoperatorie. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 123 abdominale. Pentru trombozele interesând por iunea supradiafragmatic sau intra- pericardic a venei cave inferioare sau atriul drept, aœa-numitele tromboze cavo- cardiace, extragerea presupune tehnici chirurgicale complexe, în echipe mixte, urologico-cardiace, prin care abordul acestora este bipolar, cardiac œi abdominal, opera ia necesitând by-pass cardio-pulmonar cu circula ie extracorporeal. Fig.16. VCI cu trombus provenind din vena renal stâng. Fig.18. Plastie VCI cu patch de pericard – imagine final. Fig.17. Atriotomie cu eviden ierea trombusului intra-atrial. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 124 Opera ii conservatoare Enucleorezec ia tumoral, pentru cazuri selec ionate (T1a), are acelaœi rezultat oncologic cu chirurgia radical. Indica iile pentru opera ii conservatoare la pacien ii cu tumori renale parenchimatoase sunt: ƒ indica ii absolute: rinichi unic anatomic sau func ional ƒ indica ii relative: la pacien ii cu afec iuni benigne cu poten ial evolutiv pe rinichiul controlateral (litiaz, pielonefrit, nefroangioscleroz diabetic, etc). ƒ indica ii elective, la pacien ii cu rinichi controlateral normal. Chirurgia laparoscopic œi alternativele minim invazive Nefrectomia radical laparoscopic a fost efectuat pentru prima dat de ctre Clayman în 1990. Nefrectomia radical laparoscopic este recomandat în stadiul T2, iar nefrectomia par ial laparoscopic în stadiul T1 œi trebuie s respecte principiile oncologice ale chirurgiei deschise. Alternative ale tratamentului chirurgical pentru carcinomul renal sunt reprezentate de tehnici ghidate imagistic percutanate œi minim invazive cum ar fi abla ia prin radiofrecven  œi crioabla ia. Rata de recuren  în cazul acestor acestor tehnici este mai mare decât în cazul chirurgiei conservatoare. Terapia sistemic pentru carcinomul renal în stadiul metastatic Chimioterapia (monoterapie) nu este folosit în cazul carcinomului renal metastazic. Fig.19. Tumor renal cu trombus cavo-cardiac. Fig.20. Incizie subcostal bilateral prelungit pararectal pe dreapta œi sternotomie median. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 125 Imunoterapia poate fi folosit in tratamentul carcinomului renal cu determinri secundare astfel: Interferon alfa (IFN-alfa) sau interleukina2 (IL2) pentru cazuri selec ionate cu histologie cu celule clare œi factori buni de prognostic. Factorii inhibitori de angiogenez (inhibitori de tirozin kinaz) sunt folosi i în acest tip de patologie. În prezent, medicamentele aprobate în Comunitatea European œi SUA sunt: ƒ Sorafenib (Nexavar®) ƒ Sunitinib (Sutent®) ƒ Bevacizumab (Avastin®) combinat cu IFN-alfa ƒ Pazopanib (Votrient®) ƒ Temsirolimus (Torisel®) ƒ Everolimus (Afinitor®). Sunt folosite ca prim linie de tratament Sunitinib, Bevacizumab combinat cu IFN alfa, Pazopanib øiTemsirolimus, iar ca a doua linie de tratament Sorafenib, Everolimus øi Axitinib. Tumorile mezenchimale Tumorile renale mezenchimale pot fi benigne œi maligne. Astfel: Tumori benigne sunt: – tumora cu celule juxtaglomerulare – fibrom medular – leiomiom – lipom – hemangiom – limfangiom – angiomiolipom. Angiomiolipomul renal Este o tumor benign mezenchimal, ce apare sporadic sau la bolnavii cu scleroz tuberoas, format din  esut adipos,  esut muscular neted œi vase de sânge cu pere i extrem de sub iri, toate în propor ii variabile. Diagnosticul poate fi stabilit imagistic (CT, RMN) datorit  esutului adipos intratumoral. Principala complica ie o reprezint sângerarea retroperitoneal sau hematuria, datorit componentei vasculare a tumorii. Tumorile mici, cu diametrul sub 4 cm, de regul asimptomatice, necesit supraveghere tomografic anual. Indica ia chirurgical este reprezentat de prezen a simptomatologiei: durere, sângerare, suspiciune de malignizare sau profilactic: în cazul tumorilor mai mari de 4 cm, pacien i care nu pot beneficia de monitorizare Tumorile maligne (sarcoame) Sarcoamele reprezint 1-3% din tumorile renale maligne ale adultului, fiind diagnosticate de obicei în decada a VI-a de via  (vârsta medie de 51 de ani), cu frecven  egal la brba i œi femei. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 126 Clinic, semnele de prezentare sunt cele ale unui carcinom renal voluminos (triada: durere, tumor palpabil, hematurie). Tomografia computerizat poate fi util în diferen ierea de carcinomul renal, tumorile cu origine în capsul, sinus, prezen a de grsime sau  esut osos intratumoral fiind sugestive pentru un sarcom renal. Absen a adenopatiei retroperitoneale la pacien ii cu mas tumoral mare poate fi, de asemenea, sugestiv de sarcom renal. Macroscopic, sarcoamele sunt tumori predominent solide, cu dimensiuni mari, consisten  variabil, aspect albicios-cenuœiu de „carne de peœte” pe sec iune, cu extinse arii de necroz œi hemoragice. Microscopic, pentru tipizare œi diagnostic diferen ial cu carcinomul sarcomatoid sînt necesare teste imunohistochimice œi studiu ultrastructural. Se descriu urmtoarele tipuri histologice: ƒ leiomiosarcom ƒ fibrosarcom ƒ liposarcom ƒ osteosarcom ƒ rabdomiosarcom ƒ angiosarcom ƒ hemangiopericitom ƒ condrosarcom. Leiomiosarcomul provenind din celulele musculare netede este cea mai comun varietate constituind aproximativ 60% din totalul sarcoamelor renale primitive. Aceste tumori ating de obicei dimensiuni mari, sunt încapsulate, multinodulare, metastazeaz precoce œi recidiveaz local frecvent dup rezec ie. Liposarcomul reprezint 19% din sarcoamele renale, putând fi confundat cu angiomiolipomul sau lipomul. Apar în general la adul i œi sînt mari în dimensiuni. Osteosarcomul este o tumor renal extrem de rar, prezen a calcificrilor extensive într-o tumor hipovascular sugerând acest tip de tumor. Hemangiopericitomul, tumora secretant de renin a rinichiului este de obicei o tumor mic, ce produce hipertensiune sever. Datorit poten ialului de creœtere pân la dimensiuni mari œi de metastazare, mul i autori consider ca fiind sarcomatoas, tratamentul corect fiind nefrectomia radical. Tratamentul sarcoamelor este extirparea chirurgical radical, singura metod ce poate duce la prelungirea supravie uirii. Prognosticul este rezervat, chimioterapia agresiv œi radioterapia nu au efect asupra supravie uirii. Afec iuni hematologice œi limfoide Acest tip de afec iuni, cuprinzând leucemiile, plasmocitomul œi limfoamele maligne afecteaz rinichiul ca manifestare a bolii sistemice, foarte rar existând limfoame maligne primitive renale fr eviden a altor localizri. Deoarece tratamentul acestor afec iuni este de regul sistemic, nefrectomia fiind rareori necesar, în cazurile cu simptome severe (ex.: hematurie necontrolabil), problema principal este diagnosticul diferen ial al afectrii renale din cadrul acestor afec iuni cu alte tipuri de tumori renale. Tomografia computerizat pare s fie metoda de elec ie în diagnosticul acestor afec iuni fiind descrise patru tipuri de aspecte: Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 127 1. noduli multipli intraparenchimatoœi 2. mase adenopatice în contiguitate cu leziunea renal 3. leziune solitar renal 4. infiltra ie difuz. Tumori metastatice Tumorile metastatice reprezint aproximativ 8% din totalul tumorilor renale. Datorit fluxului sanguin mare parenchimul renal ofer condi ii bune de fixare œi creœtere a celulelor maligne. Cel mai frecvent metastazeaz în rinichi neoplasmele pulmonare, mamare, gastro-intestinale, pancreatice, ovariene, cutanate (melanomul malign), etc. Clinic, tumorile metastatice renale sunt în majoritatea cazurilor asimptomatice, rareori aprând durerea lombar sau hematuria. Principala metod de diagnostic este CT, de regul identificându-se mase renale mici, nodulare, multiple œi bilaterale, diagnosticul diferen ial cu alt tip de tumor renal necesitând uneori biopsie prin punc ie aspirativ cu ac fin, CT ghidat. II. Tumorile renale parenchimatoase la copil – Tumorile Wilms 1. Introducere Aparent, în 1814 Rance a fost primul care a descris aceast tumor. În 1899, Max Wilms a caracterizat mai bine tumora asfel încât aceasta a început a fi asociat cu numele su. Alte sinonime des utilizate sunt nefroblastomul œi tumora mixt renal. 2. Inciden  Tumora Wilms este cea mai comun tumor malign a tractului urinar la copii œi este responsabil de 8 % din totalul tumorilor solide la aceœtia. În aproximativ 75% din cazuri diagnosticul este pus între vârstele de 1 œi 5 ani. Distribu ia pe sexe aste aproape egal (0,97/ 1,0). Ocazional acest tip de tumor poate aprea œi la adult. Cazurile familiale sunt foarte rare (aproximativ 1%). 3. Etiologie, Embriologie Tumorile Wilms sunt rezultatul proliferrii anormale a blastemului metanefrogen fr diferen ierea normal în tubuli œi glomeruli. Asocierea pseudohermafroditismului, bolilor nefronale œi a tumorilor Wilms ridic problema unor interac iuni în perioada embrionar, înaintea diferen ierii structurilor renale œi genitale, cu afectarea ambelor organe. 4. Anatomie patologic Macroscopic, tumorile sunt obiœnuit unicentrice, cu o distribu ie egal pentru cei doi rinichi. În 5% din cazuri se consemneaz bilateralitatea concomitent a tumorilor Wilms. Tumorile Wilms sunt mari, multilobulate, cu aspect albicios, cerebriform pe sec iune, cu septuri fibroase œi pseudocapsul periferic, ceea ce împrumut tumorii Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 128 aspectul lobulat, întrerupt uneori de zone necrotice sau chistice. Sunt frecvente zonele de necroz œi hemoragie intratumoral (fig.21). Fig.21. Tumori Wilms – aspecte macroscopice. Rinichiul este distrus în întregime de o mas tumoral cvasiomogen, solid, cu zone conjunctiv-cartilaginoase. Descrierea microscopic a unei tumori Wilms ,,tipice” este foarte dificil, din cauza polimorfismului tisular œi celular, cu origine din structurile metanefrotice œi mezodermice ernbrionare. Astfel, histologic, se întâlnesc structuri ,,nefrogenice” sau blastemale, epiteliale, cu dispozi ie tubulo-glomerular, combinate cu structuri provenind din  esutul ,,stromal” (cu variante de muœchi striat, cartilaj,  esut grsos, os, etc) (fig.22,23,24). Aœadar, caracteristicile histologice epiteliale, blastemale sau stromale se întâlnesc în propor ii diferite în cadrul aceleiaœi tumori, dup cum fiecare dintre acestea toate constituie o component histologic unic, ceea ce-i imprim un prognostic bine definit. Fig.22. Tumor Wilms – aspect microscopic eviden iind glomeruli primitivi. Fig.23. Tumor Wilms – tumor nediferen iat, cu zone sugerând tubuli renali primitivi. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 129 de rabdomiosarcom. Studiile histopatologice corelate cu observa iile asupra evolu iei clinice pe serii mari de pacien i, raportate de NTWS (Grupul de studii american asupra tumorilor Wilms), au avut drept rezultat împr irea tumorilor Wilms, din punct de vedere histologic, în dou grupe: 1. Tumori cu histologie favorabil. Evolu ia lor clinic este lent, cu rezultate terapeutice foarte bune, consecutiv exerezelor chirurgicale asociate sau nu cu chimioterapie. a. Tumorile rabdomiosarcomatoase b. Nefromul mezoblastic congenital c. Chisturile multiloculare. 2. Tumori cu histologie nefavorabil. Dac procentajul total de supravie uiri /vindecri pentru tumorile Wilms se situeaz în jur de 90%, rezult c toate evolu iile grave apar in pacien iilor cu neoplasme con inând variante histologice ale acestei categorii. a. Tumorile anaplazice b. Tumorile rabdoide c. Sarcoamele renale cu celule clare. 5. Anomalii asociate Aproximativ 15% dintre copiii cu tumori Wilms au asociate anomalii congenitale uœor decelabile la examenul clinic. Le enumerm pe cele mai frecvente: ƒ Aniridie ƒ Hemihipertrofie corporeal ƒ Sindromul Beckwith Wiedermann, ce asociaz visceromegalie (interesând corticosuprarenala, rinichiul, ficatul, pancreasul, testiculele), omfalocel, microcefalie, hemihipertrofie corporeal, retard mental, macroglosie etc. ƒ Anomalii musculo-scheletice (hamartoame, hemangioame, nevi multipli, pete cutanate ,,café au lait”, neurofibromatoz, etc). ƒ Anomalii uro-genitale: hipoplazii renale, ectopii renale sau testiculare, ren duplex, anomalii renale chistice, hipospadias, criptorhidie, pseudoherma- froditism etc. Foarte adesea (pân la 15%), copiii cu tumori Wilms œi anomalii congenitale asociate, cu evolu ie post-terapeutic favorabil pentru afec iunea tumoral, vor Fig.24. Histologie de tumor Wilms în care, pe lâng structurile de nefroepiteliom, se disting elemente de rabdomiosarcom. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 130 dezvolta al doilea neoplasm (sarcoame, adenocarcinoame, leucemii, etc). Acestea pot aprea fie consecutiv radioterapiei, fie consecutiv unei predispozi ii congenitale sau ambelor cauze. Aceste constatri statistice au mare importan  pentru urmrirea evolu iei clinice la distan  la copiii cu tumori Wilms vindeca i pentru leziunea neoplazic ini ial. 6. Evolu ia natural Evolu ia natural a tumorilor Wilms reproduce istoria clinic a oricrui neoplasm, cu men iunea c acestea cresc foarte rapid în volum. Extensia se produce pe urmtoarele ci: ƒ Din aproape în aproape, invadând organele œi structurile anatomice învecinate. ƒ Pe cale hematogen. venoas. interesând vena renal œi ulterior vena cav inferioar, similar tumorilor de tip Grawitz, reprezentând caracteristica evolutiv principal a tumorilor Wilms. ƒ Pe cale limfatic, determinând adenopatii regionale œi apoi extraregionale, cu rol de metastaze. Aproximativ 25% din pacien i au adenopatii regionale tumorale. Aproximativ 10-15% din pacien i, în momentul diagnosticului tumorii primitive, se afl în stadiul metastazelor. Localizarea metastazelor, în ordinea frecven ei, recunoaœte predominen a celor pulmonare (85-95%), urmate de determinrile secundare hepatice (10-15%). Alte localizri metastatice, mai pu in frecvente, sunt cele osoase œi cerebrale. 7. Manifestri clinice Diagnosticul este, de regul, impus de descoperirea de ctre membrii familiei sau medicul pediatru, în cadrul unui examen clinic de rutin, a unei tumori care, deœi retroperitoneal în origine, s-a abdominalizat prin volum. Deœi abdominalizat prin volum, tumora îœi trdeaz originea retroperitoneal prin pstrarea contactului lombar la palpare, examen ce trebuie fcut cu mult blânde e, pentru a nu rupe forma iunea, creia i-am descris fragilitatea. De regul, tumora este neted sau pu in neregulat, mobil œi mobilizabil, nedureroas. Sub tegumentul flancului œi al lombei se pot observa venectazii, corespondente circula iei compensatoare venoase în cazurile cu obstruc ie de ven cav inferioar. Alte semne œi simptome includ dureri abdominale, distensia abdominal asociat cu gre uri œi vrsturi, anorexie, febr. Hematuria se întâlneœte mult mai rar, comparativ cu tumorile de tip Grawitz, doar într-un procentaj de pân la 10%; în schimb, HTA este mult mai frecvent întâlnit, fiind citat într-o propor ie de 25-60% din cazuri œi este indus de nivelele crescute de renin secretat de rinichiul tumoral. Trebuie re inut c, la copii, pentru aceast patologie, cel mai frecvent semn const în prezen a unei tumori abdominale, uneori vizibil prin deformarea abdomenului, voluminoas, palapabil în flanc œi hipocondru, ocupând adesea, prin volumul ei, mai mult de jumtate din cavitatea abdominal (fig.25). Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 131 Fig.25. Abdomen deformat, de “batracian”, la un copil cu tumor Wilms voluminoas, abdominalizat. 8. Manifestri paraclinice Hipertensiunea arterial poate fi decelat la pacien ii cu tumor Wilms dac tensiunea arteriala este verificat cu aten ie. Inciden a acesteia a fost raportat de la 25% pân la 63%. Hipertensiunea poate rezulta prin compresia  esutului renal normal (ischemie renal) sau prin producerea direct de renin în cadrul tumorii. Sunt descrise cazuri rare de tumor Wilms asociate cu policitemie (secundar produc iei de eritropoietin la nivel tumoral). Ocazional la pacien ii cu tumor Wilms se poate asocia sindromul nefrotic (nefrita Wilms). Aceasta poate fi o asociere fortuit deoarece nici una dintre boli nu este rar; oricum se presupune faptul c ambele ar rezulta datorit unor probleme embriologice œi de aceea rela ia dintre ele nu este numai una întâmpltoare. Pacien ii cu metastaze hepatice pot avea probe bioumorale sugestive de citoliz hepatic sau obstruc ie canalicular. Dozrile de catecolamine sunt foarte utile pentru diagnosticul diferen ial cu o alt tumor retroperitoneal, relativ frecvent la copil, neuroblastomul, situa ie în care, uneori, se impun studiile aspiratelor medulare œi ale biopsiilor osoase. 9. Investiga ii imagistice Deœi ecografia, TC œi RMN îœi asum un rol dominant în diagnosticul imagistic al tumorilor Wilms, urografia intravenoas conven ional continu s fie larg utilizat ca investiga ie de prim linie în aceast afec iune. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 132 1. Ecografia are o utilitate deosebit, în special, în evaluarea rinichiului mut urografic. Ecografia nu numai c poate stabili natura ,,solid” a forma iunii renale înlocuitoare de spa iu, decelabil urografic, sau preciza c rinichiul ,,mut” con ine  esut solid, dar, în acelaœi timp, difereri iaz aceste tumori de hidronefroze, chisturi renale, rinichi polichistic sau sugereaz agenezia renal. Ca regula general, tumorile Wilms, ecografic, sunt solide dar sunt cunoscute œi tumorile predominant chistice, consecutiv hemoragiilor œi necrozelor tumorale. Ecografia este util, în acelaœi timp, pentru evaluarea venei renale œi a venei cave inferioare, decelarea adenopetiei retroperitoneale sau a metastazelor hepatice, ca œi pentru monitorizarea evolu iei tumorii primitive sub chimioterapie. 2. Radiografia reno-vezical direct œi UIV pot eviden ia calcificri ale tumorilor renale, care deœi rar intâlnite, se prezinta ca ,,inele” periferice, induse de hemoragii tumorale vechi. Urografia intravenoas eviden iaz leziuni renale înlocuitoare de spa iu œi, în acelaœi timp, arat starea rinichiului controlateral, œtiut fiind c circa 10% din tumorile Wilms sunt bilaterale. Rinichiul mut urografic în tumorile Wilms, se întâlneœte înaproximativ 10% din cazuri. Lipsa func iei renale urografice rezult din obstruc ia complet a cilor urinare (bazinet, ureter) sau, mai pu in obiœnuit, prin obstruc ia sever a venei renale sau distruc ia total a parenchimului renal œi înlocuirea lui prin  esut tumoral. 3. TC œi RMN. În plus fa  de datele furnizate de urografie œi ecografie, CT œi RMN au o acurate e mai mare în evaluarea extensiei locoregionale a tumorii, a adenopatiilor œi metastazelor (fig.26). De regul, copiii mici, necesit anestezie general. În acelaœi timp, aceste foarte valoroase metode de investiga ie, vor putea diferen ia nefroblasto- mul de neuroblastom. Fig. 26. Sec iune CT – tumor renal stâng parenchimatoas, voluminoas, abdominalizat. 4. Arteriografia renal, deœi grevat de o morbiditate mai mare la copii, este recomandat pentru tumorile foarte mici, care nu pot fi evaluate prin alte metode; în tumorile bilaterale, când opera iile conservatoare sunt cvasi- imperative, când sunt dificult i TC pentru precizarea apartenen ei renale a unei tumori retroperitoneale sau la rinichiul mut urografic, ce nu poate fi evaluat cu un grad de certitudine mai ridicat prin modalit ile de diagnostic imagistic descrise mai sus. 5. Radiografia pulmonar. Întrucât plmânul reprezint localizarea preferen ial a depozitelor tumorale metastatice, se va efectua acest examen, atât în inciden  antero-posterioar, cât œi laterale œi oblice. Uneori, pentru elucidarea Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 133 unor imagini incerte, se recurge la tomografie computerizat toraco- mediastinal. 6. Studiile radioizotopice sunt rar utilizate, singura indica ie fiind reprezentat de confirmarea sau excluderea unor metastaze osoase, incerte peradiografiile efectuate. CT abdominal, corect interpretat, face inutil scintigrafia hepato- splenic pentru decelarea metastazelor. 7. Biopsia percutanat este indicat doar la cazurile care necesit tratament citostatic sau iradiere neoadjuvant, în tumorile foarte mari, pentru confirmarea histologic a acestora precum œi a gradului de anaplazie. 10. Diagnosticul diferen ial Diagnosticul diferen ial al unei mase tumorale lomboabdominale la copil include: ƒ Hidronefroza congenital ƒ Chistele renale ƒ Neuroblastomul intrarenal ƒ Nefromul mezoblastic ƒ Sarcoame de origini diverse (rare). Examenul ecografic poate preciza natura lichidian a leziunilor hidronefrotice sau a chistelor renale. Neuroblastomul, deœi anatomo-patologic este diferit tumorile Wilms, se prezint, frecvent, ca o tumor lombo-abdominat, cu dezvoltare din glanda suprarenal sau lan uI ganglionar simpatic paraspinal. Radiologic, adesea, neuroblastomul nu poate fi deosebit de nefroblastom, dar exist câteva modalit i de prezentare care le diferen iaz. Spre deosebire de nefroblastom, care intereseaz, de regul, lomba sau flancul unilateral, neuroblastomul se extinde frecvent spre partea controlateral, depœind linia median. Nefroblastoamele sunt situate intrarenal, nemodificând decât arareori axele rinichilor, în timp ce neuroblastoamele determin dislocarea rinichilor fie în sens caudal, fie, mai rar, cranial. Copiii cu neuroblastoame se prezint, de regul, cu metastaze, iar tumorile primitive sunt uœor recunoscute prin calcificrile intratumorale, decelate radiografic. Nefroamele mezoblastice sunt hamartoame benigne œi, practic, nu pot fi deosebite preoperator de tumorile Wilms. Diagnosticul clinic al acestora apar ine perioadei neonatale, iar identiticarea tipului de tumori se face prin examen histologic. 11. Stadializarea tumorilor Wilms Spre deosebire de tumorile parenchimatoase ale adultului carcinoamele renale de tip Grawitz – care se clasific in sistemul TNM propus de OMS, pentru tumorile Wilms se utilizeaz clasificarea Societ ii Americane de Urologie Pediatric: Stadiul I – Tumor limitat la rinichi œi complet excizabil. Suprafa a capsulei renale este intact. Tumora nu a fost rupt înainte sau în timpul extirprii chirurgicale. Aparent, macroscopic, nu exist tumor rezidual în afara marginilor de excizie chirurgical. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 134 Stadiul II – Tumora se extinde extracapsular, dar este complet excizabil. Exist o extensie regional a tumorii (capsula renal este depœit œi tumora invadeaz  esutul celulo-grsos perirenal). Vasele din afara rinichiului sunt infiltrate sau con in trombusuri tumorali. Tumora a fost examinat prin biopsie preoperator sau a fost o ruptur ori o împrœtiere a  esutului tumoral în câmpul operator. Nu exist macroscopic tumor rezidual în limitele sau în afara marginilor de excizie chirurgical. Stadiul III – Tumor rezidual în abdomen dup excizia chirurgical. Se pot întâlni oricare, separate sau asociate din situa iile urmtoare: a) Ganglioni limfatici hilari, periaortici sau în afara lan urilor periaortice, proba i histologic cu invazie tumoral. b) A existat o însmân are difuz a cavit ii peritoneale prin ruptura tumorii înainte sau în timpul opera iei, în afara flancului sau cavitatea peritoneal a fost interesat prin extensia progresiv preoperatorie a tumorii. c) Pe suprafa a seroasei peritoneale se gsesc noduli tumorali (carcinomatoz peritoneal). d) Tumora se extinde în afara limitelor de excizie chirurgical, macroscopic sau microscopic (tumori restante dup excizia chirurgical). e) Tumora este incomplet rezecabil din cauza infiltr ei locale în structuri anatomice vitale. Stadiul IV – Sunt prezente metastaze hematogene. Acestea sunt situate în afara limitelor stadiului III: metastaze pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale etc. Stadiul V – Tumor renal bilateral în momentul diagnosticului. Se va efectua o stadializare a fiecrei tumori, conform criteriilor de mai sus, pe baza extensiei tumorale înainte de examenul histologic. Rezult c aceast clasificare stadial, pentru a fi complet, presupune nu numai elementele furnizate de examenul clinic œi explorrile imagistice, ci œi datele ob inute prin explorarea chirurgical, de excizia tumorii, starea  esuturilor adiacente sau ale cavit ii peritoneale cu aprecieri macroscopice œi histologice. Încadrate stadial dup aceste criterii, tumorile Wilms vor fi supuse unui protocol terapeutic adjuvant adecvat, chimio- œi radioterapic. 12. Tratamentul tumorilor Wilms Scopul tratamentului const în a induce cea mai înalt rat de curabilitate asociat cu cea mai sczut inciden  a morbidit ii legate de diversele modalit i terapeutice. Acestea sunt: tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia. Tratamentul chirurgical are drept scop extirparea complet a tumorii (ori de câte ori radicalitatea chirurgical poate fi ob inut). Nefrectomia radical perifascial se efectueaz pe cale anterioar transperitoneal, incluzând limfadetectomia regional œi, mai mult decât atât, ori de câte ori este posibil, extirparea complet a  esutului tumoral, aceasta impunând, de la caz la caz, abordul venei cave inferioare (cavotomii, rezec ii de cav cu extirparea trombusului tumoral), viscerectomii interesate de extensia tumoral (anse intestinale, colon, ficat, splin, pancreas caudal, etc) œi chiar limfadenectomii extraregionale. Limitele de excizie tumoral vor fi biopsiate pentru corecta încadrarea stadial a tumorilor. Un fapt deosebit de important în chirurgia tumonilor Wilms const în evitarea manevrelor brutale, care s Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 135 duc la ruperea tumorii cu însmân area câmpului operator, ceea ce are drept consecin  recidiva precoce œi multipl a  esutului tumoral. Copiii cu tumori renale bilaterale necesit un tratament chirurgical individualizat. Pacien ii cu tumori renale bilaterale œi histologie favorabil pot fi trata i cu chimioterapie neoadjuvant œi apoi opera ii conservatoare, constând în excizii tumorale cu conservarea, cel pu in par ial, a parenchimului renal (renal sparing surgery). Se subîn elege c pentru aceast categorie de pacien i este obligatorie biopsia tumoral preoperatorie, atât pentru diagnostic cât œi pentru stadializare. Pentru copiii cu tumori Wilms bilaterale cu histologie nefavorabil, protocolul terapeutic include un abord chirurgical agresiv în ceea ce priveœte câmpul excizional, urmat de chimioterapie œi radioterapie. Chimioterapia. Tumorile Wilms sunt neoplasme chimio-sensibile, care rspund favorabil la droguri citostatice ca: Actinomicina D, Vincristina, Doxorubicina, Ciclofosfamida œi Cisplatina. Primul studiu NWTS a demonstrat c asocierea terapeutic Actinomicina D + Vincristin este mult mai eficace în ceea ce priveœte reducerea riscului de recidiv decât orice alt drog citostatic utilizat separat. Studiile III œi IV, iar în prezent V, au condus la standardizarea tratamentului tumorilor Wilms adaptat histologiei œi stadiului tumoral. Radioterapia. Tumorile Wilms sunt radio-sensibile. Cu toate acestea, utilizarea radioterapiei la copii a fost utilizat cu oarecare reticen , din cauza tulburrilor de creœtere œi a binecunoscutelor efecte toxice pe cord, plmâni œi ficat. Eficacitatea drogurilor citostatice a condus, practic, la eliminarea radioterapiei preoperator, ca tratament neoadjuvant. Stadiile I œi II ale NWTS au demonstrat c pentru tumorile Wilms în stadiul I, cu histologie favorabil, radioterapia postoperatorie nu este necesar. Stadiul III al NWTS a artat c œi pentru tumorile în stadiul II, cu histologie favorabil, radioterapia postoperatorie nu aduce nici un beneficiu complementar, iar pentru pacien ii în stadiul III, radioterapia postoperatorie aplicat în doze de 1000 cGy, comparatcu dozele de 2000 cGy, are acelaœi rezultat (D’Angio, 1989). Radioterapia postoperatorie este recomandat pacien ilor cu histologie nefavorabil, pentru stadiile I-IV. 13. Prognosticul tumorilor WiIms Tratamentul multimodal al tumorilor Wilms a dus la ameliorarea semnificativ a prognosticului. Studiul III al NWTS a raportat supravie uiri globale fr recidive tumorale între 85 œi 92,4%. Cel mai important factor de prognostic rmâne histologia nefavorabil, ce include grupele de pacien i cu tumori anaplazice, tumori rabdoide œi sarcoame cu celule clare. În stadiul III NWTS, adugarea doxorubicinei la tratamentul chimioterapic a dus la ameliorarea semnificativ a supravie uirilor pacien ilor cu sarcoame cu celule clare la 2 ani, de la 61,5% la 90,3%. Acelaœi drog chimioterapic nu a reuœit s influen eze evolu ia padien ilor cu tumori rabdoide. Pentru pacien ii cu tumori Wilms bilaterale, stadiul III al NWTS indic o rat de supravie uiri la 3 ani de 82%. Se impun, prin stadiile IVœi V ale NWTS ameliorri ale rezultatelor terapeutice pentru pacien ii cu tumori anaplazice (stadiile II-IV) œi cei cu tumori rabdoide. Rezumând, factorii de prognostic nefavorabil sunt urmtorii: ƒ Histologia ƒ Metastazele hematogene ƒ Adenopatia tumoral ƒ Extensia loco-regional a tumorii. Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase 136 Bibliografie 1. Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, ISBN: 978-1-1460-6911-9. Chapter 49, pag. 1413-1631 2. Chapman AE. Goldstein LJ. Multiple drug resistance: Biologic basis and clinical significance in renal cell carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:17. 3. Fuhrman SA. Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6:655. 4. Glenn GM, Choyke PL, Zbar B, Linehan WM. Von Hippel-Lindau disease: Clinical review and molecular genetics. In Anderson EE, ed: Problems in Urologic Surgery: Benign and Malignant Tumors of the Kidney. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1990, p 312. 5. Hinman FJr. Atlas of Urologic Surgery, second edition, WB Saunders Company, an Imprint of Elsevier Science, p.1000-1005, 1016-1041. 6. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu . Guidelines on Renal Cell Carcinoma 7. Novick AC, Streem SB, Pontes E. Stewart’s Operative Urology, 2nd ed., Baltimore, Williams-Wilkins, 1989. 8. Novick AC, Streem SB. Surgery of the kidney. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr (eds): Campbell’s Urology, 6th edition, pp 2413-2500. Philadelphia, WB Saunders Co, 1992. 9. Oesterling JE, Richie JP.Urologic Oncology, WB Saunders Company, a Division of Harcourt Brace & Company, 1997; 147-214. 10. Proca E. Tumorile renale la adult, Tratat de Patologie Chirurgical, Editura Medical, 1984; p.115-149. 11. Sinescu I, Proca E, Hârza M, Gîngu C, Chibelean C, Sinescu RD. RCC with cavo- atrial extensions. Congres Interna ional EAU, Egipt, septembrie 2003. 12. Sinescu I. Tumorile renale parenchimatoase, Urologie Clinic, Editura Medical Amaltea, 1998;16:194-217. 13. Sinescu I, Hârza M, øerbnescu B, Voinea S. Tumori renale parenchimatoase. Urologie – Curs pentru studenti, 2005, pag 127-152. 14. Sinescu I, Hârza M, øerbnescu B, Voinea S, Cerempei V, Mihai M, Hortopan M. Tumorile renale parenchimatoase. Tratat de Urologie, 2008. 15. Sinescu I et al. Urologie oncologic, Editura Univ. „Carol Davila”, Bucureœti, 2006. 16. Skinner DC, Vermillion CD, Colvin RB. The surgical management of renal cell carcinoma. J Urol 1972; 107:705. 17. Sobin LH, Wittekind CH. TNM Classification of Malignant Tumors. Chichester: Wiley- Liss, 2002; 193-5. 18. Sinescu I. (editor). Urologie – Curs pentru studenti, Tumori renale parenchimatoase. Ed. Univ. “Carol Davila”, 2005, pag 127-153. Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 137 Capitolul 6 TUMORILE UROTELIALE ˛NALTE Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glück 1. Inciden   137 2. Etiopatogenie 137 3. Anatomie patologic  138 4. Clasificare 139 5. Prognostic 140 6. Manifest ri clinice 140 7. Investiga  ii de laborator 140 8. Investiga  ii imagistic 141 9. Diagnostic diferen  ial 143 10. Tratamentul tumorilor uretero-pielocaliceale 143 11. Urm rirea pacien  ilor 145 Carcinoamele uroteliale pielo-ureterale 1. Inciden   Tumorile pielocaliceale reprezint  între 5 œi 10% din totalitatea tumorilor renale œi aproximativ 5% din totalitat ea tumorilor dezvoltate din epite liul urotelial al întregului tract urinar. Raportul inciden  ei tumorilor uroteliale vezica le/bazinetale/ur eterale este de circa 5/3/1. Tumorile uroteliale înalte sunt considerate tu morile decadelor a 8-a œi a 9-a (pentru carcinoamele parenchimatoase, inciden  a maxim  se g se œte în decada a 6-a), fiind diagnosticate în ju rul vârstei de 70-80 de ani, cu un raport brba  i/femei de 3/1. Tumorile uroteliale î nalte pot fi întâlnit e ca leziuni unice œi unilaterale, dar foarte adesea apar în cadrul unei neoplazii ur oteliale difuze. Astfel, se apreciaz  c pacien  ii cu tumor  urotelial  unilateral , singular  au un risc de a dezvolta ulterior tumori uroteliale vezica le într-un procentaj de 22-47%, în timp ce dezvoltarea unei tumori uroteliale înal te controlaterale poate fi diagnosticat  la circa 2-6% din cazuri. Prin opozi  ie, pacien  ii cu tumori uroteliale vezicale primitive au un risc mult mai sc zut de a dezvolta cancere uroteliale înalte: mai pu  in de 2%. 2. Etiopatogenie Expunerile profesionale la ac  iunea agen  ilor carcinogeni sunt responsabile de circa 15-35% din totalitatea tumorilor uroteliale la b rba  i œi circa 1-6% la femei. Cel mai frecvent întâlnite, cu ac  iune carcinogen  cert , sunt urm toarele: – 4-aminodifenil – auramina – benzidina – D-naftilamina – 2-aminoftalen – E-naftilamina. – 4-nitro difenil Ultimele dou  substan  e sunt întâlnite la fum tori. Statistici reunite eviden  iaz c iradierea pelvisului (pentru tumori genitale, în special), este urmat  de dezvoltarea tumorilor urotelia le vezicale la circa 3% din Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 138 aceast  categorie de pacien  i. Risc crescut pentru dezvolt area de tumori uroteliale prezint  œi pacien  ii cu infec  ii urinare cronice, cei infesta  i cu Bilharzia sau pacien  ii cu litiaze urinare cronice. Tumorile ur oteliale înalte au o gravitate evolutiv  deosebit ; 60% sunt infiltrative la diagnosti c. Aproximativ 25% dintre pacien  i decedeaz  în primul an de la descoperirea tumorii, în timp ce doar 35% mai sunt în via   la 5 ani dup  diagnostic œi tratament. 3. Anatomie patologic  Macroscopic, tumorile uroteliale se prezint  ca tumori papilare, cel mai adesea cu implantare parietal  larg, sesile, cu franjuri scurte (Fig.1 – din cazuistica clinicii ). Pe suprafa  a de sec  iune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide în totalitate. Cel mai adesea sunt unice, existând totu œi multicentricitatea, care cel pu  in pentru tumorile ureterale, ajunge la 50% din cazuri, r ealizând “maladia de câmp urotelial”. Din punct de vedere microscopic, tu morile uroteliale înal te sunt formate din celule tranzi  ionale într-un procent de peste 90% (Fig.4). Fig.1. Tumor  de uroteliu bazinetal drept. Fig.2. Tumor  de uroteliu ureteral pelvin stâng. Fig.3. Tumor  de ureter iliac. Fig.4. Carcinom tranzi  ional bazinetal – aspect microscopic eviden  iind o tumor  cu grad mic de anaplazie, G I. Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 139 Pentru tumorile de dimensiuni mari, se remarc  zonele de carcinom nediferen  iat, cu poten  ial invaziv mai mare, ceea ce face ca penetrarea peretelui c ii urinare œi extensia limfoganglionar , celulita neoplazic  retroperitoneal  sau metastazele hematogene s  reprezinte caracteristici evolutive recunoscute ale acestei variet  i histologice tumorale. A doua variant  histologic  este reprezentat  de carcinomul scuamos sau epidermoid cu agresivitate evolutiv  mult crescut , asociat adesea litiazei sau malforma  iilor cilor urinare superi oare ce favorizeaz  staza urinar . Acestea reprezint  circa 1-7% dintre tumor ile uroteliale înalte. Mult mai rar, se pot întâlni œi adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme histologice rezultând din metaplazia glandular  a uroteliului, similar  structurii mucoasei colonice, secretoare de mucus. Grading-ul histologic (G ) sau gradul de diferen  iere celular , apreciat prin citologie urinar , dar mai exact prin ex amen microscopic al sp ecimenului chirurgical extirpat, este apreciat în trei subdiviziuni sau, dup  al i autori, în patru: G I, G II, G III, G IV, ultima fiind reprezentat  de tumorile cu anaplazie extrem , ce nu- œi mai pstreaz  caracteristicile tisulare com une cu epiteliul care le genereaz . 4. Clasificarea tumorilor uroteliale înalte (pielocaliceale œi ureterale) se face în sistemul TNM din 2009, astfel: T – Tumora primar  Tx – Tumora primar  nu poate fi evaluat  T0 – Tumora primar  nu se eviden  iaz Ta – Carcinom papilar neinvaziv (f r interesarea membranei bazale) Tis – Carcinom in situ T1 – Tumora invadeaz   esul conectiv subepitelial T2 – Tumora invadeaz  stratul muscular al c ii urinare T3 – (Numai pentru tumorile bazinetale ): Tumora invaziv  în afara mu œchiului cii urinare în gr simea peripielic  sau în parenchimul renal T3 – (Numai pentru ureter ): Tumor  invaziv în afara mu œchiului cii urinare, în grsimea periureteral  T4 – Tumora invadeaz  organele adiacente (sau  esutul celulo-gr sos perirenal, transparenchimatos, pentru tumorile caliceale). N – Ganglionii limfatici regionali Nx – Ganglionii regi onali nu pot fi examina  i N0 – Absen  a adenopatiilor regionale N1 – Metastaz  într-un singur ganglion regional, cu diametrul pân  la 2 cm N2 – Metastaz  într-un singur ganglion cu diamet rul mai mare de 2 cm, dar nu peste 5 cm; multipli gangl ioni, nici unul peste 5 cm N3 – Metastaze în ganglion loco-regional, cu diametrul mai mare de 5 cm. M – Metastaze la distan   Mx – Metastazele la distan   nu pot fi evaluate M0 – Nu exist  metastaze la distan   M1 – Metastaze la distan   prezente. Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 140 Se impune precizarea c  aprecierea corect  a simbolurilor sistemului TNM presupune efectuarea investiga  iilor minim necesare pentru studiul acestora, iar ad ugarea simbolului „p” înainte de „T”, „N” sau „M” semnific  certificarea prin examen histologic a stadierii tumorale. Concomitent cu aprecierea acestora, se precizeaz , tot prin examen histologic œi grading-ul tumoral „G”. 5. Prognostic Se apreciaz  c tumorile cu grad mic de anaplazie œi neinfiltrative, indiferent de localizare, dau supravie  uiri la 5 ani între 60 œi 90%, comparativ cu valori de 0% œi 33% pentru tumorile cu grad înalt de anaplazi e sau invazive în gr osimea sau în afara peretelui c ilor urinare. 6. Manifest ri clinice Hematuria macroscopic  total este cel mai frecvent semn ce domin  simptomatologia clinic  œi conduce la efec tuarea investiga  iilor diagnostice. Este prezent  la 70-90% dintre pacien  ii cu tumori uroteliale înalte. Tumora lombar  sau în flanc . Masa tumoral  palpabil  în flanc sau în lomb, mai rar consecutiv  tumorii propriu-zise œi mai frecvent cauzat  de hidronefroza secundar , se întâlne œte la 10-20% dintre pacien  i. Febra se întâlne œte foarte rar, în cazurile cu staz  œi infec ii urinare asociate. Tumorile uroteliale înalte sunt frecvent asociate cu sc dere ponderal , paloare, anemie, astenie, etc, semne generale de intoxica  ie neoplazic , sugerând pe de o parte agresivitatea clinic  a acestei variet  i tumorale, iar pe de alt parte, stadii avansate de evolu  ie, cu metasteze limf oganglionare sau viscerale în momentul diagnosticului. ˛n aceste stadi i evolutive, la exam enul clinic se pot decela adenopatii inghinale sau supraclavi culare, sau hepatomegalii metastatice la un procentaj redus de pacien  i. 7. Investiga  ii de laborator Pot eviden  ia hematuria microscopic  la marea majoritate a pacien  ilor. Probele hematologice, indicând anemia consecutiv  intoxica  iei neoplazice, sunt cvasiconstante în stadiile tumorale avansate. Testele hepatice sugestive de meta staze vor fi decelate la un num r redus de pacien  i. Piuria œi bacteriuria sunt eviden  iate la pacien  ii cu infec  ii urinare asociate consecutiv stazei urinare prin obstruc  ie tumoral . Studiul sedimentului urinar, ca œi pentru tumorile vezicale, poate eviden  ia citologia urinar  exfoliativ de tip malign. Specimenul ur inar pentru acest studiu poate fi ob  inut direct, prin intermedi ul unui cateter ureteral sau provocat, cu ajutorul unor catetere speciale brush-catheter , care recolteaz  suficient material celular necesar diagnosticului. Diagnosticul citologic depinde de experien  a citologistului, de specimenul studiat œi de gradul de anaplazie al tumorilor uroteliale. Astfel, circa 20-30% dintre carcinoamele cu grad sc zut de anaplazie pot fi diagnosticate citologic, în timp ce pentru tumorile înalt anaplazice, diagnosticul citologic dep œeœte 60% din cazuri. Utilizarea sistematic  a brushing -ului ureteral œi a barbotajului cre œte rata diagnosticului citologic. Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 141 8. Investiga  ii imagistice Ecografia poate furniza informa  ii sugestive de forma  iune tumoral  dezvoltat  în cavit  i renale, prezen  a dilata  iei supraiacente a c ilor urinare, precum œi extensia limfoganglionar  sau eventualele d epozite tumorale metastatice. Radiografia reno-vezical  (RRVS) direct  poate furniza informa  ii privitoare, în principal, la sistemul osos adiacent segmentelor de c i urinare tumorale, eventual sediu al metastazelor , traduse prin imagini de liz  osoas . Urografia intravenoas  (UIV) este, de regul , sugestiv  pentru cancerul de ci urinare. Cele mai frecvente semne radiologic e sunt reprezentate de defecte de umplere intraluminale, hi dronefroze sau ureterohidronef roze, stenoze de conducte, rinichi nefunc  ionali consecutiv obstruc  iilor tumorale complete, etc. Fig.7. Tumor  de ureter lombar stâng – aspect UIV cazuistica clinicii. Fig.5. Multiple tumori de uroteliu ureteral drept – aspect UIV – cazuistica clinicii. Fig.6. Tumor  de calice superior drept – aspect UIV – cazuistica clinicii.. Fig.8. Tumor  de ureter lombar superior drept – aspect UPR cazuistica clinicii. Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 142 Adeseori, imagistica urografic  nu este suficient de informativ , impunând opacifierea retrograd  a c ilor urinare – ureteropielografia (UPR), investiga  ie ce cre œte acurate  ea imagisticii radiologice în aceast  afec  iune. Pentru realizarea acestora se utilizeaz  catetere ureterale tip Chevassu sau Braasch. Tumorile ureterale cara cterizate printr-o dilata  ie a ureterului distal de leziune, creaz  imaginea unei “cupe de œampanie”, spre deosebire de calculii radiotransparen  i, care produc îngustarea lum enului ureteral distal de obstacol (Fig.9). Aœadar, se re  in dou  semne radiologice import ante, cvasipatognomonice de tumor  ureteral : lacuna sub form  de cup  (semnul Bergman) œi stenoza ce antreneaz  dilata  ia conductului supraiacent. Tomografia computerizat  (TC) œi rezonan  a magnetic  nuclear  (RMN) pot s  identifice  esuturile moi anormale, tumorale, de la nivelul bazinetului, dar nu sunt metode fiabile pentru di agnosticul defectelor de um plere (imagini lacunare) ureterale. Acestea îns  eviden  iaz cu mare acurate  e dilata  iile supraiacente, starea cavit ilor œi a parenchimului renal , adenopatia regional  œi eventualele metastaze hepatice sau chiar modific ri osoase sugestive de depo zite tumorale secundare. Fig. 9. Tumor  de uroteliu pielic drept – aspect UPR. Fig.10. Tumor  de ureter pelvin stâng – aspect UPR. Fig.11. Tumor  de bazinet drept – aspect TC. Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 143 ˛n acela œi timp, TC œi RMN, ca œi ecografia, pot diferen  ia cheagurile sangvine œi tumorile de c i, de calculii radiotransparen  i. Ureteropielonefroscopia . Utilizând ureteronefroscoape rigide sau flexibile, tumorile, ca œi alte tipuri de leziuni ale c ilor urinare superioar e, pot fi direct diagnosticate œi biopsiate. Indica  iile de ureteroscopie sunt impuse de defecte de umplere – imagini lacunare – la examenel e urografice, imprecis încadrate ca semiologie imagistic , la pacien  ii cu hematurie total  unilateral  œi/sau citologie urinar  exfoliativ malign . ˛n plus, ureteropielonefroscopia ascendent  este foarte util ca metod  de reevaluare evolutiv  la pacien  ii cu opera  ii conservatoare efectuate pentru tumori urotelia le înalte. Diagnosticul, biopsia œi eventual rezec  ia complet  a tumorilor, fulgurarea sau vaporizarea cu laser a acestora, transform  ureteropielonefroscopia, din metod  de diagnostic, în metod  terapeutic . Ureteropielonefroscopia este mai util  pentru diagnosticul tumorilor uretero- pielocaliceale decât metodel e clasice descrise mai sus. 9. Diagnostic diferen  ial 1. Cancerul renal parenchimatos 2. Litiaza radiotransparent  3. Hidronefroza congenital  4. Rinichiul mut urografic. 10. Tratamentul tumorilor uretero-pielocaliceale Decizia terapeutic  a tumorilor ini  iale pielocaliceale œi ureterale va fi bazat  pe urm toarele criterii: 1. Stadiul tumorii 2. Grading-ul tumoral 3. Localizarea tumorii 4. Multiplicitatea tumoral  5. Starea morfofunc  ional a rinichiului opus. A. Tratamentul în stadiul localizat . Tratamentul chirurgica l standard pentru toate tumorile uroteliale înalte (caliceale, pielice, ureterale) const  în nefroureterectomia total  cu cistectomie perimeatic . Nefroureterectomia total  (radical ) include extirparea rinichiu lui ureterului, excizia pastilei vezicale ata œat ureterului terminal pe cale extravezical  sau transvezical  œi limfodisec  ie (Fig.12). Nefroureterectomia se poate efectua œi laparoscopic sau robotic. Fig.12. Limitele excizionale pentru tumorile uroteliale pielocaliceale œi ureterale drepte. Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 144 Alternative terapeutice pentru bontul ureteral: A. Rezec  ia endoscopic  œi stripping -ul B. Abordul laparoscopic. Tumorile uroteliale di stale pot fi tratate conservator , pentru cazuri selec  ionate, cu tumori unice, neinfiltrante (T a-T1, cel mult T 2), dar cu un grad mic de anaplazie (G 1), cu N 0 , M0. Aceasta poate consta în: ƒ nefrectomii par  iale (pentru tumorile caliceale). ƒ excizii par  iale de bazinet, incluzând baza de implantare a tumorii œi cel pu in 1 cm de perete bazinetal normal în jurul acesteia. ƒ ureterectomie segmentar , cu anastomoz  ureteral  T-T (termino- terminal ) pe cateter tutore, de drenaj modelant. ƒ ureterectomie segmentar  distal  cu UCNS (ureterocistoneostomie). Aceste opera  ii, practic, obligatorii în caz de tumori pe rinichi unic (congenital, func ional, chirurgical, etc.) sau tumori interesând bilateral c ile urinare superioare, îœi pstreaz  indica  iile œi atunci când rinichiul cont rolateral este indemn. Endoscopic se poate realiza electrorezec  ia tumorilor sau vapozizarea acestora cu laser. Experien  a acumulat  pân  în prezent arat  tendin  a la substadiere a acestor tumori œi deci, adesea, la tratamente incomplete. Pentru toate tipurile de opera  ii conservatoare efectuate clasic sau endoscopic, rata dezvolt rii altor tumori în uroteliul restant este foarte ridicat : 15- 42%. Aceste recidive pot fi mult reduse utilizând ca terapie adjuvant  instila iile endoureterale cu BCG (bac ilul Calmette-GuØrin)( imunoterapie ) sau chimioterapie (Mitomicin C). De œi rezultatele ob  inute pân  în prezent sunt încurajatoare, tratamentul adjuvant men  ionat nu constituie înc  o indica  ie absolut  în terapia tumorilor uroteliale înalte. B. Tratamentul tumorilor uroteliale înalte în stadiu avansat/metastatic Nefroureterectomia total  are caracter paliativ. Radioterapia are un rol limitat în tumorile uroteliale ale tr actului urinar superior. Pentru pacien  ii cu tumori uroteliale înalte afla te în stadiul clinic metastatic se recomand  cure de chimioterapie care includ, obligator iu, cisplatinium, cure similare celor aplicate pentru tumorile vezi cale (Gemzar + Cisplatinol). Eficacitatea acestora este sc zut. Experien  a clinic acumulat  pân  în prezent situeaz  tumorile uroteliale înalte pe primul loc în ceea ce prive œte agresivitatea, raportat  la toate tipurile de neoplazii urogenitale. ˛n afar a tratamentului chirurgical, corect indicat œi efectuat, adaptat stadiilor tumorale , tratamentele adjuvante r mân cu eficacitate redus . Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 145 Fig.13. Algoritm de tratament pentru tumorile de uroteliu înalt (Guidelines on upper urinary tract urothelial cell carcinomas, 2012 ). 11. Urm rirea pacien  ilor cu tumori de uroteliu înalt dup  tratament prin chirurgie deschis  sau endoscopic : Dup  NUT – 5 ani cel pu  in Tumor  non-invaziv  Cistoscopie/citologie urinar  La 3 luni, apoi anual CT Anual Tumor  invaziv Cistoscopie/citologie urinar  La 3 luni, apoi anual CT La 6 luni, 2 ani apoi anual Dup  tratament conservator – 5 ani cel pu  in Citologie urinar  œi CT La 3 luni , 6 luni apoi anual Cistoscopie, ureteroscopie, citologie in situ La 3 luni, 6 luni. apoi la 2 ani apoi anual Bibliografie 1. Munoz JJ, Ellison LM. Upper tract urothe lial neoplasms: incidence and survival during the last 2 decades. J Urol 2000 Nov;164(5):1523-5. 2. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012 JanFeb;62(1):10-29. 3. Shariat SF, Favaretto RL, Gupta A, et al. Gender differences in radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. World J Urol 2011 Aug;29(4):481-6 Tumori de uroteliu înalt Diagnostic: urografie, CT, citologie urinar , cistoscopie (– ureteroscopie cu biopsie) – Tumor  unifocal  – < 1 cm - grad mic de anaplazie - aspect nonmusculoinvaziv pe urografia CT cu multidetector Tratment standard: Nefroureterectomie radical  Tratament conservator: r electro (sau LASER) coagulare prin ureteroscopie r rezec  ie segmentar  r abord percutana t Recidiv  Deschis Laparoscopic, robotic Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte 146 4. Lughezzani G, Sun M, Perrotte P, et al. Gender-related differences in patients with stage I to III upper tract urothelial carcinoma: results from the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Urology 2010 Feb;75(2):321-7 5. Xylinas E, Rink M, Margulis V, et al. Multifocal carcinoma in situ of the upper tract is associated with high risk of bladder cancer recurrence. Eur Urol 2012 May;61(5):1069- 70 6. Novara G, De Marco V, Dalpiaz O, et al. Independent predictors of metachronous bladder transitional cell carcinoma (TCC) after nephroureterectomy for TCC of the upper urinary tract. BJU Int 2008 Jun;101(11):1368-74. 7. Li WM, Shen JT, Li CC, et al. Oncologic Outcomes Following Three Different Approaches to the Distal Ureter and Bladder Cuff in Nephroureterectomy for Primary Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Eur Urol 2010 Jun;57(6):963-9. 8. Novara G, De Marco V, Dalpiaz O, et al. Independent predictors of contralateral metachronous upper urinary tract transitional cell carcinoma after nephroureterectomy: multi-institutional dataset from three European centers. Int J Urol 2009 Feb;16(2):187- 91. 9. Batata ML et al. - Upper urinary tract urothelial tumous, Urol Clin North Am, 1986,3:79. 10. Blute ML et al. - Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer, J Urol, 1989, 141:1289. 11. Blute RD, Gittes RR, Gittes RF - Renal brush biopsy survey of indications techniques and results, J Urol, 1991, 126:146. 12. Brookland RK, Richter MP - The postoperative irradiation of transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter, J Urol, 1995, 133:952. 13. Glück G - Abordul transperitoneal în tumorile de uroteliu ureteral. Valoarea limfodisec  iei, Societatea Român  de Urologie, Filiala Bucure œti, 7.03.1994. 14. Maier U et al. - Organ-preserving surgery in patients with urothelial tumours of the upper urinary tract, Eur Urol, 1990, 18:197. 15. Orihuela E, Smith AD - Percutaneous tratment of transitional cell carcinoma of the renal pelvis and proximal ureter, Urol. Clin. North. Am.,1996, 15:425. 16. Proca E - Tratat de patologie Chirurgical , vol. III, Editura Medical , Bucure œti, 1984. 17. Renal pelvis and ureter. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6 th ed., Edited by Greene FL, et al. New York, NY: Springer, 2002:p.329-334. 18. RouprŒt M., R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen, R. Sylvester, M. Babjuk, W. Oosterlinck - Guidelines on upper urinary tract urothelial cell carcinomas, 2012. http://www.uroweb.org/gls/pdf/06_UUTUCC.pdf. 19. Sinescu I, Glück G, Angelescu E - Tratat de chirurgie - Tumorile uroteliale înalte, sub redac  ia Prof. Angelescu N., Editura Medical , 2001. 20. Sinescu I, Glück G, Hârza M, Gîngu G, øerb nescu B, Chibelean C - Nefroureterectomie total  cu limfodisec  ie în tratamentul tumorilor de uroteliu înalt, Congresul Na  ional de Urologie, Sibiu 23-25 Septembrie 1999. 21. Sinescu I, Glück G. Tumori uroteliale înalte. ˛n: Urologie – Curs pentru studenti, Sinescu I. (editor), Editura Univ. “Carol Davila”, 2005, pag. 153-167. 22. Tanagho E, Mc Annich J - Smith’s General Urology XII ed. Appleton & Lange, East Norwalk, 1992. 23. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED - Campbell’s Urology, IV ed, WB Saunders Company, Philadelphia, 2002. Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 147 Capitolul 7 TUMORILE VEZICII URINARE Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glück 1. Epidemiologie 147 2. Etiologie œi factori de risc 147 3. Anatomia patologic  a tumorilor vezicii urinare 147 4. Diagnosticul tumorilor vezicale 148 4.1. Semne œi simptome 148 4.2. Examenul local 149 4.3. Investiga  ii de laborator 150 4.4. Investiga  ii imagistice 151 4.5. Investiga  ii endoscopice 154 4.6. Biopsia vezical  154 4.7. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescen   155 5. Diagnosticul diferen  ial al tumorilor vezicale uroteliale 155 6. Stadierea tumorilor vezicale 155 7. Evolu  ia natural  157 8. Tratamentul tumorilor vezicale 157 8.1. Tumorile nonmusculoinvazive ale vezicale urinare (stadiile Ta, T1) 157 8.1.1. Rezec  ia transuretral  sau/ œi fulgura ia 158 8.1.2. Cistectomia 158 8.1.3. Tratamentul adjuvant – tr atamentul intravezical 158 8.2. Carcinomul in situ al vezicii urinare 159 8.3. Supravegherea pacien  ilor dup TUR pentru tumori vezicale neinvazive 159 8.4. Cancerul vezical invadant în muscular  œi/sau cel local avansat T 2-T4 N0-2 160 8.4.1. Tratamentul chirurgical 160 8.4.2. Radioterapia 161 8.4.3. Chimioterapia sistemic  161 1. Epidemiologie 1.1. Inciden   œi prevalen   Vezica urinar  este locul cel mai frecvent de dezvoltare al cancerului de tract urinar. Inciden  a la nivel mondial în anul 20 08 a fost de 9 / 100.000 de b rba  i œi de 2 / 100.000 de femei, la nivelu l Uniunii Europene datele ar tând o inciden   de trei ori mai mare decât la nivel mondial. ˛n România, dup  Globocan 2008 este al 5-lea cancer ca œi frecven  , fiind 3112 cazuri noi cu o mortalitate de 3,8/100.000 (1757 de pacien  i). 2. Etiologie œi factori de risc (vezi tumorile de uroteliu înalt) 3. Anatomia patologic  a tumorilor vezicii urinare Tumorile vezicale primitive pot fi: epiteliale, mezenchimale, mixte. Ele pot fi: benigne sau maligne. Tumorile epiteliale maligne pot fi: carcinoame tranzi  ionale, epidermoide Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 148 (carcinom scuamos), adenoc arcinoame sau nediferen  iate. Dup International Society of Urological Pathology (ISUP) tumorile epiteliale maligne pot fi: plate, papilare, invazive. Tumorile epiteliale Terminologie œi defini  ie. ˛n anul 1998, la Conferin  a de Consens asupra neoplasmelor uroteliale organizat  de OMS œi International Society of Urological Pathology (ISUP 2004) s-a propus urm toarea clasificare a tumo rilor uroteliale ale vezicii urinare: Hiperplazie Hiperplazie plan  Hiperplazie papilar  Leziuni plane cu atipii Atipii reac ionale (inflamatorii) Atipii cu semnifica  ie necunoscut  Displazii (neoplazii intra-uroteliale cu grad jos) Carcinoame in situ (neoplazii intra-uroteliale cu grad înalt) Tumori papilare Papiloame Papilomul inversat Tumori papilare cu poten  ial de malignitate redus Carcinoame papilare cu grad jos de anaplazie Carcinoame cu grad înalt de anaplazie Tumori infiltrante Infiltra ie a corionului Infiltra ie a mu œchiului (detrusor). 4. Diagnosticul tumorilor vezicale 4.1. Semne œi simptome Hematuria , cel mai frecvent simptom din c ancerul vezicii urinare, este nedureroas , prezentat  de aproximativ 85% din pacien  i. ˛n realitate, aproape to  i pacien  ii cu cancer detectabil cistoscopic au cel pu  in microhematurie. Hematuria este frecvent intermitent , de aceea rezultatele negative la una sau dou  probe nu Fig.1. Aspect macroscopic de tumor  vezical  (pies  de cistectomie). Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 149 infirm prezen  a cancerului. Dac  la prima prob  apare hematurie (micro sau macroscopic) œi la a doua nu, se indic  fr nicio re  inere examenul cistoscopic. Piuria se întâlne œte rar ca semn izolat, dar prezen  a ei tr deaz  tumori infiltrative, ulcerate, sfacel ate, necrozate, cu supura  ie asociat . Ignorând semnele œi simptomele asociate, piuria poat e orienta diagnosti cul spre litiaz , infec  ie urinar  etc. Polachiuria este inconstant  œi se întâlne œte cu frecven   variind în jurul a 20%, foarte rar izolat . Apare mai frecvent în formel e infiltrative, care diminueaz  capacitatea œi suple  ea organului, înso  ind alte manifest ri de tip vezical. ˛n general este un semn de etap  tardiv în evolu  ia tumorilor vezicale. Disuria se poate instala drept consecin   a infiltrrii colului vezical în cazul localizrilor cervico-trigonale, œi se poate manifesta izolat (semn foarte rar, pân  la 2% din toate cazurile), fie în ansamblul simptomatic descris pân  în prezent. Disuria poate surveni consecutiv cheagurilor din vezica urinar  sau unor franjuri tumorale papilare, care se angajeaz  în col in timpul mic  iunii. Tumorile cu localizare cervical  sau plonjante în colul vezical pot reproduce toat  simptomatologia obstructiv  indus  de adenoamele prostatice, la care se adaug  hematuriile relativ frecvente œi importante cantitativ. Durerea pelvin . ˛ntâlnit  cu o inciden   variabil (5-15%) este semnul sugestiv de infiltra  ie tumoral  pelvin sau metastaze în oasele bazinului. Manifest rile obiœnuite constau în senza  ii dureroase pelvine, hipogastrice sau perineale, spontane sau declan œate de mic  iune, putând avea iradieri în perineu, rect, gland, etc. Cistita tumoral . Este sindromul cvasicaract eristic tumorilor vezicale avansate, cu apari  ie tardiv , rezultat din invazia detrusorului, supura  ia tumorii, reducerea capacit  ii vezicale œi infiltra iile neoplazice parietale. ˛n aceast  faz, frecven  a cistitei tumorale dep œeœte 45%, deosebindu-se de cistitele de alt  etiologie prin caracterul predominant hemoragic œi tenacitatea durer ilor, rebele la tratament. Polachiuria nocturn  intens  ce provoac  lipsa de somn, impregnarea tumoral , anemia prin spoliere hemoragic , dau bolnavului un aspect intoxicat, palid- cenu œiu, de mare suferin  , care se coreleaz  cu pierdere ponderal , astenie, adinamie, stare de r u general. ˛n aceste cazuri, simptomele de boal  avansat  includ dureri osoase induse de metastaz e sau dureri lombare prin extensie limfoganglionar  retroperitoneal  sau obstruc  ii ureterale cu simptomatologie secundar  insuficien  ei renale. 4.2. Examenul local Examenul local const  în inspec  ia œi palparea abdomenului, dar mai ales din examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinat  cu tactul rectal sau vaginal. Bolnavul va fi examinat pe masa urologic  sau ginecologic , în pozi  ie de talie perineal , cu vezica urinar  goal . Cele mai complete date le ob  inem dac  bolnavul este anesteziat œi miorelaxat. Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 150 4.3. Investiga  ii de laborator Investiga  iile de rutin  Cea mai frecvent  manifestare sugestiv  de tumor  a tractului urinar este hematuria. Aceasta poate fi asociat  cu piurie, uneori rezultant  a cistitelor microbiene, eventualitate în ca re simptomatologia clinic  este, de regul , decisiv  pentru diagnostic. Probele de func  ie renal  sunt conservate mult  vreme, dar acestea pot indica valori sugestive de insuficien   renal  în localiz rile tumorale trigonale cu obstruc  ii ureterale consecutive sau în tumorile avansate loco-r egional, cu adenopatie pelvian  compresiv  pe uretere. Hematologic, anemia este constatarea cea mai frecvent , urmare a pierderilor prin hematurie sau a localiz rilor tumorale metastatice în mduva osoas . 4.3.1. Citologia urinara exfoliativ . Celulele pentru examenu l citologic pot fi ob inute în mai multe feluri: ƒ din urina eliminat  spontan – dar niciodat  din prima mic  iune matinal , deoarece urina nocturn  stagnant  con  ine prea multe celule macerate ƒ în timpul unei cistoscopii ƒ prin barbotaj vezical – pe teaca cisto scopului sau pe cateter uretro-vezical. Metoda se bazeaz  pe eviden  ierea direct , pe frotiu, a celulelor maligne exfoliate. Fixarea œi colorarea se fac dup  tehnica Papanicolau sau prin colorare simpl cu albastru de metil. Citologia urinar  exfoliativ poate fi folosit : ƒ în scop de diagnostic al c ancerului tractului urinar ƒ pentru monitorizarea pacien  ilor dup tratamentul cancerului urotelial ƒ ca screening al popula  iei cu risc crescut ƒ ca prognostic al poten  ialului biologic al c ancerului urotelial. Sensibilitatea citologiei urinare exfoliative este direct propor  ional cu gradul de displazie celular ; 37-50% pentru tumorile cu grad jos de displazie, respectiv 74-100% pentru tumorile sesile, cu grad înalt de displazie (Oosterlinck W , 1993). Fig.3. Aspect microscopic de citologie urinar  – celule tranzi  ionale neoplazice atipice, unele multinucleate (HEx200 ). Fig.2. Palparea bimanual  sub anestezie. (dup  Wallace). Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 151 4.3.2. Markeri tumorali. Markerii tumorali de diagnostic sunt detecta  i în mare msur  în probele de urin  œi numai în mic  msur  în mucoasa vezicii urinare, în timp ce markerii de prognostic, predictivi, sunt analiza  i aproape exclusiv la nivelul  esutului tumoral. A. Antigenele asociate tumorii Tabelul nr.1. Teste de analiz  a probelor de urin  (dup  Kurth). Test / marker Sensibilitate (%) Specificitate (%) BTA (Bladder Tumor Antigen) BTA stat BTA track 28-79 57-83 13-77,5 40-96 68-90 50-75 Immunocyt 86,1 80 NMP22 48-84 64-97 Citologia urinar  exfoliativ 16-62 81-100 Concluzii. Citologia urinar  exfoliativ este înc  cel mai frecvent utilizat test non-invaziv pentru diagnosticarea cancerul ui vezical. ˛n prezent, nu exist  markeri œi nici un test nu are acurate  e atât de mare încât s  înlocuiasc  cistoscopia. Majoritatea acestor teste se folose sc doar ca adjuvant al cistoscopiei. 4.4. Investiga  ii imagistice 4.4.1. Ecografia vezical  Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominal , transrectal  sau transuretral . Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu- œi schimb  pozi ia odat  cu schimbarea pozi iei pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii. 4.4.2. Radiografia renovezical  simpl  œi UIV. Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunar  pe cistograma urografic . Tumorile infiltrative pot induce modific ri ale suple  ii peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat etc. în zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul “mut” sunt rezultatele invaziei œi obstruc  iei ureterelor intramural e induse de tumorile solide, infiltrative (Fig.5,6). Fig.4. Aspect ecografic de tumor  vezical  – transductor abdominal . Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 152 4.4.3. Tomografia computerizat  Informa  iile furnizate de aceste metode imagistice ridic  procentajul acurate  ei diagnostice pân  la 85% în aprecierea infiltra  iei parieto-vezicale a tumorilor ("T") œi la circa 90% pentru decelarea adenopat iei pelviene. 4.4.4. Rezonan  a magnetic  nuclear  a. b. Cu toate progresele investiga  ionale imagistice moderne, nicio tehnic  de examen nu poate diferen  ia cu certitudine tumorile T a de T 1 sau T 2 de T 3a. Fig.7. Tumor  voluminoas  în hemivezica dreapt  – aspect CT pelvin. Fig.8.a,b. Imagini RMN de tumor  vezical . Fig.5. Tumor  vezical  situat  în trigon . Fig.6. Tumor  vezical  infiltrativ situat  în hemivezica dreapt . Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 153 Cel mai mare beneficiu diagnosti c al tomografie i computerizate œi al rezonan  ei magnetice nucleare const  în diferen  ierea corect  a tumorilor infiltrative, dar înc  intra-organ (pân  la T 2b) de cele cu extensie extravezical  (T3 - T4a sau b). ˛n privin a adenopatiei regional e, prin ambele metode se apreciaz  c ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm sunt practic totdeauna invada  i tumoral, în timp ce adenopatiile cu diametre mai mi ci considerate reactive, de œi în cadrul acestora unele sunt totu œi determin ri neoplazice. 4.4.5. Radiografia osoas  4.4.6. Radiografia toraco-pulmonar  a. b. 4.4.7. Scintigrafia osoas  Cele mai multe metasteze la distan  , provocate de tumorile vezicale maligne, sunt localizate în pl mâni œi oase. Diagnosticul acestora se face prin: radiografii toraco-pulmonare, radiografii os oase sau scintigrame osoase (eviden  iaz metastazele osoase cu 9-12 luni ma i devreme decât expresia evident  a acestora pe radiografiile standard). Fig.9. Metastaz  în articula  ia coxo- femural  dreapt . Fig.10.a,b. Radiografie toraco-pulmonar , cu metastaze pulmonare multiple dint r-un carcinom vezical infiltrativ. Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 154 b. 4.5. Investiga  ii endoscopice Cistoscopia se efectueaz  sub anestezie pentru a avea relaxare, confort œi a putea destinde vezica urinar  suficient de mult, utilizând mai multe tipuri de telescoape, cu angula  ie diferit, pentru a putea examina o suprafa   cât mai complet  a câmpului urotelial. ˛n prezent exist  cistoscoape flexibil e care sunt mai pu  in traumatizante. De asemenea, cistoscopia completat  sau nu cu rezec  ia endoscopic , permite recoltarea de biopsii randomizate, din  esut macroscopic s ntos, în vederea detec  iei de leziuni neoplazice micr oscopice, inclusiv concomiten  a Cis ( Akbar MN, 1996). a. b. c. Fig.12.a-c. Imagini cistoscopice de tumori vezi cale superficiale cu aspect papilar - pediculate / sesile evaluate cistoscopic Ta-T1. Tumorile cu grad mare de anaplazie sunt, de regul , mai mari œi sesile, cu baze largi de implantar e, franjuri scurte œi rigide ("înghe  ate"), solide. 4.6. Biopsia vezical  Examenul histopatologic al  esutului vezical recoltat prin rezec  ie transuretral , este cel care pune diagnosticul de certit udine. Numai examenul la microscop, analizând  esutul recoltat, poate oferi at ât diagnosticul de neoplasm, cât œi stadierea acestuia. Fig.11. Scintigrafie osoas  - pacient cu tumor  vezical  œi metastaze osoase multiple. Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 155 4.7. Detectarea tumorilo r vezicale prin fluorescen   Prin fluorescen   se pot pune în eviden   aceste zone de displazie microscopic  œi biopsierea lor dirijat  urmat  de distruc  ia selectiv  a acestora. ˛n practic , aceste substan  e instilate în vezic  (Hexvix) sau injectate intravenos se fixeaz  în zonele patologice, permi  ând ob  inerea unei fluorescen  e selective a acestor zone care pot fi puse în eviden   pe cale endoscopic  prin lumina unei ampule de xenon. Fig.13. Aspect cistoscopic al tumorii vezicale în lumin  alb (a) œi ultraviolet (b). a b 5. Diagnosticul diferen  ial al tumorilor vezicale uroteliale Pentru etapa pre-endoscopic  de investiga  ie œi diagnostic a tumorilor vezicale, amintim tuberculoza urinar  proliferativ, litiaza vezical , adenomul prostatic, cistitele hipertr ofice, ureterocelul, cheagur ile endovezicale, etc, entit  i anatomo-clinice, care pot induce semiologie clinic  sau imagistic  superpozabil  celei date de neoforma  iile vezicale, entit  i cu care, cel pu  in pentru exerci  iu clinic, putem face diagnostic diferen  ial. Subliniem obligativitatea efectu rii uretrocistoscopiei la vedere, eventual cu camera video care permite o m rire a imaginilor œi explorarea am nun  it a peretelui vezical anterior œi a colului vezical. 6. Stadierea tumorilor vezicale International Union Against Cancer (UICC) folose œte sistemul TNM. Clasificarea TNM 2009 în cancerul vezical: Tumora primar  (T) (Specimenul TURV trebuie s  con  in musculara) Tx Tumora primar  nu poate fi evaluat  T0 Nu exist  eviden  e asupra tumorii primare Tis Carcinom in situ (flat tumor ) Ta Carcinom papilar neinvaziv Tl Tumora invadeaz   esutul conjunctiv subepitelial T2 Tumora invadeaz  musculara T2a Tumora invadeaz  musculara superficial  (jumatatea intern ) T 2b Tumora invadeaz  musculara profund  (jumatatea extern ) Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 156 T3 Tumora invadeaz   esutul perivezical T3a Microscopic T3b Macroscopic (masa extravezical ) T4 Tumora invadeaz  oricare dintre urm toarele: prostata, uterul , peretele vaginal, peretele abdominal T4a Tumora invadeaz  prostata, uterul sau peretele vaginal T4b Tumora invadeaz  peretele pelvin sa u peretele abdominal (“m” este adaugat categoriei “T” pentru a arata leziuni multiple; “is ” poate fi ad ugat oricarei categorii “T” pentru a ar ta carcinomul in situ asociat). Ganglioni limfatici regionali (N) (Ganglioni limfatici pelvini sub bifurca  ia arterei iliace comune) Nx Ganglionii limfatic i regionali nu pot fi evalua  i N0 Nu exista metast aze în ganglionii limfatici N1 Metastaz  într-un singur ganglion limfatic in ganglionii pelvini (hipogastrici, obturatori, iliac extern, presacra  i) N2 Metastaz  multiple în ganglionii limfatici pelvi ni (hipogastrici, obturatori, iliac extern, presacra  i) Metastaz  într-un singur ganglion limfatic cu cea mai mare dimensiune >2 cm N3 Metastaze în ganglioni i limfatici iliaci comuni. Metastaze la distan   (M) Mx Prezen  a metastazelor la distan   nu poate fi evaluat  M0 F r metastaze la distan   M1 Metastaze la distan   Fig.14. Stadializarea tumorilor vezicale dup  elementul T (UICC-2009) . Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 157 7. Evolu  ia natural  Evolu ia natural  a tumorilor vezicale este definit  de doi factori distinc  i, afla i îns  într-o strâns  interdependen  : recidiva tumoral  œi progresiunea spre infiltra  ie œi/sau metastazare. Progresiunea neoplazic , incluzând metastazarea, reprezint  riscul evolutiv cu gravitatea cea mai mare (circa 15% din toate tumorile vezicale). Fig.15. Tumorile vezicale, mod de prezentare œi inciden   (Comitetul de Oncologie al Asocia  iei Franceze de Urologie)( Rischmann P, 1998). 8. Tratamentul tumorilor vezicale V prezent m tratamentul tumorilor vezicale noninvazive (Ta,T1, carcinomul in situ) œi tratamentul tumorilor vezicale invazive. 8.1. Tumorile nonmusculoinvazive ale vezicii urinare (stadiile Ta, T1) (dup  Ghidul European Association of Urology – EAU 2013 ) Tratamentul const  în: TURV + instila  ie cu citostatic în primele 6 ore – tratament adjuvant în func  ie de grupul de risc al tumorii vezicale. Parametrii cu valoare prognostic  pentru recidiv , în ordine descresc toare sunt: 1. Num rul tumorilor prezente în momentul diagnosticului 2. Rata recidivelor: o recidiv  la 3 luni 3. Dimensiunile tumorii: o tumor  voluminoas  are œanse mai mari de recidiv  4. Gradul de anaplazie. Pentru evolu  ia spre infiltra  ie, elementul G œi T sunt cele mai importante. Tumorile neinvazive în mu œchiul vezicii urinare (TVNMI) se divid pe baza factorilor de prognostic în: ƒ tumori cu risc sc zut: unice, Ta, G1, sub 3 cm ƒ tumori cu risc mare: T1G3, multifoc ale sau cu recidive multiple, Cis T. nonmusculoinvazive Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 158 ƒ intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1,G1-2, multifocale, peste 3 cm. 8.1.1. Rezec  ia transuretral  sau/ œi fulgura  ia Metoda de elec  ie în tratamentul tumorilor ve zicale superficiale este rezec  ia endoscopic  transuretral  (TURV). Aceasta se efectueaz  dup  preg tirea preoperatorie prealabil  a pacientului, în continuarea cistoscopiei exploratorii œi sub aceea œi anestezie. Rezec  ia endoscopic  reprezint  tratamentul primar al tumorilor vezicale neinvazive în mu œchiul vezicii urinare, cu viz  de radicalitate, care permite pe lâng  îndep rtarea întregii tumori vizibil  miscroscopic, ob  inerea de specimen pentru examenul histopatolog ic de diagnostic œi stadiere; controlul rezec  iei prin prelevarea de biopsii din suprafa  a de rezec  ie, cât œi prelevarea de biopsi i randomizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal. Fulgura  ia este simpla coagulare a tumorii vezicale. 8.1.2. Cistectomia Cistectomia total  este rar necesar  la pacien  ii cu tumori nonmusculo- invazive; exep  ie fac doar tumorile papi lare nerezecabile sau/ œi carcinoamele in situ, care nu r spund la terapia intravezical . 8.1.3. Tratamentul adjuvant – Tratamentul intravezical Dup rezec  ia endoscopic  a tumorii vezicale primare, exist  60-80% œanse de recidiv . Majoritatea recidivelor sunt tumori noi. Nu to  i pacien  ii cu tumori vezicale superficiale au nevoie de tratament instila  ional intravezical. Indica  iile terapiei intravezicale includ ( Soloway M, 1986): ƒ tumori primare multiple ƒ recidive tumorale multiple ƒ grading tumoral mare – G 3 ƒ tumori în stadiul T 1 ƒ citologie urinar  pozitiv post-TURV (transuretrorezec  ia vezical ) ƒ displazie sau Cis în biopsiile randomizate. ˛n acela œi timp, scopurile terapiei intravezicale urm resc ( Soloway M, 1986): ƒ preven  ia sau întârzierea apari  iei recidivei ƒ eradicarea eventualei prezen  e de cancer rezidual microscopic sau Cis ƒ prevenirea progresiei tumorale ƒ reducerea indica  iilor de cistectomie radical  ƒ men  inerea sau prelungirea calit  ii vie ii. Chimioterapia instila  ional  Cele mai frecvente utilizate citostatice pentru instila  ii endovezicale sunt: Adriablastina, Doxorubicin œi Mitomicina C. Imunoterapia intravezical  cu BCG Bacilul Calmette-GuØrin sau BCG, preparat din Mycobacterium bovis , este în mod curent cel mai activ agent imunot erapeutic pentru uz intravezical œi este considerat ca tratament de prim  linie la pacien  ii cu tumori vezi cale superficiale agresive T 1G3 œi Cis (Sinescu I, Glück G, 2008). Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 159 Indica  ii œi contraindica  ii 1. profilaxia împotriva recidivelor œi progresiei dup  îndep rtarea tumorii, 2. tratamentul Cis, œi 3. terapia ablativ  a bolii reziduale sau multifocale. Schemele terapeutice Instila ile vezicale cu BCG nu trebuie începute mai devreme de 3 s ptmâni de la TURV, pe mucoas  înc  necicatrizat , deoarece exist  risc de diseminare sistemic . Se începe cu un ciclu de 6 instila  ii sptmânale cu 120 mg BCG dizolvat în 50 ml ser fiziologic. La 3 luni se efectueaz  o cistoscopie. Dac  nu se g se œte recidiv pacientul va urma tratament de între  inere cu BCG timp de 1-3 ani. Dac  se g se œte recidiv  tumoral  la cistoscopia de 3 luni se rezec  tumora œi se reia tratamentul adjuvant dup  schema ini  ial. Efecte adverse Efectele adverse ale tratamentului cu BCG constituie o preocupare a clinicienilor înc  de la începutul folosirii acestuia în terapia tumorilor vezicale superficiale: cistite, polachiurie nocturn  sau/ œi diurn, stare febril , artralgii. 8.2. Carcinomul in situ al vezicii urinare Carcinomul in situ (Cis) este o entitate histopatologic  descris  în 1952 de Melicow la nivelul mucoasei vezicale . Poate interesa vezica urinar , bazinetul œi ureterul, respectiv uretra. Clinica. Simptomatologia poate fi iritativ  vezical  (polachiurie, disurie, usturimi), al  i pacien  i fiind asimptomatici. De mult e ori Cis este secundar, fiind diagnosticat în acela œi timp cu o tumor  vezical , în cursul unei rezec  ii transuretrale. Celulele maligne pot fi detectate în urina acestor bolnavi, înainte de vizualizarea cistoscopic  a tumorii vezicale. Endoscopic poate fi focal sau difuz (multif ocal), solitar (primitiv) sau asociat (secundar) cu displazie sau tumori vezicale. Cis este un precursor al tumorilor so lide sau papilare ale carcinomului tranzi  ional. Netratat evolueaz  54% spre tumor  vezical  infiltrativ. Tratamentul intravezical cu citostatice d  rezultate în 48% dintre cazuri, iar cu BCG 72-93% din cazuri ( Lamm ). 8.3. Supravegherea pacien  ilor dup  TUR pentru tumorile vezicale neinvazive (dup  protocolul EAU, 2012) Cistoscopia. Prima cistoscopie se face la 3 luni în toate cazurile. La pacien  ii cu tumori cu risc mic (tumor  unic, primar , TaG1 sub 3 cm) fr recidiv la 3 luni o nou  cistoscopie se face 9 luni mai târziu, apoi anual pe o periad  de 5 ani, datorit  ratei reduse de recidiv . ˛n cazul în care apar recidive au, în 95% din cazuri, aceia œi histologie cu tumora primar . ˛n grupul cu risc mare , se face o cistoscopie la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi la 4 luni în al 3-lea an, la 6 luni pân  la 5 ani, apoi anual. Grupul cu risc intermediar se evalueaz  cistoscopic în func  ie de factorii de prognostic. Cât timp se vor efectua cistoscopiile? Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 160 Recidivele pot ap rea la 10-12 ani de supraveghere. Pacien  ii cu recidive regulate vor fi supraveghea  i toat via a sau pân  la cistectomie. Ecografia. Deœi poate detecta tumori de câ  iva milimetri, valoarea sa, comparativ cu cistoscopia nu este suficient stabilit . Citologia. Omite depistarea celulelor cu G mic. Depisteaz  celulele cu G mare, fiind util  în depistarea Cis-ului. Urografia. Se folose œte în cazurile cu Cis cu citologie pozitiv  în perioada de urmrire. Biopsiile randomizate ale mucoasei apar ent normale în caz de recidive. Se vor recolta biopsii din uroteliul modificat. Pacien  ii cu citologie pozitiv  dar mucoas  normal  necesit  biopsii randomizate pentru depistarea Cis. ˛n acest caz se va biopsia œi uretra prostatic . 8.4. Cancerul vezical invadant în muscular  œi/sau cu extensie regional  T2-4N0-2 Cistectomia radical  este tratamentul de elec  ie în tumorile invadante în muscular . 8.4.1. Tratamentul chirurgical Cistectomia radical  este „standardul de aur” în tr atamentul cancerului vezical invaziv. Aceasta const  în îndep rtarea în bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale œi ganglionilor limfati ci pelvini la b rbat. La femeie, îndep rtarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului, trompelor, ovar elor, peretelui anterior al vaginului superior œi ganglionilor limfatic i pelvini (exentera  ia pelvin  anterioar , pelvectomia anterioar ). Ratele de supravietuire la 5 œi la 10 ani scad cu cre œterea stadiului T, cu o rat  de vindecare general  de 50% pentru tumora adânc invaziv . Supravie  uirea la 5 ani pentru bolnavii cu cancer vezi cal pT2a, pT3a poate fi de pân  la 80%, sc zând la 30- 50% la bolnavii cu pT3b-pT4. Cistectomia par  ial, ca tratament ini  ial pentru cancerul vezical invaziv nu este de obicei recomandat . Candida  ii la cistectomie par  ial dup  chimioterapie neoadjuvant  sunt reprezenta  i de: a) cei care au ob  inut un r spuns clinic complet sau un r spuns clinic par  ial semnificativ la chimioterapia neoadjuvant  b) leziuni solitare în re giuni anatomice favorabile c) cei care nu au un istoric de cancer ve zical infiltrativ anterior sau recidivat d) cei care nu au CIS e) cei care au o bun  capacitate vezical . TURV unic . Câteva studii pilot ( Herr 1987, Solsona 1992) arat  c bolnavi selectiona  i cu cancer vezical invadat în muscular  (T2 mici, bine diferen  iate) pot fi vindeca  i prin combinarea unei rezec  ii endoscopice œi chimioterapiei sistemice, f r cistectomie sau radioterapie. Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 161 La cei 41 de bolnavi care au suferit chimioterapie œi TURV, rata de supravie  uire la 5 ani a fost de 71%. 8.4.2. Radioterapia (dup  Ghidul EAU, 2012 ) Decizia în favoarea sau împotri va radioterapiei se bazeaz  pe factori de prognostic, solicitarea pacientului, preferin  a medicului. Pacien  ii trebuie s  aib capacitate vezical  bun , func  ie vezical  normal , fr infec ie urinar , fr fenomene inflamatorii sau interven  ii chirurgicale cu aderen  e la nivelul pelvisului. 8.4.3. Chimioterapia sistemic  Aproximativ 15 % dintre pacien  ii cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze în momentul diagnos ticului. Circa 30-40 % din pacien  ii cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaze la distan   chiar dup  cistectomia radical  sau radioterapia efectuat  în doze terapeutice. Pentru aceste categorii de pacien  i ameliorarea supravie  uirilor nu poate fi ob inut decât prin chimioterapie sistemic . Cele mai eficiente ci tostatice s-au dovedit s rurile de platin  (Cisplatinol, Carboplatinium) cu rezultate favorabile în ci rca 30% când sunt administrate singular). Mai recent se utilizeaz  asocia  ia Carboplatin + Gemzar. Chimioterapia se poate utiliza œi ca tratament neoadjuvant (preg tind cistectomia radical ) cu scopul reducerii maselor tumorale locoregionale. Deœi beneficiaz  de modalit  i terapeutice diverse, adesea combinate, rezultatele terapeutice ale cancerelor vezi cale infiltrative sunt departe de-a fi satisf ctoare. De aceea efortul terapeutic maximal trebuie adresat tumorilor vezicale nonmusculoinvazive, pentru a preveni recidiva acestora, infiltra  ia œi extensia limfoganglionar  sau la distan  . Bibliografie 1. Ferlay J, S.H., Bray F, Forman D, et al. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 2010, International Agency for Research on Cancer: Lyon, France. 2. Akbar MN, Laliod A, Gregor K, Bolline P – Random mucosal biopsies in superficial bladder carcinoma better at first-check cystoscopy? Br J Urol 1996; 77: 19-24. 3. Babjuk M., Oosterlinck W., Sylvester R., Kaasinen E., Böhle A., Palou J., RouprŒt M. – Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) – 2013. 4. Boring CC, Squires TS, Tong T – Cancer statistics 1995. Cancer J Clin, 1995;45:2. 5. Gattegno B, Chopin D – ProgrŁs en Urologie (2001), 11, Nr. 5, 1031-1044. 6. Ghoneim MM, El Mekres, MA El-Baz, Inas El-Attar, Ashmallah A – Radical Cystectomy for Carcinoma of the Bladder: Critical Evaluation of the 37 Results in 1026 cases, J Urol, vol. 158, pag.393-399, august 1997. 7. GLOBOCAN 2008 (IARC) – Section of Cancer Information (1/12/2012). 8. Glück G, Costache B, S bu V, Sinescu I, Stafidov N, Stanciu A – Studiul comparativ între nivelului unor markeri tumorali, citologia urinar  œi cistoscopie pentru depistarea precoce a recidivelor în tumorile vezicale. Al XXI-lea Congres Na  ional de Urologie, 2005. Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare 162 9. Glück G, Mihai M, Ro œu T, Sinescu I – Valoarea limfodisec  iei pelvine œi tratamentul adjuvant, asociate cistectomiei pentru cancerul vezicii urinare cu ganglioni regionali pozitivi. Revista Român  de Urologie, vol.2, nr.2, 20-26, 2002. 10. Glück G, Sinescu I – Rezultate ale tratamentului adjuvant intravezical cu BCG Cantacuzino în tumorile vezicale superficiale, Al XXI-lea Congres Na  ional de Urologie. 11. Kurth KH – Diagnosis and treatment of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: Facts and perspectives. Eur Urol 1997; 31 (suppl 1): 10-19. 12. Kurth KH, Bouffioux C, Sylvester R, van der Meiden APM, Oosterlinck W, Brausi M and members of the EORTC GU Group – Treatment of superficial bladder tumors: Achievements and needs. Eur Urol 2000; 37 (suppl 3):1. 13. Lamm D – Optimal BCG treatment of superficial bladder cancer as defined by American trials. Eur Urol 1992; 21 (suppl 2): 12-16. 14. Lamm DL – Carcinoma in situ. Urol Clin North Am 1992 Aug;19(3):499-508. 15. Martinez-Pincero JA, Martinez-Pineiro L – BCG update: Intravesical therapy. Eur Urol 1997; 31 (suppl 1): 31-41. 16. Melicow MM, Hollowell JW – Intra-urothelial cancer: carcinoma in situ, Bowen’s disease of the urinary system: discussion of thirty cases. J Urol 1952;68:763-72. 17. Oosterlinck W, Bono AV, Mack D, Hall R, Brausi M and members of the EORTC GU Group – Frequency of positive biopsies afte r visual disappearance of superficial bladder cancer marker lesions. Eur Urol 2001; 40:515-517. 18. Oosterlinck W, Kurt KH, Schroder F – A prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group randomized trial comparing transurethral resection followed by a single intravesical instillation of epirubicin or water in single Ta, T1 papilary carcinoma of the bladder. J Urol 1993;149:749. 19. Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malmstrom P, Stockle M, Stemberg C – Guidelines on bladder cancer. Eur Urol 2002; 41: 105-112. 20. Rischmann P – Recommandations du ComitØ deCancerologie de l’Association Française d’Urologie. Tumeurs urothØliales . Prog Urol, 1998. 8, Sup. 3 Nr. 5: p.25-50. 21. Sinescu I, Glück G – Tratat de Urologie, Ed. Medical , 2008. 22. Sinescu I, Glück G – Tumori vezicale. ˛n: Sinescu I. (editor) Urologie – Curs pentru studen  i, Capitolul 8. Editura Univ. “Carol Davila”, 2005, pag 167-197. 23. Sinescu I, Glück G, Angelescu E – Tratat de patologie chirurgical , sub redac  ia Prof. Angelescu N., Editura Medical , 2001. Tumorile vezicii urinare, pag. 2885-2905. 24. Soloway M – Overview of treatment of superficial bladder cancer. The J Urol 1986; 136: 539-545. 25. Wallace DM – Tumours of the Bladder, Ed. Livingstone 1959. 26. Yagoda A – Neoadjuvant chemotherapy in bladder cancer. Urol 1988; 140: 900-905. 27. Zlotta AR, van Vooren JP, Huygen K, Drowart A, Decock M, Schulman CC – What is the optimal regimen for BCG intravesical therapy? Are six instillations necessary? Eur Urol 2000; 37: 470-477. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 163 Capitolul 8 ADENOMUL DE PROSTATĂ Prof. Dr. D. Mischianu, ğef Lucr. Dr. O. Bratu Introducere 163 Embriologie 164 Epidemiologie 164 DefiniĠie 164 Etiopatogenia HBP 165 Anatomia zonală a prostatei 166 Fiziopatologia 167 Manifestările clinice 168 Diagnosticul HBP 169 Diagnosticul diferenĠial 176 ComplicaĠiile evolutive ale HBP 177 Tratamentul HBP 177 Introducere Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin İi un organ fibro- muscular, situat la nivelul porĠiunii iniĠiale a uretrei masculine, între vezica urinară İi diafragma urogenitală, în spaĠiul subperitoneal pelvin, în loja prostatică. Produsul de secreĠie al prostatei participă la formarea lichidului seminal. Din punct de vedere clinic, datorită localizării sale İi a relaĠiilor strânse cu tractul urinar İi cu aparatul genital, prostata deĠine o pondere mare în patologia masculină uro-genitală (Fig.1). Are forma unei castane, cu baza orientată superior İi vârful spre inferior, către diafragma urogenitală. Fig.1. Vedere mediosagitală a prostatei İi relaĠiile cu organele pelvine (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). Capitolul 8 – Adenomul de prostată 164 Cântăreİte în mod normal aproximativ 20 de grame İi măsoară 3 cm în diametru vertical, 4 cm în diametru transvers İi 2 cm în diametrul antero-posterior. La tuİeul rectal numai două din aceste diametre sunt măsurabile. Volumul prostatei variază cu vârsta, ea atingând dezvoltarea maximă în jurul vârstei de 18-20 de ani. După 45-50 de ani în evoluĠia acestui organ intervine un proces de hiperplazie. Embriologie Sub influenĠa hormonilor androgeni secretaĠi de gonade prostata îİi începe dezvoltarea în luna a 3-a de viaĠă intrauterină din mugurii glandulari aflaĠi în epiteliul uretrei. Prin proliferarea acestora iau naİtere lobii primitivi ai prostatei, în număr de 5. Din lobul posterior se vor forma glandele periuretrale subcervicale (Albarran) İi subtrigonale. Regiunea din jurul acestor glande va fi sediul procesului de hiperplazie benignă (zona tranziĠională). Prostata nou-născutului este constituită drept organ İi ca atare cântăreİte aproximativ 1 gram. Epidemiologie Stabilirea incidenĠei İi a prevalenĠei hiperplaziei benigne de prostată este dificilă, deoarece nu există o definiĠie unanim acceptată pentru acest tip de patologie. În ceea ce priveİte populaĠia României, pe loturi mici iniĠial İi apoi prin extrapolare s-a stabilit că aproximativ 30% din bărbaĠii peste 50 de ani suferă de adenom al prostatei sau HBP (hiperplazie benignă prostatică). Deoarece România are o populaĠie “bătrână” (rată de natalitate scăzută İi rată de mortalitate infantilă mare), acest procent are tendinĠa de creİtere. De fapt, această cifră se referă doar la acei pacienĠi care au fost înregistraĠi ca având această patologie (aproximativ 550000 de bolnavi cu HBP în România, în 2010). Nu trebuie neglijaĠi bărbaĠii asimptomatici İi cei care decedează prin alte boli İi la care se găseİte la necropsie İi hiperplazie benignă de prostată. Luând în considerare aceste aspect procentul este mult mai mare. Într-un studiu efectuat în Marea Britanie la bărbaĠii peste 40 de ani s-a evidenĠiat o prevalenĠă a hiperplaziei benigne de prostată de 14% la bărbaĠi între 40- 49 de ani, de 23% între 50-59 de ani, 44% între 60-69 de ani İi de 45% la cei cu vârste între 70-79 de ani. La bărbaĠii care au decedat din alte cauze decât suferinĠa prostatică s-a observat că hiperplazia benignă de prostată s-a întâlnit la 40% la vârste între 40-60 de ani, 62% între 61-70 de ani, 71% între 71-80 de ani İi peste 80% la vârste peste 80 de ani. Drept concluzie a studiilor epidemiologice s-a stabilit că vârsta este principalul factor de risc al hiperplaziei benigne de prostată, pe când alĠi factori precum fumatul, consumul de alcool, hipertensiunea arterială, obezitatea İi diabetul sunt consideraĠi secundari. DefiniĠie Hiperplazia benignă de prostată sau adenomul de prostată este definit clasic ca o tumoră benignă, dezvoltată din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic İi intrasfincterian. “Tumora” este adenom pentru că se dezvoltă din acinii glandulari denİi, situaĠi în zona periuretrală, care, conform anatomiei zonale a lui John E. McNeal, corespunde zonei tranziĠionale (Fig. 2, 3, 5, 6, 7). Capitolul 8 – Adenomul de prostată 165 Deİi aceİti acini se găsesc İi în celelalte zone prostatice, hiperplazia benignă de prostată nu apare iniĠial decât în zona tranziĠională. Fig.2,3. Prostată normală (stânga, coloraĠie HE) İi HBP (dreapta, coloraĠie HE) Din punct de vedere teoretic ambele denumiri – adenom de prostată sau HBP (hiperplazia benignă de prostată) – sunt corecte, însă cea de-a doua reflectă mai bine modificările histopatologice. De aceea, în literatura de specialitate se foloseİte mai mult termenul de HBP, deİi clinicienii urologi preferă în practica curentă termenul de adenom de prostată. Tumora prostatică benignă – în speĠă adenomul de prostată – va avea în componenĠă glande, fibre musculare İi fibre conjunctive în proporĠii diferite. Atunci când predomină hiperplazia Ġesutului glandular, diagnosticul histopatologic va fi de adenom, dacă cele trei elemente constitutive sunt reprezentate relativ egal ne aflăm în faĠa unui adeno-fibro-miom. Etiopatogenia HBP În ciuda progreselor İtiinĠifice din ultimii ani, cunoİtiinĠele privind etiopatogenia HBP sunt încă insuficiente İi incomplete pentru explicarea în totalitate a mecanismelor fiziopatologice intime ale acestui tip de patologie. Androgenii au rol esenĠial în dezvoltarea HBP, prin prezenĠa testosteronului circulant care, în prostată, sub acĠiunea 5 alfa-reductazei (în special tipul 2) se transformă în DHT (dihidrotestosteron, metabolitul activ). Nu există o certificare clinică clară de tip cauză-efect între nivelul ridicat al hormonilor androgeni plasmatici İi dezvoltarea adenomului de prostată, acesta putând să apară İi la bărbaĠii cu nivel normal de testosteron. Sursele unanim recunoscute de androgeni ai organismului sunt două: sursa primară, testiculară (celule Leydig, aproximativ 90-95%, aflată sub influenĠa hormonală a hipofizei anterioare prin FSH İi LH) İi sursa secundară, reprezentată de androgenii cortico-suprarenalieni (5% din total). Doar 2% din testosteronul total este liber circulant İi se transformă în DHT în prostată, restul testosteronului plasmatic este legat de albumine serice. Estrogenii: rolul acestora în etiopatogenia HBP este neclar. În Ġesutul adenomatos s-au evidenĠiat concentraĠii semnificative de estradiol İi estronă, deİi prostata nu posedă enzime gen aromatază care să transforme androgenii în estrogeni. S-a presupus că estrogenii ar acĠiona predominant pe componenta stromală unde au fost evidenĠiaĠi mai mulĠi receptori. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 166 Hormonii peptidici s-au dovedit a juca un rol semnificativ în etiopatogenia HBP. Dintre aceİtia sunt de enumerat prolactina, TRH İi STH. Factorii de creİtere – au fost studiaĠi EGF (epidermal growth factor) İi FGF (fibroblastic growth factor). Primul are numeroİi receptori, atât în prostata normală, cât İi în cea adenomatoasă, dar se pare că expresia lor se alterează în cadrul stimulării androgenice. FGF determină dezvoltarea stromei İi inhibă proliferarea celulelor epiteliale. VEGF (vascular endothelial growth factor) apare consecutiv măririi în volum a prostatei, ca răspuns la o necesitate de aport sanguin crescut. InteracĠiunea stromă-epiteliu-ducte se pare că joacă un rol în progresia HBP. Astfel s-a demonstrat că stroma are efect inductor în creİterea epitelială, fiind mai hormono-sensibilă. Vitamina A are un efect de blocare a creİterii celulelor prostatice, atât normale, cât İi tumorale, având rol de down-regulation pentru receptorii androgenici. Vitamina D favorizează creİterea İi diferenĠierea celulelor prostatice. Factorii genetici au fost suspicionaĠi a fi incriminaĠi în apariĠia İi progresia HBP. Nu s-au evidenĠiat până în momentul actual al cunoaİterii gene sau oncogene care să fie implicate în apariĠia sau evoluĠia HBP. Factorii infecĠioİi au fost bănuiĠi ca fiind favorizanĠi în apariĠia HBP, datorită prezenĠei în numeroase rezultate histopatologice ale pieselor rezecate din prostată, a componentelor inflamatorii. Dar nici inflamaĠia, nici citokinele inflamatorii nu justifică un mecanism clar de apariĠie İi progresie al HBP. Anatomia zonală a prostatei Macroscopic s-au descris 5 lobi prostatici (2 laterali, anterior, posterior İi median), împărĠire bazată pe dezvoltarea embriologică. Au fost descrise patru zone (Fig. 5, 6, 7): ƒ Zona periferică – reprezintă 70-75% din volumul glandei, conĠine aproximativ 75% din structurile glandulare; este în directă vecinătate cu peretele rectal, fiind accesibilă la tuİeul rectal; zona periferică reprezintă sediul de elecĠie al apariĠiei cancerului de prostată; ƒ Zona centrală – reprezintă 20% din volumul prostatei, înconjoară ductele ejaculatorii İi se proiectează sub baza colului vezical; are o structură asemănătoare veziculelor seminale, având origine embriologică comună; zona centrală este cel mai frecvent afectată în prostatite İi foarte rar poate fi sediul cancerului de prostată; ƒ Zona tranziĠională – reprezintă sub 5% din volumul prostatei; se dezvoltă periuretral, de la uretra proximală până la canalele ejaculatorii; este zona cea mai densă în structuri glandulare ramificate; este sediul dezvoltării hiperplaziei benigne de prostată; ƒ Zona fibromusculară – situată anterior. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 167 Fig. 5, 6. Anatomia zonală a prostatei după McNeal: ZC = zona centrală; ZP = zona periferică; ZT = zona tranziĠională; UD = uretra distală; sfm = stroma fibro-musculară; UP = uretra proximală; S = sfincter; CV = col vezical (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). Fig. 7. Anatomia zonală a prostatei – schemă. Fiziopatologia Debutul HBP se face iniĠial la nivel microscopic, când în zona tranziĠională apar micronoduli formaĠi din elemente glandulare İi stromale. Aceİtia cresc în dimensiuni İi constituie nodulii specifici din HBP. Ei comprimă Ġesutul prostatic din zonele centrală İi periferică, formând la exterior o pseudocapsulă. Creİterea în volum a prostatei, la nivelul uretrei, determină alungirea, îngustarea sau devierea laterală a acesteia, precum İi îngustarea colului vezical. Toate acestea determină apariĠia simptomatologiei urinare joase, respectiv a simptomatologiei tip LUTS (lower urinary tract symptoms). Capitolul 8 – Adenomul de prostată 168 Din cauza obstacolului pe care îl reprezintă mărirea în volum a prostatei, vezica urinară va depune, în momentul actului micĠional, un efort din în ce mai mare pentru a expulza urina conĠinută. Modificările, iniĠial compensatorii ale peretelui vezical İi în speĠă a detrusorului, pe măsura persistenĠei obstacolului subvezical, devin ireversibile. Vezica urinară îİi îngroaİă peretele, creİte presiunea intravezicală, se pierde complianĠa detrusorului care devine instabil, apar contracĠii involuntare care determină imperiozitate sau pseudoincontinenĠă prin urgenĠă. Atâta timp cât modificările vezicale sunt compensatorii pacientul nu prezintă o suferinĠă clinic manifestă. Este asimptomatic. Acestea sunt primele modificări ce apar în evoluĠia HBP. Ulterior obstacolul subvezical ajunge să afecteze întreaga cale urinară İi să determine veritabile complicaĠii. O dată cu decompensarea detrusorului urina începe să stagneze în vezica urinară, după micĠiune. Apare astfel reziduul vezical postmicĠional İi acesta reprezintă momentul în care putem observa clinic İi paraclinic apariĠia de infecĠii urinare, litiază vezicală secundară sau diverticuli vezicali. O dată cu trecerea timpului, postmicĠional va rămâne din ce în ce mai multă urină în vezica urinară. În momentul în care reziduul vezical postmicĠional depăİeİte capacitatea fiziologică normală a vezicii urinare (aproximativ 300-350 ml), bolnavul se află în etapa evolutivă a HBP numită retenĠie cronică de urină (retenĠie incompletă de urină), etapă în care bolnavul urinează prin prea plin. Urina venită de la rinichi va întâlni o vezică urinară deja plină, astfel încât, în această fază, începe dilatarea retrogradă a căilor urinare superioare, cu instalarea ureterohidronefrozei bilaterale secundare. Sub presiunea urinii care nu poate fi eliminată rinichiul îİi subĠiază parenchimul, îİi pierde din capitalul de nefroni İi se instalează insuficienĠa renală cronică. Deoarece acest proces se realizează lent, în timp, pacientul îİi tolerează relativ bine starea uremică İi se va prezenta la urolog în stadii tardive ale bolii. De menĠionat este faptul că, oricând în acest scenariu evolutiv poate interveni un episod de retenĠie acută de urină. Deİi reprezintă o urgenĠă urologică, de multe ori aceasta este salvatoare, deoarece aduce bolnavul la medic (evident dacă intervine în faze timpurii ale evoluĠiei HBP). Manifestările clinice Simptomatologia clinică din HBP este denumită generic simptomatologie urinară joasă sau LUTS. Manifestările clinice sunt specifice suferinĠei aparatului urinar inferior İi nu numai HBP, patologia prostatică fiind însă cea mai frecventă cauză ce determină LUTS. Simptomatologia urinară joasă a fost împărĠită, în scop didactic, în trei tipuri de suferinĠă. Un clinician versat İi informat va discerne din anamneza bolnavului care tip de suferinĠă predomină. Există aİadar: Simptome iritative: ƒ polachiuria sau frecvenĠa, reprezintă creİterea numărului de micĠiuni, cu scăderea volumului urinii la o micĠiune; apare datorită instabilităĠii detrusorului İi a reziduului post-micĠional; ƒ urgenĠa, reprezintă senzaĠia bruscă İi imperioasă de a urina; ƒ nocturia, reprezintă mai mult de 1-2 micĠiuni pe parcursul nopĠii İi comportă mai multe mecanisme etiopatogenice; ƒ pseudoincontinenĠa prin urgenĠă defineİte o urgenĠă micĠională extremă İi trădează o instabilitate marcată a detrusorului. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 169 Simptome obstructive: Apar în faza de evacuare a urinii İi presupun: ƒ jet urinar slab (care “cade pe pantof”); ƒ jet urinar “împrăİtiat” sau “ca o stropitoare” (poate să apară İi în cazul existenĠei unui obstacol uretral, spre exemplu strictură uretrală sau corp străin uretral); ƒ jet urinar întrerupt (poate masca o complicaĠie a HBP, spre exemplu o litiază vezicală secundară); ƒ ezitarea sau iniĠierea dificilă a micĠiunii; ƒ urinare forĠată, dificilă, presupune contracĠia musculaturii abdominale pentru a putea urina; este numită İi disurie; ƒ dribbling-ul terminal – la sfârİitul micĠiunii există un jet cu debit mic, slab, prelungit. Simptome post-micĠionale: ƒ dribbling postmicĠional – apare după terminarea micĠiunii, prin contracĠii neinhibate ale detrusorului; ƒ senzaĠia de golire incompletă semnifică prezenĠa reziduului postmicĠional İi constă în senzaĠia de a urina din nou la sfârİitul unei micĠiuni. Diagnosticul HBP Evaluarea pacientului cu HBP, conform ghidurilor europene în vigoare, se face după un protocol bine pus la punct, care va conĠine: ƒ anamneza İi evaluarea simptomatologiei; ƒ tuİeul rectal; ƒ PSA (antigenul specific prostatic); ƒ ecografia; ƒ uroflowmetria; ƒ evaluarea funcĠiei renale. Anamneza İi evaluarea simptomatologiei Abordarea pacientului cu HBP începe cu o anamneză atentă, care urmăreİte momentul apariĠiei simptomatologiei, severitatea acesteia, prezenĠa unor boli asociate, existenĠa unor tratamente concomitente. Fiindcă modul de percepere al simptomatologiei İi impactul ei asupra calităĠii vieĠii diferă de la pacient la pacient, lumea urologică a încercat de-a lungul timpului să standardizeze acest inconvenient. Au apărut astfel mai multe “instrumente” prin care clinicianul urolog încearcă să încadreze İi să codifice simptomatologia pacienĠilor cu HBP într-un anumit grad de severitate İi, în funcĠie de acesta, să precizeze un tratament standardizat. Scorul IPSS International Prostate Symptom Score (IPSS) reprezintă acel instrument acceptat de ARU (AsociaĠia Română de Urologie) İi EAU (European Association of Urology) care permite urologului să încadreze severitatea İi impactul asupra vieĠii cotidiene a simptomatologiei HBP. IPSS cuprinde un set de 7 întrebări, notate fiecare cu un punctaj de la 0 la 5, deci în final putând avea un scor posibil între 0 İi 35. Ulterior s-a mai adăugat chestionarului încă o întrebare privind calitatea vieĠii, cu scor de la 0 la 3 İi care se punctează separat (Tabel 1). Scorul IPSS este util în aprecierea severităĠii simptomatologiei HBP İi a impactului pe care îl are acesta asupra calităĠii vieĠii. Reprezintă un prim pas în evaluarea HBP İi poate ghida, iniĠial, tratamentul specific. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 170 În funcĠie de valoarea scorului IPSS, pacienĠii se împart în trei categorii: pacienĠi cu simptomatologie uİoară (1-7), moderată (8-19) İi severă (20-35). Tabelul 1 – International Prostate Symptom Score (IPSS) Tuİeul rectal Reprezintă o manevră standard, obligatorie, ce trebuie să însoĠească orice examinare a unui bolnav cu HBP İi nu numai. Orice absolvent al unei facultă܊i de medicină, de aici ܈i de oriunde, trebuie să cunoască această “procedură”. Fig.8. Tactul rectal – schemă. Tactul rectal se poate efectua cu bolnavul în poziĠie de litotomie (ginecologică), în ortostatism (aplecat İi cu coatele sprijinite), cu pacientul aİezat pe Capitolul 8 – Adenomul de prostată 171 coate İi genunchi sau în decubit lateral (cu genunchii flectaĠi pe piept). PoziĠia pacientului nu influenĠează acurateĠea examinării (Fig. 8). Prin acestă manevră aparent simplă se pot decela eventuale tumori rectale, pachete hemoroidale interne, tonusul sfincterului anal (modificat în boli neurologice), İ.a. (Tabel 2). Tabelul 2 . Boli decelabile la tactul rectal La începutul examinării se lubrifiază degetul examinator (de regulă indexul) İi se dilată cu blândeĠe canalul anal, după care începe explorarea digitală propriu-zisă. Prostata poate fi apreciată ca dimensiuni doar în două din diametrele sale, pentru cel de-al treilea İi implicit pentru calcularea volumului fiind necesară ecografia abdominală sau transrectală. Prin tuİeul rectal se apreciază consistenĠa prostatei, mărimea acesteia, prezenĠa de noduli duri (cancer de prostată sau litiază prostatică) sau arii fluctuente dureroase (abces prostatic), se inspectează İanĠul median. În mod clasic, în HBP, prostata are o consistenĠă ferm-elastică, comparabilă cu cea a eminenĠei tenare İi este nedureroasă. Este bine delimitată, suprafaĠa este netedă, proemină pe peretele anterior al rectului, care nu aderă la adenom. Lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale. În funcĠie de mărimea prostatei, İanĠul median poate fi prezent sau İters (Tabel 3). Capitolul 8 – Adenomul de prostată 172 Tabelul 3. Caracteristici ale prostatei la tactul rectal Antigenul specific prostatic (PSA) PSA este un component esenĠial al plasmei seminale, având o greutate moleculară de 33 kDa. Este sintetizat în celulele acinare İi în epiteliul ductal al prostatei, după care este secretat în sistemul ductal unde atinge concentraĠii mari. Valoarea considerată normală a PSA total este actualmente situată între 0 – 4 ng/ml. Se dozează obligatoriu la toĠi bolnavii cu HBP. Deoarece Ġesutul adenomatos este secretant de PSA, o valoare totală crescută a antigenului este relativă în ceea ce priveİte posibilitatea existenĠei unui cancer de prostată. De aceea este util ca, pe lângă valoarea totală a PSA să se dozeze İi fracĠiuni ale acesteia, cum ar fi free-PSA, raportul PSA liber/PSA total, densitatea İi velocitatea PSA sau densitatea PSA a zonei tranziĠionale. Pentru a calcula valoarea free-PSA se exprimă procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor İi PSA total (obligatoriu cele două teste se efectuează din acelaİi ser). Dacă free-PSA este >19% se poate afirma cu o sensibilitate İi o specificitate de 82% că este vorba de o hiperplazie prostatică benignă. Ecografia Reprezintă investigaĠia care aduce cele mai multe informaĠii în HBP (Fig. 9). Cu ajutorul ei se pot aprecia: ƒ volumul prostatei; ƒ volumul zonei tranziĠionale; ƒ ecostructura prostatei; ƒ prezenĠa lobului median; ƒ reziduul vezical postmicĠional; Capitolul 8 – Adenomul de prostată 173 ƒ impactul suferinĠei prostatice asupra aparatului urinar superior. În cursul efectuării ecografiei se pot decela İi patologii concomitente ale tractului urinar İi nu numai, cum ar fi litiaza prostatică sau vezicală secundară, tumori vezicale, litiaza aparatului urinar superior, chiste İi tumori renale, diverticuli vezicali, tumori uroteliale înalte etc. Fig.9. Ecografie abdominală vezico-prostatică. Ecografia poate fi efectuată în manieră suprapubiană, cu transducer abdominal, sau transrectal (TRUS), aceasta din urmă având o sensibilitate mai mare. Ecografia transrectală nu se efectuează de rutină în diagnosticul HBP dar, în cazul palpării la tactul rectal a unor zone modificate, dure, ea poate decela cu o acurateĠe semnificativ mai mare zone hipoecogene de cancer de prostată. De asemenea, în cadrul TRUS (transrectal ultrasound) se pot evalua İi veziculele seminale, lucru dificil sau imposibil în cazul efectuării ecografiei abdominale (Fig. 10). Fig.10. TRUS – prostată cu aspect ecografic normal. Volumul prostatei se calculează după formula: lungimea (col-apex) x lăĠimea x diametrul sagital x 0,52. De menĠionat este faptul că volumul prostatei nu este întotdeauna corelat cu severitatea simptomatologiei, cu alte cuvinte în nici un caz ea nu va orienta singură diagnosticul İi indicaĠia terapeutică în HBP ! Reziduul vezical postmicĠional se poate măsura ecografic cu o acurateĠe mare İi reprezintă cantitatea de urină care rămâne în vezică după micĠiune. În funcĠie de valoarea reziduului se poate orienta tratamentul, valoarea minimă de la care se începe un tratament medicamentos fiind de 50 de ml (evident în prezenĠa simptomatologiei), deİi această valoare este încă subiect de controverse. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 174 Evaluarea funcĠiei renale Este recomandată pentru aprecierea “răsunetului” HBP asupra aparatului urinar înalt. Se dozează de regulă creatinina İi ureea serice, iar valorile acestora pot stabili gradul de coafectare renală (uropatie obstructivă secundară cu insuficienĠă renală cronică). Uroflowmetria Este investigaĠia urologică funcĠională care evaluează gradul de obstrucĠie subvezicală (Fig. 11). Ea apreciază volumul de urină eliminat din vezica urinară în unitatea de timp, iar cel mai important parametru (cu caracter de screening) este reprezentat de Qmax, respectiv debitul urinar maxim. Fig.11. Grafic de uroflowmetrie: în HBP scade debitul maxim İi se lungeİte durata totală a debitului Fig.12. Curba de uroflowmetrie ce arată obstrucĠie subvezicală. Deİi diferă în funcĠie de sex, vârstă, volum urinar, patologie neurologică asociată, Qmax semnifică în general următoarele: Qmax < 10 ml/sec – obstrucĠie subvezicală, Qmax între 10-15 ml/sec – obstrucĠie subvezicală neconcludentă, necesită investigaĠii suplimentare sau repetarea investigaĠiei, Qmax > 15 ml/sec – nu există (cu mici excepĠii) obstrucĠie subvezicală. Pentru a fi interpretabilă volumul urinar în cursul investigaĠiei trebuie să fie minim 150 ml. Studiul presiune-debit Face parte din investigaĠiile opĠionale, nu se practică de rutină, dar recunoaİte câteva indicaĠii: uroflowmetrie irelevantă, reziduu vezical peste 300 ml, vezică Capitolul 8 – Adenomul de prostată 175 neurologică, eİecul tratamentului chirurgical (în condiĠiile persistenĠei postoperatorii a unei simptomatologii iritative poate fi vorba de o instabilităte de detrusor) (Fig. 12). Fig.13. Studiul presiune-debit (se observă, în cazul unei obstrucĠii subvezicale, prelungirea actului micĠional (curba debitmetrică cu aspect în „dinĠi de fierastrau” – culoarea verde pe grafic) İi creİterea presiunii intravezicale în efortul vezicii urinare de a elimina urina – linia turcoaz). Uretrocistoscopia Nu este o metodă de investigaĠie recomandată rutinier. Se poate efectua doar în cazul în care suferinĠa tip “LUTS” asociază hematurie macroscopică sau microscopică persistentă sau în cazul decelării unei formaĠiuni intravezicale la ecografia suprapubiană. Aflată la îndemâna İi “la mâna” unor neîndemânatici uretrocistoscopia poate conduce la situaĠii de malpraxis evident ! În HBP uretrocistoscopia va evidenĠia lobii prostatici crescuĠi în dimensiuni, aİa-numiĠii lobi în “kissing” (Fig. 14), prezenĠa sau absenĠa lobului median, aspectul clasic al mucoasei vezicale cu “celule İi coloane” İi/sau diverse complicaĠii ale adenomului prostatic, cum ar fi litiaza vezicală sau diverticulii vezicali (Fig. 15). Fig.14. Aspect cistoscopic de adenom al prostatei cu lobi “in kissing” Capitolul 8 – Adenomul de prostată 176 Fig.15. Aspect cistoscopic de mucoasă vezicală cu celule, coloane İi mucoasă vezicală normală Graficele micĠionale (voiding charts) Îİi găsesc utilitatea în cazul poliuriei nocturne sau a altor boli nonprostatice. Nu intră în arsenalul de investigaĠii obligatorii. Uretrografia intravenoasă Nu se recomandă a se efectua în HBP, decât în eventualitatea existenĠei unei patologii asociate ale căilor urinare (litiază, tumori etc). Totuİi, pe cliİeele urografice se pot observa ureterele “în cârlig de undiĠă”, amprenta prostatică sau prezenĠa reziduului vezical postmicĠional pe cistografie. Toate cele prezentate până acum pot fi rezumate prin următorul tabel (Tabel 4). Tabelul 4. Elemente de diagnostic ale HBP Elemente de baz㠀 Istoric, anamneză, examen clinic general İi tact rectal, scorul IPSS; € Examene de laborator: dozare PSA, creatinină serică, glicemie, teste de coagulare, urocultură, sumar de urină; € Ecografie aparat urinar (abdominală); € Uroflowmetrie; Elemente opĠionale € Ecografie transrectală (TRUS) İi/sau ecografie transrectală plus biopsie prostatică ecoghidată dacă PSA este crescut; € Teste urodinamice; € Cistoscopie în cazul în care scorul IPSS este crescut İi simptomatologia nu se ameliorează sub tratament, hematurie micro/macroscopică persistentă, posibilă patologie tumorală vezicală asociată; € Grafice micĠionale. Diagnosticul diferenĠial În ceea ce priveİte diagnosticul diferenĠial acesta se poate face din două puncte de vedere: al simptomatologiei İi al bolii ca atare. HBP are aceleaİi manifestări clinice ca orice entitate patologică ce determină obstacol subvezical: ƒ scleroza de col vezical (boala Marion, boală congenitală sau dobândită postchirurgical); Capitolul 8 – Adenomul de prostată 177 ƒ strictura de uretră (postinfecĠioasă, posttraumatică, postchirurgicală); ƒ valve uretrale congenitale; ƒ calculi uretrali; ƒ corpi străini intrauretrali; ƒ stenoză de meat uretral extern. Din punct de vedere al maladiei ca atare, adenomul de prostată trebuie diferenĠiat de: ƒ cancerul de prostată; ƒ prostatite (simptome iritative); ƒ litiază vezicală (simptome obstructive); ƒ tumori vezicale (mai ales în cazul prezenĠei lobului median); ƒ vezica hiperactivă (simptomatologia poate fi confundată cu micĠiunile frecvente din HBP). ComplicaĠiile evolutive ale HBP ƒ retenĠia acută de urină (RAU): reprezintă imposibilitatea de a elimina urina acumulată în vezică İi este o urgenĠă urologică. Expresia clinică este cea de glob vezical dureros, palpabil suprapubian. Globul vezical moale İi nedureros poate semnifica o retenĠie cronică de urină sau o vezică atonă. În mod clasic RAU este descrisă ca “apariĠia unei furtuni pe cer senin” deoarece poate să apară la un bărbat aflat în plină sănătate aparentă. AbsenĠa micĠiunii din RAU (retenĠie acută de urină) nu trebuie confundată cu cea din anurie, unde vezica urinară este goală de conĠinut (aİa numita “vezică uscată”); ƒ litiaza vezicală: este consecinĠa stazei vezicale, cu infecĠie secundară (principal factor litogen). Clinic se poate constata: jet urinar brusc întrerupt İi reluat la schimbarea poziĠiei, dureri la nivelul glandului în timpul micĠiunii (semn etichetat drept patognomonic !); ƒ infecĠiile urinare: sunt determinate de staza vezicală, precum İi de prezenĠa calculilor; ƒ diverticulii vezicali: sunt consecinĠa creİterii presiunii intravezicale İi a hernierii mucoasei între coloane. Pot fi unici sau multipli, mici sau mari, cu suferinĠa clinică clasică de “micĠiune în doi timpi”; ƒ hematuria: poate fi micro- sau macroscopică İi poate fi consecinĠa rupturii vaselor de sânge dilatate ce vascularizează adenomul. De multe ori necesită investigaĠii imagistice suplimentare sau cistoscopie pentru excluderea patologiei tumorale; ƒ ureterohidronefroza: este consecinĠa uropatiei obstructive, atunci când reziduul vezical depăİeİte capacitatea fiziologică a vezicii urinare. DilataĠia este de obicei bilaterală, spre deosebire de cancerul de prostată unde se observă mai frecvent ureterohidronefroză unilaterală (semnul urografic descris de Bibus-Couvelaire-Hohenfellner); ƒ insuficienĠa renală cronică: reprezintă, cu siguranĠă, stadiul final al evoluĠiei HBP İi se concretizează prin tot cortegiul de semne İi simptome datorate impregnării uremice. Tratamentul HBP Este multiplu, complex İi trebuie să Ġină cont de vârsta pacientului, bolile asociate, severitatea simptomatologiei, valoarea PSA sau a diverİilor parametri evaluaĠi în cadrul investigaĠiilor anterioare. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 178 Oricare ar fi tratamentul ales el trebuie să urmărească un obiectiv principal İi anume creİterea calităĠii vieĠii pacienĠilor, prin ameliorarea sau dispariĠia simptomatologiei. Watchful waiting Multă vreme nu a fost considerat ca formă de tratament, dar în cazuri selecĠionate İi dovedit prin studii clinice, reprezintă terapia cea mai bună. Se aderesează pacienĠilor cu LUTS uİoare (scor IPSS < 8), fără complicaĠii evolutive ale adenomului, cu PSA în limite de siguranĠă sau cu comorbidităĠi importante, chiar dacă volumul prostatei este crescut semnificativ. Atât timp cât adenomul de prostată nu prezintă complicaĠii, ceea ce contează de fapt este suferinĠa clinică, iar dacă aceasta este uİoară, pacienĠii vor fi doar urmăriĠi periodic İi activ. Schimbarea sau corectarea stilului de viaĠă face parte din watchful waiting İi constă în renunĠarea la condimente, alcool, evitarea frigului, umezelii İi constipaĠiei. Dacă se asociază la simptomatologia LUTS İi instabilitatea de detrusor se vor reduce consumul de cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, precum İi cantitatea de lichide ingerată vesperal, pentru evitarea nocturiei. Tratamentul medicamentos Conform ghidurilor EAU indicaĠiile tratamentului medicamentos în HBP sunt următoarele: ƒ LUTS moderate (scor IPSS 8-19); ƒ absenĠa complicaĠiilor evolutive ale HBP; ƒ absenĠa indicaĠiei chirurgicale absolute; ƒ cererea expresă a pacientului. Principalele clase de medicamente în tratamentul HBP sunt: Alfa-blocantele: Administrarea lor se bazează pe prezenĠa alfa-adrenoreceptorilor la nivelul colului vezical. Folosite iniĠial în tratamentul hipertensiunii arteriale (aİa au İi fost descoperite) s-au dovedit a avea un efect favorabil la pacienĠii cu LUTS moderate İi adenoame de prostată de mărime mică sau medie, în sensul îmbunătăĠirii semnificative a simptomatologiei. De-a lungul timpului, pe măsură ce au fost cercetaĠi mai amănunĠit, alfa-adrenoreceptorii au fost împărĠiĠi în mai multe subtipuri. Dintre aceİtia s-au dovedit că responsabili într-un procent foarte mare pentru contracĠia fibrelor musculare netede cervico-prostatice sunt receptori alfa 1A, B İi D. SubstanĠele alfa-blocante care au apărut ulterior au ameliorat cu atât mai mult simptomatologia bolnavilor cu HBP, cu cât erau mai selective farmacologic. Termenul de uroselectivitate se referă la acele alfa-blocante care ameliorează maximal LUTS İi au efecte secundare minime. În general alfa-blocantele acĠionează rapid (12-24 ore) iar efectul lor este de durată. Scorul IPSS se ameliorează în medie cu 30-45%, Qmax cu 15-30% İi scade riscul de apariĠie a RAU. Trebuie menĠionat că alfa-blocantele nu acĠionează asupra mărimii prostatei, volumul acesteia rămânând neschimbat la controalele ecografice. ReacĠiile adverse ale acestui tip de medicament sunt cele de tip vasodilatator: ameĠeli, cefalee, scăderea tensiunii arteriale mai ales în ortostatism. De asemenea, menĠinând colul vezical deschis pentru o mai bună evacuare urinară, în timpul actului sexual poate să apară ejacularea retrogradă. Dintre reprezentanĠii acestei clase amintim: terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin, “moleculele” respective având, în ordinea enumerată, İi un grad mai mare de uroselectivitate. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 179 Inhibitorii de 5 alfa-reductază: Cum am menĠionat la capitolul de “Etiopatogenie” HBP este androgen- dependentă. Testosteronul, împreună cu metabolitul său activ, dihidrotestosteronul (DHT) sunt responsabili de progresia HBP. DHT este principalul androgen intraprostatic care se formează din testosteron sub acĠiunea enzimei 5 alfa-reductază, tipurile 1 İi 2. În acest context, folosirea inhibitorilor de 5 alfa-reductază urmăreİte scăderea DHT circulant în prostată İi, ca urmare, scăderea volumului prostatic İi stoparea progresiei bolii. În practică s-a observat reducerea prostatei cu până la 25-30%. Prin scăderea volumului prostatei se diminuează obstacolul subvezical, ceea ce face ca folosirea inhibitorilor de 5 alfa-reductază să fie oportună la adenoame cu volum mai mare. Spre deosebire de alfa-blocante instalarea efectului acestui tip de medicament este mai lentă. Valoarea PSA total este de asemenea modificată, în general considerându-se că inhibitorii de 5 alfa-reductază o reduc la jumătate, aspect foarte important în practica curentă, pentru a nu eluda existenĠa unui cancer de prostată. De aceea este bine ca PSA să fie dozat înainte de iniĠierea tratamentului cu inhibitori sau, la prima prezentare, urologul să fie informat că pacientul se află sub tratament cu acest tip de medicament. Ca efecte secundare sunt de menĠionat disfuncĠia erectilă, scăderea libidoului İi a volumului ejaculatului. Principalii reprezentanĠi ai acestei clase sunt finasterida İi dutasterida. Tratamentul combinat: Reamintim că efectul alfa-blocanĠilor se adresează ameliorării simptomatologiei LUTS, iar cel al inhibitorilor de 5 alfa-reductază se reflectă prin scăderea volumului prostatic, deci a obstacolului subvezical. Datorită nivelului diferit de acĠiune a celor două clase a apărut ideea folosirii combinaĠiei lor în cazurile în care monoterapia a eİuat (Tabel 5). Tratamentul combinat se foloseİte per primam la adenoame de prostată cu volum mai mare de 35-40 de grame, cu suferinĠă LUTS moderată, în absenĠa complicaĠiilor evolutive. Tabelul 5. Aspecte comparative ale terapiei medicamentoase în HBP - + + + + + + + + + + + + + + + - - - + + Capitolul 8 – Adenomul de prostată 180 Cea mai folosită combinaĠie terapeutică este asocierea dintre tamsulosin İi dutasteridă, această combinaĠie fiind disponibilă în prezent într-un singur comprimat, ceea ce conduce la creİterea complianĠei la tratament a pacienĠilor. Se încearcă İi asocierea inhibitorilor de 5 fosfo-diesterază la cele de mai sus pentru ameliorarea disfuncĠiei erectile din HBP. Fitoterapia: RaĠiunea folosirii acestor compuİi se datorează unor studii observaĠionale, făcute de-a lungul timpului, care au arătat incidenĠa mai mică a LUTS la unele populaĠii care consumau frecvent fructe de Serenoa repens, seminĠe de dovleac, ceai de pufuliĠă İi a altor plante mult apreciate în revistele de profil. Mecanismul lor de acĠiune nu este încă deplin cunoscut, însă efectele lor antiandrogenice, antiinflamatoare, par să fie similare alfa-blocantelor İi inhibitorilor de 5 alfa-reductază. Se pot folosi cu succes, probabil İi cu un efect placebo important, la pacienĠii cu LUTS uİor sau moderat. Tratamentul chirurgical: IndicaĠiile tratamentului chirurgical în HBP sunt: ƒ retenĠii acute de urină repetate; ƒ infecĠii urinare recurente secundare HBP; ƒ prezenĠa litiazei vezicale secundare HBP; ƒ prezenĠa diverticulilor vezicali secundari HBP; ƒ insuficienĠă renală cronică secundară HBP; ƒ eİecul tratamentului medicamentos; ƒ cererea expresă a pacientului. Cu siguranĠă că puĠine patologii ale unor organe unice İi mici au cunoscut o dezvoltare atât de rapidă İi variată ca terapia HBP în epoca modernă ! Tratamentul chirurgical este subîmpărĠit în tratament minim invaziv İi clasic (deschis). Tratamentul chirurgical minim invaziv: Dintre metodele minim invazive cele mai folosite sunt TUR-P (transuretrorezecĠia prostatei) İi TUIP (transuretroincizia prostatei, aceasta fiind folosită la adenoame sub 30 cc, fără lob median İi la pacienĠii tineri la care se doreİte evitarea ejaculării retrograde). Vom aminti pe scurt İi celelalte variante terapeutice minim invazive care sunt folosite de obicei în clinici particulare, fiind manevre pretenĠioase prin aparatura scumpă pe care o presupun. De menĠionat că nici una dintre aceste terapii nu este cea mai eligibilă, fiecare dintre ele având avantaje İi dezavantaje: ƒ stenturile intraprostatice; ƒ TUNA (transurethral needle ablation); ƒ TUMT (transurethral microwave thermotherapy); ƒ laserterapia transuretrală; ƒ ILC (transurethral interstitial laser coagulation); ƒ electrovaporizarea cu plasmă; ƒ crioablaĠia; ƒ embolizare selectivă a arterelor prostatice cu polivinil alcool. TUR-P Este, cu siguranĠă, intervenĠia endoscopică cea mai frecvent practicată în urologia actuală prin simplul fapt că oferă tratament unei patologii des întâlnite în Capitolul 8 – Adenomul de prostată 181 practica jurnalieră. IntervenĠia este considerată “standardul de aur” în tratamentul adenomului de prostată (Fig.16, 17). Fig.16,17. Aspecte intraoperatorii ale TUR-P Pacientul este aİezat pe masa de operaĠie în poziĠie de litotomie, iar anestezia cea mai folosita este cea rahidiană. IndicaĠii -RAU repetată la bolnavi peste 50 de ani, cu HBP confirmată ecografic İi valori PSA total İi free PSA normale; -retenĠie cronică de urină, cu complicaĠii evolutive ale HBP: ITU, litiază vezicală (calculi mici care pot fi rezolvaĠi endoscopic), diverticuli vezicali (unici sau multipli, dar fără simptomatologie proprie). În acelaİi timp operator (endoscopic) se poate rezolva İi complicaĠia HBP, nu numai adenomul de prostată ca atare; -pacienĠi cu LUTS care nu au răspuns la tratamentul medicamentos; -pacienĠi cu altă simptomatologie, dar care nu se poate rezolva fără TUR-P (spre exemplu, situaĠii particulare, în care o tumoră vezicală nu poate fi rezecată fără a elimina obstacolul prostatic, acesta limitând tehnic o intervenĠie corectă pentru formaĠiunea tumorală); -scor IPSS peste 20; -hematurie persistentă datorată HBP; -insuficienĠa renală cronică cu ureterohidronefroză bilaterală secundară obstacolului subvezical. În acest caz se practică iniĠial drenajul vezicii urinare până la normalizarea sau ameliorarea status-ului uremic İi apoi se efectuează TUR-P. ContraindicaĠii: -imposibilitatea de a aİeza bolnavul în poziĠie de litotomie (coxartroză bilaterală, proteze de İold); -comorbidităĠi grave, cum ar fi insuficienĠa cardiorespiratorie severă; -prezenĠa unor coagulopatii severe sau a unor afecĠiuni cardiace care necesită tratamentul permanent cu anticoagulante; -afecĠiuni neurologice grave, manifestate prin incontinenĠă sau vezică atonă; -calculi vezicali giganĠi, ce nu pot fi rezolvaĠi endoscopic; -diverticuli vezicali voluminoİi, cu complicaĠii İi simptomatologie proprie; -volum mare al adenomului de prostată– reprezintă un subiect controversat, iar limita dintre TUR-P İi adenomectomia clasică a fost stabilită la un volum prostatic de 80-100 de grame. În funcĠie de experienĠa chirurgului această limită este variabilă. Sunt bolnavi care preferă operaĠii endoscopice seriate pentru prostate foarte mari, Capitolul 8 – Adenomul de prostată 182 evitând operaĠia clasică. Indiferent de volumul prostatei trebuie menĠionat faptul că TUR-P este condiĠionată de timpul de efectuare. ComplicaĠiile TUR-P Intraoperatorii: -perforaĠiile capsulei prostatice; -sângerare importantă; -subminarea trigonului vezical; -leziunea sfincterului striat extern. Postoperatorii imediate: -sângerare; -sindrom post TUR-P; -probleme de drenaj; -complicaĠii infecĠioase; -RAU la extragerea sondei uretro-vezicale. Postoperatorii tardive: -incontinenĠă urinară; -scleroza de col vezical; -stricturi uretrale; -ejaculare retrograda (până la 65% din cazuri); -infecĠii urinare persistente. Sindromul post-TUR-P Reprezintă o complicaĠie redutabilă a TUR-P care poate să apară în timpul intervenĠiei sau la 24-48 de ore postoperator İi se datorează absorbĠiei intravasculare a lichidului de irigaĠie. Factorii favorizanĠi de apariĠie sunt presiunea lichidului de irigaĠie mare, hipotensiunea arterială mică în timpul procedurii care favorizează absorbĠia lichidului, adenoamele foarte voluminoase care au necesitat timp îndelungat de rezecĠie. Manifestările clinice ale sindromului post TUR-P sunt: -cardiovasculare: HTA, bradicardie, aritmii datorate hiponatremiei de diluĠie, stop cardiac; -respiratorii: dispnee, cianoză, edem pulmonar acut; -neuropsihice: agitaĠie, confuzie, cefalee, vomă, convulsii, comă; -renale: oligoanurie, insuficienĠă renală acută. Tratamentul este reprezentat de forĠarea diurezei, corecĠia hiponatremiei, reechilibrarea hidroelectrolitică, antibioterapie. PrevenĠia sindromului post TUR-P este extrem de importantă İi se realizează prin: limitarea timpului de rezecĠie (maxim 60-90 de minute), scăderea presiunii lichidului de lucru (< 60-70 cmH2O), folosirea lichidelor de irigaĠie izoosmotice (sorbitol, glicină), administrarea de furosemid intraoperator, corectarea hiponatremiei cu blândeĠe, când aceasta apare. Tratamentul chirurgical clasic IndicaĠii: -adenoamele voluminoase (peste 100 de grame); -diverticul vezical voluminos, care necesită excizie; -litiază vezicală voluminoasă, care nu poate fi rezolvată endoscopic; -afecĠiuni care contraindică TUR-P. Tratamentul chirurgical deschis al HBP a cunoscut numeroase tehnici de-a lungul istoriei. Dintre acestea s-au impus primele două variante tehnice care se practică İi în prezent. În această situaĠie pacientul este aİezat în decubit dorsal, anestezia necesară İi suficientă este cea rahidiană, incizia se numeİte incizie de talie hipogastrică, iar ca Capitolul 8 – Adenomul de prostată 183 menĠiune, pentru varianta transvezicală, la începutul operaĠiei vezica urinară trebuie să fie plină de conĠinut lichidian pentru un abord chirurgical mai facil İi pentru a evita anumite accidente intraoperatorii (deschidere peritoneu, enterotomie sau sigmoidotomie accidentală, İ.a.). Fig.18. Adenomectomie transvezicală – incizia colului vezical cu electrocauterul Fig.19. Adenomectomie transvezicală – enucleerea digitală a adenomului de prostată Fig.20. Adenomectomie transvezicală – hemostază în colul vezical Fig.21. Adenom al prostatei – imagine postoperatorie, piesă de adenomectomie ComplicaĠii precoce İi la distanĠă: ƒ sângerare postoperatorie; ƒ înfundarea cateterului urinar; ƒ scleroză de col vezical; ƒ stricturi de uretră; ƒ incontinenĠă urinară; Capitolul 8 – Adenomul de prostată 184 ƒ fistulă recto-prostatică; ƒ fistulă vezicală hipogastrică; ƒ infecĠii urinare persistente; ƒ ejaculare retrogradă; ƒ disfuncĠie erectilă. Bibliografie 1. Abrams P - Nocturia - the major problem in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (LUTS/BPO). Eur Urol Suppl 2005, 3:8-16. 2. Chatelain Ch, Denis L, Foo JKT, Khoury S, McConnell J, Abrams P - Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) in older men. In Proceedings of the Fifth International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Edited by C. Chatelain, L. Denis, K.T. Foo, S. Khoury, and J. McConnell. United Kingdom: Health Publications, Ltd., 2001; 519-534. 3. Debruyne F, Barkin, Van Erps P, et al. - Efficacy and safety of long-term treatment with the dual 5 alpha-reductase inhibitor dutasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2004;46: 488–495. 4. Djavan B, Marberger M - A metaanalysis on the efficacy and tolerability of alfa-1 adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol 1999; 36:1-13. 5. European Association of Urology, Guidelines, 2012 6. Fitzpatrick JM, Mebust WH – Minimally invasive and endoscopic management of BPH în Walsh, Retik, Vaughan, Wein - Campbell’s Urology, VIIIth ed, Elsevier Science, Philadelphia, 2002. 7. Habib FK, Chisholm GD - The role of growth factors in the human prostate. The importance of the EGF family of growth factors to prostate growth and function. Scand. J. Nephrol., 1991;126: 53-58. 8. Iliescu L – Urodinamica aparatului urinar inferior. Ed. ARC 2000, Bucureİti, 2003. 9. Kirby R, Mc Connell J, Fitzpatrick J, Roehrborn C, Boyle P - Texbook on Benign Prostatic Hyperplasia. Isis Medical Media , Oxford, UK, 1996. 10. Lepor H - Natural history, evaluation, and nonsurgical management of benign prostatic hyperplasia. In Campbell's Urology. P. C. Edited by Walsh, A. B. Retik, E. D. Vaughan, Jr., and A.J. Wein. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company 1998, chapt 47, pp. 1453-1477. 11. Mauermayer W - Transurethrale Operationen. Ed.Springer Berlin Heidelberg New York (1981). 12. Mebust WK - Transurethral surgery. In: Campbell's Urology. Edited by Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr., and Wein, A. J., eds. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1998; chapt 49, pp 1511-1528. 13. Mischianu D. - Tratat de Urologie (sub redacĠia I. Sinescu İi G. Glück) – Editura Medicală, 2008, capitolele (1) “Anatomia İi embriologia aparatului urogenital”, pg.1-60 İi (4) “InvestigaĠii de laborator în urologie”, pg 139-183 14. Mischianu D., Pricop C. - Adenomul de prostată – ghidul pacientului, Editura Medicală Antaeus, 2007 15. Pricop C., Mischianu D. - Ghidul stagiului de urologie, ETP-Tehnopress, Iaİi – 2005. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 185 16. Pricop C., Negru D. – Hiperplazia benignă de prostată – ghidul pacientului İi al medicului de familie, Ed. Terra nostra, Iaİi, 2000 17. Roehrborn C - Standard surgical interventions în Kirby R, Mc Connell J, Fitzpatrick JM, Roehrborn, Boyle P - Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Isis Medical Media, Oxford, 1996; 341-378. 18. Sinescu I - Adenomul de prostată. în: Sinescu I. (sub redacĠia): Urologie clinică, Ed. Amaltea, Bucureİti, 1998. Capitolul 8 – Adenomul de prostată 186 Capitolul 9 – Cancerul de prostat  187 Capitolul 9 CANCERUL DE PROSTAT  Acad. I. Sinescu, As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald, As. Univ. Dr. B. H ineal  1. Introducere 187 2. Factori de risc 188 3. Forme histopatologice de cancer prostati c. Adenocarcinomul prostatic. Grading. 189 4. Diagnosticul cancerului de prostat  190 4.1. Manifest ri clinice locale 191 4.2. Manifest rile clinice generale 191 4.3. Tu œeul rectal 191 4.4. Determinarea PSA-ului seric 192 4.5. Markerul PCA3 193 4.6. Ecografia transrectal  193 4.7. Biopsia prostatic  194 4.8. Diagnosticul imagistic 194 5. Diagnosticul diferen  ial al cancerului de prostat  197 6. Tratamentul cancerului de prostat  197 A. Tratamentul cancerului de prostat  localizat (T1-T2NoMo) 198 B. Tratamentul cancerului de prostata local avansat (T3-T4,NoMo, orice T,N1Mo1) 201 C. Tratamentul cancerului prostatic metastatic 202 D. Tratamentul cancerului de prostat  hormono-refractar (HRPC) 198 1. Introducere Cancerul de prostat  reprezint  o problem  de s ntate public  la nivel mondial fiind cea mai frecvent diagnosticat  neoplazie œi a doua cauz  de deces prin patologie tumoral  la b rbat, dup  cancerul bronho- pulmonar [1]. Odat  cu introducerea metodelor de screening prin PSA œi tuœeu rectal, modalitatea de prezentare a pacien  ilor cu cancer de prostat  s-a schimbat radical, majoritatea fiind decela  i în stadii incipiente care pot benef icia de un tratatament curativ. Inciden  a cancerului de prostat  variaz  între diferite regiun i ale lumii, cele mai ridicate rate fiind raportate în Vestul œi Nordul Europei, America de Nord œi Australia [2]. Majoritatea  rilor dezvoltate înregistreaz  o inciden   medie de 61,7 cazuri la 100000 b rba  i, aceasta fiind de 5 ori mai redus  în regiuni defavorizate (12 cazuri/ 100000 b rba  i). Aceste diferen  e sunt, pe de o parte, se cundare politicilor de screening practicate de diferite  ri dar œi, pe de alt  parte, de varia  iile dintre regiuni în ceea ce prive œte expunerea la factori de risc, ponderea diferitelor grupuri etnice, etc [3]. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  188 2. Factori de risc Etiologia cancerului de prostat  nu a fost înc  elucidat , îns  studiile epidemiologice relev  mecanisme complexe la care particip  în propor  ii diferite atât factori genetici cât œi de mediu. 2.1 Fumatul Studiile popula  ionale care au investigat rolul fumatului în apari  ia œi dezvoltarea cancerului prostatic s unt inconcludente. Fumatul reprezint  un factor de risc major în dezvoltarea aterosclerozei sist emice cu impact semnificativ asupra mortalit ii globale a acestor pacien  i cu cancer de prostat  (mul i dintre ei în vârst  œi cu multiple comorbidit  i) œi nu pentru cea cancer specific  [4]. 2.2 Factorii alimentari Mai multe studii epidemiologice au ar tat c  exist  o rela  ie între dieta bogat  în carne œi grsimi (“dieta vestic ” hipercaloric ) œi apari  ia cancerului de prostat  [5, 6]. Al i nutrien  i cu rol de preven  ie sunt vitamina E ( D-tocoferol), isoflavonele din soia, leucopenele œi ceaiul verde [8]. 2.3. Obezitatea ˛ntrucât inciden  a obezit  ii continu s creasc  la nivel mondial, s-au c utat asocieri etiopatogenice între excesul ponderal œi cancerul de prostat . Mortalitatea specific  prin cancer prostatic este în strâns  legatur  cu cre œterea indicelui de mas  corporal , iar riscul relativ de apari  ie a unui cancer prostatic agresiv este direct propor  ional cu talia [9]. 2.4. Factorii comportamentali Diferi i factori comportamentali au fost evalua  i pentru a cuantifica impactul acestora asupra evolu  iei cancerului de prostat . Activitatea sexual , expunerea la agen  i infec ioœi (HPV, Treponema pallidum , Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , etc) sau alcoolul [10, 11], factori de risc evalua  i în apari  ia altor neoplazii, nu au fost demonstra  i ca fiind implica  i în apari  ia cancerului de prostat . 2.5. Factorii genetici Pentru unele cancere de prostat  componenta genetic  este important , având in vedere înc rcatura neoplazic  familial. Astfel, b rba  ii care au avut o rud  de gradul întâi diagnosticat  cu cancer de prostat  asociaz  un risc dublu de a dezvolta aceast  boal , în timp ce prezen  a în familie a doi sau trei astfel de pacien  i amplific riscul de 5, respectiv 11 ori [12]. Totu œi, se consider  c ~10% dintre cazurile de cancer prostatic sunt ereditare, restul de 90% ap rând sporadic în popula  ia masculin . Brba  ii care prezint  o predispozi  ie familial pentru cancerul de prostat  au tendin  e s  dezvolte aceast  boal  la vârste mai tinere cu forme mai agresive [13]. 2.6. Factorii hormonali Cancerul de prostat  reprezint  o neoplazie androgen dependent . Aceast  afirma  ie este sus  inut de multiple studii epidemiologice, care raporteaz  inciden  e Capitolul 9 – Cancerul de prostat  189 mai ridicate ale cancerului prostatic la afroamericani fa   de albi, primii având œi un nivel al testosteronului total cu 15% mai mare [14]. Alte studii consider  c dezvoltarea cancerului prostatic este cauzat  de dezechilibre hormonale ale balan  ei dintre androgeni œi estrogeni sau unor deficite la nivelul metaboli  ilor testosteronului [15]. 2.7. Prostatita cronic  œi sindromul dureros cronic pelvin Având în vedere faptul c  arii de inflama  ie sunt descrise frecvent pe fragmentele de biopsie prostatic  sau pe piesele de prostatectomie, rolul acesteia în etiopatogenia cancerului de prostat  a fost intens studiat. Un model recent publicat sus  ine implicarea unor defec te congenitale sau dobândit e ale mecanismelor de ap rare împotriva infec  iei œi stresului oxidativ în ini  ierea œi promovarea leziunilor prezente în cancerul de prostat  [16]. Acest model este sus  inut de rezultatele utilizrii la scar  larg de antioxidan  i cum ar fi seleniu, vitamina E œi ceaiul verde [7]. Totuœi, este nevoie de mai multe studii care s  evalueze rolul inflama  iei cronice în apari  ia cancerului de prostat . 3. Forme histopatologice de cancer prostatic Cancerele de prostat  pot avea, ca origine, trei su rse tisulare: epiteliul, stroma conjunctiv  sau  esuturile extraprostatice (fie adiacente glandei, fie la distan  ). Tabelul nr. 1. Clasificarea tumorilor prostatice [18]: A. Tumori epiteliale 1. Adenocarcinoame (carcinoame primitive prostatice sau adenocarcinoame conven  ionale) 2. Carcinoame cu celule tranzi  ionale 3. Adenocarcinoame atipice x Ductale x Mucinoase (coloide) x Cu celule “în inel cu pecete” x Adenoscuamoase œi scuamoase x Oncocitare 4. Carcinoame adenoid-chistice (bazaloide) 5. Carcinomul endometrial al utriculei prostatice 6. Tumori cu celule mici x Neuroendocrine 7. Tumori epiteliale rare x Carcinoame limfoepiteliom- like x Carcinoame sarcomatoide x Carcinoide B. Carcinosarcoame C. Tumori mezenchimatoase (sarcoame) D. Tumori secundare E. Tumori cu celule germinale F. Tumori limfoide Capitolul 9 – Cancerul de prostat  190 Adenocarcinomul prostatic. Grading. De-a lungul timpului au fost raportate diferite moduri de evaluare a agresivit  ii tumorale. Dintre acestea, gradul de diferen  iere celular  - G este cel mai folosit în practica medical , fiind elementul de baz  al clasific rii histologice UICC. Astfel, adenocarcinoamele prostatei pot fi cl asificate în: G I - bine diferen  iate, G II - mediu diferen  iate, G III - slab diferen  iate œi G IV - nediferen  iate. Având în vedere heterogenicitatea tumorilo r prostatice a fost conceput un sistem de grading, validat interna  ional, numit Scorul Gleason . Acesta are o reproductibilitate de 80-90%, este u œor de aplicat œi necesit  un timp redus de evaluare. El se bazeaz  pe gradul de diferen  iere glandular , dar œi pe pattern -ul de cre œtere al tumorii în rela  ie cu stroma conjunctiv , ambele evaluate la examenul microscopic cu obiectiv mic. Scorul Gleason este reprezentat de suma celor dou  grade Gleason. Pe rezultatul anatomo-patologic, scorul histologic Gleason va fi ob  inut prin adunarea cifrelor care desemneaz  gradul Gleason primar (prima cifr  din sum ) œi gradul Gleason secundar (a doua cifr  din sum ). De re  inut c, de exemplu, un scor histologic Gl eason 7 (4+3), deci cu un grad primar 4, indic  un prognostic mai nefavorabil decât un scor Gleason 7 (3+4), deci cu un grad primar 3 [19]. Scorul histologic Gleason este un impor tant factor de prognostic. Se coreleaz  cu: ƒ nivelul seric al PSA œi PAP (fosfataza acid  prostatic ) ƒ stadiul clinic œi patologic ƒ inciden  a metastazelor lim foganglionare (mai pu  in de 1% pentru scor Gleason 2-4 œi de 20% pentru scor Gleason 8-10) ƒ prezen  a metastazelor osoase ƒ rata supravie  uirii-mortalitatea œi riscul de progresie înregistrate la pacien  ii cu scor Gleason 2-4 sunt sc zute ƒ rspunsul la tratament [20]. Supravie  uirea œi riscul de progresie depind suplimentar œi de stadiul clinic. Astfel, combinând stadiul tumoral, PSA-ul œi gradul histologic se ob  in stratificri ale predic  iei riscului, cu impact important pentru prognosticul cancerelor prostatice. 4. Diagnosticul cancerului de prostat  Screening-ul cancerului de prostat  este un subiect controversat, fiind limitat de costurile importante dar œi de riscul de supradiagnosticare œi de supratratare a unor forme cu poten  ial letal sc zut. Totu œi, brba  ii care se prezint  la un control medical periodic dup  vârsta de 45 de ani ar trebui aviza  i de rolul doz rii PSA-ului seric în vederea detect rii cancerelor prostatice incipiente [18]. Principalele metode diagnos tice în cancerul de prostat  sunt reprezentate de anamnez , examenul fizic ce trebuie s  includa obligatoriu tu œeul rectal (TR), nivelul seric PSA ( prostatic specific antigen) œi ecografia transrectal . Diagnosticul pozitiv de certitudine este reprezentat de examenul histopatologic, ob  inut prin evaluarea pieselor de punc  ie biopsie prostatic  sau cele ob inute intraoperator. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  191 4.1. Manifest ri clinice locale Manifest rile locale sunt cauzate de prezen  a œi dezvoltarea tumorii primare œi sunt reprezentate de: a) Simptomatologie urinar  obstructiv  (de evacuare) reprezentat  de sc derea for  ei jetului urinar, dificultate în ini  ierea mic  iunii, jetul urinar întrerupt, cu apari  ia treptat  a reten  iei de urin , ini ial incomplet  fr distensie vezical , apoi cu distensie vezical  œi în final, reten  ia complet  de urin . b) Simptomatologia iritativ  (de umplere) cu apari  ia polachiuriei nocturne œi diurne, imperiozit  ilor mic ionale œi a incontinen  ei prin imperiozitate. Aceast  simptomatologie este explicat  de influen  a direct  a tumorii în apropierea colului œi trigonului vezical dar œi, indirect, de modific rile detrusorului în fa  a obstacolului cervicoprostatic. c) Hematuria este relativ rar  œi traduce invazia neoplazic  a trigonului sau complica  ii consecutive distensiei vezicale. d) Hemospermia, sc derea volumului spermatic ejaculat œi disfunc  ia erectil  sunt consecin  e ale progresiei tumorale lo cale la nivelul canalelor ejaculatorii œi spre bandeletele neuro-vasculare din proximitatea prostatei. e) Durerea loco-regional  este localizat  în perineu, rect, cu iradiere spre hipogastru sau penis œi apare în stadiile avansate, extracapsulare, invazive în  esuturile din jur. 4.2. Manifest rile clinice generale La fel ca în alte boli neoplazice, pacien  ii prezint sindrom consumptiv, inapeten  , iritabilitate, astenie, adinamie. ˛n func  ie de localiz rile metastazelor pot ap rea diferite manifest ri clinice: a) osoase – dureri lo mbare sau la nivelul bazinul ui osos, anemie în urma înlocuirii mduvei osoase de metastazele prostatice, sindrom de compresiune medular  b) limfatice – edeme ale membrelor infe rioare prin compresia venelor iliace cu sau f r tromboflebite profunde c) hepatice – durere sau icter obs tructiv în metastazele hepatice d) cerebrale – cefalee, sindr om de hipertensiune intracranian . Alte simptome precum gre  urile, vrsturile, durerea lombar  apar în obstruc  ia ureteral  bilateral  cu instalarea insuficien  ei renale obstructive. 4.3. Tu œeul rectal Cele mai importante sem ne clinice furnizate de cancer ul prostatic sunt cele ob inute la examenul local – tu œeul rectal. Neoplasmele prostatice sunt localizate în mod obi œnuit în zona periferic , fiind accesibile examen ului clinic. Tuœeul rectal detecteaz  clinic circa 50% dintre tumorile prostatice [20]. ˛n func  ie de stadiul în care este surprins  afec  iunea neoplazic , tuœeul rectal poate eviden  ia diferite aspecte [29]: a) Focarele microscopice, chiar multiple (T1) nu produc ni ci o modificare a reliefului prostatic. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  192 b) Nodul prostatic dur, de m rime variabil , unic sau multiplu, situat la periferia glandei œi spre partea sa caudal . Poate fi înconjurat de  esut prostatic normal sau adenomatos, poate ocupa un lob în întregime sau se poate extinde la lobul opus, f r s dep œeasc  îns  limita capsulei (T2). c) Prostata mare, dur , apare când leziunea cu prinde întreaga gland , interesând capsula uni- sau bilateral, eventual chiar cu prinderea veziculelor seminale. Caracteristica principal  la tu œeu este duritatea glandei, de tip lemnos, cu suprafa   neregulat , nodular . Când boala avanseaz  local, prostata devine o mas  tumoral  ce bombeaz  în ampula rectal , cu prelungiri în dreptul vezi culelor seminale sugerând semnul clasic al „capului de taur” în care glanda prostatic  reprezint  „capul”, iar „coarnele” sunt date de veziculele seminale m rite de volum. d) Carcinomatoza prostato-pelvin  este surprins  de tu œeul rectal ca o mas  tumoral  ce cuprinde tot pelvisul, fixat  uni- sau bilateral la pere  ii osoœi ai acestuia, neregulat , dureroas . Rectul poate fi comprimat pân  la desfiin  area lumenului sau chiar invadat tumoral. Tuœeul rectal, un mijloc de investiga  ie inofensiv, la î ndemâna clinicianului, trebuie s  fie obligatoriu în cadrul oric rei consulta  ii a unui bolnav de sex masculin cu vârsta de peste 40 de ani. 4.4. Determinarea PSA-ului seric Descoperirea PSA-ului seric a revolu  ionat diagnosticul cancerului de prostat  [21]. PSA-ul este o glicoprotein-serin-proteaz  produs  aproape exclusiv de c tre celulele epiteliale prostatice. Markerul are specificitate de or gan, putând avea nivele crescute œi în alte afec  iuni ale prostatei cum ar fi hipertrofia benign  de prostat , prostatite sau în diferite situa  ii cum ar fi dup  tuœeul rectal, instrument ri uretrale, contact sexual recent, traumatisme pelvine sau perineale. Nivelul PSA, ca variabil  independent , are valoare predictiv  mai important  pentru diagnosticul pozitiv de cancer prostatic decât tu œeul rectal sau ecografia transrectal  [20]. Valoarea PSA-ului este un paramentru extrem de important atât pentru stabilirea indica  iei de punc  ie biopsie prostatic , cât œi pentru stadializarea bolii [22]. Limita inferioar  a PSA-ului peste care este indicat  efectuarea punc  iei biopsie prostatic  este un subiect în continu  discu  ie. Acesta trebuie corelat cu vârst , volumul prostatic dar œi cu istoricul pacien  ilor (ritmul de cre œtere al PSA-ului în timp, simptomatologia infec  ioas , istoricul familial, etc). Clasic, valorile normale ale PSA în func  ie de vârst  sunt prezentate în tabelul nr. 3 [22]. Tabelul nr.2 . Valorile normale ale PSA-ului seric corelate cu vârsta. Vârsta (ani) Valori normale ale PSA 40-49 50-59 60-69 70-79 0-2,5 0-3,5 0-4,5 0-6,5 Capitolul 9 – Cancerul de prostat  193 Tabelul nr. 3. Riscul de prezen   a cancerului de prostat  în func  ie de valoarea PSA-ului seric [23]. Nivelul PSA (ng/mL) Riscul de a dezvolta cancer de prostat  0-0.5 6,6% 0,6-1 10,1% 1,1-2 17,0% 2,1-3 23,9% 3,1-4 26,9% Dup  cum se observ  chiar la valori sc zute ale PSA-ului riscul de cancer este semnificativ. 4.5. Markerul PCA3 Este un marker detectabil în sedimentul urinar ob  inut dup  3 œedin  e de masaj prostatic prin tu œeu rectal. Este un biomarker nou, ce are o valoare superioar  PSA-ului seric în detectarea pacien  ilor cu cancer de prostat . Este extrem de util pentru a cuantifica necesitatea rebiopsierii dup  o biopsie prostatic  negativ  [19]. 4.6. Ecografia transrectal  Este o metod  de elec  ie pentru aprecierea patologiei prostatice œi se utilizeaz , atât pentru ev aluarea imagistic  a leziunii tumorale primare, cât œi pentru a ghida biopsiile prostatice transrectale. Indica  ia de efectuare a ecografiei transrectale este dat  de valoarea crescut  a markerilor prostatici (în special PSA) sau de suspiciunea clinic  [22]. Astfel, putem evalua cu acurate  e volumul prostatic, forma prostatei, a veziculelor seminale, precum œi eventuala patologie prezent . Aspectul cel mai sugestiv al adenocarcinomului de prostat  este reprezentat de o arie hipoecogen  relativ bine delimitat  în prostata periferic , ce poate fi limitat  la organ sau poate dep œi capsula [23]. Fig.1. Boselur  evident  la nivelul lobului stâng prostatic (între s ge  i) œi o alt zon  hipoecogen  cu aspect nodular difuz (între vârfuri de s geat )[22] Capitolul 9 – Cancerul de prostat  194 4.7. Biopsia prostatic  Punc  ia biopsie prostatic  stabile œte diagnosticul de certitudine œi este obligatorie înaint ea începerii oric rei forme de terapie pentru cancerul de prostat . Cea mai utilizat  metod  de prelevare a fragmentelor prostatice este prin punc  ie biopsie transrectal  ecoghidat , secundar transperineal sau combinat. Num rul de biopsii care trebuie prelevate este corelat direct propor  ional cu volumul prostatic œi invers propor  ional cu vârsta pacientului œi valoarea PSA-ului seric. Se realizeaz  întotdeauna sub protec  ie antibiotic  profilactic œi se poate realiza cu anestezie local , periprostatic  sau anestezie general  intravenoas . Complica  iile biopsiei prostatice includ hematu ria, rectoragia, infec  iile prostatice œi hematospermia. Majoritatea acestor complica  ii necesit  doar tratament conservator [28]. Fig.2. Punc  ie biopsie prostatic  transrectal. 4.8. Diagnosticul imagistic 4.8.1. Tomografia computerizat  Valoarea examenu lui CT abdomino-pelvin în evaluarea local  a patologiei tumorale prostatice (elementul T) este una redus , aceast  investiga  ie fiind utilizat în special pentru diagnosticul im agistic al eventualelor determin ri limfoganglionare œi sistemice, cu im pact asupra stadializ rii cancerului. Cu toat e acestea, “standardul de aur” pentru evaluarea invaziei ganglionare (elementul N) este limfadenectomia, fie c  este realizat  prin chirurgie deschis  sau laparoscopic  [33]. Examenul CT toracic este extrem de util în diagnosticarea determin rilor secundare pleuro-pulmonare cu punct de plecare din cancerul prostatic. a) b) Fig.3. a) Multiple adenopatii ilio-obturatorii bilaterale voluminoase. b) Metastaze ganglionare interaortico-cave cu hidronefroz  secundar  bilateral . Capitolul 9 – Cancerul de prostat  195 4.8.2. Imagistica prin rezonan  a magnetic  nuclear  Deœi a ajuns la un nivel tehnic extrem de ridicat, examenul IRM clasic pelvin nu are acurate  ea necesar  evalu rii leziunii primare prosta tice, având o sensibilitate de 77% œi o specificitate de 57%. Fig.4. a) Anatomia zonal  normal  a prostatei pe un cli œeu de rezonan   magnetic . Se observ  distinc  ia clar  dintre zona central  (C) œi cea periferic  (P); (O) – mu œchiul obturator intern; b) focar cu hiposemnal cu intensitate la nivelul apexului prostatic drept (s geat ), fr afectarea capsulei- cT2a [33]. IRM-ul cu sond  endorectal  sau cel multiparametric poate permite, cu mai mare precizie, evaluarea local  a prostatei, cu eviden  ierea anatomiei prostatice œi a invaziei locale tumorale. Din nefericire, ac este metode sunt limitate de cost, accesabilitate dar œi de interpretare [19]. 4.8.3. Scintigrafia osoas  Este o metod  foarte sensibil  de detectare a metastazelor de la nivelul scheletului osos, putând stabili prezen  a determin rilor secundare osoase cu cel pu  in 9 luni înaintea prezen  ei acestora pe radiografiile standard [33]. Efectuarea scintigrafiei osoase este indicat  la pacien  ii ce prezint  nivele serice crescute ale PSA-ului cât œi la cei cu simptomatologie sugestiv  pentru determin ri secundare osoase. Fig.5. Multiple determin ri secundare la nivelul articulatiei coxofemurale stângi, genunchi drept, grilaj costal œi stern (arhiva Clinicii de Urologie Fundeni). a. b. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  196 4.8.4. Radiografia toracic  Este efectuat  de rutin  la pacien  ii diagnostica  i cu adenocarcinom prostatic, în special pentru depistarea prezen  ei determin rilor secundare pleuro-pulmonare sau osoase la nivelul segmentelor osoas e interesate. Deseori este completat  de examenul CT toracic. Tabelul nr.4. Clasificarea TNM a tumorilor prostatice (AJCC/UICC 2009) [19,23,24]. T tumora primar  CLINIC (cT) Tx: tumora primar  nu poate fi evaluat  To: fr eviden  e de tumor  primar  T1: tumor  clinic inaparent , nepalpabil  sau identificabil  prin tehnici imagistice: T1a: focar/focare care reprezint  mai pu  in de 5% din  esutul ob inut prin rezec  ie transuretral  sau enucleere pentru hiperplazie nodular . T1b: focar/focare care reprezint  mai mult de 5% din  esutul ob inut prin rezec  ie transuretral  sau enucleere pentru hiperplazie nodular  T1c: tumor  identificat  în unul sau în ambii lobi prin punc  ie biopsie prostatic  efectuat  pentru PSA seric crescut* T2: tumor  palpabil  localizat  la nivelul prostatei T2a: tumora afecteaz  mai pu  in de ‰ dintr-un lob T2b: tumora afecteaz  mai mult de ‰ dintr-un lob T2c: tumora afecteaz  ambii lobi T3: tumor  cu extensie extracapsular , dar clinic înc  localizat  T3a: extensie extracapsular  uni- sau bilateral  T3b: tumora invadeaz  veziculele seminale T4: tumora este fixat  sau invadeaz  structuri învecinate, altele decât veziculele seminale: colul ve zical, sfincterul extern, rectul, muœchiul ridictor anal œi/sau peretele pelvin PATOLOGIC (pT) pT2**: tumor localizat  la nivelul prostatei pT2a: unilateral , afectând mai pu  in de ‰ dintr-un lob pT2b: unilateral , afectând mai mult de ‰ dintr-un lob pT2c: boal  bilateral  pT3: extensie extraprostatic  pT3a: extensie extraprostatic *** pT3b: invazia veziculelor seminale pT4: invazia vezicii urinare, rectului *Tumora diagnosticat  PBP în unul sau ambii lobi, nepalpabil  DRE œi nevizibil TRUS se clasific  T1c. **Nu exist clasificare patologic  T1. ***Marginile chirurgicale pozitive ar trebui indicate printr-un descriptor R1. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  197 N limfo- ganglioni regionali CLINIC (cN) Nx: limfoganglionii regi onali nu au fost evalua  i No: fr metastaze în limfoganglioni regionali N1: cu metastaze în limfoganglioni regionali PATOLOGIC (pN)* pNx: limfoganglioni regionali neevalua  i pNo: limfoganglioni regionali negativi pN1: limfoganglioni regionali pozitivi *Metastaze ganglionare < 0,2 cm se descriu pN1mi M metastaze la distan   Mx: metastazele la distan   nu pot fi evaluate Mo: fr metastaze la distan   M1: metastaze la distan  : M1a: limf oganglioni non-regionali M1b: în oase M1c: alte localiz ri cu/fr afectare osoas  5. Diagnosticul diferen  ial al cancerului de prostat  Examenul clinic al prosta tei, efectuat prin tu œeul rectal, ce eviden  iaz o forma  iune dur , neregulat  sau un nodul, ridic  probleme de diagnostic diferen  ial. Acesta se realizeaz  cu: x Hiperplazia benign  a prostatei x Prostatita cronic  x Tuberculoz  uro-genital  x Litiaz prostatic  x Abces prostatic x Calcificri intraprostatice x Interven  ii chirurgicale prostatice în antecedente – punc  ii biopsie, rezec  ii endoscopice. De asemenea, valoarea ridicat  a PSA-ului în condi  iile unei punc  ii biopsie negative poate avea œi alte cauze: x Hiperplazia benign  a prostatei cu volum crescut. x Prostatita acut  sau cronic  x Traumatism perineal sau pelvin x Tuœeul rectal x Contact sexual recent. 6. Tratamentul cancerului de prostat  Alegerea unui plan terapeut ic ia în considera  ie urm torii factori: stadiul clinic al bolii, nivelul seric al PSA, gradul de diferen  iere histologic  (scor Gleason) œi speran  a de via  a a pacientului. Op iunile terapeutice ale cancerului de prostat  pot fi sumarizate astfel [23- 25]: Capitolul 9 – Cancerul de prostat  198 A. Tratamentul cancerului de prostat  localizat (T1-T2N0M0): x Supraveghere activ  x Prostatectomie radical  x Radioterapie curativ  x Brahiterapia x Tratamentul hormonal x Tratament multimodal x Terapii alternative: cr ioterapie, terapie focal  cu ultrasunete de înalt  frecven   (HIFU). B. Tratamentul cancerului de prostat  local avansat (T3-T4, N0Mo, orice T,N1M0) x Prostatectomie radical  x Radioterapie curativ  în asociere cu tratamentul hormonal x Tratament hormonal x Tratament multimodal. C. Tratamentul cancerului prostatic metastatic: x Radioterapie în focar ( pentru ameliorarea durerii) x Tratament hormonal ( gold standard ). D. Tratamentul complica  iilor locale œi sistemice ale cancerului prostatic: x ˛n caz de reten  ie complet  de urin  prin obstruc  ie uretral : cistostomie suprapubian , cateterism uretrovezical, TUR-P de deblocare cervico- prostatic . x Insuficien   renal  acut  – drenaj urinar extern (nefrostomie percutant ) x Fracturi osoase: reducerea fracturilor œi radioterapie în focar. A. Tratamentul cancerului de prostat  localizat -T1-T2NoMo 1. Supraveghere activ  – strategie terapeutic  ce include un program de urmrire œi monitorizare activ  prin PSA seric œi biopsii prostati ce, care permite amânarea tratamentului pân  când apar semne de evolu  ie. Din nefericire exist  multiple controverse legate de ac est tratament, factorii de predic  ie pe careîi avem la dispozi  ie ast zi fiind neconcluden  i. Indica  ii: pacien  ii cu tumori bine sau moderat diferen  iate (scor Gleason <6 cu speran   de via   peste 10 ani sau cei care nu accept  riscurile celorlalte forme de tratament [24]. 2. Prostatectomia radical  – tratamentul “ gold standard ” pentru pacien  i cu speran   lung de via  , peste 10 ani œi cu un status biologic favorabil. Interven  ia chirurgical  const  în extirparea prostatei œi a veziculelor seminale în bloc cu  esutul celulogr sos periprostatoseminal œi asociaz , în majoritatea cazurilor, extirparea lan urilor ganglionare de la nivel pelvin, bilateral. Abordul chirurgical poate fi deschis (retropubic) - gold standard , asistat laparoscopic sau mai recent robotic (cu rezultate oncologice œi func ionale înc  neconfirmate pe termen lung) [25]. Prostatectomia radical  ofer cele mai favorabile rezultate oncologice pe termen lung, majoritatea studiilor contemporane raportând rate de supravie  uire Capitolul 9 – Cancerul de prostat  199 cancer specificeîntre 85-97% la 10 ani [23-25], inclusiv pentru pacien  ii cu cancer prostatic de risc înalt. Fig.6. a) Disec  ia apexului prostatic cu eviden  ierea tumorii la nivelul lobului prostatic stâng (aspect intraoperator). b) Piesa de pr ostatoveziculectomie total  cu eviden  ierea unui nodul extracapsular stâng, f r margini pozitive („ specimen confined disease ”). Mortalitatea perioperatorie este 0-1,5%.Complica  iile postoperatorii precoce sunt: tromboza venoas  profund , embolia pulmonar , fistula urinar , drenajul limfatic prelungit, limfocelul pelvin, supura  ia de plag  œi infec ia urinar . Complica  iile tardive sunt reprezentate de: incontinen  a urinara œi disfunc  ia erectila [23-25]. 3. Radioterapia definitiv  – External Beam Radiation Therapy (EBRT) Radioterapia extern  în doza curativ  este considerat  o alternativ  eficient  a tratamentului chirurgical în stadiul localizat. Doza uzual  este de 65-80 Gy, iar câmpurile de iradiere includ prostata œi în cazuri selec  ionate veziculele seminale œi ariile limfoganglionare pelvine [26,27]. Rata de supravie  uire cancer specific  la 10 ani f r tumor  decelabil  clinic este raportat  între 70-90% [23-25,27]. Complica  iile radioterapiei sunt di rect dependente de doza total  aplicat , volumul tumoral tratat, distribu  ia dozelor œi modalitatea de admin istrare a radia  iei X, radioterapia cu in tensitate modulat  (IMRT) prezentând reac  ii adverse mai sc zute în compara  ie cu radioterapia 3D conforma  ional (3D-CRT)[27,28]. Complica  iile acute cel mai frecvent raportate sunt diareea œi tenesmele rectale, polachiuria sau/ œi imperiozitate mic  ional. Complica  iile tardive sunt gastrointestina le (rectoragie, scaune mucoase, incontinen   anal , ocluzie intestinal , stenoz  rectal , etc), edeme ale membrelor pelvine œi scrot œi complica  ii urologice cum ar fi cistita radic , stricturi uretrale sau disfunc  ia erectil  [26-29]. 4. Brahiterapia Brahiterapia const  în implantarea unor surse radioactive în prostat  cu scopul de a genera doze de iradi ere înalte la nivel tisular, cu menajarea  esuturilor din jur. Indica  ia optim  a procedurii es te pentru boal  T1c-T2a, cu scor Gleason < 3+4 œi PSA<10 ng/ml [23-26]. Exist dou  protocoale de brahiterapie: Capitolul 9 – Cancerul de prostat  200 1. Brahiterapia cu doze înalte (high-dose rate – HDR) implic  plasarea de Iridiu 92 (Ir92) în prostat  o perioad  scurt  de timp. Se utilizeaz  în combina  ie cu iradierea extern  a prostatei (EBRT) [33-35,51]. 2. Brahiterapia cu doze joase (low-dose rate – LDR) const  în plasarea permanent  a surselor radioactive în prostat . Izotopii folosi  i sunt Palladium-103 (Pd 103) œi Iod-125 (I 125) Rata controlului biochimic este 60-83,5% la 10 ani la pacien  ii afla i în stadiu localizat [49-52]. 5. Tratamentul hormonal Este bine cunoscut faptul c  adenocarcinomul de prostat  este hormonodependent, în majoritatea cazurilor œi c 70-80% dintre pacien  i rspund la una din formele de deprivare androgenic  [23,31]. Testosteronul liber p trunde în celula prostatic  œi este transformat în dihidrotestosteron DHT, androgenul intracelular major, ce moduleaz  transcrip  ia ADN. Tratamentul horm onal are rolul de a sc dea nivelul intraprostatic de DHT sau de a împiedica legarea acestuia de receptorii specifici [31]. Tratamentul hormonal mi œcoreaz  dimensiunile tumorii prostatice œi ale metastazelor œi încetine œte rata de cre œtere. Din acest motiv, tratamentul hormonal nu este indicat în formele localizate de boal , ci doar în stadiile local avansate, în terapie unic  sau în asociere cu radioterapia œi în stadiul metastatic [33-35]. Fig.7. Axul hipotalamohipofizotesticular [18]. Tipuri de hormonoterapie 1. Abla  ie chirurgical  – orhidectomia bilateral  Reprezint  gold-standard -ul tratamentului hormonal, ca modalitate de suprimare a testosteronului de origine testicular . Procedura este ieftin , rapid , bine tolerat  de pacient, cu morbiditate minima [18,31]. ˛n ultimii ani, dezvoltarea farmacologic  de antiandrogeni œi analogi de LH a limitat ut ilizarea orhidectomiei ca hormonoterapie, fiind indicat , în prezent, numai în cazurile cu boal  metastatic  semnificativ sau în sindromul de compresiune medular când e necesar  suprimarea rapid  a concentra  iilor testosteronului seric [32]. Feed-back negativ Hipotalamus LHRH Hipofiz  Testicul Suprarenal  LH FSH ACTH Testosteron DHT Androstendion Dehidroepiandrosteron Prostat  Capitolul 9 – Cancerul de prostat  201 2. Analogi LHRH Prezentând o structur  chimic similar cu cea a LH-RH nativ, analogii interfer  cu mecanismul de feed-back, ce controleaz  produc  ia testicular  de testosteron. Dup  o ini ial cre œtere a testosteronului ( flare-up ), se suprim  rapid, prin mecanismul de down-regulation , nivelul acestuia, ajungând la cel rezultat în urma castr rii chirurgicale. Cei mai cunoscu  i agen  i farmacologici sunt goserelina, leuprorelina œi buserelina. Se administreaz  intramuscular, lunar, la 3 luni sau la 6 luni [33]. 3. Antagoni œti LHRH Antagoni œtii LHRH se leag  imediat œi competitiv de re ceptorii LHRH din glanda pituitar , cu sc derea rapid  a LH-ului, FSH-ului œi a testosteronului. Utilizarea lor este limitat , întrucât prezint  numeroase efecte secundare. ˛n momentul de fa  , Abarelix œi Degarelix sunt utiliza  i ca terapie hormonal  de linia a doua, la cei cu cancer pros tatic hormono-refractar [34]. 4. Antiandrogeni Inhib ac  iunea testosteronului œi a DHT la nivelul celulei prostatice, prin competi  ie pe receptorii androgenici. Dup structura chimic , antiandrogenii se clasific  în: x Steroidieni: ciproterone aceta t, medroxiprogesterone acetat x Non-steroidieni: n ilutamida, flutamida œi bicalutamida. Antiandrogenii pot fi utilizati în monoterapi e (în special în cancerul de prostat  stadiu avansat) sau în asociere cu analogii de LH pentru ob  inerea supresiei hormonale maximale [35,36]. Efectele adverse cele mai frecvente sunt: grea  a, toxicitate cardiovascular  œi hepatic , ginecomastie œi mastodinie [18]. B. Tratamentul cancerului de prostat  local avansat (T3-T4, N0Mo, orice T,N1M01) 1. Prostatectomia radical  – op  iune de tratament în cazuri selec  ionate de pacien  i cu speran   lung de via  , peste 10 ani, în cadrul unui management multimodal (în combina  ie cu radioterapie extern  œi/sau hormonoterapie). Prostatectomia radical , singur  sau în cadrul unui tratament multimodal, poate atinge rate de supravie  uire cancer specific  la 10 ani între 84-91% [37]. 2. Radioterapia extern  Se asociaz , de regul , cu hormonoterapia œi reprezint , în multe  ri occidentale, tratamentul gold standard al cancerului de prostat  local avansat, asigurând rate crescute ale supravie  uirii cancer specifice [38-39]. Pân  în momentul de fa  , nu exist  studii prospective care s  compare eficacitatea radi oterapiei externe œi a prostatectomiei radi cale în managenentul cancerului de prostat  local avansat, iar decizia terapeutic  este ghidat , în majoritatea cazurilor, de experien  a urologului, disponib ilitatea radioterapiei performante œi bineîn  eles, de preferin  a pacientului. Tratamentul combinat asociaz  efecte secundare semnific ative având în vedere c  durata terapiei poate ajunge la 3- 4 ani [40]. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  202 3. Hormonoterapia Tratamentul hormonal, ca terapie unic , este indicat pacien  ilor simptomatici cu boal  extensiv  T3-T4, PSA valori mari (>25 ng/ml), cu speran  a de via   sc zut sau la cei care refuz  sau nu pot fi trata  i prin prostatectomie radical  sau radioterapie extern  [33-35]. C. Tratamentul cancerului prostatic metastatic Hormonoterapia reprezint  „gold standard ”-ul de tratament al cancerului prostatic metastatic . Deprivarea androgenic  poate fi ob  inut prin castrare chirurgical  sau farmacologic  [18,41]. Boala metastatic  devine în timp refractar  la tratament hormonal, cu cre œterea nivelului PSA sau/ œi agravarea simptomatologiei sau/ œi progresia lezional , în medie dup  2 ani de tratament. Mecanismele rezisten  ei cancerului de prostat  la tratamentele de abla  ie hormonal  sunt insuficient cunoscute, iar terapia sistemic  utilizat în cazul e œecului tratamentului hormonal prim ar are rezultate descurajante, durata medie de supravie  uire în stadiul hormonorefractar fiind de 15 luni [42]. Discontinuarea tratamentului antiandrogenic la pacien  ii care prezint  progresie a PSA sub hormonoterapie aduce beneficii terapeutice în circa 30% din cazuri. Aceast  atitudine se recomand  înaintea ini  ierii tratamentului hormonal de linia a-2-a sau a ter apiei sistemice 4]. Tratamentul cancerului de prostat  hormono-refractar (HRPC) 1. Terapia hormonal  secundar  cu ketoconazol, aminoglutetimid, estramustina œi corticosteroizi [44] 2. Chimioterapia citotoxic : Docetaxel + Prednison – tratament standard al cancerului de prostata hormonoref ractar; Cabazitaxel, etc [45] 3. Imunoterapie sistemica: anticorpi monoclonali anti CTLA4, Sipileucel T, ProstVac, etc [46] 4. Alte forme de tratament: Abiraterone acetat , tratamentul cu radioizotopi (Stron  iu-89 œi Samariu-153), bifosfona  ii, MDV 3100, etc [47-49]. Bibliografie 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. – Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008 Mar-Apr;58(2):71-96. 2. Data from American Cancer Society. Cancer facts and figures 2008. www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/2008cafffinalsecure dpdf.pdf ; 2008 [accessed14.11.12] 3. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM., Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008, Int J Cancer. 2010 Dec 15;127(12):2893-917. doi: 10.1002/ijc.25516. 4. Simone NL, Singh AK, Cowan JE, Soule BP, Carroll PR, Litwin MS – Pretreatment predictors of death from other causes in men with prostate cancer, J Urol. 2008 Dec;180(6):2447-51; discussion 2451-2. Epub 2008 Oct 19. 5. Hanash KA, Al-Othaimeen A, Kattan S, Lindstedt E, Al-Zahrani H, Merdad T, Peracha A, Kardar AH, Aslam M, Al-Akkad A – Prostatic carcinoma: a nutritional disease? Conflicting data from the Kingdom of Saudi Arabia, J Urol. 2000 Nov;164(5):1570-2. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  203 6. Gong Z, Agalliu I, Lin DW, Stanford JL, Kristal AR – Obesity is associated with increased risks of prostate cancer metastasis and death after initial cancer diagnosis in middle-aged men, Cancer. 2007 Mar 15;109(6):1192-202. 7. Klein EA, Thompson IM Jr, Tangen CM, Crowley JJ, Lucia MS, Goodman PJ, Minasian LM – Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2011 Oct 12;306(14):1549-56. 8. Shimizu H, Ross RK, Bernstein L, Yatani R, Henderson BE, Mack TM – Cancers of the prostate and breast among Japanese and white immigrants in Los Angeles County, Br J Cancer. 1991 Jun;63(6):963-6. 9. Allott EH, Masko EM, Freedland SJ – Obesity and Prostate Cancer: Weighing the Evidence.Eur Urol.2012 Nov 15.pii: S0302-2838(12)01344-9. doi: 10.1016/j.eururo.2012.11.013. [Epub ahead of print] 10. Sutcliffe S – Sexually transmitted infections and risk of prostate cancer: review of historical and emerging hypotheses.Future Oncol. 2010 Aug;6(8):1289-311. doi: 10.2217/fon.10.95. 11. Velicer CM, Kristal A, White E.Alcohol use and the risk of prostate cancer: results from the VITAL cohort study.Nutr Cancer. 2006;56(1):50-6. 12. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC – Family history and the risk of prostate cancer, Prostate. 1990;17(4):337-47. 13. Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, Iliadou A, Kaprio J, Koskenvuo M, Pukkala E, Skytthe A, Hemminki K – Environmental and heritable factors in the causation of cancer–analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland, N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):78-85. 14. Wilding G – Endocrine control of prostate cancer, Cancer Surv. 1995;23:43-62. 15. Suzuki H, Ueda T, Ichikawa T, Ito H – Androgen receptor involvement in the progression of prostate cancer, Endocr Relat Cancer. 2003 Jun;10(2):209-16. 16. Bastian PJ, Nuhn P, Stadler TC, Roosen A, Stief CG – Prostatic inflammation and prostate cancer, Urologe A. 2010 May;49(5):636-8. doi: 10.1007/s00120-010-2254-3. 17. Sarma AV, McLaughlin JC, Wallner LP, Dunn RL, Cooney KA, Schottenfeld D, Montie JE, Wei JT. Sexual behavior, sexually transmitted diseases and prostatitis: the risk of prostate cancer in black men. J Urol. 2006 Sep;176(3):1108-13 18. Sinescu I, Chibelean C, Hârza M, Voinea S, Cerempei V, Mihai M, Hortopan M – Tumorile maligne ale prostatei. Tratat de Urologie, 2008: 297-329 19. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, Mottet N, Schmid HP, van der Kwast T, Wiegel T, Zattoni F – European Association of Urology.EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease, Eur Urol. 2011 Jan;59(1):61-71. Epub 2010 Oct 28 20. Sinescu I, Hârza M, øerb nescu B, Voinea S – Tumorile prostatice. Curs pentru studen  i, 2005, 197-213. 21. Chu TM, Wang MC, Merrin C, Valenzuela L, Murphy GP – Isoenzymes of human prostate acid phosphatase, Oncology. 1978;35(5):198-200. 22. Hârza M, Voinea S, øerb nescu B – Ghid practic de ecografie transrectal  œi biopsie în cancerul prostatic. Editura Grafica Prahovean , 2006: 72-79. 23. Sinescu I. et al. – Urologie oncologic , Editura Univ. „Carol Davila”, Bucure œti, 2006. 24. Mohler JL, Armstrong AJ, Bahnson RR, Boston B, Busby JE, D’Amico AV, Eastham JA, Enke CA, Farrington T, Higano CS, Horwitz EM, Kantoff PW – Prostate cancer, Version 3.2012: featured updates to the NCCN guidelines, J Natl Compr Canc Netw. 2012 Sep;10(9):1081-7. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  204 25. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, Guazzoni G, Guillonneau B, Menon M, Montorsi F, Patel V, Rassweiler J, Van Poppel H – Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies, Eur Urol. 2009 May;55(5):1037-63. Epub 2009 Jan 25. 26. Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC, van Putten WL, Slot A, Dielwart MF, Bonfrer JM, Incrocci L, Lebesque JV – Dose-response in radiotherapy for localized prostate cancer: results of the Dutch multicenter randomized phase III trial comparing 68 Gy of radiotherapy with 78 Gy, J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):1990-6. 27. Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD, Rossi CJ Jr, Miller DW, Adams JA, Shipley WU – Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the prostate: a randomized controlled trial, JAMA. 2005 Sep 14;294(10):1233-9. 28. Viani GA, Stefano EJ, Afonso SL- Higher-than-conventional radiation doses in localized prostate cancer treatment: a meta-analysis of randomized, controlled trials, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Aug 1;74(5):1405-18. 29. Nguyen PL, Chen RC, Hoffman KE, Trofimov A, Efstathiou JA, Coen JJ, Shipley WU, Zietman AL, Talcott JA – Rectal dose-volume histogram parameters are associated with long-term patient-reported gastrointestinal quality of life after conventional and high-dose radiation for prostate cancer: a subgroup analysis of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Nov 15;78(4):1081-5. Epub 2010 Mar 6. 30. Davis BJ, Horwitz EM, Lee WR, Crook JM, Stock RG, Merrick GS, Butler WM, Grimm PD, Stone NN, Potters L, Zietman AL, Zelefsky MJ – American Brachytherapy Society. American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy.Brachytherapy. 2012 Jan- Feb;11(1):6-19. 31. Kovacs G, Galalae R, Loch T, Bertermann H, Kohr P, Schneider R, Kimming B – Prostate preservation by combined exter nal beam and HDR brachytherapy in nodal negative prostate cancer. Strahlenther Onkol 1999; 175 (Suppl. 2):87-88. 32. Melton LJ, Alothman KI, Achenbach SJ, O’Fallon WM, Zincke H – Decline in bilateral orchiectomy for prostate cancer in Olmsted county, Minnesota, 1956-2000. Mayo Clin. Proc. 2001; 76:1199-1203. 33. Perez-Marreno R, Chu FM, Gleason D, Loizides E, Wachs B, Tyler RC – A six months, open-label study assessing a new formulation of leuprolide 7,5mg for suppression of testosterone in patients with prostate cancer. Clin Ther 2002;24 (11):1902-14. 34. McLeod D, Zinner N, Gleason D, Fotheringham N, Campion M, Garnick MB – Abarelix-depot (A-D) versus leuprolide acetate (L) for prostate cancer; results of a multi-institutional, randomized phase III study in 255 patients. J. Clin. Oncol. 2000; 19: 332A. 35. Kaisary AV – Antiandrogen monotherapy in the management of advanced prostatic cancer. Eur. Urol. 1997; 31 (Suppl.2):14-19, discussion 24-27. 36. Schroder FH – Pure antiandrogens as monother apy in prospective studies of prostatic carcinoma. In: Treatment of Prostatic Cancer – Facts and Controversies. EORTC Genitourinary Group 37. Joniau S, Hsu CY, Gontero P, Spahn M, Van Poppel H – Radical prostatectomy in very high-risk localized prostate cancer: long-term outcomes and outcome predictors.Scand J Urol Nephrol. 2012 Jun;46(3):164-71. Epub 2012 Feb 27. 38. Aizer AA, Yu JB, McKeon AM, Decker RH, Colberg JW, Peschel RE – Whole pelvic radiotherapy versus prostate only radiotherapy in the management of locally advanced or aggressive prostate adenocarcinoma.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Dec 1;75(5):1344-9. Epub 2009 May 21. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  205 39. Bolla M, Van Tienhoven G, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A, Sternberg C, Billiet I, Torecilla JL, Pfeffer R, Cutajar CL, Van der Kwast T, Collette L – External irradiation with or without long-term androgen suppression for prostate cancer with high metastatic risk: 10-year results of an EORTC randomised study.Lancet Oncol. 2010 Nov;11(11):1066-73. Epub 2010 Oct 7. 40. Aizer AA, Yu JB, Colberg JW, McKeon AM, Decker RH, Peschel RE – Radical prostatectomy vs. intensity-modulated radiation therapy in the management of localized prostate adenocarcinoma, Radiother Oncol. 2009 Nov;93(2):185-91. Epub 2009 Oct 1. 41. Richie JP – Anti-androgens and other hormonal therapies for prostate cancer. Urology 1999; 54 (6A Suppl.):15-18. 42. Goldenberg SL et al. – Intermittent androgen suppression in the treatment of prostate cancer: A preliminary report. Urology 1995; 45:839. 43. Sella A, Kilbourn R, Amata R, Bui C, Zukiwski AA, Ellerhorst J, Logothetis CJ – Phase II study of ketoconazole combined with weekly doxorubicin in patients with androgen- independent prostate cancer. J.Clin. Oncol. 1994; 12:683-688. 44. Lam JS, Leppert JT, Vemulapalli SN, Shvarts O, Belldegrun AS – Secondary hormonal therapy for advanced prostate cancer, J Urol. 2006 Jan;175(1):27-34 45. Meulenbeld HJ, Hamberg P, de Wit R – Chemotherapy in patients with castration- resistant prostate cancer, Eur J Cancer. 2009 Sep;45 Suppl 1:161-71. 46. Kantoff P, Higano CS – Integration of immunotherapy into the management of advanced prostate cancer. Urol Oncol. 2012 Sep;30(5 Suppl):S41-7. doi: 10.1016/j.urolonc.2012.06.002. 47. Ferraldeschi R, Pezaro C, Karavasilis V, de Bono J – Abiraterone and Novel Antiandrogens: Overcoming Castration Resistance in Prostate Cancer. Annu Rev Med. 2012 Sep 27. [Epub ahead of print] 48. Goyal J, Antonarakis ES – Bone-targeting radiopharmaceuticals for the treatment of prostate cancer with bone metastases, Cancer Lett. 2012 Oct 28;323(2):135-46. Epub 2012 Apr 17. 49. Pal SK, Lewis B, Sartor O – Management of docetaxel failures in metastatic castrate- resistant prostate cancer.Urol Clin North Am. 2012 Nov;39(4):583-91. doi: 10.1016/j.ucl.2012.07.013. Epub 2012 Aug 29. 50. Sinescu I, Glück G – Urologie – Curs pentru studen  i, Capitolul 9. Tumorile prostatice. Editura Univ. “Carol Davila”, 2005, pag 197-215. Capitolul 9 – Cancerul de prostat  206 Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 207 Capitolul 10 ASPECTE DE PATOLOGIE A CON INUTULUI SCROTAL øef Lucr. Dr. R. Constantiniu, As. Univ. Dr. S. Voinea, As. Univ. Dr. B. øtefan I. Tumorile testiculare 207 Epidemiologie 207 Etiologie 208 Patogenie 209 Clinic 210 Diagnostic 214 Stadializare 222 Protocol terapeutic 224 Protocol de supraveghere 228 II. Varicocelul 229 III. Hidrocelul 233 IV. Infertilitea masculin  de cauz  urologic  235 I. Tumorile testiculare Epidemiologie Cancerul testicular de  ine o pondere de 2% din patologia oncologic  masculin , ocupând locul patru în ierarhia cancerelor genitourinare la b rbat. Reprezint  cea mai frecvent  neoplazie a adultului tân r, exceptând hemopatiile maligne. Pân  de curând, era responsabil de o treime din decesele acestui grup de vârst . Potrivit statisticilor interna  ionale, inciden  a este de 3-6 cazuri noi la 100.000 de b rba  i pe an, tendin  a fiind de continu  cre œtere în ultimele cinci decade. Aceasta pare o tendin   global  pentru b rba  ii de ras  alb, în special pentru cei din statele vestice industrializate. Inciden  a maladiei este in c ontinuare extrem de mic  în Asia œi Africa. ˛n Europa, inciden  a cea mai mare se înregistreaz  în statele Europei Centrale œi Europei de Nord (în unele state dublându-se fa   de valoririle imediat postbelice). ˛n Europa se remarc  existen  a unui gradient al cre œterii inciden  ei maladiei de-a lungul continentului: val oarea cea mai mare este centrat  de Norvegia (13,5/0000) œi Germania (10,8/0000), sc zând apoi într-o manier  centrifug . ˛n plus, remarc m existen  a unui gradient vest -est în regiunea M rii Baltice œi a unui gradient nord-sud în vestul Europei. ˛n mod particular, acest gradient descresc tor centrifug nu urmeaz  îndeaproape gruparea etnic , inciden  a fiind de trei ori mai mare în Danemarca fa   de Islanda œi de zece ori mai mare în Slovacia fa   de Rusia (Huyghe E et al, 2007). ˛n România, inciden  a cancerului testicular a crescut cu 75% Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 208 în ultimele dou  decade ale secolului trecut, ajungân d de la 0,8/0000 la începutul deceniului nou  la 1,4%000 la finele deceniului urm tor; men  ionm, în mod particular, inciden  a semnificativ mai mare a neoplazie i în teritoriul situat deasupra arcului carpatic (Ardeal, B anat) (Constantiniu R, 2007). Tumorile testiculare au o localizare unilateral , în marea lor majoritate. Bilateralitatea – sincron  sau metacron  – este rarisim  (3%). Bilateralitatea pare a fi mai frecvent asociat  cu natura seminomatoas  (seminom pur) a neoplaziei. Datele statistice, din serii foarte largi de tumori operate, relev  afectarea u œor mai frecvent  a testiculului drept (54-57%). ˛n rela  ie cu vârsta, curba cancerului testicular prezint  trei vârfuri de inciden  : ƒ în copil rie (predomin  tumora sacului vitelin) ƒ la adultul tânar între 20-40 de ani (vârful maxim de inciden  a – 70% din cazuri predomin  carcinomul embrionar œi terato-carcinomul) ƒ la vârstnicul peste 60 de ani (predomin  seminoamele). Aceste tumori sunt rarit  i sub 2 ani œi peste 70 ani. Datele statistice arat  cre œterea inciden  ei seminomului pur cu vârsta (inciden  a maxim  între 35-55 ani) œi o tendin   invers  pentru tumorile germinale non-seminomatoase (pure sau asociate). Etiologie Etiologiei tumorilor testiculare germinale (TTG) r mâne obscur ; de-a lungul timpului a fost asociat  cu factori rasiali, factori de mediu œi alimentari, malforma  ii congenitale ale aparatului urogenital la b rbat (hipospadias, criptorhidie), infertilitatea masculin . Lista factorilor de risc, unanim recunoscu  i, pentru apari  ia bolii cuprinde: Cancerul testicular în antecedente Inciden  a maladiei în acest grup de risc este de 500 de ori mai mare fa   de popula  ia masculin  normal . Inciden  a este mai mare pentru seminom. Maldescensus-ul testicular Riscul estimat de cancer testicular pentru testiculul necoborât (criptorhidie – testiculul re  inut în abdomen sau în canalul ingh inal) este de 20-40 de ori mai mare fa  de testiculul localizat în bursa scrotal . ˛n acest sens pledeaz  œi constatarea conform c reia, orhidopexia efectuat  dup  primii doi ani de via   nu previne apari  ia neoplaziei testiculare ulterioare. Inciden  a este mai mare pentru seminom. La originea neoplaziei ar sta modific rile displazice din testic ulul expus prelungit unei temperaturi ambientale mai mari cu doua grade Celsius fa   de localizarea scrotal . ˛n plus, testiculul necoborât este depistat la 10% din pacien  ii cu cancer testicular œi creœte riscul de cancer testicular bilateral ( Loehrer PJ et al ). ˛ntre 5-10% dintre pacien  ii cu istoric de criptorhidie dezvolt  tumori testiculare pe testiculul controlateral ( Miron L). Mai mult, Gehring GG apreciaz  c … din tumorile testiculare la pacien  ii cu istoric de criptorhidie se dezvolt  în testiculul controlateral ( Richie JP ). Atrofia testicular  Consecutiv  unor factori virali (orhita urlian ) sau unor tulbur ri circulatorii (torsiunea de funicul sperma tic), atrofia testicular  asociaz  un risc de 20-40 de ori mai mare pentru neoplazia germinal  fa  de restul popula  iei, justificând indica  ia formal de orhidectomie în aceste cazuri. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 209 Factorii genetici Anomalia cromozomial  specific  TTG este prezen  a izocromozomului 12, în care bra  ul lung al cromozomului 12 este deletat, iar bra  ul scurt duplicat 12-i (izocromozom = cromozom cu dou  copii identice ale unui bra  , asociind pierderea celuilalt bra  ). Descris în 1983 de Atkin œi Baker , acest izocromozom a fost identificat în toate subtipurile histologice , indiferent de localizarea tu morii primare, inclusiv în leziunile de CIS, justificând utilizarea sa ca marker tumoral în diagnosticul citogenetic al TTG. ˛n plus, TTG prezint  o serie de anomalii caracteristice ale expresiei unor oncogene (gena C-KIT œi gena HST1) œi ale unor gene supresoare (gena p53, gena retinoblastomului) ( von Eyben ) utile, în special, în di agnosticul pozitiv al TGEG primitive. Factorii endocrini Sunt considerate cu risc crescut pentru c ancerul testicular sindroame asociind tulburri endocrine complexe, precum sindrom ul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persisten   a canalului müllerian œi hermafroditismul. Infertilitatea Deœi asociaz  de trei ori mai frecvent cancerul testicular decât popula  ia masculin  normal , infertilitatea masculin  pare mai degrab  s recunoasc  un determinism genetic comun cu TTG, decât s  le determine în mod direct. Patogenie Tumorile testiculare germinale (TTG) deriv  dintr-un precursor comun: celula germinal  primordial  fertilizat, care are un caracter totipotent de dezvoltare (Javadpour N ). Aceasta va da na œtere la dou  tipuri de popula  ii celulare: embrionare œi extraembrionare (trofoblastice). Din grupu l de celule embrionare, o parte (celulele somatice) se vor diferen  ia în ectoderm, mezoderm œi endoderm, stând la originea tuturor  esuturilor œi organelor embrionului. Una se va desprinde de la început, rmânând capul de linie al celulelor germinale ( celula stem ). Dezvoltarea TTG poate fi asimilat  procesului prin ca re celula primordial  totipotent  (precursorul comun) are c apacitatea de a se diferen  ia într-o celul  agresiv  (trofoblast) sau de a da na œtere, succesiv, diferitelor echivalen  e embrionare œi, ulterior, matu re, ale tuturor  esuturilor œi organelor. Seminoamele nu se diferen  iaz œi, ca atare, conserv  caracteristicile tumorilor germinale, în timp ce tumorile non-seminomatoase exprim  diferen  ierea embrionar  (carcinoame embri onare), extraembrionar  (chorio-carcinom, tumori de sac vitelin) œi somatic  (teratoame). Ulterior, teratoamele se pot diferen  ia spre alte variante tisulare precum cartilaj,  esut neuronal, osos, mucos glandular œi nonglandular. Teratomul matur poate sufe ri transformare malign  ctre sarcom, carcinom, leucemie mieloid , tumori neuroectodermale. Histogeneza TTG este redat  schematic în figura 1. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 210 Fig.1. Schema histogenezei TTG (dup  Miron L., Cancerul de testicul, Publirom, 1999). Datele actuale sugereaz  c majoritatea TTG deriv  dintr-o varietate comun  preinvaziv , numit  carcinom in situ (CIS), descris  de Skakkebaek, 1972. Termenul de CIS este incorect nosologic, deoarece implic  o origine epitelial . Pentru acest motiv, mai recent, s-a propus denumirea de neoplazie germinal  intratubular  (NGIT). CIS a fost descoperit foarte precoce, posibil înc  din via  a intrauterin . Celulele CIS sunt aneuploi de, posedând un anumit grad de invazivitate. ˛n toate cazurile – cu excep  ia seminomului spermato citic – leziunile de CIS ar progresa spre leziuni invazive. Se pare c  CIS urmeaz  dou  direc  ii de dezvoltare: fie p streaz  fenotipul de celul  germinal  primordial , dând na œtere seminoamelor, fie formeaz  elemente embrionare echivale nte celulelor stem, dând na œtere carcinomului embrionar. Clinica tumorilor testiculare Deœi gonadele masculine sunt organe super ficiale, accesibi le examenului clinic œi autopalp rii (pacien  ii cu risc crescut – vezi factorii de risc), TTG se prezint  în continuare în 30% din cazuri în stadi u diseminat la moment ul primului diagnostic (Loehrer PJ et al) . Reducerea intervalului de timp de la debutul clinic aparent al bolii la momentul diagnostic r mâne un mijloc simplu œi eficace de ameliorare a supravie  uirii œi reducere a morbidit  ii/costului medico-social al neoplaziei. ˛n opinia majorit ii liderilor de opinie din li teratura uro-oncologic , curabilitatea bolii în func  ie de durata medie a întârzie rii de diagnost ic (durat  “înc  util” terapeutic) este estimat  la 2-4 luni. Diagnosticul tardiv ramâne o problem  serioas  în managementul TTG. Acest lucru se traduce printr-o agravare prognostic  semnificativ  (Oliver RTD, Bosl GJ et al) în cazul TTG nonseminomatoase (TTGNS). Dac , în cazul TTGS, evolu  ia local  este lent , iar întârzierea diagnostic  nu pare a se asocia cu un prognostic defavorabil, în cazul TTGNS (cu excep  ia teratomului matur pur), aceast  amânare Celula germinal Seminoame Tumor cu celule multipotente Celula embrionar  esut embrionar  esut extraembrionar Ectoderm Mezoderm Endoderm Choriocarcinom Trofoblast Sinus endodermic Tumori viteline (yolk sac) Teratom Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 211 se asociaz  cu o evident  descre œtere a supravie  uirii. Astfel, Nikzas D et al , 1990 (Miron L) constat  o mortalitate de 8% pentru pacien  ii diagnostica  i în primele 6 luni de evolu  ie clinic, fa  de 16% la cei diagnostica  i dincolo de acest interval. Aceea œi referin   bibliografic citeaz  constat rile lui Oliver et al , 1985, respectiv o durat  medie de amânare a diagnosticulu i de 2 luni la cei vindeca  i, de 4 luni la cei cu recidiv a bolii (dar “salva  i” terapeutic) œi de 7 luni la cei care decedeaz . Evolu  ie Istoria natural  a bolii este inaugurat  de o leziune intratesticular  mic, descoperire providen  ial (Chevassu ). Majoritatea TTG vor sfâr œi prin substituirea total a  esutului nobil al glandei, no dulul tumoral invadând local rete testis , epididimul œi funiculul spermatic. Tunica albuginee formeaz  mult timp o barier  natural , fiind tardiv penetrat  pân  la inveliœurile scrotale. Extensia TTG se face pe urm toarele c i: 1. invazie local , din aproape în aproape 2. extensie limfatic : ƒ ruta disemin rii limfatice are un pattern predictibil, particular pentru testicul; ƒ prima sta  ie ganglionar  (ganglionii region ali) este situat  la distan   de tumora primar  œi este vast : ganglionii retroperit oneali periaortici œi pericavi; existen  a conexiunilor limfatice dreapta-stanga la nivelul peretelui abdominal posterior œi anterior explic  frecventa metastazare limfoganglinar  controlateral  a unei tumori testiculare, mai ales pentru cele de partea dreapt ; ƒ adenopatiile supradiafragmatice (mediastinal , supraclavicular , axilar ) reprezint  sta  ii extraregionale; 3. extensie sanguin : ƒ prin invazia direct  a elementelor venoase în mediastinul testiculului (calea venei spermatice); ƒ metastazele viscerale se produc preponderent în plamân (cel mai frecvent), ficat, oase, creier, etc. Seminomul, teratomul œi carcinomul embrionar metastazeaz  preponderent pe cale limfatic , iar coriocarcinomul œi tumorile viteline metastazeaz  preponderent hematogen. O treime din pacien  ii cu TTG se prezint  în stadii diseminate de boal  la momentul diagnostic ini  ial, cu determin ri secundare limfoganglionare retroperitoneale sau viscerale. Netratat , neoplazia se soldeaz  cu decesul pacientului în primii doi ani de evolu  ie, totdeauna prin cancerul testicular, de regul  prin metastaze pulmonare. TTG sunt tumori cu un comportament biologic foarte agresiv. Aceast  perticularitate este subliniat  de urm toarele caracteristici: ƒ posed  poten  ial metastazant (N, M) înc  din stadiul local neinvaziv (17% în stadiul local T1, respectiv 34% în stadiul local T2 – statistica Clinicii Fundeni) ƒ pot metastaza cu alt histotip decât cel al tumorii primare (9% – statistica Clinicii Fundeni) ƒ metastazele germinale se pot transforma – spontan sau postcit ostatic – într-o a doua neoplazie (sarcom, limfom). Semne clinice Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 212 Majoritatea tumorilor testiculare se manifest  cu semne œi simptome locale . Tumora local  Modificarea, de regul  nedureroas , a formei, consisten  ei œi volumului testiculului reprezint  semnul clinic cardinal (tumora). Aceste modific ri pot interesa o parte a testiculului (nodul tumoral) – cum se întâmpl  cel mai frecvent – sau tot testiculul (mas  tumoral ). Când interesez  întreaga gland , tumora fie p streaz  forma acesteia (seminom), fie o deformeaz  (teratom). Nodulul tumoral mic, nedur eros, aflat într-o gland  perfect normal  în rest, reprezint  etapa clinic  ini ial. Descoperit  în acest stadiu, tumora are mari œanse de curabilitate, justificând aser  iunea clasic  a lui Chevassu de “descoperire providen  ial”. Invazia local  va include progresiv anexele testiculului œi peretele scrotal în masa tumoral . Orice mas  tumoral  scrotal  care este „coafat ” de capul epididimului reprezint  o tumor  testicular  (Chevassu ). O mas  tumoral  scrotal  voluminoas  necrozat , ulcerat , sângerând , fetid, reprezint  stadiul evolutiv local ultim fongusul malign (fig.2.b). Descoperit  în stadiul local franc tumoral, boala este deja, cu foarte rare excep  ii, în stadiul diseminat! Nu putem încheia aceast  trecere în revist  a semnelor clinice locale f r a atrage aten  ia asupra a dou  forme clinice responsabile de regretabile erori de diagnostic/întârzieri terapeutice, respectiv agrav ri ale prognosticului vital. Hidrocelul satelit tumorii survine în 10% din cazuri, împiedicând examenul direct al glandei. Cunoscând aceast  posibilitate, explorarea ecografic  a oric rui hidrocel înaintea deciziei ter apeutice devine obligatorie. I dentificarea unui nodul solid în gland  oblig la explorarea chirurgical  a testiculului prin abord inghinal, evitând astfel injuria oncologic  consecutiv  abordului scrotal sau, œi mai grav, l sarea pe loc a unui cancer testicular dup  cura chirurgical  a hidrocelului. Forma clinic  pseudoinflamatorie (tumor, rubor, dolor, calor ) a tumorilor testiculare survine în 30% din cazuri œi preteaz  la confuzia cu orhiepididimita acut . Orice orhiepididimit  acut  oblig la ecografie scrotal  œi, în caz de e œec terapeutic timp de 2-3 s ptmâni, la consultul urologic, având în minte posibilitatea etiologiei neoplazice a suferin  ei. ˛n cazul bursei scrotale goale, cunoscând ri scul semnificativ al criptorhidiei de a dezvolta TTG, suspiciunea de canc er testicular va fi evocat  de prezen  a tumefac  iei în zona inghinal  a peretelui abdominal de aceea œi parte (fig.2.a) sau de existen  a unei tumori abdominopelvine la un pacient tân r. Aceast  ultim situa  ie este înso  it de variate semne œi simptome tr dând compresiuni viscerale (vezica urinar , uretere, intestin sub  ire œi gros). Semnele de diseminare caracterizeaz  etapa clinic  tardiv a bolii, tr dând prezen  a determin rilor la distan   (metastaze ganglionare, viscerale sau osoase). Acestea sunt sugerate de: 1. adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare 2. sindrom algic abdomi nal, mimând sau ajungând pân  la abdomen acut (boala adenopatic  retroperitoneal  avansat , compresiv  sau/ œi invaziv) 3. colica renal  (ureterohidronefroza prin compresiune adenopatic ) 4. sindroame neurologic e (compresiune adenopatic  a plexului lombar /metastazare osoas  vertebral  cu sindrom Brown Sequard; metastazare cerebral ). Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 213 Fig.2. Tumor  dezvoltat  într-un testicul re  inut în canalul inghinal (a); fongus malign (b). 5. hepatomegalie metastatic  6. sindroame toraco-pulmonare (hemopt izie, tuse, dispnee, durere toracic  prin metastaze pulmonare, compresiune adenopatic  mediastinal ) 7. fracturi (metastaze osoase) 8. edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic œi/sau compresiunea/ tromboza venei cave inferioare pr in mase adenopatice retroperitoneale) 9. ca œexia neoplazic  în formele metastatice avansate. Semne de activitate endocrin : ƒ ginecomastia uni sau bilateral  ƒ coborârea spontan , tardiv  a unui testicul ectopic. Fig.3. Semne de cancer testicular diseminat: (a) mas  adenopatic  paraombilical  dreapt  œi ginecomastie bilateral  (voluminos seminom testicular drept) (b) deformare sternal  prin voluminoas  mas  adenopatic  mediastinal  superioar  (carcinom embrionar) Nu putem încheia aceast  trecere în revist  a clinicii tumorilor testiculare germinale f r a aminti o particularitate anatomo-clinic  a acestora œi anume existen  a tumorilor germinale extr agonadale primitive (TGEG). Acest aparent paradox, definit de prezen  a unei tumori specifice testiculului ce coexist  cu dou  testicule normale, are o inciden   mic (1-5% din totalul TG) œi se datoreaz  transform rii maligne a celulelor germinale r mase de-a lungul axului longitudinal al a. b. a. b. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 214 corpului (din zona glandei pineale, trec ând prin mediastin, spre retroperitoneu œi regiunea sacrococcigian ) în cursul migr rii lor, în fazele embrionare precoce. Lipsa semnelor scrotale explic  diagnosticul tardiv, atestat de volumul mare al masei tumorale œi de ponderea metastaz rii la momentul di agnostic. Localizarea mediastinal  se manifest  prin semne tr dând compresiunea œi invazia pl mânilor, pleurei, pericardului œi peretelui toracic, iar cea retroperitoneal  prin semne urinare œi digestive. Diagnostic Diagnostic clinic Supozi  ia clinic de cancer testicular r mâne „cheia de bolt ” a diagnosticului pozitiv timpuriu de tumor  testicular , examenul clinic atent r mânând cea mai bun  metod  de diagnostic. Clinicianul trebuie s  aplice vechiul, dar mereu actualul principiu conform c ruia „ orice tumor  descoperit  la nivelul testiculului este cancer, pân  la proba contrarie ”. Reducerea mortalit  ii prin cancer testicular presupune surprinderea bolii într-un stadiu localizat. Examenul clinic al con  inutului scrotal începe prin inspec  ia sacului scrotal, aspectul acestuia putând fi normal sau destins œi deplisat de partea afectat  datorit  dimensiunilor tumorii. Palparea con  inutului scrotal se va face bimanual, cu blânde  e, începând cu bursa controlateral , ceea ce va permite aprecierea comparativ  a m rimii, formei, suprafe  ei œi consisten  ei testiculului normal, apoi a celui patologic. Testiculul normal este u œor sensibil, mobil œi perfect delimitabil de epididim prin prezen  a œan  ului interepididimo-t esticular, având o form  ovoidal  œi consisten   omogen , sc zut. Identificarea epididimului constituie manevra esen  ial a examenului local. Orice zon  de consisten   inegal  în interiorul tunicii albuginee trebuie s  atrag  aten  ia. ˛n fazele locale franc tumo rale, palparea va releva prezen  a unei indura  ii (nodul tumoral) cu un diametru de pân  la câ  iva centimetri, nedureroas , ce deformeaz  ovoidul glandei. Extensia la epididim, funiculul spermatic œi tegumentul scrotal survine în fazele locale avansate. Evolu  ia local  îndelungat  este particular  seminoamelor œi teratoamelor mature, realizând o m rire global  a glandei, cu respectarea formei ovoidale a acesteia (seminom), dar cu consisten   dur œi suprafa   neregulat  (teratom). ˛n 10% din cazuri poate coexista hi drocel secundar, ceea ce reduce sensibilitatea palp rii pân  la a o anula, impunând explorarea ecografic  a “actorului de dup  cortin” (Proca E et al ). Examenul clinic local œi general r mâne fundamental în di agnosticul pozitiv de cancer testicular, chiar œi în contextul actual al tehnologiei imagistice œi bioumorale performante. Acest examen va sugera existen  a cancerului testicular, urmând ca investiga  iile paraclinice s  o confirme, iar examenul histopatologic al piesei operatorii s  certifice prezump  ia clinic. ˛n rezumatul capitolului dedicat diagnosticului clinic, consider m util a sublinia rolul diagnostic al: ƒ decel rii anamnestice a: x vârstei de risc (20-34 ani) Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 215 x principalilor factori de risc (cancer te sticular controlateral în antecedente, testicul necoborât sau coborât chirurgi cal, cancer testicular în familie, infertilitate, sindrom Klinefelter sau Down) x vechimii œi cronologiei semnelor œi simptomelor locale de boal  x existen  ei, în istoricul masei tumorale scrotale sau inghinale, a unor gesturi chirurgicale „ofensatoare oncologic” (punc  ii bioptice, cura herniei sau hidrocelului satelit, explor ri chirurgicale nefinalizate ablativ, abla  ia pe cale scrotal  a testiculului tumoral) ƒ examenului clinic al bursei scrotale (palparea bimanual  a glandei, cu blânde  e, cu pensarea vaginalei œi identificarea palpatorie a epididimului œi funiculului spermatic, precum œi evaluarea mobilit  ii înveliœurilor scrotale fa   de masa tumoral ; decelarea unei burse scrotale goale, în contextul existen  ei unei tumori pelviabdominale) ƒ examenului clinic al gr upelor adenopatice periferice (inghinale, axilare, supraclaviculare) ƒ examenului clinic al abdomenului pentru decelarea palpatori e a tumorii (testicul necoborât, tumoral) sau a maselor adenopatice retroperitoneale ƒ examenului clinic toracopulmonar (ginecomastie, sputa hemoptoic , semne de rev rsat pleural). Investiga  iile paraclinice vor confirma prezump  ia clinic de tumor  testicular  œi vor stabili amploarea extensiei acesteia la distan  , definind diagnosticul stadial clinic preterapeutic. Protocolul standard de diagnostic clinic al unei tumori testiculare include obligatoriu , pe lâng  examenul clinic local œi general al pacientului: 1. ecografia testicular  2. radiografia toracic  standard 3. tomografia computerizat  abdominopelvin  4. markerii tumorali (AFP, E-HCG, LDH seric) 5. examenul anatomo patologic al piesei de orhidectomie. Considerând vârsta tân r a pacien  ilor, curabilitatea bolii prin terapiile actuale, riscul teratogen/de in fertilitate al terapiei adju vante specifice, precum œi toxicitatea medular  a acesteia, managementul m odern al TTG poate include recoltarea preterapeutic  de sperm  pentru o posibil  viitoare fertilizare in vitro sau recoltarea preterapeutic  de m duv osoas  în vederea unui posibil viitor autotransplant medular. Diagnostic imagistic Ecografia Diagnosticul pozitiv de tumor  testicular , prezumat clinic, trebuie obligatoriu confirmat prin ecografie scrotal . Aceasta va preciza caracterul solid sau hipoecogen al leziunii (f ig.4), dimensiunea nodulului tumoral, structura omogen  sau neomogen  a acestuia œi va aprecia gradul invaziei locale prin interesarea anexelor. Fig.4. Nodul hipoecogen testicular drept. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 216 Metoda poate detecta leziuni solide cu diametrul de 5 mm, dar, fiind o explorare morfologic , nu va putea distinge tipul hist ologic al TTG. Studii recente arat  o specificitate de 95% œi sensibilitate de 100% pentru ecografia testicular  cu sonotrozi de 8 œi 10 MHz, conferind metodei o valoare deosebit , nu doar în explorarea testiculului patologic, ci œi în supravegherea activ  a celui congener (depistarea NGIT). Valoarea informativ  a ultrasonografiei în explorarea spa  iului retroperitoneal este mai redus  datorit  excesului de  esut adipos œi con inutului hidro-aeric al masei intestinale. Sensib ilitatea metodei cre œte pentru masa adenopatic  voluminoas . Radiografia toracic  standard Va preciza existen  a interes rii toraco-pulmonare, cunoscut fiind faptul c  mediastinul œi plmânul ocup  locul al doilea în ordinea metastaz rii dup limfaticele retroperitoneale. Imaginea tipic  a metastazei pulmonare o reprezint  clasicul aspect al “  evii de lansat baloane”, unde ba lonul este metastaza, iar  eava limfangita neoplazic  (fig.5.a). Lrgirea siluetei mediastinal e prin adenopatie metastatic  (fig.5.b) la acest nivel reprezint  alt semn radiologic toracic definitor al bolii în stadiul supradiafragmatic. Fig.5. Semne radiologice toracice de boal  diseminat . Sensibilitatea testului este de 85-90% ( Javadpour N ). Comparativ, radiografia toracic  standard deceleaz  noduli cu diametrul de 1 cm , radiotomografia leziuni de 5-6 mm, iar tomografia computerizat  noduli de 3 mm; acest spor de sensibilitate se înso  eœte îns  de sc derea specificit  ii examenului TC, datorit  detec  iei de leziuni granulomatoase benigne. Radiografia toracic  standard va fi efectuat  de rutin  (Miron L; Krege S et al ), examenul TC al toracelui urmând a fi efectuat doar în cazuri selec  ionate, dup  examenul TC al abdomenului. Riscul predictibil de metastazare pulmonar  în cazul bolii adenopatice abdominale va dicta (cost-eficient) explorarea TC al toracelui ( Javadpour N ). a. b. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 217 Tomografia computerizat  abdominopelvin  Reprezint , indiscutabil, achizi  ia imagistic  radiologic  cea mai important  în protocolul de stadiere a tumorilor testiculare. Este metoda de elec  ie pentru explorarea spa  iului retroperitoneal, respecti v a ganglionilor periaortici œi pericavi (prima sta  ie de diseminare a tumorii testicul are), putând decela ganglioni mici cu diametre de pân  la 5 mm, nedecela  i de ecografie, limfogr afie, cavografie œi urografie. Sensib ilitatea global  a metodei se cifreaz  la 80%. Fig.6. TC abdominal  – adenopatie retroperitoneal  stâng  – N 2 (a), N 3 (b). Capacitatea metodei de a decela boala adenopatic  minor, adenopatia mediastinal  de mici dimensiuni, metastazele pulmonare, hepatice, osoase fac din examenul TC, metoda de elec  ie pentru stadierea cancerelor testiculare. Handicapul metodei este dat de faptul c  dimensiunea ganglionar  reprezint  singurul criteriu de anormalitate, invazia tumoral  metastatic  neputând fi detectat . Valoarea examenului TC abdominal în stadierea retroperitoneal  ar trebui s  rezide nu doar în c apacitatea ei de a depista invazia limfoganglionar , ci œi în încrederea acordat  unui examen negativ, adic  în valoarea predictiv  a unui rezultat negativ (N 0), mai ales dac  se are în vedere solu  ia “wait and see” versus limfadenectomia retroperitoneal  de stadiere. Astfel, în seria Clinicii urologice Fundeni, valoarea predictiv  a TC abdominopelvine a putut fi apreciat  la 83% pentru testul negativ, respectiv 75% pentru testul pozitiv ( Constantiniu R ). Tomografia computerizat  abdominopelvin  œi, la nevoie toracic , reprezint  un excelent mijloc neinvaziv de urm rire a rezultatului terapeutic œi control stad ial. Limita informa iei intervine în situa  ia în care masa adenopatic , care a scazut ini  ial sub tratamentul citost atic, devine stagnant . ˛n acest caz, unica modalitate de stadiere corect  este reprezentat  de examenul histopatologic al ma terialului recoltat chirurgical prin limfadenectomi e retroperitoneal  (Donohue JP ). Celelalte metode imagi stice adresate spa  iului retroperitoneal fie nu ofer  informa  ii superioare examenului TC (examenul în rezonan   magnetic  nuclear , limfografia bipedal , flebografia venei cave inferioare) , fiind facultative la ora actual , fie posed  un rol limitat (tomografia cu emisie de pozitroni). Examenul PET a consemnat valo ri superioare ale sensibilit  ii (70% vs 40%) œi specificit ii (100% vs 78%) fa   de examenul CT în studiul adenopatiilor retroperitoneale ( Albers P, 1999 ), eviden  ele clinice acumulate în ultimii ani nu sus  in utilizarea de rutin  a tomografiei cu emisie de pozitroni (fluoro-deoxy-glucoz ) în studiul stadiilor timpurii de TTG. a. b. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 218 Conform Ghidurilor de bun  practic  (Albers P et al) œi Consensurilor interna  ionale ( Krege S et al), metoda poate fi recomandat  în urm rirea maselor reziduale ale seminoamelor supuse chimiote rapiei, în vederea deciziei terapeutice: supraveghere („ watchful waiting ”) versus terapie activ . Limitele explor rii PET sunt date de imposibilitatea detect rii leziunilor metastatic e sub 5 mm diametru ( Albers at al) œi, evident, sensibilitatea redus  în cazul tumorilor cu metabolism redus al glucozei (teratoam matur). Radiografiile osoase (craniu, coloan  lombar , torace fa   œi profil, bazin osos, oase lungi) pot furniza informa  ii cu privire la metastazele osoase: semne radiografice de osteoliz  metastatic . Examenul radiologic are o se nsibilitate mai mic  fa  de explorarea izotopic  (semnele scintigrafice premerg cu 6-12 luni apari  ia semnelor radiolo-gice). Explor rile izotopice Cuprind scintigrafia osoas , hepatic , cerebral  œi se adreseaz  depist rii metastazelor. Au avantajul c  nu necesit  o preg tire special  a pacientului, administrarea intravenoas  a radiotrasorului furnizând, în câteva ore, detalii privind amploarea œi topografia leziunilor hipocapta nte, sugestive diagnostic. Efectuarea protocolar obli gatorie a TC abdominopelvine œi a radiografiei toracice (ce evalueaz  practic complet sediile pr edilecte de diseminare) confer  un rol secundar explor rilor izotopice. Markeri tumorali Markerii tumorali serici sunt substan  e proteice care, prin faptul c  sunt secretate în exces de  esutul tumoral germinal, devin indicatori ai prezen  ei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic. Markerii tumorali testicul ari au o valoare deosebit , atât diagnostic  (diagnostic pozitiv œi stadial), cât mai ales prognostic  œi în urm rirea r spunsului terapeutic. Cei mai fiabili œi utiliza i în practic  sunt alfafetoproteina (AFP) œi coriogonadotrofina uman  frac iunea beta ( E-HCG), cu toate c  nu sunt markerii ideali (20% din TTG – seminoame, teratoame mature – nu produc ace œti markeri; nici unul dintre ace œti markeri nu este absolut specific pentru TTG). Valorile crescute ale markerilor arat  o specificitate maxim  œi o sensibilitate variind în func  ie de histotipul tumorii primare œi de boal . Fig.7. Tasare de corp vertebral C 7 prin osteoliz  metastatic  (carcinom embrionar). Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 219 Tabelul nr.1 . Originea celular  a AFP œi HCG determinat  prin testul imuno-peroxidazei (dup  Javadpour N. – Sertoli cell tumors of the testis, în Current urologic therap y, Kaufmann JJ (ed.), Saunders Comp., 1986 ) Tip celular HCG AFP Seminom Seminom cu CGST * Carcinom embrionar Carcinom embrionar cu CGST * Tumor  de sac vitelin cu CGST * Choriocarcinom Teratom (matur) – + – + + + – – – + + + – – *Celule gigante sinci  iotrofoblastice Dozrile acestor markeri sunt ef ectuate preterapeutic (valoare starter ) œi seriat intra- œi post-terapeutic. Valorile crescute dup  tratament indic  boala rezidual  sau recurent , impunând m suri terapeutice foarte agresive. Lactic de hidrogenaza (LDH) este un te st nespecific, util în evaluarea volumului de  esut tumoral prezent, fii nd utilizat doar în corela  ie cu AFP œi E-HCG. Ca o confirmare a rolului major al ma rkerilor tumorali serici în protocolul integrat de diagnostic, tratament œi urmrire al TTG, American Joint Committee on Cancer (AJCC) œi Union Internationale Contre le Cancer (UICC) au revizuit clasificarea TNM în 1997, stabilind, pentru prima dat , un sistem universal de stadiere. Este pentru prima dat  când un sistem de stadializ are TNM include valorile markerilor tumorali în criteriile de stadier e, ca urmare a înaltei lor relevan  e diagnostice œi prognostice. Markeri tumorali citogenetici. Identificarea unor anomalii genetice /cromozomiale în TTG, în special a izocromozomului 12-i (12p) a deschis posibilitatea utiliz rii acestora ca markeri tumorali citogenetici cu valoare atât diagnostic , cât œi prognostic . Deocamdat  de interes experimental, restrâns la câteva laboratoare de cercetare, studiul markerilor moleculari ai TTG (expresia oncogenei C-KIT în CIS œi TGS, precum œi a HST-1 în TGNS; expres ia genelor supresoare p53 œi RB1), rafineaz  suplimentar diagnosticul, ducând la descifrarea mecanismelor intime, subcelulare, ale patogenezei TTG, oferind im plicit importante elemente diagnostice practice. Histologie Explorarea chirurgical  a TT furnizeaz  fr îndoial  proba diagnostic  (pozitiv œi stadial ) peremptorie: criteriul histologic . Evident, sensibilitatea œi specificitatea metodei sunt maxime. Se face prin examenul anatomopatologic al materialului (tumor , adenopatie, metastaz ) recoltat operator prin: ƒ abla  ia tumorii primare – orhidectomia radical  (inghinal ) ƒ limfadenectomie retroperitoneal  (LARP) ƒ exereze operatorii pentru determin ri tumorale secundare pulmonare, mediastinale, cerebrale, vertebrale, etc. ƒ biopsii operatorii ganglionare per iferice, hepatice, etc. Suspiciunea clinic  de TT dicteaz  obligatoriu orhidectomia radical . Aceasta reprezint  ultimul pas în demersul diagnostic: examenul histopatologic , singurul criteriu de certitudine diagnostic . Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 220 Fig.8. Examen anatomopatologic – as pect macro/microscopic Clasificarea histologic  a tumorilor testiculare Cea mai recent  clasificare histologic  OMS a TT a fost publicat  în 2004 (Eble JN et al, 2004 ). ˛ntrucât 95-97% din tumori le testiculare sunt maligne œi germinale, vom re  ine clasificarea tumorilor germi nale (prima categorie a clasific rii) ca fiind de interes practic. O prezent m în continuare, cu men  ionarea codurilor ICD- O (International Classification of Diseases for Oncology) corespunz toare: Tumori germinale Neoplazia germinal  intratubular , neclasificat  9064/21 Alte tipuri Tumori germinale cu nu singur histotip (forme pure) Seminom 9061/3 Seminom cu celule sinci  iotrofoblastice Seminom spermatocitic 9063/3 Seminom spermatocitic cu sarcom Carcinom embrionar 9070/3 Tumor  de sac vitelin 9071/3 Tumori trofoblastice Coriocarcinom 9100/3 Neoplasme trofoblastice altele decât coriocarcinom Coriocarcinom monofazic Tumor  trofoblastic  de situs placentar 9104/1 Teratom 9080/3 Chist dermoid 9084/0 Teratom monodermal Teratom cu malignit  i de tip somatic 9084/3 Tumori germinale cu mai mult de un histotip (forme mixte) Asocia  ia carcinom embrionar cu teratom 9081/3 Asocia  ia teratom cu seminom 9085/3 Asocia  ia coriocarcinom cu teratom/carcinom embrionar 9101/3 Altele Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 221 Consecutiv, o tumor  testicular  solid va fi considerat  cancer germinal pân  la proba contrarie, fiind supus  orhidectomiei radicale (inghinale); examenul anatomopatologic urmeaz  a stabili cu exactitate natura histologic  a acesteia! Tipul celular de tumor  germinal  influen eaz  decisiv riscul evolutiv œi raspunsul terapeutic, finalm ente prognosticul bolnavului. Carcinomul in situ (neoplazia germinal  intratubular ) a testiculului reprezint  o tumor  germinal  atipic. La ora actual  este considerat stadiul precursor al TGS œi TGNS cu excep  ia seminomului spermatocitic œi a tumorii sacului vitelin. Seminomul este cea mai frecvent  TTG. ˛n forma sa pur  reprezint  40% din TTG œi înregistreaz  o inciden   maxim  între 35-55 de ani. Macroscopic este o tumor  mare, ce cre œte testiculul în toate diametrele, pstrând forma ovoidului glandular. Pe sec  iune prezint  aspect uniform, alb cenu œiu, cu rare zone hemoragice œi de necroz , prezen  a acestora ridicând suspiciunea de elemente non-semi nomatoase. Carcinomul embrionar reprezint  aproximativ 40% din TT (25% în forma pur), este cea mai frecvent  TG dup  seminom œi înregistreaz  inciden  a maxim  la pacien  ii mai tineri (20-35 ani). Macroscopic este o tumor  relativ mic , cu suprafa  a neregulat  prin consisten  a inegal , dezvoltat  în plin parenchim testicul ar. Invazia în structurile adiacente este frecvent . Pe sec  iune are aspect neomogen, alb cenu œiu, cu zone întinse de necroz  hemoragic . Poten  ialul agresiv al tumorii este foarte mare, evolu  ia sa fiind rapid invaziv  œi metastazant . Tumora sacului vitelin (yolk sac tumor , tumora sinusului endodermal sau carcinom embrionar infant il) este cea mai frecvent  tumor  testicular  la copil (60%), fiind extrem de rar  la adult în forma pur . Pe sec  iune tumora este neîncapsulat , având un aspect alb cenu œiu, lobulat, cu consisten   inegal , moale, mucoid , alternând arii solide cu arii chistice. Teratomul are o inciden   mic în forma pur  (5%), fiind mai frecvent asociat carcinomului embrionar (terat ocarcinom). Dezvoltat la b ie i în perioada prepubertar , se comport  ca tumor  benign , chiar dac  în structura sa se g sesc œi elemente mai pu  in mature, în timp ce la adolescen  i œi adul i are poten  ial malign, metastazant. Con  ine un potpuriu de structuri tisulare derivând din cele trei foi  e germinale. Macroscopic tumora este mare sau foarte mare, prezint  pe sec  iune un aspect neomogen, pestri  , cu arii chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee, mucoase etc. Forma pur  nu r spunde la chimioterapie. Ades face parte dintr-o asocia  ie germinal , imprimând acesteia o evolu  ie mai pu  in agresiv . Histologic, sunt trei variante, în func  ie de gradul diferen  ierii: teratom matur, imatur œi cu transformare malign . Coriocarcinomul afecteaz  grupa de vârst  foarte tân r, fiind foarte rar în forma pur  (1%) œi mai frecvent asociat (când agraveaz  prognosticul). Este extrem de agresiv, practic incurabil. Metastazeaz , în principal, hematogen, dar œi limfatic, adesea evitând spa  iul retroperitoneal. Este înso  it de cre œterea foarte mare a E-HCG care sunt secretate de celulele sinci  iotrofoblastice. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 222 Sunt tumori mici (rar pes te 5 mm în diametru), moi, hemoragice (aspect înœeltor de hematom mai degrab  decât de tumor !), rapid metastazante, care nu determin  mrirea de volum a testiculului. Tumorile germinale mixte reprezint  35-55% din TTG œi sunt compuse din dou  sau mai multe subtipuri celulare ge rminale. Teoretic sunt posibile toate combina  iile, cu excep  ia seminomului spermatocitic. Unele combina  ii apar mai frecvent; cea mai frecvent  asociere este cea dintre teratom œi carcinom embrionar, numit teratocarcinom. ˛n general, seminomul, chiar diseminat, r spunde foarte bine la radioterapie sau/ œi chimioterapie, înregistr ând rate mari de supravie  uire/curabilitate chiar în stadiul metastatic. ˛n opozi  ie, coriocarcinomul înregistreaz  evolu  ii galopante, rapid metastazante, total refractare terapeutic. Teratomul evolueaz  foarte lent, local, timp îndelungat, având un poten  ial metastazant mai redus. Carcinomul embrionar œi tumora sacului vitelin posed  o capacitate de invazie mare œi de metastazare rapid , necesitând scheme polichimioterapice extrem de agresive, cu rate mai mici de supravie  uire în stadiile di seminante. Rezult , deci, c  diagnosticul histologic de seminom sau teratom pur are un prognostic bun œi necesit  un efort terapeutic comparativ mai redus. ˛n opozi  ie, carcinomul embrionar pur sau asociat are un prognostic rezervat, iar coriocarcinomul un prognostic total infaust, ambele necesitând un efort ter apeutic costisitor œi foarte agresiv . Alte tumori testiculare (în afara celor germinale) sunt foarte rare. Tumorile cordoanelor sexuale œi ale stromei gonadale reprezint  aproximativ 4% din totalul tumorilor testiculare, iar cele mixte mai pu  in de 1%. Sunt excep  ionale tumorile hematopoietice œi determin rile secundare/metastazele testiculare. Diagnostic diferen  ial Lista afec  iunilor care trebuie excluse cuprinde: 1. tumefac  ii scrotale dureroase: orhiepididimita acut  nespecific , epididimita acut  nespecific , epididimita cronic  nodular , orhita granulomatoas , torsiunea de funicul spermatic sau hidatid  Morgagni (frecvente la copil), hernia inghino-scrotal  încarcerat  sau strangulat . 2. tumefac  ii scrotale nedureroase: hidrocel, hematocel, spermatocel, chist epididimar, varicocel, periorhita nodular . 3. tumori paratesticulare: tumori ma ligne sau benigne de epididim sau funicul spermatic. Dup  caz, anamneza atent , examenul clinic local minu  ios, ecografia scrotal  (inghinal ), în unele situa  ii proba terapeutic  scurt  (antibioterapie) œi în ultim instan   explorarea chirurgical  pe cale inghinal  cu orhidotomie exploratorie/orhidectomie radical  œi raportul examenului histop atologic al piesei de exerez  radical  ne vor feri de eroarea diagnostic . Stadializarea tumorilor testiculare Nu exist  un sistem uniform, unanim acc eptat de clasificare stadial . Sistemele de clasificare stadial  au un caracter institu  ionalizat œi traduc experien  a centrului respectiv în managementul TTG (centre nord-americane în special). Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 223 ˛n general, toate sistemel e de clasificare stadial  recunosc cele trei nivele de diseminare descrise de stadiere clinica emis  în 1951 de Boden œi Gibb: Stadierea Boden-Gibb Stadiul I: tumora în scrot, ce nu a dep œit testiculul Stadiul II: tumora în scrot cu adenopatii exclusiv retroperitoneale Stadiul III: tumora în scrot cu metastaze dep œind spa  iul retroperitoneal. Caracterul imprecis al stadiului II (inc lude grade diferite de extensie a bolii cu, evident, prognostic diferit) a necesitat ulterior aplicarea acestei corec  ii: II A – metastaz  microscopic  descoperit  prin limfodisec  ie II B – adenopatie cu diametrul < 5 cm II C – adenopatie cu diametrul > 5 cm. Prezent m în continuare noua stadializare TNMS pentru tumorile testiculare, elaborat  de American Joint Committee on Cancer (AJCC) œi adoptat  de UICC (edi ia VI, 2002): T – Tumora primar  pTx tumora primar  nu poate fi desemnat  (dac  nu s-a facut orhidectomia radical  se codific  Tx) pT0 tumora primar  nu poate fi pus  în eviden   pTis carcinom in situ (intratubular germ cell neoplasia ) pT1 tumor  limitat la testicul œi epididim, fr invazie vascular  sau limfatic; tumora poate interesa tunica albuginee (nu œi tunica vaginalis) pT2 tumor  limitat la testicul œi epididim cu invazie vascular  sau limfatic  sau tumor  care penetreaz  albugineea cu invazia tunicii vaginalis pT3 tumora invadeaz  cordonul spermatic – invazie vascular  – limfatic  pT4 tumora invadeaz  scrotul – invazie vascular  – limfatic  N – Adenopatia Nx ganglionii region ali nu pot fi desemna  i N0 fr metastaze în ganglionii limfatici N1 mas  ganglionar  de pân  la 2 cm în cea mai mare dimensiune sau ganglioni mult ipli cu dimensiunea maxim  de pân  la 2 cm N2 mas  ganglionar  mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm în dimensiunea cea mai mare sau ganglioni multipli , oricare mai mare de 2 cm dar de maxi m 5 cm în cea mai mare dimensiune N3 mas  ganglionar  de peste 5 cm în dimensiunea cea mai mare. M – Metastaze la distan   Mx prezen  a metastaz rii la distan   nu poate fi desemnat  M0 fr metastaze la distan   M1 metastazare la distan   prezent : M1a: metastazare ganglionar  extraregional  sau pulmonar  M1 b: metastazare la distan   alta decât ganglionar  extraregional  sau pulmonar . S – Markeri tumorali serici Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 224 Tabelul nr.2 . Markeri tumorali serici LDH* ß-HCG (mUI/ml) AFP (ng/ml) S 1 < 1,5 x N < 5000 < 1000 S 2 1,5 – 10 x N 5000-50.000 1000-10.000 S 3 > 10 x N > 50.000 > 10.000 S 0 studiul markerilor tumorali serici în limite normale S X studiul markerilor tumorali serici nu este disponibil sau nu a fost efectuat Observa  ii: *tumori seminomatoase; N indic  limita superioar  a valorii normale. Categoriile pN œi pM corespund categoriilor N œi M (p – criteriul anatomo- patologic, prin examenul s pecimenului chirurgical). Gruparea stadial  rezultant  este urm toarea: Tabelul nr. 3. Sistemul de stadiereTNM (2002). Stadiul 0 pTis, N0, M0, S0 Stadiul I I A I B I C pT1, N0, M0, S0 pT2, pT3, pT4; N0; M0; S0 oricare pT/Tx, N0, M0, oricare S Stadiul II II A II B II C oricare pT/Tx, N1, M0, S0 oricare pT/Tx, N1, M0, S1 oricare pT/Tx, N2, M0, S0 oricare pT/Tx, N2, M0, S1 oricare pT/Tx, N3, M0, S0 oricare pT/Tx, N3, M0, S1 Stadiul III III A III B III C oricare T/Tx, oricare N, M1a, S0 oricare T/Tx, oricare N, M1a, S1 oricare T/Tx, N1-3, M0, S2 oricare T/Tx, oricare N, M1a, S2 oricare T/Tx, N1-3, M0, S3 oricare T/Tx, oricare N, M1a, S3 oricare T/Tx, oricare N, M1b, oricare S Protocol terapeutic Tratamentul cancerului testicular reprezint  una din cele mai mari realiz ri ale oncologiei clinice din ultime le decade, neoplazia devenind un model de cancer solid curabil. Acest lucru a devenit posibil datorit  unei mai bune în  elegeri a biologiei bolii, perfec  ion rii protocolului de stadiere œi de monitorizare evolutiv  (acurate  ii sporite a tehnicilor œi tehnologiilor de stadiere), elabor rii unei chimioterapii eficiente œi a unor eficiente m suri de sus  inere func  ional  a acestor bolnavi. ˛n termeni practici, to ate aceste progrese s-au tradus prin elaborarea unui Protocol integrat de dia gnostic, tratament multimodal œi Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 225 urm rire al TTG , algoritm ce a permis, global, curabilitatea actual  remarcabil : 100% în stadiul I, 90-95% în stadiile II œi 80-85% în stadiile III. Trepiedul terapeutic cuprinde: 1. Tratamentul chirurgical 2. Polichimioterapia adjuvant  3. Radioterapia adjuvant  Terapia primar  a oric rei tumori testiculare o reprezint  abla  ia chirurgical  a glandei. Indica  ia aplic rii metodelor terapeutice adjuv ante (chirurgia teritoriului limfatic regional œi a depozitelor la distan  , chimio sau radioterapia), momentul œi ordinea combin rii acestora sunt stabilite de natura histologic  a tumorii, de sediul/volumul tumorii secundare œi de r spunsul la terapia de prim  linie. Tratamentul chirurgical Terapia primar  a tumorii – Orhidectomia radical  Scopul acestei interven  ii este abla  ia monobloc a testicul ului, tunicii vaginale œi a cordonului spermatic, în scopul confirm rii naturii maligne a leziunii œi tratamentului radical al tu morii primare. Reprezint  prima etap  de tratament (obligatorie). Orhidectomia se face pe cale inghinal . Testiculul este mobilizat în plaga inghinal  dup  deschiderea canalului inghinal œi clamparea funiculului spermatic la orificiul profunde al canalului in ghinal, este explorat cu aten  ie œi extirpat. ˛n caz de dubiu (nodul mic, central, greu interpre tabil) vom practica orhidotomia larg  œi examina direct leziunea, prelevând la nev oie una sau mai multe biopsii din zona suspect  pentru examen anatomopatologic extemporaneu. ˛n func  ie de rezultat vom decide abla  ia glandei sau conservarea ei. Pentru TTG în testicul re  inut în abdomen, orhidectomia va fi efectuat  transperitoneal. Fig.9. Orhidectomie radical  – aspecte intraoperatorii. (a) incizie parietal  inghinal ; (b) piesa operatorie înaintea sec  ionrii funiculului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal a. b. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 226 Terapie chirurgical  adjuvant  – Limfadenectomia retroperitoneal  (LARP) Este tipul de interven  ie recomandat  în diagnosticul stadial/trat amentul tumorilor non- seminomatoase œi const  în abla  ia în bloc a sta  iilor ganglionare retroperitoneale care dreneaz  testiculul tumoral œi a pediculului testicular homolateral, restant dup  orhidectomie. Nici o alt  limfadenectomie nu s-a dovedit a avea aceea œi rat de succes terapeutic ca cea din cancerul testicular. LARP constituie cea mai fidel  metod  de evaluare a invaziei ganglionare œi, deci, de diagnostic. Opera  ia are œi valoare terapeutic  prin îndep rtarea  esutului adenopatic tumoral. ˛n mod tradi  ional, LARP presupune disec  ia  esutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurca  ia vaselor mari, de la un ureter la cel lalt. Este o procedur  radical , care sacrific  ganglionii simpatic i paravertebrali T 12 – L 3 œi filetele nervoase simpatice eferente odat  cu extirparea în bloc a  esutului limfatic. Din acest motiv, ace œti pacien  i sufer  de anejaculare („orgasm uscat”) ca principal  sechel  postoperatorie. Progresele înregistrate în în  elegerea cilor neuroanatomice ale emisiei seminale, ejacul rii, precum œi în cunoa œterea distribu  iei metastazelor (implicit riscului metastatic diferen  iat) TTG, au determinat modificarea tehnicilor clasice de LARP în sensul limit rii teritoriului disec  iei chirurgicale, ceea ce s-a tradus în posibila menajare a nervilor simpatici œi, implicit, sc derea inciden  ei anejacul rii (LARP „nerve sparing”) œi infertilit ii. A devenit astfel posibil  dezvoltarea conceptului de limfodisec  ie retroperitoneal  limitat. Fig.11. Limfadenectomie retroperitoneal  bilateral  – abord “în lir ” Condi  ia obligatorie a acestei tehnici chir urgicale extrem de laborioase este expertiza chirurgical  a operatorului (competen   œi experien   mare în chirurgie urinar , digestiv , vascular ). LARP poate fi: primar  (neprecedat  de chimioterapie), sau secundar  œi „de salvare” (precedat  de chimioterapie). Ea are valoare atât diagnostic – stadial  (fiind singura ce poat e preciza natura restan  elor tumorale), cât œi terapeutic  (reduc  ie tumoral , în inten  ie total ). Fig.10. Teritoriul clasic de exerez  al  esutului limfogrsos în LARP total  bilateral . Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 227 Fig.12 . LARP – aspect final al interven  iei: (a) LARP bilateral  clasic  – aspect final; (b) LARP modificat  „nerve sparing ” – aspect final. Chimioterapia adjuvant  Reprezint  tratamentul adjuvant de elec  ie al TTGNS indiferent de stadiu œi al TTGS în stadiul de boal  avansat  (chimioterapie primar ). Dezvoltarea unor regimuri citostatice co mbinate extrem de ef iciente a condus la o rat  de supravie  uire la 5 ani de 90-100% în stadiile precoce de boal  œi de 60- 85% în stadiile avansate. Regimurile polichimioterapice utilizate curent sunt: ƒ chimioterapia de prim  linie: VAB-6, BEP, POMB-A CE (numele formulei rezult  din în œiruirea ini ialelor citostaticelor combi nate, astfel: A – actinomicina D; M – metotrexat; V – vinblastin ; B – bleomicin ; P – cis-Platinum; C – ciclofosfamid ; I – ifosfamid ; E – etoposid); cea mai eficient  asociere citostatic  o reprezint  regimul BEP (Bleomicin , Etoposid œi Cisplatin) – 3-4 cicluri de induc  ie, la câte o lun  interval. ƒ chimioterapie de linia a doua (eœecul regimurilor de linia întâi): combina  ia Vinblastin  – Ifosfamid  – Cis-Platinum (VIP) sau acelea œi droguri plus Etoposid  (VeIP). ƒ chimioterapia de salvare este indicat  la pacien  ii cu TGNS rezistente la protocoalele chimioterapice curente. St udii clinice privind eficacitatea unor noi atitudini terapeutice (c himioterapie intensiv  cu suport de celule progenitoare hematopoetice) sau a unor noi citostat ice precum: Paclitaxel (Taxol), Docetaxel (Toxotere), Gemcitabina (Gem zar), Irinotecan (CPT-11), Topotecan œi Oxaliplatin au fost evaluate în ultima decad . Toxicitatea œi infertilitatea reprezint  problemele majore legate de utilizarea regimurilor polichimioterapice enumerate. Radioterapia adjuvant  Datorit progreselor polichi mioterapiei moderne œi chirurgiei limfatice, radioterapia are act ualmente un rol foarte restrâns, limitat la terapia adjuvant  a seminoamelor pure în stadiul I, II A œi II B. Strategia radioterapeutic  standard, a. b. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 228 recomandat  stadiilor I œi II, const  în iradierea extern  a sta  iilor limfoganglionare superioare stadiului de boal  (aœa-numita iradiere profilactic ). Ra  ionamentul const  în eficien  a deosebit  a radioterapiei pentru volumul mic de  esut neoplazic œi în posibilitatea unei substadi eri preterapeutice, tradus  prin existen  a microscopic  de celule tumorale în ariile limfoganglionare urm toare. Se excepteaz  din acest concept terapeutic stadiul de boal  adenopatic  abdominal  avansat  œi cel de diseminare metastatic , unde chimioterapia combinat  reprezint  standardul terapiei primare ( Bosl GJ et al ). Radioterapia va avea, în ac este cazuri, un rol adjuvant, avâdu- œi indica ia pentru masele gangliona re /tumorale reziduale dup  polichimio- terapia standard. Radioterapia asociaz  riscul mielodisplaziei œi al infertilit ii. Protocol de supraveghere Monitorizarea raspunsului terapeutic se face prin reevaluare oncologic- stadial  frecvent : examen clinic local œi general, determinarea markerilor tumorali (AFP œi ß-HCG serice), radiografie toracic  œi tomografie computerizat  abdomino- pelvin, chiar œi în caz de r spuns complet. R spunsul incomplet oblig  la reevaluarea factorilor di agnostici/prognostici ini  iali œi amplificarea schemei de tratament prin introducerea de modalit  i terapeutice mai agresive, “de salvare”. Caden  a controalelor este în general urm toarea: la 3 luni în primii doi ani, la 6 luni în urm torii trei ani œi anual apoi. Caden  a controalelor markerilor este mai mare (lunar  în primul an) ca cea a evalu rilor stadiale radiologice (radiografie toracic  odat  la 2 sau 3 luni , CAT abdominopelvin  la 3 sau 6 luni în primii doi ani) sau a examenului clinic. Bibliografie 1. Albers P, Albrecht W, Algaba F et al. Guidelines on Testicular Cancer. Eur Urol. 2005;48(6):885-894 2. American Joint Committee on Cancer. Testis. in AJCC Cancer Staging Manual 6 th ed., New York, NY: Springer,2002; 317-322 3. Bosl JG, Bajorin DF, Sheinfeld J, Motzer J.R. Cancer of the testis. în DeVita VT, Hellman S., Rosenberg S.A. (eds): Cancer principles and practice of oncology-5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1997; 1397-1425 4. Bosl GJ, Goldman A, Lange PH et al. Impact of delay in diagnosis on clinical stage of testicular cancer. Lancet. 2003;318:970-973 5. Constantiniu R. Tumorile testiculare germinale: o experien   unicentric  de 18 ani. Bucure œti: Editura Niculescu, 2007;11-15,31,35,53 6. Constantiniu R, Mihai M. Tumorile testiculare. ˛n Sinescu I, Gluck G (editori): Tratat de Urologie, Bucure œti: Editura Medical ,2008; 2441-2519 7. Constantiniu R. Litiaza aparatului urinar. în Sinescu I (editor) Urologie – Curs pentru studen  i, Bucure œti, Editura Universitar  “Carol Davila”, 2005: 215-237. 8. Donohue JP. Indications and results of surgery after chemotherapy in testes tumors (seminomatous and nonseminomatous). In: Progress and controversies in oncological urology (II), EORTC Genitourinary Group Monograph 5. 1988;451-457 9. Donohue JP. Is RPLND in clinical stage I teratoma a staging or a therapeutic option? In: Alderson AR, Oliver RTD, Hanham I, Bl oom HJG (editors). Urological Oncology: Dilemmas and developments. New York: John Wiley & Sons. 1991;213-222 Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 229 10. Donohue JP. Selecting initial ther apy: seminoma and nonseminoma. Cancer. 1991;60(3):490-495 11. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. WHO histological classification of testis tumours. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (editors). Pathology & genetics: tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC Press. 2004; 218:250-62 12. Huyghe E, Plante P, Thonneau PF. Testicular cancer variations in time and space in Europe. Eur Urol. 2007;51(3):621-28 13. Javadpour N. Pathology of tumors of testes. In: Javadpour N (editor). Principles and management of urologic cancer. Baltimore: Williams & Wilkins Comp. 1979;102-14 14. Javadpour N. Sertoli cell tumors of the testis. In: Kaufmann JJ (editor). Current urologic therapy. Philadelphia: WB Saunders Comp. 1986;450-51 15. Krege S, Beyer J, Souchon R et al. European Consensus Conference on Diagnosis and Treatment of Germ Cell Cancer: A Report of the Second Meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): Part I. Eur Urol. 2008;53(3):478-96 16. Loehrer PJ, Ahlering TE, Pollack A. Testicular cancer. In: Pazdur R, Hoskins WJ, Coia LR, Wagman LD (editors). Cancer Management. A Multidisciplinary Approach. Ninth Edition. Lawrence, Kansas: CMP Healthcare Media. 2005;408-27 17. Miron L. Cancerul de testicul, Ia œi: Publirom,1999 18. Oliver RTD. Factors contributing to delay in diagnosis of testicular tumors. BMJ. 1985;356-359 19. Proca E, P traœcu T. Cancerele testiculare. în Patologia chirurgical  a testiculului œi anexelor sale, Bucure œti: Editura Medical ,1999; 176-265 20. Richie JP. Neoplasms of the testis, in Campbell’s Urology – 6 th ed., Philadelphia: W.B. Saunders Company,1992; 1222-1263 21. Richie JP. Neoplasms of the testis. In: Stamey TA, Vaughan ED (editors). Campbell’s Urology. Sixth Edition. Philadelphia: WB Saunders Company. 1992;1222-63 22. Sesterhenn IA, Davis CJ. Pathology of germ cell tumors of the testis. Cancer Control. 2004;11(6):374-87 23. Societatea Român  de Urologie. Protocol pentru tumorile testiculare, în Protocoale de diagnostic œi tratament în afec  iunile urologice, Rev. Rom. Urol.,1999; 6, 3-4, 222 24. Ulbright MT. Testicular and Paratesticular Tumors, în Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology-4 th ed., Stacey E. Mills (ed.), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2004; 2167-2215 25. von Eyben FE. Chromosomes, genes, and development of testicular germ cell tumors. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. 2005;23,(2):139 II. Varicocelul Defini  ie Varicocelul este dilata  ia venelor plexului pampini form de la nivelul cordonului spermatic. Etiopatogenie Apare la aproximativ 15% din b rba  ii afla i în post-pubertate. Varicocelul clinic manifest se localizeaz  pe partea stâng  în 95% din cazuri, este bilateral în 4% œi localizat pe dreapta în 1% din cazuri. Este unul din factorii principali ai infertilit  ii masculine (este asociat în 40% din cazurile de infertilitate). Posibilele mecanismele prin care este influen  at spermatogeneza sunt: refluxul metaboli  ilor produ œi la nivelul glandei suprarenale, Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 230 hipertermia œi hipoxia local  scrotal , dezechilibrul hormonal testicular œi leziunile de hipoperfuzie testicular . Marcata predominan   pe partea stâng  a dilata  iei pachetului venos pampiniform este argumentat  de particularit  ile anatomice ale drenajului venos spermatic intern pe aceast  parte: vena spermatic  stâng  este lung  (mai lung  ca cea dreapt  cu 10 cm), format  pe alocuri din plexuri œi se vars  în unghi drept în vena renal  stâng , care – la rândul ei, din cauza pozi  iei ortostatice – este comprimat  în pensa aorto-mezenteric , favorizând dezvoltarea unei hiperpresiuni venoase. Aceasta este exacerbat  œi de insuficien  a valvular  întâlnit  mai frecvent la nivelul venei spermatice stângi (aparat ostial prezent în doar 60% din cazuri pe stânga œi 90% pe dreapta). Clinic  Varicocelul clinic apare în prima parte a adolescen  ei œi persist  toat  via a. Examenul fizic se bazeaz  pe inspec  ie œi evaluarea, prin palpare bimanual , a volumului œi consisten  ei con  inutului scrotal. Palparea s ee face obligatoriu atât în decubit dorsal, cât œi în ortostatism, cu œi fr manevr  Valvalsa, varicocelul prezentându-se clasic ca un “pachet de râme” la palparea scrotului. Clasificare clinic : ƒ gradul I: varicocelul este palpa bil doar la manevra Valsalva ƒ gradul II: varicocelul este palpab il în decubit dar nu este vizibil ƒ gradul III: varicocelul este vizibil œi palpabil în decubit. Diagnostic Diagnosticul pozitiv trebuie s  diferen  ieze varicocelul idiopatic de cel secundar (prin compresiunea/invazia extrinsec  a venei spermatice interne de c tre un proces tumoral de vecin tate sau prin tromboz  de ven  renal  sau ven  cav  inferioar ), utilizînd în acest scop mijloace imagistice (ecogr afia sau tomografia computerizat  a rinichilor œi spa  iului retroperitoneal), înaintea oric rui gest terapeutic. Astfel, un varicocel cu debut bru sc, cu localizare pe partea dreapt  sau un varicocel care nu- œi reduce dimensiunile în decubit po ate fi cauzat de o compresiune retroperitoneal . Protocolul de diagnostic include obligatoriu spe rmograma, pentru a putea evalua rezultatul terapeutic (calitativ œi cantitativ) asupra spermatogenezei. Diagnosticul diferen  ial trebuie s  exclud  tumora testicular , hidrocelul, hidrocelul cordonului spermatic, hernia inghinal , chistul epididimar. Tratament Simpla prezen   a varicocelului nu indic  sanc  iune chirurgical . Terapia (exclusiv interven  ional urologic ) este indicat  în situa  ia existen  ei efectelor Fig.1. Varicocel stâng gradul III. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 231 gonadotoxice ale varicocelului: testicul mai mic > 2 ml fa   de congener; spermogram  ce atest  oligospermie sub 20 milioane/ml œi motilitate redus  cu 30- 50%. Simptomatologia sup rtoare asociat  varicocelului (durere local ) reprezint  o indica  ie relativ  (interven  ie doar în caz de documentare a refluxului venos). Asocierea unor grade variate de impoten   nu constituie o indica  ie operatorie a varicocelului. Principial, interven  ia operatorie (conven  ional sau minim invaziv ) urmreœte întreruperea refluxului venos reno-s permatic. Acest lucru poate fi ob  inut prin interven  ii endovasculare, laparoscopice, chirurgicale clasice œi microchirurgicale sub magnifica  ie. Embolizarea selectiv  transvenoas : cateterizarea transfemural  a venei spermatice interne – ca pentru venografia selectiv  – prin tehnica Seldinger œi embolizarea, în sens retrograd, a trunc hiului spermatic (cu chiag autolog,  esut muscular triturat, alcool abs olut, spirale Gianturco). Cura laparoscopic : în afara particularit  ilor specifice ale abordului transperitoneal, principial similar  tehnicii chirurgicale deschise (retroperitoneale înalte): aplicarea de ligaclipuri pe trunchiul /trunchiurile venoase spermatice interne œi sec  ionarea lor între clipuri. Cura chirurgical : constituie în continuare solu  ia terapeutic  principal  pentru varicocelul primar (procedeu minim traumatic , scurt, eficient, ieftin, cu recuperare rapid ). ˛n varianta clasic  (chirurgie deschis ), const  în ligatura/sec  ionarea venelor spermatice la diferite nivele (deasupra canalului inghinal – fig.2.a œi b; la nivelul canalului inghinal – fig.2.a; la nive l scrotal), cu menajar ea arterei spermatice. Procedeele retroperitoneale înal te (abord deasupra canalului inghinal) sau impus în practica curent , dând cele mai bune rezultate (procedeu Palomo, Ivanissevich). Dezavantajele procedeelor re troperitoneale înalte, în care vasele spermatice sunt abordate deasupra canalului i nghinal (procedeu Palo mo, Ivanissevich), au urmtoarele dezavantaje: sec  ionarea peretelui abdominal, rata de recidiv  /persisten   a varicocelului de 20-30% œi rata de apari  ie a hidrocelului postoperator de 10-15%. Varicocelectomia subinghinal  microscopic  (sub magnifica  ie prin microscop operator): reprezint  o metod  chirurgical  elegant , sigur  œi miminim invaziv  de tratament a varicocelelui (fig.3). Este procedura cu cea mai mic  rat de complica  ii postoperatorii (rat  de recidiv /persisten   a varicocelului 1-5 %, rat  de apari  ie a hidrocelului postoperator < 1%), cu cea mai mare rat  de cre œtere a calit  ii spermei œi de ob  inere a sarcinii spontane co mparative cu celelalte pr oceduri chirurgicale sau percutanate. a. b. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 232 Fig.2. Terapia varicocelului: chirurgie deschis  (a,b), laparoscopie (c), embolizare selectiv  de ven  spermatic  intern  (d). Fig.3. Varicocelectomia microscopic  subinghinal : setup operator (a) œi nivel anatomic de acces chirurgical (b) Bibliografie 1. Proca E. Varicocelul, în Patologia chirurgical  a testiculului. Bucure œti: Ed. Medical ,1999;155-176 2. Schneck F, Bellinger M. Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical management, în Campbell’s Urology, 8 th ed., sub red. Walsh PC, Retik AB, Darracott Vaughn E Jr., Wein AJ. New York: Elsevier,2002;2385-2388 3. Jardin A. Varicocele, cap. 60, în Glenn’s Urologic Surgery 5 th ed., sub red. Graham S. œi Glenn J. Jr. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins,1998 4. Thomas A, Nagler HM. Atlas of surgical management of male infertility. New York, Tokyo: Igaku-Shoin,1995;21-41 c. d. a. b. Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 233 III. Hidrocelul Defini  ie Hidrocelul reprezint  o colec  ie de lichid clar dezvoltat  între foi  ele tunicii vaginale testiculare. Apare la orice vârst  œi are evolu  ie cronic . Etiopatogenie Exist colec  ii cu lichid clar în vaginala testicular  cu mecanisme etiopatogenice distincte. As tfel, o clasificare simpl  a hidrocelului consemneaz : a. hidrocel congenital b. hidrocel dobândit b.1. hidroc el primar (primitiv, idiopatic) b.2. hi drocel secundar (simptomatic) b.2.1. acut (inflamator – infec  ios sau necrotic) b.2.2. cronic (staz  venoas  sau obstruc  ie limfatic). Embriologic, tunica vaginal  este o extensie a sacului peritoneal ce are o suprafa   care secret  œi absoarbe fluide. Acumular ea de lichid în vaginala testicular  este consecin  a unei anomalii congenitale sau a unor condi  ii patologice dobândite, secundare unei pat ologii (testiculare, scr otale sau sistemice) recognoscibile sau nu (primar, idiopatic). ˛n cazul hidrocelului dobândit, colec  ia lichidian  este datorat  dezechilibrului dintre secre  ia œi absorb  ia lichidului la nivelul seroasei vaginale. ˛n cazul hidrocelului congenit al, acumularea se produce datorit  persisten  ei, fr obliterri, a canalului peritoneo-vaginal. Clinic . Diagnostic Clinic, hidrocelul comun se manifest  ca o tumefac  ie progresiv , posibil dureroas , cu discomfort local (accentuat de efortu l fizic) la nivelul bursei scrotale afectate. Examenul fizic (inspec  ie, palpare bimanual ) se face cu pacientul în pozi  ie culcat œi în picioare. ˛n afara asimetriei scrotale mai mult sau mai pu  in pronun  ate (dictat  de volumul lichidian acumulat), inspec  ia va releva tegumentul scotal normal (f r semne de inflama  ie local ) œi œtergerea pân  la dispari  ie a pliurilor pungii scrotale prin etalarea tegument ului pe punga lichidian  din burs . ˛n hidrocelele foarte mari, aspectul penisului se modific  secundar (laterodeviat œi ombilicat pân  la a deveni impropriu copul rii). Cu excep  ia hidrocelului congenital comunicant, forma  iunea nu- œi schimb  forma œi dimensiunea în func  ie de pozi  ia pacientului sau efort. Palparea bimanual , cu blânde  e va cerceta întâi orificiul inghinal superficial, cu œi fr efort de tuse, pentru evaluarea coexisten  ei unei hernii inghinoscrotale. Apoi, se va cerceta suple  ea tegumentului scrotal, forma œi consisten  a forma  iunii (ovoid cu senza  ia palpatorie de lichid în tensi une), se vor aprecia dimensiunile acesteia œi va fi tentat  manevra de pensare a v aginalei (între index œi police; posibil când cantitatea de lichid œi presiunea din pung  nu sunt prea mari). Dac  cantitatea de lichid este mic , palparea testiculului este înc  posibil; dac  îns  volumul de lichid este mare, palparea glandei este imposibil . Limita superioar  a pungii lichidiene scrot ale este net delimitabil , iar funiculul spermatic œi elementele sale anatomice perfect delimitabile, cu aspect normal. Diagnosticul clinic pozitiv, de altfel facil, va fi obligatoriu confirmat ecografic. Ecografia a ajuns ast zi practic o extensie a examenulu i clinic. Ea va discerne clar Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 234 asupra naturii lichidiene a forma  iunii œi va permite, în plus, evaluarea structurii testiculului (existen  a unei patologii testiculare cauzal e, în primul rând tumorale). Numai în cazul în care testiculul este normal, se poate proceda la cura chirurgical  a hidrocelului œi aceasta numai dac  se asociaz  cu durere. Tratament Exclusiv chirurgical. Indica  iile pentru tratamentul chir urgical al hidrocelului sunt: jena dureroas  local sau suspiciunea ecografic  de tumor . ˛n acest ultim caz, dup  completarea protocolului diagnostic specific, vom practica explorarea chirurgical  prin abord inghinal, cu clamparea primar  a funiculului spermatic œi orhidectomia inghinal  (nu cura hidrocelului!). Principial, cura chirurgical  a hidrocelului urm reœte: deschiderea vaginalei, evacuarea lichidului œi desfiin area cavit  ii vaginale. Abordul chirurgical al hidrocelului banal se face prin incizie scrotal , cu disec  ia pungii lichidie ne de tunica dartos œi exprimarea sacului lichidian în afara plgii scrotale. Tehnica Jaboulay este preferat  în cazul unui sac cu pere  i groœi. Se procedeaz  mai întâi la deschiderea sacului œi evacuarea lichidului; excesul de  esut de la nivelul sacului este excizat, iar marginile sunt r sturnate œi suturate retrofunicular (cu aten  ie îns  pentru a nu-l strangula). Exist  œi varianta exciziei urmate de simpla sutur  hemostatic  pe tran œ. ˛n tehnica Lord, aplicat  în cazul unui sac cu pere  i sub  iri, se plicatureaz  direct tunica vaginal . Indiferent de procedur , este necesar  o examinare atent  a testiculului. Lichidul de hidrocel este trimis la laborator pentru evaluare (biochimic , citologic , bacteriologic ). Op  iune alternativ  minim-invaziv  (indicat  la pacien  i vârstnici): aspira  ia trans-scrotal  cu ac a lichidului, cu sau f r instilarea unui agent sclerozant în cavitatea vaginal . Bibliografie 1. Proca E. Patologia vaginalei testiculare, în Patologia chirurgical  a testiculului. Bucure œti: Ed. Medical ,1999;145-152 2. Schneck F, Bellinger M. Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical management, în Campbell’s Urology, 8 th ed., sub red. Walsh PC, Retik AB, Darracott Vaughn E, Jr., Wein AJ. New York: Elsevier,2002;2377-2379 3. Yohannes T, Harley J. Hidrocele and spermatocele, cap. 75, în Glenn’s Urologic Surgery 5 th ed, sub red Graham S. œi Glenn J. Jr. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins,1998 Infertilitatea masculin  de cauz  urologic  Istoric ˛n 1667, Antoni van Leeuwenhoek a revolu  ionat domeniul reproducerii masculine prin descoperirea œi descrierea „animalculus”- spermatozoidul viu. Ulterior domeniul reproducerii a înregistrat dou  achizi  ii importante. ˛n 1978 Silber a raportat prima reconstruc  ie microchirurgical  a tractului spermatic œi în 1991 un grup condus de Van Steirteghem a ob  inut prima sarcin  prin fertilizare in Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 235 vitro (FIV) cu injectarea intracit oplasmatica a spermatozoidului. Defini  ie, epidemiologie œi clasificare Infertilitatea de cuplu este imposibilit atea de a concepe un copil pe cale natural  dup  un an de de contact sexual neprotejat în perioada fertil  a ciclului menstrual. Apoximativ 15% dint re cupluri nu pot concepe dup  aceast  perioad  œi în 5% din cazuri aceast  situa  ie nu poate fi schimbat  prin tratament. Cauza infertilit  ii este exclusiv masculin  în 20% din cazuri, exclusiv feminin  40 % din cazuri œi mixt în 40 % din cazuri. Astfel se poate considera c , din 10 cupluri infertile, in 6 cazuri cauza este par  ial sau exclusiv masculin . Etiologie Infertilitatea masculin  poatea avea mai multe cauze: 1. anomalii urogenitale congenitale (testicul necoborât) sau dobândite (azoospermia obstructiv ) 2. infec  ii ale tractului urogenital 3. cre œterea temperaturii scrotale (de exemplu ca o consecin   a prezen  ei varicocelului) 4. anomalii endocrine (de exemplu hipogonadismul) 5. anomalii genetice (car iotip anormal, microdele  ie bra  lung cromozom Y) 6. factori imunologici (prezen  a anticorpi antispermatici) ˛n 30-40% din cazuri nu poate fi identificat  o cauz  pentru infertilitatea masculin . Spermograma acestor b rba  i arat  o sc dere a num rului de spermatozoizi (oligozoospermia), sc derea motilit  ii (astenozoospermia) œi prezen  a unui num r crescut de spermatozoizi cu forme anormale (teratozoospermia). Aceste anomalii spermatice apar de obicei împreun  œi sunt denumite sindromul oligoastenoteratozoospermiei (OAT). Brba  ii infertili se pot prezenta cu OAT sau azoospermie. Azoospermia Azoospermia, definit  ca absen  a spermatozoizilor în sperma centrifugat , este prezent  la 1% din b rba  ii din popula  ia general  œi la 10-15 % din b rba  ii infertili. Azoospermia este diferit  de aspermie care reprezint  absen  a total  a fluidului seminal dup  ejaculare. Azoospermia poate s  apar  în dou  situa  ii clinice diferite: testiculele produc spermatozoizi dar ace œtia nu sunt ejacula  i datorit  obstruc  iei de cale spermatic  – azoospermie obstructiv  sau nu exist /este foatre sc zut produc  ia de spermatozoizi – azoospemia nonobstructiv . Azoospermia obstructiv  Obstruc  ia total  sau par  ial a tractului genital masculin reprezint  40% dintre cazurile cu azoospermie œi în 80% din aceste cazuri sunt posibile diverse proceduri reconstructive. Ace œti pacien  i se prezint  cu: 1. Azoospermie în cazul obstructiei complete sau oligozoospermie extrem  (< 1 milion spermatozoizi/ml) în cazul obstruc  iei incomplete. 2. Profil hormonal normal (FSH, LH, te stosteron,prolactina, inhibinaB) 3. Volum testicular normal œi epididim destins 4. Analize genetice normale. Localizarea œi cauzele obstruc  iei spermatice pot fi diverse a œa cum arat  tabelul 1. Obstruc  ia tractului spermatic poate fi congenital  (absen  a congenital  a Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 236 vasului deferent b ilateral) sau dobândit  (mai ales datorit  infec iilor de tract urogenital). ˛n cazul obstruc  iei dobândite, locul acesteia este cel mai frecvent la nivelul cozii epididimului (85%) œi mai rar la nivelul ductului ejaculator (15%). Obstruc  ia ductului ejaculator este identificat  cel mai des la b rba  i cu episoade recurente de prostatit  sau cu chist medioprostatic. Ecografia prostatic  transrectal  poate eviden  ia la ace œti pacien  i o dilata  ie a ductului ejaculator œi a veziculei seminale œi, uneori, doar prezen  a calcific rilor în prostat . Tabelul nr.1. Localizarea œi cauzele obstruc  iei tractului spermatic Localizare Congenital  Dobândit  Obstruc  ie epididim Obstruc  ie epididimal  idiopatic  Post-infec  ioas  Obstruc  ie duct deferent Absen   congenital  a ductului deferent Post- vasectomie Obstruc  ie duct ejaculator Chist medioprostatic Post-chirurgical Azoospermia nonobstructiv  Infertilitatea cauzat  de azoospermia nonobstructiv  (ANO) este sever  œi dificil de tratat. Pân  în urm  cu câ  iva ani tratamentul consta în efectuarea de FIV cu donator de sperm  sau adop  ie, îns , cercet rile recente au schimbat radical aceast  abordare. Azoospermia nonobstructiv  este caracterizat  prin prezen  a de testicule de volum mic la care se asociaz  o cre œtere a nivelului seric al FSH. B rba  ii cu azoospermie nonobstructiv  au spermatogeneza sever alterat . Histologia testicular  la brba  ii cu ANO este întotdeauna anormal  artând combina  ie de Sertoli cell- only, oprirea maturiz rii spermatozoizilor œi hipospermatogenez . ˛n 50-70% din cazuri testiculele b rba  ilor cu ANO au histologic arii microscopice exist  în care spermatogenez . Aceste arii sunt înconjurate de fibroz  œi, astfel, spermatozoizii nu ajung în ejaculat. Nu exist  tratament curativ pentru azoospermia nonobstructiv  îns  exist  posibilitatea de a recolta spermatozoiz i din testicul în vederea FIV. Tratament La jum tate dintre b rba  ii care se prezint  cu infertilitate tratamentul medical œi/sau chirurgical poate duce la restaurarea fertilit  ii acestora. De œi FIV este o procedur  remarcabil , trebuie s  rezist m tenta  iei ca aceast  procedur  s  fie din reflex prima indica  ie pentru cuplurile cu infertilitate datorat  brbatului, f r o evaluare urologic  sistematic . Acest reflex poate fi defavorabil b rbatului deoarece îl lipse œte de œansa unei proceduri care s  vindece infertilitatiea œi poate deveni chiar periculos prin nediagnosticarea unor boli care se afl  la baza infertilit  ii (cancer testicular). Tratamentul azoospermiei obstructive este chirurgical. ˛n cazul obstruc  iei la nivelul epididimului se practic  un by-pass al acesteia realizat prin anstomoza microchirurgical  între vasul deferent œi un tubul epididimar, procedur  chirurgical  numit vsoepididimostomie. ˛n timpul aceste i proceduri chirurgicale se recomand  aspira  ia microscopic  a spermei din epididim (MESA) œi crioprezervarea spermatozoizilor. Ace œti spermatozoizi vor fi folosi  i pentru FIV dac  sarcina nu este ob inut pe cale natural  postoperator. ˛n urma vasoepididimostomiei rezult  o rat  de paten   œi de concep  ie natural  de 67-95% œi respectiv de 27-49%. Studiile au demonstrat c  raportul cost eficient  este superior în cazul vasoepididimostomiei Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 237 decât în cazul FIV œi, ca urmare, reconstruc  ia tractului spermatic asistat  microscopic este considerat  tratament de prim  linie. Se recomand  recoltarea de spermatozoizi œi FIV atunci când femeia are o vârsta înaintat  sau când infertilitatea cuplului se datoreaz  ambilor parteneri (femeia fiind un factor major de infertilitate). Tratamentul azoospermiei nonobstructive este chirurgical œi are ca obiectiv recoltarea spermatozoizilor œi FIV. Aceasta se poate r ealiza percutanat (aspira  ie sau punc  ie testicular ) sau chirurgical (biopsie testicular  unic/multisite œi extrac  ia microchirurgical  a spermatozoizilor din testicul – microTESE). Biopsia testiculara recolteaz  < 5 % din tubii seminife ri “la întâmplare”, cu œanse foarte sc zute de a recolta  esut din zonele, de obicei inframilimetrice, cu spermatogenez  prezent . MicroTESE este cea mai eficient  metod  de a recolta spermatozoizi la pacien  ii cu azoospermie neobstructiv . MicroTESE const  în deschiderea larg  a testicului œi disec  ia asistat  microscopic (X20-X30) a  esutului testicular în scopul identific rii unor tubuli dilata  i œi albicioœi care frecvent con  in spermatozoizi care pot fi folosi  i pentru FIV. Aceast  abordare are trei avantaje: cre œte œansa recolt rii spermatozoizilor (50-70% din cazuri), recolteaz  o cantiatate mic  de  esut testicular (se evit  insuficien  a testicular  postoperatorie) œi scade riscul de lezare a vaselor testiculului œi atrofia testicular  ulterioar . Tratamentul Varicocelulu i Cuplurile cu infertilitate, care dureaz  de mai mult de 2 ani, în care b rbatul are varicocel clinic, calitatea spermei afectat  œi nu are o alt  patologie care s  determine infertilitatea ( anomalii hormonale, infec  ii urogenitale, anomalii genetice) au cea mai mare rat  de concep  ie natural  dup  corec  ia chirurgical  a varicocelului. Bibliografie 1. World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. 2. Thonneau P, Marchand S, Tallec A, Ferial ML, Ducot B, Landsec J et al. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988-1989). Hum Reprod 1991; 6:811-816. 3. Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical Intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005 Sep; 96(4):598- 601. 4. Schlegel PN: Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999, 14:131-135 5. Zini A, Dohle G. Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation? Fertil Steril 2011 Dec;96(6):1283-7. 6. Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, Tournaye H. EAU Guidelines on Male Infertility, 2012; http://www.uroweb.org/gls/pdf/15_Male_Infertility_LR%20II.pdf Capitolul 10 – Aspecte de patologie a con  inutului scrotal 238 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 239 Capitolul 11 TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. D. Georgescu, Dr. B. Geavlete I. Generalit  i 239 II. Traumatismele renale 239 A. Traumatismele renale închise 240 B. Traumatismele renale deschise 247 III. Traumatisme ureterale 248 IV. Traumatismele vezicii urinare 252 A. Traumatismele închise ale vezicii urinare 252 B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare 256 V. Traumatismele uretrale 257 A. Traumatismele uretrale la b rbat 257 B. Traumatismele uretrale la femeie 262 VI. Traumatismele organelor genitale externe 262 A. Traumatismele organelor genitale externe la b rbat 263 I. Generalit  i Traumatismele reprezint  principala cauz  de deces pentru popula  ia cu vârsta cuprins  între 1 œi 44 de ani. Atitudinea optim  pentru a reduce morbiditatea œi mortalitatea determinate de traumatisme implic  echipe complexe care s  stabileasc  rapid œi corect leziunile ce pot pune în pericol via  a pacientului. I.1 Defini  ie Traumatismele sunt definite ca o condi  ie morbid  determinat  de o agresiune extern . Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie asociate cu leziuni ale altor organe. Ele reprezint  aproximativ 10% din totalul traumatismelor. I.2 Etiologie Cele mai frecvente cauze ale traumatis melor aparatului urinar pe timp de pace sunt reprezentate de accident ele rutiere, cele de munc , sportive, casnice, precum œi cele ap rute în timpul calamit  ilor naturale. Un loc aparte îl ocup  traumatismele iatrogene, a c ror inciden   a crescut în ultima perioad  odat  cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale endoscopice. II. Traumatismele renale Deœi rinichiul este situat profund re troperitoneal, fiind pr otejat de masa muscular  lombar , coastele a XI-a œi a XII-a, coloana vertebral , diafragm, leziunile Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 240 renale ocup  primul loc în cadrul traumat ismelor aparatului urogenital. Traumatismele renale reprezint  aproximativ 1-5% din totalul traumatismelor (Baverstock, 2001). Se descriu dou  tipuri de traumatisme renale: ƒ contuziile renale - traumatisme f r existen  a unei solu  ii de continuitate la nivelul tegumentului ƒ plgile renale, în care leziunea renal  comunic  cu exteriorul. A. Traumatismele renale închise II.1 Generalit  i Traumatismele renale închise reprezint  aproximativ 80-90% din totalul leziunilor traumatice renale. II.2 Patogenie Contuziile renale se pot produce prin ac  iunea direct  sau indirect  a agentului vulnerant. ˛ntre intensitatea agentului traumatic œi gravitatea contuziei renale nu exist  întotdeauna o rela  ie direct propor  ional. Amploarea leziunilor este dependent  œi de o serie de factori individuali: pozi  ia în timpul traumatismulu i, calitatea parenchimului renal,  esutul adipos perirenal, etc. Rinichiul drept este mai expus traumatismelor datorit  pozi iei sale. Afec iunile renale preexistent e contribuie la apari  ia leziunilor renale posttraumatice. Hidronefroza, litiaza renal , malforma  iile, uropionefroza, chistele renale cresc riscul de apari  ie a leziunilor postcontuzionale datorit  pozi iei, dimensiunilor crescute œi structurii alterate a rinichiului ( Sebastia, 1999). Demne de men  ionat în cadrul contuziilor renal e, sunt cele ia trogene, produse în timpul litotri iei extracorporeale, care determin  apari  ia de hematoame peri- œi intrarenale. Evolu ia hematomului lombar, în general, este: ƒ propor  ional cu leziunile vasculare ƒ posibil s  fuzeze pe mu œchiul psoas în regiunea inghinal  œi scrotal  ƒ posibil s  opreasc  sângerarea prin tamponada determinat  de hematomul deja format. Hematomul constituit nu se mai resoarbe spontan, conducând la formarea unui  esut sclerolipomatos, fibros , retractil care comprim  rinichiul œi ureterul. II.3 Clasificare Clasificarea leziunilor renale în func  ie de severitatea acestora este util  pentru alegerea unei atit udini terapeutice optime œi stabilirea prognosticului. Asocia  ia American  de Traumatologie (American A ssociation for Surgery of Trauma - AAST) a elaborat o clasificare a lezi unilor renale în 5 grupe, larg utilizat  în prezent ( Moore, 1989) pentru stabilirea gravit  ii leziunilor œi a indica  iei terapeutice. Conform acestei clasific ri cele 5 grupe sunt reprezentate de: Gradul 1 - contuzia renal  (minim) caracterizat  prin apari  ia unui hematom intersti  ial sau subcapsular cu men  inerea intact  atât a capsului renale cât œi a sistemului pielocaliceal (fig.1). Gradul 2 – include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mic  de 1 cm care determin  hematom perirenal dar f r a afecta medulara profund  sau sistemul colector. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 241 Gradul 3 – include ruptura parenchimulu i cu o profunzime de peste 1 cm, f r lezarea sistemului colect or sau extravazare urinar  (fig.2). Gradul 4 – cuprinde leziunile parenchimatoase care afecteaz  corticala, medulara œi sistemul pielocaliceal precum œi leziunile vasculare ale aretelor sau venelor segmentare cu hematoame limitate sau r upturi vasculare par  iale ori tromboze (fig.3). Gradul 5 – include zdrobirea rinichiului precum œi leziunile pediculului renal ori avulsia acestuia (fig.4). Fig.1. Leziuni renale gradul 1 – hematom subcapsular 2 – hematom intersti  ial (schem  dup  E. Popescu, P. Geavlete). Fig.2. Leziune renal  gradul 3 cu afectarea corticalei de peste 1 cm œi hematom perirenal dar fr leziuni medulare sau ale sistemul colector (schem  dup  E. Popescu, P. Geavlete ). Fig.3. Ruptur  renal  complet , comunicant  cu sistemul pielocaliceal œi extravazat urohematic perirenal (schema dup  E. Popescu, P. Geavlete ). Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 242 Fig.4. Zdrobire renal  cu leziuni multiple parenchimatoase, capsulare œi vasculare (schema dup  E. Popescu, P. Geavlete ). II.4 Manifest ri clinice ˛n cazul traumatimelor renale, si mptomatologia depinde de importan  a leziunilor, cuprin zând semne generale œi locale. Semnele generale sunt determinate de œocul hemoragic œi/sau de œocul traumatic. Intensitatea œocului posttraumatic nu este întotdeauna corelat  cu gravitatea leziunilor ( Popescu E , 1997). Semnele acestuia cuprind pierderea con œtien ei, hipotensiune arterial , puls accelerat, filiform, tegumente palide, reci, umede. Semnele locale includ: a. durerea lombar , care are intensitate variabil , cel mai adesea fiind violent, continu , înso  it de contractur  muscular . Ea este localizat  în regiunea lombar , flancul œi hipocondrul afectate, cu iradiere descendent  spre organele genitale externe. Intensitatea durerii nu se coreleaz  cu gradul leziunilor. b. hematuria reprezint , de obicei, primul semn al existen  ei unei leziuni renale. Studiile stat istice efectuate ( Bright, 1978; Nicolaisen, 1985) au demonstrat c  hematuria microscopic  sau macroscopic  apare la peste 95% dintre pacien  ii cu traumatisme renale. Hematuria certific  existen  a leziunilor renale dar nu se coreleaz  cu gravitatea contuziei. Hematuria poat e lipsi chiar în cazul unor leziuni parenchimatoase importante, dac  ureterul este rupt sau obstruat ori atunci când pediculul vascular este smuls ( Geavlete P , 2008). c. lomba plin  (forma  iune tumoral  lombar ) ap rut dup  traumatismul renal este determinat  de rev rsatul sangvin retroper itoneal. La pa lpare se deceleaz  o forma  iune tumoral  depresibil , împ stat , cu volum variabil, f r limite nete, cu contact lombar, care cre œte progresiv. Hematomul poate fuza prin patrulaterul lui Grynfelt œi triunghiul lui Jean-Louis Petit, în regiunea inghino-scrotal  œi fesier . Gravitatea traumatismului renal se apreciaz  în func  ie de m rimea œi rapiditatea expansiunii hematomului perirenal. Atunci când leziunea traumatic  renal  comunic  cu cavitatea peritoneal  manifest rile constau în durere lombar  œi abdominal , semne de hemoperitoneu œi hemoragie intern . II.5 Explor ri paraclinice A. Examenele de laborator efectuate în urgen  , cuprind: hematocrit, hemoleucogram , glicemie, transaminaze serice, uree, creatinin , acid uric, probe de coagulare, sumar de urin , urocultur , etc. B. Explorrile imagistice Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 243 a. Ecografia, efectuat  în urgen  , deceleaz  colec  iiile intra- œi perirenale. Deœi este util  pentru evaluarea leziunilor renale ( Kay, 1980; Schmoller, 1981), ecografia ofer  mai pu  ine informa  ii decât tomografia computerizat  sau arteriografia. b. Radiografia reno-vezical  simpl poate eviden  ia œtergerea conturului renal sau a umbrei psoasului, cre œterea umbrei renale, fracturi costale sau ale proceselor costiforme, ascensionarea diafragmului. c. urografia intravenoas  (UIV) se poate efectua dac  tensiunea arterial  este mai mare de 70 mmHg (putându-se indica œi urografie în perfuzie). UIV ofer  date asupra rinichiului traumatizat œi a celui contralateral, asupra delimit rii parenchimului renal œi a sistemului pielocaliceal. Informa  iile asupra st rii rinichiului controlateral sunt extrem de importante în cazul în care traumatismul impune efectuarea nefrectomiei. Urografia poate eviden  ia rinichi nefunc  ional urografic în: zdrobirea rinichiului, smulgerea pedicululu i renal, obstruc  ia cilor excretorii prin cheaguri, tromboza arterei renale, hematom compresiv extrinsec ( Geavlete P, 1999) sau prezen  a substan  ei de contrast în lomb  (fig.5). Fig.5. Fisur  renal  comunicant  dreapt  cu rupera capsulei. Se eviden  iaz extravazarea perirenal  a substan  ei de contrast –aspect urografic. Alte semne sunt reprezentate de amputarea calicelor, deformarea sistemului pielocal iceal, fragmente func  ionale renale deta œate, întârzierea func  iei renale, deplasarea ureterului spre medial de c tre colec  ia hematic  retroperitoneal . La pacien  ii cu instabilitate hemodinamic , la care se indic  interven  ia chirurgical  în urgen  , se indic  efectuarea urografiei prin inje ctarea a 2 ml/kg corp substan   de contrast urmat  de efectuarea unui cli œeu radiologic la 10 minute. d. tomografia computerizat  (CT) reprezint  cea mai valoroas  investiga  ie imagistic  pentru traumatismel e renale (fig.6). Fig.6. Traumatisme renale cu hematom perirenal important eviden  iat computer-tomografic. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 244 Ea permite eviden  ierea cu claritate a rupt urilor parenchimatoase, a extravaz rilor urinare œi a  esuturilor neviabile. De asemenea, asigur  definirea extensiei œi dimensiunilor hematomului perir enal, depistarea leziunilor asociate (hepatice, splenice, panc reatice etc), precum œi eviden  ierea indirect  a leziunilor vasculare majore precum œi ale arterelor segmentare ( Steinberg, 1984). e. Rezonan  a magnetic  nuclear  (RMN) nu este utilizat  în mod uzual în evaluarea traumatismelor renal e. Aceasta permite eviden  ierea cu acurate  e a hematoamelor perirenale (fig .7), evaluarea viabilit  ii fragmentelor renale œi detectarea leziunilor preexistente, dar nu are o sensibilitate suficient  în vizualizarea extravaz rii urinare. ˛n consecin  , RMN poate înlocui CT la pacien  ii cu alergie la iod œi poate fi utilizat  în cadrul evalu rii ini iale, dac  CT nu este accesibil ( Leppaniemi, 1997). Fig.7. Ruptur  renal  stâng  cu hematom perirenal – aspect RMN. f. Arteriografia renal  efectuat  în urgen   (aortografia global  œi arteriografia selectiv ) are indica  ii limitate, fiind înlocuit  de tomografia computerizat . Arteriografia este metoda de elec  ie atunci când este necesar  embolizar  arterial  selectiv  pentru tratamentul hematuriei per sistente sau secundare din ramurile vaselor renale ( Kawashima, 2001). g. Cavografia poate fi utilizat  atunci când se presupune existen  a unor leziuni venoase (acestea necesit  interven  ie de urgen   pentru efectuarea hemostazei). h. Scintigrafia renal  cu nefrogram  izotopic  este utilizat  pentru evaluarea tardiv posttraumatic  a func  iei renale. II.6 Protocol de diagnostic Evaluarea pacien  ilor cu traumatisme renale închise se efectueaz  pe baza anamnezei, a examenului clinic œi explorrilor imagistice. Anamneza se poate ob  ine direct în cazul pacien  ilor conœtien i sau de la apar  intori sau de la personalul medical de urgen  . Examenul clinic reprezint  un element esen  ial în evaluarea ini  ial a pacien  ilor. Stabilitatea hemodinamic  este un criteriu primordi al în stabilirea atitudinii terapeutice, de aceea semnele vitale trebui e înregistrate de-a lungul întregii evalu rii diagnostice. Afectarea traumatic  renal  poate fi sugerat  de: hematurie, durere lombar  œi în flanc, echimoze lombare sau în flanc, abraziunii, fracturi costale, distensie abdominal , prezen  a maselor abdominale, tensiune abdominal . Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 245 Prezen  a hematuriei micro- sau macroscopice r mâne cel mai fidel indicator al existen  ei leziunii renale, de aceea examenul sumar de urin  este obligatoriu în evaluarea pacien  ilor la care se suspicioneaz  un traumatism renal. Deœi hematuria este un semn definitoriu pentru leziunile renale, aceasta nu are sensibilitatea sau specificitatea necesar  pentru diferen  ierea leziunilor în func  ie de gravitate ( Buchberger, 1993). Hematuria dispropor  ionat  fat de istoricul traumatismului poate sugera prezen  a unei patologii renal e preexistente ( Schmidlin , 1998). Determinarea seriat  a hematocritului reprezint  o metod  de evaluare continu  a pacientului traumatizat. Reducerea hematocritului œi necesitatea trasfuziilor reprezint  un semn indirect al ratei pierderilor sangvine. Indica  iile explorrilor radiologice sunt r eprezentate de hematuria macroscopic , hematuria microscopic  asociat  cu starea de œoc sau prezen  a leziunilor asociate majore ( Miller, 1995; McAndrew, 1994). La pacien  ii cu traumatisme prin decelarea brusc , evaluarea imagistic  se impune pentru a exclude avulsia ureteral  sau leziunile pediculu lui renal (Brandes, 1999). La pacien  ii cu instabilit ate hemodinamic , principala explorare imagistic  indicat  este urografia intravenoas  efectuat  în urgen   cu 2 ml substan   de contrast/kg corp. La pacien  ii stabili hemodinamic, to mografia computerizat  reprezint  cea mai utilizat metod  de evaluare. II.7 Tratament Scopul tratamentului la pacien  ii cu traumatisme renale îl reprezint  reducerea morbidit ii œi prezervarea func  iei renale ( Sinescu I, 2005). Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de forma clinic  a traumatismului renal închis, coroborat  cu rezultatele explor rilor paraclinice care stabi lesc amploarea leziunilor. Actualmente, rata global  a explor rii chirurgicale dup  traumatismele renale închise este de sub 10% ( Baverstock, 2001; McAninch, 1991). Explorarea chirurgical  a rinichiului traumatizat poate avea indica  ii absolute œi indica  ii relative. Indica  ii absolute La pacien  ii afla i în stare de œoc hemoragic care nu poate fi corectat  prin msurile de reechilibrare volemic , interven  ia chirurgical  are caracter de urgen  , având ca scop realizarea hemostazei ( McAninch, 1991; Armenakas, 1999). ˛n marea majoritate a cazurilor se impun e efectuarea nefrectomiei de urgen  . Acest tip de atitudine terapeutic  se impune œi în cazul asocierii unor leziuni ale altor organe, când sângerarea pune în pericol via  a pacientului. Alte indica  ii absolute ale interven  iei chirurgicale în urgen   sunt reprezentate de hematomul perirenal voluminos sau expansiv œi hematomul pulsatil. Leziunile vasculare renal e gradul 5 reprezint  o eventualitate grav , cu poten  ial letal, fiind cons iderate ca o indica  ie absolut  pentru explorarea chirurgical  în urgen  . Indica  iile relative includ extravazarea urinar , leziunile vasculare, existen  a fragmentelor de parenchim renal nev iabil sau evaluarea incomplet  a pacien  ilor. Tratamentul traumatismelor renale majore cu extravazare urinar  œi fragmente devitalizate reprezint  un subiect de controvers . Date recente sugereaz  c în majoritatea cazurilor nu se impune un tratament interven  ional (Moudouni, 2001; Matthews, 1997). Totu œi, aceste leziuni sunt asociate cu o rat  crescut  a complica  iilor, impunând adesea interven  ii chirurgicale tardive ( Husmann, 1990). Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 246 Interven  ia chirurgical  se poate impune chiar în cazul unor traumatisme minore atunci când imagist ica nu este concludent  sau au fost decelate afec  iuni renale preexistente ( Bahloul, 1997; Schmidlin, 1998). La acestu pacien  i se impune evacuarea hematomulu i, inspectarea marginilor rupturii parenchimatoase, rezec  ia  esuturilor neviabile œi sutura renal . ˛n majoritatea cazurilor este posibil  efectuarea unor interven  ii reconstructive. Rata global  a nefrectomiilor la pacien  ii la care s-a efectuat explorare renal  este de circa 13%. Tratamentul conservator Odat  cu clarificarea indica  iilor explorrii chirurgicale, trat amentul conservator a devenit atitudinea de prim  inten  ie pentru majoritatea leziunilor renale. La pacien  ii stabili, tratamentul implic  internarea œi repausul la pat, monitorizarea func  iilor vitale œi hematuriei, administr area de antialgice, hemostatice, antibiotice œi men  inerea echilibrului volemic œi hidroelectrolitic. Rata de e œec a tratamentului conservator este relativ redus  (5%) ( Herschorn , 1991). Toate traumatismele gradul 1 œi 2 pot fi tratate conservator, indiferent dac  sunt produse prin traumatisme închise sau penetrante. Tratamentu l leziunilor gradul 3 a fost, pentru o lung  perioad , subiect de controvers . ˛mbun t irea rezultatelor, demostrat  de majoritatea studiilor recente, sus  ine tratamentul conservator ( el Khader , 1998; Thall, 1996; Cheng , 1994). ˛ngrijiri postoperatorii œi urm rire Pacien  ii trata i conservator prezint  un risc de apari  ie a complica  iilor corelat cu gravitatea traumatismului. Urmrirea trebuie s  includ examen fizic, analize de urin , investiga  ii radiologice adaptate fiec rui caz, determinarea seriat  a tensiunii arteriale œi evaluarea func  iei renale ( McAninch, 1991; Moudouni, 2001). Tomografia computerizat  trebuie efectuat  obligatoriu la pacien  ii cu febr , reducerea neexplicat  a hematocritului sau durere important  în flanc. Scintigrafia renal  este util  pentru evaluarea func  iei renale la pacien  ii la care s-a efectuat reconstruc  ie renal , putând fi efectuat  înainte de externarea pacientului ( Wessells, 1997). Pentru a depista eventuala apari  ie a complica  iilor tardive se impune efectuarea urografiei intrav enoase la 3 luni de la tr aumatism, iar la pacien  ii la care se constat  modificri persistente se impune urm rirea acestora pe o perioad  îndelungat  de timp. II.8 Complica  ii Complica  iile pot fi precoce sau tardive. A. Complica  iile precoce apar în primele 4 s ptmâni dup  traumatism œi includ sângerarea persistent , apari  ia hematomului extracapsular datorit  ruperii capsulei într-un timp secundar, complica  ii infec ioase (abces, sepsis), fistul  urinar  persistent , extravazarea urinar  cu apari  ia urinomului retroperitoneal œi hipertensiune arterial  (Jakse, 1984) mediat  reninic prin produs  compresia produs  de hematomul renal (rinichi Page). B. Complica  iile tardive cupri nd sângerare, fistul  arterio-venoas , fibroz retractil  (hematomul perirena l neevacuat determin  un proces de perinefrit  scleroas  constrictiv  care poate sufoca rinichiul œi ureterul) œi hipertensiune arterial  produs  prin tromboza arterei renale, trom boza unei artere segmentare, stenoza arterei renale (rinichi Goldblatt), frag mente renale devitalizate sau fistule arteriovenoase. De asemenea, pot ap rea hidronefroz  prin compresie extrinsec  Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 247 ureteral  cu litiaz  renal  secundar , pielonefrit  cronic , scleroatrofie renal  sau anevrisme al vaselor renale. B. Traumatismele renale deschise (Pl gile renale) II.9 Etiologie Traumatismele renale deschise pot fi pr ovocate de arme albe, arme de foc, explozii, accidente de munc , etc. Evolu  ia leziunilor penetrante este în general mai grav  œi mai pu  in predictibil fa  de contuziile renale. ˛n ceea ce prive œte traumatimele iatrogene, frecven  a acestora a crescut dup  introducerea nefrolitotomiei percutane. Leziunile penetrante renale se asociaz  frecvent cu afectarea altor organe abdominale, în special în cazul traum atismelor produse prin împuscare. II.10 Diagnostic ˛n cazul leziunilor penetrant e, este extrem de important  cunoa œterea caracteristicilor agentului vulnerant, proiec tilele cu velocitate crescute având o capacitate distructiv  important . Manifest rile clinice includ semne cl inice generale determinate de œocul traumatic œi cel hemoragic œi semne locale. La examenul clinic al pacien  ilor cu leziuni renale penetrante produse prin înjunghiere se eviden  iaz orificiul de intrare al agentul ui vulnerant, hemoragia, care nu este un semn patognomonic al leziunii parenchimatoase œi hematuria care este de obicei macroscopic , ap rând în cazul leziunilor parenchimatoase majore. La pacien  ii cu leziuni traumatice produse prin împu œcare apare de obicei œocul traumatic iar leziunile abdominale sunt multiple. Adeseori, resuscitarea rapid  trebuie urmat  de interven  ie chirurgical  de urgen  , uneori înainte ca explor rile paraclinice s  poat  fi efectuate. II.11 Explor ri paraclinice ˛n cazul pl gilor renale, protocolul de investiga  ii cuprinde: 1. probe bioumorale care pot ar ta sc derea hematocritului, secundar  sânger rilor importante. 2. explor rile imagistice descrise în cazul traumatismelor renale închise sunt necesare la to  i pacien  ii cu leziuni traumat ice penetrante la nivelul abdomenului superior, lombar, toracic inferior, indiferent dac  hematuria este sau nu prezent . II.12 Complica  ii Complica  iile imediate sunt repr ezentate de suprainfec  ii œi supura  ii locale, celulit gazoas  difuz œi fistula urinar . Complica  iile tardive sunt determinate de modific rile scleroase de la nivelul lojei renale œi includ perinefrita scleroas  posttraumatic , hidronefroza, scleroatrofia renal , anevrismul arterei renale œi eventra  ia lombar . II.13 Tratament Majoritatea leziunilor renale p enetrante (peste 70%) necesit  explorare chirurgical . Totu œi, în cazul pacien  ilor stabili trebuie efectuat  o evaluare complet  pentru a stabili extensia leziunilor. Numa i atunci când evaluarea preoperatorie indic  cu certitudine existen  a unor leziuni minore se poat e institui un tratament conservator. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 248 Tratamentul medical cuprinde m suri de corectare a tulbur rilor cardiorespiratorii, reechilibrarea volemic , combaterea st rii de œoc, antibioterapie, antialgice, hemostatice. Tratamentul chirurgical Amploarea interven  iei chirurgicale dep inde de gravitatea traumatismului renal œi de leziunile asociate. Obie ctivele tratamentului const au în toaleta chirurgical  a plgii parietale, evacuar ea hematomului perirenal œi hemostaza local  precum œi tratamentul leziunilor asociate. III. Traumatismele ureterale III.1 Generalit  i Leziunile traumatice ale uret erului sunt rare datorit  siturii sale profunde, retroperitoneale. Ac estea reprezint  circa 1% din traumatisme le aparatului urogenital (Lynch, 2007). Riscul afect rii ureterului survine în cazul tr aumatismelor externe, lombare sau în flanc, precum œi a celor pelvine. Utilizarea t ehnicilor de chirurgie percutan  œi endoscopic  a condus pe de o parte la reducerea complica  iilor determinate de lezarea ureterului în timpul interven  iei chirurgicale, dar, pe de alt  parte, œi la apari  ia unei noi patologi i traumatice. III.2 Etiologie Din punct de vedere etiologic, se descriu dou  tipuri majore de leziuni ureterale: 1. produse prin traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). 2. iatrogene, ap rute în timpul interven  iilor chirurgicale efectuate asupra organelor pelvine, repr ezentând circa 75% din totalu l trauamtismelor ureterale (Lynch, 2007): explor ri renale œi uretero-renale, interven  ii ginecologice, asupra sigmoidului œi rectului œi vaselor mari. Traumatismele iatrogene produse în cursul ureteroscopiei retrograde includ cile false sau perfora  iile ureterale (fig. 8). Cea mai grav  leziune este reprezentat  de avulsia ureteral  (fig. 9) produs  cel mai adesea ca urmare a trac  iunii excesive asupra sondei extractoare în ti mpul extragerii calculului ( Geavlete P, 2008). Fig.8. Perfora  ie ureteral  iatrogen  post-ureteroscopie – aspect ureteroscopic. Majoritatea traumatismelor iatr ogene survin în timpul interven  iilor în sfera ginecologic  (73%), interven  iile urologice sau de chirurgie general  fiind la originea a 14% din totalul acestora ( Dobrowolski, 2002). Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 249 Fig.9. Avulsia ureteral  produs  prin trac  iunea for  at aspura sondei ureterale extractoare – aspect cistoscopic III.3 Clasificarea trauma tismelor ureterale ˛n func ie de mecanismul de producere tr aumatismele ureterale pot fi clasificate astfel: a. externe: contuzie ureteral , ruptur  complet  sau par  ial, zdrobire sau avulsie ureteral . b. leziuni intraoperatorii care pot surv eni prin zdrobire, avulsie, sec  ionare, ligaturare, devascularizare sau formarea de fistule. Conform Asocia  iei Americane de Traumatologie ( Moore, 1992), traumatismele ureterale pot fi clasificate în func  ie de gravitate în 5 grade (tabel 1). Tabelul 1. Clasificarea traumatismelor ureterale conform Asocia  iei Americane de Traumatologie Grad Descriere Gradul I Hematom retroperitoneal Gradul II Leziune afectând sub 50% din circumferin   Gradul III Leziune afectând peste 50% din circumferin   Gradul IV Leziune complet  cu devasculariza  ie mai mic  de 2 cm Gradul V Leziune complet  cu devasculariza  ie de peste 2 cm III.4 Patogenie Scurgerea urinii din uret er la nivelul solu  iei de continuitate determin  apari  ia urinomului retroperit oneal. Lezarea traumatic  a ureterului poate conduce la obstruc  ie cu hidronefroz  mergând pân  la compromiterea unit  ii renale. De asemenea, leziunile asociate ale peritoneului parietal posterior pot determina uroperitoneu. Lez area concomitent  a altor structuri poate conduce la apari  ia unor fistule uretero-vaginale, cu tanate sau intestinale. III.5 Manifest ri clinice Traumatismele ureterale nu determin  o simptomatologie tipic . (Armenakas, 1998). Urinomul retroper itoneal se manifest  clinic prin durere œi împstarea zonei afectate, iar infectarea sa conduce la apari  ia st rii febrile. Lezarea traumatic  a ureterului determin  apari  ia durerii lombare secundar  obstruc  iei consecutive. ˛n cazul ligaturii ureter ale durerea lombar  poate avea caracter de colic  nefretic . Ligatura bilateral  poate fi urmat  de instalarea anuriei obstructive. Atunci când se asociaz  uroperitoneul, se descriu manifest ri digestive (ileus paralitic). Hematuria Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 250 nu poate fi considerat  un indicator al leziunilo r ureterale, fiind prezent  doar în circa jumtate din cazuri ( Medina, 1998). Durerile lombare, pierderile de urin  prin vagin sau s epsisul survenite dup  interven  iile ginecologice pot fi expr esia leziunilor ureterale. Datorit simptomatologiei fruste, exist  posibilitatea ca aceste traumatisme s  fie recunoscute tardiv, ca urmare a complica  iilor secundare: obstruc  ia cii urinare superioare, fistule sau sepsis. Fistulele ur etero-intestinale sau uretero-cutanate pot ap rea la 7-10 zile de la interven  ia chirurgical  în cursul c reia s-a produs leziunea ureteral . III.6 Protocolul de investiga  ii Diagnosticul imagistic al traum atismelor ureterale se bazeaz  pe ecografie, urografie intravenoas , ureteropielografie retrograd , tomografie computerizat . Leziunile ureterale pot determina se mne imagistice determinate de obstruc  ia a c ii urinare superioar e, dar semnul patognomonic al leziunii ureterale este reprezentat de extravazarea substan  ei de contrast (fig.10) ( Armenakas , 1998). Fig.10. Lezarea ureterului lombar cu extravazarea retroperitoneal  a substan  ei de contrast - aspect pielografic Ecografia reprezint  prima explorare imagistic  din protocolul de investiga  ie, putând orienta asupr a diagnosticului, prin eviden  ierea urinomului retroperitoneal sau a dilata  iei cii urinare superioare. Atunci când exist  suspiciunea unei leziun i ureterale se indic  efectuarea unei urografii intravenoase. Ea reprezint  cea mai util  metod  de diagnostic a leziunilor traumatice ureterale. Dac  aceasta eviden  iaz prezen  a extravaz rii urinare, întârzierea func  iei renale sau ureterohidronefroz , ureteropielografia retrograd  (fig.10) poate confirma tipul leziunii (atunci când aceasta nu poate fi precizat  cu certitudine urografic) ( Geavlete P, 1997). Uneori, se poate efectua pielografie anterograd . III.7 Tratament Leziunile ureterale produse prin traumatisme externe a. Contuzia ureterului Contuzia ureteral  (leziune gradul I conform clasific rii EAU) poate fi depistat  în timpul explor rii chirurgicale în cazul unui pac ient la care agentul vulnerant (proiectil) a trecut prin vecin tatea ureterului, f r a-l leza direct. Datorit  vitezei crescute a acestuia, exist  pericolul afect rii vasculariza  iei cu necroza ulterioar  a ureterului. ˛n aceste cazuri se indic  endoprotezare ureteral  œi drenajul zonei lezate. b. Ruptura ureteral  par  ial Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 251 ˛n prezen  a unei rupturi ureterale par  iale în care ureterul î œi pstreaz  continuitatea œi viabilitatea se indic  endoprotezare ureteral  sau montarea unui tub de nefrostomie percutan  (Armenakas , 1998). Stentul trebuie men  inut pentru cel pu in 3 s ptmâni. c. Ruptura ureteral  complet  Principiile de tratament ch irurgical al leziunilor ur eterale complete, conform ghidurilor elaborate de EAU ( Lynch, 2007) includ debridarea c apetelor ureterale pân  în  esut indemn cu spatularea capetelor ureterale, endopr otezarea ureteral  œi sutura etan œ cu fire resorbabile ale capetelor ureterale. Tipul interven  iei reconstructive depinde de localizarea œi extinderea leziunilor. Astfel, leziunile ureterului proximal pot beneficia de ureter o-ureterostomie, transuretero-ureterostomie sau ureterocalistomie. Rupturile complete ale ureterului mijlociu pot fi rezolvate prin uretero-ur eterostomie, transuretero-ureterostomie sau reimplantare ureterovezical  prin procedeul „Boari flap”. Leziunile ureterului distal necesit  reimplantare ureterovezical  direct  sau prin procedeele „ psoas hitch ” sau „Boari flap”. Leziunile întregii lungimii a ureterului impun ur eteroplastie cu ans  ileal sau autotransplant ( Sinescu I, 2002). Leziunile intraoperatorii ˛n timpul interven  iilor chirurgicale ureterul poat e fi lezat prin clamparea sau ligaturarea sa. Descoperirea le ziunii în cursul aceleia œi interven  ii va fi urmat  de eliminarea factorului traumatic. ˛n cazul în care se constat  c s-au produs leziuni importante ale ureterului , segmentul respectiv trebuie excizat, efectuându-se reimplantare uretero-vezical  sau uretero-ureterostomie cu endoprotezare ureteral . ˛n situa  ia în care leziunile sunt minime, se poate efectua doar montarea unui cateter ureteral f r rezec  ia segmentului respectiv. a. Ruptura intraoperator ie a ureterului ˛n cazurile cu lezarea complet  a ureterului prin avulsie sau sec  ionare recunoscute intraoperator, atitudinea terapeutic  este similar  rupturilor ureterale produse prin mecanisme exte rne (descrise anterior). Dac  leziunea este depistat  în perioada postoperator ie, se poate tenta ini  ial endoprotezare ureteral  (în cazul rupturilor par  iale). Atunci când cateterizarea retrograd  nu este posibil , se indic  nefrostomie percutan  œi montare anterograd  a stentului. Dac  drenajul rinichiului nu poate fi realizat pe cale percutan , se indic  explorare chirurgical . Descoperirea tardiv  a leziunii (dup  primele zile postoperator) implic  efectuarea unei nefrostomii, iar repararea leziunilor se va face într-un timp secundar. b. Ligatura ureterului Diagnosticarea postoperatorie a ligat urii ureterului poate fi urmat  de mai multe modalit  i de abordare terapeutic : i reinterven  ia cu desfacerea ligaturii. Aceast  alternativ  este grevat  de riscul necrozei ulterioare cu apari  ia consecutiv  a unei fistule ureterale. ˛n cazul în care ligatura nu este “prea puternic ” se poate totu œi tenta defacerea acesteia œi endoprotezare ureteral  (Gurin, 1982). i motarea unui tub de nefrostomie œi tentarea endoprotez rii ureterale anterograde ( Geavlete P, 2008). Dac  se reu œeœte dep œirea zonei de stenoz  se poate efectua dilata  ie cu balona œ pentru desfacerea suturii. Utilizarea materialelor resorbabile este urmat  de eliminarea obstruc  iei dup  3-4 s ptmâni. Dac  obstruc  ia nu se elimin  în 4-6 luni, se pot utiliza tehnici de refacere a continuit  ii ureterale. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 252 c. Fistulele ureterale ˛n cazul fistulelor uretero-cutanate, -vaginale sau -intestinale se efectueaz  nefrostomie percutan  œi se monteaz  un stent ureteral. De obicei aceasta este urmat  de vindecarea œi închiderea fistulei. Dac  nu se poate efectua endoprotezarea, devine necesar  repararea chirurgical  la 4-6 luni dup  traumatism (Lang, 1979; Dowling, 1986). d. Leziunile produse în cursul ureteroscopiei Abraziunile mocoasei ureterale, c ile false sau perfora  iile pot fi tratate prin endoprotezare ureteral . Atuci când nu este posibil  ascensionarea ghidului deasupra solu  iei de continuitate se poate tenta nefrostomie percutanat . Avulsia ureteral  este o leziune grav , care necesit , în majoritatea cazurilor interven  ie chirurgical  deschis . IV. Traumatismele vezicii urinare La copil vezica urinar  este un organ intraabdominal, vulnerabil la ac  iunea agen  ilor traumatici. La adult ea este protejat  de pelvisul osos, cu excep  ia domului vezical care este mobil œi distensibil, acesta putând fi expus agresiunilor atunci când vezica urinar  este plin . A. Traumatismele închise ale vezicii urinare IV.1 Etiologie Cea mai frecvent  cauz  a traumatismelor vezicale, implicat  în 67-86% din cazuri (Carroll, 1984), este reprezentat  de contuziile abdomi nale produse prin accidente de circula  ie, c dere de la în l ime, fracturi de bazin, etc. Aproximativ 70- 97% din contuziile vezicale sunt asociate cu fracturi pelvine ( Carroll, 1984). Vezica plin este vulnerabil  la agen  ii traumatici care ac  ioneaz  prin decelerare brusc  (Bonavita, 1983; Carroll, 1984 ). Leziunile penetrante s unt înregistrate în 14-33% din cazuri ( Carroll, 1984), fiind cel mai frecvent iatrogene. IV.2 Clasificare Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate în func  ie de localizarea œi profunzimea afect rii peretelui vezical. O asem enea clasificare a fost propus  de Sandler (Sandler, 1998): ƒ contuzia vezical  (tip 1), care const  în interesarea traumatic  a mucoasei œi stratului muscular ƒ ruptura intraperitoneal  (tip 2), care conduce la apari  ia rev rsatului urohematic intraperitoneal ƒ ruptura intersti  ial (tip 3), care const  în apari  ia hemoragiilor intramurale œi submucoase ƒ ruptura subperitoneal , care are drept consecin   apari  ia rev rsatului urohematic extraperitoneal (tip 4) ƒ ruptura combinat  extra- œi intraperitoneal  (tip 5). Din punct de vedere anatomo- patologic traumatismele ve zicii urinare se pot clasifica în: explozii, sfâ œieri œi perfora  ii (Popescu E, 1997). Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 253 IV.3 Contuzia vezical  Contuzia vezical  const  în interesarea traumatic  a mucoasei œi stratului muscular, f r pierderea continuit  ii peretelui vezicii urinar e. Cistografia de umplere nu eviden  iaz prezen  a extravaz rii urinare, dar contur ul vezical nu este net delimitat. Inciden  a real  a acestui tip de leziune es te dificil de determinat, diagnosticul fiind precizat prin excludere, la pacien  ii cu traumatisme la nivelul etajului abdominal inferior. Contuzia vezical  necesit  drenajul vezicii urinare pe ntru câteva zile sau, în cazurile u œoare, nu necesit  tratament. IV.4 Ruptura intraperitoneal  a vezicii urinare (Explozia vezical ) Ruptura intraperitoneal  a vezicii urinare apare în urma cre œterii bruœte a presiunii intravezicale produs  prin contuzii abdom inale sau pelvine. Ea este o consecin   a traumatismelor survenite atunci când vezica urinar  este plin  (vezica “be  ivului”) œi const  în ruptura peretelui vezical în regiunea acoperit  de peritoneu. ˛n consecin  , apare uroperitoneul care ulterior se poate infecta, instalându-se uroperitonita. ˛n cazul preexisten  ei infec  iei urinare uroperitonita se instaleaz  imediat posttraumatic. Manifest ri clinice Din punct de vedere clinic apar semne generale ale œocului traumatic, precum œi semne caracteristice ca re includ durere hipogastric  brusc , acumularea urinii sub diafragm, care poate determina irita  ia frenicului producând dureri abdominale cu iradiere ascendent  (în um r), polachiurie (o parte din urin  exteriorizându-se în cavitatea peritoneal ), hematurie precum œi semne determinat e de uroperitoneu (contractur  abdominal , matitate decliv  deplasabil ). Globul vezical este absent iar uretra este permeabil , putându-se efectua cateterismul uretro-vezical. Dac  prin sonda uretral  se introduce lichid, cantitatea extras  ulterior este redus . Explor ri paraclinice Examenele de laborator pot decela anemia secundar  sânger rii, leucocitoz  (în cazul apari  iei peritonitei), cre œterea valorilor ureei œi creatininei plasmatice, hiponatremie, hipopotasemie , deshidratare, etc. Examenul biochimic al rev rsatului din cavitatea peritoneal  poate orienta asupra diagnosticului. Radiografia reno-vezical  simpl poate pune în eviden   eventualele leziuni osoase asociate, precum œi distensia intestinal  consecutiv  apari  iei revrsatului uro-hematic intraperitoneal. Urografia intravenoas  ofer date asupra aparatului uri nar înalt iar cistograma excretorie eviden  iaz o vezic  urinar  mic cu extravazarea substan  ei de contrast în cavitatea peritoneal  (lipsa extravaz rii nu elimin suspiciunea existen  ei unei rupturi vezicale) ( Carroll, 1983; MacMahon, 1983). Cistografia de um plere reprezint  principala metod  de diagnostic a rupturilor vezicii urinare ( Bonavita, 1983; Carroll, 1984; Sandler, 1998). Efectuat  corect, aceasta are o acurate  e cuprin  între 85% œi 100% ( Sandler, 1998; Carroll, 1983). Diagnosticul leziunii vezicale se precizeaz , de obicei, prin eviden  ierea extravaz rii substan  ei de contrast (fig.11). Uneori, eviden  ierea extravaz rii poate impune efectuarea unor cli œee oblice œi laterale. ˛n aproximativ 10% din cazuri leziunea vezical  poate fi eviden  iat doar pe cli œeul efectuat dup  evacuarea substan  ei de contrast ( Sandler, 1998). Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 254 Fig.11. Ruptur  intraperitoneal  a vezicii – cistografie retrograd . Atunci când se suspecteaz  asocierea unei leziuni traumatice a uretrei se indic efectuarea ini  ial a unei uretrografii retrograde. Existen  a rupturii de uretr  contraindic  cateterizarea uretral . Ecografia ofer  relativ pu  ine date în evaluarea traumatismelor vezicale. Eviden  ierea lichidului în cavitatea peritoneal  sau imposibilitatea vizualiz rii vezicii urinare dup  introducerea de ser fiziologic pe sonda uretrovezical  contribuie la precizarea diagnosticului ( Bigongiari, 1994). Deœi tomografia computerizat  reprezint  explorarea de elec  ie pentru evaluarea pacien  ilor cu traumatisme abdominale œi pelvine, în ceea ce prive œte rupturile vezicale aceasta poate s  nu eviden  ieze solu  ia de continuitate a peretelui vezical. Totuœi, CT cu imagini tardive sau dup  instilarea substan  ei de contrast (cistografie CT) poate asigura o di stensie a vezicii urinare suficient  pentru eviden  ierea extravaz rii. Cistoscopia este contraindicat  în cazul rupturii intraperitoneale a vezicii datorit  trecerii lichidului de lavaj în cavitatea peritoneal . Tratament Tratamentul rupturii intr aperitoneale a vezicii este întotdeauna chirurgical (Sinescu I, 2005). Datorit  leziunilor asociate, acest tip de traumatisme determin  o rat crescut  a mortalit  ii (20-40%) ( Thomae, 1998). Tratamentul const  în controlul cavit ii peritoneale œi a organelor intraabdominal e cu evacuarea colec  iei urohematice œi lavaj, urmate de sutura bre œei în dublu strat. Postoperator se asigur  drenajul vezicii urinare cu sond  uretro-vezical  œi drenaj suprapubian. IV.5 Ruptura intersti  ial a vezicii urinare Ruptura intersti  ial reprezint  o leziune traumatic  incomplet  a peretelui vezical cu hemoragie intraparietal  œi extravazare submucoas  a substan  ei de contrast, dar f r extensie transmural . Este important de diferen  iat acest tip de leziune de contuzia vezical , deoarece ea necesit  drenajul vezicii uri nare pentru o perioad  de timp mai îndelungat , putând fi vorba de o leziune complet  a peretelui vezical acoperit  de un cheag (care mascheaz  existen  a solu  iei de continuitate). Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 255 IV.6 Ruptura subperitoneal  a vezicii urinare (Sfâ œierea vezical ) Ruptura subperitoneal  a vezicii urinare apare apr oape exclusiv ca urmare a fracturilor de bazin. Aceasta se poate produce fie prin smulge rea peretelui vezical anterior prin ligamentele pubo-vezicale (în cazul disjunc  iei simfizei pubiene), fie prin sfâ œierea peretelui anterior datorit  disloc rii ramurilor ilio-pubiene (fig.12). Consecin  a o reprezint  întotdeauna apari  ia rev rsatului urohematic subperitoneal. Fig.12. Ruptur  subperitoneal  a vezicii urinare produs  prin sfâ œierea peretelui anterior al vezicii datorit  fragmentelor osoase secundare fracturii pelvine – aspect computer-tomografic Manifest ri clinice Manifest rile clinice includ sem ne generale determinate de œocul traumatic cu durere hipogastric , matitate suprapubian  nedeplasabil  œi împstare suprapubian  datorit  infiltratului urohematic subperitoneal, hematurie, mic  iuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociaz  rupturi ale uretrei membranoase. Globul vezical este absent iar uretra este permeabil . Asocierea hematuriei la un pacient cu fractur  de bazin constituie o indica  ie absolut  petnru efectuarea cistografiei retrograde ( Sandler, 1998; Carroll, 1983). Explor ri paraclinice Radiografia reno-vezical  simpl poate eviden  ia leziunile osoase (fractur  de bazin). De asemenea, pent ru diagnostic sunt neces are urografie intravenoas  œi cistografie retrograd . Aceasta din urm  deceleaz  prezen  a extravaz rii limitate în spa  iul perivezical (fig. 13). Dac  se asociaz  prezen  a unui hematom pelvin important, vezica poate fi comprimat  ap rând deformarea “în lacrim ”(Prather, 1950). Extravazarea urinar  se poate extinde prin gaura obturatorie spre coaps , prin canalul inghinal spre scrot, pe peretele anterior al abdomenului œi în retroperitoneu. Fig.13. Ruptur  vezical  extraperitoneal  cu extravazare urinar  limitat în spa  iul extraperitoneal – cistografie retrograd . Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 256 Tratament Rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul vezicii urinare ( Corriere, 2006), chiar în cazul unei extravaz rii retroperitoneale importante. Pentru asigurarea vindec rii, este foarte important  supravegherea permeabilit  ii sondei uretrovezicale. Afectarea traumatic  a colului vezical ( Dreitlein, 2001) sau prezen  a fragmentelor osoase la nivelul peretelui vezici i impun interven  ia chirurgical  deschis . IV.7 Ruptura intra- œi extraperitoneal  a vezicii urinare Uneori, în cazul traumati smelor penetrante sau a fracturilor de bazin exist  posibilitatea asocierii rupturilor extra- œi intraperitoneale ale ve zicii urinare. Ele reprezint  2-20% din totalul leziunilor vezicale ( Dreitlein, 2001). ˛n acest caz manifest rile clinice sunt intricate, iar explor rile imagistice eviden  iaz modificri patologice descrise în cadrul celor dou  entit i. Tratamentul se adreseaz  fiecrei situa  ii patologice. Ace œti pacien  i prezint , de obicei, fracturi pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei œi colului vezical. Refacerea chirurgical  poate asigura rezultate favorabile pe termen lung. IV.8 Perfora  ia vezical  Perfora  ia vezical  cuprinde leziunile produse de agen  i care ac  ioneaz  din interiorul vezicii urinare spre exterior. Ea poate fi determinat  de corpi str ini, sau mai frecvent, iatrogen dup  explor ri instrumentare uretro -vezicale sau manevre terapeutice (dilata  ie cu Benique, rezec  ie endoscopic  a tumorilor vezicale sau a adenomului de prostat ). Cel mai adesea, perfora  iile sunt extraperitoneale. Din punct de vedere al manifest rilor clinice, acestea sunt asem ntoare exploziei vezicale în cazul perfora  iei intraperitoneale, sau sfâ œierii vezicale în cazul celei extraperitoneale. Dac  se produc concomitent œi leziuni intestinale poate ap rea pneumaturia s au fecaluria. Tratament ˛n cazul rev rsatelor subperitoneale minore se indic  montarea unei sonde uretro-vezicale œi men  inerea acesteia circa 10-14 zile. Rev rsatele subperitoneale importante necesit  tratament identic cu cel aplicat în sfâ œierea vezical , iar atitudinea terapeutic  în cazul rev rsatului intraperitoneal este similar  celei aplicate în explozia vezical . B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare Traumatismele deschise ale vezicii urinare reprezint  14-33% din totalul leziunilor traumatice vezicale ( Carroll, 1984), putând ap rea fie intraoperator, în timpul interven  iilor chirurgicale asupra organelor pelvine, fie accidental. Din punct de vedere clinic apare exteri orizarea urinii prin plaga hipogastric  œi hematurie, la care se asociaz  simptomatologia determinat  de leziunile asociate. Tratamentul leziunil or traumatice deschise este chirurgical œi are drept scop explorarea abdominal  cu decelarea leziunilor produse de agentul vulnerant. Ruptura vezical  intraperitoneal  necesit  rezolvare chirurgical  imediat  indiferent de momentul descoperirii. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 257 V. Traumatismele uretrale Traumatismele uretrale apar predominant la b rbat. Uretra feminin  este rareori afectat  traumatic, leziunile sale ap rând în cazul traumatismelor majore ale bazinului osos cu afectarea concomitent  a colului vezical œi a vaginului. A. Traumatismele uretrale la b rbat V.1 Etiologie Din punct de vedere clinic uretrei i se descriu dou  por iuni: anterioar  œi posterioar , limita dintre ele fiind situat  la nivelul diafragmei urogenitale. Traumatismele uretrei posterioare Majoritatea leziunilor traumatice al e uretrei posterioare survin dup  accidente de circula  ie (circa 2/3 din cazuri), sportive, c deri de la în l ime, etc. Contuziile reprezint  peste 90% din totalul leziunilor traum atice ale uretrei posterioare. Cauza este reprezentat  de fracturile sau disjunc  iile bazinului. Afectarea traumatic  a uretrei survine la 3,5-19% din pacien  ii cu fracturi pelvine ( Devine , 1982; Palmer , 1983). Uretra posterioar  prezint  dou  mecanisme de sus  inere: ƒ ligamentul pubo-prostatic ƒ aponevroza perineal  mijlocie, care con  ine sfincterul striat extern. For ele dezvoltate în cazul fracturii pelvi sului se transmit la nivelul jonc  iunii prostato-membranoase. ˛n acest caz prostata este trac  ionat , datorit  ligamentelor pubo-prostatice, într-o direc  ie opus  uretrei membranoase, solidarizat  diafragmei uro-genitale. Astfel, apare ruperea uretre i la nivelul apexului prostatic. Leziunile uretrei prostato-membranoase pot varia de la simpla tensionare (25%) la ruptura par  ial (25%) sau total  (50%) ( Koraitim, 1996). Cele mai severe leziuni survin ca urmare a rupturilor comp lete ale uretrei posterioare cu deplasarea capetelor uretrale. Dificult  ile de abordare terapeutic  sunt determinate de procesul de cicatrizare la nivelul leziunii. Localizarea œi extinderea leziunilor este variabil . ˛n cazul celor produse prin împu œcare este afectat frecvent œi colul vezical. Traumatismele uretrei anterioare Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere, cderi sau lovire. Spre deosebire de leziuni le uretrei posterioare, acestea se asociaz  foarte rar cu fracturi ale pelvi sului. Mai frecvent apar prin c dere c lare sau lovire la nivelul perineului. Uretra bulbar , relativ imobil  este comprimat  de fa  a inferioar  a simfizei pubiene. Uretra perineal  (fix) poate fi afectat  datorit  unui œoc direct la nivelul perineului sau prin c dere c lare pe un corp dur. O cauz  mai pu  in frecvent  a contuziilor uretrei anterioare o reprezint  leziunile care survin în cursul actului sexual. ˛n aceste situa  ii, afectarea uretrei poate surveni ca leziune asociat  rupturii corpilor caverno œi în circa 20% din cazuri (Nicolaisen, 1983). Traumatismele iatrogene reprezint  cea mai frecvent  cauz  a traumatismelor uretrei anterioare, surveni nd în cursul instrument ri uretrale sau a interven  iilor endoscopice (fig. 14, 15). Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 258 Fig.14. Leziune uretral  iatrogen  post-tentativ  de sondaj uretro-vezical – aspect endoscopic Fig.15. Cale fals  la nivelul uretrei bulbare – uretrografie retrograd . V.2 Clasificare Au fost propuse numeroase clasific ri ale traumatismelor uretrale. Ghidul Asocia  iei Europene de Urologie ( Lynch, 2007) a elaborat o clas ificare cu implica  ii directe asupra op  iunilor terapeutice (tabel 2). Tabelul 2. Clasificarea traum atismelor uretrei anterioare œi posterioare conform Ghidului Asocia  iei Europene de Urologie Clasificare Descriere I Tensionare. Elongarea uretrei f r extravazare la uretrografie II Contuzie. Uretrogragie; f r extravazare la uretrografie III Ruptur par  ial a uretrei anterioare sau posterioare. Extravazarea substan  ei de contrast la nivelul leziunii, cu ptrunderea acesteia la nivelul uretrei proximale œi a vezicii IV Ruptura complet  a uretrei anterioare. Extravazarea substan  ei de contast la nivelul leziunii, f r vizualizarea acesteia în vezica urinar  V Ruptura complet  a uretrei posterioare. Extravazarea substan  ei de contast la nivelul leziunii, f r vizualizarea acesteia în vezica urinar  VI Ruptur complet  sau par  ial a uretrei posterioare asociat  cu afectarea colului vezical Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 259 V.3 Manifest ri clinice Uretroragia apare la 37-93% din pacien  ii cu traumatisme ale uretrei posterioare œi 75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare ( Lim, 1989; McAninch, 1981). Prezen  a uretroragiei reprezint  o contraindica  ie pentru instrumentarea uretral  fr o evaluare imagistic  adecvat . Hematuria nu este specific  pentru leziunile uretrale. Totu œi, în unele situa  ii poate ap rea hematurie ini  ial. Gradul sânger rii nu se coreleaz  cu gravitatea leziunilor, o contuzie a mucoas ei uretrale sau o leziune par  ial de mici dimensiuni putând determina sângerare abundent , în timp ce în cazul sec  iunii uretrale complete aceasta poate lipsi ( Antoci, 1982). Reten  ia de urin  post-traumatism poate s ugera ruptura uretral . La tuœeul rectal se poate eviden  ia prezen  a unei mase imprecis delimitate, determinate de hematomul pelvin, œi care împiedic  palparea prostatei ( Antoci, 1982). Pin tu œeu rectal pot fi decelate œi eventualele leziuni concomitente ale rectului. Prezen  a, localizarea œi extinderea hematoamelor pot oferi date asupra limitelor anatomice ale leziunilor uretrei anteri oare. Extravazarea urohematic  lungul penisului sugereaz  prezen  a unor leziuni delimitate de fascia Buck. Ruperea acesteia conduce la apari  ia unui extravazat limitat de fascia Colles, extins superior pân  la nivelul fasciei coracoclaviculare œi, inferior, pân  la nivelul fasciei lata, cu aspect de „fluture”. Manifest rile clinice ap rute în cazul traumatismelor uretrei posterioare includ dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin, reten  ie complet  de urin , uretroragie œi hematom peri-prostatic œi peri-vezical important. Acesta poate fi decelat clinic la examenul hipogastr ului dar mai ales la tu œeul rectal, când se eviden  iaz o mas  pseudotumoral  de consisten   redus , cu prostat  dureroas  deplasat  cranial (datorit  ruperii ligamentelor pubo-prostatice). ˛n cazul traumatismelor uretrei anterioare, din punct de vedere al simptomatologiei apar durere local  mergând uneori pân  la œoc traumatic, uretroragie (în rupt urile totale sau par  iale interne), hematom perineal sau penian, cu extensie „în fluture” (în ruptura total  sau par  ial extern ) (fig.16), reten  ie de urin , flegmon periuretral, supura  ii. Fig.16. Traumatism al uretrei anterioare, cu hematom penian fuzat „în fluture” V.4 Explor ri imagistice Radiografia de bazin poate pune în eviden   leziunile osoase sau prezen  a corpilor str ini. Explorarea trebuie efectuat  înaintea uretrogr afiei retrograde, deoarece prezen  a substan  ei de contrast poate împiedi ca vizualizarea acestora. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 260 Uretrografia retrograd  (fig.17) este explorarea imagistic  de elec  ie pentru evaluarea leziunilor uretrale ( Colapinto, 1980; Koraitim, 1999). Fig.17. Uretrografie retrograd  eviden  iind extravazarea substan  ei de contrast la un pacient cu traumatism uretral Aspectul radiologic al uretrei permite clasificarea leziunii, contribuind la precizarea atitudini i terapeutice. ˛n cazul în care exist  suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta un cateter suprapubian în scopul efectu rii concomitente a uretrografiei retrograde œi a cistografiei anterogr ade pentru evaluarea localiz rii, severit  ii œi lungimii leziunii uret rale (fig.18). Fig.18. Uretrografie retrograd  œi cistografie anterogrd  pentru evaluarea leziunilor uretrale la 3 luni post-traumatism Urografia intravenoas  ofer date asupra aparatului urinar superior, iar cistografia excretorie eviden  iaz o vezic  urinar  în “pic tur” sau “lacrim ” în cazul existen  ei unui hematom pelvin important. Ecografia nu reprezint  o explorare de rutin  în evaluarea ini  ial a traumatismelor uretrale. Cu toate acestea poate fi util  în obiectivarea prezen  ei œi extinderii hematomului pelvi-subperitoneal. V.5 Tratament Tratamentul leziunilor uretra le este controversat datorit  multiplelor aspecte ale leziunilor œi ale afect rilor asociate, precum œi a numeroaselor alternative terapeutice existente. Conform clasific rii acceptate de Ghidul Asocia  iei Europene de Urologie, op iunile de tratament pot fi sintetizate astfel: ƒ Tipul I nu necesit  tratament chirurgical Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 261 ƒ Tipurile II œi III pot fi tratate conservato r prin cistostomie suprapubian  sau cateterizare uretrovezical  ƒ Tipurile IV œi V necesit  tratament chirurgical deschis sau endoscopic, primar sau secundar ƒ Tipul VI impune tratament ch irurgical deschis primar. Tratamentul traumatismelor uretrei posterioare Leziunile par  iale ale uretrei posterioare pot fi tratate prin cateterism uretral sau drenaj suprapubian, urmate de repetarea uretrografiei retr ograde la un interval de 2 s ptmâni ( Koraitim, 1999; Venn, 1998). ˛n cazul în care vindecarea se produce cu apari  ia unei zone de stenoz , acesta trebuie tratat  prin dilata  ie uretral  sau uretrotomie optic  intern  atunci când este scurt , sau prin uretroplastie în cazul existen  ei unui calus dens ( Venn, 1998; Chapple, 1999). La pacien  ii la care leziunile uretrei posterioare intereseaz  întreaga circumferin   au fost descrise mai multe alternat ive terapeutice: realiniere uretral  imediat , uretroplastia chirurgical  imediat , uretroplastia primar  amânat , uretroplastie amânat  saui ncizie endoscopic  amânat . Realinierea uretral  primar  poate fi efectuat  pe cale chirurgical  deschis  (transpubic) sau endoscopic. Realinierea chirurgical  imediat  este indicat  la pacien  ii la care se impune explorarea pelvin  imediat  datorit  unor leziuni concomitente rectale sau vasculare, exist  o dislocare important  prostato-uretral  prin hematom voluminos sau exist  leziuni importante ale colului vezical sau fragment ri ale prostatei ( Koraitim, 1999). Uretroplastia chirurgical  deschis  imediat  nu este indicat  datorit  dificult ilor de reperare a structurilor œi a imposibilit  ii de a evalua gradul leziunii uretrale în cursul fazei acute, datorit  hematomului œi edemului local. ˛n absen  a indica  iilor explorrii imediate, refacerea uretral  poate fi efectuat  prin uretroplastie primar  amânat . Aceasta presupune efectuarea ini  ial a unei cistostomii suprapubiene, interven  ia realizându-se dup  reechilibrarea pacientului, la 10-14 zile dup  traumatism. Scopul tratamentului este reprezentat, în primul rând, de corectarea leziunilor severe œi într-o m sur  mai redus  de prevenirea reapari  iei stenozelor ( Sinescu I, 2005). Refacerea chirurgical  amânat  este considerat  de numero œi urologi ca fiind metoda de elec  ie pentru rezolvarea ruptur ilor uretrei posterioare. Rupturile uretrei poste rioare pot fi tratate œi prin incizie endoscopic  amânat . Tehnica ini  ial consta în introducerea unei sond e metalice curbe pe traiectul de cistostomie pân  la nivelul uretrei, urmat  de uretrotomia optic  intern  efectuat  retrograd pân  la nivelul cap tului sondei. Ulterio r, a fost descris  incizia în lumina unui cistoscop introdus anterograd („ cut to the light ”) (fig.19). Dezavantajul major al proceduri const  în rata crescut  de restenozare, uretrotomia optic  iterativ fiind necesar  în peste 80% din cazuri. Fig. 19. Aspect final dup  dep œirea zonei de stenoz  Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 262 Tratamentul traumatismelor uretrei anterioare Leziunile par  iale ale uretrei anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubian  sau cateterizare uretral  (Koraitim, 1999). Tubul de cistostomie trebuie men  inut circa 4 s ptmâni pentru a permite vin decarea uretrei. Ulterior se efectueaz  uretrocistografie mic  ional. Dac  nu se eviden  iaz extravazare urinar  sau zone de stenoz , se poate suprima tubul de cistostomie. Complica  iile precoce sunt r eprezentate de infec  ii œi stenoze uretrale. Uretroplastia imediat  nu este indicat , tratamentul ini  ial de elec  ie fiind reprezentat de deriva  ia urinar  suprapubian . Recanalizarea uretral  satis ctoare se produce în aproximativ 50% din rupturile par  iale ale uretrei anterioare. St ricturile uretrale scurte, f r un proces important de spongiofibroz  pot fi tratate prin dilata  ii uretrale sau uretrotomie optic  intern . Stricturile dense necesit  reconstruc  ie uretral . ˛n cazul rupturilor totale de uretr  anterioar , alternativa terapeutic  de elec  ie este reprezentat  de uretroplastie efectuat  dup  3-6 luni de la agresiune. ˛n cazul în care leziunea uretral  este asociat  cu ruptura de corpi caverno œi se impune interven  ia chirurgical  imediat . V.9 Complica  ii Cele mai frecvente complica  ii ale rupturilor uretrale sunt reprezentate de strictur  uretral  posttraumatic , incontinen   urinar , fistule uretrale, disfunc  ie erectil . Stricturile uretrale posttraumat ice recidivate se trateaz  prin uretrotomie intern  optic sau uretroplastie. B. Traumatismele ur etrale la femeie Traumatismele uretrale la femeie sunt rare, datorit  lungimii reduse œi a mobilit ii uretrei, care nu este fixat  la pubis. Frecvent, leziunile sunt extinse c tre colul vezical sau vagin, afectând mecanismele de continen   (Hemal, 2000). Leziunile uretrei femini ne sunt, de obicei, par  iale afectând per etele anterior, rupturile complete ale uretrei distale sau pr oximale fiind foarte ra re (Koraitim, 1999). Tratament Majoritatea leziunilor uretrale la femeie pot beneficia de sutur  primar . Aceast  se datorez  faptului c , de obicei, leziunile sunt as ociate cu rupturi vezicale, care necesit  explorare imediat . ˛n celelalte cazuri, uretroplastia primar  amânat  este, probabil, metoda terapeutic  de elec  ie (Hemal, 2000). VI. Traumatismele organe lor genitale externe Traumatismele organelor genitale ex terne sunt mai frecvente la b rba  i, atât datorit  aspectelor anatomice, dar œi datorit expunerii crescute la violen  e, accidente rutiere, etc. Inciden  a maxim  a acestor traumatisme se înregistreaz  la b rba  ii cu vârsta cuprins  între 15 œi 40 de ani. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 263 A. Traumatismele organelor genitale externe la b rbat VI.1 Traumatismele peniene Lovirea sau strivirea tegumentelo r peniene pot determina apari  ia de hematoame sau echimoze locale. Traumatismele directe asupra penisului în erec  ie pot conduce ruptura corpilor caverno œi. Aceasta apare ca urmare a cont uziilor peniene produse prin flexia for  at a penisului aflat în stare de erec  ie. ˛n circa 60% din cazuri, ruptura se produce în cursul actului sexual (Haas, 1999). Din punct de vedere clinic, dup  traumatism apare durererea local  intens  œi detumescen  a penian . Aceasta este urmat  de apari  ia unui hematom penian voluminos care poate difuza spre peretel e abdominal lateral, spre fascia lata œi superior œi anterior spre zonele de inser  ie ale fasciei coraco-claviculare. Penisul este încurbat spre partea s ntoas , având aspect “în saxofon” (fig. 20). ˛n func  ie de extinderea hematomului, poate fi palpat  solu  ia de continuitate de la nivelul albugineei. Imagistic, ecografia penian  poate permite eviden  ierea solu  iei de continuitate la nivelul albugineei. Rezonan  a magnetic  nuclear  œi cavernosografia pot contribui la precizarea diagnosticului prin identificar ea leziunilor, stabilind astfel oportunitatea interven  iei chirurgicale (Uder, 2002). Fig.20. Ruptur  de corpi caverno œi cu hematom penian œi încurbarea penisului de partea s ntoas  Strangularea penisului poate ap rea datorit  automutil rii sau masturb rii (fig. 21). Strangularea penian  accidental  mai poate ap rea la copii sau la pacien  ii în vârst  la care se aplic  dispozitive pentru incontinen   urinar . Clinic, penisul este tumefiat, cianotic, dureros. Fig.21. Leziune penian  produs  prin auto-strangulare Dup traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni priapismul arterial. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 264 Tratament Prezen  a hematomului subcutanat, f r ruptura albugineei corpilor caverno œi œi detumescen  a imediat  a penisului, nu necesit  tratament chirurgi cal. ˛n aceste situa  ii, se recomand  administrarea de analgezice non-steroidiene œi ghea   local. ˛n cazul rupturii corpilor caverno œi, se recomand  interven  ia chirurgical  de urgen   cu sutura tunicii albuginee (fig.22). Adoptarea unei atitud ini conservatoare este contraindicat  datorit  inciden  ei crescute a complica  iilor, incluzând abcesul penian, rupturile par  iale de uretr  care pot fi omise, curbatura penian  sau hematomul persistent care poate necesita interven  ie chirugical  (Orvis, 1989). Fig.22. Ruptur  de corpi caverno œi – aspecte intraoperatorii cu eviden  ierea solu  iei de continuitate la nivelul albugineei corpului cavernos Ruptura ligmentului suspensor necesit  sutur  chirurgical  pentru a asigura stabilitatea penisului în timpul intercursei. Tratamentul strangul rii peniene are caracter de urgen   œi const  în îndep rtarea agentului cauzal. ˛n cazurile în care nu se intervine rapid poate ap rea gangrena penian . ˛n cazurile foarte grave amputa  ia penian  reprezint  singura alternativ  terapeutic . VI.2 Traumatismele scrotului Contuziile scrotale pot prov oca dislocarea sau ruptura testiculului ori leziuni ale peretelui scrotal. Dislocarea se poate produce subcutanat, cu localizarea suprafascial  a testiculului sau intern, testiculul fiind pozi  ionat la nivelul orific iului inghinal extern, a canalului inghinal sau abdominal. Ruptura testicular  survine în aproximativ 50% din contuziile scrotale ( Cass, 1991). Pacien  ii prezint durere intens , grea  , vrsturi. Examenul clinic deceleaz  mrirea de volum a scrotului cu hematom important, f r a se putea diferen  ia testiculul œi epididimul (fig.23). Fig.23. Ruptur  testicular  – hematom scrotal important Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 265 Ecografia scrotal  poate fi util  pentru a decela cauza intra- sau extratesticular  a sânger rii, dar ea nu trebuie s  înlocuiasc  sau s  întârzie interven  ia chirurgical . CT œi RMN pot fi utile în evalua rea traumatismelor scrotale, de œi rezulatele publicate nu eviden  iaz o cre œtere a ratei de detec  ie a rupturii testiculare. Alte leziuni ale con  inutul scrotal s unt reprezentate de hematomele intersti  iale testiculare f r ruperea albugineei, epididimare sau funiculare. La nivelul peretelui scrotal se pot pr oduce echimoze sau hematoame. ˛n acest caz scrotul este m rit de volum, pielea este întins , edema  iat, echimotic . Con  inutul scrotal este dificil de palpat. Tratament Contuziile scrotal e pot determina apari  ia unui hematocel important f r ruptur  testicular  (fig.24). Tratamentul conser vator, constând în pansament compresiv, comprese reci œi repaus, poate fi adoptat în ca zul în care hematocelul are o dimensiune mai mici decât triplu l testiculului contralateral ( Tiguert, 2000). Fig.24. Hematocel stâng – aspecte intraoperatorii La pacien  ii cu ruptur  testicular , explorarea chirurgical  cu excizia parenchimului testicular necrotic œi închiderea albugineei es te obligatorie. Aceasta asigur  o rat  crescut  de prezervare a testiculului œi o func  ie endocrin  normal . ˛n cazul în care acest lucru nu este posibil se indic  efectuarea orhidect omiei (fig.25). Fig.25. Ruptur  testicular  care a impus orhidectomie Dislocarea traumatic  a testiculului poate fi rezolvat  prin repozi  ionare manual . De asemenea, este recomandat  fixarea subcutanat  secundar  a funiculului spermatic. ˛n cazu l în care nu poate fi efectuat  repozi  ionarea manual , se indic  efectuarea orhidopexiei. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 266 Leziunile extensive ale tegumentului scrotal (fig .26) pot impune interven  ie chirurgical  pentru închiderea defectului. Fig.26. Avulsia tegumentului penoscrotal pentru care s-a practicat sutur  Bibliografie 1. Antoci JP, Schiff MJ Jr. Bladder and urethral injuries in patients with pelvic fractures. J Urol 1982;128(1):25-26. 2. Armenakas NA, Duckett CP, McAninch JW. Indications for nonoperative management of renal stab wounds. J Urol 1999;161(3):768–771. 3. Armenakas NA. Ureteral trauma: surgical repair. Urol Clin North Am 1998;6:71-84. 4. Bahloul A, Krid M, Trifa M, Mosbah AT, Mhiri MN. Contusions to the pathologic kidney. A retrospective study, apropos of 34 cases. Ann Urol (Paris) 1997;31(5):253- 258. 5. Baverstock R, Simons R, McLoughlin M.Severe blunt renal trauma: a 7-year retrospective review from a provincial trauma centre. Can J Urol 2001;8(5):1372- 1376. 6. Bigongiari LR, Zarnow H. Traumatic, inflammatory, neoplastic and miscellaneous lesions of the bladder. In: Medical Radiology of the Lower Urinary Tract. Land EK. (ed.) Springer Verlag: Berlin, 1994, pp. 70-147. 7. Bonavita JA, Pollack HM. Trauma of the adult bladder and urethra. Semin Roentgenol 1983;18(4):299-306. 8. Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a 20-year experience with 396 cases. J Trauma 1999;47(4):643–649. 9. Bright TC, White K, Peters PC. Significance of hematuria after trauma. J Urol. 1978 Oct;120(4):455-6. 10. Buchberger W, Penz T, Wicke K, Eberle J. Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i. v. urography, sonography and computed tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1993;158(6):507– 512. 11. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair.J Urol. 1984 Aug;132(2):254-7. 12. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder tr auma: the accuracy of cystography. J Urol 1983;Nov;130(5):887-888. 13. Cass AS, Luxenberg M. Testicular injuries. Urology 1991;37(6):528-530. 14. Chapple CR, Png D. Contemporary management of urethral trauma and the post- traumatic stricture. Curr Opin Urol 1999;9(3):253-260. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 267 15. Cheng DL, Lazan D, Stone N. Conservative treatment of type III renal trauma. J Trauma 1994;36(4):491–494. 16. Colapinto V. Trauma to the pelvis:urethral injury. Clin Ortho Rel Res 1980 Sep; (151):46-55. 17. Corriere JN Jr, Sandler CM. Diagnosis and management of bladder injuries. Urol Clin North Am. 2006 Feb;33(1):67-71 18. Devine PC, Devine CJ Jr. Posterior urethral injuries associated with pelvic fractures. Urology. 1982 Nov;20(5):467-70. 19. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczynski W, Jakubik P and Weglarz W. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002;89(7):748-751. 20. Dowling RA, Corriere JN Jr, Sandler CM. Iatrogenic ureteral injury. J Urol. 1986 May;135(5):912-5. 21. Dreitlein DA, Suner S, Basler J. Genitourinary trauma. Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):569-590. 22. el Khader K, Mhidia A, Ziade J, Patard JJ, Guille F, Lobel B. Conservative treatment of stage III kidney injuries. Acta Urol Belg 1998;66(4):25–28. 23. Geavlete P, Georgescu D. Traumatismele aparatului urogenital în Sinescu I, Gluck G (ed) Tratat de Urologie, Editura Medical , 2008, pp1609-64. 24. Geavlete P, Jora T. Traumatismele aparatului urogenital în Geavelete P (ed) Urologie, Editura Copertex 1999, pp. 347-70. 25. Geavlete P, Jora T. Traumatismele aparatului urogenital în Geavelete P (ed) Compendiu de patologie urologic , Editura Copertex 1997, pp. 379-400. 26. Gurin JI, Garcia RL, Melman A, Leiter E. The pathologic effect of ureteral ligation, with clinical implications. J Urol. 1982 Dec;128(6):1404-6. 27. Haas CA, Brown SL, Spirnak JP. Penile fracture and testicular rupture. World J Urol 1999;17(2):101-106. 28. Hemal AK, Dorairajan LN, Gupta NP. Posttraumatic complete and partial loss of urethra with pelvic fracture in girls: an appraisal of management. J Urol 2000;163(1):282-287. 29. Herschorn S, Radomski SB, Shoskes DA, Mahoney J, Hirshberg E, Klotz L. Evaluation and treatment of blunt renal trauma. J Urol 1991;146(2):274-276. 30. Husmann DA, Morris JS. Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the short-term and long- term sequelae. J Urol 1990;143(4):682–684. 31. Jakse G, Putz A, Gassner I, Zechmann W. Early surgery in the management of pediatric blunt renal trauma.J Urol. 1984 May;131(5):920-4. 32. Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, West OC, Tamm EP, Fishman EK, Goldman SM. Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics 2001;21(3):557–574. 33. Kay CJ, Rosenfield AT, Armm M. Gray-scale ultrasonography in the evaluation of renal trauma. Radiology. 1980 Feb;134(2):461-6. 34. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of various methods of management. J Urol 1996;156(4):1288-1291. 35. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy. J Urol 1999;161(5):1433-1441. 36. Lang EK, Lanasa JA, Garrett J, Stripling J, Palomar J. The management of urinary fistulas and strictures with percutaneous ureteral stent catheters. J Urol. 1979 Dec;122(6):736-40. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 268 37. Leppaniemi A, Lamminen A, Tervahartiala P, Salo J. MRI and CT in blunt renal trauma: an update. Semin Ultrasound CT MR 1997;18(2):129–135. 38. Lim PH, Chng HC. Initial management of acute urethral injuries. Br J Urol 1989;64(2):165-168. 39. Lynch D, Martinez-Piæeiro L, Plas E, Serafetinidis E, Turkeri L, Santucci R, Hohenfellner M Guidelines on Urological Trauma 2007 40. MacMahon R, Hosking D, Ramsey EW. Management of blunt injury to the lower urinary tract. Can J Surg 1983;26(5):415-418. 41. Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP. Nonoperative treatment of major blunt renal lacerations with urinary extravasation. J Urol 1997;157(6):2056–2058. 42. McAndrew JD, Corriere JN Jr. Radiographic evaluation of renal trauma: evaluation of 1103 consecutive patients. Br J Urol 1994;73(4):352–354. 43. McAninch JW, Carroll PR, Klosterman PW, Dixon CM, Greenblatt MN. Renal reconstruction after injury. J Urol 1991;145(5):932–937. 44. McAninch JW. Traumatic injuries to the urethra. J Trauma 1981;21(4):291-297. 45. Medina D, Lavery R, Ross SE, Livingston DH. Ureteral trauma: preoperative studies neither predict injury nor prevent missed injuries. J Am Coll Surg 1998;186(6):641- 644. 46. Miller KS, McAninch JW. Radiographic as sessment of renal trauma: our 15-year experience. J Urol 1995;154(2 Pt 1):352–355. 47. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, Malangoni MA, Shackford SR, Trafton PG. Organ injury scaling. III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trauma 1992;33(3):337-339. 48. Moudouni SM, Hadj Slimen M, Manunta A, Patard J, Guiraud PH, Guille F, Bouchot O, Lobel B. Management of major blunt renal lacerations: is a non-operative approach indicated? Eur Urol 2001;40(4):409–414. 49. Nicolaisen GS, McAninch JW, Marshall GA, Bluth RF Jr, Carroll PR. Renal trauma: re-evaluation of the indications for radiographic assessment. J Urol. 1985 Feb; 133(2): 183-7. 50. Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD, McAninch JW. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983;130(5):917-919. 51. Orvis BR, McAninch JW. Penile rupture. Urol Clin North Am 1989;16(2):369-375. 52. Palmer JK, Benson GS, Corriere JN Jr. Diagnosis and initial management of urological injuries associated with 200 consecutive pelvic fractures. J Urol. 1983 Oct;130(4):712-4. 53. Popescu E. Traumatismele aparatului urogenital în Popescu E, Geavlete P (ed) Urologie Clinic , Editura Olimp 1997, pp.247-277. 54. Prather GC, Kaiser TF. The bladder in fracture of the bony pelvis; the significance of a "tear drop bladder" as shown by cystogram. J Urol. 1950 Jun 6;63(6):1019-30. 55. Sandler CM, Goldman SM, Kawashima A. Lower urinary tract trauma. World J Urol 1998;16(1):69-75. 56. Schmidlin FR, Iselin CE, Naimi A, Rohner S, Borst F, Farshad M, Niederer P, Graber P. The higher injury risk of abnormal kidneys in blunt renal trauma. Scand J Urol Nephrol 1998;32(6):388–392. 57. Schmidlin FR, Rohner S, Hadaya K, Iselin CE, Vermeulen B, Khan H, Farshad M, Niederer P, Graber P.The conservative treatment of major kidney injuries. Ann Urol 1997;31(5):246–252. 58. Schmoller H, Kunit G, Frick J. Sonography in blunt renal trauma. Eur Urol. 1981;7(1):11-5. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 269 59. Sebastia MC, Rodriguez-Dobao M, Quiroga S, Pallisa E, Martinez-Rodriguez M, Alvarez-Castells A. Renal trauma in occult ureteropelvic junction obstruction: CT findings. Eur Radiol 1999;9(4):611-615. 60. Sinescu I. Urologie Clinic , Editura medical Almatea 1998, pp 123-140. 61. Sinescu I, Hârza M, Gîngu C, Mihaela Mihai, Serbanescu B, Voinea S, Plugaru G, Cerempei V, Iliescu B. Traumatism ureteral drept – autotransplant renal. Revista Româna de Urologie, 2002, vol.1, nr.3, p.52-54. 62. Sinescu I, Hârza M, øerb nescu B, Voinea S. Traumatismele aparatului uro-genital. in Sinescu I (ed) Urologie Curs pentru studen  i. Editura Universitar  Carol Davila 2005, pp 237-259. 63. Steinberg DL, Jeffrey RB, Federle MP, McAninch JW. The computerized tomography appearance of renal pedicle injury. J Urol 1984;132(6):1163–1164. 64. Thall EH, Stone NN, Cheng DL, Cohen EL., Fine EM, Leventhal I, Aldoroty RA. Conservative management of penetrating and blunt Type III renal injuries. Br J Urol 1996;77(4):512–517. 65. Thomae KR, Kilambi NK, Poole G V. Method of urinary diversion in nonurethral traumatic bladder injuries: retrospective analysis of 70 cases. Am Surg 1998;64(1):77-80, discussion 80-81. 66. Tiguert R, Harb JF, Hurley PM, Gomes De Oliveira J, Castillo-Frontera RJ, Triest JA, Gheiler EL. Management of shotgun injuries to the pelvis and lower genitourinary system. Urology 2000;55(2):193-197.). 67. Uder M, Gohl D, Takahashi M, Derouet H, Defreyne L, Kramann B, Schneider G. MRI of penile fracture:diagnosis and therapeutic follow-up. Eur Radiol 2002;12(1):113-120 68. Venn SN, Mundy AR. Immediate management of major trauma to the urinary tract. Eur Urol 1998;33(Curric Urol 3.1):1-8. 69. Wessells H, Deirmenjian J, McAninch JW. Preservation of renal function after reconstruction for trauma: quantitative assessment with radionuclide scintigraphy. J Urol 1997;157(5):1583–1586. Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital 270 Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 271 Capitolul 12 MALFORMA IILE APARATULUI URINAR øI GENITAL MASCULIN As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald I. Malforma  iile rinichiului 271 II. Malformatiile ureterale 277 III. Malforma iile vezicii urinare 281 IV. Malforma iile uretrei 283 V. Malforma  iile peniene 285 VI. Malforma iile testiculare 286 I. Malforma  iile rinichiului Defini ie. Malforma  iile rinichiului sunt reprez entate de anomaliile congenitale care afecteaz  pozi ia, forma œi structura organului. Acestea apar în perioada embrio-fetal  œi pot fi diagnosticate prenatal, la na œtere sau în cursul vie  ii copilului sau adultului. Considera  ii embriologice . Rinichiul se dezvolt  în mod corespunz tor, odat  cu p trunderea mugurelui ureter al normal în blastemul metanefric. Acest fenomen are loc, între a cincea œi a œaptea s ptmân  de gesta  ie [1]. Clasificarea malforma  iilor rinichiului 1. Anomalii de num r 2. Anomalii de ascensionare 3. Anomalii de form  œi fuziune 4. Anomalii chistice renale 5. Anomalii ale vasculariza  iei renale 6. Anomalii de rota  ie 7. Anomalii de volum œi structur  1. Anomalii de num r 1a. Agenezia renal  bilateral  Defini ie – absen  a parenchimului renal, b ilateral, diagnosticat  prenatal prin metode imagistice sau constatat  la necropsie [2]. Aceast  malforma  ie este întâlnit  rar, cu o inciden   de ~1 caz/4000 na œteri, afectând mai frecvent b ie ii. Poate fi asociat  cu alte anomalii co ngenitale, cum ar fi hipoplazia pulmonar , oligohidramnios, atrezie ureteral , formând sindromul Potter Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 272 [1,2]. Agenezia renal  bilateral  este incompatibil  cu via  a. Anuria se instaleaz  în primele 24 de ore, iar decesul surv ine în 24-48 de ore prin insuficien   respiratorie. Prognosticul nefavorabil im pune evaluarea ecografic  în trimestrul al doilea sau al treilea de sarcin . Absen  a  esutului renal œi prezen  a oligohidramniosului în ambele loje renale pot stabili indica  ia de întrerupere a sarcinii [2]. 1b. Agenezia renal  unilateral  Defini ie – absen  a unilateral  a parenchimului renal cu prezen  a unui rinichi normal pe partea opus , anomalie cunoscut  sub numele de „rinichi unic congenital”. ˛ntrucât aceast  malforma  ie este asimptomatic  în majoritatea cazurilor, studiile necroptice raporteaza o inciden   de ~1 caz/1000, pe când studiile imagistice semnaleaz  rate ale inciden  ei de ~1 caz/1500 [3-5]. Se asociaz  cu absen  a complet  a mugurelui ureteral ipsilateral. Astfel, hemitrigonul vezical œi ureterul lipsesc în totalitate. Rinichiul contralateral este normal în majoritatea cazurilor îns  poate fi ectopic. Agenezia renal  unilateral  poate fi înso  it de malforma  ii genitale la femei, cum ar fi uter didelf sa u septat cu unul sau dou  coluri, atrezie proximal  pân  la absen  a complet  a uterului œi vaginului (sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) [6,7]. Diagnosticul Este de regul  stabilit întâmpl tor, prin ecografie sau examen CT. ˛n cazul prezen  ei la na œtere a unor malforma  ii genitale, este necesar  evaluarea aparatului urinar, întrucât aceste anomalii se asociaz  frecvent cu agenezia renal  unilateral [8]. Tratament. Aceasta malforma  ie nu este amenin  toare de via  , totu œi, afec  iunile care se grefeaz  pe un rinichi unic sunt mult mai severe œi, în func  ie de gravitate œi de impactul asupra func  iei renale, pot influen  a negativ prognosticul. 1c. Rinichiul supranumerar Definitie – anomalie rar  caracterizat  prin prezen  a a 3 sau mai mul  i rinichi la un individ. Rinichiul supranumerar prezint  parenchim, pedicul vascular distinct œi cale excretorie separat . ˛n o treime din cazuri, impl antarea ureterului supranumerar poate fi ectopic  la nivelul vezicii urinare sau extravezical . Aceast  malforma  ie se asociz  cu displazia parenchimului renal. Diagnostic . De regul  este stabilit ecografic, cistoscopic sau CT. Tratamentul se adreseaz  cazurilor complicate obstructiv, infec  ios sau rareori tumoral. 2. Anomalii de ascensionare Defini ie. Anomaliile de ascensionare se caracterizeaz  prin pozi  ia anormal  a rinichiului, acesta ascensionând par  ial sau deloc din zona sacrat  unde se formeaz . 2a. Ectopia renal  simpl  Rinichiul nu î œi modific pozi ia în momentul trecerii di n clino- în ortostatism, iar vasculariza  ia variz  de la caz la caz, fiind tributar  sistemului vascular din regiunea anatomic  respectiv , spre deosebire de rini chiul ptozat, ce prezint  vasculariza  ie normal . Forme anatomice: 1. Ectopia renal  toracic  2. Ectopia renal  înalt  subdiafragmatic  3. Ectopie renala lombar  inferior 4. Ectopie renala pelvin  5. Ectopia renala bilateral . Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 273 Tabloul clinic . ˛n cea mai mare parte a cazurilor reprezint  o descoperire imagistic  întâmpl toare. Rinichiul ectopic devine simptomatic prin colic  renal , când durerile sunt atipice, localizate în s pecial la nivelul fosei iliace, ridicând probleme de diagnostic diferen  ial cu anexita, apendicita acut , etc. Alte forme de manifestare sunt infec  iile urinare joase recurent e, hematuria macroscopic  œi, mai rar, incontinen  a de urin  prin anomalii de implantare ureteral . Diagnosticul . Este de regul  stabilit ecografic, CT sau IRM sau intraoperator. Tratament . Rinichiul ectopi c asimptomatic œi necomplicat nu necesit  tratament, ci numai un control anual, pentru eviden  ierea eventualei patologii ce se poate grefa pe acesta. 2b. Ectopia renal  încruci œat  Definitie. Rinichiul ectopic dep œeœte linia median , trece de partea opus  œi se deschide în vezic  în pozi  ie anatomic  normal . ˛n 90% din cazuri rinichiul ectopic fuzeaz  cu rinichiul de pe partea respectiv  [9,10,13]. Ectopia renal  încruci œat poate fi înso  it de numeroase alte anomalii: reflux vezicoureteral uni- sau bilateral, malforma  ii genitale sau scheletice, etc. Tabloul clinic . Majoritatea pacien  ilor sunt asimptomatici. Prezen  a unei malforma  ii complexe sau a litiazei determin  manifest ri clinice specifice afec  iunii grefate pe rinichiul ectopic, cum ar fi hematuria sau colica renal . Diagnosticul este cu prec dere imagistic (ecografie abdominal , CT sau IRM) sau prin ureteropielografie. Cistoscopia eviden  iaz prezen  a orifiicilor ureterale în pozi ie normal  œi poate obiectiva existen  a unui reflux vezico-ureteral asociat. Tratamentul se adreseaz  malforma  iilor asociate sau complica  iilor litiazice, infec ioase sau tumorale [11-14]. 3. Anomalii de form  œi fuziune Defini ie. Reprezint  o asociere de anomalii de form , pozi  ie œi de rota  ie în care nu se reg sesc dou  unit i renale distincte, parenchimul renal fiind o mas  unic, compact  sau unit  printr-un istm [17]. 3a. Rinichiul în potcoav  Defini ie. Apare prin fuziunea rinichilor la nivelu l polilor inferiori în majoritatatea cazurilor sau, mai rar, prin unirea polilor superiori. Istmul traverseaz  planul median al corpului œi poate fi fibros sau parenchimatos [16]. Anomalia este prezent  la 0,25% din popula  ie, fiind întâlnit  de dou  ori mai frecvent la b rba  i [8]. Caracteristici clinico-imagistice: a. rinichii sunt situa  i mai jos decât normal, cu is tmul proiectat în dreptul vertebrelor L3-L4; b. în cazul simfizei polare inferioare, axele longitudinale al e rinichilor sunt orientate oblic, în jos œi medial, pe când în simfiza polar  superioar  axele longitudinale sunt oblice în jos œi lateral; c. bazinetele sunt rotate anter ior, cu calicele normale ca num r œi rspândite în toate direc  iile în „spi  a de roat ”. d. ureterele prezint  implantare înalta în bazinet, cu un traiect anterior de istm; e. calicele inferior œi mijlociu ocup  o pozi  ie inferioar  fa  de jonc  iunea pieloureteral ; f. pediculul vascular este ramificat exis tând frecvent 4-5 ped iculi arteriali cu originea în aort , arterele iliace comune, arterele hipogastrice; Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 274 g. se asociaz  cu alte anomalii, în special vasculare œi ureterale. Tabloul clinic . Majoritatea pacien  ilor sunt asimptom atici, anomalia se descoper  atunci când se suprapune cu o patologie de aparat urinar. Sunt raportate cazuri cu dureri abdominale difu ze, care pot iradia lombar, înso  ite œi de tulbur ri gastrointestinale. Semnul Rovsing : dureri abdominale œi senza  ie de vom  sau chiar v rsturi, atunci când pacientul men  ine mai mult timp hiperext ensia coloanei vertebrale lombare. Diagnosticul este stabilit prin explor rile imagistice uzuale œi certific prezen  a œi structura istmului, precum œi asocierea cu alte malforma  ii sau existen  a complica  iilor. Tratament . Se adreseaz  complica  iilor. Trebuie re  inut faptul c  abordul chirurgical deschis recomanda t pentru rinichiul în potcoav  este cel anterior transperitoneal [11]. 4. Anomaliile chistice renale Defini ie. Chistul reprezint  o „pung ” lichidian  bine delimitat , cu perete propriu, con  inut seros sau hematic œi cptuœit cu epiteliu uni sau pluristratificat [18, 20]. 4.1. Boli chistice renale cu determinism genetic Defini ie. Grup de afec  iuni multisistemice, ereditare, mono-genice, caracterizate prin dezvoltarea progresiv  œi difuz de chisturi renale multiple bilateral, la nivelul tuturor segmentelor tubilor renali. Se pot asocia œi cu anomalii ale altor sisteme (cardio-vasculare, digestive, cerebrale). Cele mai frecvente boli chistice renal e cu determinism genetic sunt cele polichistice. a) Boala polichistic  renal  autozomal recesiv  (BPRAR/ARPKD) ˛ntrucât este descoperit  de cele mai multe ori la nou-n scut a fost numit  „infantil”, îns  vârsta de debut a leziunilor poate varia, fiind înt lnite œi forme perinatale, juvenile sau ale adultului. Cu cât apare mai devreme, cu atât prognosticul este mai rezervat. Inciden  a este de 1 la 50.000 nou-n scu  i. Dezvoltarea chistelor este bilateral , cu dimensiuni sub 2 mm în diametru œi se înso  eœte de grade variate de fibroz  hepatic  congenital . Aceste chiste ocup  tot rinichiul, dând aspectul de „buret e”. Pediculul vascular, bazinetul œi ureterul sunt normale. Tablou clinic . Nou-n scutul prezint  un tablou clinic asem ntor cu cel descris de Potter , cu asocierea unei hipoplazii œi atelectazii pulmonare. De obicei, moartea survine în maximum 2 luni prin insuficien   renal  œi respiratorie [19,21]. Când boala se manifest  mai târziu, progresia insuficien  ei renale œi a hipertensiunii sistemice este mai lenta decât la nou-n scut, iar prognosticul este dat de fibroza hepatic  œi hipertensiunea portal  asociata. Diagnostic . Ecografia intrauterin  eviden  iaz cele dou  mase renale voluminoase omogen hiperec ogene, orientând diagnosticul spre BPRAR. La nou- nscut œi copilul mic, în afara ec ografiei se pot efectua CT œi IRM. Tratament . Nu exist  terapie curativa, pacien  ii care supravie  uiesc necesit  tratament de sus  inere. Se instituie tratam ent pentru HTA, insuficien   renal  cronic  Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 275 care pot necesita hemodializ  œi transplant renal. Insuficien  a hepatic  œi hipertensiunea portal  asociate beneficiaz  de tratament specific. Sfatul genetic se adreseaz  prin ilor care trebuie informa  i c, statistic, fiecare copil pe care îl vor mai avea prez inta un risc de 25% de a dezvolta aceasta boal  [22]. b. Boala polichistic  renal  autosomal dominant  (BPRAD/ADPKD) Inciden  . Este cea mai frecvent  boal  genetic  renal , cu o inciden   de 1/500-1/1000 la nivel mondial [23]. Devine manifest  în decadele 3-4 ale vie  ii, dar, mai rar, poate s  prezinte primele simptome œi în copilrie. Evolueaz  spre insuficien   renal  la 50% dintre pacien  i, în primii 20-30 de la diagnostic [24]. Se asociaz  cu alte anomalii cum ar fi ch iste hepatice, pancreatice, splenice œi pulmonare, prolaps de valv  mitral, anevrisme la nivelul poligonului lui Willis, diverticuli colonici, etc. Rinichii sunt m ri i de volum œi cresc progresiv, odat  cu evolu  ia bolii, ajungând pân  la 3.000-4.000 g. Masele renale î œi pstreaz  forma „reniform ”, iar pe sec  iune, se disting numeroase chisturi , sferice, de dimensiuni de la 1 mm pân  la 10 cm œi mai mult. Spre deosebire de BPRAR, chisturile hepatice comprim , dar nu afecteaz  parenchimul, func  ia ficatului nefiind alterat  [23]. Tabloul clinic . Hematuria micro- sau macroscopic  este frecvent întâlnit , îns  cauza nu este elucidat . Pacien  ii acuz  dureri în flancuri, uneori cu caracter colicativ. Hipertensiunea arterial  este apare la 60% din pacien  i, înaintea apari  iei insuficien  ei renale [22]. ˛n caz de suprainfec  ie chistic , pacien  ii pot prezenta febr , frison œi alte semne de infec  ie urinar . Chistele hepatice sunt, de obicei, asim ptomatice, dar pot cauza hipertensiune portal  œi varice esofagiene. Excep  ional ADPKD se înso  eœte de fibroz  hepatic  ridicând probleme de diagnostic diferen  ial cu ARPKD forma adult , fiind necesar  analiza genetic . Diagnostic . Examenul clinic este primordial, îns  ancheta familial , antecedentele de AVC, HTA œi insuficien  a renal , pot contribui la stabilirea diagnosticului. Imagistic, su spiciunea de ADPKD se ridic  atunci când exist  chiste renale bilaterale, trei sau mai multe chiste hepatice, anevrisme cerebrale sau un chist solitar la nivelul ar ahnoidei, glandei epi fize, pancreasului œi/sau splinei. Tratamentul este igieno-dietetic, medical œi chirurgical. Igieno-dietetic : regim hipoproteic, hiposodat œi cura de diurez  ~2 litri/zi. Medical : pentru hipertensiunea arterial , pielonefrite acute œi infec iile intrachistice si pentru controlul durerii. Chirurgical: în caz de complica  ii sau patologii asociate. Dezopercularea unei p r i din chisturi a fost propus , în primul rând, pentru reducerea presiunii as upra parenchimului s ntos cu ameliorarea func  iei renale œi, în al doilea rând pentru amel iorarea nefralgiilor refractare la tratamentul medical. Aceast  interven  ie poate fi efectuat  deschis sau laparoscopic [25]. Bolnavii incluœi în programul de dializ  beneficiaz  de transplant renal, precedat de extirparea cel pu  in a rinichiului de aceea œi parte, pentru crearea unui loc suficient rinichiului ce va fi implantat. Sfatul genetic . Pacientul nou diagnosticat trebuie informat despre boal  œi caracterul ereditar al acesteia. Pacien  ii tineri, care doresc s  aib copii, vor fi informa  i asupra bolii, iar gravidelor li se va propune analiza genetic . Prezen  a genei mutante la f t poate ridica indica  ia de întrerupere de sarcin  [24]. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 276 c. Chistul renal simplu (CRS) Defini ie. Forma  iune chistic  rotund  sau ovalar , de dimensiuni variabile, unic sau multipl , de obicei unilateral , situat  de obicei la periferia rinichiului, mai rar în interiorul lui. Diametrul chisturilor variaz  între 1 œi 10 cm [25]. Peretele chistului este fibros, sub  ire, tapetat cu epiteliu neted sau cuboidal œi nu con  ine elemente renale. Tabloul clinic . CRS este de obicei asimptomatic. De cele mai multe ori el este descoperit întâmpl tor, la examenul ecografic, urografic sau CT. La dimensiuni mari poate determina dur eri abdominale surde, care se pot acutiza dup  un traumatism minor sau în caz de ruptur  spontan  a chistului. Evacuarea con  inutului în calea excretorie determin  apari  ia hematuriei. Poate determina apari  ia hipertensiunii arteriale secundare prin compresie vascular  [24]. Diagnostic . Ecografia este edificatoare pentru diagnostic, ea putând stabili dimensiunea, num rul, pozi  ia în rinichi, date despre peretele œi con inutul chistului. Constituie cea mai inofensiv  œi sigur metod  de screening œi urmrire a evolu  iei CRS. Criteriile ecografice stabilite în diagno sticul chistului simplu, necomplicat sunt: absen  a ecourilor intrachistice, prezen  a unor contururi bine de limitate, suple, cu form rotund – ovalar  œi distribu ie omogen  a semnalului la nivelul chistului. Dac  se deceleaz  ecografic septuri sau calcific ri, se impune examenul CT œi/sau IRM cu substan   de contrast [15]. Tabelul nr.1 . Clasificarea Bosniak a chisturilor renale [26]. Tipul I criteriile unui chist simplu: densit  i fluide œi contur fin, f r priz de contrast iodat sau înc rcare tardiv  cu contrast în faz  excretorie. Tipul II chist complicat (infectat, hemoragic) septuri sub  iri calcificri parietale minime con  inut spontan hiperdens (hemoragic, infectat) Tipul III chisturi nedeterminate (50% sunt carcinoame renale, 50% sunt leziuni benigne) semne de malignitate septuri groase sau noduli calcificri groase sau neregulate structur  heterogen  perete gros œi neregulat pe versantul intern iodofile/gadolinofilie la nivelul por  iunilor solide Tipul IV neoplasmele chistice (20% din carcinoamele renale) aspect heterogen (necroz , hemoragie, componente solide) con  ine arii iodofile/gadolinofile Tratamentul. Atitudinea terapeutic  depinde de m rime, pozi  ie, rsunetul clinic. Chistul necomplicat, asimptomatic œi la care cancerul renal s-a exclus nu necesit  tratament chirurgical. Pacientul intr  într-un program de urm rire periodic  ecografic  œi eventual tomografic . Apari ia complica  iilor sau a simptomelor recomand  desc pcirea chistului, prin abord chirugical clasic sau laparoscopic, sau evacuarea percutanat  œi sclerozarea cavit  ii cu agen  i sclerozan  i [28]. Indica  ia de nefrectomie se impune chisturilor Bosniak III-IV, întrucât exist  un risc ridicat de degenerare malign  [27]. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 277 II. Malforma  iile ureterale Malforma  iile uretrerale rezult  din pertubarea dezvolt rii mugurelui ureteral care deriv  din ductul Wolff [31]. Clasificarea malforma  iilor ureterale [3,15] 1. Anomalii de num r 2. Anomalii de structur  3. Anomalii de calibru 4. Refluxul vezico-ureteral (RVU) 5. Anomaliile jonc  iunii pieloureterale 6. Anomalii de pozi  ie œi deschidere 1. Anomalii de num r Agenezia ureteral  – este înso  it de absen  a rinichiului ipsilateral. Poate fi uni sau bilateral , ultima fiind incompatibil  cu via  a [32]. Duplicitatea pieloureteral  completa – „ren duplex” Defini ie: Prezen  a unui sistem dublu pielocaliceal ce dreneaz  aceea œi mas  metanefrogen  œi care se continu  cu dou  uretere distincte, cu implantare vezical  prin dou  orificii. Sistemul superior se mai nume œte œi pielon superior, iar cel inferior, pielon inferior. Cel superior este de obicei redus ca volum, cu bazinet mic œi calice reduse ca num r, iar cel inferior are o morfologie apropiat  de cea normal  œi dreneaz  aprox 66% din parenchimul renal [33]. ˛ntre cele dou  sisteme nu exist  o zon  anatomic  de demarca  ie. Ureterul ce dreneaz  pielonul superior se deschide inferior œi medial fa   de orificiul pielonului inferior ce se deschide superior œi lateral fa   de acesta – legea Weigert-Meyer [34]. Cele dou  uretere se încruci œeaz  deasupra vezicii, iar ureterul pielonului inferior poate fi obstructi v pentru ureterul superior. Excep  iile de la regul  sunt posibile, dar foarte rare [35]. Sunt raportate cazuri în care ureterul ce dreneaz  pielonul superior se implanteaz  ectopic, în uretr , prostat  sau vagin, fiind cauz  de incontinen   urinar . Duplicitatea se poate asocia cu alte anomalii cum ar hi poplazie ureteral , rinichi în potcoav , ureterocel, reflux vezico-ureteral, etc Tabloul clinic . Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, anomalia fiind descoperit  întâmpl tor imagistic. Tratamentul este rezervat cazurilor complicate obstructiv sau cu incontinen   urinar  secundar  implant rii ectopice [36]. Duplicitatea pieloureteral  incomplet  Defini ie: Prezen  a unui sistem dublu pieloca liceal tributar aceleia œi mase metanefrogene œi care se continu  cu dou  uretere separate, ce se unesc înainte de implantarea vezical . Acest aspect în forma de ”Y” se nume œte ureter fisus . Au fost descrise tulbur ri de peristaltic  ureteral  la locul de unire a celor dou  uretere (stenoza/reflux), cu af ectarea pielonului corespunza tor ureterului afectat [37]. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 278 Tabloul clinic . Majoritatea cazurilor sunt as imptomatice. Cea mai frecvent  form de manifestare clinic  este infec ia urinar  cu tendin   de recidiv , mai ales la femei. Tratamentul este rezervat cazurilor complicate [36]. 2. Anomalii de structur  Ureterocelul Definitie: Ureterocelul reprezint  dilata  ia chistic  a ureterului intramural. Ureterocelul poate fi ortotopic – dac  apare pe o unitatea renoureteral  normal , iar ureterul prezint  implantare vezical  anatomic  sau ectopic, dac  apare pe un rinchi duplex (afecteaz , de regul , unitatea superioar ) œi poate fi prezent la nivelul colului, uretrei prosta tice, etc. Se poate asocia cu stenoza orificiu lui ureteral sau cu reflux vezico-ureteral. Afecteaza preponderent sexul feminin œi exclusiv rasa alb  [39]. Tablou clinic : de regul  este asimptomatic, îns  se poate complica, mai ales la copii, cu ITU œi litiaza urinar  sau litiaz  în ureterocel. Examenul clinic poate decela o mas  palpabil  abdominal  (rinichiul hidronefrotic), iar exam enul vaginal poate eviden  ia prezen  a incontinen  ei urinare sau a unei mase situate latero vaginal sau interlabial [40]. Diagnosticul. Ecografia prenatal  sau postnatal  eviden  iaz, de regul , duplicitatea pieloureteral  cu dilatarea pronun  at a polului superior renal. Examinarea VU se va face obligator în semireple  ie pentru obiectivarea dilata  iei chistice a ureterului intramural, ce se poate continua în sus cu ur eterul dilatat (in caz de stenoza a orificiului ureteral) Cistografia anterograda œi retrograd  mic ional prezint  cea mai mare utilitate diagnostic  în ureterocel, obiectivând staza ureteral , relevând aspectul imagistic tipic de „cap de cobr ”. ˛n 75% din cazuri se identific  RVU în pielonul inferior [38]. Tratamentul este diferit, în func  ie de tipul ureterocelului œi de tabloul clinic al pacientului (prezervarea func  iei renale, eliminarea infec  iei, prezenta RVU, a obstruc  iei, men  inerea continen  ei, asocierea duplicit  ii reno-ureterale, etc) [41]. 3. Anomalii de calibru Megaureterul Definitie: dilata  ia ureterului, par  ial sau total . Clasificare [42,43]: 1. megaureter de ti p obstructiv, 2. megaureter de tip reflux 3. megaureter f r reflux œi fr obstructie 4. megaureterul de tip obstructiv œi de reflux. *fiecare putând fi primare sau secundare. Megaureterul primar de tip obstructiv apare prin prezen  a unui segment adinamic de 0,5-4,0 cm la nivelul ureterului terminal prin care urina nu poate trece normal. Lumenul nu este obstruat anatomic, ci numai func  ional, deci realizeaz  acel „obstacol f r obstacol” în care cateterele obi œnuite pot fi trecute retrograd œi/sau antegrad, dar urina se scu rge cu dificultate. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 279 Megaureterul obstructiv secundar apare prin persisten  a unui obstacol la nivel vezical (vezica neurogen ) sau subvezical (valve uretrale, adenom sau cancer prostatic, etc). De regul  afectarea este bilateral , ini ial prin apari  ia dilata  iei ureterale secundar  decompens rii jonc iunii ureterovezicale, ulterior reflux œi afectarea parenchimului renal. Megaureter primar de tip reflux apare prin incompeten  a orificiului ureteral ce permite ascensionarea urinei în timpul mic  iunii din vezic  în ureter. Va fi discutat separat la refluxul vezico-ureteral. Megaureterul primar f r obstruc  ie (non-obstructiv) œi fr reflux (non- refluxing ) reprezint  o variant  a megaureterului primar obs tructiv în care segmentul adinamic nonstenotic este foarte scurt œi se localizeaz  în por  iunea cea mai distal  a ureterului. Frecvent, numai segmentul pelvin este dilatat. Megaureterul secundar f r reflux œi fr obstruc  ie poate ap rea sub forma dilata  iei ureterale, dup  corec  ia chirurgical  a megaureterului, de tip obstructiv sau de reflux. Mai rar, poate fi secundar unei ITU severe în care endotoxinele inhibib  peristaltica œi determin  dilata  ia ureterului. Megaureterul primar obstructiv œi de reflux apare prin asocierea unei jonc iuni ureterovezicale incompetente cu un segment adinamic ureteral distal. Tablou clinic. Simptomatologia este nesistematizat . La copil sunt frecvente strile febrile neexplicate, infec  iile urinare recidivante, tulbur rile digestive œi întârzierea staturoponderal  sau chiar, în cazuri de m egaureter primar de tip reflux bilateral, cu insuficien  a renal  stadiu uremic. La adult se manifest  prin dureri lombo-abdominale nespecifice, ITU re cidivante, sindrom febril prelungit œi uneori hipertensiune reno-vascu lara. Staza urinar  asociat  obstruc  iei predispune la apari  ia litiazei. Diagnostic . Scopul evalu rilor paraclinice îl reprezint  stabilirea tipului de megaureter (obstructiv/reflux) si a et iologiei acestuia (primar/secundar). Ecografia realizeaz  o apreciere morfologic  excelent  a rinichilor, cu precizarea gradului de dilata  ie pielo-caliceala, a indicelui parenchimatos œi decelarea unei eventuale litiaze asociate. Prezen  a în cadrul unei evalu ri prenatale a unui ureter dilatat peste 7 mm, ridic  un grad înalt de suspiciune de megaureter obstructiv [44]. Evaluarea vezicii urinare obiectiveaz  starea detrusorului, prezen  a rezidiului vezical œi a unui eventual ureterocel. Cistouretrografia mic  ional este esen  ial pentru obiectivarea refluxului vezico-ureteral œi a unei eventuale obstruc  ii subvezicale. Examinarea scintigrafic  renal  în dinamic , eventual cu administrarea de furosemid, reprezint  o prob  excelent  morfologic , mai ales la copii, ce permite œi estimarea relativ  a func  iei renale [46]. Tratament . Supravegherea nou-n scu  ilor cu megaureter primar de tip obstructiv (clinic, ecografic, renoscintigrafic) este de prim  inten  ie, deoarece, dup  na œtere, remisiunea spontan  poate dep œi 85% din cazurile diagnosticate prenatal. Tratamentul infec  iilor urinare este obligatoriu [45]. Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor în care caracterul obstructiv al megaureterului determin  degradarea progresiv  a func  iei renale ipsilaterale œi în caz de simptomatologie refractar  la tratamentul conservator. Acesta poate varia de la rezec  ia por  iunii de ureter stenozate œi reimplantare ureteral  antireflux pân  la nefrectomie total  în func  ie de gradul de afectare a parenchimului renal [43,45]. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 280 ˛n megaureterul secundar tratamentul se adreseaz  cauzei primare. Pentru recuperarea œi prezervarea parenchimului renal re stant se pot efec tua nefrostomii de drenaj sau deriva  ii urinare suprav ezicale [44]. 4. Refluxul vezico-ureteral (RVU) Defini ie. Pasajul retrograd al urinii din vezic  spre ureter œi ulterior spre rinichi secundara incompeten  ei mecanismelor antireflux. Inciden  a exact  a RVU nu este cunoscut , unele studii raportand ca ~1% dintre nou n scu  ii la termen prezint  aceast  malforma  ie [47]. Clasificare . Refluxul vezico-ureteral se clasific  în 5 grade [15]: x reflux de grad I: refluxul este numai în ureter, cu dilata  ie variabil ; x reflux de grad II: refl uxul ajunge în bazinet, f r dilatarea sistemului colector, papilele fiind normale; x reflux de grad III: dilata  ie moderat  a ureterului cu sau f r sinuozit  i; dilata  ie moderat  a sistemului colector; calice normale sau minim deformate; x reflux de grad IV: dilata  ie moderat  a ureterului cu sau f r sinuozit  i; dilatare moderat  a sistemului colector; calic e aplatizate, dar cu amprenta papilelor înc  vizibil; x reflux de grad V: dilata  ie sever  cu sinuozit  i ale ureterului œi dilata ie marcat  a sistemului colector; refl ux intraparenchimatos cu sub  ierea parenchimului. Tablou clinic. Diagnosticul de RVU se stabile œte în circumstan  e diferite dependente de vârst . Copilul mic se prezint  cu simptomatologie de infec  ii urinare acute febrile, asociate cu grea  , vrsturi œi dezvoltare insuficient , pe când la adult manifest rile urinare acute sunt estompate, predominând HTA œi simptomatologia pielonefritei cronice secundar  nefropatiei de reflux. Diagnostic . Suspiciunea unui RVU va fi ridicat  ori de câte ori exist  confirmat diagnosticul de infec  ie de tract urinar la copil. Evalu rile imagistice includ: x examinarea ecografic  a tractului urinar superior œi inferior – aspectul rinichilor, gradul de dilatare a cavit  ilor renale, prezen  a litiazei, etc. x uretrocistografie retrograd  – orificiile ureteral e incompetente apar sub form de "gaur  de golf"; x cistouretrografie mic  ional  – obligatorie în diagnosticul RVU, eviden  iaz gradul afect rii renale, permite diagnosticul diferen  ial dintre refluxul pasiv œi cel activ; x examinarea scintigrafic  renal  în dinamic , eventual cu administrarea de furosemid, obiectiveaz  afectarea parenchimului renal; x cistoscopia este obligatorie, oferind date utile despre orificiile (pozi  ie, morfologie), lungimea traiectului submucos œi eviden  iaz eventualele leziuni asociate (cistit , ureterocel, diverticul sau valv  de uretr  posterioar ) [48,49]. Tratament . Riscurile principale al reflux ului sunt reprezentate de infec  ie œi presiunea crescut  în c ile urinare superioare, ce determin  alterarea parenchimului renal. Tratamentul RV U primar se bazeaz  pe urm toarele dou  principii [47,48]: 1) crearea unui sistem de joas  presiune în c ile urinare superioare 2) men  inerea urinii sterile. RVU de grad mic se poate rezolva spontan sub tratament conservator, iar cele de grad mai mare necesit  tratament endourologic sau chirurgical [47,50,51]. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 281 Tratamentul conservator va include antibioprofilaxie, hidratare, mic  iuni frecvente œi evitarea constipa  iei. Tratamentul chirurgical const  în reimplantare uretero-vezical  printr-un procedeu antireflux sau nefroureterectomie total , dac  rinichiul este compromis [61]. ˛n ultima perioad , s-a extins tratamentul endosco pic transuretral al RVU, prin injectarea în orificiul ur eteral de colagen, tefl on, etc, în vederea cre rii unui mecanism antireflux, cu rezultate s ub cele raportate de chirurgia deschis  [50-52]. 5. Anomaliile jonc  iunii pieloureterale Definitie. Entitate anatomo-clinic  ce se caracterizeaz  prin îngustarea congenital  a lumenului jonc  iunii pieloureterale, generând hidronefrozâ. Inciden  a acestor malforma  ii este raportat  în jur de 1/1.500 de nou-n scu  i, fiind considerat  cea mai frecvent  malforma  ie a aparatului uri nar superior [53]. Tablou clinic . Obstruc  iile jonc iunilor pieloureterale se întâlnesc la toate vârstele, îns  nu de pu  ine ori diagnosticul este stabilit tardiv, la adul  i, întrucât majoritatea pacien  ilor sunt asimptomatici pe perioade lungi de timp. Staza supraiacent  stenozei congenitale reprezint  substratul aparitiei litiazei renale œi al infec iei. Clinic, se manifest  prin nefralgii de intensitate moderat  sau prin colic  renal , infec  ie urinar , mergând pân  la palparea unei mase lombare reprezentate de rinichiul m rit de volum [54]. Diagnostic . Ecografia fetal  (dup  a 15-a s ptmân  de via   intrauterin ) evalueaz  distensia pielocaliceal  œi gradul de afectare a parenchimului renal, permi  ând monitorizarea imagistic  a hidronefrozei congenitale [54,55]. Examenele UIV, CT œi IRM certific diagnosticul de disfunc  ie congenital  de JPU, evalueaz  nivelul hidrodistensiei, gradul de afectare a func  iei renale œi poate decela alte malforma  ii asociate (cel mai frecvent vase polare aberante) sau complica  ii (ex: litiaza). La copii, renoscintigrama izotopic  cu diurez  indus  farmacodinamic (testul Whitaker) reprezint  proba diagnostic  de electie. Tratament . ˛n stadiile incipiente ale hi dronefrozei congenitale se urm resc evolu  ia œi gradul de afectare a f unctiei renale (clinic œi imagistic) [53,54,56]. Stadiile avansate beneficiaz  de tratament chiurgical, indica  ia de elec  ie fiind pieloplastia deschis  sau laparoscopic . ˛n caz de afectare sever  a func  iei renale se practic  nefrectomia [54,56-59]. III. Malforma  iile vezicii urinare Malforma  iile vezicii urinare sunt: 1. diverticulii vezicali congenitali 2. extrofia vezical . 3. agenezia vezicii urinare 4. vezica septat  (dubl, în „clepsidr ”) 5. megavezica congenital  1. Diverticulul vezical congenital Defini ie. Diverticulul vezical congenital este o camer  anex  a vezicii urinare, al crei perete este alc tuit din toate straturile anat omice ale vezicii urinare. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 282 Tablou clinic . ˛n cele mai multe cazuri este asimptomatic, îns  poate asocia tulburri de mic  iune, complica  ii infec ioase sau reflux. Diagnostic . Este cu prec dere imagistic, în special ecografic œi prin cistouretrografie retrograd  cu cliœee postmic  ionale. Tratament . Majoritatea pacien  ilor sunt asimptomatici œi nu necesit  tratament. Indica  iile tratamentului chirurgical sunt: infec  iile recurente, refluxul vezico-ureteral œi complica  iile obstructive. Interven  ia chirurgical  are ca scop extirparea diverticulului [62,63]. 2. Extrofia vezical  Defini ie. Defect complex al sinusului urogenital œi al planurilor osoase œi musculare localizate anterior vezicii urinare. Se asociaz  frecvent cu alte malforma  ii urogenitale fiind înso  it constant de epispadias. Inciden  a acestei maladii este de 1 la 10000-50000 de na œteri, fiind mai frecvent  la b ie i [60,61,64,65]. Consideratii embriologice . Vezica urinar  are atât origine endodermic , cât œi origine mezodermic . ˛ntre a 4-a œi a 6-a s ptmân  de dezvoltare intrauterin , are loc un proces de diferen  iere a cloacei în sinusul urogenital œi rect. Tot în aceast  perioad  are loc formarea peretelui abdomi nal, prin aderarea mezodermului la peretele anterior al cloacei. ˛ntreruperea acestui proces va induce lipsa dezvolt rii peretelui abdominal anterior, cu absorb  ia membranei cloacale œi apari  ia extrofiei [65]. Tabloul clinic : depinde de momentul apari  iei defectului de aderare a mezodermului. Complexul extrofie-epis padias include leziuni: x ale peretelui anterior abdominal – hernia inghinal  este frecvent  x ale oaselor pelvisului: – sunt caracteristice scurtarea œi defectele de rota  ie ale oaselor pubiene x ale organelor genitale: – la b ie i apar micropenia œi criptorhidia – la fete vaginul este scurt cu orificiul stenozat, clitorisul este bifid, iar labiile mici sunt divergente x ale tractului urinar: – peretele anterior al vezici i urinare este absent, iar cel posterior constituie segmentul subombilical al per etelui abdominal anterior – mucoasa vezicii este expus  mediului extern, cu orificiile ureterale œi orificiul intern al uretrei vizibile – refluxul vezico-ureteral este prezent în toate cazurile – la b ie i exist întotdeauna un defect al uretre i, cel mai frecvent fiind epispadiasul, iar la fete uretra este înlocuit  de o plac  uretral  scurt  x anomalii ale rectului œi anusului: – unii pacien  i prezint  prolaps rectal œi incontinen  a anal , aceste fenomene survin în urma malpozi  iei structurilor sfincteriene. Diagnostic . Se stabile œte pe baza examenului clinic. Este necesar  evaluarea aparatului urinar superior œi a scheletului bazinului pr in CT abdomino-pelvin, în vederea excluderi altor malforma  ii sau tulbur ri func ionale asociate. Tratament . Este chirugical prin excelen  . Obiectivele sale sunt: a) repararea defectului vezical œi uretral b) reconstruc  ia peretelui abdominal anterior c) reconstruc  ia organele genitale externe Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 283 d) tratarea incontinen  ei urinare. Aceœti pacien  i necesit  un management multidiscipl inar urologic, ortopedic œi nu în ultimul rând psihologic. Reconstruc  ia vezical  precoce (primele 72 ore) este prioritar , îns  se poate aœtepta o jum tate de an atunci când vezica are o capacitate foarte mic  [77]. La 6- 12 luni de la na œtere se reintervine chirurgical în scopul reconstruc  iei uretrei œi pentru reconstruc  ia organelor genitale externe. La vârsta de 4-5 ani se corecteaz  incontinen  a œi RVU prin reimplantarea uret erelor [64,65]. ˛n caz de e œec terapeutic, se practic  deriva  ii urinare [67]. IV. Malforma  iile uretrei 1. Agenezia uretral  2. Stricturile congenitale 3. Valvele uretrale posterioare 4. Epispadias 5. Hipospadias 6. Valvele uretrale anterioare 1. Agenezia uretral  Defini ie. Absen  a uretrei este o malforma  ie rar , incompatibil  cu via  a. Urina se elimin  prin comunic ri anormale cu alte organe (fistule vezico intestinale sau ombilicale) [68]. 2. Stricturile congenitale Defini ie. Strâmtor ri congenitale sau iatrogene ale uretrei. Se caracterizeaz  prin prezen  a unui diafragm sub  ire sau a unei por  iuni de uretr  cu diametru sc zut pe lungimi variabile. Aceast  malforma  ie poate fi prezent  la orice nivel al uretrei, îns  localizrile cele mai frecvente sunt la nivelul fosei naviculare œi pe uretra membranoas  [69]. Diagnostic . Se stabile œte prin uretrografia mic  ional sau retrograd , uretroscopie œi prin ecografie uretral . Tablou clinic . Este reprezentat de semnele obstruc  iei subvezicale care pot conduce în timp la insuficien   renal . Tratament . Este chirurgical, poate fi efectuat endoscopic (dilat ri, uretrotomia optic intern ) sau clasic (rezec  ie segmentar  urmat  de anastomoz  termino- terminal )[69,70]. 3. Valvele uretrale posterioare Defini ie. Falduri ale mucoasei situate la ni velul uretrei posterioare cu origine la nivelul coliculul seminal œi inser  ie pe peretele anterior al uretrei. Aceast  malforma  ie constituie un obstacol în eliminarea ur inei, întrucât se deschid în timpul mic iunii fiind antrenate de torentul urinar asem ntor valvelor venoase. Clasificare: x tipul I – pornesc de la nivelul veru montanum cu inser  ie pe uretra membranoas  x tipul II – pornesc de la nivelul veru montanum , cu orientare cranial , spre colul vezical œi sunt acceptate ca neobstructive Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 284 x tipul III – sunt diafragme circumferen  iale cu un orificiu punctiform în centru, situate distal de veru montanum . Tablou clinic : Manifestat  în copil rie aceast  boal  poate prezenta simptomatolgie urinar  joas , asociat  cu infec  ie œi incontinen   urinar  sau insuficien   renal  cronic . Clinica este dominat  de semnele obstruc  iei œi de complica  iile acesteia. Principala cauz  de deces este hipoplazia pulmonar , prin efectul mecanic exercitat de presiunea abdominal  crescut , asupra toracelui. Post partum se eviden  iaz cianoz , copilul având scorul Apgar mic. Diagnostic . Pentru stabilirea diagnosticului se recurge la ecografie, urografie œi cistouretrografie retrograd  static  œi mic ional œi investiga  ii urodinamice. Diagnosticul poate fi stabilit œi prenatal prin ecografie fetal  dup  sptmâna a 24-a de sarcin  [71,72]. Tratament . Abordarea terapeutic  depinde de momentul diagnosticului. Dac  valva este decelat  ecografic, în timpul vie  ii intrauterine, se poat e interveni pentru abla  ia valvei, în caz de e œec, se va realiza un œunt vezicoamniotic. Interven  ia post partum const  în abla  ia endoscopic  a valvei, dup  reechilibrarea hidroelectrolitic  adecvat . Pacien  ii trebuie urm ri i, pentru evaluarea func  iei renale œi pentru profilaxia œi tratamentul infec  iei urinare [73]. 4. Epispadias Defini ie. Este o anomalie caracterizat  prin deschiderea uretrei pe fa  a dorsal  a penisulu la distan   variabil de gland, curbarea dorsal  a penisului œi anomalii ale prepu  ului. Epispadiasul poate fi clasificat dup  de locul de deschidere al meatului uretral, în: ƒ Balanic – defect incomplet distal ƒ Penian – defect incomplet proximal ƒ Peno-pubian – defect complet, asociat frecvent cu extrofia vezical  cu care alctuieœte o entitate patologic  distinct , complexul extrofie – epispadias. ˛n varianta penopubian  incontinen  a este prezent  în aproximativ 70% din cazuri, întreaga uretr  penian  este deschis , iar colul vezical este vizibil la examinarea clinic , fiind posibil introducerea degetului în vezic  [76]. ˛n 30-40% din cazuri se asociaz  reflux vezicoureteral. ˛n varianta complet  a acestei malforma  ii gsim anomalii ale organelor genita le externe, osoase, incontinen  a urinar , anomalii urinare superioare œi ale jonc  iunii ureterovezicale [65,66]. Diagnostic . Se realizeaz  pe baza semnelor clinice. Investiga  iile ecografice, urografice œi cistoscopice eviden  iaz gradul de afectare a aparatului urinar œi al sfincterului uretral. Tratament . Este chirurgical œi trebuie s  asigure corec  ia incontinen  ei urinare œi reconstruc  ia organelor gen itale externe œi a uretrei. ˛n cazurile de e œec terapeutic, deriva  ia urinar  reprezint  o alternativ  viabil. Epispadiasul feminin este mai ra r decât cel masculin. ˛n literatur  sunt descrise forme subsimfizare, retrosimfizare œi clitoridiene, iar tratamentul acestuia urmreœte acelea œi principii ca în cazul epispadiasului masculin [74]. 5. Hipospadias Defini ie. Este o anomalie caracterizat  prin deschiderea uretrei pe fa  a ventral  a penisului, la orice nivel între gland œi perineu, determinând o încurbare Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 285 ventral  a penisului (coard ). Pacien  ii cu hipospadias prezint  frecvent anomalii ale prepu  ului œi ale scrotului criptorhidie, hernii inghinale œi hidrocel. Hipospadiasul poate fi clasificat în func  ie de nivelul la care se deschide meatul uretral: ƒ glandular ƒ coronal ƒ subcoronal ƒ penian distal ƒ mediopenian ƒ penian proximal ƒ penoscrotal ƒ scrotal ƒ perineal. Aproximativ 70% dintre cazuri sunt reprezentate de hipospadiasul penian distal œi coronal [86]. Deschiderea în pozi  ie penoscrotal  œi penian  ridic probleme de intersexualitate œi necesit  analiz  genetic  specific  [76]. ˛n etiologia acestei malforma  ii sunt incriminate multiple tulbur ri endocrine: ƒ tratamentul cu estrogeni œi progestative în timpul sarcinii ƒ defectele în sinteza testosteronului œi defecte ale enzimelor responsabile pentru transformarea testosteronului în DHT ƒ rezisten  a androgenic  receptor-dependent  ƒ defecte enzimatice în sinteza steroizilor ƒ alte afec  iuni endocrine [75-77]. Diagnostic . Se realizeaz  pe baza semnelor clinice. Investiga  iile ecografice, urografice œi cistoscopice eviden  iaz gradul de afectare a aparatului urinar œi a sfincterului uretral. Tratament . Este chirurgical œi vizeaz  corectarea incontinen  ei urinare œi reconstruc  ia organelor genitale prin înl turarea coardei ventrale, cauz  de pozi  ie penian  vicioas  [78,79]. V. Malforma  iile peniene 1. Micropenia sau hipoplazia penian  2. Apenia sau agenezia penian  3. Megalopenia sau hiperplazia penisului 1. Micropenia sau hipoplazia penian  Defini ie. Penisul hipoplazic are lungimea de cel pu  in 2,5 ori mai mic  decât normalul vârstei, dar cu un raport lungime /grosime normal. Testiculele sunt mici œi necoborate, iar scrotul este normal. M surarea corect  a penisului se face de la nivelul simfizei pubiene pân  la gland, iar lungimea normal , la nou-n scu  ii la termen, este de aproxim ativ 3,5 cm [80,81]. Apari ia micropeniei este atribuit , în majoritatea cazurilor, deficien  ei de testosteron: ƒ primar  – testiculele nu r spund la stimulul hipotalamo-hipofizar ƒ secundar  – sc derea secre  iei de GnRH în urma afect rii hipotalamusului ƒ idiopatic. Diagnostic . Evaluarea paraclin ica include: Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 286 ƒ Efectuarea cariotipului este recomandat  tuturor pacien  ilor, în vederea stabilirii sexului cromozomial œi pentru a decela alte afec  iuni genetice asociate. ƒ Dozarea testosteronului înainte œi dup administrarea de -HCG, pentru a evalua activitatea testiculelor. Se mai pot doza LH œi FSH dup  stimularea cu GnRH, pentru evaluarea r spunsului hipofizei. ƒ ecografie abdomino-pelvin  se utilizeaz  în caz de ambiguitate genital , iar examinarea IRM poate decela leziuni la nivel hipotalamic sau hipofizar. Tratament . Testosteronul trebuie administrat înc  din primul an de via  , urmrindu-se cre œterea organelor genitale œi dezvoltarea general  a pacien  ilor. Tratamentul chirurgical se adreseaz  criptorhidiei, orhi dopexia efectându-se pân  la varsta de 2 ani. Dac  tratamentul hormonal nu d  rezultate, se reevalueaz  sexul pacientului [82]. VI. Malforma  iile testiculare 1. Anomalii de num r 2. Anomalii de dezvoltare 3. Anomalii de migra  ie 1. Anomalii de num r. Sunt reprezentate de: ƒ Anorhie – absen  a ambelor testicule în prezen  a unui fenotip normal masculin (46XY) ƒ Monorhie – absen  a unui testicul ƒ Poliorhia – prezen  a a mai mult de dou  testicule ƒ Sinorhidia – fuziunea celor dou  testicule în acela œi sac scrotal. 2. Anomalii de dezvoltare ƒ Microorhidia – testicule mici, hipotrofi ce, cu caractere sexuale secundare absente, ƒ Macroorhidia – poate fi secundar  afect rii testiculului contralateral sau poate fi bilateral în cadrul unor sindr oame congenitale (sindrom ul X fragil) sau altor afec  iuni (adenoame hipofizare, deficien   de aromataz ) [84], ƒ Displazia chistic  a testiculului - tumor  benign , congenital , asociat  frecvent cu alte malforma  ii tescticulare [83]. 3. Anomalii de migra  ie Criptorhidia – Testicul necoborât Defini ie. Necoborârea testiculului în scrot sau coborârea pe un traiect anormal. Testiculele se formeaz  în via  a intrauterin  la nivel lombar, de unde vor migra pân  în scrot începând cu s ptmânile 26-28. Factorii care determin  apari  ia acestei anomali nu sunt cunoscu  i în totalitate, în prezent se consider  c procesul de descensus testis este afectat de factori anatomici œi mecanici precum o conexiune deficitar  între gubernacul œi testicul œi de factori endocrini, ca deficien  a de testosteron manifestat  în via  a intrauterin  sau insensibilitatea la ac  iunea HCG a testiculului [85]. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 287 Este o malforma  ie frecvent , prezent  la aproximativ 3% dintre b ie ii nscu  i la termen. ˛n aproximativ 70% din cazuri testiculul coboar  în scrot pân  la vârsta de 1 an [86-88]. Clasificare în func  ie de localizare: ƒ intraabdominal – deasupra sau la nivelu l orificiului inghinal intern ƒ intracanalicular – în canalul inghin al, între orificiu l inghinal intern œi cel extern ƒ extracanalicular: - suprapubian – exact deasupra orific iului inghinal extern, deasupra nivelului simfizei pubiene, - infrapubian – în spa  iul retroscrotal, inferior de simfiza pubian  ƒ ectopic – migra  ia este corect  pân  la nivelul orificiului inghinal extern, de la acest nivel, testiculul urmeaz  un traiect anormal. Localiz riile posibile sunt între aponevroza mu œchiului oblic extern œi  esutul subcutanat sau la nivel femural, perineal, prepenian [87]. Diagnostic : Examenul clinic reprezint  un element cheie în diagnosticul criptorhidismului. De obicei, absen  a testiculului din scrot este descoperit  întâmpl tor, de c tre p rin i sau medic. ˛n aceast  situa  ie este necesar  examinarea atent  a întregii regiuni genitale œi a regiunii inghinale, pentru a eviden  ia eventualele anomalii asociate sau chiar ambiguitatea sexual  [88]. Pot ap rea probleme de diagnostic diferen  ial în cazul testiculelor ectopice sau al testiculelor retractile. Test iculul retractil este mobil datorit  unui reflex cremasterian puternic. Eviden  ierea clar  a testiculului retractil este important  deoarece nu necesit  tratament, ci doar monitorizare. Tablou clinic . ˛n majoritatea cazurilor pacien  ii sunt asimptomatici. ˛n lipsa tratamentului specific, pot ap rea complica  ii, cum ar fi: ƒ malignizarea testiculului ectopic ƒ sterilitatea ƒ traumatismul – în special în pozi  ia inghinal  ƒ torsiunea de testicul [89,90]. Tratament . Trebuie s  fie efectuat precoce, în primul an de via  . Standardul de aur în managementul criptorhidiei este trat atamentul chirurgical, la care se poate asocia terapia hormonal . Tratamentul chirurgica l – orhidopexie, pân  la vârsta de 1 an. Dac , intraoperator se constat  prezen  a unei hernii inghinale sa u persistenta canalului peritoneovaginal, este necesar  œi corectarea acestor defecte. La pacien  ii diagnostica  i la vârst  adult , se practic  orhidectomia din cauza riscului crescut de degenerare malign  [89,90]. Bibliografie 1. Ashley DJB, Mostofi FK. Renal agenes is and dysgenesis. J Urol 1960;83:211. 2. Potter EL. Bilateral absence of ureter s and kidneys. Obstet Gynecol 1965;25:3. 3. Campbell MF. Embryology and anomalies of the urogenital tract. In: Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, et al., eds. Clinical pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders, 1951:159 4. Ryckman FC, Noseworthy J. Development and positional anomalies of the kidney. In: Aschraft KW and Holder TM - Pediatric Surgery. Sc. Ed. Chapter 47, pag. 571- 581. Ed. WB Saunders Company, 1993 5. Arger PH, Coleman BG, Mintz MC, et al. Routi ne fetal genitourinary tract screening. Radiology 1985;156:485. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 288 6. Thompson DP, Lynn HB. Genital anomalies associated with solitary kidney. Mayo Clin Proc 1966;41:538. 7. Tarry WF, Duckett JW, Stephens FD. The Mayer-Rokita nsky syndrome: pathogenesis, classification and management. J Urol 1986;136:648 8. Muttarak M, Sriburi T. Congenital renal anomalies detected in adulthood.Biomed Imaging Interv J. 2012 Jan;8(1):e7. doi: 10.2349/bi ij.8.1.e7. Epub 2012 Jan 1. 9. Barakat AJ and Drougas JG. Occurrence of congenital abnormalities of kidney and urinary tract in 13,775 autopsies. Urology 19 91; 38(4):347–350. 10. Zissin R, Apter S, Yaffe D, Kots E, Gayer G, Niss enkorn I and Hertz M. Renal duplication with associated complications in adults: CT findings in 26 cases. Clin Radiol 2001; 56(1):58–63. 11. Nino-Murcia M, deVries PA and Friedland GW. Congenital anomalies of the kidneys. In: Pollack HM. Jr. McClennan BL, eds. Clinical urography 2nded. Philadelphia: Saunders; 2000:690–763. 12. Mansberg VJ, Rossleigh MA, Farnsworth RH and Van Rooijen M. Unfused crossed renal ectopia with ectopic left ureter inserting into a prostatic utricle diverticulum. AJR Am J Roentgenol 1999; 172(2):455–456. 13. Muttarak M, Peh WC and Lerttumnongtum P. Cli nics in Diagnostic Imaging (59). Crossed-fused renal ectopia. Singapore Med J 2001; 42(3):139–141. 14. Boyan N, Kubat H and Uzum A. Crossed renal ectopi a with fusion: report of two patients. Clin Anat 2007; 20(6):699–702. 15. Sinescu I. Urologie clinic . Editura Medical  Amaltea, Bucure œti, 1998. 16. Walsh C.P., Retik B.A., Stamey A.T, Vaughn E.D .: „Cambell’s Urology”. X Ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 2010 17. Ryckman FC, Noseworthy J. Development and positional anomalies of the kidney. In: Aschraft KW and Holder TM - Pediatric Surgery. Sc. Ed. Chapter 47, pag. 571- 581. Ed. WB Saunders Company, 1993. 18. Proca E. O form  rar de maladie chistic  renal : Diverticulul caliceal. Revista Român  de Urologie, 4(1- 2):27-35, 1997. 19. Shokeir AA, El-Nahas AR, Shoma AM, et al. Percut aneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys. Urology 2004 Sep;64(3):426-9. 20. Koff SA, Wise HA. Anomalies of the kidney. In Gillenw ater JY - Pediatric Urology, 2-th. Ed. pp 1822. Mosby Year Book, 1991. 21. Duhanes ML. Rinichiul Polichistic – studiu anatomo-clinic. Tez  de Doctorat - U.M.F. “Iuliu Ha  ieganu“ Cluj- Napoca. Conduc tor œtiin ific Prof. Dr. Grigorescu Sido F, 2005. 22. Jared J, Grantham J, Reckling JB, Slusher SL - Rena l cystic disorders - Part Four, pag. 543-573. In: Suki WN, Massry SG - Therapy of Renal and Related Disorders, Sc. Ed. Kluwer Academic Publishers, 1991. 23. Pirson Y, Chauveau D. Cystic Diseases of the kidney. In: Glassock RJ, Cohen AH, Grunfeld JP. Atlas of diseases of the kidney. Vol. II. Chapter 9. Series Editor Schrier RW. Ed. Blackwel Science, 1999. 24. Romo œan I. Afec  iunile chistice ale rinichilor. In Sinescu I. Urologie Clinic .pag.188-193. Ed. Med. Amaltea, 1998. 25. Glassberg KI. Renal Dysgenesis and Cystyc Desease of the Kidney. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ - Campbell’s Urology. Eighth Edition. C hapter 56, pag.1925-1994. Ed. Saunders, Philadelphia, 2002 26. Bosniak MA. The Bosniak renal cyst classification : 25 years later.Radiology. 2012 Mar;262(3):781-5. doi: 10.1148/radiol.11111595. 27. Sinescu I, Glück G, Hârza M. Tumorile renale. Urologie oncologic . Bucure œti. Editura Universitar  „Carol Davila”, 2006. 28. Camargo AH, Cooperberg MR, Ershoff BD, Rubenstein JN, Meng MV, Stoller ML. Laparoscopic management of peripelvic renal cysts: University of California, San Francisco, experience and review of literature. Urology. 2005 May;65(5):882-7. 29. Skolarikos A, Laguna MP, de la Rosette JJ. Conservative and radiological management of simple renal cysts: a comprehensive review. - BJU Int. 2012 Jul;110(2):170-8. do i: 10.1111/j.1464-410 X.2011.10847.x. Epub 2012 Mar 13. 30. Napal Lecumberri S, Marmol Navarro S, Rajab Rajab R. Partial nephrectomy for pyelo-renal duplication with pseudocoraliform lithiasis in non-functioning upper pyelon Arch Esp Urol. 1994 Mar;47(2):169-72. 31. Thomas S D.F.M. Congenital diseas es of Upper Urinary Tract. In Weiss RM, George N Jr, O’Reilly PH - Comprehensive Urology. Pp.183-201 Ed. Mosby, 2000. 32. Floyd MS Jr, Scally J, Irwin PP. Dilated blind-ending ureter, renal agenesis, and a dilated seminal vesicle, Urol J. 2012 Fall;9(4):639. 33. Mackie GG, Stephens FD. Duplex kidney : A correlation of renal dy splasia with posit ion of the ureteral orifice. J. Urol, 114-274, 1975. 34. Renkema KY, Winyard PJ, Skovorodkin IN, Levtchenko E, Hindryckx A, Jeanpierre C, Weber S, Salomon R, Antignac C, Vainio S, Schedl A, Schaefer F, Knoers NV, Bongers EM; EUCAKUT consortium, Novel perspectives for investigating congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT), Nephrol Dial Transplant. 2011 Dec;26(12):3843- 51. doi: 10.1093/ndt/gfr655. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 289 35. Slaughenhoupt BL, Mitcheson HD, Lee DL.Ureteral dup lication with lower pole ectopia to the vas: a case report of an exception to the Weigert-Me yer law, Urology. 1997 Feb;49(2):269-71. 36. Williams DI. Reconstructive Surgery in Ureteric Duplications. In. Libertino J and Zinman L. eds, Reconstructive Urologic Surgery Pediatric and Adults, Ed. Lippinco tt, Williams and Wilkins Company: 143- 148, 1977. 37. Smith P, Dunn M. Duplication of the upper urinary tract. Ann R Co ll Surg Engl. 1979 Jul;61(4):281-6. 38. Husmann Douglas A. Ureteral Ectopy, Ureteroceles an d other Anomalies of the Dis tal Ureter. In Bauer S.B. eds. Pediatric Urology Practice. Lipincott Williams and Wilkins: 295-311, 1999. 39. Merlini E, Lelli Chiesa P. Obstru ctive ureterocele-an ongoing challenge., World J Urol. 2004 Jun;22(2):107- 14. Epub 2004 Jun 15. 40. Abdelgadir I, Mallya P, Alam M. Ureterocele presenti ng as a vulval mass in a newborn girl.BMJ Case Rep. 2010 Aug 6;2010. pii: bcr092009 2245. doi: 10.1136/bcr.09.2009.2245 41. Calisti A, Marrocco G, Patti G., T he role of minimal surgery with rena l preservation in abnormal complete duplex systems., Pediatr Surg Int. 1999 Jul;15(5-6):347-9. 42. Simoni F, Vino L, Pizzini C, Benini D, Fanos V. Megaureter: classification, pathophysiology, and management., Pediatr Med Chir. 2000;22(1):15-24. 43. Lui HYA, Dhillon HK, Yeung CK et al. Clinical out come and management of prenatally diagnosed primary megaureter. J. Urol., 152: 614, 1994. 44. Massad Ch and Smith E. Megaureter. In Gonzales E. T. and Bauer S.B. eds Pediatric Urology Practice. 205- 221. Ed. Lippincot, Williams and Williams, 1999. 45. Wilcox D and Mouriquard P. Management of M egaureter in Children. Eur. Urol. 34: 73-78, 1999. 46. Manzoni C. Megaureter.Rays. 2002 Apr-Jun;27(2):83-5. 47. Slabbaert K, Bogaert G.Vesicoureteric reflux (VUR) in children: where are we now? Arch Esp Urol. 2012 May;65(4):450-8. 48. Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JDY and Sit FKY. Rena l and bladder functional status at diagnosis as predictive factors for the outcome of primary vesicouret eral reflux in chldren. J. Urol. 176: 1152-1157, 2006. 49. Cascio S, Sweeney B, Granata C, Piaggio G, Jasonni V and Puri P. Vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction in children with horseshoe kidney : treatment and outcome. J Urol 2002; 167(6):2566– 2568. 50. Stansell L, Smith E, Kirsch A. Vesico-ureteral reflux: a critical appraisal, Minerva Pediatr. 2012 Apr;64(2):183-95. 51. Rösch WH, Geyer V. Vesicoureteral reflux: diagnos tics and therapy.Urologe A. 2011 Jun;50(6):725-34. doi: 10.1007/s00120-011-2586-7. 52. Menezes MN, Puri P. The role of endoscopic treatment in the management of grade v primary vesicoureteral reflux. Eur Urol. 2007 Nov;52(5):1505-9. Epub 2007 May 7. 53. Steinhardt GF. Ureteropelvic Juncti on Obstruction. In Gonzales E.T. and Bauer S.B. eds Pediatric Urology Practice. Ed. Lippincott, Willia ms-Wilkins: 18 1-204, 1999. 54. Mesrobian HG, Mirza SP. Hydronephrosis: a vi ew from the inside.Pediatr Clin North Am. 2012 Aug;59(4):839-51. doi: 10 .1016/j.pcl. 2012.05.008. 55. Alberti C. Congenital ureteropelvic junction obstruc tion: physiopathology, decoupling of tout court pelvic dilatation-obstruction semantic connection, biomarkers to predict renal damage evolution.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Feb;16(2):213-9. 56. Rosen S, Peters CA, Chevalier RL, Huang WY. The ki dney in congenital ureteropelvic junction obstruction: a spectrum from normal to nephrectomy. J Urol. 2008 Apr;179(4):1257-63. doi: 10.1016/j.juro.2007.11.048. Epub 2008 Feb 20. 57. Mei H, Pu J, Yang C, Zhang H, Zheng L, Tong Q. La paroscopic versus open pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children: a systematic review and meta-analysis. J Endourol. 2011 May;25(5):727-36. doi: 10.1089/end.2010.0544. Epub 2011 Apr 8. 58. Tan HL. Laparoscopic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty in children. J. Urol. 162: 1045- 1048, 1999. 59. Yong D, Albala DM. Endopyelotomy in the age of la paroscopic and robotic-assisted pyeloplasty. Curr Urol Rep. 2010 Mar;11(2):74-9. doi : 10.1007/s11934-010-0090-z. 60. Gearhart JP. Exstrophy Epispadias and other bladder anomalies. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ - Campbell’s Urology. Eigth Ed., Chapter 61, pp 2136-2196. Ed. Phialadelphia Saunders. 2002. 61. Shapiro E. Congenital bladder abnor malities. Rev Urol. 2012;14(1-2):38. 62. Tanagho EA. Congenital Anomalies of the Bladder. In Tanagho EA, Mc Aninch JW - Smith’s General Urology, Chapter 39, 644-646. Mc Graw-Hill Ed., 2000. 63. Singal AK, Chandrasekharam VV. Lower urinary tract obstruction secondary to congenital bladder diverticula in infants, Pediatr Surg Int. 2009 Dec;25(12):1117-21. doi: 10.1007/s00383-009-247 0-3. Epub 2009 Sep 2. 64. Williams DI. Reconstructive Surgery for Exstrophy of the bladder and epispadias. In Libertino JA, Zinman L - Reconstructive Urologic Surgery. pp.262-266. The Williams & Wilkins Comp., Baltimore, 1978. Capitolul 12 – Malforma  iile aparatului urinar œi genital masculin 290 65. Gearhart JP, Jeffs RD. The bladder exstrophy - epis padias complex. In Walsh, et al (eds) Campbell,s Urology 7-th ed. pp 1939. Philadelphia Saunders, 1998. 66. Baradaran N, Cervellione RM, Stec AA, Gearhart JP. De layed primary repair of bl adder exstrophy: ultimate effect on growth.J Urol. 2012 Dec;188(6):2336-41 . doi: 10.1016/j.juro.2012.08.037. Epub 2012 Oct 22. 67. Baradaran N, Stec A, Wang MH, Cervellione RM, Luskin J, Gearhart JP. Urinary diversion in early childhood: indications and outcomes in the exstro phy patients.Urology. 20 12 Jul;80(1):191-5. doi: 10.1016/j.urology.2012.02. 028. Epub 2012 Apr 17. 68. Miller Hl.Agenesia of the urinary bladder and urethra.J Urol. 1948 Jun;59(6):1156-63. 69. Aragona F, Maio G, Oliva G, Calabrò A, Ostardo E, Ar tibani W.Familial occurrence of congenital stricture of bulbar urethra.Urol Int. 1991;46(1):112-3. 70. Narborough GC, Elliott S, Minford JE.Congenital strict ure of the urethra.Clin Radi ol. 1990 Dec;42(6):402-4. 71. Mahadik P, Vaddi SP, Godala CM, Sambar V, Kulkarni S, Gundala R.Po sterior urethral valve: delayed presentation in adolescence,Int Neurourol J. 20 12 Sep;16(3):149-52. doi: 10. 5213/inj.2012.16.3.149. Epub 2012 Sep 30 72. Nasir AA, Ameh EA, Abdur-Rahman LO, Adeniran JO, Abraham MK. Posterior urethral valve. World J Pediatr. 2011 Aug;7(3):205-16. doi: 10.1 007/s12519-011-0289-1. Epub 2011 Aug 7. 73. Casale AJ. Early ureteral surgery for posterior urethral valves. Urol Clin North Am. 1990 May;17(2):361-72. 74. Shaikh N, Arif F.Female epispadia, J Pak Med Assoc. 2009 May;59(5):314-6. 75. Albers N, Ulrichs C, Glüer S, Hiort O, Sinnecker GH, Mildenberger H, Brodehl J. Etiologic classification of severe hypospadias: implications for prognosis and management, J Pediatr. 1997 Sep;131(3):386-92. 76. Morel Y, Rey R, Teinturier C, Nicolino M, Mic hel-Calemard L, Mowszowicz I, Jaubert F, Fellous M, Chaussain JL, Chatelain P, David M, Nihoul-FØkØtØ C, Forest MG, Josso N. Aetiological diagnosis of male sex ambiguity: a collaborative study, Eur J Pediatr. 2002 Jan;161(1):49-59. 77. FernÆndez MF, Olmos B, Olea. Exposure to endocrine disruptors and male urogenital tract malformations [cryptorchidism and hypospadias, Gac Sanit. 2007 Nov-Dec;21(6):500-14. 78. Hayashi Y, Kojima Y. Current concepts in hypos padias surgery.Int J Urol. 2008 Aug;15(8):651-64. doi: 10.1111/j.1442-2042.2008.02081. x. Epub 2008 Jun 3. 79. de Mattos e Silva E, Gorduza DB, Catti M, Valmalle AF, DemŁde D, Hameury F, Pierre-Yves M, Mouriquand P. Outcome of severe hypospadias repair using three di fferent techniques.J Pediatr Urol. 2009 Jun;5(3):205- 11; discussion 212-4. doi: 10.1016/j.jpurol.2008.12.010. Epub 2009 Feb 7. 80. Reilly JM, Woodhouse CRJ - Small penis and the male sexual role, J Urol 1989;142:569. 81. Lee PA, Mazur T, Danish R et al - Micropenis: criter ia, etiologies and classification, Johns Hopkins Med J, 1980; 146:156. 82. Peycelon M, Parmentier B, Raquillet C, Boubnova J, Chouikh T, Grosos C, Honart JF, Pichon A, Auber F, Larroquet M, Audry G, Abnormalities of the genitalia in boys, Arch P ediatr. 2012 Dec;19(12):1347-53. doi: 10.1016/j.arcped.2012.09.0 14. Epub 2012 Oct 31. 83. Scorer CG, Farrington GH. Congenital deformities of the testis and epidiymis, New York:Appleton-Century- Crofts, 1971:136. 84. Alvarez-Acevedo-Garcia M, Molina Rodriguez MA, Gonz alez Casado I et al. Macroorchidism: a case report, An Pediatr (Barc.), 2006 Jan;64(1):89-92. 85. Hutson JM, Donahoe PK. The hormonal control of testicular descent, Endocr Rev 1986; 7:270-283. 86. Hutson JM, Hasthorpe S, Heyns CF. Anatomical an d functional aspects of testicular descent and cryptorchidism, Endocr Rev 1997;18:259-280. 87. Kaplan GW. Nomenclature of cryptorchidism, Eur J Pediatr 1993;152 (Suppl.2): S17-S19. 88. Scârneciu I, Lupu S, Scârneciu C. Urologie clinic , Bra œov, Editura Universit  ii Transilvania Bra œov, 2006; pag. 83-84. 89. Kolon TF. Cryptorchidism, emedicine by WebMD Inc, 2006. 90. Colodny AH. Undescended testes-is surgery necessary?, N Engl J Med 1986;314: 510-1. Director: Conf. Dr. Ing. Victor Lorin Purcrea Secretar øtiin ific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu Redactare : autorii Tehnoredactare: ing. øtefania Gheorghe Copert: ing. øtefania Gheorghe Format : A4 Bun de tipar : octombrie 2013 Aparut : octombrie 2013 Toate drepturile apar in Editurii Universitare “Carol Davila” © Copyright 2013 Editura Universitar „Carol Davila” B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureœti Tel: 021.318.08.62 int. 199

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: B Andrei1996@yahoo.com 224 Carte Urologie Text (ID: 700103)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Similar Posts