azurilor de tumori dezvoltate la nivel tegumentar În ultima perioadă se constată o creștere a cazurilor de tumori dezvoltate la nivel tegumentar …. [306552]

Cuprins

Introducere

azurilor de tumori dezvoltate la nivel tegumentar

În ultima perioadă se constată o creștere a cazurilor de tumori dezvoltate la nivel tegumentar . Frecvent chirurgul plastician este pus în situația de a diferenția leziuni tegumentare benigne de cele maligne astfel încât să ia o [anonimizat], biopsie, supraveghere clinică.

Semnele clinice care determină medicul să efectueze un tratament chirurgical sunt apariția crustelor sau a sângerării, durere, [anonimizat]. Evaluarea pacientului cu o [anonimizat] – expunere prelungită la soare sau solar (principalul factor de risc în dezvoltarea tumorilor cutanate), [anonimizat], radiații ionizante.

[anonimizat] a exclude un cancer cutanat care implică o atitudine terapeutică diferită. [anonimizat] (biopsie). Un procent mare de pacienți se prezintă în stadiul în care tumora cutanată a crescut la dimensiuni care implică proceduri reconstructive de acoperire a defectelor postexcizionale.

Depistarea și tratarea precoce și corectă a formațiunilor tumorale cutanate cu potențial de transformare malignă duce la o reducere marcată a cancerelor de piele și a complicațiilor acestora.

Un rol important in prevenirea apariției și dezvoltarii tumorilor cutanate îl aveți dumneavoastră: evitarea expunerii prelungite la soare între orele 11 și 16 [anonimizat], [anonimizat].

Lucrarea a fost structurată în două părți: partea generală și partea specială.

Partea generală cuprinde trei capitole:

Capitolul I – Anatomia și histologia pielii cuprinde: [anonimizat];

[anonimizat]: [anonimizat], nevii melanocitari și melanomul;

[anonimizat]: [anonimizat], tratamentul chirurgical al melanomului malign.

Partea specială este structurată din două părți. În prima parte este prezentată cercetarea realizată pe un eșantion de 326 de pacienți în perioada 01.01.2015 – 01.07.2017 din care 250 pacienți cu tumori benigne și 76 cu tumori maligne. [anonimizat]. Cercetarea a fost realizată în Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Județean Constanța „Sf. Apostol Andrei”. A doua parte cuprinde cazuistica personală reprezentată de 6 cazuri la care s-a urmărit tipul tumorii și tratamentul aplicat.

[anonimizat] s-a făcut cu ajutorul programului Microsoft Office Excel.

Partea finală cuprinde concluziile acestei lucrări și bibliografia de inspirație.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

Anatomia și histologia pielii

Pielea, cel mai mare organ al corpului uman, reprezintă elementul de interfață dintre organism și mediul înconjurător integrând aspectul de unitate pe care îl realizează totalitatea organelor și sistemelor corpului uman. Prin natura și poziția lui în organism, tegumenul joacă un rol important în economia întregului organism fiind un organ vital.

Anatomia pielii

Pielea este un înveliș conjunctivo-epitelial, care acoperă corpul în întregime, continuându-se cu semimucoasele și mucoasele cavităților naturale.

Suprafața pielii este cuprinsă între 1,5 și 2 m2 și prezintă pliuri, unele mai mari (submamar, interfesier, inghino-genital), și altele discrete (pe fața de flexie a articulațiilor). Cu ochiul liber se poate observa cadrilajul normal al pielii, ce ia naștere prin întretăierea unor șanțuri fine. Pe suprafața palmară și plantară, o serie de șanțuri curbe delimitează dermatoglifele, determinate genetic. Porii (depresiuni infundibiliforme) fac parte de asemenea din desenul cutantat normal și corespund orificiilor pilosebacee sau ale glandelor sudoripare.

Greutatea pielii reprezintă aproximativ 15% din cea a corpului uman cântărind aproximativ 4kg.

Grosimea pielii variază in funcție de regiunea togografică, astfel, la palme și plante poate atinge aproximativ 4 mm, iar la pleoape, prepuț, între 0,2 – 0,5 mm. Grosimea pielii diferă de asemenea în funcție de sex și vârstă, astfel la femei, copii și bătrâni pielea este mai subțire.

Culoarea pielii depinde de cantitatea și tipul pigmentului melanic, de grosimea tegumentului, de vascularizația dermului superficial și concentrația în sânge a oxihemoglobinei și hemoglobinei reduse, de cantitatea de caroten din stratul cornos și hipoderm. De asemenea, aceasta prezintă variații în funcție de rasă și zonă geografică.

Histologia pielii

Structura organului cutanat este constituită din țesuturi epiteliale (epiderm, glande, firul de păr și unghii) și din țesutul conjunctiv al dermului și hipodermului, la care se adăugă mușchii proprii, vasele și nervii de la acest nivel.

De la suprafață spre profunzime întâlnim astfel:

-epidermul;

-jonctiunea dermo-epidermică;

-dermul;

-hipodermul.

Epidermul

Este un epiteliu pavimentos format din mai multe straturi celulare care se numesc keratinocite și care sunt supuse unui permanent proces de reînnoire, turn over-ul keratinocitar care este de aproximativ o lună (26 – 28 de zile). Acest proces de reînnoire fiziologică este sub influența citokinelor și hormonilor. Keratinocitele reprezintă însă numai 85% dn celulele epidermului, restul de 15% fiind reprezentat de celule dentritice. Grosimea epidermului este variabilă în funcție de regiunea topografică astfel aceasta variază între 0,1 mm la nivelul pleoapelor și 1 – 1,5 mm la nivel palmo-plantar.

Epidermul nu conține vase sanguine.

Datorită unei activități permanente de diviziune și diferențiere, acestea ascensionează din profunzime spre suprafață, își schimbă aspectul, structura și dimensiunile formând mai multe straturi keratinocitice care diferă prin aspectul lor. Succesiunea acestor straturi, de la baza epidermului spre suprafață este următoarea:

Stratul bazal sau germinativ: reprezintă 18 % din grosimea epidemului și este format dintr-un singur rând de celule cilindrice cu aspect bazofil, cu intensă activitate mitotică ceea ce demonstrează caracterul lui activ, germinativ. Ele sunt dispuse regulat, aliniate, deasupra joncțiunii dermo-epidermice formând o palisadă care delimitează în profunzime epidermul.

Stratul malpighian sau spinos: reprezintă 53% din grosimea epidermului și este format din celule spinoase de formă poligonală dispuse pe 6 – 20 de rânduri suprapuse. În celulele spinoase se organizează tonofilamente care se înmănunchează și formează tonofibrile. În keratinocitele din partea superioară a acestui strat se mai găsesc corpi lamelari (keratinosomi) care conțin lipide, polizaharide și enzime;

Stratul granular: reprezintă 10 % din grosimea epidemului și este format din 2 – 4 rânduri de celule romboidale, turtite cu granule de keratohialină (component al keratinei). Celulele granulare conțin de asemenea și corpi lamelari și tonofibrile;

Stratul lucidum: reprezintă un strat intermediar între stratul cornos și cel granular, evidențiat doar la nivelul palmelor și plantelor. Conține 2-3 rânduri de celule anucleate sau cu nucleu picnotic;

Stratul cornos: reprezintă 18% din epiderm și este format din 4-10 rânduri de celule aplatizate, fără nucleu sau organite celulare, inactive metabolic, dar încărcate cu keratină. Acest strat prezintă două porțiuni astfel în partea profundă a stratului cornos celulele sunt strâns legate între ele formând stratul cornos conjunct în timp ce înspre suprafața tegumentului acestea își pierd coeziunea formând stratul cornos disjunct.

Studierea la microscopul electronic a permis caracterizarea fiecărui tip de celulală de la acest nivel:

Keratinocitele reprezintă peste 80% din populația celulalară a epidermului fiind astfel majoritare, ele sunt specializate în producerea și stocarea keratinei. La nivelul stratului bazal poartă numele de keratinoblaști, keratinocite la nivelul stratului spinos, granulocite în cel granulos și corneocite la nivelul stratului cornos.

Celulele epidermului sunt într-o strânsă legătură, acest lucru asigurând rezistența pielii. Sistemul de coeziune interkeratinocitară cuprinzând trei structuri:

Desmozomii: sunt structuri discoidale complexe la nivelul cărora membranele plasmatice celulare se atașează una de cealaltă. La microscopul electronic se poate observa că desmozomii prezintă componente intra și extracelulare și sunt constituiți din mai multe elemente:

Desmogleea sau cimentul intercelular, localizată extracelular;

Filamentele de atașare, care străbat zona centrală a desmogleei și se însera pe placa desmozomală;

Placa desmozomală de atașare, localizată intracitoplasmatic;

Zona satelită, localizată intracitoplasmatic, asigură legătura între filamentele intermediare de keratină și fața internă a plăcii de atașare.

Densitatea și structura desmozomilor suferă modificări în grosimea epiteliului, aceasta fiind maximă în stratul granulos și minimă în startul cornos disjunct.

Hemidesmozomii cu dublu rol: asigură legarea celulelor bazale la partea superioară a joncțiunii dermo-epidermice și prezintă proprietăți de semnalizare intercelulară;

Joncțiunile “GAP” sunt canale intercelulare care prin conexite permit comunicarea între celulele vecine, intervenind în controlul proliferării și diferențierii keratinocitare. Prin aceste canale se face schimbul de ioni și molecule hidrosolubile cu greutate moleculară mică.

Melanocitele reprezintă 10 – 12% din populația celulară a epidermului. Sunt celule dentritice la nivelul cărora se sintetizează și stochează melanina, transferând ulterior pigmentul melanic keratinocitelor din jur formând unitatea melano-epidermică. Sunt dispuse printre celulele stratului bazal, în foliculii pilari, în retină, în pia mater și arahnoidă.

Celulele Langerhans reprezintă 3 – 8% din celulele epidermice. Sunt celule mari, cu citoplasmă clară și nucleu lobulat, le lipsesc desmozomii și tonofibrilele. Ele provin din celule precursoare originare în măduva osoasă. Se întâlnesc în zona bazală a epidermului, dermul papilar, vase de sânge, ganglioni limfatici și timus.

În epiderm au fost descrise două tipuri de celule Langerhans:

Celule tip 1: cu cioplasmă clară, prezintă mulți lizozimi și maxim 12 prelungiri, ele sunt dispuse în stratul spinos;

Celule tip 2: cu citoplasmă densă, prezintă mai puțini lizozimi și mai puține prelungiri, se întâlnesc în stratul bazal. Sunt considerate celule mezenchimale migrate din derm.

Celulele Langerhans au rol imunologic față de antigenele virale și tumorale preluând antigenul și prezentându-l limfocitelor T sau ganglionilor limfatici locali. Numărul lor scade pe o zonă fotoexpusă, radiațiile ultraviolete putând induce mutații în celulele epidermului, astfel încât celulele purtătoare de antigene nu mai sunt recunoscute și nici distruse de sistemul imun. De asemenea sunt în număr redus pe tegumentul unde s-a dezvoltat un carcinom spinocelular. Acestea pot constitui rezervoare pentru HIV datorită rezistenței mai mici la agresiunea virală comparativ cu limfocitele.

Celulele dentritice nondeterminate sunt celule Langerhans degranulate sau imature.

Celulele Merkel – Ranvier sunt dispuse în stratul bazal al epidermului. Sunt celule non-dentritice cu formă rotundă sau ovalară, cu prelungiri citoplasmatice distribuite printre keratinocite. În afara organitelor comune prezintă granulații sferice, opace, delimitate de membrane, grupate spre polul celulei aflat în raport cu terminații nervoase amielinizate. Prin legăturile sinaptice cu fibrele nervoase, aceste celule au rol în inițierea și transmiterea impulsului tactil și în mecanoreceptie.

Joncțiunea dermo-epidermică

Membrana bazală are o structură complexă și un traseu sinuos fiind situată la interfața derm -epiderm.

În structura sa la microscopul electronic s-au distins 4 straturi:

Membrana plasmatică a celulelor stratului bazal, pe partea dinspre derm a keratinocitelor găsindu-se hemidesmozomii;

Lamina lucidă este străbătută de filamente de ancorare care fac legătura între hemidesmozomi și lamina densă;

Lamina densă;

Lamina reticularis (sublamina densă) conține fibrile de ancorare care fixează lamina densă de dermul superficial.

Joncțiunea dermo-epidermică are un rol important în migrarea celulelor și în repararea celulalară și tisulară. Poate fi privită ca un loc de stocare a citokinelor, dar și ca barieră chimică sau fizică.

Dermul

Dermul are o grosime de 1 – 4 mm și se situează între epiderm și țesutul celular subcutanat, având rol de sprijin nutrițional și structural al epidermului. Se întrepătrunde cu epidermul prin proiecțiile sale ascendente – papile dermice și prin proiecțiile descendente ale epidermului – crestele epidermice. Grosimea lui variază în funcție de topografie find mai mare la nivelul palmelor și plantelor și mai mică la nivelul pleoapelor și penisului. O dată cu înaintarea în vârstă acesta își pierde eleasticitatea și se subțiază.

Dermul prezintă trei componente:

Celulele dermului: principalele celule ale dermului sunt fibroblaștii care sunt responsabili de sinteza fibrelor și substanței fundamentale, pe lângă aceștia există celule proprii cum sunt celulele Langerhans, limfocitele, fagocitele mononucleate și mastocitele și pot apărea ocazional și celule tranzitorii, în caz de inflamație, polimorfonucleare și monocite.

Fibrele demului: dermul este constituit în cea mai mare parte din fibre întrepătrunse, în principal fibre de colagen grupate în fascicule dispuse pe direcția forțelor de tracțiune și presiune și fibre elastice, subțiri, lungi și sinuoase dispuse printre fibrele de colagen. Fibrele de reticulină participă la rezistența tegumentului și intervin în procesul de cicatrizare.

Substanța fundamentală: este un gel mucopolizaharidic – glicoproteic format din acid hialuronic, glicozaminoglicani, dermatan suflat, controitin sulfat și heparan sulfat. Conține apă, ioni și alte mici molecule în tranzit între sânge și țesut participând astfel la schimburile hidroelectrolitice, la transportul de vitamine și lipide. Este implicată și în procesele imunologice.

Hipodermul

Se găsește în continuarea dermului de care nu este net delimitat. Se întinde în profunzime până la aponevroze sau periost, cu excepția pleoapelor, urechilor și organelor genitale masculine care nu prezintă hipoderm.

Hipodermul este format în cea mai mare parte din celule adipoase, organizate sub formă de lobuli delimitați de septuri conjunctive. Între lobuli se găsesc vase sanguine, nervi, bulbi pilari și glomeruli sudoripari.

Vascularizația pielii

Pielea este un organ bine vascularizat primind 10 % din debitul cardiac deoarece cantitatea mare de sânge conținut reglează temperatura corpului.

Rețeaua vasculară a pielii este organizată în două plexuri principale orizontale: plexul vascular profund este situat la granița dermo-hipoderdmică și plexul vascular superficial situat în dermul papilar. Comunicarea între cele două plexuri se face prin vase comunicante verticale. Circulația arterială este de tip terminal. Întoarcerea venoasă este asigurată de venele dispuse paralel cu arterele.

Vasele limfatice sunt organizate de asemenea în două plexuri unul superficial și unul profund.

Inervația pielii

La nivelul tegumentului se găsesc aproximativ un million de fibre nervoase, cele mai multe găsindu-se la nivelul feței și extremităților. Inervația pielii este reprezentată de ramuri sensitive ale nervilor cerebrospinali, care asigură funcțiile senzoriale ale pielii și filete vegetative care influențează funcția secretorie.

Nervii vegetativi sunt reprezentați de fibre simpatice amielinice, destinate vaselor, glandelor sudoripare, mușchilor erectori, asigurând astfel vasomotricitatea, secreția sudorală și piloerecția.

Fibrele nervoase se dispun în trei plexuri:

Profund situat la granița dermo-hipodermică;

Mediu situat în dermul papilar;

Superficial situat la joncțiunea dermo-epidermică.

La nivelul pielii se întâlnesc și “corpusculi” senzoriali, specializați pentru:

Sensibilitatea tactilă: corpusculii Meissner, discurile Merkel, terminațiile nervoase libere, dispuse în formă de coșuleț la baza foliculului pilos;

Sensibilitatea termică: corpusculii Krause pentru frig și corpusculii Ruffini pentru cald;

Sensibilitatea la presiune: corpusculii Vater-Pacini.

La nivelul epidermului se găsesc terminații nervoase libere, descriindu-se:

Rețeaua intraepidermică Langerhans: compusă din fibre amielinice situate profund în epiderm. Această rețea este reprezentată printr-un plex fin de la care pleacă terminații până la suprafața celulelor cu care formează veritabile joncțiuni neuroepiteliale;

Expansiunile iederiforme, de asemenea amielinice, se termină sub forma unor meniscuri în jurul celulelor Merkel.

Anexele cutanate

Anexele pielii cuprind glandele cutanate și fanerele. Glandele sunt reprezentate de glandele sebacee și glandele sudoripare împărțite în două categorii: ecrine și apocrine, iar fanerele curpind părul și unghiile.

Glandele pielii

Glandele sudoripare ecrine

Sunt în număr de 2 – 5 milioane, fiind distribuite pe toată suprafața cutanată, cu excepția regiunilor axilare, perimamelonare și pubiene. Sunt mai numeroase la nivelul palmelor, plantelor și scalpului. Sunt glande tubulare simple care prezintă un segment secretor localizat în dermul profund sau în hipodermul superficial și un segment excretor care străbate dermul perpendicular pe suprafața cutanată, apoi traversează epidermul pentru a se deschide la suprafața pielii printr-un por independent de orificiul pilar. Sunt glande merocrine și prezintă o secreție apoasă, incoloră și sărată care constituie sudoarea.

Glandele sudoripare apocrine

Sunt mai puține față de glandele sudoripare ecrine, acestea regăsindu-se grupate în regiunile axilare, perimamelonare, inghinale, pubiană și perianală și sunt totdeauna anexate foliculului pilo-sebaceu. Sunt glande ce se dezvolată complet la pubertate. Sunt constituite din două porțiuni: o porțiune secretorie aflată în dermul profund și o portiune excretorie (canal excretor) care se deschide în partea superioară a unui folicul pilar sau în apropierea lui. Secreția glandelor apocrine este de tip semiholocrin (eliminarea polului apical al celulelor, dar cu păstrarea părții bazale și medii pentru regenerarea elementelor pierdute).

La femei, secreția glandelor apocrine se intensifică premenstrual, dar la menopauză acestea se atrofiază.

După unii autori, glandele Moll de la nivelul pleoapelor și glandele ceruminoase din conductul auditiv extern sunt glande sudoripare de tip special.

Glandele sebacee

Din punct de vedere anatomic sunt glande acinoase situate în aporpierea firelor de păr formând împreună cu acestea foliculul pilosebaceu. Sunt glande de tip holocrin, sebocitele (celulele porțiunii secretorii) suferă o diferențiere de la periferia glandei spre centru sfârșind prin a se distruge și a se elimina în infundibulul folicular o dată cu secreția. Secreția glandelor sebacee se realizează în flux continuu ele producând în 24 de ore 1 – 2 grame de sebum.

Sunt distribuite neuniform pe suprafața pielii, având o densitate maximă (400 – 900/ cm2) la nivelul scalpului, frunții, obrajilor, bărbiei, regiunii mediene a spatelui și presternal. La nivelul palmelor și plantelor lipsesc, iar pe restul tegumentului numărul acestora este de aproximativ 100/ cm2.

Firul de păr

Firul de păr este un produs epitelial cornos, filiform și flexibil, prezentând de la suprafață în profunzime:

Tija – partea vizibilă a firului de păr, formată din:

Medulară/medula centrală: are în structură 2 – 3 rânduri de celule poligonale mari, pigmentate;

Corticală/cortex: are în structură celule ovale intens keratinizate care conțin nuclei întunecați și granule de melanină;

Epidermicul/cuticula: este constituit dintr-un strat de celule turtite, anucleate, dispuse ca țiglele pe casă, cu marginea superioară liberă.

Rădăcina – reprezentată de porțiunea din grosimea pielii. În plus față de structurile tijei aceasta este înconjurată de teaca epitelială internă, teaca epitelială externă și teaca fibroasă.

Teaca epitelială internă este contituită din trei straturi:

Stratul Henle: format dintr-un strat de celule cuboidale care își pierd nucleul și se încarcă cu tricohialină;

Stratul Huxley: format din 2 – 3 straturi de celule mari, poliedrice, cu puține granule de tricohialină;

Cuticula tecii interne: formată dintr-un strat de celule turtite, keratinizate, așezate ca țiglele de pe casă, cu marginea inferioară liberă.

Cele trei straturi ale tecii epiteliale interne se keratinizează continuu și au rate diferite de maturare.

Teaca epitelială externă este mai bine reprezentată în porțiunea superioară a rădăcinii firului de păr.

Teaca fibroasă provine din derm și este un țesut conjunctiv bogat vascularizat și inervat, participând la formarea papilei firului de păr.

Pe secțiune longitudianală, folicul pilar prezintă următoarele structuri:

Bulbul: reprezentat de extremitatea profundă, bombată unde se termină firul de păr. În partea inferioară bulbul prezintă o scobitură în care pătrunde papila dermică, cu rol de nutriție;

Foliculul inferior: reprezintă partea foliculului cuprinsă între bulb și zona protuberanței. Celulele foliculului inferior dau naștere tecii epiteliale externe;

Istmul: reprezintă porțiunea cuprinsă între protuberanță și glanda sebacee. La acest nivel foliculul pilar este înconjurat de o rețea de fibre elastice și nervoase capabile să răspundă la stimulii transmiși de păr;

Infundibulul: reprezintă porțiunea foliculară subepidermică situată deasupra glandei sebacee;

Canalul pilar: reprezintă porțiunea intraepidermică superioară a foliculului pilar;

Glanda sebacee: anexată foliculului pilar.

Unghia

Unghiile sunt formațiuni cornoase, situate pe fețele dorsale ale ultimelor falange. Ele au rol estetic și de protecție a falangelor și înlesnesc efectuarea unor manevre de finețe.

Unghia prezintă mai multe părți componente:

Hiponichium: patul unghial pe care este așezată lama unghială;

Repliu unghial: partea de piele care mărginește unghia acoperind-o parțial pe periferia ei proximală și laterală prin cuticulă;

Rădăcina unghiei: partea situată sub repliul unghial care asigură regenerarea unghiei;

Lama unghială: partea vizibilă a unghiei. Partea proximală a lamei unghiale se numește matrice și reprezintă zona regenerativă a acesteia;

Lunula: reprezintă zona albă de la baza unghiei.

CAPITOLUL II

Tumorile cutanate epiteliale

Din punct de vedere histogenetic tumorile cutanate poti fi:

Tumori cu origine epidermică;

Tumori cu origine melanocitară;

Tumori cu origine mezodermică;

Metastaze cutanate ale carcinoamelor viscerale.

Din punct de vedere clinco-evolutiv acestea se împart în:

Tumori benigne;

Tumori maligne.

II.1. Tumori benigne

Tumorile benigne sunt formațiuni cu tendință la creștere, persistență și cu structură asemănătoare țesuturilor de origine. Sunt bine delimitate, neinvazive, se dezvoltă lent și nu metastazează.

Tumori epidermice

Keratoza seboreică (veruca seboreică)

Este o excrescență cutanată de 5 – 30 mm diametru, rotund-ovalară, neinfiltrată, cu suprafață scuamo-keratozică, de culoare galben-brun până la negru. Apare cel mai adesea după vârsta de 40 – 50 de ani, dar există de asemenea și forme juvenile care apar între 25 – 40 de ani, forme congenitale și forme familiale.

Se localizează cel mai frecvent pe trunchi, față, gât, abdomen, pliuri axilare și inghinale. Pot fi izolate sau grupate linear, paralel cu pliurile cutanate. Au aspectul unor papule bine delimitate, cu suprafață netedă sau verucoasă.

Apar doar pe piele cu aspect normal.

În unele cazuri are caracter familial, transmiterea fiind autozomal dominantă.

Pot apărea în sarcină sau după terapia cu estrogeni.

Forme clinice:

Vegentante: apar la nivelul pliurilor;

Plane: apar pe fața dorsală a mâinilor și antebrațe, sunt asemănătoare verucilor plane, intens pigmentate;

Verucoase: apar pe gambe, dorsoplantar, perimaleolar sau pe fața dorsală a mâinilor și antebrațe;

Sindromul Leser – Trelat: reprezintă apariția rapidă de keratoze seboreice multiple, însoțite de prurit. Se asociază cu o neoplazie malignă viscerală (adenocarcinom gastric, carcinom bronșic, sindrom Sezary, leucemie).

Acantomul cu celule clare

Este o tumoră benignă rară care afectează de obicei persoanele peste 50 – 70 de ani. Poate fi unică sau multiplă.

Se localizează la nivelul membrelor inferioare. De obicei este o tumoră solitară, prezentându-se ca un nodul roșu, ușor proeminent, cu suprafața umedă, mamelonată sau uscată, scuamoasă.

Diagnostic diferențial: fibrom, histiocitom, granulom telangiectazic, carcinom bazocelular cilindromatos, carcinom spinocelular nodular, melanom acromic, dermatofibrom, verucă vulgară.

Keratoacantomul

Este reprezentat de o tumoră formată din celule spinoase keratinizate ce se dezvoltă rapid și au o regresie spontană în majoritatea cazurilor. Keratoacantomul se dezvoltă prin hiperplazia foliculilor pilosebacei.

Se localizează de obicei în ariile expuse la soare și afectează preponderent persoanele de sex masculin, în general peste 60 de ani.

Se caracterizează printr-o creștere rapidă urmată de o involuție lentă care poate dura luni sau ani. La debut keratoacantomul are aspectul unei papule dure, de culoare roșie sau culoarea pielii sau poate semăna cu o verucă vulgară, cu suprafața keratozică.

Leziunea se localizează cel mai des la nivelul feței (obraz, nas, pleoape, buze), la nivelul mâinii, pe antebrațe, torace anterior sau umăr.

Se poate dezvolta lent pe parcursul mai multor luni sau rapid, în 3 – 4 săptămâni. După aproximativ 3 luni leziunea poate involua spontan, de asemenea poate recidiva după involuție sau după chiuretarea leziunii.

Diagnostic diferențial: carcinom spinocelular sau bazocelular, keratoză actinică hipertrofică, hiperplazia pesudoepiteliomatoasă, verucă vulgară, granulom.

Tumori ale glandelor sudoripare

Hidrocistomul apocrin – Este o formațiune chistică, unică, translucidă, cu reflex albastru/negru, în tensiune, cu localizare la nivelul feței, axilelor și scalpului.

Siringoamele (hidroamele) – Sunt tumori benigne cu punct de plecare în glanda sudoripară ecrină. Sunt reprezentate de mici proeminențe rotunde sau ovalare, având culoare galben – brună sau asemănătoare cu cea a pielii, suprafața este netedă și consistența fermă. Se dezvolată pe pleoape și pe partea superioară a obrajilor. Apar mai frecvent la femei în jurul vârstei de 40 de ani.

Poromul ecrin – Este o tumoră cu origine în ductul ecrin intraepidermic. Are aspectul unui nodul mic, roșietic, nedureros, localizat palmo-plantar. Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic deoarece se poate confunda cu botriomicomul sau cu melanomul acromic.

Tumori prin retenție (chisturile)

Chisturi epidermoide – Sunt tumori rezultate prin ocluzia foliculilor piloși. Au un conținut format din keratină sau produși de degradare ai acesteia și un perete cu structură epidermoidă. Leziunile sunt rotunde sau hemisferice, cu suprafață netedă, bine delimitate, de consistență elastică sau fermă, mobile pe planul profund.

Se localizează de obicei pe pielea capului sau pe scrot.

Chisturi dermoide

Sunt tumori rezultate prin inclavarea epidermului în fantele embrionare. Sunt localizate în jurul ochilor, cervical, presternal, sacrat sau la nivelul rafeului perineal.

Chisturi sebacee – Sunt tumori rezultate prin obstrucția canalului excretor al unor glande sebacee și au un conținut gălbui, grăsos, urât mirositor. Predomină la bărbați și sunt localizate frecvent pe torace și axile.

Sebocistomatoza este o afecțiune familială rară, cu transmitere autozomal dominantă care se caracterizează prin apariția de chisturi multiple, de ordinul sutelor, localizate în derm, de mărime variabilă. Sunt chisturi neinflamatorii, nedureroase, cu conținut uleios sau cazeos, care cresc lent și frecvent au tendința de supurație. Boala se instalează în jurul vârstei de 20 de ani și are o evoluție cronică.

Chisturile trichilemale (pilare) – Sunt tumori rare, cu caracter familial și localizare la nivelul scalpului. Pot atinge dimensiuni mari, au consistență dură, sunt nedureroase, neaderente, cu suprafață netedă, de culoarea pielii. Evoluția este lentă și creșterea este progresivă.

Chisturile de milium – Sunt formațiuni albe, mici, papulare, acoperite de epiderm subțire, cu un diametru de 0,5 – 2 mm. Pot apărea la nou-născuți, adolescenți și adulți, secundar cicatricilor, arsurilor sau dermatozelor buloase (porfiria cutanată tardivă, epidermoliză buloasă).

Tumori mezenchimale

Fibromul moale (moluscum pendulum) – Este o masă cărnoasă, moale, cu diametrul de 3 – 5 mm, pediculată, cu suprafață neregulată, de culoarea pielii. Leziunile sunt localizate axilar, submamar sau perigenital, cel mai adesea fiind multiple

Dermatofibromul (fibromul în pastilă, fibromul dur) – Este o tumoră mezenchimală, mică, cu diametrul de 3 – 8 mm, de culoare brună, cu suprafață nedetă și cosistență dură. Localizarea de elecție este la nivelul membrelor, apărând mai frecvent la femei. Se dezvoltă lent apoi devine staționar. De obicei leziunea este unică, aceasta apărând deseori după traumatisme sau înțepături de insecte, fiind un mod particular de reacție al pielii la acest tip de agresiuni.

Leiomioamele – Sunt tumori cutanate ce se dezvoltă din fibrele musculare netede.

După originea acestora pot fi:

Piloleiom: dezvoltat din mușchii erectori pilari;

Angioleiom: dezvoltat din mușchii pereților vasculari;

Miom dartrotic: dezvoltat din muchii scrotali, penieni, ai labilor mari sau mamelonari.

Clinic se prezintă ca mici tumorete cu diametrul de maxim 5 mm, de culare roz sau brună, incalavate în derm.

Lipomul și lipomatoza

Lipomul este o formațiune tumorală subcutanată benignă fomată prin proliferarea țesutului adipos.

Lipomul circumscris este o tumoră nedureroasă, nodulară sau cu lobuli multipli, proeminentă sau descoperită la palpare. Leziunea este bine delimitată, elastică și poate avea dimensiuni variate. Tegumentul care acoperă leziunea este normal și nu aderă de acesta. Are o consistență moale și este mobil pe planurile profunde. Localizarea cea mai comună este pe ceafă sau pe coapse.

Lipoamele multiple (lipomatoza) apar simultan sau în pusee succesive. Pot fi idiopatice sau secundare, cele secundare apărând în general după un puseu de reumatism acut, naștere, traumatisme sau în caz de hipercolesterolemie.

Xantoamele – Sunt tumori dismetabolice apărând secundar unor tulburări ale metabolismului lipidic: hiperlipemii esențiale sau secundare. Dispar spontan sau o dată cu corectarea displipidemiei.

Tumori vasculare

Hemangioamele – Sunt de obicei congenitale, dar pot apărea și în primele zile de viață. Localizarea de elecție este la nivelul extremității cefalice și apar preponderent la femei.

După localizare pot fi superficiale (capilare, plane) de culoare roșie, profunde (cavernoase, tuberculoase) de culoare albastră sau mixte având o consistență elastică și nu se golesc la presiune.

În funcție de proporția pe care o au diferitele componente structurale se descriu:

Hemangiofibrom;

Fibrohemangiom;

Lipohemangiom;

Hemangiolimfangiom.

Majoritatea hemangioamelor regresează spontan și nu necesită tratament.

Tratamentul angioamelor este individualizat în funcție de forma clinică, dimensiune și vârsta pacientului: crioterapie, radioterapie, excizie chirurgicală, laserterapie.

Granulomul piogenic (botriomicomul, granulomul telangiectazic) – Este o formațiune angiomatoasă care apare cel mai adesea post-traumatic. Tumora este hemisferică, cu diamentrul de până la 1 cm, moale la palpare, vegetantă, papilomatoasă, de culoare roșie. Suprafața este acoperită de secreții sangvinolente sau cruste.

II.2. Tumorile maligne epiteliale

Sunt denumite carcinoame cutanate sau epitelioame și se manifestă sub două forme bine definite din punct de vedere histologic: carcinoame bazocelulare și carcinoame spinocelulare, dar există și o categorie de carcinoame cu caractere celulare intermediare: carcinoame metatipice (mixte).

Anual în lume se înregistrează circa 7 milioane de cazuri noi de cancer, indiferent de localizarea acestora, dintre care 50000 în România.

Morbiditatea prin cancer a avut o creștere foarte mare în ultimele decenii, carcinoamele cutanate au crescut cu 15 – 20 %, iar numărul melanoamelor s-a dublat.

Cancerele cutanate reprezintă aproximativ 20 % din cazurile noi de neoplazie malignă, tumorile epiteliale maligne reprezentând 90 – 95 % din totalul cancerelor cutanate. În România incidența acestora este de aproximativ 10 %000.

Tumorile maligne cutanate reprezintă 6 % din bolile de piele.

Epidemiologie

Cancerul reprezintă o alterare a sistemelor de control și reglare a diviziunii celulare, având drept consecință multiplicarea permanentă și anarhica a celulelor, conform unei cinetici cantitativ diferită de cea a celulelor normale din care provine. Această alterare, transmisă de la celula neoplazică mama la celulele fiice, este stadiul final al unor multiple evenimente biochimice, genetice, biologice și morfologice, ce au ca punct de plecare un eveniment molecular a cărui natură nu este pe deplin cunoscută.

Apariția cancerelor cutanate este favorizată de acțiunea asupra organismului a factoilor exogeni și endogeni:

Factori exogeni:

Radiațiile ultraviolete: reprezintă doar 10% din radiațiile actinice ( 8 % UV A, 2 % UV B), restul 50 % fiind radiații infraroșii și 40 % radiații vizibile. Radiațiile ultraviolete, mai ales ultravioletele B, reprezintă porțiunea spectrului solar cea mai nocivă pentu piele, datorită fotocarcinogenezei printr-un proces continuu și cumulativ, prin expuneri repetate la soare sau surse artificiale. În carcinogeneza cutanată UV B participă cu 65 %, iar UV A cu 35 %. Radiațiile ultraviolete au un efect imunosupresor, prin alterațiile induse la nivel celular și molecular, ele determinând modificări în structura și funcționalitatea sistemului imun, inducând imunosupresie față de antigenele tumorale. Sunt alterate limfocitele T și funcția efectoare a celulelor Th 1, determinând compromiterea imunosupravegherii antitumorale. Aproximativ 80% din carcinoamele cutanate sunt localizate pe față, iar incidența acestora crește o dată cu apropierea de Ecuador. Pe lângă efectul de fotocarcinogeneză, energia solară cumulată, mai ales UV A, determină fotosenescența precoce a pielii (heliodermia);

Radiațiile termice: intervin prin acțiunea repetată asupra tegumentului;

Radiațiile ionizante: sunt particule ionizante: α, β și radiații ionizante electromagnetice: X, γ, cosmice. Acestea determină moartea celulară prin apoptoză sau prin inhibiția mitozei, determină mutații și aberații cromozomiale prin alterarea genelor cheie tumorosupresoare sau a protooncogenelor și induc transformare neoplazică. Pielea umană are sensibilitate medie la radiațiile ionizante, dar nu există o doză minimă sigură. Carcinomul spinocelular apare după o latență de 30 – 40 de ani, iar carcinomul bazocelular după o latență de 40 – 50 de ani. Expunerea repetată la radiații ionizante poate determina radiodermită cronică, cu potențial ridicat de transformare carcinomatoasă. Riscul dezvoltării cancerelor cutanate radioinduse crește dacă bolnavul este expus la radiații ultraviolete, carcinogeni chimici sau virusuri oncogene;

Factori chimici: Arsenicul determină atât cancere de piele, dar și pulmonare, osoase, hepatice etc. Perioada de latență este de 25 – 30 de ani. La nivel tegumentar pot să apară keratoze arsenicale, boala Bowen, carcinom spinocelular. Gudroanele de huilă, agenții carcinogeni ai acestora sunt de fapt hidrocarburile aromatice policiclice. Cu toate că primele tipuri de cancer induse de gudroanele de huilă au fost descrise la coșari, aceleași substanțe sunt implicate și în neoplaziile induse de fumat;

Factori virali: virusul herpetic tip II, human papilloma virus (HPV) în special tipurile 16, 18, 32 și 33, virusul Epstein-Barr;

Alți factori: cicatrici formate după arsuri, infecții cutanate cronice (tuberculoză cutanată), sifilis, radiodermită, microtraumatisme repetate;

Factori endogeni:

Oncogenele: Genele normale sau protooncogenele reprezintă elementele materialului genetic răspunzatoare de controlul creșterii celulare normale, aceste gene pot fi alterate rezultând oncogenele. În momentul alterării își pierd rolul de control și permit astfel o creștere celulară necontrolată;

Factori genetici: după răspunsul pielii la radiații ultraviolete există 6 fototipuri cutanate, riscul dezvoltării carcinoamelor cutanate fiind maxim pentru fototipul I și minim pentru fototipul VI; în afara tipului genetic de pigmentație cutanată, în unele afecțiuni genetice (sindromul nevilor bazocelulari, xeroderma pigmentosum), carcinoamele cutanate apar precoce și sunt multiple;

Tabelul 1. Fototipurile cutanate Fitzpatrick.

Imunodepresia: starea imunitară este un parametru fundamental în producerea și progresia tumorilor fotoinduse, riscul de cancer cutanat crescând la persoanele care fac tratament imunosupresor în urma unui transplat sau la bolnavii de SIDA. Cancerele cutanate la cei imunodeprimați apar precoce și sunt mai agresive.

Carcinomul bazocelular (CBC)

Carcinomul bazocelular este o tumoră malignă cu extensie lentă care se dezvoltă din celulele bazale ale epidermului și celulele nediferențiate ale anexelor sale. Deși nu prezintă anaplazie celulară și metastazează foarte rar are potențial invaziv local. Este cea mai frecvent întâlnită tumoră malignă care afectează rasa albă. Interesează ambele sexe în egală măsură, incidența maximă fiind după vârsta de 50 de ani. Are aspectul unei tumori consistente, placă infiltrantă cu mici boseluri la periferie și poate prezenta ulcerație centrală. Se localizează în 80 % din cazuri pe cap și gât.

Apare la persoane cu fototip I și II, fiind excepțional întâlnit la rasă neagră sau la asiatici.

Incidența acestei afecțiuni este crescută pentru cei care se expun perioade îndelungate la soare prin natura profesiei.

De obicei carcinomul bazocelular este localizat pe 2/3 superioare ale feței, mai ales în zonele seboreice (nas, frunte, obraji), dar rar se pot localiza și pe zone acoperite cum ar fi toracele, mâinile sau picioarele.

Forme clinice

Carcinom bazocelular nodular: se prezintă sub forma unui nodul proeminent, dur, translucid, cu telangectazii, dar poate avea aspect intens pigmentat punând probleme de diagnostic diferențial cu melanomul malign. Leziunea se dezvoltă prin apariția de noi perle dispuse în buchet sau liniar care se extind în periferie. Leziunea rar ulcerează, având aspect ombilicat și în acest caz pot apărea hemoragii recidivante. Evoluția este de obicei lentă pe parcursul mai multor ani, dar uneori poate avea caracter invaziv local și poate eroda structurile profunde.

Carcinom bazocelular chistic: se prezintă sub forma mai multor noduli emisferici, moi, zona centrală fiind depresibilă, de aspect chistic. Cel mai frecvent se localizaeză la nivelul pleoapelor și obrazului.

Carcinom bazocelular plan cicatricial: se prezintă sub forma unei plăci atrofo-cicatriciale cu leziuni active, ulcerate, acoperite de cruste hematice. Chenarul periferic este format din mici ulcerații arciforme și un burelet perlat, translucid sau pigmentat. Baza este ușor infiltrată. Este cea mai frecventă formă de carcinom bazocelular și este localizat frecvent pe obraji și în regiunile temporo-frontale. Evoluția este lentă.

Carcinom bazocelular ulcerat (ulcus rodens): se prezintă de la început ca o formă ulcerată. Marginile ulcerației pot fi netede sau reliefate cu perle epiteliomatoase. Suprafața leziunii poate fi curată, roșie sau acoperită de secreție purulentă. În absența tratamentului, leziunea se lărgește și progresează în profunzime ajungând să îmbrace aspectul unui carcinom bazocelular terebrant.

Carcinom bazocelular terebrant: reprezintă forma avansată a carcinomului bazocelular ulcerat. Are o evoluție mutilantă cu distrucție tisulară importantă, interesează structurile profunde cartilaginoase sau osoase. Complicațiile evolutive sunt reprezentate de hemoragie, care poate fi severă dacă au fost erodate vase mari sau de erodarea tăbliei osoase craniene cu afectare meningială consecutivă. Deoarece se localizează de regulă pe față: nas, șanțuri nazogeniene, periorbitar, se poate ajunge la distrucția piramidei nazale, a ochiului sau la deschiderea sinusurilor paranazale.

Carcinom bazocelular superficial (pagetoid): se prezintă sub forma unei plăci eritematoase sau eritemato-scoamoase, rotunde, cu o suprafață de câțiva centimetri diametru, cu chenar ușor proeminent (filiform), format din perle epiteliomatoase minuscule. Extinderea tumorii se face centrifug. Este de regulă multiplu, localizat pe trunchi și are o evoluție foarte lentă.

Carcinom bazocelular morfeiform (sclerodermiform): se prezintă sub forma unei plăci infiltrate, scleroase, de culoare sidefie, cu suprafața netedă sau ușor reliefată cu multiple telangiectazii. Marginile leziunii nu sunt bine delimitate aceastea nefiind perlate. Se întâlnește rar, cel mai frecvent fiind localizat la nivelul feței. Evoluția este lentă și rareori ulcerează.

Carcinom bazocelular pigmentar: nu constituie o formă particulară, ci apare în situația în care apare pigment melanic în una dintre formele de carcinom bazocelular enumerate mai sus. Cel mai frecvent sunt pigmentate formele pagetoidă și nodulară. Poate fi confundat cu melanomul malign.

Evoluție și prognostic

Evoluția carcinomului bazocelular diferă de la o formă la alta, de obicei evoluează foarte lent și are prognostic bun, creșterea rapidă a tumorii fiind neobișnuită. Foarte rar poate disemina loco-reginoal sau poate metastaza limfatic, în ganglionii regionali sau sanguin, la nivelul viscerelor, având prognostic nefavorabil.

Prognosticul este în raport cu sediul tumorii, astfel leziunile localizate la nivelul șanțurilor perinarinare, în unghiurile nazo-orbitare și retro auriculare recidivează frecvent. Recidivele sunt mai frecvente în carcinomul bazocelular infiltrat sau în tumorile mari datorită exerezei insuficiente.

Stadializare clinică

Deoarece carcinomul bazocelular metastazează foarte rar se folosește o stadializare simplă formată din cinci categorii:

Stadiul 0: leziune mică care nu s-a extins de la epiderm la derm;

Stadiul 1: leziune cu diametrul mai mic de 2 cm, fără interesarea ganglionilor limfatici sau a organelor interne;

Stadiul 2: leziune cu diametrul mai mare de 2 cm, fără interesarea ganglionilor limfatici sau a organelor interne;

Stadiul 3: celule canceroase localizate la nivelul ganglionilor limfatici sau în oase, mușchi sau cartilajele situate sub leziune;

Stadiul 4: leziunea poate avea orice dimensiune, celule canceroase sunt localizate la nivelul organelor interne, cel mai adesea în plămâni.

Diagnostic diferențial

Forma nodulară trebuie diferențiată de carcinomul spinocelular, keratoacantom, molluscum contagiosum, keratoza seboreică, veruca vulgară. În cazul formelor pigmentate diagnosticul diferențial se face cu melanomul malign.

Forma pagetoidă trebuie diferențiată de boala Paget extramamară și boala Bowen.

Forma sclerodermiformă trebuie diferențiată de sclerodermia circumscrisă și lichenul scleroatrofic.

Tratament

Tratamentul profilactic se adresează factorilor de risc care intervin în determinismul cancerelor cutanate: evitarea expunerii excesive la soare, protejarea cu crème fotoprotectoare, evitarea substanțelor carcinogene.

Alegerea metodei terapeutice se face în raport cu mărimea, localizarea și forma clinică a tumorii, dar și a vârstei, sexului, stării generale a pacientului și preferinței acestuia după explicarea în prealabil a avantajelor și dezavantajelor metodelor.

Metode terapeutice

Excizia chirurgicală: reprezintă standardul de aur și este cea mai sigură metodă. Asigură îndepărtarea completă a tumorii cu excizia unei marje de 3 – 5 mm și are control histopatologic a piesei excizate. Vindecarea este rapidă față de alte metode terapeutice. În cazul unei tumori mici se va efectua sutura imediată a plăgii, iar în cazul unor excizii mai mari se va încerca acoperirea lipsei de substanță prin grefe libere sau cu pedicul vascular. Carcinomul bazocelular morfeiform necesită margini mai mari de sigurantă pentru o completă eradicare histologică;

Electrofotocoaguarea: este folosită pentru tumori de dimensiuni mici și medii. Nu este indicată în localizările periorificiale deoarece poate cauza cicatrici fibroase, retractile care pot deforma sau afecta funcțional zonele orificiale. Metoda permite îndepărtarea completă a tumorii, dar nu are control histologic complet asupra piesei excizate. Vindecarea este îndelungată;

Criochirurgia: se realizează cu azot lichid, realizând distrugerea tumorii prin temperatură scăzută de – 50 – – 60 de grade C. Este folosită ca metodă de tratament pentru tumorile mici, mai ales în formă pagetoidă, având în vedere că profunzimea distrucției nu este mai mare de 5 mm. Metoda nu necesită neapărat anestezie, cicatricile de vindecare sunt estetice. Această metodă nu are control histologic;

Radioterapia: se utilizează atunci când nu se poate realiza excizia tumorii, la persoane vârstnice cu afecțiuni grave care contraindică intervenția chirurgicală. Prezintă o serie de inconveniente: durată mare a tratamentului, riscul apariției radiodermitei, riscul apariției radionecrozei osoase sau de cartilaj în zonele iradiate și dificultatea tratamentului ulterior în caz de recidivă. Tehnica de radioterapie este aleasă în funcție de dimensiunea și profunzimea tumorii. Cea mai utilizată metodă este radioterapia de contact (metoda Chaoul) pentru tumori mai mici de 2 cm și cu o grosime de maxim 8 mm, însă se pot folosi și radioterapia superficială, cea cu raze X moi, profundă, curterapia cu radiocobalt, iridium, stronțium. Pentru tumori pronfude și cu suprafață mare se folosește electronoterapia de energie înaltă (betatronoterapia);

Chirurgia Mohs;

Fotocauterizarea cu laser CO2.

Bolnavii trebuie să fie dispensarizați, urmărindu-se detectarea recidivelor tumorale sau dezvoltarea unor noi tumori. Riscul de recidivă după tratamentul unei tumori primare este de 5 %, însă riscul recidivei după tratamentul altei recidive este de 40 %.

Carcinomul spinocelular (CSC)

Este o tumoră malignă care se dezoltă din keratinocitele stratului spinos al epidermului și al epiteliului mucoaselor, celulele tumorale manifestând diferențiere spre keratinizare în grade variabile. Se prezintă ca o formațiune dură, infiltrativă și poate prezenta ulcerații pe suprafață. Carcinomul spinocelular este o tumoră infiltrantă și distructivă, care evoluează din aproape în aproape, constituind o sursă potențială de metastaze pe cale limfatică și sanguină.

Epidemiologie

Are o incidență mai scăzută decât carcinomul bazocelular, reprezentând 20 – 40% din totalul carcinoamelor cutanate.

Predomină la persoanele cu fototip I și II deoarece expunerea la radiația solară joacă un rol important în apariția carcinomului spinocelular explicându-se astfel și faptul că 80% dintre carcinoamele spinocelulare sunt localizate la niveulul extremității cefalice, 15 – 30 % aflându-se pe buza inferioară.

Debutează în mod obișnuit după vârsta de 60 de ani, raportul bărbați/femei fiind de 2/1.

Spre deosebire de carcinomul bazocelular are un polimorfism clinic mai redus, acesta survenind cel mai adesea pe leziuni precanceroase: keratoze fotoinduse, radiodermită cronică, cicatrici postarsură, leziuni virale HPV, leucoplazii, keratoacantom etc., evoluția fiind mai rapidă și cu un potențial invaziv mai mare. De asemenea se poate dezvolta și pe tegumente și mucoase indemne.

Forme clinice

Carcinomul spinocelular constituit îmbracă mai multe forme clinice.

Carcinom spinocelular vegetant (conopidifom): tumoră cu dezvoltare exuberantă, cu aspect conopidiform, de culoare roz sau albicioasă, secretândă și urât mirositoare, suprafața tumorii se poate ulcera;

Carcinom spinocelular nodular: are de la început aspectul unei plăci infiltrate care devine reliefată, nodulară, roșie, cărnoasă, cu suprafața adesea erodată, ușor neregulată, sângerândă, se poate acoperi parțial de crustă hematică;

Carcinom spinocelular ulceros: debutează printr-o mică ulcerație sau fisură cu baza indurată și evoluând de la început în profunzime, fiind foarte agresiv și invaziv. Se întâlnește mai frecvent pe mucoase și plăci de radiodermită. Când apare pe cicatrice de arsură se numește “ulcer Marjolin”;

Carcinom spinocelular ulcero-vegetant: la început se prezintă ca o tumoră voluminoasă, rotundă, dar ulcerează precoce. Ulterior marginile sunt proeminente și centrul deprimat, cu suprafață neregulată, burjonată, acoperită de secreție fetidă. Prin compresiunea între două degete se elimină mase albicioase, cazeoase: “viermișori” (descriși de Virchow);

Carcinom spinocelular keratozic: prezintă pe suprafața tumorii o componentă uscată, verucoasă, de culoare cenușie, aderentă. Se localizează la nivelul buzelor și pe organele genitale;

Carcinom spinocelular fisurar: este o tumoră rară, localizată în zona mediană a buzei inferioare, în pliul ano-vulvar, în șanțul sublingual și retoauricular;

Carcinom spinocelular infiltrativ cu extensie radială: debutează cu o infiltrație intracutană care se extinde spre periferie. Este o tumoră rară, localizată pe buza inferioară, aripile și vârful nasului;

Carcinom spinocelular actinomicozic: este caracterizat de apariția unor noduli fermi, de mărimi diferite, care ulterior devin moi datorită unui proces de necroză și ramolire a infiltratului tumoral. În final formează traiecte perforante, deschizându-se atât spre interiorul cât și spre exteriorul cavității, astfel saliva și alimentele putând să se scurgă prin ele. Este o tumoră rară, care apare în peretele buzei inferioare, al bărbiei și al obrazului.

Carcinom spinocelular verucos (epitelioma cuniculatum): debutul clinic este înșelător, mimând o verucă. Este o formă bine diferențiată histologic, cu evoluție foarte lentă, constituită din mase tumorale proeminente, moi care se dezvoltă în profunzime formând cripte. Tumora este localizată de obicei plantar, este ulcerată și sub presiune elimină material cornos și puroi.

Variante topografice

Carcinomul spinocelular de buză: se dezvoltă de cele mai multe ori pe leziuni de cheilită actinică sau cheilită abrazivă. Cel mai adesea este interesată buza inferioară. Raportul bărbați/femei este de 40/1.

Carcinomul spinocelular de limbă: se dezvoltă pe leziuni cronice linguale: glosită, gomă, lichen atrofic bucal, leucoplazie. Infecțiile HPV și fumatul reprezintă factori de risc importanți. Forma de manifestare este cea nodulară, care ulterior ulcerează, devenind dureroasă. Raportul bărbați/femei este de 10/1.

Carcinomul spinocelular penian: se dezvoltă pe fața dorsală a penisului, în șanțul balano-preputial. Infecțiile cronice recidivante, fimozele, boala Bowen, lichenul scleroatrofic reprezintă factori favorizanți. Are prognostic rezervat și se impune diagnostic și tratament precoce. Se ia în considerare circumcizia ca măsură profilactică deoarece rata de dezvoltare a carcinoamelor peniene la bărbații circumciși este mică.

Evoluție și prognostic

Au o evoluție mai rapidă față de carcinoamele bazocelulare. Ritmul de dezvoltare este în funcție de localizare și de gradul de diferențiere histologică. Tumorile localizate dorsopalmar au o evoluție lentă față de cele localizate pe mucoase, buze sau regiunea genitală.

Cel mai adesea metastazează pe cale limfatică, foarte rar pe cale sanguină, însă se pot extinde și perinervos. Metastazele apar mai repede în cazul localizărilor labiale, linguale, peniene și vulvare. Pe piele indemnă frecvența metastazelor este de 2 – 3 %, pe buză este de 10 % și 40 – 50 % în cazul localizării genitale.

Bilanțul de extensie trebuie să cuprindă un examen clinic riguros, radiografie toraco-pulmonară, ecografie abdomino-pelvină, schintigrafie osoasă, etc..

Adenopatia regională poate îmbrăca două aspecte:

metastatică: ganglioni duri, neregulați, aderenți de planurile adiacente;

inflamatorie: apare în formele ulcerate în cazul suprainfecției bacteriene a tumorii.

Carcinomul spinocelular în situ se manifestă prin apariția unei papule sau unui placard slab delimitat, cu semne inflamatorii într-o zonă cu keratoză actinică.

Boala Bowen reprezintă manifestarea clinică a dezvoltării unui carcinom spinocelular intra-epidermic, determinând o maculă sau un placard slab infiltrate, cu delimitare netă, de formă neregulată și cu zone de hiperpigmentare. Poate apărea oriunde pe piele indemnă, dar se localizează cu precădere la nivelul capului și gâtului. Pe măsură ce evoluează distruge foliculii piloși, pierzându-și hiperpigmentarea central. În general are o dezvoltare lentă, dar netratată poate evolua spre o formă mai agresivă.

Papuloza Bowen se manifestă prin una sau mai multe papule verucoase genitale. Leziunile sunt induse de papiloma virusuri umane (HPV) și au potențial malign ridicat, deoarece sunt rezistente la terapie. Din punct de vedere histologic prezintă atipii asemănătoare bolii Bowen.

Stadializare clinică

Stadiul 0: boala Bowen: leziune mică care nu s-a extins de la epiderm la derm;

Stadiul 1: leziune cu diametrul mai mic de 2 cm, fără interesarea ganglionilor limfatici sau a organelor interne;

Stadiul 2: leziune cu diametrul mai mare de 2 cm, fără interesarea ganglionilor limfatici sau a organelor interne;

Stadiul 3: celule canceroase localizate la nivelul ganglionilor limfatici sau în oasele, mușchii sau cartilajele situate sub leziune;

Stadiul 4: leziunile pot avea orice dimensiune, celule canceroase sunt localizate la nivelul ganglionilor limfatici și în organele interne, cel mai adesea în plămâni și ficat;

Diagnostic diferențial

Trebuiesc excluse keratoacantomul, carcinomul bazocelular, boala Bowen, melanomul amelanotic, keratoze seboreice sau actinice. În cazul carcinomului spinocelular verucos se vor exclude verucile și diskeratomul verucos. În cazul carcinomului lingual trebuiesc eliminate sifilomul, lichenul bucal și afta gigantă.

Tratament

Metodă terapeutică aleasă depinde de forma clinică, gradul de diferențiere celulară și localizarea tumorii și constă în îndepărtarea completă a acesteia.

Posibilități terapeutice:

Exereza chirurgicală a tumorii și evidarea ganglionilor metastazați: se face cu margine de siguranță de minim 6 mm și cel puțin 3 – 5 mm în profunzime, în țesut sănătos. Excizia este urmată de închiderea prin sutură, grefe cutanate sau prin lambouri rotate. Ulterior se va efectua controlul histopatologic al marginilor tumorale;

Radioterapia: este rezervată persoanelor în vârstă, cu afecțiuni organice, la care excizia chirurgicală este contraindicată. Este preferată în cazul localizărilor pe trunchi, deoarece în cazul localizării la nivelul extremității cefalice a carcinomului riscul de radionecroză este ridicat. Dacă tumora este mai mică de 5 cm se efectuează 10 – 15 ședințe de 40 Gy, iar dacă este mai mare de 5 cm se efectuează 10 – 30 de ședințe de 45 – 60 Gy. Pentru localizările tumorale pe buză sau limbă se preferă iradierea interstițială cu ace de radium sau iridium. Carcinomul spinocelular slab diferențiat răspunde bine la tratament;

Chiuretajul și electrocauterizarea: se folosesc pentru distrucția locală a tumorii, în situații în care excizia acesteia nu ar putea fi urmată de sutură. Este indicată în cazul localizării cefalice, la nivelul gâtului sau pe membrele superioare. Rata de vindecare este egală celorlalte metode dacă distrucția tumorii a fost completă;

Criotepaia.

Pentru tumorile voluminoase se recomandă metode combinate, polichimioterapia adjuvantă sau neoadjuvantă ridicând procentul vindecărilor. Se utilizează Bleomicină, 5 – Fluorouracil, Adriamicină, Metotrexat și Peplomicină în diferite asocieri.

Bolnavii vor fi dispensarizați și reexaminați periodic pentru o perioadă de 5 ani pentru suprimarea eventualelor recidive sau a unor metastaze.

II.3. Nevii melanocitari și melanomul

Melanocitele au originea în melanoblastele care migrează dinspre creasta neurală spre epiderm, leptomeninge, ochi și mucosae. Leziunile tumorale care apar prin proliferarea lor cuprind:

Nevi nevocelulari: formațiuni benigne apărute prin proliferarea intraepidermică sau intradermică a celulelor nevice care sunt grupate în cuiburi;

Melanozele dermice: reprezentând rezultatul migrării incomplete a melanocitelor, acestea oprindu-se în derm, cuprind: pata mongoliană, nevul albastru, nevul Ota și nevul Ito;

Melanomul: este neoplazia formată prin dezvoltarea unei populații de melanocite cu caractere de malignitate;

Lentigoul.

Nevii melanocitari (nevocelulari)

Sunt disembrioplazii circumscrise apărute datorită unei acumulări anormale de melanocite la nivelul pielii și mucoaselor. Aspectul clinic al nevilor melanocitari este polimorf și potențialul de malignizare este variabil. Aceștia pot fi congenitali, când sunt prezenți de la naștere sau dobândiți, când apar la vârsta copilăriei și ating numărul maxim în adolescență. Datorită factorilor hormonali prezenți la pubertate sau în timpul sarcinii numărul acestora poate crește. În apariția nevilor melanocitari este incriminată expunerea brutală la soare cu producerea de arsuri solare, mai ales pentru persoanele cu fototip I și II.

Manifestări clinice

Nevii nevocelulari sunt formațiuni pigmentare, bine circumscrise, de formă, culoare și dimensiuni variate. Aceștia pot fi maculari, discoizi, lenticulari, cu suprafață netedă, papilomatoasă sau pediculată. Culoarea variază de la maro deschis la negru, însă formele papilomatoase nu sunt în mod neapărat pigmentate. Marginile pot fi bine delimitate sau slab conturate, pot prezenta numeroase indentații sau “fugă de pigment”. De asemenea unii nevi pot prezenta pe suprafața lor fire de păr (nevi piloși). Dimensiunile pot varia de la câțiva mm la câțiva cm.

Forme clinice particulare

Nevii displazici (atipici)

Sunt de obicei nevi de tip compus, care prezintă trăsături de displazie de tip architectural (prin creșterea numărului și mărimii melanocitelor din apropierea stratului bazal și prin fuzionarea cuiburilor de nevocite și elongarea crestelor interpapilare), citologic (prin creșterea raportului nucleocitoplasmatic și apariția mitozelor atipice) și trăsături care reflectă reactivitatea gazdei față de proliferarea nevocitară (prin apariția inflitratului limfocitar dermic, creșterea colagenizării și a vascularizație dermului papilar subiacent nevului). Riscul de transformare malignă a nevilor atipici este mai mare decât a celorlalți nevi.

Au fost descriși inițial de Clark sub denumirea de “ B- K mole syndrome”, ca leziuni nevice multiple apărute la pacienți cu istoric personal și antecedente heredo-colaterale de melanom, însă ulterior s-a observant că pot apărea și că fenomem sporadic la pacienți cu istoric personal și antecedente heredo-colaterale nesemnificative de nevi sau melanom, prezența lor fiind denumită “sindromul nevilor displazici”.

Criteriile clinice pentru aprecierea caracterului displazic sunt sintetizate de regula “ABCDE”:

A: asimetrie (asimetry);

B: margini (borders): neregulate;

C: culoare (colour): neomogenă, cu zone în nuanțe diferite: roz – roșii, bej- brune-negre;

D: dimensiune (dimension): peste 6 mm;

E: elevație (elevation).

Clasificarea actuală a pacienților cu nevi displazici este utilă din punct de vedere practic pentru că divizează pacienții în grupuri al căror risc de a dezvolta melanom este foarte variabil. De la risc absent pentru persoanele din grupul A la risc de sute de ori mai mare pentru cei din grupul D.

Tabelul 2.

Tabelul 2. Clasificarea pacienților cu nevi displazici multipli după NIH Consensus Conference.

a: se completează cu o cifră care indică numărul de rude afectate.

Nevul unghial

Apare prin localizarea nevocitelor la nivelul matricei unghiale determinând formarea unei benzi maronii pe întreaga suprafață a lamei unghiale. Localizarea la nivelul patului unghial formează o maculă brun-albatruie.

Nevii melanocitari congenitali

Se întâlnesc la 1% din nou – născuți, putând fi prezenți la naștere sau să apară în perioada neonatală și au rareori mai puțin de 1 cm diametru. Dimensiunile lor sunt mult mai mari față de cele ale nevilor dobândiți. Se manifestă sub forma unui placard hiperpigmentat, cu o colorație neunifrmă variînd de la brun deschis la negru, suprafața fiind plană, cu timpul unii nevi melanocitari pot deveni protuberanți și păroși cu o suprafață cerebriformă.

În funcție de mărimea lor aceștia prezintă un risc crescut de transformare malignă astfel 0,5 % din cei cu un diametru mai mic de 1,5 cm se pot transforma malign și 10% din cei cu un diametru mai mare de 40 cm. Riscul de melanom este maxim în copilărie sau în adolescență. Nevii melanocitari congenitali pot asocia diverse anomalii ca: spină bifidă, picior cubic, hipetrofia sau atrofia membrelor. Datorită riscului crescut de transformare malignă sau datorită deficienței estetice importante pe care o provoacă se va recurge la excizia chirurgicală a acestora, însă nevii giganți pot ridică probleme tehnice chirurgicale.

Nevii melanocitari dobândiți

Apar în timpul copilăriei, prepubertar, până la vârsta de 30 de ani și dispar la o vârstă înaintată. Factorii de risc incriminați în apariția nevilor congenitali sunt arsurile solare, fototipurile I și ÎI, imunodepresia. La băieți cel mai mult apar pe trunchi, iar la fete pe membrele inferioare, acestea fiind și localizările de elecție ale melanomului.

Expunerea la soare din perioada copilăriei și tinereții joacă un rol important în apariția nevilor nevocelulari, dar și a melanomului, numărul acestora fiind corelat cu frecvența arsurilor solare și expunerile la soare pe perioade scurte, dar intense la ultraviolete.

Nevul Sutton (nevul “cu halou”)

Este un nev pigmentar cu halou acromic, circular, prezent la persoanele de 30 – 40 de ani. Se presupune că este vorba de o reacție imunologică umorală sau celulară a gazdei împotriva melanocitelor, deci poate involua.

Nevul spilus

Are aspectul unei macule de culoarea cafelei cu lapte (café-au-lait), pe suprafața căreia se observă multiple puncte hiperpigmentate care reprezintă mici nevi joncționali sau mixti.

Nevul Ota (naevus fusco-caerules ophtalmo-maxilaris)

Apare la naștere și se întâlnește cel mai adesea la fetele japoneze. Se prezintă ca o maculă de culoare brun – albatruie, ce apare pe traiectul nervilor oftalmic și maxilar ai trigemeniului, de obicei unilateral. Din punct de vedere histopatologic este format din melanocite cu aspect fusiform împrăștiate printre fibrele de colagen ale dermului mijlociu.

Nevul Ito

Este frecvent tot în Japonia și este asemănător nevului Ota, însă localizarea acestuia diferă apărând în zona acromio-claviculară și pe toracele superior.

Nevul albastru (nev Tieche-Jadassohm)

Se prezintă ca o leziune benignă, unică, foarte rar multiplă, bine delimitată, de formă ovalară, maculoasă sau bombată, de culoare albastru închis, cu diametrul de 0,5 – 1 cm. Este localizat la nivelul capului, gâtului, regiunii sacrate sau pe dorsul mâinilor. Din punct de vedere histopatologic este format din melanocite cu aspect fusiform, dispuse în grămezi sau fascicole localizate profund în derm.

Nevul Spitz (în trecut numiți melanoame juvenile)

Interesează cu precădere rasă albă, apărând în primele două decade ale vieții. Se prezintă ca un nodul de culoare roz, roșie sau brună, de formă rotundă sau ovală, cu diametrul de 1 cm, asimptomatic, cu suprafață netedă, rar mamelonată sau papilomatoasă și în mod excepțional scuamo – keratozică și consistență fermă. În 56 % din cazuri este localizat la nivelul feței. Cu toate că sunt benigni sunt deseori excizați datorită creșterii rapide și dificultății excluderii unui melanom malign.

Aspect histopatologic

Spre deosebire de melanocite, nevocitele se grupează în cuiburi datorită lipsei dentritelor și a posibilei localizări extraepidermice. În funcție de localizarea acestora la nivelul straturilor pieii nevii se împart astfel:

Nevi joncționali: prezintă celule de formă poliedrică, rotunjită, cu citoplasmă clară. Sunt caracterizați prin prezența cuiburilor nevocitice la nivelul straturilor inferioare ale epidermului și la nivelul joncțiunii dermo – epidermice, dar se pot localiza și în dermul papilar, așa numitele cuiburi care “cad în ploaie”. Celulele nevice au aspect cuboidal sau fusiform, nu prezintă mitoze sau semne de atipie.

Nevi compuși: cuiburile nevocitice se află intrademic și la nivelul joncțiunii dermo – epidermice.

Nervi dermici: prezintă o proliferare melanocitară strict indradermică, astfel cuiburile nevocitice sunt localizate exclusiv la nivelul dermului și nu prezintă activitate joncțională. Celulele de tip A sunt situate în dermul superficial, au formă cubică și produc melanină. Celulele de tip B sunt mai mici față de celulele de tip A, se aseamănă cu limfocitele, au un conținut scăzut de melanină și sunt dispuse la nivelul dermului mijlociu. Celulele de tip C au formă de fus, astfel în momentul în care se grupează formează coloane, sunt localizate în dermul profund.

Principalele complicații care pot apărea sunt:

Transformarea în melanom: mare majoritate a melanoamelor apar pe piele indemnă (melanom de novo), însă nevii comuni se pot tranforma rar în melanom. Nevii congenitali de dimensiuni mici au risc de tranformare scăzut, însă nevii congenitali giganți sunt considerați potențiali precursori ai melanomului. Aproximativ 60 % din melanoamele dezvoltate pe nevi congenitali gigantici apar în primii 10 ani de viață;

Foliculita subnevică sau intranevică: se manifestă prin apariția unor semne de inflamație acută la nivelul unui nev pilos în urma unor traumatisme sau a unor supurații pilosebacee. Nevul este temporar inflamat și sensibil;

Exematizarea perinevică (fenomenul Meyerson).

Tratament

Se recomandă urmărirea periodică a pacienților cu nevi displazici la un interval de 3 – 6 luni pentru depistarea precoce a semnelor de transformare malignă, de asemenea pacienții trebuie să se autoexaminze lunar. Trebuiesc evitate: expunerea la soare sau surse artificiale de ultraviolete.

Excizia chirurgicală se efectuează în momentul suspicionării transformării maligne, dar este indicată și pentru: nevii congenitali gigantici, nevii displazici localizați în zone expuse traumatismelor sau inaccesibile autoexaminării, nevii supuși traumatismelor, nevii situați pe mucoase și pentru nevii subunghiali.

Melanomul malign (MM)

Este o tumoră malignă și reprezintă una dintre cele mai agresive forme de cancer prin faptul că metastazează precoce pe cale limfatică, sanguină și nervoasă și pune în joc prognosticul vital al bolnavilor. Originea melanomului malign este melanocitul de la nivelul pielii și mucoaselor.

Epidemiologie

Melanomul malign reprezintă 1 – 2 % din totalul tumorilor maligne și aproximativ 5 % din totalul cancerelor cutanate. Apare frecvent după vârsta de 45 – 50 de ani, dar poate apărea și prepubertar fiind rezultatul transformării unor nevi congenitali giganți. Melanomul tip lentigo afectează cu precădere persoanele cu vârste cuprinse între 60 – 80 de ani. În mod excepțional melanomul poate apărea înaintea nașterii, de novo sau prin transfer metastatic transplacentar de la mama bolnavă la făt.

Cea mai mare incidență a melanomului malign se observă în Australia la rasa albă aceasta fiind de 40 %000, fiind însă foarte scăzută în țările în care subiecții sunt negri sau galbeni. În Europa incidența melanomului malign este de 5-10 %000. Se pare că incidența melanomului malign se dublează la fiecare 10 ani în țările cu populație albă, rata mortalității dublându-se în ultimii 35 de ani și având o creștere anuală de aproximativ 5 %.

Melanomul malign poate avea orice localizare pe piele sau pe mucoase, însă se întâlnește mai frecvent pe gambe la femei, iar la bărbați pe toracele superior.

Etiopatogenie

Etiologia melanomului malign nu este complet cunoscută, citându-se următorii factori de risc:

Factori genetici: rolul lor nu este pe deplin lămurit, însă 10 % din cazurile de melanom malign sunt familiale și au o transmitere autozomal dominantă, de asemenea pacienții cu xeroderma pigmentosum au un risc de 1000 de ori mai mare de a dezvolta melanom față de restul populației;

Fototipul cutanat: melanomul malign este o tumoră care apare mai frecvent mai rasă albă, în special la persoanele cu fototip I și II;

Sexul: se întâlnește de 2 ori mai frecvent la sexul feminin, cel mai probabil datorită efectelor hormonilor estrogeni, această ipoteză este susținută și de agravarea melanomului malign în timpul sarcinii;

Leziuni melanice preexistente: aproximativ 30 % din cazurile de melanom malign se dezvoltă pe un nev pigmentar, cel mai adesea la persoanele care suferă de sindromul nevilor dispazici;

Factori de mediu: expunerea solară intensă și de scurtă durată, urmată de arsuri, mai ales la persoanele cu fototip cutanat I și II determină o incidență crescută a bolii;

Factori traumatici: traumatismele mecanice, chimice sau termice intervin în 35 % din cazurile de transformare malignă a unui nev nevocelular și de asemenea stimulează diseminarea melanomului malign constituit.

Imunodepresia.

Forme clinice

Melanomul extensiv în suprafață (pagetoid): reprezintă 60 – 70 % din totalul melanoamelor și este cel mai frecvent tip întâlnit. Afectează adulții cu vârste cuprinse între 40 – 50 de ani și este de 3 ori mai frecvent la femei. Nu are predilecție pentru zonele fotoexpuse apărând pe trunchi la bărbați și pe gambe la femei. Debutează ca o leziune discret reliefată, uneori cu suprafață keratozică, bine delimitată, cu margini neregulate, afectând cadrilajul normal al pielii. Poate prezenta fenomene inflamatorii. Culoarea poate varia de la nuanțe de negru, maron, albastru și roșu. Regresia zonelor centrale poate determina depigmentarea acestora, însă tumora continuă să se extindă periferic în “pată de ulei”. Apariția nodulilor este semn de invazie verticală. Varianta verucoasă apare foarte rar și este foarte dificil de diagnosticat din punct de vedere clinic.

Melanomul nodular: reprezintă 15 – 20 % din totalul melanoamelor și afectează cu preponderență sexul masculin în jurul vârstei de 50 – 60 de ani. Localizările de elecție sunt capul, gâtul și trunchiul. Prognosticul melanomului nodular nu este foarte bun deoarece are o evoluție mai rapidă, mai agresivă și invazia verticală survine precoce. Deși se poate manifesta în mai multe moduri, leziunea patognomonică este reprezentată de o formațiune nodulară, în formă de dom, friabilă, de dimensiuni variabile de la 6 mm la câțiva centimetri, culoare neuniformă negru – albăstruie sau roșu – maronie. Perilezional se formează un halou pigmentar care reprezintă “fuga de pigment”. Leziunea sângerează ușor și ulcerează în timpul evoluției. O formă particulară este malnomul acromic care se deosebește de melanomul nodular prin absența pigmentului. Culoarea sa este roz sau roșie.

Melanomul dezvoltat pe lentigo maligm (melanoza Dubreuilh): reprezintă 5 – 10 % din cazurile de melanom, fiind o formă rară care se dezoltă pe o leziune preexistentă – lentigo-ul malign. Afectează persoanele vârstnice, în decadele a 6-a – a 7-a de viață. Apare în zonele fotoexpuse, cel mai frecvent pe față, fața dorsală a mâinilor și mai rar pe picioare. Lentigoul malign are aspectul unei pete hiperpigmentate, neregulate, cu zone brun-negre care alternează cu zone roșii-albăstrui sau poate avea culoare normală. Se extinde lent în suprafață putând atinge dimensuni de 4 – 10 cm. Majoritatea leziunilor nu evoluează profund, nu se extind vertical și nu sunt invazive. În decursul anilor lentigo-ul malign se poate transforma melanomatos, astfel unele zone ale leziunii devin ușor infiltrate, poate prezenta pe suprafața sa mici formațiuni nodulare care pot sângera și se pot acoperi cu cruste.

Melanomul acral (melanomul acrolentiginos): reprezintă 10 % din melanoame, este mai frecvent la rasa neagră constituind 35 – 60 % din cazurile de melanom. Localizarea de elecție este palmo-plantară, dar poate apărea și pe extremitatea degetelor sau peri și subunghial. Debutează că o maculă pigmentată, cu extindere superficială și colorație neomogenă, pe suprafața căreia ulterior se dezvoltă o formațiune nodulară în centrul leziunii cu aspect lentigos, ce se extinde inițial radial și apoi vertical. Melanomul subunghial (panarițiul melanic) reprezintă o variantă topografică particulară a melanomului acral. Poate îmbrăca diferite aspecte: bandă longitudinală hiperpigmentară în grosimea lamei unghiale sau maculă hiperpigmentară care se dezvoltă sub lama unghială. Pe măsură ce melanomul evoluează, apare pigmentația repliului unghial proximal și distrucția lamei unghiale datorită fisurării acesteia de către tumoră.

Melanomul mucoaselor: reprezintă 2 – 5 % totalul cazurilor de melanom și se întâlnește mai frecvent la rasa neagră. Se localizează mai frecvent pe mucoasa vulvară, dar poate apărea și pe cea orală, esofagiană, intestinală, nazală, vaginală, anală sau conjunctivală. Deși evoulează prin extindere în suprafață, metastazează rapid și are prognostic nefavorabil.

Melanomul acromic: reprezintă 5 – 8 % din totalul melanoamelor. A fost numit “marele imitator” sau “melanomul invizibil” deoarece nu prezintă criterii diagnostice. De la debutul leziunii aceasta este lipsită de pigment melanic, motiv pentru care este dificil de diagnosticat și prognosticul este rezervat.

Aspect histologic

Melanomul dezvoltat pe nev congenital este singurul tip de melanom cu originea în derm, restul formelor clinice au originea la nivelul joncțiunii dermo-epidermice.

Histogeneza melanomului se desfășoară în două faze:

Faza de extindere “orizontală”: reprezintă prima etapă a extinderii melanomului intraepidermic și joncțional;

Faza de extindere “verticală”: reprezintă etapa secundară de invazie a dermului superficial (faza microinvazivă), apoi a dermului profund și a hipodermului (faza invazivă).

Examenul histologic se efectuează după biopsie excizională. În cazul în care s-a practicat biopsie incizională se efectuează reintervenție obligatorie în maxim 6 săptămâni.

Diagnosticul histopatologic al melanomului se bazează pe criterii celulare și arhitecturale.

Criteriile celulare se referă la aspectul și gruparea celulelor melanomatoase. Masele tumorale sunt formate din melanocite maligne dispuse în cuiburi, insule și teci. Celulele prezintă caracteristici de malignitate: pleiomorfism, diviziuni celulare și nuclei atipici (anizocarioză, anizocitoză, nuclei mari, hipercromi cu nucleoli proeminenți, vacuolizări intranucleare). Celulele tumorale pot fi sau nu pigmentate, evidențierea acestora făcându-se cu colorație argentică sau dopareacție.

Criteriile arhitecturale se referă la relația celulelor melanomatoase cu epidermul, țesutul conjunctiv și anexele. Celulele tumorale pot fi izolate sau dispuse în cuiburi, insule sau teci și pot invada epidermul, dermul și anexele. Prezența celulelor melanomatoase intravascular este semn de metastazare hematogenă sau limfatică. Tumora este dens celulară, cu stromă redusă cantitativ. Infiltratul inflamator, în general sărac, este predominant limfocitar.

Factori histologici de prognostic:

a. Nivelul de invazie Clark: clasifică extensia în profunzime a tumorii:

Stadiul I: invazie exclusiv dermică;

Stadiul II: invazie discontinuă a dermului papilar;

Stadiul III: invazie continuă a dermului papilar;

Stadiul IV: invazia dermului reticular;

Stadiul V: invazia hipodermului.

b. Indicele Breslow: reprezintă grosimea maximă a tumorii, măsurată de la nivelul stratului granulos până în partea cea mai profundă:

A: tumori cu grosime sub 0,76 mm;

B: tumori cu grosimea între 0,76 și 1,5 mm;

C: tumori cu grosimea între 1,6 și 4 mm;

D: tumori cu grosimea peste 4 mm.

c. Indexul prognostic (IP): este produsul dintre numărul mitozelor/mm2 și grosimea tumorii.

Stadializare

Clasificarea internațională a melanomului malign:

Stadiul I: tumoră primitivă;

Stadiul IIa: metastaze cutanate în tranzit situate în vecinătatea tumorii primivite sau a cicatricii postexcizionale;

Stadiul IIb: metastaze ganglionare regionale;

Stadiul III: metastaze la distanță.

Tabelul 3. Stadializarea TNM a melanomului.

Evoluție și prognostic

Melanomul este o tumoră cu agresivitate mare, dar cu o evoluție variabilă în timp. Unele melanoame evoluează în ani de zile, iar altele foarte rapid ducând la deces în interval scurt de timp. Foarte rar unele melanoame regresează sau se vindecă spontan.

Prognosticul depinde de:

Grosimea tumorii (indicele Breslow): tumorile cu o grosime < 0,76 mm au risc de metastazare de 1 % în primul an postoperator, melanoamele cu grosime între 0,76 – 1,50 mm prezintă risc de 5,7 %. Pentru melanomul de 1,5 – 4 mm riscul este de 18,8 %, iar pentru cel cu grosimea > 4 mm riscul este de 33,6 %;

Nivelul de invazie Clark;

Indexul de prognostic;

Stadiul evolutiv și extensia bolii;

Infiltratul limfocitar intratumoral;

Tipul clinic: melanoamele dezvoltate pe lentigo malign și cele extensive în suprafață au prognostic mai bun decât formele nodulare și melanomul acral lentiginos;

Localizarea melanomului: afectarea toracelui, gâtului sau scalpului au prognostic mai prost față de melanoamele dezvoltate pe membre;

Prezența ulcerației: reprezintă semn de agravare deci prognosticul este mai rezervat;

Sexul pacientului: supraviețuriea la 5 ani este mai mare la femei;

Vârsta pacientului: melanomul evoluează mai rapid la persoanele vârstnice.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu: nevi melanocitari, keratoză seboreică, carcinom bazocelular pigmentar, hemangiom trombozat, histiocitom, granulom piogenic, hematom subunghial, nev Spitz.

Tratament

Alegerea metodei terapeutice se face în funcție de forma clinică și de stadiul tumorii.

Excizia chirurgicală: chirurgia tumorii primare este atitudinea de referință și se execută în funcție de stadializarea tumorii. Marginea de siguranță se recomandă a fi de 1 cm pentru melanomul cu grosime < 0,75 mm, 2 cm pentru cel cu grosime între 0,76 – 1, 5 mm, 3 cm pentru melanomul cu grosimea > 1,5 mm. În profunzime excizia trebuie să ajungă până la fascia musculară. Evidarea ganglionară se recomandă începând cu stadiul II al tumorii când grosimea acesteia depășește 1,5 mm.

Chimioterapia: este indicată începând stadiile II și III, folosindu-se Dacarbazină, Temozolomide, Fotemustine sau Vindesine;

Imunoterapia: actualmente se folosesc: Interferon α, IL2, imunoterapie celulară pasivă, vaccinare cu peptide lizate de celule melanomice iradiate. Amintim administrarea intratumorală de Corynebacterium parvum sau BCG și administrarea sistemică de Levamisol sau Isoprinozină.

Radioterapia: se folosește doar în scop paliativ deoarece melanomul este o tumoră radiorezistentă.

CAPITOLUL III

Tratamentul chirurgical al tumorilor cutanate

Chirurgia reprezintă cel mai vechi și cel mai important tratament loco-regional al cancerelor. Asingura vindecarea la unii pacienți, iar pentru alții este singura speranță de vindecare. Chirurgia se poate folosi și în scop paliativ în cazul pacienților cu boala malignă avansată.

Chirurgia este tratamentul de elecție în cancerele pentru care nu există alte alternative medicale mai eficace sau mai sigure.

Scopul principal al tratamentului chirurgical este de a rezeca în totalitate tumora, maximizând conservarea funcției și formei organului. Aceasta implică extirparea tumorii cu margini în tesutut sănătos și a limfoganglionilor regionali oferind cele mai mari șanse de vindecare și tot o dată informații histologice precise.

Rolurile chirurgiei:

Rol profilactic: tratarea precoce a leziunilor cu potențial înalt de transformare malignă;

Rol diagnostic: stabilirea diagnosticului de certitudine și a tipului histologic tumoral;

Rol în stadializare: determinarea extensiei reale a bolii;

Rol terapeutic: tratarea tumorilor benigne și maligne:

Curativ: intenția de radicalitate în boala localizată sau extinsă loco-regional;

Citoreductiv: optimizarea rezultatelor chimioterapiei și radioterapiei;

Paliativ: combaterea simptomelor potențial fatale în formele avansate de boală (boală metastatică);

Tratamentul recidivelor tumorale;

Rezecția metastazelor;

Reconstrucția defectelor anatomice;

Intenția de control și screening terapeutic.

III.1. Tratamentul chirurgical al tumorilor cutanate

benigne și al nevilor melanocitari

În general tumorile cutanate benigne și nevii nevocelulari nu necesită tratament, deoarece nu sunt tumori canceroase, iar îndepărtarea lor nu este neapărat necesară.

Tumorile cutanate benigne și nevii melanocitari se îndepărtează chirurgical dacă:

Devin dureroase sau sensibile;

Se infectează în mod repetat;

Supurează;

Cresc în mărime;

Intervin în mișcarea sau funcționalitatea regiunii unde sunt localizate;

Sunt neplăcute din punct de vedere estetic.

Se recomandă exereza preventivă a nevilor congenitali giganți în primele luni de viață, în schimb în cazul nevilor comuni exereza sistematică preventivă nu este necesară. Se recomandă autosupravegherea și fotografierea leziunilor pentru a putea fi urmărită evoluția acestora în cazul pacienților care prezintă un număr mare de nevi, sindromul nevilor atipici solitari sau familiali.

Se impune excizia chirurgicală a leziunilor pigmentare suspecte: pată pigmentară apărută recent, cu evoluție rapidă în dimensiuni sau care prezintă următoarele caracteristici: asimetrie, contur neregulat, policromie, deoarece doar examenul histopatologic poate stabili diagnosticul de certitudine.

Excizia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecție având de asemenea un rezultat curativ.

Excizia tumorii se execută sub anestezie locală, cu bisturiul, păstrând o margine de siguranță de 2 mm.

Cel mai important avantaj al acestei metode este controlul histopatologic al piesei excizate. De asemenea oferă posibilitatea reintervenției imediate dacă examenul histopatolgic relevă prezența celulelor tumorale pe marginile fragmentului excizat.

Defectul postexcizional este rezolvat în funcție de localizarea și dimensiunea tumorii, ținându-se cont de implicațiile estetice. Se poate efectua per primam prin sutură directă sau per secundam cu grefe de piele liberă, lambouri locale sau de vecinătate.

III.2. Tratamentul chirurgical al carcinoamelor cutanate

Datorită sediului lor superficial și largii lor accesibilități, carcinoamele pielii și mucoaselor beneficiază de posibilitatea utilizării tuturor metodelor de tratament, izolate sau combinate: radioterapie, chimioterapie, electrocoagulare, chirurgie, crioterapie, laserterapie, chirurgie micrografică Mohs, etc.

Pentru alegerea metodei terapeutice se va ține cont de:

Sediul și dimensiunea tumorii;

Posibilitatea de invazie a structurilor vecine;

Tipul clinic și evolutiv al tumorii;

Tipul histologic al tumorii;

Dimensiunile tumorii;

Stadiul evolutiv al tumorii;

Vechimea leziunii;

Vârsta și condiția biologică a pacientului;

Considerente estetice.

Excizia chirurgicală, radioterapia în doza unică și electrocoagularea reprezintă singurele metode care oferă avantajul de a putea trata într-o singură ședință tumoarea. Spre deosebire de radioterapie, exereza chirurgicală este indicată în special pentru tumorile apropiate de planuri osoase, existând riscul radionecrozei. Tratamentul chirurgical este preferat, de asemenea, și pentru tumorile mari, voluminoase și infiltrative, unde datorită pierderii de substanță, defectul postexcizional este reparat cu ajutorul grefelor de piele.

Exereza chirurgicală reprezintă tratamentul de elecție putând avea de asemenea un rezultat curativ. În funcție de dimensiunile tumorii și localizarea acesteia se poate efectua sub anestezie locală sau generală.

Pentru carcinomul bazocelular excizia tumorii se execută cu o margine de siguranță de 2 – 5 mm până la 1 cm în funcție de dimensiunea, tipul histologic al tumorii și istoricul evoluției acesteia.

În cazul carcinomului spinocelular tratamentul este mai agresiv, având limite de securitate oncologică crescute. Tumorile ce nu depășesc 1 cm și care nu prezintă semne de infiltrare a epidermului pot fi excizate și suturate imediat postoperator. În funcție de diametru și de zona de extensie tumorală, se pledează pentru o incizie cât mai largă, având margini de siguranță de 1 – 2,3 cm. Profunzimea exciziei depinde de infiltrarea structurilor subiacente putând să ajungă până la nivelul fasciei.

Pentru epiteliomului spinocelular actul chirurgical trebuie să aibă în vedere aprecierea corectă a stadializarii și a localizării eventualelor metastaze ganglionare, astfel se va recurge la evidarea ganglionilor afectați la trei săptămâni după ablația tumorii primare. De asemenea potențiala interesare a unor structuri funcționale nu justifică menajarea acestora în dauna radicalității.

Exciziile cu margini predeterminate sunt ideal executate de-a lungul linilor Langer, asigurând un rezultat cosmetic bun.

Excizia eliptică este folosită pentru tumorile aflate la nivelul scalpului, frunții, pomeților, bărbiei, trunchiului și extremităților. Pentru leziunile situate la nivelul pleoapelor, nasului și urechii se folosește excizia în formă de pană.

Carcinoamele șanțului nazogenian sunt de obicei epitelioame bazocelulare de tip ulceros și au risc de recidivă și evoluție terebrantă mare, de aceea cele de dimensiuni mici vor fi tratate prin excizie chirurgicală sau electroexcizie, iar cele de dimensiuni mari prin radioterapie.

Epitelioamele pielii capului vor beneficia în majoritatea cazurilor de ablație chirurgicală, datorită riscului de radionecroză.

Excizia cuneiformă cu suturare reprezintă terapia de elecție a epiteliomului buzei.

Tratamentul carcinoamelor vulvare și peniene este reprezentat de amputarea parțială a penisului pentru leziuni incipiente sau emascularea pentru leziunile infiltrative și întinse, respectiv vulvectomia parțială sau radicală. Se va efectua concomitent evidarea ganglionilor în cazul adenopatiilor metastatice.

Recidivele apărute după radioterapie, epitelioamele apărute pe lupus tuberculos, lupus eritematos sau cicatrice postarsură se tratează prin excizie chirurgicală.

Adenectomia, urmată sau nu de radioterapie, reprezintă singurul tratament care oferă speranțe de vindecare în cazul adenopatiilor mobile.

Definirea marginilor până în țesut sănătos este destul de greoaie deoarece aproximativ 15 % din carcinoamele bazocelulare prezintă o invazie subclinicală de peste 4 mm, depinzând în principal de tipul histologic al acestora. Cel morfeic poate prezenta o invazie subclinică de la 5 mm până la 13 mm în 5 % din cazuri.

Cel mai important avantaj al acestei metode este controlul histopatologic al piesei excizate. De asemenea oferă posibilitatea reintervenției imediate dacă examenul histopatolgic relevă prezența celulelor tumorale pe marginile fragmentului excizat.

Excizia chirurgicală a unui carcinom cutanat poate fi distructivă și mutilantă, de aceea trebuiesc luate în considerare posibilitățile de reconstrucție a zonei de defect. Momentul și metoda prin care se efectuează reconstrucția sunt condiționate de localizarea defectului, de interesarea structurilor vitale și de calitatea exciziei tumorale.

Defectul postexcizional este rezolvat în funcție de localizarea și dimensiunea tumorii și ținându-se cont de implicațiile estetice. Se poate efectua per primam prin sutură directă sau per secundam cu grefe de piele liberă, plastii chirurgicale complexe (lambouri compuse transpoziționate, lambouri transferate liber). Unul dintre cei mai importanți factori în alegerea manierei de închidere a plăgii este eventualitatea apariției unei recidive. Aceasta poate fi și mai profundă și detectarea ei poate fi întârziată în cazul acoperirii de la început cu lambou a zonei postexcizionale.

Datorită riscului mare de recidivă a epitelioamelor cutanate, pacienții trebuiesc monitorizați și supravegheați periodic postoperator, și de asemenea beneficiază de tratament complementar indicat de medicul oncolog (radioterapie sau chimioterapie).

Rata de succes a exciziei chirurgicale este de peste 90 % pentru tumorile primare.

III.3. Tratamentul chirurgical al melanomului malign

Tratamentul melanomului malign depinde de stadiul în care se află tumora.

Tabelul 4. Sistemul AJCC de stadializare a melanomului.

a Micrometastazele sunt diagnosticate după biopsierea ganglionului santinelă;

b Macrometastazele sunt definite drept metastaze ganglionare identificate clinic si confirmate anatomo-patologic;

LDH: lactat-dehidrogenază;

NA: nu se aplică.

Tratamentul melanomul în situ (stadiul 0)

Lentigo-ul malign este o tumoră cu agresivitate locală și potențial invaziv mic. Deși invazia țesuturilor subiacente se desfășoară într-un mod lent, acesta se extinde lateral cu aproximativ 1 mm/lună. Fără un tratament adecvat, de-a lungul anilor melanomul în situ poate ajunge la un diamentru de câțiva centimetri și se poate transforma malign, mai ales datorită expunerilor solare ce induc transformarea genetică.

Pentru un diagnostic corect și pentru a exclude posibilitatea unui melanom invaziv se va executa biopsia excizională pe toată grosimea tumorii, cu o margine de siguranță de 2 mm pentru leziunile de dimensiuni mici. Pentru tumorile extinse în suprafață sau în situațiile în care biopsia excizională nu poate oferi rezultate cosmetice bune se poate practica biopsia incizională sau biopsia prin ciupire (punch biopsy). În cazul biopsiei prin ciupire trebuie să se preleveze țesut din cel puțin 2- 3 zone mai importante din punct de vedere macroscopic. Indiferet de metoda aleasă este imperativ să se preleveze țesut din zonele suspicionate din punct de vedere clinic pentru melanom invaziv.

Excizia melanomului în situ se execută cu o margine de siguranță de 5mm și se suturează per primam leziunile de până la 2 cm (conform NIH: National Institute of Health). În situațiile în care nu este posibilă excizia tumorii cu margini de siguranță de 5 mm se acceptă micșorarea acestora.

Rata de supraviețuire la 5 ani este de 95 %.

Tratamentul tumorii localizate (stadiile I și II)

Figura 1. Algoritm pentru tratamentul melanomului malign localizat (stadiile I și II) [după Karakousis N., 2001]

Biopsia excizională este primul pas în managementul clinic al unei tumori suspicionate a fi melanom invazv și reprezintă exciza completă a tumorii cu margini de siguranță mici și închiderea per primam a defectului. Anatomopatologul stabilește astfel diagnosticul de certitudine, grosimea tumorii și prezența factorilor ce pot influența stadializarea clinică sau decizia de tratament (prezența ulcerațiilor, rata mitotică, proliferarea vasculară și invazia limfatică la baza tumorii). Prezența ulcerației este semn de agravare și indiferent de grosimea tumorii i se va atribui un stadiu mai avansat.

Pentru leziunile mari sau cu localizare incomodă se va practica biopsia incizională sau prin ciupire pentru a stabili diagnosticul de certitudine. Dezavantajele biopsiilor nonexcizionale sunt reprezentate de faptul că se pot crea erori de diagnostic și stadializare datorită faptului că nu este examinată întreaga tumoră și în consecință nu poate fi precizată nici grosimea acesteia. Este preferabil ca în cel mult o lună de la biopsia incizională să se practice ablația completă a tumorii.

În urma examenului histopatologic, re-excizia tumorii primare se va efectua cu margini de siguranță determinate de profunzimea acesteia, conform National Institute of Health (NIH) excizia tumorilor cu o grosime sub 2 mm se va face cu o margine de siguranță de 1 cm, pentru leziunile cu o grosime între 2 – 4 mm se vor folosi margini de siguranță de 2 cm, iar pentru leziunile care depășesc 4 mm grosime marginile de siguranță vor fi de 2 – 3 cm. În cazul melanoamelor acrale sau faciale marginile de siguranță NIH au rol orientativ și li se pot aduce modificări pentru conservarea funcțiilor zonelor respective. Din punct de vedere al profunzimii se va exciza până la nivelul fasciei musculare subiacente.

Acest tip de excizie se bazează pe capacitatea de migrare a celulelor melanomatoase, deoarece orice melanom poate fi mai extins în diametru și profunzime față de ce este vizibil macroscopic. Cele mai importante roluri ale marginilor de siguranță sunt cel de prevenire a recurențelor locale și cel de îndepărtare completă a tumorii.

În aceste stadii este contraindicată limfadenectomia selectivă de rutină sau iradierea selectivă a ganglionilor limfatici regionali.

Este obligatoriu examenul histopatologic al tumorii excizate pentru controlul marginilor, dacă se dovedește că sunt infiltrate cu melanocite atipice sau hiperplazice este indicată reintervenția.

Marginile de excizie de peste 2 cm sau cele de peste 5 cm nu au efect asupra supraviețuirii globale.

Datorită riscului de a dezvolta o a doua tumoră primară, a unei recurente locale sau a metastazelor, este indicată urmărirea periodică a pacienților la un interval de 3 luni, timp de cel puțin 2 ani de la primul diagnostic și ulterior o dată sau de două ori pe an.

Recurențele locale sunt reprezentate de orice tumoră apărută într-un teritoriu de 2 cm de la marginea cicatricei excizionale a tumorii primare. Riscul acestora este asociat cu grosimea tumorii, prezența ulcerațiilor și localizarea pe cap sau gât a tumorilor. În aceste cazuri se recomandă ablația tumorii cu margini largi de siguranță de până la 3 cm.

Tratamentul bolii loco-regionale (stadiul III)

Diseminarea metastatică a melanomului este de obicei regională, limitată la regiunea tumorii primare și la nivelul ganglionilor loco-regionali. Din punct de vedere al manifestării clinice metastazele tumorale pot fi:

Micrometastaze: cu manifestare ocultă la nivelul ganglionilor limfatici;

Macrometastaze: evidente din punct de vedere clinic

Metastaze în tranzit.

Limfadenectomia selectivă

Aproximativ 20 % din pacienții cu tumori de peste 1 mm grosime prezintă micrometastaze, astfel pe baza unei presupuse migrări ordonate a celulelor tumorale spre grupul ganglionar regional, se recomandă limfadenectomia selectivă la pacienții cu tumori cu risc intermediar și risc crescut. Limfadenectomia selectivă nu este indicată tumorilor primare sau tumorilor în situ.

Biopsia ganglionului santinelă

Doar la 20 % din pacienții cărora li s-a efectuat limfadenectomie selectivă s-au evidențiat micrometastaze la nivelul ganglionilor loco-regionali, prin urmare s-a dezvoltat o nouă procedură, mai puțin traumatică pentru a identifica boala metastatică regională și progresia bolii metastatice prin sistemul limfatic înainte de invazia pe scară largă. Biopsia ganglionului santinelă se bazează pe constatarea faptului că situsul cutanat al melanomului se scurge către unul sau mai multe bazine de ganglioni limfatici, și în special către unul, ganglionul limfatic santinelă, acesta reprezentând primul loc de depunere a celulelor metatatice. Acest concept și uitilitatea sa se bazează pe capacitatea de a identifica cu precizie ganglionul limfatic santinelă. Preoperator, cu ajutorul limfoscintigrafiei se vor identifica și se vor marca pe pielea pacientului localizarea aproximativă a ganglionului santinelă și traseul de drenaj limfatic al melanomului. Intraoperator, se va combina excizia locală largă cu injectarea a 99 ml de coloid de technetium sulfuros și colorant albastru în pielea care înconjoară locul biopsiei. Se efectuează o mică incizie la locul marcat anterior care acoperă ganglionul santinelă. Se folosește un contor gama de mână și se inspectează vizual pentru a se identifica ganglionul santinelă “fierbinte, albastru”, care este selectiv biopsiat și examinat prin secționarea seriată utilizând hematoxilin eozină și technici de imunohistochimie. Dacă se identifică prezența metastazelor se va efectua disecția regională completă a ganglionilor limfatici.

Biopsia ganglionului santinelă efectuată cu radiocoloid și colorant albastru (99,1 %) are o precizie mai bună față de cea efectutată doar cu colorant albastru (95,2 %).

Biopsia ganglionului santinelă este indicată pentru că:

Reprezintă un instrument de stadializare care oferă informații prognostice valoroase pentru pacient, dar și pentru medic, pentru a putea ghida deciziile ulterioare de tratament;

Identifică pacienții cu micrometastaze ale ganglionilor limfatici și se poate efectua excizia terapeutică precoce a acestora;

Identifică pacienții care pot fi candidați pentru terapia adjuvantă cu interferon-α;

Servește drept criteriu de stratificare pentru introducerea pacienților în studiile clinice adjuvante.

American Joint Committee on Cancer (AJCC) recomandă efectuarea intraoperatorie a exciziei locale largi împreună cu cartografiera limfatică și biopsia ganglionului santinelă pentru orice melanom cu grosimea mai mare de 1 mm, urmată sau nu, după caz, de limfadenectomie regională completă.

În ciuda noilor opțiuni de tratament, prognosticul pacienților cu metastaze la distanță nu s-a schimbat semnificativ în ultimile decenii. Rata de supraviețuire a acestora este de 6 % la 5 ani, accentul punându-se pe calitatea vieții, terapia fiind una paliativă.

Un factor prognostic important este localizarea inițială a metastazelor, spre exemplu metastazele gastrointestinale (14 % supraviețuire la 5 ani) au un prognostic mai bun față de cele pulmonare (4 % supraviețuire la 5 ani). În anumite cazuri, după tratament chirurgical, supraviețuirea la 5 ani se poate apropia de 35 %.

Tratamentul chirurgical joacă un rol limitat, dar important în managementul pacienților în stadiu IV al bolii. În ciuda comportamentului melanomului de a disemina în mai multe organe, rezecția metastazelor poate oferi paliație excelentă pentru supraviețuirea pe termen lung.

Chirurgia metastazelor este idicată doar cazurilor selecționate cu status de performanță bun și metastaze tumorale izolate. Înainte de a decide oportunitatea operației chirurgicale este obligatorie investigarea amănunțită a pacientului prin RMN, CT sau PET-CT pentru a stabii localizarea și numărul metastazelor. Factorii care influențează pozitiv prognosticul sunt metastazele non-viscerale izolate și rezecția completă cu margini chirurgicale libere.

PARTEA SPECIALĂ

Scopul lucrării

Cancerul nu este boala secolului XXI, ființele umane și animalele au avut cancer în întreaga istorie înregistrată, deci, nu este o surpriză faptul ca de-a lungul istoriei această maladie a fost menționată. Unele dintre primele dovezi ale existenței cancerului se regăsesc pe oasele fosilizate ale mumiilor umane din Egiptul antic și în manuscrisele vechi, dovezi ce atestă existența osteosarcomului. Cea mai veche descriere a cancerului datează din anul 3000 î.Hr., a fost descoperită în Egipt și se numeste Papirusul Edwin Smith, acesta descrie 8 cazuri de tumori sau ulcerații ale sanului care au fost îndepărtate prin cauterizate cu un instrument numit burghiu de incendiu. Scrierea spune despre boala: “Nu există tratament”.

Originea cuvantului “cancer” este creditată medicului grec Hipocrat (460 – 370 î.Hr.), considerat “Părintele Medicinei”. Acesta a folosit termenii de “carcinos” pentru a descrie tumorile care nu ulcerează și “carcinom” pentru tumorile care ulcerează. În limba greacă acest cuvant se referă la “crab”, probabil Hipocrat făcând astfel o asociere între membrele animalului și modul radial de extindere a tumorilor. Ulterior medicul roman Celsus (28 – 50 î.Hr.) a tradus termenul grecesc în latină, “cancer” însemnând “crab” în latină. Un alt medic grec, Galen (130 – 200 d.Hr.) a folosit cuvantul “oncos” (umflatură) pentru a descrie tumorile.

Pielea este cel mai mare organ al corpului uman, embriologic aceasta derivând din neuroectoderm și mezoderm, fiind împărțită in 3 straturi: epiderm, derm si hipoderm. Cancerele pielii pot proveni din diverse tipuri celulare sau din diferitele structuri ale acestora. Expunerea pielii la factorii de mediu reprezintă o particularitate importantă in dezvoltarea tumorilor, deoarece o mare varietate de carcinogeni interferă direct cu componentele genetice ale structurilor pielii, conducând astfel la un numar crescut de cancere cutanate.

Tumorile cutanate benigne sunt leziunile care apar sub forma unor excrescențe ale pielii, având o creștere lentă în timp, ce nu sunt de natură cancerigenă, însă pot să devină inestetice, dureroase ori chiar vor determina un deficit funcțional al regiunii dacă sunt neglijate fiind lăsate să crească prea mult în dimensiuni.

Formațiunile cutanate benigne cele mai dese sunt:

Keratoza seboreică: este o excrescență rotund-ovalară, localizată cel mai frecvent pe trunchi, față, gât și abdomen. Apare doar pe piele indemnă dupa varsta de 40 – 50 de ani.

Hidrocistomul apocrin: este o formațiune chistică, unică, translucidă, localizată la nivelul feței, axilelor și scalpului.

Siringoamele: sunt tumori benigne ce se dezvoltă din glanda sudoripară ecrină. Se dezvolată pe pleoape și pe partea superioară a obrajilor. Apar mai frecvent la femei în jurul vârstei de 40 de ani.

Chisturi epidermoide: sunt tumori rezultate prin ocluzia foliculilor piloși, ce apar de obicei pe pielea capului sau scrot.

Chisturi dermoide: sunt tumori rezultate prin inclavarea epidermului in fantele embrionare, localizate de obicei in jurul ochilor, cervical sau presternal.

Chisturi sebacee: sunt tumori rezultate prin obstrucția canalului excretor al unor glande sebacee. Sunt localizate de obicei pe torace și axile.

Dermatofibromul: este o tumoră mezenchimală, de obicei unică, apărând cel mai des după traumatisme sau înțepături de insecte, fiind un mod particular de reacție al pielii la acest tip de agresiuni.

Lipomul : este o formațiune tumorală subcutanată benignă, nedureroasă fomată prin proliferarea țesutului adipos. Lipoamele multiple apar simultan sau în pusee succesive, putând fi idiopatice sau secundare unui puseu de reumatism acut, hipercolesterolemie, traumatisme.

Xantoamele: sunt tumori dismetabolice apărând secundar unor tulburări ale metabolismului lipidic: hiperlipemii esențiale sau secundare.

Hemangioamele: sunt de obicei congenitale, apar preponderent la femei, localizarea de elecție fiind la nivelul extremității cefalice.

Tumorile maligne se clasifică in neoplazii cutanate non-melanice: (carcinom bazocelular și carcinom spinocelular) și melanome.

Cancerele non-melanice reprezintă 96 % din totalul cancerelor cutanate, restul de 4 % fiind melanoame maligne.

Incidența cancerelor cutanate este in continuă crestere, la momentual actual înregistrându-se 2 – 3 milioane de cazuri noi de cancere nonmelanice si 132000 de melanoame maligne la nivel global in fiecare an.

Morbiditatea prin cancer a avut o creștere foarte mare în ultimele decenii, carcinoamele cutanate au crescut cu 15 – 20 %, iar numărul melanoamelor s-a dublat.

Cancerele cutanate reprezintă aproximativ 20 % din cazurile noi de neoplazie malignă, tumorile epiteliale maligne reprezentând 90 – 95 % din totalul cancerelor cutanate. În România incidența acestora este de aproximativ 10 %000.

Tumorile maligne cutanate reprezintă 6 % din bolile de piele.

Carcinomul bazocelular (epiteliomul bazocelular) reprezintă forma de cancer cutanat ce se dezvoltă din celulele bazale ale epidermului si celulele nediferențiate ale anexelor sale. Este caracterizat prin apariția unei leziuni de diferite aspecte (nodul tumoral, placa infiltrată sau ulcerată) care prezintă la periferie un chenar format din “perle epiteliomatoase”. Evoluția leziunii este lentă si riscul de metastazare redus. Este cel mai frecvent tip de tumoră malignă intalnită la rasa albă, interesând ambele sexe in egală masură si având o incidență maximă după vârsta de 50 de ani.

Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății) incidența carcinomului bazocelular s-a dublat în ultimii 15 ani si este evaluată la 150/ 100000 persoane per an in Europa, 300/ 100000 în SUA, având un varf maxim incidență de 1600/ 100000 in Australia. Se estimează că cel puțin 1 din 5 persoane va dezvolta de-a lungul vieții carcinom bazocelular in SUA.

Este localizat in 80 % din cazuri in 2/3 superioare ale feței, mai ales în zonele seboreice (nas, frunte, obraji).

Carcinomul spinocelular (epiteliomul spinocelular) este o tumoră malignă care se dezoltă din keratinocitele stratului spinos al epidermului și al epiteliului mucoaselor, în concluzie față de carcinomul bazocelular acesta se poate dezvolta pe toată suprafața pielii, dar și pe mucoase.

Este o tumoră infiltrativă și distructivă, cu o rată de dezvoltare mai rapidă și cu un grad de malignitate mai mare față de epiteliomul bazocelular.

Are o incidență mai redusă, fiind al doilea cel mai raspandit tip de cancer cutanat și reprezentând 20 -40 % din totalul acestora.

Predomină la persoanele cu fototip I și II deoarece expunerea la radiația solară joacă un rol important în apariția carcinomului spinocelular explicându-se astfel și faptul că 80% dintre carcinoamele spinocelulare sunt localizate la niveulul extremității cefalice, 15 – 30 % aflându-se pe buza inferioară.

Spre deosebire de carcinomul bazocelular, carcinomul spinocelular se dezvoltă cel mai adesea pe leziuni precanceroase (keratoză actinică, radiodermită cronică, cicatrici postarsură, leziuni virale HPV, etc.), dar se poate dezvolta si pe tegumente șii mucoase indemne.

Incidența carcinomului spinocelular a fost evaluată de catre Organizația Mondială a Sănătății ca fiind de: 6 – 12/ 100000 per an in Europa, 30 – 60/ 100000 în SUA și Australia.

Rata de supraviețuire la 5 ani a persoanelor ce prezintă metastaze regionale este de 20 – 25 %.

Nevii melanocitari (nevocelulari) sunt disembrioplazii circumscrise apărute datorită unei acumulări anormale de melanocite la nivelul pielii și mucoaselor.

Nevii nevocelulari reprezintă tipul de tumoră benignă cutanată prezentă aproape in totalitate la rasa albă, putând avea diferite dimensiuni și forme, putând fi dispusi pe toată suprafața pielii. Principala preocupare a purtătorilor de nevi fiind reprezentată de riscul degenerativ al acestora sau de potențialul de malignizare.

Cel mai mare risc de apariție a nevilor îl au persoanele cu fototip cutantat I, care după expunerea la soare nu se bronzează ci doar suferă arsuri solare.

Prezența unui numar mare de nevi melanocitari la o persoană reprezintă cel mai mare factor de risc in apariția melanomului malign.

Melanomul malign (MM) este neoplazia cea mai severă a pielii prin faptul că metastazează precoce pe cale limfatică, sanguină și nervoasă și pune în joc prognosticul vital al bolnavilor, fiind responsabil de 75 % din decesele cauzate de cancerele de piele. Originea melanomului malign este melanocitul de la nivelul pielii și mucoaselor.

Melanomul malign reprezintă 1 – 2 % din totalul tumorilor maligne și aproximativ 4 % din totalul cancerelor cutanate.

Incidența melanomului malign este relativ redusă, dar in continuă creștere, fiind evaluată de catre Organizația Mondială a Sănătății la 10/ 100000 persoane per an in Europa și SUA, fiind al 6-lea tip de cancer ca frecvență. În Australia se înregistrează 17/ 100000 persoane per an, fiind cea mai crescută rată a incidenței.

Mortalitatea medie la nivel global este de 2,4/ 100000 locuitori pe an.

Incidența melanomului este in creștere rapidă la sexul feminin, mai rapidă ca oricare altă formă de cancer cu excepția cancerului pulmonar, femeile dezvoltă melanom malign la nivelul extremităților, iar barbații la nivelul trunchiului.

Vârsta medie de diagnosticare a melanomului malign este de 50 de ani, cu toate că incidența sa crește de la pubertate până la 70 de ani, apoi scade. Este cel mai frecvent întâlnit cancer la tinerii între 20 – 30 de ani.

Melanomul malign, ca și carcinomul bazocelular și cel spinocelular, este mai frecvent la rasa albă.

În prezenta lucrare am sintetizat datele principale cu privire la tumorile cutanate pe baza materialelor parcurse și le-am comparat cu acelea obținute pe baza activități personale clinice și al studiului retrospectiv al foilor de observație, în vederea aducerii unor clarificări suplimentare în multitudinea problemelor pe care le-a ridicat acest subiect.

Material și metodă

Am studiat un eșantion alcătuit din 326 de bolnavi selecționați prin eșantionare aleatorie; bolnavi ce au fost tratați ambulator ori internați în Clinica de Chirurgie plastică și reparatorie a Spitalului Județean Constanța din ianuarie 2015 și până în iulie 2017, din care 250 cu tumori benigne și 76 cu tumori maligne.

Indicatori

Indicatorii sintetici:

apariția tumorilor cutanate pe leziuni preexistente ori pe pielea sănătoasă;

tratamentul aplicat;

recidive – numărul acestora și cu circumstanțele apariției;

evoluție în timp, dacă a existat posibilitatea de urmărire a bolnavului.

Indicatori analitici:

– vârsta;

– sexul;

– profesiune;

– mediul de proveniență (urban sau rural);

– data apariției formațiunii tumorale;

– timpul scurs până la internare ori până la depistare;

– forma clinică;

– localizarea tumorii;

– tipul și subtipul histologic.

Metodele de lucru utilizate în cercetarea obiectivelor sunt:

– metoda observației socio-medicale;

– metoda studiului de caz;

– metoda analizei documentare.

Tehnicile de recoltare, de prelucrare și de interpretare a datelor sunt:

– tehnica observației directe participative și cu tehnica observației indirecte;

– tehnica datelor statistice, demografice, studii efectuate anterior (datele din literatura de specialitate) și foile de observație ale bolnavilor observați;

– documente din arhiva clinicii.

Am coroborat studiul statistic cu studiul clinic, histopatologic, terapeutic și evolutiv.

În toate cazurile urmărite s-a acordat atenție eventualei prezențe a factorilor de risc și leziunilor preexistente ce intervin în etiopatogenia tumorilor cutanate.

Rezultate și discuții

Tumori benigne

Distribuția pe ani:

Tabelul 1:

Fig. 1. Distribuția pe ani.

Din totalul de 250 de pacienți diagnosticați cu tumori cutanate benigne, în perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 au fost diagnosticate 105 cazuri, în perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 au fost diagnosticate 111 cazuri și în perioada 01.01.2017 – 01.07.2017 au fost diagnosticate 34 cazuri.

Distribuția în funcție de sex:

Tabelul 2:

Fig. 2. Distribuția în funcție de sex.

Din cei 250 de bolnavi, 140 (56 %) au fost bărbați și 110 (44 %) au fost femei. Așadar, se observă în lotul studiat o ușoară predominanță a cazurilor la sexul masculin față de sexul feminin.

Distribuția în funcție de decada de vârstă:

Tabelul 3:

Fig. 3. Distribuția în funcție de decada de vârstă.

După cum se poate remarca din tabelul 3, unde este prezentată distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, frecvența tumorilor cutanate benigne crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind o incidență maximă la grupele de vârstă cuprinse între 71-80 ani (40%). Următoarea grupă de vârstă, care urmează ca frecvență, e cea cuprinsă între 61-70 ani (31%) și cea între 81-90 ani (11%). Peste 80 ani am înregistrat un procent de circa 1%.

Distribuția în funcție de numărul leziunilor pe care le prezintă bolnavii:

Tabelul 4:

Fig. 4. Distribuția în funcție de numărul leziunilor pe care le prezintă bolnavii.

Se observă în acest studiu că în cele mai multe cazuri bolnavii au prezentat o singură leziune (într-un procent de 88 %) și leziuni multiple într-un procent de 11%. După cum se știe din literatura de specialitate anumite tipuri de tumori benigne cutanate au transmitere autozomal dominantă, dar pot apărea și secundar în urma unor stări de imunodepresie ale organismului, prezentând în acel puseu peste 2 leziuni.

Distribuția în funcție de mediul de proveniență:

Tabelul 5:

Fig. 5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență.

Frecvența cazurilor de tumori cutanate benigne e mai mare în mediul urban decât în cel rural; din cele 250 cazuri, 95 (38 %) provin din mediul rural și 155 (62 %) din mediul urban. Un factor important în apariția nevilor pigmentari îl are expunerea la radiațiile UV, incidența acestora fiind mai mare la sexul feminim în jurul varstei de 20 – 30 de ani, cel mai propabil din cauza utilizării excesive a aparatelor de bronzare artificială. Tot odată datorită lipsei de educație sanitară majoritatea persoanelor mai ales din mediul rural se prezintă cu mare intarziere la medic.

Distribuția după durata declarată a evoluției tumorilor și până în momentul prezentării la medic:

Tabelul 6:

Fig. 6. Distribuția după durata declarată a evoluției tumorilor

și până în momentul prezentării la medic.

Se remarcă faptul că cei mai mulți bolnavi cu tumori benigne solicită un consult și un tratament cu mare întârziere, după ani de evoluție, acest lucru constituind un aspect negativ.

Timpul scurs de la debut și până la prezentarea la medic e de 2 până la 5 ani, iar la un procent semnificativ mai mult de 5 ani.

În consecință, un program de educație sanitară în rândul populației cu risc crescut de apariție a tumorilor cutanate ar trebui să reducă în viitorul apropiat, timpul scurs până la prezentarea la medic.

Distribuția în funcție de dimensiunile tumorilor:

Tabelul 7:

Fig.7. fig. Fig. 7. Distribuția în funcție de dimensiunile tumorilor.

Din tabelul numărul 7, se constată că majoritatea pacienților se prezintă la medic cu formațiuni tumorale mari, ce depăsesc 3 cm in 57 % din cazuri, acest procent fiind urmat de formațiunile tumorale cu dimensiuni între 1 -3 cm (30 %), iar apoi cei cu formațiuni de pană la un centrimetru (13 %). Datorită educației sanitare precare majoritatea pacienților ajung in cabinetele medicale doar în momentul în care leziunile sunt mari, în stadii evoluate, practic când acestea devin inestetice și deranjează pacientul, necesitând de cele mai multe ori tratament chirurgical. Se poate observa astfel că nu se pune accent pe prevenția bolilor în Romania.

Distribuția în funcție de localizarea topografică:

Tabelul 8:

Fig. 8. Distribuția în funcție de localizarea topografică.

Din totalul de 250 de pacienți cu tumori cutanate benigne se poate constata o preponderență a localizării pe membre (45 %), urmată de cap cu 35 % și de torace cu 13 %. Un procent mai mic se poate întâlni în localizarea pe abdomen (7 %). Am constat că majoritatea tumorilor benigne apărute pe torace și abdomen au origine idiopatică, în timp ce cele apărute pe membre survin de obicei în urma traumatismelor. Nevii melanocitari având de asemenea o distribuție neuniformă pe suprafața pielii, fiind prezenți în număr mai mare la nivelul capului și al membrelor, acestea reprezentând zone fotoexpuse.

Distribuția în funcție de formele clinice:

Tabelul 9:

Fig. 9. Distribuția în funcție de formele clinice.

Din datele statistice se observă o preponderență a chisturilor cu un procent de 41 %, urmate de verucile seboreice cu 36%, cel mai mic procent fiind dat de lipom cu 3%. Prezența la medic în număr mai mare a persoanelor care prezintă chisturi, indiferent de natura acestora, este dată de aspectul inestetic sau de limitarea mișcarilor pe care acestea le produc în zonele în care se dezvoltă, și de necesitatea unui tratament chirurgical adecvat. De asemenea procentul de 36 % în cazul verucilor seboreice poate fi explicat prin preocuparea pacienților dată de această tumoră, pe primul loc fiind aspectul estetic, apoi creșterea necontrolată a leziunilor, dar și numarul mare în care acestea apar ( de la 2 la sute de leziuni). Apariția rapidă a verucilor seboreice în numar mare, însotite de prurit, reprezintă un semnal de alarmă și poate fi semnul unei neoplazii maligne viscerale.

Distribuția în funcție de cauza determinantă a apariției leziunilor:

Tabelul 10:

Fig. 10. Distribuția în funcție de cauza determinantă a apariției leziunilor.

După cum se poate observă din tabelul 10 din lotul de 250 de pacienți studiați, la 188 de cazuri reprezentând, 75 % din totalul acestora, cauza apariției formațiunilor tumorale benigne a fost cea idiopatică. În 21 % din cazuri formațiunile cutanate benigne au apărut secundar altor afecțiuni sau traumatisme și doar într-un procent de 4 % cauza a fost ereditară.

Datele obtinute în urma studiului retrospectiv sunt in concordanță cu cele din litratura de specialitate unde sunt menționate cauzele determinante ale apariției tumorilor cutanate benigne astfel se pot cita:

apariția keratozei seboreice secundar unei sarcini sau după terapie cu estrogeni, dar având și caracter familial transmiterea fiind autozomal dominantă;

apariția lipomului sau lipomatozei de cauză idiopatică, dar și secundară unui puseu de reumatism articular acut;

apariția nevilor pigmentari de cauză idiopatică cum este cazul nevilor melanocitari dobandiți, dar și de cauză ereditară cum este cazul nevilor pigmentari displazici.

Analiza statistică a metodelor terapeutice folosite:

Tabelul 11:

Fig. 11. Analiza statistică a metodelor terapeutice folosite.

Se poate observa că cea mai folosită metodă este excizia chirurgicală cu un procent de 64%, care se utilizează în tratamentul majorității tumorilor cutanate, urmată de crioterapie și electrocauterizare cu 7%, respectiv 14%. Excizia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecție având de asemenea un rezultat curativ. Cel mai important avantaj al acestei metode este controlul histopatologic al piesei excizate și de asemenea oferă posibilitatea reintervenției imediate dacă examenul histopatolgic relevă prezența celulelor tumorale pe marginile fragmentului excizat.

Tumori cutanate maligne

Distribuția pe ani:

Tabelul 11:

Fig. 11. Distribuția pe ani.

Din totalul de 76 de pacienți diagnosticați cu tumori cutanate maligne, în perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 au fost diagnosticate 24 cazuri, în perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 au fost diagnosticate 35 cazuri și în perioada 01.01.2017 – 01.07.2017 au fost diagnosticate 17 cazuri. Se poate observa astfel o mică creștere a numărului de cazuri între 01.01.2016 – 01.01.2017 față de perioada precedentă (01.01.2015 – 01.01.2016).

Distribuția în funcție de sex:

Tabeul 12:

Fig. 12. Distribuția în funcție de sex.

Din cei 76 de bolnavi, 46 (61 %) au fost bărbați și 30 (39 %) au fost femei. Așadar, se observă în lotul studiat o ușoară predominanță a cazurilor la sexul masculin.

Studii mai vechi evidențiau frecvența mai crescută de apariție a carcinoamelor la bărbați, aceasta se datora activităților mai prelungite în aer liber, sub acțiunea radiațiilor ultraviolete (agricultorii, marinarii, pescarii).

Distribuția în funcție de decada de vârstă:

Tabeul 13:

Fig. 13. Distribuția în funcție de decada de vârstă.

După cum se poate remarca din tabelul 13, unde este prezentată distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, frecvența tumorilor cutanate maligne crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind o incidență maximă la grupele de vârstă cuprinse între 71-80 ani (33%). Următoarea grupă de vârstă, care urmează ca frecvență, e cea cuprinsă între 61-70 ani (32%) și grupele de vârstă între 41-50 ani și 81-90 cu 12%. La grupa de vârstă 51-60 ani s-a înregistrat un procent de 5%, cel mai mic procent fiind întâlnit la grupa de vârstă 31-40 ani (1%).

Rezultatele acestea pot să fie explicate, pe o parte, prin fenomenul de sumare a expunerii la radiațiile solare și razele X, care constituie factorii de risc pentru carcinomul bazocelular; pe altă parte, printr-o alterare la vârste înaintate a mecanismelor de răspuns imun, cu o afectare a imunității sistemice dar și a imunității locale.

Distribuția în funcție de numărul leziunilor pe care le prezintă bolnavii:

Tabelul 14:

Fig. 14. Distribuția în funcție de numărul leziunilor pe care le prezintă bolnavii.

Se observă în acest studiu că în cele mai multe cazuri bolnavii au prezentat o singura leziune (într-un procent de 86 %), însă cu toate acestea localizările multiple au o preponderență destul de crescută (11 %). Deși se cunoaste faptul că cel mai mare factor de risc incriminat in aparitia tumorilor cutanate maligne este reprezentat de expunerea la radiații UV timp îndelungat, ar trebui să se facă determinări mai atente în cazul acestor tumori cu localizări multiple pentru a se descoperi dacă nu este vorba despre sindroame cu un determinism genetic în apariția tumorilor maligne, ținându-se cont că acestea necesită o terapie atent condusă și o urmărire îndelungată pentru îmbunătățirea prognosticului bolii. Problema e legată și de corelația care există între un tratament incorect sau incomplet și recidivă.

Distribuția în funcție de mediul de proveniență:

Tabelul 15:

Fig. 15. Distribuția în funcție de mediul de proveniență.

Frecvența cazurilor de tumori cutanate maligne e mai mare în mediul urban decât în cel urban; din cele 76 cazuri, 21 (33 %) provin din mediul rural și 51 (67 %) din mediul urban.

Incidența crescută a tumorilor cutanate maligne în mediul urban este explicată printr-un cumul de factori de risc (zonele cu însorire mai pronunțată, modul preferențial de a petrece timpul liber, expunerea îndelungată la radiații ultraviolete atat naturale cât si artificiale, tipul de îmbrăcăminte) la care tinerii se expun, neținând cont de avertizarile date de catre medici.

Agricultorii, pescarii, grădinarii prezintă un grad de boală profesională care poate să fie atribuit carcinomului bazocelular.

Distribuția după durata declarată a evoluției tumorilor și până în momentul prezentării la medic:

Tabeul 16:

Fig. 16. Distribuția după durata declarată a evoluției tumorilor

și până în momentul prezentării la medic.

Se remarcă faptul că cei mai mulți bolnavi cu tumori cutanate maligne solicită un consult și un tratament cu mare întârziere, după ani de evoluție, acest lucru constituind un aspect negativ.

Dacă lăsăm la o parte recidivele, având în vedere faptul că în cazurile acestea bolnavii sunt avizați de gravitatea leziunilor, timpul scurs de la debut și până la prezentarea la medic e de 2 până la 5 ani. Această întârziere în prezentarea la medic se datorează, pe o parte, unei neglijențe nejustificate a bolnavilor ce încearcă, între timp, diferite tratamente neadecvate ce pot chiar grăbi evoluția leziunii, iar pe de altă parte, un rol important îl are și slaba mediatizare în rândurl populației; precum și o proastă informare asupra posibilităților de vindecare rapidă în cazul depistării precoce și a tratamentului bine condus.

În consecință, un program de educație sanitară în rândul populației cu risc crescut de apariție a cancerlui cutanat ar trebui sa reducă în viitorul apropiat, timpul scurs până la prezentarea la medic.

Distribuția în funcție de preexistența unor leziuni cutanate:

Tabeul 17:

Fig. 17. Distribuția în funcție de preexistența unor leziuni cutanate.

Din totalul de 76 de bolnavi studiați, numai la 18 dintre acestia, reprezentând 24 %, tumorile cutanate maligne s-au dezvoltat pe leziuni preexistente.

Aceste rezultate coincid cu datele din literatură, ce susțin importanța existenței leziunilor precanceroase în apariția epiteliomului spinocelular, ce, numai în cazuri rare, se dezvoltă pe pielea sănătoasă.

De asemenea se poate observa corelația dintre existența nevilor melanocitari si dezvoltarea melanomului malign, in 5 din cele 18 cazuri studiate.

Distribuția în funcție de dimensiunile tumorilor:

Tabelul 18:

Fig. 18. Distribuția în funcție de dimensiunile tumorilor.

Din tabelul cu numarul 18, se constată că majoritatea pacienților (46 %) se prezintă la medic cu formațiuni tumorale mari, ce depasesc 4 cm, un procent de 21% se prezintă cu dimensiuni ale tumorii între 2 – 4 cm, un procent de 19% intre 1 – 2 cm, iar un procent de 14 % din pacienți solicită un consult și tratament pentru leziunile tumorale incipiente, ce nu depășesc 1 cm.

Una dintre problemele cele mai importante în tratarea tumorilor extinse este reprezentată de gradul de metastazare al acestora, deoarece înseamnă că este o leziune veche, careia i-a luat mult timp (luni, ani) pentru a ajunge la aceste dimensiuni, și deci riscul prezenței metastazelor este crescut. În acest caz intervențiile chirurgicale sunt mai ample, recuperarea mai îndelungată, rata de recidivă mai mare și rata mortalității crescută.

Distribuția în funcție de localizarea topografică:

Tabeul 19:

Fig. 19. Distribuția în funcție de localizarea topografică.

Studiind acest indicator se poate remarca o predominanță netă a tumorilor cutanate maligne la nivelul capului – 57 de cazuri din totalul de 76, reprezentând 75 %.

Rezultatele studiului sunt in concordanță cu datele din literatura de specialitate; preferința dezvoltării carcinoamelor în regiunea capului se explică printr-o expunere prelungită la radiațiile solare (comparativ cu restul corpului care este protejat de îmbrăcăminte) și printr-o prezență la nivelul capului a unei concentrări mai mari a foliculilor pilosebacei.

Și trunchiul reprezintă o zonă expusă la radiațiile solare, dar totuși, la nivelul acesta, cancerele cutanate nonmelanice si melanoamele maligne sunt mai rar întâlnite: aprox. 15% ceea ce demonstrează că factorul actinic nu e singurul implicat în dezvoltarea tipurilor acestea de tumori. Localizările frecvente de la nivelul trunchiului sunt: fosa iliacă, în regiunea sacroiliacă, în zona fesieră, iar acest lucru sugerează implicarea altor factori de risc: microtraumatismele repetate, cicatricile preexistente,etc

. Literatura de specialitate vorbește și depre apariția melanomului malign preponderent la nivelul gambelor la femei, demonstrându-se astfel procentul de 9 %.

Distribuția topografică a tumorilor maligne la nivelul extremității cefalice:

Tabelul 20:

Fig. 20. Distribuția topografică a tumorilor maligne la nivelul extremității cefalice.

Zonele de maximă electivitate citate în literatură pentru localizarea tumorilor maligne în zona capului sunt: nasul, obrajii, unghiul intern al ochiului și marginea liberă a pleoapei inferioare. Faptul acesta este evidențiat și de către acest studiu, conform căruia se înregistrează incidența maximă a localizării la nivelul obrajilor (25 %), urmată de nas (19 %) și de ochi (18 %).

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a tumorilor cutanate maligne:

Tabelul 21:

Fig.21. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a tumorilor cutanate maligne.

Din studiul tabelului de mai sus, se poate constata că 77% din cazurile analizate sunt reprezentate de carcinoame bazocelulare, 17 % sunt reprezentate de carcinoame spinocelulare, iar un procent de 5 % este reprezentat de melanomul malign, date care concordă cu cele din literatura de specialitate, epitelioamele reprezentând 90 – 95 % din totalul cancerelor cutanate maligne, iar melanoamele maligne 5 %.

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a carcinoamelor bazocelulare:

Tabelul 22:

Fig.22. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a carcinoamelor bazocelulare.

Din studiul tabelului cu numărul 22 se poate constata că 42 % din cazurile analizate sunt reprezentate de carcinomul bazocelular plan cicatricial, urmând într-un procent de 22 % carcinomul bazocelular superficial, carcinomul bazocelular ulcerat și cel chistic reprezentând fiecare în parte 13 % și epiteliomul bazocelular nodular reprezentând 10 % din totalul carcinoamelor bazocelulare.

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a carcinoamelor spinocelulare:

Tabelul 23:

Fig. 23. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a carcinoamelor spinocelulare.

După cum se poate observa in 39 % dintre cazurile analizate forma clinică cel mai des întalnită a carcinomului spinocelular este cel ulcero-vegetant în proporție de 39 %, fiind urmat de carcinomul spinocelular vegetant într-un procent de 30 %, cel mai probabil datorită dimensiunilor mari ale acestor tumori care reprezintă un motiv de îngrijorare al pacienților, spre deosebire de formele ulceroase (23 %) și cele nodulare (8 %) care au de obicei dimensiuni mici.

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a melanoamelor maligne:

Tabelul 24:

Fig. 24. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică a melanoamelor maligne.

După cum se poate observa din tabelul numărul 24 in Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă au fost internați 4 pacienți in perioada 01.01.2015 – 01.-.07.2017, 3 dintre aceștia (75%) prezentând melanom malign pagetoid și un pacient (25 %) prezentând melanom malign nodular. Aceste date concordă cu cele din literatura de specialitate unde este stipulată incidența melanomului malign extensiv in suprafață ca fiind de peste 70 %, iar cel nodular reprezentând aproximativ 20 % din totalul melanoamelor maligne

Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența metastazelor:

Tabelul 25.

Fig. 25. Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența metastazelor.

Din totalul de 76 de cazuri de tumori cutanate maligne 93 % nu au prezentat metastaze, prezența acestora întâlnindu-se la 7 % din pacienți. Acest aspect este pus pe seama numărului mare de carcinoame bazocelulare (59 cazuri clinice) și numarului relativ redus de carcinoame spinocelulare și melanoame maligne (17 cazuri clinice). Ceea ce ar trebui să ne dea de gândit este faptul că doar melanomul malign și carcinomul spinocelular pot prezenta în evoluția lor metastaze, practic cele 5 cazuri reprezentând 30 % din totalul acestora (17 cazuri clinice).

Ponderea pacienților tratați ambulatoriu si a celor internați:

Tabelul 26:

Fig. 26. Ponderea pacienților tratați ambulatoriu si a celor internați.

Din totalul de 76 de cazuri clinice un procent de 12 % au fost tratate ambulatoriu, acestea reprezentând tumori mici de sub 1 cm, bine delimitate. 88 % din cazurile analizate au necesitat internare și spitalizare continuă pe parcursul a mai multe zile.

Distribuția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare:

Tabelul 27:

Fig. 27. Distribuția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare.

Din tabelul numărul 27 se poate observa că majoritatea pacienților, 46 % dintre aceștia, au necesitat internare continuă pe o perioadă de 6 – 10 zile. 37 % au avut nevoie de internare pe o perioadă de 0 – 5 zile. Cazurile mai severe au necesitat spitalizare continuă pe o perioadă de 11 – 15 zile într-un procent de 14 %, respectiv 16 – 20 de zile într-un procent de 3%.

Analiza statistică a metodelor terapeutice folosite:

Tabeul 28:

Fig. 28. Analiza statistică a metodelor terapeutice folosite.

Din tabelul de mai sus se poate remarca că cea mai folosită metodă este excizia chirurgicală.

Prin excizia chirurgicală se înlătură în întregime tumora și se obține un aspect estetic bun. Metoda aceasta s-a utilizat în cazul tumorilor mari, extensive; celor apropiate de planurile osoase și cartilaginoase și în cazul celor recidivante la celelalte forme de tratament.

Criochirurgia: se realizează cu azot lichid, realizând distrugerea tumorii prin temperatură scăzută de – 50 – – 60 de grade C. Este folosită ca metodă de tratament pentru tumorile mici, mai ales în formă pagetoidă, având în vedere că profunzimea distrucției nu este mai mare de 5 mm. Metoda nu necesită neapărat anestezie, cicatricile de vindecare sunt estetice.

Cea de-a treia metodă folosită asociază chiuretarea completă a țesutului tumoral cu o electrocoagulare ușoară a fundului cavității rămase, în scop dublu: hemostază și distrugerea resturilor tumorale. Tumorile ce se pretează acestui tip de intervenție sunt cele cu un diametru de până la 1 cm, în zonele estetice.

Distribuția cazurilor în funcție de metoda de reparare a defectului post-excizional:

Tabelul 29:

Fig. 29. Distribuția cazurilor în funcție de metoda de reparare a defectului post-excizional.

Din cele 76 de cazuri clinice 67 dintre acestea au fost excizate chirurgical (Tabelul 28). La un procent de 66 % dintre acestea s-a efectuat sutură directă, restul de 34 % necesitand sutura per secundam utilizând grefe de piele liberă. Conform literaturii de specialitate se va prefera încercarea închiderii defectului prin sutură directă datorită riscului apariției unei recidive mai profunde și mai greu de detectat în cazul acoperirii de la început cu lambou a zonei post-excizionale.

Distribuția cazurilor în funcție de evoluția postoperatorie:

Tabelul 30:

Fig. 30. Distribuția cazurilor în funcție de evoluția postoperatorie.

După cum se poate observa în urma intervențiilor chirurgicale un procent de 74 % din pacienți nu au suferit complicații postoperatorii, 21 % au prezentat în evoluția lor complicații imediate și 5 % complicații tardive. Rata mortalitații în urma intervențiilor chirurgicale fiind de 0 %.

Repartiția recidivelor in funcție de metoda terapeutică folosită:

Tabelul 31:

Fig. 31. Repartiția recidivelor in funcție de metoda terapeutică folosită.

Din cele 76 de cazuri clinice studiate 11 au prezentat recidive tumorale reprezentând 14 % din totalul tumorilor cutanate maligne. Procentul cel mai mare de apariție al recidivelor îl prezintă criochirurgia (37 %), fiind urmată de excizia chirurgicală cu un procent de 10 %. Aceste date sunt în concordanță cu cele din literatura de specialitate care recunoaste rata de succes a excizie chirurgicale fiind în jur de 90 % în cazul tumorilor primare.

Cazuistică personală

Caz 1

Nume și prenume: U.C.

Vârsta: 35 ani

Sex: masculin

Domiciliul: urban, localitatea Ploiești, județul Prahova

Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 35 ani se prezintă în ambulator cu o formațiune tumorală lombară stângă, apărută în urmă cu aproximativ 1 an și care a crescut în dimensiuni, modificându-și forma, prezentand prurit și dureri

Diagnostic: melanom malign cutanat lombar stâng

Antecedente personale: apendicectomie

Perioada internării:01.02.2017- 06.02.2017

Se intervine chirurgical și se practică excizia formațiunii tumorale cu limite de siguranță oncologică și sutură per primam, iar piesa se trimite la examen histopatologic.

Pacientul are o evoluție favorabilă și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Pansament la 2-3 zile;

Firele de sutură se extrag la 14-16 zile postoperator;

Evită traumatismele locale;

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic

Caz 2

Nume și prenume: S.C.

Vârsta: 71 ani

Sex: feminin

Domiciliul: rural, localitatea Băneasa, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 71 ani, multiplu tarată se internează din ambulator pentru cura chirurgicală a unei formațiuni ulcero-vegetante de la nivelul buzei inferioare. Formațiunea a apărut insidios în urmă cu aproximativ 6 luni, cu evoluție progresivă- a crescut treptat în dimensiuni, asociînd sângerare la microtraume. În 2015 pacienta a fost diagnosticată cu HVC și formațiune tumorală gastrică pentru care a refuzat investigațiile și biopsia.

Diagnostic: formațiune gigantă ulcero-vegetantă buza inferioară

Antecedente personale patologice: hepatită virală C, ciroză hepatică, hipersplenism, formațiune tumorală gastrică neinvestigată, fractură de col femural drept (2015).

Perioada internării:08.02.2017- 15.02.2017

S-a intervenit chirurgical sub anestezie generală practicându-se: excizie în limite aparente de siguranță oncologică (1 cm, toată grosimea), controlul hemostazei, sutura în planuri anatomice (cu incizie de relaxare la nivel genian), pansament. Piesa a fost trimisă la examen histo-patologic. Pe perioada internării s-a efectuat tratament antibiotic cu spectru larg și antalgic. Piesa se trimite la examen histopatologic.

Pacienta are o evoluție favorabilă, fără complicații și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Continuă tratamentul afecțiunilor asociate sub controlul medicului curant;

Igiena riguroasă a cavității bucale cu apă de gură zilnic și după fiecare masă;

Evită traumatismele locale și expunerea la factori iritanți (vânt, frig, praf, fum de țigară), 21 de zile precum și expunerea solară directă toată viața

Firele de sutură se extrag la 14-16 zile postoperator;

Ulterior – igiena locală zilnică cu apă călduță și săpun urmată de aplicarea de creme hidratante;

Va reveni la control la 1, 3, 6, 9, 12 luni și anual 5 ani sau la nevoie

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic – în funcție de acesta urmând a se stabili eventuala conduită terapeutică ulterioară.

Caz 3

Nume și prenume: D.G.

Vârsta: 66 ani

Sex: masculin

Domiciliul: urban, localitatea Constanța, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacient cunoscut cu diabet zaharat tip II se internează în clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Județean Constanța pentru tumori cutanate la nivelul scalpului: nev pigmentar rugos temporal drept și carcinom bazocelular nodular parietal stâng diagnosticate atât clinic cât și dermatoscopic.

Diagnostic: carcinom cutanat bazocelular ulcerat parietal stâng, nev pigmentar temporal drept.

Antecedente personale: CID, DZ tip II, HTA st.II, BCI (stent 2009), insuficiență mitrală ușoară, fractură antebraț drept operată

Perioada internării:02.03.2017- 07.03.2017

Se intervine chirurgical sub anestezie generală și se practică:

Excizia nevului pigmentar temporal drept la 1-2 mm în țesut tegumentar sănătos și în profunzime până în țesut grăsos; piesa se trimite la examen histopatologic, se realizează sutura directă a marginilor exciziei;

Pentru carcinomul parietal stâng se practică excizie cu marjă oncologică în suprafața de 10-12 mm, iar în profunzime până în planul aponevrozei craniene – piesa extirpată se trimite la examen histopatologic. Defectul tegumentar postexcizional se acoperă cu autotransplant de piele liberă. Toată grosimea recoltată din fosa iliacă stângă.

Pacientul are o evoluție favorabilă, fără fenomene inflamatorii la nici unul din punctele de abord chirurgical și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Tratament local conform indicațiilor;

Evită expuneri la soare și mediul poluat;

Revine peste 3-4 zile la control de specialitate;

Nu folosește unguent local

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic

Caz 4

Nume și prenume: C.E.

Vârsta: 67 ani

Sex: feminin

Domiciliul: urban, localitatea Constanța, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 67 ani cunoscută cu DZ tip II non-insulinodependent, HTA, gușă nodulară, operată în luna martie 2017 pentru melanom malign în regiunea cervicală anterioară (examen histopatologic din 19.04.2017 – proliferare neoplazică malignă melanocitară, excizie incompletă nivel Clark IV de invazie) se internează din ambulator necesitând tratament chirurgical de specialitate.

Diagnostic: cicatrice postexcizie incompletă, melanom malign regiune cervicală anterioară

Antecedente personale: diabet zaharat tip II non-insulinodependent, HTA esențială, gușă nodulară

Perioada internării:12.05.2017- 23.05.2017

În data de 12.05.2017 se intervine chirurgical sub anestezie generală practicându-se excizia vechii cicatrici de la nivelul regiunii cervicale anterioare în limite de aparentă siguranță oncologică (3 cm perilezional, suprafascial), se acoperă defectul rezultat la acest nivel cu ED de la nivelul feței anterioare coapsă dreaptă, hemostază, pansament. Piesa excizată se trimite la examen histopatologic. Sub tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator și pansamente zilnice evoluția este lent favorabilă cu integrarea cvasicompletă a grefei de piele.

Se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Evită expunerea la soare și alte raze UV 12 luni la nivelul cicatricii;

Revine la control conform indicațiilor;

Dispensarizare oncologică conform indicațiilor;

Tratamentul bolilor asociate;

Dispensarizare MF.

Caz 5

Nume și prenume: G.N.

Vârsta: 75 ani

Sex: masculin

Domiciliul: urban, localitatea Constanța, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacientul a sesizat în urmă cu aproximativ 1 an o formațiune tumorală discretă la nivel auricular, nedureroasă cu o bază relativ fermă. Formațiunea a evoluat în timp atingând dimensiuni mai mari și s-a infectat, motiv pentru care s-a prezentat pentru tratament chirurgical de specialitate.

Diagnostic: carcinom bazocelular retroauricular infectat

Antecedente personale: fibrilație atrială, flutter atrial, dislipidemie, HTA st.II

Perioada internării:18.05.2017- 23.05.2017

Se intervine chirurgical sub anestezie generală și se practică excizia formațiunii tumorale cu limite de siguranță oncologică și sutură directă, piesa se trimite la examen histopatologic. Se efectuează pansamente, antiseptice și administrează antibioticoterapie, anticoagulante, antialgice

Pacientul are o evoluție lent favorabilă și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Pansament la 3-4 zile;

Evită expunerea la soare;

Firele de sutură se extrag la 14-16 zile postoperator;

Evită traumatismele locale;

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic;

Dispensarizare cardiologie

Caz 6

Nume și prenume: G.D.

Vârsta: 71 ani

Sex: masculin

Domiciliul: rural, localitatea Palazu Mic, județul Constanța

Istoricul bolii: Pacientul a sesizat în urmă cu aproximativ 8 luni o formațiune tumorală discretă la nivelui buzei inferioare, nedureroase cu o bază relativ fermă. Formațiunea a evoluat progresiv în timp atingând la dimensiuni mai mari, fără să afecteze starea generală a pacientului. Se prezintă în regim de cronici și se internează pentru tratament chirurgical de specialitate.

Diagnostic: carcinom bazocelular buza inferioară

Antecedente personale: HTA st.II

Perioada internării:04.05.2017- 08.05.2017

Se intervine chirurgical sub anestezie generală și se practică excizia formațiunii tumorale cu limite de siguranță oncologică a carcinomului de buză inferioară, piesa se trimite la examen histopatologic, reconstrucția defectului rezultat cu lambouri de tip Karapandzic.

Pacientul are o evoluție lent favorabilă și se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:

Evită expunerea la frig;

Evită fumatul timp de 2 săptămâni;

Igiena dentară și bucală riguroasă;

Alimentație semisolidă, evită lactatele timp de 2 săptămâni;

Tratament conform Rp;

Revine pentru control la indicație;

Firele de sutură se extrag la 7-10 zile postoperator;

Evită traumatismele locale;

Peste 1 lună revine pentru rezultatul histopatologic;

Continuă tratamentul patologiei de fond cu dispensarizare continuă prin MF și medicul cardiolog.

Aspect clinic 1

Fig. 32. Aspect preoperator de melanom malign nodular localizat în regiunea lombară stangă. Se pot observa trasate marginile de siguranță ale exciziei chirurgicale.

Fig. 33. Aspectul defectului postexcizional prin sutură directă (48 de ore postoperator).

Aspect clinic 2

Fig. 34. Aspect preoperator carcinom spinocelular de buză inferioară. Leziune proeminentă, nodulară, bine delimitată.

Fig. 35. Aspectul defectului postexcizional prin sutură directă (48 de ore postoperator).

Aspect clinic 3

Fig 36. Aspect preoperator de carcinom spinocelular nodular multiplu, localizat preauricular drept și în regiunea zigomatică dreptă. Leziunile sunt reliefate, roșii, cu suprafața erodată, sângerândă, acoperite parțial de crustă hematică. Se pot observa trasate limitele de siguranță ale exciziei chirurgicale

Fig. 37. Aspectul piesei excizate cu marcarea marginilor acesteia cu fire de sutură pentru efectuarea corectă a examenului histopatologic.

Fig. 38. Aspectul defectelor postexcizionale prin sutură directă (72 de ore postoperator).

Aspect clinic 4

Fig. 39.Aspect preoperator de melanom malign nodular situat în regiunea temporală stangă. Leziunea se prezintă ca o formațiune nodulară, în formă de dom, având o culoare neuniformă negru-albastruie. Se pot observa trasate limitele de siguranță oncologică ale exciziei chirurgicale.

Fig. 40. Aspect la 24 de ore postoperator.

Aspect clinic 5

Fig. 41. Aspect clinic de carcinom bazocelular nodular localizat pe apexul nazal. Leziunea se prezintă sub forma unui nodul cu ulcerație centrală înconjurat de un chenar perlat. Se pot observa trasate limitele de siguranță ocologică ale exciziei chirurgicale.

Fig. 42. Aspectul intraoperator al defectului rezultat în urma extirpării leziunii prin excizie chirurgicală.

Fig. 43. Aspect postoperator la 48 de ore. Defectul rezultat a fost reparat prin sutură per secundam utilizând grefă de piele liberă pentru reconstrucția pierderilor de substanță.

Fig. 44. Aspect la 4 săptămâni postoperator după îndepărtarea firelor de sutură. Se poate observa diferența de culoare dintre grefa de piele și tegumentul adiacent, aceasta fiind mai deschisă la culoare.

Aspect clinic 6

Fig. 45. Aspect clinic frontal al unui carcinom spinocelular ulcero-vegetant localizat pe fața dorsală a mâinii stângi. Se poate observa o tumoră voluminoasă, cu margini proeminente și centrul deprimat, cu suprafața neregulată.

Fig. 46. Aspectul clinic lateral al unui carcinom spinocelular ulcero-vegetant.

Fig. 47. Aspectul intraoperator al defectului rezultat în urma extirpării leziunii prin excizie chirurgicală, profunzimea exciziei ajungând până la nivelul fasciei dorsale a mâinii.

Fig. 48. Aspect postoperator. Defectul rezultat a fost reparat prin sutură per secundam utilizându-se grefă de piele liberă pentru reconstrucția pierderilor de substanță.

Aspect clinic 7

Fig. 49. Aspect clinic de melanom malign extensiv in suprafață (pagetoid) recidivant, localizat pe fața dorsală a antebrațului drept. Leziunea este discret reliefată, cu margini neregulate și culoare neomogenă. În imaginea prezentată se pot observa marcate:cicatricea zonei de incizie a tumorii primare și limitele de siguranță oncoligică ale exciziei chirurgicale.

Fig. 50. Aspectul piesei excizate cu marcarea marginilor acesteia cu fire de sutură pentru efectuarea corectă a examenului histopatologic.

Fig. 51. Aspectul intraoperator al defectului rezultat în urma extirpării tumorii prin excizie chirurgicală, profunzimea exciziei ajungând până la nivelul fasciei antebrahiale.

Fig. 52. Aspect postoperator. Defectul rezultat a fost reparat prin sutură per secundam utilizându-se grefă de piele liberă pentru reconstrucția pierderilor de substanță.

Concluzii

Tumorile cutanate benigne sunt leziunile care apar sub forma unor excrescențe ale pielii, având o creștere lentă în timp, ce nu sunt de natură cancerigenă, însă pot să devină inestetice, dureroase ori chiar vor determina un deficit funcțional al regiunii dacă sunt neglijate fiind lăsate să crească prea mult în dimensiuni.

Analiza rezultatelor obținute prin studiul celor 326 de bolnavi selecționați prin eșantionare aleatorie ne arată că bolnavii ce au fost tratați ambulator ori internați în Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Județean Constanța din ianuarie 2015 și până în iulie 2017, sunt repartizați astfel: 250 cu tumori benigne și 76 cu tumori maligne.

Din totalul de 250 de pacienți diagnosticați cu tumori cutanate benigne, în perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 au fost diagnosticate 105 cazuri, în perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 au fost diagnosticate 111 cazuri și în perioada 01.01.2017 – 01.07.2017 au fost diagnosticate 34 cazuri.

Din cei 250 de bolnavi cu tumori benigne, 140 (56 %) au fost bărbați și 110 (44 %) au fost femei. Așadar, se observă în lotul studiat o ușoară predominanță a cazurilor la sexul masculin față de sexul feminin.

După distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, reiese faptul că frecvența tumorilor cutanate benigne crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind o incidență maximă la grupele de vârstă cuprinse între 71-80 ani (40%). Următoarea grupă de vârstă, care urmează ca frecvență, e cea cuprinsă între 61-70 ani (31%) și cea între 81-90 ani (11%). Peste 80 ani am înregistrat un procent de circa 1%.

În acest studiu se observă că în cele mai multe cazuri bolnavii au prezentat o singură leziune (într-un procent de 88 %) și leziuni multiple într-un procent de 12%.

Se remarcă faptul că cei mai mulți bolnavi cu tumori benigne solicită un consult și un tratament cu mare întârziere, după ani de evoluție, acest lucru constituind un aspect negativ.Timpul scurs de la debut și până la prezentarea la medic este de 2 până la 5 ani, iar la un procent semnificativ mai mult de 5 ani. Acest fapt trage un semnal de alarmă asupra lipsei de educație sanitară a populatiei, ceea ce ar trebui să ducă la implementarea unui program național de prevenție a cancerului de piele.

Din totalul de 250 de pacienți cu tumori cutanate benigne se poate constata o preponderență a localizării pe membre (45 %), urmată de cap cu 35 % și de torace cu 13 %. Un procent mai mic se poate întâlni în localizarea pe abdomen (7 %). Am constat că majoritatea tumorilor benigne apărute pe torace și abdomen au origine idiopatică, în timp ce cele apărute pe membre survin de obicei în urma traumatismelor. Nevii melanocitari având de asemenea o distribuție neuniformă pe suprafața pielii, dar fiind prezenți în număr mai mare la nivelul capului și al membrelor, acestea reprezentând zone fotoexpuse.

Din datele statistice se observă o preponderență a chisturilor cu un procent de 41 %, urmate de verucile seboreice cu 36%, cel mai mic procent fiind dat de lipom cu 3%. Prezența la medic în număr mai mare a persoanelor care prezintă chisturi, indiferent de natura acestora, este dată de aspectul inestetic sau de limitarea mișcarilor pe care acestea le produc în zonele în care se dezvoltă, și de necesitatea unui tratament chirurgical adecvat. De asemenea procentul de 36 % în cazul verucilor seboreice poate fi explicat prin preocuparea pacienților dată de această tumoră, pe primul loc fiind aspectul estetic, apoi creșterea necontrolată a leziunilor, dar și numarul mare în care acestea apar ( de la 2 la sute de leziuni). Apariția rapidă a verucilor seboreice în numar mare, însotite de prurit, reprezintă un semnal de alarmă și poate fi semnul unei neoplazii maligne viscerale.

Se poate observa că cea mai folosită metodă este excizia chirurgicală cu un procent de 64%, care se utilizează ca tratament în majoritatea tumorilor cutanate, urmată de crioterapie și electrocauterizare cu 7%, respectiv 14%.

Tumorile maligne sunt reprezentate de carcinomul bazocelular, carcinomul spinocelular și melanomul malign.

Din totalul de 76 de pacienți diagnosticați cu tumori cutanate maligne, în perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 au fost diagnosticate 24 cazuri, în perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 au fost diagnosticate 35 cazuri și în perioada 01.01.2017 – 01.07.2017 au fost diagnosticate 17 cazuri.

Din cei 76 de bolnavi, 46 (61 %) au fost bărbați și 30 (39 %) au fost femei. Așadar, se observă în lotul studiat o ușoară predominanță a cazurilor la sexul masculin.

După cum se poate remarca din distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, frecvența tumorilor cutanate maligne crește odată cu înaintarea în vârstă, fiind o incidență maximă la grupele de vârstă cuprinse între 71-80 ani (33%). Următoarea grupă de vârstă, care urmează ca frecvență, e cea cuprinsă între 61-70 ani (32%) și grupele de vârstă între 41-50 ani și 81-90 cu 12%. La grupa de vârstă 51-60 ani s-a înregistrat un procent de 5%, cel mai mic procent fiind întâlnit la grupa de vârstă 31-40 ani (1%).

Studiul ne arată o predominanță netă a tumorilor cutanate maligne la nivelul capului – 57 de cazuri din totalul de 76, reprezentând 75 %. Următoarele localizări fiind trunchiul într-un procent de 15 % și membrele reprezentând 9 %.

Din cazurile analizate, se poate constata că 83% sunt reprezentate de carcinoame bazocelulare, 14 % sunt reprezentate de carcinoame spinocelulare, iar un procent de 3 % este reprezentat de melanomul malign, date care concordă cu cele din literatura de specialitate, epitelioamele reprezentând 90 – 95 % din totalul cancerelor cutanate maligne.

Se poate remarca că cea mai folosită metodă este excizia chirurgicală. Prin excizia chirurgicală se înlătură în întregime tumora și se obține un aspect estetic bun. Metoda aceasta s-a utilizat în cazul cancerelor cutanate mari, extensive; celor apropiate de planurile osoase și cartilaginoase și în cazul celor recidivante la celelalte forme de tratament.

Depistarea precoce a cazurilor de tumori cutanate se impune pentru a evita prejudiciile estetice și necesitatea unui tratament îndelungat și costisitor. În acest sens sunt necesare atât măsuri de educație sanitară cât și o bună cunoaștere a problemelor de diagnostic și tratament a tumorilor cutanate.

Bibliografie

American Cancer Society What Are the Key Statistic About Melanoma?, disponibil la: https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/about/key-statistics.html(accesat Iulie 2017)

Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicală, Vol. I, Editura Medicală, 2003;

Bauknecht T., Gross C., Hagedern M., Epidermal growth factor receptors in different skin tumors, Dermatologica, 1985;

Beers MH, Berkow R. (EDS), The Merk manual of diagnosis and therapy (seventeenth ed) Merk Research Laboratories, Whitehouse Station, NJ., 1999;

Cafadi J., The Manual of Dermatology, Springer, 2012;

Cosgarea R., Tătaru A, Baican A., Pop-Vornicescu D., Dermatovenerologie clinică curs pentru studenți, Editura Universitară „Iuliu Hațeganu”, Cluj-Napoca, 2011;

Dimitrescu AL., Cancerul pielii, Editura Medicală, București, 1992;

Dimitrescu AL., Trifu P., Precancerele si cancerele cutanate, Editura Medicală, București, 1993;

Dummer R., et al., din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice, Melanomul cutanat: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament și urmărire, Editura Oxford University Press, 2012;

Dummer R., et. al., Skin Cancer – A World Wide Perspective, Springer, 2011;

Elias PM., Retinoids, Cancer and the skin, Arch. Derm., voi.117, 1991;

Feig B., et al., The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook 4th edition, Lippincott, 2006;

Fitzpatrick B.T., Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolff K., Austen F.K., Goldsmith L.A., Katz S.J., Dermatology in general medicine, Editura McGraw-Hill, 1999;

Fitzpatrick B.T., Wolff K., Jhonson R., Saavedra A.,Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Seventh Edition (Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology (Fitzpatrick)) 7th Edition

Forsea D., Popescu R., Popescu CM, Compendiu de dermatologie si venerologie, Editura Tehnică, București, 1996;

Frățilă S. A., Dermatovenerology Notes, Editura Universitară, Oradea, 2013;

Garbe C. et. al. eds., Skin cancer: Basic Science, Clinical Research and  Treatment, 1985

Grey Anatomy, The anatomical basis of clinical practice, 39th edition, saunders-Elsevier, 2004;

Grigore M., Avram A., Caracterele fenotipice pigmentare – factori de risc importanți in cancerul cutanat, Practică medicală, Vol. 10, Nr. 2., 2015;

Habif T., Clinical Dermatology: diagnosis and therapy, 1996;

Hunter J.A., Clinical Dermatology, Blackwell Science Ltd, 1995;

Joseph D., et al., Clinical Dermatology, Philadelphia, Harper and Row Publishers, 1987;

Krag D., Surgical Oncology, Landes Bioscience Georgetown, Texas, U.S.A., 2000;

MacFarlane D., Skin Cancer Management – A Practical Approach, Springer, 2010;

Melanomul malign cutanat: Protocol clinic național, Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, Chișinău, 2012;

Miron L., Terapia oncologică. Opțiuni bazate pe dovezi, Institutul European, Iași, 2008;

Netter F H, Atlas of Human Anatomy, 4th edition, Saunders-Elsevier,2006;

Oanță A., Curs de dermatologie pentru studenți, Editura Universitară, Brașov, 2007;

Pătrascu V., Boli dermatologice si boli sexual-transmisibile: diagnostic, tratament, Ediția a II-a, Editura Sitech, Craiova, 2006;

Prince P., Sikora K., Illidge T., Treatment of Cancer Fifth Edition, Editura Hodder Arnold, 2008;

Saclarides T., et. al., Surgical Oncology – An Algorithmic Approach, Springer, 2003;

Sandu A., Bordea C., Voinea S., Gherghe M., Albert P., Condrea I., Blidaru A., Actualități în tratamentul chirurgical al melanomului malign cutanat, Revista Chirurgia, București, 2011;

Sandu A., Voinea S., Panaitescu E., Blindaru A., Survival Rates of Patients With Metastatic Malignant Melanoma, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2014;

Schwartz R. A., Skin Cancer Recognition and Management Second Edition, Editura Blackwell, 2008;

Simionescu O., Forsea D., Atlas de dermato-venerologie, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2001;

Solovan C., Chiticariu E., Timofte A., Manual de dermatologie si venerologie, Editura Mirton, Timișoara, 2011;

Thackery E., The Gale Encyclopedia of Cancer [Vol. 1], Thomson, 2002;

Thackery E., The Gale Encyclopedia of Cancer [Vol. 2 and Index], Thomson, 2002;