Az arthrosis az egész világon egyike a legnagyobb egyé- [631119]

Az arthrosis az egész világon egyike a legnagyobb egyé-
ni és társadalmi terhet jelentõ krónikus megbetegedések-nek és közvetett módon a halálozást is negatívan befolyá-solja. Az arthrosis kutatásban világhírû cseh professzorKarel Pavelka mellett a szimpóziumon a legjelesebb ma-gyar szakemberek elõadásait lehetett hallani a legfrissebbés legígéretesebb kezelési lehetõségekrõl valamint adiagnosztikai módszerekrõl.
Az arthroisis azon országokban gyakori, ahol az elhí-
zás valamint az idõskorú népesség aránya növekszik, ígyMagyarországon is egyre nyomasztóbb társadalmi-gaz-dasági kérdésként kell vele szembesülni mind a szakem-bereknek, mind az egyéneknek, mondta bevezetõjébenprof. Poór Gyula az ORFI fõigazgatója.
Dr. Bálint Géza a konferencia szakmai szervezõje
hangsúlyozta, hogy a megelõzés komplex feladatánakkoordinálásán a Csont és Ízület Évtizede Alapítvány isfáradozik. Az arthrosisos beteg korszerû kezelése odafi-gyelést igényel a háziorvos, reumatológus, gyógytornász,rehabilitációs szakember, ortopéd-sebész együttmûködé-sével.
Mára bebizonyosodott, hogy a betegség megelõzhetõ
és a korai szakaszban még jó hatásfokkal kezelhetõ. Akésõi diagnózisért hatalmas árat kell fizetni, mivel egyretöbb gyógyszerre és legvégül az elpusztult ízület pótlásá-ra van szükség. Egy csípõízületi protézis minimum350 000 Ft-ba kerül, és ehhez még a további orvosi/egészségügyi ellátás költségei is hozzájárulnak.Mára a molekuláris történések rejtett világába is bepil-
lantást nyerhetünk, ahogyan ezt Pavelka professzor is-mertette, és mindinkább lehetõség nyílik a kezelésben acélzott és oki terápiára sok mellékhatást produkáló fáj-dalomcsillapítás helyett, illetve mellett. Ilyenek azok agyógyszerek, melyek a porc állagának megóvására szol-gálnak és ezek közül leginkább a glukozamin szulfát ha-tása bizonyított a gyakorlatban, amilyen például a PharmaNord glukozamin szulfát gyógyszerkészítménye is.
Az alábiakban ismertetjük az elhangzott elõadások
legfontosabb megállapításait.
Az arthrosis pathogenesiseKarel Pavelka (Prága)
Az 55 éven felöleli népesség 10%-a szenved fogyatékos-ságot okozó térdarthrosisban, és a térdarthrosis okoztafogyatékosság megegyezik a szív- és érrendszeri beteg-ségek okozta fogyatékosság mértékével.
Az arthrosis pathogenezisében fontos szerepet játszik
a citokinek diszbalansza. A porc mátrixának szin-tézisében a TGFß, a degredációban az IL1 αés ß játssza
a legnagyobb szerepet. Ez aktiválja COX-2 illetve anitrogén-oxidáz szintézisét, és okozza a chondrocitákfokozott apoptosisát, illetve gyulladást indukál.
A nitrogén-oxid aktiválja a mátrix metalloproteiná-
zokat, a PGE2 szintézist szabadgyökük képzõdését, és azIL-1Rαszintézisének csökkentésével fokozza az IL-1
káros hatását.
A porc felépítésében résztvevõ glu-
kozamin szulfátnak szerepe van apathogenetikai faktorok gátlásában,így a PGE2, a mátrix metalloproteiná-zok gátlásában. Ennek köszönhetõ,hogy a glukozamin szulfát az arthrosistüneteit is csökkenti, de csökkenti aporckopás progresszióját is.
Ma bizonyított porcvédõ hatása van
a glukozamin szulfáton kívül a chond-roitin szulfátnak, a doxycyclinnek, abiszfoszfonátoknak, calcitoninnak,stroncium-ranelátnak, hyalonuronnak,diacerhein-nek, és a D vitaminnak is.2007/4 O
STEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK 225
AZ ARTHROSIS – 2007-BEN
Szimpózium a Csont és Ízület Évtizede Alapítvány szervezésében,
a PHARMA NORD támogatásával
Budapest. Európa Kongresszusi Központ. 2007. szeptember 7.
A sajtótájékoztató elnöksége: Karel Pavelka,
Poór Gyula, Bálint Géza, Szendrõi Miklós.

226 O STEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK 2007/4
A gyulladásos, erozív arthrosis kezelésében helye van a
kisdózisú per os steroid, sõt methotrexát kezelésnek is.
Az arthrosis társadalmi és gazdasági terhe Héjj Gábor
Az OEP teljesítmény finanszírozási adatai alapján az elõ-adó ismertette az arthrosis prevalenciáját a járó- és fek-võbeteg ellátásban, 2004-2005-ben. A hazai adatok alap-ján mind a coxarthrosis–gonarthrosis aránya, mind pediga férfiak–nõk aránya megfelel a környezõ országokénak.A 270 000 coxarthrosisos betegbõl évente 150 000 for-dult orvoshoz, a legtöbb az 50-59 év közötti korcsopor-tokból. A 304 000 gonarthrosisos betegbõl 165 000 körülvolt az éves betegszám, az 50-59 év és 65-74 év közöttikorcsoportokban található a legtöbb beteg.
2004-2005-ben az arthrosis a fõ diagnózisként mozgás-
szervi betegséggel rokkantosított 3500-3900 új esetnek(az összes új rokkantak 9,4-9,9%-a) mintegy 10%-ábanszerepelt.
A keresõképtelenségben a mintegy 9000 coxarthrosi-
sos beteg átlagosan 34-36 napig volt táppénzes állo-mányban, a 17 000 gonarthrosisos beteg átlag keresõkép-telensége 30- 31 nap volt.
Korábbi hazai vizsgálatok alapján ismertek a betegség
következtében kialakuló életminõség változások, a bete-gek életminõsége már 50 éves korukban rosszabb a 75éves átlag populációnál. Az egyéni és társadalmi terhekegyaránt súlyosak, a betegség korai szakaszától nõ a be-tegek kiszolgáltatottsága.
Az arthrosis diagnosztikája és klinikuma Bálint Péter
Jelen gyakorlatunkban csak a klinikai tüneteket okozóarthrosist tartjuk kezelendõ betegségnek, a csak radioló-giai arthrosist nem. Érdemes azonban idejében felfigyel-nünk a pre-arthrosisos állapotokra: Ízületi dysplasiára,túlsúlyra, ízületi sérülésekre, metabolikus porcbetegsé-gekre, stb. Az ACR kritériumai alapján a térd-, csípõ-, és
kézarthrosis csak klinikai tünetek alapján is diagnoszti-zálható, de típusos radiológiai lelet esetén kevesebb kli-nikai kritérium szükséges. Tudatában kell azonban len-nünk, hogy a radiológiailag arthrosisos ízület fájdalmas-ságát más, ízülettõl távoli, ízület-környéki esetleg ízületikórfolyamat is okozhatja: térdízület fájdalmát csípõbe-tegség, ízület körüli fájdalmat például enthesopathia, ízü-leti fájdalmat haemarthros köszvény, álköszvény, osteo-chondritis dissecans, stb.
Nagyon fontos, hogy a fájdalom forrását megkeressük,
számba vegyük az ízületet stabilizáló izmok erejét, azízület esetleges tengely eltéréseit, deformitásait, duz-zanatát, passzív- és aktív mozgástartományát, és az ízületrészvételét a komplex mozgásokban.
A nem gyulladásos arthrosisra a csak terhelésre vagy
mozgásra jelentkezõ mechanikus fájdalom, különösen azú.n. indítási fájdalom jellemzõ, az ízületi rés, esetleg azín- és szalagtapadási helyek nyomásérzékenységével. Areggeli ízületi merevség néhány percig tart. Nagyon jel-lemzõ az ízület „csontos” deformitása, melyet negatívröntgenkép mellett is észlelhetünk korai szakban.
Az arthrosis értékelésére leggyakrabban a WOMAC
skálát használjuk. Gyulladásos stádiumban fontos a syno-vialis folyadék vizsgálata, részint a gyulladás mértékénekmegítélésére, részint esetleges kristályok identifikálására.
Az arthrosis hullámzó lefolyású betegség, mely térd-
vagy kézarthrosis esetén gyakrabban, csípõarthrosis eseténritkábban, akár hosszabb idõre is tünetmentessé válhat.Fontos a beteg gondozása, hogy a fájdalmatlanul kialakulóés progrediáló kontraktúrákat idejekorán megelõzhessük.Fontos a gyulladásos epizódok megfelelõ kezelése, azorvosi rehabilitáció, a preventív, az ízületmegtartó illetveízületpótló mûtétek idejének optimális megválasztása.
Az arthrosis modern képalkotó diagnosztikája Mester Ádám
Az arthrosis képalkotó diagnosztikájának ma is elsõ lépé-se a röntgenfelvétel. Ennek modern formái egyrészt a
struktúra ábrázolásához szükséges fi-nomfókuszú röntgencsöveket igény-lik, így a korai subchondralis eltéré-sek, korai osteophyta képzõdések isábrázolhatóvá válnak. Másrészt a rönt-genfilm helyett újabban alkalmazottdigitális rendszerek képjavító „post-processing” technikái, sõt automatakontúrkijelölõ programok is elérhetõka rés-szûkület szemikvantitatív meg-határozására. A képi dokumentáció di-gitális archiválása és hálózati vagyteleradiológiai online képmegtekintésepedig a szakmai konzultáció hatékony
Zsúfolt elõadóterem, élénk érdeklõdés
Mester Ádám elõadásán.

eszközeivé vált. Amennyiben nincs ilyen rendszer, az
ultrahang és MRI vizsgálathoz nélkülözhetetlen, hogy aröntgenfelvételt magával vigye a beteg.
A röntgenvizsgálatok egyre inkább a funkcionális vi-
szonyok megközelítését is célozzák. A térd arthrosis ko-rai idõszakában például álló helyzetû kiegészítõ felvétel-lel rés-szûkület helyett eleinte a rés tágasságának megnö-vekedését lehet látni. Az extensor mechanizmus zavará-nak egyszerû vizsgálata a patello-femorális ízület axiálisleképezése különbözõ mértékû flexiós helyzetekben. Agerinc kisízületi arthrosis kapcsán gyakori szegmentálisinstabilitás anteflexiós és retroflexiós függõleges test-helyzetû funkcionális felvételekkel MRI nélkül is jól áb-rázolható. Az átvilágítási kép videó rögzítése (video-fluoroszkópia) a kéztõcsontok instabilitásának diagnosz-tikáját egyszerûsíti varizáló és valgizáló mozgások leké-pezése útján.
Az ultrahangvizsgálat nem csak az inflammált arthro-
sissal kapcsolatos folyadékgyülem kimutatására szolgál,de mozgás közben vizsgálva az íz-felszínek funkcionálisviszonyait is láthatóvá teszi. A modern berendezések ésmagas felbontású transzducerek a látótérbe hozható porc-részletek vastagságán felül belsõ szerkezetük egyenetlen-ségeinek bizonyos fokú megítélhetõségére is alkalmasak.power Doppler eljárással a gyulladásos komponensekjellemezhetõk és az ezzel kapcsolatos perfúziós változá-sok is ábrázolhatók.
A nukleáris medicina indikációs körében arthrosis irá-
nyú direkt diagnosztikai kérdések nem szoktak elõfordul-ni. A csont metasztázisok keresése során azonban gyak-ran differenciáldiagnosztikai nehézségekkel, aktivitásfo-kozódással jár. Ilyenkor rétegfelvételi izotóp vizsgálat(SPECT: single photon emission computer tomográfia)segíthet az összeadódó aktivitások differenciálásában,valamint szükségesek a kérdéses területekrõl készítettröntgenfelvételek is.
Az MRI vizsgálat a rutin betegellátásban egyrészt ak-
kor indokolt, ha ellentmondás van a röntgen/ultrahang-vizsgálattal talált eltérések és a klinikai kép között. Koraiarthrosis esetében szokott ez elõfordulni, fõleg a degene-ratív betegség gyulladással induló kezdeti szakaszában.Indokolt másrészt MRI a terápiás eredmények elmaradá-sa esetében és a praearthrosisok kimutatására is. Ennekalapja a periarticularis lágyrész-, és subchondralis csont-velõeltérések érzékeny leképezése. A csontelhalás MRkimutatása/kizárása gyakran differenciáldiagnosztikailagfontos és az ostochondritis dissecans korai diagnosztiká-ja is csak MR segítségével lehetséges. Alkalmas továbbáaz MR vizsgálat a porcdegeneráció mértékének ábrázolá-sára, a teljes porcállományban történõ vízkötöttségi vál-tozások és felszíni léziók pontos, részletes, jól reprodu-kálható megjelenítésére. Az utóbbi idõben a porc olyanspeciális vizsgálóeljárásai is lehetségessé váltak, melyeka gyógyszervizsgálatok szigorú kvantitatív követelmé-nyeinek is megfelelnek. Ennek feltétele a magas felbon-tású ábrázoláshoz szükségesen erõs jelet generáló 3T<térerejû mágnes, valamint a speciális (magas részletgaz-
dagságú) gerjesztõ és jelfogó antenna-tekercsek is.
A CT vizsgálat manapság – az MR technológia javulá-
sával – a diagnosztikus algoritmus utolsó helyére került.Nélkülözhetetlen, mert a kalcium nem ad MR jelet, így alágyrész meszesedések, a kalcifikált csont ábrázolása mais CT-vel a legeredményesebb. A muti-detektor technikaa magas felbontású HRCT ábrázolást a sagittális és coro-nalis síkokban is lehetõvé tette, sõt látványosan részlet-gazdag 3D képek is elõállíthatók, ami teljessé teszi éspontosítja a porckopást dokumentáló eljárásokat.
Az arthrosisos beteg kezelése Bálint Géza
Sok esetben már a prearthrosis kezelhetõ és kezelendõ;oktatással, testsúlycsökkentéssel, mozgásterápiával,porcvédõszerekkel, esetenként mûtéttel. Bizonyítékokonalapuló vizsgálatok sajnos alig vannak.
Az arthrosis pathoanatómiájának befolyásolására van
módszerünk: túlterhelés és túlsúlycsökkentés, mozgáste-rápia, porcvédõszerek, vitaminok, fájdalomcsökkentés,gyulladáscsökkentés, bizonyos sebészi eljárások.
Új eljárások: mátrixmetalloproteináz illetve IL-1ß gát-
lók, chondrocyta transzplantáció kipróbálása és beveze-tése küszöbön áll.
Az arthrosis okozta funkcionális károsodás csökkenté-
sére ugyanazon módszerek alkalmazhatók, mint az ana-tómiai károsodás, de más formában és sokszor más dozi-rozásban.
Az arthrosisos betegek kezelése piramisának talpaza-
tában: a betegoktatás, életmódváltoztatás, ízületvédelem,fizioterápia mellett a porcvédõszerek is helyet kapnak.
A fájdalomcsillapítás további lépcsõfokai: egyszerû
fájdalomcsillapítók, gyulladáscsökkentõk alkalmazása,ezt az enyhe opioidok adásának lépcsõje követi.
A piramis csúcsán jelenleg a mûtéti eljárások, elsõsor-
ban az ízületpótló mûtétek állnak.
E lépcsõket azonban nem szabad dogmatikusan betar-
tanunk: térdízületi gyulladással kezdõdõ térdarthrosisesetén például elõször i.a. steroid injekciót adunk vagyarthroszkópos mûtétet végeztetünk. Az arthrosisos betegkorszerû kezelése odafigyelést, a háziorvos, reumatoló-gus, gyógytornász, ortopédsebész, rehabilitációs szakem-ber együttmûködését igényli.
Az arthrosis sebészi kezelése Szendrõi Miklós
A nagyízületi arthroplasztikák (csípõ, térd) beültetésénekszáma jelentõsen megnõtt az elmúlt évtizedben, melynekoka elöregedõ társadalmunk és az igény jobb életminõ-ségre. Magyarországon évente kb. 8-10 000 csípõ és3000-3500 térd endoprotézis beültetése történik.
Protézismûtétek elterjedése sem tette feleslegessé a
preventív mûtéteket, melyeket praearthrosisokban vég-2007/4 O
STEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK 227

228 O STEOLOGIAI KÖZLEMÉNYEK 2007/4
zünk. Praearthrosisnak nevezzük azt az állapotot, mely-
ben az ízület biomechanikája megváltozott, a hasznosterhelési felszín csökkent, adott terhelési felszínre jutónyomás megnövekedett vagy az ízfelszínek között incon-gruencia alakult ki, esetleg a porcfelszín direkt károso-dott, de még az ízfelszíneket porc borítja. Ilyen esetekbenma is indokolt femuron végzett varisalo, vagy valgisalointertrochantericus osteotomia, medence osteotomia,vápatetõképzés. Térdízületi praearthrosis esetében ten-gelykorrekciós osteotomiák, egyoldali epiphyseodesis,szalag rekonstrukciós mûtétek.
Kialakult arthrosis esetén total endoprotézis beültetése
indikált, ha a beteg állandó NSAID szedésre szorul, járástávolsága 100-500 méter, konzervatív kezelés hatásossá-ga mindössze 1-2 hónap, valamint, ha az ízületi degene-ráció gyors progressziója várható (masszív szteroid sze-dés, reumás kórképek, haematológiai betegségek, stb.).Relatív kontraindikációt jelent a jelentõs túlsúly, súlyosanatómiai eltérések, diabetes, korábbi infectio, ulcus cru-ris, varicositas, ellenoldali lazult TEP, aethylismus, stb.Abszolút kontraindikáció belgyógyászati okokon kívülakut gennyes folyamat, ízület körüli izmok bénulásai,reumás folyamatok aktív stádiuma, járóképtelenség, eset-leg a kooperáció hiánya.
A cementes és cement nélküli protézisek kihordási ide-
je közel azonos. Lényeges különbség, hogy ha nem tu-dunk primer stabilitást elérni, rossz a csontminõség, ce-mentes rögzítésre van szükség. Cement nélküli rögzítésesetén a protézis késõbbi asepticus lazulásánál könnyebba revisiós arthroplasztika, elkerülhetõ a cement kivésésé-vel együtt bekövetkezõ csontvesztés.
Új technikák közül említést érdemel csípõ protézisenél
manapság reneszánszát élõ felszínpótló (resurfacing)protézis típus, valamint a minimál invazív csípõ és térd-protézis beültetés navigációval, vagy anélkül. Csípõ ese-tében nem új módszerrõl, hanem módosított sebészi mû-téttechnikáról van szó, ami adott feltételek mellett jöhetszóba: testtömeg index 24-27, fiatal aktív betegcsoport,primer arthrosis, elsõ mûtét. Elõnye a kisebb vérvesztés,gyorsabb rehabilitáció a közvetlen postoperatív idõszak-ban. Az eredmények 6-12 hét alatt kiegyenlítõdnek, ha a
hagyományos beültetés eredményeit vesszük alapul.
Térdprotézis esetében is elterjedt a minimál invazív
beültetési technika, melyet azonban célszerû intraopera-tív navigációval kiegészíteni. A navigáció elõnye a kom-ponensek precízebb beültetése, a lágyrészek egyensúlyá-nak pontosabb beállítása és így a protézis várható élettar-tamának növelése.
Az arthrosisos beteg rehabilitációja Márkus Ilona
Az orvosi rehabilitáció és fizikális medicina (PRM) szak-ma definíciója szerint a következõ: A PRM független or-vosi terület, amely kiemelten a fizikai és kognitív funk-ciókkal és környezeti tényezõk módosításával foglalko-zik. Felelõsséget vállal a fogyatékosságot okozó egészsé-gi állapotban vagy társbetegségben szenvedõ emberekprevenciója, diagnózisa, kezelése és rehabilitációs me-nedzsmentje területén bármely életkorban.
A korszerû rehabilitáció paradigmaváltást jelent: az el-
veszett képességek pótlása helyett a funkcióképesség és atársadalmi részvétel fejlesztésére teszi a hangsúlyt. A funk-cióképességeket nemzetközi osztályozás (ICF) rendezi.
Az EULAR 2003-ban közölt, a térdarthrosis bizonyí-
tékokon alapuló ellátásában az elsõ helyre a nem gyógy-szeres kezeléseket, ezen belül a gyógytornát, a gyógyá-szati segédeszközök alkalmazását és általában a felvilá-gosítást beleértve az életmódváltozást teszi.
Az arthrosis rehabilitációs programjának legfontosabb
elemei : egyéni gyógytorna (célja: mozgáshatárok növe-lése, izomerõsítés, relaxáció), csoportos gyógytorna (cél-ja: állóképesség növelése, koordináció javítása), csopor-tos vízalatti torna, hõterápia (célja: izomrelaxáció) masz-százs, elektroterápia (fájdalomcsökkentés).
A rehabilitáció lényeges eleme a betegfelvilágosítás,
ízületvédelem (célja: életmód megváltoztatása,önsegítõtechnikák, coping technikák megtanulása, szabad válasz-tás a kezelési opciók között, relaxációs képesség javítása).