Avram Andrei -Daniel [607252]

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA ” BUCURE ȘTI

FACULTATEA DE MEDICIN Ă

LUCRARE DE LICENȚĂ
“TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL ”

Coordonator științific:
Conf. Dr. Horia Orban
Absolvent: [anonimizat]

2018

2
Cuprins
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 3
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 4
CAPITOLUL I – ANATOMIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 5
1.1 Elemente de embriologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 5
1.2 Scheletul șoldului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 6
1.3 Mijloace de unire ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 9
1.4 Grupele musculare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 11
1.5 Structurile vasculare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 12
1.6 Structurile nervoase ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 13
1.7 Biomecanica șoldului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 14
Capitolul II – Fractura de col femural ………………………….. ………………………….. …………………. 16
2.1 Clasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 16
2.2 Incidență, etiopatogenia și anatomia patologică a fracturilor de col femural ……………….. 18
Capitolul III – Tratamentul fracturilor colului femural ………………………….. ……………………. 23
3.1 Fixarea internă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 23
3.2 Artroplastia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 26
Capitolul IV – Complicațiile fracturilor de col femural ………………………….. …………………….. 34
PARTEA SPECIAL Ă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 42
Scop, obiective, ipoteze ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 43
Metodologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 45
Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 47
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 63
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 65
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 67

3

PARTEA GENERALĂ

4
Introducere

Fracturile șoldului se prezintă frecvent în practica ortopedică. Dintre acestea, fracturile
intracapsulare ale colului femural reprezintă aproximativ 50% din totalul fracturilor de șold.
Riscul de a dezvolta o astfel de fractură de -a lungul vieții este sit uat între 40 -50% la femei și de
13-22% la bărbați. Costurile anuale pentru tratarea acestor fracturi este enorm reprezintând o
povară semnificativă asupra sistemului sanitar .
Nu sunt multe dezbateri în privința gestionării fracturilor nedeplasate de col fe mural, ce
sunt aproape întotdeauna tratate prin fixare internă. Totuși, fracturile nedeplasate se întâlnesc
doar în proporție de 1 5%, restul fiind deplasate și întâlnite predominant la femeile vârstnice. În
ciuda naturii ubicuitare al acestor fracturi, exi stă încă un grad surprinzător de variație în modul
de a le trata. Opțiunile cele mai frecvent utilizate includ metodele clasice de osteosinteză și
artroplastia de șold, aceasta fiind de mai multe tipuri. Avem astfel hemiartroplastia prin
intermediul endopr otezei cervicocefalice de tip Austin -Moore, o metodă relativ ieftină folosită de
regulă pentru tratarea pacienților în vârstă cu diferite comorbidități. Însă acestea au drept
dezavantaj apariția eroziunii la nivelul cavității acetabulare pe de o parte, iar pe de altă parte
funcționalitatea șoldului protezat nu va fi niciodată egală cu cea a șoldului normal. O variantă
mai eficientă dar și mai costisitoare este reprezentată de utilizarea unei endoproteze bipolare,
care prin mecanismul ei va reduce forțele de frecare la care este supus cartilajul acetabular
întârziind astfel apariția cotiloiditei.
În această lucrare vor fi prezentate atât datele generale legate de fracturile colului
femural, diagnosticul radiologic al acestei leziuni precum și opțiunile terap eutice utilizate în
scopul unui tratament cât mai eficient dar și pentru conservarea calității vieții .
Partea specială a lucrării reprezintă un studiu de tip retrospectiv internați în perioada
august 2017 – ianuarie 2018, în cadrul Secției de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului
Universitar de Urgența Elias, șef clinica Conf. Dr. Horia Orban. Acest studiu reprezintă
experiența clinii în abordarea tratamentului fracturilor de col femural .
Pe această cale aș vrea să mulțumesc domnului Conf. Dr. Horia Orban și domnului Dr.
Gabriel Stan pentru profesionalismul și ajutorul acordat în realizarea acestei lucrări .

5
CAPITOLUL I – ANATOMIE

1.1 Elemente de embriologie

În săptamâna a V-a de via ță intrauterin ă are loc dezvoltarea membrelor. Acestea vor
apărea sub forma unor protuberențe secundare si simetrice, denumite mugurii membrelor, ce se
dezvolta de pe fetele laterale a corpului fetal.
Mugurii membrelor inferioare vor ap ărea cu 48 de ore mai târziu față de cei ai membrelor
superioare. Fiecare mugure este alcătuit de o populație celulară încă nediferențiată, de natură
mezenchimală , provenită din stratul somatic al mezodermului plăcii laterale, acoperită la
suprafață de un strat de celule ectodermal e cuboidale .1, 2

În această perioadă va avea loc o con densare la nivelul centrelor mezenchimale , celulele
de la acest nivel dife renții ndu-se in condrocite , iar in săptamâna a VI -a de viață intrauterină
aceste condrocite vor forma p rimele modele osoase, fiind alcă tuite dintr -un cartilaj hialin.2
Articulația coxofemurală se formează la nivelul zone lor de condensare cartilaginoasă, în
momentul în care condrogeneza este înrerupta și este indusă apariț ia unei interzone articulare.
Numărul ș i densitatea celulelor din această regiune vor creș te, cavita tea articulara propriu -zisă
formându -se prin apoptoză celulară, iar celulele î nconjuratoare se vor diferenția alcătuind
capsula articulară .2, 3
Centrii de osificare femurali sunt în numă r de cinci și sunt localizaț i la nivelul capului
femural, marelui si micul ui trohanter, diafizei, și la nivelul căpatului distal femural. Procesul de
osificare î ncepe de la nivelul diafizei in săptamâ na 7 prenatal, ce va avea drept rezultat o diafiză
în miniatură ce va fi în mare parte osificată până la momentul naș terii. Centri i secundari de
osificare vor apă rea prima dată la nivelul capă tului distal cu puțin timp î nainte de naș tere apoi la
capul femural undeva î n primele șase luni după naș tere, la nivelul marelui trohanter î n jurul
vârstei de patru ani, apoi la micul trohanter între vâ rsta de 12 si 14 ani.4

6
1.2 Scheletul șoldului

Oasele ca alcătuiesc scheletul șoldului sunt reprezentate de: osul coxal și de extremitatea
proximală a femurului.
Coxalul este format prin unirea a trei oase: ilion, ischion si pubis. Acesta prezintă două fețe, una
medială și una laterală și patru margini – superioară, ventrală, dorsală si inferioară. Pe fața
laterală a coxalului observăm o cavitate hemisferică, numită acetabul c e formează, împreună cu
capul femural articulația coxo -femurală.
Acetabulul este delimitată superior de sprânceana acetabulară ce împiedica ieșirea capului
femural din articulație iar inferior de incizura acetabulară, ce prin intermediul ligamentului
transvers al acetabulului formează un canal prin care trec vasele responsabile atât de
vascularizația ligamentelor capului femural cât și al capul femural în sine.
Acetabulul prezintă o suprafață nearticulară ce are o formă patrulateră denumită fosa acetabula ră
iar in jurul acesteia avem o suprafața articulară de formă semilunară ce se articulează cu capul
femural.
Extremitatea proximala a femurului este formată din: capul femural, colul femural, marele si
micul trohanter.
Capul femural prezintă o formă sferic ă. Central e prevăzut cu o depresiune denumită foseta
capului femural la nivelul căreia se inseră ligamentul rotund (ligamentul capului femural)
Colul femural are o lungime de aproximativ 5 cm, este turtit antero -posterior și lărgit, la
extremitatea lui me dială , avand o formă aproape cilindrică . Acesta conectează capul de corp ul
femural la un unghi mediu de 127 ș numit unighi de înclinație sau de flexiune. Unghiul dintre
capul si corpul femural este cel mai larg la naștere și se diminueaza gradat până la vârsta de 10
ani, acesta fiind în general mai mic la femei4. Colul mai formează un unghi cu axul inferior al
extremitații inferioare de aproximativ 12 ș denumit unghi de înclinație. Modificarile acest or
unghiuri duc la modificari semnificative asupra membrului inferior. Creșterea unghiului de
înclinație dintre colul si corpul femural rezultă in poziționarea membrului inferior în abducție si
rotație externă (coxa valga) în timp ce micșorarea unghiului d e înclinație determină adducția

7
membrului inferior (coxa vara). Mărirea unghiului de declinație va determina rotația medială a
membrului inferior iar micșorarea acestuia va duce la rotație laterală.5
Colul prezintă 2 fețe (anterioară și posterioară), 2 mar gini (superioară și inferioară) și 2
extremitați (medială si laterală).
Fața anterioară a colului, este orientată antero -inferior este rugoasă si marcată la nivelul
joncțiunii cu corpul femural de o linie rugoasă, numită linia intertrohanterică.6
Fața post erioară, este orientată postero -superior, este concavă in sens transveral și convexă de
sus în jos, delimitată lateral de creasta intertrohanterică.5,6
Marginea superioară leagă capul femural de marele trohanter, este aproape orizontală și ușor
concavă.
Marginea inferioară a colului merge spre corpul femural fiind oblică și ușor ascuțită.
Extremitatea medială a colului este ușor rotunjită, unindu -se cu capul femural.
Extremitatea laterală a colului sau baza colului se continuă cu corpul osos și cu cei doi
trohanteri.5
Trohanterul mare se prezintă sub forma unei proemintențe patrulatere situată la nivelul superior
al joncțiunii dintre capul si corpul femural. Acesta este ușor palpabil de pe fața laterala a coapsei.
Acesta are 2 fețe (laterală și medială) și patru margini (anterioară, po sterioară, superioară și
inferioară) .
Fața medială prezintă la limita cu fața posterioară a colului fosa trohanterică, la acest nivel
inserându -se mușchiul obturator extern si tendonul comun al mușchilor obturator intern și al
celor doi gemeni, superior și inferior.
Fața laterala prezintă o creastă osoasa oblică la nivelul căreia se inseră mușchiul fesier mijlociu.
Marginea anterioară a trohanterului mare dă inserția mușchiului fesier mic.
Marginea posterioară a trohanterului mare dă inserția mușchiului păt rat femural.
Marginea superioară a trohanterului mare dă inserția mușchiului piriform.

8
Marginea inferioara a trohanterului mare dă inserția mușchiului vast lateral.
Trohanterul mic se prezintă sub forma unei proeminențe situată inferior și medial de marginea
inferioară a colului femural. La acest nivel se inseră mușchiul iliopsoas.
Linia intertrohanterică unește anterior cele două trohantere. Aceasta dă inserția anterioară a
capsulei articulare.
Creasta intertrohanterică este situată la joncțiunea feț ei posterioare a colului femural cu a
corpului femural. Aceasta dă inserția mușchiului pătrat femural. Este de menționat că capsula
articulara nu ajunge până la acest nivel, ea inserându -se pe fața posterioară a colului femural.3,5,6

Figura nr . 1. Extremitatea proximală a femurului. Preluat și modificat după : Gray’s Anatomy:
The Anatomica Basis of Clinical Practice 41st Edition.

9
1.3 Mijloace de unire

Fețele articulare sunt reprezentate de: capul femural si acetabulul
Capul femural ce prezinta la nivel central o depresiune numită foseta capului femural. Acesta
este acoperit de cartilaj de tip hialin (exceptând la nivelul fosetei).
Acetabulul se prezintă sub forma unei cavități hemisferice la nivelul feței laterale al osului coxal.
Acesta prezintă o suprafață nearticulară – fundul cavității în jurul căreia se dispune periferic
suprafața articulară semilunară .
În jurul acetabului găsim labrul acetabular (cadrul acetabular) ce se dispune ca un inel la nivel
periferic. Are o formă triunghiulară cu trei fețe:
– Baza – ce se inseră la nivelul sprâncenei acetabulare.
– O față externă – ce se află in raport cu caspula articulară.
– O față internă – ce privește spre interiorul articulației, fiind în contact cu capul femural .
Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articulară, ligamentele articulației șoldului,
sinoviala, labrul acetabular și musculatura periarticulară.
Capsula articulară are forma unui manșon conoid cu baza mare inserată medial pe circumferența
acetabulului iar baza mică dispusă lateral se inseră anterior pe linia intertrohanterică iar posterior
de fața posterioară a colului femural. Aceasta este foarte rezistentă, fiind alcătuită din douo tipuri
de fibre – longitudinale, situate superficial și circ ulare la nivel profund.
Ligamentele articulației șoldului sunt reprezentate de:
– Ligamentul iliofemural este situat pe fața anterioară a articulației de formă triunghiulară,
cu baza situată pe linia intertrohanterică iar vârful inserându -se pe spina iliacă antero –
inferioară.
– Ligamentul pubofemural este situat, de asemenea, pe fața anterioară a articulației. Acesta
are o inserție larga pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ramura superioară a
pubisului și una îngustă la nivelul trohanterului mic.

10

Figura nr. 2. Articulația coxofemuruală deschisă, vedere laterală. Preluat și modificat după: Atlas
de anatomie a omului de Frank H. Netter, ediția a 4 -a.

– Ligamentul ischiofemural este situat pe fața posterioară a articulației. Acesta se inseră în
partea postero -inferioară a sprâncenei și incizurii acetabulare iar latero -superior se
termină anterior de fosa trohanterică.
– Zona orbiculară , denumit și ligamentul inelar Weber reprezintă o condensare a fibrelor
circulare situate în profunzimea capsulei articula re. Este alcătuit din două tipuri de fibre:
cele cu inserție osoasă ce pornesc inferior de spina iliacă antero -inferioară, formând un
inel ce înconjoară colul femural și fibrele proprii semicirculare ce formează inele
complete sau aproape complete în capsu lă. Acest ligament solidarizează ligamentele
descrise mai sus si contribuie la menținerea capului în acetabul.
– Ligamentul capului femura , cunoscut si sub numele de ligament rotund, este situat între
fosa capului femural și fosa acetabulară. Are o formă triunghiulară, baza inserându -se pe

11
ligamentul transvers al acetabulului și pe partea anterioară și posterioară a incizurii
acetabulare iar vârful se fixează în foseta capului femural.
Sinoviala căptușește capsula, reflectându -se apoi pe colul femural și pe labrul acetabular,
învelind ligamentul capului femural.1,3,5
1.4 Grupele musculare
Grupele musculare ce contribuie la mobilitatea șoldului sunt reprezentate de:
– Mușchii lomboiliaci
– Mușch ii bazinului
– Mușchii coapsei 1

Figura nr. 3. Mușchii coapsei: vedere anterioară. Preluat și modificat după: Atlas de anatomie a
omului de Frank H. Netter, ediția a 4 -a.

12

Figura nr. 4. Mușchii șoldului și a coapsei: vedere posterioară. Preluat și modificat după: Atlas
de anatomie a omului de Frank H. Netter, ediția a 4 -a.
1.5 Structurile vasculare
Arterele responsabile pentru vascularizația șoldului sunt reprezentate de:
a. Ramuri ale arterei iliace interene :
– Artera obturatorie
– Artera ischiadică
– Artera fesiera superioară
b. Ramuri ale arterei femurale profunde:
– Artera circumflexă femurală laterală
– Artera circumflexă femurală medială

13
Întoarcerea venoa să este dată de afluenții :
– Venei iliace comune – vena iliolombară
– Venei iliace interne
– Venei iliace externe 1,5,6
1.6 Structurile nervoase
Fața anterioara a c apsulei articulare este inervată de:
– Nervul femural
– Nervul obturator
– Nervul obturator accesor (când acesta este prezent)
Fața posterioară a capsulei articulare este inervată de:
– Nervul ischidic
– Nervul gluteal superior
– Nervul pătratului femural 1,6

14
1.7 Biomecanica șoldului

Articulația șoldului este o diartroza -sinovială, sferoidală, triaxială, ce prezintă o conducere
ligamentară.
Aceasta este o articulație cu o mobilitiate crescută, prezentând urmatoarele tipuri de mișcări:
– Flexie – Extensie
– Adducție – Abducție
– Rotație laterală – medială
– Circumducție

Flexia – Extensia se exercită in jurul unui ax ce corespunde axului anatomic al colului femural și
fosetei capului femural, ax ce se modifică în permanență datorită faptului că mișcările exercitate
la acest nivel nu sunt pure.
Flexia se va asocia cu rotația medială în timp ce extensia se asociază cu rot ația laterală.
Amplitudinea mișcării depinde de poziția gambei, astfel flexia cu gamba în extensie ajunge la o
amplitudine de 90° iar daca gamba e flexată vom avea o flexie cu o amplitudine de 130°,
mișcarea fiind limitată de contactul dintre coapsă și per etele abdominal. Agenții motori ai flexiei
sunt reprezentați de mușchiul iliopsoas, acesta fiind cel mai puternic, mușchiul tensor al fasciei
lata, mușchiul croitor, mușchiul drept femural, mușchiul pectineu, mușchii adductori, mușchiul
gracilis și fibrele anterioare ale fesierului mijlociu. Dintre toți agenții motori enumerați,
iliopsoasul este singurul ce permite o flexie mai mare de 90°.
Extensia reprezintă mișcarea inversă flexiei, având o amplitudine medie de 115 -120°, mișcarea
fiind limitată de fibrel e anterioare ale capsulei, de ligamentul iliofemural (împiedica orice
încercare de extensie a coapsei dincolo de verticală) și de ligamentul ischiocapsular. Agenții
motori ai extensiei sunt reprezentați de mușchiul fesier mare, acesta fiind cel mai puterni c, un
mușchi prin excelență antigravitațional, fibrele posterioare ale fesierului mijlociu și mușchii
posteriori ai coapsei și intr -o măsură mai slaba mușchii pelvitrohanterieni (mușchii gemeni,
pătrat femural, piriform și obturator).

15
Adducția – Abducția sunt exercitate în jurul unui ax antero -posterior ce trece prin centrul capului
femural.
Adducția are o amplitudine mică (10°), fiind limitată de întâlnirea coapselor, apoi după depășirea
lor de ligamentele capului femural și ischiofemural, de mușchii abductori și de fibrele superioare
ale ligamentului iliofemural. Daca coapsa este flectată, a dducția se poate produce dincolo de
linia mediană. Agenții motori ai adducției sunt reprezentați de mușchii adductori, iliopsoas,
pectineu, gemenii pelvini, obturator intern, pătrat femural, mușchii cu originea pe tuberozitatea
ischiadică, fibrele inferioa re situate sub axul mișcării fesierului mare și gracilis când membrul
este extins.
Abducția cu gamba în extensie are o amplitudine de 80° iar cu gamba în flexie are o amplitudine
de 140° (poziție fetală). Aceasta este limitată de ligamentul pubofemural, de fibrele superioare
ale ligamentului iliofemural (când coapsa este in extensie), de fibrele mușchilor adductori și de
contactul colului femural cu marginea acetabulului. Agenții motori sunt reprezentați de mușchiul
tensor al fasciei lata, croitor, dreptul femural, bicepsul femural, mușchiul piriform și de parți ale
mușchiilor fesieri situați superior de axul mișcării.
Rotația laterală – medială sunt efectuate în jurul unui ax vertical ce trece prin centrul capului
femural.
Rotația laterală este de 15° când coapsa este extinsă, putând ajunge la 100° când coapsa este
flectată și abdusă, cu condiția ca ligamentele să fie relaxate. Aceasta este limitată de ligamentul
iliofemural, pubofemural și de mușchii antagoniști. Agenții motori sunt reprezentați de mușchii
fesieri, adductori, pelvitrohanterici, pectineu și de mușchiul iliopsoas.
Rotația medială are o amplitudine de 35° dacă coapsa e în extensie. Această mișcare este limitată
de ligamentele ischio și iliofemural și de mușchii antagoniști. Agenții motori sunt reprezentați de
fibrele anterioare ale mușchiilor fesieri (mijlociu și mic), mușchiul gracilis, adductor mare,
dreptul femural și bicepsul femural.
Circumducția reprezintă răsucirea capului femural în acetabul, epifiza distală descriind un cerc în
timp ce diafiza descrie un con.5

16
Capitolul II – Fractura de col femural

2.1 Clasificare

Dintre numeroasele clasificar i ale fracturilor de col femural, prezentăm numai pe cele care au
importanță pentru conduită terapeutică.
Clasificarea lui Delbet – sau anatomică, împarte fracturile de col femural în:
1. Fracturi subcapitale
2. Fracturi mediocervicale
3. Fractrui bazicervicale
Clasificarea lui Böhler – sau patogenică, împarte fracturile de col în funcție de mecanismul de
producere :
1. Fracturile prin abducție – angrenate cu impactarea fragmentelor în zona postero –
superioară. Se mai numesc și fracturi coxa -valga .
2. Fracturile prin adductie – neangrenate, cu deplasare coxa -vară.
Clasificarea lui Pauwels – sau biomecanica. Sunt clasificate in functie de unghiul pe care -l face
traiectul de fractura cu orizontala:
1. Fracturile de gradul I – unghiul
dintre traiectul de fractură și planul
orizontal este mai mic de 30°.
2. Fracturile de gradul II – unghiul
dintre traiectul de fractură și planul
orizon al este între 30 -50°.
3. Fracturile de gradul III – traiectul
de fractură face cu orizonatală un
unghi mai mare de 50°.
Odată cu aproprierea traiectului de fractură spre verticală, forțele de compresiune din focar sunt
înlocuite cu forțe de forfecare și tracțiune, având tendința la dislocare, la neconsolidare, evoluând
spre pseudoartroză.
Figura nr. 5. Clasificarea lui Pauwels a
fracturilor de col femural. Preluat și modificat
după: Rockwood and Green’s Fractures in
Adults, 8th Edition 2015.

17
Clasificarea lui Garden – are drept criteriu de clasificare sistemul trabecular al colului:
1. Tipul I – Traveele osoase ale capului femural sunt înclinate și orientate în ușor
valgus, formând cu traveele colului un unghi deschis în afară. Prezintă un prognostic
bun, putând fi tratate chiar și ortopedic.
2. Tipul II – Traveele osoase ale colului sunt întrerupte, dar în continuare una față de
cealaltă, păstrându -și astfel direcția normală.
3. Tipul III – Sunt fracturi complete cu deplasare parțială. Fragmentele fracturate sun t
menținute stabile prin intermediul sinovialei posterioare și a repliului pectineo -foveal
(împreună cu vasele ce -l străbat). Traveele osoase au aspectul radiografic de „arc
frânt” gotic.
4. Tipul IV – Sunt fracturi complete cu deplasare totală. Sinoviala col ului femural este
ruptă, aceste fracturi având un grad crescut de instabilitate fiind astfel greu de redus.
Aspectul radiografic al traveelor osoase este de paralelism, dar decalate.7,8

Figura nr. 6. Clasificarea Garden a fracutilor de col femural . Preluat și modificat după:
Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th Edition 2015.

18
2.2 Incidență, etiopatogenia și anatomia patologică a fracturilor de col femural

Incidența
Fracturile colului femural sunt în tâlnite frecvent în practică: 5-6% în timp ce alți autori
susțin că ar fi de 7%.8,9
Aceste fracturi sunt asociate cu o morbiditate și mortalitate substanțială; 30% din
pacienții vârstnici decedând în primul an de la producerea fracturii. După un an însă, pacienții
revin la rata mortalității speci fice vârstei lor.
Morbiditatea este de 15 -25% în primele trei luni, apărând frecvent la pacienții ce asociază
diferiți factori de risc: activitate fizică redusă, malnutriție, viziune afectată, diferite malignități,
afecțiuni cardio -respiratorii, tulburări neurologice , diabet, etc. Femeile sunt mai afectate decât
bărbații cu o marjă de 3 la 1, mai ales dacă discutăm despre femeile în vârstă, ce prezintă o
activitate fizică redusă și sunt expuse la riscul de a dezvolta osteoporoză (riscul ajungând la 75%
după vârsta de 60 de ani).8,10
Etiopatogenie
Fracturile de col femural se produc cu precadere la varstnici, de obicei prin mecanism
indirect. La minori sau adulti fractura poate fi provocata doar de un traumatism major, in care
corticala colului ce deaza, de regula, in locul slab (triunghiul Ward). Patogenia fracturilor colului
femural depinde de:
1. Morfologia și arhitectura extremității superioare a femurului
2. Solicitările mecanice
3. Prezența sau absența osteoporozei
4. Vascularizația colului femural

1. Morfo logia si arhitectura extremitatii superioare a femurului
Extremitățile femurului sunt formate dintr -un înveliș subțire de substanță compactă la
periferie denumite corticale, ce îmbracă o masă de substanță spongioasă.

19
La nivelul extremității superioare a fe murumui vom găsi substanța osoasă dispusă în douo
sisteme trabeculare importante. Unul din acestea este situat la nivelul capului femural, iar al
doilea la nivelul masivului trohanterian. Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este
împărțit sub forma a douo “evantaie”, cel de susținere a lui Delbet și cel de sprijin a lui Duhamel.
Încrucișarea “evantaielor” în centrul capului femural duce la constituirea nucleului dur central al
capului, materialele de osteosinteză găsind la acest nivel un punct solid de spirjin.
În regiunea trohanterianan, două fascicule trabeculare, pornind de la corticală diafizară interne și
externă, se încrucișează, formând “ogivă de susținere”.
Între sistemul trabecular de susținere de la nivelul capului femural și cel ogiva l de la nivelul
masivului trohanterian, în porțiunea mijlocie a colului femural, există o zonă slabă, denumită
triunghiul său zona lui Ward, ce prezintă mai puțin țesut osos trabecular, constituind zona de
elecție a fracturilor de col femural.
După 60 de a ni asistăm la o re zorbție a traveelor osoase, încât la vârstnici apare o zonă de
rezistență mecanică scăzută, în special la nivelul stâlpului extern al sistemului ogival, ceea ce
sporește frecvența fracturilor bazicervicale și pertrohanteriene .
2. Solicităril e mecanice
Extremitatea proximala a femurului a fost comparata cu bratul unei macarale, in privinta
solicitarilor mecanice de la acest nivel. Astfel avem:
– forțe de compresiune maximă la marginea inferioară a colului;
– forțe de tracțiune maximă la margiunea superioară a colului;
– forțe de forfecare datorită oblicității colului femural 9.10

3. Osteoporoza
Osteoporoz a este o afecțiune osoasă ce este caracterizată de o densitate osoasă scăzută și de o
deteriorare a microarhitecturii structurii osoase, ducând la fragilitate osoasă și o probabilitate
crescută de a suferi o fractură. Este cea mai prevalentă afecțiune osoasă din țările dezvoltate.
Datorifa faptului că oricum avem o scădere a substanței osoase în mod fiziologic odată cu
înaintarea în vârstă, atât femeile cât și bărbații prezintă un risc de a dezvolta osteoporoza. Cu

20
toate acestea, datorită faptului că avem o pierd ere mai accentuată de substanță osoasă odată cu
instalarea menopauzei, femeile prezintă un risc de două ori mai crescut comparativ cu bărbații de
aceași vârstă de a suferi o fractură.12
4. Vascularizația colului femural
Vascularizația acestei regiuni este for mată din trei sisteme principale:
a. endostal – cu provenire din vasele trohanteriene și vasele nutritive diafizare, formand o
rețea endostală vasculară, ce se distruge total la orice tip de fractură a colului femural;
Acest sistem vascularizează regiunea tr ohanteriană și colul femural.
b. intraarticular (retinacular) – cu proveniență din vasele circumflexe femurale; Acest sistem
vascular alimentează colul femural și 1/3 din cap.
c. acetabular – cu proveniență din artera obturatorie, ce irigă capul femural prin ligamentul
rotund. Acesta alimentează restul capului femural.

Aspectul practic al particularităților vascularizației acestei regiuni permite stabilirea unor
atitudini in tactica de trat ament al fracturilor de col femural, cat și in prognosticul rezultatelor.
Astfel, in fractura bazicervicală este distrus primul sistem vascular (endostal). Alimentarea
porțiunii proximale de col și cap femural se realizează prin sistemele vasculare retinac ular și
acetabular, vascularizația rămane compensată. Hematomul fracturar rămane intre fragmentele
osoase.
In cazul unei fracturi mediocervicale, este distrus total sistemul vascular endostal și parțial
sistemul vascular retinacular. Vascularizația proxima l de fractură rămane subcompensată, iar
hematomul fracturar este diminuat de lichidul sinovial.
In fracturile situate subcapital sunt distruse total sistemele vasculare endostal și retinacular.
Vascularizația proximal de fractură este decompensată. Hematom ul fracturar e ste spălat de
lichidul sinovial.12

Anatomie patologic ă

Fractura colului femural se produce de cele mai multe ori prin mecanism indirect.
Aceasta nu poate să aibă loc decât dacă, în cădere, se produce un valgus combinat cu o mișcare

21
de răsuc ire a colului femural față de capul femurului blocat la nivelul cotilului, prin
compresiunea traumatismului și contractura musculaturii.
Prin mecanismul de adducție a membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare,
cu aspect de coxă vară. Dar în majoritatea cazurilor există și o componente de torsiune ce rezultă
într-o serie de variante anatomice, explicând de asemenea cominuția posterioară.
Traiectul de fractură, în porțiunea superioară este situat aproape întotdeauna juxtacefalic. Dacă
începe de la nivelul joncțiunii cervico -cefalice, va produce de regulă, leziuni ale principalului
pedicul vascular, lezare ce prezintă un urisc major de necroză aseptică de cap femural.

De la acest nivel traiectul de fractură se menține în aproprierea capului, dar adeseori detașează
din partea inferioară a colului un mic pinten care rămâne solidar cu capul femural, rezultând
astfel o fractură subcapitală.
De la acest nivel traiectul de fractură se menține în aproprierea capului, dar adeseori detașează
din partea inferioară a colului un mic pinten care rămâne solidar cu capul femural, rezultând
astfel o fractură subcapitală.

Fracturile mediocervicale au sediul în triunghiul lui Ward, acestea fiind cele mai frecvente.
Traiectul lor de fractură pornește di n partea superioară tot din aproprierea capului femural, dar
mai extern, în afara pedicului vascular și coboară pe marginea inferioară a coului, mai extern
decât fracturile subcapitale. Inițial, pediculul vascular nu este lezat, dar prin deplasările ulteri oare
sau prin manevre mai energice, poate fi lezat.

Traiectul fracturilor de col este dințat, neregulat, urmând direcția traveelor osoase. Destul de
frecvent, în partea posterioară a focarului de fractură există o cominuție mai mare sau mai mică,
vizibilă pe radiografiile de profil, sau evidențiată și ai bin prin examenul de tomografie
computerizată.
În formele ușoare cominuția este limitată la câteva fragmente corticale mici situate sub sinoviala
intactă care le menține și după reducerea fracturiii.
În ca zurile în care cominuția este semnificativă, sub forma unor fragmente cortico -spongioase
împreună cu tasări ale marginilor fracturate, se poate produce în urma reducerii un vid posterior

22
cervico -cefalic ce face fractura deosebit de instabilă. La aceste lez iuni osoase se pot asocia
leziuni capsulo -sinoviale astfel mărind gradul de instabilitate a fracturii.
Când acest vid posterior este mai mare decât o treime din grosimea colului femura, fractura este
deosebit de instabilă.

În afara acestui tip de tasare p osterioară, există un al doilea tip cu aspect spiroid, descris de Soeur
ca fractură cu cioc proximal. Traiecul de fractură delimitează un fragment din corticală inferioară
a colului ca un cioc osos, în continuitate cu capul femural. Acest tip de fractură e ste de asemenea
instabilă și prezintă dificultăți la reducere prin manevre externe.

În fracturile prin adductie, apare o deplasare a fragmentelor osoase unul față de celălat,
fragmentul distal este rotat extern și antrenează fragmentul cefalic în rotație internă, flexiune și
ușoară abducție, doar dacă manșonul sionovial persistă.

Dacă sinovială este complet ruptă, fragmentele suferă o deplasare mai importantă. În acest caz
avem o fractură cu instabilitate mărită.3,7,8, 12

23
Capitolul III – Tratamentul fracturilor colului femural

3.1 Fixarea internă

Tratamentul fracturilor de col femural este unul dificil, ducând frecvent la tulburări de
consolidare ce vor duce eventual la pseudartroză. Aceast fapt se datorează, suprafetei mici de
contact, particularităților de vascularizare al acestui teritoriu dar și proprietățiilor leziunii
propriu -zise , m ai exact, aceasta fiind o leziune intracapsulară, lichidul sinovial va determina o
lezare al hematomului produs în urma fracturii și astfel vom avea o încetinire al procesului de
vindecare.12,13
Pentru fracturile fără deplasare, avem la dispoziție o selecț ie extinsă de implante de unde putem
alege .13,14 În practica ortopedică modernă, tratamentul de elecție este reprezentat de fixarea
internă cu șuruburi canulate deoarece procedura chirurgicală este mai puțin invazivă având astfel
o reducere a pierderii de sânge dar și a durerii postoperator .9 Pacientul este poziționat în decubit
dorsal pe masa operatorie cu un fluoroscop poziționat astfel încât să vizualizăm o incidență
antero -posterioară și laterală a șoldului (aceasta fiind facilitată de flexia și abducț ia șoldului
contralateral) . Procedura chirurgicală poate fi efectuată percutan sau deschisă printr -o incizie
scurtă, liniară, de aproximativ 5 cm. Majoritatea chirurgilor ce preferă folosirea șuruburilor
canulate folosesc în general trei dar sunt și cazuri unde sunt folosite doar două. Poziția optimă al
acestora este fie în paralel fie în triangulație .13 Postoperator se indică ca pacientul să meargă cu
încărcare parțială (cârje sau cadru) în funcție de toleranța acestuia și se vor efectua o serie de
radiogr afii pentru a monitoriza consolidarea, ce se efectuează în 90% din cazuri. Pseudartroza
poate surveni în 7% din cazuri. Cu toate că acestea sunt fracturi fără deplasare, incidența
necrozei avasculare de cap femural variază de la 4 la 22%13
În timp ce pract ic toți pacienții cu fractura de col femural fără deplasare ar trebui tratați prin
fixare internă, în cazul fracturilor cu deplasare nu avem aceeași situație, acestea fiind mult mai
complicată de tratat. Riscul crescut de pseudartroză și osteonecroză de ca p femural au făcut
artroplastia o variantă de tratament foarte populară, mai ales la vârstnici. Din moment ce
artroplastia este tratamentul de elecție pentru vârstnici în cazul pseudartrozei simptomatice sau a
necrozei de cap femural în urma fixării intern e, utilizarea unei endoproteze adecvate a devenit

24
tratamentul de primă intenție în cazul acestor tipuri de fracturi la acești pacienți pentru a înlătura
nevoia unei operații ulterioare .14

Figura nr. 7. Osteosinteză cu trei șuruburi canulate . Preluat după: www2 .aofoundation.org.
Alegerea între fixarea internă sau folosirea unei endoproteze este dificilă deoarece fiecare situație
clinică ar trebui analizată minuțios, de la factorii individuali ai pacienților (vârsta, boli asociate)
la cei ai fracturii ( calitatea osoasă, gradul cominuției, intervalul de timp de la producerea injuriei
la operație), ajungând astfel la o decizie potrivită în privința tratamentului.
Conform unui studiu realizat de Rodriguez și colaboratorii, s -au revizuit mai mulți factori
concentradu -se pe morbiditate și mortalitate și au concluzionat că fixarea internă ar fi cea mai
inofensivă formă de tratament.15
Se consideră că pacienții vârstnici ce au suferit o fractură de col femural cu deplasare ce sunt
relativ sănătoși, prezintă un grad minim de cominuție și pot fi operați într -un interval de 24 la 48
de ore de la producerea fracturii ar trebui luați în considerare pentru reducere și fixare internă.
Cu toate acestea, utilizarea acestei proceduri la vârstnici este destul de rară, aces t tratament fiind
rezervat pacienților tineri.13,14

25
Tehnica chirurgicală este similară celei descrise mai sus, în cazul fracturilor de col femural fără
deplasare odată ce fractură a fost redusă. Metoda obișnuită de reducere constă prin aplicarea unei
tracțiuni blânde împreună cu rotația internă a membrului inferior. Acesta reprezintă un punct
cheie, deoarece o eroare comună reprezintă aplicația unei forțe excesive de tracțiune cu rotația
forțată a membrului rezultând o reducere în valgus greu ce va fi dific il de corectat. Reducerea ar
trebui sesizată pe o radiografie în incidență anteroposterioară dar și una în incidență laterală :
– Joncțiunea dintre marginea convexă a capului femural și marginea concavă a colului ar
trebui să aibă forma unei curbe în formă de S pe toate planurile. Deviațiile de la această
regulă indicând eșecul reducerii.
– O altă metodă, propusă de Garden, se bazează pe vizualizarea trabeculelor osoase pe o
radiografie în incidență anteroposterioară respectiv laterală. Anteroposterior, unghiu l
format din axa ce trece prin sistemul trabecular medial de la nivelul capului femural și
cortexul medial ar trebui să fie de 160°. Pe incidența laterală observăm că axa ce trece
prin sistemul trabecular central de la nivelul capului femural formează cu l inia ce trece
prin colul femural un unghi de 180°. Dacă unghiul se află între 155 și 180° în oricare
incidentă ne putem aștepta la rezultate favorabile. Depășirea acestui interval crește riscul
eșuării fixării și a necrozei avasculare de cap femural.
Eșecu l în a realiza o reducere stabilă este datorat cel mai frecvent cominuției posterioare a
colului femural. Această situație este în afara controlului chirurgului iar dacă o reducere
acceptabilă nu poate fi afectuată ar trebui luată în considerare efectuarea unei artroplastii.
Odată ce fractură a fost redusă, se poate realiza fixarea acesteia prin intermediul unor șuruburi
canulate. Sunt folosite de regulă trei șuruburi, paralele între ele, într -o conformație triunghiulară.
13,14
Există și posibilitatea de a avea o reducere acceptabilă dar cu un grad semnificativ de cominuție
posterioară. În acest caz trebuie să luăm în calcul și alți factori. Dacă există un grad semnificativ
de osteopenie ce ar putea compromite fixarea fracturii v om lua în considerare artroplastia. S -au
propus o variație de proceduri pentru cominuția posterioară de col femural, printre care anumite
tehnici specifice de fixare, utilizarea unei grefe osoase sau o grefă cu pedicul muscular însă
aceste tehnici au o uti litate limitată în cazul vârstnicilor. Dacă calitatea osoasă este bună și

26
pacientul este relativ sănătos se va utiliza fixarea internă cu ajutorul a patru șuruburi canulate
ținând cont de riscul crescut al apariție a complicațiior, caz în care va fi necesa ră o operație
ulterioară.
Cu toate acestea, incidența complicațiilor, chiar și în rândul tinerilor este destul de crescută.
Conform unui studiu recent, reintervenția în urma fixării interne al fracturilor izolate de col
femural în rândul tinerilor a fost n ecesară în aproximativ 20% din cazuri, cauzele cele mai
frecvente fiind reprezentate de pseudartroză și necroza avasculară de cap femural.16
Utilizarea unei endoproteze înlătura problema pseudartrozei și a necrozei de cap femural dar se
asociază cu un risc perioperator de morbiditate mai crescut față de cel al fixării interne. De
asemenea, endoproteza poate prezenta anumite probleme pe termen lung, cum ar fi slăbirea
acesteia sau eroziunea acetabulară, amândouă necesitând intervenții ulterioare.13,14
3.2 Ar troplastia

Atroplastia este o procedură chirurgicală reconstructivă cu sacrificiu osos ce are ca scop
refacerea integrității și funcția unei articulații. Aceasta este rezervată de regulă pacienților
vârstnici, de peste 60 de ani, sau celor ce prezintă fracturi pe os patologic sau ca re prezintă boli
cronice de tipul artritei reumatoide .17
Tipuri de endoproteze articulare
Endoproteze articulare parțiale (cervicocefalice)
Endoproteze articulară simplă monobloc de tip Moore (necimentată) sau Thompson (cimentată)
sunt formate dintr -o tijă femurală și un cap femural monobloc ce se articulează direct cu
cavitatea acetabulară. Dezavantajul principal al acestor endoproteze este r eprezentat de apariția
eroziunilor la nivelul cavității acetabulare dar și prin faptul că funcția soldului protezat nu este
niciodată egală cu cea a soldului normal.
Endoproteza articulară monopolară (variantă cimentată și necimentată) diferă de prima prin
faptul că tija femurală se poate dezasambla de capul femural și este mai bine tolerată de pacienți.

27
Endoproteza articulară bipolară (variantă cimentată și necimentată) este alcătuită dintr -o tijă
femurală cu o cupă blindată, metal – polietilena, mobilă l a nivel acetabular. Bipolaritatea se
realizează prin două capete de proteză centrate diferit: un cap interior articular cu un cap exterior
(cupa blindată) care este în contact permanent cu cavitatea acetabulară. Prin concepția
biomecanică și tehnologia de construcție modulară al acestei proteze se va putea reintervenți
oricând în cazul uzurii acetabulare pentru totalizarea protezei fără a extrage componența
femurală.18

Figura nr. 8. Endoproteze cervicocefalice; de la stanga la dreapta: Tip Moore; Tip Thompson;
Varianta Bipolara; Varianta Unipolar. Preluat după : Hip fractures: A practical guide to
management by Kenneth J. Koval, Joseph D. Zuckerman.
Endoproteze articulare totale
Acestea sunt alcătuite dintr -o componentă acetabulară și femurală, fiecare prezentând la rândul ei
trei elemente. Componenta femurală este alcătuită dintr -un elemet ce va restabili suprafața
articulară cu proprietățile ei precum și geometria capului femural (elementul articular), un
element ce ancorează suprafața refăcută de femu rul proximal (elementul de fixare) și un element
care cuplează elementul articular cu cel de ancorare menținând integritatea structurală dintre
acestea (elementul structural).
Component a acetabulară prezintă de asemenea un element ce restabilește proprietă țile suprafaței
articulare și geometria cotilului (elementul articular), un element ce ancorează suprafața refăcută
de pelvisul periacetabular (elementul de fixare) și un element ce le cuplează pe cele două
(elementul structural).

28
Momentan sunt valabile tr ei tipuri de fixare al componentei femurale: cimentarea,
osteointegrarea și prin impactare (press -fit).
Prima generație de proteze femurale se bazau pe acest fenomen de impactare în esență reprezintă
o “fixare în absența fixării” unde trăsăturile microgeo metrice ale componentei femurale (datorită
suprafeței microporoase) se pretează solidarizării prin apoziție directă de țesut osos. Scopul
acestui design este de a obține și a menține stressurile tisulare locale în anumite limite fără a
produce atrofie (rez ultat al unui stress prea scăzut) sau necroza (stress prea crescut). În timp se
va produce un strat interpus pseudosinovial și prin urmare o fixare compliantă.
Fixarea prin cimentare, cu ajutorul polimetilmetacrilatului produce o fixare compliant deoarece,
deși fiind neadeziv, este un agent de umplere ce reduce vârfurile de stress prin distribuția
sarcinilor. Trebuie menționat că în momentul cimentării, acesta va trece printr -o reacție de
polimerizare, încălzindu -se progresiv până la o temperatură de 90° mo ment în care anestezistul
va trebui atenționat asupra riscului de hipotensiune bruscă.
În cazul osteointegrării, fixarea este indusă de configurația elementului structural, ce prezintă un
strat poros ce permite proliferarea țesutului osos în interstițiile acestuia. Aceste proteze sunt
asociate cu o incidență crescută de durere la nivelul coapsei și sunt destul de costisitoare.14,18
Tipul artroplastiei
Avem două tipuri de proceduri: hemiartroplastia ce presupune înlocuirea capului și a colului
femural și artroplastia totală de șold unde vom înlocui atât componenta femurală cât și
suprafața articulară acetabulară.
În cazul hemiartroplastiei va trebui selectată tipul endoprotezei. Recente s -a constatat că atât
hemiartroplastia cu endoproteza bipolară și cea simplă monobloc au rezultate satisfăcătoare pe
termen scurt.18,19,20 În schimb alt studiu a constatat o incidență mai crescută de eroziune
acetabulară în cazul utilizării protezei simple monobloc față de cea bipolară.16
Studiile din ultimii ani au constat at că în ciuda costurilor mai crescute, artroplastia totală de sold
are rezultate mult mai satisfăcătoare și o rată de reintervenție chirurgicală mai scăzută față de
hemiartroplastia de șold.18,21,22

29

Figura nr. 9. Hemiartroplastia vs Artroplastia totala de șold. Preluat după: www2.aofoundation.org .
Planning preoperator
Înainte de a trece la intervenția chirurgicală va fi nevoie de o pregătire minuțioasă a pacientului.
Se vor lua în calcul diferența de lungime dintre cele două membre, dimensiunile elementelor
endoprotezei, nivelul până la care va pătrunde tija în canalul medular, etc.
Intervenția chirurgicală
Abordul chirurgical
Au fost descrise o multitudine de aborduri chirurgicale din 1990, majoritatea axându -se pe o
intervenție chirurgicală specifică.
Abordul Smith -Petersen (abord anterior) – între mușchiul sar torius și tensor al fasciei lata .
Abordul Watson -Jones (abord antero -lateral) – între mușchiul tensor al fasciei lata și gluteus
medius .
Abordul Hardinge (abord lateral) – printre jumătatea anterioară și posterioară a mușchiului
gluteus medius .

30
Abordul Moore (abord posterior) – printre fibrele mușchiul gluteus maximus .23
Extracția capului femural
În urma inciziei și a disecției musculare va avea loc o secționare a capsulei articulare ce ne va
asigura un câmp vizual corespunzător. În cazul hemiartroplastiei, labrumul acetabular va fi
prezervat, acesta îmbunătățind stabilitatea articulară.
Mai departe capul femural va fi extras cu ajutorul unui tirbușon. Îndepărtarea acestuia nu trebuie
să fie brutală sau prelungită existând riscul fracturii la distanță pe trohanter sau pe diafiza osoasă.
Pe toată durata intervenției se va păstra capul femural extras, acesta putând fi folosit la
confecționarea unui grefon de reconstrucție cotiloidiană sau a unui bușon osos, alunecat în
diafiza femurală pentru a permite cimentarea în presiune a piese i femurale.
Urmează osteotomia suplimentară a colului femural pentru a putea fixa corespunzător
endoproteză. Acesta este secționat imediat sub cap după un plan aproape perpendicular de axul
femural.
Tot în această etapă vom inspecta acetabulul și vom îndep ărta eventualele fragmente osoase.
Dacă se observă artroză acetabulară o artroplastie totală va fi preferată în locul
hemiartroplastiei .24,25
Hemiartroplastia
Odată ce capul femural a fost extras, acesta este măsurat cu ajutorul unui subler, se va selecta
piesa corespunzătoare dimensiunii și va fi testată manual în cavitatea acetabulară urmând ca
piesă de dimensiunea cea mai mare ce se potrivește în acetabul să fie aleasă. Dacă piesa este prea
mică va accelera uzura cartilajului acetabular .14
În urma expun erii porțiunii proximale a femurului se începe excavația progresivă a osului
spongios. Excavația se va face cu rașpe de dimensiuni progresive printr -o manevră de penetrație
și retracție alternativă pe o distanță scurtă, această tehnică ajutând la evitarea fracturilor femurale
iatrogene și prevenind înțepenirea rașpei în canalul medular. Ultima rașpă, de talie în prealabil
determinată, este introdusă și impla ntată în profu nzim e temporar .

31
Se fixează apoi proteza de încercare pe ra șpa ancorată în canalul femural și se tentează reducerea
pentru a putea testa ulterior amplitudinile maximale de mobilitate, căutând o tendinită la luxație.
Se va evalua stabilitatea în timpul rotației laterale, flexiei, adductiei dar și gradul de anteversi e.
Se fixează apoi proteza de încercare pe rașpa ancorată în canalul femural și se tentează reducerea
pentru a putea testa ulterior amplitudinile maximale de mobilitate, căutând o tendinită la luxație.
Se va evalua stabilitatea în timpul rotației laterale, flexiei, adductiei dar și gradul de anteversie.
Se introduce apoi un bușon dedesubtul vârfului tijei protetice alese. Acest bușon este destinat să
favorizeze o mai bună repariție a cimentului, crescând presiunea sa în momentul introducerii și
în timpul in serției protetice. Canalul medular este, încă o dată, irigat și uscat prin aspirație.
Introducerea cimentului se face, de regulă, prin injectarea la seringă în presiune. Pentru a permite
eliminarea aerului și a sângelui în momentul injectării cimentului s e introduce în canalul medular
un mic dren aspirativ. După injec tarea cimentului se introduce imediat piesa femurală, retrăgând
în același timp tubul de dren.
Poziția protezei va trebui menținută până ce cimentul s -a întărnit, cimentul rămas în exces va f i
eliminat cu o chiuretă înainte de a se întări .
Conul protezei este bine curățat și se introduce capul protezei care se fixează printr -o lovitură de
ciocan, prin intermediul impactorului .
Șoldul este apoi redus după o îndepărtarea țesuturilor moi rămase î n cavitatea acetabulară și
amplitudinea mișcărilor este verificată din nou înainte de închiderea plăgii .24
Artroplastia totală de șold
După cum am menționat mai sus, artroplastia totală de șold pe lângă înlocuirea componentei
femurale va trebui înlocuită și cea acetabulară .
Pentru acest lucru va fi necesar excizia bureletului cotiloidian fără a dezinseră sau a secționa
capsula articulară, astfel încât să se poată observa conturul cotilului urmând frezajul cartilajului
acetabular cu freze de dimensiuni adecvate. Acestea vor fi orientate perpendicular pe planul osos
cotiloidian. Frezajul se va desfășura până când adâncimea cotilului va permite inserarea unei
cupe bine acoperite superior .

32
În cazul în care optam pentru folosirea unei component e acetabulare cimentate oprim frezajul în
momentul în cares sângele începe să perleze difuz suprafața sa, fapt ce va permite remodelarea
ulterioară a interfaței os -ciment. Cu atât mai mult, pentru o fixare mai bună se vor realiza niște
găuri de ancoraj cu un diametru de aproximativ 6 mm și profunzimea de 8 -10 mm, acestea fiind
orientate spre osul iliac superior, sub sprânceana cotiloidiană, anterior în ramul ilio -pubian și
posterior, în ramul ischio -pubian. Aceste orificii de anocraj vor fi curățate cu o ch iuretă fină, iar
osul acetabular frezat ce sângerează difuz în acest moment va fi irigat continuu cu un jet de
lichid fiziologic .
Urmează o ultimă inspecția al cavității acetabulare, eliminând orice urmă de țesut moale rămas
sau a fragmentelor osoase scleroase ce n -au fost îndepărtate prin frezaj și spălare .
Un burete hemostatic va fi plasat pentru a opri sângerarea obținând astfel o suprafață osoasă
uscată gata pentru a primi implantul ales .
Se va prepara cimentul acesta fiind împins în fundul cotilului cât mai bine pentru a umple găurile
de ancoraj. Cupa este împinsă înăuntru cât mai departe posibil, cu ajutorul unei portcupe și a
unui ghid poziționator. Se va verifica totodată orientarea spațială a cupei, care trebuie să respecte
înclinația în plan sagital de 30 -45° și anteversia de 10 -15°. Cimentul în exces este îndepărtat cu
chiuretă, în timp ce presiunea se menține cu ajutorul po rtcupei împinsă în presiune .
Se vor testa ulterior amplitudinile maximale de mobilitate înainte de închiderea plăgii .14,24,25
Îngrijirea postoperatorie
Pentru prevenția complicațiilor va fi necesară antibioterapie intravenoasă pe o perioadă scurtă.
Se va face profilaxia trombozei venoase profunde și combaterea durerii .9,13

În perioada postoperatorie imediată, soldul este așezat în abducție la 15° în timp ce pacientul își
revine după anes tezie. Mobilizarea la pat este încurajată fără a permite întoarcerea imediată a
bolnavului .
Majoritatea pacienților sunt suficient de comfortabili și complianți să înceapă exercițiile la pat și
mobilizarea limitată din prima zi postoperatorie. Acestsea con stau în respirații profunde,
contracții izometrice ale musculaturii gluteale, ale cvadricepșiilor și exerciții ușoare de rotație la

33
planul patului. Este recomandat ca pacienții să efectueze aceste exerciții câteva minute în fiecare
oră după ce s -au trezit .
Tuburile de dren sunt scoase la 24 -48 de ore de la efectuarea operației .
În prima sau a doua zi postoperatorie pacientul poate să stea la marginea patului său într -un
scaun într -o poziție semiculcată. Una sau două perne pe scaun previn flexia în excess a
membrului. O pernă adițională între coapse limitează adducția și rotația internă. Deoarece
perioadele de ședere nu sunt comfortabile și promovează contractura în flexie acestea ar țerbui
limitate la o jumătate de oră și crescute progresiv .
Exercițiile de m ers pot începe din cea de a 3 -5-a zi postoperator. Majoritatea pacienților vârstnici
au nevoie de un cadru pentru a -și menține stabilitatea. Mulți tineri pacienți au nevoie de un cadru
metalic doar pentru câteva zile, apoi trec la folosirea cârjelor. Gradu l de încărcare permis al
membrului operat depinde de maniera de fixare a componentelor, de prezența grefoanelor osoase
structurale, de factorii de creștere a efortului unitar în femur și de osteotomia trohanterului. Dacă
componentele au fost cimentate, est e permisă o anumită încărcare precoce a șoldului .
Din a 5 -7-a zi postoperator, se încep exercițiile de aplecare, pacientul rostogolinduse pe partea
neoperată, cu o pernă între picioare .
Pacientul poate fi externat atunci când poate urca și coborî singur d in pat și poate urca câteva
trepte. El va primi un set de instrucțiuni, ce conțin un program de exercițiice trebuie efectuate la
domiciliu și de precauții ce trebuie respectate pentru a preveni luxarea șoldului .
Majoritatea pacienților pot fi externați dup ă 10-12 zile de la intervenție.
Controalele ulterioare, atât clinic cât și radiografic, se fac la 3 luni, 6 luni, 1 an și apoi anual .13,21

34
Capitolul IV – Complicațiile fracturilor de col femural

Necroza avasculară de cap femural
Necroza avasculară de cap femural este o complicație binecunoscută a fracturilor de col femural
dar nu mai este întâlnită atât de frecvent în practică din cauza utilizării crescute al artroplastiei în
favoarea fixării interne pentru tratamentul acestor fra cturi.
Diagnosticul se face radiologic, dar acesta nu este evident pentru o perioadă lungă de timp.
RMN -ul poate detecta necroza aseptică de cap femural înaintea radiografiei dar, din nou, nu
poate indica cu precizie prezenta complicației în primele săptăm âni de la momentul accidentului .
Această complicație se manifestă tardiv de la intervenția chirurgicală. Cel mai frecvent aceasta se
observă la o medie de doi ani de la producerea fracturii dar au fost descrise și cazuri unde aceasta
s-a prezentat mult mai târziu .9.13,21
Se utilizează clasificarea lui Ficat și Arlet pentru a stadializa osteonecroza de cap femural :
Stagiul 0 – Radiografia și RMN -ul au aspect normal, simptomatologia fiind absentă .
Stagiul 1 – Radiografia este normală sau poate prezenta semne minime de osteopenie. RMN -ul
poate indica prezența unui edem perilezional. Simptomatologia este absentă .
Stagiul 2 – Radiografia evidențiază semnele demineralizării osoase – aceasta poate fi
generalizată sau focală sau se poate manifesta sub formă de mici chisturi prezente la nivelul
capului femural. Avem semne de osteoscleroza subcondrală neuniformă având un aspect de arc
liniar cu concavitatea superioară. Defectul este mult mai evident pe RMN. Simptomatologia este
minimă fiind reprezentată în principal de un discomfort local .
Stagiul 3 – Radiografia prezintă semnul semilunei ce reprezintă o transparență liniară
subcorticală ce indică colapsul timpuriu al capului femural. Acest semn este bine conturat pe
RMN. Avem prezența durere moderată în acest stagiu .
Stagiul 4 – Semnele radiologice sunt caracteristice unei coxartroze secundare evoluate, acesta
fiind stagiul evolutiv final cu o simptomatologie evidentă .9,26

35
Pentru majoritatea pcienților artroplastia totală de șold reprez intă tratamentul ideal din moment
ce colapsul capului femural este frecvent asocială cu modificări degenerative acetabulare. Dacă
suprafața acetabulară a fost bine prezervată sau pacientul este în vârstanic cu o activitate fizică
limitată sau prezintă alte comorbidități se poate apela la o hemiartroplastie .13
Pseudartroza
Pseudartroza secundară fracturilor de col femural pot fi definite ca o lipsă a consolidării a
fragmentelor osoase la un interval de 6 luni de la producerea fracturii .
Incidența pseudoartrozei este în funcție de tipul fracturii. Astfel, în fracturile fără deplasare
(Garden I și II) pseudartroza se produce în 0 -5% din cazuri în timp ce în fracturile deplasate
avem o incidență de 9 -35%. Pseudartroza apare cel mai frecvent în urma unei reduceri
inadecvate. Prezența cominuției posterioare este un factor ce crește rata pseudartrozei. Tipul
fixației are de asemenea un impact asupra incidenței, rezultatele cele mai bune fiind date fixarea
internă cu șuruburi canulate .
Diagnosti cul pseudartrozei poate fi sugerat de simptomatologia pacientului, ce se plânge de
dureri localizate la nivel inghinal și fesier, accentuate de extensia coapsei. Aceste semne apar
devreme și sunt mult mai evidente comparativ cu cele din cadrul osteonecroze i. Radiografia și
CT-ul confirmă diagnosticul prin evidențierea unei zone transparente la nivelul traiectului de
fractură .
Opțiunile terapeutice variază în fucnție de factorii individuali ai pacientului. În cazul pacienților
tineri se recomandă o fixare in ternă cu șuruburi canulate (în cazul în care aceasta n -a fost prima
opțiune terapeutică) sau utilizarea unei grefe osoase sau cu pedicul muscular. Pentru vârstnici se
recomandă hemiartroplastia sau artroplastia totală în funcție de condiția cotilului .9,13, 14
Uzura endoprotezei articulare
De îndată ce suprafețele articulare se deplasează una pe cealaltă, ambele componente devin
subiect al uzurii prin coroziune de fretaj cu eliberare de resturi microparticulate (debris -uri).
Acest efect poate fi încetinit și minimalizat dar nu poate fi evitat în totalitate.

36
Micromișcările nedorite la nivelul implant -os produc, de asemenea, resturi de uzură, proces
accelerat prin abraziunea și coroziunea materialului de implant.
Indiferent de natura particulelor de uzură, prod ușii de degradare și coroziune se acumulează,
inițiind o reacție de corp străin în țesuturile adiacente. Producerea continuă a particulelor de
uzură antrenea ză un aport constant de macrofage menite să înglobeze aceste particule.
Fagocitele se acumulează și formează granuloame cu fibroză asociată. Ulterior, țesutul de
granulație invadează măduva osoasă și interfața os -implant, iar reacția granulom atoasă induce
resorbție osoasă.13,14,24
Infecția
Riscul infecției este mai scăzut în cazul fixării interne comp arativ cu artroplastia. În cazul fixării
interne avem un timp operator mai scurt, expunerea chirurgicală este minim invazivă iar
implantele folosite sunt de dimensiuni mici iar consecințele infecției în acest caz sunt mult mai
scăzute față de cea din artro plastie.
Infecția profundă în cazul artroplastiei este dificil de tratat mai ales în cazul pacienților vârstnici.
Opțiunea de a înlătura sau a schimba implantul reprezintă în esență alte intervenții chirurgicale
majore ce sunt prost tolerate de pacienții ce prezintă diverse comorbidități medicale .
Infecția ce apare într -un interrval de la 6 săptămâni până la 3 luni după intervenția chirurgicală
este cel mai probabil datorată contaminării intraoperatorii .
Pacientul trebuie supravegheat atent în această peri oadă prin urmăriea semnelor infecției –
durere, aspectul local modificat, leucocitoză, febră, eventual pozitivarea prelevatului din drenajul
plăgii. Astfel putem identifica din timp infecția profundă și putem stabili conduita terapeutică
corespunzătoare :
– Antibioterapie în doze crescute, în asocieri multiple, țintită și pe o durată prelungită până
la normalizarea probelor biologice – VSH, leucogramă .
– Debridare precoce.
– Drenaj al hematoamelor.

37
O eventuală reintervenție chirurgicală în urma înlăturării focarului infecțios se va face la un
interval de 3 -6 luni și va consta în reiterarea unei proteze de revizie .
Având în vedere consecințele grave ale infectării protezei, este preferabil să se efectueze o
profilaxie preoperatorie deoarece implanturile din artroplastia totală de șold sunt corpuri străine
de mari dimensiuni ce întrețin și agravează sepsisul odată instalat .
Măsurile de profilaxie sunt de ordin general, se referă l a regulile stricte de asepsie și antisepsie
din blocul operator, scurtarea timpului intervenției, evitarea contaminării intraoperatorie a plăgii
și o an tibioterapie adecvată pre, intra și postoperator ie.14,24
Tromboza venoasă profundă
Tromboza venoasă prof undă este una dintre complicațiile cele mai comune și grave din cadrul
artroplastiei totale de șold datorită faptului că poate conduce la un trombembolsim pulmonar .
Tromboza venoasă profundă are o incidență crescută, în schimb incidența tromembolismului
pulmonar fatal este de sub 1%. Această incidență crescută a trombozei venoase profunde depinde
de mai mulți factori :
– Leziunile vascularizației venoase femurale datorită manipulărilor intraoperatorii .
– Stază venoasă determinată de imobilizarea prelungită a mem brului inferior .
– Antecedente de boală tromboembolică, tratamentul cu estrogeni, existența unei afecțiuni
canceroase, vârsta înaintată, durata intervenției chirurgicale .13
Prevenția acestor complicații se face prin intermediul unei tromboprofilaxii corespunzătoare. Cei
mai utilizați agenți farmacologici sunt reprezentați de warfarina, heparină cu greutate moleculară
mică, fondaparină și aspirină.21 Pe lângă terapia medicamentoasă mai avem la dispoziție o serie
de alte măsuri profilactice printre care compresiunea pneumatică intermitentă în timpul
intervenției chirurgicale și utilizarea ciorapilor antiembolici pe membrul inferior neafectat .13
Luxația endoprotezei
Luxația endoprotezei este cea mai frecventă cauză pentru reintervenție în primii doi ani d e la
operație .

38
Erorile tehnice din timpul intervenției chirurgicală împreună cu malpoziția componentelor
protetice reprezintă de regulă cauzele cele mai frecvente de luxație a endorpotezei. Abordul
chirurgical are de asemenea o influență, abordul posterior fiind asociat cu un risc crescut de
luxație endoprotetică comparativ cu cel anterolateral. Protezele mai vechi, precum endorpoteza
necimentată Austin Moore își pot modifica poziția dacă pacientul este foarte activ sau suferă un
alt traumatism. Și în final , nerespectarea pacientului a indicațiilor din programul postoperator .
Se efectuează reducerea ortopedică de urgență în cazul protezelor unipolare sau totale. În cazul
celor bipolare reducerea este mult mai dificilă de realizat, cu toate că merită încercat , riscul în
acest caz fiind disocierea capului bipolar de tijă femurală ceea ce va face reducerea închisă
imposibilă .
În cazul unei luxații recurente sau dacă nu se poate reduce închis se va încerca reducerea acesteia
pe cale deschisă. Va fi necesar un planning preoperator atent. Ar putea fi evident din analiza
preoperatorie malpoziția implantului original, caz în care se va înlocui endoproteza pentru a
preveni luxația pe viitor .13
Durerea
Durerea rezultată în urma intervenției chirurgical e ar putea avea mai multe cauze, multe dintre
ele neavând o corelație directă cu endorpoteza. Probabil cauza cea mai importantă legată de
endoproteză ar putea fi eroziunea acetabulară manifestată prin durere la nivel inghinal sau uzura
protezei manifestată prin durere la nivelul coapsei .
Eroziunea acetabulară, ce rezultă în urma contactului dintre capul endoprotezei și acetabulul,
apare mai rar în cazul utilizării unei endoproteze bipolare comparativ cu cea unipolară .
Fixarea tijei femurale prin cimentare e ste de asemenea asociată cu o incidență mai scăzută a
durerii postoperatorii la nivelul coapsei .
Este important de ținut minte că incidența intervențiilor chirurgicale de revizie cauzate de
simptomele clinice este mult mai scăzută decât cele cauzate de evi dențierea radiologică a
eroziunii acetabulare semnificative sau a uzurii endoprotezei .14

39
Fractura sau perforația
Fracturile femurului sau acetabulului pot surveni în timpul intervenției artroplastice sau la un
interval de timp după finalizarea acesteia. Fracturile femurale sunt cele mai comune și treb uie
tratate de urgență. Fracturile acetabulare au probabil o frecvență mai crescută decât s -ar crede dar
acestea nu sunt aparențe din punct de vedere clinic .
Fract urile femurale pot apărea în timpul uneia sau a mai multor faze a intervenției :
Acestea pot apărea din timp, în momentul în care se dorește dislocația șoldului. Materialul osos
fragil al pacienților vârstnici și al pacienților cu artrita reumatoidă sau os teoporoză se pot fractura
în urma unei rotații moderate. De asemenea defectele corticale rezultate în urma intervențiilor
medicale precedente cresc și mai mult riscul de a se produce o fractură, astfel se înțelege că
intervențiile chirurgicale de revizie p rezintă un risc mult mai crescut de a produce o fractură
comparativ cu cele primare .
Dacă se desfășoare o intervenție pentru o endoproteză ce a determinat durere sau a protruzat
intrapelvic sau în cazul osteoartritei hipertrofice, osteofitele ce se extind de pe marginea
acetabulară trebuiesc rezecate înaintea dislocației altfel femurul său peretele posterior al
acetabulului poate fi fracturat .
În timp ce colul femural este pregătit pentru osteotomie, va trebui aplicată o forță minimă (dacă
nu chiar absenț a) rotațională asupra femurului pentru a evita fracturarea colului la un nivel
necorespunzător .
Deformările complexe ale porțiunii proximale femurale pot crește riscul unei fracturi .9
Fracturile femurale pot apărea în momentul excavației canalului medular sau când se introduce
componenta femurală a endoprotezei .
Fracturile femurale intraoperative apar mai frecvent în cazul utilizării endoprotezelor
necimentate .
Clasficarea Vancouver e ste utilizată pentru diferențierea fracturilor periprotetice .
Fracturile de tip A sunt localizate în regiunea trohanteriană

40
Fracturile de tip B sunt localizate la nivelul tijei femurale și se împart în trei tipuri :
– B1 – traiectul de fractură este situat la nivelul marginii inferioare a tijei care este stabilă .
– B2 – traiectul de fractură este similar cu cel de la B1 dar tija este instabilă .
– B3 – traiectul de fractură este similar, cu o tijă instabilă cu materialul osos proximal de
calitate slabă sa u cu cominuție severă .
Fracturile de tip C sunt localizate inferior de tijă femurală .
Opțiunile terapeutice includ grefarea osoasă, revizia, cerclajul sau reducerea deschisă urmată de
fixare internă .
Menționăm că cerclajul profilactic ar putea fi considera t în cazul unei corticale subțiri sau dacă
aceasta a fost slăbită în urma fixării interne sau de alți factori mecanici . 9,27
Osificarea heterotopică
Osificarea heterotopică reprezintă procesul prin care se formează țesutu l osos în afara scheletului
și apar la 50% dintre pacienții ce au suferit o artroplastie totală de sold. Osificările heterotopice
postintervenționale variază cantitativ de la o densitate slab vizibilă pe radiografie în r egiunea
abductorilor și a iliops oasului p ână la anchilozarea articulației șoldului .
Tehnica chirurgicală poate juca un rol în dezvoltarea osificărilor heterotopice. Abordul anterior
și anterolateral prezintă un risc mai crescut în dezvoltarea acestei condiții .
Calcificăriile pot fi vizualizate ra diologic din săptămâna trei sau patru dar trebuie ținut cont de
faptul că țesutul devine matur după 1 -2 ani. Clasificarea Brooker este utilă pentru a stabili
extinderea osificării :
– gradul I – avem prezente insule de osificare la nivelul țesuturilor moi adi acente .
– gradul II – cuprinde osificări sub forma unor ciocuri osoase la nivelul pelvisului și pe
extremitatea proximală a femurului, dar care lasă între ele un spațiu mai mare de 1 cm .
– gradul III – cuprinde osteofite ale pelvisului și ale extremității prox imale a femurului care
lasă între ele un spațiu mai mic de 1 cm .
– gradul IV – indica anchiloza radiologica a soldului.

41
Tramentul chirurgical este rar indicat deoarece durerea nu este de regulă severă iar rezecția
țesutului osos heterotopic este dificilă, preferându -se folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene
și a radioterapiei .9,28
Paralizii nervoase
Se descriu trei grade de paralizii ale nervilor:
– neuropraxia – reprezintă suprimarea temporară a conducereii unui nerv periferic .
– axonotmesis – reprezintă afectarea nervului periferic unde axonul este distrus cu
prezervarea tecii de mielină .
– neurotmesis – secționarea completă a nervului .
În artroplastia totală de sold leziunile cele mai frecvente sunt neuropraxia și axonotmesis,
producându -se adesea prin co mpresiune sau întindere, mai rar printr -un fenomen ischemic,
hemoragia intraneurală, luxarea componentei femurale sau extruzia cimentului .
Tratamentul paraliziei nervoase este, în general, conservator .24
Complicații vasculare
Acestea sunt foarte rare fiind datorate de obicei din cauza plasarii incorecte a departatoarelor sau
a suruburilor acetabulare sau prin lezarea vaselor aterosclerotice. Riscul leziunii vasculare creste
odata cu reinterventia pentru revizie Înlăturarea țesu turilor moi și a osteofitelor de la marginea
inferioară a acetabulului poate produce sângerarea arterei obturatorii iar penetrarea peretelui
medial al acetabulului în timpul alezării sau pătrunderea cimentului în bazin poate leza artera
iliacă comună sau v ena iliacă superficială .9,24

42

PARTEA SPECIAL Ă

43
Scop, obiective, ipoteze

Scopul studiului
Creșterea continuă a populației vârstnice împreună cu o creștere a speranței de viață se
traduce la nivel global cu o creștere a incidenței fracturilor de col femural. Fracturile de șold la
vârstnici este asociată cu o morbiditate, mortalitate și o pierdere a funcționalității considerabilă.
Astfel, prevenția și tratamentul adecvat al acestor fracturi necesită o atenție sporită .
Scopul lucrării de față reprezintă analiza și evaluarea tratamentelor chirurgicale utilizate în
cadrul fracturilor de col femural și urmărirea eficienței acestor metode în cadrul paciențiilor din
lotul studiat .
Obiective
Pentru realizarea acestui scop, s -a urmarit un numar de obiective:
– Realizarea unui lot de studiu pe baza analizei datelor din cadrul registrelor Secției de
Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Universitar de Urgența Elias, pe o perioadă de 1
an, cu includerea caracteristicilor generale a fi ecărui pacient în parte (vârsta, sex, mediul
de proveniență,)
– Evaluarea circumstanțelor ce au dus la producerea fracturii de col femural .
– Stabilirea tipului de fractură în funcție de diagnosticul clinic și cel radiologic .
– Urmărirea timpului de la producere a fracturii până la efectuarea tratamentului chirurgical .
– Evaluarea antecedentelor personale patologice a fiecărui pacient .
– Evaluarea opțiunilor terapeutice utilizate .
– Urmărirea evoluției pacienților în urma aplicării tratamentului și evaluarea eventualelo r
complicații survenite .
Ipoteze
1. Majoritatea pacienților ce au suferit o fractură de col femural sunt reprezentați de populația
vârstnică .
2. Majoritatea pacienților vor fi de genul feminin .

44
3. Cauza principală de producere al acestui tip de fractură es te reprezentată de căderea de la
propria înălțime .
4. În funcție de tipul focarului această fractură este predominant închisă, cea deschisă
producându -se doar în cauzri excepționale sau în urma unor traumatisme violente .
5. Diagnosticul radiologic este met oda cea mai eficientă în detectarea acestor fracturi .
6. Cea mai întâlnită fractura de col femural este cea deplasată .
7. Aceste fracturi sunt urgen țe medicale ce trebui e tratate cu promptitudine .
8. Opțiunea terapeutică predominantă va fi cea chirurgicală .
9. Fracturile fără deplasare vor fi tratate prin fixare internă .
10. Fracturile deplasate vor beneficia de artroplastie .

45
Metodologie

Tipul studiului
Studiul de față este unul de tip observaional, non -intervențional, descriptiv, retrospectiv .
Populația de studiu
Studiul a fost realizat pe un lot de 62 de pacienți din cadrul Secției de Ortopedie și
Traumatologie a Spitalului Universitar de Urgență Elias, ce au fost diagnosticați și internați cu
fracturi de col femural în perioada ianuarie 2017 – decembrie 2017 . Pacienții nu au fost
selecționați pe baza anumitor criterii.
Culegerea datelor
Colectarea datelor necesare studiului s -a realizat prin analiza foilor de observație,
registrelor operatorii ale clinicii și a rezultatelor examenelor radiologice specifice fiecărui
pacient ce a fost internat pe Secția de Ortopedie și Traumatologie a Spita lului Universitar de
Urgența Elias cu avizul medicului curant, realizându -se astfel lotul de pacienți menționați mai
sus.
Pentru fiecare pacient s -au extras din documentele menționate mai sus :
– Caracteristicile socio -demografice au fost analizate utilizând următoarele variabile :
a. Genul – masculin (M) si feminin (F).
b. Vârsta – în ani împliniți, împărțiți pe decade de vârstă .
c. Domiciliul – urban/rural.
d. Statusul profesional – pasiv/activ.
– Circumstanțele producerii fracturii de col femural .
– Tipul internarii.
– Diagn osticul clinic și radiologic .
– Timpul de la producerea accidentului până la momentul aplicării tratamentului .
– Antecedentele personale patologice.
– Opțiunea terapeutică utilizată .
– Complicațiile post -operatorii .

46
– Evoluția clinică în urma intervenției .
Prelucrar ea și analiza datelor
Prelucrarea datelor colectate prin intermediul foilor de observație, a registrelor operatorii
a clinicii și a radiografiilor s -au realizat cu ajutorul aplicației Microsoft Office 2016 și Microsoft
Excel 2016 .
Considera ții etice
În imp lementarea acestui studiu au fost luate în vedere următoarele principii etice:
confidențialitatea pacienților, absența coerciției și menținerea caracterului privat. Datele
colectate vor fi prelucrate statistic și vor fi utilizate doar în scopul academic de clarat .

47
Rezultate

Lotul analizat este alcătuit din 62 de bolnavi cu o vârstă medie de 74,7 ani, cel mai tânăr
fiind de 50 de ani iar cel mai vârstnic având 90 de ani .
Analiza lotului în funcție de caracteristicile socio -demografice
a) În funcție de vârstă
CAZURI DECADA DE VÂRSTĂ – ANI
50-59 60-69 70-79 80-89 90
Nr. 62 8 8 19 26 1
% 100% 13% 13% 31% 42% 2%
Tabel nr. 1. Repartiția pacienților în funcție de decadele de vârstă .

Figura nr. 10. Distribuția cazurilor pe decade de vârstă .
Din totalul de 62 (100%) de pacienți din cadrul Secției de Ortopedie și Traumatologie a
Spitalului Universitar de Urgența Elias se constată că majoritatea provin din decada a 7 -a, în
număr de 19 (31%) și a 8 -a, în număr de 26 (42%) . 13% 13%31%42%
2%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%
50-59 60-69 70-79 80-89 90Ponderea pacienților
Decada de vârstă -ani

48
b) În funcite de gen
CAZURI GENUL
MASCULIN FEMININ
Nr. 22 40
% 35% 65%
Tabel nr. 2. Repartiția pacienților în funcție de gen.

Figura nr. 11 . Distribuția pacienților în funcție de gen .
Din totalul de 62 (100%) pacienți, 40 (65%) sunt de gen feminin iar 22 (35%) de gen
masculin.

49
c) În funcție de domiciliu
CAZURI MEDIUL
URBAN RURAL
Nr. 43 19
% 69% 31%
Tabel nr. 3. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență .

Figura nr. 12. Distribuția pacienților în funcție de domiciliu.
Din totalul de 62 (100%) pacienți, observăm că majoritatea, de 69% provin din mediul
urban în timp ce restul de 31% din cel rural.

69%31%
Urban
Rural

50
d) În funcție de statusul profesional
CAZURI STATUS PROFESIONAL
PASIV ACTIV
Nr. 57 5
% 92% 8%
Tabel nr. 4. Repartiția cazurilor în funcție de statusul profesional.

Figura nr. 13. Distribuția cazurilor în populația activă și pasivă .
Rezultatele ne arată că majoritatea pacienților internați fac parte din populația pasivă,
inactivă din punct de vedere profesional, fiind în număr de 57 (92%)

8%
92%Populație activă
Populație pasivă

51

e) În funcție de gen și mediul de proveniență

GEN MEDIU
TOTAL URBAN RURAL
Nr % Nr %
MASCULIN 15 24% 7 11% 22
FEMININ 28 45% 12 19% 40
TOTAL 43 19 62
Tabel nr. 5. Distribuția pacienților în funcție de gen și de mediul de proveniență.

Figura nr. 14. Repartiția cazurilor în funcție de gen și de mediul de proveniență.
In totalul de 62 (100%) de pacienti internati cu fracturi de col femural, observam ca majoritatea
pacientilor sunt de gen feminin, provenind din mediul urban fiind in total de 28 (45%), fiind
urmata de populatia de sex masculin provenind tot din mediul urban, in numar de 15 (24%).
28
15
12
7
051015202530
Feminin MasculinUrban
Rural

52

Analiza lotului in functie de circumstantele producerii accidentelor
CAUZA NUMĂR DE CAZURI %
CĂDERE DE LA PROPRIA ÎNĂLȚIME 54 87%
PRODUSĂ PRINTR -O MIȘCARE BRUSCĂ 6 10%
POSTTRAUMATIC 2 3%
TOTAL 62 100%
Tabel nr. 6 . Repartiția cazurilor în funcție de cauza accidentului.

Figura nr. 15. Distribuția pacienților în funcție de circumstanțele de producere a fracturii.
După cum putem observa în imagine de mai sus (Fig. 15) cauza principală în producerea
fracturilor de col femural este reprezentată de căderea de la propria înălțime .

10%
87%3%
Produsă printr -o mișcare bruscă Cădere de la propria înălțime Posttraumatic

53
Analiza lotului in func ție de tipul fracturii
a) În funcție de clasificarea Garden
TIPUL FRACTURII Nr. %
GARDEN I 2 3%
GARDEN II 2 3%
GARDEN III 7 11%
GARDEN IV 51 82%
TOTAL 62 100%
Tabel nr. 8. Repartiția lotului în funcție de tipul fracturii.

Figura nr. 16. Distribuția cazurilor în funcție de tipul fracturii conform clasificării Garden.
Din totalul cazurilor, observăm că marea majoritate a pacienților au suferit o fractură de tip
Garden IV, fiind în număr de 51 (82%), acestea fiind fracturi complete cu o dep lasare totală cu
sinovială ruptă în totalite având un grad crescut de instabilitate. Acestea sunt urmate de fracturile
de tip Garden III, având un număr de 7 cazuri (11%), acestea fiind fracture complete cu un grad
parțial de deplasare . 3% 3%11%82%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Garden I Garden II Garden III Garden IV

54
TIPUL FRACTURII DEC ADA DE VÂRSTĂ – ANI
50-59 60-69 70-79 80-89 90
GARDEN I – – 1 1 – 2
GARDEN II – – 1 1 – 2
GARDEN III 1 2 – 4 – 7
GARDEN IV 7 6 17 20 1 51
TOTAL 8 8 19 26 1 62
Tabel nr. 9. Repartiția fracturilor pe decade de vârstă.

Figura nr. 17. Distribu ția fracturilor pe decade de vârstă.
Din grafic (Fig. 17) observăm că indiferent de vârsta pacienților, fractura de tip Garden IV
este predominantă în toate decadele de vârstă, cu predominantă în intervalul 70 -90 de ani (37 de
cazuri), urmată de fractura de tip Garden III situată majoritar în decadă de vârstă 80 -89 de ani (4
cazuri) și fracturile de tip Garden I și Garden ÎI distribuite egal în intervalul 70 -90 de ani (2
cazuri fiecare).

0 01 1
0 0 01 1
012
04
07
61720
1
0510152025
50-59 60-69 70-79 80-89 90
Garden I Garden II Garden III Garden IV

55
b) În funcție de foracul de fractură
TIPUL FRACTURII Nr. %
INCHIS Ă 62 100%
DESCHISĂ 0 0
TOTAL 62 100%
Tabel nr. 9. Repartiția fracturilor în funcție de deschiderea focarului.
În cadrul acestui studiu, toate cazurile s -au prezentat cu fracturi de col femural închise.
Analiza lotului în funcție de timpul scurs de la producerea accidentului până la
prezentarea la spital .
TIMPUL SCURS DE LA ACCIDENT Nr. %
< 4h 21 34%
4 – 24h 18 29%
24 – 72h 17 27%
72h – 1 săptămână 4 6%
2 săptămâni 1 2%
1 lună 1 2%
TOTAL 62 100%
Tabel nr. 10. Repartiția cazurilor în funcție de timpul scurs de la momentul accidentului până la
prezentarea la spital.

Figura nr. 18. Timpul scurs de la momentul accidentului până la prezentarea la spital. 34%29%27%6%2%2%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%<4h4 -24h24 -72h72h – 1
săptămână3
săptămâni1 lună

56
În urma analizei rezultatelor din graficul de mai sus (Fig.9) observăm că din lotul nostru
de 62 de pacienți, majoritatea s -au prezentat la spital sub 4 ore, aceștia având o pondere de 34%
(21 de cazuri), fiind urmați imediat de cei ce au ajuns între 4 și 24 de ore, fiind în proporție de
29% (18 cazuri), apoi de cei ce s -au prezentat între 24 și 72 de ore, având o pondere de 27% (17
cazuri). Au existat 4 cazuri ce s -au prezentat între 72 de ore și o săptămână și două cazuri izolate
ce s-au prezentat la serviciul de specialitate la 3 săptămâni, respectiv o lună de la momentul
producerii fracturii .
Analiza lotului în funcție de tipul internării
MODALIT ĂȚI DE INTERNARE Nr. %
PRIN URGEN ȚA 60 97%
PRIN AMBULATOR 2 3%
TOTAL 62 100%
Tabel nr. 7. Repariția lotului în fucnție de tipul internării.
Observam in ca majoritatea pacientilor s -au internat in cadrul Sectiei de Ortopedie si
Traumatologie a Spitalului Universitar de Ur genta Elias ca urgenta medicala (tabelul nr.7).
Analiza lotului în funcți e de antecedentele personale patologice
AFECȚIUNI PREEXISTENE A CCIDENTULUI Nr. %
HIPERTENSIUNE ARTERIALA 42 86%
FIBRILAȚIE ATRIALĂ 8 16%
DISLIPIDEMIE 3 6%
HEPATIT Ă C 3 6%
HEPATIT Ă B 2 4%
BOAL Ă CARDIAC Ă ISCHEMIC Ă 13 27%
BOAL Ă PARKINSON 2 4%
BOAL Ă ALZHEIMER 2 4%
INSUFICIEN ȚĂ CARDIAC Ă CRONIC Ă 6 12%
ADENOM DE PROSTAT Ă 2 4%
ADENOCARCINOM PULMONAR 1 2%
DIABET ZAHARAT DE TIP II 8 16%
AVC 4 8%
INSUFICIEN ȚĂ RENAL Ă CRONIC Ă 1 2%
POLIARTRIT Ă REUMATOID Ă 1 2%
OSTEOPOROZ Ă 2 4%
TUBERCULOZ Ă 2 4%
Tabel nr. 11. Distribuția antecedentelor personale patologice prerexistente accidentului .

57
Din lotul nostru, de 62 de pacienți, doar 49 au prezentat alte afecțiuni preexistente
fracturii de col femural. Ponderea cea mai crescută fiind reprezentată de hipertensiunea arterială
cu 86% (42 de cazuri) urmată de pacienții c e suferă de boala cardiacă ischemică în proporție de
27% (13 cazuri) apoi de pacienții ce suferă de diabet zaharat de tip II și fibrilație atrială,
amândouă având o pondere de 16% (8 cazuri fiecare) .
Analiza lotului în funcție de tratamentul folosit
TIPUL TRATAMENTULUI Nr. %
CHIRURGICAL 53 85%
FUNC ȚIONAL 9 15%
TOTAL 62 100%
Tabel nr. 12. Repartiția cazurilor în funcție de tipul de tratament aplicat .

Figura nr. 19. Distribuția pacienților în funcție de tipul tratametului utilizat
Din datele obținute, reiese că majorității pacienților (53 de cazuri, în proporție de 85%) li
s-au aplicat tratament chirurgical, restul beneficiind de tratament funcțional .
85%15%
Chirurgical Functional

58
TIPUL
TRATAMENTULUI DECADA DE V ÂRSTĂ TOTAL
50-59 60-69 70-79 80-89 90
CHIRURGICAL 8 6 16 22 1 53
FUNC ȚIONAL – 2 3 4 – 9
TOTAL 8 8 19 26 1 62
Tabel nr. 1 3. Reparti ția pacien ților pe decade de v ârstă și pe tipul tratamentului de care au
beneficiat.

Figura nr. 20. Distribuția cazurilor pe decade de vârstă și tipul tratamentului utilizat.
Cu toate că majoritatea pacienților au fost tratați chirurgical, putem observa că începând
de la vârstă 60 de ani până la 90 de ani o parte din pacienți (9 în total) au beneficiat de tratament
funcțional. Menționăm că această opțiunea a fost optată fie datorită refuză rii intervenției
chirurgicale fie din cauza faptului că aceasta era contraindicată având în vedere prezen ța
multiplelor comorbidități .
8
61622
1
0234
0
0510152025
50-59 60-69 70-79 80-89 90
Chirugical Functional

59
TIPUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL Nr. %
ARTROPLASTIE 49 92%
OSTEOSINTEZ Ă 4 8%
TOTAL 53 100%
Tabel nr. 1 4. Repartiția cazurilor în funcție de tratamentul chirurgical utilizat .

Figura nr. 21. Distribuția cazurilor în funcție de tipu l tratamentului chirurgical apl icat.
Din totalul de 53 de pacienți ce au fost tratați pe cale chirurgicală, marea majoritate (49
de cazuri), cu o pondere de 92% au beneficiat de artroplastie, la restul optându -se varianta de
osteosinteză .

92%8%
Artroplastie Osteosinteză

60
TIPUL INTERVEN ȚIEI CHIRURGICALE Nr. %
OSTEOSINTEZ Ă OSTEOSINTEZA CU DOUA SURUBURI PARALELE 2 4%
OSTEOSINTEZA CU PLACA SI DHS 2 4%
ARTROPLASTIE HEMIARTROPLASTIE CU ENDOPROTEZA
BIPOLARA 49 91%
TOTAL 53 100%
Tabel nr. 1 5. Repartiția cazurilor în funcție de tipul intervenției chirurgicale.

Figura nr. 22. Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale aplicate.
Din cei 53 de pacienți ce au beneficia t de opțiunea chirugicală, vasta majoritate (49 de
cazuri) au beneficiat exclusiv de hemiartroplastie de sold cu proteză bipolară în timp ce la doar 4
pacienți s -a aplicat tratamentul de osteosinteză, dintre aceștia, la doi bolnavi s -a practicat
osteosinteză cu două șuruburi paralele iar la ceilalți osteosinteză cu placă și DHS (Dynamic hip
screw) .

91%
4% 4%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Artroplastie cu proteză bipolară Osteosinteză cu placa cu șurub DHS Osteosinteză cu două șuruburi în
paralelPonderea pacienților
Tipul intervenției chirurgicale

61
TIPUL
TRATAMENTULUI
TIPUL FRACTURII
TOTAL GARDEN
I GARDEN
II GARDEN
III GARDEN
IV
HEMIARTROPLASTIE CU
PROTEZ Ă BIPOLAR Ă – – 7 42 49
OSTEOSINTEZ Ă CU
DOU Ă ȘURUBURI 2 – – – 2
OSTEOSINTEZ Ă CU
PLAC Ă ȘI DHS – 2 – – 2
TOTAL 2 2 7 42 100
Tabel nr. 16. Repartiția opțiunilor chirurgicale în funcție de tipul fracturii.

Figura nr. 23. Distribuția procedurilor chirurgicale în funcție de tipul fracturii.
Conform graficului de mai sus (Fig. 23), putem observa că din totalul de 53 de cazuri ce
au fost selecționate pentru intervenție chrurgicală, s -a utilizat o intervenție chirurgicală în funcție
de tipul fracturii, astfel fracturile de tip Garden IV (42 de cazuri) și Garden III (7 cazuri) au 742
2 2
051015202530354045
Garden I Garden II Garden III Garden IV
Hemiartroplastie cu proteză bipolară Osteosinteză cu placa cu șurub DHS
Osteosinteză cu două șuruburi în paralel

62
beneficiat de hemiartroplastie cu endoproteza bipolară. În cazul osteosintezei cu două șuruburi
au fost selecționați pacienții diagnosticați cu fracturi de tip Garden I (2 cazuri) iar în cazul
osteositenzei cu placa și DHS au fost aleși pacienții cu fracturi de tip Garden II (2 cazuri).
Analiza lotului în funcție de evoluție
Pentru urmăriea evoluției pacienților s -au verificat toate documentele pacienților pentru a
putea identifica eventualele complicații precoce postintervenționale sau alte reinternări în urm a
tratamentului aplicat fracturii de col femural. Tuturor pacienților li s -a recomandat o reevaluare
clinică la 6 săptămâni respectiv 3 luni pentru a depista din timp posibilele complicații din urma
tratamentului .

Figura nr. 24. Repartiția cazurilor în fu ncție de reevaluarea clinică în urma tratamentului.
Din totalul de 62 de pacienți, doar 11 (în proporție de 18%) s -au prezentat pentru
reevaluare clinică. Dintre aceștia 9 au avut o evoluție favorabilă în timp ce 2 s -au plâns de durere
în zona înghinală ce ea ce poate indica o posibilă dezvoltarea de cotiloidită .
18%
82%
Pacienți ce s -au prezentat la reevaluare clinică
Pacienți ce nu s -a prezentat la reevaluare clinică

63
Discu ții
Analiza pe ipoteze
Ipoteza 1 se confirmă, întrucât majoritatea pacienților din lotul studiat au o vârstă de peste 60 de
ani (87% din cazuri) .
Ipoteza 2 se confirmă, majoritatea pacienților fiind intradevăr de gen feminin (65% din cazuri) .
Ipoteza 3 , aceea ce presupune cum că principala cauza ce determină producerea unei fracturi de
col femural este reprezentată de căderea de la propria înălțime – se confirmă deoarece
majoritatea pacienților ce s-au internat pentru leziunea mai sus menționată s -au accidentat prin
acest mecanism (87% din cazuri) .
Ipoteza 4 , se confirmă întrucât toți pacienții din cadrul acestui studiu au avut fracturi de col
femural închise .
Ipoteza 5 , se confirmă. Cu toate că diagnosticul clinic este esențial în stabilirea diagnosticului
fracturii de col femural nu putem nega importanța examenului radiologic în confirmarea
diagnosticului .
Ipoteza 6 , ce afirmă că fractură de col deplasată este mult mai frecventă – se confirmă, a stfel
încât fracturile de col femural de tip Garden IV (82%) și Garden III (11%) sunt majoritare .
Ipoteza 7 se confirmă deoarece marea majoritate a pacienților sunt internați de urgență (97% din
cazuri) într -un timp cât mai scurt (63% din cazuri internându -se până în 24 de ore) pentru a
beneficia de un tratament cât mai rapid cu scopul de a evita posibilele complicații asociate
acestei fracturi .
Ipoteza 8 , aceea că tratamentul chirurgical este predominant se confirmă, întrucât marea
majoritate a p acienților au beneficiat de terapie chirurgicală (85% din cazuri) .
Ipoteza 9 s-a confirmat deoarece cei 4 pacienți ce s -au prezentat cu fracturi fără deplasare au
beneficiat de tratament chirurgical fie de tip osteosinteză cu șuruburi siuate paralel fie de
osteosintza cu placa și DHS .

64
Ipoteza 10 se confirmă fiindcă din cei 49 de pacienți diagnosticați cu fractura de col femural
Garden III sau IV toți au fost operați prin hemiartroplastie de sold cu endoproteza bipolară .

65
Concluzii

Având în vedere rezultate obținute în urma studiului, putem considera că atât scopul cât și
obiectivele au fost atinse .
1. Fracturile colului femural rămân în continuare o patologie frecvent întâlnită în practica
ortopedică mai ales în cadrul populației de vârstă avansată prin lipsa a ctivității fizice
regulate dar mai ales la populația de gen feminin datorită modificărilor osteolitice
rezultate în urmara instalării menopauzei prin scăderea nivelului de estrogen .
2. Cu toate că fracturile de col femural pot surveni în mai multe circumstan țe, de la un
traumatism violent până la o simplă mișcare bruscă, principala cauză ce va determina o
astfel de fractură rămâne în continuare căderea de la propriul nivel, lucru binecunoscut în
literatura medicală .
3. Întrucât examenul clinic este absolut nec esar, acesta îndrumându -ne către diagnosticul
corect nu putem exclude sub nicio formă examenul radiologic acesta confirmându -ne
suspiciunile și cu atât mai mult stabilirea tipului fracturii în funcție de clasificările
cunoscute, în planning -ul preoperator și desigur în monitorizarea postoperatorie .
4. Odată cu instalarea modificărilor osteolitice, chiar și în urma unui impact ușor este de
așteptat ca structura osoasă a colului femural să cedeze în fața forțelor de stress ducând
mult mai frecvent la fracturi deplasate cu sau fără menținerea integrității sinovialei .
5. Datorită riscului crescut de pseudartroză și de necroză aseptică de cap femural datorită
proprietăților vasculare ale acestui teritoriu este absolut necesar ca această fractură să fie
tratată cu promptitudine .
6. Terapia chirurgicală va rămâne întotdeauna de elecție, tratamentul funcțional presupune
abandonarea intenționată al focarului de fractură și mobilizarea cât mai precoce a
pacientului în urma ameliorării durerii. Rezultatul va fi o pseudartroză intenționată.
Această formă de tratament este rar utiliza tă. În cazul studiului nostru s -a recomandat
pacienților ce au refuzat internarea și a celor cărora intervenția chirurgicală era
contraindicat datorită multiplelor comorbidități pe care le aveau, aceasta prezentând mai
multe riscuri decât beneficii pe term en lung .

66
7. Terapia chirurgicală presupune un planning preoperator atent. Cu toate că unele aspecte
în privința abordării tratamentului fracturilor de col femural sunt încă dezbătute și în
prezent, principiile de bază au rămas aceleași. În cazul pacienților tineri, scopul principal
rămâne prezervarea fragmentelor osoase cu o atenție sporită în prevenția necrozei
aseptice de cap femural și de pseudartrozei. În cazul acestor pacienți reducerea anatomică
și fixarea internă rămâne în continuare opțiunea terapeut ică preferată. În cazul pacienților
vârstnici, odată ce s -au stabilit toți parametrii vitali și s -au putut stabiliza cât mai ideal
diferitele comorbidități prezente se va lua în considerare opțiunea chirurgicală cea mai
potrivită dacă starea pacientului îi permite să suporte operația. Astfel dacă acesta a suferit
o fractură fără deplasare și prezintă un țesut osos sănătos și are sub control afecțiunile
asociate putem lua în considerare variantă de osteosinteză, în caz contrar este
recomandată artroplastia .
8. Hemiartroplastia este în contiua evoluție. Putem observa o utilizare mult mai frecventă al
endoprotezelor bipolare în favoarea celor simple de tip Moore sau Thompson, studiul
acesta întărind această afirmație prin faptul că toate hemiartroplastiile efectu ate au utilizat
proteze bipolare. Multe studii din literatura medicală au concluzionat că endoprotezele
bipolare dau rezultate mult mai bune pe termen lung comparativ cu cele simple ce au
tendina de a determina iritația cartilajului cotiloid după o perioad ă relativ scurtă dar sunt
mult mai scumpe nefiind deci accesibile tutuor pacienților .
9. În ceea ce privește evoluția pacienților, aceasta este discutabilă deoarece din întregul lot
studiat, doar 11 dintre pacienții ce au beneficiat de tratament chirurgical au revenit la
reevaluarea clinică de 6 săptămâni, respectiv 3 luni. Acestor pacienți li s -au analizat
datele clinice și examenele radiografice efectuate la momentul reevaluării și s -a constat
că marea majoritate au avut o evoluție favorabilă în timp ce 2 dintre pacienți au acuzat
dureri în zona înghinală, durere ce este sugestivă pentru cotiloidită. Cu toate acestea,
datele prezente nu sunt suficiente pentru a ne putea pronunța în detaliu asupra evoluției
acestor pacienți .

67
Bibliografie

1. Papilian V – Anatomia Omului, Volumul I – Aparatul Locomotor, edi ția a 11 -a, editura
All.
2. Sadler T.W – Langman’s Embriologie Medical ă, editia a 10 -a, editura Medical ă
CALLISTO 2008.
3. Susan Standring, PhD, DSc – Gray’s Anatomy, The Anatomical Basis of Clinic al
Practice, 41st Edition 2016.
4. Janquiera L.C, Carneiro J – Histologie – Tratat & Atlas, edi ția a 11 -a, editura Medical ă
CALLISTO 2008.
5. Ranga V – Anatomia omului, Volumul II – Membrele. Editura Cerma 2002.
6. Lupu G – Anatomie – Pereții trunchiului și membrele, editura Universitara “Carol
Davila” 2010.
7. Antonescu D.M – Patologia aparatului locomotor, Volumul II, editura Medicala
Bucure ști 2018.
8. Antonescu D.M – Elemente de Ortopedie si Traumatologie pentru studen ți, editura
Publisar 1999.
9. Frederick M Azar , MD, S. Terry Canale, MD and James H. Beaty, MD – Campbell’s
Operative Orthopaedics, 13th Edition 2017.
10. Rădulescu A – Ortopedie chirurgical ă, Volumul II, editura Medical ă Bucure ști 1957.
11. Lupescu V – Traumatologie si Ortopedie, curs pentru studen ți, editur a Muntenia 2007.
12. Tomoaia G. – Traumatologie Osteoarticular ă, editura Medical ă Universitar ă “Iuliu
Hatiganu” Cluj -Napoca 2004
13. Charles M, James D, Margaret M, William M, Paul T – Rockwood and Green’s Fractures
in Adults, 8th Edition 2014.
14. Koval KJ, Zuckerman JD, Hip Fractures: A Practical Guide to Management. New York:
Springer – Verlag, 2000.
15. Rodriguez J, Herrara A, Canales V, Serrano S – Epidemiologic factors, mortality and
morbidity after femoral neck fractures in the elderly – a comparative study: interna l
fixation vs. hemiarthroplasty, Acta Ortbop Belg 1987; 53:472 -479.

68
16. Slobogean GP, Sprague SA, Scott T, Bhandari M . Complications following young
femoral neck fractures. Injury. 2015 Mar;46(3):484 -91. Epub 2014 Oct 31.
17. Sharma V, Awasthi B, Kumar K, Kohli N, Katoch P. Outcome Analysis of
Hemiarthroplasty vs. Total Hip Replacement in Displaced Femoral Neck Fractures in the
Elderly. Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR . 2016 ;10(5):RC11 -RC13.
doi:10.7860/JCDR/2016/18638.7877..
18. Yu L, Wang Y, Chen J. Total Hip Arthroplasty Versus Hemiarthroplasty for Displaced
Femoral Neck Fractures: Meta -analysis of Randomized Trials. Clinical Orthopaedics and
Related Research . 2012;470(8):2235 -2243. doi:10.1007/s11999 -012-2293 -8.
19. Tol MC, van den Bekerom MP, Sierevelt IN, Hilverdink EF, Raaymakers EL, Goslings
JC. Hemiarthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of a displaced
intracapsular fracture in active elderly patients: 12-year follow -up of randomised trial.
Bone Joint J . 2017 Feb;99 -B(2):250 -254. doi: 10.1302/0301 -6200X.99B2.BJJ -2016 –
0479.R1.
20. Inngul C, Hedbeck C -J, Blomfeldt R, Lapidus G, Ponzer S, Enocson A. Unipolar
hemiarthroplasty versus bipolar hemiarthroplasty in p atients with displaced femoral neck
fractures. A four -year follow -up of a randomised controlled trial. International
Orthopaedics . 2013;37(12):2457 -2464. doi:10.1007/s00264 -013-2117 -9.
21. Dawson D, Milligan D, Callachand F, Cusick L. Hip Hemi -Arthroplasty vs Total Hip
Replacement for Displaced Intra -Capsular Hip Fractures : Retrospective Age and Sex
Matched Cohort Study. Ulster Med J. 2018 Jan;87(1):17 -21. Epub 2018 Jan 31.
22. Goh SK , Samuel M , Su DH , Chan ES , Yeo SJ . Meta -analysis comparing total hip
arthroplasty with hemiarthroplasty in the treatment of displaced neck of femur fracture.
J Arthroplasty. 2009 Apr;24(3):400 -6. doi: 10.1016/j.arth.2007.12.009. Epub 2008 Aug
12.
23. https://www.orthobullets.com/approaches/12061/shoulder -anterior -deltopectoral –
approach?showLeftMenu=true&expandLeftMe nu=true
24. Paul B – Artroplastia protetica de șold, editura Bit 2003.
25. https://www2.aofoundation.org/wps/myportal/!ut/p/a1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMA
fGjzOKN_A0M3D2DDbz9_UMMDRyDXQ3dw9wMDAwCTYEKIvEocDQnTr8BDuB
oQEh_QW5oKABaevup/dl5/d5/L2dJQSEvUUt3QS80SmlFL1o2XzJPMDBHSVMwS09

69
PVDEwQVNFMUdWRjAwMFE1/?showPage=redfix&bone=Femur&segment=P roxima
l&classification=31 –
Femoral%20neck%20fracture,%20transcervical%20or%20basicervical&treatment=&met
hod=Arthroplasty&implantstype=&approach=&redfix_url=1284974568719
26. https://radiopaedia.org/articles/ficat -and-arlet-classification -of-avascular -necrosis -of-
femoral -head
27. https://www.orthobullets.com/recon/5013/tha -periprosthetic -fracture
28. Hug KT, Alton TB, Gee AO. In Brief: Classifications in Brief: Brooker Classification of
Heterotopic Ossification After Total Hip Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and
Related Research . 2015;473(6):2154 -2157. doi:10.1007/s11999 -014-4076 -x.