Avortul Spontan

=== 894a5c807e800252886cb6a783adaca617d01abf_605532_1 ===

CAPITOLUL 1

AVORTUL SPONTAN

1.1.Definiție

Avortul spontan constă în întreruperea spontană ,fără o intervenție voluntară. Avorturile spontane reprezintă o problemă medicală frecventă. Circa 15% cupluri vor trece prin experiența unui avort spontan. În aceste condiții probabilitatea producerii a trei avorturi consecutive, definiția clasică ginecologică pentru termenul de avort recurent (AR), este de 1-2%, iar după alte surse chiar 5%.

Figura 1.Avort spontan

1.2.Etiopatogenie

Datele empirice demonstrează că existența în anamneză a unui avort spontan crește riscul de recurență pentru sarcinile următoare de la 12% până la 24% după un avort spontan, 32% după trei avorturi spontane și până la 53 % după șase și mai multe avorturi spontane

Factorii ce cresc riscul de recurență a avortului spontan sunt:

●pierderea unui făt cu cariotip normal;

●pierderile în trimestrul II și III;

●nașterea prematură în anamneză;

●problemele de infertilitate;

● vârsta maternă avansată.

Conform unui studiu din Danemarca, din toate sarcinile raportate între anii 1978 și 1992, rata medie de avort spontan a fost de 13,5 %, variind în funcție de vârsta maternă de la 8,9 % între 20-24 ani, 50% la 42 de ani și până la 75 % din sarcini la cele peste 45 de ani. O creștere similară a riscului a fost raportată într-un studiu combinat din SUA și Canada, cu o dublare a ratei AS la femeile după 40 de ani .

Cauzele cunoscute de avort spontan sunt complexe și multiple, totuși 30-50 % din cazuri ramân inexplicabile. Astfel este evidentă necesitatea unei abordări multidisciplinare în evaluarea tuturor cuplurilor cu avort spontan pentru identificarea cauzei implicate și stabilirea unei strategii adecvate de rezolvare a problemei.

Unele întreruperi de sarcină spontane trec neobservate,atunci când sarcina nu a produs o întârziere de menstruație sau întârzierea a fost minimă.La cealaltă extremă este avortul în luni mari,în al doilea trimestru de sarcină ,care se desfășoară ca o adevărată naștere prematură.Între aceste două extreme se situează avortul spontan,am putea spune banal ,cel mai frecvent,fie izolat (ca un simplu accident ) fie,repetat sau habitual.

Caracteristica acestui avort este că el se declanșează spontan ,neprovocat,după un mecanism care se aseamănă desigur ( numai în linii mari) cu nașterea.Deschiderea oului înainte de expulzie este rară,deci infecția excepțională.Activitatea placentară, care a scăzut înainte de avort ajunge la limite inferioare sau încetează.

În consecință legăturile vasculare uteroplacentare se restrâng,activitatea hormonală încetează.Așa se explică gravitatea redusă a hemoragiei,raritatea infecției,calitatea contractilității și retractilității uterului,decolarea ușoară ,a placentei,buna desfășurare a dilatației cervicale și a expulziei ovulare.

1.3.Cauze

Cauzele avortului spontan.Avortul spontan poarte surveni în două condiții mai deosebite:

a.Contracții uterine precoce determinate de cauze diverse care elimină un făt viu

b.avort consecutiv morții fetale,produsul de concepție devenind un corp străin intrauterin,care se elimină.Rezultă că producerea unui avort natural se face fioe prin lipsa de adaptare locală sau biologică generală a organismului matern la condițiile create de sarcină,fie prin elemente patologice concepționale sau survenite în viața embrionară care duc la moartea sau alterarea produsului de concepție.În linii mari,pentru ca o sarcină să evolueze normal trebuie ca:

-celulele sexuale să fie normale

-mucoasa uterină și uterul să fie transformate în vederea nidației

-adaptarea uterină biologică și mecanică la prezența produsului de concepție să se facă fiziologic

-să existe o dezvoltare normală a embrionului și placentei

-procesele corelative neurohormonale să nu fie dereglate

Orice factori din mediul matern sau extern care produc aletrărio ale acestor condiții ,mult schematizate de altfel ,pot duice la întreruperea cursului normal al sarcinii .

Există cauze decelabile ale producerii avortului spontan,altele probabile ,cauze unice sau asociate ,a căror îndepărtare poate salva o sarcină amenințată sau poate permite evoluția favorabilă a unei sarcini ulterioare.

Din nefericire însă,existăși numeroase avorturi repetate care nu pot fi legate de o cauză evidentă.Fără a expune pe larg și încă destul de schematic,deoarece mulți factori sunt legați între ei,fără o limită strictă ,dintre numeroase cauze de avort distingem:

1.3.1.Cauze anatomice

Tradițional defectele anatomice la mamă (asociate cu pierderile din trimestrul II de sarcină) și tulburările fazei luteale (pierderile I trimestru) au fost sugerate ca fiind cele mai frecvente cauze a avort spontan, totuși datele despre frecvența acestora în populația normală nu permite stabilirea unei corelații clare. Dintre defectele anatomice implicate cel mai frecvent au fost raportate anomaliile uterine, variații specifice a nedezvoltarii Mulleriene, cu formarea unui uter bicorn, septat sau didelfic.

Defecte structurale ale uterului au fost raportate în 15-30 % din femeile cu avort spontan, comparativ cu 0,5-2 % din cele cu un uter normal. Corecția chirurgicală a anomaliilor uterine ar putea fi o opțiune rezonabilă după excluderea altor cauze a avortului spontan.Un studiu arată că aproximativ 70-85 % din pacientele cu avort spontan supuse corecției chirurgicale fie pentru un uter septat, fie bicorn au dat naștere unor copii viabili în sarcinile lor ulterioare.Astfel recunoașterea unei anomalii anatomice tratabile de regula previne precăutarea altor cauze.

1.3.2. Factorii genetici

Avortul genetic.Începând de acum două decenii s-a pus în evidență în avorturile primului trimestru de obicei modificări cromosomiale de număr ,formă ,configurație.Între acestea sunt eliminate ouă cu un set mai mare de cromozomi decât cei normali -46- (poliploidie),reducerea unor seturi de cromosomi (monosomie) sau triplarea unor grupe de cromosomi (trisomie a,b,c,f,g) cariotipul normal fiind diploid,pierderea unuia sau ambilor cromosomi sexuali (YO,OO,XO),pierderea (deleția) sau câștigul unor fragmente cromosomiale sau cromosomi (inserție,translocație).Anomalii morfofiziologice ale gameților ,induse de factori fizici ,chimici, infecțioși ,metabolici sau spontane ,fie că este vorba de spermatozoid,fie că este vorba de ovul ,duc la un produs de concepție neviabil care este apoi expulzat cu sau fără malformații.

Factorii genetici pot include în măsură egală mutații genice izolate, cît și anomalii cromozomiale parentale. În general 50% din avort spontan sunt cauzate de anomalii cromozomiale la făt . Iar la femeile cu avort spontan 56.6 % din produșii avortați au prezentat un cariotip anormal, cele mai frecvente fiind trisomia 16, 21, 22 și alți autozomi (cu excepția autozomilor 1, 5, 6, 11, 12, 19), trisomii duble, monosomia X și 21, triploidii și tetraploidii, anomalii structurale neechilibrate, mai rar echilibrate. Conform unui alt studiu frecvența avortului spontan la femei cu a fost de 67 % în cazul produșilor avortați cu cariotip normal și 30 % cu cariotip anormal.Riscul avort spontan repetate pentru sarcinile următoare este totuși mai mare în cazul unui avort precedent citogenetic normal, sugerînd implicarea și altor factori.

Numeroase studii au arătat că aproximativ 5-15 % din cuplurile ce au suferit trei și mai multe avorturi unul din parteneri este purtător a unei anomalii cromozomiale echilibrate, în comparație cu mai puțin de 0,55% din populația generală. Aceste rearanjamente cromozomilale sunt de doua ori mai frecvente la femeile ce au în anamneză avort spontan.

Rearanjamentele cromozomiale la barbați ar putea fi asociate mai frecvent cu infertilitatea.Nașterea unor descendențti anormali este de circa 4 ori mai probabilă în cazul mamei purtătoare de rearanjament cromozomial.

Cele mai frecvente aberații cromozomiale observate sunt translocațiile reciproce sau, care predispun la gameți genetic neechilibrați și fetuși neviabili. Fryns și Van Buggenhout au raportat ca dintre anomaliile cromozomiale observate la cupluri cu două și mai multe sarcini pierdute, 2/3 erau translocații autozomale echilibrate, cu incidența acestor translocații în acest grup fiind de 30 ori mai mare decât în populația generală. Studiile cuplurilor identificate ca purtători de translocații cromozomiale echilibrate indică că 80 % dintre sarcinile lor se termină cu avort și doar 16 % cu nașterea unui nou-născut sănătos.

Riscul lor de avea un copil anormal cu o anomalie cromozomială neechilibrata este relativ joasa (aproximativ 4-6%). Totuși, doar un sfert din aceste avorturi sunt urmarea unui cariotip fetal anormal, asociat cu un rearanjament parental, astfel purtatorii de translocații sunt expuși unui risc crescut pentru alte tipuri de aneuploidii.Rata crescută a avorturilor, dar rata joasă a anomaliilor viabile, trebuie luate în considerație la consilierea unei sarcini in evoluție, la evaluarea riscului și la efectuarea unui diagnostic prenatal la acești pacienți.

Tipul cromozomilor implicați în aceste translocații de asemenea influențeaza datele statistice. De exemplu, purtatorii translocației Robertsoniene 21/21 (ex., 45, XX, der(21/21)(q10;q10)) vor pierde jumatate din sarcinile lor din cauza monosomiei 21, în timp ce toți nou-născuții vii vor suferi de sindromul Down.

Inversiile cromozomiale au fost identificate în aproximativ 0.3 % din avort spontan și prezintă un risc de la 4 la 8% pentru naăterea unui copil cu anomalii .Acest risc depinde foarte mult de tipul inversiei, astfel inversiile paracentrice aproape în toate cazurile produc gameți neviabili (cu cromozomi acentrici sau dicentrici), spre deosebire de cele pericentrice.

Raporturile unor laboratoare citogenetice sugerează că mozaicismele crs.X cu procentaj mic sunt cele mai frecvente printre indivizii fenotipic normali ce au fost cariotipați în urma unei anamneze de avort spontan.

Deși nu toate studiile sprijină această idee, dovezi despre implicarea aneuploidiilor cromozomilor sexuali au fost observate de asemenea în evaluarea cromozomială a spermatozoizilor, relevând disomia X în aproximativ 0,8-1% în sperma barbaților cu anamneză de avort spontan vs. 0,4 %. Toate femeile cu un crs.X deletat au arătat “inactivarea preferențială” a acestuia și creșterea statistică semnificativă de avort spontan.

1.3.3.Cauze ovulare (embrion,placentă)

Un număr important din avorturi sunt datorate fie malformațiilor embrionului (până la resorbția lui), fie ale placentei ( care degenerează transformându-se într-o tumoare cu vezicule-mola,sau alte degenerescențe).

Avortul endocrin.Deficiențe enzimatice ,biologice funcționale ale placentei ,ale corpului galben sau ale amândurora ,organele principale ce secretă hormonii de sarcină ,duc la insuficiență de secreție hormonală ( estrogeni,progesteron,gonadotrofine) care opresc în dezvoltare și transformare uterul și însuși oul.Uneori terapeutica de supleere hormonală poate depăși perioada critică de deficiență și să mențină sarcina.

1.3.4.Cauze materne

La unele femei avortul spontan poate fi urmarea patologiei materne. Orice boală care poate diminua fluxul de sânge placento-uterin pot fi cauza unui avort spontan. Acestea includ HTA maternă, lupusul eritematos sistemic (LES), DZ insulino-dependent, anemia falciformă, patologia renala cu HTA, traume materne severe și consumul de cocaina.

Disfuncțiile tiroidiene la fel sunt asociate cu risc avortiv (Vaquero at al., 2000). Femeile care la rândul lor au fost expuse la dietilstilbestrol în uter, de asemenea prezintă o incidență crescută de avort spontan, sarcini ectopice și nașteri premature, probabil ca urmare a anomaliilor congenitale uterine și tubale induse de expunerea în decursul dezvoltării

Pe parcursul sarcinii și postpartum, LES se asociază cu o serie de remisii și exacerbări cu un risc de 20-40 % de exacerbare. Dacă boala este în remisie la momentul concepției, rata supraviețuirii fetale este bună ( aproximativ 85%) , dar totuși mai mică în comparație cu femeile neafectate.

Totuși, dacă LES este activ în perioada sarcinii, rata supraviețuirii fetale scade la 50-75% datorită complicațiilor ca HTA și tromboze placentare. În cazurile femeilor diabetice anomaliile congenitale majore la făt prezintă o incidență de trei ori mai mare, dar un control excelent al sarcinii poate reduce considerabil incidența malformațiilor.

Detectarea precoce, controlul minuțios, monitorizarea fetală și a HTA sunt factorii cheie în reducerea ratei mortalității perinatale asociate cu diabetul matern.

Orice tulburare locală sau generală,anatomică sau funcțională a organismului femeii este capabilă să împiedice fie nidarea normală a oului ,fie evoluția lui.

Factori locali.

1.Cauze uterine.

-endometritele ,inflamațiile mucoasei uterine , împiedică nidarea normală și dezvoltarea oului grefat.În același sens activează și cicatricele endometrului ( sinechiile uterine).

-modificări anatomice ale mușchiului utein ( insuficiențe ale țesutului muscular,malformații,tumori ca fibromul) pot determina fie o dificultate a dezvoltării oului prin compresiune ,fie prin lipsa de extensibilitate,o excitabilitate crescută prin distensie,ceea ce provoacă contracții uterine expulzive.Mai puțin importante sunt deviațiile uterine.

-insuficiența cervicală .Lipsa de contenție a sarcinii de către istmul și colul uterin ,fie prin slăbirea zonei determinată de rupturi la naștere sau avorturi anterioare ,fie prin deficiențe anatomice sau de altă natură determină deschiderea cavității uterine precoce,în luna a treia ,a patra,alterarea polului inferior al membranelor și ruperea lor cu expulzia consecutivă a oului.

Intervențiile chirurgicale făcute la timp în cursul sarcinii ,chiar la începutul dilatației ( închiderea zonei printr-un fir neresorbabil-cerclajul colului) împiedică de cele mai multe ori accidentul.

1.3.5.Cauze anexiale

Tumorile sau inflamațiile trompelor și ovarelor ,aderențele pelviene determinate de inflamații anterioare pot duce la avort în mod reflex sau mecanic.

Factori generali.

Boli infecțioase acute pot produce întreruperea sarcinii prin:

-moartea intrauterină a produsului de concepție dată de infecția sau intoxicația lui

-leziuni placentare sau ale mucoasei uterine produse de agentul microbian

-hipertermie,șoc septic

Boli infecțioase cronice.Sifilisul,considerat cea mai puternică infecție abortogenă clasică,a diminuat mult din importanță prin numărul mic de cazuri,tratamentul precoce și reducerea cazurilor neglijate.Sifilisul întrerupe sarcina mai puțin în primul trimestru (leziuni ale vaselor uterine,placentei,embrionului) și mai mult în ultimele trimestre .

În schimb,un număr mare de avorturi sunt date de infecții latente,uneori inaparente ,produse de toxoplasmoze ,viroze ,listerioze și rickettsioze.S-au incriminat ca posibile cauze de avort chiar infecțiile cronice de focar.

Stări patologice cronice.Numeroase boli cronice pot fi ,în stări avansate ,cauze de avort :nefropatii ,cardiopatii,boli vasculare.

1.3.6.Cauze endocrine

Boli endocrine materne.Toate tulburările endocrine materne pot influența dezvoltarea produsului de concepție ,până la afectarea lor gravă cu expulzie spontană:diabetul ,hiper și hiperponderali, insuficiențe sau hiperactivitatea glandei suprarenale ,boli ale hipofizei.

Problemele endocrine materne au fost sugerate ca fiind asociate cu avortul. Progesteronul produs de corpul galben este esențial pentru procesul de implantare și menținerea ulterioara a sarcinii pâna la 8 săptămâni de gestație, când placenta devine funcțională.

Deficitul de progesteron în faza luteina (LPD) este considerat de unii cercetători a fi responsabil de 20-40 % din avort spontan precoce. Alte studii au raportat că pacientele devin însărcinate după urmarea unui tratament substitutiv cu progesteron, deși nu este o regulă, în timp ce meta-analiza grupurilor de control au găsit terapia cu progesteron nu mai bună decât placebo.

Ovarele polichistice sunt asociate cu concentrația bazala crescută a hormonului luteinizant. Supresia pituitară cu bromocriptină reduce riscul avort spontan la femeile cu această problemă.

1.3.7.Factori de mediu extern (chimici ,fizici,biologici)

Factorii de mediu extern pot determina în organismul gravidei o serie de tulburări capabile să producă moartea intrauterină a fătului sau să provoace declanșarea unor contracții uterine persistente ,urmate de avort spontan.

Carențele alimentare pot produce avorturi spontane fie prin denutriție generală,fie prin lipsă de elemente energetice biocalatice sau neoformatoare imposibil de sintetizat de organismul matern.

Astfel sunt acizi aminați de tipul cistină ,triptofan ,substanțe lipidice ,ca acidul linoleic (vitamina F) a cărei absență produce experimental o topire a mucoasei uterine și a placentei ,vitamina E a cărei deficiență produce întreruperea sarcinii cu resorbția embrionului , vitaminele C,A,B,acidul folic ,care prin deficit pot produce alterări sau malformații ale oului ,insuficiențele minerale ca deficiența de iod.

Intoxicațiile exogene acționează prin intoxicația directă a oului ,alterarea procesului de morfogeneză placentară, malformații,tulburări de circulație utero—placentară sau alte tulburări ale organismului matern Se descriu drept cauze de avort :saturnismul, hidrargismul ,benzolismul,alcoolismul,tabagismul, intoxicații cu droguri halucinante,intoxicații cu sulfură de carbon.

Traumatismele.Traumatismul fizic accidental direct poate determina avortul prin hemoragii uterine,deslipiri placentare ,șoc .Mai important este însă traumatismul minor ,continuu de obicei profesional ( trepidațiile,de exemplu) care poate duce la avorturi repetate .Traumatismul psihic .Avorturile emotive se cunosc de multă vreme.

1.3.8.Factorii imunologici

Avortul imunologic .Incompatibilitatea sanguină de Rh ( mama Rh negativ,tatălRh pozitiv) sau de grup ( mama grupa 0 I și tatăl A II sau B III) poate duce la formarea de anticorpi materni împotriva antigenului Rh ,A sau B care trecând prin circulația embrio-fetală produce alterări grave ale produsului de concepție și avortarea lui .

Avorturile în incompatibilități sanguine sunt de obicei date de imunizări grave ,după mai multe sarcini ,multe duse la termen.

În afara acestora ,se descriu avort imune determinate nu de antigeni sanguini ,ci de alți antigeni (placentari,fetali) care produc anticorpi în circulația maternă ,conflictul antigen –anticorpi ducând la fenomene de rejet al grefei ovulare.

Prezența anticorpilor autoimuni cu sau fară alte stigmate ale bolilor autoimmune reprezintă un factor de risc în avort spontan. Nivelul crescut al anticorpilor antifosfolipidici (în lupus anticoagulant) și anticorpii anticardiolipinici au fost raportate la femeile cu anamnestic avortiv. Ambele clase enumerate de anticorpi produc o incidență crescută a evenimentelor trombotice cuzînd tromboze și infarcte placentare.

Deși prezența acestor anticorpi pot provoca un avort în orice trimestru de sarcină, majoritatea lor se produc tardiv Sindromul antifosfolipidic (OMIM, 107320) se caracterizează prin formarea unui spectru de anticorpi directionați împotriva componentelor celulare fosfolipidice, tromboza arterială și venoasă, trombocitopenie imună în absența bolii reumatice a țesutului conjunctiv, care poate prezenta agregare familială fiind cel mai probabil cu transmitere dominantă .

Anticorpii antifosfolipidici au fost detectați la 16 % paciente cu trei și mai multe avorturi spontane . O creștere a anticorpilor antinucleari în ser a fost detectată la femeile cu istoric avortiv, chiar și atunci când avortul fusese explicat prin alte cauze (deficiențe ale fazei luteale sau anatomice) . Unele studii au dovedit eficiența corticosteroizilor, heparinei, aspirinei și terapiei cu Ig în prevenirea avortului la femeile cu anticorpi autoimuni.

Tabelul nr.1.Factorii ce produc tulburări vasculare în placentă

Studii mai recente au asociat mutațiile în genele factorului V și protrombinei cu avorturile tardive de etiologie neclară și alte complicații ale sarcinii legate de apariția trombozelor.Deficiența factorului V este de asemenea asociată cu pre-eclampsia, abruption placentae, retard de creștere fetală, avort tardiv și moartea intrauterină a fătului.

Un alt factor trombofilic implicat în avortul spontan este hiperhomocisteinemia asociată și cu apariția infarctului miocardic la adult. Recent au fost raportate date despre asocierea polimorfismului C-T homozigot la nivelul nucleotidului 677 în gena metilen tetrahidrofolat reductazei (MTHFR) care produce o variantă termolabilă a enzimei și nivelul scăzut al folatului seric, hierhomocisteinemie și avort precoce.

Combinarea deficienței serice de folați și hiperhomocisteinemie a fost raportat ca factor ce duce la deficiența de vascularizare a vililor corionici, posibil de remediat cu doze mari de acid folic (5mg/zi) și piridoxina . In unele centre testarea pentru mutațiile în genele factorului V, protrombinei și MTHFR au fost acceptate ca teste curente de evaluare a pacientelor cu avorturi. Lipsa diferențelor între complexele majore de histocompatibilitate (HLA), a fost propus ca factor ce previne formarea Ac. blocanți fapt ce protejeaza fătul de rejecție maternă și producerea avortului.

1.4.Manifestări clinice

Simptomele tipice ale unui avort spontan sunt apariția în cursul sarcinii primelor două trimestre a contracțiilor uterine dureroase,întovărășite de hemoragia uterină, dilatația colului și apariția în orificiul cervical de părți ovulare sau expulzia produsului de concepție.Avortul spontan se desfășoară în mai multe etape:

●Amenințarea de avort,etapă importantă în care tratamentul precoce ,dacă oul este viu,poate să mai salveze sarcina; este caracterizată prin mici pierderi de sânge ( uneori numai secreție sanguinolentă) cu sau fără perioade de contracții uterine dureroase ,discrete.

Colul este lung ,închis dur.Examenele în timp pot arăta clinic dezvoltarea insuficientă a sarcinii iar examenele de laborator,tulburări în secrețiile hormonale de sarcină.( figura 2)

Figura 2

●Iminența de avort (avortul inevitabil) este anunțată de pierderi mai mari de sânge,contracții uterine dureroase ,din ce în ce mai frecvente și mai intense,colul este deschis,membranele pot fi rupte.( Figura 3)

Figura 3

●Avortul propriu-zis,descris anterior poate să se desfășoare într-un timp (în primele 2 luni),eliminându-se oul în întregime (embrionul este uneori resorbit,sacul amniotic) conținând numai un lichid serocitrin-oul clar ,sau în doi timpi ( în lunile a treia și a patra),când se elimină întâi fătul și apoi placenta (Figura 4).

Figura 4

El poate fi complet,când se elimină în întregime fătul și placenta sau incomplet când se mai rețin în cavitatea uterină fracmente placentare sau placenta în întregime.În genere însă, întotdeauna se rețin fracmente vilozitare placentare și în orice caz membre ,ceea ce indică chiuretajul uterin după orice avort spontan ( figura 5 si 6).

=== 894a5c807e800252886cb6a783adaca617d01abf_638599_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ HENRI COANDĂ

SPECIALIZAREA :ASISTENT MEDICAL GENERALIST

AVORTUL SPONTAN

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

ȘCOALA POSTLICEALĂ HENRI COANDĂ

AVORTUL SPONTAN

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

CUPRINS

Introducere

CAP. 1.AVORTUL SPONTAN

1.1.Definiție …………………………………………………………………………………………………………..1

1.2.Etiopatogenie…………………………………………………………………………………………………….1

1.3.Cauze……………………………………………………………………………………………………………….2

1.3.1.Cauze anatomice …………………………………………………………………………………………….3

1.3.2. Factorii genetici……………………………………………………………………………………………. 3

1.3.3.Cauze ovulare (embrion,placentă) …………………………………………………………………….5

1.3.4.Cauze materne……………………………………………………………………………………………….. 5

1.3.5.Cauze anexiale ……………………………………………………………………………………………….7

1.3.6.Cauze endocrine ………………………………………………………………………7

1.3.7.Factori de mediu extern (chimici ,fizici,biologici) ………………………………………………8

1.3.8.Factorii imunologici ………………………………………………………………….9

1.4.Manifestări clinice …………………………………………………………………………………………..11

1.5.Complicații ……………………………………………………………………………15

1.6.Diagnostic …………………………………………………………………………….14

1.7.Tratamentul ……………………………………………………………………………15

1.8.Evoluție ……………………………………………………………………………….15

CAP. 2.ÎNGRIJIRI SPECIFICE

2.1.Internarea pacientelor cuu avort spontan în spital ………………………………..…16

2.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare …………………………………………………18

2.3.Asigurarea igienei ……………………………………………………………………19

2.4.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative …………………………………..……19

2.5.Recoltarea produselor biologice și patologice………………………………………..19

2.6.Alimentația pacientei…………………………………………………………………22

2.7.Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului…………………………..22

2.8.Conduita în avortul spontan ……………………………………………………….…25

2.9.Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie ………………………………..23

2.10.Rolul asistentei medicale în pregătirea postoperatorie a bolnavei ………………….25

2.11.Tehnici impuse ……………………………………………………………………..26

2.12.Educație pentru sănătate…………………………………………………………… 26

CAP. 3.CAZURI CLINICE………………………………………………………………28

CONCLUZII ……………………………………………………………………………..39

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………………….40

INTRODUCERE

Tema pe care o abordez în această lucrare este de un interes social deosebit atât datorită faptului că este reglementată diferit, în funcție de cultura din fiecare țară sau zona geografică, cât și datorită multitudinii de cauze care duc la avort și consecințele sale medicale, sociale, psihologice, uneori greu de anticipat.

Toate  aceste domenii  (medicale, sociale, psihologice) funcționeaza   într-o strânsa legătură, interdependenta între ele ducând la o problemă fundamentală:  viața  în sine !

Societatea reprezintă un organism viu care se regenerează continuu, dar din păcate mai apar și erori, în sensul că procesul firesc de reânoire și continuitate socială este alterat sau chiar blocat de catastrofe naturale – epidemii, cutremure – eliminare spontană a celor slabi.

În societate s-a petrecut din cele mai vechi timpuri un proces de selecție naturală. Un factor extrem de important îl constituie și gradul de cultură al subiecților.

În România, legalizarea avortului are drept scop eliminarea avorturilor ilegale și toate sechelele lor dezastruoase.

Legalizarea contracepției are drept scop reducerea numărului de concepții susceptibile de a conduce la întreruperea sarcinii.

După această dublă mișcare operată de România din 1990, se așteaptă o diminuare a avorturilor, ramânând o parte datorită proastei informări asupra contracepției din partea femeilor.

=== 894a5c807e800252886cb6a783adaca617d01abf_638599_2 ===

CAPITOLUL 1

AVORTUL SPONTAN

1.1.Definiție

Avortul spontan constă în întreruperea spontană ,fără o intervenție voluntară. Avorturile spontane reprezintă o problemă medicală frecventă. Circa 15% cupluri vor trece prin experiența unui avort spontan. În aceste condiții probabilitatea producerii a trei avorturi consecutive, definiția clasică ginecologică pentru termenul de avort recurent (AR), este de 1-2%, iar după alte surse chiar 5%.

Figura 1.Avort spontan

1.2.Etiopatogenie

Datele empirice demonstrează că existența în anamneză a unui avort spontan crește riscul de recurență pentru sarcinile următoare de la 12% până la 24% după un avort spontan, 32% după trei avorturi spontane și până la 53 % după șase și mai multe avorturi spontane.Factorii ce cresc riscul de recurență a avortului spontan sunt: ●pierderea unui făt cu cariotip normal; ●pierderile în trimestrul II și III; ●nașterea prematură în anamneză; ●problemele de infertilitate;● vârsta maternă avansată.Conform unui studiu din Danemarca, din toate sarcinile raportate între anii 1978 și 1992, rata medie de avort spontan a fost de 13,5 %, variind în funcție de vârsta maternă de la 8,9 % între 20-24 ani, 50% la 42 de ani și până la 75 % din sarcini la cele peste 45 de ani. O creștere similară a riscului a fost raportată într-un studiu combinat din SUA și Canada, cu o dublare a ratei AS la femeile după 40 de ani . Cauzele cunoscute de avort spontan sunt complexe și multiple, totuși 30-50 % din cazuri ramân inexplicabile.

Astfel este evidentă necesitatea unei abordări multidisciplinare în evaluarea tuturor cuplurilor cu avort spontan pentru identificarea cauzei implicate și stabilirea unei strategii adecvate de rezolvare a problemei.Unele întreruperi de sarcină spontane trec neobservate,atunci când sarcina nu a produs o întârziere de menstruație sau întârzierea a fost minimă.La cealaltă extremă este avortul în luni mari,în al doilea trimestru de sarcină ,care se desfășoară ca o adevărată naștere prematură.Între aceste două extreme se situează avortul spontan,am putea spune banal ,cel mai frecvent,fie izolat (ca un simplu accident ) fie,repetat sau habitual.Caracteristica acestui avort este că el se declanșează spontan ,neprovocat,după un mecanism care se aseamănă desigur ( numai în linii mari) cu nașterea.Deschiderea oului înainte de expulzie este rară,deci infecția excepțională.Activitatea placentară, care a scăzut înainte de avort ajunge la limite inferioare sau încetează.În consecință legăturile vasculare uteroplacentare se restrâng,activitatea hormonală încetează.Așa se explică gravitatea redusă a hemoragiei,raritatea infecției,calitatea contractilității și retractilității uterului,decolarea ușoară ,a placentei,buna desfășurare a dilatației cervicale și a expulziei ovulare.

1.3.Cauze

Cauzele avortului spontan.Avortul spontan poarte surveni în două condiții mai deosebite:

a.Contracții uterine precoce determinate de cauze diverse care elimină un făt viu

b.avort consecutiv morții fetale,produsul de concepție devenind un corp străin intrauterin,care se elimină.Rezultă că producerea unui avort natural se face fioe prin lipsa de adaptare locală sau biologică generală a organismului matern la condițiile create de sarcină,fie prin elemente patologice concepționale sau survenite în viața embrionară care duc la moartea sau alterarea produsului de concepție.În linii mari,pentru ca o sarcină să evolueze normal trebuie ca:

-celulele sexuale să fie normale

-mucoasa uterină și uterul să fie transformate în vederea nidației

-adaptarea uterină biologică și mecanică la prezența produsului de concepție să se facă fiziologic

-să existe o dezvoltare normală a embrionului și placentei

-procesele corelative neurohormonale să nu fie dereglate

Orice factori din mediul matern sau extern care produc aletrărio ale acestor condiții ,mult schematizate de altfel ,pot duice la întreruperea cursului normal al sarcinii .Există cauze decelabile ale producerii avortului spontan,altele probabile ,cauze unice sau asociate ,a căror îndepărtare poate salva o sarcină amenințată sau poate permite evoluția favorabilă a unei sarcini ulterioare.Din nefericire însă,existăși numeroase avorturi repetate care nu pot fi legate de o cauză evidentă.Fără a expune pe larg și încă destul de schematic,deoarece mulți factori sunt legați între ei,fără o limită strictă ,dintre numeroase cauze de avort distingem:

1.3.1.Cauze anatomice

Tradițional defectele anatomice la mamă (asociate cu pierderile din trimestrul II de sarcină) și tulburările fazei luteale (pierderile I trimestru) au fost sugerate ca fiind cele mai frecvente cauze a avort spontan, totuși datele despre frecvența acestora în populația normală nu permite stabilirea unei corelații clare. Dintre defectele anatomice implicate cel mai frecvent au fost raportate anomaliile uterine, variații specifice a nedezvoltarii Mulleriene, cu formarea unui uter bicorn, septat sau didelfic. Defecte structurale ale uterului au fost raportate în 15-30 % din femeile cu avort spontan, comparativ cu 0,5-2 % din cele cu un uter normal. Corecția chirurgicală a anomaliilor uterine ar putea fi o opțiune rezonabilă după excluderea altor cauze a avortului spontan.Un studiu arată că aproximativ 70-85 % din pacientele cu avort spontan supuse corecției chirurgicale fie pentru un uter septat, fie bicorn au dat naștere unor copii viabili în sarcinile lor ulterioare.Astfel recunoașterea unei anomalii anatomice tratabile de regula previne precăutarea altor cauze.

1.3.2. Factorii genetici

Avortul genetic.Începând de acum două decenii s-a pus în evidență în avorturile primului trimestru de obicei modificări cromosomiale de număr ,formă ,configurație.Între acestea sunt eliminate ouă cu un set mai mare de cromozomi decât cei normali -46- (poliploidie),reducerea unor seturi de cromosomi (monosomie) sau triplarea unor grupe de cromosomi (trisomie a,b,c,f,g) cariotipul normal fiind diploid,pierderea unuia sau ambilor cromosomi sexuali (YO,OO,XO),pierderea (deleția) sau câștigul unor fragmente cromosomiale sau cromosomi (inserție,translocație).Anomalii morfofiziologice ale gameților ,induse de factori fizici ,chimici, infecțioși ,metabolici sau spontane ,fie că este vorba de spermatozoid,fie că este vorba de ovul ,duc la un produs de concepție neviabil care este apoi expulzat cu sau fără malformații.

Factorii genetici pot include în măsură egală mutații genice izolate, cît și anomalii cromozomiale parentale. În general 50% din avort spontan sunt cauzate de anomalii cromozomiale la făt . Iar la femeile cu avort spontan 56.6 % din produșii avortați au prezentat un cariotip anormal, cele mai frecvente fiind trisomia 16, 21, 22 și alți autozomi (cu excepția autozomilor 1, 5, 6, 11, 12, 19), trisomii duble, monosomia X și 21, triploidii și tetraploidii, anomalii structurale neechilibrate, mai rar echilibrate. Conform unui alt studiu frecvența avortului spontan la femei cu a fost de 67 % în cazul produșilor avortați cu cariotip normal și 30 % cu cariotip anormal.Riscul avort spontan repetate pentru sarcinile următoare este totuși mai mare în cazul unui avort precedent citogenetic normal, sugerînd implicarea și altor factori.

Numeroase studii au arătat că aproximativ 5-15 % din cuplurile ce au suferit trei și mai multe avorturi unul din parteneri este purtător a unei anomalii cromozomiale echilibrate, în comparație cu mai puțin de 0,55% din populația generală. Aceste rearanjamente cromozomilale sunt de doua ori mai frecvente la femeile ce au în anamneză avort spontan. Rearanjamentele cromozomiale la barbați ar putea fi asociate mai frecvent cu infertilitatea.Nașterea unor descendențti anormali este de circa 4 ori mai probabilă în cazul mamei purtătoare de rearanjament cromozomial.Cele mai frecvente aberații cromozomiale observate sunt translocațiile reciproce sau, care predispun la gameți genetic neechilibrați și fetuși neviabili. Fryns și Van Buggenhout au raportat ca dintre anomaliile cromozomiale observate la cupluri cu două și mai multe sarcini pierdute, 2/3 erau translocații autozomale echilibrate, cu incidența acestor translocații în acest grup fiind de 30 ori mai mare decât în populația generală. Studiile cuplurilor identificate ca purtători de translocații cromozomiale echilibrate indică că 80 % dintre sarcinile lor se termină cu avort și doar 16 % cu nașterea unui nou-născut sănătos.

Riscul lor de avea un copil anormal cu o anomalie cromozomială neechilibrata este relativ joasa (aproximativ 4-6%). Totuși, doar un sfert din aceste avorturi sunt urmarea unui cariotip fetal anormal, asociat cu un rearanjament parental, astfel purtatorii de translocații sunt expuși unui risc crescut pentru alte tipuri de aneuploidii.Rata crescută a avorturilor, dar rata joasă a anomaliilor viabile, trebuie luate în considerație la consilierea unei sarcini in evoluție, la evaluarea riscului și la efectuarea unui diagnostic prenatal la acești pacienți.

Tipul cromozomilor implicați în aceste translocații de asemenea influențeaza datele statistice. De exemplu, purtatorii translocației Robertsoniene 21/21 (ex., 45, XX, der(21/21)(q10;q10)) vor pierde jumatate din sarcinile lor din cauza monosomiei 21, în timp ce toți nou-născuții vii vor suferi de sindromul Down.Inversiile cromozomiale au fost identificate în aproximativ 0.3 % din avort spontan și prezintă un risc de la 4 la 8% pentru naăterea unui copil cu anomalii .Acest risc depinde foarte mult de tipul inversiei, astfel inversiile paracentrice aproape în toate cazurile produc gameți neviabili (cu cromozomi acentrici sau dicentrici), spre deosebire de cele pericentrice. Raporturile unor laboratoare citogenetice sugerează că mozaicismele crs.X cu procentaj mic sunt cele mai frecvente printre indivizii fenotipic normali ce au fost cariotipați în urma unei anamneze de avort spontan. Deși nu toate studiile sprijină această idee, dovezi despre implicarea aneuploidiilor cromozomilor sexuali au fost observate de asemenea în evaluarea cromozomială a spermatozoizilor, relevând disomia X în aproximativ 0,8-1% în sperma barbaților cu anamneză de avort spontan vs. 0,4 %. Toate femeile cu un crs.X deletat au arătat “inactivarea preferențială” a acestuia și creșterea statistică semnificativă de avort spontan.

1.3.3.Cauze ovulare (embrion,placentă)

Un număr important din avorturi sunt datorate fie malformațiilor embrionului (până la resorbția lui), fie ale placentei ( care degenerează transformându-se într-o tumoare cu vezicule-mola,sau alte degenerescențe).

Avortul endocrin.Deficiențe enzimatice ,biologice funcționale ale placentei ,ale corpului galben sau ale amândurora ,organele principale ce secretă hormonii de sarcină ,duc la insuficiență de secreție hormonală ( estrogeni,progesteron,gonadotrofine) care opresc în dezvoltare și transformare uterul și însuși oul.Uneori terapeutica de supleere hormonală poate depăși perioada critică de deficiență și să mențină sarcina.

1.3.4.Cauze materne

La unele femei avortul spontan poate fi urmarea patologiei materne. Orice boală care poate diminua fluxul de sânge placento-uterin pot fi cauza unui avort spontan. Acestea includ HTA maternă, lupusul eritematos sistemic (LES), DZ insulino-dependent, anemia falciformă, patologia renala cu HTA, traume materne severe și consumul de cocaina. Disfuncțiile tiroidiene la fel sunt asociate cu risc avortiv (Vaquero at al., 2000). Femeile care la rândul lor au fost expuse la dietilstilbestrol în uter, de asemenea prezintă o incidență crescută de avort spontan, sarcini ectopice și nașteri premature, probabil ca urmare a anomaliilor congenitale uterine și tubale induse de expunerea în decursul dezvoltăriiPe parcursul sarcinii și postpartum, LES se asociază cu o serie de remisii și exacerbări cu un risc de 20-40 % de exacerbare. Dacă boala este în remisie la momentul concepției, rata supraviețuirii fetale este bună ( aproximativ 85%) , dar totuși mai mică în comparație cu femeile neafectate.

Totuși, dacă LES este activ în perioada sarcinii, rata supraviețuirii fetale scade la 50-75% datorită complicațiilor ca HTA și tromboze placentare. În cazurile femeilor diabetice anomaliile congenitale majore la făt prezintă o incidență de trei ori mai mare, dar un control excelent al sarcinii poate reduce considerabil incidența malformațiilor. Detectarea precoce, controlul minuțios, monitorizarea fetală și a HTA sunt factorii cheie în reducerea ratei mortalității perinatale asociate cu diabetul matern.Orice tulburare locală sau generală,anatomică sau funcțională a organismului femeii este capabilă să împiedice fie nidarea normală a oului ,fie evoluția lui.

Factori locali.

1.Cauze uterine.

-endometritele ,inflamațiile mucoasei uterine , împiedică nidarea normală și dezvoltarea oului grefat.În același sens activează și cicatricele endometrului ( sinechiile uterine).

-modificări anatomice ale mușchiului utein ( insuficiențe ale țesutului muscular,malformații,tumori ca fibromul) pot determina fie o dificultate a dezvoltării oului prin compresiune ,fie prin lipsa de extensibilitate,o excitabilitate crescută prin distensie,ceea ce provoacă contracții uterine expulzive.Mai puțin importante sunt deviațiile uterine.

-insuficiența cervicală .Lipsa de contenție a sarcinii de către istmul și colul uterin ,fie prin slăbirea zonei determinată de rupturi la naștere sau avorturi anterioare ,fie prin deficiențe anatomice sau de altă natură determină deschiderea cavității uterine precoce,în luna a treia ,a patra,alterarea polului inferior al membranelor și ruperea lor cu expulzia consecutivă a oului.

Intervențiile chirurgicale făcute la timp în cursul sarcinii ,chiar la începutul dilatației ( închiderea zonei printr-un fir neresorbabil-cerclajul colului) împiedică de cele mai multe ori accidentul.

1.3.5.Cauze anexiale

Tumorile sau inflamațiile trompelor și ovarelor ,aderențele pelviene determinate de inflamații anterioare pot duce la avort în mod reflex sau mecanic.

Factori generali.

Boli infecțioase acute pot produce întreruperea sarcinii prin:

-moartea intrauterină a produsului de concepție dată de infecția sau intoxicația lui

-leziuni placentare sau ale mucoasei uterine produse de agentul microbian

-hipertermie,șoc septic

Boli infecțioase cronice.Sifilisul,considerat cea mai puternică infecție abortogenă clasică,a diminuat mult din importanță prin numărul mic de cazuri,tratamentul precoce și reducerea cazurilor neglijate.Sifilisul întrerupe sarcina mai puțin în primul trimestru (leziuni ale vaselor uterine,placentei,embrionului) și mai mult în ultimele trimestre .În schimb,un număr mare de avorturi sunt date de infecții latente,uneori inaparente ,produse de toxoplasmoze ,viroze ,listerioze și rickettsioze.S-au incriminat ca posibile cauze de avort chiar infecțiile cronice de focar.

Stări patologice cronice.Numeroase boli cronice pot fi ,în stări avansate ,cauze de avort :nefropatii ,cardiopatii,boli vasculare.

1.3.6.Cauze endocrine

Boli endocrine materne.Toate tulburările endocrine materne pot influența dezvoltarea produsului de concepție ,până la afectarea lor gravă cu expulzie spontană:diabetul ,hiper și hiperponderali, insuficiențe sau hiperactivitatea glandei suprarenale ,boli ale hipofizei.Problemele endocrine materne au fost sugerate ca fiind asociate cu avortul.

Progesteronul produs de corpul galben este esențial pentru procesul de implantare și menținerea ulterioara a sarcinii pâna la 8 săptămâni de gestație, când placenta devine funcțională.

Deficitul de progesteron în faza luteina (LPD) este considerat de unii cercetători a fi responsabil de 20-40 % din avort spontan precoce. Alte studii au raportat că pacientele devin însărcinate după urmarea unui tratament substitutiv cu progesteron, deși nu este o regulă, în timp ce meta-analiza grupurilor de control au găsit terapia cu progesteron nu mai bună decât placebo. Ovarele polichistice sunt asociate cu concentrația bazala crescută a hormonului luteinizant. Supresia pituitară cu bromocriptină reduce riscul avort spontan la femeile cu această problemă.

1.3.7.Factori de mediu extern (chimici ,fizici,biologici)

Factorii de mediu extern pot determina în organismul gravidei o serie de tulburări capabile să producă moartea intrauterină a fătului sau să provoace declanșarea unor contracții uterine persistente ,urmate de avort spontan.Carențele alimentare pot produce avorturi spontane fie prin denutriție generală,fie prin lipsă de elemente energetice biocalatice sau neoformatoare imposibil de sintetizat de organismul matern.Astfel sunt acizi aminați de tipul cistină ,triptofan ,substanțe lipidice ,ca acidul linoleic (vitamina F) a cărei absență produce experimental o topire a mucoasei uterine și a placentei ,vitamina E a cărei deficiență produce întreruperea sarcinii cu resorbția embrionului , vitaminele C,A,B,acidul folic ,care prin deficit pot produce alterări sau malformații ale oului ,insuficiențele minerale ca deficiența de iod.

Intoxicațiile exogene acționează prin intoxicația directă a oului ,alterarea procesului de morfogeneză placentară, malformații,tulburări de circulație utero—placentară sau alte tulburări ale organismului matern Se descriu drept cauze de avort :saturnismul, hidrargismul ,benzolismul,alcoolismul,tabagismul, intoxicații cu droguri halucinante,intoxicații cu sulfură de carbon.

Traumatismele.Traumatismul fizic accidental direct poate determina avortul prin hemoragii uterine,deslipiri placentare ,șoc .Mai important este însă traumatismul minor ,continuu de obicei profesional ( trepidațiile,de exemplu) care poate duce la avorturi repetate .Traumatismul psihic .Avorturile emotive se cunosc de multă vreme.

1.3.8.Factorii imunologici

Avortul imunologic .Incompatibilitatea sanguină de Rh ( mama Rh negativ,tatălRh pozitiv) sau de grup ( mama grupa 0 I și tatăl A II sau B III) poate duce la formarea de anticorpi materni împotriva antigenului Rh ,A sau B care trecând prin circulația embrio-fetală produce alterări grave ale produsului de concepție și avortarea lui .Avorturile în incompatibilități sanguine sunt de obicei date de imunizări grave ,după mai multe sarcini ,multe duse la termen.În afara acestora ,se descriu avort imune determinate nu de antigeni sanguini ,ci de alți antigeni (placentari,fetali) care produc anticorpi în circulația maternă ,conflictul antigen –anticorpi ducând la fenomene de rejet al grefei ovulare.

Prezența anticorpilor autoimuni cu sau fară alte stigmate ale bolilor autoimmune reprezintă un factor de risc în avort spontan. Nivelul crescut al anticorpilor antifosfolipidici (în lupus anticoagulant) și anticorpii anticardiolipinici au fost raportate la femeile cu anamnestic avortiv. Ambele clase enumerate de anticorpi produc o incidență crescută a evenimentelor trombotice cuzînd tromboze și infarcte placentare. Deși prezența acestor anticorpi pot provoca un avort în orice trimestru de sarcină, majoritatea lor se produc tardiv Sindromul antifosfolipidic (OMIM, 107320) se caracterizează prin formarea unui spectru de anticorpi directionați împotriva componentelor celulare fosfolipidice, tromboza arterială și venoasă, trombocitopenie imună în absența bolii reumatice a țesutului conjunctiv, care poate prezenta agregare familială fiind cel mai probabil cu transmitere dominant.Anticorpii antifosfolipidici au fost detectați la 16 % paciente cu trei și mai multe avorturi spontane . O creștere a anticorpilor antinucleari în ser a fost detectată la femeile cu istoric avortiv, chiar și atunci când avortul fusese explicat prin alte cauze (deficiențe ale fazei luteale sau anatomice) . Unele studii au dovedit eficiența corticosteroizilor, heparinei, aspirinei și terapiei cu Ig în prevenirea avortului la femeile cu anticorpi autoimuni.

Tabelul nr.1.Factorii ce produc tulburări vasculare în placentă

Studii mai recente au asociat mutațiile în genele factorului V și protrombinei cu avorturile tardive de etiologie neclară și alte complicații ale sarcinii legate de apariția trombozelor.Deficiența factorului V este de asemenea asociată cu pre-eclampsia, abruption placentae, retard de creștere fetală, avort tardiv și moartea intrauterină a fătului.Un alt factor trombofilic implicat în avortul spontan este hiperhomocisteinemia asociată și cu apariția infarctului miocardic la adult. Recent au fost raportate date despre asocierea polimorfismului C-T homozigot la nivelul nucleotidului 677 în gena metilen tetrahidrofolat reductazei (MTHFR) care produce o variantă termolabilă a enzimei și nivelul scăzut al folatului seric, hierhomocisteinemie și avort precoce.Combinarea deficienței serice de folați și hiperhomocisteinemie a fost raportat ca factor ce duce la deficiența de vascularizare a vililor corionici, posibil de remediat cu doze mari de acid folic (5mg/zi) și piridoxina . In unele centre testarea pentru mutațiile în genele factorului V, protrombinei și MTHFR au fost acceptate ca teste curente de evaluare a pacientelor cu avorturi. Lipsa diferențelor între complexele majore de histocompatibilitate (HLA), a fost propus ca factor ce previne formarea Ac. blocanți fapt ce protejeaza fătul de rejecție maternă și producerea avortului.

1.4.Manifestări clinice

Simptomele tipice ale unui avort spontan sunt apariția în cursul sarcinii primelor două trimestre a contracțiilor uterine dureroase,întovărășite de hemoragia uterină, dilatația colului și apariția în orificiul cervical de părți ovulare sau expulzia produsului de concepție.Avortul spontan se desfășoară în mai multe etape:

●Amenințarea de avort,etapă importantă în care tratamentul precoce ,dacă oul este viu,poate să mai salveze sarcina; este caracterizată prin mici pierderi de sânge ( uneori numai secreție sanguinolentă) cu sau fără perioade de contracții uterine dureroase ,discrete.

Colul este lung ,închis dur.Examenele în timp pot arăta clinic dezvoltarea insuficientă a sarcinii iar examenele de laborator,tulburări în secrețiile hormonale de sarcină.( figura 2)

Figura 2

●Iminența de avort (avortul inevitabil) este anunțată de pierderi mai mari de sânge,contracții uterine dureroase ,din ce în ce mai frecvente și mai intense,colul este deschis,membranele pot fi rupte.( Figura 3)

Figura 3

●Avortul propriu-zis,descris anterior poate să se desfășoare într-un timp (în primele 2 luni),eliminându-se oul în întregime (embrionul este uneori resorbit,sacul amniotic) conținând numai un lichid serocitrin-oul clar ,sau în doi timpi ( în lunile a treia și a patra),când se elimină întâi fătul și apoi placenta (Figura 4).

Figura 4

El poate fi complet,când se elimină în întregime fătul și placenta sau incomplet când se mai rețin în cavitatea uterină fracmente placentare sau placenta în întregime.În genere însă, întotdeauna se rețin fracmente vilozitare placentare și în orice caz membre ,ceea ce indică chiuretajul uterin după orice avort spontan ( figura 5 si 6).

Când avortul începe prin dezlipirea oului, apar pierderi de sânge – de la pierderea unei cantități neânsemnate, repetată zilnic și prelungita în curs de zile și săptămâni, până la hemoragia subită și foarte abundentă cu alterarea gravă a starii generale, se pot întâlni toate formele intermediare.Astfel, uneori pierderea începe printr-o serozitate sanghinolentă, care se colorează apoi în roșu-viu puțin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare brună, asemănătoare cu drojdia de cafea.După ce dezlipirea oului continuă, hemoragia reâncepe cu sânge roșu în cantitate mai abundentă. De mai multe ori pierderile de sânge se produc brutal și sunt foarte abundente la început, însoțite de cheaguri mari cât oul sau portocală și determină o stare de anemie pronunțată.În perioada prodromică se produc și dureri care sunt datorate contracțiilor uterine; ele au caracter deosebit de cele ale travaliului de naștere, întrucât intensitatea lor este moderată; sediul variabil în abdomenul inferior, în lombe sau perineu, se repetă la intervale neregulate.De multe ori contracțiile dau o stare de indispoziții care sunt însoțite de alte tulburări; grețuri, vărsături, urinări frecvente, tenesme vezicale sau rectale.Perioada prodromică se conturează cu perioada de stadiu în care hemoragiile și durerile se accentuează și apar simptome obiective și locale .Astfel, în avortul de două luni, pierderile de sânge sunt aproape continue și oul este eliminat de multe ori în intregime după mai multe ore de dureri lombare sau abdominale, însoțite de tenesme vezicale și terminate prin colici expulzive.La această vârstă se găsesc semne obiective manifestate:

●corpul uterului mărit de volum este coborât;

● colul moale și intredeschis;

● fundurile de sac sunt întinse și dureroase,;

●colul poate fi alternative;

●dur sau moale, după cum se află în timpul sau între contracții.

Orificiul extern deschis permite simțirea oului când tinde să fie eliminat; uneori oul se află în parte în vagin, în parte în cavitatea cervicală.In lunile a treia și a patra, oul este de mărimea unui pumn chiar și mai mare. Evoluția avortului se face mai lent. Contracțiile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar pierderile de sânge și cheagurile durează mai multe ore.

Oul se dezlipește complet, forțează canalul cervical, care va lua o formă de pâlnie, orificiul extern se deschide și conținutul uterului este expulzat în intregime într-un timp. Când oul se rupe în cursul travliului abortiv, eliminarea se face în doi timpi. Se poate că placenta și membranele să nu se elimine, fie total sau partțial, în care caz rezultă retenția de resturi ovulare.Semnele obiective la aceste vârste de sarcini sunt foarte lente; degetul pătrunde în canalul cervical și simte fie membranele, fie cheagurile, fie părți fetale.Dacă examenul este făcut la sfârșitul travaliului sau imediat după expulzia oului, colul este scurtat, iar orificiul dilatat permite ușor pătrunderea a două degete.Avorturile în cursurile lunilor a V și aVI-a, reproduc o naștere în proporții reduse; contracțiile sunt foarte dureroase; pierderile de sânge sunt foarte mici, iar expulzia se face în doi timpi. În primul timp este expulzat fătul, iar în la doilea timp este expulzată placenta.

1.5.Complicații

Retenția totală sau parțială de resturi ovulare poate să determine complicații imediate sau tardive. Complicațiile imediate sunt hemoragiile și infecțiile.

Hemoragia poate să fie severă ducând la anemie și șoc hemoragic.Hemoragiile pot să fie abundente (care persistă zile și săptămâni), alteori ele sunt dintr-o dată masive și abundente, cu sânge roșu-viu, cu fenomene de anemie acută, stări mecopale. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea generală se alterează, iar numărul de globule roșii scade mult. Mai frecvent se observă o alternanță a pierderilor mici cu pierderi abundente

Infecțiile .Sunt complicațiile cele mai de temut ale resturilor. Complicațiile infecțioase.incidența complicațiilor infecțioase ale avortului spontan variează foarte mult de la o etapă la alta precum și de la o arie la alta.Avortul infectat presupune prezența elementelor clinice de infecție la nivelul uterin și pelvi-genital.Avortul septic presupune prezența tabloului clinic de infecție sistemică cu punct de plecare uterul gravid,incluzând în această categorie și tulburările microcirculatorii antrenate de microorganisme,și toxinele lor,cu punct de plecare oul infectat.

Microbii din vagin infectează resturile și produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rau mirositoare, abundente, febra și pulsul se ridică, uterul devine dureros, involuția se oprește. Forma clinică cea mai frecventă este endometrita post-avortum, datorită infecției resturilor de caduca.Infecția se poate propaga la mușchiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine.

Scăderea hemoglobinei și hematocritului sub valorile normale corespunzătoare vârstei și sexului , poartă numele de anemi.Dacă expulzia oului este incompletă pot apare complicații septice:●endometrite;●tromboflebita pelvină ;●pelviperitonita ;●șocul septic.

Printre complicațiile tardive ale avortului amintim:●polipii placentari cu hemoragiile secundare;●metrita  cronică, manifestată prin tulburări menstruale, scurgeri mucoase, uter subinvoluat, cervicita, eroziuni cervicale;●sterilitate secundara;●inflamațiile cronice;●sinechia uterină.

1.6.Diagnostic

      Diagnosticul se bazează pe  diagnostic clinic  și examen de laborator

Diagnosticul clinic:

●semne subiective (amenoree, tulburări neuro-vegetative);

●semne obiective – semne uterine de sarcină (uter mărit, moale, păstos, etc.)

Diagnosticul diferențiar se face cu :

●sarcina extrauterină

●fibromul uterin

●mola hidatiformă sau coricocarcinomul

● distrofia chistică ovariană

● metroragiile disfuncționale

● cancerul de corp sau col.

Examenul digital: lămurește precis diagnosticul de retenție.

Diagnosticul de infecție post-avortum se stabilește prin constatarea febrei, a fetidității și a purulenței lohiilor, a frisoanelor repetate și a modificărilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea și morbidilitatea au un procent mai ridicat.

1.7.Tratamentul

În caz de iminență de avort spontan, procesul se poate remite spontan sau sub influența tratamentului. Însă, începând cu etapa avortului în evoluție, el este ireversibil.În cazul În care apar sângerări vaginale în cursul sarcinii, se recomandă următoarele măsuri:

●evitarea efortului fizic excesiv și evitarea contactelor sexuale;

●administrarea de progesteron, eficient în prevenirea producerilor nașterilor premature în cazul sarcinilor cu risc;

●evitarea administrării antiinflamatoarelor nesteroidiene.

Chiuretajul este o mică intervenție chirurgicală în care prin canalul cervical se introduce un mic furtunaș ce permite aspirarea conținutului uterului; se mai poate efectua cu o chiuretă. Intervenția durează circa 5 – 10 minute și are loc în unități sanitare speciale.

Izoimunizare Rh .Mulți medici consideră necesar după un avort spontan administrarea imunoglobulinei -anti – D pacientelor cu grupa de sânge Rh – negativ . În acest fel se poate preveni producerea anticorpilor Rh – negativ  – aceștia putând cauza probleme la următoarea sarcină .

1.8.Evoluție

Durata de timp în care se efectuează un avort este variabilă. Unele se efectuează rapid, în mai puțin de o oră, altele durează 5-6 ore și chiar mai mult.Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contracțiilor uterine insuficiente, a rezistenței colului sau a aderenței membranelor. In avorturile incomplete, resturile ovulare se elimină treptat în curs de mai multe zile, sau se organizează și se formează polipi placentari, sau produc complicații hemoragice și septice .După avorturile complete urmează o scurgere de lohii, scurgere puțin abundentă, a cărei durată este în raport cu vârsta sarcinii.

CAPITOLUL 2

ÎNGRIJIRI SPECIFICE

2.1.Internarea pacientelor cuu avort spontan în spital

Îngrijirile medicale ale pacientelor cu avort spontan, pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, au și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează o pacientă cu avort spontan,, este imposibilitatea de –și satisface anumite nevoi ,cel puțin în primele 24 de ore de la producerea avortului.În caz de hiperactivitate, asigură mediul optim pentru pacientă ,reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce ar putea-o răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacientă .Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre lăuză,

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre lăuză pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacienta sunt :

Observarea bolnavei- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru pacientă,

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavei.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date. Etapa de analiză se desfășoară după un plan .

●Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

●Colectarea datelor adiționale sau suplimentare dupa caz ;

●Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

●Determinarea confluențelor între nevoile pacientelor și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la bolnavă sau de la aparținătorii acesteia .

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavei la o problemă de sanatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome. Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacientă, legat de o problemă reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire. Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavelor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavele despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientelor fapt pentru care ele au dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientelor care au trecut prin avort spontan și pot fi evaluate numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientei fapt pentru care ea are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

2.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării pacientei constau în :●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente;●pregătirea patului;● dezinfecția mobilierului cu care bolnava vine în contact;●igiena bolnavei, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire; ●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvei.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).

Poziția bolnavei este în funcție de starea ei de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnava trebuie învelită cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.Pacienta va fi izolată de preferință într-o rezervă,deoarece datorită stării sale , ea este mai neliniștită,putând deveni mai târziu inconștientă.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).Patul trebuie prevăzut cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor:pernă de apă,colac de cauciuc îmbrăcat sau mai bine.

Poziția pacientei este în funcție de starea ei de cunoștință,precum și de existența edemelor. Pacienta trebuie învelită cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în ginecologie este repausul la pat.În afecțiunile inflamatoare acute, pacienta trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservită la pat.Din acest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața lăuzei:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavei,etc. În afecțiunile însoțite de metroragii ,repausul este la fel obligatoriu .La facerea patului se va avea grijă de utilizarea mușamalelor și a traverselor din cauza hemoragiei sau a scurgerilor vaginale.Schimbarea la nevoie a traverselor (indiferent de frecvență) și întreținerea mușamalei sunt sarcini elementare de îngrijire.

2.3.Asigurarea igienei

Toaleta zilnică se va face la pat,inclusiv baia,cu o pondere deosebită asupra organelor genitale externe. Sunt cazuri în care înainte de a avea un avort spontan pacienta adesea sosește la spital cu toaleta nefăcută,plină cu sânge sau cu secreții purulente.Baia la pat se va face fracționat,dezvelind deodată numai suprafețele necesare și reacoperindu-le imediat după terminare.Toaleta acestor paciente se face numai după ce au fost văzute de medic și a dat dispoziții corespunzătoare.Toaleta organelor genitale externe se face cu soluții dezinfectante călduțe cu mânuși de baie sau perie moale,dezinfectate prin fierbere.Spălarea suprafețelor se va face totdeauna unidirecțional de sus în jos, pentru a nu reduce impuritățile pe regiunile déjà spălate.Se va ține cont de faptul că în perioada acută a afecțiunilor ginecologice,spălăturile vaginale sunt interzise,dar și mai târziu se vor efectua numai la dispoziția medicului.

Captarea eliminărilor.Tranzitul intestinal să fie asemenea în atenția asistentei.Inflamația organelor genitale interne reduce pe cale reflexă peristaltismul intestinal,din acest motiv emisiunile de fecale trebuie stimulate.În perioada acută,administrarea purgativelor trebuie evitate,deoarece accentuează hiperemia organelor din bazin și așa congestionate.Ele vor fi înlocuite cu clisme evacuatoare sau supozitoare de glicerină și numai după atenuarea semnelor de inflamație,se vor putea administra și laxative.Așezarea pacientei pe masa ginecologică,toaleta locală,golirea vezicii urinare (numai la absolută nevoie prin sondaj) precum și a rectului,pregătirea mănușilor sterile de cauciuc,a instrumentelor precum și a valvelor vaginale, și spălătura vaginală (efectuată numai la dispoziție),cad în competența asistentei.Urina emisă spontan sau prin sondaj se pune la o parte pentru eventuale analize de laborator.

2.4.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea pacientelor prevede urmărirea febrei,cantitatea și aspectul scurgerilor,a hemoragiei,felul și localizarea durerilor,sensibilitatea sânilor,tulburările de micțiune,pruritul vulvar, precum, și unele manifestări psihice.În cursul ginecopatelor pot apărea tulburări psihice de origine inflamatoare,fie sub forma unui sindrom de excitație,fie sub forma unui sindrom depresiv.În raport cu foliculimea pot apărea unele tulburări mintale,care dispar odată cu corectarea tulburărilor hormonaleSupravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun,greutate.

2.5.Recoltarea produselor biologice și patologice

Asistenta va instrui bolnava privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnava va fi pregătită printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea ei în poziția necesară recoltării.Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism.Din produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.

Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientului și indiferent de starea sa generală cum ar fi:●timpul de sângerare (T.S.) și coagulare (T.C.);●determinarea grupului sanguin;●hematocritul (Htc);● hemograma;●glicemie;●uree sanguină.

Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambiant .Bolnava trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură.

Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:●rezultate cifrice (ca ureea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină) ●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostice.Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.

2.6.Alimentația pacientei

Pentru a funcționa normal celulele și organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente.Acestea asigură: creșterea și diviziunea celulară; producția și activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrați, lipide, proteine; contracția și relaxarea musculară; alte funcții celulare. În plus, nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: secreția neurohormonală; funcția imună;●integritatea intestinală;●vindecarea plăgilor.Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia pacientelor cu avort spontan. Hidratarea.Completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului și îngrijirii bolnavelor.La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi,alimente,perfuzie ,precum și apa formată în organism din țesuturile proprii ,numită apă endogenă,care se evaluează la aproximativ 200-400 g în 24 de ore.Calea de administrare și compoziția lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.

2.7.Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Asistenta medicală trebuie să respecte indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și să ofere toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din momentul în care pacienta va părăsi spitalul. Pacientele îngrijite în secția de ginecologie sunt tratate fie pe cale chirurgicală fie pe cale conservatoare.Îngrijirile pre și postoperatorii ale acestor paciente în esență nu diferă de îngrijirea bolnavilor operate pentru alte afecțiuni intraabdominale.Ajutorul asistentei la examinarea ginecopatelor poate este mai substanțial decât la alte categorii de îmbolnăvii.Ea efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic,hormonal,hemostatic,anticoagulant roborant și proteinoterapia.Asistenta aplică tehnica terapiei locale:spălătura vaginală,pansamente vaginale (cu tampoane de vată sau tifon,îmbibate în soluții medicamentoase),pulverizările și badijonările vaginale și asistă la medicația locală,pregătind instrumentele și materialele necesare,aducând pacientele cu avort spontan în poziția adecvată și deservind medicul cu instrumentele și medicamentele în timpul tratamentului.Ea efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic,hormonal, hemostatic,anticoagulant roborant și proteinoterapia.

2.8.Conduita în avortul spontan

Conduita profilactică La consultațiile preconcepționale și prenatale se vor depista și îndepărta factorii care ar putea cauza avortul. In ceea ce privește incompetenta cervico-istmică se va face cerclajul colului uterin în cursul lunii a treia, deci înaintea producerii accidentului respectiv.În incompetențele traumatice se poate încerca un tratament chirurgical înainte de aparitia unei sarcini.

Conduita curativă este în funcție de faza de evoluție a avortului.In eminența de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se administrează medicație sedativă cu acțiune calmantă pentru contracțiile uterine; scobutil, papaverina, derivati fenotiazonici, mialgin.După depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme mai deosebite punând avortul hormonal și cel prin incompetența cervico-istmică.In incompetența istmo-cervicală se va aplica o metodă de încercuire a colului uterin și strângerea lui.

Conduita în avortul în evoluție.Este o urgență obstretică, fiindca în majoritatea cazurilor hemoragia este mare și poate determina stări grave de anemie și șoc. In mediu nespitalicesc conduita constă în mesarea strânsă a vaginului; administrarea unei medicații hemostatice (dacă hemoragia impune acest lucru) și expedierea cât mai urgentă a cazului spre o maternitate. În mediul spitalicesc conduita diferă după vârsta sarcinii.

In avortul ovular (luna a I-a si a II-a) se face chiuretajul cavității uterine.

In avortul embrionar (luna a III-a si IV-a) dacă hemoragia este importantă se evacuează sarcina, mai întâi cu pensa și apoi cu chiureta. Daca hemoragia este redusă se așteaptă până când s-a produs expulzia embrionului, după care se extrage placenta cu pensa și chiureta.

In avortul fetal (luna a V-a și a VI-a) se urmărește expulzia mai întâi a fătului, apoi a placentei, după care se face un control al cavității uterine cu chiureta.

Conduita în avortul incomplete.In mediul nespitalicesc se face mesarea vaginului și expedierea cazului la spital.În maternități se practică chiuretajul uterin.

Conduita obstreticală .În situația în care în cavitatea uterină există elemente ovulare, iar hemoragia este redusă se așteaptă 6-12 ore timp în care se aplică tratamentul medical. După acest interval de timp se evacuează conținutul cavității uterine indiferent de răspunsul bolnavei la terapeutica medicală.În situația în care avortul se manifestă prin hemoragii abundente, se efectuează chiuretajul uterin de la început. Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesită acțiuni din partea asistentei medicale și modul în care acestea pot fi influențate prin condițiile existente permanent sau ocazional.Să ajutăm bolnavul în funcțiile sale sau să-i asigurăm condițiile care-i permit, bazându-ne pe cele 14 nevoi ale Virginiei Andreson .

2.9.Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

Îngrijiri preoperatorii .Ansamblul îngrijirilor care se efectuează la toate pacientele înainte de a fi supuse intervenției chirurgicale.

Primirea pacientei: Constă în liniștirea pacientei explicând derularea intervenției, etapele operatorii, anestezia. Asistenta medicală trebuie să-și arate disponibilitatea de a răspunde întrebărilor pacientei. În cazul pacientelor se ivește de multe ori necesitatea unor intervenții chirurgicale de altă natură.

Pregătirea bolnavei trebuie făcută cu cea mai mare minuțiozitate,deoarece ele intră foarte ușor în stare de șoc în cursul intervențiilor sau hemoragiilor.Un rol deosebit de important îl are în aceste cazuri asistenta ,înlăturând frica pacientei de operație și liniștind-o.Cu toate măsurile luate ,în cursul sau după intervenție,asistenta trebuie să știe să liniștească bolnava,pentru ca traumatismul psihic supraadăugat celui operator să nu-i declanșeze starea de șoc postoperator.Mobilizarea în pat după intervenții chirurgicale (ca urmare a unui avort spontan) se va face cu cea mai mare prudență. Ridicarea din pat se va aproba numai după câteva zile,mișcările de de plasare fiind înlocuite cu gimnastica terapeutică la pat ,pentru prevenirea stazei și a trombozelor venoase.

Pregătirea cutanată a operatei:

Scop. Diminuarea la maxim a florei bacteriene tranzitorii prezente pe pielea viitorului operat pentru a evita infecția în timpul inciziei și contaminarea mediului din blocul operator.

Igiena corporală

● seara și în dimineața intervenției, pacienta va face duș cu săpun antiseptic (tip betadine sau clorhexidină dacă este alergic la iod);

●se va insista la nivelul pliurilor de flexiune, regiunilor inghinale, ombilicului și picioarelor. această procedură este realizată de pacient după ce este informat cum trebuie să procedeze;

● dacă pacienta este dependentă, igiena corporală va fi efectuată de infirmieră, la pat, sau în camera de baie;

● după efectuarea igienei corporale, pacienta va îmbrăca pijamale curate și se va schimba lenjeria de pat.

Depilarea Nu este o procedură sistematică, ci este în funcție de tipul, locul, modul de intervenție și de protocoalele secției/serviciului. Depilarea este realizată de asistentă sau de infirmieră.

Două metode pot fi utilizate:

a) Crema depilatoare – în prealabil, se efectuează un test de toleranță în seara dinaintea intervenției – se spală pielea și se usucă – se aplică apoi crema depilatoare – se clătește, apoi se usucă pielea

b) Tunsoarea Raderea mecanică este interzisă fiindcă crește riscul de efracție cutanată a zonei operatorii. Se recomandă tunderea pilozităților cu mașina de tuns, apoi se face duș pacientului.

Bilanțul preoperator Se efectuează prelevări de sânge pentru: grup sanguin și factor Rh, ionogramă sanguină, uree, creatinină, TS, TC, HLG și alte examene prescrise de medic. Pentru intervențiile importante, se realizează și alte examene:radiografia pulmonară și ECG; – se notează constantele vitale: P, T, TA, diureză; – se aplică recomandările anestezistului; – reanimator: o eventuală transfuzie, antibioterapie, reechilibrare hidro-electrolitică.

În ziua intervenției: ●se liniștește pacienta, se susține psihic; ●se verifică să fie nemâncat, să nu bea, să nu fumeze; ● se verifică igiena corporală și depilarea zonei operatorii; ●se verifică absența lacului de pe unghiile de la mâini și de la picioare;● se îndepărtează protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact; ●se notează constantele vitale pentru a avea date de referință, pe parcursul operației; ●se administrează premedicația conform prescripției medicale; ● se verifică dosarul pacientei, să fie complet cu rezultatele examenelor efectuate, tipul de anestezie, tipul de operație, datele de identificare.

2.10.Rolul asistentei medicale în pregătirea postoperatorie a bolnavei

La reântoarcerea de la blocul operator

●se informează pacienta despre tipul și mediul de derulare a intervenției;

●se revede protocolul operator și schema intervenției practicate;

●se instalează pacienta în pat în funcție de tipul de anestezie și de intervenție;

●se observă starea pansamentului, se controlează și se notează sistemele de drenaj;

Până la revenirea stării de cunoștință a pacientei se vor supraveghea din 15 în 15 minute: ●P, T.A., saturația O2, R, diureza; ● gradul de cunoștință; ● starea pansamentului.

Supraveghere și îngrijiri după trezirea operatului.

●orice aport alimentar este interzis; ●se notează zilnic în foaia de observație volumul aspirat;●se sistează perfuzia dacă apare o inflamație; ●se administrează numai medicamentele prescrise de medic; ● se face bilanțul intrări-ieșiri, cotidian: – intrări: toate intrările parenterale;●prevenirea complicațiilor de decubit – se mobilizează gambele și se supraveghează moletele;●se administrează anticoagulante sub cutanat conform prescripției; ●se ridică, dacă e posibil, pacienta în fotoliu, comprimând plaga operatorie (pansamentul, bandajul);

●se aplică îngrijiri nursing pentru prevenirea escarelor: igienă, schimbarea poziției, masarea punctelor de sprijin; – se aspiră secrețiile, se fac aerosoli sau kinesiterapie respiratorie dacă e nevoie. Îngrijiri locale, asepsie – se reface pansamentul zilnic sau la 2 zile numai la indicația medicală;

●se scot firele, începând cu un fir sau două.

Supravegherea clinică și paraclinică .

Se supraveghează: ● starea de cunoștință; ● P, T.A., T° și frecvența respiratorie; ● starea plăgii: aspectul pierderilor exteriorizate prin drenuri sau prin pansament; ● reluarea tranzitului; ●constantele biologice la indicația medicului.

Realimentarea:●se face după reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale, în general după 3-4 zile; ●reluarea alimentației se face într-o manieră progresivă în funcție de intervenția realizată, cu ajutorul dieteticianului.

2.11.Tehnici impuse

Spălătura vaginală.Prin spălătură vaginală se înțelege introducerea unui current de lichid-apă sau soluții medicamentoase-în vagin,care după ce se spală pereții vaginali,se efectuează pe lângă canulă.Scopul spălăturii vaginale este îndepărtarea conținutului vaginal,dezlipirea exusdatelor patologice de pe mucoasă,dezinfecția locală în prejma intervențiilor chirurgicale,ginecologice și obstetricale,reducerea proceselor inflamatoare și calmarea durerilor.

Pregătirea instrumentelor și materialelor.Pentru spălătura vaginală se pregătesc următoarele :●un irigator de sticlă utilizat numai pentru spălături vaginale,fiert înainte de utilizare;● o canulă vaginală din sticlă sau ebonite,lungă de 15-20 cm,ușor încurbată în unghi obtuz,cu vârful bombat și prevăzută cu o serie de orificii pe vârf și împrejur sub formă de rozetă:●o ploscă de porțelan alb,o tăviță renală;● o mușama cu o traversă obișnuită,două învelitori;●vată hidrofilă;●soluția medicamentoasă, în cantitatea,concentrația și temperature cerută de medic.

Pentru spălăturile vaginale se utilizează în general:●apă fiartă sau ceai de mușețel pentru îndepărtarea exusdatelor din vagin●soluție diluată de permanganate de potasiu:1:2 000 (până la culoarea ușor roz,pentru dezodorizare și dezinfectare)

Pregătirea bolnavei.Spălătura vaginală trebuie făcută în sala de tratamente,pe masa de examinare,în poziția ginecologică și numai la nevoie se va face în salon,la pat.În acest caz,patul bolnavei se izolează cu un paravan de restul salonului.Bolnava se va culca în decubit dorsal,cu genunchii flectați și coapsele îndepărtate.Sub ea se introduce mușama cu traversa și plosca.Păturile se împăturesc la piciorul patului ,iar bolnava se acoperă cu cele două învelitori,lăsând accesibilă numai regiunea vulvară.Se spală cu apă și săpun organelle genitale,iar în cazul spălăturilor calde,regiunea vulvei va fi acoperită cu un strat subțire de vaselină.

Tehnica .Se aplică canula pe tubul irigatorului și se golește de aer,lăsând să curgă apă rece din tubul irigatorului în ploscă.Cu degetele mâinii se îndepărtează labile mari și mici,se descoperă orificiul de intrare al vaginului și cu robinetul deschis,cu afluxul de apă se va introduce canula în vagin.Direcția de înaintare a canulei va fi înăuntru și înapoi (deci înapoi și în jos,în poziția culcat).După 10-11 cm adâncime canula întâmpină rezistența fundului de sac posterior al vaginului .Se spală bine regiunea,apoi se plimbă extremitatea canulei pe toată suprafața vaginului,pentru ca dușul de apă să atingă direct mucoasa.Presiunea apei nu trebuie să fie prea mare;din acest motiv ,rezervorul irigatorului nu se va ridica peste 50-75 cm de la înălțimea simfizei pubiene.Pentru a împiedica pătrunderea aerului în vagin,înainte ca irigatorul să se golească,se scoate canula din vagin.

2.12.Educație pentru sănătate

Asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărei bolnave de care răspunde, să le cunoască , să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acesteia.Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a pacientei pentru a preveni apariția complicațiilor , prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

CAPITOLUL 3

CAZURI CLINICE

Caz clinic nr.1

Nume și Prenume :A. C

Sexul : Feminin

Varsta :33 ani

Mediul: Urban

Data internării: 13.04.2018

Data externării: 16.04.2018

Diagnostic internare -avort spontan , sarcină luna a-V-a

Motivele internării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului acuzând durere abdominală continuă, greață. Bolnava este în evidență la cabinetul OG, cu diagnosticul de mai sus .Domna este de profesie învățătoare, și din cauza efortului depus în ziua precedentă , a început să sângereze .Doamna nu este fumătoare, consumă cafea în exces ( 4-5 cesti /zi ).

Anamneza :

Antecedente heredo-colaterale : neagă

Antecedente personale fiziologice : prima menstră la 15 ani, sarcină dusă la termen,1 sarcina extrauterină întreruptă, și un avort spontan, o pelviperitonită tratata la 30 de ani.

Antecedente personale patologice : infecții locale (trichomonas ) simptome deosebite din sfera genitală: sângerări anormale pe cale vaginală, spontane sau la act sexual; leucoree, durere pelvină .

Factorii de risc legați de modul de viață : prezintă alergie la algocalmin.

Istoricul bolii: I sarcina nu a fost normală, nu a fost dusă la termen , a prezentat probleme deosebite de cauză hemoragică .Din cauza stării generale după chiuretaj i se administrează vit K pentru oprirea hemoragiei .

Examinări : – tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

-sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 39 ,5°C, transpirații nocturne

Examen fizic general:

– stare generală – moderat alterată

– tip constituțional – astenic

– stare de nutriție – deficitară (inapetență)

– talie = 1,65 cm, G= 56 kg

– tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

Sistem osteo-articular și muscular integru, articulații mobile, troficitate bună, coloana vertebrală fără deformări, nedureroasă la percuție, membre mobile, fără edeme

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Ecoghrafie abdominală pentru observarea poziționării fătului

ROT- prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflex fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Sistem osteo-articular și muscular integru, articulații mobile, troficitate bună, coloana vertebrală fără deformări, nedureroasă la percuție, membre mobile, fără edeme

Aparatul respirator – dureri la nivelul hemitoracelui stâng, tuse uscată iritativă, expectoratie minimă cu triuri sangvine, voce bitonată, dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min, la examenul clinic pulmonar – se constata zona de matitate prezentă cu o diminuare a sonoritatii si murmurului vezicular în jumătatea inferioara a hemitoracelui stang.

Aparatul cardio-vascular – șoc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara stanga, ritm regulat, AV 70/minut, zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate, puls palpabil in toate punctele periferice, TA 150/75 mmHg.

Aparat digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide, ascita in cavitatea peritoneala, splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

Examene biochimice- Hb =12,6g%, trombocite =150.000/mmc, leucocite =6.200/mmc, Nn-72% Ns – 2%, Eo = 3%, Lf= 15%, Mo= 8%, VSH =75 mm/1 ora.

Biochimie sangvina – glicemie= ll0mg/ml, uree= 25mg%, creatinina= 0,9mg%, TGO= 20U.I.,TGP 24U.I. Examen sumar urina – D-1200, albumina, glucoza absenta, sediment fara elemente patologice.

Aparat urinar- Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi.

Observarea inițială

A respira : bolnava respiră normal

A mânca , a bea : Problema: inapetență

A elimina : alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă

A se mișca: Pacienta nu realizează mișcări

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durere

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se îmbrăca/a se dezbrăca. Nu poartă veșminte adecvate climatului și statutului socio-cultural. Este ajutată de cadrele sanitare.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta nu are temperatura menținută în limite normale (are 385 -39°C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele : Pacienta nu își poate asigura singură igiena personală,fiind ajutată de cadrele sanitare.

A evita pericolele : Problema: amețeală, cefalee .Cauza: starea generală alterată avortului spontan survenit

A comunica :Pacienta este reticentă în a comunica.Nu își exprima clar gândurile, nu are o imagine pozitivă de sine, nu are o atitudine receptivă și de încredere în altii, nu stabileste relații armonioase în familie, sau cu prietenii, nu comunica cu personalul medical.

A te recreea: Pacienta efectuează scurte plimbări ,însoțită de aparținători ,doar în parcul spitalului.

A fi util : Pacienta nu dorește și nu are puterea necesară pentru a se face utilă

A învăța Pacienta nu are suficiente cunoștințe despre afecțiunile ei .

A-și practica religia : pacienta este adepta religiei ortodoxe ,frecventând în mod regulat biserica.

Plan de îngrijire

Caz clinic nr.2.

Nume și Prenume : P. M. Sexul : Feminin

Varsta : 26 ani

Mediu : Urban

Data internării: 18.03.2018

Data externării : 22.03.2018

Motivele internării : Tânără în vârstă de 26 de ani s-a prezentat la spital având sângerare vaginală masivă la vârsta gestațională de 18 săptămâni, fiind cunoscută ca având placenta previa centrală. Hemoragia a pornit în urma unui act sexual, iar hematocritul inițial la internare a fost 33%, cu hemoglobina 11,2 g/dl. In următoarele 6 ore a pierdut aproximativ 1500 ml de sânge, hematocritul devenind 21,6%, iar hemoglobina 7,9 g/dl.

Anamneza :

Antecedente heredo-colaterale : neagă

Antecedente Personale fiziologice : prima menstră la 15 ani, 1 sarcina dusă la termen, 1 o întrerupere de sarcină, o anexita netratată și dureri pelvine iar în present ,prezintă , sarcină 18 saptamâni .

Personale patologice : neaga

Factorii de risc legați de modul de viață : nu prezintă alergii medicamentoase

Istoricul bolii: I sarcină a fost normală, dusă la termen , nu a prezentat probleme deosebite Refuză transfuzia de sânge ( din cauza religiei fiind penticostală ) i s-au administrat doze mari de eritropoietina, (un hormon care stimuleaza producția de hematii, si volume de solutii cristaloide pentru menținerea tensiunii arteriale). Starea ei a continuat să se altereze, pulsul a devenit 145 batai/minut, iar tensiunea a scăzut la 50/13 mmHg, moment in care a fost introdusa in sala de operatii.Anterior, pacienta își dăduse consimțământul pentru histerectomie în caz de nevoie. In timpul intervenției chirurgicale sub anestezie generală s-au aspirat aproximativ 1500 ml de sânge, iar fătul era liber în abdomen.Intraoperator, hematocritul a ajuns la 5,9% generând multiple extrasistole ventriculare, dar pacienta își oferise consimțământul și pentru refolosirea sângelui pierdut, astfel încât acesta a fost reintrodus în sistemul ei circulator, iar hematocritul a crescut la 7,8% cu persistenta extrasistolelor frecvente.Din cauza stării generale după chiuretaj nu ar fi suportat trezirea din anestezie și a fost dusă la Terapie Intensivă intubată, ulterior inducându-se coma chimică și paralizie pentru reducerea consumului de oxigen, consum care nu ar fi putut fi suportat de hematiile ramase dupa hemoragie

Examen fizic general:

starea generala – moderat alterata

tip constitutional – astenic

stare de nutritie – deficitara (inapetenta)

talie = 1,75 cm, G= 56 kg – scadere ponderala 10 kg in 3 luni

tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital

Sistem osteo-articular si muscular integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme

Aparatul respirator – dureri la nivelul hemitoracelui stang, tuse uscata iritativa, expectoratie minima cu triuri sangvine, voce bitonata, dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min, la examenul clinic pulmonar – se constata zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmurului vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang.

Aparatul cardio-vascular – soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara stanga, ritm regulat, AV 70/minut, zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate, puls palpabil in toate punctele periferice, TA 150/75 mmHg.

Aparat digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide, ascita in cavitatea peritoneala, splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

Aparat urinar- Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi.

ROT- prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflex fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Examene biochimice- Hb =12,6g%, trombocite =150.000/mmc, leucocite =6.200/mmc, Nn-72% Ns – 2%, Eo = 3%, Lf= 15%, Mo= 8%, VSH =75 mm/1 ora.

Biochimie sangvina – glicemie= ll0mg/ml, uree= 25mg%, creatinina= 0,9mg%, TGO= 20U.I.,TGP 24U.I.

Examen sumar urina – D-1200, albumina, glucoza absenta, sediment fara elemente patologice.

Tratament simptomatic : Trecid 3 tb/zi

Antialgice – Algocalmin 1 f*3/zi – Piafen 1 f*3/zi

Antiemetice – Metoclopramid 1 f*3/z

Observarea inițială

A respira : pacienta respiră normal

A mânca , a bea : Problema: inapetență Cauza: grețuri vărsături

A elimina : pacienta nu prezintă problem de eliminare

A se mișca :Pacienta prezintă teamă pentru a realiza mișcări

A dormi , a se odihni : Pacienta prezintă somn odihnitor

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta nu are nevoie de ajutor pentru a se îmbrăca/a se dezbrăca.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta are temperatura menținută în limite normale (are 36 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacienta își face toaleta zilnic

A evita pericolele : Pacienta încearcă pe cât posibil să evite pericolele

A comunica : Pacienta este rezervat în a purta discuții cu excepția membrilor familiei.

A te recreea: Pacienta efectuează scurte plimbări în parcul spitalului

A fi util : Pacienta este integră din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima

A învăța :Pacienta are cunoștințe suficiente despre boala sa, și este hotărâtă să își înbunătășească starea de sănătate.Este hotărâtă să respecte presripțiile medicale.

A-și practica religia : pacienta este ortodox.

Plan de îngrijire

Caz clinic nr.3.

Nume și Prenume : T. N. Sexul : Feminin

Varsta : 22 ani

Mediu : Urban

Data internării: 28.04.2086

Data externării : 2.05.2018

Diagnostic la internare : Avort spontan ,sapt 20

Motivele internării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului Județean acuzând durere abdominală continua, greață. Bolnava este în evidență la cabinetul OG, cu diagnosticul de mai sus . Din cauza profesiei (confectionera imbracaminte ), este revoltata pentru că la vârsta asta s-a instalat sa intervină sarcina si are teamă de sarcină .

Anamneza :

Antecedente Heredo-colaterale : neagă

Antecedente Personale fiziologice : prima menstră la 14 ani, sarcina dusa la termen,o metroanexita netratata

Antecedente

Personale patologice : simptome deosebite din sfera genitala: sangerari anormale pe cale vaginala, spontane sau la act sexual; durere pelvina .

Factorii de risc legați de modul de viață : neagă

Istoricul bolii: I sarcină a fost normală,pana in present sub supravegherea medicului ginecolog , dar din cauza efortului fizic depus de pacienta , aceasta a sesizat sangerari si dureri in zona pelvina , fapt pentru care a venit in serviciul de urgent insotita de sot.

Examene biologice

Examen fizic general:

– starea generala – moderat alterata

– tip constituțional – astenic

– stare de nutriție – deficitară (inapetență)

– talie = 1,75 cm, G= 52 kg

– tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

Sistem osteo-articular și muscular integru, articulații mobile, troficitate bună, coloana vertebrală fără deformări, nedureroasă la percuție, membre mobile, fără edeme

Investigatiile efectuate pe timpul internarii Ecoghrafie abdominală pentru observarea poziționării fătului

ROT- prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflex fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Examene biochimice- Hb =12,6g%, trombocite =150.000/mmc, leucocite =6.200/mmc, Nn-72% Ns – 2%, Eo = 3%, Lf= 15%, Mo= 8%, VSH =75 mm/1 ora.

Biochimie sangvina – glicemie= ll0mg/ml, uree= 25mg%, creatinina= 0,9mg%, TGO= 20U.I.,TGP 24U.I. Examen sumar urina – D-1200, albumina, glucoza absenta, sediment fara elemente patologice.

Aparat urinar- Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi.

Examene paraclinice

Sistem osteo-articular și muscular integru, articulații mobile, troficitate bună, coloana vertebrală fără deformări, nedureroasă la percuție, membre mobile, fără edeme

Aparatul respirator – dureri la nivelul hemitoracelui stâng, tuse uscată iritativă, expectoratie minimă cu triuri sangvine, voce bitonată, dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min, la examenul clinic pulmonar – se constata zona de matitate prezentă cu o diminuare a sonoritatii si murmurului vezicular în jumătatea inferioara a hemitoracelui stang.

Aparatul cardio-vascular – șoc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara stanga, ritm regulat, AV 70/minut, zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate, puls palpabil in toate punctele periferice, TA 150/75 mmHg.

Aparat digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide, ascita in cavitatea peritoneala, splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

OBSERVARE INIȚIALĂ

A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : Problema: inapetență .Cauza: tulburari secretorii, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă

A se mișca :Pacienta realizează mișcări pentru a ameliora starea de rău

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durere .Cauza: teama de afecțiune

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetică; poartă veșminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta are temperatura menținută în limite normale (are 355 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacienta își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie potrivit modei

A evita pericolele : Problema: amețeală, cefalee.Cauza: starea generală alterată datorată bolii

A comunica :. Organele de simț ale pacientei sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis. își exprima clar gândurile, are o imagine pozitivă de sine, are o atitudine receptivă și de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

A te recreea: Pacienta efectuează diverse tehnici de relaxare, organizează activități recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de echilibrare și tonificare, audiții muzicale, vizionări de filme) .

A fi util : Pacienta este integrp din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima

A învăța: Pacienta are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi.

A-și practica religia : pacienta recunoaște că nu este pasionat de religie ,dar crede în biserică.

Plan de îngrijire

CONCLUZII

  Ca o concluzie la cele rezumate trebuie menționat faptul că lucrarea de față abordează una din problemele de patologie ginecologică și obstetricală care, în ciuda progreselor remarcabile realizate de medicină în zilele noastre, suscita un deosebit interes prin riscul mare matern și fetal pe care îl dă.

Introducerea în arsenalul terapeutic rezultat în urma unui avort spontan a contribuit în ultimii ani la ameliorarea sensibilă a prognosticului materno-fetal.

Totodată această ramură a medicinei s-a îmbogățit cu metode și aparatură care-i ofera clinicianului ginecolog un ajutor în punerea diagnosticului.

Astfel ecografia poate decela cu precizie o sarcină asociată cu un avort spontan.

Avortul spontan este cea mai frecventa complicație a sarcinii, al cărui impact emoțional perturbă echilibrul afectiv al cuplurilor.

Rata avorturilor spontane este foarte ridicată, aproximativ 70 % dintre concepțiile umane nu ating viabilitatea.

Asa cum reiese din literatura de specialitate pierderile de sarcină au loc relativ des :  cel putin una la zece sarcini .Riscul de a pierde o sarcina creste o data cu varsta femeii ; pentru femeile sub 35 de ani, riscul este de 1 la 10, intre 35 si 40 de ani riscul este de 1 la 5 pana la 6, iar intre 40 si 45 de ani riscul este 1 la 3 sarcini .

Pacientele care au pierdut deja o sarcina, sunt expuse minimului risc de a pierde o alta , insa cu toate acestea sansa de a duce la bun sfârșit o sarcina este foarte mare.

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si pedagogica, bucuresti,1989

GHE. MOGOS, ALEXANDRU IONCULESCU – ,,Anatomia Si Fiziologia Omului,,, Editia A – IV – A

Prof. dr. VIRGILIU ANCĂR – Ginecologie, vol. I, editura Național

Dr. CRÎNGU IONESCU – Ginecologie, vol. I, editura National

Prof.dr. LEONTIN MIRCEA , Dr.OLGA SIMIONESCU- Obstretrică și Ginecologie , București ,Editura Coresi ,2010

N.CRISTIAN .,D.NANU –Obstretrică și ginecologie , București editura Medicală, 2006

Prof.dr. IONESCU P , prof.univ.VOICULESCU M , Dr.ANGELA C.-Urgențe chirurgicale în Ginecologie , București , Editura Polirom , 2009

G.BĂNCEANU-Obstretrică și ginecologie pentru generalistul practician , București, editura Medicală, 1995

Dr. VINTIF STAMATIN- Diagnostic echografic în obstretrică și ginecologie , editura Polirom , București , 2002

C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului – Editura Medicala, Bucuresti, 1988

A. METAXATOS – Tehnica ingrijirii bolnavului ,