Avantajele Aplicarii Kinetoterapiei In Obezitate
AVANTAJELE APLICARII KINETOTERAPIEI IN OBEZITATE
Cuprins
A. Introducere
B. Parte Teoretică
I. Definiția obezității
I.1. Definiția fiziologică
I.2. Definiția medicală
I.3. Definiția statistică
I.4. Definiția psiho-socială sau estetică
II. Evaluarea obezității
III. Formele obezității
III.1. Obezitatea hipotalamică
III.2. Obezitatea neuro-hormonală
III.3. Obezitatea endocrină
III.4. Obezitatea infantilă
III.5. Obezitatea gravidică și postgravidica
IV. Complicațiile obezității
IV.1. Complicațiile cardio-vasculare
IV.2. Complicațiile neuro-endocrine și metabolice
V. Tratamentul obezității
V.1. Principiile și condițiile tratamentului în obezitate
V.2. Tratamentul medicamentos
V.3. Tratamentul chirurgical al obezității
V.4. Regimurile restrictive/tratamentul dietetic
V.5. Programul kinetic
C. Partea Practică
I. Material și metodă
II. Rezultate
III. Discuții
IV. Concluzii
D. Bibliografie
Introducere
În Dicționarul Explicativ al limbii Române, editat în 1998, termenul de „kinetoterapie” nu exista. Numai acest lucru poate spune suficiente lucruri despre cât de cunoscut era acest domeniu acum câțiva ani.
„Terapia prin mișcare” sau „gimnastica medicală” există totuși ca disciplină de studiu din 1922 în cadrul Academiei de Educație Fizică și Sport din București, iar de anul trecut ca facultate de sine stătătoare. De altfel, kinetoterapia se studiază ca disciplină independentă și în cadrul facultăților din țară (Cluj, Oradea, Timișoara, Galați).
Pe drept cuvânt, se poate spune că această știință a devenit „mâna draptă” a medicului, în prezent fiind aproape indispensabilă pentru neurochirurgie, ortopedie, traumatologie, reumatologie, cardiologie și alte specialități medicale.indiferent că se intervine în recuperarea celor care au suferit accidente de orice fel, a bătrânilor afectați de reumatism sau a copiilor cu deficiențe motorii, indiferent dacă se desfășoară în secțiile de recuperare ale spitalelor de stat sau în cabinete particulare, specialistul în kinetoterapie trebuie să aibă pe lângă cunoștințe de medicină, anatomie, psihologie și pedagogie, mult „fler”.
Un domeniu atât de complex nu poate fi abordat decât de o personalitate bine pregătită profesional, cu o mare disponibilitate afectivă, dar și o uriașă dorință de cunoaștere și de autoperfecționare. Este o meserie care nu se poate face decât din pasiune, necesitând mai mult decât colaborarea cu medicul cu medicul și pacientul. De cele mai multe ori, între aceștia se stabilește o relație foarte apropiată. Suferința fizică a unor oameni aproape disperați, considerați uneori irecuperabili, poate fi măcar atenuată în urma unor tratamente îndelungate.
Dacă uneori rezultatele se văd după numai două sau trei ședințe (recuperarea fiind cu atât mai rapidă cu cât vârsta este mai mică, iar voința bolnavului mai fermă), există și tratamente care durează câțiva ani sau poate chiar întreaga viață. Este nevoie de foarte multă răbdare din partea pacientului și de priceperea specialistului în a lucra cu psihicul acestuia, menținându-i trează speranța. Nu știu câți ar fi dispuși să-și păstreze „sângele rece„ și să „încerce marea cu degetul”, aplicând terapia prin mișcare unui om afectat de hemipareză, spre exemplu.
Cu ajutorul acestor exerciții se pot remedia numeroase cazuri considerate incurabile; mulți specialiști fac tot ce le stă în putință pentru a dezvolta kinetoterapia, dândui o aplicabilitate cât mai largă. Este totuși trist faptul că din rutină și mentalități conservatoare, unii medici precum și pacienții au o atitudine reticentă față de această ramură complementară a medicinei clasice.
Celor ce își doresc să devină specialiști în kinetoterapie, facultatea nu face altceva decât să le pună bazele, ca în orice alt domeniu, stârnindu-le apetitul pentru cunoaștere și perfecționare. Fiind o știință atât de complexă, este de la sine înțeles că fără studiu individual și susținut, posibilitatea de a pierde contactul cu cele mai noi descoperiri în domeniu, cu cele mai inovatoare și performante tehnici de recuperare, este foarte mare.
I. Definiția Obezității
Etimologic, cuvântul obezitate derivă din latinescul „ob edere”= așezat la masă, traducere care definește într-o manieră naivă, însa convingătoare, un aspect al bolii.
Obezitatea este un concept cu mult mai vag decât se crede. Noțiunea de obezitate variază cu locul și timpul. În mentalitatea primitivă, ea merge mână în mână cu ideea de prosperitate și fecunditate. Din nefericire, această concepție a rămas și astăzi valabilă la anumite civilizații, spre deosebire de altele, care o consideră ca pe o infirmitate.
În țările industrializate, 1/3 din populație este socotită obeză. În ciuda unui efort intens de cercetare în ultimii 10 ani, rămân încă multe chestiuni fundamentale fără răspuns.
În literatura de specialitate consultată am întâlnit 4 definiții consacrate ale obezității: fiziologică, medicală, statistică și psiho-socială sau estetică.
I.1. Definiția fiziologică
În aparență cea mai simplă definiție ar fi cea fiziologică. Un subiect obez este acela la care țesutul adipos este hipertrofiat. Nu este deci vorba de o greutate mai mare, comparativ cu media persoanelor de același sex, vârstă, talie, ci de o hipertrofie a țesutului adipos. Însă partea pe care o ocupă țesutul adipos într-un organism este foarte variabilă la subiectul normal. Autorii dau cifre ce variază între 10-15% pentru bărbatul de referință și 17-32% pentru femeia de referință. La această definiție trebuie făcute două observații:
procentajul țesutului adipos comparativ cu greutatea corpului uman crește de aproximativ 200 ani la majoritatea civilizațiilor și deci „normalul” variază cu timpul;
procentajul țesutului adipos creste cu vârsta și, datorită prelungirii duratei medii de viață, el trece, de exemplu, la femeie de la referința de 17% la 32%.
După unii autori (Mayer), sunt două dezavantaje de a defini obezitatea ca o „acumulare” excesivă a țesutului adipos. Primul este acela că în mod obișnuit un subiect când devine obez nu câștigă numai grăsime, ci și țesuturi moi sub piele. De obicei 80% din greutatea acestui țesut adipos este grăsime, 2% proteine și restul apa.
Cel de al doilea dezavantaj constă în aceea că masa grasă a unui individ este greu de măsurat. Este posibil să se determine partea pe care o ocupă în corpul uman țesutul adipos prin densimetrie, tehnici radiologice, măsurători de pliu cutanat, disecții izotopice, apă marcată, etc. Pe scară individuală, aceste tehnici sunt criticabile deoarece, pe de o parte rezultatele variază cu vârsta și morfologia, iar pe de altă referințele se fac obligatoriu cu ajutorul unor tabele (care sunt discutabile) în funcție de grosimea subiectului, de morfologie și de rasă. Aceste tehnici își mai găsesc interesul în aprecierea stării de nutriție (pliu cutanat) a unui grup omogen de populație, comparativ cu alt grup sau în lucrări de cercetare (disecții izotopice).
Tehnicile menționate nu au decât un singur avantaj pe plan practic și anume acela de a elimina falșii obezi, subiecți care se cred obezi, deoarece supragreutatea lor se face pe seama masei „slabe” (musculare), deci pe seama țesutului activ. Acești falși obezi (și toată seria atleților de performanta sunt falși obezi) au adesea nevoia de a fi asigurați asupra sănătății lor bune și de a le explica că greutatea mai mare pe care o au, nu este o „boală”, ci este în realitate dezvoltarea masei celulare active.
I.2. Definiția Medicala
Mult mai largă decât cea fiziologică, această definiție consideră ca obez orice subiect la care o pierdere ponderală (ce interesează țesutul gras) este susceptibilă de a aduce o ameliorare a stării generale, a unei funcții vitale compromise sau chiar a prognosticului vital. Este vorba de bolnavi supraponderali ce pot prezenta insuficiență respiratorie cronică, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, artroze, diabet zaharat, hiperlipoproteinemii, varice ale membrelor inferioare, complicații ginecologice și obstetricale, complicații hepatice și biliare, afecțiuni ale sistemului muscular și osos, eventrații, risc chirurgical crescut etc. Este deci un grup de subiecți obezi la care indiferent de greutatea lor în momentul consultației, se poate afirma că pierderea a 10, 20 sau 30 kg. va ameliora confortul lor și mai ales prognosticul în funcție de boală. În realitate, acești obezi medicali nu sunt decât obezi de o clară evidență. Foarte adesea persoana consultată nu este o persoană foarte grasă și este suficient să constatăm ca una sau mai multe din funcțiile fiziologice ale organismului este limitată într-un mod cronic pentru a lua decizia medicală a unui regim restrictiv și a transforma astfel bolnavul intr-un subiect „slab” sau mai corect „ușor”.
Pentru medicul practician acest grup de „obezi medicali” reprezintă cazurile cele mai „nobile” adică bolnavii la care tratamentul va avea adesea un rezultat aproape vital și spectacular.
I.3. Definiția Statistică
La nivelul unei populații întregi, putem vorbi de o a treia definiție a obezității sau mai corect a unei greutăți „recomandabile” sau „ideale”.
Se poate spune că un subiect este obez atunci când el cântărește mai mult decât o greutate socotită ideală sau recomandabilă pentru talia, sexul și vârsta sa.
Această greutate corporală recomandabilă rezultă din statisticile de mortalitate ale companiilor de asigurare pe viață americane (MLI, „Metropolitan Life Insurance Company”), care de 60 de ani au demonstrat și continuă să demonstreze că mortalitatea la subiecții supraponderali este mai mare. De exemplu dacă se clasează subiecții masculini cântărind la talie egală cu 30% mai mult decât subiecții care au o greutate „normală” sau „ideală” vor prezenta de două ori mai multe „șanse” de a muri in următorii 10 ani.
Această mortalitate mai mare nu este deci în realitate decât un raport între șansele pe care le are un subiect obez de a muri, comparativ cu șansele unui așa zis subiect care are o greutate „ideală” sau „recomandabilă”.
Tabelul MLI nu reprezintă deci valori de medii spontane de greutate pentru o anumită vârstă, sex, talie corespondenta a unui eșantion al populației americane, ci greutăți ce ar trebui să le posede o persoană pentru a plăti cea mai redusă primă de asigurare pe viață. Ulterior, aceleași companii de asigurare au introdus noțiunea de schelet lejer, mediu și greu, care se obține prin măsurarea diametrului bitrohanterian sau, mai simplu, prin măsurarea diametrului încheieturii pumnului.
Prima observație ce ar trebui făcută asupra acestor tabele, este aceea că ele nu țin seama de vârstă și aceasta nu este o simplă scăpare. Ar însemna că nu este recomandabil, din punct de vedre al mortalității, ca greutatea unui individ să crească cu vârsta. Ca atare, pentru a face parte din aceasta categorie privilegiata a „greutății ideale”, ar trebui ca aceeași persoană să aibă greutatea neschimbată de la 20 la 80 ani.
O a doua observație asupra căreia vom avea ocazia să mai revenim, este aceea că aceste tabele nu prevăd „șansele de viață” ale subiectului care a fost obez, dar care, la un moment dat, a slăbit.
A treia critică se referă la faptul că această greutate ideală sau recomandabilă, este cu totul diferită de media greutății populației considerate.
Criteriile statistice (de mortalitate) pe plan individual, prezintă deci inconvenientul de a fi cu totul diferite de ceea ce se petrece in realitate.
I.4. Definiția Psiho-Socială sau Estetică
În funcție de acest al patrulea și ultim criteriu, este obeză orice persoană care crede că prin slăbire își poate modifica intr-un mod avantajos forma sa fizică, fizionomia, șansele sale în viața, comportamentul său afectiv, viața sa intimă etc…..
Aceste cazuri de obezitate sunt cel mai frecvente întâlnite în practica medicală. Sunt deci subiecți care nu au de obicei o atingere gravă a unei funcții vitale și mai ales subiecții care, de regulă, din punct de vedre statistiansele de viață” ale subiectului care a fost obez, dar care, la un moment dat, a slăbit.
A treia critică se referă la faptul că această greutate ideală sau recomandabilă, este cu totul diferită de media greutății populației considerate.
Criteriile statistice (de mortalitate) pe plan individual, prezintă deci inconvenientul de a fi cu totul diferite de ceea ce se petrece in realitate.
I.4. Definiția Psiho-Socială sau Estetică
În funcție de acest al patrulea și ultim criteriu, este obeză orice persoană care crede că prin slăbire își poate modifica intr-un mod avantajos forma sa fizică, fizionomia, șansele sale în viața, comportamentul său afectiv, viața sa intimă etc…..
Aceste cazuri de obezitate sunt cel mai frecvente întâlnite în practica medicală. Sunt deci subiecți care nu au de obicei o atingere gravă a unei funcții vitale și mai ales subiecții care, de regulă, din punct de vedre statistic, nu cântăresc mai mult decât media greutății populației respective la vârsta dată și al căror țesut adipos nu reprezintă un procentaj mai mare, comparativ cu normele obișnuite. În realitate, sunt persoane care refuză forma lor corporală și se adresează medicului pentru a slăbi.
Lucrurile evoluează însă și se complică prin faptul ca majoritatea femeilor (căci ele reprezintă procentajul cel mai mare de obezitate psiho-socială), se găsesc confruntate cu o imagine corporală exterioară care nu ar fi cea fiziologică. Complicațiile survin prin faptul că se supraadaugă o „constrângere sociala” pentru anumite profesii și medii, în care a cântării greutatea medie a vârstei, talei sale, constituie o formă de obezitate care jenează viața socială.
În loc de concluzie, trebuie subliniat faptul cunoscut că, atunci când nu putem da o definiție clară a unei „stări” sau „boli”, nu poate fi vorba decât de faptul că această stare sau boală nu a fost încă suficient studiată sau mai corect nu a fost încă elucidată.
Pe cât este de ușor de a defini obezitatea ca o acumulare excesiva de lipide, pe atât este de greu de a stabili pe plan individual momentul în care poate fi considerată ca excesivă, deci patologică. În lucarea de față adopt o definiție integratoare a obezității acordând o importanță mai mare perspectivei psiho-sociale.
II. Evaluarea Obezității
Se consideră că un individ este obez atunci când greutatea sa depășește 20% din greutatea ideală. Grupul de indivizi care au o greutate între 10 și 20% sunt etichetați ca „supraponderali”.
Se pune însă întrebarea „Care este greutatea ideală?”.
Cum s-a prezentat mai sus obezitatea se caracterizează prin numărul crescut sau volumul crescut al adipocitelor. În stadiul actual al cunoștințelor este greu de făcut un calcul de masă în rândul obezilor pe aceste premise. De aceea se folosesc anumite formule care deși păcătuiesc oarecum printr-o lipsă relativă de precizie totuși ne redau aproape de adevăr noțiunea de „greutate ideală” necesară ca punct de referință pentru a deosebi normalul de patologic.
După o formulă mai veche, imaginată de Broca, G=T-100. această formulă, destul de simplă, nu mai este acceptată astăzi.
O altă formulă, devenită clasică și folosită mult în Europa, este formula lui Lorentz: G=T-100-(T-150)/4
Pentru copii între:
2 – 6 ani G=(T-100)-[(T-123)x0,7]
6 – 14 ani G=(T-100)-[(T-125)x0,5]
14-18 ani G = (T-100)- 10,
peste 18 ani – băieți G = 50+0,75(T-150)
fete G = 45+0,75(T-150)
Prin simplitatea ei formula lui Lorentz s-a impus în toata lumea. Tabelele cu greutatea medie ideală a adultului care sunt prezentate au o valabilitate informativă.
Un alt mijloc de a stabili creșterea de volum a țesutului adipos este prin măsurarea pliului cutanat din regiunea posterioară a antebrațului, subscapulară (sub vârful omoplatului) sau din regiunea abdominală. Pliul cutanat tricipital care depășește 23mm. la bărbați și 30mm. la femeie este sinonim cu obezitatea, fapt confirmat și prin determinarea greutății corporale.
Greutatea medie ideală a adultului (MLI)
III. Formele de Obezitate
Clasificarea formelor de obezitate este dificilă. Unii autori au încercat clasificarea după criteriul distribuției țesutului adipos, alții, cu aspectul țesutului adipos (lipomatos și hidro-lipomatos), alții, cu leziunile care au produs obezitatea (nervoase, metabolice). Toate aceste clasificări apar artificiale, deoarece, așa cum s-a arătat, este greu de limitat formele, o formă de obezitate putând evolua în altă formă. Cu titlu provizoriu și pentru ușurința expunerii, am putea deosebi două categorii care ar corespunde cauzelor care au produs obezitatea:
Obezitatea simplă, care cuprinde formele datorite cauzelor exogene (aport alimentar excesiv, sau glandulare).
Obezitatea neuro-glandulară, care cuprinde obezitățile datorite cauzelor endogene (nervoase sau glandulare) și care pot fi obezități hipotalamice, corticosuprarenale etc.
Obezitatea obișnuită, sau simplă, este forma cea mai frecvent întâlnită și persoanele respective nu prezintă în general alte tulburări. (fig. 1)
fig.1. Cauzele obezitatii
Este insă dificil de stabilit o limită între obezitatea simplă și alte forme de obezități. Obezitatea simplă poate fi însă numai o formă inițială și poate evolua în timp spre altă formă de obezitate, sau se poate complica cu alte tulburări metabolice. Chiar dacă nu are o asemenea evoluție, obezitatea simplă poate fi un factor agravant dacă se asociază unei alte afecțiuni a individului, (de exemplu, o boală cardiacă, hepatică etc).
Obezitatea simplă este mai frecventă le sexul feminin. Frecvența –independent de sex– crește cu vârsta, fiind mai mare după 40 de ani, factorul familial având o importanță deosebită.
Obezitatea simplă este de tip „ exogen”, cauza principală fiind aportul alimentar cantitativ sau calitativ crescut; iar al doilea factor important fiind sedentarismul. Aceste cauze pot fi datorite condițiilor familiale, obișnuinței la un anumit tip de alimentație cu predominanța făinoaselor (abuz de pâine) și grăsimilor, sau unei predilecții pentru ocupația sedentară. Alte cauze apar în raport cu activitatea profesională. După o statistică făcută în anii 60 printre muncitorii din Paris, s-a constat că la muncitorii metalurgiști obezitatea este aproape inexistentă, pe când la muncitorii din industria alimentară, inclusiv la cei din rafinăriile de zahăr obezitatea era mult mai frecventă, ceea ce ar sprijini concluzia importanței factorului alimentar în apariția obezității, deși nu se poate exclude și consumul mai mare de energie al metalurgiștilor.
Oricum ar fi, în unele profesiuni legate de manipularea alimentelor: bucătari, cofetari, măcelari, cantinieri, există o frecvență superioară a obezității, datorită excesului alimentar. În unele profesiuni legate de agrotehnică (viticultori, inginer agronom), contribuie la obezitate și adăugarea alcoolului la alimentație.
Alte profesiuni contribuie la apariția obezității prin caracterul lor sedentar. De exemplu, profesiunile intelectuale sunt în general sedentare și necesită un consum mic de calorii. Din experiențele lui Benedict reiese că efortul psihic intens necesar de exemplu rezolvării unei probleme de matematici, necesită un surplus minim de calorii (3-4%), și autorul arată că efortul psihic timp de o oră al unui elev pentru rezolvarea unei probleme, poate acoperit cu ½ alună sărată. De cele mai multe ori, în alimentație nu se ține seama de consum și – fără să fie un exces alimentar – aportul devine exagerat față de consum.
Surmenajul duce , de asemenea, adeseori la obezitate, individul căutând să compenseze prin alimentație oboseala nervoasă. Deseori intervin și mesele dezordonate, mese copioase după perioade lungi de nemâncare. Foamea, alternând cu supraalimentația, stimulează sinteza grasă, efectul fiind asemănător injecțiilor cu insulină.
Mai trebuie amintite obezitățile voluntare, printr-o concepție particulară a „frumosului”; de exemplu la orientali femeia frumoasă trebuie să fie obeză și fetele tinere – pentru a se căsători – trebuie să aibă un grad de obezitate care, indiscutabil, se accentuează după căsătorie și sarcini. Aceste credințe persistă și astăzi la unele popoare orientale.
Cu toate că obezitatea simplă apare fără alte modificări majore, prezintă unele tulburări care pot deveni un obstacol în activitate. Astfel, respirația grea la efort, uneori creșterea tensiunii arteriale în aceste condiții, tulburări circulatorii, varice, ectazii venoase, cianoza extremităților bazinului și membrelor inferioare, datorite supraîncărcărilor mecanice, boli de piele, diferite boli parazitare de tipul epidermofiților favorizate de condițiile locale (umiditatea din plicile adânci de la brațe, coapse, glande mamare), infecții ale pielii favorizate de tulburările circulatorii etc. De asemenea, deseori observăm apariția de edeme cu tulburări glandulare. Mai semnalăm, la femei, tulburări menstruale, uneori sterilitate, și la bărbați scăderea potenței sexuale.
În afara acestei obezități – așa zis simple – putem întâlni forme deosebite de obezitate, unele dintre ele putând fi datorite obezităților simple „exogene”, care au determinat dereglări în organism evoluând spre forme „endogene”, altele evoluând de la început ca atare.
Acestea din urmă forme sunt mult mai rare. Unele din aceste obezități endogene se pot însoți de retenție masiva de apă și săruri, ajungând la forme de obezitate spongioase (forma hidro-lipomatoasă).
III.1.Obezitățile hipotalamice. Sunt datorate unor leziuni ale centrilor hipotalamici, prin infecții, tumori, traumatisme, sau sunt datorate unor dereglări ca cele după șoc nervos. Obezitățile hipotalamice de dereglare, secundare aportului excesiv sau tulburărilor metabolice, nu intră în discuție în acest caz, aceste obezități având o evoluție mai lentă.
Ceea ce interesează în obezitățile primitive hipotalamice este instalarea lor rapidă, uneori în câteva luni. Ca și obezitățile hipotalamice produse experimental, pot avea un stadiu dinamic însoțit de foame exagerată, deseori de sete exagerată (hiperfagie & polidipsie), depunere masivă de grăsime, și un stadiu static în care, deși bolnavul nu mai are foame, mănâncă normal, grăsimea nu mai poate fi mobilizată. Acest stadiu este probabil datorat și mișcărilor anevoioase ale bolnavilor care reduc mult consumul energetic. Depunerea adipoasă poate fi uneori extrem de exagerată, realizând forme de obezitate monstruoasă. Alteori are distribuții speciale; mai exagerată în jumătatea inferioară a corpului, obezitate „în pantalon”, sau din contră, în jumătatea superioară a corpului. Depunerea variabilă este în raport cu interesarea centrilor nervoși vegetativi care intervin în topografia obezității, sau cu interesarea funcției diferitelor glande endocrine, care pot de asemenea interveni asupra topografiei prin acțiune centrală sau periferică.
Unele tulburări hipotalamice pot fi însoțite și de alte tulburări nervoase: somnolență, tulburări în reglarea termică, dureri de cap, etc.
În obezitățile centrale nervoase trebuie încadrate și unele obezități regionale: depuneri în regiunea cefii, în centură, în regiunea posterioară – la nivelul coapselor – care ar putea fi datorite unor tulburări ale centrilor nervoși, răspunzători de topografia adipozității.
Este de menționat că unele dintre aceste obezități regionale au caracter ereditar.
III.2.Obezitățile neuro-hormonale. Unele obezități centrale sunt mixte, neuro-hormonale. Acestea sunt explicate prin faptul că în strânsă legătură morfologică și funcțională cu hipotalamusul este glanda hipofiză, prin intermediul căreia sunt reglate funcțiile glandelor periferice: tiroidă, suprarenale, testicule. Orice leziuni la nivelul hipotalamusului pot interesa secundar funcția glandei hipofize, după cum leziuni ale hipofizei pot interese secundar funcția hipotalamică. În unele cazuri, ambele regiuni pot fi prinse simultan în același proces. Un exemplu de obezități mixte nero-hormonale centrale este sindromul Ițenko-Cushing: obezitate cu hiperfuncție hipofizo-suprarenală. Altă formă este sindromul adipozo-genital al copiilor, cu obezitate și insuficiență sexuală, etc.
III.3.Obezitățile endocrine. Rolul hormonilor în producerea obezității e exagerat, o mare parte dintre medicii practicieni având tendința de a considera obezitățile ca datorite unor dereglări glandulare. Frecvența asocierii obezității cu tulburările glandulare îndreptățește acest punct de vedre, dar trebuie să ținem seama de faptul că deseori aceste tulburări sunt secundare obezității. De exemplu, dintre cele mai frecvente tulburări citate sunt cele ale funcției glandelor sexuale și mulți pacienți și chiar medici consideră obezitatea ca o consecință a insuficienței ovariene; or, situația apare inversă: insuficiența ovariană ca secundară obezității și este de altfel cunoscută scăderea fertilității la animalele supuse supraalimentației. Aceste observații nu exclud rolul hormonilor în producerea obezității, dar limitează frecvența acestor tipuri de obezitate.
Glanda tiroidă a fost considerată de multă vreme drept cauză a obezității, deoarece metabolismul bazal a fost găsit uneori scăzut și obezii au beneficiat deseori de tratamentul tiroidian. Cercetări mai sistematice, cu mijloace moderne (iod radioactiv, dozarea hormonilor în sânge) au arătat că funcția tiroidiană este de cele mai multe ori normală în obezitate; obezul nu consumă mai puțină energie pentru menținerea funcțiilor vitale, față de normal, și valorile scăzute ale metabolismului bazal în obezitate au fost atribuite unor erori de calcul. De asemenea, s-a constatat că după extirparea tiroidei nu se produce obezitate. Hipotiroidia poate fi însă un factor favorizant al depunerii adipoase produse de alte cauze (de exemplu, exogenă), prin scăderea arderilor și mobilizarea defectuoasă a grăsimii. Din acest punct de vedere, în unele forme de obezitate tratamentul poate fi un auxiliar terapeutic important prin stimularea proceselor metabolice și favorizarea mobilizării grăsimii din țesuturi.
Pancreasul prin hormonul lui, insulina, este de asemenea incriminat în mecanismul obezității. Insulina poate avea un efect direct, stimulând sinteza de grăsime, dar efectul cel mai important este indirect. Acest hormon, favorizând intrarea glucozei în celule sau grăsime, scăzând valorile glicemiei. Această hipoglicemie este unul dintre factorii stimulanți ai centrilor hipotalamici și declanșează foamea, deci aportul alimentar. Pe acest efect se bazează de altfel și tratamentul cu insulină al celor cu pierdere în greutate. Un exces al producerii de insulină îl întâlnim în unele tumori ale pancreasului, dar de cele mai multe ori excesul de insulină este secundar unei alte boli glandulare sau metabolice. Hiperinsulinismul secundar se poate întâlni deseori și după regimuri bogate în dulciuri. Explicația este că pentru utilizarea glucidelor în exces și pentru menținerea glicemiei la valori normale, organismul este nevoit să secrete insulină în exces. Insulina în exces mărește intrarea glucozei în celule, depozitarea în glicogen sau transformarea în grăsimi și, prin aceasta, scade continuu glicemia. Acest hiperinsulinism de reacție prin menținerea valorilor joase ale glicemiei întreține foamea ajungându-se astfel la crearea unui cerc vicios.
Există însă și un diabet gras, deci o obezitate cu insuficiență insulinică. Această formă apare paradoxală după cele discutate mai sus. În cele mai obezități diabetice, diabetul este secundar obezității și, în bună parte, este datorit, fie unei epuizări a secreției insulinice, din cauza solicitărilor discutate mai sus, fie încărcării grase maximale a țesutului adipos, care nu mai permite intrarea glucozei în celule. În acest caz, secreția insulinică este suficientă, dar neeficientă, țesuturile grase nemaiprimind glucoză, și apare hiperglicemia. Simpla slăbire a bolnavilor poate corecta tulburarea.
Corticosuprarenala poate interveni în obezitate și mai ales în topografia obezității prin aproape toate grupele de hormoni pe care îi secretă: metabolici (hidricortizonul), androgeni, estrogeni. Corticosuprarenala, prin unii hormoni metabolici pe care îi secretă, intervine indiscutabil în producerea unui tip de obezitate și este singura obezitate hormonală care a putut fi realizată experimental la om. Această obezitate a fost observată după tratamente îndelungate sau hiperfuncția glandelor suprarenale (sindromul Cushing) în care apare o secreție excesivă a hormonilor de acest tip, cât și după administrarea lor terapeutică excesivă. Obișnuit, depunerea este trunculară și exagerată în extremitatea superioară a corpului. Fața este rotundă, ceafa proeminentă (ceafă de bizon), gropile supraclaviculare sunt încărcate cu grăsime, gâtul se scurtează și capul apare implantat direct pe trunchi. Grăsimea se depune pe torace, în regiunea glandelor mamare, accentuând lărgimea toracelui și de asemenea, în regiunea abdominală , unde cuta adipoasă poate forma un adevărat șorț brăzdat de striuri roșii. Membrele sunt în general respectate și de multe ori subțiri, prin topirea musculară, fapt pentru care unii autori au comparat forma acestei obezități cu „o lămâie pe scobitori”.
fig. 2. Formele de obezitate: a. obezitatea hipotalamica; b. obezitatea de tip suprarenal; c. obezitate ginoida; obezitate androida
Cantitatea de grăsime însă poate fi variabilă, de la caz la caz, de la o depunere moderată, păstrând însă topografia caracteristică.
Aceste obezități suprarenale se însoțesc obișnuit de hipertensiune arterială, tulburări cardio-vasculare, diabet, decalcificări osoase, litiază renală, tulburări ale funcției glandelor sexuale, uneori, pilozitate excesivă.
Glandele sexuale, prin hormonii sexuali feminini și masculini, au fost printre facrorii cei mai des incriminați în producerea obezității. Într-adevăr, în mod normal, femeia are țesutul adipos mai dezvoltat decât al bărbatului și o depunere specială: pe abdomen, șolduri, glande mamare. Exagerări ale acestor depuneri pot apărea în unele epoci fiziologice: pubertate, sarcină, în epoca de premenopauză. Nu este însă dovedit că exagerarea secreției de foliculină poate determina un tip de obezitate cu această topografie. De asemenea, nu este dovedit că administrarea de foliculină poate produce obezitate. Faptul că depunerile din zonele caracteristice se exagerează la pubertate, în sarcină sau în premenopauză, când secreția de foliculină este crescută, nu înseamnă că este datorită exclusiv acestui hormon. În aceste epoci există tulburări complexe ale balanței neuro-endocrine, cu repercursiuni asupra echilibrului energetic, care ar putea favoriza depunerea de grăsime în regiunile caracteristice topografiei feminine. Distingem astfel o obezitate cu topografie feminină, numită „ginoidă”, în care există o depunere de grăsime excesivă în zonele caracteristice: abdomen, șolduri, glande mamare, predominanța fiind în jumătatea inferioară a corpului. În acumularea însă excesivă de grăsime în aceste niveluri intervin și alți factori implicați în menținerea echilibrului energetic al organismului. Obezitatea ginoidă este însoțită obișnuit de musculatură slabă și determină mai rar complicații de tipul hipertensiunii arteriale, arteriosclerozei sau diabetului, această formă de obezitate fiind compatibilă cu o viață mai lungă.
Obezitatea cu topografie feminină „ginoidă” poate fi întâlnită și la bărbați. Și în aceste cazuri topografia depinde de prezența hormonilor feminini care, de cele mai multe ori, sunt de origine corticosuprarenală, ca și în cazul copiilor, mai rar de origine testiculară. Este de subliniat că, în aceste cazuri, de mai multe ori apare și o scădere a secreției de hormoni masculini, care favorizează acest tip de depunere adipoasă. Astfel, este cunoscut că, în cazurile de castrare, la bărbați (accidentale sau în scop terapeutic, în cazuri infecțioase sau tumorale) apare o depunere de grăsime cu topografie și este de discutat dacă topografia feminină este datorită hormonilor feminini sau absenței celor masculini, mai ales că, în cazul femeilor castrate, topografia ginoidă persistă.
În obezitatea femeilor s-a discutat însă mai mult insuficiența ovariană decât hiperfuncția acestor glande dar, așa cum am arătat insuficiența ovariană cu tulburări menstruale și chiar sterilitate apare de cele mai multe ori, ca secundară obezității. Statistici destul de mari au arătat de altfel că obezitatea la femei, după castrare radiologică sau chirurgicală, este puțin frecventă. După o statistică pe 500 de cazuri, creșterea este moderată, nedepășind, după primul an de la castrare, 5 kg. Creșteri în greutate, mari, 20-40 kg, sunt întâlnite numai într-un mic număr de cazuri și ridică problema unui dezechilibru hipotalamohipofizar, anterior, accentuat prin castrare.
La bărbații cu insuficiența glandelor sexuale (după boli sau după castrare), obezitatea apare cu o frecvență mai mare decât la femei. Această obezitate are topografia ginoidă și este însoțită de o scădere a maselor musculare, a pilozității si a aspectului viril.
Problema unei obezități cu topografie masculină numită androidă, a fost de asemenea ridicată. În aceste cazuri obezitatea, spre deosebire de forma ginoidă, este predominantă în jumătatea superioară, apropiindu-se de tipul întâlnit în obezitățile corticosuprarenale. Depunerea este pe abdomen, torace, gât, față, șoldurile fiind, din contra, respectate. Ceea ce le deosebește de obezitățile suprarenale, cu toată topografia asemănătoare, este musculatura foarte puternic dezvoltată și aspectul viril al individului, datorită prezenței hormonilor masculini. Complicațiile care însoțesc acest tip de obezitate: hipertensiunea arterială, arterioscleroza precoce,diabetul, litiazele renale, etc. arată clar că acest tip de obezitate „androidă” este datorit hormonilor proveniți din glandele corticosuprarenale, glande care secretă în același timp în exces hormoni masculini și hormoni metabolici. Acest tip de obezitate este deseori observat la cei cu activitate fizică, însoțită de supraalimentație, care se întâlnește uneori la sportivi și este datorit unei stimulări a funcției corticosuprarenale prin efort și regim neadecvat.
Obezitatea de tip android este întâlnită și unele femei cu secreția crescută de hormoni masculini, de cele mai multe ori de origine suprarenală. Topografia obezității este caracteristic androidă, în aceste cazuri apărând și alte caractere masculine: pilozitate excesivă, hipertrofie musculară. Șoldurile înguste, fără depunere de adipozitate, accentuează caracterul masculin și acest fapt sprijină rolul atribuit hormonilor masculini, care împiedică depunerea adipoasă din această regiune. Este de remarcat că acest tip de obezitate androidă apare în ultimul timp cu o frecvență mare la femei.
Fig.4. a) Obezitate de tip android; b) Obezitate de tip ginoid
Obezitățile descrise, nervoase sau endocrine, pot apărea sub forme pure, dar de cele mai multe ori ele sunt intircate sau combinate cu alte tulburări glandulare sau cu variate tulburări metabolice. Datoria medicului este să stabilească, într-un astfel de caz complex, cauza principală care a determinat obezitatea.
III.4.Obezitățile infantile. Obezitatea la copii are aceeași importanță ca și la adult, atât prin complicațiile pe care le produce, în special cele vasculare, cât mai ales prin crearea unei stări de instabilitate a mecanismelor implicate în menținerea echilibrului energetic, care pot fi dezechilibrate ulterior prin factorii minori.
Factorul familial are, de asemenea, o importanță deosebită. După unele statistici, 80% dintre copii fac obezitate dacă ambii părinți sunt obezi, 50% în cazul în care numai unul dintre părinți este obez și numai 10% dintre copii fac obezitate dacă ambii părinți au greutate normală. Acest caracter familial este mai rar ereditar și majoritatea autorilor îl atribuie mai degrabă condițiilor de viață ale familiei: supraalimentația și sedentarismul.
Obișnuit copiii se îngrașă prin stimularea apetitului de către familie. Alteori copiii se obișnuiesc să mănânce mai mult, imitând pe cei din familie sau participând la obișnuința familiei de a consuma alimente cu conținut caloric crescut: glucide, grăsimi. Destul de des se îngrașă după o boală, sau după o operație când alimentația a fost redusă, și această îngrășare este datorită, fie foamei apărute după perioada de nemâncare, fie eforturilor familiei de a supraalimenta copilul. Această obișnuință persistă după acoperirea pierderii de greutate și copiii devin obezi. Părinții de obicei privesc cu plăcere apetitul copilului, mai ales dacă ei înșiși sunt obezi, și îl consideră un semn de sănătate, negândindu-se la consecințele obezității. Unii autori au atras atenția asupra faptului că uneori obezitățile la copii pot avea cauze psihologice (o proastă adaptare la mediu, dificultăți în familie, la școală, greutate în învățătură, în exerciții sportive etc) și acești copii s-ar compensa prin supraalimentare. Cred că în aceste cazuri însăși greutatea de adaptare în familie, ca și dificultățile școlare sau sportive sunt mai degrabă consecința unor tulburări nervoase sau glandulare, decât o cauză a lor, și aceste cazuri trebuie controlate medical și tratate.
Copiii devin obezi nu numai din cauza unui exces alimentar, dar și printr-un consum scăzut. Astfel unii copii preferă ocupațiile sedentare, cititul, muzica, pictura, vizionarea la televizor sau jocurile pe calculator, pe când alții fac sport. Este incontestbil că primii au un consum mult mai mic de energie și la aceeași alimentație cu a copiilor care fac exerciții fizice, se vor îngrășa.
Această cheltuială redusă de energie este mai evidentă la copiii obligați a sta în repaus, de exemplu în unele boli prelungite (reumatismul, poliomielita), diverse distrofii musculare sau osoase (imobilizare gipsată). În aceste cazuri, regimul alimentar trebuie să conțină minimul de calorii necesar organismului în repaus, orice exces ducând la obezitate.
Obezitățile la copii prin exces de aport alimentar sau prin consum redus sunt însoțite obișnuit și de o creștere a taliei deasupra normalului, scheletul fiind bine dezvoltat. Maturația osoasă, de asemenea, poate fi mai avansată față de vârsta lui. Această hipertrofie pondero-staturală este cu atât mai accentuată cu cât la unul sau ambii părinți există aceste caractere. Faptul însă că hipertrofiile pondero-staturale apar din ce în ce mai frecvent și au fost semnalate în diferite țări, arată că ele sunt mai degrabă datorite modificărilor condițiilor de viață, în special excesului alimentar cantitativ sau calitativ. Una dintre explicații ar fi nu numai solicitarea secreției insulinice, factor care favorizează nu numai depunerea de grăsime, dar care are rol important și în creștere.
În obezitățile infantile mai simple mai sunt de semnalat următoarele caractere: dezvoltarea musculară slabă, înclinația spre ocupații sedentare, comoditate, inițiativă redusă, tendința de a rămâne până târziu sub influența protectoare maternă.
În afara acestor obezități simple exogene, prin exces alimentar față de consum, indiferent dacă aportul este mare sau consumul redus, există obezități infantile consecutive unor tulburări nervoase sau glandulare. Spre deosebire de obezitățile exogene, deseori aceste obezități sunt însoțite de o creștere deficitară, datorită fie leziunilor nervoase și glandulare, care interesează secreția hormonilor de creștere, fie tulburărilor metabolice, care interesează procesele de sinteză a materialului necesar creșterii. Cele mai importante tulburări sunt datorite leziunilor hipotalamice sau hipotalamo-hipofizare. Obezitățile hipotalamice propriu-zise prin leziuni nervoase infecțioase, tumorale sau traumatice, așa cum sunt întâlnite la adulți, sunt mai rare la copii. În puținele cazuri observate se însoțesc de aceleași fenomene observate la adult: foame exagerată, însoțită deseori de sete. Țesutul adipos este uniform repartizat și cantitatea lui excesivă formează cute mari adipoase pe trunchi și membre. (vezi fig.3).ca și la adult, această obezitate se poate însoți și de alte tulburări hipotalamice_ somnolență, tulburări de reglare termică sau tulburări nervoase, în raport cu natura și sediul leziunii.
fig. 3. Obezitate agravata pubertar
Dintre formele mixte hipotalamo-hipofizare cel mai important sindrom este sindromul adipozo-genital descris de Babinski și Frolich, datorit unor leziuni tumorale sau toxiinfecțioase ale acestor regiuni. Numele acestui sindrom traduce simptomele principale: obezitate și insuficiență genitală. Sindromul se caracterizează prin obezitate cu distribuție trunculară, dar care interesează și rădăcinile membrelor. Grăsimea pe șolduri este inconstant întâlnită; mușchi sunt slab dezvoltați, ligamentele laxe, frecvent întâlnindu-se picior plat și genu-valg. Dezvoltarea sexuală este insuficientă la băieți, întâlnindu-se obișnuit lipsa de coborâre a testiculelor și dezvoltarea insuficientă a organelor genitale. Comportamentul acestor copii este deosebit: sunt lipsiți de combativitate și au înclinații spre sedentarism. Frecvent, acest sindrom este însoțit de tulburări în creștere, statura fiind deseori sub medie, și de asemenea de alte tulburări nervoase sau glandulare. Sindromul adipozo-genital prin leziuni hipotalami-hipofizare este destul de rar, dar el se confundă deseori cu o formă benignă de sindrom adipozo-genital, care este mult mai frecvent (de tip suprarenal)
Obezitatea cu topografie asemănătoare și insuficiență gonadică se întâlnește în unele anomalii de dezvoltare a sistemului nervos central și este însoțită și de alte anomalii: polidactilie, sindactilie, deficiență mintală, etc.
Ca obezități endocrine ale copilului, este menționată obezitatea corticosuprarenală, care se aseamănă celei întâlnite la adult. Această obezitate este datorită unei secreții excesive de hormoni corticosuprarenali (tumoare sau hiperfuncție) și poate să apară și după tratament cu cortizon sau produși sintetici similari, administrați în doze masive.
Topografia este asemănătoare celei descrise la adult, la copii existând tendința de oprire a creșterii.
De multe ori, când sindromul este datorit unei tumori suprarenale, pe lângă excesul de secreție hidrocortizonic poate exista un exces de secreție a hormonilor masculini. Această din urmă secreție determină dezvoltarea precoce a caracterelor sexuale, cu aspect de pseudopubertate. Extirparea tumorii face sa regreseze toate fenomenele, inclusiv caracterele sexuale premature.
Exsistă o obezitate a copilului, de origine corticosuprarenală, foarte asemănătoare sindromului adipozo-genital, cu care de altfel este confundat deseori. În acest tip de obezitate distribuția țesutului adipos este de asemenea trunculară, cu interesarea rădăcinilor membrelor; este însă mult mai dezvoltată în regiunea șoldurilor și regiune mamară, apropiindu-se de obezitățile ginoide.
Unii autori consideră că această obezitate este datorită unei hiperfuncții a glandei corticosuprarenle care, în acest caz, secretă în exces hormoni de tip feminin. Acest tip de obezitate, spre deosebire de forma cu leziuni hipotalamo-hipofizare, nu se însoțește de tulburări în creștere, sau alte simptome nervoase sau glandulare. Creșterea poate fi, din contra, exagerată. Testiculele sunt în burse, uneori cu coborâre inconstantă. Penisul însă este scurt, uneori în nasture, și această lipsă de dezvoltare traduce prezența hormonilor feminini în exces. Aspectul copiilor și modificările de comportament observate și în sindromul adipozo-genital central sunt mai accentuate la băieți, cu o netă tendință la feminizare, iar la fete cu aspect de matronism (feminizare precoce). Astfel, băieți, aspectul este foarte feminin, pielea subțire, roz, catifelată, musculatura slabă, comportamentul apropiat de al fetițelor, lipsa de agresivitate, tendința la jocuri sedentare, nevoia de protecție maternă. Spre deosebire deosebire de sindromul Babinsky-Frolich, această obezitate ginoidă infantilă, relativ frecventă, este benignă și poate fi ușor tratată. Netratată, această formă se poate complica la pubertate prin exces de secreție a altor grupe de hormoni suprarenali, de tipul hidrocortizonului sau a hormonilor masculini și poate evolua spre forme asemănătoare celor descrise în sindromul corticosuprarenal (Cushing).
În concluzie, obezitatea la copii cunoaște aproape aceleași cauze ca și la adult. Ca și la adult, obezitățile „exogene” sunt cele mai frecvente și aceste obezități, netratate la timp, pot duce la unele complicații asemănătoare celor întâlnite la adult. Independent de aceste complicații, obezitatea infantilă, netratată la timp, creează o stare de labilitate a mecanismelor de reglare a echilibrului energetic, cu posibilități de dereglare în cursul vieții în stările în stările de suprasolicitare profesională (efort); în epocile de solicitare fiziologice (pubertate, sarcină, meno sau andropauză) sau patologice.
De asemenea, în obezitatea copilului este important de a diagnostica din timp formele „exogene” diferite de cele „endogene”, acestea din urmă putând fi însoțite de leziuni care compromit dezvoltarea normală a copilului și care necesită tratamente speciale.
Există forme de obezități care pot apărea la femei în timpul sarcinii sau lactației. Aceste obezități, cu toată frecvența lor, nu sunt luate în considerare suficient, deși ele pot fi punctul de plecare al unor forme de obezități glandulare, deseori cu complicații metebolice.
III.5.Obezitatea gravidică și postgravidică. Frecvența obezității de sarcină a atras atenția medicilor obstetricieni care au urmărit cauzele obezității și evoluția sarcinii în aceste condiții. În cursul celor 9 luni de sarcină, o femeie poate în mod normal să câștige câteva kilograme, dar de cele mai multe ori creșterea ponderală este excesivă. Aceasta este datorată atât supraalimentației cât și de o viciere a apetitului, impuls violent și nerațional pentru anumite mâncăruri („pofta gravidelor”). La acest aport alimentar crescut se adaugă uneori și sedentarismul.
În mod normal femeia gravidă are nevoie de o rație alimentară superioară, creșterea nevoilor calorice fiind cu aproximativ 25%. Regimul gravidelor trebuie să fie variat, să conțină toate elementele nutritive: săruri minerale, vitamine și un minimum de proteine de 2g/kilocorp. Această nevoie crescută de calorii are o deosebită importanță în ultima jumătate a sarcinii, când dezvoltarea fătului este mai accentuată. În mod normal creșterea ponderală a gravidei este de 8-10 kg. spre sfârșitul sarcinii. Ea reprezintă 3200-3600gr. greutatea fătului, 500-550gr. placenta, 500gr. lichidul amniotic, restul fiind reprezentat de creșterea greutății materne: creșterea uterului (1-1,5 kg.), dezvoltarea glandelor mamare, creșterea lichidelor din organismul matern, etc.
Creșterea în greutate nu se face uniform pe tot parcursul sarcinii. În primele 2 luni, obișnuit curba ponderală scade, datorită tulburărilor digestive frecvente la începutul sarcinii, după aceste 2 luni curba ponderală crește până aproape de termen, pentru ca apoi să scadă puțin înainte de naștere.
Creșterea este de aproximativ un kg. în primul trimestru, de 4,5-6 kg. în trimestrul al doilea, de 8-10 kg. în al treilea trimestru. În ultimul trimestru al sarcini creșterea în greutate trebuie să fie între 240 și 500 de gr. la 2 săptămâni; orice depășire trebuie să fie tratată prin regim. În supravegherea curbei ponderale a gravidei o deosebită importanță trebuie acordată în ultimul trimestru de sarcină. În acest trimestru creșterea ponderală poate fi datorată și unei retenții de apă și săruri cu apariția de edeme, hipertensiune arterială și semnele toxemiei gravidice care necesită regim special, fără sare și restricția moderată de lichide.
Obezitatea gravidelor este de cele mai multe ori o formă simplă banală fiind datorată unui aport alimentar crescut; alteori putând fi de tipul obezității spongioase cu retenție hidrică. Odată instalată însă, poate avea repercursiuni, atât asupra stării sănătății gravidei cât și asupra dezvoltării fătului și a bunului mers al travaliului. La gravide, obezitatea, poate antrena retenția de apă și sare tulburări glandulare, hipertensiune arterială, stare prediabetică. Greutatea fătului poate să fie crescută peste 4000-4500gr., mai ales dacă supraalimentația a fost pe bază de dulciuri, pentru primipare un copil care cântărește peste greutatea normală poate să complice nașterea fie prin travaliu prelungit fie prin expulzia extrem de grea uneori cu rupturi de perineu. Deseori necesită aplicații de forceps sau operație cezariană, copilul prea mare neputând fi expulzat deși gravida are un bazin osos normal.
Pentru toate aceste complicații este necesar ca în timpul sarcinii să se supravegheze curba creșterii în greutate. La controlul obișnuit al gravidei: dezvoltarea uterină, bătăile cordului fetal, sumar de urină, tensiune arterială , trebuie adăugată și curba ponderală, având valoare practică similară celorlalte. În acest se va contribui, atât la profilaxia nașterilor cu complicații, cât și la profilaxia obezității și a complicațiilor ei.
Restricțiile alimentare cantitative nu trebuie să îngrijoreze, având o slabă influență asupra fătului. Fătul își asigură dezvoltarea pe seama mamei și dacă mama nu își compnesează pierderile, slăbește numai ea. Influența slaba a restricțiilor alimentare asupra dezvoltării fetale a fost de altfel verificată în perioadele de război.
În perioada de alăptare se întâlnește deseori obezitatea. Acesta poate fi o continuare din perioada de sarcină sau se poate instala în această epocă. Rareori este datorată unei dereglări neuro-endocrine; de cele mai multe ori, ca și obezitatea de sarcină este datorată unui aport alimentar crescut pentru a avea lapte mai mult și de calitate. Nevoile calorice ale femeii în perioada de lactație sunt mai mari față de perioada de graviditate atât din punct de vedere cantitativ și calitativ. Mama trebuie să mănânce cu adevărat pentru doi, pentru ea și copil. Această nevoie crescută se observă la toate speciile și este de menționat că șobolancele cu leziuni nervoase care au hiperfagie și creștere excesivă în greutate nu se îngrașă dacă sunt în perioada de lactație, tot aportul alimentar excesiv fiind utilizat pentru hrana puilor, obezitatea apărând la întreruperea lactației.
Nevoile calorice ale femeii în lactație sunt între 3000-4000/ 24h. în raport cu cantitatea de lapte care trebuie să o furnizeze copilului. Alimentația trebuie să fie bogată în proteine (125-150gr./zi), să conțină o cantitate apropiată de grăsimi, să conțină mineralele și vitaminele necesare. Trebuie să evite substanțele care trec în lapte și dau gust rău laptelui cum ar fi varza, ceapa, pentru care unii copii refuză pieptul sau substanțe ce pot produce agitație copiilor (cafea, alcool). Excesul alimentar în această perioadă duce la apariția obezității care antrenează de cele mai multe ori dereglări neuro-endocrine, efectul imediat fiind scăderea lactației și amenoree persistentă, efect opus celui așteptat de la supraalimentație. Femeia în perioada de lactație, trebuie supravegheată din punct de vedere ponderal, ca și în perioada de graviditate, și orice creștere în greutate trebuie corectată prin regim corespunzător.
Obișnuit, atât obezitatea de sarcină cât și cea de lactație dispar după perioadele respective și reapar cu ocazia unei noi sarcini. După părerile specialiștilor, obezitățile survenite în perioadele de sarcină sau lactație se complică deseori cu tulburări glandulare, evoluând de cele mai multe ori ca obezități de tip corticosuprarenal.
IV. Complicațiile obezității
Trebuie menționat de la început că majoritatea complicațiilor sunt, fie în funcție de tipul de alimentație, fie de cauze asociate (toxiinfecțioase, efort, emoții), fie de tulburările anterioare ale organismului (glandulare, organice). Complicațiile apar mai frecvent la obezii vârstnici, deși date recente arată că unele dintre ele, ca leziunile vasculare, se pot întâlni și la obezii tineri.
IV.1. Complicațiile cardio-vasculare. Excesul de greutate antreneză o muncă suplimentară a inimii:o greutate depășită cu 20 de kg. echivalează cu o greutate de 20 de kg. pe care un om cu o greutate normală este obligat să o poarte în spate. Cordul gras cu infiltrație grasă a miocardului este cunoscut de multă vreme. Acest cord gras se întâlnește totuși relativ rar, și nu apare în raport cu gradul obezității, ci cu alți factori încă neelucidați. Infiltrația garsă a miocardului va diminua frecvența cardiacă și va limita activitatea obezului, care devine dispneic la cel mai mic efort.
Tulburări circulatorii, datorite – după majoritatea autorilor – unei acțiuni mecanice directe, interesează îndeosebi circulația venoasă de întoarcere. Pot apărea: varice, ulcere ale gambei, flebite ale membrelor inferioare, cianoza extremităților. Această stază venoasă se poate produce și în somn și respirație.
Complicația vasculară cea mai discutată este însă arterioscleroza. Sub acest nume s-a inclus o varietate de leziuni degenerative vasculare care, în ultimă instanță, determină îngroșarea și pierderea elasticității pereților vasculari. În producerea arterosclerozei sunt în discuție doi factori:
tulburarea în metabolismul lipidelor, cu producerea excesivă de colesterol, care pătrunde în peretele vascular;
alterarea peretului vascular, care permite pătrunderea colesterolului.
S-a demonstrat experimental că arteroscleroza poate fi produsă la animale hrănite cu cantități mari de colesterol care susține prima ipoteză, deși nu exclude ultima, ambii factori putând interveni.
Arteroscleroza – după toate statisticile – este mult mai frecventă în cazurile de obezitate, și aceasta nu apare surprinzător. În aceste cazuri aportul alimentar, inclusiv al alimentelor grase, fiind crescut, un rol important revine nu numai cantității, dar și calității grăsimilor ingerate. Cercetări statistice mai recente, care arată incidența mare a mortalității obezilor prin leziuni cardio-vasculare, semnalează corelația dintre obezitate și creșterea colesterolemiei.
IV.2. Complicațiile neuro-endocrine și metabolice. Pot interveni chiar de la început sau se pot produce în evoluția acesteia. Astfel, hormonii corticosuprarenali intervin direct în producerea hipertensiunii din obezitatea corticosuprarenală sau androidă.
Diabetul gras este una dintre complicațiile importante ale obezității, incidența acestui diabet fiind mai mare în raport cu vârsta (frecvența mai mare la vârsta mijlocie), sexul (este mai frecvent la femei), cu gradul obezității.
Cauzele diabetului la obezi sunt datorite – în general – la două serii de factori. Cel mai important este excesul alimentar, în special de glucide, care duce, așa cum am arătat, la creșterea glicemiei urmată de o hiperinsulinemie supraalimentară.
Se mai notează la obezi frecvența utei legată de mesele copioase, bogate în carne și însoțite de băuturile alcoolice. De asemenea litiazele – în special biliare (unele în legătură cu tulburările în metabolismul colesterolului), complicațiile hepatice, renale, artrozele degenerative și altele.
Toate aceste complicații sunt , în același timp cauzele care cresc indicele de morbiditate, îmbolnăvire și scurtarea duratei vieții la obezi. Obezitatea prin complicațiile pe care le poate produce în special o arteroscleroză, întâlnită la tineri, este și unul dintre factorii importanți ai îmbătrânirii precoce.
V.Tratamentul Obezității
Slăbirea unui obez, este un act mult mai dificil decât apare la prima vedere. Iată de ce de la început trebuie să ne adresăm obezului spunându-i că „fără o cooperare strânsă între el, medic, kinetoterapeut, psiholog și nu în ultimul rând familia, orice efort de a slăbi este inutil.”
Principiul terapeutic fundamental, în obezitate este transformarea dezechilibrului energetic pozitiv într-un dezechilibru negativ. Realizarea acestui deziderat este posibilă prin raționalizarea comportamentului alimentar care întotdeauna presupune raționalizarea modului de viață.
Teoretic există patru mijloace terapeutice pentru a obține o reducere ponderală: terapia medicamentoasă, regimuri restrictive, creșterea activității fizice și tratamentul chirurgical
V.1. Principiile și condițiile tratamentului în obezitate
La alegerea celui mai bun tratament ca și individualizarea lui trebuie să țină seama în general de cinci principii:
Prescrierea unui tratament în obezitate se va face numai dacă există o motivație medicală sau psihologică importantă a acestui gest;
Pacienții trebuie să cunoască precis ritmul anticipat al scăderii în greutate.
Orice reducere ponderală cuprinde două stadii: un stadiu inițial de reducere propriu-zisă și un al doilea stadiu mult mai lung care se întinde de-a lungul anilor, stadiul de stabilizare;
Tratamentul medical nu poate fi separat de suportul psihologic, pe care trebuie să-l acordăm subiecților obezi. Succesul tratamentului necesită de asemenea detectarea și corectarea cauzei inițiale a câștigului în greutate, indiferent dacă acesta este psihologică, o tulburare de comportament alimentar sau cauză energetică;
Este mai ușor de a preveni creșterile în greutate decât de a trata o obezitate stabilă și rezistentă.
Orice tratament al obezității trebuie să realizeze următoarele condiții:
negativarea durabilă a bilanțului energetic (Ei<Ec);
un bilanț de azot echilibrat.
V.2. Tratament medicamentos
În tratamentul subiecților obezi există trei posibilități medicamentoase: creșterea arderilor metabolice, scăderea foamei și a ingestiei și stimularea sistemului nervos central. În practică nu există un medicament care să realizeze complet unul din aceste trei scopuri
V.2.1.Extractele tiroidiene.
Insuficiența tiroidiană în obezitate este extrem de rară, mixedemul nu dă obezitate. Folosirea extractelor tiroidiene sau a hormonului pur a fost preconizată pentru a crește catabolismul în general și catabolismul lipidic în special.
În prezent, aceste extracte tiroidiene sunt proscrise în obezitate, deoarece ele produc amiotrofie și mixedem secundar.
S-a demonstrat că în obezitate există un hipotiroidism relativ legat probabil de creșterea volumului țesutului adipos și/sau a rezistenței adipocitare la hormonul tiroidian. Regimurile restrictive hiperproteice echilibrate reduc această hipotiroidie relativă, reducere paralelă cu gradul scăderii masei adipoase. În concluzie, un tratament substitutiv cu extracte tiroidiene în obezitatea însoțită de fenomene clinice de hipotiroidie, cu modificarea ușoară a parametrilor paraclinici nu este de recomandat.
V.2.2. Diureticele
Unul dintre cele mai stabile echilibre (homeostazii ale organismului) este echilibrul hidro-electrolitic. Diureticele ca și sauna finlandeză nu fac altceva decât să strice acest echilibru, pentru ca în momentul opririi tratamentului organismul să-și reia cantitatea de apă adițională. Este un tratament care produce incidente și accidente. Dezechilibrele produse prin tratamentul diuretic sunt:
hipokaliemia, este foarte frecventă, și produce astenie, constipație crampe musculare, etc…;
hiperaldosteronismul secundar provocat de hipovolemia ce antrenează retenția de sodiu și apă…rezultă și o hipertensiune ortostatică;
hiperglicemia post tratament diuretic, este frecventă la subiecții obezi;
hiperuricemia la persoanele obeze, uneori se traduce printr-o criză de gută tipică;
Folosirea saldiureticelor în scop de reducere ponderală este ilogică și înșelătoare, căci această pierdere de apă și de sare nu corespunde unei slăbiri reale. Pe lângă aceasta, tratamentul diuretic are și implicații negative pe plan psihologic. Un subiect cu o motivație medicală a unei cure de slăbire printr-un regim restrictiv, care anterior utiliza diuretice și pierdea ușor 3-4kg. (pe care, dealtfel, le recâștiga rapid) va urma cu foarte multă greutate un tratament fiziologic pe care noi în am încerca să i-l impunem. De aici eforturi mai multe din partea pacientului. Singura indicație a folosirii diureticelor în obezitate este situația de retenție hidrosalină supraadăugată.
V.2.3. Anorexigenele
În anul 1930 s-a observat că subiecții cu depresiuni nervoase ce luau amfetamină deveneau anorexici.
Trialurile clinice executate până în prezent arată că proprietățile diferitelor varietăți de amfetamine în reducerea ponderală sunt similare. Amfetaminele și derivații de amfetamină sunt stimulanți ai sistemului nervos central și trebuie să fie administrate cu prudență deoarece prezintă potențialul toxicomaniei.
Fenfluoramina este un derivat de amfetamină care are acțiuni stimulative foarte reduse asupra sistemului nervos central. După Duncan fenfluoramina ar avea și acțiuni antiobezitate, iar după Pawan ar avea și efecte de mobilizare a grăsimii. Aceste constatări nu au fost confirmate ulterior. Silverstone notează depresiuni frecvente la 4 zile de tratament cu fenluoramină. Toate derivatele de amfetamină produc, într-o măsură mai mare sau mai mică, efecte secundare ca: uscăciunea gurii, dureri abdominale, vărsături, diaree, stări depresive, alopecie, tahicardie, aritmii, palpitații, dureri precordiale, uneori constipații, erupții cutanate alergice, etc.
În ultimii ani farmacologii continuă punerile la punct ale derivaților de amfetamină, făcând eforturi de a disocia efectul anorexigen de efectul psihotonic și de a-l reduce pe acesta din urmă la minimum. Anorexigenul ideal ar trebui să pesede următoarele calități:
lipsa efectelor secundare,
să nu producă obișnuință și toxicomanie,
inhibiția apetitului să se prelungească un număr suficient de ore,
limită largă de securitate între doza terapeutică și doza toxică.
În concluzie deoarece mecanismul intim de acține a derivaților amfetaminici se produce prin inhibiție la nivel hipotalamic, se ajunge la o dezorganizare ulterioară a comportamentului alimentar la pacienții care au urmat mult timp tratament cu aceste amfetamine.
În S.U.A., administrația pentru alimentație și medicamente a luat următoarea poziție în legătură cu amfetaminele: anorexigenele pe bază de amfetamine au utilizare limitată ăn tratamentul obezității. Din cauza potențialului lor de dependență și abuz ele vor fi administrate cu grijă.
V.2.4. Alte medicații
Biguanidele, medicamente hipoglicemiante orale sunt folosite în tratamentul diabetului asociat cu obezitate. În mod obișnuit, derivații de biguanide produc anorexie atât la persoanele diabetice cât și la persoanele supraponderale și au fost utilizate în amândouă tipurile de afecțiuni pentru a ajuta la scăderea ponderală.
Drogurile psihotrope sunt utilizate, deoarece dacă factorii psihologici nu sunt întotdeauna ușor de găsit între agenții cauzali ai obezității, ei au rol în tratamentului ei.
V.3. Tratamentul chirurgical al obezității
Metodele tratamentului chirurgical al obezului se referă la chirurgia estetică, lipectomia și scurtcircuitele intestinale (bypass).
V.3.1. Chirurgia estetică și lipectomia
Indicațiile chirurgiei estetice în obezitate se referă la hipertrofiile cu ptozlele mamare, la operațiile de lifiting facial și la îndepărtarea șorțului abdominal, precum și tot mai la modă liposupțiile.
Ca regulă generală timpul operator se situează după cel puțin un an de la stabilizarea ponderală. Intervențiile practicate înaintea stabilizării ponderale se pot acompania de riscuri posoperatorii tardive. Aceste riscuri se referă în special la tensiuni ce apar la nivelul punctelor de sutură după reîngrășare, mai ales pentru operațiile de ptoză mamară și șorț abdominal.
V.3.2. Operațiile de scurtcircuit intestinal
Metoda a fost introdusă în anul 1963 de către Payne și constă în realizarea unui sindrom de malaborbție secundar. Acest sindrom de malabsorbție realizează pierderea ponderală.
Ca tehnici chirurgicale au fost propuse:
Intervenții pe stomac: s-au propus două variante de gastrectomie subtotală și scurt-circuit fundo-jejunal. Gastrectomia subtotală exclude 9/10 din stomac. Acest gen de tehnici nu se mai practică astăzi.
Scurtcircuitul jejuno-jejunal constă în anastomoza primei anse jejunale cu colonul transvers păstrând 78-80% de ileon. Acestă tehnică chirurgicale nu se mai practică astăzi din cauza complicațiilor nutriționale severe ce apar postoperator.
Scurtcircuitul jejuno-ileal păstreză valvula lui Bauhin.
V.4. Regimuri restrictive/tratamentul dieitetic
Punctul esențial al tratamentului dietetic în obezitate este restricția calorică și regimurile de echilibrare energetică. Cu cât prescripțiile unui regim alimentar vor fi mai simple, cu atât succesul lui va fi mai mare. Orice regim alimentar trebuie redactat în termeni simpli și să exprime clar echivalenții calorici. Din experiența noastră un regim alimentar restrictiv trebuie să fie personalizat și să cuprindă mai multe capitole.
Elementele constitutive ale unui bun regim sunt:
Alimente indispensabile pentru a fi consumate în cantitate controlată în 24 de ore.
Echivalenți.
Exemple de repartiție în curs de 24 de ore.
Sfaturi, care se referă la folosirea condimentelor, la alegerea alimentelor, la modul de preparare, indicații asupra administrării alimentelor, asupra evoluției și urmăririi regimurilor restrictive.
Un regim restrictiv eficient trebuie să respecte unele criterii:
Să aibă un nivel caloric redus;
Să fie urmat obligatoriu de regimuri de stabilizare;
Să fie echilibrat nutrițional;
Să fie acceptabil social; să fie ușor de realizat economic;
Să aibă un potențial permanent.
V.4.1. Regimuri contraindicate în tratamentul obezității
Există numeroase regimuri în literatura de vulgarizare, precum și cea de specialitate, fiecare având pretenția de a fi ultima soluție energetică.
Ceea ce caracterizează aceste regimuri este faptul că toate promit un succes ușor, îndepărtând bolnavul de la „rigorile” unui regim restrictiv sau de echilibrare științific, deplasând centrul de interes al bolnavului de la o relație precisă medic-kinetoterapeut-pacient spre „soluții ușoare”, nefiziologice și fără rezultat.
Frecvența acestor situații se explică și prin faptul că obezul fuge ușor de la un regim restrictiv care are caracter punitiv spre metode nutriționale „miracole”
Astfel, se pot cita regimurile disociate, regimurile Zenn, pe bază de boabe de orez, pe bază de monoalimente, pe bază de oțet, pe bază de polen și lista poate fi extrem de lungă. Aceste regimuri dezechilibrate pe toate planurile (proteic, vitaminic, mineral), sunt greu de urmat și de multe ori periculoase.
Astăzi este demonstrat că reducerea ingestiei proteice, lipidice, săruri minerale , lichide etc., este inutilă sau chiar periculoasă.
Regimuri disociate au cunoscut moda lor. În aceste regimuri fantezia intervenea din plin. Principiul lor de bază era ca în fircare zi să se consume un alt aliment. Explicația slăbirii cu un aliment pe zi este simplă. Apetitul se reduce, deci se reduce și rația calorică. Dezavantajul este că de exemplu ingerarea echivalentul caloric în carne pentru o zi (2 kg.) este dificil de realizat cu atât mai greu de ingerat sunt cei aproximativ 10-15kg. de morcovi. În prezent, aceste regimuri nu se mai folosesc.
Regimuri vegetariene. Există grupe de populații, mai ales Asia, care sunt obișnuite cu un regim vegetarian. Regimurile restrictive la aceste grupe de populații sunt foarte bine suportate și există se pare o tradiție seculară în suplimentarea proteică reciprocă (aminoacizi limitați). Dacă însă acest regim este urmat de un obez care face parte dintr-o populație neobișnuită cu regimurile vegetariene, care ingera în mod obișnuit 80-140g. de proteine pe zi și mai ales de origine animală, practicarea unui regim restrictiv vegetarian va produce o amputare severă a protein-enzimelor
Regimurile cu monoalimente (fructe, varză, orez, etc.). Aceste regimuri, ca și ca și cele expuse la punctul a și b, realizează primul deziderat al unui regim restrictiv, acela de a negativa ingestia energetică. Consumul alimentar scade datorită monotoniei și se poate obține o reducere corporală de câteva kg. sunt însă regimuri dezechilibrate pe plan proteic și bolnavii chiar dacă reușesc să slăbească, realizează o denutriție proteică medie spre gravă (în funcție de durata și gradul negativării bilanțului de azot).
Regimuri hidrice (post total). Folosit pentru prima oară de către Bloom în 1959, acest regim este bine suportat pe plan psihologic. Regimul constă în administrarea a 1-1,5 l/zi. Foamea și crampele gastrice dispar în două zile. Mulți pacienți au tolerat regimul hidric foarte bine, dar există multe riscuri. Unii pacienții suferă în tipul realimentării precum și în timpul regimului complicații cardiovasculare sau hemoragice foarte severe. Au mai fost notate aritmii, hipertensiune ortostatică, tulburări electrolitice, tulburări menstruale, polinevrite. În afara dezavantajului amputării masei active , dieta este costisitoare, deoarece ea nu poate fi realizată decât în spital din cauza acidozei și a riscului vital.
V.4.2. Regimuri indicate în tratamentul obezității.
Regimurile restrictive echilibrate (600, 900, 1200, 1400 cal/zi)
Trebuie să întrunească criteriile unui bun regim. În al doilea rând ele trebuiesă răspundă scopului tratamentului din obezitate: de a negativa de o manieră durabilă bilanțul energetic și de a echilibra bilanțul de azot. În al treilea rând ele trebuie să fie urmate obligatoriu de regimuri de stabilizare.
Regimurile restrictive echilibrate peste 1400 cal/zi sunt indicate în obezitatea hiperfagică și cea normofagică. Practicarea acestor regimuri restrictive echilibrate la obezitatea hipofagică și mai ales dacă se prevede o scădere în greutate importantă nu dă rezultate dacă nu este completat de un program kinetoterapeutic. În această situație este indicată o dietă proteică și/sau regimurile restrictive restrictive echilibrate de 600, 900, 1200 cal/zi.
Dieta proteică.
Această dietă a fost pusă la punct de Apfelbaum și colaboratorii. Născută din rațiuni de experiență fiziologică, ea s-a dovedit în practică a fi un tratament salutar al obezitaților hipertrofice hipofagice. Ea se practică azi în multe țări, atât în spital cât și ambulatoriu
Dieta proteică constă în 55 g. proteine pentru femeie și 65 g. proteine pentru bărbat, date sub formă de:
Cazeinat de calciu;
Lactalbumină ;
Ovalbumină (13 albușuri de ou pentru femeie);
Brânză de vacă degresată (230 g. în medie);
Regimul mai cuprinde obligatoriu:
1,5-2l lichide sub formă de apă, șifon, apă minerală;
vitamine hidrosolubile din seria B și C
1,5 g./zi ClK/;
colecistochinetice ușoare, ulei de parafină.
Toleranța clinică – Foamea dispare în două zile. Tensiunea arterială scade în medie cu 20 mm Hg. Pot apare lipotimii pasagere. Scaunul devine rar (3-4 zile interval)
Efecte metabolice:
bilanț de azot echilibrat (este cu atât mai pozitivat cu cât subiectul este mai tânăr);
cloremia, potasemia și calcemia rămân constante;
uricemia crește moderat, etc…
Având un bilanț de azot echilibrat, organismul nu-și consumă proteinele metabolizabile pe durata dietei proteice, astfel greutatea pierdută interesează numai masa grasă și apa legată de sodiu. Se obține în medie o scădere de 8 kg. în 3 săptămâni astfel că efectul psihologic este pozitiv.
Dezavantajele acestei diete sunt scăderea marcată a cheltuielelor energetice, producând o reîngrășare la sfârșitul tratamentului, dacă nu se trece la regimuri de reechilibrare și programe de kinetoprofilaxie.
Regimurile restrictive și de echilibrare în obezitate hiperfagică sau de reglare (aport).
Elementele ce trebuie urmărite pentru întocmirea regimului restrictiv sunt:
Interogatoriul alimentar care trebuie să cuprindă nivelul:
calorico-azotat anterior (de obicei 3500-5000 cal/zi pt. B. și 2000-4000 cal/zi pt. F).
Frecvența meselor
În majoritatea a cazurilor nu există regimuri restritive anterioare, deci nu este instalat fenomenul adaptării cheltuielilor energetice la regimul prescris.
Frecvența perioadei de bulimie induse de traume psihice, insuccese la examene etc.
Se va insista asupra descoperirii „factorului declanșator de apetit”.
Existența tulburărilor metabolice
Stabilirea gravității afecțiunilor asociate și a gradului de prioritate nutrițională
Acceptul psihologic al regimului de către bolnav
Reguli generale de întocmire a regimurilor restrictive în obezitatea hiperfagică sau de aport:
Diferențele energetice de cel puțin 1000 cal între valoarea alimentației inițiale (Ei) și regimul urmat (diferențele vor fi mărite în cazul unor tratamente medicamentoase anterioare – preparate tiroidiene, diuretice)
Nivelul proteic cel puțin egal cu cel anterior regimului și întotdeauna peste 55g/zi.
Respectarea a cel puțin trei mese/zi.
Tratament psihologic al terenului generator de stimuli externi și interni nutriționali.
Excluderea alcoolului sau/și a glucidelor cu absorbție rapidă sai/și a lipidelor saturate.
Adaptarea cantității de proteine, lipide, Na, K, în funcție de afecțiunile asociate (H.T.A., insuficiență cardiacă, renală etc.)
Calculul duratei regimului restrictiv cuprinde:
[Nivelul caloric anterior (cal.) – valoare regim (cal)]/7(echivalent caloric al 1g. grăsime corporală)=g. grăsime pierdută
La valoarea grăsimii pierdute se adaugă următoarele corecții: apa legată de sodiu, gradul obezității, nivelul de adaptare energetică la aport, scaderea cheltuielilor energetice, felul obezității, masa proteică activă
Exemplu de calcul: subiect de sex masculin de 90 de kg. și 38 ani, consumă 1,5 l de vin pe zi regimul alimentar de 3000 cal/zi, nivel proteic de 140/zi, 3 mese/zi, alimentație regulată fără bulimie și fără supliment la sfârșit de săptămână. Diagnostic: obezitate hiperfagică moderată și hipertrofică cu motivație medicală a curei de slăbire. Regim prescris: 1000 cal/zi cu 80 g. proteine, calcul: (3000 cal – 1000 cal)/7=285 g. grăsime corporală pierdută pe zi la care se adaugă apa pierdută și corecțiile adiacente.
Regimurile de stabilizare în obezitatea hiperfagică sunt obligatorii după fiecare regim restrictiv în scopul creșterii cheltuielilor energetice la nivelele anterioare. Întocmirea regimurilor de echilibrare trebuie să îndeplinescă următoarele reguli:
Nivelul energetic al primului regim de echilibrare trebuie să fie cu 200-250 cal superior ultimului regim restrictiv.
Regimurile de echilibrare trebuie crescute cu 200-300 cal la fiecare 6-10 săptămâni.
Cu cât nivelul energetic este mai mare, cu atât regimul de echilibrare va fi urmat mai mult timp.
Indicatorul trecerii de la un regim restrictiv la altul este constanța greutății.
Cu cât ingestia proteică a fost mai mică, cu atât regimurile de stabilizare vor fi mai lungi etc.
Regimurile restrictive și de echilibrare în obezitatea hiponormofagică sau metabolică urmează în general același algoritm ca și în cazul celei hiperfagice ținându-se cont că trebuie eliminate glucidele cu absorbție rapidă ș.a. Elementele necesare întocmirii regimurilor restrictive:
Nivel calorico-azotat anterior; obezitatea normo și hipofagică se caracterizează în primul rând prin secvențele mari de regimuri restrictive anterioare.
Această obezitate reprezintă 80% din consultațiile unui centru de nutriție. Ingesta calorică la aceste persoane este de obicei coborâtă (1200-1800 cal. pt. F. și 1800-2600 cal. pt. B.)
În cadrul obezității metabolice găsim frecvent o reducere a meselor în nictemer (1-2/zi), cu posturi prelungite.
Atragem atenția asupra numărului impresionant de regimuri restrictive din antecedentele subiecților cu obezitate metabolică, fenomen ce se caracterizează prin ingestie calorico-azotată foarte coborâtă la aceste persoane, pentru a putea realiza o stabilitate ponderală.
Ancheta nutrițională evidențiază frecvența crizelor de bulimie. Aceste tulburări de comportament alimentar sunt frecvente în obezitatea metablică și au ca factori decalanșatori elemente psihologice.
Evidențierea factorului declanșator de apetit în obezitatea normo-hipofagică este ușoară, însă corectarea lui este dificilă.
V.4.3.Importanța obezității asupra secvențelor de regim alimentar
Importanța tipului obezității asupra regimurilor restrictive:
Obezitatea hipertrofică realizată mai ales la vârsta adultă se acompaniază des de normo și hipofagie și într-o mai mică măsură de hiperfagie. Majoritatea subiecților cu obezitate hipertrofică prezintă leziuni clinico-metabolice asociate la o ingestie calorică redusă. Regimurile vor fi de obicei foarte restrictive, cel mai adesea fiind nevoiți să recurgem la dieta proteică sau la regimuri de 600 cal. Spunem că obezitatea hipertrofică pură se reduce greu din punct de vedere nutrițional.
Obezitatea hiperplazică se acompaniază în jumătate din cazuri de hiperfagie. În cealaltă jumătate subiecții sunt hipo sau normofagi. Sunt subiecți cu regimuri restrictive în antecedente și la care hiperfagia a fost redusă conștient pentru a reuși o menținere ponderală chiar la greutăți excesive . la marea majoritate a bolnavilor cu obezitate hiperplazică se obține o reducere ponderală ușoară și într-un timp mai scurt, comparativ cu obezitatea hipertrofică.
Formele mixte. Sunt subiecți cu procentaj mediu spre mare obezitate (+20, +40%) și cu leziuni clinico-metabolice asociate. Suprapunerea se reduce relativ ușor cu ajutorul regimurilor restrictive.
V.4.4.Contraindicațiile regimurilor restrictive
Insuficiența renală nu permite un nivel proteic crescut. Subiecții cu afecțiuni renal cronice slăbesc singuri prin creșterea catabolismului calorico-proteic și deci prescrierea unui regim restrictiv este contraindicată.
Hepatitele cronice agresive și cirozele hepatice. În aceste afecțiuni regimurile restrictive precipită decompensarea vasculară (ascită), chiar dacă ele sunt realizate cu nivele proteice crescute.
Afecțiuni psihice majore. La aceste afecțiuni nu este indicată folosirea regimurilor restrictive din cauza imposibilității realizării lor corecte și din cauza agravării tulburărilor psihice ost regim restrictiv.
Cotraindicații relative. În cadrul acestor contraindicații, afecțiunile bacilare (tbc) sunt pe primul loc. cu ani în urmă aceste afecțiuni erau tratate în primul rând prin supraalimentație. Asocierea la obezitate a complicațiilor vasculare, metabolice (diabet zaharat în special) face dificilă, din punct de vedere practic, realizarea unor eficiențe terapeutice maxime în afecțiuni bacilare. De aceea reducerea ingestiei reducerea ingestiei de glucide și lipide, cu menținerea sau creșterea ingestiei proteice nu poate decât să grăbească succesul terapeutic la un obez bacilar. Nu vom coborâ însă niciodată regimurile restrictive sub un nivel limită de 1200 cal./zi cu 80-85 g. proteine.
Oricare ar fi mijlocul sau mijloacele la care s-ar apela în scopul reducerii excesului ponderal este foarte important să se țină cont de diferanțele majore pe care le vom întâlni între pacienții cu același tip de obezitate fiind bine cunoscută sintagma „nu există boli ci bolnavi” și de aceea este necesar ca orice porgram de recuperare să fie adaptat sau mai bine spus personalizat pentru fiecare pacient. În felul ecesta rezultatele și feed-back-ul pacient terapeut vor mult mai evidente iar eficiența tratamentului va crește vizibil.
V.5. Programul kinetic pentru scăderea ponderală în cadrul tratamentului complex
Importanța activității fizice în tratamentul obezității este probabil subestimată. Atât la copilul supraponderal cât și la obezul adult, diverși autori au notat o scădere a activității fizice comparativ cu loturile de normoponderali. Am arătat că sedentarismul este deseori prezent la obezi. Acesta se va accentua pe măsură ce obezitatea progresează. De aceea creșterea regimului de activitate fizică este obligatorie în tratamentul obezității. Realizarea acestui deziderat se face prin exercițiu fizic și gimnastică medicală.
Kinetoterapia medicală se practică în centre specializate, sub controlul kinetoterapeutului.
Exercițiul fizic se prescrie de comun acord cu medic – kinetoterapeut – pacient, în funcție de posibilitățile realizare: mers pe jos, cros, ciclism, înot, patinaj, turism, tenis de câmp, gimnastică, jocuri sportive etc. sunt recomandate în general, mersul pe jos zilnic câte 60-90 min. sau chiar mai mult. Excursiile la mare sau la munte, cu mersul prelungit pe jos, în vacanțe , vin să completeze această indicație. Pe lângă efectele mișcării propriuzise, rezultatele psihice obținute nu sunt deloc de neglijat. Bolnavul începe din nou să simtă plăcerea de a trăi activ și în aer liber. Se pot practica și toate celelalte sporturi, dar moderat și ritmic . nu sunt recomandate de la început eforturile fizice mari, bruște dar sporadice, urmate de febră musculară, astenie, creșterea apetitului, sete exagerată. Efectele acestor excese, caracteristice dealtfel bolnavilor în perioada lor de entuziasm în fața practicării sportului, sunt cunoscute. De regulă în primul în primul loc se potolește setea, cu bere sau sucuri, iar acasă sau chiar în excursie, se ingerează „caloriile consumate” anterior.
Kinetoterapia acolo unde este posibil să fie făcută cu un îndrumător, constituie un mijloc adjuvant în terapie, de mare valoare. Se începe cu 2 lecții săptămânale, a 30-45 min. fiecare ședință, crescând traptat cu cu câte o ședință în fiecare săptămână, ajungându-se la 6 ședințe pe săptamână, a 60-75 min. fiecare și lucrându-se cu sau fără aparate ajutătoare până la frecvența cardiacă de 120-140 pulsații pe min. Este preferabil să se lucreze în trening și să se evite consumul exagerat de lichide și alimente după ședința de gimnastică. De asemenea este indicat ca cel puțin de 2 ori pe săptămână antranamentul să fie urmat de o scurtă ședință de saună (10-15 min.) cu caracter igienic și un masaj general.
Se va pune accent pe exercițiile de gimnastică abdominală, respiratorie și articulară, folosindu-se mișcări de amplitudine mare. Bicicleta ergonomică este considerată eficientă în această terpie, lucrându-se la ritm mediu de intensitate cu accelerări maximale de 5-6 secunde (1-2 accelerări pe minut). Dintre activitățile sporzive indicate în acest scop: alergarea (15-20 min.) practicată de 2-3 ori pe săptămână, la o frecvență cardiacă de 130-140 pulsații pe min.; mersul pe bicicletă de 2-3 ori pe săptămână (60-90 de min.), vâslitul în timpul verii și toamnei de 2-3 ori pe săptămână (30-45 min.), înotul pe toată durata anului (ședințe săptămânale de 3-4 ori pe săptămână a 30-45); sporturile de iarnă (patinaj, sanie, schi fond, și turismul e iarnă) activități de real folos în terapia complexă a obezității. Ca o recomandare generală este aceea de a fi atenți ca ceea ce se câștigă prin efort să nu fie înlocuit prin alimentație post-efort. În același timp nu poate fi neglijat, în tratamentul obezității, nici un efort psihologic pe care îl obținem prin sport, un tonus muscular mai bun, un psihotonus superior, fiind prese de reușită și de cooperarea a pacientului în această dificilă luptă.
În orice caz tratamentul obezității, nu numai în stațiuni, alături de dieta hipocalorică și rația fragmentată, kinetoterapia simplă (gimnastică medicală, activitate sportivă etc.) sau asociată factorilor naturali de mediu (apă, aer, soare) reprezintă mijloace terapeutice obligatorii, de o mare semnificație terapeutică, (superioare în ansamblu terapiei medicamentoase), care nu pot lipsi din nici o schemă corectă de tratament .
În lucrarea „ Ghid de recuperare funcțională” de Dumitru Dumitru se recomandă în recuperarea obezității:
alimentație hipocalorică, 1200 cal. pe zi;
mărirea consumului caloric, prin mers, sport, gimnastică zilnică cu exerciții sintetice fără a fi de forță (sărituri, cățărări, jocuri cu mingea);
masaj;
viață igienică și activitate fizică zilnică, fărăsedentarism……mai recomandă și un scurt program de exerciții fizice:
târâre pe abdomen, înaintând simultan cu brațul și piciorul opus
târâre pe coate, mutând simultan brațul și piciorul opus
târâre pe o latură
târâre pe abdomen, mutând ambele brațe deodată, fără ajutorul picioarelor
șezând cu brațele pe șold sau întinse înainte: târâre pe șezută, mutând piciorul și bazinul de aceeași parte înainte, apoi partea cealaltă
șezând: târâre pe șezută, folosind călcâiele pentru tracțiune, flexând din genunchi membrele inferioare
sărituri pe loc, cu depărtarea și apropierea picioarelor, sau cu forfecarea lor, unul înainte, celălalt înapoi
săriturila coardă, pe ambele picioare
din alergare ușoară, sărituri peste obstacole mici
sărituri laterale cu trecere peste ladă sau bancă
sărituri din elan cu atingerea unui obiect suspendat
sărituri combinate cu mișcări de brațe
cățărare cu brațul și piciorul și brațul opus, simultan, corpul apropiat de scară
cățărare folosind ambele brațe simultan și apoi săltare pe un picior, cu schimbarea lui pe cealaltă treaptă
cățărare prin săltare, mutând ambele mâini deodată și apoi ambele picioare deodată
cățărare prin săltare, mutând numai picioarele din treaptă în treaptă până la ghemuire, apoi întinderea lor și mutarea brațelor din ce în ce mai sus pe o scară, până la întinderea completă a trunchiului
În concluzie trebuie să se știe că eficiența maximă a exercițiilor fizice se obține numai prin eforturi fizice moderate dar zilnice practicate toată viața
Ipoteză
Categoria de subiecți vizați în cercetare au nevoie de un set de exerciții propuse prin programul kinetic care să amelioreze și să combată obezitatea
I. Material și Metodă
I.1. Material
Am lucrat în cadrul unui cabinet particular de fitness și gimnastică aerobică timp de 2 ani (2013 – 2014) fapt ce mi-a permis selectarea unui grup de 30 de persoane obeze și dat fiind incidența mai mare a afecțiunii în rândul persoanelor de sex feminin, grupul a fost alcătuit în exclusiv de femei.
Acest eșantion l-am împărțit în alte două grupuri:
un grup „A” format din 15 persoane care a aplicat programul de kinetoterapie în mod inconstant, cu perioade de renunțare la acesta și revenirii după intervale variabile de timp;
un grup „B” care a urmărit în mod constant programul kinetic recomandat de mine.
De remarcat că pacienții din ambele grupuri au recurs la tratament prin regimuri de restriție alimentară (în special cele disociate din diferite publicații care promiteau rezultate revoluționare de scurtă durată și ușor de urmat) și medicație (geluri anticelulitice, anorexigene, diuretice, ș.a.). Toate aceste tratamente, datorită efectelor imediate (ale unora) dar de scurtă durată, au afectat mult starea psihică a pacienților scăzându-le în mod evident încrederea în reușita oricărui tip de tratament de recuperare a obezității, ceea ce a îngreunat la început urmărirea programului recomandat de mine și a determinat inconsecvența persoanelor din primul grup.
La ambele grupuri s-a efectuat același program kinetic, cu personalizarea acestuia în funcție de pacient, ținând cont de vârstă și afecțiuni asociate.
I.2. Metodă
Programul kinetic aplicat de mine în scopul recuperării obezității a constat într-un program de gimnastică aerobică, un complex de exerciții cu gantere și exerciții fizice la diferite aparate.
Înainte de începerea programului fiecărui pacient i s-a testat capacitattea de efort fiindui aplicat „Proba Ruffier”, iar pe toată perioada antrenamentului le-am urmărit frecvența cardiacă în scopul evitării accidentelor;în cazul în care pacientul a depășit 80% din frecventa cardiaca maxim admisa pentru un antrenament aerob (F.C.max=220-Vârsta) a fost oprit pentru a se odihni. Astfel daca o persoană de 40 de ani a depășit plafonul de 144 de bătăi pe minut (220-40=180, 80%*180=144), a fost oprită de la exerciții. Urmărirea frecvenței cardiace s-a făcut prin intermediul pulsiometrelor atașate la diferitele aparate de exerciții fizice, precum și prin intermediul a două pulsiometre portabile pe care le-am folosit în timpul practicării programului de gimnastică aerobică și a complexului de exerciții cu gantere.
Exercițiile fizice de la aparate au fost efectuate pe biciclete medicinale (la prima ședință au efectuat 3 min. și apoi am adăugat la fiecare ședință câte 15 secunde pâna la limita de 6 min.), benzi de alergare, stepper-re, cicloergometre (toate în același algoritm), exercițiile abdominale au fost efectuate la A.B.Roler-re (la început au făcut câte 30 de repetări adăugând la fiecare ședință câte 5 repetări până la 60 de repetări) și repetate la după fiecare aparat.
Programul de gimnastică aerobică a fost efectuat după terminarea exercițiilor la aparate. Exercițiile de alergare și săriturile sunt executate pe loc. Durata programului este de aproximativ 40 de minute.
PROGAMUL DE GIMNASTICĂ AEROBICĂ
Joc de gleznă, 2×8 timpi;
Stând depărtat, mâinile pe șolduri, flexia și extensia gâtului cu arcuire, 2×8 timpi;
Stând depărtat, mâinile pe șolduri, pendulări dreapta/stânga de gât cu arcuire, 2×8 timpi;
Stând depărtat, mâinile pe șolduri, răsuciri laterale de cap stânga/dreapta cu arcuire, 2×8 timpi;
Stând depărtat, mâinile pe șolduri, rotări de cap spre dreapta 2×8 timpi și spre stânga 2×8 timpi;
Stând depărtat, brațele pe lângă corp, ridicări și coborâri alternative de umeri, 2×8 timpi;
Stând depărtat, extensie de trunchi cu brațele lateral, rotunjirea spatelui cu bârbia în piept și ducerea brațelor prin lateral înainte, 2×8 timpi;
Stând depărtat, brațele deasupra capului, rotări de trunchi cu atingerea cu palmele podelei spre stânga și spre dreapta 4×8;
Stând depărtat cu mâinile prinse deasupra capului, rotări de bazin spre stânga și spre dreapta 4×8 timpi;
Stând depărtat, ducerea brațelor prin lateral sus cu bătaia palmelor deasupra capului și aplecare lateral dreaptă. cu palma sprijinită pe genuchi, brațul stâng oblic sus, palma răsucită spre înapoi (întindere) 8 timpi, aceeași mișcare spre stânga 8 timpi;
Stând depărtat, brațele îndoite în dreptul umerilor cu pumnii strânși, aplecări laterale de trunchi cu întinderea brațelor și deschiderea pumnilor cu degetele depărtate, 8 timpi spre dreapta și 8 timpi spre stânga;
Stând depărtat, brațele deasupra capului, îndoirea lateral dreaptă de trunchi cu ducerea mâinii drepte la genunchiul drept și mâna stângă întinsă la spate, revenire, 2×8 timpi; , îndoirea lateral stângă de trunchi cu ducerea mâinii stângi la genunchiul stâng și mâna dreaptă întinsă la spate, revenire, 2×8 timpi; același exercițiu cu ducerea mâinii la gleznă;
Stând depărtat, brațele încrucișate la piept, îndoiri lateralede trunchi spre stânga/dreapta cu un braț sus cu palma răsucită spre înapoi și un braț jos cu palma atingând glezna 8 timpi, revenire, și aceeași mișcare pe partea opusă 8 timpi;
Stând depărtat, brațele îndoite și încrucișate cu palmele pe umeri, coatele sus, răsucirea capului și trunchiului cu îndoirea genunchilor, talpa rămâne pe sol și revenire cu genunchii întinși, 2×8 timpi spre dreapta și 2×8 timpi spre stânga;
Stând depărtat, aplecare înainte cu brațele lateral, cu arcuire, spatele drept (capul în continuarea spatelui) 8 timpi apoi îndoiri înainte cu mâinile apucate de glezne de la spate, bărbia în piept, 8 timpi;
Stând depărtat, trunchiul îndoit, brațul drept la glezna stângă, brațul stângă întins la spate, răsucire de trunchi cu arcuire, 2×8 timpi, aceași miscare pe glezna dreaptă 2×8 timpi;
Stând depărtat, cu palmele pe sol, spatele drept, cu capul sus, genunchii îndoiți, arcuiri cu împingerea bazinului spre înainte, 2×8 timpi, apoi deplasarea palmelor spre înainte cu toata greutatea corpului pe mâini până se întind complet picioarele, ridicări pe vârfuri cu rularea completă a tălpilor 2×8 timpi;
Stând depărtat, fandare laterală dreaptă cu brațele între picioare cu palmele sprijinite pe sol arcuiri mari 8 timpi, revenire, aceeași mișcare spre stângă, 8 timpi;
Stând depărtat, brațele înainte, fandare lateral înaltă dreaptă, revenire, fandare înaltă laterală stg, 2×8 timpi;
Stând depărtat, brațele lateral, fandare lateral înaltă dreaptă, revenire, fandare înaltă laterală stângă, 2×8 timpi;
Stând depărtat, fandare înainte pe piciorul drept. cu palmele sprijinite pe sol, arcuiri 8 timpi, retragere înapoi, pe piciorul din spate cu ambele picioare întinse, palmele rămân pe sol, ridicarea vârfului piciorului din față care rămâne sprijinit pe călcâi, arcuiri 8 timpi, așezarea tălpii pe sol și ducerea capului cu arcuiri spre genunchi 8 timpi, schimvăm piciorul și executăm același exercițiu cu piciorul stâng în față 8 timpi, se repetă;
Joc de gleznă, 2×8 timpi;
Alergare cu călcâiele la șezut, 2×8 timpi;
Alergare cu genunchii ridicați, 2×8 timpi;
Alergare cu pendularea gambelor înainte, 2×8 timpi;
Alergare cu pendularea gambelor lateral, 2×8 timpi;
Sărituri pe ambele picioare, 2×8 timpi;
Sărituri de pe un picior pe altul cu pendularea picioarelor înainte, brațele întinse oblic în jos, 2×8 T;
Sărituri cu răsucirea genunchilor lateral spre stânga și respectiv spre dreapta, brațele sunt întinse lateral, 2×8 timpi;
Joc de gleznă, 2×8 timpi;
Stând depărtat, ridicarea brțelor prin lateral în sus cu inspir adânc, se lasă brațele să cadă liber pe expir adânc, 2×8 T;
Așezat depărtat, genunchii ușor flectați, tălpile pe sol, mâinile la ceafă, îndoire de trunchi lateral dreapta cu arcuire, cu ducerea cotului drept în spatele genunchiului drept, revenire, îndoire de trunchi lateral stânga cu arcuire, cu ducerea cotului stâng ân spatele genunchiului stâng, 4×8 timpi;
Întindrea genunchilor în șezând depărtat și repetarea exercițilui anterior 2×8 T;
Șezând depărtat cu genunchii întinși, ducerea brațului pe piciorul opus cu apucare la nivelul genunchiului, celălalt braț întins sus, îndoiri laterale cu vârful degetelor la vârful picioarelor, 8 T spre dreapta și 8 T spre stânga, apoi la fiecare timp spre stânga și spre dreapta cu schimbarea brațelor la verticală și extensie cu brațele lateral 2×8 T;
Șezând depărtat cu genunchii întinși, aplecări înainte la piciorul drept cu pieptul pe genunchi și capul sus, mâinile apucate de gleznă, arcuiri 8 T, în continuare arcuiri de trunchi începând de la piciorul drept și până la șoldul stâng, cu sprijinul palmelor pe sol și răsucire mare stângă în final, 8 T, aceeași mișcare cu plecare de pe piciorul stâng 8 T, se repetă tot de 2 ori, în final oprire cu sprijinul palmelor pe sol între picioare, arcuiri cu fruntea pe sol, arcuiri cu brațele întinse înainte 4×8 T;
Șezând , genunchii indoiți, talpă-n talpă, apucat de vârfurile picioarelor, arcuiri ale trunchiului cu fruntea la vârfurile picioarelor 8 T, arcuiri alterale ale genunchilor 8 T, legănări laterale pe șezută 8 T, ridicare pe genunchi, cu palmele sprijinite pe călcâie la spate, extensia trunchiului cu capul pe spate 2×8 T, revenire în șezând cu genunchii îndoiți, talpă-n talpă, exercițiul se repetă de 3 ori;
Culcat pe spate, cu genunchii îndoiți și tălpile depărtate, gleznele apucate cu mâinile: ridicarea bazinului sus și revenire în 2 timpi 2×8 T, apoi mai repede într-un timp, în continuare dăm drumul la glezne și apropiem genunchii ridicând apoi bazinul sus și revenire în 4 timpi, apoi mai repede în 2 timpi 2×8 T, în continuare apropiem tălpile și genunchii și ridicăm bazinul sus și revenire foarte repede la 1 timp 2×8 T;
Culcat pe spate, genunchii îndoiți la piept cu mâinile apăsăm genunchii pe piept – expir, depărtăm genunchii. de piept în inspir, de trei ori;
Șezând cu genunchii indoiți și picioarele încrucișate (turcește), brațele lateral, valuri de brațe cu ducerea lor la spate palmă în palmă cu vârfurile degetelor în sus și capul se apleacă pe spate atingând vârful degetelor, ducerea brațului prin lateral înainte răsucite cu palmele în afară, încleștarea degetelor, îndoirea coatelor cu antebrațele răsucite, revenire, ridicarea brațelor sus cu coatele îndoite, arcuiri din umăr spre înapoi, apucare de la nivelul cotului drept și ducerea antebrațului la ceafă, arcuiri spre stânga și spre drepta cu cotul stâng, fiecare exercițiu se execută de 1×8 T;
Pe genunchi cu sprijin pe palme (patru labe), flotări, 4×8 T;
Culcat pe partea dreaptă: balansarea piciorului stâng sus-jos 2×8 T;
balansarea piciorului stâng cu genunchiul îndoit la piept și întinderea piciorului sus 2×8 T;
indoirea genunchiului drept, ridicarea piciorului stâng sus, arcuiri cu piciorul stâng întins înainte cu talpa flexată 2×8 T;
balansări energice înainte cu vârful întins 2×8 T;
reluarea exercițiului anterior cu piciorul sus laba piciorului flexată și arcuiri cu piciorul întins înainte 2×8 T;
apucat de glezna stângă, piciorul stăngă îndoit cu talpa pe sol, balansarea piciorului drept sus-jos cu vârful întins 8 T și cu vârful flexat 8 T, totul se repetă de trei ori;
răsucire în culcat înainte (pe burtă) cu capul sprijinit pe pe brațul drept întins celălalt îndoit cu palma pe sol, balansarea piciorului stâng sus-jos 4×8 T, ultimii 8 timpi piciorul este menținut sus în extensie;
îndoirea genunchiului stâng și apucarea gleznei cu mâna, răsucire înapoi pe spate, culcat cu presarea gen stâng pe sol, brațul drept se menține pe sol oblic în sus cu palma pe sol;
ridicare în șezând, cu sprijin pe antebrațul drept, piciorul stâng întins sus apucat de gleznă cu mâna stângă: ridicarea piciorului drept întins sus-jos 4×8 T;
respirații din șezând cu picioarele încrucișate și îndoite (turcește) cu palmele sprijinite pe genunchi;
același exercițiu se repetă pe partea stângă;
Stând pe genunchi sprijin pe mâini (patru labe), balansarea piciorului dr întins sus-jos 2×8 T;
Din aceeași poziție balansarea piciorului drept cu genunchiul îndoit la piept și întins înapoi 2×8 T;
Pe genunchi cu sprijin pe antebrațe și fruntea sprijinită pe dosul palmelor, piciorul drept rămâne întins sus, îndoiri și întinderi ale genunchiului cu vârful întins 8 T, cu călcâiul flexat 8 T, se repetă de trei ori, același exercițiu cu piciorul stâng;
Pe genunchi, cu sprijin pe palme, ducerea piciorului drept indoit lateral și apoi cu piciorul întins alternativ 3×8 T, același exercițiu cu piciorul stâng;
Stând pe genunchi cu brațele întinse înainte, așezare alternativ pe coapsa dreapta și apoi pe stânga 6×8 T;
Relaxare cu șezuta pe călcâie și cu trunchiul aplecat înainte, fruntea sprijinită pe sol, brațele îndoite pe lângă corp 2×8 T;
Stând pe genunchi cu șezuta pe călcâie și trunchiul întinse înainte pe sol, îndoirea brațelor cu coatele sus și împingerea pieptului înainte în culcat înainte cu sprijin pe palme și extensia mare a trunchiului, ridicare în sprijin pe genunchi și pe palme și rotunjirea spatelui cu bărbia în piept (ca o pisică înfuriată), revenire, 4×8 T;
Șezând pe coapsa dreaptă cu sprijin pe palme, răsucire cu așezare pe coapsa stângă fără a atinge cu gen solul, se execută alternativ de 4×8 T;
Relaxare cu șezuta pe călcâie și cu trunchiul aplecat înainte, fruntea sprijinită pe sol, brațele îndoite pe lângă corp 2×8 T;
Culcat pe spate cu mâinile sub cap, bicicleta cu vârful întins 8 T și cu vârful flexat 8 T, totul se repetă de patru ori, relaxare;
Culcat pe spate, forfecări de picioare 4×8 T, relaxare cu genunchii flexați și tălpile pe sol;
Culcat pe spate, cu genunchii îndoiți și depărtate și tălpile pe sol, mâna dreaptă sub cap, mâna stângă întinsă oblic înainte, ridicarea și coborârea trunchiului cu mâna stângă atingând genunchiul stâng, 4×8 T;
Respirații cu genunchii îndoiți și depărtați și tălpile pe sol;
Culcat pe spate, brațele lateral sprijinite pe sol, ridicarea ambelor picioare la 45° față de sol și îndoirea și răsucirea genunchilor spre dreapta și apoi spre stânga, 4×8 T;
Culcat pe spate cu brațele pe lângă corp, ridicarea picioarelor întinse la verticală 8 T, lumânarea 8 T, ducerea picioarelor întinse peste cap până când vârfurile ating solul 8 T, ridicarea din nou în lumânare 8 T, rulare în șezând cu picioarele întinse, de vârfuri apucat, arcuiri cu fruntea spre genunchi 8 T, se repetă de trei ori;
Răsucire în culcat pe partea drept cu brațul drept întins sub cap și brațul stâng îndoit în dreptul abdomenului, ridicare în șezând ghemuit, rostogolirea în culcat pe partea stângă, se execută alternativ dr-stg 4×8 T;
Culcat înainte cu bărbia sprijinită pe dosul mâinilor, relaxare, 2×8 T;
Culcat înainte cu bărbia sprijinită pe dosul mâinilor, extensii cu ducerea brațelor lateral, revenire, 2×8 T, alternativ cu forfecări ale picioarelor 2x8T, se repetă de trei ori;
Culcat înainte cu bărbia sprijinită pe dosul mâinilor, relaxare, 2×8 T;
Culcat pe spate cu brațele sus – întindere mare- , apucat de genunchi, rulare în șezând depărtat , aplecări înainte cu brațele printre picoare 8 T, ridicare în stând ghemuit, arcuiri 8 T, ridicare treptat în stând depârtat cu mâinile pe creștetul capului, relaxarea mușchilor prin lăsarea bruscă pe călcâie după ridicarea pe vârfuri 8 T, cădere moale în ghemuit cu arcuire, se repetă de trei ori.
Pentru exemplificarea practică a programului de gimnastică aerobică, am atașat lucrării un material video.
COMPLEXUL DE EXERCIȚII CU GANTERE durează în jur de 15 min.
Din stând, cu brațele lateral, palmele în sus, joc de gleznă, rotări mici de brațe înainte, 2×8 timpi; rotări mici de brațe înapoi, 2×8 timpi; același exercițiu cu palmele în jos, înainte și înapoi.
Din stând depărtat, brațele lateral, flexie și extensie de coate, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, trunchiul aplecat la 90°, brațele lateral, palmele spre înapoi, flexia și extensia coatelor, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, brațele pe lângă corp, cotul la 90° , răsuciri de trunchi spre dreapt și spre stânga, capul rămâne nemișcat, privirea înainte 4×8 timpi.
Din stând brațele lateral, joc de gleznă, răsucirea pumnilor, brațelor,umerilor, spre înapoi și înainte 4×8 timpi.
Din stând depărtat, brațele sus, ganterele ținute cu ambele mâini, îndoirea și întinderea coatelor la ceafă și sus, deasupra capului 4×8 timpi.
Din stând depărtat întinse înainte, palmele față-n față, balansarea șoldurilor lateral, forfecarea brațelor 2×8 timpi; același exercițiu cu palmele în sus 2×8 timpi; același exercițiu cu palmele în jos.
Din stând depărtat, trunchiul aplecat înainte, brațele întinse la spate, forfecări 4×8 timpi.
Din stând depărtat, palmele spre înainte, ridicări pe vârfuri cu brațele îndoite la piept și semigenoflexiuni cu ducerea brațelor întinse înapoi, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, indoirea trunchiului lateral dreapta cu ducerea brațului drept întins pe lângă piciorul drept, pumnul stâng în axilă; aceeași mișcare spre stânga, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, fandare lateral dreapta cu ducearea cotului stâng la genunchiul drept și brațul drept întins înapoi, același exercițiu spre stânga, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, fandare lateral dreapta cu ducearea cotului stâng la glezna dreaptă și brațul drept întins înapoi, același exercițiu spre stânga, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, brațele pe lângă corp ridicarea brațelor prin lateral în sus și revenire cu palmele în jos, 4×8 timpi.
Din stând cu piciorul drept în față și piciorul stâng în spate, genunchii semiflexați, brațele întinse pe lângă corp, trunchiul aplecat înainte cu spatele drept, ridicarea brațelor întinse în sus și coborârea lor în dreptul genunchiulor, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, trunchiul aplecat la 90°, brațele întinse în prelungirea trunchiului, îndoirea brațelor spre înapoi cu ducerea palmelor sub axilă, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, trunchiul aplecat la 90°, brațele întinse înapoi cu palmele spre înainte, îndoirea brațelor la piept și întinderea lor înapoi, 4×8 timpi.
Din stând depărtat, trunchiul aplecat înainte, forfecarea brațeor în plan sagital începând dintre picioare și până deasupra capului cu extensie de trunchi, 4×8 timpi.
Din stând pe genunchi, bazinul între călcâie, brațele întinse oblic în jos, ridicarea bazinuluiîn poziția pe genunchi și a brațelor oblic în sus și revenire, 4×8 timpi.
Din culcat pe spate cu brațele deasupra capului, ridicare în șezând cu genunchii indoiți, tălpile pe sol, aplecarea trunchiului cu brațele înainte și revenire, 4×8 timpi.
Din stând pe genunchi, brațele întinse lateral, aplecarea trunchiului înapoi din genunchi cu ducerea brațelor întinse înainte și revenire, 4×8 timpi
Pentru exemplificarea practică a programului de exerciții cu gantere am atașat material video.
II. Rezultate
În scopul urmăririi rezultatelor obținute din timpul tratamentulului am recurs la măsurători periodice, (la începutul tratamentului, la 2 săptămâni și apoi lunar) ce au constat în măsurarea greutății și a perimetrelor bazinului, coapsei, taliei, maxim abdominal
Aceste date le-am introdus într-un tabel prezentat mai jos, codificate astfel
Gr.a1→15 grupul A
Gr.b1→15 grupul B
t_ talia;
ș_ perimetrul bazinului;
c_ perimetrul coapsei;
a_ perimetrul abdominal maxim (specialiștii din domeniu consideră că presoanele ce depășesc 80 de cm. sunt considerate obeze);
g_ greutatea;
h_înălțimea.
Din datele prezentate se poate observa că în rândul persoanelor din primul grup rezultatele sunt irelevante, având în vedere și faptul că rezultatele s-au urmarit în perioada februarie→iulie și trebuie luată în vedere și o anumită scădere în grutate datorată pierderilor de lichide prin transpirație din perioada de vară.
Pacienții din Gr.a au manifestat și o anumită inconstanță în efectuarea programului kinetic alternând perioadele de activitate intensă cu cele de renunțare, lucru ce a contribuit și el la aceste rezultate.
După cum se observă 53% din paciente au stagnat, 20% au înregistrat o mică scădere în grutate și 27% au luat în grutate în medie un kilogram.
Spre deosebire de acest grup, grupul b, care a urmat în mod constant programul kinetic recomandat de mine, 80% din pacienți au înregistrat rezultate excelente, 13% au avut rezultate irelevante și doar la 7% din pacienți s-a observat o ușoară creștere ponderală (cauzată poate și de o motivație scăzută și diferitele suferințe asociate ce le-a stânjenit aplicarea programului kinetic).
Dacă introducem rezultatele evoluției greutății pe parcursul a șase luni într-un grafic se observă inconstanța rezultatelor din grupul „a” și scaderea constantă în greutate a majorității pacienților din grupul „b”. Această tendință se poate observa și în cazul graficelor ce prezintă evoluția rezultatelor celorlalte măsurători efectuate de mine pe perioada de șase luni.
III. Discuții
Se constată că scăderea ponderală depinde de motivația personală, intrinseca, a pacienților (în cazul în care pacientul a încercat fără succes diferite cure de slăbire, există posibilitatea ca acesta să fie cu atât mai neîncrezător în kinetoterapie), de efortul depus, de ajutorul și încrederea acordată de familia acestuia (lipsa de încurajare din partea familie poate duce ușor la renunțare).
De remarcat este și creșterea eficienței recuperării obezității dacă pacienții au completat efectele programului kinetic cu efectele masajului și saunei. Astfel le-am recomandat ca după terminarea exercitiilor fizice, să facă și o ședință de 30 minute de masaj general, care pe lângă efectele de relaxare fizică, recuperare după efort și potențarea stimulării a circulației periferice (foarte des afectată la obezi) are și un efect psihologic important (unii pacienți lucrează mai eficient gândindu-se că la finalul programului de exerciții fizice îi așteaptă „plăcerea masajului”). Efectuarea unei ședințe de saună după masaj sau alternativ (o șeință de masaj într-o zi si o ședință de saună într-o altă zi), este ideală în special pentru persoanele cu retenție hidrică crescută care cu acestă ocazie vor elimina o cantitate de apă aflată în exces.
Masaj și Saună
Un factor extrem de important s-a dovedit practicarea în perioadele de vacanță a hidrokinetoterapiei. Astfel pacientele care în timpul sejururilor petrecute în diverse stațiuni balneoclimaterice au apelat la acesteată metodă terapeutică au înregistrat un randament mult crescut în procesul de recuperare a obezității.
IV. Concluzii
Obezitatea este una din problemele cu care se confruntă lumea contemporană, statisticile indicând o creștere continuă a cazurilor de obezitate la nivel mondial.
Sensurile care se dau obezității la nivelul simțului comun sunt diferite: e o boală, e un semn al prosperității a bogăției, e o trăsătură fizică considerată în popor frumoasă („omul gras e și frumos”); nu există de fapt obezitate ci doar o creștere în greutate, obezitatea e asemenea unei boli incurabile.
Varietatea de semnificații crează o confuzie în jurul termenului de obezitate astfel încât riscăm să-l folosim în contexte cu totul inadecvate. Pentru a înlătura această ambiguitate specialiștii oferă mai multe definiții ale obezității. Dintre cele mai des vehiculate definiții patru se impun a fi menționate:
definiția fiziologică ce pune accentul pe hipertrofia țesutului adipos;
definiția medicală ce accentuează legătura dintre greutate și starea de sănătate;
definiția statistică ce pune accentul pe raportarea la o greutate „ideală”, „recomandabilă”;
definiția statistică ce aduce în prim plan confortul fizic și psihic pe care îl poate aduce o greutate optimă.
Precizarea semnificației conceptului nu înseamnă a alege una din aceste definiții ci se impune integrarea conceptului în contextul multitudinii de factori ce îl generează și precizarea particularităților prin care se caracterizează.
Până la ora actuală specialiștii sunt de acord că putem vorbi de două categorii de cauze ale obezității:
exogene: aport alimentar execesiv, specific profesional, stilul de viață, stresul ș.a.;
endogene: datorate unor afecțiuni nervoase, glandulare (precum afecțiuni hipotalamice, tiroidiene, corticosuprareanle, pancreatice, disfuncții ale glandelor sexuale, sarcină).
Fiecărei categorii de cauze îi corespunde o formă de obezitate ex:
obezitate simplă;
obezitate neuro-glandulară.
Delimitarea acestor forme de obezitate nu este foarte strictă deoarece cercetările arată că formele simple pot evolua spre forme endogene. Aceste forme prezintă o serie de particularități în funcție de natura lor, vârsta la care se instalează, contextul fiziologic și sexul individului (obezitate infantilă, obezitate postgravidică ș.a.).
Ținând cont de formele de obezitate se impune recomandarea unui tratament. Tratarea obezității este foarte complexă, presupunând efortul susținut al mai multor specialiști: medic, nutriționist, kinetoterapeut, psihlog. Pe lângă aceștia un rol major revine subiectului care trebuie să fie motivat și conștient de necesitatea de a slăbi și familiei care trebuie să îl încurajeze. Astăzi în românia doar la nivel teoretic se discută de elaborarea unor programe terapeutice cuprinzând participarea mai multor specialiști în timp ce în alte țări există numeroase programe în acest sens.
Din punct de vedere teoretic există 4 mijloace de tratament: medicamentos, regimuri restrictive, chirurgical, ceșterea activității fizice. În practică aceste metode se întrepătrund contribuind la ameliorarea obezității.
Fiecare tratament are aventaje și dezavantaje. Astfel administrarea extractelor tiroidiene sau a hormonului pur a fost preconizată pentru a crește catabolismul în general și catabolismul lipidic în special însă în prezent, aceste extracte tiroidiene sunt proscrise în obezitate, deoarece ele produc amiotrofie și mixedem secundar. Regimurile vegetariene își dovedesc eficacitate dar ele pot fi cu greu suportate de persoane care au crescut într-un regim bazat pe multă carne. Intervențiile chirurgicale sunt după părerea majorității specialiștilor cel mai puțin indicate în aceste situații datorită complicațiilor nutriționale severe ce apar postoperator. Exercițiile fizice prezintă cele mai multe avantaje (nu este o metodă invazivă precum chirurgia, nu are efectele secundare ale substanțelor medicamentoase și spre deosebire de regimurile vegetariene spre exemplu pot fi efectuate de oricine).
Conștientizarea dezavantajelor tratamentului e necesară deoarece de multe ori indiviziinu aleg metoda terapeutică pe criteriul eficacității ci pe alte criterii: scădre ponderală rapidă, efort minim efect maxim, metoda cea mai ieftină și cea mai comodă. Metodele alese irațional fără consultul specialiștilor oferă efcte superficiale și pentru o perioadă redusă de timp.
Orice tratament al obezității, implică cu necesitate efortul fizic (program kinetic organizat sistematic ), ce oferă organismului posibilitatea de a-și crea un echilibru în mod natural fără suprasolicitări.
Deasemeni tratamentul obezității este cu atât mai eficient cu cât obezitatea e semnalată timpuriu, cronicizarea acesteia implică un efort mai mare și de lungă durată.
Deoarece la noi nu există o informare a populației asupra riscurilor prezentate de obezitate, cei mai mulți încep un tratament atunci când medicul recomandă scăderea în greutate ca o soluție pentru îmbunătățirea stării de sănă tate, a confortului psihic și nu în ultimul caz creșterea duratei de viață.
Concluzionând în tratamentul obezității am scos în evidență că tratamentul kinetoterapeutic, efectuat pe eșantionul propus, alături de celelalte metode de recuperare (saună, masaj, regim alimentar echilibrat) am obținut rezultate pozitive în proporție de 80% din cazuri ceea ce notifică faptul că programul kinetic este un factor esențial în recuperarea obezității.
Bibliografie
Carmina Liana Tarabas, „Tehnici de explorare funcțională în practica medicului specialist de medicină sportivă”, Ed. Evrika Br. 1999.
D. Lacatîș, Gh. Crețeanu, „Obezitatea”, Ed. Junimea 1978.
Jaroslav Kiss, „Fiziokinetoterapie și recuperare medicală”, Ed. Medicală 1977.
Ionel A. Bratu, „Gimnastică pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice”, Ed. Sport-Turism 1977.
Iulian Mincu, „Ghidul Terapeutic al obezității”, Ed. Sport-Turism 1971.
Marcela Pitiș, „Obezitatea”, Ed. Medicală 1971.
Marta Boroga, Lazăr Boroga, „Condiția fizică și sportul”, Ed. Sport-Turism 1989.
Nicolae Gogulescu, „Antropologie”
Richard Jenkins, „Fitness. Gimnastică pentru toți”, Ed. A.A. 2001, 2001.
Magazin Științific, 12.Apr.2002
Știință și Tehnică, Nr.11, 2001
Bibliografie
Carmina Liana Tarabas, „Tehnici de explorare funcțională în practica medicului specialist de medicină sportivă”, Ed. Evrika Br. 1999.
D. Lacatîș, Gh. Crețeanu, „Obezitatea”, Ed. Junimea 1978.
Jaroslav Kiss, „Fiziokinetoterapie și recuperare medicală”, Ed. Medicală 1977.
Ionel A. Bratu, „Gimnastică pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice”, Ed. Sport-Turism 1977.
Iulian Mincu, „Ghidul Terapeutic al obezității”, Ed. Sport-Turism 1971.
Marcela Pitiș, „Obezitatea”, Ed. Medicală 1971.
Marta Boroga, Lazăr Boroga, „Condiția fizică și sportul”, Ed. Sport-Turism 1989.
Nicolae Gogulescu, „Antropologie”
Richard Jenkins, „Fitness. Gimnastică pentru toți”, Ed. A.A. 2001, 2001.
Magazin Științific, 12.Apr.2002
Știință și Tehnică, Nr.11, 2001
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Avantajele Aplicarii Kinetoterapiei In Obezitate (ID: 156161)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.