Autogrefonul Tendinos Cvadricipital Pentru Reconstructia Ligamentului Incrucisat Anterior

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Introducere……………………………………………………………………

I. ANATOMIA REGIONALĂ…………………………………………………. II. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI……..…………………

III. PATOLOGIA LEZIUNII LIGAMENTULUI ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR……………………………………………………………………………….

1. Etiopatogenie………………………………………………………………

2. Examinări clinice……………………………………………………………..

3.Examinări paraclinice………………………………………………………….

4.Evoluție și prognostic fără tratament………………………………………

5. Tratament – generalități………………………………………………………………..

6. Metode de tratament……………………………………………………………………

IV. AUTOGREFONUL TENDINOS CVADRICIPITAL…………………………

Tehnica metodei

Avantajele metodei

Dezavantajele metodei

V. COMPLICAȚII POST-OPERATORII……………………………………………..

CUPRINS

PARTEA SPECIALĂ

Introducere………………………………………………

1.Material și metode………………………………………………

2.Rezultate………………………………………………………

3.Discuții…………………………………………………………

4.Concluzii…………………………………………………………

Bibliografie………………………………………………………

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Articulația genuchiului are o importanță deosebită prin anatomia și funcționalitatea sa. Ea este supusă traumatismelor în mod repetat, iar afectarea sa are un impact deosebit în viața pacienților.

Primele scrieri despre ligamentele încrucișate dateaza din anul 3000 î.Hr., aparținând vechilor egipteni. Mai târziu, Hippocrate menționează subluxația de genunchi ca urmare a lezării ligamentelor articulației. Totuși, prima descriere detaliată a ligamentului încrucișat anterior aparține lui Claudius Galen, fizician al Imperiului Roman. (1)

Importanța acestui subiect este evidentă și în zilele noastre, drept dovadă tehnicile de reconstrucție ale ligamentului încrucișat anterior ce se situează pe locul 6 ca frecvență la nivel mondial în cadrul intervențiilor chirurgicale ortopedice. Aceste tehnici au suferit o evoluție fulminantă. În cadrul artoscopiei, tehnicile de reconstrucție, prelevarea grefelor și tehnicile de fixare utilizate evoluează continuu. (2)

Fiind un procedeu minim invaziv, artroscopia genunchiului este utilizată atât ca metodă de diagnostic, cât și de tratament. Astfel, posibilitatea de a vizualiza cele mai mici detalii referitoare la elementele structurale intraarticulare aduce un sprijin important în stabilirea diagnosticului. Totuși, folosirea acestei tehnici aparent simplă necesită experiență și manualitate din partea medicului pentru a evita incidentele intraoperatorii și complicațiile postoperatorii.

ANATOMIA REGIONALĂ

Articulația genunchiului este o articulație sinovială, bicondiliană. În componența sa intră patela și epifizele femurului și tibiei , fibula neparticipând la formarea sa. Astfel, fața patelară a femurului corespunde celei posterioare a patelei, condilii, fosetei tibiei, iar eminența intercondiliană se articulează cu creasta patelei. (3)

Elementele care asigură concordanța, dar și stabilitatea articulației sunt reprezentate de capsula articulară, fibrocartilajele sau meniscurile, ligamentele și mușchii acestei regiuni.

Meniscurile intraarticulare, medial și lateral, asigură congruența între condilii femurali și fosele articulare ale tibiei. (4)

Capsula articulară se prezintă ca un manșon ce învelește patela și epifizele femurului și tibiei. Deoarece ea aderă de circumferința externă a meniscurilor este împărțită într-o porțiune suprameniscală și una submeniscală. În structura sa intră fibre longitudinale, transversale și oblice mai bine reprezentate în porțiunea posterioară. În regiunea dorsală există două calote fibroase care se inseră pe condilii femurali ce îi conferă mai multă rezistență comparativ cu portiunile anterioară și cele laterale. (3)

Formațiunile aponevrotice întăresc capsula. Dinspre anterior spre posterior întâlnim fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală și aripioarele patelei. Dacă fascia genunchiului se continua superior cu cea femurală, iar inferior cu cea crurală, expansiunea cvadricipitală, după cum este sugerat de denumirea sa, se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps. Aripioarele patelei, din punct de vedere chirurgical reprezintă întreg complexul fibros de pe marginile patelei. (3)

Sinoviala genunchiului este vastă, cu o distribuție complexă, având numeroase burse și prelungiri. Dintre acestea, cel mai important și întins reces este reprezentat de bursa suprapatelară, sub tendonul cvadricepsului. Mai menționăm bursa mușchiului semimembranos, recesul subpopliteu și bursa subtendinoasă a gastrocnemianului medial. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor, fromându-se astfel o porțiune suprameniscală și una inframeniscală. (5)

Formațiunile ligamentare sunt reprezentate de: ligamentul patelar sau rotulian, complexul ligamentar posterior , ligamentele colaterale – fibular și tibial și de ligamentul încrucișat anterior.

Complexul ligamentar posterior este compus din trei părți: una mijlocie și două laterale. Acestea corespund tendonului recurent al mușchiului semimembranos. În realitate se vorbește de o dispoziție individuală extrem de variată în ceea ce privește aceste ligamente posterioare, fiind dificil de descris. Ligamentele colaterale – fibular și tibial – conferă stabilitate genunchiului. Dacă cel tibial este reprezentat de o formațiune fibroasă aplatizată ce se continuă cu capsula în porțiunea posterioară, cel fibular nu aderă de capsulă. (6)

Imaginea 1. Anatomia genunchiului – vedere anterioara (7)

Ligamentele încrucișate și-au primit denumirea prin faptul că ele se întretaie și se ating pe marginea axială. Se realizează o dublă încrucișare, atât în plan frontal, cât și în plan sagital. Astfel unul este anterior prin inserția tibială, dar și extern prin inserția femurală, iar al doilea este posterior prin inserția tibială și intern prin cea femurală. Ligamentul încrucișat anterior se inseră pe aria intercondiliană anterioară a tibiei și pe fața intercondiliană a condilului lateral în porțiunea posterioară. Are astfel o direcție oblică în jos, anterior și medial. Ligamentul încrucișat posterior se inseră în aria intercondiliană posterioară a tibiei și în porțiunea anterioară a condilului lateral. Fața lor anterioară este tapetată de sinovială, dar cea posterioară are raporturi directe cu corpul adipos al genunchiului. (8)

Ligamentul încrucișat anterior are un rol esențial în stabilitatea articulației genunchiului. Se numără printre cele mai frecvent afectate structuri în cadrul activităților sportive. (9) Ruptura ligamentului încrucișat anterior rarerori se vindecă spontan, iar în cele mai multe cazuri vicios, fiind necesară reconstrucția chirurgicală. (10) Aceasta are ca scop refacerea stabilității și cinematicii articulației, prevenind astfel apariția modificărilor degenerative. (11,12)

Din punct de vedere embriologic, dezvoltarea articulației genunchiului are loc în săptămâna 4 de gestație din țesutul mezenchimal. (13,14) În săptămâna 9 intrauterin ligamentele încrucișate sunt deja formate, fiind compuse din fibroblaști imaturi. (15) După săptămâna 20 de gestație ligamentul încrucișat anterior nu își mai modifica lungimea, crescând doar în grosime. Se pot observa deja cele două fascicule ale ligamentului dispuse paralel. (16) Sinoviala înconjoară structurile ligamentare încrucișate, dar își are originea în regiunea posterioară a aparatului capsular al genunchiului. Astfel, ligamentul este localizat intraarticular, dar extrasinovial. (17)

Unii autori sugerează că dezvoltarea precoce a ligamentelor încrucișate influențează dezvoltarea condililor femurali și a platoului tibial. (12)

Originea ligamentului încrucișat anterior se află pe suprafața medială a condilului femural lateral în regiunea posterioară.(14) Are forma unui segment de cerc cu marginea anterioară dreaptă, iar cea posterioară convexă.(18) De la origine ligamentul se orientează anterior, inferior și medial spre inserția tibială. Există situații în care unele fibre distale ale ligamentului se amestecă cu inserția anterioară sau posterioară a meniscului lateral (18). Lungimea sa variază între 22 mm și 44 mm cu o medie de 32 mm, iar diametrul este cuprins între 7mm și 12 mm. (19)

Inserția distală a ligamentului încrucișat anterior se găsește în regiunea spinelor tibiale, anterior și lateral de acestea. Inserția distală este mai puternică și mai larga decât cea proximală. (20) Pe secțiuni transversale se observă o variație importantă a suprafeței ligamentare: proximal – 34 mm2, distal – 42 mm2. (21)

Dacă în jurul anilor 1980 Welsh și Arnoczky descriu ligamentul încrucișat anterior ca un tot unitar, un singur fascicul (22, 23), astăzi sunt susținute teoriile bifasciculare sau trifasciculare. (19, 24) Se acceptă că modelul bifascicular este cel mai potrivit în înțelegerea funcționalității ligamentului. Astfel, ligamentul încrucișat anterior este divizat într-un fascicul anteromedial și unul posterolateral. În plan frontal, cel anteromedial are o înclinație de 70o, fiind vertical, iar cel posterolateral are o înclinație de 55o, fiind orizontal. (14)

Direcția diferită a fasciculelor, ultrastructura și multitudinea sistemelor elastice din componența ligamentului încrucișat anterior îi conferă unicitate. Prin structura sa complexă, ligamentul încrucișat anterior este capabil să reziste solicitărilor mecanice multiaxiale. (25)

Din punct de vedere microscopic se disting trei zone: regiunea proximală – mai puțin rezistentă, este compusă din numeroași fibroblaști de formă rotundă sau ovală, puține celule fusiforme, colagen tip II și glicoproteine: fibronectina și laminina; regiunea mijlocie – denumită și regiunea fusiformă datorită numărului crescut de fibroblaști. Este o zonă bogată în fibre de colagen și elastice ce cuprinde zone de cartilaj și fibrocartilaj; regiunea distală – este porțiunea cea mai rezistentă, cu puține fibre de colagen, predominând condroblaștii și fibroblaștii ovoizi. (26)

Distribuția specifică în regiunea epifizelor, pe patru straturi – fibros, nemineralizat, mineralizat și subcondral face trecerea dintre țesutul osos dur și țesutul lax, ligamentar, împiedicând creșterea tensiunii în interiorul articulației. (15, 22, 27)

Dispoziția fibrelor ligamentare este complexă: helicoidală, plană, paralelă, liniară. Fasciculele situate central sunt dispuse paralel, drept sau ondulat, iar cele periferice sunt helicoidale. (27) Această distibuție conferă protecție articulației genunchiului. În timpul tracțiunii, primele fibre care se întind sunt cele centrale. Dacă tracțiunea continuă, ligamentul încrucișat anterior este capabil să se alungească suplimentar prin intermediul fasciculelor periferice. (28)

Fibrele ce inervează ligamentul încrucișat anterior provin din ramurile posterioare ale nervului tibial. Acestea penetrează capsula articulară în regiunea posterioară, se alătură sinovialei și vaselor periligamentare și ajung în grăsimea infrapatelară. (29)

Vascularizația ligamentului încrucișat anterior provine din artera geniculată mijlocie. În porțiunea distală ligamentul primește ramuri din arterele geniculate inferioare, medială și laterală. (30) În pliul sinovialei de la acest nível se formează o rețea periligamentară ce se anastomosează cu rețeaua intraligamentară. (31) În porțiunea fibrocartilaginoasă anterioară există o zona avasculară, zona ce explica slaba refacere a ligamentului lezat. (31,32)

BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este o articulație cu un singur grad de libertate, realizând o pârghie de gradul III cu forța între punctul de sprijin și cel de rezistență. Astfel, principalele mișcări ce se realizează sunt cele de flexie și extensie. Pe lângă ele, există mișcări secundare de rotație (medială și laterală) și de translație (medială și laterală).(3)

Mișcarea de flexie se realizează în jurul unui ax transversal orizontal ce trece prin cele doua tuberozități ale condililor femurali. Acest ax are o orientare dată de forma spiroidală a suprafețelor articulare ale acestora și se deplasează în sus și înapoi în flexie. Principalii mușchi ce participă la această mișcare sunt bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul. Factorii ce limitează flexia sunt reprezentați de cvadriceps, ligamentul collateral fibular și ligamentul încrucișat posterior.

Extensia este realizată de mușchiul cvadriceps împreună cu tensorul fasciei lata. De asemenea intervin ligamentele posterioare ale genunchiului și ligamentul încrucișat anterior. Flexia și extensia se relaizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal.

Rotația se execută în jurul unui ax vertical ce trece prin eminența intercondiliană a tibiei. Ligamentele încrucișate și cele colaterale joacă un rol important în acestă mișcare.Mușchii care intervin în rotația externă sunt bicepsul femoral și gastrocnemianul (capul medial), iar la rotația internă participă semimembranosul, semitendinosul și croitorul.(3)

Translația este o mișcare cu amplitudine redusă (2-2,5 cm) ce se poate imprima pasiv. (3)

În afara tonusului muscular și a capsulei foarte puternice mai ales în regiunea dorsală, aparatul ligamentar este deosebit de eficient în contenția articulației atât în plan sagital, cât și în plan frontal. La stabilitatea genunchiului în plan frontal participă ligamentele colaterale, iar în plan sagital, ligamentele încruciște. (4)

În ceea ce privește ligamentul încrucișat anterior, se vorbește de un dublu rol al acestuia în asigurarea stabilității articulației genunchiului. Pe de o parte, el împiedică mișcarea de ”sertar” anterior al tibiei față de femur, adică se opune translației anterioare a tibiei față de femur. Pe de altă parte se împiedică rotația internă a tibei față de femur datorită direcției sale și orientării fibrelor. (3)

Implicarea ligamentelor încrucișate în mișcările de flexie-extensie rămâne încă un subiect deschis. Se considera că tensiunea în cele două ligamente nu este distribuită uniform, existând porțiuni sub tensiune și porțiuni laxe. S-a demostrat că cele două ligamente încrucișate intervin în flexie, asigurând stabilitatea articulației, pe când ligamentele colaterale intervin în extensie. (22)

Un rol clar stabilit al ligamentelor încrucișate este în mișcările terminale. În extensia simplă, ligamentul încrucișat anterior este întins la maximum. Gradul de extensie al genunchiului poate fi amplificat dacă se asociază o mișcare de rotație a femurului spre interior sau o mișcare de rotație a tibiei spre exterior. Acest fapt este explicat prin relaxarea ligamentului încrucișat anterior la efectuarea acestei mișcări suplimentare de rotație. Acest fenomen permite adaptarea mersului pe un teren accidentat. (3)

III. PATOLOGIA LEZIUNII LIGAMENTULUI ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

1.Etiopatogenie

Leziunile ligamentelor încrucișate apar rar izolat. Mai frecvent ele se asociază cu leziuni capsuloligamentare, leziuni condrale și de menisc. Afectarea ligamentelor poate să fie parțială sau completă, prin dezinserție superioară ori inferioară sau prin ruptură în masa ligamentară. (33)

În etiopatogenie sunt implicate mișcări de forfecare în valgus sau în varus, hiperextensie sau hiperflexie. Mecanismul lezional este de obicei complex și este alcătuit din una sau mai multe componente. Cel mai frecvent mecanism de producere întâlnit în ruptura ligamentului încrucișat anterior este compus din valgusul forțat, flexie și rotație externă a gambei. Acesta este întâlnit adeseori în sporturi ca și fotbalul, rugby și ski. Se produce, astfel ruptura ligamentului colateral intern cu lezarea ligamentului încrucișat anterior și meniscului intern, ceea ce poartă denumirea de „triada nefastă a lui O`Donoghue”. (34)

Imaginea 2.Triada nefastă a lui O`Donoghue(35)

Rupturile de ligament încrucișat anterior izolate apar în hiperextensia tibiei pe femur cu impactarea tibei posterioare pe regiunea anterioară a femurului. (36) S-a demonstrat ca în 90% din cazuri ruptura ligamentului încrucișat anterior se însoțește de o fractură cu impactare ce implică leziune de maduvă osoasă subiacentă. (37)

2.Examinări clinice

Examinarea pacientului începe cu anamneza. Se notează istoricul, mecanismul de producere și eventualele leziuni anterioare. În continuare se efectuează examenul obiectiv, comparativ la cele două membre. Se vor nota mărcile traumatice, echimozele și colecțiile intraarticulare. De asemenea se testează mobilitatea activă, pasivă și stabilitatea articulației. (33)

Principalele acuze ale pacientului sunt sensibilitatea la nivelul întregii articulații, durerea și impotența funcțională prin imposibilitatea executării complete a mișcării de flexie-extensie, discomfortul în timpul deplasării. Gradul acestora variază în funcție de gradul afectării ligamentare. Durerea, de exemplu poate fi sincopală în momentul producerii traumatismului, difuză sau profundă, accentuându-se la orice mișcare. (38)

În anamneză, pacientul descrie o hiperextensie a genunchiului însoțită de un clacment. Acesta cade și îi este imposibil să se mai ridice. În câteva ore genunchiul devine tumefiat. Detaliile anamnestice sugerează ruptura ligmantului încrucișat în proporție de 70%.

La inspecție se pot observa echimoze pe fondul unui genunchi tumefiat cu fundurile de sac destinse. Poziția antalgică a gambei este în semifelxie.

La palpare se pune în evidență prin „șocul rotulian” revărsatul articular, corespunzând hemartrozei la puncția evacuatorie articulară. În 80% din cazuri, ruptura ligamentului încrucișat anterior este responsabilă de apariția hemartrozei, semn important în stabilirea diagnosticului. (34)

Testarea stabilității articulației este obligatorie în investigarea pacientului suspectat de ruptura de ligament încrucișat anterior. Principalele teste specifice utilizate sunt: testul sertarului anterior, testul Lachman și „pivot shift” cu reversul său, „Jerk test”. Se mai pot utiliza teste pentru a decela leziuni frecvent asociate cu patologia ligamentului încrucișat anterior, la nivelul meniscurilor: McMurray, Apley, Cabot.

Testul sertarului anterior se efectuează comparativ asupra ambilor genunchi. Pacientul este în clinostatism cu genunchii flectați la 90o. Cu o palmă se tracționează anterior de extremitatea proximală a gambei și se aplică simultan cealaltă palmă deasupra condililor femurali și ai epifizei tibiale proximale pentru a remarca deplasarea față de femur. Dacă rezultatele diferă între cei doi genunchi cu o diferență de 6-8 mm se are în vedere ruptura ligamentului încrucișat anterior. În cazul în care diferența este mai mare de 1 cm există o ruptură a ligamentelor colaterale. Uneori testul sertarului poate fi fals negativ datorită integrității celorlalte structuri stabilizatoare ale genunchiului. De aceea se practică testul Lachman specific ligamentului încrucișat anterior. (34)

Testul Lachman își găsește utilitatea sporită în cazul pacienților cu genunchi dureros ce sunt în imposibilitate de a realiza flexia.Pentru acest test se poziționează genunchiul într-o ușoară flexie de 20 o și o rotație externă fină. O mână stabilizează femurul, iar cealaltă este plasată cu degetele sub tibia proximală și cu policele pe linia articulară anterointernă. Prezența unui sertar orienteză spre existența unei leziuni a ligamentului încrucișat anterior. (33) Testul Lachman pozitiv sugerează ruptura ligamentului încrucișat anterior corespunzătoare deplasării platoului tibial. (34) Acest test este cel mai valid test în evaluarea stabilității genunchiului, având o sensibilitate de 85% și o specificitate de 95%.(39)

Se pot efectua teste suplimentare, „dinamice” pentru orientarea diagnosticului. Dintre acestea menționăm testul “pivot shift”. Pacientul se pozitionează în decubit dorsal. Medicul realizeaza o rotație internă a membrului inferior și în același timp, cu cealaltă mână de la nivelul capului fibular forțează genunchiul în varus și realizează poziția de flexie a genunchiului între 20 o si 40 o. Apariția unui „clic” sugerează ruptura ligamentului încrucișat anterior. (34) Într-un genunchi normal, nu va fi nici o deplasare, deoarece ligamentul încrucișat anterior este intact și nu va exista nici o subluxație a articulației. (40) Pornirea din flexie de 60 de grade spre extensie poartă numele de „Jerk test”.

Testul Lachman este cel mai valid în aprecierea stabilității genunchiului. Însă realizarea unei anamneze minuțioase, unui examen obiectiv detaliat complet duce la o sensibilitate crescută în detectarea rupturii de ligament încrucișat anterior. (39)

Imaginea 3. Teste clinice specifice în testarea stabilității articulației. (41)

3.Examinări paraclinice

Deși anamneza și examenul obiectiv complet relevă informații importante în cazul rupturii de ligament încrucișat anterior și orientează diagnosticul, examinările paraclinice sunt esențiale în confirmarea lui. Astfel sunt utilizate radiografia clasică, ultrasonografia, imagistica prin rezonanță magnetică, tomografia computerizată, artroscopia și, mai rar artrografia.

În orice leziune traumatică a genunchiului este obligatoriu a se efectua o radiografie. Aceasta poate fi executată clasic, de față și profil sau printr-o incidență specială, „de tunel”. Radiografia clasică, din incidență antero-posterioară și latero-laterală poate pune în evidență existența unui fragment osos, semn al smulgerii osteoligamentare, ceea ce orientează spre o ruptură a ligamentului încrucișat anterior. Radiografiile în poziție forțată menținută sunt utilizate pentru a aprecia alunecarea posterioară sau anterioară a tibiei sub genunchi. (38) Incidența „de tunel” este utilă deoarece se poate vizualiza spațiul intercondilian, situsul ligamentelor încrucișate. (34) Pentru exemplificare, fractura Segond combină ruptura ligamentelor încrcișate anterioare la locul inserției femurale cu avulsia ligamentului colateral fibular la nivelul atașamentului distal și luxația articulației tibiofibulară. Din punct de vedere imagistic se observă un fragment osos de formă eliptică situat sub platoul tibial lateral, la câțiva milimetri de corticala osoasă. (42)

Imagistica prin rezonanță magnetică este o metodă modernă, precisă, neiradiantă. Cu o sensibilitate de 94% și o specificitate de 93%. Aceasta are o mare precizie diagnostică. Pentru a se pune diagnosticul de certitudine a leziunii ligamentului încrucișat anterior sunt necesare două incidențe, frontală și sagitală. Mai rar este necesară cea transversală. (43,44)

Semnele care sugerează ruptura ligamentului încrucișat anterior sunt primare și secundare.

Semnele primare constau în: edem al ligamentului, hipersemnal în T2, discontinuitatea fibrelor ligamentare și schimbarea direcției acestora.

Semnele secundare sunt: edemul osos al condilului lateral femural sau platoului tibial posterior, sinovita, translația anterioară a tibiei mai mare de 7 mm, fractura Segond – avulsia porțiunii laterale a platoului tibial – semnul arcuat – avulsia epifizei proximale a fibulei la locul de inserție a ligamentului arcuat și chistele Baker și cele parameniscale ca markeri ai suferinței cronice a genunchiului.(45, 46, 47)

Imaginea 4. Investigație RM – stanga LIA intact; dreapta – LIA rupt (48)

Deși imagistica prin rezonanță magnetică este metoda de elecție în evaluarea rupturilor de ligament încrucișat anterior, ultrasonografia este și ea utilă în depistarea acestei patologii. Aceasta are avantajul de a fi accesibilă din punct de vedere financiar, nu iradiază, este repetitivă și neinvazivă. Dezavantajele acestei metode sunt: imposibilitatea de a vizualiza toate structurile articulației și necesitatea unui grad înalt de instruire și experiență a ecografistului. Pentru a pune diagnosticul ecografic de ruptură a ligamentului încrucișat anterior trebuie îndeplinite următoarele criterii: nevizualizarea acesteia pe secțiuni standard și/sau evidențierea unui hematom la nivelul inserției posterioare – în secțiune transversală la nivelul fosei poplitee, în dreptul condililor femurali, anterior de artera poplitee, pe fața medială a condilului femural lateral. (49) Recent, s-au făcut numeroase studii în vederea utilității ecografiei în diagnosticul rupurii de ligament încrucișat anterior. (50,51,52) Astfel, s-a creat o legătură între ruptura acută a ligamentului și apariția unei colecții la nivelul porțiunii posterosuperioare a ligamentului încrucișat anterior. (52). Ultrasonografia este utilă și pentru detectarea cantităților mici de lichid intraarticular. Hemartroza prezintă un aspect particular, asemănător hematomului. (53) Astfel, metoda este folosită în depistarea și urmărirea în evoluție a hemartrozei. Ecografia se dovedește a fi utilă și în procedurile intervenționale ca și artrocenteza. De exemplu, vizualizarea în timp real a structurilor permite aspirarea lichidului intraarticular cu acuratețe, până la cantități minime. (54, 55).

Artroscopia a fost concepută inițial exclusiv ca și procedeu diagnostic. Astăzi ea a devenit un procedeu terapeutic de o valoare deosebită. (34). Ca și explorare paraclinică, prin artroscopie putem vizualiza direct ligamentele încrucișate și eventuala ruptură a acestora, precum și leziunile de menisc.

Imaginea 5. Imagine artroscopie:

stânga – LIA intact, dreapta – LIA rupt (56)

Așadar, împreună cu anamneza și examenul obiectiv, examinările paraclinice sunt obligatorii în precizarea diagnosticului. Corelația dintre cele trei etape este esențială și pentru instituirea tratamentului optim individualizat.

4.Evoluție și prognostic în lipsa tratamentului

În cazul unei rupturi de ligament încrucișat anterior, pacientul este pus în poziția să aleagă între o reconstrucție a acestuia sau să refuze tratamentul. Astfel, medicul trebuie să ofere informații importante despre etapele și riscurile unei intervenții, dar și despre evoluția naturală a patologiei în lipsa tratamentului.

Ruptura de ligament încrucișat anterior evoluează diferit de la o persoană la alta, în funcție de particularitățile cazului. Un tratament efectuat corect cu refacerea lungimii și tensiunii ligamentelor este urmat de o perioadă de recuperare prin fizioterapie.

Evoluția naturală a rupturii de ligament încrucișat anterior poate fi marcată de osteoporoza algică sau de tulburări vasomotorii. În cazul în care apare o vindecare defectuoasă se vorbește despre instabilitatea articulară cronică caracterizată de dificultăți la mers, durere și hidrartroză, al cărei tratament devine mai dificil și presupune reconstrucția ligamentelor lezate. (38)

Există numeroase complicații care pot apărea în lipsa tratamentului. Astfel, se vorbește despre leziuni asociate ale meniscurilor și cartilajelor articulare, instabilitatea cronică de genunchi, laxitate ligamentară cronică, boala Pellegrini-Stieda și sindromul Palmer.

Instabilitatea cronică de genunchi apare când leziunea ligamentului încrucișat anterior nu s-a vindecat. Fiind afectată circulația subcondrală va apărea un proces degenerativ, deci gonartroza. Simptomatologia constă în durere, impotență funcțională, hipotrofie de cvadriceps și revărsat articular datorat tulburărilor vasomotorii. (38)

6.Tratament – generalități

Leziunile izolate ale ligamentului încrucișat anterior sunt compatibile cu o funcționalitate normală a genunchiului însă, prin suprasolicitare vor ceda și celelalte structuri, astfel „leziunea ligamentului încrucișat anterior este începutul sfârșitului pentru genunchi”. (33)

Conduita terapeutică și evoluția ulterioară sunt dependente de corectitudinea diagnosticului, vârsta pacientului, gradul de solicitare al articulațiilor la locul de muncă, activitățile fizice practicate, momentul producerii rupturii ligamentului încrucișat anterior, tipul și gravitatea instabilității. (38)

Tratamentul chirurgical se impune în următoarele situații: unui sportiv de performanță care dorește să-și reia activitatea sportivă, în cazul smulgerii inserțiilor osoase, în leziunile complexe ca și triada nefastă a genunchiului, în laxitatea laterală cu deschidere peste 10° cu deschiderea interliniei articulare peste 1 cm sau în situația eșecului tratamentului conservator prin apariția durerii, tumefacției și instabilității articulare. (38)

Dacă este indicată reconstrucția ligamentară cele mai bune rezultate se vor obține la un pacient sănătos, tânăr, fără alte patologii ale articulației, dispus să urmeze un program de recuperare funcțională. Cazul ideal este reprezentat de tabloul unui tânăr cu o leziune unică, recentă. (34)

Metodele de tratament ale rupturii de ligament încrucișat anterior au suferit o evoluție rapidă în ultimii ani. Dacă înainte alegerea se făcea între tehnica deschisă, clasică și cea artroscopică, acum există numeroase autogrefe la dispoziția chirurgului ortoped. Astfel, în funcție de particularitățile cazului se poate alege: autogrefa din tendoanele care intră în consituția pes anserinus, autogrefă din ligamentul patelar, alogrefă din tendon Ahilian, alogrefa din tendonul tibialului anterior, autogrefa din tendonul cvadricepsului sau grefe sintetice. (57)

7. Metode de tratament

Actualmente există numeroase tehnici de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior în funcție de grefa folosită și de tehnica de fixare. Decizia va fi luată de medic împreună cu pacientul în funcție de avantajele și dezavantajele tehnicii, dorința pacientului, dar mai ales ținând cont de restaurarea pe termen lung a anatomiei și funcționalității genunchiului.

Una dintre tehnicile folosite în reconstrucția ligamentului încrucișat anterior este cea care utilizează două fascicule, „double bundle”. Grefa de semitendinos dublu sau triplu plicaturat va fi folosită în refacerea porțiunii anteromediale, iar fasciculul posterolateral se reconstruiește cu grefă de gracilis dublu sau triplu cablată. (1)

Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior cu grefă din tendonul patelar a fost pentru o lungă perioadă de timp standardul de aur. În prezent sunt preferate alte tehnici mult mai benefice pentru pacient, deoarece aceasta are numeroase dezavantaje. Deși recoltarea este ușoară, vindecarea os la os este rapidă, iar forma și consistența sunt potrivite, complicațiile postoperatorii sunt numeroase. Dintre acestea menționăm: lezarea ramurii infrapatelare a nervului safen, pierderea razei de mișcare, fracturarea patelei, tendinita ligamentului patelar după recoltare, durerea anterioară la nivelul genunchiului și fracturarea patelei. (58)

Actualmente, una dintre cele mai utilizate tehnici este cea cu grefă din semitendinos și gracilis. Tehnicile de creare a tunelulilor și de fixare a grefei au suferit îmbunătățiri semnificative de-a lungul timpului. (59) Tehnica prin care se folosesc tendoanele ce intră în compoziția “labei de gâscă” este indicată sportivilor care folosesc intens mecanismul extensor al genunchiului, în cazul eșecului reconstrucției cu grefă din tendon patelar sau persoanelor peste 40 de ani. Contraindicațiile se referă la persoanele care practică sporturi de contact, la pacienții sedentari, la cei cu instabilitate anterioară majoră sau laxitate articulară exagerată. De asemenea, o infecție la nivelul articulației genunchiului sau o intervenție chirurgicală anterioară la nivelul țesuturilor moi mediale impun folosirea altei tehnici de reconstrucție. (60)

O altă varaintă pentru reconstrucția ligamentului încrucișat anterior ce a fost intens popularizată în ultimii ani este cea care folosește grefă din tendonul cvadricipital.(61)

Aceasta este o opțiune optimă din punct de vedere biomecanic și biologic. (62) Dintre dezavantajele tehnicii amintim: locul donator se reconstituie numai într-o anumită măsură după recoltare, riscurile de fixare fiind similare cu celelate variante de grefe. (62)

Tehnica reconstrucției ligamentului încrucișat anterior folosind tendonul cvadricipital va fi descrisă pe larg în capitolul următor.

IV. AUTOGREFONUL TENDINOS CVADRICIPITAL

1.Tehnica metodei

Blauth, în anul 1984 a utilizat pentru prima data grefă mixtă, formată din tendonul cvadricepsului și masa osoasă a patelei în reconstrucția ligamentului încrucișat anterior. Fulkerson a fost cel care, 14 ani mai târziu, în anul 1999 a introdus grefa formată exclusiv din tendonul cvadricepsului. (63). Astfel, se poate recolta o bandă din capătul distal al tendonului mușchiului cvadriceps și un bloc osos de pe suprafața superioară a patelei. Se obține astfel un grefon combinat format din țesut moale pe de o parte și tendon cu os (asemănător unei grefe de tendon patelar). (61). În acest capitol abordăm pe larg variant cu grefă exclusiv musculară.

Incizia pentru recoltarea grefei se face deasupra marginii proximale a rotulei, la 2-5 cm de aceasta, longitudinal, fiind mai redusă decât cea utilizată în cazul unui tendon patelar. De asemenea se practică și o incizie verticală, pe tibie pentru realizarea tunelului tibial.

Pregatirea tunelurilor începe cu genunchiul în poziție de flexie de 90°. Se introduce prin intermediul portalului anteromedial un ghid de burghiu femural cu un cârlig de compensare de 7 mm. După plasarea acestuia, genunchiul este îndoit la 120° flexie. Se crează o priză în femur de 20 mm lungime prin introducerea unui fir de ghidare de 2,4 mm în condilul femural lateral.

Urmează pregătirea tunelului tibial. Acesta va fi realizat cu ajutorul unui fir de burghiu introdus prin portalul anteromedial și fixat cu cârligul de aliniere în centrul amprentei tibiale a ligamentului încrucișat anterior. Pe partea anteromedială a tibiei se va aplica un ghid de foraj, utilizând o incize la piele de 2-3 cm. Prin acest ghid de foraj se va introduce un fir de ghidare de 2,4 mm ce se va introduce în articulație. Se realizează distal, la ieșirea din tunelul tibial un pod osos cu o lungime de 1 cm, iar o buclă de sutură se trece în jurul acestuia pentru fixare. (64)

Înainte de fixarea tibială propriu-zisă se testează întotdeauna izometria grefei. Astfel se observă modificarea lungimii în cadrul mișcărilor de flexie, extensie, urmând ca grefa să fie rotată în jurul propriului ax pentru prevenirea întinderilor tardive.

Fixarea tibială a grefei se face mai ales cu șuruburi de interferență din polilactid, beneficiind de o fixare primară extrem de sigură. În cazul în care masa osoasă este diminuată se poate utiliza o fixare suplimentară, utilizând un capsator cortical. După montarea șuruburilor se plasează un tub de dren, se închide abordul tibial respectând planurile anatomice și, în final se închid portalurile artroscopice. (60)

Tehnicile de fixare descrise sunt utilizate și pentru grefa de semitendinos și gracilis. (65)

2. Avantajele metodei

Grefa din tendonul cvadricipital este din ce în ce mai des folosită în prezent datorită disponibilității sale, mărimii potrivite a grefei, tehnicii relativ facile și influenței minore pe care o are recoltarea ei asupra forței musculare ulterioare. (66)

În plus, incizia longitudinală de deasupra rotulei este mai mică decât cea utilizată pentru un tendon patelar. Discomfortul ascociat cu recoltarea grefei este în continuă scădere.

Tendonul cvadriccipital este o opțiune ideală din punct de vedere biomecanic și biologic. (62) Pacienții care au fost supuși la această intervenție nu au de obicei simptome la reluarea activităților sportive sau solicitante, putând sta în genunchi fără un disconfort marcat. (61)

Studiile demonstrează faptul că loturi de pacienți urmăriți pe o perioadă de 2 ani după intervenție nu prezintă dureri restante procedurii, iar mortalitatea este statistic nesemnificativă, fiind o metodă sigură și eficiente. (63)

O metaanaliză complexă realizată în anul 2013 ce cuprinde 17 articole și 1580 de pacienți consideră grefa din tendon cvadriccipital ca fiind promițătoare cu rezultate clinice funcționale și clinice foarte bune și cu morbiditate redusă. (67)

3. Dezavantajele metodei

Rezultatele obținute prin utilizarea tendonului mușchiului cvadriceps sunt favorabile. Un singur studiu din anul 2013 sugerează că acest tip de intervenție ar fi cel mai puțin studiat și folosit. (68) Riscurile locului donor sunt asemănătoare cu cele ale grefei tendonului patelar. Totuși, locul donator se reconstituie într-o anumită măsură după recoltare. Riscurile legate de fixare sunt asemănătoare cu cele aparținând celorlalte opțiuni de grefe. (62)

V. COMPLICAȚII POST-OPERATORII

Fiind o intervenție chirurgicală, pacientul este supus riscului de apariție a unor complicații post-operatorii. Accestea sunt în mod evident mult mai rare decât în cazul abordului clasic. Apariția complicațiilor este dependentă de mai mulți factori ce țin de grefa utilizată, materialul de fixare al acesteia, tehnica folosită, experiența chirurgului, dar și de pacient. Complicațiile postoperatorii se clasifică în precoce și tardive.

Principala complicație precoce este reprezentată de infecție. De asemenea, mai poate apărea dehiscența plăgii în legătură strânsâ cu obezitatea sau datorată unui hematom important ce determină tensiunea cutanată. Necroza cutanată este rar întâlnită, însă este o complicație redutabilă ce predispune la infecții și necesită tratament agresiv imediat. Riscul de trombembolie poate fi redus cu ajutorul tratamentului anticoagulant preventiv. Totuși această profilaxie predispune spre formarea hematoamelor. O altă complicație precoce este reprezentată de sindromul neuro-algo-distrofic ce constă în dureri precoce însoțite de redoare și tumefacție. Se mai menționează leziunile vasculo-nervoase, sindromul de compartiment și insuficiența grefei. (69)

Complicațiile tardive sunt reprezenate de artrofibroză, granulomul de fir, rejetul grefei, hipotrofia cvadricepsului, distrofia reflexului simpatic, dureri tardive, redoarea articulației, rare infecții tardive, instabilitatea genunchiului. (69)

PARTEA SPECIALĂ

INTRODUCERE

Scopul lucrării de față este de a observa evoluția demografică și clinică a grefei tendinoase cvadricipitale într-un lot de 34 de pacienți internați în perioada noiembrie 2013-decembrie 2014 în clinica de Ortopedie și Traumatologie din Cluj-Napoca care au prezentat leziuni ale ligamentului încrucișat anterior.

Studiul ia în considerare parametrii care influențează distribuția leziunii de ligament încrucișat anterior: sexul, vârsta, mediul de proveniență, trimestrul internării, durata spitalizării, genunchiul afectat, leziunile asociate ale genunchiului, intervențiile chirurgicale simultane necesare, frecvența complicațiilor și tipul acestora.

În prezent, atât pacientul cât și medicul ortoped sunt puși în situația de a alege dintr-o multitudine de modalități de tratament: pornind de la tehnicile clasice, deschise, până la manevre artroscopice. De asemenea se vorbește despre multiple tipuri de grefe și de fixare a lor cu ajutorul unei palete largi de instrumentar chirurgical. Preocupările recente cu privire la raportul cost-eficiență în cazul eșecului grefei, a făcut ca atenția să fie îndreptată spre autogrefe. (62)

Astfel este evidentă necesitatea studierii lor în amănunt, cu avantaje și dezavantaje, pentru a alege optim modalitatea de tratament adecvată fiecărui pacient.

Lucrarea de față este orientată spre o grefă de actualitate, intens studiată, cea care utilizează tendonul cvadricepsului. Intervenția prin care se realizează reconstrucția este cea artroscopica datorită numeroaselor avantaje pe care această abordare le prezintă: recuperarea funcționalității articulației în timp scurt, complicații rare, în cazuri excepționale și durată de spitalizare potoperator redusă.

Artroscopia în leziunile ligamentului încrucișat anterior

Primele intervenții artroscopice aparțin Elveției datează din jurul anului 1920, purtând denumirea pe atunci de cistoscopie. Japonezul Kenji Takagi este cel care în anul 1931 introduce noțiunea de artrocopie. (70) În prezent interesul pentru această tehnică este în continuă creștere, făcându-se progrese impresionante.

Clinica de Ortopedie și Traumatologie Cluj-Napoca dispune de chirurgi ortopezi cu o pregătire deosebită în domeniu. În plus se utilizează echipament artroscopic deosebit de performant, ConMedTM Linvatec ce utilizează o sursă de lumină de 300 Watt. Rezoluția imaginilor poate ajunge până la 1080 de pixeli.

În tehnica artroscopică, o importanță deosebită o are și alegerea căii de abord. Aceasta presupune reperarea locului de intrare cu bisturiul, introducerea trocarului și pătrunderea cu artroscopul. Există numeroase variante clasice: anteromedial, anterolateral, posteromedial, superolateral sal complementare: posterolateral, superomedial. În leziunile ligamentului încrucișat anterior se preferă portaluri anteromediale sal anterolaterale. (71)

În continuare se descrie succint instrumentarul necesar unei intervenții artroscopice.

Artroscopul este alcătuit din două componente: sursa de lumină și trocarul. Caracteristicile unui artroscop sunt:

gradul de înclinație ce variază între 0 grade și 120 de grade, cel mai utilizat fiind cel de 30 de grade;

diametrul cu valori de 1,9 mm, 2,7 mm, 4 mm, 7 mm;

câmpul vizual de 65 de grade, 90 de grade, 115 grade, 135 de grade, variind în funcție de diametru. (72, 73, 74, 75)

Camera video plasată la extremitatea proximală a artroscopului

Monitorul ce preia și afișează imaginile transmise de la camera video

Sursa de lumină utilizează lumină albă, rece prin tungston, halogen sau xenon. Puterea variază între 300 watt și 700 watt. (72)

Cablul de lumină este cel mai frecvent format din fibre optice. (72) Cele mai noi sisteme transmit lumina prin mediu lichid, glicerina. (76)

Sistemul de distensie și spălare articulară este indispensabil prin asigurarea unei vizibilități optime pe tot parcursul intervenției. Presiunea hidrostatica se menține la valori constante de 40 mmHg – 60 mmHg. Distensia este realizată prin soluție salină sau Ringer lactat. (72)

Garoul pneumatic se utilizează în cazul în care este necesar controlul circulației arteriale sau venoase. Hemosatza la nivelul membrului inferior se realizează la presiuni de 175-305 mmHg. Inconvenientul major este că acesta poate fi utilizat pe o durată limitată de timp, după două ore apărând efecte negative nedorite. (72)

Instrumentele utilizate manual sunt:

Palpatorul utilizat în scop diagnostic și terapeutic aduce informații intraarticulare despre consistență, elasticitate și mobilitate

Pensa mușcătoare este utilizată în efectuarea biopsiilor, modelarea meniscurilor și în secționarea anumitor regiuni

Pensa de prins cu dinți zimțați sau clești netezi ajută în menținerea tensiunii unor structuri sau în extragerea anumitor fragmente

Bisturiul artroscopic este magnetizat, de unica folosință

Chiureta se utilizează în debridarea fragmentelor de țesut (72)

Foarfeca se prezintă sub diverse forme și dimensiuni, chirurgul alegând în funcție de structura și poziția materialului de secționat. Sunt preferate cele cu cârlig în vârf.

Shaver-ul se aseamănă cu o foarfecă circulară și este frecvent utilizat în modelarea marginilor restante după excizia meniscurilor sau ligamentului încrucișat anterior. (74)

MATERIAL ȘI METODE

Studiul de față este unul descriptiv, observațional în funcție de modul de culegere al datelor, iar în funcție de perioada aplicării acestuia este unul longitudinal, retrospectiv.

Studiul a fost aplicat pe un numar de 34 pacienți internați în Clinica de Ortopedie și Traumatologie Cluj-Napoca, pe o perioadă de 1 an ce prezentau o afecțiune la nivelul articulației genunchiului în care era afectat și ligamentul încrucișat anterior. Ulterior, lotul de pacienți a fost supravegheat timp de 6 luni în vederea apariției complicațiilor postoperatorii.

Datele pacienților au fost culese din biletele de externare. În funcție de acestea s-a efectuat o analiză a factorilor care influențeaza distribuția leziunilor ligamentului încrucișat anterior și a conduitei tratamentului artroscopic.

Parametrii incluși în studiu sunt:

Sexul

Vârsta

Mediul de proveniență

Trimestrul internării

Durata spitalizării

Genunchiul afectat

Leziuni asociate

Intervențiile chirurgicale simultane

Complicațiile postoperatorii

REZULTATE

Repartiția pacienților pe sexe

Sex masculin: 26 pacienți

Sex feminin: 8 pacienți

Din totalul de 34 de pacienți, 26 sunt de sex masculin și numai 8 de sex feminin. Astfel, cu un procent de 76% bărbații sunt în mod evident mai predispuși leziunilor ligamentului încrcișat anterior. O posibilă explicație constă în faptul că ei desfășoară activități cotidiene solicitante fizic. Bărbații sunt implicați mai frecvent în sporturile ce solicită articulația genunchiului: schi, fotbal, baschet, rugby.

Repartiția cazurilor pe intervale de vârstă

Sub 20 de ani: 3 pacienți

Intervalul 21-30 de ani: 17 pacienți

Intervalul 31-40 de ani: 11 pacienți

Peste 41 de ani: 3 pacienți

În ceea ce privește vârsta pacienților cu afectare de ligament încrucișat anterior, se observă în mod evident un risc semnificativ cresut pentru intervalul de vârstă 20 – 30 de ani, reprezentând jumătate din cazurile studiate. Pe locul al doilea se situează pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani, 32% dintre ei prezentând patologie a genunchiului în care este implicat și ligamentul încrucișat anterior. Astfel, adultul tânăr este în mod evident mai expus lezării ligamentului încucișat anterior cu un procent de 82%. La polul opus se situează persoanele sub 20 de ani și cele peste 40 de ani, cumulând 18%. Mediana vârstei are valoarea de 27.5 ani ceea ce corespunde perioadei de activitate fizică maximă. Astfel, diferența între grupele de vârstă se pune pe seama desfășurării activităților care necesită efort fizic, personele tinere fiind mai expuse situațiilor care duc la patologia genunchiului.

Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Mediul urban: 27 pacienți

Mediul rural: 7 pacienți

Din totalul de 34 de pacienți, 79% adică 27 sunt din mediul urban, în vreme ce numai 7, cu un procent de 21% sunt din mediul rural. Diferența semnificativă între cele două eșantioane poate avea mai multe explicații. În primul rând se vorbește despre un grad de educație medicală și asistență primară mai reduse în mediul rural, deci un număr mai mic de pacienți ce solicită o consultație de specialitate. Diferențele culturale și financiare între cele două grupuri fac ca populația din mediul urban să practice mai frecvent sporturi de performanță și astfel sa fie mai predispusă traumatismelor articulaței genunchiului.

Distribuția cazurilor în funcție de trimestrul internării

Tabel nr. 1: distribuția cazurilor după trimestrul internării

Se definesc trimestrele astfel:

Trimestrul I: decembrie, ianuarie, februarie;

Trimestrul II: martie, aprilie, mai;

Trimestrul III: iunie, iulie, august;

Trimestrul IV: septembrie, octombrie, noiembrie.

Se observă în figura numărul 4 o frecvență mai mare a apariției patologiei genunchiului în trimestrele I și II. Diferența poate fi explicată prin practicarea sporturilor de iarnă cu grad înalt de risc de lezare a ligamentului încrucișat anterior în trimestrul I. În perioada de primăvară – trimestrul II – se dezvoltă un oarecare grad de rigiditate articulară și musculară după perioada de iarnă. În plus activitățile se orienteză în această perioadă a anului spre alergat sau drumeții pe teren accidentat.

Repartiția cazurilor dupa durata spitalizării

Tabel nr. 2: repartiția cazurilor după durata spitalizării

Durata spitalizării variază între 3 și 7 zile în funcție de patologia asociată la nivelul genuchiului. Din totalul de 34 de pacienți, mai mult de jumătate au necesitat doar 3 sau 4 zile de internare ceea ce relevă caracterul minim invaziv al artroscopiei și recuperarea rapidă postoperator. Mediana zilelor de spitalizare este de 4 zile, studiul incluzând un singur pacient ce a avut nevoie de 7 zile pentru recuperare. Astfel se pun în evidență avantajele majore ale artroscopiei printr-o recuperare rapidă a pacienților postoperator, perioadă scurtă de internare și implicit costuri mai reduse comparativ cu intervenția clasică.

Distribuția cazurilor în funcție de genunchiul afectat

În Figura numărul 6 se observă o frecvență ușor crescută a afectării genunchiului drept. Astfel 21 din cei 34 de pacienți prezintă o leziune a ligamentului încrucișat anterior drept. Procentul de 62% s-ar putea explica prin faptul că emisfera cerebrală dominantă pentru majoritatea oamenilor este cea stângă cu control asupra hemicorpului drept. Prin urmare, reflexele de apărare se declanșează natural și sunt mai evidente pe partea dreaptă a organismului, implicit la nivelul genuchiului drept.

Repartiția cazurilor în funcție de leziunile asociate ale genunchiului

Tabel nr. 3: repartiția pacienților în funcție de patologia asociată genunchiului

Se vorbește despre leziuni izolate ale ligamentului încrucișat anterior în 23% din cazuri și leziuni asociate cu patologia meniscală la 77% dintre pacienți: 44% asociate cu leziuni ale meniscului intern, 21% cu cele ale meniscului extern și doar 12% cu implicarea ambelor formațiuni. Așadar patologia meniscală apare foarte frecvent și impune aplicarea unui tratament complex în vederea restabilirii funcționalității articulației genunchiului.

Repartiția cazurilor după intervențiile chirurgicale simultane

Având în vedere că leziunile ligamentului încrucișat anterior apar rar izolat, în majoritatea cazurilor a fost necesară efectuarea de intervenții chirurgicale secundare. Din cele 15 cazuri în care s-a efectuat meniscectomia parțială internă, 3 au necesitat și condroplastie, iar în altul s-a efectuat debridarea. În cele 7 cazuri în care exista și afectarea meniscului extern s-a realizat meniscectomie parțială externa. Meniscectomia totală a fost necesară în cazul în care leziunea ligamentului încrucișat anterior s-a asociat cu leziuni complexe, ale meniscului intern și extern. Dintre cele 8 cazuri de afectare ligamentară izolată 3 au necesitat debridare, iar două au necesitat debridare și sinevectomie parțială.

Repariția cazurilor în funcție de frecvența apariției complicațiilor postoperatorii

Lotul de 34 de pacienți a fost urmărit timp de 6 luni postoperator în vederea apariției complicațiilor. În mai mult de trei sferturi din cazuri acestea nu au apărut. Frecvența complicațiilor potoperatorii este de numai 12%, ceea ce evidențiază un avantaj major al tehnicii artroscopice de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior.

Repartiția cazurilor în funcție de tipul complicațiilor postoperatorii

Tabel nr. 4: Distribuția cazurilor în funcție de tipul compl. postop.

Din cei 34 de pacienți numai 4 au prezentat complicații în cele 6 luni postoperator. S-a evidențiat un caz de durere prelungită, la 3 luni de la intervenție, aceasta cedând spontan în următoarele 3 luni de supraveghere. Un pacient a dezvoltat granulom de fir la incizia necesară tunelului tibial, reintervenindu-se chirurgical. O altă complicație apărută a fost redoarea în flexie pentru care s-au efectut ședințe de kinetoterapie de recuperare a tonusului muscular, a flexiei și extensiei. Apariția artrofibrozei a făcut necesară reintervenția chirurgicală și efectuarea debridării și sinovectomiei parțiale.

DISCUȚII

Leziunea ligamentului încrucișat anterior apare mult mai frecvent la persoanele de sex masculin. Din lotul de 34 pe pacienți, 26, adică 76% sunt bărbați. Numeroase alte studii din literatura de specialitate confirmă distribuția pe sexe. Astfel, într-un studiu realizat în 2004, Lee et al observă un raport de 58 pacienți de sex masculin la 9 pacienți de sex feminin.(77) În anul 2007, Lee et al studiază un eșantion mai larg, de 247 de cazuri. Distribuția pe sexe este inegal reprezentată, 219 dintre pacienți fiind bărbați.(78) Ipoteza este susținută și de studiul realizat de Geib et al în anul 2006 în care două treimi dintre cele 34 de cazuri sunt de sex masculin.(79)

Rezultatele studiului relevă că afectarea ligamentului încrucișat anterior apare mai frecvent în perioada activă a adultului, mediana vârstei fiind de 27, 5 ani. Rezultate similare a obținut si Lee et al: în articolul din anul 2004, mediana vârstei lotului studiat este de 28 de ani, iar în cel mai recente, din anul 2006, mediana vârstei este de 29 de ani.(77)(78) Geib et al a obținut o valoare medie de 31,6 ani, iar Chen et al identifică o mediană a vârstei de 26 de ani.(66)(79)

În ceea ce privește distrbuția leziunilor ligamentului încrucișat anterior în funcție de genunchiul afectat, rezultatele diferă. Geib et al, într-un studiu din 2009 realizat pe un lot de 191 de pacienți a obținut o frecvență ușor crescută a apariției leziunii la nivelul genunchiului stâng, 99 dintre pacienți.(79) O distribuție relativ uniformă apare în studiul "Anterior cruciate ligament reconstruction with use of autologous quadriceps tendon graft.", Lee et al, raportul dintre genunuchiul drept și genunchiul stâng fiind de 123 la 124.(78) Rezultatele studiului de față sunt în concordanță cu cele ale lui Lee et al din anul 2004, afectarea genunchiului drept fiind mai frecventă.(77)

Leziunea ligamentului încrucișat anterior apare rar izolată. Cel mai adesea se asociază cu afectarea meniscală. Rezultatele obținute în studiul de față indică un procent de 77% din cazuri cu patologie meniscală asociată, cel mai adesea fiind impicat meniscul intern, cu un procent de 44% din numărul total de cazuri. Michalitis et al, în anul 2013 obține rezultate similare într-un studiu realizat pe un lot de 109 pacienți, leziunea ligamentului încrucișat anterior apărând izolat în numai 37% dintre cazuri. 29% dintre pacienți au asociat leziunea meniscui intern.(80) Lee at al raportează 155 de cazuri în care apare afectarea meniscală dintr-un lot de 247 de pacienți, în 97 dintre ele fiind implicat meniscul intern.(78)

Complicațiile postoperatorii apărute în urma intervenției artroscopice au o incidență redusă. În ceea ce privește grefa tendinoasă cvadricipitală s-au evidențiat 4 cazuri din eșantionul de 34 de pacienți ce au prezentat diverse complicații după o supraveghere de 6 luni. Într-un studiu realizat în Germania în anul 2013 pe un lot de 33 de pacienți nu a apărut nici o complicație peri sau postoperator. Vârsta pacienților este între 16 și 48 de ani, 12 intervenții au fost de revizuire, iar 22 primare. Urmărirea după intervenția chirurgială s-a desfășurat pe 2 ani.(81) În studiul realizat în 2004, pe 67 de pacienți Lee et al identifică o singură complicație postoperatorie – durerea prelungită. Astfel, în 7 cazuri se vorbește de durere moderată. Un singur pacient acuză durere severă. În evaluarea acestui simptom a fost utilizat chestionarul Shelbourne and Trumper. (77)

CONCLUZII

Leziunea ligamentului încrucișat anterior este mult mai frecventă la persoanele de sex masculin. Trei sferturi din cazuri sunt reprezentate de bărbați, fapt explicat de dificultatea activităților zilnice desfășurate și de practicarea sporturilor solicitante.

Mediana vârstei de apariție a leziunii ligamentului încrucișat este de 27,5 ani. Mai mult de 80% dintre pacienți se încadrează în intervalele 20-30, 30-40, ceea ce corespunde perioadei active a adultului.

Majoritatea pacienților provin din mediul urban, ceea ce demonstrează importanța mediului de proveniență.

În ceea ce privește trimestrul internării se observă o frecvență mult crescută primăvara și iarna cu un total de 22 de pacienți din cei 34 incluși în studiu – corelate cu sporturi de iarna si fotbal.

Mai mult de trei sferturi dintre pacienți au avut o durată de spitalizare de 3 au 4 zile, cu o mediana de 4 zile, ceea ce subliniază unul din avantajele majore ale artroscopiei.

Frecvența apariției leziunilor de ligament încrucișat anterior este de 62 % pentru genunuchiul drept. Incidența ușor crescută se explica prin faptul că majoritatea persoanelor au hemicorpul drept dominant.

De cele mai multe ori leziunea ligamentului încrucișat se asociază și cu afectarea meniscurilor genunchiului, ea apărând izolat doar în 23% dintre cazuri.

26 de pacienți au necesitat efectuarea secundară de meniscectomie: parțială internă, parțială externă sau totală datorită faptului că leziunea ligamentului anterior se asociază frecvent cu afectarea meniscală. Necesitatea debridării, sinovectomiei parțiale sau condroplastiei sugerează afectarea articulară cronică.

Frecvența apariției complicațiilor postoperatorii după intervenția artroscopică de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior este scăzută, de 12%.

Cele mai frecvente intervenții chirurgicale simultane cu reconstrucția ligamentului încrucișat anterior sunt cele de meniscectomie datorită asocierii leziunilor celor două structuri.

BIBLIOGRAFIE

Fu FH, Tejwani SG, Singleton R. Anatomic Double-Boundle ACL Reconstruction. Patient Information Handout / Frequently Asked Questions

Zuh SG. Evaluarea calității vieții după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior al genunchiului. Al XV- lea Congres național de ortopedie și traumatologie cu participare internațională; 2013 oct 2-4; Cluj-Napoca, România.

Papilian V. Anatomia Omului. Vol 1: Aparatul Locomotor. Ediția a XII-a, Ed.BIC ALL, București, 2006

Nicolaescu M, Raveica G, Ojoga F. Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapeutic în afecțiunile aparatului locomotor, Vol 1, editura Alma Mater, Bacău, 2008.

Albu I, Georgia R. Anatomie clinică. Ediția a III-a. Ed.ALL, Bucuresti, 2004

Ulmeanu D, Bordei P. Artrologie. Ed.Ovidius University Press, Constanța, 2001

scrigroup.com. România: Anatomia și biomecanica genunchiului[updatat în martie 2015, citat în aprilie 2015], disponibil la http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICA-GENUNC73496.php.

Siegel D, Leon, Carol VA. Anterior cruciate ligament injuries: anatomy, physiology, biomechanics, and management. Clinical Journal of Sport Medicine. 2012;22(4):355-349.

 Van Den Bogert AJ, McLean SG. ACL injuries: do we know the mechanisms?. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(2):A9-8.

Bach BR, Levy ME, Bojchuk J, Tradonsky S, Bush-Joseph CA, Khan N. Single-incision endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft. Minimum two-year follow-up evaluation. Am J Sports Med. 1998;26(1):40-30.

 Freedman KB, D'Amato MJ, Nedeff DD, Kaz A, Bach BR. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med. 2003;31(1):11-2.

Lohmander LS, Ostenberg A, Englund M, Roos H. High prevalence of knee osteoarthritis, pain, and functional limitations in female soccer players twelve years after anterior cruciate ligament injury. Arthritis Rheum. 2004;50(10):3152-3145.

Petersen W, Laprell H. Insertion of autologous tendon grafts to the bone: a histological and immunohistochemical study of hamstring and patellar tendon grafts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(1):31-26.

Zantop T, Petersen W, Sekiya JK, Musahl V, Fu FH. Anterior cruciate ligament anatomy and function relating to anatomical reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(10):992-982.

Petersen W, Tillmann B. Anatomy and function of the anterior cruciate ligament. Orthopade. 2002;31(8):718-710.

Tena-Arregui J, Barrio-Asensio C, Viejo-Tirado F, Puerta-Fonolla J, Murillo-Gonzalez J. Arthroscopic study of the knee joint in fetuses. Arthroscopy. 2003;19(8):868-862.

 Ellison AE, Berg EE. Embryology, anatomy, and function of the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am. 1985;16(1):14-3.

 Girgis FG, Marshall JL, Monajem A. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop Relat.1975;106:231-216.

Amis AA, Dawkins GP. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(2):267-260.

Harner CD, Baek, GH, Vogrin TM, Carlin, GJ, Kashiwaguchi S, Woo SL. Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions. Arthroscopy. 1999;15(7):749-741.

Harner CD, Livesay GA, Kashiwaguchi S, Fujie H, Choi NY, Woo SL. Comparative study of the size and shape of human anterior and posterior cruciate ligaments. J Orthop Res.1995;13(3):434-429.

Arnoczky SP. Anatomy of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop Relat Res. 1983;172:25-19.

Welsh RP. Knee joint structure and function. Clin Orthop Relat Res. 1980;147:14-7.

Hollis JM, Takai S, Adams DJ, Horibe S, Woo SL. The effects of knee motion and external loading on the length of the anterior cruciate ligament (ACL): a kinematic study. J Biomech Eng. 1991;113(2):214-208.

Zaffagnini S, Golano P, Farinas O, Depasquale V, Strocchi R, Cortecchia S, et al. Vascularity and neuroreceptors of the pes anserinus: anatomic study. Clin Anat. 2013;16(1):24-19.

Dienst M, Burks RT, Greis PE. Anatomy and biomechanics of the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am. 2002; 33(4): 620-605.

Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior cruciate ligament. Clin Sports Med. 1993;12(4):670-637.

Woo SL, Gomez MA, Seguchi Y, Endo CM, Akeson WH. Measurement of mechanical properties of ligament substance from a bone-ligament-bone preparation. J Orthop Res. 1983;1(1):29-22.

Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional importance. Am J Sports Med. 1982;10(6):335-329.

Scapinelli R. Vascular anatomy of the human cruciate ligaments and surrounding structures. Clin Anat. 1997;10(3):162-151.

Arnoczky SP, Rubin RM, Marshall JL. Microvasculature of the cruciate ligaments and its response to injury. An experimental study in dogs. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(8):1229-1221.

Giori NJ, Beaupre GS, Carter DR. Cellular shape and pressure may mediate mechanical control of tissue composition in tendons. J Orthop Res. 1993;11(4):591-581.

Lucaciu D. Traumatologie osteo-articulară. Ed.Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2001.

Antonescu DM. Patologia aparatului locomotor. Vol 2, Editura Medicală București, 2008.

beyerfisio.es. Spania: Lesion de la triada[updatat în 26 mai 2014, citat în aprilie 2015], disponibil la http://beyerfisio.es/lesion-de-la-triada/

Spindler KP, Schils JP, Bergfeld JA, Andrish JT, Weiker GG, Anderson TE et al. Prospective study of osseous, articular, and meniscal lesions in recent anterior cruciate ligament tears by magnetic resonance imaging and arthroscopy. Am J Sports Med. 1993;21(4):551-7.

Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Hellio Le Graverand MP, Buck R, Tamez-Pena J et al. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: are large volume traumatic bone marrow lesions a sign of severe compression injury? Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(7):829-36.

Tomoaia Gh. Curs de ortopedie. Ed.Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2000.

DeLee, JC, Drez D Jr, Miller MD. In: DeLee & Drez's orthopaedic sports medicine principles and practice. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2010.

Duncan EM, Poldervaart MT, Diercks RL, Fievez AWFM, Patt TW, Cor PH et al. Guideline on anterior cruciate ligament injury. A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop. 2012;83(4):386-379.

aafp.org. USA: American Family Physician. Improving Patient Care. A Tool for Evaluating Patients With Knee Injury. [updatat în martie 2015, citat în aprilie 2015], disponibil la http://www.aafp.org/fpm/2005/0300/p67.html

Falciglia F, Mastantuoni G, Guzzanti V. Segond fracture with anterior cruciate ligament tear in an adolescent. J Orthop Traumatol. 2008 September;9(3):169-167.

Oei EH, Nikken JJ, Verstijnen AC, Ginai AZ, Hunink MG. MR imaging of the menisci and cruciate ligaments: a systematic review. Radiology. 2003; 226(3): 848-837.

Crawford R, Walley G, Bridgman S, Maffulli N. Magnetic resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of the knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review. Br Med Bull. 2007;84 (1):23-5.

Shefelbine SJ, et al. MRI analysis of in vivo meniscal and tibiofemoral kinematics in ACL‐deficient and normal knees. Journal of orthopaedic research. 2006;24(6):1217-1208.

Frobell RB, et al. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: changes in joint fluid, bone marrow lesions, and cartilage during the first year.Osteoarthritis and Cartilage 2009;17(2):161-167.

Park LS, et al. Posterior horn lateral meniscal tears simulating meniscofemoral ligament attachment in the setting of ACL tear: MRI findings.Skeletal radiology. 2007;36(5):403-399.

westsussexorthopaedics.co.uk. West Sussex Orthopaedics. UK. Knee Arthroscopy and Ligament reconstruction. [updatat în martie 2015, citat în aprilie 2015] disponibil la: http://www.westsussexorthopaedics.co.uk/knee-arthroscopy/

Fodor D. Sistemul musculoscheletal. In: Badea IR., Dudea SM., Mircea PA., Stamate M. Tratat de ultrasonografie clinica. Vol.III, Ed.Medicală București, 2008

Fuchs S, Chylarecki C. Sonographic evaluation of ACL rupture signs compared to arthroscopic findings in acutely injured knees. Ultrasound Med Biol. 2002;28:154-149.

Larsen LPS, Rasmussen OS. Diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament of the knee by sonography. Eur J Ultrasound. 2000;12:167-163.

Ptasznik R et all. The value of sonography in the diagnosis of traumatic rupture of the anterior cruciate ligament of the knee. AJR Am J Roentgenol. 1995;164:1461-1463.

Fodor D. Ecografie clinică musculoscheletală. Ed.Medicală București, 2009

Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlaschi G. Musculoskeletal Sonography – Technique, Anatomy, Semeiotics and Pathological Findings in Rheumatic Diseases. Springer-Verlag. 2006; 188.

Martinoli C, Bianchi SK. In: Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System; Springer-Verlag. 2007;744-637.

orthonet.pitt.edu. University of Pittsburgh, Departement of Orthopaedic Surgery. Anatomic Single – and Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction. [updatat în 1 noiembrie 2011, citat în aprilie 2015], disponibil la http://www.orthonet.pitt.edu/content/doublebundle.htm

Walsh WR. Repair and Regeneration of Ligaments, Tendons, and Joint Capsule. 1st Ed. Totowa; Humana Press; 2006

Stern SH. Key Techniques in Orthopaedic Surgery. 1st Edition. New York. Thieme; 2001

Aglietti P, Buzzi R, D’Andria S, Zaccherotti G. Patellofemoral problems after intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop. 1993;288:204-195.

Plawenski S. Technique de reconstruction du ligament croisé antérieur par les tendons de la patte d’oie. http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=527

Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P, Lofgren AC, Bredenberg M, Westman I, Wredmark T. A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. Br. 2001;83:354-348.

Rabuck SJ, Musahl V, Fu FH, West RV. Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction with quadriceps tendon autograft. Clin Sports Med. 2013 Jan;32(1):155-64.

DeAngelis, Joseph P, Fulkerson JP. Quadriceps tendon—A reliable alternative for reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clinics in sports medicine. 2007;26(4):596-587.

Akoto R, Hoeher J. Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with quadriceps tendon autograft and press-fit fixation using an anteromedial portal technique. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012 August;13:161.

Barie A, Kargus S, Huber J, Schmitt H, Streich NA. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft and press-fit fixation. Unfallchirurg. 2010;113(8):634-629.

Chen, Chih-Hwa, et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with quadriceps tendon autograft: clinical outcome in 4–7 years. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2006; 14(11):1085-1077.

Mulford, Jonathan S, Hutchinson SE, Hang JR. Outcomes for primary anterior cruciate reconstruction with the quadriceps autograft: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.2013;21(8):1888-1882.

Xerogeanes, John W, et al. Anatomic and Morphological Evaluation of the Quadriceps Tendon Using 3-Dimensional Magnetic Resonance Imaging Reconstruction Applications for Anterior Cruciate Ligament Autograft Choice and Procurement. The American journal of sports medicine.2013; 41(10):2399-2392.

Frassica FJ, Sponseller PD, Wilckens JH. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Valentina Sima, Anestezia în chirurgia artroscopică a genunchiului, Ed. Viața medicală Românească , București, 2010.

Grecu D, Niculescu D, Popa A, Boborelu C. Valoarea diagnostică a artroscopiei de genunchi. Revista de Ortopedie și Traumatologie , 3-4:207-208, 1999.

Canale ST. Campbell's Operative Orthopaedics. 10th edition, Ed.: Mosby. Philadelphia- Pennsylvania, 2003.

Insall JN, Windsor RE, Scott WN, Kelly MA, Aglietti P. Surgery of the Knee, second edition, Churchill Livingstone Inc., New York, 1993.

Tomoaia Gh, Raus I. Ortopedie, ediția a 3-a. Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2013.

Prejbeanu R, Vermeșan D, Ramadani F, Crișan D. Atlas de artroscopie a genunchiului, Ed. Artpress, Timișoara, 2010.

Vangsness CT, Thordarson DB, Park K. A disposable fiberoptic arthroscope: a cadaver study. Foot Ankle. 1994;15:502.

Lee, Sahnghoon et al. Outcome of anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery.2004; 20(8): 802-795.

Lee, Sahnghoon, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with use of autologous quadriceps tendon graft. The Journal of Bone & Joint Surgery.2007;89(3): 126-116.

Geib, Timothy M., et al. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft: intermediate-term outcome. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery.2009;25(12):1414-1408.

Michalitsis S, Vlychou M, Malizos KN, Thriskos P, Hantes ME. Meniscal and articular cartilage lesions in the anterior cruciate ligament-deficient knee: correlation between time from injury and knee scores. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Apr 18

Forkel P, Petersen W. Anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament with the autologous quadriceps tendon. Primary and revision surgery.Oper Orthop Traumatol. 2014;26(1):30-42.