Autismul reprezintă o tulburare tot mai frecvent întâlnită în grădiniță și în comunitate. Din anul 2000 și până în 2010, prevalența autismului s-a… [301837]

Capitolul 1. Introducere

1.1. Actualitatea temei

Autismul reprezintă o tulburare tot mai frecvent întâlnită în grădiniță și în comunitate. Din anul 2000 și până în 2010, prevalența autismului s-a dublat conform statisticilor internaționale publicate în martie 2014. Conform celor mai recente studii publicate în martie 2014 de The Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) din SUA în anul 2010, 1 din 68 de persoane a [anonimizat] 1 din 40 persoane în 2020. [anonimizat] 2012, erau înregistrate 7.179 de persoane diagnosticate cu autism (conform Ministerului Sănătății) [anonimizat] 30.000 [anonimizat].

De cele mai multe ori o persoană cu tulburări din spectrul autism prezintă și tulburări de procesare senzorială ([anonimizat]). Cercetările arată că 88% din copiii diagnosticați cu autism au și diverse tulburări de integrare senzorială (Baranek, 2002).

Mâna este o unealtă puternică care are ca scop primar explorarea și manipularea obiectelor. Dezvoltarea mâinii în slujba manipulării obiectelor urmează un lung curs. Este una dintre modalitățile în care copilul experimentează succesul și percepția competenței. Bruner (1973) face o afirmație conform căreia competența include nu doar interacțiune socială ci și măiestrie asupra obiectelor.

[anonimizat].

1.2. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], probleme complexe și dificile legate de abilitățile de prescris.

Interesul pentru aplicarea tehnicilor specifice terapiei ocupaționale la copilul cu autism a crescut odată cu citirea studiilor făcute în SUA care evidențiau obținerea de rezultate extrem de motivante din partea copiilor implicați în terapie. Astfel, pentru mine, a devenit o prioritate obținerea a [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], până la aspecte privind integrarea senzorială.

După o analiză complexă a literaturii de specialitate din domeniu am observat că cercetările sunt făcute pe demonstrarea individuală a eficienței fiecărui tip de tehnică specifică terapiei ocupaționale și nu pe o combinare a lor. De aici s-au născut următoarele întrebări:

,, În urma intervenției prin tehnici specifice terapiei ocupaționale pot obține o priză tridigitală eficientă ?”

,, Pot obține o postură și o priză corectă utilizând cadrul de referință senzorial? ”

,, Pot crește atenția și concentrarea clientului utilizând tehnici specifice neurodezvoltării? ”

,, Pot obține o îmbunătățire a abilitaților de prescris mai rapidă și mai eficientă dacă folosesc o îmbinare a tehnicilor de mai sus? ”

[anonimizat]treze că formarea unor noi deprinderi, descoperirea și consolidarea unor aptitudini, creșterea gradului de independență în desfășurarea activității de prescris și însușirea unor capacității presupun o intervenție complexă bazată pe îmbinarea în terapie atât a principiilor neurodezvoltării, cât și a integrării senzoriale, astfel încât intervenția să fie perfect adaptată și centrată pe client.

Capitolul 2. Fundamentarea teoretică

2.1. Ontogeneza

2.1.1. Stadiile de dezvoltare – formarea și evoluția deprinderilor motrice

Mișcările sugarului sunt, în cea mai mare parte, mișcări reflexe, involuntare. Sugarul este expus prin intermediul propriului corp la o mare varietatea de experiențe perceptuale prin intermediul simțurilor . Aceste includ văzul, auzul, pipăitul, gustul, percepția vestibulară și propriocepția (informații cu privire la poziția și mișcarea parților corpului de la receptorii din articulații și din mușchi) Dezvoltarea abilităților motorii, pentru majoritatea copiilor, are loc pe parcursul copilăriei și urmează anumite etape predictibile. Când mișcările reflexe (prezente la sugar) sunt repetate de copil pentru că aceste îi produc plăcere, acestea devin active sau voluntare. Din acest moment ne putem gândi atât la învățarea motorie cât și la procesul de maturizare a sistemului nervos.

Repetiția este un concept important al învățării motorii. Noile abilități motorii trebuie repetate și exersate pentru a deveni utilizabile, fluide și bine coordonate. Exersând suficient, anumite mișcări devin automate astfel încât nu mai suntem conștienți de ele și nu mai planificăm modul în care le realizăm.

Tabelul nr.1- Etape în dezvoltarea normală (Kurtz L. A., 2008)

2.1.2. Etapizarea dezvoltării funcțiilor mâinii

Cunoașterea dezvoltării normale a abilităților manuale reprezintă un aspect foarte important pentru activitatea terapeutică.Abilitățile manuale joacă un rol important în succesul activităților de zi cu zi preșcolare.

În manipularea obiectelor, Gesell și Thompson, sugerează existența unor etape succesive bine determinate, și anume: privirea spre obiect, apucarea obiectului, manipularea obiectului, explorarea obiectului prin utilizarea variată și plasarea lui în relații diferite cu mediul.

Asocierea între obiect – mână – vedere, determină copilul ca la vederea obiectului să întindă mâna pentru a-l apuca. Astfel se consideră că prehensiunea este prima mișcare intenționată în dezvoltarea psihomotorie a omului. Achiziționarea prehensiunii începe cu localizarea obiectului în spațiu, urmată de conducerea mișcărilor brațului și mâinii către obiect folosind reperele furnizate de vedere, sesizarea obiectului și prinderea obiectului.

De la reflexul de apucare specific primelor luni, copilul parcurge câteva etape succesive în dezvoltarea preciziei prinderii: prindere palmară, prindere radio-palmară, pensă digitală (în ordinea evoluției: pensă tridigitală, bidigitală inferioară, bidigitală superioară).

Activitățile funcționale ale mâinii se împart în două categorii:

Activități neprehensive – solicită funcțiile senzoriale ale măinii și constau în:

capacitatea de apreciere a formei și volumului obiectelor (stereognozia);

capacitatea de apreciere a greutății obiectelor (bareognozia);

capacitatea de apreciere a preciziei mișcărilor (kinestezia).

Activități prehensive – includ posibilitățile de care dispune mâna umană pentru a prinde obiecte.

Din punct de vedere arhitectural și funcțional, mâna prezintă trei forme principale de prehensiune:

prehensiunea între două dintre cele patru degete;

prehensiunea între cele patru degete, împreună sau izolat, și podul palmei;

prehensiunea cea mai completă între „coloana policelui”, pe de o parte, și restul degetelor și al palmei pe de altă parte.

Prinderea obiectelor se realizează în funcție de:

forma, dimensiunile, volumul și greutatea obiectelor (de putere)

forța și precizia impuse de mișcarea ce urmează a fi executată (de precizie).

În funcție de tipul de prindere, prehensiunea poate fi de mai multe feluri:

prehensiune la vârf (fig. a. și b),

prehensiune palmară, (fig. c),

prehensiune laterală (fig. d),

prehensiune cilindrică (fig. e),

prehensiune sferică (fig. f),

prehensiune de tip cârlig (fig. g).

a b c d

e f g

Comportamentul motor fin se obiectivează în prinderea și manipularea obiectelor. După formarea pensei bidigitale, prehensiunea se diferențiază și se specializează sub influența educației. Astfel manipularea obiectelor este influențată de gradul de maturizare psihomotorie, experiențele motrice trăite de copil și caracteristicile de îndemânare.

2.2. Autismul

2.2.1. Definiția autismului în literatura de specialitate

Termenul “autism”, însemnând “a trăi în sine însuși”, a fost introdus de psihiatrul elvețian Eugene Bleuler în 1911, pentru a descrie gândirea auto-centrată și închiderea în sine datorată relaționării sociale defectuoase întâlnite în schizofrenie.

O dată cu lansarea oficială a DSM IV în 1994, apare categoria “Tulburări pervazive de dezvoltare” ce include Autismul, Sindromul Rett, Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, Sindromul Asperger și Tulburări pervazive de dezvoltare – fără alte specificații (www.psychnet-uk.com)

În prezent, se utilizează termenul de “tulburări din spectrul autist”, termen – umbrelă ce include întreaga paletă de simptome autiste, de la cele mai slabe, la cele mai profunde.

Termenul de ,,autism” este folosit în sensul larg de ,,tulburări din spectrul autismului”. Atunci când ne referim la “autism” ca tulburare specifică din cadrul spectrului, folosim termenul ,,autism clasic” sau ,,tipic”. Autismul este o tulburare de dezvoltare de origine neurobiologică și este considerată drept una dintre cele mai severe tulburări neuropsihiatrice ale copilăriei. Autismul este tulburarea centrală din cadrul unui întreg spectru de tulburări de dezvoltare, cunoscut sub numele de tulburări din spectrul autismului – TSA (autism spectrum disorders), alături de Sindromul Asperger și Tulburările pervazive de dezvoltare – nespecificate altfel, denumite și autism atipic. Termenul “oficial” folosit în sistemele internaționale de clasificare (Diagnostic and Statistic Manual, DSM IV; International Classification of Diseases – ICD 10) este acela de tulburări pervazive de dezvoltare (pervasive developmental disorders) care include, alături de TSA menționate mai sus, și Tulburarea dezintegrativă a copilăriei și Sindromul Rett.

În concluzie, o definiție succintă ar putea fi: autismul infantil este o boală psihică complexă care debutează prin oprire în dezvoltarea psihică a copilul înainte de vârsta de 3 ani și care se caracterizează prin:

– incapacitatea de a iniția și dezvolta relații sociale, de a exprima interes și emoții;

– incapacitatea de a folosi limbajul și comunicarea (atât verbal cât și non-verbal);

– prezența unui comportament sărac, stereotip, incluzând un repertoriu comportamental restrictiv si repetitiv.

2.2.2. criterii de diagnosticare a autismului (DSM-IV)

A. Conform criteriilor DSM-IV diagnosticul autismului se bazează pe însumarea unui minim de 6 criterii de la capitolele (1), (2) sau (3) cu cel puțin două criterii de la (1) și câte unul de la (2) și (3):

impedimente în interacțiunea socială, manifestate sub forma a cel puțin două din următoarele:

– impedimente marcante în utilizarea unor comportamente nonverbale cum ar fi privitul ochi în ochi, expresiile faciale, pozițiile corpului;

– eșecul în dezvoltarea unor relații caracteristice nivelului de dezvoltare;

– lipsa dorinței de a împărtăși plăcere, interese sau realizări cu alte persoane (de exemplu nu sunt arătate sau aduse de copilul cu autism obiectele cerute de alte persoanele);

– lipsa reciprocității sociale sau emoționale.

impedimente în comunicare, manifestate sub forma a cel puțin uneia dintre următoarele caracteristici:

– întârzierea sau lipsa totală a limbajului verbal (fără a fi însoțită de încercarea de a compensa această lipsă prin moduri alternative de comunicare cum ar fi gesturile sau mimarea);

– la indivizii cu un limbaj potrivit apare un impediment în abilitatea de a iniția sau susține o conversație cu ceilalți;

– limbaj stereotip și repetitiv sau limbaj idio-sincratic;

– lipsa jocului variat și spontan sau a jocului social imitativ potrivit vârstei.

comportamente, interese și activități reduse, repetitive și stereotipe, manifestate sub forma a cel puțin unuia din următoarele:

– interes redus și anormal în intensitate sau concentrare;

– aderență aparent inflexibilă pentru un ritual specific și nefuncțional,

– maniere stereotipe sau repetitive (de exemplu: fluturarea sau răsucirea mâinii sau a degetului, sau mișcări complexe ale întregului corp);

– preocupări insistente pentru părți ale obiectelor.

B. întârzieri sau funcționări anormale într-unul din următoarele domenii:

– interacțiune socială;

– limbaj asemănător cu cel din comunicarea socială,

– joc simbolic sau imaginativ .

2.2.3. Clasificare

Tulburări din spectrul Autist – există copii cu diagnosticul de autism infantil, care prezintă toate simptomele bolii și copii care prezintă doar o parte dintre simptome, elemente autiste sau tulburare de spectru autist. La capătul superior al spectrului este un copil care poate părea aproape normal și poate avea doar puține trăsături autiste. Ar putea, de exemplu, să fie un copil liniștit în grădiniță sau clasă, cu puțini prieteni sau fără nici unul și cu câteva obiceiuri ciudate, cu o întârziere în achiziționarea limbajului, cu rigiditate în gândire. Ar putea să nici nu fie diagnosticat ca autist decât mult mai târziu în viață. La capătul inferior al spectrului, copilul cu autism sever este puțin funcțional și prezintă toate simptomele și criteriile de diagnosticare ale bolii autiste.

Sindromul Asperger este similar cu autismul din partea superioară a spectrului în ceea ce privește modul în care afectează manierele copilului și caracteristicile lui sociale. O diferență între Sindromul Asperger și autism este că la copiii mici cu Sindrom Asperger avem adesea o dezvoltare normală a limbajului, deși ritmul și accentul sunt neregulate. Spre deosebire de autism, Sindromul Asperger nu întârzie alte aspecte ale dezvoltării; un copil are de obicei o independență și un interes privind lumea înconjurătoare potrivite cu vârsta. Cu toate acestea, asemănător autismului, copiii cu Sindrom Asperger au interacțiuni sociale, expresii ale feței și gesturi anormale. Sindromul Asperger afectează bărbații de 9 ori mai mult decât femeile.

Sindromul Rett – diagnosticarea sindromului Rett se face când la copiii de 5 luni cu o dezvoltare normală, apar mișcări stereotipe ale mâinilor (gestul de a stoarce cu mâinile sau de a își spăla mâinile), o slabă coordonare motorie, dificultăți de limbaj și oprirea în creștere a perimetrului cranian.

Tulburarea dezintegrativă a copilăriei – tulburarea dezintegrativă a copilăriei este diagnosticată la copii după 2 (sau mai mulți) ani, timp în care au prezentat o dezvoltare aparent normală. După această perioadă, încep să prezinte o regresie marcantă și ulterior manifestă comportamente asociate autismului. În cazul copiilor cu această boală este foarte important să se excludă orice altă boală care poate fi identificată (de exemplu distrofie metacromatică) și care ar putea fi cauza simptomelor manifestate.

2.2.4. Fiziopatologia structurilor creierului și procesele asociate cu autismul

Autismul afectează amigdala, hipocampul, septul,cerebelul și multe alte părți ale creierului. La nivelul sistemului limbic există un exces de celule și acestea sunt prea mici. Ramurile dendritice par a fi întrerupte. Celulele Purkinje sunt afectate pe scară largă la nivelul cerebelului. Unele din aceste modificări la nivelul anatomiei creierului pot apare in perioada de sarcina chiar și înainte de săptămâna 30.

Spre deosebire de alte tulburări ale creierului, cum ar fi Parkinson, autismul nu are un mecanism unic, clar la nivel molecular, celular sau la nivel de sistem. Nu se știe dacă autismul reprezintă tulburări cauzate de convergența mutațiilor care au loc pe câteva căi comune la nivel molecular, sau este un larg set de tulburări cu mecanisme diverse (cum ar fi dizabilitatea intelectuală). Autismul pare a-și avea originea în factorii de dezvoltare care afectează multe sau toate sistemele funcționale ale creierului și care perturbă mai degrabă calendarul de dezvoltare al creierului și nu produsul final. Studiile neuro-anatomice susțin cu tărie că mecanismele autismului includ alterări ale dezvoltării creierului imediat după concepție. Această anomalie reprezintă punctul de start al unei cascade de evenimente patologice la nivelul creierului, acestea fiind influențate semnificativ de către factorii de mediu. Imediat după naștere creierul unui copil cu autism are tendința de a crește mai repede decât normal (creierul este mai mare cu 10%), această tendință fiind urmată in copilărie de o creștere normală sau puțin mai scăzută. Nu se știe dacă această creștere timpurie afectează toți copii cu autism. Se pare că această creștere are loc mai ales în ariile responsabile cu dezvoltarea cognitivă.Ipotezele bazate pe creșterea timpurie patologică la nivel celular și molecular sunt:

un exces de neuroni ce cauzează local supra-conectivitate în regiuni cheie ale creierului;

migrație neuronală defectuoasă la începutul perioadei de sarcină;

rețele excitatorii-inhibitorii neechilibrate;

formațiuni anormale de sinapse și spini dendritici (de exemplu modularea sistemului de adeziune celulară neurexin-neuroligin, sau slaba reglare a sintezei proteinelor sinaptice). Dezvoltarea sinaptică întreruptă poate să contribuie la apariția epilepsiei, ceea ce poate explica motivul pentru care cele două condiții sunt asociate.

Sistemul imunitar este învățat să joace un rol important în autism. În urma cercetărilor s-a constat că în cazul copiilor cu autism există inflamații ale sistemului imunitar atât la nivel periferic, cât și la nivel central, fapt demonstrat de nivelurile crescute de citokinepro-inflamatorii și de activarea semnificativă a microgliei. Interacțiunile dintre sistemul imunitar și sistemul nervos încep încă din stagiul embrionar de dezvoltare și succesul neurodezvoltării depinde de un răspuns imunitar echilibrat. Este știut că activarea sistemului imunitar al mamei însărcinate ca răspuns la toxinele din mediu sau la o infecție poate constitui o cauză a autismului prin întreruperea dezvoltării creierului. Această teorie este sprijinită de studii recente care arată că o infecție în timpul sarcinii este asociată cu un risc crescut de apariție a autismului.

Sistemul de neuroni oglindă (MNS): teoria autismului este legată de ipotezele conform cărora denaturarea în dezvoltarea MNS interferează cu imitația și conduce la caracteristicile de bază ale autismului, și anume: deprecierea relațiilor sociale și dificultăți de comunicare. MNS pot contribui la înțelegerea unui individ de alte persoane, permițând modelarea comportamentului lor prin simularea acțiunilor, intențiilor și emoțiilor lor. Mai multe studii au cercetat această ipoteză demonstrând că există anormalități structurale în regiunea MNS a indivizilor cu TSA (tulburări din spectrul autist), întârzieri în activarea centrului circuitului de imitație la indivizii cu Sindrom Asperger, si o corelație între activitatea redusă a MNS și severitatea sindromului la indivizi cu TSA. Pe lângă acestea, persoanele cu autism prezintă o activare anormală a creierului în multe circuite din afara MNS, și teoria MNS nu explică performanța normală a copiilor cu autism în sarcini de imitație care implică un obiectiv sau un obiect.

Teoria conectivității deficitare în autism are următoarea concluzie: conexiunile și sincronizarea neuronală la nivel central sunt deficitare, acestea fiind însoțite de o creștere în exces a proceselor la nivel periferic. Veridicitatea acestei teorii a fost demonstrată de studiile undelor cerebrale și neuroimagistice făcute la persoanele cu autism. Conform acestor studii s-a observat că la adulții cu autism avem o hiperconectivitate (mai multe sinapse) în cortex și conexiuni slab funcționale între lobul frontal și restul cortexului. Alte evidențe vin cu ipoteza unei conectivități slab funcționale în interiorul ambelor emisfere ale cortexului, iar autismul este de fapt o tulburare de asociere a cortexului.

Din studiile bazate pe potențialurile legate de eveniment, pe modificările tranzitorii în activitatea electrică a creierului ca răspuns la stimuli, există dovezi considerabile pentru diferențele dintre persoanele cu autism cu privire la atenție , orientare la stimuli auditivi și vizuali, detectarea elementelor de noutate, limbă și prelucrarea feței, și stocare a informației; mai multe studii au găsit o preferință pentru stimuli nonsociali. De exemplu, studiile encefalografice magnetice au găsit dovezi conform cărora la copiii cu autism răspunsurile creierului în prelucrarea semnalelor auditive sunt întârziate.

2.2.5. Etiologie, comorbidități

Etiologia autismului

Există mai multe teorii cu privire la etiologia autismului:

genetice – sunt cercetați cromozomii 15, 5 și X, care ar putea fi implicați, autismul fiind o tulburare cu afectare poligenică. Ștergerea, duplicarea și inversia sunt anormalități cromozomiale care sunt implicate în autism. Autismul are o complexă bază genetică care este încă neclară, tulburările din acest spectru fiind explicate prin mutații rare ce au un efect major, sau prin rare interacțiuni multigene necomune variantelor genetice.

biologice – multiple cauze care afectează sistemul nervos central și care determină asociat și întârziere psihică, epilepsie, existența rubeolei congenitale, unor sindroame metabolice, etc.

anormalități neuroanatomice – anumite arii cerebrale sunt mai afectate la copii cu autism: ex. lobii frontali, temporali, cerebelul;

psihofarmacologice – în tulburările de spectru autist (TSA) sunt crescute activitatea unor mediatori chimici (dopamina, serotonina si opioidele )

Neurotransmițători – s-au descoperit niveluri ridicate ale serotoninei, glutamatului și neurotransmițătorilor excitatorii;

hormoni – "extremul creier masculin" – autismul reprezintă o formă dusă la extrem a tipului perfect de gândire masculină, controlată hormonal de testosteron;

factori prenatali și perinatali;

vaccinurile.

Comorbidități

Copiii cu autism nu prezintă aspecte fizice particulare sau anormalități., dar pot prezenta una sau mai multe din următoarele comorbidități:

complicații în timpul sarcinii și nașterii (legate de infecții intrauterine ca rubeola fetală sau infecția cu citomegalovirus). Se pot depista prin screening încă din perioada neonatală boli metabolice (fenilcetonuria) și genetice (scleroza tuberoasă, sindromul X fragil sau sindromul Prader Willi/Angelman) care pot asocia pe lângă un tablou de tip autist și alte aspecte specifice maladiei respective). În aceste cazuri, tabloul clinic presupune asocieri de sindroame neuropsihice și comportamentale evolutive în timp, care includ o simptomatologie ce survine în mod concomitent și care poate evolua pe parcurs, dar care nu este considerată a fi legată direct de tabloul autist.

unii dintre autori apreciază că 1 din 6 copii diagnosticați cu autism pot dezvolta ocazional crize de epilepsie, iar 50% ar putea prezenta o agravare a problemelor comportamentale la adolescență. Jumătate din acest număr ar putea asocia semnele unei stagnări sau deteriorări în achizițiile de limbaj sau în abilitățile legate de rutina zilnică.

se mai citează asocierea problemelor legate de comportamentul agresiv atunci când alte condiții somatice afectează starea de sănătate (cum ar fi sindromul dureros de etiologii multiple: dureri din sfera stomatologică, ORL sau o suferință somatică nedepistată și netratată) sau când presiunile mediului depășesc capacitățile și pragul de toleranță individuală, generând comportamente care ies de sub control.

minoritate poate avea schimbări bruște de dispoziție afectivă cu perioade de anxietate sau depresie, uneori chiar aspecte de tip maniaco-depresiv de mare intensitate care să necesite pentru o perioadă scurtă chiar internarea în clinici cu servicii de specialitate pentru depășirea momentelor critice.

2.2.6. Abordarea interdisciplinară

Importanța terapiei ocupaționale în cadrul echipei interdisciplinare este recunoscută și apreciată, aceasta dovedindu-și eficiența în îmbunătățirea performanței globale, în special a celei ocupaționale, a beneficiarului de servicii terapeutice. Terapeutul ocupațional utilizează o abordare interdisciplinară, fiecare membru al echipei (psiholog, logoped, profesor de educație fizică, kinetoterapeut ) având un rol și o intervenție bine stabilite, astfel încât îmbinarea intervențiilor făcute de aceștia conduc la atingerea obiectivelor clientului într-o perioadă mai scurtă și cu o performanță mai bună.

Contribuția terapeutului ocupațional ocupă un loc principal în cadrul echipei interdisciplinare atunci când vorbim de copilul cu autism care are deficiențe senzorio-motrice și dificultăți de procesare senzorială. Participarea diferitor specialiști în cadrul grupului permite acoperirea mai multor aspecte ale planului de intervenție. Aceștia contribuie activ la stabilirea modalităților de atingere a obiectivelor clientului, fiecare participând cu cunoștințele și abilitățile specifice profesiei pe care o au.

2.3. Fundamentarea teoretică a integrării senzoriale și a neurodezvoltării

Integrarea senzorială a fost introdusă în 1972 de A. J. Ayres și reprezintă “procesul neurologic care coordonează senzațiile organismului cu cele ale mediului, astfel încât organismul poate funcționa în cadrul mediului”. Integrarea senzoriala presupune un echilibru între sistemul nervos central și cel periferic. ”Integrarea senzorială este o teorie dinamică și ecologică care specifică influența critică a procesării senzoriale asupra dezvoltării și funcționării umane. Contribuie la înțelegerea modului în care senzațiile afectează procesul de învățare, dezvoltarea socio-emoțională și procesele neurofiziologice cum ar fi: performanța motorie, atenția și excitarea ”(arousal) (Dr. Ayres, J. 2001)

Disfunctionalitățile integrării senzoriale conduc la dezorganizarea sistemelor:

vestibular (trimite către creier informații senzoriale despre mișcarea organismului în spatiu) – disfuncționalitatea sistemului vestibular se manifestă prin postură deficitară și dispraxie.

proprioceptiv (trimite către creier informații senzoriale de la mușchi și articulații) – disfuncționalitatea sistemului proprioceptiv se manifestă prin mișcări stereotipe ale organismului.

tactil (simțul tactil) – disfunțtionalitatea sistemului tactil se manifestă prin hiper si hipo – sensibilitate la stimuli.

Scopul terapiei prin integrare senzorială este de restabilire a proceselor neurologice prin întărirea următoarelor 3 sisteme:

– sistemul vestibular: legănatul, rotitul, săritul (ex. pe plasa elastică);

– sistemul proprioceptiv și tactil: “presiune profundă”, periatul, jucăriile senzoriale;

– diete senzoriale: crearea unei activități individualizate menite să satisfacă nevoile senzoriale ale copilului (ex.: veste de greutate, body-uri).

Principiile specifice stimulării senzorio-motrice, adaptate după Ayres (2001) sunt enumerate în continuare:

Percepția corporală

Aceasta începe să se dezvolte încă de la naștere, simțul tactil, mișcarea și gravitația oferindu-ne informații despre propriul corp și despre relația acestuia cu mediul și cu celelalte persoane.

Dezvoltarea praxiei implică apelarea la informațiile senzoriale, acestea contribuind la dezvoltarea schemei corporale, iar copilul devine capabil să-și creeze noi planuri.

Folosirea unui mediu senzorial structurat.

Se adresează cu predilecție stimulării proprioceptive, vestibulare și tactile. Mediul se structurează cu scopul de a oferi copiilor cât mai multe posibilități de a-și organiza comportamentul și de a participa activ.

Un rol important îl are mediul structurat în funcție de copil ceea ce facilitează apariția răspunsurilor adaptative. Provocarea din partea terapeutului este realizată cu scopul de a-i crește motivația internă și de a-i capta atenția.

Învățarea prin joc.

Jocul este contextul natural de activare și observarea a motivației copilului. Jocul este cel care transformă învățarea în distracție. Jocul împreună cu alții îl ajută pe copil să învețe să-și aștepte rândul și să învețe normele sociale esențiale în interacțiunea cu persoanele din jur.

Experiențele de joc cu scop reprezintă temelia pentru interacțiunile creative spontane.

Jocul este principalul mijloc de intervenție, a cărui desfășurare trebuie să respecte următoarele aspecte:

jocurile sunt alese în conformitate cu nivelul de dezvoltare al copilului;

i se permite copilului să preia controlul, să inițieze și să finalizeze un joc, dând astfel subiectului posibilitatea să decidă;

se acordă asistență corespunzătoare prin contact fizic de genul ghidajului mână peste mână;

la început se recomandă folosirea de jocuri cu teme cunoscute și jocurile de rol:

terapeutul trebuie să manifeste entuziasm și interactivitate în timpul jocului, motivând copilul să se implice în activități didn ce în ce mai complexe;

în timpul jocului se menține contactul vizual cu copilul și comunicarea se bazează în special pe limbajul nonverbal, dar și pe cel verbal.

Noutatea.

A face un lucru nou sau a face o activitate cu care suntem familiarizați într-o manieră nouă sunt esențiale pentru succesul interacțiunilor viitoare ale copilului. Capacitatea de adaptare la noi provocări conduce la învățarea de noi abilități și la succes.

Nivelul de provocare potrivit.

Teoria integrării senzoriale subliniază importanța nivelului de provocare potrivit (,,just-right challenge”). Copii se dezvoltă cel mai bine atunci când le sunt prezentate activități interesante dar care nu sunt prea dificil de realizat evitând astfel eșecul. Activitățile care întrunesc nivelul potrivit de stimulare trebuie să mențină interesul și să stimuleze participarea activă. Pentru a crea aceste condiții se adaptează în permanență mediul, astfel încât nivelul de procesare a datelor și a răspunsului motor să nu fie prea mare să prea mic.

Stimularea de răspunsuri adaptative.

Ayres consideră că răspunsul adaptativ este ,,o acțiune potrivită prin care individul răspunde cu succes cerințelor de mediu”. Câteva din primele răspunsuri adaptative includ imitarea expresiilor faciale, ajungerea și agațarea de o altă persoană. Aceste acțiuni timpurii motorii sociale sunt , de asemenea, forme de comunicare timpurie cu alții

Participarea activă.

Chemarea interioară și motivația susțin atenția și participarea activă, și oferă copilului impulsul de a avea curajul să încerce provocări mai mari și mai complexe.

Concentrarea pe structura individuală a copilului.

Teoria integrării senzoriale respectă diferențele individuale. Temperamentul, interesele și abilitățile copilului ne oferă informații pentru crearea unui mediu optim de învățare.

Beneficiile terapiei prin integrare senzorio-motorie sunt:

modulare senzorială;

auto-reglare;

îmbunătățirea participării la școală, acasă și în comunitate;

organizarea eficientă a informațiilor senzoriale;

îmbunătățirea participării independente în activitățile zilnice;

implicarea activă în explorarea mediului;

îmbunătățirea capacității de planificare motorie;

putere sporită de concentrare asupra materialelor relevante in mediile educațional, terapeutic si social ;

reducerea procentului unor tulburări comportamentale, precum autovătămarea;

îmbunătățiri generale ale funcționării sistemului nervos, traduse prin îmbunătățiri ale unor activități cognitive superioare, precum vorbirea și cititul.

Capitolul 3. Obiectivele și ipoteza cercetării

3.1. Obiectivele cercetării

Având în vedere rolul deosebit de important al terapiei ocupaționale în recuperarea copilului cu autism, scopul cercetării a fost de a structura intervenții ocupaționale eficiente care conduc la reducerea timpului de îmbunătățire a abilităților de prescris ale copilului preșcolar cu autism și la participarea independentă a acestuia la activitățile ce se desfășoară în cadrul grădiniței.

Obiectivele cercetării:

Obiectivul general:

îmbunătățirea performanțelor de prescris la copilul cu autism aplicând terapia ocupațională

Obiective specifice:

Evaluarea holistică a clientului;

Identificarea vârstei de dezvoltare a clientului din punctul de vedere al neurodezvoltării

Identificarea profilului senzorial al copilului

Identificarea deficiențelor motrice aflate la nivelul mâinii

Formularea planului de intervenție care să aibă în vedere învățarea sau îmbunătățirea abilităților necesare pentru prescris;

Evaluarea eficienței programelor de intervenție având în vedere realizarea sau nu a obiectivului terapeutic formulat.

3.2. Ipoteza cercetării

Ipoteza cercetării a fost formulată ținând cont de caracteristicile copilului cu autism astfel:

Dacă asupra copilului preșcolar cu autism se intervine printr-un program de terapie ocupațională individualizat, adaptat nevoilor sale, folosind metode specifice neurodezvoltării și integrării senzoriale, deficiențele de prescris se vor ameliora până la dispariție.

3.3. Etapele cercetării

Cercetarea s-a desfășurat pe o durată de 6 luni, în perioada 01/10/2015-10/04/2016. Pentru o bună organizare și desfășurare a cercetării, am întocmit de la început un plan strategic ce urma să se desfășoare conform următoarelor etape:

Etapa I – studiul teoretic, bibliografic în vederea cunoașterii cât mai aprofundate a domeniului și specificului problemelor abordate; concomitent se conturează ipoteza care la rândul ei deschide cercetarea propriu-zisă;

Etapa a II-a – corespunde experimentului (studiului de caz); este etapa în care a avut loc interviul și elaborarea planului de intervenție;

Etapa a III-a – corespunde perioadei în care s-a aplicat planul de intervenție, s-au efectuat investigațiile inițiale, intermediare și finale;

Etapa a IV-a – în timpul căreia s-a făcut prelucrarea statistico-matematică a tuturor datelor, interpretarea parametrilor măsurați, desprinderea concluziilor și, întru-cât, cercetarea are caracter practic-aplicativ, generalizarea datelor obținute și redactarea lucrării.

3.4. Subiectul și condițiile de desfășurare a cercetării

3.4.1. Subiectul studiului de caz

Subiectul studiului de caz clinic este V.D. în vârstă de 5.6 ani, născut la data de 16.08.2009, a fost diagnosticat cu autism infantil la vârsta de 3 ani și 3 luni (13.11.2012). Subiectul este de sex masculin, locuiește în Bacău împreună cu părinții și cu fratele (3.5 ani) într-un apartament cu 3 camere și este înscris la Grădinița Nr.27 cu program normal.

3.4.2. Condițiile de desfășurare a cercetării

Cercetarea este un studiu de caz longitudinal ce s-a desfășurat pe parcursul a 6 luni la domiciliul clientului, la grădiniță, în sala de sport și în parc. Clientul a beneficiat de două ședințe de terapie ocupațională pe săptămână fiecare ședință având 50 minute. În timpul ședințelor de terapie am folosit următoarele materiale: fișe de lucru, jucării, instrumente de scris adaptate, manșoane pentru instrumentele de scris, obiecte personale, obiecte din sala dde sport și din mediul înconjurător,fișă de înregistrare a progresului.

3.5. Metode de cercetare

Pentru cunoașterea cât mai obiectivă și aprofundată a cazului cuprins în cercetare, am folosit o serie de metode, procedee și tehnici de investigație în vederea fundamentării teoretice a temei, înregistrării riguroase a datelor, prelucrării și interpretării datelor, precum și generalizării rezultatelor obținute.

3.5.1.Metoda bibliografică

În vederea îmbogățirii cunoștințelor teoretice și metodologice pentru cercetare, am desfășurat o muncă individuală intensă pentru documentare din dorința aprofundării fondului de bază al temei, cât și a datelor noi furnizate de publicațiile naționale și internaționale, acestea fiind într-o dinamică continuă. Consultând cataloagele și listele bibliografice personale și ale mai multor biblioteci, articolele din mai multe publicații de specialitate, am făcut o selecție a titlurilor ce prezentau interes pentru cazul meu. În urma studierii acestora am întocmit fișe cu informații pe care le-am folosit ca suport pentru cercetare.

3.5.2 Metoda observației

Metoda observației reprezintă o urmărire atentă și sistematică a unor reacții psihice, cu scopul de a sesiza aspectele lor esențiale (Andrei Cosmovici, 2005). A observa înseamnă a cunoaște, a examina, a face constatări și remarci în legătură cu obiectul, subiectul sau fenomenul supus observației.

Întrucât studiul de caz furnizează mai ales descrieri subiective ale impactului intervenției asupra clientului, cu ajutorul observației fidele (consemnarea datelor și folosirea ca mijloc tehnic a fotografierii), s-a încercat o înregistrarea cât mai exactă și precisă a datelor a căror analiză să permită în final generalizarea lor. Succesul observației depinde de o serie de factori cum ar fi claritatea problemei în studiu, scopul cercetării, cunoștințele și documentarea teoretică referitoare la fenomenele care urmează a fie observate, priceperea de a analiza și sintetiza informațiile, desprinderea elementelor esențiale de cele neesențiale, etc.

Ca tipuri de observație am folosit:

– observația indirectă (diagnosticul medical și psihologic);

– observația structurată (folosită în evaluarea clientului – fișa de observație);

– observația continuă (realizată pe toată perioada de intervenție).

Metoda observației m-a ajutat să adaptez continuu intervenția observând ce funcționează și ce poate fi îmbunătățit sau ce nu funcționează și ce trebuie schimbat în terapie pentru atingerea obiectivelor.

3.5.3. Metoda interviului

Interviul este o situație socială de schimb conversațional între două persoane cu scopul culegerii de informații într-un cadru specificat (Weil Barais, 1997).

Interviul face parte din metodele de bază ale terapiei ocupaționale, ea ocupând un loc important în obținerea unor date și informații necesare pentru cunoașterea subiectului, a problemelor ocupaționale ale acestuia și dinamica evoluției acestora.

Interviul este cel care oferă terapeutului ocupațional o imagine completă asupra problemelor, preocupărilor de ordin ocupațional, identificând și o parte din limitările clientului (fizice, psihice, de mediu). Toate informațiile colectate sunt utilizate apoi pentru definirea unui plan de tratament.

În această cercetare am folosit interviul direct pentru a stabili punctele tari și aspectele pozitive ale copilului.

3.5.4. Metoda măsurării și evaluării

Măsurarea reprezintă procesul de atribuire de valori unor proprietăți ale subiectului, după anumite reguli, astfel încât să fie posibilă caracterizarea în termeni cuantificabili pentru a da o interpretare semnificativă comparării mărimilor numerice. Prin măsurare se va stabili gradul deficiențelor sau a progresului permițând astfel încadrarea clientului într-o anumită categorie. Evaluarea se realizează numai pe baza măsurătorilor și a prelucrării statistice a datelor obținute.

Pe parcursul cercetării, am folosit o serie de teste, în scopul obținerii unor date relevante, referitoare la nivelul funcționalității inițial, intermediar și final astfel:

Sensory Profile Questionare- Caregiver (SPQ) – a fost introdus de Winnie Dunn în 1999 și măsoară răspunsul copiilor la evenimentele senzoriale care au loc în viața lor cotidiană. Acesta se adresează copiilor cu vârste cuprinse între 3 și 10 ani. Chestionarul cuprinde secțiuni specifice fiecărui sistem senzorial, secțiuni care indică modularea senzorială atunci când un input trece prin sistemul senzorial, și secțiuni care indică răspunsurile comportamentale și emoționale care sunt asociate cu procesarea senzorială;

Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOT-2) – a fost introdus inițial de Bruininks în 1978 și a fost revizuit și republicat în 2005. Testul se adresează persoanelor cu vârste cuprinse între 4 și 21 ani. Acesta este un instrument de măsurare folosit de kinetoterapeuți și terapeuți ocupaționali pentru a evalua performanța motrică pe următoarele arii: motricitate fină, dexteritate, coordonarea memmbrelor superioare, bilateralitate, echilibru, alergare – viteză și agilitate, forță.

Figura nr.1. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOT-2) (Bruininks R.H. & Bruininks, 2005)

SPOT (Screening Prewriting Skills Occupational Therapy) reprezintă un ghid de observație a abilităților de motricitate fină la preșcolari adresându-se în special copiilor de 5-6 ani elaborat de  Margaret van Hartingsveldt în 2005 . Acesta este un ghid complex și complet care evaluează holistic copilul în toate situațiile care implica activități de motricitate fină.

3.5.5. Metoda înregistrării și prelucrării datelor

Înregistrarea și prelucrarea datelor începe cu centralizarea și gruparea acestora ca etapă pregătitoare în vederea aplicării metodelor și tehnicilor specifice terapiei ocupaționale. În urma prelucrării se obțin indicatori, mărimi ce evidențiază esența proceselor și fenomenelor analizate. Datele obținute sunt prezentate sub formă de tabele, serii și grafice.

3.5.6. Metoda reprezentării grafice

Utilizarea metodei grafice de prezentare a datelor are avantajul de a reda într-o formă simplă, atrăgătoare și sugestivă trăsăturile esențiale ale abilităților studiate în anumite condiții de timp și spațiu. Reprezentarea grafică a datelor permite: interpretarea vizuală a mărimii raportului dintre doi sau mai mulți indicatori, precum și memorarea datelor datorită caracterului sugestiv și intuitiv; interpretarea structurii și a modificărilor structurale în timp sau în plan teritorial; interpretarea formelor de realizare a interdependențelor dintre două sau mai multe variabile; interpretarea tendințelor de dezvoltare a fenomenelor studiate; popularizarea datelor. Reprezentările grafice se aleg în funcție de specificul fenomenelor și a relațiilor ce trebuie evidențiate prin folosirea lor.

Pentru o evidențiere mai bună a evoluției pe care a avut-o preșcolarul de la începerea intervenției până la sfârșit am utilizat metoda reprezentării grafice.

3.5.7. Metoda studiului de caz clinic

Studiul ce caz reprezintă o strategie de confruntare directă a participanților cu o situație reală, autentică, luată drept exemplu tipic, reprezentativ pentru un set de situații și evenimente problematice.

Studiul de caz contribuie la culegerea, notarea și prelucrarea informației, arătând caracterul evolutiv și complex al fenomenelor ce au făcut referire la un sistem dinamic. Constă în raportarea situației reale și la analizarea modului de manifestare și evoluție a fenomenelor vizate.

Am utilizat studiul de caz ca metodă pentru că se pretează foarte bine în sfera cercetării din domeniul terapiei ocupaționale, fiecare pacient fiind unic din punct de vedere al profilului ocupațional, chiar dacă el poate fi inclus într-o categorie mai mare de persoane, din punct de vedere al unei afecțiuni. Pe parcursul celor 3 ani de studii am înțeles că în terapia ocupațională nu afecțiunea, dizabilitatea, nevoia specială sunt cele care trebuie să orienteze intervenția ci ocupațiile, rolurile și mai ales modul în care o persoană reușește să se adapteze la cerințele mediului de viață cotidian prin intermediul acestora.

Capitolul 4. Desfășurarea cercetării

4.1. Prezentarea studiului de caz

V.D. este un băiat de 5,6 ani diagnosticat cu autism infantil la vârsta de 3 ani și 3 luni. Pe lângă acest diagnostic, copilul are si tulburări de integrare senzoriala fapt confirmat și de evaluarea făcută cu ajutorul testului Profilul Senzorial.

V.D. locuiește cu ambii părinți și cu fratele său de 3,6 ani într-un apartament cu 3 camere situat la etajul 5 în orașul Bacău. Familia are o situație socio-economica bună.

V.D. urmează terapie cognitiv-comportamentală și logopedie de la vârsta de 2,6 ani cu un psiholog. În urma evaluării făcute de psiholog a reieșit că V.D. are un coeficient de inteligență de 125, chiar dacă are dificultăți de comunicare (nu face acordurile corect, pune elemente de legătură în plus în cadrul propozițiilor, când vrea să exprime o idee mai lungă fraza nu este coerentă interlocutorul lui trebuind să deducă ce vrea să spună). De 3 luni pe lângă terapiile menționate mai sus V.D. urmează și terapie ocupațională timp de două ore pe săptămână cu un terapeut ocupațional.

În urma discuțiilor cu mama au fost evidențiate mai multe aspecte care pot influența performanța ocupațională a lui V.D., aspecte pe care le voi detalia în rândurile ce urmează.

V.D. este un copil independent în proporție de 95% în activitățile de autoîngrijire (se spală singur, merge la baie și se îmbracă singur, întâmpinând probleme la încheiatul și descheiatul nasturilor și la încălțatul șosetelor).

Acesta are o memorie vizuală foarte bună și din punct de vedere al dezvoltării cognitive evoluția este peste media sa de vârstă;

Clientul poartă ochelari de vedere cu dioptrii mari (+6) la ambii ochi astfel încât acesta are dificultăți în a vedea fișele prezentate de educatoare dacă aceasta nu se află în apropierea lui.

V. D. frecventează o grădiniță normală cu program prelungit. Doamnele educatoare au sesizat părinții că acesta nu poate sta într-o sarcină care necesită atenție susținută mai mult de 10 minute (ex. dacă are de colorat un desen mai minuțios care durează mai mult de 5 minute îl termină dar se ridică de mai multe ori de la masă alergă, sare și se reîntoarce pentru a finaliza desenul). A mai fost remarcat faptul că preșcolarul are dificultăți în activitățile care presupun motricitate fină (tăiat cu foarfeca, încheiatul și descheiatul nasturilor, probleme cu coloratul și pregrafismele) și motricitate grosieră (coordonarea mișcărilor, trecerea liniei de mijloc, probleme de echilibru, săritul peste obstacole).

Mama clientului a mai făcut precizarea că are un copil care respectă regulile și chiar este exagerat în respectarea lor și a subliniat că acesta nu este atent la traversatul străzii (iese în stradă fără a conștientiza pericolul de a fi lovit de o mașină).

După ce am discutat cu mama copilului am întocmit împreună cu aceasta o listă cu principalele probleme pe care ar vrea să le amelioreze și am constatat că cel mai important este să învețe deprinderile motrice necesare pentru pre-grafisme (să scrie și să coloreze corect, în contur). A doua problemă care necesită intervenție a fost aceea de a-l ajuta pe client sa rămână concentrat în timpul activității minimum 20 minute. Cele două probleme au fost evidențiate de mama copilului deoarece, peste 11 luni, acesta va merge la o școală normală în clasa pregătitoare.

4.2. Selectarea modelelor teoretice/cadrelor de referință

Am ales modelul MOHO (Kielhofner G., 2008) deoarece schimbarea este un proces holistic. Clientului îi sunt furnizate oportunități care-i ghidează participarea în sarcinile de prescris pentru a-i îmbunătăți organizarea, funcționalitatea și adaptarea. Acestea conduc la realizarea cu succes a performanței ocupaționale. Conform acestui model ocupația trebuie sa fie relevantă și corelată cu rolurile, obiceiurile și mediul clientului, un accent important punându-se pe folosirea activităților care îl motivează pe client și îi produc satisfacție.

Figura nr.2. Modelul Ocupațiilor Umane (Kielhofner G., 2008)

MOHO evidențiază interacțiunea constantă dintre persoană, sarcină (performanța ocupațională) și mediu; explică ce îl motivează pe client, cum își alege ocupațiile și își stabilește rutinele, cum mediul influențează comportamentul ocupațional. Acest model analizează trei componente interconectate ale vieții umane: voința, obișnuința și capacitatea de performanță.

Tabelul nr.3. Componentele persoanei

Tabelul nr.4. Componente ale performanței ocupaționale

Tabelul nr. 5. Componentele mediului

Pentru o abordare holistică cât mai completă, pe lângă modelul MOHO am mai utilizat două cadre de referință:

al integrării senzoriale – este unul din cele mai importante cadre de referință din terapia ocupațională și presupune utilizarea de activități capabile să organizeze sistemul senzorial prin oferirea de input-uri vestibulari, proprioceptivi, auditivi, tactili.

al neurodezvoltării – este foarte apreciat de specialiști deoarece îmbină eficient obiectivele terapeutice cu mijloacele adecvate de atingere a acestora permițând o permanentă modificare și schimbare a acestora în funcție de răspunsul dat de client. Berta & Karel Bobath au conceput în ani `40 metoda neurodezvoltării. Ei consideră că mișcarea nu este învățată ci, mai degrabă, experimentarea senzațiilor motrice ajută copilul să se miște eficient. Neurodezvoltarea reprezintă creșterea și maturizarea sistemului nervos dar și a abilităților perceptuale și senzoriale ale copilului.

Acest cadru de referință reprezintă o strategie de rezolvare a problemelor motorii (tulburări de tonus muscular, tulburări de mobilitate globală sau segmentară) și a celor senzitive.

În cadrul neurodezvoltării un loc fundamental îl ocupă controlul postural, el reprezentând punctul de pornire în învățarea abilităților. Controlul postural este un complex de abilități bazate pe interacțiunea proceselor senzorio-motorii dinamice. În realizarea controlului postural sunt implicate răspunsurile posturale automate, răspunsurile posturale anticipatorii și mișcările posturale voliționale.

Cadrul de referință al neurodezvoltării a fost influențat de teoriile lui Kabat privitoare la importanța stimulării proprioceptive în scopul creșterii tonusului muscular.

Integrarea senzorială și neurodezvoltarea au o abordare holistică, se bazează pe voință și obișnuințe, având ca scop final performanța ocupațională.

Posturarea este elementul central al celor două abordări, aceasta împreună cu mișcarea trebuie să conlucreze pentru a duce la performanță ocupațională.

Ținând cont de aspectele prezentate anterior și de faptul că o evaluare trebuie să fie cât mai completă și cât mai complexă, pentru a avea o viziune globală corectă a clientului a fost necesară îmbinarea celor două cadre de referință. Astfel am reușit să fac un plan de intervenție centrat pe client și perfect adaptat nevoilor acestuia. Activitățile (jocurile) au fost concepute în funcție de deficitul senzorial al copilului ținând cont și de etapele sale de dezvoltare astfel încât acestea să nu fie prea grele/prea ușoare (,,just – right challange”) sau pentru o vârstă mai mare. Prin activitățile concepute am urmărit să obțin bucuria și plăcerea copilului de a se juca fără să simtă că de fapt el muncește pentru a recupera etapele de dezvoltare la care are deficiențe.

4.3. Instrumente de evaluare

În cadrul evaluării am avut o abordare TOP-DOWN pornind de la ceea ce poate să facă clientul, de la punctele lui tari, de la tot orice lucru care îl motivează. De aspectele enumerate anterior m-am folosit pentru a îmbunătăți componentele de performanță urmărite în planul de intervenție. În acest scop am folosit mai multe teste, și anume:

Screening Prewriting Skills Occupational Therapy SPOT- am folosit acest test pentru a putea face o evaluare complexă a abilităților de prescris (colorat și pre-grafisme) pornind de la tipul de priză folosit (eficientă/ineficientă, stabilă/instabilă, presiune crescută/scăzută), poziția corpului (postură, poziția brațului, poziția umerilor, poziția mâinii dominante și a mâinii non-dominante, poziția articulației pumnului, tonusul muscular), manipularea ”în mână” (translația de la degete în palmă și translația din palmă către degete) și terminând cu coordonarea bilaterală și trecerea liniei de mijloc.

Sensory Profile Questionare (SPQ) – la acest chestionar am obținut un scor mare (440) ceea ce mi-a confirmat existența unor tulburări de integrare senzorială. Cu ajutorul acestui chestionar s-a făcut o interpretare a stimulilor auditivi, vizuali, tactili, bucali/gustativi, plus interpretarea stimulilor: vestibulari, multisenzoriali, a anduranței musculare/tonusul muscular și interpretarea acțiunii stimulilor care modulează simțul poziției corpului și a mișcărilor care afectează nivelul de activitate motrică. Se mai evaluează reacƫiile emoƫionale și vizuale, care afectează nivelul de participare activă într-o sarcină, răspunsurile emoționale și de comportamentele. În urma aplicării acestui test am constatat următoarele: – hipo-senzitivitate vestibulară,

– hiper-senzitivitate auditivă,

– hipo-senzitivitate proprioceptivă,

– probleme de discriminare auditivă.

Bruininks – Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOT-2) – acest test de evaluare a eficienței motrice m-a ajutat să fac o identificare mai exactă a deficitelor pe care le are clientul pe cele două arii mari: motricitate fină și motricitate grosieră. Testul este format din 8 subteste: 4 măsoară abilitățile motrice grosiere, 3 măsoară abilitățile motrice fine și unul este o combinație între ele. Abilitățile motrice grosiere fac o evaluare a coordonării bilaterale, echilibrului, forței și alergării (viteză și agilitate). Abilitățile motrice fine se referă la precizie, integrare (copiere), dexteritate și rapiditate. Se acordă atenție și coordonării membrului superior acesta fiind privit atât din punct de vedere al motricității fine, cât și din punct de vedere al motricității grosiere.

4.4. Obiectivele planului de intervenție

Obiectivul pe termen lung:

V.D. va fi capabil sa participe independent la activitățile de prescris și colorat la grădiniță în 6 luni.

Obiective pe termen scurt:

1. V.D. va avea abilități motorii de bază bune în 4 luni prin utilizarea de activități fizice adaptate;

2. V.D. va avea o modulare senzorială bună în 3 luni folosind tehnici specifice integrării senzoriale.

3. V.D. va avea o postură corectă și o bună stabilitate a centurii scapulo-humerale în 2 luni utilizând tehnici de intervenție specifice neurodezvoltării.

4. V.D. va avea o bună stabilitate a articulației pumnului în extensie în 2 luni.

5. V.D. va avea o priză tripodală eficientă și o bună separare a funcțiilor motorii a celor două părți ale palmei (eminența tenară și eminența hipotenară ) în 4 luni.

Intervenția se va face timp de 6 luni două ore/săptămână.

4.5. Implementarea planului de intervenție

În această etapă am pus în aplicare strategiile și procesele de intervenție negociate pentru abordarea problemelor de performanță identificate. Pentru realizarea obiectivelor stabilite au fost alese în cadrul ședințelor de terapie activități complexe folosind materialele personale, obiecte din sala de sport și de la domiciliul clientului, precum și materiale existente în mediul înconjurător.

Deoarece activitatea de prescris este foarte complexă, ea presupunând mult mai mult decât o priză corectă, în urma evaluării și a observației am remarcat că punctul de plecare în îmbunătățirea abilităților de prescris îl reprezintă îmbunătățirea abilităților motorii de bază. Pentru a obține acest lucru am utilizat ca tehnică de intervenție activitățile fizice adaptate folosindu-mă de baschet, golf și bowling, acestea fiind trei sporturi care îi plac foarte mult și îl motivează pe client. Din sporturile enumerate mai sus, baschetul este cel care îl motivează cel mai mult.

Astfel, dorind să obțin o imbunătățire a abilităților motrice am decis să formez o echipă înterdisciplinară în care să colaborez cu un professor de educație fizică care este și antrenor de baschet. În urma discuției avute cu acesta, am hotărât împreună ce activități fizice se vor face la antrenamente și că acestea vor avea loc de trei ori pe săptămână într-o sală de sport.

În urma colaborării cu antrenorul de baschet am stabilit un plan de intervenție care a avut ca scop îmbunătățirea următoarelor componente ale abilităților motrice:

percepția corporală (body awareness);

planificare motorie (motor praxis);

bilateralitatea mișcărilor;

echilibru;

abilități vizual-motorii.

Majoritatea activităților desfășurate în sala de sport s-au concentrat pe urmarea unor trasee care au fost permanent modificate. S-a început cu trasee simple ce cuprindeau două secvențe ajungându-se, la final la trasee coplexe ce implicau mai mult de șase secvențe. De asemenea, activitățile motrice au fost concepute și dezvoltate ținând cont abilitățile psihomotice ale copilului, dar și de nevoile senzoriale ale acestuia. Pe măsură ce copilul a evoluat s-a crescut și dificultatea traseului venind astfel în ajutorul copilului cu o provocare suficientă care să-l motiveze.

Pentru a reuși să îi mențin o atenție susținută în timpul activităților statice ce necesită concentrare (motricitate fină: colorat, pre – grafisme, lipit, decupat cu foarfeca, etc.) împreună cu familia am stabilit un program (o dietă senzorială) care să îi satisfacă nevoia de stimulare (modulare) senzorială de care are nevoie pentru a se echilibra. Astfel, măsurile adoptate au fost:

asigurarea posibilității de a alerga și de a se juca de câteva ori în timpul zilei ;

încurajarea participării la ”activități grele” de 3 ori/zi (spălăm podeaua cu mopul, împingem și tragem obiecte grele, mutăm/punem la loc mobila la grădiniță, la cumpărături copilul este lăsat să i-a produsele de pe raft și să le pună în coș);

să facă activități fizice înainte de a se așeza la birou;

să aibă pe scaunul de la birou o pernă specială care să-i asigure stimularea proprioceptivă de care are nevoie sau să stea pe o minge;

să participe la sporturi organizate (baschet);

când iese de la grădiniță merge cu mama și/sau tata și fratele în parc, cu bicicleta, cu rolele, cu paletele de badminton ;

acasă i s-a cumpărat o trambulină și o saltea gonflabilă, o minge de fitness, o poartă de fotbal , un sac de box, un set de popice și un set de golf;

s-a început desensibilizarea la zgomotele puternice și la spațiile aglomerate;

au început să se introducă în timpul activităților la birou și zgomotele de fundal care reprezentau adevărați distractori;

încurajarea acasă a jocurilor sedentare și liniștite (piticot, cucerește piramida , război).

De asemenea un alt aspect important în cadrul intervenției l-a reprezentat îmbunătățirea aliniamentului postural global și a centurii scapulo-humerale. Pentru a atinge acest obiectiv prima măsură a constat în utilizarea unui birou și a unui scaun adecvate unei poziții corecte pentru scris (regula 90-90-90), iar a doua măsură a constat în înlocuirea scaunului cu un gymball care să îi dea inputul proprioceptiv și vestibular de care are nevoie.

Tot pentru îmbunătățirea aliniamentului centurii scapulo-humerale am ales diferite activități pe podea cum ar fi: scrisul în nisip și în sare, construirea de puzzell-uri mari care presupun sprijin pe un braț și apăsarea pieselor cu celălalt, lipim colaje, stickere, mărgele si biluțe din hârtie creponată. Aici mai menționez jocuri precum mersul ”de-a elefantul” și ”de-a roaba”, desenatul de cercuri din ce în ce mai mari pe tabla albă prinsă pe perete.

Un rol important în terapie l-au mai avut și jocurile pentru coordonare oculo-manuală și bilateralitate de genul: aruncăm cu mingea la coș, așezat cu abdomenul pe o placă cu roți trebuie să urmeze un traseu și să facă diverse activități (să dărâme mai multe popice cu mingea, să lipească niște colaje pentru a construi o imagine, să facă spaghete din plastilină și să le dea unei păpuși să le mănânce, etc.), tăiem cu foarfeca mâncare pentru cățel.

Pentru a îmbunătăți aliniamentul postural global și echilibru am stabilit cu părinții ca aceștia să-l ajute să învețe să meargă pe bicicletă fără roți ajutătoare, etc.

Pentru creșterea stabilității articulației mâinii în extensie am propus mai multe strategii dintre care menționez: ne jucăm pe o tablă magnetică sau whiteboard, sau o coală de hârtie lipită pe perete (lipim litere magnetice, scriem, desenăm, etc.); mersul ”de-a roaba”, mersul ”de-a elefantul”; jucăm twist (punem pe podea cercuri de culori diferite și punem mâinile și picioarele după instrucțiuni; folosim plastilină terapeutică: copilul stă cu brațul pe masă și cu palma în-afara suprafeței de sprijin; terapeutul ține plastilina sub nivelul mesei , iar copilul trebuie să o prindă și să tragă de ea ducând articulația pumnului spre înapoi – în extensie (se crește treptat dificultatea prin schimbarea plastilinei de la rezistență mică, medie, până la tare).

Pentru obținerea unei prize tri-digitale eficiente și a unei bune separări a funcțiilor motorii ale celor două părți ale pumnului am apelat la mai multe tipuri de strategii printre care menționez:

facem biluțe mici din plastilină, introducem monede în pușculiță;

învățăm să pocnim din degete; ne jucăm cu pistoale cu apă acelea care au trăgaci ce trebuie apăsat cu indexul);

pictăm cu degetele, cu bețișoare de urechi și apoi cu pensonul;

colorăm cu creta și scriem cu apă pe asfalt, scriem cu bățul în nisip;

facem cifre și forme diferite din nisip kinetic;

înfiletăm și desfiletăm șuruburile unui excavator pentru a-l demonta și reconstrui

folosim la scris instrumente adaptate care încurajează priza tridigitală cum ar fi: stilou și pix adaptate, manșoane de culori diferite din silicon moale ce au rizuri pe ele și greutăți pentru instrumentele de scris, acestea oferind un mai mare input proprioceptiv și tactil;

rupem hârtie în bucăți mici pentru a face fulgi de zăpadă;

punem pioneze pe tabla de mozaic (facem o floare din pioneze colorate pe o placă din polistiren – tablou pentru mama).

În rândurile ce urmează voi da exemple de jocuri și strategii folosite în intervenția cu clientul pentru fiecare obiectiv.

1. Traseu

Materiale necesare: jaloane, cercuri, minge, bârnă, scări, saltele

Tehnica: Clientul trebuie să urmeze un traseu prestabilit respectând instrucțiunile și ordinea pașilor comunicate înainte de ănceperea activității. Acesta trebuie să fie capabil să înțeleagă ce are de făcut și să urmeze în ordinea corectă pașii pe care îi are de făcut.

Obiective urmărite: planificare motorie, coordonare, bilateralitate, atenție, dexteritate, agilitate, percepție corporală, trecerea liniei de mijloc, precizie, abilități vizual-motorii, echilibru, forță, modulare senzorială proprioceptivă și vestibulară, desensibilizare auditivă.

Foto nr. 1 Foto nr. 2 Foto nr. 3

Stabilirea traseului Săritura peste obstacol Săritura în zig-zag

Foto nr. 4 Foto nr. 5 Foto nr. 6 Foto nr. 7

Împingere Mersul pe Trecerea pe sub Săritura între

obiecte bârnă un obstacol scări

2. Bowling

Materialele necesare: popice și bilă de bowling.

Tehnica: bowling-ul implică lovirea cu bila a unor popice așezate inițial la o distanță de 2 metri urmând ca acestă distanță să fie mărită pe măsură ce V.D. va reuși să aibă o coordonare bună.

Obiective urmărite: orientare în spațiu, coordonare ochi–mână, priză tri-digitală, motricitate grosieră , abilități vizual–motorii, creșterea forței musculare la nivelul pumnului.

Foto nr. 8 Foto nr. 9

Prinderea bilei Aruncarea bilei

3. Activități de colorat și pregrafisme

Materiale necesare: fișe de colorat, whiteboard, creioane colorate, marker, manșoane, elastic, șabloane, cretă de colorat, gymball.

Tehnica: au fost concepute mai multe activități de prescris care îl motivau pe copil. În cadrul acestor activități au fost introduse instrumente care să-l ajute pe V.D. în punctele care erau mai dificile pentru el. Un exemplu în acest sens a fost aplicarea de manșoane pe instrumentele de scris, acestea având rolul de a oferi stimularea tactilă de care avea nevoie, dar și de a îmbunătăți priza tri – digitală. A fost folosit și un gymball care să îi dea stimulul proprioceptiv atât de necesar.

Obiective urmărite: eficientizarea prizei tri–digitale, stimulare tactilă și proprioceptivă, creșterea atenției și a timpului petrecut în activitățile de prescris, colorarea în contur, îmbunătățirea posturii globale, însușirea regulii 90-90-90, folosirea corectă a mâinii non-dominante, poziționarea corectă a fișei de colorat.

Foto nr. 10 Foto nr. 11 Foto nr. 12

Desenare cu manșon Colorare în contur Pregrafisme pe gymball

Foto nr. 13 Foto nr. 14 Foto nr. 15

Scriere pe whiteboard Contur în șablon Contur după tipar

Foto nr. 16 Foto nr. 17

Decupare cu foarfeca Scriere pe asfalt

4. Puzzle

Materiale necesare: puzzle, cârlige, sfoară

Tehnica: Copilul a primit un puzzle format din piese mari pe care a trebuit să-l construiască pe podea. După ce a terminat de făcut puzzle-ul V.D. lua câte o piesă de jos și o prindea cu un cârlig pe o sfoară.

Obiective urmărite: coordonarea membrelor superioare; creșterea forței musculare la nivelul centurii scapulo–humerale și a degetelor; îmbunătățirea prizei în pensetă și a celei tridigitale; planificare; respectarea pașilor (secvențialitate); îmbunătățirea atenției, concentrării și răbdării.

Foto nr. 18 Foto nr. 19

Construire puzzle Prindere piese puzzle cu cârlige

5. Activități în parc

Materiale necesare: hamac, echipamente pentru joacă de exterior, perete de alpinism, saltea, cretă de colorat.

Tehnica: Copilul a fost dus la diferite spații de joacă unde s-a stabilit un traseu cu activități diferite. V.D. a fost informat ce activități are de făcut și ce în ce ordine trebuie executate.

Obiective urmărite: echilibru, percepție corporală; modulare senzorială proprioceptivă, vestibulară și tactilă; creșterea tonusului muscular la nivelul centurii scapulo-humerale, dar și la nivelul pumnului; planificare motorie; îmbunătățirea coordonării membrelor superioare și inferioare; trecerea liniei de mijloc; bilateralitate; îmbunătățire posturală globală.

Foto nr. 20 Foto nr. 21 Foto nr. 22

Urcare pe scări fixe Cățărare perete alpinism Mersul pe bară

Foto nr. 23 Foto nr. 24 Foto nr. 25 Foto nr. 26

Sărituri pe saltea Hamac Sărituri laterale Urcare scări mobile

6. Activități cu mingea

Materiale necesare: minge de baschet, gymball, cercuri, coș de baschet.

Tehnica: Au fost inventate mai multe jocuri în care obiectul principal l-a constituit mingea de baschet. Cu ajutorul acesteia copilul a realizat diferite activități care se finalizau cu aruncarea mingiei la coș.

Obiective urmărite: modulare senzorială proprioceptivă și vestibulară; îmbunătățirea tonusului muscular la nivel paravertebral și a centurii scapulo-humerale; creșterea forței musculare și a agilității, coordonarea membrelor superioare și a celor inferioare; bilateralitate; echilibru; coordonare ochi – mână; percepție corporală; trecerea liniei de mijloc; creșterea tonusului musculaturii paravertebrale și scapulo-humerale; îmbunătățirea abilităților vizual – motorii.

Foto nr. 27 Foto nr. 28 Foto nr. 29

Minge printre picioare Driblare minge Pasare minge

Foto nr. 30 Foto nr. 31 Foto nr. 32

Mers cu mingea Aruncare minge Aruncare la coș

la spate la coș din săritură

În final doresc să precizez că implementarea planului de intervenție nu a presupus separarea activităților pe obiective. Conceperea activităților a fost realizată astfel încât intervenția să reprezinte o îmbinare de joacă activă prin care să fie atinse simultan toate obiectivele propuse.

Colaborarea cu antrenorul de baschet a fost cea care a avut un impact major asupra dezvoltării abilităților motrice de bază ale copilului. Acestea au constituit fundamentul pe care am construit și dezvoltat abilitățile de motricitate fină ale copilului implicit și abilitățile necesare activității de prescris. Consider că fără echipa interdisciplinară evoluția abilităților motrice și integrarea senzorială ale copilului ar fi fost mai lentă iar obiectivele nu ar fi fost atinse în 6 luni.

Capitolul 5. Prezentarea și interpretarea rezultatelor

5.1. Prezentarea rezultatelor

În continuare sunt prezentate informațiile obținute în urma evaluării clientului. Rezultatele din testările inițiale și finale au fost notate și înregistrate pentru a evidenția eficiența mijloacelor terapeutice folosite după cum urmează:

Tabelul nr. 6. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency ( BOT-2 ) (Bruininks R.H. & Bruininks, 2005)

Tabelul nr. 7. Chestionarul Profilului Senzorial– Îngrijitor (SPQ) (Dunn W., 2009)

Tabelul nr.8. Screening Prewriting Skills Occupational Therapy (Margaret van Hartingsveldt, 2005)

În urma aplicării acestui test am observat următoarele aspecte:

aliniament și postură necorespunzătoare în timpul scrisului (stă aplecat peste birou, dă din picioare, bazinul este prea în față, capul este prea aproape de suprafața de scris, nu poate sta ”liniștit”);

poate fi atent la activitățile ce presupun motricitate fină maxim 5 minute

mâna dominantă este dreapta, iar pe cea stângă nu o folosește;

în timpul scrisului are și mișcări asociate ale gurii și ale mâinii non-dominante;

colorează în contur dar nu umple tot spațiul;

ridică frecvent mâna de pe foaie pentru a colora mai departe;

hipotonie a musculaturii paravertebrale și a centurii scapulo-humerale;

decupează foarte greu ținând incorect foarfeca și modificând frecvent tipul de priză; mâna non-dominantă nu ține corespunzător materialul de decupat; coordonare necorespunzătoare între cele două mâini în timpul activității de decupare;

are o priză ineficientă (articulația pumnului este în flexie; policele este apăsat peste creion și index, astfel nu se mai permite formarea spațiului deschis ,,O”). Când avem o astfel de priză, copilul este incapabil să facă mișcările din vârful degetelor, mișcările fiind inițiate din cot sau umăr, acestea fiind mai imprecise și mai obositoare.

Figura nr.3. Priza tipică pentru un copil cu tonus muscular scăzut

(Kurtz A.L., 2008)

5.2. Interpretarea rezultatelor

În acest subcapitol voi prezenta rezultatele obținute în urma implementării planului de intervenție. Rezultatele vor fi prezentate sub forma de grafice și voi face o comparație între evaluarea inițială (realizată când am început colaborarea cu clientul) și evaluarea finală (realizată la sfârțitul perioadei, după implementarea planului de intervenție stabilit împreună cu clientul).

Graficul nr.1. Chestionarul Profilului Senzorial – Îngrijitor

(SPQ) (Dunn W., 2009)

Graficul nr.1 prezintă analiza datelor obținute cu ajutorul SPQ, folosit ca mijloc de evaluare atât în stadiul initial, cât și la finalul perioadei de cercetare; acesta permite surprinderea evoluției clientului cu privire la aspectele legate de deficitele senzoriale ale clientului. După cum se poate observa din Graficul nr. 1 clientul, la sfârșitul perioadei de cercetare, a avut un progres substanțial în ariile legate de: procesarea auditivă, procesarea vestibulară, procesarea proprioceptivă, procesarea tactilă și modularea legată de poziția corpului. Se remarcă, de asemenea, o evoluție a procesării senzoriale legate de rezistență sau tonus muscular. Această îmbunătățire a avut ca rezultat creșterea atenției și a concentrării, diminuarea până aproape de dispariție a agitației motrice și participarea independentă la activitățile de prescris de la grădiniță.

Graficul nr.2. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency ( BOT-2) – percentile (Bruininks R.H. & Bruininks, 2005)

Graficul nr.2 prezintă evoluția clientului în percentile, în urma evaluării cu ajutorul testului BOTMP. Se poate observa îmbunătățirea semnificativă a coordonării membrului superior, a coordonării bilaterale și a echilibrului cu mai mult de 60 percentile de la 20% la peste 80%.. Scorul BOTMP la evaluarea inițială a fost de 52.32 percentile, clientul având dificultăți de participare la activitățile zilnice obișnuite, iar la evaluarea finală scorul este de 81.46 percentile. Diferența de punctaj dintre cele două evaluări este de aproape 30 percentile ceea ce m-a dus la concluzia că folosirea în intervenție a mijloacelor specifice integrării senzoriale și a unor activități fizice adaptate au condus la o evoluție foarte bună a clientului meu.

Graficul nr.3. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency ( BOT-2 ) – ani (Bruininks R.H. & Bruininks, 2005)

Graficul nr.3 prezintă evoluția clientului, măsurabilă în ani, folosind ca instrument de evaluare testul BOTMP. Cu ajutorul acestuia am reușit să fac o comparație între vârsta de dezvoltare motrică și vârsta cronologică a clientului Se poate observa că vârsta clientului a crescut de la 4,60 ani (la evaluarea inițială), până la 5,84 ani (la evaluarea finală). Cea mai mare creștere s- evidențiat pe trei componente – coordonarea membrului superior, coordonare bilaterală, echilibru și forță – unde creșterea a fost de la nivelul vârstei de dezvoltare de 4 ani la aproape 6 ani, deci am obținut un salt în dezvoltare de aproape 2 ani. Este de remarcat faptul că, in urma implementării planului de intervenție, vârsta de dezvoltare motrică a crescut cu 1,24 ani ceea ce a condus la recuperarea deficitelor motrice pe care le avea, ajungându-se ca vârsta motrică să egaleze vârsta cronologică.

Tabelul nr.9. Screening Prewriting Skills Occupational Therapy – SPOT (Margaret van Hartingsveldt, 2005)

Capitolul 6. Concluzii și propuneri

Ca o primă concluzie putem confirma ipoteza stabilită la începutul cercetării.

În urma cercetării efectuate s-a demonstrat că abilitățile de prescris ale copilului preșcolar cu autism sunt îmbunătățite dacă se aplică consecvent metode specifice cadrelor de referință din terapia ocupațională (neurodezvoltare și integrare senzorială) adaptate la specificul și nevoile particulare și individuale ale clientului.

Intervenția terapeutică este eficientă în conformitate cu potențialul copilului dacă se aplică consecvent pe o perioadă de 6 luni câte două ședințe pe săptămână.

De asemenea, participarea activă a copilului în terapie este foarte importantă: terapia se face împreună cu copilul și nu copilului, iar jocul este elementul principal al intervenției, copilul fiind cel care inițiază activitatea, aceasta fiind adaptată în funcție de reacțiile lui.

Postura este cel mai important element în îmbunătățirea abilităților de prescris fiind urmată de stabilitatea articulației scapulo-humerale, forța intrinsecă a pumnului și arcurile acestuia. Un aspect important care trebuie subliniat este și faptul că nu se poate ajunge la o motricitate fină eficientă fără o motricitate grosieră bună.

Un rol foarte important în eficiența planului intervențional l-a avut colaborarea și implicarea echipei interdisciplinarecare. Pe lângă terapeutul ocupațional, aceasta a fost formată din antrenorul de baschet, care a fost deschis la adaptarea acestui sport în conformitate cu nevoile senzoriale și motrice ale copilului, și mamă care s- a implicat activ în terapie.

Cu ajutorul acestui studiu am observat că abilitățile de prescris presupun o abordare holistică și complexă care nu presupune doar existența unei prize tridigitale eficiente, ci presupun: integrare și modulare senzorială, echilibru, o postură corectă, o bună percepție corporală, bilateralitate, coordonare și multe altele.

Propuneri:

Introducerea de specialiști în cadrul învățământului preșcolar capabili să identifice, să întocmească și să implementeze planuri de intervenție specifice problemelor ce apar la aceasta categorie de vârstă;

Întocmirea de planuri de informare și educare a familiilor cu copii diagnosticați cu tulburări din spectrul autist;

Educarea și formarea cadrelor didactice cu privire la modalitățile de lucru și integrarea a copiilor cu TSA în învățământul preșcolar și școlar de masă;

Elaborarea de planuri individualizate cu activități de prescris pentru preșcolarii cu TSA;

Formarea și implicarea profesorilor de educație fizică în cunoașterea și dezvoltarea abilităților motrice ale copiilor cu TSA.

BIBLIOGRAFIE

Ayres A.J., 2007, Sensory Integration and the child: 25th Anniversary Edition, Ed. Western Psychological Services, LA;

Asociația Psihiatrilor Liberi din România, 2000 ,Manual de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale – DSM IV, București;

Case-Smith J., 2010, Occupational Therapy for Children, 6th edition, Ed. Mosby Elsevier, Philadelphia;

Bundy A., Lane S. J., Murray E.A., 2002, Sensory integration – theory and practice, 2nd edition, Philadelphia

Children, Young People and Families Occupational Therapy Team, 2013, Handwriting Development, South Warwickshire Foundation Trust

Kielhofner G., 2008, Model of Human Occupation Theory and Practice, 4th edition

Kielhofner G., 2002, Conceptual Foundation of Occupational Therapy, 3rd edition, F.A. Davis Company – Philadelphia

Wiid J., 2011 Visual-Motor Integration (VMI) and Graphomotor (Handwriting) Problems as a Barrier to Learning, Mind Moves Institute, Johannesburg

Kurtz Lisa A, 2008, Understanding Motor Skills in Children with Dyspraxia, ADHD, Autism, and Other Learning Disabilities. A Guide to Improving Coordination, Ed. Jessica Kingsley , Jessica Kingsley Publishers London and Philadelphia

Miller-Kuhaneck H., 2001, Autism. A Comprehensive Occupational Therapy Approch, Ed. AOTA, Inc

Niculescu C. Th., 2009, Anatomia și Fiziologia Omului Compendiu, Ediția a doua, Ed. Corint, București;

Rață M., 2014, Terapia ocupațională în pediatrie, Ed. Alma Mater, Bacău

Rață M., 2013, Stimularea senzorio-motrică în pediatrie, Editura Alma Mater, Bacău

Sames, Karen M., 2010, Documenting Occupational Therapy Practice, 2nd edition, Pearson Education, Inc.

surse internet

1. www.cdc.gov/ncbdd/autism (accesată pe 07.01.2015);

http://www.aota.org/About-Occupational-Therapy/PatientsClients/Childr en AndYouth/Schools/Handwriting.aspx  (accesată pe 07.01.2015)

www.caot.co (accesată pe 17.01.2016 )

https://www.nichd.nih.gov/health/topics/autism/conditioninfo/Pages/early-intervention.aspx (accesată pe 28.02.2015)

http://therapyfunzone.net/blog/q-tip-painting-with-templates (accesată pe 18.01.2015)

http://www.aota.org/-/media/corporate/files/aboutot/professionals/whatis ot/cy/fact-sheets/autism (accesată pe 29.12.2015)

https://www.aota.org/-/media/Corporate/Files/Practice/Children/Browse/ SI/ScopeofOTServicesforIndividualWithanAutismSpectrumDisorder AcrosstheLifecourse.pdf (accesată pe 12.01.2016)

https://www.autismspeaks.org/news/news-item/ian-research-findings-occupational-therapy (accesată pe 12.01.2016)

Anexa nr.1 Fișa de evaluare inițială

Anexa nr. 2. Fișă psohologică

Anexa nr.3. Fișă privind traseul educațional

Anexa nr.4. Plan de servicii personalizat

Anexa nr. 5. Certificat medical