Au Prof. Univ. Dr. Norina Forna, de nous donner lopportunité de réaliser mes projets professionnels [303962]

Remerciements

Au Prof. Univ. Dr. [anonimizat] l’opportunité de réaliser mes projets professionnels

À la Conf. Univ. Dr. [anonimizat] m’avoir considéré pour faire ce travail et de m’avoir transmis sa passion de l’orthodontie

Au Sef Lucr. Dr Daniela Anistoroaei, d’avoir pu m’assister tout au long de cette thè[anonimizat] à l’évaluation de cette thèse

À mes parents qui m’[anonimizat]

À Léa, complice et complémentaire, qui est toujours là à mes côtés quand j’en ai besoin

À Christ, mon petit et grand frère à [anonimizat] j’ai beaucoup d’estime

À Binh, qui a [anonimizat] l’élève a dépassé [anonimizat]-on, à mon tour d’[anonimizat].

La prévalence de la classe II division 1 est difficile à déterminer, du fait des différentes méthodes utilisées dans les études et des caractéristiques ethniques des sujets impliqués [anonimizat].

Cependant, basé sur ces mêmes études, nous pouvons dire que la prévalence est de l’ordre de 10 à 35% de la population européenne.

L'objectif de cette thè[anonimizat], de présenter les caractéristiques et étiologies de la classe II division 1, qui permettront une compréhension plus aisée [anonimizat] l’aide des moyens thé[anonimizat], d'analyser les résultats obtenus sur des cas cliniques traités.

Le dépistage précoce des anomalies squelettiques et dentoalvéolaires, et la décision d’amorcer un traitement interceptif ainsi le bien-être des patients font partie des préoccupations majeures de l'orthodontiste.

LE STADE DES CONNAISSANCES

Caractéristiques des classes II

Définitions

Selon la classification d’Angle, le terme de classe II désigne la distalisation de l’arcade mandibulaire par rapport à l’[anonimizat]ère étant considérée comme fixe. Ainsi, la cuspide mésiovestibulaire de la première molaire mandibulaire s’engrène avec la cuspide mesiovestibulaire de la première molaire maxillaire en arrière de sa position normale (classe II molaire).

A ceci s’ajoute la distoclusion de la canine mandibulaire (classe II canine)

La maloclusion de classe II division 1 se caractérise par une vestibuloversion des incisives supérieures qui détermine une inocclusion sagittale positive et une activité musculaire anormale.

On observe régulièrement un décalage squelettique qui peut être dû à plusieurs facteurs : rétromandibulie,

promaxillie, ou la combinaison des deux.

Les formes cliniques des classes II squelettiques sont variées.

On peut distinguer diverses formes cliniques pour les malocclusions de classe II mais le développement insuffisant en sens sagittal de la mandibule en est la principale cause

Étiologies

Il existe un certain nombre de facteurs causaux pour la classe II tels que l’allongement et l’[anonimizat] rétrusion mandibulaire d’origine squelettique ou alvéolaire.

Cependant, dans la majorité des études, une constante revient très régulièrement : la rétrognathie mandibulaire.

L’éthiopathogénie de la division 1 de la classe II est multiple :

Hérédité (transmission familiale de la forme et de la dimension des maxillaires)

Génétique (syndrome de Marfan)

Cause congénitale (malformation de l’ATM)

Causes endocriniennes (nanisme hypophysaire)

Dysfonctions du métabolisme (rachitisme, carence en vitamine D)

Dysfonctions (respiration orale, succion du pouce, syndrome lingual protrusive antérieur incomplet, hypofonctionnement des muscles propulseurs, dysfonctions linguales)

Formes cliniques

La classe II division 1 peut se rencontrer avec ou sans décalage des bases osseuses.

Selon McNamara, 80% de classes II ont une mandibule rétrusive et seulement

20% ont une proalvéolie maxillaire.

Voici les différentes anomalies que l’on peut rencontrer lorsqu’il s’agit de classe II :

Prognathie maxillaire ou promaxillie :

Région sous-nasale cutanée déformée en avant

Convexité du profil

Molaires et canines supérieures mésialisées

Volume du maxillaire augmenté

Position antérieur du point A osseux

Proalvéolie supérieure

proalvéolie maxillaire

prochéilie supérieure

Inclinaison vestibulaire des procès alvéolaires antérieurs supérieurs

Absence d’augmentation du volume maxillaire

Inclinaison des incisives supérieures augmentée sur le plan de Francfort et diminué sur le plan occlusal

Il existe une forme avec diastème interincisif et une forme sans diastème

Rétrognathisme mandibulaire ou rétromandibulie

Profil convexe

Menton en arrière et :

Soit une mandibule de taille normale en position postérieure

Soit une mandibule réduite en taille avec raccourcissement du corps ou et/ou du ramus

Soit une mandibule réduite en position postérieure

Soit une micrognathie mandibulaire congénitale avec glossoptose du nourrison

Molaire inférieures distalisées

rétroalvéolie mandibulaire

Toute l’arcade inférieure est distalisée sur la base mandibulaire

Menton bien placé

Rétrochéilie inférieure

Linguoversion des incisives inférieures

Dysmorphoses cranio-faciales

Le tableau clinique de cette malocclusion est très variable d’un sujet à l’autre selon les formes cliniques, les anomalies et les dysfonctions associées.

En règle générale, l’hyperdivergence mandibulaire amplifie les signes de classe II, alors que l’hypodivergence tend à les amoindrir grâce à la forme de la symphyse et à sa projection.

Au cours de l’examen exobuccal, on constate un profil convexe, qui traduit le décalage

Squelettique, un menton fuyant, une prochéilie supérieure et une rétrochéilie inférieure, l’angle goniac ouvert et le sillon labiomentonnier accentué.

Au cours de l’examen endobuccal, on constate une arcade maxillaire allongée, en forme de « V », étroite, surtout dans sa partie antérieure (compression au niveau de la canine) , en forme d’ « omega » (compression au niveau prémolaire) ou en forme de « U » (compression au niveau molaire.

L’arcade mandibulaire, quant à elle, est écourtée, plus large dans la partie antérieure que l’arcade maxillaire, la forme peut être en trapèze combiné avec « M » ou « W » avec encombrement dento-alvéolaire, égression des incisives inférieures et la langue se situe dans une position basse inférieure au repos

Cette discordance transversale des arcades limite l’expression de la croissance mandibulaire.

L’occlusion dentaire est désequilibrée par une distocclusion canine et molaire, avec fréquemment une supraclusion, associée à un typologie plutôt hyperdivergente .

On remarque une disparition du guidage antérieur lors de la propulsion de la mandibule.

Une latéro-déviation mandibulaire, un occlusion croisée unilatérale ou bilatérale ainsi qu’une béance antérieure sont également possibles.

De plus, la courbe de Spee ainsi que la courbe de compensation Wilson sont accentuées.

Enfin, le plan d’occlusion est fréquemment orienté en bas et en avant.

Au niveau musculaire, neuromusculaire et fonctionnel

Les caractéristiques musculaires dans les classes II division 1 sont très variables selon les individus, mais généralement, on observe un déséquilibre entre les propulseurs et les rétropulseurs.

La musculature élévatrice est ainsi plus développée et plus puissante chez les sujets hypodivergents que chez les hyperdivergents.

À divergence égale cependant, on constate que les patients présentant une classe II division 1 ont une musculature élévatrice moins efficace et moins puissante que ceux en classe I.

Dans les cas où la rétromandibulie est importante avec absence de fermeture complète et correcte des lèvres (la lèvre supérieure ne touche pas la lèvre inférieure), la pointe de la langue entre en contact avec la lèvre inférieure, il s’agit de « couple fonctionnel pathologique langue/lèvre » selon Kolf.

Enfin, les muscles mentonniers, buccinateurs et orbiculaire inférieur des lèvres sont hypertoniques, cela est dû à la difficulté de fermeture des lèvres.

Cette activité importante des rétropulseurs contribue à la position rétrusive et au déficit de croissance sagittale de la mandibule.

L’examen fonctionnel met le plus souvent en évidence un déséquilibre labiolingual ainsi que la présence des dysfonctions ou parafonctions suivantes :

– Respiration orale

– déglutition atypique (déglutition protrusive)

– mastication dysfonctionnelle

– troubles de succion (doigt, interposition de la lèvre inférieure, tétine, etc).

Diagnostic

En plus de l’examen clinique abordé en amont, le diagnostic de la malocclusion de classe II division 1 repose sur divers examens paracliniques qui vont être décrits dans cette partie.

L’examen photostatique est utile pour évaluer les dysharmonies d’ordre esthétique.

Dans notre cas, on observe la modification de l’étage inférieur de la face, un profile convexe et un angle de la tangente de la bouche agrandit.

L’observation de la téléradiographie de profil permet d’évaluer le potentiel et le type de croissance d’après les caractères structuraux, la présence d’un encombrement pharyngé, la position de la langue et son volume ainsi que la position des lèvres.

Les analyses céphalométriques, qui s’appuient sur la téléradiographie, affinent le diagnostic et quantifient les anomalies observées, en particulier :

– le décalage squelettique maxillomandibulaire (fig. 1.). La classe II squelettique, associée à la majorité des classes II division 1, et sa sévérité sont révélées par l’augmentation de l’angle ANB supérieur à 4°, des distances AoBo (> 2 mm) et A’B’, de la convexité faciale supérieure à 4 mm, de plus, si SNA > 84° on a affaire à une promaxillie, si SNB < 78°, c’est une rétrognathie mandibulaire.

– les participations respectives du maxillaire et de la mandibule au décalage antéropostérieur : elles sont évaluées grâce à l’augmentation de l’angle SNA et des mesures maxillaires (profondeur maxillaire, longueur maxillaire…) en cas de prognathie maxillaire ou à la réduction de l’angle SNB et des dimensions mandibulaires en cas de rétrognathie mandibulaire.

– la morphologie basicrânienne et sa contribution à la classe II. Les prédispositions basicrâniennes peuvent être évaluées notamment par : la diminution de la déflexion crânienne (27° ± 3), l’augmentation de la distance Po–Ptv (39 mm ± 3), l’augmentation de la longueur crânienne antérieure CC–Na (55 mm ± 3), l’ouverture de l’angle BaSNa.

– les anomalies squelettiques verticales associées.

– les relations dentosquelettiques : les analyses confirment l’importance de la proalvéolie maxillaire le plus souvent et évaluent la rétro- alvéolie ou la proalvéolie mandibulaire associée. Elles permettent aussi d’observer et de quantifier l’orientation en bas et en avant du plan d’occlusion et le développement vertical des procès alvéolaires.

Fig. 1. Évaluations du décalage maxillomandibulaire.

Les modèles d’étude et l’orthopantomographie complètent le diagnostic avec une endoalvéolie bimaxillaire, une proalvéolie supérieure et une rétroalvéolie inférieure, visibles sur le modèle d’étude, et un aspect d’éventail dans la zone frontale, un aspect en bouquet au niveau des dents frontales, que l’on peut observer sur l’orthopantomographie.

Traitement interceptif

Nous aborderons ici uniquement le traitement interceptif et ses objectifs.

Définitions

On peut définir l'interception comme le traitement de la malocclusion initiale dans le but d'éviter son aggravation. Elle a pour objectifs de dépister, évaluer et éliminer partiellement ou totalement les causes ou mécanismes qui produisent la malocclusion de classe II division 1, permettant ainsi, comme dit plus haut, d’éviter d'aggravation d'une malocclusion initiale.

L’interception est souvent précoce et son action est étroitement liée au temps ainsi qu’à la croissance du patient. En effet, plus une malocclusion est corrigée précocement, plus la nouvelle situation sera stable dans le temps.

Elle doit être rapide (ne pas excéder 6 mois pour conserver la motivation et la coopération des patients), simple, précoce et efficace.

La difficulté de l'interception des cas de classe II réside dans la régulation des fonctions, notamment respiratoires et linguales, et d’éviter les récidives.

Approche thérapeutique précoce ou interceptive des classes II division 1 :

La thérapeutique de cette malocclusion dépend de ses formes cliniques très diverses et en particulier du contexte squelettique vertical et de la croissance.

Objectifs thérapeutiques :

Objectifs squelettiques

Dans les classes II division 1 liées à une classe II squelettique, l’amélioration esthétique nécessite le plus souvent une avancée de la mandibule.

En période de croissance, l’objectif squelettique est donc de réduire ou de corriger le décalage basal antéropostérieur par la croissance mandibulaire.

Pour cela, en fonction de l’âge et de la phase de traitement, il faut :

favoriser une croissance mandibulaire harmonieuse :

par une action préventive sur les fonctions,

en levant les verrous fonctionnels et occlusaux s’ils existent,

en renforçant la musculature surtout élévatrice ;

stimuler et réorienter la croissance mandibulaire en propulsant la mandibule et en déchargeant le condyle ;

contrôler les égressions molaires et l’orientation du plan d’occlusion afin de favoriser une rotation antérieure de la mandibule.

Lorsque la croissance est terminée ou que sa direction est très défavorable, la classe II squelettique, en fonction de sa sévérité, est traitée par chirurgie orthognathique ou n’est pas

prise en charge. Dans ce dernier cas, le traitement consiste à rétablir la classe I occlusale par compensation alvéolaire.

Objectifs dentosquelettiques

Comme dans toute malocclusion, l’objectif principal est le rétablissement d’un guide incisivocanin fonctionnel dans le respect du parodonte et de l’esthétique faciale. L’occlusion terminale est en classe I ou exceptionnellement en classe II thérapeutique.

Ces trois objectifs ne sont pas toujours compatibles et nécessitent parfois des compromis, surtout lorsque la croissance mandibulaire ne réduit pas suffisamment le décalage squelettique.

Les objectifs de repositionnement des incisives mandibulaires et maxillaires doivent intégrer la compensation de ce décalage squelettique résiduel et son évolution.

L’harmonisation des relations transversales et la correction des anomalies verticales associées à la classe II division 1 occlusale sont essentielles pour l’accomplissement des objectifs squelettiques et la stabilité du traitement.

Objectifs esthétiques :

Le traitement interceptif doit améliorer ou préserver l’esthétique faciale.

Dans les malocclusions de classe II division 1, il existe deux risques esthétiques majeurs liés à la réponse de croissance et, comme nous l’avons déjà vu, à la correction du surplomb :

obtenir en fin de traitement un profil sous-nasal concave ;

obtenir un profil plat, mais fortement rétrusif.

Profil sous-nasal trop concave :

Ce risque est surtout marqué chez les hypodivergents dont le menton est en général bien dessiné, atténuant le décalage squelettique. La concavité du profil sous-nasal liée à cette typologie est souvent masquée par le contact de la lèvre inférieure sur le bord libre projeté de l’incisive maxillaire.

La correction du surplomb incisif par rétraction des incisives maxillaires entraîne alors un recul des deux lèvres par rapport au nez et au menton révélant un profil sous-nasal concave disgracieux. Il en est de même en cas de décalage sagittal marqué entre les deux lèvres.

L’avancée mandibulaire orthopédique ou chirurgicale évite ce risque mais peut s’accompagner d’un menton trop protrusif qui peut être secondairement réduit par génioplastie.

Profil plat rétrusif :

Lorsque la réponse de croissance mandibulaire est insuffisante, la correction du surplomb aplatit le profil sous-nasal, ouvre l’angle sous- nasal mais ne peut redresser le profil qui demeure fuyant.

Moment du traitement interceptif

Il envisage successivement la prise en charge des problèmes fonctionnels, du décalage squelettique et des anomalies dento-alvéolaires et dentaires associées.

Traitement précoce en deux phases ou traitement tardif en une phase

L’importance des étiologies fonctionnelles et les risques de traumatismes des dents antérieures conduisent fréquemment dans les classes II division 1 à une prise en charge précoce orthopédique et fonctionnelle. Cette première phase orthopédique est généralement suivie d’une phase orthodontique en denture permanente qui corrige les problèmes dentaires et parfait les relations occlusales. Cette approche thérapeutique en deux phases fait l’objet de nombreuses controverses. Si les principales études randomisées des traitements précoces des classes II division 1 montrent l’efficacité de méthodes orthopédiques sur la réduction du décalage squelettique pendant cette phase, elles ne mettent en évidence aucune différence significative au niveau du décalage squelettique final, de la qualité de l’occlusion, de la fréquence des extractions ou du recours à la chirurgie orthognathique entre les résultats des traitements en deux phases et ceux des traitements en une phase, plus tardifs. La durée totale du traitement est augmentée dans les traitements en deux phases.

Cependant, la randomisation ne permet pas de prendre en compte les indications spécifiques

des différents appareils. Enfin, l’évaluation des résultats obtenus n’intègre pas l’esthétique du profil en fin de traitement.

Pendant la phase orthopédique, les enfants traités présentent une réduction significative du décalage squelettique liée à l’action des appareils sur la croissance maxillaire (forces extra- orales) ou mandibulaire (activateurs).

La variabilité individuelle des modifications observées est très importante dans les deux groupes sans qu’il soit possible d’identifier des facteurs prédictifs du type d’évolution.

Le taux de croissance mandibulaire augmente pendant la phase de traitement orthopédique mais redevient ensuite inférieur à la normale. Cet effet « rebond » observé dans de nombreuses études laisse penser qu’il est difficile de modifier durablement la quantité de croissance mandibulaire.

Les corrections occlusales obtenues pendant la phase orthopédique sont l’association d’effets squelettiques maxillaires et mandibulaires et d’effets dento-alvéolaires. La récidive est majoritairement dento- alvéolaire. Les traitements les plus stables sont ceux où les effets squelettiques sont importants.

De plus, la gestion de la période de surveillance entre les deux phases est critique. Elle doit, en effet, maintenir les résultats favorables de la phase orthopédique. Une instabilité occlusale (denture mixte abrasée ou présentant des dents absentes) favorise la récidive après orthopédie et une contention active est alors nécessaire.

Choix du moment de traitement

Lorsqu’on envisage une phase orthopédique, il est souhaitable de la situer au voisinage du pic de croissance pour bénéficier d’un maximum de croissance et avoir une action rapide. Mais il faut aussi veiller à réduire l’intervalle entre les deux phases thérapeutiques au minimum et à terminer la phase orthopédique au moment de la mise en place de la denture permanente. L’engrènement des dents permanentes fortement cuspidées assure la stabilité de la correction obtenue et le traitement multibague de finition peut démarrer rapidement, réduisant la durée totale du traitement.

En fonction du stade de dentition, la période du pic de croissance pubertaire ou l’année qui le suit semblent être favorables pour ces traitements.

Lorsque la croissance est défavorable ou qu’une action orthopédique n’est pas souhaitée, le traitement est reporté en denture définitive. Cependant, en présence de verrous occlusaux une action orthodontique peut être instaurée plus précocement pour libérer la croissance mandibulaire.

Prévention et interception des anomalies fonctionnelles dans les classes II division 1

La suppression des parafonctions et la normalisation des fonctions sont indispensables lors de la prise en charge des classes II division 1. Elles peuvent précéder ou accompagner les phases orthopédique et orthodontique suivant l’âge du patient et les appareillages choisis.

Prévention et interception

La plupart des troubles fonctionnels et toutes les habitudes de succion tendent à favoriser le développement d’une classe II division 1.

La prévention concerne donc :

– la respiration nasale : il faut recommander la pratique du mouchage et le maintien de la fermeture buccale mais aussi le massage des ailes du nez pour favoriser le réflexe narinaire, la surveillance et la libération éventuelle des voies aériennes et la rééducation ventilatoire si nécessaire ;

– les comportements alimentaires : l’allaitement au sein et la tétée orthostatique doivent être préconisés pour permettre le rattrapage de croissance mandibulaire. La mastication d’aliments relativement durs doit être conseillée pour établir une mastication active qui contribue aux développements transversal du maxillaire et sagittal de la mandibule ainsi qu’au renforcement musculaire ;

– les habitudes de succion non nutritives : elles doivent être abandonnées précocement afin d’éviter des déformations alvéolaires qui secondairement favorisent la mise en place et le maintien d’une déglutition atypique.

Éducation neuromusculaire

Elle peut être active ou passive.

Éducation neuromusculaire active : myothérapie fonctionnelle

La myothérapie fonctionnelle vise à normaliser les comportements orofaciaux fonctionnels. Elle se compose de différentes étapes :

la suppression des habitudes nocives de succion ;

l’apprentissage des positions correctes de la langue, des lèvres et des joues, et de la respiration nasonasale ;

l’obtention de la force musculaire et de la liberté articulaire nécessaires aux praxies normales ;

l’automatisation par la répétition des nouveaux comportements fonctionnels.

Fig. 2. Exercice de rééducation linguale

http://dr-bouny-odile.chirurgiens-dentistes.fr/Reeducation-linguale-Article-2271.aspx

Les méthodes utilisées peuvent être :

faire prendre conscience à l’enfant de son schéma corporel au niveau de la cavité buccale ;

renforcer ou relaxer, selon les besoins, la musculature labiale et élévatrice ;

mettre en place les comportements fonctionnels normaux.

Éducation neuromusculaire passive avec appareil

Avec des gouttières d’éducation fonctionnelle qui sont des dispositifs préfabriqués, plus ou moins souples, adaptés à l’âge du patient qui dans les classes II division 1, et qui visent à rééduquer la musculature, à reformer l’arcade maxillaire et à libérer la croissance mandibulaire.

Fig. 3. Gouttière d’éducation fonctionnelle

http://selarl-dr-deboichet-liquiere.chirurgiens-dentistes.fr/Images/Iload/Articles/bd7129a7-8f71-42fd-b1be-b811a6d8372b/efstartevolution.jpg

Associées à des exercices favorisant la ventilation nasale (mouchage, massage des ailes du nez, inspirations et expirations nasales…), ces gouttières visent à:

elles sont constituées d’une double gouttière qui évite les interférences entre les lèvres et la langue lors de la déglutition et induit une légère propulsion mandibulaire ;

leur surface interocclusale présente une surélévation postérieure qui décharge le condyle et favorise ainsi sa croissance ;

leur forme générale participe au développement transversal de l’arcade maxillaire, en particulier dans sa région antérieure contribuant ainsi à libérer la croissance mandibulaire ;

elles induisent grâce à divers dispositifs (rampe ou languette) au repositionnement de la langue ;

leur rempart alvéolaire avec ou sans picots joue le rôle de lip bumper et écarte la lèvre inférieure des arcades tout en la détendant.

La fermeture buccale qu’elles imposent participe à la rééducation de la ventilation qui est obligatoirement nasale. Elles peuvent aussi servir de guide d’éruption.

Elles sont portées la nuit et de 2 à 4 heures dans la journée. Des exercices pour renforcer la ventilation nasale ou détendre le sillon labiomentonnier et la lèvre inférieure si nécessaire sont prescrits.

Autres types d’appareils

D’autres appareils peuvent être également utilisés pour corriger les interpositions linguales ou labiales et contribuer à la suppression des habitudes de succion du doigt ou de la lèvre inférieure :

l’enveloppe linguale nocturne – ELN;

Fig. 4. Enveloppe linguale nocturne avec barrette vestibulaire pour corriger la vestibuloversion des incisives

Enveloppe Linguale Nocturne

la grille antilangue ou antipouce : dans les malocclusions de classe II, le risque de mésialisation des dents supports en cas de succion persistante doit être prévenu si nécessaire par l’adjonction d’une force extra-orale (FEO) sur ces molaires ;

Fig. 5. Grille Anti-langue

http://www.aveniortho.fr/Les%20appareils/files/stacks_image_5555.png

le lip bumper : cet écran vestibulaire écarte la lèvre inférieure qui ne peut plus s’interposer entre les incisives évitant ainsi les déplacements parasites des incisives maxillaires et mandibulaires;

Fig. 6. Lip Bumper

http://www.studiodentaire.com/images/lip-bumper-photo.jpg

la perle de Tucat.

Fig. 7. Perle de Tucat

http://labo.odf.mazoyer.pagesperso-orange.fr/AutoRun/PLAQUES/images/Plaque%20perle%20de%20tucat%20s%20tandart-%20%20640.jpg

Thérapeutiques orthopédiques dans les classes II division 1

Sont des traitements dits précoces, agissant sur la croissance. La réduction du décalage squelettique et la correction des relations occlusales contribuent à la normalisation des fonctions et permettent l’expression du potentiel de croissance sagittale de la mandibule harmonisant les croissances maxillaire et mandibulaire ultérieures. Pour certains auteurs, cette phase doit être réalisée très précocement, les capacités adaptatives de la croissance étant alors maximales. De plus, l’amélioration esthétique peut apporter un réel bénéfice psychologique pour le jeune enfant et la correction du surplomb diminue les risques de traumatismes des incisives.

Cette correction squelettique améliore la stabilité des résultats obtenus en réduisant les compensations alvéolaires.

Pour réduire le décalage squelettique, il faut :

libérer la croissance mandibulaire en supprimant les verrous occlusaux éventuels. Le plus souvent, il faut corriger la forme de l’arcade maxillaire et réaliser une expansion maxillaire ;

stimuler ou réorienter la croissance mandibulaire en propulsant la mandibule et en abaissant le condyle. Même si un effet rebond est observé après ces traitements orthopédiques, différents travaux ont montré qu’il est possible de réorienter et de favoriser la croissance mandibulaire en modifiant les pressions qui s’exercent sur le condyle ;

freiner la croissance maxillaire ;

contrôler le développement vertical de la face et les rotations de croissance maxillaire et mandibulaire.

Indications des traitements orthopédiques

Ces traitements sont indiqués chez des patients présentant :

une classe II d’origine fonctionnelle dont le potentiel de croissance mandibulaire est suffi sant pour rattraper le décalage squelettique. Dans les classes II d’origine génétique, ces traitements sont contre- indiqués car leur faible potentiel de croissance conduit à des échecs ou à des récidives ;

une typologie hypodivergente ou mésodivergente dont la croissance horizontale ou équilibrée est favorable. L’hyperdivergence mandibulaire constitue une contreindication à ces thérapeutiques. Cependant, il faut distinguer les « pseudo- hyperdivergences » d’étiologie fonctionnelle, dont la divergence maxillomandibulaire résulte de la bascule en haut et en avant du plan palatin sous l’action d’habitudes de succion. Ces cas présentent une morphologie mandibulaire et une croissance normales. Ils répondent favorablement à ces thérapeutiques ;

peu ou pas de compensation alvéolaire à la mandibule. Ce critère est discuté par les différents auteurs. La proalvéolie inférieure limite la réponse de croissance mandibulaire en créant un verrou occlusal dès l’établissement du contact interincisif. De plus, les thérapeutiques fonctionnelles tendent à l’augmenter. Si cette proalvéolie ne se réduit pas pendant la phase de surveillance, elle devra être corrigée pendant la phase orthodontique, le plus souvent avec des extractions de prémolaires. Si elle se corrige, elle crée un encombrement qui lui aussi devra être traité pendant la deuxième phase de la même manière. Ceci impose donc une phase orthodontique longue qui réduit l’intérêt de la phase orthopédique. Certains auteurs estiment cependant que la phase orthopédique limite dans ces cas les extractions (pas d’extractions supplémentaires pour compenser le décalage occlusal) et améliore le résultat esthétique ;

peu ou pas d’encombrement. Comme pour le critère précédent et pour les mêmes raisons, les avis sont partagés sur ce point. Une phase orthodontique d’harmonisation transversale des arcades et de suppression des verrous occlusaux peut être nécessaire avant la phase orthopédique pour libérer la croissance mandibulaire et permettre l’expression de son potentiel. Même dans le cas d’un activateur, cette phase préalable peut être utile pour éviter que ces interférences ne ramènent la mandibule en position rétrusive lorsque l’appareil n’est pas porté interrompant le réflexe de propulsion.

Différents types d’appareils orthopédiques

Selon l’action orthopédique désirée, principalement maxillaire ou mandibulaire, les troubles fonctionnels persistants et la nécessité d’un contrôle vertical, plusieurs types d’appareils

sont utilisables :

les activateurs : activateurs monoblocs, activateurs élastiques ou propulseurs. Ils ont une action mandibulaire mais aussi maxillaire et peuvent permettre une amélioration du contexte fonctionnel. L’adjonction de force extra-orale permet de potentialiser leur effet maxillaire et surtout d’assurer un contrôle de la dimension verticale ;

les forces extra-orales, dont l’action est préférentiellement maxillaire et qui n’interviennent pas ou peu sur le contexte fonctionnel ;

les appareils multi-attaches et les tractions intermaxillaires (TIM) de classe II en potentialisant leur effet orthopédique, tel le système Distal Active Concept du docteur Aknin.

Activateurs

On distingue trois types principaux d’activateurs : les activateurs monoblocs rigides, les activateurs élastiques et les propulseurs auxquels se sont ajoutés plus récemment les activateurs souples.

Activateurs monoblocs rigides

Fig. 8. Activateur d’Andresen

http://rhoneortho.com/wp-contenu/uploads/2015/09/rhoneortho-activateur3.jpg

Ils dérivent des appareils de Robin et d’Andresen et sont caractérisés par la présence d’une interposition de résine entre les arcades qui impose à la mandibule un abaissement et une propulsion pour stimuler la croissance condylienne. L’augmentation de la dimension verticale et la quantité de propulsion dépendent des objectifs musculaires recherchés.

L’interposition de résine doit concerner la dernière molaire afin de décharger le condyle et de favoriser sa croissance.

L’engrènement des dents dans cette surélévation occlusale doit assurer une bonne stabilité de l’appareil et une répartition harmonieuse des forces occlusales sur l’ensemble des dents.

Des ailettes linguales allongées viennent renforcer la propulsion mandibulaire par une activité réflexe d’évitement d’origine muqueuse.

Ces appareils peuvent être libres en bouche, sollicitant fortement la musculature élévatrice, ou solidarisés à l’arcade maxillaire.

Un vérin médian placé au niveau de la partie maxillaire accompagne et stimule l’expansion maxillaire.

Action squelettique des activateurs monoblocs :

Ils ont une action de stimulation de la croissance mandibulaire et une action frénatrice sur la croissance maxillaire. Ils induisent aussi un remodelage du bord mandibulaire.

L’action frénatrice sur la croissance maxillaire résulte de la force antéro-postérieure exercée par les rétropulseurs étirés par la propulsion qui est transmise, par l’activateur, à l’arcade maxillaire et par suite à la base maxillaire. Cette force musculaire passant en dessous du centre de rotation du maxillaire entraîne une rotation horaire du plan palatin.

Action musculaire des activateurs monoblocs :

La réponse musculaire au port de ces appareils est double, immédiate et retardée.

La réponse immédiate, responsable de la force délivrée, dépend de la position de morsure choisie et de l’étirement musculaire imposé.

Si l’étirement musculaire reste en deçà de la position de repos musculaire, le mode d’action repose sur la force active de contraction que l’on cherche à maximaliser. L’activateur est dit myodynamique selon la classification de Graber et Neumann.

Au- delà de la longueur de repos, le système viscoélastique du muscle est étiré générant une force supplémentaire qui s’ajoute à la force de contraction active. Cependant cette dernière est réduite alors par l’étirement important du muscle. L’activateur est dit myotonique.

La réponse musculaire retardée consiste en une adaptation musculaire par modification de la longueur des fibres, migration des surfaces d’insertion et modification de la répartition des différents types de fibres.

Action articulaire des activateurs monoblocs :

La contraction du muscle ptérygoïdien latéral stimule la croissance condylienne qui est facilitée par la décharge condylienne assurée par l’interposition de résine respectant la règle du tripode de Degroote.

Effets dentosquelettiques

La force exercée par les muscles sus- hyoïdiens induit un glissement des arcades alvéolaires sur leur base.

L’activateur provoque ainsi :

une mésialisation de l’arcade mandibulaire qui tend à corriger la classe II occlusale et une vestibuloversion des incisives ;

une distalisation de l’arcade maxillaire qui contribue elle aussi à la réduction du décalage occlusal et s’accompagne d’une palatoversion des incisives maxillaires ;

une bascule horaire du plan d’occlusion qui favorise l’égression des incisives maxillaires.

Les mouvements parasites au niveau des incisives maxillaires et mandibulaires peuvent être limités par des artifices de construction.

Contrôle vertical avec les activateurs

En fonction de la typologie verticale du patient et de ses relations incisives dans le sens vertical, les rotations horaires du plan palatin et du plan d’occlusion doivent être contrôlées.

Ce contrôle est réalisé en meulant la surface interocclusale, là où on souhaite une égression dentaire, et par adjonction d’une force extra-orale sur l’activateur.

Fig. 9. Activateur de Lautrou (avec force extra-orale)

http://www.labolionet.com/IMG/jpg/lionet-orthodontie-lautrou-2.jpg

Cette force extra-orale potentialise l’effet maxillaire de ces appareils et contrôle, selon sa direction, la rotation des plans palatin et occlusal.

En résumé :

chez les hypodivergents avec supraclusion incisive, la surface interocclusale peut être meulée pour favoriser l’égression des molaires et la foce extra-orale doit être à traction haute pour induire une bascule anti- horaire du plan d’occlusion avec peu ou pas de bascule du plan palatin;

chez les sujets mésodivergents ou légèrement hypodivergents à supraclusion modérée, la force extra-orale a une orientation moyenne ;

chez les pseudo-hyperdivergents avec béance incisive, la résine est meulée pour permettre l’égression des incisives et la foce extra-orale, si elle est ajoutée, est basse pour entraîner une rotation horaire du plan d’occlusion.

Indications et contre- indications des activateurs

Ils présentent les indications générales déjà présentées et contribuent à la correction des dysfonctions par la propulsion mandibulaire, qui supprime la possibilité d’interposition labiale entre les incisives, et par les ailettes linguales qui évitent la propulsion linguale.

Compte tenu de leurs effets dentosquelettiques importants, ils sont particulièrement indiqués dans les classes II squelettiques d’origine fonctionnelle, sans compensation alvéolaire, avec une typologie verticale hypo- ou méso-divergente.

Leurs contre-indications majeures concernent les hyperdivergences, les classes II d’origine héréditaire et les compensations alvéolaires de type palatoversion des incisives maxillaires et vestibuloversion des incisives mandibulaires.

Propulseurs à butée

Ces appareils dérivent de l’appareil de Herbst. Ils imposent une propulsion mandibulaire par un guidage strictement mécanique sans position dentaire de référence ni réflexe muqueux. Ils permettent des mouvements mandibulaires dans toutes les directions, excepté la rétrusion.

Descrition de l’appareil de Herbst

Mis au point par Herbst en 1905. Dans sa forme originale cet appareil, fixé sur les dents, est porté 24 h/24 sans solliciter la coopération du patient. La période de traitement est ainsi relativement courte, 6 à 8 mois environ.

Il est constitué de deux bielles télescopiques fixées sur des ancrages maxillaire et mandibulaire. Elles assurent la propulsion mandibulaire qui peut être réactivée au cours

du traitement.

Différents types d’ancrages peuvent être utilisés :

au maxillaire, des bagues molaires solidarisées aux bagues des premières prémolaires et, à la mandibule, des bagues sur les premières prémolaires mandibulaires reliées par un arc lingual.

des structures coulées en CrCo (chrome–cobalt) qui augmentent l’ancrage en incorporant plus de dents, sont robustes, facilitent l’hygiène et assurent une adaptation précise ;

des gouttières amovibles en résine dont la hauteur peut être adaptée pour contrôler le sens vertical

Fig. 10. Appareil Herbst avec gouttière

http://dr-goumy-marie-jose-orthodontiste.fr/wp-content/uploads/2012/04/bielle-gauche.jpg

– des bagues au maxillaire et une gouttière à la mandibule

L’activation est progressive et la propulsion est comprise, selon les auteurs, entre 3 à 4 mm avec un bout à bout incisif pour éviter les douleurs.

PARTIE PERSONNELLE

Objectif du mémoire

Il est nécessaire de rappeler que le traitement interceptif a pour but de corriger le décalage sagittal par action sur la croissance des maxillaires, ici dans les dysmorphoses de classe II division 1.

L'objectif thérapeutique est d’intercepter un début de pathologie avant que celle-ci ne s’installe et ne se développe. Ce qui permet, lorsque l'indication est bien posée, de profiter du potentiel de croissance non exprimé. Les obstacles liés à l'interception des cas de classe II division 1 se trouvent dans la régulation des fonctions, en particulier respiratoires et linguales, et dans le maintien de la correction obtenue (éviter les récidives).

Les objectifs du traitement interceptif sont alors :

Rediriger la croissance des bases osseuses et alvéolaires pour revenir à une classe I

Rétablir les fonctions oro-faciales

Prévention des traumatismes dentaires (traumatisme des incisives maxillaires dans les classe II division 1)

Obtenir des résultats stables et ainsi éviter les récidives.

Matériel et méthode : Présentation de cas cliniques

L’interception débute en premier lieu par un diagnostic précis des dysfonctions squelettiques et occlusales. Dès 3 ans, si la maturité cognitive de l’enfant le permet.

Les moyens utilisés seront :

• Arrêt de la succion du pouce : explication à l’enfant, le détourner de cette mauvaise habitude en le distrayant, etc

• Orthophonie : bien positionner la langue, exercices respiratoire

• Chirurgie des tissus mous : frenectomie (labial supérieur, lingual), végétations adénoides, amygdales

• Consultations chez le pédiatre, l’allergologue, l’ORL : vérifier que le patient puisse avoir une ventilation nasale

• Appareils d’orthopédie dento-faciale, comme la gouttière d’éducation fonctionnelle, mais aussi autres appareillages fixes ou amovibles.

Cas clinique N°1

Nom : G.F.

Sexe : Feminin

Age : 5 ans

Date : 15.12.2008

Historique du patient

Antécédents médicaux : rien

Médicaments : aucun

Allergies : aucune

Hygiène orale : insatisfaisante, se traduisant par un risque carieux élevé

Examination Extra-orale

Symétrie faciale : non symétrique

Egalité des étages supérieur, moyen et inférieur

Angle naso-labial : ~ 110 degrés

Lèvres : incompétence labiale (fermeture forcée des lèvres), incisives visibles au repos

Sillon labio-mentonnier : bien exprimé

Profil : convexe au niveau de l’étage inférieur dû à la rétrognathie mandibulaire

Examination intra-orale

Dents présentes : 51-55 , 61-65, 71-75, 82-85

Dent absente : 81

Carie face occlusale sur 85, classe I Black

Dentition temporaire

Arcade maxillaire en V

Arcade mandibulaire en demi-cercle

Incisives maxillaires en protrusion

Voute palatine profonde

Muqueuse jugale et labiale saine

Relations occlusales

Sagittale

Côté droit :

Classe molaire : II

Classe canine : II

Côté gauche :

Classe molaire : II

Classe canine : II

Overbite : < 1/3

Inocclusion sagittale positive

Orthopantomographie initiale

Age dentaire : 5 ans

Dysharmonie dento-alvéolaire par encombrement avec dans la zone frontale la somation positive et espace diminué pour l’éruption de 12,11,21,22 , dans la zone moyenne la somation positive, image en bouquet avec rotation des bourgeons 14, 15, 24, 25 et l’espace diminué pour leur éruption, et dans la zone postérieure, image en échelle de chat pour les bourgeons des molaires supérieures

Teleradiographie initiale

SNA = 82°

SNB = 74°

ANB = 8°

SND = 69°

SNa-plan Md = 28°

SNa-plan occ = 11°

Angle Isup –NaA = 31°

Valeur métrique Isup = 5 mm

Angle Iinf-NaB = 26°

Valeur métrique Iinf = 5 mm

Angle Interincisif = 114°

S-E = 17 mm

S-L = 31 mm

(1) Classe II squeletique par retrognatisme mandibulaire avec hypodivergence, rotation antérieure mandibulaire et prodontie maxillaire et mandibulaire

Situation à 9 ans, sans traitement :

Examination Extra-orale

Au fur et à mesure de la croissance, l’aspect facial du patient ne s’améliore pas.

En effet, de face, nous pouvons constater que la patiente peine à ferme les lèvres, le sillon labio-mentonnier est toujours bien marqué. Au repos, les incisives sont toujours visibles.

Le profil est toujours convexe accentué du fait de la rétrognathie mandibulaire, toujours présente.

Symétrie faciale : non symétrique

Egalité des étages supérieur, moyen et inférieur

Angle naso-labial : ~ 110 degrés

Lèvres : incompétence labiale (fermeture forcée des lèvres), incisives visibles au repos

Sillon labio-mentonnier : bien marqué

Profil : convexe au niveau de l’étage inférieur dû à la rétrognathie mandibulaire

Examination Intra-orale

Dentition mixte

Arcade maxillaire en V

Incisives maxillaires en protrusion

Voute palatine profonde

Parodonte de type fin

Muqueuse jugale et labiale saines

Relations occlusales

Sagittale

Côté droit :

Classe molaire : II

Classe canine : II

Côté gauche :

Classe molaire : II

Classe canine : II

Overbite : < 1/3

Inocclusion sagittale positive

Orthopantomographie en cours de traitement

Dents présentes :

17,16,15/55 ,14/54, 13/53, 12,11,21,22,63,24,25/65,26,27,28

47,46,45,44,43,42,41,31,32,33,34,35,36,37

Age dentaire : 9 ans

Dysharmonie dento-alvéolaire par encombrement avec dans la zone frontale la somation positive et image en éventail sur les dents 32, 31, 41, 42 ainsi que l’espace diminué pour l’éruption des canines supérieures, dans la zone moyenne la somation positive, image en bouquet sur les dents supérieures et l’espace diminué pour leur éruption, et dans la zone postérieure, la somation positive

Teleradiographie en cours de traitement

SNA = 82°

SNB = 76°

ANB = 6°

SND = 75°

SNa-plan Md = 32°

SNa-plan occ = 11°

Angle Isup –NaA = 30°

Valeur métrique Isup = 6 mm

Angle Iinf-NaB = 26°

Valeur métrique Iinf = 5 mm

Angle Interincisif = 115°

S-E = 14 mm

S-L = 41 mm

(2) Classe I squeletique avec prodontie maxillaire et mandibulaire

Tableau I. Evolution des valeurs céphalométriques : première consultation chez le médecin (6 ans) et début du traitement chez la patiente G.F.

Traitement

Amélioration de l’esthétique en propulsion

I Etape de traitement : appareil fonctionnel Twin Block, traitement interceptif pour la correction du décalage sagittal de la classe II division 1.

II Etape de traitement : réévaluation du cas, probable traitement actif pour l’alignement dentaire et l’amélioration des relations occlusales avec appareil fixe bi-maxillaires.

Cas clinique N°2

Nom : T. M.

Sexe : Masculin

Age : 8 ans

Date : 18.03.2009

Historique du patient

Antécédents médicaux : rien

Médicaments : aucun

Allergies : aucune

Hygiène orale : satisfaisante

Examination Extra-orale

Symétrie faciale : symétrique

Profil : accentué convexe, profil rétrognatique

Angle naso-labial : ~ 115 degrés

Lèvres : incompétence labiale (fermeture forcée des lèvres)

Aspect au repos : incisives visibles, se reposant sur la lèvre inférieure

Examination intra-orale

Dents présentes :

11-16 , 21-26

31-36, 41-46

Dentition mixte

Arcade maxillaire en V

Incisives maxillaires en protusion

Voute palatine de profondeur normale

Parodonte de type fin

Muqueuse jugale et labiale saine

Relations occlusales

Sagittale :

Côté droit :

Classe molaire : II

Classe canine : II

Côté gauche :

Classe molaire : II

Classe canine : II

Overbite : < 1/3

Overjet : innocclusion sagittale positive

Orthopantomographie initiale

Teleradiographie initiale

SNA = 83°

SNB = 77°

ANB = 6°

SND = 76°

SNa-plan Md = 24°

SNa-plan occ = 11°

Angle Isup –NaA = 47°

Valeur métrique Isup = 12 mm

Angle Iinf-NaB = 37°

Valeur métrique Iinf = 7 mm

Angle Interincisif = 93°

S-E = 14 mm

S-L = 51 mm

Classe II squeletique par retrognatisme mandibulaire avec hypodivergence, rotation antérieure mandibulaire et prodontie maxillaire et mandibulaire

Traitement:

Appareil fonctionnel Twin Block, qui est un appareil fonctionnel amovible en 2 parties. Le bloc supérieur possède des cales sur les dents postérieures qui se termine par un plan incliné. Le block inférieur a des cales au niveau des molaires temporaires et premières prémolaires. En fermant les dents ensemble, les plans inclinés s’articulent et forcent la mâchoire inférieure à avancer.

Essaie en bouche de l’appareil Twin Block

Situation finale :

Examination extra-orale

Après traitement et au fur et à mesure de la croissance, nous pouvons constater une amélioration de l’esthétique faciale du patient : la face et le profil sont plus harmonieux, les incisives supérieures qui, auparavant reposaient sur la lèvre inférieure, ne sont plus visibles et la fermeture des lèvres est plus naturelle (elle n’est plus forcée). La rétrognathie de la mandibule a été corrigée, en résulte un profil convexe léger.

Symétrie faciale : non symétrique

Egalité des étages supérieur, moyen et inférieur

Angle naso-labial : ~ 110 degrés

Lèvres : fermeture normale et au repos, les incisives ne sont plus visibles

Sillon labio-mentonnier : normal

Profil : légèrement convexe

Examination intra-orale

Dentition permanente

Arcade maxillaire en semi-ellipse

Arcade mandibulaire en parabole

Position des incisives supérieures correcte

Alignement des dents correcte

Voute palatine profonde

Muqueuses labiale et jugale saines

Relations occlusales

Sagittale :

Côté droit :

Classe molaire : I

Classe canine : I

Côté gauche :

Classe molaire : I

Classe canine : I

Overbite : 1/3

Overjet : normal 1-2 mm

Cas clinique N°3

Nom : T.S.

Sexe : Masculin

Age : 7 ans

Date : 23.08.2008

Historique du patient

Antécédents médicaux : rien

Médicaments : aucun

Allergies : aucune

Hygiène orale : insatisfaisante

Examination Extra-orale

Symétrie faciale : non symétrique

Egalité des étages supérieur, moyen et inférieur

Angle naso-labial : ~ 110 degrés

Lèvres : incompétence labiale (fermeture forcée des lèvres)

Aspect au repos : incisives visibles, se reposant sur la lèvre inférieure

Profil accentué convexe, rétrognatique

Examination intra-orale

Dentition mixte

Arcade maxillaire en V

Incisives maxillaires en protrusion

Voute palatine profonde

Muqueuse jugale et labiale saine

Relations occlusales

Sagittale

Côté droit :

Classe molaire : II

Classe canine : II

Côté gauche :

Classe molaire : II

Classe canine : II

Overbite : < 1/3

Overjet : innocclusion sagittale positive

Orthopantomographie initiale

Teleradiographie initiale

SNA = 75°

SNB = 70°

ANB = 5°

SND = 68°

Sn-plan Md = 29°

SN-plan occ = 11°

Angle Isup –NaA = 43°

Valeur métrique Isup = 12 mm

Angle Iinf-NaB = 19°

Valeur métrique Iinf = 2 mm

Angle Interincisif = 118°

S-E = 13 mm

S-L = 44 mm

Classe II squeletique par retrognatisme maxillaire et mandibulaire, rotation antérieure mandibulaire et prodontie maxillaire et rétrodontie mandibulaire

Traitement :

Plaque palatine sectionnée sur la ligne médiane avec vis en V – pour expansion de l’arcade maxillaire

Appareil fonctionnel Twin Block pour la correction des relations inter-maxillaires

Essaie de l’appareil en bouche

d

Situation finale :

Exament extra-oral

Après traitement, l’aspect facial du patient est satisfaisant : la protrusion des incisives supérieures a été corrigée, ainsi que la retrognathie mandibulaire, le patient ne force plus afin de fermer les lèvres, les muscles sont plus détendus, le sillon labio-mentonnier moins exprimé. Le profil est également plus équilibré, il est désormais légèrement convexe.

s

Symétrie faciale : symétrique

Egalité des étages supérieur, moyen et inférieur

Angle naso-labial : ~ 110 degrés

Lèvres : fermeture normale et au repos, les incisives ne sont plus visibles

Sillon labio-mentonnier : normal

Profil : légèrement convexe

Examen intra-oral

Dentition permanente

Arcade maxillaire en semi-ellipse

Arcade mandibulaire en parabole

Position des incisives supérieures correcte

Alignement des dents correct

Voute palatine profonde

Muqueuses labiale et jugale saines

Orthopantomographie après traitement

Teleradiographie après traitement

SNA = 79°

SNB = 77°

ANB = 2°

SND = 73°

SNa-plan Md = 34°

SNa-plan occ = 14°

Angle Isup –NaA = 21°

Valeur métrique Isup = 3 mm

Angle Iinf-NaB = 12°

Valeur métrique Iinf = 3 mm

Angle Interincisif = 148°

S-E = 15 mm

S-L = 51 mm

Classe I squeletique par retrognatisme maxillaire et mandibulaire avec légère hypodivergence de la face, légère rétrondontie maxillaire et mandibulaire

2)

Tableau II. Evolution des valeurs céphalométriques : avant traitement (7ans) et après traitement (13,5 ans) chez le patient T.S

Classe II squeletique par retrognatisme maxillaire et mandibulaire, rotation antérieure mandibulaire et prodontie maxillaire et rétrodontie mandibulaire

Classe I squeletique par retrognatisme maxillaire et mandibulaire avec légère hypodivergence de la face, légère rétrondontie maxillaire et mandibulaire

Résultats et Discussions

D’après les résultats, les patients traités précocement – traitement interceptif – ont bénéficié d’une amélioration de l’esthétique du visage, une harmonisation de la face, du profil, une normalisation des rapports d’occlusions (classe I) et un rétablissement des fonctions oro-facial

Pour confirmer ces résultats, une revue de la littérature a été nécessaire.

Au travers de la lecture de l’article « Tratamentul Functional Al Anomaliilor Dento-Maxilare Cu Aparatul Twin Block », nous pouvons constater que le traitement interceptif (ici via l’appareil Twin Block) est en général suivi d’une étape consistant à consolider les résultats.

Le patient a reçu l'ordre de porter l'appareil 24 heures par jour, y compris lors de la mastication. La vis et l'arc vestibulaire ont été activés 14 jours jusqu'à ce que l'arcade de la mâchoire se développe suffisamment dans le plan transversal pour permettre la propulsion mandibulaire.

Au cours de la phase active, la réponse clinique dans les premiers jours de traitement a consisté en l'apparition de douleurs musculaires en raison de la variation de l'équilibre musculaire. Puis, le test de rétropulsion mandibulaire était accompagné d'une douleur (la réponse pterihoïde de McNamara). La correction des rapports sagittales a été obtenue après 6 mois de traitement, avec une amélioration de l'apparence du visage, une compétence labyrinthique, une convexité réduite du profil.

Dans l’examen intra-oral, on a constaté une réduction de l’overjet, la stabilisation des rapports d’occlusion de classe I (molaires et canines), une réduction de l’overbite ainsi que la modification de l’axe des incisives maxillaires et mandibulaires

Dans la phase active du traitement, les incisives mandibulaires se sont inclinées vers l'avant et ont ensuite été maintenues dans cette position dans la phase de contention. Des modifications significatives de l'apparence faciale du patient ont été observées seulement 2-3 mois après le début du traitement en raison de la modification du bilan musculaire suite au port permanent de l'appareil, même pendant l’acte masticatoire. Les changements rapides dans les tissus mous représentent la réponse à l'amélioration des relations occlusales. Le Twin-block positionne la mandibule vers le bas et vers l'avant, ce qui entraîne une augmentation de l'espace intermaxillaire. En conséquence, il est difficile d'obtenir une fermeture antérieure par contact entre la langue et la lèvre inférieure, de sorte que le patient a adopté spontanément une fermeture lors de l'ingestion lors de l'application de l'appareil.

Les résultats suivant ont ainsi été obtenus :

La technique Twin Block est utilisée dans les cas d'anomalies dentaires dento-maxillaires de classe II division 1. Le Twin-block détermine une croissance mandibulaire supplémentaire par rapport à d'autres dispositifs fonctionnels, contribuant ainsi à la correction squelettique antérieure-postérieure. Dans la réalisation de traitements réussis, les facteurs qui influent sur cette situation sont: la gravité de l'anomalie, la direction de la croissance mandibulaire, la coopération du patient ainsi que l'âge du patient.

Conclusion

Le traitement interceptif représente un moyen thérapeutique possible pour le praticien, parmi la multitude de traitements possibles.

Il faut en revanche bien poser l’indication et rester vigilant, au vu des résultats parfois instables et du besoin de reprise du traitement à l’adolescence. En effet, un traitement parfois trop long peut décourager le patient, or, il ne faut en aucun cas négliger sa motivation et sa coopération, qui est la clé d’une thérapeutique interceptive, particulièrement quand les dysfonctions associées aux dysmorphies sont importantes.

Malgré tout, un traitement précoce permettra un apprentissage des fonctions plus aisé, tant que les mauvaises habitudes n’auront pas eu le temps de s’installer. Leurs rétablissements permettront de faciliter le traitement d’orthopédie dento-faciale, et d’éviter les récidives.

Le praticien doit rester à l'écoute du patient et prendre le temps d'informer régulièrement sur l'évolution du traitement afin d’établir un lien de confiance, cela est primordial.

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Zeeshan Iqbal Bhat, C.R. Naik, Jayesh S. Rahalkar, Early Intervention in Skeletal Class II and dental Class II division I malocclusion, APOS Trends in Orthodontics, July 2013, Vol 3, Issue 4

DECLARAȚIE

Subsemnatul …………………………………………………………………………., student

în anul ……., specializarea ……………………………… Facultatea de Medicină Dentară

declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlu

……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă specializare,

facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De

asemenea, declar că studiul de literatură și datele experimentale prezentate în

lucrare sunt rezultatul propriei mele activități, iar sursele de informare consultate

sunt indicate în lucrare.

Iași, (data)

Student (Prenume, nume)

……………………………………….

(semnătura în original)