ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN TRAUMATISMELE HEPATO -BILIARE Coordonator științific Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran Îndrumător științific Șef lucrări Dr…. [615318]

Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN TRAUMATISMELE
HEPATO -BILIARE

Coordonator științific
Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran

Îndrumător științific
Șef lucrări Dr. Bogdan Gaspar

Absolvent: [anonimizat]

2016

CUPRINS

INTRODUCERE
ISTORIC
PARTEA GENERALĂ
1. FICATUL – DATE GENERALE …………………………………………… ……8
1.1. NOȚIUNI DE EMBRIOGENEZĂ A FICATULUI………………………… ……8
1.2.DATE ANATOMICE ALE FICATULUI………………………………… …… 11
1.3.SEGMENTAȚIA FICATULUI……………………………………………..… …14
1.4.MICROSTRUCTURA PARENCHIMULUI HEPATIC…………………… ……15
1.5.VASCULARIZAȚIA FICATULUI……………………………………………. . .17
1.6.LIMFATICELE ȘI INERVAȚIA FICATULUI……………………………… …..20
1.7.CĂILE BILIARE EXTRAH EPATICE ȘI INTRAHEPATICE …..………… ….22
1.8.NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE – FICAT ȘI CĂI BILIARE …………………… …25

2. ETIOPATOGENIA TRAUMATISMELOR CU INTERESARE
HEPATICĂ…………………………………………………………………… …28

3. GRADELE DE SEVERITATE ALE TRAUMATISMELOR HEPATICE…… ..31

4. MODALITĂȚI DE DIAGNO STICARE A LEZIUNILOR TRAUMATICE
HEPATICE…………………………………………………………………… ….36
4.1. EXAMENUL CLINIC ……………………………………………………… ….36

4.2. PROBE DE LABORATOR ………………………………………………… ……36
4.3. EXPLORĂRI PARACLINICE ……………………………………………… …..38

5. TRATAMENTUL ÎN TRAUMATISME HEPATICE……………………… ……45
5.1. MANAGEMENT INIȚIAL ………………………………………………… ……45
5.2. TRATAMENT CONSERVATOR ………………………………………… ……45
5.3. TRATAMENT CHIRURGICAL …………………………………………… …..48

6. COMPLICAȚII, EVOLUȚIE, PROGNOSTIC ……………………………… ……56

PARTEA SPECIALĂ
1. MATERIAL ȘI METODĂ DE STUDIU …………………………………… ……59
2. REZULTATE ………………………………………………………………… …..60
3. CONCLUZII ………………………………………………………………… ……82

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………… ……84

4
INTRODUCERE

Cunoscute din cele mai vechi timpuri, de pe vremea lui Homer, numărul traumatismelor
hepato -biliare a crescut semnificativ în ultimii 25 de ani. Acest fapt se datorează dezvoltării
socio -economice a societății ce a dus la creșterea accidentelor rutiere, acestea reprezentând și
principala cauză a leziunilor hepato -biliare.
În cazul unor traumatisme abdominale, deși este relativ protejat de coaste, în urma unui
politraumatism , dintre toate organele abdominale, ficatul este cel de -al doilea organ afectat după
splină, fiind asociat și cu leziuni ale altor organe, ceea ce predispune la apariția complicațiilor și
a decesului.
Un traumatism hepato -biliar ră mâne chiar și azi o provocare în traumatologia de urgență.
Este necesar ca leziunile să fie stabilizate rapid pentru că ficatul este un organ bogat vascularizat
ce poate deregla ireversibil organismul printr -o sângerare incontrolabilă ducând la instalarea
șocului hemoragic.
Pentru a putea combate apariția complicațiilor este imp ortant să cunoaștem cum se
realizează un diagnostic precoce al l eziunilor și stadializarea severității leziunii pentru a putea
apoi aplica un tratament optim prin alegerea unui management conservator sau chirurgical.

Lucrarea este structurată în două păr ți: Partea generală și Partea specială.

Partea generală reprezintă stadiul actual al cunoașterii anatomo -fiziologice, al
modalităților de diagnostic și atitudine terapeutică cu privire la traumatismele hepato -biliare,
bazându -mă pe informații existente în literatura națională și internațională de specialitate.
Partea specială cuprinde o analiză retrospectivă a 74 de pacienți externați cu
diagnosticul de traumatism hepato -biliar în perioada ianuarie 2010 – decembrie 2015. Aceștia
fac parte din colecția secției de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgență Bucureș ti. Scopul
studiului este de a analiza stategiile de tratament aplicate, rata complicațiilor postoperatorii și a
mortalității pacienților care au fost tratați.

5
Spitalele care admit pacienți politraumatizați sunt împărțite pe trei nivele. Nivelul I
presupune existența unei echipe capabile să poată oferi în timp util primul ajutor și să stabilizeze
starea pacientului înainte de a fi transferat către un centru de nivel II. Acesta continuă măsurile
de resuscitare și stabilizare a pacientului, iar la nev oie intervine chirurgical pentru a -și atinge
scopul.
Spitalul Clinic de Urgență Floreasca București a luat ființă la 5 mai 1934 și datorită
personalului său dedicat a acumulat și continuă să acumuleze experiență în tratar ea pacienților
politraumatizați fi ind un centru de nivel III.
Spitalul de urgență funcționează în conformitate cu deviza inspirată de doctorul Nicolae
Minovici: „Totdeauna și tuturora gata pentru ajutor !”.

6
ISTORIC

Încă din antichitate, chirurgii de pe fronturile de luptă au debridat fragmente de ficat ce
protruzau prin plăgile deschise, însă doar apanajul anesteziei și antisepsiei a permis explorarea cu
adevărat a cavității abdominale, oprirea hemoragiilor post -traumatice, îndepărtarea tumorilor și
drenajul colecțiilor purulente (1). Primele documente scrise despre tratamentul rănilor de război
se regăsesc în Iliada, un poem atribuit lui Homer. Îngrijirea rănilor era, de asemenea,
repreze ntată pe ceramica grecească (2).
Date istorice importante în chirurgia ficatului sunt reprezentate de: anul 1886 când Lius
a realizat prima hepatectomie (pacientul a murit la 6 ore din cauza hemoragiei); 1888 este anul
primei rezectii hepatice realizate cu succes de către Langenbuch (a fost necesară o reintervenție
pentru oprirea hemoragiei ), în 1890 McLane -Tiffany a rezecat în premieră o tumoră hepatică; în
1891 Lucke excizează prima tumoră malignă; în 1899 Keen face prima segmentectomie laterală
stângă.
În cel de -al doilea razboi mondial mortalitatea prin traumatisme hepatice era de peste
60%, iar du pă război au început să se dezvolte chirurgia hepatică, tehnicile de terapie intensivă,
anestezie și asepsie, ceea ce a dus la scăderea mortalității sub 10%.
În anul 1958, Lin a folosit o tehnicaă ce face parte din managementul complex al
traumei hepati ce și presupune expunerea largă a lacerației cu ajutorul degetului, astfel încât
ligatura individuală a vaselor de sânge rupte și a ductului biliar să fie realizată sub control vizual
direct (1,3) .
În anul 1984, Moore propune o clasificare a traumatismel or hepatice, care va sta la baza
unei noi clasificări în anul 1989 făcute de un grup de experți ce reprezentau AAST (American
Association for the Surgery of Trauma) (5).
În privința chirurgiei hepatice din România, trebuie menționați Prof. Dr. I. Făgărășa nu și
Prof. Dr. I. Popescu care a dezvoltat chirurgia hepatică, realizând rezecții hepatice complexe; de
asemenea, a efectuat prima hepatectomie totală urmată de transplant (1997) (4).
În ultimii 60 de ani au fost făcute progrese remarcabile în ceea ce pr ivește tehnicile de
rezecție hepatică, s -a îmbunătățit managementul în cazul rezecțiilor hepatice majore și s -a înteles
mai bine evoluția bolilor hepatice care necesită intervenție chirurgicală.

7
Cu toate acestea, rămân, totuși, câteva lucruri de luat în considerare: dezvoltarea mai
mult a tehnicilor chirurgicale minim invazive, îmbunătățirea selecției pacientilor care au nevoie
de tratament chirurgical și, pe cât posibil, eliminarea riscului de recurență (1).

8
PARTEA GENERALĂ

1.1. NOȚIUNI DE EMBRIOGENEZĂ A FICATULUI

Primordiul ficatului apare în săptămâna a treia de viață intrauterină ca un diverticul ventral
hepatocistic derivat din epiteliul entodermal al intestinului cephalic – partea sa caudală care va fi
viitorul duoden (Fig 1A). Au loc modificări de poziție a septului, ceea ce face ca extremitatea
superioară a diverticulului hepatic să se afle pe fața sa posterioară. Acest diverticul, datorită
proliferarii rapide a celulelor, va pătrunde în grosimea septului transvers, în pla ca mezodermală
situată între cavitatea pericardica și sacul vitelin (7).
În timp, proliferarea celulelor hepatice duce la o îngustare a legăturii dintre diverticulului
hepatic și intestinul primitiv și, astfel, ia naștere ductul biliar.
În săptămâna a pat ra, diverticulul hepatic crește și se ramifică în doi muguri: primul mai
voluminos, situat cranial și inclus în septul transvers, numit mugurele hepatic. Din acesta se vor
forma ficatul, căile biliare intrahepatice și extrahepatice până la originea canalul ui cistic. Al
doilea mugure, situat caudal și mai mic, numit mugurele cistic, din care va lua naștere canalul
cistic și vezicula biliară (8).
În dezvoltarea sa, mugurele hepatic începe să se separe de septul transvers prin apariția unor
diverticuli perito neali între sept și fața superioară a ficatului. Partea mezodermală a ficatului se
diferențiază în peritoneu visceral, cu excepția porțiunii craniene care rămâne în contact cu septul
transvers, numita area nuda. Aceasta porțiune de sept alcatuită din mesod erm dens va forma
tendonul central al diafragmei (6).
În proliferarea lor, celulele hepatice invadează septul tranzvers unde formează cordoane
celulare grupate în jurul unor venule, rezultând lobulii primari. Dezvoltarea acestora are loc până
la sfârșitul perioadei fetale, când dau naștere lobulilor secundari (Fig 1B).
Venulele centrolobulare formează o rețea, care se va conecta cu sistemul de anastomoze
dintre cele două vene viteline și, astfel, ia naștere rețeaua capilarelor sinudoide hepatice.
Venele ombilicale dau și ele ramuri la trecerea prin septul transvers, deci sunt conectate cu
reteaua nou formată.

9
Când celulele hepatice au invadat întregul sept transvers, porțiunea dintre ficat și peretele
abdominal, precum și portiunea dintre ficat și tubul digestiv devin membranoase, formând
ligamentul falciform și omentul mic, subîmparțit topografic în ligamentul hepato -esofagian,
ligamentul hepato -gastric și ligamentul hepato -duodenal.
Celulele Kupffer, capsula hepatică și macrofagele hepatice se dezvoltă tot din mezenchimul
septului transvers (6,8) .
În săptămâna a cincea, țesutul hepatic este împărțit în doi lobi primitivi, stâng și drept, de
către ligamentul falciform.
În săptămâna a șasea, se conturează lobul caudat, iar în săptămâna a șaptea, prin în globarea
venei ombilicale stângi și atrofia tesutului hepatic din jurul ei, din lobul stâng al ficatului se
formează lobul pătrat.
În luna a treia de viață intrauterină, ficatul atinge apogeul dezvoltării sale, ocupând aproape
întreaga cavitate abdominală. Acest lucru se explică prin începerea funcțiilor hematopoietice,
glicogenice și exocrine.
În săptămâna a zecea, apare o micșorare relativă a ficatului datorită scăderii în volum a
lobului stâng din cauza creșterii în volum a stomacului și a reducerii hern iei intestinale
fiziologice.
Din mugurele cistic situat caudal, din porțiunea mai dilatată, ia naștere vezicula biliară, iar
din extremitatea mai îngustă și proximala, canalul cistic (Fig. 2) . Din porțiunea neramificată,
inferioară a diverticulului hepato -cistic se formează canalul coledoc. Coledocul iși va modifica
poziția datorită modificărilor de rotație a duodenului.
În luna a doua, vezicula biliară vine în contact cu ficatul, ca mai apoi sa fie inclusă în ficat,
iar din luna a treia, vezicula biliară revine la poziția sa normală, extrahepatică. Concomitent are
loc dezvoltarea sfincterului Oddi și a ampulei hepato -pancreatice.
Circulația portală este formată de porțiunea hepatică a venei viteline drepte care va forma
ramura dreaptă a venei porte și din anastomoza intervitelina preduodenală cu resturile părții
hepatice ale venei viteline stângi, care va forma ramura stângă a venei porte. Aceasta este
conectată cu vena ombilicală și ductul venelor Arantius (8).
În ceea ce privește anomaliile congenitale ale ficatului și ale cailor biliare extrahepatice,
variațiile lobulatiei sunt frecvente, dar clinic sunt nesemnificative. Ductele hepatice accesorii și
duplicațiile veziculei biliare sunt, de asemenea, frecvente și adesea simptomatice. Acestea devin

10
clinic importante când sunt asociate și anumite condiții patologice. În unele cazuri ductele nu se
mai recanalizeaza. Acest defect de atrezie biliara extrahepatica apare la 1/15.000 dintre
nou-nascuti. O altă anomalie rară este reprezentată de hipo plazia sau atrezia de ducte biliare
intrahepatice (6).

Fig. 1 – Embriologia ficatului. A – La embrionul de săptămâna a treia (3 mm) stimulat de cord, mugurele hepatic
începe să se dezvolte. B – În săptămâna a patra, hepatocitele invadează septul transvers .

Modificat după: clinicalgate.com/embryology -anatomy -histology -and-developmental -anomalies -of-the-liver

Fig. 2 – Embriogeneza sistemului biliar. Din porțiunea mai dilatată a mugurelui cistic ia naștere vezicula biliară, iar
din extremitatea mai îngustă, canalul cistic. Din porțiunea neramificată, inferioară a diverticulului hepato -cistic se
formează canalul coledoc.

Modificat după: www.pancreap edia.org/reviews/anatomy -and-histology -of-pancreas

11
1.2 DATE ANATOMICE ALE FICATULUI

Ficatul este un organ intraperitoneal, localizat sub hemidiafragmul drept, în etajul
abdominal supramezocolic, unde ocupă loja hepatică. Ficatul aparține glandelor anexe ale
tubului digestiv și este cea mai mare glandă din organism, cântărind aproximativ 3% din
greutatea corpului. În functie de sex, vârstă, talie, volumul și greutatea variază, o greutate medie
a ficatului la adult este de 1500 g, iar diametrul maxim al fic atului este de 22 -37 cm, lățimea de
15-27 cm și înălțimea de 5 -11 cm (8, 9) .
Anatomic, ficatul este împărțit în 2 lobi: lobul drept mai mare și lobul stâng mai mic,
delimitare dată de ligamentul falciform. Din punct de vedere chirurgical, împărțirea în ce i doi
lobi este aproape egală, fiind dată de șantul ce pornește anterior de la fosa colecistică până la
vena cavă inferioară posterior. Împărțirea ține cont de ramificarea arterei hepatice în stânga și
dreapta, de vena portă și de ductele biliare (10).
Din punct de vedere topografic, ficatul prezintă:
 O față superioară sau diafragmatică , convexă, ce se împarte în două porțiuni distincte prin
ligamentul falciform într -o porțiune liberă, mai întinsă, ce prezintă impresiuni costale și vine în
raport, prin intermediul diafragmei, cu marginea inferioară a plămânului drept, baza plămânului
stâng, cu recesurile pleurale corespunzătoare, cu fața diafragmatică a cordului care determină o
impresiune cardiacă. Cea de -a doua porțiune a feței diafragmatice este mai î ngustă, situată
posterior, numită și aria nuda, pentru că este neacoperită de peritoneu și prezintă în dreptul
șantului sagital drept o depresiune numită fosa venei cave inferioare (8).
 O fața viscerală care prezintă două șanțuri sagitale, drept și stâng, unite la mijloc printr -un
șant transversal, fiind dispuse sub forma literei H. Brațul drept vertical al literei H este format de
fosa cistica anterior la nivelul căreia se afla vezicula biliară și șantul venei cave inferioare
posterior. Brațul vertical di n stânga H -ului este format anterior din fisura ligamentului rotund și
posterior din fisura ligamentului venos. Șantul transvers ce leagă cele două brațe are o lungime
de 5 cm și reprezintă hilul ficatului alcătuit din ramurile terminale ale arterei hepati ce, ale venei
porte și din cele două canale hepatice, drept și stâng, care se unesc și formează canalul hepatic
comun. Acest șant separă ficatul în lobul pătrat anterior și lobul caudat posterior, iar la nivelul lui
se află și inserția omentului mic (10). Dinspre anterior spre posterior fața viscerala prezintă
raporturi cu flexura colică dreaptă, flexura superioară a duodenului, partea superioară a

12
rinichiului drept, glanda suprarenală, omentul mic, fața anterioară a stomacului, fața anterioară a
esofagului abdominal.
 O extremitate dreaptă care este voluminoasă și se sprijină pe ligamentul freno -colic drept. In
partea posterioară se formează ligamentul triunghiular drept.
 O extremitate stângă subțire și turtită, unde se află ligamentul triunghiular stâng.
 O margine inferioară sau anterioară a ficatului care este ascuțită și separă cele două fețe ale
ficatului. Are o direcție oblic ascendentă spre stânga și prezintă doua incizuri: incizura
ligamentului rotund al ficatului și incizura cistică, la dreapta celei lalte.

Menținerea în situsul hepatic normal se face prin:
– presa abdominală;
– raporturile cu organele vecine;
– tracturile fibroase;
– vena cavă inferioară situată în aria nudă, aderă de ficat și primește ca afluenți venele
hepatice;
– pedicul hepatic cuprins în ligament hepatoduodenal;
– omentul mic format din ligamentul hepatoduodenal și ligament hepatogastric;
– peritoneul visceral care se reflectă și formează ligamentele hepatice ( Fig.3 ) :
ligamentul falciform al ficatului : leagă ficatul de diafragm și de pe retele anterior al
abdomenului, în partea supraombilicală;
ligamentul rotund se formează prin obliterarea incompletă a venei omblilicale;
ligamentul coronar : cele două foițe ale sale fuzionează la marginea ariei nude și formează
ligamentele triunghiulare drept și stâng; la nivelul lui aderă de pilierul și foliola dreaptă a
diafragmului;
ligamentul hepatorenal – inconstant;
ligamentul hepatocolic (10).

13

Fig. 3 – Vedere anterioară a ficatului și a ligamentelor sale
Fig. 4 – Fața viscerală a ficatului
Modificat după: https://netterimages.com/surfaces -and-bed-of-liver-unlabeled -general -anatomy -frank -h-netter –
2944.html

14
1.3 SEGMENTAȚIA FICATULUI

Ficatul este împărțit macroscopic în lobi, segmente și lobuli. Unitatea morfo –
funcțională a ficatului este lobul hepatic. Celor doi lobi, drept si stâng, li se atribuie fiecăruia câte
un pedicul vasculobiliar propriu (8).
Fiecare lob este împăr țit în 2 sectoare. Vena hepatică dreaptă (RHV) împarte lobul
drept într -o parte anterioară și una posterioară; vena hepatică stânga (PCS) împarte lobul stâng
într-un sector medial (pătrat) și lateral. În timp ce ligamentul falciform și fisura ombilicală
marchează despărțirea între sectorul stâng lateral și medial, nu există nici o demarcare între
sectorul drept anterior și drept posterior. Sectorul posterior al lobului drept și lobul caudat nu
sunt văzute pe o vedere frontală a ficatului; sectorul anterior al lobului drept formează aceasta
obliterare a vizualizarii (10).
Sectoarele sunt împărțite în segmente. Segmentația hepatică a fost descrisă de Coinaud
și se face ținând cont de distribuția intrahepatică a venei porte și a venelor hepatice (dreaptă,
medi e și stângă). Existã 8 segmente numerotate latin, începând cu segmentul I pe fața visceralã
hepaticã și mergând în sensul invers al acelor de ceasornic (Fig 5) . Venele hepatice sunt
localizate în cele trei scizuri funcționale. Scizura portã principalã (SPP ), ce conține vena hepatica
medie, desparte hemificatul drept de cel stâng. Hemificatul drept este împãrtit de diviziunea
secundarã a venei porte drepte (VPD) astfel: Sectorul anterior al lobului drept conține segmentul
superior (VIII) și inferior (V). Sec torul posterior al lobului drept are superior segmentul (VII) și
inferior segmentul (VI). Aceste douã sectoare sunt despãrtite de scizura portã dreaptã (SPD)
situatã în vivo aproape frontal și care conține Vena Hepatică Dreaptă (10, 11) .
Sectorul medial a l lobului stâng reprezentat de segment IV numit lobul pătrat, din
perspectivă chirurgicală, aparține lobului stâng, deși se află în partea dreaptă a liniei mediane.
Acest segment se subîmparte într -un subsegment superior IVA și unul inferior IV B. Sectorul
lateral al lobului stâng conține segmentele II și III.
Primul segment I, lobul caudat, este delimitat pe suprafața inferioară a ficatului între
vena cavă inferioară în dreapta, ligamentul venos pe stânga și vena porta anterior. Lobul caudat
primește numer oase ramuri mici din artera hepatică dreaptă și stângă, precum și din vena portă.
Ramurile venei porte (ramura stângă este mai mare decât cea dreaptaă) împart lobii
stâng și drept ai ficatului în jumătăți superioare și inferioare. Jumătatea superioară a f icatului este

15
alcătuită din segmentele VII, VIII, IVA și II, urmărite de la dreapta la stânga; jumătatea
inferioară este compusă de la dreapta la stânga din segmentele VI, V, IV B și III (10).
Descrierea segmentației ficatului a luat naștere pentru unifo rmizarea terminologiei
hepatice, ca urmare a progreselor practicii medicale în domeniul chirurgiei hepatice, importantă
în efectuarea hepatectomiilor parțiale în cazul unor afecțiuni hepatice localizate.

Fig. 5 – Împărțirea segmentală după Couinaud

Modificat după: www.smyrlis -laparoscopic.gr/com/75_Pathhseis -hpatos

1.4 MICROSTRUCTURA PARENCHIMULUI HEPATIC

Ficatul este un organ parenchimatos compus din următoarele compartim ente:
– hepatocite, celule epiteliale așezate în cordoane radiare;
– capilare sinusoide – calea finală comună pentru sistemul venos portal și arterial hepatic prin a
căror convergență în vena hepatică eferentă centrală se formează venele hepatice;

16
– spați ul perisinusoidal – spațiu de schimb situat între hepatocite și sinusoide în care se află
celule perisinusoidale;
– căi biliare, canalicule biliare interhepatocitare care se continuă cu canale biliare intrahepatice ce
se varsă în canalele biliare extrahepa tice;
– spații portale formate din rețeaua de țesut conjunctiv ce însoțește ramurile vasculare nervoase,
limfatice și biliare.
Delimitarea unității morfo -funcționale hepatice se face pe baza unor linii imaginare. În
ultimele decenii aceasta a evoluat de l a noțiunea de lobul hepatic clasic la noțiunea de lobul
portal și, mai recent, a fost descris și acinul hepatic.
Lobul clasic este o formațiune hexagonală centrată de vena centrolobulară. Trei astfel de
lobuli delimitează spațiul portal Kiernan. La perife ria spațiului portal se găsește placa centrală
limitantă alcătuită din celule cu activitate metabolică redusă, dar cu o capacitate puternică de
regenerare. Lobul este alcătuit din hepatocite dispuse sub formă de cordoane numite cordoane
Remak, cu dispoziți e radiară față de vena centrală. Fiecare cordon Remak este alcătuit din două
șiruri de hepatocite. Două cordoane delimitează canaliculul biliar fără pereți proprii. De
asemenea, între cordoanele Remak se gasesc capilarele sinusoide portale provenite din
ramificarea venei porte ce converg spre vena centrolobulară.
Lobul portal este un triunghi ale cărui laturi sunt formate prin unirea a trei vene
centrolobulare adiacente. Zona delimitată astfel este centrată de elementele spațiului portal
Kiernan, respectiv de canaliculul biliar interlobar.
Acinul hepatic este o zonă romboidă vascularizată de ramuri terminale ale venei porte și
ale arterei hepatice și drenată de cea mai mică ramură din sistemul de canale biliare. Fiecare acin
este situat între două venule h epatice terminale (echivalente cu venele centrolubulare) și are trei
zone:
– zona 1 – situată în centrul acinului, este cea mai activă metabolic, beneficiind de sângele cel
mai oxigenat;
– zona 2 – zona intermediară, cu o activitate metabolică redusă;
– zona 3 – situată la periferia acinului, se află într -un relativ repaus metabolic, la acest nivel se
găsesc depozite de glicogen. Este responsabilă de activități precum glicogenoliza, lipogeneza,
conjugarea pigmenților biliari și reacții de detoxifiere (8, 11).

17

Fig. 6 – Microstructura hepatică – lobulul hepatic

Modificat după: E.G.Ulumbekova, Yu.A.Chelysheva – Histologie, Embriologie, citologie: Manual pentru
universități, Ed. 3, 2009, pg. 480

1.5 VASCULARIZAȚIA FICATULUI

Ficatul prezintă o dublă vascularizație, una nutritivă și una funcțională. Circulația
nutritivă este asigurată de artera hepatică și reprezintă 20 -25% din sângele hepatic.
Vascularizația functională asigură 75 -80% din sângele hepatic și este realizată de vena portă,
care aduce sân ge încărcat cu substanțe nutritive absorbite din tractul digestiv și produși de
degradare ai hemoglobinei, de la splină (8).

18
Artera hepatică ( asigură vascularizația arterial nutritivă a ficatului) este o ramură a
trunchiului celiac, alături de artera stângă gastrică și artera splenică. Artera hepatică se întinde
orizontal de -a lungul marginii superioare a pancreasului; la nivelul duodenului, proximal, dă
naștere arterei gastro -duodenale și apoi continuă spre ficat ca arteră hepatică proprie (13).
Aceas ta vine în raport cu ligamentul hepatoduodenal și se alătură venei porte și ductului biliar
comun.
Artera hepatică mai dă naștere arterelor colaterale la următoarele artere:
– cu artera gastrică dreaptă, care furnizează o parte din alimentarea cu sânge a stomacului;
– cu artera cistică, ce apare în mod normal din ramura dreaptă a acesteia. Artera cistică se
formeaza din artera hepatică dreaptă, în partea superioară a triunghiului Calot alcătuit din canal
cistic, canal hepatic comun și suprafața infer ioară a ficatului. Artera cistică se divide într -o
ramură superficială atribuită suprafeței peritoneale a colecistului și într -o ramură profundă pentru
suprafața atașată de peretele veziculei biliare și al ficatului adiacent. În doar 25% din cazuri
există două ramuri arteriale distincte, una superficială și cealaltă profundă, în restul cazurilor este
o singură arteră care asigură nutriția (14).
În hilul ficatului se împarte în arterele hepatice dreaptă și stângă .
Ramura stângă se împarte în 3 ramuri care as igură nutriția ficatului în porțiunea sa
anterioară și posterioară, dar și a lobului pătrat.
Intrahepatic din ramura dreaptă, care are un diametru mai mare decat cea stângă, ia
naștere artera cistica, care se divide apoi în parenchimul hepatic în două sau trei ramuri ce
asigură nutriția lobului caudat și a segmentelor anterioare și posterioare.
În plus, aceste artere se continuă ca artere interlobare printre spațiile portale și fuzionează
cu sinusoidele ficatului ca arteriole perilobare (12).

Anomaliile arterelor hepatice sunt frecvente la aproximativ jumătate dintre indivizi.
Angiografic s -a demonstrat că traiectoria ramurilor arterelor din hil deviază semnificativ în
raport cu vena portă, iar în unele cazuri chiar se intersectează cu fisurile segmentale . Oricum, ca
regulă generală, ramurile distale arteriale urmaresc vena portă “ca vița de vie un copac/arac”.
Cea mai importanta anomalie este ca artera hepatică dreaptă să pornească din artera
mezenterică superioară care vascularizează tot hemificatul dre pt. Pentru că acest vas se poate afla
în triunghiul Calot, prezintă risc crescut de lezare în timpul colecistectomiei.

19
Artera hepatică stângă poate să pornească din artera gastrică stângă la aproximativ 20%
din cazuri. Acest vas pătrunde intrahepatic prin partea stângă a hilului și există riscul de
ligaturare în timpul rezectiilor, ducând la hemoragie.
Fiecare dintre aceste artere aberante poate să ducă la o afectare hepatică gravă (14).

Vena portă asigură vascularizația funcțională a ficatului și aduce sânge din întregul
sistem capilar al tubului digestiv, din splină, din pancreas și din colecist. Este un vas constant în
lungime (8 cm), dar ramurile sale sunt variabile.
Vena portă se formează din spatele gâtului pancreasului prin confluența venei splenice și
venei mezenterice superioare . Primește sânge și de la vena pancreaticoduodenală superioară, de
la vena gastrică stângă și de la vena cistică. De obicei, primii 5 cm din partea superioară a vene i
porte sunt lipsiți de ramuri majore, făcând, astfel, ușoară disecția (14).
Are un traiect oblic spre dreapta și urcă pe fața posterioară a primei părți a duodenului, a
ductului biliar comun și a arterei gastroduodenale. Apoi pătrunde prin omentul mic și urcă spre
fisura portală. În general, în ligamentul hepatoduodenal ea se află posterior de ductul biliar
comun și artera hepatică. Vena portă este înconjurată de plexul nervos hepatic și de multe vase
limfatice.
De regulă, vena portă se bifurcă într -o ram ură portală dreaptă și una stângă.
Ramura dreaptă aflată anterior de procesul caudat intră în lobul hepatic drept. De aici,
înainte de a se divide în două trunchiuri majore aproape cu același diametru, dă naștere la
aproximativ 8 ramuri colaterale.
Ramur a stângă are un traiect mai lung extrahepatic și este mult mai orizontală decât
ramura dreaptă și are adesea un calibru mai mic. Se pot distinge doua porțiuni: una transversală
și una ombilicală. În porțiunea transversală își au originea 2 -6 ramuri, iar po rțiunea ombilicală dă
naștere la 3 -26 ramuri (15).

Venele hepatice sunt în numar de trei. Vena mijlocie și vena stângă se unesc înainte să
între în vena cavă la cei mai mulți dintre indivizi. Există persoane la care există două vene
hepatice drepte care drenează în vena cavă sau există o venă hepatică dreaptă mijlocie sau
inferioară care vascularizează segmentul V sau VI. Traiectul ramurilor venoase este foarte

20
variabil. Exista vene axiale cu 4 -6 ramificări în unghi ascuțit, iar ramurile mici din jur se află în
unghi drept.
Lobul caudat și parenchimul adiacent sunt drenate de una sau două vene mici tributare
direct venei cave, caudal de venele hepatice principale. În cazul unei tromboze la nivelul venelor
hepatice principale, acestea nu sunt afectate și, astfel, compensează deficitul, ducând în timp la
hiperplazia acestui lob. La ficatul normal nu sunt obișnuite anastomoze între ramurile venoase
hepatice, dar ele pot aparea în cazul unei boli ce cauzează hipertensiune portală (14).
Fig. 7 – Vascularizați a arterial, venoasă și sistemul canalicular intrahepatic

Modificat după: http://www.medivisuals1.com/internal -anatomy -of-liver-20304204x.aspx

1.6 LIMFATICELE ȘI INERVAȚIA FICATULUI

Rețeaua limfatică a ficatului este împărțită într -o rețea superficială și una profundă.
Rețeaua superficială este localizată la nivelul capsulei hepatice, iar cea profundă însoțește venele

21
hepatice și ramurile venei porte. Există numer oase anastomoze între cele două rețele prin mici
ramuri care traversează capsula.
Fața diafragmatică a ficatului este deservită de o rețea densă superficială , formată prin
fuziunea a 14 grupuri de trunchiuri limfatice, care drenează prin ligamentul corona r și falciform,
prin diafragm, prin ganglionii esofagieni și retrosternali. Limfaticele din fața viscerală hepatică
drenează în hilul hepatic.
Limfa se formează în spațiile perisinusoidale Disse și este preluată de limfaticele
profunde , care, urmărind sist emul portal, ajung la ganglionii limfatici de partea stângă a venei
porte. Trunchiul limfatic portal dreneaza 80% din limfa hepatică. Restul de 20% este preluat de
limfaticele aflate de -a lungul venelor hepatice, care se varsă în ganglionii limfatici din a propierea
venei cave. Mai departe, limfa drenează în ganglionii diafragmatici sau frenici, de unde ajunge în
trunchiurile intestinale, iar din acestea, în cisterna Chilli.

Ficatul prezinta o inervație bogată atât simpatică, cât și parasimpatică. Fibrele nervoase
cu originea în ganglionii toracici inferiori, în plexul celiac, în nervul frenic drept și în nervul vag
formează plexul nervos ce însoțește arterele hepatice, vena portă și sistemul biliar. Cel e mai
multe fibre sunt organizate într -un trunchi anterior și unul posterior care pătrund în ficat la
nivelul hilului. Câteva fibre pătrund la nivelul venelor hepatice și al ligamentelor.
Arterele sunt inervate, în principal, de fibre simpatice. Canalele biliare au dublă inervație,
simpatică si parasimpatică. Fibrele simpatice nemielinizate trimit ramuri la nivelul hepatocitelor
din zona periportala (zona 1). Impulsul nervos este propagat de la un hepatocit la altul prin
jonctiunile gap de comunicare.
Cele mai multe fibre nervoase folosesc ca neurotransmițător monoamine sau hormoni
peptidici și doar câteva fibre sunt colinergice. Studiile imunohistochimice au demonstrat că sunt
implicate și alte substanțe care fac posibilă funcționarea sistemului nervos hep atic. Acestea sunt:
peptid vasoactiv intestinal, neuropeptidul Y, glugagon, somatostatina, neurotensina, peptid
calcitonin like. Efectele stimulării nervoase sunt parțial mediate de prostaglandine care nu sunt
sintetizate în celulele parenchimatoase hepati ce.
Există baroreceptori locali capabili să detecteze hipertensiunea sinusoidala, care duc la
vasoconstricția reflexă a arterei renale. Aferentele nervoase par să fie responsabile de producerea
durerii atunci cand ficatul este mărit.

22
Stimularea fascicul elor nervoase din jurul arterelor hepatice și venei porte rezultă, în
principal, printr -o descărcare simpatică ce modifică metabolismul și hemodinamica ficatului.
Nivelul de glucoză și lactat devine crescut. Se reduc însă: producția de uree și cetone, abso rbția
de amoniac, consumul de oxigen, circulația arterială și portală și fluxul biliar.
Stimularea nervoasă simpatică duce la exacerbarea efectelor toxice. Stimularea
parasimpatică face să crească glicogenul și să reducă eliberarea de glucoză. Activitatea hepatică
parasimpatică are un efect important asupra musculaturii scheletice rezistente la insulina.
Activitatea nervoasa este predominant modificată de nivelele hormonale, în special, de cel al
insulinei și glucagonului.
Rezecția plexului nervos anterio r crește concentrația de săruri biliare și pigmenți biliari și
împiedică acumularea trigliceridelor în ficat. Importanța clinică a efectelor este încă incertă.
După transplant, starea denervată a ficatului se menține, deși fluxul sanguin hepatic și funcții le
metabolice ale ficatului par a fi normale (14).

1.7 CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE ȘI INTRAHEPATICE

Sistemul biliar este alcătuit din: canalicule biliare, canale biliare intra și extra hepatice,
glande peribiliare, vezicula biliara și ampula Vater.
Canalele biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule <0,02 mm, canale
interlobulare <0,1 mm, canale septale <0,4 mm și canale mari >0,4 mm.
Canalele mari și cele septale biliare sunt bine delimitate de un perete cu fibre dense și
exprimă pe supr afața lor antigene de grup sangvin. Canalele interlobulare se află în zona centrală
a tracturilor portale și au un conținut scăzut de fibre. Canaliculele biliare sunt delimitate între
cele două șiruri de hepatocite ale unui cordon Remak. Prezența unui numa r mic de canalicule
este considerată normală, iar numărul mare de canicule este asociat cu un ficat colestatic sau în
proces de vindecare. Chiar dacă unele canale lipsesc, trebuie amintit că fiecare duct este, de
obicei, însoțit de o arteră cu un diametru similar canalului.

23
Canalele biliare mari și septale sunt însoțite de glande peribiliare localizate intramural sau
extramural organizate în clusteri. Glandele intramurale au o secreție bogată în mucina, iar cele
extramurale pot avea secreție mucinoasă sau seroasă.
Canalele biliare intrahepatice de multe ori sunt afectate în boli precum colestaza
secundară și ciroză în cazuri severe ducând la distrugerea lor. În ciroza biliară primară canalele
de până la 0,3 mm în diametru sunt distruse de procesele imune. În colangita sclerozanta primară
sunt mai afectate canalele extrahepatice și cele mari intrahepatice. Atrezia biliară neonatală, ficat
policistic și alte sindroame severe pot fi rezultatul unui conflict în dezvoltarea ductelor în
perioada embrionară.
Plexurile vasculare peribiliare sunt hipertrofiate în ficatul cirotic sau cu obstrucție de
vena portă si sunt proeminente în cazul fibrozei congenitale hepatice, apărând ca o duplicare a
arborelui portal.

Căi biliare extrahepatice
Fiecare segment hepatic are un canal biliar care dreneaza într -un anumit sector, care, la
rândul lui, drenează în canalul hepatic drept sau stâng ce va drena jumătatea dreaptă sau stângă a
ficatului. Drenajul lobului caudat este variabil, de obicei, participând ducte din ambele părț i.
Canalele hepatice, drept si stâng, se unesc și formează canalul hepatic comun localizat la
capătul fisurii portale. Cu o lungime medie de 2 cm (1 -5 cm) și un diametru de aproximativ 1
cm, este situat la dreapta arterei hepatice și anterior de vena port ă. Canalul hepatic comun se
unește cu canalul cistic și formează canalul biliar comun numit și canalul coledoc. Acesta se
întinde pe o lungime de 5 -8 cm până la ampula Vater.
Partea supraduodenală a canalului biliar comun se află pe marginea dreaptă a micu lui
epiploon. Partea pancreatică trece retroperitoneal în spatele primei porțiuni a duodenului. Apoi
ajunge în șanțul posterior al capului pancreasului, anterior de vena cavă inferioară.
În partea stângă a duodenului, în 85% din cazuri, se află ductul pancreatic principal
Wirsung. Prin fuziunea canalului coledoc și a canalului pancreatic Wirsung se formează ampula
hepato -pancreatica Vater, care se deschide în duoden prin papila duodenală mare Vater.
Din mușchii cu fibre circulare care înconjoară canalu l biliar comun pe traseul sau
intramural duodenal se formează sfincterul Oddi. Acest tip de fibre sunt prezente și la capătul

24
canalului pancreatic și în jurul vârfului ampulei. Sfinterul Oddi este inhibat de colecistokinina,
făcând posibilă vărsarea bilei în duoden. Refluxul biliar poate să apară în urma unei papilotomii
sau în urma unei reimplantari chirurgicale, având ca rezultat colangite recurente.
Vezicula biliara este un sac în formă de pară, cu o capacitate de 30 -70 ml și măsoară 3
cm în grosime și 7-10 cm în lungime. Este situată în fosa vezicii biliare de pe fața viscerală a
ficatului și este alcătuită din 3 părți: col, corp și fund. Fundul și corpul sunt în raport cu colonul
transvers și duodenul. Calculii prezenți în vezicula biliară pot să perfo reze aceste viscere. Colul
prezintă o dilatare numită punga lui Hartmann sau infundibul. La nivelul mucoasei colului se
formează plica spirala Heister, care are funcția de a regla fluxul biliar. Colul se continuă cu
canalul cistic (cu o lungime de 3 cm), d elimitat de unirea cu canalul hepatic, prin care se
formează canalul coledoc.
Vasculatizația ductelor biliare este asigurată de ramuri ale arterei hepatice comune, în
special, artera retroduodenală și artera hepatică dreaptă. Veziculei biliare îi poate fi atribuită una,
doua sau trei artere cistice, ramuri din artera hepatica dreaptă. Drenajul venos al colecistului este
variabil, făcându -se în ficat la nivelul patului veziculei sau prin ramurile dreapta și/sau stânga a
venei porte. Limfaticele colecistului , ale canalelor hepatice și ale părții superioare a canalului
biliar comun drenează în ganglionii limfatici hilari. Partea inferioară a canalului biliar comun
drenează în ganglionii din jurul capului pancreatic.
Inervația ductelor extrahepatice și a coleci stului provine în mare parte din plexul simpatic
hepatic aflat în jurul arterei hepatice, dar se pot asocia și fibre ce aparțin nervilor vagi, drept și
stâng. Celule ganglionare rare sunt prezente în musculara și mucoasa colecistului. Conexiunea
lor nervoa să cu sistemul spinal este asigurată de fibre din nervul frenic drept si musculofrenic.
Pentru că acești nervi derivă din al treilea sau al patrulea nerv spinal, așa se explică durerea în
umăr în cazul unei colecistite. Stimularea vagală determină contracț ia veziculei biliare.

25

Fig. 8 – Vezicula biliară și căile biliare extrahepatice

Sursa: R.L. Drake, W. Vogl, A.W.M. Mitchell, H. Gray – Gray’s anatomy for students, Editia a 2 -a, Ed. Churchill
Livingstone/ Elsevier, 2010

1.8 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE – FICA T ȘI CĂI BILIARE

Ficatul, cel mai mare organ al corpului, este vital, îndeplinind roluri multiple și
importante în susținerea funcțiilor organismului, distrugerea sau extirparea lui totală ducând la
deces.
Funcția de depozit . Ficatul este răspunzător de o mare parte a metabolismului lipidic. El
intervine în depozitarea fosfolipidelor, sinteza de mari cantități de colesterol și de lipide din

26
carbohidrati. Aproximativ 80% din colesterolul format în ficat este transformat în săruri biliare,
care sunt secreta te prin bila. Restul este transportat către celulele țesuturilor din organism sub
forma de lipoproteine, ce vor fi apoi depozitate în țesutul adipos. Colesterolul și fosfolipidele
sunt folosite de către celule pentru a sintetiza membrane, structuri intrace lulare și alte substanțe
chimice cu rol important în funcționarea celulelor.
Ficatul are rol important în depozitarea unor cantități mari de glicogen, ceea ce -i permite
să elimine din sânge surplusul de glucoză, să îl stocheze și, ulterior, să îl repună în circulație la
nevoie. Astfel, este menținută o concentrație plasmatică normală a glucozei în sânge.
O altă funcție este aceea de a depozita vitamine: vitamina A, stocată în cea mai mare
cantitate, dar și vitamina D si B12 în cantități importante. Aceste d epozite sunt suficiente pentru
a preveni o deficiența pentru câteva luni. În cantități crescute este depozitat și fierul sub formă de
feritina.
Funcția de sinteză. Ficatul produce majoritatea factorilor coagulării: fibrinogen,
protrombina, factorii VII, IX , X, dar și factori inhibitori ai coagulării și a unor factori cu rol în
fibrinoliza.
Funcția antitoxică se referă la capacitatea de a excreta prin bila hormoni (tirotoxina,
estrogen, cortizol, aldosteron), alte substanțe (calciul) și mai multe medicament e, precum
penicilina, ampicilina, eritromicina sau sulfonamidele (16).
Funcția de epurare . Eliminarea amoniacului din lichidele organismului se face prin
producerea de uree, participând, astfel, la menținerea echilibrului acido -bazic și a ph -ului.
Produși i acizi de metabolism rezultați din catabolism: acidul lactic și piruvic provenit din
degradarea glucidelor, acidul sulfuric și acidul fosforic proveniți din catabolizarea proteinelor,
acidul acetic activat și corpii cetonici proveniți din metabolizarea ac izilor grasi sunt fie oxidați
(rezultând acizii lactic și piruvic), fie neutralizați prin conjugare (sulfo și glucurono -conjugarea
catabolitilor acizi) (16).
Funcția hematopoietică: Ficatul functionează ca organ hematopoietic încă din viața
intrauterină, începând cu luna a treia și se menține pănă la naștere. Această activitate începe să se
diminueze din luna a șaptea, dar la adult ficatul produce 5 -10% din eritropoietina organismului
în hepatocite și celule Kupffer (8).
Funcția de termogene ză: În condiție de repaus, 70% din caldura organismului este
produsă la nivelul nucleului central, reprezentat de organele toraco -abdominale și cutia craniană.

27
Ficatul produce 20% din caldură, dovadă este temperatura sângelui la nivelul venelor hepatice ce
părăsesc organul. Aici sângele depășește în mod obișnuit cu 1 -2 grade Celsius temperatura
rectală. În condiții de activitate intensă, temperatura în venele hepatice poate atinge 40 -41 grade
Celsius.
O altă funcție a ficatului este formarea bilei și a săru rilor biliare implicate în procesele
de digestie și absorbție de la nivelul tractului gastrointestinal. În momentul în care eritrocitele au
devenit fragile, după încheierea ciclului de viață de 120 zile, membranele lor se rup și se
eliberează hemoglobina, care este scindată în globina și hem. De aici se va sintetiza biliverdina
care este rapid redusă în bilirubina liberă, un pigment de culoare galben – verzui. Bilirubina
liberă se combină cu albumina plasmatică, iar sub această formă este transportată prin sânge și
prin lichidele insterstitiale. În momentul în care pătrunde în membrana hepatocitelor, bilirubina
se conjugă în proporție de 80% cu acid glucuronic. Acestă formă poartă numele de bilirubina
conjugată și este excretată din hepatocit printr -un proce s activ, ajungând în intestin. Aici sub
acțiunea florei locale este convertită în urobilinogen. O parte din acesta este reabsorbit prin
mucoasa intestinală înapoi în circulatie și apoi reexcretat în tubul digestiv. Excretat prin rinichi
în urina, urobilino genul este oxidat în urobilina la contactul cu aerul; similar, în fecale este
degradat și oxidat în stercobilină.
Dozarea bilirubinei este utilă în diagnosticarea unor afecțiuni hemolitice și a diverselor
tipuri de afectiuni hepatice (16).

28
2. ETIOP ATOGENIA TRAUMATISMELOR CU INTERESARE HEPATIC Ă

În cazul unor traumatisme abdominale, leziunile hepatice apar la aproximativ 10 -20%
dintre pacienți (22). Dintre toate organele abdominale, ficatul este cel de -al doilea organ afectat
după splină, fiind aso ciat și cu leziuni ale altor organe, ceea ce predispune la apariția
complicațiilor și a decesului. Frecvent întâlnite și la copii (cu particularitățile anatomice
caracteristice), leziunile produse nu sunt atât de grave, posibil datorită mediului mai sigur în
care copilul iși desfășoară activitatea, a elasticității și mobilității crescute ale ficatului, dar și ale
peretelui abdominal.
Numărul leziunilor hepatice a crescut semnificativ în ultimii 25 de ani, în principal, ca
urmare a creșterii continue a ac cidentelor rutiere, predominând contuziile hepatice față de
leziunile penetrante. Frecvența plăgilor produse prin arme albe sau proiectile este de 10 -35% în
Europa, în timp ce în SUA poate ajunge la 80% din total. În prezent, se constată și o creștere a
adresabilității cazurilor grave tratate cu succes, datorită creșterii calității metodelor de reanimare
și a unei accesibilități mai bune a transportului la spital (17, 23).
Toate leziunile traumatice sunt rezultatul energiei schimbate între un obiect și cor pul
uman. În funcție de starea tegumentului sau a mecanismului de p roducere, traumatismele hepato –
biliare au fost clasificate în contuzii (leziuni nepenetrante) și plăgi (leziuni penetrante).
Traumatismele nepenetrante sunt produse fie prin compresie, fie prin apariția unei decelerări
bruște. În traumatismele penetrante, leziunile sunt produse prin distrugerea și separarea țesutului
de-a lungul căii de penetrare a obiectului.
Energia cinetică transmisă ficatului printr -un traumatism penetrant sau nepenetrant este
conform ecuației: E= m× 𝑣2/2, de unde rezultă că viteza este elementul ce determină severitatea
leziunilor.

29
LEZIUNI NEPENETRANTE – Contuzii

Contuziile hepatice apar î n urma traumatismelor închise, ceea ce înseamnă că tegumentul
este integru și nu are soluții de continuitate.
Cea mai frecventă cauză sunt accidentele rutiere. Leziunile provocate variază în funcție
de poziția ocupantului în autovehicul, fiind vorba, adesea, de asocierea unui politraum atism.
Contuziile hepatice apar și în urma unei căderi de la înălțime, agresiuni ce implică loviri
cu un obiect contondent, accidente de motocicletă sau loviri provocate de animale.
La nivelul parenchimului pot apărea hematoame, rupturi hepatice, dilacerăr i, avulsie
hepatică secundar loviturilor directe, compresiei între planurile osoase sau dilacerărilor bruște.
În anumite conditii, cum ar fi existența unui ficat cirotic, a unui hepatocarcinom sau în
situații fiziologice particulare, în cazul unei femei gr avide sau în timpul travaliului cu nou –
nascuți supraponderali, pot apărea rupturi “spontane” ale ficatului (19).

Fig. 9 – Traumatism nepenetrant – contuzie – survenit într -un accident rutier. Se poate observa afectarea vasculară –
de mare importanță.

Sursa: Nursing 2016 , Volume:37, Number 4 – Supplement: Ed. Insider, pag. 4 -11

LEZIUNI PENETRANTE – Plăgi

Plăgile sunt leziuni pentrante cu soluție de continuitate la nivelul tegumentului, deci sunt
leziuni deschise apărute în urma agresiunilor prin folosirea armelor albe sau de foc.

30
Pentru că 65% dintre pacienții cu traumatisme hepato -biliare deschise prezintă și leziuni
asociate, este recomandat să se efectueze o laparotomie exploratorie. Cel mai frecvent
traumatizate sunt artera hepatică și vena po rtă, care în 70% din cazuri duc la asocierea cu alte
traumatisme vasculare, ceea ce determină exanguinarea înainte de prezentarea la spital,
survenind, astfel, decesul.
Mult mai rar întalnite sunt afectarea coledocului, vezicula biliară sau lezarea triadei
portale (artera hepatică, vena portă și canalul hepatic comun) (18, 19) .

Fig. 10 – Leziune penetrantă cu soluție de continuitate la nivelul tegumentului survenită prin armă de foc (stânga)
sau armă albă (dreapta)

Sursa: Nursing 2016 , Volume: 37 Number 4 – Supplement: Ed. Insider, pag. 4 -11

31
3. GRADELE DE SEVERITATE ALE TRAUMATISMELOR HEPATICE

Clasificarea uniformă, ușor accesibilă și rapid integ rativă a traumatismelor hepato -biliare
are o mare importanța în compararea eficacității managementului în diferite momente sau între
diferite instituții. Ajută, totodată, la realizarea de comparații între leziuni de complexitate
asemănătoare sau între alegerea efectuării unui tratament chirurgical sau nonchirurgical.
Leziunile hepatice au fost clasificate de către “Organ Injury Scaling Commitee” al
American Association for Surgery of Trauma – AAST, pe baza clasificării Moore – Flint
realizate în anul 1984, la care a fost adaugată o îmbunătățire în anul 1989 prin introducerea unui
grad su plimentar VI. Astfel, s -a reușit o unificare a clasificării, ce se corelează bine cu
severitatea leziunilor și permite o standardizare a gesturilor terapeutice (5).
Gradele I si II sunt, în general, considerate leziuni minore, în timp ce gradele III si IV
sunt leziuni severe. Afectarea vasculară semnificativă survine în cazul lacerațiilor
parenchimatoase majore – gradele IV si V. În cazul leziunilor multiple se avansează cu un grad
după leziunile de grad III. Traumatismele hepato -biliare de grad înalt se asociază cu o rată mai
mare a intervențiilor chirurgicale și cu un prognostic mai slab (20, 21) .

Fig. 11 – Pacient politraumatizat cu marca evidentă a centurii de siguranță – accident rutier

Sursa: Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB, Thurman RJ, The Atlas of Emergency Medicine, 3rd Edition
www.accessmedicine.com

32

GRAD DESCRIEREA LEZIUNII
I hematom subcapsular, <10 cm în suprafață
 lacerație: ruperea capsulei, nesângerândă, <1cm în profunzimea
parenchimului
II  hematom subcapsular, 10 -50% din suprafață sau hematom
intraparenchimatos < 10 cm în diametru
 lacerație: ruperea capsulei, cu sângerare activă, 1 -3 cm în adâncime,
<10 cm în lungime
III  hematom subcapsular, > 50% din suprafață sau expansibil
Hema tom subcapsular rupt cu sângerare activă
Hematom intraparenchimatos > 10 cm sau expansibil
 lacerație: > 3 cm în adâncimea parenchimului
IV  hematom rupt intraparenchimatos cu sângerare activă
 laceratie: distrugere parenchimatoasă care implică 25 -75% dintr -un
lob hepatic sau 1 -3 segmente Coinaud situate în același lob
V  Laceratie: distrugere parenchimatoasă ce interesează >75% dintr -un
lob hepatic sau >3 segmente Coinaud situate în același l ob
 Vascular: lezarea venelor juxtahepatice (vena cavă retrohepatică, vene
majore centrohepatice)
VI  Vascular: avulsie hepatică

Tabel I Clasificarea AAST – American Association for Surgery of Trauma

33

Fig. 12 – Imagine CT ce evidențiază un hematom hepatic subcapsular (săgeata) – grad I

Sursa: http://radiopaedia.org/articles/liver -trauma -injury -grading

Fig. 13 – Pacient de sex masculin, 48 ani, motociclist implicat într -un accident cu o mașină. Imaginea CT
evidențiază o leziune hepatică, grad II, cu un hematom subcapsular (săgeata), care ocupă între 10 -50 % din
suprafață.

Sursa: H. Radhiana, A. A. Azian, M.R.A. Razali, C M S Kamariah – Computed Tomography (CT) in Blunt Liver
Injury: A pictorial Essay, Depa rtment of Radiology, Kulliyyah of Medicine, International Islamic University
Malaysia (IIUM), Kuantan, Pahang, Malaysia, Med J Malaysia, Vol 65, No 4, December 2010

34

Fig. 14 – Imagine CT în urma unui traumatism hepatic. Săgeata arată o lacera ție grad III, parahilară.

Sursa: Ghnnam Wagih Mommtaz, Almasry Hosam Nabil, Ghanem Mona Abd El -Fatah – Non-operative
management of blunt liver trauma in a level II trauma hospital in Saudi Arabia , International Journal of Critical
Illness & Injury Science, Volume 3 , Number 2, page 118 -123, 2013

Fig. 15 – Imagine CT hepatică în care se evidențiază un hematom mare intraparenchimatos (săgeata albastră) cu
sângerare activă (săgeata roșie) – grad IV

Sursa: http://radiopaedia.org/articles/liver -trauma -injury -grading

35

Fig. 16 – Imagine CT a unui pacient de sex masculin, în vârstă de 19 ani, accidentat de un autovehicul din postura
de pieton. Examenul CT al abdomenului arată multiple hipodensități liniare ce reprezintă lacerații hepatice (săgeți
roșii), grad V, hematoame intraparenchimatoase (săgeți albastre) și o ruptură capsulară splenică (săgeata verde).
Sursa: http://www.mecriticalcare.net/photogallery.php?photo_id=103

36
4. MODALITĂȚI DE DIAGNOSTICARE A LEZIUNILOR TRAUMATICE
HEPATICE

4.1. EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic al unui pacient ce a suferit o traumă trebuie să fie complet și corect
realizat, fără a agrava leziunile preexistente. Examenul clinic poate stabili diagnosticul de
certitudine al unei leziuni traumatice hepatice doar în cazul unor plăgi produse de arma albă sau
de foc la nivel toracoabdominal.
Este important ca examenul clinic inițial să fie repetat la un anumit interval de timp
pentru ca starea pacientului se poate modifica pe parcursul internării. Trebuie monitorizate
semnele vitale precum: tensiunea arterială, aliura ventriculară, pulsul central și periferic,
frecvența respiratorie și aspectul tegumentelor.
La inspecție se poate obiectiva existența unor echimoze, escoriații, hematoame sau plăgi
ce pot sugera topografia leziunilor interne.
Cel mai important semn la palparea abdomenului este durerea ce poate iradia în umărul
drept și poate fi exacerbată de tuse, strănut, de mișcările respiratorii profunde sau de orice
mobilizare a pacientului. Un alt semn este apărarea musculară întâlnită în cazul prezenței unei
hemoragii interne și, de asemenea, contractura peritoneală, daca traumati smul hepatic este însoțit
de leziuni ale organelor cavitare sau căilor biliare. Semnele de iritație peritoneală pot lipsi în
cazul în care pacientul se află în stare de șoc, comă, etilism acut sau administrare de opiacee.
La percuție se poate evidenția du rere la palparea ușoară a abdomenului (semnul Mandel)
daca există un sindrom de iritație peritoneală sau poate fi prezentă o matitate bine delimitată în
cazul unui hematom sau o matitate declivă în flancuri în cazul unui hemoperitoneu.
Examenul clinic treb uie să includă obligatoriu și tușeul rectal/tușeul vaginal, la pacientul
traumatizat, aceste manevre evidențiază fundul de sac Douglas dureros.
Instabilitatea hemodinamică poate duce la instalarea semnelor de șoc hemoragic (paloare,
transpirații reci, hipo tensiune, anxietate) ce poate evolua spre comă.

37
Clinic, Scala Glasgow (GCS = Glasgow Coma Scale) determină nivelul stării de
conștiență a pacieților. Scorul minim posibil al GCS este de 3 puncte și cel maxim de 15 puncte.
Pacienții cu un scor mai mic de 8 puncte au afectare severă, având un prognostic rezervat.
Examenul clinic nu oferă date complete pentru emiterea unui diagnostic complet și corect
(19).

Tabel II – Glasgow Coma Scale

Semn clinic Evaluare Scor
Deschide ochii Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Fără răspuns 4
3
2
1
Răspuns verbal Orientat temporo -spatial
Confuz
Cuvinte nepotrivite
Sunete neinteligibile
Fără răspuns 5
4
3
2
1
Răspuns motor Execută comanda
Localizează durerea
Reacție la stimul dureros
Flexie anormală la durere
Extensie anormală la durere
Fără răspuns 6
5
4
3
2
1

38
4.2. PROBE DE LABORATOR

Inițial se recoltează sânge pentru determinarea grupului sanguin necesar pentru o
eventuală transfuzie de sânge. Constant apar leucocitoza și modificări ale timpilor de sângerare și
coagulare din cauza hemoragiei produse în urma traumatismului, dar și a le zării directe a
ficatului, care reprezintă sursa de producere a factorilor de coagulare. Creșterea trasaminazelor și
a bilirubinei, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia indică afectarea directă hepatică. În urma
traumatismului hepatic, o altă modificare est e apariția acidozei prin modificarea pH -ului sangvin
prin acumulare de acid lactic și eliberare de potasiu celular.

4.3. EXPLORĂRI PARACLINICE

În funcție de statusul hemodinamic al pacientului există o anumită ierarhizare a efectuării
explorărilor parac linice.

FAST ( Focused Abdominal Sonography for Trauma)
Ultrasonografia cu destinație specială este folosită în cazul pacienților politraumatizați și
instabili hemodinamic. Este o metodă ecografică de evaluare rapidă a hipocondrului, a
pelvisului, a spațiilor laterocolice, a spațiilor subdiafragmatice, a cordului și a toracelui ce poate
detecta hemoperitoneul cu o acuratețe de peste 90% (24). I se asociază o sensibilitate de 81% și o
specificitate de 99,3% (25). Un rezultat FAST pozitiv reprezintă detectarea de lichid
intraperitoneal, acest fapt impunând o intervenție chirurgicală de urgență.
Volumele mai mici de 150 -300 ml de lichid nu pot fi detectate și sunt sursa rezultat elor
fals negative, în consecință, nu se poate aprecia extensia reală a leziunilor vasculare și hepatice
(20, 26). Un alt dezavantaj este că FAST nu poate preciza sursa sângerarii, caz în care
tomografia computerizată este necesară pentru punerea în eviden ță a hemoragiilor
retroperitoneale și a leziunilor organelor parenchimatoase.
Tehnica prezintă urmatoarele avantaje: este ieftină, neinvazivă, neiradiantă, poate fi
repetată ori de cate ori este necesar, depistează rapid sângele intraperitoneal, este cuno scută
majorității medicilor, putând fi ușor însușită. FAST a înlocuit lavajul peritoneal în scop
diagnostic (27).

39

Fig. 17 – Pacient de sex masculin cu lacerație hepatică după accident auto din postura de pieton.
A – Imagine FAST – se observă o zonă hip erecogenă, bine delimitată, la nivelul lobului hepatic drept,
corespunzătoare lacerației (săgeata). B – Imagine CT ce arată extensia în regiunea periportală a lacerației (săgeata).

Sursa: McGahan JP, Wang L, Richards JR. From the RSNA refresher courses: f ocused abdominal US for trauma.
Radiographics 2001; 21:S191 –S199

Puncția Lavaj Peritoneala (DPL) este o metodă paraclinică neimagistică folosită în
scop diagnostic la pacieții traumatizați instabili hemodinamic pentru evidențierea sângelui
intraperitoneal , având o acuratețe de 97,94%. O altă indicație a DPL este suspiciunea unei leziuni
de organ cavitar sau un FAST negativ sau incert. Această metodă are avantajul că este simplă,
lipsită de riscuri, are acuratețe ridicată și prezintă un cost redus.
Un aspec t negativ al acurateții crescute este creșterea numărului de laparotomii
nonterapeutice. De asemenea, metoda este ineficientă în precizarea originii sângelui aspirat și în
evaluarea leziunilor retroperitoneale.
Manevra este considerată pozitivă în următoa rele situații:
– aspirarea a peste 10 ml de sânge din cavitatea peritoneală;
– aspirarea de conținut enteric din cavitatea peritoneală;
– exteriorizarea lichidului de lavaj pe tubul pleural sau pe sonda urinară;
– aspect sugestiv al lichidului cu :  > 100.000 eritrocite/ml
 > 500 leucocite/mm3
 bila
 continut alimentar
 Amilaza/ FA – în leziuni enterale și ale mezenterului

40
Un rezultat pozitiv în urma lavajului peritoneal impune efectuarea unei laparotomii în
scop diagnostic.
Astazi, DLP este puțin utilizata, fiind înlocuită cu FAST la pacienții instabili
hemodinamic și cu examenul CT la cei stabili hemodinamic (28,29).

Paracenteză eco -ghidată

Eco negativ ă
Eco pozitivă (< 250ml)
Monitorizare h emodinamic ă

>250 ml de s ânge, bilă sau lichid enteral

Eco pozitiv
Paracenteză: sânge Paracentez ă:
bilă, lichid enteral

CT

Laparotomie imediată Tratament nonoperator Laparotomie

Fig. 18 – Algoritm diagnostic și tera peutic în traumatismele hepato -biliare
Sursa: Irinel Popescu – Chirurgia ficatului, vol. I București: Editura Universitară „Carol Davila”; 2004, Pag. 293  Șoc hemoragic ?
 Fără răspuns la umplerea volemică ?
 Ecografie pozitivă (lichid liber intraabdominal peste 250 ml) ?
 Rx standard pozitivă pentru perforație ?
DA
NU
Stabil
Instabil

41
Computer Tomograf (CT)
Examinarea CT este met oda de elecție în cazul pacienților stabili hemodinamic ce au
suferit o traumă abdominală. Este utilizat CT – ul spiral cu 64 de secțiuni și contrast în
detrimentul CT – ului clasic, pentru că oferă o rezoluție mult mai bună a imaginilor. Astfel, este
posibilă evaluarea rapidă și exactă a viscerelor abdominale, retroperitoneale și a peretelui
abdominal, precum și a regiunii toracice inferioare și a bazinului osos, dar cu o acuratețe mai
mică.
Deși decizia de a interveni chirurgical se bazează, de obicei, pe criterii clinice și mai
puțin pe imagistică, de multe ori, CT – ul a adus informații importante pentru diagnostic, scăzând
rata efectuării unei laparoromii exploratorii inutile.
Incidența la nivel mondial a leziunilor hepatice nu este cunoscută, dar s -a observat o
prevalență a leziunilor hepatice prin penetrare (focuri de armă și înjunghieri) în nordul Americii
și sudul Africii, pe când în Europa și Australia predomină contuziile hepatice. Studiile arată că
utilizarea constantă a CT – ului în algoritmul de diagnostic duce la tratarea fără intervenție
chirurgicală a leziunilor hepatice până la 80% din cazuri la adult și până la 97% la copii (30).
CT – ul are ca principal avantaj faptul că poate fi folosit pentru a diagnostica cu precizie
leziunile parenchim atoase, este rapid, precizează sediul și severitatea leziunii, detectează
hemoperitoneul, pneumoperitoneul și hemoragiile masive și identifică leziunile asociate
intraperitoneale.
Dezavantajele examinarii CT sunt reprezentate de costul ridicat, iradierea l a care este
supus pacientul și necesitatea injectarii substanței de contrast, însă toate aceste dezavantaje sunt
compensate de acuratețea examenului (31).

42

Fig. 19 – Imagine CT a unui pacient de sex masculin, de 48 ani, cu leziune hepatică. Se observă un
hematom subcapsular ce apare sub forma unei colecții hipodense, ce comprimă parenchimul hepatic (săgețile).

Fig. 20 – Imagine CT a unui pacient de sex masculin, în vârstă de 23 ani, implicat într -un accident auto.
Este pusă în evidență lacerația hepa tică precum o zonă de atenuare liniară (săgeata) asociată unui hematom
intraparenchimatos (steluța) – regiune hipodensă în comparație cu restul structurii sănătoase a ficatului.

Sursa: Hassan R., Abd. Aziz A. – Computed Tomography (CT) Imaging of Injuries from Blunt Abdominal Trauma:
A Pictorial Essay. The Malaysian journal of medical sciences: MJMS. 2010; 17(2):29 -39.

43
Laparoscopia

Laparoscopia a început să fie utilizată pe scară largă începând cu anii ’80; este o bună
metodă atât de diagnostic, cât și de tratament. Laparoscopia în scop diagnostic este utilizată la
pacienții stabili hemodinamic. În cazul traumatismelor prin contuzie, aceasta manevră nu aduce
niciun beneficiu în comparație cu examenul CT sau lavajul peritoneal.
Explorarea abdomenului prin laparoscopie este o metodă foarte utilă în detectarea
leziunilor diafragmatice traumatice (32).

Angiografia hepatică
Este o metoda importantă prin care este depistată cu exactitate sursa de hemoragie și
reprezintă, totodată, o metodă de tratament nonoperator al leziunilor prin efectuarea embolizării
selective. Angiografia este importantă în managementul traumatis melor hepato -biliare la
pacienții stabili hemodinamic sau completează tratamentul chirurgical inițial.
S-a dovedit o scădere a mortalități i în urma folosirii precoce sau imediat postoperator a
acestei tehnici de embolizare selectivă în cazul hemoragiilor profunde, inaccesibile explorării sau
realizarii unei hemostaze chirurgicale (33,34).

Fig. 21 – Imagine angiografică a unui pacient în vârstă de 6 ani, de sex masculin, în stare de comă (GCS=10) –
cădere de la înalțime. A) – Angiograma hepatică selectivă a arterei hepatice drepte confirmă hemoragia la nivelul
unei ramuri, căreia i se asociază o fistula arterioportala. Săgeata indică vena portă. B) – Embolizare cu spire metalice
a arterei hepatice drepte, se observă persistența substanței de contrast extravazate și imaginea venei porte (săgeata).
C) – Embolizare reușită după folosirea de trombi autologi.

44
Sursa: Hardy A.H., Phan H., Khanna P., Nolan T., Dong P. Transcatheter Treatment of Liver Laceration from Blunt
Trauma. Seminars in Interventional Radiology , 2012; 29(3):197 -200.

Fig. 22 – Sângerare activă la un pacient în vârstă de 17 ani, de sex masculin, cu lacerație hepatică de grad I V
observată prin examen CT. Angiograma selectivă de arteră hepatică dreaptă prezintă rezultatul embolizării primului
sit de sângerare (săgeata neagră) și un sit de sângerare minoră ce urmează a fi embolizat (săgeata albă).

Sursa: Pierre A., Poletti M.D., Stuart E. Mirvis, MD, Kathirkamanathan Shanmuganathan, MD, Karen L. Killeen,
MD, and Douglas Coldwell, MD – CT Criteria for Management of Blunt Liver Trauma: Correlation with
Angiographic and Surgical Findings, RSNA Radiology, August 2000, Volume 216

IRM
Examenul IRM este puțin folosit în practica medicală, pentru că acesta nu aduce un plus
de informații sau avantaje față de celelalte explorări amintite. IRM este o metodă greu accesibilă,
deoarece necesită timp, cooperarea pacientului, iar accesul la p acient este dificil în timpul
examinării. Totusi, această metodă este folosită împreună cu scintigrafia și colangiografia
endoscopică retrogradă în cazul apariției unor complicații (34) .

45
5. TRATAMENTUL ÎN TRAUMATISME LE HEPATO -BILIARE

5.1. MANAGEMENT INIȚIAL
Inițial, pacientul cu un traumatism hepatic trebuie tratat conform principiilor ATLS
(Advanced Trauma Life Support), pentru că, de cele mai multe ori, este un pacient cu un
politraumatism. ATLS presupune evaluarea rapidă a leziunilor și a statusului pacien tului, tratarea
leziunilor amenințătoare de viață, controlul hemoragiilor externe, administrarea de lichide,
măsurarea diurezei, a presiunii venoase centrale prin montarea unui cateter venos central, altfel
spus, aplicarea tuturor măsurilor terapeutice de stabilizare a pacientului. După stabilizare, se
începe examinarea clinică a abdomenului, reevaluarea semnelor vitale și a răspunsului la
manevrele aplicate. La un pacient politraumatizat, de temut este instabilitatea hemodinamică și
evoluția ei spre șoc hi povolemic. Dacă în urma evaluării inițiale este instabil hemodinamic și
prezintă semne de iritație peritoneală, se efectuează o laparotomie de urgență, fără a face alte
investigații suplimentare. Reevaluarea este importantă pentru că trebuie avut în vedere faptul că
sângele inițial nu este un iritant peritoneal, prin urmare, este dificil de evaluat prezența sau
cantitatea de sânge din abdomen.
După aceste etape se continuă managementul cu explorările imagistice și radiologice
pentru a stadializa severitate a leziunii și a aplica un tratament optim (35, 36) .

5.2. TRATAMENT CONSERVATOR

Gestionarea leziunilor hepatice a evoluat semnificativ în ultimii 30 de ani. În 50% – 80%
din hemoragiile produse în urma leziunilor hepatice s -a observat oprirea spontană. Introducerea
examinarii imagistice CT a ficatului în algoritmul de diagnostic a contribuit la accentuarea
managementului non -operator. Prin urmare, tratamentul modern al traumatismului hepatic îl
reprezintă tratamentul conservator (37).
Avantajele acestei abordări sunt reprezentate de un număr redus al complicațiilor
intraabdominale comparativ cu abordul chirurgical, se asociază o morbiditate și o mortalitate
reduse, o scădere a necesarului de transfuzii sanguive și o durată mai mică de spitalizare.

46
Meto dele de diagnosticare avansate și îmbunătățirea monitorizării pacienților în unitățile
de terapie intensivă fac posibilă și de preferat această metodă (38, 39) .
Pentru aplicarea tratamentului nonoperator (TNO) este necesară îndeplinirea unor criterii,
elaborate încă din 1985:
– stabilitatea hemodinamică;
– maximum 4 unitați sânge transfuzat în primele 24 de ore;
– absența semnelor de iritație peritoneală;
– absența leziunilor altor organe;
– disponibilitate CT;
– monitorizare în secție de terapie intensivă;
– posibili tatea unei intervenții chirurgicale de urgență (36).
Un pacient care prezintă un traumatism penetrant de calibru mic și nu prezintă sângerare
activă la momentul admisiei este un bun candidat pentru managementul nonoperator. De
asemenea, pacientul cu leziun i hepatice dovedite trebuie să fie stabil hemodinamic după
administrarea adecvată de lichide. Afectarea parenchimului hepatic trebuie să nu includă
structuri vasculare majore sau sângerare activă evidențiată cu ajutorul CT. Dacă este decelat,
hemoperitoneu l nu trebuie să depășească 500 ml. Totodată, prezența altor leziuni abdominale
asociate fac ca pacientul să fie neelectiv pentru TNO.
Cei mai importanți predictori ai eșecului TNO sunt instabilitatea hemodinamică, leziunile
hepatice de grad mare, extravaz area substanței de contrast la CT, ceea ce semnifică hemoragie la
nivelul vaselor mari.
Pacienții care beneficiază de TNO trebuie atent monitorizați prin verificări repetate ale
semnelor vitale, ale examenului fizic și prin efectuarea de măsurători seriate ale hemoglobinei și
hematocritului. Este foarte importantă aplicarea metodelor TNO într -o secție ce dispune de un
medic care la nevoie poate efectua o embolizare pentru oprirea sângerării.
Studiile recente arată că nu este necesară supravegherea CT a paci enților cu leziuni
hepatice de grad mic. O evaluare CT la o săptămână după o leziune hepatică va arăta rezoluția
hemoperitoneului, la 3 săptămâni, vindecarea laceratiei, la 8 săptămâni, resorbția hematomului
subcapsular, însă unele hematoame pot persista c âteva luni sau chiar cațiva ani. Incidența unei
resângerări în urma unui traumatism hepatic este mult mai mica decât în cazul lezării spilenei,

47
apărând la mai puțin de 2% dintre toti pacienții manageriați nonoperator, iar intensitatea
sângerarii nu este ma re decât în cazul traumatismului spenic.
Astfel, evaluările CT de control sunt recomandate acelor pacienți care prezintă alterări ale
statusului clinic, o scădere a hematocritului, manifestări sugestive ale unei leziuni hepatice de
grad mare (IV, V) care prezintă o sângerare continuă sau apariția unei alte complicații (scurgeri
biliare).
Traumatismele prin penetrare asociază în 63% din cazuri afectare intestinală și doar în
15% afectare hepatica. Lezarea intestinală poate fi omisă, pentru că ea poate să nu apară
evidențiată CT. Incidența subevaluării leziunilor intraabdominale este intre 0,5% și 12% când
este utilizat CT – ul, față de 5% și 15% atunci când nu este utilizat examenul CT.
Eventualele complicații care pot apărea în cazul TNO sunt destul de severe. Resângerarea
post traumatism hepatic este tipic pusă în evidență de scăderea hematocritului, creșterea
necesarului de fluide sau necesitatea unei noi transfuzii.
Cele mai frecvent e erori ce duc la eșecul tratamentului sunt:
1) subestimarea sângelui pierdut din cauza leziunilor asociate;
2) necesitatea transfuziei mai mult de 4 unitați de sânge;
3) erori în interpretarea examenului CT abdominal în ceea ce privește volumul hemope rito-
neului sau prezența sângerării active.
Deși, de cele mai multe ori, este necesară o laparotomie, în cazuri bine selectate,
resângerarea poate fi oprită conservator.
O altă complicație TNO la pacienții cu traumatisme abdominale o reprezintă lezările de
tract biliar cu o incidență de 1 -5%. Cele mai afectate structuri sunt vezicula biliară și canalul
biliar comun și acestea sunt asociate cel mai frecvent cu traumatisme ale ficatului, ale
stomacului, ale pancreasului sau ale colonului. De asemenea, pot apă rea fistule biliare și
bilioame care, în 70% din cazuri, pot fi tratate nonoperator. Dacă sunt prezente abcese hepatice
ele pot fi tratate prin drenaj percutan și antibiotice, dar se va interveni chirurgical în cazul unui
pacient cu bacteriemie prezenta. N u este de neglijat nici constituirea fistulelor între sistemul
biliar și cel vascular cu apariția hemobiliei. Aceasta se manifestă clinic prin: dureri abdominale
în etajul superior, icter și hemoragie gastro -intestinală (40) .
După 2 – 5 zile de la trauma tismul hepatic, pacienții cu leziuni de grad mare pot prezenta
un răspuns inflamator sistemic, asemănător sindromului septic. Manifestările caracteristice sunt

48
febra, leucocitoza, ușoara hipotensiune arterială, tahicardie, durere abdominală și ileus parali tic.
Sindromul inflamator apare în urma necrozei hepatice din jurul leziunii și a resorbției produșilor
de necroză ce antrenează acti varea mediatorilor inflamației.

5.3. TRATAMENT CHIRURGICAL
Pentru abordarea managementului operator, pacientul neelectiv pentru TNO trebuie să se
încadreze în cel puțin una din următoarele situații:
Criterii absolute:
– Instabilitate hemodinamică persistentă după administrarea adecvată de fluide;
– Leziuni intraabdominale asociate care să necesite intervenție chirurgic ală;
– Complicații hepatice (necroza hepatică extinsă, abces hepatic, lezare tract biliar).
Criterii relative:
– Hemoperitoneu în cantitate mare;
– Leziune grad avansat – mai mare de III;
– Modificări senzoriale.

Intervenția chirur gicală în traumatismele hepato -biliare poate fi o provocare chiar și
pentru cei mai experimentați chirurgi, datorită complexitatii structurale a ficatului, prin mărimea
sa, dubla vascularizatie (artera hepatică și vena portă) și prin drenajul venos greu accesibil.
După evaluare a clinică inițială și efectuarea analizelor, pacientul cu traumatism hepatic
care urmează a fi operat este supus unui protocol standard. Acesta presupune montarea unui
cateter venos central pentru monitorizarea presiunii venoase centrale sau pentru adminis trarea de
substituienți sau transfuzii de sânge. Se introduce o sondă nazograstrică pentru aspirație și o
sondă urinară pentru monitorizarea diurezei (41).
Pentru reducerea durerii este contraindicată administrarea morfinei din cauza posibilității
de a pr ovoca spasmul sfincterului Oddi ce duce la staza biliară și biliragie abundentă în canalele
traumatizate.

49
Inducerea anesteziei se realizează cu protoxid de azot și ciclopentan, care nu sunt toxice
hepatice. De asemenea, se pot folosi și tubocurarina sau succinilcolina. Desi nu sunt
contraindicații absolute, halotanul și sevofluranul sunt de evitat din cauza potențialului de a
produce leziuni hepatice și renale.
Cu ajutorul pungilor de gheață sau prin introducerea de ser fiziologic rece în cavitatea
peritoneala se induce o ușoara hipotermie.
Pierderile de sange trebuie atent monitorizate și la nevoie se poate administra sânge
proaspăt. În plus, se administrează periferic vitamina K, ser glucozat și acid
epsilonaminocapronic (42).
Calea de abord chirurgi cal trebuie să asigure un bun acces la nivelul leziunii hepatice. De
obicei, se practică o incizie mediană (celiotomie) sau subcostala Kocher, dar se poate opta de la
început pentru o incizie transversală sau una combinată transverso -mediana. Celiotomia me diană
se poate transforma într -o sternotomie sau o toracolaparotomie pentru o mai bună vizualizare a
leziunilor venelor hepatice, a venei cave inferioare sau a atriului drept (4).
Principalul scop al intervenției îl reprezintă realizarea eficientă a hemo stazei. Una din
cauzele cele mai frecvente ale decesului survenit în urma traumatismelor hepato -biliare este
exsanguinarea.
Pentru leziunile hepatice de grad mic (I, II, III) sau în cazurile cu sângerare în cantitate
redusă la efectuarea laparotomiei se poate opta pentru mesaj hepatic simplu sau cu asocierea
electrocauterizării bipolare, a agenților topici hemostatici sau coagulării cu argon (43). Se mai
poate folosi angioembolizarea ca metodă eficientă de oprire a sângerarii profunde, cu o rată de
succes în 83% din cazuri. Totuși, trebuie să se țină cont de mortalitatea semnificativă din cauza
insuficienței renale legate de injectarea substanței de contrast, din cauza accidentelor la locul
puncției arteriale și, totodată, din cauza apariției colecistitei, a abcesului și a necrozei tractului
biliar (44).
În cazul leziunilor hepatice severe, grad IV -V și în cazurile în care este deja prezentă
“triada morții ” (acidoza, hipotermie, hipervascozitate) se face la început compresie manuală sau
meșaj hepatic. Se pot asocia cu ligatura vaselor, debridarea necrozei hepatice sau tamponadă cu
balon până la șuntarea circulației sau excizia hepatică. De asemenea, o resuscitare riguroasă este
necesară pentru combaterea “triadei mortii” (43, 45).

50
La acest tip de pacien ți instabili hemodinamic, cu leziuni severe și tulburări metabolice se
va interveni chirurgical sub conceptul “damage control”. Acesta presupune intervenții
chirurgicale scurte, ce au ca principii controlul inițial al hemoragiei și prevenirea contaminării. O
astfel de abordare este asociată cu o rata de creștere a supraviețuirii, chiar dacă integritatea
hepatică nu este refacută definitiv de la început (42, 46) .
O intervenție chirurgicală de durată se poate converti într -una ”damage control” dacă se
încadreaza în următorul tablou:
– sângerare masivă ce necesită multiple transfuzii sanguine > 10 unități;
– acidoza metabolică cu un pH < 7,30;
– lactat > 5 mmol/ litru;
– hipotermie < 35șC;
– timp operator prelungit > 90 min.

Damage control își are originea în experiența militară de gestionare a hemoragiilor
severe apărute pe câmpurile de luptă. Astăzi acest management se împarte în 3 etape.
Etapa 1. Se efectueaz ă o laparotomie ce presupune controlul hemoragiei (prin meșaj,
ligaturi vasculare, angioembolizare, agenți topici hemostatici), limitarea contaminării și a
răspunsului inflamator secundar (rezolvarea leziunilor asociate altor organe abdominale: intestin,
tract urinar, ducte biliare sau pancreatice) și apoi închiderea provizorie a peretelui abdominal.
Etapa 2. Se desfășoară în secția de terapie intensivă pentru a continua stabilizarea
pacientului prin administrare de fluide, controlul coagulopatiei și acid ozei. Normalizarea
parametrilor are loc în aproximativ 24 – 36h.
Etapa 3. Reintervenție chirurgicală cu reevaluarea leziunilor și repararea lor definitivă. O
reintervenție după 72 de ore este asociată cu apariția complicațiilor de tipul abceselor, necroze i
tisulare, peritonită sau sepsis, ceea ce face să crească riscul de morbiditate și de mortalitate (47).

Meșajul hepatic sau packing -ul presupune introducerea de meșe sterile la locul leziunii
care pot să fie îmbibate cu substanțe coagulante și mai multe meșe moi interhepatodiafragmatic
care să realiz eze compresia ficatului pe diaf ragm (Fig. 23). Această tehnică realizează o
hemostază rapidă și ușor de realizat, însă, din păcate, nu este definitivă. Meșajul nu trebuie să

51
exercite o presiune prea mare asup ra venei cave inferioare și trebuie îndepărtat sau schimbat la
48-72 ore pentru a evita riscul de sepsis intraabdominal (48).
Fig. 23 – Packing hepatic

Sursa: Coccolini, Federico et al. “Liver trauma: WSES position paper.” World journal of emergency
surgery : WJES 10.1 (2015) : 39

O metodă mai veche de meșaj este epiplonoplastia, adaptată după cea folosită în cazul
chistului hidatic hepatic. Este utilă în cazul sângerărilor medii, în special, în cele de natură
venoasă, fiind neeficientă în cazul sângerărilor arteriale care au un debit crescut. Se folosește
împachetarea hepatică în epiploon în cazurile în care există spații moarte în parenchim, pentru
micșorarea lor și pentru scăderea ratei de apariție a sepsisului. În plus, macrofagele conținute d e
tesutul epiploic previn apariția sepsisului în cazul plăgilor contaminate (49).
Manevra Pringle este următoarea manevră de hemostază dacă, după suprimarea
meșajului, sângerarea continuă sau poate fi realizată concomitent cu meșajul în cazul unei leziun i
severe hepatice. Această tehnică constă în oprirea temporară a circulației în vena portă și în
arterele hepatice. Clamparea vaselor în cicluri de 20 minute cu 5 minute pauza pentru reperfuzie
hepatică scade ischemia asociată reperfuziei finale (Fig. 24). Această manevră face ca hemoragia
să se reducă în mod considerabil și să fie posibilă vizualizarea și ligaturarea vaselor și a
canaliculilor biliari și debridarea țesuturilor neviabile, iar dacă hemoragia persistă după inițierea
manevrei se iau în calcul alte surse de hemoragie (vene suprahepatice) (45,50) .

52

Fig. 24. Manevra Pringle

Sursa : O. Al -Jiffry Bilal and Khayat H. Samah – Segmental Oriented Liver Surgery, Hepatic Surgery, Prof. Hesham
Abdeldayem (Ed.), 2013

În cazul plăgilor tunelizate prin arme albe sau de foc se recurge la hepatotomie și
hemostaza la vedere sau se poate căptuși traiectul lezional cu epiploon. O metodă temporară
reprezintă întrebuințarea pentru 24 -48 h a unei sonde Foley sau Sengstaken -Blakemore care prin
umflare oprește hem oragia prin comprimarea vaselor din jur (Fig.25). Aceste sonde mai pot fi
folosite ca și tehnică complementară odată cu meșajul hepatic, capetele lor se lasă la exterior
după sutura abdomenului și pot fi suprimate la 3 -4 zile după încetarea sângerării (51).

Fig. 25 – Utilizarea sondei Sengstaken – Blakemore
Sursa: Coccolini, Federico et al. “Liver trauma: WSES position paper.” World journal of emergency surgery :
WJES 10.1 (2015) : 39.

53
Dacă, totuși, si după meșajul hepatic și manevra Pringle efectuată, sângerarea continuă
înseamnă că există o leziune a venei hepatice sau a venei cave. În acest tip de leziuni sunt
implicate și afectarea ligamentelor suspensoare, diafragmul sau parenchinul hepatic.
Există mai multe opțiuni terapeutice: tamponada cu balon și meșaj hepatic, reparare
directă cu sau fară excludere vasculară sau rezecția lobară. Pentru realizarea suntării vasculare se
foloseste by -passul veno -venos (femuro – axilar/jugular) sau stenturi de grefe fenestrate. Din anul
1968 s -a putut realiza și suntul atrio -cav, ce asigură întoarcerea venoasă printr -un by -pass
retrohepatic montat în vena cavă inferioară ce ajunge până în atriul drept. Această procedură este
dificilă și complexă, pr ezentând un risc ridicat de mortalitate.
În leziunile de grad V, în ultimă instanță, se recurge la excluderea totală vasculară
hepatică, ce constă în oprirea circulației la nivelul organului prin clamparea venei cave inferioare
(suprahepatic sau subhepatic ) sau prin clamparea pediculului hepatic – manevra Pringle, la care
se adaugă clamparea aortei abdominale. De cele mai multe ori, aceste manevre nu sunt bine
tolerate de pacient și se soldează cu stop cardiac iresuscitabil (48).
Leziunile parenchimatoase hepatice sunt adesea însoțite de leziuni ale căilor biliare
extrahepatice, ale venelor suprahepatice, ale venei porte, ale venei cave și ale arterei hepatice.
Secționarea totală a venelor suprahepatice de la vena cavă inferioară are ca urmare embolia
gazoa să și hemoragie masivă, drept care șansele de supraviețuire ale pacientului sunt aproape
nule.
Dacă se ajunge în sala de operație, se poate practica șuntul atrio -cav ce scade fluxul
sanguin în aria vasului ce urmează a fi reparat (52).
Anastomoza sau gref a vasculară aplicată per primam în eventualitatea prezenței leziunii
de vena portă este obligatorie, deoarece ligaturarile, fie ele și temporare, au risc de a evolua spre
necroză hepatică sau edem intestinal masiv.
Deși rar întâlnite intraoperator datori tă vitezei mari de exanguinare, leziunile la nivelul
arterei hepatice pot fi suturate sau se poate întrebuința un grefon din vena safenă internă.
Ligaturarea arterei hepatice drepte se însoțește de colecistectomie pentru a evita necroza
veziculei biliare. Colecistectomia este preferată și în leziuni ale colecistului (53).
Pentru leziunile de căi biliare extrahepatice (canale hepatice, coleoc, canal cistic) omise
intraoperator, dar descoperite prin ERCP sau colangioRM, sunt utilizate o serie de tehnici: su tura

54
laterală, sutura directă cap la cap, stentare ERCP sau drenaj extern pe tub Kehr. Anastomoza
coledocojejunala pe ansa în Y se preferă în secțiunile cu circumferințe de peste 25% (49).

Rezecțiile majore hepatice ar trebui evitate de la început și l uate în considerare doar în
situații limită. În acest sens, există unele recomandări privind adoptarea acestui procedeu:
– distrucții totale de parenchim;
– extensia mare a leziunii cu imposibilitate de recuperare;
– dacă celelalte metode de control al he moragiei au eșuat.
Studiile arată o scădere a mortalității (de până la 80% la începutul secolului, la sub 24%
în prezent) și a complicațiilor apărute în urma practicării acestei opțiuni chirurgicale.
În funcție de raporturile cu scizurile hepatice, rezec țiile pot fi:
– hepatectomii anatomice, adică rezecțiile sunt realizate în funcție de segmentele și sectoarele
ficatului;
– hepatectomii non -anatomice care nu corespund unui sector sau segment, dar țin cont de
scizurile anatomice.
Utilizarea staplerelor fa ce atât rezecția anatomică, cât și cea anatomică mai sigure (53,
54).
În gradul VI lezional, când este prezentă avulsia hepatică sau distrugerea totală a
ficatului, este necesară rezecția totală. Singura opțiune este transplantul hepatic, până la
realizarea acestuia, paciențiilor li se administrează perfuzii cu plasma proaspată și glucoză.
Această procedură poartă numele de transplant în 2 timpi. Majoritatea pacienților cărora li s -a
găsit un donator, beneficiază de operație în prima săptămână de l a accident, pentru a evita
instalarea insuficienței hepatice (50% cazuri). Rata de supraviețuire post -transplant este de 60%
(55).

55

Fig. 26 – Algoritm de management op erator în traumatismele hepato -biliare
Modificat dupa : R. A. Kozar, D. V. Feliciano, E. E. Moore, F. A. Moore, C. S. Cocanour, M. A. West , J. W. Da vis,
R. C. McIntyre – Operative Management of Adult Blunt Hepatic Trauma, Western Trauma Association, J Trauma.
2011;71: 1 –5
Managementul operator în
traumatismele hepatice
Cauterizare argon laser
Sângerare minoră
Sângerare majoră
Electrocauterizare
Agenți topici hemostatici
Packing și
resuscitare
Sângerare
necontrolată
Sângerare
controlată
Manevra
Pringle
Ligaturare selectivă vasculară
Epiplonoplastie
Sângerare necontrolată
Sângerare controlată
Sângerare
necontrolată
Sângerare
controlată
Ligatură selectivă arteră
hepatică la nevoie
Laparotomie damage control
Angiografie la nevoie
Sângerare
controlată
Resuscitare ATI
Leziuni ale venelor
juxtahepatice
Excludere vasculară
prin procedee de
shuntare
Packing și
resuscitare
Sângerare
necontrolată
Laparotomie amânată :
– Îndepărtare packing
– Debridare și rezecție la nevoie
– Evaluare leziuni asociate și complicații hepatice
– Epiplonoplastie la nevoie
– Drenaj pentru leziuni ale căilor biliare

56
6. EVOLUȚIE, COMPLICAȚII, PROGNOSTIC

Post-operator evoluția pacienților poate fi una favorabilă cu rezoluția progresivă a
leziunil or provocate în urma traumatismului hepatic sau poate fi una agravată prin apariția
complicațiilor, care, netratate corespunzător, duc la deces.
Hemoragia este complicația cea mai gravă, fiind cauza frecventă de mortalitate
postoperator. Ea poate proveni de la un ram arterial omis inițial, printr -o resângerare la locul
leziunii principale sau prin apariția tulburărilor de coagulare în urma transfuziei sangu ine în
cantitate mare. În astfel de situații se practică embolizarea selectivă în cadrul arteriografiei sau se
reintervine laparoscopic.
Tardiv apar complicații precum: complicații biliare, hemobilia, infecții, angiocolite,
complicații pleuro -pulmonare și renale.
Cu o incidență de doa r 1-2% în traumatismele hepato -biliare , hemobilia post traumatică
este întâlnită în cazul traumatismelor hepato -biliare închise în care apare o dilacerare
parenchimatoasă fără lezarea capsulei Glisson sau se formează un hemat om central ori
subcapsular. Hemobilia constă în comunicarea arborelui biliar cu elemente vasculare, cel mai
ades formându -se fistule arte rio-biliare. Manifestările clinice depind de natura hemoragiei,
caracteristic fiind triada: icter colestatic, durere în hipocondrul drept și hemoragie digestivă
exteriorizată prin melenă sau hematemeză. Arteriografia reprezintă metoda de electie pentru
punerea diagnosticului, dar și de tratament. Alte investigații paraclinice utile în identificarea
localizarii leziunii sun t colangiografia și endoscopia eso -gastrica -duodenala ce permite în același
timp evacuarea cheagurilor printr -o papilosfincteroctomie. Este importantă urmărirea
hematoamelor intrahepa tice prin metode ecografice sau CT și identificarea prezenței complicație i
pentru că se asociază cu o rată crescută a mortalitații.
Bilhemia este o complicație rară care este cauzată de apariția unei comunicări bi –
lio-venoase. Clinic se manifestă prin icter intens și o creștere semnificativă a bilirubinei directe
în ser. Diagnosticul este dat de colangiografia endoscopică retrogradă. Tratamentul este
non-operator și constă în montarea unui cateter sau stent de drenaj biliar. Operator se poate
interveni prin hepatectomia cu sutura fistulei sau drenaj biliar e xtern al căii biliare principale cu
tub Kehr asociat drenajului juxtalezional hepatic.

57
Coleperitoneul posttraumatic reprezintă o leziune importantă a căii biliare ce duce la
acumularea de cantități mari de bilă în peritoneu. Măsura de tratament clasică este reprezentată
de evacuarea coleperitoneului și drenajul peritoneal, care pot fi efectuate și laparoscopic. Această
măsură este completată de montarea unui stent biliar pe cale endoscopică.
Anevrismele arterei hepatice, fistulele arterio -venoase și fistulele arterio -biloare sunt
complicații vasculare tardive. Ele sunt diagnosticate și tratate angiografic.
Complicații le septice apar cu o frecvență între 3,5 – 20%, sursa lor fiind bilioame
infectate, abcese infectate, supuratii perihepatice. Ridică suspiciunea unui sepsis apariția febrei și
a leucocitozei în primele 3 -4 zile postoperator. Se tratează prin drenaj percuta nat sau prin rezecții
hepatice în cazul unor microabcese sau supurații difuze.

Prognostic
Șansa de supraviețuire în urma unui traumatism hepatic este destul de ridicată, ținând
cont de proprietatea regenerativă crescută a ficatului. Totusi, se asociază o mortalitate între
0-17% în cazul traumatismelor penetrante și de 10 -31% în traumatismele nepenetrante.
Factorii care influențeaza prognosticul sunt următorii:
 gradul leziunii hepatice pe scara AAST (pacienții cu traumatism grad I și II au un
prognostic foarte bun; în gradele III și IV mortalitatea crește la 30%, iar în gradele V și
VI peste 66%);
 afecțiunile hepatice preexistente la un pacient cu ciroză crește riscul de 5 ori;
 leziunile asociate – mortalitatea crește direct proporțional cu numărul de organe afectate
și cu natura organului lezat (lezarea colonului crește riscul infecțios);
 vârsta pacientului (> 65 ani prezintă risc suplimentar) (4, 49) .

58

PARTEA SPECIAL Ă

59
1. MATERIAL ȘI METODĂ DE STUDIU

Studiul prezent este unul retrospectiv, de tip descriptiv, realizat pe un lot de 74 de
pacienți cu traumatism hepato -biliar care au fost in ternați în cadrul Spitalului Clinic de Urgență
Floreasca – București în perioada ianuarie 2010 – decembrie 2015. Datele au fost analizate pe
baza foilor de observație, a protocoalelor operatorii și a bazei de date digitale a Spitalului
Floreasca.
Pentru analiză și obținerea rezultatelor am realizat o bază de date în Microsoft Office
Excel , pe care am actualizat -o constant pe perioada studiului urm ărind parametrii precum:

 Incidența pe ani
 Sex
 Vârsta
 Mediul de proveniență
 Modul de internare
 Numărul de zile de internare
 Etiologia traumatismului hepato –
biliar
 Scor Glasgow
 Valorile tensiunii arteriale sistolice
 Hemoglobina
 Hematocrit
 Trombocite
 Leucocite
 Aspartat aminotransferază
 Bilirubină totală
 Metoda de diagnostic
 Lobul hepatic afectat
 Incidența afectării căilor biliare  Gradul AAST
 Tipul de tratament
 Tipul intervenției chirurgica le
 Leziuni asociate traumei hepato –
biliare
 Alte organe abdominale afectate în
urma traumatismului
 Apariția complicațiilor
 Mortalitate

60

2. REZULTATE

În lotul studiat pe 5 ani se observă o creștere neliniară a cazuril or cu traumatisme hepato –
biliare. Astfel, în anul 2011 î n sistem au fost î nregistrate 3 cazuri, în anul următor numă rul de
pacienți internaț i cu diagnosticul de traumatism hepato -biliar a crescut de aproape 6 ori,
ajungând la 19 cazuri . Anul 2013 a menținu t aceeași tendință ca și anul precedent internâ ndu-se
18 cazuri. Contrar asteptărilor , 2014 aduce o surpriză în sensul scă derii considerabile a cazurilor
la 11. Vârful in cidenței îl reprezintă anul 201 5, cu un număr de 23 de cazuri. Analizâ nd variația
pe cei cin ci ani, putem concluziona că există o tendință ascendentă în ceea ce privește
traum atismele hepato -biliare.

An 2011 , 3, 4%
An 2012 , 19, 26%
An 2013 , 18, 24%An 2014 , 11, 15%An 2015 , 23, 31%Graficul nr. 1 Evoluția incidenței cazurilor

61

Din graficul de mai sus se observă predominanța sexului masculin cu traumatisme
hepat o-biliare cu o pondere de 68%. Cazurile persoanelor de sex feminin în raport de 32%
reprezintă aproape o ju mătate din cele de sex masculin. Aceas tă situație se poate pune pe seama
faptului că mai puține femei dețin permis de conducere (tendința spre egalizare î n viitor) sau
activează în domeniul construcț iilor (precipitare, strivire), acestea fiind principalele cauze ale
traumatismelor hepato -biliare (observate în graficul nr. 7 ).

Feminin , 24, 32%
Masculin , 50, 68%Graficul nr. 2 Repartiția pe sexe a pacienților
Feminin
Masculin

62

Se constată în lotul studiat că incidența cea mai mică a cazurilor este prezentă la
extremele de vârstă: peste 60 de ani și sub 20 de ani. Din cei sub 20 de ani au fost 4 cazuri în
care doi pacienți au fost victime ale unui accident rutier ocupând locul din spatele șoferului, iar
ceilalți doi pacienți au căzut accidental de la înălțime. Cazurile ce le mai frecvente s -au înregistrat
la categoria de vârstă 20 – 39 ani cu o pondere de 51%, aceștia fiind cei mai activi din punct de
vedere social și profesional. O incidență semnificativă prezintă și cazurile de pacienți cu vârsta
între 4 0 – 60 ani, cu un procent de 31 %.

4, 6%
38, 51%23, 31%9, 12%Graficul nr. 3 Distribu ția cazurilor de traumatism
hepato -biliar pe categorii de vârstă
Sub 20 ani
Între 20-39 ani
Între 40-60 ani
Peste 60 ani

63

Ținând cont de faptul că accidentele rutiere reprezintă principala cauză a traumatismelor
hepato -biliare și corelând cu faptul că ma joritatea populației se află la oraș , unde traficul este mai
intens, se observă că 57 din cazurile analizate s -au petrecut în mediul urban și doar 17 în mediul
rural.

Din lotul de 74 de pacienți studiați, 46 din ei s -au prezentat imediat după traumatism la
Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, iar 28 au fost transferați din alte centre de chirurg ie din țară
și din București.
Urban , 57, 77%Rural , 17, 23%Graficul nr. 4 Incidența în funcție de mediul de
proveniență
Urban Rural
Transferați , 28,
38%
Netransferați , 46,
62%Graficul nr. 5 Proporția pacienților transferați și
netransferați
Transferați Netransferați

64

În lotul studiat 13 pacienți au avut nevoie de mai puțin de 5 zile de spitalizare. Cei mai
mulți din cei internați, 29 de persoane, au necesitat un număr cuprins între 5 – 14 zile de
internare pentru ameliorarea stării de sănătate . Cu cât leziunile sunt m ai severe aceștia necesită
mai multe zile petrecute î n spital, în mare parte din cauza leziunilor multiple asociate traumei
hepato -biliare. Est e situația a celor 17 pacienți care au fost tratați în 15 – 25 de zile și respectiv a
altor 15 pacienți care au necesitat peste 25 de zile de îngrijiri medicale .

Sub 5 z, 13, 18%
5-14 z, 29, 39%15-25 z , 17, 23%Peste 25 z , 15,
20%Graficul nr. 6 Distribuția pacienților în funcție de
numărul de zile de internare
Sub 5 z 5-14 z 15-25 z Peste 25 z

65

Din totalul pacienților, 50 au suferit traumatism hepato -biliar în urma unui accident rutier,
ceea ce duce la o reconfir mare a etiologiei principale a traumatismului hepato -biliar .
Printre alte etiologii se află căderea de la înălțime ( precipitare ) în cazul a 8 pacienți, toți
de sexul masculin, din care remarcăm două cazuri accidentale prezente la copii de 11 ani,
respectiv 16 ani și un ca z de tentativă de suicid. O predomina nță feminină se observă în căderea
de la același nivel, în general este vorba de spre femei în vârstă. Traumatisme le hepa to-biliare s –
au produs și prin accidente de muncă prezente la 5 pacienți care lucrau în construcții , 3 cazuri de
agresiune , alte 3 cazuri apărute în urma unui accident sportiv și 2 cazuri prin explozie – incendiu,
unul dintre ele mai grav cu leziuni asociate severe, cu arsură pe suprafața corporală extinsă și
arsură de căi aeriene superioare, în u rma că ruia pacientul a decedat.

0 10 20 30 40 50Cădere de la același nivelPrecipitareAccident rutierAccident sportivExplozie – incendiuAccident de muncăAgresiune
Cădere de
la același
nivelPrecipitareAccident
rutierAccident
sportivExplozie –
incendiuAccident
de muncăAgresiune
Series1 3 8 50 3 2 5 3Graficul nr. 7 Etiologia traumatismelor hepato -biliare

66

Scorul Glasgow este un important factor predictiv . Cu leziuni severe, 13 din pacien ți au
prezentat la internare un scor mai mic de 8, rata mortalității în rândul lor fiind de aproape 50%.
Un număr de 55 de pacienți, reprezentând majoritatea celor internați , au avut o evoluție
favorabilă ținând cont că au prezentat un scor cuprins între 11 – 15.

11 -15, 55, 74%8 -10, 6, 8%4 -7, 5, 7%3, 8, 11%Graficul nr. 8 Distribuția cazurilor în funcție de scorul
Glasgow la internare
11 – 15
8 – 10
4 – 7
3

67

O complicație de temut apărută în urma traumatism ului hepato-biliar o reprezintă apariția
instabilității hemodinamice. Clasic este caracterizată de o tensiune arterială sistolică ≤ 90 mmHg,
o frecvență cardiacă ≥ 100 b/min la internare sau după administrarea intravenoasă a 2000 ml
cristaloizi.
Din lotul stu diat, 16 pacienți s -au confruntat cu această complicație. Dintr e aceștia 8 au
decedat, 3 în primele ore de spitalizare, 1 intraoperator, ceilalți la 16 zile, respectiv 33 de zile de
la internare din cauza leziunilor asociate (traumatism craniocerebral seve r) și apariției
complicațiilor (sepsis și persistența instabilității hemodinamice). La restul pacienților s -a putut
practica cu succes tratamentul chirurgical sau conservator în funcție de gradul lezional.

61041
14
3
40 – 69 mmHg 70 – 89 mmHg 90 – 139 mmHg 140 – 159 mmHg 160 – 179 mmHgGraficul nr. 9 Tensiunea arterială sistolică la internare

68

La internare, 8 pacienți din lotul studiat au prezentat o anemie medie cu valori ale
hemo globinei cuprinse între 8 și 9,9 g/dl , 3 pacienți o anemie severă cu hemoglobina de 6,5 – 7,9
g/dl, iar 3 pacienți au avut o scădere gravă a hemoglobinei sub 6,5 g/dl. Dintre acești 14
pacienți , 10 ca re au avut o hemoglobin ă foarte scăzută au beneficiat de transfuzii masive de
sânge sau substituenți pentru restabilirea echilibrului hemodinamic.
Valori fals normale ale hemoglobinei s -au înregistrat în cazul unor pacienți instabili
hemodinamic, valoarea ridicată a hemoglobinei fiin d explicată de hemoconcentrație produsă ca
mecanism reflex al hemoragiei asociate.

În strânsă legatură cu valoarea hemoglobinei, hematocritul reprezintă un predictor al
instabilității hemodinamice și a necesarului administrării transfuziilor. O valoare de sub 25 % la
6 dintre pacienți a impus administrarea mai multor unități de sânge . Din cei 33 de pacienți cu o
valoare a hematocritului cuprinsă între 25 – 35,9 % doar 4 au avut nevoie de administrar e de
sânge sau derivate sanguine . 010203040
12 – 16 g/dl 10 – 11, 9 g/dl 8 – 9,9 g/dl 6,5 – 7,9 g/dl Sub 6,5 g/dlGraficul nr. 10 Analiza valorilor hemoglobinei la
internare
010203040
36 – 48 % 25 – 35,9 % Sub 25 %Graficul nr. 11 Analiza valorilor hematocritului la
internare

69

Este important de evaluat și numărul trombocitelor, alături de timpul Quick (= timpul de
protrombină) ș i aPTT (= timpul de tromboplastină parțial activată) pentru a avea o imagine a
statusului global al coagulării.
Un număr crescut al trombocitelor de peste 300.000/µL a fost consemnat la 11 dintre
pacienți determinat de hemoconcentrația prin pierderea de sânge asociată traumatismului hepato –
biliar.
Celor 5 pacienți care au avut mai puțin de 100.000/ µL trom bocite li s -a administrat
plasmă proaspată congelată, alături de transfuzii de sânge izogrup și izoRh.

La internare 52 de pacienți din lotul stu diat au prezentat peste 10.000/m 𝑚3 leucocite .
Acest lucru poate fi explicat de existența anterioară a unei infecții, de apariția hemoconcentrației
elementelor sangvine în urma pierderilor sangvine sau datorită reacției organismului la stres. 0204060
Sub 100.000 100.001 – 150.000 150.001 – 300.000 300.001 – 600.000Graficul nr. 12 Analiza valorilor trombocitelor la
internare
01020304050
4000 – 8000 8001 – 10000 10001 – 20000 Peste 20000Graficul nr. 13 Analiza valorilor leucocitare la
internare

70
De asemenea, este important de urmărit nivelul leucocitelor postoperator pentru a putea
diagnostica precoce apariția complicațiilor , precum infecția de plagă sau bronhopenumonia la cei
intubați oro -traheal.

În trauma tismele hepato -biliare are loc crește rea transaminazelor și a bilirubinei totale ,
indicând lezarea direct ă a celor două organe. O creștere semnificativă de peste 5 ori ale valorilor
normale ale AST (< 40 UI/L ) s-a înregistrat la 44 dintre pacienți, la 11 dintre ei ajungând la o
0 5 10 15 20 25 30 3520 – 40 UI/L41 – 100 UI/L101 – 500 UI/L501 – 1000 UI/L1001 – 2000 UI/LPeste 2000 UI/LGraficul nr. 14 Analiza valorilor AST
(aspartat aminotransferaz ă)
0 10 20 30 40 50 600,3 – 1 mg/dl1,1 – 1,9 mg/dlPeste 2 mg/dlGraficul nr. 15 Analiza valorilor bilirubinei totale la
internare

71
valoare de peste 35 de ori. Din lotul studiat, la 21 dintre pacienți s -a observat și creșterea
bilirubinei totale ( valoare normală < 1,3 mg/dl) .

Examinarea cu ajutorul computerului tomograf a fost posibilă la 42 de pacienți care au
suferit un politraumatism și care la internare au fost stabili hemodinamic.
Metoda de diagnostic Eco FAST s -a utilizat în camera de gardă chirurgi e sau pe secția de
Terapie Inten sivă la 23 dintre pacienți ce prezentau instabili tate hemodinamic ă. A fost utilă
pentru a depista lichidul liber intraperiotoneal, având o specificitate și o sensibilitate înaltă.
Intraoperator s -a pus diagn osticul și s -au tratat concomite nt leziunil e la 9 dintre pacienții
interna ți din cauza faptului că aceștia prezenta u leziuni grave, cu instabilitate hemodinamică
severă, eco FAST neputând detecta extensia leziunilor vasculare și hepato -biliare.

42, 57%23, 31%9, 12%Graficul nr. 16 Distribu ția cazurilor în funcție de
metoda de diagnostic
CT Eco FAST Intraoperator

72

Din lotul analizat, 72 pacienți (97%) au prezentat plăgi contuze printr -un accident rutier,
sportiv sau de muncă, prin că dere de la același nivel, prin precipitare sau în urma unei agresiuni,
în timp ce doar 2 (3%) pacienți au avut plăgi penetrante prin înjunghiere.

În urma analizei, am observat că 55 de pacienți au prezentat leziuni la nivelul lobului
hepatic drept, 6 la nivelul lobului hepatic stâng și 13 au avut leziuni la nivelul ambilor lobi. Se
97%3%Graficul nr. 17 Tipul de leziune hepato -biliară
Plagă contuză Plagă penetrantă
55, 74%6, 8%13, 18%Graficul nr. 18 Incidența cazurilor în funcție de lobul
hepatic afectat
Lob drept
Lob stâng
Lob drept și stâng

73
remarcă frecvența crescută a leziunilor lobului drept în urma traumatismelor hepato -biliare
datorită localizării sale mai expuse, dar și a dimensiunilor mai mari fa ță de lobul stâng.

Se observă faptul că majoritatea pacienților au avut afectare hepatică a lobului drept, cu
cea mai mare interesare a segmentelor hepatice VI și VII.

S I S II S III S IV S V S VI S VII S VIII46727
203029
20Graficul nr. 19Distribu ția cazurilor în funcție de
segmentul hepatic afectat
7%
93%Graficul nr. 20 Incidența cazurilor cu afectare biliară
leziuni de căi biliare
fără afectare biliară

74
Deși sunt puține cazurile cu afectare biliară (5 cazuri) , 3 dintre acestea au necesitat
intervenție chirurgicală, pentru efectuarea colecistectomiei asociată cu drenaj biliar pe tub Kehr.

Cazurile ce prezintă leziuni hepatice de grad I sau II sunt tratate de cele mai multe ori
conservator. Cu excepția a trei situații care au prezentat leziuni grave asociate altor organe
abdominale ( ruptură de splină, afectare renală gravă) , toți pacienții cu leziuni de grad I au fost
tratați conservator. În lotul analizat s -a remarcat o frecvență crescută a leziunilor de grad II, la
doar 11 din cei 30 de pacienți s -a intervenit chirurgical.
Gradul III , deși e considerat o leziune gravă, s -a intervenit chirurgical la mai puțin
jumătate dintre pacienți (8 cazuri).
Toți cei 9 pacienți ce au prezentat leziuni de grad IV au fost tratați exclusiv chirurgical.

051015202530
I II III IV
Series1 28 30 18 9Graficul nr. 21 Incidența în funcție de gradul AAST

75

Modalitatea de tratament în cazul traumatismelor hepato -biliare a fost aleasă ținând cont
de stabilitatea hemod inamică a pacientului, numărul ș i severitatea leziunilor asociate și de
rezultatele paraclinice efectuate. S -a optat pentru un management conservator la 49 de pacienți,
majoritatea fiind cu grad AAST mic , I sau II lezional.
Indicație operatorie au avut 25 de pacienți care au prezentat instabilitate hemodinamică,
semne de iritație peritoneală sau prezența de lic hid liber intraperitoneal.

49, 66%25, 34%Graficul nr. 22 Modalitatea de tratament al leziunilor
hepato -biliare
Conservator
Chirurgical

76

La 25 din pacienții din lotul studiat a fost necesară intervenția chirurgicală. Cea mai
utilizată metodă pentru tratarea leziunilor produse în urma traumatismului hepato -biliar a fost
efectuarea laparotomiei exploratorii asociată cu hepatorafie în cazul a 8 pacienți. La alți 2
pacienți a fost nevoie să se asocieze hepatorafiei și packingul hepatic. Însă utilizarea packingului
hepatic ca singură metodă terapeutică s -a aplicat cu succes în 3 cazuri.
În cazul leziunilor mai severe sau la care packingul a eșuat, s -a optat pentru realizarea
hemostazei cu bureți hemostatici cu Tachosil sau Gelaspon (5 pacienți ). În cazul unui singur
pacient s -a folosit ca metodă de hemostază electrocoagularea laser, urmat ă de hepatorafie.
O medodă eficientă folosită în managementul traumatismelor hepato -biliare pentru
stoparea hemoragiei o reprezintă și angioembolizarea selectivă hepatică. Deși face parte din
012345678laparotomie exploratorie + hepatorafielaparotomie exploratorie + packing hepatic +
hemostază cu Tachosillaparotomie + evacuare + lavaj + drenaj
transparietohepaticlapatotomie exploratorie + hemostază cu Tachosil/
Gelasponlaparotomie exploratorie + hepatorafie + packing
hepaticangioembolizare selectivă hepaticălaparotomie exploratorie + packing hepaticcolecistectomie + drenaj biliar pe tub Kehrlaparotomie + hemostază prin electrocoagulare +
hepatorafie + packing hepaticlaparotomie exploratorie + packing hepatic +
angioembolizare selectivă hepaticăGraficul nr. 23 Tipul intervenției chirurgicale

77
managementul non -operator, această tehnică completează tratamen tul chirurgical inițial, fapt
dovedit în 3 cazuri studiate, două fiind precedat e de packing hepatic.
Pentru că la momentul intervenției chirurgicale, la 4 pacienți leziunea hepato -biliară nu
mai sângera, s -a optat pentru lavaj și drenaj transparietocolic .
Din lotul studiat, 3 pacienți au avut afectare a căilor biliare ce a impus efectuarea
colecistectomiei de necesitate asociată cu drenaj biliar pe tub Kehr.

Pacientul cu traumatism hepato -biliar este frecvent un pacient p olitraumatizat. De cele
mai multe ori s-au asociat traumatismele toracice, cu interesare a arcurilor costale și a
plămânului. Din 30 de pacien ți care au avut afectare traumatică a plămânului, la 19 din ei a fost
necesară efectuarea unei pleurostome asociată cu drenaj Beclaire, restul având minim revărsat
pleural fără a pune viața în pericol.
O altă asociere frecventă a fost traumatismul cranio -cerebral, prezent la 43 dintre
pacienții studiați, cu mențiunea că majoritatea au fost traumatisme cranio -cerebrale minore și
doar 8 au fost traumatisme severe.
Afectarea altor organe abdominale s -a observat la 38 de pacienți, cu afectare
predominantă a splinei.
Din cele 49 de cazuri cu afectare ale membrelor superioare și infer ioare, s -a intervenit
chirurgical pentru reducerea fracturilor prin osteosinteză la un număr de 20 de cazuri. 431020291622238
Traumatism cranio-cerebralColoană vertebralăMembre superioareMembre inferioareArsură căi respiratorii superioareToraceCentură pelvinăAfectare alte organe abdominaleGraficul nr. 24 Alte leziuni asociate traumei hepato -biliare

78
O altă leziune asociată mai puțin frecventă a fost traumatismul centurii pelvine la 22 de
pacienți și arsura de căi respiratorii superioare la un singur pacient.
Traumatismul la nivelul coloanei vertebrale a fost notat la 10 pacienți, din care unul mai
grav cu afectarea corpilor vertebrali și a arcurilor posterioare la nivel T 9 și T 10 ce a dus la
paraplegie completă, cu reflexe osteotendinoase indiferente la membrele inferioare.

Splina este organul cel mai des afectat în cazul pacienților politraumatizați ce prezintă
traumatism hepato -biliar. Dintre cei 17 pacienți cu leziune splenică, la 9 din ei s -a intervenit
chirurgical de urgență prin splenectomie .
Pe al doilea loc în lotul studiat se află lezi unile renale, prezente la 13 pacienți , din care un
caz deosebit cu ruptură renală grad III și avulsie de venă renală dreaptă. În 5 cazuri s -au asociat
leziunilor renale și leziunile glande i suprarenale.
Interesare mezente rică cu ruptură și dezinserție a fost observată la 3 din 6 cazuri cu
afectare mezenterică, restul de 3 cazuri au fost contuzii.
Diafragmul și stomacul au fost afectate în 3 cazuri, din tre care două au fost produs e prin
înjunghiere.
Leziuni ale colonului, duodenului sau apendicelui au avut o frecvență mult mai scăzută în
rândul paciențilot cu traumatism hepato -biliar (sub 6 cazuri în total) .
024681012141618Graficul nr. 25 Alte organe abdominale afectate
în traumatism

79

În funcție de gravitatea leziunilor s -a optat pentru managementul chirurgical la 44 de
pacienți care au intrat în sala de o perație pentru : montare pleurostomă, osteosinteză a fracturilor
de la nivelul membrelor superioare, membrelor inferioare și de la nivelul centurii pelvine,
efectuarea splenectomiei, drenaj hem atom perirenal, sutură la nivelul diafragmului sau a
mezenterului în funcție de caz.
Trata mentul conservator a constat în: montare a de atele sau punerea în gips a membrelor
superioare și inferioare, efectuarea periodică de examene radiologice sau ecografice pe ntru
monitori zarea leziunilor. Acestă metodă a fost necesară la 30 dintre pacinții tratați .

44, 59%30, 41%Graficul nr. 26 Tipul de tratament al leziunilor asociate
traumatismului
Chirurgical Conservator

80

Dintre cei 53 de pacienți la care s -a intervenit chirurgical, 23 din ei au suferit diverse
complicații postoperator.
O complicație gravă, cu mortalitate de 100% în cazul pacienților studiați a fost apariția
instabilității hemodinamice din cauza pierderilor masive de sânge, nu doar de la nivelul
abdomenului, ci și de la nivelul toracelui, cu apariția hemopneumotoraxului .
Apariția leucocitozei, cu sindrom febril și hipotensiune, specifice stării septice s -au
observat la 3 pacienți, la unul din ei survenind decesul.
Bronhopneumonia a apărut la acei pacienți car e au fost internați mai mult de 25 de zile și
care au necesitat intubație oro -traheal ă și ventilație mecanică.
Infecțiile de plagă au apărut în 4 cazuri, tratându -se eficient cu antibiotice specific e.
O altă complicație mai puțin frecventă a fost apariția hemobiliei, ce a dus la reintervenție
chirurgicală într -un caz și la efectuarea e mbolizarii angiografice a vasului lezat în alt caz .

0 1 2 3 4 5 6 7 8bronhopneumoniesepsisinfecție plagăinstabilitate hemodinamicăhemobilieGraficul nr. 27 Complicații postoperatorii

81

Din lotul studiat, s-a constatat o rată d e supraviețuire de 89%, astfel 66 de pacienți au
avut o evoluție favorabilă și au fost externați cu stare ameliorată, în timp ce 8 pacienți au decedat
din cauza severității leziunilor hepato -biliare, a apariției complicațiilor sau a leziunilor severe
asociate traumatismului hepato -biliar.
La 7 pacienți cauza decesului a fost apariția instabilit ății hemodinamice ce a dus la
insuficiență multiplă de organe. Un pacient, victimă a unui incendiu, cu arsuri corporale
importante și arsură de căi respiratorii superioare a murit a treia zi de la internare prin apariția
sepsisului.
De menționat este faptul că toți pacienții care au decedat, au avut la admisia în spital un
scor Glasgow mai mic de 8, dintre care 5 pacienți au avut scor 3. Scorul Glasgow este deci un
important factor predictiv pentru evoluția ulterioară a pacienților cu traumatism hepato -biliar.

66, 89%8, 11%Graficul nr. 28 Starea la externare a pacienților cu
traumatism hepato -biliar
Ameliorat Decedat

82

3. CONCLUZII

1. Spitalul Clinic de Urgență Floreasca București reprezintă un centru cu experiență în
tratarea pacienților politraumatizați. Spitalul dispune de personal medical bine pregătit și de
aparatură de ultimă generație ce poate fi folosită 24 de ore din 24, 7 zile din 7, aspect important
în cazul traumatismelor hepato -biliare.
2. Făcând o comparație între cazurile apărute în fiecare an, frecvența cea mai mare a
leziunilor hepato -biliare a fost în anul 2015, înregistrându -se 23 de traumatisme admise în
clinică .
3. Cauza principală de producere a leziunilor hepato -biliare este reprezentată de
accidentele rutiere, majoritatea produse în mediul urban.
4. Dintre pacienții afectați 68% reprezentând un număr de 50 de pacienți, au fost de sex
masculin.
5. Dintre paci enții internați în cadrul Spitalului Clinic de Urgență Floreasca, 38% sunt
transferați de la alte centre de chirurgie din țară sau din București, unde s -au luat măsurile
necesare de echilibrare hidroelectrolitică și acidobazică. În unele cazuri s -a efectu at și hemostaza
leziunilor asociate prin packing hepatic, iar în situații excepționale splenectomie.
6. Cea mai bună metodă de diagnostic pentru pacienții stabili hemodinamic este
examinarea computer tomograf. Astfel se pot diagnostica cu precizie leziun ile parenchimatoase,
prin determinarea sediul ui și severitatății lor, se poate aprecia cantitatea de sânge intraperitoneal ,
inclusiv identificarea și monitorizarea leziunilor asociate .
7. În cazul pacienților instabili hemodinamic este utilă metoda ecografică de evaluare
rapidă FAST. Faptul că poate detecta hemoperitoneul cu o acuratețe de peste 90% și că este o
metodă ieftină, neinvazivă, care poate fi repetată ori de câte ori este necesar reprezintă
principalele avantaje ale metodei eco FAST.
8. La pacienții ce prezintă leziuni de căi biliare extrahepatice se poate pune diagnosticul
prin colangioRM sau ERCP (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă) . La 3 pacienți cu
afectare hepato -biliară a fost nevoie de intervenție chirurgicală cu practi carea colecistectomiei și
drenaj biliar extern pe tub Kehr.
9. În lotul analizat se remarcă afectarea predominantă a lobului hepatic drept, în special al
segmentelor VI și VII.

83
10. În ceea ce privește medoda de tratament aplicată în cazul traumatismelor hepato –
biliare în corelație cu încadrarea într -un grad de severitate, s-a optat în 66% din cazuri pentru
tratamentul conservator, acesta fiind asociat cu o rată mult mai scăzută a complicațiilor.
11. Din managementul non -operator al tratamentului traumati smelor hepato -biliare face
parte și angioembolizarea selectivă hepatică, folosită la pacienții stabili hemodinamic, dar și ca o
completare a tratamentului chirurgical initial aplicat. S -a dovedit scăderea mortalității în urma
folosirii sale precoce.
12. La cazurile ce au necesitat intervenție chirurgicală, cele mai utilizate metode de
rezolvare a leziunilor hepato -biliare au fost hepatorafia și packingul hepatic.
13. Intraoperator pentru o hemostază eficientă se pot adăuga agenți hemostatici locali sau
electrocoagularea laser.
14. Controlul hemoragiei atât perioperator, cât și postoperator este important pentru a
putea combate apariția instabilității hemodinamice; aceasta a fost principala complicație ce a dus
la deces în lotul studiat.
15. În urma analizei efectuate, s -a constatat o rată a mortalității de 11% în rândul
pacienților din lotul studiat. Toți aceștia au fost supuși interven ției chirurgicale atât pentru
rezolvarea leziunilor hepato -biliare, cât și pentru leziunile grave asociate traumatismului. De
asemenea, de precizat este faptul că aceștia au prezentat un scor Glasgow mai mic de 8 la
internare. Scorul Glasgow este un facto r predictiv al instalării instabilității hemodinamice și a
evoluției ulterioare spre deces.

84
BIBLIOGRAFIE

1. Felekouras, E. S., Kaparelos, D. C., & Papalambros, E. (2010). The history of liver surgery,
hepatectomy and haemostasis. Hellenic Journal of Surgery , 82(5), 280 –296. doi:10.1007/s13126 –
010-0046 -2;
2. Beuran, M., Negoi, I., Pãun, S., Runcanu, A., & Gaspar, B. (2011). Istoria îngrijirii pacien tului
traumatizat, (5), 573 –580;
3. Pachter, H. L., Spencer, F. C., Hofstetter, S. R., & Coppa , G. F. (1983). Experience with the
finger fracture technique to achieve intra -hepatic hemostasis in 75 patients with severe injuries of
the liver. Annals of Surgery , 197(6), 771 –778;
4. Popescu I. – Rezecția hepatică, Chirurgia ficatului, vol. II. Bucure ști: Editura Universitară
„Carol Davila”; 2004. p. 539 -659, p. 296 – 313;
5. Rizoli, S. B., Brenneman, F. D., Hanna, S. S., & Kahnamoui, K. (1996). Classification of
Liver Trauma. HPB Surgery , 9(4), 235 –238;
6. T. W. Sadler – Langman’s medical embryology, 12th edition, Wolters Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins,2001:208 -231;
7. Ben Pansky, Review of medical embryology, Edition I, 1982 , Chapter 83 ;
8. Cezar Th. Niculescu, Cristian Niță, Marin Lascu, Editura Tehnoplast Company SRL,
Bucuresti (2001) – Anatomia funcțională a aparatului digestiv subdiafragmatice, 56 -69 , 195 -228;
9. Manuscript, A., & Anatomy, L. (2014). NIH Public Access, 90(4), 643 –653;
10. Gray H, Lewis WH. Gray’s Anatomy of the Human Body . 20th Ed. New York, NY:
Bartle by; 2000;
11. I. Pop escu – Chirurgia ficatului, Vol. 1, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2004,
pg 11 -78;
12. Draghi, F., Rapaccini, G. L., Fachinetti, C., de Matthaeis, N., Battaglia, S., Abbattista, T., &
Busilacchi, P. (2007). Ultrasound examination of the liv er: Normal vascular anatomy. Journal of
Ultrasound , 10(1), 5 –11;
13. Furuta, T., Maeda, E., Akai, H., Hanaoka, S., Yoshioka, N., Akahane, M., Ohtomo, K.
(2009). Hepatic Segments and Vasculature : P rojecting CT Anatomy onto, 1 –23;
14. Schiff, Eugene R., MD, Sorrell, Michael F., MD, Maddrey, Willis C., MD – Schiff’s Diseases
of the Liver – 10th Edition, Elsevier Inc., 2007, Chapter 7, pg. 182 – 205;

85
15. Juan Rodes, Jean -Pierre Benhamou, Andres Blei, Juerg Reichen, Mario Rizzetto -Textbook
of Hepatology, 3rd Edition, Blackwell Publishing, Chapter 1, pg 3 – 18;
16. Guyton and Hall – Textbook of Medical Physiology, 12th Edition, Chapter 70, pg 837 – 842;
17. Oniscu, Gabriel C., Rowan W. Parks, and O. James Garden. “Classification of Liver and
Pancreatic Trauma.” HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary
Association 8.1 (2006): 4 –9. PMC . Web. 2 Feb. 2016;
18. Timothy C. Fabian, Tiffany K. Bee – “Liver and biliary tract trauma”, 5th Edition, McGraw –
Hill Professional , 2004 ;
19. M. Beura n, C. Turculet – Elemente de traumatologie, Manual de chirurgie, Vol I, sub
redactia M. Beuran, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2005 ;
20. Hongchi Jiang, Jizhou Wang – Emergency strategies and trends in the management of liver
trauma in Fro nt.Med, 2012, 225 -233;
21. K.D. Boffard – Manual of Definitive Surgical Trauma Care, 3rd Edition, Hodder Arnorld,
London, 2011 ;
22. MM Knudson, RC Lim, EW Olcott – Morbidity and mortality following major penetrating
liver injuries, Arch Surg 129: pg 256 -261, 1994 ;
23. CE Lucas, AM Ledgerwood – Changing times and the treatment of liver injury, Am Surg
66:pg 337 -341, 2000 ;
24. Mc GAHAN, J.P., RICHARDS, J. GILLEN, M. – The focused abdominal sonography for
trauma scan. Pearls and pitfalls.J.Ultrasound Med. 2002 , 21:789 ;
25. Thomas B et al Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation,
initial experience and learning curve. J. Trauma 1997) ;
26. Luis Donizetti da Silva Stracieri, Sandro Scarpelini – Trauma hepatico in Acta Cirurgica
Brasi leira, vol 21, 2006, pag 85 -88;
27. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicala, vol I, Bucuresti, Editura Medicala, 2001,
pag 616 -651;
28. V. Paunescu, Teodora Coman -Valoarea predictiva a testelor de diagnostic la
politraumatizatii cu leziuni abdominale si cranio -cerebrale , Editura Chirurgia, 99 (6): 545 -555);
29. Ioana Grintescu , Liliana Mirea – Ghiduri de management al situatiilor de criza in anestezie.
Pacientul politraumatizat, Timisoara 2007 ;

86
30. Poletti P, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Killeen KL, Coldwell D. CT Criteria for
management of blunt liver trauma: Correlation with angiographic and surgical
findings. Radiology. 2000; 216:418–427;
31. Hassan R, Abd. Aziz A. – Computed Tomography (CT) Imaging of Injuries from Blunt
Abdominal Trauma: A Pictorial Essay. The Malaysian journal of medical sciences : MJMS .
2010;17(2):29 -39;
32. Choi Y, Lim K. – Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg. Endosc., 17:421 -427,
2003;
33. Asensio JA, Roldan G, Petrone P, Rojo E, Tillou A, Kuncir E,Demetriades D, Velmahos G,
Murray J, Shoemaker WC, Berne TV, Chan L – Operative management and outcomes in 103
AAST -OIS grades IV and V complex hepatix injuries: trauma surgeons still need to operate but
angioembolisation helps. J Trauma, 2003 April; 54( 4):647 -53;
34. Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S, Gomez H, Hanpeter D, Velmahos G, Murraj J,
Shoemaker WC, Berne TV – Approch to the management of complex hepatic injuries. J Trauma,
2000 Jan, 48(1):66 -9;
35. Kenneth D. Boffard – Manual of definitive su rgical trauma care, Second Edition, 2007, pag.
94-114;
36. Bilal O. Al -Jiffry and Owaid AlMalki – Hepatic Trauma, Chapter 26, page. 618 – 635;
37. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, Ross S, Hoyt D, Cogbill T, et al. Status of non -operative
management of blun t hepatic injuries in 1995: A multicenter experience with 404 patients. J
Trauma 1996;40:31 -8;
38. Gibson D, Canfield CM, Levy PD. – Selective non -operative management of blunt abdominal
traum a, J Emerg Med, 2006;31:215 -21;
39. Al -Gari MA, Hussein SR. – Trends in the management of blunt liver tr auma, Saudi Med J
2002;23:513 -6;
40. Robert L. Sheridan – The trauma handbook of the Massachusetts General Hospital, by
Lippincott Williams & Wilkins,2004, Chapter 27, page 413 -432;
41. Piper, Greta L., and Andrew B. Peitzman. – Current Management of Hepatic Trauma.,
Surgical Clinics of North America 2010 : 775 -785;

87
42. Serghei Șandru, Ruslam Baltaga, Adrian Belâi, Serghei Cobâlețchi, Nicolae Guzun,
Gheorghe Rojnoveanu – Managementul anestezic la pacienții cu traumă hepatică, Recomandări și
protocoale în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență, 2012 ;
43. Kozar RA, Feliciano VD, Moore EE, Moore FA, Cocanour CS, West MA, et al. Western
trauma Association/Critical Decision in Trauma: Operative management of b lunt Hepatic
Trauma. J Trauma. 2011;71(1):1 –5;
44 Mohr AM, Lavery RF, Barone A, et al.. Angiographic embolization for liver injuries: low
mortality high morbidity. J Trauma . 2003; 55: 1077 –1082;
45. Letoublon C, Reche F, Abba J, Arvieux C. Damage control laparotomy. J V isc Surg.
2011;148(5):e366 –70;
46. Karim Brohi – Damage Control Surgery , trauma.org 5:6, June 2000 ;
47. C. M. Lamb; P. MacGoey; A. P. Navarro; A. J. Brooks – Damage Control Surgery in the Era
of Damage Control Resuscitation, British Journal of Anaesthesia , 2014;113(2):242 -249;
48. Fabian TC, Bee TK. Ch.32 Liver and biliary tract. In: Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE,
editors. Trauma. 7th ed. 870: The McGraw -Hill Comp anies, Inc; 2013. p. 851;
49. Mircea Beuran – Chirurgie Curs pentru studentii din anul IV si V, Editura Ilex, Bucuresti,
2013, pag. 303 – 307;
50. Letoublon C, Arvieux C. Traumatisme fermés du foie, Principes de technique et de tactique
chirurgicales. EMC. Techniques chirurgicales – Appare il digestif, 40 –785, 2003, 20 p;
51. Letoublon C, Morra I, Chen Y, Monnin V, Voirin D, Arvieux C. Hepatic arterial
embolization in the management of blunt hepatic trauma: indications and complicatio ns. J
Trauma. 2011;70(5) :1032 –6;
52. Lawrence Reed, Ronald C. Merrel, William C. Meyers, Ronald Fischer – Continuing
evolution in the aproch to sever liver trauma in Whats New in General Surgery, 1992 ;
53. Polanco P, Stuart L, Pineda J, Puyana JC, Ochoa JB, Alarcon L, et al. Hepatic resection in
the management of complex injury to the liver. J Trauma. 2008;65(6):1264 –54. Strong RW,
Lynch SV, Wall DR, Liu CL. Anatomic resection for severe liver trauma. Su rgery.
1998;123:251 –7;
55. Biffl WL, Moore EE, Franciose RJ. Venovenous bypass and hepatic vascular isolation as
adjuncts in the repair of destructive wounds to the retrohepatic inferior ven a cava. J Trauma.
1998;45:400 –3;