Atitudinea Terapeutica In Placenta Praevia

=== ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN PLACENTA PRAEVIA ===

PLACENTA

Morfologia placentei

Placenta este un organ creat de sarcină , cu structură vasculară spongioasă, de culoare roșie închisă, plină de sânge, care face legatura între mamă și făt, asigurând schimburile fiziologice necesare nutriției și dezvoltării produsului de concepție. Din acest motiv patologia placentei se răsfrânge asupra sănătății fătului.

Structura macroscopică a placentei

Formarea placentei începe în primele săptămâni de sarcină, la 8-10 zile după nidarea oului și ajunge la maturitate net diferențiată morfofuncțional către sfârșitul lunii a 3-a de sarcină.

Placenta ia naștere din unirea a două elemente , unul ovular iar altul matern.

– din partea oului participă vilozitățile coriale din zona corionului vilos, intens dezvoltate și ramificate (placenta fetală)

– din partea mamei, serotina modificată (placenta maternă).Aceasta trimite prelungiri sub formă de septuri, ce pătrund în masa vilozității coriale, împărțind masa placentară în mai mulți lobi numiți cotiledoane.

Inserția placentei în uter are loc în segmentul superior, de regulă pe peretele posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, parțial sau în totalitate, pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia)

Dimensiuni și greutate

Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm. Volumul este de 550 cm³.Suprafața este de 250-300 cm².

Grosimea la centru este cuprinsă între 1,5 și 3,5 cm și se subțiază spre periferie unde atinge 5-6 mm.

Greutatea placentei la termen este de 500-600 g, reprezentînd 1/6 din greutatea fătului.

Forma

Placenta , privită din față, așezată pe un plan orizontal, are formă de “placintă”, rotundă sau ovalară. Privită din profil, are formă discoidală fiind mai groasă la centru decât la margini. Marginile se continuă cu membranele ovulare ( elementul corial)

Obișnuit se prezintă ca o masă unică , rar poate apărea divizată în 2-3 sau mai mulți lobi, reuniți prin punți membranoase, brăzdate de vase, care unesc acești lobi (placenta bi-sau polilobată) . Alteori, la distanță mai mare de masa principală, se găsesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi) accesorii:placenta succenturiată.

Placenta are 2 fețe și o circumferință.

a) fața maternă ( uterină ) aderă de peretele uterin, este ușor convexă, neregulată, brăzdată de șanțuri mai mult sau mai puțin adânci, care o împart în câmpuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi placentari.Aceștia apar ca mici boseluri în relief.Șanțurile corespund septurilor intercotiledonare.

Întreaga față maternă este acoperită de membrana deciduală fină, subțire, lucioasă de culoare cenușie-roșietică.Aceasta este presărată cu mici orificii vasculare, care reprezintă orificiile vaselor uteroplacentare rupte în urma deylipirii acestei fețe de peretele uterin (decolarea placentei) . Mai prezintă cheaguri de sânge provenite din hematomul vaselor amintite.

b) Fața fetală corespunde cavității ovulare, este netedă, acoperită de membrana amniotică, care are culoare gri-albăstruie transparentă, permițând să se vadă ramificațiile vaselor cordonului ombilical : vena și cele două artere ombilicale. Pe fața fetală se inseră cordonul ombilical . Implantarea cordonului ombilical este variabilă , frecvent excentrică și chiar uneori marginală.Rar se inseră pe membranele coriale, în exteriorul placentei.

c) Circumferința placentei este regulată sau ușor neregulată și se continuă cu membranele ovulare formate din corionul membranos, dublat de cele două foițe : amnios și caduca bazală. La joncțiunea celor două foițe apare uneori la nivelul corionului unui fenomen de degenerescență fibrinoidă, dispusă sub forma unui inel albicios numit inelul lui Winkler-Waldezer.

FUNCȚIILE PLACENTEI

Funcția respiratorie

În general nevoile de oxigen ale fătului sunt scăzute datorită consumului mic energetic și absenței termogenezei care este asigurată de organismul matern. Trecerea substanțelor gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului presiunilor parțiale ale gazelor din sângele matern și fetal. Pentru oxigen există o diferență de presiune de la mamă la făt.Eritrocitele materne cedează oxigen sângelui din sistemul vilozitar, de unde trecând membrana vilozitară în sângele fetal, este preluat de eritrocitul fetal. Oxigenarea fătului depinde de gradul de oxigenare al sângelui matern , de integritatea anatomo-funcțională a placentei, de aportul adecvat de sânge arterial în spațiile intervilozitare.

CO există , dar în concentrație mai mare în sângele fetal (46,84 cm³/%) față de sângele matern (39,15 cm³/%).Direcția de trecere va fi de la făt la mamă. Creșterea concentrației de CO în sângele matern, duce la trecerea inversă.Prin același mecanism și alte substanțe gazoase volatile, absorbite de mamă, trec cu ușurință prin filtrul placentar la făt.

Funcția de nutriție

Se realizează prin : trecerea transplacentară a substanțelor nutritive de la mamă la făt și participarea activă a metabolismului unor substanțe. Glucidele, grăsimile, ca și substanțele proteice, suferă la nivelul placentei nu numai un proces de absorbție și filtrare , ci și un proces complex de prelucrare digestivă, datorită enzimelor și fermenților existenți la nivelul membranei metabolice vilozitare.

Funcția de nutriție se caracterizează prin:

a) nutriția propriu-zisă.Transferul de glucide se face prin difuziune, creșterea glicemiei materne atrăgând creșterea glicemiei fetale. În același timp placenta se manifestă ca organ de rezervă în care se găsesc acumulate depozite de glicogen ale organismului fetal, în special în prima perioadă a dezvoltării lui.

Apa și electroliții ( Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-),trec de la mamă la făt în virtutea legilor difuziunii, sângele fetal având o concentrație și densitate mult mai scăzută decât sângele matern.

Vitaminele B , C, D, A trec ușor prin placentă ca și vitamina K naturală, cea sintetică fiind reținută.

b) digestie, prin care enzimele (fermenții), produc o veritabilă transformare a substanțelor macromoleculare în micromoleculare ce pot să treacă bariera placentară.

În ce privește trecerea grăsimilor , placenta lasă să treacă lipide străine fără alegere. Ele suferă un proces de fosforilare și saponificare.

Transferul proteinelor se face sub formă de aminoacizi, proteide simple, dipeptide, din care apoi fătul își sintetizează proteine proprii deosebite de cele materne.

Funcția excretorie

O serie de cataboliți, rezultați din metabolismul placentar, ca ureea, acidul uric, creatinina, trec în sângele matern tot prin difuziune și sunt excretați apoi prin rinichi, plămâni, tegumente.

Funcția endocrină

Placenta este o glandă endocrină care sintetizează și secretă hormoni : estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc la nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminați în torentul circulator pentru a menține echilibrul biologic al sarcinii..

Gonadotrofina corionică placentară este sintetizată în mari cantități în prima jumătate a sarcinii la nivelul citotrofoblastului, și se elimină prin urina femeii gravide.

Hormonul lactogen placentar este un proteohormon secretat în sincițiotrofoblast cu acțiune somatotrofă, mamotrofă, luteotrofă, având efect antiinsulinic, și intervenind în sinteza steroizilor. Este excretat numai în sistemul circulator matern.

Estrogenii sunt sintetizați de placentă în sincițiotrofoblastm, din hormonii secretați de glandele suprarenale ale fătului. Sub forma estronei și estradiolului, o parte trec în circulația maternă, iar altă parte în circulația fetală.. Sunt reactivanți pozitivi ai fibrei musculare uterine.(miometru).

Progesteronul este secretat de palcnetă, în sincițiotrofoblast, din colesterolul provenit din sângele matern. Scade rapid după naștere, sau după moartea intrauterină a fătului.Progesteronul este cel mai puternic reactivant negativ.

Secreția hormonilor corticoizi și androgeni nu a fost dovedită.

Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contracția uterină. S-au pus în evidență mai mulți hormoni tocogeni ca : acetilcolina, serotonina, prostaglandinele etc.Alți hormoni puși în evidență în placentă : ACTH, TSH, relaxină, ocitocina, renina.

Funcția de apărare

Placenta joacă un rol de filtru pentru microbi și toxinele lor.

Microbii și toxinele trec ușor dacă au o structură micromoleculară; dacă au o structură macromoleculară sunt opriți de bariera placentară și nu pot invada fătul, decât în caz de lezare prealabilă a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi depășită de: spirochete ( numai după luna a III-a), toxoplasmă, schizonții plasmodium, bacilul Koch numai excepțional, virusurile poliomielitei, rubeolei.

Anticorpii care au o structură macromoleculară, nu traversează placenta, ci numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune înapoia barierei placentare.Așa se explică imunizarea pasivă a feților pentru tetanos, difterie, scarlatină. Din săptămâna a 2-a, fătul își sintetizează anticorpi.

Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera placentară: izoimunizarea anti-Rh sau anti-A.

Placenta este traversată de o serie de substanțe exogene și mai ales de medicamente ca: antitiroidienele de sinteză, sulfamidele hipoglicemiante, antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii, etc.Administrarea lor în sarcină este contraindicată.(7)

Funcția de hemostază a placentei

Localizarea sincițiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi conferă acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimând factori cu rol de reglare a funcției de hemostază în spațiul intervilozitar cum ar fi NOS (sinthaza endotelială a oxidului nitric), endotelina-1 și trombomodulina.

Un rol major în realizarea funcției de hemostază a placentei îi este rezervat Anexinei V. Suprafața apicală a sincițiotrofoblastului posedă situsuri de legare a anexinei V. Atașarea anexinei V la această suprafață potențial promotoare a reacției de cascadă ce duce la apariția procesului de coagulare joacă un rol crucial în menținerea fluxului sanguin de la nivelul spațiului intervilos ca și în procesul de implantare și placentație.(22)

MODIFICĂRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI

Odată cu avansarea sarcinii, în ultimele luni, placenta suferă un proces de îmbătrânire. La nivelul vilozitășilor și vaselor se instalează treptat procesele degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului și stromei vilozitare și producerea ăn exces de substanță fibrinoidă, sub formă de depozite albicioase de diferite mărimi, situate la suprafață sau în profunzimea țesutului placentar. Acesta, înglobând tot mai multe vilozități pe care le scot din funcție, reduc suprafața funcțională a placentei.

La nivelul vaselor mici și mari se instalează un proces de scleroză și fibroză a pereților vasculari, cu reducerea până la dispariție a lumenului vascular. Diminuând circulația ele realizează infarcte și necroze ale masei vilozitare.

În stări patologice ale mamei : boli cardiovasculare , lues, nefropatii, instalarea acestor procese degenerative apar precoce și mult mai accentuat, ducând la nașteri premature și la moartea fătului în cavitatea uterină.( 7)

2. PLACENTA PRAEVIA

2.1. DEFINIȚIE . SCURT ISTORIC

Placenta praevia este definită ca inserția parțială sau totală a placentei pe segmentul inferior al uterului cu sau fără obstrucția orificiului intern al canalului cervical

și reprezintă cauza cea mai importantă de hemoragie in partea a doua a sarcinii.

Această inserție declivă predispune la decolarea prematură a cotiledoanelor mai jos situate urmată de hemoragii at in timpul sarcinii cât și a travaliului.

Mulți autori consideră că denumirea de placentă praevia trebuie rezervată numai pentru varietatea numită totală sau centrală, aceasta fiind cu adevărat praevia (1)

Termenul de placentă praevia provine din latină și inseamnă ’’in față’’. Cu alte cuvinte placenta precede copilul , aflându-se intre acesta și colul uterin prin care urmează sa fie expulzat fătul.

Implantarea normală, la nivelul fundului cavității uterine, are scopul de a proteja placenta de forțele mecanice care insoțesc retracția fibrelor miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contracțiilor uterine din ultima parte a sarcinii și din timpul travaliului.

Prin urmare, atunci când inserția placentei este normală, procesul de ștergere și dilatare a colului nu interesează regiunea de implantare a placentei care poate ramâne funcțională.

În practică se obișnuiește de foarte multe ori ca inserția placentei pe segmentul inferior să fie etichetată sub denumirea de placentă jos inserată

Se pune deci in discuție placenta jos inserată când marginea inferioară a placentei se află la o distanță de 8cm de orificiul intern al colului. Ezistă insa cazuri fără sângerare și care nu sunt diagnosticate decât după expulzia placentei , când se constată că orificiu de ieșire al fătului prin membrane este situat la mai puțin de 8-10 cm de marginea placentei.

fig. 1 Placenta praevia

CLASIFICARE

În funcție de raportul placentei cu orificiul intern al colului se deosebesc patru tipuri de placenta praevia ( fig.2 )

placenta praevia marginală : marginea placentei este la marginea orificiului intern

al colului

placenta laterală : placenta este înserată astfel încât marginea sa este la mai puțin

de 8 cm de marginea orificiului intern al colului

placenta praevia centrală ( totală ) : orificiul intern al colului este acoperit în

totalitate de placentă

placenta praevia parțială : orificiul intern al colului este acoperit parțial de

placentă ( 2)

Toate aceste varietăți de placentă praevia sunt traduse printr-o simptomatologie

clinică ( 3 )

– sunt varietăți topografice a)

fig. 2 . Clasificarea placentei praevia

placenta praevia anatomică – este o situație de inserție joasă a placentei, fără simptomatologie clinică, diagnosticul punându-se retrospectiv după

delivrență ( orificiul de ruptură al membranelor la mai puțin de 10 cm de margi-

nea placentară, membrane groase, rugoase ) intraoperator sau ecografic.

varietăți excepționale

Placenta praevia cervicală unde vilozitățile ajung in peretele colului uterin, placenta putând astfel coborâ până la orificiul extern.

placenta zonaria – modalitate curioasă și rară de inserție inelară a placentei în jurul segmentului inferior

placenta reflexă – datorită persistenței vilozităților pe caduca capsulară al polului inferior al oului, realizând astfel la acest nivel formarea anormală a unui lambou de placentă

placenta difuză – vilozitățile se inseră in mod neregulat pe toată suprafața mucoasei uterine.Placenta a pierdut forma sa discoidală , fiind in general turtită , cotiledoanele fiind inegale , separate intre ele de zone fără vilozități ( 3 )

ETIOLOGIE

Etiologia placentei praevia , continuă să rămână nelamurită. Foarte probabil anomaliile endometriale apărute la marile multipare, în prezența unor cicatrici uterine sau a fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea trofoblastului intr-o zonă mai joasă ( 4 )

Ce se poate afirma insă cu certitutide este existența factorilor de risc :

placenta praevia in antecedente ( risc de 4-8 % )

cicatricile uterine : miomectomii , cezariene anterioare

procesele inflamatorii din sfera genitală

avorturile și chiuretajele anterioare

malformații uterine

sarcină gemelară

multiparitatea intâlnită la 80% din cazuri

unele afecțiuni de ordin ginecologic: malformții uterine, fibroame

anomalii placentare: placenta difuză , zonaria, reflexă, multilobată

hipertiroidismul pare a favoriza inserția joasă prin modificări survenite in tonusul vegetativ și in peristaltismul corpului uterin, menținând segmentul inferior deschis și deci mai accesibil oului

fumatul

vârsta mamei , peste 35 ani

hiper sau hipoplazia endometrială ( 5, 6, 3)

MECANISMUL DE DECOLARE AL PLACENTEI

PRAEVIA

Mecanismul de decolare al placentei praevia este diferit in cursul sarcinii sau in travaliu. În timpul sarcinii decolarea placentei se explică prin teoria distensiei segmentului inferior, care se dezvoltă într-un ritm foarte rapid in ultimele trei luni de sarcină, ritm ce nu poate sa fie urmat de placenta care este complet maturizată.

Ruperea acestui paralelism de creștere duce la decolarea placentei și hemoragie.

Primele hemoragii apar în urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior al oului, cu rupura unor vase sanguine. Un rol important în producerea acestor hemoragii l-ar avea și compresiunea uterului, care devine tot mai accentuată, în măsura creșterii sale, asupra venei cave inferioare.

În timpul travaliului decolarea placentei se face prin alte mecanisme. Există teoria alunecării care afirmă, că in timpul dilatării și contracției uterului, pereții segmentului inferior sunt trași in sus, in timp ce conținutul oului este împins în jos, imprimând placentei o mișcare de alunecare în acelaș sens cu clivarea caducii interutero-placentare.

Hemoragia , întotdeauna de origine maternă, ar putea avea mai multe surse : spațiile inervilozitare placentare, lacunele sanguine deciduale din zona de decolare a palcentei, fisurile segmentului inferior.Sângerarea peretelui uterin în zona de decolare a palcentei este favorizată de lipsa retracției miometrului la nivelul segmentului inferior în zona de inserție a placentei.

Hemostaza naturală în cazul placentei rămasă parțial sau total aderentă este numai provizorie și insuficientă. Implantarea joasă a placentei determină modificări importante ale segmentului și colului și care sunt caracterizate prin vascularizație bogată, imbibiție edematoasă și relaxare a miometrului, fenomene care predispun la hemoragii intense.

Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a cărui rezistență este diminuată prin disociația fibrelor musculare de către vilozitățile coriale ce patrund în zonele care sunt mai puternic vascularizate.Aceste hemoragii apar de obicei in timpul travaliului datorită distensiei mari a istmului.

Aderențele anormale ale placentei praevia create prin implantarea vilozităților coriale în mușchi explică cât e de fragil segmentul inferior, nedecolarea sau decolarea parțială a placentei, retenția cotiledonară și hemoragiile ulterioare delivrenței. Ele fac adesea dificilă extracția artificială a placentei și revizuirea cavității uterine și impun intervenția chirurgicală mutilantă.( 1 )

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Placenta praevia este în general neregulată ca formă și inegală ca grosime. Este largă, etalată, plată, mai subțire și mai extinsă decât în mod normal.Pe fața sa maternă nergulată, se văd zone de mărimi diferite având cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate și de aspect membranos .În alte cazuri placenta ia formă bilobată, ovalară

circumvalată, membranacee, anomalii datorate in mare parte leziunilor de endometrită ce preced sarcina. Pe suprafața maternă se vor găsi depozite fibrinoase, iar în regiunile marginale orientate spre colul uterin se află zone de atrofie și fibroză și focare vechi de hemoragie sau cheaguri recente datorate decolarilor repetate ale placentei ( 1 )

Modificările histologice sunt frecvente și examenul microscopic arată adesea transformări conjunctive ale țesutului placentar, degenerari fibroase, grăsoase, ale vilozităților, rupturi vilozitare.( 3 )

Membranele, mai ales în vecinătatea placentei sunt groase, rugoase , friabile, neregulate, rupându-se de nenumarate ori prematur .Vilozitățile coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continuă cu membranele fără o limită netă de demarcație

Inserția cordonului se face la marginea placentei , in apropierea orificiului intern al colului uterin , explicând astfel frecvența crescută a procidenței de cordon care intunecă și mai mult prognosticul fetal in palcenta praevia..

Segmentul inferior al uterului nu va mai avea suplețea obișnuită, ci va arăta ingroșat, și asta datorită vascularizației exagerate, imbibiției edematoase, și hemoragiilor interstițiale.

Placenta aderă intim de miometru , vilozitățile coriale intricându-se cu fibrele musculare.

Aceste raporturi anormale între placentă și peretele uterin sunt caza hemoragiilor grave care apar după expulzia sau extracția palcentei.( 1 )

PATOGENEZĂ

Modalități de inserție in dezvoltarea heterologică a trofoblastului explică dezvoltarea placentei praevia și variantele anatomo-clinice ale acestuia.

Există trei categorii : placenta istmică primară

placenta istmică secundară

placenta praevia capsulară

– Placenta istmică primară rezultă din implantarea primitivă a oului in regiunea istmică.Dezvoltarea locală a placentei dă nastere variantei centrale a placentei praevia ( trofoblastul acoperă orificiul intern uterin și se dezvoltă in regiunea istmică, mai târziu segment inferior) . Degenerarea centrala a trofoblastului prin lipsa de suport trofic vascular, in zona orificiului intern, unde nu se află caduca vera dă naștere placentei zonaria care se dezvoltă in jurul segmentului inferior

– Placenta istmică secundară . Oul se grefează primitiv in regiunea corporeală dar in apropierea istmului: Condiții locale trofotropice detemină direcția de dezvoltare placentară către regiunea inferioară, realizând placenta praevia marginală și laterală.

– Placenta praevia capsulară : persistența vilozităților coriale și în decidua reflectată care va fuziona cu decidua vera, vilozitățile continuând să se dezvolte.

Dezvoltarea necorespunzătoare a deciduei segmentului inferior atât anatomic cât și biologic in ceea ce privește grefa explică cantitatea imensă a aderențelor anormale ale placentei praevia.( 3 )

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTICUL CLINIC

SEMNE ȘI SIMPTOME

a)antepartum

Hemoragia este simptomul de bază care domină intreg tabloul clinic.Are urmatoarele caractere : apare în ultimele trei luni ale sarcinii sau în travaliu ,poate fi ușoară , moderată sau în cantitate mare,apare brusc, fără o cauză aparentă, este nedureroasă,sângele este roșu, viu, arterial provenind de la locul de inserție al placentei, de obicei survine noaptea,

este intermitentă cu faze de acalmie ce pot dura săptămâni .

De obicei hemoragia este cu atât mai precoce și mai abundentă, cu cât inserția placentei este mai joasă și riscul de prematuritate este mai crescut ( 6 ,7,8 ,10)

Hemoragia poate fi sistată prin repaus absolut la pat și antispastice, și să nu se mai repete până la naștere sau poate să se reinstaleze, repetându-se devenind chiar gravă și necesitând urgent intervenție obstetricală.

Cu repetarea hemoragiei starea generală a gravidei se alterează progresiv instalându-se o anemie secundară de intensitate variabilă.

Gravitatea hemoragiei este direct proporțională cu gradul de apropiere al inserției placentare de orificiul intern uterin, forma de inserție centrală fiind cea mai periculoasă.Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate.

Prima hemoragie apare de regulă după 29-32 săptămâni de gestație .Episodul inițial nu amenință practic niciodată viața mamei și nu compromite decât foarte rar supraviețuirea fetală.Inserțiile joase care se manifestă printr-o hemoragie însemnată inainte de 20săptămâni au un prognostic foarte rezervat

Un alt simptom întâlnit in placenta praevia este ruperea prematură de membrane mai des întâlnită in formele hemoragice. Concomitent vom avea ca simptom și nașterea de feți prematuri într-un procent ridicat.

Semne generale

Hemoragia produsă de placenta praevia poate sa devină din ce în ce mai abundentă, și astfel să influențeze starea generală a gravidei , manifestată prin paloare, puls accelerat, tensiune arterială scazută , și anemie secundară. ( 9 )

Semne fizice

a) La palparea abdominală, gasim uterul relaxat, abdomenul este moale, prezentația este mai ridicată ( 8 )

b) tușeul vaginal indică un col uterin deviat de partea inserției placentei, deoarece expansiunea elastică a segmentului inferior este posibilă numai în porțiunea de miometru dublată doar de membrane.În fundul de sac vaginal se simt uneori bătăi arteriale sincrone cu pulsul matern.

Tușeul vaginal trebuie să fi blând și sub nici un motiv nu este permisă explorarea digitală intracervicală.

Când placenta acoperă aria orificiului uterin vom găsi la tușeu o îngroșare locală a segmentului, ca o saltea interpusă între prezentație și degetul care palpează ;e semnul saltelei

Examenul vaginal se face la început și in condițiile în care avem pregătite mijloace de reanimare, transfuzie, sală de intervenție. Nu se va repeta decât excepțional.

c) la examenul cu valve vom găsi sânge în cantități variabile, de culoare roșie și coaguli. În momentul consultației hemoragia poate fi mult redusă în comparație cu situația descrisă de pacientă, fapt ce nu trebuie să ne determine să minimalizăm simptomul..( 5)

Colul îl vom găsi dilatat de diferite grade, în funcție de momentul examinării,în travaliu sau antepartum.

Înspecția și palparea colului trebuie facută cu multă prudență, mai ales când se explorează și canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie iminentă ( 1)

b) intrapartum

Hemoragia și aici continuă sa fie pericolul de bază. Atunci când uterul se contractă, și colul se dilată, hemoragia va fi mai intensă. Hemoragia se va opri în urma angajării prezentației , după ruperea membranelor.

Mecanica nașterii este dificilă din cauza placentei jos situate care stânjenește progresiunea fetală. Segmentul inferior și colul uterin sunt hiperemiate și friabile ( 7 )

Palparea abdomenului caută prezentația și părțile fetale. În cazul în care regiunea cefalică este înaltă și mobilă este important să ne asigurăm dacă presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal să se angajeze în filiera pelvigenitală.

Monitorizarea obstetricală caută semnele de suferință fetală : atunci când condițiile obstetricale par să permită o naștere pe cale joasă, întotdeauna, înaintea efectuării unei amniotomii, trebuie să fie analizate eventualele modificări ale ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitată asupra capului fetal angajat în canalul pelvian .O bradicardie gravă arată o compresiune a cordonului datorită unui procubitus sau unei laterocidențe.

O complicație ce poate să apară în unele cazuri în travaliu este procidența de cordon ce agravează și mai mult prognosticul fetal

c) postpartum

Hemorgia este pericolul dominant, cauzată de :

atonia segmentului inferior ( fibre musculare puține)

friabilitatea segmentului inferior și a colului

inserții patologice ale placentei ( 10 )

Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei in delivrență:

– stadiul I : pierdera a 15% din volumul sanguin , cu tahicardie și sincope la schimbarile

de poziție

– stadiul II : pierderea a 20-25% din volumul sanguin , cu tahipnee, scăderea tensiunii

arteriale sistolice și întârzierea umplerii capilare

– stadiul III : pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu șoc, hipotensiune arterială,

oligurie și debutul acidozei metabolice

– stadiul IV : pierderea a 40-45 % din volumul sanguin , cu colaps și abolirea pulsului ,

mai puțin la nivel carotidian și acidoză metabolică severă

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Încă de la introducerea sa în medicină în anii’50, ecografia s-a dovedit a fi o investigație neinvazivă, nedureroasă pentru mamă și făt, precisă și accesibilă din punct de vedere al raportului cost/beneficiu, devenind astăzi un ezamen indispensabil, de rutină, în practica obstetricală, o componentă esențială în cadrul urmăririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut.

Principiul ecografiei constă în emiterea de către sondă, trasductor, aflat în contact direct cu abdomenul matern, a unui fascicul de ultrasunete, cu frecvențe cuprinse între 3,5-7 mil.cicli pe secundă; informațiile obținute prin reflectarea diferită a acestor unde sunt transformate și recompuse în imagine pe un ecran, în timp real. Examinarea în timp real permite aprecierea dimensiunilor embrionului și fătului-biometria fetală cât și a morfologiei acestuia și a anexelor sale-placenta, lichid amniotic, cordon ombilical.

Diagnosticul placentei praevia are la bază examenul ecografic , cu toate că și această examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate dilatării colului, umplerii excesive a vezicii , placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea , ecografia permite un diagnostic rapid și exact în peste 95 % din cazuri ( 5 )

.Este o metodă sigură , elegantă, neagresivă , și ajută la determinarea sediului placentei în cavitatea uterină, pentru a urmării evoluția normală sau a unor episoade hemoragice.

Importanța diagnosticului ecografic al sediului placentei care se poate efectua încă din cel de-al doilea trimestru de sarcină, ca un screening la toate gravidele, rezidă in special din caracterul profund profilactic al acestei metode. Gravidele a căror placentă este inserată jos , și care nu prezintă nici un simptom pot beneficia de o ocrotire prenatală care ar putea preveni sau atenua patologia potențială a ultimului trimestru de sarcină.( 11)

Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea ecografiei au fost: radiografia directă, termografia ( tehnici de localizare placentară simple dar puțin fiabile) sau cistografia, amniografia ( tehnici mai complexe, dar mai periculoase). Rezonanța nucleară magnetică folosită ca explorare a placentei, în prezent este la început și nu poate intra în discuție ca o metodă de explorare curentă.

Explorarea RMN poate fi utilă în diagnosticul anumitor varietăți posterioare ale placentei

O placentă este considerată ecografic, drept jos înserată dacă marginea ei inferioară se găsește la o distanță de sub 5 cm de orificiul cervical intern.

Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte importantă examinarea gravidei cu vezica urinară plină pentru vizualizarea peretelui anterior al segmentului , și facilitează examinarea în cazurile cu simfiză pubiană lată, sau prezentația fixată.În aceste condiții se poate evidenția și o placentă praevia ce trece de pe peretele anterior uterin pe cel posterior.

Dificultatea de diagnostic este mai mare în cazul placentei inserate pe peretele posterior și pe peretel lateral al segmentului inferior.

Examinarea trebuie efectuată cu răbdare , prin baleaje repetate în planuri diferite, longitudinale, transversale și oblice cu modificarea intensității ultrasunetelor, permițând de cele mai multe ori localizarea imaginii placentare.

Exactitatea diagnosticului ecografic de placentă praevia a fost verificată cu ocazia nașterilor prin secțiune cezariană la cazurile cu placentă praevia centrală și prin examinarea sistematică a sediului orificiului de rupere a membranelor la gravidele ce au născut spontan ( 11 )

fig.3 . ecografie în placenta praevia

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv de placentă praevia se pune pe baza antecedentelor ( vârstă, multiparitate, chiuretaje și cezariene anterioare ), pe baza caracterelor hemoragiei

( spontană, indoloră, recidivantă imprevizibilă, cu sâge roșu ) dar mai ales pe baza triadei:

– hemoragie moderată pe un uter cu pereți supli

– prezentație înaltă și mobilă

– prezența vitalității fetale

Această triadă se asociază cu căutarea următoarelor semne negative:

– absența contracției uterine

– absența semnelor toxemiei

– normalizarea craziei sanguine

Confirmarea diagnosticului se obține prin localizarea placentei praevia cu ultrasuntele. Există situații când placenta este localizată pe peretele posterior, și atunci este imposibil să știm că placenta acoperă segmentul inferior (14)

Se poate vorbi de placenta praevia numai începând de la vârsta de gestație de 28 săptămâni. Înainte de această dată este incorect de a se pune acest diagnostic. Segmentul inferior se află la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la vârsta gestațională de 20 săptămâni , iar până la vârsta de 28 săptămâni nu se produc modificări spectaculoase la acest nivel. După această vârstă apare o creștere de circa 10 ori a segmentului până la vârsta de 38 săptămâni.Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare în porțiunea anterioară a uterului astfel încât o placentă jos înserată posterior are șanse mai mari să devină praevia ( 15)

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Pentru un diagnostic diferențial al sângerării vaginale este interesant examenul sângelui vaginal pentru a putea aprecia existența sângelui de origine fetală.

A . În timpul sarcinii

– hemoragia dată de inserția istmică a trofoblastului este preupusă de cele mai multe ori ca produsă de avort, endometrite, molă, deciduoză de col, sarcină ectopică sau leziuni nedeterminate de sarcină : leziuni vulvo- vaginale, rupturi de varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului, sau hemoragia de origine urinară.

Problema diagnosticului diferențial se pune în ultimele trei luni de sarcină:

cu apoplexia utero-placentară. Sângerarea din ultima parte a sarcinii trebuie sa fie suspectată ca produsă cel mai ades de palcenta praevia sau dezlipirea prematură de placentă normal înserată. În abruptio placentae sângerarea este însoțită de durere, sângele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fătul greu palpabil, bătăile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi simțită la tact vaginal

cu rupturile uterine care în sarcină sunt rarisime și comportă semne proprii : moarte fetală, stare de șoc neconcordată cu absența sângerării, antecedente de cicatrici uterine

cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare înserate pe membrane, melena intrauterină ( hemoragia se manifestă însă in momentul rupturii membranelor)

cu hemoragii de cază generală ( discrazii sanguine congenitale, posttraumatice, toxice)

cu hemoragii ale căilor genitale : tumori benigne sau maligne, inflamații, traumatisme, varice

B. În timpul travaliului și delivrenței

Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este încă închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezența palcentei praevia. Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviația colului senzația de saltea a prezenței placentei- diferențiază hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din : – rupturile uterine totale sau parțiale

rupturile de părți moi ale tactului genital

embolia amniotică

apoplexia utero-palcentară

hemoragia în post partum prin decolare incompletă de placentă, resturi placentare, atonie uterină, cuagulopatie ( 3 )

Hemoragia în ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de durere și celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea și diferențierea diagnosticului de placentă praevia.

EVOLUȚIE

FĂRĂ TRATAMENT

Placenta praevia poate să determine în absența intervenției medicale o mortalitate maternă de 25% și o mortalitate fetală de 90%. În caz de implantare centrală, expulzia placentei precede expulzia fătului care este întotdeauna mort. În alte situații , prezentația fetală poate comprima placenta în cursul înaintării prin filiera pelvigenitală.

Există 3 mecanisme incriminate în mod obișnuit în moartea fetală:

Asfixia fetală prin scăderea debitului sanguin al placentei comprimate sau prin comprimarea funiculului;

Hipoxia fetală consecutivă șocului hemoragic matern;

Hemoragia masivă cu sânge fetal având origine în vilozitățile decolate

CU TRATAMENT

HTA gravidică : Inserția joasă a palcentei praevia poate avea efecte benefice. S-a remarcat faptul că inserția joasă scade cu 2/3 riscul HTA

gravidice.Această acțiune favorabilă este legată țn parte de efectul benefic al odihnei și de nașterile premature , dar și de prezența unei hipertrofii compensatoare a palcentei și a unei mai bune vascularizații placentare datorită inserției apropiate de ramurile ascendente, groase ale arterei uterine, înconjurate de un țesut mult mai subțire.

Recidivele hemoragice : acestea survin în 55-65% din cazuri împotriva oricăror măsuri de spitalizare sau repaus.Ele agravează prognosticul fetal crescând mortalitatea perinatală de 2-2,5 ori și riscul de naștere prematură. Prognosticul copilului este mai puțin legat de numărul recidivelor hemoragice față de cantitatea de sânge pierdută de mamă.

Ruptura prematură de membrane : Aceasta poate să reprezinte simptomul inițial în 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavității amniotice expune la riscul de carioamniotice, unei nașteri premature și a unei prolabări de cordon.

Nașterea prematură înainte de săptămâna 36 de gestație : ea reprezintă în medie 54% din totalitatea cazurilor de palcentă praevia, în ciuda atitudinii conservatoare și a tocolizei active

COMPLICAȚII

Pentru mamă

Gravida este expusă in permanență la hemoragii, în cursul sarcinii, intrapartum si postpartum. Complicațiile sunt legate de șocul hemoragic, mortalitatea maternă ridicată, afecțiuni renale ( necroza tubulară acută) sau necroza pituitară ( sindromul Shehan’s), anemie, placenta acreta , abrupțio placentae , ruptură uterină (segment inferior friabil) , infecții , tromboflebite, complicațiile operației cezariene.Infecțiile sunt favorizate de prezența locală a cheagurilor, de rezistența generală scăzută, de ruperea prematură de membrane.(17),(3).

Rata înaltă a nașterilor chirurgicale datorită placentei praevia cu hemoragie crește riscul matern în această patologie care deseori se asociază și cu transfuzii ce aduc încă alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu aderențe anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei de necesitate anulând șansa reproducerii viitoare

Pentru făt

Riscurile date de placenta praevia variază de la minim până la risc vital.

Fătul poate sucomba prin anoxie înaintea declanșării travaliului, intrapartum sau la câteva ore sau zile de la naștere; poate surveni o întârziere de creștere (hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de mai multe ori unor manevre traumatizante pentru grăbirea nașterii, este anemic prin pierderea sangvină din placenta fetală.(3)

În travaliu, la coborârea prezentației se comprimă placenta,proces prin care se reduce hemoragia dar crește pericolul hipoxiei la făt. Fătul poate comprima nu numai placenta ci și cordonul ombilical, ceea ce duce inevitabil la comprimarea copilului.

PROGNOSTIC

PROGNOSTIC MATERN

Mortalitatea

Prognosticul este favorabil dacă gravida este tratată corespunzător și este depistată de la primul episod. Fiecare episod hemoragic poate declanșa un travaliu prematur, determinând nașterea unui făt prematur, hipoxic, suferind cu viabilitate redusă (7)

Pacientele cu o placentă praevia totală tind să aibă un grad mai ridicat de hemoragie in primele luni de gestație, și o rată mai ridicată de mortalitate și morbiditate și o incidență mai mare de repetare a episoadelor de sângerare , decât pacientele cu un alt tip de placentă praevia.(12)

Principala cauză de moarte în placeta praevia o reprezintă hemoragia și șocul, și fără un tratament eficient pericolul este mare.(13)

Mortalitatea maternă în România a scăzut uluitor. Comparativ însă cu țările din U.E, rata deceselor în rândul mamelor rămâne de aproximativ patru ori mai mare la noi adică 17 decese la 100.000 de născuți vii.

Mortalitatea maternă este unul din indicatorii care arată gradul de dezvoltare a unei țări.

Hemoragia reprezintă principala cauză a morții. Repetarea hemoragiei , cantitatea de sânge pierdut, variațiile tensiunii arteriale, și alterarea stării generale, permit stabilirea unui prognostic.

Hemoragia e periculoasă, mai ales în timpul travaliului și al expulziei placentei, o hemoragie mare putând duce la anemie acută mortală.Hemoragia întunecă și mai mult prognosticul dacă se complică cu o infecție sau stare de șoc. Infecția puerperală în placenta praevia este favorizată de prezența cheagurilor, a plăgii placentare, de tacturile vaginale repetate, eventualele traumatisme obstetricale, starea generală alterată. Infecția puerperală se poate manifesta prin septicemie mortală, pelviperitonită generalizată sau tromboflebită ( 1)

Placenta praevia reprezintă 2,6 % din morțile materne. 28,5 – 55,2 % din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia rămâne principala cauză de deces. Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de sânge și extracția prin cezariană.

Printre femeile ce au născut prin operație cezariană, mortalitatea maternă este de patru ori mai mare decât printre femeile ce au născut pe cale naturală

Morbiditatea

Morbiditatea maternă rămâne crescută în 20-60 % din cazuri. O anemie ascunsă este evidențiată în 13,5-32 % din cazuri : ea predispune la accidente infecțioase sau trombembolice. Infecția rămâne frecventă 36,3 din cazuri cu febră și 21-26 % cu endometrită.Infecția uterină și difuzarea sub forma flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt favorizate de septicemii , ruptura prematură de membrane, cheaguri și fragmente necrotice de palcentă praevia centrală și de manevre obstetricale. Complicațiile trombembolice se observă în 1,5-6 % din cazuri: sunt grave în caz de cezariană asociată unui tablou de șoc hemoragic.

Complicațiile tardive pot surveni la o distanță de hemoragie severă: anemie, și insuficiență renală, necroză antehipofizară, hepatită sau infecție cu HIV posttransfuzional.

PROGNOSTIC FETAL

Mortalitatea perinatală

În ceea ce privește fătul prognosticul este mai rezervat decât cel al mamei. El suferă mult mai mult decât mama deoarece placenta praevia intervine ca un factor feticid; îl hrănește insuficient sau determină nașterea prematură.Cauzele suferinței fetale sunt legate de patologia sarcinii și patologia nașterii . În travaliu fătul poate muri prin asfixie, din cauza decolării placentei sau procidenței cordonului.Asfixia fetală se asociază mai frecvent cu prezentația pelviană.(16)

Chiar când fătul s-a născut viu, traumatismul obstetrical este greu de suportat de acesta.(9)

La o decolare de placentă de 1/4-1/5 din suprafața sa, feții pot supraviețui. Decolările mai întinse duc la moartea fătului prin asfixie intrauterină.Feții pot prezenta și grade diferite de anemie în cazul când pe lângă deschiderea spațiilor intervilozitare se rup și vilozități coriale rezultând astfel și o hemoragie fetală.

În unele cazuri placenta poate fi dilacerată și copilul moare prin hemoragie fetală.(1)

Managementul modern a produs bune rezultate materne și fetale în placenta praevia dar condiția încă rămâne o urgență și o potențială cauză de moarte (19)

Morbiditatea neonatală

Morbiditatea copiilor proveniți din placenta praevia este crescândă.

Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scăzut decât în populația generală, oricare ar fi vârsta gestațională, dar la 5 minute depresia neonatală nu este gasită decât la copiii cu o greutate sub 2500g

Principalele complicații neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate pulmonară ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%), hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou născuții sunt foarte des anemici, cei mai mulți dintre ei fiind tratați conservator.

Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii neonatale, leucomalacie periventriculară). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de prematuritate și absența autoreglării circulației cerebrale a prematurului , dar este adevărat că un anumit număr de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a până în a 7-a zi a perioadei neonatale pot să fie constituite în uter cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit număr de autori a raportat o incidență crescută a retardului de creștere intrauterină în cazul placentei praevia. Retardul de creștere se pare că e mult mai frecvent în variantele centrale decât în variantele laterale și marginale. Malnutriția pare cu atât mai gravă cu cât recidivele hemoragice sunt mai frecvente.

Malformațiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterări a placentației, înaintea zilei a 45-a de sarcină.

TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA

Generalități

Decizia terapeutică va depinde va depinde de cantitatea sângerării, de starea generală a pacientei, de vârsta gestațională , respectiv de gradul de maturitate pulmonară fetală (5)

În cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de:

– felul sângerărilor, ce va influenza decizia de internare a gravidei în spital , necesarul de transfuzii sanguine și stabilirea perioadei de naștere

– starea generală de sănătate a mamei, de exemplu, prezența anemiei în urma pierderilor masive de sânge

– maturizarea și condiția fizică a copilului. Atunci când este posibil nașterea este amânată până când maturarea pulmonară fetală este completă

– porțiunea de cervix acoperită de placentă. Deoarece în timpul nașterii vaginale se pot produce sângerări masive, pentru placenta praevia se preferă nașterea prin cezariană.

Pacientele cu placentă praevia care nu sângerează trebuie sa urmeze următoarele precauții:

– evitarea activităților fizice intense de genul alergării sau a ridicării unei greutăți mai mari de 9 kg

– prezentarea de urgență la medic în cazul sângerărilor

– prezența unui telefon în apropiere tot timpul

avertizarea medicului examinator asupra faptului că nu trebuie sa efectueze examinare pelvină

evitarea contactului sexual după 28 săptămâni de sarcină. Înainte de acestă perioadă se vor stabili riscurile in cazul unui raport sexual

evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuare de dușuri intravaginale

trebuie ca gravida să se afle în apropierea unui spital care să poată oferi îngrijire atât pentru mamă cât și pentru copilul născut pematur

dacă sângerarea este minoră și sarcina nu este aproape de termen este recomandat repausul la pat. Excitarea, contactul sexual și orgasmul pot iniția contracții uterine și pot cauza de asemenea traumatisme ale colului, deci toate acestea trebuie sa fie evitate

dacă sângerarea se oprește tratamentul în ambulator este permis

pacientele cu placenta praevia care sângerează necesită spitalizare. Pacienta poate fi externată din spital dacă sângerarea se oprește și pacienta are acces rapid la spital. (18)

Conduita terapeutică

Managementul placentei praevia necomplicate presupune în principal supraveghere atentă. Apariția unor sângerări pasagere constituie argumente pentru internare și eventuală supraveghere intraspitalicească chiar și după sistarea acesteia.

În cazul prezenței hemoragiei conduita terapeutică se va ghida după următorii patru parametrii majori:

volumul de sânge pierdut și impactul asupra mamei

starea fătului: viabilitate, vitalitate

vârsta gestațională

varietatea placentei praevia ( centrală, marginală, laterală)(4)

Conduita profilactică

Educația sanitară prevede:

evitarea chiuretajelor

tratament adecvat al proceselor inflamatorii și a infecțiilor din sfera genitală

evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvină

diagnosticul precoce al sarcinii și luarea în evidență a acesteia

în cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei și a repausului la pat

înțelegerea necesității prezentării la control periodic. Toate acestea sunt măsuri profilactice utile în prevenirea acestei entități obstetricale.

Mijloacele terapeutice

În primă instanță se adresează opririi sau reducerii hemoragiei și consecințelor ei, și sunt reprezentate de:

– mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemică, în special echilibrare sanguină

– mijloace obstetricale : ruperea artificială de membrane, versiune mixtă Braxton-Hicks

mijloace chirurgicale : secțiune chirurgicală

Conduita de urgență

Orice hemoragie apărută la o gravidă mai ales în trimestrul trei de sarcină, înseamnă internarea ei obligatorie în spital pentru precizarea diagnosticului

Nu trebuie părăsită o gravidă cu placenta praevia până nu a fost internată într-un spital. Poate fi internată, 1,2 sau 3 luni.

Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun în pericol viața mamei și a fătului.

Nu se paote considera oprită definitiv o hemoragie din palcenta praevia deoarece în orice moment poate apărea o hemoragie catastrofală.

În teren se vor lua următoarele măsuri:

anamneză corectă cu diagnostic cert

repaus la pat până vine mașina salvării; așezarea în pat în ușor plan înclinat spre cap

administrarea de antispastice( la indicația medicului ): papaverină, scobutil, nospa sau tocolitice

tampon steril în zona vulvară ( nu în vagin), apoi membrele inferioare în extensie și încrucișate

abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoză

transportul se va face cu targa , cu multă atenție, fără zguduituri, trepidații

Nu trebuie sa se facă:

palpare abdominală energică

tact vaginal- mărește hemoragia, infectează

tamponaj vaginal

manevre intravaginale

administrarea de ocitocice în caz că membranele sunt intacte, și analeptice cardiace, deoarece măresc tensiunea și agravează hemoragia (6)

Conduita în spital

În hemoragii de mică importanță se recomandă:

repaus la pat

monitorizarea cu atenție a sarcinii

suplimentarea cu fier si vitamina C

administrare de antispastice (papaverină, atropină), deconectante

administrare de coagulante (calciu, venostat)

vor fi recoltate probe de laborator ( grupa sanguină,Rh, hemogramă)

combaterea anemiei(transfuzii de sânge sau microtransfuzii)

asistenta medicală va pregăti materialele necesare și instrumentele sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic

În hemoragiile masive, concomitent cu măsurile de reanimare se indică evacuarea sarcinii, prin cezariană, și observație medicală permanentă, având în vedere complicațiile ce pot apărea (6)

Alegerea între nașterea imediată și tratamentul conservator

Cei patru parametrii fetali esențiali sunt vârsta gestațională (prematuritatea ), eventualele semne de suferință fetală (prin anemie gravă maternă sau prin compresiunea cordonului ), proba unei participări fetale la hemoragia exteriorizată ( anemie fetală), și riscul traumatic al căii joase.

Cei cinci parametrii obstetricali care influențează alegerea sunt gradul hemoragiei, dimensiunea dilatării cervicale, varietatea anatomică a placentei praevia, prezentația fetală și starea membranelor

Nașterea va fi imediată în caz de hemoragii masive, hemoragii persistente (10-12 ore după internare), la femeile în travaliu după 36 săptămâni de gestație, când nașterea prematură e inevitabilă dacă există o hemoragie cu sânge fetal, dacă apare o suferință fetală pe cardiogramă..

REANIMAREA MATERNĂ

Pacienta se poziționează în decubit lateral cu un unghi de 15º și se instalează două aborduri venoase. Pentru ameliorarea presiunii parțiale a oxigenului atât la mamă cât și la făt se asigură oxigenoterapia prin mască, cu un debit de 6-8 l/minut. Se restabilește volumul circulator rapid deoarece un șoc prelungit riscă să altreze endoteliu vascular cu o pierdere suplimentară de lichid înspre compartimentul interstițial și pentru că alterarea transportului activ al electroliților la nivel celular determină trecerea lichidului interstițial spre compartimentul intracelular.

Soluțiile cristaloide (soluție de NaCl 1 % și soluție Ringer lactat), refac lichidul interstițial, dar volumele crescute necesare unei reanimări eficace fac să scadă presiunea osmotică și să determine o coagulopatie de diluție.Soluțiile coloidale produc o expansiune plasmatică grație unei întoarceri a lichidului interstițial înspre compartimentul intravascular (cea mai utilizată este soluîia de albumină 5%)

Pierderile sanguine trebuie să fie compensate cât mai rapid prin masă globulară.

Transfuziile masive de sânge necesită un control obișnuit al factorilor de coagulare și al numărului de palchete sanguine. Scăderea lor determină administrarea de plasmă proaspăt congelată și de masă plachetară.

CEZARIANA

Cezariana este o intervenție obstetrico-chirurgicală care constă în extragerea abdominală a fătului printr-o incizie a peretelui abdominal și segmentului inferior; urmează peritonizarea cu cu lamboul peritoneo-vezical și în sfârșit închiderea abdomenului

Își găsește indicația în placenta praevia asociată cu prezentații vicioase la primipare, în placenta praevia cu col închis, nedilatabil, friabil sau la gravide cu cezariană în antecedente, în cazul hemoragiilor mari care n-au putut fi stăpânite prin metode obstetricale, sau al hemoragiilor repetate cu alterarea stării generale și în cazurile cu suferință fetală , în eclampsie și preeclampsie, dezlipire prematură de placentă normal înserată (21),(1)

Deși există cazuri în care se apelează la cezariană pentru a salva viața mamei și a copilului (placenta praevia), există și altele în care medicul sau femeia aleg cezariana pentru că este mai la îndemână pe considerente că elimină frica sau o parte din problemele medicale caracteristice nașterii pe cale vaginală.

Deși cezariana a devenit o cale de naștere tot mai des întâlnită cu riscul morții scăzut, acesta este încă mai mare decăt în cazul nașterii vaginale.

Motivele pentru care cezariana are această rată a mortalității (2%), și cele pentru care pot apare multe complicații după aceea, se datoreză procedurii chirurgicale care include atât incizia la nivelul abdomenului, cât și cea la nivelul uterului.

Operația durează in general 45-50 minute, dar copilul va fi scos in primele 5-10 minute, restul minutelor fiind alocate cusăturilor la nivelul abdomenului și al uterului.

Înainte de efectuarea cezarienei, medicul se asigură că pacienta are anestezia bine făcută. În majoritatea intervențiilor anestezia este spinală (rahidiană) sau epidurală (peridurală), dar sunt cazuri speciale în care anestezia generală este preferată

Tehnica

– Părul abdominal și pubian va fi ras

– I se va pune mamei o perfuzie în vena pe care i se vor putea administra anestezice, medicamente pentru durere

– I se va pune o sondă urinară astfel încât urina se va colecta într-o pungă de plastic, vezica urinară trebuie sa fie goală în timpul operației, această sondă se menține în vezică încă 6-24 ore după cezariană.

– I se va administra oxigen pe mască

– Se vor recolta analize de sânge și urină

– După ce pacienta este anesteziată se face o incizie pe piele de lungime egală cu distanța de la încheietura mâinii pâna la vârful degetului inelar. În majoritatea operațiilor incizia se face orizontal, chiar deasupra liniei părului pubian, deoarece se vindecă, și arată mai bine, și provoacă mai puțină durere mamei.

– După intrarea în uter, cu o tăietură mai mare puțin decât capul copilului, acesta este apucat cu grijă, iar moașa apasă pe uter și copilul este eliberat prin incizia făcută.

– Cordonul ombilical este prins și tăiat iar copilul este dat asistentei sau neonatologului.

– Ginecologul elimină apoi placenta, coase uterul, inspectează ovarele și trompele, apoi pune la loc diferitele straturi de țesuturi, apoi coase sau capsează pielea.(fig.4)

– Pacienta poate primi injecție cu ocitocină combinată cu o doză de perfuzii care ajută uterul să se contracte în vederea opririi sângerării și uneori în vederea prevenirii infecțiilor, se administrează și antibiotice.

Uterul este un organ mare muscular, irigat de o cantitate imensă de sânge de aceea orice incizie asupra lui poate duce la hemoragii puternice.

Unele femei au nevoie de tansfuzie de sânge pe perioada cezarienei altele , au nevoie de histerectomie pentru a le salva viața.

fig.4. cezariana

Recuperarea după cezariană

în spital

– după ce operația va fi terminată, mama va fi dusă pe secția de terapie

– pentru câteva ore va fi supravegheată atent, urmărindu-i-se atent funcțiile vitale

– fundul uterin va fi masat frecvent pentru a determina contractii ale uterului care au rolul de a diminua sângerările

– perfuziile și sonda urinară vor fi scoase după 24 ore de la intervenția chirurgicală.

– dieta va începe progresiv cu lichide până când mâncarea normală va fi tolerată.

– constipația va fi prevenită introducând fibre în dietă și numai dacă este nevoie va folosi laxativ (20)

– va fi asistata la ridicarea din pat dupa 8-12 ore de la operație

– este încurajată să tușească frecvent, și să respire adânc, pentru că aceasta ajută la prevenirea pneumoniei, și la eliberarea gazelor intestinale

– remedierea include luarea medicamentelor anti-gazoase și al analgezilor, precum și plimbatul

– se recomandă o baie în primele 8-10 ore după operație

– multe pacinte sunt externate după 3-5 zile de la intervenția chirurgicală , depinzând de ecuperare, de preferința medicului și de limitele asigurate

Recuperarea

b) la domiciliu

în general pacienta va sta în spital cel puțin 2-4 zile în funcție de răspunsul organismului la medicamente, și cât de repede reușeste sa se țină pe picioarele sale

trebuie să meargă cu atenție, să se întindă, să se ridice , să stea în șezut fără a-și forța mușchii abdomenului

evitarea urcatului sau coborâtul scărilor în primele săptămâni

să fie ajutată cu munca prin casă de cineva pentru o anumită perioadă de timp, și mai ales în cazul în care mai are și alți copii de îngrijit

va fi sfătuită să se odihnească cât mai mult, atunci când bebelușul doarme

plimbările trebuie să fie scurte ca durată

șofatul trebuie evitat pentru câteva săptămâni

evitarea ridicării greutăților (nu mai mult de 5-6 kg)

dacă dorește să inceapă un anumit program de exerciții fizice va fi sfătuită să se consulte cu medicul

mersul de urgență la medic dacă operația se înroșește sau se infectează, dacă apar dureri abdominale puternice, febră sau alte simptome anormale

Complicațiile cezarienei

Covalescența in urma unei nașteri prin cezariană este mai îndelungată decât după o naștere pe cale vaginală deoarece este vorba de o intervenție chirurgicală

Cezariana implică de asemenea un număr mai mare de riscuri

1. Complicațiile care pot afecta fătul

– probleme respiratorii.Copiii născuți prin cezariană sunt mai predispuși apariției unei dificultăți in respirație, care se manifestă prin accelerarea anormală a frcevenței respiratorii în primele zile după naștere (tahipnee)

– leziuni ale fătului.Deși foarte rar, mici tăieturi ale fătului se pot produce în timpul operației prin cezariană.

2. Complicații care pot afecta mama

– inflamarea și infectarea membranei uterine. Această afecțiune poartă denumirea de endometrită și se manifestș prin febră, frisoane, dureri de spate, secreții vaginale urât mirositoare și dureri uterine. Tratamentul constă în administrarea de antibiotice

– hemoragie puternică . În timpul unei sarcini prin cezariană, se pierde o cantitate mare de sânge, de 3 ori mai mult decât în cazul nașterii pe cale vaginală.

– infecții ale tractului urinar. Infecțiile vezicii urinare sau ale rinichilor sunt posibile complicații ale cazarienei

– reducerea frecvenței scaunelor.Intervențiile chirurgicale abdominale pot crește timpul de tranzit prin intestinul gros.Unele medicamente analgezice pot accentua această problemă ducând la constipație

– reacțiile alergice la anestezicul local folosit în timpul operației de cezariană

– apariția trombilor venoși în special la nivelul gambelor sau la nivelul organelor pelviene .Este de 3-5 ori mai ridicat în cazul cezarienei decât în cazul nașterii pe cale vaginală

– infecția după incizie .Infectarea zonei după incizie este o complicație posibilă a nașterii prin cezariană.

Nașterea

Nașterea pe cale vaginală se va face doar excepțional, dacă:

– placenta este praevia laterală , prezentația este craniană, angajată, colul este matur, și pacienta nu sângerează

– placenta este marginală, fătul este mort sau neviabil, și nu avem o hemoragie importantă , evident cu o monitorizare foarte atentă a modului în care se modifică poziția placentei pe durata dilatării

– travaliul este în derulare și nu avem suferință fetală sau hemoragie.( 5).

Celelalte varietăți de placentă praevia vor reprezenta indicații de secțiune cezariană.(4)

Perioadele nașterii :

1.perioada de dilatare

– la începutul dilatării contracțiile uterine sunt mai puțin intense, durează 20-25 secunde, și apar la intervale mai mari de 8-10 minute, apoi se întețesc ajungând la 2-3 minute și durează 50- 60 secunde sau mai mult;punga apelor se rupe spontan, colul uterin se dilată treptat , și prezentația progresează treptat

– durata perioadei de dilatație este de aproximativ 10-14 ore la primipare și de 4-6 ore la la multipare

2. perioada de expulzie a fătului

– prin angajare la stâmtoarea inferioară

– durata de expulzie a fătului la primipare este de 1-11/2ore și de 20-30 minute la multipare

3. perioada de expulzie a placentei

– eliminarea placentei și a membranelor durează cel mult 2 ore și în 90-95% din cazuri ; în unele cazuri se pot ivi complicații grave, mai ales hemoragii care reclamă asistența de urgență

– este perioada posibilă a hemoragiilor prin resturi placentare, atonie uterină, leziuni de părți moi, rar fibrinogenemie

– este perioada de supraveghere atentă a parturientei.(21)

Tratamentul conservator

Este indicat de fiecare dată când placenta praevia sângerează, iar fătul este cu un înalt grad de prematuritate

Presupune repaus strict la pat cu menținerea unei perfuzii intravenoase până la oprirea sângerării și compensarea pierderilor sanguine prin transfuzii de sânge.

Tocoliza

Tocoliza poate fi logică în tratamentul placentei praevia:de fapt hemoragiile sunt agravate prin contracții uterine, iar scopul tratamentului conservator este de întârziere a nașterii până când fătul se dovedește a fi matur (vârsta gestațională, mai mare decât 34-36 SS , sau la o vârstă mai mică dar cu raportul lecitină/sfingomielină, mai mare decât 2) (4)

Betamimeticele sunt contraindicate în hemoragii severe ale placentei praevia. Nu se administrează niciodată în cazul hipotensiunii materne.

Antiinflamatoarele nesteroidiene. În mod obișnuit se prescriu ca intenție secundară, în caz de eșec al betamimeticelor sau ca primă intenție în cazul contraindicației simpatomimeticelor.Acest tratament nu trebuie să depășească 46-72 ore și nu poate fi început după 32 săptămâni de gestație.

Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicați în placenta praevia deoarece pot induce tahicardie și o hipotensiune maternă.

Sulfatul de magneziu. În concentrații crescute, expune la riscul edemului pulmonar

progesteronul natural reprezintă un tratament adjuvant în cazul amenințării de naștere prematură și se utilizează pe cale vaginală în doze crescute (8-12 geluri/zi)

Accelerarea farmacologică a maturității pulmonare fetale

Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se găsește la nou-născuți care cântăresc între 500-1500g. Eficacitatea surfactantului exogen administrat la nou-născut este departe de a fi totală, deoarece 25% dintre ei nu răspund decât în mod tranzitoriu și 25% nu răspund deloc, în special în cazurile imaturității grave și infecție.

Corticoizii stimulează sinteza surfactantului alveolar la nivelul celulelor epiteliale de tip II. Betametazona și dexametazona par a fi cele mai eficiente, acestea reducând la jumătate procentul bolilor membranelor hialine. Efectul benefic începe după 24 ore.

Conduita în momentul delivrenței și în postpartum

Delivrența poate fi dirijată prin administrare de uterotone-oxistin sau ergomet- din momentul degajării umărului anterior.

Delivrența poate fi ușurată prin injectarea într-o venă ombilicală, după clamparea cordonului, a 20 UI oxitocin în 50 ml ser fiziologic.

Dacă o hemoragie apare înaintea expulziei placentei, trebuie să recurgem la o delivrență artificială urmată de verificarea cavității uterine. În cazul unei placente acreta se preferă renunăarea la decolarea placentei care ar risca agravarea hemoragiei. La o multipară se recomandă histerectomia.

În cazul dorinței pentru alte sarcini și în absența hemoragiei se adoptă tratamentul conservator sub antibioterapie masivă, în așteptarea involuției placentare care poate fi spontană sau provocată cu metotrexat.

Hemoragia după delivreță: se face controlul manual al cavității uterinem eventual tamponament local în zona segmentului inferior ( temporar sau în caz de transport , sub supraveghere permanentă)(3)