Atitudinea Terapeutica In Fracturile de Col Femural

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Una din problemele majore cu care este confruntat zilnic specialistul în ortopedie și traumatologie este fractura de col femural. De asemenea este și un factor important de invaliditate, motiv pentru care trebuie tratată cât mai precoce și cât mai corect posibil.

Fractura de col femural poate fi întâlnită la orice vârsta, însă la tineri și adulți este rară pe când la vârstnici este obișnuită și are un prognostic foarte grav cu invaliditate și mortalitate crescută.

Apar în special la vârsta a treia, 75 % din fracturi survenind după 60 de ani. Sunt grave, deoarece pot da o mortalitate ridicată la vârstnici, se consolidează rău și se complică deseori cu necroza ischemică a capului femural. Toate acestea i-au determinat pe autorii anglo-saxoni (Dickson) să le denumească „fracturi nerezolvabile”.

Aceste fracturi se produc frecvent, în mod direct, în urma unui traumatism de mică importanță (cădere de la același nivel), care afectează un os fragilizat anterior din cauza osteoporozei sau în mod indirect, prin căderi pe genunchi sau pe picior. Există o frecvență mai crescută la femei față de bărbați, fiind în relație directă cu osteoporoza, care fragilizează oasele, predispunându-le la fracturi.

Progresele chirurgiei ortopedice moderne au salvat atât viețile cât și viitorul funcțional al șoldului la pacienții vârstnici cu fracturi de col femural. Două atitudini terapeutice sunt astăzi cel mai frecvent utilizate: osteosinteza și artroplastia. La persoanele active tinere și la unii bătrâni viguroși se preferă tratamentul chirurgical de fixare a reducerii prin osteosinteză.

Lucrarea de față este structurată în două părți. Partea teoretică a lucrării face referire la aspecte privind anatomia și fiziologia femurului proximal, etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratamentul, complicațiile și evoluția fracturilor de col femural. Respectiv partea specială a lucrării o reprezintă studierea rezultatelor tratamentelor efecturate în fracturile de col femural la Clinica de Ortopedie și Traumatologie din Cluj – Napoca.

Realizarea acestei lucrări nu ar fi fost posibilă fără sprijinul domnului Prof. Dr. DAN O. LUCACIU, mulțumesc pe această cale pentru ajutorul acordat.

PARTEA GENERALĂ

CAP. 1.

NOȚIUNI DE ANATOMIE A ȘOLDULUI

Fracturile de col femural sunt foarte importante cel puțin datorită următoarelor aspecte:

separă capul femural de masivul trohanterian;

frecvenței ridicate a acestor fracturi mai ales la persoanele vârstnice;

frecvenței și gravității sechelelor;

varietății formelor anatomice;

gravității prognosticului vital și funcțional;

dificultății deloc ușoare de tratament și consolidare.

Anatomia femurului proximal

Figura 1. Femurul proximal

Femurul este un os lung și pereche, formând singur scheletul coapsei, iar pe schelet este orientat de sus în jos și latero medial. Femurul proximal este alcătuit din:

capul femural;

colul femural;

masivul trohanterian.

Capul femural reprezintă aproximativ două treimi dintr-o sferă de 4 – 5.5 cm. În cadranul postero – inferior există o mică depresiune numită forea capului femural, unde se inseră ligamentul capului femural. Limita dintre cap și col o reprezintă șanțul subcapilar. La acest nivel se pot observa mici orificii ce dau trecere arterelor epifizare laterale, segmentul supero – lateral fiind considerat de unii autori un adevărat hil vascular. Capul femural este acoperit de cartilaj articular, a cărui grosime este maximă la nivelul porțiunii superioare a capului și se subțiază progresiv spre periferie.

Colul femural este segmentul osos de legătură dintre cap și diafaza femurală, având o lungime de aproximativ 5 cm. Corticala superioară este ușor concavă și poziționată orizontal în timp ce corticala inferioară mai puțin concavă este orientată oblic infero – lateral și spre înapoi.

Fața anterioară, care este relativ plată, este separată de diafiză prin linia intertrohanteriană. Fața posterioară, privește înapoi și în sus, fiind separată de diafiză prin creasta intertrohanteriană.

Două unghiuri foarte importante sunt formate de diafiză împreună cu colul femural. În plan frontal între diafiză și col se formează primul unghi, care este cel de înclinație cu o valoare de 125 – 135 grade (în medie la un adult). Astfel, această înclinație facilitează mobilitatea membrului pelvin prin îndepărtarea acestuia de pelvis. În plan transversal între capul, colul și planul tangent la fața posterioară a condililor femurali se formează cel de-al doilea unghi și anume cel de declinație, iar valoarea acestuia este de 10 – 15 grade, colul femural fiind în anteversie.

Variațiile patologice ale unghiului de înclinație sunt cunoscute sub denumirea de coxa vara sau coxa valga. Variațiile unghiului de declinație pun membrul inferior în rotație medial și lateral. (29)

Marele trohanter este o formațiune patrulateră ce continuă în sus diafiza femurală. Vârful marelui trohanter este situat la nivelul centrului capului femural. Pe trohanterul mare se inseră mușchii pelvitrohanterieni. Micul trohanter este o proeminență mamelonată, situată postero – inferior de col, unde la acest nivel se inseră mușchiul iliopsoas.

Structura osoasă a femurului proximal și a acetabului

Structura femurului este adaptată funcției acestuia. De asemenea, țesutul osos este organizat ca și o structură funcțională, trabeculele fiind dispuse pe direcția liniilor de forță. Există două sisteme trabeculare mai importante: sistemul trabecular principal și sistemul trabecular secundar, ficare din acestea cu câte două fascicule în zonele de rezistență crescută.

Sistemul trabecular principal este format din:

Fasciculul arcuat de tracțiune DUHAMEL pornește de pe corticala laterală a diafizei femurale, trece pe sub baza trohanterului mare, are o direcție spre linia mediană, este tangent la corticala superioară a colului femural, pentru a se răspândi apoi la porțiunea medială a capului femural.

Fascicolul de compresiune DELBERT pornește de sub originea fasciculului Delbert, aproximativ la nivelul trohanterului mic, având o direcție ascendentă spre vârful trohanterului mare, și preia solicitările de la fasciculul arcuat pe care le transmite corticalei medicale. Se răspândește în țesutul osos subcondral, în evantai. Acest evanati se condensează în porțiunea sa inferioare formând o zonă osoasă densă numită pintele Adams iar posterior Merkel.

Sistemul trabecular secundar este format din:

Fasciculul de compresiune pornește de sub originea fasciculul Delbert, aporoximativ la nivelul trohanterului mic, având o direcție ascendentă către vârful trohanterului mare, preia solicitările de pe fasciculul arcuat transmițându-le corticalei mediale.

Fasciculul de tracțiune din trohanterul mare are o importanță mai redusă.

Prin intersectarea fasciculelor trabeculare se creează două zone distincte:

Sistemul ogival trohanterian care este alcătuit din intersecția fasciculului arcuat cu cel de compresiune secundar, fiind o zonă cu rezistență crescută.

Sistemul ogival cervico – capital este format prin intersecția fasciculului arcuat cu cel de compresiune Delbert, formând o zonă de maximă rezistență în centrul capului.

Zona Ward, este localizată între sistemul ogival trohanterian și fasciculul de compresiune Delbert, fiind o zonă de minimă rezistență. (29)

Vascularizația capului și colului femural

Artera femurală profundă se desprinde din artera femurală la o distanță de 3 – 5 cm sub ligamentul inghinal, aceasta reprezentând cea mai importantă sursă vasculară pentru regiunea posterioară a coapsei.

Din artera femurală profundă se desprind circumflexele femurale care vor iriga cei doi versanți anterior și posterior ai colului. La vascularizația capului și a colului mai contribuie ramura acetabulară a arterei obturatorii care irigă capul pe calea ligamentului rotund, și artera fesieră inferioară și cea superioară ce vascularizează capul și colul pe fața lor posterioară.

Crock a studiat aportul sanguin al capului și al colului femural, de asemenea el a descris sistemul arterial al femurului proximal pe care îl împarte în trei grupe după cum urmează:

Un inel arterial extracapsular localizat la baza colului femural;

Ramurile ascendente cervicale ale inelului arterial extracapsular care emerg pe suprafața colului femural;

Arterele ligamentului rotund.

Inelul arterial extracapsular provine posterior dintr-o ramură a arterei femurale circumflexe mediale și anterior din ramuri ale arterei femurale circumflexe laterale. Arterele fesiere superioare și inferioare au un rol mai puțin important în formarea acestui inel. Ramurile arteriale ascendente pornesc din acest inel, care penetrează anterior capsula articulației la nivelul liniei intertrohanteriene iar posterior ele trec de desubtul fibrelor orbiculare ale capsulei. Aceste ramuri trec în sus sub stratul reflectat al sinovialei până aproape de cartilajul articular. De asemenea, aceste artere sunt cunoscute ca artere retinaculare. Apropierea acestor artere de os le expune la riscul lezării în orice fractură de col femural. În timp ce traverseaza suprafața colului femural, aceste artere trimit multe ramuri în interiorul acestuia.

La nivelul colului există o rețea anastomatică bine dezvoltată care este compusă din ramuri ale sistemului articular extracapsular, ale arterelor cervicale ascendente și ale inelului arterial intracapsular subsinovial, precum și ale vaselor nutritive intramedulare.

Ramurile arteriale cervicale ascendente pot fi divizate în patru grupe și în funcție de relația lor cu colul femural: anterioare, posterioare, laterale, mediale. Sistemul lateral furnizează cea mai mare parte a aportului sanguin al capului și al colului femural. La marginea cartilajului femural, pe suprafața colului, arterelor cervicale ascendente formează al 2 – lea inel denumit „inelul arterial subsinovial intracapsular”. Distrugerea acestui inel va conduce la necroza avasculară a capului femural.

Artera ligamentului rotund este o ramură a arterei obturatoare sau uneori a arterei circumflexe femurale mediale.

Fractura de col femural apare atunci când vasele intraosoase sunt rupte, circulația capului femural rămâne dependentă de vasele retinaculare și în parte de vasele ligamentului rotund.

Figura 2. Vascularizația capului și colului femural

Anatomia articulației coxofemurale

Această articulație este de tip sinovial și are trei axe de mișcare. Suprafețele articulare sunt:capul femural, acetabulul și labrul acetabular. Acetabulul este situat la nivelul pelvisului osos,pe fața sa externă. Labrul acetabular e dispus la periferia acetabulului și are rolul de a-i mări suprafața și adâncimea.

Mijloacele de unire sunt capsula articulară și patru ligamente. Pe femur, capsula articulară se inseră anterior pe linia intertrohanteriană iar posterior pe fața posterioară a colulului femural, la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne, superior și inferior urmează traiectul unor linii ce unesc inserțiile anterioară și posterioară. În alcătuirea capsulei există patru categorii de fibre: longitudinale, circulare și oblice arcuate.

Ligamentele articulației coxofemurale sunt:ligamentul iliofemural, pubofemural și ischiofemural.

Ligamentul iliofemural este cel mai puternic ligament al articulației coxofemurale;ligamentul ischiofemural se inseră la baza trohanterului mare iar ligamentul pubofemural se inseră pe eminența iliopubiană.

Biomecanica articulației șoldului

Articulația șoldului permite mișcări de abducție-adducție, flexie-extensie, rotație internă-externă și prin combinarea acestora mișcarea de circumducție.

Abducția este mișcarea în jurul axului antero-posterior prin care coapsa se îndepărtează de planul sagital. Este realizată de tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu și croitor.

Adducția este mișcarea în jurul axului antero-posterior prin care membrul pelvin se apropie de planul sagital median. Adductorii sunt: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos, semimembranos.

Flexia este mișcarea în jurul axului transversal prin care coapsa se apropie de fața posterioară a trunchiului. Principalii flexori sunt: dreptul anterior, psoasiliacul, tensorul fasciei lata și croitorul.

Extensia este mișcarea în jurul axului transversal prin care coapsa se apropie de fața posterioară a trunchiului. Ea este posibilă doar prin flectarea șoldului opus și accentuarea curburii lombare.

Rotația este mișcarea în jurul axului vertical prin care degetele se deplasează extern sau intern.

Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu, piramidalul, obturatorii, pătratul femural, fesierul mare, pectineul, dreptul intern și croitorul.

Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu, fesierul mic, semitendinosul și semimembranosul.

Circumducția este combinarea tuturor mișcarilor, însumarea lor.

CAP. 2.

ETIOPATOGENIA FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Etiologia fracturii de col femural

Fracturile de col femural pot apărea pe os sănătos sau pe os bolnav (os bolnav fracturi patologice). Peste 90% dintre fracturile de col femural sunt produse de traumatismele de joasă energie; apar frecvent prin cădere din ortostatism pe șoldul respectiv.

Cauze ce duc la apariția fracturilor patologice sunt:

Îmbătrânirea;

Imobilizarea îndelungată;

Tratamente efectuate anterior: corticoterapia, radioterapia;

Tulburări endocrine: hiperparatiroidism;

Tulburări de nutriție: scorbot, rahitism;

Tumori osoase, maligne primitive și secundare;

Infecții osoase: t.b.c. osos, lues osos;

Boli ale osului: osteoporoza, osteomalacia, osteogeneze imperfectă, boala Paget;

Boli ale sistemului nervos: siringomielita.

Epidemiologia fracturilor de col femural

Aproximativ 10% din totalul fracturilor sunt reprezentate de fracturile de col femural. Clasic, fracturile extremității proximale femurale sunt caracteristice vârstnicului. Rolul primordial îl deține osteoporoza, care este mai gravă și mai frecventă la femeile aflate la menopauză. De aici rezultă că fracturile de col femural sunt de trei ori mai frecvente la femei decât la bărbați.

Fracturile de stres sunt mai frecvente la sexul mascultin iar cele post iradiere sunt mai frecvente la sexul feminin. La tineri fracturile apar în urma accidentelor rutiere. Cea mai frecventă tumoră osoasă este metastaza osoasă din sân, plămân, prostată. În acest caz ca și tratament este recomandată osteosinteza alături de utilizarea cimentului acrilic pentru o mai bună fixare.

Mecanismul de producere

Linton și Backman au făcut cercetări experimentale care au arătat complexitatea mecanismului de producere al acestor fracturi. Potrivit cercetărilor realizate de aceștia rezultă că în orice fractură de col femural există un mecanism inițial de valgus care duce la fractura în coxa valga cu impactarea postero superioară a fragmentelor. Se poate produce și fractura în coxa vara dacă predomină rotația externă și colul cedează în partea posterioară.

Există fracturi incomplete angrenate în abducție fracturi complete fără deplasare și fracturi cu deplasare. Deplasarea poate fi parțială sau totală. Deplasarea parțială reprezintă fracturile în care persistă o conexiune capsulo-sinovială posterioară între fragmentele proximal și distal. Dacă nu mai există nicio conexiune capsulo-sinovială posterioară deplasarea este totală.

Fractura de col femural se mai poate asocia cu fracturi de cap femural, fracturi trohanteriene, fracturi de diafizare de femur și fracturi acetabulare.

Figura 3. Fractura de col femural

CAP. 3.

CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Clasificarea fracturilor de col femural au avut o evoluție îndelungată. Deși primele clasificări sunt depășite ele au furnizat date despre mecanismul de producere, biomecanica, prognostic și indicații terapeutice ale acestor fracturi toate servind mai apoi la conceperea clasificărilor utilizate astăzi.

ASTLEY KOOPER a introdus în 1768 prima clasificare a fracturilor de col femural împărțindu-le în fracturi intracapsulare și fracturi extracapsulare.

În 1907 DELBERT elaborează o clasificare bazată pe localizarea anatomică a leziunii, el sistematizează fracturile de col în:

fracturi subcapitale;

fracturi mediocervicale;

fracturi bazicervicale (cervico-trohanteriene).

PAUWELS elaborează în 1935 o nouă clasificare pe baza criteriilor biomecanice bazată pe analizarea acțiunii forțelor gravitaționale și musculare asupra focarului de fractură, înainte și după osteosinteză. După unghiul format de traiectul de fractură cu orizontala există:

Tipul I: unghi sub 30 grade;

Tipul II: unghi de 30 – 50 grade;

Tipul III: unghi peste 50 grade.

Figura 4. Clasificarea PAUWELS

Această clasificare este importantă pentru că în funcție de unghiul format cu orizontala la nivelul focarului de fractură predomină forțele de compactare sau cele de dezangrenare.

În fracturile de tipul I:

Traiectul de fractură este aproape orizontal;

Deplasarea fragmentelor minimă;

Fragmentele sunt angrenate;

Forțele musculare exercită o compactare spontană;

În fracturile de tip II și III traectul de fractură se apropie de vertical:

Fragmentele sunt deplasate;

Reducerea și menținerea sunt dificile;

Forțele musculare acționează ca niște forțe de forfecare;

BOHLER prezintă o clasificare pe baza mecanismului de producere:

Adducție, cu deplasarea fragmentelor. Sunt cele mai frecvente fracturi fără angrenare, cu micșorarea unghiului cervico – diafizar. Tratament dificil și prognostic rezervat.

Abducție, sunt mai rare, cu fragmente angrenate, unghiul cervico – diafezar este mărit în coxa valga. Tratamentul este mai ușor prognosticul favorabil.

LINTON în 1944 a demonstrat că împărțirea fracturilor de col femural în fracturi prin abducție și fracturi prin adducție nu este corectă deoarece ambele tipuri se produc prin același mecanism de suprasolicitare în valgus și rotație externă. Linton clasifică fracturile de col femural în:

Fracturi în abducție

Fracturi intermediare

Fracturi în adducție

Clasificarea lui SOEUR în funcție de traiectul fracturii și pintenul format de linia de fractură cu marginea inferioară a colului femural există:

Fracturi cu cioc proximal;

Fracturi cu cioc distal.

În fracturile cu cioc distal (transversale):

Pintenele osos aparține segmentului cervico-diafizar

Linia de fractură orizontală cuprind:

Tip I Pavels;

Fracturi prin abducție Bohler.

În fracturile cu cioc proximal (spiroide):

Pintenele osos aparține segmentului cervico-cefalic;

Linia de fractură aproape vertical

Cuprind:

Tip II, III Pavels;

Fracturi prin adducție Bohler.

Clasificarea elaborată de GARDEN în 1961 are la baza aspectul radiologic al traiectului de fractură. Este accesibilă și ușor de utilizat oferind date despre deplasarea fragmentelor și indirect date asupra prognosticului.

Fracturile GARDEN I:

fracturi incomplete, angrenate în abducție. Cortexul superior este fracturat în timp ce cortexul inferior este intact;

traveele osoase nu sunt întrerupte, sunt ușor deformate și orientate în valgus;

capsula articulară și sinovială sunt intacte;

vascularizația capului femural este păstrată;

relativ stabile;

fractura de “stress” incompletă nu are impactare în valgus.

Fracturile GARDEN II:

fracturi complete dar fără deplasare;

traveele sunt rupte dar orientate normal;

capsula articulară și sinovială sunt intacte;

vascularizația capului femural este păstrată;

dificil de diagnosticat necesitând repetarea filmului la 10 zile, scintigrafie cu Th99 ls 48 de ore;

Fracturile GARDEN III:

fracturi complete cu deplasare parțială;

fracturi proximale și distale ale fracturii rămân în contact;

corticola postero-foveal păstrat;

capul femural basculat în abducție;

fragmentul distal rotat extern;

traveele osoase sunt orizontale la nivelul capului și verticale la nivelul colului formând un unghi de 90 grade;

Fracturile GARDEN VI:

fracturi complete cu deplasare totală;

sinovia și repliul pectineo-foveal sunt rupte;

traveele capului și colului sunt paralele;

colul femural pare scurtat;

vascularizația capului este în mare măsură compromisă;

pentru diagnostic: radiografii de față și profil;

chiar și în situațiile în care se realizează consolidarea, unele cazuri se complică pe parcurs cu necroza aseptică de cap femural.

Figura 5. Clasificarea GARDEN

Clasificarea AO

Femurul proximal este numerotat cu 3.1. iar fracturile de col femural sunt notate cu litera B.

B.1 fracturi de col femural subcapitale;

B.2 fracturi de col femural transcervicale;

B.3 fracturi de col femural subcapitale cu deplasare;

Subgrupele fracturilor de col femural sunt divizate după cum urmează:

B.1.1 fracturi impactate în valgus marcat cu basculare posterioară pentru 15 grade;

B.1.2 fracturi impactate în valgus cu basculare posterioară moderată sub 15 grade;

B.1.3 fracturi fără deplasareB.2.1 fracturi bazicervicale;

B.2.2 fracturi medio-cervicale prin adducție;

B.2.3 fracturi medio-cervicale prin forfecare;

B.3.1 fracturi în varus moderat;

B.3.2 fracturi cu translație moderată;

B.3.3 fracturi cu mare deplasare în varus sau în translație;

CAP. 4.

DIAGNOSTICUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Diagnosticul fracturilor de col femural se pune pe baza anamnezei, a examenului clinic local și general, a explorărilor paraclinice imagistice și a examinarilor paraclinice de laborator.

Simptomatologia fracturilor de col femural

În fracturile angrenate sau cele incomplete:

Semne subiective:

durere la baza triunghiului femural Scarpa;

impotență funcțională relativă sau absolută;

În fracturile neangrenate și cu deplasare:

Semne subiective:

durere la baza triunghiului femural Scarpa;

impotența funcțională absolută;

Semne obiective:

adducția membrului inferior;

scurtarea aparentă a membrului inferior,datorită acțiunii pelvitrohanterienilor care ascensioneaza trohanterul mare;

rotația externă a piciorului;

semnul Allis:hipotonia musculaturii fesiere si relaxarea fasciei lata;

semnul Laugier:bombarea triunghiului Scarpa,prin orientarea anterioară a colului femural;

întreruperea liniei Nelaton Roser ce unește vârful marelui trohanter cu ombilicul;

modificarea liniei Schomaker ce unește marele trohanter cu spina iliacă antero-superioară și ombilic;în fracturile colului femural aceasta nu mai trece prin ombilic,ci inferior de acesta;

întreruperea liniei suprasimfizare Peter ce unește vârfurile celor 2 trohantere mari si trece prin marginea superioară a simfizei pubiene;

modificarea triunghiului lui Bryant ce rezultă prin ducerea unei linii orizontale prin spina antero-superioară și o verticală prin trohanterul mare;în mod normal,acesta este un triunghi dreptunghic isoscel,dar in fracturile de col femural va deveni dreptunghic cu laturile inegale.

Examinari paraclinice

Examenul radiologic

Pacienții care au suferit traumatisme produse prin energie înaltă, vor face radiografia bazinului din incidență A-P.

Pacienții care au suferit traumatisme produse prin energie joasă vor face radiografia bazinului tot din incidență A-P dar cu membrul inferior rotat intern la 20 de grade.

Radiografia A-P este utilă pentru încadrarea corectă a fracturii cu deplasare in clasificarea Garden.Se va observa traiectul fracturii, orientarea și integritatea sistemului trabecular al colului si integritatea oaselor bazinului.

Computer tomografia

Este utilă in fracturile produse prin energie mare,un exemplu fiind accidentele rutiere.Se utilizeaza și in diferențierea fracturilor patologice(nonosteoporotice) de fracturi nepatologice.

RMN

Este utilă în determinarea precoce a necrozei avasculare utilizând semnalul dat de măduva osoasă si de ischemia miocitară. De asemenea poate fi utilă în determinarea metastazelor de la nivelul colului dar eficiența sa este scazută în determinarea necrozei aseptice in primele 48 de ore de la fractură.

Determinările izotopice

Este utilă in determinarea fracturilor de col femural care nu se observă pe radiografiile standard și in evaluarea riscului de necroză avasculară sau de pseudoartroză.

Cele mai folosite tehnici sunt scintigrafia cu sulf colloidal si cea cu Th99 difosfat.Scintigrafia cu Th99 este metoda de elecție pentru diagnosticarea unei fracturi a colului femural fără deplasare când radiografia plană este negativă. Cea mai buna predicție a rezultatelor este oferită de scintimetria efectuată la 2-3 saptămâni de la fractură si fixare. Dacă raportul cefalo-cefalic față de femurul contralateral este mai mic de 0,9 pacienții au o șansă de până la 84% de a dezvolta necroză aseptică,pseudartroză. Dacă raportul cervico-diafizar este mai mare de 1,4 vindecarea se face fără probleme.

La 4 săptamâni de la accident,cei care vor evolua cu psudartroză sau necroză aseptică prezinta o fixare mai amre sau egală cu valoarea de referință.

Absorbția duală cu fotoni

A fost introdusă ca metodă de stabilire exactă a osteoporozei coloanei vertebrale dar a fost adaptată și pentru determinarea mai exactă a densitații osoase la nivelul colului femural în scopul unei fixări interne mai stabile.

CAP. 5.

COMPLICAȚIILE FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Complicații generale

Complicațiile generale precoce sunt legate de traumatismul inițial:

șocul traumatic;

embolia grasoasă ce apare prin migrarea in plamâni pe cale venoasă a unor mici fragmente de maduva osoasă;

Complicațiile generale tardive sunt legate de imobilizarea prelungită la pat si sunt reprezentate de:

boala tromboembolică cu complicația sa potențial letală:embolia pulmonară;

infecția urinară;

infecția pulmonară.

Complicații locale imediate

leziuni tegumentare:contuzii,escoriații;

apariția de hidartroze și hamartroze;

leziuni vasculare și nervoase;

asocierea unei fracturi cu luxație;

necroze tegumentare;

fracturi cu interesarea suprafețelor articulare.

Complicații locale tardive

consolidarea vicioasa:apare când fractura nu a fost corect redusă sau s-a deplasat sub aparatul gipsat.Duce în timp la deteriorarea articulațiilor subiacente si la apariția artrozei.Se rezolvă chirurgical prin osteotomie si fixare internă.

necroza aseptică de cap femural poate sa apară la 2-3 ani de la osteosinteza colului femural.Incidența necrozei aseptice a capului femural este mai mare în cazul fracturilor colului femural cu impacrare sau făra deplasare.

întârzierea în consolidare este datorată reducerii imperfecte sau imobilizării insuficiente.Vorbim de întârziere în consolidare,când după timpul normal de vindecare,fractura nu este consolidată,iar examenul radiologic arată că exista încă posibilitatea ca acest lucru să se producă(canalul medular nu este închis iar capetele osoase nu prezintă o condensare) și bolnavul acuză dureri.

Cauze ce duc la întârzierea în consolidare sunt:

imobilizarea incorectă;

perioada de timp insuficientă;

materiale de osteosinteză necorespunzătoare;

extensie continuă cu o greutate prea mare;

instalarea unor infecții locale latente;

Pseudartroza:

improvizații de osteosinteză;

distrugerea părților moi de acoperire;

vascularizația dificilă a osului;

deperiostările extinse;

diabetul;

avitaminozele;

displaziile osoase;

luesul;

osteite cronice;

Osteoporoza posttraumatică sudeck – leriche reprezintă consecința tulburărilor

neurovasomotorii care apar după traumatism.

Manifestări clinice:

atrofie musculară;

durere la mobilizare;

tulburări vasomotorii: cianoză, edem.

Diagnosticul se face radiografic: se observă demineralizare intensă a oaselor;

scintigrafic: se observă asimetria fluxului sancvin; și prin biopsie sinovială.

Redoarea articulară. Cauze:

fibrozarea părților moi periarticulare în urma unor imobilizări îndelungate;

retracția musculară;

usificarea și calcufierea hematoanelor periarticulare.

Necroza osoasă avasculară apare ca urmare a întreruperii circulației unui segment

osos. Duce la artroză.

Miozita osificcantă apariția decalcificări în țesuturile din jurul articulației conducând la restricționarea mișcării.

Infecție după fractura deschisă sau după intervenție chirurgicală: usteita se tratează dificil prin intervenții multiple eliminarea sechestrelor, apltizarea cavităților aport de grefă osoasă din creasta iliacă, antibioterapie.

5.4. Factori care influențează vindecarea fracturilor de col femural

Tipul țesutului osos osul spongios se vindecă repede, în 6 săptămâni osul compact necesită între 9 și 18 săptămâni;

Mobilitatea la locul de fractură, mobilitatea excesivă și persistentă la locul fracturii duce la alterarea vascularizației, la distrugerea calosului moale și împiedicarea creșterii osului endostal;

Vârsta pacientului, la copii fractura se vindecă rapid iar cu cât înaintăm în vârstă viteza de vindecare a fracturii scade;

Infecția este foarte rar întâlnită aparea în cazul fracturilor deschise sau în cazul osteosintezei deficitare. Ea poate împiedica unirea capetelor osoase mai ales dacă între fragmentele osoase există și mișcare;

Depărtarea fragmentelor osoase situațiile în care se poate produce depărtarea sunt:osteosinteză prost realizată, tracțiune excesivă, interpoziția de țesut între fragmentele osoase;

Implicarea articulației în fractură ori de câte ori într-o fractură este implicată articulația consolidarea este afectată, din cauza diluției hematomului postfractural prin lichidul sinovial;

Patologia osului uneel tumori primare sau secundare pot să întârzie sau să împiedice unirea fragmentelor osoase.

Hormonii de creștere aceștia sunt: TGF, beta (factorul transformator al creșterii), IGF (factorul de creștere asemănător insulinei), PDGF (factorul de creștere derivat din plachete), FGF (factor de creștre alfibroblaștilor);

Insulina;

Cortizonul;

Peptidele și hormonii steroidieni;

Hormonul tiroidian;

Vitamina D, hormonul paratiroidian;

Vitamina A ;

Vitamina C.

5.5. Factorii de întârzâiere în vindecarea fracturilor de col femural

Excesul de glucocorticoizi care determină ostopenie severă;

Deficit de Vitamina D, duce la mineralizarea calosului mineral, neconsolidări;

Deplasări mari ale fracturilor, interpunere de părți moi;

Deficit de hormoni steroizi gonadali determină osteopenie;

Osteoporoză severă ;

Nutriția deficitară a organismului;

Tulburări metabolice: hiperparatiroidism, osteomalacie, boala Paget;

Lipsa Vitaminei C;

Prea puțină sau prea multă mișcare poate împiedica formarea calosului encondral.

CAP. 6.

TRATAMENTUL FRACTURII DE COL FEMURAL

În cazul fracturii de col femural tratamentul este dificil și se soldează cu tulburări de consolidare ce duc la pseudartroză. Fiind o fractură intracapsulară lichidul sinovial împiedică vindecarea. Tratamentul fracturilor de col femural a tecut prin mai multe etape de la abținere până la tratementele chirurgicale cele mai sofisticate.

6.1. Tratamentul general al fracturilor de col femural

Tracțiune pentru a elimina durerea și a scădea posibilitatea de deplasare a fracturii;

Analgezice hipnotice: ținând cont de intensitatea durerii și vârsta pacientului;

Psihoterapie, îngrijire de înaltă calitate;

Antibiotice.

6.2. Tratamentul ortopedic al fracturilor de col femural

Este destul de rar folosit ți constă în imobilizarea în aparat gipsat pelviplantar între 6 și 8 săptămâni în fracturile de tip Garden I și II.

Indicații ale tratamentului ortopedic:

Copii până la vârsta de 10 ani cu fractură fără deplasare – imobilizare gipsată minim 2 luni;

Adolescenți și adulți tineri cu fracturi incomplete traiectul de fractură aflându-se pe fața inferioară a colului – consolidarea se poate produce spontan prin repaus la pat, fără aparat gipsat doar interzicandu-se mersul.

Fracturi angrenate in coxa valga care se pot consolida în 6 – 8 săptămâni.

6.3. Tratamentul funcțional al fracturilor de col femural

Este o metodă indicată pacienților vârstnic cu fracturi de col femural cu deplasare, Garden III și IV care refuză intervenția chirurgicală sau la care există contraindicații generale sau locale ale intervenției chirurgicale. Metoda constă în repaus la pat sau mai bine în fotoliu câteva zile până ce durerile se ameliorează, pacientul fiind apoi încurajat să meargă cu cadrul de mers cu încarcare parțială a membrului afectat în funcție de toleranța individuală la durere.

6.4. Tratamentul chirurgical

Este tratamentul de bază al fracturii de col femural și presupune reducerea fracturii prin mijloace ortopedice și menținerea acestuia printr-un mijloc de osteosinteză corespunzător.

Principii esențiale pentru reușita tratamentului chirurgical

Indicația chirurgicală trebuie stabilită de la început iar operația efectuată în primele zile de la accident;

Anestezia să fie aleasă în raport cu vârsta și tarele bolnavului (la bolnavii în vârstă anestezia epidurală este preferata anesteziei generale responsabilă de unele complicații pulmonare și cardiovasculare;

Durata intervenției să fie cât mai scurtă;

Reducerea să fie perfectă iar osteosinteza să se efectueze cu material bine tolerat;

Mobilizarea bolnavului să se efectueze în primele zile după operație;

Pentru realizarea unei osteosinteze stabile este nencesar ca materialul de osteosinteză să fie introdus pe zonă diafizară și dirijat oblic în sus și intern, spre ccapul femural de-alungul părții interne a marginii inferioare a colului care este foarte rezistentă;

Reducerea în hisă a fracturii se face pe masa ortopedică prin: tracțiune, abducție și rotație internă.

Metoda descrisă de Whitman este cea mai folosită în reducerea închisă a fracturilor de col femural, se face în anestezie generală cupacientul pe masa ortopedică membrul lezat fiind în rotație externă. Se practică abducție de 20 de grade, extensie până ce membrul bolnav devine puțin mai lung decît cel sănătos apoi rotație internă până când patela este rotată intern 20 – 30 de grade.

Când reducerea Whitman nu se poate realiza se va încerca tehnica Leadbetter cu șoldul în flexie. Coapsa rotată ușor intern e flectată la 90 de grade. Se efectuează tracțiune verticală asupra coapsei și apoi este adusă în abducție și extensie menținând rotația internă. Se accentuează rotația internă până ce patela este rotată intern 20 de grade. Controlul reducerii se efectuează radiologic folosind indicele de aliniere Garden. Acest indice utilizează aliniera trabeculelor văzute din două planuri anteroposterior și lateral.

Anteroposterior unghiul din trabeculul medial venit de la nivelul capului femural și cortexul medial al femurului să fie între 160 și 180 de grade. Dacă unghiul este mai mare de 180 de grade (valgus) sau mai mic de 160 de grade (varus) crește riscul pentru necroza avasculară și modificări degenerative la nivelul articulației.

În vedere laterală unghiul dintre trabeculele ce pornesc d ela nivelul capului până la nivelul colului trebuie să fie de 180 de grade se acceptă ca unghiul să fie cu până la 20 de grade mai puțin, dacă, capul femural este în anteversie sau retroversie și acest unghi este mai mic de 150 de grade avem de a face cu o reducere neanatomică instabilă și se încearcă reducerea din nou.

Reducerea deschisă (sângerândă) este preferată tehnica Watson – Johns: incizie în lateralul coapsei extinsă proximal și anterior este deschisă capsula și fractura este redusă la vedere directă. O dată redusă fractura se introduc broșe ghid pentru o fixare temporală până se verifică reducerea cu un intensificator de imagine apoi fractura poate fi fixată cu 3 șuruburi. Reducerea deschisă se poate realiza și intervenind din posteriorul coapsei dar există riscul alterării și msi mult a aportului de sânge.

6.5. Osteosinteza fracturilor de col femural

Se realizează cu:

Șuruburi paralele sau după principiul triangulației;

Șuruburi AO de spongie de 6,5 mm în diametru sau șuruburi canelate AO;

Broșe Kirschner sau Knowels sub control RX TV cu monitor și amplificator de imagine;

Șuruburi cu compresiune dinamică DHS (Dinamic Hip Screw);

Două cuie elastice model Firică;

Lamă plată sau șurub placă Neufeld;

Comprensiune cu șurub cu resort Deshcamp sau șurub placă cu resort tip Charnley;

Cui placă Blundel sau cui placă McLauglin.

Acum cele mai folosite tehnici sunt: osteosinteza cu șuruburi canelate multiple și șurub de compresiune cu placă la care se adaugă și un șurub anterotație.

În fracturile de tip Garden I și II osteosinteza cu șuruburi; Broșe kirschner, knowels.

În fracturile de tip Garden III osteosinteză cu șurubiri; unghiul cervico diafizar la 130 de grade, unghiul de anteverse al colulul la 12 grade.

În fracturile de tip Garden IV la tineri reducere și fixare cu șuruburi; osteotomie intertohanteriana de valgizare tip Powels și fixarea cu o lamă placă; la bătrână endoproteză parțială Moore sau endoproteză totală Stryner.

Osteosinteza cu șuruburi paralele sau după principiul triangulației

Se face astfel încât vârful șurubului să se oprească la 6-8 milimetri de cartilajul articular și să ia contact cu corticala externă într-o zonă în care aceasta este foarte rezistentă.Se evită plasarea șuruburilor în porțiunea superioară a capului,pentru a nu se leza vascularizația acestuia. Pentru fracturile fără deplasare sunt suficiente 2 șuruburi iar pentru cele cu deplasare se folosesc 2 sau 3 șuruburi.Ele trebuie poziționate în valgus și cât mai aproape de corticala posterioară a colului.După intervenție este interzis sprijinul pe membrul inferior timp de 6 săptamâni,deplasarea facându-se cu cârje pe membrul inferior neafectat.

Osteosinteza cu șuruburi de compresiune

Se pot utiliza atât in cazul fracturilor cu deplasare cât si a celor fără deplasare,utilizându-se șuruburi de compresiune simple sau canelate.

Osteosinteza se practică prin abord lateral.La 2 cm de limita inferioară a marelui trohanter se perforează un orificiu pentru introducerea in unghi de 45 de grade față de diafiză a unei broșe ghid. Sub control radiologic se direcționează broșa până in centrul capului femural. Pe broșa ghid se aplică un sistem ghid de aliniere, care permite introducerea paralelă a altor broșe.Împlantarea șuruburilor canelate se face sub control radiologic pe broșele ghid. Pararelismul șuruburilor asigură compresiune între fragmente în timpul mersului cu încărcare parțială. Mersus cu sprijin total pe membrul inferior operat se va face după minim 2 luni de la intervenția chirurgicală.

Figura 6. Șuruburi canulate AO

Osteosinteza cu broșe Kirschner si Knowels

Acest tip de osteosinteză se utilizează in cazul fracturilor Garden 1 si 2. Se perforează un orificiu la 2 cm de linia inferioară a marelui trohanter prin care se introduce o broșă ghid in unghi de 45 de grade față de diafiză. Apoi se introduc cele 2 broșe paralel cu broșa ghid astfel încât vârful broșelor sa fie la 0,6 cm de periferia capului. Se înlocuieste broșa ghid cu o broșă Knowels. În momentul în care broșa are poziție bună, pe ea se bate cuiul de osteosinteză până in capul femural, se scoate broșa și se închide plaga operatorie.

Osteosinteza cu sistemul DHS

Este indicată doar daca exista o osteopenie marcartă la nivelul cortexului femural lateral sau dacă acesta este fracturat in cadrul unei fracturi cervico-trohanteriene.Este tot mai puțin folosită astăzi din cauza procentului crescut de necroze aseptice de cap femural care apar postoperator.

În tehnica operatorie pentru colul femural se utilizează un implant cu placă scurtă,iar pentru a evita rotirea capului femural se va efectua fixarea suplimentară cu un șurub de compresiune poziționat excentric.

Figura 7. Sistem DHS cu șurub adițional

6.6. Artroplastia în tratamentul fracturilor de col femural

Artroplastiile pemit mobilizarea precoce si scad riscul de evoluție spre necroză aseptică de cap femural și spre pseudartroză.

Indicațiile artroplastiei sunt:

Vârsta peste 60-70 de ani;

Fractura nu poate fi redusă sau fixată corespunzator;

Fractură veche de peste 3 săptamâni;

Dacă montajul de osteosinteză s-a degradat la câteva săptamâni după operație;

Dacă sunt leziuni preexistente la nivelul șoldului:necroză avasculară,reumatism degenerativ,artrită;

Fractură de col femural cu dislocare completă a capului;

Pacient care prezintă afecțiuni preexistente care necesită protezare;

Pacienți epileptici,cu probleme psihice,dezorientați;

Contraindicațiile artroplastiei șoldului sunt:

Infecția șoldului sau antecedente septice locale(stafilococ);

Focar infecțios la distanță de șold(cutanat,dentar,pulmonar);

Precaritatea stării generale și afecțiuni asociate(HTA,diabez obezitate).

Artroplastia cu proteze parțiale

Endoprotezele parțiale înlocuiesc capul si colul femoral având indicație la pacienții cu un ambulator restrâns la propria locuință și cu speranța de viață de 2-3 ani.Sunt ușor de implantat,relative ieftine,iar intervenția chirurgicală pe care o necesită este de mica amploare,cu o minima pierdere de sânge,fiind astfel mai bine tolerate de persoanele în vârstă,cu afecțiuni osoase.

Tipuri de endoproteze partiale:

Endoproteze parțiale Austin Moore: reprezintă un model necimentat de implantare.La sistemul stemului sunt prevăzute niște fenestrații în care se introduc grefe osoase pentru a facilita fixarea la diafiza femurală.Dezavantajul lor este că oferă o singură dimensiune a stemului pentru o anumită dimensiune a capului.Astfel pot apare probleme de implantare(stemul este supradimensionat pentru diafiza respectivă)sau poate apare un sindrom cronic dureros prin insuficienta fixare la diafiza femurală.

Figura 8. Endoproteză parțială Austin Moore

Endoproteze parțiale Thompson: reprezintă modele cimentate de implante.Sternul este nefenestrat.Are avantajul că se poate folosi și la persoane osteoporotice,aderența la os este mai stabilă.

Figura 9. Endoproteză parțială Thompson

Endoproteze parțiale de tip modular: prezintă o componentă cefalică corespunzătoare capului femural care se asamblează intraoperator la un stern adaptat canalului medular.Pot fi cimentate sau necimentate.

Tratament postoperator

Tratamentul se face cu:

antibiotice pentru prevenirea infecțiilor

antitrombotice cu greutate moleculara mica iar apoi anticoagulante orale pentru prevenirea trombozelor venoase profunde.

Antiinflamatoare nesteroidiene pentru prevenirea eventualelor osificari osoase heterotrope.

Tratamentul de recuperare va începe în prima zi posteoperator prin mobilizarea la marginea patului.La 3-7 zile se va începe mersul pe cadrul de mers,apoi baston în mâna opusa membrului operat.Pacientul se va externa când plaga este vindecată și se poate mobiliza singur.

Artroplastia cu proteze bipolare

Proteza bipolară este foarte folosită astăzi deoarece reduce fricțiunea dintre proteză si acetabul,astfel posibilitatea de dislocare postoperatorie este mai mică.

Endoprotezele bipolare sunt de tip modular,stemul putând fii cimentat sau necimentat.Au o rezistență mai mare la luxații decat alte sisteme.Utilizarea protezelor bipolare este recomandată pacienților cu speranță de viață mai mare de 2 ani.Tipul cimentat este folosit în fractura de col femural cu deplasare,care apare la pacienții in vârstă,cu o activitate moderată.Pentru pacienții tineri care dezvoltă necroză avasculară de cap femural,mulți chirurgi recomandă folosirea de sisteme moderne,necimentate.Tratamentul postoperator este asemănător celor pentru proteze parțiale.

Hemiartroplastia unipolară se mai folosește doar pentru pacienții cu deplasare limitată și cu speranță de viață mai mică de 2 ani.Ea a fost înlocuită cu sisteme bipolare și cimentate.Rezulate foarte bune au fost obținute folosind hemiartroplastia bipolară cimentată.

Artroplastia cu endoproteză totală

Indicațiile acestui tip de artroplastie sunt la pacienții cu fractură de col femural cu deplasare și cu afecțiune preexistentă la nivelul șoldului:

Pseudartroză de col cu necroza capului femural la persoane peste 60 de ani;

Coxartroză;

Necroză aseptică;

Eșecurile osteosintezelor de col femural;

Sechele după fracturi de cotil,după artrite septice si tbc vindecate.

Subluxația congenitală de șold

Fracturi recente ale colului femural la persoane peste 65 de ani

Distrugere articulară prin tumori

Boala Paget

Criteriul major care indică protezarea șoldului esre prezentarea durerii persistente și nu limitarea mobilitații,inegalitatea membrelor sau modificări radiografice.

Tehnica artroplastiei cu endoproteză totală

Intervenția poate fi realizată prin mai multe moduri

Abord antero-lateral Watson Jones

Abordul lateral de tip Hardinge

Abordul postero-lateral de tip Gibson-Osborne

Indiferent de abordare principiul este același:pregatirea suprafeței acetabulare prin îndepărtarea țesutului moale,îndepărtarea capului femural.Acetabulul este apoi înlocuit cu o componentă a protezei ce este fixată fie mecanic fie cu ciment.Capul femural este și el înlocuit cu o componentă a protezei și fixat.

Pe radiografia anteroposterioară de bazin se apreciază reconstrucția anatomică:

Centrul de rotație în poziție adecvată

O bună translație externă a componentei femurale,coada trebuie să fie centrată în canalul medular

Restabilirea lungimii femurului

Tratamentul postoperator

La 2-3 zile postoperator pacientul va fi mobilizat la marginea patului,la 4-5 zile se poate mișca cu cârje și dupa 10 -12 zile pot fi externați.După 6-12 săptamâni de la operație majoritatea pacienților nu mai prezintă durere.Trebuie evitate ridicarea obiectelor grele si mișcarile ample

Figura 10. Proteză totală cimentată Figura 11. Proteză totală necimentată

Complicațiile artroplastiilor

Lipsa de fixare a protezei caracterizată radiologic printr-o zonă de scleroză osoasă;

Leziuni vasculare sau nervoase.Nervul sciatic poate fi lezat in cazul abordării posterioare;

Apariția unei infecții.Acestea pot fii superficiale sau profunde.Se va face puncție articulară, însămânțări pe medii de cultură si conform antibiogramei se va institui tratamentul cu antibiotice;

Inegalitatea membrelor inferioare;

Luxația protezei care se datorează unei poziționări inadecvate a protezei sau unor greșeli în recuperarea postoperatorie.Se va face reducerea ortopedică a protezei și dacă nu reușește se va face reducerea sângerandă;

Trombembolismul:dupa operație incidența trombozei venoase profunde este de 40-80% iar cea a emboliei pulmonare de 1-10%;

Redoare articulară;

Durere cronică la nivelul șoldului sau a coapsei.

Tipuri de proteze totale de șold

Cimentată: este cea mai frecvent folosită.componentele sunt fixate de os cu ciment acrylic,care poate distruge osul dacă componentele protezei devin mobile.Permite mobilizarea imediat postoperator

Necimentată: are un înveliș neregulat ce permite fixarea și creșterea osului și pătrunderea țesutului osos în porii componentei protetice.Acest tip necesită o perioadă de 2-3 luni fără solicitare mecanică și se folosesc mai rar.

Izoelastică: piciorul femoral al protezeiesteproiectatastfelîncât să aibă aceiași flexibilitate ca și osul.

Charnley: utilizată din anul 1960, alcătuită din oțel, are un cap mic femural, cupă din polietilen. Este fixată pe os prin ciment acrylic.

PARTEA SPECIALĂ

Material și metodă

Studiul de față este unul cantitativ, scopul princial al acestui studiu fiind acela de a identifica cea mai bună atitudine terapeutică de tratament a fracturii de col femural.

În aceste condiții am realizat un studiu retrospectiv, eșantionul studiat fiind reprezentat de pacienții internați în Clinica de Ortopedie – Traumatologie din Cluj – Napoca cu diagnosticul fractură de col femural în perioada 2008 – 2010.

Pentru a putea realiza acest studiu am selectat din baza de date a Spitalului Clinic de Ortopedie și Traumatologie din Cluj Napoca un eșantion de 120 de pacienți cu fractură de col femoral. Mărimea eșantionului a fost stabilită raportându-mă și la mărimea populației mamă adică numărul total al pacienților internați în Clinica de Ortopedie – Traumatologie din Cluj – Napoca cu diagnosticul fractură de col femural în intervalul 2008 – 2010, considerând că analizarea a 120 de cazuri va determina obținerea unor rezultate relevante care pot fi extrapolate la nivelul întregii populații studiate pentru a găsi cea mai bună atitudine terapeutică de tratament a fracturii de col femural. Principalul criteriu de excludere din studiu a fost acei pacienți care potrivit datelor din foaia de observație nu erau diagnosticați cu fractură de col femural respectiv nu au fost internați în perioada de timp stabilită.

În legătură cu problematica studiată pe baza datelor culese în continuare voi prezenta datele obținute sub forma tabelelor de frecvențe (relative, absolute și cumulate), a graficelor de tip histogramă și plăcintă („pie”) precum și analiză legăturii și a intensității legăturii cu ajutorul testelor statistice.

În analiza datelor am extras din foile de observație a fiecărui pacient informații referitoare la anul internării, sexul pacienților, vârsta acestora, precum și mediul de provenientă al pacienților, acestea fiind principalele elemente de identificare relevante ale pacienților care prezintă interes pentru studiul de față. Apoi informații cu privire la tipul de traumatism femurul afectat, Gradul Garden, metoda de tratament, metoda de tratament chirurgical, tipul de proteză folosit, tehnica de osteosinteză, implantarea protezei și nu în ultimul rând evoluția în urma tratamentului. În continuare sunt prezentate datele referitoare la problematica studiată.

Rezultate și discuții

Studiul a inclus un număr de 120 de pacienți astfel, referitor la repartiția pe ani a cazurilor analizate rezultatele sunt prezentate în tabelul de mai jos, în felul următor:

35 de pacienți din anul 2008;

50 de pacienți din anul 2009;

35 de pacienți din 2010.

Tabelul 1. Repartiția pe ani a cazurilor

După cum se poate observa și din graficul de mai jos cei mai mulți pacienți cu diagnosticul fractură de col femural au fost aleși din anul 2009.

Figura 1. Repartiția pe ani a cazurilor

Repartiția cazurilor pe sexe este un alt aspect important luat în considerare, astfel după cum se poate observa în tabelul de frecvențe de mai jos precum și în graficul corespunzător au fost selectați aleator din baza de date analiză un număr de:

79 de pacienți de sex feminin reprezentând un procent de 65,83% cu diagnostic fractură de col femural;

și un număr de 41 de pacienți de sex masculin reprezentând 34,17% cu același diagnostic.

Tabelul 2. Repartiția pe sexe a cazurilor

Rezultaele sunt sintetizate și în graficul de mai jos de unde se poate observa procentul aproape dublu al pacienților de sex feminin, lucru explicabil prin ponderea mai ridicată a fracturii de col femural la femei.

Figura 2. Repartiția pe sexe a cazurilor

În continuare am realizat repartiția pe intervale de vârstă a celor 120 de pacienți cu diagnostic fractură de col femoral. Vârsta pacienților a fost cuprinsă în intervalul sub 34 de ani și peste 85 de ani. Am împărțit acest interval în 7 decade de vârstă și anume:

un procent de 45,00% cu vârste între 75 ani – 84 ani;

un procent de 20,83% cu vârste între 65 ani – 74 ani;

doar un procent de 2,50% au vârsta sub 34 ani lucru explicabil, deoarece fractura de col femural este mai des întâlnită la vârstnici.

Tabelul 3. Repartiția pe intervale de vârste

Figura 3. Repartiția pe intervale de vârstă a pacienților

Realizând corelația între sexul pacienților și vârsta lor se pot concluziona următoarele:

până la vârsta de 65 de ani nu există diferențe statistic semnificative între predominanța patologiei la sexul feminin și sexul masculin;

după vârsta de 65 de ani se observă că pacienții de sex feminin sunt mai predispuși la fractura de col femural.

Tabelul 4. Legătura dintre vârsta și sexul pacienților

Figura 4. Legătura dintre vârsta sexul pacienților

Din tabelul de mai jos se poate observa că dintre cazurile analizate, fractură de col femoral, predomină în mediul urban după cum se poate observa în tabelul de frecență respecitv în graficul corespunzător:

76 de cazuri din mediul urban;

44 de cazuri din mediul rural

Tabelul 5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență

Figura 5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență

Am realizat corelația între sexul pacienților și mediul de proveniență a pacienților din cazurile analizate astfel se poate observa că cei mai mulți pacienți sunt de sex feminin din mediul urban, respeciv cei mai puțini pacienți sunt de sex masculin din mediul rural.

Tabelul 6. Legătura dintre sexul pacienților și mediul de proveniență

După cum se poate observa din graficul de mai jos cei mai mulți pacienți cu fractură de col femural sunt din mediul urban, de sex feminin și anume 53 de pacienți.

Figura 6. Legătura dintre sexul pacienților și mediul de proveniență

În tabelul și în graficul de mai jos se poate observa repartiția pacienților în funcție de modul de producere al traumatismului. Astfel se poate observa că în 94,2% din cazuri fracturile de col femural se produc prin căderi sau răsuciri din ortostatism pe șoldul respectiv. Aceste traumatisme de joasă energie sunt întâlnite la persoanele vâstnice datorită osteoporozei și tulburărilor de echilibru.

Tabelul 7. Tipul de traumatism

Figura 7. Tipul de traumatism

Am realizat corelația între tipul de traumatism și intervalele de vărstă stabilite. Se poate observa că din cei 120 de pacienți 113 sunt diagnosticați cu fractură de col femural ca urmare a unor căderi sau răsuciri în timp ce dintre cei rămași, 7 pacienți au fractură de col femural ca urmare a altor traumatisme cum ar fi de exemplu accidente sau traumatisme.

Tabelul 8. Legătira dintre tipul de traumatism și intervalele de vârstă

Figura 8. Legătira dintre tipul de traumatism și intervalele de vârstă

Un alt aspect important extras din foaia de observație a fiecărui pacient studiat se referă la repartiția cazurilor în funcție de sediul fracturii. Astfel în tabelul și în graficul de mai jos se poate observa că dintre cei 120 de pacienți luați în studiu, 69 prezintă fractură de col femural stâng, iar restul de 51 prezintă fractură de col femural drept.

Tabelul 9. Femurul afectat

Figura 9. Femurul afactat

În continuare am realizat corelația între grupele de vârstă ale pacienților și respectiv femurul afectat pentru a putea observa dacă există diferențe semnificative referitoare la vârsta pacienților și femurul afectat stâng sau drept. Datele sunt prezentate în tabelul de corelație respecitv în graficul de mai jos.

Din tabelul de mai jos se poate observa că cea mai mare diferență între femurul afectat pe interval de vârstă este in cazul pacienților cu vârsta între 75 – 84 de ani, în rest se poate observa aproape o egalitate între grupele de vârstă stabilite și femurul afectat.

Tabelul 10. Legătura dintre vârsta pacienților și femurul afectat

Figura 10. Legătura dintre vârsta pacienților și femurul afectat

Clasificarea Garden este cea mai utilizată în Clinica de Ortopedie și Traumatologie din Cluj, ea oferă în același timp și indicații asupra atitudinii terapeutice.

Din cele 120 de cazuri analizate, după cum se poate observa în tabelul și în graficul următor, cei mai mulți dintre pacienții analizați sunt diagnosticați cu fractura de col femural, Garden IV.

88,33% dintre pacienții analizați au fractură de col femural Garden VI.

6,67% dintre pacienți au fractură de col femural Gaeden II

Doar 0,83% au fost diagnosticați cu fractură de col femural Garden I

Tabelul 11. Repartiția cazurilor în funcție de gradul Garden

Figura 11. Repartiția cazurilor în funcție de gradul Garden

În tabelul de mai jos am realizat corelația dintre vârsta pacienților studiați și gradul Garden, după cum se poate observa, fractura de col femoral Garden IV, este cel mai des întâlnită în cazul pacienților cu vârsta cuprinsă între 75 – 84 de ani.

Tabelul 12.

Legătura dintre repartiția pe intervale de vârstă a pacienților și Gradul Garden

Figura 12. Legătura dintre Gradul Garden și vârsta pacienților

Pentru a studia existența și intensitatea legăturii dintre cele două variabile Gradul Garden și repartiția pe intervale de vârstă a pacienților vom folosi testul X2 și coeficientul de ocntingență.

Tabelul 13. Testul X2

pentru variabilele Gradul Garden și repartiția pe intervale de vârstă a pacienților

Cele 2 iopteze ale testului X2 :

H0 – Ipoteza nulă

H1 – Ipoteza alternativă

H0 : X2 =0 nu există legatură între variabile

H1 : X2>> 0 există legătură între variabile

Dacă Sig.<0.05 atunci ipoteza nulă se respinge

În situația de față Sig=0.000<0.05, deci ipoteza nulă se respinge putem afirma cu o probabilitate de garantare a rezultatelor de 95% că între cele două variabile există legătură. Adică între Gradul Garden și repartiția pe intervale de vârstă a pacienților există legătură

În continuare vom analiza și coeficientul de contingență astfel:

Tabelul 14. Coeficientul de contingență

pentru variabilele Gradul Garden și repartiția pe intervale de vârstă a pacienților

. Putem afirma cu o probabilitate de 95% ( Sig.<0.05) că între cele două variabile există legătură și anume între vârsta pacienților și gradul Garden. Valoarea coeficientului de contingență este de 0,597, fiind semnificativ diferit de 0, deci legătura dintre variabile este de intensitate medie.

În tabelul și în graficul de mai jos se poate observa legătura dintre numărul fracturilor de col femural de clasă Garden și de sex.

fractura de col femural Garden IV este prezentă în 72 de cazuri la femei comparativ cu doar 34 de cazuri la bărbați.

Tabelul 15. Corelaiția între sexul pacienților șigradul Garden

Figura 13. Corelaiția între sexul pacienților și gradul Garden

Cea mai bună metodă de tratament în cazul fracturii de col femural este tratamentul chirurgical. De asemenea tratamentul ortopedic (sau conservativ) are în prezent indicații tot mai restrânse în cazul fracturilor de col femural, această metodă este utilă atunci când pacienții refuză intervenția chirurgicală.

Referitor la metoda de tratament folosită din cele 120 de cazuri analizate 114 au presupus o intervenție chirurgicală și doar pentru 6 cazuri s-a folosit metoda de tratament ortopedic.

Tabelul 16. Metoda de tratament

Figura 14. Metode de tratament folosit

O altă legătură relevantă ar fi între gradul Garden și metoda de tratament, în tabelul și în graficul corespunzător se poate observa că:

cele 6 cazuri pe metoda de tratament ortopedic sunt pacienți cu fractură de col femural Garden IV.

pentru metoda de tratament chirurgical, cei mai mulți pacienți sunt diagnosticați cu fractură de col femural, tot Garden V

Tabelul 17. Legătura dintre Gradul Garden și metoda de tratament

Figura 15. Legătura dintre Gradul Garden și metoda de tratament

În urma realizării acestui studiu, se poate observa că datorită vârstei înaintate la care apar aceste fracturi, dar și a clasei Garden, unde pentru 88,33% dintre pacienți au diagnosticul fracură de col femural Garden IV, tratamentul de elecție este artroplastia.

Tabelul 18. Metode de tratament chirurgical

Figura 16. Metode de tratament chirurgical

Vom realiza corelația între metoda de tratament chirurgical și gradul Garden reultatele fiind prezentate în tabelul și în graficul de mai jos. Tratamentul de elecție pentru Garden VI este artroplastia.

Tabelul 19. Legătura dintre metoda de tratament chirurgical și gradul Garden

Figura 17. Legătura dintre metoda de tratament chirurgical și gradul Garden

Osteosinteza este indicată în cazul fracturilor de col femural de tip Garden I, II, III fracturilor de stress și fracturilor postiradiere. În studiul analizat, osteosinteza a fost o metodă de tratament utilizată pe un număr de 22 de cazuri din totalul de 120 de cazuri analizate.

Tabelul 20. Repartiția cazurilor în funcție de tehnicile de osteosinteză

Figura 18. Repartiția cazurilor în funcție de tehnicile de osteosinteză

Artroplastia este cel mai utilizat mijloc terapeutic în cazul fracturilor de col femural. Din totalul celor 120 de cazuri analizate, pentru 114 s-a practicat metoda de tratament chirurgical, de asemenea artroplastia s-a practicat la un număr de 92 dintre cazuri studiate (un procent de 76,7%).

Astfel în funcție de tipul de proteză folosită am realizată că datorită vârstei, cele mai utilizate tipuri de proteze sunt protezele parțiale. Rezultatele fiind prezentate în tabelul și în graficul de mai jos.

Tabelul 21. Repartiția cazurilor în funcție de tipul de proteza folosit

Figura 19. Repartiția cazurilor în funcție de tipul de proteza folosit

Am realizat corelația între gradul Garden și tipul de proteză folosit, după cum se poate observa tipul de proteză totală este folosit doar în cazul fracturilor de col femural Grden IV.

Tabelul 22. Legătura dintre tipul de proteză folosit și gradul Garden

Figura 20. Legătura dintre tipul de proteză folosit și gradul Garden

O altă corelație ar fi între femurul afectat și tipul de proteză folosit. După cum se poate observa din tabelul și din graficul de mai jos atât protezele toatale cât și cele parțiale sunt pe femurul stâng.

Tabelul 23. Legătura dintre femurul afectat și tipul de proteza folosit

Figura 21. Legătura dintre femurul afectat și tipul de proteza folosit

În funcție de implantarea protezei, pentru cele 92 de cazuri analizate pentru care artroplastia este metoda de elecție, 63 de pacienți au nevoie de proteză necimentată.

Tabelul 24. Repartiția cazurilor în funcție de implantarea protezei

Figura 22. Repartiția cazurilor în funcție de implantarea protezei

Am realizat legătura dintre implantarea prozezei și gradul Garden. Se poate observa că pentru fracturile d ecol femural tip Garden VI din cele 88 de cazuri, pentru 61 s-a folosit proteză necimentată

Tabelul 25. Legătura dintre implantarea protezei și gradul Garden

Figura 23. Legătura dintre implantarea protezei și gradul Garden

În tabelul și în graficul de mai jos sunt prezentate rezultatele în urma prelucrării datelor dintre tipul de proteză folosit și impantarea protezei pentru cele 92 de cazuri analizate care necesită metodă de tratament chirurgical

Tabelul 26. Legătura dintre tipul de proteza folosit și implantarea protezei

Figura 24. Legătura dintre tipul de proteza folosit și implantarea protezei

Rezultatele pentru evoluția în urma celor două metode de tratament stabilite pentru fracturile de col femoral și anume metoda de tratament ortopedic și chirurgical sunt prezentate în tabelul și în graficul d emai jos. În 95,8% din cazuri tratamentul a fost favorabil

Tabelul 27. Evoluția in urma tratamentului

Figura 25. Evoluția în urma tratamentului

Am realizat corelația între metoda de tratament și evoluția în urma tratamentului. Se poate concluziona, conform rezultatelor obținute în urma prelucrării datelor că:

pentru metoda de tratament chirurgical, pentru toate cele 114 cazuri evoluția în urma tratamentului este favorabilă;

pentru metoda de tratament orthopedic, pentru cele 6 cazuri, evoluția în urma tratamentului este:

nefavorabilă pentru 5 dintre cazurile analizate

favorabilă pentru un singur caz studiat.

Tabelul 28. Repartiția cazurilor în funcție de metoda de tratament și evoluția in urma tratamentului

Figura 26. Repartiția cazurilor în funcție de metoda de tratament și evoluția in urma tratamentului

CONCLUZII

Din studiul efectuat pe cei 120 de pacienți cu diagnosticul fractură de col femural, se pot desprinde următoarele concluzii utile în practică:

Studiul de față a fost realizat pe o perioadă de 3 ani,incepând din ianurie 2008 și până în decembrie 2010 pe un eșantion de 120 de pacienți cu fractură de col femural;

Vârsta pacienților luați în considerare este între 32 si 90 de ani;

Cele mai multe fracturi apar la persoanele vârstnice mai ales după 70 de ani.Din totalul de 120 de pacienți cea mai mare incidență a fost între intervalul de vârstă 75-84(54 de pacienți) urmat de intervalul de vârstă 64-74(25 de pacienți).

Fracturile sunt mai numeroase la femei(65,8%) din cauză că scheletul lor este mai fragil fiind afectat de osteoporoza ce apare postmenopauză.

Numărul fracturilor de col femural este în creștere datorită creșterii speranței medii de viață la persoanele vârstnice.

Cea mai utilizată clasificare a fracturilor de col femural este clasificarea Garden.Aceasta se bazează pe aspectul radiologic al fracturii oferind date despre gradul de deplasare si prognosticul fracturii și cel mai important ajută medicul ortoped în alegerea celei mai bune metode terapeutice.

Din lotul studiat 106 pacienți(88,33%) au prezentat fractură Garden IV.

Din totalul de 120 de pacienți doar 6 au avut nevoie de tratament ortopedic.Aceștia au prezentat și alte patologii asociate și nu s-a putut interveni chirurgical.

La marea majoritate a pacienților s-a efectuat artroplastie de șold.Aceasta este operația de elecție la persoanele în vârstă cu tipul Garden IV.Artroplastia permite mobilizarea precoce a pacientului și astfel se evită complicațiile asociate îmobilizării prelungite la pat.

S-a folosit mai mult artroplastia cu endoproteză totală(55% dintre pacienți).O indicație pentru artroplastia cu endoproteză totală o prezintă fractura de col femural cu sau fară deplasare la un pacient cu afecțiune concomitentă care indică această metodă de tratament(coxartroză,necroză aseptică avansată).

Artroplastia de șold cu proteză totală necimentată este indicată la pacienții cu o speranță de viață ridicată și care nu prezintă alte afecțiuni majore asociate.În studiul de față majoritatea protezelor au fost necimentate.

Evoluția pacienților din Clinica de Ortopedie și Traumatologie Cluj pentru pacienții cu fractură de col femural a fost 98% favorabila.

BIBLIOGRAFIE

Aitket J.M. „Relevance of osteoporosis in women with fracture of the femure” Ed. Be Med J. 1994, 288, p. 597 – 601;

Allis Oh.: „Fractures in upper third of the femur exclusive of the neack” MedNews, 1981, p 59 – 65;

Andercou A.: „Urgențe chirurgicale traumatologice” Ed. Dacia, Cluj – Napoca, 1993;

Antonescu D., Marbu D., Nicolescu D.L., Panait Gh., Popescu Gh, Purghel Fl., Stănescu D., Stoica C., Cristea St.,: „Elemente de ortopedie și traumatologie” Bucure,ti, 1999;

Antonescu D., Tomoaia Gh.,: „Patologia aparatului locomotor”, Ed. Medicală, Vol II, București, 2008;

Baciu B., Tomoaia Gh., Petarlacean R., Cristut E.,: „Concepția actuală în fiziopatologia traumatismelor” Revista de Ortopedie și Traumatologie, Vol 12, Nr. 1, București, 2002, P. 49 – 54;

Baciu C.: „Chirurgia și protezarea aparatului locomotor” Ed. Medicală, București, 1986 p. 283 – 290, 312 – 332;

Barnes J. T., Brown J.T., Garden R.S., Nicoll E.A.: Subcapital fractures of the femur, a perspective review” Journal of Joint and Bone Surgery, 58B, 1976, p. 2 – 24;

Bray T.J. : „Femural neck fracture fixation” Clinical Orthopedics, 339, 1997, p. 20 – 31;

Bray T.J., Smith Hoeffer E., Hooper A., Timmerman L.: „The displaced femural neck fractures.internal fixation versus endoprothesis” Clinical Ortopaedics, 1998;

Bulstrode C.,: „Commentary on thromboprophylaxis in hip replacement surgery”, British Journal of Anaesthesia, 75, 1995, p. 622 – 630.

Cambell’s Operative Orthopaedics: edited by Terry Canale, Ed. IX, Mosby Year Book, St. Louis, USA, 1998, 2209 – 2223;

David J. Dandy, Dennis J. Edwards: „Essential Orthopaedics and Trauma, Eth Edition, Churchill Livingstone, New Zork, Edimbburg, London, Madrid, San Francisco, Melbourne and Tokyo, 1998, p. 236 – 240, 381 – 385.

Epps Ch.,: „Complications in Orthopaedic surgery” Philadelphia J.B. Lippincott Company, 1996, p. 1059 – 1109;

Floares Gh.: „ Traumatisme osteoarticulare” , Litografia I.M.F., Iași, 1979;

Frandsen P.A., Anderson E., Madsen F.: „Garden s Classification of femural neck fractures: an assessment of inter – observer variation”, 1998;

Frankel Vh.: „The femoral neck function, fracture mechanism and internal fixation – an experimental study”, Springfield, III, Charles C.Thomas Publishers, 1980;

Frandsen P.A., Anderson E., Madsen F.: „Garden’s classification of femoral neck fractures: an assessment of inter – observer variation” 1998;

Georgescu N. Alexa O. : „Ortopedie Traumatologie, Litografia UMF, Iași, 1996;

Gherasim L. : „Medicină internă” Ed. Medicală, 1998, p. 622 – 632.

Gherman E., Ghergulescu N. : „ Traumatologie osteoarticulară” Litografia UMF Cluj – Napoca, 1987;

Hinton R.Y., Smith G.S.: „The association of age, rase and sex with the location of proximal femur fractures in the elderly”, 1993;

Horiuchi T., Igarashi M., Karube S.: „Spontaneous fractures of the hip in the elderly Clinical Orthopaedics”, 11, 1988, p. 1277 – 1280;

Keller C. S., Laros G. S.: „Indications for open reduction of femoral neck fractures”, Clinical Orthopaedics, 1980;

Kenzora J. E., Lowell J. D.: „Hip fractures mortality – relation to age, Clinical Orthopaedics 186, 1984;

Koch JC.: „The laws of bone orhitecture” AMJ Anat, 21, 1997;

Kyle RF, Wright: „Biomechanical analysis of the sliding characteristycs of compression hip screw”, J. B. J. S., 61, 1980;

Lucaciu O. D.: „Ortopedie” Curs pentru studenți, ED. Medicală Universitară, „Iuliu – Hațieganu”, Cluj – Napoca, 2001;

Lucaciu O. D.: „Traumatologie osteoarticulară” Curs pentru studenți, Ed. Medicală Universitară, „Iuliu – Hațieganu”, Cluj – Napoca, 186, 2000;

Lucaciu O. D., Hopulele I., Hopulele S., Chindriș Ș.: „Fractura de col femural” Ed. Napoca Star, Cluj – Napoca, 2001;

Manniger J., Kazar G., Fekete G.,: „Significance of urgent internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur”, Injury, 20:101, 1990

Mc. Rae R.: „Clinical orthopaedic examination” Ed. Churchil Livingstone, 1990;

Mc. Rae R.: „Practical fracture treatment” Ed. Churchil Livingstone, 1990;

Niculesc Gh.: „Chirurgia traumatismelor osteoarticulare”, Ed. Militară, București, 1989, p. 93 – 105

Papilian V.: „Anatomia omului – aparatul locomotor” Vol I, Ed. All, 2001

Pauwels F.: „Biomechanism of the Normal and Diseased Hip, Springer Verlag, New Zork, 1976;

Prarker Mj, Pryor Ga, Thorngren KG.: „Handbook of Hip Fracture Surgery”, Oxford, Butterworth Heinemann, 1997, p. 51 – 91;

Proca E.: „Tratat de patologie chirurgicală” Vol III; Ed. Medicală, București, 1988, p. 548 – 563

Purghel F.: „Căi de abord în chirurgia ortopedică”, Ed. Clusim, Cluj – Napoca, 1996;

Smith W. S., Estok, M. D. Harris W.H.: „Total hip arthroplasty with use of second generation cementing techniques”, J Bone Joint Surg, 1998, 80 A (11), p. 1632 – 1640;

Tomoaia GH: „Leyiunile aparatului locomotor. Clasificarea fracturilor” Ed. Risoprint, Cluj – Napoca, 2000;

Tomoaia Gh: Traumatologie osteoarticulară”, Ed. Medicalp Universitară, „Iuliu – Hațieganu”, Cluj – Napoca, 2008

Zaharia C., Ghiur M., Ghiur I., Popa M., Timofiev E.: „Chirurgie generală – ortopedie” Ed. Semne, București, 2002.

ANEXE

Figura 1. Pseudartroză col femural

Figura 2. Osteosinteză cu 3 șuruburi.Triangulație

Figura 3. Fractura de col femural Garden I

Figura 4. Endoproteză totală necimentată

Figura 5. Fractură de col femural Garden IV

Figura 6. Endoproteză parțială Austin Moore

Figura 7. Osteosinteză de col femural eșuată. Pseudartroză