Atitudinea Obstetricala In Placenta Praevia

CUPRINS

Pag.

1. INTRODUCERE

Sănătatea constituie pentru om una din aspirațiile cele mai puternice. Ea constituie un drept al tuturor oamenilor și trebuie înțeleasa ca “o bunăstare completă din punct de vedere fizic, mental și social și nu doar absența bolii sau a unei infirmitați”.

Generațiile de azi, au răspunderea viitorului de mâine și nu trebuie să uităm că generațiile de mâine ne vor judeca și prin prisma responsabilitații față de interesele și perspectivele colectivității.

“Femeia mamă”, acest factor atât de important, care asigură perpetuarea ființei umane, trebuie să fie ocrotită, sfătuită și ajutată pentru a-și putea îndeplinii menirea ei adevarată, cu atât mai mult cu cât această menire nu este lipsită uneori de riscuri ce pot deveni chiar fatale pentru ambele ființe.

Printre aceste riscuri, trebuie să menționam în primul rând, accidentele hemoragice din cursul sarcinii, cu deosebire cele din ultimul trimestru, care deseori sunt imprevizibile, iar consecințele lor pot îmbrăca un caracter de gravitate atât de mare, încât succesul terapeutic depinde numai de o intervenție de maximă urgență, promptă și eficientă.

Cunoașterea accidentelor hemoragice , din a-II-a perioadă a sarcinii, în scopul prevenirii lor, a intervenției prompte și corecte atunci când este cazul, trebuie să rămână una din îndatoririle cele mai importante și mai pline de răspundere pentru fiecare membru al echipei medicale din serviciul de obstetrică.

În lucrarea de față mi-am propus să abordez unul din aceste aspecte ale urgențelor obstetricale care prin frecvența sa, prin complicațiile ce le poate da, prin riscurile ce le comportă și prin serioasele probleme de conduită terapeutică ce le pune a rămas, încă, una din problemele redutabile și la ora actuală.

Este vorba de lucrarea “Atitudinea Terapeutică în Placenta Praevia”.

Placenta praevia se definește ca o placenta inserată în întregime sau partial al nivelul segmentului inferior uterin în apropierea sau pe orificiul intern al colului. Inserția placentei la acest nivel constituie un sindrom extrem de redutabil prin hemoragiile din cursul ultimului trimestru de sarcină și din timpul travaliului, care pot să pună in pericol, mai mult sau mai putin rapid viața mamei si a fătului.

Supravegherea și asistența nașterii în secțiile de obstetrică precum și efectuarea operațiilor cezariene, au ameliorat prognosticul matern, însă prognosticul fetal rămâne încă sever, în special prin prematuritate.

Frecvența inserției joase de placenta variază între 0,3-1% din nașteri.Aceasta se referă doar la placenta praevia manifestă clinic, deoarece un număr mare de inserții placentare joase nu au expresie clinică, diagnosticul fiind pus antepartum întâmplator sau postpartum, prin examenul placentei (20%).

Etiologia reală a inserției placentare pe segmentul inferior nu este cunoscută, ci doar unii factori favorizanți. Este importantă cunoașterea acestor factori , având în vedere complicațiile materne și fetale pe care le poate avea această afecțiune.

Din punct de vedere al mamei, hemoragiile determinate de placenta praevia pot duce la anemie, chiar șoc hemoragic, insuficiență renală acută, mortalitatea în aceste cazuri fiind ridicată. Alte complicații materne sunt reprezentate de infecții, placenta acreta, hemoragii postpartum din patul placentar sau prin atonie uterină, abruption placentae, embolie amniotică, coagulare intravasculară diseminată, ruptură uterină, tromboflebite, complicațiile operației cezariene.

Cea mai gravă complicație fetală este reprezentată de moartea intrauterină ( prin reducerea câmpului de hematoză, asfixie anemică). Alte complicații fetale ce se pot întâlni sunt retard de creștere, prematuritate, sidrom de detresă respioratorie, anemie, etc.

Având în vedere aceste date, se consideră că prognosticul matern este influențat de trei factori de risc foarte importanți: șocul și anemia, care pot duce chiar la decesul gravidei (în unele servicii 0,3-2%), infecția și boala tombembolică.

Prognosticul fetal este mai grav, grevat de mortalitatea perinatală de aproximativ 12-30%, datorită prematuritații și detresei respiratorii(20%), anoxiei și traumatismului obstetrical.

În ultimul timp, mijloacele de reanimare, antibioterapia, extinderea indicațiilor operației cezariene ca și mod de terminare a nașterii au scăzut mult mortalitatea și morbiditatea maternă datorată placentei praevia, iar progresele neonatologie au diminuat mortalitatea fetală.

2. GENERALITĂȚI

Noțiuni de anatomia si fiziologia aparatului genital feminin

Aparatul genital se compune din organe genitale externe, organe genitale interne și glandele anexe.

Organele genitale externe- vulva

formațiuni labiale

-muntele lui Venus- proeminență triunghiulară cu vârful în jos și baza în sus.Este situat înaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari. Începând cu pubertatea e acoperit de păr.

-labiile mari-două pliuri cutanate, alungite antero-posterior, situate sub muntele lui Venus, în partea perineului anterior. În constituția lor, sub pielea acoperită de păr, se găsesc glande sebacee și sudoripare, țesut fibroelastic, vase și nervi. Anterior, unirea celor două labii realizeaza comisura labială anterioară, iar posterior comisura labială posterioară.Labiile sunt desparțite printr-un spațiu strâmt-vestibulul vaginal-care dă spre orificiul vaginal si apoi la vagin.

-labiile mici-două pliuri cutanate-situate median de labiile mari.Fața lor externă e separată de labia mare prin șanțul interlabial iar fața internă împreună cu cea opusă delimitează intrarea în vestibulul vaginal. Anterior, cele două labii mici, se unesc formând comisura anterioară sub care se găsesc prepuțul clitoridian și clitorisul, iar sub acesta frâul clitoridian. Posterior labiile mici se unesc delimitând foseta naviculară.

formațiuni erectile

-clitorisul-organ impar,median, cu structură erectilă omoloagă corpilor cavernoși ai penisului, este situat în partea anterioară a vulvei, înapoia comisurii anterioare a labiilor.

-bulbii vestibulului- două formațiuni erectile, ovoide situate pe pereții laterali ai uretrei și ai orificiului vaginal

vestibulul vaginal

-este o depresiune interlabială situat între labile mici și înapoia clitorisului. Aria vestibulului vaginal e ocupată de orificiul vaginal inferior( delimitat de himen) și meatul urinar(situat anterior de orificiul vaginal)

glandele anexe

-glandele uretrale Skene

-glandele periuretrale

-glandele vestibulare Bartholin

Organele genitale interne

vaginul- este un conduct musculo-membranos, cilindric, turtit antero-posterior, impar și median, care topografic continuă în sus cu uterul iar în jos se deschide prin orificiul vaginal, în vestibulul vaginului. Are rol în copulație și permite trecerea fătului în timpul nașterii. Este situat între vezică și uretră anterior și rect posterior.

uterul-organ cavitar, musculos, contractil, ce servește ca receptor și hrănitor al oului în cursul sarcinii, și apoi prin contracțiile sale expulzează produsul de concepție la termen. Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în fața rectului și între trompe si ovare.

Uterul negestațional este compus din 3 parti: corp, istm si col. Istmul este partea dintre corp și col cu o înalțime de 0.5-1 cm ce are o dezvoltare marcantă în timpul sarcinii, contribuind la formarea segmentului inferior , ce se diferențiaza în timpul sarcinii și mai ales în travaliu.Segmentul inferior se dezvoltă prin creșterea și distensia istmului. Are pereții formați din fascicole cu fibre musculare foarte subțiri, restul fiind alcatuit din țesut conjunctiv și din elemente elastice.

Mucoasa corespunzătoare acestui nivel este mai redusă în comparație cu cea a corpului uterin.

În timpul travaliului colul uterin devine șters și dilatat prin alungirea fibrelor musculare în sus spre segmentul inferior inițial. În perioada de sfârșit a travaliului uterul are două subdiviziuni distincte:

-una superioră cu pereți groși și contracții puternice=corpul

-una inferioară mai subțire, care reprezintă segmentul inferior, ce constituie canalul cervico-istmic.

Ovarele- sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte și de alta a uterului în spatele ligamentului larg și a trompei. Au forma de ovoid turtit și mărimea aproximativ a unui sâmbure de caisă (3/3/1cm). Au consistența fermă. Aspectul variază în funcție de vârstă: la fetițe e neted, alb-sidefiu, la adulte cu suprafața neregulată la bătrâne scleros, atrofic.

Trompele-sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximală în coarnele uterine, iar prin cea distală în cavitatea peritoneală. În trompe se produce fecundatia și primele diviziuni ale oului, ele asigurând și transportul acestuia spre cavitatea uterină. Au o lungime de 10-12 cm.

Trompa are 4 porțiuni:

interstițiala- situată în peretele uterin

istmica- cu calibru redus

ampulară-se largește progresiv

pavilionul-de forma unei pâlnii franjurate.Unul din franjuri, mai lung( a lui Richard), asigură legătura între ovar si pavilion.(1,2,3)

fig. 1 Aparatul genital feminin

2.2 Formarea și dezvoltarea produsului de concepție

formarea produsului de concepție-are mai multe etape:

fecundația- penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea elementelor nucleare și citoplasmatice cu obținerea unui ou diplod. Fecundația are loc în 1/3 externă a trompei.

Segmentația- survine imediat după fecundație și se derulează în timpul migrării oului prin trompă spre uter. Oul se divide în 2 celule egale apoi în 4 și 8 blastomere. După acest stadiu atins în a 4 a zi diviziunea devine inegala. Se observă celule mici- micromere din care se vor forma anexele oului si celule mari- macromere ce vor forma embrionul propriu-zis.

Migrarea- durează 3-4 zile, la sfârșitul ei oul (în stadiul de blastocit) se află în cavitatea uterină. Progresiunea oului e asigurată de mișcările peristaltice ale trompei, mișcarea cililor tubari și direcția fluxului secrețiilor tubare.

Ovoimplantația- cuprinde totalitatea proceselor biologice ce determină penetrarea și fixarea blastocitului în endometru.

Oul pătrunde în mucoasa uterului prin liza celulelor endometriale, datorită unor fermenți protolitici ai trofoblastului cu care ia contact. Fixarea oului se face pe fundul uterului anterior sau posterior. După pătrunderea în mucoasă, se dezvoltă rapid placenta, cu vilozitațile coriale, care asigură hrana hemotrofă a embrionului.

dezvoltarea intrauterină a produsului de concepție

După nidație începe morfogeneza placentei.Produsul de concepție și anexele sale, de-a lungul gestației, trec prin mai multe stadii.

Până la începutul lunii a 4 a- perioada embrionară- viitorul copil are aspectul de germene uman, în acest interval având loc organogeneza.

În perioada următoare, numita “fetală”, se produc dezvoltarea și maturarea organelor, pregatind fătul pentru o adaptare cât mai bună după naștere. Astfel, produsul de concepție crește progresiv în lungime și greutate, la sfârșitul lunii a-9-a având 47-51 cm și 3000-3500gr.

Oul la termen e constituit din făt și anexe. Anexele fetale sunt formațiuni temporare destinate protejării, hrănirii și oxigenării embrionului și fătului în timpul vieții intrauterine. Ele sunt : placenta, membranele, lichidul amniotic si cordonul ombilical.(1,2)

2.3 Placenta

ASPECT ȘI STRUCTURĂ:

Placenta umană la termen

este un organ cărnos de formă circular-ovoidă, având un diametru cuprins între 18-23 cm, o grosime de 3-6 cm, grosimea scăzând de la centru spre periferie. Greutatea placentei variază în funcție de patrimoniuvoidă, având un diametru cuprins între 18-23 cm, o grosime de 3-6 cm, grosimea scăzând de la centru spre periferie. Greutatea placentei variază în funcție de patrimoniul genetic, mărimea fătului, sexul și paritatea. În general greutatea placentei reprezintă în medie 1/6 din greutatea fătului. La un făt de 2.800-3.000 g, placenta are în medie 450-500 g. Dezvoltarea ei până la 1.000 g evidențiază însă un aspect normal al dezvoltării. Din contră, o greutate a placentei sub 300 g este rezultatul unor tulburări de dezvoltare.

Greutatea și aspectul placentei pot fi sugestive pentru existența unei patologii proprii stării de gestație sau a unei patologii asociate sarcinii.

Decolată, din punct de vedere macroscopic, placenta prezintă o față maternă și una fetală.

Fața maternă: este constituită din caduca bazală. Pe ea se observă o serie de șanțuti care delimitează lobii placentari. Șanțurile corespund septurilor intercotiledonare.

Lobul placentar reprezintă unitatea funcțională a placentei. Cotiledonul placentar reprezintă unitatea vasculară a placentei, lucru demonstrat prin preparate injectate cu substanțe de coroziune sau substanțe plastice.

Fața fetală: este netedă, lucioasă, translucidă, permiând vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperită de amnios și de partea mai profundă a plăcii coriale, sub care se află vasele ombilicale.

Central pe fața fetală se află și inserția cordonului ombilical. Acesta are 40-70 cm lungime, 1-2 cm grosime, este de consistență elastică și are o colorație roz-albastruie. În structura lui intră două artere dispuse spiralat în jurul unei vene și înconjurate de gelatina Warthon.

Structura internă a placentei cuprinde: sistemul vilozitar, placa bazală și placa coroidă.

a) sistemul vilozitar împreună cu spațiile intervilozitare reprezintă spațiul schimburilor materno-fetale. El este delimitat de placa bazală, placa coroidă și de pereții vilozităților sau septurile intercotiledonare.

b) placa bazală: este partea de deciduă care servește de pat pentru zigot în prima parte a

sarcinii. Până la termen ea se subțiază ajungând la 0.3- 2 mm.

c) placa corială: este formată din țesut conjunctiv în care se găsesc ramificațiile vaselor mari ale cordonului ombilical. Ea reprezintă partea cea mai profundă a placentei, fiind dublată întotdeauna de amnios.

CIRCULAȚIA MATERNO-FETO-PLACENTARĂ:

Circulația placentară are anumite particularități care permit efectuarea schimbului dintre sângele fetal și cel matern, respectiv asigură schimburile dintre circulația fetală și cea maternă.

Circulația fetală: este asigurată de cele două artere ombilicale, ramuri ale arterelor iliace, și vena fetală care transportă sângele venos de la făt spre placentă. Arterele pătrund în placentă la nivelul inserției ombilicale. Înaintea pătrunderii în placentă, între cele două artere ombilicale există o anastomoză (Hyrtl) care egalizează presiunea dintre cele două artere. De aici ele pătrund în placa corială și irigă jumătate din teritoriul placentar. În placa corială se ramifică, dând naștere arteriolelor cotiledonare și arterelor vilozitare – primare, secundare și terțiare, din care derivă rețelele capilare ale vilozităților libere. Aceste capilare se dispun în două rețele: una centrală și una superficială, care formează un plex paravascular.

Circulația venoasă este reprezentată de o serie de ramificații dispuse după topografia arterială, și care converg toate în vena ombilicală unică.

Lungimea totală a rețelei capilare vilozitare este evaluată la 50 Km. Debitul sanguin în vasele ombilicale este de 250 ml/min. Presiunea sângelui în capilarele vilozitare este de aproximativ 10 mmHg, putând crește la 30 mmHg.

Circulația maternă (utero-placentară): este asigurată de arterele spiralate, ramuri ale arterei uterine. Arterele spiralate se deschid la nivelul plăcii bazale, sângele arterial fiind ejectat în spațiul intervilos, spre placa corială.

Circulația placentară și schimburile materno-fetale sunt asigurate de jocul presiunilor hidrostatice dintre compartimente și care variează între 70-100 mmHg.

Ea este influențată de factori materni, cum ar fi presiunea de la nivelul arterei spiralate și contracția utreină, precum și de factori fetali, reprezentați de pulsația vilozitară – ca urmare a activității cordului fetal. Studierea circulației fatele se poate face prin ecografie Doppler, fiind un criteriu de apreciere a evoluției fătului și de evidențiere a unei eventuale suferințe fetale.

Imagini Ulatrasunete

FORMAREA PLACENTEI (PLACENTAȚIA):

Placenta este un organ tranzitoriu, care apare în cursul sarcinii și dispare imediat după naștere. Ea este un derivat trofoblastic care se diferențiază precoce în cursul embriogenezei și asigură schimbul materno-fetal.

Formarea placentei este un proces complex care constă în dezvoltare și organizarea trofoblastului primar și începe odată cu implantarea blastocitului (ziua a 6-a) în endometrul uterin trnsformat structural și funcțional – care poartă denumirea de deciduă.

Implantarea este la om de tip invaziv, interstițială și profundă. Este de tip invaziv deoarece sincițiotrofoblastul, cu ajutorul enzimelor proteolitice pe care le conține, lizează epiteliul endometrului uterin și se afundă în grosimea stratului spongios al endometrului, după care epiteliul endometrial se reface peste embrionul implantat.

Procesul de creștere și de maturare al placentei interesează în primul rând trofoblastul, care asigură de la început nutriția butonului embrionar, și care se diferențiază ulterior în citotrofoblast și sincițiotrofoblast.

În procesul de formare al placentei se descriu două etape:

perioada previloasă: între zilele 6-13,

perioada viloasă: se întinde din ziua a 13-a și până la terminarea sarcinii.

Perioada previloasă: are două faze – prelacunară și lacunară.

Faza prelacunară: ține până în ziua a 9-a și apare imediat după orientarea blastocitului și după penetrarea butonului embrionar. În această etapă se formează două staturi – citotrofoblastul primitiv și sincițiotrofoblastul. La nivelul zonei de contact între deciduă și trofoblast apar o serie de modificări morfo-funcționale, enzimatice și biochimice, care delimitează o zonă placentară, denumită și zona de conflict imunologic.

Faza lacunară: începe din ziua 9-10 cu conturarea unui sistem lacunar, format prin confluența unor spații mici ce apar în citoplasma sincițiotrofoblastului. În acest spațiu lacunar va pătrunde sânge matern din capilarele sinusoidale erodate. Concomitent, în peretele sacului vitelin se constituie mezodermul extraembrionar în interiorul căruia se formează celomul extraembrionar. Celomul extraembrionar este delimitat înspre citotrofoblast de către mezodermul extraembrionar somatopleural. Din alipirea citotrofoblastului cu mezodermul extraembrionar somatopleural rezultă corionul, iar fostul celom extraembrionar devine cavitatea corionică sau sacul corionic, peretele extern al cavității corionice fiind chiar corionul

Perioada viloasă: începe din ziua a 13-a și cuprinde la rândul ei două faze.

faza de elaborare a placentei: între ziua a 13-a și luna a IV-a (20 de săptămâni);

faza placentei definitive: constituite între săptămânile 20 și 40 de geastație.

1. faza de elaborare: se caracterizează prin apariția vilozităților coriale primare constituite prin pătrunderea mugurilor de citotrofoblastului printre lacunele din sincițiotrofoblast. În continuare, în zilele 19-21 mugurii de citotrofoblast cresc, se alungesc înspre decuduă și ca urmare, în axul vilozităților coriale primare pătrunde și mezodermul somatopleural al corionului și astfel vilozitățile primare se transformă în vilozitățile coriale secundare. În mezodermul din axul vilozităților secundare apar numeroase capilare sanguine – care reprzintă începutul realizării rețelei vasculare extraembrionare. Vilozitățile coriale la care în axul mezodermal s-au constituit vase de sânge se numesc vilozitățile coriale terțiale.→

În ziua 21-a de gestație, placenta este un organ vilos și vascularizat, circulația vasculară stabilindu-se între ziua 14-21 de gestație.

2. faza placentei definitive: în perioada cuprinsă între ziua 21 și sfârșitul lunei a IV-a se produce definitivare placentei, cele mai importante transfornări constând în:

– evoluția caducei și a corionului,

– dezvoltarea vilozităților,

– remanierea citotrofoblastului.

În săptămâna a 6-a creșterea embrionului și a amniosului face ca treptat să dispară cavitatea corionică și astfel peretele amniosului ajunge să fuzioneze cu corionul neted formând corio-amniosul. Rămâne vilozitar doar corionul din regiunea deciduei bazale și de fapt numai acesta va participa la formarea placentei.

Vilozitățile coriale terțiale, din această zonă, se vor dezvolta mult, se vor ramifica puternic și fiecare vilozitate va forma un adevărat arbore vilozitar, și de accea ele se mai numesc și vilozități pedunculare. Porțiunea corionului în care s-au format vilozitățile pedunculare se numește corion frondosum. Corion frondosum cuprinde 15-30 vilozități pedunculare și suprafața lor este învelită într-un strat de sincițiotrofoblast. Corionul de la baza vilozităților pedunculare formează placa corială.

Vârfurile vilozităților pedunculare, formate din citotrofoblast, străpung prin proliferare învelișul sincițiotrofoblastic și astfel citotrofoblastul din vârful vilozităților vine în contact direct cu țesutul decidual matern, ancorându-se ferm în decidua bazală.

Prin proliferarea citotrofoblastului din vârful vilozităților pedunculare se constituie un strat continuu de citotrofoblast alipit la deciduă, formînd placa citotrofoblastică.

Baza fiecărei vilozități pleacă din placa corială, iar vârful fiecăreia se fixează în placa citotrofoblastică. Fostele lacune din sincițiotrofoblast sunt acum mult mărite, și formează în jurul fiecărei vilozități pedunculare spații mari denumite spații interviloase, delimitate de placa corială și respectiv placa citotrofoblastică. Din decidua bazală pornesc înspre placa corială, printre vilozitățile pedunculare, lame de țesut decidual învelite la exterior de un strat subțire de citotrofoblast, formând septul intervilos. Acesta nu ajunge până la placa corială, ci numai pe 2/3 din distanța dintre cele două plăci, astfel că la baza lor, spațiile interviloase comunică între ele. Placenta la om are forma unei umbrele iar la periferia placentei spațiile interviloase comunică cu un canal circular de dimensiuni mici numit sinus marginal.

Dezvoltarea vilozităților și formarea cotiledoanelor constă în desprinderea din placa corială a 15-30 de trunchiuri vilozitare mari, de prim ordin. Din acestea, la o mică distanță de placa corială se desprind trunchiurile vilozitare de al II-lea ordin, care la rândul lor dau alte ramificații dispuse perpenducular pe placa bazală și se numesc vilozități de ordinul III.

Ansamblul vilozităților, dispuse în jurul unui ax median formează sistemul tambur Wilhin.

Ansamblul vilozităților libere și crampon derivate dintr-un trunchi vilozitar de prim ordin, formează un cotiledon, cotiledonul placentar reprezentând unitatea vasculară a placentei. Cotiledoanele mari de la periferia placentei sunt formate dintr-un singur sistem tambur, spre deosebire de cotiledoanele mari situate central, care sunt formate din 2-5 sisteme tambur. Ansamblul mai multor cotiledoane formează un lob placentar – care reprezintă unitatea funcțională a placentei.

Aprecierea definitivării constituirii placentei se face prin aprecierea maturării trofoblastului, existenței sistemului vascular, modificări ale țesutului conjunctiv sau modificări morfologice ale vilozităților coriale.

FUNCȚIILE PLACENTEI:

Placenta este un organ tranzitoriu pe perioada gestației între mama și făt și îndeplinește următoarele funcții: respiratorie, de transfer a substanțelor nutritive, excretorie, metabolică și endocrină.

1. Funcția respiratorie: constă în asigurarea schimbului dintre oxigen și bioxid-ul de carbon. Asigurarea acestei funcții depinde de concetrația acestor gaze în sânge, de permeabilitatea membranelor și de curba de disociere a O2 și CO2 la mamă și făt. Procesul de schimb al gazelor din sânge se face prin difuziune simplă pe baza diferențelor de presiune, în teritoriul de schimb placentar.

Hipoxia fetală, expresie a unei suferințe fetale, este de obicei rezultatul unei scăderi a O2 în sângele matern.

2. Funcția de transfer: se referă la pasjul transplacentar al apei, electroliților, fierului, substanțelor nutritive, hormonilor și medicamentelor.

Mecanismul de schimb placentar se face prin:

– difuziune simplă: depinde de încărcătura electrică moleculară și de gradientul chimic;

– difuziunea facilitată: este influențată de structura și de caracteristicile moleculei transportate;

– transportul enzimatic activ: implică transferul prin membrane a substanțelor cu ajutorul unor combinații temporare enzimatice sau cu alți constituienți ai membranei celulare. Se realizează cu consum de energie;

3. PLACENTA PRAEVIA

3.1 Definiție

Totalitatea situațiilor de inserție parțială sau totală a placentei pe segmentul inferior, indiferent de raportul acesteia cu orificiul intern uterin, poartă numele de “placenta praevia”.

Placentele vicios inserate sunt predispuse frecvent la dezlipiri cauzatoare de hemoragii atât în timpul sarcinii cât și în travaliu.

În practica ginecologică placentele cu implantare pe segmentul inferior poartă numele de placentă jos inserată. Vorbim de placentă jos inserată când marginea inferioară a placentei se află la o distanță mai mică de 10 cm față de orificiul intern al colului uterin.

În unele cazuri acest gen de placentă poate să rămână ocultă, asimptomatică (fără sângerare), mai ales în formele de implantare joasă, varietățile laterale.(1,6)

3.2 Clasificare

Placenta se poate insera în mod variabil pe segmentul inferior.

a) varietăți topografice:

– placenta praevia laterală- marginea placentei este la distanță de orificiul intern al colului

– placenta praevia marginală- circumferința placentei este tangentă cu orificiul intern

– placenta praevia parțial centrală- placenta acoperă doar o parte a orificiului intern

– placenta praevia total centrală- placenta acoperă in intregime orificiul intern al colului.

Toate aceste varietăți de placentă praevia sunt traduse printr-o simptomatologie clinică.

– placenta praevia anatomică- este o situație de inserție joasă a placentei, fără simptomatologie clinică, diagnosticul punându-se retrospectiv după delivrență (orificiul de rupture al membranelor este la mai puțin de 10 cm de marginea placentară iar membranele sunt groase, rugoase), intraoperator sau ecografic.

Autorii englezi utilizează frecvent clasificarea în grade a lui Norman White, în care :

gradul I corespunde inserției laterale

gradul II corespunde inserției marginale

gradul III corespunde placentei parțial centrale

gradul IV corespunde placentei cu inserție centrală totală

Gradele de prolabare a placentei se modifică însa odată cu progresiunea dilatației. De exemplu o placentă laterală la 2 cm dilatație poate deveni parțial centrală la 8 cm și invers o placentă care pare total centrală înainte de dilatație poate deveni parțial centrală la o dilatație de 4-6 cm.

fig. 5 placenta praevia

varietăți excepționale

Placenta praevia cervicală unde vilozitățile ajung în peretele colului uterin, placenta putând astfel coborâ până la orificiul extern.

placenta zonaria- modalitate curioasă și rară de inserție inelară a placentei în jurul segmentului inferior

placenta reflexă- datorită persistenței vilozităților pe caduca capsulară a polului inferior al oului, realizând astfel la acest nivel formarea anormală a unui lambou de placentă.Are mai ales interes patogenic

placenta difuză- vilozitățile se inseră în mod neregulat pe toată suprafața mucoasei uterine. Placenta a pierdut forma discoidala, fiind în general turtită, cotiledoanele fiind inegale, separate între ele de zone fără vilozități.(1,5,6)

3.3 Etiologie

Frecvența inserției joase de placentă variază între 0.3-5% din nașteri.

Cauzele care duc la apariția placentei jos inserate nu sunt pe deplin stabilite, ci se cunosc numai unii factori favorizanți, între care:

multiparitatea întâlnită in 80% din cazuri

avorturile si chiuretajele anterioare(20-40% din cazuri)

cicatricile uterine: miomectomii, cezariene anterioare( 10% din cazuri)

unele afecțiuni ginecologice: inflamații( endometrite), malformații uterine, fibroame

placenta voluminoasă din sarcinile gemelare, diabet zaharat, izoimunizare Rh

antecedente de placenta praevia( 1.6-2.7%)

vârsta mamei (31-34 ani vârsta medie)

anomalii placentare: placenta difuză, zonaria, reflexă, multilobată

fecundarea tardivă a oului sau transportul tardiv al acestuia înainte de faza de maturație corespunzătoare nidației

modificări neurovegetative uterine ce au ca rezultat creșterea contractilității corporeale si relaxare istmică

fără o explicație plauzibilă, placenta praevia se găsește mai frecvent la feții masculini(3,6)

3.4 Anatomie patologică

Din punct de vedere anatomic placenta jos inserată diferă de cea normală. Placenta praevia este în general neregulată ca formă și inegală ca grosime. Este largă, etalată, plată.

În placenta normală partea cea mai groasă este în vecinătatea inserției cordonului ombilical iar grosimea placentei scade către margini. În placenta praevia se observă contrariul.

Pe fața maternă se observa zone de atrofiere, cheaguri proaspete sau focare mici de hemoragie.Se găsesc la fel cotiledoane aderente, aberante. Adesea marginală ( la nivelul marginilor se observă un inel albicios, fibrinos) pe fața uterină se găsesc infarcte albe sau roșii.

Membranele, mai ales la periferia placentei, sunt groase, rugoase, friabile. Orificiul de ruptură al membranelor este apropiat de marginea placentară cu mai puțin de 10 cm. Membranele se rup adesea prematur.

Inserția cordonului este în general excentrică, foarte adesea marginală, uneori velamentoasă. Cordonul pleacă frecvent de la marginea placentei cea mai apropiată de orificiul cervical de unde frecvența procidențelor de cordon.

Vilozitățiile coriale se întrepătrund cu fibrele musculare ale miometrului, în acest mod placenta praevia aderând mai intim la acesta. Aceste aderențe explică fragilitatea segmentului inferior si hemoragiile ulterioare. Ele pot fi deasemeni cauza nedecolării sau decolării parțiale a placentei și a retențiilor de cotiledoane. În mod deosebit pătrunderea vilozităților în și prin mușchiul uterin poate crea varietăți de placentă acreta si excepțional increta și percreta.(6,8)

3.5 Patogeneză

S-au elaborat numeroase ipoteze care încearcă să explice modalitățile de inserție și dezvoltare a placentei. Nu există încă date precise privind acest proces.

Modalitățile de inserție în dezvoltarea heterologică a trofoblastului explică dezvoltarea placentei praevia și variantele anatomice ale acesteia.

Sunt precizate urmatoarele tipuri de placenta praevia dependente de zona de implantare a oului:

placenta istmica primară (Pankow)- se formează prin implantarea oului direct în porțiunea istmica; în timpul gestației această porțiune se constituie anatomic în segmentul inferior, placenta dezvoltându-se în totalitate la acest nivel, ea putând ocupa orificiul cervical uterin, dând naștere variantei centrale a placentei praevia

placenta istmică secundară (Stieve)- oul se grefează primitiv în regiunea corporeala, dar în apropierea istmului;condițiile locale trofotropice determină direcția de dezvoltare placentară către regiunea inferioară, realizând placenta praevia laterală și marginală

placenta praevia capsulară- numită și placenta reflectată, reprezintă cea mai frecventă modalitate de formare, explicată prin prezenșa anormală a vilozităților coriale la nivelul caducei capsulare. Aceasta își continuă evoluția fuzionând cu decidua vera de pe peretele uterin opus. Dezvoltarea necorespunzătoare a deciduei segmentului inferior, atât anatomic cât si biologic, explică proporția ridicată a aderențelor anormale ale placentei ducând la formarea placentei acreta, increta sau percreta

placenta praevia membranoasă- segmentul inferior oferind un strat nutritiv nesatisfăcător explică întinderea placentei în suprafață(6,8)

3.6 Fiziopatologie

Simptomul care domină manifestarea clinică a placentei praevia atât prin frecvență cât și prin cantitate este reprezentat de hemoragie.

Fiziopatologia acestei hemoragii este explicată prin:

în timpul gestației

teoria distensiei segmentului inferior( Jaquemier)- creșterea uterului și placentei se face paralel pâna în luna a-VI-a. Din această lună, prin formarea segmentului inferior, placenta rămânând cu aceași suprafață, se distruge paralelismul de creștere între placentă și suprafața de inserție, producându-se un clivaj între placentă și segmentul inferior, rezultând hemoragia

diferența de presiune sangvină în spațiul intervilos, cu presiune foarte redusă în zona orificiului intern și normală în rest. Presiunea mai ridicată din zona de inserție placentară împinge sângele spre zona centrală cu presiune redusă, de unde acumularea de sânge, decolarea, rupturi vilozitare, sângerare ce se scurge extern

în cursul travaliului

teoria alunecării (Schroeder)- procesul de dilatație care continuă formarea segmentului inferior, glisează segmentul prin clivajul caducei. În caz de placentă praevia clivajul are loc la nivelul caducei interutero-placentare, ceea ce provoacă hemoragia

teoria tracțiunii membranelor (Pinard)- contracțiile uterine prin creșterea presiunii intrauterine bombează membranele la polul inferior. O elasticitate normală repartizează egal și pe o mare porțiune presiunea, tensiunea este mica și tracțiunea pe zona de inserție placentară minimă. O elasticitate redusă ca în membranele rugoase, inextensibile din placenta praevia crează o mare tensiune în polul inferior cu tracțiune consecutivă pe inserția placentară, dezlipirea marginii placentare si hemoragie (ruperea de membrane anulează acest efect)

c) în timpul delivrenței placentei

În delivrență hemoragia poate avea mai multe cauze:

retenția placentară de resturi sau cotiledoane aberante

retenția și contracția deficitară a segmentului inferior slab reprezentat de fibre musculare

ruptura sau fisura segmentului inferior

aderențe anormale ale placentei: placentele parțial sau total acreta

tulburări de coagulare: defibrinare acuta prin fibrinoliză primitivă sau coagulare intravasculară diseminată

în perioada postpartum imediată

Retracția fibrelor musculare ale segmentului inferior răspunzătoare de hemostaza lacurilor sangvine materne, este limitată datorită numărului mic de fibre musculare, ducând astfel la producerea hemoragiei postpartum.(3,6,8)

3.7 Diagnostic

Diagnostic clinic

simptome în timpul sarcinii

Placenta praevia se manifestă rar în primele luni de sarcină. Clinic simptomatologia se confundă cu cea a avortului iar când sarcina evolueaza interesul hemoragiei este mai ales comemorativ.

În ultimele luni, cel mai important simptom este hemoragia.

Caracteristicile acesteia sunt: apare brusc, fără semen premonitorii, indoloră, survine de obicei noaptea spre dimineață, nu are legătura cu activitatea fizică a gravidei.

Se manifestă cu sânge roșu, coagulabil, mai rar brutală de la început, de obicei se repetă și crește progresiv.

Sângerarea poate surveni devreme, înca din trimestrul II de sarcină, dar de obicei se declanșează în ultimele 2-3 luni de sarcină și/sau în travaliu.

La examenul obstetrical se găsesc de cele mai multe ori prezentații anormale, rău acomodate; prezentația transversă este de 25 ori mai frecventă decât în sarciniile normale.

Examenul cu valve arată sângerare din cavitatea cervicală, iar tactul vaginal constată colul tras spre partea de inserție placentară, iar în segmentul inferior între segment și prezentație, care este sus situată, se constată o masă spongioasă “semnul saltelei”.

Examenul vaginal nu se va face decât la început și numai în condițiile în care există mijloace de reanimare, transfuzie, sală de intervenție. Nu se va repeta dacât excepțional. Tactul vaginal trebuie să fie blând și nu este permisă explorarea digitală intracervicală.

simptome în travaliu

Pe lângă semnele găsite în sarcină ( prezentație vicioasă, rău acomodată, sus situată) în travaliu datorită dilatației se pot identifica varietațile anatomo- clinice, se poate palpa țesut placentar în placenta praevia centrală și membrane rugoase în cea marginală sau laterală.

Hemoragia este simptomul principal. Poate surveni la o gravidă care a mai sângerat în ultimele luni sau poate surveni fără sindrom hemoragic anterior. O hemoragie apărută pentru prima dată în travaliu poate pune în pericol viața mamei și a fătului prin abundența sa.

simptome în delivrență

Hemoragia în delivrență este determinată de dezlipirea parțială a placentei, resturi cotiledonare, placenta acreta. Dar și după delivrența completă sângerarea poate continua deoarece segmentul inferior sărac în fibre musculare nu poate face hemostază eficientă sau prin rupturi de segment inferior.(6,7,10)

Diagnostic paraclinic

Metoda cea mai larg utilizată în diagnosticare este examinarea ecografică. Este o metodă indispensabilă, permițând urmarirea în dinamică a sarcinii.

Caracteristicile acestei metode sunt:

este simplă, rapidă, inofensivă și precisă

are o durată scurtă cu afișare imediată a rezultatului

nu implică discomfort pentru mamă și nu este nocivă pentru făt

poate fi aplicată în toate condițiile și în mod repetat fără inconveniente

serviciile de specialitate sunt în măsură să asigure aplicarea metodei prin dotarea lor cu aparatură necesară

Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului de placentă praevia, ci și depistează în cursul explorărilor ultrasonice de rutină, placenta jos inserată nesimptomatică. Dar 90% din aceste placente diagnosticate ultrasonic în trimestrul II de sarcină ajung prin fenomene fiziologice( diferența de creștere dintre uter și placentă, formarea segmentului inferior) în poziție “normală” la termen.

Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea ecografiei au fost: radiografia directă, termografia( tehnici de localizare placentară simple, dar puțin fiabile) sau cistografia, amniografia( tehnici mai complexe dar periculoase). Rezonanța nucleară magnetică folosită ca explorare a placentei, în prezent, este la început și nu poate intra în discuție ca o metodă de explorare curentă.

Examenul sângelui vaginal se poate face pentru aprecierea existenței în vagin a sângelui de origine fetală.

În practică, diagnosticul se face pe elementele simptomelor clinice și examenul ecografic care stabilesc și varietatea anatomoclinică: placentă praevia centrală, marginală, laterală sau anatomică.(6,10,14)

Diagnostic diferențial

în timpul sarcinii- se face cu

avortul

endometrita

mola

sarcina ectopica

leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare, leziuni vulvo-vaginale, tumori maligne sau benigne ale colului, hemoragie de origine urinară

În ultimele 3 luni de sarcină problema diagnosticului diferențial se pune cu

apolplexia utero-placentară

rupturi uterine – sunt rare în sarcină

hemoragii fetale

hemoragii de cauză generală ( posttraumatice, toxice, etc.)

hemoragii ale căilor genitale ( tumori, inflamații, traumatisme, varice)

în timpul travaliului și delivrenței- diagnosticul diferențial se face cu:

rupturi uterine totale sau parțiale

rupturi de părți moi ale tractului genital ( col, vagin)

apoplexia utero-placentară

embolia amniotică

hemoragia în post partum prin decolare incompletă de placentă, resturi placentare, atonie uterină, coagulopatie.(6,10,11)

3.8 Evoluție, complicații

Sarcinile care evoluează cu hemoragie în primul trimestru, nu beneficiază de un tratament conservator care să realizeze o evoluție favorabilă pentru menținerea lor, au ca urmare producerea unui avort spontan sau chiar a unui avort terapeutic.

În cazul sarcinilor cu hemoragie în ultimul trimestru, atitudinea constă în obligativitatea internării în serviciul de specialitate. Este necesară stabilirea unui diagnostic cât mai precis atât prin metode clinice cât și prin cele paraclinice.

Complicațiile materne- sunt legate în special de șocul hemoragic: mortalitate maternă ridicată, insuficientă renală acută, anemie.

Infecțiile sunt favorizate de prezența locală a cheagurilor, de rezistența generală scăzută, de ruperea prematură de membrane.

Complicațiile particulare placentei praevia sunt: placenta acreta, abruption placentae, hemoragii în post partum prin atonie uterine sau sângerare din patul placentar, embolie amniotică (favorizată de pătrunderea lichidului amniotic în vasele deschise de decolarea placentara), coagulare intravasculară diseminată, inserție placentară pe cicatrice de cezariana și dehiscența acesteia cu hemoragie grava, rupturi uterine, infecții tromboflebite, complicațiile operației cezariene.

Complicațiile fetale- moarte intrauterină ( datorată reducerii câmpului de hematoză, asfixie anemică), întarziere de creștere ( hipotrofie), prematuritate, detresă respiratorie la naștere (anoxie, aspirație de sânge, meconiu), anemie prin pierderea sangvină din placenta fetală, anomalii congenitale.(5,6,11)

3.9 Atitudinea terapeutică

Conduita terapeutică depinde de mai mulți factori:

importanța hemoragiei: abundență, repetiție

starea generală maternă: anemie, șoc

condiții obstetricale: paritate, vărsta sarcinii, prezentație, starea colului, leziuni ale bazinului, cicatrice uterină anterioară,

varietatea topografica a inserției placentare( centrală, marginală, laterală)

starea fătului: viabilitate, vitalitate

momentul diagnosticului: sarcina, travaliu, delivrență

dotarea serviciului de asistență: sala de intervenții, anestezie, posibilități de reanimare

Mijloacele terapeutice, care se adresează în primul rând opririi sau reducerii hemoragiei și consecințelor ei, sunt:

mijloace medicale: repaus la pat, tocolitice, echilibrare volemică, în special echilibrare sanghina

mijloace obstetricale: ruperea artificială de membrane, versiune mixtă Braxton-Hicks

mijloace chirurgicale: secțiunea cezariană

Indicații terapeutice

în cursul sarcinii

Orice hemoragie în ultimele luni de sarcina impune internarea gravidei în spital, monitorizare maternă și fetală ( aprecierea hemoragiilor, TA, puls, tablou sanghin)

O hemoragie puternică de la început sau persistența impune hemostază prin operație cezariana. În prealabil și concomitent se face reechilibrare hidroelectrolitică, sanghină, metabolică.

Aprecierea cantității de sânge pierdut este adesea dificilă datorită faptului că: evaluarea sângerarii este subiectivă, TA și pulsul rămân de multe ori normale (prin toleranța gravidei la sângerare datorită hipervolemiei), hematocritul poate fi normal sau crescut prin vasoconstricție periferică. În funcție de cantitatea de sânge pierdut pot apărea unele semne clinice:

sângerare ușoară: pierdere de sânge mai puțin de 10% din volumul sanghin intravascular. Gravida tolerează bine această pierdere: nu apare hipotensiune posturală, tahicardie, paloare, debitul urinar este normal

sângerare moderată: pierdere de sânge între 10-25% din volumul intravascular. Apare o creștere a pulsului la schimbarea posturală cu 10-20 bătăi/minut, TAD scade cu 10 mmHg sau mai mult, dispnee, palore, sete, tahicardie, extremități reci, apatie sau agitație

șoc hemoragic: pierderea de sănge este peste 25% din volumul sanghin. Persistă sângerarea prin vagin cu sânge roșu, apare suferință sau moarte fetală, oligoanurie.

În cazul unor hemoragii mici și repetate gravida este reținută la pat ( repausul continuă înca 7 zile după oprirea hemoragiei), se administrează tocolitice, în special betamimetice, se reanimează prin transfuzii sanghine, se corectează anemia prin mijloace medicamentoase sau/și perfuzii sanghine.Se urmărește prelungirea sarcinii cât mai aproape de termen sau cât mai aproape de viabilitatea fetală. În cazul unei vârste gestaționale mici ( 30-32 săptămâni) cu 24-72 ore înainte de naștere se pot administra glucocorticoizi pentru maturarea pulmonară.

b) în travaliu

În cazul în care hemoragia se repetă cu tot tratamentul instituit sau survine o hemoragie importantă se recurge la :

operație cezariană în placenta praevia centrală, primipară, condiții obstetricale patologice asociate

ruperea artificială de membrane și declanșarea travaliului la multipare la care colul este deschis, membranele accesibile , placenta praevia laterală. Dacă manevra nu reușește sau hemoragia este abundentă se va face operație cezariana.

Operația cezariana este indicată în : placenta praevia centrală, primipare cu un col lung dar închis, distocii asociate( bazin viciat, uter cicatricial, prezentații vicioase, prezentație pelviana, primipare în vârsta, sterilitate tratată), hemoragie abundentă indiferent de varietatea topografică ( gravidă cu stare generală alterată, anemică, în stare de șoc), suferință fetală.

Condiții speciale: făt neviabil, făt mort, malformații. Dacă dilatația permite ( 4-5cm), se procedează la ruperea artificială de membrane și încercarea nașterii pe cale vaginală. În cazul persistenței hemoragiei sau în placenta praevia centrală se indica, și în aceste cazuri, operația cezariană.

c) în delivrență

Este indicată delivrența artificială pentru a aprecia aderențele anormale, eventuale dilacerări sau rupturi ale segmentului inferior

hemoragie după delivrență

Se va face controlul manual al cavității uterine, eventual tamponament local în zona segmentului inferior( temporar sau în caz de transport, sub supraveghere permanentă). Histerectomia intra în discuție în : placenta praevia accreta, ruptură uterină, hemoragie mare după naștere( pe cale joasă sau operație cezariană).(5,6,9,12)

4. PARTEA SPECIALĂ

Partea specială de cercetare personală a fost realizată însectia Obstetrică –Ginecologie a Spitalului Judetean De Urgenta Zalau.

Obiectivele cercetării sunt obținerea unor rezultate privind factorii de risc ce influențează placenta praevia la gravidele din lotul studiat, simptomatologia la internare precum și atitudinea terapeutică la gravidele cu placenta praevia.

Material si Metoda

Prezenta lucrare s-a efectuat însectia Obstetrică-Ginecologie Zalau și cuprinde cazuistica efectuată pe o perioada de 2 ani (01.01.2004-31.12.2005). S-au luat în studiu nașterile cu placenta praevia din această perioadă.

Urmărirea cazurilor s-a făcut prin studierea registrului de nașteri al clinicii și a foilor de observație ale gravidelor internate cu diagnosticul de placenta praevia.

Pentru analiza diverșilor parametrii luați în studiu , precum și a datelor obținute, rezultatele au fost prelucrate prin metoda statistică obișnuită.

Variabilele urmărite au fost: frecvența placentei praevia, vârsta gravidei, starea civilă, ocupația, mediul de proveniență, paritatea, varietatea de inserție a placentei, consumul de toxice, dispensarizarea sarcinii, prezentația, cantitatea hemoragiei, tipul nașterii, medicația administrată.

Rezultate și discuții

Totalul cazurilor de nașteri diagnosticate cu placenta praevia în acest interval a fost de 31 cazuri raportate la 4115 nașteri .

Frecvența nașterilor cu placenta praevia în literatura de specialitate este cuprinsă între 0,3-5% din totalul nașterilor.

În lotul studiat am găsit o frecvență a nașterilor cu placenta praevia de 0,75%, frecvență ce se încadrează în cea găsită în literatură.

Varietăți de inserție

Din tabelul anterior se constată următoarele:

frecvența cea mai mare este în cazul placentei localizate marginal (48%)

din cazurile urmărite s-a constatat o bună corespondență între diagnosticul stabilit ecografic și inserția placentară stabilită după expulzia acesteia

Factori favorizanți

Mediul de proveniența

– are importanță mai redusă, acest factor devenind mai important în ceea ce privește luarea în evidență, calitatea consultației prenatale și rapiditatea conduitei terapeutice

– după registrul de nașteri și foile de observație ale cazurilor internate avem următoarea situație

– numărul mare de gravide din mediul urban se datorează migrării populației de la sat la oraș, luării rapide în evidență a gravidelor în mediul urban, calității consultațiilor prenatale

– mediul urban este un mediu stresant, poluat expus factorilor toxici

– consumul de toxice este crescut în rândul populației urbane

Ocupația

Făcând o corelație între locul de domiciliu și condițiile de viață și muncă din mediul urban, putem spune că printre factorii favorizanși se numără efortul fizic, munca neorganizată și mediul poluat.

Condițiile nefavorabile de muncă, care presupun o suprasolicitare a gravidei precum și un mediu poluat pot duce la apariția unor microtraumatisme și a afecțiunilor inflamatorii ale sferei genitale (endometrite), asigurând în mare măsură agresiunea trofoblastului și nidația joasă.

În ceea ce privește modul de prezentare la spital, femeile care s-au prezentat din proprie inițiativă sunt cu domiciliul stabil în mediul urban, respectiv orașul Zalau.

Graficul nr.5-Modul de prezentare la spital al pacientelor

Vârsta

În cazuistica noastră cea mai mare parte din gravidele cu placentă praevia au vârsta cuprinsă între 21-30 ani (53%).

În cazul autorilor străini, cifrele pentru inserția joasă a placentei sunt crescute pentru intervalul de vârsta 30-40 ani.

S-a constatat că pentru asigurarea unor date mai precise în legatură cu importanța vârstei în apariția placentei praevia, aceasta trebuie corelată și cu antecedentele pacientei (avorturi, intervenții chirurgicale pe uter) precum și cu alți factori etiologici incriminați.

Paritatea

În lotul studiat de noi, placenta jos inserată apare mai frecvent la multipare (74,2%). În literatura noastră (Luca V.) citează o frecvență de 80% pentru multipare.

Unii autori străini dau o frecvență de 5 ori mai mare la multipare față de primipare.

Consumul de toxice

Din acest tabel se poate constata că fumatul este un factor de risc important. 41,9% din gravidele diagnosticate cu placenta praevia au fumat pe perioada sarcinii mai mult de 10 țigari /zi.

Dispensarizarea

Deși majoritatea gravidelor urmărite au fost supravegheate corect în cursul sarcinii totuși un procent destul de mare (35%) nu au fost dispensarizate corect.

Prezentații vicioase

Prezentațiile vicioase ale fătului reprezintă o consecință a placentei jos inserate, întrucât aceasta împiedică așezarea fătului la nivelul strâmtorii superioare, prin obstacolul creat în fața prezentației fătului și modificarea diametrului longitudinal al uterului.

Din cele 31 nașteri cu placenta praevia urmărite au fost:

– 12 nașteri spontane din care 2 prezentații au fost pelviene

– 19 nașteri prin sectiune cezariana din care au fost 1 pelviana si 2 prezentații transversale

Hemoragia

Din totalul de cazuri cu placenta praevia 26 au prezentat hemoragie: 20 au avut hemoragie mica/moderată iar 6 cazuri au prezentat hemoragie mare.

Tipul Nașterii

În cazul nașterilor cu placenta praevia urmărite majoritatea s-au terminat prin secțiune cezariana (61%).

Nașteri spontane pe cale joasă

Din tabelele de mai sus se pot face urmatoarele constatări:

inserția placentei a fost în 7 (58,3%) cazuri marginală și în 5 (41,7%) cazuri laterală. Nu au fost nașteri pe cale joasa în caz de placente praevia centrale sau parțial centrale.

Hemoragia a fost absentă în 4 (33.3%) cazuri iar în 8 (66,7%) cazuri a fost moderată. Nu au fost cazuri cu hemoragie masivă.

Dintre noii nascuți:- 2 (16,6%) au fost sub 2000gr

– 3 (25%) au fost între 2000-2500gr

– 7 (58,4%) au avut greutate normală

– Nașterile au avut loc în:- luna a 9 a de sarcină: 7 (58,4%)

– luna a 8 a de sarcină: 3 (25%)

– luna a 7 a de sarcină: 2 (16,6%)

Nașteri prin secțiune cezariană

Din tabelul de mai sus rezultă că pe perioada de studiu au fost 19 (61%) cazuri de gravide cu placenta praevia care au născut prin operație cezariană.

Indicațiile operatorii au fost:

6 cazuri cu hemoragie masivă, 12 cazuri cu hemoragie moderată

5 cazuri de inserție placentară centrală, 3 cu inserție partial centrală

Operația cezariană s-a efectuat mai frecvent în urmatoarele situații:

multipare- 14 (73,7%)

în luna a 7 a au fost 9 operații cezariene (47,4%)

Nu s-au înregistrat cazuri de deces matern intra sau post operator.

Rezultatele operațiilor cezariene au fost:

9 feți născuți peste 2500gr (47,4%)

5 feți cu G cuprinsă între 2000-2500gr(26,3%)

5 feți sub 2000gr(26,3%)

nu s-a înregistrat nici un deces fetal la nastere

În literatura străină sunt publicate urmatoarele date referitoare la tema studiată:

Openheimer L. 1991- Canada face operații în toate cazurile de placenta praevia total centrală

Dontzer M. 1986- recomandă spitalizarea gravidelor în toate cazurile de placentă praevia și operația este indicată dacă este posibil dupa 35 săptămâni de gestație. În toate cazurile de hemoragie este efectuată operația cezariană.

Repartiția în funcție de anestezie .

Medicația

Din acest tabel reiese că 47% paciente au primit tratament cu antispastice, 28% au primit dexametazonă pentru maturarea pulmonară, antibiotice s-au administrat la 16% iar Glubifer la 9% din paciente.

Prognosticul materno-fetal

Prognosticul matern

În studiul făcut în lucrarea de față decesul matern în cazul placentei praevia a fost 0, atât în nașterile pe cale joasă, cât și în sarcinile care s-au terminat prin operație cezariană.

Din statistica efectuată în țară precum și în cea din literatura de specialitate străină se citează procente între 0,6-2,1% privind decesul matern.

Prognosticul matern extrem de favorabil se datoreaza unei bune organizări a serviciului de specialitate, prin depistarea precoce și examinarea ecografică repetată care permite luarea măsurilor necesare în evoluția sarcinilor și asistarea nașterilor la gravidele cu placenta praevia.

Prognosticul fetal

Prematuritatea, noii născuți subponderali în procente relative crescute au impus un prognostic fetal mai rezervat având în vedere faptul că toate metodele de acordare a asistenței la nașterile normale și la operațiile cezariene au fost în concordanță cu starea de risc în care se afla gravida.

La cele 31 nașteri cu placenta praevia au fost în total 11 (35,5%) nașteri premature:

2 (16,6%) prematuri la cele 12 nașteri naturale , ambii cu greutatea sub 2000 gr

9 (47,3%) prematuri la cele 19 nașteri prin secțiune cezariană, dintre care 5 au avut greutatea sub 2000gr

5. ANALIZĂ DE CAZ

Caz Clinic nr. 1

Nume Prenume: B.G.

Vârsta: 29 ani

Ocupația: funcționar economic

Domiciliul: urban

Starea Civilă: căsătorită

Grupa Sangvină: O I, Rh pozitiv

Antecedente medicale: bolile copilariei( varicela, rubeola)

Intervenții Chirurgicale: apendicectomie

Antecedente Familiare: fără importanță

Antecedente Obstetricale: – menarhă la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile

– sarcini anterioare- 3- avorturi la cerere 2

– nașteri la termen 1

Sarcina actuală a fost corect dispensarizată, nu a prezentat patologie de sarcină.

Mod de viață: nu consumă alcool, nu fumează

Mediu Ambiental: corespunzător

Data Internării: 28.07.2005

Diagnostic: IV G, II P, SS40 în evoluție, făt unic viu, prezentație craniană, placenta praevia marginală cu hemoragie apreciabilă, travaliu nedeclanșat, tahicardie fetală cu perioade de decelerații tardive

Motivele Internării:

Sarcina a evoluat fiziologic și a fost luată în evidență în urma cu 32 săptămâni.

În urma examinărilor paraclinice și a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul pozitiv de placentă praevia marginal posterioară.

În cursul dimineții gravida prezintă o hemoragie pe cale vaginală cu sânge proaspăt și cheaguri. Membranele sunt intacte.

Se internează pentru asistență la naștere.

Examenul de Specialitate

Tegumente, abdomen, sâni cu modificări de sarcină; vulva, vaginul suple cu aspect violaceu

Colul este ramolit, lung cu canalul cervical închis prin care pierde sânge proaspăt.

Uter mărit de volum la două laturi de deget sub apendicele xifoid.

Așezare longitudinală , prezentație craniană. Membrane întregi.

La auscultare valoarea BCF-ului este de 164/min.

Ecografic:

Făt unic viu, prezentație craniană, placenta praevia marginal posterioară.

Examenul de Sânge:

Ht=28%

Hb=12%

Glicemie=84mg%

Grupa sangvina=O I, Rh +

TQ=12”

TH=1’45”

Examenul de Urina: negativ

Având în vedere diagnosticul de sarcină cu placentă praevia și hemoragie abundentă se decide intervenția prin secțiune cezariană și ruperea membranelor.

Se intervine chirurgical după pregatirea psihică a gravidei și administrarea premedicației, toaleta regiunii genitale și abdominale , sub anestezie rahidiană și se extrage un făt viu de sex masculin, G=3000 gr, L=52cm, Apgar 9. Delivrența are loc intraoperator. Se efectueaza toaleta uterină și peritonizarea cu fir continu.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi

1. Nevoia de respira, a avea o bună circulație

Pacienta prezintă torace simetrin, normal conformat, respirație de tip costal superior, căi respiratorii permeabile. Frecvența respirației este de 17 respirații/min.

Nu prezintă tulburări cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 bătăi/min. Tensiunea arterială 130/70 mmHg.

Pacienta nu fumează, nu lucrează în mediu toxic.

2. Nevoia de a se alimenta

Starea de nutritie este adecvată. Greutatea este de 71 kg, înăltimea de 164 cm. Orarul meselor este respectat. Masticația și dentiția sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea numai ceai amar. A doua zi bea supă strecurată. A treia zi manâncă fructe.

3. Nevoia de a elimina

Pacienta prezintă micțiuni spontane nedureroase în număr de 3-6/zi. Nu mai prezintă hemoragie după intervenția chirurgicală.

Lohiile se elimină în cantitate și calitate normală.

Postoperator în prima zi nu prezintă scaun nici flatulență.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat.

Pacienta are o mobilitate parțială și reducerea mișcărilor datorită durerilor de la nivelul plăgii în prima zi postoperator.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

Pacienta adoarme greu și nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plăgii chirurgicale. În timpul zilei prezintă dificultate de concentrare din cauza oboselii.

Pentru ameliorarea acestei stări pacientei i s-a făcut masaj și i s-a administrat Diazepam 1mg.

6. Nevoia de a se îmbrăca-dezbrăca

Pacienta este capabilă să se îmbrace și dezbrace singură. Se îmbracă conform cerințelor și circumstanțelor.

7. Nevoia de a-și păstra temperatura corpului în limite normale

Temperatura măsurată în seara dinaintea operației a fost de 36,5ºC. În prima zi post operator, temperature a fost de 36-37ºC.

Pacienta are temperature situată în limite fiziologice de 36-37ºC.

8. Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele

Părul este curat, unghiile sunt tăiate scurt și îngrijite. Postoperator în prima zi se efectuează toaleta la pat. În jurul plăgii a apărut un eritem.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacienta cooperează foarte bine cu echipa medicală. Se simte în siguranță în clinică. Stă în pat pentru a evita cât mai mult mișcările.

10. Nevoia de a comunica

Pacienta este orientată temporo-spațial. Organele de simț sunt integer funcționale.

Comunică bine cu cei din jur.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Pacienta este de religie ortodoxă.

Găsește o sursă de forță în rugăciuni.

12. Nevoia de a fi util

Pacienta este fericită că a reușit să-și împlinească visul, acela de a avea un copil.

Își asumă rolul în familie, societate, loc de muncă. Este capabilă să-și îndeplinească rolul.

13. Nevoia de a se recreea

Înainte de internare pacienta făcea plimbări, citea, se uita la TV. Acum citește cărți despre îngrijirea copiilor mici.

Îi face plăcere vizita soțului și a rudelor.

14. Nevoia de a învăța

Pacienta dorește să știe și să învețe cât mai multe despre îngrijirea nou-născutului. Este receptivă la orice sfat medical. Pune întrebări despre urmările unei sarcini cu placenta praevia.

În urma culegerii datelor am stabilit următoarele valori alterate:

1. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

2. Nevoia de a fi curat și de a-ți proteja tegumentele

3. Nevoia de a dormi, a se odihni

4. Nevoia de a se alimenta, hidrata

5. Nevoia de a elimina

Problemele pacientei sunt:

1. Mobilitate din cauza durerii

2. Alterarea tegumentelor

3. Incomoditate

4. Alimentație, hidratare inadecvată prin deficit

5. Constipație

Caz Clinic nr. 2

Nume Prenume: R.S.

Vârsta: 23 ani

Ocupația: casnică

Domiciliul: rural

Starea Civilă: necăsătorită

Grupa Sangvină: A II, Rh pozitiv

Antecedente medicale: bolile copilăriei( varicela, rubeola)

Intervenții Chirurgicale: nu are

Antecedente Familiare: fără importanță

Antecedente Obstetricale: – menarhă la 13 ani, menstre regulate la 32 zile, flux normal

– sarcini anterioare- 4 – avorturi la cerere 1

– avort spontan 1

– nașteri la termen 1

– naștere prematură 1

Sarcina actuală nu a fost corect dispensarizată, nu a prezentat patologie de sarcină.

Mod de viață: nu consumă alcool, fumează 5-6 țigări/zi

Mediu ambiental: corespunzător

Data Internării: 04.07.2005

Diagnostic: V G, III P, SS 30 în evoluție, făt unic viu, prezentație transversă, placentă praevia marginală cu hemoragie , travaliu nedeclanșat, uter cicatricial recent (august 2004-secțiune cezariană), INP

Motivele Internării:

Pacienta se prezintă pentru hemoragie pe cale vaginală,apărută în urmă cu 2 ore, dureri în etajul abdominal inferior. În urma examenului obiectiv și examinărilor paraclinice efectuate în Clinica Ginecologie I Cluj se pune diagnosticul de placentă praevia marginală. În urma cu un an pacienta a mai avut o sarcină diagnosticată cu placenta praevia și a născut prin secțiune cezariană la 32 SS.

Examenul de Specialitate

Tegumente, abdomen, sâni cu modificări de sarcină; vulva, vaginul suple cu aspect violaceu

Colul uterin al orificiului extern închis, prin care pierde sânge proaspăt.

Uter mărit de volum la două laturi de deget sub apendicele xifoid.

Așezare transversă. Membrane întregi.

La auscultare valoarea BCF-ului este de 140/min.

Ecografic:

Sarcină în săptămâna 30 în evoluție. Făt unic viu, așezare transversă, placentă praevia marginală.

Examenul de Sânge:

Ht= 32,1%

Hb=10,7%

Glicemie=92mg%

Grupa sangvina=A II, Rh +

TQ=13”

TH=1’36”

Examenul de Urina: negativ

CAZUL 3

Culegerea datelor și identificarea problemelor

Pacienta P.C în vârstă de 37 ani internată în secția Obstetrică-Sala de Nașteri în data de 02.03.2008 ora 6,30,cu diagnosticul II G II P Sarcină săptămâna 31-a. Uter cicatriceal. Bazin osos eutocic.Făt viu unic.Prezentație craniană.Travaliu declanșat..Placenta praevia.

La ora 8,10 se intervine chirurgical și se extrage din prezentație craniană,un făt viu de sex femeiesc cu G=2300g ,Apgar 7-8 , concomitant se face histerectomie de hemostază.

Informații sociale

Nume,prenume:P.C

Vârsta:37ani

Domiciliu:Zalău

Ocupația:casnică

Studii:10 clase

Stare civilă:căsătorită

Informații medicale

Antecedente heredo-colaterale

-neagă boli infecto-contagioase în familie

Antecedente personale fiziologice

Menarha la 14ani ,cicluri regulate cu durata de 2-3 zile ,flux normal.Are două avorturi spontane.Operație cezariană în 2004.

Antecedente personale patologice

Neagă boli infecto-contagioase.

Comportament față de starea de sănătate.

A fost luată în evidență de medicul de familie și medicul specialist în luna a treia de sarcină.

Motivele internării

Pacienta acuză dureri însoțite de hemoragie.

Examen clinic general.

Stare generală – alterată.

Înălțime – 170 cm

Greutate – 86kg

Stare de nutriție – satisfăcătoare

Stare de conștiență – conștientă

Facies – normal

Tegumente și mucoase – palide

Țesut conjunctiv adipos – reprezentat

Sistemul ganglionar – nu se palpează

Sistemul muscular – integru

Sistemul osteo-articular – integru mobil

Aparat respirator – murmur vesicular sonoritate pulmonară prezente

Aparot cardio-vascular – T.A═100/60mm Hg ,puls=80 bătăi/minut

Aparatul digestiv – apetit păstrat tranzit intestinal present

Ficat splină căi biliare – nu se palpează

Aparat uro-genital – loje renale libere micțiuni spontane

SNC – echilibrat

Examenul obstetrical:

• U.M. =2007

• D.P.N. = 2008

• D.P.M.F. =.2008

• Rangul gestație : IVG

• Rangul parității: II P

Inspecție (tegumente-mucoase)- pigmentație gravidică

Examenul sânilor –modificări de sarcină

Pelvimetria externă – diametrul Bispinos : 24 cm

– diametrul Bicret : 28 cm

– diametrul Bitrohanterian : 31 cm

– diametrul Baudeloque : 19 cm

Palpare – contracții uterine dureroase continue ,tonus uterin crescut ,așezare longitudinală

Auscultația – BCF 115 bătăi/minut

Tactul vaginal – col sters dilatat 3cm ,membrane intacte craniul fetal aplicat

Pelvimetria internă – promontoriul nu se atinge

Examen echografic : se constată o Sarcină corespunzătoare vârstei de 32 săptămâni.Făt viu unic.Prezentație craniană ,BCF ușor bradicardice .Apoplexie utero-placentară(hematom mare retroplacentar).

Examinări paraclinice

Analize de laborator :

H ct =28,9g %

Hgb=9,5g/dl

L=11600

T Q=15

IP=101,0%

INR=0,99

APTT=33˝

TS=1 19˝

TC=6 20  

Identificarea problemelor

1.Alterarea confortului fizic datorită durerii după intervenție

2.Potențiale infecții datorate intervenției chirurgicale și prezenței sondei vezicale

3.Posibilă alterare a ritmului cardiac din cauza sângerării

4.Perturbarea imaginii de sine datorită pierderii unei părți a corpului(uterul)

5.Deficit de cunoștințe despre autoîngrijire după externare.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

6. CONCLUZII

Placenta praevia este una din urgențele obstetricale apărute în a II a jumătate a sarcinii, care prin complicațiile și riscurile pe care le poate da rămâne o problema importantă a obstetricii.

Placenta praevia este considerată ca fiind cea mai frecventă cauză a hemoragiei aparută în trimestrul II și III de sarcina (1/200 sarcini).

Supravegherea clinică a evoluției sarcinilor cu placente vicios inserate nu se poate concepe azi fără o examinare ecografică.

În diagnosticul clinic de placenta praevia în majoritatea cazurilor se ține seama de hemoragia cu caracteristicile ei cele mai importante: spontană, fără contracții uterine, cu sânge roșu arterial, imprevizibilă.

Apariția hemoragiei în cursul sarcinii sau nașterii, reprezintă una din cele mai dramatice situații în obstetrică.

Complicația aparută prin hemoragie constituie una din cele mai frecvente cazuri de mortalitate maternă și fetală.

O importanță deosebită o are asistența primară a gravidelor pentru depistarea din timp a cazurilor de placentă praevia și dispensarizarea corectă a acestora.

Educația sanitară are și ea un rol deosebit în sensul recunoașterii din timp a primelor simptome și prezentarea la medic.

Supravegherea și asistența nașterii în secțiile de obstetrică, mijloacele de reanimare, extinderea indicației operației cezariene ca modalitate de terminare a nașterii au scăzut mult mortalitatea și morbiditatea maternă datorate placentei praevia iar progresele neonatologiei au diminuat mortalitatea fetală.

BIBLIOGRAFIE

1. Beck, William: Manual de obstetrică și ginecologie

2. Cartwright PS, Di Pietro DL: Ectopic pregnancy- changes in human serum chorionic gonadotropin concentration, Obstet. Gynecol. 1984, no 62

3. Kadar N.: Diagnosticul și tratamentul sarcinii extrauterine, 1990

4.Brosens Ivo: Diagnostics Imaging and Endoscopy in Gynecology – a practical guide

5. Rubin GL, Peterson HB, Dorfman SF: Ectopic Pregnancy in the United States, JAMA, 1983, no 249

6. Pitkin Z : Obstetrics and Gynecology, 1986

7. Ancăr Virgiliu : Obstetrică, Editura Medicală, 1998

8. Căprioară D.: Obstetrică, Editura Didactică și Pedagogică, București 1976

9. Chow JM, Youekura ML, Richwald GA : The Association between Chlamydia Trahomatis and Ectopic Pregnancy, JAMA, 1990, no. 263

10. De Cherney Alan H.: Reproductive Surgery

11. Atrash H, Friede A, Hogue CJ: Ectopic pregnancy mortality in the United States. Obstet.Gynecol. 1987, no. 70

12. Lippincott : Obstetrics and gynecology

13. Brenner: Ectopic pregnancy- a study of 300 consecutive surgically treated cases

14. Bănceanu Gabriel : Ghid de urgențe în ginecologie- obstetrică, Editura Scripta, 1999

15. Chandra P, Koenigsberg M, Romney SL : Unruptured interstitial pregnancy, Obstet.Gynecol.1977, no. 52

16.Rosenweig BA, Resseta A: Term interstitial pregnancy resulting in a live infant, Obstet. Gynecol. 1988, no. 72

17. Hallat JG: Primary ovarian pregnancy: a report of twenty five cases, Obst. Gynecol. 1982,no.143

18. Sandvei R, Sandstad E, Steier JA: Ovarian pregnancy associated with the intrauterine contraceptive device, Acta Obstet. Gynecol. Scand, 1987, no. 66

19. Pratt- Thomas HR, White L: Primary ovarian pregnancy: presentation of 10 cases including one full term pregnancy, South Med J, 1974, no. 67

20. Strafford JC, Ragan WD: Abdominal pregnancy: a rewiew of current management, Obst. Gynecol.,1977, no. 50

21.Ombelet W, Van Assache A, Vandermerwe JV: Advanced ectopic pregnancy: description of 38 cases with literature survey, Obstet. Gynecol.,1988, no. 43

22.Payne S, Dudge J, Bradbury W : Ectopic pregnancy concomitent with twin intrauterine pregnancy, Obstet. Gynecol. 1971, no. 38

23. Honore LH, Nickerson KG: Combined intrauterine and tubal pregnancy: a possible cause of superfetation, Am j Obstet. Gynecol., 1977, no.127

24. Patterson WG, Grant KA: Advanced intraligamentous pregnancy, Obstet. Gynecol., 1975, no. 30

25. Poland BJ, Dill FY: Embrionic development in ectopic human pregnancy, Teratology, 1976, no.14

26. Ciortoloman H: Investigația modernă în obstetrică și ginecologie, Editura Medicală, București 1975

27. De Cherney Alan: Reproductive surgery

28.Allibone GW, Fagan CJ, Potter SC: The sonographic features of intra-abdominal pregnancy, 1981

29. Tromans PM, Coulson R, Lobb MO: Abdominal pregnancy associated with extremely elevated serum alpha fetoprotein. Case report, Br J Obstet. Gynecol., 1984, no. 91

30. Hage HL, Wall LL, Killam A : Expectant management of abdominal pregnancy. A report of 2 cases, J Reprod. Med, 1988, no. 33

31. Stromme WB: Conservative surgery for ectopic pregnancy : A twenty year review, Obstet. Gynecol., 1973, no. 41

32. Giuliani A, Hoenigl W.: Reproductive outcome after laparoscopic instillation of hyperosmollar glucose into unruptured tubal pregnancies, Fertility. Sterility, 2001, no.76

33. Dubrisson JB, Maurice P: Salpingectomy- the laparoscopic surgical choice for ectopic pregnancy, Hum. Reprod., 1996, no. 11

34. Illustrated Manual of Nursing Practice, Springhouse, 1994

35. The Lippincott Manual of Nursing Practice, Lippincott, 1991

36.Titircă, Lucreția: Urgențe medico- chirurgicale, Editura Medicală, 2000

37. Titircă, Lucreția: Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, 2001