Atitudinea Față De Dimensiunea Verticală De Ocluzie A Protezelor Vechi Într O Nouă Protezare Totală Dan Florian Alexandru [302153]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Atitudinea față de dimensiunea verticală de ocluzie a protezelor vechi într-o nouă protezare totală

Coordonator științific

Șef Lucrări Dr. Traian Bodnar

Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

Introducere…………………………………………………………………………………………………3

Partea generală

Capitolul 1: Câmpul protetic edentat total……………………………………………………8

Capitolul 2: Elementele anatomice și fiziologice care influențează poziția și mișcările mandibulei……………………………………………………………….17

Capitolul 3: [anonimizat]……………………………………………………………………………………….27

Cercetarea personală

Capitolul 4: Material și metoda de cercetare. Atitudinea față de DVO a protezelor vechi într-o nouă protezare totală……………………………34

Capitolul 5: Prezentarea cazurilor clinice…………………………………………………..40

Concluzii…………………………………………………………………………………………………..69

Bibliografie ………………………………………………………………………………………………72

Introducere

Pierderea treptată și ireversibilă a [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat]-se astfel la starea de infirmitate denumită edentație totală. [anonimizat], așadar, [anonimizat]-somatic.

Pierderea totală a [anonimizat]. După ce variate analize au fost realizate, s-a observat dispariția oricărei asocieri între pierderea totală a dinților si sexul pacientului. [anonimizat] (Tabel I), [anonimizat], [anonimizat] a fi edentate total de 12 [anonimizat], ce locuiau în sudul Angliei (1).

Tabel I – [anonimizat], [anonimizat] 1998 (după studiile lui Steele din 2000)

Dintre cei ce își pierduseră ultimii dinți rămași în decursul a 10 ani, 59% [anonimizat] 29% au spus că s-au prezentat la control stomatologic regulat. Este normal că oamenii își doresc să funcționeze utilizând dinții naturali pentru o [anonimizat] 1998, când peste 60% [anonimizat], au declarat că ideea de a fi dependenți de o proteză totală i-ar putea supăra foarte tare.

Etiologic, [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]e, până la tumori maligne și tratamentul oncologic specific neoplasmelor prezente la nivelul extremității cefalice. Secundar, apar tulburări masticatorii ce implică imposibilitatea triturării alimentelor, ducând la un aport nutritiv deficitar, ce poate evolua inevitabil către diferite disfuncții gastrointestinale. De asemenea, edentația totală implică și grave tulburări fizionomice, ce rezultă din modificarea părților moi faciale, dispariția roșului de buză și accentuarea șanțurilor periorale, schimbări ce favorizează aspectul îmbătrânit al pacientului. La toate acestea se adaugă tulburările fonetice, ce pot crea un disconfort accentuat în practicarea activităților zilnice ale bolnavului (15).

Din păcate, putem vorbi și despre apariția afecțiunii atât la populația de vârstă înaintată, cât și la pacienți tineri. Implicit, fiind vorba de o boală cu o mare răspândire la nivel mondial, pe o categorie de vârstă larg definită, metodele de tratament au suferit îmbunătățiri substanțiale, de la materialele utilizate, până la noi tehnici, etapele clinice, în schimb, păstrându-și aceeași continuitate și rigurozitate.

O investigație amănunțită în privința sănătății orale a adulților ce a avut loc în Irlanda de către O’Mullane și Whelton, în perioada anilor 1989 – 1990, a adus un rezultat variabil (Tabel II), pe două grupe de vârstă diferite, care a adus la cunoștință faptul că populația României prezenta cel mai mare procentaj de persoane edentate complet la grupa de vârstă 35 – 44 de ani dintre țările investigate (1).

Tabel II – Procentajul de persoane cu vârsta între 35 – 44 ani și 65 de ani și mai mult ce nu prezintă niciun dinte natural (OMS 1992)

Cu toate acestea, în tratarea edentației totale încă se pun două probleme care nu sunt deloc de neglijat, respectiv asigurarea menținerii și a stabilității protezelor în timpul fonației și mai ales al masticației, precum și realizarea unor proteze care să asigure îndeplinirea în mod eficient a funcțiilor la care participă arcadele dentare. Odată cu dispariția completă a dinților, medicul stomatolog este pus în situația dificilă de a deduce pe căi indirecte anumite deziderente complexe, cum ar fi relația centrică, dimensiunea verticală de ocluzie, planul de orientare ocluzală, relieful ocluzal, precum și elemente legate de refacerea fizionomiei și fonației (2).

Este de o importanță fundamentală de a avea în vedere că extracția dinților nu înseamnă doar pierderea coroanei vizibile în cavitatea bucală. Odată cu pierderea rădăcinilor, osul alveolar înconjurător se resoarbe, iar, în mod logic, cu cât resorbția este mai ridicată, cu atât dificultatea în protezare este mai accentuată (Fig. 1). Atwood (1971) descria resorbția continuă a crestelor edentate ca o “entitate majoră prezentă în boala orală”, căci se instalează la toți pacienții edentați și va avea loc pentru tot restul vieții. Există, totuși, o variabilitate individuală considerabilă atât legată de cantitatea, cât și de rata cu care are loc resorbția osoasă, însă nu a fost identificat până în prezent un factor individual dominant. O explicație, în schimb, este dată cu vedere la stadiile incipiente ale crestei edentate și anume că, nivelul de resorbție este influențat de factori locali, precum calitatea și cantitatea crestei, tehnica cu care a fost extras dintele și capacitatea de vindecare a pacientului (Xie, 1997). De asemenea, este sugerat faptul că resorbția în stadiile ulterioare poate fi influențată de vârstă, nutriție, terapie medicamentoasă (ca și exemplu corticosteroizii) și factori hormonali.

Fig. 1 – Nivelul osos după pierderea dinților

Majoritatea persoanelor edentate cu vârsta peste 65 de ani au tendința de a purta protezele totale mai mult de 10 ani și, în consecință, modificările mucozale au loc între 44% și 63% dintre cazuri. Nevoia de tratament, bazată pe o judecată medicală riguroasă, sugerează că 40% dintre protezele totale vechi de 5 ani și 80% dintre protezele totale cu vechime de 10 ani ar trebui înlocuite imediat. Cu toate acestea, lucrurile nu sunt pe atât de simple, deoarece, de multe ori, nevoia medicală nu coincide cu dorințele pacientului, făcând imposibil tratamentul (1).

Esențial în elaborarea planului de tratament reprezintă înțelegerea stării de infirmitate complexă pe care o prezintă bolnavul, pentru o reușită atât în reabilitarea sistemului stomatognat, cât și în refacerea psihică și emoțională, contribuind astfel la o integrare completă și rapidă în societate. Devin sublinia că “factorul psihic domină tratamentul edentației totale”, iar medicul are obligația de a cunoaște bolnavul în vederea “rezolvării problemelor afective și protetice cu triplul lor obiectiv: masticația, fonația și estetica”. Se poate spune că este substanțială discuția dintre medic și pacient în elaborarea planului de tratament, pentru o înțelegere corectă a doleanțelor pacientului și pentru o colaborare bazată pe încredere și cunoștință deplină.

În ceea ce privește viitorul, având în vedere constanta evoluție a tehnologiei și valul de informații, atât pentru publicul larg, cât și pentru cadrul medical, putem preconiza viitorul cu încredere. Astfel, nu este deplasat să se afirme că, dacă lucrurile continuă în această direcție, în viitorul apropiat, doar 5% din populație va fi edentată complet.

Nu în ultimul rând, trebuie avut mereu în vedere că “un medic stomatolog, care nu are în permanență în memoria sa noțiunile de morfofiziologie clinică a aparatului dentomaxilar, nu poate realiza un tratament protetic eficient în edentațiile totale, eficiență care se manifestă în mulțumirea bolnavului și satisfacția profesională a medicului” (2).

Partea Generală

Capitolul 1: Câmpul protetic edentat total

Câmpul protetic al pacientului edentat total este, în esență, teritoriul cu care viitoarea proteză totală va veni în contact, întâlnind astfel țesuturile înconjurătoare. De reținut este că acest câmp protetic se împarte în două zone reprezentative, respectiv zona de sprijin, ce cuprinde crestele alveolare și tuberozitățile maxilare, bolta palatină și crestele edentate mandibulare, toate acestea fiind învelite de o mucoasă fixă și zona de succiune, situată periferic față de zona precedentă, ce este reprezentată de mucoasa ce vine în contact direct cu marginile protezei (11).

Câmpul protetic maxilar

Substratul osos al câmpului protetic maxilar (Fig. 1.1), ce reprezintă, în fond, zona de sprijin, este format în cea mai mare parte a sa din elementele osului maxilar, respectiv din bolta palatină, crestele alveolare edentate si tuberozitățile maxilare. O mare parte a periferiei și a suprafeței de sprijin este dată de fața externă a apofizei alveolare (processus alveolaris). Aceasta primește denumirea de creastă edentată după pierderea dinților și capătă o configurație ce variază de la individ la individ, având o importanță crucială pentru amprentare (2).

Altă componentă extrem de importantă în menținerea și stabilizarea protezei totale superioare este tuberozitatea maxilară (tuber maxilae), ce se găsește în regiunea posterioară a apofizelor alveolare. Aceasta se poate asemăna cu creasta edentată, respectiv poate fi neutră (situația ideală), retentivă sau ștersă. În cazul în care aceasta prezintă un nivel ridicat de retentivitate în sensul introducerii sau al scoaterii protezei (tuberozitate “procidentă”), se va indica corectarea chirurgicală a tuberozității în cauză sau a ambelor tuberozități.

Bolta palatină a osului maxilar reprezintă rezultatul unirii celor două apofize palatine (processus palatinus), ce se găsesc în cele două treimi anterioare ale bolții. Linia mediană la nivelul căreia are loc unirea celor doua apofize poate fi, frecvent, sediul unei proeminențe osoase, cunoscute sub denumirea de torus palatin (Fig. 1.2). Landa a împărțit aceste formațiuni în trei tipuri:

de formă ovalară sau alungită, în treimea posterioară a palatului dur;

de formă alungită, ocupând cele două treimi posterioare ale palatului dur;

de aceeași formă, situate în cele două treimi anterioare ale palatului dur.

După o analiză amănunțită a peste 500 de cazuri, Prof. Dr. Lucian Ene a constatat că această clasificare a lui Landa nu corespunde întocmai cu populația țării noastre, observând că aceste torusuri se întâlnesc foarte frecvent în treimea mijlocie a palatului dur, existând mici variații (2).

Fig. 1.1 – Substratul osos al câmpului protetic maxilar

Atunci când gradul de atrofie a crestei edentate este foarte ridicat, s-a observat că apofiza zigomatică a osului maxilar poate ajunge la nivelul crestei edentate, în locul primului molar superior. De asemenea, în zona anterioară a bolții, în urma atrofiei maxilare exagerate, se poate ajunge la spina nazală anterioară (11).

Substratul mucos este reprezentat de mucoasa ce acoperă întreaga zonă de sprijin a câmpului protetic maxilar anterior menționată, împreună cu stratul submucos. Din punct de vedere funcțional, mucoasa câmpului protetic maxilar se împarte în trei zone, respectiv mucoasa fixă, mucoasa pasiv mobilă și mucoasa mobilă, fiecare având un rol particular.

Fig. 1.2 – Torus palatin

Mucoasa fixă este compusă din mucoasa ce acoperă suprafața câmpului protetic maxilar, sub aceasta existând țesuturi submucoase bogate în țesut adipos și glandular. Glandele salivare palatine prezente la acest nivel secretă o salivă bogată în mucină, care este esențială în umectarea protezei totale și în amortizarea presiunilor transmise de proteză (11). Fiind lipsită de inserții musculare, mucoasa fixă este puternic aderentă la os în unele zone cu ajutorul periostului. Astfel, regiunea anterioară a bolții palatine, împreună cu crestele edentate prezintă o mucoasă puternic aderentă la periost și un strat submucos slab reprezentat, pe când în treimea posterioară stratul submucos este mult mai bine reprezentat, oferind o mucoasă cu o mare reziliență (zonele Schröder). Așadar, existența unei reziliențe variabile a dus la apariția unor metode de amprentare (compresive), care urmăreau comprimarea selectivă a suprafeței de sprijin (2). În cazul în care mucoasa nu a urmat atrofia osoasă, se poate observa deasupra crestei alveolare, în mod special în zona frontală un strat de mucoasă balantă, numită sugestiv “creastă de cocoș”, ce pune mari probleme atât în amprentare cât și în stabilizarea protezei, fiind necesară excizia chirurgicală în etapa preprotetică (11).

Mucoasa pasiv mobilă este variabilă ca întindere (între 1-3 mm) și face trecerea dintre mucoasa fixă și mucoasa mobilă. Mai poartă denumirea de “zonă de succiune” sau ”zonă de închidere marginală”, iar din acest punct de vedere, cu cât bandeleta de mucoasa pasiv mobilă este mai lată și mai aproape de fundul de sac, cu atât există o situație mai favorabilă menținerii protezei cu ajutorul fenomenului de succiune. Este o mucoasă slab legată de periost, datorită prezenței unui țesut submucos destul de lax, care îi permite să alunece pe planul osos subiacent (11).

Mucoasa mobilă tapetează restul cavității orale, prezentând un număr ridicat de vase, nervi, formațiuni musculare sau ligamente. Astfel, mucoasa mobilă se poate mobiliza în toate sensurile și, de aceea, aceasta nu trebuie să fie acoperită niciodată de proteza totală (2).

Câmpul protetic mandibular

Substratul osos, respectiv zona de sprijin mandibulară (Fig. 1.3), este dată de o creastă edentată ce întotdeauna va prezenta un grad de atrofie mai ridicat decât al crestei maxilare, din cauza pierderii timpurii a dinților maxilarului inferior și a unei vascularizații mai slabe a acestui os. Distal, în zona molarilor, se găsește linia oblică externă, ce reprezintă atât delimitarea vestibulară a zonei de sprijin, cât și sediul inserției mușchiului buccinator. Astfel, în cazul unei atrofii accentuate a crestei edentate, această inserție se deplasează către creasta edentată, găsindu-se fibre musculare între mucoasă si periost (2).

Fig. 1.3 – Substratul osos al câmpului protetic mandibular

Diametral opus, pe fața internă a mandibulei, se întâlnește linia oblică internă sau creasta milohioidianului, proeminență osoasă ce formează, împreună cu marginea anterioară a ramurii ascendente două laturi ale triunghiului retromolar, având un traiect ascendent spre posterior. La acest nivel, se găsește inserția mușchilor milohioidian și constrictor superior al faringelui (2). De reținut este că această creastă milohioidiană reprezintă limita până la care se poate întinde proteza totală de la nivel mandibular, în regiunea linguală, fiind proeminentă, ascuțită, sensibilă și având inserția musculară perpendiculară (11).

Există situații când deasupra liniei oblice interne, pe fața internă a mandibulei, în zona premolară, se întâlnesc anumite proeminențe osoase de formă rotundă, oscilând de la mărimea unui “bob de mazăre” până la mărimea unei “alune”, situate bilateral și simetric, cu etiologie necunoscută până în prezent. Poartă denumirea de torus mandibular (Fig. 1.4) și acestea dau întotdeauna dificultăți în protezare, fiind acoperite cu o mucoasă subțire, indicându-se frecvent exereza chirurgicală, chiar dacă de multe ori torusul se reface după 2 – 3 ani de la intervenție (2).

Fig. 1.4 – Prezența de torus mandibular bilateral observat pe Rx

Porțiunea distală a zonei de sprijin este delimitată de tuberculul mandibular sau piriform și, superior de acesta, de ligamentul pterigomandibular. La pacientul dentat, putem vorbi de trigonul retromolar, însă, în urma extracției ultimului molar, peretele distal al alveolei se resoarbe la un nivel mai redus față de cel mezial, luând naștere tuberculul piriform (2). La început, acest tubercul prezintă o poziție orizontală, acoperit de o mucoasă groasă aderentă la periost, dar pe măsura atrofiei osului alveolar, acesta capătă o poziție oblică sau verticală, iar mucoasa devine moale și balantă. Oricare ar fi situația, această zonă trebuie acoperită de proteză până la nivelul inserției ligamentului pterigomandibular, respectiv până la nivelul treimii sale posterioare (11).

Corespunzător tuberculului piriform se găsește nișa linguală retromolară sau fovea retromolaris, în zona linguală a corpului mandibular. În momentul în care limba face o protracție, nișa se scurtează; ridicând limba și antrenând mușchiul milohioidian, nișa se ridică, iar mișcarea de deglutiție aduce o îngustare a istmului faringian, împreună cu o deplasare spre anterior către nișă a mușchiului bucofaringian. De aceea, “extensia protezei în nișă provoacă dificultăți în deglutiție datorită oboselii mușchiului bucofaringian și de multe ori apar și dureri care iradiază în regiunea faringiană și auriculară” (Ene) (2).

Zona în care se face trecerea de la mucoasă fixă la cea mobilă se numește zona de succiune sau de închidere marginală și se întâlnește la periferia câmpului protetic edentat total. Limitele de trecere dintre mucoasa fixă, pasiv mobilă și mobilă sunt dificil de urmărit, mai ales la nivel lingual, creând dificultăți ridicate în delimitarea funcțională a câmpului protetic și în realizarea unei închideri marginale corecte. Din cauza ritmului diferit de atrofiere între os și mucoasă se formează anumite bride longitudinale de-a lungul crestei care, dacă nu se hotărăște îndepărtarea lor chirurgicală, obligă medicul să folosească tehnici speciale de amprentare, pentru o înregistrare cât mai amplă a mobilității acestor bride (2).

Zonele funcționale ale câmpului protetic maxilar

Zona periferică a câmpului protetic maxilar se împarte în două regiuni distincte, respectiv zona vestibulară și zona distală. Caracteristica de bază a zonei vestibulare este că musculatura implicată în această zonă prezintă fibre orizontale ce favorizează menținerea și stabilitatea protezării totale (11). Astfel, putem împărți această regiune în: spațiul retrozigomatic (punga lui Eisenring), spațiul vestibular lateral și spațiul vestibular labial.

Spațiul retrozigomatic sau spațiul Eisenring este cuprins între șanțul pterigomaxilar și apofiza zigomatoalveolară, fiind determinat de prezența inserției superioare a mușchiului buccinator, ce este căptușit de țesut conjunctiv lax și de mucoasa fundului de sac. Odată cu atrofierea crestei, lățimea acestui spațiu suferă modificări în sensul măririi dimensiunii. Punerea în evidență a acestuia se face prin deschiderea moderată a gurii și balansarea mandibulei de la dreapta la stânga. Având în vedere că este un spațiu inaccesibil vederii directe, situat posterior, cu o mobilitate redusă, frecvent marginea protezei este supusă erorii de a fi realizată scurt la acest nivel (2).

Spațiul vestibular lateral este situat anterior de spațiul retrozigomatic, fiind delimitat anterior de frenul lateral, ce se pune în evidență dacă obrazul este tras în afară și posterior de apofiza zigomatoalveaolară. Grosimea protezei este dată de considerentele fizionomice, iar frenul bucal trebuie ocolit de către marginea protezei, chiar dacă nu o mobilizează, fiind foarte ușor de traumatizat și ulcerat. Frecvent, acest spațiu este de dimensiuni reduse (3-4 mm), determinând o închidere marginală deficitară (2).

Spațiul vestibular labial sau spațiul frontal anterior este cuprins între cele două frenuri bucale și împărțit de către frenul buzei superioare în două porțiuni rareori simetrice. Mucoasa acoperitoare de la acest nivel glisează, de cele mai multe ori, pe planul osos, lăsând impresia unei mucoase mobile. Evidențierea corectă se face prin tracționarea ușoară a buzei superioare, punând astfel în evidență frenul median, ce va fi întotdeauna ocolit sau, dacă acesta este inserat prea aproape de creasta edentată, va fi secționat, dar doar după ce proteza este confecționată, deorece aceasta este utilizată ulterior ca și conformator al cicatrizării (2).

Zona distală, cunoscută ca și “Linia Ah” reprezintă regiunea cea mai posterioară a câmpului protetic maxilar și prezintă ca și caracteristică principală existența formațiunii mobile a vălului palatin. Astfel, este considerată zona de reflexie a vălului palatin față de palatul dur. Se poate prezenta ca și “zonă” dacă lățimea sa formează o bandă de 2-5 mm sau poate fi sub formă de “linie” dacă este foarte îngustă. Conform lui Landa, vălul palatin în repaus prezintă trei poziții: orizontală, prelungind palatul dur și asigurând închiderea marginală, indiferent unde s-ar opri marginea distală a protezei totale, oblică, când zona se reduce la o simplă linie, necesitând o foarte precisă delimitare a lungimii posterioare a protezei (în minus, marginea distală se va opri pe mucoasa dură, fără o bună etanșeizare; în plus, proteza va fi mobilizată de mișcările vălului palatin, urmat de dureri și tulburări fonetice) sau intermediară (2).

Delimitarea prin inspecție a acestei zone se face prin pronunțarea vocalei “a” sau a fonemei “Ah”, ce implică acțiunea mușchilor ridicători și tensori ai vălului palatin sau prin manevra inversă, de coborâre a vălului palatin (manevra Valsalva). Însă, cea mai sigură metodă de delimitare este cea care combină metoda palpatorie cu inspecția, respectiv se plasează latul sondei retrotuberozitar, se trasează o linie curbă cu convexitatea posterioară, se determină foveele palatine și se desenează o linie curbă tot cu convexitatea posterioară, iar în final se unesc liniile trasate și se verifică utilizând manevra Valsalva (11).

Zonele funcționale ale câmpului protetic mandibular

Acestea sunt în număr de trei perechi, respectiv zona tuberculului piriform, zona linguală laterală, zona vestibulară laterală și două impare, anume zona linguală centrală, zona vestibulară centrală și, deși sunt mai multe ca număr decât la maxilar, ele prezintă o întindere mai mică, iar musculatura existentă la periferia câmpului protetic prezintă grupe musculare cu fibre ce au inserția perpedinculară, complicând astfel tratamentul din faza de amprentare.

Zona tuberculului piriform (Fig. 1.5) reprezintă, de fapt, regiunea molarului de minte inferior și este delimitat anterior de o linie imaginară ce trece în spatele feței dorsale a molarului II, coborând spre vestibular și lingual, întâlnind linia oblică externă și, respectiv, linia milohioidiană. Limita posterioară este dată de punctul de inserție al ligamentului pterigomandibular (2). Imediat după pierderea ultimilor molari, tuberculul piriform prezintă o poziție orizontală ce poate fi menținută o periodă îndelungată, dar pe măsura atrofiei crestei alveolare, poziția acestuia devine din ce în ce mai verticală (11). Oricare ar fi situația în care se găsește tuberculul piriform, acesta trebuie folosit pentru stabilizarea și menținerea protezei totale mandibulare. De obicei, nu întreg tuberculul este convenabil de acoperit, ci mai degrabă cele două treimi anterioare, fiindcă inserția ligamentului pterigomandibular se găsește frecvent la nivelul treimii posterioare și ar mobiliza cu ușurință proteza.

Fig. 1.5 – Tuberculul piriform

Uneori, anumite fibre tendinoase de la nivelul mușchiului temporal și constrictor superior al faringelui ajung în zona tuberculului, fie în ligamentul pterigomandibular, fie paralel, putând contribui la mobilizarea protezei totale (2). La închiderea gurii, în porțiunea vestibulară, marginea anterioară a mușchiului maseter poate veni în contact direct cu proteza, recomandându-se să existe o scobitură la acest nivel. Pe zona linguală, posterior, se întâlnește nișa linguală retromolară, un spațiu retentiv ce conține mușchii constrictor superior al faringelui și palatoglos, putând crea probleme în deglutiție, interferând cu proteza mandibulară. Astfel, nu poate fi utilizată pentru retenția protezei (11).

Zona vestibulară laterală, cunoscută adesea și ca “Punga lui Fish”, este dominată de prezența inserției mușchiului buccinator, formând un fund de sac mai generos față de zona omoloagă superioară. Delimitarea este dată spre posterior de linia imaginară ce trece în spatele feței distale a molarului de 12 ani inferior și de frenul bucal, anterior.

Zona vestibulară labială (zona vestibulară centrală) este cunoscută pentru prezența inserțiilor perpendiculare ale mușchilor pătrat al buzei inferioare și bărbiei la periferia câmpului protetic. Adăugând și o tonicitate exagerată a orbicularului buzei inferioare la anumiți pacienți, putem deduce o dificultate oarecum ridicată în amprentare și ulterior în menținerea și stabilitatea protezei. În această zonă este de menționat și prezența frenului buzei inferioare, absent în mai mult de 50% din cazuri (2), care poate fi îndepărtat chirurgical după confecționarea protezei (utilizată ca și conformator) pentru a permite o zonă de inchidere marginală mai mare.

Zona linguală laterală se delimitează din dreptul limitei anterioare a zonei tuberculului piriform și se întinde până la nivelul spațiului dintre canin și primul premolar inferior. În această regiune, creasta milohioidiană prezintă un traseu descendent, începând dinspre distal spre mezial, dând voie ca versantul lingual al protezei totale să fie mai lung spre mezial, rezultând astfel formațiunile ce poartă denumirea de “aripioare paralinguale”. Frecvent se întâlnește o adâncitură la nivelul premolarilor, ce înfăptuiește o fosă linguală în care se poate întinde marginea protezei totale prin așa-numitele “aripioare sublinguale” (11). De multe ori, creasta edentată este acoperită de glanda sublinguală, împreună cu mucoasa și submucoasa ce o învelesc, iar proteza este nevoită să se insinueze între versantul intern al crestei și glandă, împingând-o la locul ei (2).

Zona linguală centrală este caracterizată de faptul că aici este prezentă inserția la nivel mandibular, perpendiculară, a mușchiului genioglos pe apofizele genii. Se întinde pe o distanță medie de 3 cm, respectiv 1,5 cm de o parte și de alta a liniei mediane, de la canin la canin. Deoarece se exercită forțe mari pe o suprafață foarte mică, este necesară îngroșarea marginii protezei la acest nivel, pentru a repartiza forțele pe o suprafață cât mai întinsă și să îndepărteze apariția unor decubitusuri nedorite. Având în vedere mișcările limbii, adâncimea fundului de sac în poziția de repaus a limbii va fi diferită de cea în mișcarea de protracție (2). Față de Schreinemakers care recomanda executarea unei protracții maxime a limbii pentru amprentarea funcțională a acestei zone, Școala de Protetică Dentară din București (Prof. Dr. Ene și Dr. Popovici), după experimentări făcute pe aproximativ 300 de edentați total, a ajuns la concluzia că este suficientă “plimbarea limbii pe mânerul lingurii individuale sau cel mult umezirea cu limba a roșului buzei inferioare”, deoarece protracția maximă a limbii prezintă o semnificație funcțională redusă, efectuată extrem de rar de către pacienți (11). Așadar, nu degeaba această regiune este comparată adesea, ca importanță, cu zona Ah a maxilarului superior.

Capitolul 2: Elementele anatomice și fiziologice care influențează poziția și mișcările mandibulei

Mandibula, cunoscută ca și singurul os mobil al craniului, efectuează, prin articulația sa cu osul temporal, mișcări extrem de complexe, dificil de studiat, fiind urmărite în cele trei planuri, respectiv sagital, frontal și orizontal (Fig. 2.1), acestea depinzând de elementele următoare:

– anatomia și fiziologia articulației temporo-mandibulare;

– complexul muscular cranio-cervico-hio-mandibular;

– reflexele endogene sau dobândite;

– schema ocluzală.

Putem spune că articulația temporo-mandibulară reprezintă o articulație bicondiliană discordantă, laxă, care unește mandibula cu masivul cranian, fiind compusă din două suprafețe articulare, un menisc, o capsulă articulară și diferite ligamente.

Fig 2.1 – Planurile de referință pentru mișcările-limită ale mandibulei

Suprafața articulară superioară sau temporală este compusă din condilul temporalului, care este învelit cu un strat de 5 mm de fibro-cartilaj și porțiunea preglaseriană a cavității glenoide. Versantul anterior al condilului variază, din punct de vedere al morfologiei, în funcție de caracterele somatice ale pacientului, obișnuințele sale masticatorii, gradul de edentație, precum și schema ocluzală. Versantul posterior se continuă cu cavitatea glenoidă.

Condilul mandibular este reprezentantul suprafeței articulare inferioare mandibulare, putând fi diferit cel drept de cel stâng, depinzând de anumite elemente, precum caracterele somatice ale bolnavului (retrognatism, prognatism), tipul obișnuit de masticație, cauzele locale (forma edentației), eventuale procese patologic. Acesta este format din două versante, respectiv cel anterior, convex, ce poate fi rotunjit sau aplatizat în formă de diedru și a cărui morfologie este supusă influențelor endogene sau dobândite și cel posterior, aplatizat sau triunghiular, acoperit de sinovie.

După un număr impresionant de radiografii, Leonard Francke a ajuns la următoarele concluzii: “Influența condililor a fost mult supraevaluată și, paralel, influența mușchilor a fost în mod deosebit de minimalizată. În actualul stadiu al investigațiilor, evidența radiografică obținută indică următorul fenomen: mișcările condilului în jos și înainte și din nou înapoi, mișcările de lateralitate și de secționare sunt numai o imagine gândită a întinderii sau scurtării mușchilor. Condilul acționează numai ca o balama pivotantă și flotantă a mandibulei, la orice înălțime și orice poziție impusă de mușchi.”

Între condilul temporal și cel mandibular se interpune meniscul, acesta fiind destinat să restabilească o concordanță armonioasă între aceste două suprafețe articulare. Acesta este constituit dintr-un disc de țesut fibro-cartilaginos, subțiat la centru și îngroșat în formă de burelet la extremități, servind drept amortizor în cursul mișcărilor de retruzie. Pe când clasicii considerau că meniscul este avascular și ireparabil, Marsch Robinson susținea că, în caz de leziune, vindecarea intervine imediat ce condițiile responsabile de procesul patologic sunt suprimate, fiind văzut ca un țesut conjunctiv specializat. Nutriția sa este efectuată prin îmbibare sinovială, iar pungile sinoviale tapisează fața internă a capsulei.

Mișcările mandibulei reprezintă un act fiziologic important, influențând îndeplinirea funcțiilor aparatului dento-maxilar. Aceste mișcări pot fi funcționale, stereotipice sau voluntare, putând avea amplitudini reduse și frecvență mare. Toate acestea duc la crearea unui stereotip de masticație individualizat, dependent de regimul alimentar și de existența elementelor anatomice și funcționale ale aparatului dento-maxilar (cuspidarea dinților laterali, pante tuberculiene etc.). Stereotipurile de masticație pot fi de tocare, frecare sau intermediare.

Funcționarea articulației temporo-mandibulare se poate împărți în două mișcări de bază: o mișcare de rotație la nivelul articulației menisco-condiliene și o mișcare de alunecare la nivelul articulației temporo-meniscale. Astfel, poziția și mișcările mandibulei sunt o rezultantă a întinderilor și contracțiilor voluntare sau reflexe ale fibrelor complexului muscular cranio-cervico-hio-mandibular. În momentul în care un mușchi este solicitat de un stimul, imediat are loc un reflex complimentar compensator antagonist, de unde rezultă o sinergie complexă.

Poziția mandibulei depinde de doi factori, respectiv de factorul muscular și de factorul nervos. Cel muscular se descompune într-un triplu antagonism:

antagonismul mușchilor cefei și al mușchilor prevertebrali;

antagonismul dintre toți mușchii care fixează mandibula;

antagonismul mușchilor care solicită limba.

Prima grupă echilibrează în mod constant poziția capului și a mandibulei (când mușchii prevertebrali se contractă, capul se înclină înainte, iar când mușchii cefei se contractă, capul se înclină înapoi), a doua grupă fixează mandibula (mușchii a căror rezultantă ridică mandibula – maseterul, pterigoidianul intern, temporalul; mușchii a căror rezultantă tinde să coboare mandibula – suprahiodienii, subhioidienii), iar ultima grupă cuprinde mușchii coborâtori proprii cu inserție hioidiană și mușchii ridicători proprii cu inserție pericraniană.

Poziția mandibulei depinde, de asemenea, de factorul nervos. În interiorul fiecărui mușchi există fibre în repaus și fibre contractate, asigurând un releu permanent, a cărui tonicitate este reglată pe cale reflexă. Coborârea mandibulei este provocată de același arc reflex care stimulează simultan mușchii coborâtori și inhibă mușchii ridicători, iar ridicarea acesteia este provocată de un al doilea arc reflex, acționând în sens invers.

Cavitatea bucală este considerată o zonă reflexogenă, astfel un simplu contact provoacă mișcările de masticație și mișcările limbii. Reprezentarea senzorială a acestei zone este situată în diencefal, iar centrul masticației este bulbul. Pozițiile și mișcările mandibulare depind de fibrele nervoase motorii ai căror centrii se găsesc la nivelul nucleului motor al celei de-a cincea perechi de nervi cranieni.

La nivelul cavității bucale, receptorii bucali și proprioceptorii au ca relee principale ganglionul Gasser, prin talamus și cortexul cerebral, iar răspunsul se efectuează prin cortexul cerebral și corpul striat. De asemenea, cerebelul asigură sinergismul principalilor mușchi care iau parte la o mișcare funcțională, iar mezencefalul controlează mișcările de deschidere și închidere a gurii.

Conform lui Ballard, Moyers și Bill, poziția posturală a mandibulei sau de repaus este primul reflex de poziție prezent la naștere. Al doilea reflex înnăscut, fundamental, de care depinde supraviețuirea nou-născutului este reflexul de deschidere și de închidere a gurii. Odată cu erupția dinților temporari apare și primul reflex dobândit, respectiv reflexul ocluzal care stă la baza relației intermaxilare centrate.

Un element fiziologic de mare importanță care influențează poziția și mișcările mandibulei este schema ocluzală. Astfel, contactul între dinții naturali determină poziția mandibulei pe cale proprioceptivă datorită receptorilor plasați în cadrul ligamentelor alveolo-dentare. În absența oricărui contact de tip prematur, ocluzia centrală se efectuează fără traumatism și în coincidență cu relația centrică. Prin urmare, orice contact prematur, pe lângă caracterul jenant și dureros, provoacă, pe cale reflexă, o deplasare a ocluziei centrice, care nu mai coincide cu relația centrică.

Posselt a descris, în 1952, mișcările limită ale mandibulei, adică pozițiile extreme, stabile și reproductibile, pe care le poate accepta mandibula în dinamică și anume: “Mandibula poate să deplaseze aproximativ 10 mm spre lateral, deschiderea maximă este în jur de 50-60 mm, propulsia de aproximativ 9 mm, iar retruzia de 1 mm” (11).

Mișcările-limită în plan sagital

După spusele lui Posselt, având în vedere diagrama acestuia (Fig. 2.2), ce se obține printr-o înregistrare a mișcării punctului interincisiv pe un ecran plasat pe o parte a capului, aria mișcărilor-limită în plan sagital “corespunde unei deplasări maxime verticale și antero-posterioare a punctului interincisiv mandibular față de dinții maxilari”. Desigur, această arie depinde și este determinată de poziția incisivilor, ocluzia în zona distală, articulația temporo-mandibulară, mușchi, ligamente și disc intraarticular.

Poziția de intercuspidare maximă sau prescurtat I.M., una dintre cele mai importante poziții în stomatologie, este, în mod regulat, punctul de la care pornește deglutiția și poziția de final a masticației pentru majoritatea pacienților. În urma unor tratamente protetice sau ortodontice, aceasta poate fi modificată prin alterarea morfologiei sau a poziției dinților. Posselt a descris în 1952 că aproximativ 90% din populație poate deplasa mandibula mai distal cu dinții în contact, din poziția de I.M. (11).

M – Intercuspidarea maximă

C – Relația centrică

P – Propulsia maximă

O – Deschiderea maximă activă

R – Mișcarea de rotație în ATM

S – Centrul condilului mandibular în ATM

X – Poziția habituală a mandibulei

Fig 2.2 – Diagrama lui Posselt privind mișcările-limită în plan sagital

Atunci când condilii mandibulari se află în relație centrică, cu contacte dentare inițiale, spunem că se găsește în poziție de contact retruziv (P.C.R.), având o diferență de aproximativ 0,5-1,5 mm între P.C.R. și I.M., ce poartă denumirea de alunecare în centric (long centric) (11). În momentul în care condilii se găsesc în poziție terminală (R.C. sau P.C.R.), iar gura este deschisă pe un segment de 15-20 mm, se observă că prima porțiune a diagramei lui Posselt corespunde unei “mișcări de rotație pură a condilului în cavitatea glenoidă”. De asemenea, “pe o distanță de aproximativ 19 mm între molarii maxilari și cei mandibulari, condilul efectuează și o mișcare de translație pe panta articulară” (Posselt, 1952). Astfel, rezultă prin faptul că mandibula nu poate coborî decât prin mișcarea de rotație pură că, limita posterioară a diagramei lui Posselt este o combinație între rotația pură și translație (11). După studiile efectuate de Agerberg în 1974, aflăm că deschiderea maximă activă la un adult sănătos de 20 de ani este de 68,6 mm (bărbați) / 53,3 mm (femei), valorile scăzând la vârstele extreme.

Mișcarea de propulsie a mandibulei din poziția de intercuspidare maximă se produce prin alunecarea marginilor incisivilor inferiori de-a lungul pantei palatine a incisivilor superiori, dinții aflându-se în contact ușor. Astfel, se constituie ghidajul anterior, iar panta depinde de dimensiunea overjet-ului și a supraocluziei. Din poziția de cap la cap, mandibula va avansa, producând o supraocluzie inversă, având o amplitudine medie de 9 mm, după Agerberg.

Limitele puse diferitelor mișcări mandibulare sunt reprezentate de diverse structuri, precum contactele interdentare ca și limită superioară sau țesuturile articulare și ligamentele ce sunt limite pentru restul mișcărilor. Traiectoria diagramei habituale, care este definită ca fiind o “combinație între rotația și translația condiliană”, se obține prin înregistrarea traiectoriei incisivilor centrali inferiori, în mișcarea produsă de la deschiderea maximă până la ocluzia de I.M. De reținut este că, nefiind o mișcare-limită, aceasta nu este reproductibilă, dar exprimă starea de postură a capului (Mohl, 1984).

Mișcările-limită în plan frontal

La o scurtă analiză a diagramei în plan frontal (Fig. 2.3), se poate observa că porțiunea superioară a acesteia este realizată tot de dinți, rezultând că, involuntar, ea depinde de anatomia suprafețelor dentare, de ocluzie și de nivelul de uzură ocluzală. Este de reținut faptul că, amplitudinea cu care are loc deschiderea maximă verticală și laterală se diferențiază de la un individ la altul, fiind în legătură strictă și directă cu țesuturile articulare, mușchii și ligamentele (11).

Este de subliniat că, la mobilizarea mandibulei către stânga sau dreapta, având dinții în contact ușor, pantele dinților de pe partea lucrătoare conduc mandibula către lateral ori către inferior. Se remarcă, de asemenea, că mișcările laterale sunt mai reduse pe măsură ce gura este mai larg deschisă (11).

M – Intercuspidarea maximă

L – Propulsia maximă

O – Deschiderea maximă

Fig 2.3 – Diagrama lui Posselt privind mișcările-limită în plan frontal

Mișcările-limită în plan orizontal

Acestea pot fi observate imaginându-ne că privim capul de sus în jos (Fig. 2.4), înregistrările putând fi făcute intraoral sau extrabucal cu ajutorul pantografului. Înregistrările încep cu mandibula aflându-se în poziție de relație centrică; deplasăm punctul incizal lateral stânga și anterior, în timp ce condilul din dreapta face o translație anterioară și înăuntru, iar arcul mișcării laterale drepte se obține în același mod, de partea opusă.

M – Intercuspidarea maximă

L – Propulsia maximă

P – Protruzia

Fig 2.4 – Diagrama lui Posselt privind mișcările-limită în plan orizontal

Pe de altă parte, înregistrarea propulsiei reiese prin împingerea mandibulei anterior, condilii efectuând o mișcare de translație la nivelul pantei tuberculului articular (11). Mongini și Capurso au ajuns, în 1982, la concluzia că diferențele țin de “caracteristicile individuale cu privire la mărimea și la forma condilului și ale fosei glenoide, precum și de caracteristicile musculaturii și ligamentelor.”

Odată cu deplasarea mandibulei spre dreapta, se observă o mișcare laterală și anterioară a condilului stâng, iar cel drept se îndreaptă în afară și spre posterior, definind astfel mișcarea Bennett (Fig. 2.5) ca fiind o “mișcare corporală a mandibulei spre partea lucrătoare în timpul mișcării de lateralitate.” Aceasta are loc din cauza influenței restrictive a ligamentului temporomandibular al condilului în lucru și, de asemenea, a peretelui median al fosei glenoide de pe partea nelucrătoare (11).

Fig 2.5 – Mișcarea și unghiul Bennett

Unghiul Bennett sau angulația condiliană (Fig. 2.5) constituie unghiul format între panta de deplasare anterioară și medială a condilului nelucrător și o mișcare strict protruzivă și deține o relație directă cu mișcarea Bennett. În cazul în care componenta laterală apare devreme datorită mișcării, aceasta este denumită imediată sau timpurie, iar dacă survine gradat, poartă denumirea de progresivă (11). Conform lui Lundeen și colaboratorilor, în 1978 s-a decis că amplitudinea mișcării de lateralitate în plan orizontal este în jur de 0,75 mm, însă 80% din cei testați au prezentat mișcarea Bennett până la 1,5 mm.

Mișcările funcționale

De la început este de menționat faptul că, aria mișcărilor funcționale (Fig. 2.6, 2.7) este mai redusă decât aria mișcărilor limită, în timpul vorbirii utilizându-se astfel mai puține mișcări verticale sau laterale decât în masticație. Atunci când nu se practică masticația sau vorbirea, mandibula este ținută în poziția de repaus, adică cu gura întredeschisă (1-3 mm) și cu propulsie de 2 mm din relația centrică (11).

Fig 2.6, 2,7 – Mișcările funcționale ale mandibulei comparativ cu mișcările-limită în plan frontal și sagital

La începuturi s-a considerat că mușchii ce poziționează mandibula în această postură se află în repaus, dar cu timpul s-a demonstrat că atunci când mușchii sunt într-adevăr relaxați mandibula coboară până la 8 mm. Rugh și Drago au concluzionat, în 1989, că “poziția de deschidere a gurii de până la 8 mm, cu musculatura relaxată la maximum, corespunde poziției de repaus electromiografic, ce trebuie deosebită de poziția de repaus clinic”, fiind esențială în stabilirea ulterioară a dimensiunii verticale de ocluzie sau D.V.O. Mohl, împreună cu Rugh și Johnson au specificat că aceste două posturi variază de la o persoană la alta, având în vedere anumiți factori, cum ar fi: vârsta, durerea, utilizarea stupefiantelor, emoțiile sau chiar poziția capului. Astfel, s-a introdus un nou termen în stomatologie, respectiv “free way space” sau distanța interocluzală, ce măsoară spațiul dintre dinții maxilari si cei mandibulari, având mandibula în poziție de repaus.

Masticația poate fi realizată unilateral, bilateral sau bilateral alternativ (Fig. 2.8), după spusele lui Dubner, iar Bates a adăugat faptul că fiecare pacient își creează o “parte preferată” unde mestecă mai predominant, de obicei fiind partea cu majoritatea dinților în contact, în mișcările de lateralitate. Anumiți pacienți au tendința de a mesteca pe ambele părți, în același timp, fenomen ce este frecvent întâlnit la purtătorii de proteze totale (11).

Fig 2.8 – Ciclul mișcărilor mandibulei și a osului hioid (după Atkinson, 1992, modificat)

Plecând de la premiza că mișcările mandibulare ale edentatului total nu sunt aceleași cu cele ale dentatului, Prof. Dr. Ene a demonstrat, utilizând telemetria radio că, la dentat, într-o perioadă de 24 de ore, doar 18 minute sunt utilizate pentru contacte dinte pe dinte, majoritatea având loc în deglutiție. De asemenea, atât mișcările cu contacte interdentare, cât și cele fără contacte interdentare se fac, în mare măsură, în sens vertical și foarte puțin în sens orizontal. Pe de altă parte, Jankelson a afirmat că “fărămițarea alimentelor la edentatul total se face cu mișcări mandibulare în sens vertical, chiar și atunci când, dentat fiind, avea componente orizontale ale mișcărilor mandibulare”. Așadar, este de reținut faptul că odată cu apariția edentației totale dispare ghidajul anterior, ce nu poate fi refăcut prin protezare și se păstreaza determinantul posterior, respectiv relația centrică (11).

Având în vedere că ultimii dinți care se pierd, în majoritatea cazurilor, sunt frontalii, se observă frecvent propulsii în plan sagital și, astfel, este dificil de descifrat ce s-a păstrat din vechea engramă a perioadei de dentat. Dar, cu toate acestea, dacă protezele sunt corect efectuate, din toate punctele de vedere, respectiv bazele, montarea dinților și relațiile ocluzale, se pot crea noi reflexe care vor garanta adaptarea pacientului la noua situație, cu ajutorul capacității de ajustare a sistemului neuromuscular.

Capitolul 3: Noțiuni despre DVO , metode de determinare și posibile erori

Distanța în sens vertical ce se află între maxilar și osul mandibular sau, cel mai bine spus, dintre subnasion și gnathion, se numește dimensiunea verticală. Mai mulți autori, printre care Kemeny și Wierzinsky, au deosebit două tipuri de dimensiuni verticale, respectiv dimensiunea verticală de repaus (D.V.R.), atunci când mandibula se află în poziția fiziologică de repaus și dimensiunea verticală de ocluzie (D.V.O.), atunci când mandibula se găsește în poziție de ocluzie centrică. Diferența majoră dintre cele două dimensiuni este dată de către spațiul de inocluzie fiziologică sau “free way space” (Fig. 3.1) de aproximativ 2-3 mm, măsurat în zona premolarilor, ce se definește ca fiind spațiul liber dintre arcadele dentare în poziția de repaus mandibular.

Fig 3.1 – Comparație între Dimensiunea Verticală de Ocluzie și Dimensiunea Verticală de Repaus, cu prezența Spațiului de Inocluzie Fiziologică

Acest “spațiu liber” se găsește în strânsă legătură cu dimensiunea verticală de repaus, fiind unul dintre factorii care determină gradul de inocluzie fiziologică (2). Ea a fost aleasă de diverși autori ca o poziție de referință în urma lucrărilor lui Bennett în 1908, ale lui Nisvonger în 1934 și ale lui Thompson-Brodie în 1940. O perioadă lungă de timp s-a considerat, după spusele lui Thompson-Brodie și Tallgreen că, după erupția dinților permanenți, poziția de repaus a mandibulei, împreună cu spațiul de inocluzie fiziologică rămân neschimbate în timpul vieții, chiar dacă se accepta ideea că, în cursul aceleiași zile, în urma unor eforturi musculare, mandibula era obligată pentru un timp destul de scurt să ia o poziție cu maximum 2 mm mai joasă. Încă în 1908, Bennett scria: “Poziția de repaus a mandibulei comportă o ușoară distanțare a dinților, buzele fiind în mod normal închise”.

Însă, cu timpul, în urma unor cercetări amănunțite realizate de Olsen (1951), Atwood (1956), Koivumaa (1959), Silvermann (1962) și Clinica de Protetică Dentară din București, s-a decis dezmințirea ipotezei că poziția de repaus fiziologic ar fi constantă, ajungându-se la concluzia că suferă variații la același individ, chiar la intervale scurte de determinare. Astfel, școala românească a grupat factorii care pot modifica poziția de repaus în 3 categorii și anume:

factori morfologici, precum abraziunea dinților, aplicarea unor proteze care înalță sau coboară ocluzia;

factori funcționali de natură fiziologică, precum poziția generală de postură ce variază cu tipul de temperament și gradul de oboseală, stări psihice speciale, tipul de respirație;

factori patologici, precum dureri intense, spasme musculare în hipocalcemie, tetanie, boala Parkinson, afecțiuni ale articulației temporomandibulare (2).

Kemeny și Wierzinsky deosebesc două feluri de dimensiuni verticale și anume:

o dimensiune verticală a etajului inferior al feței, când mandibula se află în poziție de repaus, denumită și dimensiunea verticală fiziologică;

o dimensiune verticală atunci când mandibula se află în ocluzie centrică cu contact interdentar simetric.

Aceste poziții variate pe care le ia mandibula față de maxilar corespund unor dimensiuni verticale denumite multipoziționale. Un element important în dimensiunea verticală la dentați este prezența dinților pe arcade, care sunt elemente cu structuri ultraspecializate și cu funcții multiple în raport cu funcția de prehensiune și transformarea alimentelor. Astfel, unitatea morfofuncțională a celor două arcade dentare este realizată de punctele de contact aproximale ale dinților.

Conform profesorului Firu, "fețele ocluzale ale dinților superiori realizează o suprafață articulară condiliană mozaicată, cu promotoriu la nivelul cuspidului mezio-vestibular al molarului de 6 ani superior, iar fețele dinților inferiori formează o suprafață articulară glenoidală”.

Cele două arcade dentare se întâlnesc între ele într-un plan curb la nivelul premolarilor și molarilor și realizează o suprafață articulară condiliană, brăzdată de un jgheab continuu mezio-distal cu promotoriul la nivelul cuspidului mezio-vestibular al molarului prim superior. Această zonă este mai mult sau mai puțin accentuată datorită gradului de supraocluzie al dinților frontali și a cuspidării dinților laterali și este denumită relief ocluzal sau, precum este mai bine cunoscută, curba lui Spee.

Încă din anul 1887, s-a imaginat un alt plan ocluzal, prin introducerea a două rigle pe extremitățile curburilor sagitale ale cuspizilor molarilor și vârful caninilor, purtând denumirea de plan de masticație sau de ocluzie. În regiunea frontală, acest plan de ocluzie se găsește la 1-2 mm sub marginea liberă a buzei superioare (paralel cu linia bipupilară) și este paralel cu planul care se obține unind aripile nasului cu centrele conductelor auditive externe (planul lui Camper). După cercetările lui Hartono, s-a arătat că aceste două planuri pot fi convergente sau divergente distal în funcție de profilul facial al individului.

Poziția de postură a mandibulei, precum și spațiul liber interdentar, se modifică sub influența anumitor factori, descriși de Lejoyeux: articulația temporo-mandibulară, complexul muscular cranio-cervico-mandibular, reflexele endogene și dobândite și schema ocluzală.

În momentul în care dorim să stabilim dimensiunea verticală de ocluzie trebuie să avem în vedere anumite obiective de ordin funcțional, cu privință la fonație, deglutiție, de ordin profilactic, dar și de ordin estetic. Astfel, putem defini D.V.O.-ul ca fiind o constantă individuală morfo-funcțională, variabilă de la un pacient la altul, reprezentând distanța dintre două puncte aflate unul pe maxilar si altul pe mandibulă, având obligația de a respecta fonația prin prezența spațiului minim de vorbire (pronunțarea de cuvinte cu fonema “S”) cu o valoare medie de 1-1,5 mm, de a respecta echilibrul muscular sau starea de tonus prin prezența spațiului de inocluzie fiziologică cu o valoare medie de 2-3 mm și, nu în ultimul rând, să garanteze un aspect armonios al feței.

Pentru evaluarea dimensiunii verticale sunt necesare o serie de condiții anatomice și fiziologice optime, respectiv:

echilibrul neuro-muscular;

echilibrul linguo-mandibular și respectarea spațiului Donders;

condiții psihice ideale;

eliminarea elementelor ocazionale de perturbare;

punerea în evidență și suprimarea reflexelor dobândite;

adaptarea tisulară.

Având în vedere faptul că nicio metodă de determinare a dimensiunii verticale de ocluzie la edentatul total nu este exactă, se impune utilizarea a cel puțin două metode și coroborate rezultatele, o singură metodă fiind susceptibilă de erori grave (16). După marcarea punctelor în vederea realizării măsurătorilor (subnazale la nivel maxilar și gnathion la nivel mandibular) se măsoară distanța cu ajutorul ocluzometrului Willis (Fig. 3.2) și se determină dimensiunea verticală de repaus și se stabilește dimensiunea verticală de ocluzie prin scăderea distanței reprezentate de spațiul de inocluzie fiziologică.

Fig 3.2 – Ocluzometrul Willis

Pregătirea pacientului reprezintă o etapă indispensabilă, premergătoare stabilirii valorii pentru D.V.R. și constă în suprimarea protezelor vechi instabile pentru 24-48 ore, crearea unui climat liniștit, alegerea primei părți a zilei ca și moment de înregistrare și așezarea pacientului confortabil în fotoliul dentar, cu capul nesprijinit în tetieră. Unul dintre elementele care are mai multă influență asupra pozițiilor și mișcărilor mandibulare constă în echilibrul tuturor mușchilor care, direct sau indirect, au o incidență asupra dimensiunii verticale. De aceea, pacientul se va așeza într-o poziție confortabilă, cu picioarele neîncrucișate, sprijinite, cu bustul și capul așezat vertical. De asemenea, este important să alegem momentul potrivit pentru evaluarea dimensiunii verticale, deoarece mânia, constrângerea, teama, anxietatea și oricare altă stare psihică care influențează tensiunea nervoasă provoacă o contracție a mușchilor ridicători și o dispariție a spațiului liber de repaus. Astfel, oboseala, somnul, frigul, căldura, durerea constituie elemente care trebuie eliminate înainte de determinarea dimensiunii verticale.

Aprecierea poziției de repaus se realizează mai întâi prin metode antropometrice și apoi prin cele funcționale.

Metodele antropometrice sau anatomice utilizate în aprecierea dimensiunii verticale de repaus se bazează pe măsurarea unor distanțe și anume:

egalitatea etajului inferior al feței cu cel superior (subnazale–gnathion cu subnazale–ophrion);

egalitatea etajului inferior al figurii cu cel superior (subnazale–gnathion cu glabelă–vertex);

egalitatea etajului inferior al feței cu distanța bicomisurală;

egalitatea etajului inferior al feței cu distanța pupilă–unghi comisural;

raportul de dintre distanța subnazale-gnathion când gura este larg deschisă și înălțimea etajului inferior al feței în repaus;

egalitatea distanței intercomisurale și etajul inferior al feței;

egalitatea etajului inferior al feței cu distanța interpupilară (16).

Metodele funcționale pentru determinarea dimensiunii verticale de repaus reies din măsurarea înălțimii etajului inferior al feței atunci când este indusă relaxarea musculară, putând fi evaluată astfel:

metoda lui Smits sau “lingurița de apă”; pacientul este rugat să țină o cantitate mică de apă, cu ochii închiși și buzele relaxate, moment în care se realizează măsurarea distanței subnazale-gnathion;

măsurarea înălțimii etajului inferior al feței imediat după deglutiție;

măsurarea după starea de oboseala musculară indusă;

măsurarea la sfârșitul unei conversații prelungite;

măsurarea prin surprindere;

măsurarea când pacientul are un aspect estetic relaxat, destins;

măsurarea după pronunțarea prelungită a bilabialelor “P”, “B” sau “M”; Rândașu și Gâdoiu au indicat cuvintele “om”, “pom” (16).

După ce a fost apreciată valorea medie pentru dimensiunea verticală de repaus, medicul trece la etapa de aflare a dimensiunii verticale de ocluzie prin scăderea din valoarea obținută pentru D.V.R. a valorii spațiului de inocluzie fiziologică (S.I.F.), care are o valoare medie de 1,8 – 2 mm pentru pacientul dentat și 2 – 3 mm pentru cel edentat total, putând fi mai mare la pacienții cu anomalii scheletale de clasa a II-a (3-4 mm) și mai mic la cei cu anomalii scheletale clasa a III-a (1-2 mm) (16).

Verificarea măsurătorilor corecte a dimensiunii verticale de ocluzie se stabilește prin metode diferite, menite să aducă un plus de siguranță înaintea înregistrării acesteia. Astfel, metoda fonetică, descrisă de către Silverman, se bazează pe existența spațiului minim de vorbire și se poate observa prin pronunțarea lui “s”, pacientul fiind rugat să pronunțe cuvinte precum “Mississippi”, “tendresse”, “caresse” sau, după Clinica de Protetică Dentară din București, “pas cu pas”, “mai sus mai jos”. Ne putem confrunta cu trei situații distincte, respectiv spațiul să prezinte o valoare mai mică de 1 mm sau chiar să fie absent (supraevaluare D.V.O.), spațiul să aibă o valoare mai mare de 3-4 mm (subevaluare D.V.O.) sau spațiul să prezinte valoarea corectă de 1-2 mm. De asemenea, metodele pe baza deglutiției sunt des utilizate, putând fi realizate prin măsurarea directă a înălțimii etajului inferior al feței în timpul deglutiției sau prin testul Buchman Ismail ce constă în aplicarea a trei piramide de ceară foarte moale în locul bordurii de ocluzie, pe șablonul inferior, pacientul fiind pus să facă o deglutiție, iar piramidele turtindu-se corespunzător dimensiunii verticale de ocluzie. Nu în ultimul rând, verificarea D.V.O.-ului prin aspectul estetic, pacientul putând astfel să iși dea acordul asupra aspectului facial în repaus, reprezintă un criteriu de verificare ce nu trebuie neglijat.

Înregistrarea dimensiunii verticale de ocluzie se face prin contactul uniform între bordurile de ocluzie antagoniste, stabilind distanța dintre creste, obținând un aspect estetic plăcut, în prezența spațiului minim de vorbire și de inocluzie fiziologică particulare tipului somatic și dinamicii mandibulare, iar transferul se obține prin montarea modelelor în ocluzor sau articulator, după caz, în funcție de înălțimea bordurilor de ocluzie (16).

În final, trebuie analizat aspectul facial al pacientului pentru a putea depista eventuale greșeli care se traduc clinic prin subevaluarea sau supraevaluarea dimensiunii verticale de ocluzie.

Subevaluarea (Fig. 3.3) poate fi observată la machete sau la proteza finală, putând fi corectată prin redeterminare cu ajutorul șabloanelor și remontarea dinților, fiind mai bine tolerată de structurile aparatului dentomaxilar decât supraevaluarea. Clinic, se observă urmatoarele semne:

aspectul îmbătrânit al pacientului, cu roșul buzei diminuat, zăbăluță angulară prezentă, etajul inferior al feței micșorat, menton proeminent;

dinții prezintă o vizibilitate redusă;

interpunerea limbii între arcade;

spațiul minim de vorbire și cel de inocluzie fiziologică sunt mărite;

consecințe asupra acuității auditive (Swenson). Fig. 3.3 – D.V.O. subevaluat

Pe de altă parte, supraevaluarea (Fig. 3.4) dimensiunii verticale de ocluzie reprezintă o greșeală gravă cu consecințe nefaste asupra structurilor bucale și nu numai. Constatată la nivelul machetei, se redetermină D.V.O.-ul și se remontează dinții, dar dacă se observă la proteza finală, nu se poate face nimic altceva decât impunerea unei noi protezări. Clinic, discutăm despre următoarele semne:

aspectul estetic neplăcut (facies crispat), cu structuri moi întinse și contracția spastică a bărbiei;

buzele se ating printr-un efort suplimentar;

vizibilitate crescută a dinților;

dinții sunt permanent în contact;

absența spațiilor funcționale, cu apariția sunetului de “castagnete”;

oboseala musculară;

dureri la nivel articular (16).

Fig. 3.4 – D.V.O. supraevaluat

Cercetarea personală

Capitolul 4: Material și metoda de cercetare. Atitudinea față de DVO a protezelor vechi într-o nouă protezare totală

Pacienții ce urmează a fi discutați în prezenta lucrare au venit în serviciul de Protetică Dentară cu scopul de a își schimba în totalitate protezele totale bimaxilare. Aceștia erau purtători de proteze totale de peste 5 ani. Având în vedere faptul că dinții artificiali utilizați erau din acrilat, la prezentarea în cabinetul dentar, pacienții prezentau o subdimensionare variabilă, din cauza abraziunii ce apare în urma purtării timp îndelungat a protezelor. Este de menționat că majoritatea pacienților care vin cu proteze existente și doresc schimbarea acestora prezintă o scădere a dimensiunii verticale de ocluzie.

Cel mai important moment în realizarea unor proteze totale corecte reprezintă proba machetelor, având în vedere faptul că dacă se detectează erori în această etapă, acestea pot fi remediate mult mai ușor decât în situația probei protezelor finale. În cazurile ce vor fi prezentate, proba machetelor s-a făcut în prezența tehnicianului și, acolo unde s-a putut, în prezența unei persoane din anturajul pacientului, pentru a evita eventualele situații neplăcute la proba finală.

Inițial, s-a făcut controlul extraoral al machetelor, în absența pacientului, verificându-se astfel corectitudinea realizării în laborator a machetelor, în conformitate cu cerințele indicate prin șabloane și fișa de laborator. În primă fază, are loc controlul ocluzorului și al modelului, urmărind anumite repere:

ocluzorul să nu prezinte niciun joc la nivelul balamalei, iar contrapiulița să fie fixată;

planul median al modelelor să fie identic cu cel al ocluzorului;

la nivelul modelelor să fie trasate liniile de referință, respectiv: linia mediană, linia caninilor, linia planului de ocluzie, linia surăsului, mijlocul crestelor, curbura sagitală a crestei edentate mandibulare.

Ulterior, s-a practicat controlul propriu-zis al machetelor venite din laborator. S-a urmărit, în primul rând, controlul arcadelor artificiale, respectiv:

respectarea culorii dinților și a formei notate în fișa de laborator;

respectarea cuspidării dinților laterali cerută în fișa de laborator;

corespondența liniei mediane interincisive cu cea de pe model;

ocuparea spațiului dintre cele două linii canine a celor 6 dinți frontali;

simetria curburii vestibulare realizată de cei 6 dinți frontali;

încadrarea lungimii frontalilor între planul de ocluzie și linia surâsului;

respectarea indicațiilor date cu privire la curbura incizală;

respectarea indicațiilor date cu privire la supraocluzia frontală și inocluzia sagitală;

prezența unităților masticatorii formate din câte 3 dinți;

respectarea tuberozității și a tuberculului piriform, fără ca dinții laterali să fie montați la acest nivel;

montarea dinților laterali pe mijlocul crestei;

respectarea regulii lui Pound la nivelul dinților laterali inferiori;

respectarea axului interalveolar în regiunea laterală cu privire la montarea dinților.

În ultima etapă a controlului extraoral al machetelor se urmărește controlul bazelor din ceară, acestea trebuind să respecte limitele funcționale ale câmpului protetic, respectiv să se întindă până în fundurile de sac ale modelelor funcționale, să acopere cele două treimi anterioare ale tuberculului piriform și să cuprindă șanțurile pterigomaxilare, împreună cu restul zonei de închidere palatinală posterioară. În plus, se va urmări dacă:

modelarea papilelor interdentare este convexă;

modelarea versantelor vestibulare ale machetelor este convexă;

modelarea versantului lingual al machetei inferioare este concavă.

În situația în care au fost necesare modificări minore ale machetelor, acestea s-au făcut înaintea venirii pacientului pentru a evita eventualele suspiciuni cu privire la corectitudinea tratamentului.

Următoarea etapă absolut obligatorie o reprezintă controlul intraoral al machetelor, care prezintă multiple obiective de atins. Se vor lua anumite precauții pentru a evita deformarea acestora. Acestea implică răcirea machetelor cu jetul de apă, clătirea gurii pacientului cu apă rece, iar la fiecare 2 minute machetele vor fi spălate de salivă și răcite din nou. În prima etapă, se face controlul extinderii, a menținerii și a stabilității fiecărei machete. Astfel, la macheta superioară se urmărește ca:

baza machetei să prezinte o lungime și grosime corespunzătoare cu cea a fundurilor de sac;

în urma mișcărilor funcționale, baza nu trebuie să fie dislocată (să ocolească frenul buzei si bridele);

extinderea posterioară să cuprindă în întregime zona de închidere palatină posterioară;

macheta să prezinte o minimă menținere în momentul deschiderii gurii;

macheta să nu prezinte tendințe de basculare atunci când se practică apăsări alternative cu degetele dreapta-stânga pe fețele ocluzale ale premolarilor și molarilor.

Ulterior, se trece la controlul machetei inferioare prin controlul extinderii bazei, cu gura întredeschisă, pentru a evita punerea în tensiune a musculaturii periferice și se controlează lungimea marginilor prin palpare și inspecție. Se poate practica testul lui Herbst, în cazul în care se consideră că există o supraextensie pe o anumită zonă, iar în situația mobilizării machetei, se va radia din ceară cât se consideră necesar. Având în vedere rolul esențial pe care îl joacă gravitația în menținerea machetei inferioare, controlul acesteia este dificilă, deși nu este de neglijat contribuția importantă pe care o are poziția anterioară a limbii. Precum și la macheta superioară, stabilitatea celei inferioare se verifică prin presiuni alternative dreapta-stânga la nivelul premolarilor inferiori. În caz de basculare, se indică remontarea dinților laterali pe mijlocul crestei.

Din punct de vedere estetic, controlul implică observarea aspectului facial al pacientului din față și din profil, atât cu gura închisă, cât și cu gura întredeschisă. La examinarea din normă frontală cu gura închisă se vor avea în vedere următoarele aspecte:

șanțurile nazo-labiale și cele paralabiale trebuie să prezinte anumite adâncituri, mai șterse ca înainte, dar în corespondență cu vârsta pacientului;

simetria plenitudinii buzei superioare;

roșul buzei să prezinte un aspect normal (roșul buzei diminuat înseamnă o dimensiune verticală de ocluzie prea mică, iar dacă buzele nu se ating, avem un D.V.O. mărit).

La examinarea din normă laterală cu gura închisă se va avea în vedere ca buza superioară să fie mai proeminentă decât cea inferioară, în caz de montare cu supraocluzie frontală (cea mai frecventă situație), buzele să fie în același plan (montare cap la cap) sau, în mod excepțional, buza inferioară să fie mai proeminentă, atunci când s-a impus o montare frontală inversă.

Foarte important de ținut minte pe parcursul acestor etape de control estetic este că această protezare totală trebuie să redea expresia naturală a faciesului pacientului, dând iluzia unei danturi naturale. Cercetătorul francez Palla considera extrem de importantă analiza facială a pacientului în picioare în timpul unei conversații purtate, ce permite aprecierea armoniei dento-faciale (9).

În urma examinării pacientului cu gura închisă, se trece la examinarea acestuia cu gura întredeschisă, urmărindu-se și aici anumite aspecte importante precum:

linia mediană interincisivă superioară să se suprapună pe planul medio-sagital al feței;

lățimea celor 6 frontali superiori să se situeze între cele două comisuri bucale;

simetria curburii vestibulare;

curbura incizală să se încadreze în armonia feței;

vizibilitatea dinților frontali să fie în raport cu vârsta pacientului;

prezența coridorului bucal (spațiul dintre fețele vestibulare ale premolarilor și obrajilor);

lipsa vizibilității fețelor ocluzale ale dinților laterali superiori;

prezența armoniei dento-somato-faciale.

În final, este rândul pacientului să-și exprime opinia, uitându-se într-o oglindă suficient de mare, iar medicul ar trebui să stea în spatele acestuia pentru a vedea împreună cu pacientul același lucru și pentru a evita eventualele neînțelegeri.

Pentru efectuarea controlului ocluziei, respectiv cel mai important moment al controlului intraoral al machetelor, i se va recomanda pacientului să închidă încet cavitatea bucală, oprindu-se la primul contact. După închidere, cele două machete vor fi examinate cu atenție, atât componenta verticală, cât și cea orizontală.

Dacă se observă o dimensiune verticală de ocluzie micșorată, cu un aspect îmbătrânit, șanțuri peribucale accentuate sau roșul buzelor diminuat, se va indica corectarea acesteia prin utilizarea a două bezni de ceară mai groase decât diferența de înălțime, plasată pe fețele ocluzale ale premolarilor și molarilor machetei inferioare. Această ceară este înmuiată cu spatula caldă și se reintroduc machetele, determinând noua relație intermaxilară.

Dacă se observă o dimensiune verticală de ocluzie mărită, cu un facies crispat, buzele neintrând în contact, iar dinții prea vizibili, corectarea ridică probleme deoarece implică scoaterea din ceară a dinților machetei inferioare care trebuie să fie înlocuiți cu un val de ceară. În schimb, dacă D.V.O. este mult prea mare, se recomandă realuarea fazei de determinare a relațiilor intermaxilare.

Controlul componentei orizontale implică închiderea gurii cu dinții laterali în contact, observându-se angrenajul acestora. Dinții trebuie să fie în intercuspidare maximă, iar dacă acest deziderent este îndeplinit, înseamnă că angrenajul este cel corect, respectiv cu intercuspidarea maximă în relație centrică. Pentru a verifica autenticitatea acestei situații, se practică “proba spatulei”, respectiv se încearcă introducerea unei spatule între dinții din zona laterală. Dacă aceasta nu poate intra între cuspizi, proba spatulei este negativă, iar angrenajul dintre dinții laterali este real și corect. În schimb, în cazul în care proba spatulei este pozitivă, respectiv spatula poate fi introdusă, este evident că angrenajul este fals și trebuie refăcut. Atunci când se constată că proba spatulei este pozitivă unilateral, corectarea greșelii se poate face prin amprentarea cu o pană de ceară moale, urmată de trimiterea în laborator și remontare. În schimb, dacă proba spatulei este pozitivă bilateral, singura variantă pertinentă este redeterminarea relațiilor intermaxilare, folosind șabloanele de ocluzie.

Nu în ultimul rând, se impune controlul fonetic, desigur, în condițiile în care machetele se mențin pe câmpul protetic. Pacientul este pus să numere de la 55 la 65 și se observă dacă:

dinții frontali inferiori ating sau nu fața palatinală a frontalilor superiori;

muchiile incizale ale incisivilor inferiori ajung cel mult cap la cap cu muchiile incizale ale incisivilor superiori.

În urma acestui control pot apărea diferite situații pe care trebuie să le avem în vedere:

la pronunțarea fonemei S se prezintă o emisiune șuierată, deoarece între vârful limbii și regiunea retroincisivă există un spațiu prea mare (frontalii superiori sunt prea vestibularizați sau cei inferiori prea lingualizați);

la pronunțarea fonemei S se prezintă o emisiune ca un zâzâit, deoarece între vârful limbii și regiunea retroincisivă este un spațiu prea mic (frontalii superiori oralizați);

pronunțarea fonemei V seamănă cu F, din cauza faptului că dinții superiori sunt prea scurți;

pronunțarea fonemei F seamănă cu V, din cauza faptului că dinții superiori sunt prea lungi;

pronunțarea fonemei T se aude ca D, din cauza faptului că dinții superiori sunt oralizați;

pronunțarea fonemei D se aude ca T, din cauza faptului că dinții superiori sunt vestibularizați sau proteza este prea groasă în zona rugilor palatine;

pronunțarea fonemei K se aude modificat, din cauza faptului că macheta superioară este prea extinsă sau prea groasă în regiunea posterioară (9).

Având în vedere toate testările prezentate, ulterior acestor etape obligatorii, dacă se constată necesitatea unor modificări minore, acestea pot fi făcute de către medic în cabinet, dar la nevoia unor modificări importante, machetele vor fi returnate laboratorului pentru remontare, ținându-se cont de noile indicații oferite pe fișă.

Capitolul 5: Prezentarea cazurilor clinice

Cazul Nr. 1

Sex: Masculin

Vârstă: 73 ani

Grupul etnic: Român

Înălțime: 172 cm

Greutate: 60 kg

Profesia: Inginer

Ocupația: Pensionar

Antecedente patologice / afecțiuni: afecțiuni ale prostatei

Motivul prezentării: Restaurarea funcționalității și esteticii la nivelul cavității orale

Edentație totală bimaxilară protezată anterior

Etiologia edentației: Mixtă (carioasă și parodontală)

Vechimea edentației: 5 ani

La prezentarea în cabinetul medical, pacientul prezenta o subdimensionare a dimensiunii verticale de ocluzie, ce s-a dovedit a fi de aproximativ 1 mm în urma controlului. Această subdimensionare s-a pus pe baza abraziunii dinților de acrilat, în urma purtării intense a protezelor vechi timp de 5 ani, ulterior protezării edentațiilor totale bimaxilare.

Se poate observa că, atât proteza veche maxilară, cât și cea mandibulară, prezintă o igienă defectuoasă, depozite de placă bacteriană, tartru și, de asemenea, colorații extrinseci.

Câmpul protetic maxilar

Creasta: formă de “U”, grad de resorbție mediu, aspect neregulat, ușor descendentă distal

Bolta palatină: plată

Tuberozități: neretentive, dimensiune scăzută

Mucoasa fixă: reziliență scăzută, grosime normală, nedureroasă

Mucoasa pasiv-mobilă: nedureroasă

Fren: la distanță față de creasta edentată

Câmpul protetic mandibular

Creasta: formă de “U”, grad de resorbție mediu, aspect neregulat, ușor descendentă distal

Tubercul piriform: poziție oblică

Mucoasa fixă: reziliență scăzută, grosime normală, nedureroasă

Mucoasa pasiv-mobilă: nedureroasă

Fren: la distanță față de creasta edentată

Limba

Mărită ca volum

Poziție posterioară în repaus

Hiperactivă

În urma amprentării preliminare și turnării modelului preliminar s-au realizat portamprentele individuale cu ajutorul cărora s-a luat amprenta finală.

A urmat etapa înregistrării relațiilor intermaxilare, pentru a putea fi trimise la laborator modelele, în vederea realizării machetelor.

După o discuție cu medicul stomatolog prezent împreună cu tehnicianul și cu o persoană din anturajul acestuia, pacientul a optat pentru o garnitură de dinți artificiali din acrilat de culoarea A2.

În urma controalelor extrabucale și intrabucale ale machetelor s-a observat o subdimensionare a dimensiunii verticale de ocluzie de aproximativ 1,5 mm, care a necesitat o retrimitere în laboratorul de tehnică dentară pentru a se corecta.

În cele din urmă, ne-a fost prezentată situația corectă din punct de vedere al dimensiunii verticale de ocluzie, ulterior unei remontări a dinților artificiali mandibulari. Vizibilitatea dinților maxilari este în concordanță cu vârsta pacientului.

Aprecieri asupra protezelor noi

Proteza maxilară

În urma controlului protezelor finale maxilare a reieșit că menținerea este bună, stabilitatea asemenea, iar sprijinul este bun, fără a prezenta dureri la presiune. Dinții frontali au fost montați în afara crestei, pe când cei laterali pe mijlocul crestei, precum este și normal.

Proteza mandibulară

În urma controlului protezelor finale mandibulare a reieșit că atât menținerea, stabilitatea, cât și sprijinul sunt în parametrii normali. Toți dinții au fost montați pe mijlocul crestei.

Cu privire la relațiile intermaxilare, s-a putut observa că există o ocluzie stabilă, cu I.M. care coincide cu R.C și cu o dimensiune verticală de ocluzie corectă. Cuspidarea dinților este anatoformă, cu contacte de tip cuspid-fosă și inocluzie sagitală în zona frontală.

Din punct de vedere estetic, la nivelul protezelor noi simetria arcadelor a fost păstrată, linia interincisivă a corespuns cu linia mediană și de asemenea linia interincisivă maxilară a corespuns cu cea mandibulară.

Ulterior unor controale periodice, pacientul și-a declarat satisfacția crescută asupra noilor proteze, prin refacerea funcției masticatorii, estetice și fonetice.

Cazul Nr. 2

Sex: Feminin

Vârstă: 63 ani

Grupul etnic: Român

Înălțime: 150 cm

Greutate: 58 kg

Ocupația: Pensionar

Antecedente patologice / afecțiuni: cancer laringian

Motivul prezentării: Restaurarea funcționalității și esteticii la nivelul cavității orale

Edentație totală bimaxilară protezată anterior

Etiologia edentației: Mixtă (carioasă și parodontală)

Vechimea edentației: 8 ani

La prezentarea în cabinetul medical, pacienta prezenta o subdimensionare a dimensiunii verticale de ocluzie. În urma controlului medical amănunțit, această subdimensionare s-a pus pe baza abraziunii dinților de acrilat, în urma purtării intense a protezelor vechi timp de 8 ani, ulterior protezării edentațiilor totale bimaxilare.

Câmpul protetic maxilar

Creasta: formă de “U”, grad de resorbție mediu, aspect neregulat, descendentă distal

Bolta palatină: adâncă, în “U”

Tuberozități: neretentive, dimensiune scăzută, fibroase

Mucoasa fixă: reziliență scăzută, grosime normală, exostoze nedureroase

Mucoasa pasiv-mobilă: nedureroasă

Fren: situat aproape de creasta edentată

Câmpul protetic mandibular

Creasta: formă de “U”, grad de resorbție mediu, aspect neregulat, ascendentă distal

Tubercul piriform: poziție oblică, fibros

Mucoasa fixă: reziliență scăzută, grosime normală, nedureroasă

Mucoasa pasiv-mobilă: nedureroasă

Fren: situat aproape față de creasta edentată

Limba

Mărime medie

Înaltă, hiperkinetică

Poziție normală în repaus

Hiperactivă

În urma amprentării preliminare și turnării modelului preliminar s-au realizat portamprentele individuale cu ajutorul cărora s-a luat amprenta finală.

A urmat etapa înregistrării relațiilor intermaxilare, pentru a putea fi trimise la laborator modelele, în vederea realizării machetelor.

După o discuție cu medicul stomatolog prezent împreună cu tehnicianul și cu o persoană din anturajul acesteia, pacienta a optat pentru o garnitură de dinți artificiali din acrilat de culoarea A2.

În urma controalelor extrabucale și intrabucale ale machetelor s-a observat o supradimensionare a dimensiunii verticale de ocluzie de aproximativ 2,5 mm, care a necesitat o retrimitere în laboratorul de tehnică dentară pentru a se corecta.

În cele din urmă, ne-a fost prezentată situația corectă din punct de vedere al dimensiunii verticale de ocluzie, ulterior unei remontări a dinților artificiali mandibulari. Vizibilitatea dinților maxilari este în concordanță cu vârsta pacientei.

Ulterior controlului extraoral al machetelor a reieșit că, atât bazele din ceară, cât și ocluzorul și modelele se aflau în parametrii optimi.

Astfel, a urmat controlul intraoral al machetelor, ce s-a desfășurat fără probleme, machetele fiind ulterior trimise către laboratorul de tehnică dentară în vederea realizării protezelor finale.

Aprecieri asupra protezelor noi

În urma controlului protezelor finale maxilare și mandibulare a reieșit că menținerea este bună, stabilitatea și siguranța asemenea, iar sprijinul este bun, fără a prezenta dureri la presiune. Pacienta a declarat că stabilitatea în masticație și fonație este bună, dar că mai prezintă o usoară senzație de vomă, dar pe care o consideră trecătoare, odată cu obișnuirea purtării noilor proteze. La nivel maxilar, dinții frontali au fost montați în afara crestei, pe când cei laterali pe mijlocul crestei, precum este și normal, iar la nivel mandibular, atât cei frontali, cât și cei laterali au fost montați pe mijlocul crestei.

Cu privire la relațiile intermaxilare, s-a putut observa că există o ocluzie stabilă, cu I.M. care coincide cu R.C și cu o dimensiune verticală de ocluzie corectă. Cuspidarea dinților este anatoformă, cu contacte de tip cuspid-fosă și inocluzie sagitală în zona frontală.

Ulterior unor controale periodice, pacienta și-a declarat satisfacția crescută asupra noilor proteze, prin refacerea funcției masticatorii, estetice și fonetice, declarând că este foarte mulțumită de rezultatele obținute.

Cazul Nr. 3

Sex: Feminin

Vârstă: 56 ani

Grupul etnic: Român

Înălțime: 158 cm

Greutate: 42 kg

Profesia: Industria chimică

Ocupația: Pensionară

Antecedente patologice / afecțiuni: epilepsie, sub tratament (Lamotrix și Timonil), hipotensiune arterială oscilantă, anemie

Motivul prezentării: Restaurarea funcționalității și esteticii la nivelul cavității orale

La prezentarea în cabinetul medical, pacienta prezenta o edentație subtotală maxilară, cu o vechime de 5 ani, protezată anterior cu o proteză scheletată, iar la nivel mandibular cu o edentație totală neprotezată anterior, cu o vechime de 1 an.

Se poate observa că proteza veche maxilară prezenta o igienă defectuoasă, depozite de placă bacteriană, tartru și, de asemenea, colorații extrinseci.

Având în vedere faptul că, atât proteza maxilară, cât și dintele restant prezentau mobilitate, în urma controlului și a extracției dentare, situația clinică s-a modificat astfel:

Edentație totală bimaxilară protezată anterior maxilar

Etiologia edentației: Mixtă (carioasă și parodontală)

Vechimea edentației: 5 ani (maxilar), 1 an (mandibulă)

În urma controlului clinic s-a observat faptul că pacienta prezenta o subdimensionare a etajului inferior al feței de aproximativ 3 mm, cu un aspect clasic îmbătrânit, cu diminuarea roșului buzei și mentonul proeminent, aceasta fiind pusă pe baza neprotezării mandibulare pentru un timp îndelungat.

Pacienta s-a prezentat cu o formă de stomatită, astfel i s-a recomandat un tratament cu colutoriu (Nistatină), în urma căruia aspectul s-a îmbunătățit.

Câmpul protetic maxilar

Creasta: formă de parabolă, grad de resorbție mediu, aspect regulat, ușor descendentă distal

Bolta palatină: adâncă, în “U”

Tuberozități: neretentive, dimensiune scăzută

Mucoasa fixă: reziliență scăzută, grosime normală, nedureroasă

Mucoasa pasiv-mobilă: nedureroasă

Fren: la distanță față de creasta edentată

Câmpul protetic mandibular

Creasta: formă de semielipsă, grad de resorbție ridicat, aspect neregulat, ușor ascendentă distal

Tubercul piriform: poziție oblică

Mucoasa fixă: reziliență scăzută, grosime normală, nedureroasă

Mucoasa pasiv-mobilă: nedureroasă

Fren: la distanță față de creasta edentată

Limba

Mărime medie

Înaltă, hiperkinetică

Poziție normală în repaus

Hiperactivă

În urma amprentării preliminare cu alginat și turnării modelului preliminar s-au realizat portamprentele individuale și s-a trecut la adaptarea acestora.

Ulterior adaptării lingurilor individuale s-a trecut la etapa amprentării finale, în vederea turnării modelelor astfel ajungându-se la etapa înregistrării relațiilor intermaxilare.

După o discuție cu medicul stomatolog prezent împreună cu tehnicianul, pacienta a optat pentru o garnitură de dinți artificiali din acrilat de culoarea A2. Vizibilitatea dinților maxilari a fost concepută în concordanță cu vârsta pacientei.

Aprecieri asupra protezelor noi

În urma controlului protezelor finale maxilare și mandibulare a reieșit că menținerea este în parametrii normali, stabilitatea și sprijinul sunt în regulă, fără a prezenta dureri la presiune. Pacienta a declarat că stabilitatea în masticație și fonație este bună, având doar mici senzații de jenă din cauza lipsei obișnuinței purtării unor proteze totale.

La nivel maxilar, dinții frontali au fost montați în afara crestei, pe când cei laterali pe mijlocul crestei, precum este și normal, iar la nivel mandibular, atât cei frontali, cât și cei laterali au fost montați pe mijlocul crestei.

Din punct de vedere al relațiilor intermaxilare, s-a putut observa că există o ocluzie stabilă, cu I.M. care coincide cu R.C și cu o dimensiune verticală de ocluzie corectă (spațiu minim de vorbire de 3 mm), cu un aspect armonios al feței. Cuspidarea dinților este anatoformă, cu contacte de tip cuspid-fosă și inocluzie sagitală în zona frontală (2 mm) cu raport psalidodont.

Făcând o evaluare estetică a protezelor noi, a rezultat că simetria arcadelor a fost păstrată, linia interincisivă a corespuns cu linia mediană și de asemenea linia interincisivă maxilară a corespuns cu cea mandibulară.

Pornind de la cerințele pacientei, respectiv refacerea funcției fonetice, masticatorii, dar și estetice, fiind, de asemenea îngreunați de o atitudine foarte cooperantă, dar anxioasă, s-a reușit, după o ședință intermediară ce a avut ca scop mici adaptări ale protezei mandibulare, un confort sporit și, în final, satisfacerea pacientei.

Cazul Nr. 4

Sex: Feminin

Vârstă: 57 ani

Grupul etnic: Român

Înălțime: 159 cm

Greutate: 67 kg

Profesia: Funcționar public

Ocupația: Pensionar

Antecedente patologice / afecțiuni: hipertensiune arterială

Motivul prezentării: Restaurarea funcționalității și esteticii la nivelul cavității orale

Edentație subtotală maxilară și mandibulară protezate anterior

Etiologia edentației: Mixtă (carioasă și parodontală)

Vechimea edentației: 3 ani (maxilar), 5 ani (mandibulă)

În urma controlului clinic s-a observat faptul că pacienta prezenta o subdimensionare a etajului inferior al feței de aproximativ 2 mm, cu un aspect clasic îmbătrânit, cu diminuarea roșului buzei și mentonul proeminent, aceasta fiind pusă pe baza înfundării protezelor anterioare incorect realizate.

Câmpul protetic maxilar

Creasta: formă de “U”, grad de resorbție ridicat, aspect neregulat, ușor descendentă distal

Bolta palatină: plată

Tuberozități: neretentive, dimensiune scăzută

Mucoasa fixă: reziliență scăzută, grosime normală, nedureroasă

Mucoasa pasiv-mobilă: nedureroasă

Fren: la distanță față de creasta edentată

Câmpul protetic mandibular

Creasta: formă de semielipsă, grad de resorbție ridicat, aspect neregulat , ascendentă distal

Tubercul piriform: poziție oblică, fibros

Mucoasa fixă: reziliență scăzută, grosime normală, nedureroasă

Mucoasa pasiv-mobilă: nedureroasă

Fren: situat la distanță față de creasta edentată

În urma amprentării preliminare cu alginat și turnării modelului preliminar s-au realizat portamprentele individuale și s-a trecut la adaptarea acestora.

Ulterior adaptării lingurilor individuale s-a trecut la etapa amprentării finale, în vederea turnării modelelor astfel ajungându-se la etapa înregistrării relațiilor intermaxilare.

A urmat etapa înregistrării relațiilor intermaxilare, pentru a putea fi trimise la laborator modelele, în vederea realizării machetelor.

După o discuție cu medicul stomatolog prezent împreună cu tehnicianul, pacienta a optat pentru o garnitură de dinți artificiali din acrilat de culoarea A3. Vizibilitatea dinților maxilari a fost concepută în concordanță cu vârsta pacientei.

Aprecieri asupra protezelor noi

În urma controlului protezelor finale maxilare și mandibulare a reieșit că menținerea este la un nivel foarte ridicat, stabilitatea și sprijinul sunt în regulă, fără a prezenta dureri la presiune. Este de precizat faptul că, în cazul ambelor proteze s-au utilizat sisteme speciale, cu prezența de matrici și patrici. Pacienta a declarat că stabilitatea în masticație și fonație este foarte bună.

La nivel maxilar, dinții frontali au fost montați în afara crestei, pe când cei laterali pe mijlocul crestei, iar la nivel mandibular, atât cei frontali, cât și cei laterali au fost montați pe mijlocul crestei.

Cu privire la relațiile intermaxilare, s-a putut observa că există o ocluzie stabilă, cu I.M. care coincide cu R.C și cu o dimensiune verticală de ocluzie corectă. Cuspidarea dinților este anatoformă, cu contacte de tip cuspid-fosă și inocluzie sagitală în zona frontală.

Ulterior unor controale periodice, pacienta și-a declarat satisfacția crescută asupra noilor proteze, prin refacerea funcției masticatorii, estetice și fonetice, declarând că este foarte mulțumită de rezultatele obținute.

Concluzii

În urma tuturor celor prezentate anterior, se poate spune, cu siguranță, că stabilirea relațiilor intermaxilare reprezintă cea mai importantă etapă clinică de tratament în protezarea totală. Ulterior aflării datelor înregistrate în această etapă se vor realiza arcadele dentare artificiale, acestea având, la rândul lor, implicații în funcționalitatea aparatului dento-maxilar, în echilibrul viitoarelor proteze, în estetică, dar și în profilaxia structurilor orale, urmate de aplicarea protezelor totale.

Scopul principal al acestor determinări este de a depista și înregistra relațiile funcționale mandibulo-maxilare, după care se vor poziționa modelele finale, transferându-se apoi pe instrumentul de lucru, după caz ocluzor sau articulator, în vederea aranjării dentare și a restabilirii relațiilor ocluzale. De asemenea, culegerea de date suplimentare în vederea aspectelor estetice și funcționale vor fi cruciale în aranjamentul dentar (16).

În lipsa dinților, plasarea modelelor unul în relație directă față de celălalt, în vederea realizării arcadelor artificiale, se realizează în baza acestor înregistrări ale relațiilor intermaxilare, respectiv a dimensiunii verticale de ocluzie și a relației centrice, de cele mai multe ori acestea fiind clinice. Înregistrările sunt făcute de către medic în cadrul cabinetului stomatologic, cu ajutorul șabloanelor de ocluzie prin depistarea și înregistrarea relațiilor funcționale dintre cele două maxilare și, de asemenea, poziționarea modelelor de lucru. De aici, putem sublinia importanța ridicată a șabloanelor de ocluzie în cadrul acestei etape indispensabile ale protezării totale.

Uneori, deși aceste situații favorabile sunt destul de rare, pot exista date preextracționale, respectiv un număr foarte redus de dinți prezenți pe arcade, modele din perioada pacientului de dentat sau prezența unor proteze parțiale realizate în concordanță cu ultimii dinți prezenți pe arcadă. Aceste date pot fi foarte ajutătoare în depistarea și înregistrarea unor aspecte relevante pentru alegerea și aranjarea dinților artificiali, pentru o restabilire a relațiilor ocluzale.

C. Boucher (1964) a grupat diferite metode de determinare a dimensiunii verticale primare, din care aș vrea să reamintesc, având în vedere discuția prezentă, metoda care se bazează pe înălțimea ocluziei vechilor proteze. Acesta a propus măsurarea distanței verticale dintre fețele mucozale ale celor două proteze, în dreptul celor mai adânci porțiuni ale șeilor, cu ajutorul unui compas imaginat de Boley, urmat de ajustarea acestei distanțe în gura pacientului (2).

De cele mai multe ori, însă, aceste date preextracționale lipsesc complet, iar poziționarea modelelor unul în relație cu celălalt, precum și culegerea datelor în vederea alegerii și a aranjării dinților artificiali se vor realiza având în vedere aspectele morfologice și funcționale specifice fiecărui pacient. În final, după toate înregistrările, datele sunt transferate de către tehnicianul dentar pe articulator sau ocluzor, în vederea montării danturii artificiale.

Legat de greșelile ce pot apărea în stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie putem constata că subevaluarea este mai bine tolerată de către structurile aparatului dento-maxilar decât supraevaluarea, pacienții fiind totuși nemulțumiți de aspectul îmbătrânit al feței. Dacă aceasta este constatată la machete, se poate corecta prin redeterminarea cu ajutorul șabloanelor și remontarea dinților. Când este vorba de prezența unor proteze vechi, subevaluarea DVO poate fi legată de anumite greșeli de evaluare, dar cel mai frecvent este în legătură directă cu resorbția continuă a suportului osos sau a uzurii dinților din acrilat. Pe de altă parte, supraevaluarea reprezintă o greșeală gravă cu anumite consecințe negative asupra structurilor orale, esteticii și echilibrului protezelor, nefiind tolerată la fel precum subevaluarea, existând un disconfort permanent la nivelul aparatului dento-maxilar. Observată în stadiul de machete, se impune redeterminarea DVO, urmată de remontarea dinților, iar când este constatată la protezele finale, se impune o nouă protezare (16).

Când vine vorba de protezele finale, în caz de subevaluare, putem reveni la o dimensiune verticală de ocluzie optimă, dar treptat, în etape, la intervale de 6 luni – 1 an, cu înălțări minime de 1-2 mm, utilizând acrilate moi pentru căptușiri, care sunt mai bine tolerate de suportul muco-osos. Dacă, în schimb, diferențele sunt mari, de 6-8 mm, se vor realiza pe rând protezele, mai întâi cea care prezintă deficiențe mai grave, iar apoi, după o perioadă de 6 luni – 1 an, având loc realizarea celeilalte proteze (16).

În cele din urmă, putem reaminti că obiectivele determinării relațiilor intermaxilare, cu precădere a dimensiunii verticale de ocluzie, sunt indispensabile în vederea evaluării datelor privitoare la viitorii dinți cu privire la aranjamentul acestora și relațiile lor ocluzale, dar și în determinarea, verificarea, înregistrarea și transferul acestor date pe instrumentul de lucru, respectiv ocluzor sau articulator. Aceste obiective pot fi cu ușurință categorisite în următoarele:

rezolvarea problemelor de estetică;

rezolvarea problemelor funcționale, respectiv a fonației și masticației;

rezolvarea problemelor de echilibru al protezelor: sprijin, menținere, stabilitate;

profilaxia structurilor de suport și periorale (16).

Având în vedere toate cele prezentate în această lucrare, consider că, putem concluziona prin a spune că importanța determinării și cunoașterii corecte a dimensiunii verticale de ocluzie este indubitabilă, neexistând o cale de mijloc în protezarea totală din punct de vedere al acestei relații intermaxilare. Astfel, medicul stomatolog este obligat să observe eventualele date existente și să cunoască metodele corecte de determinare, pentru a evita orice eventuală eroare, ce ar putea fi evitată printr-o cunoaștere riguroasă a tuturor etapelor clinice.

Bibliografie

BASKER R.M., DAVENPORT J.C. – Prosthetic Treatment of the Edentulous Patient, Blackwell, Fourth Edition, 2002: 4-16

COSTA E., ENE L., DUMITRESCU S. – Protetica Dentară, Editura Medicală, 1975: 138-144, 241-268, 372-375

DONCIU V., DAVID D., PĂTRAȘCU I., ȘERB H., DONCIU I. – Proteza totală, Editura Didactică și Pedagogică R.A., 1994

ENE L. – Ocluzia funcțională, Stomatologia, 1982

ENE L., ILIE C., CONSTANTINESCU M.V. – Relația centrică, Stomatologia, 1978

ENE L., POPOVICI C. – Mișcările mandibulare la edentatul total, Stomatologia, 1982

ENE L., POPOVICI C. – Necesitatea coincidenței dintre relația centrică și intercuspidarea maximă în protezarea edentatului total, Stomatologia, 1981

ENE L., SAVA D., BODNAR V. – Considerații asupra unor aspecte ale interrelațiilor ocluzie – mișcări mandibulare, Stomatologia, 1979

FORNA N. – Protetică Dentară, Volumul II, Editura Univers Enciclopedic, 2011: 572-579

GEERING A.H., KEINDERT M., KELSEY CH. – Complete Denture and Overdenture Prosthetics, 1993

HUTU EM. – Edentația Totală, Editura Național, 2005: 16-34

HUTU EM., PETRUȚA A. – Metodă clinică de înregistrare a ocluziei centrice la edentatul total, Stomatologia, 1970

McCORD J.F., GRANT A.A. – Identification of complete denture problems: a summary, Br Dent J, 2000

MISCH C.E. – Vertical occlusal dimension by facial measurement. Continuum, Misch Implant Institute Newsletter, 1997

ORMENIȘAN A., GRIGORAȘ R.I., GRIGORAȘ A.I., SUCIU M. – The Psychological Impact of Total Edentation

PĂUNA M., PREOTEASA E. – Aspecte practice în protezarea edentației totale, Editura Cermaprint, 2005: 113-114, 147-153

PREOTEASA E. – Examinarea edentatului total în vederea protezării totale, Editura Cerma, 1999

POPOVICI C., OLEANU P. – Importanța relației centrice în tratamentul edentatului total. Greșeli frecvente. Repercusiuni, U.S.S.M. București, apr. 1981

POSSELT U. – Physiology of occlusion and rehabilitation. Second Edition, E.A. Davis. Co., Philadelphia, 1958

POSTOLACHI I., CHIRIAC E., BIRSA G., COJOCARU M., COJUHARIN N., SEPTELICI I., GUTUTUI V., BANUH B., GAMUREAC V. – Protetică dentară, Editura Științifică, Chișinău, 1993

RAMFJORD S.P., MAJOR M. ASH – An Introduction to Functional Occlusion, W.B. Saunders Company, 1982

RÂNDAȘU I. – Tehnologia protezelor dentare, Editura Medicală, București, 1983

RÂNDAȘU I. – Proteze dentare, vol.2, Editura Medicală, București, 1993

ROSENSTIEL S.F., LAND M.F., FUJIMOTO J. – Contemporary Fixed Prosthodontics. Fourth Edition, Elsevier Health Sciences, 2006

RUGH J.D., DRAGO C.J. – Vertical dimension. A study of clinical rest position and jaw muscle action, J. Prosthet. Dent., 1981

SILVERMAN S.I. – Vertical dimension record. A three dimensional phenomenon, J. Prosthet Dent., 1985

SPRIGG R.H. – Diagnostic procedures using the patient’s existing dentures, J. Prosthet Dent., 1983