Atacul de Panica
ATACUL DE PANICĂ
CUPRINS
INTRODUCERE
Cuvântul „atac” sugerează o stare de boală, ceva care trebuie suportat, un episod pe care victima nu este în stare să îl evite sau să îl controleze. Un termen potrivit pentru „atacurile de panică” ar fi „ fluxuri de adrenalină” sau „valuri de adrenalină”.
Atacul de panică debutează brusc și escaladează rapid până la intensitatea sa maximă (de regulă în 10 minute sau mai puțin) și este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminentă și de dorința de a scăpa.
Anxietatea caracteristică atacului de panică poate fi diferențiată de anxietatea generalizată prin natura sa aproape paroxistică, distinctă și severitatea sa, de regulă mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puțin de 4 simptome somatice sau cognitive, sunt denumite atacuri cu simptome limitate.
Există trei tipuri caracteristice de atacuri de panică (Welles, 1999):
inopinate (nesemnalizate);
circumscrise situațional (semnalizate);
predispuse situațional.
Fiecare tip de atac de panică este definit printr-un set diferit de relații între debutul atacului și prezența sau absența declanșatorilor situaționali care pot include semnale fie externe sau interni.
Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panică sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociază debutul cu un declanșator situațional intern sau extern, adică, atacul este perceput ca survenind spontan, "din senin".
Atacurile de panică circumscrise (semnalizate) situațional sunt definite ca fiind acelea în care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanșator situațional (de ex., o persoană cu fobie socială are un atac de panică la participarea sau la ideea că va trebui să vorbească la o întrunire publică). ( Holdevici, 2002).
Atacurile de panică predispuse situațional sunt similare cu atacurile de panică circumscrise situațional, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale și nu survin necesarmente imediat după expunere.
Indivizii care solicită asistență medicală pentru atacurile de panică vor descrie de regulă frica drept intensă și relatează că ei se gândesc că sunt pe punctul de a muri, de a-și pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de "a înnebuni". De regulă, ei relatează, de asemenea, dorința imperioasă de a fugi oriunde din locul în care a survenit atacul.
Atacurile recurente de panică inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situațional, deși atacuri inopinate pot persista.
Atacurile circumscrise și atacurile predispuse situațional sunt frecvente în panică, dar pot surveni și în contextul altor tulburări anxioase și în cel al altor tulburări mentale.
În precizarea semnificației diagnostice diferențiale a unui atac de panică este important să se ia în considerație contextul în care apar atacurile de panică. Distincția între atacurile inopinate și atacurile de panică circumscrise situațional și predispuse situațional este esențială deoarece atacurile de panică inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panică. A stabili dacă un istoric de atacuri de panică justifică diagnosticul de panică este însă complicat de faptul că nu totdeauna există o relație exclusivă între tipul de atac de panică și diagnostic.
Lucrarea de față și-a propus aplicarea tehnicilor psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul a trei pacienți cu atacuri de panică. Am urmărit ca obiectivele terapeutice generale:
reducerea gradului de disonanță cognitivă și afectivă, prin explicarea anxietății și a atacurilor de panică;
modificarea cognițiilor negative și a gândurilor automate negative – reevaluarea situației prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic;
furnizarea unor instrumente și strategii de luptă împotriva atacurilor de panică; inducerea unui mai bun control corporal și afectiv;
training asertiv (pentru o mai bună autovalorizare și ameliorarea nivelului afectiv la care acționează anxietatea – Bourne); ameliorarea imaginii de sine și creșterea încrederii în sine. La sfârșitul ședințelor de terapie, simptomatologia tuturor pacienților s-a redus semnificativ.
CAPITOLUL 1
ASPECTE TEORETICE PRIVIND ATACUL DE PANICĂ
Atacul de panic reprezintă apariții bruște sau intensificări bruște ale anxietății, acompaniate de cel puțin 4 până la 13 simptome somatice și/sau psihice (D.S.M, IV, APA, 1994). Un atac de panică este o exagerare a reacției normale a organismului în fața fricii.
Adrenalină care este secretată în mod normal când trebuie să acționăm – să fugim din fața unui pericol, să ne luptăm, sau chiar să ne înfuriem – este produs în exces, iar urmarea este o mulțime de senzații neplăcute și o spaimă cumplită. Aceste situații au fost numite atacuri de panică.
1.1 Simptomele unui atac de panică
Conform DSM IV pentru a putea diagnostica un atac de panică, este necesar ca persoană să fi suferit cel puțin 2 atacuri de panică recurente și neașteptate, urmate de o perioadă de aproximativ o lună în care acesta să își fi făcut griji permanente în legătură cu posibilitatea apariției unei nou atac, sau în care s-au produs modificări evidente în sfera comportamentală legată de apariția atacurilor respective.
În terapia atacurilor de panică este necesar să se aibă în vedere și excludere unor factori organici, care se referă la consumul de cofeină sau amfetamine, stări de intoxicație sau hipertiroidie.
Fenomene asemănătoare cu atacul de panică pot apărea și în cursul altor tulburări anxioase, cum ar fi fobia socială sau claustrofobia, atunci când pacientul se confrunta cu situațiile anxiogene. În unele cazuri, atacurile de panică se manifesta noaptea, când subiectul se trezește brusc din somn și este cuprins de o stare de anexietate intensă.
Printre simptomele unui atac de panică se numără (Trickett, 2010):
Teama – de moarte, de sfârșitul lumii, de a nu înnebuni, de a nu avea un atac de cord, de a nu avea un atac celebral, de a nu va pierde controlul, de a nu leșina, de a nu deveni incontinent, de a nu începe să țipați, de a alerga, teama de necunoscut.
Zăpăceala – în toiul crizei, chiar și celor care au deseori atacuri de panică le vine greu să accepte ca această criză este de fapt un atac de panică;
Dezorientarea ;
Senzația de irealitate – chiar și un mediu familiar pare ciudat;
Percepții intensificate – tot ce se afla în jur este prea rapid, prea zgomotos, prea strălucitor.
Sentimente de tristețe și de soarta implacabilă – sentimente bruște, copleșitoare de tristețe sau supărare;
Iritabilitatea – incapacitatea de a face față micilor enervări;
Amețeala;
Transpirație;
Palpitații;
Ghiara în piept – nu pot să respire;
Dureri în piept;
Zgomote în urechi;
Furnicături în mâinii picioare sau în jurul gurii;
Leșinul – când organismul nu mai suportă atât adrenalina, se produce o reacție de relaxare artificială prin pierderea temporară a cunostienței cauzată de leșin; mușchii se relaxează, respirația încetinește, etc
1. 2 Clasificare atacurilor de panică
Atacurile de panică pot fi ( Trickette, 2010):
Atacuri de panică utile – apare atunci când există un pericol reală, de exemplu un cutremur sau un atacator, un atac de panică ar fi reacția normală; persoana va fugi sau se va lupta. Excesul de adrenalină ar putea fi folosit eficient.
Atacuri de panică inutile – în acest caz nu exista nici o amenințare vizibilă; victima reacționează cu o spaimă exagerată la o situație normal. Din nou adrenalina inunda b#%l!^+a?organismul în asemenea măsură, încât generează niște senzații fizice extrem de neplăcute și o spaimă atât de paralizanta, încât victima nu poate să înțeleagă ce se întâmpla și, ce este mai rău, nu știe ce să facă.
Atacuri de panică ocazionale – aceste atacuri se produc ca o reacția la anumite situații, cum ar fi zborul său în vizită la dentist, sau pot fi mai puțin specifice, și poate avea loc atunci când persoana este epuizată. Atacurile de panică declanșate de unele elemente fizice se încadrează în această categorie.
Panica înainte și după perioade stresante – oamenii înțeleg că au atacuri de panică în timpul unor perioade de criză, dar sunt nedumeriți dacă aceste atacuri apar numai după evenimentul stresant. Când nivelurile de adrenalină au crescut pentru a produce mai multă energie, în cadrul unei crizei prelungite, acestea nu scad brusc, în clipa în care nu mai sunt necesare. Excesul de energie se descarcă adesea sub forma atacurilor de panică.
Atacuri de panică frecvente ale persoanelor nervoase – persoana care este anxioasă în permanență este mai predispusă la atacuri de panică. Viața poate fi plină de restricții pentru oamenii care suferă atacuri de panică, pe un fond de anxietate continuă. Adesea acești oamenii suferă de agorafobie și au fobii sociale. Oamenii din acesta categorie au nevoie de ajutor specializat. Situația nu este chiar atât de gravă pe cât pare, iar unii oameni se descurcă foarte bine
1.2.1 Cauzele atacurilor de panică:
1. Psihologice – nervi epuizați care provoacă anxitate și depresie.
2.Fizice/pshiologice – epuizarea nervilor care provoacă spasme musculare sau hiperventilație.
3. Fizice – regimurile de slăbire, hainele prea strâmte
4. Spirituale – disperarea de a nu vedea nici o rază de lumina dincolo de o realitate dureroasă, thanatofobia.
a) Cauze fizice:
Niveluri instabile ale glicemiei, regimurile alimentare, postul,
Hipotensiunea arterială – francezii acordo o mare importanță hipotensiune arteriale. La noi în țara pare se treacă aproape neobservat. Totuși, acesta poate fi un puternic factor declanșator al atacurilor de panică, întrucât duce la oxigenarea insuficentă a creierului, ceea ce generează anxietate, amețeală și leșin.
Reacția la medicamente. Reacții alergice și efectele secundare ale unor medicamente pot spori anxietatea și atacurile de panică.
Încetarea consumului de medicamente, de alcool, oprirea fumatului. Când încetează consumul de medicamente cu efect sedativ, nivelul adrenalinei crește și pot apare atacurile de panică.
Presiuni asupra pieptului, îmbrăcăminte strâmtă, probleme ale pieptului. Orice restricție în zona pieptului poate duce la hiperventilație. Acesta este cauza pricipala a atacurilor de panică.
Probleme digestive, mai ales alergiile alimentare. Cantitățile anormale de gaze din aparatul digestiv pot apăsa asupra diafragemei, pot restricționa respirația și pot produce durerii în piept, ambele cauze putând duce la declanjarea atacurilor de panică.
Nas înfundat. Acesta poate determina hiperventilație și panică.
Tulburările ca după schimbarea de fus orar. Pot crește nivelurile unei substanțe chimice numită serotonina din creiere, acest lucru sporest anxietate.
Dureri cronice. Oamenii care au dureri mari adesea respira mai des în încercare de a-și controla disconfortul . Din păcate și acest lucru produce panica
Injecții cu adrenalina. S-au raportat atacuri de panică după anestezice locale administrate de dentist . Unele injecții cu anestezicer locale conțin adrenalina .
Medicamente stimulatoare prescrise de medic. Medicamentele anti-foame, steroizii independent dacă sunt luate din motive medicale sau pentru a mari performanțele sportive.
Drogurile stimulatoare cumpărate de pe stradă.
Căldura, exercitile sportive – o cameră supraîncălzită poate produce atacuri de panică, de asemenea exercitile fizice violente sau neobișnuite. Și acestea determina creșterea nivelul de adrenalină
Cauza pshiologice/fizice. Nervii epuizați, activitatea redusă în urma unor evenimente stresante, hiperventilația, împietrirea emoțională.
Abuzul asupra copiilor – oamenii care au fost abuzați fizic, pshic sau sexual suferă adesea atacuri de panică la maturitate.
CAPITOLUL 2
AGORAFOBIA
Există o strânsă interrelație între agorafobie și atacurile de panică: mulți agorafobici prezintă și atacuri de panică, după cum unei subiecți cu atacuri de panică dezvolată un comportament de tip agorafobic, evident situațiile în care cred că cred că s-ar putea produce un atac de panică, fapt ce contribuie la o limitarea serioasă a stilurilor de viață.
Conform DSM IV, agorafobia este definită care prezentând anxietatea resimțită de subiect atunci când se află în locuri sau situații din care ar fi dificil sau jenant să iasă, sau în care nu dispune de un ajutor de afară, în cazul producerii unui atac de panică neașteptat.
Agorafobia este considerată de specialiști ca fiind cea mai răspândită și mai invalidantă fobie. Holdevici (2005) subliniază faptul că un pacient suferind de atacuri de panică trebuie să știe următoarele:
1. Primul atac de panică atinge intensitatea maximă. Aceasta înseamnă că subiectul nu trebuie să se aștepte că atacurile sale se crească în instensitate, provocându-i o stare tot mai periculoasă. Următoarele atacuri pot să fluctueze în jurul celui de amplitudine maximă.
2. Subiectului trebuie să i se explice clar și argumentat că nu are o boală de inimă, o tumoare celebrală sau epilepsie.
3. Teama cea mai teribilă a pacientului este că va face un atac de panică. Din acest motiv, mulți autori au tendința de a înlocui termenul de agorafoboie cu cel de stare anxioasă cu caracter fobic.
Agorafobicii se simt mai în siguranță atunci când se afla aproape de ieșirea dintr-o clădire, când au un telefon la îndemâna sau când apartamentul în care locuiesc, sau pe care îl vizitează se afla la parter.
De asemenea, ei preferă străzile mai puțin aglomerate, mijloacele de transport cu opriri frecvente, și se simt mai în siguranță în aproprierea unor unități sanitare, secții de poliție sau în preajma locuinței unor cunoscuți, locuri în care ei sunt convinși că pot primi ajutor. Totodată, ei se simt dependenți de anumite persoane cărora le cer să îi însoțească pretutindeni, ceea ce crează mari dificultăți familiei.
4. Agorafobicii, cu sau fără atacuri de panică se tem să ia medicamente pentru ca acestea au efecte secundare, iar subiecții sunt atât de sensibili la orice senzație corporală încă refuză orice medicament, inclusiv aspirina. Exista și situația inversă, unii agorafobici devenind dependenți de tranchilizante și/sau alcool. .
5. Persoana suferă de dispoziție depresivă, care își poate avea originea atât în situația de agorafobic, situație care conduce la un stil de viața restrictiv, cât și în sentimentul de pierde a autostimei.
6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil să se imobilizeze pentru a întreprinde ceva important. El elaborează planuri de viitor, la care renunță foarte repede.
7. Agorafobicul nu se simte înțeles de cei din jur,.
De regulă, partenerul de viață al agorafobicului ajunge, în cele din urmă, fie să se sature sau se enerveze din cauza solicitărilor exagerate ale pacientului, fie să dezvolte un comportament excesiv de protector față de acesta.
8. Stilul de viață al subiectului devine restrictiv, în sensul că nu poate merge la serviciu, la cumpărături, la teatru, la petreceri.
9. Mulți agorafobici manifestă tendința de a-și disimula simptomele.
10. Agrorafobicul își pune în permanență întrebări de genul: „ ce se va întâmpla dacă fac un atac de panică?” sau „ de ce mi se întâmplă tocmai mie?” etc. Din acest motiv el va opta pentru psihoterapiile de profunzime centrate pe cauzele care au produs tulburarea.
2.1 Modelul cognitiv al atacului de panică
Beck și colaboratorii (1985) și Clark (1986) sunt de părere că pacienții care suferă de atacuri de panică se tem de anumite senzații corporale sau anumite stări psihice.
Modelul cognitiv propus de Clark (1986; 1988) postulează faptul că la baza atacului de panică se află o secvență de evenimente care formează un cerc vicios și care presupune interpretarea catastrofizantă a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pildă, palpitațiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, amețelile ca semn că subiectul va leșina, iar dificultățile de concentrare a atenției ca simptome ale unui acces de nebunie.
Declanșator extern/intern Amenințare percepută
Anxietate
Interpretare Simptome fizico-eronate logice/cognitive Comportamente de evitare/asigurare
(Inclusiv atenția selectivă)
Modelul cognitiv al atacului de panică (după Clark, 1986, și Wells, 1999)
b#%l!^+a?
În cadrul acestui model, o serie de stimuli de natură internă sau externă, care sunt percepuți de subiect ca fiind amenințători, vor conduce la declanșarea anxietății cu simptomele fiziologice specifice acesteia. Dacă simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietății, și acesta va fi prins într-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panică.
O dată declanșat, acesta va fi menținut de cel puțin trei elemente: atenția selectivă îndreptată asupra senzațiilor fiziologice, comportamentele de asigurare și comportamentele de evitare (Clark 1998, Wells, 1990).
Atenția selectivă față de anumite senzații corporale poate reduce pragul perceperii acestui tip de senzații, accentuând intensitatea lor subiectivă. Din acest motiv pacientul va fi înclinat să interpreteze în mod eronat asemenea fenomene și va intensifica acțiunile de asigurare pentru a preîntâmpina producerea așa-ziselor catastrofe. Aceste conduite îl vor împiedica să infirme convingerile legate de producere evenimentelor negative de care se teme și vor intensifica, la rândul lor, senzațiile fiziologice anxiogene. Astfel, pacienții care interpretează slăbiciunea din picioare ca pe un leșin vor avea tendința să se așeze pe scaun, să se sprijine de ziduri, să se întindă pe jos sau să încordeze mușchii pentru a preveni producerea leșinului.
Efectul negativ al conduitelor de asigurare este și mai evident la subiecții care interpretează unele dificultăți respiratorii ca pe un semn că se vor sufoca, încercând să-și controleze respirația, aceștia vor genera simptome specifice hiperventilației: amețeli, senzație de disociere și în cele din urmă o îngreunare și mai accentuată a respirației.
Putem afirma că aceste comportamente de asigurare mențin atacul de panică prin intermediul următoarelor mecanisme (Holdevici, 1998):
împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările eronate ale unor senzații fiziologice pentru că nonapariția catastrofei de care se teme bolnavul este pusă pe seama acestor comportamente și nu a faptului că anxietatea nu produce nici un fel de dezastru în plan fizic;
unele comportamente de asigurare chiar exacerbează anumite simptome fizice și psihice;.
prin evitarea situațiilor anxiogene se menține tulburarea tip atac de panică pentru că se limitează posibilitățile subiectului de a trăi starea de anxietate și de a descoperi singur ca aceasta nu produce nici un fel de catastrofă. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului de panică urmărește obținerea unor informații referitoare natura interpretărilor catastrofizante, descrierea în detaliu a senzațiilor corporale de care se teme subiectul, precum și precizarea naturii comportamentelor de evitare-asigurare.
Trasarea modelului cognitiv al atacului de panică se realizează după identificarea secvenței de evenimente care apar în cazul un atac specific de panică de dată recentă, care va fi analizat de către terapeut împreună cu pacientul.
Terapeutul va oferi în continuare explicații referitoare la modul în care atacurile de panică se datorează interpretărilor catastrofizante ale senzațiilor fiziologice firești.
Terapeutul va insista asupra faptului că interpretările catastrofizante conduc la o descărcare de adrenalină care va exacerba anxietatea.
2.2 Tehnici psihoterapeutice utilizate
I. Strategii de conștientizare
1. Metoda cuvintelor pereche – are menirea de a evidenția efectul gândurilor asupra anxietății și senzațiilor fiziologice specifice acesteia. Ideea de la care se pornește este că simplul gând legat de o posibilă catastrofă poate declanșa reacții fiziologice și anxietate accentuată. Sarcina se prezintă pacientului fără a i se oferi explicații referitoare la obiectivul urmărit.
Acesta este solicitat să citească perechi de cuvinte cu voce tare și să se concentreze asupra semnificațiilor acestora. Perechile de cuvinte se prezintă la un interval de 5-10 secunde și sunt de tipul următor:
Amețeală – Leșin
Palpitații – Atac de cord
Senzație de irealitate – Nebunie
Slăbiciune – Leșin
Dificultăți de respirație – Sufocare etc.
După ce a citit perechile de cuvinte timp de câteva minute, pacientul este întrebat dacă a simțit ceva deosebit în timpul desfășurării experimentului. În cele mai multe cazuri, pacienții relatează că au perceput o anxietate difuză însoțită de anumite senzații fiziologice, mai rar înregistrându-se apariția unei anxietăți mai accentuate. I se cere apoi pacientului să interpreteze aceste fenomene în termenii modelului cognitiv specific al atacului de panică.
În cazul în care exercițiul nu dă rezultate, terapeutul va renunța la acesta, oferind explicația că a dorit să testeze reacția pacientului la lectura unor materiale anxiogene și afirmând că lipsa reacției este un semn pozitiv că terapia va fi încununată de succes. b#%l!^+a?
2. Concentrarea atenției asupra senzațiilor corporale.
Obiectivul acestei metode constă în a demonstra că atenția selectivă îndreptată spre interior contribuie la o conștientizare mai accentuată a senzațiilor fiziologice, fapt ce are drept consecință exacerbarea acestora. Se poate cere, de pildă, subiectului să se concentreze asupra bătăilor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o accelerare a ritmului cardiac.
3. Exerciții de accentuare a comportamentelor de asigurare
Terapeutul va manipula în timpul ședinței de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demonstra modul în care acestea contribuie la menținerea și chiar la intensificarea senzațiilor fiziologice specifice anxietății. Se va atinge și problematica modului în care aceste conduite împiedică și infirmarea veridicității gândurilor catastrofizante.
Astfel, unui pacient suferind de atacuri de panică și care utilizează respirație profundă controlată pentru a preîntâmpina o presupusă sufocare i se poate cere să respire mult mai profund și mai amplu, efectul fiind apariția amețelii, a palpitațiilor, a senzației de leșin, a dificultăților de vedere și a senzației de slăbiciune.
Terapeutul va explica faptul că, deși pacientul nu va respira atât de profund pentru a preîntâmpina producerea catastrofei de care se teme, exercițiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume se poate întâmpla: că și unele modificări minore la nivel fiziologic produse de oscilații ale ritmului respirator devin mai evidente în timpul unui atac de panică atunci când anxietatea este activată.
4. Utilizarea unei metafore menite să-i determine pe pacienți să renunțe la comportamentele de asigurare.
II. Strategiile de reatribuire ( Holdevici, 2002) au rolul de a construi un set cognitiv care să faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gândurilor și convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul că obiectul terapiei cognitive în cazul atacurilor de panică rezidă în reducerea interpretărilor eronate ale senzațiilor fiziologice, precum și în eliminarea comportamentelor de evitare/asigurare.
1. Experimente în sfera comportamentală
Acestea implică producerea voluntară a unor senzații fiziologice asociate cu anxietatea în vederea infirmării convingerilor negative în legătură cu producerea unor posibile catastrofe.
Wells (1999) este de părere că utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor, cum ar fi, de pildă, relaxarea sau hipnoză, nu sunt indicate în cadrul acestui tip de psihoterapie, deoarece acestea se pot transforma în comportamente de asigurare.
Cu toate acestea, experiența clinică (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat că aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera comportamentală, mai ales atunci când se utilizează în calitate de sugestii gândurile raționale alternative. Mai mult, există situații în care pacienții prezintă și probleme somatice reale, cazuri în care provocarea voluntară a simptomelor este contraindicată.
Exercițiile de provocare a reacțiilor de panică se referă la inducerea în cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzații asemănătoare celor pe care pacienții au tendința de a le interpreta în mod catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este necesară o cunoaștere în detaliu a senzațiilor de care se teme pacientul, precum și a interpretărilor eronate pe care el le conferă acestor senzații.
Așa cum am mai subliniat, obiectivul acestor experimente constă în infirmarea credințelor absurde legate de faptul că s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul terapiei, convingerile pacienților cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tem trebuie testate înainte și după aplicarea tehnicii.
Trebuie să recunoaștem că experimentele de provocare a unui atac de panică declanșează anxietatea nu numai la pacient, ci și la psihoterapeut, care poate avea rezerve în a-i provoca pacientului său o stare de disconfort, de teamă că pacientul va declanșa un atac de panică, ce nu va putea fi ținut sub control.
Wells (1999) consideră că psihoterapeutul, la rândul său, trebuie să combată unele convingeri disfuncționale și lipsite de logică, de tipul: "Trebuie ca totdeauna să-l fac pe pacientul meu să se simtă mai bine și nu mai rău"; "Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit lucru care nu îi este pe plac, acesta se va supăra pe mine"; "Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit lucru, acesta va abandona tratamentul": "Dacă voi face în așa fel încât pacientul meu să intre în panică, nu voi putea ține situația sub control"; "Ce se va întâmpla dacă pacientul meu își va pierde controlul?".
Experimentul de provocare voluntară a atacului de panică cel mai frecvent utilizat este hiperventilația. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzație de amețeală, de leșin, de disociere psihică, modificări în sfera vizuală, tahicardie și chiar dificultăți respiratorii.
Sarcina este trasată tocmai pentru a infirma interpretările eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere să stea în picioare și să realizeze un număr de inspirații forțate un timp suficient de lung pentru a se convinge de faptul că nu se va întâmpla nimic rău.
Experimentul de hiperventilație poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dacă teamă cea mai puternică a pacientului este legată de ideea că va înnebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv controlarea b#%l!^+a?mentalului, terapeutul îi poate cere să realizeze exerciții de hiperventilație concomitent cu tentativa de pierdere a autocontrolului (să deruleze în minte gânduri nebunești).
În cazul în care teama principală este legată de pierderea autocontrolului în sfera comportamentală, i se poate cere subiectului să realizeze manevre de hiperventilație concomitent cu o serie de acțiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigăte. Metoda hiperventilației nu trebuie utilizată la pacienții cardiaci, hipertensivi, astmatici sau în cazuri de sarcină.
Sarcinile comportamentale referitoare la exerciții fizice sunt indicate mai ales atunci când efortul fizic este evitat de către pacient, care se teme că ar putea suferi un atac de cord. Se recomandă pacienților în cauză să practice alergarea, mersul în ritm vioi, urcatul scărilor, săritul corzii sau alte tipuri de exerciții asemănătoare pentru a infirma convingerile negative în legătură cu posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct), în unele cazuri, senzațiile greșit interpretate sunt cele legate de dureri în zona toracică.
O modalitate de a le provoca în mod voluntar constă în a cere pacientului să inspire profund și apoi să expire forțat, fără să elimine tot aerul să iasă din plămâni. Dacă se practică acest exercițiu timp de câteva minute, pot să apară senzații de constricție toracică, pacientul având posibilitatea să se convingă de faptul că acestea nu sunt periculoase.
2. Tehnici verbale de modificare a gândurilor negre și a convingerilor disfuncționale
Psihoterapeutul trebuie să analizeze cu atenție acele situații în care pacienții suferind de atacuri de panică afirmă că fenomenele de care se tem au avut loc cu adevărat (au leșinat, au căzut etc.).
În urma unor întrebări formulate atent rezultă că în astfel de cazuri nu era vorba de leșin sau de cădere, ci de comportamente de asigurare (s-au lăsat să cadă pe un fotoliu sau pe o canapea fără să-și piardă cunoștința și să se lovească). Pentru a verifica faptul că interpretările sale sunt eronate, psihoterapeutul îl va ghida pe pacient să-și adreseze o serie de întrebări menite să conducă la reatribuirea altor semnificații senzațiilor fiziologice pe care le trăiește: "De unde știi că atacul de panică va produce o catastrofă?"; ,,Ai trăit numeroase atacuri de panică. Cum de nu s-a produs încă acea catastrofă de care te temi așa de mult?"; "Ce te determină să crezi că anxietatea va provoca un dezastru?"; "Care sunt mecanismele prin care anxietatea îți va produce un rău atât de mare?"; "Cunoști acele fenomene care pot declanșa catastrofe în plan fiziologic?"; "Crezi că anxietatea face parte dintre ele?".
Terapeutul va discuta împreună cu pacientul despre erorile de logică ce apar în cursul atacurilor de panică: tendința spre catastrofizare și inferențele arbitrare, acestea funcționând pe fondul unei abilități reduse de testare a realității. Dacă pacienții care suferă de atacuri de panică sunt capabili să adreseze provocări convingerilor negative atunci când nu se află în criză, capacitatea lor este semnificativ diminuată când aceasta are loc.
Mulți pacienți afirmă chiar faptul că în ei parcă sălășluiesc două persoane, una rațională, care e conștientă de absurditatea gândurilor respective, cealaltă irațională, care se simte covârșită de intensitatea trăirilor anxioase. Conștientizarea acestei situații trebuie utilizată pentru a se evidenția necesitatea realizării experimentelor din sfera comportamentală menite să confrunte în mod deschis subiectul cu teama. b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a?
b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#
3. Utilizarea jurnalelor pentru notarea gândurilor negative generatoare de panică
Jurnalele cotidiene reprezintă principala sursă de informații referitoare la eficiența tratamentului sub aspectul reducerii frecvenței și intensității atacurilor de panică. De asemenea, pe baza acestora se pot identifica mai precis interpretările eronate ale senzațiilor trăite de subiect.
Prezentăm în continuare un model de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de panică.
Jurnalele trebuie completate de pacienți în cadrul temelor pentru acasă, în primele săptămâni de tratament i se cere pacientului că completeze doar primele patru coloane, urmând că rubrica referitoare la gândurile raționale alternative să fie completată doar după ce pacientul a izbutit să găsească o serie de contraargumente prin intermediul unor tehnici verbale și comportamentale.
2.3 Identificarea contraargumentelor împotriva gândurilor negative și convingerilor disfuncționale
Convingerile disfuncționale legate de efectele catastrofale ale senzațiilor fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provocării cu ajutorul metodei descoperirii dirijate și apoi înlocuite cu evaluări mai realiste. Aceste convingeri ale pacienților care suferă de atacuri de panică se referă la faptul că anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, leșin, atacuri de cord etc. Contraargumentele împotriva lor se adună pe baza contabilizării experiențelor care infirmă aceste convingeri, cât și pe baza experiențelor din sfera comportamentală.
Tehnica contraargumentării
Terapeutul îl va ghida pe pacient să adune dovezi menite să infirme gândurile negative și convingerile disfuncționale cu privire la producerea unor dezastre în plan somatic. Contraargumentele se adună în timpul discuțiilor cu pacientul, în urma experimentelor realizate în plan comportamental, precum și a analizei altor experiențe trăite de persoana în cauză.
Metoda interviului
Pacientul suferind de atacuri de panică este solicitat să întrebe și alte persoane (rude, prieteni) dacă au trăit simptome asemănătoare. Tipul de întrebări și persoanele cărora li se adresează trebuie însă atent pregătite în timpul ședinței de psihoterapie.
Prevenirea recăderilor
Ultimele 2-3 ședințe de psihoterapie sunt dedicate prevenirii recăderii, deoarece pacienții mai prezintă convingeri negative disfuncționale cu caracter rezidual, convingeri care pot să creeze vulnerabilități pentru viitor.
Terapeutul va lucra acum împreună cu pacientul asupra acestor gânduri negative și convingeri reziduale, utilizând aceleași metode ca și în cazul gândurilor și convingerilor disfuncționale primare.
O metodă eficientă pentru prevenirea recăderilor constă în notarea într-un jurnal a tuturor elementelor învățate în cursul terapiei: cauzele atacului de panică, factorii care îl mențin, precum și modalitățile de rezolvare a problemei.
Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al comportamentelor de asigurare și evitare și se realizează o trecere în revistă a metodelor și tehnicilor de combatere a gândurilor și convingerilor negative disfuncționale.
Notarea pe o scală de la 0 la 100 a gradului de tulburare a pacientului la apariția unui nou atac de panică reprezintă un indicator important pentru nivelul la care s-a ajuns în urma aplicării demersului psihoterapeutic. Faptul că pacientul se mai teme că va declanșa atacuri de panică în viitor trebuie utilizat ca pretext pentru exersarea și consolidarea deprinderilor achiziționate în timpul terapiei. Psihoterapia cognitivă a atacurilor de panică durează, în medie, 12 ședințe. Se recomandă încă 2-3 ședințe la interval de două, trei luni, pentru a verifica în ce măsură se mențin achizițiile terapeutice.
CAPITOLUL 3
STUDII DE CAZ
CAZUL I – Marius – “primul pas spre vindecare este învățarea controlului”
ȘEDINȚA I – INTERVIUL DE EVALUARE
S.M., în vârstă de 28 ani, studii superioare. Este căsătorit de șase ani și locuiește împreună cu soția și părinții acesteia. Marius vine la psihoterapie după mai multe controale medicale și analize efectuate, în ultimii doi ani la cardiologie, endocrinologie, psihiatrie. Deși în urma acestor controale, i s-a explicat că este vorba despre o problemă psihologică și că este necesar să consulte un psihoterapeut nu a dat curs acestor recomandări fiind convins că este vorba despre o boală de inimă.
În urma ultimului consult la medicul de familie la care a fost însoțit de soție i s-a recomandat din nou să meargă la psihiatrie sau psihoterapie. Medicul psihiatru pe care l-a consultat i-a spus că este vorba despre atacuri de panică și l-a îndrumat către psihoterapie.
S-a prezentat la psihoterapie însoțit de soție, speriat de faptul că peste patru luni urmau să fie nașii unui copil și că i s-ar putea face rău în biserică, că ar putea să leșine și să nu facă fața acestui eveniment.
Simptomatologia este reprezentată de palpitații, amețeli, senzația de leșin – “am cu siguranță probleme grave cu inima”, “îmi vine să leșin, dacă sunt pe stradă pot să cad să mă lovesc la cap, sau mai rău să leșin la volan”.
Primul atac de panică l-a suferit în urmă cu doi ani, în trafic. Povestește că i-a fost atât de rău încât a mers la spital.
“De atunci a început să-mi fie rău de cel puțin două ori pe săptămână, la început mi-era frică să ies din casă”.
Se temea foarte rău să mergă la serviciu (are propria firmă, merge mult cu mașina). Atunci când i se făcea rău și era la volan era nevoit să oprească. După ce își revenea, de cele mai multe ori se ducea acasă și stătea în pat, evitând să mai iasă din casă. Acest lucru a dus la amânarea rezolvării solicitărilor făcute de clienții firmei și la nemulțumiri din partea acestora – un factor de stres important.
“În tot timpul ăsta am avut și perioade mai bune când îmi era rău numai o dată pe săptămâna dar în ultimul timp s-a agravat iar și mi–e rău aproape tot timpul”.
La întrebarea mea legată de manifestarea acestei stări de rău care este prezentă aproape tot timpul mi-a răspuns că simte mereu că transpiră și că este amețit. Întrebându-l dacă aceste stări de rău apar și atunci când este însoțit răspunsul a fost afirmativ.
“Chiar acum sunt amețit și mi-e teamă să mă ridic, simt furnicături în mâini și în picioare și transpirație ”.
Aceste stări le experimentează și acasă și îi induc o stare neplăcută de iritabilitate și neliniște. Interesându-mă despre contextul în care a apărut acestă problemă, am trecut în revistă evenimentele de viața care au avut loc în acea perioadă. Îmi relatează că nu era o perioadă stresantă, că “totul mergea bine”. Amintește totuși, în treacăt, despre decesul bunicului (din partea tatălui) cu care avea o relație specială (dar decesul survenise cu aproape un an înaintea declanșării atacurilor de panică).
Pentru a evidenția efectele imediate ale problemei comportamentale și factorii de menținere am întrebat dacă sunt lucruri pe care a încetat să le mai facă sau le face alttfel din cauza problemei.
În plan comportamental apariția și dezvoltarea acestor stări s-a tradus printr-o retragere din viața socială – “Avem mulți prieteni dar nu mai ieșim pentru că mie mi se face rău și trebuie să plecăm și oricum nu prea mai am chef”, incapacitatea de a rezolva satisfăcător problemele de serviciu (întârzieri, amânări ale solicitărilor clienților) – “Nu se întâmpla să întârzii, acum se întâmplă mereu și în ritmul ăsta o să rămân fără clienți”, evitarea efortului fizic de teamă că acesta i-ar putea cauza probleme cardiace – “mă duceam de două ori pe săptămână să joc fotbal dar nu mai merg pentru că nu mai pot alerga”.
În ceea ce privește gândurile automate am putut identifica: “voi leșina, voi cădea și m-aș putea lovi grav”,” pot face oricând un atac de cord”, “nu mai sunt capabil să fac față la muncă, îmi este imposibil să mă concentrez”.
În ultimul timp a efectuat mai multe examinări cardiologice cu rezultate bune ale EKG-ului de fiecare dată. Nu își explică neconcordanța între rezultatele bune ale examinărilor și acuzele cardiace.
A primit tratament cu coaxil dar a întrerupt tratamentul spunând că nu a simțit nici o ameliorare în ceea ce privește problema și chiar îi făcea rău (probleme digestive). Interesându-mă despre ce anume face pentru a se simți mai bine (și funcționează) spune că îi face bine extraveralul și faptul de a sta întins în pat. Menționează că în casă se simte cel mai bine, în special când este singur.
În ceea ce privește credința despre problemă și posibilele cauze ale acesteia afirmă că nu b#%l!^+a?își poate explica altfel decât că este bolnav poate cu inimă sau ceva neurologic. Întrebând despre relațiile cu familia, soția, părinții săi și ai soției și cu sora sa afirmă că are relații foarte bune. Menționează că sora să se confruntă de aproximativ doi ani cu aceeași problemă.
Cerând detalii privind desfășurarea unei zile normale din viața sa, Marius vorbește despre o perioadă de aproximativ 30-45 de minute, dimineața când rămâne în pat și se gândește la ce ar putea să i se întâmple rău, ce ar putea evita să facă în ziua respectivă, care ar fi lucrurile pe care le-ar putea amâna în cazul în care i se face rău .
În timpul discuției am constatat că are o capacitate de verbalizare slabă (mai ales în ceea ce privește relațiile cu familia), nivel scăzut al cunoașterii de sine (dificultăți în identificarea și exprimare emoțiilor și gândurilor), identificarea principalilor agenți stresori este slabă, este prezentă o stare de confuzie în ceea ce privește boala. Deși, inițial, vorbește numai despre palpitații și senzația de leșin, pe parcursul discuției amintește și despre senzații de sufocare, pierderea controlului, furnicături, transpirații și uneori greață.
Deși inițial spune că nu știe cât durează exact aceste senzații, “dar oricum foarte mult” reușește să -și dea seama că este vorba de 10-15 minute după care se simte bine.
Tabloul clinic este completat de:
Insomnii – insomnie mediană și terminală, somnul este fragmentat și de multe ori neodihnitor ;
Energie scăzută, fatigabilitate;
Cefalee de două sau trei ori pe lună, durerile fiind foarte puternice și invalidante – stă mult în pat și nu reușește să facă mai nimic în ziua respectivă. Am reușit să identificăm faptul că aproape întotdeauna aceste dureri apar sâmbăta sau duminica;
Momente de iritabilitate mai ales în ultima perioadă, pe care nu reușește să le lege de ceva anume sau de cineva,”probabil din cauză că mi-e rău ”;
Incapacitatea de concentrare a atenției;
Lipsa de speranță datorită faptului că a mers la foarte mulți specialiști fără ca problema să se rezolve.
Marius nu conștientizează faptul că nu a dat curs recomandărilor repetate ale medicilor de a merge la psihoterapie (prima recomandare de acest fel i-a fost făcută când a ajuns la camera de gardă la spital) interpretând acestă recomandare ca o nepăsare din partea medicilor față de problemele sale, a considerat că nu îl cred “Nu sunt nebun! Mie chiar mi-e rău.”
Din analiza simtomatologiei, am considerat că este vorba despre o tulburare anxioasă cu atacuri de panică, existând posibilitatea dezvoltării unei componente depresive secundară stării generale proaste și alimentată de autoevaluările catastrofice.
Din punct de vedere al nivelului de activism, pot fi subliniate în dinamica terapiei următoarele aspecte:
Centrarea excesivă pe problem
Neimplicarea și evitarea unor activități
Diminuarea contactelor sociale
Am considerat că în acest caz este foarte importantă formularea clară a diagnosticului și comunicarea explicită a acestuia. Am considerat că disonanța cognitivă și afectivă, alimentată de credința că suferă de o boală care nu a fost descoperită, se va reduce.
La sfârșitul ședinței i-am comunicat rezultatul evaluării spunându-i că este vorba despre o tulburare anxioasă cu atacuri de panică (lucru pe care îl mai auzise de la alți specialiști), că nu este vorba despre o afecțiune cardiacă.
Obiectivele terapeutice generale:
Reducerea gradului de disonanță cognitivă și afectivă, prin oferirea de informații în ceea ce privește anxietatea și explicarea modului de producere a atacurilor de panică;
Identificarea gândurilor automate negative, explorarea convingerilor negative ce stau la baza acestora – reevaluarea situației prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic;
Furnizarea unor strategii și instrumente pentru a controla atacurile de panică și stările de anxietate;
Însușirea unui mai bun control corporal și afectiv;
Reluarea unor activiățti plăcute care sunt evitate în present;
Antrenament asertiv – pentru o mai bună autovalorizare și ameliorarea nivelului afectiv la care acționează anxietatea;
ȘEDINȚĂ II – DISCUTAREA ATACURILOR DE PANICĂ
În această ședință mi-am propus discutarea atacurilor de panică și oferirea de informații legate de anxietate. Prin această intervenție am urmărit:
Conștientizarea mecanismelor care conduc la apariția și desfășurarea atacului de panică;
Furnizarea unor strategii pentru a face față atacurilor de panică;
Identificarea gândurilor automate, credințelor, evaluărilor care declanșează stările de panică.
În primele câteva minute am discutat despre ceea ce s-a întâmplat în săptămâna care a trecut. Marius spune că a avut și zile mai bune dar și zile în care s-a simțit rău (amețeli și dureri de cap).
L- am întrebat dacă s-a gândit la ceea ce am discutat la prima ședință legat de rezultatele terapiei. Mi a spus că s- a gândit și a ajuns la concluzia că ar vrea să știe ce se întâmpla cu el în b#%l!^+a?“timpul stărilor de rău”, că vrea să știe cum apar “din senin, fără nici un motiv”.
Fapul că și-a manifestat interesul în legătură cu declanșarea și desfășurarea atacului de panică mi-a dat ocazia să încep discuția despre ce este și cum apare un atac de panică.
Am început să vorbesc despre atacul de panică, răspuns de luptă sau fugă, reacție naturală a organismului în situații de pericol.
Această reacție foarte rapidă de alertă avea, în trecut, o funcție esențială în caz de pericol, din acest motiv ea apare foarte rapid și inconștient.
Dacă ne aflăm într o situație periculoasă și trebuie să ne gândim la ce avem de făcut înainte de a primi răspunsul hormonal asociat reacției de alertă s-ar putea să fie prea târziu sau am putea să facem o alegere greșită – așa că inconștientul face cea mai bună alegere pentru a ne proteja. Este cunoscut faptul că digestia, presiunea sangvină, temperatura corpului sunt controlate și monitorizate de creier. Aceste funcții ale creierului sunt procese inconștiente. Atacul de panică este și el controlat la nivel inconștient și de aici sentimentul că vine de nicăieri. Am întrebat, în continuare, dacă știe ce se petrece în timpul atacului de panică. În timp ce corpul își schimbă prioritatea de supraviețuire pe termen lung pentru supraviețurirea pe termen scurt, de urgență se eliberează adrenalină. Am vorbit despre funcțiile adrenalinei în corp, parte dintre acestea fiindu-i cunoscute.
Ceea ce nu știa este faptul că în timp ce favorizează organele care vor susține efortul, adrenalina închide alte funcții considerate neesențiale în caz de pericol (fluxul sangvin către periferie și stomac este redus).
Cu alte cuvinte, organismul este pregătit pentru luptă sau fugă intensificându- se funcționarea organelor necesare în acest scop.
L-am rugat, în continuare, să descrie cu lux de amănunte ultimul atac de panică (ce simptome își amintește și în ce ordine). A povestit despre senzațiile psihofiziologice și a reușit să identifice gândurile legate de o parte din acestea:
Palpitații – “Am ceva la inimă”, “iar îmi vine rău de la inimă”;
Dureri în piept – “sunt în pericol să fac un stop cardiac”;
Amețeală, senzație de leșin – “voi leșina”, “voi cădea;
Transpirație;
Greață .
Am discutat fiecare dintre aceste senzații prin prisma descărcării de adrenalină și am combătut evaluările legate de acestea.
Printre altele i-am spus că toate examinările pe care le-a făcut nu au depistat nici o afecțiune cardiacă, ceea ce înseamnă că are o inimă sănătoasă. Am insistat asupra faptului că are o inimă sănătoasă fapt dovedit de inexistența modificărilor traseului electroencefalografic – examinare pe care a repetat-o de mai multe ori. În acest context am amintit faptul că numeroase studii efectuate în cardiologie au relevat că o inimă sănătoasă poate suporta până la 200 de bătăi pe minut, timp de mai multe zile.
De asemeni, referitor la leșin, i-am spus că procesele fiziologice (de exemplu tensiunea arterială) implicate în leșin sunt opuse celor din stările pe care el le experimentează. L-am întrebat dacă s-a întâmplat vreodată să leșine în timpul unui atac de panică. Mi-a spus că nu dar crede că nu s-a întâmplat pentru că a avut grijă să se așeze. Am întrebat dacă nu a fost vreo situație în care să nu se fi așezat și și-a amintit că au fost situații de acest fel. Am concluzionat că acest lucru este imposibil din punct de vedere fiziologic și de aceea nu se va întâmpla să leșine în timpul atacului de panică.
Am insistat asupra faptului că stările de panică sunt stări de alertă, în care intră organismul nostru în caz de pericol, iar descărcările de adrenalină au rostul de a ne mobiliza în vederea depășirii unui pericol. În stările de panică nu există un pericol real, obiectiv ci evaluări greșite de tipul: voi cădea, voi leșina, voi face infarct.
M-am mai interesat dacă a observat, ca, în timp, să apară modificări ale intensității atacurilor. Mi-a spus că unele sunt mai puternice dar că într-adevăr intensitatea acestora nu a crescut în timp. În legătură cu aceasta i-am spus că primul atac de panică atinge intensitatea maximă ceea ce înseamnă că nu se va mai simți mai rău decât atunci.
Ședința s-a încheiat cu un exercițiu de relaxare bazat pe controlul respirației. Instructajul a fost următorul: Așează-te în fotoliu și asigură-te că ai găsit o poziție confortabilă. Expiră lent. După un moment de pauză (apnenee) inspiră (1,2,3), apnee (4) și expiră iar (5,6). Ultimul ciclu respirator va fi mai profound decât celelate patru. Între fiecare inspir și expir există un moment de apnee.
Sarcina terapeutică a constat în efectuarea de exerciții fizice (bicicletă medicală) timp de 10 minute pe zi.
ȘEDINȚA III– ROLUL RELAXĂRII ÎN AMELIORAREA STĂRILOR DE ANXIETATE
În această ședință mi-am propus discutarea rolului hiperventilației în declanșarea și b#%l!^+a?accentuarea simptomelor în cazul anxietății și atacului pe panică, pe de o parte, și sublinierea importanței relaxării în diminuarea intensității acestor simtome, pe de altă parte.
Sarcini de ralizat pentru săptămâna următoare:
program de exerciții fizice – 15 minute, de trei ori pe săptămâna
exerciții de relaxare zilnic
jogging o dată pe săptămâna – în weekend
Începând cu acastă ședință, i-am spus că va avea de realizat, ca sarcină, exerciții de relaxare abdominală și relaxarea progresivă Jacobson.
Am discutat sarcina terapeutică pe care a avut-o de realizat pentru săptămâna precedentă. Nu a făcut exercițiile în fiecare zi, ci numai de 3 ori. Am întrebat ce anume l-a împiedicat să le facă zilnic. Mi-a răspuns că de teamă să nu i se facă rău pentru că începuse să aibă palpitații. Am spus că este firesc ca inima să bată mai repede pentru că face efort. L-am rugat să-și amintească cum se simțea atunci când făcea efort înainte de apariția problemei. Am insistat asupra faptului că mișcarea întărește organismul și am vorbit despre recomandările pe care medicii le fac pacienților cardiaci: exerciții zilnice și plimbări. A admis totuși că în ultimele trei zile a făcut exercițiile și nu s-a simțit rău. Am întărit faptul că problema cu care se confruntă nu este una fizică ci psihică. Pentru a se vindeca este necesar să conștientizeze absența pericolului. Nu este vorba despre o problemă a inimii ci despre interpretarea greșită a reacțiilor fiziologice. Deși respirația reprezintă un proces fiziologic natural, există modalități corecte și greșite de a respire. Respirația incorectă este accelerată și se produce în zona claviculară a cutiei toracice, presupunând acumularea unei cantități sporite de oxigen. Acest tip de respirație apare după un efort fizic intens sau ca reacție la stres purtând denumirea de hiperventilație. Rolul acestui tip de respirație constă în creșterea aportului de oxigen în mușchii care sunt pregătiți pentru acțiune (reacție de luptă sau fugă, despre care am discutat, sau alte tipuri de efort fizic). Pe termen scurt acest tip de ventilație are un caracter adaptativ, dar dacă se prelungește în mod nejustificat produce efecte anxiogene, așa cum se întâmplă în timpul atacului de panică (echilibrul dintre cantitatea de oxigen și bioxid de carbon fiind perturbat). Reacțiile fiziologice datorate hiperventilației sunt: tremor al extremităților, furnicături, amețeală, vedere că prin ceață, puls accelerat, senzație dezagreabilă la nivelui toracelui și abdomenului.
Aceste senzații a căror natură nu o înțelege, produce teamă, starea de anxietate accentuând hiperventilația, care, la rândul său poate genera atacul de panică. Respirația claviculară, accelerată și incorectă poate fi contolată cu ajutorul exercițiilor de relaxare bazate pe respirație. Am efectuat un exercițiu de relaxare Jacobson, urmărind cum încordează și relaxează fiecare segment corporal și i-am spus că va efectua acest exercițiu de două ori pe zi.
ȘEDINȚA IV– DEZVOLTAREA STRATEGIEI PENTRU A FACE FAȚĂ ATACULUI DE PANICĂ
În cadrul acestei ședințe am urmărit să stabilesc împreună cu Marius ce anume poate face atunci când experimentează un atac de panică. Am trasat și i-am explicat schemă logică ținând cont de fazele instalării atacului de panică: factor declanșator intern/extern »»»»» amplificare ușoară a senzațiilor corporale »»»»» focalizarea atenției pe aceste senzații »»»»» intrepretare catastrofică »»»»» panică.
Am discutat faptul că înainte de a depăși o stare negativă este necesar mai întâi să o acceptăm. Am insistat și pe ideea că atacul de panică nu este periculos prin el însuși și nu poate afecta starea de sănătate fizică.
Am discutat ce anume are de făcut în momentul în care simte că este posibil să se declanșeze un atac de panică.
Nu fac nimic pentru a mă împotrivi atacului de panică – nu mă împotrivesc stărilor mele, le las să se descarce pentru că totul va trece în 10 minute. Starea se va descărca și mă voi simți mult mai bine. Dacă mă împotrivesc voi accentua senzațiile și va dura mai mult.
Respir abdominal
Dacă sunt pe stradă sau în mașină nu mă opresc din mers, merg în continuare ceea ce va contribui la consumarea energiei suplimentare care există în corpul meu
Îmi administrez sugestii pozitive
Distragerea atenției – concentrarea pe obiectele din jur, pot intra în vorbă cu cineva.
I-am spus că de fiecare dată când va simți vreo senzație care ar putea duce la declanșarea atacului de panică să urmeze pașii pe care i-am stabilit împreună, ceea ce va duce la diminuarea intensității atacului și pe parcurs va reuși să oprească declanșarea lor.
Mi-a spus că deși se simte mai bine, i se pare foarte dificil să reușească oprirea declanșării atacurilor de panică. Am folosit o prescripție paradoxală și i-am spus că desigur că este dificil și că nici eu nu cred că va reuși imediat să le controleze. Totuși pentru a ajunge la dispariția lor nu va trebui să încerce să le evite ci să le depășească.
ȘEDINȚA V–EVALUAREA PROGRESELOR
Am început acestă ședință prin a discuta despre sarcinile pe care le-a avut de realizat în săptămâna precedentă. b#%l!^+a?
Mi-a spus că a reușit să facă exercițiile fizice și că în momentul în care a simțit palpitații și-a spus în gând că este normal pentru că face efort. Repetându-și acest lucru s-a liniștit. Următoarele zile deși a mai simțit teama a fost mult mai ușor. De asemenea afirmă că doarme mai bine.
Îmi povestește că a fost cu soția și cu o famile de prieteni la grădina zoologică unde la un moment dat i s-a făcut rău. Le-a spus celorlați că nu se simte prea bine și ar fi bine să plece. La întrebarea mea ce a făcut în continuare mi-a răspuns că toată lumea a fost de acord și au plecat. A ajuns acasă după ce și-a condus prietenii acasă. Din ceea ce mi-a spus reieșea că el a fost cel care a condus mașina și nu soția, deși spunea că îi era foarte rău (amețeală, senzație de sufocare, palpitații). L-am întrebat la ce anume s-a gândit când a simțit că i se face rău și mi-a spus că nu avea nimic în minte decât să ajungă repede acasă. După ce m-am mai interesat despre cum s-a simțit în mașină, i-am atras atenția că deși îi era foarte rău a putut conduce fără probleme. A fost foarte mirat și mi-a spus că nu s-a gândit până acum la asta. A adăugat că într-adevăr nu a relizat acest lucru pentru că era fosrte concentrate să ajungă acasă. “Dacă mă gândesc bine, când am ajuns nu-mi era rău doar că pană acum am fost convins că mi-a fost foarte rău. Nici nu știu când mi-a trecut de fapt! ”. A mai spus că seara a avut iar dureri de cap dar nu au durat mult pentru că a făcut exercițiul de relaxare și a adormit.
În acestă ședință a vorbit și despre atitudinea soției în legătură cu problemele sale în alți termini decât o făcuse până atunci. Spune că deși ea a fost foarte îngrijorată la început (crezând că este vorba de o afecțiune la inimă) și înțelegătoare după ce a aflat că este vorba de atacuri de panică, de ceva vreme și-a schimbat atitudinea și nu-l mai înțelege “Cred că s-a săturat și se enervează”. Discutând am legat durerile de cap de anumite discuții în contradictoriu. Acestă asociere a făcut-o singur, și eu am spus că este foarte posibil deoarece tensiunea provocată de aceste discuții poate să ducă la dureri de cap.
Am discutat despre progresele pe care le-a făcut până în acel moment – considerând că a făcut un pas important sesizând că a putut contola atacul de panică și făcând legătura între durerile de cap și situațiile stresante generate de discuțiile în contradictoriu dar și fapul că a reluat exercițiile fizice, ieșirile cu prietenii și fătul că a înțeles ce se întâmpla de fapt în timpul acstor stări de rău. Am subliniat că toate acestea constituie pași importanți pe care a reușit să-i facă. Acestă discuție i-a dat speranță că va reuși și a crescut alianța terapeutică.
ȘEDINȚA VI
Am început această ședință discutând despre evenimentele săptămânii precente. Mi-a spus că cel mai important lucru pe care l-a observat este că într-adevăr poate depăși momentele în care simte că se declanșază un atac de panică. Spune că a ieșit să alerge împreună cu soția și la un moment dat a simțit că începe să amețească. A continuat să alerge mărind puțin ritmul și și-a administrat sugestii pozitive (nu se va întâmpla nimic rău! Va trece repede, trebuie să consum energia suplimentară acumulată în corpul meu). L-am felicitat spunându-i că este pe drumul cel bun. Am subliniat importanța controlului voluntar asupra stărilor de anxietate și panică. I-am reamintit schema instalării atacului de panică pe care o mai discutasem într-o ședință precedentă. Efectele acestui control, care este mai slab, la început sunt imediat observabile, după cum a putut constata singur. Mi-a mărturisit că are încă emoții în legătură cu botezul la care va participa în calitate de naș. L-am întrebat care ar putea fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla acolo. Mi-a spus că se gândește că ar putea să nu reușească să se controleze și să facă un atac de panică în biserică. Am discutat acestă problemă pornind de la întrebarea : ce anume ar fi diferit acolo, comparativ cu cele două situații în care a reușit. I-am propus să facă o scalare a acestei îngrijorări- pe o scală de la 1 la 10 (unde 1 reprezintă total relaxat iar 10 foarte anxios) cât de îngrijorat de simți în legătură cu acest eveniment? A spus că 6, ceea ce reprezintă o ameliorare comparativ cu 10 cât era înaintea începerii terapiei.
Am făcut, în continuare, un antrenament mental cu conținut pozitiv în stare de relaxare.
Sarcinile pentru săptămâna următoare au rămas aceleași: exercițiile de relaxare (respirație abdominală și Jacobson), exercițiile fizice și să iasă să alerge.
SEDINA VII- ELEMENTE DE TRAINING ASERTIV
Mi-am propus să introduc acestă ședință, încă de la începutul demersului terapeutic, observând că pacientul are o capacitate redusă de conștientizare și exprimare a propriilor stări afective, având tendința de reprimare a unor sentimente de tipul frustrării, dezamăgirii, ostilității. Am intuit că acestea se manifestau în special în relațiile cu familia – soția și socrii. Am observat că nu era pregătit să vorbescă despre aceste probleme și am așteptat consolidarea relației terapeutice și momentul potrivit pentru acestă discuție. În ultimele două ședințe a adus în discuție în câteva rânduri anumite aspecte ale acestor relații dar nu am putut iniția o discuție pe acestă temă.
În acestă ședință a făcut din nou referire la un anumit aspect și l-am folosit ca punct de plecare pentru abordarea asertivității. Am discutat despre ce înseamnă a fi asertiv, comparativ cu un comportament pasiv sau cu unul agresiv. Am identificat mitul obligației și supunerea pentru a obține afecțiune. Am discutat depre drepturile asertive și i-am dat un material informativ legat de asertivitate. I-am reamintit discuția noastră, purtată la începutul terapiei, legată de modul în care gândurile influențează stările afective. Am explicat diferența între gând și stare afectivă b#%l!^+a?utilizând câteva exemple – eu gândesc că…/eu simt că….Am subliniat importanța exprimării deschise a sentimentelor, pozitive sau negative, deși observasem că tendința de reprimare le viza pe cele negative.
Am revenit la îngrijorarea legată de botez și l-am rugat să-mi spună dacă a intervenit vreo schimbare. Mi-a spus că se simte mai bine și că și-ar nota îngrijorarea cu 4. A adăugat că va fi multă lume acolo și nu dorește să observe cineva că este “răvășit”. Am discutat acest aspect definind “răvășit” ca emoționat. Am folosit tehnica standardelor duble comparându-l cu sora lui dacă ar fi în aceeași situație.
I-am propus în continuare o tehnică de vizualizare explicându-i că aceasta constă în reprezentarea mentală a modului în care dorește să se comporte. Am făcut acest lucru în stare de relaxare făcându-i sugestii legate de relaxare, calm, stăpânire de sine, bucuria de a se afla alături de prietenii săi într-un moment de bucurie. I-am propus, ca în săptămâna care urmează, să folosească acestă tehnică de vizualizare zilnic.
O altă sarcină pentru următoarea săptămână a fost notarea în carnetul pe care l-am mai folosit a informațiilor pe care le-a dobândit în timpul terapiei legate de atacul de panică (simptome, modul în care se formează, factorii care îl mențin, modalități de control).
ȘEDINȚA VIII- RECIDIVA ATACURILOR DE PANICĂ
În prima parte a ședinței am verificat modul în care a îndeplinit sarcina legată de notarea informațiilor despre atacul de panică. M-am interesat despre credințele sale în legătură cu o eventuală recădere.
Experimentarea unui atac de panică nu înseamnă că problemele vor reapărea. Marius îmi spune că, deși nu se așteaptă să i se mai întâmple cel puțin în viitorul apropiat, își dă seama că este posibil să se mai simtă rău dar că la o intensitate mult mai mică. Am încercat să validez acestă convingere a pacientului. Am reluat formulele pentru întărirea controlului și pentru sublinierea absenței pericolului. I-am reamintit că este vorba despre o interpretare greșită a unei reacții fiziologice. Am încheiat acestă ședință spunându-i că aștept să-mi telefoneze peste două săptămâni pentru a-mi spune că este bine.
%l!^+a?
CAZUL II– Maria – “VREAU SĂ FIU DIN NOU EU”
SEDINȚA I – INTERVIUL DE EVALUARE
Maria are 30 de ani, nu este căsătorită și nu are copii. Are studii superioare și un loc de muncă satisfăcător. Are un prieten de aproximativ un an. A mai făcut psihoterapie timp de câteva luni, în urmă cu patru ani. Nu are antecedente medicale semnificative. A fost examinată de un medic psihiatru care i-a prescris seroxat (timp de o lună). Cu patru ani în urmă mai urmase un tratament cu zolfat și prozac. Simptomatologia principală este reprezentată de: atacuri de panică, stare de neliniște, fobie de înălțime (poduri pe care nu le poate traversa nici cu mașina și nici ca pieton), nervozitate și irascibilitate.
În prezent locuiește singură. Tatăl a decedat cu patru ani în urmă, de cancer pulmonar. Își amintește că după decesul tatălui său simțea aproape permanent că se sufocă și că este amețită. Relația cu mama este descrisă ca fiind foarte tensionată.
Revenind la fobia de înălțime, spune că a debutat cu câțiva ani în urmă (înainte de decesul tatălui). Povestește că era la operă cu prietenul de atunci. Aveau locuri la balcon și, din senin, are senzația că se va arunca în gol. În aceeași seară face un atac de panică la metrou și se instalează frica de metrou. “Îmi era frică de mine, că ma voi arunca pe șine”.
La întrebarea mea cum îi afectează acest lucru viața, spune că atunci când merge undeva are grijă să nu existe pe ruta respectivă poduri. Nu merge la munte sau la mare, iar pentru a ajunge la serviciu ocolește foarte mult, deși ar putea ajunge imediat dacă ar trece pe podul Grand.
Starea de anxietate și depresia asociată acestei fobii se ameliorează prin psihoterapie. A renunțat să mai meargă la ședințele de psihoterapie și este convinsă că nu va scăpa de fobie. Cu toate acestea, obiectivul ei este să se vindece de acestă fobie pentru “a mă simți liberă, să merg unde vreau și să fac ce vreau”.
Vorbește despre viața ei, modul de relaționare cu mama, impactul decesului tatălui ei, despre muncă. Povestește că la scurt timp după decesul tatălui se desparte de partenerul de atunci cu care avusese o relație de doi ani. De asemenea, amintește despre relația actuală, destul de tensionată, partenerul fiind foarte ocupat cu afaceri. Spune că, în ultimul timp, se enervează foarte ușor “simt cum mă enervez brusc”, manifestându-se “vehement”. Solicită insistent hipnoterapie crezând că “este poate singura modalitate să scap de asta”. Nivelul cunoașterii de sine este bun, capacitate de verbalizare bună, pacienta fiind capabilă să identifice principalii agenți stresori.
Obiectivele terapeutice generale:
reducerea gradului de disonanță cognitivă și afectivă și inducerea unui mai bun control corporal și afectiv – prin discutare și explicarea anxietății și atacurilor de panică;
identificarea și modificarea cognițiilor negative și gândurilor negative automate – prin reevaluarea situației prezente, pentru reducerea pasivității și neimplicării;
reducerea stărilor de nervozitate – prin tehnici de relaxare;
abordarea fobiei de poduri.
ȘEDINȚA II – DISCUTAREA ATACURILOR DE PANICĂ
În acestă ședință mi-am propus discutarea atacurilor de panică, în vederea:
conștientizării mecanismelor care conduc la instalarea unui atac de panică;
furnizării unor posibile strategii de a face față atacului de panică;
identificării gândurilor automate, a evaluărilor care declanșează starea de panică.
Am discutat despre senzațiile corporale pe care pacienta le experimentează în timpul unui atac de panică:
transpirație abundentă;
senzația că nu mai poate respira;
greață;
senzație de amețeală;
senzație de sufocare;
sentiment de irealitate.
Spune că atacul apare de multe ori după o discuție aprinsă cu mama sau cu partenerul ei, dar și la serviciu și la volan “brusc, fără nici un motiv”. Face legătura între anxietatea provocată de astfel de situații și apariția unui atac de panică, “dar mi-e rău la ceva timp dupa discuție, tocmai când credeam că m-am liniștit”. În ceea ce privește gândurile negative automate, acestea sunt de tipul: “voi leșina, îmi voi pierde controlul”.
Pacienta avea unele informații despre atacul de panică astfel încât am decis să discut numai pe scurt despre modul de instalare a atacului și să accentuez imposibilitatea pierderii controlului și a faptului că nu va leșina.
Senzația de amețeală, în cazul său, nu va provoca pierderea echilibrului. Bineînțeles că generează o puternică stare de disconfort, dar acesta nu este periculoasă. I-am spus că problema este reprezentată de comportamentele de evitare pe care le-a dezvoltat (acestea nefăcând altceva decât să întărească reacția anxioasă) și desigur stările de disconfort.
I-am explicat că în timpul atacului de panică, inima bate mai repede, din acest motiv b#%l!^+a?circulația sângelui este accelerată, în timp ce în cazul stărilor de leșin se întâmplă exact contrariul, tensiunea arterială scade. În aceste condiții, nu se va produce căderea din picioare, deși ea are convingerea că acest lucru se poate întâmpla datorită senzației de amețeală și simțindu-și picioarele moi. Am amintit și despre faptul că descărcarea de adrenalină din timpul atacului de panică determină vasodilatație la nivelul membrelor, creând o senzație de slabiciune musculară. Pentru a întări această idee am întrebat-o dacă își amintește să fi leșinat vreodată în timpul vreunui atac de panică. Mi-a spus că nu și am accentuat spunând: “bineînțeles că nu pentru că acest lucru este imposibil din punct de vedere fiziologic”.
În ceea ce privește senzația de pierdere a controlului am discutat despre rolul inconștientului în declanșarea atacului de panică și am subliniat idea că inconștientul preia controlul în acele momente și de aici senzația de pierdere a controlului care se desfășoară, în general, la nivel conștient.
Capacitatea de înțelegere a pacientei este foarte bună, reacția sa la aceste explicații fiind și ea foarte bună. Deoarece mi-a spus că obișnuia să mergă de trei ori pe săptămână la o sală de gimnastică, ceea ce nu mai face în ultimul timp datorită faptului că “nu se simte în stare”, i-am trasat ca sarcină pentru săptamâna următoare să mergă la sală de două ori. A încercat să-mi spună că nu se simte în stare dar am încurajat-o spunându-i că am încredere în ea că poate să o facă. Acestă ședință am încheiat-o cu un exercițiu de relaxare Schultz, completat cu sugestii de întărire a eului.
SEDINTA III– ABORDAREA FOBIEI DE PODURI
La începutul acestei ședințe am discutat despre sarcina terapeutică și despre evenimetele săptămânii precedente. Îmi spune că a realizat sarcina, a fost de două ori la sala de gimnastică și că s-a simțit foarte bine. Afirmă că “parcă m-am simțit mai ușoară, nu am mai avut nici starea aia de nervi”.
A început să-mi povestească despre momentul in care i-a venit să se arunce peste balconul operei. Am discutat despre credințele ei legate de acel episod, care au fost motivele dorinței de a se arunca în gol, temeri legate de ce s-ar putea întâmpla dacă ar face un astfel de gest. La ultima întrebare îmi răspunde că teama cea mai mare este legată de faptul de a nu rămâne infirmă. Povestește, în continuare, despre atacul de panică de la metrou, și despre faptul că a dezvoltat un comportament de evitare. Nu a circulat cu metrolul o perioadă lungă de timp. A reușit, însă, să rezolve această problemă. Am întrebat-o cum a reușit să depășească acestă situație. Mi-a spus că “foarte, foarte greu dar nu am avut încotro”.
Când m-am interesat despre ce înseamnă că “nu am avut încotro”, mi-a spus că își găsise un loc de muncă foarte bun la care și-a dorit foarte mult să mergă. Nu avea mașină personală și nici un alt mijloc de transport convenabil.
Am solicitat-o să povestească despre cum anume a procedat efectiv pentru a reuși, cu toate că i-a fost foarte, foarte greu. Mi-a spus că deși începea să transpire și simțea că se sufocă a început să-și repete că totul este în mintea ei, că nu se va întâmpla nimic rău. A început să facă lucruri care îi făceau plăcere și totodată să-i distragă atenția: să citescă o carte, să asculte muzică. Când simțea că i se face rău cobora, aștepta să se liniștescă și se urca iar în metrou. La început se dădea jos aproape la fiecare stație. După un timp a considerat că pierde prea mult timp și a început să rămână în metrou chiar dacă se simțea rău. Am felicitat-o pentru felul în care a gestionat și rezolvat acest aspect al problemei ei. Am pus accent pe resursele personale și pe motivația puternică care a stat la baza acestei reușite.
În prezent, are mașină personală și conduce. Pentru a ajunge la birou ocolește foarte mult pentru că nu se crede capabilă să trecă cu mașina peste podul Grand. Am întrebat care ar fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă ar trece cu mașina peste pod. Mi-a spus că în mod sigur ar intra în panică, ar pierde controlul (ar putea sări cu mașina peste parapet) sau ar face accident, i s-ar face rău la volan. I-am reamintit discuția noastră din ședința trecută legată de leșin și pierderea controlului în timpul atacului de panică.
În continuare, adoptând un ton foarte autoritar și directiv i-am spus: dacă ai trecut peste fobia de metrou, singură, cu propriile resurse, fără să te ajute nimeni, vei depăși și acestă problemă, în același fel. Am încredere în tine că o poți face. M-am bazat, în acest demers, pe resursele pe care pacienta a fost capabilă să le mobilizeze într-o situație similară, pe motivația puternică pe care o avea în acest moment (simțea că starea ei agravează tensiunile din relația cu partenerul) și nu în ultimul rand pe fapul că mi-a spus că va rezolva acestă problemă “acum ori niciodată”.
I-am recomandat: “Pentru data viitoare vei trece cu mașina pe pod de cinci ori. Dacă va fi nevoie pui mașina pe avarii până te liniștești”. Acestă ședință am încheiat-o cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eului.
În final i-am amintit că va continua să meargă la sala de gimnastică pentru a face exerciții fizice.
ȘEDINȚA IV– RESPIRAȚIE ȘI RELAXARE
b#%l!^+a?
Pacienta a venit la ședință foarte fericită pentru că a reușit să treacă cu mașina peste pod. Mi-a mulțumit și mi-a mărturisit că se aștepta să fie mult mai greu. Am felicitat-o călduros și i-am atras atenția că ea singură a reușit, mobilizându-și resursele.
Am întrebat-o cum a fost, ce a simțit. Mi-a spus că a simțit o hotărâre incredibilă, un sentiment foarte puternic, pe care l-a trăit de puține ori în viață. A povestit despre o anxietate puternică pe care a trăit-o acasă, pe care a controlat-o spunându-și că va fi bine, că totul este în capul ei, că poate controla atacul de panică, dacă nu trece acum nu va mai putea niciodată. În mașină, când s-a apropiat de pod a simțit că începe să-i crească pulsul, dar a continuat, spunându-și acum ori niciodată și a trecut. Spune că la primele încercări nu vedea bine “parcă mi se împăienjeneau ochii”, dar a treia oară a început să vadă detaliile.
În continuare, am discutat despre importanța relaxării, în special, în cazurile de anxietate. Am discutat despre realizarea unui sistem de exerciții anxiolitice – tip respirație (relaxant) și o metodă de relaxare pe care să o poată practica în afara ședințelor de terapie. Începând cu săptămâna care urma pacienta a realizat exerciții de relaxare musculară progresivă Jacobson și respirație abdominală. Frecvența exercițiilor a fost de două ori pe zi.
Ședința am încheiat-o cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eului.
ȘEDINȚA V– ABORDAREA TENDINȚELOR DE EVITARE
La începutul ședinței pacienta vorbește despre sarcinile pe care le-a avut de realizat. Spune că a fost la sala de gimnastică și a făcut exercițiile de relaxare. Declară că s-a simțit liniștită, stările de nervozitate s-au atenuat. Am întrebat-o pe ce drum merge la serviciu și mi-a zis ca deși a mers aproape în fiecare zi pe pod, și senzațiile sunt mult atenuate, se simte foarte speriată, “mă țin bine de volan, am senzația că o să cad și uneori parcă nu vad bine”. Am întrebat ce înseamnă aproape în fiecare zi și mi-a spus că de două ori s-a simțit foarte obosită (pentru că a lucrat mult noaptea) și a evitat drumul pe pod.
Am întrebat cu ce anume a ajutat-o faptul că a evitat podul și ce legătură există între oboseală și acestă evitare (mie mi se pare că drumul mai lung e mai obositor). Am discutat despre cercul vicios al formării simptomelor și modul în care reacția de evitare duce la fixarea anxietății și la anxietate anticipativă. I-am spus că teama pe care o simte este normală și că aceasta se va estompa în timp. Am continuat spunând că obiectivul nostru nu este să facem ca teama să dispară definitiv, acest lucru fiind nerealist și chiar nociv.
Teama, în doze moderate, crește acuitatea perceptivă, capacitatea de concentrare a atenției este mai bună, ceea ce înseamnă că gândirea este mai clară și mai rapidă, se mobilizează energiile și activează reflexele astfel încât persoana poate acționa mai eficient. Fricile iraționale apar atunci când persoana se simte și se comportă ca și în cazul unui pericol major, în cazul unui pericol minor sau inexistent. Am menționat că nu este un caz unic, existând milioane de oameni care suferă de frici iraționale și care consideră că este ceva în neregulă cu ei.
Acestă ședință am încheiat-o cu un exercițiu de relaxare Schultz completat cu sugestii de întărire a eului. Sarcinile pentru săptămâna următoare au rămas aceleași: să mergă la sala de gimnastică și exercițiile de relaxare de două ori pe zi.
ȘEDINȚA VI – EVALUAREA ȘI ÎNTĂRIREA SUCCESELOR
Ședința a început cu discutarea evenimentelor din săptămâna precedentă și trecerea în revistă a modului în care au fost realizate sarcinile terapeutice. Sarcinile terapeutice au fost realizate, pacienta declarând că simte că este mai bine în fiecare zi, deși încă are emoții și se simte obosită. Spune că nu se simte pregătită să treacă peste pod pe jos.
Am discutat despre modul în care gândurile influențează emoțiile. I-am explicat că felul în care gândim influențează modul în care trăim emoțiile și comportamentul nostru. I-am spus că într-un fel simte și se comportă o persoană care auzind un zgomot noaptea într-o cameră alăturată se gândește că a uitat geamul deschis și într-un cu totul alt fel o altă persoană care se gândește că a intrat un hoț pe geam.
În continuare, pacienta vorbește despre pasiunea sa pentru pictură la care a fost obligată să renunțe în ultimul an de liceu pentru că nu a avut bani să continue lecțiile de desen. Spune că nu a vorbit cu nimeni despre acest lucru până acum, deoarece în momentul în care a decis să renunțe și-a impus să uite și nu a vrut să mai discute cu nimeni despre asta niciodată. “Am suferit mult, și am decis să mă comport ca și cum nu ar fi fost niciodată”. Spune că era talentată, se uita la obiect și avea desenul în minte.
I-am spus că a mers la metrou pe jos și a trecut cu mașina pe pod, realizând aceste lucruri singură, mobilizându-și resursele. “Vei trece podul pe jos în același fel, am încredere în tine că o poți face”.
Am făcut în continuare un exercițiu de imagerie și am rugat-o să se vizualizeze trecând podul pe jos. “Ai teama cu tine, dar te poți bucura de toate motivele pentru care poți trece peste pod. Podul este o cale, nu un scop în sine, să se gândească la pod ca la o modalitate de a ajunge undeva. Așa cum de atâtea ori ai avut un desen în minte, desenează acum momentul în care ai trecut deja podul pe jos. “Vei ajunge pe pod și îți vei imagina cum ar fi să pictezi trenurile care sunt pe linie. Desenează în minte patru schițe, fiecare reprezentându-te în momentul în care ai b#%l!^+a?trecut pasarela pe jos”.
Sarcina terapeutică pentru următoarea săptămână a fost să treacă peste pasarela Giulești de câte ori consideră că este necesar.
ȘEDINȚA VII – ABORDAREA PROBLEMELOR DE RELAȚIONARE
Clienta vine foarte fericită și povestește că a fost la pasarela Giulești împreună cu mama ei care a încurajat-o foarte mult. A făcut poze. Spune că a început să-și simtă inima bătând mai tare dar nu a vrut să ia în seamă acest lucru și a început să-și spună că poate să o facă așa cum a putut să facă multe alte lucruri deși i se păreau dificile. “Am început să merg și să mă gândesc că e ușor”. Face o paralelă între mersul pe pod și engleză, “unii oameni vorbesc pur și simplu, automat, iar alții trebuie să-și traducă”. Spune că s-a simțit fericită și s-a gândit la câte drumuri va putea face de acum.
În continuare, mi-am propus să discut nivelurile la care acționează anxietatea și cum aceasta o poate afecta. Deși clienta a reușit să depășească două probleme importante, atingând obiectivele inițiale ale terapiei, ea acuză încă stări de nervozitate, dureri de cap și oboseală.
Pornind de la faptul că pacienta vorbește despre certurile cu mama sa și cu partenerul am încercat să o fac să conștientizeze că este posibil ca anxietatea să fie expresia unei ostilități, revolte reprimate și alimentată de o perioadă în care pacienta este expusă mai multor presiuni psihice. Folosind metoda cazului similar, am făcut trimitere la un caz similar, spunând pacientei că stările de anxietate erau cauzate de reprimarea unor sentimente de tipul ostilității, frustrării, revoltei, disperării. I-am spus, de asemenea, că persoanele anxioase au tendința de a interioriza afectele negative și de a reprima unele sentimente.
Pacienta vorbește despre dificultățile care au apărut în relația cu prietenul ei și despre vechile tensiuni dintre ea și mama ei. De asemenea, spune că a început să fie irascibilă și la serviciu unde “suntem prieteni dar lumea a început să nu mă mai bage în seamă”. Spune că se simte vinovată că strică buna dispoziție a colegilor.
Am încheiat ședința cu exercțiul de relaxare Schultz.
ȘEDINȚA VIII – RECIDIVA ATACURILOR DE PANICĂ
Această ședință a avut loc la două săptămâni de la cea precedentă. Clienta vine fericită și spune că va pleca din țară, pentru o lună, la o specializare, împreună cu o colegă de serviciu. Din acest motiv va întrerupe terapia până la întoarcere. În aceste condiții, am decis, ca în această ședință, să o pregătesc pentru eventuale recăderi.
Am reluat formulele pentru întărirea controlului și pentru sublinierea absenței pericolului. Am insistat asupra necesității de a stopa evitarea situațiilor anxiogene. Am subliniat importanța controlului voluntar asupra stărilor de anxietate și panică. Am considerat că este important să fie conștientă de faptul că a reușit să-și controleze stările, că aceste stări au fost controlate cu succes într-un timp foarte scurt, clienta nemaifiind un spectator pasiv al acestora. Efectele acestui control, mai slab la început, dar care a devenit din ce în ce mai puternic le-a putut experimenta și observa în ultima perioadă.
Am folosit schema instalării și desfășurării atacului de panică spunându-i că ea poate controla situația în oricare dintre faze, dar că este de preferat ca acest lucru să apară la început astfel încât stările să nu evolueze. I-am spus că deși nu mă împotrivesc stărilor mele pot bloca interpretările catastrofice prin autosugestii pozitive. În locul focalizării atenției spre interiorul organismului, pot orienta atenția spre orice altceva
CAZUL III George
ȘEDINȚA I – EVALUAREA PROBLEMEI
George are 38 ani, contabil, este căsătorit și are doi copii. Se prezintă la psihoterapie trimis de medicul psihiatru. Cu câteva luni în urmă, în luna august face un atac de panică pe stradă, era aglomerație și foarte cald (40 grade). După aproximativ două săptămâni face un alt atac de panică în mașină, fiind la volan (se afla blocat în trafic în Pasajul Unirii).
În cazul primului atac de panică spune ca a simțit dintr-o dată că se sufocă, s-a gândit că i se face rău, apare imediat o senzație de greață și apoi amețeală. M-am interesat dacă își poate aminti alte simptome și mi-a spus că nu. Am întrebat cum a ajuns la concluzia că a experimentat un atac de panică. Am încercat să destructurez idea că a avut un atac de panică, spunându-i că este foarte posibil să fi fost o reacție fiziologică normală la caldură. Spune că se teme să intre în pasaje, lifturi, în zone aglomerate, să se deplaseze în locuri necunoscute.
Pacientul vorbește și despre o stare de agitație interioară aproape permanentă, tensiune și încordare musculară. Îi este foarte frică să nu facă un atac de panică la volan fapt ce ar putea duce la pierderea controlului.
În cazul celui de-al doilea atac de panică au apărut mai multe simptome: senzație de sufocare, amețeală, transpirație abundentă și palpitații. De la acest eveniment nu a mai experimentat nici un atac de panică dar trăiește teama intensă că s-ar mai putea întâmpla.
Tabloul clinic este completat de stări de nervozitate și irascibilitate frecvente “parcă nu mă mai pot abține, izbucnesc imediat”, “toată lumea mă enervează, parcă nu înteleg ce le spun”. b#%l!^+a?
Obiective terapeutice generale:
reducerea gradului de disonanță cognitivă și afectivă și inducerea unui mai bun control corporal și afectiv, prin explicarea anxietății și a atacurilor de panică;
identificarea și modificarea cognițiilor negative și a gândurilor automate negative – reevaluarea situației prezente pentru eliminarea evitării unor situații anxiogene;
furnizarea unor instrumente și strategii de luptă împotriva atacurilor de panică și anxietății;
reducerea stărilor de nervozitate prin tehnici de relaxare;
training asertiv pentru o mai bună autovalorizare și ameliorarea nivelului afectiv la care acționează anxietatea.
ȘEDINȚA II – EXPLICAREA ATACULULUI DE PANICĂ
Am explicat ce este un atac de panică și i-am oferit informații privind durata, intensitatea și modul de formare al atacului de panică. I-am explicat că este imposibil să leșine sau să-și piardă controlul în timpul unui atac de panică. Am explicat demersul terapeutic, punând accent pe modul în care gândurile ne influențează comportamentul și emoțiile.
Unul dintre cele mai importante elemente ale acestui demers a fost paradoxul acceptării (înainte de a ne depăși stările negative trebuie să le acceptăm). Am stabilit împreună cu clientul ce are de făcut în cazul în care crede că se va declanșa un atac de panică:
nu încerc să mă împotrivesc stărilor mele, le las să se descarce, nu va dura mult;
respirație abdominal;
nu mă opresc din mers, merg în continuare – mișcarea va contribui la consumarea energiei suplimentare care există în corpul meu;
îmi administrez sugestii pozitive – nu se va întâmpla nimic, starea se va descărca de la sine;
ancorarea în prezent – îmi concentrez atenția pe ceea ce am de făcut și nu asupra senzațiilor corporale
Am încheiat ședința cu un exercițiu de relaxare bazat pe respirație abdominală cu limită de timp (10 minute).
Sarcina terapeutică a constat în a practica exercițiul de trei ori pe zi și de a face o listă cu toate situațiile pe care le evită de teamă să nu se producă un atac de panică.
Am considerat că în acest caz, nu formularea clară a dignosticului și comunicarea explicită a acestuia este foarte importantă, ci mai degrabă obținerea colaborării clientului în vederea identificării cât mai clare a factorilor psihogeni implicați.
În virtutea faptului că George are resurse foarte importante pentru depășirea acestei probleme am optat pentru o componentă preponderent cognitivă a demersului terapeutic. Acestă opțiune este susținută și de atitudinea pozitivă a clientului față de terapie și de nivelul înalt de cooperare pe care îl manifestă.
ȘEDINȚA III – IDENTIFICAREA GẬNDURILOR NEGATIVE AUTOMATE
Tema realizată de client:
Pasaj sau tunel:
evit intrarea în pasaje sau tunele de teamă că mă voi bloca
când s-a întâmplat să intru m-am simțit din ce în ce mai agitat, cu o senzație continuă de disconfort fizic
când nu știam că urmează un tunel și m-am trezit înăuntru deveneam foarte agitat până vedeam ieșirea și apoi mă calmam
Lift:
similar tunelului dar nu s-a întâmplat niciodată să rămân blocat
Clădiri înalte cu geamuri de sticlă fixe:
m-am urcat în lift dar am simțit că devin agitat și am coborât la etajul 2, am găsit un geam deschis și am stat acolo până mi-am revenit, apoi am urcat pe scări până la etajul 9 unde aveam nevoie să ajung;
am mai fost la o întâlnire într-o astfel de clădire. Parcând în fața clădirii și uitându-mă la ea am sperat ca întâlnirea să aibă loc la un etaj inferior. Nu a fost așa. Mi-a trebuit ceva timp să mă obișnuiesc cu locul stând la parter la recepție. Erau lifturi de sticlă așa că le-am putut vedea și obișnui cu ele.
am devenit foarte agitat, nu m-am simțit bine toată întâlnirea, nu m-am putut concentra. Mi-am revenit abia în lift în timp ce coboram spre ieșire.
Hypermarket-uri aglomerate:
Stau să mă obișnuiesc cu locul, apoi îmi fac curaj și intru chiar dacă sunt agitat;
De la evenimentul cu presupusul atac de panică, nu prea mai pot intra în aglomerația de pe șosele. Înainte de a pleca mă gândesc cât de aglomerat poate fi drumul. Dacă sunt nevoit, caut fie ore când nu e nebunie, fie locuri care să evite aglomerația. Îmi revin dacă văd că se circulă.
Discutând pe marginea listei realizate de client s-au conturat câteva gânduri negative automate: “voi leșina”, “voi pierde controlul”, “mă voi face de râs”.
La finalul acestei discuții spune că se simte foarte agitat. Am continuat ședința cu un b#%l!^+a?exercițiu de relaxare musculară progresivă Jacobson. Am urmărit cum încordează și relaxează fiecare grupă musculară și i-am spus că trebuie să facă acest exercițiu de două ori pe zi în continuarea exercițiului de respirație. I-am dat materiale scrise despre respirație și relaxarea musculară progresivă pentru a efectua exercițiile corect.
Pentru o mai bună ancorare i-am vorbit despre experiențele altor pacienți, în cazul cărora aceste exerciții s-au dovedit foarte folositoare în combaterea stărilor de anxietate și atacurilor de panică. I-am explicat că va trebui să facă acest exercițiu de două ori pe zi în săptămâna care urmează.
Sarcina terapeutică a fost recunoașterea gândurilor negative automate și găsirea unor gânduri alternative.
ȘEDINȚA IV- DISCUTAREA SENTIMENTULUI DE PIERDERE A CONTROLULUI
Clientul se prezintă la ședință și spune că nu a efectuat tema privind gândurile negative automate și găsirea unor gânduri alternative. Spune că acest lucru se datorează faptului că a fost plecat câteva zile la munte și acolo “nu s-a panicat”. A existat totuși o situație în care a simțit că i se face rău la volan fiind blocat în trafic. La întrebarea ce a gândit atunci răspunde că s-a simțit prins în capcană, că nu putea ieși din situație. Conștientizează că și în situația pe care a descris-o cu lifturile, nu liftul l-a speriat ci faptul că biroul unde era întâlnirea era izolat și nu putea ajunge ușor la ieșire. Am putut concluziona că evită situațiile în care nu deține controlul (situații din care nu poate ieși imediat dacă ar vrea acest lucru). Am întrebat dacă au existat momente în viața lui în care a simțit că pierde controlul.
Vorbește despre relația tensionată cu soția “Mi-am dat seama că este rea și nu știu ce mai simt pentru ea”. În aceeași perioadă, în care îl macinau aceste gânduri, renunță la serviciu și începe o afacere pe cont propriu (un început dificil mai ales din punct de vedere financiar). Un alt eveniment stresant a fost faptul că a băut la o petrecere și când a plecat a vrut să mute mașina, a fost prins de poliție și i s-a suspendat permisul de conducere.
Pentru următoarele zile va continua temele din săptămâna precedentă
ȘEDINȚA V – EVITARE ȘI CONTROL
În prima parte a ședinței discutăm despre tema pentru acasă. Clientul a prezentat următoarea listă:
“voi leșina” – este imposibil să leșin, nu mi s-a intâmplat niciodată;
“voi pierde controlul” – nu durează mult, va trece;
“mă voi face de râs” – probabil că nici nu se observă;
“mi se face rău” – o să treacă repede;
“trebuie să ies cât mai repede”- dacă ies, înseamnă că fug.
Nu a găsit ce să-și spună la gândul că va pierde controlul și este nemulțumit. I-am spus că nu există gândul alternativ perfect, este necesar un alt gând care să-l ajute să acționeze eficient în raport cu ceea ce și-a propus. Deși este nemulțumit, a reușit să facă față mult mai bine decât de obicei (scalare: nota pentru disconfort 6 comparativ cu 8, 9 cât notase anterior ). În continuare evită anumite situații și alege trasee mai puțin aglomerate și anumite ore petru a se deplasa.
Am explicat că reacția de evitare contribuie la fixarea anxietății. Dacă eviți situațiile care îți produc teamă nu vei avea dovada că lucrurile de care ți-e frică nu se vor întâmpla și teama va crește. Am discutat despre tendința de a controla care duce la creșterea sentimentului de insecuritate. Clientul spune că știe foarte bine că se comportă “absurd dar nu se poate abține”.
ȘEDINȚA VI – PREGĂTIRE PENTRU HIPNOZĂ
În cadrul acestei ședințe mi-am propus pregătirea pentru hipnoză, prezentând transa ca o modalitate de acces la resursele inconștientului. Pentru evidențierea inconștientului (rezervor de experiențe și înțelepciune) am evocat experiențele cotidiene trăite de majoritatea oamenilor: uneori căutând să rezolvăm o problemă avem sentimentul că oricât am căuta nu putem găsi soluția deși ne simțim în apropierea ei. Renunțăm la căutare, și după un timp, soluția ne vine în minte cu claritate. Ce se întâmplă? Deși noi încetăm căutarea conștientă, căutarea inconștientă continuă și se finalizează cu găsirea soluției.
În continuare, am propus două teste de sugestibilitate, pe care i le-am prezentat ca experiențe imaginative. I-am spus că s-a constatat că hipnotizabilitatea se află în strânsă legătură cu imaginația, este util ca, înainte de a începe inducția hipnotică, să traiască aceste experiențe. Am precizat că nu există reacții pozitive sau negative, ci doar grade diferite de transpunere imaginativă. Am continuat cu testul imposibilității ridicării brațului și pendulul lui Chevreul (Anexa1, 2). La ambele probe clientul a reacționat pozitiv.
ȘEDINȚA VI – REZOLVARE DE PROBLEME b#%l!^+a?
Acestă ședință are loc după ce clientul se întoarce din străinătate unde a petrecut câteva zile de concediu. Clientul începe să vorbească despre relația cu soția și despre faptul că s-a gândit să divorțeze. Spune că are “numai probleme” și că este foarte “stresat”.
Am identificat o distorsiune cognitivă de tipul suprageneralizării și am folosit exagerarea pentru a o evidenția (este probabil foarte dificil pentru tine să ai numai probleme. Să înțeleg că absolut nimic nu merge bine?). Reacționează imediat la acestă exagerare și vorbește despre munca sa care îi aduce satisfacții, despre relația cu copii și despre vacanța reușită.
Îmi povestește despre un episod care s-a petrecut în această vacanță: “eram cu mașina pe o străduță lungă și îngustă, am început să ma agit văzând că nu se mai termină. Strada făcea o cotitură și am sperat că după curbă se va termina. Dar nu a fost așa. Când am trecut și am văzut că nu se vede capătul am intrat în panică, am coborât și am plecat către hotel”. Pe drumul spre hotel s-a gândit că a făcut o greșeală renunțând și s-a întrebat ce anume l-a făcut să intre în panică. A realizat că a avut o așteptare care nu s-a materializat și a hotărât să se întoarcă. L-am felicitat pentru faptul că s-a gândit la problema lui și pentru decizia luată.
Am început scenariul de inducție hipnotică utilizând o tehnică de relaxare musculară (Anexa 3), programul terapeutic fiind metafora “trei cutii”, adaptată după Hunter (prezentată în Anexa 4). Obiectivul vizat de această intervenție constă în evidențierea acelor componente ale problemei cu care se confruntă clientul, care pot fi controlate de către acesta și pe care ar fi dispus să le modifice, respectiv concentrarea eforturilor mobilizate în vederea rezolvării problemei asupra acestor elemente.
La sfâritul ședinței clientul spune că a realizat că atunci când alege un traseu are doar impresia că poate controla situația dar își poate controla gândurile și reacțiile.
BIBLIOGRAFIE
Dafinoiu I (2005), Psihoterarii scurte, strategii, metode, tehnici, București: Polirom.
Dafinoiu I. (2001), Elemente de psihoterapie integrativă, Iași: Polirom
David A. Clark, Aaron T. Beck (2010), Terapia cognitivă a tulburarilor de anxietate, București: ASCR
Goglează D. (2002), Psihoterapia ca relație a schimbării individuale. Strategii, cazuri, soluții, comentarii, Iași: Polirom
Holdevici I. (2005), Psihoterapie cognitivă-comportamentală, București: Științelor Medicale
Holdevici I. (2002), Psihoterapia anxietății, București: Dualtech
Holdevici I. ( 1998) , Pshihoterapia tulburărilor anxioase, București: Ceres
Trickett S. (2000), Cum să invingem atacurile de panică, București: Antet
ANEXA I – TESTUL IMPOSIBILITĂȚII RIDICĂRII BRAȚULUI
Pacientul este așezat pe scaun în fața unui birou, cât mai aproape de acesta, astfel încât să poată ține antebrațul drept pe suprafața biroului, într-o poziție aproximativ paralelă cu latura biroului. Mâna stângă este și ea așezată pe suprafața biroului, formând un unghi de aproximativ 90º cu marginea acestuia. Subiectului i se adresează următorul consemn:
“Descoperă căt de mult poți relaxa brațul drept. Sunt persoane care se pot relaxa mai bine închizând ochii, altele se gândesc la brațul lor ca la oricare dintre obiectele de pe birou, aflate în afara oricărei posibilități de control. Pe măsură ce brațul se relaxează ai putea avea senzația că suprafața de contact dintre braț și birou crește din ce în ce mai mult… Continuă să relaxezi brațul și acordă-ți timpul de care ai nevoie pentru acesta. Când brațul drept va fi foarte relaxat, te rog să-mi semnalezi acest fapt printr-o ușoară mișcare a degetului arătător al mâinii stângi. Foarte bine. Descoperă cât de mult poți adânci această stare de relaxare…dacă brațul drept este relaxat, și așa este pentru ca mi–ai semnalat acest lucru, atunci îți va fi foarte, foarte greu dacă nu chiar imposibil să-l ridici…poți încerca să-l ridici dar dacă brațul este relaxat așa cum mi-ai semnalat, atunci îți va fi foarte foarte greu dacă nu imposibil să-l ridici”
ANEXA II – PENDULUL LUI CHEVREUL
Pacientului i se poate administra următorul consemn:
“Pe măsură ce te relaxezi respirând profound, concentreză-ți atenția asupra pendulului…și, pe măsură ce-l privești, vei observa, mai degrabă sau mai târziu, că el începe să se miște. La început se va mișca foarte puțin…..apoi din ce în ce mai mult…..privește pendulul începe să se miște, să se balanseze. Focalizează-ți atenția asupra pendulului și descoperă cât de mult îl poți mișca folosind puterea minții tale. Gândește-te la mișcarea pendulului…doar la mișcarea pendulului…și pe măsură ce te gândești la această mișcare, pendulul se va mișca din ce în ce mai mult. Da…foarte bine… pendulul începe să se miște…și mișcarea lui devine din ce în ce mai amplă… pendulul continuă să se miște fără să știi cum anume sau de ce se mișcă….pendulul se mișcă pur și simplu doar concentrându-te asupra lui.”
ANEXA III – TEHNICĂ DE RELAXARE MUSCULARĂ PROGRESIVĂ
“Așează- te într-o poziție confortabilă. Este foarte bine așa. Reține că în orice moment îți poți modifica poziția pentru a te simți cât mai confortabil. Asigură-te că spatele și capul tău sunt sprijinite și că te simți bine.
Să începem prin a te relaxa cât mai mult posibil în condițiile în care te afli. Permite brațelor și picioarelor tale să-și găsescă o poziție cât mai confortabilă. Poți închide ochii și să–ți lași mintea să se relaxeze, astfel încât să nu te gândești la ceva în mod deosebit..ascultă vocea mea. Vei constata, în curând, că zgomotele obișnuite ale biroului sau din afara lui te deranjează din ce în ce mai puțin…până când nu–ți vor mai atrage atenția deloc. Ascultă vocea mea și vei putea constata în curând că mintea ta inconștientă va accepta recomandările mele care au ca principal scop acela de a te face să te simți din ce în ce mai confortabil…Te poți cocentra acum doar asupra degetelor și mâinilor, ca și cum restul corpului nu ar exista. Descopră senzațiile ce se dezvoltă în degetele și mâinile tale.
Aceste senzații variază de la individ la individ, astfel că unii descriu senzația ca și cum mâinile lor ar fi adormite, alții descriu furnicături sau o amorțeală plăcută, alții observă o senzație plăcută de greutate sau chiar de plutire; dar indiferent de tipul de senzație, ea se produce de fiecare dată și va începe să apară, fără îndoială în mâinile și degetele tale. Descoperă senzația plăcută, liniștitoare, relaxantă care apare și se dezvoltă în mâinile tale. Această senzație de eliberare și relaxare îți cuprinde articulațiile mâinilor și brațelor tale, iradiind plăcut din zona degetelor și palmelor tale. Brațele tale devin acum plăcute, foarte plăcut relaxate. În curând această senzație plăcută și liniștitoare îți va cuprinde întregul corp. Observă cum treptat relaxarea cuprinde zona umerilor. Ascultă vocea mea, și descoperă cât de mult poți aprofunda acestă stare de relaxare”
ANEXA IV – TREI CUTII
“Gândește-te acum la o problemă din viața de zi cu zi, ceva ce ți-ai dori să faci mai bine decât faci. Primul lucru este să lași problema să se separe în toate părțile ei componente. Tu știi că, adesea, când ne gândim la o problemă o privim în mod global, dar nu este așa niciodată: ea este alcătuită din multe lucruri, multe fațete, multe aspecte, multe puncte de vedere; ea este alcătuită din lucruri vechi și noi, lucruri importante și lucruri mărunte… și toate acestea fuzionează pentru a crea o situație despre care noi credem că este problema. Astfel că primul lucru pe care trebuie să-l facem este să lăsăm aceste elemente să se separe din nou.
Curând vei afla că ele pot fi separate în trei grupe mari. Imaginează-ți acum că vezi trei cutii. Prima cutie are eticheta alte personae. În această cutie vei pune toate elementele problemei care sunt determinate de alte persoane. Uneori ești tentat să crezi că întreaga problemă este determinată de alte persoane, dar știm că nu este adevărat. În orice caz, de obicei unele elemente ale problemei sunt determinate de alte persoane, și acestea sunt cele pe care le vei pune în prima cutie. A doua cutie are numele fapte și vei pune în ea toate elementele problemei care țin de fapte. Există și o a treia cutie care are o etichetă cu numele tău. În acestă cutie vei pune acele elemente ale problemei pe care tu le-ai determinat. Acestea sunt de obicei reacțiile noastre la unele lucruri: frică, mândrie, durere, furie, experiențe trecute, speranțe, nevoi, așteptări. Toate lucrurile de acest fel merg în cutia cu numele tău.
Acum, când ai separate toate elementele problemei, iar ele se află în cutiile adecvate, ia prima cutie, cea cu eticheta alte persoane, și arunc-o. Arunc-o foarte departe, pentru că nu putem schimba alte persoane. Acestea s-ar putea schimba, desigur, dar se vor schimba datorită nevoilor și motivații lor și nu datorită pretențiilor noastre și nici pentru a satisface cerințele noastre. De aceea, nu-ți pierde timpul și energia cu acele aspecte ale problemei care sunt determinate de alte persoane. Aruncă cutia. La fel și a doua cutie. Arunc-o și pe ea pentru că noi nu putem schimba faptele. Acum în acestă situație acestea sunt faptele și ele nu pot fi schimbate. Aruncă departe și această cutie. Dacă privești problema ta acum, vei găsi că are o configurație modificată. Este mult mai mică pentru că tocmai ai aruncat două părți mari din ea. Dar acea parte care a rămas este partea cu care ai șanse să faci ceva. Și ce bine este să știi că poți face ceva..Dacă dorești poți să separi și elementele din cea de-a treia cutie. Dacă există părți ale problemei pe care tu le-ai determinat dar nu le mai poți schimba sau poate există elemente ale problemei pe care tu le-ai creat dar nu dorești să le schimbi (nu contează care este motivul).
Și astfel, în final, ai rămas cu foarte puține elemente ale problemei, pe care tu le-ai determinat și ești dispus să le shimbi. Aici încep de obicei rezolvările constructive ale problemei. Găsește-le singur, percepe acea mică parte a problemei, lucrul mărunt, modificarea mică pe care ai putea să o faci, pentru început, ceva ce ai putea începe sau poate ai putea începe să oprești. O dată ce te-ai angajat în acestă mică schimbare ai început rezolvarea problemei tale și, într-o zi, în curând, foarte curând, vei fi surprins – te vei gândi la acestă problemă și vei spune: este o situație de care mă pot ocupa foarte bine! Și așa va fi”.
BIBLIOGRAFIE
Dafinoiu I (2005), Psihoterarii scurte, strategii, metode, tehnici, București: Polirom.
Dafinoiu I. (2001), Elemente de psihoterapie integrativă, Iași: Polirom
David A. Clark, Aaron T. Beck (2010), Terapia cognitivă a tulburarilor de anxietate, București: ASCR
Goglează D. (2002), Psihoterapia ca relație a schimbării individuale. Strategii, cazuri, soluții, comentarii, Iași: Polirom
Holdevici I. (2005), Psihoterapie cognitivă-comportamentală, București: Științelor Medicale
Holdevici I. (2002), Psihoterapia anxietății, București: Dualtech
Holdevici I. ( 1998) , Pshihoterapia tulburărilor anxioase, București: Ceres
Trickett S. (2000), Cum să invingem atacurile de panică, București: Antet
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Atacul de Panica (ID: 164712)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.