Astmul Bronsic Profesional. Diagnosticare

Astmul Bronsic Profesional. Studiu de diagnosticare

1. Introducere, importanța temei

Diagnosticarea astmului bronșic profesional comportă serioase dificultăți de ordin explorativ (identificarea agentului etiologic), de stabilire a unei legături univoce între astm și profesie. Având în vedere și faptul că este o boală profesională subdiagnosticată, numărul cazurilor declarate este în scădere permanentă de la an la an, apariția unui studiu pe această temă se impune de la sine.

Lucrarea oferă o imagine generală și dinamică a perspectivelor de diagnostic reprezentând în același timp o readucere în atenție a unei afecțiuni cu serioase consecințe de ordin medical, social și economic, dar mai puțin studiate. Astfel ne-am propus să reevaluăm toate cazurile de Astm Bronșic Profesional confirmat din cazuistica Clinicii de Medicina Muncii din Târgu Mureș din perioada 1990 – 2003.

Mulțumesc pentru încrederea și sprijinul acordat, doctorului Szász Lóránd, șef de lucrări la catedra de Medicina Muncii a UMF Târgu Mureș, șeful Clinicii de Boli Profesionale din Târgu Mureș, coordonatorului științific al prezentei lucrări, pentru răbdarea, consecvența, și profesionalismul necesare în elaborarea și conturarea studiului de față, întregului colectiv al acestei clinici, pentru amabilitatea și facilitățile oferite.

Partea generală

2. Anatomia și Fiziologia aparatului respirator

Respirația este un proces compus din toate acele mecanisme care asigură alimentarea cu oxigen a organismului, procesele de oxidare de la nivel celular, tisular și epurarea bioxidului de carbon rezultat în urma proceselor metabolice. Funcția aparatului respirator nu se rezumă doar la acestea, el joacă un rol crucial în reglarea echilibrului acido-bazic al organismului, mai ales prin reglarea epurării bioxidului de carbon.

Respirația este un proces care sumar, se poate împărți în două etape corelate una cu alta:

Inspirația, prin care aerul permează în plămâni, și expirația (îndepărtarea aerului din plămâni) – sediul ambelor procese începe din căile respiratorii superioare și ajunge până în alveole, aerul făcând apoi cale întoarsă.

Transportul de oxigen și bioxid de carbon, prin participarea circulației pulmonare.

Între cele două etape se intercalează procesul difuziei. Acesta este un proces compus: pe de o parte se petrece într-un mediu gazos (cavitatea și septul alveolar), pe de altă parte într-un mediu lichid (suprafața endoalveolară și eritrocite). Există o strânsă corelație între acest proces și etapa legării oxigenului în eritrocite (formarea de oxihemoglobină) și a disocierii bioxidului de carbon de hemoglobină.

2.1. Anatomia aparatului respirator

Putem deosebi următoarele componente din structura aparatului respirator:

Căile respiratorii: sistemul tubular cavitate nazală – faringe – laringe – trahee – bronșii, care direcționează aerul din exterior către suprafața elementelor schimbului de gaze. Umectează și încălzește aerul inspirat. Epiteliul ciliar al mucoasei lor are rolul de a epura particulele străine și secrețiile acumulate

Suprafața respiratorie: alveolele și capilarele circulației mici (pulmonare).

Elementele de susținere ale aparatului respirator:

Toracele osos-musculos, care efectuează mișcările respiratorii

Scheletul cartilaginos și musculatura bronșiilor, interstițiul pulmonar

Vasele pulmonare

Foițele pleurale

Porțiunea orală a faringelui alcătuiește calea comună a alimentelor și a aerului. Faringele este bogat în țesut limfatic, aici fiind localizat inelul limfatic cervical Waldeyer.

Laringele împarte căile respiratorii în căi respiratorii superioare (cavitate nazală, septuri, sinusuri, faringe) și căi respiratorii inferioare (trahee, bronhii)

Traheea are o lungime de 10-12 cm, se bifurcă în cele două bronhii principale (dreaptă și stângă) la nivelul lui angulus Ludovici.

Bronhia principală dreaptă este oblică inferior, la dreapta și ușor posterior, ea continuă aproape vertical direcția traheii, făcând cu verticala un unghi de 20o – 25o , este mai scurtă și mai voluminoasă – aceasta este explicația faptului că în cazul aspirației unui corp străin, acesta ajunge de obicei aici.

Bronhia principală stângă apare mai anterioară, mai subțire și mai orizontală, decât cea dreaptă. Bronhia principală dreaptă se împarte în trei ramuri principale, iar cea stângă în două. Bronhiile mari, care alcătuiesc arborele bronhial, se bifurcă micșorându-și calibrul și formând bronhiile mici. Porțiunea terminală a bronhiei se numește bronhiola terminală.

În peretele traheal și bronhial găsim inele cartilaginoase sub formă de potcoavă, glande mucinoase și țesut muscular neted. Inelele cartilaginoase ale traheii și bronhiilor asigură un calibru constant și o deschidere permanentă a lumenului, dar musculatura netedă a bronhiolelor influențează în mare măsură diametrul acestora.

Epiteliul traheal și bronhial este un epiteliu prismatic, pseudostratificat, ciliat. Submucoasa este bogată în glande mucinoase. Secrețiile căilor respiratorii sunt produse de către celule mucinoase (care produc glicoproteine) și celule seroase. (celule caliciforme și celule Clara)

Celulele endocrine din componența aparatului respirator (celule Kulchitsky sau APUD) conțin 5-hidroxitriptamină, sau serotonină. Bronhiolele respiratorii sunt căptușite de epiteliu simplu cubic.

Plămânii sunt conținuți în cavitatea toracică. Pe un plămân putem deosebi o suprafață externă, convexă și una internă, concavă, la mijlocul căreia se localizează hilul pulmonar, porțiunea bazală așezată pe cupola diafragmatică și în partea superioară a toracelui, apexul pulmonar.

Hilul pulmonar este porțiunea prin care bronhiile pătrund în plămâni. Bronhiile se situează posterior în hil, anterior acestora se află vasele pulmonare. În hil mai găsim și noduli limfatici sau formațiuni nervoase.

Lobii pulmonari – Bronhiile și vasele de sânge care pătrund în plămâni dau numeroase ramuri, în funcție de segmentele și lobii pulmonari. Incisura interlobară divizează plămânul într-un lob superior și unul inferior. Pulmonul drept mai este divizat într-un al treilea lob, numit lobul medial, de către incisura interlobară accesorie. Incisurile formează limitele lobilor pulmonari.

Segmentele pulmonare – În interiorul lobilor, bronhiile ocupă un spațiu conic, al cărui vârf privește spre hil, iar baza spre suprafața pleurală. (segment bronhopulmonar) Segmentele formează unități anatomice, fiziologice și patologice individuale.

Bronhiile segmentare se bifurcă în bronhii mai mici. Ramurile bronhiale nu se anastomozează una cu alta. Bifurcându-se, bronhiile devin din ce în ce mai mici. Bronhiile cu un calibru mai mic de 1 mm se numesc bronhiole intralobulare. Acestea nu mai conțin inele cartilaginoase, sau glande mucinoase, dar sunt bogate în musculatură netedă.

Lobulii pulmonari sunt unități conice de 4 – 10 mm diametru, care sunt delimitate de septuri conjunctive fine și dispun de vase sangvine, limfatice și inervație proprii. Această unitate morfofuncțională este pneumonul. Bronhiolele intralobulare se divid în multe ramuri minuscule, a căror divizări ulterioare (bronhiola alveolară) dau ramuri și mai mici, la capătul cărora se află o dilatație. (sau atriu) Din această dilatație se deschid 5 – 7 saci alveolari, așezați în grupuri de câte 2 – 3, iar pe peretele lateral al sacilor se dispun alveolele, sub formă de ciorchini de strugure.

Alveolele pulmonare sunt formațiuni sacculare, de 0,1 mm diametru, care formează suprafața respiratorie. Numărul lor total în ambii plămâni este de aprox. 500 milioane și împreună formează o suprafață de aprox. 30 – 100 m2 . Peretele lor este alcătuit de un epiteliu simplu, plan, necheratinizat de 1 μm grosime. Acesta se intercalează între aerul alveolar și rețeaua capilară bogată din jurul alveolelor. Aici se petrece schimbul de gaze. Epiteliul alveolar este acoperit de un strat lipoproteic de surfactant, care are rolul de a umecta și de a preveni colapsul alveolar. În peretele alveolar găsim:

Alveolocite mari, granulare, care se mai numesc și pneumocite de ordinul II, ele secretă surfactanți și se implică în regenerarea alveolocitelor lezate.

Alveolocitele plane, sau pneumocite de ordinul I, ele căptușesc suprafața alveolară și asigură protecția acesteia.

Fagocitele alveolare, care ajungând în lumenul alveolar, participă la curățarea plămânului.

Membrana alveolocapilară este unitatea funcțională prin care se petrece schimbul de gaze. În alcătuirea ei intră surfactantul alveolar, epiteliul alveolar, interstițiul perialveolar, endoteliul capilarelor, plasma sanguină și peretele eritrocitar. Grosimea ei este de aprox. 1 μm.

Aria interlobulară, în care se află căile respiratorii mici, prelobulare, vasele de sânge și limfaticele. Mucoasa respiratorie este acoperită de un strat subțire de mucină, bogat în anticorpi de tip IgA. O mai mică parte a anticorpilor de suprafață este alcătuită din anticorpi de tip IgE, care joacă un rol important în procesele alergice. În secrețiile căilor respiratorii mai găsim lizozim, lactoferină și interferoni, care sunt de asemenea implicate în apărarea organismului.

Alveolele comunică una cu alta prin pori de tip Kohn, care fac posibil schimbul de gaze între lobuli sau în unele cazuri, între segmentele pulmonare. Canalele Lambert sunt intercomunicații bronhioloalveolare, joacă un rol important în prevenirea sau întârzierea apariției atelectaziei.

Bariera „bronhovasculară” constă din imunoglobulinele prezente în mucoasa bronhială și din mecanismele de apărare nespecifice (mucină, epiteliu prismatic ciliar), pe când macrofagele și limfocitele alveolare împreună cu surfactantul alcătuiesc bariera „alveolocapilară”. Schimbul de gaze dintre sângele venos al capilarelor și aerul alveolar prin suprafața respiratorie se petrece prin difuzie. (arterializație)

În arhitectura țesutului pulmonar joacă un rol important fibrele elastice, care în inspir se tensionează, iar în expir contractă țesutul pulmonar.

Este importantă cunoașterea faptului, că în plămân se localizează două sisteme circulatorii: sistemtul arterei pulmonare (asigură schimbul de gaze) și sistemul arterei bronhiale. (asigură alimentarea cu sânge a țesutului pulmonar) Inervația este asigurată de nervul vag și de simpatic. Vagul contractă bronhiile, dilată vasele de sânge, iar simpaticul are efecte opuse.

Rețeaua bogată de limfatice se colectează în nodulii limfatici hilari, peribronhiali și peribronhiolari.

Pleura este alcătuită de două foițe: pleura pulmonară sau viscerală și pleura parietală. Ea acoperă suprafața plămânilor și a toracelui. Între cele două foițe pleurale se află un spațiu virtual, numit cavitatea pleurală, în care se află doar un strat subțire de lichid pleural. Presiunea din cavitatea pleurală este mai mică decât presiunea atmosferică, de aceea plămânii urmăresc în mod pasiv mișcările respiratorii ale cutiei toracice.

Toracele constă din spațiul închis delimitat de scheletul osos (coloana, coastele, sternul, articulații și tendoane), elementele conjunctive și musculatura toracică. Este delimitat de cavitatea abdominală prin diafragm, superior se continuă liber spre compartimentele cervicale.

2.2. Fiziologia aparatului respirator

Mișcările respiratorii sunt efectuate de către torace, care se dilată în inspir și se contractă în expir. Mișcările coastelor sunt de două feluri: de ridicare, asociată cu cea de proiecție înainte a coastelor, având drept consecință mărirea diametrelor sagital și transvers ale toracelui și de coborâre, care antrenează efecte mecanice contrare. Un fapt esențial în biomecanica toracelui este acela, că mărirea diametrului antero-posterior și transversal nu se face prin mișcări separate ci printr-o mișcare unică.

Expansiunea cavității toracice este cauzată de contracția mușchilor intercostali, aplatizarea și coborârea diafragmului. În timpul respirației forțate, la mișcările de respirație participă de asemenea, mușchii accesori respiratorii: m. sternocleidomastoidian, m. scalen,. scalen, m. pectoral mare, m. serratus anterior în inspir și mm. levatores costarum, m. serratus postero-superior, m. pectoralis minor în expirul activ și musculatura peretelui abdominal (m. transversus abdominis, m. obliquus externus et internus, m. rectus abdominis) în expir.

În stare de repaos diafragmul coboară cu 1-2 cm, iar aceasta crește volumul toracelui cu cu aprox. 500 mL (în repaos diafragmul singur, prin mișcările sale poate asigura ventilația pulmonară), dar în caz de activitate fizică poate coborî chiar cu 10 cm. Contracția diafragmului este însoțită de distensia musculaturii abdominale, aceasta rezultă în scăderea presiunii intraabdominale.

În expirul forțat, contracția musculaturii abdominale mărește presiunea intraabdominală și împinge în sus diafragmul relaxat, scăzând și prin aceasta volumul cutiei toracice. Participarea activă a musculaturii peretelui abdominal la manevrele de expir se petrece atunci, când valoarea ventilației pe minut ajunge la 40 L ⁄ min.

Contractilitatea mușchilor respiratori este asemănătoare mușchilor scheletici, dar sunt mai puțin predispuși la oboseală. Mărimea contracției este proporțională cu lungimea fibrei musculare, acest principiu fiind valabil și în cazul mușchilor respiratori.

Dimensiunile optime ale diafragmului, prin care acesta realizează creșterea la maxim a volumului toracic sunt mai mici în stare de repaus, iar prin aceasta devine posibilă o mărire mai pronunțată a volumului toracic în cursul activității fizice, prin contracții mai puternice ale diafragmului. Tulburările de contracție ale mușchilor respiratori influențează în mod considerabil mecanica respirației și constituie motivele disfuncției respiratorii.

Deformitățile cutiei toracice (cifoscolioza) sau obstrucția difuză a căilor respiratorii, care produc scăderea volumului respirator de repaus, scurtează lungimea mușchilor respiratorii și cupolele diafragmatice se aplatizează, iar cu ocazia contracției produc mai degrabă constricția porțiunii inferioare a toracelui, decât dilatarea acesteia. (simptomul Hoover)

Musculatura striată a căilor respiratorii superioare (orofaringele și laringele) se află sub coordonarea centrilor bulbari și funcționează în concordanță cu mușchii respiratori. Contracția și distensia musculaturii în timpul fazelor respirației efectuează, de asemenea reglarea schimbului de gaze. În inspir mușchii se destind la maxim și fac posibilă intrarea liberă a aerului, în expir – contractându-se – împiedică ieșirea aerului din căile respiratorii inferioare, asigură o mai bună omogenizare și amestecare a aerului în alveole și prin aceasta, cresc randamentul schimbului de gaze.

Presiunea din spațiul pleural (PPL) este cu 1 – 3 cm H2O mai mică decât presiunea atmosferică din exterior consecutiv unui expir liniștit. (presiune intrapleurală subatmosferică)

În cazul unui expir în stare de repaus, căile respiratorii sunt deschise pe tot parcursul manevrei, presiunea din ele (presiune intrapulmonară – PPULM) coincide cu presiunea atmosferică. (PB) Presiunea intrapulmonară (PPULM — PB ) este nulă în caz de apnee. Peretele alveolar este supus diferenței de presiune dintre presiunea intrapulmonară și cea intrapleurală, adică presiunii transmurale pulmonare (PTM) :

Deoarece PPL este o valoare negativă, PTM va fi o valoare pozitivă. (2 cm H2O) Această diferență de presiune face ca alveolele să rămână deschise. Cu cât este mai mare valoarea negativă a presiunii intrapelurale, cu atât va fi mai ridicată valoarea pozitivă a presiunii transpulmonare care menține deschise alveolele și cu atât se dilată mai mult plămânii.

Volumul pulmonar actual (adică conținutul actual de gaze) este determinat de presiunea transmurală pulmonară și de elasticitatea (capacitatea de dilatare) a plămânilor și a toracelui. Deaorece presiunile nu se repartizează uniform pe toată întinderea toracelui, (din cauza condițiilor anatomice ale regiunii și a gravitației) valorea presiunii intrapleurale prezintă variații de la regiune la regiune pe parcursul cavității toracice (în funcție de poziția individului în spațiu), unele părți ale pulmonului se dilată mai mult, altele mai puțin, fapt care devine evident la analiza raportului ventilație ⁄ perfuzie.

Distenisa excesivă a musculaturii căilor respiratorii superioare rezultă în dilatarea la maxim a acestora în timpul inspirului, care se constituie într-unul din cauzele apneei din timpul somnului.

Arborele bronhial este rezultatul bifurcațiilor succesive ale bronhiilor. Odată cu bifurcațiile, secțiunea transversală a bronhiilor devine din ce în ce mai mare. Aceasta duce la scăderea fluxului aerian, iar în alveole la scăderea până la zero a vitezei de flux.

Trei componente ale structurii căilor aeriene sunt decisive pentru schimbul de gaze:

1) Structura inelară, cartilagionasă a peretelui bronhiilor mari

2) musculatura netedă, care reglează diametrul bronhial prin contracție sau prin distensie

3) epiteliul ciliar, care este un important element al autoepurării.

Musculatura netedă a bronhiilor nu posedă activitate spontană, este capabilă de contracție sau distensie numai sub acțiunea unor stimuli nervoși sau umorali. Zonele de aderență intercelulară (tight junction, gap) sunt zone cu rezistență electrică scăzută, care fac posibilă propagarea potențialelor, a impulsurilor electrice. În consecință, musculatura netedă bronhială se află într-o stare permanentă de tonicitate. Inervația motorie a bronhiilor se face prin intermediul sistemului parasimpatic.

Fibrele eferente originează în trunchi, și ajung în bronhii cu fibrele nervului vag, iar de acolo impulsul ajunge prin intermediul unui neuron intraparietal în sinapsele colinergice de tip nicotinic. Al doilea neuron acționează pe musculatura netedă bronhială, în timp ce se eliberează și acetilcolină, dar receptorii de aici sunt de tip muscarinic. Înafară de inervația colinergică a vagului, neuronii intraparietali se află sub controlul simpaticului, a cărui activitate scade tonusul peretelui bronhial.

Echilibrul dintre cele două inervații asigură tonusul bronhial normal (tonus bronhomotor) în cursul respirației. Fibrele aferente pornesc din terminațiile nervoase libere intraepiteliale (receptori ai iritației) și în mai mică măsură din mechanoreceptorii bronhiali.

Sistemul inhibitor este constituit din neuropeptide și peptide vasointestinale, care provoacă bronhodilatație activă. Înafară de tonusul bronhomotor, calibrul bronhial mai este influențat de elasticitatea pulmonară, dilatația din timpul inspirului, care crește permeabilitatea căilor respiratorii. În timpul expirului comprimarea dinamică a plămânilor scade permeabilitatea.Plămânii urmăresc în mod pasiv variațiile volumelor cutiei toracice, nu au un rol activ în mișcările respiratorii. În inspir bronhiile se dilată , iar în expir se contractă.

Dilatarea toracică este rezultatul funcționării active a musculaturii. În timpul inspirului volumul toracelui crește (toracele se dilată), se măresc diametrele craniocaudale, anteroposterioare și transversale ale toracelui. Forțele care sunt necesare pentru învingerea forțelor îndreptate împotriva dilatației toracice (rezistența elastică, forțele de frecare și de inerție) rezultă în cursul activității mușchilor inspiratori. (în primul rând diafragmul și mm. intercostali externi)

Presiunea transpulmonară crește în inspir și alveolele se dilată. Diferența de presiune dintre exterior și spațiul intraalveolar (PB — PPULM ) are ca rezultat influxul aerului în plămâni.

Relația dintre variațiile volumetrice ale plămânului și presiunea transpulmonară este exprimată sub forma elastanței pulmonare, (exprimă elasticitatea plămînului și a toracelui, care se poate exprima sub forma diferențelor de presiune necesare pentru permearea influxului aerian) – ea este expresia rezistenței elastice a plămânului.

Relația dintre volumul pulmonar și presiunea intratoracică se exprimă sub forma complianței (exprimă variațiile volumelor pulmonare din timpul variațiilor presiunilor transpulmonare, adică capacitatea de dilatare a plămânului).

În cazul respirației obișnuite, normale, vorbim de complianță statică, iar în cazul hiperventilației, de complianță dinamică. Valoarea normală a complianței statice este de 2,01 kPa. (Variația capacității pulmonare care ia naștere la creșterea sau scăderea cu o unitate a presiunii transpulmonare) Scăderea ei ne arată că plămânul este mai rigid, mai puțin elastic, capacitatea de repaus (capacitatea funcțională reziduală) scade, pentru a inspira aceeași cantitate de aer este nevoie de o diferență de presiune mult mai mare. Aceasta se însoțește de sporirea lucrului mecanic al respirației, care duce la obosirea mușchilor respiratori și în consecință, la hipoventilație.

Rezistența de flux: Expresia diferenței de presiune necesară pentru învingerea rezistenței față de influxul aerian. Cu ocazia inspirului, se produce o diferență de presiune temporară între alveole și aerul exterior. În timpul inspirului presiunea din plămâni scade, iar în expir, crește.

Scăderea și creșterea presiunii este consecința rezistenței de flux. (frecarea dintre moleculele de aer și cea dintre moleculele de aer și peretele căilor aeriene) Valoarea momentană a rezistenței de flux este determinată de tonusul musculaturii netede (starea de contracție sau distensie) a căilor aeriene.

Contracția musculaturii (spasmul bronșic) crește în mare măsură rezistența la flux a căilor aeriene, constricția orificiului vocal are efecte asemănătoare. În timpul inspirului, dacă orificul vocal este închis, presiunea intrapulmonară scade considerabil, (cu mai multe zeci de cm H2O sub presiunea atmosferică – proba Müller) iar în expir, presiunea intrapulmonară și cea intrapleurală poate să crească cu mai mult de 100 cm H2O peste valoarea presiunii atmosferice (proba Valsalva). Acest proces poate lua naștere și cu ocazia acționării presei abdominale (strănut, defecație, travaliu).

Creșterea presiunii intratoracice împiedică recirculația sângelui în cavitățile inimii. Presiunea intrapulmonară mai este influențată, înafară de cele amintite, de poziția în spațiu (forța gravitațională), de aceea valoarile momentane ale presiunii în unele regiuni pulmonare diferă una de alta.

În pauza respiratorie presiunea din căile aeriene este de 0 mmHg, cea intrapleurală de – 5 mmHg, iar rezistența elastică a plămânilor de + 5 mmHg. În cursul inspirului de repaus, presiunea intrapleurală este de – 12 mmHg, rezistența elastică pulmonară e neschimbată, în căile respiratorii inferioare ia naștere o presiune de – 4 mmHg, iar în alveole de – 7 mmHg.

În expirul forțat, presiunea intrapleurală este de + 12 mmHg, în alveole + 17 mmHg, iar în căile respiratorii intratoracice va lua naștere o presiune de + 12 mmHg. Cunoașterea acestor variații este importantă în studiul bronhopatiilor obstructive.

Ventilația (schimbul de gaze). În stare de repaos, în timpul unei singure manevre de inspir ajung în plămân aprox. 500 mL de aer. Prin inspir profund poate ajunge în plămâni o cantitate mai mare de aer, (volum complementar) iar forțând expirul până la maxim, putem elimina încă o cantitate însemnată de aer (volum de rezervă). Capacitatea vitală este volumul de aer care poate fi expirat după un inspir maxim. Cantitatea de aer reziduală, care nu mai poate fi expirată se numește volum rezidual.

În cazul respirației liniștite, de repaus, într-un singur inspir ajung în ambii plămâni aprox. 350 mL de aer, care reprezintă un schimb de aer de 5 – 5,5 L pe minut.

În ambii plămâni ajung aprox. 5,0 – 5,5 L de sânge pe minut, a cărui saturație cu oxigen este de 40% și în plămâni crește la 98%. În stare de repaus, organismul absoarbe 240 – 280 mL de oxigen pe minut și elimină 190 – 220 mL bioxid de carbon.

Cu ocazia accelerării respirației aceste valori cresc considerabil: perfuzia pulmonară sangvină poate ajunge la valori de 25 – 30 L, ventilația alveolară la 100 L, volumul de oxigen utilizat, la 4 L. Mecanismele fiziologice de reglare adaptează în așa fel ventilația și perfuzia pulmonară la nevoile actuale, încât cei mai importanți parametrii rămân aproape constanți, sau prezintă variații minime: pO2 și pCO2 și pH-ul (concentrația de H+) sângelui arterial.

Frecvența respiratorie la adultul sănătos, în stare de repaos este de 12 – 16 pe minut. Respirația este ritmică, fără vreo implicare conștientă a individului. La sfârșitul expirului se află o scurtă pauză expiratorie (eupnee). Frecvența mai ridicată a respirației se numește tahipnee sau polipnee. Alături de sporirea frecvenței respiratorii, poate să crească amplitudinea respirației (hiperpnee), care înseamnă accelerarea schimbului de gaze (Hiperventilație).

Scăderea frecvenței respiratorii sub valoarea normală se numește bradipnee sau spanopnee. Aceasta poate fi inspiratorică (cauzată de constricția căilor respiratorii superioare și afecțiuni neurologice) și de tip expirator (în emfizem, astmul bronșic, sau bronșita cronică). Oprirea respirației se numește apnee. Fixarea de durată a toracelui în poziție de inspir se numește apneusis.

Ritmicitatea respirației prezintă variații fiziologice în funcție de necesitățile organismului, dar variațiile accentuate sau periodicitatea sunt, de obicei patologice.

2.2.1. Reglarea respirației

Compoziția corespunzătoare a aerului alveolar este asigurată de mișcările respiratorii. Respirația se acomodează la necesarul de oxigen (activitate fizică, febră, hipertireoză, digestie, etc.) și la variațiile necesare pentru menținerea echilibrului acido-bazic. Centrii respiratori din bulb efectuează armonizarea mișcărilor respiratorii, dar găsim centrii cu efect modulator și în etajele situate mai sus ale SNC.

Centrul respirator se află în strânsă legătură cu centrii vasomotori și termoreglatori. Deși respirația este un proces automat, ea este în mare măsură influențabilă prin conștient. Inspirul este un proces activ, iar expirul unul pasiv.

Activitatea centrilor respiratori poate fi influențată de reflexe cu orice punct de pornire din organism. Durerea, frigul, panica, dacă apar brusc, pot cauza apnee reflexă. Cu ocazia activității fizice sau a excitațiilor nervoase apare polipneea și tahipneea. Acumularea de CO2 (hipercapnia) produce hiperpnee.

Reflexele viscerale pornesc din aortă, din sinusul carotic, din peretele venelor mari, din atriul drept (reflexul Harrison), din plămâni (dilatația alveolară – reflexul Hering – Breuer), din capilarele pulmonare (creșterea presiunii din capilarele pulmonare – reflexul Churchill – Coppe) și din căile respiratorii.

Stimulul principal al reglării respirației este variația pCO2 sanguin. Chemoreceptorii centrali sunt excitați de creșterea valorii pCO2 , deoarece scade pH-ul lichidului interstițial care înconjoară receptorii. Scăderea pCO2 inhibă, creșterea până la o anumită limită stimulează centrul respirator. Scăderea nivelului de oxigen are efect excitant asupra sinusului carotic.

Scăderea pH-ului sanguin (acidoza) are și ea efect excitant, creșterea ventilației îndepărtează mai mult CO2 din sânge. Alcalinizarea sângelui scade sensibilitatea centrilor respiratori și în consecință scade valoarea schimbului de gaze.

Schimbul de gaze este asigurat de funcționarea armonioasă a centrilor respiratori. Chemoreceptorii centrali, aflați pe suprafața ventrală a trunchiului cerebral sunt sensibili la creșterea pCO2 a sângelui care circulă prin trunchi și a LCR (stimul hipercapnic) dar și la variațiile pH-ului lichidului extracelular cerebral, care îi înconjoară.

Chemoreceptorii preiferici:

1) Glomusul carotic este sensibil la scăderea presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial (stimul hipoxic), este mai puțin sensibil la hipercapnie sau acidoză.

2) Chemoreceptorii juxtacapilari (receptori J), terminații vagale din parenchimul pulmonar se află în strânsă legătură cu endoteliul capilarelor.

3) Terminațiile nervoase libere intramusculare funcționează ca mechano- și chemoreceptori. Ele sesizează variațiile tensionării mușchilor și alte variații fizico – chimice intramusculare. Receptorii periferici sunt răspunzători pentru sporirea ventilației sub acțiunea hipoxiei. Răspunsul ventilator dat la acțiunea hipoxiei este funcția pO2 și nu a conținutului de O2 din sânge.

Mechanoreceptorii se află în mușchi și în articulații. Aceștia, împreună cu corpusculii Ruffini aflați în teaca sinovială sunt responsabili pentru sporirea mecanicii respiratorii în caz de activitate fizică. Stimularea pielii toracelui are efecte asemănătoare, provocând creșterea amplitudinii respirației (reflexul Abrams).

Modificarea respirației sub acțiunea hipoxiei are loc în două faze. În cazul scăderii moderate a pO2 (între 70 și 60 mmHg) schimbul de gaze crește treptat și este proporțional cu severitatea hipoxiei. Sub aceste valori, creșterea schimbului de gaze se petrece brusc.

O proprietate fundamentală a reglării este că nu există acomodare la hipoxia de durată. Menținerea sensibilității este crucială pentru menținerea respirației și în asigurarea schimbului de gaze în insufuciența respiratorie cronică și în acomodarea la altitudini foarte mari.

Unele medicamente pot avea efect stimulator asupra centrilor respirației (lobelină, pentetrazol), iar altele, cum ar fi morfinicele sau substanțele deprimante centrale inhibă activitatea acestuia.

Inervația musculaturii netede a bronhiilor și bronhiolelor este asigurată de sistemul nervos simpatic. Vagul este bronhoconstrictor, iar simpaticul (prin receptori de tip ) bronhodilatator. Excitarea sistemului nervos simpatic, paralizia nervului vag, adrenalina, atropina, prostaciclina PGI2 dilată bronhiile, pe când excitarea vagului, histamina, prostaciclina PGF2 și leucotrienele cauzează spasm bronșic.

Ritmicitatea respirației este ajutată de reflexul Hering – Breuer: dilatarea pulmonului destinde reflexiv mușchii inspiratori, relaxarea plămânului accentuează tonusurile.

Scopul respirației este asigurarea schimbului de gaze în alveole (ventilația alveolară). Insuficiența acestuia are ca rezultat retenția de CO2. Schimbul de gaze dintre spațiul alveolar și capilarele pulmonare se numește difuzie.

2.2.2. Circulația sanguină a aparatului respirator

Căile respiratorii superioare, faringele, traheea și bronhiile sunt alimentate cu sânge din circulația mare. Sângele venos ajunge în plămâni prin intermediul arterei pulmonare, din care ia naștere în lobuli rețeaua capilară parietoalveolară (circulația funcțională).

Circulația mică (pulmonară) are câteva proprietăți distinctive: rezistența vasculară scăzută, debitul cardiac circulă prin ea lângă condiții de presiune scăzută. O altă caracteristică importantă ar fi capacitatea crescută de dilatare a vaselor sanguine, ceea ce îngăduie omogenizarea presiunilor pulsatile.

Sângele venos se arterializează în rețeaua capilară, și prin rețeaua vaselor care se varsă în cele patru vene pulmonare, ajunge în ventriculul stâng. Artera bronhială, pe lângă faptul că alimentează cu sânge bronhiile, formează anastomoze arteriovenoase între aortă și sistemul venelor pulmonare. Acestea au un rol important în menținerea circulației venoase la acest nivel.

La indivizi sănătoși și în stare de repaus, aprox. 3% din sângele aflat în circulația pulmonară ocolește alveolele care participă la ventilație și nu participă la schimbul de gaze. Această fracție a debitului cardiac reprezintă șuntul anatomic sau absolut.

Din cauza creșterii debitului de scurtcircuit, în cazul deschiderii anastomozelor preformate, amestecarea sângelui venos cu cel al capilarelor pulmonare, scade pO2, pCO2 nu se modifică, deoarece între presiunile parțiale ale CO2 din sângele venos amestecat și din cel al capilarelor pulmonare este o diferență de numai 6 mmHg. Creșterea pCO2 este imediat sesizată de centrii respiratori, care o compensează prin sporirea ventilației.

Amestecarea sângelui care provine din zonele pulmonare mai puțin ventilate (V/Q < 0,8) cu sângele venos are consecințe asemănătoare. În zonele cu un raport V/Q crescut (ventilație și perfuzie bune) sângele nu este capabil să lege mai mult oxigen decât în mod obișnuit (din cauza curbei de disociere a oxigenului) și de aceea întinderea zonelor neventilate determină mărimea pO2. Dacă întinderea acestei zone este mai crescută, pO2 scade și apare hipoxia.

Concentrația scăzută în CO2 a sângelui care provine din zonele cu un raport V/Q crescut, compensează efectele concentrației crescute în CO2 a sângelui care provine din zonele prost ventilate, de aceea pCO2 nu se modifică, nu apare hipercapnia, numai dacă:

1) scade ventilația totală datorită depresiei SNC, sau în patologii neuromusculare, sau

2) rezerva ventilatorie este insuficientă pentru compensare.

Insuficiența amestecării sângelui venos datorată disproporționalității raportului V/Q constituie așa numitul șunt funcțional. Acesta, în mod normal este mai mic decât 4% din debitul cardiac. Șunturile anatomice și funcționale coexistente și în condiții fiziologice, formează împreună șuntul fiziologic. La subiecții normali, acesta are o valoare mai mică decât 7% din debitul cardiac.

2.2.3. Ventilația și perfuzia

Sarcina plămânilor este menținerea în limite normale a concentrației gazelor sanguine. La subiecți sănătoși, în repaus, la altitudinea 0 m (p.a. 760 mmHg) presiunea parțială a oxigenului (pO2 – 100 mmHg) și a bioxidului de carbon (pCO2 – 40 mmHg) prezintă variații minime. Această stare de echilibru este asigurată de armonia mecanismelor care reglează schimbul de gaze. Acest proces este ventilația, care transportă aer proaspăt în alveolele pulmonare.

Perfuzia, este procesul în cursul căruia în rețeaua capilarelor ajunge sânge bogat în CO2 și sărac în O2. Procesul desfășurării schimbului de gaze prin membrana alveolocapilară se numește difuzie. Ventilația alveolară (V) și perfuzia alveolară (Q) nu sunt valori constante pe toată întinderea plămânilor, deoarece forțele care dilată plămânii nu sunt aceleași peste tot.

Repartiția aerului inspirat în sistemul alveolar este în mare uniform, dar în repaus ajunge mai puțin aer în apexuri, decât la baze. În unele procese patologice, dispersia aerului inspirat va fi inegală între unele zone pulmonare.

Circulația capilarelor (perfuzia) este determinată de presiunea hidrostatică și de cea intraalveolară. Corespunzător acestora, în repaus, capilarele din zonele bazei pulmonului sunt mai bine perfuzate, decât capilarele apexiene. Creșterea presiunii intraalveolare și hipoxia vor schimba în mod radical repartiția sanguină a plămânilor.

Presiunea parțială a oxigenului în aerul inspirat este de aprox. 150 mmHg, iar cea a CO2 este practic nulă. În sângele venos amestecat din plămâni, pO2 = 40 mmHg, iar pCO2 = 46 mmHg. În condiții normale, cantitatea de oxigen care ajunge în plămâni este în echilibru cu cant. De oxigen care ajunge în sânge și cu CO2 eliminat prin ventilație. (cu cant. de CO2 care ajunge din sânge în alveole – raportul V/Q este de aprox. 1). În acest caz, presiunea oxigenului din aerul alveolar este de 100 mmHg, presiunea CO2 de 40 mmHg, iar cu aceasta coincide presiunea gazelor din sângele capilar care părăsește plămânii.

În stare de repaus, cantitatea de sânge care sosește în ambii plămâni este de 5,0 – 5,5 L pe minut. Saturația cu oxigen a sângelui venos este de 40%, dar crește la 98% cu ocazia schimbului de gaze.

În repaos organismul consumă 240 – 280 mL de oxigen pe minut și elimină din circulație 190 – 220 mL de bioxid de carbon. În cadrul unei singur manevre de inspir, ajung în plămâni aprox. 350 mL de aer, și aceasta face posibilă epurarea unei cantități de 5,0 – 5,5 L de aer (ventilație alveolară), în cazul respirației normale (frecvența respiratorie 14 -16 pe minut). În cazul solicitării mai puternice (activitate fizică, frig sau căldură, boală, stare febrilă etc.) această valoare crește considerabil și poate ajunge chiar la 25 – 30 L, ventilația alveolară la 100 L, iar consumul de oxigen la 4 L.

2.2.4. Gazele sanguine

Transportul de oxigen. Cu ocazia schimbului de gaze o mică parte a oxigenului ajuns în capilarele perialveolare se află sub formă dizolvată în plasmă, iar cea mai mare parte ajunge în circulația sistemică legată de hemoglobină (oxihemoglobină). Saturația cu oxigen a hemoglobinei depinde de presiunea parțială a O2 dizolvat în plasmă, de pH și de temperatură.

Bioxidul de carbon este transportat legat de hemoglobină. Cantitatea bioxidului este influențată de aceeași parametrii, ca în cazul oxigenului.

Afinitatea sângelui față de oxigen depinde de presiunea parțială a CO2 din sânge. (efectul Bohr). Sângele bogat în CO2 leagă o cantitate mai mică de oxigen, dar cedează mai ușor această cantitate, decât sângele sărac în CO2. De aceea, în plămâni, cedarea de CO2 ușurează legarea oxigenului, iar producerea continuă a CO2 de către țesuturi stimulează cedarea oxigenului spre celule.

În acidoza respiratorie este îngreunată captarea oxigenului la nivel pulmonar, dar în schimb va fi cedat mult mai ușor spre țesuturi. În alcaloza respiratorie efectele sunt contrare.

2.2.5. Alte funcții ale plămânilor

Organele respirației nu au ca funcție singulară doar respirația, ci ele îndeplinesc și alte funcții independente de schimbul de gaze. (fagocitoza, biosinteza, secreția, activitatea reflexă etc.)

Plămânii posedă un metabolism intens, sunt capabili de sintetizarea unor substanțe, de lizarea altora (medicamente, hormoni, substanțe vasoactive, metaboliți, grăsimi, proteine, glucide). Joacă un rol important în mecanismele de apărare ale organismului.

Dovada unei atare activități multilaterale este și faptul că în căile respiratorii au fost identificate peste 40 de tipuri distincte de celule. Nu e de mirare, având în vedere faptul că plămânul este singurul organ prin ale cărui capilare circulă întreaga cantitate de sânge pompată în circulație de inimă.

Prin faptul că e capabil să inactiveze anumite substanțe, împiedică un posibil efect sistemic al acestora. În mod asemănător, s-a ajuns la concluzia că anumiți hormoni au doar un efect local (hormoni locali) fiind inactivate în plămâni după exercitarea acțiunii lor.

Serotonina – secretată de nenumărate tipuri de celule (trombocite, mastocite, neuroni cerebrali, celule cromafine intestinale). Joacă un rol important în reglarea activității trombocitare și în funcționarea SNC. Este un vasoconstrictor puternic, iar metabolitul lui numit 5-hidroxi-triptamină este inactivat în plămâni.

Noradrenalina (NA) – este captată selectiv, în proporție de 30 – 40% în plămâni, pe când adrenalina (A), dopamina, izoprenalina pot circula liber, fără a fi legate sau inactivate. O parte din NA captată este stocată, dar cea mai mare parte este metabolizată de enzimele catecol – O – metil – transferază și monoaminoxidază.

Histamina este secretată de mastocitele pulmonare, enzima numită histidin – decarboxilază, necesară secreției se găsește și în plămâni.

Bradikinina – produce vasodilatație arteriolară pronunțată, vasoconstricție venoasă, creșterea permeabilității capilarelor, bronhoconstricție, spasme și tenesme ale musculaturii intestinale și eliberarea de catecolamine. Kininele sunt secretate sub acțiunea Kininogenului din ficat. Plămânii și bronhiile conțin o mare cantitate de callicreină și kininogen, care joacă un rol deosebit în astmul bronșic și în modificările patologice pulmonare din șocul anafilactic. Bradikinina poate fi considerată un hormon local, rapid inactivat de carboxipeptidază.

Transformarea Angiotensinei I — în Angiotensină II sub acțiunea enzimei de conversie, se petrece rapid, în primul rând în plămâni.

Prostaglandinele (PG) — sunt inactivate în marea lor majoritate de enzimele pulmonare (PG-dehidrogenază, PG-reductază). PG-ele acționează ca hormoni locali, în sângele venos sunt rapid inactivate. Plămânul este unul dintre sediile principale ale secreției și inactivării de prostaglandine. Procesele patologice ale plămânilor sau ale bronhiilor pot altera cursul reacțiilor de secreție sau inactivare a prostaglandinelor.

Funcția neuroendocrină a plămânilor. – Înafară de mastocite, în plămâni se află și alte tipuri de celule care secretă, stochează sau inactivează produși cu activitate neuro-umorală. Astfel de celule sunt celulele Kultchitsky (din care se dezvoltă tumora carcinoidă a bronhiilor) și celulele APUD ale sistemului bronhial (din care se dezvoltă apudomul).

Sinteza proteinelor – În plămâni se sintetizează numeroase proteine. Acestea în parte sunt identice cu alte proteine ale organismului iar în parte sunt organospecifice.

Acestea pot fi:

proteine structurale (colagen, elastină)

enzime (sulfatul de heparină, sulfotransferaza, peptidil – prolil – hidroxilaza, procolagen – peptidaza, glicoprotein – galactozil – transferaza)

hormoni și peptide active (enzima de conversie a angiotensinei – ACE, 11 – beta – hidroxisteroid – dehidrogenaza, receptorul glucocorticoidic, prostaglandin – sintetaza, guanil – ciclaza)

proteine speciale (gamma – globuline, superoxid – dismutaza „SOD”, surfactantul, apoproteinele)

enzime cu rol de metabolizare a unor agenți farmacologici (alcool – dehidrogenaza, NADPH, citocrom P450 – reductaza, oxidaze, etc.)

sinteza de acizi nucleici și proteine (adenozin – deaminază, tRNS – metiltransferază, histone, etc.)

enzimele metabolismului lipidic (colin – kinaza, lizolecitin – transacilaza, colin – fosfotransferaza, acil – sintetaza, fosfolipaza)

proteine mitocondriale (citocromul, monoaminooxidaza, citocrom – oxidaza, succinat – dehidrogenaza)

hidrolaze lizozomale și de alt tip (fosfataza alcalină, esterazele, ATPaza, lizozimi)

enzimele metabolismului glucidic (glucozo – 6 – fosfat – dehidrogenaza, glicogenfosforilaza, lactat – dehidrogenaza).

2.2.6. Mecanisme de apărare față de factorii nocivi din exterior

Mecanismele de apărare se constituie în procese complicate, care pot fi de natură 1) neimunologică și 2) procese de natură imunologică.

Procesele neimunologice au ca scop protejarea plămânilor de noxele aeriene (diferite pulberi, praf, fumuri) care ajung în căile respiratorii și îndepărtarea particulelor inhalate.

Activitatea de filtrare aerodinamică. O parte a particulelor care ajung în căile respiratorii (care sunt mai mari de 10 nm) se depun în căile aeriene superioare, o altă parte (particule cu diametrul de 5 – 0,5 nm) se depun în căile respiratorii inferioare, datorită vitezei de flux scăzute.

Reflexele respiratorii. Sub acțiunea unor stimuli mecanici sau chimici excitanți sau iritanți, apare bronhoconstricția reflexă și tusea. Bronhoconstricția și edemațierea mucoasei bronșice înlesnesc drumul particulelor nocive în plămâni, iar prin tuse cel afectat va expectora o cantitate mare de spută și de substanțe străine din trahee și din bronhii.

Secrețiile traheobronșice. Mucina este secretată în nenumărate organe și are un rol foarte important în procesele de apărare ale organismului. Mucina din căile respiratorii este secretată în parte de glandele mucinoase ale submucoasei și în parte de celulele epiteliale caliciforme. Secreția de mucus crește sub acțiunea inhalării de substanțe iritante, sau a reflexelor inflamatorii. Cantitatea zilnică secretată este de aprox. 100 mL, dar crește considerabil în afecțiunile căilor respiratorii inferioare.

Activitatea ciliară a bronhiilor. O celulă ciliată posedă aprox. 200 de cili, a căror mișcări asigură îndepărtarea particulelor străine depuse în stratul de mucină de la suprafață. (transport mucociliar) Dinamica ciliară constă dintr-o mișcare efectivă (proces rapid de rigidizare) și dintr-o mișcare lentă care restabilește starea de distensie.

Cilii nu se mișcă toți odată, ci se apleacă pe rând, unul după celălalt. Frecvența mișcărilor ciliare depinde în mare măsură de temperatura și umiditatea aerului inspirat. Hipoxia încetinește dinamica ciliară. Funcția de transport mai este condiționată, înafară de activitatea ciliară, de parametrii reologici și compoziția chimică a secrețiilor traheobronhiale. Viteza de transport crește de la bronhiile periferice spre trahee (în bronhiile periferice este de 0,4 – 0,7 mm ⁄ minut, iar în bronhiile lobare de 8 – 10 mm ⁄ minut). Viteza de transport scade odată cu creșterea vârstei.

Activitatea mucociliară a căilor respiratorii este influențată de starea organismului, parametrii fizici, parametrii mezologici (gaze, poluarea atmosferică), de medicamente.

Activitatea antibacteriană. Macrofagele alveolare din sistemul reticulo – endotelial pulmonar distrug o mare parte din bacteriile care ajung în plămâni (prin fagocitoză și distrugere in situ). Această activitate are un caracter selectiv (nu se referă la orice microorganism) și este influențată de factori cum sunt: variațiile metabolice (pH, hipoxie), alcoolul, fumatul, imobilizarea, fibroza cistică.

Clearanceul alveolar. Îndepărtarea particulelor care ajung în alveole se poate efectua prin:

endocitoză și digestie în celulele epiteliale non-ciliare din sistemul traheobronhial, în macrofagele alveolare, granulocitele neutrofile, macrofagele și epiteliocitele interstițiale

fagocitoză în epiteliocitele alveolare de tip II

micropinocitoză în endoteliocitele capilarelor pulmonare, și

în vasele limfatice.

Mecanisme de ordin imunologic. În secrețiile bronșice se pot decela diferite tipuri de imunoglobuline, de aceea secrețiile bronșice pot fi considerate bariera imunologică locală a sistemului respirator.

3. Definiția Astmului Bronșic Profesional

Două trăsături ale astmului dobândite prin expunere la locul de muncă le diferențiază de majoritatea celorlalte patologii ocupaționale respiratorii. În primul rând perioada de latență (intervalul dintre prima expunere la agentul patogen și debutul primelor simptome) este relativ scurtă.

Pacienții care se prezintă cu astm ocupațional sunt frecvent tineri, cu mai mulți ani de activitate în mediu toxic. Odată sensibilizat, pacientul care suferă expuneri ulterioare la agentul cauzal, va prezenta o perpetuare și deseori o înrăutățire a condiției lui, cu un prognostic pe termen lung nefavorabil, în comparație cu cei la care expunerea încetează.

Brevitatea perioadei de latență deseori asigură informații utile de ordin diagnostic. A doua particularitate care vine în ajutorul medicului este fiziopatologia predominant imunologică a acestor boli. Este caracterizată de un răspuns clinic consistent, care devin aparente în scurt timp după ce pacientul a inhalat alergenul.

Printr-o serie de investigații care utilizează aceste modalități tipice de răspuns la alergen, devine posibil, cu un grad neobișnuit de precizie, să alocăm atribuirea, unui anumit agent cauzal de la locul de muncă.

O excepție de la cele de mai sus pare a fi astmul indus de substanțe iritante, uneori (inițial) intitulat “sindromul disfuncției reactive a căilor aeriene”- Reactive Airway Disfunction Syndrome – RADS.

Expunerea la doze mari de chimicale iritante pentru căile respiratorii, dar care nu sunt în general recunoscute ca agenți sensibilizatori, poate da naștere unei condiții care nu se poate deosebi fiziologic de astm. În aceste cazuri, răspunsul, care alteori apare după o latență scurtă (imediat) nu este în mod evident de patomecanism imunologic și hiper-reactivitatea bronhială rezultantă este nespecifică.

Astmul bronșic de etiologie profesională este o afecțiune inflamatorie cronică a căilor aeriene respiratorii, manifestată prin creșterea rezistenței față de fluxul de aer, implicit bronhospasm, tuse, wheezing respirator, dispnee paroxistică de tip expirator. Astmul indus de către un agent inhalat la locul de muncă e denumit Astm Profesional. Aparatul respirator este unul dintre sistemele cele mai expuse nocivităților din mediul extern sau din mediul profesional. Astăzi cunoaștem peste 200 substanțe capabile să inducă astmul bronșic ocupațional.

Mecanismul patogenic primar este reprezentat de un răspuns imunologic asociat cu imunoglobulina IgE și limfocitele T-helper de tip 2 față de un alergen dispersat în aer sau un conjugat de tip haptenă-polipeptid. Primul pas în inducerea unui răspuns imun ar fi fagocitarea materialului străin de către macrofagele alveolare și celulele epiteliale bronșice. Acestea ajung în nodulii limfatici,unde limfocitele T recunosc peptidele și activează astfel sistemul limfocitelor T. Acestea, la rândul lor secretă citochine care sunt activatorii creșterii și diferențierii leucocitare. În cazul astmului mediat de IgE alergenul se leagă la IgE specific de pe suprafața mastocitelor și a bazofilelor.

Reacția Antigen – IgE declanșează reacții care duc la activarea celulelor inflamatorii. Activarea mastocitară rezultă în bronhoconstricție prin histamină, PGD2 și leucotriene. Aceste substanțe măresc permeabilitatea vasculară, reactivitatea musculaturii netede bronhiale, pornesc afluxul neutrofilelor și al eozinofilelor. Mecanismele prin IgE nu pot explica astmul fără atopie.

Prin atopie înțelegem capacitatea organismului de a răspunde prin sinteză crescută de IgE totale și/sau IgE specifice. (evidențiabile din ser sau prin reacții cutanate) față de structuri antigenice din mediu. Există multe argumente în favoarea condiționării genetice a atopiei. Modul de transmitere a terenului atopic este controversat.

O serie de cercetări au atras atenția asupra asupra unui locus de pe brațul lung al cromozomului 5 care conține un număr de gene codante pentru interleukine și factori de creștere. S-a demonstrat un linkage între markeri ai cromozomului 5 cu o genă care controlează nivelul de IgE totale. Pe baza dovezii unui linkage între HRB și 5q, s-a presupus că gena care reglează HRB se află lângă un locus dirijant al sitezei de IgE.

Conceptual, procesul astmatic este diferențiat de răspunsul dat față de un iritant inhalat la locul de muncă, pe baza hiper-reactivității bronhiale nespecifice (care se manifestă frecvent ca un astm pre-existent) cunoscut sub numele de astm bronșic asociat profesiei. Distincția este importantă, (chiar dacă uneori dificil de implementat) deoarece poate fi hotărâtoare în evaluarea prognosticului bolii. Aproximativ 200-300 de agenți chimici utilizați în industrie și tehnică au fost identificați ca fiind capabili de a induce astm bronșic.

Din fericire un număr mult mai mic sunt responsabili pentru marea majoritate a cazurilor diagnosticate. Din considerente de comoditate au fost împărțiți în agenți cu greutate moleculară mare și cu greutate moleculară mică. Se consideră, că aceste substanțe induc astmul în același fel ca alergenii non-ocupaționali cum ar fi părul de pisică, sau praful din cameră și sunt asociate cu un răspuns specific de IgE decelabil.

Agenții cu greutate moleculară mică probabil induc boala după conjugarea cu una sau mai multe proteine serice, complexul haptenă-proteină rezultat fiind alergenic.

Astmul bronșic indus de agenți iritanți: uneori, dar nu în mod curent, expunerea la doze mari de fumuri iritante ale căilor respiratorii poate rezulta într-o patologie cronică, asemănătoare cu astmul.

Pentru prima oară raportată în 1985, această condiție a fost prescurtată în literatura de specialitate anglo-saxonă RADS. În interesul diferențierii ei de astmul bronșic prin coincidență, care nu e legat de o atare expunere, descrierea originală conținea o serie de criterii diagnostice stricte.

Tabelul A. Criteriile inițiale pentru diagnosticul de

“Sindrom de disfuncție respiratorie reactivă”

Printre acestea, de importanță majoră erau absența vreunei afecțiuni pulmonare pre-existente și demonstrarea hipersensibilității bronhiale. În majoritatea pacienților prima dintre aceste criterii va fi satisfăcută doar de istoricul unor simptome respiratorii premergătoare, posibil sprijinite de evidențe documentare.

Numai rareori se poate obține dovada scrisă a funcției pulmonare normale premergătoare bolii. De aceea, atribuirea definitivă a hipersensibilității bronhiale cuantificabile unui singur incident este rareori posibilă și de obicei putem doar să ne situăm pe poziția unei rezonabile probabilități.

În majoritatea cazurilor pacientul se prezintă în urma unei singure expuneri dramatice la agentul iritant. Chestiunea, dacă expunerea repetată la doze mici va avea aceleași consecințe, rămâne disputată. Cauze recunoscute sunt substanțele clorinate, acidul acetic, fumurile de cobalt și cadmiu, bioxidul de sulf, și alți câțiva acizi.

La doze foarte mari aceste substanțe pot cauza devastarea extensivă a tuturor nivelelor tractului bronhial, edem pulmonar și în final, decesul pacientului. În mod obișnuit istoricul relevă tuse acompaniată de simptome ale hiper- iritabilității bronhiale, cu debut imediat după expunere și persistență de câteva luni până la câțiva ani.

Hipersensibilitatea bronhială este nespecifică și se poate manifesta ca răspuns la o mare varietate de triggeri din mediul înconjurător. Examinarea auscultatorie poate releva wheezing dar este în mod obișnuit normală. Evidențierea hipersensibilității bronhiale este esențială pentru stabilirea corectă a diagnosticului, prin utilizarea de agenți nespecifici cum este histamina sau metacolina. Alte studii ale funcției pulmonare pot decela obstrucția căilor aeriene.

Cazurile de astm bronșic indus de substanțe iritante tind să fie sporadice, deși există puține studii asupra bolii. În fazele primare s-au raportat lezarea celulelor epiteliale cu descuamarea lor, infiltrarea peretelui bronhial cu plasmocite și limfocite dar fără eozinofile.

Un studiu efectuat pe materialul de biopsie recolatat de la patru bărbați cu astm indus de iritanți, efectuat cu 1 – 32 luni după expunere la fumuri de Cobalt, a descris un aspect histologic cu epiteliu denudat, inflamația cronică a submucoasei, îngroșarea focală a membranei bazale.

4. Mecanismele fiziopatologice în Astmul Bronșic de etiologie Profesională

În decursul ultimelor trei decade s-a petrecut o schimbare în modelul statistic al bolilor pulmonare ocupaționale din țările în curs de dezvoltare, astmul profesional devenind cea mai prevalentă formă.

Potențialii agenți etiologici pot cauza astm bronșic prin mecanisme imunologice și non-imunologice. Aceia care induc astm prin mecanism non-imunologic sunt, de obicei iritanți care dau naștere la sindromul disfuncției respiratorii reactive consecutiv unui episod acut de expunere la concentrații mari de iritant. Iarăși, aceia care induc astmul br. prin mecanism imunologic se clasifică în două categorii, compușii cu greutate moleculară ridicată (> 1 kDa) și cei cu greutate moleculară mică (< 1 kDa).

Debutul Astmului Bronșic Profesional. Lungimea perioadei de latență dintre începutul expunerii la alergen și debutul simptomelor astmului este foarte variabilă chiar și la cei expuși unei substanțe specifice. Majoritatea pacienților dezvoltă astmul în decursul a unu maximum doi ani de la expunere.

Un studiu recent a arătat, că sensibilizarea la agenții cu greutate moleculară mică necesită o perioadă mai scurtă de timp decât în cazul compușilor cu moleculă voluminoasă. Aproximativ 40% dintre pacienții expuși la cedrul roșu vestic și la diizocianați (agenți cu greutate moleculară mică) au prezentat simptome caracteristice astmului br. în decurs de un an de la începutul expunerii, în timp ce numai 18% dintre pacienții expuși la agenții cu moleculă mare au dezvoltat astmul în decursul unui asemenea interval. (p<0,001). Un mic procent din pacienți dezvoltă astm după 10 ani de la expunere (10%). Nu sunt cunoscuți factorii care inițiază și precipită apariția simptomelor la acești pacienți.

Atât caracteristicile gazdei, cât și factorii de mediu sunt determinanți esențiali ai astmului de etiologie profesională. Intensitatea și durata expunerii sunt de asemenea hotărâtoare. Există o corelație pozitivă între intensitatea expunerii și/sau durata ei și probabilitatea de a se îmbolnăvi de astm br. printre brutari și muncitorii de la morile de rumeguș.

S-a stabilit o corelație între simptomele asociate ocupației și intensitatea expunerii la proteinele de origine animală printre angajații laboratoarelor unde se lucrează cu animale de experiență, cum este cobaiul. Pe de altă parte expunerea accidentală la concentrații mari de isocianați (de ex. prin mânuirea incorectă sau vărsarea recipientului ) poate fi evenimentul “trigger” al debutului simptomelor de astm.

Atopia este un factor de risc important în ceea ce privește sensibilizarea la agenții cu greutate moleculară mare, deși valoarea ei predictivă este mică. S-a arătat că fumatul este singurul factor de risc important în sensibilizarea la sărurile de platină printre muncitorii din rafinării. În cazul muncitorilor expuși la anhidrida tetracloroftalatului fumatul interacționează cu atopia și astfel, predispune la sensibilizare. În astmul indus de isocianați și în cel datorat cedrului roșu, antigenele HLA de clasa a II. – a pot juca un rol predispozant sau protectiv.

Nu se știe la ora actuală dacă hipersesnibilitatea bronhială predispune sau nu la boală. Cele mai multe studii au concluzionat, că hipersensibilitatea bronhială este mai degrabă rezultatul procesului patologic, decât factorul predispozant la boală.

4.1. Explorarea funcțiilor pulmonare în Astmul Bronșic Profesional

Explorarea se poate efectua în accesul astmatic (rar), în perioade intercritice, și la pacienții cu astm cronic. Antecedente clinice consistente cu astmul bronșic reclamă investigarea posibilei limitări a fluxului respirator, care variază sistematic cu diferitele tipuri de expunere. Aceasta se efectuează comparând măsurătorile VEMS numit în literatura de spec. anglo-saxonă și FEV1 (volumul respirator maxim pe secundă) din perioada expunerii și consecutivă ei.

Comparația implică efectuarea a două măsurători, în fiecare schimb de lucru, așa numitele comparații “cross-shift”. Tehnica măsuratorii e ușor implementabilă, dar interpretarea rezultatelor este complicată de variabilitatea diurnă a funcției pulmonare; este de asemenea o tehnică cu sensibilitate și eventual specificitate redusă. Sunt de preferat măsuratorile cu un aparat portabil pentru o perioadă mai lungă de timp.

Specialiștii recomandă efectuarea a cel puțin 4 măsuratori pe zi timp de 4 săptămâni, pentru a include atât zilele de lucru cât și cele de odihnă. Comparațiile se fac între zilele de lucru și cele lipsite de expunere la agentul presupus etiologic. Patternul variațiilor funcției pulmonare în cadrul aceleiași zile îngăduie o analiză mai clară a riscului indus de procesul de muncă în detaliu, decât ar fi posibil pe baza unui lot de măsuratori luate separat. Exemple: Fig. 1. și 2.

Evaluarea rezultatelor se face vizual; dacă acestea sunt comparate cu rezultatele testului specific de provocare, această metodă poate fi deosebit de sensibilă și de specifică.

Este de asemenea simplă și ieftină, necesitând doar un pacient dedicat și un observator experimentat – devenind astfel un instrument diagnostic foarte util. Rezultate fals – negative pot rezulta din greșeli tehnice, sau măsuratori la locul de muncă efectuate în absența expunerii relevante, sau în cazul unei perioade insuficiente de odihnă, ceea ce va duce la eșecul observării unei îmbunătățiri a funcției pulmonare.

Ocazional, în schimburile care încep lucrul dimineața devreme măsurătorile pot detecta variabilitatea normală diurnă a VEMS și indica un pattern legat de profesie, care mimează astmul ocupațional. ( astmul pseudo – ocupațional). Evaluarea rezultatelor cu ajutorul unui calculator performant, utilitând analiza statistică formală, este o metodă de viitor, rapidă și comodă.

Fig.1. Măsurători seriate ale variațiilor normale ale PEF. Nu s-a administrat nici un tratament medicamentos pe perioada studiului. Zile lucrătoare: 3 – 7, 15 – 19, 22 – 24; media ± DS (deviația standard) = media generală = 445.6 L /min; minima și maxima Fluxului de vârf; media anticipată (428.4 L /min).

Fig. 2. – Măsurători seriate ale PEF: Aspect specific astmului bronșic profesional. Au fost utilizați (2 – agoniști inhlatori în zilele 1 – 14, cu excepția zilelor 4 – 6, când nu s-a administrat nici un tratament, iar în celelalte zile s-au utilizat corticosteroizi inhalatori. Zile lucrătoare: 1 – 2, 6 – 10, 11 – 14; media ± DS (deviația standard) (media generală 465.8 L /min); minima și maxima Fluxului de vârf; media anticipată (429.9 L /min).

5. Morfopatologia căilor respiratorii în Astmul Bronșic de etiologie Profesională

Există multe trăsături comune astmului bronșic profesional și celui neprofesional. Dintre acestea amintim inflamația mucoasei bronhiale, stenozarea căilor aeriene prin spasmul mușchiului neted din peretele bronhial, acumulării locale a secrețiilor, pierderea elasticității parenchimului sau prin edem.

În bronhoobstrucția cronică întâlnim îngroșarea peretelui bronhial prin acumularea celulelor inflamatorii, fibroză subepitelială, edem, hipertrofia musculaturii netede a bronhiilor, acumularea mucusului, fibroză subepitelială, iar în forma acută constricția musculară și edemațierea mucoasei.

Pacienții cu boli atribuibile agenților cu moleculă grea descriu frecvent simptome care sunt tipice răspunsurilor imunologice la proteine dispersate în aer: rinită, tuse, mâncărime și secreții apoase ale conjunctivei, urticarie, mai ales în palme.

Absența acestor simptome, care deseori sunt preambulul simptomelor bronșice caracteristice astmului va arunca dubii asupra diagnosticului de astm bronsic ocupațional datorat unui atare agent. Cei, a căror boală a fost indusă de agenți chimici, pe de altă parte, raportează deseori simptome asociate tractului respirator profund: tuse, dispnee, wheezing (respirație șuierătoare).

Răspunsul imun se poate manifesta sub forma simptomelor respiratorii timpurii sau târzii, eventual o combinație a celor două. Pacienții cu astm ocupațional raportează simptome care se manifestă la locul de muncă, dar ele pot apărea și mai târziu, după servici, sau în ambele situații. Trezirea în timpul nopții datorită tusei sau a dispneii poate fi revelatoare. Deseori, simptomele se agravează pe parcursul săptămânii de lucru.

Există o tendință generală de recuperare sau remisiune temporară pe parcursul perioadelor de pauză a muncii. Aceasta poate fi pe termen scurt (serile consecutive zilei de lucru, sau weekendurile) sau pe termen lung (după mai multe zile de concediu). Aceste observații pot fi considerabil obscurate de variații în expunerile de zi cu zi, și de către variabilitatea altor factori cum ar fi bioritmul, stilul de viață, felul muncii prestate etc.

Pacienții cu astm ocupațional manifestă simptome non-specifice de hiper-reactivitate bronhială la o mare varietate de iritanți respiratori, atât la serviciu cât și în afara lui. Și acest fapt poate voala relația dintre simptome și profesie, sau rolul unui agent particular utilizat la locul de muncă. Decalanșatori obișnuiți, sub acest aspect, sunt smogul din trafic, fumul gospodăresc, parfumuri, fumatul, aerul rece.

Hiperreactivitatea bronșică se traduce prin reacția exagerată la stimulii bronhoconstrictori. Patologia de lungă durată a hiperreactivității din astmul ocupațional nu este pe deplin cunoscută.

Hiperreactivitatea bronșică specifică la agenți sensibilizanți poate produce reacții astmatice de diferite tipuri: precoce (apare la câteva minute după expunere, cu apogeul la 30 de minute și se termină în decurs de 60 – 90 minute) , bifazică (cuprinde o reacție precoce care cedează spontan, urmată de o reacție tardivă cu debut la 2-6 ore după expunere, apogeul la 8-10 ore și declinul în maximum 24-48 ore) și reacțiile atipice (de tip progresiv și de tip continuu). De asemenea, interacțiunea fibrelor nervoase cu celulele inflamatorii rezultă în inflamația căilor aeriene.

6. Dificultăți de diagnosticare legate de Astmul Bronșic Profesional

O manieră de abordare pertinentă și care duce la stabilirea unui diagnostic corect include următoarea secvență de chestiuni:

a. Are pacientul antecedente clinice consistente cu astmul bronșic?

b. Există vreo evidență funcțională care sugerează astmul (un grad variabil de limitare a fluxului respirator)?

c. Dacă este prezentă această evidență, are ea vreo legătură cu expunerea ocupațională a pacientului?

d. Acolo unde e cazul, există vreo dovadă a producției de IgE specific?

e. Este indicat testul de provocare bronhială specifică și dacă e așa, sunt rezultatele testului consistente cu o reacție alergică respiratorie de tip acut?

Diferitele grade de certitudine diagnostică pot fi corespunzătoare în cazul unor circumstanțe deosebite și acestea trebuiesc adaptate nevoilor medicale și sociale individuale ale pacientului. În unele cazuri simptomele astmului apărute la scurt timp după angajarea la un nou loc de muncă pot fi considerate ca evidență suficientă pentru punerea unui diagnostic.

Mai des apare cerința față de un standard mai ridicat al certitudinii pentru a include evidența deteriorării fluxului respirator datorat expunerii ocupaționale.

Testul de provocare bronhială specifică este considerat ca prim-standard diagnostic, dar necesită timp îndelungat, este potențial primejdios și se efectuează de numai câteva centre specializate.

6.1. Pași pentru investigarea clinică a astmului bronșic profesional

Expunerea la posibili agenți cauzali, compatibilitatea istoricului afecțiunii și relatarea detaliată a sarcinilor de serviciu și a proceselor de lucru.

Dacă este posibil, efectuarea probelor imunologice

(intradermice, de tip immuno assay)

Reactivitatea căilor aeriene la histamină sau metacolină

Normal Crescut

Subiect expus Încetarea Subiect expus

în continuare expunerii în continuare

Astm Proba provocării

exclus specifice inhalatorii

cu agentul cauzal

suspectat

Pozitiv Negativ

Considerați întoarcerea

la locul de muncă

Provocare inhalatorie specifică cu

agentul sensibilizant suspectat

la locul de muncă sau în laborator,

monitorizarea PEF

Pozitiv Negativ

Astm bronșic ocupațional Astm bronșic

non-ocupațional

6.2. Examinarea inițială în Astmul Bronșic Profesional

Scopul examinării

Scopul examinării inițiale este construirea unei baze de date pe informațiile căreia se va baza diagnosticul de „astm bronșic” și stabilirea conexiunii boală – profesie. Elementele esențiale ale examinării preliminare includ analiza următoarelor criterii:

1) simptomele prezentate de pacient;

2) o anamneză detaliată a circumstanțelor în care a debutat boala;

3) evoluția bolii;

4) Antecedente medicale relevante, inclusiv factori de risc pentru boli ale căilor aeriene;

5) Expuneri la alergeni din mediul înconjurător sau de la locul de muncă în antecedente;

6) examenul obiectiv;

7) efectuarea unor probe de laborator sau probe funcționale adecvate;

8) colectarea informațiilor despre expunerea la locul de muncă sau din alte surse.

Metodele adecvate de examinare

6.2.2.1. Antecedentele patologice și examenul obiectiv

Un element cheie al antecedentelor patologice respiratorii la bolnavii cu ABP este natura frecvent episodică a simptomelor respiratorii. Cele mai frecvente simptome sunt tusea (productivă sau non-productivă), wheezing-ul, constricția toracică, diminuarea mișcărilor respiratorii. Unii pacienți cu astm profesional expuși pe timp îndelungat la agentul cauzal pot manifesta simptome cronice. Chiar și acești pacienți vor prezenta o ameliorare a simptomatologiei, atunci când sunt sustrași expunerii pe o perioadă de câteva săptămâni.

Hipersensibilitatea bronșică nespecifică la o varitate de stimuli cum ar fi exercițiile fizice, aerul rece, și iritanții este caracteristică astmului bronșic, deci, se vor pune întrebări simple despre efectul acestor stimuli.

O altă chestiune legată de anamneză este aflarea modului de debut al bolii. ABP poate apărea după o anumită perioadă de latență (perioadă asimptomatică cu durata de săptămâni, luni, sau chiar ani de la începutul expunerii până la debutul simptomelor) așa cum se întâmplă în cazul astmului indus de agenți sensibilizanți, sau poate debuta fără perioadă de latență, așa cum este cazul expunerilor la concentrații înalte de iritanți respiratori.

Pacienții și personalul medical implicat în îngrijirea lor pot să nu recunoască întotdeauna simptomele timpurii ale ABP. Relația temporală dintre expunere și debutul simptomelor prezintă o înaltă variabilitate. Se vor căuta dovezi ale remitenței simptomelor la sfârșit de săptămână, cu ocazia concediilor, sau a schimbării profesiei.

Alături de o anamneză atentă a pacientului/pacientei, trebuiesc depuse toate eforturile pentru a obține copii ale unor documente medicale, foi de observație mai vechi, sau în tot cazul anterioare episodului actual. Pacientul trebuie chestionat în legătură cu eventualele probleme respiratorii din copilărie, frecvența episoadelor de „răceală” sau a celor de bronșită, astm infantil sau juvenil, alergii (incluzând eczemele și rinita alergică), pneumonii, sau alte patologii respiratorii relevante.

La rubrica „Stil de viață” se trece numărul pachetelor de țigări fumate pe zi și numărul anilor în care pacientul a fumat. Expunerea cumulativă la fumul de țigară se exprimă prin numărul de pachete pe an. Pacientul va fi interogat despre eventuale antecedente patologice cardiovasculare și se va afla dacă la momentul anamnezei prezintă sau nu simptome cardiovasculare.

Este de dorit o relatare cronologică a evoluției profesionale a pacientului, deoarece locurile de muncă precedente ar fi putut implica expuneri la agenți sensibilizanți sau iritanți. Se impune o înțelegere mai detaliată a proceselor de muncă din cadrul serviciului deținut de pacient la momentul debutului bolii.

Se va acorda o atenție deosebită proceselor de transfer a anumitor substanțe dintr-un recipient sau container în altul, sau a celor care răspândesc în mediul înconjurător substanțe alergizante, proceselor de mixare de ex. ale celor două componente ale unei vopsele, adeziv, spumă etc. sau folosirea unor produse care se amestecă imediat înainte de utilizare.

Expunerile decelate vor fi listate împreună cu menționarea prezenței și a tipului de ventilație și/sau echipamentul de protecție respiratorie. Se va proceda la explorarea efectelor schimbării proceselor de muncă asupra simptomatologiei, și la trecerea în revistă a eventualelor incendii, sau eliberarea accidentală de agenți toxici, etc.

Activitățile de rutină, cum ar fi întreținerea echipamentelor sau curățarea lor, trebuiesc comparate cu intervențiile efectuate periodic, din punctul de vedere al influenței asupra simptomelor pacientului.

Se va discuta cu pacientul despre expunerile non-profesionale din mediul înconjurător, cum ar fi prezența animalelor de casă, sau folosirea materialelor cu potențial sensibilizant sau iritant în activități gospodărești, extra-profesionale, sau hobbyuri.

Examenul obiectiv al aparatului respirator se va concentra atât asupra tractului respirator superior, cât și asupra celui inferior sau terminal. Rinita sau sinuzita coexistă în mod frecvent cu astmul bronșic, indiferent dacă e vorba de astm indus de sensibilizanți sau iritanți. Deci, membranele mucoasei nazale și faringele vor fi inspectate, iar sinusurile palpate. Conjunctivita se datorează fie expunerii la iritanți fie la sensibilizanți. Faringita este cel mai frecvent consecința expunerii la iritanți.

Regiunea cervicală va fi auscultată pentru depistarea unui eventual stridor. Auscultarea toracică în timpul respirației de repaos și în timpul respirației forțate va fi efectuată, cu notarea wheezingului, a ralurilor bronșice, sau a crepitațiilor.

Examinarea sistemului cardiovascular se va efectua pentru a exclude cauzele non-respiratorii ale simptomelor pacientului. Dermul va fi inspectat pentru evidențierea arsurilor termice sau chimice și a dermatitelor atopice, care pot acompania astmul bronșic. Extremitățile membrelor vor fi inspectate pentru a decela „degetele hipocratice” sau „în băț de toboșar”, cianozele, edemele. Examinarea altor aparate sau sisteme va fi efectuată în cazul unor simptome relevante.

Este important de reținut, că examenul obiectiv al unui pacient cu astm profesional sau astm agravat de profesie este deseori normal, atunci când pacientul se află departe de expunerea profesională cauzală sau agravantă.

Informații legate de locul de muncă

Documentele care se vor obține de la locul de muncă al pacientului includ dosarele despre siguranța utilizării substanțelor chimice din industria în cauză, sau datele de igienă industrială (cu includerea datelor despre monitorizarea mediului) și dosarele medicale individuale ale angajaților. Asemenea informații sunt deseori utile în determinarea legăturii dintre simptomele astmatice și profesie.

Teste funcționale și de laborator

Evaluarea obiectivă a pacientului cu astm bronșic profesional trebuie începută de la prima vizită.

6.2.3.1. Spirometria

Spirometria se va efectua înainte și după administrarea de beta-agoniști inhalatori pentru a decela limitarea reversibilă a fluxului respirator la momentul primei vizite a pacientului la cabinetul de specialitate.

O îmbunătățire cu mai mult de 12% a VEMS-ului, cu o creștere a valorii absolute mai mare de 200 ml după administrarea de bronhodilatatori, este considerată ca dovadă a reversibilității limitării de flux respirator. Spirometria va fi efectuată utilizând echipamente și tehnici care întrunesc criteriile ATS (American Thoracic Society).

Dacă este implementabilă, spirometria realizată înainte și după schimbul de lucru, (spirometria „cross-shift”) sau la sfârșitul unei perioade de concediu, apoi iarăși, după o perioadă de lucru, ne poate servi cu evidența etiologiei profesionale a ABP sau a astmului agravat de circumstanțe profesionale.

Spirometria cross-shift, deși specifică, nu este întotdeauna sensibilă relativ la astmul br. profesional, unul dintre motive fiind nedetectarea într-un singur schimb de lucru a reacțiilor astmatice tardive, care se manifestă după ieșirea de la serviciu.

6.2.3.2. Testul de provocare bronhială

Testul de provocare bronhială nespecifică utilizează histamina și metacolina, furnizând o evaluare utilă a hiperreactivității bronhiale, dar este o tehnică relativ insensibilă pentru diagnosticul astmului ocupațional. Aceasta reflectă natura nespecifică a testelor și revenirea rapidă la reactivitatea normală consecutivă evitării expunerii. Astfel, măsurători efectuate în condiții de spital, când pacientul a lipsit de la serviciu pentru ≥ 24 ore pot fi pe deplin normale, fără însă a putea elimina posibilitatea unui astm bronșic ocupațional.

Ca și în cazul altor probe funcționale, acest tip de teste provocative pot fi comparate unele cu altele și realizate în timpul mai multor etape ale expunerii la locul de muncă; această accepțiune este totuși greoaie și nu are în mod obișnuit valoare practică.

Testele de provocare specifică includ expunerea controlată la alergenul potențial și reprezintă o unealtă puternică de diagnostic, fiind chiar considerată de unii ca “standardul de aur”al testărilor care au ca scop stabilirea diagnosticului de astm ocupațional. Simulând expunerile de la locul de muncă în interiorul unei camere experimentale și efectuând măsurători repetate subsecvent a răspunsurilor funcționale devine posibilă mimarea procesului fiziopatologic care caracterizează astmul ocupațional. Ideal, aceste probe trebuie comparate cu o expunere imunologic inertă, de “control”, proba va fi de tip “simplu – orb” (pacientul nu are voie să știe dacă o anumită expunere este inertă sau activă în sens imun) și răspunsurile înregistrate vor fi de tip reproductibil.

Tratamentul cu antiinflamatoare (cum sunt corticoizii de tip inhalator) va trebui oprit înaintea efectuării testului. În multe centre, VEMS – ul (FEV1) este utilizat ca index al funcției respiratorii. În adiție poate fi evaluată reactivitatea bronhială cu 24 de ore înainte și după fiecare expunere, furnizând deseori dovada neprețuită a faptului că orice schimbare în calibrul căilor aeriene (în mod special cele care survin imediat după expunere) au la bază mai degrabă un mecanism imunologic decât unul iritativ.

Se identifică mai multe tipuri sau modalități de răspuns: în cele mai multe cazuri acestea sunt combinații între reducerea timpurie și cea tardivă a funcției pulmonare, care se petrec în decurs de o oră și respectiv de câteva ore de la fiecare expunere. Câteva exemple sunt prezentate în Fig. 3.a), 3.b) și 4.a), 4.b)

Probele provocative sunt, în felul acesta, tehnici competente, potențial periculoase, deci nu se vor efectua în absența supravegherii unui expert familiarizat cu ele.

Ocazional se pot înregistra rezultate false: determinări fals-negative, atunci când pacientul nu a mai fost expus agentului potențial mai multe luni de zile, sau la utilizarea unui alergen greșit, sau când el este administrat sub o altă formă decât la locul expunerii.

Reducerile timpurii, izolate ale VEMS sunt deseori dificil de interpretat în absența creșterii reactivității non-specifice, mai ales acolo unde agentul a fost administrat sub formă nebulizată și pot fi interpretate greșit ca rezultate pozitive.

Fig. 3. a) – Rezultatele testelor de provocare bronhială specifică, efectuate în zile consecutive, utilizând HDI (hexametilen diizocianat). Variații ale FEV1 de la valoarea bazală (BL – Baseline 3.9 L) consecutiv testului de provocare inhalatorie.

Fig. 3. b) -Reactivitatea bronhială nespecifică la provocarea cu histamină, imediat înainte de, și la 24 h după fiecare provocare specifică. (Neevaluată 24 h după o provocare de 15 s). PC20 : concentrația inhalatorie a histaminei care provoacă o scădere de 20% a FEV1;

Fig. 4. a) – Rezultatele testelor de provocare bronhială specifică, efectuate în zile consecutive, cu – amilază fungică. Variațiile FEV1 de la valoarea bazală (BL 3.78 L) consecutiv testelor de provocare inhalatorie.

Fig.4. b) -Reactivitatea bronhială nespecifică la provocarea cu histamină imediat înainte de și la 24 h după fiecare provocare specifică. PC20: concentrația inhalatorie a histaminei care provoacă o scădere de 20% a FEV1;

Protocoalele diferitelor centre unde se practică testul de provocare specifică variază în detalii, dar vorbind la modul general sunt tehnici costisitoare, cel puțin în termenii numărului de membrii necesari ai staffului, a timpului pacientului, și frecvent în termenii costului spitalizării și a echipamentului.

În unele țări, testarea pozitvă este mandatorie pentru obținerea de despăgubiri; în altele este rezervat cazurilor unde nu se poate stabili un diagnostic pe baza examinărilor mai simple, sau unde se suspectează un agent cauzal anterior nerecunoscut. Uneori este utilă distincția între mai mulți agenți potențiali. Majoritatea autorităților sunt de acord, că testul de provocare efectuat în scopuri exclusiv medico-legale este nejustificat.

6.2.3.3. Valorile fluxului expirator de vârf

Determinările seriale ale fluxului expirator de vârf (peak expiratory flow rate – PEFR) sunt utile pentru confirmarea relației profesie – astm bronșic. Măsurătorile se vor efectua de cel puțin patru ori pe zi, pentru cel puțin două săptămâni, incluzând atât zile de lucru, cât și zile libere (de ex. weekend). La unii pacienți, poate dura 7 -10 zile de concediu până când PEFR prezintă o ameliorare. Pacienții trebuie instruiți în legătură cu determinarea fluxului de vârf.

Vom obține minimum trei înregistrări ale PEF (flux expirator de vârf), iar două dintre cele mai optime rezultate se vor situa în intervalul de 20 L/min diferență una față de cealaltă, sau în caz de neconcordanță se va proceda la noi măsurători. Cea mai optimă citire va fi considerată relevantă și utilizată în scop diagnostic.

O variabilitate diurnă mai mare de 20% a PEF este considerată ca „pilon de susținere” al diagnosticului ABP.

6.2.3.4. Testul toleranței la efort

Majoritatea pacienților cu astm prezintă hiperreactivitate bronhială nespecifică, iar aceasta duce la apariția astmului bronșic indus de efort. De aceea, această condiție trebuie anticipată la pacienții cu astm br. profesional, sau astm agravat de condițiile de muncă. Tusea, dispneea, wheezingul, toracele strâmt, diminuarea mișcărilor respiratorii, sau lipsa de rezistență în timpul sau post-efort, în antecedente sugerează AB indus de efort.

Testul de toleranță la efort nu va fi efectuat de rutină în investigarea ABP sau a astmului agravat de condițiile de lucru. Totuși, atunci când există dubii cu privire la existența ABE (astm bronșic indus de efort) o provocare prin efort poate avea cuvântul decisiv. Spirometria se utilizează înainte și după efort; dacă valorile VEMS-ului scad cu mai mult de 15% din valorile bazale după efort, atunci se confirmă prezența ABE.

Provocarea cu metacolină este o probă mai sensibilă decât testul de efort, chiar și la pacienții cu antecedente patologice sugestive pentru ABE. Dacă, confirmarea suspiciunii bronhospasmului indus de efort prezintă importanță clinică, atunci testul de efort va fi efectuat în condiții standardizate de intensitate și durată a efortului, temperatură, umiditate a aerului, etc. într-un laborator specializat în testarea la efort. Sensibilitatea probei poate fi mărită prin inhalarea orală de către pacient a unui aer rece și uscat.

6.2.3.5. Volumele pulmonare, capacitatea de difuzie și testul de efort pulmonar

Determinarea volumelor pulmonare, a capacității de difuzie a monoxidului de carbon și testul standard de efort pulmonar vor fi indicate numai în cazul unei anamneze sau a unui examen obiectiv relevant în această direcție.

6.2.3.6. Examene de laborator din sânge

În cazul în care anamneza sau examenul obiectiv o indică, se vor efectua analize de sânge specifice. Atunci, când medicul consideră că este necesară efectuarea anumitor analize, scopul obținerii lor trebuie bine stabilit. (de ex. alfa-1-antitripsina pentru nefumători cu BPOC coexistentă, sau presiunea parțială a gazelor sanguine pentru pacienții la care hipoxemia sau hipoventilația cu hipercapnie este suspectată pe baza examenului obiectiv; sau hemoleucograma și/sau cultura din spută la pacienții la care suspectăm bronșită acută complicată.

6.2.3.7. Procedee de radiologie toracică

Radiografii toracice sau scanări CT ale toracelui ar trebui efectuate numai când anamneza sau examenul obiectiv indică aceasta.

Metode de examinare inițial neadecvate

Analize sanguine de rutină

Efectuarea testelor de biochimie sanguină nu este indicată. IgE-ul total poate fi crescut dar nu este nici specific, nici sensibil.

Investigații imunologice de rutină

Probele intradermice cu antigeni specifici suspectați a cauza ABP pot fi utile pentru atestarea sensibilizării, dar testarea „oarbă” a pacienților cu un set de antigeni disponibili nu este recomandată, numai dacă anamneza lui/ei suegerează probabilitatea alergiilor multiple.

Testele „in vitro” pentru a detecta prezența anticorpilor IgE împotriva unui antigen specific, suspectat a fi agentul etiologic poate fi de asemenea o metodă de mare ajutor în documentarea sensibilizării, dar testând la nimereală serul pacienților cu setul de antigeni disponibili, efectuăm un test probabil irelevant.

Majoritatea alergenilor cu moleculă mare, care pot cauza astm bronșic de etiologie ocupațională produc un răspuns specific asociat de tip IgE care poate fi decelat utilizând probe intradermice sau prin probe de tip “immunoassay”, RIA sau ELISA din mostre de ser.

Extracte standardizate pentru efectuarea acestor teste sunt disponibile în comerț. În multe situații detectarea anticorpilor specifici IgE este considerată o metodă deosebit de sensibilă; în alte cuvinte anticorpii alergen – specifici sunt prezenți în titru crescut în toate cazurile de astm ocupațional atribuibil respectivului alergen. În aceste cazuri, detectarea IgE reprezintă confirmarea diagnosticului, eșecul demonstrării unui titru crescut echivalând cu un diagnostic greșit. Exemple sunt astmul ocupațional datorat proteinelor animale din laborator, făina și alte pulberi de cereale, mai multe enzime și latexul.

În câteva cazuri de astm atribuibile unor agenți cu greutatea moleculară mică, cum sunt unele săruri de platină sau anhidridele acide, prezența unui titru crescut de anticorpi IgE (în acest caz față de complexele haptenă – proteină) e probabil o metodă la fel de sensibilă. Este important de reținut că aceste teste nu sunt 100 % specifice.

Frecvent, pot fi decelați anticorpi specifici secretați față de alergeni din mediul înconjurător, cum este polenul, la persoane care nu prezintă manifestările clinice ale bolii. Proba cutanată poate fi mai sensibilă decât probele imunologice de tip “assay” deși sensibilitatea ei este în mod clar dependentă de componența extractelor folosite în diferitele tehnici și de setarea mărimii eritemului la care proba e declarată pozitivă.

Folosindu-ne de prezumția că astmul ocupațional cauzat de alți agenți cu moleculă mică are un mecanism primar de tip imun, este poate surprinzător de dificil să detectăm anticorpii IgE specifici, sau acolo unde au fost decelați să îi corelăm cu boala propriu-zisă. În astmul atribuibil fumurilor de colofoniu, acidului plicatic și glutaraldehidei, anticorpii specifici IgE sunt, în general indetectabili. Aceasta poate reflecta natura polivalentă a haptenelor relevante, și implicit, diversitatea complexelor haptenă-proteină formate din ele.

În cazul astmului bronșic profesional indus de diizocianați, detectarea anticorpilor specifici IgE împotriva complexelor de tip izocianat – albumină serică umană, este posibilă numai la un mic procent din cazuri. Când sunt prezenți, acești anticorpi par a fi înalt specifici (dacă nu complect specifici) și deci, prezenți numai în caz de astm. Dacă situația este cea prezentată, atunci prezența acestor anticorpi la muncitori expuși, simptomatici, stabilește efectiv diagnosticul.

Programarea testării pare a fi de asemenea importantă, deoarece timpul de înjumătățire al acestor anticorpi pare a fi de 6 luni. Măsurătorile efectuate în intervalul de până la 6 luni după expunere sunt probabil mai sensibile decât cele efectuate mai târziu.

Au existat câteva încercări de a corela boala cu alte clase de anticorpi, dar fără prea mare succes. Anticorpii de tip IgG au fost depistați la muncitorii expuși agenților astmogenici, dar se corelează slab cu boala în sine și probabil reflectă doar expunerea.

Diagnosticul Astmului bronșic profesional sau

al Astmului bronșic agravat de condițiile de muncă

Diagnosticul ABP sau al astmului br. agravat de condițiile de muncă se bazează pe următoarele principii:

1) prezența limitării de flux respirator și reversibilitatea ei

2) În absența limitării de flux respirator, prezența hiperreactivității bronhiale nespecifice și

3) demonstrarea conexiunii patologiei cu profesia sau locul de muncă.

6.3.1. Criteriile stabilirii diagnosticului de ABP

Diagnosticul de Astm bronșic

O asociere între simptomatologie și locul de muncă

Una sau mai multe dintre următoarele criterii:

Expunerea profesională la un agent cu potențial astmogen dovedit

Scăderea asociată profesiei a VEMS-ului, (scădere mai mare de 12% față de valorile bazale dinaintea intrării în schimbul de lucru) sau ale fluxului expirator de vârf (variabilitate diurnă mai mare de 20% în zilele de lucru, dar nu în zilele libere)

Modificarea reactivității bronhiale nespecifice asociată serviciului (descreșterea PC20 de 2 – 3 ori față de valoarea bazală, dinaintea expunerii)

Rezultat pozitiv la testul de provocare inhalatorie specifică (o scădere a VEMS-ului cu mai mult de 15% față de valorile bazale dinaintea provocării)

Debutul astmului cu stabilirea unei legături clare între simptomatologie și expunerea inhalatorie la un agent iritant la locul de muncă.

Se va definitiva punerea diagnosticului de ABP, atunci când a + b + c(ii) sau c(iii) sau c(iv) sau c(v) sunt prezente. Dacă a + b + c(i) sunt pozitive, probabilitatea diagnosticului de ABP este ridicată.

Astmul bronșic agravat de condițiile de lucru va fi diagnosticat atunci când a + b + c(ii) sau c(iii) sunt pozitive, și pacientul era simptomatic, sau necesita medicație pentru a-și controla astmul la momentul angajării la locul de muncă actual sau aflat în discuție.

Atunci când numai a + b sunt prezente, și pacientul era simptomatic sau necesita medicație la momentul angajării la locul de muncă aflat în discuție, probabilitatea astmului agravat de condițiile de muncă – este ridicată.

7. Tratamentul inițial în Astmul Bronșic Profesional

Scopul tratamentului

Cel mai important caracteristică a tratamentului ABP sau a astmului agravat de condițiile de muncă este prevenirea expunerii ulterioare la agentul(-ții) cauzal(-i).

Tratamentul acestor pacienți nu este diferit de tratamentul pacienților cu astm non-profesional. Managementul optim al astmului depinde atât de măsurile farmacologice cât și de cele non-farmacologice adoptate.

Alături de prevenția expunerii ulterioare la agentul cauzal sau la cel agravant la locul de muncă, educația pacientului, o abordare în pași a terapiei medicamentoase, de asemenea, măsuri concrete de monitorizare a severității bolii și a răspunsului la intervențiile terapeutice. (inclusiv monitorizarea seriată a FEV).

Obiectivele terapiei astmului bronșic includ următoarele:

1) menținerea nivelelor de activitate normală (fizică și psihică)

2) menținerea unei funcții pulmonare cât mai apropiate de normal

3) prevenirea simptomelor cronice și chinuitoare (de ex. tusea sau dispneea nocturnă, matinală, sau post-efort)

4) prevenirea exacerbărilor recurente ale astmului bronșic și

5) preântâmpinarea reacțiilor adverse ale medicamentelor administrate.

Atingerea acestor obiective poate dura câteva luni la unii pacienți.

Metode adecvate de tratament inițial

Prevenirea expunerii ulterioare la agentul(-ții) cauzal(-i)

Atunci când factorul etiologic al astmului profesional este un agent sensibilizant, muncitorul afectat va fi îndepărtat din preajma sursei de alergen, datorită riscului de bronhospasm sever, mergând până la deces.

Diagnosticul precoce și încetarea expunerii sunt intervenții care măresc probabilitatea unui prognostic favorabil. Transferul muncitorului la o altă secție din cadrul aceluiași loc de muncă este recomandat numai dacă nu se anticipează expuneri secundare la concentrații scăzute de alergen, care pot cauza exacerbări ale bolii.

Atunci când ABP este cauzat de inhalarea unui agent iritant sau este vorba de astm br. agravat de condiții profesionale, se preferă scoaterea muncitorului din mediul cu alergeni dar măsurile de control al expunerii cum ar fi substituirea unor produși sau etanșarea unor procese tehnologice, optimizarea ventilației de expulzare, și/sau utilizarea echipamentului de protecție respiratorie pot fi măsuri satisfăcătoare – conform studiilor efectuate.

Monitorizarea simptomelor, medicația folosită, și testarea FEV1 sunt de obicei efectuate pe parcursul unor astfel de studii.

Educația pacientului

Educația medicală este un element cheie în managementul astmului. Educația pacientului trebuie începută la momentul diagnosticului și continuată în cabinetele de specialitate, sau instituțiile sanitare care au în grija lor pacientul ulterior. (de ex. medicul de familie)

Un parteneriat de management trebuie stabilit între pacient și casa de asigurări medicale de care el aparține, iar pacientul va fi încurajat să-și înțeleagă boala, să învețe și să practice principiile necesare autoângrijirii. Esența educației pacientului astmatic este sumarizată în următoarele puncte:

1) simptomele și semnele cardinale din astmul bronșic

2) modificări caracteristice ale căilor aeriene în AB (inflamație, bronhospasm, secreție excesivă și strat îngroșat de mucus)

3) triggeri din AB și cum se pot evita

4) cum funcționează medicamentele și efectele adverse posibile

5) demonstrația utilizării corecte a sprayurilor cu doză fixă per puff

6) criteriile premedicației pentru prevenirea debutului simptomelor și pentru inițierea tratamentului după debutul lor

7) situațiile care necesită tratament la departamentul de urgență; și

8) Utilizarea optimă a monitorizării FEV.

7.2.3. Tratamentul medicamentos în Astmul Bronșic Profesional

Medicamentele folosite în tratamentul AB includ beta-agoniștii inhalatori, corticosteroizii inhalatori, cromoglicatul de sodiu (cromolyn sodiu), nedocromil-ul de sodiu, teofilina și corticosteroizii administrați pe cale orală. Adoptarea unei terapii medicamentoase „în pași”, funcție de răspuns, la cazurile non-acute, non-emergente, este o măsură înțeleaptă, ea se practică după cum urmează:

Pasul 1 – inhalarea de beta–agoniști la nevoie

Pasul 2 – inhalarea de beta–agoniști la nevoie și în adiție corticosteroizi inhalatori sau cromoglicat de sodiu, sau nedocromil de sodiu. Steroizii inhalatori se vor utiliza în doze mici; de ex. mai puțin de 800 mcg de beclometazonă dipropionat (BDP) sau echivalenți.

Pasul 3 – cele precizate la Pasul 2 și în plus doze mai mari de corticosteroizi inhalatori (în doze mai mari de 800 mcg BDP sau echivalenți) alături de utilizarea teofilinei pe cale orală. Tratamente scurte cu steroizi orali pot fi utilizate la nevoie sau în cazul exacerbărilor acute.

Pasul 4 – adiția corticosteroizilor per os la regimul medicamentos pentru terapia de întreținere, zilnic, sau de preferință, în fiecare a doua sau a treia zi.

Activitatea fizică

Prezența ABE (astmul bronșic indus de efort) trebuie luată în calcul la acordarea sfatului medical cu privire la activitățile depuse la locul de muncă sau activitățile recreaționale. ABE poate fi prevenit prin premedicare cu beta-agonoști inhalatori, cromolyn sau nedocromil.

Pacienții cu ABP sau astm agravat de circumstanțe profesionale trebuie încurajați să depună efort fizic, să practice exerciții fizice în mod regulat și în cantitate corespunzătoare, pentru a rămâne în formă și a menține un tonus muscular, cardiovascular etc. optim.

Modalitățile de terapie respiratorie, dacă este cazul, vor fi prescrise de către un medic specialist.

Tratamente inițial necorespunzătoare, dar a căror utilizare în cazul unor indicații juste nu se lovește de vreo restricție din punctul de vedere al AB

Terapia cu antibiotice dacă pacientul nu prezintă semne de infecție

Administrarea de oxigen prin mască, la domiciliu, dacă pacientul nu prezintă semne de hipoxemie ( de ex. PaO2 este mai puțin de 60)

Injecții de hiposensibilizare la anumiți alergeni

Tratamente de hiposensibilizare sublinguală

Terapie orală antifungică pentru „candidoză intestinală”

Terapia cu agenți chelatori de tipul EDTA

Tratamentul în saună (așa numitul tratament Hubbard)

Administrarea la domiciliu a medicației bronhodilatatoare cu nebulizatorul

Acupunctura

Alte modalități alternative sau complementare de tratament oferite sau recomandate de terapeuți care nu dețin diplomă de medic sau de asistent medical.

Evaluarea secundară

Scopul evaluării tratamentului aplicat pacienților cu Astm Bronșic Profesional

Scopul reevaluării timpurii este de a ne asigura, că pacientul cu ABP sau astm agravat de condițiile profesionale este îngrijit în mod corespunzător, în concordanță cu recomandările organizațiilor de specialitate, cum ar fi „National Asthma Expert Panel” descrise mai jos.

Programarea reevaluării depinde de severitatea astmului la momentul evaluării inițiale. Cu cât este mai severă boala, cu atât mai devreme va fi programată reexaminarea. Severitatea astmului pacientului va fi determinată la rândul ei conform unor principii bine fundamentate, cum ar fi recomandările ATC (American Thoracic Society)

Metode corespunzătoare de evaluare secundară

Primul pas al reevaluării este o interogare atentă a antecedentelor respiratorii recente și un examen obiectiv minuțios și bine condus al aparatului respirator.

Al doilea pas este consultarea jurnalului care conține FEV-urile seriate și simptomele respiratorii ale pacientului, dacă este disponibil.

Al treilea pas este examinarea spirometrică. Pe baza rezultatelor reevaluării, severitatea astmului trebuie decisă pe baza unor documente de bază care conțin principiile cele mai competente în domeniu. (ex. principiile ATC)

Principiile reevaluării tratamentului în ABP

Scopul reevaluării

Deoarece ABP sau astmul agravat de profesie poate să nu se remită sau amelioreze odată cu încetarea expunerii la agentul cauzal, și, astmul, în general, se poate ameliora sau agrava cu timpul, reevaluarea periodică a strategiei terapeutică e necesară. Scopul reevaluării tratamentului și a instituirii unor măsuri terapeutice secundare este sprijinirea pacientului, al cărui astm se ameliorează lent.

Metode adecvate secundare de tratament

Vor fi luate măsuri spre a îmbunătăți controlul simptomelor și a funcției pulmonare, corespunzător gradului de severitate al astmului. Acestea includ recomandări cu privire la locul de muncă, transferul de la serviciu, sau reangajarea la un alt loc de muncă, înlăturarea factorilor-trigger non-profesionali, continuarea educației pacientului, și schimbarea medicației. Terapia medicamentoasă va fi ajustată conform schemei „în pași” prezentată mai sus.

Utilizarea „camerelor de spațiere” poate crește eficacitatea și poate reduce efectele adverse ale medicamentelor inhalatorii.

Evaluarea corectă și completă, alături de tratamentul rinitelor/sinuzitelor, poate fi de ajutor în controlul simptomelor astmatice.

În cazul în care condiția astmatică nu s-a rezolvat sau nu este bine controlată în pofida tratamentului, și au fost luate toate măsurile pentru a înlătura expunerea profesională la alergen(-i), muncitorul tarat va fi îndrumat spre cabinetul unui medic specialist pulmonolog.

8. Monitorizarea și screeningul în ABP

8.1. Prevenția primară

Majoritatea specialiștilor sunt de acord, că prevenția primară e cea mai importantă activitate din bolile pulmonare profesionale, dar și cea mai îndepărtată de practica clinică pulmonologică. Prevenția primară înseumează acele activități, care au ca scop combaterea accidentelor de expunere, înainte ca afectarea muncitorului să aibă loc, chiar cu scopul prevenirii afectării subclinice.

Mecanismul principal al implementării prevenției primare a bolilor pulmonare profesionale poate fi evaluarea generală, în linii mari a locului de muncă. Evaluarea riscurilor de îmbolnăvire la locul de muncă include identificarea proceselor de muncă, care includ inhalarea de materiale toxice, iritante sau alergizante, determinarea gradului de ventilație a spațiilor de muncă, chiar și estimarea calitativă a concentrațiilor evetualelor pulberi, posibilitatea inhalării de fumuri corozive sau nivelul de ordonare, curățenie, etanșizare a proceselor tehnologice.

În practică, se întâmplă rar, ca acel cadru medical care-l îngrijește pe bolnav, să poată inspecta în mod direct locul de muncă al pacientului său. În mod frecvent, medicul se va baza pe anamneza atentă (antecedentele patologice ale bolnavului) pentru identificarea expunerilor potențial periculoase, sau cu un factor de riec crescut pentru ABP sau alte patologii ale aparatului respirator.

Datele anamnezei for fi suplimentate cu informațiile despre compușii chimici utilizați la locul de muncă (Eticheta despre siguranța substanțelor folosite sau chiar datele de igienă industrială culese din analiza mostrelor). Spre exemplu, un screening poate releva inhalarea și expunerea percutanată asimptomatică, dar prezentă, la un sensibilizant chimic cu moleculă mică, sau utilizarea fără ventilație corespunzătoare a unei unități de sterilizare cu oxid de etilenă.

Pentru obiectivele prevenției primare, rolul anamnezei profesionale nu este de a corela simptomele cu expunerea, ci mai degrabă de a identifica factorii de risc înaintea debutului bolii manifestate clinic. Prevenția primară are șanse de reușită numai dacă informațiile despre evaluarea riscului profesional sunt corelate cu strategiile de intervenție. Din nou, majoritatea pulmonologilor și alergologilor nu sunt familiarizați cu acest teritoriu al practicii clinice.

În mod clar, există câteva tipuri de expunere profesională, în cazul cărora riscul bolii este atât de ridicat, încât se impune redresarea imediată a situației. Medicul se simte deseori neputincios în fața acestei situații, dar cel mai adesea, organele de control guvernamental sunt receptive la sesizarea medicului devenit conștient de pericolul iminent care-i amenință pacientul. În situațiile în care pericolul este mai puțin iminent, poate fi posibilă cooperarea directă cu angajatorul, oferindu-i acestuia sugestii în legătură cu modificările care s-ar putea efectua la locul de muncă.

În medicina profesională, monitorizarea biologică se referă la măsurarea concentrației unor markeri ai expunerii profesionale, nemanifeste ca boală, în fluide biologice cum este sângele sau urina. Conform descrierii, monitorizarea biologică este o activitate de prevenție primară. O controversă frecventă a prevenției primare este utilitatea și justificarea sau limitările etice ale identificării indivizilor cu „risc crescut” și a excluderii lor de la anumite profesii sau anumite ramuri ale acelei profesii.

Indivizii atopici tind să devină mai frecvent alergici la anumite materiale de la locul de muncă, și deci, să prezinte simptome ale tractului respirator superior sau inferior în urma expunerilor repetate la agenții cu greutate moleculară mare. Fumătorii prezintă un risc mai crescut de sensibilizare la anumiți agenți etiologici ai astmului bronșic, cum este platina. Indivizii atopici (care se constituie într-o proporție importantă a oricărei potențiale forțe de muncă), ca și cei care nu sunt atopici, ar trebui să aibă asigurate condiții de muncă unde antigenii aerieni cu moleculă mare sunt prezenți într-o concentrație la care sensibilizarea este un eveniment foarte rar.

În mod similar, repartizarea angajatului în posturi cu grade de risc variabile, pe baza statusului de fumător sau nefumător, a numărului de țigări fumate pe zi, este o strategie de prevenție primară excelentă. Această metodă protejează de expunerea la alte fumuri, din cadrul profesiei, ca și de auto-expunerea profesională la toxine infrecvente, cum ar fi produșii de piroliză ai țigărilor chimic contaminate.

O activitate obișnuită de prevenție primară include componenta clinică a unui program comprehensiv de menținere a sănătății pulmonare. Așa cum s-a precizat mai sus, aspectele tehnice ale unui program de sănătate pulmonară necesită o abordare clinică interdisciplinară, care include expertiza de igienă industrială. Componenta clinică a unui astfel de program se concentrează asupra examinării medicale din perspectiva funcției pulmonare bazale. Acesta este un teritoriu, unde activitatea clinică standard nu s-a bazat pe dovezi în desfășurarea ei.

8.2. Prevenția secundară

Scopul prevenției secundare este de a identifica modificările patologice preclinice și de a stopa procesul patogenetic înainte ca acesta să ajungă la stadiul de boală manifestată clinic. În contrast cu prevenția primară și terțiară, există doar câteva exemple ale aplicării metodelor de prevenție secundară în bolile pulmonare de etiologie profesională.

Pasul care precedă debutul ABP cu perioadă de latență este dezvoltarea sensibilizării imunologice. Nu toate persoanele care dobândesc sensibilizare imunologică vor dezvolta ABP, dar organul țintă poate fi afectat, de aceea testarea de rutină cu agenți care au moleculă mare este implementabilă și poate identifica persoanele care au devenit sensibilizate. Aceste cazuri for fi urmărite îndeaproape pentru decelarea simpromelor de astm sau de hiperreactivitate bronhială. Pentru agenți cum sunt alergenii de origine animală, psyllium-ul sau guma de guar, etc. proba intradermică este o modalitate ușoară și non-invazivă de a detecta sensibilizarea mediată de imunoglobulinele IgE. Această probă poate fi ușor efectuată, de ex. din an în an sau din doi în doi ani, depinzând de agent.

Creșterea procentului de persoane sensibilizate la alergenii de origine animală este mai rapidă decât creșterea procentului de persoane sensibilizate la făină de ex. (D. Gautrin, Spitalul Sacre-Coeur, Universitatea din Montreal, Canada). La subiecții care sunt într-adevăr sensibilizați, chestionarea regulată, ca și examinarea frecventă a reactivității bronhiale poate decela subiecții aflați într-un stadiu incipient, preclinic. Urmând acest raționament, populația țintă, aflată sub supraveghere medicală poate fi „îmbogățită” cu populația al cărei risc de a dezvolta boala e crescut. De exemplu, numai subiecții a căror probă intradermică a fost pozitivă la proteinele de rozătoare, va fi supus completării unor chestionare sau spirometriei cu determinarea reactivității bronșice la metacolină.

Din nefericire, este mai dificil de evaluat sensibilizarea produsă față de agenții cu greutate moleculară mică, care la rândul lor pot cauza astm bronșic. În cazul acestor substanțe, toți muncitorii expuși, nu numai cei cu un test intradermic pozitiv, vor fi evaluați periodic pentru detectarea astmului timpuriu (preclinic).

Pentru ABP fără perioadă de latență, sau astmul indus de iritanți, se va proceda la examinarea prin chestionare despre aparatul respirator și, prin evaluarea reactivității bronșice înaintea angajării și după fiecare vizită la departamentul de urgențe pentru probleme respiratorii.

8.3. Prevenția terțiară

Detectarea timpurie a ABP printre angajații profesiilor cu risc crescut este necesară, deoarece cu cât este stabilit diagnosticul mai repede, cu atât este mai mare probabilitatea ca pacientul să poată fi vindecat de astmul cronic. Dacă factorii socio-economici împiedică schimbărea locului de muncă, a pensionării sau a demisiei muncitorului, vor fi luate măsuri pentru diminuarea expunerii, ținând minte, că aceste măsuri nu sunt perfect protective. Pot avea, desigur, un impact indirect asupra prevenției primare sau secundare. Nu este cunoscut, dacă administrarea de anti-inflamatoare este eficace, în cazul continuării expunerii.

Dacă expunerea este oprită, atunci inhalarea de corticosteroizi poate ameliora simptomele, îmbunătăți calitatea vieții și funcția pulmonară, dar nu vindecă astmul ca atare. Testele de screening relevante pentru prevenția terțiară ar trebui să aibe căteva caracteristici. Dat fiind riscul rezultatelor fals negative, ar trebui să fie mai mult sensibile, decât specifice.

Chestionarele sunt instrumente care în general prezintă o bună sensibilitate dar o slabă specificitate. Primul chestionar pentru astm a fost cel realizat de Uniunea Internațională împotriva tuberculozei și a bolilor pulmonare (IUATLD). Totuși, de atunci și până astăzi, interrelațiile dintre chestionare, diagnosticele clinice de ABP și prezența hiperreactivității bronhiale sunt departe de a fi perfecte. Pe scurt, nu există un test de screening care poate fi considerat „standardul de aur” pentru astmul bronșic în general sau ABP în particular.

Malo a utilizat chestionarul IUATLD în câteva studii transversale, adăugând câteva întrebări specifice locului de muncă. În aproape o treime din subiecți, răspunsurile sugerau prezența astmului bronșic. Totuși, numai o mică parte din subiecți aveau astm, la o examinare ulterioară.

Testarea imunologică este utilă numai în cazul expunerii la agenți cu greutate moleculară mare. Se poate afirma pe bună dreptate, că cineva nu poate avea ABP cu perioadă de latență, datorat unui agent cu greutate moleculară mare, fără evidența sensibilizării recente, IgE-dependente la acest agent.

Testele intradermice se efectuează ușor, nu au efecte secundare și prezintă sensibilitate crescută. În practică, testul cu radioalergosorbant (RAST) este folosită deseori în defavoarea testării intradermice, deși sensibilitatea RAST-ului este deseori mai mică. Deși nu toți indivizii cu reactivitate imunologică imediată au ABP, toți pacienții cu ABP prezintă această particularitate. Trebuie reținut că acestea nu sunt relevante pentru ABP indus de agenți cu greutate moleculară mică, sau pentru astmul indus de iritanți, pentru care mecanismele imunologice sunt, în general necunoscute.

Spirometria supervizată de un tehnician a fost utilizată intensiv ca metodă de screening la locul de muncă, așa cum afirmă Chan-Yeung și colab. Problema spirometriei, ca instrument de screening este programarea ei. Dacă fluxul respirator este evaluat din oră în oră, este probabil să fie înalt specifică și sensibilă. Totuși, în majoritatea studiilor, poate fi efectuată doar odată sau de două ori, înainte, în timpul sau la sfârșitul schimbului de lucru. Se mai adaugă și faptul, că informațiile despre fluxul respirator din ziua liberă de control nu sunt în general disponibile, deci interpretarea acestor rezultate e dificilă.

Spirometria nesupervizată, adică monitorizarea seriată a fluxului expirator de vârf (FEV1) la locul de muncă și înafara lui, poate fi realizată teoretic. Această metodă poate fi utilă în cazuri individuale. Pentru monitorizarea de grup, totuși, această metodă este mai dificilă. Înregistrările eronate, sau datele false pot ascunde orice asociere temporală.

Testarea cu metacolină sau histamină este utilizată la ora actuală obișnuit în scopuri epidemiologice. Prin definiție, orice individ cu ABP ar trebui să prezinte hiperreactivitate bronhială cât timp se află la locul de muncă. Această probă trebuie realizată după o perioadă de cel puțin două săptămâni de muncă obișnuită, de preferință la sfârșitul celei de-a doua săptămâne petrecută la serviciu. Secvența testărilor este mult mai relevantă decât în cazul testărilor individuale. Se propune o abordare în pași a metodei.

9. Reducerea capacității de muncă și inabilitatea din Astmul Bronșic Profesional

Analiza gradului de afectare în astmul br. de etiologie profesională reprezintă o provocare specială și necesită a discuție mai detaliată. Principiile generale ale acestei analize pot fi grupate în cadrul unui seminar pe tema „Astmul bronșic de etiologie Profesională și cel de etiologie mezologică”. Recomandările acestuia spun că investigarea acestor cazuri trebuie efectuată cu cel puțin două ocazii:

1) inabilitate/afectare temporară, a se efectua imediat după stabilirea diagnosticului

2) inabilitate/afectare permanentă, investigarea se efectuează la doi ani după ce pacientul a fost îndepărtat din mediul cu alergen.

Pentru stabilirea diagnosticului de astm br. profesional, pacientul va fi considerat 100% afectat, pentru o perioadă nelimitată, atât relativ la profesia care a cauzat îmbolnăvirea, cât și la alte profesii în care se lucrează cu aceeași agenți cauzali.

Schimbarea locului de muncă, atât în cadrul aceleiași unități sau profesii, caz în care pacientul nu mai este expus nici măcar la concentrații mici ale agentului cauzal, cât și prin reprofilarea într-un alt domeniu (deseori după efectuarea unor cursuri de reabilitare, sau obținerea unei acreditări într-un alt domeniu), reprezintă soluția ideală în ABP (astm bronșic de etiologie profesională). Investigarea unui caz de ABP necesită stabilirea unui diagnostic și evaluarea gradului de afectare ce rezultă din boală. Se recomandă următoarele proceduri.

Este esențială explorarea simptomelor (frecvența, gradul limitării capacității de muncă, frecvența exacerbărilor, a episoadelor acute etc). Simptomatologia are totuși un caracter subiectiv. Pacientul poate raporta simptomele exagerat, din dorința obținerii unor despăgubiri, sau estompat, încercând să-și mascheze suferința, din frica de a nu-și pierde serviciul, și implicit sursa de venituri. Aceasta introduce un factor categoric de nesiguranță, deoarece raportarea simptomelor este componenta cheie a stabilirii gradului de severitate a ABP.

Necesarul de medicamente, așa cum a fost stabilit de către medicul curant, este o măsură în general suficient de exactă a severității. Informațiile despre natura medicamentelor administrate pacientului și despre complianța subiecților în a și-le administra pot fi controlate prin medicul de familie sau specialistul, în caz de nevoie. Severitatea ABP și gradul afectării trebuie desigur confirmate și prin probe obiective, ale căror rezultate sunt exprimate în parametrii fiziologici. Alături de spirometria efectuată de rutină, măsura reactivității bronhiale este de asemenea relevantă.

Numărul vizitelor la departamentul de urgență datorat astmului poate să nu reflecte severitatea astmului „per se”. Aceste vizite pot reflecta un astm cronic tratat în mod necorespunzător sau lipsa de complianță a pacientului în ceea ce privește tratamentul de rutină, lipsa accesului la medicație din motive economice, sau o severitate crescută a bolii. Metoda testării prin rezistența la exerciții fizice, analiza volumelor pulmonare, sau a capacității de difuzie, nu sunt de ajutor în evaluarea afectării din ABP. Totuși aceste analize pot fi utile în altor cauze ale dispneei sau a simptomelor toracice, asociate sau nu profesiei.

În anumite sisteme de asigurări sociale, gradul „afectării permanente” trebuie determinat la momentul diagnosticului, în interesul protejării angajatului și pentru ca el să fie eligibil în cadrul programelor de reabilitare. O reexaminare va fi efectuată după luarea acestor măsuri. Subiecții cu ABP se prezintă de regulă cu simptome de obstrucție bronhială sau hiperreactivitate bronhială nespecifică, chiar și după încetarea expunerii. Condiția unora se ameliorează în timp, chiar dacă această reabilitare nu va fi completă. S-a demonstrat că un platou al ameliorării clinice și funcționale este atins la aprox. 2 ani de la încetarea expunerii de ex. în astmul indus de muncitorii din industria de conserve.

Totuși, aceste date au fost documentate în cazul unor antigene de pește oceanic, și subiecți expuși intermitent (sezonul de pescuit, adică 2 – 3 luni pe an). Într-un lot de 99 de subiecți, care au fost reexaminați după expunere, s-a constatat, că ameliorarea a fost mai mare la grupul care nu a fost expus pentru o perioadă mai lungă de 5 ani, comparativ cu grupul care nu s-a expus pentru o perioadă de mai puțin de 5 ani. (16/33- 48% și respectiv, 8/42 adică 19% cu reactivitate normală).

Deși relevanța unei examinări după mai mult de doi ani de la schimbarea mediului cu alergen este clară, există circumstanțe, în care optimizarea condiției poate continua și după acest interval. Reevaluarea poate fi deci necesară și după intervalul inițial de doi ani, depinzând de particularitățile fiziologice ale fiecărui individ în parte.

Deteriorarea stării pacientului după oprirea expunerii poate rezulta, dar, în caz că apare este legată de prezența factorilor agravanți. Este de dorit ca evoluția stării pacientului să fie monitorizată în mod regulat, după ce episodul acut a fost rezolvat. Este interesant de reținut, că subiecții cu ABP nu prezintă un risc mai crescut de sensibilizare la aeroalergenii comuni, după încetarea expunerii.

Pacienții trebuie reevaluați atunci, când boala lor este controlată rezonabil cu doze minime de medicație. Exacerbările acute recente, controlate cu doze mari de medicamente vor avea ca efect decalarea acestor examinări. Poate fi necesar să investigăm stabilitatea condiției prin monitorizarea PEF (fluxul expirator de vârf) pe o anumită perioadă. Fluctuațiile crescute ale PEF sunt de obicei asociate cu un grad crescut de hiperreactivitate bronhială nespecifică. Criteriile pentru un control optim al astmului și metodele de atingere ale acestuia trebuie să urmeze treptele stabilite de ghidurile general acceptate.

Există pacienți cu astm sever, la care este dificil să obținem un control satisfăcător chiar pentru a perioadă de câteva luni. În aceste situații, reevaluarea afectării permanente va fi efectuată, chiar în condițiile unui control parțial al bolii.

Spirometria și hiperreactivitatea bronhială nespecifică contribuie cu cei mai importanți parametrii în evaluarea afectării din ABP. Spirometria va fi efectuată înainte și după inhalarea de 2-agoniști.

În condiții bazale trebuie implementată înainte ca subiectul să își administreze medicația bronhodilatatoare obișnuită (teofilină, agenți inhalatori 2 adrenergici), dar antiinflamatoarele pot fi administrate ca de obicei în ziua evaluării gradului de afectare. Deși strategia ATS recomandă determinarea volumului expirator forțat post-bronhodilatator într-o secundă, și a capacității vitale forțate, pentru clasificarea afectării respiratorii, este un subiect controversat, dacă aceste analize reflectă afectarea actuală a individului, și dacă investigarea optimă trebuie sau nu să ia în considerare valorile minime care limitează activitatea cotidiană. Pe de altă parte, este discutabil, dacă măsurătorile post-bronhodilatator reflectă situația reală, deoarece agoniștii 2 retard ar putea să aplatizeze variația normală diurnă a funcției pulmonare.

Accentuarea reversibilității după administrarea acută de bronhodilatatoare inhalatorii reprezintă, de obicei un control inadecvat, care necesită reajustarea medicației și amânarea necondiționată a reevaluărilor.

Măsurarea hiperreactivității bronhiale nespecifice va fi făcută după ce un timp medicația bronhodilatatoare a fost suprimată, conform recomandărilor AAA (Academia Americană pentru Alergii) și anume: agenți inhalatorii 2-adrenergici sistați pentru cel puțin 8 ore, iar teofilinele retard, ca și agenții 2-adrenergici retard pentru cel puțin 12 ore.

Scala investigațiilor gradului de afectare va utiliza trei parametrii: necesarul de medicație, spirometria și hiperreactivitate bronhială nespecifică.

Tabelul B. Schema stadializării ABP conform ATC

Clasa de afectare 0: scor total = 0; clasa I: scor total = 1-3; clasa II: scor total = 4-6; clasa III.: scor total = 7-9; clasa IV.: scor total = 10-11; clasa a V.: astm necontrolat în ciuda dozelor maxime de medicație. PC20 = concentrația provocativă a metacolinei, care va cauza o scădere de 20% a VEMS-ului.

Partea specială

10. Studii personale cu privire la Astmul Bronșic Profesional

10.1. Material și metodă

Această lucrare are la bază studiul clinic retrospectiv al unui lot de 63 de pacienți internați în Clinica de Boli Profesionale din Târgu Mureș, în perioada 1 ianuarie 1990 – 31 decembrie 2003, cu diagnosticul confirmat de Astm Bronșic Profesional.

Studiul nostru a investigat:

Repartiția pe ani a bolnavilor cu Astm Bronșic Profesional, între anii 1990 – 2003

Repartiția categoriilor de vârstă pe sexe a bolnavilor cu Astm Bronșic Profesional, între anii 1990 – 2003

Informațiile anamnestice relevante pentru ABP

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme

Examenele de laborator relevante în cazul Astmului Bronșic Profesional

Examinările funcționale respiratorii

Examinările cu rol de pilon în susținerea diagnosticului pozitiv de Astm Bronșic Profesional

Examenele de specialitate, care pot decela modificări patologice, care se asociază des cu Astmul Bronșic Profesional

Clasificarea tipurilor de Astm Bronșic Profesional pe baza severității, în funcție de testele funcționale respiratorii și pașii administrării tratamentului medicamentos în funcție de severitatea bolii

Repartiția pacienților cu Astm Bronșic Profesional în funcție de profesie

În realizarea prezentului studiu am prelucrat date obținute din foile de observație ale pacienților cu dg. de Astm Bronșic Profesional la Clinica de Boli Profesionale din Tg.-Mureș.

10.2. Rezultate și discuții

A. Studii privind repartiția pe ani a bolnavilor internați în Clinica de Boli Profesionale din Tg.- Mureș cu diagnosticul de Astm Bronșic Profesional,

în perioada 1990 – 2003

Studiul privind repartiția bolnavilor internați cu dg. de ABP pe ani, a relevat faptul că atât repartiția numerică cât și cea procentuală a bolii prezintă o tendință descrescătoare. La începutul anilor ’90 incidența era crescută, dupa aceasta prezintă o tendință de scădere, iar la începutul mileniului prezintă o scădere pronunțată, fapt ce reiese din Tabelul 1. și Graficele 1. și 2.

Tabelul 1. – Repartiția pe ani a bolnavilor internați în Clinica de Boli Profesionale

B. Studii privind repartiția categoriilor de vârstă pe sexe la pacienții internați în Clinica de Boli Profesionale din Tg.- Mureș cu diagnosticul de Astm Bronșic Profesional în perioada 1990 – 2003

Studiul repartiției numerice și procentuale a categoriilor de vârstă pe sexe (vezi Tabelul 2. și Graficele 3. și 4.) a concluzionat faptul că majoritatea (57,14% adică 36 pacienți) pacienților au fost diagnosticați din categoria de vârstă de 25-34 ani și 35-44 ani.

*Incidența calculată relativ la numărul total de bărbați

**Incidența calculată relativ la numărul total de femei

Repartiția pe sexe ne arată că 30,15%, adică 19 dintre pacienți au fost de sex masculin și 69,84% adică 44 dintre aceștia de sex feminin. Aceasta arată predispoziția crescută a sexului feminin la apariția bolii. La sexul masculin cele mai ridicate procente se întâlnesc la categoriile de vârstă 35-44 ani și 45-54 ani (36,84%, respectiv 42,10% din totalul de bărbați afectați).

La sexul feminin, boala se manifestă cu frecvență destul de crescută chiar la vârste tinere (categoria 25-34 ani : 9 femei, adică 20,45% din totalul de femei afectate), dar incidența este crescută și la categoriile de vârstă 35-44 și 45-54 ani : 40,90%, respectiv 27,27% din totalul femeilor afectate.

C. Studiul informațiilor anamnestice relevante pentru Astmul Bronșic Profesional

Dintre motivele internării și informațiile anamnestice studiate, cel mai des întâlnim wheezingul recurent, ca semn al obstrucției bronșice (57, adică 90,47% dintre pacienți), ceea ce denotă o sensibilitate crescută a simptomului. Tusea apare la 56 de pacienți (88,88%), dintre care la 37 (58,73%) tusea vâscoasă, cu expectorație, care se întâlnește mai des decât tusea uscată. Constricția toracică este prezentă la 84,12%, adică 53 dintre pacienți, dispneea apare la 79,36%, adică 50 dintre pacienții studiați.

Tabelul 3. – Studiul privind motivele internării și informațiile anamnestice caracteristice pacienților cu Astm Bronșic Profesional, internați în Clinica de

*Incidența caculată pe un număr de 63 de cazuri cu ABP studiate

Toate simptomele sunt prezente cu o incidență crescută , adică sunt atât sensibile cât și specifice pentru astmul bronșic. Augmentarea simptomatologiei la locul de muncă apare la 93,65% adică 59 dintre pacienți, iar remitența simptomelor în weekenduri sau concedii la 57,14%, adică 36 dintre pacienții studiați ceea ce arată că profesia prezintă o strânsă corelație cu boala. (vezi Tabelul 3. și Graficul 5.)

Tabelul 4. – Durata expunerii pe categorii periodice (în ani) a pacienților care iși

desfășoară activitatea profesională într-un mediu cu risc crescut de alergizare,

Studiile privind durata expunerii pe categorii periodice la agenții alergizanți incriminați au relevat faptul că la o expunere sub 5 ani se prezintă un număr redus de pacienți (3 respectiv 4,76% dintre pacienți) diagnosticați cu ABP, iar la o expoziție de 6-10 ani găsim 14 (22,22%) pacienți, cel mai mare număr de pacienți fiind încadrat la categoria temporală de expunere 11-15 ani (19 pacienți, respectiv 30,15%). (vezi Tabelul nr. 4 , Graficele 6., 7. și 8.)

Incidența pacienților expuși la agenți biologici este mai ridicată (60,31% dintre pacienți) decât incidența celor expuși la agenți chimici (39,69%), ceea ce reflectă dominanța alergizării la antigene cu greutate moleculară mare.

Studiul antecedentelor patologice relevante pentru ABP (vezi Tabelul 5. și Graficele 9. și 10.) a identificat acele informații care fac legătura între ABP și bolile care se asociază cel mai frecvent cu aceasta.

Tabelul 5. – Antecedentele patologice cu rol predispozant la Astm Bronșic Profesional ale pacienților studiați

Frecvența crescută a episoadelor de răceală sau bronșită se întâlnește frecvent, la 84,12%, adică 53, respectiv 61,90%, adică 39 dintre pacienții identificați cu ABP, iar aceasta ne sugerează necesitatea imperioasă de a interoga pacientul în legătură cu frecvența crescută a răcelilor sau bronșitelor în antecedente.

Rinita alergică și eczemele din antecedente s-au întâlnit în proporții puțin scăzute, 36,50% (23 pacienți) respectiv 26,98%, adică 17 dintre pacienții cu ABP, reprezentând totuși antecedente patologice cu un rol net în conturarea preciziei diagnostice.

Astmul infantil sau juvenil și antecedentele patologice cardiovasculare sunt mai slab reprezentate, 4,76% (3 pacienți) respectiv 7,93% (5 pacienți) și nu prezintă o corelație puternică cu ABP.

D. Examenul obiectiv pe aparate și sisteme

Tabelul 6. – Constatări patologice relevante sau asociate, decelate în timpul inspecției pe aparate și sisteme a pacienților cu dg. de ABP

Studiul constatărilor patologice relevante sau asociate, decelate în timpul inspecției pe aparate și sisteme a pacienților cu dg. de ABP, (vezi Tabelul 6. și Graficul 11.) a servit cu informații importante în legătură cu manifestările statusului de alergizare, prin inspecția faciesului, a tegumentelor, mucoaselor vizibile, extremității membrelor și a aparatului respirator.

În cazul faciesului, la pacienții grav afectați putem decela la 11,11% dintre pacienți faciesul cianotic sau hiperemic, consecința insuficienței respiratorii cronice. În cazul tegumentelor, la 4,76% dintre pacienți se observă arsuri termice sau chimice, consecința expunerii la agenți iritanți.

Eczemele se prezintă la 9% dintre pacienți, iar în cazurile grave (7,93% respectiv 9,52%) sunt prezente cianoza sau edemele.

Inspecția mucoaselor vizibile decelază semnele obiective ale rinitei sau conjunctivitei, prezente în momentul internării la 6,34% respectiv 7,93% dintre pacienții studiați.

Extremitățile membrelor au fost inspectate pentru identificarea degetelor hipocratice, care alături de cianoze, edeme, etc. se preconizează a fi semnele formelor grave și persistente de astm, aici am găsit acest semn la 7,93% dintre pacienți.

Inspecția aparatului respirator ne oferă informații despre mișcările și ampliațiile respiratorii, folosirea mușchilor accesori, date care au legătură și cu prezența unui torace emfizematos – aici am găsit toracele hiperinflat cu ampliații respiratorii relativ limitate la 26,98% dintre pacienți și folosirea mușchilor accesori în timpul respirației, semn indicând o gravitate deosebită, la 4,76%.

Tabelul 7. – Constatări patologice decelate în timpul palpării și percuției toracelui pacienților studiați, internați în Clinica de Boli Profesionale din Tg.-Mureș,

Studiul constatărilor patologice relevante sau asociate, decelate în timpul palpării și percuției toracelui pacienților cu ABP (vezi Tabelul 7. și Graficul 12.) ne-a adus la cunoștință date legate de ampliațiile respiratorii, freamătul pectoral, și modificarea dimensiunilor spațiului intercostal, date care deși nu sunt patognomonice și pot fi întâlnite într-o serie de afecțiuni ale ap. respirator, ar putea avea un rol însemnat în identificarea complicațiilor latente ale ABP.

Cea mai înaltă relevanță o prezintă hipersonoritatea difuză a câmpurilor pulmonare, decelată prin percuție, prezentă la 39,68% dintre pacienți și freamătul pectoral scăzut în intensitate, decelat prin palpare, la 34,92% dintre pacienți.

În ordine descrescătoare urmează diminuarea ampliațiilor respiratorii (30,15%) și coborârea limitei inferioare a pulmonului (28,57%). Cea mai scăzută incidență apare la două dintre constatările examinării obiective: lărgirea spațiului intercostal și diminuarea mobilității diafragmatice, fiecare reprezentată în proporție de 26,98%.

Studiul constatărilor patologice relevante sau asociate, decelate în timpul auscultării pacienților studiați a relevat o serie de zgomote patologice cu însemnătate crescută în diagnosticarea unui astfel de pacient (vezi Tabelul 8. și Graficul 13.).

Cel mai bine reprezentate au fost expirul prelungit prezent la 96,82% dintre pacienți și ralurile muzicale sibilante sau romflante, decelabile la 92,06% dintre pacienți la internare. Deci aceste semne obiective sunt sensibile, dar totuși nu sunt patognomonice. Se impune auscultarea periodică și de rutină pentru decelarea acestor semne înalt relevante.

Tabelul 8. – Constatări patologice relevante sau asociate, decelate în timpul auscultării pacienților studiați

Wheezingul aparține și el categoriei de mai sus, deoarece a fost decelabil la 90,47% dintre pacienții studiați. Murmurul vezicular înăsprit (la 65,07%) sau diminuarea murmurului vezicular (14,28% dintre pacienți) s-au întâlnit mai rar față de semnele de mai sus, dar aceasta nu scade din importanța lor practică.

Cele mai rar întâlnit zgomote la auscultarea toracică a pacienților cu ABP au fost ralurile subcrepitante pe câmpurile pulmonare (“zgomot de porumbar”) sau ronhusurile, întâlnite numai în cazurile grave, la 7,93% dintre pacienți.

E. Studiul examenelor de laborator relevante în cazul

Astmului Bronșic Profesional

Studiul Examinării paraclinice a frotiului periferic și a secrețiilor bronșice (vezi Tabelul 9. și Graficul 14. ) a confirmat prezența unui process inflamator și eventualele infecții asociate ale căilor respiratorii (examenul bacteriologic al secrețiilor bronșice).

Eozinofilia (prezentă la 93,65% dintre pacienți) și Neutrofilia (la 22,22%) atestă prezența unei reacții inflamatorii în plămîni.

La examenul secrețiilor bronșice cea mai mare relevanță o arată examenul bacteriologic pozitiv pentru bacterii patogene (decelate la 55,55% dintre pacienți), ceea ce denotă frecventa asociere dintre reacțiile alergice și infecțiile căilor respiratorii.

Conținutul crescut în eozinofile a secrețiilor bronșice s-a decelat la 30,15% dintre pacienți iar aceasta impune cercetarea conținutului în eozinofile a sputei ca o analiză utilă și necesară pentru localizarea procesului inflamator la nivelul pulmonului.

Tabelul 9. – Examinarea paraclinică a frotiului periferic și a secrețiilor bronșice

F. Studiul examinărilor funcționale respiratorii, la pacienții cu ABP internați în Clinica de Boli Profesionale din Tg. – Mureș, între anii 1990 – 2003

Constatările efectuării spirometriei la pacienții cu ABP (vezi tabelul 10. și Graficul 15.) au decelat o valoare normală a CV sau o ușoară scădere a acesteia la 87,30% dintre pacienți, fapt care arată ca CV este ușor modificat la o mare parte din pacienții cu ABP.

În formele severe (12,69% din cazuri) CV este sever scăzut, datorită modificărilor patologice importante ale parenchimului pulmonar, iar indicele Tiffneau s-a dovedit a fi subunitar în 36,50% din cazuri – proporțional cu scăderea VEMS-ului față de CV.

* Vezi punctual H, “Studii privind clasificarea tipurilor de Astm Bronșic Profesional pe baza severității, în funcție de testele funcționale pulmonare”.

Dintre debitele expiratorii forțate am identificat cazurile în care VEMS-ul a scăzut cu peste 20% față de valorile de referință, și anume 60,31% dintre pacienți. PEF-ul scade proporțional cu severitatea astmului, dar datele statistice referitoare la aceasta se găsesc la punctul H.

G. – Examinări cu rol de pilon în susținerea diagnosticului pozitiv de Astm Bronșic Profesional, efectuate , la pacienții cu ABP internați în Clinica de Boli Profesionale din Tg. – Mureș, între anii 1990 – 2003

Studiul referitor la demonstrarea reversibilității obstrucției bronșice (vezi Tabelul 11.) a fost pozitiv la 80,95% dintre pacienți. Ca măsură a reversibilității am utilizat valorile VEMS-ului după inhalarea de beta-mimetice, și anume criteriul nostru a fost creșterea procentuală cu mai mult de 12%, sau creșterea valorii absolute cu mai mult de 200 mL.

Măsurătorile seriate ale PEF la locul de muncă au fost efectuate la numai 27 dintre cei 63 de pacienți, și s-a înregistrat o variabilitate diurnă mai mare de 20% a valorilor acestuia față de media bazală la 21 dintre acești pacienți.

Tabelul 11. – Studii privind demonstrarea reversibilității obstrucției bronșice, spirometria “cross – shift” și testul de provocare bronșică nespecifică

** Măsurători seriate ale PEF la locul de muncă au fost effectuate la 27 dintre cei 63 de pacienți studiați !

*** Testul de provocare bronhială nespecifică a fost efectuat la 37 dintre cei 63 de pacienți studiați

Testele de provocare bronhială nespecifică au fost efectuate utilizând ca măsură a reactivității nespecifice valoarea PC20 (concentrația provocativă a soluției de metacolină sau histamină care cauzează o scădere de 20% a VEMS, față de valorile bazale), iar criteriul nostru a fost situația în care pacientul a răspuns pozitiv la o concentrație < 8 mg/mL a soluției administrate. Aceasta s-a întâmplat la 32 dintre pacienți, dar testul nu a fost implementat decât pe 37 dintre cei 63 de pacienți incluși în prezentul studiu.

Studiul reactivității la alergeni – examenul alergologic al pacienților cu ABP (vezi Tabelul 12.) nu a fost efectuat la totalul de 63 de pacienți studiați, numai acolo unde medicul specialist a considerat că se impune efectuarea unuia sau a mai multora dintre aceste analize. Testele intradermice de tip prick cu alergeni profesionali au fost efectuați la 46 de pacienți, și au fost pozitive la 25, adică la 54,34% din cei 46.

Tabelul 12. – Studiul reactivității la alergeni – examenul alergologic al pacienților cu ABP internați în Clinica de Boli Profesionale din Tg. – Mureș,

*testul intradermic tip prick pentru alergeni profesionali a fost efectuat la 46 dintre cei 63 de pacienți studiați

**testul intradermic de tip prick pentru alergeni mezologici a fost efectuat la 51 dintre cei 63 de pacienți studiați

***Imunoelectroforeza sanguină a fost efectuată la 19 dintre cei 63 de pacienți studiați

La aceeași testare, de această dată cu alergeni mezologici (polen, pulberi de făină, părul animalelor etc.), efectuată pe un nr. de 51 de pacienți, suspectați a prezenta alergii și la unii agenți din mediul de viață, au fost pozitivi 17 pacienți, adică 33,33% din totalul de 51.

Imunoelectroforeza pentru identificarea unui nivel crescut al Imunoglobulinelor serice a decelat nivele crescute ale IgE sau IgG specific la 12 dintre cei 19 pacienți la care s-a efectuat, adică un procent de 63,19%.

H. Studiul examenelor de specialitate, care pot decela modificări patologice, care se asociază des cu Astmul Bronșic Profesional

Modificările patologice decelate la examenul radiologic al pacienților studiați (vezi Tabelul 13. și Graficul 16.) sunt:

– semne de hiperinflație pulmonară, cu hipertransparența câmpurilor pulmonare, prezente la 19,04% dintre pacienții din studiu,

– lărgirea spațiului intercostal – la 12,69% dintre pacienți,

– accentuarea desenului hilar, bronhovascular, semne cu o specificitate și sensibilitate crescută și prezentă la 85,71% din cazuri.

– diafragmele aplatizate se întâlnesc mai rar, și anume la 22,22% dintre subiecții studiului.

Examenul radiologic poate releva, mai ales în astmul sever, complicații ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificări pulmonare asociate (infiltrative sau condensări segmentare), a căror natură urmează să fie elucidată (leziuni dependente de astm sau leziuni asociate).

Tabelul 13. – Modificări patologice decelate la examenul radiologic

al pacienților cu ABP internați în Clinica de Boli Profesionale

Modificări patologice decelate la examenul ORL, Oftalmologic și Dermatologic al pacienților cu ABP (vezi Tabelul 14. și Graficul 17.) a relevat o serie de afecțiuni care se întâlnesc des în asociație cu ABP, și anume:

Examenul ORL a pus în evidență următoarele afecțiuni asociate:

Rinită alergică la 42,85% dintre pacienții din studiu, afecțiunea care se întâlnește cel mai des în conjuncție cu ABP

Polipoza rino-sinusală, decelată la 14,28% dintre pacienți

Sinuzita de etiologie alergică, prezentă la 9,52% dintre pacienții din studiu

Faringita apărută în urma expunerii la agenți iritanți, relevantă pentru ABP indus de iritanți respiratori, la 7,93% dintre pacienții cu ABP

Examenul Oftalmologic a putut decela conjunctivita la 6,34% dintre pacienții cu ABP studiați.

Examenul Dermatologic a fost util în decelarea cazurilor de dermatită atopică sau eczeme în conjuncție cu ABP la 6,34% dintre subiecți.

Tabelul 14. – Modificări patologice decelate la examenul ORL, Oftalmologic și Dermatologic al pacienților cu ABP internați în Clinica de Boli Profesionale

Modificările patologice decelate la examenul cardiologic (cu accentul pe aspectele ECG) la pacienții cu ABP studiați (vezi Tabelul 15. și Graficul 18.) au putut demonstra prezența concomitentă a unor anomalii ECG la unii dintre pacienți:

– tahicardia sinusală a fost prezentă la 11,11%

– P dextrocardial din citirile ECG s-a evidențiat la 7,93% dintre pacienți

– blocul de ramură dreaptă s-a înregistrat la 6,34% și în fine,

– malformațiile complexelor ST sau ale undei T la 6,34% dintre pacienții studiului.

Tabelul 15. – Modificări patologice decelate la examenul cardiologic (cu accentul pe aspectele ECG) al pacienților cu ABP internați în Clinica de Boli Profesionale din Tg.– Mureș, între anii 1990 – 2003

I. Studii privind clasificarea tipurilor de Astm Bronșic Profesional pe baza severității, în funcție de testele funcționale respiratorii și pe baza tratamentului medicamentos administrat.

Studiul clasificării tipurilor de Astm Bronșic Profesional pe baza severității, în funcție de testele funcționale pulmonare ( vezi Tabelul 16. și Graficul 19.) a luat în considerare trei parametrii ai funcției pulmonare, și anume valorile bazale ale PEF, variabilitatea PEF și variațiile procentuale ale VEMS. ABP a fost clasificat în patru grupe de severitate pe baza valorilor acestor parametrii și anume astmul intermitent ușor, cel persistent ușor, persistent moderat și cel persistent sever. Aceste categorii prezintă o strânsă corelație cu variațiile parametrilor prezentați.

Tabelul 16. – Clasificarea tipurilor de Astm Bronșic Profesional pe baza severității, în funcție de testele funcționale respiratorii

În categoria ABP Intermitent ușor s-au încadrat 7,93% dintre pacienți. Cei mai mulți pacienți, adică 49,20%, s-au situat în categoria ABP Persistent moderat. În grupa ABP persistent ușor s-au incadrat 31,74% adică a bună parte dintre pacienți. Grupa persistent sever este reprezentată de pacienți cu o perioadă de expunere mai extinsă și vârstă mai înaintată, reprezentând 11,11% din total.

Tabelul 17. – Pașii administrării tratamentului medicamentos în funcție de gradul de severitate, la pacienții internați cu Astm Bronșic Profesional

Studiul asupra administrării medicamentelor în relație cu gradul de severitate al ABP, a permis clasificarea pacienților în funcție de tipul și cantitatea medicației administrate.

Medicația pe baza căreia s-a făcut clasificarea include: bronhodilatatorii inhalatori, Cromoglycatul, Beclometazona (unul dintre cei mai utilizați steroizi inhalatorii) și steroizii cu administrare orală. (vezi Tabelul 17.)

Categoria cu cei mai numeroși reprezentanți (50,79%) primea zilnic doze mari (>800g) de beclometazonă sau echivalenți, și ocazional steroizi pe cale orală (de1-3 ori pe an) – această schemă de tratament se află în bună concordanță cu gradul de severitate persistent moderat.

Puțini pacienți primeau ocazional, dar nu zilnic, Cromolyn sau bronhodilatator, intrând la gradul de severitate notat cu intermitent ușor (4,76% dintre pacienți), iar 9,56% dintre pacienți, cu cel mai sever grad de ABP, și anume, astm persistent sever, primeau zilnic doze mari de beclometazonă sau echivalenți și zilnic steroizi de uz oral.

Astmul persistent ușor, dacă ne conducem după tratamentul administrat, este totuși o problemă pentru 34,92% dintre pacienți, – un procent semnificativ.

J. Studii privind incidența ABP în funcție de profesia bolnavilor studiați

Tabelul 18. – Frecvența și Incidența ABP în funcție de profesia bolnavilor studiați internați în Clinica de Boli Profesionale din Tg. – Mureș, între anii 1990 – 2003

Studiul repartiției pe profesii a bolnavilor cu ABP a relevat faptul că, frecvența si Incidența ABP este cea mai crescută la muncitorii din industria alimentară (26,98% dintre pacienți), ceea ce ne arată și predominanța alergizării la antigene de tip biologic. În ordine descrescătoare urmează muncitorii din industria textilă (20,63%) și cei din industria chimică – 12,69%. ( vezi Tabelul 18. , Graficele 20. și 21.)

Ultimele două valori se referă mai mult la cazurile cunoscute de alergizare la agenți chimici. Pe meserii, cei mai slab reprezentați sunt muncitorii din industria tratamentelor metalurgice și cei din transportul și conservarea mărfurilor, – fiecare din acestea apărând cu 1,58%, cu câte un singur caz în decurs de 14 ani studiați.

10.3. Concluzii și sugestii

Concluziile studiului efectuat de noi ar putea fi sumate în următoarele puncte:

Astmul Bronșic Profesional este o afecțiune subdiagnosticată, de aceea frecvența și incidența ei sunt într-o continuă scădere, de la an la an. Unii autori afirmă că această tendință va continua până în 2020. Dacă ar fi depășite cu succes dificultățile de ordin diagnostic, atunci curba reală ar prezenta o tendință de creștere de la an la an.

Pentru evitarea dificultăților de diagnostic, sunt propuse mai multe metode în literatura de specialitate, dintre care noi am analizat eficiența metodei algoritmice, pentru abordarea și chestionarea pacienților suspectați a avea ABP. Centralizarea și evaluarea judicioasă a datelor anamnestice obținute rezultă în următoarele concluzii: ABP sau probabilitate ridicată a diagnosticului de ABP, dar necesită investigații ulterioare pentru clarificare. Diagnosticul se va sprijini pe cunoașterea proprietăților clinice ale bolii și pe date epidemiologice, pe baza cunoașterii particularităților profesiei, a naturii și a circumstanței expunerii (-lor) trăite de pacient.

Astmul Bronșic Profesional apare cu cea mai mare incidență la categoria de vârstă 35-44 ani și cu cea mai scăzută incidență la categoria de vârstă ≥ 55 ani. Deși este o boală care afectează predominant adulții maturi, ea se întâlnește deseori și la adultul tânăr (25-34 ani), incidența la această categorie de vârstă fiind bine reprezentată.

Boala prezintă o afinitate pentru sexul feminin, unde apare mai de timpuriu decât în cazul bărbaților.

Cele mai frecvente simptome pentru care pacientul se prezintă la medic și informații anamnestice sugestive pentru ABP sunt wheezingul recurent, tusea, dispneea paroxistică sau de efort, constricția toracică.

Majoritatea pacienților cu ABP sunt supuși unei perioade de expunere la alergenii profesionali de 6 – 10 ani sau 11 – 15 ani, deci predomină ABP cu perioadă crescută de latență. Pe baza naturii agentului alergizant, agenții biologici se întâlnesc mai des decât agenții chimici: alergenii cu greutate moleculară ridicată au un potențial de alergizare mai mare decât agenții cu moleculă mică.

Dintre antecedentele patologice care se întâlnesc des în asociație cu ABP am identificat cu cea mai mare incidență răceala, bronșita, rinita alergică și eczemele.

În timpul examinării obiective pe aparate și sisteme, cele mai des întâlnite constatări patologice relevante pentru ABP au fost cele care oglindeau localizarea procesului la nivelul aparatului respirator, și semnele procesului alergic.

Dintre examenele paraclinice care se efectuează de rutină, au relevanță pentru ABP decelarea eozinofiliei și a conținutului crescut în eozinofile a sputei, examene care atestă prezența unui proces de hipersensibilitate și localizarea lui la nivelul aparatului respirator.

Spirometria la pacienții cu ABP are o însemnătate deosebită, datorită posibilității de stadializare și evaluare a progresiei bolii, utilizând variațiile patologice ale unor parametrii ca CV, Indicele Tiffneau, FEV1 (VEMS).

Examinările cu rol de pilon în susținerea diagnosticului de ABP ar fi demonstrarea reversibilității obstrucției bronșice (are un rol crucial în precizarea diagnosticului), măsurătorile seriate ale PEF la locul de muncă și testele de provocare bronhială nespcifică. Se impune efectuarea acestor analize la un număr cât mai mare de pacienți, deoarece prezintă o sensibilitate și o specificitate ridicată.

Diagnosticul alergologic este complementar celorlalte analize care țintesc reactivitatea specifică și nespecifică a organismului, însemnătatea lui constă în identificarea agentului etiologic sau în decelarea markerilor reacției de hipersensibilitate (IgE, sau IgG specific). Aici se includ testele intradermice de tip prick cu alergeni profesionali sau mezologici (vor fi efectuate țintit!) și testele inhalatorii de provocare specifică.

Dintre examenele de specialitate destinate să identifice afecțiuni sau modificări patologice în corelație cu ABP, cea mai mare însemnătate o are examenul radiologic. (este util pentru decelarea alterărilor în cazul formelor grave de ABP) Examenul ORL, oftalmologic și dermatologic pot decela afecțiuni alergice asociate ABP.

Clasificarea tipurilor de ABP pe baza severității se face în funcție de valorile PEF și valorile VEMS. În cazul PEF luăm în considerare valorile bazale și variabilitatea diurnă, iar în cazul VEMS, variațiile procentuale. Acești doi parametrii se corelează bine unul cu celălalt și pe baza acestora se definesc următoarele categorii: Intermitent ușor, persistent ușor, persistent moderat și persistent sever.

Cea mai importantă caracteristică a tratamentului ABP constă în prevenirea expunerii ulterioare la agentul (-ții) cauzal (-i). Tratamentul pacienților cu ABP nu diferă fundamental de tratamentul AB non-profesional, iar managementul optim al ABP depinde atât de măsurile farmacologice, cât și de cele non-farmacologice adoptate. Aici se includ schimbarea locului de muncă, transferarea la un alt departament sau o altă secție, pesnsionarea pe caz de boală la formele avansate și cu o evoluție îndelungată. Tratamentul medicamentos se administrează în funcție de severitatea bolii, și de răspunsul dat la medicamente.

În cazul profesiilor care prezintă risc crescut de alergizare, se impun unele măsuri pentru identificarea din timp a persoanelor susceptibile dezvoltării ABP, și a prevenirii acestei maladii, măsuri a căror viabilitate trebuie reevaluată din timp în timp de către organele acreditate. Printre aceste măsuri se includ: efectuarea screeningului medical al pacienților cu risc de alergizare mai des și sistematic, modernizarea locurilor de muncă, procurarea echipamentelor de protecție, a ustensilelor și aparatelor moderne, care oferă protecție față de contactul cu alergeni.

11. Principalii agenți inducători ai Astmului bronșic profesional

Bibliografie

1. American Thoracic Society. Guidelines for the Evaluation of Impairment/Disability in Patients with Asthma. Am Rev Respir Dis 1993, 147:1056-61.

2. American Thoracic Society. Lung Function Testing: Selection of Reference Values and Interpretational Strategies. Am Rev Respir Dis 1991, 144:1202-18.3.

3. Balmes John R., M.D. Surveillance for Occupational Asthma. Occupational Medicine: State of the Art Reviews 1991, 6 (No.1):101-110.

4. Balmes John R., M.D.: Occupational Asthma. West J Med 1992, 157:169.

5. Barnes PJ. NO or NO in asthma? Thorax 1996; 51: 218 – 220

6. Bernstein David I. Clinical Assessment and Management of Occupational Asthma. In: Asthma in the Workplace. New York: Marcel Dekker.1993, 103-19.

7. Bernstein, I.L., Chan-Yeung, M., Malo, J-L, Bernstein, D.I. Definition and Classification of Asthma. In: Asthma in the Workplace. New York: Marcel Dekker Inc., 1993:1-4.

8. Chan-Yeung, M., Malo, J-L. National History of Occupational Asthma. In: Asthma in the Workplace. New York: Marcel Dekker, Inc., 1993:299-322.

9. Chan-Yeung, M., Malo, J-L. Compendium I – Table of the Major Inducers of Asthma. In: Asthma in the Workplace. New York: Marcel Dekker, Inc., 993: 595-623.

10. Clark, Noreen M., Ph.D.: Asthma Self-Management Education: Research and Implications for Clinical Practice. Chest 1989, 95:1110-13.

11. Corrigan CJ. T cells in asthma. In: Holgate ST, Busse WW, eds. Inflammatory mechanisms in Asthma. New York, Marcel Dekker, 1998; pp. 343 – 359.

12. Fabbri, L.M., Danieli, D., Crescioli, S., et al. Fatal Asthma in a Subject Sensitized to Toluene Disocyanate. Am Rev Respir Dis 1988, 137:1494-8.

13. Feldman, C.H., Clark, N.M., Evans, D.: The role of health education in medical management in asthma. Clin Rev Allergy 1987, 5:195-205.

14. Ferencz László, A belgyógyászati diagnosztika kézikönyve, II. Kötet: A légzőszervi betegségek diagnosztikája 23 o. – 34 o., 137 o. – 146 o.

15. Karol MH. Animal models of occupational asthma. Eur Respir J 1998; 7: 555 – 568.

16. Kleerup, EC and Tashkin, DP. Outpatient Therapy of Adult Asthma. Western J Med.1995, 63(No. 1):49-63.

17. Lam,S., Wong, R., Chan-Yeung, M. Nonspecific bronchial reactivity in occupational asthma. J Allerg Clin Immunol 1979, 63:28-34.

18. Liss, G.M., Tarlo, S.M. Peak Expiratory Flow in Possible Occupational Asthma. Chest 1991, 100:63-9.

19. Malo, J-L., Cartier, A., Ghezzo, H., et al. Patterns of Improvement in Spirometry, Bronchial Hyperresponsiveness, and Specific Ige Antibody Levels After Cessation of Exposure in Occupational Asthma Caused by Snow Crab Processing. Am Rev Respir Dis 1988, 38:807-12.

20. Malo, J-L., Côte, J., Cartier, A., et al. How many times per day should peak expiratory flow rates (PEFR) be assessed when investigating occupational asthma. Thorax 1993, 48:1211-7.

21. Malo, J-L., Ghezzo, H., L'Archeveque, J., et al. Is the Clinical History a Satisfactory Means of Diagnosing Occupational Asthma? Am Rev Respir Dis 1991, 43:528-32.

22. Malo JL, L’Archeveque J, Cartier A. Significant changes in nonspecific bronchial responsiveness after isolated immediate bronchospastic reactions caused by isocyanates but not after a late reaction caused by plicatic acid. J Allergy Clin Immunol 1996; 83: 159 – 165.

23. Mapp CE, Saetta M, Maestrelli P, et al. Mechanisms and pathology of occupational asthma. Eur Respir J 1996; 7: 544 – 554.

24. Mapp CE, Saetta M, Maestrelli P, Ciaccia A, Fabbri LM. Low molecular weight poluants and asthma: pathogenetic mechanisms and genetic factors. Eur Respir J 1997; 7: 1559 – 1563.

25. Mapp CE, Balboni A, Baricordi R, Fabbri LM. Human leukocyte antigen associations in occupational asthma induced by isocianates. Am J Resp Crit Care Med 1997; 156: S139 – 143.

26. Mapp CE, Lucchini RE, Miotto D, et al. Immunization and challenge with toluene diisocyanate decrease tachykinin and calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in guinea pig central airways. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 263 – 269.

27. Matte, T.D., Hoffman, R.D., Rosenman, K.D., Stanbury, M. Surveillance of Occupational Asthma under the SENSOR Model. Chest 1990, 98(Suppl):173S-8S.

28. National Asthma Education Program Expert Panel. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung and Blood Institute. National Institute of Health Publication No. 91-3042A, 1991.

29. Raulf-Heimsoth M, Chen Z, Rihs HP, et al. Analysis of T-cell reactive regions and HLA – DR4 binding motifs on the latex allergen Hev b 1 (rubber elongation factor) Clin Exp Allergy 1999; 28: 339 – 348.

30. Scheerens H, Buckley TL, Davidse EM, et al. Toluene diisocyanate-induced in vitro tracheal hyperreactivity in the mouse. Am J Resp Crit Care Med 1996; 154: 858 – 865.

31. Siracusa A, Curradi F, Abbritti G. Recurrent nocturnal asthma due to toluene diisocyanate: a case report. Clin Allergy 1995; 8: 195 – 201.

32. Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PHL, et al. Airway Responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J 1993, 6(Suppl 16):53-83.

33. Vandenplas O, Malo J-L. Inhalation challenges with agents causing occupational asthma. Eur Respir J 2000; 10: 2612 – 2629.

34. Young RP, Barker RD, Pile KD, Cookson OCM, Newman Taylor AJ. The Association of HLA – DR3 with specific IgE to inhaled acid anhydrides. Am J Respir Crit Care Med 1997; 151: 219 – 221.