Astmul Bronsic. Actualitati In Tratament

A. PARTEA GENERALA

Capitolul I

1. Definitie

Astmul bronsic este o boala pulmonara cronica caracterizata prin obstructia variabila si reversibila a cailor respiratorii, inflamatia cailor respiratorii si hiperreactivitatea bronsica.

Elementul central in fiziopatologia astmului il constituie inflamatia cronica a cailor aeriene. Din punct de vedere clinic astmul este o boala manifestata prin episoade de dispnee, wheezing si tuse, mai frecvent nocturna, intre care pacientul poate fi asimptomatic. Episoadele simptomatice se datoreaza obstructiei difuze a cailor aeriene, ca reactie la diversi stimuli, obstructie care poate ceda spontan sau sub tratament.

2. Epidemiologie

Astmul bronsic este cea mai frecventa boala cronica la copii, avand o prevalenta de 10-20%. Prevalenta astmului bronsic este variabila in diferite regiuni ale lumii, dar exista o tendinta clara de crestere a morbiditatii prin astm bronsic in toate zonele globului. Astfel in Europa de Vest numarul astmaticilor s-a dublat in ultimii 10 ani. In Statele Unite s-a constatat o crestere cu 60% a numarului de bolnavi astmatici fata de inceputul anilor 80 si de asemenea s-a observat si o crestere importanta a mortalitatii determinte de astm.

In Europa aproximativ 15-33% dintre copii sufera cateva episoade de wheezing in primii 5 ani de viata. Episoadele de wheezing la sugar predispun la dezvoltarea astmului bronsic, fapt demonstrat prin valori crescute ale IgE si teste cutanate la aeroalergeni pozitive la acesti copii.

In romania se estimeaza ca 7-10% dintre copii sufera de astm bronsic, desi s-a demonstrat ca in tara noastra boala este subdiagnosticata.

La varsta de 6-9 ani riscul de a dezvolta astm bronsic creste mai ales in cazul in care exista predispozitie familiala sau istoric de eczema in primul an de viata.

3. Genetica astmului bronsic

Un subiect de interes recent este implicarea factorului genetic in patogenia astmului bronsic. Predispozitia pentru aceasta afectiune este conditionata genetic in mod clar si de aceea se incearca identificarea genelor implicate. Studii familiale recente arata ca nu o singura gena e responsabila pentru o mare parte din expresia bolii, ci ca mai degraba este vorba despre un model poligenic. Desi calea aparitiei obstructiei bronsice recurente este comuna la toti astmaticii exista o variabilitate fenotipica marcata, care sugereaza heterogenitate etiologica si puternice influente ale mediului.

Nivelele serice totale ale imunoglobulinei E de exemplu arata o puternica agregare familiala si se coreleaza strict cu riscul aparitiei astmului bronsic. Sensibilitatea la anumiti aeroalergeni este posibil sa aiba de asemenea o componenta genetica.

Sensibilizarea la aeroalergene la o varsta mica determina un risc mai mare de a dezvolta astm bronsic decat sensibilizarea care are loc la o varsta mai mare.

Aparitia astmului bronsic este determinata de o interactiune complexa intre factori genetici si factori de mediu. Folosindu-se studii pe gemenii monozigoti si dizigoti s-a estimat ca riscul de transmitere al astmului bronsic este de aproximativ 60-70%, dar mecanismele responsabile de transmitere nu sunt inca elucidate. Studii au confirmat agregarea familiala a astmului bronsic, dar rezultatele studiilor de agregare familiala puteau fi explicate atat prin prismna transmiterii genetice cat si prin prisma factorilor de mediu. Din acest considerent s-au efectuat si analiza de segregare care a stabilit ca rezultatele obtinute se potrivesc mai bine cu modelul transmiterii genetice. Rezultatele analizei de segregare dovedesc ca mai multe gene sunt mai mult ca sigur implicate in patogenia astmului, dar nici una dintre aceste gene nu are un efect suficient de puternic asupra susceptibilitatii de a dezvolta astm bronsic.

In anul 1989 Burrows si colaboratorii au aratat ca nivelele de imunoglobuline E serice tottale sunt legate linear de prevalenta astmului bronsic intr-o populatie numeroasa de copii si adulti, si acest fapt era valabil pentru cei cu teste cutanate la aeroalergene negative sau pozitive. Suplimentar s-a demonstrat ca nu apar cazuri de astm la cei care au nivele foarte joase de imunoglobuline E. Acest fapt sugera ca factorii determinanti ai nivelelor crescute de IgE serice sunt implicati in patogenia astmului bronsic si ca toate formele de astm sunt IgE mediate. Cercetarile au sugerat de asemenea ca e posibil ca nivele de IgE sa fie controlate de o gena majora dar mecanismul de transmitere al acesteia este constroversat. Studii recente asupra genei candidate si screening-uri ale genomului au relevat o legatura intre nivele de IgE serice si regiuni ale cromozomilor 5, 6, 7, 11 si 16. De asemenea a fost studiata in cadrul aceluasi lot si agregarea familia a astmului si s-a descoperit ca in timp ce 11% dintre copii astmatici nu aveau parinti astmatici, doua treimi dintre copii cu un parinte astmatic aveau astm si aproximativ jumatate dintre copii cu doi parinti astmatici aveau astm. Ei au descoperit de asemenea o corelatie puternica intre nivele IgE serice totale ale parintilor si copiilor acestora. Totusi transmiterea tendintei la nivele ridicate ale IgE seric este doar un factor implicat in trasmiterea predispozitiei la astm bronsic si ca doar acest factor are valoare limitata in predictia riscului de astm bronsic. Valoarea predictiva a acestui factor este crescuta in prezenta astmului bronsic la parinti.

Xu si colaboratorii au raportat, in urma unui studiu asupra 92 de familii olandeze, legatura intre nivelele IgE serice toatale si markeri de pe cromozomul 5q. Hipereactivitatea bronsica este legata se pare tot de aceeasi markeri de pe cromozomul 5q.

Alte studii ale genomului au mai relevat si alte zone ale mai multor cromozomi care par a fi legate de transmiterea predispozitie la astmu bronsic, acestea sunt ilustrate in Tabelul 1 alaturi de fenotipul pe care il induc.

Controlul receptorului pentru interleukina 12 este codificat de gene de pe cromozomul 1p, controlul producerii limfocitelor CD28, cu rol in reglarea nivelului seric al IgE se afla pe cromozomul 2q. Grupl de citokine controlate de cromozomul 5q are un rol important in atopie, interleukina 4 este componentul cheie in inductia IgE. Legarea IL4 de receptorul sau, controlat de gene de pe cromozomul 16p, constituie primul semnal pentru producerea IgE dupa expunerea la alergene. Tot gene localizate pe cromozomul 5 controleaza si receptorii adrenergici β2, tinte ale medicatiei bronhodilatatoare. A fost demonstrat un polimorfism al receptorilor β2-adrenergici care explica diferitele grade de severitate ale astmului, astmul corticosteroid-dependent si cel cu simptome nocturne.

Copii care au un parinte astmatic au risc de 15-20% de a dezvolta astm bronsic, iar la cei care au ambii partinti astmatici riscul creste pana la 50%. Riscul depinde foarte mult de incidenta astmului bromnsic in familia copilului.

Tabelul 1. Localizarea genelor care controleaza fenotipul astmatic sau alergic (dupa Ciofu E. – Esentialul in pediatrie)

4. Patogenia astmului bronsic

Manifestarile clinice ale astmului bronsic au drept cauza comuna obstructia bronsica. Obstructia bronsica este cauzata de un proces complex care implica inflamatia bronsica, spasmul musculaturii netede a bronsiei si hiperreactivitatea bronsica la diferiti stimuli.

4.1 Inflamatia bronsica

Modern se considera ca inflamatia are un rol cheie in patogenia astmului fiind implicata atat in obstructia lumenului bronsic, datorata edemului si hipersecretiei, cat si in accentuarea hiperreactivitatii bronisce.

Informatii obtinute in cursul examinarilor post-mortem arata ca atat caile respiratorii mici cat si cele mari contin dopuri mucoase formate din mucus, seroproteine, celule inflamatorii si detritusuri celulare. La microscopul optic caile aeriene apar infiltrate cu eozinofile si mononucleare, exista vasodilatatie si exudat din vase, iar epiteliul este lezat. Muschiul neted al cailor aeriene este frecvent hipertrofiat si contine vase de neoformatie,, exista o crestere a numarului celulelor secretante de mucus si depozite de colagen subepiteliale. Aceste modificari ale peretului bronsic subliniaza rolul inflamatiei cronice si recurente in astm. Aceste modificari morfopatologice ar putea sa nu fie complet reversibile, chiar daca diagnosticul este precoce si astmul este corect controlat.

Bronhoscopia si lavajul bronhoalveolar au relevat faptul ca mastocitele, eozinofilele, celulele epiteliale, macrofagele si limfocitele T activate sunt celulele implicate major in procesul inflamator.

Figura 2. Mecanismul inflamatiei in astmul bronsic

Acutizarea astmului se poate produce ca rezultat al expunerii la diferiti factori de mediu (infectii, alergeni, poluanti atmosferici, efort fizic, emotii, diferite substante chimice printre care si medicamentele), dar indiferent de natura acestora fenomenele fiziopatologice sunt aceleasi. La copii se considera modern ca infectiile joaca un rol important in patogenia astmului bronsic.

Dupa contactul cu trigerul primul eveniment fiziopatologic este constituit de eliberarea de mediatori ai inflamatiei din mastocite si celulele epiteliale, aceste substante determina atat efecte locale imediate, cat si migrarea celuleror inflamatorii in caile aeriene si activarea acestora cu formarea de infiltrat inflamator, constituit din limfocite, eozinofile si neutrofile.

Mastocitele sunt celule derivate din celule pluripotente CD34+, CD13+ si CD117+. Mastocitele intra in circuitul sanguin si migreaza in tesuturi, situandu-se in principal perivascular, unde se matureaza.

Activarea mastocitului se produce cand imunoglabulinele E de pe suprafata acestuia leaga antigenul specific. Activarea determina degranularea mastocitului cu eliberare rapida de mediatori proinflamatorii, cum ar fi histamina, leucotriene, prostaglandine, bradikinina, factori activatori ai plachetelor.

Histamina din caile aeriene inferioare provine exclusiv din degranularea mastocitelor situate in alveole si epiteliul bronsic. Prin intermediul receptorilor de tip H1, histamina determina cresterea permeabilitatii capilare si contractia muschiului neted al bronhiei. Blocarea receptorilor H1 cu medicatie nu amelioreaza totusi bronshoconstrictia. Leucotrienele (LT) sunt produsi ai metabolizarii acidului arahidonic pe calea 5-lipoxigenazei, enzima care se gaseste numai in celule ale liniei mieloide (polimorfonucleate, mastocite, eozinofile, bazofile). Primul compus rezultat este leucotriena A4 , care se transforma in leucotriena B4. LT B4 impreuna cu factori chemotactici eozinofili si neutrofili ai anafilaxiei mobilizeaza eozinofilele, plachetele si leucocitele polimorfonucleate spre locul reactiei. Ulterior apar in cascada LT C4, D4, E4, care sunt mediatori ai reactiei alergice. Leucotriena D4 are efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai puternic decat histamina, prostanoizii sau PAF (plateled activated factor). De asemenea s-a constat ca pacientii astmatici au un raspuns bronhoconstrictor mai accentuat la cistenil-leucotriene si in special la leucotriena E4. Cistenil-leucotrienele intervin in remodelarea cailor aeriene producand hipertrofia muschiului neted si a epiteliului bronsic, dar au si un important rol chemotactic pentru eozinofile.

In reactia imediata eozinofilele joaca un rol important in componenta infiltrativa. Proteine granulare din eozinofile, proteina bazica majora si proteina cationica eozinofilica, pot distruge epiteliul cailor aeriene ale carui resturi sunt apoi depozitate in lumen sub forma de corpi Creola. In afara de pierderea rolului de bariera si secretor, aceasta distructie a epiteliului determina producerea de citokine chemotactice, care sporesc inflamatia.

Figura 3. Imagine microscopica care evidentiaza bogat infiltrat cu eozinofile care se disting prin granulele rosii din citoplasma, la un pacient cu astm bronsic

Limfocitele T sunt de asemenea importante in declansarea raspunsului inflamator. Aceste celule, prezente in nuachetele si leucocitele polimorfonucleate spre locul reactiei. Ulterior apar in cascada LT C4, D4, E4, care sunt mediatori ai reactiei alergice. Leucotriena D4 are efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai puternic decat histamina, prostanoizii sau PAF (plateled activated factor). De asemenea s-a constat ca pacientii astmatici au un raspuns bronhoconstrictor mai accentuat la cistenil-leucotriene si in special la leucotriena E4. Cistenil-leucotrienele intervin in remodelarea cailor aeriene producand hipertrofia muschiului neted si a epiteliului bronsic, dar au si un important rol chemotactic pentru eozinofile.

In reactia imediata eozinofilele joaca un rol important in componenta infiltrativa. Proteine granulare din eozinofile, proteina bazica majora si proteina cationica eozinofilica, pot distruge epiteliul cailor aeriene ale carui resturi sunt apoi depozitate in lumen sub forma de corpi Creola. In afara de pierderea rolului de bariera si secretor, aceasta distructie a epiteliului determina producerea de citokine chemotactice, care sporesc inflamatia.

Figura 3. Imagine microscopica care evidentiaza bogat infiltrat cu eozinofile care se disting prin granulele rosii din citoplasma, la un pacient cu astm bronsic

Limfocitele T sunt de asemenea importante in declansarea raspunsului inflamator. Aceste celule, prezente in numar crescut in caile aeriene ale astmaticilor produc citokine care stimuleaza raspunsul imun mediat celular, dar si raspuns imun umoral prin IgE. Limfocitele Th1 produc interleukina 2 si interferon α care promoveaza cresterea si diferentierea celulelor B si activarea macrofagelor. Limfocitele Th2 elaboreaza interlukine 4 si 5 care stimuleaza cresterea celulelor B si productia de imunoglobuline, dar si interleukina 5 care promoveaza proliferarea, diferentierea si activarea eozinofilelor.

Alterarea permeabilitatii microvasculare la nivelul cailor aeriene, sub actiunea mediatorilor eliberati, duce la aparitia edemului intre stratul muscular si mucoasa si la cresterea volumului secretiilor. In eliminarea edemului intervin doua mecanisme : clearence-ul limfatic si secretia epiteliala. Clearence-ul limfatic are actiune foarte lenta, spre deosebire de transportul paracelular al lichidului de edem din submucoasa spre lumenul bronsic, care se declanseaza in cateva secunde. Acest transport constituie un factor major care creste obstructia in astm, desi ar trebui sa fie un mecanism de aparare al organismului. Concomitent cu aceste procese este stimulata si producerea de mucus din glandele submucoase peribronsice.

Edemul determina si alterarea epiteliului bronsic, fapt care are ca rezultat o crestere a permeabilitatii si sensibilitatii acestuia la alergeni inhalatori, substante iritante si mediatori ai inflamatiei.

Transudarea de lichid in lumenul cailor aeriene si cresterea volumului secretiilor reduc activitatea clearence-ului mucociliar.

Persistenta unui grad de obstructie bronsica la bolnavul astmatic poate fi explicata si de formarea cronica de dopuri mucoase in caile aeriene inferioare.

Figura 4. Mulaj bronsic format din mucus expectorat de un bolnav

4.2 Bronhocostrictia

Bronhoconstrictia este un element caracteristic crizei de astm bronsic si este in mare masura rasponsabila de manifestarile clinice ale bolii. Caracteristic bronhocontrictiei din astmul bronsic este reversibilitatea totala sau partiala, spontan sau sub tratament.

Caile aeriene inferioare sunt inervate predominant parasimpatic si eliberarea de acetilcolina la acest nivel produce pe calea receptorilor muscarinici bronhoconstrictie si cresterea secretiei de muscus, ambele ducand la obstructie. Aceste efecte pot fi blocate de atropina sau alte parasimpatolitice.

Recent s-a demonstrat ca pe langa controlul clasic neurovegetativ al musculaturii netede a bronhiilor – colinergic si adrenergic, intervine si un al treilea component in patogenia astmului bronsic. Neurotransmitatorii despre care este vorba sunt peptidele VIP (vasoactive intestinal peptide) care are efect relaxant puternic asupra muschiului neted bronsic. Este posibil ca VIP sa fie asociat cu acetilcolina la nivelul nervului vag, eliberandu-se odata cu aceasta si astfel scazand efectu constrictor al acesteia. Raspunsul bronhiei la acest peptid, depinde de dimensiunea bronhiei, astfel incat este minim la nivelul bronhiolelor. Fiind o substanta extrem de sensibila la actiunea enzimelor, inflamatia existenta in astm determina neutralizarea peptidelor VIP si astfel ramane activ doar efectul bronhoconstrictor al acetilcolinei. Alte peptide cu efect asemanator VIP sunt CGRP( Calcitonin gene related peptide).

Prezenta fibrelor nervoase simpatice la nivelul musculaturii bronsice nu a fost demonstrata, dar aparitia bronhospasmului la astmaticii tratati cu β-blocante sugereaza existenta receptorilor β-adrenergici la acest nivel, cat si in epiteliu si glande mucoase. Acesti receptori sunt stimulati in mod fiziologic pe cale umorala.

Bronhoconstrictia acuta aparuta in urma expunerii la alergene apare ca urmare a eliberarii IgE-mediate de substante din granulele mastocitare, cum sunt histamina, triptaza, leukotrienele si prostaglandinele care actioneaza direct la nivelul muschiului neted. Aspirina si alte antiinflamatoare non-steroidiene pot declansa bronhoconstrictie, fara a implica IgE, ci un mediator din celulele cailor aeriene.

Bronhoconstrictia aparuta la alti stimuli, ca de exemplu efort fizic, expunere la aer rece, iritanti, nu are un mecanism elucidat pana acum, dar se pare ca intensitatea raspunsului bronhoconstrictor depinde de intensitatea inflamatia cailor aeriene.

Reglarea tonusului musculaturii bronsice se face pe cale nervoasa parasimpatica si pe cale umorala simpatica, iar efectul bronhodilatator se poate obtine influentand aceste mecanisme de reglare cu medicatie, adica prin blocarea efectului bronhoconstrictor parasimpatic cu medicatie parasimpatolitica de tipul atropinei sau prin stimularea medicamentoasa a receptorilor β2- adrenergici.

4.3. Hiperreactivitatea cailor aeriene inferioare

Hiperreactivitatea cailor aeriene reprezinta o caracteristica a bolnavului astmatic, si reprezinta un raspuns bronhoconstrictor exagerat la diferiti stimuli (agenti fizici, chimici , alergeni, medicamente). Aceasta anomalie gasita la acesti bolnavi este determinata genetic si este prezenta inca de la nastere. Riscurile unui copil de a face astm este de 15-20% daca are un parinte astmatic si de 50% daca ambii parinti au astm. Cu cat incidenta astmului in familie este mai ridicata, cu atat riscul copilului de a face astm este mai mare. De asemenea daca IgE seric este mai mare de 1 immU sub varsta de 6 luni copilul are risc foarte ridicat de a dezvolta astm sau atopie. S-a dovedit ca alaptarea la san scade riscul de aparitie a atopiei si astmului bronsic. Pe de alta parte expunerea copilului mic la fumatul pasiv joaca un rol important in expresia clinica a astmului precoce la copii cu risc genetic pentru aceasta boala. La acesti indivizi cu risc genetic crescut este prudent sa se evite expunerea la antigene si poluanti.

Se admite si existenta hiperreactivitatii dobandite care ar putea explica astmul ocupational care apare la adulti.

Severitatea hiperreactivitatii bronsice se coreleaza de obicei cu severitatea astmului bronsic. Inflamatia cronica a cailor aeriene contribuie la accentuarea aceste hiperreactivitati, iar terapia antiinflamatoare a dovedit ca scade hiperreactivitatea, dar nu duce niciodata la disparitia ei.

Prezenta hiperreactivitatii se poate demonstra prin evaluarea efectelor administrarii de histamina sau metilcolina, sau dupa evaluarea efectelor expunerii la aer rece uscat, aerosoli hipotonici sau hipertonici sau dupa efort fizic. Variabilitatea PEF (peak expiratory flow) intre dimineata si seara pare sa reflecte hiperreactivitatea bronsica.

4.4. Remodelarea cailor aeriene

Relatia intre inflamatia cailor aeriene si remodelarea acestora, sau modificarile cronice ireversibile, ramane inca un subiect de cercetare. Desi remodelarea cailor aeriene se produce fara dubiu la unii bolnavi de astm, totusi acest lucru nu este neaparat valabil pentru toti bolnavii.

Clinic remodelarea cailor aeriene poate definita ca obstructie persistenta a fluxului aerian in ciuda terapiei agresive antiinflamatoare, incluzand corticosteroizii inhalatori si cu administrare sitemica.

Anatomopatologic, remodelarea include diferite aspecte, cum ar fi hipertrofia muschiului neted bronsic, hiperplazia glandelor mucoase, persistenta infiltratului cronic cu celule inflamatorii, eliberarea de factori de crestere fibrogenici asociata cu depuneri de colagen si distructia tesutului elastic.

Multe studii biopsice arata aceste trasaturi patologice in caile aeriene ale pacientilor cu astm cu evolutie indelungata. Totusi exista indoieli cu privire la cauza acestor modificari morfologice. Fie este vorba de evolutia inflamatiei acute si cronice a cailor respiratorii, fie remodelarea este un proces separat de inflamatie.

Figura 5. Prezentare schematica a modificarilor bronsice in astm

4.5 Fiziopatologia crizei de astm

Criza de astm debuteaza atunci cand apare ingustarea lumenului bronhiilor mici si bronhiolelor prin edem inflamator al mucoasei, hipersecretie de mucus si bronhospasm. Aceste modificari pot fi produse de expunerea la stimuli de natura variata.

Obstructia lumenului bronsic determina tulburarea iesirii aerului din plamani, ceea ce produce cresterea capacitatii reziduale functionale si hiperinflatie. Inspirul este posibil datorita mobilizarii muschilor respiratori accesori, dar expirul este extrem de dificil. Alterarea raportului ventilatie perfuzie duce la aparitie hipoxemiei si in stadii mai tardive a hipercarbiei, atunci cand hiperinflatia se accentueaza si apare oboseala musculaturii respiratorii. In acest stadiu hipercarbia si acidoza se instaleaza rapid si acestea reprezinta caracteristicile starii de rau astmatic.

Cresterea presiunii pleurale negative favorizeaza aparitia pulsului paradoxal, care alaturi de folosirea musculaturii respiratorii accesorii (m. sternocleidomastoidian) constituie semne clinice de gravitate a crizei de astm.

Cresterea rezistentei vasculare pulmonare prin hipoxemie (efect vasoconstrictor pe arterele si arteriolele pumonare ) si hiperinflatia precipita aparitia insuficientiei cardiace.

Acidoza progresiva, ineficienta masurilor terapeutice sau intarzierea interventiei terapeutice duc la colaps circulator si chiar la deces.

La copil tabloul clinic al astmului este extrem de variabil, ca si severitatea.

La prezentarea la medic trebuie obtinuta o anamneza asupra caracterului familial al bolii, repetabilitatea si frecventa crizelor, precum si felul in care acestea afecteaza activitatea zilnica a copilului. De asemenea pentru diagnosticul clinic este necesara si evidentierea evolutiei favorabile a crizei sub tratament bronhodilatator.

Examenul fizic al bolnavului poate evidenria rinita, sinuzita si polipi nazali care sunt adesea asociati cu astmul. La inspectie se observa calitatea respiratiei si modificarea in butoi a cutiei toracice datorata hiperinflatiei. Wheezing-ul caracteristic crizei de astm este un sunet muzical, suierator, predominant in expir, care se aude mai bine in preajma bolnavului decat cu stetoscopul pe torace. Wheezingul nu este semn de gravitate al crizei, dar daca acesta este prezent si in inspir si este asociat cu diminuarea murmurului vezicular, puls paradoxal si/sau contractia muschilor sternocleidomastoidieni, atunci devine semn de gravitate.

In status astmaticus copilul este anxios, hiperdependent, cianotic, are vorbirea sacadata formata din propozitii scurte, expresii sau cuvinte separate, dispneea este intensa si prefera pozitia sezanda.

5. Metode de diagnostic si evaluare in astmul bronsic

Pentru diagnosticul astmului bronsic trebuie demonstrata prezenta episoadelor recurente de obstructie a cailor aeriene si reversibilitatea, macar partiala, a obstructiei. Pentru aceasta este necesara atat o anamneza atenta, analizand istoricul simptomatologiei cat si un examen fizic detaliat insistandu-se mai ales pe torace, aparat respirator si tegumente si de asemenea efectuarea spirometriei pentru demonstrarea reversibilitatii obstructiei. Trebuie de asemea ca medicul sa ia in considerare diagnostice alternative, sa incerce sa identifice factorii precipitanti si sa stabileasca severitatea afectiunii cu ajutorul metodelor clinice si paraclinice de diagnostic.

5.1 Metode clinice de evaluare

Astmul trebuie luat in considerare ca un posibil diagnostic daca se constata urmatoarele:

Wheezing – lipsa acestuia si examenul aparatului respirator normala nu exclud diagnosticul

Istoric de:

tuse, mai ales nocturna

episoade recurente de wheezing

episoade recurente de dispnee

episoade recurente de senzatie de constrictie toracica

Limitare reversibila a fluxului aerian cu variatii diurne masurate cu ajutorul peak flow metrului

PEF variaza cu minim 20% intre masuratoarea de la trezire dimineata fata de cea efectuata dupa-amiaza

Simptomele apar sau se inrautatesc in prezenta:

Efortului fizic

Infectii virale

Animale cu blana sau pene

Paraziti din praful de casa (saltele, perne, covoare, tapiteria mobilei)

Fum de tigare sau de lemn

Polen

Emotii intense

Poluanti atmosferici, praf

Simptomele apar sau se inrautatesc noaptea si trezesc pacientul din somn

Istoric personal sau familial de astm sau boli atopice

O anamneza completa in cazul unui pacient cunoscut cu astm bronsic sau care se prezinta la medic cu simptome sugestive pentru astm ar trebui sa acopere urmatoarele puncte:

1. Simptomele :

tuse

wheezing

dispnee

senzatie de constrictie toracica

productie de sputa

2. Caracteristicile simptomelor

perene, sezoniere sau amandoua

continue, episodice sau amandoua

debutul, durata si frecventa (numarul de episoade simptomatice pe saptamana sau pe luna)

variatii diurne, in special nocturne si dimineata la trezire

3. Factori precipitanti si/sau agravanti

infectii respiratorii virale

alergeni din interioare (spori, praf de casa, gandaci, secretii sau par de animale) sau din mediul exterior (polenuri, poluanti atmosferici)

efort fizic

substante chimice sau alergeni legati de profesie

schimbari ale mediului ( schimbarea locuintei, vacante, schimbari la locul de munca – schimbarea materialelor de lucru)

substante sau gaze iritante ( fumul de tigara, mirosuri puternice, poluanti ai aerului, praf si particule din aer, vapori, aerosoli)

emotii ( frica, furie, plans, ras)

medicamente ( aspirina, beta-blocanti – iclusiv topice oculare, alte antiinflamatoare nesteroidiene, s. a.)

alimente, aditivi alimentari si conservanti ( sulfiti de exemplu)

schimbari ale vremii ( expunerea la aer rece)

factori endocrini ( menstre, boli tiroidiene)

4. Aparitia bolii si tratamente efectuate

varsta de debut si diagnosticul

istoric de afectiuni ale cailor respiratorii la varste mici (displazie bronhopulmonara, pneumonie, expunere la fumat pasiv)

evolutia bolii astmatice ( ameliorari si exacerbari)

tratamenul in prezent si raspunsul la tratament, inclusiv planul de actiune al pacientului pentru exacerbari

necesittea administrarii de corticosteroizi sistemici si fecventa administrarii acestora

alte afectiuni care coexista cu astmul

5. Istoricul familial

astm, alergii, sinuzita, rinita si polipi nazali la rudele apropiate

6. Comportament social

caracteristici ale locuintei – locatie, sisteme de racire si incalzire, carcteristicile camerelor in care pacientul isi petrece majoritatea timpului ( locul de dormit, covoare, mobila tapitata, perne)

fumatul – pacientul si alti membrii ai locuintei sale sau la scoala, gradinita

gradinita, scoala

retele de suport social al bolnavului

nivelul de educatie al pacientului

7. profilul unei crize astmatice tipice

exista sau nu prodroame ale crizei ?

care sunt masurile uzuale de management al crizei

8. Impactul astmului asupra pacientului si familiei acestuia

episoade care necesita ingrijiri de urgenta cu aparitie neasteptata ( prezentari la camera de garda, spitalizari)

crize astmatice amenintatoare de viata ( care au necestitat intubare si ingrijiri in sectie de terapie intensiva)

absente scolare determinate de boala

gradul de limitarea a activitatii

istoric de treziri nocturne determinate de boala

efectul asupra cresterii si dezvoltarii, comportamentului si performantei scolare

efectul asupra stilului de viata

impactul asupra activitatilor in familie

impactul economic al bolii

9. Aprecierea perceptiilor familiei cu privire la boala

cunostintele membrilor familiei despre astm, cronicitatea afectiunii si eficienta tratamentului

perceptia pacientului legata de folosirea cronica a medicatiei

nivelul de suport familial, capacitatea membrilor familiei de a recunoaste severitatea crizei

resurse economice

conceptii socio-culturale si religioase ale familiei

Examenul fizic al pacientului trebuie sa se concentreze pe aparatul respirator si caile respiratorii superioare cat si pe tegumente in cazul in care avem suspiciunea anamnestica de astm. Astfel vom constata ca exista semne de hiperinflatie la nivelul toracelui – torace in butoi, umeri adusi in fata, folosirea musculaturii respiratorii accesorii. Wheezing in timpul respiratiei normale sau prelungirea expirului fortat sunt relevante. Wheezing aparut in timpul expiratiei fortate nu este un indicator fidel al obstructiei. In formele moderate de astm sau in perioadele dintre exacerbari wheezingul poate lipsi, deci lipsa acestuia nu infirma diagnosticul de astm. Se mai pot constata si semne de rinita sau prezenta polipilor nazali. La examenul tegumentelor se va cauta prezenta dermatitei sau eczemei atopice sau orice alta manifestare alergica cutanata.

5.2 Metode paraclinice de evaluare

Metodele paraclinice de evalure a pacientului servesc atat la confirmarea suspiciunii de astm bronsic cat si la monitorizarea evolutiei bolii sub tratament. Prin masurarea repetata in diferite conditii clinice a unor parametrii functionali pulmonari capabili sa evidentieze ingustarea difuza si reversibila partial sau total a cailor aeriene explorarea functionala pulmonara aduce argumente in favoarea diagnosticului de astm.

Mai departe voi evidentia situatiile in care explorarile functionale sunt necesare.

Pacient nediagnosticat cu astm bronsic care are o anamneza tipica pentru aceasta afectiune sau care macar sugereaza posibilitatea prezentei bolii si ale carui manifestari clinice nu au fost constate in cadrul unui consult medical si prezentarea la medic se face in perioada asimptomatica. La acesti pacienti demonstrarea hiperreactivitatii bronsice este un argument important in favoarea diagnosticului de astm. Hiperreactivitatea se poate evidentia cu ajutorul testelor de provocare cu histamina. Se practica testul prin administrare de histamina pe cale inhalatorie la copilul asimptomatic si cu examen spirometric normal ceaa ce in cazul unui test pozitiv determina ingustarea cailor aeriene inferioare, fapt care se traduce prin scaderea VEMS cu mai mult de 15% fata de valorile initiale, scaderea raportului VEMS/CV si cresterea Raw(airway resistance) cu mai mult de 40% din valorile initiale si cresterea capacitatii reziduale functionale(CRF).

Interpretarea testului de provocare trebuie sa tina cont ca hiperreactivitatea bronsica poate sa apara si in alte afectiuni, cum ar fi virozele respiratorii si expunerea acuta la substante iritante si toxice. Scaderea VEMS este mai accentuata in astmul bronsic decat in alte afectiuni care produc bronhospasm.

Testul de provocare negativ nu exclude astmul bronsic. Rezultatele testului pot fi fals negative influentate de medicatie de tipul metilxantinelor, β2 simpatomimetice, antihistaminice, cromoglicat disodic, de aceea daca pacientu ia astfel de medicamente, administrarea lor trebuie suprimata cu cel putin 48 de ore inaintea efectuarii testului.

Daca se ia in considerarea doar VEMS testul de provocare nespecifica poate fi negativ, dar daca se masoara Raw inainte si dupa administrarea histaminei, testul se dovedeste a fi in realitate pozitiv.

Pacient cu astm bronsic necunoscut care are anamneza pozitiva, este clinic asimptomatic, dar cu explorare functionala care semnaleaza tulburari de tip obstructiv ale ventilatiei. La aceata categorie de pacienti se pot efectua teste de provocare cu histamina care accentueaza obstructia si dovedesc hiperreactivitatea bronsica sau se poate testa raspunsul la bronodilatatoare β2-adrenergice, care scad sau duc la disparitia obstructiei si prin aceasta determina normalizarea parametrilor ventilatori anterior modificati.

Pacient nediagnosticat anterior cu astm la care simptomele de obstructie bronsica sunt prezente si trebuie obiectivate prin explorare functionala pulmonara. In acest caz se testeaza reversibilitatea obstructiei la administrarea de β2-adrenergice.

Testele de provocare la histamina sau de reversibilitate a obstructiei la β2-adrenergice sunt considerate astazi obligatorii la copii care sunt suspectati de astm bronsic.

La copii cu astm bronsic cert explorarea functionala pulmonara este utila pentru aprecierea reversibilitatii obstructiei. Daca la administrarea de β2-adrenergice obstructia este total reversibila se poate deduce ca este vorba de spasm bronsic simplu, iar daca obstructia este partial reversibila atunci este vorba de spasm bronsic asociat si cu edem si hipersecretie. Lipsa totala a reversibilitatii obstructiei la administrarea de β2-adrenergice la un copil astmatic, aflat in criza de cel putin 48 de ore, este un indiciu major pentru status astmaticus. Aceasta stare impune determinarea gazelor sanguine pentru a putea preciza daca s-a instalat insuficienta respiratorie si pentru a urmari evolutia sub tratamentul instituit in serviciile de specialitate.

Efectuarea probelor functionale este importanta si in perioda asimptomatica pentru a stabili daca persista alterarile functionale de tip obstructiv distal, chiar cele discrete, in ciuda absentei manifestrilor clinice. Evidentierea acestor modificari sugereaza continuitatea proceselor morbide si intre crizele de dispnee si impune adaptarea schemei terapeutice, cat si supravegherea in ambulator a copilului pana la normalizarea functiei pulmonare.

5.2.1 Teste functionale pulmonare

Spirografia

Este recomandata ca prim examen la copii cu suspiciune de astm bronsic deoarece obiectiveaza modificarile functionale la copii cu simptome respiratorii cronice si delimiteaza cazurile care necesita investigatii mai complexe.

VEMS – volumul expirator maxim pe secunda ( sau FEV1- forced expiratory volume 1st second) este parametrul care sesiseaza cel mai fidel existenta obstructiei in conductele aeriene.

Capacitatea vitala este scazuta dar acest parametru va fi luat in considerare tinand cont de valoarea VEMS, deoarece poate fi modificat si in alte afectiuni parenchimatoase, bronsice, pleurale si ale cutiei toracice.

Raportul VEMS/CV este mai putin relevant la copil, valoarea sa putand fi scazuta sar si normala la copii cu forme severe de astm. Valorile normale ale raportului VEMS/CV la copil se explica prin prezenta predominant a inflamatiei, edemului si hipersecretiei in special la copilul mic cu astm, ceea ce are drept consecinta scaderea in paralel atat a capacitatii vitale (CV) cat si a volumului expirator maxim pe secunda. Din aceste considerente la copil se considera ca scaderea VEMS este un indicator mai fidel al instalarii obstructiei decat raportul VEMS/CV.

MMEF (debitul mediu expirator maxim intre 25-75 % din capacitatea vitala) sau FEF25-75(forced expiratory flow 25-75% of vital capacity) se calculeaza prin prelucrarea mai elaborata a spirogramei maxime si fortate si este un indicator foarte bun al obstructiei in caile aeriene periferice. Valoarea informatiilor pe care le aduce acest parametru este comparabila cu cea a debitului expirator maxim instantaneu la 50% din capacitatea vitala (MEF50 – maximum expiratory flow at 50% of vital capacity), care poate fi masurat pe curba flux volum, deci este mai usor de obtinut.

Nota: Exemple de buletine spirometrice si comentarii pe marginea acestora se gasesc in Anexa 1

Debitul expirator maxim instantaneu de varf – PEFR (peak expiratory flow rate) poate fi determinat atat spirometric, dar are avantajul ca poate fi masurat si cu ajutorul unui aparat de constructie simpla si portabil – peak flow-metru ce poate fi utilizat si la domicliu.

Masurarea PEFR permite evaluarea obiectiva a raspunsului la terapia administrata cronic si adaptarea schemei terapeutice la nevoile pacientului. Acest parametru functional poate detecta si anomaliile inca neexteriorizate clinic permitand interventia terapeutica inainte de agravarea clinico-functionala. Cu ajutorul monitorizarii PEFR se poate evalua obiectiv reversibilitatea obstructiei la substantele bronhodilatatoare.

Peak-flow metrul este un aparat extrem de util tuturor copiilor cu astm bronsic si mai ales celor cu forme severe deoarece permite monitorizarea continua a starii pacientului atat in spital cat si la domiciliu, fapt care permite o ajustare mai buna a schemei terapeutice si prevenirea crizelor de astm prin administrarea tratamentului inainte ca obstructia detectata prin scaderea PEFR sa devina simptomatica.

Valorile de referinta pentru PEFR sunt cele personale, cum ar fi de exemplu cea mai buna valoare personala obtinuta dupa repetate masuratori la sfarsitul unei perioade de terapie maxima, sau cele predictibile pe varste. Interpretarea rezultatelor obtinute se face astfel:

80-100% din cea mai buna valoare personala pacientul nu necita interventie suplimentara

50-80% din cea mai buna valoare personala trebuie crescute dozele de medicamente daca se utilizeaza aerosoli

< 50% din cea mai buna valoare personala valoare de alerta medicala , este necesara administrarea imediata a unui bronhodilatator.

Figura 8 . Peak flow-meter – exemple.

Examenul pletismografic serveste la aprecierea mai corecta si evaluare completa a aspectului functional pulmonar, fiind necesara mai ales in formele moderate si severe de astm bronsic.

Valorile crescute ale volumelor pulmonare statice, adica capacitatea pulmonara totala, volumul rezidual si capacitatea reziduala functionala confirma prezenta hiperinflatiei pulmonare datorate sindromului obstructiv.

Determinarea valorii Raw si interpretarea acesteia in functie de alti parametrii ai curbei flux-volum pot releva prezenta dar si sediul predominant al obstructiei conductelor aeriene.

Urmarirea acestor parametrii in dinamica poate aprecia atat severitatea reala a astmului cat si eficienta tratamentului aplicat.

Debitele expiratorii maxime – PEF(peak expiratory flow), MEF50 (maximum expiratory flow at 50%), MEF25 – se masoara pe curba flux-volum prin metoda pneumotahografica. Valoarea lor informationala este importanta pentru surprinderea precoce a obstructiei in conductele aeriene distale, in special in prezenta unor valori normale ale celorlalti parametrii.

Testele farmacodinamice se efectueaza pentru demonstrarea existentei hiperreactivitatii bronsice specifica astmului bronsic sau pentru a demonstra caracterul reversibil al obstructiei. Astfel de teste pot fi folosite atat pentru obiectivarea diagnosticului cat si pentru urmarirea pacientului aflat sub tratament.

Testele farmacologice constau in masurarea parametrilor functionali pulmonari inainte si dupa administrarea unor substante farmacologice bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare. Pentru a evalua hiperreactivitatea bronsica se pot administra histamina sau metilcolina, care au efect bronhoconstrictor. Reversibilitatea obstructiei este evaluata dupa administrarea de β2 agonisti adrenergici.

5.2.2 Teste alergologice

Aceste tipuri de teste nu sunt folosite pentru demonstrarea diagnosticului de astm, ele doar demostreaza prezenta sau absenta IgE specifice la anumiti alergeni. Pozitivarea testelor alergologice nu este suficienta nici macar pentru sustinerea diagnosticului de astm alergic.

Teste alergologice in vivo se practica in cabinete alergologice la copii mai mari de 3 ani. Aceasta categorie de teste, care include teste cutanate intradermice si prich test, este foarte folosita in Romania.

Aceste teste se bazeaza pe aparitia reactiei de hipersensibilizare de tip I, care se manifesta clinic prin aparitia unei papule la interval de 15 minute de la injectarea intradermica sau aplicarea prin scarificare a alergenului suspectat. Dupa introducerea antigenului specific mastocitele care leaga anticorpi IgE specifici se acumuleaza local si elibereaza mediatori capabili sa declanseze o reactie inflamatorie locala. Amploarea raspunsului cutanat depinde de :

cantitatea de alergen administrata ( 0,02 – 0,1 ml din extractul de alergen)

concentratia IgE

sensibilitatea cutanata a bolnavului

Din acest considerent este necesara efectuarea concomitenta a testelor martor – un martor pozitiv cu histamina si unul negatic cu placebo. Se considera pozitiv un test al carui halou inflamator este cu 3 mm mai mare decat martorul (injectia placebo).

Figura 9 . Rezultat al unui test alergologic – se pot observa papulele aparute la locul de injectare al unora dintre extractele de alergene din bateria de teste

Testele in vivo mentionate au sensibilitate de 73-100% – putine rezultate sunt fals pozitive, dar specificitatea este redusa. Alergenul cel mai frecvent determinat la astfel de teste este Dermatofagoides pteronissinus – parazit care se gaseste in praful de casa.

Figura 10. Dermatophagoides pteronissinus – imagini electronomicroscopice

Teste in vitro sunt mai putin folosite la noi in tara, fiind mai complicate din punct de vedere tehnic si in consecinta avand costuri mai ridicate.

Determinarea anticorpilor specifici IgE prin metoda ELISA, desi este un test nespecific probeaza de cele mi multe ori atopia si este o tehnica mai des utilizata in Romania.

RAST (radio-alergo-sorbent test) este o tehnica de investigare in care alergenul este fixat de un suport alergosorbent. Acesta este pus in contact cu serul bolnavului si incubat,apoi serul bolnavului se spala si se pune in contact cu solutie cu anticorpi anti IgE marcati radioactiv cu 125I. Dupa spalarea solutiei de anticorpi se masoara radioactivitatea, care va depinde de concentratia IgE specific din serul pacientului.

Figura 11 . Reprezentare schematica a testului RAST

Suportul alergosorbent poate fi celuloza sau sepharoza. Masurarea radioactivitatii probei necesita γ-camera si de aici rezulta costul foarte ridicat al testului, mult mai mare decat al testelor cutanate.

5.2.3. Masurarea oxidului nitric in aerul expirat

Recent s-a descoperit ca in aerul exiprat la pacientii cu astm atopic exista un nivel crescut de oxid nitric (NO), in relatie directa cu inflamatia cailor respiratorii. Acest nivel de NO nu se coreleaza nici cu obstructia bronsica si nici cu modificarea parametrilor functionali care obiectiveaza obstructia, de aceea acest test nu e util la pacienti cu astm neatopic( la care nu a fost dovedita cresterea acestuia).

Determinarea eNO (expired NO) reprezinta un test diagnostic important pentru astmul atopic, chiar la copii de varste mici la care testele functionale sunt dificil de efectuat datorita imposibilitatii cooperarii cu copilul.

La un grup de martori sanatosi nivelul eNO a fost de 3,8 +/- 0,8 ppb, fata de bolnavii astmatici la care valorile acestuia ajung la 38 +/- 14,21 ppb.

Orice infectia a cailor aeriene joase poate determina cresterea NO in aerul expirat (la aproximativ 30 ppb), datorita inflamatiei determinata de infectie.

Aceste constatari pot fi folosite atat pentru diagnostic cat si pentru evaluarea eficientei tratamentului. Nivelul eNO creste in cursul exacerbarilor acute si scade semnificativ dupa 5 zile de administrare a prednisonului 1mg/kg/zi sau la 6 ore de la administrarea corticoterapiei inhalatorii. Monoterapia cu β2- agonisti nu modifica nivelul eNO, deoarece acestia au numai efect bronhodilatator, neinfluentand deloc procesul inflamator bronsic. Evaluarea nivelului NO in aerul expirat poate fi un indicator foarte sensibil al raspunsului la terapia antiinflamatoare, obtinut in cadrul unei proceduri diagnostice neinvazive.

5.2.4 Alte investigatii

Consult oto-rino-laringologic pentru evaluarea prezentei rinitei, sinuzitei sau polipilor nazali poate fi util la un pacient suspicionat de astm deoarece aceste afectiuni ale cailor respiratorii superioare sunt legate de prezenta atopiei.

De asemenea pacientul cu astm bronsic ar trebui evaluat pentru determinarea prezentei sau absentei refluxului gastro-esofagian care poate fi un factor agravant in astm.

Radiografiile toracice pot fi utile pentru excluderea altor afectiuni.

6. Clasificarea severitatii astmului bronsic

Tabelul 2 . Clasificarea astmului dupa severitate

NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute din Statele Unite ale Americii) a publicat in 1997 (revizuit in 2002) Guidelines for thr Diagnosis and Management of Asthma in care se propune un tratament al astmului in trepte in functie de severitate. Acest ghid terapeuric introduce de asemenea si termenii de constroller terapy, pentru tratamentul dintre exacerbari, si de reliever terapy pentru tratamentul exacerbarilor.

Forma usoara

Presupune crize de astm de scurta durata ( <1 ora) manifestate prin tuse, wheezing si dispnee. Aceste crize survin cu o frecventa mai mica de 2 pe saptamana. Ritmul respirator este normal sau depaseste cu cel mult 30% valorile normale atat in somn cat si in stare de veghe. Starea clinica este buna, nu are dispnee si poate formula fara dificultate o propozitie din mai multe cuvinte. Tegumentele sunt normal colorate, nu are tiraj costal si nu foloseste muschii accesori respiratori. Auscultator se poate remarca wheezing la sfarsitul expirului. PEFR este de 70-90 % din valoarea predictibila sau optima pentru bolnav, saturatia de oxigen este peste 95% iar PCO2 <35 mmHg. Intercritic examenul clinic este normal. Copilul este trezit din somn de wheezing si tuse de maxim 2 ori pe luna.

Forma moderata

Ritmul respirator este cu 30-50% mai mare decat normalul pentru varsta. Dispneea este moderata, cu dificultati de alimentare si de vorbire – vorbire sacadata, nu poate termina o propozitie din 5-6 cuvinte. Acesti copii au tiraj suprasternal si intercostal, foloseste muschii respiratori accesori. Wheezingul apare atat in expir cat si in inspir. Saturatia de oxigen este 90-95% iar PCO2 <40 mmHg. PEFR este 50-70% din valoarea predictibila pentru varsta. Intercritic examenul clinic este normal.

Forma severa

Examenul clinic nu este niciodata negativ. Descrierea cores[punde celei a starii de rau astmatic. Copilul este agitat, anxios, tahipneic ( frecventa respiratorie este cu 50% mai mare decat cea normala pentru varsta). Acesti bolnavi prezinta diuspnee severa, evita sa vorbeasca sau cand vorbeste raspunde monosilabic sau cu un singur cuvant.

Sugarul tipa scurt si primeste cu mare dificultate alimentatia. Are tiraj suprasternal si intercostal, batai ale aripilor nasului, torace hiperinflat. Zgomotele respiratorii sunt inaudibile. Saturatia de oxigen este scazuta sub 90% si se instaleaza cianoza. PCO2 este crescut peste 40 mmHg.

Semne de gravitate a crizei sunt considerate : tahicardia, pulsul paradoxal, cianoza centrala, lipsa de ameliorare la doze acceptabile de β2- agonisti. Criza de astm in care apar aceste semne reprezinta o mare urgenta medicala, deoarece poate duce la insuficienta respiratorie acuta si deces. Aparitia semnelor de gravitate care preced sau insotesc instalarea insuficientei respiratorii obliga atat la masuri e terapie intensiva cat si la o monitorizare foarte atenta a bolnavului, inclusiv prin masuratori repetate ale gazelor in sangele arterial cat si pH-ului.

7. Diagnosticul diferential al astmului

Boli ale cailor aeriene superioare:

rinita alergica

sinuzita alergica

Obstructie a cailor aeriene mari:

corpi straini in trahee sau bronhii

disfunctii ale corzilor vocale

membrane laringiene

laringotraheomalacie

stenoza traheala sau bronsica

adenopatii sau tumori

Obstructii ale cailor aeriene mici:

bronsiolita virala

bronsiolita obliteranta

fibroza chistica

displazie bronhopulmonara

boli cardiace

Alte cauze:

tuse recurenta fara legatura cu astmul

aspiratie datorata disfunctiilor deglutitiei si reflux gastro- esofagian

Desi dintre toate aceste afectiuni astmul este de departe cea mai frecventa cauza a simptomatologiei de tip wheezing si tuse, totusi clinicianul trebuie sa ia in calcul si aceste posibilitati.

Capitolul II

Tratamentul astmului bronsic

1. Introducere

Tratamentul astmului bronsic are mai multe componente, care au in mai mica sau mai mare masura rolul lor in controlul astmului. Componentele majore ale terapiei sunt controlul factorilor declansatori ai crizelor de astm (tratament non-farmacologic) si tratamentul farmacologic. Tratamentul farmacologic este un tratament care incearca sa tina sub control bronhospasmul si inflamatia bronsica, si sa controleze hiperreactivitatea bronsica.

Tratamentul astmului nu este un tratament curativ, ci un tratament care tinde sa controleze simptomatologia bolii, prin influenta pe care o are asupra proceselor patogenice care duc la aparitia acestei boli.

Fiind vorba de o boala cronica, a carei evolutie este caracterizata de crize simptomatice si de perioade de ameliorare a simptomatologiei, tratamentul se adreseaza atat crizelor astmatice cat si prevenirii aparitiei acestora prin tratament de lunga durata. Necesitatea tratamentului de fond, de lunga durata impune folosirea unor medicamente cu minimum de efecte adverse posibile si ajustarea dozelor acestora pana la doza minima care controleaza eficient astmul.

2. Tratamentul non-farmacologic

Controlul factorilor care contribuie la severitatea astmului

Pentru managementul pe termen lung al astmului este esential sa se identifice si sa se reduca expunerea pacientilor la alergeni si iritanti din mediu, si de asemenea sa se controleze alti factori care pot agrava sau induce exacerbarile astmatice. Dintre acesti factori fac parte alergenii, iritantii si alti factori ( rinita/sinuzita, reflux gastro-esofagian, sensibilitate la aspirina, efort fizic, medicatie betablocanta, infectii respiratorii virale)

Animale de casa Fum de tigare Fum Praf din perne si pat

Praf de la maturat Spray-uri Polenuri Anotimp ploios si rece

si mirosuri puternice

2.1 Expunerea la alergeni

Expunerea la alergeni se poate determina atat clinic, prin intrebari simple care trebuie adresate bolnavilor, sau in cazul copiilor mici parintilor acestuia, dar si paraclinic prin efectuarea testelor cutanate sau testelor in vitro care dovedesc in mod obiectiv sensibilizarea pacientului la un anumit alergen.

Intrebari care ar trebui adresate pacientilor la care se banuieste ca exista sensibilizare la anumiti alergeni:

Aveti animale in interiorul locuintei?

Exista umezeala in camera astmaticului sau in casa ? – sugestiv pentru parazitii din praf de casa si mucegaiuri

Exista mucegaiuri vizibile in vreo parte a locuintei pacientului?

Ati vazut gandaci in locuinta in ultima luna? – sugestiv pentru expunere semnificativa la gandai

Simptomele dumneavoastra ( sau ale copilului d-voastra) se inrautatesc in anumite momente ale anului? Daca raspunsul este DA trebuie determinat momentul anului, deoarece poate sugera alergenul.

In cazul in care se determina existenta unui factor alergic se va incerca reducerea expunerii la alergenul incriminat.

Alergeni de origine animala includ matreata, urina, fecale, saliva si par de animale ( pisici, caini, rozatoare, pasari) care pot cauza reactii alergice.

In cazul acestor alergene se recomanda:

eliminarea animalului sau a lucrurilor din casa care contin pene si puf

daca eliminarea animalului din casa nu este o solutie acceptabila:

animalul sa nu patrunda in dormitorul pacientului

usa dormitorului pacientului sa fie inchisa iar peste gurile de aerisire din camera sa se puna material filtrant dens

eliminarea mobilierului tapitat si covoarelor din locuinta sau izolarea lor fata de animalul de casa pe cat posibil

spalarea saptamanala a animalului poate scadea cantitatea de substante potential alergenice

Praful de casa contine paraziti microscopici(acarieni, dintre care cel mai frecvent incriminat este Dermatophagoides Pteronissinus) care sunt cauza alergiei la acesta.Acesti paraziti au nevoie de umiditate si de keratina (din celule descuamate de pe pielea umana) pentru a supravietui si de aceea lipsesc in zonele foarte aride (daca aerul din locuinta nu este umidificat artificial) si la altitudini mari. Cantitati mai mari de acarieni se gasesc in saltele, perne, covoare, tapiteria mobilierului, paturi, haine si jucarii moi. Patul pacientului este cea mai importanta sursa de acarieni care trebuie controlata.

Actiuni care trebuie luate impotriva prafului de casa cu acarieni sunt:

imbracarea saltelelor de pat cu un cearceaf special impermeabil la alergeni

acoperirea pernei cu material impermeabil la alergeni sau spalarea saptamanala a pernei

sa se evite actiuni ca maturatul si aspiratul covoarelor, stersul prafului in preajma astmaticului

spalarea cearceafurilor si paturilor de pe patul pacientului o data pe saptamana cu apa fierbinte ( temperaturi mai mari de 540C sunt necesare pentru moartea acarienilor)

reducerea umiditatii din incaperi la mai putin de 50%

reducerea numarului de jucarii moi (“de plus”) din camera sau patul copilului sau spalarea acestora o data pe saptamana cu apa fierbinte

Exista si agenti chimici folositori pentru indepartarea acestor paraziti din praful de casa, desi nu sunt foarte eficiente si nu au durata lunga de actiune. Din aceste considerente aceste produse nu sunt recomandate de rutina celor cu alergie la praful de casa. Aspirarea covoarelor este eficienta pentru indepartarea reziduurilor de acarieni (care sunt alergenice), dar nu indeparteaza si parazitii vii.

Expunerea la alergeni proveniti de la gandaci este mai frecventa la pacientii din mediul urban. Aceste alergene pot fi un factor care agraveaza astmul la copii sensibilizati la aceste antigene, dupa cum dovedeste un studiu efectuat de Rosenstreich si colab. in 1997. Daca locuinta este infestata cu astfel de insecte si copilul este sensibil la antigene provenite de la gandaci se impun cateva masuri de eliminare a expunerii la acestea:

nu trebuie lasat gunoi sau mancare in locuri expuse

momeli cu otrava, acid boric sau capcane sunt de preferat fata de agentii chimici pentru eliminarea infestarii, pentru ca cei din urma pot fi iritanti pentru pacientul astmatic

daca se folosesc agenti chimici pentru eliminarea infestarii acestia se vor aplica cand astmaticul nu este acasa si se vor aerisi camerele bine inainte de intoarcerea aestuia

Fungii din locuinta (mucegaiuri) se pot gasi in case in care exista o umiditate excesiva sau unde exista umezeala peretilor (igrasie). Copii care locuiesc in case cu astfel de probleme au simptome respiratorii mai frecvente, dupa cum reiese din mai multe studii, dar contributia relativa a mucegaiurilor, acarienilor din praful de casa si iritanti respiratori la aparitia acestor simptome nu este inca clarificata. Asocierea intre fungi din locuinta si astm sau boli alergice este sugerata de anumite studii masuri care sa controleze umiditatea si dezvoltarea acestor microorganisme se impun. Trebuie reparate toate sursele care produc scurgerea apei in peretii locuintei, pentru a elimina toate sursele de apa asociata cu cresterea acestor fungi. De asemenea trebuie curatate cat mai bine toate suprafetele care arata semne de aparitia a mucegaiurilor. Trebuie luat in considerare si controlul umiditatii aerului in locuinta.

Alergeni din mediul exterior cum sunt polenurile diferitelor plante precum si spori pot cauza alergii. Aceste tipuri de alergene au de obicei aparitie sezoniera. Perioadele in care aerul este contaminat masiv cu astfel de particule trebuie evitate iesirile astmaticului, sensibil la astfel de alergene. Atitudinea cea mai corecta este ca astmaticul sa ramana in locuinta cu geamurile inchise, eventual in mediu cu aer conditionat. Activitatile in exteriorul locuintei in aceste perioade ale anului sunt de preferat sa se desfasoare dimineata devreme cand expunerea la polen este mai mica. Cea mai mare concentratie de polen in atmosfera este la pranz si dupa-amiaza, cand pacientul cu alergie ar trebui sa nu iasa din casa.

Dispozitive care pot modifica calitatea aerului din locuinta

Aspiratoarele sunt foarte utile in indepartarea prafului din covoare si ar trebui folosite o data sau de doua ori pe saptamana in locuinta unui copil astmatic. Pacientii cu sensibilizare la praful de casa nu ar trebui sa stea in camera in care se aspira sau in care abia s-a aspirat covorul, iar daca pacientul trebuie sa foloseasca el insusi aspiratorul se recomanda folosirea unor masti. De asemenea poate fi util un aspirator cu filtru HEPA (high efficient particule air) sau cu sac dublu de praf.

Aparatele de aer conditioanat sunt recomandate in sezonul cald deoarece permit pacientului sa mentina usile si geamurile inchise pentru a preveni intrarea alergenilor din exterior. De asemenea unele din aceste aparate controleaza si umiditatea din incaperi, reducerea acesteia scazand rata de crestere a acarienilor din praful de casa. Exista si aparate special concepute pentru curatarea aerului din incaperi,de exemplu HEPA si filtre eletrostatice precipitante. Aceste aparate nu si-au demonstrat eficienta in reducerea simptomelor astmatice.

2.2 Expunerea la iritanti

Toti pacientii cu astm, indiferent de severitatea bolii, trebuie chestionati cu privire la expunerea la iritanti si trebuie instruiti pentru a evita acest lucru.

Exemple de intrebari care ar trebui puse cu privire la expunerea la iritanti:

Pentru expunerea la fumul de tigara

Pacientul fumeaza? (in Romania aceasta intrebare este utila la copii mai mari si adolescenti deoarece, in ciuda masurilor de preventie a acestui comportament daunator, exista si copii care fumeaza)

Exista cineva care fumeaza in casa pacientului?

Se fumeaza la cresa, gradinita sau scoala in preajma copiilor?

Pentru alti iritanti

Exista sobe cu lemne sau seminee in locuinta?

Pacientul vine in contact cu mirosuri sau emanatii din parfumuri, agenti de curatare si sprayuri?

Pacientii cu ast bronsic nu ar trebui sa fie expusi fumatului activ sau pasiv. Fumul de tigara este cel mai important iritant din incaperi si este un factor major precipitant al simptomelor astmatice atat la copii, cat si la adulti. Expunerea mamei, in timpul sarcinii, la fumul de tigara este un factor de risc major pentru aparitia astmului la sugar si copil, dar nu este un factor de risc pentru persistenta astmului din copilarie si la varsta adulta.

Pacientii astmatici trebuie sa evite iesirile si efortul fizic (de exemplu practicarea unor sporturi) cand nivelele de poluare a aerului sunt ridicate. Nivele ridicate ale poluarii cu particule respirabile, ozon, dioxid de sulf si dioxid de azot au fost incriminate in numeroase studii pentru precipitarea unor episoade simptomatice de astm. Acesti poluanti cresc de asemenea incidenta prezentarilor la camera de garda si spitalizarilor pentru astm bronsic.

Astmaticii trebuie sa evite de asemenea expunerea la fum de la sobe cu lemne, gaz, petrol sau kerosen. Folosirea sprayurilor si mirosurile puternice trebuie evitate de actre copilul astmatic sau in preajma acestuia, deoarece acestea sunt iritante si pot precipita aparitia unui episod simptomatic.

2.3 Alti factori care influenteaza severitatea astmului

Rinita sau sinuzita

Tratamentul afectiunilor cailor respiratorii superioare este parte integranta a programului de manegement al astmului, daca pacientul asociaza afectiuni ca rinita sau sinuzita. La pacientii cu astm persistent si rinita cronica se recomanda administrarea de corticosteroizi intranazali. Combinatiile de antihistaminice si decongestionante, desi au efect benefic asupra afectiunii nazale inlaturand siptomatologia la acest nivel, nu au efect benefic asupra cailor aeriene inferioare. Corticosteroizii intranazali reduc inflamatia, obstructia si rinoreea si de asemenea s-a dovedit ca influenteaza benefic hiperreactivitatea cailor aeriene inferioare.

Cromolyn-ul intranazal a fost dovedit ca poate reduce simptomele astmatice in timpul perioadelor de polenizare, dar efectul este mai redus decat al corticosteroizilor (Welsh 1987).

In cazul sinuzitei se recomanda masuri medicale care promoveaza drenajul cavitatilor sinusale, iar in caz de infectie acuta bacteriana folosirea antibioticelor. In cadrul sinuzitei cronice sau subacute folosirea antibioticelor este discutabila. Terapia antibiotica nu a dovedit clar eficienta la copii care aveau simptome nazale sau tuse pentru mai mult de 3 saptamani, cu radiografii de sinusuri modificate, dar fara febra.

Astmul este destul de frecvent asociat cu rinita sau sinuzita continua sau sezonala. Exista studii care confirma faptul ca inflamatia cailor aeriene superioare este unul dintre factorii care contribuie la hiperreactivitatea bronsica. Examenul anatomopatologic al mucoasei sinusale ingrosate in cadrul unei inflamatii cronice a sinusurilor arata asemanarea dintre aceasta si aspectul mucoasei nazale sau bronsice, fiind infiltrata in majoritate cu eozinofile si cu o lipsa notabila a eozinofilelor.

Refluxul gastroesofagian

Aceasta afectiune asociata astmului poate produce agravarea astmului, mai ales in cazul pacientilor cu simptome astmatice nocturne. Tratamentul medical sau chirurgical al refluxului gstroesofagian reduce simptomele astmatice. Pacientii cu astm prost controlat si cu componenta nocturna a astmului trebuie considerata investigarea unui posibil reflux gastroesofagian, chiar si in absenta simptomelor sugestive pentru aceasta afectiune.

Tratment medical pentru reflux gastroesofagin trebuie instituit la orice astmatic care prezinta arsuri retrosternale si pirozis, mai ales la cei cu episoade frecvente nocturne de astm.

Masurile medicale pentru refluz include:

evitarea ingestiei de alimente si bauturi cu 3 ore inainte de culcare

in timpul somnului capul sa fie ridicat cu 15-20 cm fata de nivelul corpului

tratament medicamentos cu propulsive, antiacide, blocanti H2, inhibitori de pompa de protoni si in cazul in care tratamentul medical este ineficient sau afectiunea grava masuri chirurgicale de corectare

Beta blocanti adrenergici

Beta-blocantii neselectivi, inclusiv cei cu aplicare topica oftalmica pot cauza crize de astm si ar trebui evitati la pacientii astmatici. Blocantii selectivi sunt uneori tolerati de pacientii astmatici.

Sensibilitate la sulfiti

Sulfitii sunt substante folosite drept conservanti ai alimentelor si bauturilor si pot provoca la unii bolnavi eacerbari ale astmului, in special la pacienti cu forme severe persistente. Aceste substante se gasesc in creveti,fructe uscate, cartofi procesati industrial, bere sau vin. Pacientii care dezvolta simptome astmatice in relatie cu consumul acestor produse ar trebui sa le evite.

Infectiile

Este bine stabilit ca infectiile respiratorii virale pot cauza exacerbari ale astmului, mai ales la copii sub 10 ani. In aceste exacerbari au fost incriminati drept agenti patogeni ai infectiilor respiratorii virusul sincitial respirator, rhinovirusurile si virusurile gripale. Rhinovirusurile sunt implicate in majoritatea cazurilor in exacerbarile astmului la copil. De asemenea vaccinarea antigripala este indicata la copii astmatici, cu astm persistent.

In majoritatea cazurilor copii mici sunt predispusi la obstructie bronsica in cursul infectiilor virale datorita dimensiunilor mici ale cailor aeriene si nu vor mai avea astfel de episoade obstructive la varste mai mari. Tostusi astmul cronic poate debuta si in primul an de viata la copii cu istoric familial de astm, rinoree persistenta, dermatita atopica sau nivele crescute de IgE. Indentificarea la timp a acestor copii aflati la risc obliga la controlul factorilor care ar putea declansa astmul, ca de exemplu fumul de tigare, produse animale si acarieni din praful de casa.

3. Terapia farmacologica a astmului bronsic

Selectarea terapiei optime farmacologice pentru a obtine si mentine controlul astmului are in vedere mai multe aspecte: medicamentele si caile lor de administrare, o abordare in pasi (steps) a terapiei de lunga durata si un plan de management al exacerbarilor. O noutate in cadrul terapiei anti astmatice o constituie siguranta administrarii β2-agonistilor inhalatori in mod regulat si de asemenea se discuta potentialele efecte adverse a terapiei cu corticosteroizi inhalatori. Deoarece aceste clase de medicamente sunt foarte folosite si totodata importante in managementul pe termen lung al astmului voi acorda o atentie deosebita acestor tipuri de medicamente.

3.1 Medicamente folosite in terapia astmului

Medicamente folosite in controlul pe termen lung al astmului

Corticosteroizi – sunt cea mai potenta si eficienta medicatie antiinflamatoare disponibila. Se pot folosi in tratamentul astmului atat in administrare inhalatorie cat si in adminstrare orala.

Cromoglicat de sodiu si nedocromilul – medicatie antiinflamatorie mai slaba decat corticosteroizii, stabilizatori ai membranei mastocitare, previn degranularea mastocitelor. Poate fi folosit ca terapie initiala ntiinflamatoare in astmul la copil sau se pot administra pentru a preveni un atac astmatic inainte de efortul fizic sau expunerea la alergene care nu poate fi evitata.

β2-agonisti adrenergici cu durata lunga de actiune – medicatie bronhodilatatoare, se poate folosi in asociatie cu antiinflamatoarele pentru controlul de lunga durata al simptomatologiei astmatice, in special in astmul cu crize nocturne. Au si efect profilactic in cazul bronhospasmului indus de efort.

Metilxantine – cel mai important reprezentant este teofilina, care se poate administra in form cu eliberare prelungita alaturi de corticosteroizi pentru a preveni crizele nocturne de astm. Este posibil sa aiba si un usor efect antiinflamator.

Modificatori ai leucotrienelor – in aceasta clasa sunt incluse medicamente foarte noi cum sunt montelukast sodium, zafirlukast – antagonisti ai recetorilor pentru leucotriene, care pot fi folosite ca o alternativa la doze mici de corticosteroizi inhalatori la cromoglicat. Pentru confirmarea actiunii acestor compusi sunt necesare mai multe studii.

Medicamente folosite in criza de astm

β2-agonisti adrenergici cu actiune de scurta durata – constituie tratamentul de electie al exacerbarilor astmatice si al bronhoconstrictiei determinata de efort

anticolinergice – cel mai folosit din aceasta clasa este bromura de ipratropiu care moduleza efectul β2-agonisti adrenergici in exacerbarile severe. Pot constitui o alternativa de tratament bronhodilatator la cei care nu tolereaza β2-agonisti.

Corticoizi cu administrare sistemica – se utilizeaza in crize moderate sau severe pentru accelerarea recuperarii si prevenirea recurentelor.

3.1.1 Medicamente pentru controlul pe termen lung

Acest tip de medicamente se folosesc zilnic pentru a obtine si mentine controlul asupra astmului. Deoarece inflamatia eozinofilica este un aspect constant prezent in mucoasa cailor aeriene inferioare in astm, cea mai eficienta medicatie cronica in aceasta afectiune este cea antiinflamatoare. Medicamentele antiinflamatorii sunt cele care reduc markerii inflamatiei cailor aeriene din tesutul sau secretiile bronsice (eozinofilele, mastocitele, limfocitele activate, macrofage, citokine sau proteina eozinofilica cationica si triptaza, sau exudatul) si prin aceasta scazad si gradul hiperreactivitatii bronsica. Procesul inflamator bronsic implica mai multi factori si de aceea numeroase medicamente pot fi considerate antiinflamatoare, totusi nu este clara asocierea intre o anumita actiune anti-inflamtoare si efectul terapeutic al acestor medicamente.

Medicatia antiinflamatoare are ca efect reducerea simptomelor, ameliorarea fluxului expirator, reducerea hiperreactivitatii bronsice, prevenirea edxacerbarilor si prevenirea remodelarii peretelui bronsic.

Corticosteroizii

Corticosteroizii sunt substante naturale sau de sinteza, care imita actiunile fiziologice ale cortizonului, hormon secretat de cortexul suprarenal.

Spectrul larg de actiuni in procesul inflamator al acestor substante determina eficienta lor in controlul astmului bronsic. Clinic efectul lor consta in reducerea simptomatologiei astmatice, ameliorarea debitului maxim expirator (PEFR) si ale valorilor functionale pulmonare masurate prin spirometrie. Un alt efect posibil al corticosteroizilor este prevenirea remodeloarii cailor aeriene inferioare, care in mare masura este datorat inflamatiei cronice care afecteaza caile aeriene in cadrul acestei afectiuni. Care dintre aceste efecte constatate clinic depind de actiuni specifice antiinflamatoare ale substantelor din aceasta clasa nu este inca stabilit. Corticosteroizii suprima generarea citokinelor, recrutarea eozinofilelor din caile aeriene si eliberarea de mediatori ai inflamatiei. Aceste efecte ale corticoterapiei au fost constatate in cadrul unor studii clinice si de histologie a cailor aeriene.

In tratamentul astmului se folosesc corticosteroizi administrati pe cale inhalatorie sau pe cale sistemica (oral sau injectabil)

Corticosteroizi inhalatori – pe aceasta cale se administreaza beclometazona dipropionat, budesonidul, flunisonid, fluticason propionat, triamcinolone acetat.

Indicatii :

prevenirea pe termen lung a simptomelor, supresia, controlul si reducerea procesului inflamator al cailor aeriene inferioare

reducerea nevoii de corticosteroizi orali

Mecanismele de actiune:

Antiinflamator – blocheaza reactiile intarziate la alergeni si reduce hiperreactivitatea cailor aeriene, inhiba producerea de citokine, inhiba activarea proteinelor de adeziune, inhiba migrarea celulelor inflamatorii si activarea acestora

Scad fenomenul de down-regulation al receptorilor β2-adrenergici

Scad permeabilitatea vasculara si prin aceasta edemul

Efecte adverse(posibile): tuse, disfonie, infectii fungice orale (Candidoza orala).

Dozele mari pot avea efecte sistemice, desi studiile in acest sens nu sunt concludente si semnificatia clinica a acestor efecte nu a fost stabilita (supresia adrenosuprarenalei, osteoporoza, incetinirea cresterii, atrofie cutanata, s.a.)

Alte considerente terapeutice:

spacerele si clatirea gurii dupa inhalatia acestor substante scade riscul aparitiei candidozei orale si absobtia sistemica a corticoizilor

schimbarea dispozitivului de administrare poate modifica doza efectiva administrata

trebuie considerata atent relatia intre riscul aparitiei unor efecte adverse si beneficiul terapeutic. Riscul potential de efecte adverse fiind foarte redus este foarte bine balansat de eficacitatea terapeutica a medicamentelor.

Dexametazona nu este folosita deoarece absorbtia sa sistemica este mare si are efecte supresive asupra suprarenalei pe termen lung

Corticoizii cu administrare sistemica – includ metilprednisolon, prednisolon si prednison.

Indicatii:

uzul pe termen scurt (3-10 zile) pentru a obtine controlul prompt al bolii astmatice

preventia pe termen lung a simptomelor in astmul sever persistent

Mecanismul de actiune este acelasi cu al celor inhalatori.

Efecte adverse(posibile):

uzul pe termen scurt : anomalii reversibile in metabolismul glucidic, cresterea apetitului, retentie hidro-salina, crestere in greutate, hipertensiune, ulcer gastric, necroza aseptica de cap femural si schimbari ale dispozitiei;

uzul pe termen lung: supresie a axului adreno-hipofizo-hipotalamic,stoparea cresterii, atrofie cutanata, hipertensiune arteriala, diabet zaharat (hiperglicemie ), sindrom Cushing, cataracta subcapsulara posterioara si imunosupresie care predispune la apritia unor infectii grave.

Trebuie luate in considerare cu mare atentie afectiunile asociate astmului care pot fi agravate de corticoterapie sistemica (ulcer gastric, hipertensiune, infectii cu herpes virus, tuberculoza, varicela)

Alte considerente terapeutice:

trebuie utilizate cele mai mici doze terapeutice eficiente

pentru folosirea pe termen indelungat folosirea unei scheme alternative (administrare o data la 2 zile) are efecte toxice mai reduse

se considera ca e de preferat administrarea unei doze unice dimineata desi exista un studiu in anul 1992 (Beam si colab.) care arata eficacitate mai mare, fara cresterea supresiei corticosuprarenalei prin administrarea unei doze unice la ora 3 dupa-amiaza

de cate ori este posibil se va incerca reducerea dozei sau chiar intreruperea tratamentuluo

reducerea dozei sau intreruperea tratamentului trebuie facute treptat pentru a nu declansa aparitia hipocorticismului

in caz de interventii chirurgicale, infectii sau traumatisme trebuie crescuta doza de corticosteroizi sistemici

Atat efectul terapeutic cat si efectele adverse ale corticoterapiei au o mare variabilitate individuala. De asemenea se mentioneaza in literatura de specialitate o scadere a necesitatii corticoterapiei prin administrarea de antagonisti ai leucotrienelor.

Corticosteroizii injectabili sunt rezervati formelor severe de astm si starii de rau astmatic. In aceste conditii se pot administra injectabil i.v. metilprednisolon sau dexametazona (sau in lipsa acestora hemisuccinat de hidrocortizon 15-20mg/kg corp), care se vor continua inca 48 de ore dupa disparitia simptomatologiei.

Din cele expuse mai sus putem concluziona ca necesitatea corticoterapiei trebuie serios evaluata si acesta modalitate de tratamtament trebuie aplicata rational. Desi este eficienta in toate cazurile corticoterapia, in special cea sistemica, poate avea efecte adverse grave si nu trebuie abuzat sub nici o forma de aceasta modalitate terapeutica cand aceasta poate fi inlocuita cu medicatie cu mai putine efecte adverse, sau cand dozele necesare pot fi scazute prin asocierea cu alte medicamente.

“Stabilizatori” ai membranei mastocitelor

In aceasta categorie de medicamente se gasesc cromoglicatul sodic si nedocromilul, substante care blocheaza canalele de clor(Alton & Norris 1996) si inhiba degranularea mastocitelor. Inhibarea degranularii mastocitelor scade cantitatea de mediatori eliberati la nivelul cailor aeriene inferioare si recrutarea eozinofilelor. Aceasta categorie de substante introdusa mai recent in terapia astmului, inhiba faza precoce si tardiva a bronhoconstrictiei la contactul cu alergene si de asemenea s-a dovedit ca are efect profilactic in bronhospasmul indus de efort si de frig.

Cromoglicatul disodic

Medicamentul este prezentat sub forma unor capsule pentru inhalatie si un dispozitiv pentru administrare.

Reacțiile adverse ale acestui medicament iclud uneori iritație faringiană și traheală, rareori bronhospasm trecător (se inhalează în prealabil un bronhodilatator simpatomimetic); foarte rar erupții cutanate, urticarie (caz in care se oprește administrarea).

Nu se administrează la copii sub 5 ani. Cromoglicatul nu este eficace ca tratament curativ al crizei de astm bronșic și în status astmaticus. În cazul întreruperii tratamentului dozele se reduc progresiv; la bolnavii la care cromoglicatul a făcut posibilă reducerea dozelor de cortizon, întreruperea medicației trebuie precedată de revenirea la dozele inițiale de glucocorticoizi.

Nedocromilul sodic

Se prezinta ca flacon presurizat cu eliberare dozată (aerosol), flacoane conținând 56 sau 112 doze. Intre 15-20% dintre pacienti s-au plans de gustul amar neplacut al nedocromilului, de aceea exista pe piata si o varianta mentolata.

Principalele efecte secundare ce au fost raportate sunt cefaleea și unele tulburări digestive (greață, vărsături, dispepsii, dureri abdominale). Acestea sunt de obicei pasagere și de intensitate redusă. Ca orice preparat administrat pe cale inhalatorie, nedocromilul poate provoca tuse sau bronhospasm.

Nedocromilul este un medicament eficient utilizat în astmul bronșic în care inflamația (indiferent dacă este de origine alergică sau nu) și hiper-reactivitatea bronșică joacă un rol important. O singură doză de nedocromil conferă protecție împotriva efectelor imediate ale unor factori agresivi specifici sau nespecifici. Efectul terapeutic favorabil al administrării de doze repetate se face simțit la majoritatea pacienților încă din timpul primei săptămâni de tratament cu nedocromil. Administrarea timp îndelungat a acestui medicament reduce hiperreactivitatea bronșică caracteristică astmului.

Desi cromoglicatul si nedocromilul au structura chimica foarte diferita mecanismul lor de actiune este acelasi. Ambii compusi sunt la fel de eficienti in bronhospasmul indus de alergeni, dar se pare ca nedocromilul este superior cromoglicatului in bronhospasmul declansat de efort sau de frig.

Ambele medicamente reduc simptomatologia astmatica, imbunatatesc PEFR dimineata si scad nevoia administrarii de β2-agonisti cu durata scurta de actiune. Doua mari studii clinice au comparat cromoglicatul 2mg, administrat inhalator cu nedocromil 4mg inhalator si au aratat ca cele doua medicamente sunt similare ca eficienta in astmul moderat alergic, dar ca nedocromilul este superior in astmul non-alergic la pacientii care foloseau corticoizi inhalatori. Exista si studii care contrazic aceste concluzii.

Pentru ambele medicamente se recomnda administrare de 4 ori pe zi desi uneori nedocromilul poate fi eficient si in administrarea de 2 ori pe zi. Nu se administreaza in exacerbari acute asmatice.

Raspunsul clinic la stabilizatorii de mastocite este mai putin predictibil decat raspunsul la corticosteroizii inhalatori, dar pe de alta parte aceste medicamente au un profil de siguranta superior celui al corticoizilor.

β2-agonisti cu durata lunga de actiune

Aceste medicamente agoniști ai adrenoreceptorilor beta2-adrenergici de la nivelul bronhiilor, de tip selectiv, cu un lanț molecular lung, care se leagă de locul exogen (exo-site) al receptorului. Prin legarea de acesti receptori beta2-agonistii cresc cAMP celular si antagonizeaza efectul bronhoconstrictor. Această proprietate farmacologică a acestei clase oferă o protecție mult mai eficientă împotriva bronhoconstricției induse de histamină și produce o bronhodilatație de lungă durată, de cel puțin 12 ore, față de beta2-agoniștii convenționali, care au durată scurtă de acțiune. De asemenea se poate ca acesti compusi sa aiba si efect anti-inflamator, desi exista studii care au infirmat acest fapt prin aprecierea numarului de celule inflamatorii in lichidul de lavaj bronhoalveolar, la care nu au aparut modificari dupa 6 saptamani de tratament cu 50 micrograme salmeterol de 2 ori pe zi. Acest din urma studiu sustine ca salmeterolul, principalul reprezentant al acestei clase nu ar trebui folosit in monoterapie.

Acest tip de beta2-agonisti nu par sa determine aparitia tolerantei in timp, chiar si dupa luni de tratament regulat. O diminuarea a efectului bronhoprotector poate aparea in timp dar acesta diminuare a efectului nu s-a dovedit inca sa fioe semnificativa clinic.

Un alt reprezentant al acestei clase este formoterolul, care nu este inca disponibil in Romania.

Salmeterolul se gaseste sub forma de aerosol presurizat dozat, si se administreaza pe cale inhalatorie. Exista si produse care contin Salmeterol in combinatie cu un antinflamator steroidian (Advair® – salmeterol si fluticasone).

Dupa introducerea in practica medicala a salmeterolului s-au raportat cazuri in care dupa administrarea acestui produs apareau atacuri de astm severe si care chiar au dus la decese.

Date ale unui studiu cu control placebo efectuat in Statele Unite, care a comparat siguranata administrarii salbutamolului fata de un placebo adaugate la terapia antiastmatica a pacientilor, au aratat o crestere mica dar semnificativa cresterea a deceselor legate de astm la pacientii care au primit salmeterol (13 decese la 13174 de pacientienti tratati 28 de saptamani) fata de cei care primeau placebo (4 decese la 13179)*. Analiza subgrupelor acestui studiu au arata ca riscul de accidente la administrarea de salmeterol este mai mare la populatia neagra, fata de caucazieni. Alte studii pe aceasta tema au aratat cresterea numarului de decese legate de astm la pacientii care primeau salmeterol, dar fara sa se observe si o importanta statistica a acestui diferente.

S-a demonstrat ca desi pot aparea accidental crize grave de astm dupa adsministrare,salmeterolul nu creste frecventa exacerbarilor astmatice.

Alte efecte adverse includ tahicardie, tremor, hipokaliemie, desi aceste efecte adverse sunt rare si slabe ca intensitate in administrarea inhlatorie. In caz de supradozaj poate sa apara prelungirea intervalului QT pe EKG.

Salmeterolul are efecte benefice si in astmul indus de efort, cat si in forma cu crize nocturne frecvente. Studii recente dovedesc ca la pacienti cu astm care nu este controlat eficient cu doze mici sau medii de corticoizi, este mai benefica adaugarea de salmeterol decat cresterea dozei de corticosteroizi inhalatori.

Acesti beta2 agonisti nu trebuie folositi niciodata pentru tratamentul exacerbarilor acute. Comparativ cu beta2-agonistii cu durata scurta de actiune, cei cu durata lunga de actiune au o latenta mai mare pana la instalarea efectului bronhodilatator (15-30 min) dar durata lor de actiune se intinde pe mai mult de 12 ore.

Tot in aceasta clasa terapeutica se incadreaza si administrarea orala de albuterol cu eliberare prelungita, dar acesta nu este recomandat in astm datorita superioritatii administrarii de preparate inhalatorii, care au actiune mai indelungata si mai putine efecte adverse.

*- Sursa este un document al FDA(Federal Food and Drug Administration)care propune adaungarea unui avertisment in prospectul produselor ce contin salmeterol despre posibilitatea aparitiei acestor accidente la administrare.

Metilxantinele

Cea mai larg folosita substanta din aceasta clasa este teofilina, care are efect bronhodilatator moderat. Desi mecanismul exact de actiune nu este inca stabilit, dovezi recente sugereaza ca nivele reduse serice de teofilina au efect slab antiinflamator, prin inhibarea infiltratiei eozinofilice si scaderea numarului de limfocite T la nivelul mucoasei bronsice. Se cunoaste deocamdata ca mecanism de actiune relaxarea muschiului neted bronsic prin inhibarea fosfo-diesterazei si posibil antagonism adenozinic. Indicatia uzuala a teofilinei retard este ca tratament adjuvant si este eficienta in special pentru controlul simptomelor nocturne astmatice.De asemenea un alt beneficiu pe care il aduce teofilina este imbunatatirea contracilitatii diafragmului precum si a clearence-ului mucociliar. Teofilina retard poate fi considerata ca o alternativa, dar nu este de preferat ca terapie de lunga durata, din cauza costurilor si compliantei la tratament. Monitorizarea nivelelor serice este esentiala pentru controlul toxicitatii si al eficacitatii terapeutice.

Efecte adverse posibile:

doze peste nivelul teraputic pot determina: tahicardie, aritmii supraventriculare, greata si varsaturi, hematemeza, stimularea sistemului nervos central, cefalee, convulsii, hiperglicemie, hipopotasemie

la doze terapeutice pot sa apara: insomnie, dispepsie, agravarea ulcerului si a refluxului gastro-esofagian, hiperactivitate la unii copii

Concentratiile sercice ale teofilinei trebuie mentinute intre 5-15 micrograme/ml, si acestea trebuie sa fie monitorizate datorita toxicitatii semnificative, diferentei mici intre doza terapeutica si doza toxica si variabilitatii individuale in metabolizarea si elimarea ei. Absobtia si metabolizarea pot fi afectate de numerosi factori.

Factori care cresc concentratia serica de teofilina: alimentele grase si excesul de carbohidrati, boli febrile virale sistemice, hipoxie, insuficienta cardiaca, varsta mai mica de 6 luni, cimetidina, macrolidele, quinolonele (scad metabolizarea).

Factori care scad nivelul seric al teofilinei: absorbtia intarziata a unora din preparatele retard, dieta hiperproteica, varsta intre 1 si 9 ani, fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, rifampicina, fumatul (este un factor putin probabil de intalnit la copii)

Modificatori de leucotriene

Modificatorii de leucotriene sunt montelukastul sodic si zafirlukast care sunt antagonisti ai receptorilor pentrul leucotriene. Actiunile ale acestor compusi determina o scadere a efectului leucotrienelor in cadrul inflamatiei bronsice. Leucotrienele sunt mediatori biochimici potenti, eliberati de mastocite, eozinofile si bazofile, care contracta muschiul neted, cresc permeabilitatea vasculara, cresc secretia de mucus si atrag si activeaza celulele inflamatorii la nivelul cailor aeriene.

Informatiile disponibile la ora actuala arata ca inhibitorii receptorilor leucotrienelor imbunatatesc functia pulmonara, scad frecventa simptomelor si necesitatea administrarii beta2-agonistilor cu durata scurta de actiune.

Montelukast sodic

Montelukastul sodic este cel mai nou inhibitor de leucotriene disponibil.

Cistenil-leucotrinele (LTC4, LTD4, LTE4) sunt produse prin metabolizarea acidului arahidonic si sunt eliberate de diferite celule care intervin in procesul inflamator. Aceste leucotriene se leaga de receptori CysLT. Receptorii CysLT de tipul 1 se gasesc in caile respiratorii, in muschiul neted, macrofage si alte celule pro-inflamatorii – eozinofile si anumite celule stem mieloide. Cistenil leucotrienele sunt corelate cu procesul patologic din astm si rinita alergica.

Efectele mediate de leucotriene in astm includ edemul cailor aeriene si modificarea activitatii celulare asociata cu procesul inflamator. Montelukast-ul este un compus activ pe cale orala care leaga cu afinitate si selectivitate inalta de receptorii CysLT de tip 1, inhiband astfel actiunea LTD4 si a receptorului CysLT-1, fara sa aiba si actiune agonista.

Actiunea antiinflamatoare a acestui medicament este utila in tratamentul astmului, mai ales ca alternativa la administrarea dozelor mici de corticosteroizi la pacienti cu astm usor persistent.

Eficacitatea montelukast-ului la pacientii intre 6 si 14 ani a fost demonstrata intr-un studiu cu durata de 8 saptamani, dublu-orb, cu control placebo pe un lot de 336 pacienti (dintre care 221 au fost tratati cu montelukast si restul cu placebo) care foloseau beta2 agonisti la nevoie. Intial pacientii aveau o medie a VEMS de 72% (intre 45 si 90%) si o medie a utilizarii beta2-agonistilor de 3,4 puffuri pe zi (albuterol). Apoximativ 36% dintre pacienti foloseau in tratament corticosteroizi inhalatori. Comparativ cu placebo, tratamentul cu o tableta de 5 mg de montelukast a imbunatatit VEMS masurat dimineata cu 8,7%, fata de 4,2 cat a fost imbunatatirea la grupul tratat cu placebo. De asemenea s-a observat si scaderea utilizarii beta2-agonistilor semnificativ mai mare la grupul care primea substanta activa. Administrarea unei tablete de montelukast seara la culcare a scazut procentul de zile in care apareau exacerbari astmatice. Ca si la adulti nu s-a observat scaderea efectului montelukastului pe o perioada de 6 luni de tratament continuu.

Studii similare efectuate la pacientii cu varsta intre 2 si 5 ani au aratat in mare aceasi eficienta ca la copii mai mari, se de asemenea siguranta utilizarii la aceasta grupa de varsta.

Reactiile adverse care pot aparea in cursul tratamentului sunt : reactii de hipersensibilizare, halucinatii, somnolenta, iritabilitate, agitatie psihomotorie, insomnie, parestezii si foarte rar convulsii; artralgii, mialgie, tulburari de hemostaza, palpitatii, edem, greata sau varsaturi, dispepsie, diaree si foarte rar pancreatita. In cazuri foarte rare pacientii cu astm tratati pot prezenta eozinofilie sistemica, uneori prezentandu-se cu simptome vasculitice asemanatoare sindromului Churg-Strauss.

Acest medicament nu are nici un efect in criza astmatica si nu trebuie administrat niciodata pentru tratamentul acesteia, cand se vor folosi medicamente adecvate crizei. Administrarea montelukast-ului poate fi continuata si in timpul exacerbarilor acute.

Formele de prezentare sunt: comprimate, tablete de mestecat si granule pentru suspensie orala, avand 4 sau 5 mg, si se administreaza pe cale orala.

Zafirlukast este un inhibitor selectiv si antagonist competitiv al receptorilor leucotrienelor D4 si E4 (LTD4 si LTE4) – cistenil-leucotriene. Pacientii cu astm sunt de 25-100 de ori mai sensibili la actiunea LTD4 decat subiectii non-astmatici. Studiile in vitro demonstreaza ca zafirlukastul antagonizeaza efectul bronhoconstrictor al LTC4, LTD4 si LTE4. In vivo s-a dovedit ca acest compus scade raspunsul bronhoconstrictor la diversi agenti declansatori. Administrarea lui inaintea expunerii la alergene, aer rece si dioxid de sulf inhiba bronhoconstrictia produsa de acesti agenti. S-a dovedit ca scade si hiperreactivitatea la histamina.

3.1.2 Medicamente utile in criza de astm bronsic

Medicamentele utile in criza de astm sunt folosite pentru a elimina prompt bronhoconstrictia si simptomele care o acompaniaza, ca tusea, wheezingul, senzatia de constrictie toracica. Ele includ beta 2 agonisti adrenergici cu efect de scurta durata si anticolinergice. Desi efectul apare dupa 4 ore corticosteroizii sistemici sunt importanti in tratamentul exacerbarilor moderate spre severe pentru ca ele previn progresia exacerbarilor, grabesc recuperarea si previn recaderile.

Beta2-agonistii cu durata scurta de actiune

Beta2-agonistii cu durata scurta de actiune relaxeaza musculatura neteda a cailor respiratorii si determina o crestere rapida a fluxului aerian ( in aproximativ 30 de minute). Cei inhalatori sunt alegerea ideala pentru tratamentul simptomelor si exacerbarilor astmatice acute, cat si pentru prevenirea bronhospasmului indus de efort.

Reprezentati ai acestei clase folositi in practica sunt: salbutamolul, terbutalina, fenoterolul. Aceste produse se prezinta de obicei in flacoane presurizate de aerosoli (spray-uri; MDI – metered dose inhaler), sau capsule pentru aerosolizare, inhalatoare cu pulberi (dry powder inhaler).

Salbutamol-ul este un stimulent beta-adrenergic cu acțiune înalt selectivă asupra receptorilor bronșici și cu efect redus sau nul asupra receptorilor cardiaci la doze terapeutice. Salbutamol este de asemenea eficient în prevenirea eliberării de histamină și SRSA sub acțiunea antigenelor, din mastocitele plămânului sensibilizat cu anticorpi de tip IgE. Această reacție de hipersensibilitate de tip I este considerată a fi factorul declanșant al astmului alergic. Folosirea medicamentului prin inhalare, utilizând salbutamolul în doze de mcg, evită tremorul muscular asociat uneori cu terapia orala. Salbutamolul administrat inhalator acționează rapid și poate fi utilizat în tratamentul acceselor de dispnee acută. Se pot lua doze profilactice înainte de efort sau pentru prevenirea astmului indus de exercițiu. Acțiunea sa selectivă asupra bronșiilor și lipsa de efect asupra sistemului cardiovascular permit ca acesta să poată fi administrat la pacienții cu afecțiuni cardiace sau HTA.

Reacții de hipersensibilitate, incluzând angioedemul, urticaria, bronhospasmul, hipotensiunea și colapsul au apărut foarte rar. Au fost raportate cazuri foarte rare de crampe musculare tranzitorii. Pot apărea rar tremor muscular și cefalee, care de obicei dispar în tratamentul continuu. Ca și în cazul altor tratamente inhalatorii, potențialul de apariție a unui bronhospasm paradoxal trebuie avută în vedere. Dacă acesta apare, tratamentul se va întrerupe imediat și se va trece la o terapie alternativă. Hipokaliemia ce poate deveni acută poate să apară după terapie beta2-agonistă administrată parenteral și cu aerosoli. Ca și în cazul altor tratamente beta2-agoniste, rareori s-au semnalat cazuri de hiperactivitate la copii. Aritmia cardiacă (fibrilația atrială, tahicardia supraventriculară, extrasistole) poate apărea la anumiți pacienți.

Fenoterolul bronhodilatator beta2-adrenergic cu efect rapid și foarte eficient, recomandat pentru prevenirea și tratamentul simptomelor respiratorii datorate bronhospasmului reversibil. Prin cuplarea la receptorii beta2-adrenergici, fenoterolul are ca efect terapeutic relaxarea musculaturii netede bronșice, deci bronhodilatație. La acestea se adaugă scăderea vâscozității mucusului, creșterea clearance-ului mucociliar, scăderea permeabilității vasculare bronșice, inhibarea eliberării mediatorilor din mastocite și bazofile. Datorită acțiunii sale, fenoterolul poate fi administrat în scop profilactic la pacienții cu astm bronșic indus de efort. Efectul terapeutic se instalează în 3 – 5 minute de la administrare, atinge nivelul maxim după 30 – 60 minute, se menține la acest nivel 2 – 3 ore, după care descrește treptat; durata de acțiune a produsului este de 6 – 8 ore.

Este de preferat utilizarea fenoterolului la nevoie. Utilizarea zilnică și/sau creșterea necesarului de fenoterol pentru controlul simptomatologiei respiratorii sugerează scăderea controlului asupra astmului. Diminuarea simptomelor prin administrarea produsului în doze din ce în ce mai mari, timp îndelungat, neasociat cu antiinflamatoare (de exemplu, corticoterapie inhalatorie), poate masca agravarea astmului bronșic.

Fenoterolul poate produce tremor fin al musculaturii scheletice și nervozitate; rar, pot apărea tahicardie, amețeli, palpitații sau cefalee; mai ales la pacienții hipersensibili, foarte rar, pot apărea iritații locale sau reacții alergice. Ca și în cazul administrării altor bronhodilatatoare, uneori poate apărea tuse și, foarte rar, bronhoconstricție paradoxală. Ca urmare a terapiei cu beta2-agoniști, este posibilă apariția unei hipokaliemii severe.

Administrarea concomitentă a altor beta-mimetice, anticolinergice și derivați xantinici cu absorbție sistemică pot mări șansele de manifestare a reacțiilor adverse. Nu se cunosc interreacții adverse cu expectorante sau cromoglicat disodic.

Terbutalina este un agonist adrenergic care stimulează predominant receptorii beta2, producând astfel relaxarea musculaturii netede bronșice, inhibarea eliberării de spasmogeni endogeni, inhibarea edemului determinat de mediatori endogeni si creșterea clearanceului mucociliar.

Efectul terbutalinei inhalate se va instala în câteva minute și durează circa 6 ore.Terbutalina este metabolizată în principal prin conjugare cu acid sulfuric și excretată sub formă de conjugat sulfurat. Nu se formează metaboliți activi. Terbutalina soluția pentru nebulizare va fi utilizată în nebulizatoare, cu sau fără respirație asistată, în acele cazuri de tulburări acute sau subacute în care sistemele inhalatorii convenționale s-au dovedit ineficiente, precum și în tratamentul de întreținere al stărilor bronhoobstructive severe.

În limitele dozelor recomandate, frecvența reacțiilor adverse este scăzută. Este puțin probabil ca terbutalina administrată pe cale inhalatorie să determine reacții adverse sistemice semnificative, deoarece în circulația sistemică nu sunt atinse concentrații farmacologic active ale medicamentului. Reacțiile adverse observate, de exemplu tremor și mai rar palpitații, sunt caracteristice tuturor aminelor simpatomimetice. Dacă totuși aceste efecte au apărut, majoritatea au fost spontan reversibile în primele 1-2 săptămâni de tratament. Rar s-au produs cazuri de bronhospasm. Pot apărea urticarie și exantem. La copii s-au observat tulburări de somn și tulburări comportamentale.

Pirtbuterol este indicat pentru preventia si reversia bronhospasmului la pacientii cu varste peste 12 ani, care au spasm reversibil. Se poate utiliza in asociere cu corticoterapie sau teofilina sau in monoterapie.

Reactiile adverse sunt similare celor ale celorlalte droguri simpatomimetice mentionate mai sus.

Anticolinergice

Inervatia parasimpatica colinergica reprezinta un factor important in realizarea tonusului musculaturii bronsice.

Reprezentantul acestei clase folosit in astm este bromura de ipratropiu, care este un derivat cuaternar de atropina, care nu are efectele secundare ale acesteia.

Bromura de ipratropiu este un inhibitor competitiv al receptorilor muscarinici. Aceasta poate reduce bronhoconstrictia secundara expunerii la iritanti sau refluxului gastro-esofagian. Un alt efect posibil al bromurii de ipratropiu este scaderea secretiei glandelor mucoase

Acest medicament reduce doar bronhospasmul mediat colinergic si nu influenteaza reactia la antigen, si de asemenea nu reduce sau previne bronhospasmul declansat de efortul fizic.

Actiunea sa se adauga celei a beta2-agonistilor cu actiune de scurta durata, dar perioada de latenta pana la instalarea efectului terapeutic este mai mare decat in cazul beta2-simpatomimeticelor.

Bromura de ipratropiu poate fi folosita ca o alternativa terapeutica la pacientii cu intoleranta la beta2-simpatomimetice.

Efectele adverse pot include uscaciunea gurii si accentuarea wheezingului la unii indivizi. Prin contactul cu ochii, datorită pulverizării incorecte, pot apărea tulburări de acomodare reversibile care pot fi tratate cu un colir miotic, dar de regulă ele dispar spontan.

Acest medicament se poate gasi singur sau in combinatie cu un beta2-agonist simpatomimetic, si forma de prezentare in ambele cazuri este de flacoane de aerosoli presurizate (MDI – metered dose inhaler).

Corticosteroizii

Corticosteroizii cu administrare sistemica sau inhalatorie sunt indicati si in tratamentul exacerbarilor astmatice. In crizele medii-severe este recomandata administrare de corticosteroizi pe cale sistemica, injectabila. Preparate care se pot folosi in acest scop contin dexametazona, metilprednisolonul, hemisuccinat de hidrocortizon, si se vor administra si 48 de ore dupa disparitia simptomatologiei.

Folosirea unui corticosteroid injectabil in unitatile spitalicesti, in cazul unei crize severe sau in stare de rau astmatic, poate fi urmata de administrare temporara de corticoid oral pentru a preveni recaderile si a recastiga controlul asupra astmului.

In cazul administrarii corticosteroizilor pe o durata scurta nu are efecte adverse descrise.

In continuare vom prezenta in tabele medicamentele folosite in tratamentul astmului, modul lor de prezentare si dozele.

3.1.3 Dispozitive pentru administrarea inhalatorie

si modul lor de utilizare

Dispozitive tip spray

Clasicul "spray" (metered dose inhaler – MDI) elibereaza la fiecare apasare o doza fixa de medicament. Pentru a obtine efectul asteptat, administrarea trebuie sa fie corecta si substanta activa sa ajunga în plamâni. Utilizarea incorecta va duce la ideea gresita ca spray-ul este ineficient.

Iata etapele administrarii corecte a unui puf:

1. îndepartarea capacului

2. scuturarea spray-ului

3. expir profund

4. pozitionarea spray-ului între buze

5. inspir profund simultan cu apasarea o data pe dispozitiv

6. mentinerea unei apnei de 10 secunde

7. expir lent pe nas

8. Pasii se pot repeta daca este nevoie de o a doua administrare

Daca medicul prescrie administrarea a doua pufuri, se asteapta aproximativ un minut si se da al doilea puf dupa aceeasi tehnica.

Totdeauna dupa administrarea spray-urilor cu cortizon este recomandata clatirea gurii cu apa sau solutie de bicarbonat, pentru a evita aparitia candidozei bucale.

Exemplu de spray (flacon presurizat dozat pentru administrare de aerosoli)

Un nou dispozitiv disponibil pe piata este Respimat®SoftMist Inhaler, care are o modaliatate de folosire ceva mai usoara decat clasicele spray-uri (MDI), eliberand o doza de medicament mai lent decat acestea.

Mod de utilizare:

Se roteste dispozitivul in directia sagetii din prima imagine pana se aude un click (cu capacul inchis pentru a nu elibera doza mai devreme)

Expirati adanc apoi prindeti piesa bucala a dispozitivului intre buze fara a acoperi gaurile de ventilatie

Declansati doza si respirati adanc cat timp puteti apoi tineti respiratia pentru 10 secunde

Pentru administrarea pe cale inhalatorie se mai pot folosi si dispozitive cu pulbere, de tipul Turbo-haler sau Diskus. La acestea administrarea e mai usoara, nu este necesara sincronizarea între activarea dispozitivului si inspir, dar au costuri mai mari si necesita un flux inspirator mai mare decât spray-ul, motiv pentru care sunt mai putin eficiente la pacientii cu reducere severa a ventilatiei.

Turbo-haler este un dispozitiv cilindric în care au fost încărcate doze de medicament (50-200), sub formă de pulbere foarte fină.

Este extrem de important sa fie utilizat corect un turbohaler, urmînd pasii:

desurubati capacul de protecție;

tineti dispozitivul vertical, in mana stanga;

cu mana dreapta rasuciti inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre dreapta, 15-20 grade, apoi spre stanga, pana auziti un ,,clic”;

treceti dispozitivul în pozitie orizontala;

dati aerul afara din plamani;

 lipiti buzele de varful dispozitivului si inspirati profund;

tineti respiratia 10 secunde, după care reluati o respiratie normala.

stergeti turbohalerul si insurubati capacul protector

O fereastra laterala anunta cand dispozitivul este aproape gol si trebuie inlocuit.

Tot mai multe medicamente utilizate în astm sunt livrate în dispozitive cu pulbere uscată tip ,,Diskhaler”, datorită ușurinței de utilizare. Acest tip de dispozitiv poate fi încărcat cu 30 sau 60 doze și este prevăzut cu un contoar care semnalează numărul de doze rămase.

Mod de utilizare:

1. țineți dispozitivul cu mîna stîngă, în poziție orizontală;

2. cu mîna dreaptă împingeți clapeta capacului de protecție; veți vedea o a doua clapetă și un orificiu ovalar de inhalație (piesa bucală);

3. împingeți pînă la capăt clapeta a doua, care armează aparatul;

4. lipiți buzele în jurul piesei bucale și inhalați profund;

5. blocați respirația timp de 10 secunde, apoi reluați o respirație normală;

6. inchideți dispozitivul tragînd simultan cele două clapete.

Marele avantaj al acestui aparat este simplitatea de utilizare.

Poate fi folosit în timpul crizelor sau în exacerbări deoarece cantitatea de medicament eliberată nu depinde de fluxul inspirator !

Nu uitați să clătiți gura cu apă după fiecare utilizare (și intermitent cu soluție de bicarbonat de sodiu alimentar).

Utilizarea unui spacer

Datorita dificultatilor de sincronizare între inspir si apasarea pe spray, administrarea poate esua. De aceea, pentru spray-uri este recomandata utilizarea unui spacer sau camera de inhalatie, care permite o administrare mai usoara si mai completa a medicamentului.

Iata etapele administrarii corecte a spray-ului prin spacer:

1. îndepartarea capacului spray-ului

2. scuturarea lui

3. adaptarea la spacer

4. expir profund, apoi introducerea în gura a celuilalt capat al spacer-ului

5. apasarea pe spray (se pot da 2 pufuri în spacer)

6. inspir lent si profund pe gura, expir lent pe nas, de 3-4 ori

Spray cu spacer Spray cu babyhaler

Camera de inhalație ar trebui curățată lunar prin spălare cu detergent și uscare la aer.

Înlocuirea lor se va face după 6 luni – 1 an de folosire.

Nebulizatoare

Administrarea medicației sub formă de aerosoli este foarte eficientă, indiferent de gradul obstrucției bronșice, pentru că nu este necesar să faceți eforturi de sincronizare a respirației și pentru că nu trebuie să aveți o anumită forță inspiratorie.

Aparatele de aerosoli transformă soluțiile medicamentoase în vapori fini care sunt inhalați cu ajutorul unei măști speciale sau printr-o piesă bucală.

Pentru ca vaporii care conțin medicamentele antiastmatice să fie eficiente, particulele care alcătuiesc acești vapori trebuie să fie cât mai mici!

Este necesar să știți că există două tipuri de aparate de aerosoli.

Primul tip este pneumatic, adică un mic compresor care suflă aerul într-un recipient special, transformând soluția în vapori. Acest tip produce particule mai mari, dintre care o parte nu ajung în alveole.

Al doilea tip, mai modern, pulverizează soluția în particule foarte fine, cu ajutorul ultrasunetelor. Este aparatul ideal, dar costă mai mult.

În ciuda costului ridicat și a dificultății procurării soluțiilor medicamentoase, pentru pacienții cu forme severe de astm bronșic, cu dificultate respiratorie permanentă, aparatele de aerosoli reprezintă o soluție foarte bună pentru administrarea medicației.

3.2. Tratamentul cronic al astmului bronsic

Scopul terapiei anti-astmatice este obtinerea si mentinerea controlului asupra astmului bronsic cu ajutorul dozelor celor mi mici posibile de medicamente si astfel avand cele mai putine efecte adverse. Controlul astmului este definit ca:

Prevenirea simptomelor

Mentinerea unei functii pulmonare normale sau cat mai aproape de normal

Mentinerea activitatii normale, inclusiv practicarea sportului si alte activitatii care necesita efort fizic

Prevenirea exacerbarilor recurente, scaderea necesitatii spitalizarii si vizitelor medicale

Asigurarea farmacoterapiei optime cu minumum de efecte adverse

Ridicarea la nivelul asteptarilor pacientului sau familiei cu privire la terapia astmului.

O abordare in trepte a tratamentului este recomandatapentru controlul astmului, astfel:

doza si frecventa administrarii medicatiei trebuie sa fie dictata de severitatea astmului

terapia trebuie indreptat in directia supresiei inflamatiei cailor aeriene

terapia trebuie initiata la un nivel mai mare decat severitatea bolii la inceputul tratamentului pentru a castiga prompt controlul, apoi redusa

monitorizarea continua a tratamentului este necesara

reducerea medicatie este importanta pentru a identifica schema terapeutica minima care mentine controlul astmului

Vizite regulate la medic sunt esentiale pentru a ne asigura ca este mentinut controlul si pentru a lua in considerare o reducere a dozelor sau frecventei administrarii medicamentelor. Educatia pacientilor este esentiala pentru obtinerea terapiei optime. La orice nivel de terapie pacientii trebuie sfatuiti sa evite factorii care le pot declansa crizele.

Pentru obtinerea controlului se pot folosi 2 strategii :

“Step up therapy” – inceperea tratamentului cu doze mici de medicamente si apoi cresterea lor progresiva pana la obtinerea rezultatului dorit.

“Step-down therapy” – inceperea tratamentului cu doze mai mari decat ar fi necesare dupa aprecierea severitatii bolii si apoi reducerea dozelor pana la cel mai mic nivel eficient care mentine controlul obtinut anterior.

In opinia expertilor cea mai buna abordare este cea de-a doua varianta, desi este mai agresiva, dar aceasta strategie are mai multe sanse de a controla prompt inflamatia, prevenind astfel evolutia acesteia.

Monitorizarea pacientului cu ajutorul masurarii PEFR este necesara pentru a obiectiva modificarile obtinute prin tratament. Valori ale PEF care sunt constant mai mari decat 80% din cea mai buna valoare personala, simptome minime, nevoia scazuta de beta2-agonisti cu durata scurta de actiune, absenta trezirii din somn si lipsa limitarii activitatii indica un control foarte bun al astmului.

Daca nu este obtinut controlul este indicata e reevaluare a planului terapeutic , evaluarea compliantei pacientului la terapie sau chiar reevaluarea diagnosticului.

O data ce controlul a fost obtinut si mentinut pe o anumita perioada trebuie luata in considerare reducerea terapiei, care trebuie sa se faca treptat pentru a evita deteriorarea starii pacientului.

Imunoterapia

Este o forma de tratament care trebuie luata in considerare daca exista dovezi clare asupra legaturii dintre simptome si expunerea la un anumit alergen care nu poate fi evitat, simptomele se produc in orice sezon sau macar in majoritatea lunilor anului si simptomele sunt dificil de controlat cu mijloace farmacologice ( este nevoie de prea multe medicamente simultan sau pacientul nu accepta medicatia). Daca se alege aceasta forma de tratament pentru un pacient, aceasta trebuie efectuata in centre unde exista personal antrenat si mijloace materiale pentru a trata situatii amenintatoare de viata care pot aparea in cursul imunoterapiei, chiar daca frecventa acestor situatii este extrem de mica. Imunoterapia, cu un singur antigen, a fost demonstrata ca fiind un mijloc eficient in reducerea simptomelor astmatice la cei cu alergie la iarba, pisici, praf de casa si elatior(Ambrosia Artemisiifolia), Cladosporium si Alternaria. Metaanaliza a 20 de studii randomizate, cu placebo-control a confirmat eficienta imunoterapiei in astmul bronsic.

Imunoterapia pentru desensibilizare dureaza de obicei intre 3 si 5 ani. Reactiile la imunoterapie, in special bronhoconstrictia sunt mai frecvente la astmatici, in special la pacientii cu astm prost controlat de medicatie decat la cei cu alte boli alergice (rinita alergica de exemplu) Din acest motiv folosirea metodelor de desensibilizare la pacientii astmatici este discutabila, parerile fiind impartite printre diversi autori.

Tabelul prezinta pe scurt medicatia necesara in functie de severitatea asmului.

Aceste principii de tratament sunt niste linii de actiune orientative care trebuie adaptate la fiecare caz si de asemenea la evolutia pacientului sub tratament.

Daca prin administrarea medicatiei potrivite severitatii astmul nu este controlat ( fapt indicat de simptome nocturne, prezentari la camera de garda, cresterea nevoii de beta2-agonisti cu durata scurta de actiune) atunci se vor lua in considerare urmatoarele actiuni:

evaluarea compliantei pacientului la tratament si a corectitidinii tehnicii de administrare a medicatiei

o crestere temporara a medicatiei corticosteroidiene inhalatorie sau chiar administrarea unei cure scurte de prednison oral, daca starea pacientului o impune. Daca nici prednisonul oral nu controleaza eficient simptomatologia sau are efect doar pe o perioada limitata (1-2 saptamani de exemplu) sau curele se trebuie repetate prea des atunci se va trece pacientul in alta clasa de severitate si va fi tratat conform acesteia

evaluarea si tratarea altor factori care pot scadea efectul terapiei :

afectiiuni care coexista cu astmul – sinuzita, refluxul gastroesofagian

o noua expunere sau cresterea expunerii la alergene si iritanti

dificultatea parintilor sau copilului de a adapta tratamentul conform planului terapeutic

probleme psiho-sociale

cresterea nivelului la care este tratat pacientul

in unele cazuri trebuie evaluat pacientul pentru alte diagnostice posibile

consultarea unui pneumolog pediatru

La copii mai mici de 5 ani si chiar si la cei peste 5 ani se recomanda evitarea administrarii corticosteoizilor, atunci cand este posibila, si incercarea de a trata inflamatia cu stabilizatori ai membranei leucocitare sau inhibitori de leukotriene, care au un profil de siguranta mult mai bun. Acest fapt este aplicabil in special la cei cu forme usoare de astm bronsic.

Daca forma astmului o impune se va introduce medicatie corticosteroida deoarece raportul risc-beneficiu ne arata ca reducerea inflamatiei cailor aeriene poate preveni agravarea astmului la varste mai mari si instalarea obstructiei bronsice irreversibile, in timp ce efectele daunatoare ale caii de administrare inhalatorii, care este folosita de obicei pentru aceste medicamente, nu par a fi semnificative.

Dozele de corticoizsteroizii inhalatori la copii

Nota : MDI – metered dose inhaler (flacon presurizat dozat) si DPI – dry powder inhaler (dispozitive inhalatorii cu pulbere)

3.2.1 Monitorizarea tratamentului

Monitorizarea evolutiei sub tratament poate fi facuta atat prin vizite regulate la doctor si efectuarea de probe functionale respiratorii (ca metoda de evaluare subiectiva), cat si la domiciliu.

Pacientul trebuie educat sa isi monitorizeze continuu starea de sanatate prin inregistrarea intr-un jurnal sau intr-un tabel a frecventei aparitiei simptomelor astmatice si prin monitorizarea ratelor PEF cu ajutorul unui peak-flow meter.

Folosirea peak-flow meter-ului

Stați relaxat, pe un scaun, cu aparatul in mîna dreaptă, în poziție orizontală;

Deplasați cursorul (săgeata) în poziția ,,0”;

Trageți aer adînc în piept (umpleți plămînii la maximum cu aer);

Lipiți bine buzele pe piesa cilindrică a aparatului, fără ca limba să intre în tub;

Suflați aerul cu toată puterea, cît mai repede;

Scoateți aparatul din gură și notați valoarea la care s-a oprit cursorul (săgeata);

Repetați manevra de trei ori; din cele trei valori obținute, notați pe fișă doar valoarea cea mai mare (care reprezintă PEF-ul dvs din acel moment al zilei);

Masurarea debitului maximal expirator este o metoda simpla si usor de aplicat la domiciliu si ne ofera o imagine mai obiectiva a evolutiei pacientului. De aceea se recomanda pacientului sa tina un juranal al valorilor obtinute si sa il prezinte medicului atunci cand vine la control.

Cea mai buna metoda de inregistrare a valorilor este crearea unui tabel in care pacientul sa noteze zilnic valorile debitului maximal expirator (cea mai buna valoare obtinuta din cele 3 masuratori) atat dimineata cat si seara. Tabelul respectiv mai poate contine de asemenea si rubrici in care pacientul sa noteze prezenta sau absenta simptomelor in ziua respectiva si eventual severitatea acestora. Unele aparate de masurare a PEF sunt furnizate impreuna cu acest tabel sau medicul ar putea furniza pacientuolui un model de astfel de tabel.

Valorile obtinute se compara intotdeauna cu cea mai buna valoare personala (Personal best), care este dee obicei valoarea obtinuta in timpul unei perioade de tratament maximal. Se mai poate compara valoarea si cu valorile predictibile pentru varsta pacientului dar aceata metoda este mai rar folosita la copii.

In functie de cea mai buna valoare personala se stabilesc zone (intevale de valori ale PEF), astfel:

VERDE – >80% din cea mai buna valoare personala

GALBEN – 50-80% din cea mai buna valoare personala

ROSU – <50% din cea mai buna valoare personala

Folosirea sistemului de zone va fi explicata in cadrul sectiuni de educatie a pacientului.

Masurarea debitului maximal respirator poate sa indice de asemenea precoce inceputul unei crize astmatice, abilitand pacientul sa ia masurile necesare cat mai repede pentru rezolvarea crizei. De asemenea aceasta permite o cuantificare a severitatii obstructiei bronsice in criza.

Pentru monitorizarea pacientului in spital se poate folosi atat masurarea PEF cu peak-flow metru cat si masurarea parametrilor spirometrici, sau alte investigatii mai complexe, daca situatia clinica impune acest lucru.

3.3 Tratmentul crizei de astm bronsic

Cea mai buna strategie in cazul aparitiei unei crize astmatice, semnalata de instalarea progresiva a dispneei, tusei, wheezingului si senzatiei de constrictie toracica, este tratamentul precoce. Un plan de individual de management al astmului scris pote fi de mare ajutor pacientului si parintilor atat in evaluarea severitatii crizei cat si pentru aplicarea prompta a masurilor terapeutice.

Crizele usoare si unele crize de intensitate medie se pot trata la domiciliu, iar unele crize medii si crizele severe necesita de obicei ingrijire de specialitate intr-o clinica sau in spital. Tratementul la domiciliu presupune ca pacientul sau parintii sa dispuna de medicamentele necesare si sa fie suficient de bine informati asupra criteriilor de severitate si masurilor care trebuie luate. Severitatea crizei nu trebuie niciodata subestimate deoarece pot pune viata in pericol.

Pacientii se vor prezenta de urgenta la medic in cazul in care:

criza este severa (vezi tabel cu parametrii care cuantifica severitatea crizei)

raspunsul la tratamentul initial cu bronhodilatator nu este prompt si nu este sustinut decat dupa cel putin 3 ore

nu se inregistreaza nici o ameliorarea timp de 2-6 ore dupa inceperea tratamentului cu glucocorticosteroid oral

apare o inrautatire a situatiei

Tratamentul precoce al crizei presupune urmatoarele elemente:

Un plan de actiune scris pentru managementul la domiciliu

Recunoasterea semnelor precoce ale crizei ( inclusiv scaderea PEF sau VEMS)

Comunicare buna intre pacient si medic pentru semnalarea inrautatirii simptomelor, scaderea PEF, scaderea raspunsului la beta2-agonist sau latenta mare pana la instalarea efectului acestuia

Intensificarea tratamentului potrivita crizei iclusiv administrarea de corticosteroizi orali

Indepartarea factorilor care pot agrava criza

Pacientii care trebuie supravegheati foarte atent sunt cei care prezinta risc crescut de deces cauzat de astm, adica cei care:

au antecedente de astm aproape fatal

au fost spitalizati sau internati la urgenta pentru astm in ultimul an sau au necesitat intubare

sunt in tratament sau au renuntat de curand la glucocorticosteroizi orali

sunt depensenti de beta2 agonisti ihalatori cu actiune rapida

au antecedente de probleme psihosociale sau negare a astmului si gravitatii sale

au antecedente de non-complianta la tratamentul anti-astmatic

Evaluarea severitatii crizei de astm:

3.3.1 Tratmentul la domiciliu

Este in general rezervat acutizarilor usore si o unora medii, cele severe necesitand in general tratament intr-un serviciu de urgenta sau spitalizare.

Pacientul si familia trebuie invatati de catre medicul curant sa recunoasca semnele crizei astmatice si sa evalueze gravitatea crizei. Daca pacientul dispune de un peak-flow metru acesta simplifica evaluarea severitatii obstructiei. In lipsa acestu intrument de masura evaluarea se face dupa simptomatologie, care nu se coreleaza foarte bine cu gradul obstructiei.

Un plan scris de actiune ajuta pacientul sa-si ajusteze corect medicatia dupa simptomatologie si rezultatele masuratorii debitului maximal expirator si de asemenea stipuleaza momentul in care pacientul trebuie sa caute ajutor medical. Pacientii trebuie sa se prezinte la medic, sau sa fie adusi de catre familie la medic atunci cand criza de astm este severa, nu cedeaza prompt la medicatie sau ameliorarea este de scurta durata (<3 ore) sau criza se agraveaza in ciuda tratamentului aplicat conform planului de actiune. Pacientul (sau familia) cu astm moderat sau sever trebuie sa fie avizat sa aiba la indemana mijloacele tehnice pentru tratarea crizei ( medicatie, peak-flow metru, eventual nebulizator in cazul copiilor) si sa cunoasca modul lor corect de utilizare.

In continuare este prezentata o schema a masurilor ce trebuie luate acasa de catre pacient sau familie in cazul aparitiei unei crize de astm.

3.3.2 Tratmentul in spital al crizei de astm

Este rezervat crizelor severe si unora din cele moderate. In continuare voi prezenta o schema a masurilor ce se vor lua in spital.

* – in cazul pacientilor spitalizati daca PEF >60% din cea mai buna valoare pesonala si raspunsul la medicatie este sustinut se poate externa pacientul dar daca nu se constata nici o ameliorare timp de 6-12 ore atunci se recomanda transferul pacientului intr-o sectie de terapie intensiva.

Terapii nerecomandate in criza de astm bronsic:

Sedative si tranchilizante – au contraindicatie absoluta in criza astmatica, desi aceastea pot diminua anxietatea pacientului ele nu se administreaza niciodata datorita efectului deprimant central asupra respiratiei.

Mucoliticele- nu se administreaza deoarece pot agrava tusea

Antibioticele – in cazul in care exista dovezi ale unei infectii bacteriene (sinuzita, pneumonie) se vor administra deoarece infectiile pot fi factor agravant sau declansator al crizei

Hidratarea cu volum mare de lichide nu este necesara la copii mari, poate fi necesara la copii mici si sugari ( care pierd lichid mai mult datorita ratei respiratorii crescute si la care aportul oral este scazut) dupa evaluarea clinica si paraclinica a hidratarii

Terapia toracica fizicala poate creste disconfortul pacientului fara sa aduca vreun beneficiu

Teofilina nu este in general recomandata, mai ales in combinatie cu doze mari de beta2-agonisti adrenergici. La pacientii care luau teofilina cu eliberare prelungita in mod cronic concentratia serica a teofilinei trebuie determinata inaintea adaugarii teofilinei cu actiune de scurta durata.

O exacerbarea a astmului care conduce la prezentarea pacientului la camera de garda poate semnifica uneori un prost control pe termen lung al afectiunii, alteori poate fi doar intreruperea medicatiei de fond din diverse motive sau poate sa fi fost determinata de expunerea la alergeni , iritanti, infectii respiratorii. In timpul sezonului rece afectiunile virale intercurente pot sta la origininea celor mai multe crize astmatice prezentate in serviciile de urgenta.

La externare pacientul ar trebui sa primeasca un plan de actiune revizuit daca pacientul avea un astfel de plan sau unul creat pentru el cu aceasta ocazie. Planul de actiune ar trebui sa descrie simptomele, valorile PEF la care pacientul trebuie sa intensifice tratamentul, precum si ce medicamente trebuie sa ia in aceste conditii, in ce cantitate si la ce intervale de timp. Planul de actiune trebuie sa indice si momentul in care este necesara prezentarea pacientului la camera de garda. De asemenea se recomanda pacientului sa consulte si medicul curant la care merge de obicei la aproximativ 1 saptamana de la o vizita la camera de garda pentru o criza astmatica.

Educatia pacientului astmatic si a familiei

Educatia pacientului cu astm bronsic si a familiei acestuia trebuie sa inceapa odata cu diagnosticul afectiunii si sa fie integrata in fiecare pas al terapiei antia astmatice. Rolul educatiei este acela de a invata pacientul lucruri de baza despre astm, rolul medicamentelor, folosirea dispozitivelor pentru administrarea inhalatorie si/sau a peak-flow metrului, masuri de control al factorilor de mediu si cand si cum trebuie aplicate masurile de urgenta.

Educatia pacientului si familiei este o componenta foarte importanta a managementului astmului. Aceasta invata parintii cum sa monitorizeze astmul copiilor, cum sa aplice acasa regimuri terapeutice complexe in cazul crizelor de severitate mica si chiar medie si cum sa controleze cat mai eficient factorii declansatori ai crizelor. Cercetari efectuate in tari in care astfel de strategie de management al astmului arata ca aceasta reduce costurile determinate de spitalizari repetate ale copiilor si vizite frecvente la camera de garda.

Medicul trebuie sa transmita pacientului/parintilor mesajul clar ca tratamentul astmului presupune un parteneriat, o colaborare stransa doctor-pacioet sau parinte. Trebuie sa existe o comunicare libera intre parinte/copil si medic in care primul sa primeasca informatiile pe care le doreste referitoare la astm, sa inteleaga stategia terapeutica si sa deprinda folosirea dispozitivelor inhalatorii.

Parintele/copilul ar trebui sa primeasac informatiile de baza despre astm de la medic, si acestea sa le fie prezentate intr-o forma in care ei le pot intelege conform nivelului lor cultural. Informatiile trebuie prezentate cat mai pe scurt fara a intra in detalii, care probabil depasesc capacitatea de intelegere a multora dintre parintii si a copiilor. [De exemplu: Astmul este boala cronica de plamani. Bronsiile sunt foarte sensibile, de aceea ele se ingusteaza la diversi stimuli si respiratia devine dificila.]

Pacientul sau apartinatorul trebuie sa primeasca si informatii cu privire la tratament. Trebuie sa stie ca exista medicamente pentru tratamentul cronic al bolii si medicamente utile in criza de astm, precum si care sunt medicamentele din cele doua categorii si cand trebuie ele folosite. Parintele este rugat sa aduca la fiecare vizita si medicamentel pe care le utilizeaza copilul in tratamentul astmului.

Scopurile tratmentului antiast-astmatic trebuie discutate in termeni simpli cu parintele si copilul (in cazul copiilor mai mari). Pacientului trebuie sa stie ce se asteapta a se obtine prin terapia farmacologica si non-farmacologica a astmului. Trebuie sa aflam totusi si care sunt asteptarile parintelui sau copilului cu privire la tratament. Pentru a stabili mai bine scoputile terapiei trebuie sa stim si din punctul de vedere al pacientului felul in care astmul interfera cu viata pacientului si sa includem aceste informatii in prezentarea scopurilor tratamentului.

Astfel scopurile terapiei sunt in general (exemple de explicatii date parintilor):

Copilul sa nu aiba simptome de astm ziua sau noaptea, si sa nu fie trezit din somn din cauza respiratiei dificile.

Sa aiba cea mai buna functie pulmonara posibila.

Copilul sa fie capabil sa participe la activitati fara a fi deranjat de boala.

Sa nu lipseasca de la scoala sau gradinita din cauza bolii.

Sa nu fie nevoie sa veniti la camera de garda din cauza crizelor.

Sa se foloseasca medicamente eficiente care au cat mai putine efecte adverse.

Trebuie sa facem astfel incat pacientul sa inteleaga si sa-si insuseasca scopurile terapiei.

Primul pas in controlul astmului este determinarea factorilor declansatori ai crizelor de astm care pot varia de la pacient la pacient. Acest obiectiv se poate indeplini atat anamnestic in unele cazuri – trebuie intrbat copilul sau parintii daca au observat sa existe vreo legatura intre o expunerea la anumiti factori (emotii, efort, diversi alergeni pereni sau sezonieri, iritanti chimici) si declansarea crizelor astmatice- cat si paraclinic prin testarea raspunsului bronhoconstrictor la anumiti factori sau in cazul suspiciunii de astm alergic prin teste alergologice. Odata stabiliti factorii declansatori pacientii sau parintii vor fi invatati sa evite expunerea la acestia prin toate mijloacele posibile (vezi cap II sectiunea 2. Tratamentul non-farmacologic – Contrlul factorilor ce contribuie la severiatea astmului). Indifent de sensibilizarea la anumiti factori, pacientii trebuie sa evite categoric expunerea la fumatul activ sau pasiv.

Medicul trebuie sa asigure pacientului “uneltele” prin care acesta poate sa-si controleze singur astmul. Strategia cea mai buna este ca aceste unelte sa fie planuri scrise de tratament zilnic (asthma self-management plan), care sa includa si alte activitati legate de terapie pe care pacientul trebuie sa le faca zilnic (de ex. masuratoarea PEF). De aemenea planul de tratament zilnic poate include, pentru motivarea parintelui sau copilului scopurile tratamentului, asta in conditiile in care subiectilor li se explica in ce fel tratamentul ii va ajuta sa atinga acele scopuri. Sublinierea scopurilor personale pentru tratament ale copilului sau parintelui poate creste complianta la tratament.

Beneficiile pe termen lung ale compliantei la un plan de tratamenttrebuie discutate cu pacientul, oferindu-i o imagine de ansamblu a controlului astmului si a felului in care medicatia poate fi ajustata in timp. Aceste discutii pot de asemenea sa creasca complianta.

Un exemplu de plan zilnic de tratament al astmului este expus in continuare. Acest plan este doar un exemplu si medicul poate varia continutul acestuia in functie de ceea ce considera important pentru pacientii sai.

Odata cu planul de tratament zilnic parintele va fi invatat sa tina un jurnal al simptomelor si eventual al masuratorilor PEF care poate ajuta medicul sa determine evolutia copilului intre 2 vizite medicale. Aceasta supraveghere se poate face foarte bine folosind un tabel. Modelul si organizarea tabelului depind numai de imaginatia medicului, important este ca acesta sa contina toate elementele care releva evolutia.

Sistem de notare:

Acesta este doar un exemplu de tabel ce monitorizeaza simptomele si PEF si l-am ales dintre numeroasele modele existente pentru ca pare a fi destul de complet.

O alta metoda de inregistrare a PEF este cea grafica care creeaza o imagine foarte clara a evolutiei. Un exemplu in acest sens este urmatorul tabel care contine numele pacientului, zonele PEF (vor fi explicare in continuare), orele la care pacientul trebuie sa efectueze masuratorile si o scala a PEF dupa care pacientul se va oriena pentru a completa valorile obtinute in tabel. Valorile obtinute dimineata si seara se noteaza cu puncte (cruciulite, cerculete), preferabil de alta culoare apoi aceste puncte obtinute se pot unii pentru a obtine un grafic al evolutiei PEF pe mai multe zile.

Dupa cum am mai aratat valorile PEF se compara cu cea mai buna valoare personala sau cu o valoare prezisa in functie de varsta pacientului. Pentru usurarea aprecierii starii bolnavului in functie de PEF s-a creat un sistem “semafor”, in cadrul caruia :

culoarea verde este atribuita valorilor PEF intre 80 si 100% din cea mai buna valoare personala/valoare prezisa

culoarea galbena este atribuita valorilor PEF intre 50 si 79% din cea mai buna valoare personala/valoare prezisa

culoarea rosie este atribuita valorilor PEF mai mici de 50% din cea mai buna valoare personala/valoare prezisa

Odata cu stabilirea celei mai bune valori personale se vor calcula si limitele celor 3 zone. Exista peak-flow metre pe care se pot plasa cursoare sau benzi adezive care sa marcheze direct pe aparat zonele stabilite.

Zonele PEF pot fi folosite pentru crearea unui plan de actiune, care abiliteaza pacientul sa ia masuri de tipul cresterii dozei de medicatie, administrarea de bronhodilatatoare cu actiune rapida in functie de zona in care se afla. De asemenea planul de actiune stipuleaza si momentul in care pacientul trebuie sa caute ajutor medical de urgenta.

Pacientul sau familia trebuie sa stie sa nu subestimeze o criza astmatica deoarece aceasta poate pune viata in pericol si in cazul in care criza depaseste posibilitatea de tratament la domiciliu sa se prezinte la medic de urgenta. Pacientul si familia trebuie invatati de catre medic cum sa citeasca si sa foloseasca planul de actiune. Medicul va cere de la pacient sa demonstreze cum va folosi planul de actiune in cazul unei crize la fiecare vizita medicale.

Alte sfaturi utile pentru pacientii cu astm si familia acestora ar fi:

Sa aiba intotdeauna o mica rezerva de medicamente pe care trebuie sa le utilizeze in cazul unei crize.

Sa nu plece de acasa fara medicamentul/medicamentele utile in criza.

Daca pleaca pentru o perioada mai mare de timp sa ia cu ei si medicatia de fond.

Intreruperea tratamentului poate declansa o criza.

Sa verifice cate doze de medicament mai sunt in flacoanele pentru administrarea inhalatorie (unele dispozitive au indicatoare care semnaleaza cand flaconul este aproape gol, iar pentru spray-uri care nu au astfel de indicatoare se poate aproxima cate doze au mai ramas prin scufundarea flaconului fara carcasa de plastic in apa:

Daca flaconul se scufunda atunci este plin

Daca flaconul pluteste la suprafata este gol

Daca flaconul sta inclinat mai are aproximativ un sfert di numarul de doze

Sa evite pe cat posibil factorii declansatori/favorizanti ai crizelor

Sa nu evite activitatile fizice (sportul)

Pacientilor cu astm bronsic nu le este contraindicat sportul, activitatea fizica fiind extrem de benefica la orice varsta, totusi sunt cateva sfaturi de care astmatocul trebuie sa tina cont:

Efortul fizic trebuie precedat de o incalzire suficienta intr-o atmosfera calda si umeda

Trebuie evitat efortul cand aerul este uscat si rece

Masurarea PEF inainte si dupa efort

Se inhaleaza un medicament profilactic cu 10-15 minute inaintea efortului (ex. bronhodilatatoare cu acțiune scurtă – 1-2 pufuri salbutamol)

Pacientul sa aiba asupra lui spray pentru situatii de criza si sa nu ezite sa-l foloseasca daca apare o jena in respiratie

Efortul sau performantele trebuie adaptate la starea respiratorie a copilului